Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Владимир Димковски Ilaria Mosca Резиме Канцеларија на СЗО во Барселона за финансирање здравствени системи © Ф о то гр аф и ја : R o b er t R am o s/ FP H SP Канцеларијатa на СЗО во Барселона е центар на извонредност за областа финансирање на здравството во насока на постигнување универзална опфатеност со здравствени услуги. Таа соработува со државите-членки од европскиот регион на СЗО со цел да поттикне креирање политики засновани на докази. Клучен дел од работата на Канцеларијата на СЗО е оценување на напредокот што го постигнала одредена држава или регион кон универзална покриеност со здравствени услуги преку следење на состојбите со финансиска заштита, односно влијанието на плаќањата за здравство од сопствен џеб врз животниот стандард и сиромаштијата. Финансиската заштита е суштинска димензија на успешноста на еден здравствен систем и индикатор за целите за одржлив развој на Обединетите нации. Канцеларијата им дава поддршка на земјите во делот на изготвување политики, следење на напредокот и осмислување реформи преку дијагностицирање на проблемите во здравствениот систем, анализа на политиките на државите, дијалог на високо ниво за политиките и споделување меѓународни искуства. Таа, исто така, е дом за обуки на СЗО за финансирање на здравството и зајакнување на здравствените системи во функција на подобри исходи во делот на здравјето. Канцеларијата е формирана во 1999 година и е поддржана од Владата на автономната покраина Каталонија во Шпанија. Канцеларијата е дел од одделот за здравствени политики и системи на државите, во рамки на Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. 2 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Резиме Владимир Димковски Ilaria Mosca Број на документ: WHO/EURO:2021-4156-43915-61954 © World Health Organization 2021 Одредени права се задржани. Ова издание е достапно под лиценцата Creative Commons Attribution NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Согласно условите од оваа лиценца, можете да го умножувате, редистрибуирате и приспособувате делото за некомерцијални цели, ако делото е соодветно референцирано, како што е наведено подолу. При кое било користење на ова дело не смее да се сугерира дека СЗО поддржува одредена организација, производ или услуга. Користењето на логото на СЗО не е дозволено. Ако го адаптирате делото, вашето дело мора да го лиценцирате под истата или слична лиценца на Creative Commons. Ако создавате превод на ова дело, треба да ја додадете следната изјава заедно со предложената референца: „Овој превод не е изготвен од Светската здравствена организација (СЗО). СЗО не е одговорна за содржината или точноста на преводот. Оригиналната верзија на англиски е оригиналната и обврзувачка верзија.“ Евентуалните постапки за медијација во врска со спорови што произлегуваат од лиценцата се спроведуваат според правилата за медијација на Светската организација за интелектуална сопственост. Предложена референца. Димковски В, Mosca I. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија: резиме Kопенхаген. Регионална канцеларија на СЗО за Европа; 2021. Лиценца: CCBY-NC-SA3.0 IGO. Податоци за каталогизација во публикација (CIP). Податоци за CIP се достапни на http://apps.who.int/iris. Продажба, права и лиценцирање. За купување изданија на СЗО, погледнете на http://apps.who.int/bookorders. За поднесување предлози за комерцијална употреба и прашања за права и лиценцирање, погледнете на http://www.who.int/about/licensing. Материјали на трети страни. Ако сакате да користите материјал од ова дело што е сопственост на трета страна, како табели, прикази или слики, вие сте одговорни за утврдување дали е потребно одобрение за таквата употреба и за добивање на тоа одобрение од носителот на правата. Ризикот од побарувања од трети страни заради прекршување нивни права врз елементи содржани во ова дело сноси исклучиво корисникот. Општи изјави за исклучување одговорност. Ознаките и презентацијата на материјалот во ова издание не упатуваат на каков било став на СЗО во поглед на правниот статус на која било земја, територија, град или подрачје или на нејзините/неговите власти или во поглед на нејзините/неговите граници. Линиите исцртани со точки или испрекинати линии на картите означуваат приближни граници, за коишто може да не е постигната целосна согласност. Споменувањето конкретни претпријатија или производи на конкретни производители не значи дека СЗО ги поддржува или ги претпочита нив наспроти други слични производи што не се споменати. Освен во случаи да грешки или пропусти, називите на комерцијални производи се означени со голема почетна буква. СЗО ги презеде сите разумни мерки за проверка на информациите содржани во ова издание. Меѓутоа, објавениот материјал се дистрибуира без каква било изречна или имплицирана гаранција. Читателот е одговорен за толкувањето и користењето на материјалот. СЗО во ниту еден случај не може да биде одговорна за штета настаната од користењето на материјалот. Дизајн и набирање од Алеикс Артигал и Алекс Прието. Овој преглед е дел од серијата национални студии за собирање нови докази за финансиската заштита во здравствените системи во Европа. Финансиската заштита има клучно значење за универзалната здравствена заштита и претставува основен елемент на функционирањето на здравствениот систем. Иако пристапот и финансиската заштита во Северна Македонија, во последните години се подобрени, катастрофалните трошоци за здравствена заштита и натаму претставуваат проблем, посебно за посиромашните домаќинства, а тие во голема мера се поврзани со приватните плаќања за лекови во аптеките. За да се подобри пристапот и финансиската заштита во здравствениот систем треба: да се отстрани врската меѓу остварувањето на правата и плаќањето придонеси за целото население, така што пристапот до здравствена заштита повеќе нема да зависи од статусот на здравствено осигурување; да се поедностави сложениот систем на учество на корисниците и да се зголеми заштитата при плаќањето на партиципација за лекови за амбулантно лекување на рецепт; да се подобри достапноста на лекови на рецепт преку подобрување на изборот, селекцијата и стратешкото купување лекови и редовно ажурирање на позитивната листа; да се адресираат неформалните плаќања, почнувајќи со воведување подобар мониторинг; и да се зголемат јавните инвестиции во здравствениот систем, преку давање поголем приоритет на здравството при распределба на јавните средства. ФИНАНСИРАЊЕ НА ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА РАСХОДИ НА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ПРИСТАПНОСТ НА ЗДРАВСТВЕНИТЕ УСЛУГИ ФИНАНСИРАЊЕ ПЕРСОНАЛНА СИРОМАШТИЈА ВО СЕВЕРНА МАКЕДОНИЈА УНИВЕРЗАЛНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА Апстракт Клучни термини
Содржина Благодарност 7 Расходи за здравствена заштита 9 Покриеност, пристап и незадоволени потреби 10 Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита 13 Финансиска заштита 14 Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат 17 финансиската заштита Импликации за политиките 18 Користена литература1 20 Поимник 21
Благодарност Оваа серија прегледи за финансиска заштита е изработена од Канцеларијата на СЗО за финансирање здравствени системи во Барселона, која е дел од одделот за национални здравствени политики и системи во Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. Уредници на серијата се: Sarah Thomson, Jonathan Cylus и Tamás Evetovits. Прегледот за финансиска заштита во Северна Македонија е напишан од Владимир Димковски (Фонд за здравствено осигурување, Северна Македонија) и Ilaria Mosca (Канцеларија на СЗО во Барселона), а уредници се Ilaria Mosca и Sarah Thomson (Канцеларија на СЗО во Барселона). СЗО им изразува благодарност на Nicola Bertolini, Ружика Андроникова, Freek Janmaat, Константин Јовановски, Катерина Кус-Иванова и Alessandro Zanotta (Делегација на Европската Унија во Република Северна Македонија), Јоана Бабушку (Канцеларија на постојаниот координатор на ООН, Северна Македонија), Triin Habicht (Канцеларија на СЗО во Барселона), Federica Secci (Групација на Светска банка) и George Boulton (независен консултант) за повратните информации за нацрт-верзијата на прегледот. Се изразува благодарност и до Државниот завод за статистика на Северна Македонија за доставените податоци од анкетата за потрошувачка на домаќинствата до авторите. Податоците за финансиска заштита беа споделени со Фондот за здравствено осигурување на Северна Македонија, како дел од консултациите на СЗО за показатели за универзална здравствена заштита, одржани во март 2021 г. СЗО се заблагодарува за финансирањето од Владата на автономната заедница Каталонија, Шпанија. Изработката на овој преглед беше финансиски поддржана од Европската Унија (ГД НЕАР). За содржината на ова издание единствено е одговорна СЗО и во никој случај не може да се смета дека таа ги одразува ставовите на Европската Унија. Автори: Владимир Димковски Ilaria Mosca Уредници: Ilaria Mosca Sarah Thomson Уредници на серијата: Sarah Thomson Jonathan Cylus Tamás Evetovits Funded by the European Union Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 7 Со овој преглед се оценува до кој степен луѓето во Северна Македонија доживуваат финансиски тешкотии кога користат здравствени услуги, вклучувајќи и лекови. Анализата го опфаќа периодот од 2006 година до денес, врз основа на податоци од годишните анкети за потрошувачката на домаќинствата спроведени меѓу 2006 и 2018 г. од Државниот завод за статистика во Северна Македонија, податоци за незадоволената потреба од здравствена заштита до 2019 година и информации за политиката за покриеност до 2021 година. Се фокусира на два показатела за финансиска заштита: катастрофални трошоци за здравствена заштита и трошоци за здравствена заштита, што доведуваат до сиромаштија. Исто така, се разгледува присуството на бариери во пристапот до здравствената заштита, што доведува до незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 8 Расходи за здравствена заштита Истражувањата покажуваат дека е поверојатно да се појават финансиски тешкотии кога јавните расходи за здравствена заштита се мали, во однос на бруто домашниот производ (БДП), а приватните плаќања имаат релативно високо учество во вкупните расходи за здравствена заштита (Xu et al., 2003; Xu et al., 2007;WHO, 2010;WHO Regional Office for Europe, 2019). Меѓутоа, зголемувањето на јавните расходи и намалувањето на приватните плаќања, самo по себе не е гаранција за подобра финансиска заштита. Важен е и изборот на политики. Јавните расходи за здравствена заштита, изразени како процент од БДП, во Северна Македонија се ниски, во споредба со земјите од ЕУ (слика 26). Иако тие се повисоки од просекот за земјите со висок среден доход, со текот на времето овој јаз се намалува, бидејќи јавните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија заостануваат зад растот на БДП - тие значително се намалени од 5% во 2003, на 4% во 2007 година и оттогаш не се вратија на претходното ниво од 2003 година Во 2018 година јавните расходи за здравствена заштита сочинуваа 13% од вкупните јавни расходи и 3,8% од БДП (слика 1). Податоците од националните здравствени сметки покажуваат дека значаен процент од здравствениот систем се потпира врз приватните плаќања. Во 2018 година учеството на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита изнесувало 42%, далеку над просекот на ЕУ од 22% (слика 2). Слика 1. Јавни расходи за здравствена заштита изразени како процент од БДП Извор: СЗО (2020 г.). Б Д П ( % ) ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 1 0 7 6 5 4 3 2 Земји со висок среден доход Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 9 Северна Македонија има систем на задолжително здравствено осигурување, со кој управува еден ентитет кој купува здравствени услуги ФЗО, кој се финансира преку комбинација од придонеси од плати и трансфери од државниот буџет. Во контекст на високата невработеност и значителната неформална економија, големата зависност на здравствениот систем од приватни плаќања и финансирање од придонеси од плати, во комбинација со релативно ниските стапки на придонеси и малите трансфери од државниот буџет, ограничена е отпорноста на системот од економски шокови, што доведува до фискален притисок и дефицити кај болниците. Плаќањето на придонесите за ФЗО од Владата за лица со ниски примања (2009 г.), лица од ранливи категории (2012 г.), како и лица што добиваат гарантиран минимален доход (2019 г.) има за цел да го унапреди правичниот пристап до здравствена заштита и дејствувајќи како автоматски стабилизатор да обезбеди постабилен прилив на јавни средства во здравствениот систем. Другите реформи се фокусираат на подобрување на ефикасноста преку промени во механизмите за плаќање на давателите на услуги. Покриеност, пристап и незадоволени потреби Постои одреден степен на несигурност поврзан со покриеноста на населението, поради непостоење понови податоци од попис на населението (бидејќи последниот попис е спроведен во 2002 година). Слика 2. Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита Забелешка: Од 2017 година, Северна Македонија ги следи расходите за здравствена заштита со методологијата на систем на здравствени сметки (СЗС) од 2011 година, што доведе до прекин во временската серија на податоците за расходите за здравствена заштита. Од 2017 година, податоците за расходите за здравствена заштита во Северна Македонија се помалку споредливи со податоците за расходите за здравствена заштита во другите земји од Западен Балкан. Извор: СЗО (2020 г.). Те ко в н и р а сх о д и з а з д р а в ст в ен а з а ш ти та ( % ) ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 10 5 0 50 45 35 40 30 25 20 15 Земји со висок среден доход Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 10 Последните процени на населението сугерираат дека јавнофинансираното задолжително здравствено осигурување опфаќало 89% од населението во 2018 година. Лицата што не се осигурени имаат право само на јавно финансирана итна медицинска помош и задолжителна вакцинација. Во оваа група најчесто се вбројуваат луѓе без редовно вработување и вработени кои се соочуваат со доцнење на исплата на плата. Јавнофинансираниот пакет услуги вклучува стоматолошки услуги за возрасни, но ограничен е опфатот на лекови на рецепт. Со текот на времето, пак, се зголемува покриеноста со лекови за болничко лекување. Трошоците за учество на корисниците (партиципација), главно, во форма на процентуална партиципација, се применуваат за сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи од општи лекари, гинеколози, педијатри и стоматолози во ПЗЗ. Воспоставени се повеќе мерки за заштита на луѓето од партиципација, вклучително и ослободувања засновани на доходот (за приматели на социјална помош), ограничување по епизода и годишно ограничување на сите партиципации врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Сепак, овие заштитни мерки не се применуваат за лековите на рецепт и на медицински помагала. Во 2017 година, ДЗО учествуваше во вкупните расходи за здравствена заштита со само 0,03%. Главно, тоа се користи како дополнително осигурување, кое на луѓето им овозможува да изберат здравствени услуги во приватни болници што немаат договор со ФЗО. Табела 1. Празнини во јавнофинансираната здравствена заштита и во покриеноста со ДЗО Извор: автори Димензија на покриеност Право на населението Опфатени услуги Трошоци на корисниците Прашања во управувањето со јавнофинансираната здравствена заштита Правото се заснова на плаќање придонеси Вработените со задоцнување во исплатата на платата повеќе од 60 дена стануваат „пасивни осигуреници“ и не се осигурени Речиси да нема додадени лекови на позитивната листа од 2008 г. Во јавните болници има пониско ниво на квалитет на услуга и инфраструктура Неформалните плаќања се чести, особено за гинеколошки услуги во примарна здравствена заштита. Трошоците за партиципација и доплата за препишани лекови на рецепт можат да бидат високи, доколку не се достапни лековите на ниво на референтната цена Нема годишно ограничување на партиципацијата за лекови на рецепт и медицински помагала Одредени ослободувања за лица со ниски приходи, но не и од партиципација за препишани лекови на рецепт или медицински помагала Главни празнини во јавнофинансираната здравствена заштита Околу 10% од лицата што имаат право на осигурување преку ФЗО не се осигурени Лекови од примарна здравствена заштита Лекови на рецепт и медицински помагала Дали ДЗО ги пополнува овие празнини? Не ДЗО ги покрива услугите на приватните болници, но употребата е мала (<1% од населението) Не, ДЗО што ја покрива партиципација е достапно, но неговото користење е исклучително ретко (<50 продадени полиси во 2018 г.) Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 11 Податоците од ЕУ-СИЛК сугерираат дека пристапот до стоматолошки услуги е релативно добар во Северна Македонија, со ниски нивоа на незадоволена потреба во целина, иако опстојуваат нееднаквостите по доход, во однос на незадоволената потреба (слика 3). Со текот на времето, незадоволената потреба од здравствена заштита се намали на просекот во ЕУ, но нееднаквостите по возраст и доход остануваат значајни. Слика 3. Нееднаквост по доход и возраст во однос на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање, Северна Македонија Забелешка: опфатени се лица на возраст од 16 години и повеќе. Извор: Евростат (2020 г.), врз основа на податоци од ЕУ-СИЛК. 65+ години Најсиромашен Просек Најбогат Здравствени услуги Стоматолошки услуги 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 12 Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита Податоците од анкетата за потрошувачката на домаќинствата покажуваат дека во 2018 година - 46% од домаќинствата пријавиле дека имале приватни плаќања, што претставува намалување од уделот од 62% во 2006 година. Приватните плаќања постојано се намалуваат со текот на времето, особено кај најсиромашните квинтили. Во целиот период опфатен со истражувањето, приватните плаќања, во просек сочинуваат 3% од потрошувачката на домаќинствата, што е помалку отколку во некои земји од Централна и Источна Европа, а е на исто ниво со Хрватска. Во 2018 година, лековите издадени во аптека го сочинуваат најголемиот дел од приватните трошоци (80%), по што следи амбулантното лекување (12%) (слика 4). Постои значителна варијација меѓу квинтилите по потрошувачка, при што лековите издадени во аптека речиси целосно ги сочинуваат приватните трошоци во посиромашните квинтили, додека побогатите квинтили трошат повеќе за сите другите видови здравствени услуги. Неформалните плаќања се особено присутни во гинеколошките услуги во ПЗЗ, појава што повеќето луѓе ја сметаат за нормална. Предизвик во здравствените системи, каде се присутни неформалните плаќања е тоа што е тешко да се воведат политики за заштита од приватни плаќања на сиромашните луѓе и на редовните корисници на здравствени услуги. Слика 4. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга, Северна Македонија П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 13 Финансиска заштита Учеството на домаќинства со катастрофални трошоци за здравствена заштита е повисоко во Северна Македонија отколку во многу земји на ЕУ, но пониско отколку во Грција и Латвија, кои имаат слични нивоа на приватни плаќања (изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита). Исто така, тоа е пониско од очекуваното, имајќи го предвид многу високото учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија (слика 5). Слика 5. Инциденца на катастрофални трошоци за здравствена заштита и учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во избрани европски земји, за последната година за која се достапни податоци Забелешки: податоците за приватните плаќања се однесуваат на истата година, како и тие за катастрофалните трошоци. Северна Македонија е обележана со црвена боја. Извори: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.), СЗО (2020 г.). И н ц и д ен ц а н а к ат а ст р о ф а л н и т р о ш о ц и Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита (%) 0 0 15 30 45 60 4 6 8 10 12 14 16 18 2 Slovenia (2015) Germany (2013) France (2011) Croatia (2014) Greece (2018) Republic of Moldova (2016) Romania (2015) United Kingdom (2014) Czechia (2012) Austria (2015) Slovakia (2012) Estonia (2016) Poland (2014) Hungary (2015) Latvia (2016) Cyprus (2015) North Macedonia (2018) Ireland (2016) Kyrgyzstan (2014) Georgia (2018) Albania (2015) Turkey (2014) Belgium (2018) Finland (2016) Portugal (2015) Lithuania (2016) Ukraine (2015) Sweden (2012) Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 14 Во 2018 година 6,5% од домаќинствата се соочиле со катастрофални трошоци за здравствена заштита, што претставува намалување од 9,6% во 2006 година. Намаленото учество на домаќинствата со катастрофални приватни плаќања, во голема мера се должи на намалувањето на инциденцата во двата најсиромашни квинтила. Ова може да е одраз на владините мерки за проширување на покриеноста со осигурување на различни групи население, особено на лицата со ниски примања и други групи ранлива популација; побрзиот раст на доходот на најсиромашниот квинтил од просечниот; и падот на невработеноста и сиромаштијата. Сепак, финансиските тешкотии и натаму се сконцентрирани во најсиромашните квинтили (слика 6). Во 2018 година, три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓале во двата најсиромашни квинтила. Финансиските тешкотии се силно сконцентрирани кај домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години. Лековите издадени од аптеките се главниот двигател на катастрофалните трошоци за здравствена заштита; нивното учество во структурата се зголемува со текот на времето, од околу 60% во 2006, на 78% во 2011 година, а потоа флуктуира околу ова ниво (слика 7). Амбулантното лекување е генерално втор двигател по големина, по што следува болничкото лекување. Во 2018 година, лековите сочинуваат 96% од приватните плаќањата кај домаќинствата со катастрофални трошоци во најсиромашниот квинтил, споредено со само 31% во најбогатиот квинтил (слика 8). Овој тренд е релативно конзистентен во текот целиот период. 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 6. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци за здравствена заштита по квинтил на потрошувачка, Северна Македонија Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 4 2 6 12 10 8 Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 3. Најсиромашен Најбогат 4. 2. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 15 Слика 7. Распределба на катастрофалните трошоци за здравствена заштита по вид на здравствена услуга, Северна Македонија Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Амбулантско лекување Лекови Стоматолошки услуги Медицински производи Дијагностички тестови Болничко лекување Слика 8. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга и по квинтил, 2018 г. Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови Poorest 2nd 3rd 4th Richest Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 16 Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат финансиската заштита Покриеноста е релативно сеопфатна и резултира со ниско ниво на незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги. И покрај намалувањето на финансиските тешкотии, празнините во покриеноста се присутни. А тоа се: • поврзаност на правата од здравственото осигурување со плаќање придонеси, поради што околу 10% од населението не е осигурано (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.); • фактот дека вработените чии плати не се исплаќаат на време (и доцнат повеќе од 60 дена) автоматски го губат осигурувањето преку ФЗО; • сложениот дизајн на политиката за партиципација и употребата, главно, на процентуална партиципација, што ги изложува луѓето на високи цени и промени на цените; • постоењето неформални плаќања во амбулантното лекување (особено кај гинеколошките услуги), што може да доведе до финансиски тешкотии; и • различни фактори поврзани со лековите што ги издаваат аптеките- ограничената покриеност на лековите; неажурирањето (од крајот на 2000-тите) на ИНН на позитивната листа; фактот дека механизмите за заштита од партиципација не се применуваат за лековите на рецепт, тенденцијата за препишување, издавање и употреба на брендирани лекови; и (до 2019 г.) рестриктивните квоти за аптеките, со што се ограничуваше обемот на лекови што се покриваат во еден месец. Јавните расходи за здравствена заштита заостануваат зад растот на БДП и се намалуваат со текот на времето, како одраз на намалувањето на учеството на јавните расходи за здравствена заштита во вкупните јавни расходи. Јазот во јавните расходи за здравствена заштита меѓу Северна Македонија и земјите од ЕУ значително се проширува од средината на 2010 година. Тоа ја засилува зависноста на здравствениот систем од приватни плаќања, кои сочинуваат околу 42% од тековните расходи за здравствена заштита во 2018 г. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 17 Импликации за политиките Финансиската заштита во Северна Македонија е послаба отколку во многу земји на ЕУ, но посилна отколку во Грција, Унгарија, Латвија и Литванија. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита најмногу ги засегаат најсиромашните домаќинства. Во 2018 година, половина од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓаа во најсиромашниот квинтил по потрошувачка; повеќе од три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се во двата најсиромашни квинтила. Исто така, катастрофалните трошоци се силно сконцентрирани во домаќинствата што се сочинети од постари лица. Лековите се убедливо најголемиот двигател на катастрофалните трошоци, по што следат амбулантното и болничкото лекување. Лековите се одговорни за речиси сите катастрофални трошоци на луѓето во двата најсиромашни квинтила, а нивниот придонес кон финансиските тешкотии се зголемува со текот на времето. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита се должат на јазот во сите три димензии на покриеност. • Се проценува дека околу 10% од населението не било осигурено во 2018 г. (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.). Тоа се должи на сложениот систем, во кој правата од ФЗО се поврзани со плаќање придонеси, а правата им се одземаат на луѓето чии плати не се исплатени повеќе од 60 дена. Поврзувањето на правата со плаќањето придонеси е посебен предизвик во Северна Македонија, каде што невработеноста и неформалноста на пазарот на трудот се високи. Кон крајот на 2000-та година, Владата презема чекори за намалување на овој јаз со плаќање на придонесите за лицата со ниски примања и за други ранливи групи, но потребни се дополнителни мерки. • Иако пакетот услуги е прилично сеопфатен и вклучува стоматолошки услуги за деца и возрасни, покриеноста на лековите што се издаваат во аптеките е ограничена. • Процентуалната партиципација се применува за сите покриени здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи во ПЗЗ. Владата воведе важни мерки за заштита, вклучително и ослободувања од партиципација засновани на доход (за приматели на социјална помош) и годишно ограничување на партиципацијата врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Меѓутоа, овие заштитни механизми не се однесуваат на партиципацијата за лекови на рецепт или за медицински помагала, што резултира со значителен јаз во покриеноста. Финансиската заштита е подобрена со текот на времето. Инциденцата на катастрофални приватни плаќања е намалена од 2006 до 2018 г., вклучително и кај најсиромашните квинтили, а инциденцата на трошоци за здравствена заштита, што доведуваат до сиромаштија е Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 18 речиси преполовена. Ова подобрување може да се должи на плаќањето придонеси за лицата со ниски примања од Владата од 2009 година. Пристапот до здравствена и стоматолошка заштита е генерално добар, како резултат на значителните подобрувања во последните години, иако нееднаквостите во пристапот сè уште претставуваат проблем. Незадоволената потреба од здравствени и стоматолошки услуги се намалува со текот на времето приближно до просекот на ЕУ, но и понатаму постојат значајни социоекономски и нееднаквости поврзани со возраста. Вниманието на политиката треба да се фокусира на намалување на јазот во покриеноста на населението со прекинување на врската меѓу правата и плаќањето придонеси и со поедноставување на сложениот механизам на учество во трошоците за корисниците. За да се подобри достапноста на препишаните лекови на рецепт, треба да се обрне внимание на подобрување на политиката за партиципација и на капацитетот на Министерството за здравство и ФЗО за стратешко купување на лековите. Ако не се преговара ефективно за цените на лековите, домаќинствата ќе го носат финансискиот товар поради високи или зголемени цени. Укинувањето на квотите за аптеките во 2019 година, веројатно ќе го подобри пристапот до лекови за амбулантно лекување. Сепак, треба да се отстранат и други фактори што предизвикуваат високи приватни трошоци за лекови, вклучително и ограничената и непроменета позитивна листа на лекови и непостоењето мерки за заштита на луѓето од партиципација за лекови на рецепт и медицински помагала. Покрај тоа, Министерството за здравство и ФЗО можат да ја подобрат достапноста на лекови, преку употреба на стандардизирани клинички упатства и протоколи за хронични болести, поефективна набавка и купување лекови и електронско препишување, за да се следат индивидуалните трендови на препишување. Натамошното постоење неформални плаќања - особено за гинеколошки услуги - е уште една причина за загриженост. Неформалните плаќања им наметнуваат најголем финансиски товар на најсиромашните домаќинства и можат да ги натераат луѓето да се откажат од здравствени услуги. Потребно е подобро следење преку собирање податоци (анкети) и нивна анализа, за да се процени обемот на неформални плаќања во Северна Македонија и да се утврдат стратегиите за нивно намалување. За подобра финансиска заштита ќе бидат потребни дополнителни јавни инвестиции во здравствениот систем. Со околу 4% од БДП, нивото на јавните расходи за здравствена заштита е ниско, во споредба со просекот на ЕУ (6%), што е одраз на пад на приоритетот што го има здравствената заштита при распределбата на јавните расходи. Владата треба да го зголеми нивото на расходите за здравствена заштита и да го искористи зголемувањето на јавните средства за намалување на незадоволените потреби и на финансиските тешкотии за посиромашните домаќинства, на пример, со ослободување на домаќинствата со ниски примања од сите партиципации и проширување на годишното ограничување на сите партиципации. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 19 Користена литература1 Eurostat (2020). European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC) [online database]. Brussels: European Commission (https://ec.europa.eu/eurostat/web/microdata/european-union- statistics-on-income-and-living-conditions). Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff. 26(4):972–983. Xu K, Evans D, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray C (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 362:111–117. WHO (2010). The world health report. Health systems financing: the path to universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/44371). WHO (2020). Global health expenditure database [online database]. Geneva: World Health Organization (http://apps.who.int/nha/database/ Select/Indicators/en). WHO Regional Office for Europe (2019). Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311654). 1. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 20 Поимник Ability to pay for health care: Ability to pay refers to all the financial resources at a household’s disposal. When monitoring financial protection, an ability to pay approach assumes that all of a household’s resources are available to pay for health care, in contrast to a capacity to pay approach (see below), which assumes that some of a household’s resources must go towards meeting basic needs. In practice, measures of ability to pay are often derived from household survey data on reported levels of consumption expenditure or income over a given time period. The available data rarely capture all of the financial resources available to a household – for example, resources in the form of savings and investments. Basic needs: The minimum resources needed for sustenance, often understood as the consumption of goods such as food, clothing and shelter. Basic needs line: A measure of the level of personal or household income or consumption required to meet basic needs such as food, housing and utilities. Basic needs lines, like poverty lines, can be defined in different ways. They are used to measure impoverishing out-of-pocket payments. In this study the basic needs line is defined as the average amount spent on food, housing and utilities by households between the 25th and 35th percentiles of the household consumption distribution, adjusted for household size and composition. Basic needs line and poverty line are used interchangeably. See poverty line. Budget: See household budget. Способност за плаќање здравствена заштита: Способноста за плаќање се однесува на сите финансиски средства со кои располага едно домаќинство. При следење на финансиската заштита, пристапот на способност за плаќање претпоставува дека сите ресурси на домаќинството се достапни за здравствена заштита, за разлика од пристапот на капацитет за плаќање (види подолу), што претпоставува дека дел од ресурсите на домаќинството се користат за задоволување основни потреби. Во практиката, податоците за способност за плаќање често се добиваат од податоци од анкети на домаќинствата за пријавени нивоа на расходи за потрошувачка или приходи во даден временски период. Достапните податоци ретко ги опфаќаат сите финансиски ресурси што му се достапни на едно домаќинство, на пример, ресурси во вид на заштеди и инвестиции. Основни потреби: Минимални ресурси потребни за живот, што често се разбира како потрошувачка на храна, облека и домување. Праг на основни потреби: Мерка за нивото на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинството што се потребни за задоволување на основните потреби, на пример, храна, домување и комунални услуги. Праговите на основни потреби, како и праговите на сиромаштија, можат да се дефинираат на различни начини. Тие се користат за мерење на приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија. Во оваа студија, прагот на основни потреби е дефиниран како просечна сума што ја трошат за храна, домување и комунални услуги домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил од дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата, приспособено за големината и составот на домаќинствата. Праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на сиромаштија. Буџет: В. буџет на домаќинство. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 21 Cap on benefits: A mechanism to protect third-party payers such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. A cap on benefits is a maximum amount a third-party payer is required to cover per item or service or in a given period of time. It is usually defined as an absolute amount. After the amount is reached, the user must pay all remaining costs. Sometimes referred to as a benefit maximum or ceiling. Cap on user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. A cap on user charges is a maximum amount a person or household is required to pay out of pocket through user charges per item or service or in a given period of time. It can be defined as an absolute amount or as a share of a person’s income. Sometimes referred to as an out-of-pocket maximum or ceiling. Capacity to pay for health care: In this study capacity to pay is measured as a household’s consumption minus a normative (standard) amount to cover basic needs such as food, housing and utilities. This amount is deducted consistently for all households. It is referred to as a poverty line or basic needs line. Catastrophic out-of-pocket payments: Also referred to as catastrophic health spending. An indicator of financial protection. Catastrophic out-of-pocket payments can be measured in different ways. This study defines them as out-of-pocket payments that exceed 40% of a household’s capacity to pay for health care. The incidence of catastrophic health spending includes households who are impoverished and households who are further impoverished. Ограничување на правата: Механизам за заштита на трети субјекти, како што се владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Ограничувањето на надоместот е максималниот износ што третиот субјект треба да го покрие по ставка или услуга или во даден временски период. Обично се дефинира како апсолутна сума. Откако ќе се достигне износот, корисникот мора да ги плати сите преостанати трошоци. Понекогаш се нарекува и максимален надомест или плафон. Ограничување на учеството во трошоците на корисникот (партиципацијата): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ограничување на трошоците на корисниците е максимален износ што едно лице или домаќинство треба да го плати од сопствени средства по ставка или услуга или во одреден временски период. Тоа може да се утврди како апсолутен износ или како дел од приходите на лицето. Понекогаш се нарекува максимални приватни трошоци или плафон. Капацитет за плаќање на здравствена заштита: Во оваа студија, капацитетот за плаќање се мери како потрошувачката на домаќинството минус нормиран (стандардизиран) износ за основните потреби, како што се храна, домување и комунални услуги. Овој износ се одбива конзистентно за сите домаќинства. Се нарекува и праг на сиромаштија или праг на основни потреби. Катастрофални приватни плаќања: Се нарекуваат и катастрофални трошоци за здравствена заштита. Индикатор за финансиска заштита. Катастрофалните приватни плаќања можат да се измерат на различни начини. Оваа студија ги дефинира како приватни плаќања, што надминуваат 40% од капацитетот за плаќање за здравствена заштита на домаќинството. Инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита ги опфаќа домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија и домаќинствата што запаѓаат во подлабока сиромаштија. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 22 Потрошувачка: Се нарекуваат и трошоци за потрошувачка. Вкупната потрошувачка на домаќинството е паричната вредност на сите добра и услуги што ги троши домаќинството во одреден период. Тоа ја вклучува и претпоставената вредност на добрата што не се купуваат, туку се обезбедуваат за потрошувачка на други начини (на пример, храна одгледана дома). Партиципација (трошоци или плаќања на корисникот): Пари што луѓето се обврзани да ги платат во моментот на користење здравствени услуги покриени од трета страна, на пример, од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Фиксна партиципација е утврден износ за одредено добро или услуга; процентуална партиципација предвидува плаќање на дел од цената на доброто или услугата од корисникот; франшиза предвидува плаќање од корисникот до утврден износ, по што трета страна ги покрива останатите трошоци. Други видови трошоци за корисникот се наплата на разликата (систем во кој на давателите на услуги им е дозволено да им наплатуваат на пациентите повеќе од цената или тарифата утврдена од третиот субјект), дополнителна наплата (наплата за услуги што не се вклучени во пакетот услуги) и референтна цена (систем во кој луѓето ја плаќаат разликата меѓу цената или тарифата утврдена од третиот субјект - референтната цена - и малопродажната цена). Еквивалентно лице: За да се земат предвид разликите во големината и составот на домаќинствата при споредување на расходите на домаќинствата, се користат скали на еквивалентност, за да се пресметаат расходите по еквивалентно возрасно лице во едно домаќинство. Во овој преглед се користи oксфордската скала (позната и како скала на еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој), според која првото возрасно лице во домаќинството се смета за едно еквивалентно возрасно лице, другите членови на домаќинството на возраст од 13 години или повеќе се сметаат како 0,7 еквивалентни возрасни лица, а децата под 13 години се сметаат како 0,5 еквивалентни возрасни лица. Consumption: Also referred to as consumption expenditure. Total household consumption is the monetary value of all items consumed by a household during a given period. It includes the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways (for example, home-grown produce). Co-payments (user charges or user fees): Money people are required to pay at the point of using health services covered by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. Fixed co-payments are a flat amount per good or service; percentage co-payments (also referred to as co-insurance) require the user to pay a share of the good or service price; deductibles require users to pay up to a fixed amount first, before the third party will cover any costs. Other types of user charges include balance billing (a system in which providers are allowed to charge patients more than the price or tariff determined by the third-party payer), extra billing (billing for services that are not included in the benefits package) and reference pricing (a system in which people are required to pay any difference between the price or tariff determined by the third- party payer – the reference price – and the retail price). Equivalent person: To ensure comparisons of household spending account for differences in household size and composition, equivalence scales are used to calculate spending levels per equivalent adult in a household. This review uses the Oxford scale (also known as the Organisation for Economic Co-operation and Development equivalence scale), in which the first adult in a household counts as one equivalent adult, subsequent household members aged 13 years or over count as 0.7 equivalent adults and children under 13 count as 0.5 equivalent adults. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 23 Exemption from user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. Exemptions can apply to groups of people, conditions, diseases, goods or services. Financial hardship: People experience financial hardship when out-of-pocket payments are large in relation to their ability to pay for health care. Financial protection: The absence of financial hardship when using health services. Where health systems fail to provide adequate financial protection, households may not have enough money to pay for health care or to meet other basic needs. Lack of financial protection can lead to a range of negative health and economic consequences, potentially reducing access to health care, undermining health status, deepening poverty and exacerbating health and socioeconomic inequalities. Further impoverished households: Poor households (those whose equivalent person total consumption is below the poverty line or basic needs line) who incur out-of-pocket payments. Health services: Any good or service delivered in the health system, including medicines, medical products, diagnostic tests, dental care, outpatient care and inpatient care. Used interchangeably with health care. Household budget: Also referred to as total household consumption. The sum of the monetary value of all items consumed by the household during a given period and the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways. Household budget survey: Usually national sample surveys, often carried out by national statistical offices, to measure household consumption over a given period of time. Sometimes referred to as Ослободување од учество во трошоци на корисникот (партиципација): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ослободувањата можат да важат за групи луѓе, состојби, болести, добра или услуги. Финансиски тешкотии: Луѓето имаат финансиски тешкотии ако приватните плаќања се високи во однос на нивната способност за плаќање за здравствена заштита. Финансиска заштита: Отсуство на финансиски тешкотии при користење здравствени услуги. Ако здравствените системи не обезбедат соодветна финансиска заштита, домаќинствата можеби ќе немаат доволно пари да платат за здравствена заштита или да ги задоволат другите основни потреби. Непостоењето финансиска заштита може да доведе до низа негативни здравствени и економски последици, намалување на пристапот до здравствена заштита, нарушување на здравствената состојба, продлабочување на сиромаштијата и влошување на здравствените и социоекономските нееднаквости. Домаќинства што запаѓаат во подлабока сиромаштија: Сиромашни домаќинства (чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице е под прагот на сиромаштија или прагот на основни потреби) што вршат приватни плаќања. Здравствени услуги: Секое добро или услуга што се дава во здравствениот систем, вклучително и лекови, медицински производи, дијагностички тестови, стоматолошка заштита, амбулантско лекување и болничко лекување. Се користи истозначно со здравствена заштита. Буџет на домаќинство: Се нарекува и вкупна потрошувачка на домаќинство. Збир на паричната вредност на сите добра и услуги што домаќинството ги троши во одреден период и претпоставената вредност на добрата и услугите што не се купени, туку се обезбедени за потрошувачка на други начини. Анкета за буџетот на домаќинствата: Обично национални анкети на примерок, кои често ги спроведуваат националните заводи за статистика, за мерење на потрошувачката на домаќинствата во Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 24 household consumption expenditure or household expenditure surveys. European Union countries are required to carry out a household budget survey at least once every five years. Impoverished households: Households who were non- poor before out-of-pocket payments, but are pushed below the poverty line or basic needs line after out-of- pocket payments. Impoverishing out-of-pocket payments: Also referred to as impoverishing health spending. An indicator of financial protection. Out-of-pocket payments that push people into poverty or deepen their poverty. A household is measured as being impoverished if its total consumption was above the national or international poverty line or basic needs line before out-of-pocket payments and falls below the line after out-of-pocket payments. Informal payment: a direct contribution made in addition to any contribution determined by the terms of entitlement, in cash or in kind, by patients or others acting on their behalf, to health care providers for services to which patients are entitled. Out-of-pocket payments: Also referred to as household expenditure (spending) on health. Any payment made by people at the time of using any health good or service provided by any type of provider. Out-of-pocket payments include: formal co- payments (user charges or user fees) for covered goods and services; formal payments for the private purchase of goods and services; and informal payments for covered or privately purchased goods and services. They exclude pre-payment (for example, taxes, contributions or premiums) and reimbursement of the household by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. одреден период. Понекогаш се нарекуваат и анкети за расходите на домаќинствата за потрошувачка или анкети за расходите на домаќинствата. Земјите членки на Европската Унија се обврзани да спроведат анкета за буџетот на домаќинствата најмалку еднаш на пет години. Домаќинства што запаѓаат во сиромаштија: Домаќинства што не биле сиромашни пред приватните плаќања, но запаѓаат под прагот на сиромаштија или на основни потреби по приватни плаќања. Приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија: Се нарекуваат и трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Индикатор за финансиска заштита. Приватни плаќања што ги туркаат луѓето во сиромаштија или што ја продлабочуваат нивната сиромаштија. Се смета дека едно домаќинство западнало во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка била над националниот или над меѓународен праг на сиромаштија пред приватни плаќања, а паднала под тој праг по приватни плаќања. Неформално плаќање: директен надоместок даден дополнително на надоместот утврден во условите за осигурување, во готово или во натура, кој е даден од пациенти или други лица што дејствуваат во нивно име на даватели на здравствени услуги за услуги на кои пациентите имаат право. Приватни плаќања: Се нарекуваат и расходи (трошоци) на домаќинствата за здравствена заштита. Плаќања што ги вршат луѓе во моментот на користење добро или услуга за здравствена заштита што ја дава кој било давател на услуги. Приватните плаќања вклучуваат: формална партиципација (трошоци на корисници) за покриени добра и услуги; формални плаќања за приватна набавка на стоки и услуги; и неформални плаќања за покриени или приватно набавени добра и услуги. Тие не ги опфаќаат претходните плаќања (на пример, даноци, придонеси или премии) и надоместоците исплатени на домаќинството од трето лице, на пример од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Poverty line: A level of personal or household income or consumption below which a person or household is classified as poor. Poverty lines are defined in different ways. This study uses basic needs line and poverty line interchangeably. See basic needs line. Quintile: One of five equal groups (fifths) of a population. This study commonly divides households into quintiles based on per equivalent person household consumption. The first quintile is the fifth of households with the lowest consumption, referred to in the study as the poorest quintile; the fifth quintile has the highest consumption, referred to in the study as the richest quintile. Risk of impoverishment after out-of-pocket payments: After paying out of pocket for health care, a household may be further impoverished, impoverished, at risk of impoverishment or not at risk of impoverishment. A household is at risk of impoverishment (or not at risk of impoverishment) if its total spending after out-of- pocket payments comes close to (or does not come close to) the poverty line or basic needs line. Universal health coverage: Everyone can use the quality health services they need without experiencing financial hardship. Unmet need for health care: An indicator of access to health care. Instances in which people need health care but do not receive it due to access barriers. User charges: Also referred to as user fees. See co- payments. Utilities: Water, electricity and fuels used for cooking and heating. Праг на сиромаштија: Ниво на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинство под кое лицето или домаќинството се категоризира како сиромашно. Праговите на сиромаштија се дефинираат на различни начини. Во оваа студија, поимите праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на основни потреби: Квинтил: Една од пет еднакви групи (петини) од населението. Оваа студија обично ги дели домаќинствата на квинтили врз основа на потрошувачката на домаќинството по еквивалентно лице. Првиот квинтил е петината од домаќинствата со најмала потрошувачка, кој во студијата се нарекува најсиромашен квинтил; петтиот квинтил има најголема потрошувачка, а во студијата се нарекува најбогат квинтил. Ризик од запаѓање во сиромаштија по приватни плаќања: По приватно плаќање за здравствена заштита, едно домаќинство може да западне во подлабока сиромаштија, да западне во сиромаштија, да биде изложено на ризик од сиромаштија или да не се наоѓа во ризик од сиромаштија. Домаќинство е изложено на ризик од сиромаштија (или не е изложено на ризик од сиромаштија) ако неговите вкупни трошоци по приватните плаќања се приближат (или не се приближат) до прагот на сиромаштија или до прагот на основни потреби. Универзална здравствена заштита: Сите можат да користат квалитетни здравствени услуги што им се потребни без финансиски тешкотии. Незадоволена потреба од здравствена заштита: Индикатор за пристап до здравствена заштита. Случаи во кои на луѓето им е потребна здравствена заштита, но не ја добиваат поради пречки во пристапот. Учество во трошоците за корисници: Се нарекуваат и кориснички надоместоци. В. партиципација. Комунални услуги: Вода, електрична енергија и горива за готвење и греење. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 26
Регионална канцеларија на СЗО за Европа Светската здравствена организација (СЗО) е специјализирана агенција на Обединетите нации, основана во 1948 година. Таа, пред сè, се занимава со меѓународни здравствени прашања и со јавното здравје. Регионалната канцеларија на СЗО за Европа е една од шесте регионални канцеларии кои постојат на светско ниво. Секоја од овие канцеларии има своја програма, приспособена на посебните здравствени состојби во државите што ги опслужува. World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.euro.who.int Држави-членки Австрија Албанија Андора Азербејџан Белгија Белорусија Босна и Херцеговина Бугарија Германија Грузија Грција Данска Ерменија Естонија Израел Ирска Исланд Италија Казахстан Кипар Киргистан Летонија Литванија Луксембург Малта Монако Норвешка Обединето Кралство Полска Португалија Република Молдавија Романија Руска Федерација Сан Марино Северна Македонија Словачка Словенија Србија Таџикистан Туркменистан Турција Украина Унгарија Узбекистан Финска Франција Холандија Хрватска Црна Гора Чешка Швајцарија Шведска Шпанија WHO/EURO:2021-4156-43915-61954
Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Владимир Димковски Ilaria Mosca Резиме Канцеларија на СЗО во Барселона за финансирање здравствени системи © Ф о то гр аф и ја : R o b er t R am o s/ FP H SP Канцеларијатa на СЗО во Барселона е центар на извонредност за областа финансирање на здравството во насока на постигнување универзална опфатеност со здравствени услуги. Таа соработува со државите-членки од европскиот регион на СЗО со цел да поттикне креирање политики засновани на докази. Клучен дел од работата на Канцеларијата на СЗО е оценување на напредокот што го постигнала одредена држава или регион кон универзална покриеност со здравствени услуги преку следење на состојбите со финансиска заштита, односно влијанието на плаќањата за здравство од сопствен џеб врз животниот стандард и сиромаштијата. Финансиската заштита е суштинска димензија на успешноста на еден здравствен систем и индикатор за целите за одржлив развој на Обединетите нации. Канцеларијата им дава поддршка на земјите во делот на изготвување политики, следење на напредокот и осмислување реформи преку дијагностицирање на проблемите во здравствениот систем, анализа на политиките на државите, дијалог на високо ниво за политиките и споделување меѓународни искуства. Таа, исто така, е дом за обуки на СЗО за финансирање на здравството и зајакнување на здравствените системи во функција на подобри исходи во делот на здравјето. Канцеларијата е формирана во 1999 година и е поддржана од Владата на автономната покраина Каталонија во Шпанија. Канцеларијата е дел од одделот за здравствени политики и системи на државите, во рамки на Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. 2 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија Резиме Владимир Димковски Ilaria Mosca Број на документ: WHO/EURO:2021-4156-43915-61954 © World Health Organization 2021 Одредени права се задржани. Ова издание е достапно под лиценцата Creative Commons Attribution NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Согласно условите од оваа лиценца, можете да го умножувате, редистрибуирате и приспособувате делото за некомерцијални цели, ако делото е соодветно референцирано, како што е наведено подолу. При кое било користење на ова дело не смее да се сугерира дека СЗО поддржува одредена организација, производ или услуга. Користењето на логото на СЗО не е дозволено. Ако го адаптирате делото, вашето дело мора да го лиценцирате под истата или слична лиценца на Creative Commons. Ако создавате превод на ова дело, треба да ја додадете следната изјава заедно со предложената референца: „Овој превод не е изготвен од Светската здравствена организација (СЗО). СЗО не е одговорна за содржината или точноста на преводот. Оригиналната верзија на англиски е оригиналната и обврзувачка верзија.“ Евентуалните постапки за медијација во врска со спорови што произлегуваат од лиценцата се спроведуваат според правилата за медијација на Светската организација за интелектуална сопственост. Предложена референца. Димковски В, Mosca I. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија: резиме Kопенхаген. Регионална канцеларија на СЗО за Европа; 2021. Лиценца: CCBY-NC-SA3.0 IGO. Податоци за каталогизација во публикација (CIP). Податоци за CIP се достапни на http://apps.who.int/iris. Продажба, права и лиценцирање. За купување изданија на СЗО, погледнете на http://apps.who.int/bookorders. За поднесување предлози за комерцијална употреба и прашања за права и лиценцирање, погледнете на http://www.who.int/about/licensing. Материјали на трети страни. Ако сакате да користите материјал од ова дело што е сопственост на трета страна, како табели, прикази или слики, вие сте одговорни за утврдување дали е потребно одобрение за таквата употреба и за добивање на тоа одобрение од носителот на правата. Ризикот од побарувања од трети страни заради прекршување нивни права врз елементи содржани во ова дело сноси исклучиво корисникот. Општи изјави за исклучување одговорност. Ознаките и презентацијата на материјалот во ова издание не упатуваат на каков било став на СЗО во поглед на правниот статус на која било земја, територија, град или подрачје или на нејзините/неговите власти или во поглед на нејзините/неговите граници. Линиите исцртани со точки или испрекинати линии на картите означуваат приближни граници, за коишто може да не е постигната целосна согласност. Споменувањето конкретни претпријатија или производи на конкретни производители не значи дека СЗО ги поддржува или ги претпочита нив наспроти други слични производи што не се споменати. Освен во случаи да грешки или пропусти, називите на комерцијални производи се означени со голема почетна буква. СЗО ги презеде сите разумни мерки за проверка на информациите содржани во ова издание. Меѓутоа, објавениот материјал се дистрибуира без каква било изречна или имплицирана гаранција. Читателот е одговорен за толкувањето и користењето на материјалот. СЗО во ниту еден случај не може да биде одговорна за штета настаната од користењето на материјалот. Дизајн и набирање од Алеикс Артигал и Алекс Прието. Овој преглед е дел од серијата национални студии за собирање нови докази за финансиската заштита во здравствените системи во Европа. Финансиската заштита има клучно значење за универзалната здравствена заштита и претставува основен елемент на функционирањето на здравствениот систем. Иако пристапот и финансиската заштита во Северна Македонија, во последните години се подобрени, катастрофалните трошоци за здравствена заштита и натаму претставуваат проблем, посебно за посиромашните домаќинства, а тие во голема мера се поврзани со приватните плаќања за лекови во аптеките. За да се подобри пристапот и финансиската заштита во здравствениот систем треба: да се отстрани врската меѓу остварувањето на правата и плаќањето придонеси за целото население, така што пристапот до здравствена заштита повеќе нема да зависи од статусот на здравствено осигурување; да се поедностави сложениот систем на учество на корисниците и да се зголеми заштитата при плаќањето на партиципација за лекови за амбулантно лекување на рецепт; да се подобри достапноста на лекови на рецепт преку подобрување на изборот, селекцијата и стратешкото купување лекови и редовно ажурирање на позитивната листа; да се адресираат неформалните плаќања, почнувајќи со воведување подобар мониторинг; и да се зголемат јавните инвестиции во здравствениот систем, преку давање поголем приоритет на здравството при распределба на јавните средства. ФИНАНСИРАЊЕ НА ЗДРАВСТВЕНАТА ЗАШТИТА РАСХОДИ НА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ПРИСТАПНОСТ НА ЗДРАВСТВЕНИТЕ УСЛУГИ ФИНАНСИРАЊЕ ПЕРСОНАЛНА СИРОМАШТИЈА ВО СЕВЕРНА МАКЕДОНИЈА УНИВЕРЗАЛНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА Апстракт Клучни термини
Содржина Благодарност 7 Расходи за здравствена заштита 9 Покриеност, пристап и незадоволени потреби 10 Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита 13 Финансиска заштита 14 Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат 17 финансиската заштита Импликации за политиките 18 Користена литература1 20 Поимник 21
Благодарност Оваа серија прегледи за финансиска заштита е изработена од Канцеларијата на СЗО за финансирање здравствени системи во Барселона, која е дел од одделот за национални здравствени политики и системи во Регионалната канцеларија на СЗО за Европа. Уредници на серијата се: Sarah Thomson, Jonathan Cylus и Tamás Evetovits. Прегледот за финансиска заштита во Северна Македонија е напишан од Владимир Димковски (Фонд за здравствено осигурување, Северна Македонија) и Ilaria Mosca (Канцеларија на СЗО во Барселона), а уредници се Ilaria Mosca и Sarah Thomson (Канцеларија на СЗО во Барселона). СЗО им изразува благодарност на Nicola Bertolini, Ружика Андроникова, Freek Janmaat, Константин Јовановски, Катерина Кус-Иванова и Alessandro Zanotta (Делегација на Европската Унија во Република Северна Македонија), Јоана Бабушку (Канцеларија на постојаниот координатор на ООН, Северна Македонија), Triin Habicht (Канцеларија на СЗО во Барселона), Federica Secci (Групација на Светска банка) и George Boulton (независен консултант) за повратните информации за нацрт-верзијата на прегледот. Се изразува благодарност и до Државниот завод за статистика на Северна Македонија за доставените податоци од анкетата за потрошувачка на домаќинствата до авторите. Податоците за финансиска заштита беа споделени со Фондот за здравствено осигурување на Северна Македонија, како дел од консултациите на СЗО за показатели за универзална здравствена заштита, одржани во март 2021 г. СЗО се заблагодарува за финансирањето од Владата на автономната заедница Каталонија, Шпанија. Изработката на овој преглед беше финансиски поддржана од Европската Унија (ГД НЕАР). За содржината на ова издание единствено е одговорна СЗО и во никој случај не може да се смета дека таа ги одразува ставовите на Европската Унија. Автори: Владимир Димковски Ilaria Mosca Уредници: Ilaria Mosca Sarah Thomson Уредници на серијата: Sarah Thomson Jonathan Cylus Tamás Evetovits Funded by the European Union Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 7 Со овој преглед се оценува до кој степен луѓето во Северна Македонија доживуваат финансиски тешкотии кога користат здравствени услуги, вклучувајќи и лекови. Анализата го опфаќа периодот од 2006 година до денес, врз основа на податоци од годишните анкети за потрошувачката на домаќинствата спроведени меѓу 2006 и 2018 г. од Државниот завод за статистика во Северна Македонија, податоци за незадоволената потреба од здравствена заштита до 2019 година и информации за политиката за покриеност до 2021 година. Се фокусира на два показатела за финансиска заштита: катастрофални трошоци за здравствена заштита и трошоци за здравствена заштита, што доведуваат до сиромаштија. Исто така, се разгледува присуството на бариери во пристапот до здравствената заштита, што доведува до незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 8 Расходи за здравствена заштита Истражувањата покажуваат дека е поверојатно да се појават финансиски тешкотии кога јавните расходи за здравствена заштита се мали, во однос на бруто домашниот производ (БДП), а приватните плаќања имаат релативно високо учество во вкупните расходи за здравствена заштита (Xu et al., 2003; Xu et al., 2007;WHO, 2010;WHO Regional Office for Europe, 2019). Меѓутоа, зголемувањето на јавните расходи и намалувањето на приватните плаќања, самo по себе не е гаранција за подобра финансиска заштита. Важен е и изборот на политики. Јавните расходи за здравствена заштита, изразени како процент од БДП, во Северна Македонија се ниски, во споредба со земјите од ЕУ (слика 26). Иако тие се повисоки од просекот за земјите со висок среден доход, со текот на времето овој јаз се намалува, бидејќи јавните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија заостануваат зад растот на БДП - тие значително се намалени од 5% во 2003, на 4% во 2007 година и оттогаш не се вратија на претходното ниво од 2003 година Во 2018 година јавните расходи за здравствена заштита сочинуваа 13% од вкупните јавни расходи и 3,8% од БДП (слика 1). Податоците од националните здравствени сметки покажуваат дека значаен процент од здравствениот систем се потпира врз приватните плаќања. Во 2018 година учеството на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита изнесувало 42%, далеку над просекот на ЕУ од 22% (слика 2). Слика 1. Јавни расходи за здравствена заштита изразени како процент од БДП Извор: СЗО (2020 г.). Б Д П ( % ) ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 1 0 7 6 5 4 3 2 Земји со висок среден доход Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 9 Северна Македонија има систем на задолжително здравствено осигурување, со кој управува еден ентитет кој купува здравствени услуги ФЗО, кој се финансира преку комбинација од придонеси од плати и трансфери од државниот буџет. Во контекст на високата невработеност и значителната неформална економија, големата зависност на здравствениот систем од приватни плаќања и финансирање од придонеси од плати, во комбинација со релативно ниските стапки на придонеси и малите трансфери од државниот буџет, ограничена е отпорноста на системот од економски шокови, што доведува до фискален притисок и дефицити кај болниците. Плаќањето на придонесите за ФЗО од Владата за лица со ниски примања (2009 г.), лица од ранливи категории (2012 г.), како и лица што добиваат гарантиран минимален доход (2019 г.) има за цел да го унапреди правичниот пристап до здравствена заштита и дејствувајќи како автоматски стабилизатор да обезбеди постабилен прилив на јавни средства во здравствениот систем. Другите реформи се фокусираат на подобрување на ефикасноста преку промени во механизмите за плаќање на давателите на услуги. Покриеност, пристап и незадоволени потреби Постои одреден степен на несигурност поврзан со покриеноста на населението, поради непостоење понови податоци од попис на населението (бидејќи последниот попис е спроведен во 2002 година). Слика 2. Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита Забелешка: Од 2017 година, Северна Македонија ги следи расходите за здравствена заштита со методологијата на систем на здравствени сметки (СЗС) од 2011 година, што доведе до прекин во временската серија на податоците за расходите за здравствена заштита. Од 2017 година, податоците за расходите за здравствена заштита во Северна Македонија се помалку споредливи со податоците за расходите за здравствена заштита во другите земји од Западен Балкан. Извор: СЗО (2020 г.). Те ко в н и р а сх о д и з а з д р а в ст в ен а з а ш ти та ( % ) ЕУ Северна Македонија 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 10 5 0 50 45 35 40 30 25 20 15 Земји со висок среден доход Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 10 Последните процени на населението сугерираат дека јавнофинансираното задолжително здравствено осигурување опфаќало 89% од населението во 2018 година. Лицата што не се осигурени имаат право само на јавно финансирана итна медицинска помош и задолжителна вакцинација. Во оваа група најчесто се вбројуваат луѓе без редовно вработување и вработени кои се соочуваат со доцнење на исплата на плата. Јавнофинансираниот пакет услуги вклучува стоматолошки услуги за возрасни, но ограничен е опфатот на лекови на рецепт. Со текот на времето, пак, се зголемува покриеноста со лекови за болничко лекување. Трошоците за учество на корисниците (партиципација), главно, во форма на процентуална партиципација, се применуваат за сите здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи од општи лекари, гинеколози, педијатри и стоматолози во ПЗЗ. Воспоставени се повеќе мерки за заштита на луѓето од партиципација, вклучително и ослободувања засновани на доходот (за приматели на социјална помош), ограничување по епизода и годишно ограничување на сите партиципации врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Сепак, овие заштитни мерки не се применуваат за лековите на рецепт и на медицински помагала. Во 2017 година, ДЗО учествуваше во вкупните расходи за здравствена заштита со само 0,03%. Главно, тоа се користи како дополнително осигурување, кое на луѓето им овозможува да изберат здравствени услуги во приватни болници што немаат договор со ФЗО. Табела 1. Празнини во јавнофинансираната здравствена заштита и во покриеноста со ДЗО Извор: автори Димензија на покриеност Право на населението Опфатени услуги Трошоци на корисниците Прашања во управувањето со јавнофинансираната здравствена заштита Правото се заснова на плаќање придонеси Вработените со задоцнување во исплатата на платата повеќе од 60 дена стануваат „пасивни осигуреници“ и не се осигурени Речиси да нема додадени лекови на позитивната листа од 2008 г. Во јавните болници има пониско ниво на квалитет на услуга и инфраструктура Неформалните плаќања се чести, особено за гинеколошки услуги во примарна здравствена заштита. Трошоците за партиципација и доплата за препишани лекови на рецепт можат да бидат високи, доколку не се достапни лековите на ниво на референтната цена Нема годишно ограничување на партиципацијата за лекови на рецепт и медицински помагала Одредени ослободувања за лица со ниски приходи, но не и од партиципација за препишани лекови на рецепт или медицински помагала Главни празнини во јавнофинансираната здравствена заштита Околу 10% од лицата што имаат право на осигурување преку ФЗО не се осигурени Лекови од примарна здравствена заштита Лекови на рецепт и медицински помагала Дали ДЗО ги пополнува овие празнини? Не ДЗО ги покрива услугите на приватните болници, но употребата е мала (<1% од населението) Не, ДЗО што ја покрива партиципација е достапно, но неговото користење е исклучително ретко (<50 продадени полиси во 2018 г.) Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 11 Податоците од ЕУ-СИЛК сугерираат дека пристапот до стоматолошки услуги е релативно добар во Северна Македонија, со ниски нивоа на незадоволена потреба во целина, иако опстојуваат нееднаквостите по доход, во однос на незадоволената потреба (слика 3). Со текот на времето, незадоволената потреба од здравствена заштита се намали на просекот во ЕУ, но нееднаквостите по возраст и доход остануваат значајни. Слика 3. Нееднаквост по доход и возраст во однос на самопријавената незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги поради трошоци, оддалеченост и време на чекање, Северна Македонија Забелешка: опфатени се лица на возраст од 16 години и повеќе. Извор: Евростат (2020 г.), врз основа на податоци од ЕУ-СИЛК. 65+ години Најсиромашен Просек Најбогат Здравствени услуги Стоматолошки услуги 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 0 20 25 15 10 5 Н а се л ен и е (% ) 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 9 Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 12 Трошоци на домаќинствата за здравствена заштита Податоците од анкетата за потрошувачката на домаќинствата покажуваат дека во 2018 година - 46% од домаќинствата пријавиле дека имале приватни плаќања, што претставува намалување од уделот од 62% во 2006 година. Приватните плаќања постојано се намалуваат со текот на времето, особено кај најсиромашните квинтили. Во целиот период опфатен со истражувањето, приватните плаќања, во просек сочинуваат 3% од потрошувачката на домаќинствата, што е помалку отколку во некои земји од Централна и Источна Европа, а е на исто ниво со Хрватска. Во 2018 година, лековите издадени во аптека го сочинуваат најголемиот дел од приватните трошоци (80%), по што следи амбулантното лекување (12%) (слика 4). Постои значителна варијација меѓу квинтилите по потрошувачка, при што лековите издадени во аптека речиси целосно ги сочинуваат приватните трошоци во посиромашните квинтили, додека побогатите квинтили трошат повеќе за сите другите видови здравствени услуги. Неформалните плаќања се особено присутни во гинеколошките услуги во ПЗЗ, појава што повеќето луѓе ја сметаат за нормална. Предизвик во здравствените системи, каде се присутни неформалните плаќања е тоа што е тешко да се воведат политики за заштита од приватни плаќања на сиромашните луѓе и на редовните корисници на здравствени услуги. Слика 4. Распределба на вкупните приватни трошоци по вид на здравствена услуга, Северна Македонија П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 13 Финансиска заштита Учеството на домаќинства со катастрофални трошоци за здравствена заштита е повисоко во Северна Македонија отколку во многу земји на ЕУ, но пониско отколку во Грција и Латвија, кои имаат слични нивоа на приватни плаќања (изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита). Исто така, тоа е пониско од очекуваното, имајќи го предвид многу високото учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во Северна Македонија (слика 5). Слика 5. Инциденца на катастрофални трошоци за здравствена заштита и учество на приватните плаќања во тековните расходи за здравствена заштита во избрани европски земји, за последната година за која се достапни податоци Забелешки: податоците за приватните плаќања се однесуваат на истата година, како и тие за катастрофалните трошоци. Северна Македонија е обележана со црвена боја. Извори: Регионална канцеларија на СЗО за Европа (2019 г.), СЗО (2020 г.). И н ц и д ен ц а н а к ат а ст р о ф а л н и т р о ш о ц и Приватни плаќања изразени како процент од тековните расходи за здравствена заштита (%) 0 0 15 30 45 60 4 6 8 10 12 14 16 18 2 Slovenia (2015) Germany (2013) France (2011) Croatia (2014) Greece (2018) Republic of Moldova (2016) Romania (2015) United Kingdom (2014) Czechia (2012) Austria (2015) Slovakia (2012) Estonia (2016) Poland (2014) Hungary (2015) Latvia (2016) Cyprus (2015) North Macedonia (2018) Ireland (2016) Kyrgyzstan (2014) Georgia (2018) Albania (2015) Turkey (2014) Belgium (2018) Finland (2016) Portugal (2015) Lithuania (2016) Ukraine (2015) Sweden (2012) Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 14 Во 2018 година 6,5% од домаќинствата се соочиле со катастрофални трошоци за здравствена заштита, што претставува намалување од 9,6% во 2006 година. Намаленото учество на домаќинствата со катастрофални приватни плаќања, во голема мера се должи на намалувањето на инциденцата во двата најсиромашни квинтила. Ова може да е одраз на владините мерки за проширување на покриеноста со осигурување на различни групи население, особено на лицата со ниски примања и други групи ранлива популација; побрзиот раст на доходот на најсиромашниот квинтил од просечниот; и падот на невработеноста и сиромаштијата. Сепак, финансиските тешкотии и натаму се сконцентрирани во најсиромашните квинтили (слика 6). Во 2018 година, три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓале во двата најсиромашни квинтила. Финансиските тешкотии се силно сконцентрирани кај домаќинствата со најмалку еден член на возраст над 60 години. Лековите издадени од аптеките се главниот двигател на катастрофалните трошоци за здравствена заштита; нивното учество во структурата се зголемува со текот на времето, од околу 60% во 2006, на 78% во 2011 година, а потоа флуктуира околу ова ниво (слика 7). Амбулантното лекување е генерално втор двигател по големина, по што следува болничкото лекување. Во 2018 година, лековите сочинуваат 96% од приватните плаќањата кај домаќинствата со катастрофални трошоци во најсиромашниот квинтил, споредено со само 31% во најбогатиот квинтил (слика 8). Овој тренд е релативно конзистентен во текот целиот период. 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Слика 6. Удел на домаќинства со катастрофални трошоци за здравствена заштита по квинтил на потрошувачка, Северна Македонија Д о м а ќи н ст в а ( % ) 0 4 2 6 12 10 8 Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. 3. Најсиромашен Најбогат 4. 2. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 15 Слика 7. Распределба на катастрофалните трошоци за здравствена заштита по вид на здравствена услуга, Северна Македонија Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Амбулантско лекување Лекови Стоматолошки услуги Медицински производи Дијагностички тестови Болничко лекување Слика 8. Распределба на катастрофалните трошоци по вид на здравствена услуга и по квинтил, 2018 г. Забелешки: дијагностичките тестови вклучуваат други парамедицински услуги. Медицинските производи вклучуваат немедицински производи и опрема. Од 2015 година, парамедицинските услуги се поделени меѓу дијагностички тестови и амбулантно лекување. Извор: автори, врз основа на податоци од анкетата за потрошувачката на домаќинствата. П р и в ат н и п л а ќа њ а ( % ) 0 60 40 20 80 100 Стоматолошки услуги Амбулантско лекување Медицински производи Болничко лекување Лекови Дијагностички тестови Poorest 2nd 3rd 4th Richest Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 16 Фактори што ја зајакнуваат и што ја поткопуваат финансиската заштита Покриеноста е релативно сеопфатна и резултира со ниско ниво на незадоволена потреба од здравствени и стоматолошки услуги. И покрај намалувањето на финансиските тешкотии, празнините во покриеноста се присутни. А тоа се: • поврзаност на правата од здравственото осигурување со плаќање придонеси, поради што околу 10% од населението не е осигурано (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.); • фактот дека вработените чии плати не се исплаќаат на време (и доцнат повеќе од 60 дена) автоматски го губат осигурувањето преку ФЗО; • сложениот дизајн на политиката за партиципација и употребата, главно, на процентуална партиципација, што ги изложува луѓето на високи цени и промени на цените; • постоењето неформални плаќања во амбулантното лекување (особено кај гинеколошките услуги), што може да доведе до финансиски тешкотии; и • различни фактори поврзани со лековите што ги издаваат аптеките- ограничената покриеност на лековите; неажурирањето (од крајот на 2000-тите) на ИНН на позитивната листа; фактот дека механизмите за заштита од партиципација не се применуваат за лековите на рецепт, тенденцијата за препишување, издавање и употреба на брендирани лекови; и (до 2019 г.) рестриктивните квоти за аптеките, со што се ограничуваше обемот на лекови што се покриваат во еден месец. Јавните расходи за здравствена заштита заостануваат зад растот на БДП и се намалуваат со текот на времето, како одраз на намалувањето на учеството на јавните расходи за здравствена заштита во вкупните јавни расходи. Јазот во јавните расходи за здравствена заштита меѓу Северна Македонија и земјите од ЕУ значително се проширува од средината на 2010 година. Тоа ја засилува зависноста на здравствениот систем од приватни плаќања, кои сочинуваат околу 42% од тековните расходи за здравствена заштита во 2018 г. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 17 Импликации за политиките Финансиската заштита во Северна Македонија е послаба отколку во многу земји на ЕУ, но посилна отколку во Грција, Унгарија, Латвија и Литванија. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита најмногу ги засегаат најсиромашните домаќинства. Во 2018 година, половина од сите домаќинства со катастрофални трошоци се наоѓаа во најсиромашниот квинтил по потрошувачка; повеќе од три четвртини од сите домаќинства со катастрофални трошоци се во двата најсиромашни квинтила. Исто така, катастрофалните трошоци се силно сконцентрирани во домаќинствата што се сочинети од постари лица. Лековите се убедливо најголемиот двигател на катастрофалните трошоци, по што следат амбулантното и болничкото лекување. Лековите се одговорни за речиси сите катастрофални трошоци на луѓето во двата најсиромашни квинтила, а нивниот придонес кон финансиските тешкотии се зголемува со текот на времето. Катастрофалните трошоци за здравствена заштита се должат на јазот во сите три димензии на покриеност. • Се проценува дека околу 10% од населението не било осигурено во 2018 г. (врз основа на бројот на населението од последниот официјален попис одржан во 2002 г.). Тоа се должи на сложениот систем, во кој правата од ФЗО се поврзани со плаќање придонеси, а правата им се одземаат на луѓето чии плати не се исплатени повеќе од 60 дена. Поврзувањето на правата со плаќањето придонеси е посебен предизвик во Северна Македонија, каде што невработеноста и неформалноста на пазарот на трудот се високи. Кон крајот на 2000-та година, Владата презема чекори за намалување на овој јаз со плаќање на придонесите за лицата со ниски примања и за други ранливи групи, но потребни се дополнителни мерки. • Иако пакетот услуги е прилично сеопфатен и вклучува стоматолошки услуги за деца и возрасни, покриеноста на лековите што се издаваат во аптеките е ограничена. • Процентуалната партиципација се применува за сите покриени здравствени услуги, освен за итна медицинска помош и за прегледи во ПЗЗ. Владата воведе важни мерки за заштита, вклучително и ослободувања од партиципација засновани на доход (за приматели на социјална помош) и годишно ограничување на партиципацијата врз основа на доходот на домаќинството и возрасната група. Меѓутоа, овие заштитни механизми не се однесуваат на партиципацијата за лекови на рецепт или за медицински помагала, што резултира со значителен јаз во покриеноста. Финансиската заштита е подобрена со текот на времето. Инциденцата на катастрофални приватни плаќања е намалена од 2006 до 2018 г., вклучително и кај најсиромашните квинтили, а инциденцата на трошоци за здравствена заштита, што доведуваат до сиромаштија е Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 18 речиси преполовена. Ова подобрување може да се должи на плаќањето придонеси за лицата со ниски примања од Владата од 2009 година. Пристапот до здравствена и стоматолошка заштита е генерално добар, како резултат на значителните подобрувања во последните години, иако нееднаквостите во пристапот сè уште претставуваат проблем. Незадоволената потреба од здравствени и стоматолошки услуги се намалува со текот на времето приближно до просекот на ЕУ, но и понатаму постојат значајни социоекономски и нееднаквости поврзани со возраста. Вниманието на политиката треба да се фокусира на намалување на јазот во покриеноста на населението со прекинување на врската меѓу правата и плаќањето придонеси и со поедноставување на сложениот механизам на учество во трошоците за корисниците. За да се подобри достапноста на препишаните лекови на рецепт, треба да се обрне внимание на подобрување на политиката за партиципација и на капацитетот на Министерството за здравство и ФЗО за стратешко купување на лековите. Ако не се преговара ефективно за цените на лековите, домаќинствата ќе го носат финансискиот товар поради високи или зголемени цени. Укинувањето на квотите за аптеките во 2019 година, веројатно ќе го подобри пристапот до лекови за амбулантно лекување. Сепак, треба да се отстранат и други фактори што предизвикуваат високи приватни трошоци за лекови, вклучително и ограничената и непроменета позитивна листа на лекови и непостоењето мерки за заштита на луѓето од партиципација за лекови на рецепт и медицински помагала. Покрај тоа, Министерството за здравство и ФЗО можат да ја подобрат достапноста на лекови, преку употреба на стандардизирани клинички упатства и протоколи за хронични болести, поефективна набавка и купување лекови и електронско препишување, за да се следат индивидуалните трендови на препишување. Натамошното постоење неформални плаќања - особено за гинеколошки услуги - е уште една причина за загриженост. Неформалните плаќања им наметнуваат најголем финансиски товар на најсиромашните домаќинства и можат да ги натераат луѓето да се откажат од здравствени услуги. Потребно е подобро следење преку собирање податоци (анкети) и нивна анализа, за да се процени обемот на неформални плаќања во Северна Македонија и да се утврдат стратегиите за нивно намалување. За подобра финансиска заштита ќе бидат потребни дополнителни јавни инвестиции во здравствениот систем. Со околу 4% од БДП, нивото на јавните расходи за здравствена заштита е ниско, во споредба со просекот на ЕУ (6%), што е одраз на пад на приоритетот што го има здравствената заштита при распределбата на јавните расходи. Владата треба да го зголеми нивото на расходите за здравствена заштита и да го искористи зголемувањето на јавните средства за намалување на незадоволените потреби и на финансиските тешкотии за посиромашните домаќинства, на пример, со ослободување на домаќинствата со ниски примања од сите партиципации и проширување на годишното ограничување на сите партиципации. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 19 Користена литература1 Eurostat (2020). European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC) [online database]. Brussels: European Commission (https://ec.europa.eu/eurostat/web/microdata/european-union- statistics-on-income-and-living-conditions). Xu K, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera A, Musgrove P, Evans T (2007). Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff. 26(4):972–983. Xu K, Evans D, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray C (2003). Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 362:111–117. WHO (2010). The world health report. Health systems financing: the path to universal health coverage. Geneva: World Health Organization (https:// apps.who.int/iris/handle/10665/44371). WHO (2020). Global health expenditure database [online database]. Geneva: World Health Organization (http://apps.who.int/nha/database/ Select/Indicators/en). WHO Regional Office for Europe (2019). Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311654). 1. До сите веб-страници последен пат е пристапено на 27 јули, 2021 година. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 20 Поимник Ability to pay for health care: Ability to pay refers to all the financial resources at a household’s disposal. When monitoring financial protection, an ability to pay approach assumes that all of a household’s resources are available to pay for health care, in contrast to a capacity to pay approach (see below), which assumes that some of a household’s resources must go towards meeting basic needs. In practice, measures of ability to pay are often derived from household survey data on reported levels of consumption expenditure or income over a given time period. The available data rarely capture all of the financial resources available to a household – for example, resources in the form of savings and investments. Basic needs: The minimum resources needed for sustenance, often understood as the consumption of goods such as food, clothing and shelter. Basic needs line: A measure of the level of personal or household income or consumption required to meet basic needs such as food, housing and utilities. Basic needs lines, like poverty lines, can be defined in different ways. They are used to measure impoverishing out-of-pocket payments. In this study the basic needs line is defined as the average amount spent on food, housing and utilities by households between the 25th and 35th percentiles of the household consumption distribution, adjusted for household size and composition. Basic needs line and poverty line are used interchangeably. See poverty line. Budget: See household budget. Способност за плаќање здравствена заштита: Способноста за плаќање се однесува на сите финансиски средства со кои располага едно домаќинство. При следење на финансиската заштита, пристапот на способност за плаќање претпоставува дека сите ресурси на домаќинството се достапни за здравствена заштита, за разлика од пристапот на капацитет за плаќање (види подолу), што претпоставува дека дел од ресурсите на домаќинството се користат за задоволување основни потреби. Во практиката, податоците за способност за плаќање често се добиваат од податоци од анкети на домаќинствата за пријавени нивоа на расходи за потрошувачка или приходи во даден временски период. Достапните податоци ретко ги опфаќаат сите финансиски ресурси што му се достапни на едно домаќинство, на пример, ресурси во вид на заштеди и инвестиции. Основни потреби: Минимални ресурси потребни за живот, што често се разбира како потрошувачка на храна, облека и домување. Праг на основни потреби: Мерка за нивото на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинството што се потребни за задоволување на основните потреби, на пример, храна, домување и комунални услуги. Праговите на основни потреби, како и праговите на сиромаштија, можат да се дефинираат на различни начини. Тие се користат за мерење на приватните плаќања што доведуваат до сиромаштија. Во оваа студија, прагот на основни потреби е дефиниран како просечна сума што ја трошат за храна, домување и комунални услуги домаќинствата меѓу 25. и 35. перцентил од дистрибуцијата на потрошувачката на домаќинствата, приспособено за големината и составот на домаќинствата. Праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на сиромаштија. Буџет: В. буџет на домаќинство. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 21 Cap on benefits: A mechanism to protect third-party payers such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. A cap on benefits is a maximum amount a third-party payer is required to cover per item or service or in a given period of time. It is usually defined as an absolute amount. After the amount is reached, the user must pay all remaining costs. Sometimes referred to as a benefit maximum or ceiling. Cap on user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. A cap on user charges is a maximum amount a person or household is required to pay out of pocket through user charges per item or service or in a given period of time. It can be defined as an absolute amount or as a share of a person’s income. Sometimes referred to as an out-of-pocket maximum or ceiling. Capacity to pay for health care: In this study capacity to pay is measured as a household’s consumption minus a normative (standard) amount to cover basic needs such as food, housing and utilities. This amount is deducted consistently for all households. It is referred to as a poverty line or basic needs line. Catastrophic out-of-pocket payments: Also referred to as catastrophic health spending. An indicator of financial protection. Catastrophic out-of-pocket payments can be measured in different ways. This study defines them as out-of-pocket payments that exceed 40% of a household’s capacity to pay for health care. The incidence of catastrophic health spending includes households who are impoverished and households who are further impoverished. Ограничување на правата: Механизам за заштита на трети субјекти, како што се владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Ограничувањето на надоместот е максималниот износ што третиот субјект треба да го покрие по ставка или услуга или во даден временски период. Обично се дефинира како апсолутна сума. Откако ќе се достигне износот, корисникот мора да ги плати сите преостанати трошоци. Понекогаш се нарекува и максимален надомест или плафон. Ограничување на учеството во трошоците на корисникот (партиципацијата): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ограничување на трошоците на корисниците е максимален износ што едно лице или домаќинство треба да го плати од сопствени средства по ставка или услуга или во одреден временски период. Тоа може да се утврди како апсолутен износ или како дел од приходите на лицето. Понекогаш се нарекува максимални приватни трошоци или плафон. Капацитет за плаќање на здравствена заштита: Во оваа студија, капацитетот за плаќање се мери како потрошувачката на домаќинството минус нормиран (стандардизиран) износ за основните потреби, како што се храна, домување и комунални услуги. Овој износ се одбива конзистентно за сите домаќинства. Се нарекува и праг на сиромаштија или праг на основни потреби. Катастрофални приватни плаќања: Се нарекуваат и катастрофални трошоци за здравствена заштита. Индикатор за финансиска заштита. Катастрофалните приватни плаќања можат да се измерат на различни начини. Оваа студија ги дефинира како приватни плаќања, што надминуваат 40% од капацитетот за плаќање за здравствена заштита на домаќинството. Инциденцата на катастрофални трошоци за здравствена заштита ги опфаќа домаќинствата што запаѓаат во сиромаштија и домаќинствата што запаѓаат во подлабока сиромаштија. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 22 Потрошувачка: Се нарекуваат и трошоци за потрошувачка. Вкупната потрошувачка на домаќинството е паричната вредност на сите добра и услуги што ги троши домаќинството во одреден период. Тоа ја вклучува и претпоставената вредност на добрата што не се купуваат, туку се обезбедуваат за потрошувачка на други начини (на пример, храна одгледана дома). Партиципација (трошоци или плаќања на корисникот): Пари што луѓето се обврзани да ги платат во моментот на користење здравствени услуги покриени од трета страна, на пример, од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Фиксна партиципација е утврден износ за одредено добро или услуга; процентуална партиципација предвидува плаќање на дел од цената на доброто или услугата од корисникот; франшиза предвидува плаќање од корисникот до утврден износ, по што трета страна ги покрива останатите трошоци. Други видови трошоци за корисникот се наплата на разликата (систем во кој на давателите на услуги им е дозволено да им наплатуваат на пациентите повеќе од цената или тарифата утврдена од третиот субјект), дополнителна наплата (наплата за услуги што не се вклучени во пакетот услуги) и референтна цена (систем во кој луѓето ја плаќаат разликата меѓу цената или тарифата утврдена од третиот субјект - референтната цена - и малопродажната цена). Еквивалентно лице: За да се земат предвид разликите во големината и составот на домаќинствата при споредување на расходите на домаќинствата, се користат скали на еквивалентност, за да се пресметаат расходите по еквивалентно возрасно лице во едно домаќинство. Во овој преглед се користи oксфордската скала (позната и како скала на еквивалентност на Организацијата за економска соработка и развој), според која првото возрасно лице во домаќинството се смета за едно еквивалентно возрасно лице, другите членови на домаќинството на возраст од 13 години или повеќе се сметаат како 0,7 еквивалентни возрасни лица, а децата под 13 години се сметаат како 0,5 еквивалентни возрасни лица. Consumption: Also referred to as consumption expenditure. Total household consumption is the monetary value of all items consumed by a household during a given period. It includes the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways (for example, home-grown produce). Co-payments (user charges or user fees): Money people are required to pay at the point of using health services covered by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. Fixed co-payments are a flat amount per good or service; percentage co-payments (also referred to as co-insurance) require the user to pay a share of the good or service price; deductibles require users to pay up to a fixed amount first, before the third party will cover any costs. Other types of user charges include balance billing (a system in which providers are allowed to charge patients more than the price or tariff determined by the third-party payer), extra billing (billing for services that are not included in the benefits package) and reference pricing (a system in which people are required to pay any difference between the price or tariff determined by the third- party payer – the reference price – and the retail price). Equivalent person: To ensure comparisons of household spending account for differences in household size and composition, equivalence scales are used to calculate spending levels per equivalent adult in a household. This review uses the Oxford scale (also known as the Organisation for Economic Co-operation and Development equivalence scale), in which the first adult in a household counts as one equivalent adult, subsequent household members aged 13 years or over count as 0.7 equivalent adults and children under 13 count as 0.5 equivalent adults. Нови докази за финансиската заштита во Северна Македонија 23 Exemption from user charges (co-payments): A mechanism to protect people from out-of-pocket payments. Exemptions can apply to groups of people, conditions, diseases, goods or services. Financial hardship: People experience financial hardship when out-of-pocket payments are large in relation to their ability to pay for health care. Financial protection: The absence of financial hardship when using health services. Where health systems fail to provide adequate financial protection, households may not have enough money to pay for health care or to meet other basic needs. Lack of financial protection can lead to a range of negative health and economic consequences, potentially reducing access to health care, undermining health status, deepening poverty and exacerbating health and socioeconomic inequalities. Further impoverished households: Poor households (those whose equivalent person total consumption is below the poverty line or basic needs line) who incur out-of-pocket payments. Health services: Any good or service delivered in the health system, including medicines, medical products, diagnostic tests, dental care, outpatient care and inpatient care. Used interchangeably with health care. Household budget: Also referred to as total household consumption. The sum of the monetary value of all items consumed by the household during a given period and the imputed value of items that are not purchased but are procured for consumption in other ways. Household budget survey: Usually national sample surveys, often carried out by national statistical offices, to measure household consumption over a given period of time. Sometimes referred to as Ослободување од учество во трошоци на корисникот (партиципација): Механизам за заштита на луѓето од приватни плаќања. Ослободувањата можат да важат за групи луѓе, состојби, болести, добра или услуги. Финансиски тешкотии: Луѓето имаат финансиски тешкотии ако приватните плаќања се високи во однос на нивната способност за плаќање за здравствена заштита. Финансиска заштита: Отсуство на финансиски тешкотии при користење здравствени услуги. Ако здравствените системи не обезбедат соодветна финансиска заштита, домаќинствата можеби ќе немаат доволно пари да платат за здравствена заштита или да ги задоволат другите основни потреби. Непостоењето финансиска заштита може да доведе до низа негативни здравствени и економски последици, намалување на пристапот до здравствена заштита, нарушување на здравствената состојба, продлабочување на сиромаштијата и влошување на здравствените и социоекономските нееднаквости. Домаќинства што запаѓаат во подлабока сиромаштија: Сиромашни домаќинства (чија вкупна потрошувачка по еквивалентно лице е под прагот на сиромаштија или прагот на основни потреби) што вршат приватни плаќања. Здравствени услуги: Секое добро или услуга што се дава во здравствениот систем, вклучително и лекови, медицински производи, дијагностички тестови, стоматолошка заштита, амбулантско лекување и болничко лекување. Се користи истозначно со здравствена заштита. Буџет на домаќинство: Се нарекува и вкупна потрошувачка на домаќинство. Збир на паричната вредност на сите добра и услуги што домаќинството ги троши во одреден период и претпоставената вредност на добрата и услугите што не се купени, туку се обезбедени за потрошувачка на други начини. Анкета за буџетот на домаќинствата: Обично национални анкети на примерок, кои често ги спроведуваат националните заводи за статистика, за мерење на потрошувачката на домаќинствата во Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 24 household consumption expenditure or household expenditure surveys. European Union countries are required to carry out a household budget survey at least once every five years. Impoverished households: Households who were non- poor before out-of-pocket payments, but are pushed below the poverty line or basic needs line after out-of- pocket payments. Impoverishing out-of-pocket payments: Also referred to as impoverishing health spending. An indicator of financial protection. Out-of-pocket payments that push people into poverty or deepen their poverty. A household is measured as being impoverished if its total consumption was above the national or international poverty line or basic needs line before out-of-pocket payments and falls below the line after out-of-pocket payments. Informal payment: a direct contribution made in addition to any contribution determined by the terms of entitlement, in cash or in kind, by patients or others acting on their behalf, to health care providers for services to which patients are entitled. Out-of-pocket payments: Also referred to as household expenditure (spending) on health. Any payment made by people at the time of using any health good or service provided by any type of provider. Out-of-pocket payments include: formal co- payments (user charges or user fees) for covered goods and services; formal payments for the private purchase of goods and services; and informal payments for covered or privately purchased goods and services. They exclude pre-payment (for example, taxes, contributions or premiums) and reimbursement of the household by a third party such as the government, a health insurance fund or a private insurance company. одреден период. Понекогаш се нарекуваат и анкети за расходите на домаќинствата за потрошувачка или анкети за расходите на домаќинствата. Земјите членки на Европската Унија се обврзани да спроведат анкета за буџетот на домаќинствата најмалку еднаш на пет години. Домаќинства што запаѓаат во сиромаштија: Домаќинства што не биле сиромашни пред приватните плаќања, но запаѓаат под прагот на сиромаштија или на основни потреби по приватни плаќања. Приватни плаќања што доведуваат до сиромаштија: Се нарекуваат и трошоци за здравствена заштита што доведуваат до сиромаштија. Индикатор за финансиска заштита. Приватни плаќања што ги туркаат луѓето во сиромаштија или што ја продлабочуваат нивната сиромаштија. Се смета дека едно домаќинство западнало во сиромаштија ако неговата вкупна потрошувачка била над националниот или над меѓународен праг на сиромаштија пред приватни плаќања, а паднала под тој праг по приватни плаќања. Неформално плаќање: директен надоместок даден дополнително на надоместот утврден во условите за осигурување, во готово или во натура, кој е даден од пациенти или други лица што дејствуваат во нивно име на даватели на здравствени услуги за услуги на кои пациентите имаат право. Приватни плаќања: Се нарекуваат и расходи (трошоци) на домаќинствата за здравствена заштита. Плаќања што ги вршат луѓе во моментот на користење добро или услуга за здравствена заштита што ја дава кој било давател на услуги. Приватните плаќања вклучуваат: формална партиципација (трошоци на корисници) за покриени добра и услуги; формални плаќања за приватна набавка на стоки и услуги; и неформални плаќања за покриени или приватно набавени добра и услуги. Тие не ги опфаќаат претходните плаќања (на пример, даноци, придонеси или премии) и надоместоците исплатени на домаќинството од трето лице, на пример од владата, фонд за здравствено осигурување или приватна осигурителна компанија. Poverty line: A level of personal or household income or consumption below which a person or household is classified as poor. Poverty lines are defined in different ways. This study uses basic needs line and poverty line interchangeably. See basic needs line. Quintile: One of five equal groups (fifths) of a population. This study commonly divides households into quintiles based on per equivalent person household consumption. The first quintile is the fifth of households with the lowest consumption, referred to in the study as the poorest quintile; the fifth quintile has the highest consumption, referred to in the study as the richest quintile. Risk of impoverishment after out-of-pocket payments: After paying out of pocket for health care, a household may be further impoverished, impoverished, at risk of impoverishment or not at risk of impoverishment. A household is at risk of impoverishment (or not at risk of impoverishment) if its total spending after out-of- pocket payments comes close to (or does not come close to) the poverty line or basic needs line. Universal health coverage: Everyone can use the quality health services they need without experiencing financial hardship. Unmet need for health care: An indicator of access to health care. Instances in which people need health care but do not receive it due to access barriers. User charges: Also referred to as user fees. See co- payments. Utilities: Water, electricity and fuels used for cooking and heating. Праг на сиромаштија: Ниво на лични или на приходи или потрошувачка на домаќинство под кое лицето или домаќинството се категоризира како сиромашно. Праговите на сиромаштија се дефинираат на различни начини. Во оваа студија, поимите праг на основни потреби и праг на сиромаштија се користат истозначно. В. праг на основни потреби: Квинтил: Една од пет еднакви групи (петини) од населението. Оваа студија обично ги дели домаќинствата на квинтили врз основа на потрошувачката на домаќинството по еквивалентно лице. Првиот квинтил е петината од домаќинствата со најмала потрошувачка, кој во студијата се нарекува најсиромашен квинтил; петтиот квинтил има најголема потрошувачка, а во студијата се нарекува најбогат квинтил. Ризик од запаѓање во сиромаштија по приватни плаќања: По приватно плаќање за здравствена заштита, едно домаќинство може да западне во подлабока сиромаштија, да западне во сиромаштија, да биде изложено на ризик од сиромаштија или да не се наоѓа во ризик од сиромаштија. Домаќинство е изложено на ризик од сиромаштија (или не е изложено на ризик од сиромаштија) ако неговите вкупни трошоци по приватните плаќања се приближат (или не се приближат) до прагот на сиромаштија или до прагот на основни потреби. Универзална здравствена заштита: Сите можат да користат квалитетни здравствени услуги што им се потребни без финансиски тешкотии. Незадоволена потреба од здравствена заштита: Индикатор за пристап до здравствена заштита. Случаи во кои на луѓето им е потребна здравствена заштита, но не ја добиваат поради пречки во пристапот. Учество во трошоците за корисници: Се нарекуваат и кориснички надоместоци. В. партиципација. Комунални услуги: Вода, електрична енергија и горива за готвење и греење. Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита? 26
Регионална канцеларија на СЗО за Европа Светската здравствена организација (СЗО) е специјализирана агенција на Обединетите нации, основана во 1948 година. Таа, пред сè, се занимава со меѓународни здравствени прашања и со јавното здравје. Регионалната канцеларија на СЗО за Европа е една од шесте регионални канцеларии кои постојат на светско ниво. Секоја од овие канцеларии има своја програма, приспособена на посебните здравствени состојби во државите што ги опслужува. World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.euro.who.int Држави-членки Австрија Албанија Андора Азербејџан Белгија Белорусија Босна и Херцеговина Бугарија Германија Грузија Грција Данска Ерменија Естонија Израел Ирска Исланд Италија Казахстан Кипар Киргистан Летонија Литванија Луксембург Малта Монако Норвешка Обединето Кралство Полска Португалија Република Молдавија Романија Руска Федерација Сан Марино Северна Македонија Словачка Словенија Србија Таџикистан Туркменистан Турција Украина Унгарија Узбекистан Финска Франција Холандија Хрватска Црна Гора Чешка Швајцарија Шведска Шпанија WHO/EURO:2021-4156-43915-61954