Системы здравоохранения: время перемен: Нидерланды

Системы здравоохранения: время перемен Авторы: Андре ден Экстер Херберт Херманс Милена Досляк Райнхард Буссе Редакторы: Райнхард Буссе Эваут ван Гиннекен Йонас Шрейёгг Венди Висбаум НИДЕРЛАНДЫ В Европейской обсерватории по системам здравоохранения со трудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Бельгии, Греции, Испании, Норвегии, Финляндии и Швеции, Евро пейский инвестиционный банк, Институт «Открытое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономических и политиче ских наук, Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Ключевые слова МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИДЕРЛАНДЫ © Европейское региональное бюро ВОЗ от имени Европейской обсерватории по системам и поли тике здравоохранения, 2004 Данный обзор распространяется бесплатно, использовать его полностью или частично для коммерческих целей запрещается. Права на издание обзора или его части можно получить в Секретариате Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения по адресу: Secretariat of the European Observatory on Health Care Systems, WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK 2100 Copenhagen Ø, Denmark. Европейская обсерватория по системам и поли= тике здравоохранения приветствует подобные обращения. Используя те или иные географические и другие названия и обозначения, Европейская обсер= ватория по системам и политике здравоохранения и организации, входящие в ее состав, не вы= ражают своих взглядов на правовой статус какой бы то ни было страны, территории, города, об= ласти и органы власти, а также на государственные и административные границы. Названия стран и территорий соответствуют состоянию дел на момент создания первоначального доку= мента. Документ выражает взгляды его создателей и не обязательно отражает решения или официаль= ную политику Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения и органи= заций, входящих в ее состав. Ссылка на исходный документ: Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения Европейское региональное бюро ВОЗ Правительство Бельгии Правительство Греции Правительство Испании Правительство Норвегии Правительство Финляндии Правительство Швеции Европейский инвестиционный банк Институт «Открытое общество» Всемирный банк Лондонская школа экономических и политических наук Лондонская школа гигиены и тропической медицины ISSN 1020"9077 Vol. 6 No. 6 Нидерланды ii Европейская обсерватория по системам здравоохранения Содержание Предисловие....................................................................................v Благодарности...............................................................................vii Введение и историческая справка ....................................................1 Введение....................................................................................1 История.....................................................................................6 Структура и управление .................................................................13 Структура системы здравоохранения .....................................13 Планирование, нормирование и управление.........................22 Децентрализация системы здравоохранения.........................28 Финансирование и затраты ............................................................31 Системы финансирования .....................................................31 Прочие источники финансирования .....................................42 Набор медицинских услуг.......................................................45 Затраты на здравоохранение...................................................52 Медицинское обслуживание..........................................................59 Общественное здравоохранение ............................................59 Первичное медицинское обслуживание ................................63 Специализированное медицинское обслуживание ...............66 Медико=социальная помощь..................................................74 Медицинские кадры, обучение и практика............................78 Лекарственные средства .........................................................86 Оценка медицинских технологий...........................................91 Распределение средств ..................................................................95 Бюджет здравоохранения и распределение средств...............95 Финансирование больниц ....................................................100 Оплата труда врачей ..............................................................103 Реформы здравоохранения ..........................................................107 Процесс и содержание реформ .............................................107 Внедрение реформ ................................................................116 Заключение..................................................................................125 Литература ..................................................................................127 Дополнительная литература ........................................................131 Основные законы.........................................................................135 Словарь терминов ........................................................................137 Нидерланды

Предисловие К аждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения той или иной страны и ее реформ — проводимых и разрабатываемых. Обзоры — один из основных направлений деятельности Европейской об= серватории по системам и политике здравоохранения. Назначение обзоров — предоставлять организаторам здравоохранения и исследователям сравнительную информацию, необходимую для совершен= ствования систем здравоохранения в Европе. Обзоры систем здравоохране= ния дают возможность: • подробно узнать о различных методах организации, финансирования и предоставления медицинских услуг; • описать процесс подготовки реформ здравоохранения, их содержание и результаты; • обозначить основные проблемы и области, которые требуют более глубо= кого исследования; • предоставить руководителям и исследователям разных стран возмож= ность делиться сведениями о здравоохранении и обмениваться опытом его реформ. В каждой стране над созданием обзора работают местные специалисты вме= сте с научными руководителями и сотрудниками Европейской обсервато= рии по системам здравоохранения. Чтобы данные обзоров разных стран бы= ли сопоставимы, разработаны и регулярно обновляются правила их состав= ления. Помимо подробной инструкции, правила включают перечень тем, которые должны быть рассмотрены, определения терминов и примеры. Вместе с тем правила предоставляют авторам достаточно свободы, чтобы они могли отразить особенности страны. Составление обзоров сопряжено с рядом методических сложностей. По= лучить данные по системам здравоохранения и результатам реформ во мно= гих случаях бывает довольно трудно. Единый источник количественных данных отсутствует: их приходится получать в разных организациях, таких как Европейское региональное бюро ВОЗ (база данных «Здоровье для всех»), Организация экономического сотрудничества и развития, Всемир= Нидерланды ный банк. Тем не менее определения и методы получения сведений, хотя и не полностью совпадают, но обычно согласуются в пределах каждой серии. Обзоры служат источником описательных, свежих и сопоставимых дан= ных о здравоохранении разных стран и позволяют руководителям извлекать уроки из международного опыта. В обзорах также содержатся все данные для глубокого сравнительного анализа реформ. Выпуск обзоров продолжа= ется. Данные о результатах реформ сегодня собирают во всех европейских странах, все сведения будут регулярно обновляться, что позволит постоянно следить за ходом реформ. Обзоры, их рефераты и словарь терминов можно найти на сайте Обсерватории: www.observatory.dk. Нидерланды vi Европейская обсерватория по системам здравоохранения Благодарности А вторы обзора здравоохранения Нидерландов: Андре ден Экстер, Хер= берт Херманс и Милена Досляк (сотрудники Роттердамского универ= ситета им. Эразма ), а также Райнхард Буссе (Европейская обсервато= рия по системам и политике здравоохранения). Редактор обзора — Райнхард Буссе, а также Эваут ван Гиннекен, Йонас Шрейёгг и Венди Висбаум (Евро= пейская обсерватория по системам здравоохранения, берлинское и мадрид= ское отделение). Европейская обсерватория по системам здравоохранения благодарит Фонса Бертена (Комиссия по медицинскому страхованию), Тома ван дер Гринтена (секция политики и организации здравоохранения, отдел полити= ки и управления в здравоохранении, Университет им. Эразма Роттердам= ского), Ханса Маарсе (отдел организации, политики и экономики здраво= охранения, Маастрихтский университет) и Винанда ван дер Вена (секция медицинского страхования, отдел политики и управления в здравоохране= нии, Университет им. Эразма Роттердамского) за рецензирование обзора и ценные поправки, замечания и предложения. Кроме того, ценные замеча= ния внесли Винке Бурма, Петер Груневеген (оба из института Nivel, Утрехт) и Петер Ахтерберг (Национальный институт общественного здравоохране= ния и окружающей среды). Мы признательны также Министерству здраво= охранения, социального обеспечения и спорта в лице Лейо ван дер Хайдена за ценные замечания и поддержку. Настоящая подборка обзоров серии «Системы здравоохранения — время перемен» подготовлена научными руководителями и сотрудниками Евро= пейской обсерватории по системам здравоохранения. Европейская обсер= ватория по системам здравоохранения сотрудничает с Европейским регио= нальным бюро ВОЗ, правительствами Бельгии, Финляндии, Греции, Нор= вегии, Испании и Швеции, Европейским инвестиционным банком, Инсти= тутом «Открытое общество», Всемирным банком, Лондонской школой эко= номических и политических наук и Лондонской школой гигиены и тропи= ческой медицины. В Европейской обсерватории по системам здравоохранения коллектив создателей обзоров работает под руководством генерального секретаря Нидерланды Джозепа Фигераса; научные руководители — Мартин Мак=Ки, Элиас Мос= сиалос и Ричард Солтман. Координатор проекта — Сюзанн Гросс=Тебб. Изданием и тиражированием обзора руководили Джеффри Лазарус и Сюзанн Гросс=Тебб при поддержке Ширли и Йоганнеса Фредериксенов (верстка) и Томаса Петрусо (редактирование). Административную поддерж= ку при подготовке обзора здравоохранения Нидерландов оказывал Питер Херрулен. Отдельную благодарность авторы выражают базе данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ за предоставление данных по медицинскому обслуживанию; Организации экономического сотрудниче= ства и развития — за данные по медицинскому обслуживанию в Западной Европе; и Всемирному банку — за данные по затратам на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы. Авторы благодарят также госу= дарственные статистические службы за предоставленные сведения. Данные, приведенные в обзоре, относятся к лету 2004 г. Нидерланды viii Европейская обсерватория по системам здравоохранения Введение и историческая справка Введение Королевство Нидерландов (Koninkrijk der Nederlanden) расположено в За= падной Европе; с запада и севера оно омывается Северным морем (берего= вая линия составляет 451 км), на юге граничит с Бельгией (протяженность границы 450 км), а на востоке с Германией (протяженность границы 577 км) (рис. 1). Его площадь составляет 41 532 кв. км (33 889 кв. км суши и 7643 кв. км воды). Высочайшей точкой Нидерландов является Ваалсерберг на юго= востоке, близ границы с Бельгией и Германией (высота 322,5 м над уровнем моря), а самая низкая точка расположена вблизи Роттердама, в Принс Алек= сандерполдер (Ниуверкер ван де Ейссел, 6,74 м ниже уровня моря). Климат Нидерландов умеренный, средняя летняя температура составляет плюс 16—17 градусов по Цельсию, а зимняя — плюс 2—3 градуса. Население составляет 16 258 032 чел. (2004 г.): 8 095 914 мужчин (49,5%) и 8 212 118 женщин (50,5%). Столицей Нидерландов является Амстердам (на= селение 737 000 чел., данные за 2003 г.), но правительство находится в Гааге (по=голландски Den Haag; 464 000 чел., данные за 2003 г.). Нидерланды со= стоят из 12 провинций; плотность населения в стране очень высока и превы= шает 450 чел. на кв. км. 81% населения составляют местные жители (те, чьи родители родились в Нидерландах, независимо от того, в какой стране роди= лись они сами), а 19% имеют иностранное происхождение: например, ма= рокканское, суринамское или турецкое (считается, что у человека ино= странное происхождение, если хотя бы один из его родителей родился не в Нидерландах). По вероисповеданию 31% населения Нидерландов — като= лики, 14% — голландские реформаты, 8% — кальвинисты, 5,5% — мусуль= мане, 0,6% — индуисты, 1,9% принадлежат к иным конфессиям, а 40% оп= ределенного вероисповедания не имеют. 24,5% населения моложе 20 лет, 28% — в возрасте от 20 до 39 лет, 33,6% — в возрасте от 40 до 64 лет, 10,4% — в возрасте от 65 до 79 лет, а 3,4% от 80 лет и старше (2004 г.). Рождаемость со= ставляет 12,5 новорожденных на 1000 населения (2002 г.), а смертность — 8,8 смертей на 1000 населения (2002 г.). 43% населения состоят в браке, 45% в брак не вступали, 5,4% составляют вдовцы и вдовы, 5,8% разведены (2004 г.). Нидерланды Политическая система Номинально правителем Нидерландов является король либо королева (с 30 апреля 1980 г. королева Нидерландов — Беатрикс Вильгельмина Арм= гард), но исполнительной властью обладает лишь правительство. Прави= тельство с 2002 г. возглавляет премьер=министр Ян Петер Балкененде. Инте= Нидерланды 2 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1 Включенные в этот документ карты не отражают взгляды какого бы то ни было отделения или члена Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения или ее партнеров на правовой статус страны, района, области, города и их властей, равно как и на определение их границ. ресы населения выражает парламент или Генеральные штаты (Staten= Generaal); он состоит из Второй палаты (Tweede Kamer) и Первой палаты (Eerste Kamer). Эта двухпалатная система восходит к 1815 г. В Первой палате (или Сенате) 75 членов, которые избираются на 6 лет советами провинций; Вторая палата — с политической точки зрения более влиятельная — состоит из 150 членов, которые избираются напрямую на 4 года. Во Второй палате представлены все основные политические партии страны. Поскольку ни од= на из них не обладает большинством голосов, для формирования кабинета необходимо, чтобы несколько партий образовали коалицию. Законодатель= ная власть принадлежит обеим палатам как единому целому. Основная роль Второй палаты — вносить поправки в представленные правительством за= конопроекты и одобрять их, в то время как Первая палата может лишь одоб= рять или отклонять законопроекты, уже прошедшие через Вторую палату. Конституционный характер голландского государства выражен принци= пом «Trias Politica» (разделение властей) и закреплен всесторонней системой сдержек и противовесов. В системе сдержек и противовесов много рычагов: двухпалатная парламентская система, судебный контроль, административ= ный надзор и право Второй палаты на внесение поправок. Здоровье населения Согласно последнему докладу о состоянии здоровья населения (Van Oers, 2003), большинство жителей Голландии оценивает свое состояние здоровья как хорошее. В последние несколько десятков лет средняя продолжитель= ность жизни в Голландии росла и в 2002 г. составляла 76,0 лет для мужчин и 80,7 лет для женщин. Годы, на которые увеличилась продолжительность жизни за последние десять лет, голландцы, как правило, проживают с хоро= шим самочувствием. Основные причины смерти — сердечно=сосудистые заболевания и рак. В 2000 г. число здоровых лет жизни в Нидерландах как для мужчин, так и для женщин было примерно одинаковым: 61 год хорошего (по собственной оценке) здоровья, более 70 лет без инвалидности и 68 лет хорошего психиче= ского состояния. Как следствие, число лет жизни в плохом состоянии здо= ровья у женщин по сравнению с мужчинами заметно больше. Улучшения в состоянии здоровья голландцев в немалой степени связаны с высоким уровнем экономического развития, достигнутым после Второй мировой войны; меньший, однако, вероятно, существенный вклад принад= лежит хорошо развитой системе здравоохранения. Средняя продолжительность жизни в Нидерландах долго была одной из самых высоких в мире, но в последние годы растет лишь у мужчин, а у жен= щин снизилась до средней по странам Европейского сообщества цифры. Возможные причины этих несколько тревожных тенденций — большое число курящих, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и дру= гие факторы риска (высокое артериальное давление, ожирение и малая фи= зическая активность). Смертность в Голландии по=прежнему довольно низ= ка, что отчасти обусловлено сравнительно низкой смертностью в молодом Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 3 возрасте благодаря малому числу дорожно=транспортных происшествий. Перинатальная смертность, которую часто рассматривают как важный по= казатель состояния здравоохранения, по сравнению со средним по Евро= пейскому сообществу также не снижается. Это приписывают ряду факторов риска, влияние которых усилилось в последнее время: больше детей рожда= ется у матерей из этнических меньшинств — у них обычно ниже социоэко= номический статус; растет средний возраст голландских матерей — сейчас он самый высокий в европейских странах; рождается все больше двоен и троен, причиной чему такие методы лечения бесплодия как экстракорпо= ральное оплодотворение. Наконец, довольно много голландок продолжают курить во время беременности (1). Однако нельзя сказать, что в Нидерлан= дах, где по=прежнему немалый процент детей рождается дома, исходы родов хуже, чем в других странах. В Нидерландах по=прежнему существуют заметные различия в состоянии здоровья, обусловленные социоэкономическим статусом и разницей между городским и сельским населением. В крупных городах все больше факто= ров, отрицательно влияющих на здоровье: наркомания, алкоголизм, заболе= вания, передающиеся половым путем, насилие, психические заболевания, общественная изоляция и бездомность. Все они больше распространены в более низких социоэкономических группах. Согласно Статистическому бюро Нидерландов (Centraal Bureau voor de Statistiek), в 2003 г. 25,8% населения оценивало свое здоровье как очень хо= рошее, 54,7% как хорошее и лишь 19,5% — хуже (2). В табл. 1 приведены не= которые демографические показатели и показатели состояния здоровья для Нидерландов за период с 1980 по 2000 гг. Экономика Процветающая, открытая экономика Нидерландов опирается на частное предпринимательство, но государственное влияние ощутимо во многих ее сферах. Главные отрасли промышленности — пищевая, нефтепереработка и металлообработка. Сельскохозяйственный сектор высоко механизирован; в нем занято лишь 4% работающих, но он обеспечивает местную пищевую промышленность и производит большой излишек товаров для экспорта. В результате Нидерланды занимают третье место в мире по объему экспорта сельскохозяйственных продуктов. Резкое снижение с 1980 гг. объема субси= дий и расходов на социальное обеспечение помогло Нидерландам достичь устойчивого экономического роста в сочетании со снижением уровня без= работицы и умеренной инфляцией. Ежегодный экономический рост в 1990 гг. составлял 3—4%, а в последние несколько лет замедлился. Уровень безработицы с 1998 г. составляет менее 5%; инфляция в конце 1990 гг. не пре= вышала 2,0%, но в последние несколько лет выросла. Голландия была в чис= ле первых 11 стран ЕС, которые с 1 января 1999 г. ввели систему евро. В табл. 2 приведены некоторые макроэкономические показатели для Ни= дерландов за 1980—2002 гг. Нидерланды 4 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 5 Таблица 1. Демографические показатели и здоровье населения, 1980—2002 гг. Показатель 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 Численность насе ления, тысячи 14 150 14 492 14 952 15 459 15 926 16 105 16 193 Доля населения в возрасте 65 лет и старше, % 11,5 12,1 12,8 13,2 13,6 13,7а 13,7а Рождаемость на 1000 населения 12,8 12,3 13,2 12,3 13,0 12,6а 12,5а Общая смертность на 1000 населения 8,1 8,5 8,6 8,8 8,8 8,7а 8,8а Коэффициент фер тильности (среднее число детей у одной женщины) 1,6 – 1,6 1,5 1,7 1,7а 1,7а Продолжительность жизни, годы 76,0 76,6 77,2 77,7 78,3 – – Продолжительность жизни женщин, годы 79,5 80,0 80,4 80,6 80,8 80,7а 80,7а Продолжительность жизни мужчин, годы 72,6 73,2 73,9 74,7 75,7 75,8а 76,0а Детская смертность на 1000 новорож денных 8,6 8,0 7,1 5,5 5,1 5,4а 5,0а Стандартизованная смертность, все случаи на 1000 населения 8,12 7,87 7,49 7,25 6,92 – – Таблица 2. Макроэкономические показатели (1980—2002 гг.) Показатель 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 ВВП на душу населения, доллары США с учетом паритета покупательной силы 8860 12204 16596 21251 27183 27190 29000 Скорость роста ВВП, %а – – – 3,0 3,5 1,2 0,2 Среднегодовая инфляция, %а – – – 1,4 2,3 5,1 3,9 Уровень безработицы, % 4,6 10,8 5,0 7,1 2,6 2,0 2,3 История Больницы У истоков голландского здравоохранения в немалой степени стояли добро= вольные организации, зачастую оказывавшие помощь на благотворитель= ной основе. В прошлом они обычно носили религиозный или идеологиче= ский характер: существовали протестантские, католические, иудаистские или опирающиеся на гуманистическую традицию учреждения (3). С течени= ем времени отношения между государством и добровольными организация= ми менялись. Голландские больницы, основанные, как правило, частными лицами, нередко — как благотворительные учреждения, по=прежнему оста= ются организациями частными и некоммерческими, но больше не создают= ся лишь по конфессиональному признаку. Несмотря на то, что большинство учреждений здравоохранения — част= ные, уровень государственного вмешательства в здравоохранение высок. Государство определяет объем обслуживания и коечный фонд в больницах; число больничных коек жестко регулируется Законом об обеспечении ста= ционарной помощью (Wet Ziekenhuisvoorzieningen, WZV). Прежде чем стро= ить больницу, необходимо получить государственную лицензию. После войны, в 1950 гг., в рамках всеобщих усилий по восстановлению страны, большое внимание уделялось строительству больниц. В 1971 г. в со= ответствии с Законом об обеспечении стационарной помощью была введе= на в действие комплексная система планирования учреждений стационар= ной помощи — в первую очередь из=за всеобщей неудовлетворенности рас= пределением стационаров. По общему мнению, слишком много больниц располагалось в крупнейших городах и слишком мало — в остальных частях страны. Медицинское страхование — страховые фонды и частные компании Закон о фондах медицинского страхования (Закон о ФМС; известен также как Закон об обязательном медицинском страховании; Ziekenfondswet, ZFW) от 15 октября 1964 г. — один из последних по времени голландских за= конов в области социального страхования (4). Он окончательно вступил в силу с 1 января 1966 г. — но, в сущности, страхование, покрывающее расхо= ды на медицинскую помощь — одна из старейших форм страхования в Ни= дерландах. Системы добровольного страхования, в которых размер взноса зависел от финансовых возможностей человека, существовали уже в позд= нем Средневековье и выросли из цеховой системы. Цеховая система взаи= мовыручки включала в себя плату за лечение: цеха создавали фонды, их чле= ны вносили туда деньги, из которых платили врачам. Такие виды страхова= ния сохранились даже после отмены в 1798 г. цеховой системы и в годы про= мышленной революции. Ужасающие условия жизни городской бедноты в середине девятнадцатого столетия побудили врачей основать в нескольких Нидерланды 6 Европейская обсерватория по системам здравоохранения крупнейших городах страховые фонды. Со временем такие добровольные организации охватили всю страну, отчасти благодаря усилиям крепнущего профсоюзного движения. Медицинское страхование оставалось добровольным до 1941 г., когда под нажимом германских оккупационных властей было принято Постановле= ние о фондах медицинского страхования, разделившее медицинский стра= ховой рынок на три части: (1) обязательное социальное страхование для ра= ботающих по найму и членов их семей, (2) добровольное социальное страхо= вание для самостоятельно работающих и (3) частное медицинское страхова= ние для остального населения. Постановление о фондах медицинского страхования требовало, чтобы они включили в свой набор услуг стационар= ное лечение и услуги специалистов. Как и ранее с частными страховыми фондами, Постановление относилось к услугам, которые медицинские уч= реждения оказывают напрямую по договору с фондами. С 1941 по 1965 гг. система обязательного страхования постепенно разви= валась, распространяясь как на новые виды услуг, так и на новые группы на= селения. По пенсионному законодательству 1947 г. в число охваченных обя= зательным страхованием вошли престарелые. Когда в 1957 г. на смену этому законодательству пришел Закон о всеобщей пенсии по старости (Algemene ouderdomswet, AOW; касается всех пожилых людей), для пожилых людей с доходом ниже определенного уровня была введена отдельная страховая схе= ма, заместившая для этой группы населения обязательное страхование в ФМС. Эти разрозненные новшества не способствовали созданию четкой закон= ченной системы, поскольку основная суть законодательства рассеяна была по множеству законов, предписаний и постановлений. Новый Закон о фон= дах медицинского страхования, помимо того что ввел различные новшест= ва, собрал воедино и систематизировал законодательство в этой области. В системе ФМС сохранено положение, когда страховое возмещение пре= доставляется в виде медицинских услуг. Первоначально система ФМС включала обязательное страхование для людей соответствующих групп за= нятости, схему страхования престарелых и добровольное страхование для тех, кто не отвечает критериям обязательного страхования. Во всех трех слу= чаях право на страхование определялось потолком доходов. При страхова= нии престарелых и добровольном страховании не позволялось отказывать людям из=за того, что они являются «высокими рисками». С годами сложи= лась ситуация, при которой здоровые люди могли получить более дешевое страхование от частных компаний, а так называемым «высоким рискам» приходилось полагаться на государственные схемы. В результате у этих ти= пов страхования финансовое положение все осложнялось, и наконец 1 ап= реля 1986 г. они были упразднены. Застрахованные по схеме для престаре= лых и престарелые, имеющие добровольную страховку со сниженным раз= мером взносов, были включены в общую систему обязательного страхова= ния. Кроме того, туда вошли определенные категории лиц, получающих со= циальные пособия. Чтобы справиться с последствиями непропорционально высокой представленности пожилых людей в системе ФМС, тогда же был Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 7 введен в действие Закон о со=финансировании в фондах медицинского страхования лиц пожилого возраста (также Закон о со=финансировании не= пропорционально большого числа лиц пожилого возраста в программах ме= дицинского страхования; Wet Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerden, MOOZ). Согласно ему, граждане, застрахо= ванные в частных компаниях, отчисляют средства на возмещение непро= порционально высоких расходов фондов ФМС. Упразднение страховой схемы для престарелых и схемы добровольного страхования означало, что некоторым из тех, кого они раньше охватывали, теперь придется обратиться к частному страхованию. Чтобы гарантировать доступность частного страхового рынка, страховым компаниям было пред= писано иметь среди своих полисов так называемый стандартный полис, в который входит пакет услуг, определенный Законом о доступе к медицин= скому страхованию (Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzeke ringen, WTZ). Правила доступа, набор услуг и размер страховых взносов регулируются За= коном. Вскоре после того как новый закон вступил в силу, стало ясно, что опре= деленным группам населения не под силу взносы по частной медицинской страховке. В отличие от социального медицинского страхования, размер этих взносов не зависел от величины дохода. Пожилые люди, живущие только на государственную пенсию, или имеющие также небольшую допол= нительную пенсию, пострадали особенно сильно. Хотя правительство при= знало, что сложности существуют, и даже снизило для пожилых размер взносов, его так и не привязали к величине дохода: предполагалось рефор= мировать всю систему медицинского страхования. Когда эти планы засто= порились, парламент, наконец, единодушно проголосовал в пользу законо= проекта, внесенного тогдашним членом парламента Ван Оттерлоо: измене= ния в системе медицинского страхования, призванные помочь пенсионе= рам, живущим только на государственную пенсию либо имеющим лишь очень небольшую дополнительную пенсию. Принятие Закона Ван Оттерлоо означало, что пенсионеры, доход кото= рых не превышает определенный уровень, охвачены системой ФМС (стра= ховые выплаты рассчитывались на основе их государственной пенсии). 1 января 1997 г. потолок доходов, дающий пенсионерам право на страхова= ние в системе ФМС, был резко поднят до 15 973 евро, а 1 июля 1997 г. — до 17 330 евро. Это означало, что отныне системой ФМС охвачено больше пен= сионеров. В результате система ФМС охватывает большинство людей и по= сле достижения ими 65 лет (так называемый принцип «оставайтесь на мес= те»). Основной причиной этой юридической защиты стало то, что некото= рым группам лиц приходилось тратить на страховые взносы неоправданно высокую долю своего дохода. От этого страдали пожилые люди, которым, по Закону о доступе к медицинскому страхованию, приходилось по дости= жении 65 лет приобретать частную страховку, а также те, чей доход лишь слегка превышал верхний предел, установленный Законом о ФМС. Подняв этот предел, Закон Ван Оттерлоо увеличил число людей, застрахованных в системе ФМС, примерно на 162 тыс. человек. Нидерланды 8 Европейская обсерватория по системам здравоохранения В Закон о ФМС была также (с 1 августа 1997 г.) внесена поправка, по кото= рой студенты высших учебных заведений, получающие финансовую по= мощь согласно Закону о финансировании студентов (Wet op de Studiefinan= ciering, WSF), потеряли право страховаться в ФМС, где застрахованы их ро= дители, как иждивенцы (бесплатно). Теперь эти студенты подписывают до= говоры частного страхования, а расходы покрываются из гранта, предусмот= ренного Законом о финансировании студентов. Студенты, начавшие обуче= ние до 1997 г., которые имели право на финансовую помощь (и по=прежнему его имеют), сохраняют право на страхование в качестве иждивенцев до кон= ца обучения. 1 января 1998 г. вступил в силу Закон о реструктуризации системы ФМС. Его цель — устранить ряд общепризнанных несправедливостей, вызванных принятием Закона Ван Оттерлоо. Принятые меры направлены в первую очередь на то, чтобы улучшить положение людей старше 65. С января 2000 г. самостоятельно работающие лица с доходом ниже определенного уровня также в обязательном порядке подлежат страхованию в системе ФМС. Медицинское страхование — Закон о чрезвычайных медицинских расходах Закон о чрезвычайных медицинских расходах (Закон о ЧМР; Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ) вступил в силу 14 декабря 1967 г., с поэтап= ным введением с 1 января 1968 г. После появления в 1962 г. законопроекта о медицинском страховании (будущего Закона о ФМС), тогдашний министр здравоохранения предложил также идею страхования, охватывающего все население, на случай серьезных медицинских рисков. Сюда входили расхо= ды при тяжелом заболевании или долговременной нетрудоспособности — особенно при психических заболеваниях, требующих продолжительного лечения и ухода, и врожденных физических или умственных недостатках — расходы, которые практически никому не под силу без помощи государства или чьей=либо еще. В 1966 г., после консультаций с Советом фондов медицинского страхова= ния (Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie, CTU; с 2000 г. Комиссия по ме= дицинскому страхованию (College voor zorgverzekeringen, CVZ)) и другими органами, в парламент был представлен законопроект, по которому все жи= тели страны в обязательном порядке страховались на случай расходов, свя= занных с серьезными медицинскими проблемами. Хотя риск их возникно= вения может быть невелик, но если это случится, затраты не под силу почти никому; это соображение позднее привело к появлению выражения «чрез= вычайные медицинские расходы». Сфера действия закона довольно обширна: вначале он служил в основ= ном для финансирования длительного или дорогого лечения в различных типах медицинских учреждений, но с годами его положения охватывали все новые виды медицинских услуг, многие из них не являются ни длительны= ми, ни дорогими. Неоднократно возникали планы постепенно превратить систему ЧМР во всеобщую систему медицинского страхования, охватываю= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 9 щую большинство медицинских и социальных услуг. Тогда ею было бы по = глощено, частично или полностью, все многообразие существующих стра= ховых схем. В 1980 гг. психиатрическая помощь, а также протезы и вспомогательные устройства были исключены из пакета услуг ФМС и переведены в систему ЧМР. В начале 1990 г. в систему ЧМР перешли фармацевтические услуги, ге= нодиагностика, реабилитация и лечение в аудиологическом центре. Расши= рение системы ЧМР имело целью создать некую форму базового страхова= ния. Предполагалось достичь системы, где каждый был бы застрахован по одной и той же основной схеме, охватывающей около 85% расходов на ме= дицинскую помощь. Когда в 1994 г. к власти пришло правительство Кока, идея единой страхо= вой системы была отвергнута, поскольку предыдущие предложения прави= тельства ничего не достигли вследствие разногласий в общественно=поли= тических взглядах на данный вопрос. Было решено по=прежнему делить страховую систему на три части, опираясь в основном на уже существующие схемы. Как подробно изложено в разделе «Реформы здравоохранения», во= прос о том, делать ли медицинское обслуживание единым и как именно, ос= тается крайне сложным. Так называемый первый раздел системы страхования включает медицин= ское обслуживание, которое финансируется через систему ЧМР (второй — это система ФМС и частное страхование, а третий —добровольное дополни= тельное страхование); это прежде всего длительное лечение и услуги, кото= рые граждане не в состоянии оплатить сами — иными словами, как и пред= полагала первоначальная идея Закона о ЧМР. Слой населения, для которого предназначены эти услуги, за последние несколько лет сильно расширился и стал разнороднее; сейчас сюда входят пожилые, инвалиды и люди с хрони= ческими психическими заболеваниями. Закон о ЧМР, однако, должен быть составлен так, чтобы он эффективнее справлялся с изменениями в спросе. Цель государства в данном случае — создать систему, которая по=прежнему будет гарантировать, что медицинская помощь доступна и по карману каж= дому. Другие страховые схемы Государственные служащие традиционно исключены из схем социального страхования наемных работников на основании особого статуса их службы. Согласно определению Закона о ФМС, государственные служащие не явля= ются наемными работниками и поэтому не охватываются данной системой. Положения Законов о правительственных служащих (Ambtenarenwet) от 1929 г. и о полиции (Politiewet) оговаривают права государственных служа= щих и работников национальной и муниципальной полиции на случай бо= лезни. Среди них не только продолжение выплаты центральным правитель= ством жалованья, но и сохраняющееся право на медицинское обслужива= ние. Сходные положения, основанные на Законе о правительственных слу= жащих, касаются провинциальных и муниципальных чиновников. Нидерланды 10 Европейская обсерватория по системам здравоохранения После Второй мировой войны неоднократно высказывались предложе= ния включить государственных служащих в систему ФМС. Профсоюзы го= сударственных служащих всех уровней, наоборот, склонялись к страховой схеме, общей для всех работников государственных учреждений. Однако в 1968 г. Первая палата значительным большинством голосов отклонила зако= нопроект о введении такой схемы. В 1951 г. у правительства было на выбор четыре варианта: 1. Специальные выплаты, покрывающие стоимость медицинского страхо= вания. 2. Возмещение некоторых медицинских расходов. 3. Возмещение чрезвычайных расходов, превышающих 5% дохода лица. 4. Распространение на всех государственных служащих действовавшего в то время Постановления о фондах медицинского страхования. Тогда правительство выбрало временную схему — регулярные выплаты, по= крывающие стоимость частного медицинского страхования (или, если до= ход государственных служащих ниже уровня, установленного законом, доб= ровольное страхование в ФМС). Эта схема, получившая название Времен= ной системы оплаты медицинских расходов, охватывала государственных служащих и учителей. В 1955 г. добавочную систему специальных выплат заменила 5%=ная схе= ма, по которой возмещались все обоснованные расходы на медицинское об= служивание государственных служащих и их семей, понесенные нанимате= лем, которые превышали 5% их жалованья. Позднее ее распространили на бывших служащих, пенсионеров по инвалидности или старости; сходную систему ввели для военных. 1 января 1981 г. 5%=ную схему заменила Система оплаты медицинских расходов государственных служащих (Regeling Ziektekostenvoorziening Overheidspersoneel, ZVO), которой заведует отдель= ное агентство. Процент страховых отчислений в ней равен отчислениям на= емных работников по системе ФМС. Оплачиваются затраты на медицин= скую помощь, сходную с той, которая положена в системе ФМС. В этих схемах, которые (с конца 1950 гг.) разрабатывались на основе док= ладов, выпущенных Лимбургским отделением Ассоциации голландских му= ниципалитетов (Vereniging van Nederlandse Gemeenten, VNG), профсоюза= ми государственных служащих, национальным форумом местных органов власти по кадровым вопросам и Ассоциацией органов власти провинций, за образец взята была система медицинского обслуживания работников поли= ции, существовавшая с 1930 гг.; в 1949 г. она была королевским указом пре= образована в Медицинскую службу полиции (Dienst Geneeskundige Verzorging Politie, DGVP). Муниципальные служащие и служащие аппарата провинции Лимбург ох= вачены Схемой института медицинского страхования государственных слу= жащих (Ziektekostenregeling ambtenaren, IZA); она образовалась 1 апреля 1993 г. в результате объединения десяти подобных схем (каждая охватывала муниципалитеты в одной или более провинциях). Служащие прочих про= винций входят в систему медицинского страхования в органах власти про= винций (Interprovinciale Ziektekostenregeling, IZR). Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 11

Структура и управление Структура системы здравоохранения В Нидерландах одновременно существуют три страховые системы: пер= вая — это страхование чрезвычайных медицинских расходов, охваты= вающее все население; вторая объединяет разные типы страхова= ния — обязательное страхование в ФМС для тех, чей доход ниже определен= ного уровня, и частное страхование (как правило, добровольное); третья — добровольное дополнительное страхование. Руководят всеми этими систе= мами и контролируют их деятельность разные министерства; отношения с застрахованными, с одной стороны, и с поставщиками медицинских услуг, с другой, у них до известной степени отличаются. Эти три системы характери= зуют структуру голландского здравоохранения (рис. 2). Правительство Согласно переработанной Конституции 1848 г., правительством является монарх с министрами. Конституция не определяет задачи монарха внутри правительства, но неявным образом подразумевает, что права его таковы: право на совещание с ним, право на одобрение и право давать совет. Мини= стры образуют кабинет — один из основных исполнительных органов стра= Нидерланды ны, который определяет общую политику и поддерживает ее единство. Ка= бинет министров сам определяет, что именно относится к «общей полити= ке». Министр кабинета обычно возглавляет министерство. Министерства — отдельные административные органы, отвечающие за определенные на= правления общей политики. В своей деятельности они подотчетны парла= менту. Задача премьер=министра, возглавляющего кабинет — координиро= вать деятельность правительства. Его положение — primus inter pares (первый среди равных), и потому он лишен права что=либо менять в составе кабине= та (5). Министерство здравоохранения, социального обеспечения и спорта Задачи Министерства здравоохранения, социального обеспечения и спорта (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VWS) — обеспечить благо= состояние населения Нидерландов и помочь ему сохранять крепкое здоро= вье. Одна из основных его целей — гарантировать доступ к высококаче= ственному медицинскому обслуживанию. Для этого созданы системы со= циального медицинского страхования: система ЧМР и система ФМС. На рис. 3 показана структура министерства здравоохранения вместе с подчи= ненными ему институтами и другими организациями, на которые возложе= ны многие из его задач. Министерство здравоохранения и местные власти сообща ведают обще= ственным здравоохранением; кроме этого, у них есть дополнительные само= стоятельные задачи. Вместе с Министерством внутренних дел и дел коро= левства (Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, BZK) Ми= нистерство здравоохранения отвечает также за безопасность населения в целом, включая применение Закона о медицинской помощи (при несчаст= ных случаях и катастрофах) (Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, WGHOR). При Министерстве здравоохранения существует На= циональный институт общественного здравоохранения и окружающей сре= ды (Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiлne, RIVM), основной научный центр по общественному здравоохранению. Министерство внут= ренних дел устанавливает нормы государственного управления, а также за= нимается политикой развития городов и интеграции национальных мень= шинств. Кроме этого, оно координирует обеспечение безопасности и защи= ты населения в целом. За здоровьем и благосостоянием населения следят три инспектората: Управление по безопасности продуктов питания и потребительских товаров (Voedsel= en Waren Autoriteit, VWA); Инспекторат по здравоохранению (In= spectie voor Gezondgeidszorg, IGZ); Инспекторат по делам молодежи (Inspec= tie Jeugdzorg, IJZ). В области здравоохранения наиболее важен Инспекторат по здравоохранению. Министерство социальных дел Основные задачи Министерства социальных дел и занятости (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, SZW) — поддержка занятости, укрепление Нидерланды 14 Европейская обсерватория по системам здравоохранения современных трудовых отношений и активная политика социальной защи= ты. Для этого Министерство социальных дел сотрудничает с другими мини= стерствами, в том числе с Министерством здравоохранения. Однако за не= которые связанные со здоровьем виды социального страхования: пособия по болезни и инвалидности отвечает именно оно. Эти пособия не входят в медицинское страхование, но являются частью страхования наемных ра= ботников, которое финансируется из отчислений работников и их нанима= телей. Положения Закона о пособиях по болезни (Ziektewet, ZW) и Закона о пособиях по инвалидности (Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering, WAO) проводятся в жизнь агентствами социального обеспечения под руковод= ством Национального института социального обеспечения (Landelijk Insti= tuut Sociale Verzekeringen, Lisv). Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 15 Министерство финансов Вместе с Министерством здравоохранения Министерство финансов следит за изменениями в стандартной страховой схеме (стандартный полис) — осо= бенно за размером взносов. Этот полис предлагают частные страховые ком= пании. Его юридическая основа — Закон о доступе к медицинскому страхо= ванию от 1998 г. (WTZ 1998). Финансирующие организации и органы надзора По данным за 2004 г., в Нидерландах 22 фонда медицинского страхования (ziekenfondsen). До недавнего времени они объединялись в Ассоциацию фон= дов медицинского страхования (Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, VNZ). В 1995 г. она была слита с Ассоциацией частных страховых компаний (Kontaktorgaan Landelijke Organisatie van Ziektekostenverzekeraars, KLOZ) в один орган — Медицинские страховые организации Нидерландов (Zorg= verzekeraars Nederland, ZN). Членство в нем добровольное. Фонды ФМС, однако, контролирует Совет фондов медицинского страхования (Zieken= fondsraad, ZFR). С января 2000 г. он носит новое название: Комиссия по ме= дицинскому страхованию (College voor zorgverzekeringen, CVZ). Комиссия по медицинскому страхованию (CVZ). С апреля 2001 г. состоит из девяти независимых членов, назначаемых министром здравоохранения. Ра= нее в нее входили представители основных групп, имеющих отношение к системе здравоохранения: медицинских учреждений, профсоюзов, страхо= вых организаций, врачей, групп потребителей и правительства. Основные задачи Комиссии — руководство системой ЧМР и системой ФМС, финан= сирование исполнительных органов (т.е. фондов медицинского страхова= ния) и распоряжение средствами, отчисляемыми согласно Законам о ФМС и ЧМР. Кроме того, у Комиссии есть ряд дополнительных задач. Одна из них – извещать министра здравоохранения обо всем, что касается одной или другой страховой системы. Если речь идет о политических предложени= ях или предполагаемых изменениях в государственном регулировании, учи= тываются лишь те аспекты, которые касаются применения законов о меди= цинском страховании. Комиссия имеет право выпускать для страховых ор= ганизаций инструкции по административным процедурам, регистрации за= страхованных лиц, сбору статистических данных, ежегодным отчетам и ус= ловиям работы персонала. Она управляет также денежными фондами ФМС и ЧМР; туда отчисляются средства, из которых согласно соответствующим законам оплачиваются медицинские услуги (через ФМС или частные стра= ховые компании) и финансируются исследования и публикации по вопро= сам здравоохранения. Комиссия подотчетна министру здравоохранения и ежегодно докладывает ему о своей работе. Апелляции на ее решения можно подать в отдел административной юрисдикции Государственного совета (Raad van State) — органа, который, среди прочего, обладает определенны= ми административно=правовыми полномочиями. Наблюдательный совет по медицинскому страхованию (College van toezicht op de zorgverzekeringen, CTZ). Наблюдение за исполнением законов о ЧМР Нидерланды 16 Европейская обсерватория по системам здравоохранения и о ФМС первоначально было возложено на комитет при бывшем Совете ФМС. С апреля 2001 г. он преобразован в независимую организацию, На = блюдательный совет по медицинскому страхованию. Он следит как за от= дельными исполнительными органами, так и за исполнением законов об ЧМР и ФМС в целом. Совет состоит из пяти независимых членов, которые не являются членами Комиссии по медицинскому страхованию. Среди частных страховых организацией есть коммерческие и некоммер= ческие страховые компании, а также частные страховые организации, свя= занные с фондами медицинского страхования. В медицинском страховании заметна тенденция к концентрации и со= трудничеству. С 1985 по 1993 гг. число ФМС в результате слияния друг с дру= гом упало вдвое, с 53 до 26. Цель таких слияний — укрепить положение каж= дого нового фонда на рынке, сделать более профессиональным управление и маркетинг, сэкономить на управленческих расходах и объединить риски (закон больших чисел). Слияния происходят и среди частных страховых компаний, а также между частными компаниями и ФМС. В последнем слу= чае образуется холдинг; за деятельностью страховой программы ФМС и ча= стной страховой компании следят отдельные органы. Наконец, возникают стратегические союзы между ФМС и частными компаниями. Их цель — ис= пользовать опыт частных компаний в рыночной конкуренции и найти при= влекательных партнеров для расширения набора предоставляемых услуг. Частные компании видят в таких союзах возможность расширить рынок для своих страховых продуктов. Процесс концентрации неотделим от продолжающегося процесса инте= грации медицинского страхования в гораздо более широкий набор страхо= вых услуг (например, страхование поездок, жизни и ущерба). Сейчас счита= ют, что для того, чтобы компания была конкурентоспособной на медицин= ском страховом рынке, необходим комплексный набор страховых продук= тов, выходящий за рамки традиционного (социального) медицинского страхования. Кроме того, сейчас это непременное условие для заключения успешного контракта с предпринимателями. Несмотря на общую тенденцию медицинского страхования к концентра= ции, заметно и обратное движение. Между 1994 и 1997 гг. частными страхо= выми компаниями основаны новые фонды медицинского страхования (предлагавшие нанимателям комплексный набор страховых продуктов), вследствие чего число ФМС выросло в 1997 г. до 30. К 2003 г. оно благодаря нескольким слияниям вновь упало, и с 1 января 2003 г. фондов только 22. Консультативные и административные органы Важная черта голландской системы здравоохранения — процесс выработки решений. Политика здравоохранения, прошедшая долгую школу поиска общих взглядов и политических дебатов, формируется ныне при взаимодей= ствии государства с различными организованными группами. После Вто= рой мировой войны в здравоохранении появились многочисленные кон= сультативные и административные органы. Однако с начала 1990 гг. Мини= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 17 стерство здравоохранения начало процесс структурной перестройки; она должна сократить число организаций, занятых разработкой политики здра= воохранения, и повысить их прозрачность. Главные среди этих организа= ций: Совет по вопросам здоровья (Gezondheidsraad, GR). Этот государственный орган консультирует правительство по научным вопросам, имеющим отно= шение к медицине, здравоохранению, общественному здоровью и охране окружающей среды. Для этого Совет по запросу от правительства собирает экспертные группы по определенным вопросам; он также может начинать исследования сам. У Совета обширны интересы, охватывающие большин= ство областей естественных наук и медицинских исследований, а также во= просы, касающиеся окружающей среды и (в последнее время) питания. В нем примерно 160 независимых, официально назначенных членов, и не= большой исполнительный секретариат. Из членов Совета (вместе с привле= ченными сторонними экспертами) формируются временные комитеты; всегда есть 40—50 таких комитетов, каждый в среднем из 10 человек. Таким образом, Совет может привлечь многочисленных экспертов из голландско= го и зарубежного научного сообщества, представляющих многие медицин= ские специальности и научные дисциплины. Комитеты Совета обычно оценивают эффективность, рентабельность, безопасность и доступность медицинских технологий. Его полномочия из= ложены в новом Законе о специальных медицинских процедурах (Wet op bijzondere medische verrichtingen, WBMV; ранее — статья 18 Закона об обес= печении стационарной помощью), известном также как Закон об особых медицинских процедурах. Некоторые комитеты изучают также эпидемио= логические и экономические аспекты здравоохранения и — в определенных случаях — этические, юридические и социальные вопросы. Основной метод исследования — обобщение доступных литературных данных и критическая экспертная оценка полученных выводов. Совет углубляет также свою дея= тельность по своевременной профилактике. Совет по здравоохранению и общественному здоровью (Raad voor de Volks= gezondheid en Zorg, RVZ; до 1995 г. Национальный совет по общественному здоровью, Nationale Raad voor de Volksgezondheid, NRV). Это независимый правительственный консультативный орган, формируемый министром здравоохранения. В Совете девять членов, включая председателя, которых утверждает королева. Их квалификация и опыт различны, но все они хоро= шо знают систему здравоохранения и служат общим интересам, независимо от того, к каким организациям принадлежат. Совет дает консультации по вопросам политики здравоохранения и социального обеспечения; сейчас основное внимание уделяется выработке слаженной политики, касающей= ся качества медицинского обслуживания. В частности, Совет предоставляет консультации по первичной медицинской помощи, помощи престарелым и людям с психологическими проблемами, финансовым вопросам, медицин= ской этике, правам больных, сотрудничеству между различными организа= циями, информационным технологиям в здравоохранении и кадровым во= просам. Для этого на пятилетний срок образована рабочая группа — Коми= Нидерланды 18 Европейская обсерватория по системам здравоохранения тет для разработки политики по улучшению качества медицинской помо= щи. Совет дает также общие консультации по основным государственным во= просам и политическим решениям. Если правительство заблаговременно (до принятия решения) обращается за консультацией, Совет взвешивает плюсы и минусы различных решений и излагает их краткосрочные и долго= срочные последствия. Большинство запросов поступает от министра здра= воохранения, но также и от других министров и от членов обеих палат пар= ламента. Таким образом, в основном Совет дает консультации по запросу. Иногда он действует по собственной инициативе, без запроса. Работе Сове= та помогает секретариат, расположенный в Зутермеере. Комиссия по тарифам на медицинские услуги (также Управление по тари= фам на медицинские услуги; College Tarieven Gezondheidszorg, CTG; ранее Центральный совет по расценкам на медицинские услуги, Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, COTG). Независимый правительственный орган, ведающий исполнением Закона о тарифах на медицинские услуги (Wet Tarieven Gezondheidszorg, WTG), известного также как Закон о расценках на медицинские услуги. В комиссии девять независимых членов, включая председателя; все они назначаются министром здравоохранения. Среди наиболее важных задач комиссии: разработка нормативов для переговоров по установлению расценок; одобрение либо установление тарифов (всех или только максимальных) в системе здравоохранения; проверка их по тре= бованию Министерства здравоохранения либо по собственной инициативе; выявление новшеств в здравоохранении, которые имеют отношение к Зако= ну о тарифах на медицинские услуги. Комиссия проводит обсуждения с заинтересованными сторонами, поль= зуясь системой так называемых палат. Они консультируют комиссию по во= просам разработки нормативов: палаты I, II и III — для различных организа= ций, а палаты IV и V в основном для независимых работников здравоохране= ния. Помимо страховых организаций, в палатах представлены важнейшие объединения медицинских организаций и независимых работников здраво= охранения. На эти нормативы опирается вся политика в области медицинских тари= фов в Нидерландах. После разработки комиссией их одобряет министр здравоохранения, на их основе составляются бюджеты, а затем устанавлива= ются тарифы. Комиссия по оценке лекарственных средств (College ter Beoordeling van Genees=middelen, CBG/MEB). В Нидерландах существует жесткая система оценки и регулирования лекарственных средств, включая биологические препараты и вакцины. Комиссия по оценке лекарственных средств регист= рирует их, основываясь на критериях безопасности и эффективности (но без учета рентабельности или потребности общества в них). Регистрации подлежат все фармацевтические продукты; как правило, для новых продук= тов комиссия запрашивает данные по безопасности и эффективности из ре= зультатов клинических испытаний. Комиссия самостоятельно принимает решения о выдаче рыночных лицензий, отказе в них или их отзыве. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 19 При комиссии существует специальное агентство под надзором Мини= стерства здравоохранения, которое подготавливает ее решения и проводит в жизнь. Эту процедуру регистрации сейчас частично замещает законодательство ЕС. С 1978 г. новые лекарственные средства, уже получившие одобрение в другой стране, могут импортироваться согласно упрощенной процедуре (па= раллельный импорт). Недавно в Лондоне основан общеевропейский орган по фармацевтическому регулированию: Европейское агентство по оценке продуктов медицинского назначения. Ранее одобрение лекарственного продукта Комиссией по оценке лекар= ственных средств почти автоматически вело к возмещению страховыми компаниями затрат на него. Однако теперь это уже не так: все чаще оцени= вается рентабельность лекарственных средств (см. раздел «Лекарственные средства»). Совет Нидерландов по больницам (College Bouw Ziekenhuis=voorzieningen, NBHF). Создан в результате некоторых радикальных перемен, произошед= ших в 1999 г. в законодательстве здравоохранения и его консультативной структуре. Обязанности Совета изложены в Законе об обеспечении стацио= нарной помощью; основная его задача — консультировать министра здраво= охранения и власти провинций относительно планирования деятельности больниц. Кроме того, он участвует в рассмотрении запросов отдельных боль= ниц на лицензии. Одна из важнейших обязанностей Совета — следить за из= менениями инфраструктуры в сфере здравоохранения. Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды (Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiëne, RIVM). Эта не= зависимая организация — один из основных консультативных органов для нескольких голландских министерств. Два из них институт консультирует по вопросам, связанным с охраной окружающей среды, а также проводит в жизнь политику Министерства здравоохранения в нескольких важнейших областях общественного здравоохранения. Во=первых, институт возглавляет наблюдение и контроль за инфекционными заболеваниями, в том числе следит за качеством национальных программ по вакцинации. Во=вторых, занимается разными вопросами, связанными с риском для здоровья — к примеру, комплексной оценкой качества пищевых продуктов и безопасно= сти потребителя. Он играет важнейшую роль в процессе допуска на голланд= ский рынок новых лекарственных средств. И наконец, отдел общественного здравоохранения института раз в четыре года публикует отчет о здоровье на= ции: «Состояние здоровья населения и прогноз на будущее». Инспекторат по здравоохранению (IGZ). Следит за качеством и доступно= стью медицинских услуг; он не зависит от Министерства здравоохранения, социального обеспечения и спорта. Среди прочего, он внедряет законода= тельные нормы в области общественного здравоохранения; разбирает жало= бы и расследует несчастные случаи в сфере здравоохранения, в случае необ= ходимости принимая соответствующие меры и консультирует Министерст= во здравоохранения. В инспекторате три отдела: один занимается профи= лактической и лечебной помощью, другой — психиатрической, а третий — Нидерланды 20 Европейская обсерватория по системам здравоохранения лекарственными средствами и медицинскими технологиями. Инспекторат состоит из центрального управления и семи региональных отделений. Ин= спектор имеет право в любое время подать на врача жалобу в Медицинскую дисциплинарную комиссию. Некоторые частные организации Голландская королевская медицинская ассоциация (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst, KNMG). Эта частная орга= низация, основанная в 1849 г., представляет голландских врачей. Ее цель — «поддерживать медицину в самом широком смысле этого слова». В Ассо= циации четыре основных профессиональных группы: Голландская ассо= циация врачей=специалистов (Orde van Medisch Specialisten, OMS), Гол= ландская национальная ассоциация врачей общей практики (Landelijke Hui= sartsen Vereniging, LHV), Национальное объединение штатных медицин= ских работников (Landelijke vereninging van Artsen in Dienstverband, LAD) и Голландское общество социальной медицины (Landelijke vereniging van So= ciaal Geneeskundigen, LvSG). Задачи каждой из этих организаций — защита интересов определенной группы врачей. Голландская федерация больных и потребителей (Nederlandse Patiënten/ Consumenten Federatie, NP/CF). Основана в 1992 г. и объединяет свыше 45 организаций больных и союзов потребителей; занимается распростране= нием среди населения информации по вопросам, связанным со здоровьем. У Федерации есть также телефонная информационная служба, библиотека и информационный центр. Она выпускает собственный ежеквартальный журнал, освещающий важные вопросы здравоохранения с точки зрения по= требителя. Кроме того, сегодня в ряде ведущих газет страны есть постоян= ные разделы по медицинским исследованиям и вопросам здравоохранения; особое внимание уделяется широкой информированности и ответственно= сти прессы. Влияние потребителей в здравоохранении растет по мере того, как растет их представленность в центральных консультативных органах. У Голланд= ской федерации больных и потребителей есть свои представители в Комис= сии по медицинскому страхованию и Совете по здравоохранению и общест= венному здоровью. Голландский институт совершенствования медицинского обслуживания (Centraal begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing, CBO). Основан в 1979 г. как независимая организация Голландской ассоциацией врачей=специали= стов и Голландской ассоциацией главных врачей больниц (Nederlandse Ve= reniging van Ziekenhuisdirecteuren, NVZD); занимается обеспечением каче= ства обслуживания. У института четыре основные группы клиентов: врачи= специалисты, медицинские сестры, другие медицинские работники и меди= цинские учреждения. Программы и разработки института помогают им улучшать обслуживание больных. Деятельность института включает разра= ботку нормативов и показателей, систем инспекции, общенационального реестра показателей качества, схем повышения качества, модернизации Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 21 деятельности, комплексного управления качеством, внедрение современ= ных знаний и наилучших способов лечения, образовательные и обучающие программы, консультации для учреждений здравоохранения и общенацио= нальных профессиональных объединений. Институт считается одной из лучших экспертных организаций Европы в области качества медицинского обслуживания. Судебная система В Нидерландах независимая судебная система. Судьи посредством Коро= левского указа назначаются правительством пожизненно. Идея о разделе= нии властей четче всего выражена в управлении правосудием. В принципе, конституция наделяет судебными полномочиями только независимую су= дебную власть: туда входит обычная судебная система (гражданское и уго= ловное право) и ряд особых административных судов. Исключение из этого принципа — делегирование правительственным органам определенных форм согласительного разбирательства (статья 112, параграф 2). Согласно статье 120 конституции, суды не могут выносить решения о степени соот= ветствия парламентских законов (wetten) и соглашений конституции. Тол= кование конституции находится в компетенции законодательной власти. На самом деле роль конституции в разработке конституционных законов в Нидерландах невелика. Этим объясняется отсутствие конституционной су= дебной практики, за исключением проверки других уложений и подзакон= ных актов. Статья 107 конституции четко разграничивает гражданское и уголовное право, с одной стороны, и административное законодательство — с другой. Согласно конституции, споры, которые не касаются отношений, отнесен= ных к гражданскому праву, может разбирать любая из судебных систем, но — и это важно — тип дела, который подпадает под ту или другую систему, определяют парламентские законы. Право гражданских судов разбирать вопросы, связанные со здравоохра= нением, опирается в Нидерландах на общие положения статьи 112, парагра= фа 1 конституции, где сказано: «Разрешение споров по гражданским правам и обязательствам осуществляет судебная система». Кроме того, по статье 112, параграф 2, административные суды в определенных случаях обеспечи= вают гражданам юридическую защиту. Положения об административных судах, имеющих дело с вопросами здравоохранения, содержатся в Законах о ФМС и ЧМР. И наконец, статья 115 конституции содержит положения об административных органах для подачи апелляции. Планирование, нормирование и управление Согласно разделу 81 конституции, право издавать парламентские законы принадлежит правительству и Генеральным штатам совместно. Инициати= ва может исходить от правительства или от одного или более членов Второй палаты (как в случае члена парламента Ван Оттерлоо). Нидерланды 22 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Обычно одно из министерств вносит законопроект по распоряжению ми= нистра. Законопроект регистрируется, а его различные аспекты излагаются в пояснительной записке. Сначала он поступает для критического рассмот= рения в кабинет министров; затем в Государственный совет. Вместе с реко= мендациями Государственного совета законопроект отсылается во Вторую палату для парламентских дебатов, а после одобрения ею передается в Пер= вую палату для дальнейшего обсуждения, чему, как и во Второй палате, предшествует письменная подготовка. Законопроект обсуждается в том ви= де, в каком поступил в Первую палату, поскольку она не имеет права вносить в него поправки. После окончательного одобрения обеими палатами зако= нопроект посылается королю (королеве) для оценки и одобрения. Учитывая ответственность министерства, законопроект подписывает также соответ= ствующий министр (или министры), что называется contraseign (контрас= сигнация). Наконец, министр юстиции публикует закон в Официальном го= сударственном вестнике («Staatsblad», Бюллетень законов и постановле= ний). Общий контроль над планированием медицинских учреждений, ценами на медицинские услуги и общими расходами здравоохранения принадлежит правительству. В 1960—1970 гг. развитие медицинских технологий и меди= цинской помощи вело к постоянному росту расходов здравоохранения. Ос= новную причину этого видели в строительстве новых больниц и других уч= реждений здравоохранения. В Нидерландах существует также «законотворчество», осуществляемое иными органами помимо парламента, либо парламентом и правительством совместно. Не редкость делегированные постановления, выпущенные пра= вительством или одним из министров. Правительственные постановления обычно называются постановлениями кабинета министров или норматив= ными инструкциями (algemene maatregel van bestuur); выпущенные минист= ром — министерскими правилами (ministeriële regelingen). Правила деятель= ности (beleidsregels), называемые иногда псевдо=законодательством — от= дельное явление. Они создаются административным органом как форма са= морегулирования собственной деятельности. Следовательно, они могут быть делегированы, к примеру, Комиссии по тарифам на медицинские услу= ги, Инспекторату по здравоохранению и другим органам. Планирование стационарной помощи Закон об обеспечении стационарной помощью от 1971 г. стал важнейшим инструментом государственного планирования. Он позволяет правительст= ву регулировать строительство больниц и других медицинских учрежде= ний — за осуществлением этого плана следят органы управления здраво= охранением в провинциях. Закон стремится контролировать предоставление стационарной помощи в широком смысле этого слова. Другая его цель — повышать рентабельность больничного обслуживания. Больницы нельзя строить или реконструиро= вать — ни полностью, ни частично — не уведомив об этом правительство и Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 23 не получив лицензию. Для каждого входящего в него вида больничных услуг в данной географической области составляется подробный план, на основе которого одобряется проект. Сюда входит описание существующего объема услуг, его предполагаемое изменение и сроки завершения проекта. Планирование начинается с выпуска министром здравоохранения «инст= рукции» для властей провинций. Там оговариваются категории больниц, для которых следует разработать планы, охватываемая ими местность и срок выполнения задачи. Разрабатывая план, власти провинций учитывают ряд норм и рекомендаций; нормы касаются самого процесса планирования, а рекомендации — содержания плана. Согласно нормам, в процессе планиро= вания должны участвовать больницы, организации больных и союзы потре= бителей, местные власти и страховые компании. Сначала администрация провинции готовит проект плана, в котором от= ражено следующее: • перечень имеющихся учреждений и услуг; • оценка нехваток и недостатков; • описание предложений по строительству, реконструкции и расширению; • план действий и их график. После этого проект поступает на рассмотрение к министру здравоохране= ния. После консультации с Комиссией по обеспечению стационарной по= мощью министр решает, одобрить ли данный план. Он является основой для так называемых подтверждений, которые позволяют значащимся в плане больницам получать от страховых организаций плату за обслуживание. Если какая=то больница не включена в одобренный план, она должна закрыться. Планирование деятельности больниц согласно Закону об обеспечении стационарной помощью критиковали за его запутанность и негибкость. В январе 2000 г. для совершенствования процесса был введен в действие За= кон о специальных медицинских процедурах. Он должен сделать планиро= вание более гибким и эффективным; этот закон был оценен в 2001 г. Аккредитация медицинских учреждений Большинство организаций, предоставляющих медицинские услуги в систе= ме ФМС, должны получить одобрение министра здравоохранения. Боль= шинство больниц и других учреждений должны быть признаны Законом о ЧМР, чтобы предоставлять помощь и другие услуги, относящиеся к этой системе. Это признание обеспечивает министр здравоохранения после кон= сультации с Комиссией по медицинскому страхованию. Помимо этого, должно быть установлено, что в услугах, которые предлагает данное учреж= дение, есть необходимость, и они уместны по географическим и временным показателям. Чтобы получить услуги, на которые они имеют право по зако= ну о ЧМР, застрахованные должны обратиться к врачу или в медицинское учреждение по своему выбору, но из числа тех, с которыми заключила кон= тракт страховая организация. Нидерланды 24 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Обеспечение качества В обращении к парламенту от 4 декабря 2002 г. министр здравоохранения заявил, что учреждения здравоохранения должны активно внедрять проду= манную, структурированную систему поддержания качества медицинского обслуживания, с тем чтобы постоянно оценивать, контролировать и повы= шать его. Это согласуется с Законом о качестве медицинской помощи для учреждений здравоохранения от 1996 г. Оценка этого закона в конце 2002 г. показала, что прогресс здесь невелик. Изменение государственной политики в этой области (переход от поддерж= ки медицинских учреждений в создании своих систем управления качест= вом к руководству и контролю над этими процессами) исходит от министра здравоохранения. После оценки закона министр здравоохранения обнаро= довал конкретные меры, направленные на то, чтобы управление качеством стало обязательным. В ноябре 2003 г. министр здравоохранения опубликовал перечень перво= очередных мер (Sneller Beter), которые должны быть приняты в 2004 г.: • Разработка норм первичной помощи для всех врачей общей практики и, в порядке эксперимента, десяти больниц. • Введение показателей качества и безопасности медицинской помощи. • Программа по качеству, нововведениям и рентабельности, с упором на безопасность больных и ориентацию на больного при медицинском об= служивании. Руководить процессом будет Инспекторат по здравоохранению с помощью двух исследовательских институтов. Возможные наказания пока еще не оп= ределены. Сертификация медицинских работников Деятельность врачей и медицинских сестер регулируется государством. Сейчас вводится новая система повышения профессиональных стандартов и контроля качества медицинской помощи, изложенная в Законе об отдель= ных медицинских профессиях от 1993 г. (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, BIG; см. главу «Медицинские кадры»). Это будет означать сертификацию и регистрацию медицинских сестер и врачей, перечень ви= дов медицинской деятельности, разрешенной только квалифицированным врачам, и реформу медицинского дисциплинарного законодательства. Чис= ло врачей регулируется двумя способами: (1) набор в основные медицин= ские учебные заведения ограничен квотой, установленной центральным правительством; (2) профессиональные организации специалистов регули= руют доступ к специализированному образованию. Контракты между ФМС и медицинскими учреждениями Положения Закона о ФМС и Закона о ЧМР относятся к системам, где с про= изводителями услуг расплачиваются страховщики (хотя Законом о ЧМР предусмотрена и схема денежного возмещения расходов больному). Соглас= но этим положениям, ФМС (или страховые компании, или медицинские Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 25 бюро в случае системы ЧМР) заключают контракты с поставщиками услуг. Они бывают двух типов: с учреждениями (например, больницами) и с от= дельными медицинскими работниками (врачи общей практики и специали= сты). ФМС обязаны заключать контракты со всеми имеющими аккредита= цию учреждениями, но с 1 января 1992 г. уже не требуется в обязательном порядке заключать контракты с отдельными работниками. Согласно Закону о ФМС, медицинским учреждениям и отдельным меди= цинским работникам платят напрямую без всякого финансового участия со стороны больного (исключая услуги, за которые предусмотрена частичная оплата больным). Согласно Закону о ЧМР, страховые организации (или вы= бранные ими медицинские бюро) заключают контракты с поставщиками медицинских услуг, по которым последние берут на себя обязательство пре= доставлять, а страховщики — оплачивать, медицинские и другие услуги здравоохранения по оговоренным ценам в оговоренные сроки. По закону страховым организациям запрещено самим нанимать персонал, который оказывал бы подобные услуги, иначе как в особых случаях и с одобрения Ко= миссии по медицинскому страхованию. Перед заключением индивидуальных контрактов представители страхо= вых и медицинских организаций должны провести консультацию на нацио= нальном уровне. В случае ее успеха составляется документ, так называемый итог консультаций, который затем должна одобрить Комиссия по медицин= скому страхованию. Если стороны не могут прийти к соглашению, Комис= сия составляет «типовой контракт». Согласно Законам о ФМС и о ЧМР, лю= бой из этих документов должен содержать определенные пункты. Все другие соглашения — например, о ценах на услуги — являются частью индивиду= альных контрактов с поставщиками медицинских услуг. Тарифы, согласно соответствующему закону, должны быть одобрены Ко= миссией по тарифам на медицинские услуги. С 1 января 1992 г. независимые врачи и приравненные к ним организации, такие как товарищества врачей, подчиняются системе максимальных цен, в рамках которой возможно за= прашивать цены ниже установленных или одобренных комиссией. Затем в ходе переговоров между уполномоченными организациями составляются контракты (исключая вопрос о тарифах). За основу берется итог консульта= ций или типовой контракт. Контракты должны быть одобрены Комиссией по медицинскому страхованию. Надзор Согласно Закону о ФМС, за тем, чтобы фонды медицинского страхования должным образом выполняли свои административные обязанности, следит Комиссия по медицинскому страхованию, в дополнение к консультациям правительства по вопросам медицинского страхования. Комиссии помогает назначенный ею секретариат во главе с генеральным секретарем. Комиссия подчиняется министру здравоохранения, перед которым еже= годно отчитывается о своей работе. Министр может предписывать ей, как Нидерланды 26 Европейская обсерватория по системам здравоохранения именно выполнять свои обязанности; может также влиять на ее работу, по= скольку обладает правом отменять ее решения. Текущие расходы Комиссии оплачиваются из Центрального фонда (Centrale Kas), созданного в соответствии с Законом о ФМС (отличен от Фонда ЧМР, которым также управляет Комиссия). Частично они возмеща= ются из Фонда ФМС, а частично из Фонда ЧМР. Соотношение зависит от времени, которое Комиссия тратит на деятельность, касающуюся той или иной системы страхования. В 2000 г. на Фонд ФМС приходилось 63%, а на Фонд ЧМР — 37%. За должным исполнением этого следит министр здраво= охранения. Средства Центрального фонда Комиссия хранит на текущем счету, открытом на имя министра финансов. Они идут не только на покры= тие расходов ФМС, но также на исследования и публикации, связанные со здравоохранением, а частью образуют резервный фонд. Наблюдательный совет по медицинскому страхованию следит за испол= нением соответствующими агентствами Законов о ФМС и о ЧМР. Эти агентства периодически обязаны отчитываться перед ним. Апелляции В Законе о ФМС указано несколько способов оспорить решения, принятые одним из фондов. Однако следует различать жалобы, касающиеся лечения, споры о регистрации или размере страховых взносов и споры, касающиеся права на получение услуг (или возмещение их стоимости). Примерно тако= вы же виды споров в системе ЧМР. Следует различать споры, связанные с тем, как организации, исполняющие закон, относятся к застрахованным лицам (и подлежат ли эти лица страхованию по условиям данного закона), и споры о праве на услуги (или эквивалентную оплату согласно закону). И для Закона о ФМС, и для Закона о ЧМР важнее всего споры о праве на услуги. Для конфликтов, касающихся права на услуги или на эквивалентную оп= лату, разработаны различные процедуры. Застрахованные должны подать в ФМС (или в соответствующий орган в случае системы ЧМР) официальную жалобу в письменном виде. Прежде чем рассмотреть ее, ФМС (или соответ= ствующий орган системы ЧМР) должен проконсультироваться с Комиссией по медицинскому страхованию. Получив консультацию и послав истцу ее копию, ФМС выносит решение по жалобе. Если истец с ним не согласен, он может подать апелляцию в административный отдел районного суда. До= полнительное страхование — разновидность частного, и потому в этом слу= чае застрахованные могут подавать жалобы в гражданский суд. По Закону о доступе к медицинскому страхованию действующие в Ни= дерландах частные страховые компании предлагают стандартный страховой полис (некоторые от этой обязанности освобождены). Внедрением стан= дартной страховой схемы занимается специальный совет. Надзором за частным страховым сектором ведает Агентство по надзору за пенсиями и страхованием (Pensioen= enVerzekeringskamer, PVK), основан= ное согласно Закону о надзоре за страхованием от 1993 г. (Wet Toezicht Verzekeringsbedrijf, WTV). Агентство следит лишь за тем, чтобы обеспечива= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 27 лась платежеспособность страховых организаций, но не наблюдает за инди= видуальными случаями применения стандартного полиса. Это обязанность министра здравоохранения, который следит за должным исполнением за= конов. Вместе с министрами экономики и финансов министр здравоохра= нения следит также за размером страховых взносов в стандартных полисах. Споры, касающиеся применения стандартной страховой схемы, могут рассматривать гражданские суды. Все споры, касающиеся права на страхо= вание по стандартному полису, могут быть представлены в Комитет по апел= ляциям закона о доступе к медицинскому страхованию. Чтобы комитет рас= смотрел жалобу, нужно заплатить небольшую сумму. Если комитет сочтет жалобу обоснованной, деньги возвращаются. Решения Комитета обязатель= ны к исполнению. Децентрализация системы здравоохранения В Нидерландах политику традиционно разрабатывает и внедряет обширная неокорпоративная бюрократия, состоящая из государственных органов, полуофициальных организаций (консультативных и исполнительных), не= государственных общенациональных объединений поставщиков медицин= ских услуг и страховых организаций. Она контролирует величину коечного фонда и число мест для специалистов, а также их распределение; принимает решения об инвестициях в здравоохранение и расходах на управление. В 1970 гг. ведущим (и модельным) принципом в здравоохранении стала концепция централизованной государственной координации и планирова= ния. Однако в 1974 г. программный документ «Организация здравоохране= ния» (Structuurnota Gezondheidszorg) (8) отошел от этой концепции; в нем со= держались предложения по децентрализации управления и передаче его на региональный и местный уровень. В модели централизованной координа= ции и планирования центральная руководящая роль отводилась правитель= ству. Оно, путем разработки соответствующего законодательства, планиро= вало деятельность учреждений здравоохранения и разрабатывало тарифы на медицинские услуги. Отходя от этой модели, коалиционное правительство начало в 1986 г. крупные реформы — главным образом в области социального медицинско= го страхования. Широко и всесторонне обсуждалось объединение много= численных страховых схем в единое всеобщее социальное страхование (с от= числениями, размер которых зависит в первую очередь от дохода); это обсу= ждение должно было укрепить финансовую солидарность. После реформы все страховые организации стали бы независимыми компаниями, несущи= ми страховой риск, и конкурировали за клиентов, подчиняясь одним и тем же правилам. Финансировались бы все они из единого центрального фонда (centrale kas). Важнейший элемент этих широко обсуждавшихся, но так пока и не вышедших из стадии обсуждения реформ — смещение страховых рис= ков от государства в сторону индивидуальных страховых планов под деви= зом «меньше государства и больше рынка». Точнее, сдвиг рисков страхова= Нидерланды 28 Европейская обсерватория по системам здравоохранения ния означает переход управления из коллективного сектора в частный, к по= ставщикам услуг и страховым организациям. В Нидерландах такое делеги= рование называется «функциональной децентрализацией»; оно наблюдает= ся главным образом в лечебной области — то есть в срочной помощи, спе= циализированной медицине и общей практике. Система переговоров и кон= трактов способствует тому, что в формировании политики здравоохранения все более заметную роль играют страховые и медицинские организации, а не государство и административные органы. Об этом говорит новая роль врачей=специалистов в больницах; они приобрели независимую координи= рующую позицию по отношению как к больничному руководству, так и к страховым фондам. В этом сыграли роль переговоры на местном уровне и централизация переговорных полномочий врачей=специалистов. В то же время многие руководители больниц более практично относятся к догово= ренностям с медицинским персоналом, чем можно было бы ожидать от си= ловых деклараций их объединений (9). Помимо сдвига в сторону частного предпринимательства, в голландском здравоохранении идет деволюция или «территориальная децентрализа= ция» — иными словами, переход полномочий от центрального правительст= ва к региональной и местной власти. Территориальная децентрализация идет на уровне учреждений. В ведущих учреждениях происходят изменения в финансировании (такие как использование субсидий на строительство и возмещение затрат из бюджета) и в планировании медицинской помощи. В планировании, к примеру, растет влияние региональных и местных вла= стей и снижается влияние центральных органов. Это, среди прочего, выра= зилось в создании муниципальных комитетов по оценке потребностей (gemeentelijke indicatiecommissies, GIC). Необходимость нормирования ме= дицинской помощи из=за немногочисленности учреждений привела к по= явлению независимых комитетов по оценке комплексных потребностей для все большего числа медицинских учреждений и заболеваний. Учитывая рас= тущее число региональных органов по оценке, которые коллективно созда= ются местными властями, местная власть играет здесь основную роль. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 29

Финансирование и затраты Системы финансирования М едицинская помощь в Нидерландах финансируется главным обра= зом через систему государственного и частного страхования. Лишь 12% финансирования здравоохранения идет из других источников (см. раздел «Прочие источники финансирования»). Согласно нынешней классификации медицинских услуг, страхование разбито на три системы (рис. 4). Первая — это расходы, связанные с длительным или дорогим лечением, которые не под силу отдельному человеку и не могут быть полностью по= крыты частным страхованием. Такие расходы оплачиваются согласно Зако= ну о чрезвычайных медицинских расходах (ЧМР). За немногими исключе= ниями, все жители Нидерландов независимо от национальности и все ино= странцы, работающие в Нидерландах и платящие там подоходный налог, ох= вачены этим законом. Вторая система — обычная, необходимая медицинская помощь. В дан= ном случае расходы большей частью покрываются страхованием в системе ФМС, частным медицинским страхованием (включая стандартный полис согласно Закону о доступе к медицинскому страхованию) или страховой схемой для государственных служащих. Страховых схем для покрытия обычных медицинских расходов много, важнейшая из них — система ФМС. Нидерланды Те, у кого годовое жалованье не превышает установленного потолка (в 2004 г. 32 600 евро), и все, кто получает пособия социального обеспечения, до возраста 65 лет охвачены этой системой. С 1 января 1998 г. те, кому 65 лет и больше, и кто до 65 лет обслуживался системой ФМС, остаются в ней и потом. Их доход отныне не имеет значе= ния. Это известно как принцип «оставайтесь на месте». То же самое, вообще говоря, применимо и к частному сектору. Все, кто оформил частный страхо= вой полис до 65 лет, сохранят его и потом. Только если облагаемый налогом доход семьи падает ниже 20 750 евро, человек может зарегистрироваться в фонде медицинского страхования («вступление в ФМС»). На 2004 г. почти 63% голландцев входит в систему ФМС, на 1% больше, чем в 1998 г. Около 5% населения охвачено схемами медицинского страхова= ния для различных категорий государственных служащих. Те, кто не охвачен ни системой ФМС, ни страхованием для государствен= ных служащих, могут обратиться в одну из многочисленных частных компа= ний, действующих в Нидерландах. Такая страховка медицинских расходов, относящихся ко второй системе, есть примерно у 30% населения, а у 17% из них (примерно 4% от всего населения) — стандартный полис, оговоренный Законом о доступе к медицинскому страхованию. При обсуждении частного страхования наш обзор сосредоточится в основном на этой группе населе= ния. Около 2% населения — военные, заключенные или люди без страховки. Третья система — это расходы на дополнительные виды медицинского обслуживания, которые считаются не столь необходимыми. Расходы здесь в значительной степени покрываются частным медицинским страхованием. Для покрытия затрат на те виды обслуживания, которые не входят ни в пер= вую, ни во вторую систему, можно приобрести дополнительную страховку. В системе добровольного медицинского страхования объем и содержание набора услуг и условия приобретения полиса определяют сами страхов= щики — как ФМС, так и частные компании. Они устанавливают также раз= мер страховых взносов. Как пример можно привести дополнительное сто= матологическое страхование и включение дополнительных пунктов в набор услуг: к примеру, очки, более удобное размещение в больнице, альтернатив= ная медицина. Страхование по Закону о чрезвычайных медицинских расходах Страхование по Закону о чрезвычайных медицинских расходах (ЧМР) явля= ется обязательным — застрахован каждый, кто удовлетворяет изложенным в законе критериям (вне зависимости от того, нужны ли ему соответствующие услуги), и каждый обязан платить страховые взносы. В последнем случае есть одно исключение: люди, сознательно возражающие против самого принципа страхования, от уплаты взносов освобождены: вместо этого они платят дополнительный подоходный налог в том же размере. Они не исклю= чаются из системы ЧМР и могут, когда им понадобится помощь, воспользо= Нидерланды 32 Европейская обсерватория по системам здравоохранения ваться ею, зарегистрировавшись в ФМС или другой официально признан= ной страховой организации. Право на страхование Закон о ЧМР — общенациональная страховая система, и потому охватывает как постоянно проживающих в Нидерландах, так и прочих жителей, а имен= но: 1. Постоянно проживающие в Нидерландах. Считается ли данное лицо по= стоянно проживающим, зависит от конкретных обстоятельств (голланд= ские суда и самолеты в данном случае рассматриваются как часть Нидер= ландов). Судебная практика постановила, что при определенных обстоя= тельствах даже люди, проживающие в данное время за границей, по Зако= ну о ЧМР могут считаться жителями Нидерландов, если прочно связаны со страной социальными и экономическими связями. С другой стороны, иностранец, имеющий дом в Нидерландах, может по Закону о ЧМР не считаться постоянным жителем. 2. Не проживающие постоянно. Они получают в Нидерландах жалованье. В эту категорию входят в основном сезонные иностранные рабочие и прие= хавшие по приглашению нанимателей. 3. Не проживающие постоянно, застрахованные согласно постановлению от 1999 г., которое регулирует допуск к национальным системам страхования. К примеру, это пенсионеры, живущие за границей, а также члены семей ра= ботающих и находящихся на пенсии членов национальных страховых фондов. Как правило, система ЧМР охватывает всех живущих в Нидерландах неза= висимо от национальности. Имеются исключения как в одну, так и в другую сторону — часть тех, кто не является постоянным жителем, охвачена систе= мой ЧМР, а некоторые из постоянно проживающих — нет. Все это изложено в уже упомянутом постановлении от 1999 г. (10). Страхование детей в системе ЧМР не зависит от того, застрахованы ли их родители (как в случае системы ФМС): каждый случай рассматривается ин= дивидуально; кроме того, страхование зависит от места жительства ребенка. В отличие от других национальных страховых схем, в системе ЧМР нет ни= каких верхних или нижних возрастных пределов для страхования. Регистрация и управление Для обслуживания системой ЧМР надо зарегистрироваться в одном из ее исполнительных органов. Решено было, однако, не вводить систему инди= видуальной регистрации (как в системе ФМС); вместо этого любой, на кого распространяется действие Закона о ЧМР, застрахованный где=либо на слу= чай обычных медицинских рисков, считается зарегистрированным и в сис= теме ЧМР. Те, кто не застрахован на случай обычных рисков, но охвачен сис= темой ЧМР, может обратиться за положенной ему помощью в любой ФМС или другую официально признанную страховую организацию. Те, кто не является постоянным жителем Нидерландов, для получения права на услуги должны зарегистрироваться в одном из исполнительных ор= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 33 ганов системы ЧМР. Регистрация подчиняется тем же правилам, что и в слу= чае постоянных жителей. Регистрация производится на основании имеющейся у данного лица страховки и действительна в течение одного календарного года, если застра= хованная сторона не пришлет письменного уведомления о нежелании ее во= зобновлять. Уведомление следует прислать за два месяца до перерегистра= ции. Поскольку страхование на случай обычных рисков и страхование в системе ЧМР осуществляет одна и та же страховая организация, прекраще= ние регистрации, касающейся обычного страхования — по любой причине — влечет за собой и прекращение регистрации в системе ЧМР. Лица, нуждающиеся в услугах системы ЧМР, имеют дело лишь со страхо= вой организацией, которая решает, предоставлять ли услуги и как долго; по= этому в одном медицинском учреждении — особенно в случае региональ= ных или национальных центров — больные могут быть застрахованы у мно= гих страховщиков. Для некоторых видов обслуживания, которые охватывает Закон о ЧМР, разработана система, позволяющая медицинским учреждениям и в финан= совых, и в медицинских вопросах иметь дело лишь с одной страховой орга= низацией. Для этого частью административной работы, связанной с приме= нением закона и всеми платежами по нему, занимается Центральное адми= нистративное управление (Centraal Administratie Kantoor, CAK). Прочая ад= министративная деятельность частично или полностью возложена на меди= цинские бюро (zorgkantoren). Они есть в каждом из 32 регионов и действуют от лица всех исполнительных органов системы ЧМР; каждое бюро управля= ется на концессионной основе в течение пяти лет фондом медицинского страхования, который лидирует на рынке в данном регионе (нынешний срок 2002—2006 гг.). Бюро заключают контракты с домами престарелых и инвалидов, психиатрическими больницами и другими учреждениями, оп= ределяют размер страховых выплат и собирают их, решают вопросы о дос= тупности тех или иных услуг в регионе. Каждое бюро собирает данные от страховых организаций и ведет учет госпитализаций во все учреждения сво= его региона для ежемесячных выплат и авансовых платежей. Платят меди= цинским учреждениям не сами бюро, а Центральное управление. Финансирование Расходы системы ЧМР покрываются страховыми взносами в виде процент= ных отчислений и государственными средствами. Согласно положениям Закона о финансировании национального страхования (Wet Financiering Volks verzekeringen, WFV), застрахованные обязаны платить взносы. Для тех, у кого нет заработка или жалованья, но кто должен платить налоги и страховые взносы, производится расчет необходимой суммы платежей; в случае работающих часть страховых взносов удерживается из их заработка, а часть выплачивается налоговым органам нанимателями. Общенациональ= ные страховые взносы, в том числе и в системе ЧМР, взимаются, как и подо= ходный налог, на основании облагаемого налогом дохода. В 2004 г. страхо= Нидерланды 34 Европейская обсерватория по системам здравоохранения вые отчисления составляли 10,25% от него. Люди, у которых облагаемого налогом дохода нет, страховой взнос не платят. До введения Закона о ЧМР многие медицинские услуги, которые сейчас оплачиваются из этих средств, финансировались из бюджета — например, по Закону о всеобщей помощи (Algemene Bijstandswet, ABW) — так что новая система, основанная на страховании, значительно сэкономила государст= венные средства. Часть этой экономии решено было возвращать в Фонд ЧМР в качестве целевой субсидии. С годами ее размер неоднократно менял= ся, отчасти благодаря тому, что одни услуги добавлялись в систему ЧМР, а другие изымались оттуда. Страховые взносы системы ЧМР поступают в Фонд ЧМР. Следовательно, средства фонда складываются из страховых взносов, государственной субсидии и доплат потребителей. С 1992 по 1995 гг., подобно системе ФМС, существовал также фиксированный страхо= вой взнос около 59 евро на человека в год. Комиссия по медицинскому страхованию, которая заведует Фондом ЧМР, переводит средства на оплату лечения, других услуг и административ= ных расходов исполнительным органам системы ЧМР. Ежегодно составля= ется общий бюджет административных расходов и распределяется по соот= ветствующим органам согласно заранее разработанным нормативам. Под= робности этих соглашений закреплены законодательно. Страхование по Закону о фондах медицинского страхования Страхование по Закону о фондах медицинского страхования (также Закон о медицинском страховании, Ziekenfondswet, ZFW) закреплено законом: ка= ждый, кто удовлетворяет оговоренным в законе критериям (важнейший из них — доход данного лица не должен превышать установленный предел), автоматически застрахован и должен платить установленные взносы, наме= рен он пользоваться предлагаемыми услугами или нет. От обязательной уп= латы взносов освобождены лишь те, кто принципиально возражает против этого. Вместо страховых взносов они платят дополнительный налог. Право на страхование Закон о ФМС охватывает тех же людей, что и Закон о пособиях по болезни, который касается денежных пособий по болезни и по беременности. В об= щем и целом, работающие по найму подлежат страхованию до возраста 65 лет, если их годовой доход ниже установленного потолка (в 2004 г. состав= лявшего 32 600 евро). Страхование распространяется также на тех, кто полу= чает социальные пособия, опять же до возраста 65 лет. Заработки и пособия складываются, чтобы установить, не превышает ли доход данного лица ого= воренный потолок, и определить суммарный размер страховых взносов (причем с той части годового дохода, которая превышает некоторую цифру — ниже порога, определяющего право на страхование — взносы не платятся). Те, чей годовой доход превышает предел доходов на этот год, ис= ключаются из системы ФМС. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 35 С 1 января 1998 г. введен ряд новых мер, касающихся людей старше 65 лет. Главные из них таковы: • Каждый, застрахованный в системе ФМС, по достижении 65 лет по= прежнему имеет на это право (принцип «оставайтесь на месте»). • Люди старше 65 лет, имеющие частную страховку, теперь по желанию мо= гут зарегистрироваться в ФМС («вступление в ФМС»), если их годовой семейный доход, облагаемый налогом, не превышает 20 750 евро (на 2004 г.). Здесь доход понимается шире: он включает также проценты по сбережениям, дивиденды, ренту или другие имущественные доходы. Ра= нее люди с высоким доходом, так называемые миллионеры, могли заре= гистрироваться в ФМС, поскольку расчет велся исключительно по доходу от бывшей работы. После расширения понятия «доход» это уже невоз= можно. С января 2000 г. существуют отдельные положения для самостоятельно ра= ботающих. Если их доход не превышает 20 800 евро (на 2004 г.), они в обяза= тельном порядке включаются в систему ФМС и платят страховые взносы в виде процентных отчислений. Отчисления составляют 8,0% (на 2004 г.): столько же платят работники и их наниматели. Кроме этого, самостоятель= но работающие платят фиксированный страховой взнос, размер которого каждый ФМС устанавливает сам. Страхование в системе ФМС не зависит от наличия голландского граж= данства, но обычно требует проживания в Нидерландах. Однако это ограни= чение не распространяется на тех, кто живет в стране, где по законам Евро= пейского экономического сообщества или двустороннему соглашению с Нидерландами имеет право на услуги системы ФМС. Считается ли данное лицо проживающим в Нидерландах, зависит от конкретных обстоятельств: имеет значение не то, где человек живет, а скорее, могут ли Нидерланды считаться его местом жительства благодаря социальным и экономическим связям с ними. Есть ряд исключений из этих общих правил. Категории лиц, подпадаю= щих под действие Закона о ФМС, перечислены в специальном постановле= нии. В другом постановлении перечислены некоторые группы населения, исключенные из этой системы. При соблюдении некоторых условий страхование в системе ФМС рас= пространяется на партнера по браку и детей застрахованного (включая па= сынков и падчериц, приемных детей и детей партнера). Право на страхова= ние могут иметь супруги, лица, состоящие в зарегистрированном граждан= ском браке, или любой, с кем застрахованный длительно проживает, за ис= ключением кровных родственников первой степени (родителей). В качестве иждивенцев могут быть застрахованы лишь лица моложе 65 лет. Чтобы получить право на страховку, супруг или другой партнер должен вести с застрахованным общее хозяйство — иными словами, они должны жить вместе. Как только партнеры разъезжаются, даже без формального развода или юридически оформленного раздельного жительства, право на страховку исчезает. Страхование детей как иждивенцев обычно зависит от того, содержит ли Нидерланды 36 Европейская обсерватория по системам здравоохранения их «в основном» застрахованный. Это означает, что он должен тратить на содержание каждого ребенка не менее 29,69 евро в неделю (на 2004 г.). На детей, имеющих с 1 августа 1997 г. право на финансовую помощь по Закону о финансировании студентов, страхование в качестве иждивенцев не рас= пространяется. Чтобы партнер был застрахован как иждивенец, застрахованное лицо должно быть кормильцем — то есть, его доход, из которого рассчитываются страховые взносы, должен составлять как минимум половину общего дохо= да пары. Нельзя получить страховку в качестве иждивенца, если ты уже за= страхован сам по себе, в системе ФМС или по одной из страховых схем для государственных служащих. Регистрация Несмотря на то, что страхование в системе ФМС закреплено законом, для получения услуг нужно зарегистрироваться в одном из фондов медицинско= го страхования. Это не означает заключения страхового контракта: страхо= вание вытекает из самого законодательства — скорее административная процедура, нужная для активации положенных по закону прав и обяза= тельств данного лица. С 1 января 1992 г., когда вошел в силу Закон о втором этапе изменений в системе медицинского страхования (Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase), фонды медицинского страхования боль= ше не ограничены определенной территорией, а могут действовать по всей стране. Это означает, что люди могут выбирать между многими ФМС. Одна= ко к 1997 г. лишь 8,7% застрахованных сменили свой прежний страховой фонд. Некоторые группы населения, среди них моряки и часть живущих за пре= делами страны, должны регистрироваться в определенных фондах. В Фонде моряков (Algemeen Ziekenfonds van Zeelieden, AZVZ) в 2001 г. состояло при= мерно 4400 человек. Пока есть право на страхование в системе ФМС, страховка оформляется на один календарный год. Затем она каждый раз продлевается еще на год. Однако застрахованная сторона может аннулировать свою регистрацию, ес= ли ФМС меняет размер фиксированного страхового взноса. Если застрахо= ванное лицо желает перейти в другой ФМС, старый следует письменно уве= домить об этом до окончания периода регистрации. ФМС имеет право тре= бовать, чтобы такое уведомление поступило самое меньшее за два месяца. После регистрации ФМС в подтверждение права на обслуживание выда= ет регистрационный сертификат. В тех случаях, когда фонд полагает, что статус данного лица требует дальнейшего разбирательства, может быть вы= дан временный сертификат. Если обстоятельства изменились, так что данное лицо больше не имеет права на страхование, самостоятельно или в качестве иждивенца, следует уведомить об этом страховой фонд. В противном случае, когда это станет из= вестно, фонд имеет право аннулировать регистрацию и потребовать ком= пенсацию за период незаконной регистрации: за выплаты врачам общей практики (которым платят по списочному числу больных), за администра= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 37 тивные расходы и за риски, понесенные фондом. В 2001 г. это составляло 95 евро с человека в месяц. С другой стороны, если изменение обстоятельств требует от лица, имею= щего частный страховой полис, зарегистрироваться в ФМС, частный полис аннулируется после уведомления частной компании о регистрации в ФМС. Там где частный страховой полис предоставляет больше услуг, чем ФМС, для дополнительных услуг — например, для более удобного размещения в больнице — можно по=прежнему использовать частное страхование. Те, кто уведомляет частную компанию о регистрации в ФМС, в результате чего их частный полис аннулируется, могут требовать возмещения выплаченных вперед страховых взносов, хотя до 25% из них может быть удержано на адми= нистративные расходы. Если лицо, застрахованное в частной компании, об= наруживает, что обстоятельства требуют от него регистрации в ФМС на пе= риод менее трех месяцев, оно сохраняет право на возмещение медицинских расходов частной компанией. Суммы, выплаченные за данный период по частному полису, по требованию возмещает фонд медицинского страхова= ния. Финансирование Средства, необходимые для деятельности ФМС, поступают из следующих источников: страховые взносы, государственные субсидии и целевое пере= числение средств для престарелых. а. Страховые взносы Застрахованные платят как процентные отчисления, так и фиксирован= ный страховой взнос. Основное правило — до достижения 65 лет взносы зависят от дохода лица, независимо от того, заработок это или социальное пособие. Часть страхового взноса платит наниматель (или орган, выпла= чивающий пособия). До конца 1988 г. наниматель и работник платили од= ну и ту же сумму — то есть один и тот же процент от дохода работника. Од= нако в 1989 г. был введен фиксированный страховой взнос, который пла= тит застрахованное лицо; поэтому процент страховых отчислений нани= мателя теперь выше, чем работника. Общий доход, с которого должны исчисляться страховые взносы, ограни= чен (в 2004 г.) суммой 29 493 евро в случае наемных работников и суммой 20 800 евро в случае самостоятельно работающих. Все упомянутые цифры — максимальный доход, при котором страхова= ние в системе ФМС обязательно, размер страхового взноса, соотношение между вкладами нанимателя и работника, максимальная сумма дохода, с которого исчисляются страховые взносы — ежегодно устанавливаются Министерством здравоохранения (предложение о размере страхового взноса вносит Комиссия по медицинскому страхованию). В табл. 3 приведены размеры взносов и соотношения между взносами на= нимателей и работников в системе ЧМР и системе ФМС. Моряки платят меньше, чем представители других профессий, поскольку Коммерческий кодекс требует от владельцев судов, чтобы медицинские услуги были доступны на борту. Некоторые группы населения платят оп= Нидерланды 38 Европейская обсерватория по системам здравоохранения ределенную твердую сумму: их доходы столь малы, что расчет соответст= вующего процента выплат даст смехотворный результат; такие люди ос= вобождены от уплаты фиксированного страхового взноса, о котором го= ворилось выше. Те, кто рано ушел на пенсию, тоже занимают особое положение: у них нет нанимателя, который платил бы за них часть страхового взноса. В таких условиях с их государственной пенсии по старости и любого дополни= тельного дохода взимаются отчисления в размере полных 8,0% (на 2004 г.), которые обычно делятся между нанимателем и работником. По той же схеме взимаются страховые взносы с людей старше 65 лет — у них тоже нет нанимателя, который бы платил за них часть отчислений. Они также платят 8,0% (на 2004 г.) от своей пенсии по старости. С любого дру= гого дохода, подлежащего отчислениям (т.е. дохода от трудовой деятель= ности), взимается 6,0% (2004 г.). Фиксированный страховой взнос в 1989 и 1990 гг. государство установило на уровне 71 евро на человека в год; с 1991 г. его величину самостоятельно определяет каждый ФМС. С 1 января 1995 г. этот взнос не взимается с де= тей, застрахованных как иждивенцы. В 2003 г. размер фиксированного взноса колебался от 239 до 390 евро для застрахованных и для их партне= ров, застрахованных как иждивенцы — резкий подъем по сравнению с предыдущим годом. Кроме того, заметно вырос разрыв между самым де= шевым и самым дорогим страховым фондом: в 1999 г. годовой размер взноса колебался между 156 и 200 евро. В среднем, фиксированная часть взноса составляет примерно 10% от общей годовой суммы выплат в ФМС, однако в некоторых случаях (зависит от дохода, страхового фонда и наличия супруга или супруги) эта цифра может значительно возрастать. Фиксированную часть взноса ежемесячно собирает тот ФМС, где зареги= стрирован застрахованный. В случае тех, кто старше 65 лет и живет за гра= ницей на пенсию по старости, эта сумма удерживается из пенсии Банком социального страхования в Амстердаме. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 39 Таблица. 3. Уровни отчислений и соотношение между отчислениями нанимателей и наемных работников в системе ЧМР и системе ФМС, 1990—2004 гг., в % от общих доходов. 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Система ЧМР (только наемные работники) 5,4 8,85 7,35 8,85 9,6 10,25 10,25 10,25 10,25 12,3 13,25 Система ФМС, наемные работники 3,05 1,1 1,65 1,35 1,2 1,55 1,8 1,7 1,7 1,7 1,25 Система ФМС, наниматели 4,85 7,25 5,35 5,55 5,6 5,85 6,3 6,25 6,25 6,75 6,75 Система ФМС в целом 7,9 а 7,0 6,9 6,8 7,4 8,1 7,95 7,95 8,45 8,0 б. Государственные субсидии Схема медицинского страхования престарелых и добровольное медицин= ское страхование до их упразднения 1 апреля 1986 г. частично финансиро= вались государством. Затем эти средства были переведены в Централь= ный фонд ФМС. Когда в указанный срок вступили в силу Закон о доступе к медицинскому страхованию и Закон о со=финансировании в фондах медицинского страхования лиц пожилого возраста, в Закон о ФМС была внесена поправка, согласно которой государство выделяет для системы ФМС ежегодную субсидию. Ее размер каждый год определяется заново; в 2002 г. она составляла около 24% средств системы ФМС, прошедших че= рез Центральный фонд. в. Целевое перечисление средств для престарелых Все престарелые, ранее охваченные схемой медицинского страхования престарелых и схемой добровольного страхования со сниженными взно= сами, после их отмены 1 апреля 1986 г. были переведены в систему ФМС. Закон о доступе к медицинскому страхованию был принят для того, что= бы лишь застрахованные в системе ФМС до 65 лет оставались там и далее, но переходные соглашения, введенные в связи с отменой особых схем для престарелых, означали, что престарелые представлены в ФМС избыточ= но в сравнении с частным страховым сектором. Чтобы смягчить невыгод= ные финансовые последствия такого перекоса, было принято законода= тельство, обязывающее частный сектор оплачивать часть расходов ФМС, пока престарелые избыточно там представлены (так называемый Закон о со=финансировании в фондах медицинского страхования лиц пожилого возраста). За исключением фиксированного страхового взноса, все эти средства по= ступают в центральный фонд системы ФМС, которым заведует Комиссия по медицинскому страхованию. Частное медицинское страхование Частное медицинское страхование существует в двух вариантах: стандарт= ный страховой полис, предоставляемый по Закону о доступе к медицинско= му страхованию, и прочие виды полисов. Лицо, желающее оформить част= ную страховку, не обязано выбирать стандартный полис; однако от всех страховых компаний требуется предлагать его любому, кто этого желает и удовлетворяет определенным критериям. По этой причине используется термин «смешанное» страхование. Право на страхование В дополнение к тем, кто имеет право на стандартный страховой полис по временным соглашениям, сопровождавшим принятие Закона о доступе к медицинскому страхованию, этот полис доступен также следующим груп= пам населения: а) живущие в Нидерландах, вынужденные по какой=либо причине выйти из системы ФМС или одной из систем страхования государственных служа= щих; Нидерланды 40 Европейская обсерватория по системам здравоохранения б) живущие в Нидерландах без страховки, которые не знают и не могли знать, что у них выше среднего риск развития заболевания; в) те, кто собирается жить в Нидерландах, если раньше у них было какое=ли= бо медицинское страхование. 1 января 1989 г. в закон была внесена поправка, позволяющая людям стар= ше 65 лет, у которых раньше был какой=либо другой частный полис (обычно с высокими взносами) или не было полиса вовсе, получить стандартный по= лис. Была также внедрена система распределения потерь страховых органи= заций на стандартных полисах для людей старше 65 лет: они делятся между владельцами частных страховых полисов моложе 65 лет в виде дополнитель= но взимаемой страховой суммы. Стандартный набор услуг, предоставляемый любой из этих групп, нельзя как=либо ограничить на основании риска развития заболевания, превы= шающего средний показатель. Тем, кто относится к первой и третьей груп= пе, гарантируется также стандартный набор услуг без какой=либо доплаты за возраст, если в предшествующие 6 месяцев у них была медицинская стра= ховка в каком=либо виде. Ряд дополнений к изложенным выше правилам и исключений из них сформулирован в постановлении, где изложено, кто может или не может по= лучить стандартный страховой полис. С февраля 1991 г. люди, имеющие частное страхование со взносом, пре= вышающим максимальный взнос по стандартному полису для своей возрас= тной группы — за вычетом всех видов частичной оплаты — также могут по= лучить стандартный полис. Их старый полис должен быть низшего класса, и они должны быть застрахованы (причем системы ЧМР это не касается) на протяжении по меньшей мере трех предшествующих лет. Потери, которые несут страховые компании из=за низкой величины страховых взносов дан= ной группы населения, с 1 марта 1994 г. между другими владельцами частных полисов не распределяются. С января 1992 г. студенты с частной медицинской страховкой, у которых есть право на финансовую помощь согласно условиям главы 11 Закона о фи= нансировании студентов, могут оформить стандартный полис со снижен= ным размером страховых взносов. Партнер и дети, на которых студент полу= чает пособие (пособие на сожителя или пособие одинокого родителя), так= же имеют на это право. Регистрация Имеющие право на стандартный полис могут обратиться за ним в любую ча= стную страховую компанию, предоставляющую такие полисы, в течение 4 месяцев с момента, когда впервые получают это право. Как правило, стра= ховые компании обязаны принимать такие заявки. Однако компания может быть частично или полностью от этого освобождена; этим положением пользуется ряд страховщиков, которые обслуживают лишь работников оп= ределенной фирмы или группы фирм. В отличие от системы ФМС, стандартные страховые полисы не охватыва= ют иждивенцев. Поскольку стандартный полис является индивидуальной Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 41 формой страхования, он не распространяется на партнера или детей застра= хованного лица. Финансирование В частном медицинском страховании есть установленные законом допол= нительные взносы (табл. 4): согласно Закону о со=финансировании в фон= дах медицинского страхования лиц пожилого возраста и согласно Закону о доступе к медицинскому страхованию. Первый вид взносов перечисляется частными страховыми компаниями в фонды медицинского страхования, чтобы возместить их затраты на пожилых людей, которых в ФМС зарегист= рировано намного больше. В 2004 г. застрахованные моложе 20 лет платили 60 евро в год, в возрасте от 20 до 64 лет — 120 евро в год, те, кому 65 лет и более — 96 евро в год; студенты от уплаты этого взноса освобождены. Второй вид дополнительных взносов покрывает разницу между расходами и страхо= выми взносами; в 2004 г. застрахованные моложе 20 лет платили 196,80 евро в год; в возрасте от 20 до 64 лет — 393,60 евро в год, а студенты и престарелые были освобождены от уплаты этого взноса. Таким образом, стандартные полисы финансируются из страховых взно= сов держателей полисов и так называемых дополнительных взносов Закона о доступе к медицинскому страхованию. Страховые взносы имеют фикси= рованный размер и платятся ежемесячно. Дети моложе 18 лет и учащиеся в возрасте от 18 до 27 лет, которые включены в полис основного держателя по= лиса, платят лишь половину стандартной суммы. Взносы платятся за двух или самое большее трех детей. Если у держателей полиса есть дети, имею= щие стандартный полис или включенные в полис родителей, платится толь= ко дополнительный взнос в размере 21,40 евро в месяц. Прочие источники финансирования Помимо трех основных источников финансирования здравоохранения (страхование по Закону о ЧМР, страхование по Закону о ФМС, частное ме= дицинское страхование), существуют дополнительные источники; главные Нидерланды 42 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 4. Упрощенная структура тарифов в частном медицинском страховании в 2004 г. (помесячно) Категория граждан Страховой взнос Дополнительный взнос по Закону о софинан сировании в фондах медицинского страхо вания лиц пожилого возраста Дополнительный взнос по Закону о доступе к медицинскому страхо ванию До 20 лет Регулярный взнос или взнос по стандартному полису (152 евро) 5 евро 16,40 евро От 20 до 64 лет 10 евро 32,80 евро 65 лет и старше 8 евро – Студенты 36,70 евро – – из них — налоги, платные медицинские услуги и добровольное дополни= тельное страхование (табл. 5а и 5б). Из таблиц видно, как меняется соотношение между разными источника= ми финансирования. В 1986 г., после того как правительство решило упразд= нить схему добровольного медицинского страхования, многие пожилые лю= ди получили доступ к системе ФМС, что снизило долю средств от частного страхования. Закон Ван Оттерлоо в середине 1990 гг. расширил доступ к сис= теме ФМС для престарелых с низким доходом. В начале 1990 гг. в рамках шедшей тогда реформы здравоохранения некоторые формы обслуживания Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 43 Таблица 5а. Структура основных источников финансирования (в миллионах евро), 1980—2002 гг. Источник 1980 1990 1995 2000 2001 2002 Общие расходы здравоохранения 17220 21782 26974 34640 38450 43041 Государственные Налоги 1567 2292 2709 1673 2015 2394 Обязательное страхо вание (Закон о ЧМР) 6388 7088 11488 12936 14511 16733 Обязательное страхо вание (Закон о ФМС) 3893 6805 7397 12736 13877 15319 Частные Частное страхование 4197 3470 3251 4664 5301 6137 Платные услуги 1174 2128 2053 2369 2555 2459 Прочее – – 77 262 190 – Таблаца 5б. Процентное соотношение основных источников финансирования, 1980—2002 гг. Источник 1980 1990 1995 2000 2001 2002 Государственные Налоги 9 11 10 4,8 5,2 5,6 Обязательное страхо вание (Закон о ЧМР) 37 33 42,6 37,3 37,7 38,9 Обязательное страхо вание (Закон о ФМС) 23 31 27,4 36,8 36,1 35,6 Частные Частное страхование 24 16 12,1 13,5 13,8 14,3 Платные услуги 7 10 7,6 6,8 6,7 5,8 Прочее – – 0,3 0,8 0,5 – были переданы из второй страховой системы в систему ЧМР; в 1996 г., одна = ко, вернулись к прежним схемам. С 1997 г. в систему ЧМР отнесены дома для инвалидов и престарелых. Поскольку ранее они финансировались из налогов, соотношение между источниками финансирования вновь заметно изменилось. Налоги Налоговое финансирование делится на центральное, региональное и муни= ципальное. Налоговые средства идут главным образом на медицинские ис= следования и, до некоторой степени, на исследования в области обществен= ного здравоохранения. Поскольку эти цифры не включают государствен= ные субсидии для фондов системы ФМС и, в меньшей степени, ЧМР, общие налоговые поступления оцениваются примерно в 13—14 %. Платные медицинские услуги Согласно Докладной записке по здравоохранению за 2001 г., до 9% всех рас= ходов здравоохранения покрывают сами потребители: 4% в виде частичной оплаты услуг первой системы медицинского страхования (Закон о ЧМР), 2% в виде фиксированной доплаты либо франшизы за услуги второй систе= мы (ФМС и частное страхование) и 3% в виде прямых платежей или допол= нительного частного страхования в третьей системе. Частичная оплата в системе ЧМР касается расходов на дома престарелых и инвалидов. Определяя, какую часть расходов при помещении в учрежде= ние, относящееся к системе ЧМР, оплачивает больной, учитывают конкрет= ные обстоятельства — особенно, состоит ли он в браке, живет совместно с кем=то или одинок: в последнем случае уровень оплаты выше, поскольку повседневные расходы больного ниже, чем у того, кто имеет супруга или партнера. В 2001 г. максимальная сумма составляла 1631 евро в месяц. Во второй страховой системе с 1 января 1997 г. все клиенты ФМС оплачи= вали 20% медицинских расходов до максимальной суммы 90 евро. За обра= щение к врачам общей практики, основные стоматологические услуги и расходы на больничное обслуживание по беременности доплаты не взима= лись. В случае госпитализации по другим причинам взималась фиксирован= ная сумма 3,62 евро в день. С 1 января 1999 г. эти общие случаи частичного страхования отменены. В определенных случаях продолжают взиматься франшизы: 180 евро в год за искусственную молочную железу, 51 евро или 102 евро в год за ортопедическую обувь (соответственно до и после 16 лет), 454 евро в год за слуховые аппараты и 252 евро в год за парики. Многие лю= ди, имеющие частную страховку, должны, по условиям своих контрактов, платить франшизу по своим медицинским расходам. Третья страховая система — услуги, которые полностью оплачивают гра= ждане. Сюда входят расходы, более не охватываемые страхованием: напри= мер, физиотерапия, стоматологические операции и косметическая хирур= гия, исключая необходимую. Нидерланды 44 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Добровольное дополнительное медицинское страхование Почти все фонды медицинского страхования предлагают своим клиентам возможность добровольного дополнительного страхования. Такой полис есть более чем у 90% клиентов ФМС. Каждый фонд разрабатывает собствен= ный полис. Чаще всего туда входят стоматологическая помощь, протезы, слуховые аппараты, альтернативные методы лечения, а также покрытие рас= ходов, понесенных за рубежом. Набор медицинских услуг Закон о чрезвычайных медицинских расходах Право на обслуживание Регистрация в одном из органов системы чрезвычайных медицинских рас= ходов (ЧМР) дает право на профилактику, лечение и уход, услуги, направ= ленные на поддержание, восстановление или повышение трудоспособно= сти или улучшение качества жизни, а также социальное обслуживание. При этом требуется согласие страховой организации. С января 1992 г. иностранцы, которые селятся в Нидерландах и таким об= разом попадают в сферу действия Закона о ЧМР, в первые 12 месяцев (мак= симальный срок) после своего приезда не имеют права на определенные ви= ды стационарного обслуживания, если уже имелись показания к такому об= служиванию или если состояние здоровья данного лица достаточно четко указывало на то, что это понадобится. Это относится к помещению в дом инвалидов или престарелых, интернат для умственно отсталых и для слабо= слышащих, посещению дневных стационаров для инвалидов, амбулаторно= му лечению в доме для престарелых или инвалидов и т.п. Чтобы избежать не= верного истолкования, следует заметить: перечисленные ограничения не означают, что указанные услуги недоступны таким людям в принципе; это значит лишь, что в первые 12 месяцев проживания в Нидерландах они не оплачиваются по системе ЧМР. Региональные оценочные комитеты определяют, действительно ли об= служивание необходимо. Комитеты — независимые организации, оцени= вающие, какое обслуживание требуется, какого типа и в каком объеме. По= сле оценки клиент знает, на что может рассчитывать, и имеет возможность выбора между получением страховых услуг в натуральной форме и личным бюджетом (Persoonsgebonden Budget, PGB). Наиболее распространено полу= чение страховых услуг в натуральной форме — они непосредственно пре= доставляются медицинским учреждением, которое заключило со страхов= щиком контракт на такое обслуживание. Личный бюджет — денежная сум= ма, позволяющая клиенту самостоятельно покупать медицинские услуги. При этом он полностью распоряжается выделенными средствами. Однако личный бюджет выделяется лишь для определенных функциональных групп услуг: сестринский уход, общий уход и услуги по поддержке и руково= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 45 дству. Лечебные услуги и услуги по размещению для проживания могут пре = доставляться только в натуральной форме. Набор услуг В Законе о ЧМР перечислены основные виды медицинской помощи, на ко= торые он дает право. Более подробно это изложено в Приложении к закону о ЧМР (о видах услуг) и дополнениях к нему. Набор услуг в системе ЧМР в 1990 гг. неоднократно менялся (см. раздел «Реформы здравоохранения»). С 1 апреля 2003 г. он представлен не в виде категорий или перечня учрежде= ний, но в виде функциональных групп, что должно облегчить клиентам вы= бор нужных услуг. Это изменение — часть постепенной модернизации сис= темы ЧМР. Предложение на рынке все в большей степени регулируется спросом, а не просто управляется государством. Внимание сосредоточено уже не на самом наборе услуг, а на нуждах клиентов, для которых они пред= назначены. Ожидается, что эти изменения основных принципов со време= нем приведут к предоставлению услуг, ориентированных на конкретного клиента и расширению набора услуг и поставщиков. С этой целью упрощен процесс создания новых медицинских учреждений, а уже существующим дана возможность расширить свой набор услуг. Основной принцип системы ЧМР — люди должны возможно дольше жить дома, вне зависимости от то= го, где обслуживаются — дома или в специальном учреждении (Ministry of Health, Welfare and Sports 2004). Выделены семь различных функциональных групп услуг: 1. Помощь по дому, например: уборка, уход за домашними растениями, приготовление пищи. 2. Персональный уход, например: помощь в принятии душа, обмывание, одевание, бритье, уход за кожей, помощь в посещении туалета, принятии пищи. 3. Сестринский уход, например: обработка ран, выдача лекарств, инъекции, обучение тому, как делать их самостоятельно, советы о том, как вести себя во время болезни. 4. Пассивная поддержка и руководство, например: помощь клиенту в том, как лучше организовать свой жизненный распорядок, а также уход или обеспечение занятиями в течение дня, либо помощь в ведении собствен= ного хозяйства. 5. Активная поддержка и руководство, например: беседы с клиентом с це= лью помочь ему изменить поведение и научиться по=новому вести себя там, где существуют поведенческие психологические проблемы. 6. Лечение, например: помощь в связи с заболеванием, скажем, реабилита= ция после инсульта. 7. Помощь по размещению в месте проживания. Субсидии При определенных обстоятельствах застрахованные имеют право на лече= ние и другие услуги системы ЧМР, которые оплачиваются из государствен= ной субсидии. Условия этого изложены в разделе 39, параграф 3 Закона о Нидерланды 46 Европейская обсерватория по системам здравоохранения финансировании национального страхования. Решения о такой оплате ус= луг выносит Комиссия по медицинскому страхованию, используя ряд кри= териев — показана ли с медицинской точки зрения услуга, о которой идет речь, и каков объем лечения. Виды услуг, которые оплачиваются данным способом, включают в себя: • интернаты для умственно отсталых детей; • индивидуальный уход за умственно отсталыми; • аборты; • пренатальные и перинатальные исследования для определения группы крови или резус=фактора, и проверки на гонорею; • независимое проживание под присмотром специального персонала; • семейные консультации для семей с глухими или слабослышащими деть= ми; • национальная программа по профилактике гриппа. Осуществление права на лечение и другие услуги При необходимости страховые организации могут разрешить застрахован= ным обратиться за услугами, входящими в систему ЧМР, к врачу или в учре= ждение, с которыми у них не заключен контракт. Приложение к закону о ЧМР (о видах услуг) закрепляет за человеком, застрахованным в этой систе= ме, право на оплату медицинской помощи, оказанной за границей, если она входит в сферу действия Закона о ЧМР, при условии, что эту помощь нельзя было откладывать до возвращения в Нидерланды. При отсутствии законо= дательно определенной максимальной суммы возмещаемых расходов, будут оплачены все расходы с учетом цен на медицинскую помощь в данной стра= не. Если в оплату входили сборы с потребителя, они вычитаются из суммы возмещения. Данные расходы не должны возмещаться по какой=либо иной схеме. С 1 января 2004 г. застрахованные старше 18 лет платят некоторую сумму за полученное обслуживание. Подробнее эти правила изложены в Поста= новлении о личных взносах за оплату лечения и связанных с ним Положе= ниях о личных взносах за оплату лечения. При определении величины взно= са учитывается размер облагаемого налогом дохода, семейное положение или совместное проживание с кем=либо. Личные взносы вычитаются из личного бюджета. Застрахованные, которым услуги предоставляются в на= туральной форме, получают счет на оплату личного взноса. Если страховые организации не в состоянии заключить контракты с по= ставщиками услуг либо эти контракты неудовлетворительны, министр здра= воохранения может принять решение о замещении услуг в натуральной форме выплатой денежной суммы в возмещение расходов, понесенных за= страхованным при получении не охваченной контрактами медицинской помощи. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 47 Закон о фондах медицинского страхования Право на лечение и другие услуги Страхование по Закону о ФМС дает право на получение страховых услуг в форме лечения и другой медицинской помощи. Набор услуг Закон о ФМС обеспечивает правовую основу для получения медицинской помощи теми, кого касается этот закон; подробности изложены в Поста= новлении о медицинском страховании (лечение и услуги). Набор услуг в 1990 гг. несколько раз менялся (см. раздел «Реформы здравоохранения»). В рамках системы ФМС доступны следующие услуги: а. Консервативное и хирургическое лечение Сюда входит обращение к врачам общей практики и специалистам, фи= зиотерапия для взрослых и детей (включая упражнения по системе Мен= сендик и терапию по системе Сезара) и речевая терапия. Физиотерапия ограничена девятью сеансами для данного заболевания за календарный год, исключая некоторые заболевания, требующие более длительного ле= чения. Терапию по системе Сезара или упражнения по системе Менсен= дик можно продлить еще на девять сеансов, если врач общей практики или специалист, ведущий больного, считает это необходимым — и если предварительно получено согласие ФМС. С 1996 г. услуги специалистов включают обследования по выявлению рака шейки матки. б. Акушерская помощь Обычно оказывается акушеркой, но если акушерка недоступна, или если это показано с медицинской точки зрения — то и врачом общей практики или специалистом. в. Стоматологическая помощь С 1 января 1995 г. страхование охватывает лишь стоматологическую по= мощь детям, профилактические осмотры полости рта для взрослых, спе= циализированное хирургическое лечение и, в определенных случаях, ус= тановку зубных имплантатов и связанную с этим рентгенографию. Счи= тается, что голландское население способно само оплачивать уход за своими зубами. Регулярные посещения зубных врачей стали в Нидерлан= дах обычным делом, так что зубы среднего человека, как правило, ухоже= ны, и лечение ему по карману. Стоматологическая помощь детям включа= ет профилактические осмотры, с возраста 6 лет нанесение препаратов фтора дважды в год, пломбирование, лечение заболеваний пародонта и хирургические процедуры. С 12 лет на детей (по Закону о ФМС) заводит= ся зубная карта, которая ежегодно возобновляется. С 13 лет дети, у кото= рых нет зубной карты, должны оплачивать 50% лечения до максимальной суммы 226,89 евро в год. Взрослые имеют право на профилактические ос= мотры при условии, что приходят проверяться не реже раза в год. С 1 ян= варя 1997 г. застрахованные вновь получили право на зубное протезирова= ние. Люди с некоторыми стоматологическими жалобами, или же с физи= ческими или умственными недостатками, которые являются результатом Нидерланды 48 Европейская обсерватория по системам здравоохранения лечения, имеют право (в определенных обстоятельствах и при необходи= мости) на полное стоматологическое обслуживание. г. Лекарственные средства Сюда входит обеспечение лекарственными средствами, специальными диетическими продуктами и перевязочными материалами. Каждый име= ет право на высококачественные лекарственные средства в широком ас= сортименте. В дополнение к сбору за лекарственные средства, который может составлять до 20% расходов на них, стоимость лекарств обычно возмещается лишь до некоторого предела, установленного для различных лекарств одного типа («базовая цена», см. раздел «Лекарственные средст= ва»). Разницу должен платить застрахованный. д. Госпитализация и пребывание в больнице (за исключением психиатрической больницы или психиатрического отделения больницы общего профиля, а также учебной клиники) Пребывание в больнице включает в себя всю консервативную, хирурги= ческую и акушерскую помощь, которая необходима больному, в том чис= ле осмотры специалистами и весь связанный с лечением уход, круглосу= точный или частичный. Госпитализация (с размещением в больнице по наиболее низкому классу) должна быть одобрена тем ФМС, где зарегист= рирован больной. Для этого необходимо, чтобы медицинские показания требовали стационарного обслуживания (как лечения, так и ухода), или только в стационаре могла быть оказана акушерская помощь. Если по строгим медицинским показаниям дальнейшее пребывание в стационаре не требуется, но у больного нет выбора (например, он ждет помещения в интернат), считается, что стационарное лечение показано по=прежнему. В соответствии с Законом о ФМС стационарное обслуживание предос= тавляется на протяжении самое большее 365 дней; далее оно оплачивает= ся через систему ЧМР. Страхование включает также определенные типы трансплантации тканей и органов и возмещение затрат на получение под= ходящего для трансплантации материала. е. Протезы и вспомогательные устройства Сюда входит обеспечение вспомогательными приспособлениями, на= пример, протезами. При этом учитываются не только медицинские пока= зания, но также конкретная трудовая ситуация данного больного. Иногда протезы отдаются больным в собственность, иногда предоставляются на время. Требуется назначение от врача, обычно с предварительным одоб= рением страховой организации. При определенных условиях оплачива= ются также модернизация протезов, их ремонт и запасные части к ним. Расходы, связанные с использованием и уходом за протезами в обычных условиях, больной оплачивает сам. ж.Перевозка Оплачивается, при условии одобрения лечащим врачом, перевозка боль= ных скорой помощью, на такси или на частной машине, а также стои= мость проезда государственным транспортом (в низшем классе) до боль= ницы или клиники и обратно. В определенных случаях ФМС дают согла= сие на перевозку другими средствами, например, вертолетом. Стоимость Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 49 перевозки из=за рубежа (если она показана с медицинской точки зрения) оплачивается лишь от границы или внутреннего аэропорта; однако если больной лечился за границей с согласия своего ФМС, перевозка оплачи= вается полностью. Клиентам ФМС, проживающим за границей, но ле= чившимся в Нидерландах, обратная дорога оплачивается лишь до пересе= чения границы или до внутреннего аэропорта; для приграничных работ= ников, работающих в Нидерландах и застрахованных в одном из ФМС, дорога оплачивается полностью. з. Послеродовой уход Сюда входит наблюдение и уход за матерью и ребенком после родов; услу= ги могут предоставляться по месту жительства (под надзором центра по охране матери и ребенка), в родильном доме или в больнице. Если услуги предоставляются по месту жительства, их обеспечивает патронажная се= стра из центра по охране матери и ребенка, которая, кроме того, помогает по дому. Послеродовой уход обеспечивается до тех пор, пока мать и ребе= нок в этом нуждаются: минимум 24 часа и максимум 80 — они распреде= ляются на период до 10 дней. Запрос на послеродовой уход должен быть подан за 5 месяцев до предполагаемой даты родов в ближайший к месту жительства застрахованной центр охраны матери и ребенка. и. Услуги аудиологического центра Сюда входит проверка слуха больного и консультации по приобретению и использованию слухового аппарата. При необходимости может предос= тавляться психосоциальная консультация, чтобы помочь больному свык= нуться с тем, что у него нарушения слуха. Больного должен направить в аудиологический центр врач общей практики, педиатр или отоларинго= лог. Если лечение продолжается более 6 недель, требуется согласие ФМС. к. Услуги центра по генодиагностике Сюда входит диагностика генетических нарушений, медико=генетиче= ские консультации и психосоциальная помощь; при этом требуется на= правление от врача общей практики или специалиста. Медико=генетиче= ские консультации касаются не только самих застрахованных, но и их родственников. Диагностика проводится в специализированном центре или специалистом, у которого есть контракт с таким центром. л. Гемодиализ Застрахованные имеют право использовать оборудование для гемодиали= за на дому или в центре гемодиализа (на это должен дать согласие их ФМС). Если он производится на дому, оплачивается стоимость обучения самих больных и их помощников, обслуживание и уход за оборудовани= ем, получение необходимых веществ и растворов. При необходимости оплачиваются также расходы, связанные с перестройками в доме (к при= меру, добавочные ванные комнаты) и дополнительным отоплением. м. Обслуживание больных с хроническими рецидивирующими нарушениями дыхания Застрахованный может пользоваться услугами подразделения по оказа= нию соответствующей помощи на дому либо там, где оно может обслужи= вать сразу несколько человек. Сюда включаются также расходы на все Нидерланды 50 Европейская обсерватория по системам здравоохранения связанные с этим медицинские и фармацевтические услуги. Требуется согласие ФМС. н. Реабилитация Включает обследование, лечение и консультации, которые проводят спе= циалисты, средний медицинский персонал и специалисты по поведенче= ской или реабилитационной терапии. Реабилитация может сопровож= даться лечением, уходом и круглосуточным или частичным пребыванием в соответствующем учреждении. Ее цель — предотвратить или уменьшить любые ограничения, вызванные двигательными расстройствами, таким образом давая больному ту степень независимости, которая возможна в его состоянии. о. Услуги отделения по профилактике тромбозов Включают регулярные анализы крови на определение времени свертыва= ния вместе с консультациями по антикоагулянтной терапии врача общей практики, у которого лечится больной. Необходимо направление от вра= ча, но разрешения ФМС не требуется. Субсидии В дополнение к лечению и другим услугам в рамках системы ФМС, при оп= ределенных обстоятельствах застрахованные имеют право на услуги, кото= рые оплачиваются с помощью субсидий Комиссии по медицинскому стра= хованию. В результате прогрессивного финансирования ФМС несут все больший и больший финансовый риск. В принципе, они должны использо= вать данные законом возможности сдерживать этот рост. Однако растет так= же потребность в индивидуализированном обслуживании и замене одних видов услуг другими для более эффективного использования бюджетных средств. Это требует по=иному трактовать понятие «лечение и прочие услу= ги», чем позволяют существующие правила, и называется «более гибким на= бором услуг». Фонды медицинского страхования это не оплачивают: в ны= нешний набор услуг это не входит. При определенных условиях министр здравоохранения может попросить Комиссию по медицинскому страхова= нию выделить субсидию на оплату таких услуг из государственных средств. Среди этих условий могут быть медицинские показания, число сеансов ле= чения и т.п. Это применяется, например, в отношении экстракорпорально= го оплодотворения и интенсивной терапии на дому. Частное страхование по Закону о доступе к медицинскому страхованию Закон о доступе к медицинскому страхованию (WTZ) и Постановление о ча= стном медицинском страховании (возмещение затрат) устанавливают, ка= кие медицинские расходы покрывает стандартный страховой полис. Вели= чина оплаты расходов, прибыли и сборы с застрахованных лиц оговорены в Постановлении о внедрении частного медицинского страхования (возме= щение затрат). Стандартный полис покрывает примерно те же риски, что и система ФМС, хотя размер выплат на лечение и другие услуги несколько от= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 51 личается. Например, в стандартном полисе, кроме фиксированных сборов за определенные услуги (такие сборы есть и в системе ФМС), предусмотре= на франшиза — все расходы на определенные виды медицинских услуг вплоть до некоторой суммы оплачивает застрахованное лицо. Одна сущест= венная разница между стандартным полисом и страхованием в системах ФМС и ЧМР — в последних двух случаях застрахованный получает меди= цинскую помощь, а в случае стандартного полиса ему возмещаются средст= ва, которые он на эту помощь тратит. По этой причине страхование в систе= мах ФМС и ЧМР относится к системе медицинского страхования, а стан= дартный полис — к страхованию возмещения убытков. Держатели полисов могут свободно выбирать врача общей практики, специалиста, больницу, стоматолога, ортодонта, акушера, патронажную се= стру, физиотерапевта, специалиста по ЛФК, массажиста и логопеда; однако, чтобы им оплатили внебольничное лечение у специалиста, физиотерапию, ЛФК или занятия с логопедом, у них должно быть направление от специа= листа, врача общей практики или стоматолога. Застрахованный обязан заблаговременно и как можно раньше в письмен= ном виде уведомить страховую компанию о госпитализации, грядущем пре= бывании в больнице или послеродовом обслуживании. Уведомление о сроч= ной госпитализации должно быть представлено в письменном виде в тече= ние трех дней. Оригиналы счетов следует передать в страховую компанию до истечения шести месяцев со дня их выписки. Затраты на здравоохранение Затраты на здравоохранение, выраженные в долларах США, с 1980 г., как и в других странах ЕС, выросли более чем втрое. В 1980 гг. расходы в процентах от ВВП на полпроцента превышали средние по ЕС. Они выросли с 7,5% в 1980 г. до 8,6% в 1993 г. После 1993 г. они упали и в 1998 г. составляли 8,1%. После 2001 г. они поднялись до 9,1% , что близко к среднему по ЕС (табл. 6, рис. 5). Доля государства в общих расходах в начале 1990 гг. росла, но затем вновь упала ниже 70% (табл. 6), довольно низкая цифра в сравнении с боль= Нидерланды 52 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 6. Динамика расходов на здравоохранение, 1980—2002 гг. Общие расходы здравоохранения 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 Общие расходы, доллары США с учетом паритета покупательной силы 668 896 1419 1827 2196 2455 2643 Доля ВВП, % 7,5 7,3 8,0 8,4 8,2 8,5 9,1 Доля государства в общих расходах на здравоохране ние, % 69,4 71,0 67,1 71,0 63,4 63,3 – Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 53 Нидерланды 54 Европейская обсерватория по системам здравоохранения шинством европейских стран (рис. 6). Заметные скачки связаны либо с тем, что медицинские услуги переводились из одной страховой системы в дру= гую, либо с тем, что в одну из государственных страховых схем включались новые группы населения (см. раздел «Реформы здравоохранения»). Если сравнить с соседними странами, имеющими социальное страхова= ние, в Нидерландах с 1993 г. тенденции в расходах на здравоохранение иные. В 1993 г. доля ВВП, потраченная на здравоохранение, была лишь на 1% ни= же, чем во Франции, на 1,5% ниже, чем в Германии, и примерно на 0,5% вы= ше, чем в Бельгии, а к 2001 г. она стала самой низкой в этой группе (рис. 7). В 2002 г., однако, она резко выросла, и теперь Нидерланды сравнялись с Бельгией, на 0,6% отстают от Франции и на 1,8% от Германии. В абсолют= ных величинах расходы здравоохранения на душу населения в Нидерландах превышают средний по ЕС показатель и примерно равны величине для Бельгии (рис. 8). В постатейной разбивке расходов на здравоохранение, начиная с 1998 г., примерно четверть общих расходов приходится на больницы, а 30% на дома для престарелых и инвалидов, уход за престарелыми на дому и другие учреж= дения для домашнего ухода (табл. 7). Везде заметен рост расходов в абсолют= ном выражении, но как процент общих расходов здравоохранения они оста= ются сравнительно стабильными. А вот расходы на медико=социальную по= мощь выросли как в относительном, так и в абсолютном выражении. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 55 Нидерланды 56 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 57 Таблица 7. Расходы здравоохранения по категориям (в млрд евро) и в процентах от общих расходов (в скобках), 1990—2002 гг. Категория расходов 1990 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Поставщики медицинских услуг Больницы 6,0(30,8%) 7,8 (30,6%) 8,5 (30,7%) 8,7 (23,6%) 9,3 (23,1%) 9,9 (23,5%) 11,4 (24,3%) 12,8 (24,4%) Психиатрическая помощь а а 2,1 (7,6%) 2,3 (6,3%) 2,5 (6,3%) 2,6 (6,2%) 2,9 (6,2%) 3,3 (6,3%) Врачи общей практики 0,7(3,7%) 0,9 (3,6%) 1,0 (3,6%) 1,3 (3,5%) 1,4 (3,6%) 1,5 (3,6%) 1,6 (3,4%) 1,8 (3,4%) Врачиспециалисты 1,1(5,8%) 1,3 (5,0%) 1,3 (4,6%) 1,3 (3,5%) 1,4 (3,6%) 1,4 (3,3%) 1,4 (3,0%) 1,6 (3,1%) Стоматологи 0,9(4,6%) 1,0 (3,9%) 1,1 (4,1%) 1,2 (3,3%) 1,2 (3,0%) 1,3 (3,1%) 1,5 (3,2%) 1,7 (3,2%) Акушерки и вспомога тельный медперсонал 0,6 (3,0%) 0,7 (2,7%) 0,7 (2,5%) 0,8 (2,2%) 0,9 (2,3%) 0,9 (2,1%) 1,0 (2,1%) 1,1 (2,1%) Муниципальные услуги здравоохранения – – – 0,4 (1,1%) 0,4 (1,0%) 0,5 (1,2%) 0,5 (1,1%) 0,6 (1,1%) Медицинские услуги по месту работы – – – 0,6 (1,6%) 0,7 (1,8%) 0,8 (1,9%) 0,9 (1,9%) 0,9 (1,7%) Лекарственные средства – – – 3,3 (9,0%) 3,6 (9,1%) 3,9 (9,2%) 4,3 (9,1%) 4,7 (9,0%) Протезы и приспособления – – – 1,6 (4,3%) 1,8 (4,6%) 1,8 (4,3%) 2,1 (4,5%) 2,2 (4,2%) Вспомогательные услуги – – – 0,4 (1,1%) 0,4 (1,0%) 0,4 (0,9%) 0,5 (1,1%) 0,5 (1,0%) Прочие услуги здравоохранения – – – 1,4 (3,8%) 1,5 (3,8%) 1,6 (3,8%) 1,7 (3,6%) 1,9 (3,6%) Поставщики медико"социальных услуг Интернаты для преста релых и инвалидов 1,9 (9,7%) 2,5 (9,9%) 2,8 (10,2%) 2,9 (7,9%) 3,0 (7,6%) 3,2 (7,6%) 3,6 (7,7%) 4,1 (7,8%) Дома престарелых – – – 2,7 (7,3%) 2,8 (7,1%) 3,0 (7,1%) 3,1 (6,6%) 3,4 (6,5%) Учреждения домашнего ухода – – – 2,0 (5,4%) 2,1 (5,3%) 2,4 (5,7%) 2,8 (6,0%) 3,3 (6,3%) Учреждения, обслужи вающие инвалидов – – – 2,8 (7,6%) 3,1 (7,9%) 3,4 (8,1%) 3,7 (7,9%) 4,4 (8,4%) Дневной уход – – – 0,6 (1,6%) 0,8 (2,0%) 1,0 (2,4%) 1,1 (2,3%) 1,3 (2,5%) Прочие медико социальные услуги – – – 0,9 (2,4%) 1,0 (2,5%) 1,1 (2,6%) 1,2 (2,6%) 1,3 (2,5%) Администрация и управление 1,0 (4,9%) 1,1 (4,4%) 1,2 (4,3%) 1,5 (4,1%) 1,5 (3,8%) 1,5 (3,6%) 1,6 (3,4%) 1,7 (3,2%) Общие расходы 19,6 25,5 27,6 36,8 39,4 42,2 47,0 52,4

Медицинское обслуживание О бщественное здравоохранение, первичная и специализированная помощь относятся к различным видам обслуживания. Довольно ог= раниченная система общественного здравоохранения, местные отде= ления которой расположены по всей стране, предоставляет базовые меди= цинские услуги. Хорошо развита первичная помощь, которую оказывают семейные врачи, районные медицинские сестры, специалисты по домашне= му уходу, акушерки, физиотерапевты, социальные работники, стоматологи и фармацевты. Каждый больной должен быть зарегистрирован у какого=ли= бо врача общей практики; этот врач при необходимости направляет его к специалисту или в больницу. Специализированную и высокоспециализиро= ванную стационарную помощь в значительной степени оказывают частные некоммерческие учреждения. Общественное здравоохранение Система общественного здравоохранения Среди задач муниципальных органов общественного здравоохранения в Нидерландах — осмотры детей, иммунизация, охрана окружающей среды, охрана здоровья и пропаганда здорового образа жизни. Их деятельность ох= ватывает все стороны контроля над инфекционными заболеваниями, об= щей гигиены, здоровья школьников, просвещения в области здоровья насе= ления, распространения информации по уходу за детьми. На муниципаль= ные медицинские центры (Gemeentelijke Gezondheidsdienst, GGD) издавна возложены программы по иммунизации. В сравнении с другими странами в Европейском регионе ВОЗ уровень иммунизации в Нидерландах высок (см. рис. 9, где приведены уровни иммунизации против кори). На региональном и общенациональном уровне консультации и надзор осуществляет Инспек= торат по здравоохранению. Поддержку общественному здравоохранению оказывает система первич= ной медицинской помощи, а также ряд общенациональных институтов и факультеты университетов, которые специализируются в разных областях Нидерланды Нидерланды 60 Европейская обсерватория по системам здравоохранения общественного здравоохранения. Это относится и к институтам, сфера ис= следований которых может быть важна для общественного здоровья (на= пример, психическое здоровье и наркомания, первичная помощь). Большинство этих организаций полностью или частично финансируется государством, в первую очередь Министерством здравоохранения или Ин= спекторатом по здоровью при нем. Среди важнейших обязанностей Инспектората — надзор за качеством медицинской помощи и охрана здоро= вья, в последнем случае совместно с недавно созданной организацией по безопасности пищевых продуктов. Правительство жестко контролирует также эпидемиологический надзор, в этой области научную поддержку ока= зывает Национальный институт общественного здравоохранения и окру= жающей среды. Институты, занятые исследованиями в других областях, имеющих отношение к общественному здравоохранению: безопасность по= требителей, демографические и социо=культурные вопросы, вопросы бла= госостояния и молодежной политики, а также такие области, как контроль заболеваний, передающихся половыми путем, СПИД и сексуальное здоровье — тоже получают на это средства. Вся эта деятельность — часть политики здравоохранения Нидерландов, ее внедрения и оценки; научные институты так или иначе взаимодействуют с системой медицинского образования и вносят вклад в развитие мировой медицины. Для поддержки академических исследований по профилактике создана специальная государственная программа: ее возглавляет независи= мая исследовательская организация, Агентство по исследованиям и разра= боткам в области здравоохранения. Кроме того, в разработке политики об= щественного здравоохранения участвуют консультационные органы, в том числе Совет по вопросам здоровья, Совет по здравоохранению и общест= венному здоровью, Консультационный совет по медицинским исследова= ниям и Управление социокультурного планирования. В 1998 г. опубликован план развития общественного здравоохранения (13), основанный на рекомендациях ВОЗ «Здоровье для всех» на 2000 г. В нем перечислены цели и направления политики по улучшению здоровья населения. Особенное внимание уделено материальному положению и об= становке в обществе, а также тем сторонам образа жизни, которые влияют на состояние здоровья. Одна из главных задач — вовлечь население в сани= тарное просвещение и пропаганду здорового образа жизни. Разработаны, скажем, меры по снижению потребления алкоголя и табака (особенно среди молодежи) с одновременной пропагандой здорового питания, физических упражнений и снижения уровня стресса. Много внимания уделено и здоро= вью пожилых людей. Данные периодических национальных опросов гово= рят о том, что разработанные программы значительно снизили уровень по= требления табака. Есть, однако, и критические отзывы, подчеркивающие, что внедрены еще не все рекомендации, перечисленные в программе «Здо= ровье для всех» (14,15). В прошлом политика общественного здравоохранения в Нидерландах разрабатывалась и направлялась в основном централизованно, но сейчас ответственность за профилактическую деятельность и пропаганду здорово= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 61 го образа жизни все больше переходит к муниципалитетам. Однако выска= зывалось беспокойство о возможном отсутствии согласованности и стрем= ления действовать, к которым может привести этот подход. Пока что про= должает существовать ряд центральных программ по общественному здра= воохранению, таких как программа комплексной иммунизации детей (На= циональная программа по иммунизации), массовые обследования по выяв= лению рака молочной железы и рака шейки матки, общенациональные об= следования на предмет врожденных метаболических дефектов (таких как фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз). Парламент одобрил програм= му по выявлению рака молочной железы у женщин в возрасте от 50 до 70 лет. В полном объеме она осуществляется с 1997 г. Перспективы общественного здравоохранения У голландского общества и здравоохранения есть некоторые особенности, которыми следует дополнить изложенную выше общую картину для прида= ния ей глубины и перспективы. Хотя аборты в Нидерландах разрешены, их уровень среди голландских женщин один из самых низких в мире, как и уро= вень беременности среди голландских подростков (хотя в настоящее время оба показателя немного растут, главным образом за счет женщин из этниче= ских меньшинств). В основе политики борьбы с наркоманией в Нидерлан= дах лежит «снижение вреда», и формально запрещенное приобретение, употребление и продажа «легких наркотиков» в небольших количествах ак= тивно не преследуются. С международной точки зрения уровень потребле= ния сильных наркотиков в Нидерландах невелик, а число смертей от них достаточно мало. Пропаганда против курения в Нидерландах в значитель= ной степени «идет против течения», поскольку среди голландцев, особенно среди женщин, по=прежнему курящих довольно много. Вероятно, отчасти поэтому продолжительность жизни голландок недавно перестала расти. Но, скажем, против синдрома внезапной детской смертности голландское здра= воохранение очень быстро разработало и внедрило профилактические ме= ры, что привело к раннему, быстрому и весьма заметному снижению коли= чества таких случаев. Сбор донорской крови, контроль ее качества и распре= деление крови и продуктов из нее в Нидерландах осуществляет единая орга= низация (Центр «Санквин»). При определенных условиях в Нидерландах не является уголовно наказуемой эвтаназия — при этом имеется законодатель= ство, которое жестко регулирует и проверяет каждый такой случай. Недавно расширен охват бесплатной вакцинацией против гриппа: раньше вакцини= ровали только группы высокого риска, а теперь всех лиц моложе 65 лет (16). Перинатальная смертность и смертность новорожденных в начале 1980 гг. были одними из самых низких в мире, отражая высокое качество общест= венного здравоохранения и здравоохранения вообще. Однако дальнейшего снижения этих показателей, как, например, в скандинавских странах, в Ни= дерландах не происходит. Причина, вероятно, в распространении ряда фак= торов риска: все больше детей рождается у матерей из этнических мень= шинств, растет возраст голландских матерей при родах (он один из самых Нидерланды 62 Европейская обсерватория по системам здравоохранения высоких в Европе), все больше двоен и троен благодаря распространению гормональной терапии и экстракорпорального оплодотворения (1). Обследование во время беременности на предмет врожденных дефектов, таких как позвоночная расщелина, в Нидерландах, как ни странно, прохо= дят довольно редко. Возможно, здесь играет роль достаточно осторожный подход к решению делать аборт. Медицинской помощью и профилактикой, связанной с деторождением, все еще в основном занимаются акушерки, хо= тя постоянно растет доля родов, принимаемых в больницах. Будущее Население продолжает стареть, а потому доля медицинского обслуживания, посвященная престарелым, будет расти. Поэтому понадобятся более рента= бельные методы. Как сказано в «Докладе о здоровье и благосостоянии» (17), в будущем политика здравоохранения в Нидерландах станет более кон= кретной — будет формулироваться количественно, а не качественно. Осо= бое внимание будет уделено уменьшению социально=экономических раз= личий, так как неравномерное распределение медицинской помощи между разными социально=экономическими группами затрагивает наибольшее ко= личество людей. Нужно постараться также снизить смертность среди пре= старелых — скорее всего, меняя их образ жизни. Первичное медицинское обслуживание В Нидерландах хорошо развита система первичной помощи, в которой за= няты в основном семейные врачи. Семейный врач — главная фигура в сис= теме первичной помощи, он регулирует доступ к другим видам обслужива= ния. «Диспетчерский» принцип — одна из основных характеристик гол= ландской системы; он означает, что у больных нет свободного доступа к спе= циализированной или стационарной помощи. Как клиенты ФМС, так и владельцы частных полисов должны иметь направление. Поэтому голланд= ская система здравоохранения считается эффективной и рентабельной: при необходимости помощь оказывает тот врач, который лучше всего для этого подходит. Семейные врачи занимаются в первую очередь распространенны= ми и легкими заболеваниями, ведут хронических больных и помогают ре= шить связанные с такими заболеваниями психологические и социальные вопросы. Сложное узкоспециализированное (и дорогое) лечение предна= значено для тех случаев, когда нужны специальные знания и высокая техни= ческая подготовка (18). О влиянии «диспетчерской» системы говорит низкий уровень направле= ния к специалистам и в больницы: в большинстве случаев семейные врачи справляются с делом сами. К специалистам направляют лишь 6% больных. Сравнительно часто выдаются направления к хирургам. По поводу распро= страненных состояний — таких как артериальная гипертензия, боль в пояс= ничной области, инфекции верхних дыхательных путей — к специалистам Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 63 направляют крайне редко; почти все случаи лечат сами семейные врачи. С другой стороны, при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, боли в пояснице с симптомами поражения корешков и хронический тонзиллит, к специалистам направляют довольно часто. Таким образом, специалисты от= вечают за очень узкий сектор общего спектра заболеваемости (табл. 8). Семейные врачи имеют независимые и по большей части индивидуаль= ные практики. На одного врача в среднем приходится 2300 больных. Быстро растет количество групповых практик и центров первичной помощи (где ра= ботают семейные врачи, социальные работники, физиотерапевты и иногда акушерки). В 1970 г. 91% врачей общей практики работали индивидуально, а к 2000 г. эта цифра упала до 43% (20). В сельских областях у некоторых се= мейных врачей есть также своя аптека. В последние десять лет их среднего= довое число контактов с больными росло; для клиентов ФМС оно выше, чем для клиентов частных страховых компаний (табл. 9). Число контактов между врачами и больными, включая специализирован= ную помощь, в 1990 г. составляло 5,7 (на 0,5 выше, чем в 1980 гг.), причем две трети всех амбулаторных контактов приходится на первичную помощь. (Со= гласно данным крупного опроса семей в рамках ЕС, в 1996 г. число контак= тов с врачами общей практики равнялось 2,9, со специалистами — 1,8). Для сравнения, общая цифра числа контактов за 2001 г. (5, 8) чуть меньше сред= ней по ЕС (рис. 10). Нидерланды 64 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 8. Диспетчерский принцип Лечится почти исклю чительно семейными врачами Низкий уровень направлений (%) Часто лечится специалистами Высокий уровень направлений (%) Артериальная гипертония 1 Инфаркт миокарда 60 Боль в поясничной области 2 Боль в пояснице с симп томами поражения ко решков 16 Воспаление среднего уха, ангина 3 Хронический тонзиллит 35 Таблица 9. Число контактов в год между семейными врачами и больными (по типу страхования), 1983,1988 и 1994 гг. Год Страховые фонды (подушная оплата) Частное страхование (оплата по объему услуг) Среднее для всего населения 1983 3,8 2,7 3,4 1988 4,1 2,9 3,6 1994 4,3 3,1 3,8 Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 65 Примечательной чертой голландского здравоохранения является низкий уровень назначения лекарственных средств; лишь две трети обращений к врачу приводят к выписке рецепта. Более того, назначением лекарства со= провождается лишь чуть более половины диагнозов, тогда как в других евро= пейских странах — 75—95%. Насколько важен столь низкий уровень назна= чений, хорошо показывает селективное назначение антибиотиков, напри= мер, при инфекциях верхних дыхательных путей (18). В Нидерландах семейные врачи не могут поместить пациента в больницу и не могут там его лечить. Однако они могут воспользоваться услугами боль= ницы для диагностических процедур (анализ крови, рентгенологические исследования, эндоскопия, обследование легких). Некоторые семейные врачи посещают своих больных в стационаре, но это не является общепри= нятым. Здесь виден один из недостатков существующей системы: разрыв между амбулаторной и стационарной помощью. Семейные врачи проводят немало времени, беседуя с больными. Это по= могает понять, почему так низок уровень назначения лекарственных средств. Помимо медицинских рекомендаций, врачи уделяют время, чтобы объяснить больному природу его заболевания и обсудить различные связан= ные с этим психологические вопросы. В медицинском образовании нема= лое внимание уделяется развитию умения вести беседу, советовать и прояс= нять причины обращения к врачу. Последнее особенно нужно, учитывая ха= рактер жалоб на приеме у семейного врача. Во многих случаях обращение к врачу вызвано тревогой, беспокойством о возможности тяжелого заболева= ния и событиями в жизни больного (22). Зарегистрироваться в качестве семейного врача можно, только получив необходимое профессиональное образование на одном из восьми универси= тетских факультетов семейной медицины. При обучении большое внима= ние уделяется эпидемиологии, учению о заболеваемости, врачебным навы= кам, прояснению причин обращения больного к врачу, консультациям и ин= дивидуальному развитию студентов. Каждые 5 лет семейные врачи проходят перерегистрацию, при этом учитывается их практический опыт и пройден= ные ими курсы повышения квалификации. Специализированное медицинское обслуживание Специализированное и высокоспециализированное обслуживание предос= тавляют главным образом больницы. Почти во всех больницах помимо ста= ционаров есть амбулаторные отделения. Амбулаторные услуги оказывают главным образом специалисты, проводящие диагностические процедуры перед госпитализацией и лечение в амбулаторных условиях. В отличие от других стран, специалисты, работающие как амбулаторно, так и в стациона= ре, в Нидерландах не являются наемными работниками — это скорее само= стоятельно работающие, которые сотрудничают с больницами на контракт= ной основе. Нидерланды 66 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Исключая срочные случаи, больные не могут прямо обратиться в амбула= торное отделение или поликлинику при больнице. Ежегодно к медицин= ским специалистам обращается примерно 40% населения; в среднем число контактов с ними для тех, кто обращается, составляет 4,8, а это дает средне= годовую цифру консультаций на одного застрахованного около 1,9 или треть всех амбулаторных контактов между врачами и больными. Больничная система в Нидерландах хорошо развита и в 1999 г. насчитыва= ла 136 больниц (исключая психиатрические). Более 90% из них частные и некоммерческие; остальные государственные (при университетах). Больни= цы можно разделить на учебные клиники, больницы общего профиля и спе= циализированные. В Нидерландах восемь университетских клиник, распо= ложенных при университетах, имеющих медицинские факультеты. Они за= няты лечением больных, теоретическим и практическим обучением студен= тов и исследованиями. Клиники предоставляют медицинским факультетам «рабочее место», давая возможность эффективно интегрировать лечение, образование и исследования. Внутри системы здравоохранения универси= тетские клиники занимают особое место как ведущие больницы с общими и специализированными клиническими функциями и как учреждения, куда обращаются с наиболее сложными случаями. Около 100 больниц общего профиля предлагают лечение по разным спе= циальностям. Эта категория разнородна, некоторые больницы поменьше предоставляют лишь основные виды обслуживания. Другие специализиру= ются на чем=то одном, на каких=то конкретных заболеваниях или группах больных. В результате слияний и расширения размеры больниц растут, несмотря на политику снижения числа коек во всех районах страны: число коек для лече= ния острых состояний с 1980 г. упало на треть (табл. 10), до показателя 3,1 на 1000 населения — цифра, которая намного ниже средней по ЕС (рис. 11). Хотя число коек изначально было невысоким, его дальнейшее снижение со= гласуется с процессами в большинстве стран=соседей и по ЕС в целом (рис. 12). Если сравнивать с другими странами, число госпитализаций в больни= цы столь же низко, а занятость койки исключительно низка — примерно на 20% ниже, чем в других странах ЕС и ниже, чем во всех странах Центральной и Восточной Европы, где этот показатель обычно невелик (табл. 11). Упрощено управление больницами: руководство отдельными подразде= лениями все больше переходит от центра к среднему административному звену. Кроме того, теперь сильнее интегрированы в административную структуру больницы специалисты, иногда за счет влияния врачей как от= дельной группы внутри больницы. Кроме того, медицинскими сестрами те= перь руководят администраторы, роль которых шире, чем у главных меди= цинских сестер в прошлом. В результате этих перемен центральное руководство стало более влия= тельным и профессиональным (по сравнению с врачами). Специалисты= медики по=прежнему во многом влияют на деятельность больниц, но боль= ше, чем прежде, полагаются на центральное руководство. Больничные по= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 67 печители при разработке политики обычно играют скорее вспомогательную роль, и в основном этим занимаются администраторы. Система более или менее постоянных с конца 1980 гг. больничных бюд= жетов должна была способствовать общему контролю расходов (см. раздел «Финансирование больниц»). Постепенно развилось чувство взаимозави= симости между больничной администрацией и врачами, которые большей частью являются в больницах независимыми работниками. Система фи= нансирования заметно изменила организацию больниц. Традиционно их структура основывалась на группировке деятельности по функциям. Боль= ница состояла из отдельных, устойчивых функциональных единиц, связан= ных друг с другом лишь на самом верху. Растущее давление извне и увеличе= ние взаимозависимости между специалистами и управленческим аппара= том требовали изменить организацию. Развитие пошло по двум основным направлениям: децентрализация и участие врачей=специалистов в управлении. Чем больше больница и слож= нее ее структура, тем больше она децентрализована. Взаимная зависимость больницы и специалистов=медиков приняла форму комплексного оказания специализированной медицинской помощи. Существенной чертой ком= плексного подхода является децентрализованная организация, при которой власть и ответственность переданы отдельным подразделениям. Таким об= разом, ответственность ложится на специалистов в клинических отделени= ях. Децентрализация увеличивает также организационную гибкость и быст= Нидерланды 68 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 10. Показатели работы больниц, 1980—2001 гг. Показатель 1980 1985 1990 1995 2000 2001 Число коек на 1000 населения, все больницы – 6,4 5,8 5,3 4,8 4,7 Число коек на 1000 населения, больницы общего профиля 5,2 4,7 4,0 3,5 3,3 3,1 Число коек на 1000 населения, психиатрические больницы 1,7 1,7 1,8 1,7 1,6 1,5 Число госпитализаций на 100 населения, все больницы 11,7 11,4 9,9 10,0 9,4 9,3 Число госпитализаций на 100 населения, больницы общего профиля 11,2 10,9 9,6 9,6 9,0 8,8 Средняя продолжительность госпитализации (дни), все больницы – – 16,0 14,3 12,9 12,5 Средняя продолжительность госпитализации (дни), больницы общего профиля 14,0 12,5 10,0 8,8 7,7 7,4 Средняя занятость койки (%), больницы общего профиля 83,5 79,1 66,1 65,5 58,4 58,4 Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 69 роту реакции. Эта концепция работает эффективнее всего, если специали= сты участвуют в управлении децентрализованными подразделениями, у ко= торых есть собственные бюджеты. Почти все крупные больницы и универ= ситетские клиники уже в той или иной форме ввели (или собираются вве= сти) децентрализацию и участие специалистов в управлении. В клинике Ут= рехтского университета такими децентрализованными подразделениями управляет тройка, состоящая из заведующего по лечению, заведующего по сестринскому уходу и администратора. Децентрализация и участие специа= листов=медиков в управлении, таким образом, могут помочь снять противо= речия между профессиональной независимостью и бюджетными ограниче= ниями. Во второй половине 1990 гг. Нидерланды признали, что в стране слишком длинные очереди на лечение. С 1997 г. их стараются сократить. Правительст= во выделило на сокращение очередей дополнительные средства (около 7 мил= лионов евро). В 1998 г. был основан комитет по очередям, который предло= жил 12 мер по решению этой проблемы. Главные пункты таковы: • публикация данных о длине очередей: страховые организации использу= ют такие данные в своей рыночной политике, обещая своим клиентам га= рантированное лечение в определенный срок; • дополнительные средства: поставщики медицинских услуг получают до= полнительные средства, только если предоставляется больше услуг (опла= та согласно результатам); Нидерланды 70 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 71 Таблица 11. Показатели работы больниц общего профиля в Европейском регионе ВОЗ за 2002 г. В отсутствие данных за 2002 г. приведены самые последние из имеющихся данных. Страна Число коек на 1000 населения Число госпитали заций на 100 на селения Средняя продол жительность гос питализации, сут Средняя заня тость койки, % Западная Европа Андорра 2,8 10,1 6,7в 70,0в Австрия 6,1 28,6 6,0 76,4 Бельгия 5,8а 16,9в 8,0в 79,9г Кипр 4,1б 8,1а 5,5а 80,1а Дания 3,4а 17,8а 3,8а 83,5б ЕС в среднем 4,1а 18,1в 7,1в 77,9г Финляндия 2,3 19,9 4,4 74,0ж Франция 4,0а 20,4в 5,5в 77,4в Германия 6,3а 20,5а 9,3а 80,1а Греция 3,9б 15,2г – – Исландия 3,7е 15,3г 5,7г – Ирландия 3,0 14,1 6,5 84,4 Израиль 2,2 17,6 4,1 94,0 Италия 3,9а 15,6а 6,9а 76,0а Люксембург 5,6 18,4з 7,7г 74,3з Мальта 3,5 11,0 4,3 83,0 Нидерланды 3,1а 8,8а 7,4а 58,4а Норвегия 3,1а 16,0а 5,8а 87,2а Португалия 3,3г 11,9г 7,3г 75,5г Испания 3,0д 11,5г 7,5г 76,1г Швеция 2,3 15,1 6,4 77,5е Швейцария 4,0а 16,3г 9,2а 84,6а Турция 2,1 7,7 5,4 53,7 Великобритания 2,4г 21,4е 5,0е 80,8г Центральная и Восточная Европа Албания 2,8 – – – Босния и Герцеговина 3,3г 7,2г 9,8г 62,6в Болгария – 14,8е 10,7е 64,1е Хорватия 3,7 13,8 8,7 89,6 ЦВЕ в среднем 5,2 17,6 8,1 72,5 Чехия 6,3 19,7 8,5 72,1 Эстония 4,5 17,2 6,9 64,6 Венгрия 5,9 22,9 6,9 77,8 Латвия 5,5 18,0 – – Литва 6,0 21,7 8,2 73,8 Словакия 6,7 18,0 8,8 66,2 Словения 4,1 15,7 6,6 69,0 Македония 3,4а 8,2а 8,0е 53,7а СНГ Армения 3,8 5,9 8,9 31,6а Азербайджан 7,7 4,7 15,3 25,6 Беларусь – – – 88,7з СНГ в среднем 8,2 19,7 12,7 85,4 Грузия 3,6 4,4 7,4 82,0а Казахстан 5,1 15,5 10,9 98,5 Киргизстан 4,3 12,2 10,3 86,8 Молдова 4,7 13,1 9,7 75,1 Российская Федерация 9,5 22,2 13,5 86,1 Таджикистан 5,7 9,1 12,0 55,1 Туркменистан 6,0д 12,4д 11,1д 72,1д Украина 7,2 19,2 12,3 89,2г Узбекистан – – – 84,5 • улучшение организации оказания помощи — например, в соответствии с принципами делового управления; • увеличение числа студентов=медиков; • кампания по увеличению числа медицинских сестер и других медицин= ских работников. В марте 2000 г. около 150 000 больных ожидали лечения в больницах общего профиля, и более чем 92 000 из них — больше месяца (23). К октябрю 2001 г. это число — в него не входят психиатрические и детские больницы — вырос= ло до 185 000. Длиннее всего очереди в таких специальностях как ортопедия (35 000), общая хирургия (35 000), офтальмология (34 000) и пластическая хирургия (24 000); дольше всего ожидание в пластической хирургии: 12 не= дель на постановку диагноза и 23 недели на лечение (обе цифры примерно вдвое превышают средние). По данным на конец 2001 г., общие социальные затраты, вызванные оче= редями, составляют 3,2 миллиарда евро в год. Сюда входят 1,9 миллиарда ев= ро из=за потери благосостояния, 0,6 миллиарда евро, связанных с потерей дохода и работоспособности, 0,7 миллиарда евро, связанных с длительной нетрудоспособностью и 8,1 миллиарда евро из=за бюрократических проце= дур (24). Чтобы справиться с очередями, голландское правительство ввело поли= тику дополнительного финансирования там, где они ликвидированы. Это привело к некоторому успеху: согласно министерским отчетам «Jaarbeeld Zorg» за 2002 и 2003 гг., все виды очередей в сравнении с предшествующим годом сократились. Однако бюджет на 2003 г. был в результате значительно (до 2,2 миллиарда евро) превышен (из них 1,5 миллиарда евро пришлось на расходы системы ЧМР), причем в основном из=за прироста продуктивно= сти. В обращении к парламенту от 27 января 2004 г. Государственный секре= тарь по здравоохранению сообщил, что на октябрь 2003 г. в сравнении с но= ябрем 2002 г. очереди на помещение в дома престарелых и инвалидов и уход на дому сократились на 27%, с 74 382 до 54 244 человек. В мае 2004 г. Министерство здравоохранения, социального обеспечения и спорта выпустило новый доклад (25), согласно которому очереди на госпи= тализацию в Нидерландах короче, чем предполагалось ранее. 95 000 (68%) из 139 000 людей, ждущих сейчас места в стационаре, могут попасть туда в ближайшие четыре или пять недель. Министерство полагает это разумным промежутком времени. 20% (28 000) стоящих в очереди не могут получить лечения благодаря недостатку мест в больницах, а почти 17 000 (12%) не мо= гут или не хотят лечиться по личным либо медицинским причинам. Доклад советует больницам иначе разбивать больных на категории, чтобы сосредо= точиться на людях, которым действительно нужно лечение и которые этого хотят. «Сквозное» обслуживание «Сквозное» обслуживание, «пронизывающее стены» существующей систе= мы, появилось в начале 1990 гг. и с той поры быстро развивалось. Оно очень Нидерланды 72 Европейская обсерватория по системам здравоохранения разнообразно по форме и направлено на преодоление организационного и финансового разрыва между первичным обслуживанием (амбулаторная по= мощь) и специализированным больничным (стационарная помощь). В 1994 г. Национальный совет по общественному здоровью определил «сквозное» обслуживание как «обслуживание, приспособленное к нуждам больного, опирающееся на сотрудничество и координацию между работни= ками первичной и специализированной медицинской помощи, с общей от= ветственностью и четким распределением обязанностей» (18). Это определение относится к разнообразным проектам, где медицинские работники по месту жительства и в больницах, всегда работавшие порознь, объединяются в целях повышения качества и рентабельности медицинской помощи. В «сквозном» обслуживании участвуют медицинские сестры с со= ответствующей специализацией, применяются специально разработанные рекомендации, методы помощи на дому, планирование выписки и другие методы. Оно часто охватывает определенные группы населения, скажем, хронических больных, которым периодически требуется неотложное лечение — больных раком, хроническими обструктивными заболеваниями легких, диабетом или ревматоидным артритом (26). Несмотря на определенные успехи в повышении качества и рентабельно= сти медицинской помощи, включение концепции «сквозного» обслужива= ния как новой сущности в структуру голландского здравоохранения столк= нулось с некоторыми трудностями, и «подлинно комплексный подход, ох= ватывающий все с первой встречи больного и врача до выписки из медицин= ского учреждения, а также удовлетворение социальных и домашних потреб= ностей больных, а не только медицинских — в Нидерландах не достигнут еще нигде» (26). Среди нерешенных проблем — сотрудничество медицинских работников между собой, регулирование объема обслуживания и финансирование. Главным препятствием на пути внедрения «сквозного» обслуживания счи= тается жесткая финансовая структура голландского здравоохранения. В си= стеме возмещения затрат сегодня очень мало, если они вообще есть, финан= совых стимулов для внедрения таких проектов (см. раздел «Распределение средств»). Чтобы преодолеть финансовые препятствия, предложен ряд раз= личных мер. Они должны либо сделать «сквозное» обслуживание более вы= годным, либо обеспечить компенсацию за время, потраченное на него. В на= стоящее время большая часть «сквозных» проектов финансируется субси= диями и дотациями из местного либо центрального бюджета. Часто эти про= екты не в состоянии получить постоянное финансирование после заверше= ния экспериментальной фазы. Недавно создан правительственный коми= тет, цель которого — поддерживать и координировать исследования в облас= ти «сквозного» обслуживания. Ожидается, что такие исследования помогут справиться со сложностями при внедрении этих проектов. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 73 Медико"социальная помощь Психиатрическая помощь Психиатрическую помощь в Нидерландах оказывает целый ряд организа= ций и отдельных профессионалов. Сюда входит как лечение психических расстройств, например, депрессий, так и забота о психических больных и умственно отсталых. На региональном уровне имеются центры амбулатор= ной психиатрической помощи (Regionaal Institut voor Ambulante geestelijke gesondheidszorg, RIAGG), дома опеки (Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen, RIBW) и учреждения, где функции двух упомянутых типов ор= ганизаций слиты с функциями психиатрических больниц (Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis, APZ). Кроме того, существуют центры, образован= ные психиатрическими больницами, амбулаторными психиатрическими центрами и психиатрическими отделениями больниц общего профиля (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis, PAAZ). Они оказывают психи= атрическую и психологическую помощь населению определенного района. В принципе психиатрическая помощь доступна лишь по направлению от своего врача общей практики. Однако в острых, а тем более кризисных си= туациях можно обратиться за помощью непосредственно. Психиатрическая помощь по месту жительства заключается в постановке диагноза, лечении и надзоре, но не включает сестринского ухода. По месту жительства есть отде= ления региональных центров амбулаторной психиатрической помощи, по= ликлиники на базе психиатрических больниц, поликлиники на базе боль= ниц общего профиля и университетских клиник, центры борьбы с наркома= нией и алкоголизмом (Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs, CAD) и мно= гочисленные частные практики независимых психиатров и психотерапев= тов. Ядром стационарной психиатрической помощи являются психиатриче= ские больницы; их коечный фонд составляет сейчас 1,7 коек на 1000 населения — иными словами, почти треть общего коечного фонда страны. Определение «психиатрическая больница» на самом деле включает целый ряд видов обслуживания. Сюда входят поликлиники и отделения для постоянного проживания, психиатрические отделения для престарелых (психогериатрические) и терапевтические сообщества, приемные отделе= ния и специализированные подразделения для особых случаев, например, для лечения наркоманов и для проведения судебно=психиатрической экс= пертизы. Психиатрические отделения больниц общего профиля и университет= ских клиник (Psychiatrische Universiteitsklinieken, PUK) в среднем не очень велики (примерно по 30 коек), и средняя продолжительность пребывания в них тоже не очень велика (5—6 недель). К категории больничной психиатрической помощи относятся детские и юношеские психиатрические клиники, центры для лечения наркоманов, санатории для людей с тяжелыми неврозами и клиники судебной психиат= рии. Общее число мест во всех таких учреждениях невелико. Нидерланды 74 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Уход за больными Наиболее важный вид медико=социальной помощи в Нидерландах — ин= тернаты для хронических больных и дома престарелых (дома для прожива= ния). В сравнении с другими европейскими странами уровень специализи= рованной помощи для престарелых в интернатах и больницах, в том числе психиатрических, в Нидерландах едва ли не самый высокий. Пациенты до= мов для проживания — инвалиды, люди, лишенные социальных контактов или те, кто опасается жить один. Такие дома предлагают дневную программу обслуживания и питание. Медицинским обслуживанием занимаются врачи общей практики, за каждым пациентом закреплен определенный врач. Эти учреждения финансируются по Закону о ЧМР, и живущие там платят лишь небольшую сумму в зависимости от своего дохода. Выбирать дом престаре= лых (инвалидов) можно, только если вы согласны сами оплачивать все рас= ходы. В остальных случаях заявка на проживание в таком доме подается в местное отделение Муниципальных комитетов по оценке потребностей (Gemeentelijke Indicatiecommissie). Устраивает пациента в дом престарелых или инвалидов работник социальной помощи либо медицинская сестра. Инвалидов, которые не могут жить одни, помещают в интернаты. Им тре= буются постоянное комплексное обслуживание (уход, лечение, сестрин= ские услуги и психологическая поддержка) и наблюдение. Ночью больные спят в спальне на четверых или шестерых, а день проводят в общей комнате. Решение о госпитализации в такой интернат принимает местное отделение Муниципальных комитетов по оценке потребностей. Стоимость пребыва= ния в интернате оплачивается социальным страхованием согласно Закону о ЧМР. Бюджетом и порядком оплаты ведают 32 региональных медицинских бюро (regionaal verbindingskantoor), которыми на концессионной основе управляют ФМС. Психогериатрические интернаты предназначены для престарелых с на= рушениями интеллекта — чаще всего слабоумием. Обычно пациента госпи= тализирует в интернат команда специалистов разного профиля из регио= нального центра амбулаторной психиатрической помощи. Финансирова= ние и комплексное обслуживание аналогичны обычным интернатам. В табл. 12 приведены статистические данные по домам престарелых (для проживания) и по интернатам за 1989 и 2001 гг. Хотя число коек в обоих ти= пах учреждений в 2001 г. — 168 600 (59 600 + 109 000) — мало в сравнении с общим числом людей старше 65 лет (2 230 000), на них уходит львиная доля государственных средств и средств социального страхования. Из=за того, что число психогериатрических больных растет, все заметнее сдвиг в рас= пределении ресурсов. Ранее в домах престарелых и инвалидов имелись пси= хогериатрические отделения. Ожидаемое снижение поступления здоровых пожилых людей объясняется изменениями в спросе и предложении в облас= ти ухода за престарелыми. Двадцать—тридцать лет назад дома престарелых пользовались спросом. Здоровые люди подавали заявку на место в них за= долго до того, как это становилось им необходимо. Сейчас престарелые хо= тят возможно дольше жить у себя дома, в привычном окружении, в знако= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 75 мом обществе, и муниципальные комитеты по оценке потребностей их в этом поддерживают. Кроме того, люди, у которых пенсия больше, согласны сами платить за помощь по дому, вспомогательные приспособления и пере= устройство дома. Поэтому дома престарелых утратили былую популяр= ность, особенно дома без отдельных комнат и ванных. Что касается предложения, то в последние 20 лет быстро развивались уход на дому и амбулаторная помощь. До недавнего времени объем сестринского ухода по месту жительства рос на 4% в год. Затем организации ухода на дому стали рентабельнее и при том же количестве персонала обеспечивали боль= ше человеко=часов. В самих домах престарелых появились новые виды об= служивания: развозка обедов на дом; системы сигнализации для престаре= лых, живущих дома; временное поселение (например, когда заболевает со= житель) после госпитализации и как временная мера для отдыха тех, кто обычно ухаживает за больными; дневные стационары. Помещение в дом престарелых теперь откладывается из=за доступности обслуживания на до= му и других услуг, а потому средний возраст поступающих в эти учреждения превышает 80 лет и продолжает расти. В домах престарелых для проживания Нидерланды 76 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 12. Интернаты и дома для проживания (дома для престарелых), 1985—2001 гг. 1985 1993 1999 2001 Интернаты Число мест на 1000 населения 3,4 3,5 3,7 3,7 Общее число учреждений 328 325 334 333 Обычные 138 76 49 44 Психогериатрические 82 65 57 47 Смешанного типа 108 184 228 242 Число мест 49300 53700 57500 59600 Обычные 15500 8200 4800 4300 Психогериатрические 11700 10700 9100 7800 Смешанного типа 19300 35000 43500 47500 Ежегодное поступление 41500 49400 55300 56300 Обычные 16800 8700 5600 4900 Психогериатрические 5400 5700 5400 4500 Смешанного типа 19300 35000 44400 46900 Дома престарелых, число прожива ющих на 1000 населения старше 64 лет 63,7 67,3 49,5 46,5а Общее число учреждений 1575 1485 1366 1340а Число мест 148700 135300 112400 109000а 40% мест отведено для людей без инвалидности или с невысокой степенью инвалидности, а 60% должны быть приспособлены под обслуживание по интернатскому типу, главным образом для психогериатрических больных. За последние несколько лет в этой области было много нововведений и экспериментов. В больницах общего профиля создаются гериатрические отделения. Однако эту модель часто критикуют за то, что она сосредоточена на постановке диагноза и медикаментозном лечении, на физическом со= стоянии, а также за чрезмерную специализацию. Тем не менее подход к делу с медицинской точки зрения может многое дать престарелым. Гериатриче= ские отделения стараются делать основой объединенного медицинского и сестринского обслуживания, ухода и психологической помощи комплекс= ную оценку. Муниципальные комитеты по оценке потребностей также расширяют сферу своей деятельности. До сих пор они охватывали только госпитализа= ции в дома престарелых и инвалидов. Эксперименты в Амстердаме, Гро= нингене и Утрехте должны объединить эту деятельность с подобной же дея= тельностью по уходу на дому, переделке дома и обеспечению персональны= ми вспомогательными приспособлениями, такими как инвалидные кресла. Это приведет к созданию единой системы медицинской и социальной по= мощи престарелым и инвалидам и позволит ввести личные бюджеты. В дан= ное время бюджеты существуют, с соблюдением жестких ограничений, лишь для ухода на дому. Больные могут выбрать медицинскую сестру из рай= онной организации ухода на дому, найти кого=нибудь самостоятельно, через знакомых, или обратиться в коммерческую фирму. В последнем случае им выделяется личный бюджет, из которого они оплачивают обслуживание. Разделение проживания и обслуживания — еще одно новое явление в по= мощи престарелым. Рост знаний и квалификации врачей общей практики и организаций ухода на дому, миниатюризация медицинского оборудования и приспособлений для ухода, все большее распространение электронной передачи данных и повышение приспособленности домов к переделкам — все это дает возможность везде, а не только в рамках соответствующих учре= ждений, предоставлять уход и медицинское обслуживание, как обычное, так и психогериатрическое. В провинции Утрехт в настоящее время сущест= вует программа ухода за престарелыми на дому, предоставляющая те же ус= луги, что и в интернатах. Последним нововведением является подписка на обслуживание (zorg= abonnement), когда живущие самостоятельно здоровые пожилые люди под= писываются, например, на проживание в обычном доме для престарелых. В случае необходимости он оказывает им первую помощь и на необходимый в данном случае срок предоставляет поселение в своих стенах, питание и другие услуги. Такая система подписки гарантирует уход, давая подписав= шемуся чувство защищенности и снова отодвигая постоянное поселение. Иногда стоимость подписки включается в цену, которую престарелые пла= тят за так называемый «дом ухода и помощи». При всех этих нововведениях в данной области не хватает финансов и кадров, мало учреждений, соответствующих современным требованиям, а Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 77 уровень частичной оплаты больными этих услуг постоянно растет. С одной стороны, из=за этого перспективы подобных новшеств многие видят в пе= чальном свете. С другой стороны, пожилые будущего образованнее, чем по= жилые прошлого; пенсии у них выше, и они привыкли выбирать из множе= ства видов коммерческих товаров и услуг. Поэтому можно полагать, что бу = дущее у этих нововведений все=таки есть. Ожидается, что произойдет не= большое увеличение объема обслуживания престарелых, финансируемое из социального страхования и налогов, и гораздо более значительное — объема обслуживания, которое оплачивают сами престарелые. Очереди Больной вопрос в Нидерландах — очереди на медико=социальную помощь. Они существуют и в региональных центрах амбулаторной психиатрической помощи, и в интернатах для престарелых и инвалидов — на госпитализа= цию. Несколько раз дело доходило до суда, где выносилось решение о том, что местные страховые организации обязаны предоставить соответствую= щие услуги. Поскольку социальное страхование дает на это право, нехватка средств отходит на второй план. Следовательно, если страховая организа= ция не в состоянии предоставить данные услуги, то может быть наказана в финансовом отношении. Медицинские кадры, обучение и практика Медицинские кадры Полные данные о числе людей, получивших медицинское образование и ра= ботающих в здравоохранении, в международном масштабе недоступны. Су= дя по имеющимся в разных источниках данным (табл. 13), число врачей в Нидерландах на 10% ниже среднего по ЕС, стоматологов — на 30% ниже, а число медицинских сестер значительно превышает среднее. Медицинские сестры С 1997 г. подготовка медицинских сестер без отрыва от работы (Verpleegkun dige) прекращена. Теперь есть два пути их подготовки — среднее профессио= нальное и высшее профессиональное образование. Программа среднего се= стринского образования требует предварительно четырех лет обучения в средней школе второй ступени (Middelbaar Beroepsonderwijs=Verpleegkunde, MBO=V), программа высшего — пяти лет. Все зарегистрированные медицинские сестры, независимо от того, по ка= кой программе обучались, могут получить углубленную специализирован= ную подготовку. После введения Закона об отдельных медицинских про= фессиях (см. ниже) специализированное обучение медицинских сестер за= коном не регламентируется. Но большинство таких специализированных программ признаны как объединениями самих сестер, так и объединениями Нидерланды 78 Европейская обсерватория по системам здравоохранения их нанимателей. Специализированная сестринская подготовка направлена на получение дополнительных знаний и квалификации, которых один лишь клинический опыт не дает. Все признанные виды специализации медицин= ских сестер нацелены на определенные категории больных (к примеру, ин= тенсивная терапия взрослых, детей, новорожденных, кардиологических больных). Врачи Историческая справка Профессия врача в Нидерландах с 1818 г. защищена законом. Ранее не предъявлялось никаких специальных требований к медицинской профес= сии. В 1849 г. ситуация изменилась: была образована Голландская королев= ская медицинская ассоциация (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst, KNMG), и с 1949 г. начала реорганизацию медицинского образования. Ее члены, все — выпускники университетов, сыграли решающую роль во введении важнейшего законодательства, ка= сающегося деятельности врачей: Закона о медицинской практике (Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst, WUG) от 1865 г. Он утвердил единообразие университетского образования и укрепил правовую защиту профессии (за= щиту профессии и звания). Он признавал лишь врачей с университетским дипломом (теперь они называются докторами медицины). До самого по= следнего времени это законодательство в основе своей оставалось неизмен= ным. Недавно коренным образом переработаны законодательство и регули= рующие постановления здравоохранения. Главным итогом этой переработ= ки стал Закон об отдельных медицинских профессиях, регулирующий меди= цинскую практику (см. «Занятия медициной»). Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 79 Таблица 13. Работники здравоохранения, 1980—2002 гг. На 1000 населения 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 Врачи 1,91 2,22 2,51 – 3,22 3,28 3,15 Врачи общей практики 0,40 0,49 0,46 0,46 0,49 0,49 0,50 Стоматологи – 0,49 0,50 0,47 0,47 0,47 0,47 Фармацевты – 0,13 0,15 0,16 0,19 0,2 – Медицинские сестры 3,62а 6,00 8,63 – 12,97 13,28 – Акушерки 0,06а 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,11 Выпуск врачей – 0,10 0,10 0,09 0,09 0,09 0,10 Выпуск медицинских сестер – 0,55 0,51 0,45 0,29 0,37 0,40 Первая ступень врачебного образования В настоящее время в университетах количество мест для студентов=медиков фиксировано — это значит, что в университет принимается ограниченное число студентов. После того как желающих поступить разбивают на катего= рии по их среднему баллу, большинство мест распределяется по жребию: те, у кого средний балл на выпускных экзаменах наивысший, имеют больше шансов попасть в университет. Медицинское образование разбито на две ступени: первая дает возмож= ность получить степень магистра и состоит из двух частей: первый год обу= чения и старшие курсы (со второго по четвертый год) с экзаменами в конце первого и четвертого года. Согласно академическому уставу, экзамены за первый год должны включать следующие предметы: введение в строение че= ловеческого тела, его основные жизненные функции (в биологическом и психосоциальном смысле) и их развитие; введение в нарушения деятельно= сти человеческого тела и его основных жизненных функций; введение в здравоохранение; научные основы этих предметов. После старших курсов добавляются предметы, посвященные диагности= ке и лечению отклонений в строении человеческого тела и нарушений его основных жизненных функций, а также медицинскому обслуживанию — включая первичную медицинскую помощь. Вторая ступень врачебного образования Вторая ступень врачебного образования длится два года (пятый и шестой год обучения) и завершается экзаменами на степень доктора медицины. На второй ступени студентов допускают в клинику. Степень доктора медицины дает право заниматься медицинской практикой. В Нидерландах медицину преподают в восьми университетах: в Амстердаме (два университета), Гро= нингене, Лейдене, Маастрихте, Неймегене, Роттердаме и Утрехте. Те, кто получил степень доктора медицины, но (еще) не прошли дополни= тельное обучение, все равно имеют полное право заниматься медициной. Однако они не должны выходить за пределы своих знаний и компетенции. Они могут называть себя врачами и по закону имеют право прописывать ле= карственные средства и выдавать медицинские свидетельства, например, свидетельство о смерти. Лицензирование и последипломное врачебное образование Нынешнее законодательство, касающееся различных медицинских про= фессий, не регламентирует медицинскую специализацию. Есть, однако, ряд дополнительных курсов, которые можно пройти, получив степень доктора медицины: подготовка на специалиста, на врача общей практики, на меди= ко=социального работника, аспирантура (Assistent in Opleiding, AiO / Doctoraal, Dr. programma's). Соответствующие профессиональные ассоциа= ции выработали собственные положения по признанию и регистрации ме= дицинских специалистов, медико=социальных работников и врачей общей практики. Хотя они относятся к области частного права, но имеют важное Нидерланды 80 Европейская обсерватория по системам здравоохранения общественное значение, вот почему расцениваются как наполовину офици= альные. В зависимости от специальности, обучение на специалиста длится от 4 до 6 лет. Сейчас есть 29 признанных специальностей. Обучение ведут офици= ально утвержденные преподаватели в официально признанных институтах. Утверждением и регистрацией медицинских специалистов занимаются сле= дующие органы: Центральная коллегия медицинских специалистов (Centraal College Medische Specialismen, CC), Комитет по регистрации спе= циалистов (Specialisten Registratie Commissie, SRC) и Комитет по апелляци= ям (College van Beroep, CvB). Центральная коллегия состоит из полноправ= ных членов (представители медицинских факультетов университетов и официально зарегистрированные специалисты), а также из консультантов (представители министерства здравоохранения, Национального больнич= ного совета (Nationale Ziekenhuis Raad, NZR) и два интерна). Они определя= ют, какие разделы медицины признаются специальностями и какие требо= вания должны предъявляться к учебным программам, преподавателям и учебным заведениям. После одобрения министром образования и науки ре= шения по этим вопросам обретают юридическую силу. Министр может на= ложить на любое решение вето. Комитет по регистрации специалистов со= стоит из представителей признанных специальностей; кроме собственно регистрации, он отвечает за выполнение решений Центральной комиссии — то есть утверждение определенных специалистов в качестве преподавателей, признание определенных институтов и их инспекцию. Специалисты удаляются из списка, если на протяжении пяти лет не работа= ли регулярно по специальности. Лицо, обучающееся на врача=специалиста, называется врач=интерн (Assistant Geneeskundige in Opleiding, AGIO). Ин= терн имеет право заниматься медициной в рамках собственной квалифика= ции. Его правовое положение защищают учебный устав и контракт на обу= чение, связанный с рабочим контрактом, который он заключает с больни= цей. Положения контракта помогают свести воедино многочисленные обя= занности интерна, устанавливают продолжительность рабочего дня, огова= ривают его ответственность, способствуют разрешению конфликтов и т.д. Врач=специалист обычно относится к категории самостоятельно рабо= тающих, за исключением некоторых категорий врачей, нанятых учебными (университетскими) клиниками, психиатрическими клиниками и реабили= тационными центрами. В любом случае специалисты в своей работе часто зависят от больниц и амбулаторных учреждений. У них есть типовой кон= тракт с больницей, где оговорены такие пункты, как условия допуска в боль= ницу, личные обязанности и подчиненность. Важное значение имеют также правила для персонала, поскольку в них изложены основные положения, касающиеся организации больницы, ее цели и виды деятельности персона= ла. Как члены штата больницы, специалисты обладают коллективным пра= вом голоса в больничных вопросах. 1. Врач общей практики. В 1973 г. Голландская королевская медицинская ас= социация добавила в свои правила пункт о признании и регистрации вра= чей общей практики, а с 1989 г. распространила их на врачей в интернатах Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 81 для престарелых и инвалидов. Преподаватели ведут обучение по специ= альности «врач общей практики» совместно с университетами через сис= тему Академических институтов врачей общей практики (Universitair Huisartengeneeskunde instituut, UHIs). Совет врачей общей практики и ра= ботников интернатов (College voor Huisartsgeneeskunde, CHG) определя= ет, каким требованиям должны удовлетворять преподаватели, институты и учебные программы. Комитет по регистрации врачей общей практики (Huisarten registratie commissie, HRC) следит за выполнением решений и регистрирует врачей. Комитет по апелляциям врачей общей практики и работников интернатов (Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie, HVRC) рассматривает жалобы на решения Комитета по регистрации. Чтобы заключить контракт с одним из ФМС, официально числиться в списке врачей общей практики в Нидерландах необходимо; не допускает= ся одновременная регистрация в списке врачей общей практики и списке медицинских специалистов либо медико=социальных работников. Как и в случае со специалистами, врач общей практики может быть исключен из списка, если на протяжении пяти лет не работал регулярно по специ= альности. Согласно директиве Европейской комиссии от 1986 г., на врача общей практики нужно учиться по меньшей мере 2 года. В Нидерландах дли= тельность обучения увеличена до 3 лет. Подготовка имеет теоретическую и практическую часть; чтобы попасть в число обучающихся, нужно ждать от двух с половиной до четырех лет. Распределения мест по жребию здесь нет. 2. Медикосоциальный работник. В 1930 г. была основана Голландская объе= диненная ассоциация социальной медицины. В 1956 г. Голландская коро= левская медицинская ассоциация добавила в свои правила пункт о при= знании и регистрации медико=социальных работников (специалистов в сфере социальной медицины). Одновременно, чтобы определить, какие требования следует предъявлять к их подготовке, был основан Институт подготовки специалистов по социальной медицине (Opleiding Sociale Geneeskunde, OSG). В социальной медицине несколько направлений: трудовая и промышленная медицина (с 1961 г.), забота о здоровье подро= стков (с 1962 г.), страховая медицина (с 1964 г.), общая медицина (с 1965 г.), особые виды социальной медицины (с 1974 г.), общая социальная медицина (с 1984 г.) и спортивная медицина (с 1986 г.). В 1986 г. основано новое пробное направление, посвященное гигиене окружающей среды. Все направления социальной медицины связаны друг с другом, и любая требует как минимум двух лет обучения. В это время те, кто обучаются, работают по выбранной ими специальности; в обучении не должно быть перерывов. Статья 1071 внутренних правил и положений Голландской королевской медицинской ассоциации гласит, что нельзя одновременно проходить подготовку по двум разным специальностям; можно, однако, одновременно зарегистрироваться в качестве медицинского специалиста и медико=социального работника. Каждый, кто не работал по своей спе= циальности свыше 5 лет, исключается из списка (статья 1074). Нидерланды 82 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 3. Аспирантура. Любой доктор медицины имеет право на четырехлетнее обу= чение в аспирантуре. Аспирант (AIO) обладает достаточной квалифика= цией для проведения независимых исследований. Занятия медициной У ныне действующего Закона об отдельных медицинских профессиях дол= гая история. В 1967 г. был образован отдельный Государственный комитет по медицинской практике, чтобы решить вопрос, не следует ли смягчить ог= раничения на занятия медициной. В 1973 г. комитет предложил сменить об= щий запрет на занятия медициной запретом ограниченного числа видов ме= дицинской деятельности. Это предложение легло в основу законопроекта об отдельных медицинских профессиях, разработанного в 1981 г. В 1986 г. за= конопроект был представлен во Вторую палату и 23 декабря 1993 г. принят в качестве закона. Пересмотр существующего профессионального законодательства в об= ласти медицины был необходим по следующим причинам: • Закон о медицинской практике устарел: хотя он постоянно нарушался, но с этим ничего нельзя было поделать (а, возможно, и не нужно). Централь= ным вопросом голландского общества являлся выбор гражданами мето= дов лечения или диагностики. Строгое применение Закона о медицин= ской практике ограничивало свободу выбора настолько, что требовалось новое законодательство; старое следовало пересмотреть. • Право медицинских сестер и другого младшего и среднего медицинского персонала на выполнение определенных действий требовало опоры на законодательство, чтобы исключить широко распространенную ситуа= цию, когда медицинские сестры действуют лишь на основании явного или неявного разрешения врача. • С годами появился ряд новых медицинских специальностей, которые же= лательно было признать официально. • Медицинское дисциплинарное судопроизводство следовало приспосо= бить к изменениям в обществе: улучшить положение истцов, изменить формулировку дисциплинарных положений на более современную, сде= лать разбирательство более открытым и изменить состав дисциплинар= ных комитетов. Закон об отдельных медицинских профессиях от 1993 г. позволяет каждому, голландец он или нет, работать в сфере индивидуальной медицинской по= мощи, с учетом установленных ограничений и без использования охраняе= мого законодательством профессионального титула или ученой степени. У выпускника иностранного медицинского института есть два способа по= лучить право на использование титула или степени. Во=первых, есть общее правило: министерским приказом устанавливается перечень иностранных дипломов, которые дают уровень образования, равный голландскому. Обла= датели таких дипломов имеют право регистрироваться или использовать оп= ределенную ученую степень. Министр здравоохранения может ратифици= ровать дипломы в зависимости от национальности владельца. В соответст= вии с положениями ЕС дипломы врачей, стоматологов, фармацевтов, аку= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 83 шеров и медицинских сестер из стран=членов ЕС признаются и ратифици= руются всегда. Второй способ — для обладателя иностранного диплома, который не под= падает под общее правило, или чья национальность там не упомянута — об= ратиться к министру здравоохранения за признанием. Министр может вы= дать сертификат, удостоверяющий, что квалификация данного лица доста= точна для регистрации, и он имеет право на использование ученой степени. Сертификат может быть выдан условно: либо в отношении длительности регистрации, либо в отношении ограничений на профессиональную дея= тельность. Комитет, созданный для решения этих вопросов, консультирует министра по вопросу регистрации дипломов (общее правило) и выдачи сер= тификатов (индивидуальные правила). Обращение выпускника иностран= ного учебного заведения за регистрацией или за правом пользоваться уче= ным званием будет отклонено, если он, временно или постоянно, полно= стью или частично, больше не имеет права практиковать за рубежом в ре= зультате судебных, дисциплинарных или административных мер. В Законе об отдельных медицинских профессиях запрет на занятия меди= циной всем, кроме докторов медицины, заменен системой «ограниченно разрешенных занятий» (действий, которые позволены только зарегистри= рованным врачам или другим указанным в законе группам лиц). Список та= ких занятий должен, как предполагается, включать наиболее опасные дей= ствия, которые могут выполнять лишь компетентные люди. Поскольку ме= дицина быстро меняется, статья 37 дает возможность вносить в этот список изменения. В список, приведенный в статье 36, входят: хирургические опе= рации, акушерская помощь, эндоскопия, катетеризация, инъекции, пунк= ции, анестезия, работа с ионизирующими излучениями, плановая кардио= версия, дефибрилляция, электросудорожная терапия, применение литот= риптора в медицинских целях и манипуляции с человеческими репродук= тивными клетками и эмбрионами. Врачи — единственные профессионалы в области медицины, которые имеют право производить все вышеперечисленные действия, если считают себя достаточно квалифицированными. Помимо врачей, на определенные действия имеют право стоматологи и акушерки, опять же если их квалифи= кация достаточна для этого. Закон об отдельных медицинских профессиях законодательно защищает удовлетворяющие его критериям звания специалистов; следовательно, ус= тавы профессиональных организаций должны одобряться министром здра= воохранения. Использовать данное звание имеют право лишь официально признанные специалисты. Профессиональной организации может быть от= казано в одобрении ее устава, если он не удовлетворяет существующим тре= бованиям или не соблюдается должным образом. Правительство само мо= жет разработать устав, например, в случае, когда профессиональной органи= зации не существует, или если она не сделала этого сама. Профессиональное регулирование касается тех специальностей, где существует регистрация (статья 3), т.е. врачей, стоматологов, медицинских сестер и т.д. Нидерланды 84 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Виды медицинской деятельности Бросается в глаза, что из «ограниченно разрешенных занятий» согласно но= вому закону исключено многое, что содержал Закон о медицинской практи= ке: например, постановка диагноза. Это должно придать законность много= му, что стало привычным, например, лечению у так называемых специали= стов по альтернативной медицине. Правовые действия предпринимаются лишь в случае опасности для здоровья населения. Например, никак не пре= следуются гипнотизеры и специалисты по иглоукалыванию, хотя согласно Закону о медицинской практике они занимаются медициной, не обладая надлежащей квалификацией. В Законе о медицинской практике консульта= ции по лечению заболевания, даже если им не предшествовал осмотр боль= ного, рассматривались как занятия медициной, в то время как по Закону об отдельных медицинских профессиях это уже не так. Закон об отдельных медицинских профессиях дает право выполнять «ог= раниченно разрешенные действия» другим работникам здравоохранения, помимо врачей, стоматологов и акушерок — например, медицинским сестрам — если они работают под руководством одного из упомянутых про= фессионалов. При помощи нормативной инструкции можно также создать отдельный набор прав для медицинских работников, к которым применяется система регистрации и защиты профессиональных титулов (статьи 18—33) или уче= ных степеней (статья 34). Особые правила разработаны для тех, кто действу= ет фактически независимо: нормативная инструкция дает им право само= стоятельно выполнять некоторые ограниченно разрешенные действия. Иными словами, они могут действовать без надзора или возможности вме= шательства лица, отдавшего распоряжение. Однако получить такое распо= ряжение все равно необходимо. Если ограниченно разрешенные действия выполняются медицинским работником, не обладающим квалификацией, необходимой по статьям 35—39 данного закона, или же лицом с достаточ= ной квалификацией, но без веской причины, эти действия подлежат юриди= ческой оценке согласно статье 97. Помимо системы ограниченно разрешенных действий Закона об отдель= ных медицинских профессиях, которая дает врачам право выполнять упо= мянутые действия в рамках своей квалификации, определенные права и обязанности врачей оговаривает ряд других законов, таких как Закон о пре= рывании беременности (Wet Afbreking Zwangerschap, WAZ), Закон об ин= фекционных заболеваниях (Infectieziektenwet), Закон о запасах крови (Wet inzake Bloedvoorziening) и Закон о скорой помощи (Wet Ambulancevervoer). Меры наказания Полный запрет на занятия медициной сменился системой ограниченно раз= решенных действий; это, однако, недостаточная защита от некомпетентных действий медицинских работников. Регистрация и защита титулов и степе= ней согласно Закону об отдельных медицинских профессиях гарантирует больным, что медицинскую помощь им окажут профессионалы, уровень Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 85 образования которых соответствует требованиям закона и которые имеют право на свои звания и титулы. Закон об отдельных медицинских профессиях предусматривает два вида защиты титулов и степеней. В статьях 3—33 описаны те профессии, где су= ществует регистрация и система защиты профессиональных титулов. Меди= цинский работник может на законных основаниях использовать титул, только если зарегистрирован в соответствующем списке. Регистрация воз= можна лишь при соответствии изложенным в законе стандартам для этой конкретной профессии. Правила составления регистрационных списков также регулируются законом. Существует также система защиты ученых степеней. В статье 34 говорится, что профессиональное образование может регулироваться нормативными инструкциями, в которых указывается об= ласть компетенции данной профессии. Право на ученую степень дает завер= шение образования. Статьи о наказаниях (статьи 96—103) согласуются со статьями уголовного кодекса. Статья 96 — так называемая «статья о нанесении ущерба». Нанесе= ние ущерба или значительная угроза ущерба третьей стороне при действиях медицинского характера наказывается 6 месяцами тюрьмы или штрафом «третьей категории». Виновник может быть также лишен права работать по специальности. Статья 97 оговаривает наказание за проведение ограничен= но разрешенных действий без необходимой квалификации. Здесь возмож= ны максимально 3 месяца тюрьмы либо штраф «второй категории» (либо и то, и другое). Лекарственные средства Основной принцип фармацевтической политики Нидерландов — безопас= ная и доступная по средствам всеобщая фармацевтическая помощь. Фарма= цевтической политикой ведает министерство здравоохранения, и основных целей у нее три. Первая — обеспечение качества производства, распростра= нение лекарственных средств и обеспечение ими. Вторая — контроль расхо= дов на лекарственные средства. Третья — внедрение разумного потребления лекарств больными и продуманного, с учетом их стоимости, подхода к их назначению. Обеспечение качества Для здоровья населения большое значение имеют и качество лекарственных средств, и то, как они применяются. По этой причине доступ лекарственных средств на рынок регулируется законом, а на всех стадиях их производства — от приготовления до поставки потребителям — имеются официальные стандарты качества. Многие требования и нормативы берут начало в европейской законодательной системе. После образования ЕС на= циональные законы стран=членов ЕС в том, что касается медицинских про= дуктов, в значительной степени были согласованы между собой. Нидерланды 86 Европейская обсерватория по системам здравоохранения В целях охраны здоровья населения новые лекарственные средства до= пускаются на рынок только после оценки государством их качества и безо= пасности. Закон следит за тем, чтобы лекарственные средства производились, хра= нились, перевозились и применялись должным образом. Поскольку приме= нение лекарственных средств может быть опасным, снабжение ими боль= ных также регулируется законом. Рецептурными лекарственными средства= ми больных может снабжать только фармацевт или врач общей практики, имеющий право на отпуск лекарств. Такое право дается врачам там, где нет поблизости аптеки. Так называемые безрецептурные средства для самостоя= тельного лечения (к примеру, аспирин) могут продавать как лицензирован= ные фармацевты, так и аптекари без лицензии. В сравнении с другими евро= пейцами, голландец меньше пользуется лекарствами для лечения легких за= болеваний (29). Одна из задач Инспектората по здравоохранению — следить, чтобы дан= ные предписания выполняли все, кого они касаются. Доступ на рынок Согласно Закону о снабжении лекарственными средствами (Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, WGV) от 1958 г., лекарственные продукты в Ни= дерландах могут попасть на рынок лишь после положительного заключения об их качестве, безопасности и эффективности, выданного Комиссией по оценке лекарственных средств. Регистрация означает, что производитель получает лицензию на торговлю данным продуктом. С 1995 г. внутри ЕС есть два типа торговых лицензий. Лицензия Европейской комиссии дает доступ на рынок во всех странах=членах ЕС, а лицензия, выданная национальным агентством, действует только на территории данного государства. С 1 января 1998 г. фирма, получившая лицензию на продажу определенного лекарст= венного средства в одной стране ЕС, имеет право потребовать от других стран ЕС признать законность лицензии, выданной в первой стране. Со= гласно такой процедуре «взаимного признания», единственной причиной, на основании которой страна ЕС может возражать против признания ли= цензии, выданной в другой стране ЕС, является защита здоровья населения. Окончательное решение Европейской комиссии обязательно для осталь= ных стран ЕС. Несмотря на оценку качества на уровне отдельных стран и всего ЕС, нельзя полностью исключить непредвиденные побочные эффек= ты или нежелательные взаимодействия с другими лекарственными средст= вами. Иногда это обнаруживается только в ходе дальнейшего применения в клинике. Для регистрации и оценки таких случаев существует система мо= ниторинга как на национальном, так и на общеевропейском уровне. Все производители и оптовые компании должны иметь план действий по быст= рому и эффективному удалению с рынка бесполезных или опасных лекарст= венных средств. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 87 Сдерживание затрат За последние годы расходы на лекарственные средства выросли (см. табл. 7). Частично это можно объяснить ростом числа назначений. Чтобы урезать объем назначений рецептурных средств (немалый уже в начале 1980 гг.), в системе обязательного страхования была введена частичная оплата ле= карств: твердая сумма за рецепт (1983 г.). Общее количество назначений су= щественно снизилось. Однако возросло число различных препаратов в од= ном рецепте и размер назначения (объем выписанных в одном рецепте пре= паратов). Вся экономия средств, полученная с помощью частичной оплаты, съедалась этим увеличением объема (20). Тогда было ограничено макси= мальное число лекарственных средств в одном рецепте. Кроме того, фарма= цевтам было позволено прописывать более дешевые лекарственные средст= ва, обладающие тем же действием. Часть разницы в цене между фирменным препаратом и более дешевым продуктом, на который его заменяли, фарма= цевт мог оставить себе. Однако важнее другая причина роста расходов — появление и распро= странение новых дорогих лекарственных средств. Чтобы гарантировать прежнюю общедоступность фармацевтической помощи, правительство стремится держать стоимость лекарственных средств под контролем. По= этому министр здравоохранения решает, включать ли новое лекарственное средство в основной перечень системы ФМС. Точно так же он имеет право удалять из этого перечня устарелые и не применяемые более средства. Су= ществует государственная система оплаты лекарственных средств — часть пакета услуг системы ФМС — которая согласно Закону о ценах на лекарст= венные средства (Wet Geneesmiddelen Prijzen, WGP), принятому в середине 1996 г., устанавливает максимальные цены на лекарственные продукты. Го= сударство поддерживает также ценовую рыночную конкуренцию, чтобы це= ны были возможно ниже. Наконец, есть методы, направленные на то, чтобы помочь врачам общей практики разумно назначать лекарственные средства, а также поощрять фармацевтов и врачей обеспечивать больных наиболее де= шевыми из доступных препаратов. Включение лекарственного средства в список системы ФМС После того как лекарственное средство допущено на рынок, государство должно еще решить, включать ли его в список оплачиваемых. От того, воз= мещается ли стоимость данного лекарства, зависит его доступность для больных. Не все зарегистрированные препараты автоматически оплачива= ются. Некоторые лекарственные средства оплачиваются лишь частично, а в других случаях, прежде чем принять решение, нужны дальнейшие исследо= вания. При этом главное — обладает ли данный продукт лучшим лечебным действием и не превышает ли стоимости сходного средства, уже имеющего= ся в списке. Кроме того, должны быть четко указаны заболевания и катего= рии больных, для которых предназначено данное средство. Новые лекарст= Нидерланды 88 Европейская обсерватория по системам здравоохранения венные средства обычно дороги, и даже очень взвешенный подход к их до= пуску все равно не может снизить связанные с их появлением значительные затраты. Признавая это, государство готовится постепенно увеличить фар= мацевтический бюджет, для чего есть четыре способа. Во=первых, будут вы= делены дополнительные средства в пределах, установленных для роста рас= ходов в государственном секторе. Во=вторых, в фармацевтический бюджет будут переданы средства, сэкономленные в других секторах. В=третьих, бу= дут изысканы средства из имеющегося бюджета путем переработки сущест= вующего списка лекарственных средств. И наконец, поощряется более рен= табельный порядок назначений, цель которого — при том же бюджете по= мочь большему количеству людей. Совершенствование списка лекарственных средств В 1996 г. список лекарственных средств системы ФМС пересмотрели с точки зрения их необходимости и эффективности, чтобы получить перечень дос= тупных по средствам и высококачественных лекарств. В результате 1 апреля 1996 г. значительное число лекарственных препаратов удалено из списка. Регулирование оплаты лекарственных средств Положения ФМС о снабжении лекарственными средствами от 1996 г., осно= ванные на Постановлении о чрезвычайных медицинских расходах (лечение и услуги), регулируют право клиентов ФМС на лекарственные средства, от= пускаемые вне больницы. Существует исчерпывающий перечень оплачи= ваемых лекарственных средств. Вообще говоря, тот же список применим и к владельцам частных страховых полисов. Лекарственные средства в больнице — часть больничного обслуживания и входят в больничный бюд= жет. Система возмещения расходов на лекарственные средства определяет уровень их оплаты фондами медицинского страхования. Это относится как к рецептурным препаратам, так и к средствам для самостоятельного лече= ния. В рамках этой системы, установленной Законом о ценах на лекарствен= ные средства, уровень возмещения затрат основывается на средней цене ле= карственных средств, которые обладают сходным действием, взаимозаме= няемы и поэтому могут считаться группой (система «базовых цен»). Если цена лекарственного средства выше средней по группе, разницу в стоимо= сти должен платить потребитель. На практике обычно есть достаточно ши= рокий выбор, чтобы обойтись полностью оплачиваемыми препаратами. С 1 июля 1993 г. добавление в список новых препаратов, как правило, огра= ничено теми, что можно включить в группу взаимозаменяемых средств. Ес= ли новые лекарственные средства не годятся в существующие группы, они допускаются (и полностью оплачиваются), только если предназначены для лечения заболевания, для которого ранее лекарственных средств не было, или если новые средства дешевле старых. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 89 Должное применение лекарственных средств После того как лекарственное средство допущено на рынок и включено в список оплачиваемых, нужно добиться того, чтобы те, кто назначает лекар= ства (врачи общей практики и фармацевты), делали это уместно и осмотри= тельно. Кроме того, следует стремиться к тому, чтобы больные применяли лекарственные средства разумно и без риска, для чего распространять среди них соответствующую информацию. Поддерживать разумный порядок на= значений и рентабельное снабжение лекарственными средствами можно различными способами: среди них разработка рекомендаций и стандартов по порядку назначений. В дополнение к этому введены показатели уровня компетентности, а также практика оценки деятельности врачей коллегами. Повышение рентабельности достигается также с помощью контрактных со= глашений по использованию справочников и через указание в рецепте ак= тивного вещества, а не фирменного названия. Другая важная сторона этого процесса — распространение среди врачей и фармацевтов независимой информации о лекарственных средствах через ряд изданий, таких как «Бюллетень по лекарственным средствам» и «Реко= мендации по лекарственной терапии». Общенациональные организации врачей общей практики и фармацевтов при поддержке государства создали национальную сеть консультаций по лекарственной терапии, состоящую из 650 местных групп; ее цель — улучшить фармацевтическое обслуживание и выработать коллективные соглашения в этой области. Крайне важно, чтобы больные получали точную и полную информацию: это даст им возможность разумно и без риска применять лекарственные средства и предотвратит или хотя бы снизит их избыточное потребление. К этому должны стремиться все: производители, врачи общей практики и фармацевты. Информация о правильной дозировке, противопоказаниях и побочном действии должна быть приведена на упаковке и на требуемом по закону информационном ли= стке для потребителя, причем изложена понятным языком. Организации больных и потребителей, врачи, фармацевты и правительство совместно ко= ординируют поступление информации из разных источников, чтобы повы= сить информированность больных. Ведутся также интенсивные информа= ционные кампании по разумному применению лекарственных средств, об= ращенные к определенным группам населения, например, престарелым или некоторым группам больных. Последнее по порядку, но не по важности — государство субсидирует Информационную службу по лекарст= венным средствам. Каждый год около 40 000 потребителей звонят туда, что= бы задать опытным фармацевтам вопрос о лекарственных средствах. Эта бесплатная телефонная служба поддержки, по=видимому, удовлетворяет потребность в надежной и объективной информации, которую анонимно нельзя получить по другим каналам (29). Нидерланды 90 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Оценка медицинских технологий В последние 15 лет оценка медицинских технологий распространяется в Нидерландах все шире. Введено также законодательство, регулирующее внедрение новых технологий. Регулирование применения современной медицинской техники Регулирование медицинских технологий началось в 1960—1970 гг.: техниче= ский прогресс в медицине привел к заметному росту расходов здравоохране= ния. Одной из главных причин этого правительство Нидерландов считало массовое строительство новых больниц и других лечебных учреждений. В 1971 г. был введен Закон об обеспечении стационарной помощью — ос= новное орудие государственного планирования. Он наделяет государство правом регулировать все строительство больниц и других лечебных учреж= дений. Основная его цель — дать министру здравоохранения возможность координировать этот процесс по всей стране, чтобы гарантировать макси= мальный доступ населения к медицинской помощи. Внедрением этого плана занимаются органы управления здравоохране= нием в провинциях. Статья 18 Закона об обеспечении стационарной помо= щью посвящена планированию общенациональных, высокотехнологичных медицинских учреждений. Закон требует от руководства больницей, кото= рая хочет предоставлять такие услуги, получить одобрение непосредственно у министра здравоохранения. Если министр полагает, что данная техноло= гия или медицинская услуга должна регулироваться согласно статье 18, пуб= ликуется документ, содержащий общие рекомендации (такие как оценка потребности в услуге, критерии качества, которым должна удовлетворять больница, и другие существенные детали). Министр просит Совет по вопро= сам здоровья собрать сведения о научной основе данной технологии, ее безопасности, эффективности и должном применении. Статья 18 обычно относится к дорогим, технически сложным, вышедшим из стадии экспери= мента методикам, доступным лишь в немногих учреждениях, для которых можно количественно оценить потребность в них. Первоначально статья 18 применялась главным образом для того, чтобы сдержать распространение технологий и как следствие — рост расходов, ог= раничивая число приборов (например, сканеров для компьютерной томо= графии, линейных ускорителей и установок для диализа) и объем процедур (31). Однако постепенно государство начало применять ее при планирова= нии, чтобы добиться нужного распределения технологий по стране и кон= центрации приборов, повысить квалификацию и качество, и главными це= лями стали рентабельность и уместность применения. Статья 18 стала ис= пользоваться не только для контроля при закупке оборудования, но и при регулировании специализированных технологий в целом — например, ге= нодиагностики и генетических консультаций, интенсивной терапии ново= рожденных, экстракорпорального оплодотворения. С 1984 г., когда была введена всеобщая бюджетная система для больниц, правительство больше не пытается регулировать объем процедур — теперь это определяется во вре= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 91 мя переговоров между больницами и страховыми организациями при со= ставлении годового бюджета (31). Другое изменение — статья 18 стала более гибкой. Ранее для любой техно= логии существовал четырехлетний оценочный период, а теперь к каждой подходят индивидуально, и если данная технология (например, сканеры для компьютерной томографии) становится стандартной процедурой, а не огра= ничивается лишь небольшим числом учреждений, регулирование может быть полностью отменено. Первоначально статья 18 касалась муниципальных больниц, поскольку университетские клиники подчинялись Министерству образования и нау= ки. Но с 1985 г. Министерство здравоохранения и Министерство образова= ния и науки начали сотрудничать, чтобы не затруднять оценку по статье 18. В 1990 г. Закон о научном образовании (Wet op het Wetenschappelijk Onderwijs, WWO) и Закон об обеспечении стационарной помощью перевели университетские клиники под управление министра здравоохранения (в той мере, в какой их деятельность касается здравоохранения). Лучше стали согласоваться со статьей 18 и решения об оплате. Поскольку одобрение по статье 18 подразумевает деньги, за таким одобрением обычно следуют решения о возмещении затрат. Для ряда технологий подсчитаны определенные финансовые параметры, которые используются при состав= лении бюджета (например, для пересадок костного мозга). Недавно приме= нение статьи 18 было увязано с процессом оценки в рамках Программы по экспериментальной медицине (Ontwikkelingsgeneeskunde). Это должно га= рантировать, что новые, еще не оцененные технологии не разойдутся широ= ко по системе здравоохранения, пока не будут получены и истолкованы ре= зультаты. Поскольку исследовательский фонд берет на себя затраты по оценке, статьей 18 пользуются, чтобы отказывать другим больницам в применении новой технологии. В подобных случаях решение принимает министр здра= воохранения после совещания с такими органами, как Комиссия по меди= цинскому страхованию и Совет по вопросам здоровья. В общем и целом, статья 18 работает. Благодаря ей нет избыточности предложения, и она способствует эффективному применению новых техно= логий. Больницы, которые не считаются с правилами, подвергаются санк= циям, а страховые фонды не возмещают им расходы. Однако это бюрокра= тическая процедура, которая отнимает много времени. Лишь малая часть из тысяч технологий в системе здравоохранения контролируется этой про= граммой (примерно 3% общих расходов здравоохранения и около 9% всех больничных расходов). В последние годы министр здравоохранения стре= мился к более гибкому и эффективному подходу. В результате появился но= вый Закон о специальных медицинских процедурах, введенный в 1998 г. Он сосредоточен прежде всего на качестве помощи и должном применении ме= дицинских технологий, а не на сдерживании расходов. Качество все чаще оценивается по результатам лечения. Главная цель повышения качества — медицинская помощь с максимальной пользой и минимальным риском для больных и с приемлемыми для системы здравоохранения затратами. Де= Нидерланды 92 Европейская обсерватория по системам здравоохранения монстрация качества признана важной задачей при оценке медицинских технологий. Оценка технологии могла бы помочь повысить лечебную цен= ность и рентабельность медицинской помощи, особенно там, где методы, которые дают хорошие результаты при каком=то одном показании, приме= няются в других случаях, где пользы от них нет или она не доказана (31). Оценка медицинских технологий. За решения, касающиеся принятия и распространения новой технологии, традиционно отвечает Совет по вопро= сам здоровья. Этот влиятельный орган устанавливает, какие технологии оп= лачивать через государственные страховые схемы. Большинство оценок опирается на исследования университетских клиник и медицинских фа= культетов, часто при поддержке научных институтов. Процесс оценки включает несколько стадий: • выявление технологий, которые нуждаются в оценке • сбор необходимых данных • сведение воедино данных по исходам лечения и затратам на них • ознакомление тех, кто ответственен за принятие решений, с результатами • принятие необходимых мер. На каждой из этих стадий нужна уверенность, что результаты достоверны как с научной, так и с финансовой точки зрения. В прошлом упор делался на клинические испытания — в первую очередь определяли уместность приме= нения и эффективность новых лекарственных средств, терапевтических и хирургических процедур, вакцин и препаратов крови. Позднее стали учиты= вать также этические, юридические и социальные аспекты новых техноло= гий. Исследования финансируются совместно Министерством здравоохра= нения, Министерством образования и науки и Комиссией по медицинско= му страхованию через недавно созданный Национальный фонд экспери= ментальной медицины (Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde). Специальный ко= митет, состоящий из специалистов по медицине, экономике здравоохране= ния, медицинской этике, медицинскому праву и управлению здравоохране= нием, отбирает заявки на финансирование, поступающие из больниц и дру= гих медицинских учреждений. С 1990 гг. подобная систематическая оценка новых технологий служит для более рациональной разработки политики, включая выбор основных целей здравоохранения. Хотя Национальный фонд экспериментальной медицины помог при оценке многих новых технологий в Нидерландах, эта программа не лишена недостатков. Среди прочего ее критикуют за то, что хотя она подходит для оценки существующих технологий, используется, как правило, лишь для оценки новых. Эта ситуация, вероятно, отражает чисто научный интерес к эффективности новых технологий. Другой недостаток — заявки на оценку очень редко включают анализ социальных, этических и юридических по= следствий внедрения технологии. Это вероятный признак того, что боль= шинство исследований не связаны напрямую с политикой здравоохранения и принятием решений (31). Озабоченность вызывает и то, что программа фонда не основывается на четком выборе наиболее важных задач. Подача, отбор и финансирование предложений по оценке медицинских технологий и выявление отстающих Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 93 или нуждающихся в поддержке областей здравоохранения непосредственно никак не связаны. В результате многие из отобранных проектов нельзя на= звать первоочередными, а важные медицинские вопросы зачастую пред= ставлены крайне скудно. Кроме того, большинство предложений относится к больничной помощи и соматическим заболеваниям, а эффективному их внедрению уделяется недостаточно внимания. Комитет заключил, что при= чина этих недостатков — «восходящая» процедура отбора, разработанная в начале деятельности программы фонда, и упор на жесткие научные стандар= ты (рандомизированные клинические испытания) и значимость с чисто на= учной точки зрения (31). Чтобы улучшить положение, руководство фонда рассмотрело альтерна= тивные методы отбора проектов. После небольшой дискуссии родилась идея «нисходящего» подхода. При этом руководство само будет определять первоочередные проекты, приглашая исследователей подавать заявки на их выполнение. Эта процедура была пущена в ход в 1993 г. После исследования и обсужде= ния имеющихся списков очередности были отобраны три проекта: лечение недержания мочи, лечение психогериатрических проблем и диагностиче= ские исследования. В медицинских журналах поместили сообщение о воз= можности финансирования этих проектов. Затем для отобранных заявок были выделены средства. На сегодняшний день два «нисходящих» проекта внедрено и еще четыре в стадии подготовки. Слишком рано судить об эф= фективности этой программы; однако ясно, что в сравнении с «восходя= щей» процедурой такой подход отнимает очень много времени и требует тщательной подготовки. Есть некоторые плюсы — «нисходящую» процеду= ру можно прямо связать с важностью задач в здравоохранении и социальном страховании, а насущные вопросы эффективности и качества помощи ре= шаются лучше. Нидерланды 94 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Распределение средств Бюджет здравоохранения и распределение средств К ак и многие другие стороны регулирования, разработка бюджета и распределение ресурсов в разных страховых системах происходят по= разному, а во второй системе есть различия между ее государственной частью (системой ФМС) и той, что относится к частному страхованию. Внутри первой системы до 1997 г. расходы соответствующих органов (фондов медицинского страхования и частных страховых компаний) пол= ностью возмещались Центральным фондом — то есть оплачивались сово= купно, и заранее никаких бюджетов для страховых организаций не устанав= ливалось. С 1998 г. управление доверено единому региональному платель= щику, обычно это крупнейший страховой фонд каждой из 32 областей (до 2001 г. — 31). В частном страховании внутри второй системы каждая компания должна покрывать расходы из своих страховых поступлений (исключая тех, кто имеет стандартный полис согласно Закону о доступе к медицинскому стра= хованию; см. «Финансирование частного медицинского страхования»). Поэтому бюджеты касаются (частично) только той части второй системы, которая представлена фондами медицинского страхования. Бюджет ФМС для оплаты набора страховых услуг С 1991 г. фонды медицинского страхования в процессе своей деятельности берут на себя финансовый риск, и средства для покрытия стоимости набора положенных услуг выделяются в соответствии с бюджетом. До того все от= числения нанимателей и работников собирались в центральный фонд, ко= торый управлялся Советом ФМС. Центральный фонд полностью компен= сировал расходы ФМС на оплату лечения своих клиентов. Одна из целей бюджетной системы 1991 г. — добиться, чтобы для ФМС было выгодно сделать процесс покупки медицинских услуг и обслуживание клиентов как можно более гибким и эффективным. Они договариваются с Нидерланды поставщиками услуг относительно объема, качества и — в какой=то степени — цены на предоставляемые услуги. Бюджет должен был придать ФМС больше финансовой независимости. Другая цель введения бюджетов — способствовать рыночной конкуренции среди фондов. Общая схема такова: каждый застрахованный платит взнос в зависимости от дохода (см. раздел «Финансирование и затраты»). Эти взносы стекаются в Центральный фонд, которым заведует Комиссия по медицинскому страхо= ванию. Каждый ФМС получает из Центрального фонда бюджет, рассчитан= ный по числу больных с учетом рисков. Фонды платят медицинским учреж= дениям и таким образом расходуют средства. В конце финансового года применяются три корректирующие меры: выравнивание, пересчет и фонд высоких рисков (см. ниже); после этого получившаяся разница между пере= веденными бюджетными средствами и расходами должна покрываться фиксированной частью страхового взноса, размер этой выплаты каждый фонд определяет сам. Если разница велика, фонд поднимет размер фикси= рованного взноса; если мала, может снизить его. Считается, что различия в размере фиксированного взноса отражают разницу в рентабельности — не= большой взнос говорит о высокой рентабельности, большой — о низкой. Разумеется, это предположение нельзя считать бесспорным — оно зависит от верности модели, на которой основывается расчет бюджета Централь= ным фондом. Составление бюджета начинается с ежегодного решения министра здра= воохранения по так называемому общему бюджету страховых услуг ФМС на будущий год. Министр устанавливает, как именно Комиссия по медицин= скому страхованию должна распределить средства, объем которых установ= лен заранее. Комиссия руководствуется этими указаниями. Ее решение должно быть одобрено министром. После этого Комиссия сообщает каждо= му ФМС о размере его бюджета на будущий год. Бюджетные средства (из Центрального фонда) переводятся Комиссией в фонды по схеме фиксиро= ванных авансовых платежей. Первоначально распределение средств основывалось главным образом на прошлых расходах. Первыми факторами учета риска стали пол и возраст застрахованных. В 1996 г. к этой формуле добавили новые факторы (район проживания и статус инвалидизации). Тогда же для ФМС возрос процент действительного риска по расходам. В 2001 г. фактор «района проживания» был пересмотрен с целью лучшего учета различий между регионами, социо= экономических и в обеспечении услугами здравоохранения (например, чис= ло больниц или домов престарелых в регионе). Кроме того, в модель ввели новый показатель: группы по расходам на лекарственные средства, осно= ванные на потреблении лекарственных средств в прошлом. Это должно спо= собствовать учету заболеваемости при выделении средств — особенно для хронических заболеваний. Бюджет касается лишь тех расходов, на которые ФМС могут повлиять. Следовательно, общие расходы с самого начала разбиты на две части. В пер= вую входят расходы, неподконтрольные ФМС; это фиксированные расходы — больничные капиталовложения, которые должны уберечь ФМС Нидерланды 96 Европейская обсерватория по системам здравоохранения от финансовой ловушки между собственным финансированием по Закону о ФМС и финансированием медицинских учреждений (см. «Финансирова= ние больниц»; так называемый вопрос двойного финансирования). Вторая часть — это расходы, которые, как считается, фонды могут контролировать путем рентабельной покупки услуг (лекарственные средства, услуги врачей общей практики и врачей=специалистов). Именно поэтому в бюджетной системе ФМС с 1986 г. принята модель, учитывающая такое разделение. В 1998 г. она была переработана и теперь имеет следующий вид: • фиксированные расходы на больничное обслуживание; • переменные расходы на больничное и специализированное обслужива= ние; • другие услуги (обслуживание врачами общей практики, лекарственные средства, вспомогательные приспособления, сестринские услуги и сто= матологическая помощь). В приведенном выше разделении упомянутые уже «отчасти фиксирован= ные» затраты больниц и других медицинских учреждений отнесены частич= но в группу 1 (фиксированные расходы на больничное обслуживание), час= тично в группу 2 (переменные расходы на больничное и специализирован= ное обслуживание). Существуют два корректирующих механизма, которые применяются в конце финансового года — они гарантируют соблюдение упомянутых усло= вий: во=первых, в конце года определяется разница между переведенными бюджетными средствами и реальными расходами каждого ФМС, которая до некоторой степени («процент выравнивания») делится («выравнивается») между всеми фондами. Такое выравнивание должно учесть возможные про= махи данной модели в распределении средств. В результате деньги перерас= пределяются из фондов, получивших «слишком много» (фонды с низкими расходами) в фонды, получившие «слишком мало» (с высокими расходами). Во=вторых, в конце бюджетного года вносится поправка, учитывающая разницу между общей суммой переведенных в систему ФМС бюджетных средств и действительными расходами фондов; она отражает способность ФМС влиять на уровень расходов. Разница до определенной степени («про= цент пересчета») оплачивается Центральным фондом. Возможность «пере= счета» была введена, чтобы связать финансовые риски со способностью ФМС влиять на уровень реальных расходов. Пока такая способность мала, они не могут нести полный финансовый риск. В табл. 14 приведены проценты «пересчета» и «выравнивания» за 2004 г. Если фонд превышает свой бюджет оплаты услуг специалистов, 30% этого превышения делится между всеми ФМС. Кроме того, если общей суммы де= нег, переведенных фондам на оплату услуг специалистов, недостаточно, они получают еще 35% в дополнение к рассчитанным заранее расходам. Про= центы «пересчета» и «выравнивания» для третьей группы («другие услуги») недавно отменены. В ближайшие несколько лет планируется снизить до нуля и проценты «пересчета» и «выравнивания» для второй группы — переменные расходы на больничное и специализированное обслуживание. Чтобы добиться это= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 97 го, нужно улучшить распределение средств в нынешней бюджетной модели, а ФМС должны получить возможность сильнее влиять на величину расхо= дов. После постепенного снижения процентов «пересчета» и «выравнивания» разница в величине фиксированных страховых взносов у разных фондов должна существенно возрасти (см. «Страхование по Закону о фондах меди= цинского страхования»). 1 января 1997 г. описанную выше систему дополнил особый тип выравни= вания для крупных расходов. Его цель — сгладить различия в затратах между разными ФМС, вызванные неравномерным распределением застрахован= ных с высокими расходами на медицинскую помощь. По этой схеме ФМС могут востребовать из специального фонда 90% расходов на застрахованно= го, если эти расходы превышают предел в 2036 евро (с 1999 г. 3394 евро). Имеют значение лишь те расходы, которые попадают в категории «перемен= ные расходы на больничное и специализированное обслуживание» и «дру= гие услуги». Фонд высоких рисков образуется отчислением некоторого про= цента средств из соответствующих бюджетов. В общем, изменения как в формуле, при помощи которой рассчитыва= лось распределение средств на будущее — т.е., в факторах учета риска — так и в ретроспективной коррекции бюджета, достигнутой его разделением на три части с различными уровнями выравнивания и пересчета, а также с соз= данием фонда высоких рисков на индивидуальном уровне, представляют собой сложный лабиринт. В целом различные факторы подняли процент полного «риска» для фондов медицинского страхования с 3% в 1995 г. до примерно 35% в 1999 г. (табл. 15). В 2002 г. эта цифра еще выросла и состави= ла около 41%, а к 2004 г., согласно оценкам, составит 53% расходов ФМС. Бюджет административных расходов ФМС С 1984 г. существует специальный бюджет административных расходов (ра= бочих расходов) ФМС. Используя ту же систему, что применяется для фи= нансирования страховых услуг, министр здравоохранения ежегодно опреде= Нидерланды 98 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Таблица 14. Уровни выравнивания и пересчета для различных разделов бюджета ФМС Разделы бюджета Примерная доля в общем бюджете, % Уровень выравни вания, % Уровень пере счета, % Фиксированные расходы на больничное обслужи вание 22 0 95 Переменные расходы на больничное и специализи рованное обслуживание 36 30 35 Прочие услуги (врачи об щей практики, лекарст венные средства и т.д.) 42 0 0 ляет общий размер этого бюджета, и правила, на основании которых Ко= миссия по медицинскому страхованию распределяет средства. Решение Ко= миссии должно быть одобрено министром здравоохранения. После этого Комиссия устанавливает размер бюджета административных расходов для каждого ФМС и сообщает им об этом. Эти средства переводятся в фонды по схеме фиксированных авансовых платежей. В отличие от бюджета медицинских услуг, в бюджете административных расходов нет ни выравнивания, ни пересчета. Если ФМС истратил не все средства из административного бюджета, остаток помещается в резервный фонд. Если ФМС превысил административный бюджет, разница покрыва= ется из резервного фонда или же из фиксированных страховых взносов. Размер общего бюджета административных расходов первоначально ус= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 99 Таблица 15. Изменения в составе выплат фондам медицинского страхования, 1992—2004 гг. Год % полного риска для ФМС Факторы учета риска Фонд высоких рисков 1992 0 – – 1993—1995 3 Возраст, пол – 1996 15 Возраст, пол, район прожива ния, уровень инвалидизации 1997 27 Возраст, пол, район прожива ния, уровень инвалидизации 90% годовых расходов свыше 2036 евро 1998 29 Возраст, пол, район прожива ния, уровень инвалидизации 90% годовых расходов свыше 2036 евро 1999 35 Возраст, пол, район прожива ния, статус занятости 90% годовых расходов свыше 3394 евро 2000 36 Возраст, пол, район прожива ния, статус занятости 90% годовых расходов свыше 4538 евро 2001 38 Возраст, пол, район прожива ния, статус занятости 90% годовых расходов свыше 4538 евро 2002 41 Возраст, пол, район прожива ния, статус занятости, группы по расходам на лекарствен ные средства 90% годовых расходов свыше 7500 евро 2003 52 Возраст, пол, район прожива ния, статус занятости, группы по расходам на лекарствен ные средства 90% годовых расходов свыше 7500 евро 2004 53 Возраст, пол, район прожива ния, статус занятости, группы по расходам на лекарствен ные средства, клиникоза тратные группы 90% годовых расходов свыше 12 500 евро танавливался на основе прошлогоднего бюджета (с ежегодными поправка= ми). В 1995 г. он был пересмотрен: за основу были взяты средние реальные административные расходы наиболее рентабельных фондов медицинского страхования. Сейчас средства распределяются главным образом на основе стандартизованной суммы на каждого застрахованного. Финансирование больниц Цены на услуги здравоохранения одинаковы по всей стране за исключением стоимости койко=дня в больнице. Комиссия по тарифам на медицинские услуги разрабатывает рекомендации по расчету цен и тарифов. До 1984 г. система возмещения услуг в здравоохранении была свободной. Теперь в рамках политики сдерживания расходов у всех больниц и других медицин= ских учреждений должен быть общий годовой бюджет, который рассчиты= вается заранее. Если больница превысит свой бюджет, пересчета или ком= пенсации не производится. Гонорары специалистам в этот общий бюджет не входят. С 1988 г. бюджет в больницах разбит на статьи. Он делится на четыре час= ти: затраты на содержание, фиксированные затраты, отчасти фиксирован= ные затраты и переменные. (Используемая здесь терминология иная, чем та, что применяется при финансировании ФМС.) Затраты на содержание касаются инфраструктуры: здания и оборудование, включая амортизацию и проценты. Согласно Закону об обеспечении стационарной помощью эти капиталовложения должен одобрить министр здравоохранения. Следова= тельно, капитальные затраты — часть допустимых бюджетных расходов. Фиксированные затраты — те, что обычно не зависят от объема деятельно= сти. Эти «постоянные» затраты определяются по числу жителей, которых обслуживает больница, что является ее главным рабочим показателем. От= части фиксированные затраты — те, на которые объем деятельности боль= ницы в ближайшей перспективе не влияет. Они зависят от размеров больни= цы, включая коечный фонд и число специализированных подразделений. Наконец, переменные затраты прямо связаны с объемом деятельности или производительностью больницы. На величину этих расходов влияет число госпитализаций, амбулаторных посещений, число дней ухода, число поме= щений в дневные стационары для ухода и лечения. Каждый год между боль= ницей и местными либо региональными страховыми организациями (как частными компаниями, так и ФМС) заключаются соглашения относитель= но числа условных единиц продуктивности. Эта часть бюджета может рас= сматриваться как свободная (хотя и с определенными ограничениями). Больничный бюджет рассчитывается так: число лиц, проживающих в об= служиваемой области (умноженное на тариф) + число лицензированных больничных коек (умноженное на тариф) + число лицензированных спе= циализированных подразделений (умноженное на тариф) + число условных единиц продуктивности по достигнутым соглашениям, таких как число гос= питализаций, их длительность, число первичных амбулаторных посещений, Нидерланды 100 Европейская обсерватория по системам здравоохранения количество случаев однодневной хирургии и особых видов обслуживания (например, гемодиализ, операции на открытом сердце, искусственное оп= лодотворение и мозговая нейрохирургия) — также умноженные на соответ= ствующие тарифы. Тарифы зависят от размера больницы — у более крупных они выше, чем у небольших, поскольку предполагается, что в более крупных больницах выполняются более сложные медицинские процедуры. Помимо этого, больницы получают дополнительные средства — напри= мер, на капитальные расходы. Крупная модернизация и строительство но= вых больниц полностью оплачиваются через надбавку к бюджету, которая распределяется на 50 лет — то есть перечисление средств в течение 50 лет га= рантировано (см. ниже). Кроме того, больницы получают нормативный бюджет на небольшие капиталовложения (такие как ремонт и содержание оборудования). Эти капиталовложения не требуют одобрения министра здравоохранения. Таким образом, основные капиталовложения для боль= ниц не связаны с финансовым риском. Бюджет больниц пополняется средствами, которые поступают от страхо= вых организаций или от больных. Есть два типа больничных сборов: допол= нительные «тарифы» и суточная ставка по уходу. Дополнительные тарифы охватывают примерно 1600 методов больничного лечения или диагностики. Они везде одинаковы и близки к действительным средним затратам. Второй тип сборов, суточная плата за уход (или плата за день пребывания в больни= це), зависит от бюджета данной больницы и определяется следующим обра= зом. Доход от дополнительных медицинских процедур (лабораторные ис= следования, рентгенография, хирургические операции), за которые взима= ется оплата в размере, установленном Комиссией по тарифам на медицин= ские услуги, вычитается из больничного бюджета. Остаток делится на общее число койко=дней; получается величина платы за день пребывания в больнице, одинаковая для всех больных и для всех страховых организаций, которые платят больнице (и ФМС, и частных ком= паний), но в каждой больнице своя. Эту суточную плату не следует смеши= вать со стоимостью койко=дня, которая используется при составлении бюд= жета (см. выше). Суточная плата за уход часто превышает 300 евро, а тариф — всего лишь около 40 евро. До 2000 г. существовал принцип: бюджет есть бюджет. Это означало, что если число койко=дней в больнице меньше расчетного (как обычно и быва= ет), она все равно получает бюджетные средства полностью через доплату к величине суточной платы за уход в последующие годы (и наоборот). Это из= менилось, и теперь оплата связана с показателями лечения. Таким образом, если число койко=дней в больнице меньше согласованного со страховыми организациями, больница получает меньше, и так далее. Это должно повы= сить продуктивность больничной деятельности и уменьшить очереди. Переход от твердых бюджетов к целевым — лишь первый шаг в измене= нии всей системы финансирования больниц. Похоже, с политической точ= ки зрения, у бюджетной системы финансирования больниц будущего нет из=за множества связанных с ней проблем. •Больничные бюджеты не успевают за ростом потребности в больнич= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 101 ном обслуживании. Бюджетная система размыла основы страхования: ты платишь — ты застрахован, поскольку услуги недоступны из=за очередей. • Тарифы за госпитализацию, продолжительность пребывания в больнице, однодневную хирургию (использовавшиеся ранее при составлении бюд= жета) являются совершенно искусственными и не отражают реальные за= траты. • Невыгодно стремиться к рентабельности. Самый сильный стимул — не выходить за рамки бюджета. • При бюджетной системе больницы не стремятся сообщать страховым ор= ганизациям и больным о показателях своей деятельности. Это важно с политической точки зрения, ведь больницам выделены дополнительные средства на сокращение очередей. Политики спрашивают у больниц, что они сделали с этими деньгами, но те неохотно предоставляют информа= цию. Это было также основной причиной, по которой ранее существо= вавший принцип «бюджет есть бюджет» сменился оплатой, связанной с показателями деятельности. • Больничные бюджеты плохо отражают различия в количестве тяжело= больных. Новая схема финансирования больниц основана на принципе диагностиче= ско=лечебных комбинаций (Diagnose Behandelings Combinaties, DBCs). Луч= ше всего сравнивать их с клинико=затратными группами, хотя есть некото= рые важные отличия: • Разбивка на клинико=затратные группы часто производится в начале ле= чения, а разбивка по DBC — впоследствии. • Больной может быть отнесен более чем к одной DBC. • Разбивка на DBC производится не специальным персоналом, но врачом. • В DBC входит плата врачу (гонорар), поэтому ему выгодно присваивать более высокую комбинацию. Эти новшества в голландских больницах более или менее совпадают с теми, что идут по всему миру. Более гибкими становятся договоренности на мест= ном уровне в таких вопросах как производительность, объем лечения и чис= ло специалистов. Кроме того, предпринимаются усилия объединить систе= му оплаты труда специалистов по объему оказанных услуг и больничную бюджетную систему в единый комплексный бюджет. Затраты на содержание, однако, не изменятся, поскольку решения о по= стройке новых больниц по=прежнему принимает государство. Все другие эксплутационные расходы будут объединены в централизованный бюджет, который будет устанавливать Комиссия по тарифам на медицинские услуги. Финансирование по диагностическо=лечебным комбинациям предполага= ется осуществлять через бюджеты ФМС. Частных страховых компаний, од= нако, не касаются бюджетные процедуры, основанные на законодательстве по социальному медицинскому страхованию. Государственная политика начинает учитывать это, но система еще не завершена. Новая система фи= нансирования больниц называется также ценообразованием на основе ре= зультатов деятельности, что означает разработку категорий больных и мето= Нидерланды 102 Европейская обсерватория по системам здравоохранения дов лечения и установление цен в этих категориях. Больницы и ФМС долж= ны будут заключать контракты, основываясь на этих категориях. Ожидается, что система диагностическо=лечебных комбинаций будет введена в январе 2005 г. и три года спустя окончательно начнет действовать. Оплата труда врачей Оплата труда врачей зависит от занимаемой ими должности и места работы. Интернам в период обучения (см. «Медицинские кадры») больница платит жалованье. Врачам общей практики платят по числу больных, застрахован= ных в системе ФМС, и по объему оказанных услуг за больных, имеющих ча= стную страховку. Медицинским специалистам традиционно платят за объем оказанных ус= луг, исключая университетских врачей и врачей в муниципальных больни= цах, которые получают жалованье. Гонорары за обслуживание больных с ча= стной страховкой устанавливаются по согласованию со страховыми компа= ниями; обычно они выше. Большинство врачей=специалистов работают лишь в больницах, однако в последние годы они начали основывать частные практики за их пределами. Руководители голландского здравоохранения обнаружили, что нельзя полностью полагаться на гонорары как инструмент сдерживания расходов на специализированную помощь. На снижение гонораров специалисты от= вечают увеличением объема оказанных услуг. Чтобы предотвратить такую реакцию, введен потолок расходов. Это должно сохранить систему оплаты за услуги как незыблемый символ профессиональной независимости в усло= виях жесткого национального бюджета, который был основной целью госу= дарства и страховых организаций. С 1995 г. труд медицинских специалистов оплачивается из бюджета как на национальном уровне, так и на уровне отдельных больниц. Руководство больницей заключает договор относительно объема услуг по каждой специ= альности: числа первичных амбулаторных посещений, числа госпитализа= ций и случаев использования дневных стационаров и однодневной хирур= гии. Таким образом составляется бюджет по каждой специальности. При определении объема услуг в значительной степени опираются на прошлые бюджеты, но туда могут вводиться изменения (например, если больница стремится расширить применение однодневной хирургии). Затем руково= дство больницы путем переговоров со страховыми организациями — то есть, крупнейшим ФМС и одной частной страховой компанией как пред= ставительницей всех прочих — определяет общий объем услуг. Поскольку эти переговоры проходят в присутствии представителей медицинского пер= сонала, контракты можно считать трехсторонними. В идеале, сумма внут= ренних соглашений совпадает с общим объемом услуг, согласованным со страховыми организациями. Как следствие, оплата специалистов теперь входит в больничный бюджет. Свой бюджет есть для каждой из специальностей. Однако врачам=специа= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 103 листам все еще платят по объему оказанных услуг. Если он меньше договор = ного, врачи получат меньше денег, чем планировалось. Если объем больше согласованного, больница может договориться со страховщиком о допол= нительной оплате. Эта схема введена лишь в 2001 г. и опирается на государ = ственную политику по сокращению очередей. (Подчеркиваем, что изло= женный механизм касается только специалистов, которым платят по объе= му оказанных услуг. Оплата тех специалистов, которые получают жалова = нье, всегда входила в больничный бюджет.) В условиях бюджетного дефицита при переговорах о размере гонораров возникают острые конфликты. Организации врачей=специалистов все чаще вынуждены защищать себя. Это, однако, не спасло их от утраты медицин= ской профессией финансовой независимости (34). Другая особенность голландского здравоохранения — полное отсутствие развитой системы слежения за соблюдением лимита расходов. В результате перерасход бюджета за данный год должен быть компенсирован временным снижением гонораров в следующем году (годах). Эти снижения всегда ведут к острым конфликтам между правительством и организациями врачей=спе= циалистов. В Нидерландах нет органа, подобного немецким ассоциациям страховых фондов, которые следят за расходами на специализированное медицинское обслуживание в течение года и обязаны вносить необходимые поправки в размер гонораров, чтобы исключить превышение лимита расхо= дов (с 2001 г., как сказано выше, ситуация изменилась). Согласно известной из теории игр «дилемме узника», чем больше делают специалисты, тем меньше получают за каждую услугу. Следовательно, вве= дение лимита расходов приносит лишь временный, недолговечный мир в отношения между специалистами, государством и страховыми организа= циями. С середины 1990 гг. наблюдается сдвиг от централизованных перего= воров о доходах врачей=специалистов в сторону местных контрактов. В этих быстро развивающихся процессах, которые сначала возникли как экспери= менты, медицинский персонал соглашался на отмену оплаты по объему оказанных услуг в обмен на достаточно крупную единовременно выплачи= ваемую сумму, которая ежегодно пересматривается (9). Кроме того, чтобы уменьшить разрыв в доходах между разными специальностями, введена гар= монизация. Эти «инициативы на местах», которые энергично поддерживает государство, появились почти во всех больницах общего профиля. Посколь= ку процент участия в них выше, чем ожидалось, а участники освобождены от уменьшения бюджета в случае его перерасхода в прошлом, эксперименты обошлись дороже, чем ожидалось. Есть сходные проекты, направленные на повышение качества медицинской помощи (35). На рис. 13 приведена упрощенная схема финансовых потоков в голланд= ском здравоохранении. Нидерланды 104 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 105

Реформы здравоохранения Процесс и содержание реформ М едицинское страхование в Нидерландах колебалось между стрем= лением объединить в одну сосуществующие различные системы и желанием сохранить все как есть, причем будущий исход по=преж= нему неясен. На рис. 14 обобщены основные происходившие изменения, и видно, как реформы связаны с тремя страховыми системами, и каковы из= менения, произошедшие в каждой из них. Комитет Деккера Отчет Комитета Деккера, созданного правительством в 1986 г. для изучения структуры и финансирования здравоохранения, был опубликован 26 марта 1987 г. Отчет, озаглавленный «Готовность к переменам» (36), включал реко= мендации, нацеленные на то, чтобы сдержать рост медицинского обслужи= вания по объему, на реформу медицинского страхования и снижение уровня государственного вмешательства в здравоохранение. В ответ на доклад правительство выпустило программный документ, оза= главленный «Перемены гарантированы» (13) — изложив среди прочего, ка= ким оно видит систему медицинского страхования. Предполагалось создать единую систему, которая обеспечит так называемое базовое страхование для всех и на которую будет приходиться около 85% расходов здравоохранения и родственных услуг. Предполагалось устранить разделение между системой ФМС, частным страхованием и страховыми схемами для государственных служащих. Их место заняла бы общенациональная страховая система (с дос= таточно широким набором услуг), обязательная для всех проживающих в стране. На услуги, не включенные в основной набор, можно было бы офор= мить дополнительную частную страховку. Страховые взносы за основной набор услуг определялись бы в первую очередь доходами — то есть представ= ляли бы процентные отчисления — и лишь небольшая часть взноса была бы фиксированной. Предполагалось поэтапно вводить эти изменения с 1 янва= ря 1989 г., чтобы различие между ФМС, с одной стороны, и частным страхо= ванием и страхованием государственных служащих, с другой, постепенно исчезло. Нидерланды Нидерланды 108 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Первый этап реформы Были введены следующие изменения. 1 января 1989 г. амбулаторное психи= атрическое обслуживание и обеспечение протезами и вспомогательными устройствами было переведено в систему ЧМР — ранее оно входило в систе= му ФМС, либо охватывалось частным страхованием и страховыми схемами для государственных служащих. Соответственно были снижены взносы и отчисления в системе ФМС и по частным страховым полисам, а взносы в системе ЧМР возросли. Тогда же, в январе 1989 г., был введен фиксированный страховой взнос в системе ФМС и в схемах для государственных служащих, и одновременно снижена величина процентных отчислений. На 1989 г. размер фиксирован= ного взноса был установлен государством в размере 71 евро на человека для застрахованных и их партнеров. Для детей взнос составлял 35 евро для пер= вого и второго ребенка (начиная с третьего, дети страховались бесплатно). (NB: 1 января 1995 г. фиксированный страховой взнос за детей, застрахован= ных в системе ФМС как иждивенцы, был отменен.) С 1 января 1991 г. фонды медицинского страхования получили возмож= ность сами устанавливать размер фиксированного взноса. Это было сдела= но, поскольку со введением Закона о первом этапе изменений в системе ме= дицинского страхования (Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering eerste fase) стало возможным переводить фондам медицинского страхования сред= ства из Центрального фонда как для покрытия затрат на услуги, оказанные в натуральном виде, так и для оплаты расходов потребителей на покупку ме= дицинских услуг. Страховые фонды начали по=настоящему нести риски, поскольку из этих средств и из собираемых ими фиксированных взносов должны были покрывать свои расходы. Поэтому размер фиксированных страховых взносов отчасти определяется результатами финансовой деятель= ности фондов; ожидается, что это сделает их работу эффективнее и рента= бельнее. Второй этап реформы После смены правительства в 1989 г. План Деккера был немного изменен и стал называться Планом Симонса — по имени тогдашнего заместителя ми= нистра здравоохранения. Введение с 1 января 1992 г. Закона о втором этапе изменений в системе медицинского страхования изменило набор услуг и размер страховых взно= сов в системе ЧМР, а кроме того, освободило фонды медицинского страхо= вания от обязанности заключать контракты с поставщиками медицинских услуг. Это было вторым шагом на пути к единой системе медицинского стра= хования для всего населения. 1. Изменения в Законе о чрезвычайных медицинских расходах — набор услуг и страховые взносы С введением 1 января 1992 г. Закона о втором этапе изменений в системе медицинского страхования оплата лекарственных средств, генодиагно= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 109 стики, реабилитации и обслуживания в аудиологическом центре была пе= реведена из второй системы медицинского страхования в первую (систе= му ЧМР). Это потребовало вновь изменить размер взносов и отчислений при раз= личных видах страхования. Величина отчислений по Закону о ЧМР вы= росла на 1,5%, кроме того, введена была дополнительная единообразная ставка. Процент отчислений в системе ФМС и в схемах для государствен= ных служащих снизился. Соответственно был снижен и максимальный взнос для различных возрастных групп согласно Закону о доступе к меди= цинскому страхованию. Большинство частных страховых компаний тоже уменьшили размер взносов. Фиксированная часть страховых взносов, которая должна была отчасти покрывать расходы за эти услуги, перешла в систему ЧМР. Организации, обслуживающие систему ЧМР, частично не= сли риски за эти услуги и должны были их покрывать из бюджетов Фонда ЧМР и фиксированных страховых взносов от самих застрахованных. Бюджеты системы ЧМР на 1995 г. основывались лишь на объективных критериях возраста и пола, а бюджеты ФМС учитывали также район про= живания и наличие инвалидности. В системе ЧМР появилась также возможность включать в свою страховку «дополнительное» условие — оплата всех расходов до некого предела в об= мен на снижение фиксированного страхового взноса. По закону, страхо= вые услуги могут предоставляться в натуральном виде или же в форме воз= мещения понесенных расходов. (NB: С 1996 г. рецептурные лекарствен= ные средства, медицинские приборы и услуги по реабилитации вновь бы= ли переданы из системы ЧМР во вторую страховую систему (обычные ус= луги здравоохранения), а в 1998 г. туда же перевели медицинское обслу= живание на дому, осуществляемое больницами. С переводом бюджетных услуг обратно во вторую систему, расходы системы ЧМР теперь снова полностью оплачиваются задним числом.) 2. Новые регулирующие положения по контрактам и возможность для ФМС действовать по всей стране С 1 января 1992 г. фонды медицинского страхования получили возмож= ность действовать по всей стране. Теперь они функционируют в каждом муниципалитете Нидерландов — таким образом люди имеют возмож= ность выбирать страховщика. Поэтому отныне ФМС не обязаны заклю= чать контракт с каждым поставщиком медицинских услуг, который этого желает (ранее они могли отказаться от контракта, только если против это= го имелись веские причины). В теории, это было справедливо и для орга= низаций, обслуживающих систему ЧМР, но лишь для услуг, включенных в систему с 1992 г. Это, однако, никогда не выполнялось: у этих организа= ций никогда не было реальных способов добиться такого результата. Закон Ван Оттерлоо В этот момент планируемые реформы затормозил вопрос о том, увеличивать в будущем государственное финансирование страховой системы или, на= Нидерланды 110 Европейская обсерватория по системам здравоохранения оборот, уменьшать. Некоторые категории застрахованных, имевших част= ный полис с чересчур высокими для них взносами, столкнулись с серьезны= ми финансовыми трудностями. Наконец, парламент единогласно проголо= совал за законопроект тогдашнего члена парламента Г. Ван Оттерлоо; он вносил поправки в Закон о ФМС, направленные на то, чтобы помочь пен= сионерам по старости, не имеющим пенсии помимо государственной (или с очень маленькой дополнительной пенсией). Закон Ван Оттерлоо означал, что с 1 июля 1994 г. пенсионеры охвачены системой ФМС, если общая сум = ма их государственной пенсии плюс все заработки или дополнительная пен= сия не превышают 14 004 евро в год в случае одиноких пенсионеров (цифры за 1995 г.). При этом был отменен принцип «оставайтесь на месте» (см. ни = же). Проценты по сбережениям, рента, дивиденды, единовременные вы= платы по страховым полисам и т.п. в данном случае не учитываются. Для се= мейных пар, где оба супруга или партнера получают от государства пенсию по старости, этот потолок относится к обоим. Если доход одного из них пре= вышает эту сумму, из системы ФМС исключаются оба. Однако тот же пото= лок применяется к пенсионерам, у которых партнер не имеет государствен= ной пенсии по старости; любые доходы помимо их основной пенсии в рас= чет не берутся. Следовательно, доход партнера не влияет на их собственное право на страховку. Лицо, получающее пенсию по старости и охваченное одной из страховых схем для государственных служащих, само по себе или как член семьи, будет по=прежнему обслуживаться ею. Закон Ван Оттерлоо устранил ряд проблем в системе ФМС, но одновре= менно создал новые. Одним из плюсов было то, что люди старше 65 лет с низкими доходами получили возможность войти в систему ФМС; однако с другой стороны, престарелые, которых эта система защищала, пока они ра= ботали, теперь должны были, выйдя на пенсию, покупать частную страхов= ку, поскольку их пенсия превышала установленный потолок. Закон о реструктуризации системы ФМС Правительство Кока, пришедшее к власти в 1994 г., ввело ряд мер, направ= ленных на реструктуризацию системы ФМС, стремясь устранить различные недостатки в системе медицинского страхования. Например, отныне фон= ды должны были ввести в начале каждого года открытый период, когда в них можно вступать; к концу 1995 г. фонд медицинского страхования можно бы= ло свободно выбирать. С 1996 г. некоторые услуги были переведены из сис= темы ЧМР в систему ФМС, а фиксированный страховой взнос в системе ЧМР отменили (см. выше). С 1 января 1997 г. потолок доходов, дающий право на страхование в систе= ме ФМС для людей, получающих государственную пенсию, резко возрос до 15 973 евро. В результате большее число престарелых получило право стать клиентами ФМС. Еще раз потолок резко повысился 1 июля 1997 г. — до 17 330 евро. Кроме того, в Закон о ФМС была внесена поправка, вошедшая в силу 1 августа 1997 г.; согласно ей вновь поступившие в высшие учебные за= ведения студенты уже не имели права на бесплатное страхование в ФМС Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 111 своих родителей. С этого дня студенты должны были оформлять частную страховку, а Закон о финансировании студентов предоставлял грант на по= крытие этих расходов. Те, кто уже начал учиться, будучи застрахованными как иждивенцы, могли оставаться застрахованными до конца обучения. В то же самое время правительство ввело в системе ФМС сборы с потре= бителя, чтобы побудить население более разумно пользоваться услугами здравоохранения. Введение частичной оплаты за услуги врачей и больнич= ное обслуживание было очень спорным вопросом (хотя в отношении дли= тельного лечения и на частном страховом рынке сборы с потребителя — вполне обычное дело). В 1997 г. была введена крайне запутанная система частичной оплаты за посещение врачей общей практики и за госпитализа= ции. Однако из=за сложности в 1999 г. ее отменили. Закон о реструктуризации системы ФМС от 24 декабря 1997 г. («Вестник законов и постановлений», 777) стал третьим и последним шагом реструкту= ризации. Он вошел в силу с 1 января 1998 г. В систему ФМС вновь был вве= ден в отношении людей старше 65 лет принцип «оставайтесь на месте», как это было до принятия Закона Ван Оттерлоо. Это означало, что лица, застра= хованные в системе ФМС, могли по=прежнему оставаться там после 65 лет. Те, кто имел частную страховку, по достижении 65 лет могли зарегистриро= ваться в ФМС, если их доход не превышал некоторого предела. Люди моло= же 65, имеющие право на страхование в системе ФМС (поскольку получают социальное пособие), но предпочитающие частную страховку, также полу= чили право на определенных условиях выйти из системы ФМС. Пенсионе= ры, которым пришлось перейти из частных страховых компаний в систему ФМС вследствие Закона Ван Оттерлоо, получили разовую возможность вернуться в частный сектор. Ожидалось, что этим воспользуются многие пенсионеры из бывших государственных служащих, которых обслуживает отдельная система страхования. И наконец, с января 2000 г. самостоятельно работающие лица моложе 65 лет, застрахованные согласно Закону о страховании нетрудоспособности (для самостоятельно работающих), получили право на страхование в систе= ме ФМС, если их совокупный доход ниже определенного максимума. Изменения в положениях о надзоре Законы от 27 марта 1999 г. (поправки к Закону о ФМС, Закону о тарифах на медицинские услуги и Закону об обеспечении стационарной помощью, («Вестник законов и постановлений» за 1999 г., 185)) и от 5 июля 2000 г. (по= правки к закону от 27 марта 1999 г.) внесли изменения в роль, состав и поря= док действий административных органов, подчиняющихся Законам о ФМС, о ЧМР и о доступе к медицинскому страхованию. Государственный надзор и поддержка деятельности в упомянутых областях охватывали слож= ную сеть обязанностей, положений и интересов; хотя в строгом смысле сло= ва это являлось государственным делом, на самом деле население тоже в нем участвовало. Для государства, стремящегося к разделению задач, важно дифференцировать и определить различные обязанности, позиции и инте= ресы заново. Это привело к тому, что каждая из партий участвует в выработ= Нидерланды 112 Европейская обсерватория по системам здравоохранения ке политики, отталкиваясь от четко определенных заранее задач, чтобы до= биваться поставленных целей как с помощью административного контроля, так и при помощи надзора. Внутри Комиссии по медицинскому страхованию больше свободы полу= чил Наблюдательный совет по медицинскому страхованию — ему был дан четкий юридический статус — а его члены назначаются министром здраво= охранения. Государство планировало также сделать организации по надзору более независимыми. Создание независимого надзора означает существование двух независимых организаций. Комиссия по медицинскому страхованию обеспечит «восходящее» управление, Наблюдательный совет по медицин= скому страхованию — «нисходящий» надзор. Желание сделать надзор неза= висимым проистекает из стремления к его беспристрастности. Другой важ= ный фактор — необходимость усилить контроль над организациями, обслу= живающими систему ФМС и систему ЧМР, где играют свою роль изменения в секторе страхования, такие как концентрация и объединение в группы. Комиссия по медицинскому страхованию продолжает заниматься координацией — при внедрении системы социального медицинского стра= хования, а также между ее внедрением и внедрением других видов социаль= ного страхования. Это означает также, что Комиссия должна реагировать на сигналы, которые получает снизу (в том числе от застрахованных), и на ос= новании этих сигналов вырабатывать для соответствующих организаций ре= комендации по истолкованию и применению Закона о ФМС и Закона о ЧМР. Краткий итог Табл. 16 в хронологическом порядке излагает важнейшие законы, програм= мные документы и информационные доклады в голландском здравоохра= нении с 1941 по 2003 гг. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 113 Таблица 16. Хронология основных событий в политике здравоохранения Нидерландов, 1941—2003 гг. 1941 Постановление о фондах медицинского страхования (Ziekenfondsenbesluit) 1964 Закон о фондах медицинского страхования (Ziekenfondswet, ZFW) 1968 Закон о чрезвычайных медицинских расходах (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ) 1971 Закон об обеспечении стационарной помощью (Wet Ziekenhuisvoorzieningen, WZV) 1974 Программный документ «Организация здравоохранения» (Structuurnota Gezondheidzorg) 1980 Закон о тарифах на медицинские услуги (WetTarieven Gezondheidszorg, WTG) 1986 Закон о доступе к медицинскому страхованию (Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen, WTZ) Исполнительное постановление о лицах, застрахованных в частном порядке (Uitvoeringsbesluit Vergoedingen Particulier Verzekerden) Закон о софинансировании в фондах медицинского страхования лиц пожилого возраста (Wet houdende Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerden, MOOZ) Нидерланды 114 Европейская обсерватория по системам здравоохранения 1987 Доклад Комитета Деккера «Готовность к переменам» (Bereidheid tot Veranderen) 1988 Правительственный документ по реформе здравоохранения «Перемены гарантированы» (Verandering Verzekerd) 1989 Закон о первом этапе изменений в системе медицинского страхования (фиксированный страховой взнос в системе ФМС и системе ЧМР; перевод амбулаторного психиатрического обслуживания и других услуг в систему ЧМР) Отмена муниципальных планов для врачей общей практики Закон о коллективной профилактике общественного здоровья (Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid) 1991 Закон о втором этапе изменений в системе медицинского страхования (дальнейшее расширение сферы применения Закона о ЧМР; дерегулирование планирования и установления тарифов) Закон о максимальных тарифах: конец системы обязательных контрактов самостоятельно работающих медицинских работников с ФМС Доклад Комитета Даннинга «Возможные пути здравоохранения» (Kiezen en Delen) Доклад Совета по вопросам здоровья «Медицина на распутье» (Medisch Handelenopeen Tweesprong) Введение системы базовых цен на лекарственные средства Закон о качестве учреждений здравоохранения (Kwaliteitswet Zorginstellingen) 1992 Правительственный документ «Модернизация здравоохранения» (Modernisering gezondheidszorg) 1993 Отчет Парламентской комиссии по консультативным органам «Консультации сокращены» (Raad op Maat); Доклад Комитета БрёйнсСлота (о бюджетах страховых фондов); Закон об отдельных медицинских профессиях (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, BIG) 1994 Доклад Комитета Бисхёвела «Улучшение помощи путем совместной помощи» (Gedeelde zorg: Betere zorg) Доклад Комитета Виллемса (о разработке политики здравоохранения) Доклад Комитета Велсена (о будущем финансирования медицинской помощи престарелым) Манифест нового коалиционного правительства, 1994 г. (Regeerakkoord 1994) Закон Ван Оттерлоо (охват системой ФМС престарелых с низкими доходами) Программный документ по здравоохранению «Здоровье и благосостояние» (Gezond en Wel) Закон о жалобах в сфере здравоохранения (Wet Klachtrecht clienten zorgsector) 1995 Закон о согласии на медицинскую помощь (Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, WGBO) Закон о ценах на лекарственные средства (Wet Prijzen Geneesmiddelen) 1996 Закон о запасах крови (Wet inzake Bloedvoorziening) Доклад «Состояние здоровья населения и прогноз на будущее» (Volksgezondheid Toekomst Verkenningen, VTV) Доклад о состоянии здравоохранения (Staat van de gezondheidszorg, STG) Закон о представительстве клиентов (Wet Medezeggenschap Clienten Zorginstelling) Директива об условиях страхования в системе ФМС (Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering) 1997 Финансирование домов престарелых по Закону о ЧМР (AWBZ) Доклад Комитета Копманса (о фармацевтической политике) Закон о реструктуризации системы ФМС Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 115 1998 Доклад Комитета Хукстры (о рентабельности амбулаторной психиатрической помощи) Доклад Комитета Лемстры (о качестве услуг общественного здравоохранения, обеспечиваемых местными властями) Правительственный манифест от 1998 г. (Regeerakkoord 1998) 1999 Доклад о политике в области психиатрической помощи (Brief sectorvisie GGZ) Доклад о политике в области общественного здравоохранения (Strategische notitie public health beleid) Доклад о политике в области социального обеспечения за 1999 г. (Welzijnsnota 1999) Доклад Совета по здравоохранению и общественному здоровью (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, RVZ) «Европа и здравоохранение» Закон от 27 марта 1999 г., вносящий поправки в Закон о ФМС, Закон о тарифах на медицинские услуги и Закон об обеспечении стационарной помощью (Wijziging Ziekenfondswet, de Wet tarieven Gezondheidszorg en de Wet Ziekenhuis Voorzieningen) 2000 Доклад Совета по здравоохранению и общественному здоровью (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, RVZ) «Разделение ролей» (De rollen verdeeld) Доклад Социальноэкономического совета (Sociaal Economische Raad, SER) «На пути к надежной системе медицинского страхования» Доклад Министерства здравоохранения, социального обеспечения и спорта «Медицинская помощь без границ — голландское здравоохранение в международной правовой перспективе» (Grenze(n)loze zorg. Het Nederlandse zorgstelsel in internationaal–rechtelijk perspectief) Закон от 5 июля 2000 г., вносящий поправки в Закон от 27 марта 1999 г. (Wet tot wijziging van de artikele 19en 77 van de Ziekenfondswet, artikel 62 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en artikel 51 van de Wet Financiering Volksverzekeringen) Закон от 13 декабря 2000 г., вносящий поправки в Закон о ФМС; создание Наблюдательного совета по медицинскому страхованию (Wet op de Instelling van een onafhankelijk College van Toezicht op de Zorgverzekeringen, CTZ) 2001 Доклад Комиссии по медицинскому страхованию(College voor zorgverzekeringen, CVZ) «Основной набор услуг: что включать, а что нет» Правительственный доклад «Проблема спроса» (Vraag aan bod) 2002 Правительственный манифест от 2002 г. Общий договор (Regeerakkoord 2002) Доклад Национального института общественного здравоохранения и окружающей среды «Здоровый взгляд? Здоровье и здравоохранение в Нидерландах с мировой точки зрения» Доклад Совета по здравоохранению и общественному здоровью (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, RVZ) «Gezondheidszorg en Europa, een kwestie van kiezen» 2003 Правительственный манифест от 2003 г. Краткий договор (Regeerakkoord 2003) Доклад Совета по здравоохранению и общественному здоровью (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, RVZ) «Бурный рост расходов здравоохранения» (Exploderende Zorguitgaven) Внедрение реформ Хотя внедрение реформ далеко отстает от намеченного графика, тем не ме= нее в сравнительно короткие сроки достигнуты значительные перемены в законодательстве. Примером может служить отмена контрактных обяза= тельств для фондов медицинского страхования. Несколько последних деся= тилетий между ФМС и врачами существовал затяжной конфликт: должны ли ФМС иметь возможность селективно заключать контракты с врачами. В конце концов спор выиграли врачи, и с 1941 г. по 1991 г. фонды медицин= ского страхования по закону были обязаны заключать однотипный кон= тракт с любым врачом в зоне своей деятельности. Хотя создание возможно= сти для селективного заключения контрактов и внедрение этого на прак= тике — не одно и то же, это, безусловно, коренное изменение по сравнению с прошлым (38). Те, кто знаком с историей голландского здравоохранения, возможно, предвидели, что правительственный график чересчур оптимистичен. С дру= гой стороны, если бы правительство объявило о более реалистичных сро= ках — скажем, 20 лет — вероятнее всего, ничего бы не изменилось и по сей день. Как уже обсуждалось, достоверная угроза конкуренции привела к гро= мадным переменам в поведении всех заинтересованных сторон. Причины «медленного» прогресса «Медленный» ход реформ можно объяснить по меньшей мере четырьмя причинами. Во=первых, сопротивление со стороны заинтересованных групп, имеющих сильную парламентскую поддержку. Голландское здраво= охранение характеризуется рассеянной структурой принятия решений без четко определенного центра. Следовательно, правительство не может вво= дить изменения без согласия основных заинтересованных сторон, таких как организации врачей, страховые организации, наниматели и работники (39). Наниматели возражали против Плана Симонса, поскольку боялись, что го= сударство будет больше внимания уделять обязательному медицинскому страхованию с широким набором услуг (что увеличит общие расходы здра= воохранения, связанные с моральным риском), а не сдерживанию расходов и повышению рентабельности. Поскольку наниматели платят страховые взносы, рост расходов здравоохранения увеличит их затраты на оплату тру= да, а значит, ослабит позиции на международном рынке. Страховые органи= зации возражали против Плана Симонса, поскольку их совсем не устраива= ла система субсидий из Центрального фонда и иных видов государственного вмешательства, которые ограничивают свободу предпринимательства. Вра= чи возражали, поскольку считали описание набора услуг чересчур общим, что оставляло слишком много места для конкуренции между поставщиками услуг (38). Вторая причина — избранная стратегия внедрения реформ спровоциро= вала растущее политическое противодействие. С политической точки зре= ния, два ключевых элемента реформ хорошо уравновешены. Обязательное Нидерланды 116 Европейская обсерватория по системам здравоохранения медицинское страхование привлекает левое политическое крыло; регули= руемая конкуренция — правое. Этот баланс, видимо, объясняет, почему как правоцентристское, так и левоцентристское коалиционное правительство поддерживало реформы. Однако из=за их сложности реформы приходилось вводить постепенно — а постепенный подход сам по себе чреват осложне= ниями. Чтобы быть политически приемлемым, каждый шаг должен быть столь же уравновешен, как и вся реформа в целом. Политики считали, что это не так. В начале и середине 1990 гг. правое крыло при поддержке нани = мателей энергично возражало против некоторых шагов — по их мнению, больше внимания уделялось внедрению обязательного страхования, чем сдерживанию расходов. Еще одна политическая проблема — введение обя= зательного медицинского страхования для всего населения скорее всего от= рицательно скажется на перераспределении доходов для сравнительно мо= лодых и здоровых представителей среднего класса с частной страховкой: им придется субсидировать бедных и больных, платя страховой взнос, осно= ванный на величине дохода, а не нынешний, сравнительно низкий, рассчи= танный с учетом страховых рисков. Третья причина — острой необходимости в быстрой реформе нет. В неко= тором смысле реорганизация здравоохранения направлена на то, чтобы его не застали врасплох грядущие проблемы двадцать первого столетия: успехи медицинской технологии, стареющее население и ожидаемый рост доли здравоохранения в ВВП. С макроэкономической точки зрения можно по= зволить себе постепенную, неторопливую реформу (38). Четвертая причина — реформа очень сложна технически, что серьезно недооценили. Есть трудности, связанные с ходом ее внедрения: координа= ция перекрывающихся и временами противоречащих друг другу старых и новых законов; необходимость избежать заметных отрицательных послед= ствий, обусловленных богатством, для некоторых частей населения; полное согласование со сложным законодательством ЕС. Еще один важный вопрос — состав и должное определение набора услуг, входящих в обяза= тельное страхование. Кроме того, нужно поддерживать систему здравоохра= нения в работающем и конкурентоспособном состоянии, что требует разра= ботки и проведения в жизнь эффективной антимонопольной политики (40). Однако самое большое беспокойство, вероятно, связано с предполагаемой ролью страховщика как стороннего покупателя услуг здравоохранения от имени потребителя. Неясно, как избежать «снятия сливок» (или отбора предпочтительных рисков) в условиях рыночной конкуренции на рынке ме= дицинского страхования. Результаты Хотя всесторонне оценивать достигнутое пока рано, стоит упомянуть сле= дующие результаты реформ (38). Благодаря одному лишь обсуждению более ориентированной на рынок системы здравоохранения в начале 1990 гг. сильно активизировалась дея= тельность, направленная на повышение качества обслуживания и контроль Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 117 качества. Главной движущей силой, вероятно, была мысль, что в условиях конкуренции в здравоохранении качество медицинской помощи будет важ= нее всего. С начала 1990 гг. увеличились капиталовложения в системы учета затрат в больницах и других медицинских учреждениях. Знание о природе и реаль= ной стоимости различных услуг в условиях роста конкуренции необходимо. Это уберегает медицинские учреждения от продажи своих услуг ниже реаль= ной стоимости — то есть себе в убыток — и позволяет страховым организа= циям осмотрительно покупать их, делая соответствующий выбор между взаимозаменяемыми продуктами. Тогда же произошла полная реорганизация внутренней структуры ФМС. Ориентированные на рынок менеджеры пришли на смену ориентирован= ным на административное управление руководителям, которые ушли в от= ставку. Улучшилось обслуживание клиентов ФМС, например, гибче стали часы работы и появились передвижные конторы. Там же, в начале 1990 гг., берут начало некоторые нововведения. Напри= мер, ФМС уничтожили ценовую монополию поставщиков некоторых кате= горий медицинского оборудования. После этого цены упали на четверть, а то и на треть. Страховые организации начали применять заказ лекарств по= чтой как альтернативный метод распространения лекарственных средств. Во множестве появились проекты по электронной передаче данных, наце= ленные на улучшение сотрудничества медицинских учреждений между со= бой и на более эффективное сотрудничество между медицинскими и стра= ховыми учреждениями. В середине 1990 гг. зародилась ценовая конкуренция между ФМС. Наи= меньший страховой взнос в 2001 г. более чем на 40% отличается от наиболь= шего. В 1990 гг. возросла конкуренция среди ФМС за коллективные контракты с нанимателями на дополнительное медицинское страхование. Из=за того что финансовый риск отпусков по болезни своих работников с середины 1990 гг. несли наниматели, они были весьма заинтересованы в уменьшении очередей на лечение. «Меры по укорочению очередей» — на= пример, контракты с частными клиниками — входят теперь составной ча= стью в коллективные контракты с нанимателями как орудие конкуренции ФМС между собой. В 1990 гг. шире распространились элементы регулируемой медицинской помощи, такие как селективное заключение контрактов (например, с фи= зиотерапевтами) и составление профилей врачей (например, врачей общей практики). Чему учит голландский опыт Технические и политические трудности мешают провести реформы в срок Первый урок голландских реформ: при столь радикальных реформах очень трудно составить реалистический график их осуществления. По первона= Нидерланды 118 Европейская обсерватория по системам здравоохранения чальному плану их следовало внедрить за 4 года. Более реалистично было бы по крайней мере 15—20 лет. Но такие сроки для столь деликатного полити= чески вопроса, как здравоохранение и его финансирование, кабинету, кото= рый находится у власти лишь 4 года, назначить трудно. С другой стороны, если бы в 1988 г. были поставлены реалистические сроки, сомнительно, что все перемены, осуществленные в 1990 гг. благодаря давлению жесткого гра = фика, действительно были бы осуществлены. Свободный рынок в здравоохранении недопустим Второй урок: планируемое Нидерландами здравоохранение, ориентирован= ное на рынок — не то же самое, что свободный рынок медицинских услуг. Свободный рынок в здравоохранении привел бы к последствиям, которые почти в любом обществе считаются нежелательными. Он означал бы, что большинству людей с низким доходом или хроническими заболеваниями не по средствам оказалась бы нужная им помощь. Важно помнить, что прави= тельство Нидерландов сформулировало концепцию «регулируемой конку= ренции». Государственное вмешательство не исчезнет, но его направлен= ность сильно изменится. Вместо того, чтобы прямо контролировать объем, цены и производительность, государство создаст необходимые условия для предотвращения нежеланных последствий свободного рынка и сделает так, чтобы рынок служил целям общества в области здравоохранения. Основная цель — доступ к качественной медицинской помощи для всех. Поэтому вме= шательство государства будет направлено прежде всего на обязательное все= общее медицинское страхование, финансирование страховых организаций с учетом рисков, антимонопольные меры, контроль качества и распростра= нение информации. Следовательно, описывать реформы в голландском здравоохранении лучше как «видоизменение» государственного вмеша= тельства, чем как его «отмену» (38). Как предотвратить «снятие сливок»? Третий урок: чтобы регулируемая конкуренция в здравоохранении могла принести плоды, необходимо избежать «снятия сливок» страховыми орга= низациями. «Снятие сливок» (или предпочтительный отбор) — ситуация, когда страховые организации предпочитают выгодных клиентов невыгод= ным. В Нидерландах ФМС получают средства от Центрального фонда по числу застрахованных с учетом их возраста, пола, места проживания и нали= чия инвалидности, и фиксированный страховой взнос от клиентов — его ве= личина зависит от самого фонда. Как следствие, для ФМС с финансовой точки зрения предпочтительнее «выгодные клиенты». Больные хрониче= скими заболеваниями (например, диабетом, раком, заболеваниями сердца, СПИДом, перенесшие пересадку органов) внутри каждой группы (возрас= тной, половой, по месту проживания или степени трудоспособности) невы= годны для страхования. Поскольку на тех, кто относится к группам высоко= го риска, ФМС, естественно, теряют значительные суммы денег, они пред= почитают их не страховать. Например, ФМС может, используя информа= цию по предыдущим госпитализациям и расходам за прошедшие три года, Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 119 выделить среди своих клиентов группу в 4%, чьи предполагаемые расходы втрое превышают отчисления за них из Центрального фонда с учетом воз= раста и пола (41). Другой пример: согласно прогнозам, у 5% лиц с наивыс= шими медицинскими расходами за любой год расходы на человека в сле= дующие 4 (как минимум) года будут вдвое превышать отчисленные за них средства (42). Поскольку прибыли и потери страховых фондов в настоящее время распределяются между Центральным фондом (в 2001 г. на него при = ходилось в среднем примерно 60%) и ФМС (40%), «снимать сливки» сейчас менее выгодно. Однако такое распределение рисков снижает также и стрем= ление ФМС к рентабельности (38). Несмотря на то, что доступ в фонды медицинского страхования открыт каждому, существуют методы предпочтительного отбора. ФМС могут ак= тивно отбирать выгодных клиентов и стараться не допустить невыгодных. Например, даже если набор услуг (скажем, больничное обслуживание и ус= луги врачей) и структура частичной оплаты полностью определены регули= рующими организациями, ФМС могут видоизменять условия предоставле= ния услуг, заключая контракты с разными поставщиками. ФМС может за= ключить контракт с определенной группой медицинских учреждений, свя= занных жесткими правилами, либо с организациями регулируемой меди= цинской помощи, жестко контролирующими использование медицинских услуг. Такой фонд внутри каждой группы населения (возрастной, половой, по месту проживания или по уровню инвалидизации) привлекательнее для людей с низким уровнем риска, а не с высоким, поэтому может позволить себе сравнительно низкий страховой взнос. «Снятие сливок» может осуще= ствляться также следующими способами: • выборочная реклама и прямая рассылка рекламных объявлений; • контракты с медицинскими учреждениями и врачами, практикующими в «здоровых» районах; • разделение рисков между ФМС и поставщиками медицинских услуг, с которыми заключены контракты (тогда поставщикам услуг тоже выгодно «снимать сливки»); • состав дополнительного медицинского страхования (не включает психи= атрическую помощь, рецептурные лекарственные средства и пластиче= скую хирургию на молочной железе); • объединение в одном пакете медицинского и других видов страхования, которые покупают главным образом сравнительно здоровые люди; • люди с высокими рисками хуже обслуживаются (например, им не возме= щаются затраты); • страховому агенту выгодно советовать людям со сравнительно плохим здоровьем обращаться в другую компанию; • «отступные» для клиентов с плохим здоровьем за уход из фонда — напри= мер, больному СПИДом предлагают крупную сумму денег за то, что в сле= дующий раз, когда можно будет сменить ФМС, он это сделает. «Снятие сливок» чревато следующими нежелательными последствиями: тем, у кого высок уровень риска и низок доход, медицинская помощь стано= вится не по средствам, падает качество обслуживания, снижается рента= Нидерланды 120 Европейская обсерватория по системам здравоохранения бельность как в распределении средств, так и в обслуживании. Хотя по мно= гим причинам «снятие сливок» в первые годы реформ не будет серьезной проблемой, недооценивать это нельзя. В принципе, предотвратить «снятие сливок» можно тремя способами: разработав хороший механизм учета рис= ков, внедряя механизмы разделения рисков и дополнительно поощряя кон= куренцию (42, 43, 44). Чтобы конкуренция между фондами медицинского страхования дала плоды, борьбе с практикой «снятия сливок» следует уде= лить одно из первых мест. Будущее Упоминавшаяся реструктуризация, скорее всего, не последнее слово поли= тических кругов на тему о том, какой должна быть система медицинского страхования. Парламент настаивает на изучении возможности внедрения системы, основанной на размере дохода. При этом люди с небольшими до= ходами, которые сейчас не имеют права на страхование — например, малые предприниматели — такое право получат. Сейчас правительство представи= ло во Вторую палату результаты трех исследований системы медицинского страхования. Два из них посвящены тому, как справиться с нынешними сложностями, не меняя существующую систему, и как укрепить админист= ративную инфраструктуру. Третье ищет возможные пути превращения имеющейся системы в ограниченную систему национального страхования, где то, застрахован ли человек, будет определяться размером его облагаемо= го налогом дохода. Новый кабинет, скорее всего, примет дальнейшие реше= ния на этот счет. Представленные доклады касались перестройки страховой системы; два первых составил Совет по здравоохранению и общественному здоровью; они озаглавлены «Европа и здравоохранение» (45) и «Разделение ролей» (46). Первый из них посвящен влиянию законов ЕС на голландское здраво= охранение, хотя голландские специалисты по медицинскому праву оспари= вали его выводы. Доклад заключает, что смесь государственного и частного страхования делает голландскую систему социального медицинского стра= хования уязвимой с точки зрения законодательства ЕС. Кроме того, выска= зано мнение, что стандартный полис по Закону о доступе к медицинскому страхованию и дополнительные взносы по Закону о со=финансировании в фондах медицинского страхования лиц пожилого возраста нарушают зако= ны ЕС. Примечательно, что заключение, касающееся стандартного полиса, критиковало министерство здравоохранения, причем за его правовую основу. В своем втором докладе, «Разделение ролей» (De rollen verdeeld) (46), Со= вет подчеркнул необходимость развивать предпринимательство, поскольку нынешняя политика его преднамеренного ограничения не согласуется с представлениями о страховании. Как указал Совет, помимо поднятия пред= принимательской активности страховщиков и поставщиков медицинских услуг, требуется также более ответственное поведение граждан. Они имеют право на медицинскую помощь, но в то же время обязаны действовать под свою ответственность, использовать медицинскую помощь должным обра= Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 121 зом и сами заботиться о себе. Совет дал правительству рекомендации по управлению рынком и надзору за ним, одновременно посоветовав увели= чить роль медицинских учреждений, страховых организаций и больных. Эта концепция подразумевает введение базового (обязательного) и дополни= тельного (добровольного) страхования. В системе обязательного страхова= ния граждане смогут выбирать полис того поставщика медицинских услуг, которого предпочтут. Третий доклад, «На пути к надежной системе медицинского страхования» (47), представлен Социально=экономическим советом (Sociaal Economische Raad, SER); он посвящен единству внутри страховой системы. Согласно докладу, в своем нынешнем виде медицинское страхование и система здра= воохранения не готовы к грядущим переменам и, более того, неспособны их предвидеть. Совет предложил ввести обязательную для всех систему меди= цинского страхования лечебной помощи. Она должна финансироваться на основе солидарности между группами с разным уровнем дохода и разным уровнем риска. Предлагается сохранить систему ЧМР, но сосредоточить ее на крупных медицинских рисках и длительном лечении. Предлагается так= же постепенно заменить нынешнюю систему управления предложением, бюджетного и ценового контроля на открытую рыночную систему, способ= ную к конкуренции и управляемую спросом. Социально=экономический совет высказался в пользу системы частных, конкурирующих между собой страховых компаний. Неясно, однако, совместимо ли это с законами ЕС. Наконец, доклад Совета ФМС, «Основной набор услуг: что включать, а что нет» (48), продолжил дискуссию о составе основного набора услуг, нача= тую Комитетом Деккера (1989 г.), опираясь на такие критерии, как «необхо= димая помощь», доступность и рентабельность. В докладе изложен возмож= ный путь модернизации набора услуг — особенно, что и в каком объеме бу= дет в будущем охватываться страхованием. В июле 2001 г. тогдашний кабинет министров завершил разработку пла= нов реформы медицинского страхования, направленную на ослабление го= сударственного контроля при сохранении всеобщего доступа к основному набору услуг. Тогдашний министр здравоохранения Эльс Борст подчеркну= ла, что в основе новой системы лежит единство «старых и молодых, больных и здоровых». План, названный «Vraag aan bod» («Проблема спроса»), предла= гал отказаться от разделения на страхование в системе ФМС и частное стра= хование (49). Вместо этого каждый обязан будет вступить в единую общую медицинскую страховую систему, охватывающую «всю необходимую меди= цинскую помощь» (определенную как услуги с доказанной эффективно= стью), которую люди, как правило, не могут себе позволить. Предполага= лось, что через 4 года туда войдут также длительный уход и помощь на дому для престарелых. Люди смогут купить дополнительную частную страховку, дающую право на дополнительные услуги, либо платить более низкие стра= ховые взносы и иметь доступ к ограниченному числу поставщиков меди= цинских услуг. Каждый, однако, должен будет ежегодно вносить некий вклад или «лич= ную плату» — часть стоимости полученных медицинских услуг. Предлага= Нидерланды 122 Европейская обсерватория по системам здравоохранения лась сумма порядка 100 евро. Сейчас личная плата встречается только в ча= стном страховании. Страховые компании, однако, будут обязаны прини= мать всех, а граждане получат возможность раз в год сменить компанию. По словам Министерства здравоохранения, новая система должна удов= летворить растущие требования все лучше информированного, но старею= щего населения. Министерство заметило, что больным нужно не стандарт= ное, а более индивидуализированное обслуживание, чего легче достигнуть, уменьшив число централизованных нормативов и передав управление и от= ветственность от государства к страховым и медицинским организациям. У медицинских организаций прибавится свободы действий, но «ответствен= но» и внутри «рынка» медицинских услуг. Это напоминает первоначальный План Деккера (см. выше). Госпожа Борст ушла в отставку в 2002 г., пробыв на посту министра здра= воохранения почти 8 лет. Она расценивала новую систему как свое полити= ческое завещание и опасалась, что если страховые организации не будут обязаны принимать всех, развитие генетики может в будущем привести к появлению больных, которых никто не станет страховать. Но планы, кото= рые предполагалось внедрить в течение двух лет, вызывали слишком много вопросов, особенно финансовых, чтобы новое правительство могло их ре= шить. Вопросы о том, насколько страховые взносы будут привязаны к уров= ню дохода, и каков будет размер частичной оплаты гражданами, ранее уже вызывали споры между левым и правым крылом тогдашней правительст= венной коалиции. Возникали также сомнения, включать ли в набор «необ= ходимой медицинской помощи» первичное обслуживание. Выборы в мае 2002 г. круто изменили голландский политический ланд= шафт. Новая партия правых популистов (LPF) стала второй по величине, образовав правую коалицию с выигравшими выборы христианскими демо= кратами и бывшим членом коалиции, либералами. Нового министра здра= воохранения Эдуарда Бомхоффа выдвинули правые популисты. Коалиция приняла планы, изложенные в «Проблеме спроса» (49), но проголосовала за фиксированный размер взноса. Она продолжила также разрабатывать пла= ны модернизации системы ЧМР, начатые предыдущими кабинетами. Новое правительство просуществовало недолго. Правые популисты оказались не= надежным партнером по коалиции, и из=за внутренних разногласий первое правительство Балкененде 16 октября 2002 г. подало в отставку. Новые выборы состоялись в январе 2003 г. Правые популисты потеряли почти все свои места. Образовался новый правоцентристский кабинет Бал= кененде, состоявший из христианских демократов, либералов и социал=ли= бералов. Продолжив с того места, на котором прервался первый кабинет Балкененде, новый кабинет в своем Кратком договоре, опубликованном 16 мая 2003 г., вернулся к вопросу базового страхования. Правительство объ= явило о своем намерении ввести к 1 января 2006 г. обязательный всеобщий стандартный страховой полис. В обращении к нижней палате парламента от 19 декабря 2003 г. Ханс Хогерворст, новый министр здравоохранения от ли= бералов, указал, что в последние годы фонды медицинского страхования и частные страховые компании сблизились друг с другом. Свести воедино все Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 123 имеющиеся сейчас формы страхования и достичь единой страховой системы — логическое продолжение этой тенденции. Тем временем модер= низация системы ЧМР с целью сдержать рост расходов продолжала идти со= гласно планам: в апреле 2003 г. как одно из последних нововведений вместо категорий услуг или медицинских учреждений появились функциональные группы. Социал=демократы, крупнейшая оппозиционная партия, поддерживают планы введения в 2006 г. новой системы страхования. Многое зависит от одобрения нового Закона о медицинском страховании, концепция которо= го должна быть представлена парламенту в сентябре 2004 г. Главным при об= суждении будет вопрос, гарантирует ли закон достаточную компенсацию бедным слоям населения при фиксированном размере страхового взноса, и согласятся ли с новой системой некоторые влиятельные заинтересованные стороны. Считать, что новые реформы — дело решенное, преждевременно, учитывая их прошлый опыт в Нидерландах. Нидерланды 124 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Заключение В о многих отношениях система здравоохранения Нидерландов отлич= на от других европейских стран. Одной из причин является то, что есть две основные системы финансирования и организации здраво= охранения, и лишь одна из них — система всеобщего страхования. Кроме того, голландская страховая система — старейшая в мире; она прямо охва= тывает многие риски, связанные с необходимостью длительного лечения (пусть даже дома престарелых и инвалидов включены в набор услуг не так давно). Вторая из трех систем страхования делится на сектор обязательного стра= хования и достаточно крупный частный (такое деление есть еще только в Германии, хотя там имеет другую форму). Это очень сказывается на финан= совой стороне системы и на равенстве доступа: разница в доходах в один ев= ро определяет, платит ли человек процентные отчисления от своего дохода или взнос, зависящий от величины страховых рисков, и обслуживаются ли супруги и дети практически бесплатно. Неудивительно, что по «справедли= вости в оплате» Нидерланды занимают в «Отчете о мировом здравоохране= нии за 2000 г.» (50) лишь десятое место среди 15 первоначальных стран=чле= нов ЕС. Это относительное неравенство в оплате, которое не сопровождает= ся таким же неравенством в предоставлении услуг, за последние 15 лет вы= звало к жизни множество проектов реформ, а в настоящее время вновь обсу= ждается распространение второй страховой системы на все население. От конкретных механизмов субсидирования бедных слоев населения и предос= тавления им скидок зависит влияние новой системы на равенство доступа. Почти непрестанные споры о структуре здравоохранения — еще одна ха= рактеристика голландской системы. Поскольку рекомендации групп экс= пертов, правительственные планы и парламентские решения широко пуб= ликуются и обсуждаются, стороннему человеку часто трудно отличить фак= ты от домыслов. Независимо от того, каковы детали постоянно меняющих= ся планов реформ, голландский опыт показывает, что введение эффектив= ной рыночной конкуренции — с одновременным сохранением единства и финансовой доступности — непростое дело. Организационная структура, необходимая для того, чтобы направлять конкуренцию в здравоохранении в Нидерланды нужном с социальной точки зрения направлении, сложна и требует долгого внедрения и приспособления. Реформы двояко влияют на доступ к медицинской помощи, как в геогра= фическом, так и в финансовом смысле. С одной стороны, введение свободы регистрации и отмена региональных монополий ФМС позволили застрахо= ванным искать необходимую помощь за пределами своего региона прожи= вания и даже за рубежом, расширив таким образом доступ к медицинской помощи. С другой стороны, слияния между крупными страховыми компа= ниями и больницами вскрыли их стремление к монополии или олигополии, которое снижает для больного возможность свободно выбирать поставщика медицинских услуг (индивидуально или по контракту). Кроме того, система ФМС не воспользовалась возможностью выборочного заключения кон= трактов, так что не получилось эффективной конкуренции как среди стра= ховщиков, так и среди и поставщиков услуг. Помимо этих мер, направленных на повышение конкуренции, Нидер= ланды использовали и продолжают использовать меры, которые обычно связываются с государственным здравоохранением, а не с социальной стра= ховой системой, а именно, регулирование врачами первичной помощи дос= тупа к специализированной, а также бюджеты. Первое многие внутри стра= ны и за ее пределами рассматривают как поддержку и гарантию высокого качества медицинского обслуживания, а вот второе — хотя в 1990 гг. бюдже= ты успешно сдержали рост расходов — привело к появлению очередей, с чем сейчас борются, выделяя дополнительные средства. Очереди, однако, за= частую связаны с нехватками в системе здравоохранения Нидерландов, осо= бенно с недостатком человеческих ресурсов. По «отзывчивости» здравоохранения Нидерланды занимают в «Отчете о мировом здравоохранении за 2000 г.» четвертое место среди 15 стран ЕС. Их превосходят только Люксембург, Дания и Германия. По удовлетворенности населения системой здравоохранения Нидерланды также входят в первую группу стран ЕС. В 1999 г. 73,2% голландцев были весьма удовлетворены или достаточно удовлетворены ею — это шестое по ЕС место. Все большую озабоченность вызывает то, что продолжительность жизни, по крайней мере среди женщин, с начала 1990 гг. перестала расти, и Нидер= ланды в этом отношении явно отстают от ЕС в целом. Определение того, обусловлено ли это отчасти снижением эффективности медицинской помо= щи, должно стать одним из первоочередных вопросов. Нидерланды 126 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Литература 1. Achterberg PW, Kramers PGN, van der Wilk EA. A Healthy Judgement? Health and Health Care in the Netherlands in international perspective. RIVMreport 271558005. Bilthoven, 2002. 2. Centraal Bureau voor de Statistiek (Statistics Netherlands). Statistical yearbook 2003. The Hague, SDU, 2004. 3. de Folter RJ. Medical specialists and hospitals — Living apart, together. In: van Rooj E et al., eds. Health and health care in the Netherlands. A critical self assessment by Dutch experts in the medical and health services. Maarssen, Elsevier/De Tijdstroom, 2002: 133143. 4. Sickness Fund Act. Bulletin of acts and decrees, No. 392, 1964. 5. Hoekstra RJ. Ministerraad en vorming van regeringsbeleid [Council of Ministers and the creation of governmental policy]. Zwolle, Tjeenk Willink, 1988. 6. Minstry of Health, Welfare and Sport (http://www.minvws.nl/organisatie/ organogram, accessed 1 September 2004), 2004. 7. Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiëne (National Institute for Health and Environmental Hygiene). Volksgezondheid Toekomst Verkenningen [Exploring the future of public health]. The Hague, SDU, 1993. 8. Second Chamber of Parliament (Tweede Kamer). Structuurnota Gezondheidszorg [Structuring health care]. 13012 nr. 1 and 2, The Hague, SDU, 1974. 9. Scholten GRM, van der Grinten TED. Between physician and manager: new cooperation models in Dutch hospitals. Journal of Management in Medicine, 1998, 12: 33–43. 10. Decree regulating admittance to national insurance schemes. Bulletin of acts and decrees, No. 746, 1999. 11. Centraal Bureau voor de Statistiek (Statistics Netherlands). Statistical yearbook 2001. The Hague, SDU, 2002. 12. Centraal Bureau voor de Statistiek (Statistics Netherlands) (http://www.cbs. nl/en/publications/articles/General/statisticalyearbook/a32004.pdf accessed 1 September 2004), 2004. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 127 13. Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs. Verandering Verzekerd. Stapsgewijs op weg naar een nieuw stelsel van zorg [Change assured]. Rijswijk, Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 1988. 14. van de Water HPA, van Herten LM. Bull's eye or Achilles'heel. WHO's European health for all targets evaluated in the Netherlands. Leiden, TNO Prevention and Health — Public Health Division, 1996. 15. van de Water HPA, van Herten LM. Health policies on targets? Review of health targets and priority setting in 18 European countries. Leiden, TNO Prevention and Health — Public Health Division, 1998. 16. van Oers JAM. ed. Health on Course?. The 2002 Dutch Public Health Status and Forecasts Report, Bilthoven, RIVMreport 270551002, 2003. 17. Minstry of Health, Welfare and Sport. Gezond en Wel: het kader van het volksgezondheidsbeleid 19951998 [Report on health and wellbeing: framework for health policy 19951998]. Rijswijk, Ministry of Health, Welfare and Sport, 1995. 18. de Melker RA, van der Velden J., Kuyvenhoven MM. Diseases: the more common the less studied Housecalls for respiratory tract infections: family medicine pur sang? Family Practice, 1995, 12: 294298. 19. Groenewegen, P., De Bakker PPDH, van der Velden K. Een nationale studie naarziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: Verrichtingen in de huisartspraktijk [A nationwide study of diseases and procedures in general practice. Report: Procedures in general practice]. Utrecht, Nivel, 1992. 20. Groenewegen P, Gress S. Der Hausarzt in den Niederlanden — Auslaufmodell oder Reformperspektive für die GKV. In: Jahrbuchfür kritische Medizin, Band 38. Hamburg, 2003: 7391. 21. Landelijke Huisartsen Vereniging (Dutch Association of Family Physicians). De Wereld Verandert en de huisarts verandert mee. Utrecht, 1995. 22. de Melker RA, Verheij T. The family doctor — central pillar of the Dutch health system. In: van Rooj E et al., eds. Health and health care in the Netherlands. A critical selfassessment by Dutch experts in the medical and health services. Maarssen, Elsevier/De Tijdstroom, 2002: 6577. 23. van Hulst BL, Laeven AMW, Wachtlijsten voor medischspecialistische zorg in ziekenhuizen [Waiting lists for medical specialist care in hospitals]. Utrecht, Prismant, 2000. 24. Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO) (Foundation for Economic Research). Wachtlijsten — een duur medicijn [Waiting lists — an expensive drug]. Amsterdam, SEO, November 2001. 25. Singeling HN. Wachten in Nederland, het hoe en waarom [Waiting in the Netherlands, how and why]. Utrecht, Prismant, 2004. 26. van der Linden BA, Spreeuwenberg C, Schrijvers AJP. Integration of care in the Нидерланды 128 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Netherlands: the development of transmural care since 1994. Health policy, 2001, 55: 111120. 27. Centraal Bureau voor de Statistiek (Statistics Netherlands). Intramural health care. The Hague, SDU, 1995. 28. Centraal Bureau voor de Statistiek (Statistics Netherlands). Statistical yearbook, 1995 and 1996. The Hague, SDU, 1995 and 1996, respectively. 29. Commissie Koopmans. Report on pharmaceutical policy, 1997. 30. van Andel FG, Brinkman N Government policy and cost containment of pharmaceuticals. In: Schrijvers AJP, ed. Health and health care in the Netherlands. A critical selfassessment by Dutch experts in the medical and health services. Maarssen, Elsevier/De Tijdstroom, 1997: 152162. 31. Bos M. Health technology assessment in the Netherlands. International journal of technology assessment in health care, 2000, 16: 485519. 32. van Vliet RCJA, Lamers LM, van de Ven WPMM. Verbetering van de incentivestructuur op de ziekenfondsmarkt. Rotterdam, Erasmus University, 1999. 33. van de Ven WPMM, van Vliet RCJA, Lamers LM, Healthadjusted premium subsidies in the Netherlands. Health Affairs, 2004, 23 (3): 45 55. 34. Lieverdink H, Maarse H. Negotiating fees for medical specialists in the Netherlands. Health policy, 1995, 31: 81101. 35. van het Loo M., Kahan JP, Okma KGH. Developments in health care cost containment in the Netherlands. In: Mossialos, E., Le Grand, J., ed. Health care and cost containment in the European Union. Aldershot, Ashgate, 1999: 573603. 36. Commissie Dekker. Bereidheid tot Veranderen [Willingness to change]. 's Gravenhage, Distributiecentrum Overheidspublicaties, 1987. 37. Putters K, Grinten TED van der. Maatschappelijk ondernemen in de zorg. In: Elsinga E. ed. Handboek Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Utrecht, Maaßen, 1999: 3773. 38. van de Ven WPMM. The Netherlands. In: Ham, C., ed. Health care reform. Learning from international experience. Buckingham, Open University Press, 1997: 87103. 39. Elsinga E. Political decisionmaking in health care: the Dutch case. Health policy, 1989, 11: 243255. 40. Schut FT. Workable competition in health care: prospects for the Dutch design. Social science and medicine, 1992, 35: 14451455. 41. van de Ven WPMM, Schut FT. Should catastrophic risks be included in a regulated competitive health insurance market? Social Science and Medicine, 1994, 39: 14591472. 42. van Barneveld EM, van Vliet RCJA, van de Ven WPMM. Mandatory high risk Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 129 pooling: an approach to reducing incentives for cream skimming. Inquiry, 1996, 33: 133143. 43. van de Ven WPMM, van Vliet RCJA. How can we prevent cream skimming in a competitive health insurance market? The great challenge for the 90s. In: Zweifel P, Frech HE. ed. Health economics worldwide. Dordrecht: Kluwer, 1992: 7295. 44. van de Ven WPMM, SCHUT FT. Forming and reforming the market for third party purchasing of health care. Social science and medicine, 1994, 39:1405 1412. 45. van de Ven WPMM., Ellis RP. Risk adjustment in competitive health plan markets. In: Cuyler, A.J., Newhouse, J.P., ed. Handbook of health economics. Amsterdam, Elsevier, Vol.. 2, 2000: 757780. 46. Council of Public Health and Health Care. De rollen verdeeld [Dividing the roles]. Zoetermeer, RVZ, 1999. 47. Sociaal Economische Raad (Social and Economic Council). Towards a sound system of medical insurance. The Hague, SER, 2000. 48. College voor zorgverzekeringen (Health Care Insurance Board). The basic package: contents and borders. Amsterdam, CVZ, 2001. 49. Minstry of Health, Welfare and Sport. A question of demand (Vraag aan bod) (http://www.minvws.nl/images/brochquestiondemand_tcm1 145284.pdf, accessed 1 September 2004), 2004. 50. WHO. The World health report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva, World Health Organization, 2000. Нидерланды 130 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Дополнительная литература Bakker FM, van Vliet RCJA. The introduction of deductibles for prescription drugs in a national health insurance: compulsory or voluntary? Health policy, 1995,31:5365. Björkman JW, Okma GH. The institutional heritage of Dutch health policy reforms. In: Björkman JW, Altenstetter C, ed. Health policy, national schemes and globalization. London, MacMillan, 1997: 79108. Boeije HR et al. Een verzorgde toekomst. Toekomstscenario's voor verpleging en verzorging [A secured future. Future scenarios for nursing and care]. Utrecht, NIZW and Vakgroep Verpleging, 1997. Brouwer WBF, Hermans HEGM. Private clinics for employees as a Dutch solution for waiting lists: economic and legal arguments. Health policy, 1999, 47: 117. Brouwer WBF, Schut FT. Health care financing — priority care for employees: a blessing in disguise? Health economics, 1999, 8: 6574. Casparie AF, Hermans, HEGM, Paelinck JHP, eds. Competitive health care in Europe: future prospects. Aldershot, Dartmouth, 1990. Commissie Modernisering Curatieve Zorg (commissie Biesheuvel). Gedeelde Zorg, betere zorg [Shared care, better care]. Rijswijk, Ministerie van WVC [Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs], 1994. Commissie Versterking Collectieve Preventie Volksgezondheid (Commissie Lemstra). Gemeentelijk gezondheidsbeleid; beter op zijn plaats [Municipal health policy; better in its place]. Rijswijk, Ministerie van VWS [Ministry of Health, Welfare and Sport], 1996. den Exter AP, Hermans HEGM. Constitutional rights to health care: the conse quences of placing limits on the right to health care in several western and eastern European countries. European journal of health law, 1998, 5: 261289. Enthoven AC. Theory and practice of managed competition in health care finance. Amsterdam, NorthHolland, 1988. France G, Hermans HEGM. Choices in health care in Italy and the Netherlands, Нидерланды Part I: economic dimensions. In: Leidl R. ed. Health care financing and the single European market. Amsterdam, IOS Press, 1998. Gemeentelijke betrokkenheid collectieve preventie [Local governments' involvement in collective prevention]. Rijswijk, Health Care Inspectorate, Parliamentary Year 1995 1996, (Publication TK 22894, no. 10). Government Committee on Choices in Health Care. Choices in Health Care. Rijswijk, Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 1992. Hermans H, Tiems I. Convergence in the Dutch health insurance: possibilities and obstacles in a European perspective. European journal of law and economics, 1997,4: 371388. Hermans HEGM, Exter AP den. Priorities and prioritysetting in health care in the Netherlands. Croatian medical journal, 1998, 39: 346355. Hermans HEGM, France G. Choices in health care in Italy and the Netherlands, Part II: legal dimensions. In: Leidl R. ed. Health care financing and the single European market. Amsterdam, IOS Press, 1998. Kerff RGHG. Persoonsgebonden budgetten in de ouderenzorg. Invoeringsmogelijkheden in de thuiszorg en de verzorgingstehuizen [Personal budgets in health care for the elderly. Possibilities for introducing a personal budget system for home care and residential care]. Erasmus University Rotterdam (dissertation), 1998. Landelijke Vereniging van Thuiszorg [National Association for Home Care]. Jaarboek Thuiszorg 1995 [Annual report on home health care 1995]. Utrecht, NZi/LVT, 1997. Leenen HJJ et al. ed. The promotion of the rights of patients in Europe. Deventer, Kluwer Law and Taxation Publishers, 1993. Leenen HJJ, Pinet G, Prims AV, Trends in health legislation in Europe. Paris, Masson/World Health Organization, 1988. Lieverdink H. The marginal success of regulated competition policy in the Netherlands. Social science and medicine, 2001, 52: 11831194. Maarse J, Paulus A. Health insurance reforms in the Netherlands, Belgium and Germany: a comparative analysis. In: Leidl R. ed. Health care financing and the single European market. Amsterdam, IOS Press, 1998. Maarse JAM. Hospital budgeting in Holland: aspects, trends and effects. Health policy, 1989, 11: 257276. Miltenburg T, Ramakers CL. ed. Evaluatie Subsidieregeling Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging 1995 [Evaluation of the 1995 subsidy scheme for personal home care budgets]. Nijmegen, ITS, 1996. Ministry of Health, Welfare and Sport. Kostenbeheersing in de Zorgsector [Cost containment in the care sector]. Second Chamber, Parliamentary Year 19941995 (Publication 21124, no. 12). Нидерланды 132 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Minstry of Health, Welfare and Sport. Zorgnota 2000 [Care memorandum 2000]. Rijswijk, Minstry of Health, Welfare and Sport, (Kamerstukken II19992000, Publication 26801, no. 13), 2000. Minstry of Health, Welfare and Sport. Health Insurance in the Netherlands. International Publication Series Health Welfare and Sport, no. 1E, 2004. Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs. Nota 2000 [Health 2000 Memorandum]. Leidschendam, Ministry of Health, Welfare and Cultural Affairs, 1987. Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs. Changing health care in the Netherlands. Rijswijk, Ministry of Health, Welfare and Cultural Affairs (WVC), 1988. Okma GH. Studies on Dutch health care politics, policies and law. Utrecht University (thesis), 1997. Pool J. Hospital management: integrating the dual hierarchy. International journal of health planning and management, 1991, 6: 193207. Riteco JA. Geneesmiddelenbeleid in Nederland: is er veel veranderd de afgelopen 10 jaar? [Pharmaceutical policy in the Netherlands]. Zorg en Verzekering, January: 517, 1999. Saltman RB, Roo AA de. Hospital policy in the Netherlands: the parameters of structural statements. Journal of health politics, policy and law, 1989, 14: 773795. Scholten GRM, Roex AJM, Sindram JW, Cost control and medical specialist payment. The Dutch alternative. The international journal of health planning and management, 1998, 13: 6982. Schut FT. Health care reform in the Netherlands: balancing corporatism, etatism and market mechanisms. Journal of health politics, policy and law, 1995, 20: 615 652. Schut FT, van Doorslaer EKA. Towards a reinforced agency role of health insurers in Belgium and the Netherlands. Health policy, 1999, 48: 4767. Shuttleworth G. The health care system in the Netherlands. In: Hoffmeyer, U.K., McCarthy TR, ed. Financing health care. Vol. 1. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1994. van Barneveld EM, van Vliet RCJA, van de Ven WPMM, Mandatory pooling as a supplement to riskadjusted capitation payments in a competitive health insurance market. Social science and medicine, 1998, 47: 223232. van Barneveld EM, van Vliet RCJA, van de Ven WPMM, Risk sharing between competing health plans and sponsors. Health affairs, 2001, 20(3): 253262. van de Ven WPMM. Perestrojka in the Dutch health care system. European economic review, 1991, 35: 430–440. van de Ven WPMM. Choices in health care: a contribution from the Netherlands. British medical bulletin, 1995, 51: 781790. Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 133 van de Ven WPMM, Schut FT, Rutten FFH, Riskadjusted capitation: recent experiences in the Netherlands. Health affairs, 1994, 13(5): 120137. van der Grinten TED. Scope for policy: essence, operation and reform of policy of Dutch health care. In: GunningSchepers LJ et al, ed. Fundamental questions about the future of health care. The Hague, SDU, 1996. van der Grinten TED, Kasdorp JP. Choices in Dutch health care: mixing strategies and responsibilities. Health policy, 1999, 50: 105122. van der Grinten, TED, Kasdorp, J. 25 jaar sturing in de gezondheidszorg: van verstatelijking naar ondernemerschap [25 years steering in health care]. The Hague, SCP, 1999. van der Made J, Maarse H. Access to health care in the Netherlands. In: Leneghan J. ed. Hard choices in health care: rights and rationing in Europe. London, BMJ Publishing Group, 1997. van Rooj E, Droyan Kodner L, Rijsemus T, Schrijvers G. eds. Health and health care in the Netherlands. A critical selfassessment by Dutch experts in the medical and health services. Maarssen, Elsevier/De Tijdstroom, 2002. van Vliet RCJA. Beperkte vormen van 'pooling' als aanvulling op demografisch bepaalde normuitkeringen [Mandatory pooling as a remedy for crude riskadjusted capitation payments to health plans]. Tijdschrift voor sociale gezorndheidszorg, 1997, 75: 244251. van Vliet RCJA., van de Ven WPMM. Towards a capitation formula for competing health insurers: an empirical analysis. Social science and medicine, 1992, 34: 1035 1048. Willems JHBM. Privatisering van de Ziektewet. Het medisch draagvlak wordt kleiner [Privatization of the Sickness Benefits Act]. Medisch Contact, 1998, 53: 423–426. Ziekenfondsraad (Sickness Fund Council). Evaluatie Overeenkomstenstelsel Ziekenfondwet en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten [Evaluation of the Contracting System of the Sickness Fund Act and the Exceptional Medical Expenses Act]. Amstelveen, ZFR, Report 673, 1995. Нидерланды 134 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Основные законы Ziekenfondswet (Sickness Fund Act) of 15 October 1964, Staatsblad (Official journal of the state), 392. Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Exceptional Medical Expenses Act) of 14 December 1967, Staatsblad (Official journal of the state), 617. Wet Ziekenhuis Voorzieningen (Hospital Provision Act) of 25 March 1971, Staatsblad (Official journal of the state), 268. Wet Tarieven Gezondheidszorg (Health Care Prices Act; also known as the Health Care Charges Act) of 20 November 1980, Staatsblad (Official journal of the state), 646. Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen (Health Insurance Access Act; also known as the Medical Insurance Access Act) of 27 March 1986, Staatsblad (Official journal of state), 123. Uitvoeringsbesluit Vergoedingen Particulier Verzekerden (Executive Regulation on Privately Insured) of March 27, 1986, Staatscourant (Journal of the state), 61. Wet beperking contracteerplicht (Act on Limiting Mandatory Contracting) of 29 May 1991, Staatsblad (Offical Journal of the State), 584 and 585. Besluit Zorgaanspraken Bijzondere Ziektekostenverzekering (Directive on Entitlement to Exceptional Health Insurance Provisions) of 20 November 1991, Staatsblad (Official journal of the state), 590. Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (Directive on Sickness Fund Insurance Provisions) of 4 January 1996, Staatsblad (Official journal of the state), 3. Нидерланды

Словарь терминов Нидерланды Голландское название Голландское сокращение Русское название Algemene Maatregel van Bestuur AMvB Нормативная инструкция Algemeen Psychiatrische Ziekenhuis APZ Психиатрическая больница Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten AWBZ Закон о чрезвычайных медицинских расходах Auditdienst AD Отдел аудита Bereidheid tot veranderen Доклад комитета Деккера «Готовность к переменам» Centraal Bureau voor de Statistiek CBS Статистическое бюро Нидерландов Centrale raad voor Beroep CRvB Центральный апелляционный суд College bouw Ziekenhuisvoorzieningen CBZ/NBHF Совет Нидерландов по больницам College Tarieven Gezondheidszorg (voorheen: Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, COTG) CTG Комиссия по тарифам на медицинские услуги; также Управление по тарифам на медицинские услуги (ранее Центральный совет по расценкам на медицинские услуги (COTG) College ter Beoordeling van Geneesmiddelen CBG/MEB Комиссия по оценке лекарственных средств College van toezicht op de zorgverze–ke–ringen (voorheen: Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie, CTU) CTZ Наблюдательный совет по медицинскому страхованию (ранее Совет фондов медицинского страхования) College voor zorgverzekeringen (voorheen: Ziekenfondsraad) CVZ Комиссия по медицинскому страхованию (ранее Совет фондов медицинского страхования) Directie Bestuursondersteuning DBO Отдел поддержки руководства Directie Financieel–Economische Zaken FEZ Финансовоэкономический отдел Directie Geestelijke gezondheidszorg, Verslavingszorg en Maatschappelijke opvang GVM Отдел психического здоровья и проблем наркомании Нидерланды 138 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Голландское название Голландское сокращение Русское название Directie Gehandicaptenbeleid DGB Отдел по проблемам инвалидов Directie Geneesmiddelen en Medische Technologie GMT Отдел лекарственных средств и медицинских технологий Directie Innovatie, Beroepen en Ethiek IBE Отдел инноваций, профессий и этики Directie Internationale Zaken IZ Отдел по иностранным делам Directie Jeugdbeleid DJB Отдел молодежной политики Directie Macro–Economische Vraagstukken en Arbeidsvoorwaardenbeleid MEVA Отдел экономических дел и трудовой рыночной политики Directie Personeel & Organisatie DP&O Организационнокадровый отдел Directie Preventie en Openbare Gezondheidszorg POG Отдел профилактики и общественного здравоохранения Directie Sociaal Beleid DSB Отдел социальной политики Directie Sport DS Отдел спорта Directie Verpleging, Verzorging en Ouderen DVVO Отдел помощи престарелым Eenheid Oorlogsgetroffenen en Herinnering WOII OHW/VRW Отдел памяти жертв Второй мировой войны Directie Voeding en Gezondheidsbescherming VGB Отдел пищевых продуктов и охраны здоровья Directie Voorlichting en Communicatie DVC Отдел информации и связи Directie Wetgeving en Juridische Zaken WJZ Финансовоэкономический отдел Directie Zorgverzekeringen Z Отдел медицинского страхования Eerste Kamer der Staten–Generaal EK Первая палата, или сенат Facilitaire Dienst FD Отдел материального обеспечения Financieel en Personeel Beheer FPB Финансовокадровое управление Gemeentelijke Indicatiecommissie GIC Муниципальный комитет по оценке потребностей Geneesmiddelvergoedingssyste em GVS Система базовых цен Gezondheidsraad GR Совет по вопросам здоровья Huisarts Семейный врач/врач общей практики Huisarten registratie commissie HRC Комитет по регистрации врачей общей практики Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ Инспекторат по здравоохранению Inspectie Jeugdzorg IJZ Инспекторат по делам молодежи Kiezen en Delen Доклад Комитета Даннинга «Возможные пути здравоохранения» Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 139 Голландское название Голландское сокращение Русское название Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunde KNMG Голландская королевская медицинская ассоциация Kwal ite itswet Zo rg i n ste l l i n ge n KZ Закон о качестве учреждений здравоохранения Mededingingswet Антимонопольный закон Medisch handelen op een Tweesprong Доклад Совета по вопросам здоровья «Медицина на распутье» Ministerie van Economische Zaken MEZ Министерство экономики Ministerie van Financiлn MF Министерство финансов Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid SZW Министерство социальных дел и занятости Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport VWS Министерство здравоохранения, социального обеспечения и спорта Nederlandse Mededingings authoriteit Nma Голландское антимонопольное агентство Nederlandse Patiлnten/ Consumenten Federatie NP/CF Голландская федерация больных и потребителей Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis PAAZ Психиатрическое отделение больницы общего профиля Raad voor de Volksgezondheid en Zorg RVZ Совет по здравоохранению и общественному здоровью (ранее Национальный совет по общественному здоровью) Regeerakkoord Правительственный манифест Raad voor Gezondheidsonderzoek RGO Консультационный совет по медицинским исследованиям Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling RMO Совет по социальному развитию Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen RIBW Дом опеки Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg RIAGG Региональный центр амбулаторной психической помощи Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiлne RIVM Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды Sociaal Cultureel Planbureau SCP Управление социокультурного планирования Staatsblad Stb Официальный государственный вестник, Бюллетень законов и постановлений Structuurnota Gezondheidszorg Программный документ «Организация здравоохранения» Tweede Kamer der Staten–Generaal TK Вторая палата парламента Нидерланды 140 Европейская обсерватория по системам здравоохранения Голландское название Голландское сокращение Русское название Universitair Huisartengeneeskunde instituut UHI Академический институт врачей общей практики Vereniging van Nederlandse Gemeenten VNG Ассоциация голландских муниципалитетов Voedsel– en Waren Autoriteit VWA Управление по безопасности продуктов питания и потребительских товаров Volksgezondheid Toekomst Verkenningen VTV Доклад «Состояние здоровья населения и прогноз на будущее» Wet op de Arbeidsongeschiktheids verzekering WAO Закон о пособиях по инвалидности Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg BIG Закон об отдельных медицинских профессиях Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen WBMV Закон о специальных медицинских процедурах; также Закон об особых медицинских процедурах Wet Collectieve Preventie WCP Закон о государственной профилактике Wet Financiering Volksverzekeringen WFV Закон о финансировании национального страхования Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst WGBO Закон о согласии на медицинскую помощь Wet op de Geneesmiddelenvoor ziening WGV Закон о снабжении лекарственными средствами Wet inzake Bloedvoorziening Закон о запасах крови Wet Klachtrecht Cliлnten Zorgsector WKCZ Закон о жалобах в сфере здравоохранения Wet Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerden MOOZ Закон о софинансировании в фондах медицинского страхования лиц пожилого возраста; также Закон о со финансировании непропорционально большого числа лиц пожилого возраста в программах медицинского страхования Wet Medezeggenschap Cliлnten Zorginstellingen WMCZ Закон о представительстве клиентов Wet Prijzen Geneesmiddelen WPG Закон о ценах на лекарственные средства Wet Tarieven Gezondheidszorg WTG Закон о тарифах на медицинские услуги; также Закон о расценках на медицинские услуги Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen WTZ Закон о доступе к медицинскому страхованию Нидерланды Системы здравоохранения: время перемен 141 Голландское название Голландское сокращение Русское название Wet op de Toegang tot Ziektekoste nverzekeringen, 1998 WTZ1998 Закон о доступе к медицинскому страхованию от 1998 г. Wet Uitoefening Geneeskunde WUG Закон о медицинской практике Wet Ziekenhuisvoorzieningen WZV Закон об обеспечении стационарной помощью; также Закон о больницах Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid WRR Научный совет по государственной политике Ziekenfondsbesluit Постановление о фондах медицинского страхования Ziekenfondswet ZFW Закон о фондах медицинского страхования Ziektewet zorgkantoor ZW Бюро по выплате пособий по болезни Zorgverzekeraars Nederland ZN Объединение медицинских страховых организаций Нидерландов Zieketekostenregeling ambtenaren IZA Схема медицинского страхования государственных служащих Ziektekostenregeling provincies IZR Схема медицинского страхования в органах власти провинций Ziektekostenregeling politie DGVP Медицинская служба полиции

Системы здравоохранения: время перемен Серия обзоров, подготовленных Европейской обсерваторией по системам здравоохранения О бзоры серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержат всесторонний анализ систем здравоохранения отдельных стран, а также реформ здравоохранения, проводимых или разрабатываемых. Обзоры призваны предоставить информацию для сравнения и помочь руко= водителям и исследователям совершенствовать и преобразовывать здраво= охранение в странах Европы и за ее пределами. Обзоры представляют собой элементы единого целого, которые позволяют: • подробно узнать о различных методах финансирования, организации и предоставления медицинских услуг; • точно описать развитие, содержание и проведение реформ здравоохране= ния; • обозначить характерные трудности, а также области, которые требуют бо= лее глубокого исследования; • предоставить руководителям и исследователям европейских стран воз= можность делиться сведениями о здравоохранении и обмениваться опы= том его реформ. Как получить обзор Все обзоры (в формате PDF) можно найти на сайте www.observatory.dk. Там же можно под= писаться на рассылку ежемесячно обновляе= мых материалов о деятельности Европейской обсерватории по системам здравоохранения, включая новые обзоры систем здравоохране= ния, книги из серии совместных публикаций с издательствами Open University Press (на анг= лийском) и «Весь мир» (на русском), полити= ческие сводки, информационный бюллетень «EuroObserver» и журнал «EuroHealth». Печат= ный экземпляр обзора заказывайте по адресу observatory@who.dk или по телефону (+45) 39 17 17 17. Нидерланды Издания Европейской обсерватории по системам здравоохранения читайте на сайте www.observatory.dk На сегодня опубликованы обзоры по следующим странам: Австралия (2002) Австрия (2001д) Азербайджан (1996, 2004) Албания (1999, 2002а,ж) Андорра (2004) Армения (1996, 2001ж) Белоруссия (1997) Бельгия (2000) Болгария (1999, 2003б) Босния и Герцеговина (2002ж) Великобритания (1999ж) Венгрия (1999, 2004) Германия (2000д, 2004д) Греция (1996) Грузия (2002в,ж) Дания (2001) Израиль (2003) Исландия (2003) Испания (1996, 2000г) Италия (2001) Казахстан (1999ж) Канада (1996) Киргизия (1996, 2000ж) Латвия (1996, 2001) Литва (1996, 2000) Люксембург (1999) Македония (2000) Мальта (1999) Молдова (1996, 2002ж) Нидерланды (2004) Новая Зеландия (2002) Норвегия (2000) Польша (1999) Португалия (1999, 2004) Россия (1998, 2003ж) Румыния (1996, 2000е) Словакия (1996, 2000, 2004) Словения (1996, 2002) Таджикистан (1996,2000) Туркмения (1996, 2000) Турция (1996, 2002ж,з) Узбекистан (2001ж) Украина (2004ж) Финляндия (1996, 2002) Франция (2004и) Хорватия (1999) Чешская Республика (1996, 2000) Швейцария (2000) Швеция (1996, 2001) Эстония (1996, 2000) Примечание Все обзоры изложены на анг лийском языке. Переводы на другие языки помечены: а албанский б болгарский в грузинский г испанский д немецкий е румынский ж русский з турецкий ифранцузский

Введение Государственный строй и новейшая политическая история Официально главой Королевства Нидер ландов является король (с 1980 г. — коро лева Беатрикс Вильгельмина Армгард), но вся исполнительная власть принадлежит правительству. Народ Нидерландов пред ставляет основанный в 1815 г. двухпалат ный парламент, располагающий законода тельными полномочиями. Поскольку ни одна партия не имеет большинства, каби нет министров формируется на коалици онной основе. До 2002 г. ведущей партией была Социалдемократическая, после — Христианская демократическая партия. Население В 2004 г. в Нидерландах проживало 16,3 млн человек. Плотность населения высокая: бо лее 450 человек на квадратный километр. Коренные жители, то есть те, у кого и отец, и мать родились в Нидерландах, составля ют 81% населения. Католиками себя счита ет 31% населения, протестантами — 14%, кальвинистами — 8%, мусульманами — 5,5%, индуистами — 0,6%, на долю других религий приходится 1,9%; 40% не испове дуют какойлибо религии. Средняя продолжительность жизни, перинатальная и детская смертность Средняя продолжительность жизни муж чин составляет 76 лет, что несколько боль ше, чем в среднем по 15 странам, входив шим в ЕС до 1 мая 2004 г. Средняя продол жительность жизни женщин — 80,7 года, что меньше, чем в среднем по странам ЕС. Перинатальная и детская смертность в це лом низки, однако в отличие от снижаю щихся средних показателей по странам ЕС они остаются на постоянном уровне. Основные причины смерти Основная причина смерти — сердечносо судистые заболевания, за ними следуют Реферат обзора: Нидерланды, 2005 1 Нидерланды Европейская обсерватория по системам здравоохранения, Европейское региональное бюро ВОЗ Адрес: Scherfigsvej 8 DK%2100 Copenhagen Denmark Телефон: +45 39 17 17 17 Факс: +45 39 17 18 18 Электронная почта: info@obs.euro.who.int Сайт в интернете: http://www.observatory.dk злокачественные новообразования (по дан ным 2003 г.). История здравоохранения Система здравоохранения Нидерландов от личается от систем здравоохранения многих европейских стран. В основном она была создана усилиями благотворительных орга низаций, поэтому почти все больницы яв ляются частными некоммерческими учре ждениями. Еще одна ее особенность — дав няя традиция обсуждений и согласований при выработке национальной политики в области здравоохранения. Страховая система Нидерландов состо ит из трех подразделений, каждое из кото рых работает по собственным правилам. Одно из них обеспечивает всеобщий охват страхованием и покрывает большинство расходов, связанных с длительным лече нием и уходом. Это старейшая страховая система в мире. Направления реформ Какой быть системе здравоохранения, в каком направлении ей развиваться — вот вопросы, вокруг которых идут постоянные споры. Стремление объединить медицин ское страхование в единое целое борется с желанием сохранить нынешнее разнообра зие. Наибольший интерес вызывает пред ложение ввести объединенное базовое страхование, однако и его будущее доста точно туманно. Большинство принятых ре шений было направлено на усиление кон куренции, но порой шло вразрез с принци пами солидарности и доступности. Затраты на здравоохранение С 1980 г. затраты на здравоохранение, вы раженные в долларах США на душу насе ления с учетом паритета покупательной способности, утроились. В 2002 г. они со ставили 9,1% от ВВП — это близко к сред нему значению для странчленов ЕС до 1 мая 2004 г. В последние годы доля госу дарственных средств в затратах на здраво охранение сократилась до 63% (в 1980х и начале 1990х гг. она составляла 70%). По европейским меркам это относительно низкий показатель. Краткое содержание реферата Здравоохранение Нидерландов со своими тремя подразделениями страховой систе мы с трудом поддается описанию. В стране постоянно идут споры о возможном объе динении или разделении этих систем. В частности, второе подразделение включа ет в себя обязательное страхование для тех, чей доход ниже определенного уровня, и большой сегмент частного страхования. Такое объединение разнородных систем финансирования не способствует равенст ву доступа к медицинской помощи. За по следние 15 лет был предложен целый ряд реформ, однако до сих пор дело ограничи вается их обсуждением. Несмотря на все разногласия и споры, по состоянию на 1 мая 2004 г. Нидерланды находились на шестом месте среди стран ЕС по удовле творенности населения медицинским об служиванием. В 1999 г. 73,2% опрошенных ответили, что очень довольны или в целом довольны системой здравоохранения. Это во многом связано с сильной и хорошо развитой системой первичной медицин ской помощи. Структура и управление Как упоминалось выше, система медицин ского страхования Нидерландов состоит из трех подразделений, причем каждое из них имеет свою систему управления:
государственное страхование чрезвы чайных медицинских расходов;
обязательное медицинское страхование через страховые фонды для тех, чей до ход ниже определенного уровня, и ча стное (преимущественно доброволь ное) медицинское страхование; Реферат обзора: Нидерланды, 2005 2
добровольное дополнительное меди цинское страхование. Государственные структуры Министерство здравоохранения, социаль ного обеспечения и спорта отвечает за обес печение общего благополучия населения. Министерство разработало схемы страхова ния в рамках Закона о чрезвычайных меди цинских расходах (ЧМР) и Закона о фондах медицинского страхования (ФМС). Со вместно с местными органами власти Ми нистерство отвечает за программы обще ственного здравоохранения, а совместно с Министерством внутренних дел и связей Королевства — за вопросы общей безопас ности населения. В стране существуют три государствен ных инспектората, которые проверяют ка чество медицинской помощи и уровень благополучия населения и работают над их улучшением. Наиболее важную роль играет Инспекторат по здравоохранению, имею щий статус самостоятельного учреждения. Министерство социальных дел и заня тости сотрудничает с министерством здра воохранения, социального обеспечения и спорта в сфере общих интересов. Оно от вечает за занятость населения и политику в области социального обеспечения, а также оплачивает расходы социального страхо вания, связанные со здоровьем. Министерство финансов совместно с Министерством здравоохранения, соци ального обеспечения и спорта контроли рует схемы страхования, предоставляемые частными страховщиками. Финансирующие организации и органы надзора В 2004 г. под контролем Комиссии по меди цинскому страхованию работало 22 страхо вых фонда. Эти фонды реализовывали За коны о чрезвычайных медицинских расхо дах (ЧМР) и о фондах медицинского стра хования (ФМС), в том числе управляли средствами, выделенными на эти схемы страхования. Комиссия по медицинскому страхованию состоит из девяти независи мых членов. Они назначаются Министер ством здравоохранения, социального обес печения и спорта и подотчетны этому ми нистерству. Комиссия следит за правиль ной работой больничных касс и консуль тирует правительство по вопросам меди цинского страхования. Наблюдательный совет по медицинскому страхованию сле дит за деятельностью отдельных исполни тельных учреждений и реализацией зако нов о ЧМР и ФМС в целом. Консультативные и административные учреждения Совет по вопросам здоровья — государст венный орган, состоящий из 160 независи мых членов, консультирующих правитель ство по вопросам современного состояния медицинской науки, системы здравоохра нения, общественного здравоохранения и охраны окружающей среды. Совет по здравоохранению и общест венному здоровью — независимое госу дарственное учреждение, состоящее из де вяти членов, назначаемых королевой, ко торые дают общие рекомендации по во просам здравоохранения и социального обеспечения. Комиссия по тарифам на медицинские услуги — независимое государственное уч реждение, которое определяет политику в области цен на услуги здравоохранения, ус танавливает рамки для тарифных соглаше ний, утверждает максимальные тарифы, подготавливает обзоры и определяет пути дальнейшего развития в соответствии с За коном о тарифах на медицинские услуги. Комиссия по оценке лекарственных средств занимается регулированием фар мацевтического рынка, хотя введение пра вил Европейского союза несколько изме нило ее деятельность. Совет Нидерландов по больницам дает рекомендации по строи тельству и обустройству больниц. И нако нец, Национальный институт обществен ного здравоохранения и окружающей сре ды собирает информацию о состоянии здо ровья населения и демографической ситуа ции, занимается клиническими испыта ниями и лицензированием вакцин. Реферат обзора: Нидерланды, 2005 3 Прочие учреждения Многие частные организации тоже играют важную роль в здравоохранении. Голланд ская королевская медицинская ассоциа ция представляет интересы врачей. Нидер ландская федерация пациентов и потреби телей представляет их интересы и распро страняет медицинскую информацию среди населения. Нидерландский институт со вершенствования медицинского обслужи вания, представляющий интересы четырех групп потребителей, занимается обеспече нием и улучшением качества медицин ской помощи. Планирование и нормирование Строительство больниц и других лечебных учреждений регулируется на государствен ном уровне Законом о медицинских учре ждениях (1971 г.). Однако процесс плани рования, сложный и недостаточно гибкий, вызывал много нареканий. Для устране ния этих недостатков в 2000 г. был принят Закон об отдельных видах медицинского обслуживания. Большинство медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках зако нов о ЧМР и ФМС, лицензируются Мини стерством здравоохранения, социального обеспечения и спорта. Работу врачей и ме дицинских сестер регулирует правительст во. В 2001 г. была учреждена новая система улучшения профессиональной подготов ки медицинских кадров и контроля каче ства медицинской помощи. Страховые фонды обязаны заключать договоры со всеми учреждениями, кото рые поставляют им медицинские услуги, но не с каждым медицинским работни ком отдельно. Договор между организаци ей, представляющей страховщика, и по ставщиком медицинских услуг утвержда ется Комиссией по медицинскому страхо ванию. В рамках законов о ЧМР и ФМС воз можно обжалование решений страховых фондов. Наиболее часто споры касаются прав на выплаты. Прежде чем рассмотреть жалобу, страховой фонд или учреждение, работающее по схеме ЧМР, должны про консультироваться в Комиссии по меди цинскому страхованию. Наблюдение за работой частного сек тора медицинского страхования поруче но Агентству по надзору за пенсиями и стра хованием, которое было создано в 1993 г. в рамках Закона о надзоре за страхованием. Однако действие этого закона не распро страняется на стандартные схемы страхо вания, предусмотренные Законом о досту пе к медицинскому страхованию. В сфере страхования в Нидерландах про исходит передача полномочий от государ ства к частному сектору (функциональная децентрализация), а также передача функ ций центрального правительства местным властям (территориальная децентрализа ция), что приводит к увеличению роли ме стных властей в планировании. Финансирование и затраты Финансирование Медицинская помощь на 88% финансиру ется за счет государственного и частного страхования. Первое подразделение страховой системы: страхование чрезвычайных медицинских расходов (ЧМР) Эта система страхования в рамках соот ветствующего закона покрывает расходы, связанные с длительным или дорогостоя щим лечением. За редким исключением, воспользоваться этой системой может лю бой человек, проживающий в Нидерлан дах. Она покрывает почти 40% затрат на здравоохранение. Эта система финанси руется за счет отчислений от доходов гра ждан и из государственных фондов. Взно сы наемных работников взимаются непо средственно из фонда заработной платы. Прочие лица, обязанные платить налоги и делать отчисления в социальные фон ды, получают специальные уведомления о необходимости отчисления определен ной доли доходов. Лица, не имеющие на Реферат обзора: Нидерланды, 2005 4 логооблагаемого дохода, взносы не выпла чивают. Второе подразделение страховой сис темы: Закон о фондах медицинского страхования (ФМС) и Закон о доступе к медицинскому страхованию Второе подразделение медицинского стра хования охватывает обычные медицин ские услуги. Оно финансируется страхо выми фондами, частными страховыми ком паниями и фондами медицинского страхо вания государственных служащих. Эти три источника покрывают почти 50% затрат на здравоохранение. Расходы на обычные ме дицинские услуги покрываются различны ми страховыми соглашениями, определен ными Законом о ФМС, которым охвачено 63% населения. Под действие этого закона подпадает любой житель Нидерландов, чей доход меньше определенного уровня (в 2004 г. — 32 600 евро в год), а также те, кто находится на социальном обеспечении. Ли ца, проживающие в Нидерландах и подпа дающие под указанные критерии, автома тически становятся застрахованными и должны вносить установленные отчисле ния независимо от того, пользуются они медицинскими услугами или нет. Однако, чтобы воспользоваться этими услугами, они должны зарегистрироваться в страхо вом фонде. Как правило, страхование рас пространяется на супругов и детей. Средства на реализацию Закона о ФМС поступают в виде взносов от работодате лей и работников (как процент от доходов или фиксированная сумма), государствен ных дотаций (24%) и из частного сектора. Эти средства, за исключением фиксиро ванных взносов работодателей и работни ков, распределяются центральным фон дом, находящимся под управлением Ко миссии по медицинскому страхованию. Частное медицинское страхование, ко торым охвачено 30% населения, состоит из стандартного, то есть предоставляемого в рамках Закона о доступе к медицинскому страхованию, и других форм частного стра хования. Стандартное частное страхование финансируется за счет взносов застрахо ванных и перераспределения расходов в рамках Закона о доступе к медицинскому страхованию. Стандартное частное стра хование — дело добровольное, но все стра ховые компании обязаны предлагать его, и если возможности человека отвечают критериям этой страховой схемы, он мо жет ею воспользоваться. Стандартное ча стное страхование не распространяется на других членов семьи. Другие источники финансирования В дополнение к трем основным источни кам финансирования существуют и дру гие. Наиболее важными из них являются налоги, платные медицинские услуги и добровольное дополнительное медицин ское страхование. Налоги покрывают 5,6%, а платные услуги приблизительно 5,8% рас ходов на здравоохранение. Дополнитель ное страхование (третье подразделение страховой системы) покрывает 3% расхо дов на здравоохранение (данные 2002 г.) и включает в себя те виды медицинской по мощи, которые не являются жизненно не обходимыми: стоматологию, протезиро вание, подбор слуховых аппаратов и т. п. Набор и объем услуг, условия их предос тавления и размер взносов в дополнитель ном добровольном страховании определя ет страховщик. Затраты на здравоохранение С 1980 г. затраты на здравоохранение, вы раженные в долларах США на душу насе ления с учетом паритета покупательной способности валют, утроились. В 2002 г. они составили 9,1% от ВВП, что близко к среднему значению для странчленов ЕС до 1 мая 2004 г. На долю государства прихо дилось 63% затрат (данные 2001 г.). Медицинское обслуживание Общественное здравоохранение Общественное здравоохранение представ лено муниципальными и окружными служ Реферат обзора: Нидерланды, 2005 5 бами, которые на региональном и государ ственном уровне контролирует Инспекто рат по здравоохранению. Главное направ ление работы служб общественного здра воохранения — совершенствование про филактики. Особое внимание уделяется проблеме социальноэкономического не равенства и здоровью пожилых. Первичное медицинское обслуживание Первичное медицинское обслуживание хорошо развито. Основным звеном в сис теме первичной помощи являются семей ные врачи (врачи общей практики). Они же регулируют доступ больных к специа лизированной помощи. Каждый больной прикреплен к определенному врачу общей практики, который и направляет больного к специалисту или в больницу. Такая сис тема весьма эффективна, поскольку врачи общей практики справляются с лечением двух третей обратившихся больных без на правления их к специалистам. Врачи об щей практики уделяют много внимания об щению с больными; занятия по навыкам общения входят в курс их врачебной подго товки. Это позволяет объяснить, почему в Нидерландах частота назначения лекарст венных препаратов при первичном обра щении относительно невысока — 66%. Для сравнения, в странах ЕС лекарственные на значения получают от 75 до 95% всех боль ных, обратившихся за первичной помо щью. Семейные врачи ведут независимую практику во всех населенных пунктах. Специализированное медицинское обслуживание Специализированная медицинская по мощь преимущественно оказывается спе циалистами в больницах — как амбулатор но, так и в стационаре. Более 90% больниц являются частными некоммерческими уч Реферат обзора: Нидерланды, 2005 6 реждениями, существуют также государст венные больницы при университетах. Больницы разделяются на три типа: боль ницы, служащие учебной базой, — универ ситетские клиники (8), больницы общего профиля (100) и специализированные боль ницы (28). Пропускная способность боль ниц выросла за счет слияния или расшире ния имеющихся лечебных учреждений, не смотря на снижение общего числа коек в ка ждом регионе. С 1980 г. число больничных коек сократилось более чем на треть и соста вило 3,1 на 1000 населения, что значительно меньше, чем в среднем по странам ЕС. Изменилось и управление больницами: были расширены полномочия руководи телей среднего звена. Кроме того, почти во всех крупных больницах и университет ских клиниках введено децентрализован ное управление и разрешено участие вра чей в управлении больницей. В 1990 г. появилось и стало быстро разви ваться «сквозное» обслуживание, задача которого — преодолеть разрыв между амбу латорным и стационарным лечением. Ос новное препятствие для реализации этой программы — недостаточно гибкая система финансирования. В 2001 г. для координи рования и ускорения развития сквозного обслуживания создана специальная госу дарственная комиссия. Медико%социальная помощь Наиболее важные учреждения медикосо циальной помощи — дома престарелых и интернаты для хронических больных. По добных учреждений в Нидерландах боль ше, чем где бы то ни было в Европе. Они финансируются в рамках Закона о ЧМР, больные оплачивают лишь небольшую часть, которая зависит от их дохода. У ка ждого жителя дома престарелых или ин терната есть свой врач общей практики, отвечающий за лечение. В медикосоци альной помощи есть ряд нововведений, на пример, подписка на обслуживание. Это значит, что здоровый пожилой человек живет самостоятельно, а при ухудшении состояния будет переведен в медикосоци альное учреждение. Ожидается, что затра ты страховых фондов и налоговые отчис ления на содержание пожилых будут рас ти, но оплата, вносимая пожилыми, вы растет еще больше. В Нидерландах существует широкая сеть психиатрических лечебных учреждений. Сюда входят поликлиники и учреждения для постоянного проживания, психогери атрические отделения и терапевтические коммуны. В 66 психиатрических отделе ниях, которые имеются в больницах обще го профиля и университетских клиниках, насчитывается не так много коек; средняя длительность госпитализации в них тоже невелика, как и вообще в нидерландских больницах. Медицинские кадры и обучение Хотя полных данных о медицинских кадрах в Нидерландах нет, ряд источников указы Реферат обзора: Нидерланды, 2005 7 Таблица 1. Показатели работы больниц в Нидерландах и других странах в 2003 г. Число больничных коек на 1000 насе ления Число госпитализа ций на 100 населе ния Средняя продолжи тельность госпита лизации, дни Средняя занятость койки, % Бельгия 5,8 б 16,9 в 8,0 в 79,9 г Франция 3,9 а 20,4 в 5,5 в 77,4 в Германия 6,2 а 20,7 а 8,6 а 79,4 а Нидерланды 3,1 а 8,8 б 7,4 б 58,4 б ЕС в среднем (15 стран ЕС до 1 мая 2004 г.) 4,2 18,0 6,8 а 76,9 б Источник: база данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ, январь 2005 г. В отсутствие данных за 2003 г. приведены самые свежие данные: а 2002, б 2001, в 1999, г 1998. вают на то, что число врачей почти на 10% меньше, чем в среднем в странахчленах ЕС до 1 мая 2004, число стоматологов — мень ше на 30%, тогда как число медицинских сестер значительно выше. Закон об отдельных медицинских про фессиях изменил правовую основу меди цинской деятельности. Закон заменил за прет на любые занятия медициной всем, кроме врачей, системой «ограниченно раз решенных занятий», то есть списком дейст вий, которые могут производить только врачи и другие медицинские работники (медицинские сестры, стоматологи, аку шерки). Кроме того, этот закон обеспечи вает официальное признание специалиста и защиту его сертификата. Голландская королевская медицинская ассоциация лицензирует и регистрирует врачей общей практики. Обучение этой специальности проводится инструктора ми совместно с университетами. Совет врачей общей практики и работников ин тернатов определяет требования к врачам, а Комитет по регистрации врачей общей практики контролирует и регистрирует ли цензированных врачей. Обучение по спе циальности «врач общей практики» про длено с двух до трех лет; чтобы его прой ти, приходится ждать в очереди от 2,5 до 4 лет. Для обеспечения связи со страховыми фондами введена обязательная регистра ция врачей общей практики. Если врач об щей практики в течение последних пяти лет не работал по специальности постоян но, то он, как и другие специалисты, мо жет быть лишен регистрации. Лекарственные средства Политика Нидерландов в области лекарст венных средств направлена на достижение трех целей:
обеспечение высокого качества лекар ственных средств на всех этапах — от из Реферат обзора: Нидерланды, 2005 8 готовления и фасовки до доставки и про дажи;
контроль ценообразования;
оправданное применение лекарствен ных средств. Рынок лекарственных средств жестко регулируется, контроль осуществляет Ин спекторат по здравоохранению. В Нидерландах одновременно действуют государственные и европейские стандарты регистрации лекарственных средств. После регистрации государство решает — должны ли компенсироваться расходы больных на тот или иной препарат. При этом учитыва ют как стоимость, так и эффективность данного препарата и препаратов аналогич ного действия, расходы на которые уже компенсируются. В последние годы затраты на лекарст венные средства увеличились, отчасти по тому, что врачи стали чаще назначать ле карственные средства. Однако в большей степени это вызвано появлением новых, дорогостоящих препаратов. Правительст во готовится к постепенному росту затрат на лекарственные средства. Возмещение расходов на лекарствен ные средства рассчитывается на основа нии средней стоимости препаратов анало гичного действия. Если стоимость лекар ственного средства выше, чем в среднем у аналогичных препаратов, покупатель вы плачивает разницу. В Нидерландах действует много про грамм для обеспечения рационального ис пользования лекарственных средств. Из даются специальные руководства по меди каментозной терапии, справочники по сравнительной оценке схожих препара тов и другие материалы (например «Фар мацевтический бюллетень»). Существует также Информационная служба по лекар ственным средствам — это бесплатная те лефонная справочная линия, предостав ляющая достоверную, объективную ин формацию по лекарственным средствам. Медицинская техника Статья 18 Закона о медицинских учрежде ниях, первоначально касавшаяся плани рования медицинских учреждений, обору дованных по последнему слову техники, впоследствии была расширена и стала бо лее гибкой. Она стала регулировать также оказание специализированной медицин ской помощи и оценку новой техники. Статья 18 препятствовала избыточным за купкам и способствовала эффективному использованию имеющейся техники. Тем не менее стремление к более гибкому и эф фективному использованию медицинской техники побудило в 1998 г. принять новый Закон об отдельных видах медицинского обслуживания, в котором основное внима ние уделяется качеству медицинской по мощи, а не экономии средств. Решение о закупке новой техники при нимает Совет по вопросам здоровья; науч ное и финансовое обоснование для такого решения ему предоставляет Националь ный фонд экспериментальной медицины. Фонду принадлежит ведущая роль во вне дрении многих новых технологий, однако его работе мешает отсутствие четко опре деленных первоочередных направлений. В 1993 г. для их выработки была внедрена нисходящая процедура. Организационный комитет определяет первоочередные на правления и приглашает специалистов для их оценки. Хотя такая процедура, как ясно уже сейчас, требует больших затрат време ни, предполагается, что она позволит улуч шить определение первоочередных задач, оценку качества и эффективности новой техники. Распределение средств С 1991 г. страховые фонды переведены на систему так называемого «двойного фи нансирования». С одной стороны, каждый страховой фонд получает определенную сумму от Комиссии по медицинскому стра хованию. Эта сумма выделяется из бюдже та министерства, утверждается министер ством и рассчитывается по численности застрахованных с учетом состояния их здоровья. Разница между этой суммой и Реферат обзора: Нидерланды, 2005 9 фактическими расходами покрывается за счет фиксированных взносов, устанавли ваемых самим фондом. Существуют и дру гие методы выравнивания финансовых рисков; в частности, Комиссия по меди цинскому страхованию может компенси ровать фонду ту или иную часть перерасхо дованных средств с учетом его возможно сти влиять на стоимость медицинских ус луг. Финансовый риск, который несет сам фонд, постоянно повышается: в 1995 г. он составлял 3%, в 2002 г. достиг 41%; ожида ется, что к 2004 г. он составит 53%. С дру гой стороны, страховые фонды обсуждают бюджет с поставщиками медицинских ус луг, договариваются с ними о качестве и количестве услуг и в некоторой степени об их стоимости. Это дает фондам опреде ленную свободу действий, способствует эффективности затрат и поощряет конку ренцию. Финансирование больниц С 1998 г. введена новая система финанси рования больниц. Больницы получают средства от страховых фондов и от пациен тов. С 2000 г. средства стали выплачивать ся в зависимости от фактически предос тавленных услуг; это стало первым шагом к внедрению системы клиникозатратных групп, которое было завершено к 2005 г. Эти новшества были призваны устранить недостатки прежней системы финансиро вания и побудить больницы наращивать производительность, уменьшая тем самым очереди на госпитализацию. Больницы не несут риск, связанный с капитальными вложениями: средства на них выделяются отдельно. Заработная плата врачей Врачам, проходящим обучение, больница платит жалованье. Врачам общей практики платят по числу прикрепленных больных, застрахованных в системе ФМС, или по объему услуг, оказанных больным, имею щим частную страховку. С 1995 г. зарплаты специалистов включены в бюджет боль ниц. Бюджет определяется договором об объеме обслуживания, но выплаты зависят от объема фактически оказанных услуг. Если объем услуг оказался меньше преду смотренного в договоре, то оплачиваются лишь фактически предоставленные услу ги. Если объем услуг превышает договор ной, больница может ходатайствовать пе ред фондом о выделении дополнительных средств на их оплату. С 2005 г. услуги спе циалистов тоже оплачиваются по системе клиникозатратных групп. Реформы здравоохранения Медицинское страхование попрежнему колеблется между объединением различ ных систем в одну и сохранением сущест вующего разделения. В 1987 г. был опубликован доклад Декке ра, на основании которого правительство постановило устранить разделение ФМС, частного страхования и страхования госу дарственных служащих и заменить их еди ной системой страхования, обеспечиваю щей базовый набор услуг для каждого. Сис тема должна была финансироваться взно сами, пропорциональными доходам, с до бавлением небольшого фиксированного платежа. Чтобы получить медицинские ус луги, не входящие в базовый набор, насе лению предлагалось воспользоваться до полнительным страхованием. Поэтапное осуществление этих реформ должно было начаться в 1989 г.; в результате различия ме жду ФМС, частным страхованием и страхо ванием государственных служащих должны были постепенно сойти на нет. На протяжении 1990х гг. был проведен целый ряд реформ. Некоторые из них от крывали путь к созданию всеобщей систе мы страхования, как, например, принятие в 1992 г. Закона о втором этапе изменений в системе медицинского страхования, ко торый передал, в частности, компенсацию за лекарственные средства из системы ФМС в систему ЧМР (впрочем, через не сколько лет ее передали обратно). Среди других реформ, осуществленных в этот пе Реферат обзора: Нидерланды, 2005 10 риод, — разрешение свободного выбора страхового фонда, подорвавшее монопо лию региональных фондов. С другой сто роны, объединение страховых фондов и больниц уменьшило для пациентов воз можности выбора. В реформах последнего десятилетия про слеживаются три тенденции. Это, вопер вых, переход функций покупателя меди цинских услуг от государства к страховым фондам. Вовторых, это развитие конку ренции между поставщиками медицинских услуг. И наконец, втретьих, это более со временная организация взаимодействия между рыночными и нерыночными эле ментами системы здравоохранения. Осуществление реформ идет далеко не так быстро, как планировалось, и встреча ет на своем пути гораздо больше трудно стей, чем ожидалось. Анализируя опыт реформ здравоохра нения в Нидерландах, можно сделать сле дующие выводы:
коренные преобразования требуют мно го времени, и это трудная задача для пра вительства, избираемого лишь на четыре года;
рыночные отношения в здравоохране нии нуждаются в регулировании;
чтобы регулируемая конкуренция в здра воохранении могла принести плоды, не обходимо избежать «снятия сливок» (то есть предпочтительного отбора выгод ных клиентов) страховыми организа циями; это эффективно реализуется в виде системы выравнивания рисков. К январю 2006 г. планируется сделать второе подразделение страховой системы единым целым, то есть перевести ФМС и частное страхование на работу по одной ба зовой схеме. Примерно то же самое предла галось в докладе Деккера. Однако на этот раз вместо взносов, пропорциональных до ходам, будут введены единые для всех стра ховые взносы без учета страховых рисков. Новый закон о медицинском страховании в настоящее время находится на стадии обсу ждения. Будут ли эти планы реализованы на практике — покажет время. Заключение Здравоохранение Нидерландов — сложная и постоянно изменяющаяся система, труд но поддающаяся описанию и во многом от личающаяся от здравоохранения других ев ропейских стран. Часть проблем здраво охранения обусловлена существованием трех систем медицинского страхования. Особенно много сложностей во второй системе, где остро стоит проблема справед ливого финансирования; в последнее деся тилетие она была объектом обсуждений и реформ. Из достижений следует отметить хорошо развитую и прекрасно работающую первичную медицинскую помощь, которая справляется с двумя третями амбулаторных больных и упорядочивает доступ пациен тов к специалистам. Большинство пациен тов удовлетворены системой здравоохране ния. Идущие поэтапно реформы уже при носят свои плоды. Обсуждаемое укрепле ние рыночных отношений в здравоохране нии обещает улучшить качество услуг. Спо ры на эту тему не прекращаются, и только время покажет, справятся ли Нидерланды с такой задачей, как внедрение эффективных рыночных отношений при сохранении принципов единства и финансовой доступ ности здравоохранения. Реферат обзора: Нидерланды, 2004 11 Реферат обзора: Нидерланды, 2005 12 Нидерланды Обзор системы здравоохранения Нидерландов подготовили Андре ден Экстер, Херберт Херманс и Милена Досляк (сотрудники Универ ситета им. Эразма, Роттердам) при помощи Рейнхарда Буссе (Евро пейская обсерватория по системам и политике здравоохранения). Ре дакторы обзора — Рейнхард Буссе, а также Эваут ван Гиннекен, Йонас Шрейёгг и Венди Висбаум (Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, Берлинское и Мадридское отделения). Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения благодарит Фонса Бертена (Комиссия по медицинскому страхова нию), Тома ван дер Гринтена (Секция политики и организации здраво охранения, Отдел политики и управления в здравоохранении, Универ ситет им. Эразма, Роттердам), Ханса Маарсе (Отдел организации, по литики и экономики здравоохранения, Маастрихтский университет) и Винанда ван дер Вена (Секция медицинского страхования, Отдел по литики и управления в здравоохранении, Университет им. Эразма, Роттердам) за рецензирование обзора и сделанные поправки, заме чания и предложения. Кроме того, ценные замечания внесли Винке Бурма, Петер Груневеген (сотрудники Нидерландского научноиссле довательского института здравоохранения, Утрехт) и Петер Ахтерберг (Национальный институт общественного здравоохранения и окружаю щей среды). Мы признательны также Министерству здравоохранения, социального обеспечения и спорта в лице Лейо ван дер Хайдена за ценные замечания и поддержку. Каждый обзор из серии «Системы здравоохранения: время перемен» содержит всесторонний анализ системы здравоохранения и ее реформ — проводимых и разрабатываемых. Обзоры служат основой деятельности Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Европейская обсерватория по системам здравоохранения — уникаль ная организация, в которой сотрудничают Европейское региональное бюро ВОЗ, правительства Бельгии, Финляндии, Греции, Норвегии, Испании и Швеции, Европейский инвестиционный банк, Институт «От крытое общество», Всемирный банк, Лондонская школа экономиче ских и политических наук, Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Цель этого сотрудничества — поддерживать и развивать научно обоснованные методы управления здравоохранением, разра ботанные на основе глубокого и всестороннего изучения опыта разных европейских стран.