Weekly Epidemiological Record, 2013, vol. 88, 39 [full issue]

Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 27 SEPTEMBER 2013, 88th yEaR / 27 SEPTEMBRE 2013, 88e annéE No. 39, 2013, 88, 413–428 http://www.who.int/wer 2013, 88, 413–428 No. 39 Contents 413 Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccination Position Paper – July 2013 428 Monthly report on dracunculiasis cases, January–July 2013 Sommaire 413 Note de synthèse: Position de l’OMS sur la vaccination anti- Haemophilus influenzae type b (Hib) – Juillet 2013 428 Rapport mensuel des cas de dracunculose, janvier-juillet 2013 World HealtH orgaNizatioN geneva orgaNiSatioN moNdiale de la SaNté genève annual subscription / abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 09.2013 ISSn 0049-8114 Printed in Switzerland 413 Haemophilus influenzae type b (Hib) Vaccination Position Paper – July 2013 introduction In accordance with its mandate to provide guidance to its Member States on health policy matters, WHO issues a series of regularly updated position papers on vac- cines and combinations of vaccines against diseases that have an international public health impact. These papers are concerned primarily with the use of vaccines in large-scale immunization programmes. They summarize essential background information on diseases and vaccines and conclude with the current WHO position on the use of vaccines worldwide. The papers have been reviewed by exter- nal experts and WHO staff, and are reviewed and endorsed by the WHO Stra- tegic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) (http://www.who. int/immunization/sage/en). The GRADE methodology is used to systematically assess the quality of available evidence. A description of the processes followed for the development of vaccine position papers is available at: http://www.who.int/ immunization/position_papers/position_ paper_process.pdf The position papers are designed to be used mainly by national public health officials and managers of immunization programmes. They may also be of interest to international funding agencies, vaccine manufacturers, the medical community, the scientific media, and the public. This updated position paper on Haemophi- lus influenzae type b (Hib) vaccines replaces the previous 2006 WHO position paper, and summarizes recent develop- ments in the field. Recommendations on the use of Hib vaccines were last discussed Note de synthèse: Position de l’omS sur la vaccination anti- Haemophilus influenzae type b (Hib) – Juillet 2013 introduction Conformément à son mandat qui est de four- nir aux États Membres des recommandations sur les questions de politique sanitaire, l’OMS publie une série de notes de synthèse réguliè- rement mises à jour sur les vaccins et les asso- ciations vaccinales utilisées contre des mala- dies ayant un impact sur la santé publique internationale. Ces notes, qui traitent essen- tiellement des vaccins utilisés dans les programmes de vaccination à grande échelle, récapitulent des informations de base sur les maladies et les vaccins associés et concluent avec la position actuelle de l’OMS concernant l’utilisation de ces vaccins dans le contexte mondial. Ces documents ont été examinés par des experts externes et des membres du personnel de l’OMS et sont revus et approuvés par le Groupe stratégique consultatif d’experts de l’OMS sur la vaccination (SAGE) (http://www. who.int/immunization/sage/en). La méthodo- logie GRADE est utilisée pour évaluer de manière systématique la qualité des éléments d’appréciation disponibles. Une description des processus suivis pour l’élaboration des notes de synthèse sur les vaccins est consul- table à l’adresse: http://www.who.int/immuni- zation/position_papers/position_paper_ process.pdf. Ces notes sont principalement destinées aux responsables nationaux de la santé publique et aux administrateurs des programmes de vaccination. Ils peuvent cependant aussi inté- resser les organismes internationaux de finan- cement, les fabricants de vaccins, la commu- nauté médicale, les médias scientifiques et le public. Cette note de synthèse actualisée relative à la position de l’OMS sur les vaccins conjugués anti-Haemophilus influenzae type b (Hib) remplace celle publiée en 2006 par l’OMS et résume les faits récents dans le domaine. Les recommandations concernant l’utilisation 414 WEEkly EPIdEMIologIcal REcoRd, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013 by SAGE at its meeting in April 2013. Evidence presented at this meeting can be accessed at: http://www.who.int/ immunization/sage/previous/en/index.html. Background Epidemiology In the year 2000, before widespread introduction of Hib vaccine in resource-poor countries, Hib was responsible for at least 8.13 million cases of serious disease in chil- dren aged 1–59 months (uncertainty range 7.33–13.2 mil- lion) and 371 000 deaths (uncertainty range 247 000– 527 000).1 At that time, 62 Member States reported using Hib vaccine in their national immunization schedules. By 2008, 136 Member States had introduced the vaccine, and it was estimated that Hib caused 203 000 deaths in children aged <60 months (uncertainty range 136 000– 281 000).2 Hib bacteria are carried in the moist mucosa of the human nasopharynx from where they can be transmit- ted to other humans via droplets from nasopharyngeal secretions. Only a very small proportion of those who harbour Hib will develop clinical disease, however those who carry Hib in the nasopharynx are important dis- seminators of the organism. The prevalence of nasopha- ryngeal carriage varies with age, geographic location, crowding, socioeconomic factors, and vaccine coverage. In the pre-vaccination era, 3%–5% of healthy pre-school children in developed countries were asymptomatic Hib carriers and the prevalence gradually declined with age. Studies performed in unvaccinated populations in Asian countries found that carriage rates in children <5 years varied considerably from very low, e.g. 0.6%–1.3% in Taiwan and Hong Kong, to 6%–8% in India and Thai- land.3 Hib infection and disease start with colonization of the nasopharynx. Following colonization the organism can cause disease either (i) through invasion of the blood- stream with secondary spread to other sites leading to meningitis, pneumonia, and other serious diseases including septic arthritis, osteomyelitis, pericarditis, cellulitis and epiglottitis (referred to collectively as invasive Hib disease) or (ii) through contiguous spread to the paranasal sinuses or the middle ear leading to sinusitis and otitis media. In unvaccinated populations, Hib is the dominant cause of non-epidemic bacterial meningitis in children <12 months of age. Environmental factors, such as over- crowded housing, poor household ventilation, and environmental smoke exposure including indoor air des vaccins anti-Hib ont été discutées pour la dernière fois par le SAGE lors de sa réunion d’avril 2013. Les éléments d’apprécia- tion présentés à cette réunion peuvent être consultés à l’adresse: http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html. généralités Epidémiologie En 2000, avant l’introduction à grande échelle du vaccin anti- Hib dans les pays pauvres, Haemophilus influenzae type b (Hib) était responsable d’au moins 8,13 millions de cas de maladie grave chez les enfants de 1 à 59 mois (plage d’incertitude: 7,33- 13,2 millions) et de 371 000 décès (plage d’incertitude: 247 000-527 000).1 À cette époque, 62 États Membres mention- naient l’utilisation du vaccin anti-Hib dans leur calendrier de vaccination national. En 2008, 136 États Membres de l’OMS avaient introduit ce vaccin et on estimait à 203 000 le nombre de décès imputables au Hib chez les enfants de <60 mois (plage d’incertitude: 136 000-281 000).2 Les bactéries Hib colonisent la muqueuse humide du nasopha- rynx humain à partir de laquelle elles peuvent se transmettre à d’autres individus par le biais de gouttelettes de sécrétions nasopharyngiennes. Seule une très faible proportion des personnes porteuses de Hib présentera par la suite une maladie clinique, mais celles dont le nasopharynx est colonisé jouent un rôle important dans la dissémination de cet organisme. La prévalence du portage nasopharyngé varie selon l’âge, le lieu géographique, la densité de population, des facteurs socio- économiques et la couverture vaccinale. Avant l’ère de la vacci- nation, 3 à 5% des enfants d’âge préscolaire en bonne santé étaient porteurs asymptomatiques de Hib dans les pays déve- loppés et cette prévalence diminuait progressivement avec l’âge. Des études réalisées parmi des populations non vaccinées de pays asiatiques ont mis en évidence des taux de portage chez les enfants de <5 ans extrêmement variables, allant de valeurs très basses, 0,6%-1,3% par exemple à Taïwan et Hong Kong, à des taux de 6%-8% en Inde et en Thaïlande.3 L’infection et la maladie à Hib débutent avec la colonisation du nasopharynx. À la suite de cette colonisation, Hib peut provo- quer une maladie soit: 1) par invasion de la circulation sanguine avec propagation secondaire à d’autres sites débouchant sur une méningite, une pneumonie ou d’autres maladies graves comme l’arthrite septique, l’ostéomyélite, la péricardite, la cellu- lite et l’épiglottite (désignées collectivement comme des mala- dies à Hib invasives); ou 2) par propagation contiguë aux sinus paranasaux ou à l’oreille moyenne, conduisant à une sinusite ou à une otite moyenne. Chez les populations non vaccinées, Hib est la cause prédomi- nante de méningites bactériennes non épidémiques chez les enfants de <12 mois. Des facteurs environnementaux comme le surpeuplement des logements, une ventilation insuffisante à l’intérieur des habitations et une exposition environnementale 1 Watt JP et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in child- ren younger than 5 years: global estimates. The Lancet, 2009, 374:(9693) 903–911. 2 Estimated Hib and pneumococcal deaths for children under 5 years of age. Geneva, World health Organization, 2008. Available at http://www.who.int/immunization_ monitoring/burden/Pneumo_hib_estimates/en/; accessed September 2013. 3 Chandran A, Watt JP, Santosham M. Haemophilus influenzae vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, PA, Saunders- Elsevier,2013, pp. 560–621. 1 Watt JP et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. The Lancet, 2009, 374:(9693) 903–911. 2 Estimated Hib and pneumococcal deaths for children under 5 years of age. Genève, Organisa- tion mondiale de la Santé, 2008. Disponible sur http://www.who.int/immunization_monitoring/ burden/Pneumo_hib_estimates/en/; consulté en septembre 2013. 3 Chandran A, Watt JP, Santosham M. Haemophilus influenzae vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, PA, Saunders-Elsevier,2013, pp. 560–621. RElEvE EPIdEMIologIquE hEBdoMadaIRE, no 39, 27 SEPTEMBRE 2013 415 pollution, have been associated with an increased risk of Hib diseases.4, 5 Although Hib diseases may occur in any age group, over 90% of cases of invasive Hib disease occur in children <5 years of age. For Hib meningitis, 59% of the cases in children aged <5 years (95% CI: 55%–62%) are in infants aged <12 months. However, this proportion var- ies between regions and mortality settings. In low mor- tality regions and Europe, the proportion of cases in infants aged <12 months is 37%–46%. However, in high mortality settings in Africa and Asia, the proportion is closer to 80%; elsewhere it ranges from 68% to 86%. While 20% (95% CI: 18%–23%) of reported Hib menin- gitis cases occur in infants aged <6 months, this also varies considerably. In low mortality regions and Europe, 9%–13% of cases occur in infants aged <6 months, whereas the proportion of cases in this age group ranges from 20% to 46% elsewhere.6, 7 The incidence of Hib diseases is relatively low in the first 2 months of life, probably due to the protection conferred by transplacentally-acquired maternal anti- bodies. Previously healthy children aged >24 months usually mount a robust immune response when infected with Hib. Thus, in most populations the greatest disease burden is seen in children aged 4–18 months. However, the age of peak burden varies considerably.8 An excep- tion to the general pattern is seen in children infected with the human immunodeficiency virus (HIV) who may develop Hib disease at older ages.9 In a South African study, approximately 25% (5/19) of HIV-infected children with bacteraemic pneumonia were aged >2 years. Similar patterns were observed with Hib men- ingitis.10 Overall, children infected with HIV have a 5.9 fold (95% CI: 2.7–12.6) increased risk of Hib invasive disease com- pared to children who have not been infected by HIV.10 HIV-infected children are more likely to present with bacteraemic Hib pneumonia than Hib meningitis. Com- pared to HIV-uninfected children, the risk of developing Hib meningitis is only slightly higher in HIV-infected children, however the severity is increased with severe à la fumée et notamment à la pollution de l’air intérieur, ont été associés à un risque accru de maladie à Hib.4, 5 Si les maladies à Hib peuvent toucher toutes les tranches d’âge, >90% des cas de forme invasive de la maladie apparaissent chez des enfants de <5 ans. En ce qui concerne la méningite à Hib, 59% des enfants atteints de <5 ans (IC à 95%: 55 62%) sont des nourrissons de <12 mois. Néanmoins, ce pourcentage varie d’une région à l’autre et avec le niveau de mortalité. Dans les régions présentant une faible mortalité et en Europe, le pour- centage de cas concernant des nourrissons de <12 mois est de 37 à 46%. En revanche, dans les zones d’Afrique et d’Asie où la mortalité est forte, ce pourcentage plus proche de 80% et se situe ailleurs entre 68 et 86%. Bien que 20% (IC à 95%: 18-23%) des cas de méningite à Hib notifiés concernent des enfants de <6 mois, ce pourcentage peut aussi varier considérablement. Dans les régions où la mortalité est faible et en Europe, 9 à 13% des cas apparaissent chez des nourrissons de <6 mois, tandis que le pourcentage de cas appartenant à cette tranche d’âge va de 20% à 46% ailleurs.6, 7 L’incidence des maladies à Hib est relativement faible pendant les 2 premiers mois de vie, en raison probablement de la protec- tion conférée par les anticorps maternels passés à travers le placenta. Chez les enfants de >24 mois initialement en bonne santé, l’infection par Hib déclenche habituellement une réponse immunitaire robuste. Ainsi, dans la plupart des populations, ce sont les enfants de 4 à 18 mois qui supportent la plus forte charge de morbidité. Cependant, l’âge auquel se manifeste le pic de morbidité varie de manière très importante.8 On observe une exception à ce schéma général chez les enfants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), qui peuvent contracter une maladie à Hib à un âge plus avancé.9 En Afrique du Sud, une étude a constaté qu’approximativement 25% (5/19) des enfants infectés par ce virus et atteints d’une pneumonie bactériémique avaient >2 ans. On relève des situations simi- laires avec la méningite à Hib.10 Globalement, les enfants infectés par le VIH ont un risque 5,9 fois supérieur (IC à 95%: 2,7-12,6) de contracter une maladie à Hib invasive que les enfants non infectés par ce virus.10 Ils sont aussi plus susceptibles de présenter une pneumonie à Hib bactériémique qu’une méningite à Hib. Chez les enfants porteurs du VIH, le risque de contracter une méningite à Hib n’est que faiblement augmenté, mais si cette maladie se déclare, elle sera plus grave, avec des séquelles neurologiques sévères pour 4 Wenger J. Epidemiology of Haemophilus Influenzae type b disease and impact of Haemophilus influenzae type b vaccines in the United States and Canada. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1998, 17: S132–S136. 5 Tarr PI, Peter G. Demographic factors in the epidemiology of Haemophilus influen- zae meningitis in young children. The Journal of Pediatrics, 1978, 92: 884–888. 6 Global literature review of Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneu- moniae invasive disease among children less than 5 years of age 1980-2005. Geneva, World Health Organization, 2009. Available from http://whqlibdoc.who.int/ hq/2009/WHO_IVB_09.02_eng.pdf; accessed September 2013. 7 Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis in the pre-vaccine era: a global review of incidence, age distributions, and case-fatality rates. Geneva, World Health Organization, 2002. Available from http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/ WHO_V&B_02.18.pdf; accessed September 2013. 8 Briere E et al. Age at Hib disease, and the implications for different schedules, November 2012. Available at http://www.who.int/entity/immunization/sage/mee- tings/2012/november/Hib_sanderson.pdf ; accessed September 2013. 9 Mangtani P et al. Haemophilus influenzae type b disease in HIV-infected children: A review of the disease epidemiology and effectiveness of Hib conjugate vaccines. Vaccine, 2010, 28:1677–1683. 10 Madhi SA et al. Reduced effectiveness of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in children with a high prevalence of human immunodeficiency virus type 1 infection. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2002, 21(4):315–321. 4 Wenger J. Epidemiology of Haemophilus influenzae type b disease and impact of Haemophilus influenzae type b vaccines in the United States and Canada. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1998, 17: S132–S136. 5 Tarr PI, Peter G. Demographic factors in the epidemiology of Haemophilus influenzae meningitis in young children. The Journal of Pediatrics, 1978, 92: 884–888. 6 Global literature review of Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae inva- sive disease among children less than 5 years of age 1980-2005. Genève, Organisation mon- diale de la Santé, 2009. Disponible sur http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IVB_09.02_eng. pdf; consulté en septembre 2013. 7 Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis in the pre-vaccine era: a global review of inci- dence, age distributions, and case-fatality rates. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002. Disponible sur http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_V&B_02.18.pdf; consulté en septembre 2013. 8 Briere E et al. Age at Hib disease, and the implications for different schedules, November 2012. Disponible sur http://www.who.int/entity/immunization/sage/meetings/2012/november/Hib_ sanderson.pdf ; consulté en septembre 2013. 9 Mangtani P et al. Haemophilus influenzae type b disease in HIV-infected children: A review of the disease epidemiology and effectiveness of Hib conjugate vaccines. Vaccine, 2010, 28:1677– 1683. 10 Madhi SA et al. Reduced effectiveness of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in children with a high prevalence of human immunodeficiency virus type 1 infection. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2002, 21(4):315–321. 416 WEEkly EPIdEMIologIcal REcoRd, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013 neurological sequelae in survivors seen in 5/7 (71%) of HIV-infected children compared to 7/30 (33%) of HIV- uninfected children. HIV-infected children with Hib meningitis are also more likely to have concurrent pneumonia and local infections such as otitis media, mastoiditis or sinusitis.9 Impact of vaccination Hib conjugate vaccines have been in use since the early 1990s and vaccination with these vaccines is considered a highly effective public health intervention. By March 2013, 184 countries (95% of WHO member states, ac- counting for 81% of the children born in 2012) had included conjugated Hib vaccines in their immunization programmes. Use of Hib conjugate vaccines has led to dramatic declines of >90% in invasive Hib disease in the countries which have included these vaccines in national immunization programmes.11, 12 Nasopharyngeal colonization by Hib has also been reduced considerably in populations where Hib immu- nization has achieved high coverage, in part as a consequence of the herd protection conferred by the use of conjugate Hib vaccines.13 Pathogen Haemophilus influenzae is a gram-negative coccobacil- lus which exists in encapsulated and non-encapsulated strains, both of which can cause infection. Non-encap- sulated strains commonly cause diseases such as otitis media and sinusitis, through contiguous spread from the nasopharynx, while infections secondary to invasion of the bloodstream are usually caused by encapsulated strains. Encapsulated strains are classified according to the chemical composition of the polysaccharide capsule. Six serotypes, types a, b, c, d, e and f, have been identified. Of these, serotype b is responsible for approximately 95% of all invasive disease due to Haemophilus influen- zae. Other serotypes and non-encapsulated strains can cause otitis media in children and disease in the elderly and in immunocompromised populations.14 The Hib capsule is composed of repeating polymers of ribosyl and ribitol-phosphate (PRP), and this is the pri- mary factor associated with virulence of the organism. The structure of the capsule enables the bacterium to evade phagocytosis and thereby facilitates spread via 5/7 (71%) des survivants séropositifs, contre 7/30 (33%) pour les enfants non infectés par ce virus. Les enfants infectés par le VIH et atteints d’une méningite à Hib ont aussi une plus grande probabilité de souffrir en même temps d’une pneumo- nie et d’une infection locale telle qu’une otite moyenne, une mastoïdite ou une sinusite.9 Impact de la vaccination Les vaccins anti-Hib conjugués sont utilisés depuis le début des années 1990 et la vaccination par ces vaccins est considé- rée comme une intervention sanitaire hautement efficace. En mars 2013, 184 pays (95% des États Membres de l’OMS, tota- lisant 81% des enfants nés en 2012) avaient inclus un vaccin anti-Hib conjugué dans leur programme de vaccination. L’em- ploi de ce type de vaccin a conduit à une baisse considérable, allant au-delà de 90%, des maladies à Hib invasives dans ces pays.11, 12 La colonisation nasopharyngée par la bactérie Hib a aussi gran- dement régressé dans les populations où l’on atteint une forte couverture par la vaccination, comme conséquence de l’immu- nité collective conférée par l’utilisation des vaccins anti-Hib conjugués.13 Agent pathogène Haemophilus influenzae est un coccobacille Gram négatif susceptible d’exister sous forme encapsulée ou non encapsulée selon les souches, ces 2 formes pouvant l’une et l’autre provo- quer une infection. Les souches non encapsulées sont fréquem- ment à l’origine de maladies telles que des otites moyennes et des sinusites, par propagation contiguë à partir du nasopha- rynx, tandis que les infections secondaires à une invasion de la circulation sanguine sont habituellement dues à des souches encapsulées. Les souches encapsulées sont classées selon la composition chimique de la capsule polysaccharidique. Six sérotypes, a, b, c, d, e et f, ont été identifiés. Parmi ces sérotypes, le type b est responsable d’environ 95% des maladies invasives à Haemophi- lus influenzae. D’autres sérotypes et souches non encapsulées peuvent être à l’origine d’otites moyennes et de maladies chez les personnes âgées et les populations immunodéprimées.14 La capsule de Hib est composée d’unités polymères répétitives de ribosyl et de ribitol-phosphate (PRP), et c’est le principal facteur conditionnant la virulence de cet organisme. Cette structure de la capsule permet à la bactérie d’échapper à la phagocytose et facilite ainsi sa propagation par le biais de 11 Watt JP, Chen S, Santosham M. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine: review of observational data on long term vaccine impact to inform recommenda- tions for vaccine schedules, Geneva, World Health Organization, 2012. Available from http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/5_Re- view_observational_data_long_term_vaccine_impact_recommendations_vac- cine_schedules_Watt_J_et_al_2012.pdf; accessed September 2013. 12 Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. The Lancet Infectious Diseases, 2010, 8: 435–443. 13 Jackson C et al. Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Vaccines Adminis- tered According to Various Schedules: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Data, Pediatric Infectious Disease Journal, post-acceptance, July 2013, online PDF version only: http://journals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/ Effectiveness_of_Haemophilus_influenzae_Type_b.98281.aspx 14 Immunological basis for immunization series-module 9: Haemophilus influenzae type b. Geneva, World Health Organization, 2009. Available from http://whqlibdoc. who.int/publications/2009/9789241597869_eng.pdf; accessed September 2013. 11 Watt JP, Chen S, Santosham M. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine: review of obser- vational data on long term vaccine impact to inform recommendations for vaccine schedules, Geneva, World Health Organization, 2012. Available from http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2012/november/5_Review_observational_data_long_term_vaccine_impact_re- commendations_vaccine_schedules_Watt_J_et_al_2012.pdf; accessed September 2013. 12 Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effec- tiveness. The Lancet Infectious Diseases, 2010, 8: 435-443. 13 Jackson C et al. Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Vaccines Administered Accor- ding to Various Schedules: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Data, Pedia- tric Infectious Disease Journal, post-acceptance, July 2013, online PDF version only: http:// journals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/Effectiveness_of_Haemophilus_influenzae_ Type_b.98281.aspx. 14 Immunological basis for immunization series-module 9: Haemophilus influenzae type b. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2009. Disponible sur http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241597869_eng.pdf; consulté en septembre 2013. RElEvE EPIdEMIologIquE hEBdoMadaIRE, no 39, 27 SEPTEMBRE 2013 417 the bloodstream; hence the PRP capsule is an important determinant of the pathogenesis of invasive disease. A specific antibody to the capsule is associated with protection from disease. Like other bacteria-derived polysaccharides, PRP induces a T-independent antibody response. Children are unable to mount robust responses to pure polysaccharide antigens before 18 months of age, thus making them highly susceptible to invasive Hib disease.14 Disease Invasive Hib disease presents most frequently as men- ingitis (approximately 50%–65% of invasive Hib infec- tions), but may also present as bacteraemic pneumonia, bacteraemia, cellulitis, epiglottitis, septic arthritis, osteomyelitis and pericarditis. Diseases caused by direct spread from the nasopharynx are usually considered non-invasive and include non- bacteraemic pneumonia, otitis media, sinusitis and conjunctivitis. The time between infection with Hib and the appearance of symptoms is between 2 and 10 days. Hib meningitis cannot be differentiated from meningi- tis caused by other bacterial pathogens on clinical examination alone; the clinical presentation of bacterial meningitis can vary considerably. The most common symptoms are acute onset of fever, headache, seizures and one or more of the following signs: neck stiffness, altered consciousness or other meningeal signs (e.g. photophobia). In infants <6 months of age, the signs and symptoms may be non-specific but often include a bulging fontanelle. Even with adequate medical treat- ment, 5% of children with Hib meningitis die and 20%– 40% of survivors suffer severe sequelae including blind- ness, deafness, and learning disabilities.15 Where resources are limited, the fatality rates are considerably higher, ranging from 20% to 60%.6, 16 Hib pneumonia is clinically indistinguishable from pneumonia caused by other bacteria. Symptoms include cough, fever, rapid breathing (>40 breaths per minute) and lower chest wall in-drawing.17 Acute epiglottitis is the swelling and inflammation of the epiglottis and surrounding tissues and may lead to acute respiratory obstruction. This form of Hib disease was common in older children in North America and Europe in the pre-vaccination era; it is rarely reported from developing countries where Hib disease occurs in younger children. Symptoms include high fever, sore throat, difficulty in swallowing and stridor. la circulation sanguine; c’est pourquoi cette capsule en PRP est un déterminant important de la pathogenèse des maladies inva- sives. La présence d’un anticorps spécifique dirigé contre la capsule est associée à une protection contre la maladie. Comme les autres polysaccharides provenant de bactéries, le PRP induit une réponse en anticorps T-indépendante. Les enfants sont incapables de générer des réponses robustes à des antigènes polysaccharidiques purs avant l’âge de 18 mois, ce que les rend hautement sensibles aux maladies à Hib invasives.14 Maladie Les maladies à Hib invasives prennent le plus souvent la forme de méningites (environ 50% à 65% des infections à Hib inva- sives), mais aussi de pneumonies bactériémiques, de bactérié- mies, de cellulites, d’épiglottites, d’arthrites septiques, d’ostéo- myélites et de péricardites. Les maladies dues à une propagation directe à partir du naso- pharynx sont habituellement considérées comme non invasives et incluent des pneumonies non bactériémiques, des otites moyennes, des sinusites et des conjonctivites. Le temps qui s’écoule entre l’infection par Hib et l’apparition des symptômes est compris entre 2 et 10 jours. Les méningites à Hib ne peuvent être différenciées des ménin- gites causées par d’autres agents pathogènes bactériens sur la base du seul examen clinique; la présentation clinique des méningites bactériennes peut varier considérablement. Les symptômes les plus courants sont une fièvre aiguë, des cépha- lées, des convulsions et un ou plusieurs des signes suivants: raideur de la nuque, état de conscience altéré ou autres signes méningés (photophobie, par exemple). Chez les nourrissons de <6 mois, les signes et les symptômes peuvent être non spéci- fiques, mais incluent souvent un bombement de la fontanelle. Même avec un traitement médical approprié, 5% des enfants atteints d’une méningite à Hib décèdent, et 20% à 40% des survivants souffrent de séquelles sévères telles que cécité, surdité ou difficultés d’apprentissage.15 Lorsque les ressources sont limitées, les taux de létalité sont considérablement plus élevés, allant de 20 à 60%.6, 16 Les pneumonies à Hib sont impossibles à distinguer clinique- ment des pneumonies dues à d’autres bactéries. Parmi les symp- tômes, on peut observer de la toux, de la fièvre, une respiration rapide (>40 respirations/minute) et un tirage sous-sternal.17 L’épiglottite aiguë désigne un gonflement et une inflammation de l’épiglotte et des tissus environnants, qui peut conduire à une obstruction respiratoire aiguë. Cette forme de maladie à Hib était courante chez les enfants plus âgés en Amérique du Nord et en Europe avant l’ère de la vaccination. Elle est rare- ment signalée dans les pays en développement où les maladies à Hib touchent des enfants plus jeunes. Les symptômes peuvent être une forte fièvre, des douleurs à la gorge, des difficultés à avaler ou un stridor. 15 Edmond K et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 2010, 10(5):317–328. 16 de Jonge RC et al. Predicting sequelae and death after bacterial meningitis in child- hood: a systematic review of prognostic studies. BMC Infectious Disease, 2010, 10:232. Available at http://www.biomedcentral.com/1471-2334/10/232; accessed September 2013. 17 Pocket Book of Hospital Care for Children. Geneva, World Health Organization, 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/ child_hospital_care/en/; accessed September 2013. 15 Edmond K et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 2010, 10(5):317-328. 16 de Jonge RC et al. Predicting sequelae and death after bacterial meningitis in childhood: a systematic review of prognostic studies. BMC Infectious Disease, 2010, 10:232. Disponible sur http://www.biomedcentral.com/1471-2334/10/232; consulté en septembre 2013. 17 Pocket Book of Hospital Care for Children. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2013. Disponible sur http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_ care/en/; consulté en septembre 2013. 418 WEEkly EPIdEMIologIcal REcoRd, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013 Diagnosis In clinically suspected Hib meningitis the etiological diagnosis can be achieved by: isolating Hib from cere- brospinal fluid (CSF); a positive latex agglutination or polymerase chain reaction (PCR) test for Hib from CSF; finding purulent CSF with a gram stain showing gram negative coccobacilli; or by growth of Hib from blood cultures. Infection in other sites may be proven through demonstration of Hib or Hib-specific components in the affected body fluid or tissue. However, culturing Hib requires special transport and growth conditions; anti- biotic treatment given prior to bacteriological sampling may impair isolation of the organism.18 It is difficult to identify the bacterial etiology of pneu- monia. Blood cultures are an accurate way of identifying a bacterial agent as a cause of pneumonia, but for the reasons noted above blood cultures are positive in only a small proportion of cases of bacterial pneumonia, in- cluding those caused by Hib. Cultures of lung aspirates are also accurate but this procedure is rarely carried out due to its invasiveness. Consequently, it is likely that the burden of Hib pneumonia is underestimated. Treatment Hib disease is treated with appropriate antibiotics, symptomatic treatment, and supportive treatment of sequelae. The choice of therapy depends on the presen- tation of Hib disease and local patterns of antibiotic resistance. Antibiotic resistance is a growing challenge. Antibiotic resistant Hib isolates were first reported between 1972 and 1974 in Europe and the United States and currently 20%–30% of isolates are resistant to am- picillin. Resistant strains have now spread to all regions of the world. Pneumonia is treated with different regimes depending on clinical severity. In most settings, non-immunocom- promised children aged 2–59 months with pneumonia may still be treated with oral amoxicillin. For those in this age group presenting with very severe pneumonia, parenteral ampicillin and gentamicin are recommended. Immunocompromised children (such as those with HIV) should also receive this latter regime, regardless of the assessed severity of pneumonia. Ceftriaxone can be used as a second-line treatment in children with se- vere pneumonia if the first-line treatment fails.17 Meningitis must be treated parenterally. In most cases, use of ampicillin or 3rd generation cephalosporins (cef- triaxone, cefotaxime), is still appropriate.19 If there are signs of hypoxaemia, oxygen should be given.17 Diagnostic Lorsqu’on suspecte, d’après la présentation clinique, une ménin- gite à Hib, le diagnostic étiologique peut être établi par: isole- ment de la bactérie Hib dans le liquide céphalorachidien (LCR); obtention d’un test d’agglutination au latex ou d’amplification génique (PCR) positif pour Hib dans le LCR; observation d’un LCR purulent avec mise en évidence de coccobacilles Gram négatifs par coloration de Gram; ou encore par croissance de Hib à partir d’hémocultures. La présence d’une infection en d’autres sites peut être prouvée par mise en évidence de Hib ou de composants spécifiques de cette bactérie dans les fluides corporels ou les tissus touchés. Néanmoins, la culture de Hib requiert des conditions spéciales de transport et de croissance; l’administration d’un traitement antibiotique avant le prélève- ment biologique peut empêcher l’isolement de cet organisme.18 Il est difficile de déterminer l’étiologie bactérienne des pneu- monies. Les hémocultures sont un moyen précis d’identifier un agent bactérien comme responsable d’une pneumonie, mais, pour les raisons indiquées plus haut, ces cultures ne sont posi- tives que pour une faible proportion des cas de pneumonie bactérienne, y compris ceux de pneumonie à Hib. La culture d’aspirats pulmonaires donne aussi des résultats précis, mais cette procédure est rarement appliquée, compte tenu de son invasivité. La charge de pneumonies à Hib est donc probable- ment sous-estimée. Traitement Pour traiter les maladies à Hib, on utilise des antibiotiques appropriés, un traitement symptomatique et un traitement d’appoint des séquelles. Le choix du traitement dépend de la présentation de la maladie et des profils locaux de résistance aux antibiotiques. La résistance aux antibiotiques est un défi qui prend des proportions grandissantes. Des isolements de Hib résistants aux antibiotiques ont été signalés pour la première fois entre 1972 et 1974 en Europe et aux États-Unis et actuelle- ment, 20 à 30% des isolements de ce type sont résistants à l’ampicilline. Les souches résistantes se sont maintenant propa- gées à toutes les régions du monde. La pneumonie est traitée par différents schémas thérapeutiques selon sa sévérité clinique. Dans la plupart des contextes, les enfants non immunodéprimés de 2 à 59 mois atteints de pneu- monie sont traités avec de l’amoxicilline par voie orale. Pour les enfants de cette tranche d’âge souffrant d’une pneumonie très sévère, l’ampicilline et la gentamicine par voie parentérale sont recommandées. Les enfants immunodéprimés (tels que ceux vivant avec le VIH) devront recevoir ce dernier schéma quelle que soit la gravité évaluée de leur pneumonie. Le ceftriaxone est utilisable comme traitement de deuxième inten- tion chez les enfants atteints d’une pneumonie sévère et dont le traitement de première intention a échoué.17 La méningite doit être traitée par voie parentérale. Dans la plupart des cas, l’utilisation d’ampicilline ou de céphalospo- rines de troisième génération (ceftriaxone, cefotaxime) est encore appropriée.19 En présence de signes d’hypoxémie, on administrera de l’oxygène.17 18 Bacterial meningitis (including Haemophilus influenzae type b (Hib), Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae. Geneva, World Health Organization, 1999. Available from http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/ meningitis_surveillance/en/; accessed September 2013. 19 Gentamicin is not useful for treatment of meningitis since it does not cross the blood-brain barrier. 18 Bacterial meningitis (including Haemophilus influenzae type b (Hib), Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1999. Disponible sur http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/meningitis_surveillance/en/; consulté en septembre 2013. 19 Il est inutile de traiter la méningite avec de la gentamicine car elle ne traverse pas la barrière hémo-méningée. RElEvE EPIdEMIologIquE hEBdoMadaIRE, no 39, 27 SEPTEMBRE 2013 419 Epiglottitis is a medical emergency. A child presenting with symptoms of epiglottitis should be treated imme- diately with antibiotics and airway support. Vaccines The observation that the low incidence of Hib disease in older children and adults correlated with the pres- ence in their serum of bactericidal antibodies directed against the Hib capsular polysaccharide, PRP, led to de- velopment of a vaccine based on the type b capsular polysaccharide alone. In 1977, this Hib PRP vaccine was shown to be protective in older children in Finland. However, the vaccine was found to be ineffective in chil- dren aged <18 months.20 Two immunological properties limit its use in infants and young children – the poor immunogenicity of polysaccharide antigens in young children and its failure to induce immunological memory. Efforts to overcome the limitations of PRP using covalent linkage (conjugation) of the PRP with T-cell dependent protein antigens led to more effective vaccines. When conjugated with a carrier protein, a T-cell dependent B-cell immune response to the PRP that produces longer lasting immunity and immuno- logical memory is induced.21 Current formulations All vaccines currently licensed for use against Hib dis- ease are conjugated, but they differ in their carrier pro- tein, method of chemical conjugation, polysaccharide size, and their adjuvant, giving them somewhat different immunological properties.14 Four carrier types have been used in licensed Hib vaccines: diphtheria toxoid (PRP-D); tetanus toxoid (PRP-T); a non-toxic variant of diphtheria toxin CRM 197 (PRP-CRM197); and Neisseria meningitidis type B outer membrane protein complex (PRP-OMP). PRP–D was found to be less immunogenic in children <18 months of age than the other conju- gates, and has been withdrawn from the market. Hib vaccine is available in a variety of formulations: liquid Hib conjugate vaccine (monovalent), liquid Hib conjugate combined with diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) and/ or hepatitis B; Hib conjugate in combination with meningococcal antigens; lyophilized Hib-conjugate with saline diluent (monovalent) and lyophilized Hib- conjugate for use with liquid DTP, or DTP in combina- tion with other antigens – such as inactivated polio vaccine or hepatitis B vaccine. All Hib-containing vaccines should be stored between +2 and +8 °C. Liquid Hib vaccine should never be fro- zen. Lyophilized vaccine may be frozen until reconsti- tuted. However, since the liquid most commonly used for reconstituting is the liquid containing DTP, which cannot be frozen, it is recommended that lyophilized L’épiglottite est une urgence médicale. Un enfant présentant des symptômes d’épiglottite devra recevoir immédiatement un trai- tement antibiotique et une assistance respiratoire. Vaccins L’observation d’une faible incidence des maladies à Hib chez les enfants plus âgés et les adultes, corrélée à la présence dans leur sérum d’anticorps bactéricides dirigés contre le polysac- charide capsulaire de Hib, le PRP, a amené à mettre au point un vaccin reposant uniquement sur le polysaccharide capsulaire du type b. En 1977, il a été montré que ce vaccin anti-Hib PRP apportait une protection aux enfants plus âgés en Finlande. Cependant, on a constaté qu’il était inefficace chez les enfants de <18 mois.20 Deux des propriétés immunologiques de ce vaccin limitent son utilisation chez les nourrissons et les jeunes enfants: la faible immunogénicité des antigènes polysacchari- diques chez les jeunes enfants et leur incapacité à induire une mémoire immunologique. Les efforts pour surmonter ces limi- tations du PRP en faisant intervenir une liaison covalente (conjugaison) de ce polysaccharide avec des antigènes protéiques T-dépendants ont conduit à l’élaboration de vaccins plus effi- caces. Lorsque le PRP est conjugué à une protéine porteuse, le vaccin induit une réponse immunitaire en lymphocytes B T-dépendante, qui génère une immunité de longue durée et une mémoire immunologique.21 Formulations actuelles Tous les vaccins actuellement autorisés contre les maladies à Hib sont des vaccins conjugués, mais diffèrent par leur protéine porteuse, la méthode de conjugaison chimique, la taille du poly- saccharide ou l’adjuvant utilisé, ce qui leur confère des proprié- tés immunologiques quelque peu différentes.14 Quatre types de porteuses sont employés dans les vaccins anti-Hib autorisés: l’anatoxine diphtérique (PRP-D); l’anatoxine tétanique (PRP-T); une toxine diphtérique mutante non toxique CRM 197 (PRP- CRM197); et un complexe protéique de la membrane externe de Neisseria meningiditis type B (PRP-OMP). On a trouvé le vaccin PRP-D moins immunogène chez les enfants de <18 mois que les autres vaccins conjugués et il a donc été retiré du marché. Les vaccins anti-Hib sont disponibles sous diverses formula- tions: vaccin anti-Hib conjugué liquide (monovalent), vaccin anti-Hib conjugué liquide combiné au vaccin antidiphtérique- antitétanique-anticoquelucheux (DTC) et/ou au vaccin anti- hépatite B; vaccin anti-Hib conjugué combiné à des antigènes méningococciques; vaccin anti-Hib conjugué lyophilisé avec un diluant salin (monovalent) et vaccin anti-Hib conjugué lyophi- lisé utilisable avec un vaccin DTC liquide ou avec un DTC combiné à d’autres antigènes – tels que le vaccin antipoliomyé- litique inactivé ou anti-hépatite B. Tous les vaccins contenant une valence Hib devront être conser- vés entre +2°C et +8°C. Le vaccin anti-Hib liquide ne doit jamais être congelé. Les vaccins lyophilisés peuvent être congelés jusqu’à leur reconstitution. Néanmoins, comme le diluant le plus couramment utilisé pour reconstituer le vaccin est le liquide contenant le DTC, qui ne peut être congelé, il est recommandé 20 Peltola H. Haemophilus influenzae type b disease and vaccination in Europe: lessons learned. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1998, 17:S126–S132. 21 WHO Expert Committee on biological standardization (Annex 1). Geneva, World Health Organization, 2000, WHO Technical report series 897. Available from http:// whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_897.pdf; accessed September 2013. 20 Peltola H. Haemophilus influenzae type b disease and vaccination in Europe: lessons learned. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1998, 17:S126-S132. 21 WHO Expert Committee on biological standardization (Annex 1). Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2000, série de rapports techniques de l’OMS No 897. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_897.pdf; consulté en septembre 2013. 420 WEEkly EPIdEMIologIcal REcoRd, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013 Hib vaccine should also be stored at temperatures between +2 and +8 °C. Manufacturers’ recommenda- tions vary between formulations; product information inserts should be consulted for specific details. Manufacturers’ recommended administration and scheduling Hib conjugate vaccine is administered as an intramus- cular injection into the anterolateral thigh or, in older children, into the deltoid muscle on the outer aspect of the upper arm. The standard dose is 0.5 ml. According to manufacturers’ specifications, Hib vaccine is given as a primary series of either 2 or 3 doses with the first dose administered as early as possible after the age of 6 weeks. The interval between doses should be at least 4 weeks. The primary series should be com- pleted by the age of 6 months. Schedules currently in use include: 3 primary doses without a booster dose (3p+0); 2 primary doses at an 8 week interval followed by a booster dose (2p+1); and 3 primary doses plus a booster dose (3p +1). According to most manufacturers’ specifications the booster dose may be administered between 12 and 18 months, with variations between formulations. Some manufacturers recommend a booster dose at the age of 5 years. Manufacturers indicate that Hib vaccine can be given safely and effectively at the same time as routine vac- cines included in national immunization programmes. If Hib vaccine is given as a separate injection at the same time as other vaccines, it should be administered at a different site. It should not be mixed in the vial or syringe with any other vaccine unless it has been spe- cifically manufactured and licensed for use in this way. Immunogenicity, efficacy and effectiveness Animal and human studies of anti-PRP IgG established 0.15µg/ml as the level needed to give short-term protec- tion from invasive Hib disease. Field studies set a threshold of 1µg/ml, one month after completion of the primary vaccination series, as the level required to con- fer long-term protection from invasive Hib disease.14 Although subsequent observations have suggested that the induction of immune memory may be a more rele- vant marker of long-term protection,22 these thresholds continue to be used by regulatory agencies for clinical evaluation of the vaccine, together with additional data on isotype and subclass composition, antibody avidity and functional activity including serum bactericidal ac- tivity.21 The currently available Hib conjugate vaccines have dif- ferent immunologic profiles, depending on the carrier de conserver également le vaccin anti-Hib lyophilisé à une température comprise entre +2°C et + 8°C. Les recommanda- tions du fabricant varient d’une formulation à l’autre; les notices d’information des produits devront être consultées pour plus de précisions. Administration et calendrier de vaccination recommandés par les fabricants Le vaccin anti-Hib conjugué est administré par injection intra- musculaire dans la face antérolatérale de la cuisse ou, chez les enfants plus âgés, dans le deltoïde sur la partie externe de l’avant-bras. La dose standard est de 0,5 ml. D’après les spécifications des fabricants, le vaccin anti-Hib doit être administré sous forme de série primaire de 2 ou 3 doses, dont la première est injectée dès que possible après l’âge de 6 semaines. L’intervalle entre les doses devra être de 4 semaines au moins. La série primaire doit être achevée à l’âge de 6 mois. Parmi les calendriers de vaccination actuellement appliqués figurent: l’administration de 3 doses primaires sans dose de rappel (3p + 0); l’administration de 2 doses primaires à 8 semaines d’intervalle suivies d’une dose de rappel (2p + 1); et celle de 3 doses primaires plus une dose de rappel (3p + 1). D’après les instructions de la plupart des fabricants, la dose de rappel peut être injectée entre 12 et 18 mois, selon les formu- lations. Certains fabricants recommandent une dose de rappel à l’âge de 5 ans. Les fabricants indiquent que le vaccin anti-Hib peut être admi- nistré de manière sûre et efficace en même temps que d’autres vaccinations systématiques faisant partie des programmes nationaux de vaccination. Si le vaccin anti-Hib fait l’objet d’une injection séparée en même temps que l’administration d’autres vaccins, le site d’injection devra être différent. Il ne devra pas être mélangé dans un flacon ou dans une seringue avec un quelconque autre vaccin, à moins qu’il n’ait été spécifiquement fabriqué et autorisé pour un tel usage. Immunogénicité, efficience et efficacité Des études chez l’homme et chez l’animal sur les IgG anti-PRP ont établi qu’un titre de 0,15 µg/ml était nécessaire pour confé- rer une protection à court terme contre les maladies à Hib invasives. Des études sur le terrain ont fixé un titre de 1 µg/ml, mesuré un mois après l’achèvement de la série de primovacci- nation, comme le seuil requis pour conférer une protection à long terme contre les maladies à Hib invasives.14 Même si des observations ultérieures laissent à penser que l’induction d’une mémoire immunologique peut être un marqueur plus pertinent d’une protection de longue durée,22 ces seuils continuent d’être utilisés par les organismes de réglementation pour l’évaluation clinique des vaccins, en association avec des données supplé- mentaires sur l’isotype et la composition en sous-classes, et sur l’avidité et l’activité fonctionnelle des anticorps, y compris leur activité sérique bactéricide.21 Les vaccins anti-Hib conjugués actuellement disponibles présentent différents profils immunologiques, qui dépendent de 22 Eskola J et al. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheria-tetanus-pertussis containing acellular pertussis. The Lancet, 1999, 354 (9195): 2063–2068. 22 Eskola J et al. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheria- tetanus-pertussis containing acellular pertussis. The Lancet, 1999, 354 (9195): 2063–2068. RElEvE EPIdEMIologIquE hEBdoMadaIRE, no 39, 27 SEPTEMBRE 2013 421 protein. PRP-OMP has been shown to induce levels of anti-PRP antibodies above the set thresholds of 0.15µg/ ml or 1µg/ml in a greater proportion of children after one dose than the other conjugate Hib vaccines.14 For this reason, PRP-OMP has been used in populations with a high incidence of early onset disease. However, PRP-T and PRP-CRM197 elicit high levels of anti-PRP antibody after a 3-dose primary series.23 All the Hib conjugate vaccines induce a strong response when given as a booster dose in the second year of life, though the booster response following PRP-OMP appears attenua- ted compared to those seen with PRP-T and PRP- CRM197.14 There is no conclusive evidence of differences in the immune response to monovalent or combined Hib con- jugate vaccines.24 However, there is some evidence that Hib conjugate vaccine in combination with acellular pertussis (DTaP-Hib) induces a lower antibody response than Hib conjugate in combination with whole cell per- tussis (DTwP-Hib) or separately administered DTaP and Hib conjugate vaccines. The introduction of Hib vaccine has dramatically reduced reported Hib diseases in the countries using it, regardless of their levels of development and economic status.11 Randomized controlled trials (RCTs) and observational studies of the clinical effectiveness of Hib vaccines against meningitis, pneumonia and other forms of in- vasive Hib disease have demonstrated that Hib vaccine effectively protects against these diseases.13, 25, 26 Major declines in levels of nasopharyngeal Hib coloni- zation have also been observed following introduction of Hib conjugate vaccines. This has led to substantially greater reduction in disease incidence than can be directly attributed to the effects of the vaccine, suggest- ing that widespread use of the vaccine has resulted in the induction of herd protection.26 Vaccination schedules Available evidence suggests that at least 3 doses are needed to achieve high vaccine efficacy and effective- ness. These can be administered as 3 primary doses without a booster (3p+0) or with a booster (3p+1), or 2 primary doses with a booster (2p+1). la protéine porteuse. Il a été montré que le vaccin PRP OMP induisait la production de titres d’anticorps anti-PRP supé- rieurs aux valeurs seuil fixées de 0,15µg/ml ou de 1 µg/ml chez une plus forte proportion d’enfants après l’administration d’une dose que d’autres vaccins anti-Hib conjugués.14 Pour cette raison, le PRP OMP est utilisé dans des populations présentant une forte incidence de l’apparition précoce de la maladie. Néan- moins, les vaccins PRP-T et PRP-CRM197 induisent la produc- tion de titres élevés d’anticorps anti-PRP après une série primaire de 3 doses.23 Tous les vaccins anti-Hib conjugués induisent une réponse forte lorsqu’on administre une dose de rappel au cours de la deuxième année de vie, même si la réponse provoquée par la dose de rappel après l’administration du vaccin PRP-OMP semble atténuée par rapport à celle observée avec le PRP-T et le PRP-CRM197.14 Il n’y a pas de preuve concluante de l’existence de différences dans la réponse immunitaire aux divers vaccins anti-Hib conju- gués monovalents ou combinés.24 Cependant, certains éléments indiquent qu’un vaccin anti-Hib associé à un vaccin anticoque- lucheux acellulaire (DTaP-Hib) provoquerait une réponse en anticorps plus faible qu’une association vaccin anti Hib conju- gué-vaccin anticoquelucheux à cellules entières (DTwP-Hib) ou que l’administration séparée des vaccins DTaP et anti-Hib conjugué. L’introduction du vaccin anti-Hib a fait régresser considérable- ment le nombre de maladies à Hib notifiées dans les pays concernés, indépendamment de leur niveau de développement et de leur situation économique.11 Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études d’obser- vation de l’efficacité clinique des vaccins anti-Hib contre la méningite, les pneumonies et d’autres formes de maladie à Hib invasives ont démontré que ces vaccins protégeaient efficace- ment contre ces maladies.13, 25, 26 Il a également été observé des baisses de grande ampleur de la colonisation nasopharyngée par Hib suite à l’introduction des vaccins anti-Hib conjugués. Il en a résulté une diminution de l’incidence des maladies à Hib substantiellement plus impor- tante que celle imputable directement au vaccin, ce qui amène à penser que l’utilisation à grande échelle de celui-ci a induit une immunité collective.26 Calendriers de vaccination D’après les éléments disponibles, 3 doses au moins sont néces- saires pour obtenir une efficience et une efficacité vaccinales élevées. Ces doses peuvent être administrées sous la forme de 3 doses primaires non suivies d’une dose de rappel (3p + 0) ou suivies d’une dose de rappel (3p + 1), ou encore sous la forme de 2 doses primaires plus une dose de rappel (2p + 1). 23 Watt J, Levine O, Santosham M. Global reduction of Hib disease: what are the next steps? Proceedings of the meeting, Scotsdale, Arizona, September 22-25, 2002. The Journal of Pediatrics, 2003,143: S163–S187. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (Hib) (Review). Cochrane Database sys- tematic reviews, 2012. 25 Grading of scientific evidence –Table 1: Clinical effectiveness of Hib vaccine against Hib invasive disease. Available at http://www.who.int/immunization/position_pa- pers/Hib_effectiveness.pdf 26 Low et al. Comparing Haemophilus influenzae type b Conjugate Vaccine Schedules: A Systematic Review and Meta-Analysis of Vaccine Trials, Pediatric Infectious Disease Journal: post-acceptance, June 2013, online PDF version only: http://jour- nals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/Comparing_Haemophilus_influenzae_ type_b_Conjugate.98295.aspx 23 Watt J, Levine O, Santosham M. Global reduction of Hib disease: what are the next steps? Pro- ceedings of the meeting, Scotsdale, Arizona, September 22-25, 2002. The Journal of Pediatrics, 2003,143: S163–S187. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophi- lus influenzae b (Hib) (Review). Cochrane Database systematic reviews, 2012. 25 Cotation des preuves scientifiques – Tableau 1: Clinical effectiveness of Hib vaccine against Hib invasive disease. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://www.who.int/immuniza- tion/position_papers/Hib_effectiveness.pdf 26 Low et al. Comparing Haemophilus influenzae type b Conjugate Vaccine Schedules: A Systematic Review and Meta-Analysis of Vaccine Trials, Pediatric Infectious Disease Journal: post-accep- tance, June 2013, online PDF version only: http://journals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/ Comparing_Haemophilus_influenzae_type_b_Conjugate.98295.aspx. 422 WEEkly EPIdEMIologIcal REcoRd, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013 Systematic reviews of both observational data and RCTs have found that the 2-dose and 3-dose primary schedules currently in use confer similar short-term levels of protection. However, one RCT has found that using 2 primary doses plus a booster dose induces anti-PRP antibodies above 1µg/ml in a higher propor- tion of recipients than using a 3 primary dose sched- ule.11, 13, 26, 27 Two RCTs comparing 3 primary doses plus a booster (3p+1) with 2 primary doses plus a booster (2p+1) found that both schedules induced similar immuno- logical responses.28 Comparison of a 3 primary doses plus a booster (3p+1) schedule with a 3 primary dose without booster (3p+0) schedule in 2 RCTs, found that the 3p+1 schedule in- duced greater responses above a set threshold than did the 3p+0 schedule.11, 13, 26, 29 Available data suggest that after 5 years of use of Hib conjugate vaccines, using a 3p+0 schedule, a sustained reduction in meningitis in young children has occurred in a number of developing countries. A recent evalua- tion from 4 South American countries reported that Hib meningitis rates were similar 6–10 years after introduc- tion of the vaccine in countries where booster doses were used and in those where boosters were not used.11 Age at vaccination The age at vaccination may be important for immuno- genicity and vaccine effectiveness. A study in British children found that the immune response to a PRP-T booster dose increased with increasing age.30 Data from 6 cohort studies suggests that starting vaccination at an older age may lead to higher vaccine effectiveness against invasive Hib disease,13, 27 but this needs to be balanced against the age of onset and peak incidence of disease which may vary between populations. Specific country evidence suggests a need for early primary vac- cination in settings with epidemiological characteristics favouring high Hib transmission at a younger age.31 Des revues systématiques d’études observationnelles et de ECR ont mis en évidence que les calendriers comprenant 2 doses et 3 doses primaires actuellement en usage conféraient de manière similaire une protection de courte durée. Cependant, un des essais a constaté que l’utilisation de 2 doses primaires plus une dose de rappel induisait un titre d’anticorps anti-PRP supérieur à 1 µg/ml chez une plus forte proportion des individus vaccinés que l’administration d’un calendrier constitué de 3 doses primaires.11, 13, 26, 27 Deux ECR comparant un calendrier de vaccination composé de 3 doses primaires plus une dose de rappel (3p + 1) et un autre calendrier comprenant 2 doses primaires plus une dose de rappel (2p + 1) ont constaté que les deux généraient des réponses immunitaires similaires.28 La comparaison, dans le cadre de 2 ECR, entre un calendrier prévoyant 3 doses primaires plus une dose de rappel (3p + 1) et un autre calendrier comprenant 3 doses primaires sans dose de rappel (3p + 0), a relevé pour le calendrier 3p + 1 des réponses immunitaires supérieures à un seuil défini de plus grande ampleur que pour le calendrier 3p + 0.11, 13, 26, 29 D’après les données disponibles, il apparaîtrait qu’après 5 ans d’utilisation des vaccins anti Hib conjugués avec un calendrier de type 3p + 0, une régression durable de la méningite chez les jeunes enfants soit intervenue dans un certain nombre de pays en développement. Une évaluation récente, réalisée dans 4 pays d’Amérique du Sud, a signalé que les taux de méningite étaient similaires 6 à 10 ans après l’introduction du vaccin dans les pays pratiquant une dose de rappel et dans ceux où l’on n’en administrait pas.11 Âge lors de la vaccination L’âge au moment de la vaccination peut être important pour l’immunogénicité et l’efficacité du vaccin. Une étude menée sur des enfants britanniques a constaté que la réponse immunitaire à une dose de rappel de PRP-T augmentait avec l’âge.30 Les données tirées de 6 études de cohorte laissent à penser que débuter la vaccination à un âge plus avancé pourrait conduire à une plus grande efficacité vaccinale contre les maladies à Hib invasives,13, 27 mais cette observation doit être mise en balance avec l’âge d’apparition et le pic d’incidence de ces maladies qui peuvent varier d’une population à l’autre. D’après l’examen des données par pays, une primovaccination plus précoce serait nécessaire dans les contextes où les caractéristiques épidémio- logiques favorisent une forte transmission de Hib chez les très jeunes enfants.31 27 Grading of scientific evidence –Table 2: Hib vaccination schedules: 3 primary doses versus 2 primary doses plus one booster dose. Available at http://www.who.int/ immunization/position_papers/Hib_schedule_3p0_vs_2p1.pdf 28 Grading of scientific evidence –Table 3: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster dose versus 2 primary doses plus one booster dose. Avai- lable at http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p1_ vs_2p1.pdf 29 Grading of scientific evidence –Table 4: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster versus 3 primary doses only. Available at http://www.who.int/im- munization/position_papers/Hib_schedule_3p1_vs_3p0.pdf 30 Southern J et al. Immunogenicity of a fourth dose of Haemophilus influenzae type b Hib conjugate vaccine and antibody persistence in young children from the United Kingdom who were primed with acellular or whole cell pertussis component-contai- ning Hib combinations. Clinical Vaccine Immunology, 2007, 14 (10): 1328–1333. 31 Galil K SR. Reemergence of invasive Haemophilus influenzae type b disease in a well-vaccinated population in remote Alaska. Journal of infectious Disease, 1999, 179:101–106. 27 Cotation des preuves scientifiques – Tableau 2: Hib vaccination schedules: 3 primary doses versus 2 primary doses plus one booster dose. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p0_vs_2p1.pdf 28 Cotation des preuves scientifiques – Tableau 3: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster dose versus 2 primary doses plus one booster dose. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p1_ vs_2p1.pdf 29 Cotation des preuves scientifiques – Tableau 4: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster versus 3 primary doses only. Disponible uniquement en langue anglaise sur http:// www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p1_vs_3p0.pdf 30 Southern J et al. Immunogenicity of a fourth dose of Haemophilus influenzae type b Hib conju- gate vaccine and antibody persistence in young children from the United Kingdom who were primed with acellular or whole cell pertussis component-containing Hib combinations. Clinical Vaccine Immunology, 2007, 14 (10): 1328–1333. 31 Galil K SR. Reemergence of invasive Haemophilus influenzae type b disease in a well-vaccinated population in remote Alaska. Journal of infectious disease, 1999, 179:101–106. RElEvE EPIdEMIologIquE hEBdoMadaIRE, no 39, 27 SEPTEMBRE 2013 423 Duration of protection Although there is some evidence of a decrease over time in the proportion of Hib vaccine recipients with anti- body levels higher than the set thresholds, there is only limited evidence to suggest that this decline is associ- ated with an increase in clinical disease. After success- fully controlling Hib disease with a 3-dose primary schedule, a few countries have reported small increases in incidence, but these are much lower than levels seen in the pre-vaccine era.11, 32 However, such resurgences may not occur until many years after vaccine introduc- tion, as was observed in the United Kingdom where resurgence in invasive Hib disease was reported after a decade of successful Hib control, requiring the intro- duction of a booster dose.33 There is currently insufficient information to determine whether or not there is a need for a booster dose, which may be influenced by local epidemiology, co-adminis- tered vaccines, and the potential for natural boosting as well as other factors. This uncertainty underscores the need for continuing high quality surveillance for Hib diseases. Interval between doses Systematic reviews found no consistent or clinically rel- evant differences in terms of immunogenicity or disease outcomes between the use of shorter (e.g. 4 weeks) and longer (e.g. 8 weeks) intervals between the 3 doses of 3-dose primary schedules. However, it is important to note that an interval of at least 8 weeks was the only interval used for the primary doses in the studies assessing the 2+1 schedule. Special risk groups Limited evidence (mainly from South Africa) suggests that HIV-infected children would benefit from receiving a booster dose regardless of the number of primary doses received and regardless of anti-retroviral therapy.9 Recent evidence suggests that individuals with immuno- suppression caused by etiologies other than HIV are at greater risk of infection with non-typeable Haemophi- lus influenzae. There is insufficient evidence to indicate a significant risk of developing Hib diseases and, there- fore, there is no reason to promote a booster dose in such populations.34, 35 Durée de la protection Même s’il existe certaines preuves d’une diminution avec le temps du pourcentage d’individus ayant reçu le vaccin anti-Hib qui présentent des titres d’anticorps supérieurs aux seuils défi- nis, les éléments suggérant que cette baisse soit associée à une progression de la maladie clinique sont limités. Après avoir endigué avec succès les maladies à Hib avec un calendrier comprenant 3 doses primaires, quelques pays ont signalé de faibles augmentations de l’incidence de ces maladies, mais ces augmentations aboutissent à une incidence bien plus basse que les niveaux observés avant l’ère de la vaccination.11, 32 Toutefois, si elles surviennent, de telles recrudescences ne peuvent se produire que de nombreuses années après l’introduction du vaccin, comme cela a été observé au Royaume-Uni où une résur- gence des maladies à Hib invasives a été rapportée après une décennie de succès dans la maîtrise de ce germe, ce qui a imposé l’introduction d’une dose de rappel.33 Les informations disponibles sont actuellement insuffisantes pour déterminer si une dose de rappel est nécessaire ou non, nécessité qui peut déprendre de l’épidémiologie locale, des vaccins coadministrés, des possibilités de renforcement naturel et d’autres facteurs. Cette incertitude souligne l’importance de poursuivre une surveillance de haute qualité des maladies à Hib. Intervalle entre les doses Les revues systématiques n’ont relevé aucune différence régu- lière ou cliniquement pertinente dans l’immunogénicité ou les issues de la maladie entre l’administration des 3 doses primaires avec un intervalle court (4 semaines, par exemple) et leur injec- tion avec un intervalle plus long (8 semaines, par exemple). Cependant, il est important de noter que le seul intervalle utilisé entre les doses primaires dans les études évaluant le calendrier 2 + 1 était l’intervalle d’au moins 8 semaines. Groupes à risque spéciaux Des éléments limités (provenant principalement d’Afrique du Sud) laissent à penser que les enfants infectés par le VIH devraient tirer bénéfice d’une dose de rappel, indépendamment du nombre de doses primaires reçues et de la prise d’un trai- tement antirétroviral.9 D’après des données récentes, les individus dont l’immunodé- pression a d’autres causes que le VIH seraient exposés à un plus grand risque d’infection par Haemophilus influenzae non typable. Les données sont insuffisantes pour indiquer un risque significatif de développer une maladie à Hib et il n’y a donc pas de raison de promouvoir l’administration d’une dose de rappel à ces populations.34, 35 32 Von Gottberg A. Invasive disease due to Haemophilus influenzae serotype b ten years after routine, South Africa, 2003-2009. Vaccine, 2012, 30(3): 565-571. 33 Ladhani S et al. Long-Term Immunological Follow-Up of Children with Haemophilus influenzae serotype b vaccine failure in the United Kingdom. Clinical Infectious Diseases, 2009, 49:372–380. 34 Hawdon et al. Antibody against Haemophilus influenzae protein D in patients with chronic conditions causing secondary immunodeficiency. Vaccine, 2012, 30(7):1235–1238. 35 Samuelson et al. Characterization of Haemophilus influenzae isolates from the res- piratory tract of patients with primary antibody deficiencies: evidence for persistent colonizations. Scandinavian Journal of Infectious Disease, 1995,27(4):303–313. 32 Von Gottberg A. Invasive disease due to Haemophilus influenzae serotype b ten years after routine, South Africa, 2003-2009. Vaccine, 2012, 30(3): 565–571. 33 Ladhani S et al. Long-Term Immunological Follow-Up of Children with Haemophilus influenzae serotype b vaccine failure in the United Kingdom. Clinical Infectious Diseases, 2009, 49:372– 380. 34 Hawdon et al. Antibody against Haemophilus influenzae protein D in patients with chronic conditions causing secondary immunodeficiency. Vaccine, 2012, 30(7):1235–1238. 35 Samuelson et al. Characterization of Haemophilus influenzae isolates from the respiratory tract of patients with primary antibody deficiencies: evidence for persistent colonizations. Scandina- vian Journal of Infectious Disease, 1995,27(4):303–313. 424 WEEkly EPIdEMIologIcal REcoRd, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013 Adverse events Injection site reactions are common following the administration of Hib vaccines, with 20%–25% of vaccinees experiencing pain and tenderness at the injection site within 24 hours. The rates did not differ according to the injection site. These reactions are usually mild and transient, resolving spontaneously within 3 days.36 Fever occurs in 2% of vaccinees.37 Serious adverse events after administration of Hib vac- cine, whether given as a monovalent vaccine or in com- bination with other antigens, are uncommon, making it one of the safest vaccines currently available. In a study of >4000 infants, there were no differences in the type and frequency of severe adverse events occurring among those receiving Hib conjugate vaccine and those receiving a placebo.38 Anaphylaxis was not reported during pre-licensing clin- ical trials. Post-marketing surveillance has identified very few possible cases; from available data, no firm conclusions can be drawn about a causal relationship between Hib vaccine and anaphylaxis.39 Cost–effectiveness A review of cost-effectiveness studies identified 17 pa- pers examining the cost-effectiveness of Hib vaccine use in 14 countries.40 Different methods were used to evalu- ate benefits, such as comparing the annual cost of Hib vaccination with gains achieved by reduction in disease, or costs per QALY gained, making inter-country com- parisons impossible. However, most studies concluded that Hib vaccination represented good value for money. Only 2 reports – one from Moscow which estimated much higher costs per DALY averted (due to high cost of the vaccine and low incidence of Hib disease) and one from South Korea – found Hib vaccine not to be cost-effective. Since publication of these papers, Hib vaccine prices have decreased substantially as additional manufactur- ers have entered the market. A regional cost–effective- ness analysis of Hib vaccine based on these lower vaccine prices, in addition to new evidence on substan- tial productivity loss due to meningitis sequelae in a Manifestations indésirables Les réactions au site d’injection sont courantes après l’admi- nistration d’un vaccin anti-Hib, 20 à 25% des personnes vacci- nées éprouvant de la douleur ou une sensibilité au niveau du point d’injection dans les 24 heures qui suivent. Les taux de réaction ne varient pas en fonction du site d’injection. Ces réac- tions sont habituellement bénignes, transitoires et spontané- ment résolutives dans les 3 jours.36 De la fièvre apparaît chez 2% des personnes vaccinées.37 Les manifestations indésirables graves sont rares après l’injec- tion du vaccin anti-Hib lorsque celui-ci est administré sous forme de vaccin monovalent ou en association avec d’autres antigènes, ce qui en fait l’un des vaccins les plus sûrs actuelle- ment disponibles. Dans le cadre d’une étude portant sur >4000 nourrissons, on n’a relevé aucune différence concernant le type et la fréquence des manifestations indésirables graves entre les enfants ayant reçu le vaccin anti-Hib conjugué et ceux ayant reçu un placebo.38 Il n’a pas été rapporté de réaction anaphylactique pendant les essais cliniques préautorisation. La surveillance postcommer- cialisation a identifié très peu de cas possibles d’une telle réac- tion; les données disponibles ne permettent de tirer aucune conclusion ferme sur une éventuelle relation de causalité entre le vaccin anti-Hib et des réactions anaphylactiques.39 Rapport coût/efficacité Une revue des études examinant le rapport coût/efficacité du vaccin anti-Hib a retenu 17 articles concernant 14 pays.40 Diverses méthodes ont été appliquées pour évaluer les bénéfices tels que la comparaison des coûts annuels de la vaccination anti-Hib avec les gains obtenus en faisant régresser la maladie, ou les coûts par QALY gagnée, ce qui rend les comparaisons entre les pays impossibles. Néanmoins, la plupart des études sont parvenues à la conclusion que le vaccin anti-Hib représen- tait une intervention rentable. Seuls 2 rapports, dont l’un émanait de Moscou et estimait le coût par DALY évitée à un niveau beaucoup plus élevé (en raison du coût élevé du vaccin et de la faible incidence des maladies à Hib) et l’autre de Corée du Sud, ont trouvé que ce vaccin n’offrait pas un bon rapport coût/ efficacité. Depuis la publication de ces articles, les prix des vaccins anti- Hib ont diminué substantiellement avec l’arrivée d’autres fabri- cants sur le marché. Une analyse coût/efficacité régionale de ce vaccin, se basant sur ces prix plus bas, en plus de mettre en évidence de nouvelles preuves des pertes conséquentes de productivité dues aux séquelles de la méningite dans les pays 25 27 28 29 38 36 Fritzell BPS. Efficacy and safety of a Haemophilus type b capsular polysaccharide- tetanus protein conjugate. Journal of Pediatrics, 1992,121:355–362. 37 Valdheim CM et al. Safety evaluation of PRP-D Haemophilus influenzae type b conjugate in children immunized at 18 months of age and older: Follow-up study of 30 000 children. Pediatric Infectious Disease Journal, 1990, 9:555–561. 38 US Centers for Disease Control and Prevention. Haemophilus b conjugate vaccines for prevention of Haemophilus influenzae type b disease among infants and child- ren. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP).combined diptheria, tetanus. Morbidity and Mortality Weekly report, 40 (RR1): 1–7. 39 Information sheet on observed rate of vaccine ractions. Geneva, World Health Orga- nization (Department of Global Vaccine Safety, Immunization, Vaccines and Biolo- gicals), 2012. Available at http://www.who.int/entity/vaccine_safety/initiative/ tools/HiB_Vaccine_rates_information_sheet.pdf; accessed September 2013. 40 Griffiths UK. Economic evaluations of Haemophilus influenzae type b vaccine: sys- tematic review of the literature. Expert Reviews Pharmacoeconomic Outcomes Research, 2009, 9(4):333–346. 36 Fritzell BPS. Efficacy and safety of a Haemophilus type b capsular polysaccharide-tetanus protein conjugate. Journal of Pediatrics, 1992,121:355–362. 37 Valdheim CM et al. Safety evaluation of PRP-D Haemophilus influenzae type b conjugate in children immunized at 18 months of age and older: Follow-up study of 30 000 children. Pediatric Infectious Disease Journal, 1990, 9:555–561. 38 US Centers for Disease Control and Prevention. Haemophilus b conjugate vaccines for preven- tion of Haemophilus influenzae type b disease among infants and children. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP).combined diptheria, tetanus. Mor- bidity and Mortality Weekly report, 40 (RR1): 1–7. 39 Information sheet on observed rate of vaccine ractions. Genève, Organisation mondiale de la Santé (Département Sécurité vaccinale mondiale, vaccination, vaccins et produits biologiques), 2012. Disponible sur: http://www.who.int/entity/vaccine_safety/initiative/tools/HiB_Vaccine_ rates_information_sheet.pdf; consulté en septembre 2013. 40 Griffiths UK. Economic evaluations of Haemophilus influenzae type b vaccine: systematic review of the literature. Expert Reviews Pharmacoeconomic Outcomes Research, 2009, 9(4):333–346. RElEvE EPIdEMIologIquE hEBdoMadaIRE, no 39, 27 SEPTEMBRE 2013 425 low-income setting,41 concluded that Hib vaccine is ei- ther cost-saving or highly cost-effective in all low- and middle-income countries.42 WHo position In view of their demonstrated safety and efficacy, WHO recommends the inclusion of conjugate Hib vaccines in all infant immunization programmes.Vaccination remains the only effective means of preventing Hib dis- ease and is becoming increasingly important as Hib antibiotic resistance grows. The use of Hib vaccines should be part of a compre- hensive strategy to control pneumonia including exclu- sive breastfeeding for 6 months, hand washing with soap, improved water supply and sanitation, reduction of household air pollution, and improved case manage- ment at community and health facility levels.43 WHO recommends that any one of the following Hib immunization schedules may be followed: 3 primary doses without a booster (3p+0); 2 primary doses plus a booster (2p+1); and 3 primary doses with a booster (3p+1). In countries where the peak burden of severe Hib disease occurs in young infants, providing 3 doses of vaccine early in life may confer a greater benefit. In some settings (e.g. where the greatest disease morbidity and mortality occur later, or where rate reductions of disease are not fully sustained after the routine use of Hib vaccine), it may be advantageous to give a booster dose by following either a 2p+1 or 3p+1 schedule. The age at first dose and the number of primary doses should be set after consideration of the local epide- mio-logy, vaccine presentation (Hib conjugate mono- valent vaccine or Hib conjugate vaccine in combina- tion with other antigens) and how this fits into the overall routine immunization schedule. Because seri- ous Hib disease occurs most commonly in children aged between 4 and 18 months, immunization should start from 6 weeks of age, or as early as possible there- after. The interval between doses should be at least 4 weeks if 3 primary doses are given, and at least 8 weeks if 2 primary doses are given. When given, the booster dose à faible revenu,41 a conclu que le vaccin anti-Hib permet de réaliser des économies de coût ou présente un très bon rapport coût/efficacité dans l’ensemble des pays à revenu faible ou inter- médiaire.42 Position de l’omS Au vu de l’innocuité et de l’efficacité démontrées des vaccins anti-Hib, l’OMS recommande leur introduction dans tous les programmes de vaccination infantile. La vaccination reste le seul moyen efficace pour prévenir les maladies à Hib et prend une importance croissante avec le développement de la résis- tance de cette bactérie aux antibiotiques. L’utilisation des vaccins anti-Hib devra s’intégrer dans une stra- tégie complète pour lutter contre les pneumonies incluant l’al- laitement au sein exclusif jusqu’à 6 mois, le lavage des mains au savon, l’amélioration de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement, la réduction de la pollution de l’air dans les foyers et une meilleure prise en charge des cas au niveau des collectivités et des établissements de soins.43 L’OMS recommande d’appliquer l’un des calendriers de vacci- nation anti-Hib suivants: 3 doses primaires sans dose de rappel (3p + 0); 2 doses primaires plus une dose de rappel (2p + 1); et 3 doses primaires plus une dose de rappel (3p + 1). Dans les pays où le pic de maladies à Hib sévères se produit chez les jeunes nourrissons, l’administration de 3 doses de vaccin à un stade précoce de la vie peut apporter un grand bénéfice. Dans certains contextes (par exemple lorsque le maximum de la charge de morbidité et de mortalité se présente plus tardi- vement ou lorsque les taux de réduction de la maladie ne se maintiennent pas complètement une fois le vaccin anti-Hib utilisé de manière systématique), il peut être avantageux d’ad- joindre une dose de rappel selon un calendrier de type 2p + 1 ou 3p + 1. L’âge de la première dose et le nombre de doses primaires devront être fixés après prise en compte de l’épidémiologie locale, de la présentation du vaccin (anti-Hib conjugué mono- valent ou combiné à d’autres antigènes) et des possibilités d’intégration dans le calendrier de vaccination systématique global. Les maladies à Hib graves étant plus fréquentes chez les enfants de 4 à 18 mois, la vaccination devra débuter à 6 semaines ou dès que possible après cet âge. L’intervalle entre les doses devra être de 4 semaines au moins si l’on administre 3 doses primaires, et de 8 semaines au moins si le nombre de doses primaires est de 2. Lorsqu’elle est admi- 41 Griffiths UK et al. Costs of meningitis sequelae in children in Dakar, Senegal. Pedia- tric Infectious Disease Journal, 2012, 31(11):e189–195. 42 Griffiths UK, (2013). Cost-Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Conju- gate Vaccine in Low- and Middle-Income Countries: Regional Analysis and Assess- ment of Major Determinants. Journal of Pediatrics, 2013, 163(1 Suppl):S50–S59.e9. 43 Ending Preventable Child Deaths From Pneumonia and Diarrhoea by 2025: The inte- grated Global Action Plan for Pneumonia and Diarrhoea. Geneva, World Health Organization/The United Nations Children’s Fund (UNICEF), 2013. Available at http://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_events/news/2013/gappd_ launch/en/; accessed September 2013. 41 Griffiths UK et al. Costs of meningitis sequelae in children in Dakar, Senegal. Pediatric Infectious Disease Journal, 2012, 31(11):e189–195. 42 Griffiths UK, (2013). Cost-Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Conjugate Vaccine in Low- and Middle-Income Countries: Regional Analysis and Assessment of Major Determinants. Journal of Pediatrics, 2013, 163(1 Suppl):S50–S59.e9. 43 Mettre fin aux décès évitables d’enfants par pneumonie et diarrhée d’ici 2025. Le Plan d’action mondial intégré pour prévenir et combattre la pneumonie et la diarrhée. Genève, Organisation mondiale de la Santé / Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), 2013. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_ events/news/2013/gappd_launch/en mais résumé disponible en langue française sur http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/79213/1/WHO_FWC_MCA_13_01_fre.pdf; consulté en sep- tembre 2013. 426 WEEkly EPIdEMIologIcal REcoRd, no. 39, 27 SEPTEMBER 2013 should be administered at least 6 months after comple- tion of the primary series. If the vaccination course has been interrupted, the schedule should be resumed without repeating the pre- vious dose. Children who start vaccination late, but are aged <12 months, should complete the vaccination schedule (e.g. have 3 primary doses or 2 primary doses plus a booster). When a first dose is given to a child >12 months of age, only one dose is recommended. Hib vaccine is not required for healthy children after 5 years of age. The Hib conjugate vaccine is contraindicated in people with known allergies to any component of the vaccine. There are no other known contraindications or precau- tions. It is important to establish and maintain high quality surveillance for Hib disease, in order to monitor the impact and changes in disease epidemiology over time. Surveillance should cover not only the age group tar- geted for immunization but also older age groups in order to document the impact of vaccination on age patterns of disease and identify the need for, and timing of, booster dose. Some countries have observed increases in disease incidence several years after vaccine introduction, but these increases have been very small relative to the overall Hib disease reductions following vaccine intro- duction. Increases in the incidence of Hib cases should be investigated promptly and include documentation of the age, Hib vaccination status, time since last Hib vac- cine dose, and HIV status of the affected individuals.  nistrée, la dose devra être injectée 6 mois au moins après l’achè- vement de la série primaire. Si le déroulement de la vaccination a été interrompu, le calen- drier peut être repris sans renouveler la première injection. Pour les enfants dont la vaccination débute tardivement, mais dont l’âge ne dépasse pas 12 mois, il faudra achever le calen- drier de vaccination (par exemple administrer 3 ou 2 doses primaires plus une dose de rappel). Lorsque la première dose de vaccin est injectée à un enfant de >12 mois, il est recommandé de n’administrer qu’une seule dose. Le vaccin anti-Hib n’est pas nécessaire chez les enfants de >5 ans en bonne santé. Le vaccin anti-Hib conjugué est contre-indiqué pour les personnes que l’on sait allergiques à l’un des composants de ce vaccin. Il n’y a pas d’autre contre-indication ou précaution à prendre connue. Il est important de mettre en place et de poursuivre une surveillance de haute qualité des maladies à Hib pour suivre l’impact de la vaccination et les évolutions de l’épidémiologie de la maladie au cours du temps. Cette surveillance devra couvrir non seulement la tranche d’âge visée par la vaccination, mais également certaines tranches d’âge suivantes pour docu- menter l’impact de la vaccination sur la répartition selon l’âge de la maladie et identifier la nécessité éventuelle d’une dose de rappel et le moment propice pour l’administrer. Certains pays ont observé des augmentations de l’incidence des maladies à Hib plusieurs années après l’introduction du vaccin, mais ces augmentations étaient très faibles par comparaison avec les réductions globales des maladies à Hib obtenues suite à cette introduction. Les éventuels accroissements du nombre de cas de Hib doivent être rapidement investigués, avec enre- gistrement de l’âge, du statut pour la vaccination anti-Hib, du temps écoulé depuis la dernière dose de vaccin et du statut VIH des individus touchés.  How to obtain the WER through the Internet (1) WHO WWW server: Use WWW navigation software to connect to the WER pages at the following address: http://www.who.int/wer/ (2) An e-mail subscription service exists, which provides by electronic mail the table of contents of the WER, together with other short epidemiological bulletins. To subscribe, send a message to listserv@who.int. The subject field should be left blank and the body of the message should contain only the line subscribe wer-reh. A request for confirmation will be sent in reply. Comment accéder au REH sur Internet? 1) Par le serveur Web de l’OMS: A l’aide de votre logiciel de navigation WWW, connectez-vous à la page d’accueil du REH à l’adresse suivante: http://www.who.int/wer/ 2) Il existe également un service d’abonnement permettant de rece- voir chaque semaine par courrier électronique la table des matières du REH ainsi que d’autres bulletins épidémiologiques. Pour vous abonner, merci d’envoyer un message à listserv@who.int en lais- sant vide le champ du sujet. Le texte lui même ne devra contenir que la phrase suivante: subscribe wer-reh. WWW access • http://www.who.int/wer E-mail • send message subscribe wer-reh to listserv@who.int Fax: (+4122) 791 48 21/791 42 85 contact: wantzc@who.int or wer@who.int Accès WWW • http://www.who.int/wer Courrier électronique • envoyer message subscribe wer-reh à listserv@who.int Fax: +41-(0)22 791 48 21/791 42 85 contact: wantzc@who.int ou wer@who.int RElEvE EPIdEMIologIquE hEBdoMadaIRE, no 39, 27 SEPTEMBRE 2013 427 WHo web sites on infectious diseases – Sites internet de l’omS sur les maladies infectieuses Avian influenza http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/ Grippe aviaire Buruli ulcer http://www.who.int/buruli/en/ Ulcère de Buruli Child and adolescent health and development http://www.who.int/child_adolescent_health/en/ Santé et développement des enfants et des adolescents Cholera http://www.who.int/cholera/en/ Choléra Deliberate use of biological and chemical agents http://www.who.int/csr/delibepidemics/ Usage délibéré d’agents chimiques et biologiques informationresources/en/ Dengue (DengueNet) http://apps.who.int/globalatlas/ Dengue (DengueNet) Epidemic and pandemic surveillance and response http://www.who.int/csr/en/ Alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie Eradication/elimination programmes http://www.who.int/infectious-disease-news/ Programmes d’éradication/élimination Filariasis http://www.filariasis.org Filariose Geographical information systems (GIS) http://gamapserver.who.int/mapLibrary/ Systèmes d’information géographique Global atlas of infectious diseases http://apps.who.int/globalatlas/ Atlas mondial des maladies infectieuses Global Outbreak Alert and Response http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/ Réseau mondial d’alerte et d’action en cas Network (GOARN) d’épidémie (GOARN) Health topics http://www.who.int/topics/en La santé de A à Z Influenza http://www.who.int/csr/disease/influenza/en/ Grippe Influenza network (FluNet) http://who.int/flunet Réseau grippe (FluNet) International Health Regulations http://www.who.int/ihr/en/ Règlement sanitaire international International travel and health http://www.who.int/ith/en/ Voyages internationaux et santé Intestinal parasites http://www.who.int/topics/intestinal_diseases_parasitic/en/ Parasites intestinaux Leishmaniasis http://www.who.int/leishmaniasis/en Leishmaniose Leprosy http://www.who.int/lep/en Lèpre Lymphatic filariasis http://www.who.int/lymphatic_filariasis/en/ Filiariose lymphatique Malaria http://www.who.int/malaria/en Paludisme Neglected tropical diseases http://www.who.int/neglected_diseases/en/ Maladies tropicales négligées Outbreak news http://www.who.int/csr/don/en Flambées d’épidémies Poliomyelitis http://www.polioeradication.org/casecount.asp Poliomyélite Rabies network (RABNET) http://www.who.int/rabies/en Réseau rage (RABNET) Report on infectious diseases http://www.who.int/infectious-disease-report/ Rapport sur les maladies infectieuses Global Foodborne Infections Network (GFN) http://www.who.int/gfn/en Réseau mondial d’infections d’origine alimentaire Smallpox http://www.who.int/csr/disease/smallpox/en Variole Schistosomiasis http://www.who.int/schistosomiasis/en/ Schistosomiase Tropical disease research http://www.who.int/tdr/ Recherche sur les maladies tropicales Tuberculosis http://www.who.int/tb/en and/et http://www.stoptb.org Tuberculose Immunization, Vaccines and Biologicals http://www.who.int/immunization/en/ Vaccination, Vaccins et Biologiques Weekly Epidemiological Record http://www.who.int/wer/ Relevé épidémiologique hebdomadaire WHO Lyon Office for National Epidemic Bureau OMS de Lyon pour la préparation Preparedness and Response http://www.who.int/ihr/lyon/en/index.html et la réponse des pays aux épidémies WHO Pesticide Evaluation Scheme (WHOPES) http://www.who.int/whopes/en Schéma OMS d’évaluation des pesticides (WHOPES) WHO Mediterranean Centre Centre Méditerranéen de l’OMS pour for Vulnerability Reduction, Tunis http://wmc.who.int/ la Réduction de la Vulnérabilité à Tunis (WMC) Yellow fever http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/en/ Fièvre jaune monthly report on dracunculiasis cases, January–July 2013 In order to monitor the progress accomplished towards dracunculiasis eradication, district-wise surveillance indicators, a line list of cases and a line list of villages with cases are sent to WHO by the national dracuncu- liasis eradication programmes. Information below is summarized from these reports.  rapport mensuel des cas de dracunculose, janvier-juillet 2013 Afin de suivre les progrès réalisés vers l’éradication de la dra- cunculose, les programmes nationaux d’éradication de la dracunculose envoient à l’OMS des indicateurs de surveillance des districts sanitaires, une liste exhaustive des cas ainsi qu’une liste des villages ayant signalé des cas. Les renseignements ci-dessous sont résumés à partir de ces rapports.  428 W EEkly EPIdEM Io lo g Ical REco Rd, n o. 39, 27 SEPTEM BER 2013 Country – Pays Date of receipt of the report a– Date de réception du rapporta Total no. of rumoursb of suspected dracunculiasis cases in 2013 – Nombre total de rumeursb de cas suspects de dracuncu- lose en 2013 No. of new dracunculiasis cases reported in 2013c – Nombre de nouveaux cas de dracunculose signalés en 2013c Total no. of reported cases for the same months of 2012 – Nombre total de cas signalés pour les mêmes mois en 2012 Total no. of villages reporting cases in – Nombre total de villages signalant des cas en Month of emergence of last reported indigenous case – Mois d’émergence du dernier cas autochtone signalé January – Janvier February – Février March – Mars April – Avril May – Mai June – Juin July – Juillet Total 2013 2012 Endemic countries – Pays d’endémie Chad – Tchad 13 September 2013 – 13 septembre 2013 723 0 0 0 3 1 1 2 7 3 7 3 July 2013 – Juillet 2013 Ethiopia – Ethiopie 27 August 2013 – 27 août 2013 398 0 0 0 1 4 1 0 6 2 4 2 June 2013 – Juin 2013 Mali 10 September 2013 – 10 septembre 2013 16 0 0 0 0 4 0 0 4 4 3 3 May 2013 – Mai 2013 South Sudan – Soudan du Sud 4 September 2013 – 4 septembre 2013 232 0 2 4 25 24 19 13 87 458 63 240 July 2013 – Juillet 2013 Precertification countries – Pays au stade de la précertification Côte d’Ivoire 30 August 2013 – 30 août 2013 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 July 2006 – Juillet 2006 Ghana 26 August 2013 – 26 août 2013 229 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 May 2010 – Mai 2010 Kenya 23 August 2013 – 23 août 2013 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 October 1994 – Octobre 1994 Niger 9 August 2013 – 9 août 2013 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 October 2008 – Octobre 2008 Nigeria – Nigéria 30 August 2013 – 30 août 2013 191 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 November 2008 – Novembre 2008 Sudan – Soudan 22 September 2013 – 22 septembre 2013 153 0 0 0 0 0 1d 0 1 0 1 0 June 2013 – Juin 2013 Total 2103 0 2 4 29 33 22 15 105 467 78 248 Source: Ministries of Health – Ministères de la Santé. a Each monthly report is due by the 30th of the following month. – Chaque rapport mensuel est attendu pour le 30 du mois suivant. b Rumour of dracunculiasis. Information about an alleged case of dracunculiasis (Guinea-worm disease) obtained from any source (informants). – Rumeur de dracunculose. Information au sujet d’un cas présumé de dracunculose (maladie du ver de Guinée) obtenue à partir de n’importe quelle source (informateurs). c The total number of dracunculiasis cases includes both indigenous and imported cases.– Le nombre total de cas de dracunculose regroupe les cas autochtones et les cas importés. d Based on laboratory report from the WHO Collaborating Centre (at the US Centers for Diseases Control and Prevention) of the worm sample from a suspected case in southern Darfur region of Sudan. The source of transmission is being investigated. – Basé sur le rapport de laboratoire fourni par le centre collaborateur de l’OMS (situé au sein des Centers for Diseases Control and Prevention des Etats-Unis) concernant un échantillon de ver prélevé chez un cas présumé vivant dans une région du sud du Darfour, au Soudan. L’enquête pour déterminer la source de transmission est en cours. NR= No report received for the month. – Aucun rapport reçu pour le mois. 105 The value outside the bar indicates the total number of dracunculiasis cases reported for that year. – La valeur à l’extérieur de la barre indique le nombre total de cas de dracuncu- lose signalés pour l’année en question. The shaded portion and the number inside the bar indicate reported dracunculiasis cases for that period compared with the number of cases reported in 2013. – La portion colorée et le nombre à l’intérieur de la barre indiquent le nombre de cas de dracunculose au cours de cette période comparativement au nombre de cas signalés en 2013. No. of dracunculiasis cases reported worldwide, 2009–2013 – Nombre de cas de dracunculose signalés dans le monde, 2009-2013 3190 Y e a r – A n n é e 1797 1058 542 2009 2010 2011 2012 2013 1996 1139 914 467

1 السجل الوبائي الأسبوعي ، العام الثامن والثمانون2017 سبتمبر /أيلول 27 824–314 ,88 ,3102 ,93: العدد rew/tni.ohw.www//:ptth المحتويات 2017يوليو تموز/ – من النمط "ب" لمستدمية النزليةلالتطعيم المضاد بشأن ورقة موقف 203 2017يوليو تموز/ –يناير ، كانون الثاني/الإصابة بداء التنيناتتقرير شهري عن حالات 473 2013يوليو تموز/ –من النمط "ب" المستدمية النزليةورقة موقف بشأن لقاحات مقدمة تتولى منظمة الصحة العالمية، وفقًا للولاية المسندة إليها والمتمثلة في تووفير الإرشواد للودول الأعضواء بشوأن مسوائل السياسوة الصووحية، إصوودار سلسوولة موون أورا الموقووف المحدمثووة بانتظووام عوون اللقاحووات، وتوليدووات اللقاحووات المضووادة ل موورا التووي الوودوليو وتركووز اوورا الأورا بالدرجووة الأولووى علووى اسووتفدام اللقاحووات فووي إطووار توورثر فووي الصووحة العموميووة علووى الصووعيد بووراما التمنيووو الواسووعة النطووا ج واووي توووجز المعلومووات العامووة الأساسووية حووول الأموورا واللقاحووات المعنيووة، وتفلوو إلووى طرح الموقف الراان لمنظمة الصحة العالمية بشأن استفدام اللقاحات في السيا العالميو ويتووولى مراجعووة اوورا الأورا فبووراء موون دافوول المنظمووة وفارجهووا، كمووا تفضووو لمراجعووة وموافقووة فريوو الفبووراء الاستشوواري وُيسووووتفدم أسوووولوب تصوووونيف و)ne/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth( )EGAS(الاسووووتراتيجي المعنووووي بووووالتمنيو ويمكووون الاطووو و علوووى وصوووف لبيِّنوووات المتاحوووةو جوووودة افوووي التقووودير المنوووتظم ل )EDARG(التوصووويات واا عوووداداا وتقييمهوووا للعمليوووووووووووووووووات المتبعوووووووووووووووووة فوووووووووووووووووي إعوووووووووووووووووداد وثوووووووووووووووووائ الموقوووووووووووووووووف المعنيوووووووووووووووووة باللقاحوووووووووووووووووات فوووووووووووووووووي الووووووووووووووووورابط التوووووووووووووووووالي: fdp.ssecorp_repap_noitisop/srepap_noitisop/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth أنهوا التمنيوو علوى الصوعيد القطوري، إلا وارا الأورا موجهوة فوي المقوام الأول إلوى مسورولي الصوحة العموميوة ومودراء بوراما ائل الإعووو م يمكووون أن تكوووون مديووودة أيضوووًا لوكوووالات التمويووول الدوليوووة، وشوووركات صوووناعة اللقاحوووات، والأوسووواط الطبيوووة، ووسووو العلمية، والجمهور العامو منظمووة صووادرة عوون موقووف ورقووةمحوول موون الوونمط "ب" المسووتدمية النزليووةلقاحووات عوون وتحوول ورقووة الموقووف المحدثووة اوورا فريو الفبووراء الاستشواري الاسووتراتيجي المعنووي وكووان والتطوورات الأفيوورة فووي الميودانجموول وت ُ ،6117الصوحة العالميووة عوام آفوور موورة فووي اجتماعوو المسووتدمية النزليووة موون الوونمط "ب"لقاحووات التوصوويات المتعلقووة باسووتفدام نوواقم مسووألة قوودبووالتمنيو ويمكووون الاطووو و علوووى البينوووات التوووي ُعرضوووت فوووي رلووول الاجتمووواو فوووي الووورابط التوووالي: و2017أبريووول المنعقووود فوووي نيسوووان/ وlmth.xedni/ne/suoiverp/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth 2 معلومات عامة الخصائص الوبائية كووان اووورا ة النزليووة فوووي البلوودان رات الموووارد الشوووحيحة، يلمسوووتدمالمضوواد ل ، وقبووول الاسووتفدام الواسوووو للقوواح1117فووي عووام تتوراوح أعموارام بوين شوهر واحود مليون حالة مون الإصوابات الفطيورة فوي صودوف الأطدوال الورين 20و4المر مسروًلا عن – 237 111وفوووواة (نطووووا الشوووول: 022 111و )مليووووون حالووووة 7و20 – 22و2نطووووا الشوووول: ( وتسووووعة وفمسووووين شووووهرا ً دولوة عضووًا عون اسوتفدام لقواح المسوتدمية النزليوة فوي جوداول التمنيوو الوطنيوةو 76وفوي رلول الوقوت أبل وت 1)و277 111 ، وأشووارت التقووديرات إلووى أن الموور قوود بوودأت باسووتعمال اوورا اللقوواحعضوووًا دولووة 620كانووت انووال 4117وبحلووول عووام – 620 111نطوا الشول: ( حالة وفاة في صدوف الأطدال دون الشوهر السوتين مون العمور 217 111المركور تسبب في 2)و047 111 للبلعوووم الأندووي البشووري حيوون يمكوون أن تسووري موون انووال إلووى فووي ال شوواء المفوواطي النوودي بكتريووا المسووتدمية النزليووة وُتحموول الوورين يووأوون المسووتدمية صوواب نسووبة ضووئيلة فحسووب موون وت ُ الإفوورازات البلعوميووة الأنديووةوُقطيوورات الأشووفا ارفوورين عبوور ين للكوائن مون الناشورين المهموالنزليوة بمور سوريري، علوى أن أولئول الورين يحملوون المسوتدمية فوي البلعووم الأندوي ُيعتبورون وفقوًا للعمور، والموقوو الج رافوي، والاكتظواظ، والعوامول الاقتصوادية الاجتماعيوة، ويتباين انتشار النقل البلعومي الأندوي الحيو موون الأطدووال الأصووحاء قبوول سوون ٪7و ٪2نسووبة تتووراوح بووين انووال كانووت وفووي فتوورة مووا قبوول التطعوويم والت طيووة باللقاحوواتو تقودم العمورو بعديمي الأعرا للمستدمية النزلية موو انفدوا معودلات الانتشوار الحاملينة من المدرسة في البلدان المتقدم التوي ُأجريوت فوي صودوف المجموعوات السوكانية يور المطعمموة فوي البلودان ارسويوية أن معودلات النقول بوين لدراسواتاوتبوين فوي توايوان واونو، كونو،، ٪2و0–٪6و1، مثول دا ًدون سون الفامسوة تتدواوت تداوتوًا واسوعًا مون معودلات منفدضوة جوالأطدوال 3وتايلندفي الهند و ٪4–٪6إلى الاسووتعمار فوومن بمقوودور الكووائن الحووي التسووبب اوور باسووتعمار البلعوووم الأندوويو وبعوود وموور المسووتدمية النزليووة ىوتبوودأ عوودو بالتهواب بموا يوردي إلوى الإصوابة) إما من ف ل زو مجرى الدم مو انتشار ثانوي فوي مواقوو أفورى 0بالمر بطريقتين: ( السحايا، والالتهاب الرئوي، وأمرا فطيرة أفرى مثل التهاب المداصول الإنتواني، والتهواب العظوم والنقوي، والتهواب التوأمور، ) موون فوو ل 7ج أو ()ال ووزويوالتهوواب الهللوول، والتهوواب الر ووامى (والتووي ُيشووار إليهووا جماعيووًا باسووم موور المسووتدمية النزليووة تشار المعدي إلى الجيوب المجاورة ل نوف أو الإرن الوسوطى بموا يوردي إلوى الإصوابة بالتهواب الجيووب أو التهواب الأرن الان الوسطىو وفي المجموعات السوكانية يور المطعموة فومن المسوتدمية النزليوة تعتبور السوبب الطوا ي لتصوابة بالتهواب السوحاب البكتيوري الثووواني عشووور مووون العمووورو وقووود ُأفيووود عووون وجوووود صووولة بوووين تزايووود أفطوووار أمووورا يووور الوبوووائي لووودى الأطدوووال دون الشوووهر ,tecnaL ehT .setamitse labolg :sraey 5 naht regnuoy ner -dlihc ni b epyt eazneulfni sulihpomeaH yb desuac esaesid fo nedruB .la te PJ ttaW 1 .119–309 )3969(:473 ,9002 ta elbaliavA .8002 ,noitazinagrO htlaeh dlroW ,aveneG .ega fo sraey 5 rednu nerdlihc rof shtaed laccocomuenp dna biH detamitsE 2 .3102 rebmetpeS dessecca ;/ne/setamitse_bih_omuenP/nedrub/gnirotinom _noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth .de ht6 ,seniccaV .sde ,AP tiffO ,AW nietsnerO ,AS niktolP :nI .seniccav eazneulfni sulihpomeaH .M mahsotnaS ,PJ ttaW ,A nardnahC 3 .126–065 .pp ,3102,reiv -eslE-srednuaS ,AP ,aihpledalihP 3 البيئوي بموا فوي رلول نالمستدمية النزلية وعوامل بيئية، مثل اكتظاظ المنازل الشديد، ورداءة التهوية الأسرية، والتعور للودفا 5، 4وتلون اواء الأماكن الم لقة موون الحووالات تقووو فووي صوودوف ٪10تصوويب أي فئووة عمريووة فوومن أكثوور موون ومووو أن أموورا المسووتدمية النزليووة يمكوون أن موون الحووالات فووي صوودوف ٪07الأطدووال دون سوون الفامسووةو وبالنسووبة لالتهوواب السووحايا النوواجم عوون المسووتدمية النزليووة فوومن و علوى ) تتعلو بالرضوو دون الشوهر الثواني عشور مون العمور٪76-٪77: ٪70الأطدال دون سن الفامسة (فتورة ثقوة بنسوبة أن اوورا النسووبة تتبوواين بووين الأقوواليم وسووياقات الوفيوواتو فدووي الأقوواليم رات المعوودلات المنفدضووة للوفيووات وأوروبووا فوومن نسووبة بيد أنو فوي سوياقات الوفيوات المرتدعوة فوي أفريقيوا و٪63–٪22الحالات بين الرضو دون الشهر الثاني عشر من العمر اي : ٪70(فتورة ثقوة بنسوبة ٪17و وفوي حوين أن ٪64و ٪46وح في المناط الأفرى بوين ج وتترا٪14وآسيا فمن النسبة تقارب ) مون حووالات التهواب السووحايا الناجموة عوون المسوتدمية النزليووة والمبلفو، عنهووا تحودن فووي فئوة الرضووو دون الشووهر ٪27-٪40 مووون ٪20–٪0أوروبووا فووومن و وفووي أقووواليم معوودلات الوفيوووات المنفدضوووة و السووادن مووون العموور، فووومن اووورا يتبوواين بووودورا أيضوووا ً الحوالات تحوودن بووين الأطدوال دون الشووهر السووادن موون العمور، فووي حووين أن نسوبة الحووالات فووي فئووة العمور اوورا تتووراوح بووين 7، 6وفي المناط الأفرى ٪63إلى ٪17 الأرجووإ إلووى وتقوول نسووبة الإصووابة بووأمرا المسووتدمية النزليووة نسووبيًا فووي الشووهرين الأولووين موون العموور، واووو مووا يرجووو علووى ويبدي الأطدال الأصوحاء قوب ً ممون تقول أعموارام عون اية التي توفراا الأضداد الأمومية المكتسبة عن طري المشيمةومالح شوهرًا اسوتجابة مناعيوة قويوة عنود الإصوابة بمور المسوتدمية النزليوةو وعلوى اورا فومن عوبء المور الأعظوم فوي معظوم 37 الأطدوال بووين الشوهر الرابوو والشوهر الثووامن عشور مون العموورو علوى أن سون عووبء المجموعوات السوكانية يظهور فووي صودوف الوورين قوود الأيوودزوثمووة اسووتثناء للوونمط العووام يظهوور لوودى الأطدووال المصووابين بعوودوى فيوورون 8يتدوواوت تداوتووًا شاسووعًاو الوورروة ٪77مووار نسووبة تقوورب موون كانووت أع فووي جنوووب أفريقيوواوفووي دراسووة 9يصووابون بموور المسووتدمية النزليووة فووي أعمووار أكبوورو والمعووانين مون الالتهوواب الرئوووي النواجم عوون تجوورثم الودم تقوول عوون السوونتينو الأيوودز) مون الأطدووال المصووابين بديورون 00/7( 01ولوحظت أنماط مماثلة في التهاب السحايا الري يرجو إلى المستدمية النزليةو اووم عرضووة لفطوور الإصووابة بموور المسووتدمية النزليووة ال ووزوي الأيوودزوبصووورة إجماليووة فوومن الأطدووال المصووابين بديوورون بهم عوودوى فيوورون يموون أولئوول الأطدووال الوورين تصوو )6و70 – 2و7: ٪70موورة (فتوورة ثقووة بنسووبة 0و7بمعوودل يزيوود بمقوودار detinU eht ni seniccav b epyt eazneulfni sulihpomeaH fo tcapmi dna esaesid b epyt eazneulfnI sulihpomeaH fo ygoloimedipE .J regneW 4 .631S–231S :71 ,8991 ,lanruoJ esaesiD suoitcefnI cirtaideP ehT .adanaC dna setatS fo lanruoJ ehT .nerdlihc gnuoy ni sitigninem eaz -neulfni sulihpomeaH fo ygoloimedipe eht ni srotcaf cihpargomeD .G reteP ,IP rraT 5 .888–488 :29 ,8791 ,scirtaideP 5 naht ssel nerdlihc gnoma esaesid evisavni eainom -uenp succocotpertS dna b epyt eazneulfni sulihpomeaH fo weiver erutaretil labolG 6 morf elbaliavA .9002 ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG .5002-0891 ega fo sraey . .3102 rebmetpeS dessecca ;fdp.gne_20.90_BVI_OHW/9002/qh /tni.ohw.codbilqhw//:ptth .setar ytilataf-esac dna ,snoitubirtsid ega ,ecnedicni fo weiver labolg a :are eniccav-erp eht ni sitigninem )biH( b epyt eazneulfni sulihpomeaH 7 .3102 rebmetpeS dessecca ;fdp.81.20_B&V_OHW /2002/qh/tni.ohw.codbilqhw//:ptth morf elbaliavA .2002 ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG ta elbaliavA .2102 rebmev -oN ,seludehcs tnereffid rof snoitacilpmi eht dna ,esaesid biH ta egA .la te E ereirB 8 .3102 rebmetpeS dessecca ; fdp.nosrednas_biH/rebmevon/2102/sgnit -eem/egas/noitazinummi/ytitne/tni.ohw.www//:ptth ssenevitceffe dna ygoloimedipe esaesid eht fo weiver A :nerdlihc detcefni-VIH ni esaesid b epyt eazneulfni sulihpomeaH .la te P inatgnaM 9 . 3861–7761:82 ,0102 ,eniccaV .seniccav etagujnoc biH fo namuh fo ecnelaverp hgih a htiw nerdlihc ni eniccav etagujnoc b epyt eazneulfni sulihpomeaH fo ssenevitceffe decudeR .la te AS ihdaM 01 .123–513:)4(12 ,2002 ,lanruoJ sesaesiD suoitcefnI cirtaideP .noitcefni 1 epyt suriv ycneicifedonummi 4 م النواتا أكثر تعرضًا لتصوابة بالالتهواب الرئووي النواجم عون تجورثم الود الأيدزأن الأطدال المصابين بديرون ماك 10الإيدزو عوون المسووتدمية النزليووة موون تعرضووهم لتصووابة بالتهوواب السووحايا النوواتا عوون المسووتدمية النزليووةو وبالمقارنووة مووو الأطدووال يوور فوومن فطوور الإصووابة بالتهوواب السووحايا النوواجم عوون المسووتدمية النزليووة اووو أعلووى بقليوول منوو لوودى الأيوودزالمصووابين بديوورون ) ٪02( 2/7 ير أن الشدة تزداد مو العقابيل العصبية في النواجين والتوي شووادت فوي ،الأيدز الأطدال المصابين بديرون ) موون الأطدووال يوور المصووابين بهوورا الديوورونو كمووا أن ٪22( 12/2بالمقارنووة مووو الأيوودزموون الأطدووال المصووابين بديوورون أيضووًا أكثوور عرضووة ل لتهوواب الرئوووي مووو التهوواب السووحايا النوواجم المسووتدمية النزليووة اووم الأيوودزالأطدووال المصووابين بديوورون 0المتزامن والعداوى المحلية مثل التهاب الأرن الوسطى، أو التهاب الُفشاء، أو التهاب الجيوبو أثر التطعيم بدأ استفدام اللقاحات المتقارنة المضوادة للمسوتدمية النزليوة منور أوائول عقود التسوعينات، وُيعتبور التطعويم بهورا اللقاحوات تودف ً وصل عدد البلدان التي أدرجوت اللقاحوات الموركورة 2017مارن وبحلول آرار/ فعاًلا لل اية من تدف ت الصحة العموميةو موون ٪04موون الودول الأعضواء فوي منظموة الصووحة العالميوة والتوي تضوم نسوبة ٪70بلودًا ( 340ضومن بوراما تمنيعهوا إلوى ة المضادة للمستدمية النزليوة إلوى انفدوا اائول فوي معودلات الإصوابة )و وأدى استفدام اللقاحات المتقارن7017مواليد عام فوي البلوودان التوي أدرجووت اورا اللقاحووات ضومن بووراما ٪10صوولت نسوبت إلووى أكثور موون ال وزوي و المسوتدمية النزليووةبمور 21، 11والتمنيو الوطنية بمقادير كبيرة فوي المجموعوات السوكانية التوي حقو فيهوا التمنيوو إزاء الأنديللبلعوم المستدمية النزليةكما تم فد استعمار اورا الموور ت طيووة واسووعة، واوو مووا يرجووو فووي جانووب منو إلووى الحمايووة القطيعيووة الناجموة عوون اسووتفدام اللقاحووات المتقارنووة 31وللمستدمية النزليةالمضادة العامل الممِرض ، وكلتووا ُممحدظووة و يوور ممحدظووة سوو لاتفووي تظهوورورة سوولبية ال وورام اووي ُعص وو eazneulfni sulihpomeaHإن بكتيريووا وتووردي السوو لات يوور الممحدظووة بصووورة شووائعة إلووى الإصووابة بووأمرا مثوول اوواتين الدئتووين يمكوون أن تتسووبب فووي العوودوىو لعوداوى الثانويوة من البلعوم الأندي، فوي حوين أن ا يالتهاب الأرن الوسطى والتهاب الجيوب، ورلل من ف ل الانتشار المعد ل زو مجرى الدم تنجم في العادة عن الس لات الممحدظةو للمحدظة العديدة الس كاريدو وتم تحديد سوتة أنمواط مصولية اوي الأنمواط وُتصنف الس لات الممحدظة وفقًا للتركيب الكيميائي موون مجموووو الموور ال ووزوي ٪70"أ" و"ب" و"ج" و"د" و"ه" و"و"و وموون اوورا الأنموواط فوومن الوونمط "ب" مسوورول عوون نحووو eniccav mret gnol no atad lanoitavresbo fo weiver :eniccav etagujnoc b epyt eazneulfni sulihpomeaH .M mahsotnaS ,S nehC ,PJ ttaW 11 morf elbaliavA .2102 ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG ,seludehcs eniccav rof snoitadnemmocer mrofni ot tcapmi _snoitadnemmocer_tcapmi_eniccav_lmret_gno_atad_lanoitavresbo_weiveR_5/rebmevon/2102/sgniteem/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth .3102 rebmetpeS dessecca ;fdp.2102_la_te_J_ttaW_seludehcs_eniccav ,sesaesiD suoitcefnI tecnaL ehT .ssenevitceffe dna esu eniccav etagujnoc b epyt eazneulfni sulihpomeaH .N yeslaH ,JW ssoM ,KS sirroM 21 . 344–534 :8 ,0102 citametsyS :seludehcS suoiraV ot gnidroccA deretsinimdA seniccaV b epyT eazneulfni sulihpomeaH fo ssenevitceffE .la te C noskcaJ 31 :ylno noisrev FDP enilno ,3102 yluJ ,ecnatpecca-tsop ,lanruoJ esaesiD suoitcefnI cirtaideP ,ataD lanoitavresbO fo sisylanA-ateM dna weiveR xpsa.18289.b_epyT_eazneulfni_sulihpomeaH_fo_ssenevitceffE /daehahsilbup/tcartsbA/jdip/moc.wwl.slanruoj//:ptth 5 و وبمقودور الأنمواط المصولية الأفورى والسو لات يور الممحدظوة أن تتسوبب eazneulfni sulihpomeaHالناجم عن بكتريوا 41في التهاب الأرن الوسطى لدى الأطدال وفي المر عند كبار السن والمجموعات السكانية المنقوصة المناعةو ، واورا اوو العامول الرئيسوي )PRP(متكوررة مون الريبوزيول وفوسودات الريبيتوول مون بلمورات ليوةالمسوتدمية النز وتتوألف محدظوة المرتبط بدوعة الكائن الحيو ويتيإ ايكل المحدظة للفلية البكتيريوة وزو البللعموة ومون ثوم تيسوير الانتشوار عبور مجورى الودمج و ويورتبط الضود النووعي للمحدظوة بالحمايوة مون اوي عامول محوده د اوام فوي إمورا المور ال وزوي PRPواكرا فمن محدظة ُتحوودن اسووتجابة أضووداد يوور PRPالموور و وعلووى شوواكلة عديوودات الُسووكاريد الأفوورى المشووتقة موون البكتريووا فوومن محدظووة معتمدة على الف يا التائيةو ويعجز الأطدال عن إبداء استجابات قويوة إزاء الأضوداد عديودات السوكاريد الصوافية قبول الشوهر 30ال زويو المستدمية النزليةامن عشر من العمر، ومن ثم فمن ارا يجعلهم معرضين بشدة لمر الث المرض موون عووداوى ٪76 – ٪17يظهوور موور المسووتدمية النزليووة ال ووزوي فووي الووب الأحيووان علووى شووكل التهوواب السووحايا (نحووو وكورلل علوى شوكل رئووي نواجم عون تجورثم الودم،مر المستدمية النزلية ال زوي)، ولكن قد يظهر أيضوًا علوى شوكل التهواب والتهاب العظم والنقي، والتهاب التأمورو ، والتهاب المداصل الإنتاني،والتهاب الهللل، والتهاب الر امى لدم،اتجرثم وتشومل الالتهواب الرئووي وفي العادة ُتعتبر الأمرا الناجمة عن الانتشار المباشر من البلعوم الأندي على أنها ير زويوة والتهوواب الملتحمووةو وتتووراوح الدتوورة الداصوولة بووين يوور النوواجم عوون تجوورثم الوودم، والتهوواب الأرن الوسووطى، والتهوواب الجيوووب، الإصابة بعدوى المستدمية النزلية وظهور الأعرا بين يومين إلى عشرة أيامو اعتموادًا والتهواب السوحايا النواجم عون عوامول ممرهضوة بكتيريوة أفورى ولا يمكون التمييوز بوين التهواب سوحايا المسوتدمية النزليوة و وتتمثوول أكثوور الأعوورا شوويوعًا فووي البوودء الدحوو السووريري وحووداج ويمكوون أن يتدوواوت التجلووي السووريري تداوتووًا واسووعا ًعلووى التهواب ع مواتأو لمتحوولالتالية: تيبن العن ، والووعي ا ع مات، وواحدة أو أكثر من الالحاد للحمى، والصداو، والنوبات والأعورا قود تكوون ع مواتوفوي الرضوو الورين تقول أعموارام عون سوتة أشوهر فومن ال السحايا الأفرى (مثل راواب الضووء)و موون الأطدووال ٪7انتدواا اليووافواو وحتوى مووو تووفير العوو ج الطبوي الكووافي فومن ولكنهووا تتضومن فووي الوب الأحيووان نوعيوة لا عقابيول مون النواجين مون ٪13و ٪17 وتعواني نسوبة تتوراوح بوين ،المصابين بالتهاب سحايا المستدمية النزليوة يقضوون نحوبهم ت ودو أعلوى بكثيور وحينموا تكوون المووارد محودودة فومن معودلات الوفيوات 51بما فيها العمى، والصمم، واا عاقات التعلمو وفيمة 61 ،6و٪16و ٪17وتتراوح بين النوواجم عووون المسووتدمية النزليووة عووون الالتهوواب الرئووووي الووري تسووبب البكتيريوووات الأفوورىو وتشووومل يتميووز الالتهوواب الرئوووويولا تجوووووف فووووي جوووودار الصوووودر ، و نلدلوووون فووووي الدقيقووووة الواحوووودة) 13الأعوووورا السووووعال، والحمووووى، والتووووندن السووووريو (أكثوووور موووون 71الأسدلو .9002 ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG .b epyt eazneulfni sulihpomeaH :9 eludom-seires noitazinummi rof sisab lacigolonummI 41 .codbilqhw//:ptth morf elbaliavA tecnaL .sisylana-atem dna weiver citametsys a :sitigninem lairetcab morf ealeuqes gnilbasid fo ksir lanoiger dna labolG .la te K dnomdE 51 .823–713:)5(01 ,0102 ,sesaesiD suoitcefnI CMB .seiduts citsongorp fo weiver citametsys a :dooh -dlihc ni sitigninem lairetcab retfa htaed dna ealeuqes gnitciderP .la te CR egnoJ ed 61 .3102 rebmetpeS dessecca ;232/01/4332-1741/moc.lartnecdemoib.www//:ptth ta elbaliavA .232:01 ,0102 ,esaesiD suoitcefnI ta elbaliavA .3102 ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG .nerdlihC rof eraC latipsoH fo kooB tekcoP 71 .3102 rebmetpeS dessecca ;/ne/erac_latipsoh_dlihc /stnemucod/tnecseloda_dlihc_lanretam/tni.ohw.www//:ptth 6 انسوداد تندسوي حوادو وكوان اورا الحاد في انتداا والتهاب الر امى والأنسجة المحيطة وقود يوردي إلوى الر امىويتمثل التهاب حقبوة موا قبول اللقاحواتج النووو مون مور المسوتدمية النزليوة شوائعًا فوي الأطدوال الأكبور سونًا فوي أمريكوا الشومالية وأوروبوا فوي و وتشومل الأعورا المسوتدمية النزليوة الأطدوال الأصو ر سونا ً يوتم الإبو ع عنو مون البلودان الناميوة حيون يصويب مور وقلما تهاب الحل ، وصعوبة البلو، والصريروالحمى المرتدعة، وال التشخيص تشوفي الأسوباب مون فو ل: في حال الاشوتباا سوريريًا بالإصوابة بالتهواب سوحايا المسوتدمية النزليوة فومن بالمسوتطاو تحقيو البوووليميراز تداعوولافتبووار افتبووار توورا ال تكوون الإيجووابي أو و ج )FSC(النفوواعي عووزل المسووتدمية النزليووة موون السووائل يوودل علووى بلطفووة وورام بمووا والعثووور علووى سووائل نفوواعي قيحوويللمسووتدمية النزليووة موون السووائل النفوواعيج )RCP( المتسلسوول عبور إثبوات العودوى فوي مواقوو أفورى و وربموا يمكونتربية المستدمية النزلية في مزارو دمويةسلبية ال رامج أو وجود ُعصورات ائل أو نسويا الجسوم المصوابو علوى أن البرانوة علوى وجوود المسوتدمية النزليوة أو المكونوات النوعيوة للمسوتدمية النزليوة فوي سو العينواتر قوب ً علوى بالمضوادات الحيويوة الوري ُيندموتربية المستدمية النزلية تتطلب ظروفًا فاصة للنقل والنموج ويمكن للع ج 81أن يضر بعزل الكائن الحيو البكتريولوجية وتعتبر المزارو الدموية وسيلة دقيقوة لتحديود العامول البكتيوري كسوبب ومن الصعب تحديد الأسباب البكتيرية ل لتهاب الرئويو طة فحسووب موون الحجووا المعروضووة أعوو ا فوومن المووزارو الدمويووة إيجابيووة فووي نسووبة بسوويل لتهوواب الرئويووة، إلا أنوو فووي ضوووء الُرشووافات الرئويووة ، بمووا فووي رلوول الحووالات الناجمووة عوون المسووتدمية النزليووةو كمووا أن مووزارو حووالات الالتهوواب الرئوووي البكتيووري وبالتوالي فومن عوبء الالتهواب الرئووي النواجم عون المسوتدمية ر بسوبب قدرتو ال زويوةودقيقة أيضوًا إلا أن اورا الإجوراء قلموا ُيندمو ر ح قدراوالنزلية لا يقدم العلاج ويعتموود ُيعووالا موور المسووتدمية النزليووة بالمضووادات الحيويووة المناسووبة، والعوو ج الأعراضووي، والمعالجووة الداعمووة للعقابيوولو لمقاوموة المضوادات الحيويوةو وتشوكل اورا المقاوموة افتيوار المعالجوة علوى تجلوي مور المسوتدمية النزليوة والأنمواط المحليوة 7200مقاوموة للمضوادات الحيويوة بوين عوامي للمستدمية النزليةمستدردات وقد أشارت التقارير لأول مرة إلى وتحديًا متزايدا ً و وقود انتشورت ٪12و ٪17 مبيسولين حاليوًا بوين نسوبة المسوتدردات المقاوموة ل وتتوراوح، في أوروبا وأمريكوا الشومالية 3200و ارن في كل مناط العالمو الس لات الُمقاوه مة يزال بالمسووتطاو معالجووة فمنوو مووابووُنظم مفتلدووة تبعووًا للوفامووة السووريريةو وفووي معظووم السووياقات فيعووالا الالتهوواب الرئووويا أموو موون يوور ناقصووي المناعووة الوورين تتووراوح أعمووارام بووين شووهرين وتسووعة وفمسووين شووهرًا والمصووابين بالالتهوواب الرئوووي الأطدووال وبالنسوبة ل طدوال فوي اورا الدئوة العمريوة المصوابين بالتهواب رئووي وفويم لل ايوة، فيوصوى بمعطوائهم بالأموكسيسولين الدموويو ) الأيودزمون ناقصوي المناعوة (مثول أولئول المصوابين بديورون بوالحقنو وينب وي أن يتلقوى الأطدوال الأمبيسويلين الجنتاميسوين و كعوو ج الفووط الثوواني السدترياكسووونئووويو ويمكوون اسووتفدام النظووام الأفيوور، ب وو النظوور عوون الوفامووة المقوودمرة ل لتهوواب الر 20ل طدال المصابين بالالتهاب الرئوي الوفيم في حال فشل ع ج الفط الأولو htlaeH dlroW ,aveneG .eainomuenp succocotpertS dna siditignin -em airessieN ,)biH( b epyt eazneulfni sulihpomeaH gnidulcni( sitigninem lairetcaB 81 .3102 rebmetpeS dessecca ;/ne/ecnallievrus_sitignin -em/sesaesid/gnirotinom_noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth morf elbaliavA .9991 ,noitazinagrO 7 مركبووات يووزال موون المناسووب اسووتفدام الأمبيسوولين و فووي معظووم الحووالات ف بووالحقنو و التهوواب السووحاياوموون الواجووب معالجووة نقو تأكسوا الودم علوى ع مواتواا را موا كانوت انوال 91كسويم)واتو ، وسيدالسدترياكسوون من الجيل الثالون ( السيدالوسبورين 20فينب ي إعطاء الأكسجينو وينب ي معالجة الطدول الوري تظهور عليو أعورا اورا المور فوورًا بالمضوادات حالة طوارئ طبيةو التهاب الر امىويعتبر بدعم المجاري التندسيةوالحيوية و اللقاحات والمووت زم مووو احتووواء مصوولهم أدت م حظووة انفدووا الإصووابة بموور المسووتدمية النزليووة بووين الأطدووال الأكبوور سوونًا والكبووار ، إلوى تطووير لقواح PRP محدظوةُعديدات السكاريد الممحدظة للمستدمية النزليوة، أي للجراثيم موجهة نحو مبيدة أضدادعلى PRP لمحدظووةثبووت أن اوورا اللقوواح المضوواد 2200محدظووة للوونمط "ب" وحووداو وفووي عووام يسووتند إلووى عديوودات السووكاريد الم إلا أن تبين أن ير ناجو في الأطدال الورين يقول عمورام ولمستدمية النزلية يوفر الحماية في الأطدال الأكبر سنًا في فنلندال ال وامووا ضووعف اسووتمناو أضووداد رضووو وصوو ار الأطدوولوانووال سوومتان مناعيتووان تحوود موون اسووتفدام ل 02شووهراو 40عوون محدظوة استحدان راكرة مناعيةو وأدت الجهود المبرولوة للت لوب علوى قيوودعديدات السكاريد عند ص ار الأطدال والدشل في إلوى تطووير لقاحوات مو أضداد بروتينية معتمدة علوى الف يوا التائيوة PRP محدظةباستفدام صلة تساامية (اقتران) لو PRP د مناعوة تولِّومعتمودة علوى الف يوا التائيوة الاسوتجابة مناعيوة للف يوا البائيوة حودن اللقواحي ُ حامولأنجوو وعنود الاقتوران ببوروتين 12راكرة مناعيةوأطول أج ً و التركيبات الحالية حوات متقارنوة، ولكنهوا تفتلوف مون حيون باسوتفدامها حاليوًا ضود مور المسوتدمية النزليوة اوي لقا المورف إن كول اللقاحوات البوروتين الحامول، وطريقوة الاقتوران الكيميوائي، وحجوم عديودات السوكاريد، ومادتهوا المسواعدة، مموا يمنحهوا فصوائ مناعيوة المضادة للمستدمية النزلية واوي: ُروفوان المرفصةأربعة أنماط حاملة اسُتفدمت في اللقاحات وانال 30مفتلدة إلى حد ماو ومركوب ؛)791MRC-PRP( 791 MRC، ومت اير ير سمي لريدان الفنوا )T-PRP(، وروفان الكزاز )D-PRP(الُفنا D-PRP لقوواح وقود تبوين أن و)PMO-PRP(مون الوونمط "ب" siditigninem airessieNلل شواء الفوارجي لبكتريووا بروتينوي لدى الأطدال دون الشهر الثامن عشر من العمر بالمقارنة مو المتقارنات الأفرى، وتم سحب من الأسوا و أقل استمناعا ً (أحووادي فووي طائدووة متنوعووة موون التركيبووات: لقوواح متقووارن سووائل مضوواد للمسووتدمية النزليووة المسووتدمية النزليووةويتوووافر لقوواح أو اللقوواح و/ )PTD(التكووافر)ج ولقوواح متقووارن سووائل مضوواد للمسووتدمية النزليووة بووالتراف مووو لقوواح الفنووا والكووزاز والشووااو ولقواح متقوارن المكوورات السوحائيةج المضاد ل لتهاب الكبد "ب"ج ولقواح متقوارن مضواد للمسوتدمية النزليوة بوالتراف موو أضوداد ل سوتفدام للمسوتدمية النزليوةولقواح متقوارن مجدود مضواد موو مفدِّوف ملحوي (أحوادي التكوافر) ليوةللمسوتدمية النز مجدد مضواد بوووالتراف موووو أضوووداد أفووورى، مثووول لقووواح شووولل الأطدوووال المعطووول أو لقووواح التهووواب PTDالسوووائل، أو لقووواح PTDموووو لقووواح "ب"و الكبد لا يديد الجنتاميسين في ع ج التهاب السحايا بالنظر إلى أن لا يعبر الحائل الدموي الدما يو 91 ,lanruoJ sesaesiD suoitcefnI cirtaideP .denrael snos -sel :eporuE ni noitaniccav dna esaesid b epyt eazneulfni sulihpomeaH .H alotleP 02 .231S–621S:71 ,8991 seires troper lacinhceT OHW ,0002 ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG .)1 xennA( noitazidradnats lacigoloib no eettimmoC trepxE OHW 12 . 3102 rebmetpeS dessecca ;fdp.798_SRT_OHW/srt/tni.ohw.codbilqhw //:ptth morf elbaliavA .798 8 مئويوةو ولا يجووز تجميود 4و 7فوي درجوة حورارة تتوراوح بوين المستدمية النزليوةوينب ي تفزين كل اللقاحات المحتوية على ولكون بوالنظر إلوى اللقاح السائل المضاد للمستدمية النزلية على الإط و ويمكن تجميد اللقاح المجدد حتى إعادة استنشوائ و يوصوى أيضوًا بتفوزين ، والوري لا يمكون تجميودا،PTDأن أكثر السووائل شويوعًا فوي إعوادة الاستنشواء اوو سوائل يحتووي لقواح مئويوووةو وتتبووواين توصووويات جهوووات التصووونيو وفقوووًا 4و 7المجدووود فوووي درجوووة حووورارة تتوووراوح بوووين المسوووتدمية النزليوووةلقووواح ا المدرجة ل ط و على التداصيل المحددةوللتركيباتج ومن الواجب العودة إلى معلومات المنتل هات التصنيعتدابير إعطاء اللقاحات وجداولها الموصى بها من ج فوي ، أو فوي العضولة الدماليوةالدفور القسوم الأموامي الجوانبي مون عضولية فويكحقنوة لمسوتدمية النزليوةاللقواح المتقوارن لُيعطوى ملو 7و1وتبل، الجرعة القياسية والجانب الفارجي من أعلى الرراو في الأطدال الأكبر سنا ً أوليووة مرلدووة موون جوورعتين إلووى ثوو ن جرعووات مووو المسووتدمية النزليووة كسلسوولةطووى لقوواح ُيع التصوونيوووفقووًا لمواصوودات جهووات وينب وي ألا تقول الدتورة الداصولة بوين الجرعوات إعطاء الجرعة الأولى في أبكر وقت ممكون بعود الأسوبوو السوادن مون العمورو أسابيوو ويتعين استكمال السلسلة الأولية بحلول الشهر السادن من العمرو 3عن 4وجرعتوان أوليتوان بدتورة فاصولة قودراا ج)0+p3( جرعوات أوليوة دون جرعوة معوززة 2حاليوًا: جوداول المسوتفدمةالوتتضومن و)1+p3( جرعات أولية بالإضافة إلى جرعة معززة 2و ج)1+p2(أسابيو تعقبهما جرعة معززة شهرًا، مو ت ايرات وفقوًا للتركيبواتو 40و 70ووفقًا لمعظم مواصدات جهات التصنيو فمن يمكن إعطاء الجرعة المعززة بين وتوصي بع جهات التصنيو بمعطاء جرعة معززة في سن الفامسةو ت إعطواء اللقاحوات فوي وقووتشوير جهوات التصونيو إلوى أن بالمسوتطاو إعطواء لقواح المسوتدمية النزليوة بصوورة آمنوة وناجعوة بوووالتزامن موووو إعطووواء و وفوووي حوووال إعطووواء اووورا اللقوواح كحقنوووة مندصووولةاالروتينيووة المدرجوووة فوووي بوووراما التمنيوووو الوطنيووة راتهووو موا لوم القنينوة أو المحقنوة موو أي لقواح آفوراللقاحات الأفرى فمن الواجب أن ُيعطى في موقو مفتلفو ولا يجوز مزجو فوي فصيصًا ل ستفدام بهرا الطريقةو ب والترفي يكن قد تم تصنيع والفاعلية الاستمناع والنجاعة أن المسوووتوى الووو زم لضووومان GgIمووون صووونف RPR محدظوووة سوووات المتعلقوووة بالإنسوووان والحيووووان بشوووأن أضووودادحوووددت الدرا أمووا الدراسووات الميدانيووة فتحوودد وموول ميكرو وورام/ 70و1يبلوو، موون موور المسووتدمية النزليووة ال ووزوي الحمايووة القصوويرة الأجوول باعتباراا المستوى ال زم لضومان الحمايوة مل بعد شهر واحد من استكمال سلسلة التطعيم الأولية ميكرو رام/ 0عتبة قدراا حون الوراكرة المناعيوة قود وموو أن المشواادات ال حقوة تشوير إلوى أن 30الطويلة الأجل من مور المسوتدمية النزليوة ال وزويو تزال الوكووالات التنظيميووة تسووتفدم اوورا العتبووات فووي التقيوويم فمووا 22لواسووم الأكثوور أاميووة فووي الحمايووة الطويلووة الأجوول،يكووون ا والأنماط الأسوية، ورل ابوة الأضوداد، والنشواط الووظيدي الأنواو الدرعيةتركيب السريري للقاح، إلى جانب بيانات إضافية عن 07موالنشاط المصلي القاتل للجراثيبما في رلل ralulleca gniniatnoc sissutrep-sunatet-airehthpid dna etagujnoc b epyt eazneulfni sulihpomeaH fo noitaniccav denibmoC .la te J aloksE 22 .8602–3602 :)5919( 453 ,9991 ,tecnaL ehT .sissutrep 9 وقود تبوين أن مرتسومات مناعيوة متداوتوة، تبعوًا للبوروتين الحامولو المتقارنة المضادة للمستدمية النزلية المتاحة حاليوا ًوللقاحات تبتوووووووين المحوووووووددتين البوووووووال تين فوووووووو مسوووووووتوى الع PRP محدظوووووووة أضوووووووداد يسوووووووتحن مسوووووووتويات مووووووون PMO-PRP لقووووووواح فوي نسوبة أكبور مون الأطدوال بعود جرعوة واحودة بالمقارنوة موو اللقاحوات المتقارنوة مول ميكرو ورام/ 0ومول أ ميكرو رام/ 70و1 فوي المجموعوات السوكانية التوي ترتدوو PMO-PRP لقواح السوبب فقود اسوُتفدم ولهورا 30وللمسوتدمية النزليوةالأفورى المضوادة مسوتويات عاليوة مون أضوداديستثيران 791MRC-PRP و T-PRP لقاحيفيها معدلات المر ري البداية المبكرةو على أن وتسووتحن كوول اللقاحووات المتقارنووة المضووادة للمسووتدمية النزليووة 32جرعوواتو 2بعوود سلسوولة أوليووة مرلدووة موون PRP محدظووة PMO-PRPلقواح اسوتجابة قويوة عنود إعطائهوا كجرعوة معوززة فوي السونة الثانيوة مون العمور، ولوو أن الاسوتجابة المعوززة بعود 30و791MRC-PRPو T-PRPلقاحي حالةبالمقارنة مو الاستجابة في تبدو موانة المشوتركة المضوادة أو على فوار فوي الاسوتجابة المناعيوة للقاحوات المتقارنوة الأحاديوة التكوافرولين انال من بيِّنات قاطعة بوالتراف موو للمسوتدمية النزليوةاللقواح المتقوارن المضواد إعطواء بيود أن انوال بعو البيِّنوات علوى أن 42للمسوتدمية النزليوةو ُيحودن اسوتجابة أضوداد أدنوى مموا يحصول عنود إعطواء اورا اللقواح بوالتراف موو لقواح )biH-PaTD(الشوااو ال فلووي لقاح للمسووتدمية النزليووةأو عنوود إعطوواء لقوواح الشووااو ال فلوووي واللقوواح المتقووارن )biH-PwTD(ري الف يووا الكاملووة الشووااو عن بعضهماوبصورة مندصلة المبلو، عنهوا المسوتدمية النزليوةبوأمرا إلوى انفدوا حواد فوي حوالات الإصوابة المستدمية النزليةوأدى البدء باستفدام لقاح 00ب النظر عن مستويات تنميتها ووضعها الاقتصاديو في بلدان استفدام إزاء للمسووتدمية النزليووةللقاحووات المضووادة السووريريةوالدراسووات الرصوودية للداعليووة وأظهوورت الافتبووارات المضووبطة العشوووائية التهواب السوحايا، والالتهواب الرئوووي، والأشوكال الأفورى مون موور المسوتدمية النزليوة ال وزوي أن اوورا اللقاحوات تووفر حمايووة 62، 52، 20فعالة من تلل الأمرا و الأندوي فوي أعقواب البودء باسوتفدام اللقاحوات للبلعووم المسوتدمية النزليوةكما لوحظت انفداضات حادة فوي مسوتويات اسوتعمار أكبور كثيورًا مموا يمكون أن ُيعوزى فوي حوالات الإصوابة بوالمر و وأدى رلل إلى انفدا للمستدمية النزليةالمتقارنة المضادة 67اللقاح، واو ما يشير إلى أن الاستفدام الواسو للقاح أسدر عن إحدان حماية قطيعيةو مباشرة إلى تأثيرات لتطعيمجداول ا جرعوات علوى الأقول لتحقيو مسوتوى عوال مون النجاعوة والداعليوة للقواحو 2تشوير البينوات المتاحوة إلوى أن الحاجوة تودعو إلوى ن يجووورعت وأ ج)1+p3(ززة أو مووو جرعووة معوو )0+p3(جرعووات أوليووة دون جرعووة معووززة 2 شووكلعلووى ويمكوون إعطوواء رلوول و)1+p2(جرعة معززة مو ن يأوليت ,anozirA ,eladstocS ,gniteem eht fo sgnideecorP ?spets txen eht era tahw :esaesid biH fo noitcuder labolG .M mahsotnaS ,O eniveL ,J ttaW 32 .781S–361S :341,3002 ,scirtaideP fo lanruoJ ehT .2002 ,52-22 rebmetpeS fo noitneverp yramirp rof seniccav BIH dna VBH-PTD deretsinimda yletarapes susrev eniccav BIH-VBH-PTD denibmoC .la te SE nO-raB 42 .2102 ,sweiver citamet -sys esabataD enarhcoC .)weiveR( )biH( b eazneulfni sulihpomeaH dna B sititapeh ,sissutrep ,sunatet ,airehthpid ta elbaliavA .esaesid evisavni biH tsniaga eniccav biH fo ssenevitceffe lacinilC :1 elbaT– ecnedive cifitneics fo gnidarG 52 fdp.ssenevitceffe_biH/srep -ap_noitisop/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth eniccaV fo sisylanA-ateM dna weiveR citametsyS A :seludehcS eniccaV etagujnoC b epyt eazneulfni sulihpomeaH gnirapmoC .la te woL 62 :ylno noisrev FDP enilno ,3102 enuJ ,ecnatpecca-tsop :lanruoJ esaesiD suoitcefnI cirtaideP ,slairT xpsa.59289.etagujnoC_b_epyt _eazneulfni_sulihpomeaH_gnirapmoC/daehahsilbup/tcartsbA/jdip/moc.wwl.slan-ruoj//:ptth 01 رات الجرعوات للبيانات الرصدية وكرلل ل فتبارات المضوبطة العشووائية أن الجوداول المنتظمةوكشدت عمليات الاستعرا مول بنسوب أعلوى ميكرو ورام/ 0فوو مقودار PRP محدظوة تسوتحن أضوداد الأوليوة المرلدوة مون جورعتين أو ثو ن جرعوات 72، 67، 20، 00أوليةوث ن جرعات جدول مرلف من لدى المتلقين من استفدام وجودول جورعتين أوليتوين )1+p3(جرعوات أوليوة موو جرعوة معوززة 2ل و وكشوف افتبواران مضوبطان عشووائيان قارنوا بوين جود 82الجدولين يحدثان استجابات مناعية متماثلةو أن ك )1+p2(مو جرعة معززة )0+p3(جرعوات أوليوة دون جرعوة معوززة 2موو جودول )1+p3(جرعوات أوليوة موو جرعوة معوززة 2وأظهورت مقارنوة جودول ، 00و0+p3يحدن اسوتجابات فوو عتبوة محوددة أكبور مموا يحدثو جودول 1+p3في افتبارين مضبطين عشوائيين أن جدول 92 ،67، 20 فوومن اسووتعمال للمسووتدمية النزليووةسوونوات موون اسووتفدام اللقاحووات المتقارنووة المضووادة 7وتشووير البيانووات المتاحووة إلووى أنوو بعوود قود أسودر عون حودون انفدوا متواصول فوي الإصوابة بالتهواب السوحايا فوي صودوف صو ار الأطدوال فوي عودد 0+p3جودول أفاد تقييم حدين من أربعة بلدان في أمريكوا الجنوبيوة إلوى أن معودلات الإصوابة بالتهواب السوحايا النواجم من البلدان الناميةو و كانووت متماثلووة فووي البلوودان التووي اسووُتفدمت فيهووا ،موون البوودء باسووتفدام اللقوواحسوونوات 10-6بعوود و ،عوون المسووتديمة النزفيووة 00التي لم ُتستفدم فيهاو وتللالمعززة اتالجرع العمر عند التطعيم ولداعليووة اللقاحوواتو وأظهوورت دراسووة ُأجريووت فووي صوودوف الأطدووال مناونوود التطعوويم مهمووًا بالنسووبة ل سووتربمووا يكووون العموور ع وتشوير البيانوات المستفلصوة مون 03زادت مو زيادة العمورو المعززة T-PRP لقاح البريطانيين أن الاستجابة المناعية لجرعة لمسووتدمية النزليووة إزاء موور ا دراسووات أترابيووة أن البوودء بووالتطعيم فووي عموور أكبوور ربمووا يووردي إلووى فاعليووة أعلووى للقاحووات 6 بودء ورروة الإصووابة بوالمر والوري يمكون أن يتدواوت بووين العمور عنود ولكون مون الواجوب موازنوة رلوول موو 27، 20ال وزوي، علووى الحاجووة إلووى التطعوويم الأولووي المبكوور فووي السووياقات رات السووكانيةو وتوودل البينووات القطريووة المفصوصووة المجموعووات 13في سن ص يرةو للمستدمية النزليةالسمات الوبائية المواتية للسراية العالية مدة الحماية للمسوتدمية النزليوةعلى الر م مون أن انوال بعو البينوات علوى انفدوا موو مضوي الوقوت فوي نسوبة متلقوي اللقواح المضواد علووى أن اوورا الانفدووا أضووداد أعلووى موون العتبووات المحووددة، فوومن انووال بينووات محوودودة فحسووب ن مسووتوياتالوورين يمتلكووو .esod retsoob eno sulp sesod yramirp 2 susrev sesod yramirp 3 :seludehcs noitaniccav biH :2 elbaT– ecnedive cifitneics fo gnidarG 72 fdp.0p2_sv_0p3_eludehcs_biH/srepap_noitisop/noitazinummi /tni.ohw.www//:ptth ta elbaliavA sulp sesod yramirp 2 susrev esod retsoob eno sulp sesod yramirp 3 :seludehcs noitaniccav biH :3 elbaT– ecnedive cifitneics fo gnidarG 82 fdp.1p2_sv _0p3_eludehcs_biH/srepap_noitisop/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth ta elbal -iavA .esod retsoob eno .ylno sesod yramirp 3 susrev retsoob eno sulp sesod yramirp 3 :seludehcs noitaniccav biH :4 elbaT– ecnedive cifitneics fo gnidarG 92 fdp.1p2_sv_1p3_eludehcs_biH/srepap_noitisop/noitazinum -mi/tni.ohw.www//:ptth ta elbaliavA ni ecnetsisrep ydobitna dna eniccav etagujnoc biH b epyt eazneulfni sulihpomeaH fo esod htruof a fo yticinegonummI .la te J nrehtuoS 03 .snoitanibmoc biH gnin -iatnoc-tnenopmoc sissutrep llec elohw ro ralulleca htiw demirp erew ohw modgniK detinU eht morf nerdlihc gnuoy .3331–8231 :)01( 41 ,7002 ,ygolonummI eniccaV lacinilC fo lanruoJ .aksalA etomer ni noitalupop detaniccav-llew a ni esaesid b epyt eazneulfni sulihpomeaH evisavni fo ecnegremeeR .RS K lilaG 13 .601–101:971 ,9991 ,esaesiD suoitcefni 11 بجوودول مرلووف موون ثوو ن يوورتبط بزيووادة فووي الإصووابة بووالمر السووريريو وبعوود النجوواح فووي ضووبط موور المسووتدمية النزليووة لكوون اوورا المسووتويات أقوول كثيوورًا موون و جرعووات أوليووة، فوومن بضووعة بلوودان أفووادت عوون زيووادات صوو يرة فووي حووالات الإصووابة، حووالات عوووودة الموور إلوووى الظهووور اووورا علوووى أن 23، 00اللقاحوواتو لفووي حقبوووة مووا قبووو المسووتويات التوووي كانووت ملحوظوووة على نحو ما لوحظ في المملكة المتحدة حين تم الإبو ع عون ظهوور تحدن إلا بعد سنوات عديدة من استفدام اللقاحات، لا تتطلووب اسووتفدام جرعووة افحووة الناجحووة لهوورا الموور ، واووو موواموور المسووتدمية النزليووة ال ووزوي مجووددًا بعوود عقوود موون المك 33معززةو بالسومات و موا يمكون أن يتوأثر ولا تتوافر حاليًا معلومات كافية لتحديد موا إرا كانوت انوال حاجوة أم لا إلوى جرعوة معوززة، واو يركود عودم اليقوين اورا الحاجوة واا مكانيوة التعزيوز الطبيعوي، إلوى جانوب عوامول أفورىو و المشوتركة،الوبائية المحلية، واللقاحات إلى مواصلة الترصد الرفيو الجودة لأمرا المستدمية النزليةو الفترة الفاصلة بين الجرعات لم تكشف عمليات الاستعرا المنتظمة عن أية فوار متسقة أو مهموة سوريريًا مون حيون الاسوتمناو أو الحصوائل المرضوية ) الداصوولة بووين الجرعووات الووث ن لجووداول أسووابيو 4أسووابيو) والدتوورات الطويلووة (مثوول 3بووين اسووتفدام الدتوورات القصوويرة (مثوول أسوابيو كانوت الدتورة الداصولة الوحيودة 4شارة إلى أن فتورة فاصولة لا تقول عون على أن من المهم الإ الجرعات الث ن الأوليةو و1+2 يم جدوليالمستفدمة في الجرعات الأولية في الدراسات التي تولت تق مجموعات المخاطر الخاصة يسوتديدوا مون تلقوي يمكون أن الأيودزتشير البينات المحدودة (ومن جنوب أفريقيوا أساسوًا) إلوى أن الأطدوال المصوابين بديورون 0لديروسات القهقريةول بالأدوية المضادةوعن الع ج جرعة معززة ب النظر عن عدد الجرعات الأولية يتعرضوون لفطور الأيودزوتودل البينوات الأفيورة علوى أن الأفوراد المعوانين مون كبوت المناعوة لأسوباب يور الإصوابة بديورون كافيووة تشووير إلووى فطوور كبيوور فووي يوور ال نمطيووةو وثمووة بينووات azneulfni sulihpomeaHببكتيريووا أكبوور موون العوودوى الإصابة بوأمرا المسوتدمية النزليوة، ولورلل فلوين انوال مون سوبب يودعو إلوى تورويا الجرعوة المعوززة فوي صودوف مثول اورا 53، 43المجموعات السكانيةو الأحداث الضارة اللقاحات المضادة للمستدمية النزلية، موو معانواة نسوبة تتوراوح بوين من الشائو حدون تداع ت في مواضو الحقن بعد إعطاء سواعةو ولوم تتبواين المعودلات تبعوًا 37من متلقي اللقاح من الألم والمض في موضو الحقن فوي ضوون ٪77إلى ٪17 ,eniccaV .9002-3002 ,acirfA htuoS ,enituor retfa sraey net b epytores eazneulfni sulihpomeaH ot eud esaesid evisavnI .A grebttoG noV 23 .175-565 :)3(03 ,2102 detinU eht ni eruliaf eniccav b epytores eazneulfni sulihpomeaH htiw nerdlihC fo pU-wolloF lacigolonummI mreT-gnoL .la te S inahdaL 33 .083–273:94 ,9002 ,sesaesiD suoitcefnI lacinilC .modgniK yradnoces gnisuac snoitidnoc cinorhc htiw stneitap ni D nietorp eazneulfni sulihpomeaH tsniaga ydobitnA .la te nodwaH 43 .8321–5321:)7(03 ,2102 ,eniccaV .ycneicifedonummi ydobitna yramirp htiw stneitap fo tcart yrotarip -ser eht morf setalosi eazneulfni sulihpomeaH fo noitaziretcarahC .la te nosleumaS 53 .313–303:)4(72,5991 ,esaesiD suoitcefnI fo lanruoJ naivanidnacS .snoitazinoloc tnetsisrep rof ecnedive :seicneicifed 21 مون ٪7صواب نسوبة وت ُ 63لموضو الحقنو وفي العادة تكوون اورا التدواع ت فديدوة وعوابرة وتفتدوي تلقائيوًا فو ل ث ثوة أيوامو 73متلقي اللقاح بالحمىو ومن ير الشائو وقوو أحدان ضارة فطيرة بعد إعطاء اللقاح المضاد للمستدمية النزلية، سواء ُأعطي كلقواح أحوادي التكوافر ر مون أو بوالتراف موو أضوداد أفورى، مموا يجعلو مون بوين أكثور اللقاحوات المتاحوة حاليوًا اتسوامًا بالمأمونيوةو وفوي دراسوة لأكثو رضوويو لووم تكوون انووال فوووار بووين نوووو ووتيوورة الأحوودان الضووارة الوفيمووة الواقعووة فووي صوودوف متلقووي اللقوواح المتقووارن 1113 83المضاد للمستدمية النزلية من جهة ومتلقي اللقاح ال ُدلو حلووة التسوووي عوون فتبووارات السووريرية قبوول التوورفي باللقوواحو وكشووف الترصوود بعوود مر ولووم تشوور التقووارير إلووى التووأ فوو ل الا بضعة حالات محتملة فحسبج ومن المتعورر اسوتف أيوة اسوتنتاجات قاطعوة مون البيانوات المتاحوة بشوأن الع قوة السوببية 93وبين لقاح المستدمية النزلية والتأ المردودية 04وبلودا ً 30فوي النزليوةللمسوتدمية ورقة تناولت مردودية استفدام اللقاحات المضوادة 20حدد استعرا لدراسات المردودية بالمكاسووب المحققووة للمسووتدمية النزليووةواسووُتعملت طوور مفتلدووة لتقيوويم الدوائوود، مثوول مقارنووة التكلدووة السوونوية للتطعوويم المضوواد ، مموا يجعول مون )YLAQ(بسونوات العمور الصوحية المضوافة مقارنوة التكواليف نتيجوة فدو معودلات الإصوابة بوالمر ، أو يحقوو للمسووتدمية النزليوةالمتعورر إجوراء المقارنووات بوين البلوودانو علوى أن معظوم الدراسووات فلصوت إلووى أن التطعويم المضواد قيمووة جيوودة مقابوول المووال المندوو و وتبووين لتقريوورين اثنووين فحسووب أن اللقوواح المضوواد للمسووتدمية النزليووة لا يتسووم بالمردوديووة، التووي )YLAD(قووديرات أعلووى بكثيوور للتكلدووة مقابوول سوونوات العموور الضووائعة بسووبب العجووز ورد توالووري أ أحووداما موون موسووكو (واووو موا يرجووو إلووى ارتدواو تكلدووة اللقوواح وانفدووا معودلات الإصووابة بالمسووتدمية النزليوة)، وارفوور موون كوريووا أمكون تداديهووا الجنوبيةو تدمية النزليوة انفداضوًا كبيورًا حيون دفول المزيود مون جهوات ومنر نشور اورا الأورا انفدضوت أسوعار اللقاحوات المضوادة للمسو تلول الأسوعار المفدضوة، بالإضوافة إلوى وفلو تحليول إقليموي لمردوديوة اورا اللقاحوات والمسوتند إلوى التصنيو إلى الأسووا و التهوواب السووحايا فووي السووياقات رات الوودفل بعقابيوولالبينووات الجديوودة عوون الدقوود الكبيوور فووي القوودرة الإنتاجيووة بسووبب الإصووابة ,scirtaideP fo lanruoJ .etagujnoc nietorp sunatet -edirahccasylop raluspac b epyt sulihpomeaH a fo ytefas dna ycaciffE .SPB lleztirF 63 .263–553:121,2991 dna ega fo shtnom 81 ta dezinummi nerdlihc ni etagujnoc b epyt eazneulfni sulihpomeaH D-PRP fo noitaulave ytefaS .la te MC miehdlaV 73 .165–555:9 ,0991 ,lanruoJ esaesiD suoitcefnI cirtaideP .nerdlihc 000 03 fo yduts pu-wolloF :redlo b epyt eazneulfni sulihpomeaH fo noitneverp rof seniccav etagujnoc b sulihpomeaH .noitneverP dna lortnoC esaesiD rof sretneC SU 83 ,airehtpid denibmoc.)PICA( secitcarp noitazinummi no eettimmoc yrosivda eht fo snoitadnemmoceR .ner -dlihc dna stnafni gnoma esaesid .7–1 :)1RR( 04 ,troper ylkeeW ytilatroM dna ytidibroM .sunatet ,ytefaS eniccaV labolG fo tnemtrapeD( noitazin -agrO htlaeH dlroW ,aveneG .snoitcar eniccav fo etar devresbo no teehs noitamrofnI 93 ta elbaliavA .2102 ,)slacig -oloiB dna seniccaV ,noitazinummI .3102 rebmetpeS dessecca ;fdp.teehs_noitamrofni_setar_eniccaV_BiH/sloot/evitaitini/ytefas_eniccav/ytitne/tni.ohw.www//:ptth sweiveR trepxE .erutaretil eht fo weiver citametsys :eniccav b epyt eazneulfni sulihpomeaH fo snoitaulave cimonocE .KU shtiffirG 04 .643–333:)4(9 ,9002 ,hcraeseR semoctuO cimonoceocamrahP 31 تمتو بالمردودية أو المردوديوة العاليوة فوي كول البلودان رات الودفل إلى أن اللقاحات المضادة للمستدمية النزلية 14المنفد ، 24المنفد أو المتوسطو موقف منظمة الصحة العالمية المضوادة للمسوتدمية النزليوة ومأمونيتهوا فومن منظموة الصوحة العالميوة توصوي بمدراجهوا المتقارنوة بالنظر إلى نجاعوة اللقاحوات يوزداد أاميوة يوموًا واوو المستدمية النزليوةفي كل براما تمنيو الرضوو ويظل التطعيم الوسيلة الأشد فعالية للوقاية من مر بعد يوم نظرًا لتزايد المقاومة للمضادات الحيويةو ستفدام اللقاحات المضادة للمستدمية النزلية جزءًا من استراتيجية شاملة لمكافحوة الالتهواب الرئووي بموا فوي وينب ي أن يكون ا أشووهر، و سوول الأيوودي بالصووابون، وتحسووين إموودادات الميوواا والصوورف الصووحي، 6رلوول الرضوواعة الطبيعيووة الحصوورية لموودة 34ى مستوى المراف المجتمعية والصحيةووالحد من التلون الهوائي الأسري، والنهو بمدارة الحالات عل جرعوات أوليوة دون جرعوة 2التاليوة إزاء المسوتدمية النزليوة: وتوصي المنظمة بوأن بالإمكوان اسوتفدام أي مون جوداول التمنيوو و)1+p3(جرعات أولية بالإضافة إلى جرعة معززة 2و ج)1+p2(وجرعتان أوليتان تعقبهما جرعة معززة ج)0+p3(معززة جرعوات 2رروتهوا بوين صو ار الأطدوال، فومن إعطواء "ب"وفي البلدان التي تبل، فيها الإصابة بالمستدمية النزليوة مون الونمط من اللقاح في بداية العمر يمكن أن يعود بدائدة أكبرو و حيون تتعورر مثل السياقات التي تصل فيها معدلات المراضة والوفاة إلى رروتها فوي وقوت متوأفر، أوفي بع السياقات ( د يكوون مون قوانفداضوات المعودلات بشوكل كامول بعود الاسوتفدام الروتينوي للقواح المضواد للمسوتدمية النزليوة)، المحافظة على و1+p3أو 1+p2مديد إعطاء جرعة معززة بعد جدول ال وشوكل اللقواح (لقواح الظوروف الوبائيوة المحليوة، ويتعين تحديود العمور عنود الجرعوة الأولوى وعودد الجرعوات الأوليوة بعود دراسوة وكيوف ينودرج متقوارن أحوادي التكوافر مضواد للمسوتدمية النزليوة أو لقواح متقوارن للمسوتدمية النزليوة بوالتراف موو أضوداد أفورى) ي صودوف فو أكثور موا يقووالفطيور يقوو الروتينيو وبالنظر إلى أن مر المستدمية النزليوة للتمنيورلل ضمن الجدول الكلي السوادن الأسوبوواعتبوارًا مون ينب وي أن تبودأ عمليوة التمنيووالشوهر الثوامن عشور مون العمور، فومن الأطدال بين الشهر الرابوو و من العمر، أو في أقرب وقت ممكن بعد رللو أسووابيو علووى 4جرعووات أوليووة، و 2أسووابيو علووى الأقوول فووي حووال إعطوواء 3الداصوولة بووين الجرعووات الدتوورةأن تكووون ويتعووين أشووهر علووى الأقوول موون 6إعطاراووا بعوود ينب وويفمنوو الجرعووة المعووززة اسووتفدامالأقوول عنوود إعطوواء جوورعتين أوليتووينو وعنوود استكمال السلسلة الأوليةو .591–981e:)11(13 ,2102 ,lanruoJ esaesiD suoitcefnI cirt -aideP .lageneS ,rakaD ni nerdlihc ni ealeuqes sitigninem fo stsoC .la te KU shtiffirG 14 :seirtnuoC emocnI-elddiM dna -woL ni eniccaV etag -ujnoC b epyT eazneulfni sulihpomeaH fo ssenevitceffE-tsoC .)3102( ,KU shtiffirG 24 .9e.95S–05S:)lppuS 1(361 ,3102 ,scirtaideP fo lanruoJ .stnanimreteD rojaM fo tnem -ssessA dna sisylanA lanoigeR dna ainomuenP rof nalP noitcA labolG detarg -etni ehT :5202 yb aeohrraiD dna ainomuenP morF shtaeD dlihC elbatneverP gnidnE 34 ta elbaliavA .3102 ,)FECINU( dnuF s’nerdlihC snoitaN detinU ehT/noitazinagrO htlaeH dlroW ,aveneG .aeohrraiD .3102 rebmetpeS dessecca ;/ne/hcnual _dppag/3102/swen/stneve_swen/tnecseloda_dlihc_lanretam/tni.ohw.www//:ptth 41 طدووال الوورين وبالنسووبة لناف الجوودول دون تكوورار الجرعووة السووابقةو مسووار التطعوويم فوومن موون الواجووب اسووتئوفووي حووال انقطوواو تلقوي جودول التطعويم (مثولفمنو ينب وي أن يسوتكملوا شهرًا، 70، ولكن عمرام يقل عن يبدأون بتلقي التطعيم في وقت متأفر شوهرًا 70د عمورا عون وعند إعطواء جرعوة أولوى لطدول يزيوجرعات أولية أو جرعتين أوليتين بالإضافة إلى جرعة معززة)و 2 يوصى بمعطاء جرعة واحدة فحسبو ولا يحتاج الأطدال الأصحاء للقاح المضاد للمستدمية النزلية بعد سن الفامسةو ل شوفا المصوابين بحساسويات معروفوة إزاء أي مون مكونوات اللقواح المتقوارن المضواد للمسوتدمية النزليوة إعطاءولا يجوز معروفة أفرىوموانو ت أو احتياطامن اللقاحو ولين انال ومن المهم إرساء وصون ترصد عالي الجودة لمر المستدمية النزلية، ب ية رصد أثر وبائية المور وتحولاتهوا علوى مودى لتمنيو فحسوب بول عليو أن يشومل أيضوًا فئوات عمريوة وينب وي ألا يكتدوي الترصود بت طيوة الدئوة العمريوة المسوتهدفة بوا الوزمنو أثر التطعيم على الأنماط العمرية للمر وتحديد الحاجة إلى جرعة معززة وتوقيتهاوأكبر ب ية توثي زيووادات المر بعوود عوودة سوونوات موون البوودء بمعطوواء اللقاحووات، إلا أن اوورا البووولاحظووت بعوو البلوودان زيووادات فووي الإصووابة بعوود البوودء بمعطوواء اللقاحوواتو النزليووةكانووت ضووئيلة بالمقارنووة مووو الانفداضووات الإجماليووة فووي معوودلات الإصووابة بالمسووتدمية لمسوتدمية النزليوة، المضواد لفي ارا المعدلات على الدور واا دراج توثي للعمور، ووضوو التطعويم ويتعين التحقي في الزيادات الأفراد المصابينولدى لقاح المستدمية النزلية، وحالة مر المستدمية النزلية الأفيرة لجرعة المنر يالوقت المنقضو كيفية الحصول على السجل الوبائي الأسبوعي يرجوووى اسوووتفدام المتصووودإ ل تصوووال بصووودحات السوووجل الوبوووائي لمنظموووة الصوووحة العالميوووة: الإلكترونووويالموقوووو )0( ./rew/tni.ohw.www//:ptthالأسبوعي على العنوان التالي: توووفر جوودول محتويووات السووجل الوبووائي الأسووبوعي، إلووى جانووب نشوورات الإلكترونوويانووال فدمووة اشووترال بالبريوود )3( إرسووووووال رسووووووالة إلووووووى العنوووووووان التووووووالي: قصوووووويرة أفوووووورى عوووووون الأوبئووووووةو ول شووووووترال فووووووي اوووووورا الفدمووووووة يرجووووووى أن يحتووي موتن الرسوالة فحسوب علوى العبوارة التاليوة: و وينب وي تورل حقول الموضووو فاليوًا و tni.ohw@vrestsil و وسيتم إرسال دعوة لتأكيد الطلب ردًا على تلل الرسالةوher-rew ebircsbus 15 عقاوملاينورتكللإاةيراسلا ضارملأاب ةينعملا ةيملاعلا ةحصلا ةمظنمل ة رويطلا ازنولدنإ http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/ مرقملا ةرطدتملا ناطرسةح http://www.who.int/buruli/en/ نيقاارملاو لادطلأا ةحصاهتيمنتو http://www.who.int/child_adolescent_health/en/ اريلوكلا http://www.who.int/cholera/en/ مادفتسلاا ةيئايميكلاو ةيجولويبلا لماوعلل دمعتملا http://www.who.int/csr/delibepidemics/ informationresources/en/ لنضلا ىمح ((DengueNet http://apps.who.int/globalatlas/ اهل يدصتلاو تاحئاجلاو ةئبولأا دصرت http://www.who.int/csr/en/ /لاصئتسلاا امارب ةلازلإا http://www.who.int/infectious-disease-news/ تاير يدلا ءاد http://www.filariasis.org ةيفار جلا تامولعملا مظن http://gamapserver.who.int/mapLibrary/ ةيراسلا ارم ل يملاعلا نلطلأا http://apps.who.int/globalatlas/ اهتهجاومو تايشادلا نودحب رارنتل ةيملاعلا ةكبشلا http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/ ةيحصلا ويضاوملا http://www.who.int/topics/en ازنولدنلإا http://www.who.int/csr/disease/influenza/en/ زنولدنلإا ةكبش اFluNet)) http://who.int/flunet ةيلودلا ةيحصلا إئاوللا http://www.who.int/ihr/en/ يحصلاو يلودلا ردسلا http://www.who.int/ith/en/ ةيوعملا ارملأاةيليدطلا http://www.who.int/topics/intestinal_diseases_parasitic/en/ للا ءاديتاينامش http://www.who.int/leishmaniasis/en مارجلا http://www.who.int/lep/en تاير يدلا ءاد يوادميللا http://www.who.int/lymphatic_filariasis/en/ اير ملا http://www.who.int/malaria/en ةلمهملا ةيرادملا ارملأا http://www.who.int/neglected_diseases/en/ رابفأ ارملأا تايشاف نع http://www.who.int/csr/don/en لادطلأا للش http://www.polioeradication.org/casecount.asp بللكلا ءاد ةكبش (RABNET) http://www.who.int/rabies/en ةيراسلا ارملأا نع ريرقت http://www.who.int/infectious-disease-report/ ةير لأاب ةلوقنملا ىوادعلل ةيملاعلا ةكبشلا http://www.who.int/gfn/en يردجلا http://www.who.int/csr/disease/smallpox/en ايسراهلبلا http://www.who.int/schistosomiasis/en/ ةيرادملا ارملأا نوحب http://www.who.int/tdr/ لسلا http://www.who.int/tb/en and/et http://www.stoptb.org ،تاحاقللاو ،وينمتلا تارضحتسملاوةيجولويبلا http://www.who.int/immunization/en/ 61 /rew/tni.ohw.www//:ptth السجل الوبائي الأسبوعي في ليون منظمة الصحة العالمية القائممكتب لتأاب ل وبئة ومواجهتها على الصعيد ل الوطني lmth.xedni/ne/noyl/rhi/tni.ohw.www//:ptth ne/sepohw/tni.ohw.www//:ptth )SEPOHW( تقييم مبيدات الهوامل المنظمة مفطط المتوسوطي للحود مركز منظمة الصحة العالميوة من درجة التأثر، تونن /tni.ohw.cmw//:ptth /ne/vefwolley/esaesid/rsc/tni.ohw.www//:ptth الحمى الصدراء 2013 يوليو تموز/ –يناير التقرير الشهري عن حالات الإصابة بداء التنينات، كانون الثاني/ إلى منظمة البراما الوطنية لاستئصال ارا الداء ترسل، ب ية رصد التقدم المحرز على طري استئصال داء التنينات شاملة بالحالات، وقائمة شاملة بالقرى التي ظهرت مرشرات الترصد على مستوى الأقسام الإدارية، وقائمة الصحة العالمية و ويرد أدناا موجز بالمعلومات المستفلصة من ارا التقاريروفيها الحالات 71 أ تاريخ تلقي التقرير البلد عدد مجموو ب الشائعات بشأن الحالات بهاالمشتب التنينات لداء 2017عام لداءعدد الحالات الجديدة ج2017التنينات عام مجموو الحالات المبل، عنها في من اراته الأشهر عام 7017 القرىمجموو عدد التي أبل ت عن حالات في الشهر الري ظهرت في الحالة المحلية الأفيرة المبل، عنها الثاني/كانون يناير /شباط فبراير /آرار مارن /نيسان أبريل أيار/ مايو حزيران/ يونيو تموز/ المجموو يوليو 2017 7017 البلدان الموطونة 2017تموز/ يوليو 2 2 2 2 7 0 0 2 صدر صدر صدر 272 2017أيلول/ سبتمبر 20 تشاد 2017حزيران/ يونيو 7 3 7 6 صدر 0 3 0 صدر صدر صدر 402 2017آب/ أ سطن 27 إثيوبيا 2017أيار/ مايو 2 2 3 3 صدر صدر 3 صدر صدر صدر صدر 60 2017أيلول/ سبتمبر 10 مالي 2017تموز/ يوليو 137 26 473 24 20 00 37 77 3 7 صدر 727 2017أيلول/ سبتمبر 3 جنوب السودان بلدان المرحلة السابقة للإشهاد 6117تموز/ يوليو صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر 26 2017آب/ أ سطن 12 كوت ديدوار 1017أيار/ مايو صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر 077 2017آب/ أ سطن 67 انا 3000 تشرين الأول/ أكتوبر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر 2017آب/ أ سطن 27 كينيا 3000 4117تشرين الأول/ أكتوبر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر 40 2017آب/ أ سطن 0 النيجر 4117 تشرين الثاني/ نوفمبر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر صدر 000 2017آب/ أ سطن 12 نيجيريا 2017حزيران/ يونيو صدر 0 صدر 0 صدر د0 صدر صدر صدر صدر صدر 270 2017 أيلول/ سبتمبر 77 السودان 743 74 464 110 10 33 22 23 4 3 صفر 2013 المجموع والمصدر: وزارات الصحة ويوم الث ثين من الشهر ال ح يحل موعد تقديم كل تقرير شهري أ وشائعات لداء التنيناتو معلومات عن حالة مزعومة لداء التنينات (داء الدودة ال ينية) الواردة من أي مصدر (المفبرون) ب لحالات داء التنينات المحلية والوافدة على حد سواءو العدد الإجمالي ج في السرايةور في السودانو ويجري التحقي مراكز مكافحة الأمرا والوقاية منها في الولايات المتحدة الأمريكية) عن عينة الدودة من حالة مشتب بها في إقليم دارفمن مركز متعاون مو منظمة الصحة العالمية (في استنادًا إلى تقرير مفبرى د = لم يرد أي تقريرو RN 81 2013-2113غ عنها في العالم، عدد حالات داء التنينات المبل سنة ال ُتشوير القيموة فوارج الحقول إلوى العودد الإجموالي لحوالات ، عنها في رلل العاموداء التنينات المبلف يشوووير الجوووزء المظلووول والووورقم المووودرج دافووول الحقووول إلوووى ، عنهووووووا فووووووي تلوووووول الدتوووووورة حووووووالات داء التنينووووووات المبلفوووووو .3102مقارنة مو عدد الحالات المبل، عنها عام بال

1 b 型流感嗜血杆菌疫苗的接种 世界卫生组织立场文件 2013 年 7 月 引言 依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（世卫 组织）就预防具有全球公共卫生影响疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定 期更新的立场文件。这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划中的使用，概括了 疾病与疫苗的基本背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了世卫组织目前 的立场。 这些文件经外部专家和世卫组织工作人员审阅，并由世卫组织的免疫战略咨 询专家组（SAGE）（http://www.who.int/immunization/sage/en）审核和认可。采用 “建议评估、制定和评价的分级”（GRADE）方法系统评估现有证据的质量。疫 苗立场文件的制订程序可参见：http://www.who.int/immunization/position_papers/ position_paper_process.pdf。 这些立场文件主要供各国的公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过， 对这些立场文件感兴趣的还可能包括一些国际资助机构、疫苗生产厂家、医学界、 科学媒体和公众。 本立场文件经更新后，用于取代 2006公布的世卫组织关于 b型流感嗜血杆 菌（Hib)疫苗的立场文件，并总结了该领域的最新进展。SAGE最近在 2013年 4 月召开的会议上讨论了关于 Hib 疫苗使用的建议。该会议提出的证据可参见： http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html。 背景 流行病学 2000年，资源贫乏国家尚未广泛引进 Hib疫苗；当年，Hib在全球至少导致 813万名（不确定度范围：733万~1320万）1~59月龄儿童罹患严重疾病，并造 成 37.1万人（不确定度范围：24.7万~52.7 万）死亡1。与此同时，62个会员国 报告称已在国家免疫接种程序中纳入 Hib疫苗。截至 2008年，共有 136个会员 国引进 Hib 疫苗；据估计，Hib 在当年共造成 20.3 万名（不确定度范围：13.6 万~28.1万）60月龄以下儿童死亡2。 1 Watt JP et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. The Lancet, 2009, 374:(9693) 903–911. 2 Estimated Hib and pneumococcal deaths for children under 5 years of age. Geneva, World health Organization, 2008. 见 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/Pneumo_hib_estimates/en/; 访问日期：2013 年 9 月. 2 湿润的人鼻咽黏膜可携带 Hib，且这些细菌可通过鼻咽部分泌物的飞沫传播 至他人。尽管只有很少部分 Hib 携带者会发展为临床病例，但那些鼻咽部 Hib 携带者是该菌的重要传播者。鼻咽部 Hib携带率因年龄、地理区域、人群密集程 度、社会经济因素和疫苗接种率而异。在开展 Hib疫苗接种之前，发达国家中约 3%~5%的健康学龄前儿童是无症状的 Hib 携带者，但患病率可随着年龄的增长 逐渐下降。在一些亚洲国家/地区中尚未接种 Hib 疫苗的人群中所开展的研究提 示，5岁以下儿童 Hib的携带率差异很大：例如，在中国台湾和中国香港地区， Hib的携带率很低，仅为 0.6％~1.3％；在印度和泰国则较高，达到 6％~8％3。 Hib 在鼻咽部定植后感染和发病。Hib 定植后可引发疾病，其途径为：(i)通 过进入血液，继发传播至其他部位，引发脑膜炎、肺炎和其他严重疾病，包括化 脓性关节炎、骨髓炎、心包炎、蜂窝组织炎和会厌炎（统称为侵袭性 Hib疾病）； (ii)经邻近部位传播至鼻窦或中耳，导致鼻窦炎和中耳炎。 在未接种 Hib 疫苗的人群中，Hib 是 12 月龄以下儿童中非流行性细菌性脑 膜炎的主要病因。住房拥挤、家庭通风不良和环境烟雾暴露（包括室内空气污染） 等环境因素也与 Hib疾病的风险增加相关4,5。 虽然 Hib疾病可能发生在任何年龄组，90％以上的侵袭性 Hib疾病病例发生 在 5岁以下儿童。在 5岁以下的 Hib脑膜炎患儿中，12月龄以下婴儿病例占 59% （95％可信限：55%~62%）。然而，这一比例随不同的区域以及死亡率不同的地 区而异。在低死亡率地区和欧洲，12月龄以下婴儿占 37％~46％；在非洲和亚洲 的高死亡率地区，这一比例接近 80%；而在其他地区，这一比例在 68%至 86% 之间。在报告的 Hib脑膜炎病例中，20%（95%可信限：18%~23%）发生于 6月 龄以下婴儿；不过这一比例同样差异很大。在低死亡率地区和欧洲，9％~13％的 病例发生于 6月龄以下婴儿中，而在其他地区这一比例则为 20％至 46％不等6,7。 Hib疾病的发病率在 2月龄以下的婴儿中相对较低，可能是得益于经胎盘获 得的母源抗体的保护。既往体健的 24月龄以上儿童通常对 Hib感染，已具备健 全的免疫应答。因此，Hib 的疾病负担在 4~18 月龄的儿童中最为严重。不过， 3 Chandran A, Watt JP, Santosham M. Haemophilus influenzae vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, PA, Saunders-Elsevier, 2013, pp. 560–621. 4 Wenger J. Epidemiology of Haemophilus Influenzae type b disease and impact of Haemophilus influenzae type b vaccines in the United States and Canada. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1998, 17: S132–S136. 5 Tarr PI, Peter G. Demographic factors in the epidemiology of Haemophilus influenzae meningitis in young children. The Journal of Pediatrics, 1978, 92: 884–888. 6 Global literature review of Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae invasive disease among children less than 5 years of age 1980-2005. Geneva, World Health Organization, 2009. 见 http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IVB_09.02_eng.pdf;访问日期：2013 年 9 月. 7 Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis in the pre-vaccine era: a global review of incidence, age distributions, and case-fatality rates. Geneva, World Health Organization, 2002. 见 http://whqlibdoc.who.int/hq/ 2002/WHO_V&B_02.18.pdf;访问日期：2013 年 9 月. 3 疾病负担峰值的出现年龄差别很大8。当然这一通常的模式也存在例外：感染人 类免疫缺陷病毒（HIV）的儿童可在较大年龄时发生 Hib 疾病9。在南非开展的 一项研究中，约 25％（5/19）患菌血症性肺炎的 HIV感染儿童在 2岁以上发病。 类似的感染模式也见于 Hib脑膜炎10。 总体来看，感染 HIV的儿童罹患侵袭性 Hib疾病的风险要比未感染 HIV的 儿童增加 5.9倍（95%可信限：2.7~12.6）10。感染 HIV的儿童更易出现菌血症性 Hib肺炎（而非 Hib脑膜炎）。与未感染 HIV的儿童相比，感染 HIV的儿童发生 Hib 脑膜炎的风险仅稍有增加，但其严重程度明显增高：在 71%（5/7）的 HIV 感染儿童和 33%（7/30）的未感染 HIV 儿童幸存者中观察到了严重的神经系统 后遗症。患 Hib 脑膜炎的感染 HIV 儿童也更可能发生肺炎和局部感染（如中耳 炎、乳突炎或鼻窦炎）9。 疫苗接种的影响 自 20世纪 90年代初以来一直在使用 Hib结合疫苗。一般认为，接种这些疫 苗是非常有效的公共卫生干预措施。截至 2013 年 3 月，184 个国家和地区（占 世卫组织会员国的 95％，占 2012年出生儿童的 81%）已将 Hib结合疫苗纳入其 免疫规划。在那些已将 Hib结合疫苗纳入本国免疫规划的国家，Hib疫苗的使用 已使侵袭性 Hib疾病的发病率急剧下降了 90％以上11,12。 在 Hib疫苗免疫接种已经实现高覆盖率的地区，Hib鼻咽部定植率也大大降 低，其部分原因是由于使用 Hib结合疫苗后所形成的群体保护效应13。 8 Briere E et al. Age at Hib disease, and the implications for different schedules, November 2012. 见 http://www.who.int/entity/immunization/sage/meetings/2012/november/Hib_sanderson.pdf; 访问日期：2013 年 9 月. 9 Mangtani P et al. Haemophilus influenzae type b disease in HIV-infected children: A review of the disease epidemiology and effectiveness of Hib conjugate vaccines. Vaccine, 2010, 28:1677–1683. 10 Madhi SA et al. Reduced effectiveness of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in children with a high prevalence of human immunodeficiency virus type 1 infection. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2002, 21(4):315–321. 11 Watt JP, Chen S, Santosham M. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine: review of observational data on long term vaccine impact to inform recommendations for vaccine schedules, Geneva, World Health Organization, 2012. 见 http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/5_Review_ observational_data_long_term_vaccine_impact_recommendations_vaccine_schedules_Watt_J_et_al_2012.pdf; 访问日期：2013 年 9 月. 12 Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. The Lancet Infectious Diseases, 2010, 8: 435–443. 13 Jackson C et al. Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Vaccines Administered According to Various Schedules: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Data, Pediatric Infectious Disease Journal, post-acceptance, July 2013, 仅有在线 PDF 版本: http://journals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/ Effectiveness_of_Haemophilus_influenzae_Type_b.98281.aspx 4 病原体 流感嗜血杆菌为革兰阴性杆菌，分为有荚膜型和无夹膜型，两者均可引发感 染。无荚膜型菌株常可引发中耳炎和鼻窦炎等疾病，主要由鼻咽部定植细菌在邻 近部位传播所致；继发于血流侵袭的感染通常由荚膜型菌株引起。 有荚膜的菌株根据荚膜多糖的化学成分来进行分类。迄今已发现 6 种血清 型：a型、b型、c型、d型、e型和 f型。其中，约 95%的侵袭性流感嗜血杆菌 疾病由 b型引起。其他血清型和无荚膜型菌株可在儿童中引发中耳炎，并在老年 人和免疫功能低下人群中引发疾病14。 Hib荚膜含重复磷酸多聚核糖基核糖醇（PRP），而这是与 Hib的毒力相关的 主要因素。Hib的荚膜结构使其可躲避细胞吞噬作用，从而利于通过血流传播； 因此，含 PRP的荚膜是侵袭性疾病发病机制中的一个重要的决定因素。Hib荚膜 特异性抗体与人体对该病的保护力相关。像其他源自细菌的多糖一样，PRP可诱 导 T 细胞依赖性抗体反应。18 月龄以下的儿童对纯多糖抗原尚不具备强有力的 免疫应答能力，因此他们极易罹患侵袭性 Hib疾病 14。 疾病 侵袭性Hib疾病主要表现为脑膜炎（约占全部侵袭性Hib感染的 50％~65％）， 但也可表现为菌血症性肺炎、菌血症、蜂窝组织炎、会厌炎、化脓性关节炎、骨 髓炎和心包炎。 由鼻咽部定植的 Hib直接传播引起的疾病通常是非侵袭性的，主要包括非菌 血症性肺炎、中耳炎、鼻窦炎和结膜炎。从 Hib感染至出现症状的时间一般为 2 至 10天。 单凭临床检查无法区别 Hib脑膜炎和其他细菌病原体所致脑膜炎；细菌性脑 膜炎的临床表现差异很大。最常见的症状为发热、头痛、抽搐和以下一种或多种 体征：颈项强直、意识改变或其他脑膜刺激征（如畏光）。6 月龄以下婴儿可有 非特异性的症状和体征，但常有囟门膨出。即便给予适当的治疗，5％的 Hib脑 膜炎患儿仍会死亡，而 20％~40％的幸存者会有严重的后遗症，包括失明、失聪 和学习障碍等15。在医药卫生资源不足的地区，Hib 脑膜炎的病死率会更高，自 20%至 60%不等 6,16。 14 Immunological basis for immunization series-module 9: Haemophilus influenzae type b. Geneva, World Health Organization, 2009. 见 http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597869_eng.pdf; 访问日期：2013 年 9 月. 15 Edmond K et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 2010, 10(5):317–328. 16 de Jonge RC et al. Predicting sequelae and death after bacterial meningitis in childhood: a systematic review of prognostic studies. BMC Infectious Disease, 2010, 10:232. 见 http://www.biomedcentral.com/1471- 2334/10/ 232; 访问日期：2013 年 9 月. 5 临床无法区分 Hib肺炎和其他细菌所致肺炎。相关症状包括咳嗽、发热、呼 吸急促（每分钟超过 40次）和下胸壁凹陷17。 急性会厌炎是指会厌及其周围组织的肿胀和炎症，并可能导致急性呼吸道阻 塞。在北美和欧洲国家开展 Hib疫苗接种之前，此类 Hib疾病在大龄儿童中很常 见；而在发展中国家，Hib疾病主要出现在幼龄儿童，大龄儿童中的急性会厌炎 罕有报道。相关症状包括高热、咽痛、吞咽困难和喘鸣。 诊断 对于临床疑似 Hib脑膜炎患者，可通过以下方法进行病原学诊断：从脑脊液 （CSF）中分离 Hib；CSF乳胶凝集试验或聚合酶链反应（PCR）检测 Hib呈阳 性；CSF呈脓性，革兰染色提示存在革兰阴性球杆菌；或，血培养检出 Hib。其 他部位的 Hib感染可通过感染体液或组织中检出 Hib或 Hib特异性成分证实。然 而，培养 Hib细菌需要特定的运输和生长条件；细菌学采样前给予抗生素治疗可 能影响细菌分离结果18。 鉴别肺炎的细菌性病因很困难。血培养是鉴别肺炎细菌性病因的一种准确方 法；但正如上述原因，仅在一小部分细菌性肺炎（含 Hib肺炎）病例可获得阳性 培养结果。肺抽吸物培养也可提供准确结果，但因其系有创手段，故很少开展。 因而，Hib肺炎的疾病负担很可能被低估了。 治疗 Hib疾病的治疗方法包括给予合适的抗生素、对症治疗以及针对后遗症的支 持治疗。治疗方法的选择取决于 Hib疾病的临床表现和当地的抗生素耐药情况。 抗生素耐药性已成为越来越大的挑战。1972年和 1974年期间，欧洲和美国首先 报道了耐抗生素 Hib菌株，目前 20％~30％的 Hib分离株对氨苄青霉素耐药。耐 药菌株现在已传播至全球所有区域。 治疗肺炎有不同的方案，具体视临床严重程度而定。在多数地区，2~59 月 龄无免疫功能低下的儿童肺炎患者仍可给予口服阿莫西林（羟氨苄青霉素）。如 该年龄段的儿童发生极其严重的肺炎，建议给予注射氨苄青霉素、庆大霉素。对 免疫功能低下的儿童（如 HIV感染儿童），无论其肺炎的严重程度如何，也应接 受注射氨苄青霉素、庆大霉素。如一线治疗失败，头孢曲松可作为儿童重症肺炎 的二线疗法 17。 17 Pocket Book of Hospital Care for Children. Geneva, World Health Organization, 2013. 见 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/;访问日期：2013年 9 月. 18 Bacterial meningitis (including Haemophilus influenzae type b (Hib), Neisseria meningitides and Streptococcus pneumoniae. Geneva, World Health Organization, 1999. 见 http://www.who.int/immunization_monitoring/ diseases/meningitis_surveillance/en/;访问日期：2013 年 9 月. 6 治疗脑膜炎时，抗生素必须经肠外途径给药。在大多数情况下，仍可使用氨 苄青霉素或第三代头孢菌素（头孢曲松和头孢霉素）19。如患者出现低氧血症， 应予吸氧 17。 会厌炎是一种医学急症。出现会厌炎症状的儿童应立即接受抗生素治疗和气 道支持治疗。 疫苗 研究发现，大龄儿童和成人中 Hib疾病的发病率较低，这主要得益于其血清 中存在的杀菌抗体可直接作用于 Hib 荚膜多糖（PRP)；由此，仅基于 b 型荚膜 多糖开发出了一种疫苗。1977年，芬兰的一项研究显示这种 Hib PRP疫苗对大 龄儿童具有保护效果。然而，该疫苗在小于 18 月龄的儿童中无效20。两种免疫 学特性限制了它在婴幼儿中的使用：在低龄儿童中，多糖抗原免疫原性差以及不 能诱导免疫记忆。为克服 PRP 的局限性，研究人员利用共价键（结合）将 PRP 与 T 细胞依赖性蛋白抗原结合，获得了更有效的疫苗。与载体蛋白结合后，可 诱导 T细胞依赖性 B细胞对 PRP产生免疫应答，产生更持久的免疫力和免疫记 忆21。 现有剂型 现有已批准上市的用于预防 Hib疾病的疫苗均为结合疫苗，但他们所用的载 体蛋白、化学结合方法、多糖大小和佐剂不同，因此可能具有不同的免疫学特性 14。 在已获上市许可的 Hib疫苗中，共使用了 4种载体蛋白：白喉类毒素（PRP-D）； 破伤风类毒素（PRP–T）；无毒力的变异白喉毒素 CRM 197（PRP–CRM197）； 以及 B 型脑膜炎奈瑟菌外膜蛋白复合物（PRP–OMP）。与其他结合疫苗相比， PRP-D在小于 18月龄儿童中免疫原性不够理想，目前已经撤出市场。 Hib 疫苗有多种剂型：液体 Hib 结合疫苗（单价）；液体 Hib 结合疫苗联合 白喉-破伤风-百日咳（DTP）和/或乙型肝炎疫苗；Hib结合疫苗联合脑膜炎球菌 抗原；冻干 Hib结合疫苗，含生理盐水稀释液（单价）；冻干 Hib结合疫苗，与 液体 DTP，或与 DTP及其它抗原（如灭活脊髓灰质炎疫苗或乙肝疫苗）联合使 用。 所有 Hib 疫苗必须保存于 2 到 8°C 的条件。液体 Hib 疫苗绝不能冻结。冻 干疫苗在复溶前可冷冻保存。但由于最常用的复溶液含 DTP，是不能冷冻的， 19 庆大霉素治疗脑膜炎无效，因其不能透过血-脑屏障。 20 Peltola H. Haemophilus influenzae type b disease and vaccination in Europe: lessons learned. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1998, 17:S126–S132. 21 WHO Expert Committee on biological standardization (Annex 1). Geneva, World Health Organization, 2000, WHO Technical report series 897. 见 http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_897.pdf; 访问日期：2013 年 9 月. 7 所以建议冻干 Hib疫苗也应在 2到 8°C的条件下贮存。生产商的建议依疫苗的不 同剂型而有所不同。具体应参考产品说明书。 疫苗生产商建议的接种方法和免疫程序 接种 Hib结合疫苗时，一般在大腿前外侧肌肉注射；对于大龄儿童，也可选 上臂外侧三角肌。标准接种剂量为 0.5 ml/剂。 根据疫苗生产商的产品说明书，Hib疫苗的基础免疫需接种 2剂次或 3剂次， 第 1剂应在 6周龄后尽早接种。各次接种间隔至少 4周。基础免疫应在 6月龄前 完成。 目前采用的免疫程序包括：3 剂次基础免疫，无需加强免疫（3p+0）；2 剂 次基础免疫，8周后加 1剂次加强免疫（2p+1）；以及 3剂次基础免疫加 1剂次 加强免疫（3p+1）。 根据多数疫苗生产商的产品说明书，加强剂次可在12月龄和18月龄间接种， 随不同剂型而异。部分生产商推荐在 5岁时接种 1剂次加强剂次。 疫苗生产商指出，Hib疫苗可以安全有效地与已纳入国家免疫规划的常规疫 苗同时接种。如果 Hib疫苗与其他疫苗分别同时接种，应在不同部位进行接种。 不能在西林瓶内或用注射器将 Hib疫苗与其他任何疫苗混合，除非其为专门配制 且获得许可。 免疫原性、效力和效果 针对抗 PRP IgG的动物和人类研究已证实，抗 PRP IgG>0.15μg/ml是对侵袭 性 Hib疾病具备短期保护效果的血清学水平。现场研究确定了阈值：在完成基础 免疫 1个月后，如抗 PRP IgG≥1.0μg/ml，则表明人体对侵袭性 Hib疾病具备了长 期抵御能力 14。虽然后续的观察性研究表明，免疫记忆的诱导可能是与长期保护 效果更相关的标志22，但监管机构在临床评价 Hib疫苗时仍采用这些阈值；同时 还有其他一些资料，如同型和亚组分、抗体亲合力以及功能活性（包括血清杀菌 活性）21。 现有的 Hib结合疫苗存在不同的免疫学特征，具体取决于载体蛋白。与其他 Hib 结合疫苗相比，接种 1 剂次 PRP-OMP 后可在更多儿童中诱导出超过阈值 （0.15μg/ml 或 1μg/ml）的抗 PRP 抗体 14。因此，PRP-OMP 适用于早发性 Hib 疾病发病率高的人群。而 PRP-T和 PRP-CRM197在接种 3个基础免疫剂次后， 可诱导出高水平的抗 PRP抗体23。在儿童出生后第 2年接种一个加强剂次后，所 22 Eskola J et al. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheria-tetanus-pertussis containing acellular pertussis. The Lancet, 1999, 354 (9195): 2063–2068. 23 Watt J, Levine O, Santosham M. Global reduction of Hib disease: what are the next steps? Proceedings of the meeting, Scotsdale, Arizona, September 22-25, 2002. The Journal of Pediatrics, 2003,143: S163–S187. 8 有 Hib结合疫苗均可诱导出强烈的免疫应答；尽管与 PRP-T和 PRP-CRM197相 比，PRP-OMP诱导出的免疫应答似乎较弱 14。 单价和联合的 Hib结合疫苗所诱导的免疫反应之间是否存在差异，迄今尚无 确凿的证据24。然而，有些证据表明：与全细胞百日咳疫苗联合 Hib 结合疫苗 （DTwP-Hib 疫苗）或分别接种 DTaP 疫苗和 Hib 结合疫苗相比，Hib 结合疫苗 联合无细胞百日咳疫苗（DTaP-Hib疫苗）诱导出的抗体应答较低。 在引进 Hib疫苗的国家，无论发展水平和经济状况如何，报告的 Hib疾病病 例均大幅降低 11。 一些随机对照试验（RCTs）和对 Hib 疫苗预防脑膜炎、肺炎和其他侵袭性 Hib疾病临床效果的观察性研究已经表明，Hib疫苗可有效预防这些疾病 13,25,26。 另外，还观察到在引进 Hib结合疫苗后，Hib在鼻咽部的定植水平明显下降。 这也导致了 Hib疾病发病率的显著降低。这一结果不能完全归因于疫苗的直接作 用，而是表明了 Hib疫苗的广泛使用产生了群体保护效应 26。 疫苗接种程序 现有的证据提示：Hib 疫苗至少需要接种 3 剂次才能达到较高的效力和较好 的效果。接种程序有：3剂次基础免疫，不接种加强剂次（3p+0）；或 3剂次基础 免疫，加一剂次加强免疫（3p+1）；或 2剂次基础免疫，加一剂次加强免疫（2p +1）。 对观察性研究和 RCTs 的系统综述显示，目前采用的 2剂次和 3剂次次基础 免疫的短期保护水平相似。然而，一项 RCT发现，与 3p接种程序相比，2p+1接 种程序可在较高比例的受种者中诱导出高于 1μg/ml的抗 PRP抗体水平 11,13,26,27。 两项 RCTs比较了 3p+1接种程序和 2p+1接种程序，发现这两种免疫程序可 诱导出相似的免疫应答28。 两项 RCTs比较了 3p+1接种程序和 3p+0接种程序，发现 3p+1接种程序要 比 3p+0接种程序能更有效地诱导出高于预设阈值的免疫应答 11,13,26,29。 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (Hib) (Review). Cochrane Database systematic reviews, 2012. 25 Grading of scientific evidence –Table 1: Clinical effectiveness of Hib vaccine against Hib invasive disease. 见 http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_effectiveness.pdf 26 Low et al. Comparing Haemophilus influenzae type b Conjugate Vaccine Schedules: A Systematic Review and Meta-Analysis of Vaccine Trials, Pediatric Infectious Disease Journal: post-acceptance, June 2013, 仅有在线 PDF 版本: http://journals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/Comparing_Haemophilus influenzae_type_ _b _Conjugate.98295.aspx 27 Grading of scientific evidence –Table 2: Hib vaccination schedules: 3 primary doses versus 2 primary doses plus one booster dose.见http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p0_vs_2p0.pdf. 28 Grading of scientific evidence –Table 3: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster dose versus 2 primary doses plus one booster dose. 见http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib _schedule_3p0_vs_2p1.pdf. 29 Grading of scientific evidence –Table 4: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster versus 3 primary doses only.见 9 现有数据表明，许多发展中国家在使用 Hib结合疫苗 5年后（采用的是 3p+0 接种程序），幼儿脑膜炎的发生率持续降低。近期在 4个南美国家进行的评估显 示，在引进 Hib疫苗 6~10年后，采取加强剂次国家和未采取加强剂次国家的 Hib 脑膜炎发生率相似 11。 接种年龄 接种 Hib疫苗的年龄对于疫苗的免疫原性和有效性来说可能非常重要。在英 国儿童中开展的一项研究发现，随着年龄的增加，PRP-T加强剂次所诱导的免疫 应答也升高30。6 项队列研究的数据表明，如初始接种的年龄较大，Hib 疫苗对 侵袭性 Hib疾病的预防效果可能较好 13,27；不过，还需要权衡侵袭性 Hib疾病的 发病年龄和发病率高峰，这在不同人群之间可能会有差异。有来自国家的专门证 据表明，如当地的流行病学特征有利于 Hib在幼儿中的传播，则需要尽早开展基 础免疫31。 免疫保护持续时间 虽然有一些证据显示，抗体水平高于设定阈值的 Hib疫苗受种者所占比例会 随着时间的推移而下降，但仅有有限的证据表明这种下降与临床疾病的增加有 关。在采用 3剂次基础免疫成功控制 Hib疾病后，有少数国家报告称侵袭性 Hib 疾病的发病率有小幅上升，但这些数据都远远低于疫苗引进前的水平 11,32。不过， 这种疾病复燃现象只在引进 Hib 疫苗多年后才会出现；例如，英国在成功控制 Hib后 10年才有侵袭性Hib疾病复燃的报告，并因此要求引进 1剂次加强剂次33。 目前没有足够的信息来确定是否有必要接种加强剂次，这可能受当地的流行 病学、同时接种的其他疫苗、可能的自然加强免疫及其他一些因素的影响。正是 由于存在这样的不确定性，亟需加强对 Hib疾病开展持续的高质量的监测。 接种间隔时间 针对 3剂次基础免疫各剂次之间或短（如 4周）或长（如 8周）的间隔时间 所开展的系统综述未发现其免疫原性或疾病结局存在一致的或临床相关的差异。 但是需要着重指出的是，在评估 2+1接种程序的研究中，基础免疫各剂次间至少 间隔 8周是唯一采用的间隔时间。 30 Southern J et al. Immunogenicity of a fourth dose of Haemophilus influenzae type b Hib conjugate vaccine and antibody persistence in young children from the United Kingdom who were primed with acellular or whole cell pertussis component-containing Hib combinations. Clinical Vaccine Immunology, 2007, 14 (10): 1328–1333. 31 Galil K SR. Reemergence of invasive Haemophilus influenzae type b disease in a well-vaccinated population in remote Alaska. Journal of infectious Disease, 1999, 179:101–106. 32 Von Gottberg A. Invasive disease due to Haemophilus influenzae serotype b ten years after routine, South Africa, 2003-2009. Vaccine, 2012, 30(3): 565-571. 33 Ladhani S et al. Long-Term Immunological Follow-Up of Children with Haemophilus influenzae serotype b vaccine failure in the United Kingdom. Clinical Infectious Diseases, 2009, 49:372–380. 10 特殊高危人群 有限的证据（主要来自南非）提示，无论基础免疫接种的剂次数或是否接受 过抗逆转录病毒疗法，感染 HIV儿童均可从加强剂次受益 9。 最近的证据提示，因艾滋病毒以外的其他病因引起的免疫抑制患者发生非分 型流感嗜血杆菌感染的风险更大。尚无足够的证据表明这些人群发生 Hib疾病的 风险显著较大；因此，没有理由在这些人群中倡导接种加强剂次3435。 不良事件 接种 Hib疫苗后，注射部位的反应很常见：20％~25％的 Hib疫苗受种者在 注射后 24小时内可有注射部位疼痛和压痛。即使接种部位不同，这一比率并无 差异。这些不良反应通常较轻微且系一过性的，可在 3 天内自行缓解36。2％的 受种者可出现发热37。 接种 Hib疫苗（无论是作为单价疫苗使用或与其他抗原联用）后严重不良事 件并不常见，因此 Hib疫苗是现有的最安全的疫苗之一。在一项纳入了 4000多 名婴儿的研究中，严重不良事件的类型和频次在 Hib结合疫苗组和安慰剂组之间 并无差异38。 在获得上市许可之前开展的临床试验中，未报道过敏反应。上市后监测仅发 现极少数的可能病例；根据现有数据，关于 Hib疫苗和过敏反应之间的因果关系 还得不出确切的结论39。 成本效果问题 一项针对成本效果研究的综述确定了 17篇探讨Hib疫苗在 14个国家使用后 的成本效果的论文40。由于在评估效益时采用了不同的方法，如将 Hib疫苗接种 的年度成本与疾病减少后所获收益或每增加一个质量调整生命年（QALY）的花 34 Hawdon et al. Antibody against Haemophilus influenzae protein D in patients with chronic conditions causing secondary immunodeficiency. Vaccine, 2012, 30(7):1235–1238. 35 Samuelson et al. Characterization of Haemophilus influenzae isolates from the respiratory tract of patients with primary antibody deficiencies: evidence for persistent colonizations. Scandinavian Journal of Infectious Disease, 1995,27(4):303–313. 36 Fritzell BPS. Efficacy and safety of a Haemophilus type b capsular polysaccharidetetanus protein conjugate. Journal of Pediatrics, 1992,121:355–362. 37 Valdheim CM et al. Safety evaluation of PRP-D Haemophilus influenzae type b conjugate in children immunized at 18 months of age and older: Follow-up study of 30 000 children. Pediatric Infectious Disease Journal, 1990, 9:555–561. 38 US Centers for Disease Control and Prevention. Haemophilus b conjugate vaccines for prevention of Haemophilus influenzae type b disease among infants and children. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP).combined diptheria, tetanus. Morbidity and Mortality Weekly report, 40 (RR1): 1–7. 39 Information sheet on observed rate of vaccine ractions. Geneva, World Health Organization (Department of Global Vaccine Safety, Immunization, Vaccines and Biologicals), 2012. 见 http://www.who.int/entity/vaccine_safety/initiative/tools/HiB_Vaccine_rates_information_sheet.pdf; 访问日 期：2013 年 9 月. 40 Griffiths UK. Economic evaluations of Haemophilus influenzae type b vaccine: systematic review of the literature. Expert Reviews Pharmacoeconomic Outcomes Research, 2009, 9(4):333–346. 11 费进行比较，所以很难在不同国家间进行比较。然而，大多数研究的结论是：接 种 Hib疫苗是物有所值的。仅有两项研究认为其不符合成本效果原则：莫斯科的 一项研究估算每挽回一个 DALY 所需的成本要高得多（因为疫苗的成本高，而 Hib疾病的发病率低）；另一项研究来自韩国。 这些论文发表之后，随着更多的疫苗生产商进入市场，Hib疫苗的价格已有 了大幅下降。一项区域性的 Hib疫苗成本效果分析正是基于已降低的疫苗价格开 展的。该项研究不但提供新的证据表明：在低收入地区，脑膜炎后遗症造成了大 量的生产力损失41；同时还得出结论认为，在所有低收入和中等收入国家，Hib 疫苗或者可节约成本，或者具有很好的成本效果42。 世卫组织的立场 鉴于 Hib结合疫苗具有可靠的安全性和效力，世卫组织建议所有婴儿免疫规 划均应纳入 Hib结合疫苗。接种疫苗仍然是预防 Hib疾病的唯一有效手段；且由 于 Hib已对越来越多的抗生素产生耐药，接种疫苗尤有必要。 接种 Hib疫苗应成为肺炎综合控制策略（其他措施包括坚持为期 6个月的纯 母乳喂养、用肥皂洗手、改善供水和环境卫生、减少家庭空气污染以及在社区和 卫生机构层面改进病例管理等）的一个组成部分43。 世卫组织建议，可采用以下任何一种 Hib疫苗接种程序：3剂次基础免疫， 0剂次加强免疫（3p+0）；2剂次基础免疫加 1剂次加强免疫（2p+1）；或 3剂次 基础免疫加 1剂次加强免疫（3p+1）。 在严重 Hib 疾病的疾病负担高峰为幼儿的国家，在出生后及早提供 3 剂次 Hib疫苗可获得更大的收益。 在部分地区（如：Hib 疾病的发病率和死亡率高峰发生较晚，或常规使用 Hib疫苗后未能持续减少疾病），按照 2p+1 或 3p+1接种程序，接种加强剂次可 能是有益的。 在确定第 1剂次的接种年龄和基础免疫剂次时，应考虑当地的流行病学、疫 苗剂型（单价 Hib结合疫苗或 Hib结合疫苗与其他抗原联用）以及 Hib疫苗如何 与所有常规免疫接种程序相结合。由于严重 Hib疾病最常见于 4月龄至 18月龄 的儿童，Hib疫苗应从 6周龄开始接种，或在 6周龄后尽早接种。 41 Griffiths UK et al. Costs of meningitis sequelae in children in Dakar, Senegal. Pediatric Infectious Disease Journal, 2012, 31(11):e189–195. 42 Griffiths UK, (2013). Cost-Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Conjugate Vaccine in Low- and Middle-Income Countries: Regional Analysis and Assessment of Major Determinants. Journal of Pediatrics, 2013, 163(1 Suppl):S50–S59.e9. 43 Ending Preventable Child Deaths From Pneumonia and Diarrhoea by 2025: The integrated Global Action Plan for Pneumonia and Diarrhoea. Geneva, World Health Organization/The United Nations Children’s Fund (UNICEF), 2013. 见 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_events/news/2013/gappd_launch/en/; 访问日期：2013 年 9 月. 12 如接种 3个基础免疫剂次，各剂次间应至少间隔 4周；如接种 2个基础免疫 剂次，各剂次间应至少间隔 8周。如给以加强剂次，则应在基础免疫完成后至少 6个月方可接种。 如免疫接种过程中断，应继续接种程序，但无须重复既往已接种的剂次。对 于较晚开始接种 Hib疫苗、但仍小于 12月龄的儿童，应完成整个疫苗接种程序 （例如接种 3 个基础免疫剂次，或接种 2 个基础免疫剂次再加 1 个加强免疫剂 次）。如接种第 1剂次的年龄已超过 12月龄，则建议仅接种 1个剂次。5岁以上 的健康儿童无需接种 Hib疫苗。 已知对 Hib 结合疫苗中任何成分过敏者禁种该疫苗。除此之外,该疫苗无其 他已知的禁忌症或注意事项。 为监测 Hib疾病流行病学动态影响和变化，建立和保持高质量的 Hib疾病监 测系统十分重要。监测不仅应包括免疫接种目标年龄组，还应包括年龄较大的人 群,以便提供资料证明接种 Hib 疫苗对疾病发病年龄的影响，并确定是否有必要 接种加强剂次（及其接种时机）。 有些国家观察到，在引进 Hib疫苗数年后，Hib疾病发病率有所上升；但相 对于疫苗引进后 Hib 疾病总体发病率的下降来说，这种上升微乎其微。如发现 Hib发病率有所上升，应迅速开展调查，其中包括年龄、Hib 疫苗接种状况、距 最后接种的 Hib疫苗剂次的时间和病例的艾滋病毒感染状况。 （Weekly Epidemiological Record. No.39, 2013, 88, 413-428）

2013, 88, 413–428 No. 39 Parte Epidemiológico Semanal (Weekly epidemiological record/ Relevé épidémiologique hebdomadaire) 27 de SEPTIEMBRE de 2013, Año 88 No. 39, 2013, 88, 413–428 http://www.who.int/wer ÍNDICE 413 Vacunación contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) Documento de posición de la OMS – julio 2013 Vacunación contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) Documento de posición de la OMS – julio de 2013 Introducción De conformidad con su cometido de brindar orientación a los Estados Miembros en asuntos de política sanitaria, la OMS publica una serie de documentos de posición actualizados regularmente sobre vacunas y combinaciones de vacunas contra enfermedades que afectan a la salud pública internacional. Estos documentos se refieren principalmente al uso de las vacunas en programas de inmunización a gran escala. En ellos se resume la información básica esencial sobre las enfermedades y las vacunas, y al final se enuncia la posición actual de la OMS sobre el uso de estas últimas a nivel mundial. Los documentos han sido examinados por expertos de la OMS y expertos externos y son analizados y aprobados por el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE) de la OMS (http://www.who.int/immunization/sage/en). Se usa la metodología GRADE para evaluar sistemáticamente la calidad de los datos disponibles. En http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf se proporciona una descripción del proceso seguido para elaborar los documentos de posición sobre vacunas. Los documentos de posición van dirigidos principalmente a los funcionarios nacionales de salud pública y a los directores de los programas de inmunización, pero también pueden ser de interés para los organismos internacionales de financiación, los fabricantes de vacunas, la comunidad médica, los medios de información científica y el público. Este documento sobre vacunas contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib), que reemplaza al correspondiente documento de posición de la OMS de 2006, reseña importantes avances en la materia. Las recomendaciones sobre el uso de vacunas anti-Hib han sido objeto de debate por última vez por parte del SAGE en su reunión de abril de 2013; los datos científicos presentados en dicha ocasión pueden consultarse en el enlace siguiente: http://www.who.int/immunization/sage/previous/es/. Antecedentes Epidemiología En el año 2000, antes de la introducción generalizada de la vacuna anti-Hib en países de escasos recursos, Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) causaba como mínimo 8,13 millones de casos de enfermedad grave en niños de 1 a 59 meses de edad (intervalo de incertidumbre: 7,33–13,2 millones de casos) y 371 000 muertes (intervalo de incertidumbre: 247 000–527 000).1 A la sazón, 62 Estados Miembros notificaron el uso de una vacuna anti-Hib en sus programas de inmunización nacionales. En 2008, 136 Estados Miembros de la OMS habían introducido la vacuna, y se 1 Watt JP et al. Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b in children younger than 5 years: global estimates. The Lancet, 2009, 374:(9693) 903-911. estimaba en 203 000 el número de muertes atribuibles a Hib en los menores de 60 meses (intervalo de incertidumbre: 136 000–281 000).2 Haemophilus influenzae de tipo b coloniza la mucosa húmeda de la nasofaringe humana y desde allí puede transmitirse a otras personas por medio de las gotículas de secreciones nasofaríngeas. Solo una proporción muy pequeña de portadores de Hib acaban padeciendo una forma clínicamente manifiesta de enfermedad, pero aquellos cuya nasofaringe ha sido colonizada constituyen fuentes importantes de diseminación del microrganismo. La prevalencia de la colonización nasofaríngea varía en función de la edad, el lugar geográfico, la densidad de la población, los factores socioeconómicos y la cobertura vacunal. En la era prevacunal, un 3–5% de niños en edad prescolar en los países desarrollados eran portadores asintomáticos de Hib, y la prevalencia disminuía progresivamente a medida que aumentaba la edad. Estudios realizados en poblaciones no vacunadas de países asiáticos revelaron que las tasas de colonización en los menores de 5 años variaban considerablemente, desde un valor muy bajo de 0,6–1,3% en Taiwán y Hong Kong hasta 6–8% en la India y Tailandia.3 La infección y la enfermedad por Hib comienzan con la colonización de la nasofaringe. Después de la colonización, la bacteria puede causar enfermedad ya sea: i) a través de la invasión del torrente sanguíneo con propagación secundaria a otros sitios del cuerpo dando lugar a meningitis, neumonía y otras enfermedades graves tales como artritis séptica, osteomielitis, pericarditis, celulitis y epiglotitis (conocidas colectivamente como «enfermedades invasivas por Hib»), o ii) mediante la propagación por contigüidad a los senos paranasales o al oído medio dando lugar a sinusitis y otitis media. En las poblaciones no vacunadas, el Hib es la causa preponderante de meningitis bacteriana no epidémica en los menores de 12 meses. Factores ambientales, como el hacinamiento en las viviendas, la ventilación deficiente de las habitaciones y la exposición al humo ambiental y, sobre todo, al aire contaminado del interior de las casas, se han asociado a un mayor riesgo de enfermedades por Hib.4, 5 Aunque las enfermedades por Hib pueden afectar a cualquier franja etaria, más del 90% de los casos de enfermedad invasiva por Hib ocurren en los menores de 5 años. En la meningitis por Hib, el 59% de los casos registrados en menores de 5 años (IC del 95%: 55–62%) se dan en lactantes menores de 12 meses. No obstante, esta proporción varía según las regiones y las cifras de mortalidad. En las regiones de baja mortalidad y en Europa, la proporción de casos en lactantes menores de 12 meses es del 37–46%, pero en los entornos de elevada mortalidad de África y Asia se aproxima al 80% y varía entre el 68 y el 86% en otras partes del mundo. Aunque el 20% (IC del 95%: 18–23%) de los casos notificados de meningitis por Hib suceden en lactantes menores de 6 meses, esta cifra también varía considerablemente. En las regiones de baja mortalidad y en Europa, la proporción de casos en dicha franja etaria es del 9–13%, pero fluctúa entre el 20 y el 46% en otras partes.6, 7 La incidencia de enfermedades por Hib es relativamente baja en los dos primeros meses de vida, probablemente a causa de la protección conferida por los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta. En los niños mayores de 24 meses que gozan de buena salud, la infección por Hib suele generar una respuesta inmunitaria potente. Así, en la mayor parte de las poblaciones, son los lactantes de entre 4 y 18 meses de vida quienes soportan la mayor carga de morbilidad, aunque la edad a la que se manifiesta el pico de morbilidad varía considerablemente.8 Una excepción a la regla general la constituyen los niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), quienes pueden contraer una enfermedad por Hib a una edad mayor.9 Un estudio sudafricano reveló que el 25% (5/19) de los niños con infección por el VIH aquejados de neumonía bacteriémica eran mayores de 2 años. Se ha observado una situación similar con la meningitis por Hib.10 En general, los niños infectados por el VIH presentan un riesgo 5,9 veces mayor (IC del 95%: 2,7–12,6%) de contraer una forma invasiva de enfermedad por Hib que los niños no infectados por dicho virus.10 También son más propensos a contraer una neumonía bacteriémica por Hib que una meningitis por Hib. En comparación con los niños 2 Estimated Hib and pneumococcal deaths for children under 5 years of age. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008. Disponible en http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/Pneumo_hib_estimates/en/. 3 Chandran A, Watt JP, Santosham M. Haemophilus influenzae vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 6th ed. Philadelphia, PA, Saunders-Elsevier,2013, pp. 560–621. 4 Wenger J. Epidemiology of Haemophilus Influenzae type b disease and impact of Haemophilus influenzae type b vaccines in the United States and Canada. The Pediatric Infectious Diseases Journal, 1998, 17: S132–S136. 5 Tarr PI, Peter G. Demographic factors in the epidemiology of Haemophilus influenzae meningitis in young children. The Journal of Pediatrics, 1978, 92: 884–888. 6 Global literature review of Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae invasive disease among children less than 5 years of age 1980-2005. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2009. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IVB_09.02_eng.pdf; consultado en septiembre de 2013. 7 Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis in the pre-vaccine era: a global review of incidence, age distributions, and case-fatality rates. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_V&B_02.18.pdf; consultado en septiembre de 2013. 8 Briere E et al. Age at Hib disease, and the implications for different schedules, November 2012. Disponible en http://www.who.int/entity/immunization/sage/meetings/2012/november/Hib_sanderson.pdf ; consultado en septiembre de 2013. 9 Mangtani P et al. Haemophilus influenzae type b disease in HIV-infected children: A review of the disease epidemiology and effectiveness of Hib conjugate vaccines. Vaccine, 2010, 28:1677–1683. 10 Madhi SA et al. Reduced effectiveness of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in children with a high prevalence of human immunodeficiency virus type 1 infection. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2002, 21(4):315–321. no infectados por el VIH, el riesgo de contraer una meningitis por Hib es apenas mayor en los infectados por el virus; no obstante, se ha visto que 5/7 (el 71%) de los infectados por el VIH frente a 7/30 (el 33%) de los no infectados por el virus padecerán una forma más grave de meningitis, con secuelas neurológicas importantes en los supervivientes. Los niños infectados por el VIH con meningitis por Hib también son más propensos a contraer una neumonía concurrente e infecciones locales, como otitis media, mastoiditis o sinusitis.9 Impacto de la vacunación Las vacunas anti-Hib conjugadas se han venido utilizando desde comienzos de los años 1990 y su administración se considera una intervención sanitaria extremadamente eficaz. En marzo de 2013, 184 países (el 95% de los Estados Miembros de la OMS, que representan el 81% de los niños nacidos en 2012) habían incluido tales vacunas en sus programas de inmunización. El uso de vacunas anti-Hib conjugadas ha logrado pronunciados descensos, superiores al 90%, de las enfermedades invasivas por Hib en los países que han incluido estas vacunas en los programas de inmunización nacionales.11, 12 La colonización nasofaríngea por Hib también ha disminuido considerablemente en las poblaciones que gozan de una amplia cobertura de inmunización contra la bacteria, lo cual se debe en parte a la protección colectiva que confiere el uso de vacunas anti-Hib conjugadas.13 El patógeno Haemophilus influenzae es un cocobacilo gramnegativo que existe en forma tanto encapsulada como no encapsulada, según la cepa; ambas formas pueden causar infección. Las cepas no encapsuladas suelen producir enfermedades como otitis media y sinusitis, por propagación por contigüidad a partir de la nasofaringe, mientras que las infecciones secundarias a la invasión del torrente sanguíneo son características de las cepas encapsuladas. Las cepas encapsuladas se clasifican con arreglo a la composición química de la cápsula polisacarídica. Se han identificado seis serotipos: a, b, c, d, e y f. De éstos, el serotipo b es responsable de prácticamente el 95% de todas las formas invasivas de enfermedad por Haemophilus influenzae. Otros serotipos y cepas no encapsuladas pueden causar otitis media en los niños y enfermedad en los ancianos y las poblaciones inmunodeprimidas.14 La cápsula de Hib se compone de polímeros constituidos por unidades repetidas de polirribosilribitolfosfato (PRP), que es el principal factor asociado a la virulencia del microrganismo. La estructura de la cápsula le permite a la bacteria eludir la fagocitosis y por ende facilita su diseminación a través de la circulación sanguínea; por lo tanto, la cápsula de PRP es un determinante importante de la patogénesis de la enfermedad invasiva. Un anticuerpo dirigido específicamente contra la cápsula se asocia a protección contra la enfermedad. Como otros polisacáridos de origen bacteriano, el PRP induce una respuesta humoral timoindependiente. Los niños son incapaces de generar una respuesta contundente a antígenos polisacarídicos puros antes de los 18 meses de vida y por eso son extremadamente propensos a contraer enfermedad invasiva por Hib.14 Enfermedad La enfermedad invasiva por Hib se presenta con más frecuencia en forma de meningitis (que constituye el 50–65% de las infecciones invasivas por esta bacteria), pero también como neumonía bacteriémica, bacteriemia, celulitis, epiglotitis, artritis séptica, osteomielitis y pericarditis. Las enfermedades provocadas por la propagación directa a partir de la nasofaringe se consideran usualmente no invasivas e incluyen la neumonía no bacteriémica, la otitis media, la sinusitis y la conjuntivitis. El tiempo que transcurre entre la infección por Hib y la aparición de los síntomas varía entre 2 y 10 días. La meningitis por Hib no puede diferenciarse de la meningitis causada por otros patógenos bacterianos basándose solamente en una exploración clínica; la presentación clínica de la meningitis bacteriana puede variar considerablemente. Los síntomas más frecuentes son la fiebre de inicio brusco, la cefalea, las convulsiones y uno o más de los signos siguientes: rigidez de nuca, alteración de la consciencia u otros signos meníngeos (por ejemplo, fotofobia). En los menores de 6 meses, los signos y síntomas pueden ser inespecíficos, pero a menudo entrañan abombamiento de las fontanelas. Incluso con tratamiento médico apropiado, el 5% de los niños con meningitis por Hib fallecen y el 20–40% de los supervivientes sufren secuelas graves, como ceguera, sordera y dificultades de 11 Watt JP, Chen S, Santosham M. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine: review of observational data on long term vaccine impact to inform recommendations for vaccine schedules, Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012. Disponible en http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/5_Review_observational_data_long_term_vaccine_impact_recommendations_vaccin e_schedules_Watt_J_et_al_2012.pdf; consultado en septiembre de 2013. 12 Morris SK, Moss WJ, Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. The Lancet Infectious Diseases, 2010, 8: 435–443. 13 Jackson C et al. Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Vaccines Administered According to Various Schedules: Systematic Review and Meta- Analysis of Observational Data, Pediatric Infectious Diseases Journal, post-acceptance, July 2013, online PDF version only: http://journals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/Effectiveness_of_Haemophilus_influenzae_Type_b.98281.aspx 14 Immunological basis for immunization series-module 9: Haemophilus influenzae type b. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2009. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597869_eng.pdf; consultado en septiembre de 2013. aprendizaje.15 En los entornos con escasos recursos, las tasas de mortalidad son significativamente mayores, pudiendo variar entre el 20 y el 60%.6, 16 La neumonía por Hib es clínicamente indistinguible de la que provocan otras bacterias. Entre los síntomas figuran la tos, la fiebre, la respiración rápida (más de 40 respiraciones por minuto) y el tiraje subesternal.17 La epiglotitis aguda es la hinchazón e inflamación de la epiglotis y los tejidos circundantes y puede conducir a una obstrucción respiratoria aguda. Esta forma de enfermedad por Hib era corriente entre los niños mayores de América del Norte y Europa en la era prevacunal; rara vez se registra en los países en desarrollo donde la enfermedad por Hib afecta a los niños de menor edad. Sus síntomas pueden ser fiebre alta, dolor de garganta, dificultad para deglutir y estridor. Diagnóstico Ante la sospecha clínica de meningitis por Hib, el diagnóstico etiológico puede hacerse mediante: aislamiento de Hib del líquido cefalorraquídeo (LCR); aglutinación en látex o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positivas para Hib en el LCR; observación de un LCR purulento cuya tinción de Gram muestre cocobacilos gramnegativos; o por crecimiento de Hib en hemocultivo. La infección en otros sitios puede comprobarse mediante la demostración de la presencia de Hib o de componentes específicos de esta bacteria en el líquido o tejido corporal afectado. No obstante, el cultivo de Hib requiere condiciones especiales de crecimiento y transporte; la administración de tratamiento antibiótico antes del muestreo bacteriológico puede impedir el aislamiento del microrganismo.18 Es difícil identificar la causa bacteriana de la neumonía. Los hemocultivos son un medio preciso de identificación de un agente bacteriano como causa de neumonía, pero, por los motivos explicados anteriormente, sólo dan positivo en una pequeña proporción de casos de neumonía bacteriana, entre ellos los causados por Hib. El cultivo de aspirados pulmonares también es preciso, pero este procedimiento se lleva a cabo en raras ocasiones debido a su carácter cruento. Por consiguiente, es probable que la carga de neumonía por Hib esté subestimada. Tratamiento Las enfermedades por Hib se combaten con antibióticos adecuados, tratamiento sintomático y tratamiento complementario de las secuelas. La elección de la terapia depende de la presentación de la enfermedad y de las características locales de la resistencia a los antibióticos. La resistencia a los antibióticos es un desafío creciente. Los primeros aislados de Hib resistentes a los antibióticos se notificaron en Europa y los Estados Unidos entre los años 1972 y 1974, y en la actualidad el 20–30% de los aislados son resistentes a la ampicilina. Las cepas resistentes ya se han propagado a todas las regiones del mundo. La neumonía se trata con distintas pautas terapéuticas que dependen de la gravedad clínica de la enfermedad. En la mayoría de los casos, los niños no inmunodeprimidos de 2 a 59 meses aquejados de neumonía todavía pueden ser tratados con amoxicilina oral. Para los de la misma franja etaria que presenten una neumonía muy grave, se recomiendan la ampicilina y la gentamicina por vía parenteral. Los niños inmunodeprimidos (como los infectados por el VIH) también deben recibir esta última pauta, con independencia de la gravedad evaluada de la neumonía. Se puede usar la ceftriaxona como tratamiento de segunda línea en los niños con neumonía grave cuando falle el tratamiento de primera línea.17 La meningitis debe tratarse por vía parenteral. En la mayoría de los casos, sigue siendo adecuado el uso de ampicilina o de cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima).19 Si hay signos de hipoxemia, se debe suministrar oxígeno.17 La epiglotitis es una urgencia médica. Todo niño que presente síntomas de epiglotitis debe recibir tratamiento con antibióticos y asistencia respiratoria sin demora. Vacunas La observación de que la baja incidencia de enfermedad por Hib en niños mayores y adultos se correlacionaba con la presencia en el suero de anticuerpos bactericidas dirigidos contra el polisacárido capsular de Hib, el PRP, llevó al desarrollo de una vacuna elaborada exclusivamente con el polisacárido capsular de tipo b. En 1977 se demostró que esta vacuna anti-PRP confería protección a niños de mayor edad en Finlandia, pero luego resultó que era ineficaz en los menores de 18 meses.20 Dos propiedades inmunológicas limitan su uso en los lactantes y niños pequeños: la 15 Edmond K et al. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 2010, 10(5):317–328 16 de Jonge RC et al. Predicting sequelae and death after bacterial meningitis in childhood: a systematic review of prognostic studies. BMC Infectious Diseases, 2010, 10:232. Disponible en http://www.biomedcentral.com/1471-2334/10/232; consultado en septiembre de 2013. 17 Pocket Book of Hospital Care for Children. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2013. Disponible en http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/; consultado en septiembre de 2013. 18 Bacterial meningitis (including Haemophilus influenzae type b (Hib), Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1999. Disponible en http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/meningitis_surveillance/en/; consultado en septiembre de 2013. 19 Gentamicin is not useful for treatment of meningitis since it does not cross the blood-brain barrier. 20 Peltola H. Haemophilus influenzae type b disease and vaccination in Europe: lessons learned. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1998, 17:S126–S132. escasa capacidad inmunógena de los antígenos polisacarídicos en los niños pequeños y su incapacidad para inducir una memoria inmunitaria. Los esfuerzos para vencer las limitaciones del PRP mediante el enlace covalente (conjugación) de éste con antígenos proteínicos dependientes de linfocitos T condujeron a la elaboración de vacunas más eficaces. Cuando el PRP se conjuga con una proteína transportadora, se induce una respuesta inmunitaria humoral (de estimulación de linfocitos B) timodependiente frente al PRP que genera una inmunidad más duradera y una memoria inmunitaria.21 Formulaciones actuales Todas las vacunas actualmente autorizadas contra las enfermedades por Hib son conjugadas, pero difieren en la proteína transportadora, el método de conjugación química, el tamaño del polisacárido y el adyuvante utilizados, lo cual les confiere propiedades inmunitarias ligeramente distintas.14 Se han utilizado cuatro tipos de proteínas transportadoras para elaborar las vacunas anti-Hib autorizadas: el toxoide diftérico (PRP-D), el toxoide tetánico (PRP-T), una variante no tóxica de la toxina diftérica CRM 197 (PRP-CRM197) y un complejo proteínico de la membrana externa de Neisseria meningitidis de tipo B (PRP-OMP). El PRP-D resultó ser menos inmunógeno que el resto de los conjugados en los niños menores de 18 meses y por eso se ha retirado del mercado. Existen diversas formulaciones de la vacuna anti-Hib: la vacuna anti-Hib conjugada líquida (monovalente), la vacuna anti-Hib conjugada líquida combinada con la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP) y/o la vacuna contra la hepatitis B; la vacuna anti-Hib conjugada combinada con antígenos meningocócicos, la vacuna anti-Hib conjugada liofilizada más un diluyente salino (monovalente) y la vacuna anti-Hib liofilizada que se administra con una DTP líquida o con una DTP asociada a otros antígenos, como la vacuna antipoliomielítica inactivada o la vacuna contra la hepatitis B. Todas las vacunas anti-Hib deben conservarse entre +2 y +8 °C. La vacuna anti-Hib líquida nunca debe congelarse. La vacuna liofilizada puede congelarse hasta el momento de su reconstitución. No obstante, dado que el líquido que suele utilizarse para reconstituirla es el que contiene la DTP, que no puede congelarse, se recomienda conservar la vacuna anti-Hib liofilizada también a temperaturas de entre +2 y +8 °C. Las recomendaciones de los fabricantes varían de una formulación a otra; para más detalles, deben consultarse los prospectos informativos de los productos. Administración y pautas de vacunación recomendadas por los fabricantes La vacuna anti-Hib conjugada se administra por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo o, en los niños mayores, en el músculo deltoides sobre la cara externa de la parte superior del brazo. La dosis convencional es de 0,5 ml. Según las especificaciones de los fabricantes, la vacuna anti-Hib se administra en forma de una serie primaria de 2 o 3 dosis, y la primera dosis debe administrarse lo antes posible a partir de las 6 semanas de vida. El intervalo entre dosis debe ser de 4 semanas como mínimo. La serie primaria debe completarse a la edad de 6 meses. Las pautas de vacunación actualmente en uso son: 3 dosis primarias sin ninguna dosis de refuerzo (3p+0); 2 dosis primarias, a un intervalo de 8 semanas entre sí, más una dosis de refuerzo (2p+1); y 3 dosis primarias más una dosis de refuerzo (3p +1). Según las instrucciones de la mayoría de los fabricantes, la dosis de refuerzo puede administrarse entre los 12 y los 18 meses de vida, lo cual dependerá de las formulaciones. Algunos fabricantes recomiendan una dosis de refuerzo a la edad de 5 años. Los fabricantes indican que la vacuna anti-Hib puede inyectarse, sin riesgos ni pérdida de eficacia, al mismo tiempo que las vacunas habituales de los programas de inmunización nacionales. La vacuna anti-Hib que se administre como inyección separada simultáneamente con otras vacunas debe inyectarse en un lugar distinto del cuerpo. No debe mezclarse en el vial ni en la jeringa con ninguna otra vacuna, a menos que se haya fabricado y esté aprobada específicamente para ser usada de esa forma. Inmunogenia, eficacia y efectividad Los estudios de IgG anti-PRP efectuados en animales y humanos revelaron que el título necesario para obtener una protección breve contra la enfermedad invasiva por Hib es de 0,15 µg/ml. Estudios sobre el terreno han permitido fijar un umbral de 1 µg/ml, un mes después de finalizar la serie de primovacunación, como el título requerido para conferir una protección duradera contra la enfermedad invasiva por Hib.14 Observaciones ulteriores sugieren que la inducción de la memoria inmunitaria puede ser un marcador más pertinente de protección a largo plazo,22 pero las autoridades sanitarias siguen usando esos umbrales para la evaluación clínica de la vacuna, además de otros datos sobre el isotipo y la composición en subclases, la avidez y la actividad funcional de los anticuerpos, incluida la actividad bactericida sérica de éstos.21 21 WHO Expert Committee on biological standardization (Annex 1). Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2000, WHO Technical report series 897. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_897.pdf; consultado en septiembre de 2013. 22 Eskola J et al. Combined vaccination of Haemophilus influenzae type b conjugate and diphtheria-tetanus-pertussis containing acellular pertussis. The Lancet, 1999, 354 (9195): 2063–2068. Las vacunas anti-Hib conjugadas actualmente disponibles tienen características inmunológicas diferentes, que dependen de la proteína transportadora. Tras una dosis, el PRP-OMP induce títulos de anticuerpos anti-PRP superiores a los umbrales establecidos de 0,15 µg/ml o 1 µg/ml en una mayor proporción de niños que el resto de las vacunas anti-Hib conjugadas.14 Por este motivo, se ha utilizado en poblaciones en las que la enfermedad de inicio temprano tiene una gran incidencia. No obstante, el PRT-T y la PRP-CRM197 inducen títulos elevados de anticuerpos anti-PRP tras una serie de 3 dosis primarias.23 Todas la vacunas anti-Hib conjugadas generan una respuesta potente cuando se administran como dosis de refuerzo en el segundo año de vida, pero la respuesta de refuerzo que induce el PRP-OMP se considera más atenuada que la inducida por el PRP-T y la PRP-CRM197.14 No hay pruebas concluyentes de que la respuesta inmunitaria a las vacunas anti-Hib conjugadas combinadas o monovalentes sea distinta.24 No obstante, algunos datos indican que la combinación de la vacuna anti-Hib conjugada con la vacuna acelular contra la tos ferina (DTaP-Hib) genera una respuesta humoral menor que la combinación de la vacuna anti-Hib conjugada con la vacuna celular contra la tos ferina (DTwP-Hib) o que la administración separada de una vacuna anti-Hib conjugada y una vacuna acelular contra la tos ferina (DTaP). La introducción de la vacuna anti-Hib redujo drásticamente las enfermedades por Hib notificadas en los países que la utilizan, con independencia de su grado de desarrollo o situación económica.11 Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los estudios observacionales de la efectividad clínica de las vacunas anti-Hib contra la meningitis, la neumonía y otras formas de enfermedad invasiva por Hib han mostrado que la vacuna anti-Hib protege eficazmente contra tales enfermedades.13, 25, 26 También se han observado descensos significativos de las cifras de colonización nasofaríngea por Hib tras la introducción de las vacunas anti-Hib conjugadas. Ello ha dado por resultado una disminución de la incidencia de enfermedad por Hib considerablemente mayor que la atribuida directamente a los efectos de la vacuna, lo cual sugiere que el uso generalizado de la vacuna ha inducido una protección colectiva.26 Pautas de vacunación Los datos disponibles indican que se necesitan por lo menos 3 dosis para obtener una elevada eficacia y efectividad vacunales. Las dosis se pueden administrar ya sea como 3 dosis primarias, con (3p+1) o sin (3p+0) dosis de refuerzo, o bien como 2 dosis primarias con una dosis de refuerzo (2p+1). Las revisiones sistemáticas de estudios observacionales y de ECA han revelado que las pautas de vacunación con 2 y 3 dosis primarias actualmente en uso confieren niveles similares de protección a corto plazo. No obstante, uno de los ECA permitió constatar que el uso de 2 dosis primarias más una dosis de refuerzo induce un título de anticuerpos anti- PRP superior a 1 µg/ml en una mayor proporción de vacunados que la utilización de 3 dosis primarias.11, 13, 26, 27 Dos ECA en los que se comparó una pauta de 3 dosis primarias más una dosis de refuerzo (3p+1) con otra pauta de 2 dosis primarias más una dosis de refuerzo (2p+1) revelaron que ambas pautas inducían respuestas inmunitarias similares.28 La comparación, en dos ECA, de una pauta de 3 dosis primarias más una dosis de refuerzo (3p+1) con otra pauta de 3 dosis primarias sin dosis de refuerzo (3p+0) puso en evidencia que la primera inducía una respuesta inmunitaria, por encima de un umbral establecido, mayor que la segunda.11, 13, 26, 29 Los datos disponibles dan a entender que al cabo de 5 años de uso de vacunas anti-Hib conjugadas, con la pauta de 3p+0, se ha obtenido una disminución sostenida de la meningitis en niños pequeños de varios países en desarrollo. Una evaluación reciente de 4 países sudamericanos puso de manifiesto que, 6–10 años después de la introducción de la vacuna, las tasas de meningitis por Hib en los países que utilizaban dosis de refuerzo eran similares a las de los países que no utilizaban dichas dosis.11 23 Watt J, Levine O, Santosham M. Global reduction of Hib disease: what are the next steps? Proceedings of the meeting, Scotsdale, Arizona, September 22- 25, 2002. The Journal of Pediatrics, 2003,143: S163–S187. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (Hib) (Review). Cochrane Database systematic reviews, 2012. 25 Grading of scientific evidence –Table 1: Clinical effectiveness of Hib vaccine against Hib invasive disease. Disponible en http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_effectiveness.pdf 26 Low et al. Comparing Haemophilus influenzae type b Conjugate Vaccine Schedules: A Systematic Review and Meta-Analysis of Vaccine Trials, Pediatric Infectious Diseases Journal: post-acceptance, June 2013, online PDF version only: http://journals.lww.com/pidj/Abstract/publishahead/Comparing_Haemophilus_influenzae_type_b_Conjugate.98295.aspx 27 Grading of scientific evidence –Table 2: Hib vaccination schedules: 3 primary doses versus 2 primary doses plus one booster dose. Disponible en http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p0_vs_2p0.pdf 28 Grading of scientific evidence –Table 3: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster dose versus 2 primary doses plus one booster dose. Disponible en http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p0_vs_2p1.pdf 29 Grading of scientific evidence –Table 4: Hib vaccination schedules: 3 primary doses plus one booster versus 3 primary doses only. Disponible en http://www.who.int/immunization/position_papers/Hib_schedule_3p1_vs_2p1.pdf Edad en el momento de la vacunación La edad de la vacunación puede ser importante para la capacidad inmunógena y la efectividad de la vacuna. Un estudio realizado en niños británicos reveló que la respuesta inmunitaria a una dosis de refuerzo de PRP-T aumentaba con la edad.30 Los datos de 6 estudios de cohortes indican que el inicio de la vacunación a una edad mayor puede traer aparejada una mayor efectividad vacunal contra la enfermedad invasiva por Hib,13, 27 pero también hay que sopesar la edad de inicio y de incidencia máxima de la enfermedad, que pueden variar entre poblaciones. Datos de países específicos dejan entrever la necesidad de una primovacunación temprana en los entornos con características epidemiológicas que favorecen la transmisión elevada de Hib a una edad menor.31 Duración de la protección Aunque existen indicios de una disminución a lo largo del tiempo de la proporción de personas que, habiendo recibido la vacuna anti-Hib, presentan títulos de anticuerpos superiores a los umbrales establecidos, solo se dispone de escasos datos que indican que tal disminución se asocia a un aumento de enfermedad clínica. Después de haber logrado un control satisfactorio de las enfermedades por Hib con un pauta de 3 dosis primarias, algunos países han señalado un ligero aumento de la incidencia, aunque dicho aumento es mucho menor que los niveles observados en la era prevacunal.11, 32 No obstante, es posible que tales rebrotes no ocurran sino hasta muchos años después de la introducción de la vacuna, como sucedió en el Reino Unido, donde, tras una década de lucha fructuosa contra la bacteria, se ha comunicado un rebrote de enfermedades invasivas por Hib que exigió la introducción de una dosis de refuerzo.33 La información disponible en la actualidad es insuficiente para determinar si es necesario o no administrar una dosis de refuerzo, lo cual puede depender de la epidemiología local, de las vacunas coadministradas, de la posibilidad de refuerzo natural y de otros factores. Esta incertidumbre pone de relieve la importancia de proseguir con la vigilancia óptima de las enfermedades por Hib. Intervalo entre dosis Las revisiones sistemáticas no han arrojado ninguna diferencia sistemática ni clínicamente importante, en cuanto a capacidad inmunógena o al desenlace de la enfermedad, entre la administración de 3 dosis primarias a intervalos cortos (p.ej., 4 semanas) y su inyección a intervalos más largos (p.ej., 8 semanas). No obstante, cabe destacar que el único intervalo utilizado entre las dosis primarias de los estudios en los que se evaluó la pauta de 2+1 fue el intervalo de al menos 8 semanas. Grupos de riesgo especiales Algunos datos (procedentes sobre todo de Sudáfrica) dejan entrever que los niños con infección por el VIH podrían beneficiarse de una dosis de refuerzo, con independencia del número de dosis primarias recibidas y de la terapia antirretrovírica.9 Datos recientes indican que los individuos con inmunodepresión por causas distintas del VIH corren un mayor riesgo de infección por Haemophilus influenzae no tipable. No se dispone de suficiente información para determinar si existe un riesgo significativo de contraer enfermedades por Hib, de modo que no hay motivo para propiciar el uso de una dosis de refuerzo en tales poblaciones.34, 35 Acontecimientos adversos Tras la administración de una vacuna anti-Hib se observan con frecuencia reacciones en el sitio de la inyección; el 20–25% de los vacunados sienten dolor en el lugar de la inyección en algún momento en las 24 horas que siguen. Los porcentajes no varían con el lugar de la inyección. Estas reacciones suelen ser leves y pasajeras y remiten espontáneamente en un plazo de 3 días.36 La fiebre afecta al 2% de los vacunados.37 No es frecuente observar acontecimientos adversos graves tras la administración de una vacuna anti-Hib, ya sea que se inyecte como vacuna monovalente o bien combinada con otros antígenos, lo cual hace de esta vacuna una de las más inocuas actualmente disponibles. En un estudio de más de 4000 lactantes no se apreciaron diferencias en 30 Southern J et al. Immunogenicity of a fourth dose of Haemophilus influenzae type b Hib conjugate vaccine and antibody persistence in young children from the United Kingdom who were primed with acellular or whole cell pertussis component-containing Hib combinations. Clinical Vaccine Immunology, 2007, 14 (10): 1328–1333. 31 Galil K SR. Reemergence of invasive Haemophilus influenzae type b disease in a well-vaccinated population in remote Alaska. Journal of infectious Disease, 1999, 179:101–106. 32 Von Gottberg A. Invasive disease due to Haemophilus influenzae serotype b ten years after routine, South Africa, 2003-2009. Vaccine, 2012, 30(3): 565-571. 33 Ladhani S et al. Long-Term Immunological Follow-Up of Children with Haemophilus influenzae serotype b vaccine failure in the United Kingdom. Clinical Infectious Diseases, 2009, 49:372–380. 34 Hawdon et al. Antibody against Haemophilus influenzae protein D in patients with chronic conditions causing secondary immunodeficiency. Vaccine, 2012, 30(7):1235–1238. 35 Samuelson et al. Characterization of Haemophilus influenzae isolates from the respiratory tract of patients with primary antibody deficiencies: evidence for persistent colonizations. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1995,27(4):303–313. 36 Fritzell BPS. Efficacy and safety of a Haemophilus type b capsular polysaccharide-tetanus protein conjugate. Journal of Pediatrics, 1992,121:355–362. 37 Valdheim CM et al. Safety evaluation of PRP-D Haemophilus influenzae type b conjugate in children immunized at 18 months of age and older: Follow-up study of 30 000 children. Pediatric Infectious Disease Journal, 1990, 9:555–561. cuanto al tipo y la frecuencia de acontecimientos adversos significativos entre los lactantes que recibieron una vacuna anti-Hib conjugada y aquellos que recibieron el placebo.38 No se ha registrado anafilaxia durante los ensayos clínicos previos a la autorización de estas vacunas. La farmacovigilancia permitió identificar muy pocos casos posibles; los datos disponibles no permiten sacar conclusiones definitivas sobre la posible existencia de una relación de causalidad entre la vacuna anti-Hib y la anafilaxia.39 Costoefectividad Una revisión de los estudios de costoefectividad permitió identificar 17 artículos en los que se analiza la relación costoefectividad del uso de la vacuna anti-Hib en 14 países.40 Se han utilizado distintos métodos para calcular los beneficios, por ejemplo, la comparación de los costos anuales de la vacunación anti-Hib con las ganancias obtenidas gracias a la disminución de la enfermedad, o los costos por AVAC (año de vida ajustado en función de la calidad) ganado, de modo que es imposible realizar comparaciones entre países. No obstante, la mayoría de los estudios han llegado a la conclusión de que la vacunación anti-Hib era una buena inversión. Solo en dos informes —uno proveniente de Moscú, en el que se estimaron costos mucho mayores por AVAD (año de vida ajustado en función de la discapacidad) evitado (debido al costo elevado de la vacuna y a la baja incidencia de las enfermedades por Hib), y otro procedente de Corea del Sur— se encontró que la vacuna anti-Hib no era costoefectiva. Desde la publicación de estos artículos, los precios de la vacuna anti-Hib han disminuido considerablemente debido al ingreso de otros fabricantes en el mercado. Un análisis de costoefectividad regional de la vacuna anti-Hib fundado en estos precios menores de la vacuna, así como en nuevos indicios de una pérdida significativa de productividad debido a las secuelas de la meningitis en un entorno con ingresos bajos,41 permitió llegar a la conclusión de que la vacuna anti- Hib ahorra gastos o es muy costoefectiva en los países de ingresos bajos y medios.42 Posición de la OMS En vista de la seguridad y de la eficacia comprobadas de las vacunas anti-Hib conjugadas, la OMS recomienda su inclusión en todos los programas de inmunización de lactantes. La vacunación es el único medio eficaz para prevenir las enfermedades por Hib y está cobrando cada vez más importancia dada la creciente resistencia de la bacteria a los antibióticos. El uso de vacunas anti-Hib debe formar parte de una estrategia amplia de lucha contra las neumonías, que incluya la lactancia exclusivamente natural durante 6 meses, el lavado de las manos con jabón, la mejora del abastecimiento de agua y del saneamiento, la disminución de la contaminación del aire en los hogares y una mejor gestión de los casos en la comunidad y los establecimientos sanitarios.43 La OMS recomienda la aplicación de una de las pautas de inmunización anti-Hib siguientes: 3 dosis primarias sin dosis de refuerzo (3p+0); 2 dosis primarias más una dosis de refuerzo (2p+1); o 3 dosis primarias con una dosis de refuerzo (3p+1). En los países en los que la carga máxima de morbilidad grave por Hib recae en los lactantes pequeños, la administración de 3 dosis vacunales en las primeras semanas de vida puede aportar un mayor beneficio. En ciertas condiciones (p. ej., cuando el pico de morbimortalidad se manifiesta más tarde o cuando las disminuciones de las tasas de enfermedad no logran mantenerse plenamente tras la administración sistemática de la vacuna anti-Hib), puede resultar ventajoso administrar una dosis de refuerzo según la pauta 2p+1 o 3p+1. La edad a la que se administra la primera dosis y el número de dosis primarias se han de fijar tras tomar en consideración los datos epidemiológicos locales, la presentación de la vacuna (vacuna anti-Hib conjugada monovalente o combinada con otros antígenos) y la forma de integrarlos en el programa general de inmunización sistemática. Como las enfermedades por Hib graves son más frecuentes en los niños de 4 a 18 meses, la inmunización debe comenzar a partir de las 6 semanas de vida o lo antes posible después de esa edad. 38 US Centers for Disease Control and Prevention. Haemophilus b conjugate vaccines for prevention of Haemophilus influenzae type b disease among infants and children. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). Combined diptheria, tetanus. Morbidity and Mortality Weekly Report, 40 (RR1): 1–7. 39 Information sheet on observed rate of vaccine reactions. Ginebra, Organización Mundial de la Salud (Department of Global Vaccine Safety, Immunization, Vaccines and Biologicals), 2012. Disponible en http://www.who.int/entity/vaccine_safety/initiative/tools/HiB_Vaccine_rates_information_sheet.pdf; consultado en septiembre de 2013. 40 Griffiths UK. Economic evaluations of Haemophilus influenzae type b vaccine: systematic review of the literature. Expert Reviews Pharmacoeconomic Outcomes Research, 2009, 9(4):333–346. 41 Griffiths UK et al. Costs of meningitis sequelae in children in Dakar, Senegal. Pediatric Infectious Disease Journal, 2012, 31(11):e189–195. 42 Griffiths UK, (2013). Cost-Effectiveness of Haemophilus influenzae Type b Conjugate Vaccine in Low- and Middle-Income Countries: Regional Analysis and Assessment of Major Determinants. Journal of Pediatrics, 2013, 163(1 Suppl):S50–S59.e9. 43 Ending Preventable Child Deaths From Pneumonia and Diarrhoea by 2025: The integrated Global Action Plan for Pneumonia and Diarrhoea. Ginebra, Organización Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), 2013. Disponible en http://www.who.int/maternal_child_adolescent/news_events/news/2013/gappd_launch/en/; consultado en septiembre de 2013. El intervalo entre dosis debe ser de al menos 4 semanas, si se administran 3 dosis primarias, y de por lo menos 8 semanas, si se administran 2 dosis primarias. En caso de que se administre una dosis de refuerzo, ésta debe inyectarse por lo menos 6 meses después de haber finalizado la serie primaria. Si se ha interrumpido el ciclo de vacunaciones, éste debe reanudarse sin repetir la dosis previa. Los niños a los que se empiece a vacunar tarde, pero que aún no hayan cumplido los 12 meses de edad, deben finalizar el ciclo (p.ej., deben recibir 3 dosis primarias o 2 dosis primarias más una dosis de refuerzo). Cuando se administre una primera dosis a un niño mayor de 12 meses, se recomienda la administración de una sola dosis. No es necesario administrar vacuna anti-Hib a niños sanos que hayan cumplido los 5 años de edad. La vacuna anti-Hib conjugada está contraindicada en las personas con antecedentes de alergia a cualquiera de los componentes de la vacuna. No se tiene conocimiento de otras contraindicaciones o precauciones. Es importante establecer y mantener una vigilancia óptima de las enfermedades por Hib a fin de supervisar el impacto y la evolución de la epidemiología de la enfermedad a lo largo del tiempo. La vigilancia deberá comprender no solamente la franja de edades destinataria de la inmunización sino también las franjas etarias siguientes a fin de registrar el impacto de la vacunación sobre la distribución de la enfermedad por edades y de identificar la necesidad de administrar una dosis de refuerzo, así como el momento oportuno para hacerlo. En algunos países se ha observado un aumento de la incidencia de las enfermedades por Hib varios años después de la introducción de la vacuna, pero dichos aumentos eran muy pequeños en comparación con las disminuciones globales de las enfermedades por Hib posteriores a la introducción de la vacuna. Los aumentos de la frecuencia de casos de enfermedad por Hib deben investigarse sin demora, registrando la edad, el estado de la vacunación anti- Hib, el tiempo transcurrido desde la administración de la última dosis de la vacuna anti-Hib y el estado serológico con respecto al VIH de los individuos afectados.■