ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) ПРОТОКОЛ
ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) ПРОТОКОЛ Октябрь 2016 г. РЕЗЮМЕ В более чем половине стран Региона Европейским региональным бюро ВОЗ была учреждена Европейская инициатива по эпиднадзору за детским ожирением в целях рутинного мониторинга ответных мер в сфере политики на возникающую эпидемию ожирения. Цель этой Инициативы состоит в отслеживании тенденций развития избыточной массы тела и ожирения у детей в возрасте 6,0–9,9 лет, чтобы получать правильное представление о динамике эпидемического процесса и обеспечивать проведение сравнительных оценок ситуации в разных странах. В этом документе дается описание общего протокола, который был согласован для использования в рамках названной Инициативы. Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/PubRequest?language=Russian. © Всемирная организация здравоохранения, 2017 г. Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Номер документа: WHO/EURO:2017-5532-45297-68924 Фото на обложке: © ВОЗ iii Содержание Благодарности 1 Краткое содержание 3 1. История вопроса 7 2. Цели и задачи 8 3. Дизайн исследования и план выборки 10 3.1 Дизайн исследования 10 3.2 Опорная база и общий фон 10 3.3 Изучаемая популяция и субъекты исследования 10 3.4 План формирования выборки 11 3.5 Размер выборки 11 4. Сбор данных 12 4.1 Типовые формы для сбора данных 12 4.2 Перевод на другие языки 14 4.3 Ведение детской учетной формы 14 4.4 Методики и приборы для проведения измерений 14 4.5 Обучение специалистов и стандартизация 15 4.6 Сроки 15 5. Управление данными 15 5.1 Контроль качества данных 15 5.2 Обработка данных 16 5.3 Анализ данных 16 5.4 Предоставление данных 16 6. Этические соображения 18 7. Организационная структура Инициативы по эпиднадзору 19 8. Библиография 20 1 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Региональное бюро выражает искреннюю признательность Министерству здравоохранения Российской Федерации, Министерству здравоохранения и социальной политики Италии и Министерству здравоохранения Португалии за поддержку инициатив Регионального бюро по проведению в жизнь программ общественного здравоохранения в борьбе с детским ожирением. Европейское региональное бюро ВОЗ выражает особую признательность Joop van Raaij (Национальный институт общественного здоровья и окружающей среды, Билтховен, Нидерланды) и Harry Rutter (Национальная обсерватория по ожирению, Оксфорд, Соединенное Королевство) за их рекомендации по планированию Европейской инициативы ВОЗ по эпиднадзору за детским ожирением (COSI), а также Trudy Wijnhoven (Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания) за подготовку текста протокола. Искренняя благодарность адресована следующим персонам за их ценные замечания и предложения, высказанные на совещаниях по вопросам COSI, в итоге пересмотров содержания протокола и на основании приобретенного опыта по мере осуществления COSI на практике (в алфавитном порядке): Edita Albaviciute (Литовский университет наук о здоровье, Каунас, Литва), Usama A. Tawfeeq Al-Ansari (Каролинский институт, Худдинге, Швеция), Christine Baluci (Министерство здравоохранения, по делам престарелых и уходу на уровне общины, Флориана, Мальта), Marie-Claire Bartolo (Департамент первичной медико-санитарной помощи, Флориана, Мальта), Anna Biehl (Норвежский институт общественного здоровья, Осло, Норвегия), Lien Braeckev- elt (Фламандское агентство по оказанию помощи и охране здоровья, Брюссель, Бельгия), Radka Braunerova (Институт эндокринологии, Прага, Чешская Республика), Genc Burazeri (Институт общественного здоровья, Тирана, Албания), Stef van Buuren (Нидерландская организация прикладных научных исследований (TNO) «Качество жизни», Лейден, Нидерланды), Katia Castetbon (Парижский университет, Бобиньи, Франция), Heidi Cloots (Министерство по делам фламандской общины, Брюссель, Бельгия), Ana Rita Cruz (Центр изучения динамики социальных процессов и здравоохранения (CEIDSS), Баркарена, Португалия), Hywell Din- sdale (Национальная обсерватория по ожирению, Оксфорд, Соединенное Королевство), Vesselka Duleva (Национальный центр общественного здоровья и анализа, София, Болгария), Bettina Ehrenblad (Каролинский институт, Худдинге, Швеция), Nazih Eldin (Управление служб здравоохранения, графство Мит, Ирландия), Kathrin Favero (Директорат общественного здравоохранения, Берн, Швейцария), Victoria Farrugia Sant’Angelo (Министерство здравоохранения, по делам престарелых и уходу на уровне общины, Флориана, Мальта), Alma van der Greft (Муниципальное образование Заанстад, Нидерланды), Sibel Gögen (Институт общественного здоровья, Министерство здравоохранения, Анкара, Турция), Pedro Graça (Генеральный директорат здравоохранения, Лиссабон, Португалия), Andrea Gualtieri (Министерство здравоохранения, Борго Маджоре, Сан-Марино), Mir- jana Gurinovic (Белградский университет, Белград, Сербия), Maria Hassapidou (Высшее техническое учебное заведение, Салоники, Греция), Mirjam Heinen (Национальный университетский центр эпиднадзора за питанием, Дублин, Ирландия), Stefaan de Henauw (Гентский университет, Гент, Бельгия), Iris de Hoogh (Вагенингенский университет, Вагенинген, Нидерланды), Ragnhild Hovengen (Норвежский институт общественного здоровья, Осло, Норвегия), Constanta Huidumac Petrescu (Национальный институт общественного здоровья, Бухарест, Румыния), Ciáran Humphreys (Национальная служба общественного здравоохранения Уэльса, Кармартен, Соединенное Королевство), Jolanda Hyska (Институт общественного здоровья, Тирана, Албания), Cecily Kelle- her (Национальный университетский центр эпиднадзора за питанием, Дублин, Ирландия), Vladimir Kendrovs- ki (Национальный институт общественного здоровья, Скопье, бывшая югославская Республика Македония), Victoria Kovacs (Национальный институт научных исследований в области пищевых продуктов и питания, Будапешт, Венгрия), Marie Kunesova (Институт эндокринологии, Прага, Чешская Республика), Brigitte Lefeuvre (Министерство здравоохранения, Париж, Франция), Vera Lugutuah (Международный институт изучения зерновых культур, выращиваемых в полузасушливых тропиках, Бамако, Мали), Lauren Lissner (Гетеборгский университет, Гетеборг, Швеция), Eliza Markidou (Министерство здравоохранения, Никозия, Кипр), Eva Martos (Национальный институт научных исследований в области пищевых продуктов и питания, Будапешт, Венгрия), Karina McHardy (Оксфордский университет, Оксфорд, Соединенное Королевство), Jørgen Rajan Meisfjord (Норвежский институт общественного здоровья, Осло, Норвегия), Roseanne Metaal (Министерство здравоохранения, социального обеспечения и спорта, Гаага, Нидерланды), Lotta Moraeus (Гетеборгский университет, Гетеборг, Швеция), Pedro Moreira (Университет Порто, Порто, Португалия), Paola Nardone (Национальный институт здравоохранения, Рим, Италия), Moe Thet Nyo (Каролинский институт, Худдинге, Швеция), Galina Obreja (Национальный центр общественного здоровья, Кишинев, Республика Молдова), Ursula O’Dwyer (Департамент охраны здоровья и детства, Дублин, Ирландия), John Osborn (Римский университет Сапиенца, Рим, Италия), Sandrine Peneau Благодарности 2Благодарности (Парижский университет, Бобиньи, Франция), Napoleón Pérez Farinós (Министерство здравоохранения и по делам потребителей, Мадрид, Испания), Carmen Perez-Rodrigo (Департамент общественного здравоохранения, Бильбао, Испания), Ausra Petrauskiene (Каунасский медицинский университет, Каунас, Литва), Stefka Petro- va (Национальный центр общественного здоровья и анализа, София, Болгария), Eric Poortvliet (Каролинский институт, Худдинге, Швеция), Iveta Pudule (Центр по борьбе с болезнями и их профилактике, Рига, Латвия), Ana Rito (Национальный институт здоровья им. д-ра Рикарду Жорже, Лиссабон, Португалия), Marie Françoise Rol- land-Cachera (Национальный институт научных исследований в области здравоохранения и медицины, Бобиньи, Франция), Inta Mara Rubana (Агентство общественного здоровья, Рига, Латвия), Philippe Roux (Европейская комиссия, Генеральный директорат по здравоохранению и защите прав потребителей, Люксембург), Anton- ella Sammut (Министерство здравоохранения, по делам престарелых и уходу на уровне общины, Флориана, Мальта), Marvic Sammut (Министерство здравоохранения, по делам престарелых и уходу на уровне общины, Флориана, Мальта), Igor Spiroski (Институт общественного здоровья, Скопье, бывшая югославская Республика Македония), Yvonne Schönbeck (Нидерландская организация прикладных научных исследований (TNO) «Качество жизни», Лейден, Нидерланды), Agneta Sjöberg (Гетеборгский университет, Гетеборг, Швеция), Angela Spinel- li (Национальный институт здравоохранения, Рим, Италия), Gregor Starc (Люблянский университет, Любляна, Словения), Lubica Ticha (Детская больница при Университете им. Коменского, Братислава, Словакия), Paola Vassallo (Директорат укрепления здоровья и профилактики заболеваний, Мсида, Мальта), Pieter van’t Veer (Вагенингенский университет, Вагенинген, Нидерланды), Machteld Wauters (Фламандское агентство по оказанию помощи и охране здоровья, Брюссель, Бельгия), Liesbeth de Wit (Вагенингенский университет, Вагенинген, Нидерланды), Nazan Yardim (Институт общественного здоровья, Министерство здравоохранения, Анкара, Турция) и Agneta Yngve (Каролинский институт, Худдинге, Швеция). За вклад в разработку этого протокола слова благодарности заслуживают такие штатные сотрудники ВОЗ, как Liza Villas, Nathalie Germain Julskov (Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания) за оказание административной поддержки и Francesco Branca (штаб-квартира ВОЗ, Женева, Швейцария), João Breda, Marta Buoncristiano и Jelena Jakovljevic (Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания) за их техническую помощь. Нам также хотелось бы поблагодарить Gerben Rienk Visser (Trial Data Solutions, Нидерланды), стараниями которого для сбора данных стало возможным пользоваться онлайновой системой «Open Clinica». 3 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Краткое содержание В итоге первой серии консультаций с государствами-членами (Копенгаген, октябрь 2005 г.) накануне проведения Европейской министерской конференции ВОЗ по борьбе с ожирением (Стамбул, 15–17 ноября 2006 г.) стала очевидной необходимость в стандартизации и гармонизации систем эпиднадзора в качестве основы для разработки политики в Европейском регионе ВОЗ. Следуя этой рекомендации, специалистами программы Европейского регионального бюро ВОЗ по вопросам питания, физической активности и ожирения была учреждена Европейская система эпиднадзора за детским ожирением в Регионе. Эта система имеет целью проведение рутинных измерений тенденций развития избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста, чтобы сформировать правильное представление о динамике эпидемического процесса в этой группе населения и создать условия для проведения сравнительных оценок ситуации в разных странах в масштабе Европейского региона. Несмотря на то, что каждая страна вправе разрабатывать такую систему, которая соответствует местной специфике, ощущается настоятельная потребность в обеспечении сбора данных в соответствии с согласованным общим протоколом и включении в их массив заданных основных элементов. Создаваемая система должна быть предельно простой и не отвлекать на себя серьезные инвестиции за счет государственных средств. При этом не ставится задача замены существующих в странах систем эпиднадзора за состоянием здоровья, питания и антропометрических параметров, которые уже действуют или находятся в стадии планирования; напротив, по мере возможности, предлагаемая система должна быть интегрирована в уже действующие. Целевая группа населения той или иной страны в этом случае представлена учащимися начальных школ в возрасте 6,0–9,9 лет. После того, как будет сформирована репрезентативная по отношению к стране выборка из отобранных начальных школ, эти же школы могут быть включены в общенациональный список дозорных учебных заведений для проведения повторных измерений с определенной периодичностью. Вместе с тем, в связи с очередным раундом обследований по решению стран может быть составлена новая репрезентативная по отношению к стране выборка школьных учебных заведений. Для каждого раунда окончательный эффективный размер выборки должен насчитывать 2800 детей из расчета на одну возрастную группу (6,0–6,9, 7,0–7,9, 8,0–8,9 и 9,0–9,9 лет). Сбор информации осуществляется с помощью двух обязательных учетных форм (детской и школьной) и одной факультативной учетной формы (семейной). Две обязательные учетные формы включают в себя не только несколько основных переменных (прежде всего это вес тела, рост, пол и возраст детей), но и ряд факультативных переменных. Антропометрические измерения проводятся профессионально подготовленными обследователями, а получаемые результаты подлежат стандартизации в соответствии с общим протоколом. Каждая страна несет ответственность за сбор национальных данных и финансирование этой работы, а также за определение конкретного института, который должен взять на себя роль координатора мероприятий в общенациональном масштабе. На ВОЗ возлагается ответственность за разработку протоколов, международную координацию действий в рамках инициативы по эпиднадзору, анализ данных на европейском уровне и содействие проведению рабочих совещаний исследовательской группы. Имеется в виду, что каждая участвующая страна подпишет соглашение о сотрудничестве с ВОЗ, предусматривающее пересылку в Региональное бюро одной копии файла с очищенными данными в комплекте с подробным докладом о процедурах очистки данных. Анализ данных проводится как на страновом уровне национальной координирующей группой, так и на общеевропейском уровне (обычный межстрановой анализ) Исследовательской группой в рамках Инициативы по эпиднадзору. Первый раунд сбора данных проходил в период учебного 2007-2008 года, второй раунд состоялся в период учебного 2009-2010 года, за ними последовал третий раунд в период учебного 2012-2013 года. Очередной четвертый раунд запланирован на период учебного 2015-2016 года. В табл. 1 описаны основные и факультативные пункты по каждому разделу настоящего протокола. Основные пункты являются обязательными для участвующих стран. Факультативные пункты отслеживаются на добровольной основе и играют вспомогательную роль применительно к основным пунктам. 4Краткое содержание Таблица 1. Основные и факультативные пункты протокола Раздел Основные (обязательные) пункты Факультативные (добровольные) пункты Дизайн исследования Полупродольный дизайн с повторными поперечными выборками. Проспективный когортный дизайн при одной исходной выборке для последующего наблюдения по истечении двух лет наряду с повторными раундами через каждые три года Опорная база и общий фон Начальные школы. Дозорные опорные базы или сформированные с каждым очередным раундом новые выборки школ. — Все начальные школы в стране Изучаемая популяция и субъекты исследования Одна или более из следующих возрастных групп: 6,0–6,9, 7,0–7,9, 8,0–8,9 или 9,0–9,9 лет. Другие возрастные группы План формирования выборки Выборка, репрезентативная по отношению к стране. Кластерная выборка школ или учебных классов. — — Окончательный эффективный размер выборки На каждую возрастную группу: порядка 2800 детей. Все дети из соответствующей возрастной группы в стране Форма для сбора данных Детская учетная форма (обследование). Школьная учетная форма. Семейная учетная форма (самостоятельное заполнение) 5 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Раздел Основные (обязательные) пункты Факультативные (добровольные) пункты Переменные Переменные Характеристики детей: идентификационный номер ребенка, дата рождения или возраст, пол, степень урбанизации места проживания, сведения о завтраке, дата и время проведения измерений, согласие ребенка на измерение веса тела и роста, антропометрические измерения, форма одежды на момент проведения измерений, код обследователя. Характеристики школы: идентификационный номер школы, выполняемые респондентом функции в школе, количество включенных в выборку классов определенных лет обучения, число записанных, отсутствовавших и прошедших измерения детей на каждый класс, число отказавшихся от обследований. Школьная среда: наличие игровых площадок на открытом воздухе, наличие крытого спортивного зала, обязательные уроки по физкультуре, учебное время в минутах для физкультуры из расчета на один класс, наличие в учебной программе курса обучения рациональному питанию, инициативы или проекты по стимулированию здорового образа жизни, доступность продуктов питания и напитков на территории школы, наличие школьной столовой, наличие торговых автоматов, наличие средств рекламы или маркетинга. Характеристики детей: фамилия и имя, возраст в месяцах, местожительство, почтовый индекс, численность населения, регион или муниципальное образование, точное время взятия замеров, доводы ребенка в связи с отказом от измерений, второй результат измерения роста, средний рост, окружность талии, окружность бедер, ассоциированные сопутствующие заболевания, характеристики пищевого рациона, характеристики физической активности и гиподинамии, социально- экономические характеристики семьи. Характеристики школы: название, почтовый индекс, территория расположения школы. Детальное описание школьной среды: активные игры в условиях плохой погоды, пользование игровыми площадками на открытом воздухе и крытым спортивным залом во внеурочное время, организация школой спортивных мероприятий или подвижных игр во внеурочное время, участие детей в спортивных мероприятиях, наличие автобуса для перевозки учащихся, восприятие родителями уровня безопасности маршрутов следования в школу при ходьбе пешком или езде на велосипеде, наличие в школе магазина или кафетерия, где можно приобрести продукты питания и напитки. Перевод на другие языки Обеспечение перевода оригинальных, составленных на английском языке типовых форм для сбора данных на местный язык и их обратного перевода на английский. — Решение административных вопросов Ведение обследователями детской учетной формы и проведение ими антропометрических измерений согласно протоколу. — Измерительные приборы Пользование теми же приборами в каждой стране в соответствии с требованиями. — Калибровка Откалиброванные антропометрические инструменты. — 6Краткое содержание Раздел Основные (обязательные) пункты Факультативные (добровольные) пункты Стандартизация подготовки кадров Охват профессиональным обучением всех обследователей и стандартизация процесса. — Сроки Тот же учебный год в каждой стране; проведение сбора данных за 4–10 недель. — Ввод данных Самостоятельный ввод данных странами или их выгрузка в онлайновую базу данных «OpenClinica». Управление данными Процедуры, связанные с качеством данных. Обработка данных в национальном координирующем центре. Файл с данными и отчетом об их очистке направлены в Региональное бюро (неприменимо к странам, которые вводят свои сведения в базу данных «OpenClini- ca»). — — — Этические соображения В соответствии с международными этическими требованиями. Получение информированного согласия на проведение измерений и обработку данных (если потребуется). — Сетевой график Расчетное суммарное время для осуществления одного раунда по сбору данных на протяжении одного учебного года с охватом одной возрастной группы учащихся составляет примерно шесть месяцев (табл. 2). Это всего лишь ориентировочные сроки, которые, вероятно, нужно будет скорректировать с учетом местной специфики, сезонных колебаний и возможностей стран по выделению персонала для реализации инициативы по эпиднадзору. Таблица 2. График раунда по сбору данных Мероприятие Месяц 1 2 3 4 5 6 Создание Группы по координации работы в стране X Определение основы выборки X Заключение соглашений с отобранными школами X X Получение согласия Комитета по этике X X Тиражирование и перевод учетных(ой) форм(ы) и инструкций по их заполнению X Организация встречи по информированию учителей (и родителей), представляющих отобранные классы X Обращение к родителям учеников отобранных классов X X 7 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Мероприятие Месяц 1 2 3 4 5 6 Получение информированного согласия от родителей X X Закупка антропометрических приборов X Планирование процесса сбора данных в школах X X Наем обследователей, операторов по обработке данных и администраторов данных X Обучение обследователей правилам заполнения учетной формы, проведения антропометрических измерений и калибровки приборов X Обучение операторов ввода данных и администратора данных методам управления данными X Сбор данных: обязательные пункты X X Сбор данных: факультативные пункты X X Ввод, очистка и валидация данных X X X Если данные не были введены в режиме онлайн в базы данных «OpenClinica» и/или «LimeSurvey», то файл с окончательными очищенными данными вместе с отчетом о процедурах очистки данных должен быть направлен в Региональное бюро. X Проведение анализа общенациональных данных X X Подготовка доклада от страны X 1. История вопроса Ожирение у детей является важной проблемой здравоохранения, острота которой постоянно нарастает во всем мире, причем особенно тревожные тенденции прослеживаются в Европе (1, 2). Фактор ожирения является причиной множества серьезных последствий для здоровья и социального благополучия и повышает вероятность развития таких патологических состояний у взрослых, как дислипидемия, гиперинсулинемия, гипертензия и ранний атеросклероз, а также смерти в зрелом возрасте (3, 4). Последствия избыточной массы тела для детского здоровья в период детства представляются менее очевидными, однако результаты систематизированного обзора говорят о том, что детское ожирение тесно связано с факторами риска по сердечно-сосудистой патологии и диабету, проблемам со стороны опорно-двигательного аппарата и психическим расстройствам (5). Более того, детское ожирение связано с недостаточно высокой успеваемостью в школе и заниженной самооценкой. Более 60% детей с лишним весом до наступления половозрелого возраста будут страдать избыточной массой тела в раннем зрелом возрасте, тем самым приближая средний возраст, при котором проявляются неинфекционные заболевания, и значительно повышая бремя для служб здравоохранения. Общеизвестно, что профилактика является единственным реально осуществимым подходом к сдерживанию эпидемии, поскольку ныне практикуемые методы лечения главным образом позволяют лишь контролировать саму проблему, но не добиваться избавления от нее (2). Всесторонняя и детальная оценка масштаба этой проблемы общественного здоровья является назревшей необходимостью, чтобы стимулировать адекватные ответные действия на политическом уровне. Оценка ситуации, предпринятая в 2005 г. Региональным бюро (неопубликованные данные, 2005 г.), свидетельствовала о том, что только в 13 (25%) из 53 государств - членов Европейского региона ВОЗ были получены общенациональные репрезентативные данные о распространенности избыточной массы тела или ожирения у детей в возрасте 6–10 лет, если брать за основу объективные показатели, охватывающие период с 1999 г. и далее. Данные об избыточной массе тела в возрастной группе 0–6 лет 8Цели и задачи были известны в 15 (28%) странах. К тому же, проведение межстрановых сравнительных оценок сопряжено с трудностями ввиду отсутствия стандартизации инструментов измерения ожирения на международном уровне или стандартизованных методов расчета и представления данных. Более того, глобальное выборочное обследование сложившейся практики мониторинга динамики роста детей показало, что менее одной трети стран распространяют такую практику мониторинга на детей старше шести лет, и лишь в немногих странах созданы системы эпиднадзора и мониторинга, позволяющие регулярно исследовать картину сравнительного распределения массы тела и роста у детей и на ранних этапах выявлять тех, кто подвержен риску по избыточной массе тела и/или ожирению (6). Пересмотренный вариант опросника, посвященный современной практике эпиднадзора и мониторинга динамики роста детей и разосланный в 2006 г. координаторам ВОЗ по вопросам питания в странах Европейского региона, дал те же результаты. В итоге первой серии консультаций с государствами-членами (Копенгаген, октябрь 2005 г.) в преддверии проведения Европейской министерской конференции ВОЗ по борьбе с ожирением (Стамбул, 15–17 ноября 2006 г.) стала очевидной необходимость в стандартизации и гармонизации систем эпиднадзора, на основании которых можно было разработать политику внутри Европейского региона ВОЗ. Следуя этой рекомендации, специалистами программы Европейского регионального бюро ВОЗ по вопросам питания, физической активности и ожирения была учреждена Европейская система эпиднадзора за детским ожирением в Регионе, которую на первом этапе внедрили у себя несколько стран Региона, а через несколько лет к этой Инициативе присоединились более половины стран. В апреле 2007 г., то есть уже после Европейской министерской конференции ВОЗ по борьбе с ожирением, проект протокола был направлен целому ряду стран и специалистов. Серия консультаций со странами проходила в мае 2007 г. с тем, чтобы оценить реальные возможности, существующий потенциал, имеющиеся ресурсы и потребности каждой страны. К тому же, составной частью этих консультаций было составление полного перечня имевших место выборочных обследований школьных учебных заведений и других действующих программ эпиднадзора с охватом детей школьного возраста. Проект протокола также был предметом дискуссий на инаугурационном совещании в Париже (5–6 июня 2007 г.), а его окончательный вариант появился в сентябре 2007 года. Очередные поправки были внесены в итоге работы второго совещания, которое проходило в Масейре, Португалия (13–14 декабря 2007 г.), и таким образом в январе 2008 г. был оформлен окончательный вариант протокола, которым можно было пользоваться в ходе первого раунда сбора данных. Благодаря приобретенному опыту и выявленным проблемам в ходе проведения этого раунда, равно как и дискуссиям, проходившим на совещаниях в Копенгагене, Дания (3–4 июня 2009 г.) и Риме, Италия (8–10 февраля 2010 г.), был подготовлен итоговый протокол, на основании которого проходил второй раунд сбора данных. В вариант протокола от 2012 г. было внесено несколько поправок, имеющих отношение к обязательной школьной учетной форме, без пересмотра содержательной части вопросов. После Восьмого совещания по Инициативе COSI в Дубровнике, Хорватия (18-20 мая 2015 г.) было принято решение сократить количество опросников до трех (детский, школьный и семейный) и внести несколько поправок в эти формы. Настоящим протоколом от 2015 г. следует пользоваться в связи с четвертым раундом сбора данных в рамках COSI, который запланирован на учебный 2015-2016 год. Основные документы, которые использовались в качестве справочных при подготовке этого протокола, включали в себя следующие материалы: протокол продольного исследования 2001-2002 гг. «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (HBSC) (7), учебное пособие по проекту «Глобальное обследование здоровья учащихся школ» (8), учебные пособия по поэтапному подходу ВОЗ (STEPS) к эпиднадзору (9), протокол по проведению эпиднадзора, предложенный Европейской группой по детскому ожирению (10), и руководство по мониторингу ожирения у детей, выпущенное Департаментом здравоохранения Соединенного Королевства (11). 2. Цели и задачи Система эпиднадзора за детским ожирением представляет собой непрерывный, систематизированный процесс сбора, анализа, интерпретации и распространения описательной информации в целях не только мониторинга избыточной массы тела, которую принято считать серьезной проблемой общественного здравоохранения в 9 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Европейском регионе ВОЗ (1), но и использования при планировании и оценке программной деятельности (12). Несмотря на то, что соответствующие данные можно экстраполировать из научно-исследовательских проектов, именно на основании данных рутинного эпиднадзора получают самую надежную информацию для понимания сути проблемы (13). Эта система призвана отслеживать тенденции развития избыточной массы тела и ожирения у детей в возрасте 6,0–9,9 лет, чтобы получить правильное представление о динамике эпидемического процесса и о путях его обращения вспять, наряду с проведением сравнительных оценок ситуации в разных странах Европейского региона. Осуществление простой, стандартизованной, гармонизированной и устойчивой системы эпиднадзора имеет большое значение с точки зрения восполнения нынешнего пробела в многолетней информации о состоянии питания и создания условий для мониторинга эпидемии ожирения у детей и выявления групп риска. Кроме того, немаловажно обеспечить объединение возможностей этой системы с другими протоколами, чтобы оценить воздействие профилактических вмешательств, предпринимаемых в школьной среде. Эпиднадзор и скрининг – это не одно и то же. Скрининг предполагает проведение отдельно взятого обследования среди конкретной группы населения с целью обнаружить раннюю или начальную стадию, фактор риска или сочетание факторов риска развития патологии. Выявленные таким образом лица подлежат лечению. Целью скрининговых мероприятий является выявление определенной болезни или фактора риска развития последней до того, как пострадавшее от нее лицо станет обращаться за лечебной помощью, чтобы излечиться от болезни или предотвратить или отсрочить ее прогрессирование или начало путем целенаправленного вмешательства на раннем этапе (13–15). Несмотря на то, что каждая страна вправе разрабатывать такую систему, которая соответствует местной специфике, очевидна настоятельная потребность в обеспечении сбора данных в соответствии с согласованным общим протоколом и включении в их массив заданных основных элементов. Создаваемая система должна быть предельно простой и не отвлекать на себя серьезные инвестиции за счет государственных средств. При этом не ставится задача замены существующих в странах систем эпиднадзора за состоянием здоровья, питания и антропометрических параметров, которые уже действуют или находятся в стадии планирования; напротив, по мере возможности, предлагаемая система должна быть интегрирована в уже действующие. При каждом раунде сбора данных основной задачей является проведение следующих измерений на примере вновь сформированной поперечной выборки учащихся начальной школы: • вес тела, рост и индекс массы тела (ИМТ); • распространенность недостаточной, нормальной и избыточной массы тела, ожирения, медианного и среднего ИМТ; • изменения во времени в структуре распространенности избыточной массы тела и ожирения и среднего ИМТ по отношению к предыдущей когорте детей того же возрастного диапазона (неприменимо к первому раунду); и • некоторые характеристики школьной среды в плане организации питания и создания условий для физической активности. Страны вправе расширить список основных антропометрических измерений путем сбора данных о следующих параметрах: • окружность талии и окружность бедер у детей, ассоциированные сопутствующие заболевания, характеристики пищевого рациона, характеристики физической активности и гиподинамии, а также подробные сведения о родителях и школе. В результате многих исследований удалось лишь задокументировать долговременные тенденции к повышению распространенности избыточной массы тела. В рамках системы эпиднадзора за состоянием здоровья учащихся на базе одной из государственных средних школ в Кембридже, штат Массачусетс, США (16) в течение многих лет прослеживалась когорта детей, и полученные результаты говорят о том, что если в раннем возрасте у детей наблюдается склонность к набору лишнего веса, то и по мере взросления у них сохраняется тенденция к 10Дизайн исследования и план выборки повышению массы тела. Актуальным является мониторинг частоты новых случаев и ремиссии в динамике при выявлении целевых групп, подлежащих охвату профилактическими и целенаправленными вмешательствами на местном уровне до того, как избыточная масса тела становится очевидной. Поэтому странам на добровольной основе настоятельно рекомендуется предусматривать последующее наблюдение за первичной выборкой детей и проведение повторных измерений основных параметров для получения расчетных данных о частоте новых случаев и ремиссии избыточной массы тела и ожирения. Первый раунд сбора данных проходил в период учебного 2007-2008 г., второй раунд состоялся в период учебного 2009-2010 г., за ними последовал третий раунд в период учебного 2012-2013 года. В связи с четвертым раундом в период учебного 2015-2016 г. будет использоваться вариант протокола от 2015 г., а также пособие по методам сбора данных, вышедшее в 2015 году. 3. Дизайн исследования и план выборки 3.1 Дизайн исследования В основе этого исследования лежит полупродольный дизайн, который означает, что при каждом раунде сбора данных, повторяемом с определенной периодичностью, формируется новая поперечная выборка детей такой же возрастной группы. К тому же, страны могут остановить свой выбор на проспективном когортном дизайне, согласно которому первичная выборка детей прослеживается еще в течение одного раунда. 3.2 Опорная база и общий фон Система эпиднадзора ориентирована на детей, посещающих начальную школу, то есть на ту группу, которая наиболее чувствительна к воздействию факторов внешней среды и демонстрирует наибольший прирост частоты свежих случаев избыточной массы тела и ожирения (достигающей 2,0 процентных пункта в некоторых странах к началу 2000-х годов (1)). Получение образования является обязательным во всех странах Европейского региона, и поэтому большинство детей могут быть доступны через систему просвещения. После того, как на этапе внедрения системы эпиднадзора сформирована общенациональная репрезентативная выборка начальных школ, те же школы могут и в дальнейшем в масштабе страны выступать в качестве дозорных опорных баз системы. Соответствующий выбор этих дозорных опорных баз позволяет получить общую характеристику населения, подлежащего обследованию. При таком подходе создаются условия не только для сбора необходимых данных с использованием ограниченного набора инструментов и небольшого объема кадровых и финансовых ресурсов, но и для развития устойчивых связей с одними и теми же школами. Более того, каждая дозорная опорная база предоставляет информацию для планирования целенаправленных вмешательств в местных школах, позволяет отслеживать ход работы на местах по противодействию ожирению и обеспечивать последующее наблюдение за одной и той же когортой детей. К отдельным недостаткам принципа создания дозорных баз можно отнести постоянную нагрузку на ту же локальную систему охраны здоровья школьников и явный акцент на профилактические вмешательства в этих школах. Поэтому, со временем такие контрольно- выборочные обследования могут обусловить недооценку распространенности этого явления в масштабе страны. Следовательно, с каждым новым раундом сбора данных страны могут принять решение о формировании новой общенациональной репрезентативной выборки школ. У стран также есть возможность внедрить эту систему эпиднадзора во всех начальных школах. 3.3 Изучаемая популяция и субъекты исследования Измерения проводятся среди учащихся начальных школ. Страны вправе заниматься сбором данных по разным возрастным группам, выбрав с этой целью одну или несколько из следующих возрастных групп: 6,0–6,9, 7,0–7,9, 8,0–8,9 или 9,0–9,9 лет. Выбор именно этих четырех возрастных групп продиктован тем, что они предшествуют пубертантному периоду и устраняют возможные различия между странами, которые могут быть обусловлены колебаниями в возрасте наступления половой зрелости (10). Помимо этого, выявление ожирения в этих возрастных диапазонах может служить прогностическим фактором этого же состояния у взрослых (17). Более 11 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. того, в возрасте около шести лет возобновляется процесс наращивания жировой ткани (начало второго периода активного роста телесного жира) (18). Предлагается также еще до начала пубертантного периода проводить среди детей адресные профилактические мероприятия, которым принадлежит важная роль в снижении частоты новых случаев ожирения и ускорении ремиссии (16). 3.4 План формирования выборки С учетом различий между странами в системах школьного образования, возрасте начала посещения школы, числе детей, которых не отдают в школу, и в уровнях подготовленности учеников не так просто предложить единый подход к формированию выборки, что было бы применимо во всех случаях. В связи с этим при создании выборок предлагается в первую очередь руководствоваться возрастом ребенка (7). Согласно итогам первой консультации в 2007 г. с участвующими странами, основная доля детей конкретной возрастной группы (напр., 6,0–6,9 лет) соответствует одному году обучения в школе. Если все дети из конкретной целевой возрастной группы являются учащимися того же класса, то выборку можно сформировать в пределах того же года обучения. Если конкретная целевая возрастная группа распределена между разными классами в школе, то в состав выборки, тем не менее, должны быть включены учащиеся всех лет обучения из этой возрастной группы. Кластерная выборка используется тогда, когда определенный кластер или первичная единица выборки представлена начальной школой или классом. В первом варианте берется простая случайная выборка из начальных школ (государственных, частных и специальных) со степенью вероятности, пропорциональной размеру; и случайным образом из каждой включенной в выборку школы берется один класс по каждой из целевых(ой) возрастных(ой) групп(ы). Если из целевой группы учащихся частных или специальных школ будет охвачено менее 1% учеников, то страны могут принять решение исключить эти школы из основы выборки. Во втором варианте берется простая случайная выборка из учебных классов начальной школы. При наличии различий по ИМТ между стратами может применяться стратификация. При необходимости допускается вариант формирования выборки с заменой в целях уменьшения (ввиду отсутствия отклика) систематической ошибки выборки, которая, по мере возможности, должна оставаться минимальной. Страны могут также выбрать вариант включения всех проживающих в стране детей в отобранную возрастную группу. Это, тем не менее, может потребовать решения дополнительных логистических проблем в отношении, к примеру, сбора данных об организации школьного питания и создания условий для физической активности. 3.5 Размер выборки Суть предложения Rudolf et al. (19) заключалась в том, чтобы пользоваться величинами среднеквадратического отклонения или Z-шкалы среднего ИМТ в целях наглядной демонстрации, происходит ли прекращение подъема распространенности ожирения. Отобранный размер выборки из примерно 2300 детей на каждую возрастную группу должен основываться на 80% мощности исследования для обнаружения минимальной разницы в пределах 0,10 по Z-шкале среднего ИМТ в год при двустороннем 5% уровне достоверности. Одним из недостатков кластерной выборки является то, что суммарная оценка обладает меньшей сходимостью, чем та, которая основывается на простой случайной выборке из той же общей численности населения в целом. Для достижения той же степени сходимости, как и при простой случайной выборке, требуется создание более многочисленной выборки, чтобы учитывать эффект, обусловленный этим дизайном (20, 21). Ссылаясь на вышеприведенный расчет и учитывая величину дизайн-эффекта, равную 1,2 на основании аналитических исследований, проведенных в рамках исследования «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (7), необходимо сформировать окончательный эффективный размер выборки в составе примерно 2800 детей (около 1400 мальчиков и около 1400 девочек). Странам следует также принимать во внимание процент ожидаемого согласия при определении необходимой избыточной выборки. Например, если свое согласие дают 90% субъектов из состава целевой группы населения, то в целях достижения минимального размера целевой выборки из около 2800 детей первичный охват должен 12Сбор данных составить примерно 3100 детей. Расчетный показатель отклика на уровне 80% потребует охвата на начальном этапе порядка 3500 детей. Если предположить, что на один класс приходится в среднем 25 учеников, то потребуется 124-140 классов для достижения окончательного рекомендуемого размера выборки из 2800 учеников на каждую целевую возрастную группу. Необходимо будет задействовать дополнительные классы, если число учащихся в них будет составлять менее 25 человек, или когда показатели посещаемости окажутся ниже ожидаемых. 4. Сбор данных 4.1 Типовые формы для сбора данных Были разработаны три формы для сбора данных – обязательная детская учетная форма, обязательная школьная учетная форма и факультативная семейная учетная форма. Перечисленные формы в основном включают в себя закрытые вопросы с заданными вариантами ответов (если применимо) и являются предельно краткими, чтобы улучшить показатели отклика и обеспечить сохранение изначального состава выборки. Детская учетная и школьная учетная формы дополнены подробными инструкциями. Обе формы содержат обязательные вопросы, которые обозначены только цифрами (напр., (1), (2)), и факультативные вопросы, на которые страна вправе отвечать или воздержаться от ответа. Такие факультативные вопросы снабжены буквенным индексом, проставляемым рядом с номером вопроса, как например, (1a) и (2a). Образцы этих трех форм и инструкции по их заполнению представлены в отдельном пособии. 4.1.1 Обязательная детская учетная форма Обязательными для сбора с использованием детской учетной формы являются следующие переменные: идентификационный код, дата рождения (или возраст), пол, степень урбанизации места проживания, сведения о завтраке в день проведения измерений, дата проведения измерений, время фиксации результатов измерений, носимая одежда при проведении измерений, вес тела и рост. Перед началом процедуры измерений следует получить согласие ребенка. Задача измерения веса тела и роста не составляет особого труда, однако антропометрические показатели, получаемые из этих параметров, нередко считаются более практичными, нежели сами результаты измерений (22). ИМТ – это величина, позволяющая получить представление о степени соответствия веса тела и роста, и ее определение служит общепризнанным методом оценки того, является ли масса тела у ребенка недостаточной или нормальной, подвержен ли он риску по избыточной массе тела, страдает ли он лишним весом или ожирением. Когда измерением веса тела и роста занимается специально обученный человек, то ИМТ оказывается более точным, чем в случае самостоятельного заполнения опросника или по информации родителей, поскольку люди, как правило, занижают свой вес (особенно страдающие ожирением) и завышают свой рост (23, 24). Обследователям не рекомендуется заниматься расчетом ИМТ на момент проведения измерений, так как для этого нужно время и специальные приборы. К тому же, ИМТ имеет некоторые ограничения (25). К примеру, этот индекс служит лишь ориентировочной мерой телесного жира, поскольку не позволяет разграничивать массу тела, обусловленную мышечной тканью, и вес, обусловленный жировыми отложениями (26). Большое значение имеет измерение абдоминальной жировой клетчатки, так как ее избыток (независимо от суммарного телесного жира) ассоциируется с такими метаболическими расстройствами, как гиперинсулинемия и дислипидемия (27). Кроме того, большая окружность талии в детском возрасте сохраняется и в зрелые годы (28). По данным Taylor et al. (29), отношение окружности талии к росту и весу тела (индекс конусности) оказался не настолько точной мерой центрального ожирения по сравнению только с окружностью талии у детей. Параметры бедренной области дают дополнительную полезную информацию, связанную с ягодично-бедренной мышечной массой и структурой костной ткани (26). 13 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Поэтому рекомендуется измерять окружности талии и бедер на добровольной основе для характеристики населения с точки зрения распределения абдоминальной жировой клетчатки независимо от суммарных жировых отложений (2). При таком выборе странам необходимо будет вносить соответствующие изменения в учетную форму обследователя. 4.1.2 Обязательная школьная учетная форма Школьная учетная форма подлежит заполнению руководителем школьного учебного заведения (директором или директрисой школы), учителями, преподающими в отобранных классах, или другим лицом, обладающим необходимой информацией для ведения документации и предоставления сведений о местоположении школы, числе записанных и прошедших измерения (обследования) детей из расчета на каждый включенный в выборку класс, а также детей, отказавшихся проходить измерения и отсутствовавших в день их проведения. Настоятельно рекомендуется передавать эту форму ответственному представителю школы в день проведения измерений, а также заполнять ее в присутствии обследователя. Сюда следует включить ряд обязательных характеристик школьной среды, таких как периодичность проведения уроков по физической культуре, наличие школьных игровых площадок, возможность приобретения на территории школы включенных в список пищевых продуктов и напитков и организуемые на данном этапе школьные инициативы по стимулированию здорового образа жизни (здоровое пищевое поведение, физическая активность). Несмотря на то, что ожирение формируется по целому ряду причин (под воздействием биологических, индивидуальных и средовых факторов), внешней среде принадлежит ключевая роль в резком обострении этой проблемы. Школа может оказывать влияние на рационы питания детей путем организации школьного питания, осуществления контроля доступности некоторых продуктов питания и напитков, включения в учебную программу курса обучения рациональному питанию и ограничения (или введения запрета) на территории школы рекламы и маркетинга продуктов питания и напитков, обладающих энергетической плотностью, но обедненных по нутриентам. Школы также занимают важное место в деле поощрения физической активности за счет проведения уроков по физической культуре, выделения игровых площадок на открытом воздухе и других сооружений, в пределах которых дети могут реализовать свою физическую активность. Эту форму предлагается заполнять директором школы или учителям классов, включенных в выборку. Ее можно будет им раздать на инструктивном собрании, которое может быть организовано для них накануне посещения школ обследователем или ко времени проведения измерений. Настоятельно рекомендуется заполнять эту форму в присутствии обследователя. Результаты анализа обязательных слагаемых инициативы по эпиднадзору наряду с информацией, собранной с помощью этой школьной учетной формы, могут оказаться полезными для школ при разработке стратегии профилактики или программы целенаправленных вмешательств, в основе которых лежит благоприятная среда, помогающая сделать выбор в пользу здоровья. 4.1.3 Факультативная семейная учетная форма Двум группам задач, то есть оптимизации рационов питания и повышению физической активности, отводится центральное место в противодействии эпидемии ожирения. Поэтому, наряду с проведением антропометрических измерений будет важно получить данные о простых индикаторах пищевого рациона детей и характеристиках их физической активности и гиподинамии. Однако сбор такой дополнительной информации является добровольным, и страны вправе выбрать либо все пункты, либо лишь некоторые из них. Эти данные собирают с использованием семейной учетной формы, заполнением которой занимаются родители или помощники по уходу за детьми. Более того, из семейной учетной формы можно узнать о социально- экономических характеристиках семьи и связанных с ожирением сопутствующих заболеваниях. Если страны примут решение воспользоваться семейной учетной формой, то ее можно будет приложить к письму, вручаемому родителям с информацией об этой инициативе и просьбой дать свое согласие на участие в ней. Страна может также отдать предпочтение заполнению семейной учетной формы в онлайновом режиме, воспользовавшись программой «LimeSurvey». 14Сбор данных 4.2 Перевод на другие языки Все оригинальные формы для сбора данных, равно как и инструкции по их заполнению, составляются на английском языке, и их следует перевести на местный язык наряду с обратным переводом на английский. Стандартные формы, переведенные на другие языки, должны пройти тщательную проверку на возможные несоответствия оригинальной англоязычной версии. Обратный перевод должен осуществляться независимо от первоначального перевода с английского языка, желательно профессиональным переводчиком. 4.3 Ведение детской учетной формы Принимая во внимание сложившуюся на местах практику решения организационных вопросов, обстоятельства и бюджетные возможности, странам предстоит определить наиболее подходящие кандидатуры для сбора основных данных о детях из числа следующих категорий сотрудников: • школьные медсестры, врачи или педиатры, связанные с системой охраны здоровья школьников; • другие подходящие работники из состава школьного персонала, выполняющие различные задачи в школе, как например, учителя физкультуры или специалисты здравоохранения, обеспечивающие проведение комплексных, плановых медицинских осмотров учащихся школ; или • незначительное число командируемых обследователей, проживающих в центральных населенных пунктах. Инициатива по эпиднадзору в школах осуществляется в сотрудничестве с учителями и другими штатными сотрудниками школ. В течение всего процесса должны соблюдаться базовые принципы конфиденциальности, приватности и объективности. Процедура измерений должна проходить в отдельном кабинете школы. В рутинной практике детей не следует информировать об их массе тела и росте, поскольку в противном случае этот процесс превращается в программу скрининга (11). Дети могут очень чутко реагировать на восприятие собственных размеров тела и соответствующих параметров своих сверстников, и процедура измерения роста и массы тела может обострять эту восприимчивость и обусловить повышение риска стигматизации, запугивания и издевательств в детском коллективе. Важно проводить измерения таким образом, чтобы свести к минимуму любой шанс причинения вреда (11). Измерения могут осуществляться в рамках общешкольного мероприятия, нацеленного на улучшение здоровья и благополучия, чтобы эта процедура не воспринималась как обособленное, навязанное событие, а расценивалась бы как мероприятие, проводимое в целях укрепления здоровья. Предполагается, что на заполнение детской учетной формы и проведение измерений веса тела и роста в классе из 25 учеников уйдет примерно 2–3 часа. В процессе измерений на детях должна быть обычная, легкая одежда для нахождения внутри помещения. Им будет предложено снять обувь и носки, а также любую плотную одежду (напр., пальто, свитер, куртку), а также отложить в сторону кошелек, мобильный телефон, цепочку для ключей, поясные ремни и любые другие вещи или украшения. При анализе полученных данных масса тела будет скорректирована с учетом веса одежды, которая была на детях в процессе измерений. 4.4 Методики и приборы для проведения измерений Антропометрические измерения желательно проводить в утреннее время до перерыва на обед, руководствуясь стандартизованными процедурами (22, 30–33). Странам необходимо повсеместно пользоваться теми же антропометрическими приборами и заниматься их калибровкой желательно каждый день перед началом проведения измерений. (Некоторые марки весов откалиброваны компанией и не подлежат калибровке пользователем). Во всех случаях такие приборы должны быть высокоточными и отвечать требованиям сходимости измерений. Если странам требуется закупить новое оборудование, им рекомендуется выбирать то оснащение, которое уже используется в других странах. 15 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Описание методик проведения измерений, антропометрических приборов и порядка калибровки и техобслуживания приводится в отдельном пособии. 4.5 Обучение специалистов и стандартизация Накануне каждого раунда сбора данных обследователи проходят курс обучения стандартным методам проведения измерений с максимально высокой степенью точности и сходимости в соответствии с описанными методиками и рабочими инструкциями для обследователей. На курсе обучения рассматриваются такие вопросы, как обзор первоисточников и задач, стоящих перед системой эпиднадзора, стандартизованное заполнение типовых форм, проведение измерений в соответствии с положениями протокола, оказание поддержки детям с тревожными состояниями, калибровка измерительных приборов, внесение результатов измерений сразу после их считывания и четкое ведение рабочих записей в целях минимизации ошибок при переносе данных. Особое внимание уделяется строгому следованию методикам измерений и процедуре ведения записей. Кроме того, обращается внимание на аспекты, связанные с соблюдением принципов конфиденциальности, на предупреждение стигматизации или запугивания и издевательств в отношении легкоранимых детей, а также на важность реагирования на вопросы, задаваемые детьми, персоналом школы и родителями. Перед началом работы по сбору данных обучение всем аспектам управления данными проходят не только администраторы данных, но и операторы по обработке данных. Если страна решает воспользоваться системой сбора данных в онлайновом режиме, то администратору данных и операторам по обработке данных необходимо ознакомиться с этой системой и успешно пройти тест, чтобы получить разрешение на работу с ней. Учебные материалы и тесты приведены в отдельных пособиях. 4.6 Сроки Данные собирают только один раз за любой отдельно взятый учебный год. Странам предлагается проводить измерения среди всех включенных в выборку детей, по возможности в самые сжатые сроки, желательно в течение 4 недель и не дольше 10 недель. Важно не допускать сбора данных в течение первых 2-х недель от начала очередной четверти школьных занятий или сразу после главного праздника. У стран есть право выбора решать, в какой период проводить измерения в той или иной школе. Сопоставимость данных между странами можно улучшить, если сбор всех данных будет проходить в один и тот же период учебного года. Ввиду местной специфики такой возможности может не быть, и стремиться к этому совсем не обязательно. Каждый раунд сбора данных будет проходить с определенной периодичностью (напр., раз в 2 или 3 года). Этот вопрос будет согласовываться с Исследовательской группой в рамках Инициативы по эпиднадзору. 5. Управление данными 5.1 Контроль качества данных Обеспечение качества данных начинается с того, что обследователь аккуратно заполняет учетные формы либо на бумаге, либо в онлайновом режиме. Затем куратор проверяет поступившие формы на полноту их заполнения и правильность кодирования, а в случае онлайнового ввода данных последние проверяются только на полноту. Если же страна принимает решение воспользоваться системой ввода данных в режиме «OpenClinica», то в порядке валидации в ее структуре уже предусмотрены внутренние проверки по диапазону и согласованности данных. Администратор данных выполняет дополнительные проверки на нарушение целостности и отсутствие полноты, проводит очистку данных и их валидацию (напр., проверяет их на резко отклоняющиеся значения, погрешности переноса ввода и выход значений за пределы допустимого диапазона) и осуществляет резервное копирование данных. 16Управление данными 5.2 Обработка данных После завершения сбора данных в школе детские учетные формы вместе со школьными учетными формами обрабатываются двумя разными способами, а именно: 1. Все эти формы передаются в национальный координирующий центр, где их вводят либо в систему «OpenClin- ica», либо в другую систему по выбору страны, или 2. Обследователи сами вводят эти данные, прежде чем передать их в национальный координирующий центр для дальнейшей обработки. На администратора данных возлагается ответственность за архивирование учетных форм, а также за очистку данных, их валидацию и резервное копирование. Если же в стране не используется онлайновая система, то она пересылает копию файла с очищенными данными в Региональное бюро в комплекте с подробным описанием процедур очистки данных. У стран есть возможность прямой электронной регистрация переменных, включенных в детскую и школьную учетные формы, вместо первоначального заполнения бумажной формы. В таком случае по ходу проведения измерений обследователям потребуется доступ к компьютеру и интернету. 5.3 Анализ данных Анализ данных проводится как на страновом уровне на базе национального координирующего центра, так и силами Исследовательской группы в рамках Инициативы по эпиднадзору непосредственно в Региональном бюро, где осуществляется общий межстрановой анализ сводного массива данных. Все аналитические процедуры осуществляются с помощью обычного пакета программ обработки статистических данных, такого как Stata (StataCorp LP, Колледж-Стейшен, штат Техас, США) или SPSS (SPSS Inc., Чикаго, штат Иллинойс, США). В целях проведения элементарного межстранового анализа детский контингент принято относить к категории лиц с недостаточной, нормальной, избыточной массой тела или с ожирением в соответствии с новыми нормами ВОЗ от 2007 г. для детей школьного возраста и подростков (34). Страны вправе остановить свой выбор на нормах роста, описанных Cole et al. (35-37) или другими авторами, в своих собственных целях и на случай анализа общенациональных данных. Каждой стране предлагается подписать соглашение о сотрудничестве с ВОЗ, в котором она заявляет о своей готовности направлять в Региональное бюро копию файла с очищенными данными, а также о том, что она будет следовать политике и процедурам по защите авторских прав на базу данных. 5.4 Предоставление данных Предусмотрена публикация отчета о результатах проведения каждого раунда сбора данных, включая оценку осуществимости и устойчивости системы эпиднадзора. Эта информация будет использоваться для корректировки дизайна исследовательской сети и ее возможного расширения. Данные о распространенности будут пополнять базу данных Регионального бюро по вопросам питания, ожирения и физической активности. Как вариант, популяризация результатов работы системы эпиднадзора может быть реализована в виде публикации в рецензируемых научных журналах. Издания такого рода необходимо будет согласовывать с Исследовательской группой в рамках Инициативы по эпиднадзору. В соглашениях о сотрудничестве между ВОЗ и участвующими странами изложено подробное описание политики, касающейся публикации, представления и распространения готовых результатов. Пошаговая блок-схема сбора данных с использованием бумажных форм, обработки и анализа данных показана на рис. 1. Порядок сбора и ввода данных в онлайновую базу данных представлен на рис. 2. 17 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. Рис. 1. Сбор данных с использованием бумажных форм Рис. 2. Сбор данных с использованием онлайновых форм Обследователи Школьный персонал совместно с обследователем Операторы по обработке данных Администратор данных, национальный координирующий центр Исследовательская группа в рамках Инициативы по эпиднадзору Сбор и введение данных в онлайновом режиме (не всегда делаются сразу!) в начальных школах; онлайновая проверка учетных форм Заполнение школьных учетных форм в онлайновом режиме совместно с обследователем (опять-таки, не всегда оказывается возможным) Ввод данных в онлайновом режиме Очистка и выверка данных, резервное копирование и анализ на национальном уровне Межстрановой анализ сводного массива данных Сбор данных в начальных школах; проверка учетных форм вручную Заполнение школьных учетных форм Пересылка учетных форм в национальный координирующий центр для архивирования Ввод данных (делается дважды) Очистка и выверка данных, резервное копирование и анализ на национальном уровне Межстрановой анализ сводного массива данных Обследователи Школьный персонал Администратор данных, национальный координирующий центр Операторы по обработке данных Администратор данных, национальный координирующий центр Исследовательская группа в рамках Инициативы по эпиднадзору 18Этические соображения 6. Этические соображения Осуществление системы эпиднадзора соответствует положениям Международных рекомендаций для проведения медико-биологических исследований с участием людей (38). В зависимости от местной специфики принято обращаться за разрешением в соответствующие комитеты по биоэтике. Родители должны получать полную информацию обо всех процедурах обследования, и еще до внесения детей в списки участников системы следует на добровольной основе заручиться их информированным согласием на проведение измерений и обработку полученных данных (в письменной форме на местном языке). Это делается путем рассылки писем или оглашения информации на собрании в школе. Даются пояснения относительно задач, преследуемых системой эпиднадзора, и процедур антропометрических измерений и обработки данных. С учетом местного законодательства у стран есть возможность выбрать пассивную или активную форму получения информированного согласия. Следует отдавать предпочтение тому подходу, который обеспечит самый высокий показатель отклика. При особом стечении обстоятельств, возможно, вообще не нужно будет получать от родителей информированное согласие. Гарантируется соблюдение конфиденциальности всех собранных и заархивированных данных. Любая информация о детях не выносится за пределы национального координирующего центра. Типовые формы хранятся под замком в надежном месте в национальном координирующем центре. Фамилии и имена детей не включают в файлы с компьютерными данными. В рутинной практике результаты обследований учащихся той или иной школы не доводят до сведения школ. Родители имеют право знать результаты измерения веса тела и роста своего ребенка. Хотя эти сведения обычно сообщать не принято, их можно предоставить при поступлении соответствующей просьбы. Детям никогда не говорят о результатах измерений у их сверстников. Обследователи должны строить свою работу таким образом, чтобы сводить к минимуму шансы стигматизации, запугивания и издевательств в детском коллективе, одновременно признавая право детей и их родителей не давать своего согласия на участие. Образцы письма об информированном согласии даны в отдельном пособии. 19 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. 7. Организационная структура Инициативы по эпиднадзору Каждая страна несет ответственность не только за сбор и анализ своих национальных данных, но и за решение вопросов финансирования. Еще до начала внедрения Инициативы по эпиднадзору необходимо определить, какой институт возьмет на себя роль национального координирующего центра. В состав группы по координации в каждой стране должны входить следующие лица: • ответственный исполнитель темы, который выполняет функцию общей координации и является членом Исследовательской группы в рамках Инициативы по эпиднадзору; • куратор(ы), отвечающий(ие) за сбор данных в каждой отобранной школе; и • администратор данных, отвечающий за вопросы управления данными в целом. Кроме того, Страновая группа по координации включает в себя: • обследователей, на которых возложена ответственность за ведение заполняемых ими же учетных форм и проведение антропометрических измерений; • операторов по обработке данных, отвечающих за ввод данных в электронные массивы данных; и • персонал школ, который отвечает за заполнение школьных учетных форм и выполнение других актуальных задач. Характер подключения к этой работе каждого члена страновой группы зависит от организации внедрения инициативы по эпиднадзору на местном уровне, а также от наличия или отсутствия возможностей для временного подключения к работе над проектом персонала национального координирующего центра. В некоторых случаях странам, возможно, потребуется нанять новых сотрудников. В состав Исследовательской группы в рамках Инициативы по эпиднадзору входят специалисты программы Регионального бюро по вопросам питания, физической активности и ожирения и ответственные исполнители темы от каждой страны. Заседания Группы проходят регулярно в течение всего срока осуществления Инициативы по эпиднадзору в целях анализа хода работы в рамках Инициативы, обеспечения согласованности усилий по сбору национальных данных и обсуждения возникающих вопросов. На ВОЗ возложена ответственность за разработку протоколов, международную координацию действий по реализации названной Инициативы, анализ данных на общеевропейском уровне и содействие проведению рабочих совещаний исследователей. Была сформирована международная консультативная группа по подготовке технических рекомендаций для Исследовательской группы в рамках Инициативы по эпиднадзору. На рис. 3 представлена организационная структура для осуществления Инициативы по эпиднадзору. 20Библиография Рис. 3. Организационная структура 8. Библиография 1. Branca F, Nikogosian H, Lobstein, T, eds. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. Копенгаген, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, 2007 г. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74746/E90711.pdf, по состоянию на 30 сентября 2015 г.). 2. Lobstein T, Baur L, Uauy R, IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5(Suppl. 1):4–104. 3. Krassas GE, Tzotzas T. Do obese children become obese adults: childhood predictors of adult disease. Pediatr Endo- crinol Rev 2004;1(Suppl. 3):455–459. 4. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics, 1999;103:1175–1182. 5. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101:518– 525. 6. de Onis M, Wijnhoven TMA, Onyango AW. Worldwide practices in child growth monitoring. J Pediatr 2004;144:461– 465. 7. Currie C, Samdal O, Boyce W, Smith R, eds. Health behaviour in school-aged children: a WHO cross-national study (HBSC), research protocol for the 2001/2002 survey. Edinburgh: University of Edinburgh; 2001. 8. World Health Organization, US Centers for Disease Control and Prevention. 2006 Manual for conducting the Global Консультативная группа Исследовательская группа в рамках Инициативы по эпиднадзору (персонал Регионального бюро и ответственные исполнители темы от каждой страны Страновая группа по координации Операторы по обработке данных Школьный персонал Обследователи Страновая группа по координации Операторы по обработке данных Школьный персонал Обследователи Страновая группа по координации Операторы по обработке данных Школьный персонал Обследователи 21 ЕВРОПЕЙСКАЯ ИНИЦИАТИВА ВОЗ ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА ДЕТСКИМ ОЖИРЕНИЕМ (COSI) – ПРОТОКОЛ, Октябрь 2016 г. School-based Student Health Survey. Geneva: World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/chp/gshs/ methodology/en/index.html, по состоянию на 30 сентября 2015 г.). 9. WHO STEPwise approach to surveillance. Manual. Geneva: World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/ chp/steps/manual/en/index.html, по состоянию на 1 октября 2015 г.). 10. Lehingue Y. The European Childhood Obesity Group (ECOG) project: the European collaborative study on the preva- lence of obesity in children. Am J Clin Nutr 1999;70(Suppl.):166S–168S. 11. Measuring childhood obesity. Guidance to primary care trusts. London: Department of Health; 2006 (http://webar- chive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAnd- Guidance/DH_4126385, по состоянию на 6 октября 2015 г.). 12. German RR, Lee LM, Horan JM, Milstein RL, Pertowski CA, Waller MN, et al. Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems: recommendations from the Guidelines Working Group. Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1–35. 13. Wilkinson JR, Walrond S, Ells LJ, Summerbell C. Surveillance and monitoring. Obes Rev 2007;8(Suppl. 1):23–29. 14. Recommendation No. R(94)11 of the Committee of Ministers to Member Sates on screening as a tool of preventive medicine. Brussels: Council of Europe; 1994 (https://wcd.coe.int/com.instranet.InstraServlet?command=com.in- stranet.CmdBlobGet&InstranetImage=534532&SecMode=1&DocId=514336&Usage=2, по состоянию на 10 августа 2015 г.). 15. Wilson JM, Jungner YG. Principles and practices of screening for disease. Geneva: World Health Organization; 1968. 16. Kim J, Must A, Fitzmaurice GM, Gillman MW, Chomitz V, Kramer E, et al. Incidence and remission rates of overweight among children aged 5 to 13 years in a district-wide school surveillance system. Am J Public Health 2005;95:1588– 1594. 17. Janssen I, Katzmarzyk PT, Srinivasan SR, Chen W, Malina RM, Bouchard C, et al. Utility of childhood BMI in the pre- diction of adulthood disease: comparison of national and international references. Obes Res 2005;13:1106–1115. 18. Rolland Cachera MF, Deheeger M, Bellisle F, Sempé M, Guilloud-Bataille M, Patois E. Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity. Am J Clin Nutr 1994;39:129–135. 19. Rudolf M, Levine RS, Feltbower RG, Robinson M. The TRENDS project: development of a methodology to reliably monitor the obesity epidemic in childhood. Arch Dis Child 2006;91:309–311. 20. Kirkwood BR. Essentials of medical statistics. Oxford: Blackwell Science; 1988. 21. Killip S, Mayfoud Z, Pearce K. What is an intracluster correlation coefficient? Crucial concepts for primary care re- searchers. Ann Fam Med 2004;2:204–208. 22. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization; 1995 (WHO Technical Report Series No. 854). 23. Elgar FJ, Roberts C, Tudor-Smith C, Moore L. Validity of self-reported height and weight and predictors of bias in ado- lescents. J Adolesc Health 2005;37:371–375. 24. Boutelle K, Fulkerson JA, Neumark-Sztainer D, Story M. Mothers’ perceptions of their adolescents’ weight status: are they accurate? Obes Res 2004;12:1754–1757. 25. Prentice AM, Jebb SA. Beyond body mass index. Obes Rev 2001;2:141–147. 22Библиография 26. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva: World Health Orga- nization; 2000 (WHO Technical Report Series No. 894). 27. Freedman SE, Serdula MK, Srinivasan SR, Berenson GS. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr 1999;69:308–317. 28. Goran MI, Gower BA, Treuth M, Nagy TR. Prediction of intra-abdominal and subcutaneous abdominal adipose tissue in healthy pre-pubertal children. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:549–558. 29. Taylor RW, Jones IE, Williams SM, Goulding A. Evaluation of waist circumference, waist-to-hip ratio, and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in children aged 3–19 y. Am J Clin Nutr 2000;72:490–495. 30. de Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R. Measurement and standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25:S27– S36. 31. WHO multicentre growth reference study protocol. Appendix B. Measurement and standardization protocols. Gene- va: World Health Organization; 1999. 32. Нормы роста детей, разработанные ВОЗ. Курс обучения по оценке роста детей: B, измерение физического развития ребенка. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008 г. (http://www.who.int/nutrition/ publications/childgrowthstandards_trainingcourse/ru/) 33. Lohman TG, Roche AF, Martorell R, eds. Anthropometric standardization reference manual. Champaign, IL: Human Kinetics Books; 1988. 34. de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007;85:660–667. 35. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity world- wide: international survey. Br Med J 2000;320:1240–1243. 36. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. Br Med J 2007;335:194. 37. Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pe- diatr Obes 2012;4:284–294. 38. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. Geneva: Council for International Organizations of Medical Sciences, World Health Organization; 1993. Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чешская Республика Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen O, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00; Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: contact@euro.who.int Веб-сайт: www.euro.who.int WHO/EURO:2017-5532-45297-68924