EXPANDED PROGRAMME ON IM M UNIZATION Programme impact: decreasing morbidity in Bangkok T h a il a n d . - The performance o f the Expanded Programme on Immunization (EP1) in Bangkok was recently reviewed as part of stepped up surveillance activities needed to assess progress. Records going back to 1955 were available for diphtheria and poliomyelitis. Pertussis and tetanus information was accessible from 1970 to 1984 and measles from 1974 to 1984. Tuberculosis data for childhood cases were not available. Information for the past decade was confirmed by reviewing selected hospital-based data. EPI was formally launched in Thailand in 1977. However, diph theria vaccine had been introduced in Bangkok in 1963 followed by tetanus ( 1964), pertussis (1967) and oral polio vaccine (OPV) in 1968. In the early 1970s, DPT was given in a two-dose schedule. Increasing numbers of pertussis cases persuaded the health author ities to add a third dose of DPT in 1979 (Fig. 1). Vaccine coverage
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Impact du programme: diminution de la morbidité à Bangkok T haïlande . - Les résultats du programme élargi de vaccination (PEV) ont été récemment examinés dans le cadre d’activités de surveillance accélérées nécessaires pour évaluer les progrès accomplis. Pour la diph térie et la poliomyélite, on disposait de rapports remontant à 1955. Pour la coqueluche et le tétanos, les informations étaient accessibles de 1970 à 1984 et pour la rougeole de 1974 à 1984. Par contre, on ne disposait pas de données sur les cas de tuberculose chez les enfants. L’examen de certaines données hospitalières a confirmé les informations concernant la dernière décennie. Le PEV a été lancé officiellement en Thaïlande en 1977; mais le vaccin antidiphtérique avait été introduit à Bangkok dès 1963, suivi du vaccin antitétanique (1964), anticoquelucheux (1967), puis du vaccin antipolio myélitique oral (VPO) in 1968. Au début des années 70, le DTC était administré en 2 doses. L’augmentation du nombre des cas de coqueluche a amené les autorités sanitaires à ajouter une troisième dose de DTC en Fig. 1
Reported incidence rates for pertussis and tetanus, Bangkok, Thailand, 1970-1984 Taux d’incidence rapportés pour la coqueluche et le tétanos, Bangkok, Thaïlande, 1970-1984
Epidemiological notes contained in this issue :
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Bacterial m eningitis, Expanded Programme on Immuniza tion, tuberculosis. List o f newly infected areas, p. 148.
M éningite bactérienne, programme élargi de vaccination, tubercu lose. Liste des zones nouvellement infectées, p. 148.
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estimates for Bangkok were made in 1979 and 1982 (Table 1), In 1979, 39% of surveyed children were fully immunized (DPT3, OPV3, and BCG). Those fully immunized rose to 71% by 1982.
1979 (Fig 1) Des estimations de la couverture vaccinale à Bangkok ont été faites en 1979 et en 1982 (Tableau 1). En 1979, 39% des enfants enquêtés étaient complètement vaccinés (DTC3, V P03 et BCG). En 1982, ce taux est passé à 71%.
Table 1 Results of immunization coverage surveys, children 12-23 months of age, Bangkok, Thailand, 1979 and 19S2 Tableau 1 Résultats des enquêtes sur la couverture vaccinale, enfants de 12-23 mois, Bangkok, Thaïlande, 1979 et 1982 Percentage of children tmmtunTjyi —Pourcentage d’cnfànts vaccinés Year - Année BCG 82 94 DPT 1 DTC 1 80 87 DPT 2 DTC 2 74 81 DPT 3 DTC 3 39 71 OPV 1 VPO 1 81 87 OPV 2 VPO 2 75 81 OPV 3 VPO 3 64 71 Fully tirunurttTgri Complètement vaccines 39 71
1979 1982
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Morbidity The reported data show an overall downward trend for diph theria, pertussis, tetanus and poliomyelitis (Fig. 1 and 2). Pertussis rates rose in 1977 and 1978 in spite of the two-dose DPT pro gramme. It was not until 1979 that pertussis incidence hit its peak and began to decline. The age distribution o f pertussis cases did not shift over the study period (Fig. 3). The fall in morbidity rates from tetanus is a steady, slow trend. Over the years reviewed, tetanus incidence fell from 3 cases per 100 000 to less than 1 per 100 000. The falling attack rate was accompanied by a substantial shift in age from younger to older persons (Fig. 3). Diphtheria case rates have declined by more than 10 times over the past 14 years. Both the introduction o f diphtheria vaccine and the improved management associated with the EPI had apparent effects on the morbidity trends (Fig. 2). The age distribution of diphtheria cases has changed over time, resulting in more older children being affected in the most recent years. O f all the diseases reviewed, poliomyelitis had the most striking decline in morbidity. Although OPV became available in 1968, a sustained fall m case rates was not clear until after 1974. The most impressive decrease occurred in 1979 shortly after significant improvements in the cold chain took place. The pattern of change in the age distribution of poliomyelitis cases is similar to that of tetanus and diphtheria (Fig. 3). Measles vaccine was added to the EPI in 1984, so it is too early yet to expect any effect on disease trends (FigA). The gradual increase in measles cases is largely attributed to improving sur veillance activity.
Morbidité Les taux rapportés montrent une diminution globale de la morbidité par diphtérie, coqueluche, tétanos et poliomyélite (Figs. 1 et 2). Les taux de coqueluche ont augmenté en 1977 et en 1978 malgré le programme de DTC à 2 doses. C est seulement en 1979 que l’incidence de la coqueluche, après avoiratteint son pic, a commencé à régresser. La diminution parage des cas de coqueluche n’a pas changé au cours de la période étudiée (Fig. 3). Les taux de morbidité par tétanos diminuent lentement, mais de manière constante. Au cours des années considérées, l'incidence du tétanos est tombée de 5 cas à moins de 1 cas pour 100 000. En même temps que le taux d’atteinte diminuait on notait un relèvement notable de l’âge des personnes touchées (Fig. 3). Les taux de cas de diphtérie ont diminué de plus de 10 fois au cours des 14 dernières années. L’introduction du vaccin antidiphtérique et l’améliorauon du traitement des cas associée au PEV, ont eu des effets mani festes sur les tendances de la morbidité (Fig. 2) La distribution par âge des cas de diphtérie s’est modifiée avec le temps, un plus grand nombre d’enfants plus âgés étant touchés ces dernières années. De toutes les maladies passées en revue, la poliomyélite est celle dont le taux a connu la régression la plus remarquable. Bien que le VPO soit disponible depuis 1968, une chute soutenue des taux de cas ne s’est manifestée qu’après 1974. La diminution la plus impressionnante s’est produite en 1979, peu après les améliorations importantes apportées à la chaîne de froid. Les grandes caractéristiques des modifications constatées dans la distribution par âge des cas de poliomyélite sont les mêmes que pour le tétanos et la diphtérie (Fig. 3). Le vaccin antirougeoleux a été ajouté au PEV en 1984 et il est donc prématuré de s’attendre à une modification des tendances de la maladie (Fig. 4). L’augmentation progressive des cas de rougeole est largement attribuée à l’amélioration des activités de surveillance.
Fig. 2 Reported incidence rates for poliomyelitis and diphtheria, Bangkok, Thailand, 195S-1984 Taux d’incidence rapportés pour la poliomyélite et la diphtérie, Bangkok, Thaïlande, 1955-1984
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E ditorial N ote : The information presented m this report from Bangkok shows a significant, steady decline in morbidity for per tussis, tetanus, diphtheria and poliomyelitis.The gradual down ward trends accelerated after the beginning of the EPI especially in the case of poliomyelitis and diphtheria. The apparent correlation between introducing the third dose of DPT in 1979 and the re newed fall in pertussis cases is notable. Less clear is the lack of an age shift in the distribution o f pertussis cases over the period studied. This may be due, in part, to the fact that immune indi viduals who do not become ill, can carry pertussis and mfect others. The persistence of the organism m the community may well help explain why younger children continue to develop clinical illness and why the expected age shift was not seen.
N ote de la R édaction : Les informations présentées dans le rapport provenant de Bangkok montrent une diminution régulière et importante de la morbidité due à la coqueluche, au tétanos, à la diphtérie et à la poliomyélite, La tendance à la baisse est accélérée après le début du PEV, surtout dans le cas de la poliomyélite et de la diphtérie. La corrélation apparente entre la troisième dose de DTC en 1979 et la reprise de la chute des cas de coqueluche est notable. L'absence de changement dans la distribution par âge des cas de coqueluche au cours de la période étudiée est moins claire. Le fait est peut-être dû en partie à ce que les individus immunisés qui ne tombent pas malades peuvent être porteurs et infecter d’autres personnes. La persistance de l'organisme dans la communauté peut aider à expliquer pourquoi les jeunes enfants continuent de con tracter la maladie clinique et pourquoi la modification par âge attendue ne s’est pas produite.
Fig. 3 Age distribution of vaccine-preventable diseases, Bangkok, Thailand, 1970-1972,1977-1979 and 1981-1983 Distribution par âge des maladies pouvant être prévenues par la vaccination, Bangkok, Thaïlande, 1970-1972,1977-1979 et 1981-1983
1970 - 1972
1 1 9 7 7 -1 9 7 9
R v j 1981 - 1 9 8 3
The slight increase in diphtheria cases in 1983 and 1984 is not unexpected with coverage rates o f 70%. Experience in Singapore suggests that coverage closer to 90% is needed so that clinical diphtheria disappears. At 70% coverage, case rates in Bangkok are similar to those formerly seen in Singapore.' The precipitous decline in poliomyelitis is typical o f the effect of OPV. Case rates less than 0.2 per 100 000 can be found with even lower coverage than that reported in Bangkok. Recent data from Yaoundé, Cameroon, showed that case rates fell sharply at cov erage of 40-50%.2 The measles incidence pattern shown in Fig. 4 is as expected. The actual rates of measles reported are low for an unimmumzed population where one would expect incidence figures 5 to 10 times higher. This difference is probably accounted for by under reporting but may be due in part to immunization provided by the private sector. The current reported rates for measles will serve as background data to measure future progress. 1 See No 47,1976, pp. 357-35» ’ SeeNo. 10, 1»85, pp 69-71
La légère augmentation des cas de diphtérie en 1983 et en 1984 n’est pas surprenante avec des taux de couverture de 70%. L’expérience de Singa pour donne à penser qu’une couverture plus proche de 90% est nécessaire pour que la diphtérie clinique disparaisse. Avec une couverture à 70%, les taux de cas à Bangkok sont semblables à ceux qu’on observait autrefois à Singapour.1 La diminution brutale de la poliomyélite est typique de l’effet du VPO. Des taux inférieurs à 0,2 pour 100 000sont possibles avec une couverture même inférieure à celle de Bangkok. Des données récentes en provenance de Yaoundé (Cameroun) ont montré que les taux diminuaient brutale ment avec une couverture à 40-50%.2 L’incidence de la rougeole présentée à la Fig. 4 est telle qu’on l’atten d a it Les taux effectifs de rougeole rapportés sont faibles pour une popu lation non immunisée dans laquelle on pourrait s’attendre à des chiffres d’incidence S à 10 fois supérieurs. Cette différence tient probablement à la sous-notification des cas, mais peut être due en partie aux vaccinations effectuées par le secteur privé. Les taux actuellement rapportés pour la rougeole constitueront des données de référence qui serviront à mesurer les progrès à venir. •Voir N* 47.1976, pp. 357-359. «Voir N" 10.1985, pp, 69-71
Wkly Eputm. Rtc : No. 19 - 10 May 1985
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Fig. 4 Reported incidence rates for measles, Bangkok, Thailand, 1974-1984 Taux d’incidence rapportés pour la rougeole, Bangkok, Thaïlande, 1974-1984
The results presented m this report should encourage other pro grammes to review morbidity trends in their areas. Information from such studies can improve and guide programmes. The work in Bangkok is encouraging but unfinished. Efforts should be made to increase coverage for the present antigens and to get the measles component fully on line. More precise data on tuberculosis will aid in future BCG evaluation.
Les résultats présentés dans ce rapport devraient encourager d’autres programmes à revoir l’évolution de la morbidité dans leur région. Les informations provenant de ces études peuvent améliorer et guider les programmes. L’action menée à Bangkok est encourageante mais n’est pas terminée. Il faudra s’efforcer d’augmenter la couverture pour les antigènes actuels et d’améliorer les résultats obtenus pour la composante rougeole. Des don nées plus précises sur la tuberculose seront utiles pour l’évaluation future duBCG.