World Health Organization (WHO) · Publications

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs: consolidated guidelines

February 25, 2016 World Health Organization

The full text is hosted by the publishing organisation. lawenc.com indexes the metadata and links to the official source.

Full text

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs Consolidated Guidelines Geneva, 2016

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs: consolidated guidelines. 1.HIV Infections. 2.Tuberculosis. 3.Drug Users. 4.Substance Abuse, Intravenous – complications. 5.Delivery of Health Care, Integrated. 6.Guideline. I.World Health Organization. II.The End TB Strategy. ISBN 978 92 4 151022 6 (NLM classification: WF 200)

© World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Design by North Creative, Geneva. WHO/HTM/TB/2016.02

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs Consolidated Guidelines Geneva, 2016

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Contents I. Acronyms II. Definition of key terms III. Acknowledgements IV. Executive summary 1. 2. Background and process 1.1 Introduction 1.2 Epidemiology and burden 1.3 Scope of the policy 1.4 Target audience 1.5 Target population 1.6 Guiding principles of the guidelines 1.7 Process of updating Goal, objectives and structure 2.1 Goal 2.2 Objectives 2.3 Structure iv v vi vii 1 1 1 2 3 3 3 5 7 7 7 7 8 8 9 11 13

A. Establish and strengthen mechanisms for the integrated delivery of services for PWID A1 Set up and strengthen a coordinating body for the integrated delivery of services for PWID, with representation from key stakeholders. A2 Determine the burden of TB, HIV and viral hepatitis among PWID A3 Carry out joint planning for the integrated delivery of services for PWID A4 Monitor and evaluate integrated services for PWID Reduce the joint burden of TB, HIV, viral hepatitis and other comorbidities among PWID B. through the integrated delivery of comprehensive services B1 Establish people-centred models of integrated service delivery for PWID, including TB, HIV, viral hepatitis, drug dependence, NSP and other services B2 Increase access to collaborative TB and HIV services for PWID B3 Ensure access to OST and other drug dependence treatment B4 Prevent, screen and treat viral hepatitis B and C among PWID B5 Manage and treat alcohol dependence B6 Address mental health and psychosocial support needs B7 Ensure access to nutritional care

14 14 17 30 32 35 36 36

C. Ensure a standard of health care in prisons equivalent to that found outside prisons through harmonization of interventions and linkage to services in the community

References39

iii

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

I. Acronyms AIDS acquired immunodeficiency syndrome aminotransferase/platelet ratio index APRI ART antiretroviral therapy Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test ASSIST chronic hepatitis B CHB CI confidence interval co-trimoxazole preventive therapy CPT DAA direct-acting antiviral (drug) DIH drug-induced hepatotoxicity DNA deoxyribonucleic acid FIB-4 Fibrosis-4 score Guideline Review Committee GRC HBV hepatitis B virus HBsAg hepatitis B surface antigen HBeAg hepatitis B e antigen hepatitis C virus HCV HIV human immunodeficiency virus HTS HIV testing service IGRA interferon-gamma release assay IPT isoniazid preventive therapy LTBI latent TB infection MDR-TB multidrug resistant tuberculosis mh-GAP mental health Gap Action Programme NAT nucleic acid testing NGO nongovernmental organization NSP needle and syringe programme OST opioid substitution therapy PEP post-exposure prophylaxis PEPFAR President’s Emergency Plan for AIDS Relief PrEP pre-exposure prophylaxis PWID people who inject drugs PWUD people who use drugs RCT randomized controlled trial RNA ribonucleic acid STI sexually transmitted infection TB tuberculosis TST tuberculin skin test UN United Nations UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/AIDS UNODC United Nations Office on Drugs and Crime WHO World Health Organization

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

II. Definition of key terms People who inject drugs (PWID) refers to people who inject psychotropic (or psychoactive) substances for nonmedical purposes. These drugs include opioids, amphetamine-type stimulants, cocaine, hypnotics/sedatives and hallucinogens. Injection may be through intravenous, intramuscular or subcutaneous routes. The definition does not include people who self-inject medicines for medical purposes, or individuals who self-inject nonpsychotropic substances (e.g. steroids or other hormones) for body shaping or to improve athletic performance. People who use drugs (PWUD) includes people who use psychotropic substances through any route of administration, including injection, oral, inhalation, transmucosal (sublingual, rectal or intranasal) or transdermal. For the purposes of this document, the definition does not include the use of such widely used substances as tobacco, or beverages and foods that contain alcohol or caffeine. Prisons and closed settings. For the purposes of this document, the term “prisons and closed settings” refers to all places of detention within a country. The terms “prisoners” and “detainees” refer to all those detained in criminal justice and prison facilities (including adult and juvenile males and females), during the investigation of a crime, while awaiting trial, after conviction, before sentencing and after sentencing. These terms also include those detained without charge, or those sentenced to compulsory treatment and to rehabilitation centres. Harm reduction, for the purposes of this document, refers to an evidence-based approach to reducing the harms associated with drug use. WHO, in collaboration with the United Nations (UN) Office on Drugs and Crime and the Joint UN Programme on HIV/AIDS has defined a package of nine evidence-based interventions, referred to as the “comprehensive package” (1). This package comprises two drug-use specific interventions – needle and syringe programmes, and opioid substitution therapy and other evidence-based drug dependence treatment – plus HIV testing services; antiretroviral therapy; prevention and treatment of sexually transmitted infections; condom programmes; targeted information, education and communication; prevention, vaccination, diagnosis and treatment of viral hepatitis; and prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis. In 2014, naloxone for the management of opioid overdose was added. Although the comprehensive package focuses primarily on injecting drug use, it also recognizes the importance of harm reduction interventions for PWUD but who do not inject and are in need of the services.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

III. Acknowledgements Steering Group WHO Annabel Baddeley (Global TB Programme), Rachel Baggaley (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Nicolas Clark (Department of Mental Health and Substance Abuse), Pierpaolo de Colombani (WHO Regional Office, Europe), Martin Donoghoe, (WHO Regional Office, Europe), Haileyesus Getahun (Global TB Programme), Alberto Matteelli (Global TB Programme), Lisa Nelson (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Annette Verster (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Stefan Wiktor (Department of HIV and Global Hepatitis Programme). United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) Monica Ciupagea and Fabienne Hariga. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) Reuben Granich and Alison Crocket.

External peer reviewers Charlotte Dézé (Médecins du Monde, Ivory Coast), Natalie Flath (independent consultant, USA), Pippa Grenfell (London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK), Niklas Luhmann (Médecins du Monde, France), Bradley Mathers (The Kirby Institute, Australia), David Perlman (Infectious Diseases, Mount Sinai Beth, Israel), Alistair Story (Find&Treat, University College Hospital National Health Service Foundation Trust, UK), Anna Zakowicz (AIDS Healthcare Foundation, Netherlands).

WHO headquarters and regional offices Denise Arakaki-Sanchez WHO/Pan American Health Organization [PAHO] office, Brazil), Rachel Beanland (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Meg Doherty (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Philippa Easterbrook (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Nathan Ford (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Ogtay Gozalov (WHO office, Uzbekistan), Cheryl Johnson (Department of HIV and Global Hepatitis Programme), Avinash Kanchar (Global TB Programme), Knut Lonnroth (Global TB Programme), Mario Raviglione (Global TB Programme), Mukta Sharma, (WHO office, Thailand), Lana Syed (Global TB Programme).

External Guideline Group Elie Aaraj (The Middle East and North Africa Harm Reduction Association), Eliot Ross Albers (International Network of People who use drugs [INPUD], United Kingdom [UK]), Chris Beyrer (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, United States of America [USA]), Azizbek Boltaev (Human Research and Development Center, Uzbekistan), Robert Colebunders (Institute of Tropical Medicine, University of Antwerp, Belgium), Charles Daley (National Jewish Health, USA), Jimmy Dorabjee (Asian Harm Reduction Network, Australia), Maria Golovanevskaya (independent consultant, USA), Teodora Groshkova (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Portugal), Mauro Guarinieri (the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, Switzerland), Karyn Kaplan (Treatment Action Group, USA), Adeeba Kamarulzaman (University of Malaya, Malaysia), Adnan Khan (Research and Development Solutions, Pakistan), Bijay Pandey (Asian Network of People who use Drugs [ANPUD], Nepal), Billy Pick (United States Agency for International Development [USAID], USA), Salaam Semaan (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], USA), Sharon Stancliff (Harm Reduction Coalition, USA), Emilis Subata (WHO Collaborating Centre on Harm Reduction, Lithuania).

Coordination Annabel Baddeley with input from Haileyesus Getahun (Global TB Programme).

Financial acknowledgement The development of these guidelines was financially supported by the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS Unified Budget, Results and Accountability Framework (UBRAF), and the United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) through the United States Agency for International Development (USAID).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

IV. Executive summary People who inject drugs (PWID) are at increased risk of tuberculosis (TB). HIV further increases the risk of developing TB, with TB being a leading cause of mortality among PWID who live with HIV. Much of the evidence relates to TB among PWID; however, people who use drugs (PWUD) who do not inject have also been found to have increased rates of TB. Although less than 1% of the world’s population is estimated to inject drugs, PWID account for a disproportionate 5–10% of all people living with HIV. PWID have the highest risk of hepatitis C infection, with an estimated global prevalence of 67%; there is also an overall prevalence of hepatitis B in PWID of about 8%. The prevention, diagnosis and treatment of TB, and HIV-associated TB are key elements of the internationally endorsed comprehensive package of harm reduction for PWID. In addition the package comprises the essential and prioritized drug-use specific interventions; needle and syringe programmes (NSPs), and evidence-based, human-rights-compliant drug dependence treatment services, including opioid substitution therapy for those who are opioid dependent. It also includes HIV testing services; antiretroviral therapy (ART); prevention and treatment of transmitted infections; condom programmes; targeted information, education and communication; and prevention, vaccination, diagnosis and treatment of viral hepatitis. The package has proven to be efficacious and cost effective in preventing the harms associated with injecting drug use. Nevertheless, access to these lifesaving interventions remains suboptimal. These guidelines aim to reduce morbidity and mortality related to TB and HIV-associated TB among PWID through the integrated delivery of a comprehensive and holistic package of care. The guidelines provide an update of the 2008 Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach. They consolidate the latest recommendations relating to the management of TB, HIV-associated TB, HIV, viral hepatitis B and hepatitis C, and drug dependence, as well as of alcohol dependence, malnutrition, mental illness and psychosocial needs. Although the main focus of this guidance is to benefit PWID, many of the recommendations are also relevant for those who use drugs and do not currently inject, but are in need of the respective services. The guidelines are intended primarily for policy-makers and decision-makers in the field of health, in both the civilian and penitentiary systems. These include managers of TB, HIV, and viral hepatitis programmes or their equivalents as well as drug dependence treatment services, and other essential WHO-recommended core services for PWID (e.g. NSPs) in the governmental or nongovernmental sectors. The guidelines are also intended for donors, development agencies, PWID networks and their advocates. This guidance was developed on a basis of human rights principles, as reflected in international agreements and resolutions. Thus, programmes should work collaboratively with PWID and civil society networks to ensure a favourable legislative and policy environment that allows equitable, acceptable, person-centred care for PWID. This should include decriminalization of drug use and protection from stigma, discrimination and police harassment. In order to achieve this multisectoral collaboration, community empowerment, and the involvement of PWID in policy design, and delivery and evaluation of services is essential. The guidelines are based around a framework that structures the activities under the following three objectives: • establish and strengthen mechanisms for the integrated delivery of services for PWID; • reduce the joint burden of TB, HIV, viral hepatitis and other comorbidities among PWID through the integrated delivery of comprehensive services; and • ensure a standard of health care in prisons equivalent to that found outside prisons through harmonization of interventions and linkage to services in the community.

vii

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

1. Background and process 1.1 Introduction People who inject drugs (PWID) are at increased risk of tuberculosis (TB), irrespective of their HIV status, and TB is a leading cause of HIV-related mortality among PWID (2, 3). PWID are also disproportionately affected by HIV, hepatitis B and hepatitis C. The prevention, diagnosis and treatment of TB, HIV and viral hepatitis are key elements of the internationally endorsed comprehensive package of harm reduction measures for PWID (1). The package has proven to be efficacious and cost effective in reducing the harms associated with injecting drug use. It was proposed by WHO, the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and the United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). The package was subsequently endorsed at the highest political levels by the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (the Global Fund), the United States (US) President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), the UNAIDS Programme Coordinating Board, the United Nations (UN) Commission on Narcotic Drugs, the UN General Assembly, and the UN Economic and Social Council. However, for PWID, access to this recommended package of services remains inadequate (4). The nine evidence-based interventions that make up the package of measures are shown in Box 1.1. Box 1.1 The comprehensive package of harm reduction for PWID The comprehensive package (1, 5) includes the following: • needle and syringe programmes • opioid substitution therapy, other evidence-based drug dependence treatment, and naloxone for opioid overdose • HIV testing services • antiretroviral therapy • prevention and treatment of sexually transmitted infections • condom programmes for PWID and their sexual partners • targeted information, education and communication for PWID and their sexual partners • prevention, vaccination, diagnosis and treatment for viral hepatitis • prevention, diagnosis and treatment of TB. In 2008, WHO, UNODC and UNAIDS together published Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). The aim was to provide a strategic approach for reducing morbidity and mortality related to TB and HIV among at-risk people who use drugs (PWUD) and their communities. Since the release of those guidelines, WHO has published a number of policies and guidelines recommending life-saving interventions to address TB, HIV-associated TB, HIV, and hepatitis B and C, as well as guidelines for the treatment of drug dependence (1, 5, 7-28). This document provides an update of the 2008 policy guidelines to include the latest recommendations and evidence, and to further emphasize the importance of integrated delivery of comprehensive health-care services for PWID.

1.2 Epidemiology and burden Common interrelated risk factors and social and structural determinants of TB include HIV, poverty, homelessness, poor nutrition, drug use, smoking and excessive use of alcohol. The prevalence of latent infection with Mycobacterium tuberculosis and of active TB disease is higher in PWID than in the general population, irrespective of HIV infection (29-31). Studies measuring latent TB infection (LTBI) using the tuberculin skin test (TST) report

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

prevalence among PWID of 10% to 59% (29). Similarly, studies recording prevalence of active TB disease among PWID report levels from 0.5% to 66% (32). Evidence linking TB and drug use primarily relates to injecting drug use; however, an increased risk of TB has also been linked to the smoking of crack cocaine and opium (29, 33, 34). In Europe, TB is the leading AIDS-defining illness among PWID (35). In a study in Spain, PWID were more than twice as likely to develop TB as an AIDS-defining illness than were men who have sex with men (36). TB is a leading cause of mortality among PWID living with HIV; evidence from the Russian Federation, Spain and the United States of America (USA) found that TB-associated HIV mortality rates were several times higher among PWID than among the general population (2, 29, 37, 38). There is a growing body of evidence that suggests an association between HIV, injecting drug use and multidrug resistant TB (MDR-TB), particularly in eastern Europe, and this association warrants further monitoring (39-41). Two of the key contributors to the development of MDRTB include incarceration and interrupted TB treatment, both of which are more likely to be experienced by PWID (32, 40, 42, 43). Patients with MDR-TB, in particular those with HIV-associated MDR-TB, have poor treatment outcomes and resultant high mortality rates (32, 40, 44-46). Although less than 1% of the world’s population has been estimated to inject drugs, PWID account for about 5–10% of all people living with HIV and almost a third of all new HIV infections outside sub-Saharan Africa (4750). In countries with concentrated HIV epidemics, in particular those in eastern Europe and south-east Asia, an HIV prevalence of more than 40% has been reported among populations of PWID (48, 51). Transmission of HIV through shared injecting equipment, as well as through sexual transmission, is also a growing concern in Africa (51-53). Furthermore, PWID have the highest risk of infection with hepatitis C, with an estimated global prevalence of 67% in this group (54). The global prevalence of hepatitis B (hepatitis B surface antigen [HBsAG] positive) among PWID has been estimated at 8.4% (54). Up to 25% of PWID infected with hepatitis C may be coinfected with hepatitis B virus (13). The syndemic of TB, HIV and viral hepatitis among PWID has become a major health concern. Coinfection rates for hepatitis C approaching 100% have been reported in a number of countries among PWID living with HIV (55). In high TB burden countries, comorbidity with hepatitis B as well as hepatitis C has been found to be common among both HIV-positive and HIV-negative TB patients who inject drugs (56, 57). In these countries, coinfection with TB and hepatitis C among PWID is estimated to be higher than the levels of HIV-associated TB; at least two thirds of PWID who develop TB are estimated to have hepatitis C virus antibodies, compared with one third of PWID who develop TB and who live with HIV (3). Prisons help to drive TB, HIV, and hepatitis B and C infection rates among PWID. Prisoners are constantly moving within the prison system, as well as in and out of it; hence, incarceration can pose a particular challenge for health services in providing continuity of care. This can result in the development of MDR-TB and continued transmission both within the prison system and the community. Increased TB rates in prisons are associated with increased rates of both TB and MDR-TB in the surrounding community. In high-income countries, one in 11 TB cases that occur in the general population are estimated to be attributable to TB within the prison system; in low- to middle-income countries, the proportion is one in 16 (58, 59). TB prevalence in prisons can be 50 times higher than among the general population and, in Europe, studies found a twofold increased risk of multidrug resistance among prisoners compared with the general population (60, 61). PWID experience high incarceration rates, exposing them in prisons to higher infection rates and higher TB transmission rates than are found in the general population (3). Rates of HIV and hepatitis B and C infections in prisons are also considerably higher than in the general community. This is due in part to the fact that populations most vulnerable to HIV and viral hepatitis are more at risk of criminalization and incarceration. The rapid spread of these diseases is also fuelled by factors such as overcrowding and poor nutrition, and lack of access to harm reduction interventions and adequate infection control, which in turn results in sharing of injecting equipment, nonsterile tattooing practices, and unprotected sex (3).

1.3 Scope of the policy The purpose of this guidance is to reduce morbidity and mortality related to TB and HIV-associated TB among PWID. It does this by promoting the integrated delivery of a comprehensive package of services for PWID, including for TB, HIV, viral hepatitis while addressing other issues such as alcohol dependence, malnutrition, mental illness and psychosocial needs. The guidance also addresses the challenge of disease control and access in prisons and other closed settings to the appropriate services. The document is intended to be complementary to established

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

core activities of TB, HIV and viral hepatitis prevention, screening, diagnosis, treatment and care programmes, as well as those of harm reduction. It is closely aligned to WHO’s global End TB Strategy (62) and the Framework Towards Tuberculosis Elimination (63). Similarly, the provision of a comprehensive package of care for PWID is firmly embedded within the proposed global health sector strategies on HIV and viral hepatitis 2016–2021 (64, 65), and within the UNAIDS 2016-2021 Strategy on the Fast-Track to end AIDS (66). This guidance promotes strengthened collaboration between national TB-control programmes, HIV programmes, drug dependence treatment services, NSPs and other services for PWID, including the establishment or expansion of care and treatment services for those with hepatitis C and B. Nevertheless, defining effective and pragmatic mechanisms to jointly manage such programmes should depend on the national epidemiology of TB, HIV and viral hepatitis among PWID. Also, the context and evidence specific to the particular country need to be taken into account. This policy will be reviewed and updated within 5 years (i.e. by 2021).

1.4 Target audience This guidance is intended for: • policy-makers and decision-makers in the field of health, including those in the penitentiary system; • managers of national TB programmes, HIV programmes, viral hepatitis services or their equivalents, drug dependence treatment services, NSPs and other services for PWID working at all levels in the community and in prisons, in the governmental or nongovernmental sectors; and • donors, development agencies, PWID networks and their advocates. Beyond the ministries of health and those responsible for prisons, the recommendations contained within these guidelines have important implications for the strategic directions and activities of other line ministries, such as those responsible for justice, drug control and finance.

1.5 Target population The target population for this guidance is people who inject psychotropic (or psychoactive) substances for nonmedical purposes, as per the definition given above in Section II. Although the main aim of this guidance is to benefit PWID, non-injecting drug use also carries increased health-related harms. Thus, many of the recommendations given here are also relevant for PWUD who do not currently inject but are in need of such services.

1.6 Guiding principles of the guidelines The overall framework for the development of these guidelines is based on human rights principles. These principles are reinforced by the International standards for tuberculosis care (67), the International guidelines on HIV/AIDS and human rights (68) and The patients’ charter for tuberculosis care (69), which emphasize the right to treatment without stigma, prejudice or discrimination by health providers and authorities. Fundamental to ensuring equitable access to health care is the protection of human rights for PWID. Programmes should work with other sectors and should promote critical enablers to ensure a favourable environment for the integrated delivery of comprehensive care for PWID. Legislators and other government authorities should establish and enforce antidiscrimination and protective laws derived from international human rights standards, in order to (68): • eliminate stigma, discrimination and violence, police harassment, arbitrary arrest and detention faced by PWID (see Box 1.2); • ensure access to justice for PWID; and • reduce the vulnerability of PWID to TB, HIV, viral hepatitis and other infections.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Box 1.2 Compulsory drug detention and rehabilitation centres In some contexts, people who use or inject drugs are detained in compulsory drug detention centres or rehabilitation centres where they are typically supervised by custodial staff and have limited access to health services. Detainees can be subject to physical punishment and treatment that is neither evidence-based nor compliant with human rights principles. Relapse rates upon release from such centres tend to be high (1, 70). UN entities do not support these forms of detention; they call on Member States to close compulsory drug detention and rehabilitation centres and to implement voluntary, evidence-informed and rights-based health and social services for PWID in the community (71). 1.6.1 Access to quality health care Access to health care is a universal and basic human right. It includes the right of individuals who use drugs to have access to appropriate, quality health care without discrimination. Health-care providers and institutions should serve PWID on the principles of medical ethics and the right to health (72). PWID should not be denied treatment for TB, HIV, viral hepatitis and drug dependence, or access to NSPs. Also, PWID should be able to access health services without police harassment, arbitrary arrest, stigma or discrimination, or being subject to other exclusionary practices, policies or eligibility criteria. The recommendations in this guidance can be effective only when services are designed for maximal access by PWID, and are acceptable, of high quality and widely implemented. Poor-quality services and restricted access to services will seriously limit the individual benefit and public health impact of the recommendations. 1.6.2 Access to justice Access to justice is a major priority for PWID, given their high rates of contact with law enforcement services due to the illegality of drugs and of drug use in many countries. Access to justice includes freedom from arbitrary police harassment, arrest and detention; the right to a fair trial; freedom from torture and cruel, inhuman and degrading treatment; the right to police protection when PWID are victims of crime; and the right (including in prisons and other closed settings) to the highest attainable standard of health (73). Drug use has legal implications in many jurisdictions. Hence, the incarceration rates of PWID are high in many countries. For those not incarcerated, regular contact with law enforcement agencies is common. The protection of human rights for PWID, including the rights to self-organize and to employment, housing and health care, requires collaboration between health-care, social welfare and criminal justice agencies, including those that manage prisons and closed settings. Detainment in closed settings should not impede the right to maintain dignity and health (72). 1.6.3 Acceptability of services Acceptability of services to PWID is a key aspect of effectiveness. Interventions to reduce the burden of TB, HIV and viral hepatitis among PWID must be respectful, acceptable, appropriate and affordable to recipients. This will help to enlist PWID’s participation, ensure their retention in care, and ensure that services meet required standards for equitable access to health care. In some cases, services for PWID employ appropriate models of service delivery but lack expertise in TB, HIV or viral hepatitis. Conversely, certain specialized TB, HIV or viral hepatitis services may not be acceptable to or appropriate for PWID. Thus, there is a need to build service capacity on all fronts to ensure a people-centred approach. An effective way to work towards this goal would be for health services, PWID networks and peer workers to consult on and share training in service design, delivery and evaluation. (13). Mechanisms for regular and ongoing feedback from service users to service providers will help to inform and improve the acceptability of services to key populations. It is vital that any data and medical records identifying people as users of drugs are shared only to monitor the burden of disease and improve the quality of services; they should not be shared with law enforcement agencies. 1.6.4 Health literacy Some PWID may have inadequate health and treatment literacy, while others may be concerned about treatment side-effects (74). When combined with social and structural barriers, these issues may hinder decision-making on

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

reducing disease risk, seeking health care and initiating treatment. Therefore, health services should regularly and routinely provide accurate, comprehensible, evidence-based and non-judgemental information to PWID about the prevention care for and treatment of TB, HIV and viral hepatitis. Health information can also be disseminated through community networks and peer workers. This information should address PWID’s concerns surrounding comorbidities and treatment side-effects, as well as social and structural barriers such as fears of stigma, discrimination and criminalization. Correspondingly, knowledge of PWID’s health and social care needs can also be lacking among providers and, in prison settings, among guards and prison management. Health services in the community and in prisons should provide training for staff to improve understanding of PWID’s health and social care needs, which in turn will increase capacity to prevent and to treat HIV, TB and viral hepatitis among PWID (13). 1.6.5 Integrated service provision PWID commonly experience multiple comorbidities, often in a context of marginalization and deprivation. Rates of TB, HIV, viral hepatitis and other infectious diseases are high among PWID, as are mental health conditions. Integration of services greatly increases access to collaborative TB/HIV activities for the general population (75). Similarly, integrated services provide the opportunity for people-centred prevention, care and treatment for PWID, who have complex health and social care needs. Such services also facilitate better communication and multidisciplinary care, and are likely to increase efficiency and cost–effectiveness (76). Thus, wherever feasible, programmes should work towards the delivery of integrated services for PWID in ways that are informed by PWID and that foster trust in service delivery settings and providers. When this is not possible, strong links among health and social services working with PWID should be established and maintained (2, 6, 77).

1.7 Process of updating The process of updating the WHO 2008 policy guidelines (6) followed that recommended by the WHO Guidelines Review Committee (GRC) (78). All relevant recommendations and guidance within this document derive from existing WHO guidance and were developed according to GRC processes. The original source guidance documents referenced in these guidelines (listed in Box 1.3) describe how the respective recommendations were developed, and how the evidence was interpreted and graded. A Joint Steering Group was formed, comprising focal points from WHO, UNAIDS and UNODC. Also, an External Guideline Group was established to oversee the process of guideline consolidation. The group comprised policymakers; experts in TB, HIV, viral hepatitis and drug-use services; donor agencies; and representatives from PWID networks. All members of the External Guideline Group submitted declarations of interest; these were reviewed by the WHO Secretariat, which found that none posed any conflict. The Joint Steering Group prepared a draft framework of the document, together with a list of recommendations to be incorporated, followed by a draft of the updated policy guidance. These materials were circulated to the External Guideline Group and feedback was elicited via email. Revisions were incorporated, and the policy was then circulated to internal and external peer reviewers. Comments from the peer reviewers were discussed among the Joint Steering Group, and the document was finalized by the coordinators of the process.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Box 1.3 Source documents for the recommendations • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis – emergency update 2008 (7). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8). • WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households (9). • Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings (10). • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings (11). • WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis; 2011 update (12). • Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject (13). • Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middleincome countries (14). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15). • WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users (1). • Policy brief on HIV prevention, treatment and care in prisons and other closed settings: a comprehensive package of interventions (16). • Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (17). • Policy update – Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children (18). • Nutritional care and support for patients with tuberculosis: guideline (19). • Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations (20). • Guidelines for the screening care and treatment of persons with hepatitis C (21). • Guidelines for the identification and management of substance use disorders in pregnancy (22). • Community management of opioid overdose (23). • Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (5). • Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach (24). • Guidelines on the management of latent tuberculosis infection (25). • Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection (26). • Consolidated guidelines on HIV testing services (27). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV (28).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

2. Goal, objectives and structure 2.1 Goal The goal of integrating collaborative TB and HIV services within the comprehensive package of harm reduction is to reduce morbidity and mortality from TB and HIV-associated TB among PWID, in addition to reducing other comorbidities associated with drug use.

2.2 Objectives The objectives are as follows: A. Establish and strengthen mechanisms for the integrated delivery of services for PWID: A1 Set up and strengthen a coordinating body for integrated delivery of services for PWID, with representation from key stakeholders. A2 Determine the burden of TB, HIV and viral hepatitis among PWID. A3 Carry out joint planning for the integrated delivery of services for PWID. A4 Monitor and evaluate integrated services for PWID.

B. Reduce the joint burden of TB, HIV, viral hepatitis and other comorbidities among PWID through the integrated delivery of comprehensive services: B1 Establish people-centred models of integrated service delivery for PWID, including TB, HIV, viral hepatitis, drug dependence, NSP and other services. B2 Increase access to collaborative TB and HIV services for PWID. B3 Ensure access to OST and other drug dependence treatment services. B4 Prevent, screen and treat viral hepatitis B and C among PWID. B5 Manage and treat alcohol dependence. B6 Address mental illness and psychosocial support needs. B7 Ensure access to nutritional care.

C. Ensure a standard of health care in prisons equivalent to that found outside prisons, through the harmonization of interventions and linkage to services in the community

2.3 Structure Sections A to C of this document are structured around the objectives listed above. Under each of the objectives the guidelines give one or more of the following: • recommendations drawn from the various source documents relevant to the objective; • background information on the recommendations; and • further reading related to the recommendations and background information.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

A. Establish and strengthen mechanisms for the integrated delivery of services for PWID A1. Set up and strengthen a coordinating body for the integrated delivery of services for PWID, with representation from key stakeholders. Recommendations 1. The ministry of health should create and strengthen a joint national multisectoral coordinating body of key governmental and nongovernmental stakeholders, including PWID networks and their advocates. 2. This body should function at regional, district, local and facility levels, and be responsible for the governance, planning, coordination, implementation, monitoring and resource mobilization for the integrated management of TB, HIV and viral hepatitis among PWID (6, 15). Many countries have separate planning and implementation mechanisms that address substance use and the prevention, diagnosis and treatment of common comorbidities such as TB, HIV and viral hepatitis. Coordination is needed at all levels of the system, and across multiple sectors, to ensure strong and effective collaboration between stakeholders supporting PWID. Where countries already have TB/HIV coordinating bodies (e.g. country coordinating mechanisms for the Global Fund), it may be necessary to strengthen the role of such bodies through revised terms of reference, and expansion based on performance and achievements, in order to deliver integrated services for PWID. There should be equal or reasonable representation from key stakeholders, including national programmes or their equivalents and nongovernmental organizations (NGOs) responsible for TB, HIV, viral hepatitis, drug dependence treatment, NSPs, social care and psychological services, drug control, prisons, and the criminal justice system. Meaningful representation and involvement of PWID groups and networks, and low-threshold services for PWID are essential to ensure effective and acceptable implementation of integrated services as well as programme success. The national coordinating body should have official status, with clear terms of reference. The important areas of responsibility are: • governance and coordination at national and subnational levels; • creating and maintaining a favourable legislative and policy environment for maximizing access to safe, effective and acceptable, human rights-based services for PWID, free from stigma or discrimination; • resource mobilization; • provision of general policy and programme direction for the management of activities; • human resource development and capacity-building, including training and ongoing joint, supportive supervision; • ensuring coherence of communications and health information about TB, HIV, viral hepatitis, drug use and psychosocial aspects; • community empowerment and ensuring the meaningful involvement of civil society organizations, NGOs and community organizations, including PWID, networks and individuals; and • ensuring joint accountability and programme monitoring and evaluation. Drawing on experience of the scale-up of collaborative TB/HIV activities, operational research and descriptive studies have shown that effective coordinating bodies that operate at all levels and include the participation of key stakeholders – from respective disease programmes or their equivalents, civil society organizations, patients and communities – are feasible, and ensure broad commitment and ownership (15). A national coordinating body should also address governance issues, including the division of labour and resources, and responsibilities for financing and implementing joint plans.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Box A1 Critical enablers for equitable access to care for PWID (5) The coordinating body should aim to create a favourable environment for the integrated delivery of comprehensive care for PWID – including for more vulnerable groups such as female and adolescent PWID, and prisoners – by promoting the following critical enablers, which are essential for supporting the provision of safe, effective and acceptable services: • Laws, policies and practices should be reviewed and, where necessary, revised by policy-makers and government leaders, with meaningful engagement of PWID, to allow for and support the implementation and scale-up of integrated and evidence-based health-care services for PWID. • Countries should work towards decriminalizing drug use and injecting, implementing PWID support services such as NSPs, and implementing and enforcing antidiscrimination and protective laws derived from internationally recognized human rights standards, to eliminate stigma, discrimination and violence against PWID and to ensure their access to justice. • Health services should be made available, accessible and acceptable to PWID, based on the principles of medical ethics, avoidance of stigma, non-discrimination and the right to health. • Programmes should work towards implementing a package of interventions for enhancing community empowerment among PWID. • Violence and other crimes against PWID should be prevented and addressed in partnership with PWIDled organizations and networks. All violence against PWID should be monitored and reported, and redress mechanisms should be established to provide justice. To facilitate equitable access to integrated and people-centred services for PWID, the coordinating body should promote the implementation of critical enablers that overcome barriers to access (see Box A1). This requires participation of actors from both within and outside the health sector. Policy-makers, parliamentarians and other public health leaders should work together with civil society organizations in their efforts to monitor stigma, confront discrimination against PWID, and change punitive legal and social norms (1, 5, 71, 79). Further reading for Objective A1: • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15).

A2. Determine the burden of TB, HIV and viral hepatitis among PWID Given the overlap of the HIV, viral hepatitis and TB epidemics, particularly among PWID, and the shared risk behaviours for HIV, sexually transmitted infections (STIs) and viral hepatitis infections, countries are encouraged to integrate surveillance activities wherever possible. This integration can expand both epidemic monitoring and response, enhance efficiency and maximize the return on investment (27). Surveillance activities should not place a new burden on PWID, and must undergo appropriate ethical review (80, 81). Congregate settings such as prisons should be part of the country surveillance activities, and should also be included in facility assessment for infection control of TB, HIV and viral hepatitis. Newly detected cases during surveillance should be referred to or provided with the required care, treatment and prevention services based on national guidelines. They should also be referred to existing drug dependence treatment services, NSPs, mental health and psychosocial care and drug user groups. This also relates to prisoners in relation to prison health services and post-release support. Specific guidance has been developed to ensure that HIV surveillance adequately covers key populations, including PWID (1, 80, 82, 83).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

The WHO policy on collaborative TB/HIV activities (15) recommends that surveillance of HIV should be conducted among TB patients, and that surveillance of active TB disease should be conducted among all people living with HIV in all countries, irrespective of national adult HIV and TB prevalence rates. The aim is to inform programme planning and implementation, and improve integration of care. There are three key methods for surveillance of HIV among TB patients (15): • periodic surveys (cross-sectional HIV seroprevalence surveys among a small representative group of TB patients within a country); • sentinel surveys (using TB patients as a sentinel group within the general HIV sentinel surveillance system); and • data from the routine HIV testing and counselling of patients with presumptive or diagnosed TB. HIV testing should also be an integral part of TB prevalence surveys and anti-TB drug resistance surveillance. Where possible, surveillance among PWID should incorporate data on (80): • indicators of population size and growth; • sociodemographic features and risk groups (including history, or start, duration and reason for incarceration); • types of drugs used, and duration and patterns of drug use; • disease burden (TB, HIV, hepatitis B and C, STIs, mental health and other conditions); • risk behaviours; and • access to HIV testing services (HTS), ART, HIV prevention activities, treatment and drug-related harm reduction services (e.g. NSPs and OST), and prevention, diagnosis and treatment of TB and hepatitis B and C. Assessment of access should take into account quality of linkages along the cascade of care; that is, from prevention to diagnosis, treatment and viral suppression in the case of HIV. Any surveillance – be it through surveys or routine data collection, in prisons or in the community – must follow nationally recommended guidelines. Also, the information-gathering processes and the information itself should serve to protect, and not put at risk, the safety and privacy of PWID. The status or history of drug use should not be shared with law enforcement agencies. The information gained from surveillance should be used only for improving access, without prejudice, to the required health and social services, and for shaping the overall national response to the corresponding health issues. Ethical principles must be observed at all times, and the human rights of people from key populations protected. In some circumstances, determining population size or mapping PWID populations can unintentionally endanger community members or subject them to stigma by identifying these populations and where they are located. Such information could also lead to arrest or imprisonment of people from key populations whose behaviour is criminalized. When gathering information, it is important to obtain full informed consent, and to strictly maintain privacy, client confidentiality and the security of the information collected. If the safety and the human rights of the PWID cannot be protected, collection of certain data (e.g. mapping where PWID congregate) is best avoided. Inclusion of local PWID communities in surveillance activities is critical for expanding the reach and for ensuring the acceptability and safety of the process (27). Further reading for Objective A2: • Consolidated guidelines on HIV testing services (27). • Consolidated strategic information guidelines for HIV in the health sector (83). • Guidelines on surveillance among populations most at risk of HIV (80). • Guiding principles on ethical issues in HIV surveillance (81). • Tool to set and monitor targets for HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (82). • Tuberculosis prevalence surveys: handbook (84). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

A3. Carry out joint planning for the integrated delivery of services for PWID Recommendations 1. National strategic plans or other equivalent official documents for TB, HIV, viral hepatitis and drug dependence should clearly define the roles and responsibilities of all those delivering services for PWID, and should ensure the monitoring and evaluation of integrated activities at all levels (6). 2. Human resource planning should ensure that there are adequate numbers of personnel. Also, that education and training programmes aim to build sustainable effective teams so that all personnel who have contact with PWID have the appropriate level of skills to manage TB, HIV, viral hepatitis, drug dependence and other comorbidities experienced by PWID (6). 3. National programmes should develop specific strategies to enhance the involvement of PWID, NGOs and other civil society organizations, and low-threshold services in developing and implementing policy and programmes, advocacy, and the monitoring and evaluation of integrated activities at all levels (15). 4. All stakeholders should support and encourage operational research to develop the evidence base for efficient, effective and acceptable delivery of integrated services for PWID (15).

A3.1 Joint planning Medium- and long-term joint strategic planning should be developed to successfully and systematically scale up integrated services, delivered preferably at the same time and location, giving due consideration to infection control to prevent nosocomial transmission. Joint planning might entail developing a joint TB, HIV and viral hepatitis plan specifically for PWID that also addresses the human rights and legal environment, the provision of treatment for drug and alcohol dependence, NSPs, mental illness and psychosocial needs such as housing. It might also entail the mainstreaming of TB, HIV, viral hepatitis and drug dependence support activities into each of the respective national plans for drug dependence, TB, HIV, viral hepatitis, prison health care, human rights and legal frameworks. The roles and responsibilities of the stakeholders, as listed in Section A1, must be clearly defined at the national and district levels. A3.2 Resource mobilization and capacity-building Integrated services that build on well-resourced strategies may not require much additional financial input. Streamlined integration can prove more cost–effective, in addition to reducing time and costs incurred by the client, and reducing excess mortality and morbidity (75, 85, 86). If any or all of the programmes are underresourced in funds or human capacity, additional resources should be mobilized to strengthen each programme. Ideally, joint proposals to solicit resources for implementing integrated services (e.g. to the Global Fund, PEPFAR or other appropriate funding streams) should be prepared within the framework of the coordinating body, building on the comparative strengths of each programme and the specific needs of the country, in collaboration with NGOs and civil society members. The provision of integrated services for PWID requires adequate numbers of personnel and appropriate crossdiscipline training. Human resource development and training plans should be formulated between the different programmes to provide pre-service and in-service training, and continuing competency-based education in each area for all categories of health-care workers in the different programmes and the different sectors, including prisons. Job descriptions of health workers, including health staff in prisons, should be developed or adapted to reflect the level of integration required. Consideration should be given to appointing staff with specific responsibilities for integration or, where this is not viable, assigning integration responsibilities to existing staff. Training should involve personnel providing TB, HIV, hepatitis, drug dependence treatment services and NSPs. It should include personnel in low-threshold services, such as peer workers, and in other health and social services in frequent contact with PWID (e.g. emergency services and primary health care). Training should include: • the policies and principles of harm reduction; • patterns of drug use in the country; • how and why drug use increases the risk of TB, HIV, viral hepatitis and other comorbidities;

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

• non-discriminatory and non-stigmatizing identification of PWID, drugs used and modes of administration; • how to communicate with PWID in neutral, non-discriminatory and non-stigmatizing ways, conforming to internationally accepted standards of medical confidentiality and care; • how to identify and ensure appropriate provision and linkage, if necessary, of services for prevention, diagnosis, treatment and care of TB, HIV, viral hepatitis, drug dependence and other comorbidities among PWID, taking into account the key barriers for PWID in accessing health care; • understanding of drug–drug interactions and side-effects when several treatments are given concurrently; and • identification of the legal and psychosocial needs of PWID, with referral to the appropriate services as necessary. A3.3 Engagement of PWID networks, civil society and NGOs Fear of criminalization and discrimination by health services are often key barriers for PWID in accessing health care. The nongovernmental sector and low-threshold outreach teams providing support for PWID play a critical role in increasing access to health and social services. It is therefore vital to expand the delivery of integrated health services for PWID beyond the formal health sectors. This should be done through the meaningful involvement of PWID networks, peer workers, civil society organizations and other nongovernmental stakeholders that provide NSPs and drug dependence treatment and care services in the planning, design, implementation, and monitoring and evaluation of services for PWID. The aim is to improve communication and ensure that services are accessible and relevant to the requirements of the users. PWID networks working on advocacy, treatment literacy and community mobilization can encourage uptake and engagement in integrated services at all levels of care. They can also provide support in effective linkage, treatment and prevention. Recognition and support of such networks is therefore critical. WHO’s ENGAGE-TB approach provides guidance on the integration of TB services into existing community-based work of NGOs and other civil society organizations (87). Equally important is the monitoring and evaluation of the services that are provided by nongovernmental partners. Advocacy targeted at influencing policy and sustaining political commitment, programme implementation and resource mobilization is key to accelerating the integrated management of care for PWID. A3.4 Operational research All stakeholders should support and encourage operational research to develop the evidence base for efficient, effective and acceptable delivery of integrated services that are best suited to the given context, and to the legal and policy environment. Operational research is needed to define how best to provide high-quality integration of interventions at facility and community levels, in order to inform global and national policy and strategy development (88). A number of priority research questions have been identified that can guide the research agenda relating to PWID. These include questions relating to burden in different regions and epidemic settings, optimal models of delivery and co-management of comorbidities. (6, 89) Researchers should engage meaningfully with PWID and with other stakeholders to overcome any legal, ethical and regulatory challenges that prevent the participation by PWID in any clinical or operational research, and to ensure that the research is relevant to PWID’s concerns and needs (90). Research conduct that is ethical is informed by the latest scientific evidence on proven strategies, and ensures that participants’ human rights, safety and welfare are protected. To ensure the ethical and scientific quality and outcomes of proposed research, its relevance to the affected community, and its acceptance by the affected community, researchers should consult communities through a transparent and meaningful participatory process. This process should involve communities in an early and sustained manner in research design, development, implementation, monitoring, analysis and dissemination of results (90). Further reading for Objective A3: • Implementation manual. ENGAGE-TB: integrating community-based tuberculosis activities into the work of nongovernmental and civil society organizations” (87) • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • Priority research questions for TB/HIV in HIV-prevalent and resource-limited settings (89). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

A4. Monitor and evaluate integrated services for PWID Recommendations 1. Countries should set their own specific process and impact targets for scaling up integrated services for PWID in order to achieve the Sustainable Development Goals and targets set out within the related global disease strategies (62, 64-66). 2. A standardized country-specific monitoring and evaluation system should be developed and implemented, based on the latest global guidance (1, 82, 83, 91). 3. Programmes should establish harmonized indicators and standard reporting and recording formats to collect data for monitoring and evaluation of integrated services for PWID (1, 15). 4. Governmental organizations and NGOs providing integrated care for PWID should use harmonized indicators, and establish a reporting mechanism to ensure that their data are captured by the country’s national monitoring and evaluation system (15). Nationwide scale-up of comprehensive services for PWID will be needed to achieve the targets set out in the End TB Strategy (62), the UNAIDS 2016-2021 Strategy on the Fast-Track to end AIDS (66), as well as the global health sector strategies for HIV (65) and viral hepatitis (64). To support this, it is important for countries to set targets relevant to their own epidemic and context. Monitoring and evaluation is essential for: • measuring progress towards meeting the targets; • assessing the burden of disease, coverage, quality and effectiveness of services for PWID; and • identifying areas of weakness in the care cascade. Monitoring and evaluation involves collaboration between vertical programmes and the general health system, development of referral linkages between different services and organizations, and joint supervision. It is important that data remain confidential, and that data and medical records identifying people as users of drugs are not shared with law enforcement agencies, particularly in countries where drug use is criminalized. The monitoring of services for PWID should be integrated into existing systems where feasible, using standardized indicators. It is important to assess not only the delivery of integrated activities, but also linkage between services, treatment adherence and outcome data among PWID; the latter might involve more detailed analysis and special studies. Crucial to ensuring better access to health care for PWID is the monitoring and evaluation of structural indicators measuring change in legislation and policy, numbers of PWID-led organizations, legal support services, and training of law enforcement officers and service populations in relation to the needs of PWID (82). These are all factors that affect the well-being of PWID and their access to care (1). Programmes should also engage with PWID networks to explore and understand their experiences in seeking care and receiving treatment, and the barriers they face in so doing, to improve the success of monitoring and evaluation. Further reading for Objective A4: • A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, 2015 revision (91). • Consolidated strategic information guidelines for HIV in the health sector (83). • Tool to set and monitor targets for HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (82). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders.(15). • WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users (1).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B. Reduce the joint burden of TB, HIV, viral hepatitis and other comorbidities among PWID through the integrated delivery of comprehensive services B1. Establish people-centred models of integrated service delivery for PWID, including TB, HIV, viral hepatitis, drug dependence, NSP and other services Recommendations 1. All governmental and nongovernmental services providing treatment, care and support to PWID should collaborate to ensure universal access to the comprehensive package of harm reduction, and to maximize access and adherence within one setting, where possible (6). 2. TB, HIV, viral hepatitis, NSPs and drug dependence treatment programmes or their equivalents should define models to deliver comprehensive, people-centred services at facility and community levels, compatible with national and local contexts (15). Stakeholders should work together to facilitate provision of and access to integrated services, preferably at the same time and in the same location. They should also work to ensure a seamless continuum of care between the relevant services, within the prison system, and between prisons, other centres of detention and the community. When it is not feasible to provide all services in a single location, systems should be established and strengthened for proactive and supportive linkage. The range of needs at one time for PWID might include: • support for mental illness and social assistance such as accessing housing and welfare support; and • re-settlement and continuity of care after release from prison. Many of the services addressing these needs are organized quite separately, and are not as coordinated or integrated as they could be. However, for PWID, the need to attend multiple services in different locations and at different times acts as a barrier to prevention, diagnosis, treatment and care. Furthermore, not addressing one disease might undermine the treatment outcome of another. Because of the intertwined nature of these conditions, and their overlapping social and structural determinants, the service delivery response needs to be flexible and as integrated as possible; also, it needs to incorporate both social and health care. Modelling has shown that separate approaches to HIV, TB and harm reduction services specific to drug use (e.g. OST and NSPs) exacerbate the disease burden (86). It has also shown that improved coordination is vital for reducing preventable mortality and for stemming the emerging joint epidemic of HIV and MDR-TB (86). Services providing care for PWID, at whatever care entry point, should work to ensure a detailed assessment is carried out that includes identification of the nature and extent of substance use (alcohol and poly-drug use), medical and psychiatric history, psycho-social and nutrition needs, occupational situation, living conditions, and legal issues. In addition, individuals should be offered basic health care, such as wound care, as well as screening and prevention for key co-morbidities including HIV, TB, viral hepatitis and STIs, as per Fig. B1.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Fig. B1 Algorithm of comprehensive services for people who inject drugs

Detailed assessment and provision of screening, prevention, care and support at entry to care Opioid dependent HIV positive HIV negative Vaccinate against HBV HBsAg, and HCV antibody and HCV RNA

Offer OST (or other treatment for opioid dependence as required) and naloxone

Offer ART and assess for CPT eligibility and treat as required

Screen for TB symptoms

Investigate for treatment eligibility and treat as per WHO/national guidelines5

No TB symptoms1

TB symptoms

Screen regularly for TB, HIV, STIs and viral hepatitis, ensure continued access to wound care and prevention services including NSP , OST and condoms as required, and address substance use, mental illness, and psycho-social, legal and nutrition needs as required.

Treat for latent TB2

Investigate for TB3 and other diseases

No TB

Treat TB before treatment of HCV4

1 In high income or upper-middle income settings chest radiography and TST or IGRA may be included in the algorithm to rule out active TB and ascertain latent TB infection. 2 All people living with HIV with no TB symptoms should be considered for IPT. In high income or upper-middle income settings, in the absence of active TB disease, HIV-negative PWID may also be tested and treated for latent TB infection. 3 For all people living with HIV or those with suspected MDR-TB, Xpert MTB/RIF should be used as the first TB diagnostic test. 4 When patients require treatment for HIV, TB, viral hepatitis and/or opioid dependence, adapt treatment regimens as required and ensure enhanced clinical monitoring of treatment. 5 Refer to Guidelines for the screening, care and treatment of hepatitis C infection and to Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. ART, antiretroviral therapy; CPT, co-trimoxazole preventive therapy; HBV, hepatitis B virus; HBSAG, hepatitis B surface antigen; HBeAG, hepatitis B e antigen; HTS, HIV testing services; HCV, hepatitis C virus; HIV, human immunodeficiency virus; IGRA, interferon-gamma release assay; IPT, isoniazid preventive therapy; MDR, multidrug resistant; NSP , needle and syringe programme; OST, opioid substitution therapy; PWID, people who inject drugs; RNA, ribonucleic acid; TB, tuberculosis; TST, tuberculin skin test

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Service integration facilitates access for the individual and improves both health outcomes and health-related quality of life (92, 93). National HIV, TB and viral hepatitis programmes, NSPs, drug dependence treatment services and other services that may be required by PWID should define, in close collaboration with PWID networks, the best and most sustainable model for delivering integrated services. The model should enable the provision of quality-assured comprehensive services that are most acceptable to the PWID. The selection of such models should consider and reflect local and national health system issues. There have been several reviews of the evidence for models of integrated TB and HIV service delivery, as well as integrated care specifically for PWID, that include TB, HIV, viral hepatitis, drug dependence treatment, NSPs and other PWID services (2, 15, 32, 77, 92). Suggested models are outlined below. These are not exhaustive or prescriptive, but describe the range of options from linkage and close collaboration to fully colocated integration. Partial colocation, with cross referral to other services as necessary In this model, the different programmes and stakeholders provide a limited number of services, with onward referral to other respective programmes for more specialist interventions as necessary. NSPs and street-based outreach provide vital and effective platforms for detection and prevention activities. Such activities range from HIV counselling and testing, HIV treatment adherence support, screening for TB and viral hepatitis, and hepatitis B vaccination to the provision of isoniazid preventive therapy (IPT), and psychosocial support (1, 32, 94, 95). • Drug dependence treatment programmes provide convenient venues where opioid-dependent PWID can receive psychosocial support, treatment for latent or active TB, ART and screening for viral hepatitis, plus OST and linkage to other services where necessary (2, 32, 96-98). • HIV testing and treatment services provide a range of additional activities, ranging from screening of substance use and STIs, screening and vaccination for viral hepatitis, and screening for TB to treatment of latent or active TB, with linkage to other services where necessary (2, 15, 32, 77). • TB services provide HTS, prevention and treatment of HIV, or screening and prevention of viral hepatitis, or screening and treatment for drug use (2, 15, 76, 77). In all cases, proactive referral to the respective specialist services is crucial. Referral has been shown to be more successful when facilitated with monetary incentives, or when PWID are provided with support for appointment scheduling and transport costs, or are accompanied by a community health worker or case manager (99-101). The integration of OST and ART services within TB services is discussed in Box B1. Box B1 Integration of OST and ART services within TB services For contexts where TB treatment is restricted to specialist TB services (e.g. eastern Europe and central Asia), it is critical to assure timely access to other PWID health services such as ART, OST, and management and treatment of viral hepatitis. OST can and should be made available to opioid-dependent PWID in both inpatient and outpatient care. The integrated provision of OST during TB treatment can significantly improve adherence and retention among PWID, compared to outcomes with no OST (102). Among opioid-dependent PWID, poor access to OST is associated with high rates of loss to follow-up during treatment of both active and latent TB (29, 32). In Portugal, collaboration with drug dependence treatment services and outreach teams allows the colocation of TB treatment, ART and OST at both TB inpatient and outpatient facilities (76). In Belarus, TB clinics deliver ART, and some clinics have created positions for drug dependence treatment specialists, to allow for the simultaneous provision of OST (103). TB staff and OST providers need to be trained on potential drug–drug interactions (e.g. methadone with both efavirenz and rifampicin) and optimal dosing (17, 104-106). Also vital is close liaison and referral between the TB services and the relevant parties providing continued access to NSPs, drug dependence treatment and HIV services upon completion of TB treatment (8).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Facility-based integrated services In this model, a team of infectious-disease specialists, psychiatrists, psychologists, social workers, case workers and nurses work together under combined care protocols. This enables fully integrated care, including ART and OST, and TB and hepatitis C virus (HCV) services as necessary in one designated clinic, in addition to providing psychosocial support. Examples of this model have been documented in both Portugal and Ukraine (76, 107). Integrated outreach services All providers, including NGO outreach teams, work together to achieve integrated drug dependence treatment, and TB, HIV and viral hepatitis services, delivered at one location that is agreed to and convenient for the patient (76). This approach, again documented in Portugal but also used in other countries, relies on informal referral networks and outreach teams to act as mediators for coordinating the multiple services. Collaboration between the outreach teams, health-care providers, services for sheltered housing organizations, and clients allows delivery of individually tailored treatment in one setting, be it in a clinic, community setting or the client’s home. Further reading for Objective B1: • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders, 2012 (15).

B2. Increase access to collaborative TB and HIV services for PWID B2.1 Intensify TB case-finding and ensure high-quality TB treatment Recommendations 1. In settings where the TB prevalence in the general population is 100/100 000 population or higher, systematic screening for active TB should be considered among people who are seeking health care or who are in health care and who inject drugs (20). 2. Adults and adolescents living with HIV should be screened for TB with a clinical algorithm; those who report any one of the symptoms of current cough, fever, weight loss or night sweats may have active TB and should be evaluated for TB and other diseases (15). 3. Xpert MTB/RIF1 (rather than conventional microscopy, culture and drug susceptibility testing) should be used as the initial diagnostic test in adults presumed to have MDR-TB or HIV-associated TB (18). 4. Xpert MTB/RIF may be used as a replacement test for usual practice (including conventional microscopy, culture or histopathology) for testing of specific non-respiratory specimens (lymph nodes and other tissues) from patients presumed to have extrapulmonary TB (18). 5. Contact investigation should be conducted for household and close contacts when any of the following characteristics apply to the index case: (a) has sputum smear–positive (or Xpert MTB/RIF) pulmonary TB, (b) has MDR-TB, (c) is a person living with HIV, or (d) is a child aged <5 years (14). 6. TB patients with known positive HIV status and TB patients living in HIV-prevalent settings should receive at least 6 months of rifampicin (or rifabutin) based treatment regimen. The optimal dosing frequency is daily during the intensive and continuation phases (15). 7. Comorbidity, including viral hepatitis infection (e.g. hepatitis B and C), should not contraindicate HIV or TB treatment for PWID. Alcohol dependence, active drug use and mental health problems should not be used as reasons to withhold treatment (6). 8. For patients with TB, viral hepatitis, or HIV and opioid dependence, opioid agonists should be administered in conjunction with medical treatment; there is no need to wait for abstinence from opioids to commence either anti-TB medication, treatment for hepatitis or antiretroviral medication (8). 1 Xpert MTB/RIF is a WHO-recommended, automated, cartridge-based real-time DNA-based test that can detect both TB and rifampicin resistance in under 2 hours.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Intensified case-finding TB is the most common AIDS-defining illness in PWID. The recognition of TB symptoms is sometimes the first clue that a person is living with HIV. Intensified TB case-finding that results in timely access to TB treatment and ART reduces mortality and interrupts TB transmission. All PWID living with HIV should be screened regularly for TB using a clinical symptom-based screening tool (which screens for a current cough, fever, weight loss or night sweats) at the time of initial presentation for HIV care and at every encounter with a health worker or outreach worker. PWID living with HIV who report any one of the four symptoms may have active TB, and should be further evaluated for TB and other diseases. Diagnostic workup for TB should be carried out in accordance with national guidelines and principles of sound clinical practice to identify either active TB or make an alternative diagnosis (as discussed below in the section on TB diagnosis). Regular screening for TB is extremely important, regardless of whether the person has received or is receiving IPT or ART. In settings where the TB prevalence in the general population is 100/100 000 population or higher, WHO recommends that systematic screening for active TB according to national guidelines should be considered among select risk groups, including PWID, regardless of HIV status (20). All governmental and nongovernmental actors providing services for PWID can play a vital role in the early identification of TB and in timely treatment or prevention as necessary. Earlier identification increases the likelihood of the individual surviving, and ensures reduced transmission of TB to others attending or working in the related facility (e.g. OST clinic or drop-in centre). This is discussed further in the section on infection control, below. TB diagnosis WHO strongly recommends the use of Xpert MTB/RIF as a primary diagnostic test for all those: • suspected of MDR-TB; • living with HIV who have signs and symptoms of TB; or • with unknown HIV status presenting with strong clinical evidence of HIV infection. Xpert MTB/RIF is more sensitive than microscopy for detecting TB among people living with HIV. It also rapidly detects rifampicin resistance, thus greatly reducing the time to diagnosing and treating MDR-TB (108, 109). For adults and children presumed to have pulmonary TB but who are not at risk of MDR-TB or HIV-related TB, Xpert MTB/RIF may also be used as the initial diagnostic test, depending on resources (18). Smear-negative pulmonary and extrapulmonary TB are common among people living with HIV and are associated with poor treatment outcomes and excessive early mortality. If extrapulmonary TB is suspected, diagnostic processes should be expedited using all available and appropriate investigations, including clinical assessment, Xpert MTB/RIF as recommended, mycobacterial culture and chest X-ray (15, 18, 110, 111). Among seriously ill patients in high HIV-prevalent settings, presumptive anti-TB treatment should be initiated in cases in which investigations are negative and there is no improvement with broad-spectrum parenteral antibiotics (110). Contact investigation Prompt diagnosis and treatment of TB among adults and children in close contact with those who are diagnosed with TB is crucial for stemming continued TB transmission within the household, community or congregate setting (e.g. prison, clinic, shelter or sex work venue) (14, 112). Maintaining confidentiality during contact investigation can be challenging, because of the social connections between and among index cases and their contacts, particularly in shared community settings. As with any other intervention, all persons should be treated with respect, and confidentiality should be maintained, in accordance with programme guidelines on confidentiality and consent. TB treatment Early initiation of TB treatment is crucial for saving lives and preventing ongoing transmission to others. There can be reluctance on the part of medical staff to initiate treatment for PWID because of concerns about poor

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

adherence, medication interactions and adverse effects, especially those linked to treatment of viral hepatitis (6, 113). However, PWID who are adequately supported can achieve adherence and clinical outcomes comparable to those of people who do not use drugs (6, 32, 114). Health services for PWID should ensure access to appropriate treatment by using current national clinical guidelines. Also, they should collaborate to ensure that treatment is supervised while also simplifying the delivery of treatment on an ambulatory basis wherever possible (see Box B2). TB treatment should ideally be integrated with HIV care and treatment, with access to sterile injecting equipment, drug dependence treatment and other medications, so that the patient is not required to attend multiple visits at multiple times. Box B2 Emphasis on Ambulatory TB Care Ambulatory TB care services should be given preference over hospitalized TB care; the latter should be limited to cases with medical indications. In all cases of hospitalization, the other health-care services required (e.g. OST and ART) must not be disrupted, and must be provided in the place where the individual has been hospitalized (106). Hospitalization for the treatment of active TB where OST is not available can result in high rates of loss to follow-up for opioid-dependent PWID (115). Furthermore, fear of withdrawal during hospitalization can dissuade PWID from seeking care in the first place (113). PWID living with HIV or those who are HIV-negative and newly diagnosed with drug-sensitive TB should receive the same standard first-line TB regimen. The regimen should comprise 2 months of isoniazid, rifampicin/rifabutin, pyrazinamide and ethambutol, followed by 4 months of rifampicin/rifabutin and isoniazid on a daily schedule. Interactions with methadone and buprenorphine are discussed in Section B3. PWID living with HIV should be started on ART, regardless of CD4 count, as soon as possible within the first 8 weeks of starting anti-TB treatment; further details are given in Section B.2.6 (116). Provided there is no clinical evidence of chronic liver disease, patients with drug-sensitive TB and any of the following conditions can also receive the standard first-line TB regimen: hepatitis virus carriage, a past history of acute hepatitis, and current excessive alcohol consumption. However, hepatotoxic reactions to anti-TB drugs may be more common among these patients, and should therefore be anticipated. In patients with unstable or advanced liver disease, liver function should be tested at the start of treatment, if possible (116). PWID who have a history of TB treatment interruption or of incarceration could be at higher risk of MDR-TB. Patients with both HIV and MDR-TB face complex clinical management, limited treatment options and poor treatment outcomes. Further guidance on the management of MDR-TB can be found in the relevant source documents listed below. Seriously ill patients should be offered palliative care, both chronic and terminal, including access to essential medicines such as opioids for pain management, as needed. This will help to ensure that the patients live out their lives with minimal suffering and loss of dignity, even when all available curative treatments have been exhausted (117). Barriers to adherence to TB treatment vary between settings and individuals; therefore, services should consult with PWID first, to find the most effective ways to overcome the barriers and find the best local solutions. Evidence indicates that adherence improves with directly observed therapy, adherence reminders, peer counselling, contingency management, monetary incentives, and an integrated package of care that includes OST for opioiddependent PWID and attends to PWIDs’ psychosocial and health-care needs (32).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Further reading for Objective B2.1: • Companion handbook to the WHO guidelines for programmatic management of drug-resistant tuberculosis (118). • Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis – emergency update 2008 (7). • Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis – 2011 update (119). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8). • Guidelines for treatment of tuberculosis, 4th edition (116). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • Policy update – Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children (18). • Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries (14). • Systematic screening of active tuberculosis: principles and recommendations (20). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15).

B2.2 Initiate treatment of latent TB infection Recommendations 1. Adults and adolescents living with HIV should be screened with a clinical algorithm; those who do not report any one of the symptoms of current cough, fever, weight loss or night sweats are unlikely to have active TB and should be offered IPT (15). 2. Adults and adolescents living with HIV who have unknown or positive TST status and are unlikely to have active TB should receive at least 6 months of IPT as part of a comprehensive package of HIV care. IPT should be given to such individuals, irrespective of the degree of immunosuppression, and also to those on ART, those who have previously been treated for TB and pregnant women. Providing IPT to people living with HIV does not increase the risk of developing isoniazid-resistant TB. Therefore, concerns regarding the development of isoniazid resistance should not be a barrier to providing IPT (15). 3. TST is not a requirement for initiating IPT in people living with HIV. People living with HIV who have a positive TST benefit more from IPT; where feasible, TST can be used to identify such individuals (15). 4. In high-income and upper middle–income countries with estimated TB incidence less than 100 per 100 000 population, systematic testing and treatment of LTBI should be considered for PWID, irrespective of HIV status. Individuals should be asked about symptoms of TB before being tested for LTBI. Chest radiography can be done if the aim is to also identify active TB cases. Individuals with TB symptoms or any radiological abnormality should be investigated further for active TB and other conditions. Either TST or interferon-gamma release assays (IGRA) can be used to test for LTBI in this setting (25). 5. People living with HIV who are household or close contacts of people with TB and who, after an appropriate clinical evaluation, are found not to have active TB, should be treated for presumed LTBI as per WHO guidelines (14). 6. For patients with TB, hepatitis or HIV and opioid dependence, opioid agonists should be administered in conjunction with medical treatment; there is no need to wait for abstinence from opioids to commence antiTB medication, treatment for hepatitis or antiretroviral medication (8).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

The prevalence of latent infection with Mycobacterium tuberculosis among PWID is high, and the risk of the latent infection progressing to active disease is higher than among people who do not use drugs (4, 29, 105). HIV infection is the major risk factor among PWID for subsequent development of TB disease. Prisoners are 26 times more likely to have LTBI or TST-positive results than the general population, so PWID who are in prison or have a history of incarceration will be more at risk (3). Exclusion of active TB is critical before treatment of LTBI (or TB preventive therapy) is started. The absence of a current cough, night sweats, fever or weight loss can identify a subset of adults and adolescents living with HIV who have a low probability of having TB disease and who can reliably be treated for LTBI. This simple screening tool that can be used in low-threshold settings has a negative predictive value of 97.7% (95% confidence interval [CI]: 97.4–98%) at 5% TB prevalence among people living with HIV, and an even higher predictive value where prevalence is lower. Regular screening for active TB, using these four symptoms, should continue during and after treatment for LTBI in order to ensure early detection and the appropriate treatment of active TB that might have been missed during the initial screening. A course of isoniazid, lasting at least 6 months, is currently recommended to prevent progression to active disease among individuals living with HIV in resource-constrained settings. For people living with HIV in settings with high TB prevalence and transmission, continuous (at least 36 months) IPT reduces the risk of developing active TB by 38%, compared to the risk with 6 months of IPT. The effect is stronger in those with a positive TST; however, requiring a positive TST test before giving IPT can create barriers to access. Continuous IPT confers significant additional protection to people living with HIV who are on ART (25). Isoniazid is also effective among PWID (120122). While it has been established by a number of studies that IPT can be tolerated by PWID coinfected with hepatitis B or C, without causing drug-induced hepatitis (DIH), excessive use of alcohol has been identified as a common cause of DIH, and liver function should be assessed and monitored (29, 123). In countries where resources allow and where the estimated TB incidence is less than 100 per 100 000, either Mantoux TST or IGRA should be used to assess whether LTBI is present in people from risk groups, including people living with HIV and PWID, as well as prisoners and homeless persons. In such settings, in addition to the 6- or 9-month isoniazid regimen, the following alternative shorter regimens are also recommended: 3-month regimen of weekly rifapentine plus isoniazid, or 3–4 months of daily isoniazid plus daily rifampicin, or 3–4 months of rifampicin alone (25). Potential drug–drug interactions with OST are discussed in Section B3. Treatment for LTBI should be provided as a core component of the comprehensive package of health care to be dispensed by HIV services, prison health services, drug dependence treatment services, outreach services and NSPs, where it has already been demonstrated to be feasible (32, 94, 120, 124). As with all treatment, adherence should be encouraged by using appropriate support measures such as monetary incentives and simultaneous OST as necessary, delivered at the same place wherever possible. Further reading for Objective B2.2: • Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings (10). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8). • Guidelines on the management of latent tuberculosis infection (25). • Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries (14). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B2.3 Ensure infection control to prevent the transmission of TB in health-care facilities and congregate settings Recommendations 1. HIV programmes and TB programmes should provide managerial direction at national and subnational levels for the implementation of TB infection control in health-care facilities and congregate settings (15). 2. Each health-care and congregate setting should have a TB infection-control plan for the facility. If possible, this plan should be included in the general infection-control plan and supported by all stakeholders; it should include administrative, environmental and personal protection measures to reduce transmission of TB in health-care and congregate settings, and surveillance of TB disease among workers (15). 3. Health-care workers, community health workers and care providers living with HIV should be provided with ART and IPT if eligible. Furthermore, they should be offered an opportunity for transfer to work in clinical sites that have the least risk of TB transmission (15). 4. All personnel working with patients with diagnosed and presumptive TB, with people living with HIV and viral hepatitis, and with PWID should be able to assess risk factors for HIV and viral hepatitis infection and transmission. They should also provide their clients with comprehensive information on prevention of and services for HIV and viral hepatitis in order to minimize those risks. Personnel should also be aware of how to protect themselves from occupational exposure to TB, HIV and viral hepatitis (6). In health-care facilities and congregate settings where people with TB and HIV are frequently crowded together, there is a higher rate of infection with TB. HIV promotes progression to active TB both in people with recently acquired infection or with latent Mycobacterium tuberculosis infection. PWID are especially at risk of exposure to TB infection, including MDR-TB, through sharing cramped living conditions and congregate settings and through visiting health facilities with others who have untreated active TB. Congregate settings can include health facilities, sex work venues, drug dependence treatment services, drop-in centres, shelters, bars and facilities in the criminal justice system where the management and staff may not be familiar with basic TB infection-control measures (9, 125-127). Studies have shown how the HIV epidemic can exacerbate the increased risk of TB among healthcare workers, medical and nursing students with patient contact (128), prisoners (129) and people in police and military barracks (130). Therefore, it is essential to improve access to HIV and TB prevention measures and to treatment care and support services for health-care workers and those providing services to PWID, as well as for workers in congregate settings (131). Implementation of TB infection-control measures requires managerial activities at national, subnational and facility levels. These measures include establishing coordinating bodies at all levels; developing a plan (preferably incorporated into a broader infection-control plan); appropriate design and use of health facilities; surveillance of TB disease among health-care workers; an advocacy and communication strategy; monitoring and evaluation; and operational research (9). At facility level, measures to reduce TB transmission include administrative, environmental and personal protection controls. These controls are aimed at generally reducing exposure to M. tuberculosis of health-care workers, prison staff, police and any other persons living or working in the congregate settings. Administrative controls comprise delivery of care outside congregate settings when possible, triage to identify people with TB symptoms, separation of infectious cases, control of the spread of pathogens (by covering the mouth when coughing or sneezing and observing respiratory hygiene), rapid diagnosis and prompt initiation of TB treatment, and minimal hospitalization. Environmental controls include maximizing ventilation systems (natural or mechanical) and using upper-room ultraviolet germicidal irradiation (if applicable). Personal protective interventions include use of respirators and prevention, treatment and care packages (including HIV prevention interventions) for healthcare workers, and ART and IPT for workers who are living with HIV. Health-care workers living with HIV should be provided with ART; however, even with adequate response to treatment, they will remain at higher risk of TB. Transfer of their clinical responsibilities into sites that have the least risk of TB transmission and have regular TB screening should be considered, in order to mitigate this risk. Similarly, health-care workers with active TB should be relocated from HIV care facilities and facilities serving PWID. Patients and their families and close contacts should receive training about TB transmission, infection control and respiratory hygiene, to reduce the risk of TB transmission in health-care facilities and congregate settings.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Prevention of the transmission of HIV and viral hepatitis is also critically important in health-care facilities and congregate settings. The essential primary prevention elements include blood safety; prevention of unsafe injections; emergency and essential surgical care that limit the need for blood transfusion; and standard precautions to minimize the spread of infection associated with health care, and to avoid direct and indirect contact with blood, body fluids, secretions and non-intact skin. These basic infection-control precautions in health care involve hand hygiene; use of personal protective equipment to prevent exposures; safe disposal of sharps and waste; safe cleaning and disinfection of the environment and equipment; identifying, eliminating and controlling exposure to hazards in the workplace; and preventing needle-stick injuries (5). Secondary prevention of HIV – that is, post-exposure prophylaxis (PEP) – is applicable in health-care settings when primary prevention has failed or when a health-care worker or patient has been exposed to the risk of HIV transmission (24), as discussed in Section B2.7. Further reading for Objective B2.3: • Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach (24) • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15). • WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households (9).

B2.4 Initiate early antiretroviral therapy for TB prevention Recommendations 1. ART should be initiated among all adults and adolescents living with HIV, regardless of WHO clinical stage and at any CD4 cell count (28). 2. As a priority, ART should be initiated in all adults and adolescents with severe or advanced HIV clinical disease (WHO clinical stage 3 or 4) and individuals with CD4 count ≤350 cells/mm3 (28). 3. For patients with TB, hepatitis or HIV and opioid dependence, opioid agonists should be administered in conjunction with medical treatment; there is no need to wait for abstinence from opioids to commence antiTB medication, treatment for hepatitis or antiretroviral medication (8). 5. Comorbidity, including viral hepatitis infection (e.g. hepatitis B and C), should not contraindicate HIV or TB treatment for PWID. Alcohol dependence, active drug use and mental health problems should not be used as reasons to withhold treatment (6). 6. ART should be initiated and maintained in eligible people living with HIV at care settings where OST is provided (17). ART is currently the most powerful strategy to reduce TB incidence among people living with HIV, whatever their CD4 cell count; however, access to ART for PWID remains disproportionately low. Concerted efforts are needed to address this inequity (51, 93). In 2015, evidence emerged to show that earlier initiation of ART results in better clinical outcomes for people living with HIV compared with outcomes of delayed treatment. This led to a new recommendation that ART should be recommended for all adults (including pregnant and breastfeeding women), adolescents, and children and infants living with HIV, regardless of their CD4 count. Further guidance on the antiretroviral drug regimens, as well as operational and service delivery guidance, will be included in the second edition of the consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, due to be published in 2016. WHO recommends an efavirenz-based, fixed-dose combination regimen as the preferred first-line ART regimen; this also applies to adults with TB and hepatitis B virus (HBV) coinfection, and to pregnant women. People

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

coinfected with HIV and HCV receiving ART and drugs for HCV require close monitoring because of potential drug interactions, and increased risk of drug toxicity between some HCV drugs and antiretroviral (ARV) drugs. Further details on the potential drug interactions can be found in the latest WHO guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection (21) and the latest consolidated guidelines on the use of ARV drugs for treating and preventing HIV infection (17). Potential drug–drug interactions with OST and ARVs are discussed in Section B.3. As part of efforts to increase access to ART among opioid-dependent PWID, WHO recommends the decentralization of ART initiation and maintenance to settings where OST is provided. The initiation of ART at peripheral health facilities, with maintenance at the community level (outside health facilities in settings such as outreach centres, health posts, home-based services or community-based organizations) between regular clinical visits, is also recommended (17). The decentralization of ART should also encourage adherence. Improving well-being by treating depression and managing drug and alcohol dependence has been shown to improve HIV treatment outcomes, and should be offered alongside the peer support and patient education that are vital components of HIV care. Efforts to support and maximize adherence should begin before ART is initiated. Developing an adherence plan and education are important first steps. Initial patient education should cover basic information about HIV, the ARV drugs themselves, expected adverse effects, preparing for treatment and adherence to ART (17). Further reading for Objective B2.4: • Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (5). • Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (17). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV (28). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, 2nd Edition (due to be published 2016).

B2.5 Provide HTS to PWID with presumptive and diagnosed TB Recommendations 1. Routine HIV testing should be offered to all patients with presumptive and diagnosed TB (15). 2. Partners of known HIV-positive TB patients should be offered voluntary HTS with mutual disclosure (15). 3. Voluntary HTS should routinely be offered to PWID, both in the community and in clinical settings. Communitybased HTS for PWID, linked to prevention, care and treatment services, is recommended, in addition to provider-initiated testing and counselling (5). 4. In generalized epidemics, provider-initiated testing and counselling should be recommended to everyone attending all facilities, including medical and surgical services; STI, hepatitis and TB clinics; public and private facilities; inpatient and outpatient settings; mobile or outreach medical services; services for pregnant women; services for PWID; and reproductive health services (17). 5. In concentrated and low-level epidemics, provider-initiated testing and counselling should be considered in services for STIs, hepatitis and TB, and in services for PWID (17).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

The right to know one’s HIV status is fundamental to accessing life-saving prevention, care and treatment services. Knowledge of HIV status can influence behaviour, preventing both the acquisition and further transmission of HIV. Early identification of HIV in anyone with diagnosed or presumed TB is particularly important because it should result in fast-track access to ART. HTS should not be restricted to HIV facilities, but should be made available at TB services, NSPs, drug dependence treatment services, prisons and community settings, where feasible (17). Given that TB is the most common AIDS-defining illness among PWID and a major cause of mortality, particularly for those with poor access to ART, there is a need to maximize every opportunity available for HIV counselling and testing. The diagnosis or recognition of the signs and symptoms of TB offers another entry point for PWID and their close contacts to gain access to HIV care. It also creates an opportunity to provide other life-saving services such as OST, NSP , ART and viral hepatitis prevention, management and treatment. Observational studies show that testing patients with presumptive and diagnosed TB and their contacts for HIV can lead to a high number of new diagnoses of HIV infection, because prevalence of HIV is higher in these groups than among the general adult population (15). Voluntary HTS for sexual or needle-sharing partners, with shared disclosure and mutual support, may also improve the uptake of and adherence to ART. This will benefit both the individual with HIV and their partner, regardless of HIV status. WHO recommends that key populations, including PWID, partners of PWID and prisoners be offered HTS at least annually, and more frequently if necessary, depending on risk behaviour (27). Community-based HTS is a critical approach for reaching PWID who are unlikely to go to a facility for HIV testing. Services led by trained lay providers, including peer-based interventions, can also be important in early detection and in facilitating linkage to services for PWID, in particular for adolescent PWID (27). To improve access to and uptake of HIV testing, community-based HTS should be made available in settings that are acceptable and convenient to PWID, including adolescents, who should be able to obtain HTS without required parental or guardian consent or presence (5). All HTS should be provided in accordance with the 5Cs: consent, confidentiality, counselling, correct result and connection (i.e. linkage to prevention, care and treatment) (27). It is imperative that consent is obtained before performing HIV testing. Client confidentiality should be protected for all key populations, regardless of detention or incarceration status. Confidentiality applies not only to the test results and reports, but also to any personal information such as information concerning sexual behaviour and the use of illegal drugs. Although disclosure to sexual partners, supportive family members and health workers is often beneficial, this must be done only by or with the consent of the person being tested. Health workers and others who provide HTS may need special training and sensitization regarding the confidentiality of medical records. Accurate test results and quality assurance for both testing and counselling are also important. Further reading for Objective B2.5: • Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (5). • Consolidated guidelines on HIV testing services (27). • Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (17). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B2.6 Provide ART and co-trimoxazole to all PWID with HIV-associated TB Recommendations 1. ART should be started in all TB patients living with HIV, including those with drug-resistant TB, regardless of CD4 count (17). 2. Anti-TB treatment should be initiated first, followed by ART as soon as possible within the first 8 weeks of treatment. HIV-positive TB patients with profound immunosuppression (e.g. CD4 counts <50 cells/mm3) should receive ART within the first 2 weeks of initiating TB treatment (15). 3. Comorbidity, including viral hepatitis infection (e.g. hepatitis B and C) should not contraindicate HIV or TB treatment for PWID. Alcohol dependence, active drug use and mental health should not be used as a reason to withhold treatment (6). 4. Efavirenz should be used as the preferred non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor in patients starting ART while on anti-TB treatment (15). 5. ART should be initiated and maintained in eligible people living with HIV at care settings where OST is provided (17). 6. Routine co-trimoxazole preventive therapy should be administered to all HIV-infected patients with active TB disease, regardless of CD4 counts (15). ART greatly improves the survival and quality of life of TB patients living with HIV. Observational studies conducted in both resource-limited settings and high-income settings have shown that ART is associated with significant reductions in mortality risk (54–95%) (132). Evidence from randomized controlled trials (RCTs) shows that early initiation of ART during anti-TB treatment is associated with reduced mortality rates, especially in patients with profound immunosuppression (e.g. CD4 <50 cells/mm3) (133-135). HIV and TB programmes, and other PWID governmental and nongovernmental health-care providers, should ensure that PWID with TB who are diagnosed with HIV infection are offered ART as early as possible, preferably at the same location where they receive their TB treatment and OST, if applicable. Effective referral is an alternative; however, it relies on proactive follow-up and the patient’s ability to afford the time and costs involved in transport and waiting, and the potential loss of income. Programmes and stakeholders should work together to provide ART to all TB patients living with HIV in as decentralized and integrated a manner as possible, as discussed in Section B.1. Patients should be closely followed up to assess the occurrence of side-effects related to co-treatment of TB, HIV and drug dependence, and of TB-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. The latter is common in patients with TB when started on ART but is usually self-limiting. Preventive therapy with co-trimoxazole (CPT), a broad spectrum antimicrobial agent, prevents a range of secondary bacterial and parasitic infections in eligible adults and children living with HIV. TB patients living with HIV should receive CPT as an integral component of the HIV chronic care package. CPT is a simple, well tolerated and cost–effective intervention for people living with HIV that can be administered concomitantly with ART. Evidence from RCTs, including in areas of high levels of antibiotic resistance, has shown reduced mortality, morbidity and hospitalization, with no significant increase in adverse events among smear-positive TB patients with HIV, regardless of their CD4 counts. Other non-randomized and operational studies have shown that CPT is feasible and safe, and reduces mortality rates in TB patients. Therefore, HIV programmes and TB-control programmes should establish a system to provide CPT to all PWID living with HIV who have active TB (15). Further recommendations on CPT for people living with HIV who do not have TB can be found in the relevant guidelines (24).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Further reading for Objective B2.6: • Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (17). • Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach (24). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15).

B2.7 Introduce HIV prevention for PWID with presumptive and diagnosed TB Recommendations 1. HIV and TB programmes, and other governmental and nongovernmental stakeholders providing treatment, care and support for PWID, should ensure access to a continuum of comprehensive and integrated prevention, care and treatment for PWID living with HIV who are receiving or who have completed their anti-TB treatment (15). 2. All PWID should have access to sterile injecting equipment through an NSP (5). 3. The correct and consistent use of condoms with condom-compatible lubricants is recommended for people from key populations, to prevent sexual transmission of HIV and other STIs (5). 4. Periodic screening of people from key populations for asymptomatic STIs is recommended (5). 5. All persons working with PWID should be able to assess risk factors for HIV infection and transmission, and should provide comprehensive HIV information and services to their clients to minimize their risks (15, 16). 6. PEP should be available to all eligible PWID on a voluntary basis after possible exposure to HIV (5). 7. Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) containing tenofovir disoproxil fumarate should be offered as a prevention choice for people at substantial risk of HIV infection, as part of combination HIV prevention approaches (28). ART, as part of treatment and as part of prevention of mother to child transmission, has a significant effect on HIV prevention. However, it should be used in combination with other interventions that reduce HIV risk or the probability of HIV transmission per contact event. Such interventions include NSPs, OST, STI services and male and female condoms, PEP , PrEP , targeted information and education, and voluntary medical male circumcision (in countries with a high prevalence of HIV and a low prevalence of male circumcision). The HIV prevention needs of PWID will change throughout their lifetime. A combination prevention approach will help PWID to access the types of interventions that best suit their needs at different times. In most circumstances, sharing injecting equipment is the greatest risk factor for PWID becoming infected with or transmitting HIV. Sex is another important route of infection and transmission, and there can be a significant overlap between sex work and drug use (136-138). PWID will also include people in serodiscordant relationships, those planning to have children or who are pregnant, and those who have experienced violence and rape, all of which have implications for HIV risk and prevention needs. In many countries, HIV prevention activities have been successfully implemented for TB patients through TB-control programmes or effective referral of patients to HIV programmes (139, 140). A critical aspect of prevention of HIV among PWID is a stable, uninterrupted continuum of care. Thus, for example, when services are not fully integrated, TB programmes should coordinate closely with HIV services and other PWID support services to ensure continued access to HIV prevention. Similarly, HIV and TB programmes should work closely with health services responsible for prisons or other places of detention to prevent interruption of therapy on entry or exit from such facilities. Such linkage can also be facilitated with the help of NGOs and community-led organizations. Crucial for the success of any disease prevention programme is the inclusion of PWID in the design, implementation, and monitoring and evaluation of the programme.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Needle and syringe programmes Distributing sterile injecting equipment that is free or low cost, reliable and conveniently available to PWID facilitates the use of clean needles and syringes, and reduces the number of injections with used needles and syringes (141143). All PWID should have access to sterile injecting equipment. The injecting equipment should be appropriate to the local context, taking into account factors such as the type and preparation of drugs that are commonly injected. Equipment distributed should include low dead-space syringes, other types of syringes, and injecting equipment. The latter should include alcohol swabs, vials of sterile water, filters, tourniquets and mixing vessels (e.g. spoons or “cookers”) to assist with dissolving the substance to be injected (13). There are various models for distribution and service delivery of injecting equipment. Services can operate at fixed sites (e.g. pharmacies, supervised drug consumption or injection facilities, and automatic dispensing machines or vending machines) or through mobile and outreach services (143-145). Effective safe disposal reduces the amount of contaminated equipment in the community; this in turn reduces reuse and unintended needle-sticks, and helps to limit negative reactions from the community. NSPs should set up systems for safe disposal of injecting equipment and promote use of such systems. There are various models for safe disposal systems, including distribution of punctureresistant one-way containers (5, 17, 146). OST with methadone or buprenorphine OST is the most effective form of pharmacological treatment for opioid dependence. It also effectively reduces HIV and viral hepatitis risk behaviour and transmission by reducing injecting drug use. OST also provides adherence support to people on ART and TB treatment (8, 32, 147). To be most effective, OST should be provided in adequate doses and for sufficient duration. Further recommendations on OST are given below in Section B.3. Prevention, screening and treatment of STIs Globally, STIs are a major cause of acute illness, infertility, long-term disability and death. Several STIs may facilitate the sexual transmission of HIV infection (148). In both men and women, STIs, particularly those resulting in genital ulcers, increase susceptibility to HIV infection. Also, acute STIs are an important marker for unsafe sexual behaviour and risk of HIV transmission (5). Health-care providers should therefore be alert to the importance of providing STI control and management for PWID. Screening, diagnosis and treatment of STIs should be offered routinely as part of comprehensive HIV prevention and care for PWID, in keeping with WHO guidance and adapted to the national context (5, 149). In the absence of laboratory tests, symptomatic PWID should be managed syndromically, in line with national STI management guidelines (149). Male and female condoms and lubricants Consistent and correct use of male condoms reduces sexual transmission of HIV and other STIs via both vaginal and anal sex by up to 94% (5, 150). Fewer data are available in relation to the efficacy of female condoms, but studies suggest they can have a similar prevention effect (151). Condoms also protect against other STIs that can increase the sexual transmission of HIV (148). Use of water- or silicone-based lubricants (rather than those that are petroleum based) helps to prevent condoms from breaking and slipping (5). Post-exposure prophylaxis PEP is currently the only way to reduce the risk of the development of HIV infection in an individual who has been exposed to HIV. Hence, PEP is widely considered to be an integral part of the overall strategy for preventing transmission (24). PEP may be prescribed following exposure to HIV through occupational exposure, sexual assault, or exposure from consensual sex or from sharing of injection equipment among PWID (5). WHO’s latest guidance on PEP recommends a 28-day course of at least two (and preferably three) ARV drugs for HIV PEP following an initial risk assessment. Despite its short duration, reported completion rates for PEP are generally low (56%, 95% CI: 50.9–62.2%); thus, counselling and enhanced adherence support measures are critical. PEP may never be considered 100% effective (152). It is therefore imperative that HIV PEP policies reinforce the importance of primary prevention and risk-prevention counselling for both HIV and viral hepatitis (24).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Pre-exposure prophylaxis PrEP should be offered as an option for any person at substantial risk of acquiring HIV, in addition to other HIV prevention options. “Substantial risk” is provisionally defined as HIV incidence greater than 3 per 100 personyears in the absence of PrEP . The current recommendation is based on evidence relating to rectal, vaginal and penile exposure to HIV only. Trials conducted on the effectiveness of oral PrEP among serodiscordant couples, heterosexual men, women, men who have sex with men, PWID and transgender women demonstrate that, where adherence is high, significant levels of efficacy can be achieved. The effectiveness of PrEP on transmission through sharing of injection equipment alone has, to date, not been demonstrated. Specific harm reduction services for drug use, including access to sterile injection equipment and drug dependence treatment, are the mainstay of preventing HIV and other disease among PWID, and should also be made available to PWID choosing to take PrEP (28). Targeted information and education When combined with other measures (e.g. the provision of sterile injecting equipment, condoms and treatment for drug dependence), targeted information and education can help to increase and sustain positive change in HIV risk behaviours. This includes programmes that use various communication approaches (e.g. peer, communitylevel and interpersonal counselling) to disseminate behavioural messages designed to encourage people to reduce behaviour that increases the risk of HIV. The programmes should also promote safer drug use, protected sex and knowing your own and your partner’s HIV status (17). Voluntary medical male circumcision Although not identified specifically as a key intervention for PWID, WHO recommends offering voluntary medical male circumcision as an additional efficacious intervention for prevention of heterosexually acquired HIV, particularly in priority countries in eastern and southern Africa with generalized HIV epidemics and low rates of male circumcision. Voluntary medical male circumcision reduces the risk of female-to-male sexual transmission of HIV by about 60% and offers significant lifelong protection (153). Further reading for Objective B2.7: • Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (5). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV (28). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8). • Guide to starting and managing needle and syringe programmes (146). • WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders (15). • WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users, 2012 revision (1).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B3. Ensure access to OST and other drug dependence treatment Recommendations2 1. A detailed individual assessment should be conducted that includes history (past treatment experiences, medical and psychiatric history, living conditions, legal issues, occupational situation, and social and cultural factors that may influence substance use), clinical examination (assessment of intoxication or withdrawal, and injection marks) and, if necessary, investigations (e.g. for TB, HIV, hepatitis B and C, urine drug screen and liver function) (8). 2. For patients with TB, HIV or hepatitis and opioid dependence, opioid agonists should be administered in conjunction with medical treatment; there is no need to wait for abstinence from opioids to commence either anti-TB medication, treatment for hepatitis or ARV medication (8). 3. Psychosocial support should be offered routinely in association with pharmacological treatment for opioid dependence (8). 4. Pregnant patients with opioid dependence should be advised to continue or commence opioid maintenance therapy with either methadone or buprenorphine (22). 5. To maximize the safety and effectiveness of agonist maintenance treatment programmes for opioid dependence, policies and regulations should encourage flexible dosing structures, with low starting doses and high maintenance doses, and should not place restrictions on dose levels and the duration of treatment (8). 6. Take-away doses (of OST) may be provided for opioid dependent patients when the benefits of reduced frequency of attendance are considered to outweigh the risk of diversion, subject to regular review (8). 7. ART should be initiated and maintained in eligible people living with HIV at care settings where OST is provided (17). 8. People likely to witness an opioid overdose should have access to naloxone and be instructed in its administration to enable them to use it for the emergency management of suspected opioid overdose (23). PWID who are engaged in stable care with experienced personnel or peer workers and adequate support for drug dependence can adhere to long-term treatment and can have clinical outcomes comparable to those of people who do not use drugs (93). Evidence-based treatment for drug dependence provides a vital gateway to other health services, and an opportunity for supporting treatment adherence. Where possible, WHO-recommended drug dependence treatment, including OST for opioid dependence, should be provided as part of treatment and prevention services for TB, HIV and viral hepatitis. Should hospitalization be absolutely necessary for patients who are severely ill with TB, HIV or other associated conditions that require close clinical monitoring, drug dependence treatment (including OST for opioid dependence) should be provided simultaneously (106, 113). B3.1 Treatment of opioid dependence For the treatment of opioid dependence, WHO recommends psychosocial assistance combined with OST using methadone or buprenorphine, which are both on the WHO Model List of Essential Medicines. OST is highly effective in reducing opioid use, in reducing injecting behaviours that put opioid-dependent PWID at risk of HIV, and in improving access to and retention in treatment and care (17, 102, 141, 143, 154-157). OST for opioid-dependent persons should not be limited to those who inject, to those who are HIV infected or to those who have failed on other drug dependence treatment. OST should be particularly encouraged in opioiddependent pregnant women because opioid withdrawal may induce spontaneous abortion or result in a relapse to heroin use, which can also result in poorer obstetric outcomes (8, 22, 158). Commencement of OST in prison reduces the high risk of overdose and death on leaving prison; it also reduces re-incarceration rates (8). Opioiddependent patients should be encouraged to use OST in preference to opioid withdrawal and antagonist therapy with naltrexone. Detoxification or opioid withdrawal (rather than maintenance treatment) results in poor outcomes in the long term. However, patients should be helped to withdraw from opioids if it is their informed choice to do so (5). 2 These recommendations were informed by evidence relating specifically to opioid dependence.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

A number of drugs (e.g. efavirenz, nevirapine and rifampicin) can independently decrease methadone concentrations which, depending on the individual, may cause withdrawal and increase the risk of relapse to opioid use (159). Flexible methadone dosing regulations and policies are therefore particularly important for opioid-dependent PWID living with HIV or TB, or both. Patients receiving methadone together with efavirenz, nevirapine or rifampicin should be monitored closely, and individuals experiencing opioid withdrawal should have their methadone dose adjusted according to their needs. The interaction between buprenorphine and rifampicin may result in opiate withdrawal (104, 160). Rifabutin can be used as an alternative to rifampicin; rifabutin has not been documented to significantly affect buprenorphine or methadone levels (17, 104, 105). Methadone levels may also decrease in patients treated with pegylated interferon and ribavirin. Although this interaction is usually subclinical, monitoring for symptoms of withdrawal is recommended (21). No significant interaction has been documented between buprenorphine and nevirapine (159). Although a significant interaction has been reported between buprenorphine and efavirenz, no clinical symptoms of withdrawal have been reported (159). In all cases, the patient and the OST prescriber should be advised of potential interactions. OST should not be denied if the services are unable to provide psychosocial assistance, or if patients refuse psychosocial care. At a minimum, services should attempt to assess the psychosocial needs of patients, provide whatever support they can, and refer to outside agencies for additional support where necessary. B3.2 Other drug dependence treatment Because of the chronic relapsing nature of drug dependence and the need to address its social and psychological dimensions, achieving abstinence (if desired) is often a lengthy and difficult process for many people. The provision of “stepping stones” or “stabilizing strategies” in the form of short-term and more achievable goals helps to define and structure progress. It also helps to reduce drug-related harms, including the transmission of bloodborne viruses such as HIV, hepatitis B and hepatitis C. Such interventions are strongly recommended as an alternative treatment option for opioid-dependent PWID who do not wish to receive OST, for addressing the use of non-opioid drugs (e.g. amphetamine-type stimulants, cocaine, sedatives and hypnotics), and where OST remains unavailable. B3.3 Treatment of overdose Worldwide, drug overdose is the leading cause of death among PWID, and a common cause of deaths not related to HIV among people with HIV. An estimated 69 000 people die from opioid overdose each year. Opioid overdose is both preventable and, if witnessed, treatable. OST provides the most effective protection against overdose (5). Opioid overdose is treatable by both respiratory support and the short-acting opioid antagonist naloxone. This medication has a long clinical history of successful use for the treatment of opioid overdose. It has no effect if opioids are absent and no potential for abuse. Naloxone is included on the WHO Model List of Essential Medicines.(5). Naloxone has generally been distributed by medical staff and health-care facilities. However, a number of countries in several regions have recently started community-based distribution; that is, allowing distribution and administration by PWID and their peers and family members, as well as by first-responders such as police and emergency services (161-163). Greater availability of naloxone through community-based distribution can help to reduce the high rates of opioid overdose, particularly where access to essential health services is limited for PWID. Further reading for Objectives B3.1, B3.2 and B3.3 • Community management of opioid overdose (23). • Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (5). • Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (17). • Guidelines for the identification and management of substance use disorders in pregnancy (22). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8). • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings (11). • The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care (164).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B4. Prevent, screen and treat viral hepatitis B and C among PWID B4.1 Prevention of viral hepatitis B and C Recommendations 1. PWID should be offered the rapid hepatitis B vaccination regimen (13). 2. PWID should be offered incentives to increase uptake and completion of the hepatitis B vaccine schedule (13). 3. NSPs should provide low dead-space syringes for distribution to PWID (13). 4. PWID should be offered peer interventions to reduce the incidence of viral hepatitis (13). Given the high coinfection rates of viral hepatitis B and C, HIV and TB among PWID, prevention should be a priority because coinfection can have important implications for both TB and HIV treatment (29). A number of the interventions for preventing HIV are also relevant for the prevention of other bloodborne viruses, including HBV and HCV. Vaccination is the mainstay of HBV prevention. The immediate availability of HBV vaccine in services for PWID can increase awareness of the vaccine and assist in its delivery to PWID. Vaccinations should be provided at a location and time convenient to PWID. Most countries have both targeted and population-wide HBV vaccination programmes that include infant, catch-up and risk-group vaccination. Risk groups include PWID and prisoners. Rapid vaccination schedules may confer an immune response similar to that provided by the standard schedule, with the added benefit of facilitating completion rates (13, 165). WHO recommends that a higher dose HBV vaccine should be used with the rapid regimen. When the rapid vaccine regimen is not available, however, the standard regimen should be offered. For both the standard and rapid regimens, delivery of the first dose is the priority (13). WHO’s 2012 position paper on hepatitis A vaccines also recommends that targeted vaccination for hepatitis A among PWID be considered in settings of low and very low endemicity to provide individual health benefits (166). Patients with chronic liver disease are at increased risk for fulminant hepatitis A and should also be vaccinated. Services that could provide vaccination include drug dependence treatment sites, NSPs and other services that engage regularly with PWID. Meta-analysis from two RCTs found that vaccination completion rates were more than twice as high among PWID receiving monetary incentives than among those who did not receive monetary incentives. Modest financial incentives combined with a convenient location for vaccine administration for PWID (e.g. through an NSP) were more effective in increasing vaccination uptake and completion than were higher monetary incentives alone. The WHO recommendation to provide incentives is conditional upon local acceptability and resource availability. Pooled analysis from two studies found that the likelihood of being HIV infected or HCV infected was lower by 71% (RR 0.29; 95% CI: 0.18–0.46) and 51% (RR 0.49; 95% CI: 0.44–0.55), respectively, among PWID who had used low dead-space syringes than among PWID who had used high dead-space syringes (167-169). However, it is recommended that services distributing syringes for PWID offer all types of syringes according to the local needs and demand, in addition to other injecting paraphernalia such as cookers, cotton and spoons. Also, education should be provided to PWID and programme planners on the advantages of low dead-space syringes. Further reading for Objective B4.1: • Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs (13). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B4.2 Screening and treatment of hepatitis B Recommendations 1. As a priority, all adults, adolescents and children with chronic hepatitis B (CHB) who do not have clinical evidence of compensated or decompensated cirrhosis (or an aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index [APRI] score >2) in adults) should be treated, regardless of alanine aminotransferase (ALT) levels, hepatitis B e antigen (HBeAg) status or HBV deoxyribonucleic acid (DNA) levels (26). 2. Treatment is recommended for adults with CHB who do not have clinical evidence of cirrhosis (or APRI score ≤2 in adults), but are aged more than 30 years (in particular), and have persistently abnormal ALT levels and evidence of high-level HBV replication (HBV DNA >20 000 IU/mL), regardless of HBeAg status (26). 3. Where HBV DNA testing is not available, treatment may be considered based on persistently abnormal ALT levels alone, regardless of HBeAg status (26). 4. In all adults, adolescents and children aged 12 years or older in whom antiviral therapy is indicated, the nucleos(t)ide analogues that have a high barrier to drug resistance (tenofovir or entecavir) are recommended (26). 5. For HIV/HBV coinfection, ART should be initiated among all adults and adolescents with HIV, regardless of WHO clinical stage and CD4 cell count (28). 6. Comorbidity of hepatitis B and C with HIV or TB (or both) should not contraindicate HIV or TB treatment for PWID. Alcohol dependence, active drug use and mental health problems should not be used as reasons to withhold treatment (6). The WHO 2015 Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection (26) promote the use of simple, non-invasive diagnostic tests to assess the stage of liver disease and eligibility for treatment, and to prioritize treatment for those with the most advanced liver disease and who are at greatest risk of mortality. The first-line and second-line antiviral therapies tenofovir or entecavir, which have a high barrier to drug resistance, are currently recommended to treat CHB in adults and adolescents aged 12 years or older. Lifelong treatment is further recommended in those with cirrhosis, along with regular monitoring for disease progression, toxicity of drugs and early detection of hepatocellular carcinoma (26). WHO now recommends ART for all people living with HIV (including those coinfected with hepatitis B), with priority given to those with severe or advanced HIV clinical disease (WHO clinical stage 3 or 4) and to those with a CD4 count of <350 cells/mm3 (28). When this recommendation is fully implemented, it should supersede the WHO recommendation that ART should be initiated in individuals coinfected with HBV and HIV who have evidence of severe chronic liver disease, regardless of CD4 count, and in all those with a CD4 count ≤500 cells/mm3, regardless of stage of liver disease (17). Further reading for Objective B4.2: • Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection (17). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV (28). • Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection (26). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). Further WHO guidelines on testing persons for chronic hepatitis B and C infection and on the treatment of hepatitis C are due to be released in 2016.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B4.3 Screening and treatment of hepatitis C Recommendations 1. HCV serology testing should be offered to individuals who are part of a population with high HCV prevalence or who have a history of HCV risk exposure or behaviour (21). 2. It is suggested that HCV nucleic acid testing (NAT) for the detection of HCV ribonucleic acid (RNA) be performed directly following a positive HCV serological test, to establish the diagnosis of chronic HCV infection, in addition to NAT for HCV RNA testing, as part of the assessment for starting treatment for HCV (21). 3. An alcohol intake assessment is recommended for all persons with HCV infection, followed by the offer of a behavioural alcohol reduction intervention for persons with moderate to high alcohol intake (21). 4. In resource-limited settings, it is suggested that the APRI or Fibrosis-4 (FIB-4) tests be used for the assessment of hepatic fibrosis, rather than other non-invasive tests that require more resources, such as elastography or Fibrotest (21). 5. Comorbidity of hepatitis B and C should not contraindicate HIV or TB treatment for PWID. Alcohol dependence, active drug use and mental health problems should not be used as reasons to withhold treatment (6). WHO recommends screening of HCV among PWID because this population has a high prevalence of infection. Repeated screening of HCV is recommended in individuals who are at continued risk of infection; the possibility of repeated screening after spontaneous clearance or successful treatment should also be considered. Those who have been previously infected should be retested using RNA testing because the antibody remains positive after the first infection (21). An initial clinical assessment is essential before commencing any therapy, in order to assess the presence of comorbidities such as TB or HIV. This is necessary because the co-management of such patients needs sound clinical judgement and the provision of appropriate treatment that takes into consideration side-effects and interactions of the respective drugs (3). Similarly, although comorbidity of viral hepatitis with HIV or TB should not contraindicate treatment of TB or HIV and will not necessarily increase DIH, liver function needs careful monitoring. Thus, screening for viral hepatitis among PWID before TB or HIV treatment is advised (6). Also recommended at this time are a psychological assessment and evaluation of potential drug–drug interactions. The current WHO guidelines on diagnosis, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection (21) are based on drugs that were approved at the time of the guidelines meeting in June 2013. These guidelines recommend a number of regimens for treating HCV with drugs such as pegylated interferon, ribavirin, telaprevir, boceprevir, sofosbuvir and simeprevir (21). Updated guidelines that will include the newer direct-acting antiviral drugs (DAAs) that have been approved by regulatory agencies since June 2013 (e.g. ledipasvir, daclatasvir, asunaprevir, and a combination of paritaprevir, ombitasvir and dasabuvir) will be published in 2016. There is also a need for disease education, patient preparedness for symptoms while in receipt of treatment, support and appropriate, informed pre-test and post-test counselling (21). In the case of any comorbidity, consideration must be given to potential drug–drug interactions, for both prescribed and non-prescribed drugs. In the case of HCV and TB coinfection, of the drug interactions studied, boceprevir, daclatasvir, ledipasvir, simeprevir, sofosbuvir and telaprevir are all contraindicated with rifampicin treatment; these drugs also have either interactions or potential interactions with rifabutin. Up-to-date guidance on prescribed and recreational drug interactions is available online.3 Further reading for Objective B4.3: • Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection (21). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). Further WHO guidelines on testing persons for chronic hepatitis B and C infection and on the treatment of hepatitis C are due to be released in 2016.

3 http://www.hep-druginteractions.org

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B5. Manage and treat alcohol dependence Recommendations 1. Screening for hazardous and harmful alcohol use should be conducted, using a validated instrument that can be easily incorporated into routine clinical practice (e.g. AUDIT-3, AUDIT-C or ASSIST). In settings in which screening is not feasible or affordable, practitioners should explore alcohol consumption in their patients when relevant (11). 2. Alcohol dependence, active drug use and mental health problems should not be used as reasons to withhold treatment of TB, HIV or viral hepatitis (6). 3. In non-specialized settings, patients with hazardous and harmful alcohol use should receive a brief intervention comprising a single session of 5–30 minutes duration, incorporating individualized feedback and advice on reducing or ceasing alcohol consumption, and the offer of follow-up (11). 4. Psychosocial support should be routinely offered to alcohol-dependent patients in non-specialist healthcare settings (11). There is significant comorbidity with alcohol dependence among PWID, and excessive use of alcohol has been found to be associated with poor adherence and poor treatment outcomes for both HIV and TB (170, 171). In addition, alcohol dependence can lead to the acceleration of hepatic fibrosis and a higher risk of drug-induced hepatotoxicity during the treatment of both active and latent TB. It can also accelerate the progression of HCVrelated cirrhosis (21). WHO recommends an alcohol intake assessment for all persons with viral hepatitis, followed by the offer of an alcohol reduction intervention for those with hazardous or harmful alcohol use. There is limited evidence on the impact of screening for alcohol use disorder, or of the behavioural or pharmacological management of high alcohol intake on HIV and TB treatment outcomes specifically among PWID. However, a study in Russia, which excluded participants who were currently using opioids or had used opioids within the past month, showed encouraging results for the practical possibilities of integrating alcohol intake screening and alcohol reduction interventions (e.g. naltrexone and monthly counselling) into TB services, with favourable treatment outcomes among motivated TB patients (172). Further guidance on the management of alcohol cessation and withdrawal, detoxification and relapse prevention can be found in the WHO mental health Gap Action Programme (mhGAP) intervention guide (11), with recommendations in the mhGAP guidelines on interventions for mental, neurological and substance use disorders (11, 173). Further reading for Objective B5: • The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Manual for use in primary care (164). • AUDIT – the Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care, (second edition) (174). • Brief Intervention – The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: Manual for use in primary care (175). • mhGAP guidelines on interventions for mental, neurological and substance use disorders (173). • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings (11). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

B6. Address mental health and psychosocial support needs Comorbidity of mental illness with problematic drug use and with TB and HIV is quite common and should be a key consideration when tailoring the package of treatment, care and support. Adherence is known to be complicated by mental health comorbidity due to heightened forgetfulness, poor organization and poor comprehension of treatment plans. Similarly, social factors (e.g. living conditions, education and occupational situation) and legal issues may compromise continued access to care. A thorough individual assessment that identifies specific mental illness and psychosocial needs, and motivations of the individual helps to inform the individual treatment plan (8). A variety of structured psychosocial interventions should be available according to the needs of the patients. Examples of such interventions are various forms of counselling and psychotherapy, and assistance with social needs such as housing, employment, education, welfare and legal problems (8). Algorithms for use in non-specialized health settings on screening and management of mental illness, including depression, psychosis, bipolar disorder and self-harm or suicide are available in the mhGAP intervention guide (11). Related recommendations are available in the mhGAP guidelines on interventions for mental, neurological and substance use disorders (173). Interventions should be based on research evidence, the appropriateness of the method for the patient’s individual situation, acceptability to the patient, and the availability of trained staff. Further reading for Objective B6: • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence (8). • mhGAP guidelines on interventions for mental, neurological and substance use disorders (173). • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings (11). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6).

B7. Ensure access to nutritional care Recommendations 1. All individuals with active TB should receive (i) an assessment of their nutritional status and (ii) appropriate counselling based on their nutritional status at diagnosis and throughout treatment. Additional nutritional care and support should be provided according to nutritional status (19). 2. Patients with active MDR-TB and moderate undernutrition should be provided with locally available nutrientrich or fortified supplementary foods, as necessary, to restore normal nutritional status (19). Malnutrition is commonly associated with alcohol and drug dependence (176). It is also both an important risk factor for TB and a common consequence of the disease, and is associated with poor treatment outcomes and increased risk of mortality from TB. Similarly, low body mass is an important risk factor for HIV disease progression and mortality (177, 178). Undernutrition should therefore be treated as part of the comprehensive approach, together with social support (19). Further reading for Objective B7: • Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers (176). • Nutritional care and support for patients with tuberculosis: guideline (19). WHO is currently developing recommendations for nutritional care and support of adolescents and adults living with HIV.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

C. Ensure a standard of health care in prisons equivalent to that found outside prisons through harmonization of interventions and linkage to services in the community Recommendations 1. Prisoners should obtain health care equivalent to that provided for the civilian population, and care should be continuous on transfer between, and in and out of, places of detention (6). 2. Medical examination upon entry and any time thereafter – conforming to internationally accepted standards of medical ethics, confidentiality and care – should be available for all prisoners (6). 3. Systematic screening for active TB should be considered in prisons and other penitentiary institutions (20). 4. Prison systems should pilot test and evaluate safer tattooing initiatives to assess whether they reduce the sharing and reuse of tattooing equipment and, thereby, reduce infections (5, 16). The principle of equivalence (Principle 9 of the UN’s Basic principles for the treatment of prisoners) states that “prisoners shall have access to the health services available in the country without discrimination on the grounds of their legal situation” (179). Access to the comprehensive package of harm reduction, including recommendations already outlined in this guidance, should be no exception. Prison health care should be recognized as an integral part of the public health-care system. Health care should not be limited to medical care, but should emphasize early disease detection and treatment, health promotion and disease prevention. Health-care budgets for prisons must reflect the relatively greater needs of the prison population. A health-in-prisons programme should be an integral part of national efforts to provide access to HIV, viral hepatitis and TB services, as well as to NSPs and evidence-based drug dependence treatment. Prison authorities should establish strong linkages with community-based care and should involve outside service providers in delivering care in prisons. Whenever adequate care cannot be provided in prisons, detainees should be able to access health services in the community (16). Particular care should be taken to strengthen referral mechanisms and to ensure that people who are being treated for TB, HIV, viral hepatitis or drug dependence (i.e. OST) before entering prisons or other closed settings can continue without interruption while imprisoned and when transferred between settings, and can be linked with community-based care upon release (5, 16). Systematic screening for TB among all prisoners and prison staff, regardless of HIV status, should be a priority in settings where there is a high prevalence of TB in the general population or in the prison population; where the incarceration rate is high; where there is high prevalence of HIV or MDR-TB; or where living conditions in prisons and other penitentiary institutions are poor (20). Screening should be carried out on entry to the facility, with annual screening thereafter if resources permit. Exit screening for people leaving prison should be considered when possible, and when treatment and follow-up can be ensured. Efforts to improve living conditions, provide supplementary feeding, reduce overcrowding and control infection transmission are particularly important. All places of detention should have an infection-control plan that includes policies for improving ventilation, access to natural light, and screening and separation of prisoners with infectious TB from other prisoners, particularly those living with HIV (9, 16). Similarly, those suspected of MDR-TB should be separated from other prisoners, including from those with drug-sensitive TB (60). Access to all prevention, screening, diagnosis and treatment services should be consistent with medical ethics, national standards, guidelines and control mechanisms. Interventions should always be geared towards the best interests of the patient. All services should be voluntary, with the informed consent of the patient, confidential, non-discriminatory and respectful (16).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

Further reading for Objective C: • WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households (9). • Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach (6). • Guidelines for the control of tuberculosis in prisons (60). • Policy brief on HIV prevention, treatment and care in prisons and other closed settings: a comprehensive package of interventions (16). • Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations (5). • Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations (20).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

References 1 WHO, UNODC, UNAIDS technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. Geneva, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77969/1/9789241504379_eng.pdf, accessed 08 October 2015). Sylla L, Bruce RD, Kamarulzaman A, Altice FL. Integration and co-location of HIV/AIDS, tuberculosis and drug treatment services Int J Drug Policy. 2007;18(4):306–312. Getahun H, Gunneberg C, Sculier D, Verster A, Raviglione M. Tuberculosis and HIV in people who inject drugs: evidence for action for tuberculosis, HIV, prison and harm reduction services. Curr Opin HIV AIDS. 2012;7(4):345–353. Getahun H, Baddeley A, Raviglione M. Managing tuberculosis in people who use and inject illicit drugs. Bull World Health Organ. 2013;91:154–156 (http://www.who.int/bulletin/volumes/91/2/13-117267.pdf, accessed 05 October 2015). Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/, accessed 08 October 2015). Policy guidelines for collaborative TB and HIV services for injecting and other drug users: an integrated approach. Geneva, World Health Organization,. 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596930_eng.pdf, accessed 08 October 2015). Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization. 2008 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/43965/1/9789241547581_eng.pdf, accessed 08 October 2015). Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geneva, World Health Organization. 2009 (http://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf, accessed 08 October 2015). WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, World Health Organization. 2009 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44148/1/9789241598323_eng.pdf, accessed 08 October 2015).

2 3 4 5 6 7 8 9

10 Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization. 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44472/1/9789241500708_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 11 mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP). Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44406/1/9789241548069_eng. pdf, accessed 08 October 2015). 12 Falzon D, Jaramillo E, Schünemann H, Arentz M, Bauer M, Bayona J et al. WHO guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis: 2011 update. Eur Respir J. 2011;38(3):516–528. 13 Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. Geneva, World Health Organization. 2012 (http://www. who.int/iris/bitstream/10665/75357/1/9789241504041_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 14 Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. Geneva, World Health Organization. 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77741/1/9789241504492_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 15 WHO policy on collaborative TB/HIV activities: guidelines for national programmes and other stakeholders. Geneva, World Health Organization. 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44789/1/9789241503006_eng.pdf, accessed 08 Ocotber 2015). 16 Policy brief on HIV prevention, treatment and care in prisons and other closed settings: a comprehensive package of interventions. Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). 2012 (https://www.unodc.org/documents/hiv-aids/HIV_prisons_advance_ copy_july_2012_leaflet_UNODC_ILO_UNDP_Ebook.pdf, accessed 08 October 2015). 17 Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://www.who.int/entity/hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/index.html, accessed 08 October 2015). 18 Policy update – Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system for the diagnosis of pulmonary and extrapulmonary TB in adults and children. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112472/1/9789241506335_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 19 Nutritional care and support for patients with tuberculosis: guideline. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/94836/1/9789241506410_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 20 Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva World Health Organization. 2013 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/84971/1/9789241548601_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 21 Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. Geneva, World Health Organization. 2014 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/111747/1/9789241548755_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 22 Guidelines for the identification and management of substance use disorders in pregnancy. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/iris/bitstream/10665/107130/1/9789241548731_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 23 Community management of opioid overdose. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/substance_abuse/ publications/management_opioid_overdose/en/, accessed 08 October 2015).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

24 Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/145719/1/9789241508193_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 25 Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/136471/1/9789241548908_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 26 Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. Geneva, World Health Organization,. 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/154590/1/9789241549059_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 27 Consolidated guidelines on HIV testing services. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hivtesting-services/en/, accessed 05 October 2015). 28 Guidelines on when to start antiretroviral therapy and pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva, World Health Organization. August 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 29 Deiss R, Rodwell TC, Garfein RS. Tuberculosis and drug use: review and update. Clin Infect Dis. 2009;48(1):72–82. 30 Reichman LB, Felton CP , Edsall JR. Drug dependence, a possible new risk factor for tuberculosis disease. Arch Intern Med. 1979;139(3):337–339. 31 Gupta A, Mbwambo J, Mteza I, Shenoi S, Lambdin B, Nyandindi C et al. Active case finding for tuberculosis among people who inject drugs on methadone treatment in Dar es Salaam, Tanzania. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(7):793–798. 32 Grenfell P , Baptista Leite R, Garfein R, de Lussigny S, Platt L, Rhodes T. Tuberculosis, injecting drug use and integrated HIV-TB care: a review of the literature. Drug Alcohol Depen 2013;129:180–209. 33 Story A, Bothamley G, Hayward A. Crack cocaine and infectious tuberculosis. Emerg Infect Dis. 2008;14(9):1466–1469. 34 Mathur M, Chaudhary R. Increased risk of tuberculosis in opium addicts. Indian J Med Sci. 1996;50(10):365. 35 HIV/AIDS surveillance in Europe. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control and Copenhagen, World Health Organization, Regional office for Europe, 2013 (http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/hiv-aids-surveillance-reportEurope-2013.pdf, accessed 05 October 2015). , Orcau A, Caylà JA. Factors associated with tuberculosis as an AIDS-defining disease in an immigration 36 Martin V, García de Olalla P setting (Barcelona 1994–2005) J Epidemiol. 2011;21(2):108–113. 37 Quan VM, Minh NL, Ha TV, Ngoc NP , Vu PT, Celentano DD et al. Mortality and HIV transmission among male Vietnamese injection drug users. Addiction. 2011;106(3):583–589. 38 Orcau A, Casals M, de Olalla PG, Rius C, Cayla J, Millet J. Predictors of death among patients who completed tuberculosis treatment. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A5380. 39 van den Hof S, Tursynbayeva A, Abildaev T, Adenov M, Pak S, Bekembayeva G et al. Converging risk factors but no association between HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis in Kazakhstan. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(4):526–531. 40 Mesfin YM, Hailemariam D, Biadglign S, Kibret KT. Association between HIV/AIDS and multi-drug resistance tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2014;9(1):e82235. 41 Dean AS, Zignol M, Falzon D, Getahun H, Floyd K. HIV and multidrug-resistant tuberculosis: overlapping epidemics. Eur Respir J. 2014;44(1):251–254. 42 Raykhert I, Miskinis K, Lepshyna S, Kosinova O, Kovalyova A, Zaleskis R et al. HIV seroprevalence among new TB patients in the civilian and prisoner populations of Donetsk Oblast, Ukraine. Scand J Infect Dis 2008;40(8):655–662. . Paradigm shift to address drug resistant tuberculosis in people living with 43 Getahun H, Havlir D, Granich R, Reid A, Jaramillo E, Nunn P HIV needed, and needed now. Trop Med Int Health. 2009;14(4):376–378. 44 Post FA, Grint D, Werlinrud AM, Panteleev A, Riekstina V, Malashenkov EA et al. Multi-drug-resistant tuberculosis in HIV positive patients in eastern Europe. J Infect. 2014;68(3):259–263. 45 Efsen AMW, Schultze A, Post F, Panteleev A, Furrer H, Miller R et al. Major challenges in clinical management of TB/HIV co-infected patients in Eastern Europe compared with Western Europe and Latin America. J Int AIDS Soc. 2014;17(4). 46 Akksilp S, Wattanaamornkiat W, Kittikraisak W, Nateniyom S, Rienthong S, Sirinak C et al. Multi-drug resistant TB and HIV in Thailand: overlapping, but not independently associated risk factors. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2009;40(6):1264. 47 Report on the global AIDS epidemic. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2013 (http://www.unaids.org/ sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdf, accessed 08 October 2015). 48 Mathers BM, Degenhardt L, Phillips B, Wiessing L, Hickman M, Strathdee SA et al. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet. 2008;372(9651):1733–1745. 49 World drug report. Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime, 2014 (http://www.unodc.org/documents/wdr2014/World_Drug_ Report_2014_web.pdf, accessed 08 October 2015). 50 The global state of harm reduction. International Harm Reduction Association. 2014 (http://www.ihra.net/files/2015/02/16/GSHR2014.pdf, accessed 23 October 2015). 51 Petersen Z, Myers B, van Hout MC, Plüddemann A, Parry C. Availability of HIV prevention and treatment services for people who inject drugs: findings from 21 countries. Harm Reduct J. 2013;10(13).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

52 Reid S. Injection drug use, unsafe medical injections, and HIV in Africa: a systematic review. Harm Reduct J. 2009;6(24). 53 Beyrer C, Wirtz AL, Baral S, Peryskina A, Sifakis F. Epidemiologic links between drug use and HIV epidemics: an international perspective. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(Suppl 1):S10–16. 54 Nelson P , Mathers B, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D et al. The epidemiology of viral hepatitis among people who inject drugs: results of global systematic reviews. Lancet. 2011;378(9791):571. 55 Thomas DL, Leoutsakas D, Zabransky T, Kumar MS. Hepatitis C in HIV-infected individuals: cure and control, right now. J Int AIDS Soc. 2011;14(1):22. 56 Sirinak C, Kittikraisak W, Pinjeesekikul D, Charusuntonsri P , Luanloed P , Srisuwanvilai L-o et al. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: risk factors and TB treatment outcomes in Thailand. BMC Public Health. 2008;8(1):245. 57 Blal C, Passos S, Horn C, Georg I, Bonecini-Almeida M, Rolla V et al. High prevalence of hepatitis B virus infection among tuberculosis patients with and without HIV in Rio de Janeiro, Brazil. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(1):41–43. 58 Stuckler D, Basu S, McKee M, King L. Mass incarceration can explain population increases in TB and multidrug-resistant TB in European and central Asian countries. PNAS 2008;105 (36):13280–13285 59 Baussano I, Williams BG, Nunn P , Beggiato M, Fedeli U, Scano F. Tuberculosis incidence in prisons: a systematic review. PLoS Med. 2010;7(12). 60 Guidelines for control of tuberculosis in prisons. Washington, DC, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, International Committee of the Red Cross and US Agency for International Development. 2009 (http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/Pnadp462.pdf, accessed 23 October 2015). 61 Dubrovina I, Miskinis K, Lyepshina S, Yann Y, Hoffmann H, Zaleskis R et al. Drug-resistant tuberculosis and HIV in Ukraine: a threatening convergence of two epidemics? Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(7):756–762. 62 Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015. Geneva, World Health Organization. 2014;(http:// www.who.int/tb/post2015_strategy/en/, accessed 29 October 2015). 63 Framework towards tuberculosis elimination in low-incidence countries. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/tb/ publications/elimination_framework/en/, accessed 18 October 2015). 64 Global Health Sector Strategy on viral hepatitis, 2016–2021. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://www.who.int/hepatitis/ news-events/strategy2016-2021/en/, accessed 24 November 2015). 65 Global Health Sector Strategy on HIV 2016-2021. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://www.who.int/hiv/strategy2016-2021/ en/, accessed 24 November 2015). 66 UNAIDS 2016-2021 Strategy on the Fast-Track to end AIDS. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2015 (http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/20151019_UNAIDS_PCB37_15-18_UNAIDS-2016-2021_Strategy_EN.pdf, accessed 29 October 2015). 67 International standards for tuberculosis care, 3rd edition. The Hague, TB CARE 1. 2014 (http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd. pdf, accessed 08 October 2015). 68 International guidelines on HIV/AIDS and human rights: consolidated version. Geneva, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2006 (http://www.ohchr.org/Documents/Publications/ HIVAIDSGuidelinesen.pdf, accessed 05 October 2015). 69 The patients’ charter for tuberculosis care: patients’ rights and responsibilities. USA, World Care Council. 2006 (http://www.who.int/tb/ publications/2006/istc_charter.pdf, accessed 08 October 2015). 70 Assessment of compulsory treatment of people who use drugs in Cambodia, China, Malaysia, and Viet Nam: an application of selected human rights principles. Geneva, World Health Organization (Western Pacific Region). 2009 (http://www.wpro.who.int/publications/docs/ FINALforWeb_Mar17_Compulsory_Treatment.pdf, accessed 08 October 2015). 71 Joint statement on compulsory drug detention and rehabilitation centres. Geneva, United Nations. 2012 (http://www.unodc.org/ documents/southeastasiaandpacific//2012/03/drug-detention-centre/JC2310_Joint_Statement6March12FINAL_En.pdf, accessed 08 October 2015). 72 Effectiveness of interventions to address HIV in prisons. Evidence for action technical papers, Geneva, World Health Organization. 2007 (http://www.who.int/hiv/pub/prisons/e4a_prisons/en/, accessed 08 October 2015). 73 International Covenant on Civil and Political Rights Res 2200A(XXI). New York, United Nations General Assembly (UNGA). 1996 (http:// www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/ccpr.aspx, accessed 08 October 2015). 74 Harris M, Rhodes T. Hepatitis C treatment access and uptake for people who inject drugs: a review mapping the role of social factors. Harm Reduct J. 2013;10(1):7. 75 Kerschberger B, Hilderbrand K, Boulle AM, Coetzee D, Goemaere E, De Azevedo V et al. The effect of complete integration of HIV and TB services on time to initiation of antiretroviral therapy: a before–after study. PloS One. 2012;7(10):e46988. 76 Accessibility and integration of HIV, TB and harm reduction services for people who inject drugs in Portugal – a rapid assessment. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe. 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/165119/ E96531-v6-Eng.pdf, accessed 08 October 2015).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

77 Belani H, Chorba T, Fletcher F, Hennessey K, Kroeger K, Lansky A et al. Integrated prevention services for HIV infection, viral hepatitis, sexually transmitted diseases, and tuberculosis for persons who use drugs illicitly: summary guidance from CDC and the U.S Department of Health and Human Services. MMWR. 2012;61(rr05):1–40. 78 WHO handbook for guideline development, 2nd edition. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/kms/ handbook_2nd_ed.pdf, accessed 08 October 2015). 79 Key programmes to reduce stigma and discrimination and increase access to justice in national HIV responses. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2012 (http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Key_Human_Rights_ Programmes_en_May2012_0.pdf, accessed 08 October 2015). 80 Guidelines on surveillance among populations most at risk of HIV. Geneva, UNAIDS/WHO Working Group. 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44611/1/9789241501668_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 81 Guiding principles on ethical issues in HIV surveillance. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) World Health Organization (WHO). 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/90448/1/9789241505598_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 82 Tool to set and monitor targets for HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/177992/1/9789241508995_eng.pdf, accessed 05 October 2015). 83 Consolidated strategic information guidelines for HIV in the health sector. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/164716/1/9789241508759_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 84 Tuberculosis prevalence surveys: a handbook. Geneva, World Health bitstream/10665/44481/1/9789241548168_eng.pdf, accessed 08 October 2015). Organization. 2011 (http://apps.who.int/iris/

85 Hyle EP , Naidoo K, Su AE, El-Sadr WM, Freedberg KA. HIV, tuberculosis, and noncommunicable diseases: what is known about the costs, effects, and cost-effectiveness of integrated care? J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;67:S87–S95. 86 Atun RA, Lebcir RM, McKee M, Habicht J, Coker RJ. Impact of joined-up HIV harm reduction and multidrug resistant tuberculosis control programmes in Estonia: System dynamics simulation model. Health Policy. 2007;81(2):207–217. 87 Implementation manual. ENGAGE-TB: integrating community-based tuberculosis activities into the work of nongovernmental and civil society organizations. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://www.who.int/tb/people_and_communities/engage_tb_im/en/ , accessed on 27 January 2016) 88 Sculier D, Getahun H, Lienhardt C. Improving the prevention, diagnosis and treatment of TB among people living with HIV: the role of operational research. J Int AIDS Soc. 2011;14(Suppl 1):S5 05 October 2015). 89 Priority research questions for TB/HIV in HIV-prevalent and resource-limited settings. Geneva, World Health Organization. 2010 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/44431/1/9789241500302_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 90 Ethical considerations in biomedical HIV prevention trials. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, World Health Organization. 2012 (http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2012/jc1399_ethical_ considerations_en.pdf, accessed 05 October 2015). 91 A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, 2015 revision. Geneva, World Health Organization. 2015 (http:// www.who.int/tb/publications/m_and_e_document_page/en/, accessed 05 October 2015). 92 Bachireddy C, Soule MC, Izenberg JM, Dvoryak S, Dumchev K, Altice FL. Integration of health services improves multiple healthcare outcomes among HIV-infected people who inject drugs in Ukraine. Drug Alcohol Depen. 2014;134:106–114. 93 Wolfe D, Carrieri MP , Shepard D. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Lancet 2010;376(9738):355–366. 94 Malotte CK, Hollingshead JR, Larro M. Incentives vs outreach workers for latent tuberculosis treatment in drug users. Am J Prev Med. 2001;20(2):103–107. 95 Des Jarlais DC, Fisher DG, Newman JC, Trubatch BN, Yancovitz M, Paone D et al. Providing hepatitis B vaccination to injection drug users: referral to health clinics vs on-site vaccination at a syringe exchange program. Am J Public Health. 2001;91(11):1791–1792. 96 Gourevitch MN, Wasserman W, Panero MS, Selwyn PA. Successful adherence to observed prophylaxis and treatment of tuberculosis among drug users in a methadone program. J Addict Dis. 1996;15(1):93–104. 97 Smirnoff M, Goldberg R, Indyk L, Adler JJ. Directly observed therapy in an inner city hospital. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2(2):134–139. 98 Dhingra V, Lall D, Aggarwal N, Vashist R. DOTS in drug addicts with TB: Delhi experience. Indian J Tuberc. 2008;55(3):122–126. 99 Rüütel K, Loit H-M, Sepp T, Kliiman K, McNutt L-A, Uusküla A. Enhanced tuberculosis case detection among substitution treatment patients: a randomized controlled trial. BMC Res Notes. 2011;4(1):192. 100 Snyder DC, Paz EA, Mohle-Boetani JC, Fallstad R, Black RL, Chin DP . Tuberculosis prevention in methadone maintenance clinics: effectiveness and cost-effectiveness. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(1):178–185. 101 Rich JD, Holmes L, Salas C, Macalino G, Davis D, Ryczek J et al. Successful linkage of medical care and community services for HIVpositive offenders being released from prison. J Urban Health. 2001;78(2):279–289. 102 Morozova O, Dvoryak S, Altice FL. Methadone treatment improves tuberculosis treatment among hospitalized opioid dependent patients in Ukraine. Int J Drug Policy. 2013;24(6):e91–e98. 103 Global update on HIV treatment 2013: Results, impact and opportunities. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://www.who.int/ iris/bitstream/10665/85326/1/9789241505734_eng.pdf, accessed 08 October 2015).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

104 McCance-Katz EF, Moody DE, Prathikanti S, Friedland G, Rainey PM. Rifampin, but not rifabutin, may produce opiate withdrawal in buprenorphine-maintained patients. Drug Alcohol Depen. 2011;118(2-3):326–334. 105 Friedland G. Infectious disease comorbidities adversely affecting substance users with HIV: hepatitis C and tuberculosis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(Suppl 1):S37–42. 106 Protocol 4. Management of tuberculosis and HIV coinfection, 2013 Revision. Copenhagen, World Health Organization (European Office). 2013 (http://www.aidsactioneurope.org/system/files/publications/files/management-of-tuberculosis-and-hiv-coinfection-eng.pdf, accessed 08 October 2015). 107 Building integrated care services for injection drug users in Ukraine. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe. 2010 (http://www.unaids.org.ua/files/WHO_IDUs_Eng.pdf, accessed 23 October 2015). 108 Yoon C, Cattamanchi A, Davis JL, Worodria W, den Boon S, Kalema N et al. Impact of Xpert MTB/RIF testing on tuberculosis management and outcomes in hospitalized patients in Uganda. PloS One. 2012;7(11):e48599. 109 Lawn SD, Brooks SV, Kranzer K, Nicol MP , Whitelaw A, Vogt M et al. Screening for HIV-associated tuberculosis and rifampicin resistance before antiretroviral therapy using the Xpert MTB/RIF assay: a prospective study. PLoS Med. 2011;8(7):e1001067. 110 Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents: recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization. 2007 (http://www.who.int/tb/ publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf, accessed 08 October 2015). 111 The use of lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis and screening of active tuberculosis in people living with HIV: policy guidance, 2015 LINK TO BE PROVIDED. Geneva, World Health Organization,. 2015. 112 World Health Organization, United Nations Population Fund, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Global Network of Sex Work Projects, The World Bank. Implementing comprehensive HIV/STI programmes for sex workers: practical approaches from collaborative interventions, Geneva. 2013. 113 Curtis R, Friedman SR, Neaigus A, Jose B, Goldstein M, Des Jarlais DC. Implications of directly observed therapy in tuberculosis control measures among IDUs. Public Health Rep. 1994;109(3):319–327 05 October 2015). 114 Bruce RD, Lambdin B, Chang O, Masao F, Mbwambo J, Mteza I et al. Lessons from Tanzania on the integration of HIV and tuberculosis treatments into methadone assisted treatment. Int J Drug Policy. 2014;25(1):22–25. 115 Delivery of effective tuberculosis treatment to drug dependent HIV-positive patients. Russia, Andrey Rylkov Foundation for Health and Social Justice. 2011 05 October 2015). 116 Guidelines for treatment of tuberculosis. 4th edition, Geneva, World Health Organization. 2009 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK138748/pdf/Bookshelf_NBK138748.pdf, accessed 08 October 2015). 117 Guidance on ethics of tuberculosis prevention, care and control. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44452/1/9789241500531_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 118 Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/130918/1/9789241548809_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 119 Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis – 2011 update. Geneva, World Health Organization. 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44597/1/9789241501583_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 120 Scholten J, Driver CR, Munsiff SS, Kaye K, Rubino MA, Gourevitch MN et al. Effectiveness of isoniazid treatment for latent tuberculosis infection among human immunodeficiency virus (HIV)–infected and HIV–uninfected injection drug users in methadone programs. Clin Infect Dis. 2003;37(12):1686–1692. 121 Graham N, Galai N, Nelson KE, Astemborski J, Bonds M, Rizzo RT et al. Effect of isoniazid chemoprophylaxis on HIV-related mycobacterial disease Arch Intern Med. 1996;156(8):889–894. 122 Gourevitch MN, Hartel D, Selwyn PA, Schoenbaum EE, Klein RS. Effectiveness of isoniazid chemoprophylaxis for HIV-infected drug users at high risk for active tuberculosis. AIDS. 1999;13(15):2069–2074. , Astemborski J, Graham NM, Sheely L, Bonds M, Madison A et al. Isoniazid preventive therapy, hepatitis C virus infection, and 123 Sadaphal P hepatotoxicity among injection drug users infected with Mycobacterium tuberculosis. Clin Infect Dis 2001;33(10):1687–1691. 124 Morano JP , Walton MR, Zelenev A, Bruce RD, Altice FL. Latent tuberculosis infection: screening and treatment in an urban setting. J Commun Health. 2013;38(5):941–950. 125 Palmero D, Ritacco V, Ruano S, Ambroggi M, Cusmano L, Romano M et al. Multidrug-resistant tuberculosis outbreak among transvestite sex workers, Buenos Aires, Argentina. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9(10):1168–1170. 126 Conover C, Ridzon R, Valway S, Schoenstadt L, McAuley J, Onorato I et al. Outbreak of multidrug-resistant tuberculosis at a methadone treatment program. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(1):59–64. 127 de Bibiana JT, Rossi C, Rivest P , Zwerling A, Thibert L, McIntosh F et al. Tuberculosis and homelessness in Montreal: a retrospective cohort study. BMC Public Health. 2011;11(1):833. 128 Joshi R, Reingold AL, Menzies D, Pai M. Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS Med. 2006;3(12):e494 22 October 2015). 129 Getahun H, Gunneberg C, Granich R, Nunn P . HIV infection–associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clin Infect Dis. 2010;50(S3):S201–S207 (http://cid.oxfordjournals.org/content/50/Supplement_3/S201.full.pdf+html, accessed 17 October 2015).

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

130 Miles SH. HIV in insurgency forces in sub-Saharan Africa: a personal view of policies. Int J STD AIDS. 2003;14(3):174–178. 131 The joint WHO ILO UNAIDS policy guidelines for improving health workers’ access to HIV and TB prevention, treatment, care and support services. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://www.who.int/entity/occupational_health/publications/hiv_tb_guidelines/ guidance_note_edited.pdf, accessed 08 October 2015). 132 Lawn SD, Kranzer K, Wood R. Antiretroviral therapy for control of the HIV-associated tuberculosis epidemic in resource-limited settings. Clin Chest Med. 2009;30(4):685–699. 133 Blanc F-X, Sok T, Laureillard D, Borand L, Rekacewicz C, Nerrienet E et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365(16):1471–1481. 134 Havlir DV, Kendall MA, Ive P , Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365(16):1482–1491. 135 Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med. 2011;365(16):1492–1501. 136 Needle R, Kroeger K, Belani H, Achrekar A, Parry CD, Dewing S. Sex, drugs, and HIV: rapid assessment of HIV risk behaviors among street-based drug using sex workers in Durban, South Africa. Soc Sci Med. 2008;67(9):1447–1455. 137 Steffanie A. The role of sexual transmission of HIV infection among injection and non-injection drug users. J Urban Health. 2003;80(3):iii7– iii14. 138 Kral A, Bluthenthal RN, Lorvick J, Gee L, Bacchetti P , Edlin BR. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug users in San Francisco, USA: risk-factor analysis. Lancet. 2001;357(9266):1397–1401. 139 Shetty PV, Granich RM, Patil AB, Sawant SK, Sahu S, Wares DF et al. Cross-referral between voluntary HIV counselling and testing centres and TB services, Maharashtra, India 2003-2004. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(3 Suppl 1):26–31. 140 Gasana M, Vandebriel G, Kabanda G, Tsiouris SJ, Justman J, Sahabo R et al. Integrating tuberculosis and HIV care in rural Rwanda. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(3 Suppl 1):39–43. 141 Degenhardt L, Mathers B, Vickerman P , Rhodes T, Latkin C, Hickman M. HIV prevention for people who inject drugs: why individual, structural, and combination approaches are required. Lancet. 2010;376(9737):285–301. 142 Wodak A, Cooney A. Do needle syringe programs reduce HIV infection among injecting drug users: A comprehensive review of the international evidence. Subst Use Misuse. 2006;41(6-7):777–813. 143 Preventing HIV infection among injecting drug users in high risk countries: an assessment of the evidence. Washington, DC, The National Academies Press. 2006. 144 Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among IDUs. Geneva, World Health Organization. 2004 (http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/effectivenesssterileneedle.pdf, accessed 08 October 2015). 145 Fischer B, Turnbull S, Poland B, Haydon E. Drug use, risk and urban order: examining supervised injection sites (SISs) as ‘governmentality’. Int J Drug Policy. 2004;15(5):357–365. 146 Guide to starting and managing needle and syringe programmes. Geneva, World Health Organization. 2007 (https://www.unodc.org/ documents/hiv-aids/NSP-GUIDE-WHO-UNODC.pdf, accessed 08 October 2015). 147 Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users. Evidence for action technical paper and policy brief, Geneva, World Health Organization. 2005 (http://www.who.int/entity/hiv/pub/idu/drugdependence_final.pdf, accessed 08 October 2015). 148 Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 1999;75(1):3–17. 149 Sexually transmitted and other reproductive tract infections: A guide to essential practice. Geneva, World Health Organization. 2005 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43116/1/9241592656.pdf, accessed 08 October 2015). 150 Weller SC, Davis-Beaty K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1(4):CD003255 (http://apps.who.int/rhl/reviews/CD003255.pdf, accessed 05 October 2015). , Latka M, Gollub EL, Rogers C, Hoover DR, Stein ZA. Use-effectiveness of the female versus male condom in preventing 151 French P sexually transmitted disease in women. Sex Transm Dis. 2003;30(5):433–439. 152 Ford N, Irvine C, Doherty M, Vitoria M, Baggaley R, Z. S. Variation in adherence to post exposure prophylaxis by exposure type: a metaanalysis. Poster presentation TUPE154. Melbourne, Australia. 2014. 153 Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD003362. 154 Ward J, Mattick RP , Hall W. Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam, Harwood Academic Publishers. 1998 (http://www.drugsandalcohol.ie/3767, accessed 28 February 2014). 155 Heimer R, Bray S, Burris S, Khoshnood K, Blankenship KM. Structural interventions to improve opiate maintenance. Int J Drug Policy. 2002;13(2):103–111. 156 Lawrinson P , Ali R, Buavirat A, Chiamwongpaet S, Dvoryak S, Habrat B et al. Key findings from the WHO collaborative study on substitution therapy for opioid dependence and HIV/AIDS. Addiction. 2008;103(9):1484–1492.

Integrating collaborative TB and HIV services within a comprehensive package of care for people who inject drugs | Consolidated Guidelines

157 Spire B, Lucas GM, Carrieri MP . Adherence to HIV treatment among IDUs and the role of opioid substitution treatment (OST). Int J Drug Policy. 2007;18(4):262–270. 158 Jones HE, Haug N, Silverman K, Stitzer M, Svikis D. The effectiveness of incentives in enhancing treatment attendance and drug abstinence in methadone-maintained pregnant women. Drug Alcohol Depen. 2001;61(3):297–306. 159 Altice FL, Kamarulzaman A, Soriano VV, Schechter M, Friedland GH. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010;376(9738):367–387. 160 McCance-Katz EF, Sullivan LE, Nallani S. Drug interactions of clinical importance among the opioids, methadone and buprenorphine, and other frequently prescribed medications: a review. Am J Addict. 2010;19(1):4–16. 161 Kan M, Gall JA, Latypov A, Gray R, Alisheva D, Rakhmatova K et al. Effective use of naloxone among people who inject drugs in Kyrgyzstan and Tajikistan using pharmacy-and community-based distribution approaches. Int J Drug Policy. 2014;25:1221–1226. 162 Dong KA, Taylor M, Wild CT, Villa-Roel C, Rose M, Salvalaggio G et al. Community-based naloxone: a Canadian pilot program. Canadian Journal of Addiction Medicine. 2012;3(2):4–9. 163 Walley AY, Xuan Z, Hackman HH, Quinn E, Doe-Simkins M, Sorensen-Alawad A et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution in Massachusetts: interrupted time series analysis. BMJ. 2013;346. 164 The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44320/1/9789241599382_eng.pdf, accessed 23 October 2015). 165 Nyamathi AM, Sinha K, Saab S, Marfisee M, Greengold B, Leake B et al. Feasibility of completing an accelerated vaccine series for homeless adults. J Viral Hepat. 2009;16(9):666–673. 166 World Health Organization. WHO position paper on hepatitis A vaccines. Weekly Epidemiological Record. 2012;87:261–276 (http://www. who.int/wer/2012/wer8728_29.pdf, accessed 08 October 2015). 167 Gyarmathy VA, Neaigus A, Li N, Ujhelyi E, Caplinskiene I, Caplinskas S et al. Liquid drugs and high dead space syringes may keep HIV and HCV prevalence high – a comparison of Hungary and Lithuania. Eur Addict Res. 2010;16(4):220–228. 168 Gyarmathy VA, Neaigus A, Mitchell MM, Ujhelyi E. The association of syringe type and syringe cleaning with HCV infection among IDUs in Budapest, Hungary. Drug Alcohol Depen. 2009;100(3):240–247. 169 Zule WA, Bobashev G. High dead-space syringes and the risk of HIV and HCV infection among injecting drug users. Drug Alcohol Depen. 2009;100(3):204–213. 170 Greenfield SF, Shields A, Connery HS, Livchits V, Yanov SA, Lastimoso CS et al. Integrated management of physician‐delivered alcohol care for tuberculosis patients: design and implementation. Alcohol Clin Exp Res. 2010;34(2):317–330. 171 Rehm J, Samokhvalov A, Neuman M, Room R, Parry C, Lönnroth K et al. The association between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis (TB). A systematic review. BMC Public Health. 2009;9(1):450. , Altice FL. A systematic review of the impact of alcohol use disorders on HIV treatment outcomes, 172 Azar MM, Springer SA, Meyer JP adherence to antiretroviral therapy and health care utilization. Drug Alcohol Depen. 2010;112(3):178–193. 173 mhGAP guidelines on interventions for mental, neurological and substance use disorders. Geneva, World Health Organization,. 2012 (http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/en/, accessed 05 October 2015). 174 AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care (second edition). Geneva, World Health Organization. 2001 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67205/1/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf, accessed 10 December 2015). 175 Brief Intervention - The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: Manual for use in primary care. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44321/1/9789241599399_eng.pdf, accessed 10 December 2015). 176 Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization. 1999 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41999/1/a57361.pdf, accessed 08 October 2015). 177 van der Sande MA, Schim van der Loeff MF, Aveika AA, Sabally S, Togun T, Sarge-Njie R et al. Body mass index at time of HIV diagnosis: a strong and independent predictor of survival. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;37(2):1288–1294. 178 Paton NI, Sangeetha S, Earnest A, Bellamy R. The impact of malnutrition on survival and the CD4 count response in HIV-infected patients starting antiretroviral therapy. HIV medicine. 2006;7(5):323–330. 179 Basic principles for the treatment of prisoners. Principle 9, Resolution 45/111, Geneva, United Nations. 1990 (http://www.un.org/ documents/ga/res/45/a45r111.htm, accessed 08 October 2015).

For further information, please contact: World Health Organization 20, Avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland Global TB Programme E-mail: tbdocs@who.int Web site: www.who.int/tb 9789241510226

Интеграция совместного оказания услуг в связи с ТБ и ВИЧ во всеобъемлющий пакет помощи для потребителей инъекционных наркотиков Сводное руководство Женева, 2016 г.

© Всемирная организация здравоохранения, 2016 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Дизайн North Creative, Geneva. WHO/HTM/TB/2016.02

Интеграция совместного оказания услуг в связи с ТБ и ВИЧ во всеобъемлющий пакет помощи для потребителей инъекционных наркотиков | Сводное руководство

Содержание I. II. Сокращения Определение ключевых терминов iv v vi vii 1 1 1 2 3 3 3 5 7 7 7 7 8 8 9 11 13

III. Выражение благодарности IV. Резюме 1. 2. Предпосылки и процесс 1.1 Введение 1.2 Эпидемиология 1.3 Сфера применения политики 1.4 Целевая аудитория 1.5 Целевые группы населения 1.6 Основополагающие принципы, лежащие в основе руководства 1.7 Процесс пересмотра Цель, задачи и структура 2.1 Цель 2.2 Задачи 2.3 Структура

A. Разработать и укрепить механизмы комплексного оказания услуг ПИН A1 Учредить и развить координационный орган по комплексному оказанию услуг ПИН, в состав которого входят представители основных заинтересованных сторон A2 Определить бремя ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита среди ПИН A3 Осуществлять совместное планирование с целью интегрированного оказания услуг ПИН A4 Осуществлять мониторинг и оценку оказания комплексных услуг ПИН

B. Сократить совокупное бремя ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и других сопутствующих патологий у ПИН за счет комплексного оказания всеобъемлющих услуг B1 Разработать ориентированные на человека модели комплексного оказания услуг ПИН, включая услуги в отношении ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита, наркотической зависимости, ПИШ и другие услуги B2 Расширить доступ ПИН к совместным услугам в отношении ТБ и ВИЧ B3 Обеспечить доступ к ОЗТ и другим методам лечения наркотической зависимости B4 Проводить профилактику, скрининг и лечение вирусного гепатита В и С среди ПИН B5 Осуществлять ведение и лечение алкогольной зависимости B6 Принять меры в отношении психического здоровья и удовлетворения потребностей в психосоциальной поддержке B7 Обеспечить доступ к лечебному питанию

15 18 31 33 36 37 37

38 40

iii

I. Сокращения АРТ ВГВ ВГС ВИЧ ВОЗ ДИ ДНК ДоКП ИППП ЛГТ ЛТБИ ПН МЛУ-ТБ НПО ОЗТ ООН ПИН ПИШ ПКП ПЛИ ПЛК ППД РКИ РНК СПИД ТБ ТКП УНП ООН УТВ ХГВ ЮНЭЙДС APRI ASSIST FIB-4 GRC HBeAg HBsAg IGRA mh-GAP NAT PEPFAR антиретровирусная терапия вирус гепатита B вирус гепатита С вирус иммунодефицита человека Всемирная организация здравоохранения доверительный интервал дезоксирибонуклеиновая кислота доконтактная профилактика инфекция, передающаяся половым путем лекарственная гепатотоксичность латентная ТБ инфекция потребители наркотиков туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью неправительственная организация опиоидная заместительная терапия Организация Объединенных Наций потребители инъекционных наркотиков программа игл и шприцев постконтактная профилактика профилактическое лечение изониазидом профилактическое лечение котримоксазолом противовирусный препарат прямого действия рандомизированное контролируемое исследование рибонуклеиновая кислота синдром приобретенного иммунодефицита туберкулез туберкулиновая кожная проба Управление ООН по наркотикам и преступности услуги по тестированию на ВИЧ хронический гепатит В Совместная программа ООН по борьбе с ВИЧ/СПИДом индекс отношения аминотрансферазы к количеству тромбоцитов тест на выявление зависимости от алкоголя, курения и психоактивных веществ счетная система оценки степени фиброза Fibrosis-4 комитет ВОЗ по обзору руководящих принципов антиген «е» вируса гепатита B поверхностный антиген вируса гепатита В анализ, основанный на высвобождении гамма-интерферона программа ВОЗ по заполнению пробелов в области охраны психического здоровья тест на выявление нуклеиновых кислот Чрезвычайный план президента США по борьбе со СПИДом

II. Определения ключевых терминов К потребителям инъекционных наркотиков (ПИН) относятся лица, которые употребляют психотропные (или психоактивные) вещества инъекционным путем в немедицинских целях. Эти наркотические вещества включают опиоиды, стимулирующие вещества амфетаминового типа, кокаин, гипнотические/седативные и галлюциногенные вещества. Инъекции могут быть внутривенными, внутримышечными или подкожными. Определение не включает людей, самостоятельно делающих себе инъекции лекарственных веществ в медицинских целях, или лиц, которые делают себе инъекции непсихотропных веществ (например, стероидов или других гормонов) для наращивания мышечной массы или улучшения спортивных достижений. Потребители наркотиков (ПН) включают людей, которые употребляют психотропные вещества любым путем, включая инъекционный, пероральный, ингаляционный, через слизистые оболочки (подъязычно, ректально или интраназально) или через кожу. Для целей настоящего документа определение не включает в себя употребление таких распространенных веществ, как табак, напитки или пищевые продукты, содержащие алкоголь или кофеин. Тюрьмы и учреждения закрытого типа. Для целей настоящего документа термин «тюрьмы и учреждения закрытого типа» относится ко всем местам лишения свободы внутри страны. Термины «заключенные» и «задержанные» относится ко всем лицам, находящимся в учреждениях системы уголовного правосудия и пенитенциарной системы (включая совершеннолетних и несовершеннолетних лиц мужского и женского пола) во время расследования преступления, в ожидании суда, после вынесения обвинительного приговора, до и после назначения наказания. Эти понятия также включают задержанных без предъявления обвинения или тех, кто был приговорен к принудительному лечению или нахождению в реабилитационных центрах. Снижение вреда. Для целей настоящего документа снижение вреда относится к научно обоснованному подходу к снижению вреда, связанного с употреблением наркотиков. ВОЗ в сотрудничестве с Управлением ООН по наркотикам и преступности и Совместной программой ООН по борьбе против ВИЧ/СПИДа определила пакет из девяти научно обоснованных мероприятий, так называемый комплексный пакет мер (1). Данный пакет включает два вмешательства, связанные с употреблением наркотиков; программы игл и шприцев, а также опиоидную заместительную терапию и другие основанные на доказательных данных методы лечения наркотической зависимости; плюс услуги по тестированию на ВИЧ; антиретровирусную терапию; профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем; программы обеспечения презервативами; целевое информирование, просвещение и информационное взаимодействие; профилактику, вакцинацию, диагностику и лечение вирусных гепатитов; а также профилактику, диагностику и лечение туберкулеза. В 2014 году в пакет было включено использование налоксона для лечения передозировки опиоидов. Комплексный пакет мер направлен прежде всего снижение вреда употребления инъекционных наркотиков, однако он также признает важность мер снижения вреда для потребителей неинъекционных наркотиков, нуждающихся в соответствующих услугах.

III. Выражение благодарности Руководящая группа ВОЗ Annabel Baddeley (Глобальная программа по ТБ), Rachel Baggaley (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Nicolas Clark (Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами), Pierpaolo de Colombani (Европейское региональное бюро ВОЗ), Martin Donoghoe, (Европейское региональное бюро ВОЗ), Haileyesus Getahun (Глобальная программа по ТБ), Alberto Matteelli (Глобальная программа по ТБ), Lisa Nelson (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Annette Verster (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Stefan Wiktor (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту).

Внешние рецензенты Charlotte Dézé (Médecins du Monde, Кот-д’Ивуар), Natalie Flath (независимый консультант, США), Pippa Grenfell (Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Соединенное Королевство), Niklas Luhmann (Médecins du Monde, Франция), Bradley Mathers (Институт Керби, Австралия), David Perlman (Инфекционные болезни, Mount Sinai Beth, Израиль), Alistair Story (Программа «Найди и лечи», Больница университетского колледжа, Трастовый фонд системы национальной службы здравоохранения, Соединенное Королевство), Anna Zakowicz (Фонд борьбы со СПИДом, Нидерланды)

Штаб-квартира и региональные бюро ВОЗ Denise Arakaki-Sanchez ВОЗ/Панамериканская организация здравоохранения [ПАОЗ], Бразилия), Rachel Beanland (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Meg Doherty (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Philippa Easterbrook (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Nathan Ford (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Ogtay Gozalov (офис ВОЗ, Узбекистан), Cheryl Johnson (Департамент по ВИЧ и Глобальная программа по гепатиту), Avinash Kanchar (Глобальная программа по ТБ), Alexei Korobitsyn (Глобальная программа по ТБ), Knut Lonnroth (Глобальная программа по ТБ), Mario Raviglione (Глобальная программа по ТБ), Mukta Sharma, (офис ВОЗ, Тайланд), Lana Syed (Глобальная программа по ТБ).

Управление ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН) Monica Ciupagea и Fabienne Hariga.

Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) Reuben Granich и Alison Crocket.

Внешняя группа подготовки руководства Elie Aaraj (Ближневосточная и Северо-Африканская ассоциация снижения вреда), Eliot Ross Albers (Международная сеть наркопотребителей [Соединенное Королевство]), Chris Beyrer (Школа общественного здоровья Блумберга при Университете Джонса Хопкинса, Соединенные Штаты Америки [США]), Azizbek Boltaev (Центр развития и исследований на людях, Узбекистан), Robert Colebunders (Институт тропической медицины, Университет Антверпена, Бельгия), Charles Daley (Национальный центр еврейского здравоохранения, США), Jimmy Dorabjee (Азиатская сеть снижения вреда, Австралия), Maria Golovanevskaya (независимый консультант, США), Teodora Groshkova (Европейский центр мониторинга наркотиков и наркотической зависимости, Португалия), Mauro Guarinieri (Глобальный фонд для борьбы против СПИДа, туберкулеза и малярии, Швейцария), Karyn Kaplan (Группа активистов по лечению, США), Adeeba Kamarulzaman (Университет Малайа, Малайзия), Adnan Khan (Решения по научным исследованиям и развитию, Пакистан), Bijay Pandey (Азиатская сеть потребителей наркотиков [ANPUD], Непал), Billy Pick (Агентство США по международному развитию [USAID], США), Salaam Semaan (Центры по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ], США), Sharon Stancliff (Коалиция снижения вреда, США), Emilis Subata (Сотрудничающий центр ВОЗ по снижению вреда, Литва)

Координация Annabel Baddeley при поддержке Haileyesus Getahun (Глобальная программа по ТБ)

Финансовая помощь Подготовка настоящих руководящих принципов осуществлялась при финансовой поддержке Совместной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу, Программы единых принципов бюджета, результатов и отчетности ЮНЭЙДС (UBRAF) и Чрезвычайного плана президента США по борьбе со СПИДом (ПЕПФАР) при посредничестве Агентства США по международному развитию (USAID).

IV. Резюме Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) подвержены более высокому риску туберкулеза (ТБ). ВИЧ-инфекция еще более увеличивает риск развития ТБ, при этом ТБ является одной из ведущих причин смерти среди ПИН, живущих с ВИЧ. Имеется множество данных о ТБ среди ПИН; однако было установлено, что потребители неинъекционных наркотиков также имеют более высокие показатели ТБ. По оценкам, менее 1% населения мира употребляет наркотики инъекционным путем, тем не менее на долю ПИН приходятся несоразмерно высокие 5–10% всех людей, живущих с ВИЧ. ПИН подвержены самому высокому риску инфицирования гепатитом С, расчетная распространенность которого в мире составляет 67%; общая распространенность гепатита В среди ПИН составляет около 8%. Профилактика, диагностика и лечение ТБ и ВИЧ-ассоциированного ТБ – ключевые элементы утвержденного на международном уровне комплексного пакета мер по снижению вреда для ПИН. Помимо этого, пакет содержит необходимые и приоритетные мероприятия в отношении употребления наркотиков; программы игл и шприцев (ПИШ), а также основанные на фактических данных, не нарушающие прав человека услуги по лечению наркозависимости, включая опиоидную заместительную терапию для лиц, имеющих опиоидную зависимость. Пакет также включает услуги по тестированию на ВИЧ; антиретровирусную терапию (АРТ); профилактику и лечение инфекций, передаваемых половым путем; программы обеспечения презервативами; целевое информирование, просвещение и информационное взаимодействие; а также профилактику, вакцинацию, диагностику и лечение вирусного гепатита. Пакет доказал свою действенность и экономическую эффективность в предотвращении вреда, связанного с потреблением наркотиков инъекционным путем. Несмотря на это, доступ к этим жизненно важным мероприятиям попрежнему остается недостаточным. Настоящие руководящие принципы призваны уменьшить заболеваемость и смертность, связанные с ТБ и ВИЧассоциированным ТБ, у ПИН посредством предоставления всеобъемлющего и целостного пакета услуг. Руководящие принципы представляют собой пересмотренные Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с туберкулезом и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход, 2008 г. В них собраны последние рекомендации по ведению случаев ТБ, ВИЧ-ассоциированного ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита В и гепатита С, а также наркозависимости, алкогольной зависимости, недостатка питания, психических расстройств, а также по удовлетворению психосоциальных потребностей. Настоящее руководство направлено прежде всего на благо ПИН, однако многие содержащиеся в нем рекомендации могут быть применены к потребителям наркотиков, которые в настоящее время не употребляют их инъекционным путем, но нуждаются в соответствующих услугах. Настоящее руководство предназначено прежде всего для лиц, определяющих политику и принимающих решения в области здравоохранения как гражданской, так и пенитенциарной системы. В том числе для руководителей программ борьбы с ТБ, программ по борьбе с ВИЧ и вирусными гепатитами или их аналогов, наркологических служб и других важнейших рекомендованных ВОЗ базовых служб помощи ПИН (например, ПИШ) в правительственном и неправительственном секторах. Настоящие руководящие принципы также предназначены для доноров, агентств по развитию, сетей ПИН и их адвокатов. Настоящее руководство разработано на основе принципов прав человека, отраженных в целом ряде международных соглашений и резолюций. Так, программам следует работать совместно с ПИН и сетями гражданского общества для обеспечения благоприятной законодательной и политической среды, делающей возможной оказание ПИН справедливой, приемлемой, ориентированной на человека помощи. Также необходима декриминализация употребления наркотиков, защита от стигмы, дискриминации и преследования со стороны полиции. Важнейшее значение для достижения этой цели имеет многосекторальное сотрудничество, расширение прав и возможностей сообщества, а также привлечение ПИН к разработке мер политики, а также предоставлению и оценке услуг. В основе настоящих руководящих принципов лежит структура организации мероприятий в соответствии с тремя задачами: • создание и укрепление механизмов комплексного предоставления услуг ПИН; • уменьшение совокупного бремени ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и других сопутствующих патологий у ПИН посредством комплексного предоставления всеобъемлющих услуг; и • обеспечение стандарта медико-санитарной помощи в тюрьмах, аналогичного стандарту оказания медикосанитарной помощи вне тюрем, за счет гармонизации мер вмешательства и налаживания связи со службами на уровне сообщества.

vii

1. Предпосылки и процесс 1.1 Введение Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) подвержены повышенному риску инфицирования и развития туберкулеза (ТБ), независимо от их ВИЧ-статуса; ТБ является одной из ведущих причин ВИЧ-ассоциированной смертности среди ПИН (2, 3). ПИН также существенно чаще инфицируются ВИЧ, гепатитом В и гепатитом С. Профилактика, диагностика и лечение ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита – основные элементы одобренного на международном уровне всеобъемлющего пакета мер по снижению вреда для ПИН (1). Пакет мер доказал свою действенность и экономическую эффективность в снижении вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков. Пакет мер был предложен ВОЗ, Совместной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Управлением ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН). В дальнейшем пакет мер был утвержден на высочайших политических уровнях Глобальным фондом по борьбе против СПИДа, туберкулеза и малярии (Глобальный фонд), Чрезвычайным планом президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР), координационным советом программы ЮНЭЙДС, Комиссией Организации Объединенных Наций (ООН) по наркотическим веществам, Генеральной Ассамблеей ООН, и Экономическим и социальным советом ООН. Тем не менее, ПИН по-прежнему имеют недостаточный доступ к этому рекомендованному пакету мер (4). Девять основанных на фактических данных компонентов, составляющих пакет мер, представлены в Вставке 1.1.

Вставка 1.1 Комплексный пакет мер снижения вреда для ПИН Комплексный пакет (1, 5) включает следующие меры: • программы игл и шприцев; • опиоидную заместительную терапию, другие научно обоснованные методы лечения наркозависимости и купирование опиоидной передозировки налоксоном; • услуги по тестированию на ВИЧ-инфекцию; • антиретровирусную терапию; • профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем; • программы по обеспечению презервативами ПИН и их половых партнеров; • целевые мероприятия по информированию, просвещению и коммуникации для ПИН и их половых партнеров; • профилактику, вакцинацию, диагностику и лечение вирусного гепатита; • профилактику, диагностику и лечение ТБ. В 2008 году ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС совместно опубликовали Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для потребителей инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). Цель публикации руководящих принципов заключалась в предоставлении стратегического подхода к сокращению заболеваемости и смертности, связанных с распространенностью туберкулеза и ВИЧ среди подверженных риску потребителей наркотиков и их сообществ. С момента издания руководящих принципов ВОЗ опубликовала целый ряд стратегических документов и руководящих принципов, рекомендующих жизненно важные мероприятия, направленные на решение проблемы ТБ, ВИЧ-ассоциированного ТБ, ВИЧ-инфекции, а также гепатитов В и С, а также руководящие принципы лечения наркозависимости (1, 5, 7-28). В настоящем документе представлены обновленные руководящие принципы 2008 г., включающие последние рекомендации и фактические данные и подчеркивающие важность комплексного предоставления всеобъемлющих услуг здравоохранения потребителям инъекционных наркотиков.

1.2 Эпидемиология Распространенные взаимосвязанные факторы риска, а также социальные и структурные детерминанты ТБ включают: ВИЧ, бедность, отсутствие постоянного места жительства, плохое питание, употребление наркотиков, курение и чрезмерное употребление алкоголя. Распространённость латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis и случаев активного ТБ среди ПИН выше, чем среди населения в целом, независимо от наличия ВИЧ-инфекции (29-31). По результатам исследований, изучающих распространенность латентной ТБ инфекции (ЛТБИ) с помощью туберкулиновых кожных проб (ТКП), ее уровень среди ПИН составляет от 10% до 59% (29). Аналогично, по результатам исследований, учитывающих распространенность активного ТБ среди ПИН, ее уровни варьируются от

0,5% до 66% (32). Фактические данные о связи ТБ и употребления наркотиков прежде всего касаются употребления инъекционных наркотиков; однако курение кокаина «крэк» и опиума также связано с повышенным риском ТБ (29, 33, 34). В Европе ТБ является ведущим СПИД-определяющим заболеванием среди ПИН (35). По данным исследования, проведенного в Испании, вероятность развития ТБ как СПИД-определяющего заболевания у ПИН была в два раза выше, чем у мужчин, практикующих секс с мужчинами (36). ТБ является одной из ведущих причин смертности среди ПИН, живущих с ВИЧ; данные, полученные из Российской Федерации, Испании и Соединенных Штатов Америки (США), показали, что показатели смертности от ВИЧ-ассоциированного ТБ были в несколько раз выше среди ПИН, чем среди населения в целом (2, 29, 37, 38). Появляется все больше данных, свидетельствующих о наличии взаимосвязи между ВИЧ, употреблением наркотиков инъекционным путем и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), особенно в странах Восточной Европы, и эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения (39-41). Два основных фактора, способствующих развитию МЛУ-ТБ, включают пребывание в местах лишения свободы и прерывание лечения ТБ, оба эти фактора более характерны для ПИН (32, 40, 42, 43). У больных МЛУТБ, в особенности у лиц с ВИЧ-ассоциированным МЛУ-ТБ, отмечаются плохие результаты лечения и, как следствие, высокие показатели смертности (32, 40, 44-46). По оценкам, менее 1% мирового населения употребляет наркотики инъекционным путем, однако ПИН составляют около 5–10% всех лиц, живущих с ВИЧ, и почти треть всех новых случаев инфицирования ВИЧ в странах вне Африки южнее Сахары (47-50). В странах с концентрированной эпидемией ВИЧ, в частности, в Восточной Европе и ЮгоВосточной Азии распространенность ВИЧ—инфекции среди ПИН указывается на уровне более 40% (48, 51). Передача ВИЧ-инфекции через совместное использование инъекционного оборудования, а также половым путем также вызывает все большую озабоченность в Африке (51-53). Помимо этого, ПИН подвержены высочайшему риску инфицирования гепатитом C, расчетная глобальная распространенность которого в этой группе составляет 67% (54). Расчетная глобальная распространенность гепатита B (наличие поверхностного антигена вируса гепатита B [HBsAG]) среди ПИН составляет 8,4% (54). До 25% ПИН, инфицированных гепатитом С, могут быть также инфицированы вирусом гепатита B (13). Эпидемия ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита среди ПИН превратилась в существенную угрозу для общественного здоровья. В целом ряде стран, по данным отчетности, частота сопутствующей инфекции гепатита С среди ПИН, живущих с ВИЧ, приближается к 100% (55). Известно, что в странах с высоким бременем ТБ наличие сопутствующей патологии гепатита В, а также гепатита С широко распространено как среди ВИЧ-положительных, так и ВИЧотрицательных больных ТБ, употребляющих инъекционные наркотики (56, 57). По оценкам, в этих странах частота случаев сочетанной патологии ТБ и гепатита С среди ПИН выше, чем уровни ВИЧ-ассоциированного ТБ. По оценкам, как минимум две трети ПИН, заболевших ТБ, имеют антитела вируса гепатита С, по сравнению с лишь одной третьей ПИН, заболевших ТБ и живущих с ВИЧ (3). Тюрьмы способствуют росту показателей инфицирования ТБ, ВИЧ и гепатитами В и С среди ПИН. Заключенные непрерывно перемещаются внутри тюремной системы, попадают в нее и выходят на свободу; таким образом, лишение свободы может препятствовать непрерывному оказанию медицинской помощи службами здравоохранения. Это может приводить к развитию МЛУ-ТБ и его распространению как внутри пенитенциарной системы, так и в обществе. Повышенные показатели ТБ в тюрьмах приводят к более высоким показателям как ТБ, так и МЛУ-ТБ в окружающем сообществе. В странах с высоким уровнем дохода один из 11 случаев ТБ, возникающих среди общего населения, по оценкам, может объясняться ТБ внутри пенитенциарной системы; в странах с низким и средним уровнем дохода это соотношение составляет один из 16 (58, 59). Распространенность ТБ в тюрьмах может быть в 50 раз выше, чем среди населения в целом; исследования, проведенные в Европе, показали, что риск развития множественной лекарственной устойчивости у заключенных в два раза выше, чем среди населения в целом (60, 61). Среди ПИН высока частота заключения под стражу, при этом в тюрьмах отмечаются более высокие показатели инфицирования и передачи ТБ, чем среди населения в целом (3). Показатели инфицирования ВИЧ и гепатитами B и C в тюрьмах также существенно выше, чем среди населения в целом. Это частично объясняется тем фактом, что группы населения, наиболее уязвимые к ВИЧ и вирусному гепатиту, подвержены наибольшему риску криминализации и заключения под стражу. Быстрому распространению этих заболеваний также способствуют такие факторы, как скученность и плохое питание, отсутствие доступа к мерам снижения вреда и адекватному инфекционному контролю, что в свою очередь приводит к совместному использованию инъекционного оборудования, нестерильной практике нанесения татуировок и незащищенному сексу (3).

1.3 Сфера применения политики Целью настоящего руководства является сокращение заболеваемости и смертности, связанных с распространенностью ТБ и ВИЧ-ассоциированного ТБ, среди ПИН. Это достигается за счет продвижения интегрированного предоставления ПИН комплексного пакета услуг, в том числе в отношении ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита при одновременном решении других проблем, таких как алкогольная зависимость, недостаток питания, психические расстройства и удовлетворение психосоциальных потребностей ПИН. Руководство также затрагивает проблему контроля заболеваний и обеспечения доступа к соответствующим услугам в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа. Настоящий документ призван дополнить существующие базовые мероприятия программ по профилактике, скринингу, диагностике и лечению ТБ,

ВИЧ и вирусного гепатита, а также программ снижения вреда. Документ тесно увязан с глобальной стратегией ВОЗ «End TB » (62) и рамочной концепцией по ликвидации туберкулеза (63). Аналогично, предоставление комплексного пакета услуг ПИН является неотъемлемой частью предлагаемых глобальных стратегий здравоохранения в отношении ВИЧ и вирусного гепатита на 2016–2021 гг. (64, 65), а также стратегии ЮНЭЙДС на 2016-2021 гг. «Ускоренный путь к ликвидации эпидемии СПИДа» (66). Настоящее руководство поощряет укрепление сотрудничества между национальными программами борьбы с ТБ, программами по ВИЧ и наркологическими службами, ПИШ и другими службами помощи ПИН, включая организацию или расширение услуг по уходу и лечению для потребителей инъекционных наркотиков, больных гепатитом С или В. Тем не менее, определение эффективных и прагматических механизмов для совместного управления этими программами должно зависеть от национальной эпидемиологии ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита среди ПИН. Помимо этого, необходимо учитывать контекст и фактические данные, присущие конкретной стране. Эти руководящие принципы будут пересматриваться и обновляться каждые 5 лет (т.е. в 2021 г.).

1.4 Целевая аудитория Настоящее руководство предназначено для: • лиц, определяющих политику и принимающих решения в области здравоохранения, в том числе в пенитенциарной системе; • руководителей национальных программ борьбы с ТБ, ВИЧ, служб борьбы с вирусными гепатитами, наркологической службы, ПИШ и программ предоставления других услуг ПИН, работающих на всех уровнях в сообществе и в тюрьмах, в правительственном и неправительственном секторах; и • доноров, агентств по развитию, сетей ПИН и их адвокатов. Помимо министерства здравоохранения и руководящих органов пенитенциарной системы, рекомендации, представленные в настоящих руководящих принципах, имеют большое значение для определения стратегических направлений работы и действий других отраслевых министерств, таких как министерство юстиции, по контролю за оборотом наркотиков и финансов.

1.5 Целевые группы населения Целевыми группами для настоящего руководства являются люди, употребляющие психотропные (или психоактивные) вещества инъекционным путем в немедицинских целях, согласно определению, представленному выше в Разделе II. Основная цель настоящего руководства заключается в улучшении положения ПИН, однако употребление наркотиков неинъекционным путем также сопряжено с вредом для здоровья. Поэтому многие рекомендации, представленные в настоящем документе, также актуальны для лиц, в настоящий момент употребляющих наркотики неинъекционным путем, но нуждающихся в подобных услугах.

1.6 Основополагающие принципы, лежащие в основе руководства Общая концепция разработки настоящих руководящих принципов основана на принципах защиты прав человека. Эти принципы подкрепляются Международными стандартами лечения туберкулеза (67), Международными руководящими принципами по поощрению и защите прав человека в связи с ВИЧ/СПИДом (68) и Хартией пациентов об оказании медицинской помощи больным туберкулезом (69), подчеркивающими право человека на лечение без стигматизации, ущемления прав или дискриминации со стороны поставщиков медицинских услуг и органов власти. Залогом обеспечения равного доступа ПИН к медицинской помощи является защита прав человека. Программы должны работать с другими секторами и продвигать важнейшие факторы, способствующие обеспечению благоприятных условий для интегрированного оказания всеобъемлющей помощи ПИН. Законодатели и другие государственные органы должны разработать и обеспечить исполнение антидискриминационных и других соответствующих законов, основанных на стандартах прав человека, (68) с целью: • устранения стигмы, дискриминации и насилия, полицейского преследования, незаконных арестов и задержания, которым подвергаются ПИН (см. Вставка 1.2); • обеспечения доступа ПИН к правосудию; и • уменьшения уязвимости ПИН к ТБ, ВИЧ, вирусному гепатиту и другим инфекциям.

Вставка 1.2 Наркологические центры принудительного содержания и реабилитации В некоторых странах люди, употребляющие инъекционные или неинъекционные наркотики, принудительно удерживаются в центрах содержания или реабилитации, где они, как правило, находятся под контролем сотрудников службы охраны и имеют ограниченный доступ к медико-санитарной помощи. Лица, находящиеся в центрах принудительного содержания, могут подвергаться физическому наказанию и лечению, которое не является ни научно-обоснованным, ни соответствующим принципам соблюдения прав человека. Как правило, частота рецидивов после выхода из подобных центров бывает очень высокой (1, 70). Организации ООН не поддерживают подобные формы содержания; они призывают все государства-члены закрыть наркологические центры принудительного содержания и реабилитации и внедрять добровольные, разработанные с учетом фактических данных и основанные на принципах защиты прав человека медико-санитарные и социальные услуги для ПИН на уровне сообщества (71).

1.6.1 Доступ к качественной медико-санитарной помощи Доступ к медико-санитарной помощи является всеобщим и базовым правом человека. Это включает право людей, употребляющих наркотики, на доступ к надлежащей, качественной медико-санитарной помощи без дискриминации. Поставщики медико-санитарных услуг и учреждения здравоохранения должны обслуживать ПИН с соблюдением принципов медицинской этики и права на здоровье (72). ПИН не должны получать отказа в лечении ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита, наркозависимости или в доступе к ПИШ. Кроме того, ПИН должны иметь доступ к услугам здравоохранения без преследования со стороны полиции, необоснованного ареста, стигматизации или дискриминации, воздействия других ограничительных практик, мер политики или критериев соответствия. Рекомендации, представленные в настоящем руководстве, могут быть эффективными только, если услуги, рассчитанные на максимальный доступ для ПИН, являются приемлемыми, высококачественными и широко распространенными. Услуги низкого качества и ограниченный доступ к услугам существенно уменьшают пользу как для отдельного человека, так и воздействие данных рекомендаций на общественное здоровье.

1.6.2 Доступ к правосудию Доступ к правосудию является основным приоритетом для ПИН, учитывая высокую частоту их контактов с правоохранительной службой из-за того, что во многих странах наркотики и их употребление являются незаконными. Доступ к правосудию включает право на свободу от необоснованного преследования со стороны полиции, ареста и задержания; право на справедливое судебное разбирательство; свободу от пыток и жестокого, бесчеловечного и унижающего человеческое достоинство обращения; право на защиту со стороны полиции тогда, когда ПИН являются жертвами преступлений; а также право (в том числе в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа) на наивысший достижимый уровень здоровья (73). Во многих юрисдикциях употребление наркотиков имеет юридические последствия. Что объясняет высокие показатели лишения свободы ПИН во многих странах. Для тех, кто не находится под стражей, характерен регулярный контакт с правоохранительными органами. Защита прав ПИН, включая право на самоорганизацию, трудоустройство, жилище и медико-санитарную помощь, требует сотрудничества между органами здравоохранения, социального обеспечения, криминальной юстиции, включая органы, осуществляющие управление тюрьмами и учреждениями закрытого типа. Содержание в учреждениях закрытого типа не должно нарушать право на сохранение достоинства и здоровья (72).

1.6.3 Приемлемость услуг Приемлемость услуг для ПИН является ключевым фактором их эффективности. Мероприятия, направленные на сокращение бремени ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита среди ПИН, должны проводиться в уважительной манере, быть приемлемыми, соответствующими и доступными по цене для их получателей. Это поможет привлечь ПИН к участию, удержит их в программах лечения, а также обеспечит соответствие предоставляемых услуг необходимым стандартам медико-санитарной помощи. В некоторых случаях службы, работающие с ПИН, используют соответствующие модели предоставления услуг, но не имеют опыта в области ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита. И наоборот, услуги ряда специализированных служб по борьбе с ТБ, ВИЧ и вирусным гепатитом могут быть недоступными или неприемлемыми для ПИН. Таким образом, налицо необходимость наращивания потенциала служб на всех направлениях для обеспечения использования подхода, ориентированного на человека. Эффективным способом достижения этой цели будет консультирование служб здравоохранения с сетями ПИН и консультантами из числа равных, а также проведение совместного обучения по вопросам разработки, предоставления и оценки услуг. (13). Механизмы регулярной и непрерывной обратной связи для потребителей услуг с их поставщиками помогут собрать необходимую информацию и улучшить приемлемость услуг для ключевых групп населения. Чрезвычайно важно, чтобы данные и медицинская информация, позволяющие идентифицировать людей как потребителей наркотиков, использовались только для мониторинга бремени заболевания и улучшения качества предоставляемых услуг; они не должны передаваться правоохранительным органам.

1.6.4 Медицинская грамотность Некоторые ПИН недостаточно информированы о вопросах здоровья и лечения, у других вызывают озабоченность побочные эффекты лечения (74). В сочетании с социальными и структурными барьерами эти вопросы могут затруднять процесс принятия решений относительно уменьшения риска заболевания, обращения за медицинской помощью и начала лечения. В связи с этим, службы здравоохранения должны регулярно, в плановом порядке предоставлять ПИН точную, доступную для восприятия, научно обоснованную и непредвзятую информацию о профилактике и лечении ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита. Медико-санитарная информация может также распространяться сетями сообществ и консультантами на основе «равный равному». Эта информация должна включать ответы на вопросы ПИН, связанные с сопутствующими патологиями и побочными эффектами лечения, а также затрагивать социальные и структурные барьеры, такие как страх стигматизации, дискриминации и криминализации. Соответственно, поставщики услуг, а в пенитенциарных учреждениях сотрудники охраны и администрация тюрем могут иметь недостаточно знаний о потребностях ПИН в медико-санитарной и социальной помощи. Службы здравоохранения на уровне сообщества и в тюрьмах должны обучать сотрудников для обеспечения более полного понимания ими медицинских и социальных потребностей ПИН, что в свою очередь увеличит потенциал профилактики и лечения ВИЧ, ТБ и вирусного гепатита среди ПИН (13).

1.6.5 Интегрированное предоставление услуг ПИН, как правило, имеют несколько сочетанных патологий, что зачастую сопряжено с маргинализацией и лишениями. Среди ПИН наблюдаются высокие показатели ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и других инфекционных заболеваний, а также психических расстройств. Интеграция услуг значительно увеличивает доступ населения в целом к совместным мероприятиям при ТБ/ВИЧ (75). Аналогично, оказание комплексных услуг обеспечивает возможность проведения ориентированных на человека профилактики, ухода и лечения ПИН, имеющих многообразные медико-санитарные и социальные потребности. Подобные услуги также способствуют более эффективному информационному взаимодействию и оказанию многодисциплинарной помощи, а также увеличивают действенность и экономическую эффективность (76). Таким образом, там, где это осуществимо, программы должны стремиться к предоставлению комплексных услуг ПИН, способами, разработанными с учетом мнения ПИН и содействующими налаживанию доверия к учреждениям, оказывающим услуги, и к поставщикам услуг. Если это невозможно, необходимо наладить и поддерживать тесные связи между медико-санитарными и социальными службами, работающими с ПИН (2, 6, 77).

1.7 Процесс пересмотра Процесс пересмотра Руководящих принципов ВОЗ, 2008 г. (6) соответствовал рекомендациям Комитета ВОЗ по обзору руководящих принципов (КОРП) (78). Все значимые рекомендации и указания, содержащиеся в настоящем документе, основаны на существующих руководящих положениях ВОЗ и разработаны в соответствии с процессом, установленным КОРП. Первичные нормативные документы ВОЗ, ссылки на которые приведены в настоящих руководящих принципах (см. Вкладку 1.3), описывают процесс разработки соответствующих рекомендаций, а также проведения анализа и оценки доказательств. Была сформирована совместная Руководящая группа, состоящая из координаторов от ВОЗ, ЮНЭЙДС и УНП ООН. Помимо этого, была собрана Внешняя группа по руководящим принципам для контроля за процессом их консолидации. Эта группа состояла из лиц, определяющих политику; экспертов противотуберкулезной службы, служб по борьбе с ВИЧ, вирусным гепатитом и наркологической службы; агентств-доноров; а также представителей сетей ПИН. Все члены Внешней группы по руководящим принципам предоставили декларации интересов; эти декларации интересов были рассмотрены Секретариатом ВОЗ, который пришел к выводу об отсутствии потенциальных конфликтов интересов. Совместная руководящая группа подготовила концепцию документа, наряду со списком рекомендаций, которые должны быть в него включены, а затем и проект пересмотренных руководящих принципов. Эти материалы были предоставлены на рассмотрение членам Внешней группы по руководящим принципам, мнения которых были собраны по электронной почте. Предложенные изменения были внесены в документ, после чего он был представлен на рассмотрение внутренней и внешней группам рецензентов. Комментарии рецензентов были обсуждены членами Совместной руководящей группы, после чего документ был доработан координаторами процесса.

Вставка 1.3 Первичные документы, использованные для разработки рекомендаций • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). • Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis – emergency update 2008 [Руководство по программному ведению лекарственно устойчивого туберкулеза – экстренный пересмотр 2008 г. ] (7). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальной помощи] (8). • WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households [Политика ВОЗ по инфекционному контролю в отношении ТБ в учреждениях здравоохранения, местах скопления людей и домохозяйствах] (9). • Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов (10). • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings [Пособие mhGAP по осуществлению вмешательств в отношении психических, неврологических расстройств и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения] (11). • WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis; 2011 update [Руководящие принципы ВОЗ по программному ведению лекарственно устойчивого туберкулеза; пересмотр 2011 г.] (12). • Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs [Руководство по профилактике вирусного гепатита B и C среди потребителей инъекционных наркотиков] (13). • Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries [Рекомендации по расследованию контактов лиц, больных заразной формой туберкулеза, в странах с низким и средним уровнем дохода] (14). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: Руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15). • Техническое руководство ВОЗ, УНП ООН, ЮНЭЙДС для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков. Обновление 2012 года. (1). • Policy brief on HIV prevention, treatment and care in prisons and other closed settings: a comprehensive package of interventions [Аналитическая справка по профилактике лечению и уходу при ВИЧ-инфекции в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа: комплексный пакет мер] (16). • Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции (17). • Пересмотренная политика – Автоматизированная технология амплификации нуклеиновых кислот в режиме реального времени для быстрого и одновременного выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину: система Xpert MTB/ RIF для диагностики легочного и внелегочного ТБ у взрослых и у детей (18). • Nutritional care and support for patients with tuberculosis: guideline [Лечебное питание и поддержка больных туберкулезом: руководство] (19). • Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations [Систематический скрининг на активный туберкулез: принципы и рекомендации] (20). • Guidelines for the screening care and treatment of persons with hepatitis C [Руководящие принципы по скринингу, уходу и лечению лиц с гепатитом С] (21). • Guidelines for the identification and management of substance use disorders in pregnancy [Руководящие принципы выявления и ведения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ во время беременности] (22). • Community management of opioid overdose [Ведение случаев передозировки опиоидами на уровне сообщества] (23). • Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход (5). • Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIVrelated infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach [Руководящие принципы постконтактной профилактики ВИЧ и использования котримоксазола для профилактики ВИЧ-ассоциированных инфекций у взрослых, подростков и детей: рекомендации для работников здравоохранения] (24). • Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией (25). • Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection [Руководящие принципы по профилактике, уходу и лечению лиц с хронической инфекцией гепатита В] (26). • Consolidated guidelines on HIV testing services [Сводные руководящие принципы в отношении услуг по тестированию на ВИЧ] (27). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV [Руководство по началу антиретровирусной терапии и доконтактной профилактике ВИЧ] (28).

2. Цель, задачи и структура 2.1 Цель Цель интеграции совместного оказания услуг службами по борьбе с ТБ и ВИЧ в рамках комплексного пакета мер снижения вреда заключается в уменьшении заболеваемости и смертности от ТБ и ВИЧ-ассоциированного ТБ среди ПИН, в дополнение к сокращению числа других сопутствующих патологий, связанных с употреблением наркотических веществ.

2.2 Задачи Список задач: A. Разработать и укрепить механизмы комплексного оказания услуг ПИН: A1 учредить и развить координационный орган по комплексному оказанию услуг ПИН, в состав которого входят представители основных заинтересованных сторон; A2 определить бремя ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита среди ПИН; A3 осуществлять совместное планирование с целью интегрированного оказания услуг ПИН; A4 осуществлять мониторинг и оценку оказания комплексных услуг ПИН.

B. Сократить совокупное бремя ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и других сопутствующих патологий у ПИН за счет комплексного оказания всеобъемлющих услуг: B1 разработать ориентированные на человека модели комплексного оказания услуг ПИН, включая услуги в отношении ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита, наркотической зависимости, ПИШ и другие услуги; B2 расширить доступ ПИН к совместным услугам в отношении ТБ и ВИЧ; B3 обеспечить доступ к ОЗТ и другим методам лечения наркотической зависимости; B4 проводить профилактику, скрининг и лечение вирусного гепатита В и С среди ПИН; B5 осуществлять ведение и лечение алкогольной зависимости; B6 принять меры в отношении психического здоровья и удовлетворения потребностей в психосоциальной поддержке; B7 обеспечить доступ к лечебному питанию.

2.3 Структура Разделы с A по C настоящего документа построены вокруг вышеперечисленных задач. По каждой задаче руководящие принципы предлагают одно или несколько из нижеперечисленного: • рекомендации, основанные на различных первичных документах, имеющих отношение к выполнению задачи; • предпосылки обоснования рекомендаций; и • дополнительную литературу, посвященную рекомендациям и предпосылкам.

A. Разработать и укрепить механизмы комплексного оказания услуг ПИН A1. Учредить и развить координационный орган по комплексному оказанию услуг ПИН, в состав которого входят представители основных заинтересованных сторон Рекомендации 1. Министерство здравоохранения должно создать и укрепить совместный национальный многосекторальный координационный орган, состоящий из основных правительственных и неправительственных заинтересованных сторон, включая сети ПИН и их адвокатов (6, 15). 2. Этот орган должен функционировать на региональном, районном, местном уровнях и уровне учреждений и быть ответственным за управление, планирование, координацию, исполнение, мониторинг и мобилизацию ресурсов для комплексного ведения случаев ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита среди ПИН (6, 15). Многие страны имеют отдельные механизмы планирования и реализации мер в отношении употребления веществ и профилактики, диагностики и лечения распространенных сопутствующих патологий, таких как ТБ, ВИЧ и вирусный гепатит. Для обеспечения крепкого и эффективного сотрудничества ключевых сторон, оказывающих поддержку ПИН, необходима координация на всех уровнях системы, а также между многочисленными секторами. В целях интегрированного оказания услуг ПИН в тех странах, где уже имеются координационные органы по ТБ/ВИЧ (например, координационные механизмы Глобального фонда), может потребоваться укрепление роли подобных органов посредством пересмотра их технического задания и расширения на основании результативности их работы и достижений. Необходимо обеспечить равное или обоснованное представительство ключевых заинтересованных сторон, включая национальные программы или их аналоги, а также неправительственные организации (НПО), отвечающие за лечение ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита, наркотической зависимости, программы ПИШ, социальной и психологической помощи, наркоконтроль, а также систему уголовного правосудия. Значимое представительство и участие групп ПИН и их сетей, наличие низкопороговых услуги для ПИН - залог эффективного и приемлемого внедрения комплексных услуг, а также успеха программы в целом. Национальный координационный орган должен иметь официальный статус и четко прописанное техническое задание. Важные области ответственности координационного органа включают: • управление и координацию действий на национальном и субнациональном уровнях; • создание и поддержание законодательной и политической среды, благоприятствующей обеспечению максимального доступа к безопасным, эффективным, приемлемым и основанным на принципах соблюдения прав человека услугам для ПИН, свободным от стигматизации или дискриминации; • мобилизацию ресурсов; • выработку общей политики и направления реализации программы для управления мероприятиями; • развитие и наращивание кадрового потенциала, включая обучение и непрерывное совместное кураторство; • обеспечение согласованности мероприятий по коммуникации и медико-санитарной информации о ТБ, ВИЧ, вирусном гепатите, употреблении наркотических веществ и психосоциальных вопросах; • расширение прав и возможностей сообществ и обеспечение значимого участия организаций гражданского общества, НПО и организаций представителей сообществ, включая ПИН, сети и отдельных лиц; и • обеспечение общей подотчетности, мониторинга и оценки программы. На основании опыта наращивания масштабов совместных мероприятий в области ТБ/ВИЧ операционные и описательные исследования показали, что создание эффективных координационных органов, действующих на всех уровнях и включающих представителей ключевых заинтересованных сторон: соответствующих программ борьбы с заболеваниями или их аналогов, организаций гражданского общества, пациентов и сообществ является практически целесообразным и обеспечивает широкую приверженность и заинтересованность (15). Национальный координационный орган должен также заниматься решением проблем управления, включая разделение труда и ресурсов, а также ответственности за финансирование и реализацию совместных планов.

Вставка A1 Важнейшие инструменты воздействия для обеспечения равного доступа ПИН к помощи (5) Координационный орган должен стремиться к созданию благоприятной среды для интегрированного оказания помощи ПИН, включая их наиболее уязвимые группы, такие как женщины и подростки, употребляющие инъекционные наркотики, а также заключенные, за счет продвижения следующих важнейших инструментов воздействия с целью содействия оказанию безопасных, эффективных и приемлемых услуг: • законы, нормы политики и практики должны быть пересмотрены и, если необходимо, изменены лицами, определяющими политику, и государственными деятелями при конструктивном участии ПИН с целью обеспечения возможности и наращивания масштабов оказания комплексных и научно обоснованных медикосанитарных услуг ПИН; • страны должны содействовать декриминализации употребления наркотических веществ, в том числе инъекционных наркотиков, реализации программ поддержки ПИН, таких как ПИШ, а также внедрению и обеспечению исполнения антидискриминационных и протекционистских законов, основанных на признанных на международном уровне стандартах прав человека, с целью ликвидации стигмы, дискриминации и насилия в отношении ПИН, а также обеспечениях их доступа к правосудию; • получение медико-санитарных услуг должно быть возможным, доступным и приемлемым для ПИН и базироваться на принципах медицинской этики, предотвращения стигмы, недискриминации и права на здоровье; • программы должны стремиться к реализации пакета мер, направленных на расширение прав и возможностей сообщества ПИН; • предотвращение и борьба с насилием и другими преступлениями в отношении ПИН должны осуществляться в партнерстве с организациями и сетями, возглавляемыми ПИН. Все случаи насилия в отношении ПИН должны отслеживаться и включаться в отчетность; должны быть предусмотрены механизмы правовой помощи для обеспечения правосудия. В целях содействия обеспечению равного доступа к комплексным и ориентированным на человека услугам для ПИН координационный орган должен способствовать реализации важнейших инструментов воздействия, способных преодолеть барьеры, препятствующие доступу (см. Вставку A1). Это требует участия сторон как внутри, так и вне сектора здравоохранения. Лица, определяющие политику, парламентарии и другие лидеры в области общественного здравоохранения должны сообща работать с организациями гражданского общества в целях борьбы со стигмой, противодействия дискриминации в отношении ПИН и изменения правовых и социальных норм (1, 5, 71, 79). Дополнительная литература по задаче A1: • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15).

A2. Определить бремя ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита среди ПИН Учитывая наложение эпидемий ВИЧ, вирусного гепатита и ТБ, в особенности среди ПИН, а также присущее последним поведение, связанное с риском инфицирования ВИЧ, инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), и вирусным гепатитом, странам предлагается включать в работу мероприятия по эпиднадзору всегда, когда это представляется возможным. Подобная интеграция способна расширить противоэпидемический мониторинг и принятие ответных мер, повысить эффективность и обеспечить максимальную отдачу инвестиций (27). Мероприятия по эпиднадзору должны проходить соответствующую этическую оценку и не должны накладывать дополнительного бремени на ПИН (80, 81). Места скопления людей, такие как тюрьмы должны быть охвачены проводимыми в стране мероприятиями по эпидназору, а также быть включены в оценку учреждений на соответствие требованиям инфекционного контроля в отношении ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита. Впервые выявленные в ходе эпиднадзора больные должны направляться для получения или получать соответствующие услуги по уходу, лечению и профилактике в соответствии с национальными рекомендациями. Их также следует направлять в наркологическую службу, ПИШ, психиатрическую службу, а также группы психосоциальной помощи потребителям наркотиков. Это также относится и к заключенным в контексте медико-санитарного обслуживания в пенитенциарной системе и помощи после освобождения. Было разработано конкретное руководство для обеспечения того, чтобы эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией в необходимой степени охватывал все основные группы населения, включая ПИН (1, 80, 82, 83).

Политика ВОЗ по сотрудничеству в области ТБ/ВИЧ (15) рекомендует проведение эпиднадзора за ВИЧ среди больных ТБ и проведение эпиднадзора за случаями активного ТБ среди всех людей, живущих с ВИЧ, во всех странах, независимо от национальных показателей распространённости ВИЧ и ТБ среди взрослого населения. Цель заключается в сборе информации, необходимой для планирования и реализации программы, а также в совершенствовании интеграции помощи. Существует три основных метода эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией среди больных ТБ (15): • периодические обследования (поперечные исследования репрезентативной группе больных ТБ в стране); серораспространенности ВИЧ в небольшой

• дозорные исследования (используя группу больных ТБ в качестве дозорной группы в рамках общей системы дозорного эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией); и • получение данных из проводимого в обычном порядке тестирования на ВИЧ и консультирования среди лиц с предполагаемым или подтвержденным диагнозом ТБ. Тестирование на ВИЧ также должно быть неотъемлемой частью исследований распространенности ТБ и исследований лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Где это возможно, эпиднадзор, проводимый среди ПИН, должен включать данные о (80): • показателях численности и роста населения; • социодемографических характеристиках и группах риска (включая анамнез или начало, длительность и причину лишения свободы); • типах употребляемых наркотических веществ, а также длительности и способе употребления наркотиков; • бремени заболевания (ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита В и C, ИППП, психических и других заболеваний); • поведении, сопряженном с риском; и • доступе к услугам по тестированию на ВИЧ (УТВ), АРТ, мероприятиям по профилактике и лечению ВИЧ, лечению и услугам по снижению вреда, связанного с употреблением наркотиков (например, ПИШ и ОЗТ), а также к профилактике, диагностике и лечению ТБ и гепатита B и C. Оценка доступа должна учитывать качество связей во всей последовательной цепочке медицинской помощи: от профилактики и диагностики до лечения или, как в случае с ВИЧ-инфекцией, подавления вируса. Любой тип эпиднадзора, будь то с помощью обследований или осуществляемого в обычном порядке сбора данных, в тюрьмах или на уровне сообщества, должен проводиться с соблюдением рекомендованных на национальном уровне руководящих принципов. Помимо этого, процесс сбора данных и сама по себе собираемая информация должны защищать, а не подвергать риску сохранность и неприкосновенность личных данных ПИН. Статус или анамнез употребления наркотиков не должен сообщаться правоохранительным органам. Информация, собранная в рамках эпиднадзора, должна использоваться исключительно для улучшения доступа к необходимым медикосанитарным и социальным услугам без ущерба для соответствующих служб, а также для формирования общего национального ответа на соответствующие проблемы общественного здравоохранения. Во всех случаях необходимо соблюдать этические принципы и защищать права ключевых групп населения. В некоторых ситуациях определение численности населения или картирование групп населения, употребляющих наркотики инъекционным путем, может непреднамеренно поставить под угрозу членов сообщества или подвергнуть их стигматизации из-за определения этих групп населения и их местоположения. Подобная информация может также приводить к аресту или лишению свободы лиц из числа ключевых групп населения, поведение которых подвергается криминализации. Сбор информации должен проводиться после получения полностью информированного согласия клиента и при строгом обеспечении неприкосновенности частной жизни, конфиденциальности и безопасности собранной информации. Если невозможно обеспечить безопасность информации и защиту прав ПИН, сбор определенных данных (например, картирование мест сбора ПИН) лучше не проводить. Включение местных сообществ ПИН в мероприятия по эпиднадзору является чрезвычайно важным для расширения охвата и обеспечения преемственности и безопасности процесса (27). Дополнительная литература по задаче A2: • Consolidated guidelines on HIV testing services [Сводные руководящие принципы в отношении услуг по тестированию на ВИЧ] (27). • Consolidated strategic information guidelines for HIV in the health sector [Сводные стратегические справочные руководящие принципы в отношении ВИЧ в учреждениях здравоохранения] (83) • Guidelines on surveillance among populations most at risk of HIV [Руководящие принципы по эпиднадзору среди групп населения, подверженных наибольшему риску ВИЧ-инфицирования] (80). • Guiding principles on ethical issues in HIV surveillance [Руководящие принципы решения этических вопросов, связанных с эпиднадзором за ВИЧ-инфекцией] (81).

• Tool to set and monitor targets for HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations [Инструмент для разработки и мониторинга целевых ориентиров в отношении профилактики, диагностики, лечения и ухода в связи с ВИЧ-инфекцией среди ключевых групп населения] (82). • Tuberculosis prevalence surveys: handbook [Исследования распространенности туберкулеза: справочник] (84). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15).

A3. Осуществлять совместное планирование с целью интегрированного оказания услуг ПИН Рекомендации 1. Национальные стратегические планы или другие аналогичные официальные документы в отношении ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и наркотической зависимости должны четко определять роли и обязанности всех тех, кто предоставляет услуги ПИН, и предусматривать мониторинг и оценку проводимых комплексных мероприятий (6). 2. Кадровое планирование должно обеспечивать достаточную укомплектованность кадрами. Наряду с тем, чтобы образовательные программы и программы профессиональной подготовки были направлены на построение устойчивых, эффективных групп специалистов, с тем чтобы все сотрудники, контактирующие с ПИН, обладали необходимыми навыками ведения ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита, лекарственной зависимости и других сопутствующих патологий, наблюдаемых у ПИН (6). 3. Национальные программы должны разработать конкретные стратегии расширения участия ПИН, НПО и других организаций гражданского общества, а также низкопороговых служб в разработке и реализации политики и программ, проведении адвокации, а также мониторинга и оценки комплексных мероприятий на всех уровнях (15). 4. Все заинтересованные стороны должны оказывать поддержку и содействовать проведению операционных исследований с целью разработки доказательной базы для действенного, эффективного и приемлемого оказания комплексных услуг ПИН (15).

A3.1 Совместное планирование Необходимо разработать общие среднесрочные и долгосрочные стратегические планы для успешного и систематического расширения масштаба комплексных услуг, предоставляемых предпочтительно в одно и то же время и в одном и том же месте с учетом мер инфекционного контроля для предупреждения нозокомиальной передачи инфекции. Совместное планирование может предусматривать разработку совместного плана в отношении ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита специально для ПИН, который также затрагивал бы вопросы прав человека и правовой среды, лечения лекарственной и алкогольной зависимости, проведения ПИШ, лечения психических заболеваний и удовлетворения психосоциальных потребностей, таких как обеспеченность жильем. Это также может предусматривать включение поддерживающих мероприятий по ТБ, ВИЧ, вирусному гепатиту и лекарственной зависимости в соответствующие национальные планы в отношении лекарственной зависимости, ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита, здоровья в тюрьмах, прав человека и нормативно-правовую базу. Роли и обязанности заинтересованных сторон, перечисленных в разделе A1, должны быть четко определены на национальном и районном уровнях.

A3.2 Мобилизация ресурсов и наращивание потенциала Оказание комплексных услуг, основанное на хорошо обеспеченных ресурсами стратегиях, не всегда требует существенных дополнительных финансовых вложений. Помимо уменьшения расходов времени и финансов, которые несут клиенты, а также сокращения чрезмерно высоких показателей заболеваемости и смертности, ускоренная интеграция может оказаться более экономически эффективной (75, 85, 86). Если одна или все программы недостаточно обеспечены финансами или кадрами, должны быть мобилизованы дополнительные ресурсы для укрепления каждой из программ. В идеале, объединенные заявки на получение ресурсов для реализации комплексных услуг (например, в Глобальный фонд, PEPFAR или другие соответствующие потоки финансирования) должны составляться в рамках структуры координационного органа в сотрудничестве с НПО и членами гражданского общества на основании относительных сильных сторон каждой программы, а также особых потребностей отдельной страны. Оказание комплексных услуг ПИН требует достаточной обеспеченности кадрами и соответствующей междисциплинарной подготовки. Развитие кадровых ресурсов и подготовка планов учебных мероприятий должны совместно осуществляться различными программами для обеспечения предварительного обучения и повышения квалификации, а также непрерывного основанного на компетентностом подходе образования в каждой предметной

области для всех категорий работников здравоохранения в различных программах и разных секторах, включая тюрьмы. Должностные инструкции медицинских работников, включая медицинский персонал в тюрьмах, должны разрабатываться или адаптироваться в соответствии с необходимым уровнем интеграции. Следует проработать вопрос о назначении сотрудников, ответственных за интеграцию, или, если это не осуществимо, о возложении обязанностей, связанных с интеграцией, на действующих сотрудников. Обучающие мероприятия должны быть направлены на сотрудников, оказывающих услуги по лечению ТБ, ВИЧ, гепатита, лекарственной зависимости и ПИШ. Они также должны включать сотрудников низкопороговых служб, таких как равные консультанты и других медико-санитарных и социальных служб, имеющих частый контакт с ПИН (например, служб экстренной и первичной медико-санитарной помощи). Обучение должно охватывать: • политику и принципы снижения вреда; • формы употребления наркотиков в стране; • как и почему употребление наркотиков увеличивает риск ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и других сопутствующих патологий; • недискриминирующие и нестигматизирующие способы идентификации ПИН, употребляемых наркотических веществ и путей их введения; • нейтральные, недискриминирующие и нестигматизирующие формы общения с ПИН, соответствующие признанным на международном уровне стандартам оказания медицинской помощи и конфиденциальности медицинской информации; • то, как определять потребность в и обеспечивать надлежащее оказание услуг и, если необходимо, связь со службами по профилактике, диагностике, лечению и уходу при ТБ, ВИЧ, вирусном гепатите, лекарственной зависимости и других сопутствующих патологиях у ПИН, принимая во внимание основные барьеры, препятствующие доступу ПИН к медико-санитарной помощи; • изучение лекарственного взаимодействия и побочных эффектов, возникающих при одновременном приеме нескольких лекарственных средств; и • определение правовых и психосоциальных потребностей ПИН с направлением их в соответствующие службы, если необходимо.

A3.3 Вовлечение в работу сетей ПИН, гражданского общества и НПО Страх криминализации и дискриминации со стороны служб здравоохранения зачастую является основным барьером, ограничивающим доступ ПИН к медицинской помощи. Неправительственный сектор и низкопороговые аутрич-бригады, оказывающие поддержку ПИН, играют важную роль в расширении доступа к медико-санитарным и социальным услугам. Именно поэтому чрезвычайно важно расширять оказание ПИН комплексных медико-санитарных услуг, выходящих за рамки формальных служб здравоохранения. Это должно осуществляться за счет конструктивного участия сетей ПИН, консультантов на основе «равный равному», организаций гражданского общества и других неправительственных заинтересованных сторон, осуществляющих ПИШ и оказывающих услуги по лечению и уходу при лекарственной зависимости, в планировании, разработке, реализации, а также мониторинге и оценке услуг для ПИН. Цель заключается в улучшении информационного взаимодействия и обеспечения доступности услуг и их соответствия требованиям потребителей. Сети ПИН, занимающиеся адвокацией, информированием о лечении и мобилизацией сообщества, могут способствовать внедрению и участвовать в оказании комплексных услуг на всех уровнях помощи. Они также могут оказать поддержку в налаживании эффективной связи, лечении и профилактике. Поэтому признание и поддержка таких сетей имеют важнейшее значение. Инициатива ВОЗ «ENGAGE-TB» служит руководством по интеграции противотуберкулезной помощи в осуществляемую на уровне сообщества работу НПО и других организаций гражданского общества (87). Не менее важным является мониторинг и оценка услуг, предоставляемых неправительственными партнерами. Адвокация, направленная на изменение политики и обеспечение устойчивой политической приверженности, реализацию программы и мобилизацию ресурсов, является важнейшим условием ускорения внедрения интегрированного управления оказанием помощи ПИН.

A3.4 Операционное исследование Все ключевые партнеры должны поддерживать и содействовать проведению операционных исследований с целью создания доказательной базы для действенного, эффективного и приемлемого оказания комплексных услуг, наилучшим образом соответствующих местному контексту, а также правовой и политической обстановке. Операционные исследования необходимы для определения оптимального способа качественной интеграции мероприятий на уровне учреждений и сообществ с целью сбора информации, необходимой для разработки

глобальной и национальной политики и стратегии (88). Был определен целый ряд приоритетных исследовательских вопросов, способных послужить ориентиром для формирования повестки исследований, имеющих отношение к ПИН. Среди них вопросы, касающиеся бремени заболеваний в различных регионах и эпидемических условиях, оптимальных моделей оказания помощи и сочетанного ведения сопутствующих патологий (6, 89). Исследователи должны конструктивно сотрудничать с ПИН и другими партнерами для преодоления правовых, этических и нормативных трудностей, препятствующих участию ПИН в любых клинических или операционных исследованиях, и для обеспечения того, чтобы проводимые исследования были актуальными с точки зрения интересов и потребностей ПИН (90). Проведение исследований в соответствии с этическими нормами основывается на последних научных данных о стратегиях, эффективность которых была доказана, и гарантирует защиту прав человека, безопасность и благополучие участников. Для обеспечения этического и научного качества предлагаемого исследования и его результатов, а также его значимости и приемлемости для затронутого сообщества исследователям необходимо консультироваться с сообществами посредством прозрачного и конструктивного процесса с участием всех сторон. Этот процесс должен обеспечивать устойчивое участие сообществ на раннем этапе разработки дизайна, планирования, проведения, мониторинга исследования, анализа и распространения результатов (90). Дополнительная литература по задаче A3: • Implementation manual. ENGAGE-TB: integrating community-based tuberculosis activities into the work of nongovernmental and civil society organizations [Практическое руководство. ENGAGE-TB: интеграция мероприятий по борьбе с туберкулезом на уровне сообщества в работу неправительственных организаций и организаций гражданского общества] (87). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и иных наркотиков: интегрированный подход (6). • Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсов (89). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15).

A4. Осуществлять мониторинг и оценку оказания комплексных услуг ПИН Рекомендации 1. Страны должны разработать свой собственный, специфичный для данной страны процесс и конкретные цели воздействия для наращивания масштабов оказания комплексных услуг ПИН с целью достижения «Целей устойчивого развития и целевых показателей, заложенных в соответствующих глобальных стратегиях борьбы с заболеваниями» (62, 64-66). 2. Должна быть разработана и внедрена стандартизованная, специфичная для конкретной страны система мониторинга и оценки, основанная на самых современных глобальных рекомендациях (1, 82, 83, 91). 3. Программы должны разработать унифицированные показатели и стандартные форматы учета и отчетности для сбора данных в рамках мониторинга и оценки оказания комплексных услуг ПИН (1, 15). 4. Правительственные организации и НПО, предоставляющие комплексную помощь ПИН, должны использовать унифицированные показатели, а также разработать механизм отчетности для обеспечения того, чтобы собираемые ими данные учитывались в национальной системе мониторинга и оценки (15). Для достижения целевых ориентиров, заданных глобальной стратегией «End TB» (62), стратегией ЮНЭЙДС на 20162021 гг. «Кратчайший путь к ликвидации эпидемии СПИДа» (66), а также глобальными стратегиями общественного здравоохранения в отношении ВИЧ (65) и вирусного гепатита (64), потребуется общенациональное расширение масштабов оказания всеобъемлющих услуг ПИН. В связи с этим странам важно определить собственные целевые ориентиры в соответствии с национальной эпидемиологической обстановкой и контекстом. Мониторинг и оценка необходимы для: • измерения прогресса на пути достижения заданных целевых ориентиров; • оценки бремени заболевания, охвата, качества и эффективности услуг, предназначенных для ПИН; и • определения слабых звеньев в цепи медицинской помощи.

Мониторинг и оценка подразумевают сотрудничество между вертикальными программами и системой здравоохранения в целом, развитие системы направлений между различными службами и организациями, а также совместное кураторство. Важно сохранять конфиденциальность данных, а также предотвращать передачу данных и медицинской информации, позволяющих идентифицировать человека как потребителя наркотиков, правоохранительным органам, особенно в странах, криминализирующих употребление наркотиков. Когда это возможно, мониторинг услуг, предназначенных для ПИН, должен быть интегрирован в существующие системы с использованием стандартизованных показателей. Важно оценивать не только проведение комплексных мероприятий, но и качество связи между службами, данные о приверженности лечению и исходах лечения ПИН; последнее может потребовать проведения более подробного анализа и специальных исследований. Важнейшее значение для обеспечения лучшего доступа ПИН к медицинской помощи имеет мониторинг и оценка структурных показателей, измеряющих изменения в законодательстве и политике, числе возглавляемых ПИН организаций, службах по юридическому сопровождению, а также подготовке сотрудников правоохранительных служб и обслуживаемых группах населения с точки зрения потребностей ПИН (82). Все эти факторы влияют на благополучие ПИН и их доступ к медицинской помощи (1). Чтобы повысить успешность мониторинга и оценки, программам необходимо налаживать связи с сетями ПИН для изучения и понимания их опыта обращения за медицинской помощью и получения лечения, а также препятствий, с которыми они при этом сталкиваются. Дополнительная литература по задаче A4: • A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, 2015 revision [Руководство по мониторингу и оценке совместных мероприятий в отношении ТБ/ВИЧ, пересмотр 2015 г.] (91). • Consolidated strategic information guidelines for HIV in the health sector [Сводные стратегические справочные руководящие принципы в отношении ВИЧ в учреждениях здравоохранения] (83). • Tool to set and monitor targets for HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations [Инструмент для разработки и мониторинга целевых ориентиров в отношении профилактики, диагностики, лечения и ухода в связи с ВИЧ-инфекцией среди ключевых групп населения] (82). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон.(15). • Техническое руководство ВОЗ, УНП ООН, ЮНЭЙДС для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков (1).

B. Сократить совокупное бремя ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и других сопутствующих патологий у ПИН за счет комплексного оказания всеобъемлющих услуг B1. Разработать ориентированные на человека модели комплексного оказания услуг ПИН, включая услуги в отношении ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита, наркотической зависимости, ПИШ и другие услуги Рекомендации 1. Все правительственные и неправительственные службы, занимающиеся лечением, предоставляющие уход и поддержку ПИН, должны сотрудничать с целью обеспечения всеобщего доступа к комплексному пакету услуг по снижению вреда и с целью обеспечения максимального доступа и приверженности, по возможности, в рамках одного учреждения (6). 2. Программы по ТБ, ВИЧ, вирусному гепатиту, ПИШ и лечению наркотической зависимости или их аналоги должны определить модели оказания всеобъемлющих ориентированных на человека услуг на уровне учреждения и на уровне сообщества, соответствующие национальному и местному контекстам (15). Заинтересованные стороны должны работать сообща с целью содействия предоставлению и обеспечения доступа к комплексным услугам, предпочтительно в одно время и в одном месте. Они должны также стремиться к обеспечению бесперебойного характера и преемственности оказания медицинской помощи соответствующими службами внутри пенитенциарной системы, между тюрьмами, другими центрами содержания и сообществом. Если оказание всех услуг в одном месте не представляется возможным, необходимо разработать и укрепить системы для активного налаживания прочных связей между службами. Диапазон одновременных потребностей ПИН может включать потребности в: • профилактике, уходе и лечении ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита В и С, алкогольной и наркотической зависимости; и • помощи в связи с психическим заболеванием и социальной поддержке, такой как доступ к жилью и социальным пособиям, и • реабилитации и преемственности медицинской помощи после освобождения из мест лишения свободы. Многие службы, удовлетворяющие эти потребности, организованы по отдельности и могли бы быть лучше скоординированы или интегрированы. При этом для ПИН необходимость обращения в многочисленные службы, располагающиеся в разных учреждениях, в разное время является препятствием для осуществления профилактики, прохождения диагностики, лечения и получения ухода. Более того, непринятие мер в отношении одного заболевания может отрицательно влиять на исход лечения другого заболевания. Учитывая взаимосвязанную природу этих патологий, а также их пересекающиеся социальные и структурные детерминанты, меры ответного реагирования служб должны быть гибкими и максимально интегрированными; кроме того, они должны сочетать как социальную, так и медицинскую помощь. Моделирование показало, что отдельные подходы к ВИЧ, ТБ и услугам по снижению вреда, связанного с употреблением наркотиков (например, ОЗТ и ПИШ), усугубляют бремя заболеваний (86). Оно также показало, что улучшение координации имеет важнейшее значение для уменьшения предотвратимой смертности и сдерживания роста сочетанной эпидемии ВИЧ и МЛУ-ТБ (86). Службы, оказывающие помощь ПИН на любом этапе обращения за помощью, должны стремиться обеспечить проведение подробного обследования, предусматривающего определение природы и степени употребления веществ (алкоголя и полинаркомании), сбор медицинского и психиатрического анамнеза, изучение психосоциальных потребностей и потребностей в питании, ситуации с трудоустройством, условий жизни и правовых вопросов. Кроме того, лицам, употребляющим наркотики инъекционным путем, должна предлагаться базовая медико-санитарная помощь, такая как обработка ран, а также скрининг и профилактика основных сопутствующих патологий, включая ВИЧ, ТБ, вирусный гепатит, ИППП, как показано на рис. B1.

Рис. B1. Алгоритм оказания комплексных услуг лицам, употребляющим инъекционные наркотики

Тщательное обследование, скрининг, уход и поддержка при обращении за помощью С опиоидной зависимостью ВИЧположительный ВИЧотрицательный Вакцинация против ВГВ HBsAg, антитела и РНК ВГС

Предложение ОЗТ (или иного лечения опиоидной зависимости, если необходимо) и налоксона

Предложение АРТ и оценка возможности ПЛК, надлежащее лечение

Скрининг на симптомы ТБ

Оценка возможности лечения и проведение лечения в соответствии с национальными рекомендациями5

Симптомы ТБ отсутствуют1

Симптомы ТБ

Регулярный скрининг на ТБ, ВИЧ, ИППП и вирусный гепатит, обеспечение непрерывного доступа к уходу за ранами и услугами по профилактике, включая ПИШ и программы обеспечения презервативами, если необходимо, а также решение проблемы употребления веществ, психических заболеваний, надлежащее удовлетворение психосоциальных, правовых потребностей и потребностей в питании

Лечение латентного ТБ2

Обследование на TБ3 и другие заболевания

Не ТБ

ТБ

Лечение ТБ до лечения ВГС4

1 В странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего рентгенография органов грудной клетки и ТКП или IGRA-тесыт могут быть включены в алгоритм диагностики с целью исключения активного ТБ и подтверждения наличия латентной ТБ инфекции. 2 Следует рассмотреть возможность проведения ПЛИ всем лицам, живущим с ВИЧ и не имеющим симптомов ТБ. В странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего ВИЧ-отрицательные ПИН, не имеющие активного ТБ, могут также обследоваться на наличие латентной ТБ инфекции и получать соответствующее лечение. 3 У всех лиц, живущих с ВИЧ, с подозрением на МЛУ-ТБ Xpert MTB/RIF должен использоваться в качестве первого диагностического теста на ТБ. 4 Если пациенты нуждаются в лечении ВИЧ, ТБ, вирусного гепатита и/или опиоидной зависимости, необходимо должным образом адаптировать схемы лечения и обеспечить усиленный клинической мониторинг лечения. 5 См. Руководящие принципы скрининга, ухода и лечения инфекции гепатита С, а также Руководящие принципы профилактики, ухода и лечения лиц с хронической инфекцией гепатита В. АРТ, антиретровирусная терапия; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; ВИЧ, вирус иммунодефицита человека; КТП, кожная туберкулиновая проба; МЛУ, множественная лекарственная устойчивость; ОЗТ, опиоидная заместительная терапия; ПИН, потребители инъекционных наркотиков; ПИШ, программа игл и шприцев; ПЛИ, профилактическое лечение изониазидом; ПЛК, профилактическое лечение котримоксазолом; РНК, рибонуклеиновая кислота; ТБ, туберкулез; УТВ, услуги по тестированию на ВИЧ; HBeAG, антиген «е» вируса гепатита B; HBSAG, поверхностный антиген вируса гепатита В; IGRA, тест, основанный на высвобождении гамма-интерферона.

Интеграция служб упрощает доступ для людей и улучшает как результаты в отношении здоровья, так и обусловленное здоровьем качество жизни (92, 93). Национальные программы ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита, ПИШ, наркологические службы и другие службы, услуги которых могут быть востребованы ПИН, в тесном сотрудничестве с сетями ПИН должны определить наилучшие и наиболее устойчивые модели оказания комплексных услуг. Модель должна обеспечивать предоставление ПИН всеобъемлющих, наиболее приемлемых услуг гарантированного качества. Выбор подобных моделей должен учитывать и отражать местные и национальные особенности системы здравоохранения. Было проведено несколько обзоров данных в пользу моделей интегрированного оказания услуг в отношении ТБ и ВИЧ, а также комплексной специализированной помощи ПИН, включающей лечение ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита и наркотической зависимости, ПИШ и другие услуги, предназначенные для ПИН (2, 15, 32, 77, 92). Предлагаемые модели представлены ниже. Их перечень не является исчерпывающим или нормативным, он лишь описывает диапазон возможностей от наличия связей и тесного сотрудничества до полностью совмещенной интеграции.

Частичное совмещение при условии направления, если это необходимо, для получения помощи других служб В рамках данной модели различные программы и заинтересованные стороны предоставляют ограниченное число услуг, активно направляя клиентов, если это необходимо, в другие соответствующие программы для получения специализированной помощи. ПИШ и уличные аутрич-программы являются важнейшими и эффективными платформами для осуществления мероприятий по выявлению и профилактике. Подобные мероприятия варьируются от консультирования и тестирования на ВИЧ, поддержки приверженности лечению ВИЧ-инфекции, скрининга на ТБ и вирусный гепатит и вакцинации от гепатита В до проведения профилактического лечения изониазидом (ПЛИ) и психосоциальной поддержки (1, 32, 94, 95). • Программы лечения наркотической зависимости являются удобными площадками, на которых ПИН с опиоидной зависимостью могут получить психосоциальную помощь, пройти лечение латентной ТБ инфекции или активного ТБ, АРТ и скрининг на вирусный гепатит, ОЗТ и при необходимости быть направленными в другие службы (2, 32, 96-98). • Служба тестирования и лечения ВИЧ-инфекции осуществляет целый ряд дополнительных мероприятий, варьирующихся от скрининга на употребление психоактивных веществ и ИППП, скрининга и вакцинации от вирусного гепатита, а также скрининга на ТБ до лечения латентной ТБ инфекции или активного ТБ при необходимости с возможностью связи с другими службами (2, 15, 32, 77). • Противотуберкулезная служба предоставляет УТВ, осуществляет профилактику и лечение ВИЧ-инфекции, скрининг и профилактику вирусного гепатита или скрининг и лечение наркотической зависимости (2, 15, 76, 77). Во всех случаях активное направление для получения специализированной помощи имеет критическое значение. Доказано, что система направлений бывает более успешной, если она подкреплена денежными поощрениями, или, если потребители инъекционных наркотиков получают помощь с записью на прием и оплатой транспортных расходов, или, если они сопровождаются работником здравоохранения на уровне сообщества или социальным работником (99-101). Об интеграции услуг по ОЗТ и АРТ в рамках противотуберкулезной службы рассказывается во вставке B1.

Вставка B1 Интеграция услуг по ОЗТ и АРТ в рамках противотуберкулезной службы Для стран, лечение ТБ в которых проводится исключительно специализированной фтизиатрической службой (например, в странах Восточной Европы и Центральной Азии), чрезвычайно важно обеспечить своевременный доступ ПИН к другим медико-санитарным услугам, таким как АРТ, ОЗТ, ведение и лечение вирусного гепатита. ОЗТ может и должна быть доступной для ПИН с опиоидной зависимостью как в рамках стационарной, так и амбулаторной помощи. Комплексное проведение ОЗТ во время лечения ТБ может существенно повысить результаты приверженности лечению и удержания ПИН на лечении, по сравнению с результатами без ОЗТ (102). Недостаточный доступ ПИН с опиоидной зависимостью к ОЗТ сопряжен с высокими показателями потери для дальнейшего наблюдения во время лечения как активного ТБ, так латентной ТБ инфекции (29, 32). В Португалии сотрудничество с наркологическими службами и аутрич-группами позволяет совместить проведение лечения ТБ, АРТ и ОЗТ как в стационарных, так и амбулаторных противотуберкулезных учреждениях (76). В Беларуси противотуберкулезные клиники проводят АРТ, в некоторых клиниках предусмотрены ставки врачей-наркологов для обеспечения возможности одновременного проведения ОЗТ (103). Фтизиатрический персонал и специалисты, осуществляющие ОЗТ, должны быть обучены особенностям возможного лекарственного взаимодействия (например, метадона при одновременном приеме эфавиренца и рифампицина) и определения оптимальной дозировки (17, 104-106). Кроме того, важнейшее значение имеет наличие связей и системы направлений между фтизиатрической службой и другими значимыми сторонами, обеспечивающими непрерывный доступ к ПИШ, лечению наркотической зависимости и услугам в отношении ВИЧ-инфекции по завершении лечения ТБ (8).

Комплексные услуги на базе учреждения В рамках данной модели группа специалистов в составе: инфекционистов, психиатров, психологов, социальных и патронажных работников, а также медицинских сестер работает сообща в рамках объединенных протоколов оказания помощи. Это позволяет полностью интегрировать оказание помощи, включая, если необходимо, АРТ и ОЗТ, а также услуги в отношении ТБ и вируса гепатита С (ВГС), в одной назначенной клинике в дополнение к предоставлению психосоциальной помощи. Примеры подобной модели в Португалии и Украине были подробно описаны (76, 107).

Комплексные аутрич-услуги Все поставщики услуг, включая аутрич-группы НПО, работают сообща с целью обеспечения комплексного лечения наркотической зависимости и оказания услуг в отношении ТБ, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита в одном месте, согласованном с и удобным для пациента (76). В основе данного подхода, подробно изученного в Португалии и используемого и в других странах, лежат неформальные сети направления и аутрич-группы, выполняющие функции посредников, координирующих работу различных служб. Сотрудничество между аутрич-группами, поставщиками медико-санитарных услуг, службами социального приюта и клиентами позволяет проводить индивидуально подобранное лечение в одном месте, будь то в клинике, на уровне сообщества или на дому у клиента. Дополнительная литература по Задаче B1: • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и иных наркотиков: интегрированный подход (6). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон, 2012 (15).

B2. Расширить доступ ПИН к совместным услугам в отношении ТБ и ВИЧ B2.1 Активизировать выявление случаев ТБ и обеспечить проведение противотуберкулезного лечения высокого качества Рекомендации 1. В тех странах, где распространенность ТБ среди общего населения составляет 100/100 000 населения или больше, систематический скрининг на активный ТБ может проводиться среди людей, обращающихся за медицинской помощью, или тех, кто уже находится в учреждениях здравоохранения и употребляет наркотики инъекционным путем (20). 2. Взрослые и подростки, живущие с ВИЧ, должны проходить скрининг на ТБ по клиническому алгоритму; лица, имеющие любой из следующих симптомов: кашель, лихорадка, потеря веса или ночное потоотделение, могут быть больны ТБ и должны быть обследованы на ТБ и другие заболевания (15). 3. Xpert MTB/RIF1 (вместо традиционной микроскопии, культуральных исследований и тестов лекарственной чувствительности) должен использоваться в качестве первичного диагностического теста у взрослых с предположительным МЛУ-ТБ или ВИЧ-ассоциированным ТБ (18). 4. Xpert MTB/RIF может использоваться в качестве замещающего теста в обычной практике (включая традиционную микроскопию, посевы или гистопатологию) для тестирования специфических, нереспираторных образцов диагностического материала (лимфатических узлов и других тканей), полученного от больных с предположительным внелегочным ТБ (18). 5. Расследование контактов должно проводиться в отношении лиц, состоящих в семейном и тесном контакте, в тех случаях, когда индексный больной имеет любую из перечисленных характеристик: (a) имеет ТБ легких с положительным результатом микроскопии мазка мокроты (или Xpert MTB/RIF), (b) имеет МЛУ-ТБ, (c) является лицом, живущим с ВИЧ, или (d) является ребенком в возрасте <5 лет (14). 6. Больные ТБ с известным ВИЧ-статусом и больные ТБ, проживающие в странах с распространенной ВИЧинфекцией, должны получать минимум 6-месячный курс лечения на основе рифампицина (или рифабутина). Оптимальной частотой приема противотуберкулезных препаратов является ежедневный прием как во время интенсивной, так и поддерживающей фазы лечения (15). 7. Сопутствующие патологии, включая инфицирование вирусным гепатитом (а именно, гепатитом B и C), не должны служить противопоказанием к лечению ВИЧ или ТБ у ПИН. Алкогольная зависимость, активное употребление наркотиков и проблемы психического здоровья не должны использоваться в качестве основания для отказа в лечении (6). 8. Больные ТБ, вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, имеющие опиоидную зависимость, должны получать опиоидные антагонисты в сочетании с медикаментозным лечением; нет необходимости дожидаться абстиненции от опиоидов для начала лечения ТБ, гепатита или антиретровирусной терапии (8). 1 Xpert MTB/RIF – рекомендованный ВОЗ полностью автоматизированный тест с использованием картриджей в режиме реального времени на основе теста ДНК, способный выявлять ТБ и устойчивость к рифампицину менее чем за 2 часа у детей и у взрослых.

Более активное выявление случаев ТБ является самым распространенным СПИД-определяющим заболеванием у ПИН. Выявление симптомов ТБ иногда является первым сигналом о том, что человек живет с ВИЧ. Более активное выявление случаев ТБ, результатом которого является своевременный доступ к лечению ТБ и АРТ, уменьшает смертность и прерывает распространение ТБ. Все ПИН, живущие с ВИЧ, должны проходить регулярный скрининг на ТБ с использованием клинического инструмента, основанного на симптомах (кашель, лихорадка, потеря веса или ночное потоотделение), в момент первого обращения за помощью в связи с ВИЧ-инфекцией и при каждой последующей встрече с медицинским или аутрич-работником. ПИН, живущие с ВИЧ, отмечающие наличие любого из четырех симптомов, могут иметь активный ТБ и должны быть дообследованы на ТБ и другие заболевания. Диагностическое обследование на ТБ должно проводиться в соответствии с национальными нормами и принципами разумной клинической практики для выявления активного ТБ или установки альтернативного диагноза (как описано ниже в разделе, посвященном диагностике ТБ). Регулярный скрининг на ТБ является чрезвычайно важным, независимо от того, получал ли или получает человек ПЛИ или АРТ. В тех странах, где распространенность ТБ среди общего населения составляет 100/100 000 населения или больше, ВОЗ рекомендует возможное проведение систематического скрининга на активный ТБ в соответствии с национальными руководящими принципами среди отдельных групп риска, включая ПИН, независимо от их ВИЧ-статуса (20). Все правительственные и неправительственные организации, оказывающие услуги ПИН, могут играть важнейшую роль в выявлении и своевременном лечении или профилактике ТБ, если это необходимо. Раннее выявление увеличивает вероятность выживания пациента, а также уменьшает передачу ТБ посетителям или сотрудникам учреждения (например, клиники ОЗТ или дроп-ин центра). Подробнее об этом рассказывается ниже в разделе, посвященном инфекционному контролю.

Диагностика ТБ ВОЗ настоятельно рекомендует использование Xpert MTB/RIF в качестве первичного диагностического теста у лиц: • с подозрением на МЛУ-ТБ; • живущих с ВИЧ и имеющих симптомы и признаки ТБ; или • с неизвестным ВИЧ-статусом, имеющих убедительное клиническое подтверждение наличия ВИЧ-инфекции. Тест Xpert MTB/RIF имеет большую чувствительность выявления ТБ у людей, живущих с ВИЧ, чем микроскопия. Он также позволяет быстро выявить устойчивость к рифампицину, тем самым существенно сокращая время до постановки диагноза и начала лечения МЛУ-ТБ (108, 109). В зависимости от имеющихся ресурсов, Xpert MTB/RIF может также использоваться в качестве первичного диагностического теста у детей и взрослых с предположительным ТБ легких, не подверженных риску наличия МЛУ-ТБ или ВИЧ-ассоциированного ТБ (18). Внелегочный ТБ и ТБ легких с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты часто встречаются у лиц, живущих с ВИЧ, и сопряжены с плохими исходами лечения и высокой преждевременной смертностью. При подозрении на случай внелегочного ТБ диагностические процессы должны быть ускорены за счет всех имеющихся в наличии и соответствующих методов обследования, включая клинический осмотр, рекомендованный метод Xpert MTB/RIF, культуральное исследование и рентген органов грудной клетки (15, 18, 110, 111). Пробное лечение ТБ должно проводиться тяжело больным пациентам в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции в тех случаях, когда результаты обследований оказываются отрицательными и отсутствует улучшение на фоне лечения парентеральными антибиотиками широкого спектра действия (110).

Расследование контактов Быстрая диагностика и лечение ТБ у взрослых и детей, находившихся в тесном контакте с, больным ТБ, являются чрезвычайно важными для сдерживания непрерывной передачи ТБ внутри домохозяйства, в сообществе или местах скопления людей (например, в тюрьмах, клиниках, приютах или площадках секс-индустрии) (14, 112). Сохранение конфиденциальности данных во время расследования контактов может быть сложной задачей из-за наличия социальных связей между индексными больными и людьми, находящимися с ними в контакте, особенно в коллективных учреждениях на уровне сообщества. Как и при проведении любого другого вмешательства, ко всем лицам необходимо относиться с уважением, а также обеспечивать конфиденциальность данных в соответствии с программными принципами конфиденциальности данных и получения согласия.

Лечение ТБ Ранее начало лечения ТБ имеет важнейшее значение для спасения жизней и предотвращения его дальнейшей передачи другим людям. Со стороны медицинских работников может наблюдаться нежелание начинать лечение ПИН из-за опасений относительно их низкой приверженности лечению, возникновения лекарственного взаимодействия и неблагоприятных эффектов, особенно связанных с лечением вирусного гепатита (6, 113). Тем не менее, ПИН, получающие адекватную поддержку, могут быть приверженными лечению и иметь клинические исходы, сопоставимые с исходами людей, не употребляющих наркотиков (6, 32, 114).

Службы здравоохранения, оказывающие помощь ПИН, должны обеспечить доступ к надлежащему лечению, используя действующие национальные клинические рекомендации. Они также должны сотрудничать для обеспечения наблюдения за лечением и упрощения его проведения, переводя его по возможности на амбулаторную форму (см. Вставку B2). В идеале, лечение ТБ должно быть совмещено с лечением и помощью при ВИЧ-инфекции с обеспечением доступа к стерильному инъекционному инвентарю, лечением наркотической зависимости и другой терапией с тем, чтобы пациенту не приходилось посещать учреждение несколько раз.

Вставка B2 Акцент на амбулаторное лечение ТБ Амбулаторной модели оказания фтизиатрической помощи необходимо отдавать предпочтение по сравнению со стационарной моделью лечения ТБ; применение последней должно быть ограничено медицинскими показаниями. Во всех случаях госпитализация не должна прерывать оказания других необходимых медико-санитарных услуг (например, ОЗТ и АРТ), которые должны предоставляться по месту госпитализации человека (106). Госпитализация для лечения активного ТБ в учреждения, где невозможно проведение ОЗТ, может приводить к высоким показателям потери для дальнейшего наблюдения ПИН с опиоидной зависимостью (115). Более того, изначально именно страх развития абстинентного синдрома во время госпитализации мешает обращению ПИН за медицинской помощью (113). ПИН, живущие с ВИЧ или имеющие отрицательный статус ВИЧ-инфекции, у которых была впервые выявлена лекарственно чувствительная форма ТБ, должны получать стандартную схему лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда. Схема лечения должна состоять из 2 месяцев приема изониазида, рифампицина/ рифабутина, пиразинамида и этамбутола с последующими 4 месяцами ежедневного приема рифампицина/ рифабутина и изониазида. Лекарственное взаимодействие с метадоном и бупренорфином описывается в разделе B3. ПИН, живущие с ВИЧ, должны начинать АРТ, независимо от числа клеток CD4, в кратчайшие сроки в течение первых 8 недель после начала лечения туберкулеза; более подробно об этом рассказывается в разделе B.2.6 (116). При условии отсутствия клинических признаков хронического заболевания печени больные лекарственно чувствительными формами ТБ и любым из следующих заболеваний: носительство вируса гепатита, перенесенный острый гепатит в анамнезе и злоупотребление алкоголем могут также получать стандартную схему лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда. Однако у таких пациентов могут чаще возникать гепатотоксические реакции на противотуберкулезные препараты, поэтому к этому необходимо быть готовыми. Если это возможно, у больных с нестабильной или запущенной патологией печени в начале лечения должна проверяться функция печени (116). ПИН, имеющие в анамнезе прерывание лечения ТБ или пребывание в местах лишения свободы, могут иметь повышенный риск развития МЛУ-ТБ. Наличие сочетанной патологии ВИЧ и МЛУ-ТБ сопряжено со сложным клиническим ведением, ограниченными терапевтическими возможностями и плохими исходами лечения. Более подробные инструкции по ведению МЛУ-ТБ представлены в соответствующих исходных документах, перечисленных ниже. Тяжело больным пациентам с хроническим процессом и больным на терминальной стадии должна быть предложена паллиативная помощь, включая доступ к жизненно-важным и необходимым лекарственным средствам, таким как опиоидные препараты для устранения боли, если это необходимо. Это позволит больным прожить остаток жизни с минимальными страданиями и без потери человеческого достоинства, даже, когда все возможные методы лечения были исчерпаны (117). Факторы, препятствующие соблюдению режима противотуберкулезного лечения, в разных странах и у разных людей разные, поэтому службе необходимо в первую очередь проконсультироваться с ПИН, чтобы подобрать самые эффективные пути преодоления этих препятствий и найти оптимальные решения на местах. Факты указывают, что улучшению приверженности способствует проведение терапии под непосредственным наблюдением, использование напоминаний о необходимости соблюдения режима лечения, консультирование по принципу «равный равному», ситуационное воздействие, денежные поощрения, а также предоставление комплексного пакета услуг, включающего ОЗТ для ПИН с опиоидной зависимостью и удовлетворяющего психосоциальные и медико-санитарные потребности ПИН (32).

Дополнительная литература по задаче B2.1: • Companion handbook to the WHO guidelines for programmatic management of drug-resistant tuberculosis [Сопроводительный справочник к Руководству ВОЗ по программному ведению лекарственно устойчивого туберкулеза] (118). • Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis – emergency update 2008 [Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза – экстренный пересмотр 2008 г.] (7). • Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis – 2011 update [Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза- пересмотр 2011 г. ] (119). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальной помощи] (8). • Рекомендации по лечению туберкулеза, четвертое издание (116). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и иных наркотиков: интегрированный подход (6). • Пересмотренная политика – Автоматизированная технология амплификации нуклеиновых кислот в режиме реального времени для быстрого и одновременного выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину: система Xpert MTB/RIF для диагностики легочного и внелегочного ТБ у взрослых и у детей (18). • Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries [Рекомендации по расследованию контактов лиц, больных заразной формой туберкулеза, в странах с низким и средним уровнем дохода] (14). • Systematic screening of active tuberculosis: principles and recommendations [Систематический скрининг на активный туберкулез: принципы и рекомендации] (20). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15).

B2.2 Осуществлять лечение латентной ТБ инфекции Рекомендации 1. Взрослые и подростки, живущие с ВИЧ, должны проходить скрининг на ТБ с использованием клинического алгоритма; при отсутствии у пациента основных симптомов: кашля, лихорадки, потери веса или ночного потоотделения вероятность наличия активного ТБ является низкой, и ему должно быть предложено ПЛИ (15). 2. Взрослые и подростки, живущие с ВИЧ и имеющие неизвестную или положительную кожную реакцию на туберкулин, вероятность наличия активного ТБ у которых является низкой, должны получать ПЛИ на протяжении как минимум 6 месяцев в рамках всеобъемлющей помощи при ВИЧ. Таким лицам ПЛИ должно проводиться независимо от степени иммуносупрессии также, как и лицам, получающим АРТ, ранее леченным от ТБ и беременным женщинам. Проведение ПЛИ лицам, живущим с ВИЧ, не увеличивает риска развития ТБ с устойчивостью к изониазиду. Таким образом, опасения относительно развития устойчивости к изониазиду не должны быть препятствием для проведения ПЛИ (15). 3. Постановка КТП не является требованием для начала ПЛИ людям, живущим с ВИЧ. ПЛИ приносит большую пользу людям, живущим с ВИЧ и имеющим положительную кожную реакцию на туберкулин; по возможности постановка кожных туберкулиновых проб может использоваться для выявления таких лиц (15). 4. В странах с высоким и средним уровнем доходов, расчетная заболеваемость в которых составляет менее 100 на 100 000 населения, следует предусмотреть проведение тестирования и лечения ЛТБИ у ПИН, независимо от их ВИЧ-статуса. До прохождения тестирования на ЛТБИ необходимо опрашивать пациентов о наличии симптомов ТБ. Если также ставится цель выявления случаев активного ТБ, может проводиться рентгенография органов грудной клетки. Лица с симптомами ТБ или рентгенологическими изменениями должны далее обследоваться на активный ТБ и другие патологии. Для тестирования на ЛТБИ в таких странах могут использоваться КТП или тесты, основанные на высвобождении гамма-интерферона (IGRA) (25). 5. Люди, живущие с ВИЧ и находящиеся в семейном или близком контакте с больными ТБ, у которых надлежащее клиническое обследование исключило активный ТБ, должны быть пролечены от предположительной ЛТБИ, согласно рекомендациям ВОЗ (14). 6. Больные ТБ, гепатитом или ВИЧ и опиоидной зависимостью должны получать опиоидные антагонисты в сочетании с медикаментозным лечением; нет необходимости дожидаться абстиненции от опиоидов для начала лечения туберкулеза, гепатита или антиретровирусной терапии (8).

Распространенность латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis среди ПИН является высокой, а риск прогрессирования латентной инфекции в активное заболевание среди них выше, чем среди людей, не употребляющих наркотиков (4, 29, 105). Среди ПИН ВИЧ-инфекция является основным фактором риска последующего развития активного ТБ процесса. Вероятность наличия ЛТБИ и положительной кожной реакции на туберкулин у заключенных в 26 раз выше, чем среди населения в целом, поэтому ПИН, находящиеся в настоящем или находившиеся в прошлом в местах лишения свободы, подвержены более высокому риску (3). Исключение активного ТБ является важнейшим условиям для начала лечения ЛТБИ (или профилактического лечения ТБ). Отсутствие на момент обследования кашля, лихорадки, потери веса или ночного потоотделения помогает определить подгруппу взрослых и подростков, живущих с ВИЧ и имеющих низкую вероятность наличия активного ТБ процесса, которые соответствуют критериям лечения ЛТБИ. Прогностическая ценность отрицательного результата этого простого инструмента скрининга, который может использоваться низкопороговых службами, составляет 97,7% (95% доверительный интервал [ДИ]: 97.4–98%) при 5% распространенности ТБ среди людей, живущих с ВИЧ, при более низкой распространенности ТБ прогностическая ценность еще выше. Регулярный скрининг на активный ТБ с использованием этих четырех симптомов должен продолжаться и после окончания лечения ЛТБИ с целью обеспечения раннего выявления и надлежащего лечения активного ТБ, который мог быть пропущен в ходе исходного скрининга. В настоящее время для профилактики прогрессирования ТБ инфекции в активный процесс у людей, живущих с ВИЧ, в условиях дефицита ресурсов рекомендуется как минимум 6-месячный курс лечения изониазидом. У людей, живущих с ВИЧ, в странах с высокой распространенностью и передачей ТБ длительное (минимум 36 месяцев) ПЛИ уменьшает риск развития активного ТБ на 38%, по сравнению с риском при проведении 6-месячного курса ПЛИ. Более высокий эффект наблюдается у лиц с положительной кожной реакцией на туберкулин; однако требование наличия положительной реакции на туберкулин до начала проведения ПЛИ может создавать дополнительные барьеры для доступа к лечению. Длительное ПЛИ обеспечивает существенную дополнительную защиту для людей, живущих с ВИЧ, которые получают АРТ (25). Изониазид также эффективен у ПИН (120-122). В ходе целого ряда исследований было установлено, что ПЛИ хорошо переносится ПИН с сопутствующей инфекцией гепатита В или С, не вызывая лекарственного гепатита (ЛГ), однако было установлено, что чрезмерное употребление алкоголя является частой причиной ЛГ и требует оценки и мониторинга функции печени (29, 123). В условиях достаточных ресурсов, когда расчетная заболеваемость ТБ составляет менее 100 на 100 000 населения, для оценки наличия ЛТБИ у лиц в группах риска, включая людей, живущих с ВИЧ, и ПИН, а также заключенных и лиц без определенного места жительства, должна использоваться кожная проба Манту или тест IGRA. В таких странах в дополнение к 6- 9-месячной схеме лечения изониазидом рекомендуются следующие альтернативные укороченные схемы профилактического лечения: 3-месячная схема приема рифапентина и изониазида раз в неделю, или 3–4-месячная схема ежедневного приема изониазида и ежедневного приема рифампицина, или 3–4-месячная схема приема одного рифампицина (25). Потенциальное лекарственное взаимодействие с ОЗТ обсуждается в разделе B3. Лечение ЛТБИ должно проводиться в качестве базового компонента всеобъемлющего пакета медико-санитарных услуг, предоставляемых ВИЧ-сервисной службой, пенитенциарной медико-санитарной службой, наркологической службой, аутрич-программой и ПИШ, где это уже показало свою осуществимость (32, 94, 120, 124). Как и при проведении любого лечения необходимо стимулировать приверженность к нему с помощью соответствующих поддерживающих мер, таких как денежные поощрения и одновременное проведение ОЗТ, если необходимо, по возможности в одном месте. Дополнительная литература по задаче B2.2: • Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов (10). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальной помощи] (8). • Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией (25). • Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries [Рекомендации по расследованию контактов лиц, больных заразной формой туберкулеза, в странах с низким и средним уровнем дохода] (14). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15).

B2.3 Осуществлять инфекционный контроль для предотвращения передачи ТБ в учреждениях здравоохранения и местах скопления людей Рекомендации 1. Программы по ВИЧ и ТБ должны осуществлять оперативное управление на национальном и субнациональном уровнях с целью реализации мер противотуберкулезного инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения и местах скопления людей (15). 2. Каждое учреждение здравоохранения и место скопления людей должно иметь план инфекционного контроля в отношении ТБ. По возможности данный план должен быть включен в общий план инфекционного контроля и поддерживаться всеми заинтересованными сторонами; он должен включать административные, инженерные и индивидуальные меры защиты для уменьшения риска распространения ТБ в учреждениях здравоохранения и местах скопления людей, а также эпиднадзор за случаями заболевания ТБ среди сотрудников (15). 3. Работники здравоохранения, медико-санитарные работники на уровне сообщества и обеспечивающие уход лица, живущие с ВИЧ и отвечающие соответствующим критериям, должны получать АРТ и ПЛИ. Кроме того, им должна быть предложена возможность перевода в клинические подразделения с наименьшим риском инфицирования ТБ (15). 4. Все сотрудники, работающие с больными с установленным или предположительным диагнозом ТБ, с людьми, живущими с ВИЧ и вирусным гепатитом, и ПИН, должны быть способны оценить факторы риска инфицирования и передачи ВИЧ и вирусного гепатита. Они также должны предоставлять своим клиентам подробную информацию о профилактике и услугах в отношении ВИЧ и вирусного гепатита с целью минимизации этих рисков. Сотрудники также должны быть проинформированы о том, как защитить себя от профессионального риска инфицирования ТБ, ВИЧ и вирусным гепатитом (6). В учреждениях здравоохранения и местах скопления людей, где часто собираются люди, больные ТБ и ВИЧ, выше показатель инфицирования ТБ. ВИЧ-инфекция способствует развитию активного ТБ у людей, недавно инфицированных ТБ, или с латентной инфекцией Mycobacterium tuberculosis. ПИН подвержены особенно высокому риску инфицирования ТБ, включая МЛУ-ТБ, из-за скученного проживания и пребывания в местах скопления людей, а также при посещении учреждений здравоохранения вместе с другими лицами, имеющими нелеченый активный ТБ. Места скопления людей включают: учреждения здравоохранения, площадки предоставления секс-услуг, наркологические службы, дроп-ин центры, приюты, бары и учреждения в системе уголовной юстиции, администрация и сотрудники которых могут быть незнакомы с базовыми мерами противотуберкулезного инфекционного контроля (9, 125-127). Исследования показали, что эпидемия ВИЧ-инфекции может усугублять повышенный риск ТБ среди работников здравоохранения, студентов медицинских и сестринских факультетов, имеющих контакт с больными (128), заключенных (129) и лиц, находящихся в полицейских и военных казармах (130). Поэтому первостепенное значение имеет улучшение доступа к мерам профилактики ВИЧ-инфекции и ТБ, а также к лечению и поддерживающим услугам для работников здравоохранения и тех, кто предоставляет услуги ПИН, а также лиц, работающих в местах скопления людей (131). Проведение мер инфекционного контроля в отношении ТБ требует осуществления мероприятий административного управления как на национальном и субнациональном уровнях, так и на уровне учреждения. Эти меры включают учреждение координационных органов на всех уровнях; разработку плана (предпочтительно входящего в более широкий план инфекционного контроля); надлежащее проектирование и использование учреждений здравоохранения; эпиднадзор за заболеваемостью ТБ среди работников здравоохранения; стратегии адвокации и информационного взаимодействия; мониторинг и оценку; а также проведение операционных исследований (9). Реализуемые на уровне учреждения меры уменьшения распространения ТБ включают: административные, инженерные и индивидуальные. Эти меры направлены в целом на уменьшение риска инфицирования M. tuberculosis работников здравоохранения, персонала тюрем, полиции и любых других лиц, проживающих или работающих в местах скопления людей. Административные меры контроля включают оказание помощи по возможности вне мест скопления людей, первичную сортировку с целью выявления людей с симптомами ТБ, изоляцию заразных случаев, контроль распространения патогенов (прикрывая рот при кашле или чихании и соблюдая меры респираторной гигиены), быструю диагностику и своевременное начало лечения ТБ, минимальное использование госпитализации. Меры инженерного контроля включают максимальное использование систем вентиляции (естественной и механической), а также ультрафиолетовое бактерицидное облучение верхней части помещения (если применимо). Меры индивидуальной защиты включают использование респираторов, а также пакеты услуг по лечению и уходу (включая меры профилактики ВИЧ-инфекции) для работников здравоохранения, а также АРТ и ПЛИ для работников, живущих с ВИЧ. Работники здравоохранения, живущие с ВИЧ, должны получать АРТ, однако, даже несмотря на хороший ответ на лечение, они будут подвержены более высокому риску ТБ. Для уменьшения этого риска, следует предусмотреть возможность их перевода для выполнения клинических обязанностей в подразделения с наименьшим риском трансмиссии ТБ и проведение регулярного скрининга на ТБ. Аналогично, сотрудники здравоохранения с активным ТБ должны быть переведены из учреждений для лечения ВИЧ-инфекции и учреждений, предоставляющих услуги ПИН. Больные и члены их семей, а также другие лица, находившиеся с ними в контакте, должны быть проинструктированы о способах передачи ТБ, инфекционном контроле и респираторной гигиене, способах уменьшения риска трансмиссии ТБ в учреждениях здравоохранения и местах скопления людей.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита также имеет огромное значение в учреждениях здравоохранения и местах скопления людей. Важнейшие элементы первичной профилактики включают безопасность крови; предотвращение небезопасных способов введения инъекций; неотложную и важнейшую хирургическую помощь, ограничивающую потребность в переливании крови; а также стандартные меры предосторожности, минимизирующие распространение инфекций, связанных с учреждениями здравоохранения, а также позволяющие избежать контакта с кровью, биологическими жидкостями, выделениями и поврежденной кожей. Эти базовые меры инфекционного контроля в здравоохранении включают гигиену рук, использование индивидуального защитного оборудования для предотвращения инфицирования, безопасную утилизацию острого инвентаря и отходов, безопасную уборку и дезинфекцию окружающей среды и оборудования, выявление, устранение и контроль рисков на рабочем месте, а также профилактику травм от инъекций (5). Вторичная профилактика ВИЧ, а именно постконтактная профилактика (ПКП), применяется в учреждениях здравоохранения в тех случаях, когда первичная профилактика оказалась неэффективной, или, когда медицинский работник или пациент имел риск инфицирования ВИЧ (24), как указано в разделе B2.7. Дополнительная литература по задаче B2.3: • Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach [Руководящие принципы постконтактной профилактики ВИЧ и использования котримоксазола для профилактики ВИЧ-ассоциированных инфекций у взрослых, подростков и детей: рекомендации для работников здравоохранения] (24). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с туберкулезом и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и иных наркотиков: интегрированный подход (6). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15). • Политика ВОЗ в отношении инфекционного контроля в отношении ТБ в учреждениях здравоохранения, местах скопления людей и домохозяйствах (9).

B2.4 Осуществлять раннее начало антиретровирусной терапии для профилактики ТБ Рекомендации 1. Необходимо начинать АРТ всем взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ и числа клеток CD4 (28). 2. В приоритетном порядке необходимо начинать АРТ всем взрослым и подросткам с тяжелым течением или на поздней стадии заболевания, вызванного ВИЧ (клинические стадии 3 или 4 по классификации ВОЗ), а также лицам с количеством CD4 ≤350 клеток/мм3 (28). 3. Больные ТБ, гепатитом или ВИЧ и опиоидной зависимостью должны получать опиоидные антагонисты в сочетании с медикаментозным лечением; нет необходимости дожидаться абстиненции от опиоидов для начала лечения туберкулеза, гепатита или антиретровирусной терапии (8). 5. Сопутствующие патологии, включая инфицирование вирусным гепатитом (например, гепатита B и C), не должны являться противопоказанием к лечению ВИЧ или ТБ у ПИН. Алкогольная зависимость, активное употребление наркотиков и проблемы психического здоровья не должны использоваться в качестве основания для отказа в лечении (6). 6. АРТ должна инициироваться и проводиться отвечающим критериям лицам, живущим с ВИЧ, в тех учреждениях здравоохранения, где проводится ОЗТ (17). АРТ в настоящее время является самой действенной стратегией сокращения заболеваемости ТБ среди людей, живущих с ВИЧ, независимо от числа клеток CD4; несмотря на это, доступ к АРТ для ПИН остается непропорционально низким. Необходимы объединенные усилия для устранения этого неравенства (51, 93). В 2015 году появились фактические данные о том, что ранее начало АРТ обеспечивает лучшие клинические исходы у людей, живущих с ВИЧ, по сравнению с отсроченным лечением. Это обусловило издание новых рекомендаций, призывающих рекомендовать АРТ всем взрослым (включая беременных и кормящих женщин), подросткам, детям и младенцам, живущим с ВИЧ, независимо от количества клеток CD4. Дальнейшее руководство по схемам антиретровирусных препаратов, а также операционное руководство и руководство по оказанию услуг будут включены во второе издание сводных руководящих принципов использования антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, которые будут опубликованы в 2016 году. В качестве предпочтительной схемы АРТ первого ряда ВОЗ рекомендует использовать комбинированную схему в виде комбинированного препарата с фиксированной дозировкой на основе эфавиренза; это также относится к взрослым, больным ТБ с сочетанной инфекцией вируса гепатита B (ВГВ), а также к беременным женщинам. Люди

с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС, получающие АРТ и препараты для лечения ВГС, нуждаются в пристальном мониторинге из-за возможного лекарственного взаимодействия между некоторыми препаратами для лечения ВГС и антиретровирусными (АРВ) препаратами и повышенного риска лекарственной токсичности. Более подробная информация о потенциальном лекарственном взаимодействии представлена в последних руководящих принципах ВОЗ в отношении скрининга, ухода и лечения лиц с инфекцией вируса гепатита С (21) и в последних сводных руководящих принципах использования АРВ препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции (17). О потенциальном лекарственном взаимодействии с ОЗТ и АРТ рассказывается в разделе B.3. В рамках усилий по расширению доступа ПИН с опиоидной зависимостью к АРТ ВОЗ рекомендует децентрализацию инициирования и проведения АРТ в учреждения, где проводится ОЗТ. Также рекомендуется инициирование АРТ в периферийных медицинских учреждениях при ее дальнейшем проведении по месту жительства (вне учреждений здравоохранения в таких местах, как аутрич-центры, медицинские пункты, службы помощи на дому или местные общественные организации) в промежутке между регулярными посещениями клиники (17). Децентрализация АРТ должна также стимулировать приверженность лечению. Доказано, что улучшение благополучия за счет лечения депрессии и ведения наркотической и алкогольной зависимости улучшает исходы лечения ВИЧ-инфекции и должно предлагаться наряду с поддержкой равными и образовательными программами для пациентов, являющимися важнейшими компонентами помощи при ВИЧ-инфекции. Усилия по поддержке и максимальному повышению приверженности должны прилагаться еще до инициирования АРТ. Разработка плана приверженности лечению и обучения является важным первым шагом. Исходное обучение пациента должно включать базовую информацию о ВИЧ, АРВ препаратах, ожидаемых неблагоприятных эффектах, подготовке к лечению и приверженности АРТ (17). Дополнительная литература по задаче B2.4: • Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход (5). • Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧинфекции (17). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV [Руководство по началу антиретровирусной терапии и доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции] (28). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальной помощи] (8). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). • Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧинфекции, 2е издание (публикация ожидается в 2016 г.)

B2.5 Предоставить услуги по тестированию на ВИЧ потребителям инъекционных наркотиков с предположительным диагнозом ТБ Рекомендации 1. Стандартное тестирование на ВИЧ должно предлагаться всем больным с предположительным и подтвержденным диагнозом ТБ (15). 2. Партнерам ВИЧ-положительных больных ТБ должны быть предложены добровольные УТВ с последующим обоюдным раскрытием статуса (15). 3. Добровольные УТВ должны предлагаться ПИН в установленном порядке как на уровне сообщества, так и в лечебных учреждениях. ПИН рекомендуется оказывать УТВ на уровне сообщества, увязанные с услугами по профилактике, уходу и лечению, в дополнение к инициированным поставщиком тестированию и консультированию (5). 4. В условиях генерализованной эпидемии тестирование и консультирование, проводимые по инициативе поставщика услуг, должны предлагаться всем лицам, посещающим все учреждения, включая медицинские и хирургические службы; клиники лечения ИППП, гепатита и ТБ; частные и государственные, амбулаторные и стационарные учреждения; медицинские мобильные и аутрич- службы; организации, оказывающие услуги беременным женщинам, услуги ПИН, а также услуги по охране репродуктивного здоровья (17). 5. В условиях концентрированной эпидемии или эпидемии низкого уровня в рамках оказания услуг в отношении ИППП, гепатита и ТБ, а также услуг для ПИН должно быть предусмотрено тестирование и консультирование, проводимые по инициативе поставщика услуг (17).

Право знать свой ВИЧ-статус является фундаментальным для получения доступа к жизненно важным услугам по профилактике, уходу и лечению. Знание ВИЧ-статуса может повлиять на поведение, предотвращая инфицирование и дальнейшую передачу ВИЧ-инфекции. Раннее выявление ВИЧ-инфекции у человека с предположительным или подтверждённым диагнозом ТБ имеет особое значение, т.к. оно должно обеспечивать скорейший доступ к АРТ. Предоставление УТВ не должно ограничиваться учреждениями ВИЧ-сервисной службы, они должны стать доступными во фтизиатрической службе, ПИШ, наркологической службе, тюрьмах и на общественных площадках при наличии такой возможности (17). Учитывая то, что ТБ является самым распространённым СПИД-определяющим заболеванием среди ПИН и главной причиной смертности, особенно среди людей, не имеющих надлежащего доступа к АРТ, необходимо максимально использовать каждую возможность проведения консультирования и тестирования на ВИЧ. Постановка диагноза или распознавание симптомов и признаков ТБ является для ПИН и лиц, состоящих с ними в близком контакте, еще одной отправной точкой для получения помощи в связи с ВИЧ-инфекцией. Это также предоставляет возможность оказания других жизненно важных услуг, таких как ОЗТ, ПИШ, АРТ, а также проведения профилактики, ведения и лечения вирусного гепатита. Данные, полученные в ходе наблюдательных исследований, показывают, что тестирование на ВИЧ среди лиц с подтвержденным или предположительным диагнозом ТБ их контактов позволяет диагностировать большое число новых случаев ВИЧ-инфекции, поскольку распространенность ВИЧ в этой группе выше, чем среди взрослого населения в целом (15). Предоставление добровольных УТВ сексуальным партнерам или лицам, использующим общий инъекционный инструментарий, сопровождающееся обоюдным раскрытием статуса и взаимной поддержкой, также способно улучшить охват и приверженность АРТ. Это приносит пользу как самому индивидууму, так и его партнерам, независимо от ВИЧ-статусa. Согласно рекомендации ВОЗ, УТВ должны предлагаться ключевым группам населения, включая ПИН, партнеров ПИН и заключенных, как минимум раз в год или чаще, если это необходимо, в зависимости от связанного с риском поведения (27). УТВ, предоставляемые на уровне сообщества, - важнейший подход, позволяющий охватить тех ПИН, которые вряд ли обратятся в медицинское учреждение для тестирования на ВИЧ. Услуги, предоставляемые обученными непрофессиональными поставщиками услуг, включая вмешательства, осуществляемые по принципу «равный равному», могут сыграть важную роль в раннем выявлении и направлении ПИН в соответствующие службы, в особенности ПИН из числа подростков (27). Для улучшения доступа к и охвата тестированием на ВИЧ услуги по тестированию на ВИЧ на уровне сообщества должны предоставляться на площадках, приемлемых и удобных для ПИН, включая подростков, которые также должны иметь возможность получения УТВ без обязательного согласия или присутствия родителей или опекуна (5). Все УТВ должны предоставляться в соответствии с 5 критериями: согласие, конфиденциальность, консультирование, правильный результат и связь (т.е. направление для профилактики, получения ухода и лечения) (27). Получение согласия является обязательным условием проведения тестирования на ВИЧ. Конфиденциальность данных клиента должна обеспечиваться для всех ключевых групп населения, независимо от их нахождения под стражей или пребывания в местах лишения свободы в прошлом. Конфиденциальными должны быть не только результаты тестов и обследований, но и любая персональная информация, такая как информация о сексуальном поведении и незаконном употреблении наркотиков. Раскрытие статуса сексуальным партнерам, членам семьи, оказывающим поддержку, и работникам здравоохранения зачастую является полезным, однако это должно делаться только тестируемым лицом или с разрешения тестируемого лица. Медицинские работники и другие лица, оказывающие УТВ, могут нуждаться в специальной подготовке и инструктаже по вопросам конфиденциальности медицинских данных. Точные результаты тестирования также имеют важное значение, наряду с обеспечением качества как тестирования, так и консультирования. Дополнительная литература по задаче B2.5: • Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход (5). • Consolidated guidelines on HIV testing services [Сводные руководящие принципы в отношении услуг по тестированию на ВИЧ] (27). • Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧинфекции (17). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15).

B2.6 Проводить АРТ и профилактическое лечение котримоксазолом всем потребителям инъекционных наркотиков с ВИЧ-ассоциированным ТБ Рекомендации 1. АРТ следует начинать всем больным ТБ, живущим с ВИЧ, включая больных лекарственно устойчивым ТБ, независимо от числа клеток CD4 (17). 2. Первым начинается лечение туберкулеза с последующим подключением АРТ как можно раньше в течение первых 8 недель лечения. ВИЧ-положительные больные ТБ с выраженной иммуносупрессией (например, числом CD4 <50 клеток/мм3) должны начать получать АРТ в течение первых двух недель после начала лечения ТБ (15). 3. Сопутствующие патологии, включая инфицирование вирусным гепатитом (а именно, гепатитом B и C), не должны служить противопоказанием к лечению ВИЧ или ТБ у ПИН. Алкогольная зависимость, активное употребление наркотиков и проблемы психического здоровья не должны использоваться в качестве основания для отказа в лечении (6). 4. Эфавиренз должен использоваться в качестве предпочтительного ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы у больных, начинающих АРТ на фоне противотуберкулезного лечения (15). 5. Следует инициировать и проводить АРТ отвечающим критериям лицам, живущим с ВИЧ, в тех учреждениях, где проводится ОЗТ (17). 6. Стандартное профилактическое лечение котримоксазолом должно проводиться всем ВИЧ-инфицированным больным активным ТБ, независимо от числа клеток CD4 (15). АРТ существенно улучшает выживаемость и качество жизни больных ТБ, живущих с ВИЧ. Наблюдательные исследования, проведенные как в странах с ограниченными ресурсами, так и в странах с высоким уровнем дохода показали связь между АРТ и существенным уменьшением риска смертности (54–95%) (132). Данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), показывают, что раннее начало АРТ в ходе лечения туберкулеза уменьшает показатели смертности, особенно у больных с выраженной иммуносупрессией (т.е. числом CD4 <50 клеток/мм3) (133-135). Программы борьбы с ТБ и ВИЧ, а также другие государственные и неправительственные поставщики медико-санитарных услуг ПИН должны обеспечить то, чтобы ПИН, больным ТБ, которым поставлен диагноз ВИЧ, АРТ предлагалась в кратчайшие сроки, предпочтительно в том же учреждении, где они получают противотуберкулезное лечение и ОЗТ, если необходимо. Альтернативой является эффективная система направлений, однако она основана на активном наблюдении и возможности пациента позволить временные и финансовые расходы, связанные с проездом и ожиданием, а также потенциальной потерей источника дохода. Программы и заинтересованные стороны должны сообща стремиться обеспечить проведение АРТ всем больным ТБ, живущим с ВИЧ, в максимально децентрализованной и интегрированной форме, как описывается в разделе B.1. Необходимо обеспечить пристальное наблюдение за больными для контроля возникновения побочных эффектов, связанных с одновременным лечением ТБ, ВИЧ и наркотической зависимости, и связанного с ТБ воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Последний часто возникает у больных ТБ, начинающих АРТ, но, как правило, проходит самостоятельно. Профилактическое лечение котримоксазолом (ПЛК), противомикробным агентом широкого спектра действия, предупреждает развитие целого ряда вторичных бактериальных и паразитарных инфекций у соответствующих критериям взрослых и детей, живущих с ВИЧ. Больные ТБ, живущие с ВИЧ, должны получать ПЛК как неотъемлемый компонент пакета постоянных услуг, связанных с ВИЧ. ПЛК хорошо переносится и является простым и рентабельным вмешательством для людей, живущих с ВИЧ, которое следует проводить одновременно с АРТ. Данные, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, в том числе проведенных в регионах с высокими уровнями распространения устойчивости к антибиотикам, показали снижение смертности, заболеваемости и частоты госпитализаций без существенного увеличения частоты неблагоприятных явлений у больных ТБ с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, независимо от определяемого у них числа клеток CD4. Другие нерандомизированные и операционные исследования показали, что ПЛК реально осуществимо, безопасно и снижает уровень смертности среди больных ТБ. В связи с вышесказанным, программы борьбы с ТБ и ВИЧ должны создать систему предоставления ПЛК всем ПИН, живущим с ВИЧ и имеющим активную форму ТБ (15). Более подробные рекомендации о ПЛК людей, живущих с ВИЧ, которые не больны ТБ, представлены с соответствующих руководящих принципах (24).

Дополнительная литература по задаче B2.6: • Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧинфекции (17). • Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach [Руководящие принципы постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции и использования котримоксазола для профилактики ВИЧассоциированных инфекций у взрослых, подростков и детей: рекомендации для работников здравоохранения] (24). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15).

B2.7 Проводить мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков с предположительным и подтвержденным диагнозом ТБ Рекомендации 1. Программы по ТБ и ВИЧ, а также другие правительственные и неправительственные заинтересованные стороны, предоставляющие лечение, уход и поддержку ПИН, должны обеспечить доступ ко всей последовательности всеобъемлющих комплексных услуг по профилактике, уходу и лечению для ПИН, живущих с ВИЧ, которые получают или уже завершили противотуберкулезное лечение (15). 2. Все ПИН должны иметь доступ к стерильному инъекционному оборудованию через ПИШ (5). 3. Для предотвращения передачи ВИЧ-инфекции и других ИППП половым путем лицам из ключевых групп населения рекомендуется правильное и постоянное использование презервативов и лубрикантов, совместимых с презервативами (5). 4. Рекомендуется проведение периодического скрининга на асимптоматические ИППП среди лиц из ключевых групп населения (5). 5. Все лица, работающие с ПИН, должны быть способны провести оценку факторов риска инфицирования и передачи ВИЧ-инфекции и предоставлять своим клиентам полную информацию о ВИЧ, а также услуги для минимизации этих рисков (15, 16). 6. Постконтактная профилактика должна быть доступной на добровольной основе для соответствующих критериям ПИН после возможного инфицирования ВИЧ (5). 7. Пероральная доконтактная профилактика (ДоКП) с применением тенофовира дизопроксил фумарата должна предлагаться как профилактика выбора лицам, имеющим существенный риск инфицирования ВИЧ, в рамках комбинированных подходов к профилактике ВИЧ-инфекции (28). АРТ, как часть лечения и профилактики передачи инфекции от матери ребенку, оказывает существенное влияние на профилактику ВИЧ-инфекции. Однако она должна использоваться в комбинации с другими вмешательствами, уменьшающими риск или вероятность передачи ВИЧ при контакте. Подобные вмешательства включают ПИШ, ОЗТ, услуги в отношении ИППП, а также обеспечение мужскими и женскими презервативами, ПКП, ДоКП, целевое информирование и просвещение, а также добровольное медицинское мужское обрезание (в странах с высокой распространенностью ВИЧ и низкой распространенностью мужского обрезания). Потребности ПИН в профилактике ВИЧ-инфекции на протяжении жизни меняются. Комбинированный подход к профилактике поможет ПИН получить доступ к тем типам вмешательств, которые наилучшим образом удовлетворяют их нужды на разных этапах жизни. В большинстве случаев совместное использование инъекционного инструментария является самым главным фактором риска инфицирования или передачи ВИЧ среди ПИН. Секс – еще один важный путь инфицирования и передачи инфекции, при этом секс индустрия и потребление наркотиков могут во многом пересекаться (136-138). ПИН также включают лиц, состоящих в серо-дискордантных парах, планирующих беременность или уже беременных женщин, а также ставших жертвами насилия и изнасилования, - все перечисленное влияет на риск ВИЧ-инфекции и потребности в профилактике. Во многих странах мероприятия по профилактике ВИЧ успешно проводятся для больных ТБ через программы борьбы с ТБ или систему эффективного направления больных в программы по ВИЧ (139, 140). Важнейшим аспектом профилактики ВИЧ среди ПИН является стабильная, бесперебойная преемственность помощи. Так, например, если службы не являются полностью интегрированными, программы по ТБ должны координировать свои действия с ВИЧ-сервисной службой и другими службами поддержки ВИЧ с целью обеспечения непрерывного

доступа к профилактике ВИЧ. Аналогично, программы по ВИЧ и ТБ должны тесно сотрудничать со службами здравоохранения, отвечающими за тюрьмы и другие места лишения свободы, с целью предотвращения прерывания лечения при поступлении в или освобождении из подобных учреждений. Налаживанию подобных связей могут способствовать НПО и общественные организации. Залогом успеха программы профилактики любого заболевания является включение ПИН в процесс разработки, осуществления, мониторинга и оценки программы.

Программы игл и шприцев Предоставление ПИН бесплатного или недорогого, надежного и удобно доступного стерильного инъекционного инструментария способствует использованию чистых игл и шприцев, а также уменьшает число инъекций, производимых с помощью использованных игл и шприцев (141-143). Все ПИН должны иметь доступ к стерильному инъекционному инструментарию. Выбор инъекционного инструментария должен соответствовать местному контексту, включая такие факторы, как тип и способ приготовления наиболее распространенных инъекционных наркотиков. Распространяемый инструментарий должен включать шприцы с малой «мертвой зоной», другие типы шприцев и инъекционные принадлежности. К последним относятся пропитанные спиртом дезинфицирующие ватные тампоны, флаконы стерильной воды, фильтры, жгуты и приспособления для смешивания (например, ложки или «варки») для растворения вещества с целью его последующего употребления инъекционным путем (13). Существуют различные модели оказания услуг и реализации программ по обеспечению инъекционным инструментарием. Услуги могут предоставляться на фиксированных площадках (например, аптеки, кабинеты употребления наркотиков или постановки инъекций под наблюдением, а также автоматы по продаже или безвозмездной раздаче инъекционного инструментария) или через мобильные или аутрич-службы (143-145). Эффективная безопасная утилизация уменьшает количество контаминированного инструментария в сообществе; это, в свою очередь, уменьшает повторное использование и риск непреднамеренных травм иглами, а также помогает предотвратить негативную реакцию сообщества. ПИШ должны предусматривать системы для безопасной утилизации инъекционного инструментария и содействовать использованию таких систем. Существуют различные модели реализации систем безопасной утилизации инвентаря, включая распределение устойчивых к проколу контейнеров с запорным механизмом однократного действия (5, 17, 146).

ОЗТ метадоном или бупренорфином ОЗТ – самая эффективная форма фармакологического лечения опиоидной зависимости. Она также эффективно уменьшает частоту поведения, связанного с риском инфицирования и передачи ВИЧ и вирусного гепатита, сокращая употребление наркотиков инъекционным путем. ОЗТ также улучшает приверженность лечению лиц, находящихся на АРТ или противотуберкулезном лечении (8, 32, 147). Для максимальной эффективности ОЗТ должна проводиться в адекватных дозах и иметь достаточную длительность. Дальнейшие рекомендации по ОЗТ представлены в разделе B.3.

Профилактика, скрининг и лечение ИППП Во всем мире ИППП являются основной причиной острых заболеваний, бесплодия, длительной потери трудоспособности и смерти. Многие ИППП могут способствовать половой передаче ВИЧ-инфекции (148). Как у мужчин, так и у женщин ИППП, особенно сопровождающиеся образованием генитальных язв, усиливают восприимчивость к ВИЧ-инфекции. Помимо этого, острые ИППП являются важным маркером небезопасного сексуального поведения и риска передачи ВИЧ (5). Поэтому поставщики медицинских услуг должны уделять внимание важности контроля и лечения ИППП у ПИН. Скрининг, диагностика и лечение ИППП должны стандартно предлагаться ПИН в рамках всеобъемлющего пакета услуг по профилактике ВИЧ и уходу, согласующегося с руководством ВОЗ и адаптированного в соответствии с национальным контекстом (5, 149). При отсутствии лабораторной диагностики ПИН с симптоматическими ИППП должны получать синдромное лечение, в соответствии с национальными рекомендациями по ведению ИППП (149).

Мужские и женские презервативы и лубриканты Последовательное и правильное использование мужских презервативов снижает половую передачу ВИЧ и других ИППП при вагинальном и анальном сексе на 94% (5, 150). Об эффективности женских презервативов имеется меньше данных, однако данные исследований свидетельствуют о том, что они могут иметь аналогичный профилактический эффект (151). Презервативы также защищают от других ИППП, способных усиливать риск передачи ВИЧ половым путем (148). Использование лубрикантов на водной или силиконовой основе (вместо лубрикантов на основе вазелина) помогает предотвратить разрыв или соскальзывание презерватива (5).

Постконтактная профилактика ПКП в настоящее время является единственным способом уменьшения риска развития ВИЧ у человека, подвергнувшегося риску инфицирования ВИЧ. Поэтому ПКП повсеместно считается неотъемлемой частью общей стратегии профилактики передачи ВИЧ (24). ПКП может назначаться после риска инфицирования ВИЧ вследствие профессионального воздействия, сексуального насилия, в результате консенсуального секса или совместного использования ПИН инъекционного инструментария (5). Последнее руководство ВОЗ по ПКП рекомендует

28-дневный курс приема как минимум двух (предпочтительно, трех) АРВ препаратов для ПКП ВИЧ после первичной оценки риска. Несмотря на короткую длительность, регистрируемые показатели завершения курса ПКП, как правило, низкие (56%, 95% ДИ: 50,9–62,2%); в связи с этим, консультирование и усиленные меры поддержки приверженности имеют критическое значение. ПКП не может считаться на 100% эффективной (152). Поэтому крайне необходимо, чтобы правила осуществления ПКП ВИЧ подчеркивали важность первичной профилактики и консультирования по вопросам снижения риска как ВИЧ, так и вирусного гепатита (24).

Доконтактная профилактика ДоКП должна предлагаться любому лицу, имеющему существенный риск инфицирования ВИЧ, в дополнение к другим мерам профилактики ВИЧ-инфекции. «Существенный риск» условно определяется как заболеваемость ВИЧ свыше 3 на 100 человеко-лет при отсутствии ДоКП. Действующие рекомендации основаны на фактических данных, относящихся исключительно к риску инфицирования ВИЧ при ректальном, вагинальном или пенильном контакте. Испытания эффективности пероральной ДоКП в серодискордантных парах, у гетеросексуальных мужчин, женщин, мужчин, практикующих секс с другими мужчинами, ПИН и трансгендерных женщин показали, возможность достижения высоких результатов при условии хорошей приверженности. На сегодняшний день эффективность ДоКП в отношении передачи вируса исключительно через совместное использование инъекционного инструментария еще не доказана. Основой профилактики ВИЧ и других заболеваний среди ПИН являются специализированные услуги по снижению вреда от употребления наркотиков и лечение наркотической зависимости, которые должны быть также доступными ПИН, желающим получить ДоКП (28).

Целевое информирование и просвещение В сочетании с другими мерами (например, предоставлением стерильного инъекционного инструментария, презервативов и лечением наркотической зависимости) целевое информирование и просвещение помогают усилить и закрепить положительные изменения в поведении, связанном с риском инфицирования и передачи ВИЧ. Это включает программы, использующие различные коммуникационные подходы (консультирование по принципу «равный равному», на уровне сообщества или межличностное консультирование) к распространению информации, побуждающей людей отказаться от поведения, усиливающего риск передачи ВИЧ-инфекции. Программы также должны способствовать безопасному употреблению наркотиков, защищенному сексу и знанию собственного ВИЧстатуса и статуса своего партнера (17).

Добровольное медицинское мужское обрезание Добровольное медицинское мужское обрезание, не входящее в перечень ключевых вмешательств, предназначенных для ПИН, рекомендуется ВОЗ в качестве добровольной эффективной меры профилактики заражения ВИЧ гетеросексуальным путем, особенно в приоритетных странах Восточной и Южной Африки с генерализованной эпидемией ВИЧ и низкой частотой мужского обрезания. Добровольное мужское медицинское обрезание уменьшает риск передачи ВИЧ половым путем от женщины мужчине приблизительно на 60% и обеспечивает существенную защиту на всем протяжении жизни (153). Дополнительная литература по задаче B2.7: • Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход (5). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV [Руководство по началу антиретровирусной терапии и доконтактной профилактике ВИЧ] (28). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальной помощи] (8). • Руководство по осуществлению программ игл и шприцев (146). • Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон (15). • Техническое руководство ВОЗ, УНП ООН, ЮНИТЭЙДС для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков, пересмотр 2012 г. (1).

B3. Обеспечить доступ к ОЗТ и другим методам лечения наркотической зависимости Рекомендации2 1. Необходимо проводить подробное индивидуальное обследование, включающее сбор анамнеза (опыт предыдущего лечения, медицинский и психиатрический анамнез, оценку жилищных условий, правовых вопросов, ситуации с трудоустройством, а также социальных и культурных факторов, которые могут влиять на употребление веществ), клинический осмотр (оценку состояния интоксикации или отмены, наличия следов от инъекций) и, если необходимо, дополнительные виды исследований, например, на ТБ, ВИЧ, гепатит В и С, анализ мочи на наркотики и определение функции печени) (8). 2. Больные ТБ, гепатитом или ВИЧ и опиоидной зависимостью должны получать опиоидные антагонисты в сочетании с медикаментозным лечением; нет необходимости дожидаться абстиненции от опиоидов для начала лечения туберкулеза, гепатита или антиретровирусной терапии(8). 3. В стандартной практике психосоциальная поддержка должна предлагаться в сочетании с фармакологическим лечением опиоидной зависимости (8). 4. Больным беременным женщинам с опиоидной зависимостью необходимо рекомендовать продолжить или начать заместительную поддерживающую терапию метадоном или бупренорфином (22). 5. Для обеспечения максимальной безопасности и эффективности программ лечения опиоидной зависимости методом заместительной поддерживающей терапии агонистами, меры политики и правила должны поощрять гибкие подходы к дозировке с низкими стартовыми дозами и высокими поддерживающими дозами, а также не должны накладывать ограничений на уровни дозировок и длительность лечения (8). 6. Выдача на руки пациентам с опиоидной зависимостью доз препарата (ОЗТ) может осуществляться в тех случаях, когда польза от уменьшения частоты посещений учреждения перевешивает риск уклонения, при условии осуществления регулярного контроля (8). 7. АРТ следует инициировать и проводить соответствующим критериям лицам, живущим с ВИЧ, в тех учреждениях, где проводится ОЗТ (17). 8. Люди, в ближайшем окружении которых могут наблюдаться случаи передозировки опиоидами, должны иметь доступ к налоксону и быть обучены правильному применению этого препарата для проведения экстренного лечения при подозрении на передозировку опиоидами (23). При наличии стабильной поддержки со стороны опытного персонала или консультантов из числа равных, а также надлежащей помощи в связи с наркотической зависимостью ПИН могут быть приверженными длительному лечению и иметь клинические результаты, сопоставимые с результатами лечения людей, не употребляющих наркотики (93). Основанное на фактических данных лечение наркотической зависимости обеспечивает важнейший доступ к другим службам здравоохранения, а также предоставляет возможность поддержки приверженности лечению. Где только возможно, рекомендованные ВОЗ методы лечения наркотической зависимости, включая ОЗТ для лечения опиоидной зависимости, должны предоставляться в рамках услуг по лечению и профилактике ТБ, ВИЧ и вирусного гепатита. Если госпитализация является абсолютно необходимой для тяжело больных ТБ, ВИЧ или другими ассоциированными заболеваниями, требующими пристального клинического мониторинга, лечение наркотической зависимости (включая ОЗТ для лечения опиоидной зависимости) должно проводиться параллельно (106, 113).

B3.1 Лечение опиоидной зависимости Для лечения опиоидной зависимости ВОЗ рекомендует оказание психосоциальной помощи в сочетании с ОЗТ метадоном или бупренорфином, оба из которых включены в примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ. ОЗТ чрезвычайно эффективно сокращает потребление опиоидов, уменьшает частоту инъекций, подвергающих ПИН с опиоидной зависимостью риску инфицирования ВИЧ, а также улучшает доступ к и удержание в программах лечения и ухода (17, 102, 141, 143, 154-157). Проведение ОЗТ лицам с опиоидной зависимостью не должно ограничиваться теми, кто употребляет наркотики инъекционным путем, ВИЧ-инфицированными лицами или лицами, предыдущее лечение наркотической зависимости которых оказалось неэффективным. Следует особенно поощрять проведение ОЗТ беременным женщинам с опиоидной зависимостью, т.к. синдром опиоидной отмены может провоцировать самопроизвольный аборт или приводить к рецидиву употребления героина, что также может привести к ухудшению акушерских исходов (8, 22, 158). Проведение ОЗТ в тюрьмах снижает высокий риск передозировки и смерти после освобождения из учреждения; это также уменьшает частоту повторного заключения под стражу (8). Следует побуждать пациентов с опиоидной зависимостью использовать ОЗТ вместо абстиненции от опиоидов и лечения антагонистами с применением налтрексона. В долгосрочной перспективе детоксикация или абстиненция от опиоидов (вместо заместительной терапии) приводит к плохим результатам. Тем не менее, пациенты должны получать помощь в преодолении синдрома отмены опиоидов, если это их информированный выбор (5). 2 В основе этих рекомендаций лежат данные, относящиеся непосредственно к опиоидной зависимости.

Ряд препаратов (например, эфавиренз, невирапин и рифампицин) могут независимо друг от друга снижать концентрации метадона и в зависимости от индивидуальных особенностей вызывать развитие состояния отмены и повышать риск рецидива употребления опиоидов (159). В связи с этим, гибкая политика и правила дозировки метадона являются чрезвычайно важными для лиц, живущих с ВИЧ или ТБ, с сочетанной патологией ВИЧ/ТБ и имеющих опиоидную зависимость. Пациенты, получающие метадон вместе с эфаверензем, невирапином или рифампицином, должны пристально наблюдаться, при развитии синдрома отмены доза метадона должна корректироваться в соответствии с потребностями пациента. Взаимодействие между бупренорфином и рифампицином может приводить к развитию состояния отмены опиатов (104, 160). Рифабутин может использоваться в качестве альтернативы рифампицину; отсутстствуют убедительные данные, что рифабутин не оказывает существенного влияния на уровни содержания бупренорфина или метадона (17, 104, 105). Уровни содержания метадона могут понижаться у пациентов, получающих пегилированный интерферон и рибавирин. Это взаимодействие, как правило, бывает субклиническим, тем не менее рекомендуется контролировать появление симптомов отмены (21). Существенного лекарственного взаимодействия между бупренорфином и невирапином зафиксировано не было (159). Известно о значимом взаимодействии между бупренорфином и эфавирензем, тем не менее клинических симптомов отмены зафиксировано не было (159). Во всех случаях пациент и специалист, назначивший ОЗТ, должны быть проинформированы о возможном взаимодействии. Нельзя отказывать в ОЗТ, если служба не в состоянии предоставить психосоциальную поддержку, или, если пациенты отказываются от психосоциальной помощи. Службы должны попытаться как минимум оценить психосоциальные потребности пациентов, предоставить всю возможную помощь и направить пациентов во внешние агентства для получения дополнительной помощи, если это необходимо.

B3.2 Другое лечение наркотической зависимости Из-за хронической рецидивирующей природы наркотической зависимости и необходимости принятия мер в отношении ее социальных и психологических составляющих достижение абстиненции (если желаемо) для многих - зачастую длительный и трудный процесс. Постановка более краткосрочных и более достижимых целей (так называемая стратегия малых шагов) помогает четче определить нужный прогресс и методы его достижения. Это также помогает смягчить негативные последствия употребления наркотиков, включая передачу гемоконтактных вирусных инфекций, таких как ВИЧ, гепатит В и гепатит С. Подобные вмешательства настоятельно рекомендуются в качестве альтернативного метода лечения для ПИН с опиоидной зависимостью, не желающих получать ОЗТ, для решения проблемы употребления неопиоидных наркотиков (например, стимуляторов амфетаминового ряда, кокаина, седативных и гипнотических средств), и там, где ОЗТ по-прежнему недоступна.

B3.3 Лечение передозировки Во всем мире передозировка наркотиков – лидирующая причина смерти среди ПИН и распространенная причина смертности, не связанной с ВИЧ, у людей с ВИЧ-инфекцией. По оценкам, 69 000 человек ежегодно умирают от передозировки опиоидов. Передозировка опиоидов является предотвратимой и, если есть свидетели, поддающейся лечению. ОЗТ обеспечивает самую эффективную защиту от передозировки (5). Лечение передозировки опиоидов осуществляется путем респираторной поддержки и назначением опиоидного антагониста короткого действия - налоксона. Данный лекарственный препарат имеет длинную историю успешного клинического применения для лечения опиоидной передозировки. При отсутствии опиоидов он оказывается неэффективным и не имеет потенциала для злоупотребления. Налоксон входит в примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств (5). Налоксон, как правило, распространяется медицинскими работниками в учреждениях здравоохранения. Однако ряд стран в разных регионах мира не так давно начали осуществлять распространение налоксона на уровне сообщества; т.е. они разрешают выдачу и прием препарата непосредственно ПИН или их равными, а также членами семей, наряду со службами оперативного реагирования, такими как полиция и экстренные службы (161-163). Более широкая доступность налоксона за счет его распространения на уровне сообщества может помочь снизить показатели передозировки опиоидов, в частности, там, где доступ ПИН к важнейшим медицинским службам ограничен. Дополнительная литература по задачам B3.1, B3.2 и B3.3 • Community management of opioid overdose [Ведение случаев передозировки опиоидов на уровне сообщества] (23). • Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход (5). • Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧинфекции (17). • Guidelines for the identification and management of substance use disorders in pregnancy [Руководящие принципы выявления и ведения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ во время беременности] (22). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальной помощи] (8).

• mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings [Пособие mhGAP по осуществлению вмешательств в отношении психических, неврологических расстройств и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения] (11). • The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care [Скрининг-тест по определению алкоголя, курения и употребления наркотиков (ASSIST). Справочник для учреждений первичной медико-санитарной помощи] (164).

B4. Проводить профилактику, скрининг и лечение вирусного гепатита В и С среди ПИН B4.1 Профилактика вирусного гепатита В и С Рекомендации 1. ПИН следует предлагать вакцинацию от гепатита В по ускоренной схеме (13). 2. С целью увеличения охвата и показателя завершения схем вакцинации от гепатита В следует использовать поощрения для ПИН (13). 3. ПИШ должны предоставлять шприцы с малой «мертвой зоной» для раздачи потребителям инъекционных наркотиков (13). 4. Для уменьшения заболеваемости вирусным гепатитом следует проводить мероприятия по принципу «равный равному» (13). Учитывая высокие показатели сочетанной инфекции вирусного гепатита В и С, ВИЧ и ТБ среди ПИН, профилактике должно уделяться приоритетное внимание, т.к. наличие сочетанной инфекции имеет серьезные последствия для лечения как ТБ, так и ВИЧ-инфекции (29). Ряд вмешательств, направленных на профилактику ВИЧ, эффективны также в отношении профилактики других передаваемых через кровь вирусных инфекций, включая ВГВ и ВГС. Вакцинация – основа профилактики ВГВ. Наличие в распоряжении служб помощи ПИН вакцины от ВГВ повышает информированность о вакцинации и способствует ее проведению среди ПИН. Вакцинация должна проводиться в месте и время, удобные для ПИН. В большинстве стран действуют как целевые, так и национальные программы вакцинации от ВГВ, включающие вакцинацию детей, туровую вакцинацию и вакцинацию в группах риска. К группам риска относятся ПИН и лица, находящиеся в местах лишения свободы. Ускоренные схемы вакцинации обеспечивают иммунный ответ, аналогичный получаемому при стандартной схеме вакцинопрофилактики, способствуя при этом более высоким показателями завершения схемы вакцинации (13, 165). ВОЗ рекомендует использовать более высокую дозу вакцины от ВГВ при проведении вакцинации по ускоренной схеме. Если проведение вакцинации по ускоренной схеме не представляется возможным, следует использовать стандартную схему. При проведении вакцинации как по ускоренной, так и по стандартной схеме постановка первой дозы вакцины является приоритетом (13). Документ по позиции ВОЗ в отношении вакцин от гепатита А за 2012 год также рекомендует рассматривать проведение целевой вакцинации ПИН от гепатита А на территориях с низкой или очень низкой эндемичностью с целью предоставления пользы для здоровья отдельным лицам (166). Пациенты с хроническим заболеванием печени подвержены риску развития скоротечного гепатита А и поэтому должны быть вакцинированы. Службы, которые могли бы проводить вакцинацию, включают: наркологические учреждения, ПИШ и другие службы, регулярно контактирующие с ПИН. Мета-анализ двух РКИ показал, что показатели прохождения полного курса вакцинации были более чем вдвое выше у ПИН, получающих денежное поощрение, чем у тех, кто не получал денежного поощрения. С точки зрения расширения охвата и показателя завершения курса вакцинации использование скромных финансовых поощрений в сочетании с удобным для ПИН местом проведения вакцинации (например, через программу ПИШ) было более эффективными, чем только выплата более значительных денежных поощрений. Рекомендация ВОЗ о предоставлении поощрений является условной и зависит от местных условий и наличия ресурсов. Совокупный анализ данных двух исследований показал, что вероятность наличия ВИЧ-инфекции или инфекции ВГС у ПИН, которые использовали шприцы с малой «мертвой зоной», была ниже на 71% (ОР 0,29; 95% ДИ: 0,18– 0,46) и на 51% (ОР 0.49; 95% ДИ: 0,44–0,55), соответственно, чем у ПИН, использующих шприцы с большим мертвым пространством (167-169). Тем не менее рекомендуется, чтобы служба, предоставляющая шприцы ПИН, предлагала все типы шприцев в соответствии с местными потребностями и спросом, в дополнение к другим инъекционным принадлежностям, таким как варки, вата и ложки. Помимо этого, должна вестись просветительская работа с ПИН и лицами, планирующими программы, информирующие о преимуществах шприцев с малой мертвой зоной.

Дополнительная литература по задаче B4.1: • Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs [Руководство по профилактике вирусного гепатита B и C среди потребителей инъекционных наркотиков] (13). • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальной помощи] (8).

B4.2 Скрининг и лечение гепатита В Рекомендации 1. В приоритетном порядке должно проводиться лечение всех взрослых, подростков и детей, страдающих хроническим гепатитом В (ХГВ), не имеющих клинических признаков компенсированного или декомпенсированного цирроза (или значение индекса отношения аспартатаминотрансферазы к количеству тромбоцитов [APRI] >2 у взрослых), независимо от уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), статуса «e» антигена гепатита В (HBeAg) или уровней дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВГВ (26). 2. Рекомендуется лечение взрослым с ХГВ, не имеющим клинических признаков цирроза (или значение APRI ≤2 у взрослых), возраст которых старше 30 лет (в частности), и которые имеют устойчиво аномальные уровни АЛТ и признаки высокой репликации ВГВ (ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл), независимо от статуса HBeAg (26). 3. Если тестирование на ДНК ВГВ недоступно, проведение лечения может рассматриваться только на основании устойчиво аномальных уровней АЛТ, независимо от статуса HBeAg (26). 4. Всем взрослым, подросткам и детям в возрасте 12 лет и старше, которым показана противовирусная терапия, рекомендуются нуклеотидные/нуклеозидные аналоги, имеющие высокий барьер для лекарственной устойчивости (тенофовир или энтекавир) (26). 5. При сочетанной инфекции ВИЧ/ВГВ необходимо начинать АРТ всем взрослым и подросткам с ВИЧ, независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ и количества клеток CD4 (28). 6. Наличие сочетанной патологии гепатита B и C с ВИЧ или ТБ (или обеих патологий) не должно служить противопоказанием к лечению ВИЧ и ТБ у ПИН. Алкогольная зависимость, активное употребление наркотиков и проблемы психического здоровья не должны использоваться в качестве основания для отказа в лечении (6). В Руководящих принципах по профилактике, уходу и лечению лиц с хронической инфекцией гепатита В, 2015 г. (26) ВОЗ призывает использовать простые, неинвазивные диагностические тесты для оценки стадии поражения печени и обоснованности лечения, а также в приоритетном порядке осуществлять лечение пациентов с прогрессирующим поражением печени и подверженных риску смерти. В настоящее время для лечения ВГВ у взрослых и подростков в возрасте 12 лет и старше рекомендуется использовать противовирусные препараты первого и второго ряда: тенофовир или энтекавир, обладающие высоким барьером для лекарственной устойчивости. Пожизненное лечение рекомендуется людям с циррозом печени, наряду с регулярным мониторингом прогрессирования заболевания, токсичности препаратов и раннего выявления гепатоклеточной карциномы (26). В настоящее время ВОЗ рекомендует проведение АРТ всем лицам, живущим с ВИЧ (включая лиц с сочетанной инфекцией гепатита В), при этом в приоритетном порядке получают лечение пациенты с тяжелым или прогрессирующим клиническим проявлением ВИЧ (клиническая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ), а также лица с числом CD4 <350 клеток/мм3 (28). Когда настоящая рекомендация будет выполнена в полном объеме, она заменит рекомендацию ВОЗ о том, что АРТ следует проводить лицам с сочетанной инфекцией ВГВ и ВИЧ при наличии данных о тяжелом хроническом заболевании печени, независимо от числа клеток CD4, а также лицам с числом CD4 ≤500 клеток/мм3, независимо от стадии поражения печени (17). Дополнительная литература по задаче B4.2: • Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧинфекции (17). • Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV [Руководство по началу антиретровирусной терапии и доконтактной профилактике ВИЧ] (28). • Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection [Руководящие принципы по профилактике, уходу и лечению лиц с хронической инфекцией гепатита В] (26). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). Издание руководящих принципов ВОЗ в отношении тестирования лиц с хронической инфекцией гепатита В и С, а также лечения гепатита С ожидается в 2016 году.

B4.3 Скрининг и лечение гепатита C Рекомендации 1. Прохождение серологического скрининга на ВГС должно предлагаться лицам, принадлежащим к группам населения с высокой распространенностью ВГС, риском инфицирования ВГС в анамнезе или практикующим поведение, сопряженное с риском инфицирования ВГС (21). 2. Предлагается проводить тесты с использованием нуклеиновых кислот (NAT) для выявления рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС непосредственно после получения положительного результата серологического исследования на ВГС для подтверждения диагноза хронической инфекции ВГС в дополнение к тесту NAT для выявления РНК ВГС в рамках обследования перед началом лечения ВГС (21). 3. Всем лицам, инфицированным ВГС, рекомендуется проведение оценки степени потребления алкоголя с последующим подбором поведенческих вмешательств, направленных на сокращение потребления алкоголя лицами с умеренным и высоким потреблением алкоголя (21). 4. В условиях ограниченных ресурсов предлагается использовать тесты APRI или Fibrosis-4 (FIB-4) для оценки степени фиброза печени вместо других более ресурсозатратных неинвазивных тестов, таких как эластография или Fibrotest (21). 5. Сочетанная патология гепатита В и С не должна являться противопоказанием к лечению ВИЧ-инфекции или ТБ у ПИН. Алкогольная зависимость, активное употребление наркотиков и проблемы психического здоровья не должны использоваться в качестве основания для отказа в лечении (6). ВОЗ рекомендует проведение скрининга на ВГС среди ПИН из-за высоких показателей распространенности этой инфекции в этой группе населения. Повторный скрининг на ВГС рекомендуется лицам, непрерывно подвергающимся риску инфицирования; следует также рассмотреть возможность проведения повторного скрининга после спонтанного разрешения инфекции или успешного лечения. Повторное тестирование ранее инфицированных лиц должно проводиться за счет определения РНК, т.к. после первичного инфицирования антитела к ВГС остаются положительными (21). Перед началом лечения необходимо проведение исходного клинического обследования для оценки наличия сопутствующих патологий, таких как ТБ и ВИЧ. Это необходимо, т.к. совместное ведение таких пациентов требует здравой клинической оценки и проведения надлежащего лечения, учитывающего побочные эффекты и лекарственное взаимодействие соответствующих препаратов (3). Аналогично, наличие сочетанной патологии вирусного гепатита, ВИЧ или ТБ не должно являться противопоказанием к лечению ТБ или ВИЧ и не всегда усугубляет течение лекарственного гепатита, тем не менее это требует тщательного мониторинга функции печени. Поэтому перед началом лечения ТБ или ВИЧ у ПИН рекомендуется проведение скрининга на вирусный гепатит (6). Одновременно с этим рекомендуется проведение психологической оценки и оценки вероятности лекарственного взаимодействия. Действующие руководящие принципы ВОЗ в отношении диагностики, ухода и лечения лиц с хронической инфекцией гепатита С (21) основаны на использовании препаратов, одобренных на момент проведения совещания по руководящим принципам в июне 2013 года. Эти руководящие принципы рекомендуют ряд схем лечения ВГС с использованием таких препаратов, как пегилированный интерферон, рибавирин, телапревир, боцепревир, софосбувир и симепревир (21). Пересмотренные руководящие принципы, которые будут включать новые противовирусные препараты прямого действия (DAA), которые были разрешены регуляторными органами после июня 2013 года (например, ледипасвир, даклатасвир, асунапревир, и комбинированная схема из паритапревира, омбитасвира и дасабувира), будут опубликованы в 2016 году. Необходимо также проводить медико-санитарное просвещение, обеспечивать готовность пациентов к появлению симптомов во время лечения, оказывать поддержку, а также проводить надлежащее информирование и консультирование до и после тестирования (21). При наличии любой сочетанной патологии следует внимательно относиться к возможному лекарственному взаимодействию как рецептурных, так и безрецептурных препаратов. На основании изученного взаимодействия при наличии сочетанной инфекции ВГС и ТБ, препараты: боцепревир, даклатасвир, ледипасвир, симепревир, софосбувир и телапревир противопоказаны при лечении рифампицином; также имеет место взаимодействие или потенциальное взаимодействие с рифабутином. Современное руководство по взаимодействию рецептурных препаратов и рекреационных препаратов доступно онлайн.3 Дополнительная литература по задаче B4.3: • Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection [Руководящие принципы по скринингу, уходу и лечению лиц с инфекцией гепатита С] (21). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). Руководящие принципы ВОЗ в отношении тестирования лиц на хроническую инфекцию гепатита В и С и лечения гепатита С будут изданы в 2016 году.

3 http://www.hep-druginteractions.org

B5. Осуществлять ведение и лечение алкогольной зависимости Рекомендации 1. Скрининг на опасное и вредное потребление алкоголя должен проводиться с использованием прошедшего валидацию инструмента, который может быть включен в стандартную клиническую практику (например, AUDIT-3, AUDIT-C или ASSIST). В тех учреждениях, где проведение скрининга является нецелесообразным или недоступным по стоимости, специалистам следует по необходимости оценивать степень потребления алкоголя пациентами (11). 2. Алкогольная зависимость, активное употребление наркотиков и проблемы психического здоровья не должны использоваться в качестве основания для отказа в лечении ТБ, ВИЧ или вирусного гепатита (6). 3. В неспециализированных учреждениях для пациентов с опасным или вредным уровнем потребления алкоголя необходимо проводить краткосрочное вмешательство, состоящее из одной сессии длительностью 5–30 минут и предусматривающее индивидуализированную обратную связь и рекомендации по уменьшению или прекращению употребления алкоголя, а также предложение последующего наблюдения (11). 4. В неспециализированных учреждениях стандартная практика должна включать оказание психологической поддержки пациентам с алкогольной зависимостью (11). Сопутствующая алкогольная зависимость является существенной проблемой среди ПИН; установлено, что чрезмерное употребление алкоголя ассоциируется с низкой приверженностью и плохими исходами лечения как ТБ, так и ВИЧинфекции (170, 171). Кроме того, алкогольная зависимость может ускорять развитие фиброза печени и увеличивать риск лекарственной гепатотоксичности во время лечения как активного, так и латентного ТБ. Она также ускоряет прогрессирование вызванного ВГС цирроза печени (21). ВОЗ рекомендует проведение оценки уровня потребления алкоголя всем лицам с вирусным гепатитом с последующим проведением вмешательства, направленного на сокращение употребления алкоголя лицами с опасным или вредным уровнем потреблением алкоголя. Имеется мало данных о воздействии скрининга на расстройства, связанные с употреблением алкоголя, или поведенческих или фармакологических тактик ведения высокого уровня потребления алкоголя на исходы лечения ТБ и ВИЧ, особенно у ПИН. Однако исследование, проведенное в России, из которого были исключены участники, которые на момент проведения исследования или в течение последнего месяца употребляли опиоиды, показало обнадеживающие результаты в отношении практических возможностей включения скрининга на употребление алкоголя и мер снижения его уровня (например, применения налтрексона или ежемесячного консультирования) во фтизиатрическую помощь, при этом были получены благоприятные исходы лечения у мотивированных больных ТБ (172). Дополнительные рекомендации по оказанию помощи при отказе от употребления алкоголя, отмене, детоксикации и профилактике рецидивов содержатся в Руководстве по принятию мер (mhGAP), (11) наряду с рекомендациями mhGAP по принятию мер в отношении психических и неврологических расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением наркотиков и других веществ (11, 173). Дополнительная литература по задаче B5: • The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Manual for use in primary care [Скрининг-тест по определению алкоголя, курения и употребления наркотиков (ASSIST). Справочник для учреждений первичной медико-санитарной помощи] (164). • AUDIT – the Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care, (second edition) [AUDIT. Тест на определение расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Руководство для первичной медикосанитарной помощи. Второе издание] (174). • Brief Intervention – The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: Manual for use in primary care [Краткосрочное вмешательство – Основанное на скрининг-тесте краткосрочное вмешательство в отношении опасного и вредного употребления веществ: справочник для учреждений первичной медикосанитарной помощи] (175). • mhGAP guidelines on interventions for mental, neurological and substance use disorders [Руководящие принципы mhGAP проведения вмешательств в отношении психических и неврологических расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ] (173). • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings [Пособие mhGAP по осуществлению вмешательств в отношении психических, неврологических расстройств и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения] (11). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6).

B6. Принять меры в отношении психического здоровья и удовлетворения потребностей в психосоциальной поддержке Наличие сочетанного психического заболевания с проблемой употребления наркотиков, ТБ и ВИЧ довольно распространено и является одним из основных факторов, которые должны учитываться при формировании пакета лечения, ухода и поддержки. Известно, что наличие сопутствующего психического заболевания затрудняет приверженность пациента лечению из-за повышенной забывчивости, плохой организации и недостаточного понимания планов лечения. Аналогично, социальные факторы (например, жилищные условия, образование и ситуация с трудоустройством), а также правовые проблемы могут препятствовать получению непрерывного доступа к помощи. Тщательная индивидуальная оценка, позволяющая выявить наличие психического расстройства и определить психосоциальные потребности, а также факторы, мотивирующие человека, помогает построить индивидуальный план лечения (8). Должен быть доступен целый ряд структурированных психосоциальных вмешательств, соответствующих нуждам пациентов. Примеры подобных вмешательств включают: различные формы консультирования и психотерапии, оказание помощи в удовлетворении социальных потребностей, таких как жилищные условия, трудоустройство, образование, социальное обеспечение и правовые проблемы (8). Алгоритмы скрининга и ведения психических заболеваний, включая депрессию, психоз, биполярное расстройство и членовредительство или попытки суицида, для использования в неспециализированных медицинских учреждениях представлены в руководстве mhGAP по принятию мер (11). Соответствующие рекомендации представлены в Руководящих принципах mhGAP по принятию мер в отношении психических и неврологических расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением наркотиков и других веществ (173). Предпринимаемые меры должны быть основаны на данных исследований и наличии обученных кадров, используемые методы должны соответствовать индивидуальным особенностям пациента и быть приемлемыми для него. Дополнительная литература по задаче B6: • Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence [Руководящие принципы по фармакологическому лечению опиоидной зависимости, подкрепленному оказанием психосоциальнойпомощи] (8). • mhGAP guidelines interventions for mental, neurological and substance use disorders [Руководящие принципы mhGAP проведения вмешательств в отношении психических и неврологических расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ] (173). • mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings [Пособие mhGAP по осуществлению вмешательств в отношении психических, неврологических расстройств и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения] (11). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6).

B7. Обеспечить доступ к лечебному питанию Рекомендации 1. Всем лицам с активным ТБ необходимо проводить: (i) оценку нутритивного статуса и (ii) соответствующее консультирование, основанное на нутритивном статусе, в момент диагностики и на всем протяжении лечения. Дополнительное лечебное питание и поддержка должны предоставляться в зависимости от нутритивного статуса (19). 2. Больные активным МЛУ-ТБ с умеренным недостатком питания должны получать местные дополнительные продукты, богатые или обогащенные питательными веществами, если необходимо, для восстановления нормального нутритивного статуса (19). Недостаточность питания часто ассоциируется с алкогольной и наркотической зависимостью (176). Она также является фактором риска развития ТБ и частым последствием заболевания, она также связана с плохими исходами лечения и повышенным риском смерти от ТБ. Аналогично, низкий индекс массы тела – важный фактор риска прогрессирования заболевания, вызванного ВИЧ, и смерти (177, 178). В связи с этим недоедание должно лечиться в рамках всеобъемлющего подхода, наряду с оказанием социальной поддержки (19). Дополнительная литература по задаче B7: • Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers [Ведение тяжелой недостаточности питания: справочник для врачей и старших медицинских сотрудников] (176). • Nutritional care and support for patients with tuberculosis: guideline [Лечебное питание и поддержка больных туберкулезом: руководство] (19). В настоящее время ВОЗ разрабатывает рекомендации по лечебному питанию и поддержке подростков и взрослых, живущих с ВИЧ.

C. Обеспечить единый стандарт медико-санитарной помощи в тюрьмах и в гражданском секторе за счет гармонизации вмешательств и налаживания связи со службами на уровне сообществе Рекомендации 1. Заключенные должны получать медико-санитарную помощь такого же качества, как и гражданское население, необходимо обеспечить непрерывность оказания помощи при переводе из одного пенитенциарного учреждения в другое, а также при попадании в и освобождении из мест лишения свободы (6). 2. Медицинское обследование при поступлении и в любое время в последующем, соответствующее признанным на международном уровне стандартам медицинской этики, конфиденциальности и ухода, должно быть доступным для всех заключенных (6). 3. Следует предусмотреть проведение систематического скрининга на активный ТБ в тюрьмах и других пенитенциарных учреждениях (20). 4. Системы тюрем должны апробировать и изучить инициативы по более безопасному нанесению татуировок, чтобы понять, сокращают ли они практику совместного или повторного использования инструментария для нанесения татуировок и уменьшают ли тем самым число инфицированных (5, 16). Принцип равенства (Принцип 9 Минимальных базовых стандартов ООН по обращению с заключенными) гласит, что «заключенные должны иметь доступ к имеющемуся в стране медицинскому обслуживанию без дискриминации на основании их правового положения» (179). Доступ к комплексному пакету мер по снижению вреда, включая рекомендации уже представленные в настоящем руководстве, не должен являться исключением. Тюремное здравоохранение следует рассматривать как неотъемлемую часть системы общественного здравоохранения. Услуги здравоохранения не должны ограничиваться оказанием медицинской помощи, а должны подчеркивать важность раннего выявления и лечения заболеваний, укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Бюджеты здравоохранения в тюрьмах должны учитывать относительно более высокие потребности заключенных. Программа охраны здоровья в тюрьмах должна быть неотъемлемой частью национальных усилий по обеспечению доступа к службам борьбы с ВИЧ, вирусным гепатитом и ТБ, а также к ПИШ и основанному на фактических данных лечению наркотической зависимости. Тюремная администрация должна налаживать крепкие связи с медико-санитарными службами на уровне сообщества, а также привлекать внешних поставщиков для оказания услуг здравоохранения в тюрьмах. Если предоставление надлежащих услуг здравоохранения в тюрьмах невозможно, заключенные должны иметь доступ к службам здравоохранения в сообществе (16). Особое внимание следует уделить укреплению механизмов направлений к специалистам и обеспечению того, чтобы лица, получающие лечение по поводу ТБ, ВИЧ, вирусного гепатита или наркотической зависимости (т.е. ОЗТ) перед поступлением в тюрьму или иное учреждение закрытого типа, могли продолжить лечение без перерывов на всем протяжении нахождения под стражей и при переводе в другое исправительное учреждение, а также получить направление в учреждение общественного здравоохранения по освобождении (5, 16). В условиях высокой распространенности ТБ среди общего или тюремного населения, высокого показателя лишения свободы, высокой распространенности ВИЧ или МЛУ-ТБ или плохих условий проживания в тюрьмах и других пенитенциарных учреждениях систематический скрининг на ТБ всех заключенных и сотрудников исправительных учреждений, независимо от их ВИЧ-статуса, должен проводиться в приоритетном порядке (20). Скрининг должен проводиться при поступлении и ежегодно в последующем, если это позволяют ресурсы. Скрининг лиц, выходящих на свободу из мест лишения свободы, следует проводить, когда это возможно, и, когда могут быть обеспечены лечение и последующее наблюдение. Особенно важны усилия по улучшению жилищных условий, предоставлению дополнительного питания, снижению переуплотнения и контролю передачи инфекции. Все места лишения свободы должны иметь план инфекционного контроля, предусматривающий меры по улучшению вентиляции, обеспечение доступа к естественному свету, а также скрининг и изоляцию заключенных, больных заразной формой ТБ, от других заключенных, особенно лиц, живущих с ВИЧ (9, 16). Аналогично, лица с подозрением на МЛУ-ТБ должны быть изолированы от других заключенных, включая лиц, больных лекарственно чувствительными формами ТБ (60). Доступ к услугам по профилактике, скринингу, диагностике и лечению должен осуществляться с соблюдением норм медицинской этики, национальных стандартов, руководящих принципов и механизмов контроля. Все вмешательства должны осуществляться в наилучших интересах пациента. Все услуги должны быть добровольными, конфиденциальными, недискриминирующими и уважительными и оказываться при условии получения информированного согласия пациента (16).

Дополнительная литература по задаче C: • WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households [Политика ВОЗ по инфекционному контролю в отношении ТБ в учреждениях здравоохранения, местах скопления людей и домохозяйствах] (9). • Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход (6). • Guidelines for control of tuberculosis in prisons [Руководство по борьбе с туберкулезом в тюрьмах] (60). • Policy brief on HIV prevention, treatment and care in prisons and other closed settings: a comprehensive package of interventions [Аналитическая справка по профилактике, лечению и уходу при ВИЧ-инфекции в тюрьмах и других учреждениях закрытого типа: комплексный пакет мер] (16). • Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход (5). • Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations [Систематический скрининг на активный туберкулез: принципы и рекомендации] (20).

Библиографические ссылки 1 Техническое руководство ВОЗ, УНП ООН, ЮНЭЙДС для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения всеобщего доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков. Обновление 2012 года. Женева, 2012 год (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77969/7/9789244504376_rus.pdf по состоянию на 2.3 февраля года) Sylla L, Bruce RD, Kamarulzaman A, Altice FL. Integration and co-location of HIV/AIDS, tuberculosis and drug treatment services Int J Drug Policy. 2007;18(4):306–312. Getahun H, Gunneberg C, Sculier D, Verster A, Raviglione M. Tuberculosis and HIV in people who inject drugs: evidence for action for tuberculosis, HIV, prison and harm reduction services. Curr Opin HIV AIDS. 2012;7(4):345–353. Getahun H, Baddeley A, Raviglione M. Managing tuberculosis in people who use and inject illicit drugs. Bull World Health Organ. 2013;91:154–156 (http://www.who.int/bulletin/volumes/91/2/13-117267.pdf, accessed 05 October 2015). Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2014 год (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0015/270402/Guidelines-onprevention-RU-updated.pdf по состоянию на 23 февраля года) Руководящие принципы сотрудничества служб по борьбе с ТБ и ВИЧ для оказания помощи потребителям инъекционных и других наркотиков: интегрированный подход. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2008 год (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/43937/3/9789214330622_rus.pdf по состоянию на 23 февраля года) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization. 2008 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/43965/1/9789241547581_eng.pdf, accessed 08 October 2015). Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. Geneva, World Health Organization. 2009 (http://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf, accessed 08 October 2015). WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, World Health Organization. 2009 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44148/1/9789241598323_eng.pdf, accessed 08 October 2015).

2 3 4 5

7 8 9

10 Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2011 год (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/44472/3/9789244500705_rus.pdf по состоянию на 23 февраля года) 11 mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP). Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44406/1/9789241548069_ eng.pdf, accessed 08 October 2015). 12 Falzon D, Jaramillo E, Schünemann H, Arentz M, Bauer M, Bayona J et al. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update. Eur Respir J. 2011;38(3):516–528. 13 Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. Geneva, World Health Organization. 2012 (http:// www.who.int/iris/bitstream/10665/75357/1/9789241504041_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 14 Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. Geneva, World Health Organization. 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77741/1/9789241504492_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 15 Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ: Руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2012 год (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/87628/1/9789244503003_rus.pdf по состоянию на 23 февраля года). 16 Policy brief on HIV prevention, treatment and care in prisons and other closed settings: a comprehensive package of interventions. Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). 2012 (https://www.unodc.org/documents/hiv-aids/HIV_prisons_ advance_copy_july_2012_leaflet_UNODC_ILO_UNDP_Ebook.pdf, accessed 08 October 2015). 17 Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2013 год (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/download/ru/) по состоянию на 25 февраля года) 18 Обновлённые Рекомендации – Автоматизированная технология амплификации нуклеиновых кислот в режиме реального времени для быстрого и одновременного выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину: анализ Xpert MTB/RIF для диагностики легочного и внелегочного ТБ у взрослых и у детей. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2018 год (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112472/5/9789244506332_rus.pdf по состоянию на 23 февраля года) 19 Nutritional care and support for patients with tuberculosis: guideline. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/94836/1/9789241506410_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 20 Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva World Health Organization. 2013 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/84971/1/9789241548601_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 21 Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. Geneva, World Health Organization. 2014 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/111747/1/9789241548755_eng.pdf, accessed 08 October 2015).

22 Guidelines for the identification and management of substance use disorders in pregnancy. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/iris/bitstream/10665/107130/1/9789241548731_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 23 Community management of opioid overdose. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/substance_abuse/ publications/management_opioid_overdose/en/, accessed 08 October 2015). 24 Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/145719/1/9789241508193_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 25 Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2015 год (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136471/5/9789244548905_rus.pdf по состоянию на 23 февраля года) 26 Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. Geneva, World Health Organization,. 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/154590/1/9789241549059_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 27 Consolidated guidelines on HIV testing services. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/ hiv-testing-services/en/, accessed 05 October 2015). 28 Guidelines on when to start antiretroviral therapy and pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva, World Health Organization. August 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 29 Deiss R, Rodwell TC, Garfein RS. Tuberculosis and drug use: review and update. Clin Infect Dis. 2009;48(1):72–82. 30 Reichman LB, Felton CP, Edsall JR. Drug dependence, a possible new risk factor for tuberculosis disease. Arch Intern Med. 1979;139(3):337–339. 31 Gupta A, Mbwambo J, Mteza I, Shenoi S, Lambdin B, Nyandindi C et al. Active case finding for tuberculosis among people who inject drugs on methadone treatment in Dar es Salaam, Tanzania. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18(7):793–798. 32 Grenfell P, Baptista Leite R, Garfein R, de Lussigny S, Platt L, Rhodes T. Tuberculosis, injecting drug use and integrated HIV-TB care: a review of the literature. Drug Alcohol Depen 2013;129:180–209. 33 Story A, Bothamley G, Hayward A. Crack cocaine and infectious tuberculosis. Emerg Infect Dis. 2008;14(9):1466–1469. 34 Mathur M, Chaudhary R. Increased risk of tuberculosis in opium addicts. Indian J Med Sci. 1996;50(10):365. 35 HIV/AIDS surveillance in Europe. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control and Copenhagen, World Health Organization, Regional office for Europe, 2013 (http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/hiv-aids-surveillance-reportEurope-2013.pdf, accessed 05 October 2015). 36 Martin V, García de Olalla P, Orcau A, Caylà JA. Factors associated with tuberculosis as an AIDS-defining disease in an immigration setting (Barcelona 1994–2005) J Epidemiol. 2011;21(2):108–113. 37 Quan VM, Minh NL, Ha TV, Ngoc NP, Vu PT, Celentano DD et al. Mortality and HIV transmission among male Vietnamese injection drug users. Addiction. 2011;106(3):583–589. 38 Orcau A, Casals M, de Olalla PG, Rius C, Cayla J, Millet J. Predictors of death among patients who completed tuberculosis treatment. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:A5380. 39 van den Hof S, Tursynbayeva A, Abildaev T, Adenov M, Pak S, Bekembayeva G et al. Converging risk factors but no association between HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis in Kazakhstan. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(4):526–531. 40 Mesfin YM, Hailemariam D, Biadglign S, Kibret KT. Association between HIV/AIDS and multi-drug resistance tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2014;9(1):e82235. 41 Dean AS, Zignol M, Falzon D, Getahun H, Floyd K. HIV and multidrug-resistant tuberculosis: overlapping epidemics. Eur Respir J. 2014;44(1):251–254. 42 Raykhert I, Miskinis K, Lepshyna S, Kosinova O, Kovalyova A, Zaleskis R et al. HIV seroprevalence among new TB patients in the civilian and prisoner populations of Donetsk Oblast, Ukraine. Scand J Infect Dis 2008;40(8):655–662. 43 Getahun H, Havlir D, Granich R, Reid A, Jaramillo E, Nunn P. Paradigm shift to address drug resistant tuberculosis in people living with HIV needed, and needed now. Trop Med Int Health. 2009;14(4):376–378. 44 Post FA, Grint D, Werlinrud AM, Panteleev A, Riekstina V, Malashenkov EA et al. Multi-drug-resistant tuberculosis in HIV positive patients in eastern Europe. J Infect. 2014;68(3):259–263. 45 Efsen AMW, Schultze A, Post F, Panteleev A, Furrer H, Miller R et al. Major challenges in clinical management of TB/HIV co-infected patients in Eastern Europe compared with Western Europe and Latin America. J Int AIDS Soc. 2014;17(4). 46 Akksilp S, Wattanaamornkiat W, Kittikraisak W, Nateniyom S, Rienthong S, Sirinak C et al. Multi-drug resistant TB and HIV in Thailand: overlapping, but not independently associated risk factors. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2009;40(6):1264. 47 Report on the global AIDS epidemic. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2013 (http://www.unaids.org/ sites/default/files/media_asset/UNAIDS_Global_Report_2013_en_1.pdf, accessed 08 October 2015). 48 Mathers BM, Degenhardt L, Phillips B, Wiessing L, Hickman M, Strathdee SA et al. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet. 2008;372(9651):1733–1745. 49 World drug report. Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime, 2014 (http://www.unodc.org/documents/wdr2014/World_Drug_ Report_2014_web.pdf, accessed 08 October 2015).

50 The global state of harm reduction. International Harm Reduction Association. 2014 (http://www.ihra.net/files/2015/02/16/GSHR2014. pdf, accessed 23 October 2015). 51 Petersen Z, Myers B, van Hout MC, Plüddemann A, Parry C. Availability of HIV prevention and treatment services for people who inject drugs: findings from 21 countries. Harm Reduct J. 2013;10(13). 52 Reid S. Injection drug use, unsafe medical injections, and HIV in Africa: a systematic review. Harm Reduct J. 2009;6(24). 53 Beyrer C, Wirtz AL, Baral S, Peryskina A, Sifakis F. Epidemiologic links between drug use and HIV epidemics: an international perspective. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(Suppl 1):S10–16. 54 Nelson P, Mathers B, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D et al. The epidemiology of viral hepatitis among people who inject drugs: results of global systematic reviews. Lancet. 2011;378(9791):571. 55 Thomas DL, Leoutsakas D, Zabransky T, Kumar MS. Hepatitis C in HIV-infected individuals: cure and control, right now. J Int AIDS Soc. 2011;14(1):22. 56 Sirinak C, Kittikraisak W, Pinjeesekikul D, Charusuntonsri P, Luanloed P, Srisuwanvilai L-o et al. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: risk factors and TB treatment outcomes in Thailand. BMC Public Health. 2008;8(1):245. 57 Blal C, Passos S, Horn C, Georg I, Bonecini-Almeida M, Rolla V et al. High prevalence of hepatitis B virus infection among tuberculosis patients with and without HIV in Rio de Janeiro, Brazil. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(1):41–43. 58 Stuckler D, Basu S, McKee M, King L. Mass incarceration can explain population increases in TB and multidrug-resistant TB in European and central Asian countries. PNAS 2008;105 (36):13280–13285 59 Baussano I, Williams BG, Nunn P, Beggiato M, Fedeli U, Scano F. Tuberculosis incidence in prisons: a systematic review. PLoS Med. 2010;7(12). 60 Guidelines for control of tuberculosis in prisons. Washington, DC, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, International Committee of the Red Cross and US Agency for International Development. 2009 (http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/Pnadp462.pdf, accessed 23 October 2015). 61 Dubrovina I, Miskinis K, Lyepshina S, Yann Y, Hoffmann H, Zaleskis R et al. Drug-resistant tuberculosis and HIV in Ukraine: a threatening convergence of two epidemics? Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(7):756–762. 62 Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015. Geneva, World Health Organization. 2014;(http:// www.who.int/tb/post2015_strategy/en/, accessed 29 October 2015). 63 Framework towards tuberculosis elimination in low-incidence countries. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/ tb/publications/elimination_framework/en/, accessed 18 October 2015). 64 Global Health Sector Strategy on viral hepatitis, 2016–2021. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://www.who.int/hepatitis/ news-events/strategy2016-2021/en/, accessed 24 November 2015). 65 Global Health Sector Strategy on HIV 2016-2021. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://www.who.int/hiv/strategy2016-2021/ en/, accessed 24 November 2015). 66 UNAIDS 2016-2021 Strategy on the Fast-Track to end AIDS. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2015 (http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/20151019_UNAIDS_PCB37_15-18_UNAIDS-2016-2021_Strategy_EN.pdf, accessed 29 October 2015). 67 International standards for tuberculosis care, 3rd edition. The Hague, TB CARE 1. 2014 (http://www.who.int/tb/publications/ISTC_3rdEd. pdf, accessed 08 October 2015). 68 International guidelines on HIV/AIDS and human rights: consolidated version. Geneva, Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2006 (http://www.ohchr.org/Documents/ Publications/HIVAIDSGuidelinesen.pdf, accessed 05 October 2015). 69 The patients’ charter for tuberculosis care: patients’ rights and responsibilities. USA, World Care Council. 2006 (http://www.who.int/tb/ publications/2006/istc_charter.pdf, accessed 08 October 2015). 70 Assessment of compulsory treatment of people who use drugs in Cambodia, China, Malaysia, and Viet Nam: an application of selected human rights principles. Geneva, World Health Organization (Western Pacific Region). 2009 (http://www.wpro.who.int/publications/ docs/FINALforWeb_Mar17_Compulsory_Treatment.pdf, accessed 08 October 2015). 71 Joint statement on compulsory drug detention and rehabilitation centres. Geneva, United Nations. 2012 (http://www.unodc.org/ documents/southeastasiaandpacific//2012/03/drug-detention-centre/JC2310_Joint_Statement6March12FINAL_En.pdf, accessed 08 October 2015). 72 Effectiveness of interventions to address HIV in prisons. Evidence for action technical papers, Geneva, World Health Organization. 2007 (http://www.who.int/hiv/pub/prisons/e4a_prisons/en/, accessed 08 October 2015). 73 International Covenant on Civil and Political Rights Res 2200A(XXI). New York, United Nations General Assembly (UNGA). 1996 (http://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/ccpr.aspx, accessed 08 October 2015). 74 Harris M, Rhodes T. Hepatitis C treatment access and uptake for people who inject drugs: a review mapping the role of social factors. Harm Reduct J. 2013;10(1):7. 75 Kerschberger B, Hilderbrand K, Boulle AM, Coetzee D, Goemaere E, De Azevedo V et al. The effect of complete integration of HIV and TB services on time to initiation of antiretroviral therapy: a before–after study. PloS One. 2012;7(10):e46988.

76 Accessibility and integration of HIV, TB and harm reduction services for people who inject drugs in Portugal – a rapid assessment. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe. 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/165119/ E96531-v6-Eng.pdf, accessed 08 October 2015). 77 Belani H, Chorba T, Fletcher F, Hennessey K, Kroeger K, Lansky A et al. Integrated prevention services for HIV infection, viral hepatitis, sexually transmitted diseases, and tuberculosis for persons who use drugs illicitly: summary guidance from CDC and the U.S Department of Health and Human Services. MMWR. 2012;61(rr05):1–40. 78 WHO handbook for guideline development, 2nd edition. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://www.who.int/kms/ handbook_2nd_ed.pdf, accessed 08 October 2015). 79 Key programmes to reduce stigma and discrimination and increase access to justice in national HIV responses. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2012 (http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/Key_Human_Rights_ Programmes_en_May2012_0.pdf, accessed 08 October 2015). 80 Guidelines on surveillance among populations most at risk of HIV. Geneva, UNAIDS/WHO Working Group. 2011 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/44611/1/9789241501668_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 81 Guiding principles on ethical issues in HIV surveillance. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) World Health Organization (WHO). 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/90448/1/9789241505598_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 82 Tool to set and monitor targets for HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/177992/1/9789241508995_eng.pdf, accessed 05 October 2015). 83 Consolidated strategic information guidelines for HIV in the health sector. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/164716/1/9789241508759_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 84 Tuberculosis prevalence surveys: a handbook. Geneva, World Health bitstream/10665/44481/1/9789241548168_eng.pdf, accessed 08 October 2015). Organization. 2011 (http://apps.who.int/iris/

85 Hyle EP, Naidoo K, Su AE, El-Sadr WM, Freedberg KA. HIV, tuberculosis, and noncommunicable diseases: what is known about the costs, effects, and cost-effectiveness of integrated care? J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;67:S87–S95. 86 Atun RA, Lebcir RM, McKee M, Habicht J, Coker RJ. Impact of joined-up HIV harm reduction and multidrug resistant tuberculosis control programmes in Estonia: System dynamics simulation model. Health Policy. 2007;81(2):207–217. 87 Implementation manual. ENGAGE-TB: integrating community-based tuberculosis activities into the work of nongovernmental and civil society organizations. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://www.who.int/tb/people_and_communities/engage_tb_im/en/, accessed on 27 January 2016) 88 Sculier D, Getahun H, Lienhardt C. Improving the prevention, diagnosis and treatment of TB among people living with HIV: the role of operational research. J Int AIDS Soc. 2011;14(Suppl 1):S5 05 October 2015). 89 Приоритетные аспекты изучения проблемы ТБ/ВИЧ в условиях высокой распространенности ВИЧ-инфекции и ограниченных ресурсов. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2010 год (http://www.stoptb.org/wg/tb_hiv/assets/documents/ priorityresearch_russian.pdf по состоянию на 23 февраля года) 90 Ethical considerations in biomedical HIV prevention trials. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, World Health Organization. 2012 (http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2012/jc1399_ethical_ considerations_en.pdf, accessed 05 October 2015). 91 A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, 2015 revision. Geneva, World Health Organization. 2015 (http://www.who.int/tb/publications/m_and_e_document_page/en/, accessed 05 October 2015). 92 Bachireddy C, Soule MC, Izenberg JM, Dvoryak S, Dumchev K, Altice FL. Integration of health services improves multiple healthcare outcomes among HIV-infected people who inject drugs in Ukraine. Drug Alcohol Depen. 2014;134:106–114. 93 Wolfe D, Carrieri MP, Shepard D. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Lancet 2010;376(9738):355–366. 94 Malotte CK, Hollingshead JR, Larro M. Incentives vs outreach workers for latent tuberculosis treatment in drug users. Am J Prev Med. 2001;20(2):103–107. 95 Des Jarlais DC, Fisher DG, Newman JC, Trubatch BN, Yancovitz M, Paone D et al. Providing hepatitis B vaccination to injection drug users: referral to health clinics vs on-site vaccination at a syringe exchange program. Am J Public Health. 2001;91(11):1791–1792. 96 Gourevitch MN, Wasserman W, Panero MS, Selwyn PA. Successful adherence to observed prophylaxis and treatment of tuberculosis among drug users in a methadone program. J Addict Dis. 1996;15(1):93–104. 97 Smirnoff M, Goldberg R, Indyk L, Adler JJ. Directly observed therapy in an inner city hospital. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2(2):134– 139. 98 Dhingra V, Lall D, Aggarwal N, Vashist R. DOTS in drug addicts with TB: Delhi experience. Indian J Tuberc. 2008;55(3):122–126. 99 Rüütel K, Loit H-M, Sepp T, Kliiman K, McNutt L-A, Uusküla A. Enhanced tuberculosis case detection among substitution treatment patients: a randomized controlled trial. BMC Res Notes. 2011;4(1):192. 100 Snyder DC, Paz EA, Mohle-Boetani JC, Fallstad R, Black RL, Chin DP. Tuberculosis prevention in methadone maintenance clinics: effectiveness and cost-effectiveness. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(1):178–185.

101 Rich JD, Holmes L, Salas C, Macalino G, Davis D, Ryczek J et al. Successful linkage of medical care and community services for HIVpositive offenders being released from prison. J Urban Health. 2001;78(2):279–289. 102 Morozova O, Dvoryak S, Altice FL. Methadone treatment improves tuberculosis treatment among hospitalized opioid dependent patients in Ukraine. Int J Drug Policy. 2013;24(6):e91–e98. 103 Global update on HIV treatment 2013: Results, impact and opportunities. Geneva, World Health Organization. 2013 (http://www.who. int/iris/bitstream/10665/85326/1/9789241505734_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 104 McCance-Katz EF, Moody DE, Prathikanti S, Friedland G, Rainey PM. Rifampin, but not rifabutin, may produce opiate withdrawal in buprenorphine-maintained patients. Drug Alcohol Depen. 2011;118(2-3):326–334. 105 Friedland G. Infectious disease comorbidities adversely affecting substance users with HIV: hepatitis C and tuberculosis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55(Suppl 1):S37–42. 106 Protocol 4. Management of tuberculosis and HIV coinfection, 2013 Revision. Copenhagen, World Health Organization (European Office). 2013 (http://www.aidsactioneurope.org/system/files/publications/files/management-of-tuberculosis-and-hiv-coinfection-eng. pdf, accessed 08 October 2015). 107 Building integrated care services for injection drug users in Ukraine. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe. 2010 (http://www.unaids.org.ua/files/WHO_IDUs_Eng.pdf, accessed 23 October 2015). 108 Yoon C, Cattamanchi A, Davis JL, Worodria W, den Boon S, Kalema N et al. Impact of Xpert MTB/RIF testing on tuberculosis management and outcomes in hospitalized patients in Uganda. PloS One. 2012;7(11):e48599. 109 Lawn SD, Brooks SV, Kranzer K, Nicol MP, Whitelaw A, Vogt M et al. Screening for HIV-associated tuberculosis and rifampicin resistance before antiretroviral therapy using the Xpert MTB/RIF assay: a prospective study. PLoS Med. 2011;8(7):e1001067. 110 Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents: recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization. 2007 (http://www.who.int/ tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf, accessed 08 October 2015). 111 The use of lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis and screening of active tuberculosis in people living with HIV: policy guidance, 2015 LINK TO BE PROVIDED. Geneva, World Health Organization,. 2015. 112 World Health Organization, United Nations Population Fund, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Global Network of Sex Work Projects, The World Bank. Implementing comprehensive HIV/STI programmes for sex workers: practical approaches from collaborative interventions, Geneva. 2013. 113 Curtis R, Friedman SR, Neaigus A, Jose B, Goldstein M, Des Jarlais DC. Implications of directly observed therapy in tuberculosis control measures among IDUs. Public Health Rep. 1994;109(3):319–327 05 October 2015). 114 Bruce RD, Lambdin B, Chang O, Masao F, Mbwambo J, Mteza I et al. Lessons from Tanzania on the integration of HIV and tuberculosis treatments into methadone assisted treatment. Int J Drug Policy. 2014;25(1):22–25. 115 Delivery of effective tuberculosis treatment to drug dependent HIV-positive patients. Russia, Andrey Rylkov Foundation for Health and Social Justice. 2011 05 October 2015). 116 Рекомендации по лечению туберкулеза, четвертое издание. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2009 год (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44165/2/9789244547830_rus.pdf по состоянию на 23 февраля года) 117 Guidance on ethics of tuberculosis prevention, care and control. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44452/1/9789241500531_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 118 Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization. 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/130918/1/9789241548809_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 119 Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis – 2011 update. Geneva, World Health Organization. 2011 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44597/1/9789241501583_eng.pdf, accessed 08 October 2015). 120 Scholten J, Driver CR, Munsiff SS, Kaye K, Rubino MA, Gourevitch MN et al. Effectiveness of isoniazid treatment for latent tuberculosis infection among human immunodeficiency virus (HIV)–infected and HIV–uninfected injection drug users in methadone programs. Clin Infect Dis. 2003;37(12):1686–1692. 121 Graham N, Galai N, Nelson KE, Astemborski J, Bonds M, Rizzo RT et al. Effect of isoniazid chemoprophylaxis on HIV-related mycobacterial disease Arch Intern Med. 1996;156(8):889–894. 122 Gourevitch MN, Hartel D, Selwyn PA, Schoenbaum EE, Klein RS. Effectiveness of isoniazid chemoprophylaxis for HIV-infected drug users at high risk for active tuberculosis. AIDS. 1999;13(15):2069–2074. 123 Sadaphal P, Astemborski J, Graham NM, Sheely L, Bonds M, Madison A et al. Isoniazid preventive therapy, hepatitis C virus infection, and hepatotoxicity among injection drug users infected with Mycobacterium tuberculosis. Clin Infect Dis 2001;33(10):1687–1691. 124 Morano JP, Walton MR, Zelenev A, Bruce RD, Altice FL. Latent tuberculosis infection: screening and treatment in an urban setting. J Commun Health. 2013;38(5):941–950. 125 Palmero D, Ritacco V, Ruano S, Ambroggi M, Cusmano L, Romano M et al. Multidrug-resistant tuberculosis outbreak among transvestite sex workers, Buenos Aires, Argentina. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9(10):1168–1170. 126 Conover C, Ridzon R, Valway S, Schoenstadt L, McAuley J, Onorato I et al. Outbreak of multidrug-resistant tuberculosis at a methadone treatment program. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(1):59–64.

127 de Bibiana JT, Rossi C, Rivest P, Zwerling A, Thibert L, McIntosh F et al. Tuberculosis and homelessness in Montreal: a retrospective cohort study. BMC Public Health. 2011;11(1):833. 128 Joshi R, Reingold AL, Menzies D, Pai M. Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS Med. 2006;3(12):e494 22 October 2015). 129 Getahun H, Gunneberg C, Granich R, Nunn P. HIV infection–associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clin Infect Dis. 2010;50(S3):S201–S207 (http://cid.oxfordjournals.org/content/50/Supplement_3/S201.full.pdf+html, accessed 17 October 2015). 130 Miles SH. HIV in insurgency forces in sub-Saharan Africa: a personal view of policies. Int J STD AIDS. 2003;14(3):174–178. 131 The joint WHO ILO UNAIDS policy guidelines for improving health workers’ access to HIV and TB prevention, treatment, care and support services. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://www.who.int/entity/occupational_health/publications/hiv_tb_ guidelines/guidance_note_edited.pdf, accessed 08 October 2015). 132 Lawn SD, Kranzer K, Wood R. Antiretroviral therapy for control of the HIV-associated tuberculosis epidemic in resource-limited settings. Clin Chest Med. 2009;30(4):685–699. 133 Blanc F-X, Sok T, Laureillard D, Borand L, Rekacewicz C, Nerrienet E et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIVinfected adults with tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365(16):1471–1481. 134 Havlir DV, Kendall MA, Ive P, Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS et al. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365(16):1482–1491. 135 Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, Padayatchi N, Baxter C, Gray AL et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med. 2011;365(16):1492–1501. 136 Needle R, Kroeger K, Belani H, Achrekar A, Parry CD, Dewing S. Sex, drugs, and HIV: rapid assessment of HIV risk behaviors among street-based drug using sex workers in Durban, South Africa. Soc Sci Med. 2008;67(9):1447–1455. 137 Steffanie A. The role of sexual transmission of HIV infection among injection and non-injection drug users. J Urban Health. 2003;80(3):iii7–iii14. 138 Kral A, Bluthenthal RN, Lorvick J, Gee L, Bacchetti P, Edlin BR. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug users in San Francisco, USA: risk-factor analysis. Lancet. 2001;357(9266):1397–1401. 139 Shetty PV, Granich RM, Patil AB, Sawant SK, Sahu S, Wares DF et al. Cross-referral between voluntary HIV counselling and testing centres and TB services, Maharashtra, India 2003-2004. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(3 Suppl 1):26–31. 140 Gasana M, Vandebriel G, Kabanda G, Tsiouris SJ, Justman J, Sahabo R et al. Integrating tuberculosis and HIV care in rural Rwanda. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12(3 Suppl 1):39–43. 141 Degenhardt L, Mathers B, Vickerman P, Rhodes T, Latkin C, Hickman M. HIV prevention for people who inject drugs: why individual, structural, and combination approaches are required. Lancet. 2010;376(9737):285–301. 142 Wodak A, Cooney A. Do needle syringe programs reduce HIV infection among injecting drug users: A comprehensive review of the international evidence. Subst Use Misuse. 2006;41(6-7):777–813. 143 Preventing HIV infection among injecting drug users in high risk countries: an assessment of the evidence. Washington, DC, The National Academies Press. 2006. 144 Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among IDUs. Geneva, World Health Organization. 2004 (http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/effectivenesssterileneedle.pdf, accessed 08 October 2015). 145 Fischer B, Turnbull S, Poland B, Haydon E. Drug use, risk and urban order: examining supervised injection sites (SISs) as ‘governmentality’. Int J Drug Policy. 2004;15(5):357–365. 146 Guide to starting and managing needle and syringe programmes. Geneva, World Health Organization. 2007 (https://www.unodc.org/ documents/hiv-aids/NSP-GUIDE-WHO-UNODC.pdf, accessed 08 October 2015). 147 Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users. Evidence for action technical paper and policy brief, Geneva, World Health Organization. 2005 (http://www.who.int/entity/hiv/pub/idu/drugdependence_final.pdf, accessed 08 October 2015). 148 Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 1999;75(1):3–17. 149 Sexually transmitted and other reproductive tract infections: A guide to essential practice. Geneva, World Health Organization. 2005 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43116/1/9241592656.pdf, accessed 08 October 2015). 150 Weller SC, Davis-Beaty K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1(4):CD003255 (http://apps.who.int/rhl/reviews/CD003255.pdf, accessed 05 October 2015). 151 French P, Latka M, Gollub EL, Rogers C, Hoover DR, Stein ZA. Use-effectiveness of the female versus male condom in preventing sexually transmitted disease in women. Sex Transm Dis. 2003;30(5):433–439. 152 Ford N, Irvine C, Doherty M, Vitoria M, Baggaley R, Z. S. Variation in adherence to post exposure prophylaxis by exposure type: a meta-analysis. Poster presentation TUPE154. Melbourne, Australia. 2014. 153 Siegfried N, Muller M, Deeks JJ, Volmink J. Male circumcision for prevention of heterosexual acquisition of HIV in men. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD003362.

154 Ward J, Mattick RP, Hall W. Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam, Harwood Academic Publishers. 1998 (http://www.drugsandalcohol.ie/3767, accessed 28 February 2014). 155 Heimer R, Bray S, Burris S, Khoshnood K, Blankenship KM. Structural interventions to improve opiate maintenance. Int J Drug Policy. 2002;13(2):103–111. 156 Lawrinson P, Ali R, Buavirat A, Chiamwongpaet S, Dvoryak S, Habrat B et al. Key findings from the WHO collaborative study on substitution therapy for opioid dependence and HIV/AIDS. Addiction. 2008;103(9):1484–1492. 157 Spire B, Lucas GM, Carrieri MP. Adherence to HIV treatment among IDUs and the role of opioid substitution treatment (OST). Int J Drug Policy. 2007;18(4):262–270. 158 Jones HE, Haug N, Silverman K, Stitzer M, Svikis D. The effectiveness of incentives in enhancing treatment attendance and drug abstinence in methadone-maintained pregnant women. Drug Alcohol Depen. 2001;61(3):297–306. 159 Altice FL, Kamarulzaman A, Soriano VV, Schechter M, Friedland GH. Treatment of medical, psychiatric, and substance-use comorbidities in people infected with HIV who use drugs. Lancet. 2010;376(9738):367–387. 160 McCance-Katz EF, Sullivan LE, Nallani S. Drug interactions of clinical importance among the opioids, methadone and buprenorphine, and other frequently prescribed medications: a review. Am J Addict. 2010;19(1):4–16. 161 Kan M, Gall JA, Latypov A, Gray R, Alisheva D, Rakhmatova K et al. Effective use of naloxone among people who inject drugs in Kyrgyzstan and Tajikistan using pharmacy-and community-based distribution approaches. Int J Drug Policy. 2014;25:1221–1226. 162 Dong KA, Taylor M, Wild CT, Villa-Roel C, Rose M, Salvalaggio G et al. Community-based naloxone: a Canadian pilot program. Canadian Journal of Addiction Medicine. 2012;3(2):4–9. 163 Walley AY, Xuan Z, Hackman HH, Quinn E, Doe-Simkins M, Sorensen-Alawad A et al. Opioid overdose rates and implementation of overdose education and nasal naloxone distribution in Massachusetts: interrupted time series analysis. BMJ. 2013;346. 164 The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44320/1/9789241599382_eng.pdf, accessed 23 October 2015). 165 Nyamathi AM, Sinha K, Saab S, Marfisee M, Greengold B, Leake B et al. Feasibility of completing an accelerated vaccine series for homeless adults. J Viral Hepat. 2009;16(9):666–673. 166 World Health Organization. WHO position paper on hepatitis A vaccines. Weekly Epidemiological Record. 2012;87:261–276 (http:// www.who.int/wer/2012/wer8728_29.pdf, accessed 08 October 2015). 167 Gyarmathy VA, Neaigus A, Li N, Ujhelyi E, Caplinskiene I, Caplinskas S et al. Liquid drugs and high dead space syringes may keep HIV and HCV prevalence high – a comparison of Hungary and Lithuania. Eur Addict Res. 2010;16(4):220–228. 168 Gyarmathy VA, Neaigus A, Mitchell MM, Ujhelyi E. The association of syringe type and syringe cleaning with HCV infection among IDUs in Budapest, Hungary. Drug Alcohol Depen. 2009;100(3):240–247. 169 Zule WA, Bobashev G. High dead-space syringes and the risk of HIV and HCV infection among injecting drug users. Drug Alcohol Depen. 2009;100(3):204–213. 170 Greenfield SF, Shields A, Connery HS, Livchits V, Yanov SA, Lastimoso CS et al. Integrated management of physician‐delivered alcohol care for tuberculosis patients: design and implementation. Alcohol Clin Exp Res. 2010;34(2):317–330. 171 Rehm J, Samokhvalov A, Neuman M, Room R, Parry C, Lönnroth K et al. The association between alcohol use, alcohol use disorders and tuberculosis (TB). A systematic review. BMC Public Health. 2009;9(1):450. 172 Azar MM, Springer SA, Meyer JP, Altice FL. A systematic review of the impact of alcohol use disorders on HIV treatment outcomes, adherence to antiretroviral therapy and health care utilization. Drug Alcohol Depen. 2010;112(3):178–193. 173 mhGAP guidelines on interventions for mental, neurological and substance use disorders. Geneva, World Health Organization,. 2012 (http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/en/, accessed 05 October 2015). 174 AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care (second edition). Geneva, World Health Organization. 2001 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67205/1/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf, accessed 10 December 2015). 175 Brief Intervention - The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: Manual for use in primary care. Geneva, World Health Organization. 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44321/1/9789241599399_eng.pdf, accessed 10 December 2015). 176 Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization. 1999 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41999/1/a57361.pdf, accessed 08 October 2015). 177 van der Sande MA, Schim van der Loeff MF, Aveika AA, Sabally S, Togun T, Sarge-Njie R et al. Body mass index at time of HIV diagnosis: a strong and independent predictor of survival. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;37(2):1288–1294. 178 Paton NI, Sangeetha S, Earnest A, Bellamy R. The impact of malnutrition on survival and the CD4 count response in HIV-infected patients starting antiretroviral therapy. HIV medicine. 2006;7(5):323–330. 179 Basic principles for the treatment of prisoners. Principle 9, Resolution 45/111, Geneva, United Nations. 1990 (http://www.un.org/ documents/ga/res/45/a45r111.htm, accessed 08 October 2015).

Более подробную информацию можно получить по адресу: Всемирная организация здравоохранения 20, avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland Глобальная программа по ТБ Эл. почта: tbdocs@who.int Веб-сайт: http://www.who.int/tb 9789244510223

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date February 25, 2016

Source World Health Organization