Emerging infectious diseases Outbreak o f acute illness
Nouvelles maladies infectieuses Flambée de maladie aiguë
U nited States o f A m erica. Beginning in May 1993, cases o f acute illness characterized by fever, myalgias, headache, and cough, followed by rapid development o f respiratory failure, were reported to the health services of New Mexico, Arizona, Colorado and U tah. This report presents prelimi nary findings from an ongoing investigation of the cases which suggest infection with a previously unrecognized hantavirus. On 14 May, the New Mexico D epartm ent of H ealth was notified that 2 persons living in the same household had died within 5 days of each other. T heir illnesses were charac terized by abrupt onset of fever, myalgias, headache, and cough, followed by the rapid development of respiratory failure. Tests for Yersinia pesos and other bacterial and viral pathogens were negative. After additional persons who had recently died following a similar clinical course were re ported by the Indian H ealth Service, the health services of Arizona, Colorado and U tah were contacted to seek other possible cases. T o identify cases, public health officials established a provisional surveillance case definition of (1) radiographic evidence of unexplained bilateral pulm onary interstitial infil trates with hypoxaemia (arterial oxygen saturation of less than 90% while breathing room air) or (2) an autopsy finding of unexplained noncardiogemc pulmonary oedema occurring during 1993. As of 7 June, a total of 24 cases have been identified. A few had onset of illness beginning in D ecem ber 1992, but m ost (14) in May and the m ost recent on 1 June. Seventeen cases resided m New Mexico, 5 in Arizona and 1 each in U tah and Colorado. T heir median age was 34 years (range: 13-87 years, 17 were aged 18-50 years). Thirteen were male. Fourteen cases were American Indians, 9 were white, and 1 was Hispanic. Twelve cases (50%) have died. Clinical and autopsy specimens are being processed and analysed by the Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary results include detection of rising titres of anti bodies to hantaviruses m paired serum specimens from 2 of 9 cases, and elevated single antibody titres were present m 4. T he pattern of cross-reactivity to 4 different hantaviruses suggests that the infection is due to a previously unknown hantavirus. Intensive epidemiological, laboratory, and envi ronm ental investigations continue to further define this un explained illness cluster, determ ine the etiology of the ill ness, identify die source and m ode o f transmission, and develop prevention and control measures. 186
E tats-U n is d’A m érique. Au début de mai 1993, des cas de mala die aiguë caractérisés par de la fièvre, des myalgies, des céphalées et de la toux rapidem ent suivies par une insuffisance respiratoire ont été notifiés aux services de santé du Nouveau-M exique, de l’Arizona, du Colorado et de l’U tah. D ’après les résultats prélim inaires de l’en quête en cours, présentés ici, il s’agirait d’une infection due à un hantavirus inconnu jusqu’ici. Le 14 mai, le D épartem ent de la Santé du Nouveau-M exique a été informé, à 5 jours d ’intervalle, du décès de 2 personnes d’un même foyer après des accès soudains de fièvre, de myalgies, de céphalées et de toux rapidem ent suivis par une insuffisance respira toire. La recherche de Yersinia pesas et d ’autres agents bacténens et viraux s’est révélée négauve. Lorsque de nouveaux décès survenus récem m ent après des manifestations cliniques analogues ont été signalés par VIndian Health Service, les services de santé de l'Arizona, du Colorado et de l’U tah ont été invités à rechercher d ’autres cas éventuels. Pour identifier les cas, l’administration de la santé publique a établi une définition de cas provisoire aux fins de surveillance, soit 1) signes radiographiques d’infiltrats interstitiels pulmonaires bilaté raux inexpliqués avec hypoxémie (teneur du sang artériel en oxygène inférieure à 90% sous respiration d’air ambiant) ou 2) découverte à l’autopsie d’un œdème pulmonaire d'origine non cardiaque inex pliqué survenu en 1993. Au 7 juin, un total de 24 cas avaient été identifiés. Chez quel ques-uns, la maladie s’était déclarée en décembre 1992, mais chez la plupart (14) elle avait débuté en mai et, pour le cas le plus récent, le 1“ juin. Dix-sept malades habitaient le Nouveau-M exique, 5 l’Arizona, 1 l’U tah et 1 le Colorado. Leur âge m édian était de 34 ans (fourchette: 13-87 ans; 17 étaient âgés de 18 à 50 ans). Treize étaient de sexe masculin. Quatorze étaient des Amérindiens, 9 des Blancs et 1 était Hispano-américain. Douze malades (50%) sont décédés. Des échantillons de matériel clinique et d ’autopsie sont en cours d’analyse aux Centersfor Disease Contrai and Prevention. Les premiers résultats révèlent notam m ent une augm entation des titres d’anti corps dirigés contre des hantavirus dans des sérums appariés prove nant de 2 cas sur 9 et une élévation isolée des titres d’anticorps dans 4 échantillons de sérum. D ’après le type de réactivité croisée à 4 hantavirus différents, l’infecnon serait due à un hantavirus in connu jusqu’ici. D es études épidémiologiques, environnementales et de laboratoire intensives sont en cours pour mieux définir cette grappe inexpliquée de cas, déterm iner l’étiologie de la maladie, établir sa source et son mode de transmission, et m ettre au point des mesures de prévention et de lutte.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, N o . 2 S , 1 8 JUNE 1 9 9 3
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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N * 2 3 ,1 8 JU IN 1 9 9 3
M M W R E d ito ria l N ote: T he prelim inary laboratory find ings of this investigation suggest a possible role for a hanta virus or related agent as a cause o f this outbreak. Although this unexplained illness shares some clinical features with syndromes caused by hantaviruses, it lacks the prom inent renal involvement and haem orrhagic manifestations pre viously reported with these agents. Additional data are necessary to confirm these preliminary results. If verified, the role of this agent in the pathogenesis o f the illnesses will require further study. Isolation of the first recognized hantavirus (H antaan virus) was reported from th e Republic o f Korea in 1978. Although there are 4 recognized members (H antaan, Puumala, Seoul, and Prospect H ill) o f the genus Hantavirus of the family Bunyaviridae, additional unidentified members probably exist. H antaan, Puum ala, and Seoul viruses are known hum an pathogens; Prospect H ill has not been asso ciated w ith disease. Since the 1930s, epidemic and sporadic hantavirus-associated disease has been described through out Eurasia, especially in Scandinavia and northeastern Asia. In the 1930s, thousands o f U m ted N ations military personnel were infected w ith hantavirus during the Korean conflict; m ore recendy, transm ission has been docum ented among U nited States m ilitary personnel training in the Republic of Korea. Hantaviruses have been isolated from rodents in the U nited States, and serological studies have docum ented hum an infections w ith hantaviruses. However, acute disease associated with infection by pathogenic hanta viruses has not previously been reported in the W estern Hemisphere. T he clinical manifestations of infecnon with these viruses vary; illness resulting from H antaan virus infection generally includes fever, renal abnorm alities, and in severe cases, shock, bleeding, and pulm onary oedema. T he incuba tion period for the known pathogenic hantaviruses, although highly variable, generally ranges from 2 to 4 weeks. Rodents are the natural hosts for all known hantaviruses. Humans are thought to be at risk for infection after exposure to rodent excreta, either through the aerosol route o r direct inoculation. There is no evidence o f person-to-person trans mission for any of the known hantaviruses, nor has occupa tional transm ission been docum ented to health care work ers. Laboratory workers practising universal precautions while processing routine clinical m aterials (such as blood, urine, and respiratory specimens) are no t considered to be at increased risk for hantavirus infection. However, laboratoryacquired infections have occurred am ong persons who handled infected wild or laboratory rodents. Therefore, laboratory work that may result in propagation o f hanta viruses should be conducted in a special facility (biosafety level 3). N o restriction of travel to areas affected by this outbreak is considered necessary; however, activities th at may disrupt rodent burrows or result in contact w ith rodents or aerosolization of rodent excreta should be avoided. In die affected area, appropriate measures for rodent control should be carried out in dom estic settings, including wetting o f rodent nests and dead rodents with disinfectant before their re moval, securing foods from rodent access, and trapping rodents indoors. Broader measures to control rodents will be recommended once the specific rodent host(s) has been identified and the expected effects on the ecology of local rodentbom e diseases, particularly plague, have been considered. In one controlled study, intravenous adm inistration of the antiviral drug ribavirin was effective in treating severe cases of hantavirus infection when adm inistered early in the course of illness. T he surveillance case definition used in this investigation is provisional. As additional inform ation is gathered and the etiological agent is characterized, the definition may require revision.
N ote d e la R éd actio n d u M M W R: D ’après les résultats prélim i naires des examens de laboratoire, un hantavirus ou u n agent appa renté pourrait avoir été à l’origine de cette flambée. Bien que ces cas inexpliqués présentent certaines des caractéristiques cliniques des syndromes causés par des hantavirus, o n n ’y retrouve pas l’atteinte rénale et les m anifestations hém orragiques observées jusqu’ici en relation avec ces agents. Des données supplémentaires seront néces saires pour confirm er ces résultats prélim inaires. S’ils se vérifient, le rôle de cet agent dans la pathogénie de la m aladie devra être précisé. Le prem ier hantavirus identifié (virus de H antaan) a été isolé en République de Corée en 1978. O n connaît 4 membres (H antaan, Puum ala, Séoul et Prospect Hill) du genre Hantavirus de la famille des Bunyaviridae, mais il existe sans doute d ’autres m em bres non encore identifiés. Les virus de H antaan, Puum ala et Séoul sont connus pour être pathogènes chez l’homme; celui de Prospect H ül n ’a été associé à aucun cas de maladie. D epuis les annés 30, des épidémies et des cas sporadiques associés à des hantavirus ont été observés dans toute l’Eurasie, en particulier en Scandinavie et dans le nord-est de l’Asie. D ans le courant des années 50, des milliers de m i l i t a i r e s de l’ON U ont été infectés par des hantavirus pendant la guerre de Corée; plus récemment, des cas ont été signalés chez des m i l i t a i r e s am éncains en République de Corée. D es hantavirus ont été isolés de rongeurs aux Etats-U nis d’Amérique e t des études sérologiques ont révélé la présence d’infections hum aines dues à des hantavirus. Toutefois, des infections aiguës dues à des hantavirus pathogènes n ’avaient jamais encore été signalées dans l’hém isphère occidental.
Les manifestations cliniques de ces infections varient; le virus de H antaan provoque généralement de la fièvre, des anomalies rénales et, dans les cas graves, un état de choc, des hémorragies et un œdème pulm onaire. Bien qu’extrêm em ent variable, la période d ’incuba tion des infections dues aux hantavirus pathogènes connus est géné ralem ent de 2 à 4 semaines. Les rongeurs sont les hôtes naturels de tous les hantavirus con nus. O n pense que l’hom m e risque d’être infecté après exposition à des excrém ents de rongeurs, sous forme d’aérosols, ou par inocula tion directe. Il n ’existe aucun signe de transm ission d ’individu à individu pour les hantavirus connus et aucun cas de transm ission professionnelle n ’a été observé chez des agents de santé. Les person nels de laboratoire qui prennent toutes les précautions voulues pour le travail de routine sur des matériels cliniques (échantillons de sang, d’urine et de prélèvements respiratoires, par exemple) ne sont en principe pas exposés à un risque accru. Toutefois, des infections contractées au laboratoire ont été signalées chez des personnes ayant manipulé des rongeurs sauvages ou de laboratoire infectés. E n con séquence, to u t le travail de laboratoire susceptible de favoriser la propagation d’hantavirus doit être fait dans une enceinte spéciale (sécurité de niveau 3). H n ’est pas jugé nécessaire de restreindre les voyages dans les zones où s’est produite cette flambée; on évitera en revanche toute activité pouvant déranger des terriers de rongeurs, m ettre en contact avec ces derniers ou favoriser la form ation d’aérosols d ’excreta de rongeurs. Les habitants de la zone touchée devront prendre des précautions contre les rongeurs; il conviendra notam m ent de passer au désinfectant les nids et les rongeurs m orts avant de les enlever, de m ettre les aliments hors de portée des rongeurs et d’installer des pièges à l’intérieur des habitations. D es m esures plus im portantes seront recommandées après l’identification du ou des hôtes ron geurs spécifiques et lorsque auront été déterm inés les effets possibles sur l’environnem ent des maladies locales transm ises p ar des ron geurs, en particulier la peste. Au cours d’une étude contrôlée, le m édicam ent antiviral ribavirine, adm inistré par voie intraveineuse au début de la m aladie, s’est m ontré efficace contre les cas graves d ’infection à hantavirus. La définition de cas utilisée aux fins de cette enquête est provi soire. H se peut qu’elle doive être revue lorsque l’on aura obtenu des renseignem ents supplém entaires et déterm iné l’agent étiologique.
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T his cluster of unexplained acute illnesses illustrates the * potential for new infectious disease problem s to emerge at any tim e, because o f microbial adaptation, environmental disturbances or changes, or population shifts. Vigilance and surveillance are required to rapidly recognize an d determ ine the etiology o f these emerging microbial threats to health so that prevention and control strategies can be implemented. (Based on: M orbidity and M ortality Weekly Report, 42, N o. 22, 1993; US Centers for Disease Control and Pre vention.)
C ette flambée inexpliquée d’infections aigues m ontre que de nouvelles maladies infectieuses peuvent apparaître à tout moment. Ces m aladies peuvent être le résultat d ’adaptauons microbiennes, de désordres ou de modifications écologiques ou de mouvements de population, D est nécessaire d ’être vigilant et d’assurer une sur veillance pour déceler rapidem ent ces nouvelles menaces microbien nes et en établir l’étiologie afin que puissent être appliquées des stratégies de prévention et de lutte. (D ’après: M orbidity an d M ortality R eport, 42, N° 22, 1993; US Centers for Disease Control and Prevention.)