Expanded Programme on Immunization (EPI) Progress towards elimination of measles in the Americas In 1994, the countries in the WHO Region of the Americas established the goal of measles elimination by the year 2000. To achieve this goal, the Pan American Health Organization (PAHO) has developed a measles elimination strategy.1 The PAHO measles elimination strategy aims to achieve and maintain very high levels of measles immunity in infants and children, and detect all chains of transmission of measles virus through careful surveillance. The strategy includes 3 vaccination components. First, a onetime “catch-up” measles vaccination is conducted with the aim to vaccinate all children 9 months through 14 years of age, regardless of measles disease history or vaccination status. Second, efforts are directed at strengthening infant immunization through routine vaccination services (“keep-up”) in order to maintain the interruption of measles virus circulation. If high coverage is achieved and maintained, the risk of an infant being exposed to measles virus is low and the age at which routine measles vaccination is administered can be safely increased from 9 to 12 months, thus providing an increase in vaccine effectiveness. Efforts are made to achieve 90% coverage in each successive birth cohort. Third, periodic “follow-up” vaccination campaigns are conducted targeting all children 1 to 4 years of age. In fact, since measles vaccine is less than 100% effective and universal vaccination coverage is rarely achieved, there will be an accumulation of susceptible infants and children over time, increasing the risk of a measles outbreak should the virus be introduced. The interval between “follow-up” campaigns is determined by the vaccination coverage obtained through routine vaccination services, but in practice, should be conducted at least every 4 years. 1
Programme élargi de vaccination (PEV) Progrès réalisés vers l’élimination de la rougeole dans les Amériques En 1994, les pays de la Région des Amériques se sont fixé pour but d’éliminer la rougeole d’ici l’an 2000. C’est à cette fin que l’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS) a élaboré une stratégie d’élimination de la rougeole.1 Cette stratégie vise à obtenir et à maintenir un degré élevé d’immunité antirougeoleuse chez les nourrissons et les enfants et à rechercher toutes les voies de transmission du virus rougeoleux grâce à une surveillance attentive. Cette stratégie préconise des opérations de vaccination en 3 temps. Premièrement, on procédera à une vaccination de «rattrapage» en une fois visant à vacciner tous les enfants âgés de 9 mois à 14 ans, qu’ils aient eu ou non la rougeole et qu’ils aient été vaccinés ou non. Deuxièmement, on cherchera à renforcer l’immunisation des nourrissons à l’aide des services de vaccination de routine («mise à jour des vaccinations») de façon à interrompre définitivement la circulation du virus rougeoleux. Si l’on parvient à obtenir un fort taux de couverture vaccinale et à le maintenir, le risque pour un nourrisson d’être exposé au virus rougeoleux sera faible, et l’âge de la vaccination rougeoleuse pourra sans danger être porté de 9 à 12 mois, permettant ainsi d’augmenter l’efficacité du vaccin. Ainsi, on s’efforcera d’obtenir un taux de couverture vaccinale de 90% dans chacune des cohortes successives constituées d’après la date de naissance. Troisièmement, on mènera des campagnes de vaccination de «suivi», ciblées sur les enfants de 1 à 4 ans. En effet, l’efficacité du vaccin antirougeoleux n’atteint pas 100% et il est rare d’obtenir une couverture vaccinale totale – le nombre de nourrissons et d’enfants sensibles va donc s’accroître avec le temps, majorant le risque d’une flambée de rougeole en cas de réintroduction du virus. L’intervalle séparant chaque campagne de «suivi» est en fonction de la couverture vaccinale obtenue par les services habituels de vaccination, mais en pratique de 4 ans au maximum. 1
See No. 16, 1995, pp. 113-115.
Voir No 16, 1995, pp. 113-115.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 12, 20 MARCH 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 12, 20 MARS 1998
Surveillance is a critical component of PAHO’s measles elimination strategy. Efforts have been made to improve measles surveillance throughout the Region, including the laboratory investigation of suspected measles cases. Health-care workers are requested to collect venous blood samples from suspected measles cases. Samples are tested for the presence of anti-measles IgM antibodies using a sensitive and specific enzyme immunoassay. To obtain more information concerning the molecular epidemiology of measles virus, attempts are made to collect appropriate specimens for virus isolation from every chain of transmission in the Region. Every country in the Region, with the exception of the United States of America and several French and Dutch Caribbean territories, conducted some form of measles “catch-up” campaign between the years 1987 and 1994; the coverage achieved in these campaigns was 94% regionwide, and the range in country-specific coverage was 71% to 99%. In addition, there has been a progressive increase in routine measles vaccination coverage among infants from 42% in 1980 to 86% in 1996 (Fig. 1). In 1996, 27 (57%) of 47 countries/areas achieved a coverage of at least 90% in their routine vaccination services and only 5 (11%) presented a coverage below 80%. Since 1994, 26 (55%) of the 47 countries/areas have also conducted follow-up vaccination campaigns. Fig. 1 Confirmed measles cases and vaccination coverage, Region of the Americas, 1980-1997a
La surveillance est un élément capital de la stratégie d’élimination de la rougeole de l’OPS. Dans toute la Région, les efforts ont été axés sur l’amélioration de la surveillance, notamment en instituant l’étude au laboratoire des cas présumés de rougeole. Il est demandé aux agents de soins de santé de prélever du sang veineux en pareil cas. On recherche dans ces prélèvements la présence d’IgM antirougeoleuses au moyen d’un dosage immunoenzymatique sensible et spécifique. Pour obtenir davantage d’informations sur l’épidémiologie moléculaire du virus rougeoleux, on essaie de recueillir des échantillons destinés à l’isolement du virus dans chaque chaîne de transmission de la Région. Tous les pays de la Région, à l’exception des Etats-Unis d’Amérique et de plusieurs territoires français et néerlandais des Caraïbes, ont mené sous une forme ou sous une autre des campagnes de vaccination de «rattrapage» entre 1987 et 1994; la couverture atteinte pendant ces campagnes a été de 94% au niveau de la région, et se situait entre 71% et 99% selon les pays. De plus, la couverture vaccinale des nourrissons s’est progressivement accrue, passant de 42% en 1980 à 86% en 1996 (Fig. 1). En 1996, sur 47 pays ou territoires de la Région, 27 (57%) ont atteint une couverture d’au moins 90% grâce aux services de vaccination de routine et seulement 5 (11%) avaient une couverture de moins de 80%. Depuis 1994, 26 des 47 pays ou territoires (55%) ont également mené des campagnes de vaccination de suivi.
Fig. 1 Nombre de cas de rougeole confirmés et couverture vaccinale, Région des Amériques, 1980-1997a
Following the implementation of the strategies outlined above, there has been a marked reduction in the annual number of reported measles cases in the Region (Fig. 1). In 1996, the all-time record low of 2 109 confirmed measles cases was reported from the countries of the Americas. Of the 47 countries/areas which provide measles surveillance data to PAHO on a weekly basis, 29 (61%) reported zero confirmed measles cases and 38 (80%) reported 10 or fewer cases. Most of the Region was free of measles virus circulation during 1996. In 1997, however, there was a resurgence of measles in the Region, especially in São Paulo State in Brazil. Provisional data received at PAHO through February 1998 indicate a total of 88 485 suspected measles cases reported 82
Suite à la mise en œuvre des stratégies décrites plus haut, on a observé un recul sensible du nombre annuel de cas de rougeole rapportés dans la Région (Fig. 1). En 1996, le chiffre sans précédent de 2 109 cas confirmés de rougeole seulement a été rapporté pour les Amériques. Sur les 47 pays ou territoires qui transmettent chaque semaine des données sur la surveillance de la rougeole à l’OPS, 29 (61%) n’ont eu aucun cas confirmé de rougeole et 38 (80%) ont rapporté 10 cas ou moins. En 1996, la circulation du virus rougeoleux était interrompue dans la majeure partie de la Région. Toutefois, 1997 a vu la résurgence de la maladie, en particulier dans l’Etat de São Paulo au Brésil. Les données provisoires dont disposait l’OPS jusqu’en février 1998 indiquent un total de 88 485 cas présumés de rougeole dans les Amériques; 27 635
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from the countries in the Americas. Of these, 27 635 (31%) have been confirmed, 33 120 (37%) have been discarded, and 27 730 (31%) remain under investigation. Of the total confirmed cases, 26 919 (97%) were confirmed by laboratory testing or epidemiological linkage to a laboratory-confirmed case and 716 (3%) were confirmed on clinical grounds alone, without laboratory investigation. Together, Brazil (26 348 confirmed cases) and Canada (570 confirmed cases) accounted for 97% of the total confirmed cases in the Region. Other countries/areas reporting more than 10 confirmed measles cases during 1997 include: the United States (135 cases), Paraguay (198 cases), Guadeloupe (116 cases), Argentina (96 cases), Chile (59 cases), Venezuela (27 cases), and Costa Rica (15 cases). Of the total confirmed cases reported from Brazil, 20 186 (77%) were reported from São Paulo State – the only state in the country that did not conduct a “followup” measles vaccination campaign in 1995. Most cases in this outbreak occurred in persons living in the greater São Paulo metropolitan area. Of the 19 322 confirmed measles cases reported from São Paulo State whose ages were recorded, 9 938 (51%) occurred in persons 20-29 years of age. The highest age-specific incidence rates were reported in infants less than 1 year of age (456 cases per 100 000), young adults 20 to 29 years of age (156 cases per 100 000), and children 1-4 years of age (45 cases per 100 000). Many of the young adult cases occurred among persons who were members of certain risk groups congregating in enclosed environments including male migrant workers from rural areas, students, health-care workers, tourist-industry workers, and military recruits. Twenty measles-related deaths were reported; 17 (85%) occurred in infants less than 1 year of age. Measles virus was isolated from several patients during this outbreak. Genomic sequencing of these virus isolates performed at the Measles Laboratory, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia, United States demonstrated that the virus circulating in São Paulo is similar to virus isolates recently obtained from western Europe, suggesting that the virus responsible for the outbreak may have been imported from Europe. Measles virus spread from São Paulo to nearly every other state in Brazil. Other Brazilian states reporting large numbers of measles cases include: Bahia (1 013 cases), Minas Gerais (626 cases), Ceará (594 cases), Rio de Janeiro (577 cases), Paraná (462 cases), and the Federal District (432 cases). Spread from São Paulo to several other countries in the Region was documented, including Argentina, Chile, Costa Rica, Paraguay, Peru, and the United States. A detailed epidemiological investigation is currently under way to determine specific risk factors for measles in São Paulo. Several factors, however, may have facilitated widespread measles transmission in the greater São Paulo metropolitan area. First, the lack of a timely “follow-up” vaccination campaign in 1995 for children aged 1 to 4 years, combined with low routine vaccination coverage among infants, allowed for a rapid accumulation of susceptible preschool-aged children in São Paulo. Second, the presence of large numbers of susceptible young adults who had escaped both natural measles infection and measles vaccination increased the risk of a measles outbreak. Third, measles virus was introduced into São Paulo most probably as a result of an importation from Europe. Finally, the high population density of the city greatly facilitated contact between persons infected with measles and those who were susceptible. 83
d’entre eux (31%) ont été confirmés, 33 120 (37%) éliminés, et 27 730 (31%) sont encore à l’étude. Sur l’ensemble des cas confirmés, 26 919 (97%) ont été confirmés par des tests de laboratoire ou par un lien épidémiologique avec un cas confirmé au laboratoire et 716 (3%) ne l’ont été que d’après les symptômes cliniques, sans analyse de laboratoire. Le Brésil (26 348 cas confirmés) et le Canada (570 cas confirmés) comptent à eux seuls 97% du nombre total de cas confirmés dans la Région. Parmi les autres pays ayant notifié plus de 10 cas confirmés de rougeole en 1997, on citera les Etats-Unis d’Amérique (135 cas), le Paraguay (198 cas), la Guadeloupe (116 cas), l’Argentine (96 cas), le Chili (59 cas), le Venezuela (27 cas) et le Costa Rica (15 cas). Sur l’ensemble des cas confirmés notifiés par le Brésil, 20 186 (77%) l’ont été dans l’Etat de São Paulo, le seul Etat n’ayant pas mené une campagne de vaccination antirougeoleuse de «suivi» en 1995. Lors de cette flambée, la plupart des cas se sont déclarés chez des personnes vivant dans la zone métropolitaine du grand São Paulo. Sur les 19 322 cas confirmés notifiés dans l’Etat de São Paulo pour lesquels l’âge des patients était connu, 9 938 (51%) ont touché les 20-29 ans. Les taux d’incidence par âge les plus élevés ont été rapportés chez les nourrissons de moins d’un an (456 cas pour 100 000), les 20-29 ans (156 cas pour 100 000) et les enfants de 1 à 4 ans (45 cas pour 100 000). Chez les jeunes adultes, beaucoup de cas ont été recensés chez les personnes appartenant à certains groupes à risque vivant en collectivité, par exemple les travailleurs émigrés des régions rurales, les étudiants, les agents de soins de santé, les employés de l’industrie du tourisme, et les conscrits. On a rapporté 20 décès par rougeole; 17 (85%) sont survenus chez des enfants de moins d’un an.
Au cours de cette flambée, on a isolé le virus rougeoleux chez plusieurs patients. Le séquençage génomique de ces isolements, effectué au Laboratoire de la rougeole, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d’Atlanta, Géorgie, Etats-Unis, a montré que le virus circulant à São Paulo était le même que celui qui a été retrouvé dans des isolements récemment effectués en Europe occidentale, ce qui laisse à penser qu’il a peut-être été importé. Ce virus s’est propagé dans presque tous les autres Etats du Brésil. Parmi les Etats qui ont notifié un nombre important de cas de rougeole, on citera: Bahia (1 013 cas), Minas Gerais (626 cas), Ceará (594 cas), Rio de Janeiro (577 cas), Paraná (462 cas), et le District fédéral (432 cas). La dissémination à partir de São Paulo a été attestée dans plusieurs autres pays de la Région, notamment en Argentine, au Chili, au Costa Rica, aux Etats-Unis, au Paraguay et au Pérou. On procède actuellement à une étude épidémiologique détaillée afin de déterminer quels ont été les facteurs de risque spécifiques de la rougeole à São Paulo. Plusieurs d’entre eux ont pu faciliter la dissémination de la maladie dans la zone métropolitaine du grand São Paulo. Premièrement, l’absence d’une campagne de vaccination de «suivi» en 1995 pour les enfants âgés de 1 à 4 ans, associée à une faible couverture vaccinale de routine chez les nourrissons, a permis l’accroissement rapide du nombre d’enfants d’âge préscolaire sensibles dans cette zone. Deuxièmement, la présence d’un grand nombre de jeunes adultes sensibles ayant échappé à la fois à la rougeole et à la vaccination antirougeoleuse a majoré le risque de survenue d’une flambée de la maladie. Troisièmement, le virus rougeoleux a été introduit à São Paulo très probablement à la suite d’une importation d’Europe. Enfin, la forte densité de population de la ville a grandement facilité les contacts entre personnes infectées et personnes sensibles.
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Canada reported a total of 570 confirmed measles cases during 1997. A large outbreak with over 300 cases occurred in a university community in British Columbia. Most cases occurred in young adults who had been previously vaccinated with 1 dose of measles vaccine. Genomic analysis of measles virus obtained from patients during this outbreak suggested that measles virus circulating in British Columbia was imported from Europe. Measles virus from the British Columbia outbreak spread to the neighbouring province of Alberta, where 245 cases were reported; most cases occurred in school-aged children who were previously vaccinated with 1 dose of measles vaccine. The United States reported a provisional total of 135 confirmed measles cases during 1997. This is the lowest number of cases ever reported and is less than half the previous record low incidence of 309 cases in 1995. During an 8-week period, no indigenous measles cases were reported, suggesting an interruption of measles transmission. Fifty-seven (42%) of the reported cases were documented international importations, primarily from Europe and Asia. In 1995 and 1996, not a single measles importation from Latin American or Caribbean countries to the United States was reported. In 1997, however, there were 5 confirmed imported measles cases from Brazil, all from São Paulo. Spread from imported cases was limited and the largest outbreak in the United States during 1997 amounted to only 8 cases. (Based on: A report from the Special Program for Vaccines and Immunization, Pan American Health Organization, Washington, DC.) Editorial Note: Significant progress has been made towards eliminating measles virus from the Americas. Most countries have implemented PAHO’s measles elimination strategy and indigenous measles virus circulation has been interrupted in large geographical areas of the Region. In addition, marked improvements have been made in measles surveillance throughout the Region, including the development of a regional measles laboratory network with at least 1 measles reference laboratory in every country. While the relative resurgence of measles in the Americas during 1997 represents a major increase compared with the number of cases reported in 1996, these cases still represent only about 10% of those reported in 1990. Moreover, the measles cases reported in the Americas in 1996 – the last year for which comparable data were available – represented only 0.3% of the total reported global cases. Finally, measles case surveillance data, combined with molecular epidemiological information provided by PAHO’s measles laboratory network, suggest the countries of the Americas are constantly being challenged by imported measles virus from other regions of the world where measles remains endemic. The outbreak in Brazil can be considered as a “wakeup” call to the countries in the Region, demonstrating that the absence of measles virus circulation does not correspond with the absence of risk for measles outbreaks. This outbreak highlights some of the major challenges facing the Region in its fight against measles. Among them, the countries in the Americas need to be vigilant by maintaining the highest population immunity level possible in infants and children, as well as supplementing existing strategies by targeting measles vaccination to those adolescents and young adults who are at highest risk for being exposed to measles virus. Second, surveillance has to be strengthened to detect pockets of susceptibles and possible 84
Le Canada a notifié au total 570 cas de rougeole confirmés en 1997. Une importante flambée de plus de 300 cas s’est produite dans une université de Colombie-Britannique. La plupart des cas ont touché de jeunes adultes ayant été précédemment vaccinés par 1 dose de vaccin antirougeoleux. L’analyse génomique du virus isolé chez certains malades au cours de cette flambée laisse à penser que le virus ayant circulé en Colombie-Britannique avait été importé d’Europe. Ce virus a gagné la province voisine d’Alberta, où 245 cas ont été notifiés; la plupart ont touché des enfants d’âge scolaire ayant précédemment reçu 1 dose de vaccin antirougeoleux. En 1997, les Etats-Unis d’Amérique ont notifié un total provisoire de 135 cas de rougeole confirmés. Il s’agit là du nombre de cas le plus faible jamais notifié, qui représente moins de la moitié de l’incidence la plus faible précédemment enregistrée, à savoir 309 cas en 1995. Durant 8 semaines, aucun cas autochtone de rougeole n’a été notifié, ce qui indique une interruption de la transmission de la maladie pendant cette période. Cinquante-sept des cas notifiés (42%) ont été provoqués par des virus importés, principalement d’Europe et d’Asie. En 1995 et 1996, aucun cas de rougeole originaire des pays d’Amérique latine ou des Caraïbes n’avait été notifié aux Etats-Unis d’Amérique. En revanche, en 1997, 5 cas de rougeole importés du Brésil ont été confirmés, tous en provenance de São Paulo. La propagation à partir de ces cas importés est restée limitée et la flambée la plus importante enregistrée en 1997 aux Etats-Unis n’a concerné que 8 cas. (D’après: Un rapport du Programme spécial des Vaccins et Vaccinations, Organisation panaméricaine de la Santé, Washington, DC.) Note de la Rédaction: Des progrès considérables ont été réalisés vers l’élimination de virus rougeoleux dans les Amériques. La plupart des pays ont mis en œuvre la stratégie d’élimination de la rougeole de l’OPS et l’on a réussi à interrompre la circulation autochtone du virus rougeoleux dans de vastes zones géographiques de la Région. En outre, la surveillance de cette maladie s’est sensiblement améliorée dans l’ensemble de la Région, avec notamment la mise en place d’un réseau régional de laboratoires de surveillance de la rougeole, comprenant au moins 1 laboratoire de référence par pays. Si la résurgence relative de cette maladie au cours de l’année 1997 montre une augmentation importante du nombre de cas par rapport à 1996, ce nombre ne représente qu’environ 10% de celui notifié en 1990. De plus, les cas de rougeole notifiés dans les Amériques en 1996, dernière année pour laquelle on dispose de données comparables, ne représentaient que 0,3% du nombre total de cas rapportés dans le monde. Enfin, les données de la surveillance, associées à celles de l’épidémiologie moléculaire fournies par le réseau de laboratoires de l’OPS, indiquent que les pays des Amériques ont à faire face en permanence à des virus importés d’autres régions du monde où la maladie reste endémique.
La flambée survenue au Brésil doit être considérée comme un signal d’alarme par les pays de la Région, car elle leur rappelle que l’absence de circulation du virus rougeoleux ne veut pas nécessairement dire absence de risque de flambée de rougeole. Cette flambée souligne certaines des grandes difficultés auxquelles se heurte la Région dans sa lutte contre cette maladie. Tout d’abord, il faut que les pays des Amériques restent vigilants et maintiennent chez les nourrissons et les enfants le degré d’immunité le plus élevé possible, tout en complémentant les stratégies existantes par la vaccination des adolescents et des jeunes adultes qui risquent le plus d’être exposés au virus. Ensuite, la surveillance doit être renforcée afin de déceler les poches d’individus sensibles et les foyers éventuels de transmission des virus importés. Enfin, des
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foci of transmission established by measles importations. Finally, increased efforts for control and regional elimination are needed in other regions of the world to decrease the quantity of measles virus that is exported to the Americas, and as a step towards global measles eradication. As long as measles virus circulates anywhere in the world, the Americas will remain at risk.
efforts accrus de lutte contre la maladie en vue de son élimination sur le plan régional sont nécessaires dans d’autres régions du monde, si l’on veut abaisser le nombre de virus exportés vers les Amériques et progresser ainsi vers l’éradication mondiale de cette maladie. Tant que le virus rougeoleux continuera à circuler dans une région quelconque du globe, il constituera une menace pour les Amériques.