Oral health = La Santé bucco-dentaire [full issue]

Reseau INSERM d'Epidemiologie bucco-dentaire Nancy, France Vol. 47, No. 2, 1994 World Health STATISTICS Quarterly Rapport trimestriel de STATISTIQUES sanitaires mondiales Oral health La sante bucco-dentaire World Health Organization Organisation mondiale de la Sante Geneve The World health statistics quarterly replaces (since 1978) the monthly World health stat,s/Jcs rcporl(publ1shed since 1967) and its forerunner the Epidemiological and vilal statistics report(publ1shed since 194 7) It deals with the detailed analysis of se ected health topics of current interest. Starting with Vol 41 (1988). the Quarterly conta,ns articles 1n eit11erFrench or English wit11 a summary 1n both languages Annual subscription Sw fr. 100 - Price per copy Sw fr 28 - Malena/ from the Quarterly may be reproduced providing due acknowledgement ,s made. Symbols used in tables Prel1m1nary. approximate or estimated data Data not available Nil or magnitude negligible Category not applicable T Total M Male F Female N Absolute numbers Tt)C World Hea'tl" Orgar11zat1on ·.vclcorne::, re:.1u<:sts 10~ ue~'"'ISS or1 Lo rcoroduce 01 translJtc 1ls putJl1cat·ons 1r1 part or 1n !t1I Anp!icat1or1s and onqu,'1es sncuiu be acldress0d to the Off,cr. of Pub11u1t.ors World Health Orgcr11?al1on Gct"cva. Sv,,1,.rerland v''lh1ch v,,1.I be gl<1d lo orov,ac t·1e latest 1nforn1<..'!t1on on ar·v ct~<:r1gct, (nadt~ 'o tne ~cxt p c1:·s for n(';w ed1~10·1~ and repr rts A.ncj trarslat,oris a1~eany a11ri.1l<1hle © World Health Organization 1994 PtJbl1ca•.10'1S ot trc: Vl/or·a Healm o~~f.':t11/o.t.1cn 0.n;oy coµyn9nt prutechw 11; accor- dariui v,'1tt1 the µ•uv1s1ors or Protocol ? o' the Un1V<~rs<:.I Copy•1y·r Cur1vn·1t101-: /\II ·1ghts reserved The des1gnat1ons cn:µl:Jyocl ar.d the ureser"Jtat1on ol the rnat0.r1a. ,n U1 s publ1ca:io·1 rlo riot 1rnp.y tt·e expr<~s~ or, of any op1n1on w~1dlsoev(:·· on t~1e µa··: of tne Secr0::,,r1al of tr1e World Hcaltn Organ1za.t1nri concern:ng t~1e leyal s~a:usoi ctr1y courilry :enirory. city O' a-ea or of its autori:1cs 01 concern,ng :he Ciff1rn•tat101· of its frontiers or bo,1·1d<1'1es Trc ........ erit1or• of spec1f1c cornpan,e:; or o· certain ·""'l.:·111L1facturcrs :xodJcts dues not .rno,y that. they are cnrlursed or recor1rner1ded by t·1e VVorlcl Hc~111·1 Orgar·11al1on 1n µrelerenc0 tu others d;, s1rnil.:H "1atur0 th<li :-ire not merit oned Errors .:::1nd om1ss1or•::. cxceoted the t'arnes o' propriela·y p .. om,cls are 01s;:1ngu1sried by 1nit1al cmwal l<:tters Le Rapport tmnestricl de stat,stiques samta,res mond,ales remplacc (depu1s 1978) le Rapport de stat1st1ques san,ta,res mond,ales (pubi1e depu1s 1967) et son precurseur leRapportep1demiolog,que etdcmogra- pl1ique(publ1e deou,s 194 7). Ii prescnte des analyses deta1llees sur des sujets spec1f,ques d 1nteret courant. A compter du Vo! 41 (1988) le Trimcstnel presente des articles or1g1naux en fran(,ais ou en angla1s accompagnes d·un resume dans les deux langues Prix de l'abonnerner1t annuel Fr. s. 100. Le numero Fr. s 28 - La reproduc/Jon dextraits du T rimestnel est autonsce. sous reserve d'md,catJon de la source Explication des signes Donnee prel1m1na1re, approximative ou estimative Donnee non disponible Zero ou quantile negl1geable Categorie non applicable T Total M Mascul1n F Fem1nin N Nombres absolus I 'Org.::n.sar1or rr.o·ic1,ale ci~ la Sa·1te esi :ou_(hJ'S ,.,c.v0,1se c.1e rccc\10 r des clem;,n des d aLLorisa~10·1 de reprnrl1JorE: o•J oc tradJ1re scL (Hm 1c2t1on::-.. en par:1c 01, nlegral0rnc;nl Les de··ar1des C: cc;t eflt.~·. e: 10,s dern&ndet; de rensc1gne-"ents <..io,vert Ctrc ad•essCcs <-lL lkltE'd'.1 lil't; P JOl•c.::1t1011s 01 garo1.sat1011 rrioraia .-: ae lf.1 S<1ntc-: Genevc Su1sss Ot,i :,t: :er.? ~no ,:i1t;ir cl~ fo1 .. rn1' .es re11sc1JtH~"\e"1ts 1L'S :) 1Js rcr:c~n:s sur le~. <:tw:1ye1'"Cnt~ ap:xirtes 2 1.i ·exlc 10--~ !~o.1vel e:... crl1i1or.s r.1··evu0,f, C'.i es rc1rnpress1ons et t· a1..1uct1ons clt;1<1 t1 sponinli-;s © Organisation mondiale de ta Sante 1994 Les putJ11ca: onsc.1e I Or9a111sauun mnnd,a,e d£0 Id Sa1·tt:: benAf1c1e1t .:.1e !a wotcct.u·· tY6\11Je µar 10.s d1soos1110·1s ou Pro:-. \C(1lc No 2 oe ltt Cor•veru1oq un1verst.,:1t.- oo\Jr ,;. rrotecl1on du f)~o1l cl A;itcur l 0L1s clro11s reservb: Les a.rpellat1ors C'llpluvf:es <1a<1s cettt pt.h ,catio: 1 et ,a. prc'!sentat1on cfot, clonnec~, qu· v f1g~1rerit ··1'1rnp'1que·11 de la ild'l. du Sce€td~1al clc l'O:gar11sc.1t1on 'n<J'1d1<:\IC de: la S.1·11e c..uCL,rc !')'ISP cie pos1t1011 c1t18nl atJ s,atu: 1ur1d,que (Jes p~vs terr·to1r<:s v1:les ou zow:s ou de 1curs aLtcv1t<'S. r'1 uuan: aL '.r,~ce tlc l~,i'"~; front1€rcr, ot1 !1rri t2s La m~ni10·1 cte f1r"".Qs e: de oroouns corn'"""c·c1aux n 1rnp11(1L1e pns nue ces l rrncs (:t nroou1ls co·r,,.'ec1cux sorn agrees 0L1 rcc:n1rm1arn0-r; D<H I O'(;A•)1Sat1u11 r'r1on<11,1lf: de la Sat't€ de prefE'.:re11ce a cl'autrcs Sauf crrcur ou orn1ss1011 :._,·1e rna1uscJle r'1t 81e 1ncl qu(~ qu 11 s·agn d up norn d0.nose IX ISSN 0043-8510 Printed 1n Swit1erland 94/10105 -Atar SA. Geneva 5400 World Health Statistics Quarterly Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales Vol. 47, N° 2, 1994 Oral health Contents Oral health: introduction [French only]. J. Vadot, M. Manciaux & D.E. Barmes Validation of the reproducibility of the DMF indexused on oral health epidemiology and evaluation of its two clinical forms [summary]. E. Roland, G. Guegen. M.J. Longis & J. Boiselle Relevance of epidemiological indices for assessing dental fluorosis. C. Fraysse & J.A. Pouezat Evaluation of the community periodontal index of treatment needs (CPITN) [summary]. N.A. Miller, E. Roland & L. Benhamgar Standard descriptive tables in WHO oral health epidemiological studies. L. Benhamgar. M.-H. Leclercq, D. Bourgeois, B.J. Mccombie & D.E. Barmes lntercountry application of standard epidemiology tools in oral health. D.E. Barmes & M.-H. Leclercq Ed. Note: This issue was prepared in collaboration with Reseau INSERM d'epidemiologie bucco- dentaire, Nancy, France. Addendum Vol. 46, No. 3, 1993 Page 199 42 51 62 73 75 83 The following authors' names and the corresponding footnotes should be added: Fiona Watsonb & Gilles Fortec b Nutrition Unit, Office of the WHO Special Representative, Zagreb, Croatia. c Medical Supplies Unit, Office of the WHO Special Representative, Zagreb, Croatia. Wld hlth statist. quart., 47 (1994) La sante bucco-dentaire Somma ire La sante bucco-dentaire: introduction. J. Vadot, M. Manciaux & D.E. Barmes Validation de la reproductibilite de l'indice CAO utilise en epidemiologie bucco-dentaire et evaluation de ses deux formes cliniques. E. Roland, G. Guegen, M.J. Longis & J. Boiselle Pertinence des indices epidemiologiques pour !'evaluation de la fluorose dentaire [resume]. C. Fraysse & J.A. Pouezat Evaluation de l'indice des besoins de la collectivite en matiere de traitement des parodontopathies (CPITN). N. A. Miller, E. Roland & L. Benhamgar Tableaux descriptifs standards dans les eludes epidemiologiques de l'OMS [resume]. L. Benhamgar, M.-H. Leclercq, D. Bourgeois, B.J. Mccombie & D.E. Barmes Applications interpays de methodes epidemiologiques normalises [resume]. D.E. Barmes & M.-H Leclercq Note de la redaction: Ce numero a ete prepare en collaboration avec le Reseau INSERM d'epidemiologie bucco-dentaire, Nancy, France. Additif Vol. 46, No. 3, 1993 Page 199 II convient d'ajouter les auteurs ci-apres avec les renvois correspondants, comme suit: Fiona Watsonb & Gilles Fortec 42 44 63 65 77 93 b Unite de la Nutrition, Bureau du Representant special de !'OMS, Zagreb, Croatie. c Unite des Fournitures medicales, Bureau du Representant special de !'OMS, Zagreb, Croatie. La sante bucco-dentaire: introduction J. Va dot, a M. Manciaux, b & D.E. Barmesc Quelques indicateurs en epidemiologie bucco- dentaire Entre 1987 et 1991, un reseau de recherche en sante bucco-dentaire mis en place en France par l'Institut national de la Sante et de la Recherche medicate (INSERM) en collaboration avec l'Orga- nisation mondiale de la Sante (OMS) s'est donne pour objectif d'etudier dans deux regions (Lorrai- ne et Pays de Loire) l'utilisation, en epidemiologie de terrain comme en recherche, de quelques indi- cateurs - classiques ou plus originaux - de sante bucco-dentaire. 11 n'y a pas d'epidemiologie sans indicateurs, referentiels obliges pour la mesure des elements que l'on se propose d'etudier et pour l'evaluation de leur evolution spontanee ou sous l'influence d'interventions exterieures. L'art dentaire a fait reuvre de pionnier a ce point de vue car la medeci- ne, en general, n'a dispose pendant longtemps que de rares indicateurs servant a mesurer la croissance staturo-ponderale ou a quantifier quelques para- metres tels que la pression arterielle ou un nombre limite de donnees biologiques. Plus, bien entendu, cet indicateur negatif - interessant, mais peu satis- faisant - de la mortalite. Les chirurgiens-dentistes, eux, ont dispose tres tot, des 1940, d'un indicateur facile a relever et tres evocateur, dans sa sobriete, de l'etat de sante den- taire: l'indice CAO (somme des dents cariees, ab- sentes ou obturees). Outre son usage quotidien en dentisterie de soins, le CAO a ete largement utilise dans de nombreuses enquetes de suivi de popula- tions et d'evaluation de programmes preventifs. Encore tout recemment, l'initiative fran(:aise d'ad- jonction de fluor dans le sel de cuisine en vue de diminuer l'incidence de la carie dentaire a choisi, comme seul indicateur d'efficacite, la diminution du CAO. Cependant, malgre sa simplicite de recueil et d' exploitation, le CAO s' est quelque peu diversifie. Au CAO par dent (CAOD) est venu s'ajouter le CAO par face (CAOF), l'indicateur plus fin mais plus complexe, plus difficile a obtenir. Et la ques- tion se pose: la complication que represente la substitution CAOD/CAOF est-elle payante? est-elle justifiee? L'allongement de la duree d' examen est- a Faculte de Chirurgie dentaire, Nancy (France). b Faculte de Medecine, Nancy (France). c Service de la Sante bucco-dentaire, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse). 42 elle compensee par un surcroit d'information per- mettant, par exemple, des soins mieux adaptes, des resultats epidemiologiques plus affines et plus uti- les pour evaluer les besoins en matiere de soins? De nombreux travaux, dont ceux menes dans le cadre du reseau INSERM/OMS, tentent de repondre a cette question. En outre, lasimplicite apparente de recueil du CAOD ne met pas a l'abri d'erreurs de releve. C'est pourquoi les comparaisons intra- ou inter-examinateurs, suivant des methodes eprou- vees, restent necessaires. Au fil des annees, d'autres indices ont ete pro- poses dans le but de dresser, a partir d'examens standardises et rapides de l'etat bucco-dentaire d'echantillons de population, un bilan global qui permette a la fois des comparaisons dans le temps pour la meme population, ou dans l'espace, a par- tir de populations differentes examinees au meme moment. Au denombrement des dents cariees, absentes OU obturees S' est ajoutee l' elude de l' etat parodon- tal. En effet, les lesions gingivales sont plus fre- quentes dans les populations a partir de 30 ans. La plaque dentaire et le tartre, preludes au saigne- ment, aux lesions parodontales, conduisant a la perte des dents, tendent a prendre, au fur et a mesure de la diminution des caries, une place pre- ponderante dans la pathologie bucco-dentaire et dans les soins qu'elle necessite. Les decrire a partir d'un examen rapide sur des parametres faciles a relever et les transcrire en besoins de soins pour une population donnee fait appel a differents indicateurs dont le plus connu est le CPITN ( Community Periodontal Index ef Treat- ment Needs). La encore, faut-il un examen global portant sur les differentes faces des 28 dents (on neglige les troisiemes molaires en raison de leur eruption inconstante) ou peut-on pour gagner du temps sans perdre trop d'information, limiter le releve a certaines dents judicieusement choisies, representatives des differents sextants des deux ar- cades? Le debat reste ouvert. Ces indicateurs - CPITN et CAO - sont utilises, seuls ou en association, dans des enquetes de ter- rain. Celles qui sont menees conjointement par l'OMS et par la Federation dentaire internationa- le (FDI) dans de nombreux pays, developpes ou en developpement, suivant un protocole com- mun sont d'un interet particulier. D'abord parce qu'elles revelent, par leur repetition, des situa- tions evolutives: apparition de la maladie carieuse Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) dans des populations que leur regime alimen- taire mettait jusque-la a l'abri de ce fleau; dimi- nution significative de cette meme maladie dans les pays developpes OU la prevention fluoree est appliquee systematiquement; augmentation des parodontopathies dans les populations vieillis- santes, etc. Les resultats de l'enquete ICS-11 (Internatio- nal Collaborative Study of Oral Health Outcomes) ac- tuellement en cours seront, de ce point de vue, du plus haut interet. La encore, la transcription systematique du tableau lesionnel en besoins de soins represente un progres considerable dans la planification sanitaire. Autre probleme de pathologie dentaire affec- tant des groupes de population: la fluorose. Un exces de fluor dans l' alimentation - habituellement du fait d'eaux de boisson fortement fluorees - est nocif pour la denture qu 'il colore et fragilise. L 'uti- lisation d'indices de fluorose dans les populations exposees permet de controler ce risque. D'autres indicateurs sont disponibles, qui ren- seignent, a niveau individuel ou collectif, sur les besoins de soins et sur les resultats des traitements: en orthodontie par exemple, ou les malpositions dentaires, les dysocclusions mandibulo-maxillaires sont frequentes et demandent a etre traitees au moment opportun au cours de la croissance du massif facial. Compte tenu de l'importance de l'harmonie bucco-dentaire dans l'image que cha- cun d'entre nous a de lui-meme, dans celle qu'il donne - ou croit donner - aux autres, un indice esthetique a ete propose: le DAI (Dental Aesthetic Index). 11 demande a etre evalue avant d'etre utilise de maniere systematique. Indices classiques, ayant largement fait leurs preuves, ou indicateurs nouveaux, encore a leur Wld hlth statist. quart., 47 (1994) phase experimentale; index globaux ou indicateurs partiels, interessants si la simplification qu'ils per- mettent n'est pas au detriment de la validite des resultats qu 'ils fournissent; indicateurs utilises isole- ment ou instruments composites provenant de l 'as- sociation de plusieurs d'entre eux; indices pure- ment descriptifs ou, au contraire, transposables en termes de besoins en matiere de soins - la variete est grande, ce qui complique l'usage raisonne d'outils et methodes disponibles. La recherche s'impose pour rationaliser les pratiques, le plus souvent d'ailleurs dans le sens d'une simplification. C' est ce que se sont donne pour objectif les equipes fran~aises qui, depuis plus de cinq ans, ont collabore et continuent de le faire, pour etudier la validite, les correlations et la valorisation d'indices utilises en epidemiologie bucco-dentaire. Les fa- cultes de Chirurgie dentaire de Nancy et de Nan- tes, le Centre de Medecine preventive de Nancy- Vandreuvre, l'Unite 115 de l'INSERM ont mis, pour cela, leurs moyens methodologiques et humains en commun: populations tout venant beneficiant de bilans de sante periodiques, eleves de differen- tes classes suivis dans leurs etablissements scolaires; clients des consultations des facultes dentaires ou des cabinets de ville, etc., associes a de puissants moyens informatiques. Leurs etudes, si elles ont apporte un certain nombre d'eclaircissements, sont loin d'avoir epui- se ces sujets. Mais des travaux de ce genre se pour- suivent un peu partout dans le monde, sous l'egi- de, entre autres, de l'OMS et de la FDI. On peut en esperer une meilleure comprehension de cette pa- thologie bucco-dentaire, si preoccupante au dou- ble point de vue individuel et de la sante publique, si couteuse en souffrance humaine et en fonds publics. 43 Validation de la reproductibilite de l'indice CAO utilise en epidemiologie bucco-dentaire et evaluation de ses deux formes cliniques. E. Roland.a G. Gueguen,a M. J. Longis,a & J. Boisellea Introduction Depuis sa conception par Klein & Palmer en 1940 (1), l'indice CAO, qui etablit la somme des dents cariees, absentes ou obturees, est universel- lement utilise en epidemiologie bucco-dentaire pour mesurer quantitativement la maladie carieu- se d'une population, d'un groupe de sujets ou d'un individu. Ses qualites en terme d'indicateur de sante publique ne sont plus a demontrer. Tou- tefois, peu nombreuses sont les etudes qui testent sa reproductibilite, c'est-a-dire la concordance ob- servee entre les resultats obtenus lors de deux examens successifs d'un sujet soit par le meme examinateur, soit par deux examinateurs diffe- rents (2). Cette etape est indispensable pour vali- der cliniquement l'indice et autoriser la compa- raison des scores obtenus par differentes enque- tes. Les divergences de notation entre deux ob- servations dependent a la fois des examinateurs et de leur formation, de l'indice clinique utilise et de la definition de ses criteres, des conditions d'examen, de la fiche de recueil et du sujet exa- mine lui-meme. De manipulation beaucoup plus rapide, l'indi- ce CAOD mesure par dent est plus souvent utilise lorsqu'il s'agit de grands echantillons, d'autant que la symetrie droite-gauche des resultats obte- nus dans les enquetes aussi bien sur l'ensemble d'une population qu'a l'echelon individuel a montre qu'il etait possible de reduire de moitie le nombre de dents a examiner sans se priver d'in- formations (3,4). Par contre, pour affiner les resul- tats, l'indice CAOF mesure par face dentaire per- met d'une part, de localiser les lesions et d'autre part, d'etudier leur etendue et leur progression (5,6). L'objectif de ce travail est done d'evaluer la reproductibilite intra- et inter-examinateurs et d'aborder l'analyse critique des limites et des possi- bilites de l'utilisation en epidemiologie bucco-den- taire de cet in dice. L 'objectif secondaire est d 'iden- tifier la relation existant entre les deux formes cliniques usuelles de l'indice CAO et de ses para- metres dissocies que sont l'indice dent cariee et l'indice dent obturee, mesures sur les dents et les faces dentaires. a Centre de Medecine preventive, Nancy-Vandoeuvre, France. 44 Les donnees et la methode La mise en place des tests de reproductibilite. L'ensemble des examens a ete pratique par deux examinateurs soumis au prealable a une formation commune comprenant l' explication de la codifica- tion et la realisation d'exercices de memorisation. Dans le cadre d'un entrainement pratique, ils ont confronte et discute les resultats que chacun d'eux a attribues a une quinzaine de personnes. Afin de preserver leur independance, chaque examen etait codifie sur une fiche separee. Aucune information sur les resultats observes n'etait four- nie aux consultants lors du premier examen mais uniquement apres le deuxieme, realise au mains une heure trente apres. Trois types de comparaisons ont ete realisees: • comparaison intra-examinateur concernant chacun des deux examinateurs, • comparaison inter-examinateurs, • comparaison intra-examinateur realisee pour moitie par chacun des deux examinateurs pour comparer les indices CAOD et CAOF. Chacune des comparaisons a concerne un groupe d'une cinquantaine de consultants adultes. En tout 215 personnes ont ete examinees deux fois, ce qui represente le recueil total de plus de 21 OOO caracteres. Aucune selection d'age ni d'etat carieux n'a ete pratiquee. Toutefois, afin d'avoir des resultats informatifs sur les divers etats dentai- res possibles, des sujets suffisamment dentes avec au mains 10 dents presentes en bouche ont ete selectionnes. La comparaison des deux formes cliniques de l'indice CAO repose sur l'examen standardise de 1 332 sujets non selectionnes, ages de 4 a 65 ans, equitablement repartis selon l'age et le sexe (629 hommes et 703 femmes), examines au Centre de medecine preventive de Nancy (France) en 1990. L'etat de chaque face des 16 dents de deux qua- drants a ete codifie. Chaque molaire OU premolai- re a cinq faces: mesiale, distale, vestibulaire, lin- guale et occlusale tandis que les incisives et les canines n'ont pas de face occlusale. Pour une demi-bouche, nous avons done note l'etat de 74 faces. Pour la moitie des consultants, c'est-a- dire 666 individus, les dents appartenaient aux quadrants maxillaire droit et mandibulaire gau- che et pour l'autre moitie, aux quadrants symetri- ques opposes. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Dans cette comparaison, nous ne presentons les resultats que des dents permanentes sans tenir compte des troisiemes molaires, generalement ex- clues des etudes epidemiologiques et des recher- ches cliniques sauf pour etudier la relation entre les atteintes des faces distales des deuxiemes molai- res et des faces mesiales des troisiemes molaires. La methode de recueil de l'indice CAO L'etat de chacune des 32 dents permanentes ou des 148 faces pour le CAOF est code par un seul chiffre choisi avec les sept possibilites suivantes: dent non evoluee, cariee a traiter, extraite, obtu- ree, saine, remplacee par une prothese adjointe ou une prothese conjointe. Ni la gravite, ni l'etendue des caries ou des obturations ne sont enregistrees. L 'analyse statistique Elle concerne cinq variables: les nombres de dents cariees, absentes, obturees, saines et l'indice CAO. Pour chaque comparaison intra- ou inter-exa- minateurs ou entre indices, nous foumissons les valeurs moyennes de ces cinq variables et leurs ecarts-types pour chacun des deux examens succes- sifs puis, les taux de concordance et les coefficients de correlation existant entre les variables. Nous appliquons, enfin, le resultat du test de Student sur l'hypothese d'egalite de leurs moyennes. Une autre serie de resultats indique les cas de desac- cords de notation et leur repartition en cariee, absente, obturee et saine. Elle indique egalement les taux de concordances des resultats obtenus sur chacune des 32 dents pour l'ensemble des quatre parametres C, A, 0 et S. Enfin, nous repertorions pour les comparaisons intra- et inter-examinateurs, l'ecart-type analytique et le coefficient de variation pour le calcul de l'indice CAO (coefficient de va- riation = ecart-type analytique / moyenne X 100). L'analyse comparative des indices CAOD et CAOF moyens et de leurs parametres dissocies (CD, CF, OD et OF) par age, puis par dent, repose non pas sur les valeurs absolues mais sur leurs valeurs relatives. Les resultats sur les dents absen- tes, qu'elles soient ou non remplacees par une prothese adjointe, presentent peu d'interet puis- qu'une dent extraite correspond systematique- ment, selon le type de dent, a l'absence de ses quatre ou cinq faces. Le coefficient reliant AF et AD est done toujours compris entre 4 et 5 et varie peu d'un age a l'autre. La meme remarque s'appli- que egalement aux dents reconstituees par une prothese fixe comptabilisees avec les dents obtu- rees. Dans le calcul de la relation existant entre les moyennes des parametres mesures sur les faces et les dents nous avons exclu les sujets indemnes pour lesquels le rapport face/dent etait egal a 0/0 et n'avait done pas de sens. Wld hlth statist. quart., 47 (1994) Resultats Les comparaisons intra-examinateur Que ce soit pour le premier ou le deuxieme exami- nateur, les taux de concordance les plus eleves sont obtenus sur les parametres C et A avec un taux superieur a 86%. Ils sont plus faibles sur l'indice CAO global avec des taux respectifs de 76% et de 64% et sur le nombre de dents saines. Les desac- cords d'appreciation se situent principalement d'une part, entre dents saines et dents absentes et d'autre part, entre dents saines et dents obturees. Les examinateurs ont parfois du mal a discerner les dents saines de celles porteuses de reconstitutions et a determiner le seuil a partir duquel une dent doit etre consideree comme presente sur l'arcade. Le taux de concordance de l'indice CAO calcu- le dent a dent est eleve et ce pour toutes les dents. Les incisives et canines mandibulaires, qui sont les plus souvent saines, montrent des taux de 100%. Les taux varient de 92 a 100% pour les autres dents. Pour le premier examinateur, les moyennes de C, A, 0 et S ne sont pas significativement differen- tes entre les deux mesures. Pour l'indice CAO, l'ecart-type analytique est egal a 0,54, ce qui re- presente un coefficient de variation de 5%. Pour le second examinateur, les moyennes de l'indice O et de l'indice S varient significativement entre les deux mesures: la moyenne des dents obturees diminue tandis que celle de dent saine augmente. Sur l'indice CAO il n'apparait pas d'ecart signifi- catif entre les moyennes. L'ecart-type analytique est egal a 0,47, soit un coefficient de variation de3%. La comparaison inter-examinateurs Des divergences plus nombreuses apparaissent au niveau des indices C, 0, et S avec un taux de concordance variant entre 47 et 57%. Les examina- teurs ont des avis divergents sur la presence ou non de carie, de recidives de carie ou d'obturations. Par contre, ils sont plus souvent d'accord sur la nota- tion des dents absentes (93%) . Dent a dent, les resultats sont tous acceptables. Les taux de concordance sont compris entre 83 et 100%. C'est sur l'etat des incisives et canines man- dibulaires que les examinateurs s'accordent le plus souvent. 11 n'y a pas de relation evidente entre les taux de concordances et la situation en bouche des autres dents. Par contre, la concordance sur une dent est dependante de la concordance sur les autres dents. En effet, s'il y avait independance entre la concordance d'une dent a l'autre, le taux de concordance global de l'indice CAO serait egal au produit des taux de concordances dent par dent. Ce qui n'est pas le cas. Les examinateurs ont note avec la meme severi- te les bouches. Les scores de l'un d'eux ne sont pas systematiquement plus severes ou au contraire plus 45 favorables que ceux accordes par l'autre. Pour l'in- dice CAO, l'ecart-type analytique entre les exami- nateurs est egal a 0,92, soit un coefficient de varia- tion de 11%. La comparaison des indices CAOD et CAOF On retrouve la meme tendance observee lors des comparaisons intra-examinateurs precedentes. Les taux de concordance sont plus eleves pour l'esti- mation du nombre de dents cariees, puis pour celle des dents absentes et a un moindre degre pour celle des dents saines, obturees et de l'indice CAO. Pour toutes les variables, ils sont au moins egaux a 72%. Les moyennes de dents CAO expri- mees soit a partir du recueil par face soit a partir du recueil par dent ne different que de 0,2 dent. Le recueil par face permet de deceler en moyenne plus de pathologie: les nombres de dents C, A, 0 et CAO sont tous tres faiblement superieurs mais pas de facon significative. Etude des rapports moyens des indices CAOF!CAOD, CF/CD et OF! OD Pour l'ensemble d'une houche, le rapport CAOF / CAOD moyen, calcule chez les sujets ayant un indi- ce CAO different de 0, augmente lineairement entre 4 et 65 ans. L'augmentation est de 0,4 par 10 ans d'age. A 4 ans, le rapport moyen CAOF I CAOD n'est que de 1,3 alors qu'a 60 ans, ii est d'environ 4, soit, pour un indice CAO moyen egal a 9,5, un indice CAOF egal a 38. Le rapport moyen CF /CD est plus faible que le rapport OF /OD et ce a tousles ages. L'ecart entre leurs valeurs, d'environ 1,3, reste identique avec l'age. Ces rapports moyens augmentent de une unite entre 4 et 65 ans. A 4 ans, ils sont respective- ment egaux a 1 et 2,3. A 60 ans, le rapport entre nombres moyens de faces et de dents cariees non traitees est egal a 2, alors que, celui des obturations est de 3,3. L'analyse par type de dents souligne que les rapports CAOF/CAOD, CF/CD et OF/OD ne va- rient pas en fonction des nombres de CAOD, CD et OD. Les dents en moyenne les plus frequemment atteintes n'ont pas forcement le plus de faces at- teintes et inversement. Ce sont les deuxiemes mo- laires maxillaires et mandibulaires qui presentent les plus faibles rapports alors que leurs taux d'at- teinte carieuse sont tres eleves. Au contraire, ces trois rapports sont relativement importants au ni- veau incisif puisqu 'ils ne sont calcules que sur qua- tre faces alors que la, la prevalence de carie est faible. Au niveau des premolaires, les rapports cal- cules sur la premiere serie de dents sont inferieurs a ceux calcules sur la deuxieme serie; leurs taux de caries varient dans le meme sens. Le nombre de faces cariees d'une dent n'est pas directement pro- portionnel a la prevalence de la carie sur cette dent. 46 Repartition par face des parametres CF, OF, CAOF Ce sont les faces ocdusales qui sont les plus attein- tes, a la fois les plus frequemment cariees non traitees, les plus souvent obturees et presentant aussi le plus fort indice CAO. D'autant que les faces ocdusales ne concement qu'un plus faible nom- bre de dents puisque les incisives et les canines n'en ont pas. Puis, dans un ordre decroissant, les faces distales presentent les pourcentages les plus eleves pour tous les parametres, puis les faces me- siales avec des valeurs tres proches, les faces lingua- les et, enfin, les faces vestibulaires sont legerement moins atteintes. Les faces symetriquement oppo- sees d'une dent, d'une part, les faces mesiales et distales, et d'autre part, les faces vestibulaires et linguales, ont des valeurs quasiment identiques pour tous les parametres. Les faces visibles done mesiales et vestibulaires sont sensiblement moins atteintes que les faces opposees. L 'analyse par type de dents Au maxillaire, les faces linguales des incisives et canines sont les plus souvent cariees et obturees puis a egalite les faces mesiales et distales. Les faces vestibulaires sont nettement moins frequemment atteintes par la maladie carieuse. A la mandibule les faces vestibulaires et lingua- les de ces dents presentent un faible indice CO alors que les faces distales sont tres nettement plus souvent cariees et obturees et les faces mesiales un peu moins. Les atteintes des faces ocdusales sur les premo- laires representent pres de 40 % de l'ensemble des faces atteintes. Puis, ce sont les faces distales de ces dents qui sont les plus frequemment atteintes, les mesiales le sont deja nettement moins et les faces vestibulaires et linguales beaucoup plus rarement. Les atteintes des faces ocdusales des molaires sont a elles seules plus nombreuses que celles comptabilisees sur l'ensemble des quatre autres faces. Les faces mesiales sont, pour toutes les molai- res, les plus atteintes des faces lisses, les faces dista- les le sont legerement moins. A la mandibule, les faces vestibulaires sont deux fois plus frequem- ment atteintes que les faces linguales. Au maxillai- re, nous notons une situation inverse. Elude des aUeintes sur les faces proxirnales ad/acentes. Lorsqu'une face d'une dent est CAO, dans plus de 50 % des cas la face proximale adjacente de la dent voisine est egalement CAO sauf pour les faces me- siales des premieres premolaires en raison de I' ecart important d 'indice CAO entre les canines et les premolaires. A un moindre degre on retrouve le meme phenomene au niveau des couples de faces mesiales des deuxiemes molaires et des faces distales des premieres molaires. Les resultats sont plus difficilement interpreta- bles pour l'indice CO, d'une part, parce que certai- nes dents telles que les incisives mandibulaires pos- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) sedent peu de faces CO et d'autre part, parce que les ecarts entre les nombres de faces CO de deux dents voisines sont relativement importants. Par exemple pour les faces mesiales des premieres pre- molaires et les faces distales des canines ou les faces distales des deuxiemes molaires et les faces mesia- les des molaires de sagesse. Toutefois, globale- ment, on peut dire qu'il existe dans uncouple de faces proximales adjacentes autant de cas de faces CO seules que de couples de faces CO. Ces resultats ne sont pas specifiques aux faces voisines car si l'on considere deux faces quelcon- ques de deux dents appartenant au meme maxillai- re, on retrouve quasiment les memes resultats. Contrairement a une idee recue, ii n'y a done pas de risque carieux superieur pour une face lorsque la face proximale adjacente est atteinte. Par contre, on peut parler de bouches a risque. Discussion L'objectif de l'indice CAO est de resumer en une valeur l'etat bucco-dentaire global d'un sujet grace a une notation de l'etat de chaque dent. C'est une evaluation quantitative et non qualitative de la pa- thologie qui met le mains possible en jeu la subjec- tivite des examinateurs. Lars des tests de reproduc- tibilite nous avons mis en evidence des ecarts de notation faibles entre les resultats obtenus lors de deux examens successifs. Toutefois, ii est impossi- ble de faire la part exacte des variations dues aux examinateurs de celles dues a la methodologie ap- pliquee (7). Le probleme majeur reside dans la definition des parametres et dans l'interpretation qui en est faite par les examinateurs. II en est ainsi, par exemple, du stade initial de la carie, des caries de sillons, des recidives de carie sous obturations ou des caries proximales, particulierement les ca- ries distales des molaires, difficiles a apprecier (8- 10). Pour caracteriser la carie, de nombreuses me- thodes ont ete proposees. Elles reposent sur deux techniques essentielles, soit visuelle soit visuelle- tactile. Dans le premier cas les criteres de decision sont: la coloration nette d'une fissure de la surface occlusale, une coloration apparaissant sous la sur- face de l'email OU un email nettement decalcifie autour d'une fissure. Dans la seconde technique, la methode visuelle est completee par le sondage: une dent est notee saine si la sonde ne penetre pas dans une cavite sous l'email ou un ramollissement des parois ( 11 ). Pour notre part, une dent cariee est une dent necessitant un soin de carie estime par un examinateur place en situation de therapeute. Le sondage delicat permet dans la majorite des cas de distinguer les dents saines de celles necessitant reellement des besoins en soins ou de simples scel- lements des puits et des sillons non consideres comme des obturations (12,13). Bien sur, dans cet- te facon de proceder, qui fait appel au sens clini- que, ii existe toujours une part de subjectivite diffi- cilement contournable. Les differences de defini- Wld hlth statist. quart., 47 (1994) tion du stade initial de la maladie carieuse influen- cent de facon nette les resultats, multipliant les cas de faux-negatifs et de faux-positifs ( 14, 15). L' etude de Pitts & Fyffe ( 16) en 1988 sur 287 etudiants de Hong-Kong a bas niveau de carie, apporte quel- ques precisions sur ce point. Quand les caries de l' email et les lesions initiales - definies selon le standard de l'OMS - sont prises en compte dans le calcul du CAO, celui-ci passe de 3 a 5,9 et la pro- portion de sujets indemnes decroit de 28 a 7%. La reproductibilite intra-examinateur est, elle aussi, affectee. La reproductibilite inter-examinateurs n'a pas ete mesuree. Weerheijm et al. ( 17) en 1989 sont categori- ques. La radiographie Bitewing doit constituer un examen complementaire au diagnostic de la carie et vice-versa. Une surface d'email apparemment intacte peut cacher une lesion extensive de la den- tine (18). Sandage plus radiographie rendent le depistage optimal, la transillumination n'appor- tant pas une securite diagnostique suffisante ( 19) et le Caries Meter L, mesurant la resistance electrique des tissus dentaires, etant reserve a un usage trap limite (20). Ceci n 'est pourtant pas envisageable de facon systematique lors des examens hors cabinet dentaire, d'autant que la lecture et l'interpretation des radiographies sont egalement subjectives et necessitent un personnel qualifie (21). Mais ii est certain que, pour autoriser les comparaisons inter- etudes, ii est toujours indispensable de verifier la methode appliquee sous peine de perte de credibi- lite des resultats exprimes. Les notations des autres parametres sont mains soumises a la subjectivite des examinateurs surtout si l' on envisage les resultats globalement pour la bouche entiere. Une dent absente peut sembler etre remplacee par une dent adjacente de meme type qui aurait migre. Dans le calcul global de l'indice CAO cela n'a aucune influence mais c'est tres genant pour les comparaisons dent a dent lors d'etudes longitudinales par exemple (22) et, en definitive, cette confusion entraine des discordan- ces sur deux dents. La concordance sur une dent est done bien dependante de celle sur les autres dents. Qu'une recidive de carie soit notee en tant que telle ou en tant qu'obturation ne modifie pas la valeur finale de l'indice mais uniquement celle de ses parametres dissocies et le statut du sujet. De sujet sans carie, ii devient sujet ayant besoin de so ins. Les dents non evoluees posent aussi un proble- me. La consigne est: «toute dent est consideree comme presente sur l'arcade, des qu'une partie de sa couronne peut etre decelee par la sonde, sans deplacement excessif des tissus mous». Comme on le voit, le seuil a partir duquel une dent est decla- ree presente est assez peu contraste par rapport a celui OU elle doit etre notee non evoluee. La valeur de l'indice global est, dans ce cas, inchangee alors que le nombre de dents saines varie. C'est pour 47 cette raison que les taux de concordance entre les examinateurs ne sont pas toujours d'amplitude egale pour l' estimation des dents saines et des dents CAO, alors que, logiquement, ce sont des variables complementaires. Par contre, une obturation par une resine peut passer inapen;:ue a l'examinateur et, de ce fait, minimiser les resultats du CAO sans pour autant changer le statut du sujet. Un bon eclairage suffit generalement a eviter ce genre d' erreur d' observa- tion. Dans notre echantillon, la gamme de valeurs possibles pour le nombre de dents cariees est peu etendue de O a 3, elle est plus etalee pour les autres variables mais la precision en soi est pratiquement identique a ± 1 dent entre deux observations pour toutes les variables et les coefficients de correlation sont eleyes meme si les taux de concordance sont moins bons. Morizot (23) conclut, a partir d'un test inter-examinateurs concernant 200 sujets, realise au Centre de Medecine preventive de Nancy , que plus le nombre de caries en bouche est eleve, plus le nombre de differences entre deux examens a tendance a augmenter. Corollairement, puisque le nombre de dents cariees diminue avec l'age, les divergences diminuent elles aussi avec l'age des sujets. Quoi qu'il en soit ces ecarts d'appreciation entre examinateurs diminuent la sensibilite et la specificite de l'indice CAO. Le calibrage des examinateurs est primordial. Les tests de reproductibilite realises par Mitropou- los et al. (24) en 1990 sur des enfants aboutissent aux memes conclusions que nous. Ils ne trouvent pas d'ecarts de valeurs significatifs pour l'indice CAO global estime par des examinateurs diffe- rents. Par contre, des divergences apparaissent a la comparaison dent a dent surtout en ce qui concer- ne les dents absentes et les recidives de caries. Pour ces auteurs, les bans resultats obtenus sont dus au calibrage efficace des examinateurs selon les direc- tives de !'Association dentaire britannique. Mau- riello et al. (25) comparent les resultats obtenus lors du «controle dentaire» de 5 230 enfants d'une part par des hygienistes avec abaisse-langue et d'autre part par des praticiens avec sonde et mi- roir. Les taux de concordance sont satisfaisants et les auteurs suggerent que les hygienistes peuvent tout a fait pratiquer ce type d'examen pour etablir la prevalence de la carie. Personnellement nous n 'en sommes pas convaincus car ces auteurs recon- naissent que les hygienistes ant plus de difficultes a apprecier les atteintes initiates et leurs conclusions sont trap approximatives pour etre considerees comme un depistage. La formation et l' exercice habituel des examinateurs sont des elements con- tribuant aussi a la qualite des donnees recueillies (26, 27). Generalement, la tolerance de l' examen de de- pistage est bonne car il n'est pas agressif. Il se fait selon une procedure simple, a l'reil nu et au sonda- ge des tissus durs. Le temps separant les deux exa- 48 mens successifs n'a done normalement aucune in- fluence sur la reproductibilite des observations contrairement a celles pratiquees pour d'autres releves d'indices comme l'indice CPITN. En revan- che, certaines personnes acceptent avec quelques reticences le double examen necessaire aux tests de reproductibilite, et ceux-ci, ant parfois du mal a trouver leur place pendant l'examen de sante. Les taux de concordance different peu d'une dent a l'autre et ne sont pas significativement supe- rieurs pour une dent au d'un groupe de dents, plutot que pour une autre, meme en comparant les dents anterieures et posterieures pour lesquel- les l'accessibilite et la visibilite sont mains bonnes. Ceci trouve une explication dans le fait que la concordance est en partie dependante de la preva- lence de la maladie au niveau de chaque site. En effet, plus l' etat d 'un site a ten dance, dans un echantillon, a presenter une situation nette et ex- treme (par exemple sain au absent), plus le choix du code a lui attribuer est aise et plus le taux de concordances a tendance a etre eleve lors des exa- mens successifs. C' est le cas des incisives et des canines. A !'inverse, lorsqu'un site a tendance a presenter divers etats pas toujours tres bien carac- terises, plus les divergences entre examinateurs sont possibles et frequentes (comme par exemple pour les premolaires). Utiliser l'indice CAOF pour calculer l'indice CAOD global ne presente pas beaucoup d'interet car les discordances observees entre eux sont fai- bles. Les resultats sont quasiment identiques pour un recueil cinq fois moindre. La difference entre le CAOD et celui reconstitue a partir des donnees recueillies par l' exam en des faces, n 'est, en moyen- ne, que de 0,2 dent. Il n'est done pas utile d'aller au niveau de la face pour avoir une information globale sur la dent. Toutefois, dans tousles cas au il est necessaire de posseder des donnees plus preci- ses, !'utilisation de l'indice par face se justifie (28). Dans les tests realises nous avons obtenu des taux de concordances plus favorables pour le test intra- examinateur portant sur les deux formes de l'indi- ce CAOD/CAOF que pour celui portant sur l'indi- ce CAOD seul: taux superieurs a 72% pour toutes les variables. L'attention particuliere des examina- teurs ainsi que le temps plus important qu'ils con- sacrent dans ce cas-la aux examens sont certaine- ment des facteurs renfon;:ant la precision et la qua- lite des resultats. En routine, lors des examens de sante, nous privilegions l'examen dentaire complet des 32 dents afin qu'elles soient toutes minutieusement inspectees. Par contre, pour des enquetes sur de grandes populations, un recueil sur la moitie des dents (une hemi-arcade maxillaire et une hemi-arcade mandibulaire) se justifie et permet non seulement de ne pas lasser !'examine mais aussi l'examinateur sans perte notoire d'infor- mations (3). Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Apres une premiere etude de la reproductibili- te des examens dentaires nous avians ete amenes a modifier la fiche de recueil des donnees (28). En effet, la disposition des dents sur la fiche, le format et le graphisme utilises influent de facon importan- te les resultats. Le rappel sur la fiche des elements essentiels de la codification est indispensable. Un schema de bouche vertical avec les dents des qua- tre quadrants les unes au dessous des autres n'est pas logique. Il est preferable d'adopter un schema le plus proche possible de la situation des dents en bouche c'est a dire horizontal, selon le schema de Robin, et avec l' obligation, de codifier chacune des dents avec un chiffre mais un seul par dent, meme si la dent est absente, afin d'eviter les oublis. Ce demier point peut etre d'ailleurs detecte par un controle de qualite du remplissage des fiches, lors de leur passage immediat dans un lecteur optique. L'analyse comparative des deux formes clini- ques de l'indice CAO complete les renseignements accumules anterieurement et constitue une refe- rence epidemiologique de la carie dentaire. En 1987, nous avians realise la premiere etude francaise de l'etat dentaire d'une population adul- te tout venant (3). Connaitre le coefficient qui per- met de passer de l'indice par dent a l'indice par face offre la possibilite de pratiquer sur de grandes populations des depistages rapides par dent tout en pouvant evaluer le nombre moyen de faces at- teintes correspondantes. Pour Adler et al. (29), cela permet egalement d'etablir un pronostic en fonc- tion de l'age. Actuellement, deux ecoles s'opposent encore (30). Certains epidemiologistes pensent qu'il n'est pas possible au vu de la perte d'information d'em- ployer l'indice CAOD alors que d'autres estiment que le temps et le cout supplementaires, le risque accru d' erreurs et la lassitude possible des exami- nes et des examinateurs sont autant d'obstacles au recueil de l'indice par face. Nous pensons que le probleme ne se pose pas uniquement en ces ter- mes. Tout depend de l'objectif de l'etude et des moyens dont on dispose. Certains auteurs ont etabli une relation mathe- matique entre les deux formes de l'indice soit sous forme de regression lineaire, soit sous forme expo- nentielle. La premiere serait plus performante dans le cas de populations a haut niveau de caries alors que la seconde conviendrait plus aux popula- tions a faible niveau de caries (31-33). Pour ces auteurs, les deux formes de l'indice sont correlees avec la proportion de sujets presentant une ou plusieurs caries. Leur relation varie selon le niveau d'etat carieux, l'age et done les populations ci- blees. C'est pourquoi, il est necessaire d'evaluer cette relation pour chaque type de population. Les comparaisons inter-etudes ne sont done pas aisees (34). Les etudes realisees dent par dent sont rares et le plus souvent limitees aux premieres molaires Wld hlth statist. quart., 47 (1994) permanentes dans le but d' etudier dans le temps la progression de la carie sur ces dents afin de connai- tre l'age et le lieu d'apparition des premieres at- teintes et les sequences eventuelles de leur exten- sion (36-38). Les resultats que nous avons obtenus dent par dent, face par face, concordent bien avec l'etiopa- thogenie de la maladie carieuse. En dehors des facteurs bacteriens, alimentaires OU lies a l'hote predisposant a la carie et communs a l'ensemble des dents d'un sujet, il en existe d'autres lies aux dents leur conferant une cario-suceptibilite propre (4,9,27,39). Ils tiennent de l'anatomie et de la structure tissulaire ainsi que des rapports interden- taires. Toutes les zones anatomiquement tres mar- quees, inaccessibles au brossage, telles les faces occlusales des molaires et premolaires ainsi que les puits cingulaires des dents anterieures surtout maxillaires ou les sillons vestibulaires des molaires mandibulaires et les sillons disto-palatins des mo- laires maxillaires sont des sites de haute susceptibi- lite. Ces differences anatomiques entre les molai- res maxillaires et mandibulaires expliqueraient les resultats obtenus par Wood (35) ou Parfitt (40). Ripa et al. (36) mettent en relation l'age d'appari- tion des dents sur l'arcade et leur cario-suceptibili- te: plus elles evoluent precocement par rapport a l'age theorique attendu, plus elles sont vulnera- bles. A 20 ans, Rytomaa et al. (34) n'observent pas d'ecart d'indice CO sur les faces proximales des molaires mandibulaires alors qu'au niveau maxil- laire ils notent, comme nous, que les faces mesiales des molaires sont plus frequemment atteintes que les faces distales. Cette situation se retrouve egale- ment sur les incisives des deux arcades avec des differences mesiales/ dis tales plus nettes a la man- dibule qu'au maxillaire. A l'inverse, les faces dista- les de toutes les premolaires sont plus souvent CO que les faces mesiales. La grande frequence des atteintes sur deux fa- ces quelconques d'une meme bouche, proximales, adjacentes ou non, suggere que la carie est en elle- meme un facteur declenchant pour de nouvelles atteintes. Wood (35), a constate que les caries sur les faces symetriques par rapport au plan sagittal median intervenaient dans des intervalles de temps tres courts. Par la suite, les sites sains unilateraux acqueraient une plus grande cario-resistance. Les facteurs locau:x augmentent aussi le risque carieux - points de contact interdentaires defectueux en raison de malpositions dentaires ou de reconstitu- tions mal adaptees - et favorisent les lesions paro- dontales. C'est pourquoi, pour la comparaison de l'etat parodontal et carieux d'un site, l'unite d'ob- servation doit etre la face (41). La connaissance des faces les plus frequemment atteintes - par age et par dent- permet de juger du type de prevention le plus approprie a mettre en reuvre cas par cas. En effet, le fluor topique agit plus efficacement sur les surfaces lisses (vestibulaires ou 49 linguales) alors que les sealants sont exclusivement utilises en prophylaxie des caries occlusales et que seul le fil dentaire permet la desorganisation de la plaque interproximale (faces mesiales ou distales). Pour comparer entre elles l'efficacite de deux me- thodes de prevention, il est done imperatif d 'utiliser la notation par face (42). En revanche, par rapport a l'indice par dent, l'indice par face n'a pas de superiorite pour comptabiliser les nouveaux cas et ne renseigne pas beaucoup plus sur la gravite reelle des lesions, ni sur leur nature, ni sur leur ampleur, et done sur les besoins en soins endodontiques a realiser et sur leurs couts. En effet, le releve de cet indice n 'est en aucun cas un diagnostic et encore moins un plan de traitement de la carie: il n'est pas possible de savoir si un traitement canalaire sera necessaire avant l' obturation definitive ou s 'il y aura lieu d'extraire la dent ou de la couronner. C'est pour pallier cet inconvenient que de nombreux auteurs notent comme nous separement chaque composante C, A et O de l'indice (43) ou ont modifie ce dernier, particulierement en augmen- tant le nombre de parametres qui caracterisent soit le stade de la carie (44) ou le type de reconstitution, soit le besoin exact de traitement previsible ( 11). Au contraire, certains auteurs se sont interesses a la simplification de l 'indice en etudiant la symetrie des atteintes de part et d'autre du plan sagittal median et en proposant un recueil reduit (29,35,40,45-48). D'autres auteurs en ont exclu les premieres molai- res permanentes en raison de leur trop grande frequence d'atteinte qui les rend non discriminan- tes (42). Pourtant, Rytomaa et al. (34) en 1984 suggerent que l' etat de la face distale des premieres molaires maxillaires est le plus representatif de l' ensemble de la bouche. Actuellement les recherches s'orientent vers la mise au point d'indices synthetiques simples qui permettraient non seulement de faire l'etat des lieux mais en donneraient egalement une indica- tion plus predictive (6, 49-54). Pour valider et tester la sensibilite et la specificite de ces indices, les auteurs se referent systematiquement aux CAOD etCAOF. Le decalage entre les valeurs moyennes de CF I CD et OF /OD traduit le fait que les therapeutiques appliquees sur les dents cariees ont tendance a inclure plus de faces que celles comptabilisees lors du depistage soit parce que celui-ci a tendance a sous-estimer les degats, soit pour des raisons de commodite ou de tenue des reconstitutions des dents. En effet, la detection clinique grace au son- dage des caries pose toujours un probleme lors des depistages, particulierement en ce qui concerne les lesions proximales (21, 23, 38). D'autre part, une cavite de carie, apparemment minime, peut cacher une lesion extensive de la dentine sous- jacente necessitant le traitement de plusieurs faces. Creanor et al. (15) en 1990 estiment a 1,4% et 7% les lesions non decelees cliniquement sur les mo- 50 laires maxillaires et mandibulaires et decouvertes grace a l' examen radiographique. Conclusion En veillant a bien respecter sa methodologie et a faciliter son recueil de donnees par des moyens simples faisant appel au bon sens, l'indice CAO est un outil epidemiologique fiable.b Dans les conditions favorables d'exercice au Centre de Medecine preventive, c'est-a-dire avec des conditions materielles confortables, un temps d'examen suffisant, un bon calibrage des examina- teurs et une conception adequate des fiches de recueil, les resultats des tests pratiques permettent de conclure a une bonne reproductibilite intra- observateur de l'indice (taux de concordance = 76% pour le premier examinateur et 64% pour le second) et de ses parametres dissocies et a une reproductibilite interexaminateurs un peu moins satisfaisante (taux de concordance= 47%). En ce qui conceme la comparaison intra-exami- nateur concernant les deux types de recueil - CAOD et CAOF - les taux sont superieurs a 72% pour toutes les variables. Dans chacune des trois comparaisons, les coefficients de correlation entre les scores attribues lors des deux examens succes- sifs sont tous superieurs a 0,9 avec des intervalles de variation tres faibles meme lorsque les taux de concordance sont moindres. En fait, les ecarts en- tre les resultats ne concernent generalement qu'une dent par defaut ou par exces, la moyenne de chacune des cinq variables et leurs ecarts-types different peu d'une serie de mesures a l'autre. Dans une etude epidemiologique, la taille de l' echan till on perm et d' atten uer l' effet de cette «er- reur» analytique puisque l'erreur sur la moyenne est inversement proportionnelle a la racine carree de l'effectif de l'echantillon. Par contre, au niveau individuel, on aura toujours une variabilite analyti- que plus importante. Les progres a realiser doivent done porter es- sentiellement sur l 'harmonisation des examina- teurs afin de minimiser les ecarts de jugement. L'indice CAOF donne une information plus precise que le CAOD de l'etendue de la pathologie carieuse et des besoins en soins. La sensibilite de l'indice CAOF est nettement meilleure que celle de CAOD. Son echelle de notation est plus eten- due: de O a 128, alors qu'elle ne s'etend que de O a 28 pour le CAOD. L'utilisation de l'indice CAOF est indispensable dans la recherche etiologique; dans les enquetes interessant des populations a bas niveau de carie (55,56); dans celles comparant les atteintes carieuses et parodontales par site; et dans les etudes longitudinales qui evaluent l'efficacite des programmes de soins ou de prevention. b No~ de la redaction: Pour Jes donnees mondiales sur l'indice CAOD, voir Jes tableaux et cartes en annexe du present article. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Resume L'indice CAO est l'indice le plus utilise en epidemiologie bucco-dentaire pour quantifier la maladie carieuse. II represente la somme des dents cariees non traitees, absentes et obturees que possede un sujet. Une revue de litterature montre que si !'utilisation de cet indice est internationalement reconnue par la commu- naute scientifique et clinique bucco-dentaire, les infor- mations visant a demontrer sa reproductibilite sont rares. La mise en place et la promotion d'etudes sur la validite de cet indice reposent sur !'evaluation prealable de la reproductibilite de l'indice CAO. Elle passe par une analyse des taux de concordance des resultats obser- ves lorsqu'un echantillon de sujets est examine deux fois soit par le meme examinateur, soit par deux exami- nateurs, a des instants differents. Trois types de comparaisons ant ete realises dans le cadre de cette presentation: les comparaisons intra- et inter-examinateur auxquelles ant ete associees la com- paraison entre les deux formes cliniques de l'indice CAO selon que l'on le repertorie par dent (CAOD) ou par face (CAOF). Chacune des comparaisons a concerne un groupe d'une cinquantaine de consultants adultes uniquement selectionnes sur un nombre suffisant de dents presen- tant des etats divers. En tout, 215 personnes ant ete examinees deux fois soit un total de plus de 21 OOO caracteres recueillis. L'etat de chacune des 32 dents permanentes ou des 148 faces -pour l'indice CAOF- est codifie par un seul chiffre choisi parmi 7 possibilites correspondant aux lettres C, A, 0 et S (dent non evo- luee, cariee a traiter, extraite, obturee, saine, remplacee par une prothese adjointe ou une prothese conjointe). L'analyse statistique a concerne 5 variables: les nom- bres de dents cariees, absentes, obturees, saines et l'indice CAO pour la bouche entiere et dent a dent. II ressort principalement de cette etude que pour cha- que comparaison, les taux de concordance sont tres eleves, plus eleves pour les deux comparaisons intra- examinateurs (> 64%) que pour la comparaison inter- examinateurs (>45%). La comparaison entre les deux types de recueil aboutit a des taux superieurs a 72% pour toutes les variables. Les coefficients de correlation entre les notes attribuees lors de deux examens succes- s ifs sont tous superieurs a 0,9 avec des intervalles de variation tres faibles meme lorsque les taux de concor- dance sont moindres. En fait, les ecarts entre les resul- tats ne concernent generalement qu'une dent par de- faut ou par exces. A part deux cas, aucun test de Student (test t) n'est significatif indiquant que les moyennes de chacune des cinq variables ne sont pas statistiquement differentes d'une observation a l'autre. Pour le calcul de l'indice CAO, l'ecart-type analytique et le coefficient de variation sont faibles et acceptables pour les comparaisons intra-examinateurs, alors qu'ils sont plus importants pour les comparaisons inter-exa- minateurs ( ecart-type analytique =0,92 et coefficient de variation =11%). Cette evaluation permet de conclure a une bonne repro- ductibilite intra-observateur de l'indice et de ses para- Wld hlth statist. quart., 47 (1994) metres dissocies. La reproductibilite inter-examina- teurs est un peu mains satisfaisante. Les progres a realiser doivent done porter essentiellement sur la stan- dardisation des examinateurs, des variables et des examens afin de minimiser les ecarts de jugements. Summary Validation of the reproducibility of the DMF index used in oral health epidemiology and evaluation of its two clinical forms The DMF index is the one most commonly used in oral epidemiology to quantify the extent of caries. It repre- sents the total of untreated decayed, missing and filled teeth in a person's mouth. A review of the literature shows that while this index is internationally recognized by the scientific community and people engaged in clinical dental practice, informa- tion demonstrating its reproducibility is scanty. The initiation and promotion of studies on the validity of the DMF index depend on first evaluating its reproducibility. This evaluation is based on an analysis of the rate of concordance between the results observed when a sample of subjects is examined twice, either by the same examiner or by two examiners at different times. Three types of comparison were carried out as part of this presentation: comparisons of results by one exam- iner, between two examiners, and between the two clinical forms of the DMF index according to whether it is calculated by tooth (DMFT) or tooth surface (DMFS). Each of the comparisons covered a group of 50 or so adult subjects selected solely for having an adequate number of teeth presenting different conditions. In all 215 persons were examined twice, making up a total of over 21 OOO characters recorded. The state of each of the 32 permanent teeth, or of their 148 surfaces for the DMFS index, was codified using a digit selected from the seven possibilities corresponding to the letters D, M, F, and S (tooth that has not developed, untreated de- cayed, extracted, filled, healthy, replaced by a fixed or removable prosthesis). The statistical analysis covered 5 variables: the number of decayed, missing, filled and healthy teeth and the DMF index, for the whole mouth and tooth by tooth. The main finding emerging from this study is that for each comparison the rates of concordance are very high, higher for the one-examiner comparisons (>64%) than for the two-examiner comparisons (>45%). Com- parison between the two types of data-gathering shows rates of over 72% for all the variables. The correlation coefficients between the scores attributed in two suc- cessive examinations are all over 0.9, with very small variation intervals even when the rates of concordance are lower. In fact, the differences between the results are generally of the order of ±1 tooth. Except in two cases, the Student test (t test) is not significant, which indicates that the means of each of the 5 variables did not differ statistically from one observation to another. For calcu- lating the DMF index, the analytical standard deviation and the coefficient of variation are low and acceptable 51 in the case of one-examiner comparisons, but higher in the case of two-examiner comparisons (analytical stan- dard deviation = 0.92 and coefficient of variation = 11%). This evaluation suggests a good single-examiner repro- ducibility of the index and its separate parameters. Two- examiner reproducibility is a little less satisfactory. Any progress to be made therefore must essentially be achieved through the standardization of the examiners, the variables and the examinations so as to reduce differences in judgement to a minimum. References I References 1. Klein, H. &: Palmer, C.E. 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SA MO A OC CIO EN TA LE ' 0 AM ER IC AN S A M O A ~ SA MO A AM ER IC AIN E (j (;) FIJ I - FIO JI NE W C AL ED ON IA - NO UV EL LE · CA LE DO NI E ) ~ - 0 TO NG A tt; 8 ~ c:, i Th e de sig na tio ns e m plo ye d an d the p re se nt at ion o f m at er ial o n th is m ap d o no t i m ply th e ex pr es sio n of a ny o pin ion w ha tso ev er o n the p art o f t he W or ld He alt h Or ga niz ati on c on ce rn ing th e leg al sta tu s of an y co un try , t er rit or y, cit y or a re a or o f i ts au tho rit ie s, Le s de sig na tio ns u tili si! es S Uf ce lte c ar te e t l a p0 r~ i~~.~ ~r;~ n8e~ h~i;~ j:~a~~ ~; wg1 ~ ~ :~?~1 t~ ~~1? ~ube ~rlea r~eia ~~t~ e~~~ ~::a~ ff.rg :~~6 ;Jf;i~ ~~~~ t7ti~ ~rgi: reli~ :~af! a~t~ j~~~~ ~~e p~ ;~ d~1 /08 ii3~~ U~~: ~r~eU mS~~ !tJt ju ridl QU B d es p ay s, te rri to lre . V ille s OU z on es , au d e leu rs au to rit es . ni qu an t a u tra ce d e leu rs lro nt ie re s ou li m ite s. Le s lig ne s en p oin titl lis re pr es en te n t le s fro nt ie re s su r les qu ell es u n ac co rd c om ple t p eu t e nc or e ne p as e xis ter . - 0 (" ') 0 3 : ~ Q I CD Q I co , :: I. ;: :; " " Cl j;;3 CD ~ .. . . . . CD _. . (" ) :: :, (" ) ~ CD cii " 0 .. (/ ) CD - 0 (/ ) (" ) co ~ < Po l cii " CD (/ ) :: :, 0 .. (" ) CD CD ;::; a e! . . . . . . . ~ " ' CD (/ ) ' < p. ,, CD . . . . . . ~ " ' (/ ) Po l ~ :: :, (/ ) 0 .. 0 a Pol s. . . . . . . CD 0 (/ ) . . . . . . 0 .. c. o 0 a , :: :, - !9 :: :, CD , CD (/ ) 0 .. ;;; · - 0 0 :! . c r CD (/ ) CD :: :, . . . . . . c. o a , - !9 ~ c:,: :::!: s "' <i1" ~ c-.. . c: , § ,:::.. ,I> , ' I . . . . . . . ig ~ 0, 0, CA YM AN IS LA ND S - ILE S CA IM AN ES M A [lt f ~~ R~1 ~~S - O MA RS HA LL 1s s~ 1~ Es - l ILE SM AO ST . V IN CE NT & TH E GR EN AD IN ES - SA IN T VI NC EN T-E T-G RE NA DI NE S M AL DI VE SO ~ · ~ TR UK O AM OA - . . . ~ ~ Q e~ •" : : ~ : : : '" jA L E · :.._ _ I . · . . . '.?.' ..'.( . .· ISL AN DS - ~ "' ::/:/ /C ~ ~ ' · · .. . :::,:. .... l>s oL o~ os NA LO MO N 'lllb· .,,, . 1r · - . 'i.i h" ' 6 ''""' "® @ TA HI TI ~ . . . ~ . , · · . · . . ,. A M ei i'i 'c A A N M ~~ ~~ ~E ~ SA MO A . 10 VA NU AT U@ RE UN IO N ~ @ MA UR IT IU S - MA UR IC E 9 CO OK IS LA ND S - ILE S CO OK VI LA O GF ID JI FIJ I - 0 © DM FT L EV EL - NI VE AU D E L'I ND IC E CA OD 0.0 -1 .1 Ve ry low - Tr es b as 1.2 - 2. 6 Lo w - Ba s NE W C AL ED ON IA - NO UV EL LE · CA LE DO NIE [I ] -~ ~ § 2.7 - 4.4 Mo de rat e - Ma de re 4.5 - 6.5 Hi gh - Ele ve [) " ; - 6.5 > Ve ry hig h - Tre s ele ve Th e de sig na tio ns e m plo ye d an d the p res en tat ion o f m at er ial o n th is m ap d o no t i m ply th e ex pr es sio n of an y o pin ion w ha lso ev er o n the p art o f t he W or ld He alt h Or ga niz ati on c on ce rn ing th e leg al sta tu s of an y c ou nt ry , te rri to ry , cit y or a re a or o f i ts au th or itie s, o r co nc er nin g th e de lim ita tio n of its fr on tie rs o r bo un da rie s. Do tte d lin es re pr es en t a pp ro xim ate b or de r l ine s fo r w hic h th er e m ay n ot y et be fu ll ag ree me nt . Le s dl! sig na tio ns u tili se es s ur c et te c ar te e t l a p res en tat ion d es d on ne es q ui y fig ur en t n 'im pli qu en t d e la pa rt du S ec re tar iat d e !'O rg an isa tio n m on dia le de la S an te au cu ne p ris e de p os itio n qu an t a u st at ut ju rid iqu e d es p ay s, te rri to ire , vil les o u zo ne s. ou d e leu rs au to rit es . n i q ua nt au tr ac e de le ur s fro nt iilr es o u lim ite s. Le s lig ne s en p oin lill es re pr es en ten t t es fr on ti~ re s su r les qu ell es u n ac co rd c om ple t p eu t e nc or e ne p as e xis ter . TO NG A tt; ~ gi c:, ~ " (" ) 0 3 : . . . . . co CD CO CD , ~ ~ " C ~ CD e. _ N C D N :: , (" ) (" ) ~ CD ci:i " c . " ' CD " O " ' (" ) cil ,, , < . . . . . ,, , ci:i " CD " ' :: , c . (" ) CD CD ~ a ~ - ~ . . . . . N CD " ' ' < ,, ,, CD ~ ~ N " ' ,, , ~ :: , " ' c . 0 a c: : ,, , et 0 " ' ~ c . co 0 co :: , ~ :: , CD , CD " ' c . u; · " O 0 :: , C " CD " ' CD :: , ~ co co ~ Annexa -Annexes Table 1 Global DMFT situation in relation to the goal of DFMT = 3 in the year 2000 Tableau 1 Situation mondiale de l'indice CAOD vis a vis de l'objectif CAOD = 3 en l'an 2000 Number of countries - Nombre de pays Baseline year - Annee de rMerence 1994 Dental caries level (12 years) - Developing Developed Economies Total Developing Developed Economies in Total Nombre de dents cariees (a 12 ans) countries- market in transition - countries- market transrtion - Pays en economies- Economies Pays en economies- Economies developpement Pays en transition developpement Pays en transition developpes developpes a a economie economie de de marche marche 3 DMFT or less - 3 CAOD OU mains 55 2 2 59 79 3 7 85 More than 3 DMFT - Plus de 3 CAOD 26 21 3 50 45 24 18 85 No data available or unrepresentative data - Pas de donnees disponibles ou donnees non representatives 57 9 66 11 2 13 Total 175 Total 193 a Countries are classified according to World Economic Survey 1992, published by the United Nations Department of Economic and Social Development. - Les pays sont classes en fonction de la World Economic Survey 1992 publiee par le Departement du Developpement economique et social de l'ONU. Source: Document WHO/ORH/12YRBOOK/1994. 56 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Table 2 DMFT,;;;; 3 at baseline 1980, by WHO regions Tableau 2 CAOD ,;;;; 3 (base 1980), par region OMS Developing countries - Pays en developpement Region/country or territory - Early data- May 1980 - Mai 1980 May 1994 - Mai 1994 Region/pays ou territoire Donnees anterieures DMFT-CAOD Year-Annee DMFT-CAOD Year-Annee DMFT-CAOD Year-Annee AFRICA -AFRIOUE Algeria-Algerie 1.9 1974 2.3 1987 Angola 1.7 1981 Benin- Benin 0.3-1.4 1989-90 Botswana 0.5a 1978 0.5 1981 Burkina Faso 1.7 1993 Burundi 1.0 1987-88 Cameroon- Cameroun 1.1 1978 1.5 1988 Cape Verde-Cap-Vert 2.8 1989 Central African Republic - Republique centrafricaine 0.2 1974 4.1 1986 Cote d'Ivoire 2.6 1993 Ethiopia- Ethiopie 0.2 1958 1.5b 1975 1.0 1993 Gambia-Gambie 1.6 1989 Ghana 1.3 1963-64 0.1-0.4 1989-91 Kenya 1.7 1973-77 0.9-1.8 1986 Lesoho 0.4 1991 Liberia 0.4 1977 Malawi 0.8 1978 0.6-0.8 1992-93 Mali 2.2 1983 Mauritania- Mauritanie 2.0 1990 Mozambique 0.8 1978 0.6-5.5 1983 Namibia- Namibie 1.2 1991 Niger 1.7 1988 Nigeria- Nigeria 2.9 1973 0.7 1990 Rwanda 0.3C 1993 Senegal- Senegal 0.6 1975 1.5 1989 Sierra Leone 1.3 1986 Swaziland 1.1 1978 Togo 1.6 1973 0.3 1986 United Rep. of Tanzania - Rep.-Unie de Tanzanie 0.6 1973 0.6 1989-91 Uganda - Ouganda 0.4 1966 2.4 1972 0.4 1993 Zaire- Zaire 1.0 1970 1.0 1985 Zambia - Zam bie 0.1 1971 2.3 1982 Zimbabwe 0.6 1972 1.3 1991 AMERICAS -AMERIQUES Bahamas 1.6 1981 Bolivia - Bolivie 7.6 1981 Chile-Chili 2.81 1960 5.3 1991 Guatemala 1.5 1951 1.1-1.5 1966 2.4 1988 Guyana 2.7 1983 Mexico- Mexique 2.7 1972 2.5-5.1 1991 Saint Lucia- Sainte-Lucie 2.71 1961 SouTHEAST As1A -As1E ou Suo-Esr Bangladesh 1.8 1979 3.5 1990 Bhutan - Bhoutan 1.4 1985 lndia-lnde 1.2 1967 0.9-4.5 1985-91 Indonesia - I ndonesie 0.7 1973 1.8 1990 Maldives 2.1 1984 Wld hlth statist. quart., 47 (1994) 57 Mongolia - Mongolie 1.4 1976 Myanmar 0.8 1977 1.1 1990 Nepal- Nepal 0.5-2.1 1984-86 Sri Lanka 3.0 1973 1.9 1983-84 Thailand- Tha'ilande 0.4 1960 2.7 1977 1.5 1989 EASTERN MEDITERRANEAN -MEOITERRANEE ORIENTALE Bahrain- Bahre'in 1.3 1986 Djibouti 0.4-0.9 1985-88 Egypt- Egypte 2.9 1973 1.22 1991 Iran (Islamic Rep. of-Rep. islamique d') 2.4 1974 2.3 1991 Jordan-Jordanie 0.2 1962 1.7 1991 Kuwait - Kowe'it 2.8 1976 2.0 1982 Lybian Arab Jamahiriya - Jamahiriya arabe libyenne 1.3 1978 1.6 1983 Morocco- Maroc 2.6 1970 1.8 1989 Oman 2.1 1979 2.6 1991 Pakistan 2.1 1979 1.0 1991 Saudi Arabia-Arabie saoudite 1.9 1979 1.8 1987 Somalia - Somalie 1.1 1979 1.0 1992 Sudan - Soudan 1.1 1979 1.8 1988 Tunisia-Tunisie 1.3 1988 United Arab Emirates-Emirats arabes unis 1.9 1991 Yemen - Yemen 1.2 1979 1.6-3.1 1987-90 EUROPE Israel- Israel 2.4 1966 3.0 1989 Malta - Malte 2.3 1966 1.6 1986 WESTERN PACIFIC-PACIFIOUE OCCIDENTAL China-Chine 0.6 1951 0.7 1982-84 Fiji-Fidji 3.0 1978 2.8 1986 Kiribati 0.5 1971 0.7 1992 Hong Kong 2.0 1970 1.5 1986 Lao People's Democratic Republic - Rep. democratique populaire lao 1.9 1991 Malaysia- Malaisie 3.5-7.7 1966 2.7-5.9 1970-71 3.9 1981 Niue 2.5 1984 Papua New Guinea- Papouasie-Nouvelle-Guinee 3.0 1971-74 1.5-2.4 1978-83 Philippines 1.5 1967-68 2.5 1977 5.5 1987 Republic of Korea - Republique de Coree 0.6 1971-73 3.0 1991 Samoa (Western)- Samoa occidental 1.1 1972 2.5 1987 Singapore 2.9 1970 2.5 1984 Solomon Islands- lies Salomon 1.7 1969 Tonga 0.7 1966 1.0 1986 Tuvalu 2.4 1986 Viet Nam 1.9-6.3 1971 1.8 1990 • 10-14 years-10-14 ans b 13 years-13 ans e 12-14 years-12-14 ans Developed market economies countries - Pays developpes a. economie de marche Region/country or territory- Early data May 1980 - Mai 1980 May 1994 - Mai 1994 Region/pays ou territoire Donnees anterieures DMFT-CAOD Year-Annee DMFT-CAOD Year-Annee DMFT-CAOD Year-Annee EUROPE Austria - Autriche 1.0-3.5 1973 4.2 1990 Gibraltar 1.6 1991 Spain - Espagne 1.9 1968-69 2.3 1993 58 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Economies in transition - Economies en transition Region/country or territory - Region/pays ou territoire Earlydata- Donnees anterieures May 1980 - Mai 1980 May 1994 - Mai 1994 DMFT - CAOD Year -Annee DMFT - CAOD Year -Annee DMFT - CAOD Year-Annee EUROPE Belarus - Belarus Romania - Roumanie Ukraine Source: Document WHO/ORH/12YRBOOK/1994. Table 3 DMFT > 3 at baseline year 1980, by WHO regions Tableau 3 CAOD > 3 (base 1980), par regions OMS Developing countries - Pays en developpement Region/country or territory - Region/pays ou territoire Early data- Donnees anterieures 3.0 1.7 1972 1968 May 1980 - Mai 1980 3.3 1.6 4.4 1990 1991 1988 May 1994-Mai 1994 DMFT -CAOD Year-Annee DMFT - CAOD Year-Annee DMFT -CAOD Year -Annee AFRICA-AFRIOUE Madagascar Mauritius-Maurice Reunion - lie de la Reunion AMERICAS -AMERIOUES Anguilla Argentina-Argentine Barbados- Barbade Belize Brazil- Bresil Cayman Islands- lies ca'imanes Colombia- Colombie Costa Rica Cuba Dominica- Dominique Dominican Republic- Republique dominicaine Ecuador- Equateur El Salvador Grenada - Grenade Haiti-Ha'iti Honduras Jamaica-Jama'ique Martinique Nicaragua Panama Paraguay Peru-Perou Saint Kitts & Nevis- Saint Kitts et Nevis Saint Vincent and Grenadines- Saint Vincent-et-Grenadines Suriname Trinidad and Tobago- Trinite-et-Tobago Uruguay Venezuela EASTERN MEDITERRANEAN -MEDITERRANEE ORIENTALE Afghanistan Cyprus- Chypre Iraq Wld hlth statist. quart., 47 (1994) 3.2 5.6 4.5 6.5 8.6 7.5 8.3 5.1 4.8 7.6 3.2 3.23 3.23 4.9 4.9 3.93 4.0a 4.0 1975 1978 1965 1969 1976 1973 1957 1973 1979 1962 1959 1965 1965 1962 1978 1962 1962 1979 3.1 4.9 4.9 2.5 3.4 4.4 4.0 4.9-6.7 4.6 4.8 5.5 2.9 2.5 6.0 4.9 5.1 5.5 3.2 6.4 6.7 6.3 5.9 4.2 5.9 7.0 5.5 3.2 4.1 3.6 3.13-3.8 2.5C 1.1 1992-99 1993 1981 1991 1987 1983 1979-83 1988-90 1989-90 1984 1992 1989 1989 1986 1988 1989 1991 1983 1987 1984 1988 1988 1989 1983 1990 1979-83 1991 1992 1986 1985-91 1990 1990 59 Lebanon- Liban 1.2 1961 3.6 1974 5.0 1993 Syrian Arab Republic- Republique arabe syrienne 4.4 1974 1.9 1989 EUROPE Turkey- Turquie 2.7 1987 (Former) Yugoslavie-(Ex) Yougoslavie 4.0-6.0 1975 6.1 1986 Western Pacific- Pacifique occidental Brunei Darussalam- Brunei Darussalam 4.9 1987 Cambodia - Cambodge 1.6 1990 Cook Islands- lies Cook 4.9 1978 French Polynesia- Polynesia fran~aise 10.5 1977 2.5-3.8 1987 Micronesia (Federated States of)- Micronesia (Etats federes de) 5.1 1966 2.1 1984 New Caledonia- Nouvelle-Caledonia 4.43 1969 4.4 1991 Samoa (American)- Samoa americaine 3.7 1978 Vanuatu 3.4 1970 1.2 1991 a 10-14 years -10-14 ans b 13 years -13 ans • 12-14 years-12-14 ans Developed market economies - Pays developpes a economie de marche Region/country or territory - Early data- May 1980- Mai 1980 May 1994 - Mai 1994 Region/pays ou territoire Donnees anterieures DMFT-CAOD Year-Annee DMFT-CAOD Year-Annee DMFT-CAOD Year-Annee AFRICA -AFRIOUE South Africa-Afrique du Sud 3.4 1978 1.8 1988-89 AMERICAS -AMERIOUES Canada 6.0 1977 3.0-4.3 1988-91 United States of America - Etat-Unis d'Amerique 4.0 1965-67 1.8 1986-87 EUROPE Belgium - Belgique 3.1 1972 2.7 1991 Denmark - Danemark 6.4 1978 1.3 1992 Finland - Finlande 7.5 1975 1.2 1991 France 3.5 1975 2.1 1993 Germany - Allemagne 6.0 1973 4.1 1989 Greece - Grace 3.8 1959 4.4 1985 Iceland - lslande 8.7 1970 3.4 1990 Ireland - lrelande 5.4 1972 1.9 1992 Italy - ltalie 4.0-6.9 1978-79 3.0 1985 Liechtenstein 3.4 1988 Luxembourg 3.0 1990 Netherlands - Pays-Bas 6.5-8.2 1974 1.7 1991 Norway - Norvege 8.4 1973 2.3 1991 Portugal 4.6 1979 3.2 1989 San Marino - Saint-Marin 3.7 1987 Sweden - Suede 7.8 1937 6.3 1977 2.0 1990 Switzerland - Suisse 2.3-9.9 1963-75 2.0 1987-89 United Kingdom - Royaume-Uni 4.7 1973 1.4 1993 WESTERN PACIFIC-PACIFIQUE OCCIDENTAL Australia - Australia 2.6-6.0 1973-78 1.4 1990 Japan - Japan 5.9 1975 4.3 1991 New Zealand - Nouvelle-Zelande 6.0 1973 1.5 1993 60 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Economies in transition - Economies en transition EUROPE Region/country or territory - Region/pays ou territoire Albania - Albanie Armenia - Armenie Bulgaria - Bulgarie Czech Republic - Republique tcheque Estonia - Estonie Georgia - Georgie Hungary - Hongrie Kazakhstan Kirghizstan - Kirghizistan Latvia - Lettonie Lithunia - Lithuanie Moldova Poland - Pologne Russian fed. - Fed. de Russie Tajikistan - Tadjikistan Turkmenistan -Turkmenistan Uzbekistan - Ouzbekistan Source: Document WHO/ORH/12YRBOOK/1994. Wld hlth statist. quart., 47 (1994) Early data Donnees anterieures May 1980-Mai 1980 DMFT --<:AOD Year-Annee DMFT --<:AOD Year -Annee 6.0 1977 7.0 1969-74 May 1994 -Mai 1994 DMFT --<:AOD Year -Annee 2.3 2.4 3.5 3.3 4.1 2.4 4.3 2.0 3.1 7.7 3.9 2.3 5.1 3.5 1.2 2.6 2.8 1990 1987 1990 1987 1988 1986 1991 1988 1973 1987 1986 1986 1990 1991 1973 1986-87 1988-90 61 Relevance of epidemiological indices for assessing dental fluorosis C. Frayssea & J.A. Pouezat.a Some indices are more reliable and important than others. This article discusses the choice of a specific index, namely, the TF Index (1), within the framework of an epidemiological survey of dental fluorosis. Definition of an epidemiological index An index is a reliable, practical and reproducible measuring tool that evaluates conditions and changes within a population, with regard to a spe- cific field. It can be of both quantitative and quali- tative epidemiological importance for a given pa- thology. It should be sensitive enough to detect all levels of severity of a disease. The necessary qualities of a good index A good index must have the following qualities: • it should record what it is supposed to examine, i.e., it should be valid; • it must accurately define its criteria so as to avoid confusion with problems of different ori- gins; • it must be reproducible, regardless of the exam- iner; • it must be easy to use under field conditions of an epidemiological survey; and • it must allow comparison with data from other studies, hence it must be universally recognized and used. Why choose a specific rather than a descriptive index? A descriptive index is not concerned with the etiol- ogy of enamel changes; it only attempts to measure an observed condition based on quantitative clini- cal criteria. It is therefore of general and multidis- ciplinary interest. That type of index, with a gener- al purpose, must allow a retrospective estimate, in order to answer specific research questions. Such an idea has mobilized both efforts and energies, but so far has proved fruitless, or at least, not effi- cient enough, even with the new DDE (Develop- mental Defects of Enamel) index (2) or the modi- fied DDE index (3-6). Using this approach, investi- gators will spend much more time retrospectively a Department of Pedodontics, Laboratory of Research on Calcified Tissues and Biomaterials, Faculty of Dental Surgery, Nantes, France. 62 trying to determine what proportion of scores could be induced by fluoride, and what by un- known agents, fever, injuries, childhood diseases, etc. Moreover, the results cannot be compared to those of studies using a specific index, because, for example, the severity of fluorosis can not be includ- ed in a general scoring system. For instance, in the DDE index only diffuse opacities seem to be F- associated, but as this only reflects fluorosis in gen- eral it has limited epidemiological value. Cutress et al. (2) have assumed that a specific index is difficult to use in zones of non-endemic dental fluorosis. But we consider that it is difficult to make an imme- diate diagnosis under epidemiological survey con- ditions. We have to work with the most precise and most appropriate instrument for a given situation. What is better than a specific index, in such a case? An index encompassing all enamel defects will ob- viously record any type of pathology but be unable to diagnose milder forms of dental fluorosis which consequently will not be taken into account. On the other hand, a specific index will not record other enamel defects. Therefore, the choice of a specific index depends on the purpose of the sur- vey. There is one argument against the choice of a specific index: there is no proof that fluoride alone can induce such a specific appearance of the enam- el (5-8). This is also true with a non-specific index, in so far as it considers diffuse opacity to reflect a particular stage of lesions of fluorosis (5). Suckling (7) is right in saying that the organ enamel is limit- ed in its capacity to react to changes in its environ- ment and therefore in expecting other agents to cause enamel changes similar to fluorosis. However Fejerskov et al. (9) have stressed that no such agent has been identified in man and experimental ani- mals, although in a single report, the presence of strontium alone in drinking water has been report- ed to induce certain types of mottled enamel ( 10). Why select the TF index? Specific classifications can reveal variations in the severity of the damage. Our choice of such an index to measure dental fluorosis calls for discus- sion. The Dean index is no longer suited to the present situation. Indeed, several authors (11-13), including Dean himself in 1942 (14), have tried to improve the Dean index which dates back to 1934 (15). Others, like Thylstrup & Fejerskov in 1978 (1), have devised a new classification which consti- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) tutes a logical improvement of Dean's original clas- sification. Dean's classification (1934 or 1942) has the advantage of being the oldest. It has been wide- ly used and has allowed data comparison between various studies on fluorosis. On the other hand, it has major shortcomings in accuracy of its defini- tions, both for the mild and the severe forms. His classification accepts enamel pigmentation as a cri- terion of severity. Histological observations have since shown this to correspond to a post-eruptive change in the enamel and therefore must not be considered as an intrinsic factor of dental fluorosis. In discussing the severe stage, Dean, both in 1934 and 1942 (14,15), inappropriately used the term hypoplasia. This mistake is even today repeat- ed in the 1987 WHO methods of recording oral health (16). However studies done in 1977 and later have demonstrated it to be a post-eruptive damage of the outermost enamel (9). Dean's index enables us to compare results of all work done since the discovery of dental fluorosis. That aspect argues in favour of its preservation. Today, the TF index (1) allows comparison with Dean's (17-19). So, why not use the TF index which is more accu- rate, more sensitive and therefore more suitable for diagnosing fluorosis in mild as well as in severe stages? The TSIF (Tooth Surface Index of Fluorosis) proposed by Horowitz et al. ( 13) does not bring any noteworthy improvement to Dean's 1942 index. Moreover, those authors make the same mistake, considering the pigmentation of the enamel as a sign of severity of fluorosis, thus running the risk of distorting the result through overestimating rela- tively mild enamel changes. Horowitz et al. ( 13) propose to score all surfaces of the teeth which to us seem pointless and a waste of time as they have all been injured to the same degree when the teeth erupt into the oral cavity. On the other hand, with age, surfaces which are the most exposed to trauma may develop more post-eruptive changes, particularly in areas with severe fluorosis. It is therefore significant to com- pare studies on fluorosis only within the same age groups (9). Post-eruptive changes may include ei- ther abrasion of the occlusal surface of the posteri- or teeth, showing a lower fluorosis score, or conflu- ent pitting of the buccal enamel surface of the anterior teeth, which looks like more severe forms. The criteria defined in the TF index are accurate, based on histological observations. The TF index is particularly useful for the differential diagnosis of dental fluorosis, mainly in its mild manifestations, and also results in a good reproducibility of the scores, regardless of the examiner and circum- stances. That precision spares the trouble of using a non-specific index (20) as a complement to the TSIF ( 12) as, for instance, Woolfolk et al. have done (21), to differentiate fluoride- or non-fluoride- caused enamel opacities. Wld hlth statist. quart., 47 (1994) Such prec1S1on in defining criteria can be found in mild as well as in severe categories and enables the examiner to predict the prevalence and the severity of dental fluorosis among a popu- lation of children exposed to a known source of fluoride. Most important, probably, is the fact that individual dental fluorosis severity scores, as sug- gested by Fejerskov et al., strictly reflect the content of fluoride in the enamel (21,22). But we must also mention a new approach to evaluating dental fluorosis in a non-fluoridated area: the fluorosis risk index (23). It separately considers occlusal and buccal enamel surfaces of each permanent tooth and divides them in two categories. The surface zone which begins forming during the first year of life, and those zones which begin forming between the third and sixth years of life. Each surface zone was scored as positive, nega- tive or questionable for enamel fluorosis. This method emphasizes that the maturation phase of enamel development is the more susceptible peri- od, compared to the enamel matrix secretion phase. These results then indicate that fluoride supplementation between the third and sixth years of life was a greater risk factor than during the first year. This index is interesting, but since no infor- mation was given about the severity of dental fluo- rosis, its applications are limited. Conclusion The TF index allows a comparison to be drawn with Dean's index, and consequently, with the greater part of the data which has been collected since the discovery of fluorosis. The sensitivity of that index comes from its 9 stages reflecting the histopathology and fluoride content in the enam- el. Indeed, using the TF index calls for thorough knowledge, but it reduces the risk of error and presents all the advantages that we have previously enumerated. Therefore, at the moment it is the most outstanding index for evaluating the severity of dental fluorosis. Summary The aim of the study described in this article is to propose a suitable index for epidemiological surveys. The authors define the characteristics of a good index to evaluate a presumed pathology, dental fluorosis, whoever the exa- miner and whatever the circumstances. The earliest and most commonly used index is Dean's because it permits data comparison among studies. But it has shortco- mings due to the low accuracy of its definitions. The TSIF proposed by Horowitz et al. does not bring any notewor- thy improvement to the Dean index. The new TF index devised by Thylstrup & Fejerskov is a logical improve- ment of the Dean index and can reliably be compared with Dean's. The sensitivity of this index come from its 9 stages reflecting the histopathology and fluoride content in the enamel. At the moment it is the most outstanding index for evaluating the severity of fluorosis. 63 Resume Pertinence des indices pathologiques pour /'evaluation de la fluorose dentaire Le but de l'etude decrite dans le present article est de proposer un indice adequat pour les enqu~tes epide- miologiques. Les auteurs y definissent les caracteristi- ques d'un bon indice pour !'evaluation d'une pathologie supposee, la fluorose dentaire, quel que soil l'examina- teur et quelles que soient les circonstances. L'indice le plus communement utilise jusqu'ici est l'indice de Dean, car ii permet de comparer les donnees provenant des eludes sur la fluorose. Mais cet indice presente des inconvenients en raison du faible deg re de precision de ses definitions. L'indice TSIF, propose par Horowitz et al., n'apporte aucune amelioration notable a l'indice de Dean. En revanche, le nouvel indice TF, elabore par Thylstrup & Fejorskov, est une amelioration logique de l'indice de Dean et permet la comparaison avec celui-ci. La sensibilite de cet indice vient de ses 9 degres refletant l'histopathologie et la teneur en fluor de l'email. C'est, a l'heure actuelle, le moyen le plus remarquable d'evaluer le degre de gravite de la fluorose. References/References 1. Thylstrup, A. &: Fejerskov, O. 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Benhamgar c Introduction Le rapport d'un Groupe scientifique de l'OMS (1) a ete la premiere realisation concrete qui ait ame- ne a la creation de l'indice des besoins de la collec- tivite en matiere de traitement des parodontopa- thies (Community Periodontal Index of Treatment Needs - CPITN). Les nombreuses enquetes reali- sees jusqu'alors livraient des resultats tres diffe- rents dont !'analyse se revelait difficile. Les groupes d'experts qui ont reuvre au sein de l'OMS et la Federation dentaire internationale pour mettre au point un nouvel indice ont bien sur ete influences par les indices elabores precedemment, que ceux- ci aient ete Consideres comme modeles a SUivre OU a eviter. C'est ainsi que Benhamgar et al. (2) ont montre qu'un indice qui utilise plusieurs signes pour determiner !'attribution d'une seule cotation est moins precis que l 'emploi de chaque signe independamment. A !'inverse, certains aspects du PTNS (Periodontal Treatment Needs System) developpe par Johansen etal. en 1973 (3) se retrou- vent dans le CPITN. Le but des experts etait de mettre au point un indice fiable et reproductible utilisable a des fins de sante publique. Le groupe de Nancy, compose d'abord de l'INSERM U 115, du departement de parodontolo- • Faculte de Chirurgie dentaire, Nancy (France). b Centre de Medecine preventive, Nancy-Vandceuvre (France) . c Unite INSERM 115, Nancy (France). Fig. 1 gie et du Centre de Medecine preventive, puis formant le noyau d'un reseau INSERM rassem- blant egalement des representants des facultes de Chirurgie dentaire de Nancy et de Nantes, de !'Ob- servation Regionale de la Sante et de !'Action Sociale (ORRSAS), a contribue a la creation du CPITN et ensuite a sa validation et analyse (4). Particularites de l'indice CPITN L'originalite de l'indice repose sur deux elements: le principe binaire et l'enregistrement partiel des donnees. Contrairement a d'autres indices qui ten tent de quantifier la severite d'un signe clinique, le CPITN se contente de determiner s'il est present ou non. Cet aspect est important pour la reproductibilite inter-examinateurs car la calibration la plus difficile est celle qui concerne !'appreciation de la severite (5). En meme temps, ii n'y a plus de calculs car le systeme ne se base pas sur la somme de differentes valeurs retrouvees dans la bouche. II existe cepen- dant, comme dans d'autres indices, une hierarchi- sation des parametres: les poches profondes consti- tuent une atteinte plus importante que les poches moyennes, elles-memes plus severes que la presen- ce de tartre qui est plus important que le saigne- ment des gencives (voir Fig. 1). Enfin, le principe binaire facilite le traitement informatique puis- qu'une valeur donnee correspond toujours a une meme situation clinique; les valeurs moyennes healthy tooth bleeding gum tooth with calculus tooth with shallow pocket tooth with deep pocket dent saine saignement gingival entartrement supra- ou sous-gingival poche parodontale peu profonde poche parodontale profonde Wld hlth statist. quart., 47 (1994) 65 n' existant pas, elle ne peuvent pas etre confondues avec d'autres donnees. A l'origine, l'utilisation du CPITN implique l'examen de toutes les dents. Cependant, de toutes les situations notees mentalement, seulement une par sextant est enregistree effectivement. Ceci aboutit a la fois a une simplification et une compli- cation. En effet, ii n 'y a plus de moyennes a faire et plus de longues transcriptions de donnees. Par contre, chaque individu, au lieu d'etre caracterise par une valeur moyenne, l'est par 6 notes. lndice CPITN et perte d'inlormations L'enregistrement partiel des donnees pouvait faire craindre une perte d'informations. Un systeme qui s'appuie sur 6 notes au lieu d'une par face et par dent (soit 128 pour 32 dents) peut-il etre aussi precis? Dans leur rapport a la Caisse nationale d'assu- rance maladie des travailleurs salaries, Benamghar et al. en 1985 demontrent la sensibilite de l'indice. Puisque la situation la plus severe est toujours no- tee, aucune presence de poche ne peut etre occul- tee par l'indice. L'etat parodontal n'estjamais mi- nimise par des moyennes. II est meme possible de savoir combien de sextants sont a traiter. Les tableaux recommandes par l'OMS pour ex- poser les donnees permettent d'etablir le nombre moyen de sextants atteints des differents signes cliniques ainsi que le pourcentage de sujets ayant O a 6 sextants affectes par les differents parametres. Un traitement informatique adequat des donnees permet d'obtenir d'autres renseignements tels le nombre moyen par personne de sextants presen- tant l'un des signes cliniques ou la frequence a laquelle les personnes sont atteintes de 1 a 6 sex- tants affectes du meme signe que celui qui a deter- mine la classification de l'individu. II est important d'eviter les nombres qui repre- sentent des moyennes de situations diverses. L'en- quete realisee a Nancy en 1985 (6) montre que si le nombre moyen, par personne, de sextants atteints de saignement, tartre, poches moyennes ou po- ches profondes etait de 1.0, 2.5, 0.9, et 0.2 pour l'echantillon global, ii etait de 3.6, 3.5, 2.0, et 1.5 lorsque l'on determinait le nombre moyen de sex- tants affectes par le signe clinique representant l'atteinte la plus importante chez la personne. Ainsi, savoir que dans une population generale 0,2 sextant presente des poches profondes est un renseignement vague qui indique tout au plus que moins de 20% des individus en sont atteints. II est interessant de savoir que 10,1 % de l'echantillon avaient des poches profondes et que chez ces per- sonnes seulement 1,5 sextants en moyenne etaient atteints. Lorsque le tableau decrivant le pourcenta- ge de sujets presentant O a 6 sextants sains, ou atteints de saignement, tartre, poches moyennes OU poches profondes, OU edentes est utilise, on apprend que 52% de l'echantillon n'ont pas un 66 seul sextant sain, que 60% ne presentent pas de poches parodontales et 90% pas de poches profon- des; les autres informations sont assez difficiles a utiliser. L'analyse de la distribution d'atteinte de 1 a 6 sextants pour le score le plus eleve indique, en ce qui concerne le tartre, une probabilite equiva- lente d'avoir 1 ou 6 sextants atteints. Par contre, un sujet avec des poches moyennes aura surtout 1, voire 2 sextants atteints, rarement plus de 3 sex- tants, enfin ceux atteints de poches profondes n'ont qu'un sextant atteint dans 67% des cas et assez peu souvent plus de 2 sextant atteints. Une utilisation plus specifique des donnees CPITN per- met done d'obtenir des informations qui sem- blent, a priori, manquer. Le CPITN ne donne pas d'informations concer- nant le nombre de dents a soigner. Leur nombre a pu etre determine en modifiant l' enregistrement des donnees afin que chacune soit inscrite sur la feuille d'examen (6). Ainsi, on a pu determiner que lorsqu'une personne presente tout au plus du tartre dans sa bouche, ii y aura en moyenne 4,8 dents entartrees dans un sextant anterieur affecte de tartre et 2,2 dents dans un sextant lateral. Pour quelqu'un dont l'atteinte la plus severe est consti- tuee par des poches moderees, les sextants qui en presentent auront une moyenne de 2,6 dents avec des poches dans les sextants anterieurs et 1,6 dans les sextants lateraux. Les personnes entrant dans la categorie des poches profondes ont 1,4 dents pre- sentant des poches profondes dans les sextants an- terieurs aussi bien que dans les sextants poste- rieurs. On peut done constater que la proportion de dents atteintes dans les sextants anterieurs etait plus forte pour le tartre, a peu pres egale pour les poches moyennes et nettement inferieure pour les poches profondes par rapport aux sextants late- raux. Autrement dit, les sextants anterieurs deve- lopperont generalement plus de dents entartrees et moins de poches profondes que les sextants lateraux. Toutes ces informations aboutissent a faire re- connaitre que dans une population generale, la sante parodontale est plutot mediocre. En effet, si 10% de la population de 15 a 60 ans presentent des poches parodontales profondes, celles-ci ne con- cernent qu'un seul sextant pour 67% des individus de la categorie et un sextant presentant des poches parodontales aura en moyenne 1,4 dents atteintes. Seulement 12,8% des sujets avec des poches de 6 mm et plus presentaient 3 sextants atteints. Rame- nes a l'echantillon global, ils ne representent que 1,5%. Les atteintes moderees sont beaucoup plus nombreuses: 32% des personnes sont affectees par les poches moderees, 48% par le tartre ; 40% des dents des sextants avec des poches moderees et nettement plus de la moitie des dents des sextants presentant du tartre sont atteintes. Si l'on admet que la therapeutique recommandable pour le trai- tement des poches moyennes est le detartrage-sur- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) facage, alors 90% de la population a besoin de se faire detartrer. La methodologie du CPITN se concentre sur le signe dominant chez une personne. La quantite de traitement a fournir pour les dents atteintes par un autre signe hierarchiquement inferieur n'est pas normalement connue. Toujours par la meme fa- con de proceder que precedemment, il a ete possi- ble d'evaluer ces besoins additionnels de traite- ment (7). Pour un individu dont le signe principal est la presence de poches profondes, 2,1 sextants sont atteints de poches moyennes, 1,4 de tartre et seulement 1,5 de poches profondes. De meme, quelqu'un classe «poches moyennes» aura 1,9 sex- tants correspondant a ce signe mais 2,3 avec du tartre. Chez les sujets presentant du tartre, 3,5 sex- tants sontatteints. L'etude des dents montre que le tartre est beaucoup plus frequent sur les dents des sextants classes «tartre» que sur celles des sextants presentant des poches. Les personnes dont le signe dominant est la presence de poches moyennes ont 3,3 dents entartrees par sextant ayant du tartre sans poches. Par contre, les memes auront au niveau des sextants presentant des poches moderees, 1,8 dents atteintes de poches et 1,7 dents entartrees. Les personnes entrant dans la categorie «poches profondes» dont les sextants presentent des po- ches de 6 mm et plus ont, 3,4 dents avec des poches (1,5 profondes, 1,9 moyennes) alors. que seule- ment 1, 7 ont du tartre. Dans les sextants presentant du tartre sans poches de cette derniere categorie de personnes, le nombre de dents entartrees est 3,8. Neanmoins, si l'on considere que les sextants atteints de poches moyennes peuvent etre efficace- ment traites par detartrage-surfacage, le besoin therapeutique le plus important demeure le detar- trage, meme chez les sujets presentant des poches profondes. La conversion des notes concernant l'etat paro- dontal (saignement, tartre, poches) en besoin en soins implique que les dents ayant des poches pre- sentent egalement du tartre et que celles atteintes de tartre saignent au sondage. Ceci ne correspond pas a la situation decrite dans l'etude presentee ci- dessus ou l'on peut rencontrer 3,4 dents atteintes de poches et seulement 1,8 entartrees. Une etude recente indique que bien peu de dents sont indem- nes de tartre meme apres avoir ete surfacees (8). 11 est done probable que ce manque de correlation soit du a la difficulte de detecter le tartre sous- gingival dans les sites ou il y a des poches. Lorsque la bouche complete est prise en consideration, on se rend compte que 88,2% des personnes atteintes de poches profondes et 88,9% de celles atteintes de poches moyennes presentent tous les signes clini- ques hierarchiquement inferieurs. Cependant, 24% des sujets qui presentent du tartre ne saignent pas au sondage par rapport a 6,8% et 2,0% des individus entrant dans les deux categories prece- dentes. Ceci ne signifierait pas forcement que le Wld hlth statist. quart., 47 (1994) tartre ne provoque pas toujours une gingivite, mais peut-etre qu'une gingivite ne saigne pas toujours au sondage. Malgre tout, cette etude confirme jusqu'a un certain point le bien-fonde de la hierarchisation des signes cliniques retenus par le CPITN et corro- bore le travail realise par Grytten et al. (9). Resultats de Nancy (France) et banques de donnees de /'OMS. L'etude realisee a Nancy a ete rendue possible grace a une methodologie particuliere qui consis- tait a noter pour chaque dent toutes les cotations CPITN la concernant. Un programme informati- que special permettrait ensuite de recomposer l'in- dice normal ou de considerer la situation dent par dent. Certains resultats ne peuvent done pas etre compares avec ceux d'autres investigations. Par contre, les tableaux de prevalence des signes clini- ques sont conformes aux consignes de l'OMS et identiques a ceux presentes dans de multiples pu- blications. Les resultats des enquetes nationales sont collationnes dans une banque de donnees de l'OMS. L'examen des documents officiels OMSd montrent qu'en Europe, dans la tranche d'age 15- 19 ans, les poches profondes sont generalement absentes et lorsqu'elles sont presentes, 1 a 5% de l'echantillon en est atteint. Les poches moyennes sont plus frequentes avec une prevalence de O a 44% des sujets et une moyenne de 11 %. La presen- ce de tartre a cet age est le facteur le plus important atteignant 4 a 69% des individus. Beaucoup de jeunes ne presentent que du sai- gnement a cet age mais les valeurs varient malgre tout de 4% a 59% avec une valeur moyenne d'envi- ron 25%. Enfin, nombreux sont les adolescents chez lesquels aucun signe clinique n'apparait en- core ; leur pourcentage varie de 2% a 67% avec une valeur habituelle d'a peu pres 10-15%. En comparant avec les resultats obtenus a Nancy ( ta- bl.eau 1) il apparait que ces derniers resultats sont relativement representatifs de l'ensemble des en- quetes europeennes. En aout 1990 deja, une trentaine d'enquetes avaient ete realisees en Europe occidentale concer- nant les personnes de 35 a 44 ans (9). Les variations de pourcentages d'atteinte sont de 2% a 38% pour les poches profondes, 5% a 66% pour les poches moyennes, 18% A 98% pour le tartre, 1 % a 35% pour le saignement et 0% a 17% pour l'absence de signes. Le tableau 1 montre des valeurs extremement proches de l' ensemble de ces pourcentages. On voit done une degradation de l' etat parodontal par rapport a celui des adolescents. Le nombre de d Pilot, T. et al. Periodontal profiles. An overuiew of CPITN data in the HHO Gwbal Oral Data Bank far age groups 15-19 and 35- 44 years. Document WHO/ORM/EIS/CPITN/90. Geneve, (1990). 67 Tableau 1 Pourcentage de sujets affectes, etude CPTIN, Nancy, 1985a Table 1 Percentage of subjects affected, CPTIN study, Nancy, 1985a Age Nombre Pourcentage de sujets presentant: - Percentage of subjets with: (Annees- de sujets dentes - Years) Number of Parodonte sain - Saignement - Tartre- Poches Poches subjects with teeth Healthy periodontium Bleeding Tartar peu profondes - profondes- Shallow pockets Deep pockets 15-19 222 9,0 11,7 57,2 20,3 1,8 20-24 139 4,3 6,5 53,2 33,8 2,2 25-29 187 1,6 8,0 53,5 28,3 8,6 30-34 146 1,4 0,7 45,9 40,4 11,6 35-44 167 1,2 4,2 38,9 40,7 15,0 45-60 144 0,7 2,8 35,4 35,4 25,7 15-60 1 005 3,4 6,2 48,2 32,1 10, 1 • Les tranches d'Age utilisees sont celles recommandees par l'DMS· - The age groups used are those recommended by WHO. personnes qui presentent des poches parodonta- les, et done une destruction de leur parodonte, a presque triple. Pratiquement tousles individus qui n'ont pas de poches ont des dents entartrees et seules quelques rares personnes ne presentent aucune atteinte parodontale. Dans le Tiers Monde, la situation semble dou- ble. Les sujets de certains pays ont un parodonte particulierement resistant avec tres peu de poches profondes et moyennes, et une prevalence du tar- tre tres importante (9). C'est le cas du Zimbabwe ou du Zaire avec 4% a 5% d'individus presentant des poches et 87% a 93% de personnes atteintes de tartre. Mais beaucoup de pays affichent des resul- tats tres differents avec une prevalence de l'ordre de 90% pour les poches parodontales comme au Sierra Leone, au Burkina Faso ou au Bangladesh. 11 se pourrait que des conditions de sante generate et de nutrition soient des facteurs importants aux- quels pourraient etre imputees ces differences. En Asiedu Sud-Est, l'etat parodontal semble assez voi- sin de ce qu'il est en Europe occidentale alors qu'en Extreme-Orient, la sante parodontale est meilleure (10,11). lndice CPITN et examen partiel L'examen de toutes les dents confere au CPITN la sensibilite, l'enregistrement d'une seule note par sextant sa rapidite. Pour des enquetes de tres gran- de envergure, certains investigateurs souhaitent re- duire encore le temps consacre a l 'examen. Pour cela un systeme d'examen partiel vient se surajou- ter a l' enregistrement partiel des donnees. Dans cette methode, seules sont examinees les premie- res et deuxiemes molaires et les incisives centrales 68 maxillaires droite et mandibulaires gauche. Cette facon de proceder introduit un biais important En plus du fait que toutes les dents ne sont plus examinees, ce qui implique obligatoirement un manque de sensibilite, se surajoute une selection de dents qui ne comporte pas tous les types de dents. Bien que les 10 dents precitees soient appe- lees «dents selectionnees», elles sont en realite des dents representatives du signe clinique le plus seve- re dans le sextant oil. elles se trouvent. En effet, pour que cette methode soit fiable, elle implique obligatoirement que si un sextant comporte une atteinte, celle-ci se manifestera d'abord sur une molaire ou une incisive centrale avant de se pro- duire sur une premolaire ou une canine. Dans une etude non publiee, le groupe de Nan- cy a pu demontrer que la representativite des dents selectionnees variait entre 40% et 80% en fonction du signe clinique et du sextant examine. La valeur moyenne etant environ 65%. C'est-a-dire que, d'une facon generale, lorsqu'un signe clinique est present dans un sextant, la ou les dents selection- nees sont atteintes de ce signe dans 65% des cas. Inversement, dans a peu pres 35% des cas, elles ne le sont pas et le signe passe inapercu dans le sex- tant lorsque la procedure simplifiee est employee. La possibilite que le signe en question soit present dans un autre sextant de la bouche du sujet dimi- nue la consequence de ce manque de representati- vite du signe. La comparaison des resultats obtenus avec la methode de l' exam en partiel par rapport a l'examen complet permet de mesurer l'erreur in- duite par l'examen simplifie (12). Les resultats glo- baux par personne pour l'ensemble de l'echan- tillon etudie obtenus avec l'examen complet sont: Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) sains 4%, saignement 6,2%, tartre 48%, poches moderees 26,4% et poches profondes 7,8%. A premiere vue, les resultats peuvent sembler assez proches. Cependant, l'erreur relative montre que le nombre de personnes presentant des po- ches profondes est sous-estime de 23,5% par l'exa- men partiel alors que le nombre de sujets sains est surestime de 53%. Lorsque l'on compare les resul- tats produits par les deux modalites d'examens, on se rend compte que les performances de 1 'examen simplifie sont encore mains bonnes qu'elles ne semblent. Un tableau croise (tabl,eau 2) montre que le nombre de personnes presentant des po- ches moyennes sans poches profondes est de 323. L'examen partiel aboutit a declarer 266 individus atteints de poches moyennes. Mais, en fait ce pro- cede ne' detecte que 249 sujets qui reellement pre- sentent des poches moyennes sans poches profon- des. Les 17 autres sont des personnes qui sont atteintes de poches profondes ayant echappe a la detection. De meme, l'examen simplifie denom- bre 549 individus avec du tartre sans poches au lieu de 484. La difference est composee de 66 sujets presentant des poches moyennes et de 7, avec des poches profondes. Ainsi, 7% des personnes qui sont atteintes de poches profondes ne seraient adressees a un centre de soins que pour detartrage. 11 y a done un effet cascade qui deplace un certain nombre de personnes d'une categorie su- perieure vers une categorie inferieure masquant partiellement le manque de detection dans les ca- tegories moyennes et accentuant les disparites en- tre les resultats des deux types d'examen pour les categories extremes: sujets sains et ceux presentant des poches profondes. La question de la veritable representativite des dents selectionnees est importante. La position pri- se actuellement consiste a dire que si une poche apparait dans un sextant lateral, elle apparaitra sur la molaire avant d'apparaitre sur une premolaire. Ceci semble difficile a affirmer et peut-etre meme Tableau 2 varie selon les populations examinees. Ainsi, on pourrait expliquer que pour Ainamo & Ainamo (13) l'emploi des dix dents selectionnees sous-esti- me la presence de poches profondes de 68% et constitue un systeme beaucoup mains fiable que les 6 dents de Ramfjord ( 14), si les premolaires sont plus frequemment atteintes de poches profondes que les molaires chez les Finlandais. La methode d'examen partiel de Ramfjord implique de faire et de noter des mesures sur les quatre faces de six dents (16, 21, 24, 36, 41 et 44 ), de faire les moyen- nes par dent puis pour les six dents afin d'arriver a un indice pour la bouche entiere. Un examen CPITN normal oblige a faire glisser la sonde dans le sillon gingivo-dentaire de toutes les dents en ne retenant qu'une note par sextant et en ne realisant aucun calcul. Le temps necessaire a ces deux fa- {ons de faire est a peu pres egal mais la sensibilite obtenue avec un examen CPITN completest beau- coup plus grande. L'interet de diminuer cette fia- bilite pour gagner un peu de temps est discutable. lndice CPITN et recession Les etudes concernant l'activite des sites parodon- taux ont entraine un interet accru pour l'evalua- tion de la perte d'attache (15). Le niveau d'attache permet de determiner le support osseux restant et dans la region des furcations cette notion peut etre plus importantes que celle concernant la profon- deur de poche (16). Neanmoins, il est reconnu que la profondeur de poche a un effet direct sur la composition de la flare bacterienne ( 17). La parodontite est definie comme etant une perte d'attache produite par la formation de poches. Apres traitement parodontal reussi, les poches parodontales sont eliminees mais la perte d'attache generalement demeure. Les deux conditions cliniques ont leur interet mais il est clair que seule la presence de poches est indica- teur de maladie persistante. Malgre tout, certains Prevalence des signes cliniques en fonction de l'examen partiel ou complet de 1 005 sujets, etude CPTIN, Nancy, 1985 Table 2 Prevalence of clinical signs in relation to the partial or complete examination of 1 005 subjects, CPTIN study, Nancy, 1985 Examen Examen partiel - Partial examination complet- Complete Parodonte sain - Saignement - Tartre- Poches Poches Total examination Healthy Bleeding Tartar peu profondes - profondes- periodontium Shallow pockets Deep pockets 0 34 0 0 0 0 34 1 9 53 0 0 0 62 2 7 1 476 0 0 484 3 2 6 66 249 0 323 4 0 0 7 17 78 102 Total 52 60 549 266 78 1 005 Wld hlth statist. quart., 47 (1994) 69 auteurs affirment que l'absence d'une evaluation de la perte d'attache est un serieux handicap pour le CPITN (18) et d'autres vont jusqu'a suggerer qu'une mesure des recessions soit incorporee dans les enquetes utilisant le CPITN ( 19). II est peut-etre interessant de noter que le CPITN n'est pas le seul indice parodontal qui ne mesure pas le niveau d'attache. En effet, ni le PI de Russel datant de 1956 (20), ni le Navy Periodontal Screening Index (21) etablissent la perte d'attache subie. Seul de tous les indices habituellement em- ployes, le PDI de Ramfjord (14) determine la perte d'attache a la place de la profondeur de la poche. Deux questions peuvent done se poser. La perte d'attache a-t-elle une importance dans !'evaluation de la maladie parodontale et la mesure de la profondeur de poche seule est-elle insuffisante pour fournir une bonne indication de la perte d'attache? La reponse a la premiere question depend du but recherche. Une etude de la qualite du paro- donte d'un sujet, a des fins prothetiques par exem- ple, devra necessairement incorporer une estima- tion du support parodontal. Si l'on cherche a de- tecter des individus necessitant des soins, c'est le cas du CPITN, le niveau d'attache ne peut etre utile qu'associe a la profondeur de la poche. L'etu- de faite a Nancy (22) vise a connaitre l'importance de la recession gingivale par rapport a la poche parodontale. Le CPITN ne determine pas la pro- fondeur exacte des poches mais les groupe en trois categories: 0-3 mm, 3,5-5,5 mm, 6 mm et plus. A cette mesure a ete jointe une mesure de recession gingivale. Chacune de ces deux mesures a ete realisee dent par dent en sondant du cote vestibulaire puis lingual les faces proximales et ex- terne et interne des dents. Ceci a permis de compa- rer les resultats separes de chacun des signes clini- ques ainsi que de les combiner. 93,8% des dents avaient une absence OU une tres legere recession gingivale (0-1 mm) et 91,7% ne presentaient aucu- ne poche. 87% des dents atteintes de poches moyennes et 85,7% de celles atteintes de poches profondes ne presentaient pas de recession signifi- cative (0- 1 mm). 9,5%, 3% et 0,5% pour les dents ayant des poches moyennes, 11,4%, 2,9% et 0% pour celles atteintes de poches profondes, sont les pourcentages de recession de 2-3 mm, 4-5 mm, et 6 mm ou plus. Lorsque l' on additionne les dents qui presentent une recession de plus d'un millime- tre, et une poche moyenne ou profonde, elles ne representent que 1,1 % de toutes les dents. 82,5% des dents atteintes de recessions gingivales ne pre- sentent pas de poches parodontales. Ces chiffres montrent bien que peu de dents sont concernees par l' effet additif des poches et de la recession gingivale, c'est-a-dire que generalement la perte d'attache, lorsqu'il y a poche parodontale, corres- pond a la profondeur du sondage. Lorsque les sujets sont consideres et non plus les dents isolees, on se rend compte que 26,6% des 70 individus ont au mains une dent avec une reces- sion de 2 mm minimum. Seulement 9,9%, par contre, presentent au mains une dent avec une combinaison de poche parodontale et recession gingivale de 2 mm ou plus. Les trois quarts de ces personnes ont une recession de 2-3 mm et l'autre quart une recession de 4 mm ou plus. Le nombre moyen de dents atteintes de cette combinaison de lesions, lorsqu 'elle existe, est fai- ble. Par exemple, une recession de 5 mm- 3mm combinee avec une poche moyenne concerne 2,2 dents par bouche et combinee avec une poche profonde ne conceme plus que 1, 7 dents par bou- che. II faut bien reconnaitre que la profondeur de sondage ne donne pas une evaluation totalement exacte de la perte d'attache. Cependant si 26,6% des individus presentent une perte d'attache supe- rieure a celle qui peut etre estimee par le CPITN, seulement 9,9% sont atteints d'une combinaison poche parodontale-recession gingivale et cette combinaison ne concerne que 1,1 % de toutes les dents. Les autres 16,7% d'individus presentent des recessions sans poche et le consensus est loin d'etre fait pour savoir si ce type de defaut doit etre soigne (23). A la vue de tous ces nombres, on peut douter de l'interet d'adjoindre au CPITN une mesure de re- cession. Enregistrer les recessions gingivales et le CPITN independamment produit des donnees tres difficiles a interpreter car impossibles a recom- biner. Enregistrer le niveau de la gencive margina- le pour chaque mesure la plus severe d'un sextant double le nombre de donnees a manipuler mais pourrait etre a la rigueur une methode retenue. Enregistrer pour chaque dent et face, a la fois la notation CPITN et la recession comme dans l'etu- de experimentale du Groupe de Nancy, retirerait au CPITN ses qualites de facilite, rapidite et gestion des donnees. Chez les patients traites, la reduction de la profondeur des poches se fait essentiellement par la retraction des parois constituees par les tissus mous (24). Dans la plupart des pays, ces personnes ne constituent qu'une faible propor- tion de la population. Associer une mesure de recession au CPITN pour l'evaluation de l'etat parodontal de sujets n'ayant que peu de chances d'avoir beneficie d'un traitement parodontal alourdirait considerablement la procedure d'en- registrement des donnees sans pour autant ga- gner beaucoup en precision puisque poches pa- rodontales et recessions ne sont pas liees. Une etude longitudinale de 20 ans de duree montre bien que les recessions gingivales et les poches parodontales ne sont pas liees. II semble meme qu'il y ait plusieurs sortes de recessions gingiva- les. Les recessions importantes ne sont pas en rapport avec des poches et atteignent un nombre restreint de personnes (25). Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) lndice CPITN et evaluation du degre d'atteinte parodontale Le CPITN a ete con(:u, comme son nom l'indique, pour determiner les besoins en soins. Cependant, ses qualites intrinseques l'ont fait adopter par un nombre croissant d'enqueteurs pour evaluer l'etat parodontal. La condition du parodonte peut etre etablie soit en se servant des 6 notes, une par sex- tant, soit par celle qui est la plus elevee de tous les sextants. La combinaison des six notes permet une evaluation assez precise de l 'etat parodontal avec 46 655 possibilites differentes. L'utilisation d'une note par sextant est tres pra- tique pour suivre quelques patients mais devient impossible a gerer des que l' on a affaire a un echantillon de population important. Reduire l'in- formation concemant un patient aux donnees en- registrees sur une face d'une seule dent a deux inconvenients. D'une part, la donnee enregistree n'est pas forcement representative de l'ensemble de la bouche et, d'autre part, l'echelle d'evaluation de la pathologie parodontale ne pourra varier que de 1 a 4. Apprecier l'efficacite d'un traitement avec seulement 4 notes interdit l'appreciation de situa- tions intermediaires. Comparer des etats pathologiques a l'aide d'une grille de 6 notes comportant des dizaines de milliers de possibilites n'est pas faisable. Si le CPI- TN doit etre utilise comme un indice pathologi- que, il faut que les donnees enregistrees soient presentees autrement. Roland et al. (2) ont propose une methode pour resoudre cette difficulte. Elle consiste a retenir a la fois la note la plus elevee et la moyenne des notes des six sextants. Ce systeme permet de classer une personne avec une bonne precision. Par contre, il est impossible de comparer la severite d'atteinte de I' ensemble de la bouche pour deux personnes dont le signe clinique majeur est different. De plus, la manipulation de deux nombres par personne au lieu d'un seul n 'est pas aisee. Pour avoir un systeme valable, il faut que les valeurs progressent selon un mode lineaire tout en conservant la ponderation due au signe clinique le plus severe et une evalua- tion de l'etendue des pathologies appreciee par la moyenne. Miller et al. (27) ont propose une modification de la presentation des donnees enregistrees qui consiste a multiplier la note correspondant au si- gne le plus severe par la moyenne des notes des six sextants a l'exclusion de sextants edentes. Ainsi, les moyennes sont ponderees par la note maximale tout en etant prises en compte pour etablir la severite de 1 'etat parodontal de la bou- che. 11 en resulte une echelle lineaire de 83 valeurs possibles s'etageant entre O et 16. Pour chaque categorie de lesion principale, il y a une valeur limite qui est 1 pour le saignement (1 X 1 X 6/6), 4 pour le tartre (2 X 2 X 6/6), 9 pour les poches moyennes (3 X 3 X 6/6) et 16 pour les poches Wld hlth statist. quart., 47 (1994) profondes (4 X 4 x 6/6). Les limites inferieures par contre chevauchent l'etendue des valeurs d'autres signes cliniques. L'etendue des valeurs par signe est 0,17 a 1,00 pour le saignement, 0,67 a 4,00 pour le tartre, 1,50 a 9,00 pour les poches moyennes et 2,67 a 16 pour les poches profondes. Lorsque ce systeme est applique a un echan- tillon reel, il apparait que le chevauchement des valeurs dans des etendues pouvant appartenir a plusieurs signes majeurs est tres limite. Par exem- ple, presque tous les individus avec des poches moyennes presentaient des valeurs comprises en- tre 4 et 9 (303/323). Seulement 12 personnes de cette categorie ( 4 a 9) avaient des poches profon- des. L'ecrasante majorite des sujets avec des po- ches profondes se trouve dans la fourchette de 9 a 16. En meme temps que l'effet de ponderation a tendance a repartir les individus en cohortes sepa- rees, elle procure aux valeurs individuelles une hierarchisation qui est fonction de la gravite des atteintes. Ainsi, une personne presentant 4 sex- tants atteints de poches moyennes et 2 sextants atteints de tartre aurait un indice de 8. Si la situa- tion se modifie et qu'une poche moyenne se trans- forme en poche profonde l'indice fera un bond pour atteindre 11,32. A l'inverse, une personne qui presenterait une seule poche profonde produite par un amalgame debordant, sans aucun autre si- gne d'atteinte parodontale, aurait un indice de 2,67 au lieu de la cotation maximale (4) prevue dans la methode classique. Cette demiere situation est certainement assez peu frequente puisque sur 102 personnes avec des poches profondes aucune n'avait un indice inferieur a 4,67. Ainsi, tant que le CPITN sera utilise pour rem- plir le role de determination des besoins en soins pour lequel il a ete con('.u, la classification par note maximale par personne est tout a fait justifie. Si un praticien desire suivre les modifications survenant chez un individu bien particulier, les 6 notes peu- vent etre un moyen a la fois simple et sensible pour realiser un suivi. Mais si, comme c'est devenu la tendance, le CPITN est utilise pour evaluer l'etat de pathologie, la presentation des donnees devra etre modifiee. En effet, aucun autre indice ne pro- pose de retenir toutes les donnees enregistrees (meme lorsque l'examen est partiel) ou de ne retenir qu'une seule (fut-elle la pire). La solution proposee par le Groupe de Nancy a l'avantage de fournir une echelle lineaire de 83 valeurs tout en maintenant une certaine hierarchisation due aux signes cliniques les plus severes. lndice CPITN et temps necessaire a l'accomplissement des soins Le PTNS (Periodontal Treatment Needs System) que !'on peut considerer comme le precurseur du CPITN avait inclus dans son systeme d'evaluation, une estimation du temps necessaire pour la realisa- tion des therapeutiques. Ce temps est de 60 minu- 71 tes pour l'enseignement de l'hygiene bucco-den- taire, 30 minutes pour le detartrage d'un quadrant et 60 minutes pour la chirurgie (28). L'OMS n'a pas suivi cet exemple et aucune duree moyenne des actes n' est consideree comme base de calcul des moyens necessaires pour subve- nir aux besoins. Le Groupe de Nancy a essaye cependant de determiner la duree des soins corres- pondant aux differentes categories de soins decrits par le CPITN. Une enquete a ete realisee aupres des membres de la Societe fran('.aise de Parodontologie (29). Sur les 623 praticiens inscrits a la Societe, en 1983, 282 ont repondu. Les instructions concernant l 'hygie- ne bucco-dentaire sont dispensees de fa('.on tres variable mais les calculs montrent que le temps moyen etait de 18 minutes, le mode 13 minutes et la mediane 15,5 minutes. On peut done dire que, d'une fa('.on generate, les parodontistes fran('.ais passent un quart d'heure par seance d'enseigne- ment de l'hygiene. Les seances sont en moyenne repetees 4 fois. Le temps global consacre a cet enseignement est environ 1 heure. Certains auteurs preconisent 30 minutes mais habituelle- ment 1 heure est effectivement le temps devolu a cet acte. Il semble egalement important que l' enseigne- ment de l'hygiene bucco-dentaire soit reparti en plusieurs seances afin de controler l'acquisition progressive de la maitrise des gestes d'hygiene (30), car la connaissance seule est insuffisante pour sti- muler le patient (31). Le temps moyen pour realiser le detartrage- surfa('.age d'un sextant etait d'apres les parodontis- tes fran('.ais de 29,19 minutes avec une moyenne maximum de 30,5 minutes pour les sextants man- dibulaires lateraux et une moyenne minimale de 24,3 minutes pour le sextant maxillaire anterieur. Si done, les praticiens estiment que tous les sex- tants n'exigent pas le meme temps, la variation est en general assez faible. Les differentes publications donnent pour cette therapeutique des resultats tres divers variant de 73 minutes (32) a 8 heures par personne (24). Les utilisateurs du PTNS estimaient que cette therapeutique durait environ 30 minutes par quadrant. Les variations ne sont pas seulement importan- tes d'une equipe a une autre: a l'interieur d'un meme groupe, on trouve des durees qui vont de 4, 7 minutes a 12,2 minutes par dent en fonction de l'operateur (33,34). Consacrer quatre heures au traitement initial (une heure pour l'enseignement de l'hygiene et 3 pour le detartrage-smfa('.age) semble tout a fait raisonnable par rapport a 5 a 8 heures preconisees par des universitaires ameri- cains (35). Les therapeutiques parodontales prevues par le CPITN sont l'enseignement de l'hygiene bucco- dentaire, le detartrage-surfa('.age et les traitements complexes. Ce terme volontairement vague peut 72 inclure aussi bien des therapies occlusales que la chirurgie. Nous avons prefere demander aux paro- dontistes fran('.ais le temps qu'ils consacrent au traitement par sextant des poches moyennes ou profondes. Les temps moyens etaient de 77,03 mi- nutes et 109,96 minutes respectivement. Ces du- rees relativement longues par rapport a d'autres publications (28) sont facilement explicables des lors qu'il s'agit de procedures complexes faisant intervenir le traitement des furcations ou des gref- fes osseuses. La maintenance n' est pas un traitement direc- tement mentionnee par le CPITN mais tous les parodontistes estiment que les resultats ne peuvent etre durables sans elle. En fait, la procedure CPITN indique tout simplement quand le tartre reappa- rait et done la necessite de recommencer un detar- trage-surfa('.age. Les membres de la Societe fran('.ai- se de Parodontologie affirment revoir leurs pa- tients tousles 3 a 6 mois pour des durees de 30 a 60 minutes avec un moyenne d'une seance de 45 mi- nutes tousles 3,82 mois. Des durees aussi longues necessiteraient de mobiliser toute l'activite de tous les chirurgiens dentistes si la population fran('.aise entiere devait etre ainsi traitee. Il est probable cependant que les personnes n'ayant pas encore developpe une paro- dontite peuvent conserver un etat parodontal sain sans la mise en reuvre de moyens aussi importants. Listgarten (36) en 1989 a montre que certains pa- tients pouvaient attendre 30 mois entre deux sean- ces de maintenance sans qu'il y ait de perte d'atta- che. Il est vraisemblable que les individus qui ne sont pas particulierement susceptibles a la maladie parodontale pourront etre gardes avec une bonne sante parodontale simplement en exer('.ant un bon controle de plaque et en subissant un detartrage- surfa('.age a une frequence de tous les 1 a 3 ans. Actuellement, ces conditions ne sont pas assurees par les chirurgiens dentistes generalistes. Une en- quete realisee en Lorraine montre que si 94% des confreres affirment donner des instructions d 'hy- giene bucco-dentaire a au mains un patient sur quatre, le temps reserve a cet enseignement ne depasse pas 1 a 5 minutes pour 48% des chirur- giens dentistes. De meme si 83% des praticiens lorrains declarent detartrer plus de 20% de leurs patients, pour 44% de praticiens, cette therapeuti- que ne dure que 10 a 15 minutes. L'analyse des reponses permet de comprendre en partie cette carence de soins. Sur 1 305 questionnaires envoyes, 644 ont ete renvoyes dont 282 avec des commentai- res libres. 73% de ces commentaires concernaient les honoraires pour les detartrages consideres trop faibles (37). Malgre la diminution de la prevalence de la carie dans les pays industrialises, la longevite crois- sante des individus et les etudes epidemiologiques (38) montrant qu'en France, a partir de 50 ans, on perd plus de dents pour des raisons parodontales Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) que carieuses, les differentes assurances maladies restent resolument orientes vers le rembourse- ment du traitement des caries au detriment d'autres actes d'odontologie. 11 serait temps de concevoir un systeme de soins grace auquel la pro- phylaxie assurerait une prevention simultanee des caries et des parodontopathies. Pour un cout simi- laire, ii serait alors possible de conserver une sante dentaire au lieu de continuellement reparer des degradations progressives. Dans un tel concept, le CPITN serait un excellent indicateur de besoin en soins aussi bien dans la population globale que chez l'individu. II permettrait de surveiller l'evolu- tion de la sante et l 'efficacite des moyens mis en oeuvre et en meme temps permettrait de determi- ner facilement la frequence des prophylaxies en fonction de chaque personne. Resume Ce travail est une analyse critique de l'indice des be- soins de la collectivite en matiere de traitement des parodontopathies (CPITN), indice qui repose sur une logique binaire et l'enregistrement partiel des donnees. Les auteurs abordent l'hypothetique perte d'information liee au fait que le recueil de donnees concerne six scores par individu au lieu d'un recueil plus complet pour lesquelles des methodes existent concernant plu- sieurs faces dentaires. Cette approche est discutee a partir de travaux personnels et d'une revue de la littera- ture. D'autre part, !'aspect souvent controverse du CPITN, a savoir si la recession parodontale est patho- logique ou pas, et dans quelle mesure on doit l'enregis- trer, est discute et argumente. Entin, la quantification des actes parodontaux en terme de temps necessaire a l'accomplissement des soins compose un paragra- phe d'actualite sur cet indice qui est l'indice de referen- ce de la banque mondiale OMS des donnees sur la sante bucco-dentaire. Summary Evaluation of the community periodontal index oftreatmentneeds(CPITN) This article consists of a critical analysis of the CPITN, an index based on binary logic and the partial recording of data. The authors discuss the possible loss of informa- tion connected with the fact that the data collection covers 6 scores per individual instead of more compre- hensive scoring for which there are methods involving several surfaces per tooth. This approach is discussed on the basis of research carried out by the authors and a review of the literature. Moreover, one aspect of the CPITN which often gives rise to controversy is whether recession is pathological or not, and therefore to what extent it should be recorded. This aspect is discussed and analysed. Finally, quantification of the time needed to provide periodontal care is also relevant when using this index, which is the reference index for the WHO Global Oral Data Bank Wld hlth statist. quart., 47 (1994) References - References 1. OMS Serie de Rapports techniques No. 621, 1978 (Epidemiologie, etiologie et prevention de parodonto- pathies: rapport d'un Groupe scientifique de !'OMS). WHO Technical Report Series No. 621, 1978 (Epide- miology, etiology, and prevention of periodontal diseases: report of a WHO Scientific Group). 2. Benamghar L. et al. Comparison of the gingival index and sulcus bleeding index as indicators of periodontal status. Bulletin de l'OMS, 60: 147-151 (1982). 3. Johansen, J.R. et al. A system to classify the need for periodontal treatment.Actaodontologicascandinavia, 31: 297- 305 (1973). 4. Ainamo, J. et al. Development of the World Health Organisation Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). 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Barmesb Since 1965, the Oral Health unit of the World Health Organization (WHO/ORH) in Geneva has contributed much to the launching, promotion and development of epidemiological surveys of all types in the field of oral health ( 1-8). Studies of disease prevalence and trends and evaluations of needs or care programmes have been conducted at local, national or multinational levels, focusing particularly on carious and gingival lesions. WHO has established a data bank contain- ing the results of these surveys and has reported much of the data (9-14). Although most of these studies are based on the use of indices and methodological approaches that are fairly widely accepted and more or less compa- rable, WHO /ORH has always endeavoured, as is its role, to develop and promote common strategies and standardized methods and practices for oral health surveys. Prior to the advent of personal computers which are now relatively inexpensive and widely available, the standardization promoted by WHO I ORH concentrated mainly on the phases involved in the preparation of surveys. WHO's work in this area has included: - definition of systematic approaches to the col- lection/ gathering of data ( choice of objectives, populations, etc.); - dissemination of objective and reliable tech- niques of measurement appropriate to each type of survey ( choice of indices, instruments, tools and diagnostic procedures, etc.); - recommendations relating to the practical im- plementation of surveys ( calibration of examin- ers, protocols for oral/ dental examinations, etc.); and - logistics for the gathering of data to be pro- cessed by computer: provision of objective ques- tionnaires with precise descriptions of the infor- mation to be gathered (in type and in kind), its coding and, increasingly, its validation. As personal microcomputers perform these tasks with increasing efficiency and ever more pow- erful software, many investigators feel that they would like to store and process their survey data on this now-familiar type of equipment. a INSERM Institute Ul 15 - Nancy, France. b Oral Health Unit, WHO, Geneva. Wld hlth statist. quart., 47 (1994) This phase of processing and analysis was hith- erto difficult to standardize because of the wide variation in types of facilities which were used (large and inaccessible computers with specific lan- guages and software, pocket calculators, and even manual calculation). Given the nature of micro- computers and the compatible (if not standard- ized) software which can be used, it is now possible to adopt formal and uniform approaches, provid- ed that strategies for processing the data (method- ology or logical sequence) are clearly and precisely defined. The comparability and reliability of epidemio- logical surveys can be assured only if the nature and presentation of the results sought, and the algorithms or logical procedures from which they are derived, are described with rigour and accura- cy. The exchange of results in all forms (raw or pre- processed data, data processing programs, etc.) is now possible through the media of diskettes or data transmission networks, and offers a greater degree of reliability. This article therefore sets out to offer an illus- trative list of descriptive statistical tables prepared by the WHO/ORH technical team, and to explain their logical basis. These statistics are based on clinical data recorded on the Oral Examination Form used in the International Collaborative Study of Oral Health Outcomes (ICS-11) organized by WHO and currently in progress. Recording forms for coding and collecting data to which the same logical criteria are applied, but which differ in their layout and their number of fields, may also be used by investigators if consid- ered more appropriate to their survey require- ments. The procedure for data collection is de- scribed in detail in the ICS-11 protocol. The WHO/ORH clinical examination covers the following: - basic sociogeographic parameters: country, re- gion, area, age, sex; - periodontal status as evaluated by the Commu- nity Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN), loss of attachment, and the ensuing treatment needs as evaluated by the examiner; - decayed, missing or filled (DMF) status of pri- mary and permanent teeth, and related needs for restorative treatment; and - any dento-facial anomalies, quantified in terms of about a dozen parameters, fixed or remov- able dentures, and condition of enamel. 75 Statistical tables: general description Seven classes of statistical tables (see Annex) are proposed: 1. Statistical description of the samples studied in terms of the geographical and socioeconomic parameters selected. 2. Periodontal findings: periodontal status and related needs. 3. Status of loss of attachment. 4. Findings related to caries status of primary and permanent dentition and treatment required. 5. Dento-facial anomalies (young subjects only). 6. Status/requirements for fixed or removable dentures. 7. Condition of enamel (fluorosis, opacities). To calculate certain statistics accurately, espe- cially percentages and mean values, it is necessary to specify clearly the number and nature of the subjects to which they refer and, in particular, whether or not the totally edentulous subjects en- countered in the course of the survey should be included. It is therefore recommended that two versions of certain tables should be produced, one includ- ing the edentulous subjects and the other exclud- ing them. In oral health epidemiology, age is an impor- tant and natural factor; almost all results will be produced with a breakdown by age group. The standard age groups used by WHO/ORH are: 6-7 years, 12-13 years, 15-19 years, 20-24 years, 25-29 years, 30-34 years, 35-44, 45-54 years, 55-64 years and 65-74 years. Specific age groups must be chosen in the light of the objectives of the survey to be carried out. The standardization and comparability of results depend upon the use of these same age groups. When calculating certain tables, it is necessary to construct new variables ( calculated variables), to which reference can be made when needed. For ease of reference, the tables, the method by which they have been calculated and the detailed list of recommended WHO statistical tables are shown in detail in a document prepared by the Oral Health uniU The tables referred to in this list (see Annex) can be considered as the basic descriptive statistics needed from any oral health survey performed using the WHO standard recording form or a simi- lar form. They can be presented in various ways: the com- puted figures can be blocked in a single table, or divided into sub-tables. The order and way of num- bering may be altered, if necessary, but their titles c Standard descriptive tables in WHO oral health epidemiological studies. Unpublished document WHO/ ORH/EIS/ICS-11.91 76 should be written in such a way as to enable com- parisons to be made between surveys. The logic used for each table is one example of how the results may be calculated. Others can be applied depending on the statistical software used. For example, many descriptive tables can be pro- duced by means of either simple frequency or cross-tabulation procedures. The latter is prefera- ble as it provides more detailed and complete re- sults, and better validity checks such as row and column totals. From a technical point of view, these tables could be produced using almost any statistical soft- ware available on the market. Alternatively, specific programs could be written in BASIC or PASCAL to compute and produce tables of means and per- centages, or cross-tabulations. For the descriptive tables, it is assumed that each item/field of raw data entered on the record- ing sheet is associated with a variable such as sex, age, etc. Some tables may require constructed variables. The names of these variables may be adapted according to the user's program or pro- cedures. All statistics should be provided by the ages/age groups recommended by WHO. Caution should be exercised when processing "missing" information: for example, items left blank, or coded "X" for CPITN or loss of attach- ment on the recording form. The code "9" may also be misleading when computing the maximum severity code for CPITN or loss of attachment. Conclusions The use of microcomputers and increasingly pow- erful software and the compatibility of these tools, now make it possible to analyse epidemiological survey data in a manner that is inexpensive, inter- active and at all times verifiable. Any investigator who wishes to conduct a survey can access fairly readily a personal computer with standardized software or specific programs to carry out the various stages of processing survey data. In order to obtain results of greater comparabil- ity, quality and reliability, WHO /ORH is helping to define, promote and disseminate standardized techniques and methods that can be used by any- one interested in oral health epidemiological sur- veys ( clinical research, evaluation of treatment needs, evaluation of oral health programmes, etc.). The detailed description of the layout, titles and method of calculation (simple algorithms) of these tables of results will avoid ambiguities and ensure the best possible comparability, while leav- ing the survey processing team free to choose the equipment and software it will use. This standardization of data processing will pro- duce the complete compatibility that is possible with microcomputer technology, permitting the transfer and exchange of raw or pre-processed Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) data, results or processing programs, by means of diskettes or over the telephone network. It is obvious that the selection of tables offered in this document is not exhaustive, and that not all the tables are necessarily required for every survey. Depending on needs, survey objectives, and the extent to which the questionnaire to be used is compatible with the WHO/ORH questionnaire, investigators will be able to decide which tables they wish to produce. These tables are no more than the simple de- scriptive results that can be produced with any statistical software package on a microcomputer. WHO/ORH will then carry out more compli- cated processing, including tests of comparison between groups, correlation between CPITN /loss of attachment data, CPITN/DMF, etc. WHO/ORH is already distributing an indepen- dent software package for the management/prepa- ration of data (capture, validation, update, print- ing of sorted lists, etc.) and automatic production of some of the tables shown in this document. WHO/ORH is also planning to develop recom- mendations for the inclusion of environmental or general health data on the subjects examined in the clinical examination questionnaire. Summary For many years the Oral Health Programme of the World Health Organization has promoted the development of oral health epidemiological surveys. The objective of this article is to make oral health researchers aware of the variables and statistical tables recommended by WHO for the standardization, presentation and compa- rability of international surveys. The influence of the growing impact of computer technology in providing better knowledge of oral health systems is also dis- cussed in this article. Resume Tableaux descriptifs standards dans les eludes epidemialagiques de /'OMS sur la sante bucca- dentaire Oepuis de longues annees, le programme de l'OMS pour la sante bucco-dentaire encourage le developpe- ment d'enquetes epidemiologiques sur la sante bucco- Wld hlth statist. quart., 47 (1994) dentaire. L'objet du present article est d'attirer !'attention des chercheurs qui s'interessent a la sante bucco- dentaire vers les variables et les tableaux statistiques recommandes par l'OMS en vue de la normalisation, de la presentation et de la comparabilite des enquetes internationales. II sera egalement question, dans cet article, de !'importance grandissante de l'informatique dans la meilleure connaissance des systemes de sante bucco-dentaire. References/References 1. World Health Organization. Oral health suroeys: basic methods. 3rd edition, World Health Organization, Geneva, 1987. 2. World Health Organization & International Dental Federation (FDI). Hea/J.h through oral hea/J.h - guidelines for pl.anning and monitoring for oral hea/J.h care. Kinston-upon- Thames, Quintessence, 1989. 3. Tata, H. Information systems for oral health. International dentaljouma~ 37(4): 215-7 (1987). 4. Ainamo J. et al. Development of the World Health Organization community periodontal index of treatment needs. Internationaldentaljouma~ 32(3): 281-291 (1982). 5. WHO Technical Report Series No. 621, 1978 (Epidemiology, etiology, and prevention of periodontal diseases: report of a WHO Scientific Group). OMS Serie de Rapports techniques No. 621, 1978 (Epidemiologie, etiologie et prevention de parodontopathies: rapport d'un Groupe scientifique de !'OMS). 6. Dieudonne, B. WHO epidemiological surveys on oral health. International dentaljouma~ 40: 377-388 (1990). 7. Schurch, E. et al. Comparison of clinical periodontal parameters with the Community periodontal index for treatment needs (CPITN) data. Schweiz. monatsschreitv.ng zahnmedica~ 100(4): 408-11 (1990). 8. World Health Organization. Oral health rore systems. Geneva, 1985. 9. Leclercq, M.H. et al. Oral health: global trends and projections. WorMhea/J.hstatisticsquarterly, 2: 116-128 (1987). 10. World Health Organization. Dental rories 1.evels at 12 years. Geneva, 1990. 11. Barmes, D.E. Indicators for oral health and their implications for developing countries. International dental jouma~ 33(1): 60-6 (1983). 12. Pilot, T. etal. Periodontal conditions in adults, 35-44 years of age: an overview of CPITN data in the WHO Global Oral Data Bank. Community dentistry and oral epidemiology, 14(6): 310-2 (1986). 13. Pilot, T. et al. Periodontal conditions in adolescents, 15-19 years of age: an overview of CPITN data in the WHO Global Oral Data Bank. Community dentistry and oral epidemiology, 15(6): 336-8 (1987). 14. Pilot, T. & Barmes, D.E. An update on periodontal conditions in adults, measured byCPITN. International dental jouma~ 37 (3): 169-72 (1987). 77 Annex List of WHO recommended statistical tables GENERAL DESCRIPTIVE TABLES FOR THE TOTAL SAMPLE 01. Distribution of total sample by age group 02. Distribution of total sample by area type 03. Distribution of total sample by examiner 04. Cross-tabulation of age group by sex for total sample 05. Cross-tabulation of age group by area type for total sample PERIODONTAL STATUS AND TREATMENT NEEDS 06. Distribution of total sample by periodontal sta- tus: number and percentage of dentate and edentulous subjects. A person is considered edentulous when all six sextants have been coded X. Any subject with any code other than X, including 9, is considered dentate. The following tabks have been calculated on dentate subjects only. The mean number of sextants (Tables 8- 14) are obtained by dividing the total number of sextants af/eded by the total numbers of subjects in the age group. 07. Percentage of subjects according to highest score 08. Mean number of sextants per subject with no periodontal disease 09. Mean number of sextants per subject with score 1 (bleeding) or higher 10. Mean number of sextants per subject with score 2 (calculus) or higher 11. Mean number of sextants per subject with scores 3 or 4 (pockets) 12. Mean number of sextants per subject with score 4 (deep pockets) 13. Mean number of sextants per subject with score X (excluded) 14. Mean number of sextants per subject with score 9 (cannot be determined) 15. Percentage of subjects needing oral hygiene instruction (TNl): subjects with any sextant scored 1 or higher 16. Percentage of subjects and mean number of sextants per subject needing prophylaxis (TN2): subjects with any sextant scored 2 or higher 17. Percentage of subjects and mean number of sextants per subject needing complex care (TN3): subjects with any sextant scored 4 78 Annexe Lisle de tableaux statistiques recommandes TABLEAUX DESCRIPTIFS GENERAUX POUR L'ECHANTILLON TOTAL 01. Repartition de l'echantillon total par tranche d'age 02. Repartition de l'echantillon total par localite 03. Repartition de l'echantillon total par examina- teur 04. Tableau a double entree par tranche d'age et par sexe pour l' echantillon total 05. Tableau a double entree par localite pour l' echantillon total ETAT DU PARODONTE ET BESOINS DE TRAITEMENT 06. Distribution de l'echantillon total selon l'etat du parodonte: nombre et pourcentage de su- jets dentes et edentes. Un sujet est considere comme edente si tous les six sextants ont ete codes X. Tous les autres sujets, y compris ceux codes 9, sont consideres comme dentes. Les tabkaux ci-apres concernent uniquement ks sujets dent,es. Le nombre moyen de sextants ( tableaux 8 a 14) est obtenu en divisant k nombre total des sextants affectes par k nombre total des sujets dans la tranche d 'age. 07. Pourcentage de sujets classes sur la base du code le plus eleve 08. Nombre moyen de sextants par sujet sans pa- rodontite 09. Nombre moyen de sextants par sujet code 1 (saignement) ou plus 10. Nombre moyen de sextants par sujet code 2 (tartre) ou plus 11. Nombre moyen de sextants par sujet code 3 ou 4 (poches) 12. Nombre moyen de sextants par sujet code 4 (poches profondes) 13. Nombre moyen de sextants par sujet code X (exclu) 14. Nombre moyen de sextants par sujet code 9 (impossible a determiner) 15. Pourcentage de sujets ayant besoin d'apprendre l'hygiene buccale (TNl): sujets presentant un sextant code 1 ou au-dessus 16. Pourcentage de sujets et nombre moyen de sextants par sujet ayant besoin d'un traitement prophylactique (TN2): sujets presentant un sextant Code 2 OU plus 17. Pourcentage de sujets et nombre moyen de sextants par sujet ayant besoin d'un traitement complexe (TN3): sujets presentant un sextant code 4 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) 18. Number and percentage of subjects by number of healthy sextants 19. Number and percentage of subjects by number of sextants scored 4 LOSS OF ATTACHMENT For adults only, minus excluded subjects. A subject is excluded when six sextants are coded X. 20. Distribution of total sample by loss of attach- ment status The following two tables have been calculated on dentate subjects only 21. Number and percentage of subjects by highest score 22. Mean number of sextants scored (1, 2, 3, 4, X, 9) CARIES STATUS- PRIMARY DENTITION 23. Number and percentage of dentate and eden- tulous subjects by age group Total sample ( chil.dren only) 24. Number and percentage of subjects with caries of the primary dentition ( codes B, C, D, E) 25. Number and percentage of subjects with at least 1 decayed primary tooth ( codes B, C) 26. Number and percentage of subjects with miss- ing primary teeth, calculated for teeth 55-65 and 85-77 (code E) 27. Number and percentage of subjects with filled primary teeth, with or without decay ( codes C, D) 28. Mean number of decayed, missing and filled primary teeth per subject ( dmf) ( codes A, B, C, D,F,G) 29. Mean number of primary teeth decayed, filled, filled without decay, missing, present, and de- cayed/missing/filled (dmft) per subject 30. Mean number of primary teeth present per subject (codes A, B, C, D, F, G) CARIES STATUS- PERMANENT DENTITION Total sample (aU age groups) The calculations for the following tab/,es are based on 32 teeth. 31. Number and percentage of subjects with caries of the permanent dentition (codes 1, 2, 3, 4) 32. Number and percentage of subjects with at least 1 decayed permanent tooth ( codes 1, 2) Wld hlth statist. quart., 47 (1994) 18. Nombre et pourcentage de sujets par nombre de sextants sains 19. Nombre et pourcentage de sujets par nombre de sextants codes 4 PERTE D'ATTACHE Pour adultes seukment (sauf sujets exclus). Un sujet est exclu lorsqu 'il presente six sextants codes X. 20. Distribution de l'echantillon total selon la perte d'attache Les deux tabkaux ci-apres conarnent uniquement Les sujets dentes. 21. Nombre et pourcentage de sujets classes selon le code le plus eleve 22. Nombre moyen de sextants codes l, 2, 3, 4, X,9 CARIES- DENI'S DE lAIT 23. Nombre et pourcentage de sujets dentes ou edentes par tranche d'age Echantillon total ( enfants seukment) 24. Nombre et pourcentage de sujets atteints de caries des dents de lait (codes B, C, D, E) 25. Nombre et pourcentage de sujets avec au moins 1 dent de lait cariee (codes B, C) 26. Nombre et pourcentage de sujets ayant des dents de lait absentes calcule sur la base des dents 55-65 et 85-77 (code E) 27. Nombre et pourcentage de sujets ayant des dents de lait obturees, avec ou sans carie (codesC, D) 28. Nombre moyen de dents de lait cariees, absen- tes ou obturees ( caod) par sujet ( codes A, B, C, D,F,G) 29. Nombre moyen de dents de lait cariees, ob- turees, obturees sans carie, absentes, presentes, et cariees/absentes/obturees (caod) par sujet 30. Nombre moyen de dents de lait presentes par sujet (codes A, B, C, D, F, G) CARIES- DENTS PERMANENI'ES Echantillon total (toutes tranches d'age confondues) Les tabkaux suivants sont calcul.is sur la base de 32 dents. 31. Nombre et pourcentage de sujets avec des car- ies des dents permanentes (codes 1, 2, 3, 4) 32. Nombre et pourcentage de sujets avec au moins 1 dent permanente cariee (codes 1, 2) 79 33. Number and percentage of subjects with per- manent teeth missing due to caries ( code 4 for age groups 2, 3, 5 codes 4, 5 for age group 4) 34. Number and percentage of subjects with per- manent teeth missing due to caries, excluding third molars (code 4 for age groups 2, 3, 5; codes 4, 5 for age group 4) 35. Number and percentage of subjects with filled teeth, with or without decay (codes 2, 3) 36. Number and percentage of subjects with filled teeth, with decay ( code 2 37. Number and percentage of subjects with filled teeth, without decay (code 3) 38. Mean number of decayed permanent teeth per subject (codes 1, 2) 39. Mean number of permanent teeth missing due to caries ( code 4 for age groups 2, 3, 5; codes 4, 5 for age group 4) 40. Mean number of permanent teeth missing due to caries, excluding third molars ( code 4 for age groups 2, 3, 5; codes 4, 5 for age group 4) 41. Mean number of filled permanent teeth with or without decay (codes 2, 3) 42. Mean number of filled permanent teeth, with decay (code 2) 43. Mean number of filled permanent teeth, with- out decay (code 3) 44. Mean number of decayed, missing and filled permanent teeth (DMF) per subject (codes 1, 2, 3, 4, 5) 45. Mean number of permanent teeth present per subject (codes 0, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, T) 46. Mean number of permanent teeth present per subject, excluding third molars (codes 0, 1, 2, 3,4,6,7,9, T) TREATMENT NEEDS For Tables 47-60, all calcul,ations have been applied to the total sampl.e by age group: for Tables 61-76, they have been applied to dentat,e subjects only. 47. Number and percentage of subjects with teeth needing extraction ( code 7) 48. Mean number of teeth per subject needing extraction ( code 7) 49. Number and percentage of subjects needing arresting care or sealants (code 1) 50. Mean number of teeth per subject needing arresting care or sealants (code 1) 51. Number and percentage of subjects needing fillings (code 2, 3) 52. Mean number of teeth per subject needing fillings (codes 2, 3) 80 33. Nombre et pourcentage de sujets avec des dents permanentes absentes pour cause de car- ies: (code 4 pour les tranches d'age 2, 3, 5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4) 34. Nombre et pourcentage de sujets avec des dents permanentes absentes pour cause de car- ies, a l' exclusion des troisiemes molaires ( code 4 pour les tranches d'age 2, 3, 5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4) 35. Nombre et pourcentage de sujets ayant des dents obturees, avec ou sans caries (codes 2, 3) 36. Nombre et pourcentage de sujets avec des dents obturees, avec caries (code 2) 37. Nombre et pourcentage de sujets avec des dents obturees, sans caries (code 3) 38. Nombre moyen de dents permanentes cariees par sujet (codes 1, 2) 39. Nombre moyen de dents permanentes absentes par suite de caries ( code 4 pour les tranches d'age 2, 3, 5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4) 40. Nombre moyen de dents permanentes absentes par suite de caries, a l'exclusion des troisiemes molaires (codes4pourlestranchesd'age 2,3,5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4) 41. Nombre moyen de dents permanentes ob- turees avec ou sans caries (codes 2, 3) 42. Nombre moyen de dents permanentes ob- turees avec caries (code 2) 43. Nombre moyen de dents permanentes ob- turees sans caries ( code 3) 44. Nombre moyen de dents permanentes cariees, absentes ou obturees (CAO) par sujet ( codes 1, 2, 3, 4, 5) 45. Nombre moyen de dents permanentes presen- tes par sujet (codes 0, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, T) 46. Nombre moyen de dents permanentes presen- tes par sujet, a l'exclusion des troisiemes mo- laires (codes 0, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, T) BESOINS DE TRAITEMENT Dans l.es tableaux 47 a 60, tous l.es calculs ont ete faits pour l'echantillon total par tranche d'age; dans l,es tableaux 61 a 76, ils ne cone,ement que l.es sujets dentis. 47. Nombre et pourcentage de sujets dentes ayant besoin d'une extraction (code 7) 48. Nombre moyen de dents par sujet ayant besoin d'une extraction (code 7) 49. Nombre et pourcentage de sujets ayant besoin de soins conservateurs ou de scellement (code 1) 50. Nombre moyen de dents par sujet ayant besoin de soins conservateurs ou de scellement (code 1) 51. Nombre et pourcentage de sujets ayant besoin d'obturation (code 2, 3) 52. Nombre moyen de dents par sujet ayant besoin d'obturation (codes 2, 3) Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) 53. Number and percentage of subjects needing crowns or bridges ( codes 4, 5) 54. Mean number of teeth per subject needing crowns or bridges ( codes 4, 5) 55. Number and percentage of subjects needing pulp care (code 6) 56. Mean number of teeth per subject needing pulp care (code 6) 57. Number and percentage of subjects needing any type ofrestorative care (codes 2, 3, 4, 5, 6) 58. Mean number of teeth per subject needing any type ofrestorative care (codes 2, 3, 4, 5, 6) 59. Number and percentage of subjects needing special care (codes 8, 9) 60. Mean number of teeth per subject needing special care ( codes 8, 9) Permanent dentition - dentate sampk (all age groups) 61. Number and percentage of dentate subjects with caries of the permanent dentition (codes 1,2,3,4) 62. Number and percentage of dentate subjects with at least 1 decayed permanent tooth ( codes l, 2) 63. Number and percentage of dentate subjects with permanent teeth missing due to caries ( code 4 for age groups 2, 3, 5; codes 4, 5 for age group 4) 64. Number and percentage of dentate subjects with permanent teeth missing due to caries, excluding third molars ( code 4 for age groups 2, 3, 5; codes 4, 5 for age group 4) 65. Number and percentage of filled permanent teeth per dentate subject, with or without de- cay (codes 2, 3) 66. Number and percentage of filled permanent teeth per dentate subject, with decay (code 2) 67. Number and percentage of filled permanent teeth per dentate subject, without decay (code 3) 68. Mean number of decayed permanent teeth per dentate subject ( codes 1, 2) 69. Mean number of permanent teeth missing per dentate subject due to caries (code 4 for age groups 2, 3, 5; codes 4, 5 for age group 4) 70. Mean number of permanent teeth missing per dentate subject due to caries, excluding third molars ( code 4 for age groups 2, 3, 5; codes 4, 5 for age group 4) 71. Mean number of filled permanent teeth per dentate subject, with or without decay (codes 2, 3) Wld hlth statist. quart., 47 (1994) 53. Nombre et pourcentage de sujets ayant besoin de couronne ou de bridge ( codes 4, 5) 54. Nombre moyen de dents par sujet ayant besoin de couronne ou de bridge (codes 4, 5) 55. Nombre et pourcentage de sujets ayant besoin d'un traitement de pulpe (code 6) 56. Nombre moyen de dents par sujet ayant besoin d'un traitement de pulpe (code 6) 57. Nombre et pourcentage de sujets ayant besoin d'un type quelconque de traitement restaura- teur (codes 2, 3, 4, 5, 6) 58. Nombre moyen de dents par sujet ayant besoin d'un type quelconque de soin restaurateur (codes 2, 3, 4, 5, 6) 59. Nombre et pourcentage de sujets ayant besoin de soins speciaux (codes 8, 9) 60. Nombre moyen de dents par sujet ayant besoin de soins speciaux (codes 8, 9) Dents permanent.es - echantill.on de sujets dent.is (toutes tranches d'age confondues) 61. Nombre et pourcentage de sujets dentes avec des caries de dents permanentes (codes 1, 2, 3, 4) 62. Nombre et pourcentage de sujets dentes avec au mains 1 dent permanente cariee (codes 1, 2) 63. Nombre et pourcentage de sujets dentes avec des dents permanentes absentes pour cause de caries (code 4 pour les tranches d'age 2, 3, 5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4) 64. Nombre et pourcentage de sujets dentes avec des dents permanentes absentes pour cause de caries, a l'exclusion des troisiemea molaires (code 4 pour les groupes d'age 2, 3, 5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4) 65. Nombre et pourcentage de dents permanentes obturees par sujet dente, avec ou sans caries (codes 2, 3) 66. Nombre et pourcentage de dents permanentes obturees par sujet dente, avec caries (code 2) 67. Nombre et pourcentage de dents permanentes obturees par sujet dente, sans caries (code 3) 68. Nombre moyen de dents permanentes cariees par sujet dente ( codes 1, 2) 69. Nombre moyen de dents permanentes absen- tes par sujet dente, pour cause de caries (code 4 pour les tranches d'age 2, 3, 5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4 70. Nombre moyen de dents permanentes absen- tes par sujet dente, pour cause de caries, a l'exclusion des troisiemes molaires (code 4 pour les tranches d'age 2, 3, 5; codes 4, 5 pour la tranche d'age 4) 71. Nombre moyen de dents permanentes ob- turees par sujet dente, avec ou sans caries (codes 2, 3) 81 72. Mean number of filled permanent teeth per dentate subject, with decay ( code 2) 73. Mean number of filled permanent teeth per dentate subject, without decay (code 3) 74. Mean number of decayed, missing and filled permanent teeth (DMF) per dentate subject (codes 1, 2, 3, 4, for age groups 2, 3, 5; codes l, 2, 3, 4, 5 for age group 4) 75. Mean number of permanent teeth present per dentate subject (codes 0, l, 2, 3, 6, 7, 9, T) 76. Mean number of permanent teeth present per dentate subject, excluding third molars: ( codes l, 2, 3, 6, 7, 9, T) DENTOFACIAL ANOMALIES 77. Number and percentage of subjects by treat- ment status and treaunent need FLUOROSIS 78. Number and percentage of subjects affected by fluorosis 79. Number and percentage of subjects by severity of fluorosis OPACITIES AND OTHER ENAMEL DISORDERS 80. Number and percentage of subjects by level of opacities 81. Mean number of teeth affected by opacities and other enamel disorders 82. Number and percentage of dentate subjects needing treatment 82 72. Nombre moyen de dents permanentes ob- turees par sujet dente, avec caries ( code 2) 73. Nombre moyen de dents permanentes ob- turees par sujet dente, sans caries (code 3) 74. Nombre moyen de dents permanentes cariees, manquantes ou obturees (CMO) par sujet dente (codes l, 2, 3, 4pourlestranchesd'age 2, 3, 5; codes l, 2, 3, 4, 5 pour la tranche d'age 4) 75. Nombre moyen de dents permanentes presen- tes par sujet dente (codes 0, l, 2, 3, 6, 7, 9, T) 76. Nombre moyen de dents permanentes presen- tes par sujetdente, a l'exclusion de la troisieme molaire (codes l, 2, 3, 6, 7, 9, T) ANOMALIES DENTOFACIALES 77. Nombre et pourcentage de sujets par type et besoin de traitements FLUOROSE 78. Nombre et pourcentage de sujets touches par la fluorose 79. Nombre et pourcentage de sujets selon le de- gre de gravite de la fluorose OPACITES ET AUTRES DEFAUTS DE L'EMAIL 80. Nombre et pourcentage de sujets par degre d'opacite 81. Nombre moyen de dents presentant des opac- ites et d'autres defauts de l'email 82. Nombre et pourcentage de sujets dentes ayant besoin de traitements Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Inter-country application of standard epidemiology tools in oral health D. Barmesa & M-H. Lec/ercqa In the context of the research carried out by the INSERM (lnstitut national de la Sante et de la Recherche medicale) network on validation and evaluation of clinical oral health indexes, the Inter- national Collaborative Studies provide a compre- hensive illustration of how these measuring tools have been used and have served as the basis for international analysis. In the last 20 years two major international re- search projects were conducted by WHO to assess the impact of oral care systems on the oral health status of populations. Support for these projects was provided principally by the United States Agen- cy for Health Care Policy and Research and the United States National Institute of Dental Re- search. These studies are known as the Internation- al Collaborative Studies. The first phase, the Inter- national Collaborative Study of Dental Manpower Systems in Relation to Oral Health Status (ICS-1) was carried out in the 1970s. The International Collaborative Study of Oral Health Outcomes (ICS-11) was a follow-up project. It is considered essential to the evaluation of any care system to take into account the relation- ship between health status and the basic structural components of the care delivery system, as well as the economic and social costs of care. Thus, both studies were based on a methodology linking socio- logical and economic factors, attitudes, behaviours and perception to oral health status (Fig. 1). ICS-1 included in its overall objectives a "self- study" of oral health services achievements mea- sured against goals for oral health, and a cross- national study which highlighted those parts of national systems of oral health care which were more or less effective in improving oral health status. The participating countries were Australia, Canada (Alberta, Ontario and Quebec), the Ger- man Democratic Republic, the Federal Republic of Germany, Ireland, Japan, New Zealand, Norway, Poland and the United States of America. Natural- ly, as the data collected represented only one point in time for any single country, they were descrip- tive in nature, giving important inferences and in- sight, rather than proving causal relationships. The sampling methods were based on selection of a region in any one country, from which a ran- dom sample of 1 OOO subjects was drawn from each a Oral Health Unit, WHO, Geneva. Wld hlth statist. quart., 47 (1994) Fig. 1 Conceptual framework of the International Collaborative Study of Oral Health Outcomes (ICS-11). Cadre conceptuel de l'Etude collective internationale des resultats obtenus en matiere de sante bucco-dentaire (ICS-11). Structure Personal- Personnel Predisposing - Predisposition Enabling- Habilitation Oral health system- Systltme de sant6 bucco-dentalre Personal services - Services personnels National Local Process - Processus Outcome - R6sultat Oral health behavlour- Comportement de sant6 bucco-dentalre Outcome- Rf!sullat Evaluated- Evalue Perceived- Per~u Consumer satisfaction - Satisfaction de l'usager of the age groups 8-9, 13-14 and 35-44 years, divid- ed between metropolitan and non-metropolitan populations. Both clinical and sociological data were collected, focusing on variables related to oral health services. Also interviewed were 100 provid- ers from each of the sampled regions. All of this required careful design of the instruments, exten- sive interviewer training, calibration of clinical ex- aminers, and centralization of data to achieve comparability in the ultimate analyses of intra- and inter-country differences which related clinical and sociological findings. Some of those findings were dramatic; for ex- ample, the fact that 36% of the New Zealand 35-44 year olds were edentulous, compared with 0% in Japan; the almost identical loss of teeth among 35- 83 44 year olds in Poland and New Zealand, yet only 1 % were totally edentulous in the Polish sample; the variable retreatment factor; the comprehensive coverage of school dental services for the 13-14- year-old sample in New Zealand and Norway, com- pared with the large component of unmet needs in other samples; the fact that one cannot just throw personnel at a situation and expect everyone to live happily ever after (the availability factor); and the power of the preventive approach. The final results of ICS-I appeared in a 1985 WHO publication ( 1). Some of the highlights from ICS-I cross-national analysis include: (a) greater availability of manpower and access to oral health services do not appear to be related directly to better oral health status; (b) school-based delivery systems are very effective in treating oral diseases in childhood but may not have a long-range impact on adult oral health; and ( c) the primary barrier to receiving oral health care seemed to be the per- ceived acceptability of services. Perhaps of greater importance, ICS-I suggested that the personal de- livery system is not the primary determinant of oral health status. Other factors such as commitment of the nation and the profession to implementation of preventive activity may be of equal or greater importance. ICS-I had a major impact on the modification of services in participating countries, and also in oth- ers that were ready to evaluate their situations and apply the principles which emerged from ICS-1. It also had, naturally, a fundamental effect on shaping WHO's Oral Health Programme for the promo- tion of improved oral health status in Member States. Based on ICS-I and data from other countries stored in the WHO Global Oral Data Bank, the picture of the main trends in oral diseases shows that a number of industrialized countries are re- ducing the prevalence of dental caries in young people and that the rates of periodontal diseases may be diminishing as well. Developing countries, in contrast, are experiencing increases in dental decay prevalence and show evidence of persistent early occurrence and high rates of diseases of the gums and supporting structures. Ironically, some developing countries are following the models of personnel training and service delivery, character- ized by restoration and rehabilitation, that had been employed in the industrialized nations, but which are rapidly becoming obsolete. In general, these models did not succeed and have little likeli- hood of success in preventing future disease. This suggests that different personnel structures and different health strategies are needed. Precisely because some of the same industrial- ized nations which participated in ICS-I wanted to reassess the impact of the modifications brought about by the study, and because other countries wished to enter the collaborative study series, a 84 revised research project was launched, the WHO International Collaborative Study of Oral Health Outcomes (ICS-11). There are similarities and differences in the two studies. Conceptually, ICS-11 was a second step in the same research. Fundamentally, the protocol of ICS-I was kept for ICS-11 in terms of the main objec- tive, the types of investigations, the descriptive, cross-sectional nature of the study, and even the sampling approach. The differences lay in the countries participat- ing, the addition of an elderly age group and a more comprehensive sociological approach. Whereas ICS-I concentrated on variables linked to care services (availability, acceptability and accessi- bility), the WHO approach in ICS-11 focused more broadly on health systems, taking into account vari- ables of a more general nature in the areas of cultural norms and variations, socio-economic ele- ments and behaviour. While there was no accepted theoretical frame- work available for the design of ICS-I to guide hypothesis formulation, the plan for ICS-11 was built on the Andersen model (2) first presented in 1976 at an International Sociological Association- sponsored meeting on cross-national and socio- medical research. Andersen suggested that the characteristics of the society, the health services system and the individual all influence utilization. Determination of individual characteristics is important for control purposes when comparing health systems, and for assessing how the system interacts with subgroups of the society. Andersen suggests that the individual characteristics can be grouped into three sets of factors associated with the utilization of health services. The Andersen model states that use is dependent on the predis- position of the individual to use services, his or her ability to secure services ( enabling factors), and his or her need for health care. The "individual predisposition" component refers to demographic factors such as age and sex, social structures such as education and ethnicity, beliefs, attitudes, values and knowledge concern- ing health and illness; all factors that affect an individual's propensity to use services. The "enabling" component considers the re- sources available to individuals who have a propen- sity to seek care. Examples of enabling factors in- clude, at the community level, health personnel and facilities, price of services, and geographical/ structural aspects of the study site. The "need for care" component is assessed at two levels: perceived and clinical. Perceptual mea- sures of need include symptoms and disability; clin- ically-evaluated measures relate mainly to profes- sionally defined morbidity. Briefly, the characteristics of the society, the oral health care system ( divided into community- level prevention programmes and personal deliv- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) ery system), and individuals influence a set of inter- mediate outcomes - namely utilization of oral health services, oral health habits, provider and administrator satisfaction and, indirectly, the quali- ty of care - and two long-term outcomes - oral health status and the cost of care. Practical description of /CS-II The structure of the study was designed largely by the Center for Health Administration Studies (CHAS), Chicago (United States) under subcon- tract from WHO to undertake the sociological as- pects of the study. Sample characteristics Paralleling ICS-1, data were collected on 3 basic groups involved in the oral health care delivery system: consumers, providers and administrators. All subjects were selected randomly in a defined administrative unit. This unit could be a district, country, province, state or an entire country but with a total population of at least 30 OOO, a third or a half of which were concentrated in a metropoli- tan area. The consumer age groups of interest were 12- 13, 35-44 and 65-74 years. Some countries added 6- 7 year-olds. The younger age groups represent the major stages in the development of the dentition and all these groupings are often used in epidemi- ological studies thereby providing comparable data over an ever-increasing time span. The addition of the 65-75 cohort, which was not included as a sample in ICS-1, provided significant new data on the oral health status of a growing segment of the population with specific needs which require evaluation. Traditionally low utiliz- ers of oral health services, older persons often have significant problems in accessing those services. Identifying successful approaches to improving the oral health of this age group will be an important outcome of this project with significant implica- tions for the future of dentistry. For each group a sample of 1 OOO non-institu- tionalized subjects was examined for a total of 3 000-4 OOO people per country. Within a given area, a random sample of school classrooms was selected for children in the age groups 6-7 and 12- 13 years. For those 35-44 and 65-74 years, the sam- ple was identified by random selection through, for example, electoral lists, telephone or house- hold surveys, or census tract data. The provider groups of interest were dentists and dental auxiliaries. If there were less than 100 dentists in a given area, all were contacted: if there were more, then a random sample of 100 was se- lected. The inclusion in the survey of operating auxilia- ries who provide "in mouth" treatment to the pa- Wld hlth statist. quart., 47 (1994) tients of the dentists sampled was optional. Those countries choosing this option were able to obtain information on the auxiliaries' training, job sat- isfaction, and knowledge of infection control. Data were collected in each country by a re- search team consisting of a project director, an oral epidemiologist, 3 or 4 clinical examiners, a survey sociologist, interviewers and consulting economists and biostatisticians. The oral examiners at each site were trained and calibrated by a WHO roving epidemiologist. Consumers, providers and administrators were asked to complete questionnaires. The question- naires were adapted from those used in ICS-1 and other studies. The questionnaires and/ or inter- views were designed so that most subjects could complete them in 30 minutes or less. Parts of the core questionnaires were tailored to meet each country's specific situation. Analysis Following keypunching and validation of the data centrally at INSERM U.115, Universite de Nancy (France), a WHO/ORH collaborating centre highly specialized in data processing in the field of oral health, the data are now being analysed at four related levels: descriptively, with- in-systems, across-systems, and over time for those systems that were also represented in ICS-1. For each dependent, independent and intervening variable, basic univariate statistics are being ob- tained to describe the sample, delivery system, etc., and to determine the amounts and types of variation. Simple tests of association among the independent, intervening and dependent vari- ables are being carried out. For within-system analysis, multiple regression analysis is being used. Cross-system analyses are being made comparing, descriptively, the within- system analysis results among the industrialized countries participating in ICS-11. Much of the analysis is being limited to simple tests of association. The quantitative data, along with some understanding of the history and present operations of delivery systems, allow infer- ences to be drawn concerning the strength, direc- tion and meaning of the relationships between the independent and dependent variables. For the sys- tems represented in ICS-1 and ICS-11, changes us- ing time-series analyses are being evaluated. Final- ly, several economic issues pertaining to the de- mand for oral health care are also being explored. Demand functions for curative and preventive care are being estimated. The comprehensive analysis and interpretation will be published in a monograph currently in preparation. However, preliminary results, show- ing main cross-natioanl comparisons of clinical findings, are presented here. 85 Cross-national comparison of clinical findings: (1) students Decayed, missing and filled teeth The range in DMFT means at 12-13 years is 1.7 to 5.3 compared with 3.0 to 12.6 in ICS-I for the age group 13-14 years. For the 5 data sets for countries which participated in ICS-1, allowing for the age difference, all had much lower DMFT means, the most spectacular being for New Zealand, 2.4 com- pared with 10. 7 (in Canterbury) and for Baltimore, 1. 7 compared with 3.0. The components of DMFT also exhibit positive changes from ICS-1 data in terms of reductions in the D and M components and increases in the F component proportion, ex- cept for Lodz (Poland) where the D component was about the same and the F component which had been over 50% in ICS-1, was only about 43% in ICS-11. In Yamanashi (Japan), although the change in treatment coverage represented by the F compo- nent, which rose from 44% to 77%, is most impres- sive, the absolute level of 1.2 D teeth per student is relatively high compared with Baltimore where the proportion of coverage is slightly lower but the absolute level of D teeth is only 0.5. New Zealand retains its first place for coverage with 97% and a D component of less than 0.1. Selected results are presented in Tabl.e 1. For data sets not represented in ICS-I, the DMFT means were low to middle in the range, 2.2, 2.3 and 3.2 respectively. However, their D compo- nents reached 36% for the Sioux (United States, Indian Health Services) sample and 42% for both the Navajo and San Antonio samples (United States, Indian Health Services and other). Only Lodz had a worse coverage with a D component Table 1 Number of teeth present and mean D, M, F and DMF teeth, ICS-11 Tableau 1 percentage of 54 from a DMFT mean of 5.1. This contrast begs for an explanation of why the overall low disease levels in the IHS samples and San Anto- nio are not matched by better treatment coverage. Treatment needs for teeth From the data presented in Tabl.e 2, the percentage of the student samples needing restorative care related closely, as expected, to the mean number of D teeth. The order is not maintained, however, for the relatively rare needs at this age for crowns and bridges. IHS-Navajo, San Antonio, Yamanashi and New Zealand have the highest percentages needing crowns and bridges (2.67 to 0.88) while the other sites range from 0.18 to zero. The former rank second, third, fourth, and eighth respectively on the basis of mean D teeth. Percentages needing pulp care also depart from the mean D teeth rank- ing, the 9.9% result for Lodz being another dis- turbing element in that sample. The most notable features for percentages needing extraction are the extremely low figure of 0.10% in New Zealand and the extremely high one (23.26%) in Lodz. However, Erfurt (Germany) at 6.06% is somewhat higher than would be expected from its ranking on the mean D teeth scale. There is a remarkable variation in recorded need for caries-arresting care from 0.09 to 90.13. The absence of any relationship to the mean D teeth results and the wide range suggest that use of this relatively new procedure in a particular com- munity, especially where there is a special service provided (IHS), has had an important effect on recording of this type of need which limits these findings as a strictly comparable set of criteria. Nombre de dents presentes et nombre moyen de dents cariees, absentes, obturees et CAO, ICS-11 Country/pays N D-C M-A F-0 DMF--cAO No. of teeth - Nombre de dents New Zealand - Nouvelle-Zelande 1 026 0.07 0.01 2.32 2.40 26.03 Poland - Pologne (Lodz) 936 2.73 0.18 2.17 5.09 25.61 Germany - Allemagne (Erfurt) 1 089 0.37 0.09 2.69 3.15 25.74 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 375 1.33 0.05 1.76 3.15 26.71 Sioux 479 0.81 0.04 1.37 2.23 27.14 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 373 0.46 0.01 1.23 1.69 26.24 San Antonio 469 0.96 0.01 1.28 2.26 26.78 Japan - Japan (Yamanashi) 1176 1.23 0.01 4.06 5.29 26.99 86 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Table 2 Percentage of samples needing tooth care Tableau 2 Pourcentage des echantillons necessitant des soins dentaires Country/pays N Extraction New Zealand - Nouvelle-Zelande 1 026 0.10 Poland - Pologne (Lodz) 938 23.24 Germany - Allemagne (Erfurt) 1 089 6.06 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 375 2.67 Sioux 479 6.68 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 373 0.80 San Antonio 469 2.56 Japan - Japon (Yamanashi) 1176 3.40 Treatment needs data by number of teeth in each category provide no further insight concerning these observations. The main contrast with ICS-1 data relates to the Lodz and Yamanashi data which were similar in ICS-1, the Yamanashi results being even higher than those for Lodz. In the ICS-11 data, the large difference goes in the other direction and reflects both a worsening situation in Lodz and a much improved status in Yamanashi. Periodontal conditions Of the four indicators measured by the community periodontal index (CPI), only bleeding and calcu- lus are relevant measures at this age. Tahk 3 indi- cates the mean number of sextants per person for the six sites. New Zealand has extremely low preva- lence of bleeding and calculus, Lodz, Erfurt and San Francisco have low prevalence, but IHS-Sioux, Baltimore, IHS-Navajo and Yamanashi have mod- erate prevalence. No direct comparison is possible with ICS-1 data which was based on another index, i.e. the periodontal index (PI - also called Rus- sel' s index). However, the percentage in ICS-1 with no gingivitis, as measured by the oral health index - simplified (OHI-S), ranged from O to 15 compared with the similar measurement of no bleeding for which the ICS-11 percentage ranged from 5 (IHS-Sioux) to 72 (New Zealand). The claim that improved hygiene has reduced the early Wld hlth statist. quart., 47 (1994) Percentage needing: - Pourcentage necesssitant: Caries- Fillings: Crowns Pulp Any Other- arresting 1 or more and/or care- restorative Autres care- surfaces- bridges- Soins care- Arr~t de Obturation: Couronnes de la Soins la carie 1 OU plu- et/OU pulpe restaurateurs sieurs faces bridges 9.94 7.21 0.88 0.39 8.28 0.19 17.27 73.35 0.11 9.81 74.52 0.75 0.09 24.06 0.18 0.28 24.15 0.00 90.13 52.27 2.67 2.40 53.87 2.67 89.77 45.30 0.00 4.38 46.76 0.21 30.29 24.66 0.00 1.88 25.47 0.00 47.76 38.59 1.49 1.92 39.87 2.35 20.32 42.01 1.70 4.08 43.03 0.00 signs of periodontal diseases is thus supported. There are several outstanding features to observe in these data: • the contrast between the 2 IHS samples • the difference between Baltimore and San An- tonio data • the low level in Lodz considering the caries data • the remarkably low level in New Zealand. There are some changes in order for data on calculus (score 2). San Antonio is higher than ex- pected and the Navajo sample lower. The Sioux sample remains the highest, but the New Zealand sample, though still low, has a high percentage of total sextants scoring 1 or 2 in the calculus category (0.30 out of0.43). Periodontal treatment needs The need for oral hygiene instruction ( Tahk 4) closely follows the Tahk 3 order for number of affected sextants with a CPITN score of 1 or 2, with New Zealand having markedly the least need and IHS-Sioux the greatest need. Given the difficulties of comparing ICS-1 and ICS-11 data for periodontal disease conditions, the ICS-1 data for major scaling give no hint of the ICS- II contrast, Baltimore, Canterbury and Leipzig hav- ing low levels of need, Yamanashi a little higher and Lodz highest by a wide margin. 87 Table 3 Mean number of sextants per person with periodontal conditions (among students), ICS-11 Tableau 3 Nombre moyen de sextants par sujet atteint de parodontopathies (chez les etudiants), ICS-11 Year- Country/pays N Mean number of sextants with highest CPITN scores - An nee Nombre moyen de sextants presentant les notes CPITN les plus elevees 0 1 or2- 2 x 9 1 OU 2 1988 New Zealand - Nouvelle-Zelande 1 026 5.56 0.43 0.30 0.01 0.00 1989 Poland - Pologne (Lodz) 938 5.04 0.89 0.30 0.07 0.00 1989 Germany - Allemagne (Erfurt) 1 089 5.04 0.96 0.12 0.00 0.01 1990 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 375 3.62 2.38 0.30 0.00 0.00 Sioux 479 1.30 4.68 1.99 0.00 0.02 1991 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 373 3.32 2.66 0.69 0.01 0.00 San Antonio 469 4.79 1.21 0.64 0.00 0.00 1992 Japan - Japan (Yamanashi) 1 176 3.82 2.17 1.30 0.01 0.00 Table 4 Percentage needing periodontal treatment, ICS-11 Tableau 4 Pourcentage de sujets ayant besoin d'un traitement parodontal, ICS-11 Country/pays New Zealand - Nouvelle-Zelande Poland - Pologne (Lodz) Germany - Allemagne (Erfurt) United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo Sioux United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore San Antonio Japan - Japan (Yamanashi) Dentofacial anomalies N 1 026 938 1 089 375 479 373 469 1 176 On the basis of a 4-stage categorization of DAI (Dental Aesthetic Index) data (3), Tab/,e 5 provides the main cross-sample comparisons. The Sioux sample records the highest preva- lence of the severe categories of malocclusion ever measured in ICS studies. The score for severe mal- occlusion is marginally to moderately higher than the scores for other samples, but for handicapping malocclusion there is a 2.5- to 6-fold difference. The contrast with the Navajo sample scores, which 88 Percentage needing: - Pourcentage ayant besoin de: Oral hygiene instruction - Prophylaxis - Prophylaxie Instruction en matiere d'hygiene bucco-dentaire 27.51 43.82 46.65 77.21 95.20 79.89 51.60 76.11 22.24 17.80 9.55 19.30 71.19 43.97 30.28 65.05 are second highest, is striking, especially for handi- capping anomalies. Otherwise, New Zealand re- sults were marginally better than those for the Na- vajo sample - 40.9% with minor or no anomaly, followed by Japan and San Antonio, with very simi- lar results overall and about 50% with minor or no anomaly. Germany, Baltimore, and Poland had the highest levels of minor or no anomaly, but Balti- more differed in the distribution, having from 1.66 times to nearly twice the percentage of handicap- ping malocclusion. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) Table 5 Cross-sample comparison of dentofacial anomalies, based on the results of ICS-11 Tableau 5 Anomalies dentofaciales: comparaisons entre plusieurs echantillons sur la base des resultats de l'ICS-11 New Zealand - Poland- Nouvelle- Pologne Zelande (Lodz) 1 026 938 Minor or no anomaly - Anomalies mineures ou pas d'anomalies 40.94 56.40 Definite malocclusion - Malocclusion reelle treatment elective - traitement electif 28.27 23.77 Severe malocclusion - Malocclusion prononcee treatment highly desirable - traitement hautement souhaitable 14.62 8.64 Handicapping malocclusion - Malocclusion handicapante 16.18 8.21 No direct comparison can be made with ICS-1 data since the criteria were altered and because the ICS-11 data exclude minor anomalies. There are no major reasons why the prevalence of anomalies would have changed markedly and that is the over- all impression gained from this imperfect compari- son. Orthodontic treatment needs The DAI methodology used in ICS-11 has proved to be a vast improvement on previously used method- ologies. It provides more soundly-based estimates of the treatment need burden of malocclusion. As far as one can tell from comparison of unlike data, less treatment had been completed or was being given in the ICS-1 samples. On the basis of the DAI score per person, only IHS-Sioux (34.6) is any distance from the narrow range of25.4 to 29.2 (Tabl,e 5). From tables of treatment completed or being given, Germany, Baltimore and Poland had the highest levels reflecting their low levels of minor or no anomaly. The two IHS samples had the lowest and third lowest treatment levels which, consider- ing their extremely high need, may reflect policy decisions rather than unrestrained choice. Fluorosis Baltimore, San Antonio and the two IHS samples recorded 30, 81, 51 and 10% respectively for no fluorosis, the remainder scored 93 to 99%. Balti- more and San Antonio scores for moderate or severe cases were only 1 to 2%, but the IHS samples had scores of 9 and 11 %. Wld hlth statist. quart., 47 (1994) Germany- IHS IHS USA USA Japan- Allemagne Japan (Erfurt) (Navajo) (Sioux) (Baltimore) (San Antonio) (Yamanashi) 1 089 375 479 373 469 1176 59.04 36.53 15.66 60.05 50.96 50.09 24.61 29.87 23.59 17.69 27.93 29.00 7.99 14.93 17.33 9.12 10.23 10.80 7.71 18.67 43.33 13.14 10.23 10.12 Cross-national comparison of clinical findings: (2) adults Dental caries The range of DMFT means at ages 35 to 44 for countries participating in both ICS-1 and ICS-11 is 8.6 to 20.9 compared with 12.5 to 24.5 in ICS-1 ( Tabl,e 6). For the 5 data sets allowing intra-country comparison, the Erfurt mean in ICS-11 was 2 DMFT higher than in Leipzig in ICS-1, the Lodz and Ya- manashi means virtually unchanged between the 2 studies and the New Zealand and Baltimore means lower by 4 and 6 DMFT respectively. The same order remained except that Baltimore dropped from third highest to lowest. Study of the components shows that the D com- ponent for those sites ranged from 0.4 to 1.3 com- pared with 0.8 to 2.8 in ICS-1 except for Lodz where it remained at the level of 3 in both studies. The M component plunged in New Zealand and Balti- more from 14.3 and 8.9 to 7.8 and 2.4, respectively, but remained at about the same level in Lodz for the two studies. The proportion of the F compo- nent changed from 31 to 60 in New Zealand, 41 to 77 in Baltimore, 53 to 72 in Yamanashi, 51 to 53 in Germany and 21 to 24 in Lodz. Apart from Lodz, it is clear that oral health status and effective coverage by the oral health services had improved or, in the case of Germany, had remained at a substantial level. For the IHS-Sioux sample, the DMFT mean is at the lower end of the range (12.0) and average (15.7) for the IHS-Navajo sample. While the D component for the Sioux sample is fairly high, the F component percentage is 71 and the M compo- 89 Table 6 Mean D, M, F (DMF) and percentage edentulous, ICS-11 Tableau 6 Nombre moyen de dents C, A, O (CAO) et pourcentage d'edentes, ICS-11 Country/pays N 0-C 35-44 years - annees New Zealand - Nouvelle-Zelande 700 0.61 Poland - Pologne (Lodz) 685 3.81 Germany - Allemagne (Erfurt) 570 1.12 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 407 2.50 Sioux 420 1.71 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 314 0.52 San Antonio 217 2.32 Japan - Japan (Yamanashi) 660 1.31 65-74 years-annees New Zealand - Nouvelle-Zelande 197 0.25 Poland - Pologne (Lodz) 460 0.94 Germany - Allemagne (Erfurt) 457 0.94 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 147 1.10 Sioux 359 2.12 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 187 0.61 San Antonio 274 1.18 Japan - Japan (Yamanashi) 422 1.07 nent is the second lowest, suggesting that preven- tive and care services have been effective. The San Antonio data are surprising in that while the DMIT is the lowest, the D component is third highest. Percentage edentulous at this and subsequent ages is an important indicator of how successful oral health services have been. The range in these data is 0.2% to 13.7%. New Zealand had the high- est score, followed by IHS-Navajo at only 4. 7%. The remaining three samples ranged from 0.2 to 1.8. Poland has retained its low level (0.9%) of edentu- lousness despite negative scores in other aspects of caries. The comparison with ICS-1 data reflects the vast improvement in New Zealand and Baltimore from 36% and 10.5% to 13.7% and 1 % respectively. The other samples showed virtually no change. For the 65-74 sample, there is no comparison with ICS-1 data. The range of DMFT means is 21.6 90 M-A F-0 DMF-CAO % No. of teeth edentulous present- % Nombre de edentes dents presentes 7.80 12.51 20.92 13.71 22.03 10.94 4.54 19.29 0.88 20.68 6.57 8.63 16.32 0.53 24.27 5.71 7.49 15.70 4.67 21.79 1.81 8.50 12.02 0.24 25.89 2.38 9.44 12.33 0.96 25.90 0.00 6.28 8.60 1.84 26.03 2.51 9.88 13.70 0.15 26.79 24.96 3.61 28.83 59.55 6.92 27.11 0.56 28.61 40.72 4.89 23.33 2.33 26.61 29.15 8.64 27.25 0.80 29.15 56.51 4.75 21.23 1.48 24.83 28.49 10.77 17.49 5.54 23.64 23.98 13.72 15.25 5.21 21.64 14.38 16.63 18.35 4.43 23.86 20.38 12.30 to 29.2. That whole range is more than accounted for in M component data ranging from 15.3 to 27.3. The D component is conspicuously highest for the IHS-Sioux sample (2.1) and lowest for New Zealand (0.3). The F component is highest in Balti- more (5.5), though the other ICS-1 sites all had fairly high scores in comparison with other compo- nents, except for Lodz (0.6). The IHS samples had low F components, whereas San Antonio was simi- lar to Baltimore (5.2). The edentulous percentages ranged from 14.4 to 60 with San Antonio the lowest. For New Zeal- and the massive 60% was inevitable considering the 36% recorded in ICS-1 for 35 to 44 year olds, a cohort which had not even reached the 65 to 74 age group by 1988. There is evidence that the level of edentulousness was still rising between 1976 (26.8%) and 1988 and might not even have reached its apogee considering the ICS-1 percent- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) age for 35 to 44 year olds, although the saturation point must have been close. It is, therefore, intrigu- ing to think what a massive change will come when the reduced levels now recorded take effect in the older cohorts. Even more remarkable results may be in store for Baltimore recalling that the edentu- lous percent dropped from about 10% to 1 % in 35 to 44 year olds between 1973 and 1991 and yet only 24% has been recorded for the 65 to 74 cohort in 1991, representing an age group which surely suf- fered from double figure edentulous levels when they were part of the 35 to 44 year cohort. The most outstanding of all these data are the consistently disastrous results for Lodz. The pic- ture at all ages is one of neglected high disease rates and no evidence that the situation is improv- ing. Equally disturbing is the contrast between the two IHS samples with the Sioux at 28.5% edentu- Table 7 Percentage of samples needing tooth care. ICS-11 Tableau 7 Pourcentage des echantillons necessitant des soins dentaires Country/pays N Extraction 35-44 years - annees New Zealand - Nouvelle-Zelande 700 7.45 Poland - Pologne (Lodz) 685 41.53 Germany - Allemagne (Erfurt) 570 6.70 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 407 43.81 Sioux 420 35.32 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 314 8.68 San Antonio 217 18.31 Japan - Japan (Yamanashi) 660 9.86 65-7 4 years - annees New Zealand - Nouvelle-Zelande 197 8.63 Poland - Pologne (Lodz) 460 43.70 Germany - Allemagne (Erfurt) 457 26.26 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 147 61.90 Sioux 359 66.57 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 187 16.04 San Antonio 274 24.82 Japan - Japan (Yamanashi) 422 19.91 Wld hlth statist. quart., 47 (1994) lous and the Navajo, consistently worse in almost all measurements, at 56.5% edentulous. Treatment needs for teeth As for the student samples, the percentage of the adult samples, ages 35-44, needing restorative care (Tab/,e 7) closely parallel the mean number of D teeth, except that the Erfurt needs are marginally higher than one would expect from the D and M teeth data. The need for crowns and/ or bridges in the IHS-Sioux sample is surprisingly low and may be related to the services which are available. Need for pulp care was somewhat higher than expected in the Yamanashi sample. Need for extraction was also closely related to D teeth means in the ranking order of samples ex- cept for the very high level for IHS samples. While Percentage needing: - Pourcentage necesssitant: Caries- Fillings: Crowns Pulp Any Other- arresting 1 or more and/or care- restorative Autres care- surfaces - bridges- Soins care- Arretde Obturation: Couronnes de la Soins lacarie 1 OU plu- euou pulpe restaurateurs sieu rs faces bridges 0.66 32.78 22.68 2.32 48.34 0.50 2.80 70.10 36.38 8.10 82.62 0.29 0.00 43.74 23.28 1.76 55.56 0.18 2.06 61.08 14.43 4.64 67.53 0.52 0.72 60.38 1.19 9.31 63.01 0.00 4.18 25.40 13.50 3.54 35.69 0.00 1.41 57.28 12.21 0.47 61.03 7.51 4.70 44.16 19.27 7.44 53.72 0.00 3.55 25.89 17.26 0.51 38.07 0.51 0.87 33.91 11.09 1.96 39.57 0.65 0.22 39.82 14.44 1.75 47.26 0.00 1.36 27.25 6.80 2.04 29.93 2.04 0.00 41.78 0.50 1.95 42.06 0.00 2.67 28.34 10.16 3.21 35.83 0.00 0.73 41.97 13.50 2.19 50.73 5.47 0.00 91 this is not too surprising in relation to the D com- ponent, comparison with the M component and the recorded need for crowns and/ or bridges sug- gest that there is a predilection for extraction rath- er than more complex restoration, especially in the Sioux sample. There is no salient feature in this or the older age group in relation to caries arresting care which remains an unusual care response at these ages. For the 65-74 age group, the predominance of the M component has had the expected effect of eliminating most variation in terms of need for fillings, the one most important qualifying factor being again the higher need for extraction and low recorded need for crowns and/or bridges in the IHS samples. Notable also are the high level of need for crowns and/ or bridges in the New Zeal- and data combined with the lowest need for extrac- tion and pulp care, and the high level of extraction for the Loclz sample. Table a Percentage needing periodontal treatment, ICS-11 Tableau 8 Pourcentage necessitant un traitement parodontal, ICS-11 Country/pays N In comparison with ICS-I, the New Zealand and Baltimore samples again have the lowest need for restorative care in ICS-11, but in the New Zealand data, and to a lesser extent for the Erfurt data, crown and/ or bridge need has been recorded much more than in ICS-1. Periodontal diseases New Zealand (2.9), San Antonio (2.9) and Balti- more (2.6) stand out as the least affected popula- tions in the age group 35 to 44 on the basis of the mean number of sextants with score O on the CPI compared with a range of 1.2 to 2.0 for the other samples. Erfurt has lower levels of shallow and deep pocketing, whereas San Antonio has higher levels than would be expected from the mean for O scores. New Zealand has a higher than expected level of shallow pocketing. The Yamanashi and IHS samples are consistent in having high mean sextant Percentage needing: - Pourcentage necessitant: Oral hygiene instruction - Prophylaxis - Complex care - Instruction en matiere Prophylaxie Soins conplexes d'hygiene bucco·dentaire 35-44 years - annees New Zealand - Nouvelle-Zelande 700 88.87 86.21 4.32 Poland - Pologne (Lodz) 685 90.81 83.13 6.02 Germany - Allemagne (Erfurt) 570 94.89 90.12 2.82 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 407 98.04 93.02 28.21 Sioux 420 92.51 84.54 14.25 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 314 88.75 83.60 4.82 San Antonio 217 82.63 74.18 8.92 Japan - Japan (Yamanashi) 660 96.81 93.32 8.65 65-7 4 years - annees New Zealand - Nouvelle-Zelande 197 89.53 87.43 6.81 Poland - Pologne (Lodz) 460 89.68 74.19 3.87 Germany - Allemagne (Erfurt) 457 95.49 92.73 5.76 United States of America - Etats-Unis d'Amerique (IHS): Navajo 147 95.05 92.08 20.79 Sioux 359 96.93 89.66 22.61 United States of America - Etats-Unis d'Amerique: Baltimore 187 86.03 82.12 10.61 San Antonio 274 87.07 79.47 17.49 Japan - Japan (Yamanashi) 422 99.35 96.12 19.09 92 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) scores for all the disease indicators, though the missing sextants means are low to moderate. Lodz at first sight seems to have lower scores for the disease indicators until one takes into account the mean of 1.5 sextants missing, higher than all the others by a factor which ranges from 2 to 15. Notwithstanding the difficulties of comparison with ICS-1 data, there are signs of an improvement in periodontal health in Baltimore. The same can be said for New Zealand in relation to a survey performed in 1982, whereas periodontal diseases data in ICS-1 was difficult to assess due to effects of the very high levels of edentulousness . For the 65 to 74 age group, the means for excluded sextants range from 1.4 to 3.9. On this basis the San Antonio sample is the healthiest, followed by Baltimore, IHS-Sioux and New Zeal- and. Erfurt, IHS-Navajo and Lodz range from 2.6 to 3.9. Noting that the distribution of the other scores is difficult to compare because of the effects of the variation in excluded sextant means, all that remains to report is that the New Zealand (2.0), San Antonio (1.9) and Baltimore (1.9) samples have by far the highest means for O scores but that the pocketing score for San Antonio is unexpect- edly high (1.6). ThosefortheIHSsamples (l.6and 1.7 respectively) are much higher than the remain- ing scores. Periodontal treatment needs Table 8 shows a uniformly large need for oral hy- giene instruction and prophylaxis for both adult age groups despite differences in levels of peri- odontal diseases indicators recorded. For complex care, the IHS samples at both age groups are high- er than all the other sites by a factor ranging from about 2 to 7, except for Japan and San Antonio which have high scores in the 65-74 group. The Baltimore sample is surprisingly high considering the disease indicator levels. In comparison with ICS-1 data, need for scaling seems to be more common in ICS-11 results for the New Zealand and Erfurt data, though the different criteria used make this impression a very tentative one. Summary If there is a single project which could demonstrate the intensive use of the WHO standard oral epidemiology methods which have been discussed and demonstrat- ed in papers published elsewhere, it is the series of collaborative studies of oral health care systems re- ferred to in brief as ICS-1 and II. These consist of multi-country studies from which to assess the relative merits of different delivery systems based on interlinked clinical and sociological data for the consumer and sociological data for the provider. In both the ICS-1 and II, each participating country team Wld hlth statist. quart., 47 (1994) followed the same protocol and every effort was made to retain, for ICS-11, not only the same research strategy, but also as much of the methodology as possible. ICS-1 covered the years 1973 to 1983: ICS-11 began in 1988 and is due to end in 1995. A detailed description of the sampling, survey and analysis approaches is given in the first part of this article and highlights of the inter-country clinical data in the second part. Although ICS-1 was hampered in its objective to com- pare relative strengths of delivery systems, or elements thereof, by the lack of comparative longitudinal data, its results had tremendous impact both for participating countries and others which could learn from the study findings. That impact was evident in the most practical form of wholesale changes in various systems and approaches and in application of study findings in constructing new systems. ICS-11 data are intriguing both in the new examples they present and in comparisons over time, as well as in the improved methods developed as a result of lessons learned in ICS-1. The full report will be available in 1995. Resume Application interpays de methodes epidemiologiques normalisees en matiere de sante bucco-dentaire S'il est un projet qui temoigne de !'application intensive des methodes epidemiologiques normalisees de l'OMS en matiere de sante bucco-dentaire qui sont analysees et expliquees dans des articles publies ailleurs, c'est bien la serie d'etudes collectives internationales sur les systemes de soins bucco-dentaires plus souvent desi- gnee par les sigles ICS-1 et II. Conduites dans plusieurs pays, ces eludes ont permis d'evaluer les avantages respectifs des differents syste- mes de soins sur la base de donnees cliniques et sociologiques interconnectees pour l'usager et de don- nees sociologiques pour le service dispensateur. Le meme protocole a ete suivi dans le cas de ICS-1 et de ICS-11 par chaque equipe nationale participant aux eludes et tous les efforts ont ete deployes pour appli- quer a l'ICS-11 non seulement la meme strategie de recherche mais aussi, autant que possible, la meme methodologie. La premiere elude collective (ICS-1) couvre les annees 1973 a 1983, alors que la deuxieme, qui a commence en 1988, devrait se terminer a la fin de 1995. On trouvera dans la premiere partie de !'article une presentation detaillee des approches adoptees en matiere d'echan- tillonnage, d'enquete et d'analyse et, dans la deuxieme partie, un apen;:u des donnees cliniques recueillies dans les differents pays. Bien que !'absence de donnees longitudinales compa- ratives ail rendu plus difficile la comparaison des avan- tages respectifs des systemes de soins ou de leurs 93 composantes dans l'ICS-1, les resultats de cette etude ont eu un effet determinant aussi bien sur les pays participants que sur les autres pays qui ont pu en tirer enseignement. Cette incidence se manifeste tres nette- ment sous la forme la plus pratique des changements de fond apportes aux differents systemes et approches, ainsi que par !'application de ces resultats a la creation de systemes nouveaux. Les donnees d'ICS-11 ont de quoi seduire, non seule- ment par les nouveaux exemples qu'elles proposent, mais aussi par les comparaisons auxquelles elles se preteront avec le temps et par les methodes amelio- rees que les enseignements d'ICS-1 ont permis de 94 mettre au point. Le rapport comp let sera disponible en 1995. References I References 1. Oral health care systems ( an international collaborative study coordinated by the World Heal.th Organization), London, Quintessence Publishing Company Limited ( on behalf of WH0), 1985. 2. Andersen, R.A. AFrameworkfor cross-national comparisons of health services systems, in: Cross-national sociomedical research: concepts, methods, practice. Georg Thieme, Stuttgart, 1976. 3. Cons, N.C. et al. DAI: the Dental Aesthetic Index, Iowa City, College of Dentistry, University of Iowa, 1986, Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 47 (1994) WORLD HEALTH ORGANIZATION PUBLICATIONS Recent Advances in Oral Health Report of a WHO Expert Committee This book evaluates striking recent advances in oral health care technology, materials, and clinical meth- ods in terms of their capacity to improve the preven- tion and treatment of oral diseases. Addressed to oral health authorities, the report makes a special effort to identify new methods and technologies that have proved their advantages, in terms of costs as well as effectiveness, and can thus be implemented at the public health level. Although many of these advances are universally applicable, particular attention is given to methods and techniques that can improve oral health care in settings where resources are limited and high-technology equipment is scarce. The report also shows how dramatic improvements in scientific knowledge and technology have contributed to the minimally invasive, low-intervention approach to oral health care that is now recommended. Information is presented in three main sections. The first describes the wide range of new options for the prevention of dental caries and periodontal diseases, and for the early detection of oral cancer. Advances covered include the development of new anti- microbials, vehicles for fluoride application, caloric and non-caloric sweeteners, and techniques, such as the use of dental sealants to prevent pit and fissure caries. Promising work on the genetic manipulation of pathogenic bacteria and on the development of safe and effective oral vaccines is also reviewed. The second section describes a number of new op- tions available to diagnose and treat oral diseases. Highlights include new materials with caries-pre- ventive or caries-arresting properties for use in resto- ration, new tests for the early diagnosis of periodontal diseases, and the use of computer-assisted design/ computer-assisted manufacture technology for the fabrication of inlays. Noting that a new approach to treatment is now possible, the report concludes that a caries lesion in its early stage need never become a cavity, and that the vast majority of periodontal problems can now be treated using non-surgical, conservative approaches. Other areas of progress include advances in tissue regeneration, in the man- agement of juvenile periodontitis, and in the replace- ment of missing teeth. The report also documents the growing involvement of oral health care practitioners in the diagnosis and management of oral cancers and oral manifestations of other diseases, notably HIV infection and AIDS. The final section reviews the increasing role played by computers in the electronic management of oral care, in the storage and transmission of clinical data, and in the education of oral health personnel. Recent Advances in Oral Health Report of a WHO Expert Committee Technical Report Series, No. 826 1992, vi + 37 pages (available in English and French; Spanish in preparation) ISBN 92 4 120826 0 Sw.fr. 7.-/US $6.30 In developing countries: Sw.fr. 4.90 Order no. 1100826 WHO• DISTRIBUTION AND SALES• 1211 GENEVA 27 • SWITZERLAND WORLD HEALTH ORGANIZATION PUBLICATIONS A Guide for Epidemiological Studies of Oral Manifestations of HIV Infection This book establishes the framework for a standard- ized approach to the epidemiological study of oral conditions associated with HIV infection. Noting that oral lesions are among the first symptoms ofboth infection with HIV and progression to AIDS, the guide responds to the need to facilitate data collection and comparisons through use of standardized termi- nology, standardized diagnostic criteria and proce- dures for clinical examination, and standardized meth- ods for the analysis and reporting of data. In present- ing such a framework, the authors aim to encourage the comparison of findings from different studies and different populations, while also making oral health status an integral part of optimum case management and of surveillance activities. The guide is addressed to established epidemiologists with an interest in HIV-associated oral conditions as well as to oral health practitioners who lack specialized knowledge of epidemiology. The guide has five main sections. The first provides background information about HIV infection and AIDS, emphasizing the role that epidemiological studies of oral manifestations can play in improving the understanding and control of this disease. A brief introduction to the principles of epidemiology is also provided, together with an explanation of key terms. The second and most extensive section provides a guide to the design of epidemiological studies, in- cluding advice on the establishment ofobjectives, the selection of appropriate study populations, and the determination of sample size. To facilitate consistent diagnosis and reporting, the guide sets out concise clinical diagnostic criteria for each of the most com- mon HIV-associated fungal, bacterial, and viral dis- eases, idiopathic conditions, and neoplasms having oral manifestations. Cases where specific tests are needed to confirm diagnosis are clearly indicated. The book also defines standard clinical procedures for the examination of the oral cavity and lips. The remaining sections provide examples of data analysis and layout, and discuss the format of study reports. The guide concludes with brief definitions of common epidemiological terms. A Guide for Epidemiological Studies of Oral Manifestations of HIV Infection S.L. Melnick, R. Nowjack-Raymer, D. V. Kleinman, and P.A. Swango 1993, ix+ 27 pages (available in English; French and Spanish in preparation) ISBN 92 4 154453 8 Sw.fr. 10.-/US $9.00 In developing countries: Sw.fr. 7.- 0rder no. 1150399 WHO• DISTRIBUTION AND SALES• 1211 GENEVA 21 • SWITZERLAND Publications of the World Health Organization 1994 WORLD HEAL TH FORUM An international journal of health development (Separate edilions in English, French, Spanish, Arabic, Chinese and Russian) World healthforumis a quarterlyjournal for policy-makers, health planners, administrators, health educators, and public health workersofall kinds. It provides a medium for the presentation and discussion of new concepts in public health and new approaches to heallh problems, and it is devoted to the improvement of health through the promotion of health services covering the en tire population and the undertaking of a wide variety of public health measures, whether or not they are supported by WHO. The ftm.tm is the main organ ofWHO's Member States for the international exchange of health information and an active instrument in technical cooperation among developing countries. Subscription ( 4 numbers) ............................................... . Price per copy ............................................................... . Sw. fr. 68.- Sw. fr. 20.- BULLETIN OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION The Bull.etin is the principal scientific organ of WHO: its role is to review progress in medical and related sciences ("update" articles) and bring to light new knowledge by publishing original papers on scientific resean:h in the laboratory and field. The Bull.etin contains original articles in either English or French, with a summary in the other language. Bimonlhly. Suhscription (6 numbers) ............................................... . Price per copy ............................................................... . WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD (Bilingual: English and French) Sw. fr. 160.- Sw. fr. 28.- Prepared for the guidance of health administrations and health authorities, the Weekly epidemiologi.cal remrd contains notifications made under the International Health, Regulations and information concerning their application. The &cord also contains epidemiological inforn1ation on communicable diseases of international importance. Annual subscription ................................................... . Sw. fr. 190.- WORLD HEALTH STATISTICS QUARTERLY The World health statistic, quarterly replaces (since 1978) the Wt,rld health statistics repm-t (published since 1967) and its forerunner theEfridemiolngi.cal and vital .,tatistic., report (published since 1947). It deals with the detailed analysis of selected health topics of currentinteresl. TheQuarterlycontains articles in eithn- French or English with a summary in both languages. Annual subscription ................ . .................................. . Price per copy .............................................................. . WORLD HEALTH STATISTICS ANNUAL (Bilingual: English and French) Sw. fr. 100.- Sw. fr. 28.- The forerunner of this series was the Annual epidnniologi.cal report of th, Leag,,, of Nation,. It was followed by the Annual ,pihmiofogi.cal and uital slt1tistirs issued hy the World Health Organization. Latest publications: 1989. Vital statistics and lik tables, the WHO MONICA Project, causes or death (single volume), 443 pages .............................................................. . 1990. Vital statistics and life tables, international stali~tic!\ on causes of disabilitv, cause!oi of death (single volume), 447 pages (out of stock) ................................................................... . 1991. Vital statistics and life tables, health and human development, causes of death (single volume), 371 pages ..................................................... . 1992. Vital statistics and life tables, implementation or the Global Strategy for Healh for All by the Year 2000 (single volume), 480 pages ................. . 1993. Vital statistics and life tables, health and dcn1ographi<: data, and allernativc sources fr>r the collection of cause-of-death and vit.al events data in the absence of universal vital regisLration (single volume), 662 pages ................................ . Sw. fr. 90.- Sw. fr. 90.- Sw. fr. 100.- Sw. fr. 100.- Sw. fr. 100.- Publications de /'Organisation mondiale de la Sante 1994 FORUM MONDIAL DE LA SANTE Revue internationale de developpement sanitaire (F.ditions separees en francais, anglais, espagnol, arabe, chinois et russc) Forum mondialde la sante estune revue trimestrielle destinee aux responsahles des politiqucs sanitaires, aux planificateurs, administrateurs et educateurs sanitaircs, enlin aux travailleurs de la same puhlique de tomes categories. Tribune pour la presentation et la discussion de nouveaux concepts en sante publique et de nouvelles approches des problemes de sante. Forum se consacrc a l'amClioration de la sante par la promotion de services de sante couvrant la population tout entiere et d'unc vaste gamme de mesurcs de same publiquc, qu 'elles soientou non soutenues par !'OMS. II est le principal organe a la disposition des Etats Membres de l'O\fS pour l'echange international d 'informations sanitaircscn mt'me temps qu 'un instrument de cooperation technique entre pays en developpemenl. Ahonnement ( 4 numeros) .............................................. . Le nun1t~ro .................................................................... . Fr. s. 68.- Fr. s. 20.- BULLETIN DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Le Bull.etinest le principal organe scientifique de !'OMS; ii a pour role de passer en revue lcs progres des sciences mcdicales et apparentees ( articles de la rubrique «Le point») et de mettre en lurniCrc lcs connaissances nouvelles en presentant clans des articles originaux les resultat~ de recherches scientifiques au laboratoire et sur le terrain. Le Bull.etin contient des articles originaux en fran(ais ou en anglais, accompagnes d'un resume dans l'autre langue. Bimensuel. Abonnement (6 numeros) .............................................. . Le n11mero .................................................................... . RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE (Bilingue: francais et anglais) Fr. s. 160.- Sw. fr. 28.- Destine aux administrations sanitaires et aux services de sante, le Releve epidemiofogi.qu, h,bdomadaire contient les notifications exigees par le Regtcrncnt sanitaire international, ainsi que d 1autres renseigncmcnts conccrnant !'application de ce rcglcment. Le Re/.evecontient cgalcment des infonnations cpidemiologiques concemant les maladies transmissihlcs d'unc importance internationale. Prix de l'abonnement annuel .......................................... Fr. s. 190.- RAPPORT TRIMESTRIEL DE STATISTIQUES SANITAIRES MONDIALES Le Rapporttrimestrieldestati,t0ues mondialR.s, rem place ( depuis 1978) le Rapport de statistique., sanitaires mondiaks (publie depuis 1967) et son precurseur le Rapport epidbniologi.que et dh,wgraphUflle (puhlie depuis 194 7). II prcsentc des analyses detaillees sur des sujets sph:ifiques d'interet couranL Le Trimestriel presente des artides originaux en franc;ais ou en anglais, accompagnes d'un r(:sumi: dans les deux langues. Prix de l'ahonncmcnt annuel ............................ . Le numero .............. . .............................................. . Fr. s. 100.- Fr. s. 28.- ANNUAIRE DE STATISTIQUES SANITAIRES MONDIALES (Bilingue: [rancais et angfais) Cet annuairc remplacc lcs Statistiques epidimiolngi.que., P.I. dhnographiqlle< annuell.es publiCcs par l'Organlsation mondiak de la Sante et qui avaient, clles-memes, remplace le Rnppmt epidhniologi.que annuel publie par la Soci(:ti· des ~ation~. Publications recentes: 1989. Mouven1cntdc la population et tables de survic, le Projet MONICA de !'OMS, causes de dfri:s (1 scul volume), 443 pages ................................. . 1990. Mouvcment de la population et tables de survie, statistiquc~ internationales sur lcs causes d'incapacite, causes de dcccs (I seul volume), 447 pages (cpuise) ····································· 1991. Mouv<:ment de la population et tables de sur.ie, la sante et le developpernent hurnain, c:auses de dcccs (I seul volume), 371 pages ..................... . 1992. Mouvcment de la population el tables de sur.ie, mise en ceuvre de laStrategie mondialc de la sante pour tous d'ici l'an 2000 (I seul volume), 480 pages .............................................................. . 1993. Mom•tment de la population et tables de survie, donnees sani1.a.ircs ctd(:mugraphiques, methodes permettaru de rccudllir des donnees sur les causes de deccs et les faits de l'etat civil en !'absence de systeme universe! d'enregistremcnt ( I scul volume), 662 pages ................................. . Fr. s. 90.- Fr. s. 90.- Fr. s. 100.- Fr. s. 100.- Fr. s. 100.- "Oral health for a healthy life" Oral Health was chosen as the theme for the 1994 celebration of World Health Day (7 April), observed at WHO Headquarters and regional offices, with the slogan "Oral Health for a Healthy Life". World Health Day 1994 focused on evaluation of achievements, their consequences for the future of oral health, and oral health's contribution to health in general. While the very visible activities for World Health Day 1994 and the Year of Oral Health are national and international events, many technical activities in many countries and WHO offices have contributed to the health improvements which are the ultimate goal of all these efforts. This issue of the World health statistics quarterly is one such activity. To illustrate the global impact of research, each article related to the validation or evaluation of the epidemiological indices is followed by statistical material, showing how the indices are used throughout the world to serve the public health tasks of trend analysis and measurable goal-setting. Although the subjects may appear narrowly focused and are the opinions of the authors, they represent the epidemiological process which has always been the firm basis of the Oral Health Programme and its activities. « Votre sourire, ref/et de votre sante» La sante bucco-dentaire etait le theme choisi pour la Journee mondiale de la Sante 1994 celebree le 7 avril au Siege de l'OMS et dans ses bureaux regionaux, qui avait pour slogan •<Votre sourire, reflet de votre sante» Cette Journee mondiale de la Sante s'est concentree sur !'evaluation des resultats obtenus, leurs implications pour l'avenir de la sante bucco-dentaire et sa contribu- tion a la sante en general. Les manifestations organisees a l'echelle nationale et internationale pour celebrer la Journee mondiale de la Sante 1994 et l'Annee de la Sante bucco-dentaire ne sauraient eclipser les nombreu- ses activites techniques qui, dans maints pays et dans les bureaux de l'OMS, contribuent a !'amelioration de la sante, objectif ultime de tous ces efforts. Ce dernier numero du Rapport trimestriel de Statistiques sanitaires mondialesest le fruit de l'une de ces activites. Pour illustrer les incidences mondiales de la recherche, chaque article consacre a la validation ou a !'evaluation des indices epidemiologi- ques s'accompagne d'une documentation statistique qui montre comment les indices sont utilises dans le monde entier pour analyser les tendances et definir des buts quantifiables dans le domaine de la sante publique. Certes, les sujets retenus peuvent paraitre etroitement circonscrits et les articles ne refletent que !'opinion de leurs auteurs, mais ils ne rendent pas mains compte du processus epidemiologique qui, depuis toujours, est a la base du Programme de la sante bucco-dentaire et de ses activites.