Системы здравоохранения: время перемен: Чешская Республика

Системы здравоохранения: время перемен Чешская республика Си ст ем ы з др ав оо хр ан ен ия : в ре м я пе ре м ен Че ш ск ая р ес пу бл ик а Европейская по системам и политике здравоохранения обсерватория Ев ро пе йс ка я об се рв ат ор ия п о си ст ем ам и п ол ит ик е зд ра во ох ра не ни я Ев ро пе йс ко е ре ги он ал ьн ое б ю ро В О З Sc he rfi gs ve j 8 , D K 21 00 C op en ha ge n De nm ar k Те ле ф он : + 45 3 9 17 1 7 17 Ф ак с: + 45 3 9 17 1 8 18 Эл . п оч та : i nf o@ ob s. eu ro .w ho .in t  Ев ро пе йс ка я об се рв ат ор ия п о си ст ем ам и п ол ит ик е зд ра во ох ра не ни я со тр уд ни ча ет с Ев ро пе йс ки м р ег ио на ль ны м б ю ро В О З, П ра ви те ль ст ва м и Бе ль ги и, Г ре ци и, И сп ан ии , Н ор ве ги и, Ф ин ля нд ии и Ш ве ци и, и та ль ян ск ой п ро ви нц ие й Ве не ци я, Е вр оп ей ск им ин ве ст иц ио нн ы м б ан ко м , И нс ти ту то м « О тк ры то е об щ ес тв о» , В се м ир ны м б ан ко м , Л он до нс ко й ш ко ло й эк он ом ич ес ки х и по ли ти че ск их н ау к и Л он до нс ко й ш ко ло й ги ги ен ы и т ро пи че ск ой м ед иц ин ы . «С ис те м ы з др ав оо хр ан ен ия : в ре м я пе ре м ен » — э то в се ст ор он ни е об зо ры , с оз да нн ы е по е ди ны м ст ан да рт ам и п оз во ля ю щ ие п ро во ди ть с ра вн ен ия с ис те м з др ав оо хр ан ен ия р аз ны х ст ра н. О бз ор ы ос ве щ аю т ка к со вр ем ен но е со ст оя ни е, т ак и н ач ав ш ие ся и б уд ущ ие р еф ор м ы с ис те м зд ра во ох ра не ни я Европейская по системам и политике здравоохранения обсерваторияТом 7 № 1 2005 То м 7 № 1 2 00 5 IS SN 1 02 0 90 77 w w w .o bs er va to ry .d k Чешская Республика 2005 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения сотрудничает с Европейским региональным бюро ВОЗ, Правительст$ вами Бельгии, Греции, Испании, Норвегии, Финляндии и Швеции, итальянской провинцией Венеция, Европейским инвестиционным бан$ ком, Институтом «Открытое общество», Всемирным банком, Лондон$ ской школой экономических и политических наук и Лондонской школой гигиены и тропической медицины. Системы здравоохранения: время перемен Авторы: Мартина Рокосова Петр Гава Редакторы: Йонас Шрейёгг Райнхард Буссе Ключевые слова: МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ — структура и управление ЧЕШСКАЯ РЕСПУБЛИКА © Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсервато рии по системам и политике здравоохранения, 2005. Все права защищены. Полная или частичная перепечатка и перевод без разрешения Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения запрещены. Обзор содержит точки зрения только его авторов, не всегда совпадающие с решениями и официальной политикой Европейской обсерватории по системам и политике здравоохране< ния и ее членов. Определения и подача материала данного обзора не отражают взгляды какого бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения на правовой статус страны, района, области, города и их властей, равно как и на определение их границ. Под термином «страна» или «территория» в заголовках и таблицах понимаются страны, территории, города или области. Пунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, окончательное согласие по поводу которых еще не достигнуто. Упоминание компа< ний и продуктов тех или иных производителей не означает, что Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения поддерживает эти компании и рекомендует эти продук< ты или отдает им преимущество перед сходными продуктами, которые не упоминаются в тек< сте. Торговые названия продуктов пишутся с прописной буквы. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения не гарантирует точность и полноту приводимых данных и не несет ответственности за последствия их применения. Исходный документ: Rokosova M, Hava P, Schreyogg J, Busse R. Health care systems in transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2005. ISSN 10209077 Vol. 7 No. 1 По всем вопросам, связанным с публикациями, правами на воспроизве< дение и перевод, просьба обращаться по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK 2100 Copenhagen , Denmark или по электронной почте: publicationrequests@euro.who.int (запросы на экземпляры публикаций) permissions @euro.who.int (разрешения на воспроизведение) pubrights@euro.who.int (разрешения на перевод) СОДЕРЖАНИЕ Предисловие....................................................................................v Благодарности...............................................................................vii Введение и история..........................................................................1 Общие сведения ........................................................................1 История ...................................................................................10 Структура и управление .................................................................13 Структура системы здравоохранения .....................................13 Планирование, нормирование и управление.........................19 Децентрализация системы здравоохранения.........................22 Финансирование и затраты ............................................................25 Основная система финансирования ......................................25 Набор медицинских услуг.......................................................27 Дополнительные источники финансирования......................29 Затраты на здравоохранение...................................................32 Медицинское обслуживание..........................................................41 Первичное медицинское обслуживание ................................42 Специализированное и высокоспециализированное медицинское обслуживание ...................................................46 Медико<социальная помощь..................................................51 Медицинские кадры и обучение.............................................55 Лекарственные средства и медицинские технологии ............62 Распределение средств ..................................................................65 Бюджет здравоохранения и распределение средств...............65 Финансирование больниц ......................................................67 Оплата труда врачей ................................................................69 Реформы здравоохранения ............................................................71 Проведение реформ ................................................................71 Цели и задачи ..........................................................................72 Заключение ...................................................................................75 Приложения ..................................................................................79 Литература ....................................................................................89 Дополнительная литература ..........................................................91 Чешская Республика Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения: Европейское региональное бюро ВОЗ Правительство Бельгии Правительство Греции Правительство Испании Правительство Норвегии Правительство Финляндии Правительство Швеции Провинция Венеция, Италия Европейский инвестиционный банк Институт «Открытое общество» Всемирный банк Лондонская школа экономических и политических наук Лондонская школа гигиены и тропической медицины Предисловие К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения отдель< ной страны, а также реформ здравоохранения, проводимых или раз< рабатываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсерва< тории по системам и политике здравоохранения. Обзоры здравоохранения стран переходного периода призваны предоста< вить информацию для сравнения и помочь руководителям и исследовате< лям совершенствовать и преобразовывать здравоохранение в странах Евро< пы и за ее пределами. Обзоры представляют собой составные элементы еди< ного целого, которые позволяют: подробно узнать о различных методах финансирования, организации и предоставления медицинских услуг; точно описать развитие, содержание и проведение реформ здравоохране< ния; обозначить характерные трудности, а также области, которые требуют бо< лее глубокого исследования; предоставить руководителям и исследователям европейских стран воз< можность делиться сведениями о здравоохранении и обмениваться опы< том его реформ. В каждой стране над созданием обзора работают местные специалисты вместе с научными руководителями и сотрудниками Европейской обсерва< тории по системам и политике здравоохранения. Чтобы данные обзоров разных стран были сопоставимы, разработаны и регулярно обновляются стандартные правила и план составления обзора — подробное руководство и перечень вопросов, определений и примеров. Это руководство не является жестким и позволяет авторам учитывать особенности своей страны. Составление обзоров сопряжено с рядом методических сложностей. Во многих странах относительно немного данных о здравоохранении и резуль< татах реформ. Из<за отсутствия единой базы данных количественные пока< затели получают из разных источников: в первую очередь это база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ, медицинская база данных Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), Всемирный банк. Иногда составители обзоров используют разные Чешская Республика методы сбора данных и определения, но в каждой серии обзоров они обыч< но одинаковы. Обзоры служат источником описательных данных о системах здраво< охранения и дают руководителям возможность извлекать уроки из междуна< родного опыта. В обзорах также содержатся все данные для глубокого срав< нительного анализа разных систем здравоохранения. Выпуск обзоров про< должается, и все сведения будут регулярно обновляться. Мы будем благо< дарны за замечания и предложения по совершенствованию работы над об< зорами; направить их можно по адресу: info@obs.euro.who.int. Обзоры, вы< держки из обзоров и словарь терминов, используемых в обзорах, можно найти на сайте Европейской обсерватории по системам и политике здраво< охранения: www.euro.who.int/observatory. Чешская Республика vi Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Благодарности О бзор «Системы здравоохранения: время перемен. Чешская Республи< ка, 2005» написан Мартиной Рокосовой и Петром Гавой (Институт политики и экономики здравоохранения, Прага). Редактор — Йонас Шрейёгг, научный руководитель — Райнхард Буссе (оба из Европейской об< серватории по системам и политике здравоохранения, Берлинский техни< ческий университет). За основу этой работы взяты обзор здравоохранения Чешской Республи< ки, написанный в 2000 г. Райнхардом Буссе при участии Уэнди Уисбом (Ев< ропейская обсерватория по системам и политике здравоохранения), и еще более ранняя версия, созданная Петером Струком (работавшим тогда в Ми< нистерстве здравоохранения Чешской Республики) и Томом Маршаллом (ВОЗ). Неоценимый вклад в создание предыдущих обзоров внесли также Роман Примула (Военно<Медицинская академия имени Пуркинье) и Алена Петракова (Бюро ВОЗ по координации и связям, Чешская Республика). Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения благодарит Алену Петракову (штаб<квартира ВОЗ) и Мукеша Чаулу (Все< мирный банк) за рецензирование обзора. Мы признательны также Мини< стерству здравоохранения Чешской Республики. Серия обзоров «Системы здравоохранения: время перемен» подготовле< на научными руководителями и сотрудниками Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения сотрудничает с Европейским регио< нальным бюро ВОЗ, правительствами Бельгии, Греции, Испании, Норве< гии, Финляндии и Швеции, итальянской провинцией Венеция, Европей< ским инвестиционным банком, Институтом «Открытое общество», Все< мирным банком, Лондонской школой экономических и политических наук и Лондонской школой гигиены и тропической медицины. В Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения группа создателей обзоров работает под руководством генерального секре< таря Джозепа Фигераса; научные руководители — Мартин Мак<Ки, Элиас Моссиалос и Ричард Солтман. Координатор проекта — Сюзанн Гросс<Тебб; изданием и тиражировани< ем обзора руководила Франсин Равенэй при участии Ширли и Йоганнеса Чешская Республика Фредериксенов (верстка) и Джанет Барбер (редактирование). Администра< тивную поддержку при подготовке обзора здравоохранения Чешской Рес< публики оказывали Каролина Уайт и Питер Херрулен. Отдельную благодарность авторы выражают: Европейскому региональ< ному бюро ВОЗ за предоставление сведений по медицинскому обслужива< нию из базы данных «Здоровье для всех»; Организации экономического со< трудничества и развития (ОЭСР) — за предоставление данных о здравоохра< нении в странах Западной Европы; Всемирному банку — за предоставление данных о затратах на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы. Авторы также благодарят государственные статистические службы за предоставление официальных данных. Данный обзор и приведенные в нем сведения характеризуют ситуацию, сложившуюся к февралю 2005 г. Чешская Республика viii Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Введение и история Общие сведения Политика и экономика Ч ешская Республика расположена в центре Европы (рис. 1). Она зани< мает площадь 78 867 км2 и граничит с Германией (на западе), с Поль< шей (на севере), со Словакией (на востоке)и с Австрией (на юге). За< падная область страны называется Богемией, а в восточную входят Моравия и часть бывшей Силезии. До 1918 г. эти территории входили в Австро<Вен< герскую империю. Когда после Первой мировой войны империя распалась, они объединились со Словакией, образовав новое государство — Чехосло< вакию. Оно просуществовало до 1938 г., когда в результате Мюнхенского со< глашения было разделено на части. Богемия и Моравия были оккупированы Германией с 1939 по 1945 г. После Второй мировой войны государство Чехо< словакия было восстановлено, а в 1948 г. к власти там пришли коммунисты. Короткий период либерализации, начавшийся в конце 1960<х гг., закончил< ся в 1968 г., когда в страну были введены войска Варшавского договора. В 1989 г. началась демократизация, что привело к свободным выборам в 1990 г. В 1992 г. Чехия и Словакия официально отделились друг от друга, и 1 января 1993 г. образовалась Чешская Республика. Чешская Республика входит в ОЭСР с декабря 1995 г., в НАТО — с февра< ля 1999 г. и в Европейский союз (ЕС) — с мая 2004 г. Государственное устройство Чешской Республики — многопартийная парламентская демократия. Глава государства — президент, избираемый сроком на 5 лет. В настоящее время этот пост занимает Вацлав Клаус. Со< гласно конституции, все новые законодательные акты, которые вносит пра< вительство (конституция, законы, постановления и т. д.), утверждаются двухпалатным парламентом. В палате депутатов 200 мест; депутаты избира< ются на 4 года. В сенате 81 место, сенаторы избираются на 6 лет. Нынешнее правительство — коалиция, возглавляемая Чешской социал<демократиче< ской партией. Премьер<министр с августа 2004 г. — Станислав Гросс. Четыре вице<премьера отвечают за взаимодействие между министерствами. Прави< тельство вносит в парламент проекты новых законодательных актов, в том Чешская Республика числе и в области здравоохранения (обычно это делает министр здравоохра< нения). С 1989 г. сменилось 11 министров здравоохранения. С 1 января 2000 г. страна официально разделена на 14 краев (рис. 2). Пар< ламент утвердил следующую административную структуру, которая должна привести чешское законодательство в соответствие с законами ЕС: Чешская Республика в целом; территориальные единицы ЕС (восемь); края (14); муниципалитеты/местные власти. В плане развития государственного управления особенно важным стал период с 1999 по 2002 г., поскольку в это время началась давно задуманная реформа, касавшаяся передачи части властных полномочий краевым орга< нам самоуправления. Иными словами, началась модернизация и децентра< лизация управления. В 2000 г. состоялись выборы правительств краев. Часть полномочий центрального правительства перешла к вновь созданным крае< вым администрациям. В начале 2003 г. края получили дополнительные пол< номочия, в том числе в области здравоохранения. К краевым администра< циям перешла часть функций бывших районных органов управления (см. раздел «Структура и управление»). Чешская Республика 2 Европейская обсерватория по системам и полтитке здравоохранения Брно Злин Йиглава Ческе Будеевице Оломоуц Острава Пардубице ГрадецКралове Прага Кладно Либерец Устинад Лабем КарловиВари Пльзень ЧЕШСКАЯ РЕСПУБЛИКА ПОЛЬША СЛОВАКИЯ АВСТРИЯ ГЕРМАНИЯ ЧЕШСКАЯ РЕСП. Приведенные на данной карте границы и названия, также использованные обозначения не подразумевают официального одобрения или согласия ООН Бенешов ТаборКлатови Турнов Йичин Забржег Зноймо Угерске$ Градиште Гавличкув$ Брод Хеб Перед вступлением в ЕС требовалось привести чешское законодательст< во в соответствие с юридическими нормами ЕС. Этот процесс был успешно завершен до окончания переговоров, предшествовавших вступлению Чехии в ЕС в мае 2004 г. При этом была также заложена правовая основа преобразо< вания экономики и повышения ее эффективности. Важным политическим моментом стало также принятие страны в НАТО и участие чешской армии в некоторых операциях Северо<Атлантического союза. Сейчас можно сказать, что экономика вышла из спада, наступившего в период первой большой волны приватизации в начале 1990<х гг. Валовой внутренний продукт (ВВП), который до 1993 г. резко снижался, наконец на< чал расти. К 2002 г. ВВП на душу населения достиг 15 600 долларов США (в паритетах покупательной способности), что составило 42% от уровня ВВП США и 59% от уровня ВВП Германии. Важной составляющей в росте ВВП явилось внутреннее потребление (табл. 1). Однако в чешской экономике сохраняется ряд серьезных проблем. Не все благополучно, например, с пенсиями по старости. Средняя пенсия в реаль< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1. Карловарский 2. Пльзеньский 3. Устецкий 4. Среднечешский 5. Прага 6. Южно$чешский 7. Либерецкий 8. Краловеградецкий 9. Пардубицкий 10. Высочина 11. Оломоуцкий 12. Южно$моравский 13. Моравско$силезский 14. Злинский ном выражении еще не достигла уровня 1989 г. и в 2001 г. составляла только 92,4% от него. Другой острый вопрос — рост безработицы. В 2002 г. безра ботные составляли 9,81% трудоспособного населения. Тревожное явление — растущий дефицит бюджета и рост государствен ного долга; главные причины этого — затраты на перестройку, реструктури зацию и модернизацию экономики и рост вынужденных бюджетных расхо дов. Демографические показатели и здоровье населения На 1 июля 2002 г. население Чешской Республики составляло 10,2 мил лиона человек (4,96 миллиона мужчин и 5,24 миллиона женщин), из них около 65% жили в городах. Плотность населения равнялась 129 человек на км2. Подавляющее большинство населения составляли чехи (94%), в стране жили также словаки (1,9%), поляки (0,5%) и немцы (0,4%). Католики со ставляли 26,8% населения, но большинство (около 59%) считали себя атеи стами [1]. Из табл. 2 видно, что с 2001 по 2002 г. население уменьшилось на 86 тыс. че ловек. Естественный прирост был отрицательным и составлял –1,5 ‰.Смерт ность (10,6 ‰) превышала рождаемость (9,1 ‰), несмотря даже на то, что ро ждаемость выросла (вероятно, в силу «детского бума» 1970 гг.). В целом, насе ление с 1994 г. сокращается. Особенно важно то, что общий коэффициент фертильности в 2002 г. составил лишь 1,18, а значит, был ниже уровня, необ ходимого для простого воспроизводства населения (2,1). Заметно снизилась детская смертность. Это снижение наблюдается уже много лет, в 2000 г. дос тигнут показатель 4,1 на 1000 родившихся живыми детей. Это один из самых низких показателей в Европе. За последние 10 лет численность детского населения (0—14 лет) в Чешской Республике снизилась почти на четверть. В 1991 г. доля детей в населении Чешская Республика 4 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения страны была выше, чем в среднем в странах, вступивших в ЕС до 1 мая 2004 г. (20,8% против 18,3 %). В 2001 г. она была уже ниже, чем показатель ЕС за 2000 г. (16,1% против 17,0%). Сравнение со странами, вступившими в ЕС до 1 мая 2004 г., показывает также, что доля старейшей возрастной группы (65 лет и старше) в Чешской Республике ниже, чем среднем в ЕС, — в 2001 г. она со ставляла 13,8%, а в ЕС в 2000 г. — 16,0%. В целом, есть четкие признаки старе ния населения Чешской Республики, хотя демографическая ситуация здесь пока еще благоприятнее, чем в странах, входивших в ЕС до 1 мая 2004 г. [2]. Средняя продолжительность жизни растет и в 2002 г. достигла 72,15 года для мужчин и 78,79 года для женщин (для сравнения: средние показатели 1986—1990 гг. составляли 67,7 года для мужчин и 74,8 года для женщин). Этот прирост — самый высокий в ЕС. Тем не менее продолжительность жизни в Чешской Республике все еще отстает от средней в странах — членах ЕС до 1 мая 2004 г. (в 2000 г. — 75,57 года для мужчин и 81,74 года для женщин). Общая смертность в последние годы снизилась, но она пока значительно выше, чем в странах, вступивших в ЕС до 1 мая 2004 г. (рис. 3), и в сканди навских странах. Как и в других развитых странах, самой распространенной причиной смерти в Чешской Республике являются сердечнососудистые заболева ния (табл. 3). Смертность от сердечнососудистых заболеваний медленно, но стабильно снижается с середины 1980х гг., как и общий уровень смерт ности. Общая смертность в прошлом году была чуть ниже среднеевропей ской или, скорее, ниже средней по странам Центральной Европы, однако уровень других стран ЕС и Скандинавии еще далеко не достигнут. Доля смертности от сердечнососудистых заболеваний в структуре общей смерт ности продолжает уменьшаться. Снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний впервые ста ло заметным с начала 1990х гг., когда этот показатель уменьшился для обо Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 5 их полов, причем в возрастной группе от 0 до 64 лет это уменьшение было более значительным, чем в странах ЕС. Причины этого пока не вполне яс< ны. Считается, что это следствие распространения после 1989 г. современ< ных методов диагностики и лечения. Лечение стало эффективнее, что «ото< двинуло» смерть больных в старшие возрастные группы. Это подтверждает< ся, к примеру, тем, что больничная смертность от сердечно<сосудистых за< болеваний упала с 25,2 на 100 тыс. населения в 1986 г. до 12,9 на 100 тыс. в 2000 г. В 1986 г. по этой причине умирал каждый четвертый из попавших в больницу, а в 2000 г. лишь каждый восьмой. Общее число смертей от инсуль< та за эти годы снизилось с 25 377 в 1986 г. до 17 343 в 2000 г. Это означает, что если в 1986 г. в Чешской Республике каждый час умирали от инсульта три че< ловека, то в 2000 г. — два. Следовательно, смертность от инсульта за послед< ние 15 лет снизилась более чем на 30% [3]. Примерно то же наблюдается в отношении смертности от инфаркта миокарда. Больничная смертность за тот же период снизилась с 17,3 на 100 тыс. населения до 12,5. В 1986 г. от инфаркта миокарда умерло в общей сложности 17 407 человек, что составляло 48 человек в день, т. е. каждые Чешская Республика 6 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 6 7 8 9 10 11 12 Чешская Республика Европейский регион ВОЗ ЕС (в среднем) полчаса по этой причине в Чешской Республике умирал человек. В 2000 г. от инфаркта миокарда умерли «только» 11 437 человек, что составляло 31 человек в день. Таким образом, смертность от инфаркта миокарда сни< зилась на треть [4]. Хуже обстоит дело со смертностью от злокачественных новообразований. С 1970 гг. она выше не только по сравнению со странами ЕС или Скандина< вией, но также по сравнению со среднеевропейским показателем и средним показателем по центральноевропейским странам. Разница достаточно ве< лика, и пока нет даже намека на улучшение. Единственное исключение — рак молочной железы, где разрыв с другими странами несколько сократил< ся. Хотя заболеваемость раком молочной железы растет, смертность с 1995 г. практически не изменилась. В 1977 г., когда был создан Национальный он< кологический реестр, смерть от злокачественных опухолей молочной желе< зы составляла 14,4% всех смертей от злокачественных опухолей у женщин, а в 2000 г. — только 3,6%. Причинами снижения смертности от этой наиболее частой у женщин злокачественной опухоли были ранняя диагностика и бо< лее совершенное лечение, рост осведомленности женщин, введение профи< лактических осмотров и маммографии. С 2002 г. расходы на профилактиче< ские мероприятия для всех возрастов, входящих в группу риска, полностью покрываются государственным медицинским страхованием [5]. Смертность от несчастных случаев (третья по распространенности при< чина) непрерывно снижается. Вызывает, однако, тревогу то, что число не< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 7 счастных случаев в результате дорожно<транспортных происшествий среди детей до 14 лет с 1990 по 2001 г. выросло и составляет 24 388. Очевидны улучшения положения со смертностью от сахарного диабета. Имеющиеся стандартизованные данные говорят о том, что смертность от этой болезни в Чешской Республике значительно снизилась и, несмотря на некоторое ухудшение ситуации в последние четыре года, по этому показате< лю Чешская Республика все еще опережает другие упоминавшиеся страны. Хотя смертность от сахарного диабета падает (что, несомненно, говорит о качестве медицинской помощи), заболеваемость сахарным диабетом не сни< жается. Постоянный рост числа больных диабетом прекратился в 2001 г. — впервые с 1975 г. было зарегистрировано меньше новых больных, чем в пред< шествующий год. Но лишь будущее покажет, что это — случайность или нача< ло положительных изменений. Доля зарегистрированных больных сахарным диабетом в Чешской Республике составляла в 2001 г. 5,9% для мужчин и 6,8% для женщин, т. е. 636 больных диабетом на 10 тыс. населения. У большинства из них — инсулинонезависимый сахарный диабет. Что касается заболеваний огранов сердечно<сосудистой системы, резуль< таты нескольких независимых исследований говорят о постоянном росте заболеваемости артериальной гипертонией. С этой точки зрения примеча< тельны результаты исследования «MONICA» (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease, Международный монито< ринг тенденций и факторов риска при сердечно<сосудистых заболеваниях), которое с середины 1980<х гг. до середины 1990<х гг. проводила ВОЗ. Его данные говорят о том, что в годы наблюдения заболеваемость артериальной гипертонией в Чешской Республике намного превышала средний показа< тель для всех исследованных стран, причем у обоих полов. Обращает на себя внимание, что у мужчин заболеваемость снижалась на 0,4% в год, в долго< срочном исследовании — даже на 0,9%, а у женщин росла на 2,1% в год, за более длительный период — даже на 4,9%. Распространенность факторов риска также была выше, чем в среднем для всех исследованных стран. У муж< чин снижались число курящих (–0,75% в год) и другие факторы риска, ис< ключая показатель массы тела (он рос на 0,05% в год), а вот у женщин снижа< лись все показатели, кроме числа курящих (оно росло на 0,32% в год и было на 18% выше, чем средний показатель по странам, где велось наблюдение). Данные говорят о том, что по темпам роста заболеваемости злокачествен< ными новообразованиями Чешская Республика превосходит не только стра< ны ЕС и Европу в целом (рис. 4), но и скандинавские страны, где ранее этот показатель был самым высоким. На протяжении длительного времени самыми распространенными онко< логическими заболеваниями как у мужчин, так и у женщин были злокачест< венные новообразования кожи, но смертность от них низка. Второе место по частоте у мужчин занимают опухоли бронхов и легких (88 случаев на 100 тыс. мужчин). Смертность от рака легкого по<прежнему приближается к 100%. Можно надеяться, что уменьшение числа курильщиков, наблюдаемое в последние годы, продолжится и постепенно приведет к снижению заболе< ваемости раком легкого. У женщин по<прежнему часто встречается рак мо< Чешская Республика 8 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения лочной железы (88 случаев на 100 тыс. женщин). Особое внимание следует уделить высокой распространенности рака толстой кишки. В этом отноше< нии Чешская Республика, увы, держит первое место в мире: 70 случаев рака толстой кишки на 100 тыс. мужчин и 48 случаев на 100 тыс. женщин. Из<за недостатка эпидемиологических исследований причины этого пока не очень ясны. Помимо генетической предрасположенности не исключено воздействие таких факторов, как национальные особенности питания, ку< рение и неумеренное потребление пива. Судя по числу обращений в амбулаторные психиатрические учреждения, распространенность психических заболеваний в последние пять лет немно< го возросла. Годовой прирост в 2000—2002 гг. составлял 4,4% [6]. Женщины составляли 60% больных. При долгосрочной оценке самая обширная группа амбулаторных больных — люди с невротическими расстройствами. Что ка< сается госпитализаций, то тут в 2001 г. самой частой причиной была шизоф< рения, второе место занимали расстройства, вызванные употреблением ал< коголя, а третье — невротические расстройства (84 на 100 тыс. населения). Удивительно, но в том же году, впервые за восемь лет, снизилось число гос< питализированных в связи с наркоманией. Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 9 1,5 2 2,5 3 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Чешская Республика Европейский регион ВОЗ ЕС (в среднем) Р а сп р о ст р а н е н н о ст ь Годы Душевное здоровье населения Чешской Республики характеризуется та< кими показателями: 71% мужчин и 65% женщин не имеют психических расстройств [7]. Во всех исследованиях эмоциональные нарушения у жен< щин встречались чаще, чем у мужчин. Уровень душевного благополучия как у мужчин, так и у женщин с возрастом снижается, но прямо пропорциона< лен уровню дохода. Таким образом, можно надеяться, что с повышением уровня жизни, которое ожидается в связи с вступлением страны в ЕС, улуч< шится душевное благополучие чешских граждан, а следовательно, и качест< во жизни в целом. История Чехословакия обрела независимость в 1918 г. после Первой мировой войны, когда впервые образовалась Чехословацкая Республика — прямая предшественница нынешней Чешской Республики (образованной 1 янва< ря 1993 г.). С этого времени берет начало политика чешского здравоохране< ния. На нее сильно повлияли традиции Австро<Венгерской империи, в ко< торую до 1918 г. входили чешские земли, — в том числе система социально< го и медицинского страхования по Бисмарку. Система социального страхования впервые появилась в 1924 г. После обре< тения независимости был принят закон о медицинском страховании, по ко< торому наемные работники (более трети населения страны) страховались на случай болезни. Постепенно государственное медицинское страхование до< полнялось другими видами страхования и деятельностью благотворительных организаций. Эта система с небольшими видоизменениями продолжала ра< ботать до 1951 г. Вскоре после Второй мировой войны, в 1948 г., в стране произошли су< щественные политические изменения. В новой «народной демократии» господствовала коммунистическая идеология; политически и экономиче< ски Чехословакия оказалась связана с бывшим Советским Союзом. В ре< зультате доля национализированной собственности (включая различные формы коллективной собственности) достигла почти 100%. Это сказалось и на здравоохранении. В то время рассматривались две возможные модели здравоохранения. Одна — общенациональная страховая система, более или менее продолжав< шая былые традиции; другая — только что разработанная система «единого государственного здравоохранения». В 1948 г. была принята первая модель; медицинское и социальное страхо< вание объединились в систему обязательного всеобщего страхования. Был создан Центральный национальный страховой фонд, из которого оплачива< лись все услуги здравоохранения и пособия по болезни. Страховые взносы, составлявшие 6,8% от размера заработной платы, полностью вносились ра< ботодателями. Четыре года спустя, в январе 1952 г., была введена централизованная сис< тема единого государственного здравоохранения. Теперь оно через налоги Чешская Республика 10 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения полностью финансировалось государством. Вся медицинская помощь пре< доставлялась бесплатно. Тогда же все учреждения медицинской помощи были национализированы, а затем объединены в краевые и районные ин< ституты национального здоровья. В Чехии было 8 краев и 75 районов. В каж< дом районе был свой институт национального здоровья, и свой — в каждом крае. Каждый институт управлял небольшими больницами, поликлиника< ми и амбулаторными центрами, аптеками, санитарно<эпидемиологически< ми станциями, ведомственными поликлиниками, отделениями скорой и неотложной помощи и медицинскими училищами. Система достаточно эффективно справилась с послевоенными трудно< стями начала 1950<х гг. Быстро снизились высокая детская смертность, за< болеваемость туберкулезом и другими серьезными инфекциями, исчезло недоедание. К началу 1960<х гг. уровень здоровья населения Чехословакии был весьма высок. С конца 1960<х гг. эти положительные изменения исчерпали себя. Центра< лизованная и слишком жесткая система была не в состоянии гибко решать но< вые задачи, встающие перед здравоохранением. В первую очередь это касалось проблем, связанных с образом жизни населения и состоянием окружающей среды. Таким образом, с конца 1960<х и до конца 1980<х гг. система здравоохра< нения не изменялась, и показатели состояния здоровья в стране застыли на месте. В 1966 г. был принят Закон об охране народного здоровья; он все еще действует, хотя после 1989 г. туда внесены многие изменения. Непродолжи< тельный период политических реформ в 1968 г., когда была провозглашена федерация Чешской и Словацкой Республик, коснулся здравоохранения лишь тем, что в Чехии и Словакии образовались два отдельных министерст< ва здравоохранения. Сама система осталась прежней. В 1990—1991 гг., в ходе демократизации, в системе здравоохранения наме< тились значительные изменения. Был введен принцип свободного выбора медицинского учреждения; упразднены гигантские бюрократические струк< туры в краях и районах, управлявшие здравоохранением. В 1991 г. были при< няты новые законы — особенно следует упомянуть Закон о всеобщем меди< цинском страховании (No. 550/1991 Coll.) и Закон о фонде всеобщего меди< цинского страхования (No. 551/1991 Coll.). Здравоохранение обратилось к модели обязательного медицинского страхования, при которой поставщики медицинских услуг финансируются страховыми организациями на основе контрактов. С начала 1990<х гг. в чешском здравоохранении произошли значительные перемены. Большая часть планов выполнена, причем процесс шел на удивле< ние гладко. Учреждения здравоохранения и система управления ими полно< стью реконструированы, создана система медицинского страхования. Осно< ваны врачебная палата, палата стоматологов и палата фармацевтов, возрож< даются профессиональные объединения врачей, медицинских сестер и дру< гих работников здравоохранения. Заново создана система помощи на дому. Одновременно с этим почти полностью приватизированы первичное меди< цинское обслуживание, фармацевтическая промышленность, аптеки, оздо< ровительные учреждения, курорты и т. д. Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 11 Благодаря либерализации экономики удалось быстро ввести новую систе< му финансирования здравоохранения и начать приватизацию. С 1992 г. ос< новным источником финансирования стало медицинское страхование. Был основан Фонд всеобщего медицинского страхования (ФВМС), а затем — и другие страховые фонды. В середине 1990<х гг. насчитывалось 27 фондов страхования; к началу 2000 г. их число уменьшилось до девяти. Как государ< ственные, так и частные медицинские учреждения все чаще заключали кон< тракты со страховыми фондами. Оплата услуг производилась в зависимости от их количества. Для удобства оплаты был разработан подробный список медицинских услуг, который постоянно обновлялся путем переговоров ме< жду официально уполномоченными партнерами. Не все реформы имели успех. Были спорные шаги, которые привели к це< лому ряду трудностей. Одна из них — избыточное назначение медицинских услуг. На протяжении многих лет медицинские работники были недовольны своими сравнительно низкими доходами, а потому очень многого ждали от реформы. Когда реформа не привела к немедленным финансовым результа< там, медики разочаровались и разуверились в ней. В результате они сопро< тивлялись планам сокращения числа врачей и больничных коек (здесь их особенно поддерживали краевые политические деятели, которые отказыва< лись закрывать местные больницы), что стало для правительства немалой трудностью. В середине 1990<х гг. стало очевидно, что для решения этих проблем, вы< званных быстрой либерализацией системы здравоохранения, потребуются новые механизмы регулирования. Их разработка намного отстала от быстро проходящих реформ, особенно в области финансирования здравоохранения. Потребовалось почти пять лет, чтобы достичь заметного результата. В системе первичной медицинской помощи введена смешанная форма оплаты — по численности обслуживаемого населения и по объему оказанных услуг; был введен новый механизм финансирования больниц; а для амбулаторно рабо< тающих специалистов система оплаты по объему оказанных услуг была дора< ботана. Закон No. 48/1997 Coll., утвердивший эти изменения, первоначально был рассчитан лишь на два года, но его действие дважды продлевалось, и на< конец, Законом No. 459/2000 Coll. ограничение по времени было отменено. Таким образом, закон 1997 г. продолжает действовать и сегодня. Чешская Республика 12 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Структура и управление Структура системы здравоохранения Основные особенности чешского здравоохранения таковы: социальное медицинское страхование (охватывает все население и финансируется из взносов граждан, работодателей и государства); многообразие форм обслу< живания (амбулаторная помощь — в основном частная, а больницы госу< дарственные; в обоих случаях поставщики услуг заключают контракты со страховым фондом); совместное обсуждение финансовых вопросов основ< ными заинтересованными сторонами. (Правительство следит за обсуждени< ем и должно одобрить конечный результат; если заинтересованные стороны не в состоянии прийти к соглашению, оно может принять решение само). На рис. 5. отражены основные элементы чешской системы здравоохране< ния и их взаимодействие. Центральное правительство Министерство здравоохранения непосредственно руководит деятельно< стью некоторых медицинских учреждений и органов охраны общественно< го здоровья (см. ниже), а кроме того, крупными больницами, сфера деятель< ности которых охватывает целый край или даже несколько краев. По закону Министерство здравоохранения является главным руководя< щим органом. В сферу его деятельности входит: организация медицинской помощи; охрана общественного здоровья; научно<исследовательская работа; управление непосредственно подчиненными ему медицинскими учреж< дениями; поиск, охрана и использование природных источников лечебных мине< ральных вод; обеспечение лекарственными средствами и медицинскими технология< ми для профилактики, диагностики и лечения заболеваний; медицинское страхование; информационная система здравоохранения. Чешская Республика Возглавляет министерство и отвечает за его деятельность министр. Он может передать часть своих полномочий руководящему персоналу мини< стерства, что, однако, не избавляет его от ответственности за деятельность организации. Структура Министерства здравоохранения и задачи его раз< личных отделов регулируются министерскими нормативами, публикация которых входит в число полномочий министра. Структура министерства (2004 г.) показана на рис. 6. Чешская Республика 14 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Парламент Разрабатывает законодательную базу Министерства обороны, юстиции, транспорта и внутренних дел Министерство здравоохранения С ан ит ар но $ эп ид ем ио ло ги $ че ск ие ст ан ци и И нс ти ту ты об щ ес тв ен но го зд ра во ох ра не ни я Краевые/ муниципальные власти Министерство финансов Торгово$ промышленная палата Палаты врачей, стоматологов и фармацевтов Владеют Владеет Надзор и окончательное одобрение Объединения поставщиков медицинских услуг Университетские и специализированные клиники Специализированные медицинские институты Отраслевые медицинские учреждения Краевые/муниципальные больницы Частные больницы Государственные поликлиники Медицинские работники в частной практике и поликлиниках Медицинские страховые фонды Застрахованные/ больные Владеют Выдают разрешения Владеют Выдают разрешения Свободный доступ Услуги Обязательное страхование со свободным выбором страхового фонда К онтракты Переговоры о наборе услуг, системе оплаты и об условиях предоставле( ния медицинской помощи П ре дс та вл ен ы в со ве та х Министру непосредственно подчиняются заместители, начальник канце< лярии, главный санитарный врач страны, директор отдела контроля и глава отдела по связям с общественностью. Отдел по связям с общественностью от< вечает за контакты со средствами массовой информации, составляет отчеты о деятельности министерства и разбирает требования о предоставлении ин< формации согласно Закону No. 106/1999 Coll. (О свободном доступе к инфор< мации). Отдел контроля отвечает за организацию, управление и координа< цию контролирующей деятельности министерства и разбирает жалобы; вме< сте со специализированными отделами он проводит внутренний аудит мини< стерства и открытую проверку деятельности принадлежащих ему организа< ций, а также проверку деятельности тех, кто получает от государства финан< совую помощь. Он руководит финансовой инспекцией в здравоохранении и выпускает методические инструкции, касающиеся финансового контроля деятельности государственных медицинских учреждений. Начальник канце< лярии обеспечивает условия для исполнения министром своих обязанностей. Заместители министра и главный санитарный врач (он тоже является од< ним из заместителей) представляют министра (в пределах своих полномо< чий, касающихся конкретных областей их деятельности) и принимают ре< шения при условии, что это не превышает их полномочий. Во время отсут< ствия министра они заменяют его в указанной им области, принимая на се< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 15 Министр здравоохранения Контрольный отдел Заместитель министра по охране общественного здоровья + главный санитарный врач Заместитель министра по экономике Заместитель министра по медицинскому обслуживанию, международным отношениям Заместитель министра по медицинскому страхованию Заместитель министра по административным делам Отдел министерского кабинета Кадровый отдел Юридический отдел Отдел безопасности и кризисного управления Отдел экономического управления Отдел развития медицинского страхования Отдел информационных технологий Отдел медицинского обслуживания Отдел международных отношений Фармацевтический отдел Отдел контроля за наркотическими и психотропными веществами Отдел науки, образования и сестринского дела Медико$социальный отдел Финансовый отдел Отдел инвестиций Отдел государственного управления и развития инфраструктуры здравоохранения Отдел разработки законодательных норм Отдел охраны общественного здоровья и пропаганды здорового образа жизни Отдел инспекции чешских минеральных вод и бальнеологических курортов бя все его права и обязанности, за исключением тех, которые согласно зако< нодательству закреплены исключительно за министром, и тех, которые ми< нистр сам сохранил за собой. Министр может также создавать консульта< тивные комитеты — но правом принятия решений они не обладают и свои предложения представляют министру. Кроме того, по приказу министра консультативные комитеты могут быть созданы внутри министерства: их деятельность касается управления министерством. Краевые администрации Администрации районов были упразднены в конце 2002 г. Часть неболь< ших больниц управляется муниципалитетами. Другие приватизированы и стали коммерческими компаниями, но по<прежнему финансируются госу< дарственной страховой системой. Большинство поликлиник и аптек прива< тизированы. Владельцами многих из них стали врачи и фармацевты. Учреж< дения, оказывающие амбулаторные услуги, регистрируются согласно Зако< ну No. 160/1992 Coll. (О медицинской помощи в негосударственных учреж< дениях здравоохранения). Для регистрации необходимо соблюдение опре< деленных условий предоставления медицинских услуг, в противном случае в регистрации может быть отказано. К 2003 г. управление медицинскими уч< реждениями в основном было передано краевым органам власти. В связи с этим долги больниц, находившихся ранее в ведении центрального прави< тельства, перешли к краевым администрациям. Фонды медицинского страхования Медицинская помощь в Чешской Республике оказывается главным образом на основе государственного медицинского страхования; сейчас существует девять страховых фондов. Крупнейший из них — ФВМС — имеет 77 филиалов. Каждый филиал возглавляет директор, который от< читывается перед наблюдательным советом (в него входят три представи< теля от застрахованных и два — от работодателей) и советом директоров (пять и четыре представителя упомянутых групп соответственно). Пред< ставители застрахованных избираются районным собранием, а предста< вители работодателей делегируются районной Торгово<промышленной палатой. Высшим руководящим органом является Ассамблея представи< телей, которая утверждает ежегодный отчет о деятельности фонда, фи< нансовую документацию и годовой бюджет, прежде чем их окончательно утвердит парламент. Парламент также избирает генерального директора ФВМС. Для выработки планов и принятия решений существует специ< альный орган — Совет директоров. Он состоит из 30 членов: по 10 от пра< вительства (министерства финансов, здравоохранения и социального обеспечения), застрахованных (избираются парламентом) и работодате< лей (делегируются Торгово<промышленной палатой). Наблюдательный совет состоит из девяти членов: по три представителя от каждой из упо< мянутых групп. Чешская Республика 16 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения В остальных страховых фондах число членов Совета директоров и На< блюдательного совета не предписывается законом, однако места в этих ор< ганах должны быть распределены поровну между представителями государ< ства (члены советов назначаются Министерством здравоохранения), за< страхованных (избираются парламентом) и работодателей (делегируются Торгово<промышленной палатой). В отличие от ФВМС, директора назна< чает Совет директоров. Для того чтобы основать новый медицинский страховой фонд, следует обратиться за разрешением в Министерство здравоохранения и в Мини< стерство финансов. В фонде должны состоять как минимум 50 000 застрахо< ванных. Размер уставного капитала определяется законом. Право на медицинское страхование имеют все постоянно проживающие в Чешской Республике, а также те, кто не живет постоянно, если их работода< тель зарегистрировал свое предприятие в Чехии. Каждый страховой фонд обязан принимать любого клиента, удовлетворяющего критериям государст< венного медицинского страхования. Остальные могут заключить страховой контракт. Любой застрахованный может раз в год сменить страховой фонд. Те, кто не имеет права на государственное страхование, могут оформить в ФВМС добровольную медицинскую страховку. Но она носит лишь допол< нительный характер. Такой договор можно заключать только с ФВМС: сво< бодный выбор страхового фонда в Чешской Республике в этом случае невоз< можен. Условия получения такой страховки, покрываемые ею услуги, права и обязанности застрахованных и страховых фондов, механизм выплаты страховых взносов оговорены в Положениях и условиях всеобщего страхо< вания, разработанных ФВМС. Перечень медицинских учреждений, кото< рые оказывают помощь на основе такой добровольной страховки, доступен во всех районных филиалах ФВМС. Предоставление добровольного страхо< вания регулируется Законом о страховании (No. 363/1999 Coll.). В зависимости от срока, на который клиент хочет оформить добровольную страховку, и от ассортимента услуг, которые она покрывает, покупатель может выбрать краткосрочный либо долгосрочный страховой полис. Краткосрочные полисы (менее 365 дней) подходят для кратковременного пребывания в стране с туристическими или деловыми целями. Долгосрочные полисы (более 365 дней) подходят иностранцам, которые приезжают в страну по визе сроком более чем на 90 дней (не считая случаев, когда она выдается с целью трудоуст< ройства, если их работодатель зарегистрирован в Чешской Республике, — в этом случае они охватываются государственной страховой системой). Поскольку Чешская Республика теперь входит в ЕС, те, кто застрахован в чешских страховых фондах, согласно европейскому законодательству име< ют право на обслуживание в других европейских странах, и наоборот. Медицинские учреждения Сейчас в Чешской Республике более 25 000 поставщиков медицинских услуг (главным образом частный сектор). Это: врачи общей практики для взрослых; Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 17 детские и подростковые врачи общей практики; гинекологи системы первичной медицинской помощи; стоматологи системы первичной медицинской помощи; специалисты, ведущие прием амбулаторно; больницы; другие стационары; службы неотложной помощи; службы помощи на дому; аптеки; санитарно<эпидемиологические станции; институты общественного здравоохранения. Министерству здравоохранения принадлежат университетские клиники и медицинские учреждения узкой специализации. До конца 2002 г. боль< шинством больниц в стране руководили районные администрации; с 1 ян< варя 2003 г. их полномочия перешли к краевым властям в связи с упраздне< нием районных органов управления здравоохранением. Это стало причи< ной некоторых трудностей. Они связаны с тем, что полномочия краевых ор< ганов управления точно не определены, особенно в области создания меди< цинской инфраструктуры и наблюдения за качеством медицинской помо< щи. Правовое положение краев сейчас неясно, поэтому часть краевых адми< нистраций пытается превратить больницы в частные коммерческие компа< нии, а другие выжидают, чтобы понять направление развития ситуации. Министерство здравоохранения пока что не добилось юридического едино< образия в отношении стационарной помощи. В настоящий момент в Чеш< ской Республике несколько десятков больниц являются компаниями с ог< раниченной ответственностью. Помимо больниц стационарным обслуживанием занимаются также спе< циализированные медицинские учреждения, среди которых интернаты для хронических больных, психиатрические больницы, реабилитационные цен< тры, санатории, в том числе ночные, туберкулезные больницы и курорты. Кроме того, к учреждениям здравоохранения относятся аптеки и учреж< дения, которые производят лекарственные средства и разрабатывают меди< цинские технологии. Другие составляющие системы здравоохранения Для всех врачей, занятых медицинской или профилактической деятель< ностью, для стоматологов и для фармацевтов, работающих в аптеке, обяза< тельно членство в одной из профессиональных палат. Среди важнейших профсоюзных организаций работников здравоохра< нения в Чешской Республике — Союз работников здравоохранения и со< циального обеспечения (Odborový svaz zdravotnictv a sociáln péče), имею< щий краевые отделения, Медицинский клуб — объединение чешских вра< чей (Lékařský odborový klub — Svaz českých lékařů) и Профессиональный со< юз работников здравоохранения (Profesn a odborová unie zdravotnických pracovnků). Чешская Республика 18 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Ведущей организацией поставщиков фармацевтических продуктов явля< ется ассоциация оптовых поставщиков лекарственных средств (Asociace velkodistributorů léků). Это добровольная организация, которая была основа< на в 1993 г. с целью защиты и поддержки интересов своих членов. Сейчас в нее входят четыре оптовые фармацевтические компании, на которые при< ходится 70% всего объема лекарственных средств, продаваемых в стране. Она представляет своих членов при переговорах с государством, парламен< том и другими организациями. Организация общественного здравоохранения Среди государственных органов, имеющих отношение к охране общест< венного здоровья в Чешской Республике, — Министерство здравоохране< ния, краевые санитарно<эпидемиологические службы, Министерство обо< роны и Министерство внутренних дел. В Министерстве здравоохранения для решения вопросов, касающихся охраны общественного здоровья, соз< дана должность главного санитарного врача. Гигиеническая служба с 1 января 2003 г. работает в двух направлениях: ру< ководство работой санитарно<эпидемиологических станций и независимая оценка показателей состояния здоровья (институты общественного здраво< охранения). Институты общественного здравоохранения, таким образом, являются лишь своего рода «лабораториями» и не занимаются проверкой и контролем. Верховная исполнительная власть внутри гигиенической служ< бы принадлежит Национальному институту общественного здравоохране< ния, который проводит специализированные научные исследования, оце< нивает эффективность оздоровительных мероприятий и ведет просвети< тельскую работу. Планирование, нормирование и управление Министерство здравоохранения обеспечивает единое управление государ< ственным здравоохранением, для чего издает регулирующие положения по организации и оказанию медицинской помощи, обязательные для всех; кро< ме того, оно наблюдает за предоставлением медицинских услуг (статья 70 За< кона No. 20/1966 Coll.). После более чем десятилетнего перерыва местное управление в Чешской Республике вновь передано краевым администрациям. Это создало условия для применения стандартных методов управления (планирование, регули< рование, контроль), нужных как на уровне отдельных организаций, так и в самой административной системе. Нынешняя реформа административной системы означает не столько передачу полномочий краевым органам вла< сти, сколько ставит целью повышение квалификации государственного ад< министративного персонала и его дальнейшее обучение. Это должно при< вести к необходимой и отчасти уже запоздалой модернизации. Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 19 Медицинские страховые фонды относительно независимы и заключают контракты с поставщиками медицинских услуг. Не считая некоторых осо< бых случаев, медицинские учреждения заключают контракты напрямую с ФВМС — крупнейшим страховым фондом Чешской Республики и с други< ми фондами. Длительность контракта, как правило, два года. Согласно законам о медицинском страховании, регулярно — обычно раз в шесть месяцев — проводятся переговоры между медицинскими страховы< ми фондами, поставщиками услуг (объединения больниц, больницы и част< ные врачи) и профессиональными объединениями (палатами), на которых обсуждаются такие вопросы, как: набор услуг, покрываемых системой обязательного медицинского страхо< вания, и балльная оценка их стоимости; денежное выражение балльной оценки (для определения действительной суммы возмещения затрат); условия предоставления услуг в основных областях здравоохранения. Размер оплаты и объем медицинской помощи, оплачиваемой из страхо< вых фондов, устанавливается путем переговоров между представителями ФВМС и других страховых фондов и представителями соответствующих профессиональных объединений поставщиков услуг. Затем правительство оценивает результаты этих переговоров на предмет соответствия закону и общественным интересам. Если принятое решение соответствует всем кри< териям, оно становится обязательным для медицинских учреждений и стра< ховых фондов. Правительство может также само принять необходимые ре< шения, если согласия при переговорах достичь не удалось. Перечень медицинских услуг, с числом присвоенных каждой из них бал< лов, также составляется путем переговоров между представителями страхо< вых компаний, профессиональных объединений поставщиков услуг (пред< ставляющих медицинские учреждения, заключающие контракт), утвер< жденных законом профессиональных объединений, специализированных научных организаций и представителями застрахованных. Затем министер< ство оценивает соответствие этого перечня законам и общественным инте< ресам. В 1997 г. начался процесс реорганизации стационарной помощи, который должен справиться с избыточным использованием краткосрочной стацио< нарной помощи. Планировалось сократить коечный фонд в больницах об< щего профиля, расширить коечный фонд в интернатах для хронических больных и сократить персонал. К этому шагу побуждали прежде всего нако< пившиеся проблемы в финансовом руководстве больницами. В 1997 г. возникла необходимость заменить Закон No. 550/1991 Coll. (О всеобщем медицинском страховании) Законом No. 48/1997 Coll. (О ме< дицинском страховании). В проект закона при обсуждении были добавлены статьи 46—52, вводившие так называемые тендеры на медицинские услуги. Все уже существующие и вновь создающиеся медицинские учреждения должны были стать объектом таких тендеров. Но и здесь не удалось избежать просчетов, которые снизили эффективность реорганизации. Возникли про< тиворечия между положениями Закона No. 48/1997 (статьи 46—52) и статья< Чешская Республика 20 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения ми 42 и 71 Закона No. 20/1966 Coll. (Об охране народного здоровья). Соглас< но этим положениям, министерство не несет никакой ответственности за исход тендеров; вся ответственность ложится на страховые фонды и их взаи< моотношения с поставщиками медицинских услуг. Теперь за создание сети медицинских учреждений ответственны краевые власти и Министерство здравоохранения. Органы краевого управления в рамках своих полномочий основывают на своих территориях учреждения здравоохранения и руководят ими (за исключением крупных больниц). Они принимают решения о регистрации (или об отказе в ней) негосударствен< ных медицинских учреждений, ведут учет коечного фонда и заключают кон< тракты на предоставление необходимых медицинских услуг службами пер< вой помощи и спасения. Регулирование амбулаторного обслуживания возложено на систему го< сударственного медицинского страхования. В начале 1990<х гг., в течение двух лет, страховые фонды обязаны были заключать контракты с каждым поставщиком медицинских услуг, который сделал заявку. В середине 1990<х гг. страховые фонды пытались оптимизировать число поставщиков медицинских услуг, но безуспешно. В 1998 г. между Чешской врачебной па< латой и директором ФВМС было подписано особое соглашение по сохра< нению сложившейся ситуации. Между 1990 и 2002 гг. число амбулаторно работающих специалистов выросло вдвое — с 6 специалистов на 1000 насе< ления до 12. В управлении активами здравоохранения участвует государственный бюд< жет. Для создания и поддержания материальной базы, а также для совершен< ствования нематериальных ресурсов здравоохранения создаются программы, определяющие потребности, необходимое финансовое обеспечение и сроки выполнения. Государственный бюджет финансирует программу либо путем целевых выплат (индивидуальные субсидии, общие субсидии, финансовая помощь, подлежащая возмещению), либо обеспечивая государственную га< рантию по займам. Степень участия государства в финансировании програм< мы определяется после оценки ее документации. Она должна включать иден< тификационные данные программы, краткий перечень нужд и источников ее финансирования, цели, включая техническое и экономическое обоснование, и оценку эффективности вложенных средств. Вся информация о программе заносится в Информационную систему по программам управления актива< ми, которой руководит Министерство финансов. Изменение подхода к планированию, регулированию и управлению в по< следние несколько лет можно заметить на разных уровнях и в разных облас< тях. На центральном уровне Министерство внутренних дел стремится объе< динить и стандартизировать доступ к государственным услугам. Возвраще< ние к системе краев и появление краевого законодательства привело к зна< чительному изменению методов планирования. Края разрабатывали планы развития, для чего был принят специальный закон. Методов планирования и управления здравоохранением на краевом уровне много. Однако процесс сильно тормозится неоднозначностью медицинского законодательства на государственном уровне. Края могут очень по<разному развивать здраво< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 21 охранение в зависимости от своей партийной, политической и идеологиче< ской ориентации. Примерно треть краев сохраняют весьма либеральные взгляды, им нравится идея коммерциализации больниц. Другие избрали бо< лее осторожный подход и, скорее всего, будут применять планирование в здравоохранении. Та часть законодательной базы, которая разработана другими министерст< вами, свидетельствует о более высоком уровне их ответственности. Напри< мер, задачи Министерства финансов определены Законом No. 218/2000 Coll. (О бюджетных нормах), Регулирующими положениями Министерства фи< нансов No. 40/2001 Coll. (Об участии государственного бюджета в финанси< ровании программ управления активами) и Законом No. 320/2000 Coll. (О финансовом контроле). В 2002—2003 гг. в стране прошла крупная дискус< сия о реформе государственных финансов. Вначале речь шла об ограничении государственных расходов, однако очевидно, что в ходе дальнейших реформ следует сосредоточиться на эффективном и рентабельном планировании рас< ходной части бюджета, в соответствии с мировыми тенденциями в эконо< мике [13]. Политические дискуссии о формировании доходной части бюдже< та (в том числе различные либеральные предложения относительно налого< вой реформы) должны принимать во внимание и расходную часть. Такой подход, без сомнения, необходим и в здравоохранении. Следует шире приме< нять опыт развития государственного управления и в регулировании меди< цинской деятельности, планировании и управлении медицинскими кадра< ми, создании долгосрочной устойчивости в финансировании и оплате меди< цинских услуг и т. д. Децентрализация системы здравоохранения Децентрализация больниц в ходе реформы государственного управления С началом реформы государственного управления в 1998 г. изменилась законодательная база; это повлияло на положение больниц. С 2000 г. начата децентрализация исполнительной власти — перевод ее с центрального уровня на краевой с расширением полномочий краевой администрации. Районные органы власти были упразднены в начале 2003 г. Их обязанности отчасти перешли к краевым администрациям, а отчасти к муниципалите< там. Это изменило роль государства в управлении здравоохранением, в пер< вую очередь в руководстве бывшими районными больницами. В ходе второй стадии реформы с 1 января 2003 г. произошли следующие изменения статуса больниц: районные больницы, ранее принадлежавшие государству, переданы краям, поэтому изменились законы, регулирующие владение больни< цами; управление районными больницами передано краевым советам, являю< щимся исполнительными органами краевых администраций. Чешская Республика 22 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Упразднение районов (1 января 2003 г.) и передача имущества Вторая стадия реформы государственного управления состояла в уп< разднении районов и много значила для организационного и юридическо< го положения чешских больниц. На основании законов No. 157/2000 Coll., No. 290/2002 Coll., No. 10/2001 Coll. и No. 20/1966 Coll. с 1 января 2003 г. больницы были переданы из ведения центрального правительства краям. В конце 2002 г. почти половина всех больниц (82 больницы из 203 или 32 021 койка из 66 784) находилась в районном подчинении, и все они были переданы краям. Теперь краевые правительства владеют и управляют быв< шими государственными больницами. До введения Закона о краях (No. 129/2000 Coll.) районные власти поль< зовались государственной собственностью в соответствии с Законом No. 219/2000 Coll (О государственном имуществе Чешской Республики и распоряжении им в соответствии с правовыми нормами). Этот закон гораз< до подробнее, полнее и тщательнее нынешнего Закона о краях регулировал использование государственного имущества. Закон No. 219/2000 Coll. (О государственном имуществе Чешской Республики) описывает полномо< чия, связанные с управлением собственностью и ее приобретением, основ< ные обязательства по распоряжению ею, способы передачи собственности и процедуры, касающиеся выполнения обязательств и механизмов контроля (например, имущество, которым пользуются подразделения или учрежде< ния, не подлежит процедуре банкротства). Согласно Закону о краях (No. 129/2000 Coll.) финансовое руководство осуществляют краевые власти (статьи 17—23). Один из основных элементов самоуправления — право единиц самоуправления использовать собствен< ные активы так, как они считают нужным. Изменения в управлении больницами — роль краевых администраций Закон No. 290/2002 Coll. ознаменовал начало передачи управления и права собственности от районных властей краевым. Таким образом, изме< нилось юридическое положение учреждений здравоохранения, которые до 31 декабря 2002 г. являлись государственными организациями. Закон No. 20/1966 Coll. (Об охране народного здоровья) гласит (статья 39), что создание краями учреждений здравоохранения — часть их права на само< управление, а Закон No. 250/2000 Coll. (О бюджетных нормах для крае< вых бюджетов) в статье 23 1 закрепляет право краев создавать собствен< ные учреждения, компании, в том числе коммерческие. Закон о краях — No. 129/2000 Coll. (статья 59 (li)) — закрепляет роль краевых советов как исполнительных органов самоуправления в отношении юридических лиц и организаций, основанных краем или переданных ему в подчинение. Краевые власти могут в рамках самоуправления создавать и упразднять на своей территории юридические лица, организации и учреждения. Обычно Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 23 край имеет право менять статус своих больниц, например, передавая управление ими коммерческим или некоммерческим компаниям. Осуществляя самоуправление, края руководствуются законами и подза< конными актами. Государство следит лишь за соблюдением законов, т. к. применение любых других критериев оценки деятельности местных властей ограничит право муниципалитетов и краев на самоуправление. Надзор за деятельностью краевых властей осуществляют соответствующие министер< ства и другие имеющие на это право центральные органы. Раньше деятель< ностью районных властей руководило государство, и им приходилось со< блюдать не только законы и подзаконные акты, но и правительственные ре< золюции и директивы. Таким образом, переход больниц из районного под< чинения в краевое значительно ограничил возможность государства влиять на их дальнейшее развитие. Хотя края обладают обширными полномочиями, с 1 января 2003 г. Зако< ном No. 290/2002 Coll. (статья 3) введен блокирующий механизм: больница, переданная краю, должна была продолжать медицинское обслуживание на< селения в течение по крайней мере 10 лет, если же край хотел закрыть, про< дать либо приватизировать ее до этого срока, он должен был сначала безвоз< мездно предложить ее государству (Министерству здравоохранения). Толь< ко в том случае, если министерство в течение трех месяцев не принимало предложения, край мог распорядиться имуществом по своему выбору. По< становление Конституционного суда 211/2003 Coll (вошло в силу 1 января 2004 г.) отменило эту статью. Если говорить о правовых нормах, касающихся стационарного обслужи< вания, реформа государственного управления кажется абсолютно непроду< манной. Доступность и качество услуг не регулируются законом. Сущест< вующее краевое регулирование больничной помощи с юридической и орга< низационной точек зрения может быть двояко истолковано и позволяет при дальнейшем развитии выбирать различные пути. Возникает вопрос, соот< ветствует ли ситуация положениям статьи 71 Закона No. 20/1966 Coll., гла< сящей, что предоставление государственных медицинских услуг должно быть единообразным. Часть экспертов оценивают подход Министерства здравоохранения к подготовке второй стадии реформы как по меньшей ме< ре сомнительный. Исправить положение можно было бы, приняв новый за< кон о государственных больницах или хотя бы внеся поправки в Закон No. 20/1966 Coll., которые конкретизировали бы обязанности краевой и го< сударственной администрации. Чешская Республика 24 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Финансирование и затраты Основная система финансирования П роцесс перехода от финансирования за счет налогов к системе меди< цинского страхования ускорило давление со стороны работников здравоохранения, которые ждали, что при страховой системе будут больше зарабатывать. Система обязательного медицинского страхования была введена 1 января 1993 г. Сейчас в нее входят девять страховых фон< дов. Система основана на принципах равенства и единства общества. Она фи< нансируется страховыми взносами физических лиц, работодателей и госу< дарства (которое платит за безработных, пенсионеров, детей и иждивенцев до 26 лет, студентов, женщин в декретном отпуске, военнослужащих, заклю< ченных и тех, кто получает социальные пособия — примерно за 56% населе< ния). Государство является также гарантом страховой системы. Медицинское страхование охватывает постоянно проживающих в стра< не, что понимается достаточно широко. В число застрахованных входят иностранцы, если они работают в организациях, зарегистрированных в Чешской Республике, либо постоянно проживают в стране. Все группы на< селения охвачены страхованием; никаких изменений в этом отношении в последние годы не было и не ожидается в будущем. Выйти из системы меди< цинского страхования в Чешской Республике нельзя. Страховые взносы взимаются как доля заработка (до вычета налогов): 4,5% платят работники и 9% работодатели (всего 13,5%). Верхний предел взноса примерно в шесть раз превышает уровень среднего по стране зара< ботка. Благодаря этому система финансирования носит отчасти регрессив< ный характер. Работающие самостоятельно платят те же 13,5%, но лишь от 35% прибыли. Для них установлен также минимальный взнос с учетом уров< ня инфляции; в 2004 г. он составлял 905 чешских крон (примерно 28 ) за человека в месяц. Поскольку почти 80% самостоятельно работающих не по< лучают прибыли (или не заявляют о ней), они платят лишь минимальный взнос. Поэтому сейчас обсуждаются изменения в этой части страхового за< конодательства. За неработающих Министерство финансов отчисляет ежемесячно те же 13,5% от минимального месячного заработка, установленного государством; Чешская Республика в 2003 г. он составлял 3458 чешских крон (примерно 108 евро), т. е. государство ежемесячно отчисляет 467 крон (около 15 евро) за каждого неработающего. Страховую компанию каждый выбирает сам (работодатели в этом не уча< ствуют), и раз в год можно сменить фонд (сначала это разрешалось раз в три месяца). ФВМС по закону обязан страховать всех. При банкротстве страхо< вого фонда его клиенты обычно переходят в ФВМС. Другие страховые фон< ды тоже обязаны принимать всех, но есть сведения, что на практике им уда< ется вести отбор. ФВМС, крупнейший из страховых фондов, охватывает примерно 68% на< селения (данные 2002 г.), в том числе почти всех неработающих. Его плате< жеспособность гарантирована государством. Дети и пенсионеры могут ре< гистрироваться в любом страховом фонде, но большинство состоит в ФВМС. Министерство внутренних дел (полиция) и Министерство обороны (военнослужащие) имеют собственные страховые фонды, которые разви< лись из параллельных систем здравоохранения, существовавших при ком< мунистах. Клиентами остальных фондов, как правило, являются крупные компании или определенные категории работающих (горняки, банковские служащие и т. п.). В последние годы 18 страховых фондов исчезли с рынка. Некоторые обанкротились, другие были распущены правительством, по< скольку не удовлетворяли требованиям закона. Причины были различны< ми: например, недостаточное количество застрахованных или высокие на< кладные расходы в мелких фондах, чрезмерное количество специальных программ (например, для больных астмой или другими хроническими забо< леваниями). Некоторые фонды объединились, другие закрылись. Многие из застрахованных перешли в ФВМС, который вследствие этого продолжа< ет господствовать на страховом рынке. Кроме того, банкротство фондов — одна из причин долгов, которые нака< пливаются, если медицинские учреждения не получают плату за свои услу< ги, и им нечем платить собственным работникам и поставщикам. Наиболь< шие финансовые трудности испытывают больницы — почти всем в той или иной степени не хватает средств. К концу 2003 г. накопившийся дефицит оценивался в 6 миллиардов чешских крон (около 220 миллионов ) — почти 4% годовых расходов на здравоохранение [8]. Идея о том, что фонды будут конкурировать между собой, предлагая раз< личный набор услуг, оказалась ошибочной. Сначала различные услуги дей< ствительно предлагались как дополнение к основному набору. Однако вско< ре стало ясно, что у многих страховых фондов не хватает средств даже на оп< лату основного набора услуг. Оплата услуг, не входящих в основной набор, в 1994 г. была ограничена, а в 1997 г. отменена совсем. Медицинские страховые фонды не могут получать прибыль. Любой изли< шек идет на специальный счет — так называемый Резервный фонд. Страхо< вым фондам больше не разрешается предлагать своим клиентам дополни< тельные услуги, так как это учащало банкротства. В случаях финансовых за< труднений государство помогает фондам лишь до определенного предела, но благодаря существованию ФВМС права застрахованных на медицин< скую помощь защищены. В управлении фондами участвуют Министерство Чешская Республика 26 Европейская обсерватория по системам здравоохранения труда и социального обеспечения, Министерство финансов и Министерст< во здравоохранения. Надзор за деятельностью фондов осуществляет мини< стерство здравоохранения. На практике этот надзор оказался довольно сла< бым, по крайней мере вначале. Чтобы снизить заинтересованность в отборе более выгодных клиентов и смягчить финансовые трудности из<за неблагоприятного распределения рисков, страховые взносы перераспределяются между фондами. Перерас< пределению, с учетом числа застрахованных, подлежит 60% взносов — за< нимается этим ФВМС. На застрахованных старше 60 лет выделяется втрое больше средств, чем на остальных. Других поправок не вводится. Несмотря на механизм перераспределения, более мелкие страховые фонды получают гораздо больше средств в пересчете на одного застрахованного (их клиенты в среднем лучше зарабатывают) и сохраняют при этом 40% взносов, не под< лежащих перераспределению. В 2003—2004 гг. девять страховых фондов до< говорились между собой о реформе механизма компенсации рисков. Теперь в течение промежуточного периода (два года) все собранные взносы (100%) будут перераспределяться согласно двум критериям. Один из них — возраст, а другой отражает степень использования ресурсов (например, при лечении хронических заболеваний) или заболеваемость. Что именно будет выбрано в качестве второго критерия, пока неясно. В последние годы финансовые трудности страховых фондов, особенно ФВМС, возрастают. Причин, вероятно, несколько. Это и неправильное рас< пределение рабочей нагрузки, и недостаточный размер страховых взносов. Кроме того, при оплате по объему оказанных услуг (см. раздел «Распределе< ние средств») трудно сдерживать расходы. Но основная причина все<таки в том, что медицинские услуги слишком дороги. Страховые фонды и государ< ство стараются перестроить медицинское обслуживание и покупать услуги, избирательно заключая контракты, но дело идет медленно [14]. Чтобы справиться с трудностями, вызванными слабым административ< ным контролем, могут потребоваться изменения в законодательстве. На< пример, система гарантирует, что практически все наемные работники и ра< ботодатели платят взносы, но позволяет части мелких предпринимателей уклониться от этого или платить очень мало. С начала 2003 г. появились сообщения о том, что Министерство здраво< охранения обсуждает возможность введения франшизы. Это будет соответ< ствовать рекомендациям недавнего отчета ОЭСР, где тоже предлагается вве< сти франшизу. Кроме того, министерство разными способами пытается уве< личить приток средств в здравоохранение, например, сократив размер обя< зательных резервных фондов страховых организаций. Набор медицинских услуг Услуги здравоохранения оплачиваются фондами медицинского страхова< ния, а пособия по болезни выплачиваются из государственного фонда соци< ального обеспечения, который не входит в государственный бюджет. Есть Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 27 предложения объединить обе системы, но в ближайшее время они, скорее всего, приняты не будут. Фонд социального обеспечения — государственная организация, которая занимается выплатой пенсий, пособий по болезни, по безработице и других. Он финансируется через взносы социального страхо< вания, составляющие 34% (26% платит работодатель, а 8% — работник). На пособия по болезни отчисляется 4,4%. Страхование по болезни — единст< венное, которое не является обязательным для всего населения: самостоя< тельно работающие могут отказаться от этой части социального страхова< ния. Медицинская страховка полностью или частично покрывает следующие виды услуг: профилактические услуги (осмотры, вакцинации согласно рекомендо< ванному календарю прививок и т. д.); диагностические процедуры; амбулаторное и стационарное лечение, в том числе реабилитация и уход за хроническими больными; обеспечение лекарственными средствами и медицинскими приспособле< ниями; перевозка больных; санаторно<курортное лечение по предписанию врача. Вообще говоря, оплате подлежат любые процедуры, необходимые для того, чтобы вылечить болезнь или улучшить состояние здоровья. Кроме то< го, по закону страховка охватывает регулярные профилактические осмотры детей (девять в течение первого года жизни, в возрасте полутора и трех лет, а затем раз в два года) и взрослых (раз в два года). Бесплатно производятся ежегодные стоматологические осмотры (для детей — дважды в год) и неко< торые распространенные стоматологические процедуры. По<прежнему мо< гут быть оплачены государством реабилитация, лечение бесплодия и психо< терапия (с некоторыми ограничениями). При определенных обстоятельст< вах частично или полностью оплачивается санаторно<курортное лечение (бальнеологическая терапия). При наличии медицинских показаний опла< чиваются аборты (иначе за них надо платить). В каждом случае полностью оплачивается самое дешевое лечение. Стра< ховой фонд, в лице специального проверяющего врача, может исследовать обстоятельства и согласиться на полную оплату более дорогого лечения. Лекарственные средства разбиты на три списка. Препараты из списка не< патентованных средств оплачиваются, но за любые другие потребитель, как правило, платит сам. Патентованные средства могут быть оплачены, если врач из страхового фонда подтверждает, что замены им нет. Набор медицинских услуг в Чешской Республике весьма обширен и включает даже курортное лечение и безрецептурные лекарственные средст< ва (если их прописал врач), что не оплачивается во многих других странах. Как уже говорилось, между медицинскими страховыми фондами, постав< щиками медицинских услуг (объединениями больниц, отдельными больни< цами и частными врачами), профессиональными объединениями, научны< ми организациями и ассоциациями больных проводятся регулярные пере< Чешская Республика 28 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения говоры, где подробно определяются входящие в страховой набор услуги; за< тем они сводятся в прейскуранты, где указано количество баллов оплаты. Министерство здравоохранения должно удостовериться, что результаты этих обсуждений не противоречат требованиям закона и общественным ин< тересам, прежде чем опубликует их в виде приказа. Первоначально (до 1997 г.) страховщики могли предлагать дополнитель< ные услуги, но не сокращая при этом основной набор. Интенсивность ис< пользования медицинских услуг со времен социализма заметно выросла. Поэтому набор услуг в будущем вряд ли расширится, и сейчас даже говорят о том, чтобы его ограничить. Из государственной системы здравоохранения исключены лишь отдель< ные виды услуг. Не оплачиваются косметическая хирургия, если нет меди< цинских показаний, и некоторые услуги по запросу клиента (главным обра< зом различные медицинские освидетельствования). Отдельные услуги, включая некоторые виды стоматологической помощи (например, протези< рование), частично оплачиваются потребителем. Протезы, очки и слуховые аппараты могут частично либо полностью оплачиваться государством. Медико<социальная помощь в систему государственного медицинского страхования не входит и оплачивается частично больными, а частично Ми< нистерством социального обеспечения. Дополнительные источники финансирования В начале процесса реформ предполагалось, что здравоохранение будет иметь несколько источников финансирования. В начале 1990 гг. ожидалось, что их будет пять: медицинское страхование; государственный бюджет; муниципальные бюджеты; платежи потребителей; пожертвования. Добровольное дополнительное страхование все еще находится в стадии рассмотрения. Сейчас основной источник финансирования — несомненно, государственное страхование: оно приносит чуть более 80%. Вторым по важности источником (чуть более 10%) являются налоги (табл. 4). Налоги Налоги используются для покрытия расходов как на центральном, так и на краевом уровне. На центральном уровне Министерство здравоохранения финансирует капиталовложения в непосредственно подчиненные ему учре< ждения: краевые больницы, университетские клиники, специализирован< ные исследовательские институты и учреждения последипломного образо< вания. Оно финансирует также службы общественного здравоохранения. Прямое финансирование от Министерства здравоохранения покрывает Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 29 часть затрат на обучение медицинского персонала и на некоторые специа< лизированные медицинские программы (профилактика СПИДа, контроль качества лекарственных средств, текущие расходы домов престарелых и ин< валидов, а также научные исследования и последипломное образование). Медико<социальную помощь частично оплачивает Министерство социаль< ного обеспечения, а частично сами потребители. Платные медицинские услуги Частичная оплата взимается за некоторые лекарственные средства и ме< дицинские приспособления, а также за стоматологические услуги. Платные медицинские услуги распространены в Чешской Республике очень мало, в отличие от других стран ОЭСР. В 1993 г. платежи потребителей покрывали только 5% общих расходов здравоохранения, к 2002 г. эта цифра выросла до 8,3% (согласно отчетам ОЭСР по здравоохранению, 8,6%). Однако уровень платежей потребителей в Чешской Республике самый низкий из всех стран ОЭСР. Он втрое ниже, чем в других центрально<европейских странах, на< пример Венгрии (26,3%) и Польше (27,6%) (рис. 7). Эти данные, однако, не учитывают незаконных платежей. Добровольное медицинское страхование В настоящее время рынок добровольного медицинского страхования очень мал (менее 0,1% расходов здравоохранения). Сюда относится оплата медицинских расходов при заграничных поездках, страхование иностран< цев, не имеющих права на государственное страхование, и оплата некото< рых услуг, не обеспечиваемых государственной страховой системой (напри< мер, косметическая хирургия или некоторые виды стоматологических ус< луг). Набор услуг, покрываемых государственным страхованием, очень ши< Чешская Республика 30 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения рок, он включает даже курортное лечение и обеспечение безрецептурными средствами, таким образом, потребности в каком<либо дополнительном страховании нет. Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 31 8,6 9,8 10,1 10,4 10,9 11,9 13,2 14 14 14,9 15,3 16 16,1 16,5 17,5 19,3 20 20 23,6 26,3 27,6 27,6 31,5 37,3 52,1 0 10 20 30 40 50 60 Мексика Корея (2001) Швейцария Польша Турция (2000) Венгрия Испания Италия Финляндия Австралия (2001) Австрия Япония (2001) Новая Зеландия Исландия Дания Канада Норвегия США Ирландия Люксембург Словакия Германия Нидерланды Чешская Республика % от общих расходов на здравоохранение Франция Затраты на здравоохранение Процент ВВП, который тратится на здравоохранение, считается важным экономическим показателем. В 1990 г. этот показатель в Чешской Республи< ке составлял 5%, затем, увеличиваясь, достиг пика в 1994 г. (7,8%) и снова начал снижаться. В 2001 г. его величина составляла 6,8% (табл. 5). Значи< тельный рост расходов был прямо связан с введением страховой системы. (По другим источникам, этот показатель на 0,7% ниже, но там не учитыва< ются расходы частных лиц). Расходы на здравоохранение в процентах от ВВП (рис. 8) в Чехии выше среднего уровня для Центральной и Восточной Европы (5,8%), но ниже, чем средний показатель для Западной Европы (8,9%). Если сравнивать с соседя< ми, то близкие показатели отмечаются у Словакии и Венгрии, у Польши по< казатель ниже, у Австрии — чуть выше, а у Германии — намного выше (рис. 9). При пересчете на душу населения различия гораздо более выраже< ны (рис. 10). Расходы государства на здравоохранение (как процент общих расходов на здравоохранение) в Чешской Республике ниже, чем в большин< стве стран Центральной и Восточной Европы, но выше, чем в западноевро< пейских странах с развитой системой социального страхования (рис. 11). Наибольшая доля расходов приходится на стационарное лечение и лекар< ственные средства. Затраты на лекарственные средства существенно превы< шают средние по странам, входящим в ОЭСР. Прямые капиталовложения государства в 2001 г. упали ниже 5% (табл. 6). Чешская Республика 32 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 33 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 ВенгрияАвстрия Польша Чешская Республика Словакия Германия ЕС (в среднем) Чешская Республика 34 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 2,3 5,0 5,1 5,7 5,7 6,1 6,4 6,6 7,6 7,8 8,2 9 9,6 6,2 7,3 7,3 7,6 7,7 7,7 8,5 8,8 9,1 9,1 9,2 9,3 9,5 9,7 9,9 10,9 11,2 4,7 4,5 4,1 3,5 5,1 4,9 4,2 4 3,5 3,2 2,9 2,4 2 2 0,9 0,8 8,8 7,6 9,1 0 3 6 9 12 Западная Европа Швейцария (2002) Германия (2002) Исландия (2002) Франция (2002) Греция (2002) Португалия (2002) Швеция (2002) Норвегия Нидерланды (2002) Бельгия (2002) Израиль Дания (2002) Италия Соединенное Королевство (2002) Австрия (2002) Испания (2002) Ирландия (2002) Финляндия (2002) Люксембург (2002) Центральная и ЮгоВосточная Европа Мальта Хорватия (1994) Словения (2001) Венгрия (2002) Чешская Республика Сербия и Черногория (2000) Турция (2000) Кипр (2002) Польша (2002) Словакия (2002) Литва (2002) Эстония (2002) Латвия Болгария (1994) Македония (2000) Румыния Босния и Герцеговина (1991) Албания СНГ Грузия (2000) Беларусь Армения (1993) Республика Молдова Туркменистан (1996) Украина Российская Федерация (2000) Узбекистан Казахстан Кыргызстан Таджикистан Азербайджан % от ВВП Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 35 7,7 7,8 9,1 9,1 9,2 9,3 9,5 9,6 9,7 8,8 8,7 8,5 8,2 7,7 7,6 7,6 7,3 7,3 6,4 6,2 6,1 5,7 5,7 5,1 5 10,9 0 3 6 9 12 Германия (2002) Франция (2002) Мальта Греция (2002) Португалия (2002) Швеция (2002) Нидерланды (2002) Бельгия (2002) Дания ЕС в среднем (2002) Италия Словения (2001) Венгрия (2002) Соединенное Королевство (2002) Австрия (2002) Испания (2002) Чешская Республика Ирландия (2002) Финляндия (2002) Кипр (2002) Люксембург (2002) Польша (2002) Словакия (2002) Литва (2002) Эстония (2002) Латвия % от ВВП Чешская Республика 36 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 446 451 588 625 654 698 1079 1205 1405 1709 1646 1699 1702 1814 1943 2160 2220 2240 2367 2515 2643 2736 2807 2817 3065 3326 3445 106 358 276 229 214 259 243 166 136 112 86 53 49 40 31 26 9 2517 1162 2580 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Западная Европа Швейцария (2002) Норвегия Люксембург (2002) Германия (2002) Исландия (2002) Франция (2002) Нидерланды (2002) Дания (2002) Швеция (2002) Бельгия (2002) Ирландия (2002) Италия Австрия (2002) Соединенное Королевство (2002) Финляндия (2002) Греция (2002) Португалия (2002) Израиль (2002) Испания (2002) Центральная и ЮгоВосточная Европа Мальта (2002) Словения (2001) Чешская Республика Кипр (2002) Венгрия (2002) Словакия (2002) Польша (2002) Эстония (2002) Литва (2002) Латвия (2002) Турция (2000) Хорватия (1994) Румыния (2002) Македония (2000) Болгария (1994) Албания (2002) СНГ Беларусь (2002) Российская Федерация (2000) Украина (2002) Грузия (2000) Казахстан (2002) Армения (1993) Республика Молдова (2002) Туркменистан (1994) Узбекистан (2002) Кыргызстан (2002) Азербайджан (2002) Таджикистан (2002) Паритет покупательной способности доллара США Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 37 1814 1943 2367 2515 2517 2580 2643 2736 2817 2240 2220 2160 2131 1709 1702 1646 1405 1205 1162 1079 698 654 625 588 451 3065 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Паритет покупательной способности доллара США Люксембург (2002) Германия (2002) Франция (2002) Нидерланды (2002) Дания (2002) Швеция (2002) Бельгия (2002) Ирландия (2002) Италия Австрия (2002) Соединенное Королевство (2002) ЕС в среднем (2002) Финляндия (2002) Греция (2002) Мальта (2002) Португалия (2002) Испания (2002) Словения (2001) Чешская Республика Кипр (2002) Венгрия (2002) Словакия (2002) Польша (2002) Эстония (2002) Литва (2002) Латвия (2002) Чешская Республика 38 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 72 72 91 94 100 100 100 100 58 63 70 71 71 71 71 75 75 76 76 79 83 83 85 86 89 87 83 76 70 66 65 63 37 97 96 92 91 77 8 84 53 85 0 25 50 75 100 % Западная Европа Норвегия Люксембург (2002) Швеция (2002) Исландия (2002) Соединенное Королевство (2002) Дания (2002) Германия (2002) Франция (2002) Финляндия (2002) Италия Ирландия (2002) Испания (2002) Бельгия (2002) Израиль Португалия (2002) Австрия (2002) Нидерланды (2001) Швейцария (2002) Греция (2002) Центральная и ЮгоВосточная Европа Румыния Хорватия (1996) Болгария (1994) Босния и Герцеговина (1991) Македония (2000) Чешская Республика Словакия (2002) Словения (2001) Албания (2002) Эстония (2002) Польша (2002) Литва (2002) Венгрия (2002) Латвия Мальта Турция (2000) Кипр (2002) СНГ Кыргызстан (1992) Казахстан (1998) Украина (1995) Республика Молдова Беларусь Грузия (2000) Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 39 75 75 83 83 85 85 87 89 91 79 76 76 76 72 72 71 71 71 70 70 66 65 63 53 37 0 25 50 75 100 Чешская Республика Словакия (2002) Словения (2001) Люксембург (2002) Швеция (2002) Соединенное Королевство (2002) Дания (2002) Германия (2002) Эстония (2002) Франция (2002) Финляндия (2002) Италия Ирландия (2002) Польша (2002) Литва (2002) Испания (2002) Бельгия (2002) Португалия (2002) Венгрия (2002) Австрия (2002) Латвия Мальта Нидерланды (2001) Греция (2002) Кипр (2002) % Чешская Республика 40 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Медицинское обслуживание Общественное здравоохранение В начале 1950<х гг. была развернута сеть районных и краевых служб обще< ственного здравоохранения (санитарно<эпидемиологические стан< ции), каждая из которых обслуживала примерно 100 000 населения. В январе 2003 г. в ходе реформы государственного управления районные са< нитарно<эпидемиологические станции были заменены краевыми. Они вы< дают удостоверения и разрешения и ведают другими вопросами, касающи< мися общественного здоровья, а также эпидемиологическим надзором (в том числе за инфекционными заболеваниями) и обеспечением иммуниза< ции (например, снабжением вакцинами). Существуют также Институты общественного здравоохранения — медицинские учреждения, которые ис< следуют и оценивают условия жизни и труда, качество продуктов и биологи< ческих материалов и т. д. Общественным здравоохранением занимаются не только санитарно<эпи< демиологические службы. Так, учреждения первичной медицинской помощи проводят профилактические мероприятия (в том числе иммунизацию) и обеспечивают дородовое наблюдение (это оплачивается страховыми фонда< ми). Программы по укреплению здоровья населения и санитарному просве< щению обычно организует и финансирует Министерство здравоохранения. В 1992 г. в рамках Государственной программы по восстановлению и укрепле< нию здоровья населения были установлены государственные приоритеты в области здравоохранения. Они включают в себя отказ от курения и правиль< ное питание, а также программы по улучшению условий в школах, жилищах, городах и на рабочих местах. В 1995 г. в правительство была представлена дол< госрочная Программа здоровья нации. За ее проведение отвечает Националь< ный совет по здоровью, во главе которого стоит министр здравоохранения. Любая организация (государственная или частная) может представить проект по укреплению здоровья для финансирования согласно этой программе. В 1989 г. был принят закон, запрещающий курение в общественных мес< тах, а в 1995 г. — закон, ограничивший рекламу табачных изделий по радио и телевидению; еще более жестко реклама табачных изделий была ограничена с 1 июля 2004 г. (Закон No. 132/2003 Coll.). Одновременно готовился новый закон по контролю за табачными изделиями. В декабре 1998 г. чешское пра< Чешская Республика вительство одобрило Национальную программу по охране окружающей среды и народного здоровья. С 1999 г. Национальный совет по окружаю< щей среде и здоровью общества, возглавляемый министром здравоохране< ния, начал претворять эту программу в жизнь. Массовые обследования взрослого населения с целью выявления различных заболеваний (напри< мер, рака шейки матки, рака молочной железы или рака толстой кишки) в рамках этой программы с 2000 г. финансируются государственной страхо< вой системой. Уровень иммунизации, являющийся косвенным показателем уровня здо< ровья нации, в Чехии очень высок для европейских стран, он колеблется от 95 до 99% (рис. 12). Детей прививают от туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, свинки и краснухи. Вакцинация против гепатитов A и B, клещевого энцефалита, Haemophilus influenzae типа B и ме< нингококковой инфекции проводится по требованию и полностью оплачи< вается потребителем. Рассматривается вопрос о массовой вакцинации под< ростков старше 12 лет против гепатита B и маленьких детей против Haemo< philus influenzae типа B. С 1990 г. предпринимаются попытки изменить существующую систему. План реформы государственных и местных служб общественного здраво< охранения прежде всего направлен на повышение их эффективности. Пла< номерно уменьшается избыточность системы общественного здравоохра< нения. Часть учреждений, особенно различные вспомогательные лаборато< рии, приватизируется. В январе 2001 г. был принят новый Закон об охране общественного здоровья (No. 258/2000 Coll.). В июне 2000 г. Чешская Республика подписала международную Рамоч< ную конвенцию по контролю над табаком. Ожидается, что вскоре она нач< нет действовать. Первичное медицинское обслуживание Организацией первичного медицинского обслуживания занимаются го< сударство, краевые администрации и страховые фонды. Закон, точно оп< ределяющий их полномочия, находится в стадии разработки. Граждане свободно выбирают врача первичной помощи и раз в три месяца могут его сменить. Ни в выборе врача, ни в доступе к нему ограничений нет. Если врач первичной помощи не может обеспечить необходимое лечение, он направляет больного в соответствующее специализированное учрежде< ние, имеющее контракт с тем страховым фондом, к которому принадлежит больной. Врач письменно обосновывает свое решение и сообщает специа< листу о результатах проведенных им исследований. Специалист, в свою очередь, сообщает врачу первичной помощи о своих выводах и предприня< том лечении и может порекомендовать дальнейшие действия или дать за< ключение относительно трудоспособности больного. Специалиста тоже можно выбирать свободно, направление от врача общей практики для это< го не нужно. Однако посетить врача первичной помощи и получить от него Чешская Республика 42 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 43 75 90 93 95 95 96 96 97 98 99 99 99 100 75 78 79 80 80 82 83 84 91 91 92 93 94 95 96 96 96 96 97 97 87 87 86 84 100 100 99 99 99 98 98 97 96 96 94 80 86 98 88 60 80 100 Уровень иммунизации, % Западная Европа Испания Финляндия Андорра Португалия Дания Нидерланды Израиль (2002) Швеция Исландия Германия Люксембург Сан$Марино Греция (2002) Франция Норвегия Италия Швейцария Соединенное Королевство Монако Австрия Ирландия Бельгия (2002) Центральная и ЮгоВосточная Европа Венгрия Чешская Республика Словакия Латвия Литва Польша Румыния Македония Болгария Эстония Хорватия Албания Мальта Сербия и Черногория Словения Кипр Босния и Герцеговина Турция СНГ Кыргызстан Казахстан Украина Узбекистан Беларусь Таджикистан Азербайджан Туркменистан Российская Федерация Республика Молдова Армения Грузия направление желательно. К стоматологам и гинекологам обращаются без направления. В чешском здравоохранении четыре группы врачей первичной помощи: врачи общей практики для взрослых; детские и подростковые врачи общей практики (педиатры); амбулаторно принимающие гинекологи; стоматоло< ги. В 2002 г. врачи первичной помощи составляли 51% общего числа амбула< торно принимающих врачей. Этот показатель ниже всего в Праге (38,6%) и выше всего в Злинском крае (59,2%) [9]. В 1994 г. один врач общей практики Чешская Республика 44 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 94 95 97 98 98 99 99 99 100 97 96 96 96 92 91 90 88 87 86 86 83 80 79 78 75 60 80 100 Уровень иммунизации, % Венгрия Чешская Республика Словакия Латвия Литва Польша Испания Финляндия Португалия Дания Нидерланды Эстония Швеция Германия Люксембург Мальта Греция (2002) Словения Кипр Франция Италия Соединенное Королевство Австрия (2002) Ирландия Бельгия (2002) обслуживал 1670 жителей старше 15 лет, а один педиатр — 1150 детей и под< ростков. На одного гинеколога в среднем приходилось 4840 женщин, на од< ного стоматолога — 1760 чел. В 1998 г. эти показатели были следующими: 1780, 1170, 4890 и 1770, соответственно, т. е. число взрослых, приходящихся на одного врача общей практики, возросло, а прочие показатели почти не изменились. В конце 2002 г. в стране было зарегистрировано 5186 врачей общей прак< тики для взрослых (в пересчете на полную занятость). Это означает, что на каждого врача в среднем приходилось 1650 жителей старше 14 лет. Врачей общей практики для детей и подростков было 22 001, в среднем на каждого приходилось примерно 1050 человек в возрасте от 0 до 19 лет. Стоматологов насчитывалось 5947 (один врач на 1700 человек). Гинекологов было зареги< стрировано 1184 (один гинеколог на 4400 женщин). Учитывая, что населе< ние страны в последние годы сокращается, в обеспечении первичной помо< щью наблюдается некоторое улучшение, хотя число врачей почти не изме< нилось (немного возросло лишь число гинекологов). Есть региональные различия в числе врачей. Больше всего амбулаторно работающих врачей (общей практики и специалистов) в Праге (49 на 10 000 населения), а мень< ше всего в Центральной Богемии (22), Устецком крае (23) и в крае Высочи< на (22). Средний показатель по стране составляет 28 врачей на 10 000 населе< ния [10]. К 2002 г. первичная медицинская помощь примерно на 95% стала част< ной. Приход врачей в частную практику контролируется с помощью лицен< зий, выдаваемых Чешской врачебной палатой, и разрешений, выдаваемых краевой администрацией. Врачи заключают контракты со страховыми фон< дами (в этом смысле фонды играют регулирующую роль). Частная практика организуется по<разному в зависимости от ситуации на местах. Большинст< во врачей общей практики работают в одиночку. Группа врачей может вме< сте работать в центре первичной помощи или в одной из немногочисленных поликлиник, которые оказывают как первичную, так и специализирован< ную помощь. Центрами первичной помощи владеют местные власти (муни< ципалитеты), а управляют директора. За пользование оборудованием в та< ких центрах частные врачи платят ренту; как правило, она довольно высока. Полный набор услуг первичной помощи включает общую медицинскую по< мощь, заботу о здоровье матери и ребенка, гинекологию, стоматологию, се< стринскую помощь на дому, круглосуточную неотложную помощь и ряд профилактических услуг (иммунизация, осмотры и т. д.). Центры первич< ной помощи обычно хорошо оснащены; в большинстве из них есть оборудо< вание для ЭКГ, УЗИ (и часто рентгенографии). Есть также некоторые при< боры для лабораторной диагностики, работают медицинские сестры и фи< зиотерапевты. Врачам, работающим в одиночку, оборудование менее дос< тупно. Условия работы врачей первичной помощи зависят от количества об< служиваемого ими населения и местных условий. До недавнего времени работа врача первичной помощи в основном со< стояла в выдаче освобождений от работы по болезни, а для лечения больных направляли к специалистам. Теперь в случае кратковременной нетрудоспо< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 45 собности подтверждения от врача не требуется, а врачу стало выгодно ока< зывать больным более сложные виды помощи. Таким образом, роль врача первичной помощи повышается. Для борьбы с неоправданными назначе< ниями создана специальная система оплаты. В основном оплата ведется по числу обслуживаемых больных, и только наиболее востребованные услуги оплачиваются по объему выполненных работ. Число обращений за меди< цинской помощью в Чешской Республике — одно из самых высоких в Европе (рис. 13). Специализированное и высокоспециализиро ванное медицинское обслуживание Чешская Республика унаследовала широкую сеть больниц и поликлиник по всей стране. Ранее ими управляло Министерство здравоохранения через трехступенчатую систему краевых, районных и муниципальных учрежде< ний. Реформа государственного управления изменила это положение. В конце 1990<х гг., чтобы снизить избыточный спрос на лечение в больницах общего профиля, началась реорганизация. Планировалось сократить коеч< ный фонд в больницах общего профиля, увеличить количество коек для длительного лечения хронических больных и сократить число врачей. Сейчас специализированным и высокоспециализированным медицин< ским обслуживанием в Чешской Республике занимаются врачи<специали< сты в собственных приемных, в больницах и других специализированных учреждениях. В конце 2002 г. в стране было зарегистрировано 26 270 меди< цинских учреждений; из них 13 198 приходилось на специализированные и высокоспециализированные [10]. С каждым годом число медицинских уч< реждений растет (в первую очередь это аптеки и приемные специалистов, принимающих амбулаторно), но с 1995 г. этот процесс замедлился. Подав< ляющее большинство амбулаторных специалистов за последние годы ушло в частную практику, а больницы в основном остались государственными, однако их статус в связи с реформой государственного управления постоян< но меняется. Как правило медицинские учреждения заключают контракты со страховыми фондами, среди которых центральное положение занимает основанный государством ФВМС. Для того чтобы открыть медицинское учреждение, необходима лицензия от Чешской врачебной палаты, которая гарантирует качество медицинской помощи. Амбулаторным обслуживанием занимаются независимо работаю< щие врачи в поликлиниках и амбулаторные отделения при больницах. В конце 2002 г. в амбулаторном обслуживании было занято в общей сложно< сти 28 482 врача и 54 980 работников среднего медицинского звена (и то, и другое в пересчете на полную занятость). В среднем на 10 000 населения приходилось 28 амбулаторных специалистов (как первичной, так и специа< лизированной помощи). Важную роль в обеспечении специализированной медицинской помощью играет Прага, поскольку там пять университетских клиник, которые оказывают узкоспециализированную амбулаторную по< Чешская Республика 46 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 47 1,7 3 4,8 5,4 5,6 5,6 6,4 6,6 7,1 7,6 12,2 13 15 2,8 2,8 3,8 3,8 4,2 5,4 5,5 5,6 6,5 6,5 6,7 7,1 7,3 8,7 11 2,7 2,6 2,3 1,8 11,7 10,4 9,4 8,5 6,4 6,3 4,6 4,6 4,5 2,9 2,1 1,8 6 6,9 6,2 0 5 10 15 Число обращений Западная Европа Швейцария (1992) Испания (2001) Бельгия Израиль (2000) Австрия (2001) Германия (1996) Франция (1996) Дания (2001) Италия (1999) Нидерланды (2002) Исландия (2002) Соединенное Королевство (1998) Финляндия Португалия (2002) Норвегия (1991) Швеция Люксембург (1998) Центральная и ЮгоВосточная Европа Чешская Республика Словакия Венгрия Хорватия Сербия и Черногория (2002) Словения Литва Эстония (2002) Румыния Польша (2002) Болгария (1999) Латвия Македония (2001) Босния и Герцеговина Турция (2001) Мальта Кипр (2002) Албания СНГ Беларусь Украина Российская Федерация Узбекистан Республика Молдова Казахстан Туркменистан (1997) Азербайджан Таджикистан Кыргызстан Армения Грузия мощь больным со всей страны. Если не брать столицу в расчет, предыдущая цифра уменьшится и составит 25,3 врача на 10 000 населения. Количество работников среднего медицинского звена на одного ведущего амбулатор< Чешская Республика 48 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 6,4 6,5 6,9 7,3 8,7 12,2 13 15 6,7 6,6 6,6 6,5 6,2 6 5,6 5,6 5,4 4,8 4,2 3,8 2,8 2,8 2,3 1,8 0 5 10 15 Число обращений Чешская Республика Словакия Венгрия Испания (2001) Бельгия Словения Австрия (2001) ЕС в среднем (2002) Литва Германия (1996) Франция (1996) Эстония (2002) Дания (2001) Италия (1999) Польша (2002) Нидерланды (2002) Соединенное Королевство (1998) Латвия Финляндия Португалия (2002) Швеция Люксембург (1998) Мальта Кипр (2002) ный прием врача в среднем составляет 1,9 (считая работников лабораторий и реабилитационных центров). Примерно три четверти амбулаторных учреждений приватизировано. В 2002 г. из общего числа врачей, ведущих амбулаторный прием, 25,8% ра< ботали в амбулаторных отделениях при больницах, а 73,8% имели частную практику. На специализированные лечебные учреждения (включая курор< ты) приходится лишь 0,4% специализированной амбулаторной помощи, тесно связанной с соответствующей стационарной [10]. Из<за введения сме< шанной системы оплаты — отчасти по численности обслуживаемого насе< ления, отчасти по объему оказанных услуг — отток узких специалистов из больниц в частный сектор в 1997 г. остановился, но число частных специа< листов продолжает расти; наблюдается дублирование амбулаторных услуг, что удорожает здравоохранение. Доступ больных к врачу не ограничивается и не регулируется. Больницы делятся на государственные и частные (коммерческие и некоммерческие). Можно выделить больницы, подчиненные напрямую Министерству здра< воохранения, краевые, муниципальные и городские, частные и церковные. Особый статус имеют университетские клиники. Их положение регулирует< ся Законом No. 111/1998 Coll. (О высших учебных заведениях), Законом No. 20/1966 Coll. (Об охране народного здоровья), и, в первую очередь, положением Министерства здравоохранения No. 394/1991 Coll. (О статусе, организации и деятельности университетских клиник). В дополнение к ме< дицинской деятельности они занимаются обучением и научными исследо< ваниями. Сложность положения университетских клиник вызвана их двой< ным подчинением — Министерству образования и Министерству здраво< охранения. У каждого из двух административно<финансовых центров свои идеи, требования и полномочия. В конце 2002 г. 80 больниц принадлежали районам и в ходе реформы государственного управления были переданы в ведение краев и муниципалитетов. В зависимости от размера и оснащения больницы оказывают как амбулаторную, так и стационарную помощь (пер< вичное и специализированное диагностическое и лечебное обслуживание). Больного принимают в больницу по направлению от врача; там должна быть указана цель госпитализации и приведена вся необходимая информация о состоянии больного. В некоторых случаях (принудительное лечение, угроза жизни или серьезная угроза здоровью больного, например при родах) больного принимают и без направления. В конце 2002 г. в Чешской Республике насчитывалась 201 больница (11 университетских клиник, 168 больниц общего профиля и 22 больницы для долечивания; см. ниже) с общим коечным фондом 66 668 коек, из кото< рых 61 489 приходилось на больницы общего профиля и клиники, а 5179 — на больницы для долечивания (специализированные лечебные учреждения — центры реабилитации, дома престарелых и инвалидов, психиатрические больницы — сюда не включены). К Министерству здравоохранения относи< лись 194 больницы, а семь (1907 коек) — к другим министерствам (транспор< та, обороны, юстиции). Министерство здравоохранения напрямую управля< ло 19 больницами (из них 11 — это университетские клиники) с 17 929 койка< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 49 ми; имелись также 82 районных больницы с 32 882 койками, 29 краевых, го< родских или муниципальных с 7910 койками, а 64 больницы с 7040 койками принадлежали частным лицам. Министерству здравоохранения принадле< жат лишь 19 больниц (9,5% от общего их числа), но это крупные больницы, и на них приходится 26,9% коечного фонда. Частные же больницы (31,8% от общего числа) владеют лишь 10,6% общего коечного фонда [10]. В Чешской Республике существует продуманная программа долгосроч< ного сокращения коечного фонда, согласно которой койки в больницах об< щего профиля преобразуются в койки для хронических больных. В 1990<х гг. на 1000 населения все еще приходилось 10,9 больничной койки, к 1998 г. это число снизилось примерно на 20% (до 8,6), однако с тех пор (в 1998— 2002 гг.) процесс затормозился (табл. 7). За тот же период (1990—2002 гг.) средняя продолжительность пребывания в стационаре снизилась еще более резко, с 16 до 11,3 дня. Число коек общего профиля между 1990 и 2002 гг. снизилось с 8,1 до 6,3 на 1000 населения, а средняя продолжительность пре< бывания в стационаре — с 12,5 до 8,5 дня [2]. Объем стационарной помощи в 2002 г. вырос по сравнению с предшествующим годом. Количество госпита< лизаций в больницы общего профиля возросло на 3,8%, а длительность ле< чения увеличилась на 1,5%. Что касается больниц для долечивания и учреж< дений для хронических больных, то там число госпитализаций выросло на 6,5%, продолжительность пребывания в стационаре — на 7,7%. Чешская Республика 50 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Начав в 1990 г. с показателя, заметно превышающего средний по Цен< тральной и Восточной Европе, Чешская Республика снизила число коек бы< стрее всех других стран в этом регионе, но оно все еще одно из самых высоких (рис. 14). Спад был более крутым, чем у соседей, и теперь число ко< ек на душу населения достигло среднего в этой группе показателя (рис. 15). Средняя продолжительность пребывания в больнице в Чешской Республи< ке все еще довольно велика в сравнении с большинством западноевропей< ских стран, а средняя занятость койки остается сравнительно низкой. По< мимо больниц специализированным обслуживанием занимаются другие лечебные учреждения (например, интернаты для хронических больных, са< натории для лечения туберкулеза и заболеваний органов дыхания, детские и взрослые психиатрические клиники и т. д.). В конце 2002 г. таких учрежде< ний было 169, всего в них насчитывалось 23 352 койки (68 бальнеологиче< ских санаториев с 22 000 койками сюда не включены) [10]. В этом секторе здравоохранения изменения коснулись лишь домов престарелых. Причина этому — объединенное финансирование домов престарелых и больниц с 1998 г. и снижение с 1997 г. числа коек общего профиля с одновременным увеличением числа коек для длительного пребывания. В последнее время активно развиваются режимы лечения, альтернативные госпитализации, в том числе амбулаторная хирургия и стационары на дому. В результате спрос на медицинские услуги смещается в сторону первичной помощи. Особое место занимают неотложная помощь и помощь при несчастных случаях — они оказываются на месте происшествия или внезапного заболевания и при перевозке в больницу. Первая медицинская помощь при неотложных со< стояниях гарантирована. Медикосоциальная помощь При социализме медико<социальные службы были развиты слабо, и со< циальную помощь больным часто оказывали на больничной койке. И до сих пор предложение не удовлетворяет спрос, а некоторые виды услуг просто отсутствуют. Медико<социальная помощь является частью социального обеспечения. Она финансируется из государственного бюджета, а админи< стративные расходы — из районных и муниципальных социальных бюдже< тов. Медицинские страховые фонды оплачивают лишь услуги чисто меди< цинского характера (например, лечение в психиатрических больницах). В последние несколько лет положение улучшилось: на местах стали созда< вать множество небольших учреждений медико<социальной помощи на не< государственной и некоммерческой основе. Длительное лечение больных с психическими заболеваниями ведется в больницах (они финансируются подобно всем прочим). Переход к помощи по месту жительства происходит медленно, одновременно с этим проводится просветительская работа среди населения по вопросам, связанным с психическими расстройствами. Мно< гим больным нынешняя система обеспечивает вполне приемлемое лечение, но для большинства больных с хроническими психическими заболевания< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 51 Чешская Республика 52 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 3,8 3,9 4,1 4,7 5,4 5.5 6 6,2 7.2 7,6 8,8 2,3 2,8 3,3 3,3 3,4 4 4,1 4,5 4,5 4,7 5,5 5,8 5,9 6,3 6,4 7,6 8,6 8,3 9,9 4,7 10,9 9,2 9,5 11,6 10,6 8,8 10,6 2 3,4 3,9 3,4 3,8 5 5 4,5 9,2 7 6,3 6,6 9,7 7,1 8,1 7,4 3,7 0 4 8 16 1990 2003 12 Число коек на 1000 населения ЮгоВосточная Европа Болгария (1996) Словакия Чешская Республика Венгрия Литва (1992, 2003) Латвия (1998, 2003) Польша (2002) Румыния Эстония (2002) Кипр (2002) Словения Хорватия Македония (2001) Босния и Герцеговина (1998) Мальта (1997, 2003) Албания Турция СНГ Российская Федерация Азербайджан (1997, 2003) Украина Казахстан Туркменистан (1997) Таджикистан Республика Молдова Узбекистан (2003, 2003) Кыргызстан Армения Грузия Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 53 2,2 2,3 2,4 2,8 3 3,1 3,2 3,3 3,4 3,6 3,9 3,9 4 4,1 4,5 4,7 5,5 5,8 5,8 5,9 6 6,2 6,3 6,4 4,1 4,3 2,7 3,3 3,3 4 3,6 3,9 4,2 6 5,1 3,9 5 4,5 9,2 6,3 4,2 6,6 7 9,7 4,9 7,1 7 7,5 8,1 7,4 5,3 5,5 0 3 6 9 12 1990 2003 Словакия Чешская Республика Германия (1991, 2002) Австрия Венгрия Бельгия (2001) Литва (1992, 2003) Люксембург Латвия (1998, 2003) ЕС в среднем Польша (2002) Эстония (2002) Кипр (2002) Словения Греция (1997) Франция (2002) Италия Дания (2002) Мальта (1997, 2003) Португалия (2001) Нидерланды (2002) Ирландия Испания (2001) Соединенное Королевство (1998) Финляндия Швеция Число коек на 1000 населения ми она не подходит. Психиатрическая помощь оказывается несистематиче< ски. Многие виды услуг и методы работы, обычные для развитых стран, ма< ло применяются в Чешской Республике, а иногда неизвестны вовсе. Поэто< му больных, особенно хронических, по многу раз госпитализируют, зачас< тую на долгие годы, иногда на всю жизнь. Причина этого — недостаточное внимание к этой группе больных, а также несогласованность работы меди< цинских и социальных служб. В дома для престарелых, как правило, длин< ные очереди, а качество обслуживания в них может быть очень разным. Эти учреждения финансируются государством, а не страховыми фондами. Дли< тельное лечение ведется в больницах для хронических больных, которые финансируются страховыми фондами, поскольку дома престарелых и инва< лидов не всегда доступны. В 1997 г. была введена открытая конкуренция сре< ди учреждений долговременного ухода; возможно, именно это привело к увеличению числа коек в таких учреждениях почти до 20 000. Основные изменения в чешской социальной политике относятся к концу 2002 г., когда полномочия районных органов управления перешли к муни< ципалитетам. Так завершился процесс децентрализации системы оказания социальных услуг, однако должная законодательная база пока не создана, не разработаны также стандарты качества услуг и система планирования. Чешская Республика 54 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Австрия Польша Чешская Республика Словакия Германия ЕС (в среднем) Венгрия В 2001 г. в Чешской Республике насчитывалось 998 учреждений для «уязви< мых категорий населения». Среди них 346 домов престарелых с 36 200 кой< ками, из них 229 основало государство (26 627 коек), 90 — муниципалитеты (8293 койки), и 19 — церковь (891 койка), и 150 домов для проживания пен< сионеров (12 432 места). Кроме того, имелось 75 домов для взрослых инва< лидов (6336 коек), четыре больницы для алкоголиков (161 койка), пять ин< тернатов для психических больных (562 койки), 181 дом для умственно от< сталых детей и подростков (13 161 койка) и 62 приюта для бездомных (2047 мест). Уход на дому получали 114 203 человека, в основном престаре< лые и инвалиды. Из упомянутых 998 учреждений 269 были 1 января 2003 г. переданы краям (лишь четыре из них — муниципалитетам) [1]. В 2002 г. Ми< нистерство труда и социального обеспечения Чешской Республики разра< ботало стандарты качества медико<социальной помощи, но они пока что не одобрены парламентом. Комплексная помощь на дому — единая система помощи больным по месту жительства. Она впервые появилась в стране в начале 1990<х гг. Одной из ее главных составляющих является медицинская помощь на дому — со< гласно законодательным нормам, это особая форма амбулаторной помощи, которую оказывают по рекомендации наблюдающего врача. Другая важная составляющая — медико<социальная помощь. В медицинской и медико<со< циальной помощи немалую роль играют также добровольная помощь (забо< та больного о себе самом, участие членов семьи или добровольцев в общем уходе). Комплексная помощь на дому в разных местах принимает разные формы. Ее объем определяется состоянием здоровья больного, его социальным ок< ружением, а также уровнем знаний и навыков отдельных участников ком< плексных бригад по обслуживанию и работников агентств по уходу на дому. Комплексная помощь на дому — часть первичной медицинской помощи. С этой точки зрения первичная помощь — начало контакта между клиентом и системами здравоохранения и социального обеспечения. Поэтому дан< ный вид помощи опирается на принцип стабильных связей и на взаимоот< ношения человека с его социальным окружением, на индивидуальные пред< ставления каждого о качестве жизни. Число агентств по уходу на дому выросло с 27 в 1991 г. до 483 в 2002 г. (162 в 1993 г., 372 в 1995 г., 480 в 1997 г.) [11]. Набор услуг медико<социальной по< мощи пока еще не полон, в первую очередь из<за отсутствия взаимодейст< вия между негосударственными, государственными и частными поставщи< ками услуг. Нет четкого разделения между медицинскими и социальными услугами. Медицинские кадры и обучение Число работников здравоохранения, особенно врачей, довольно высоко. Это одна из причин роста расходов, поэтому внедряется программа по со< кращению числа врачей. Сейчас в Чешской Республике семь медицинских Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 55 факультетов, три из них в составе Карлова университета в Праге. Хотя в Че< хии нет ограничений в приеме, число поступающих на медицинские фа< культеты и в сестринские школы все меньше и будет уменьшаться далее. Не< смотря на то что выпуск врачей после пика, пришедшегося на 1995 г., снижа< ется (табл. 8), число практикующих врачей с 1991 г. медленно, но упорно растет. Этот рост, однако, происходит медленнее, чем в соседних странах. В сравнении с ними число врачей в Чешской Республике близко к среднему значению и чуть меньше среднего по ЕС (рис. 16). Среднее число врачей на 1000 населения в 2002 г. составляло 3,5 (в пересчете на полную занятость); есть заметные различия между краями. Число медицинских сестер на 1000 населения в 2002 г. составляло 9,71. Важно отметить, что врачи в Чеш< ской Республике в среднем сравнительно молоды и почти две трети из них составляют специалисты. Из общего числа врачей 13% приходилось на врачей общей практики; эта цифра в последние несколько лет почти не менялась; 55,4% врачей состав< ляли женщины; в таких областях, как педиатрия, дерматовенерология и сто< матология, женщины преобладали. В Чешской Республике почти нет безра< ботицы среди врачей (в 1999 г. было официально зарегистрировано 445 без< работных врачей, в 2002 г. — 261). Средняя заработная плата в здравоохране< нии была ниже, чем средняя заработная плата по стране. В 2002 г. годовой прирост средней заработной платы в здравоохранении превышал средний рост зарплаты в других областях экономики на 7%. Средняя заработная пла< та в здравоохранении, впервые с 1996 г., почти на 7% превысила среднюю за< работную плату по стране [10]. Можно ожидать, что эта тенденция сохра< нится и после 2004 г. Заработная плата врачей вдвое выше среднего по стране дохода, а в част< ной практике врачи всех специальностей зарабатывают вчетверо больше. Тем не менее и врачи, и медицинские сестры настаивают на повышении ок< ладов. Нужно ликвидировать имеющийся избыток специалистов путем пе< Чешская Республика 56 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения реподготовки для работы в других областях здравоохранения, например в общественном здравоохранении или в системе общей практики. В последние годы выросло число работающих по специальности меди< цинских сестер. Выпуск медицинских сестер в первой половине 1990<х гг. резко вырос (с 0,45 на 1000 населения в 1990 г. до максимального показателя 0,71 в 1994 г.), а затем опустился до прежнего уровня. Из табл. 8 видно, что в 2000 г. обучение в медицинских училищах завершило необычно малое число меди< цинских сестер. Это следствие перемен в системе начального образования: в 1995/96 учебном году впервые было введено обязательное обучение в девя< том классе (до этого начальное образование занимало восемь лет). Общее число медицинских сестер на душу населения — одно из самых высоких в Центральной и Восточной Европе (рис. 17) и выше, чем во многих стра< нах<соседях (рис. 18). Долгое время распределение врачей и медицинских сестер по стране было равномерным. В последние годы положение осложнилось. Сейчас, особенно в городах, слишком много врачей и не хватает сестер. Есть различия между специальностями, между городскими и сельскими районами и между про< мышленными и аграрными частями страны. Реформа здравоохранения по< влияла как на численность медицинских работников, так и на кадровую Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 57 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Австрия Польша Чешская Республика Словакия Германия ЕС (в среднем) Венгрия структуру. В чешских университетах имеется семь медицинских факультетов и два фармацевтических. За обучение и подготовку врачей и медицинских сестер отвечает Министерство образования, а за последипломную подго< товку — Министерство здравоохранения. Университеты постепенно вносят изменения в свои программы. Врачи учатся шесть лет; стоматологи и фарма< цевты — пять. При Министерстве здравоохранения есть два специализиро< ванных института для последипломной подготовки работников здравоохра< нения (в Праге и Брно). С 1981 г. врачи не могут заниматься общей практи< кой, пока не завершат первый курс специализации (занимает 30 месяцев). Дальнейшая специализация является факультативной и обычно занимает от трех до пяти лет. Последипломной специализацией врачей занимается инсти< тут последипломного медицинского образования в Праге. Чешская врачебная палата требует от своих членов продолжать свое обра< зование на протяжении всей профессиональной деятельности; каждые пять лет врач должен набрать определенное число баллов за работу, связанную с повышением уровня своего образования (участие в семинарах, рабочих группах, симпозиумах, конгрессах; активное участие, т. е. лекция и т. п., да< ет больше баллов), или за публикации. Аналогичные требования есть у Чеш< ской палаты стоматологов и Чешской палаты фармацевтов. Весной 2002 г. экспертная комиссия ЕС пришла к выводу, что в Чешской Республике Чешская Республика 58 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 4 5 6 7 8 9 10 11 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Австрия Польша Чешская Республика Словакия Германия ЕС (в среднем) Венгрия Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 59 1,9 2,6 2,8 3 3 3,1 3,4 3,7 4,2 4,6 4,8 1,3 1,4 1,5 2 2,2 2,2 2,3 2,7 3 3,1 3,1 3,2 3,2 3,5 3,6 4 4,3 6,3 10 5,9 7,8 7,2 4,1 7,2 6,2 8 11,7 4,1 3,7 2,4 4,5 4 5,2 7,2 4,9 5 4,2 6 5,2 6,4 5,8 8,6 9,7 3,8 7,6 2,6 2,4 3,6 6,8 0 5 10 15 20 Центральная и ЮгоВосточная Европа Литва Болгария Чешская Республика Венгрия Словакия Мальта Эстония (2002, 2002) Латвия Сербия и Черногория (2002, 2002) Кипр (2002, 2002) Хорватия Польша (2002, 2002) Словения (2002, 2002) Македония (2001, 2001) Румыния Босния и Герцеговина Турция (2002, 2002) Албания (2002, 2003) СНГ Грузия Беларусь Российская Федерация Казахстан Азербайджан Армения Республика Молдова Украина Туркменистан (1997, 2003) Узбекистан Кыргызстан Таджикистан Численность на 1000 населения Врачи Медицинские сестры Чешская Республика 60 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения 2,1 2,2 2,3 2,6 2,6 2,7 2,9 3 3,1 3,1 3,1 3,2 3,2 3,2 3,3 3,3 3,3 3,4 3,4 4 4,5 4,5 6,2 7,2 4,9 18,5 4,2 9,2 7,2 5,2 3,7 6,4 5,8 13,7 6,8 21,4 8,6 4 10,2 7 9,9 6 7,8 9,7 7,6 10,8 2,6 3,5 3,4 3 0 5 10 15 20 25 Италия (2002, —) Греция (2001, 1992) Бельгия (2002, 1996) Литва Чешская Республика ЕС в среднем (2002, 2002) Австрия Германия (2003, 2001) Франция Швеция (2002, 2002) Португалия (2002, 2002) Венгрия Финляндия Словакия Нидерланды (2002, 2003) Мальта Эстония (2002, 2002) Испания (2002, 2000) Латвия Дания (2002, 2002) Люксембург Кипр (2002, 2002) Ирландия Польша (2002, 2002) Словения (2002, 2002) Соединенное Королевство (2002, —) Численность на 1000 населения Медицинские сестры Врачи слишком мало стоматологов. Планируется увеличить их число, чтобы на од< ного врача приходилось не 1750 жителей, как сейчас, а 1500—1550. В связи со вступлением страны в ЕС стоматология будет преобразована в зубовра< чебную медицину. С сентября 2004 г. должна быть введена новая программа обучения на медицинских факультетах; она еще готовится. Медицинские факультеты страдают от постоянной нехватки преподавателей, во многом по причине низких зарплат. Должно также измениться название степени, которая присваивается врачу<стоматологу по завершении обучения в ин< ституте, не «доктор медицины», как раньше, а «доктор стоматологии». Но< вые законы (No. 95/2004 Coll. и No. 96/2004 Coll.), касающиеся врачебной и прочей медицинской деятельности, только что приняты парламентом и сейчас внедряются. Образование медицинских сестер имеет несколько ступеней. Основной курс — четыре года профессионального обучения в училище для медицин< ских сестер (с 15 лет). Есть несколько специальностей, среди них «медицин< ская сестра общего профиля», «лаборант» (для работы в биохимических и иммунологических лабораториях, а также в фармацевтике) и «диетическая сестра». Для выпускников средней школы есть двухлетний курс по таким специальностям, как «детская медицинская сестра», «акушерка» или «ра< ботник радиологической лаборатории». После средней школы можно по< ступить также в Медицинский колледж в Брно; курс обучения занимает два года. В ряде университетов есть трехлетняя программа высшего сестринско< го образования с присвоением степени бакалавра. Есть также пятилетний курс, дающий степень магистра. До 1998 г. часть медицинских сестер завер< шала свое университетское образование на философском факультете, где преподавались два предмета — сестринская подготовка и педагогика. По< следипломная специализация медицинских сестер ведется в Институте по< следипломного медицинского образования в Брно. Возможна специализа< ция в нескольких областях; кроме того, есть дополнительный курс по орга< низации и управлению. Предполагается повысить возраст приема в меди< цинские училища до 19 лет (после окончания средней школы), поскольку девушки (подавляющее большинство медицинских сестер — женщины), поступающие в училища в 15 лет, часто бросают свою профессию. Заработ< ная плата сестер с 1990 г. значительно выросла, и сейчас их доходы почти равны среднему доходу для работающих. В образование медицинских работников среднего звена будут внесены изменения; нынешняя специальность «медицинская сестра общего профи< ля», требующая четырех лет обучения, сменится новой — «медицинский специалист». Чешская система образования среди европейских уникальна — ее выпускники одни из самых молодых. Специальность «медицинский спе< циалист» будет преподаваться лишь в некоторых училищах и давать степень бакалавра, а специальность «акушер» — лишь в университетах. Образование по специальностям «работник медицинской лаборатории», «диетическая сестра», «зубной техник» и «работник фармацевтической лаборатории» бу< дет вестись в училищах, а специальности «инструктор по трудотерапии», «ассистент радиолога», «специалист гигиенической службы», «физиотера< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 61 певт» и «акушер» будут переданы в университеты; сестринская специализа< ция по педиатрии, психиатрии и интенсивной терапии будет полностью уп< разднена. Иначе будет вестись также подготовка сиделок — до сего дня их готовили в училищах, а в будущем это станет возможно только на официаль< но признанных квалификационных курсах. Другие работники здравоохра< нения (психологи, логопеды, физиотерапевты и т. д.) обучаются на специа< лизированных факультетах университетов. Их последипломная специали< зация построена на тех же принципах, что и у врачей, стоматологов и фарма< цевтов. Лекарственные средства и медицинские технологии Лицензированием лекарственных средств и присвоением категорий оп< латы препаратам и медицинским приспособлениям занимается Министер< ство здравоохранения совместно с министерством финансов и ФВМС. В этом участвуют также Чешская палата фармацевтов и представители про< фессиональных организаций работников здравоохранения. При амбулатор< ном обслуживании лекарственные средства делятся на три категории. Пер< вая оплачивается полностью, сюда входят самые дешевые из равноэффек< тивных вариантов всех жизненно необходимых препаратов (часто местного производства). Вторую и третью категории полностью или частично опла< чивают больные: страховые фонды возмещают лишь стоимость непатенто< ванного эквивалента. Лекарственные средства и медицинские технологии регистрируются в Институте по контролю за лекарственными средствами и медицинскими технологиями, который непосредственно подчиняется ми< нистерству здравоохранения. Он оценивает затратность и эффективность медицинских технологий по достаточно узкому кругу параметров. Расходы на лекарственные средства и закупку медицинского оборудования за по< следние годы возросли. Между 1991 и 2001 гг. число установок для МРТ вы< росло с 2 до 19, число установок для КТ с 22 до 117 [12]. Насколько необхо< димы были все эти закупки, пока неясно. За последние годы чешская фармацевтическая промышленность была почти полностью приватизирована. Это сильно изменило коммерческую политику фабрик и методы производства. Несмотря на рост цен, отечест< венные средства много значат для чешского здравоохранения. Аптеки и оп< товая торговля лекарственными средствами тоже почти целиком перешли в частные руки. Без рецепта сейчас продается не очень много лекарственных средств, но в будущем их список, возможно, расширится. Трудности со снабжением лекарственными средствами, существовавшие при социализ< ме, почти исчезли, и сейчас главная трудность — непрерывный рост затрат. Уровень потребления лекарственных средств с 1991 г. рос медленно. Однако цены за тот же период выросли очень сильно, а потому быстро росли также расходы на лекарственные средства. В 2000 г. они составили 25,2% общих расходов на здравоохранение. Чешская Республика 62 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Общее потребление лекарственных средств с 1998 по 2001 г. выросло с 33,3 миллиарда до 44,2 миллиарда чешских крон, а выраженное в установ< ленных суточных дозах на 1000 населения в день — с 1105 до 1125 за тот же период. Помимо списков полностью или частично оплачиваемых лекарст< венных средств для контроля расходов на рецептурные средства применя< ются и другие меры, описанные ниже. Некоторые препараты может пропи< сать лишь специалист. С 1999 г. медицинские страховые фонды установили для врачей предел объема назначений лекарственных средств по стоимости. Благодаря этому рост расходов на лекарственные средства в 2000 г. остано< вился, но в 2001 г. наметился новый скачок. В 1995 г. в Чешской Республике была введена система базовых цен (мак< симальной стоимости лекарственных средств, которую возмещают страхо< вые фонды). Уровень оплаты зависит от количества активного вещества в лекарственном препарате. Ставки возмещения для каждого вещества указа< ны в Постановлении о лекарственных средствах, а основные принципы из< ложены в посвященном этому законе. Система базовых цен помогла замед< лить рост расходов: расходы ФВМС на лекарственные средства в пересчете на душу населения в 1994 г. выросли на 39%, а в 1995 г. — даже на 43%, но в 1996 г. этот рост замедлился до 13%, а в 1997 г. — до 4%. В последующие годы он никогда не превышал 10% (около 10% в 2001 г.). В Законе No. 48/1997 (О социальном медицинском страховании) перечислена 521 группа фарма< цевтических продуктов, которые оплачиваются страховыми фондами. При разбивке на группы учитывается международная анатомическая, терапевти< ческая и химическая классификация и способ введения препарата. Указаны также конкретные условия, влияющие на возмещение затрат в каждой группе, — диагноз, специализация врача, назначившего препарат (напри< мер, кардиолог, онколог), или необходимость одобрения врачом из страхо< вого фонда. Постановление № 57/1997 (О лекарственных средствах) опреде< ляет ставки возмещения затрат для оплачиваемых препаратов. Постановле< ние регулярно обновляется, до 1999 г. это делалось раз в три месяца, с 1 янва< ря 2000 г. — дважды в год. Изменения опираются на рекомендации Класси< фикационной комиссии — консультативного органа при Министерстве здравоохранения, в которую входят врачи и фармацевты, экономисты из страховых компаний, работники министерства и т. д. В 2001 г. при Комиссии основан Координационный комитет под руковод< ством Министерства здравоохранения совместно с директором ФВМС. Ко< митет, опираясь на государственную фармацевтическую политику, руково< дит деятельностью Комиссии. Образование Комитета, однако, не дало же< лаемых результатов: четких политических руководств по фармацевтической политике так и не появилось. Недавно Министерство здравоохранения, во< преки своей обычной практике, без каких<либо существенных оснований и нарушая в нескольких случаях рекомендации Комиссии, поставило под со< мнение прозрачность всего процесса. Министерство финансов устанавливает базовые цены и максимальные наценки оптовых компаний и аптек. Максимальная наценка является об< щей для оптовых продавцов и аптек. 1 августа 1999 г. она была снижена с 35 Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 63 до 32%. Это предельная сумма; действительная величина может быть мень< ше. На практике наценка всегда максимальна; если оптовая компания по< ставляет продукт дешевле, чем конкурент, аптека просто поднимает свою наценку до разрешенных 32%. Представители фармацевтов, оптовых ком< паний и страховых фондов предлагают ввести твердые цены, дифференци< ровать наценки и ввести переменную прибыль. Новый министр здравоохра< нения поддержал идею твердых цен. На основании Постановления о лекар< ственных средствах и решений Министерства финансов ФВМС составляет список, где перечислены все оплачиваемые лекарственные средства, а так< же базовые цены, максимальные розничные цены и другие ограничения. В регулировании фармацевтических расходов участвуют страховые фонды: они устанавливают предел затрат для каждого поставщика медицинских ус< луг, а за перерасход средств штрафуют. В 1997 г. ФВМС независимо от министерства начал регулировать цены на лекарственные средства путем переговоров с производителями и импорте< рами, стараясь максимально приблизить их к наименьшим ценам на рынке в одной из подходящих для сравнения европейских стран. За последние го< ды принято несколько законов, имеющих отношение к фармацевтическому рынку. В 2000 г. были внесены поправки в принятый в 1997 г. Закон о лекар< ственных средствах; еще одна поправка сейчас обсуждается парламентом. Их цель — привести законы, регулирующие фармацевтический рынок, в со< ответствие с законами ЕС. Одобрены также поправки к патентному законо< дательству, делающие невозможной разработку непатентованного продук< та, пока действует патентная защита. В прошлом году были приняты также поправки к Закону о рекламе. Далее перечислены еще некоторые вопросы (и возможные пути их реше< ния), связанные с лекарственным обеспечением: поддерживать фармацевтические расходы на умеренном уровне (вскры< вать и устранять имеющиеся напрасные траты, сдерживать расходы так, чтобы они не превышали доходов страховых фондов); совершенствовать разбивку лекарственных средств по категориям; разделить системы оплаты лекарственных средств для стационарной и амбулаторной помощи; устранить дублирование оплаты лекарственных средств, особенно в боль< ницах (т. е. следить, чтобы на лекарственные средства не выписывали ре< цепт, если они входят в больничное финансирование). Чешская Республика 64 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Распределение средств Бюджет здравоохранения и распределение средств Б юджет здравоохранения зависит прежде всего от уровня личных дохо< дов населения (застрахованных), поскольку размеры страховых фон< дов впрямую зависят от размеров поступлений. Недостающее покры< вается из государственного и краевых бюджетов. Одна из наиболее примечательных черт реформы чешского здравоохра< нения — быстрый рост расходов. Они росли каждый год начиная с 1990 г., но особенно резко — между 1992 и 1993 гг., после введения страховой системы (примерно на 60% в пересчете на душу населения). Рост продолжался и по< том, хотя уже медленнее, например, расходы ФВМС в 1994 г. выросли на 36%, в 1995 г. — на 21%, в 1996 г. — на 14% и в 1997 г. — на 9% (всего с 1993 по 1997 г. — на 105%). Через страховые фонды проходит около 90% государст< венных средств, расходуемых на здравоохранение, поэтому страховые фонды — важнейшее действующее лицо в распределении ресурсов (рис. 19). Как уже говорилось, страховые фонды заключают с больницами и врачами контракты на предоставление услуг. Изначально оплата производилась ис< ключительно по объему оказанных услуг, платежи опирались на прейску< рант, в котором каждому виду услуг соответствовало определенное количе< ство баллов. Затем оно умножалось на стоимость одного балла, таким обра< зом рассчитывалась величина оплаты. Стоимость балла зависела от таких факторов, как допустимый максимум, указанная в контракте величина и об< щий объем услуг, который должен оплатить данный фонд. В то время макси< мальную стоимость одного балла устанавливало Министерство финансов. Контракты каждый фонд заключал самостоятельно, и те фонды, в кото< рых уровень взносов выше, могли предложить более высокую стоимость балла. Поставщикам услуг было выгодно побуждать больных к смене стра< хового фонда, чтобы получать больше денег. Однако реальные различия ме< жду фондами были не столь велики: другие фонды часто брали стоимость балла как у ФВМС. Поскольку существовала максимальная величина об< щей суммы выплат, рост объема услуг привел к снижению стоимости балла во всех фондах. Чешская Республика Чешская Республика 66 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Налоги Министерство финансов Министерства обороны, юстиции, транспорта и внутренних дел Взносы за «застрахованных государством» и государственных служащих Министерство здравоохранения Районы перераспределение Фонды медицинского страхования В зн о с ы В оз м ещ ен и е за тр ат по ба зо во й ст ои м ос ти О пл ат а по чи сл ен но ст и об сл уж и ва ем ог о на се л ен и я и по об ъ ем у ок аз ан ны х ус л уг О пл ат а по об ъ ем у ок аз ан ны х ус л уг Б ю дж ет К ап и та ло вл ож ен и я А сс и гн ов ан ия К ап ит ал ов ло ж ен ия и ас си гн ов ан и я За стр ах ов ан ны е Бо ль ны е Оплата услуг, не входящих в стандартный набор, безрецептурные средства и т. д. Отраслевые медицинские учреждения Фармацевты Врачи общей практики Амбулаторные специалисты Частные больницы Районные/ муниципальные больницы Специализирован$ ные медицинские институты Университетские клиники и краевые больницы Санитарно$ эпидемиологические станции До 1994 г. медицинские страховые фонды не могли при заключении кон< тракта ограничивать объем услуг. Поэтому они не могли покупать услуги ак< тивно, а лишь оплачивали те услуги, которые предоставляли поставщики, заключившие контракт. Закон 1994 г. дал возможность отчасти ограничи< вать объем услуг, поскольку свыше определенного объема услуги можно оп< лачивать дешевле. По сути это было введение третьего фактора, определяю< щего стоимость балла. Положение изменилось в 1997 г. после введения Закона No. 48/97 Coll. и дополняющих его постановлений. Порядок ограничения объема услуг в контрактах был четко определен. Разрешено применение схем оплаты, от< личных от оплаты по объему оказанных услуг. По<новому устанавливалась единая величина стоимости балла: это результат переговоров между страхо< выми фондами и поставщиками услуг, но требующий одобрения Министер< ства финансов. Таковы были важнейшие изменения в финансировании здравоохранения со времени введения в 1992—1993 гг. страховой системы. В июле 1997 г. Министерство здравоохранения опубликовало новый прейскурант с новым количеством баллов для каждой услуги. Его подвергли критике как медицинские работники, убежденные, что при новой системе действительная стоимость их услуг не будет им возмещаться, так и страхов< щики, которые доказывали, что при новых значениях стоимости баллов страховых взносов не хватит на оплату предполагаемого объема услуг. В на< стоящее время (2003 г.) существует около 3800 различных услуг, которые оп< лачиваются по балльной системе. На структуру расходов с 1993 г. влияли следующие факторы: изменение набора услуг и уровня их оплаты страховыми фондами; рост числа видов частной медицинской помощи и все большее распро< странение новых медицинских технологий, что привело как к количест< венному, так и качественному росту предлагаемых услуг; распространение импортных лекарственных средств; изменения в порядке возмещения расходов. Финансирование больниц С середины 1997 г. расходы больниц возмещаются страховыми фондами согласно бюджету (или, скорее, бюджетам, поскольку каждый страховой фонд индивидуально заключает контракт с больницей); он основывается на прошлогоднем бюджете с учетом уровня инфляции. Чтобы оценить дея< тельность больницы — иными словами, сопоставить объем оказываемых ус< луг и количество выделенных средств, — используются баллы из прейску< ранта. Бюджеты ввели из<за недостатков предыдущей системы финансиро< вания больниц, существовавшей с 1993 по 1997 г.: оно производилось по объему оказанных услуг, каждой из которых присваивалось определенное количество баллов. При этом страховщик получал счета, содержавшие идентификационный код больного и список оказанных услуг. Оплате под< лежало примерно 4500 услуг, каждая со своим числом баллов, зависящим от Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 67 времени, нужного для проведения процедуры. Кроме того, определенная сумма в баллах начислялась за каждый день пребывания пациента в больни< це; наконец, выплачивалась твердая сумма на лекарственные средства. Стоимость баллов рассчитывалась так: средства, оставшиеся после возме< щения прямых материальных издержек, делились на общее число баллов. Стоимость балла предполагалась одинаковой по всей стране, но поскольку каждый фонд производил расчеты самостоятельно, могла отличаться у раз< ных фондов. Система была небезупречна: объем услуг в больницах (в том числе в амбулаторных отделениях) при ней заметно вырос, а некоторые ус< луги (особенно инвазивные вмешательства в таких областях, как офтальмо< логия или ортопедия) были оценены слишком высоко. Кроме того, не учи< тывались более высокие затраты на оплату труда в некоторых больницах (особенно в Праге). К сокращению длительности госпитализации эта систе< ма тоже не вела, и с конца 1994 г. при оплате пребывания пациентов в боль< нице была введена т. н. подвижная шкала. С 2001 г. каждой больнице дополнительно выплачивается твердая сумма в зависимости от числа госпитализаций. В регулирующие положения доста< точно часто (дважды в год) вносятся изменения, поэтому здесь описаны лишь основные принципы. Если число госпитализаций в данной больнице за некоторый период те< кущего года не превышает 101% от числа госпитализаций за тот же период предшествующего года, выплата производится в полном объеме. Если оно выше 101%, но меньше 105% от числа госпитализаций в преды< дущем году, за случаи, превышающие 101%, сумма выплат уменьшается вдвое (до 101% платится полностью). Если число госпитализаций выше 105%, сумма выплат за те из них, что превышают эти 105%, снижается в пять раз (до 105% она рассчитывается как описано выше). Хотя расходы ФВМС на стационарную помощь в расчете на душу населе< ния между 1993 и 1997 гг. выросли на 51% (и на 24% между 1998 и 2001 гг.), этот рост был медленнее, чем в других секторах. Как при старой системе фи< нансирования, так и при нынешней оплата должна покрывать текущие рас< ходы и включать амортизационные отчисления, из которых финансируются капиталовложения. Правда, капиталовложения университетов и краевых больниц финансирует государство, а районные больницы зачастую получа< ют деньги от муниципалитетов. Эти источники средств доступны только для государственных учреждений. Если приватизация учреждений здравоохра< нения продолжится, в будущем важно будет уравнять условия инвестирова< ния для всех поставщиков услуг. Сейчас готовится введение системы клинико<затратных групп, что долж< но устранить некоторые из нынешних трудностей. Для больниц это будет большим новшеством, поскольку они свыше 83% средств получают от стра< ховых фондов [12]. Чешская Республика 68 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Оплата труда врачей Заработки врачей в частном и в государственном секторах сильно разнят< ся. Вторая категория работает в основном в государственных больницах — они получают жалованье, которое выше, чем среднее по стране. Врачам в частном секторе платят за услуги. Первоначально оплата велась, как описа< но выше, исключительно по объему оказанных услуг. Существовал макси< мум оплаты — больше услуг означало, что за каждую из них платится мень< ше. Чтобы компенсировать это, врачи старались увеличить число услуг (что еще сильнее снижало уровень оплаты); особенно это касалось специали< стов. С 1993 по 1997 г. расходы ФВМС на врачей общей практики в пересчете на душу населения выросли на 31%, а на амбулаторно принимающих специалистов — на 258% (и снижение объема амбулаторных услуг в больни< цах тут ни при чем — эти расходы в пересчете на душу населения тоже вы< росли на 67%). Чтобы разорвать этот порочный круг, в 1997 г. Министерство здравоохра< нения и ФВМС ввели определенные меры — разные для врачей общей прак< тики и для специалистов. Врачам общей практики стали платить по числу обслуживаемых больных. Различным возрастным группам (их 18) присвое< ны коэффициенты, снижающие или повышающие оплату. Пол больных не учитывается. Группе от 0 до 4 лет присвоен коэффициент 3,8; от 20 до 24 лет — 0,9; от 60 до 64 лет — 1,5; а группе больных старше 85 лет — 3,4. Чис< ло больных, которых обслуживает один врач, имеет предел; если он превы< шен, оплата за каждого больного снижается. Часть услуг, например профи< лактические осмотры, посещение больных на дому и т. д., продолжает опла< чиваться по старой схеме (это составляет примерно 30% дохода врачей). Для специалистов, ведущих амбулаторный прием, во второй половине 1997 г. была введена система единовременных выплат на основе оплаты за тот же квартал прошлого года с учетом инфляции (система, сходная с финансиро< ванием больниц). Сумма выплачивалась целиком, если объем услуг достиг хотя бы 70% от их объема за тот же квартал прошлого года. Эти условия стра< ховщики ввели на основе информации Министерства здравоохранения о том, что 20—30% оказываемых услуг представляли собой просто «погоню за баллами» для повышения дохода. Действительно, оказалось, что во второй половине 1997 г. объем услуг упал примерно на 20%. В январе 1998 г. опять вернулись к старой системе оплаты. Теперь, однако, по объему услуг есть ог< раничения (введены в 2001 г.), так что деятельность специалистов оплачива< ется лишь до некоторого предела. Кроме того, стоимость балла зависит от числа отработанных часов: на< пример, меньше девяти часов в день — 1 крона за балл, а больше девяти, но меньше двенадцати — только 0,8 кроны (данные на 1999 г.). В отличие от частнопрактикующих специалистов, в стационарах за ока< занные амбулаторные услуги выплачивается определенная твердая сумма. Стоматологическая помощь с июля 1997 г. оплачивается по специальному прейскуранту, где стоимость услуг указана непосредственно в кронах, а не в баллах. Стоимость некоторых процедур складывается из нескольких состав< Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 69 ляющих. При использовании более дорогих материалов больной полностью оплачивает стоимость процедуры; в этом случае страховой фонд не возме< щает ни стоимость стандартной процедуры, ни стоимость стандартного ма< териала. Упомянутые изменения в оплате труда врачей общей практики, амбула< торных специалистов и больниц с середины 1997 г. изменили систему заин< тересованности медицинских работников. Теперь врачи не стремятся ока< зывать избыточное количество услуг. Более того, новые схемы, наоборот, побуждают некоторых врачей сократить помощь до минимума. Мысль о том, что часть больных они лечат «без оплаты», все еще не покидает этих врачей. Важно, однако, заметить, что общий бюджет не изменился, а для не< которых групп врачей даже вырос. Чешская Республика 70 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Реформы здравоохранения Проведение реформ В начале 1990<х гг. в чешском здравоохранении многое изменилось. Ре< формы шли очень быстро и довольно гладко (относительно реформ до 1998 г. см. раздел «История»; реформы с 1991 г. перечислены в При< ложении 1). Но с конца 1990<х гг. скорость проведения реформ несколько снизилась. Между 1998 и 2004 гг. произошли только небольшие изменения частного характера, касающиеся оказания медицинской помощи и обяза< тельного медицинского страхования. Основной закон, регулирующий государственное медицинское страхова< ние, No. 48/1997 Coll. (первоначально принятый лишь на ограниченный срок), все еще остается в силе, даже после новых выборов. В решение самых острых вопросов чешского здравоохранения, в том числе вопросов финан< сирования, внесены некоторые изменения. Однако по<настоящему финан< совую ситуацию в страховании это не изменило. В другой ключевой закон, имеющий отношение к здравоохранению, а именно в Закон об охране народного здоровья (No. 20/1966 Coll.), в 1998— 2002 гг. неоднократно вносились поправки. В апреле 2001 г. правительство представило законопроекты о здравоохранении и о деятельности медицин< ских учреждений. Однако в декабре 2001 г. палата депутатов отвергла эти за< конопроекты в первом чтении. Новых предложений пока нет. Некоторые изменения в законодательстве связаны со вступлением Чешской Республики в ЕС: в частности, принят Закон No. 123/2000 Coll., содержащий положения относительно медицинских приборов, Закон No. 407/2001 Coll., вносящий поправки в Закон о наркотических веществах, и Закон об охране общественного здоровья (No. 258/2000 Coll.). Кроме того, нужно упомянуть Закон о трансплантации (No. 285/2002 Coll.), который ввел крайне необходи< мое регулирование трансплантационной медицины Министерством здраво< охранения. Чешская Республика Цели и задачи После выборов 1998 г. Чешская социал<демократическая партия образо< вала правительство меньшинства. Предвыборная программа партии, оза< главленная «Вместе за лучшее будущее», смотрела на здоровье как на «обще< ственное достояние, источник богатства общества и хороших условий жиз< ни, а не просто частное дело и имущество». Любые ограничения принципа единства с теми, у кого низкие доходы, с больными и престарелыми, были объявлены неприемлемыми. Оплата медицинских услуг должна была спо< собствовать повышению эффективности и в то же время поддержанию вы< сокого качества медицинской помощи. Позднее эти принципы были отра< жены в Программном заявлении правительства (1998 г.) и Концепции здра< воохранения (март 1999 г.). К концу 1999 г. в Министерстве здравоохранения назрели внутренние проблемы; вдобавок министр сталкивался с трудностями в своих отношени< ях с парламентом. В ответ на давление со стороны парламента премьер<ми< нистр отправил министра здравоохранения в отставку. Новое руководство министерства начало работу в феврале 2000 г. и свою главную задачу видело в наведении порядка и установлении спокойствия. В его планах не было ни< каких заметных реформ. В июне 2000 г. Министерство здравоохранения представило правительст< ву проект поправок к Закону No. 48/1997 Coll. (Об обязательном медицин< ском страховании), Закону No. 280/1992 Coll. (Об отраслевых и ведомствен< ных медицинских страховых фондах), Закону No. 551/1991 Coll. (О Фонде всеобщего медицинского страхования) и Закону No. 592/1992 Coll. (О стра< ховых взносах в системе всеобщего медицинского страхования). Эти по< правки должны были привести законы в соответствие с программным заяв< лением социал<демократов, устранив имеющиеся недочеты. Однако по раз< личным причинам они так и не были приняты, и министр здравоохранения отозвал правительственные предложения из Палаты депутатов. В 2000 г. Министерство здравоохранения основало Центр международ< ной оплаты медицинских услуг, что было связано с принципом свободного перемещения лиц в ЕС. На интернет<странице центра (www.cmu.cz) приве< дена информация, важная как для иностранцев, так и для граждан Чешской Республики. Там публикуются документы, касающиеся предоставления ме< дицинской помощи в других странах ЕС (инструкции № 1408/71 и 574/72, решения Европейского суда, международные соглашения по социальному обеспечению и список соглашений о предоставлении медицинской помо< щи). Два закона, принятых в 2004 г., важны для согласования чешского зако< нодательства с европейским, что необходимо при вступлении в ЕС. Они оп< ределяют порядок присвоения и подтверждения профессиональной квали< фикации в медицинских профессиях: Закон No. 95/2004 Coll. (Об условиях присвоения и подтверждения квалификации врача, стоматолога и фарма< цевта) и Закон No. 96/2004 Coll. (Об условиях присвоения и подтверждения квалификации работников немедицинских специальностей, занятых в здра< Чешская Республика 72 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения воохранении, и о внесении изменений и дополнений в соответствующие за< конодательные акты (Закон о неврачебной деятельности в здравоохране< нии)). Их подготовка и обсуждение заняли больше четырех лет. Помимо правительственного варианта была также версия, разработанная парламен< том. Оба варианта содержали ряд неясностей и спорных мест. Разные инте< ресы различных медицинских профессий привели к спорам; в конце концов были приняты два закона, один для врачей и фармацевтов, другой для про< чих работников. Следом за Двухгодичным коллективным соглашением между Чешской Республикой и Европейским региональным бюро ВОЗ в 2002—2004 гг. было проведено исследование, посвященное политике по укреплению здоровья населения в Чешской Республике и ее материальной базе. Исследование оценило произошедшие в стране изменения и сформулировало ряд предло< жений, касающихся дальнейшего развития такой политики. В 2003—2004 гг. между девятью страховыми фондами была достигнута до< говоренность о реформе механизма компенсации рисков. В системе обяза< тельного медицинского страхования распределение собранных взносов не точно отражало различия в заболеваемости среди застрахованных в различ< ных фондах. Это вело к растущим излишкам в «богатых» фондах, членами которых являются более обеспеченные работники крупных компаний, и к постоянным потерям в ФВМС. Существующая система перераспределяла лишь 60% взносов и только по одному критерию — возрасту (до 60 лет и старше). Теперь в течение промежуточного периода (два года) все собран< ные взносы (100%) будут перераспределяться согласно двум критериям. Один из них — возраст, а другой отражает степень использования ресурсов (например, при лечении хронических заболеваний) или заболеваемость. Что именно будет выбрано в качестве второго критерия, пока неясно. В апреле 2004 г. министр здравоохранения подготовил новую концепцию реформы здравоохранения, предлагавшую повысить долю частичной опла< ты медицинских услуг, что должно снизить предполагаемое избыточное ис< пользование медицинских ресурсов. Помимо этого предлагалось разделить медицинское страхование и страхование лечения хронических больных, од< новременно исключив из обязательного страхового набора некоторые услу< ги (заменив их дополнительным частным медицинским страхованием). Кроме того, планировалось ввести единое управление медицинским стра< хованием, чтобы следить за деятельностью девяти страховых фондов. Из<за провала на выборах в Европарламент правительство в середине 2004 г. ушло в отставку. Новым министром здравоохранения в августе 2004 г. была назначена Милада Эммерова. Сразу же после своего назначения она представила для широкого обсуждения программу на 2005— 2009 гг. С не< которыми добавлениями 1 февраля 2005 г. этот документ был представлен правительству на обсуждение. Программа затрагивает вопрос о финансо< вом дефиците государственного страхования, предлагает разработать крае< вые планы по работе общественного здравоохранения, вносит предложе< ния по более эффективному государственному управлению обязательным медицинским страхованием, а также предлагает новую систему для разбора Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 73 жалоб больных. Мелкие страховые фонды пытаются не допустить предпола< гаемых изменений, опасаясь упразднения системы, при которой существует несколько страховых фондов. Правительство намерено разработать закон об учреждениях здравоохра< нения, где будут изложены принципы планирования государственного здравоохранения. Закон должен усовершенствовать структуру здравоохра< нения, устранив избыток или нехватку медицинских услуг в различных час< тях страны. Предлагаются также меры по упрочению стабильности финан< сового управления больницами и страховыми фондами. Однако время для проведения своих планов в жизнь у нынешнего правительства ограничено: летом 2006 г. пройдут новые выборы. Чешская Республика 74 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Заключение С начала 1990<х гг. в здравоохранении Чешской Республики произошли быстрые и значительные перемены. Цели реформы уточнялись по мере того, как начинали ощущаться ее результаты. В 1989 г. важней< шими вопросами считались гуманизация и демократизация здравоохране< ния, а также отделение его финансирования от государственного бюджета. Для этого было введено обязательное медицинское страхование. Необходи< мо было изыскать средства и выбрать методы их эффективного распределе< ния. Ожидалось, что эти методы, например оплата по объему оказанных ус< луг, повысят рентабельность здравоохранения, но позднее оказалось, что они способствуют росту избыточных назначений. Потребности населения в медицинском обслуживании удовлетворяются практически полностью. Успехов сегодня, несомненно, больше, чем прова< лов, но ряд трудностей, стоящих перед чешским здравоохранением, еще предстоит преодолеть, если действовать творчески и энергично, без преду< бежденности, стараясь достичь согласия в политике здравоохранения. До нынешнего дня главными заботами руководителей здравоохранения были финансовая нестабильность, недостатки системы медицинского стра< хования и больницы. Чешской Республике приходилось иметь дело с расту< щим дефицитом государственного бюджета. До сих пор Министерство фи< нансов и центральная власть искали решение проблемы лишь в ограниче< нии расходов, а не в более эффективном управлении и не в развитии отрас< лей, стимулирующих экономический рост (например, научные исследова< ния, образование). Ситуацию осложняет политический нажим в сторону снижения налогов. Это может ухудшить социальное и экономическое поло< жение менее обеспеченных слоев населения. В то же время из<за нерента< бельного использования средств и неравномерного их распределения по стране бессмысленные расходы в здравоохранении все еще есть. Для госу< дарственных деятелей и других заинтересованных лиц важно обсудить воз< можность кардинально сменить принципы политики здравоохранения. Речь идет о реформах, сходных с теми, что провела Словакия под влиянием Всемирного банка. В случае проведения этих реформ средствами обязатель< ного страхования будут управлять частные коммерческие страховые компа< нии (акционерные общества). Чешская Республика В 2004 г. Всемирный банк участвовал в дискуссиях, проходивших в стра< не. Чешская Республика собирается усилить конкуренцию в системе обяза< тельного медицинского страхования, а также повысить самостоятельность больниц; делаются попытки разработать соответствующие механизмы для оплаты стационарной медицинской помощи (клинико<затратные группы). Сейчас решается, в каком направлении двигаться чешскому здраво< охранению. Из<за важности и уязвимости этой сферы основные политиче< ские решения должны быть согласованными, вести к рационализации и более высокой эффективности во всех областях системы здравоохранения, т. е. в медицинской помощи, в финансировании и в политике укрепления здоровья. Многое будет зависеть от того, внедрит ли руководство страны рыночные отношения в сфере здравоохранения. Один вариант — приблизить к рынку государственную страховую систему, сделать заключение контрактов более свободным и ввести конкуренцию между поставщиками услуг. При этом больницы будут приватизированы, а степень оплаты населением медицин< ской помощи возрастет — подход, который называется «невидимая рука». Другой вариант — сохранить нынешний подход, т. е. продолжать полагаться на «видимую руку». Самое важное в ближайшем будущем — решать проблемы во взаимосвя< зи, а не подходить к каждому вопросу по отдельности, как раньше. В послед< ние годы положение осложнялось недостаточным взаимодействием между руководителями здравоохранения, поставщиками медицинских услуг, пред< ставителями страховых фондов и различных профессиональных объедине< ний, организациями больных и населением. Благодаря системе обязательного медицинского страхования финанси< рование здравоохранения окончательно отделилось от государственного бюджета — теперь бюджет отвечает только за капиталовложения в здраво< охранении. Однако в системе есть некоторые сомнительные финансовые стимулы, которые следует устранить. В ходе децентрализации больницам< должникам были назначены дотации, однако деньги переводились нерегу< лярно, это побуждало руководство больниц заниматься политическим лоб< бированием вместо того, чтобы менять структуру и образ деятельности. Еще одна проблема — больницам платят ретроспективно, то есть на основе про< шлогоднего финансирования, а это лишь частично отражает их текущую деятельность. Таким образом, экономическое воздействие на руководство больниц с целью повышения их продуктивности и финансового оздоровле< ния следует усилить. В любом случае, хочет ли государство ввести конкуренцию между страхо< выми фондами или сохранить существующее положение, настоятельно тре< буется более совершенный и справедливый механизм компенсации рисков. Чтобы эффективнее распределять ресурсы и предоставить всем страховым фондам равные возможности, следует учитывать не один только возраст. В качестве дополнительного критерия можно было бы использовать, ска< жем, нетрудоспособность, так как это значительно улучшило бы формулу перераспределения средств. Чешская Республика 76 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Следует вдумчиво пересмотреть набор услуг государственного страхова< ния. Многие из них не относятся к необходимым, а являются излишней рос< кошью, например, безрецептурные лекарственные средства, санаторно<ку< рортное лечение и т. д. — в большинстве других европейских стран это опла< чивают сами потребители, непосредственно или через дополнительное ча< стное медицинское страхование. То, что страхование от несчастных случаев не входит в систему государст< венного медицинского страхования, подвергалось критике. Работодатели обязаны страховать своих работников в частной компании «Кооператива». Включение страхования от несчастных случаев в общую систему — шаг, ко< торый давно считается необходимым, хотя в других странах страхование от несчастных случаев и медицинское страхование часто являются разными системами. Как и в некоторых других странах, существует еще одна проблема систе< мы здравоохранения — работники страховых фондов часто не обладают нужной квалификацией (отсутствуют знания в области экономики здраво< охранения, юриспруденции, теории медицинского страхования, эпидемио< логических методов и страховых расчетов). В то время как за рубежом работ< ники страховой системы должны достаточно долго обучаться, в Чешской Республике для работы в страховых фондах не существует никаких требова< ний; их персонал приобретает нужные знания прямо на рабочем месте. Зна< ния и квалификация персонала в этой сфере растут медленно, и так же мед< ленно вырабатываются требования для работы в этой области. Необходи< мые знания недостаточно представлены в учебных программах для меди< цинского персонала, экономистов и юристов. Большим недостатком является то, что развитие системы государствен< ного страхования в Чешской Республике слабо контролируется обществом. Нынешние ежегодные отчеты не решают этой задачи. Чешское здравоохра< нение должно стать более прозрачным для граждан страны, а также для дру< гих европейцев. С этой целью следовало бы публиковать подробные ежегод< ные отчеты на чешском и английском языках. Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 77

Приложения Приложение 1. Перечень новых законодатель ных положений в области здравоохранения (включая постановления Конституционного суда) Чешская Республика Чешская Республика 80 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 81 Чешская Республика 82 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 83 Приложение 2. Важнейшие документы в сфере здравоохранения, 1998—2004 гг. Чешская Республика 84 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 85 Приложение 3. Министры здравоохранения Чешской Республики, 1990—2004 гг. Чешская Республика 86 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Приложение 4. Правовые нормы, не упомянутые в Приложении 1 Закон No. 20/1966 Coll. об охране народного здоровья. Положение Министерства здравоохранения No. 394/1991 Coll. о статусе, организации и деятельности университетских клиник. Постановление No. 57/1997 («Декрет о лекарственных средствах»). Закон No. 111/1998 о высших учебных заведениях и о внесении измене< ний и дополнений в другие законы. Закон No. 106/99 о свободном доступе к информации. Закон No. 363/1999 Coll. о страховании и о внесении поправок в некото< рые смежные законы (Закон о страховании). Закон No. 129/2000 Coll. о краях (Учреждение краев). Закон No. 157/2000 Coll. о передаче определенных полномочий Чешской Республики краям. Закон No. 218/2000 Coll. о бюджетных нормах. Закон No. 219/2000 Coll. о государственном имуществе Чешской Респуб< лики и распоряжении им в соответствии с правовыми нормами. Закон No. 250/2000 Coll. о бюджетных нормах для краевых бюджетов. Закон No. 320/2000 Coll. о финансовом контроле. Регулирующие положения Министерства финансов No. 40/2001 Coll. об участии государственного бюджета в финансировании программ управ< ления активами. Закон No. 10/2001 Coll., вносящий изменения в Закон No. 157/2000 Coll. о передаче определенных полномочий Чешской Республики краям. Закон No. 290/2002 Coll. о передаче еще некоторых полномочий Чешской Республики краям и муниципалитетам, гражданским объединениям, действующим в области физического воспитания и спорта, и о связанных с этим изменениях, а также об изменении Закона No. 157/2000 Coll. о пе< редаче определенных полномочий Чешской Республики краям. Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 87

Литература 1. Statistická ročenka České republiky 2003, Český statistický úřad 2003 [Czech Republic statistical annual 2003, CSU 2003]. 2. European health for all database [online database]. Copenhagen, WHO Re< gional Office for Europe, 2004 (http://www.euro.who.int/hfadb, accessed June 2004). 3. Aktuáln infromace ÚZIS ČR č. 22 — Hospitalizovan a zemřel na cévn nemoci mozku v ČR v letech 1986—2000 [Current information ÚZIS CR no. 22 — cerebrovascular disease inpatients and deceased in CR 1986— 2000]. (http://www.uzis.cz/cz/archiv02/22_02.htm) 4. Aktuáln informace ÚZIS ČR č. 20/2002 — Hospitalizovan a zemřel na in< farkt myokardu [Current information ÚZIS CR no. 20/2002 — myocardial infarction inpatients and deceased]. (http://www.uzis. cz/cz/archiv02/ 20_02.htm) 5. Aktuáln informace ÚZIS ČR и. 1/2003 — Zhoubný novotvar prsu [Current information ÚZIS ČR no. 1/2003 — breast malignant neoplasm]. (http://www.uzis.cz/cz/archiv03/01_03.pdf) 6. Psychiatrická péče 2001. ÚZIS 2003 [Psychiatric care 2001. ÚZIS 2003]. (www.uzis.cz/cz/publikac/Roc02_cz/psy_01_html/PSY_01_ start.htm) 7. Výběrové šetřen o zdravotnm stavu české populace 1999, HIS CR 99, ÚZIS ČR Praha, 2001. [Health Status of the Czech population selective examination 1999, HIS CR 99, ÚZIS ČR Praha, 2001]. 8. Aktuáln informace ÚZIS ČR č. 21/2004 Ekonomické výsledky nemocnic za rok 2003 [Economic results of the hospitals in 2003]. (http://www.uzis.cz/ cz/archiv04/21_04.pdf) 9. Aktuáln informace ÚZIS ČR č. 50/2003 — Primárn péče v České republi< ce v roce 2002 [Current information ÚZIS ČR no. 50/2003 — Primary Care in CR 2002]. (http://www.uzis.cz/cz/archiv03/50_03.pdf) 10. Zdravotnická ročenka České republiky 2002, UZIS CR, 2003 [Czech He alth Statistics Yearbook 2002] (http://www.uzis.cz/cz/publikac/knihov na_uzis_pdf/zdrroccz2002.pdf) 11. Aktuáln informace ÚZIS ČR č. 47/2003 — Domác zdravotn péče v roce 2002 [Current information ÚZIS ČR no. 47/2003 — Homecare in 2002]. (http://www.uzis.cz/cz/archiv03/47_03.pdf) Чешская Республика 12. Aktuáln informace ÚZIS ČR č. 18/2002 — Přнstrojové vybaven zdravot< nických zařzen v roce 2001 [Current information ÚZIS ČR no. 18/2002 – instrumentation health care facilities in 2001]. (http:// www.uzis.cz/cz/arc< hiv02/18_02.htm) 13. Ekonomické informace ve zdravotnictv, ÚZIS, 2000. [Economic informa< tion in health care]. 14. Mossialos E, Le Grand J. Health care and cost containment in the European Union. Ashgate, 1999. Чешская Республика 90 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Дополнительная литература Afford CV. Corrosive reform: failing health systems in Eastern Europe. Geneva, International Labour Office, 2003. Český statistický úřad 2002, Analýza makroekonomického v voje v roce 2001 [Analysis of the macroeconomic development in 2001]. Česká republika v čslech 2002, ČSU 2002 [Czech Republic in numbers 2002]. Makroekonomická predikce České republiky, MF ČR 2003 [Macroeconomic pre< diction for the Czech Republic, MF ČR 2003]. (http://www.mfcr.cz/scripts/ Hp/default.asp?Makropre) Statistická ročenka České republiky 2002, Český statistický úřad 2002 [Czech Republic statistical annual 2002, ČSU 2002]. Jaros J et al. Czech health care system. Delivery and financing: OECD study. Prague, Czech Association for Health Services Research, 1998. Organisation of Economic Co<operation and Development. Health Data 2004. Paris, 2005. Massaro TA, Nemec J, Kalman I. Health system reform in the Czech Republic. Policy lessons from the initial experience of the general health insurance company. Journal of the American Medical Association, 1994, 271:1870—1874. Tomeš I. Study on the social protection systems in the 13 applicant countries. Czech Republic. Country study. Brussels, European Commission, 2003. Tunstall<Pedoe H, (ed.) MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook. Ge< neva: World Health Organization, 2003. Ukazatele sociálnho a hospodářského vývoje České republiky od roku 1990 do konce 4. čtvrtlet 2002, ČSU 2003 [Social and economic development indicators in the Czech Republic from 1990 till 4.q 2002, ČSU 2002. ÚZIS ČR 2001, Vyberove setreni o zdravotnim stavu ceske populace, 1999. ÚZIS ČR 2002, Péče o nemocné cukrovkou 2001 [Diabetes patient care 2001]. Чешская Республика World Health Organisation, Children’s health and environment. A review of evi< dence. Geneva, 2002. World Health Organisation. Highlights on health in the Czech Republic. Geneva, 2001. Чешская Республика 92 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Обзоры «Системы здравоохранения: время перемен» Серия Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения и ее реформ — проводимых и разрабатываемых. Назначение обзоров — предоставлять организаторам здравоохранения и аналитикам сравнитель< ную информацию, необходимую для совершенствования систем здраво< охранения и проведения его реформ в Европе и за ее пределами. Обзоры систем здравоохранения позволяют: составить детальное представление о различных подходах к организации, финансированию и предоставлению медицинских услуг; дать точное описание процесса, содержания и реализации программ ре< формирования здравоохранения; осветить проблемные области, требующие более глубокой проработки; распространять информацию о системах здравоохранения, а организато< рам здравоохранения и аналитикам делиться опытом проведения реформ в странах Европы. Как получить обзоры Все обзоры систем здравоохранения поме< щены в формате PDF на сайте www.observa< tory.dk, где также можно подписаться на ежемесячную рассылку о деятельности Ев< ропейской обсерватории по системам и по< литике здравоохранения, включая новые обзоры, книги серий, публикуемых совме< стно с издательствами Open University Press (английский) и «Весь мир» (русский), их ре< фераты, новости EuroObserver и журнал EuroHealth. Заказать копию обзора можно по адресу: info@obs.euro.who.int Чешская Республика Системы здравоохранения: время перемен 93 Публикации Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения помещены на сайте observatory@who.dk В настоящее время опубликованы обзоры по следующим странам: Австралия (2002) Азербайджан (2004) Албания (1999, 2002а,ж) Андорра (2004) Армения (2001ж) Бельгия (2000) Болгария (1999, 2003б) Босния и Герцеговина (2002ж) Бывшая Югославская республика Македония (2000) Венгрия (1999, 2004) Германия (2000д,2004д) Грузия (2002г,ж) Дания (2001) Израиль (2003) Исландия (2003) Испания (2000з) Италия (2001) Казахстан (1999ж) Кипр (2004) Кыргызстан (2000ж) Латвия (2001) Литва (2000) Люксембург (1999) Мальта (1999) Нидерланды (2004) Новая Зеландия (2002) Норвегия (2000) Польша (1999) Португалия (1999, 2004) Республика Молдова (2002ж) Румыния (2000е) Российская Федерация (2003ж) Словакия (2000, 2004) Словения (2002) Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии (1999ж) Таджикистан (2000) Туркменистан (2000) Турция (2002ж,и) Узбекистан (2001ж) Украина (2004ж) Финляндия (2002) Франция (2004в) Хорватия (1999) Чешская Республика (2000, 2005) Швеция (2001) Швейцария (2000) Эстония (2000, 2004) Чешская Республика 94 Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Примечание Все обзоры изложены на английском язы< ке. Переводы на другие языки помечены: а албанский б болгарский в французский г грузинский д немецкий е румынский ж русский з испанский и турецкий