Relevé Epidem. Rec. - Relevé épldénu hebd.: 1980. 55, 289-296
No. 38 ORGANISATION MONDIALE D E LA SANTÉ G ENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Epidemiological Surveillance o f Communicable Diseases Telegraphic Address: EPIDNATIONS GENEVA Telex 27S21 Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and ENGL for a reply in English
Service de la Surveillance épidémiologique des Maladies transmissibles Adresse télégraphique: EPIDNATIONS GENÈVE Télex 27321 Service automatique de réponse Télex 28150 Genève suivi de ZCZC e t FRA N pour une réponse en français
19 SEPTEMBER 1980
55th Y E A R — 55e A N N É E
19 SEPTEMBRE 1980
EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION An Economie Appraisal T h a il a n d . —
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Evaluation économique T h a ïl a n d e . —
1. Purpose and Method An economic study of Thailand’s Expanded Programme on Immunization was conducted in Wiset Chai Chan district (popula tion 100 227) and Nonthai district (population 67 520). These two districts with different population characteristics and immunization strategies represent the two most common patterns of organization in Thailand. The purpose of the study was to identify the costs of the existing immunization programme, to use this to calculate costs per fully immunized child, and, by making comparisons among health centres in the study districts, to assess the cost implications of different expansion strategies. The costing procedures employed were based on EPI’s Costing Guidelines,1 which are intended to take account of the full economic costs of immunization, including the programme’s use of capital equipment as well as its operating costs.2
1. Finalité et méthode Une étude économique du Programme élargi de Vaccination en Thaïlande a été effectuée dans les districts de Wiset Chai Chan (100 227 habitants) et de Nonthai (67 520 habitants). Ces deux districts avec leurs caractéristiques démographiques et leurs straté gies de vaccination différentes offrent les deux modèles les plus courants d ’organisation en Thaïlande. L ’étude avait pour but de déterminer le coût du programme de vaccination existant, d’en déduire le coût par enfant ayant reçu toutes les vaccinations indi quées et, en comparant entre eux les centres de santé dans les districts envisagés, l’incidence de différentes stratégies d ’expansion sur les coûts. Les procédures d ’évaluation des coûts qui ont été suivies étaient basées sur les directives PEV d ’évaluation des co û ts1 qui visent à tenir compte du coût économique total de la vaccination comprenant aussi bien celui des biens d’équipement utilisés dans le programme que les dépenses d ’exploitation. 2. Caractéristiques des districts Les antigènes types de la vaccination infantile dans les deux districts sont le BCG et deux doses de DTC. Dans le district de Wiset Chai Chan, les centres de santé vaccinent pendant toute l’année
2. District Characteristics The standard antigens for infant immunization in both districts are BCG and two doses of DPT. In Wiset Chai Chan district immunization is available all year round at health centres, often on a
Table 1. Distribution of EPI Costs, Ali Health Centres, Two Districts, Thailand, 1979 Tableau 1. Répartition des coûts PEV de tous les centres de santé dans deux districts (Thaïlande, 1979) Cost Item Poste de dépenses Health Centre Centre de santé Items as % of Total Cost — Poste en % du coût total Salaries & Allowances Salaires et allocations Transport Transports Other Autres frais Total Cost (Baht) Coût total (en bahts)
1 1
Capital
""
Thanon Pho ........................................... P a n g th i e m ....................................... .... • S a m r o n g ................................................... N o n t h a i ................................................... Ta Chang ................................................... Lak K h a e w ............................................... Yilon ....................................................... H ua T a P a n ............................................... Wiset Chai Chan Hospital — Hôpital de Wiset Chai Chan ...............................
47.9 52.3 50.8 60.3 50.7 45.0 47.0 51.0 41.4
12.7 12.5 13.9 14.0 3.0 5.7 1.0 4.8 20.3
9.2 10.5 7.0 4.1 3.7 6.6 4.2 2.3 0.6
26.4 21.7 25.0 19.0 37.4 37.9 42.0 36.4 27.8
3.8 3.0 3.3 2.6 5.2 4.8 5.8 5.5 9.9
14 864 18164 16 843 20 900 10 572 11506 9 403 10019 21709
1 Expanded Programme on im m u n iz a tio n ; Cosung Guidelines (Document EPI/GEN/79/5) and WER N o. 37, pp. 281-2S3.
1 Expanded Programme on Immunization: Costing Guidelines (Document EPJ/GEN/79/5) (anglais seulement) et REH N“ 37, pp. 281-283.
i noies rflnfa'ni^ In thfo number:
Infonnâtioos épidtniïologîQuo contcnuct dans ce nuinéxor
Choiera Surveillance, Expanded Programme on Immunization, Influenza Nomenclature, Influenza Surveillance, Rubella Surveillance. List of Newly Infected Areas, p. 296.
Nomenclature de la grippe, programme élargi de vaccination, surveillance de la grippe, surveillance de la rubéole, surveillance du choléra. Liste des zones nouvellement infectées, p. 296.
Wkly Epidem. Rte.: No. 38 - 19 Sept. 1980
—
290
—
Relevé éptdém. hebd.: N° 38 ■ 19 sept. 1980
monthly “well baby” clinic basis. In addition all health centres and the district hospital provide some outreach services, which include immunizations. At about half of the health centres im munization was provided “predominantly” by outreach; at the other centres most immunizations were given at the health centre. In Nonthai district, however, almost all o f the immunizations in 1979 and 1980 were given in two “rounds” o f outreach activity in January (DPT1) and M ardi (DPT2 and BCG).
souvent sur une base mensuelle à l ’occasion de «consultations de nourrissons». En outre, tous les centres de santé et l’hôpital du district ont des services de terrain qui assurent notamment la vaccination. Dans une moitié environ des centres de santé, la vacci nation est assurée «principalement» par des services de terrain; dans d’autres centres, la vaccination est effectuée le plus souvent dans le centre de santé même. En revanche, dans le district de Nonthai, presque toutes les vaccinations en 1979 et 1980 ont été effectuées lors de deux « tournées » des services de terrain en janvier (DTC1) et en mars (DTC2 et BCG). 3. Résultats La répartition des coûts par principaux postes de dépenses pour tous les centres de santé est indiquée au Tableau 1. Les coût totaux pour l’exercice fiscal 1979 ainsi que les données sur l’activité des centres de santé en matière de vaccination au cours de la mêrne année font l’objet du Tableau 2.
3. Results Table 1 gives the distribution o f costs by major category for all health centres. Total costs for the 1979 fiscal year, together with data on health centres’ immunization activity in the same year, are given in Table 2.
Table 2. Total Costs and Immunization Activity by Health Centre in Two Districts, Thailand, 1979 Tableau 2. Coût totaux et activité de vaccination par centre de santé Hans deux districts (Thaïlande, 1979) Coverage as % of Reported Births 1979 (OPT2 under 1 Year as % Births in Sub-District) Rapport d u nom bre d’enfants vaccinés au nom bre de naissances signalées en 1979 (pourcen tage) (DTC2 enfants de moins d ’un an en pour centage du nom bre de naissances dans le sousdistrict)
Health Centre — Centre de santé
Total Costs (Baht) Coût totaux (en bahts)
Total T m in u n ig alin m
Nombre total de vaccinations
DPT2 under 1 Yr DTC2 (enfants de ffinms d ’un an)
Total DPT2 DTC2 total
Nonthai District — D istrict de Nonthai Thanon Pho .................................................................. Pangthiem .............................................. ........................... Samrong. ........................................... ... ........................... N o n th ai................................................... ..... Wiset Chai Chan District — D istrict de Wiset Chai Chan Ta Chang .......................................................................... Lak Khaew ...................................................................... Yilon ............................................... ..... Hua Ta P a n ....................................... ............................................. Wiset Chai Chan District Hospital — Hôpital du district de Wiset Chai C h a n .........................................................
14 864 18 164 16 843 20 900 10 572 11506 9 403 10019 21 709
1 165 1454 1496 2 311 205 471 58 295 1281
132 162 71 189 67 56 13 51 216
674 704 473 834 84 74 13 118 280
90.4 90 100 84 160 75 54 150 (approx.)
200 (environ)
Table 3. Average Immunization Costs (Baht), All Health Centres in Two Districts, Thailand, 1979 Tableau 3. Coûts moyens de vaccination dans tous les centres de santé des deux districts (bahts) (Thaïlande, 1979) Average Cost per Immuniza tion, ali DPT and BCG Health Centre and Sub-District Population Centre de santé et population du sous-district rTTim im iT-atinns
Cost per Fully Tmm.iniT»»H Q uid under 1 Year Coût moyen par vaccination Coût par enfant de moins d ’un an ayant reçu toutes les (toutes vaccinations DTC et vaccinations indiquées BCG)
Cost per Fully f m m u n î z p l Child Ail Ages * Coût par enfant ayant reçu toutes les vaccinations (tous âges)*
Thanon Pho (6 1 4 9 ) ...................................................... Pangthiem (6 929).............................................................. Samrong (5 2 4 1 ) .............................................................. Nonthai (8 489).................................................................. T a Chang (3 627 ).............................................................. Lak Khaew (5 2 8 8 ) .......................................................... Yilon (4 014) .................................................................. Hua Ta Pan (2 2 6 9 ).......................................................... Wiset Chai Chan Hospital (7 093) — Hôpital de Wiset Chai Chan (7 0 9 3 ) ....................................................... * A “sweep" operation, offering immunization to children under five years was held in both districts in 1979 and this explains why full immunizations were given to more children than those under one year. These data include children under one year and they provide evidence o f how rapidly average costs fall when total activity increases.
12.75 12.50 11.26 9.0 51.6 24.4 162.1 33.9 16.9
112.6 112 237.2 110.6 157.8 205.5 723.3 196.4 100.5
22 25.8 35.6 25.0 125.8 155.5 723.3 84.9 77.5
•U n e opération de ratissage qui consistait a offrir de vacciner les enfants de moins de cinq ans a été entreprise dans les deux districts en 1979, ce qui explique pourquoi le nombre des enfants vaccinés est supérieur au nombre d ’enfants vaccines de moins d ’un an. Ce chiffre englobe les enfants de «Km»* d ’un an et permet do constater à quel point les coûts moyens baissent brutalement lorsque l ’activité totale s'intensifie.
WklyEptdem. Rec.: No. 38 - 19 Sept. 1980
—
291
—
Relevé epidém. hebd.; N“ 38 -1 9 sept. 1980
Table 3 gives the average cost per infant immunization, per fully immunized child under one year, and per fully immunized child of all ages. Figure 1 relates total immunization costs to the number o f fully immunized children under one year. Though total costs are highest at Wiset Chai Chan district hospital and Nonthai health centre, the average costs per immunization and the average costs per fully im munized child under one year are lowest at these centres. Figure 1 shows a continuous decline in marginal cost per fully immunized child. This pattern reinforces the impression that health centres are providing immunization services to populations of sub-optimal size from the viewpoint of economic efficiency, and that resources would be saved, or freed for other uses, if immunization services were to be provided on a district rather than a sub-district basis.
Les coûts moyens par vaccination infantile, par enfant de moins d ’un an ayant reçu toutes les vaccinations indiquées et par enfant vacciné de tout âge sont présentés dans le Tableau 3. La Figure 1 établit un rapport entre les coûts totaux de vaccina tion et le nombre d ’enfants de moins d'un an ayant reçu toutes les vaccinations indiquées. Bien que ce soit à l’hôpital de district de Wiset Chai Chan et au centre de santé de Nonthai que les coûts totaux sont les plus élevés, ce sont aussi cet hôpital et ce centre qui présentent le coût moyen le plus faible par vaccination et par enfant de moins d ’un an ayant reçu toutes les vaccinations. La Figure 1 montre que le coût marginal de la vaccination complète d ’un enfant baisse régulièrement. Cette tendance renforce l’impression selon laquelle les centres de santé fournissent des services de vaccination à des populations de dimensions sous-optimales du point de vue de l’efficacité économique et que des économies de ressources seraient réalisées, ou des ressources seraient libérées à d ’autres fins, si les services de vaccination étaient fournis sur la base du district plutôt que du sous-district.
F ig .l Total Immunization Costs and Output, All Health Centres, Two Districts, Thailand, 1979 Coûts totaux de vaccination et nombre de vaccinations de tous les centres de santé dans deux districts (Thaïlande), 1979
The very high average costs at Yilon health centre are explained by the low output of immunizations at this health centre: many children bom in Yilon sub-district moved away before completing their immunizations or obtained immunization at other health posts in the district. The data for Wiset Chai Chan show that this hospital immunized almost twice as many children as were bom in the catchment area of its sub-district in 1979. A separate study of immunization attendances by village of origin confirmed that children were being brought much greater distances for immuniza tion to the district hospital than at most health centres. Oral polio vaccine is given to children immunized at the district hospital only: the cost per fully immunized child there includes OPV. Cost estimates for the four health centres in Nonthai district overstate the full cost of immunization, since they included a household survey and since most outreach sessions in the immunization rounds also provided curative care, health education, antenatal care, etc.
Les coûts moyens très élevés au centre de santé de Yilon s’expliquent par le nombre réduit de vaccinations dans ce centre de santé: nombreux sont les enfants nés dans le sous-district de Yilon qui le quittent avant d ’avoir reçu toutes les vaccinations ou qui sont vaccinés dans d ’autres postes de santé du district. Les données concernant Wiset Chai Chan montrent qu’on a vacciné dans l’hôpital du district presque deux fois le nombre des enfants nés en 1979 dans la circonscription hospitalière. Une étude distincte de la clientèle des services de vaccination par village d ’origine confirme qu’on amène les enfants de beaucoup plus loin pour être vaccinés à l’hôpital de district que dans la plupart des centres de santé. Le vaccin antipoliomyélitique oral n ’est donné qu’aux enfants vaccinés à l’hôpital de district. Le coût par enfant ayant reçu tous les vaccins indiqués dans l’hôpital de district comprend celui du vaccin anti polio oral. Dans l’estimation concernant les quatre centres de santé du district de Nonthai, le coût total de vaccination est surévalué: en effet on a pris en compte le coût d’une enquête dans les ménages et les services de terrain pendant les tournées de vaccination four nissent également des soins curatifs, une éducation sanitaire, des soins prénataux, etc. 4. Analyse des résultats Le coût par vaccination diminue à mesure que le nombre total des vaccinations augmente dans les deux districts considérés. Ceci s’explique par l’importance de la part des frais fixes dans les coûts totaux. Les coûts qui ne varient pas directement avec le nombre des vaccinations sont l'investissement en capital, les frais de gestion et de supervision PEV au niveau du district, de la province ou du pays et les frais de transport et de formation des diverses agences de super vision s’occupant de PEV. Ces frais fixes représentent en moyenne 42% du coût total dans le district de Nonthai et 69 % dans le district de Wiset Chai Chan. Les salaires du personnel des centres de santé, leurs frais de transport et l’utilisation des vaccins varient tous directement en fonction du niveau d’activité des centres en matière de vaccination mais les frais fixes doivent être supportés quel que soit le niveau d ’acuvité de
4. Analysis of Results Costs per immunization diminish as the total number of immun izations increase in the two study districts. The explanation for this lies in the importance of fixed costs as a proportion o f the total. Costs which do not vary directly with output are the capital elements, the district, provincial and national management and supervision costs of EPI and the transportation and training costs of the several supervisory agencies concerned with EPI. In Nonthai district these fixed elements of cost account for a mean of 42% of total cost; and in Wiset Chai Chan this figure is 69 %. Salaries of health centre staff, their transportation costs and vaccine use all vary directly with the level of their immunization activity but the fixed costs exist regardless of the level of immuniza tion activity, and regardless of the size of the sub-district. The fact
Wkly Epidem. See.: No. 38 • 19 Sept 1980
—
292
—
R sM épidém . hebd.: N "38 -19 m pt. 1980
that similar fixed costs are obtained for all health centres means that these are apportioned among fewer children in smaller sub districts raising costs per fully immunized child. It thus appears that the number of eligible children by subdistrict is the most important explanation of apparent performance differences: more important than the degree of mobility of immun ization teams (transportation costs accounting for a very small proportion of total costs) and more important than timing of immunizations. 5. Application of Findings Costs per fully immunized child can be reduced either by reducing fixed costs, or by increasing the activity of existing health centres. Fixed costs cannot be easily manipulated in the short term, further more there are fixed costs which are shared across many primary health functions, and which may not be modified for the interests of a single programme. But it is open to question whether, for example, supervisory resources should be shared equally by all health centres, or whether supervision should focus on those health centres with the biggest populations. Similarly, a standard health centre for all sub-districts means relative overprovision in some sub districts, where the physical facilities (and staff) may be just the same as in a sub-district with twice the population. A more uniform population norm for health facilities—o r greater flexibility in standards for existing sub-districts are, in the longer term, the easiest methods to equalize fixed costs o f health care per head of population. In the short run, health centre activities can be spread over a larger number of children. This could be by more outreach activity of a more multipurpose nature aimed at covering the whole sub district and not just the “inner zone” of villages. It would not, of course, increase the maximum number of immunizations which could be given, but it would allow, among other things, a reduction in the average age of the fully immunized infant, representing a qualitative improvement in immunization activity. If, for example, outreach services were to operate at three monthly intervals, this would allow the average age o f completion of immunization to fall from about 11 to just over six months. The recently initiated system of village-level health communicators and volunteers is also expected to increase demands on existing health facilities. Also, in the short run, it might be more economical to organize immunization and other outreach activities on a district, rather than on a sub-district, basis, with teams covering several sub-districts. Pooling arrangements would economize on the fixed costs of immun ization programmes, such as buildings, refrigerators, motor cycles and supervision, the use of which at sub-district level contributes to such high average costs in small sub-districts.
vaccination et quelle que soit l’étendue du sous-district. Etant semblables pour tous les centres de santé, les frais fixes sont répartis entre un nombre moins élevé d ’enfants dans les sous-districts moins peuplés ce qui augmente le coût par enfant ayant repu toutes les vaccinations indiquées. Il apparaît donc que c’est le nombre des enfants à vacciner par sous-district qui explique en grande partie les différences apparentes dans les résultats : il s’agit là d ’un facteur plus important que Je degré de mobilité des équipes de vaccination (les frais de transport ne représentant qu’une part infime des coûts totaux) et plus important que le moment choisi pour les vaccinations. 5. Application des conclusions On peut abaisser ie coût par enfant vacciné soit en diminuant les frais fixes soit en intensifiant l’activité des centres de santé existants. Il n'est pas facile de modifier les frais fixes à court terme et, de plus, certains frais fixes se rattachant à divers soins de santé primaires ne peuvent être modifiés dans l’intérêt d ’un seul programme. On peut toutefois se demander si, par exemple, les ressources affectées à la supervision devraient être également réparties entre tous les centres de santé ou si la supervision devrait uniquement porter sur les centres de santé desservant les sous-districts les plus peuplés. De même, la mise sur pied d ’un centre de santé type dans tous les sous-districts aboutit à une surcapacité relative dans certains sous-districts où les installations et ie personnel peuvent être exactement les mêmes que dans un sous-district deux fois plus peuplé. Les meilleurs moyens pour obtenir des frais fixes par tête plus rapprochés en matière de soins de santé seraient de prévoir une population plus uniforme par groupe d ’installations sanitaires ou une plus grande souplesse dans les normes applicables aux sous-districts existants. A court terme, les activités des centres de santé peuvent être éten dues à davantage d ’enfants. Ceci pourrait être réalisé en développant et en diversifiant les activités des services de terrain dans l’ensemble du sous-district et non plus seulement dans la « zone intérieure » des villages. Bien évidemment, le nombre maximum de vaccinations qui pourraient être données n'augmentent pas, mais on pourrait abaisser entre autres l’âge moyen de l’enfant vacciné ce qui cons tituerait une amélioration qualitative de l’activité de vaccination. Si par exemple des services de terrain opéraient à des intervalles de trois mois, on pourrait ramener l’âge moyen de la vaccination complète de 11 mois environ à un peu plus de six mois. Le système récemment mis sur pied des informateurs de santé au niveau des villages devrait également accroître la demande dont les services de santé existants font l’objet. A court terme aussi, il serait peut-être plus économique d ’organiser la vaccination et les autres services de terrain sur la base des dis tricts plutôt que sur celle des sous-districts, une même équipe étant chargée de plusieurs sous-districts. Ces regroupements permettraient de diminuer les frais fixes des programmes de vaccination afférents notamment aux bâtiments, aux réfrigérateurs, aux motocycles et à la supervision, dont l’utilisation au niveau des sous-districts contribue aux coûts moyens élevés enregistrés dans les sous-districts peu peuplés. SURVEILLANCE DU CHOLÉRA Apparition d’une antibio-résistance multiple chez des souches de Vibrio choleroe du groupe 0-1 B a n g l a d e sh . — Dix souches multi-résistantes aux antibiotiques de Vibrio choleroe biotype El Tor isolées à l’occasion d ’une épi démie survenue au Bangladesh1 ont été examinées au Centre colla borateur OMS de lysotypie et d ’étude de la résistance des entéro bactéries. Il s’agissait de trois souches du sérovar Inaba et de sept souches du sérovar Ogawa. Les spectres et les niveaux de résistance (type R) sont indiqués au Tableau J. Le spectre complet d ’antibio-résistance de chaque souche était codé par un plasmide appartenant au groupe de compatibilité C. Trois types R ont été identifiés, le plus complet étant un spectre de résistance à l’ampicilline, à la kanamyrine, à la streptomycinespectinomycine, aux tétracyclines, aux sulfamides et au triméthoprime (AKSSpTSuTm), les autres types étant AKTSuTm et ATSuTm. Il a été démontré que la résistance à l’ampicilline, à la kanamycine, à la streptomyrine-spectinomycine et aux tétracy clines pouvait être perdue spontanément indépendamment du plas mide AKSSpTSuTm du groupe C, à partir d ’une culture de 18 heures, en bouillon nutritif ou après stockage de quatre semaines sur un milieu à l’œuf de Dorset ou encore lors d ’un transfert dans des réci pients standards. Il a été facile d ’obtenir des ségrégants et des exconjugants codant les résistances AKTSuTm et ATSuTm et ces résultats donnent à penser que la souche de type R AKTSuTm et ATSuTm peut avoir dérivé spontanément d ’une souche de type R AKSSpTSuTm. » Voir N» 22. pp .161-162.
CHOLERA SURVEILLANCE Multiply Antibiotic-Resistant 0-Group 1 Vibrio cholerete B a n g l a d e sh . — Ten multiply antibiotic-resistant strains of Vibrio choleroe biotype El Tor isolated in an outbreak in Bangladesh1 have been examined at the WHO Collaborating Centre for Phage Typing and Resistance of Enterobacteria. Three strains of the Inaba serovar and seven strains of the Ogawa serovar were included. The patterns of resistance and the levels of resistance to the various drugs in the resistance spectrum (R-type) are shown in Table 1. The complete resistance spectrum of each strain was encoded by a plasmid of the C compatibility group. Three R-types were iden tified, the most comprehensive of which was that of ampicillin, kanamycin, streptomycin-spectinomycin, tetracyclines, sulfon amides and trimethoprim (AKSSpTSuTm). The other R-types were those of AKTSuTm and ATSuTm. It was demonstrated that resistance to ampicillin, kanamycin, streptomycin-spectino mycin and tetracyclines could be lost independently from the AKSSpTSuTm group C plasmid, spontaneously either from a nutrient broth grown culture in 18 hours or on storage on Dorset’s egg medium for four weeks, o r on transfer to standard recipients. Segregants and exconjugants coding for AKTSuTm and ATSuTm were readily obtained and these results suggest that the strain of R-type AKTSuTm and ATSuTm may have been spontaneously derived from a strain of R-type AKSSpTSuTm.
* See No. 22, pp. 161-162.
Wkly EpUUm. R tc »• N o . 38 - 1» Sept 1980
—
293
—
Relent iptdim. h e b d N“ 38 - 19 sept. 1980
Table 1. Drug Resistance in Vibrio choleras Biotype El Tor, Bangladesh, 1979 Tableau 1. Pharmaco-résistance chez Vibrio choleras biotype El Tor, Bangladesh, 1979 Serovar No. Nombre R-Type Type-R No. Nombre
Inaba
3
AKSSpTSuTm AKTSuTm
2 1
Ogawa
7
AKSSpTSuTm AKTSuTm ATSuTm
2 2 3
Resistance symbols and MICs (pg/ml): A ^ ampicillin (500)
K S Sp T Su Tm
b
kanamydn (1250)
= streptomycin (1000) ** spectinomycin (not determined) tetracyclines (64) » sulfonamides (>2000) =» trimethoprim (>2000)
Symboles utilisés pour désigner les spectres de résistance et CM1 (ng/ml) : A = ampicilline (500) K — kanamycine (1250) S = streptomycine (1000) Sp s speetmomydne (non déterminé) T — tétracycline (64) Su s giilFatwirte* (>2000) Tm » triméthoprime (>2000)
The transfer o f the group C plasmids from the wild V. choleras host strains was enhanced by incubating the mating mixtures at 28° C rather than a t 37° C, but in subsequent crosses from a K12 host, the effect of temperature was reversed and the plasmids trans ferred at higher frequency at 37° C than at 28° C. It seems likely that the thermosensitive plasmid transfer demonstrated here is a property of the bacterial vector and not of the group C plasmid, and this phenomenon is under further investigation. The Ogawa and Inaba serovars of V. choleras biotype Ei Tor are interconvertible and it has been demonstrated that serovar changes in V. cholerae El T or are phage-induced. The presence of indis tinguishable group C plasmids in these serovars in an outbreak in a small area of Bangladesh could be explained by the dissemination of a single, multiply-resistant strain of V. cholerae biotype El Tor which has undergone serovar conversion in the course of the outbreak. The first widespread and protracted outbreak o f a multiply anti biotic-resistant strain o f V. cholerae El Tor occurred in the United Republic of Tanzania in 1977.1 This strain was of R-type ACKSSuT (C = chloramphenicol) and like the strain from the outbreak in Bangladesh, these resistances were encoded by a group C plasmid. Group C plasmids have been identified in sporadic isolations of drug-resistant V. cholerae, and it has been suggested that plasmids of this compatibility group have a special affinity for V. cholerae. The results with the strains from Bangladesh support this hypothesis. The WHO Collaborating Centre for Phage Typing and Resistance of Enterobacteria would be pleased to receive further isolations of drug-resistant strains of V. cholerae for genetical and molecular examination. * See N o. 43, 1979, pp. 333-334.
Le transfert de plasmides du groupe C à partir de souches hôtes sauvages de V. cholerae a été facilité par incubation des mélanges à 28“ C plutôt qu’à 37“ C mais lors de transmissions ultérieures à partir d’un hôte K 12, l’effet de température a été inversé et la fré quence de transfert des plasmides a été plus élevée à 37° C qu’à 28° C. H est vraisemblable que le transfert thermo-sensible mis en évidence ici est une propriété du vecteur bactérien et non du plasmide du groupe C et ce phénomène fait l’objet d’études plus poussées. Les sérovars Ogawa et Inaba de V. cholerae biotype El T or sont interconvertibles et il a été démontré que les changements de sero var chez V. cholerae étaient induits par les phages. La présence de plasmides indifférendables du groupe C dans ces sérovars à l’occa sion d ’une poussée survenue dans une petite région du Bangladesh pourrait s’expliquer par la diffusion d ’une souche unique, multi résistante de V. cholerae biotype El T or ayant subi une conversation de sérovar au cours de l’épidémie. La première épidémie étendue et prolongée d ’une souche multi résistante de V. cholerae El T or a été observée en République-Unie de Tanzanie en 1977.1 Cette souche était du type R ACKSSuT (C = chloramphénicol) et de même que pour la souche isolée au Bangladesh, ce spectre de résistance était codé par un plasmide du groupe C. Des plasmides du groupe C ont été identifiés lors d ’isole ments de souches pharmacorésistantes de V. cholerae et il a été suggéré que les plasmides appartenant à ce groupe de compatibilité ont une affinité spéciale pour V. cholerae. Les résultats obtenus sur les souches isolées au Bangaladesh vont dans le sens de cette hypothèse. Le Centre collaborateur OMS de lysotypie et d ’étude de la résis tance des entérobactéries serait heureux de recevoir de nouveaux échantillons de souches pharmacorésis tantes de K. cholerae afin de les soumettre à des examens génétiques et moléculaires. 1 Voir N “ 43,1979. pp. 333-334.
(Based on/D ’après: Information from the WHO Collaborating Centre fo r Phage Typing and Resistance o f Enterobacteria, London and/et The International Centre fo r Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh.) RUBELLA SURVEILLANCE U nited K ingdom . — To obtain rubella susceptibility figures for
SURVEILLANCE DE LA RUBÉOLE R oyaume-U n i. — Pour connaître les taux de réceptivité à la
three Glasgow ante-natal climes and one in Argyll and Clyde, a 50% sample from each was analyzed, and susceptibility assumed if a haemagglutination (HI) titre of < 8 was obtained. Susceptibility rates have fallen from 14.2 % in 1976 to 10.2 % in 1979. For those pregnant women who were young enough to have had immunization at school the rate is about 8 % and shows no significant decrease between 1976 and 1979. This reflects the impact o f school immunization since 1971, and is probably the best that can be achieved with the high rate of immunization in Glasgow schools (about 90%). Comparable rates for those women who were too old for school immunization continue to fall as a result o f post partum immunization (since 1974) and natural rubella, especially the epidemic o f 1978. The proportion o f women entering these ante-natal clinics who were eligible for immunization at school continues to rise from 3 % in 1976 to 9.3,10.8 and 21 % in 1977,1978 and 1979 respectively. It can be predicted that by 1990,95% of ante-natal women will have bad the opportunity of school immunization. If current school
rubéole pour trois dispensaires prénatals de Glasgow et un de la région «Argyll and Clyde», on a analysé un échantillon de 50% provenant de chaque dispensaire et l’on a supposé qu’il y avait réceptivité dès lois qu’on obtenait un titre d ’hémagglutination < 8 . Le taux de réceptivité est tombé de 14,2% en 1976 à 10,2 % en 1979. Chez les femmes enceintes qui étaient assez jeunes pour avoir été vaccinées à l’école, le taux est d ’environ 8 % et l’on n ’observe aucune diminution appréciable entre 1976 et 1979. Ce chiffre reflète l’inci dence de la vaccination scolaire depuis 1971 et c’est probablement le maximum auquel on puisse parvenir, eu égard au taux élevé de vaccination dans les écoles de Glasgow (environ 90%). Les taux comparables chez les femmes qui étaient trop âgées pour avoir été vaccinées à l’école continuent de diminuer par suite de la vaccination post-partum (depuis 1974) et de la rubéole naturelle, surtout l’épidémie de 1978. La proportion des femmes fréquentant ces dis pensaires prénatals qui étaient susceptibles d ’être vaccinées à l’école continue d ’augmenter, étant passée de 3% en 1976 à 9,3, 10,8 et 21 % respectivement en 1977,1978 et 1979. On peut prédire que, d ’ici à 1990, 95% des femmes n ’ayant pas encore accouché auront eu la possibilité d ’être vaccinées à l ’école.
Wkly Epidem. Rtc.: No. 3 8 -1 9 Sept. 1980
—
294
—
Relevé èpidèm. hebd N° 38 - 19 sept. 1980
immunization rates continue, irrespective o f the success o f post partum immunization, vaccination o f high risk occupational groups, and family planning clinic attenders, susceptibility rates will be about 8 % by that time. Vaccination outside school can only accelerate and reduce this estimate.
Si les taux de vaccination scolaire se maintiennent au niveau actuel, indépendamment du succès de la vaccination post-partum, de la vaccination dans les catégories professionnelles à haut risque et des personnes fréquentant les dispensaires de planification familiale, le taux de réceptivité sera d’environ 8 % à cette époque. La vaccination extrascolaire ne pourra qu’accélérer et réduire cette estimation. (Based on/D’après: Communicable Diseases Scotland, 80/24.) NOMENCLATURE DE LA GRIPPE En février 1980, l ’Organisation mondiale de la Santé a convoqué une réunion afin qu’elle examine les renseignements relatifs à la nomenclature des virus grippaux et fasse des propositions défini tives pour la révision du système qui était en usage depuis 1971. La proposition de révision de la nomenclature décrite ci-dessous sera publiée en octobre sous forme de Mémorandum dans le Bulle tin de l’Organisation mondiale de la Santé, vol. 58, N° 6 (1980); il est proposé que cette nomenclature soit utilisée à partir de la date de publication du Mémorandum. Le système de nomenclature est fondé sur des données provenant de réactions d’immunodiffusion double (DID) pratiquées avec les antigènes H et N. Les similitudes enfle les antigènes sont décelées sous la forme d ’arcs de précipitation «immuns, alors que la varia tion entre les antigènes est révélée par des ergots, dans le cas o ù on laisse diffuser radialement des antigènes différents vers un unique sérum central. D ’après les résultats des épreuves DID su r les virus grippaux A de toutes les espèces, les antigènes H peuvent être groupés en 12 sous-types, tandis que les antigènes N peuvent être divisés en neuf sous-types, comme le montrent les Tableaux J et 2.
INFLUENZA NOMENCLATURE In February 1980 the World Health Organization convened a meeting to consider information relevant to the nomenclature of influenza viruses and to make definitive proposals for the revision o f the system which has been in use since 1971. The proposed revision of nomenclature will be published in October as a Memorandum in the Bulletin o f the World Health Organization, Vol. 58, No. 4 (1980), and it is proposed that the revised system should be used from the date o f publication. The nomenclature system is based on data derived from double immunodiffusion (DID) reactions involving H and N antigens. Similarities between antigens are detected as lines of common precipitin, whereas the existence of variation between antigens is revealed by spurs of precipitin when different antigens are permitted to diffuse radially inwards toward a single serum. Based on the results of DID tests on influenza A viruses from all species, the H antigens can be grouped into 12 subtypes, while the N antigens can be divided into nine subtypes as indicated in Tables 1 and 2.
Table 1. Proposed Subtypes of Haemagglutinin Antigens of Influenza A Viruses Tableau 1. Sous-types proposés pour les antigènes hémagglutininiques des virus grippaux A Proposed Subtypes Sous-type proposé Previous Subtypes (1971 System) Sous-type antérieur (système de 1971)
H l ....................................... H 2 ....................................... H 3 ....................................... H 4 ....................................... H 5 ....................... ... H 6 ....................................... H 7 ....................................... H 8 ....................................... H 9 ....................................... H 1 0 ..................................... H ll ................................... H12 ...............................
H0, H l, Hswl H2 H3, Heq2, Hav7 Hav4 Hav5 Havô H eql, Havl Hav8 Hav9 Hav2 Hav3 HavlO
Table 2. Proposed Subtypes of Neuraminidase Antigens of Influenza A Viruses Tableau 2. Sous-types proposés pour les antigènes neuraminidasiques des virus grippaux A Proposed Subtypes Sous-type proposé Previous Subtypes (1971 System) Sous-type antérieur (système de 1971)
N N N N N N N N N
I ....................................... 2 ....................................... 3 ....................................... 4 ....................................... 5 ....................................... 6 ....................................... 7 ....................................... 8 ....................................... 9 .......................................
NI N2 Nav2, Nav3 Nav4 NavS Navl Neql Neq2 Nav6
The revised system o f nomenclature is similar to the 1971 system Le système de nomenclature révisé est semblable au système de in that it consists of two parts: (a) a type and strain designation, 1971, en ce sens qu’il est constitué de deux parties: a) une désigna and (b) for influenza A viruses, a description of the antigenic tion de type et de souche, et b) pour les virus grippaux A, une specificity of the surface antigens (H and N). description de la spécificité des antigènes de surface (H et N). The strain designation for influenza virus types A, B, and C La désignation de la souche pour les virus grippaux des types A , contains the foilowing information: B et C contient les renseignements suivants: 1. A description of the antigenic types of the virus based on the 1. Une description des types antigéniques du virus, fondée sur-la antigenic specificity of the NP antigen (type A, B, or C). Since spécificité de l’antigène NP (type A, B ou C). Depuis 1971, on a 1971, a further type-specific internal antigen of the influenza A and B décrit un autre antigène interne spécifique de type chez les virus viruses, the matrix (M) protein, has been described. Typing of grippaux A et B, la protéine matricielle (M). Le typage des virus grippaux A et B sur la base de la protéine M est compatible avec influenza A and B viruses based on the M protein is consistent les résultats obtenus à l'aide de l'antigène NP. with the results obtained with NP antigen.
Wkly Epidem. R e c N o. 38 - 19 Sept. 1980
—
295
—
Relevé eptdérn. h e b d N° 38 • 19 sept. 1980
2. The host of origin. This is not indicated for strains isolated from human sources but is indicated for all strains isolated from non human hosts, e.g., swine, horse (equine), chicken, turkey. For viruses from non-human species, both the Latin binomial nomen clature and the common name o f the host of origin should be recorded in the original publication describing the virus isolate, e.g., Anas acuta (pintail duck). Thereafter, the common name of the specifies should be used for the strain, e.g., A/duck/USSR/695/ 76(H2N3). When viruses aie isolated from non-living material, the nature o f the material should be specified, e.g., A/lake water/ Wisconsin/1/79. 3. Geographical origin. 4. Strain number. 5. Year o f isolation. For influenza A viruses, the antigenic description, in parentheses, follows the strain designation and includes the following information. (a) An index describing the antigenic character of the haemagglutinin, i.e., H I, H2, H3, H4, etc. The numbering of subtypes is a simple sequential system which applies uniformly to influenza viruses from all sources. (b) An index describing antigenic character of the neuraminidase, i.e., N l, N2, N3, N4, etc. As with the H antigen subtype, this is a simple sequential numbering system applied uniformly to all influenza A viruses. It is implicit that a given H or N subtype designation will encom pass strains exhibiting a considerable degree of antigenic variation within the subtype (antigenic "drift” ). The precise antigenic position of an influenza virus within a subtype may be defined by indicating similarities to designated reference strains. In some cases, influenza A strains isolated from different host species are of common subtype designation. This does not neces sarily imply that these viruses are transmitted naturally from one species to the other. Reference strains of influenza viruses are maintained by the WHO Collaborating Centres for Reference and Research on In fluenza and the WHO Centres for the Study o f Influenza Ecology m Animals, and are made available upon request. Reference strains are viruses that have noteworthy properties, and include one or more examples of each new variant within a subtype that exhibits antigenic drift from the prototype, and which is responsible for epidemiologically significant outbreaks o f disease or epidemics. Other examples of reference strains are (i) viruses that possess new combinations of H and N subtypes; (li) viruses that have unusual biological properties; and (iii) viruses that have been the subject of extensive investigations reported in the scientific literature.
There is no provision for describing distinct subtypes of influenza B and C viruses. The existence o f antigenic variation among influenza B strains is well established but the information shows that a division into subtypes is not warranted. The description o f these viruses is therefore limited to strain designation, e.g., B/ England/5/66, C/Paris/1/67.
2. L’hôte d ’origine. Celui-ci n ’est pas indiqué pour les souches isolées de sources humaines, mais il figure pour toutes les souches isolées d ’hôtes non humains, par exemple porc, cheval (équin), poulet, dindon. Pour les virus d ’espèces non humaines, la nomen clature binominale latine et le nom vulgaire de l’hôte d ’ongme doivent être notés dans la publication originale décrivant l’isole ment du virus, par exemple Anas acuta (canard de l’espèce pilet). Ultérieurement, le nom vulgaire de l’espèce (généralement en anglais) doit être utilisé pour la souche, par exemple A/duck/ USSR/695/76(H2N3). Lorsque des virus sont isolés d ’un produit non vivant, la nature de ce matériel doit être spécifiée, par exemple A/lake water/Wisconsin/1/79. 3. L ’origine géographique. 4. Le numéro de la souche. 5. L ’année de l’isolement. En ce qui concerne les virus grippaux A, la description antigé nique, entre parenthèses, suit la désignation de la souche et comporte les renseignements ci-après. a) Un symbole décrivant le caractère antigénique de l’hémagglutinine, c’est-à-dire H l, H2, H3, H4, etc. La numérotation des sous-types est un système séquentiel simple qui s’applique unifor mément aux virus grippaux de toutes origines. b) Un symbole décrivant le caractère antigénique de la neurami nidase, c’est-à-dire N l, N2, N3, N4, etc. Comme dans le cas du sous-type de l’antigène H, il s’agit d ’un système de numérotation séquentiel simple appliqué uniformément à tous les virus grippaux A. Il va de soi qu’une désignation de sous-type H ou N donnée englobera des souches présentant un considérable degré de varia tion antigénique à l’intérieur du sous-type (« glissement » antigé nique). La position antigénique précise d’un virus grippal à l’inté rieur d’un sous-type peut être définie par l’indication de similitudes par rapport aux souches de référence désignées. Dans certains cas, les souches grippales A isolées de différentes espèces hôtes ont une désignation de sous-type commune. Cela n ’implique pas nécessairement que ces virus sont transmis naturelle ment d ’une espèce à l’autre. Les souches de référence des virus grippaux sont conservées et entretenues par les Centres collaborateurs OMS de référence et de recherche pour la grippe ainsi que les Centres OMS pour l’étude de l’écologie du virus grippal chez les animaux, et elles sont fournies sur demande. Ces souches de référence sont des virus possédant des propriétés remarquables, et comportent un ou plusieurs exem ples de chaque nouveau variant, à l’intérieur d’un sous-type, qui présente un glissement antigénique par rapport au prototype et qui est responsable de poussées de maladies ou d ’épidémies, significa tives au point de vue épidémiologique. D ’autres exemples de sou ches de référence sont 1) des virus qui possèdent de nouvelles combi naisons de sous-types H et N ; 2) des virus qui présentent des pro priétés biologiques inhabituelles; et 3) des virus qui ont fait l’objet des recherches très étendues communiquées dans la littérature scientifique. Il n ’existe pas de dispositions relatives à la description de soustypes distincts des virus grippaux B et C. L’existence de variation antigénique parmi les souches de virus B est bien établie, mais les renseignements dont on dispose montrent qu’une division en soustypes n ’est pas justifiée. La description de ces virus est donc limitée à la désignation de la souche, par exemple B/England/5/66, C/Paris/ 1/67.
INFLUENZA SURVEILLANCE A u s t r a l ia (9 September 1980). — 1 Influenza activity has in general been limited to sporadic cases. The strains of influenza A viruses isolated in the last few months have been similar to A/ Bangkok/l/79(H3N2). A few strains o f influenza B viruses all similar to B/Singapore/222/79 have also been isolated.
SURVEILLANCE DE LA GRIPPE A u st r a l ie (9 septembre 1980). — 1 Les manifestations de grippe se sont limitées de manière générale à des cas sporadiques. Les souches de virus A isolées ces derniers mois étaient analogues au virus A/Bangkok/l/79(H3N2). Quelques souches de virus B, qui ressemblaient toutes au virus B/Singapore/222/79, ont également été isolées. Dans P Australie-Occidentale, une recrudescence d ’infec tions au virus A de la grippe diagnostiquées par l’isolement du virus ou la mise en évidence sérologique a été signalée en juillet et août 1980. Une souche isolée de virus A a été confirmée comme étant analogue au virus A/Bangkok/l/79(H3N2). La plupart des cas confiimés en laboratoire touchaient des enfants de moins de 15 ans ainsi que des adultes. En plus des signes habituels de la grippe, des signes de pneumonie et de gastroentérite ont été observés dans cer tains cas. Depuis le début du mois d'août 1980, des poussées épidé miques se sont manifestées dans un secteur nord de l'ouest de l’Australie. * V oir N» 33, p. 254.
In Western Australia, an increase in influenza A virus infections diagnosed on the basis of virus isolation or serological evidence was reported in July and August 1980. One isolated strain of influenza A virus was confirmed as A/Bangkok/l/79(H3N2)-like. Most of the laboratory confirmed cases were children below IS years of age and adults. Apart from the common signs o f influenza, pneumo nia and gastroenteritis were noted in some cases. Since the begin ning o f August 1980, outbreaks have been occurring in a northern area o f Western Australia.
See N o. 33, p . 254.
Wkly Epidern. Rec.: No. 38 - 19 Sept. 1980
296
—
Relevé epidém. hebd,; N° 38 - 19 sept. 1980
PORTS DESIGNATED IN APPLICATION OF THE INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS Amendments to 1979 publication
PORTS NOTIFIÉS EN APPLICATION DU RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL Amendements à la publication de 1979
D EX Insert —
Insérer: X X X
Australia — Australie B ro o m e ........................................... Camavon ................................... Port W a lc o t............................... Turkey — Turquie M e r s i n ......................................................... S a rm iin ....................... ' . . . . Trabzon . . . . . ................................ United Kingdom — Royaume-Uni Ip s w ic h ......................................................... (From 1 October 1980 — Dès le 1er octobre 1980) N
X X X
X
D ISEASES SUBJEC T T O TH E REGULATIONS — M ALADIES SO U M ISES AU RÈGLEM ENT N otifications Received from 11 to 18 September 1980 — N otifications reçues du 11 an 18 septembre 1980 C Cases — Cas Port A irport — Aéroport MOZAMBIQUE (contd — suiteJ ... Figures no t yet received — Chiffres aon encore disponibles i Imported cases — Cas importés r Revised figures — Chiffres révisés s Suspect cases — Cas suspects D Deaths — D iets
P A
PLAGUE — PESTE
America — Amérique C UNITED STATES OF AMERICA ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE 1 .K
C D 27.vn-2.vm
C INDIA — INDE
D
17-23.V U 1
D TANZANIA, UNITED REP. OF TANZANIE, REP.-UNIE DE
10
2
134 160 114 SINGAPORE — SINGAPOUR THAILAND — THAÏLANDE
1 2
10-16.V U 1
31.vm -6.ix
New Mexico State Santa Fe County . , . New Mexico State Rio Arriba County . .
3 t9.V 3U
l 1 0 24-30.VHI
30 95 Asia — Asie C C H IN A — C H IN E D
2 10
2 0 0
24-30.vm
3I.VHI-6IX
1 5 Europe
l 1 1 1 These cases o f plague have no significance to inter national travel/Ces cas de peste n ’ont pas de conséquence sur les voyages internationaux.
2 4 -3 0 . V H I
CHOLERA t — CHOLÉRA t Africa — Afrique C MOZAMBIQUE
ii- 3 1 /v n
46 D D EM O CR A TIC YEM EN Y ÉM EN D ÉM O C R A TIQ U E 0
0
FRANCE
C D 16.LX1 1/ 0
1-31.VHI 0
17-23.VIH 8 0 3-9.VIII
6-12.IX
5
1
47
1
1 Date o f telegram/Daie du télégramme, f The total number of cases and deaths reported for each country occurred in infected areas already pub lished, or in newly infected areas, see below / Tous les cas ei décès notifiés pour chaque pays se sont produits dans des zones infectées déjà signalées ou dans lift zones nouvellement infectées, voir ci-dessous.
Newly Infected Areas as on 18 September 1980 — Zones nouvellement infectées au 18 septembre 1980 For criteria used in compiling this list, see No. 35, page 272 — Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N° 35, à la page 272 The complete list o f infected areas was last published in WER No. 36, page 279. It should be brought up to date by consulting the additional information pub lished subsequently in the WER, regarding areas to be added o r removed. The complete list is usually published once a month. CHOLERA — CHOLÉRA Africa — Afrique MOZAMBIQUE La liste complète des zones infectées a paru dans le R EH N° 36, page 279 Pour sa mise à jour, il y a lieu de consulter les Relevés publiât depuis lors où figurent les listes de zones à ajouter et à supprimer. La liste complète a t publiée une fois par mois. Asia — Asie THAILAND — THAÏLANDE
TANZANIA, UNITED REP, OF TANZANIE, REP.-UNIE DE
Rukwa Region Sumbawanga District
Bangkok Metropolis Bangkok Noi District
Maputo Province Magude District Manhica District
Tanga Region Tanga District
Ayutlhayo Province Ayutthaya District
Nonthaburi Province Nonthaburî District
Areas Removed from the Infected Area L ist between 11 and 18 September 1980 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre les 11 et 18 September 1980 For criteria used in compiling this list, we No. 35, page 272 — Les critères appliqués pour U compilation de cette liste sont publié» danf le K8 35, à la pygp 272. CHOLERA — CHOLÉRA Aria — Asie MALAYSIA — MALAISEE THAILAND — THAÏLANDE
YELLOW FEVER — FIÈVRE JAUNE America — Amérique PERU — PÉROU
Chon Buri Province Chon Buri District
Peninsular Malaysia Negri Sembllan State Jelebu District Seremban District
Pothum Thani Province Thanyaburi District
Samut Sakhon Province Samut Sakhon District
Junin Department Chanchamayo Province San Ramon District