Wklv Epide/n Rec • Relevé epidem hebd 1987,62, 109-116
No. 16 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address: EPJDNATIONS GENEVA Telex 27821 Adresse télégraphique: EFQ3NATIONS GENÈVE Télex 27821 A utom atic T ek * R eply Service T elex 281S0 G eneva w ith ZCZC and ENGL for a reply in English Service autom atique de réponse par télex T élex 281S0 G enève su iv i d e ZCZC e t FRAN pour udc réponse en fiançais
17 APRIL 1987
62nd YEAR - 6 2 e ANNÉE
17 AVRIL 1987
LISTERIOSIS: PREVENTION AND CONTROL Listeriosis, a disease of animals and humans, has been recog nized for many years. Although listeriosis has less o f an impact than other diseases, its seriousness, its high fatality rate and its association with food-borne outbreaks warrant renewed attention. In order to enlarge existing knowledge o f the epidemiology o f the disease, the cooperation o f the medical profession is essential. Listeria monocytogenes should be considered as a food-borne pathogen o f significance, and a reassessment of agricultural prac tices is warranted m order to control contamination o f food prod ucts. Measures to prevent food-borne diseases in general are also important where Listeria is concerned. Listeriosis frequently occurs during pregnancy and in neonates as well as in persons with decreased resistance (immunocompro mised hosts and the elderly). The onset is generally sudden : fever, headache, nausea and vomiting, and can be followed by meningeal irritation and septicaemia. However, a subacute course occurs, particularly in elderly and immunocompromised patients. Liver and heart lesions may be observed. Cutaneous and ocular infec tions also occur. In pregnant women, listeriosis may present as a mild illness, but this infection can result in abortion, still birth, premature labour or listeriosis of the newborn. As the fatality rate of listeriosis is high, early diagnosis and immediate treatment are very important. To diagnose listeriosis, blood and cerebrospinal fluid (CSF) should be cultured in all cases (meningitis, meningoen cephalitis, sepsis). In pregnant women, listeriosis should be considered as a pos sible cause of any febrile episode, and blood and vaginal discharge should be cultured, as well as ammotic fluid and fetal and placental tissue, if available. Treatment, and the selection of antibiotics, should be based on the clinical presentation of the patient and should not await bac teriological confirmation. Examination of Gram stains of CSF and ammotic fluid may suggest Listeria as the pathogen but this must be integrated with clinical examination and other laboratory studies. Ampicillin, or ampicillin with gentamicin have been shown to be satisfactory antibiotics once the diagnosis of listeriosis has been confirmed. It is therefore recommended1 that: • Physicians, especially obstetricians, be encouraged to con sider the diagnosis of listeriosis, and to obtain cultures of blood, placenta, ammotic fluid, abortus, etc., as appropriate. This is especially important in less typical climcal settings, such as febrile pregnant patients. 1 These recommendations were formulated by a working group during the WHO Consultation on Prcvenuon and Control of Listeriosis, held in Berlin (West), 10-12 December 1986. The full report of the consultation (document WHO/CD/V PH/87 69) is available on request from Unit of Veterinary Public Health, Division ufCommumcable Diseases, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland Epidemiological noies contained in this issue
LUTTE CONTRE LA LISTÉRIOSE Maladie commune à l’homme et à l’animal, la listériose est connue depuis de nombreuses années. Bien qu’ayant moins d’impact que d’autres maladies, sa gravité, son taux de létalité élevé et son implication dans des flambées d’intoxications alimentaires justifient un regain d’attention. Pour mieux en connaître l’épidémiologie, la coopération du corps médical est essentielle. Listeria monocytogenes est un germe pathogène suffisamment impor tant pour justifier une réévaluation des pratiques agricoles en vue de lutter contre la contamination des produits alimentaires. Les mesures destinées à prévenir les intoxications alimentaires en général jouent éga lement un rôle important dans le cas des infections à Listeria. La listériose se manifeste souvent au cours de la grossesse et chez le nouveau-né, ainsi que chez les sujets fragiles (malades immunodéfîcients ou vieillards). Le début de la maladie, généralement brutal, se caractérise par de la fièvre, des céphalées, des nausées et des vomissements, puis peuvent s’installer un syndrome méningé et une septicémie. Toutefois, des formes subaigues existent, en particulier chez les sujets âgés ou immunodéfîcients. On observe parfois des lésions hépathiques ou car diaques. On rencontre aussi des infections cutanées et oculaires. Quel quefois bénigne chez la femme enceinte, l’infecuon peut aussi entraîner une fausse couche, une mortinaissance, un accouchement prématuré ou la contamination du nouveau-né. En raison de la létalité élevée de la maladie, il est capital de poser un diagnosnc précoce et d ’instaurer le traitement sans larder. Le diagnostic de la listériose nécessite une culture (sang et liquide céphalo-rachidien) dans tous les cas (méningite, méningoencéphalite, septicémie). Chez la femme enceinte, la listériose doit être envisagée lors de tout épisode fébrile; on fera une hémoculture et une culture de pertes vagi nales, voire le cas échéant de liquide amniotique et de tissu fœtal et placentaire. Le traitement, notamment le choix des antibiotiques, sera fonction du syndrome clinique observé chez le malade et instauré sans attendre la confirmation bactériologique. La coloration au Gram des liquides céphalo-rachidien et amniotique peut permettre d’incriminer Listeria, mais cette technique doit être envisagée à l’examen clinique et aux autres examens de laboratoire. L’ampicilline ou l’ampicilline/gentamicine se révèlent des antibiotiques satisfaisants une fois confirmé le diagnostic de listériose. Il est donc recommandé:1 • D’inciter les médecins, en particulier les obstétriciens, à envisager le diagnostic de listériose et à prélever, aux fins de culture, des échan tillons de sang, de placenta, de liquide amniotique, du fœtus abortif, etc. selon le cas. Cela s’impose en présence de syndromes cliniques moins évocateurs, tels qu’épisodes fébriles chez les femmes enceintes. 1 Ces recommandations émanent d'un groupe de travail reuni lors de la consultation OMS sur la luite contre la listênose, qui s'est tenue à Berlin-Ouest du 10 au 12 décembre 1986 On peut se procurer le rapport intégral de la consultation (document OMS/CDS/VHP/87 69, paru en anglais seulement), sur demande adresser au Service de Santé publique vétérinaire. Division des Mala dies transmissibles, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Geneve 27, Suisse. Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Acquiredimmunodeficiencysyndroine(AIDS),deiiguefever/ dengue haemorrhagic fever, Expanded Programme on Im munization, food safety, influenza, listeriosis, virus diseases. List of newly infected areas, p. 116.
Dengue/dengue hémorragique, grippe, listériose, maladies à virus, programme élargi de vaccination, sécurité alimentaire, syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 116.
WklyEpukm Rtc No 16 - 17 April 1987
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Relevé epulém hebd., N“ 16 - 17 avril 1987
• Listeriosis be a reportable disease ; surveillance data should be regularly monitored to detect any evidence o f outbreaks. • Outbreaks of illness receive a formal epidemiological and microbiological investigation. Editorial N ote : WHO is at present giving consideration to convening a further working group to address the specific issue o f food-borne listeriosis in order to give advice to national public health authorities on how to ensure safeguarding o f the consumer, and to food industries (particularly the dairy industry) concerning safe processing methods. The WER will be reporting on the out come of such a working group in due course.
• D’mclure la listériose dans les maladies soumises à déclaration; de contrôler régulièrement les données de surveillance pour déceler des signes éventuels de flambée épidémique. • De procéder à l’étude épidémiologique et microbiologique de toute poussée épidémique de la maladie dans le cadre d’enquêtes offi cielles. N ote de la R édaction ; L’OMS songe actuellement à réunir un autre groupe de travail qui serait chargé d’examiner le cas particulier de la listériose d’origine alimentaire afin d’indiquer aux autorités nationales de la santé publique comment sauvegarder la santé du consommateur et aux industries alimentaires (notamment les laiteries) les méthodes de trans formation des produits laitiers qui en garantissent la sécurité. Le REH fera rapport en temps utile sur les résultats des travaux de ce groupe de travail.
EXPANDED PROGRAMME ON IM M UNIZATION Programme review J o r d a n . - A joint Govemment/WHO/UNICEF team carried out a programme review o f immunization (EPI) and diarrhoeal disease control (CDD) at the central and peripheral levels from 15 September to 5 October 1986. All govemorates were visited and 60 cluster samples (30 urban, 30 rural and Bedouin) were chosen randomly for the immunization coverage surveys. The review was confined to the East Bank o f the Jordan River. Jordan has a population of about 2.6 million with 60% living in urban areas. Three per cent of the population are Bedouins. The EPI was begun in 1979 and has been led by the Director of Com municable Diseases. About 75% of immunizations are given either in fixed centres or by private physicians, while a quarter are administered by mobile teams according to a fixed itinerary. At present these mobile teams are used exclusively for immunization activities. Birth registration data are used to set targets and ensure that second and third doses are given. A programme review in 1982 had recommended that neonatal tetanus and poliomyelitis lameness surveys be carried out and that improved measles vaccine coverage and tetanus toxoid immuni zation of pregnant women and women of childbearing age be emphasized. This review in 1982 also conducted immunization coverage surveys. Since the same methodology was used to measure immunization coverage in 1986, these data can be com pared (Tables 1 and 2). It was found that immunization coverage for all antigens was high, and had increased between 1982 and 1986.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Examen du programme J o r d a n ie . - Du 15 septembre au 5 octobre 1986, une équipe conjointe Gouvemement/OMS/FISE a évalué les programmes de vaccination (PEV) et de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) au niveau central et périphérique. On a inspecté tous les gouvemorats et choisi au hasard 60 échantillons par grappes (30 urbains, 30 ruraux et bédouins) pour les enquêtes sur la couverture vaccinale. On a limité cet examen à la Rive orientale du Jourdain. La Jordanie compte environ 2,6 millions d ’habitants, dont 60% en zone urbaine. Les bédouins représentent 3% de la population. Le PEV a commencé en 1979 sous la conduite du Directeur des Maladies trans missibles. Environ 75% des vaccinations sont effectuées soit dans des centres fixes, soit par des praticiens privés, et 25% par des équipes mobiles suivant un itinéraire donné. A l’heure actuelle, ces dernières sont utilisées exclusivement pour les vaccinations. On se sert des registres de naissances pour fixer les cibles du programme et veiller à ce que les seconde et troisième doses soient bien administrées. En 1982, après un examen du programme, il avait été recommandé de faire des enquêtes sur le tétanos néonatal et la claudication due à la poliomyélite et de s’attacher à améliorer la couverture par le vaccin antirougeoleux et celle de la vaccination des femmes enceintes et en âge de procréer par l’anatoxine tétanique. Lors de cet examen de 1982, on a également enquêté sur la couverture vaccinale. Comme on a utilisé la même méthodologie en 1986 pour mesurer cette couverture, les résultats ont pu être comparés (Tableaux 1 et 2). On a ainsi constaté que la cou verture vaccinale était importante pour tous les antigènes, et qu’elle avait augmenté entre 1982 et 1986.
Table 1. Results of immunization coverage survey of children 12-23 months who received immunizations in their first year of life, Jordan, 1982 and 1986 Tableau 1, Résultats de l’enquête sur la couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois vaccinés au cours de leur première année, Jordanie, 1982 et 1986 Urban Zone urbaine 1982 % 92 90 86 56 1986 % 95 94 89 65a 1982 % 88 79 74 49 RuraJ Zone rurale 1986 % 97 94 86 62 a
Vaccine Vaccin
D P T / O P V l .................... D P T / O P V 2 ........................ D P T / O P V 3 .................... M easles — R ougeole . . . F ully im m u n iz ed — E ntièrem e n t vaccinés
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“ Measles vaccine coverage is 78% and 73% respectively, it immunizauons up 10 IS months are included (see lest). — Le taux de couverture antirougeoleuse est respecuvement de 78% et de 73%, si l'on tient compte dps vaccinations jusqu'à 1S mois (von- le texte)
Table 2. Results of surveys on tetanus toxoid coverage of pregnant women, Jordan, 1982 and 1986 Tableau 2 Résultats d’enquêtes sur la couverture des femmes enceintes par l’anatoxine tétanique, Jordanie, 1982 et 1986 Urban Zone urbaine Dose 1982 % T e ta n u s to x o id 1 — A n ato x in e té ta n iq u e 1 . T e ta n u s to x o id 2 — A n ato x in e té ta n iq u e 2 . 1986 % 1982 % 1986 % Rural Zooe rurale
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19 11
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Measles coverage in infants under 1 year was about 64% overall, but 76% if measles immunizations given up to IS months are included. Many private practitioners recommend that their patients receive measles vaccine either singly or as a measlesmumps-rubella immunization. In fact, advice from a physician to delay measles immunization accounted for 10% of incomplete immunizations. Coverage data for tetanus toxoid in pregnant women were less impressive despite a major increase from 1982 to 1986. One dif ficulty which has impeded tetanus toxoid immunization of preg nant women has been the reluctance o f obstetricians to recom mend that tetanus toxoid be given during pregnancy. A compre hensive diphtheria and tetanus school immunization programme is in place and since school attendance is over 90%, a progressively larger cohort o f immune females is to be expected. The review team was impressed with the quality of the cold chain although there are no checks on the quality of the vaccine used by private practitioners. Surveillance data for EPI diseases reflected the impact o f high coverage rates (Table 3 and Fig. 1). Poliomyelitis, diphtheria and pertussis are now unusual diseases. In 1986, only 204 measles cases had been reported by the month o f August, which is past the peak transmission period for measles. It is the first time that fewer than 1 000 cases of measles have been reported m Jordan for 2 con secutive years. Poliomyelitis cases are now confirmed serologi cally and by viral culture.
La couverture antirougeoleuse chez les nourrissons de moins d'un an a été, globalement, d’environ 64%, mais de 76% si l’on tient compte des vaccins administrés jusqu’à 15 mois. E)e nombreux médecins privés recommandent aux parents soit un vaccin antirougeoleux simple, soit le vaccin associé rougeole-oreillons-rubéole. En fait, 10% des vaccinations incomplètes étaient dues au fait qu’un médecin avait conseillé de retarder la vaccination antirougeoleuse. Les chiffres concernant la couverture des femmes enceintes par l’ana toxine tétanique sont moins remarquables, malgré une augmentation importante entre 1982 et 1986. L’un des obstacles à la vaccination des femmes enceintes par l’anatoxine tétanique a été la réticence des obsté triciens à recommander cette vaccination pendant la grossesse. Un pro gramme complet de vaccination scolaire antidiphtérique et antitétanique est en place et comme le taux de scolarisation est supérieur à 90%, on peut s’attendre à une augmentation progressive de la cohorte des femmes immunisées. L’équipe d’évaluation a été favorablement impressionnée par la qualité de la chaîne de froid, bien qu’il n’y ait aucun contrôle de la qualité des vaccins utilisés par les médecins privés. Les résultats de la surveillance des maladies du PEV reflètent l’impact des taux de couverture élevés (Tableau 3 et Fig. 1). La poliomyélite, la diphtérie et la coqueluche sont désormais des maladies peu répandues. En 1986,204 cas de rougeole seulement avaient été déclares au mois d’août, c’est-à-dire après la période de transmission maximale de cette maladie. C est la première fois que moins de 1000 cas de rougeole sont signalés en Jordanie 2 années de suite. Les cas de poliomyélite sont désormais confirmés sérologiquement et par culture virale. Fig. 1
Attack rates (per 100 000), EPI diseases, Jordan, 1979-1985 Taux d’atteinte (pour 100000 habitants) des maladies cibles du PEV, Jordanie, 1979-1985
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The Jordanian EPI stands as an excellent example of how high coverage levels and disease reduction can be reached with a sound plan, adequate resources and competent supervision. The review team made the following suggestions: • Priority should be given to increasing tetanus toxoid coverage rates in women of childbearing age. An obstetrician should be added to the EPI Advisory Committee to enhance accept ability of tetanus toxoid use among private practitioners.
Le PEV jordanien est un excellent exemple de la manière dont on peut atteindre des niveaux de couverture élevés et une importante réduction de la maladie grâce à un plan solide, à l’utilisation de ressources appro priées et à une supervision assurée par un personnel compétent. L’équipe d’évaluation a suggéré les mesures suivantes: • Accorder la priorité à l’augmentation des taux de couverture par l’anatoxine tétanique chez les femmes en âge de procréer. Il faudrait adjoindre un obstétricien au comité consultatif du PEV pour que les médecins privés soient davantage invités à utiliser cette ana toxine.
Wklv tpiciem Rec No 16 -1 7 Apnl 1987
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Relevé epidém kekL Nu 16 - 17 avril 1987
Table 3. Reported cases of EPI diseases, Jordan, 1979-1986 Tableau 3. Cas notifiés de maladies cibles du PEV, Jordanie, 1979-1986 Year — Année 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986* . . . . . . . . Diphtheria Diphtérie 20 5 4 18 13 — Pertussis Coqueluche 38 337 55 106 58 63 35 8 Neonatal tetanus Tétanos néonatal NA NA 15 21 14 8 9 Poliomyelitis Poliomyélite 20 15 1 2 2 î i 3b Measles Rougeole 1 212 158 1 174 1593 183 2 104 549 204
. . . . . . .
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J Through August 1986 ' - Jusqu’à fin août 1986, b One of these cases Is awaiting laboratory confirmation ~ On attend une confirmation du laboratoire pour 1 de ces cas. NA - Not applicable — Sans objet.
• Establish a policy whereby the government is the only sup plier of EPI vaccines. This step would ensure the quality of the cold chain and might facilitate reporting o f vaccine use by private practitioners. • In collaboration with paediatricians, develop a uniform policy concerning recommended age for measles immuniza tion.
• Poser pour principe que les pouvoirs publics sont les seuls fournis seurs de vaccins du PEV. Cette mesure permettrait de garantir la qualité de la chaîne de froid et pourrait faciliter la notification de l’usage des vaccins par les médecins privés. • Elaborer, en collaboration avec des pédiatres, des directives uni formes concernant l’âge recommandé pour la vaccination antirou geoleuse.
(Based on/D’après: The report from the joint Govemment/UNICEF/WHO review team/Le rapport de l’équipe conjointe Gouvemement/FISE/OMS d’examen du programme.) ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS) IN THE AMERICAS - UPDATE* SYNDROME D ’IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE (SIDA) D A NS LES AMÉRIQUES - M ISE À JOUR* Confirmed cases — Cas confirmés Country/Area — Pays/Zone Through 31 Dec 1983 Au 31 dec 1983 Jaiu-Dec 1984 Janv.-déc 1984 Jaiu-Dec 1985 Janv -dec. 1985 Jan.-Dec. 1986 Janv -dec. 1986 Total
A n g u i l l a .................... ............................................................... A ntigua a n d B arb u d a — A n tig u a - e t- B a r b u d a .............. A rgentina — A r g e n ti n e .......................................................... B a h a m a s .................................................................................... B arbados — B arbade . . . ......................................... Belize . ................................................................................. B erm uda — B e r m u d e s ................. ............................ B olivia — Bolivie ................................................... ... B razil — B r é s i l ....................................................................... B ritish V irgin Islands — Iles V ierges b ritan n iq u e s . . C an a d a ....................................................................... C aym an Islands — lies C a i m a n e s ..................................... C hile — C h i l i .................... ...... . . . . . . C olo m b ia — C o l o m b i e .............................. ....................... C osta R i c a .................................. ... . . . . . C u b a .................................................................................... . D o m in ica — D o m in iq u e .................................. .............. D o m in ican R epublic — R é p u b liq u e d o m in ica in e E cuador — E q u a teu r ......................................... . . . . El S alv a d o r .......................................................................... F rench G u ian a — G u y an e f r a n ç a i s e ........................... G ren ad a — G r e n a d e ........................... ................................. G u a d e l o u p e ......................................................... ................... G u ate m ala . ................. . .............. G u y an a ............................................... . . . H aiti — H a i t i ........................... ........................ . H o n d u ras ..................................... ............................... Ja m a ic a — J a m a ïq u e . . . . . . ... M artin iq u e ................. ... ................................................ M exico — M exique ................................................... M o n tserrat . . .................................................................... N eth erlan d s A ntilles — A ntilles n ée rlan d aise s . . . . N icaragua .............................................................................. P a n a m a ................................................................................. ... P a r a g u a y .................................. .............. ... P eru - P é r o u .............................................................................. S aint C h n s to p h e r a n d N ev is — S a in t-C h n sto p h e -e tN e v i s ........................... ..................... ... S aint Lucia — S a i n t e - L u c i e ............................................ S aint V incent a n d th e G re n a d in e s — S aint-V incent-etG ren ad in e s . . . . ..................... S u rin am e . . . . .................... ... ........................ T rin id a d a n d T obago - T n n n e -e t-T o b a g o T u rk s a n d C aicos Islan d s — Iles T u rq u e s e t C aiques U n ite d S tates o f A m erica — E tats-U n is d ’A m ériq u e U r u g u a y ......................................... .. ........................................ V enezuela . . . . ........................ ... ........................... T o ta l n um ber o f ca ses — N o m b re to ta l d e ca s ...
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Based on information reported lo PAHO/AMRO as o f 31 December 1986 — D’après les données transmises à l’OPS/AM ROau 31 décembre 1986
1 See No 39. 1986. p. 301
1Voir N" 39,1986, p 301
WklyEpidrm K n No 1 6- 17 April 1987
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Rt'U'.e épidt’m kebd N" 16—17 avril 1987
VIRUS DISEASES S t Louis encephalitis U nited States of A merica. — In the summer of 1986, Hams County (Baytown and Houston), Texas, experienced its largest outbreak of St. Louis encephalitis (SLE) since 1980. As of 7 October. 2$ confirmed cases and 1 presumptive case had been reported ; 4 patients died. The focus o f virus activity was Baytown, a town of $6910 inhabitants located 48 km east o f Houston. Twenty-one cases occurred in the Baytown area; 19 o f the patients resided within the city limits. Four of the patients with confirmed disease resided in Houston, and the patient with the presumptive case was a Pasadena resident who had been exposed to infection in Houston. Before any cases were recognized, routine mosquito surveillance had led the Hams County Mosquito Control District to anticipate the outbreak. Vector mosquitos collected in Baytown on 15 July and in subsequent weeks had had unusually high SLE virus infec tion rates (minimum infection rate: 20 infected mosquitos per 1 000 tested), suggesting the likelihood of subsequent human disease. By August, the medical community in Harris County had been alerted to the possibility o f a large SLE outbreak, and con centrated efforts to destroy adult mosquitos had begun. Mosquito surveillance was intensified in Houston, but substantial numbers of infected mosquitos were not detected there until August and September. A ceuntywide epidemic of enteroviral meningitis that began in March and continued through July made initial detection o f the outbreak difficult. However, in September, a search of all Baytown hospital records disclosed only 1 case o f SLE that had not already been recognized by physicians or infection-control nurses.
MALADIES À VIRUS Encéphalite de Saint-Louis Etats-U nis D'Amérique . — Durant l’été 1986, le comté de Harris (Baytown et Houston), au Texas, a connu sa plus forte poussée d’encé phalite de Saint-Louis (ESL) depuis 1980. Au 7 octobre, 25 cas confirmés et 1 cas présumé avaient été signalés ; 4 malades sont décédés. Le foyer de cette activité était Baytown, localité de 56 910 habitants située à 48 km à l’est de Houston. Vingt et un cas sont survenus dans la région de Baytown ; 19 des malades résidaient dans l’agglomération urbaine. Quatre des patients chez qui la maladie a été confirmée résidaient à Houston et le cas présumé concernait un résident de Pasadena qui avait été exposé à l’infection à Houston.
The 26 patients became ill in the period 28 July-16 September. Patients who lived in or were exposed to infection in Houston fell ill notably later than those in Baytown. Although patients ranged from 10 to 84 years of age, 11 of them—including all 4 who died— were 2*55 years of age. The age- and sex-specific attack rates for Baytown showed a sharp increase in risk with advancing age. The attack rate for Baytown was 33.4 per 100 000 population, but cases were clustered principally in old, impoverished neighbourhoods in the centre of town. Ten of the 19 Baytown patients lived in the city’s 3 poorest census tracts (attack rate, 85.2 per 100 000).
A case-control study of risk factors for infection was conducted. Controls were patients who were initially believed to have SLE but whose serological test results did not indicate SLE infection. Preliminary results indicated that the risk o f acquiring SLE was associated with (a) inadequate screening on dwellings (odds ratio (OR) = 6.0), (b) lack of air-conditioning (OR 2* 10.0), and (c) sitting outside the residence (OR = 5.6). A trend toward risk was asso ciated with window air-conditioning as opposed to central airconditioning and with smoking cigarettes (p = 0.07, Fisher’s exact test). Patients and controls did not spend a significantly different number of hours outdoors or indoors. MMWR Editorial N ote : H am s County has been the focus of numerous SLE epidemics. In 1964, an outbreak centred in Houston involved over 1 000 cases. Since that time, there have been frequent outbreaks of SLE in Houston and other areas of Hams County, but the cluster of cases last summer was the first reported for Baytown. The epidemiological characteristics of this outbreak followed a typical pattern. Attack rates rose with advancing age, and the risks of illness and mortality were highest for the elderly. The attack rate in Baytown—33.4 per 100 000 population—was typical for urbancentred SLE epidemics and similar to the incidence in the 1964 Houston epidemic. The highest attack rates in Baytown were asso ciated with old, impoverished neighbourhoods in the centre of the city. This pattern was also similar to that of the 1964 Houston outbreak, i.e., the epicentre of epidemic activity was downtown Houston, and risk declined in direct proportion to distance from the centre of the city. The association between risk and dwellings poorly sealed against mosquitos as well as the absence of an association between nsk and the number of hours spent outdoors suggests that expo sure may have occurred indoors or in a pendomesuc setting out side. The' present case-control study confirms an earlier report from serological surveys that risk of infection is associated with inadequate screening or the absence of air-conditioning. The rea sons underlying the association between cigarette smoking and
Avant qu’aucun casn’ait été dépisté, la surveillance systématique avait permis au Harris County Mosquito Control District de prévoir cette flambée. Les moustiques vecteurs capturés à Baytown le 15 juillet et au cours des semaines suivantes présentaient des taux d’infection par le virus de l’ESL exceptionnellement élevés (taux minimal d’infection: 20 moustiques infectés sur 1 000 moustiques lestés), ce qui laissait pré sager une atteinte de la population ultérieurement. Dès le mois d’août, la communauté médicale du comté de H am s a été avertie de la possibilité d’une forte poussée d ’ESL et des efforts intensifs pour détruire les mous tiques adultes ont été entrepris. Bien que la surveillance des moustiques ait été renforcée à Houston, des nombres importants de moustiques infectés n’y ont été détectés qu’en août et septembre. Le dépistage initial de cette flambée a été rendu difficile par une épi démie de méningite entérovirale qui a éclaté dans l’ensemble du comté au mois de mars et qui a sévi jusqu'à la fin juillet. Toutefois, un examen de l’ensemble des dossiers hospitaliers de Baytown en septembre a fait apparaître un seul cas d’ESL qui n’avait pas encore été décelé par les médecins ni par le personnel infirmier des services de lutte contre les maladies infectieuses. Les 26 patients sont tombés malades entre le 28 juillet et le 16 sep tembre. Les personnes qui habitaient Houston ou qui y avaient été expo sées à l’infection sont tombées malades sensiblement plus tard que les patients résidant à Baytown. L’âge des malades variait de 10 à 84 ans, mais 11 d’entre eux, y compris les 4 personnes ayant succombé, avaient 55 ans ou plus. Les taux d’atteinte spécifique selon l’âge et le sexe à Baytown faisaient apparaître une augmentation prononcée du risque avec l’âge. Le taux d’atteinte à Baytown était de 33,4 pour 100 000 habitants, mais les cas étaient concentrés principalement dans les quartiers pauvres et vétustes du centre ville. Dix des 19 personnes touchées à Baytown (taux d’atteinte: 85,2 pour 100000 habitants) résidaient dans les 3 quartiers recensés comme étant les plus pauvres. On a effectué une étude cas-témoins pour évaluer les facteurs de risque d'infection. Les sujets témoins étaient des malades soupçonnés initiale ment d’être atteints d’ESL, mais chez qui les épreuves sérologiques n’avaient pas révélé une telle infection. Selon les résultats préliminaires, le nsque d’être atteint d’ESL était associé a) à des grillages anti-moustiques défectueux dans les logements («.odds ratio» (OR) = 6,0), b) à l’absence de climatisation (O R > 10) et c) au fait de se reposer en plein air (OR = 5,6). Une tendance au risque était associée aux installations de climatisation dans les fenêtres par opposition à la climatisation centrale, ainsi qu’à l’usage des cigarettes (p = 0,07, test exact de Fisher). Chez les malades et les sujets témoins le nombre d’heures passées à l’exténeur ou à l’intérieur était sensiblement le même. N ote de la R édaction du MMWR: Le comté de Harris a été le foyer d’un grand nombre d'épidémies d’ESL. En 1964, on avait dénombré plus de 1 000 cas lors d’une flambée centrée sur Houston. Depuis lors, on a enregistré des poussées fréquentes d’ESL à Houston et dans d’autres parties du comté de Harris, mais la grappe de cas de l’été dernier est la première signalée à Baytown. Les caractéristiques épidémiologiques de cette poussée étaient conformes à un schéma typique. Les taux d’atteinte augmentaient avec l’âge, les risques de maladie et de mortalité étant les plus élevés chez les personnes âgées. Le taux d’atteinte à Baytown — 33,4 pour 100 000 habitants — était typique des épidémies d’ESL enregistrées en zone urbaine et analogue à l’incidence lors de l'épidémie de 1964 à Houston. Les taux d’atteinte les plus élevés à Baytown correspondaient aux quar tiers pauvres et vétustes du centre ville. Ce tableau était, lui aussi, simi laire à celui de la poussée de 1964 à Houston, où l'épicentre de l’activité épidémique se situait au centre ville et où la diminution du risque était directement proportionnelle à l’éloignement du centre. L’association entre le nsque et des logements mal protégés contre les moustiques, de même que l’absence d'association entre le nsque et le nombre d’heures passées à l'extérieur, donnent â penser q ue l’exposition a pu se produire à l’inténeur des habitations, ou dans un cadre péridomestique à l’extérieur. L'étude cas-témoins confirme un précédent rapport établi sur la base d’enquêtes sérologiques, d’où il ressort que le risque d’infection est associé à une protection défectueuse des habitations ou à l’absence de climatisation. Les raisons d’une association entre l’usage
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risk of acquiring SLE are unknown. Entomological descriptions of the pendomestic habits of the epidemic vector, Culex quinquefasciatus, have led to its common name, “southern house mos quitos”. The case-control study provides epidemiological evi dence that epidemic SLE virus infection may be transmitted indoors. When outbreaks of SLE occur, the usual public health recom mendation to seek protection indoors assumes that houses are adequately sealed against mosquitos. Repairing window screens— and helping persons who need assistance in doing so—may be a more effective preventive measure in impoverished neighbour hoods where the risk of SLE infection appears highest. The 1986 outbreak of SLE in Baytown and Houston provides a clear example of the value of mosquito surveillance in anticipating and limiting human infection. Results of mosquito surveillance corresponded temporally and geographically to the occurrence of human cases. Cases and virus isolates from mosquitos in Houston were reported relatively late in comparison with the reporting of cases and virus activity in Baytown. Mosquito surveillance also accurately indicated that a large outbreak would occur in Baytown but not elsewhere in the county. Present methods of detecting viruses in mosquitos through cell culture or mouse inoculation require 1 to 2 weeks. An antigen detection immunoassay that identifies SLE virus antigen in 1 day is being evaluated in several mosquito control districts and should improve the timeliness of surveillance. Although the outbreak in Baytown was the largest cluster o f SLE cases in 1986, sporadic SLE virus activity was widespread in the United States. The Baytown outbreak was part of more diffuse activity in the Gulf Coast. To the south, a case was reported from Matagorda County, Texas. To the east, 4 cases were reported m Port Arthur, Texas, and 1 case each was reported in Lake Charles and in Baton Rouge, Louisiana. In the Upper Midwest, cases were reported in North Dakota and Nebraska. In July, 2 cases were reported from Los Angeles, California. Major urban-centred SLE outbreaks have recurred in 10-year cycles. The last nationwide epidemic of SLE occurred in 1976, when over 2 000 cases were reported. Small premonitory out breaks often have foreshadowed larger epidemics the following year. The 1986 SLE virus activity indicates both the possibility of more widespread transmission in 1987 and the need for careful surveillance.
de la cigarette et le risque d'acquérir l'ESL sont inconnues. Les descrip tions entomologiques des habitudes péndomestiques du vecteur épidé mique, Culex quinquefasciatus, ont conduit à sa dénomination commune de «moustique des habitations du sud». L'étude cas-témoins fournit des preuves épidémiologiques que l'infection épidémique par le virus de l’ESL peut être transmise à l'intérieur des logements. En cas de poussées d’ESL, la recommandation faite habituellement à la population par les services de santé publique de se réfugier à l’intérieur suppose que les habitations sont bien isolées contre les moustiques. Réparer les grillages anti-moustiques des fenêtres et aider les personnes qui ont besoin pour cela d’une assistance peuvent constituer des mesures de prévention plus efficaces dans les quartiers déshérités, où le risque de contracter l’ESL semble être le plus âevé. La poussée d’ESL observée en 1986 à Baytown et à Houston démontre clairement l’intérêt de la surveillance des moustiques pour prévoir et limiter l'infection humaine. Les résultats de la surveillance des mousti ques correspondaient, chronologiquement et géographiquement, à l’inci dence des cas dans la population. A Houston, les cas et les isolements de virus sur des moustiques ont été signalés relativement tard par rapport à la déclaration des cas et de l’activité virale à Baytown. En outre, la sur veillance des moustiques a révélé avec exactitude qu’une poussée impor tante se produirait à Baytown, mais pas dans le reste du comté. Les méthodes actuelles de dépistage des virus chez les moustiques par culture cellulaire ou inoculation de souris exigent 1 à 2 semaines. On évalue actuellement dans plusieurs districts de démoustication un titrage immu nologique qui permet d’identifier l’antigène du virus de l’ESL en 1jour, ce qui devrait améliorer l’efficacité de la surveillance. Bien que la poussée de Baytown représente la grappe de cas d’ESL la plus importante en 1986, le virus de TESL a connu une activité spora dique dans l’ensemble des Etats-Unis. La flambée de Baytown entre dans le cadre d’une activité plus diffuse sur la côte du Golfe du Mexique. Au sud, 1 cas a été signalé dans le comté de Matagorda (Texas). A l’est, 4 cas ont été signalés à Port Arthur (Texas) et 1 cas à Lake Charles et à Baton Rouge (Louisiane) respectivement. Dans le nord du Middle West, des cas ont été signalés au Dakota du Nord et au Nebraska. En j uillet, 2 cas ont été notifiés à Los Angeles (Californie). Les principales flambées urbaines d’ESL se sont reproduites par cycles de 10 ans. La dernière épidémie nationale a eu lieu en 1976, lorsque plus de 2 000 cas furent signalés. De petites poussées prémonitoires ont sou vent été le prélude d’épidémies plus étendues l’année suivante. L’activité du virus de l’ESL en 1986 met en lumière à la fois la possibilité d’une transmission plus extensive en 1987 et la nécessité d’une surveillance attentive.
(Based on/D’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 1986, 35, No. 44; US Centers for Disease Control.)
DENGUE FEVER AND DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER (DF/D H F) Prevention and control aspects of an outbreak S ingapore . — In late Apnl 1986, a cluster of4 cases o f DF/DHF was detected in J urong. In spite o f epidemic vector control opera tions, the disease continued to spread to other parts of Taman Jurong. To prevent transmission of infection to other parts of the country, sensitive areas were demarcated for priority vector control. The outbreak
DENGUE/DENGUE HÉMORRAGIQUE Activités de prévention et de lutte lors d’une poussée Singapour . — Fin avril 1986, un groupe de 4 cas de dengue/dengue hémorragique a été découvert dans le Jurong. Malgré la mise en œuvre de mesures antivectorielles d’urgence, la maladie a continué de s’étendre dans d’autres parties du Taman Jurong. Pour empêcher l’infection de se propager dans d’autres parties du pays, on a délimité certaines zones sensibles afin d’entreprendre des opérations prioritaires de lutte anuvec torielle.
La poussée Au début mai, on a noté une augmentation du nombre des cas suspects de dengue/dengue hémorragique ainsi qu’en attestait le nombre d’échan tillons de sang envoyés au laboratoire par des médecins pour confirma tion. Les mesures de lutte contre Aedes ont encore été intensifiées. Or, des foyers de transmission sont bientôt apparus dans d ’autres régions, le nombre de cas le plus élevé ayant été notifié au début juillet (Fig. I). Au cours de la période du 27 avril au 13 septembre 1986, il a été notifié un total de 260 cas, dont 1 mortel. Plus de 75% de ces malades ont été hospitalisés et une dengue récente a été confirmée sérologiquement chez 72,3% d’entre eux. Des virus de la dengue types 1 et 2 ont été isolés dans du sérum prélevé en phase aiguë chez 3 malades. Caractéristiques épidémiologiques
Early in May, the number of suspected cases o f DF/DHF based on blood specimens submitted by clinicians to the laboratory for confirmation was noted to increase. Aedes prevention and control measures were further stepped up. However, foci of transmission soon appeared in other areas with the highest number of cases reported early in July (Fig. 1). During the period 27 April-13 September 1986, a total o f 260 cases including 1 death were reported. More than 75% of the notified cases were hospitalized and recent dengue infection was serologically confirmed in 72.3%. Dengue virus types 1 and 2 were isolated from the acute sera of 3 patients. Epidemiological features
The attack rate was highest in young Chinese adults between 15 and 24 years of age. There was a slight male predominance with a male to female ratio of 1.3:1. More than two-thirds of the reported cases were concentrated in 16 foci o f transmission. The worst affected areas were in Tainan Jurong (35 cases), Ang Mo Kio (33 cases), Jalan Sedap (22 cases) and Jalan Merah Saga/Holland Road (14 cases). About 65% o f the cases lived in Housing Devel opment Board flats.
C’est chez lesjeunes adultes chinois de 15 à 24 ans que le taux d’atteinte a été le plus élevé. On a constaté une certaine prédominance du sexe masculin, avec un rapport de masculinité de 1,3:1. Plus des deux tiers des cas notifiés étaient concentrés dans 16 foyers de transmission. Les zones les plus touchées se trouvaient dans les circonscriptions suivantes: Taman Jurong (35 cas), Ang Mo Kio (33 cas), Jalan Sedap (22 ca$)et Jalan Merah Saga/Holland Road (14 cas). Près de 65% des malades occupaient des appartements du Housing Development Board.
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Control of the outbreak To rapidly halt the nation-wide outbreak, a Task Force was formed to review vector surveillance and control strategies, to monitorthe progress of the outbreak and to coordinate the work of the various departments involved. Weaknesses in the existing vector control system and operational problems were identified and promptly rectified. The strategies implemented were (i) destruction of all adult Aedes mosquitos through insecticide spraying, survey and source reduction of larval breeding habitats, (ii) health education and (ut) to a certain extent, law enforcement. A total of 192 301 prem ises were inspected, 87 781 premises swing-fogged and 110477 health education pamphlets distributed. The outbreak was finally brought under control by the end o f August.
Endiguement de la poussée Pour stopper rapidement cette épidémie nationale, un groupe spécial a été chargé de revoir les stratégies de surveillance du vecteur et de lutte antivectonelle, de suivre la progression de l'épidémie et de coordonner les activités des divers départements concernés. Ce groupe a décelé des lacunes dans le système de lutte antivectorielle ainsi que des problèmes opérationnels auxquels on a promptement remédié. Les stratégies mises en œuvre comportaient les opérations suivantes: i) destruction de tous les moustiques Aedes adultes par la pulvérisation d’insecticides, la recherche et la réduction des gîtes larvaires à la source, u) éducation sanitaire et ui) dans une certaine mesure, application de la réglementation en vigueur. Un total de 192 301 locaux ont été inspectés, dont 87 781 ont été traités par brumisation oscillante, et il a été distribué 110 477 brochures d’éducation sanitaire. L’épidémie a enfin été maîtrisée à la fin du mois d’août.
Fig. J Dengue fever/dengue haemorrhagic fever surveillance in Singapore, 1986 Surveillance de la dengue/dengue hémorragique à Singapour, 1986
Week ending —Semaine finissant le - m i n i i is u i sis 222* j 1219 » i 19122431 i u 2 12 1 5 12 1929 2 9 1 » 2229 c 13 2027 4 11 1922 1 s 12 22 29 Month —Mois Jan Feb Mar Apr May June July Aug Sep Oct Nov Janv Fôvr Mars Avr. Mai Juin Jurfl. Août Sept Onset of symptoms —Début des symptômes
Discussion In view of the increased dengue activity in the region, the disease situation has been very closely monitored in Singapore since the beginning of 1986. The routine case surveillance system showed that the increase in the number of blood specimens submitted to the laboratory for serological confirmation preceded the increase in the number of notified cases by 3 weeks. This enabled concerted actions to be taken early to break the chain o f transmission. As a result, the 1986 outbreak was controlled much more rapidly than the epidemics in 1978 (384 cases with 2 deaths) and in 1973(1 187 cases with 27 deaths). The Aedes mosquito population was further reduced after the last outbreak in 1978. The overall Aedes house index was about 3% in 1978 compared with 1% in 1986, although in some areas, the index was 5%, especially in vacant premises and water-tanks. However, the general level of immunity o f the human population against dengue infection had also waned considerably following years of low-level dengue transmission. Sero-epidemiological sur veys conducted prior to the outbreak revealed that more than half of the healthy population between 6 months and 50 years of age possessed no haemagglutination-inhibition antibody to dengue type 2 virus. Therefore, Singapore remains both receptive and vulnerable to dengue epidemics ; receptive, as it is very difficult to eradicate Aedes mosquitos in a tropical country, and vulnerable, because of the constant introduction of dengue virus by the large influx of travellers to and from the endemic region. There is no control over the immune status o f the population as vaccination against the disease is stilt not available.
Discussion Etant donné la recrudescence de la dengue dans la région, la situation à Singapour est très étroitement surveillée depuis le début de 1986. Le système de surveillance systématique a montré que l’accroissement du nombre d’échantillons de sang envoyés au laboratoire pour confirmation sérologique a précédé de 3 semaines l’accroissement du nombre des cas notifiés. Il a donc été possible de prendre des mesures concertées assez tôt pour briser la chaîne de transmission, ce qui a permis de maîtriser l’épi démie de 1986 beaucoup plus rapidement que celles de 1978 (384 cas, dont 2 mortels) et de 1973 (1 187 cas, dont 27 mortels). La population à’Aedes avait encore été réduite après la dernière épi démie (1978). L’indice général d ’Aedes dans les habitations est passé de 3% en 1978 à 1% en 1986, mais dans certaines régions, il était de 5%, notamment dans les locaux inoccupés et dans les réservoirs d’eau, mais le niveau général d’immunité contre la dengue a beaucoup baissé dans la population humaine après des années de faible transmission. Des enquêtes séro-épidémiologiques menées avant l’épidémie ont révélé que plus de la moitié de la population bien portante âgée de 6 mois à 50 ans ne possédait pas d'anticorps contre le virus de la dengue type 2 décelables par inhibition de l’hémagglutination. Singapour reste donc à la fois réceptive et vulnérable aux épidémies de dengue; réceptive, car il est très difficile d’éradiquer Aedes dans un pays tropical, et vulnérable en raison de l’introduction continue du virus de la dengue du fait des mouvements considérables de voyageurs en provenance et à destination de la région d’endémie. Il n’existe aucun moyen d’agir sur l’état immunitaire de la population, aucun vaccin anti-dengue n’étant encore disponible.
(Based on/D’après: Epidemiological News Bulletin, Vol. XII, No. 12, 1986; Committee on Epidemic Diseases.)
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INFLUENZA A ustralia (27 March 1987). —1Influenza B virus was isolated A u s t r a l ie
GRIPPE (27 mars 1987). —1 Le virus grippal B a été isolé chez plusieurs adultes, au cours de poussées qui se sont produites en mars dans l’Etat de Victoria. CHiNE(27mars 1987). —2Un nombre accru de cas de syndrome gnppal a été noté dans les écoles pnmaires et secondaires de Beijing depuis le début mars. La plupart des cas étaient des étudiants, mais quelques adultes ont également été affectés. Le virus grippal A(H1N1) a été isolé chez 1 cas. ' Voir N» 44,1986, p. 343. 1 Voir N° 7,1987. p, 40.
from several cases in adults during outbreaks occurring in Victoria in March. C h in a (27 March 1987). —2 An increasing number of cases of influenza-like illness has been noted in primary and secondary schools in Beijing since the beginning of March. Most cases were among students, but a few adults were also affected. Influenza A(H1N1) virus has been isolated from 1 case. 1See No. 44. 1986. p. 343 3 See No. 7. 1987, p. 40
FOOD SAFETY Urethane in spirits S witzerland . — In an article that appeared in February 1986,1 the Federal Oflice of Public Health announced that research was being undertaken to elucidate the cause o f the formation o f ure thane in spirits and to find ways of reducing its concentration. The first recommendations, formulated in the spring o f 1986, were aimed at lowering urethane levels and dealt with Suit selec tion, crushing, and the fermentation and distillation processes. At first sight, the measures adopted have reduced urethane levels in distillates, but the hope that the problem had thus been resolved was shown to be illusory when the first results o f the research on the natural formation of urethane in spirits became known.
SÉCURITÉ ALIMENTAIRE Uréthane dans les spiritueux Suisse. — Dans un article paru en février 1986,' l’Office fédéral de la Santé publique annonçait la mise en œuvre de travaux de recherche pour élucider la cause de la formation de l’uréthane dans les eaux-de-vie et pour trouver les moyens d’en réduire la concentration. Les premières recommandations formulées au printemps 1986 visaient à réduire les teneurs en uréthane et concernaient le choix des fruits, le foulage, ainsi que la conduite de la fermentation et de la distillation. A première vue, les mesures adoptées ont apporté une diminution des teneurs en uréthane dans les distillais. Mais l’espoir d’avoir ainsi résolu le problème s’est révélé vain lorsque les premiers résultats des travaux de recherche concernant le mécanisme de la formation naturelle de l’uréthane dans les eaux-de-vie ont été connus. En effet, on a constaté que la concentration de l'uréthane dans les produits finis avait augmenté parfois massivement sous l’effet de la lumière du jour. Des essais-types ont démontré par la suite que la for mation subséquente d’uréthane peut s’expliquer en grande partie par des réactions photochimiques de certains composants du produit L’utilisa tion de bouteilles brunes peut empêcher pendant au moins 3 mois l’augmentauon de la concentration d’uréthane due à la lumière. 11 n’est pas certain qu’il en soit de même pour un entreposage plus long. Des essais ayant pour objectif d’influencer les précurseurs de l'uréthane (par exemple adjonction de sulfate de cuivre, d’acide ascorbique, formation induite par la lumière, suivie d’une nouvelle distillation) ont donné des résultats encourageants, qu’il y a lieu d’examiner à l’échelle de la pratique industrielle. Les premières conclusions pourront être tirées au printemps 1987. * VoirN° 22, 1986, p. 171
It was found that urethane concentration m the finished prod ucts increased, sometimes greatly so, under the action of daylight. Standard trials later showed that the subsequent formation of urethane could be explained largely by the photochemical reac tions of some of the components of the product The use o f brown bottles can hold back the increase in urethane concentration due to light for at least 3 months, but it is by no means certain that the same would hold for lengthier storage. Trials aimed at affecting urethane precursors (for example, the addition o f copper sulfate and ascorbic acid, formation induced by light, followed by redis tillation) have yielded encouraging results that may appropriately be examined at production level. The first conclusions should be reached in the spring o f 1987. 'S ee No. 22. 1986, p. 171.
(Based on/D’après: Bulletin de l'Office fédéral de la Santé publique, No. 4, 1987 (monthly edition/édition mensuelle).)
D ISEA SES SU BJEC T TO THE REGULATIONS - M ALADIES SO U M ISE S A U RÈGLEM ENT Notifications received from 10 to 15 April 1987 — Notifications reçues du 10 au 15 avril 1987 C Cases - Cas D Deaths - Deces P Port A Airport - Aéroport .. Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles i Imported cases - Cas importés r Revised figures - Chiffres revises s Suspected cases - Cas suspectes
CHOLERA! - CHOLÉRA! Asia - Asie C
D
INDIA - INDE
15-21 III
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8
0 50
8-14,111 1-7 1 1 1
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18r0
+ The total number of cas» and deaths reported for each country occurred in infected areas already published, or in newly infected areas, see below / Tous les cas et décès nouHes pour chaque pays se sont produits dans des zones infec tées déjà signalées ou dans des zones nouvellement infectées, voir ci-dessous.
There have been no notifications o f newly infected areas or areas removed Aucune notification de zones nouvellement infectées ou de zones supprimées n’a été reçue.* 7 Price o f the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire ................................................................................ ............................................. .. ISSN 0049-8114
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