Deuxieme Seminaire Regional sur la Lutte Contre la Tuberculose, Séoul (Corée), 5 - 11 octobre 1971 : rapport final

ORGANISATION MONDI. A LE DE LA SANTE BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL t.ianille

, -RAPPORT DU DEUXIEME SEMINAIRE REGIONAL SUR LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

5-11 octobre 1971 Séoul (Corée)

WPRO 1203

ORIGINAL : ANGLAIS

DEUXIEME SEMINAIRE REGIONAL SUR LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE Sous les auspices du BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR LE PACIFIQUE OCCIDENTAL Séoul (Corée) 5-11 octobre 1971

RAPPORT FINAL

Hors commerce Imprimé et distribué par le Bureau régional du Pacifique occidental Organisation mondiale de la Santé Mai 1972

NOTE Les opinions exprimées dans ce rapport sont celles des consultants et participants et ne représentent pas nécessairement la politique de l'Organisation.

Ce rapport a été établi par l'Organisation mondiale de la Santé (Bureau régional du Pacifique occidental) pour les Etats Hembres de la Région et pour les participants du Deuxième Séminaire régional sur la lutte contre la tuberculose (Séoul, 5-11 octobre 1971).

TABLE DES MATIERES

,, Page 1. INTRODUCTION •••••••••••• , ••••••••••••••••••••••••••••

1

2. 3.

APPLICATION DES CONNAISSANCES MODERNES A LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE •••••••••••••••••••••••••• VACCINATION PAR LE BCG ••••••••••••••••••••••••••••••• DEPISTAGE ••••••••••••••••••••••••••• , ••••••••••••••••

2 3

4. 5. 6.

5 8 11

CHIMIOTHERAPIE

....................................... ................

EVALUATION DES PROGRAMMES •••••••••••••••••••••••••••• FORMATION DES CADRES PRINCIPAUX POUR UN PROGRAMME NATIONAL ANTITUBERCULEUX

7.

13

8. 9. 10.

INTEGRATION DE LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE AUX SERVICES DE SANTE GENERAUX ••••••••••••••••••••••• VISITES SUR LE TERRAIN • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • CEREMONIE DE CLOTURE • • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • •

16 20 20

ANNEXES 1 2 LISTE DES PARTICIPANTS, CONSULTANTS ET MEMBRES DU SECRETARIAT • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • LISTE DES DOCUMENTS DISTRIBUES AUX PARTICIPANTS ET OBSERVATEURS • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 25 37 41 123

3- RESUME DES RAPPORTS PAR PAYS ••••••••••••••••••••••••• 4 ORDRE DU JOUR , • , ••••••••••••••••••• , • • • • • • • • • • • • • • • • •

5 6 -

LISTE DES DOCUMENTS DE TRAVAIL

.......................

127 129

TABLEAUX TIRES DU DOCUMENT "LE DEPISTAGE" PRESENTE PAR LE or K. TOMAN, DIRECTEUR DU SEMINAIRE •••••••••••

u

1.

INTRODUCTION

Le premier séminaire du Bureau régional de l'OMS sur la lutte contre la tuberculose s'était tenu du 23 mai au 3 juin 1960 à Sydney, avec la collaboration du Gouvernement australien et de l'Association australienne pour la prévention de la tuberculose. Le deuxième séminaire s'est tenu du 5 au 11 octobre 1971 à Séoul, avec la collaboration du Gouvernement coréen et de l'Association coréenne de lutte contre la tuberculose. Ce deuxième séminaire a eu pour objet de discuter l'organisation et l'administration des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose, la coordination et la coopération avec d'autres organismes sanitaires, et les mesures d'intégration des services antituberculeux dans le programme général de santé publique. Les 31 participants de ce séminaire venaient de 14 pays et de 13 Territoires. En outre, 16 des 19 participants du cours OMS/Japon de lutte contre la tuberculose (1971), deux instructeurs japonais à ce cours, et 30 experts nationaux de la tuberculose sont venus au séminaire à titre d'observateurs. Le Dr Kurt Toman a été directeur du séminaire, le Dr P.H. Teng a été l'autre consultant, et les Drs M.H. Lee et C.S. Lee ont été les conseillers temporaires. L'annexe 1 donne la liste complète des participants, observateurs, consultants et membres du secrétariat. L'Honorable Kyung Ho Lee, Ministre de la Santé et des Affaires sociales, a inauguré le séminaire dans la salle de conférence de l'Academy House. Immédiatement après la séance inaugurale, on a procédé à l'élection des Bureaux suivants pour les groupes de discussion Groupe I Président Rapporteurs Groupe II Président Rapporteurs Groupe III Président Rapporteurs Dr Dal Ho Song (Corée) Dr N.C. Sen-Gupta (Singapour) Dr William Murphy (Nouvelle-Zélande) Dr Jose Y. Buktaw (Philippines) Dr Ng Yook Kim (Singapour) Dr Gopal Prathap (Malaisie) Dr Le-Van-Giat (Viet-Nam) Dr Philippe Leproux (Polynésie française) Dr W.G.L. Allan (Hong Kong)

Au cours du séminaire, un certain nombre de documents de l'OMS sur la tuberculose (voir annexe 2) ont été distribués aux participants et observateurs. Les travaux ont commencé par la présentation des rapports nationaux, dont on trouvera un résumé à l'annexe 3. Des discussions techniques ont suivi. Cette présentation et ces discussions ont porté sur les principaux points suivants :

<.

- 2 1.

('•

Application des connaissances modernes à la lutte antituberculeuse Vaccination par le BCG Dépistage Chimiothérapie Evaluation des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose Formation du personnel antituberculeux Intégration de la lutte antituberculeuse dans le service général de santé

'""

2. 3. 4. 5. 6. 7.

L'ordre du jour du séminaire constitue l'annexe 4. Les documents de travail sur les principaux points ont été présentés brièvement par les consultants ou le secrétariat. Cela a été suivi par des discussions de groupe d'une durée approximative d'une heure et demie. Les conclusions de chaque groupe étaient signalées à la séance plénière suivante. Après un débat général, le consultant ou le membre du secrétariat qui avait présenté le sujet résumait les conclusions. Une visite sur le terrain a été faite le lundi 11 octobre. Les participants ont été divisés en quatre groupes qui ont visité chacun un centre rural et un centre urbain de santé, où les activités antituberculeuses et les services généraux de santé ont été passés en revue et discutés. La séance de clôture a eu lieu le même jour à 16 heures, dans la salle de conférence de l'Academy House. 2. APPLICATION DES CONNAISSANCES MODERNES A LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE ,1

En introduisant la question, le Dr Hitze a dit que de nombreux pays ne s'étaient pas mis au rythme du progrès accompli dans l'exécution de programmes nationaux efficaces de lutte contre la tuberculose, malgré l'expérience technique disponible et les connaissances scientifiques accumulées pendant la dernière décennie. Les résultats obtenus sont loin de ceux auxquels on peut raisonnablement s'attendre, même dans des conditions défavorables. Cela est vrai non seulement pour les pays en voie de développement mais aussi pour bien des pays avancés. La raison principale de l'écart entre la possibilité technique de lutter contre la tuberculose et la lutte effective est la difficulté de persuader la profession médicale de la nécessité d'exécuter le programme de lutte en stricte conformité avec les principes de gestion. Un programme national fondé sur le concept de la médecine communautaire et visant à utiliser au maximum tous les moyens médicaux et sanitaires ne peut guère prospérer à moins qu'il y ait acceptation générale des objectifs et des moyens d'y parvenir. Cela est vrai pour toutes les catégories de personnel sanitaire intéressé au programme et aussi pour l'ensemble de la communauté, dont on doit obtenir la participation.

.>

- 3 -

('

Comme exemples des problèmes rencontrés, le Dr Hitze a cité le dépistage souvent inefficace, les régimes chimiothérapiques non contrôlés, le traitement hospitalier encore trop généralisé, et la formation d'un personnel non orienté vers l'emploi ou le programme. Cela indique la faible mesure dans laquelle les connaissances scientifiques disponibles sont appliquées. Si l'objectif est la lutte antituberculeuse, seule une attaque à l'échelle de la communauté peut réduire le problème et les services de lutte devront être mis à la portée commode et permanente de la communauté. Cette condition ne peut jamais être remplie par les services spécialisés eux-mêmes. Que l'on prenne en considération les besoins économiques, sociaux, épidémiologiques ou d'exécution, l'intégration du programme antituberculeux national est indispensable. 3. VACCINATION PAR LE BCG

En introduisant cette question, le Dr Tao a déclaré que la méthode directe de lutte contre les maladies contagieuses est naturellement l'élimination des sources d'infection au moyen d'un traitement. Cependant, dans le cas de la tuberculose, il est difficile d'organiser un programme efficace de traitement ayant une couverture suffisante, et cela nécessite de nombreuses années. Les dernières enquêtes de prévalence à l'échelle nationale effectuées en Chine (Taiwan) et en République de Corée, où des programmes généraux de lutte sont exécutés depuis de nombreuses années, ont révélé que 60 ou 70% des cas contagieux ne sont pas encore dépistés. D'autre part, les programmes de vaccination au BCG, parce qu'ils sont simples et peu coûteux, peuvent être organisés facilement en un temps relativement bref et dans presque tous les pays, quelles qu'en soient les ressources. Deux méthodes sont possibles pour la prévention de la tuberculose 1) 2) chimioprophylaxie des malades; vaccination des bien portants au BCG.

Pour des raisons manifestes, il est virtuellement impossible d'appliquer la chimioprophylaxie dans les pays qui ont en même temps une population nombreuse et une forte transmission de la tuberculose. C'est pourquoi la plupart des pays ont choisi la vaccination au BCG comme principale méthode de prévention. Les facteurs qui peuvent influer sur l'efficacité d'un programme de vaccination au BCG sont les suivants : a) b) c) d) étendue de la population susceptible; risque d'infection et de maladie parmi cette population; activité du vaccin; couverture de la population susceptible par la vaccination au BCG.

- 4 f:'

Pour ce qui est de l'incidence de la maladie, les groupes d'âge les plus importants sont les moins de cinq ans et les adolescents. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne la rubrique d) ci-dessus. L'OMS recommande que 75% au moins des groupes exposés soient couverts en tout temps. La vaccination des nouveau-nés effectuée à Hong Kong et Singapour et la vaccination simultanée contre la tuberculose et la variole effectuée sur les nourrissons de moins de 12 mois en Chine (Taiwan) sont des exemples de couverture efficace du groupe d'âge le plus vulnérable. Dans d'autres pays, la vaccination au BCG sans test préalable à la tuberculine jusqu'à un certain âge a contribué beaucoup à étendre cette couverture. On a mentionné les résultats de l'usage expérimental du dermo-jet ainsi que d'autres tentatives de simplifier encore la technique de vaccination. Les instruments et techniques nécessitent encore des améliorations. On a signalé les efforts de l'OMS pour améliorer la qualité du vaccin et augmenter l'uniformité, par la fourniture périodique de "semences" aux laboratoires de BCG. Organisation Ce service devrait être à long terme et il faudrait donc l'intégrer au service général de santé à titre permanent. Le personnel des unités de santé périphériques devrait être chargé d'administrer la vaccination. Il faut toujours éviter des campagnes de brève durée avec du personnel spécialisé. Même lorsque leur rôle est justifié au début, les équipes spéciales de vaccination devraient être converties après quelques années en équipes de formation, de surveillance et d'évaluation, et la tâche de vaccination devrait être décentralisée dans tout le pays. Il faudrait parvenir à une couverture suffisante, tant quantitative que géographique. Il est indispensable de contrôler périodiquement la qualité du vaccin stocké sur le terrain et distribué au personnel local. On pourrait procéder à l'examen des cicatrices en vue d'évaluation simple et rapide de la couverture et du rendement des vaccinations. Discussion Les vues exprimées ont été en général bien acceptées par les participants. Le critère d'une réaction positive à la tuberculine a été discuté longuement dans un groupe. Lorsque la tuberculine de 2 U.T. PPD, RT23 avec Tween est utilisée, le critère d'une induration de 10 mm ou davantage a été adopté comme réaction positive pour la vaccination au BCG par presque tous les pays et Territoires de la Région, à l'exception de quelques-uns d'entre eux qui utilisent une autre tuberculine. On a reconnu que l'épreuve tuberculinique avait perdu sa valeur de diagnostic par suite de l'usage généralisé du BCG. à Hong Kong et Singapour.

'"'

('

On a noté la couverture satisfaisante de la vaccination des nouveau-nés On ne peut y parvenir que dans les pays où l'accouchement a lieu d'ordinaire à la maternité. Une autre méthode est la vaccination simultanée contre la tuberculose et la variole, comme cela a été pratiqué en Chine (Taiwan) au cours des cinq dernières années. Les pays à transmission élevée de tuberculose devraient déployer tous leurs efforts pour atteindre autant d'enfants que possible avant l'âge scolaire.

,, ,,

- 5 v'

L'objectif doit être une couverture complète à cet âge (6-7 ans). Les pays devraient étudier la nécessité éventuelle de vacciner les enfants quittant l'école avant d'entamer un programme pour ce groupe. Lorsqu'on est parvenu à une couverture élevée des groupes exposés, il faut intégrer les activités de vaccination au service de PMI à titre permanent. La couverture et le contrôle de la qualité devraient être évalués fréquemment par le personnel chargé de la lutte antituberculeuse. Certains participants ont mentionné les difficultés rencontrées sur le terrain, comme le maintien de la logistique, la préservation de l'activité du vaccin, le transport des travailleurs, etc. De nombreux participants ont estimé que des mesures sont indispensables pour résoudre ces difficultés. Un certain nombre de participants ont indiqué les avantages du vaccin lyophilisé, stable à la chaleur. On a souligné la nécessité d'une qualité uniforme et le danger d'une prolifération de laboratoires de production. On a mentionné les inconvénients des ampoules de 100 doses fournies par le FISE pour les programmes d'ensemble de vaccination. On a noté que, comme le prix des grandes ampoules produites par le laboratoire japonais de BCG est presque le même que celui des petites ampoules, le FISE préfère acheter et fournir les ampoules de 100 doses uniquement. Pour un meilleur service, il faudrait indiquer aux travailleurs sur le terrain que l'emploi de ces ampoules est amplement justifié, même pour quelques nourrissons. 4. DEPISTAGE

Le Dr Toman a présenté ce sujet et a dit que, comme la lutte contre toute maladie transmissible vise à la réduction continue de la transmission de l'infection, il faut découvrir les personnes qui transmettent cette infection, c'est-à-dire celles qui excrètent des bacilles de tuberculose. Par conséquent, aux fins de la lutte antituberculeuse, il faudrait qualifier le dépistage d'"identification des sources d'infection" ou d'"identification de la source". Le Dr Toman a présenté les résultats de deux études rétrospectives et d'une étude perspective, qui analysent les cas contagieux identifiés par diverses mesures et différents services. Dans trois pays ayant des méthodes de lutte analogues (Canada, Pays-Bas et Tchécoslovaquie), les données indiquent que la radiographie miniature de masse (RMM) effectuée pendant environ 15 ans à des intervalles de 3 ans n'a identifié que de 12 à 16 pour cent des cas positifs au frottis, alors que la grande majorité des cas contagieux ont été découverts chez des personnes qui, de leur propre initiative, ont consulté le médecin en raison de leurs symptômes. Environ 5% des cas de tuberculose contagieuse ont été diagnostiqués pour la première fois par l'autopsie, ce qui représente un pourcentage remarquablement élevé si l'on considère que ces cas avaient été examinés à plusieurs reprises et radiographiés et que dans les pays en question une partie seulement des décès est suivie d'autopsie. c

Dans une étude effectuée pour établir la durée graphique normal et la manifestation de l'infection des cas contagieux ont été découverts dans les deux image radiographique normale, et 87% dans les trois

entre un examen radio(voir annexe 6), 55% ans qui ont suivi une ans; 10% des cas ont été

- 6 diagnostiqués pour la première fois après autopsie. En d'autres termes, un intervalle de trois ans pendant la RMM est beaucoup trop long pour découvrir les cas au début de l'infection (30% d'entre eux étaient déjà positifs au frottis et 10% étaient décédés). L'étude a montré également qu'un cas positif à l'expectoration n'est pas nécessairement un cas ancien ou avancé en raison de la négligence du malade ou du médecin. Une grande proportion des cas avancés positifs à l'expectoration peuvent évoluer très rapidement et même aboutir au décès sans avoir été diagnostiqués, parce que peu de temps auparavant l'examen radiographique était normal. Des études bactériologiques faites sur la teneur en bacilles de divers types de lésion ont indiqué que, dans les lésions cavitaires, cette teneur est d'environ 100 000 fois plus élevée que dans les lésions nécrotiques solides de même dimension; de plus, les bacilles des cavités qui peuvent presque toujours être découverts par la microscopie se multiplient en général beaucoup plus vite que les bacilles de lésions solides qui ne peuvent être découverts que par culture. Cela montre qu'un cas présentant un grand nombre de bacilles a non seulement un pronostic plus grave qu'un cas positif à la culture mais qu'il est plusieurs fois plus contagieux. Cette hypothèse semble avoir été confirmée par plusieurs enquêtes qui indiquent clairement que le nombre de contacts infectés dépend directement de l'état de l'expectoration de la source d'infection (voir tableaux 2 et 3). Les contacts des cas positifs au frottis présentent le risque le plus élevé d'infection et de morbidité. Ce risque est nettement moins élevé chez les contacts des cas négatifs au frottis mais positifs à la culture. Ceux-ci courent le même risque comme contActs de suspects ct presque le même risque comme membres de ménages exempts de tuberculose. En résumé : 1) Les tuberculeux dont les expectorations sont positives au microscope constituent le groupe épidémiologique le plus dangereux. Dans un programme de lutte antituberculeuse, l'identification de ces cas semble devoir être clairement prioritaire. Le dépistage par RMM est une méthode peu satisfaisante d'identification de la source d'infection, même s'il est effectué à des intervalles de deux ou trois ans. La RMM n'a dépisté que de 10 à 20% des cas de tuberculose évolutive dans les pays ayant fait des campagnes intensives par cette méthode, couvrant de 55 à 95% de la population' exposée. La grande majorité des cas contagieux dont les expectorations sont positives à l'examen microscopique sont identifiés en raison de symptômes. Ainsi, le dépistage parmi les malades qui se présentent spontanément aux services de santé en raison de symptômes est actuellement le moyen le plus efficace d'identification de la source.

,-.

"

,,

2)

3)

Discussion La discussion s'est concentrée sur les aspects techniques du diagnostic radiographique et la bactériologie plutôt que sur les méthodes d'examen de masse, comme les examens radiographiques non sélectionnés, en tant que moyen

"

·~

- 7 -

1:)

de dépistage. La validité des résultats des épreuves a été discutée et il a été reconnu que le diagnostic de la tuberculose par radiographie uniquement, surtout dans le cas d'une seule image radiographique, est très imprécis. Il a été également reconnu qu'un grand nombre d'inflammations pulmonaires, de maladies parasitaires ou mycosiques, de néoplasmes ou de maladies causées par les aérosols de substances agressives, peuvent fréquemment stimuler la morphologie radiographique de la tuberculose pulmonaire. Par conséquent, en l'absence d'une confirmation bactériologique, le diagnostic fondé sur la radiographie demeure hypothétique et imprécis. Certains participants ont présenté des données fondées sur leur propre expérience lorsqu'ils ne disposaient pas de moyens de culture. Ils ont montré que les résultats de l'examen microscopique des expectorations étaient imprécis en raison d'une lecture inexacte des frottis par les auxiliaires. Le consensus de l'opinion de l'un des groupes et de la séance plénière subséquente a été que l'examen microscopique des expectorations, bien que relativement simple et ne nécessitant pas d'aptitude technique particulière, doit être fait méticuleusement et se conformer strictement à la méthode acceptée. Le résultat dépend directement de la motivation des malades pour la production d'expectorations branchiales, du choix approprié des particules des spécimens et de la bonne préparation et coloration des frottis. Les spécimens produits rapidement par les malades mal instruits consistent surtout en salive et mucus de la cavité nasale ou paranasale, et leur examen microscopique n'est qu'un gaspillage de temps. Si l'expectoration immédiate n'est pas satisfaisante, il faudrait qu'une secuude expecLoraLion, produite le matin au réveil si possible, soit examinée. La collecte des expectorations, la préparation des frottis et l'examen nécessitent une formation appropriée et une supervision. Ceux qui, même après un recyclage, ne donnent pas satisfaction ne devraient pas être maintenus dans cette tâche. On a souligné à plusieurs reprises que la méthode radiographique, bien que sensible, a une faible spécificité. La mesure de surdiagnostic de "faux positifs" varie selon la prévalence d'une autre radiopathologie due à des lésions résiduelles guéries ou à d'autres maladies pulmonaires. On a présenté à l'appui de cette opinion des données et tableaux supplémentaires tirés de multiples lectures indépendantes et d'interprétations des radioscopies. Quant à l'examen microscopique des expectorations, bien qu'il soit moins sensible que l'examen radiographique, il a une·plus haute spécificité et révèle les groupes de malades les plus importants épidémiologiquement, qui excrètent des bacilles de la tuberculose et sont la cause de la transmission de l'infection. Quelques participants ont estimé qu'il conviendrait de faire la distinction entre les méthodes actives et les méthodes passives de dépistage. Ils ont été d'avis que les méthodes passives donnent un meilleur rendement, surtout lorsque les malades présentent des symptômes pulmonaires depuis longtemps. Dans les pays où les moyens radiologiques sont limités et concentrés dans quelques villes, la meilleure méthode est l'examen des expectorations et son efficacité est élevée par rapport à son coût. Quant au dépistage actif, qu'il soit fait par radiographie non sélectionnée ou par collecte des expectorations dans chaque domicile, il donne généralement un rendement médiocre à un prix élevé. Il faut effectuer à brefs intervalles (6-12 mois) des examens radiographiques non sélectionnés dans les collectivités importantes, si l'on veut découvrir des malades aux premiers stades de

,,

- 8 l'excrétion bacillaire. Cela est rarement possible en raison du besoin de personnel qualifié, d'ateliers de réparation de véhicules, d'évaluation indépendante des films pris, et de la participation décroissante du public à tous genres d'examens sanitaires de masse auxquels il est convié à brefs intervalles. Même si les ressources financières et de main-d'oeuvre sont suffisantes, les obstacles suivants sont insurmontables : grandes distances, mauvaises routes, pannes fréquentes du matériel, manque de pièces de rechange et de moyens de réparation, absence d'électricité et difficulté à réunir assez de sujets dans les villages, surtout parmi les groupes âgés. Le Dr Tao a donné les raisons qui militent en faveur de l'examen bactériologique de groupes symptomatiques; il a également souligné que le dépistage ne saurait être dissocié de l'objet auquel il est destiné, à savoir le traitement des cas contagieux. Cette opinion a été généralement acceptée à la séance plénière, sauf par un participant qui, tout en admettant que le depistage actif non sélectionné par l'unité radiographique mobile peut constituer un gaspillage de ressources, a estimé injustifiée une révision de la méthode actuelle de RMM.

'-J

r•

A la fin de la discussion, il a été de nouveau souligné qu'un programme de dépistage n'a de valeur que si les mala<let> Jécouverts sont traités efficacement. En d'autres termes, l'élément dépistage dans un programme antituberculeux ne saurait être meilleur que l'élément tr~itPment. La formule simplifiée suivante a été proposée aux fins d'évaluation : Nombre de cas rendus non contagieux Nombre de cas contagieux dépistés 5. Nombre de malades non contagieux suivis Nombre de malades non contagieux dépistés

lQO

x

et

100

x

CHIMIOTHERAPIE

Le nr Hitze a souligné que le problème principal de la chimiothérapie n'est pas d'établir de nouveaux régimes ou de découvrir de nouveaux médicaments mais de savoir comment appliquer avec succès les connaissances disponibles. Si les facteurs reconnus vitaux pour l'organisation et le résultat de la chimiothérapie étaient efficacement appliqués, le succès des programmes chimiothérapiques antituberculeux serait beaucoup plus grand qu'il ne l'est effectivement. Le succès d'un programme antituberculeux ne dépend pas de la perfection du traitement, qui ne peut être appliqué que dans certains centres excellents mais plutôt rares, mais des résultats généraux. Il importe aussi de bien placer en évidence le peu d'importance relative de la résistance initiale aux médicaments comme cause d'échec de la chimiothérapie, en comparaison de l'importance pour le malade de recevoir régulièrement et pendant assez longtemps un bon traitement. Les études de fiabilité du diagnostic de laboratoire de la résistance aux médicaments indiquent que, même dans les pays avancés, il est difficile de trouver des laboratoires qui effectuent avec précision et fiabilité des tests de sensibilité. Compte tenu de cela, il importe de se rendre compte du tort que peut causer aux malades une action clinique fondée sur des résultats imprécis : cela augmente les frais et n'est guère compensé par la faible possibilité de gain.

''J

- 9 -

;,.,

Le problème principal est d'améliorer la chimiothérapie de base et de prévenir ainsi les échecs, et non pas, comme on le pense couramment, de compter sur des régimes de réserve pour empêcher les échecs. Pour parer aux déficiences bien connues des régimes ordinaires non surveillés, il est recommandé d'appliquer par intermittence une chimiothérapie entièrement supervisée, qui s'est avérée efficace dans les pays qui ont pu y recourir. Des essais cliniques contrôlés ont également fourni des preuves nombreuses et irréfutables du peu d'utilité du traitement en sanatorium. On trouvera ci-après un résumé des points importants (illustrés par le Dr Hitze dans des tableaux) que les autorités doivent prendre en considération pour le choix et l'administration de régimes de chimiothérapie dans le cadre d'un programme national de lutte contre la tuberculose pulmonaire • 1) Le problème principal est d'appliquer avec succès les connaissances existantes . La raison principale de l'échec de prétendus "régimes à 100%" est l'impossibilité d'obtenir la collaboration du malade. En effet, un essai clinique contrôlé a clairement démontré* que la résistance initiale aux médicaments compte relativement peu dans l'échec de la chimiothérapie. Le·~

.., .•

2) 3)

4) 5)

résultats des tests de sensibilité, même dans les pays techniquement avancés, sont souvent peu fiables.

Des tests de sensibilité imprécis n'ont pas de valeur pour la gestion des malades ou l'organisation des programmes de chimiothérapie. Un service de frottis pour l'établissement du diagnostic et l'évaluation de la thérapie des malades, et un service de culture (seconde priorité) sont beaucoup plus importants que les tests de sensibilité. Tant pour les pays avancés que pour les pays à n'importe quel stade de développement, les meilleurs résultats thérapeutiques sont obtenus par l'amélioration de la chimiothérapie primaire. Les nouveaux médicaments, les nouveaux régimes et les régimes d'échec ne résolvent pas le problème de l'organisation d'un programme de chimiothérapie ayant de bonne chances de succès. Un autre système de chimiothérapie qui mérite d'être pris en considération est celui de régimes intermittents entièrement supervisés, surtout dans les nombreux pays où l'organisation de régimes ordinaires par voie buccale a pratiquement échoué.

6)

w

7)

8)

9)

(;

présenté par le Dr W.G.L. Allan, ADMS(TB), Gouvernement de Hong Kong, à la XXIe Conférence internationale sur la tuberculose (Moscou, ,f

* Document

'"

1971).

- 10 10) La streptomycine accompagnée d'isoniazide à forte dose deux fois par semaine est un régime intermittent de continuation pleinement établi et très efficace. Un autre régime de continuation prometteur est le PAS accompagné d'isoniazide à forte dose deux fois par semaine. Il existe de nombreuses preuves que le traitement en sanatorium n'est guère utile aux programmes antituberculeux. La clé du succès d'un programme de chimiothérapie est un bon r~gime, tant quotidien qu'intermittent, dans le cadre d'une organisation efficace. ·~

11) 12)

Discussion On est tombé en général d'accord sur le concept et les points exposés dans les remarques préliminaires. Cependant, on a souligné que dans certaines régions il n'est pas toujours facile d'appliquer les régimes intermittents contrôlés (streptomycine, im. + INH par voie buccale), surtout lorsque l'infrastructure des services de santé est lâche ou que les règlements ne permettent pas à un personnel non qualifié de donner des instructions. A cet égard, on a attiré l'attention sur la possibilité d'un régime intermittent par voie buccale avec INH à forte dose (15 mg par kilo de poids corporel) plus du PAS à dose normale. Au cours d'un essai clinique contrôlé,* ce régime a donné d'aussi bons résultats que le régime quotidien ordinaire, avec moins de toxicité. Tous les participants ont reconnu qu'un traitement par deux médicaments est indispensable. Il a été noté que, dans certains cas, on a essayé de compléter le traitement par une phase initiale intensive de trois médicaments. Les participants ont longuement discuté de la toxicité de la thiacétazone, compte tenu des différences considérables de tolérance de ce médicament par différents groupes ethniques. Les participants ont estimé que chaque pays doit choisir le régime qui convient le mieux au programme national, compte dûment tenu des facteurs financiers et d'exécution. On a souligné la nécessité de ne pas s'écarter des régimes recommandés dont l'efficacité a été établie sans équivoque car elle est fondée sur des épreuves scientifiques résultant d'essais cliniques contrôlés : en s'en écartant, on diminue d'ordinaire l'efficacité du traitement. Les discussions ont également mis en évidence la nécessité d'intégrer les services de traitement de la tuberculose, car l'objectif est d'assurer ce traitement dans tout le pays et aussi près que possible du domicile du malade, pour que son administration soit régulière pendant toute sa durée. Les praticiens généralistes doivent aussi collaborer au programme national antituberculeux. Cependant, ils doivent être au courant de la chimiothérapie moderne à appliquer dans ce domaine, et le service doit être constamment supervisé par les autorités chargées du programme national.

,. '·

,_)

Document présenté par le Dr S.P. Tripathy, Directeur du Centre de chimiothérapie contre la tuberculose, Madras (Inde), à la XXIe Conférence internationale contre la tuberculose (Moscou, 1971).

*

!.--,

- 11 -

'"

·~

Etant donné que certains pays continuent à accorder un rôle au traitement en sanatorium, les participants ont souligné que la chimiothérapie est maintenant si efficace, surtout lorsqu'elle est pleinement surveillée comme c'est le cas pour les régimes intermittents, que la méthode ambulatoire est devenue le traitement de choix de la tuberculose. Il est déjà appliqué universellement dans un nombre croissant de pays, tant évoluants qu'avancés, et il a été récemment fortement recommandé par la Société thoracique américaine. La somme nécessaire au traitement d'un seul tuberculeux dans ' . un sanatorium suffirait au traitement ambulatoire complet et efficace d ' au moins 50 tuberculeux. Les anciennes opinions concernant le repos, le régime alimentaire, l'air pur et "l'éducation" du malade n'ont guère de valeur pour la chimiothérapie antituberculeuse moderne. Il est indispensable de consacrer les ressources financières, de main-d'oeuvre et d'organisation aux éléments vitaux du traitement antituberculeux, à savoir de bons régimes de chimiothérapie primaire, efficacement organisés.

~·

On a également discuté du traitement des suspects à la radiographie chez qui la présence de bacilles n'est pas avérée. Dans plusieurs pays, le nombre de ces suspects auxquels on administre de 12 à 18 mois de chimiothérapie est deux ou trois fois plus élevé que celui des tuberculeux bactériologiquement confirmés. On a souligné que le traitement de cette catégorie mobilise les ressources en crédits et main-d'oeuvre qui devraient être consacrées à la catégorie prioritaire, les cas contagieux. Dans de nombreux pays, une partie seulement de ces cas a été identifiée et traitée, bien que ce traitement soit l'élément le plus important de la lutte contre la tuberculose. Un pays ne peut se permettre le traitement prophylactique des malades présentant des anomalies radiographiques d'origine inconnue (malgré le risque qu'un petit nombre d'entre eux contracte la tuberculose évolutive) que si la plupart des cas. contagieux actuels ont été découverts et traités avec succès, c'est-à-dire avec un échec sur vingt au maximum. On a mentionné à ce sujet la discussion sur le dépistage et la formule d'évaluation recommandée à la fin du chapitre précédent. 6. EVALUATION DES PROGRAMMES

~

Le Dr Lin a souligné l'importance d'une évaluation objective des programmes, qui nécessitent des objectifs prédéfinis : à long terme, à terme intermédiaire et à court terme. En ce qui concerne les objectifs intermédiaires, le Dr Lin a mentionné notamment l'utilité d'enquêtes répétées de prévalence et d'incidence, dont les résultats permettraient non seulement d'évaluer les réalisations passées mais aussi de construire un modèle épidémétrique qui rendrait possible la prévision des tendances. On a souligné l'avantage de plans de travail établis par chaque unité sanitaire périphérique qui donneraient plus de sens aux objectifs immédiats. Le Dr K.S. Chang a parlé de l'expérience acquise dans l'évaluation du programme coréen de lutte contre la tuberculose. L'évaluation des données de tous les centres de santé, avec certains "indices" ou "jalons" des points critiques de l'exécution du programme, a été très utile pour retracer les faiblesses jusqu'à l'unité de travail intéressée.

/.

...

"'

- 12 -

·Le Dr D.H. Song, Directeur de l'Institut coréen de recherche sur la tuberculose, a présenté des données sur l'évaluation du programme de traitement en Corée. Bien que les résultats des évaluations de 1967 et 1968 n'aient pas été satisfaisants, la présentation du Dr Song avait pour objet de décrire la méthodologie de l'évaluation d'un programme ordinaire de chimiothérapie. Au cours des discussions de groupe qui se sont ensuivies, l'évaluation a été décrite comme une tentative courageuse d'améliorer le programme. On a souligné la nécessité d'éviter les retards de transmission aux travailleurs sur le terrain des renseignements obtenus de l'évaluation. Discussion

"' Les participants se sont accordés à reconnaître que l'évaluation du programme et de son exécution doit être un processus continu et qu'il est indispensable de recueillir, à chaque étape de ces opérations, des renseignements pertinents et précis. Cependant, certains participants de territoires du Pacifique sud ont reconnu la difficulté de ce processus en raison de la faiblesse de l'infrastructure des services de santé. Cette difficulté pourrait être surmontée par la constitution d'équipes de gestion qui visiteraient les unités sanitaires locales pour effectuer des évaluations sur place et qui s'acquitteraient en même temps de leurs tâches de surveillance et de formation. Le Bureau régional de l'OMS dispose d'équipes d'évaluation dont les services peuvent être fournis aux pays Membres sur leur demande. On a souligné de nouveau l'utilité d'une enquête sur la prévalence. Toutefois, on a reconnu la difficulté d'effectuer des enquêtes générales sur la prévalence visant à recueillir des renseignements sur la fréquence des taches pulmonaires ou de la tuberculose bactériologiquement vérifiée par culture ou frottis, et de prouver la sensibilité aux médicaments de certaines souches ou la prévalence de l'infection par M. tuberculosis ou des mycobactéries atypiques au moyen de tests tuberculiniques simultanés, etc. Cela exigerait aussi de gros efforts en matière de plans statistiques, traitement et analyse des données, matériel de laboratoire, moyens de transport, personnel qualifié et fiable, supervision, précision, temps et argent. Les résultats ne sont obtenus qu'assez tard. Les enquêtes répétées nécessitent des échantillons de plus en plus étendus et ne peuvent être effectuées qu'à intervalles prolongés pour qu'on puisse se rendre compte des différences importantes. C'est pourquoi peu de pays peuvent effectuer ces tâches.

On a fait état du test tuberculinique pour l'étude de la transmission de l'infection, qui constitue un moyen rapide d'obtenir des renseignements fiables sur le développement ou les tendances de la tuberculose. Au cours des deux dernières décennies, les équipes de l'OMS ont procédé à des enquêtes tuberculiniques dans de nombreux pays du monde. Les données recueillies ont servi de renseignements de base. Des données complémentaires sur la transmission de l'infection peuvent être obtenues par des tests sur les groupes de jeunes, par exemple les enfants d'âge scolaire non encore vaccinés au BCG, à condition que l'objectif soit la vaccination directe au BCG et que les non vaccinés constituent un groupe non choisi et non biaisé.

'"

- 13 On a mentionné aussi le Centre international de surveillance de la tuberculose créé récemment à la Haye avec l'aide de l'OMS, qui offre ses services à tous les pays qui en font la demande et qui forme les futurs lecteurs de données, qui pourront ainsi évaluer statistiquement les résultats des tests. ~

"'

Les enquêtes qui ne nécessitent que des échantillons relativement petits peuvent être effectuées à intervalles d'un an, ce qui permet d'obtenir et d'évaluer les renseignements sans retard. Les renseignements sur les tendances de la prévalence et l'incidence annuelle de l'infection reflètent fidèlement la situation épidémiologique d'un pays. Comme très peu de pays de la Région sont parvenus à vacciner plus de 80% des enfants d'âge préscolaire et que la vaccination directe au BCG est la méthode utilisée par presque tous les pays, il reste environ 20% d'enfants d'âge préscolaire qui n'ont pas de cicatrice de BCG, soit bien plus que le nombre nécessaire pour constituer un sondage non biaisé. Un participant a signalé son expérience dans l'évaluation de chaque étape de l'examen microscopique des expectorations, qui a permis de meilleurs résultats. D'autres participants ont décrit en détail leur expérience dans l'évaluation du BCG. A Tahiti, 13% des enfants vaccinés n'ont pas de cicatrice et l'on s'est demandé s'il fallait déterminer la dimension minimum de la réaction à la tuberculine comme preuve d'une bonne vaccination. Au cours de la discussion sur l'évaluation du BCG, on a recommandé d'abandonner la méthode ordinaire par test tuberculinique car elle nécessite du personnel spécialisé, une technique méticuleuse et une analyse des données statistiques. Aux fins ordinaires, l'évaluation de la couverture de la vaccination, le dénombrement des cicatrices et peut-être leur mesure sont suffisants à condition que le produit du BCG soit de bonne qualité et que sa manutention et la technique de la vaccination soient conformes à des instructions bien définies. Dans un avenir prévisible, l'OMS publiera une édition révisée du manuel d'évaluation du BCG. Une évaluation ordinaire par l'étude des cicatrices présente aussi l'avantage de ne pas nécessiter de compétence particulière. Des résultats peuvent être obtenus après la vaccination, ce qui permet des mesures correctives. Un groupe de discussion a fait état de l'expérience acquise dans la Technique d'Etude de l'Evaluation des Programmes (PERT) et de son utilité pour la planification et l'évaluation des programmes par enregistrement des faits. 7. FORMATION DES CADRES PRINCIPAUX POUR UN PROGRAMME NATIONAL ANTITUBERCULEUX

t,;

Le Dr Toman a parlé des besoins particuliers de formation des médecins qui sont ou seront chargés de la lutte antituberculeuse dans les pays en voie de développement, où se trouvent environ les 4/5 des cas de tuberculose qui existent dans le monde. Bien que la formation traditionnelle des médecins leur suffise pour s'occuper du microproblème (les malades individuels), elle ne leur suffit pas pour faire face au macroproblème (la tuberculose sous l'angle communautaire). La différence entre les deux activités n'est pas simplement quantitative, car ce n'est pas une question de nombres.

<$

- 14 Diverses tentatives faites dans le passé d'attaquer le problème de la tuberculose ont été passées en revue et les raisons de l'échec des divers plans ont été analysées. Presque toujours, l'échec a été dû au plagiat des méthodes mises au point dans les pays avancés, qui sont surtout fondées sur une organisation verticale, ayant des experts et du personnel spécialisé à tous les niveaux. L'erreur a été de croire que ces plans peuvent être simplement exportés dans les pays en voie de développement sans qu'aucun compte ne soit tenu des conditions locales :manque de maind'oeuvre qualifiée, de fonds, de moyens et de matériel, structures sociales et cultures entièrement différentes, problèmes sanitaires particuliers, croyances, préjugés, traditions et tabous, différences de comportement qui en résultent et absence de communication. La négligence de ces facteurs et d'autres tels que l'explosion démographique et la réduction des revenus qui s'est ensuivie, etc., condamnait à l'échec la transplantation automatique, dans les pays évoluants, des concepts et plans traditionnels de santé. Malgré cette expérience concluante, de nombreuses personnes sont encore persuadées que seule une organisation strictement spécialisée, verticale et indépendante, peut résoudre le problème de la tuberculose. Elles oublient entièrement qu'outre le coût prohibitif de formation d'un médecin (environ 25 000 $EU en Afrique en 1970), aucun système social ne peut préconiser ou se permettre une telle méthode, qui retarde le développement économique et social parce qu'elle entraîne pour un grand nombre de personnes des souffrances, des invalidités et même la mort alors qu'il s'agit d'une maladie qu'on peut prévenir et guérir et pour laquelle on dispose depuis des décennies de moyens d'immunisation et de traitement efficaces. Le Dr Toman a décrit les points principaux d'un type différent de service de santé qui peut être mis à la portée de la communauté. Ce service serait pourvu d'auxiliaires qualifiés et supervisés qui assureraient en permanence les soins, y compris ceux qui concernant la tuberculose. Dans un tel système, le rôle du médecin serait très différent. Il ferait surtout fonction d'enseignant et de chef d'une équipe composée de techniciens et de personnel paramédical et non médical, et il aurait surtout un rôle d'administrateur. L'équipe (de gestion) formerait et superviserait le personnel de santé général en ce qui concerne l'immunisation, le diagnostic et la chimiothérapie, c'est-à-dire dans une technique normalisée, efficace, simple et acceptable, apportant peu de changements au mode de vie normal du malade. L'organisateur principal des équipes de gestion d'une éommunauté ou d'un pays devrait posséder, outre les connaissances techniques, l'aptitude à planifier les priorités et l'allocation des ressources, à prendre des décisions rationnelles et à formuler des politiques compte tenu des restrictions locales et du programme national de développement. Cet organisateur devrait donc avoir une formation pluridisciplinaire comprenant, outre l'épidémiologie et la biostatistique, plusieurs matières non médicales. Il devrait aussi être prêt à engager un dialogue avec le clinicien, qui pourrait exercer des pressions sur lui en ce qui concerne les complexités et perfections techniques. Il devrait ainsi combattre les tendances qui pourraient causer des retards ou diminuer la couverture de communauté. Il devrait enfin résoudre divers dilemnes quantité/qualité en ce qui concerne la priorité de cette couverture. Plusieurs problèmes nouveaux d'exécution, qui peuvent être traités avec succès à condition d'assurer une formation appropriée, ont été illustrés. Ils ne concernent d'ailleurs pas uniquement la lutte antituberculeuse, car

·-

,,_

..,

- 15 bien d'autres questions de santé, comme l'explosion démographique, la malnutrition, les accidents de la route, l'hygiène mentale, la pollution du milieu, etc. sont mises en vedette et deviennent prioritaires. Les problèmes communautaires de ce type et de cette ampleur ne peuvent être résolus par la médecine classique. Ils nécessitent non seulement la collaboration et l'aide au plan international mais aussi un changement d'attitude et un nouveau genre de formation pour le nouveau type de médecin : le médecin-administrateur. Discussion

'-'

On a reconnu, tant dans les discussions de groupe qu'en séance plénière, la nécessité de modifier l'éducation actuelle des médecins, du personnel paramédical, des auxiliaires et du grand public. Un groupe de discussion a souligné le besoin de réorienter les programmes des écoles de médecine. En effet, l'enseignement préuniversitaire, bien qu'il donne une importance croissante à la santé publique, met toujours l'accent sur le côté clinique de la tuberculose. Un participant a fait observer que, dans presque tous les pays, la profession médicale considère la tuberculose comme une spécialisation et qu'aucun nouveau diplômé ne s'y engage. Cela doit constituer un avertissement, auquel il faut donner suite avant qu'il ne soit trop tard. Le spécialiste de la tuberculose risque de disparaître avant que la maladie elle-même ait été éliminée, et si l'on ne confie pas à temps la lutte antituberculeuse à d'autres médecins, personne ne s'en occupera plus. Dans certains pays européens, l'âge moyen des quelques spécialistes de la tuberculose encore en fonctions dépasse 60 ans, alors que cette maladie demeure un problème grave. La réorientation devrait commencer par les professeurs des écoles de médecine et se poursuivre aux échelons inférieurs. Un autre groupe a discuté de la résistance intellectuelle à la tendance présente. Le spécialiste de la tuberculose ne se sent pas à l'aise lorsqu'on lui demande de réduire ses normes techniques pour permettre à plusieurs personnes de bénéficier des connaissances actuelles. Il pense ainsi rétrograder. Il estime qu'en confiant la tâche au praticien généraliste ou à un personnel subalterne, la qualité du travail s'en ressentira et ses intérêts et son prestige seront lésés. Il considère peu pratique d'intégrer les services antituberculeux aux tâches ordinaires du service de santé général et il juge qu'on aura toujours besoin de spécialistes. De plus, urt emploi d'administrateur ou de médecin-gérant est peu attrayant en comparaison de la position sociale et financière d'un clinicien. Certains participants ont soutenu qu'il est aussi difficile de convaincre un spécialiste renommé de devenir un médecin communautaire que de persuader un roi de devenir républicain. Néanmoins, la majorité des participants ont admis que, sans une réorientation appropriée du médecin de la tuberculose et de la profession médicale, sans une formation adéquate du personnel paramédical et auxiliaire, et sans la communication à ce personnel des techniques modernes traduites en tâches nettement définies, un programme antituberculeux n'aurait guère d'effet. Le personnel médical a besoin aussi d'être continuellement guidé. Sa formation devrait être orientée notamment vers l'emploi, de sorte que l'intéressé puisse agir à propos en toutes circonstances. Avec l'aide de remplaçants et adjoints paramédicaux, un petit nombre de médecins peuvent suffire à une tâche qui, autrement, dépasserait de loin leurs possibilités matérielles.

- 16 Le Secrétaire de la Section orientale de l'Union internationale contre la tuberculose (UICT), organisme bénévole antituberculeux le plus important du monde, a fait un compte rendu impressionnant de ses activités éducatrices. Les travailleurs bénévoles des organisations membres sont instruits sur la façon de convaincre les malades de suivre leur traitement régulièrement. Le Secrétaire a dit comment une bonne éducation de la population, organisée par les associations bénévoles, peut stimuler une participation communautaire non seulement à la lutte antituberculeuse mais aussi à d'autres activités en matière de santé (assainissement, adduction d'eau, planification familiale, création de centres de PMI, consultations pour enfants sains) et ainsi renforcer ct étendre l'infrastructure sanitaire ùe8 eullectivités négligées. Au cours de la discussion en séance plénière, on a reconnu la nécessité de modifier profondément la place et le rôle du médecin dans un programme national antituberculeux. On s'est rendu compte toutefois qu'il s'agit d'un processus complexe et laborieux, qui nécessite une compréhension mutuelle de la part de l'administrateur de la santé publique et du médecin formé selon les méthodes classiques, ainsi que la compréhension et le respect de la collectivité. 8. INTEGRATION DE LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE AUX SERVICES DE SANTE GENERAUX Leurs

,. ,,

Le professeur Teng et le Dr Angara ont présenté la question. documents se proposaient les buts suivants : a) b) c)

analyser la raison d'être de la lutte antituberculeuse dans le cadre des services généraux de santé; examiner le mécanisme de cette intégration; évaluer les conditions générales de succès de cette intégration.

Après avoir défini les expressions "intégration" et "santé générale", les orateurs ont pu observer que le concept d'intégration de la lutte antituberculeuse est relativement récent et n'a pas encore été accepté par certains groupes professionnels. Cela a été confirmé au cours des-discussions de groupe et en séance plénière. Les raisons de cette réticence ont été données par la suite. La raison d'être de l'intégration présente les aspects suivants : a) Epidémiologiques - La tuberculose est toujours répartie également dans la communauté et, comme la grande majorité de la population (jusqu'à 90%) des pays évoluants habite les campagnes, la tuberculose est un problème fondamentalement rural. Ainsi, les services antituberculeux qui peuvent exister dans quelques établissements urbains spécialisés ne profitent qu'à une petite partie de la population. Ils sont hors de portée de la population rurale et ont donc peu d'effet sur l'ensemble de la situation. Par conséquent, un programme efficace doit être à l'échelon du ~·

"'

" ~·

- 17 -

Dans presque tous les pays en voie de développement, près de la moitié de la population est infectée de bacilles tuberculeux virulents. A partir de cet énorme réservoir, des milliers de cas nouveaux de tuberculose évolutive se déclarent tous les jours. Ainsi, une campagne de brève durée, même intensive, n'a guère d'effet. Pour être efficace, un E!Qgramme antituberculeux doit être Eermanent. b) Sociaux - La tuberculose cause des souffrances aux malades et à leur famille et,en raison de leurs relations et fonctions sociales, elle réduit la productivité et toute la communauté en pâtit. Comme les autres maladies débilitantes, la tuberculose a un effet défavorable sur la capacité physique et intellectuelle de la population. Cela entraîne une baisse quantitative et qualitative de la production alimentaire et des articles de première nécessité pour une population rapidement croissante, ce qui mène à son appauvrissement et aux misères concomitantes. Ainsi, les services généraux de santé doivent être offerts à la population rurale lorsqu'il devient socialement impérieux d'alléger les souffrances dues à des maladies qui provoquent l'invalidité, y compris la tuberculose. Administratifs - La lutte antituberculeuse doit être intégrée au programme général de santé communautaire. Cependant, presque partout, les services antituberculeux sont verticaux, indépendants, à fin unique et dotés de personnel spécialisé à tous les niveaux. Ce type de service ne peut jamais répondre aux besoins épidémielogiques et sociaux d'un programme permanent de santé publique à l'échelle de la communauté, car on ne peut guère s'attendre qu'assez de personnel spécialisé puisse être fourni au niveau périphérique. Non seulement les coûts deviendraient prohibitifs, mais le travail aux centres périphériques ne serait pas suffisant pour justifier leur raison d'être. De plus, la technique moderne permet de confier les diverses tâches uniformisées au personnel des services généraux de santé, après une formation adéquate. Toutes ces tâches peuvent être précisées dans des manuels et faire l'objet d'instructions détaillées. Ainsi, il n'est pas nécessaire d'avoir du personnel spécialisé aux unités sanitaires périphériques. Seule une unité de direction solide et identifiable est requise au niveau central. Au niveau intermédiaire, un service spécialisé de transfert des malades et de consultation peut également être fourni, mais cela ne nuit pas nécessairement à la politique d'intégration. Un tel service peut aider à superviser le personnel sanitaire périphérique et à donner des avis techniques. Les avantages opérationnels et économiques de l'intégration sont manifestes, à condition de définir clairement les ·responsabilités, les relations et les lignes hiérarchiques. On peut éviter le cloisonnement des services et les doubles emplois, et la prolifération des dossiers et des rapports, et l'on peut mieux utiliser les moyens et la main-d'oeuvre.

c)

- 18 Coordination entre les organismes gouvernementaux et les organismes autonomes Afin d'arriver à une couverture complète de la population dans les cas spéciaux où le secteur public et le secteur privé, y compris les associations antituberculeuses, travaillent séparément, on a besoin d'un dispositif officiel de coordination. Dans certains cas, des mesures législatives seront nécessaires pour assurer l'exécution concertée du programme. Si les fonctions, responsabilités et compétences sont clairement définies, la coordination devrait être entièrement confiée à un haut fonctionnaire, qui serait également chargé de l'administration sanitaire nationale ou, au moins, de la planification sanitaire. Le comité de coordination qu'il présidera peut également jouer un rôle important en présentant des recommandations et des règlements, en établissant des manuels de travail et en combattant les résistances possibles aux changements de politique, en particulier la résistance à l'intégration de la lutte antituberculeuse aux services généraux de santé. Résistance contre l'intégration Elle peut avoir pour origine les cadres spécialisés; le personnel des services généraux de santé; l'association bénévole de lutte contre la tuberculose. La résistance peut se manifester consciemment ou inconsciemment comme réaction instinctive de défense, pour la sauvegarde de l'autonomie ou des monopoles, ou pour d'autres intérêts professionnels plus ou moins apparents. D'ordinaire, le spécialiste estime inacceptable d'adapter sa personnalité à des politiques conformistes qu'il juge de qualité inférieure. L'administrateur peut surmonter cette résistance en mettant au point a) un système efficace de supervision du contrôle de la qualité, b) un système de contrôle de l'évaluation du programme. Il est indispensable qu'un dialogue continu et constructif s'établisse entre le spécialiste et l'administrateur. Un sérieux obstacle à l'intégration provient des objections soulevées par les services généraux de santé, à savoir qu'ils ne sont pas encore prêts pour cette intégration, qu'ils seraient surchargés de travail ou que d'autres programmes spécialisés auraient la priorité sur la lutte antituberculeuse. Dans ces cas, on peut effectuer des études sur les pratiques sanitaires, les techniques de recherche et les besoins de main-d'oeuvre pour se rendre compte de la situation réelle et, si besoin est, pour réassigner le personnel et les responsabilités, réviser les diverses tâches, éliminer celles qui sont inutiles, etc. On a mentionné la valeur expérimentale et didactique d'une zone pilote ou de démonstration pour la formation du personnel. La résistance peut aussi provenir des organismes bénévoles, en général parce qu'ils craignent de perdre leur indépendance, leurs moyens, leur appui financier et l'intérêt du public. Les activités des associations bénévoles devraient être surtout orientées vers la participation de la communauté, par exemple pour les programmes de vaccination au BCG ou pour le dépistage, en incitant ceux qui présentent de symptômes à consulter le médecin, etc.

"' ""

,_,

'1

- 19 '(.

Des travailleurs bénévoles sont particulièrement utiles, car ils peuvent aider les services de santé à superviser la régularité du traitement des malades et à instruire et motiver ceux-ci, ce qui est d'une importance capitale pour le succès d'un programme de lutte antituberculeuse. Ces associations peuvent être également précieuses en matière d'information du public, car elles peuvent aider à persuader celui-ci d'accepter le concept d'intégration du programme antituberculeux. Elles peuvent aussi exercer des pressions efficaces pour maintenir au niveau optimal la qualité des services. Discussion Les participants ont tous reconnu qu'on ne saurait faire d'objection logique au concept de l'intégration de la lutte antituberculeuse aux services généraux de santé. Sans aucun doute, l'intégration permet une couverture maximum, une allocation plus rationnelle des ressources et une exécution des programmes selon les priorités. Le participant de la Malaisie occidentale a présenté les résultats favorables obtenus par les équipes de gestion dans l'exécution des programmes, et a décrit la façon dont diverses difficultés ont été systématiquement surmontées. Il a aussi indiqué comment des services antituberculeux bien intégrés peuvent influer sur la qualité générale des travaux des services de santé généraux, accroître le prestige de ceux-ci et augmenter la confiance que le public leur porte. Il a été également souligné que l'attitude positive et le soutien des spécialistes sont d'une importance capitale. Ils devraient s'engager dans les tâches prioritaires établies par les administrateurs sanitaires, comme les objectifs de couverture à atteindre et l'utilisation des moyens,, de la main-d'oeuvre et des crédits disponibles. Ils devraient aussi tenir compte des autres priorités du programme général de santé publique. Cet appui des spécialistes dépendra en grande partie de l'engagement de l'administrateur sanitaire à maintenir la qualité du programme et à améliorer son exécution par une évaluation systématique. Le Directeur du séminaire a signalé une situation apparamment paradoxale dans quelques pays riches qui préparent aussi cette intégration. Là où la spécialisation des jeunes médecins a cessé depuis 10 ou 15 ans et lorsque les spécialistes existants approchent de l'âge de la retraite, l'intégration est devenue inévitable. Il y a de nombreuses années, la vaccination au BCG était considérée comme une fonction ordinaire des services de PMI et des services généraux d'immunisation dans le cadre de la lutte contre les maladies transmissibles. Les services de consultations externes des hôpitaux généraux et polycliniques, ainsi que les praticiens généralistes, participent de plus en plus au diagnostic et au traitement des cas de tuberculose. La plupart des établissements spécialisés, comme les sanatoriums et les hôpitaux de tuberculeux, sont convertis progressivement en hôpitaux généraux. Cela est surtout dû au fait qu'à l'heure actuelle le traitement des tuberculeux dans des établissements est rarement nécessaire et qu'on lui préfère un traitement ambulatoire.

,, - 20 ;;,

On a mentionné une déclaration récente du Comité de thérapie de la Société américaine thoracique, recommandant l'admission dans les hôpitaux généraux des tuberculeux qui doivent subir un traitement hospitalier. Avant que ces hôpitaux assument cette responsabilité, leur personnel professionnel devra recevoir une formation sur la manière de traiter les tuberculeux. Comme ceux-ci perdent rapidement leur caractére infectieux lorsqu'ils reçoivent un traitement chimiothérapique approprié, il n'est pas nécessaire de les isoler, de porter des masques ou de fournir des services spéciaux de buanderie. Ces hôpitaux traiteront aussi les malades non hospitalisés et assureront les soins complémentaires. Ce serait un gaspillage inexcusable que de construire d'autres sanatoriums ou hôpitaux de tuberculeux. Certains participants ont donné des exemples d'attitudes négatives d'administrateurs sanitaires qui, par manque de souplesse et d'imagination, ont dissuadé le personnel des services généraux de santé et le personnel hospitalier de recourir à l'intégration. On a toutefois reconnu que, le plus souvent, c'est le spécialiste qui soutient que les services généraux de santé ne peuvent participer à la lutte antituberculeuse, alors qu'en fait c'est son propre manque de collaboration qui est à l'origine de cet état de choses. On peut constater en Corée et au Japon une contribution harmonieuse et efficace des associations bénévoles à l'organisation de la collaboration communautaire. Les participants ont estimé qu'il fallait consacrer plus de temps à cette question très importante. 9. VISITES SUR LE TERRAIN

~'

Le lundi 11 octobre, les participants, observateurs, consultants et membres du secrétariat ont été divisés en quatre groupes qui ont effectué des visites sur le terrain. Le matin, ils se sont rendus dans un centre de santé rural à Kyonggido et l'après-midi dans un centre de santé urbain à Séoul. On trouvera ci-après le détail de ces visites : Groupe A B

<;

à

Centre de santé rural (Province de Kyonggi) Pyoung-Taik Gun Yang-In Gun Po-Chon Gun Shi-Heung Gun 10. CEREMONIE DE CLOTURE

Centre de santé urbain (Ville de Séoul) Seong-Dong Ku Yang-Dong Po Ku Yong,.-San Ku Dong-Dae Moon Ku

c D

La séance de clôture a eu lieu le 11 octobre à 16 h 30 dans la salle de conférence de l'Academy House. '"

, ,,;t,

- 21 Résumant les débats, le Directeur du séminaire a fait la déclaration suivante : "Au cours des discussions de groupe, on a eu parfois l'impression gênante que certains participants ont jugées rétrogrades, de second ordre ou bonnes seulement pour les indigents les recommandations du Comité OMS d'experts sur la tuberculose. Bien que cette opinion soit plutôt inavouée et n'émane que d'une petite minorité, il faudrait en tenir compte et considérer dans quelle mesure elle est justifiée. Passons donc brièvement en revue les recommandations essentielles : "si l'on recommande de traiter à domicile plutôt qu'à l'hôpital ou au sanatorium, ce n'est pas pour des raisons d'économie mais parce qu'on a la preuve scientifique que le traitement dans un établissement n'a aucun avantage sur le traitement à domicile. Celui-ci peut donner d'aussi bons résultats et, de plus, il ne retranche pas le malade de sa famille et de sa communauté. De même, si l'on recommande une chimiothérapie ambulatoire et un retour rapide aux activités physiques et modes de vie normaux, ce n'est pas parce que cela revient moins cher que le repos au lit recommandé traditionnellement, dans un climat particulier et avec un régime spécial, mais parce qu'il a été scientifiquement établi que ces mesures sont inutiles lorsqu'on administre aux malades les médicaments requis. Enfin, si l'on recommande la chimiothérapie intermittente, ce n'est pas parce qu'elle ~st moins chère que l'absorption quotidienne par le.s malades ùeo utêl!le!:l médicaments mais parce que c'est un traitement entièrement contrôlé offrant en moyenne une possibilité. de 95% de conversion d'expectoration après 12 mois. "La vaccination au BCG reçoit plus de priorité que le dépistage et le traitement,non pas parce qu'elle est beaucoup moins chère mais parce qu'à la longue elle est plus rentable pour la réduction du problème, c'est-à-dire la transmission de l'infection, l'invalidité, la mort prématurée et les autres conséquences de la tuberculose. De même, le dépistage passif par examen bactériologique des expectorations des personnes présentant des symptômes définis a reçu beaucoup plus de priorité que la radiographie miniature de masse, non pas parce qu'il est moins cher mais parce qu'il identifie le groupe de tuberculeux le plus dangereux épidémiologiquement et le plus responsable de la transmission. De plus, il s'est révélé être plus efficace que toutes les méthodes actives de dépistage qui examinent sans distinction des groupes étendus de population. "L'intégration de la lutte antituberculeuse aux services généraux de santé est recommandée non pas parce qu'elle est beaucoup moins chère qu'un programme vertical spécialisé à tous les niveaux, mais parce qu'elle cadre avec les besoins épidémiologiques de couverture maximale et permanente de la population, qui ne peut être réalisée que par un réseau de postes sanitaires à la portée des communautés rurales qui ont le plus besoin de services antituberculeux. Enfin, si l'on peut confier au personnel médical un bon nombre de tâches, comme il a été recommandé, ce n'est pas parce que cela coûte moins mais parce qu'on dispose aujourd'hui d'une technique uniformisée qui permet de déléguer à ce personnel des activités qui, autrement, devraient être laissées à des spécialistes ou à des médecins dont le nombre sera insuffisant à la fin du siècle. t~

"

'Y)

"Ainsi, ce ne sont pas des raisons d'économie qui ont présidé à la mise au point des politiques et méthodes modernes de lutte antituberculeuse. Celles-ci ont été fondées surtout sur des bases scientifiques ayant résulté

('

- 22 .}'

recherches techniques et opérationnelles. Il faut néanmoins se féliciter que ces méthodes modernes soient également peu coûteuses, parce qu'on peut ainsi les recommander et les appliquer aux pays où le problème de la tuberculose est très grave et dont le développement est retardé par la pénurie de personnel qualifié et par des restrictions fondamentales d'ordre économique, soçial et culturel. "Enfin, permettez-moi de vous poser cette question : un service, même s'il est imparfait et moins bon que d'autres, ne constitue-t-il pas une solution d'urgence souhaitable lorsqu'aucun autre service n'est disponible ? "Aujourd'hui, notre spécialisation est l'objet d'une réévaluation angoissante. Elle aboutit soit à une réorientation soit à une forte résistance à l'application de la technique uniformisée moderne qui laisse peu de place aux perfectionnements cliniques et à l'art médical.

d~

"On a déclaré à plusieurs reprises, au cours du séminaire, que des changements étaient indispensables. Or, tout changement s'accompagne de tension. Il suscite une résistance émotionnelle et active. Plus les symboles de prestige, le statut social ou les tabous sont touchés et plus un changement affecte les intérêts vitaux de la profession, plus la réaction est violente. Cependant, il n'existe pas vraiment d'antagonisme entre les programmes spéciaux concernant les maladies et les programmes généraux de santé, ni entre le clinicien et l'administrateur de santé publique. Les uns et le!:l autres sont complémentaires et doivent s'épauler. Les programmes spécialisés comme les campagnes antituberculeuses ont donné une impulsion au développement des services généraux de santé et, de leur côté, ceux-ci ont facilité la tâche des services spécialisés de lutte, tant préventifs que curatifs. L'objectif final de l'administration de soins est d'établir l'équilibre requis entre ces deux catégories de services. Il doit exister un respect mutuel entre le clinicien et l'administrateur de santé publique. "Rien n'est plus difficile à changer que les attitudes, habitudes et mentalités. Les médecins ne font pas exception à cette règle. Si quelquesunes seulement des idées semées au cours du séminaire prennent racine, il aura été utile d'avoir discuté nos problèmes et oeuvré ensemble pendant près d'une semaine, retranchés du monde extérieur comme des ermites dans un monastère." Le Dr Henry K. Carlot des Nouvelles-Hébrides a pris la parole au nom des participants. Il a fait état d'un écart sans cesse croissant entre l'acquisition des connaissances et leur application. Il ne suffit pas, pour une campagne de lutte, que les autorités acceptent certaines théories, et il ne suffit pas d'utiliser les nouvelles techniques dans une zone pilote. Pour que la population tire réellement profit d'un programme antituberculeux, elle doit y participer toute entière. Le programme doit être intégré aux services généraux de santé pour des raisons épidémiologiques, opérationnelles, économiques et sociales. A cet égard, la participation de l'organisme bénévole est vital. Le Dr Carlat a ensuite remercié l'Organisation mondiale de la Santé, le Gouvernement de la République de Corée, l'Association coréenne de lutte contre la tuberculose et les membres du secrétariat, pour leur contribution au succès du séminaire.

"'

"'

"

, - 23/24 ~

Le Dr K.S. Kim, Président de l'Association coréenne de lutte contre la tuberculose, a souhaité bon voyage à tous les participants. Le Dr M.H. Lee, Directeur du Bureau de Santé publique au Ministère de la Santé et des Affaires sociales de la République de Corée, a alors prononcé la clôture du séminaire.

" v

'~·"

r>

~)

- 25 ANNEXE 1 LISTE DES PARTICIPANTS, CONSULTANTS ET M~illRES DU SECRETARIAT I.

PARTICIPANTS Nom et adresse du participant Dr Gwyn Howells First Assistant Director-General Department of Health P.O. Box 100 Curtin, A.C.T. 2605 nr c.s. Rajagopal Specialist Physician (Chest) Medical and Health Department Bandar Seri Begawan Dr H.W. Luan Superintendent Chiayi Provincial Tuberculosis Control Centre Chiaxi Dr C.T. Hsing Secretary General National Tuberculosis Association Taipeh

Pays/Territoire AUSTRALIE f/'

y

BRUNEI

CHINE (TAIWAN)

FIDJI

Dr B.R. Lomaloma Tuberculosis and Leprosy Control'Officer Lautoka Hospital La ut oka Dr W.G.L. Allan Specialist (TB Control) Medical and Health Department Lee Gardens Hysan Avenue Hong Kong

HONG KONG

ç

Annexe 1 (suite) Pays/Territoire ILES COOK

- 26 ;;;

Nom et adresse du participant or Steven Kavana Tuberculosis Control Officer Health Department Rarotonga Dr Tawita Tira Tuberculosis Control Officer Medical Department Bikenibeu Tarawa Dr Seiten Hokama Direct or Itoman Tuberculosis Sanatorium Government of the Ryukyu Islands 63, Kaneshiro, Itoman-cho Dr Takehara Furukawa Assistant Chief Tuberculosis Prevention Section Public Health Bureau Ministry of Health and Welfare 1, 2-Chome, Kasumigaseki Chiyoda-ku Tokyo or Tadao Shimao Vice-Director Research Institute of Tuberculosis Japan Anti-Tuberculosis Association Kiyose-shi Tokyo

ILES GILBERT-ET-ELLICE

"'

ILES RYU-KYU

JAPON

,,,

LAOS

Dr Khamkèo Souvannavong Chef du Service de phtisiologie Ministère de la Santé publique (Hôpital Mahosot) Vientiane or Gopal Prathap Tuberculosis Specialist National Tuberculosis Centre Jalan Pahang Kuala Lumpur

MALAISIE

!!f>

"'

')

- 27 -

Annexe 1 (suite)

"'

Pays/Territoire NOUVELLE CALEDONIE

Nom et adresse du participant Dr Marc Brunel Chef du Service de phtisiologie de l'hôpital de Nouméa Service de Santé publique Nouméa Dr Henry K. Carlot Médecin du Service de Médecine rurale Service de Santé du Condominium Botte postale 206 Port-Vila Dr William Murphy Director Division of Public Health Department of Health Wellington Dr Kila Wari Officer-in-charge Tuberculosis Control Programme Public Health Department Port Moresby Dr Ramon M. Villasis Medical Specialist III Division of Tuberculosis Department of Health Mani la Dr Jose Y. Buktaw Executive Secretary Philippine Tuberculosis Society, Inc. c/o Quezon Institute Quezon City

NOUVELLES-HEBRIDES

t"

NOUVELLE-ZELANDE

PAPUA NOUVELLE-GUINEE

(1

PHILIPPINES

POLYNESIE FRANCAISE

"' 4

nr Philippe Leproux Médecin-chef du Centre de Lutte contre la tuberculose pour le Territoire de la Polynésie française Service de Santé Papeete

f,."

Annexe 1 (suite) Pays/Territoire PROTECTORAT BRITANNIQUE DES ILES SALOMON

- 28 "J

Nom et adresse du participant or Peter Beek Medical Superintendent Medical Department Honiara Dr Kyoung Shik Chang Chief, Family Planning Section (formerly Chief, Tuberculosis Section) Ministry of Health and Social Affairs Seoul or Dal Ho Song Direct or Institute of Tuberculosis Korean National Tuberculosis Association Seoul

REPUBLIQUE DE COREE

REPUBLIQUE KHMERE

or Tek Sorn Directeur du programme antituberculeux Phnom Penh or Le Van Giat Directeur du Programme de lutte antituberculeuse Saigon or Peter F. Beales Medical Officer Department of Medical Services Government of American Samoa Pago Pago or Faitala Sa'u Assistant Medical Officer National Tuberculosis Control Project Health Department Apia Dr Ng Yook Kim Senior Registrar Tan Tock Seng Hospital Singapore 11

REPUBLIQUE DU VIET-NAM

SAMOA AMERICAIN

SAMOA-OCCIDENTAL

SINGAPOUR

$

,-;o

- 29 -

Annexe 1 (sui te)

Paxs/Territoire SINGAPOUR (suite)

Nom et adresse du participant or N.C. Sen-Gupta Medical Director Singapore Anti-Tuberculosis Association 60 Shenton Way Singapore 2 or Francisco, T. Palacios Communicable Diseases Control Officer Department of Health Services Saipan Mariana Islands 96950 or S. Tili Puloka Tuberculosis Control Officer Department of Health Nuku'alofa II. OBSERVATEURS

TERRITOIRE SOUS TUTELLE DES ILES DU PACIFIQUE <}

TONGA

A. Paxs

Boursiers du Cours OMS/Japon. sur la tuberculose, Tokxo Nom et adresse du boursier or Abdul Majid Hamid Director of Women's Sanatorium Ministry of Health Kabul Dr (Mrs) Won Soon Lee Sub-Section Chief Public Health Section City Health Department Seoul or (Mrs) Hwa Cho Kim Sub-Section Chief Public Health Section City Health Department Pusan ...............

AFGHANISTAN

COREE

ETHIOPIE

""

or Seyoum Yoseph Medical Practitioner Prince Tsehay Memorial Hospital Addis Ababa

t..:

Annexe 1 (suite) Pays INDE;

- 30 -

Nom et adresse du boursier or Sivaraman Sukumaran Supervising Medical Officer (BCG Campaign) Department of Health Services Kerala or Rasjid Piarah Medical Assistant Department of Respiratory Diseases Persahabatan Hospital University of Indonesia Djakarta or Hadi Prajitno Medical Assistant Clinic of Pulmonary Diseases 60 Malioboro Jogjakarta

INDONESIE

,,

JAPON

or Masakazu Aoki Chief, Clinical Research Section The Research Institute of Tuberculosis Japan Anti-Tuberculosis Association Kiyose-shi Tokyo .~,

or Mutsu Homma Chief, Public Health Section Department of Health Niigata Prefecture Niigata City PAKISTAN or Shafi Mohammad Quraishi Medical Superintendent Government Sanatorium Kotri District Karachi or (Mrs) Melecia Uypuanco Medical Specialist in charge of Mobile Chest Clinics and BCG Team Regional Health Office No. 8 Davao City

PHILIPPINES

.,

'~

- 31 Pays PHILIPPINES (suite)

Annexe 1 (suite)

"'

Nom et adresse du boursier or Santiago F. Casin Regional Tuberculosis Consultant Regional Health Office No. 4 Naga City Dr Wadie Sobhi Labib Assistant Director Chest Diseases Administration Ministry of Health Cairo or Nguyen Phu-Duyet Médecin-chef du dispensaire antituberculeux du Programme national antituberculeux Saigon or El Rayah El Tereifi Medical Officer Shaab Hospital for Chest and Heart Diseases Khartoum Dr Chalor Kuptavintu Chief Medical Officer Chonburi Chest Clinic Chonburi or (Miss) Saovaros Ruttarassarn Medical Officer in-charge of Tuberculosis Clinic Y al a

REPUBLIQUE ARABE UNIE

t'

REPUBLIQUE DU VIET-NAM

SOUDAN

THAILANDE

t>

TURQUIE

Dr (Miss) Gunay Gurdag Bacteriology Specialist Tuberculosis Research and Reference Laboratory RS Central Institute of Hygiene Ankara

B.

Oberservateurs d'organismes coréens ~

Organisme et adresse (Ex-President of Korean National Tuberculosis Association) Superintendent of Red.Cross General Hospital Seoul

or H.S. Song

"'

Annexe l (suite)

- 32 -

!!2!! Dr K,H, Kim

Organisme et adresse Member, KNTA Board Professer in Chest Medicine Yonsei University Medical College Seoul Chief, Training Department Korean National Tuberculosis Association Seoul Medical Officer Epidemiological Oepartment Korean National Tuberculosis Association Seoul Direct or KNTA Choongchung Namdo Branch Taejon Ex-President Korean National Tuberculosis Association Seoul Chief, Chest Department National Medical Centre Seoul Secretary General Korean National Tuberculosis Association Seoul .............. Member, KNTA Board Professer in Chest Medicine Catholic Medical Centre Seoul Chief, Bacteriological Department Korean National Tuberculosis Association Seoul Ex-President of KNTA Dean, Hanyang University Medical College Seoul Superintendent Kongju National Tuberculosis Hospital Kongju ~

or

c.e.

Lee

or B.J. Song

Dr S.K. Park

or J.Q. Lee

or J.K. Oh

H.

J.s.

Sohn

or H.W. Pyon

or s.e.

Kim

or Y.S. Yoon

or J.J. Kwon

t,),

,,

- 33 -

Anne:~Çe

1 (suite)

" Nom nr Organisme et adresse Kim Super in tendent .Masan National Tuberculosis Hospital Seoul

u.s.

-

i.:

Dr K.Y. Lee

Professor in Chest Medicine Yihwa Women's University Medical College ~

or v

c.s.

Kim

Professor in Microbiology Kyonghi University Medical College ~ Superintendent Soodaemoon Municipal TB Hospital Seoul Health Adviser US Peace Corps ~ Health Adviser US Peace Corps Seoul Senior Medical Officer City Health Department City of Seoul Acting Senior Medical Officer Pusan (Oeputy Administrative Chief, SSCF/Pusan) Senior Medical Officer Kyonggido Suwon Senior Medical Officer Kangwondo Chunchon Senior Medical Officer Choongchung Pukdo Chongju Senior Medical Officer Choongchung Namdo Taejon

or K.H. Cheong

or Hodges L. Martin

Miss Han K. Kim

or B. w. Jin

(',

or C.D. Park

or

c.w.

Park

or H.Y. Park

Dr G.N. Ro

or "

J.w.

Kim

,,

Annexe 1 (suite)

- 34 -

,.

!2!! or S.Y. Choi

Organisme et adresse Senior Medical Officer Cholla Pukdo Chonju Senior Medical Officer Cholla Namdo Kwangju Senior Medical Officer Kyongsang Pukdo Taegu Senior Medical Officer Kyongsang Namdo Pusan Chief, Seoul Branch Clinic Korean National Tuberculosis Association Seoul lii.

or B.H. Kil ~

or C.M. Chung

1'

or H.Y. Lee

or S.,B. Oh

CONSULTANTS ET CONSEILLERS TEMPORAIRES Fonctions Consultant en tuberculose et Directeur du séminaire Consultant en administration de santé publique Adresse Hansaring 5 5 Koln 1 Allemagne Department of Preventive and Social Medicine University of Hong Kong Lishu Fan Building Sassoon Road Hong Kong Director Public Health Bureau Ministry of.Health and Social Affairs Séoul (Corée) Vice-President Korean National Tuberculosis Association Séoul (Corée)

~

or Kurt Toman

Professeur P.H. Teng

or Myung Hwa Lee

Conseiller pour le séminaire

or Chan-See Lee

Conseiller pour le séminaire

"

,,

- 35 1>

Annexe 1 (suite)

IV.

MEMBRES DU SECRETARIAT ET PERSONNEL D'APPOINT Fonctions /adresse Chef de l'Unité de tuberculose Siège de l'OMS Genève Sous-Directeur des Services de Santé Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Botte postale 2932 Manille Conseiller régional pour la tuberculose Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Botte postale 2932 Manille Médecin de l'OMS Projet Corée 1201 (0019) Séoul Médecin de l'OMS (bactériologie) Equipe consultative régionale pour la tuberculose Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Botte postale 2932 Manille Médecin de l'OMS (statistiques) Equipe consultative régionale pour la tuberculose Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Botte postale 2932 Manille Médecin de l'OMS Projet République khmère 1201 (0503) Phnom Penh Médecin de l'OMS Projet Malaisie 1201 (0070) Kuchinj (Sarawak) Malaisie orientale

Nom or K.L. Hitze

or A.A. Angara

or

J.c.

Tao

or H.T. Lin

or J.J. Huang

or M. Chia

or M. Le Hir

or A.H. Webb <:)

<'

Annexe 1 (suite)

- 36 (!

- J.A. Nom

Fonctions/adresse Halet Médecin de l'OMS Projet Viet-Nam 1201 (0007) Saigon Technicien de laboratoire de l'OMS Projet Vie!:-Nam 1201 (0007) Saigon Infirmière de l'OMS Projet Viet-Nam 1201 (0007) Saigon Interprète/Traducteur Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Botte postale 2932 Manille Interprète Siège de l'OMS Genève Interprète Siège de l'OMS Genève Secrétaire Section de la tuberculose Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental Boite postale 2932 Manille

pr

M. A.Y. Eng

Mlle p. Trudel

M. René Aouad

M. P. Lambert

M. A.

Chkiant~

M. M. Medina

,,

" c,

- 37 ANNEXE 2 LISTE DES DOCUMENTS DISTRIBUES AUX PARTICIPANTS ET OBSERVATEURS EPIDEHIOLOGIE 1. 2. 3. 4. Report on a Tuberculosis Prevalence Survey in Taiwan (1962-1963) document WPR/122/66 Report on a Tuberculosis Prevalence Survey in Korea (1965) document WPR/284/66 Report on a Tuberculosis Prevalence Survey in Viet-Nam (1961-1962) document WPR/362/63 Summary Report on a National Tuberculosis Control Demonstration and Training Centre in Cebu City, Philippines (1964-1966) document WPR/367/67 Report on a Tuberculosis Prevalence Survey in Cambodia (1968-1969) document WPR/372/69 International Comparison of Epidemiological Data on Tuberculosis (WHO/TB/Techn. Information/39.65) Comité OHS d'Experts de la Tuberculose (Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn., 1964, 290)

5. 6. 7.

VACCINATION AU BCG $'

1.

A study of the effect of simultaneous vaccination with BCG and smallpox vaccine in newborn infants (WHO/TB/Techn. Information/19, 15 June 1964) Simultaneous BCG and smallpox vaccination (WHO/TB/Techn. Information/66.46) BCG vaccination without previous tuberculin test (WHO/TB/Techn. Information/67.58) Cost-benefit analyses of BCG vaccination in various epidemiological situations (WHO/TB/Techn. Information/68.61) Assessment of coverage obtained in independent smallpox and BCG vaccination campaigns in Geits District, Tanzania (WHO/TB/70.80) BCG vaccination by dermo-jet (WHO/TB/69.79) Utilisation du ped-o-jet pour la vaccination par le BCG (WHO/TB/70.81) Etude de l'utilisation d'un injecteur sans aiguille pour la vaccination BCG intradermique (WHO/TB/70.83)

2. 3. 4. 5.

6. "

7. 8.

- 38 VACCINATION AU BCG (suite) 9. 10. 11. 12. 13.

Annexe 2 (suite) 't:l

tl.

La vaccination BCG administrée par injecteur sous pression sans aiguille : Résultats préliminaires d'un essai contrôlé (WHO/TB/70.84) A comparative study of BCG vaccination by syringe and by dermojet in Poland (WHO/TB/70.85) WHO Bulletin (vol. 43, No. 1, pp. 1-208) WHO Bulletin (vol. 39, No. 5, pp. 647-844) WHO Bulletin (vol. 37, No. 6, pp. 819-982)

DEPISTAGE 1. Symposium on the Isolation, Classification and World-wide Distribution of Mycobacteria (WHO/TB/Techn. Information/40.65 Rev.l) Second Symposium on the Isolation, Classification and World-wide Distribution of Mycobacteria (WHO/TB/Techn. Information 66.50) A Simulation Mode! of Case-finding and Treatment in Tuberculosis Control Programmes (WHO/TB/Techn. lnformation/67.53) A Tuberculosis Clinic without X.ray Facilities (WHO/TB/Techn. Information/68.62) Case-finding by Microscopy (WHO/TB/Techn. Information/68.63) A Portable Bacteriological Kit for National Tuberculosis Control Programmes in Developing Countries (WHO/TB/Techn. Information/68.71 Rev.l) The Influence of Transport and Storage at Room Temperature on the Culture Results of Mycobacterium Tuberculosis in Sputum Specimens (WHO/TB/70. 82)

2. 3. 4. 5. 6.

7.

CHIHIOTHERAPIE 1. 2. 3. Isoniazid and thiacetazone, Tubercle, vol. 51, No. 2, June 1970 Isoniazid and thiacetazone, Tubercle, vol. 51, No. 4, December 1970 Realistic Chemotherapeutic Policies for Tuberculosis in the Developing countries (WHO/TB/Techn. Information/20, 2 July 1964) Recent Developments in the Domiciliary Treatment of Tuberculosis in Taiwan (WHO/TB/Techn. Information/68.69) Application rationnelle de la chimiothérapie antituberculeuse dans les pays en voie de développement (WHO/TB/Techn. Information/20)

4. 5.

,, Annexe 2 (suite) 1).

- 39/40 -

EVALUATION 1. 2. A dynamic mode1 for the epidemiology of tuberculosis (WHO/TB/Techn. Information/67.54) A fo11ow-up study of pulmonary tuberculosis patients treated in an urban clinic (WHO/TB/Techn. Information/68.66)

FORMATION 1. Guidelines for nursing in tuberculosis control programmes (WHO/NURS/Techn. Guide/68.3) (WHO/TB/Techn. Information/68.66)

INTEGRATION 1. 2. 3. The socio-economic aspects of tuberculosis (WHO/TB/Techn. Information/23) A note on the formulation of antituberculosis programmes (WHO/TB/Techn. Information/29 Rev.1.65) Tuberc~1osis:

A problem of social planning in developing countries (WHO/TB/Techn. Information/41.65)

RECHERCHE 1. Some suggested priorities in tuberculosis research for the next decade (WHO/TB/Techn. Information/26, 2 July 1964)

,,

{i

sxvd

~Vd Sl~Od~

saa

awns~

- zv /tv -

- 43 ,.

AUSTRALIE 1.

GENERALITES

i) ii) iii) iv) v)

Superficie Population Densité de Economie :

: 2 967 909 milles carrés : 12 713 400 habitants (estimation de 1970) la population : 4,3 habitants au mille carré produits primaires et mines, industrie lourde en voie de développement Education : enseignement primaire et secondaire universel. 8,9% du groupe d'âge 18-22 ans fréquentent l'Université. 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 Résultats du test de Mantoux utilisant 10 UT dé PPD (Laboratoires de Sérum du Commonwealth) et critère de réaction positive~8 mm (1970) : Nombre d'épreuves 129 903 64 853 194 756 % d'épreuves positives

Groupe d'âge 10 - 14 15 - 19 Total

3,2 3,3 3,2

2.2 Taux de notification de la tuberculose pulmonaire par groupe d'âge (1970) : Groupe d'âge 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 - 4 - 9 - 14 - 19 - 24 - 29 - 34 - 39 - 44 - 49 - 54 - 59 - 64 - 69 - 74 et plus Pourcentage 2,1 0,7 o, 7 2,1 5,3 5,2 4,2 6,8 8,7 10,4 9,6 11,8 9,3 8,6 5,2 9,3

'J

L'examen radiologique des adultes est obligatoire.

- 44 2.3 Mortalité due à la tuberculose, toutes formes (1948-1970) (tous les deux ans) : Taux pour 100 000 habirants 27,8 20,4 14,8 9,9 7,6 5,4 4,7 4,4 3,7 2,7 2

\\

Année 1948 1950 1952 1954 1956 1958 1960 1962 1964 1966 1968 1970 L------------·-------~-----~-----------

1,7 ---

2.4 Notification obligatoire par les services médicaux publics et privés. Des registres des cas actifs sont maintenus. 3. 3.1 Aspects.administratifs a) Organisation et personnel Division de la tuberculose, composée de huit personnes dirigées par un médecin, pour la supervision du programme de lutte antituberculeuse. Travail sur le terrain exécuté à plein temps ou à temps partiel par les médecins des Etats. b) Budget gouvernemental 12 246 000 $A (1970). Depuis 1953, les dépenses n'ont pas indiqué de tendance définie. c) Assistance d'organismes bénévoles ou internationaux Organismes bénévoles : éducation, réadaptation et contacts internationaux. Organismes internationaux : Néant. d) RSle des praticiens privés Notification. tuberculeux. Supervision faite d'ordinaire par le Service antiACTIVITES DE LUTTE

- 45 -

3.2

~2ects

techniques

a)

Vaccination au BCG Utilisée généralement pour les groupes très exposés. Trois Etats seulement vaccinent tous les enfants de 14 et 15 ans. Technique intradermique, avec vaccin australien.

b)

Dépistage Radiographies courantes années.

29 millions au cours des 18 dernières

c)

Service de traitement i) Régime médicamenteux courant - streptomycine, PAS INH. Trois médicaments administrés pendant trois mois, puis deux médicaments administrés continuellement ou par intermittence pendant 24 mois. Lits d'h8pital : 1568. Taux d'occupation : 50%; durée moyenne d'occupation ; 3-4 mois. En général, les cas positifs à l'expectoration sont hospitalisés.

ii)

,.

,,

- 46 BRUNEI 1. 1) 11) iii) iv) GENERALITES

Superficie : 2226 milles carrés Population (estimation de 1970) : 200 000 habitants Densité de la population : 89,8 habitants par mille carré Autres statistiques démographiques : Taux de naissance brut (1969) - 22 pour 1000 Taux de décès brut (1969) - 3,3 pour 1000 Taux de mortalité infantile (1969) - 42,9 pour 1000 naissances vivantes Economie : fondée surtout sur le pétrole. Egalement agriculture Education : enseignement primaire et secondaire. Enseignement universitaire à l'étranger. 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

v) vi)

'J,

2.1

Résultats de l'épreuve tuberculinique Réaction positive induration

Test de Mantoux avec 5 UT PPD RT19-21. de 5 mm ou plus.

Groupe d'âge 0 - 6 7 - 14 15 et plus ~ -~

% positifs

19,3 55,2 90,3

d,

2.2

Prévalence de la tuberculose Pas de données.

2.3

Taux de mortalité Pas de données.

~ar

tuberculose

2.4

Notification Un registre

Il faut signaler tous les cas nécessitant un traitement. est maintenu à cette fin.

~

- 47 3. ACTIVITES DE LUTTE

3.1 Aspects administratifs a)

Personnel : un médecin, une infirmière ~t six travailleurs sur le terrain attachés au dispensaire principal. Budget de l'Etat pour la lutte antituberculeuse (1970) : 924 000 $EU - mais une grande partie de cette somme n'est pas utilisée en raison de la pénurie de personnel.

b)

(•

c) ,.

Assistance technique internationale : OMS, programme de vaccination au BCG (1952-1953) RSle des praticiens privés : envoi des malades au dispensaire de radiologie pour examen et traitement éventuel.

d) 3.2

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG Réservé aux nouveau-nés à l'hôpital ou à domicile (par intervention d'une sage-femme du Gouvernement) et aux contacts négatifs à l'épreuve tuberculinique. Technique : piqûre multiple Vaccin utilisé : lyophilisé (Glaxo) b) Dépistage par l'unité statistique, généralement l'hôpital Nombre de radio_g_raj)hiés 5832 7581 6843 6039

Année 1967 1968 1969 1970 c)

Cas 70 72

51 79

Service de traitement i)

Régime ordinaire de médicaments Malades hospitalisés : combinaison de Sm, INH, PAS suivie de INH & PAS. Malades non hospitalisés : 200 mg d'INH et 10 g de PAS quotidiennement Durée du traitement : Cas positifs à l'expectoration Cas négatifs à l'expectoration 24 mois 18 mois

,,

- 48 -

ii)

Lits d'hSpital disponibles : 46

iii) Traitement ambulatoire Appliqué à la plupart des malades. Nombre total de malades à l'hSpital et en traitement ambulatoire : 416 dont 243 étaient des cas positifs à l'expectoration. Les malades ne sont jamais libérés du dispensaire pulmonaire.

- 49 CHINE (TAIWAN)

1. i)

GENERALITES

Superficie : 13 885 milles carrés Population (décembre 1970) : 14 312 477 habitants iii) Densité de la population : 1031 habitants au mille carré iv) Autres statistiques démographiques ii) ,-.

Taux de naissance brut (1970) : 27,2 pour 1000 Taux de décès brut (1970) : 4,9 pour 1000 Taux d'accroissement naturel (1970) : 2,2% v)

Economie : Revenu national (1969) : 3 milliards 702 millions de $EU Revenu par habitant (1969) : 257 $EU

vi)

Education : primaire, secondaire et universitaire 2 383 000 enfants dans les écoles primaires (soit 97,5% des enfants d'âge scolaire) 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1

Résultats de l'épreuve tuberculinique 1951 Age 0 1 2 3 4 5 6 7 U/o de réac ti ons posi ti y es:

1967 U/o de réac~ tions positives

Age 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Age 0 1 2 3 4

U/o de réactions positives

8 Q

10. t;

3,1 4,7 7.0 9.2 11.9 15,4 20,2 22.5 23,4 25.5 28,1

'

31_tl 35.7 44,7 47_33 50.7 3_2_.4 55 .. 8 59 0 60_.3 74 8 -

0,3 2,8 3.0 4,9 ·----··-·----

?~

. etpJu!

Test de Mantoux avec 1 UT PPD RT23, réaction positive : induration de 10 mm ou plus.

Test de Mantoux avec 5 UT PPD RT21, 22 réaction positive : induration de 5 mm ou plus.

"

- 50 -

2.2

Prévalence de la tuberculose au cours de trois enquêtes

Groupe d'âge

Pourcentage de suspects

Pourcentage de cas contagieux

1957 0,6

Total

10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30- 34 35- 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 ~t .Ellis 2.3

0,3 1,1 2,1 3,2 4,.1 5,1 5.7 5,9 6,4 7.2 8,1 ... .§..4

1962 3,7 0,4 o_,_8 1,5 2,9 3,7 4,6 6,e 5.7 7,6 7.6 13,0 13,0

1967 2,8 0,4 0,3 1,2 1,7 2,8 3,.2 3,9 5,0 6,0 7,2 7,4 10,3

1957 0,7 o,1 0,5 0,9 1,1 1,6 1,5

1962 0,5 o,o 0,3 0,7 0,7 1,0 1,5 ···-~-

1967 0,5 o,1 0,3 0,6 0,6 1,0 1

2,6 -·-··

1

Taux de mortalité (toutes formes de tuberculose) à intervalles de 5 ans - 1952-1960 ··-~·-

Age

Mortalité par 100 000 ha bi tan ts

Total

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

-

4 9 14 19 2lf 29 34 39 44 49 54 59 64 69

et plus

1952 90,1 7b,b 25,1 12,2 25,3 67,7 98,9 109,7 ;1.34,2 143,2 166,4 190,3 275,2 315,3 336,1 .. • 368.0

1957 64,6 46,0 9,1 6,3 13,5 31,6 63,6 56,0 79,6 109,5 137.0 182,5 257.6 328,2 402,3 371.6

1962 39,2 TS,-cJ

5.8 3,2 4,5 13,2 22 .. 5 36,6 46.5 64,0 92,0 . 117 ,o 182,9 221,0 302,0 293~8

1967 35,8 12,5 3.3 2,4 4,3 9,5 15,3 27,8 42,0 45,7 75,7 112,9 153.9 208,0 281,6 360,2

1969 29.9 7,b 2,6 1,4 3,1 5,5 10,5 18,4 31,5 38,8 62,2 93,5 129,9 189,6 274,6 313.6

,,

'<

- 51 {;

2.4

Système de notification i) Voie de notification Poste sanitaire --~

Bureau sanitaire --~

--+

--+ ii)

Centre antituberculeux

Bureau antituberculeux

Données communiquées : nouveaux cas, transferts, décès, exéats

iii) Enregistrement des cas notifiés : analyse des données iv) •'

Enquête de morbidité : enquêtes quinquennales sur la prévalence de la tuberculose 3. ACTIVITES DE LUTTE

3.1

Aspects administratifs a-l) Organisation Autorité Bureau de lutte antituberculeuse Fonction Registre central, planification et évaluation du programme Supervision, hôpitaux, dispensaires antituberculeux, équipe mobile de radiographie, formation, BCG, laboratoire central Activités de lutte antituberculeuse dans les villes et les comtés Services intégrés de santé

-'\

;..._,

Centres provinciaux de lutte antituberculeuse (4) Postes de lutte antituberculeuse (20) Postes sanitaires (361)

,,

- 52 -

a-2) Type de personnel antituberculeux selon le niveau d'autorité (1970)

Niveau d'autorité Type de personnel Bureau an tituberculeux Médecins Infirmières Aides- soignan ts Pharmaciens Techniciens de la bora toi re Techniciens de radiologie Travailleurs sanitaires Employés de bureau Total Centresantituberculeux (3)

Nl 1

Poste de lutte antituberculeux

Postes sanitaires

T A

Total

'

19 40 6 2 4 7 0 36 114

19 45 8 3 7 14 0 40 136

23 42 0 0 16 17 0 10 108

2 0 6 0 0 3 1 0 1 0 2 0 313(temp) 0 0 7 313 22

63 133 17 6 28 40 313 93 693

1 Association nationale antituberculeuse (National TB Association)

b)

Budget de l'Etat pour le programme de lutte antituberculeuse {·

Année

Part du budget de la tuberculose dans le budget sanitaire total (o/o) J;;r~,,Tg~f;pn A 1 r.;:,!l~lon

Dépenses par ha bitant pour la lutte antituberculeuse $EU)

Part des dépenses spéciales dans le budget total de la tuberculose (o/o) T ra~~r1Jl--~t;,t; 1 du AP,~~~NI~n

1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

10,0 9,1 8,7 9,0 8,6 9,6 8.6 7,6 7,1 7,5

9,1 7,4 4,1 4,8 4,4 3,0 3,4 3,9 4,0 4,1

o,o6 0!1-07 o,o6 0,07 0,04 0,05 o.o6 0,05 o,o6 0,07

33,0 37,6 38,6 37,5 42,5 43,6 46,6 49,6 43,1 40,7

67.0 62,4 61,4 62,5 57,5 56,4 53,4 50,4 56,9 59,3

..

'\;/

{,

- 53 c) Or~nisation§

Qénévoles ou internationales la lutte antituberculeuse En $EU (1 $EU

contribution à

=

40 N$T)

Année

Organisations non gouvernementales (en milliers de $EU) USAID/CIECD FISE OMS NTA Total

1

•'

1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

66 220 237 388 69 74 73 66 71 16

0 91 27 13 50 82 22 62 73 69

7 7 5 12 6 3 3 17 4 0

60 60 49 57 40 41 72 58 41 70

133 378 318 470 165 200 170 203 189 155

'~

d)

Rôle des praticiens privés Nombre total des généralistes : 5000 50% des tuberculeux connus sont traités au début par des médecins privés. Ce traitement est en gênéral insuffisant.

3.2

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG .i) ii) Il est intégré aux services généraux de santé. Technique et matériaux : Injection intradermique, 0,1 ml de vaccin liquide (produit localement). Dans les régions éloignées, on utilise le vaccin japonais lyophilisé. Vaccination directe des nourrissons et des enfants d'âge préscolaire.

,,

- 54 -

iii) Contrôle de la qualité : Par chiffres de viabilité et sensibilité à la tuberculine après vaccination. iv) Couverture du BCG (1967)

Groupe d'âge

Pourcentage de couverture dans la population totale

Total

34,2 74,5 71,6 56,2 30,8 8,9 2,0 0,7 '

10 15 20 25 30 35

-

14 19 24 29

.

34 39

40 ans et plus

b)

Dépistage (1966-1969)

Nombre Année d'expectorations examinées

Cas

Nombre

% 8,3 12,7 7,0 8,7 14,1 5,8 6,2 6,8 3,5 3,7 4,1

Radiographies examinées au no ste sanitaire Nombre de Suspects personnes radio graphiées (de % 20 ans et plus Nombre

Radiographies examinées oar unité mobile Nombre de Suspects personnes radiograNombre % ohiées

1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

45 58 58 57 14 10 6 12 70 77 71 66

689 177 177 570 571 168 770 001 727 192 261 051

3 3 4 5 2

805 568 085 005 061

~

~"

~

2 2 2 3

590 420 812 502 859 953 338 5.1

~p

/

><" ~ V'

7

/ ~ 724 008 394 384

1/

7 233 236 171 155 727 182 879 420 10 7CJ9 9 749 6 975 6 485 2 306

~ 10,9 11,4 12,8 10,9

),6 23 279 3 o63 13,2

65 975

4,1 43 444 4 4,1 35 012 4 4,2 41 958 5 3,5 31 025 3

41

- 55 c) Service de traitement i) Régime ordinaire de médicaments (A)

Sm lg INH 300 mg TB-1 150 mg

(B) Sm lg INH 650 mg

(C) INH 300 mg

(A) tous les jours pendant deux mois puis (B) deux fois par semaine pendant 10 mois puis (C) tous les jours pendant 12 mois. <'

ii)

Lits d'hôpital disponibles Taux d'occupation Durée moyenne d'occupation

500 (hôpitaux gouvernementaux ou privés)

75-85% 4 mois

iii) Traitement ambulatoire

Nombre de personnes en traitement au 31 mai 1971 : 19 010

-•,

t?

- 56 -

'"'

HONG KONG

1.

GENERALITES

i) ii) iii) iv)

Superficie : 398, 5 milles carrés Population : 4 089 000 habitants (estimation de 1970) Taux de naissance : de 2 à 2,5% Notification obligatoire ,,

2. 2.1 Infection

ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE Données non disponibles Accroissement annuel : 6,4%

2.2

Prévalence de la maladie Augmentation annuelle estimative : 0,3%

2.3

Taux de mortalité due à la tuberculose (toutes formes) 1900 1910 1920 1930 1946 1950 1955 1960 1965 1970

................ ................ •••••••• 0 •••••••

................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ 3.

290 pour lOO 000 230 321 237 109,5 144 120 69,9 34,6 35,1

ACTIVITES DE LUTTE

3.1

Aspects administratifs L'Administration de la tuberculose dirige le programme. Spécialistes (3) Médecins et agents sanitaires (28) - (6 dispensaires) Travailleurs sociaux (11) Visiteurs sanitaires (11) Infirmières (34) Auxiliaires sanitaires (93r Aides saignants (6) Vaccinateurs de BCG (14) Personnel de bureau (47)

c

- 57 -

3.2

Vaccination au BCG Année 1966 1967 1968 1969 1970 Total 94 341 109 912 108 518 92 008 123 391 Nouveau-nés 83 430 84 136 78 204 75 187 73 844 Ecoliers 10 911 25 776 30 314 16 821 49 547 ..

,,

3. 3

1

DéJ2.is.tage .-

Radiographie de masse de certains groupes tels que fonctionnaires, instituteurs, prisonniers, travailleurs de dispensaire, contacts, etc. 3.4 Service de traitement i) ii) Lits d'hôpital : 2339 (1970), 147 pour des opérations Nombre de malades en traitement (à la fin de 1970) Régime de trois médicaments •••••••• '}

3319 612 6 4237

PH • • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • SH-2 . . . . . • • . . . . • • • . • • . • • • . . • • . . . . . .

Médicaments de second rang ••••••••• Total •••

1124 14 806

~·

- 58 ILES FIDJI

~.

1.

GENERALITES

i) ii) iii) iv) v) vi)

Superficie : 7056 mille carrés Population : 524 457 habitants (estimation de 1970) Densité de la population : 74,3 au mille carré Taux de naissance : 29,9 pour 1000 Economie : surtout agricole Education : 23,3% de la population recçoit une éducation primaire. ~·

2. 2.1

ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

Prévalence de l'infection (1966-1968) par test tuberculinique, PPD RT23 avec Tween, 2 UT et 8 mm, comme critère de réaction positive; 98 679 personnes (tous les groupes d'âge) sur une population de 216 800 Fidgiens, soit 45,5%. Prévalence de la tuberculose pulmonaire (1966-1968) Sur 63 977 Fidgiens, 555 ont réagi à la tuberculine, soit 0,87%. Enregistrement des nouveaux cas : Expectorations positives/Total

2.2

................................ 1967 ................................ 1968 ................................ 1969 ................................ 1970 ................................ 1966

171/458 197/469 240/541 158/358 177/326

2.3 Notification obligatoire, enregistrement contrôlé par la Section de Statistique du Siège médical. 3. 3.1 Administratives Administrateur chargé également de la lutte antituberculeuse. Trois fonctionnaires de la lutte antituberculeuse dans les divisions de l'ouest, du centre et du nord. 0;;.

ACTIVITES DE LUTTE

c

- 59 -

~·

Un médecin-chef dans la division de l'est. Six médecins au Sanatorium de Tamarua 43 infirmières, 10 employés de bureau, et 44 manoeuvres Budget sanitaire de 1969 : 3,15 millions de dollars de Fidgi. 3.2 Techniques i) Vaccination au BCG 1966-1968 : 118 121 personnes vaccinées

,,

Tous les nouveau-nés et nouveaux écoliers subissent maintenant un examen. Vaccin lyophilisé (Glaxo) ii) Dépistage Radiographie des cas suspects. iii) Traitement Hôpital : 219 lits en 1969 (426 en 1960}, soit une occupation de 119% Durée moyenne d'hospitalisation ~l

136 jours

Chimiothérapie : a) b) Traitement intensif (3 mois) - 3 médicaments quotidiennement Traitement à domicile (de 15 à 21 mois) - 2 médicaments Au 31 décembre 1970 : 565 malades étaient traités à domicile 219 malades étaient traités à l'hôpital.

pl

'"'

- 60 d

ILES GILBERT-ET-ELLICE

1. i)

GENERALITES

Superficie : 369 milles carrés de terres sur 2 000 000 de milles carrés d'océan ii) Population : 55 185 habitants (recensement de 1968) iii) Densité de la population : 149,6 habitants au mille carré iv) Groupes d'âge (1968) : moins de 5 ans ••••• 16,9% moins de 20 ans ••••• 53,6% Composition ethnique (1968) : Micronésiens (Iles Gilbert) - 83,4% v) Polynésiens (Iles Ellice) - 14,5% 2,1% Divers vi) Taux d'accroissement démographique (1968) : 2,3% vii) Economie : fondée surtout sur le copra, un peu de phosphate Revenu par habitant (1968) : 134 dollars viii) Education : Surtout primaire, éducation secondaire limitée; éducation universitaire à l'étranger pour quelques privilégiés 2. 2.1 ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

t•

Infection tuberculeuse

Les résultats des épreuves tuberculiniques par PPD RT 23 Tween 80, 1 UT (1968). Pourcentage des indurations de ~10 mm 0 8

Groupe d'"" age 0 1 à 4 ans 5 - 14 15 - 19 20 ans et plus ------~------

De

38 75 87 --~ ~ ~--·-----

2.2

Prévalence (1970) Inconnue. Il n'y a pas d'enquête de prévalence.

2.3

Taux de mortalité, toutes formes (1970) 13/57 753 cas (estimation de 1970), soit 0,02%.

{'>

- 61 -

2.4

Notifications

D'abord par télégramme au service d'enregistrement de la tuberculose; les détails suivent par la poste ordinaire. Les parents et les contacts immédiats des cas déclarés sont enregistrés et suivis pendant deux ans. 3. 3.1 Aspects administratifs a) Organisation et personnel un médecin spécialiste de la tuberculose deux assistants médicaux deux commis b) Budget du Gouvernement pour la lutte antituberculeuse ACTIVITES DE LUTTE

Année 1969 1970

Budget total de la tuberculose $A 7599 $A 5712

Traitements du personne $A 7 524 $A 5 426 ---

Divers $A 75 $A286 -"·-·---------------

!. du budget sani-

taire total 10,2 10,9 -

c)

Assistance des organisations bénévoles ou internationales FISE : fournitures, au prix de 3000 $A par an (1961-1970). Nul

d)

Rôle des praticiens privés

3.2

Aspects techniques a) Service de vaccination 1965-1970 1971 Technique par l'équipe de vaccination au BCG début d'intégration dans les services de PMI et de santé scolaire Injection intradermique de 0,1 ml de vaccin BCG lyophilisé (d'ordinaire japonais)

.')

- 62 -

Couverture (1968) Groupe d'âge 0 - 4 5 - 14

en fonction de la population totale. Nombre 9 321 14 874 Vaccinés ~·--

·--'"'

.

1982 2778 1792 ;·,, 1

15 ansn~F. .. 30 990 b) Dépistage

'• 1 1

Année 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 ~---~-----···-··--·--

Microscopie (expector. Radiographie (poumons) Examinés Positifs Examinés Positifs pas de données 23 42 25 36 17 32 52 49 "-----~----~-~

pas de données 1576 1156 1535 1480 1903 1026 1827

63 64 20 11 8 9 12

" " Il Il

233 222 592 -·--

,,

4

c)

Service de traitement

Régime A (ambulatoire)

Régime B (ambulatoire)

Régime C (ambulatoirel

Streptomycine 1 g Streptomycine 1g mg Thio-acétazone 150 INH 650 mg

INH 400

mg

INH

400 mg ~---

.\

..

- 63 -

...:;

Régime ordinaire de médicaments : A - quotidiennement pendant 2 mois, puis B - trois fois par semaine pendant 10 mois, puis C - tous les jours pendant 12 mois Nombre de lits d'hôpital disponibles (pour les cas bacillaires) : 32 Taux d'occupation des lits : de 50 à 60% Durée moyenne d'hospitalisation : 2 mois

,,

Nombre de malades en traitement ambulatoire au 31 mai 1971 : 511 Pourcentage des cas bacillaires parmi tous les malades sous traitement ambulatoire : 0,7%

?'

Nombre de malades sous régime B : 266 Nombre de malades sous régime C : 240 Nombre de malades traités au Pycamisan : 5 Résultats du traitement (1970) : 75% traitement terminé 24% perdus 1% quitté le territoire

4.

DOCUMENT RECOMMANDE

Document technique no 161 de la Commission du Pacifique sud, fondé sur les données (1964-1968), par le or E.P. Hamblett •

'·

.,

- 64 ILES RYU-KYU 1.

GENERALITES

i) ii) iii) iv) v)

Superficie : 850 milles carrés Population : 982 000 habitants (estimation de 1969) Densité de la population : 1155 habitants au mille carré Groupes d'âge : 340 000 (34,6%) habitants de moins de 15 ans Statistiques démographiques Taux de naissance brut (1969) Taux de mortalité brut (1969) Taux d'accroissement naturel 21,7 pour 1000 habitants 5 pour 1000 habitants 1,2% '

vi)

Economie : économie de consommation, recevant l'aide des Etats-Unis et du Japon. vii) Education : 9 années d'éducation obligatoire 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1

Prévalence de l'infection i) ii) Type de tuberculine utilisée : PPD (Merck, Sharp & Dohme) Dose de tuberculine : 5 UT

iii) Critère de positivité : plus de 10 mm iv) Résultats des tests en 1968 :

Age 0 10 20 30 40 '--

Pourcentage ans ans ans ans ans 5 10 35 60 90 ------

-

9 19 29 39 49

-

2. 2

Prévalence de la tuberculose pulmonaire dépistée p!_r radiographie (1968) 20 30 40 50 60 29 39 49 59 69 ans ans ans ans ans 1 % 2 % 2,5% 3 % 5 %

\.,,

... - 65 2.3 Taux de mortalité de la tuberculose (1970) 10 pour 100 000 habitants

2.4

§ystème de notification Département des Affaires légales (ville, municipalité ou village) --+

..,__

Bureau de statistique

f ! Centre de santé publique

3. 0

ACTIVITES DE LUTTE

3.1 Aspects administratifs a) oraanisation et personnel Département de la Santé publique et de la Prévoyance sociale Division de la Santé publique Section de la prévention - Centre de santé publique Fonctionnaire de la prévention b) Budget de la lutte antituberculeuse 2 600 000 $EU en 1970 Proportion de ce budget par rapport au budget sanitaire total 1965 1970 c)

.......... 12% .......... 10%

Assistance d'un oraanisme bénévole Association antituberculeuse de Ryu-Kyu (1970) Epreuves tuberculiniques Examens radiographiques 90 000 $EU 80 000 $EU

d)

Rôle des praticiens privés Ils envoient les tuberculeux aux centres de santé publique pour une chimiothérapie gratuite.

·'·

- 66 3.2 ~pects

"'

technigues

a)

Service de vaccination au BCG i) Organisation Les groupes choisis pour la vaccination sont les élèves de se année d'école secondaire et les contacts dans leur famille. ii) Technique Piqûre multiple, comme au Japon iii) Couverture : faible ~'

t;,

b)

Dépistage

1966 Personnes radiographiées Personnes dont l'expectoration a été examinée Cas découverts 170 000 840 634

1967 222 000 1 250 504

1968

1969 260 000 1 560 468

1970 265 000

233 000 1 500 700

1 200 475

c)

Service de traitement i) Régime ordinaire de médicaments SM 1 g deux fois par semaine plus PAS et INH quotidiennement ~i)

Lits d'hôpital disponibles Environ 1000 lits Taux d'occupation : 70-80% Durée moyenne d'hospitalisation 6-12 mois

* \

- 67 JAPON

1.

GENERALITES

i) ii) iii) iv) v)

vi)

Superficie : 143 000 milles carrés Population : 103,7 millions d'habitants (recensement de 1970) Densité de la population : 725 habitants au mille carré Accroissement démographique (1970) : 1% Statistiques démographiques : Taux de naissance brut (1969) : 18,5 pour 1000 Taux de décès brut (1969) : 6,8 pour 1000 Taux de mortalité infantile (1969) : 14,2 pour 1000 naissances vivantes Taux de mortalité maternelle (1965) : 8 pour 1000 naissances Economie : Produit national brut : 173 190 millions de $EU (1969) Revenu par habitant : 1720 $EU (1969) 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 Taux de réaction positive à la tuberculine, 1968 (PPD, dose de 0,05 mg, réaction positive indiquée par plus de 10 mm de rougeur 48 heures après l'injection). Epreuves effectuées sur toutes les personnes de moins de 30 ans qui n'ont jamais été atteintes de tuberculose active.

e De 0 5 10 20 25 à

Pourcenta e de réaction

ositive

-

4 ans 9 14 24 29

1 1 1

! 1

i

25 65 82 87 90

1

:.

"'

- 68 ~

2.2

Prévalence de la tuberculose pulmonaire (radiographie des suspects, 1968) i) Selon le groupe d'âge Prévalence (%) Total Hommes Femmes ii) Selon l'occupation Occupation "Employeurs" Marchands et artisans Agriculteurs et pêcheurs i

Prévalence (%)

Age

Total

0 5 10 15 20 25 3035 40 45 50 55 60-

4 9 14 19 24 29

1.5 0,0 0,1 0~1

2,0 o~o

34 39 .44 49 54 59 64

65 - 69

70 - 74 15~--~-~

.

0,4 o.8 1.1 1,1 1,8 2,6 3,1 2,2 3,2 4,0 4,2 4.1 3,1

0,0 0,2 0,3 1,0 1,2 1!5 2,.0 3,4 4,5 4,6 5.5 6,5 6,4 6,7 ,_4_18_

1,0 0,1 0,1 0,1 0,5 0,6 1,_0 0,9 1,_5 1,8 2,1 2,1 1,3 1,7 2,1 1,9 b].

Travailleurs indépendants Enfants des écoles ! primaires et moyennes Etudiants des écoles secondaires et des universités Enfants d'âge préscolaire Ménagères Sans emploi

1,9 2,7 1,7 4,4 0,1 0,3 0,0 1.6 4,8 ! 1 1 1

.

2.3

Taux de décès dus à la tuberculose (par 100 000 cas) selon le groupe d'âge, 1947-1969 (toutes les formes)

Age

Total

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

-

4 9 14 19 24 29

34 39 44 49 54 59 64 69 74 79

1947 187,2 64,5 40.0 41,7 203,2 424,0 394,9 329.7 259,5 217,9 194,3 188,1 184,5 165,6 129,8 86,9 64,3 21,9

1950 146,4 63,2 31,1 27,8 114,0 254,3 293,0 246,2 219,5 197,0 184,8 188,6 197.5 192.7 170,5 122,5 86,5 53,6

1

1955 52,3 15,8 5,9 6,3 18,2 43,4 71,6 81,3 77.7 77,9 86,9 97,5 110,7 133,7 146,6 141,8 109,6 62,1

1960 34,2 5,2 1,7 1,8 4.7 12,3 25,2 37,6 47,2 50,8 56,7 68,1 84,5 106,0 135,8 160,1 164,2 100,3

1966 20,3 1,3 0,3 0,4 1,1 2,7 6,5 12,3 20,0 24,4 29.3 35,9 46.1 68,4 95,8 124,2 150,4 125,7

1968 16,8 0,7 0,2 0,3 o,6 1,6 3,5 7,2 12,1 18,1 21,0 26,7 38,7 54,8 79,5 115,9 147,2 142.8

!

, ' . ' ' ' ' 1

1

i 1

1

- 69 -

2.4

Système de notification

Les notifications sont obligatoires selon la loi. Les médecins doivent les faire au centre de santé. L'infirmière de la santé publique effectue une supervision le cas échéant. 3. 3.1 Aspects administratifs a) Organisation ACTIVITES DE LUTTE

Autorité i)

Fonction Planification à l'échelle nationale Services consultatifs et assistance financière aux administrations préfectorales et locales Planification et exécution du programme au niveau de la préfecture; création et gestion, par les administrations locales ou autres, de centres de santé Services de diagnostic, supervision

Ministère de la Santé

ii)

Administrations préfectorales (46)

iii) Centres de santé (832) pourvus en 1969 de 1561 médecins à plein temps et de 6721 infirmières de la santé publique iv) Administrations locales, directeurs d'écoles, employeurs Sanatoriums, hôpitaux, praticiens privés

Dépistage et vaccination au BCG avec l'aide des centres de santé ou d'autres organismes, par exemple l'Association antituberculeuse Traitement avec l'assistance financière des administrations préfectorales

v)

~~

~'

- 70 <V

b)

Budget de l'Etat (exécution 360 yen au dollar)

seulement~

en $EU (au taux de

Année

Budget sanitaire total (en 1 l~tons 1 de EU

% budget de Budget de TB par ra:p- tuberculose port au bud- en millions de $EU 2et san tota

Répartition du budfet de tuberculose ( ) Services ~ssist.financière préventifs aux malades

1962 1963 1964 1 1965 1966 1967 1968 1969 1970

--

--

~

. ·-----------

150 185 216 251 290 305 291 329 380

--------------------~·-

------~---------

31 38 35 38 35 31 36 33 32

46 71 75 96 102 95

lo4 llO ---

5 3 3 3 3 3 3 3 ~ -~

95 97 96 97 97 97 97 97 97

1

-

~

----------

121

3

c)

Organisme bénévole

L'Association antituberculeuse a effectué 15,7 millions de radiographies, soit le tiers du total de tous les organismes. d) Rôle des praticiens priv~,~,

Dépistage, vaccination au BCG (faite souvent à temps partiel par un organisme de l'Etat), traitement de la plupart des tuberculeux.

3.2

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) ii) intégré au service de santé scolaire technique et matériel : piqûre multiple sous-cutanée; vaccin lyophilisé

iii) contrôle de la qualité du BCG : Evaluation biologique par l'Institut national de la Santé.

-~

"

- 71-

" iv) Couverture du BCG (1968)

Age Total

Pourcentage de couverture

0 5 10 15 2025 3035 40 45 50 55 60 ... 65 70 75 b) Dépistage

4 9 14 19 ~.

53 43 ~0

~2

79

7~

29

34 39 44 49 54 59 64 6_2_ 74

79 72 56 32 . 19 13 9 5 4 2

Année

Tests tuberculiniques ou Cas bacillaires radiographiques (milliers) (milliers)

1_955 1960 1965 1969 c) Services de traitement i)

26 38 42 45

531 838 709 599

130 142 •

~9

40

Régime ordinaire de médicaments Streptomycine : lg deux fois par semaine INH : de 0,3 à 0,6 g par jour PAS : 10 g par jour Cas graves : streptomycine quotidiennement avec INH et PAS. Cas bénins de malades non bacillaires : combinaison de deux médicaments : INH plus PAS ou Sm plus INH.

.,,

,. - 72 -

"' ii) Lits d'hôpital Lits réservés Pourcentage aux tuberculeux (milliers d'occupation Durée moyenne d 'hospitalisation (mois)

Année

1955 1960 1965 1969

2.36 252 221 186

91 78 --

--~------.

75 68

13 11 13 13 (,

iii) Traitement ambulatoire 4.

Pas de renseignements

ETUDES INTERESSANTES

Elles sont nombreuses; trois d'entre elles sont mentionnées ci-après : i) Etude complémentaire des tuberculeux pulmonaires découverts au cours des enquêtes précédentes de prévalence (Institut de recherche sur la tuberculose, 1970). Prévision du nombre de tuberculeux à une époque déterminée (Endo et Aoki).

ii)

iii) Recherche sur la prolongation de l'intervalle entre les vaccinations au BCG (Ministère de la Santé et du Bien-être, et Institut de recherche sur la tuberculose- Etude en cours). ,,

"' ,,

- 73 MALAISIE OCCIDENTALE

1. i) ii)

GENERALITES

Superficie : 52 000 milles carrés Population : 9 millions d'habitants (recensement de 1970) Malais (50%); Chinois (37%); Indien et Pakistanais (11%); divers (2%) iii) Densité de la population : 173,1 habitants au mille carré iv) Economie : Caoutchouc, étain, huile de palme v) Statistiques démographiques : Taux de mortalité brut : 11 par millier d'habitants (1958) 7,6 par millier d'habitants (1968) Taux de mortalité infantile : 80 pour mille naissances vivantes (1958) 42 pour mille naissances vivantes (1968) 2. 2.1 ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

Résultats des épreuves tuberculiniques 1 UT de RT 23 avec Tween 80; réaction positive - 5 mm de diamètre ou plus. Année Age (années) 6 6 7 7 % réactions positives

,. Avant 1960 En 1970 1960 1970

-

25 3,5 52,3 15,2

11 - 12 11 - 12

2.2

Prévalence de la tuberculose

0,57% de cas bacillaires (confirmés par examen microscopique et/ou par culture, enquête de 1970). 2.3 Mortalité due à la tuberculose (toutes formes) 4 ~~

1956 1966

10% de tous les décès certifiés par un médecin 7% de tous les décès certifiés par un médecin

- 74 -

2.4

Système de notification Pas de renseignements. 3. ACTIVITES DE LUTTE

3.1

Aspects administratifs a) Organisation

Autorité Centre national de lutte contre la tuberculose

Fonction Planification, organisation et direction technique du programme antituberculeux. Formation de personnel technique. Evaluation et appréciation des résultats. Traitement. Laboratoire de référence

'~

Centres antituberculeux (dans les Etats), hôpitaux, dispensaires et centres de santé

Vaccination par le BCG, traitement, dépistage.

b)

Budget national Proportion du budget sanitaire national consacré à la lutte antituberculeuse (%) 3,7 4,3 3,9 4,6 4,6 5,4 4,7 4,3 4,5 4,5 Budget de la lutte antituberculeuse (milliers de dollars EU) 519 618 600 775 909 1021 1063 1046 1113 1199 Proportion du budget de la lutte antituberculeuse (%) consacré aux : Dépenses des Salaires services d'exécution 45 40 44 39 47 52 54 59 61 63 55

.,

Année

1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

60 54 61 53 48 46 41 39 37

"' ,,.

..

,

- 75 -

3.2 Aspects techniques a} Services de vaccination par le BCG i} ii} activités intégrées à celles des services de santé de base technique et produit utilisés : depuis 1969, vaccin BCG lyophilisé; auparavant, vaccin liquide. Jusqu'en 1966, épreuve tuberculinique préalable pour tous sauf pour les nouveau-nés; vaccination directe par le BCG jusqu'à l'âge de 20 ans depuis 1966.

;(,

iii} pourcentage des nouveau-nés vaccinés par le BCG

Année 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967

Nombre total de naissances (en milliers} 299 298 300 306 295 309 301

% vaccinés 7,8 20 32,2 39,5 44,5 43,4 41,7

b} t,)

Dépistage

Année 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969

Nombre de cas confirmés bactériologiquement 755 699 751 1079 1457 1679 540

c}

Services de traitement i} Traitement médicamenteux appliqué systématiquement Streptomycine et INH deux fois par semaine, sous supervision.

- 76 -

ii)

Lits d'hôpitaux Nombre total de lits disponibles : 3583 Occupation : un grand nombre de lits ne sont pas occupés Durée moyenne d'hospitalisation : 3 mois

!:·

,,

"' - 77 -

NOUVELLE-CALEDONIE 1. GENERALITES

2 i) Superficie 16 750 km ii) Population 105 200 (1969) 2 iii) Densité de la population : 4,3 habitants au km

iv) v)

Age : moins de 20 ans : 49% Composition ethnique : Mélanésiens Européens Wallisiens Indonésiens Polynésiens Vietnamiens 48% 38% 5% 4% 5% 1%

vi)

Economie : fondée surtout sur l'exportation du nickel 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1

Prévalence de l'infection i)

Type de tuberculine utilisée

I.P. 48

ii)

Méthode de test : Mantoux, intradermique 10 UT 5 mm

,,

iii) Dose de tuberculine : iv) v) Critère de positivité :

Résultats du test (1966) Groupe d'âge moins de 1 an 1 - 4 ans 5 - 9 ans 10 - 14 ans 15 - 19 ans % positifs

7,6 12,6 23,5 50,4 64,5 inconnue

2.2

Prévalence de la tuberculose

ti>

- 78 2.3 Tau~

de mortalité due à la tuberculose Pour 100 000 habitants 1955 1960 1966 1967 1968 1969 1970 40 20

16,2 12,2 10

13,4 12,7

2.4

Notification

i) ii)

Elle est obligatoire. Catégories : A6 A7 A8 A9 AlO Tuberculose pulmonaire Tuberculose des méninges et du système nerveux Tuberculose de l'intestin, du péritoine et des glandes mésentériques Tuberculose des os et des articulations Autres formes de tuberculose 3. ACTIVITES DE LUTTE

3.1

Aspects administratifs i) Oreanisation et personnel Une unité mobile, un dispensaire urbain, une salle d'hôpital de 90 lits et un sanatorium de 50 lits, dépendant du Directeur du Service de Santé publique. ii) Budget de la lutte antituberculeuse Pas de budget distinct. Personnel Fournitures Matériel Total Budget sanitaire général pour 1970 325 460 000 Fr CFP 162 638 000 Fr CFP 157 333 608 Fr CFP 645 431 608 Fr CFP (9% du budget total du Territoire) iii) Organi.sme bénévole La section néo-calédonienne du Comité national français de lutte contre la tuberculose a des activités sociales limitées pour les malades.

"' ~

- 79 3.2 Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) Organisation

Vaccination assurée par l'Institut Pasteur de Nouméa, la Maternité de Nouméa, l'Hôpital de PMI et le Service de santé scolaire. Obligatoire depuis 1967 pour les enfants et certaines catégories professionnelles de personnel. ii) Technique

Injection intradermique de o,l ml de vaccin lyophilisé fabriqué par l'Institut Pasteur de Paris, après épreuve tuberculinique. iii) ~ombre

d'enfants vaccinés chaque année 1961 1962 1963 1964 1965-1966 1967 1968 1969 1970 735 855 241 104 697 455 755 175 537

2

3

18 15

4 6

3

b)

Dé2istage Nombre de cas dépistés depuis 1966 : 1966 1967 1968 1969 1970 159 149 160 180 148

" if

c)

Service de traitement i) Médicaments utilisés : streptomycine, isoniazide, éthionamide et aéromycine. Régime ordinaire pour l'adulte moyen- 500 mg d'INH et 500 mg d'éthionamide quotidiennement. Malades en traitement ambulatoire depuis le 1er juillet 1971 165.

ii)

" ""

"' - 80 -

iii) Lits d'hôpital Capacité Hôpital de Nouméa Sanatorium 95 50 55

Taux d'occupation H8pital de Nouméa Sanatorium Durée moyenne d'occupation Nombre d'exéats en 1970

35 3 mois 80

"'

- 81 -

"' NOUVELLES-HEBRIDES

"" 1.

GENERALITES

,,

Superficie : 5700 milles carrés (80 tles) Population (recensement de 1967) : 77 982 habitants, dont 93% d'autochtones iii) Densité de la population : 14 habitants au mille carré iv) Statistiques démographiques : Taux de naissance brut : de 40 à 45 pour 1000 Espérance de vie à la naissance : 51 ans Nombre d'habitants de moins de 15 ans : 45% Taux naturel d'accroissement : 2,5% par an v) Economie : cacao, café, manganèse, poisson, viande de boeuf. Le pays est administré et financé conjointement par la France et le Royaume-Uni. i) ii)

Education : surtout primaire, en français ou en anglais. L'éducation secondaire est limitée. Vii) Administration triple : française, britannique et conjointe (Condominium) 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

vi)

2.1

Résultats de l'épreuve tubercu1inigue (de 1964 à 1967)

1 UT de tuberculine RT23, réaction positive indiquée par une induration d'au moins 10 mm. Age Nombre d'épreuves o/o d'épreuves posi t1ves

Total

0 - 4 510 15 20 25 30 3540 45 50 55 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59

52 240 8 940 9127 7 891 4 963 3 344 3 846 3 395 2699 2 204 1 917 1 574 665 1 875

31.5 1,8 7,6 16,6 33,5 47,5 53,2 59,4 61,3 64,6 64,2 67,1 68,6 62,5

>11

60 et plus

.. - 82 -

2.2

Prévalence de la tuberculose pulmonaire : pas de renseignements Mortalité : 46 décès dus à la tuberculose pulmonaire (expectorations positives) au cours des 6 dernières années. Notification

2.3 2.4

Tous les nouveaux cas font l'objet d'une notification à l'administration sanitaire rurale, suivie de rapports trimestriels.

3. 3.1 Aspects administratifs

ACTIVITES DE LUTTE

"' a) Organisation et personnel Autorité Fonctions

Médecin-chef du Condominium

Responsabilité générale de la santé publique, y compris la lutte antituberculeuse. Chargés du programme de lutte contre la tuberculose ·~--~--------

Un médecin (à temps partiel), 3 assistants médicaux, 5 infirmières

Tous les hôpitaux, dispensaires et équipes de vaccination participent au programme de dépistage. b) Le budget de l'Administration provient des trois sources combinées (française, britannique et du Condominium)

Année

Budget de la tuberculose Budget sanitaire Pourcentage par Montant en total (en millier. milliers rapport au budget de $EU) sanitaire total de $EU

Pourcentage du budget de tuberculose Services préventifs

1

Hospitalisation

1965 1966 1967 1968 1969 1919___

696 733 805

967 1219 _129_2_ -~ - ________h2

3,7 3,0 3.4 4,0 3,4 -

25.9 21,7 27.5 38_t_3 41,_2_ lt-2,2_ -----

50 .. 0 61.7 65.5 77,2 77 .()___ 7_8,9

50_1_0 38,3 34,5 22--'-8 22,1 j?1,1

<fi

- 83 -

"' c) Organismes internationaux OMS, assistance technique (1964-1968) FISE, matériel et fournitures (1964-1968) Un seul médecin privé dans le pays, ne s'occupant pas du d) programme antituberculeux.

3.2 Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) ii) Equipes mobiles de vaccination (programmes combinés d'immunisation) Hôpitaux (pour les nouveau-nés)

Produit utilisé : vaccin lyophilisé Couverture du BCG : (de 1964 à 1967) après épreuve tuberculinique 35 588 susceptibles (de 1966 à 1970) vaccination directe moins de 20 ans ~

99,7% de

14 674 personnes de

(année non indiquée) vaccination directe : 9010 personnes (âge non indiqué) dans les régions éloignées b)

Dépistage Nombre d'expectorations positives découvertes de 1965 à 1970.

Année

Nombre

~)

1965 1966 1967 1968 1969 1970

131 85 92 83 94 91

~~

"" - 84 -

c)

Service de traitement i) ii) Médicaments ordinaires : Sm, INH et PAS dans tous les cas Nombre de lits : tuberculeux lits occupés

...... 76 ...... 108

Durée moyenne d'occupation : 240 iii) Traitement ambulatoire : Nombre de cas libérés entre le 1er juin 1970 et le 15 mars 1971 (9 mois et demi) : 69, dont 68% avaient des expectorations positives. c.

- 85 -

,. NOUVELLE-ZELANDE

1. i) ii) iii) iv) v)

GENERALITES

Superficie : 100 000 milles carrés Population : 3 000 000 d'habitants (estimation de 1970) Densité : 30 habitants au mille carré Economie : agriculture et sylviculture Education : obligatoire jusqu'à l'ige de 15 ans. Education primaire gratuite. Education secondaire en général gratuite.

0

2.

ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 Réaction à l'épreuve tuberculinigue (1970) Enfants de 13 et 14 ans : 0,62% de cas positifs (Heaf, +++ou++++) sur 49 000 personnes traitées, surtout par Protoderme (Allen et Hamburg). 2.2 Prévalence de la tuberculose pulmonaire (service radiosraphigue de masse, 1970) Nombre de radiographies 295 715 Nombre de suspect! 0,28 pour 1000 radiographies

1 2.3 Taux de mortalité dus à la tuberculose pulmonaire (1951-1969), par groupe d'ige, pour 100 000 personnes Age

1951

1955

1960

1965

1969 1

Total

17,4 3,3 25 1,9 9,7 (110,8) ( 45,8) ( 14,4) ( 6:6) ((11,3) 1,0 0,3 3,3 2,5 1,9 ( 25,9) ( 9,7) ( 1,3) ( ) ( 1,8)

0-14 15,24 25-44 45w64 65 ~

-

Chiffres sans parenthèses : Européens;

8,o 1,2 0,3 0,2 0,3 ( 17,9) ( 22,5) ( 10,0) ( ... ) ( 4,8) 1,6 23,0 6.8 2,0 0,5 (104,3) ( 64.3) ( 20,0) ( 9.4) ( 10,4) 19,2 6,2 29,9 3,7 2,5 (345,5) (181,8) ( 40,8) ( 29,0) ( 66,9) 37,1 40,5 17,8 13,9 12,6

Chiffres entre parenthèses Maori$.

-let (823,3) (260,2) (189,3) (110,2) ( 72,1) p us

- 86 -

,, d

2.4

Notification

Obligatoire pour 1~ médecin qui diagnostique la tuberculose. Données traitées et distribuées à tous les médecins des maladies pulmonaires. 3. 3.1 Aspects administratifs a) Organisation ~)

ACTIVITES DE LUTTE

Autorité i) 18 médecins du service de santé, 3 radiologues

Fonction Recherche des nouveaux cas. Vaccination au BCG des écoliers et de certains groupes. Dépistage de masse et radiographies. Maintien d'un registre de district des cas sous supervision clinique.

ii) 23 médecins des maladies pulmonaires employés par les hôpitaux b)

Supervision clinique des cas et des contacts, et immunisation de ceux-ci le cas échéant.

Budget de l'Etat (à l'exclusion des hôpitaux) Dépenses pour la lutte antituberculeuse (1971) : 225 404 $NZ Pourcentage de ces dépenses par rapport au dépenses totales des services de santé publique : 5,7

··'

c)

Orsanismes bénévoles Fédération néo-zélandaise des associations antituberculeuses. Elle fournit surtout une aide en réadaptation.

d) 3.2

Rôle des médecins privés : pratiquement nul.

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i)

Technique et produit

Injection intradermique, préparation de Glaxo

ii)

Couverture des nouveaux étudiants d'école secondaire (? 1970) 90% de la population susceptible (ayant eu une réaction négative ou faiblement positive à la tuberculine).

'Il

,, - 87 f'

b)

Dépistage Le service de MMR découvre annuellement 10% de tous les cas.

c)

Service de traitement i) ii) Régime médicamenteux ordinaire : Strept~mycine,

PAS, INH

Lits d'hôpital : aucun n'est réservé particulièrement à la tuberculose. Nombre total d'admissions de tuberculeux (1968) Durée moyenne de séjour : 2 ou 3 mois. 1507

~

,go

- 88 PAPUA NOUVELLE-GUINEE 1.

..

GENERALITES

Superficie : 183 500 milles carrés Population : 2 184 986 habitants (recensement de 1966); 98,6% d'autochtones iii) Densité de la population : 12 habitants au mille carré iv) Taux annuel d'accroissement : 1,9% (1966-1969) v) Economie : essentiellement agricole; sylviculture vi) Enseignement : jusqu'au niveau universitaire 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

i) ii)

2.1 Au cours de 11 dernières années, la prévalence de l'infection (10 UT de vieille tuberculine) a varié avec l'étendue de l'urbanisation, surtout dans les régions côtières et par contact avec la population européenne. ii) Forte urbanisation Urbanisation modérée iii) Faible urbanisation : iv) Pas d'urbanisation i)

60-70% 50-60% 20-30% 0-10%

La majeure partie de la population infectée a 15 ans ou plus. 2.2 Prévalence de la tuberculose Port Moresby : 1% (suspects à la radiographie) Centres de l'enseignement universitaire (1968) 2.3 Mortalité due à la tuberculose Pas de données. 2.4 §ystème de notification 2,4-3,2% (suspects à la radiographie)

Les districts et sous-districts notifient les cas au registre central de l'Unité régionale de lutte antituberculeuse (quatre régions). Les cas sont suivis pendant six mois.

Il.

" ~:~

- 89 -

3. 3.1 Aspects administratifs a) Organisation Autorité

ACTIVITES DE LUTTE

Fonctions

Directeur adjoint de la lutte antituberculeuse Médecins (4} i;

Chargés des services antituberculeux dans chaque région: tesœde Mantoux, vaccination au BCG, dépistage, surveillance et traitement hors de l'hôpital.

b)

Budget (1970) Budget sanitaire total imillions de $EU) 13,2 Part du budget antituberculeux dans le bud&et total 3,4%

c)

Organismes bénévoles Missions chrétiennes i) traitement de près de la moitié des malades du Territoire ii) vaccination au BCG

d)

Autres organismes OMS : bourses d'études

e)

RBle des praticiens privés Evoi des malades à l'hôpital général et à l'unité de lutte antituberculeuse pour examens.

3.2

Aspects techniques a) . Service de vaccination au BCG i) ii) Intégré aux services de PMI et de santé. Technique et matériel : injection intradermique de 0,1 ml (vaccin lyophilisé japonais ou vaccin australien du Commonwealth Serum Laboratory). Dans les régions montagneuses, vaccination répétée tous les trois ans •

..

~

iii) Couverture de la vaccination : pas de données.

- 90 -

" b) Dépistage Surtout par radiographie, et les suspects font l'objet d'examens bactériologiques à l'hôpital. c) Service de traitement i) Régime ordinaire de médicaments Streptomycine

INH PAS ii) Lits d'hôpital

1 g deux fois par semaine 400 mg quotidiennement 3 cuillerée à café de poudre deux fois par jour

,,

disponibles taux d'occupation occupation moyenne

1000 50% 6-12 mois

iii) Traitement ambulatoire Seulement dans la région de Port Moresby : 500 malades en consultations externes, dont la moitié en traitement ambulatoire et l'autre moitié en traitement à domicile.

4.

ETUDES INTERESSANTES

La vaccination au BCG : son effet protecteur contre la lèpre.

0

"'

- 91 REPUBLIQUE DES PHILIPPINES

1.

GENERALITES

i) ii)

Superficie : 115 800 milles carrés Population : 37 millions d'habitants, dont 99% d'origine malaise iii) Densité de la population : 321 habitants au mille carré iv) Statistiques démographiques (1968) Taux de naissance brut : 26,8 pour 1000 Taux de décès brut : 7,1 pour 1000 Taux de mortalité infantile : 65,5 pour 1000 naissances vivantes Taux de mortalité maternelle : 2,1 pour 1000 naissances vivantes Espérance de vie à la naissance (pour les deux sexes) : 58 ans (pour 1960-1966) Causes principales de décès : pneumonie (17% des décès totaux), puis tuberculose pulmonaire (11% des décès totaux) v)

,~

Economie : surtout agricole. Egalement mines et industries. Proportion élevée de ch6mage. Produit national brut (1967) : 391 millions de dollars EU (1 $EU= 6,5 pesos). Revenu par habitant (1967) : 94,6 $EU 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 Epreuves tuberculiniques par 5 UT PPD RT19-22 (positives à une induration de 6mm au moins), 1956. Groupe d'"' age _{année) de 0 à 6 ans 7 - 14 15 - 19 20 ans et plus

Pourcentage positif 18 48 80 96

Plus récemment, par l'usage de 1 UT PPD RT23 et critère de positivité à 10 mm d'induration au moins, de 10 à 15% positifs chez les enfants

commençant l'école (7 ans). 2.2 Prévalence de la tuberculose pulmonaire

<ji

On ne dispose pas de chiffres à l'échelle du pays. Une étude locale à Cebu (1964) : 3,3% de suspects à la radiographie et 0,7% de cas bacillaires (microscopie ou culture).

.. - 92 J

2.3

Taux de mortalité ~ar tuberculose par groupe d'âge (1960-1968)

~ulmonaire

pour lOO 000 habitants,

Groupe d'âge 0

1960

1962

1

1964 12.6 15.7 6,1 6'13 15,0 37.4 59.8 81.,8 117.4 144.,6 203.0 270.5 297 .. 3 510.1 430,9 850,4

1966 13,1 20,2 8,3 6,2 16,1 33,7 65.5 79,5 136.6 143,2 222~3

1968 13,1 15 .. 8 6.,5 6.,4 15.0 30.7 56,7 8),1 114.3 144 .. 2 204.3 254.5 325.2 447 .. 8 682.2 1 936.0 1

i

'' ; i

i

'

'

1 5 lO 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

-

4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 65

66-69 70 ans et

9p5 16JI8 8,0 8,1 17,1 ' ' 40,1 i 60,7 j 90,1 114.,1 170,0 200.5 250,0 291 .. 6 498,0 450,9 pl\J s 581,2 1

1

l ' ' :

1

!

13.1 15.5 6.5 6.4 16.2 i 44.2 i 67.6 94.5 125.7 145.6 197.6 242.7 259.2 413.8 408.7 971.1

{•

290.5 300,3 457.2 645.8 850~7

!

Taux général de décès par tuberculose, toutes les formes (1968) : 82,5 pour 100 000 habitants. 2.4 Système de notification

Les notifications sont obligatoires selon la loi. Elles sont reçues par les bureaux sanitaires provinciaux ou municipaux, sont groupées et envoyées toutes les semaines au Centre de renseignements sur les maladies.

f;'

- 93 -

3. 3.1 Aspects a) administratif~

ACTIVITES DE LUTTE

Organisation

Autorité i)

Fonction Politique sanitaire, planification des programmes, établissement des formules et des normes, fourniture d'avis. Planification des programmes, évaluation et coordination du programme national de lutte contre la tuberculose, services de consultants. Exécution des programmes; coordination et supervision de tous les services préventifs et curatifs; administration du budget régional; engagement du personnel Administration des activités sanitaires. Dispensaires pulmonaires fixes Dispensaires pulmonaires mobiles Unités mobiles de prévention Colonies de repos Dispensaires pulmonaires locaux

Secrétaire à la Santé (aidé par les services de santé et bureaux) Bureau de lutte contre les maladies et division de la tuberbulose (6 consultants techniques)

ii)

iii) Bureaux sanitaires régionaux (8), 7 consultants régionaux

iv)

Bureaux sanitaires provinciaux Médecins Infirmières de la santé publique Techniciens de radiographie Techniciens de laboratoire Divers

b)

Budget de l'Etat (1970-1971) Budget de la tuberculose : 521 300 $EU (au taux de 6,50 pesos au dollar) Pourcentage de ce budget par rapport à l'ensemble du budget sanitaire : 1,5 Dépenses par personne 1,4 $EU

- 94 -

1

Répartition du budget de la tuberculose(%) Budget sani- % du budget Budget de la TB(en de la tubertaire total Année Services IVoya- Fourni- Divers Matériel millions de personnels (en millions. cul ose tures ges $EU) _ _ de $EU) 1

1962 1963 1964 19651 19661 1967 1968 1969 1970 19_7'1_

13,1 14,7 17'11 17,9 18,3 14_"!7 15,4 22,4 27,0 34,2

2,8 2,6 2__,6 2,)

1 ) 1 1

2,2 2_11 2.,0 1..5 1,8 1

0'14 o,4 0 .. 4 0.,4 0,4 0~

i i

..

0,3 0.3 0,5 0,5

55,9 1 8,,o 57,2 : 7,8 54,4 1 7 ~ 7 59,2 ' 8,4 8,4 59,2 85,9 5.2 84,9 5,2 7.1 79 .. 4 54,0 4,9 1

12,5 12~1

1

14.2 15,5 15j5 7,7 7,7 10,3 39,0 )6,0

1

216 2.,6 2,6 2.9 2,9 2,2 2.2 3'12 2,2

21'10 20,4 21.,1 14~1

14,1 0~0

0.,0

o.,o o,o 0,0

1 1

57~5

4~5

'

2~0

c)

Organismes bénévoles ou internationaux i) Société philippine de lutte contre la tuberculose (66% de son budget est subventionné par l'Etat). Dépenses annuelles d'exécution : 1,2 million de $EU. Son activité principale est le traitement : 1700 lits d'hôpital et 20 dispensaires pulmonaires. ii) FISE (1951-1970) : 0,8 million de $EU pour les programmes de BCG, les médicaments antituberculeux, les pièces de rechange d'appareils radiographiques et du matériel pour l'examen microscopique des expectorations. iii) OMS : assistance technique (services de consultants, bourses)

d)

Rôle des médecins privés Rôle limité en éducation sanitaire dans le cadre du programme. Peu de notifications en provenance des médecins privés.

3.2

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) Fourni par les unités de santé rurale et les centres de santé depuis 1956. La tendance est l'intégration dans les services de santé scolaire et de PMI.

"' - 95 ;"'

ii)

Technique et produit : injection intradermique; vaccin liquide local et vaccin lyophilisé japonais.

iii) Contrôle de la qualité par des équipes nationales d'évaluation du BCG iv) Couverture annuelle de BCG nourrissons •••••••••••••• de 30 à 50% enfants commençant l'école (7 ans) •••••••• de 5 à 10% enfants terminant l'école (14 ans) ••••••• 50% b) Dépistage Examens radiographiques Nombre Nombre de d'examens suspects 480 441 430 420 825 751 566 226 49 38 37 33 875 755 363 293 Examens des expectorations Nombre d'examens 44 49 33 33 084 350 603 938 Nombre de cas 6999 5863 6072 3605

Année

1955 1960 1965 1970

c) ... ~

Service de traitement i) Régime habituel de médicaments Cas bacillaires ou cavitaires : INH, 300 mg quotidiennement pendant 12 mois. Streptomycine, 1 g quotidiennement pendant un mois et ensuite 2 fois par semaine pendant 11 mois. Autres cas : INH seulement pendant douze mois. ii) Lits d'hôpital Total de lits disponibles •••••••••• 3000 Taux d'occupation •••••••••••••••••• 90% Durée moyenne d'occupation ••••••••• 3 mois

- 96 -

"

iii) Traitement ambulatoire (1970)

33 293 Nombre de malades en traitement Pourcentage des cas bactériologiquement confirmés •••••••••••••••••• 12% Nombre de malades traités par deux médicaments ••••••••••••••••••••••• 8 113 Nombre de malades traités par un médicament (INH) •••••••••••••••••••• 25 180 Pourcentage des malades ayant terminé le traitement : &CI000$0$GO

- 70% de ceux qui présentent des lésions graphiques modérément avancées; - 50% de ceux qui présentent des lésions graphiques minimales. 4. ETUDES INTERESSANTES

i) ii)

Etude de prévalence à Minglanilla (Cebu), 1964. Régularité de la collecte de médicaments en chimiothérapie ambulatoire (Centre national de démonstration et de formation dans la lutte antituberculeuse).

iii) Essai de toxicité de la thio-acétazone.

~

i:

- 97 -

POLYNESIE FRANCAISE 1.

GENERALITES

i) ii) iii) iv) v) ;'

Superficie Population Densité de Economie :

: 1434 milles carrés (130 tles) : 109 000 habitants (recensement de 1971) la population : 76 habitants au mille carré tourisme, copra, nacre, vanille Revenu par habitant (1967) : 1800 dollars Education : L'enseignement primaire est pratiquement universel. 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 Epreuve tuberculinique Type de tuberculine utilisée (en 1968); OT (en 1970); IP 48 10 T.U.

Pour les deux types, la réaction est positive à 6 mm d'induration. Proportion de cas positifs parmi les enfants non vaccinés 1968 1969 23,3 52,4 61,6 6670 ~---~

Age (Année) 5 - 9 10 - 14 15 ans et plus Total des épreuves

S'

13,4 43 52,8 6546 .. ~---~------------------

-

---~---~---~---~

-

--

2.2

Prévalence de la tuberculose Nombre de tuberculeux enregistrés au 20 avril 1971 : 500 Taux de prévalence : 5 pour 1000 pour l'ensemble du territoire

2.3 2.4

Taux de mortalité par tuberculose Système de notification

20 pour 100 000

Les cas suspects à la radiographie et les cas bacillaires sont notifiés par le médecin sur des cartes de "liaison" envoyées au registre central. Les renseignements complémentaires sont également portés sur ces cartes.

- 98 -

3. 3.1 Aspects a} administrat.i~

ACTIVITES DE LUTTE

Dans la plupart des iles, la lutte antituberculeuse et le traitement des malades sont intégrés aux services généraux de santé. · Le centre de lutte antituberculeuse a été établi en 1960. Il est i} chargé de planifier le programme de lutte; ii} engagé directement dans les services de prévention et de traitement des grandes agglomérations et iii} chargé de contrôler la lutte antituberculeuse dans les services sanitaires intégrés de tout le pays.

b}

Budget gouvernemental Il n'existe pas de budget distinct pour la lutte antituberculeuse. Dépenses sanitaires totales : 56 dollars par personne et par an.

c} d}

Assistance des organismes bénévoles ou internationaux : Nul Rôle des médecins privés La coopération de 20 médecins privés de Papeete (Tahiti) a été satisfaisante. Ils notifient pratiquement tous les cas suspects à la radiographie, ainsi que les cas bacillaires, au centre de lutte contre la tuberculose.

3.2

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) Généralement assuré par une équipe de vaccination. Vaccination obligatoire depuis 1968 pour les nourrissons et les personnes ayant eu une réaction négative à la tuberculine. A Tahiti, le Centre de lutte antituberculeuse collabore avec le service de santé scolaire. ii) Technique et produit : injection intradermique de 1/20 ou 1/10 de ml de vaccin lyophilisé (Institut Pasteur). iii) Couverture : près de 80% de la population susceptible de moins de 20 ans. iv} Contrôle de la qualité : Des évaluations à la tuberculine sont faites périodiquement après les vaccinations. v) Dépistage : Le dépistage systématique remplace progressivement le dépistage symptomatique.

0

- 99 b) Service de traitement i) Administration ordinaire de médicaments jusqu'à 1970 : Traitement à l'h8pital pendant 3 mois : Sm, lg quotidiennement pendant 6 semaines; INH, 10 mg/kg et PAS, quotidiennement pendant 3 mois, suivi par un traitement ambulatoire pleinement contr8lé : Sm, lg; INH, 15 mg par kilogramme du poids du malade, 2-3 fois par semaine pendant 15 mois. ii) Administration ordinaire des médicaments depuis 1971 (la Rifampicine a remplacé le PAS) Traitement à l'h8pital (2 ou 3 mois) : Sm, lg par jour pendant 6 semaines; INH, 1 mg par kilogramme quotidiennement pendant 2 ou 3 mois; Rifampicine, 600 mg quotidiennement pendant 2 ou 3 mois, suivi par un traitement ambulatoire pleinement contrSlé : Sm lg, INH 15 mg par kilogramme 2 ou 3 fois par semaine pendant 12 mois; Rifampicine, 900 mg 2 fois par semaine pendant 6 mois.

,,

- 100 PROTECTORAT BRITANNIQUE DES ILES SALOMON!

1. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

GENERALITES

Superficie : 11 500 milles carrés, sur 300 000 milles carrés d'océan Population : 160 998 (recensement de 1970) Densité de la population : 14 au mille carré Répartition des groupes d'âge : moins de 5 ans - 16% moins de 20 ans - 54% Composition ethnique : 98,4% de Mélanésiens Taux de naissance brut : 36 pour 1000 Taux de décès brut : 11 pour 1000 Taux d'accroissement naturel : 2,5% Enseignement : jusqu'à la cinquième classe (niveau secondaire). Pas de formation professionnelle ou semi-professionnelle. 1969 : Total des enfants de 5 à 14 ans : 43 000 Pourcentage de ce groupe d'âge fréquentant l'école primaire : 50,3% Nombre total d'écoliers : 22 532 Pourcentage des écoliers qui atteignent le niveau secondaire : 4 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1

Prévalence de l'infection i) ii) Type de tuberculine utilisée : ancienne tuberculine/PPD Dose de tuberculine SUT (de l'un ou l'autre type)

iii) Critère de positivité : induration de ).>11 mm iv) Résultats pendant quelques années avant l'introduction en 1967 de la vaccination directe au BCG : de 25 à 35% de la population totale.

2.2 2.3 2.4

Prévalence de la tuberculose : inconnue Taux de mortalité de la tuberculose : inconnus Notifications i) ii) Les nouveaux cas avérés sont notifiés au Centre médical et suivis tous les 6 mois pendant 24 mois. Lorsque les cas sont transférés d'un district é un autre, la continuité des soins est assurée.

1 sauf indication contraire, toutes les données concernent 1970.

- 101 -

" iii) Les cas de décès sont supprimés du registre. iv) v)

Le siège notifie les contacts au district intéressé. Nombre de nouveaux cas notifiés (de toutes les formes) Taux de notification : 2,1 par millier d'habitants 338

vi)

vii) Nombre de cas figurant au registre en 1969 : 1621. \.

3. 3.1 Aspects administratifs a)

ACTIVITES DE LUTTE

Organisation et personnel Pas de service spécialisé pour la lutte antituberculeuse.

b)

Prévisions budgétaires pour la lutte antituberculeuse i) ii) Pas de budget distinct Dépenses sanitaires pour 1971 du budget 1 045 000 $, soit 13,2%

iii) Eradication du paludisme : 41% du budget sanitaire

..

Lutte antituberculeuse plus autres services : Médicaments et pansements : 66 000 $, soit 6,3% du budget sanitaire Matériel de laboratoire : 5000 $, soit 0,5% du budget sanitaire Films et radiographie : 7000 $, soit 0,7% du budget sanitaire c) d) 3.2 Assistance des organisations bénévoles ou internationales au programme de lutte antituberculeuse : néant Rôle des praticiens privés : néant, sauf les médecins missionnaires qui sont subventionnés par le Gouvernement.

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) Organisation

Intégration aux services de PMI pour l'immunisation générale. La vaccination dans les écoles se fait par des "équipes de district".

- 102 -

ii)

Technique

Avant 1966 : épreuves préliminaires à la tuberculine, PPD RT23 2UT avec Tween en provenance de Suva. Depuis 1966 : vaccination directe au BCG. iii) Couverture Presque complète depuis 1950 b) Découverte des cas (notifiés) Année 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 Toutes les formes 255 369 516 496 366

Par radiographie

Par expectoration ~.'

~

"'

-

374 338

307 273

121 147

c)

Service de traitement i) Régime ordinaire de médicaments i,j>

A ou AT quotidiennement pendant 2 mois, puis B ou AT deux fois par semaine pendant 4 mois. Régime A : Streptomycine - 1 g PAS - 6 g INH - 300 mg Régime AT : Streptomycine - 1 g Thio-acétazone - 150 mg INH - 300 mg Régime B : Streptomycine - 1 g PAS - 6 g INH - 700 mg ii) Lits d'hôpital disponibles : 184 (soit 21,8% du nombre total de lits) Durée moyenne d'occupation : inconnue Nombre de malades en traitement ambulatoire : inconnu.

::)

- 103 -

,.

REPUBLIQUE DE COREE

1. i)

GENERALITES

Superficie : 38 000 milles carrés ii) Population (recensement de 1970) : 31,5 millions d'habitants iii) Densité de la population : 827 habitants au mille carré iv) Statistiques démographiques : Taux de naissance brut - 31 pour 1000 Taux de décès brut - 9 pour 1000 v) Economie : Taux primaire d'accroissement naturel (1969) - 2,2% Agriculture. Industrialisation rapide. Revenu moyen par habitant (1970) : 223,3 dollars vi) Education : Education primaire obligatoire (taux de fréquentation scolaire - 97%) 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 Taux de réaction positive à la tuberculine dans les groupes d'âge de 20 à 34 ans (1970) (très peu de cicatrices constatées) Age (année) 20-24 25-29 30-34 Pourcentage 74 82 85 1 UT PPD RT23 avec Tween 80 Critère de positivité : induration de 10 mm ou plus

2.2 Prévalence de la tuberculose pulmonaire (âge : 5 ans ou plus) Année 1965 1970 Suspects 5,1% 4,2% Cas 0,94% 0,74% i

Pour plus de détails, voir les rapports d'enquête. 2.3 Mortalité due à la tuberculose (toutes causes) Corée (1965) Séoul ( 196 7) 84 pour 100 000 39,5 pour 100 000

- 104 -

2.4

Notification

Obligatoires selon la loi. Elles se font surtout par les unités sanitaires périphériques, qui présentent également au Ministère de la Santé des données mensuelles sur le dépistage, l'enregistrement, etc. 3. 3.1 Aspects administratifs a) Organisation Autorité i) Section de lutte antituberculeuse (Ministère de la Santé) aidée par l'Association coréenne de lutte contre la tuberculose, le Conseil de lutte antituberculeuse et l'Académie de lutte antituberculeuse ii) Section de la santé publique (administrations provinciales) : équipe de supervision équipe de radiographie mobile iii) Centres de santé (niveau périphérique), (192 centres) Fonctions Planification, direction et évaluation ACTIVITES DE LUTTE

Supervision de services antituberculeux aux centres de santé Dépistage, enregistrement des malades, distribution de médicaments, notifications, vaccinations au BCG, radiographies et services de laboratoire Vaccination au BCG, collecte des expectorations, distribution des médicaments, découverte des délinquants

iv) Centres secondaires (myon) (1473)

- 105 b) Budget de l'Etat (en millions de dollars EU au taux de 370 won au dollar) Budget de la tuberculose Pourcentage dt budget total Montant 1

Année

Budget sa ni tai re total

~~ 1

1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971

2,1 2,1 2,6 2-,4 3.,9 4,8 6.5 7,8 10,3 1297

8,6 9.7 8,9 10,3 8,0 16,4 16.5 17.5 15,4 14.0

0,18 0,21 0,23 0,25 0,31 0,78 1,06 1,37 1.59 1,75

c)

Contribution d'autres sources au programme antituberculeux ($EU) 1970 Organisme bénévole (Association nationale) OMS FISE 799 000 27 000 1971 1 021 000 24 000 58 000

no ooo

d)

Rôle des praticiens privés Traitement des tuberculeux et leur envoi aux centres de santé pour un traitement gratuit. L'étendue de ce rôle n'est pas connue.

3.2 Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) 1967 : vaccinations faites par des équipes provinciales (pour les écoliers) ou par les centres de santé (pour les enfants d'âge préscolaire) 1968 : vaccination décentralisée secondaires myon/eup) (effectu~e

aux centres

- 106 ii) Technique et produit : injection intradermique, préparation coréenne de BCG ou BCG direct.

iii) Contrôle de la qualité par des équipes d'évaluation nationales et provinciales. iv) Couverture (pourcentage de la population susceptible de moins de 40 ans) : 1965 1970 b) Dépistage

...... ......

35% 58%

Année

Radiographies

Suspects

Examen d'expectora ti ons

Cas

1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 --~---------

712 000 1 1 1 1 1 1 1 963000 006 000 004 000 070 000 235 000 659 000 429 000 291 000

44 200 68 102 79 94 76 85 081 841 538 449

171 000

78 355 63 084 74 173

994 000 618 000 974 000 ····-

3 712 19 950 22 511 19 277 L_____ _____________

1

1 1

------

c)

Service de traitement i) Régime ordinaire de médicaments Sm lg ) INH 300 mg ) Thio-acétazone 150 mg ) quotidiennement pendant 6 semaines

suivi d'INH (650 mg) plus Sm (lg) deux fois par semaine pendant 12 mois au maximum. ii) Lits d'hôpital disponibles : pas de renseignements.

;j

- 107 "'

iii) Traitement ambulatoire : 156 666 malades, dont 50% de cas contagieux ou cavitaires (30 avril 1971). Nombre de malades qui suivent un régime différent : pas de renseignements iv) Pourcentage de malades ayant terminé le traitement parmi les malades libérés en 1970 : 54,6% de délinquants : 10,2% (1970), 5,2% (avril 1971).

'"

- 108 RÉPUBLIQUE KHMERE

1.

GENERALITES

i) ii)

69 500 milles carrés 7 000 000 habitants (estimation de 1970), dont 45% de moins de 15 ans iii) Densité de la population : 101 habitants au mille carré iv) Economie : surtout agricole - riz, caoutchouc, poivre, tabac, sucre. Egalement pêches, élevage, sylviculture. Industrialisation limitée. 50% des enfants qui remplissent les conditions requises v) Education fréquentent l'école primaire; 10% fréquentent l'école secondaire et 1% des jeunes gens reçoivent une éducation supérieure. Superficie Population 2. 2.1 ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

Résultats du test tuberculinique (1967-1968) Age

1 Pourcentage 1 5 ans

1 UT RT23 avec Tween 80, réaction positive à 10 mm d'induration

De

0 à

1

4,3 70 80

25 - 29 40 - 49 2.2

1

Prévalence de la tuberculose pulmonaire Prévalence des cas bacillaires : 0,3% Prévalence des cas suspects à la radiographie : 2,1% Décès dans les hôpitaux dus à la tuberculose sous toutes les formes

.......... 1959 .......... 1960 .......... 1958 1961 • 0 ••••••••

445 545 322 541

2.3 Les notifications des cas sont faites au Service central de lutte antituberculeuse à Phnom Penh.

~

- 109 -

3. 3.1 Aspects administratifs a) b)

ACTIVITES DE LUTTE

Organisation centralisée, intégrée au plan provincial, et employant du personnel à plein temps. Budget de l'Etat Le budget de la lutte antituberculeuse (5 000 000 de riels) représente 1% du budget sanitaire total.

c)

Assistance internationale OMS : 38 353 $EU (assistance technique, bourses et aide matérielle) FISE : 15 000 $EU (médicaments, matériel, etc.)

d) 3.2

R81e des médecins privés : Nul

Aspects technigues a) Service de vaccination au BCG i) ii) intégré à la PMI et au service de santé scolaire utilisation de la technique recommandée par l'OMS et des matériaux fournis par le FISE

iii) contr8le de la qualité - effectué à Phnom Penh b) Dépistage Année 1966 1967 1968 1969 1970 ~!.---

Nombre de cas découverts bactériologiquement confirmés 730 990 752 820 649

Suspects à la radiographie 513 1198 1783 2124 1816 1

c)

Traitement (1970) Malades en traitement 2530 (649 cas positifs).

- llO -

ROYAUME DU TONGA

1. i)

GENERALITES

269 milles carrés (150 iles) sur 1500 milles carrés d'océan ii) Population: 88 000 (estimation de 1970), dont 98% d'autochtones iii) Densité de la population : 327 habitants au mille carré iv) Autres statistiques démographiques Taux de naissance brut (1970) Taux de décès brut (1970) Taux annuel d'accroissement (1956-1966) 32,4 pour 1000 2,6 pour 1000 3,2%

Superficie

v)

Economie : Fondée presque entièrement sur le copra et les bananes Revenu total : 2,7 millions de dollars (1970) Revenu par habitant : 31 dollars

vi)

Education : Education primaire obligatoire et gratuite jusqu'à 14 ans. Education secondaire possible. 2. ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 plus.

Epreuve tuberculinique (1969) '1

PPD RT 23 avec Tween 80, 1 UT, positive à une induration de 10 mm ou Nombre d'épreuves les groupes d'ige). 2.2 12 362; pourcentage des cas positifs 28,8 (tous

Prévalence de la tuberculose pulmonaire Malades enregistrés (1959-1970) : 1077 Proportion de cas positifs par frottis directs : 44%

2.3 Mortalité (compte tenu d'un sous-enregistrement probable de décès) Nombre total de décès enregistrés dus à la tuberculose (en 14 ans, 1956-1965) : 161 2.4 Système de notification Les notifications sont exigées par la loi. Il existe un registre central.

- 111 !P

3. 3.1 Aspects administratifs

ACTIVITES DE LUTTE

Autorité i) Directeur de la lutte nationale contre la tuberculose Division de la santé publique (9)

Fonction Chargé aussi de la lutte contre la lèpre, la typhoïde et le pian

ii)

--~-----------------~--------------·-·-------

--

3.2

Budget gouvernemental (en

$EU~

Année

Budget sanitair Budget de la tuberculose total Montant % bud et total

1 1

220 000 206 000 225 000 228 000 25 000 ,o6 000 261 000

6 6 0 54 5.0

12 12 12 000 11 400 .11 400 11 000

1 1 1 1

4.2

11 000 11 000 11 000

28 000

308 36, 1

000 000

4

000

3.3

Organismes non gouvernementaux i) Services bénévoles locaux : éducation sanitaire, transport à assurer individuellement par les responsables des villes ou des villages, enseignement, etc. FISE:a fourni 90% de tous les médicaments antituberculeux, tout le vaccin BCG et une camionnette Land-Rover •

ii)

..

iii) OMS : conseils techniques.

- 112 -

3.4

RSle des médecins privés Il n'existe pas de médecin pratiquant pour son compte dans le pays. 4. ASPECTS TECHNIQUES

4.1

Vaccination au BCG

Effectuée par une équipe de vaccination. Technique et produit injection intradermique, vaccin japonais lyophilisé. Couverture : 97,9% des nouveau-nés 4.2 Dépistage Microscopie d'expectorations des cas symptomatiques. 4.3 Service de traitement Médicaments : Streptomycine, INH, Thio-acétazone, PAS Durée de traitement : 24 mois Nombre de lits d'hôpital : 20 Taux d'occupation : 100% Durée moyenne d'occupation : 4 à 6 mois Nombre de malades en traitement chimiothérapique ambulatoire Au 31 mars 1971 Cas bacillaires 659, dont 30%

Très peu de malades (1,8% de 659) ont été libérés en 1970. Taux de perte : 0,9%

- 113 SAMOA-OCCIDENTAL

1.

GENERALITES

1.1 1.2

,,

Superficie: 1131 milles carrés Population: 114 427 habitants (recensement de 1961), dont 50,2% de moins de 15 ans et 99% de Polynésiens 1.3 Densité de la population : 101 habitants au mille carré 1.4 Taux annuel d'accroissement : 3,5% 1.5 Economie: Fondée surtout sur le cacao, le copra et les bananes Revenu moyen par habitant : de 60 à 90 dollars 2. 2.1 ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

Tests tuberculiniques

1 UT PPD RT 23 avec Tween 80, réaction positive à 10 mm d'induration ou plus.

Age 7 14 15 ou ans ans ans plus à 50 ans

Pourcentage positif 4 14,5 47,4 70 ou plus

2.2

Prévalence de la tuberculose pulmonaire

24 744 examens radiographiques entre 1966 et 1968 ont révélé 5,3% de suspects et 0,3% de cas. 2.3 Mortalité (toutes les formes)

Année 1965 1966 1967 1968 1969

Taux pour 100 000 habitants 31 21 10 10 10

"

- 114 ,,

2.4

Système de notification

Les suspects et les cas doivent être notifiés au Chef de la Division de Santé publique. Les dossiers des malades sont gardés au Dispensaire pulmonaire principal (Apia). Des copies en sont données aux districts sanitaires pour faciliter les soins complémentaires et de surveillance. 3. a)

ACTIVITES DE LUTTE

Organisation

Intégrées au service général de santé publique (1968)

Autorité i) Bureau sanitaire de district, un médecin et une infirmière de la santé publique

Fonction Epreuve tuberculinique Vaccination au BCG Distribution des médicaments Supervision à domicile Collecte et examen microscopique des expectorations Supervision du traitement des malades Supervision des contacts Examens bactériologiques des nouveaux cas Supervision des travaux dans les districts sanitaires

1

ii) Equipe mobile

L - . _ __ ~--·

Le personnel à plein temps travaillant au programme antituberculeux 11 personnes, dont deux médecins et deux infirmières. b) Budget gouvernemental audget de tubercul. Répartition du budget de TB (%) Budget Entretien sanitaire PourcenFourniMontant tage du Traitements des total tures ($) budget véhicules ($) total

Année

1967 1968 1969 1970 1971

339 590 655 747 "---

000 000 000 000

903 000

3,4 2,5 2,6 2,1 1,6

12 000 15 17 16 14 000 000 000 000

88,7

Sl,o 79,4 82,1 8o,9

8,7 10,3 17,2 16,0 . 17 '7

2,6 2.7 3.4 1,9 1,4

- 115 -

c)

i)

Organisme bénévole la tuberculose

Association nationale de lutte contre

Construction d'un dispensaire Achat d'un appareil de radiographie ii) d) Organismes internationaux : OMS et FISE

Rôle des médecins privés Il n'existe pas de médecin privé dans le pays.

v

~.

- 116 "

SINGAPOUR

1. i) ii) iii) iv) v)

GENERALiTES

Superficie : 226 milles carrés Population : 2 000 000 d'habitants (1970), dont 52% de moins de 20 ans Densité de la population : 2965 habitants au mille carré Taux de naissance brut : 22 pour 1000 Economie : revenu par habitant (1970) : 700 $EU 2.

ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

2.1 2.2

Prévalence de l'infection tuberculeuse : pas de données Prévalence de la tuberculose pulmonaire (1958-1967)

Année

Nombre de radiographies (examen de-masse miniature) (a)

Suspects à la Cas bactériologique ment positifs radio ravhie No~~e 1 (h'

ft . . ,

No~fe

lc)f<a)

1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967

54 812

2056

3.8

812

15 498 ~ 123 21 797 34 783 8195 23 235 7 435 31 074

361. 1185 470 495 188 282 67 268

2,3 3.7 2,1 1,4 2,2 1.2 0'19 0,9

1 .. 5

58 196 113 149 76 112 28 75

0,4 o.6 0,5 0,4 0.9 0.5 0,4 0,2 1 1

'

2.3 2.4

Mortalité : 20,8 pour lOO 000 (1969) Système de notification Notification obligatoire selon la loi. Le registre de la tuberculose reçoit également la notification des décès.

- 117 -

3. 3.1 Aspects administratifs a) Organisation

ACTIVITES DE LUTTE

Autorité Unité de lutte antituberculeuse : 5 médecins, 1 bactériologue

Fonction Registre de la tuberculose Dépistage de masse par radiographie Vaccination au BCG Service antituberculeux scolaire Investigation des contacts Services de laboratoire (culture) Traitement des malades, à l'h8pital et à l'ext~rieur

•J

Hôpital des tuberculeux (Tan Tock Seng) 24 médecins à temps partiel

b)

Budget gouvernemental Total du budget sanitaire (1970) •••••••••••••••• Proportion du budget de la tuberculose par rapport au budget sanitaire total •••••••••• Montant du budget de la tuberculose •••••••••••••• Répartition du budget de tuberculose : i) unité de lutte antituberculeuse ••••••••••• ii) hôpital des tuberculeux ••••••••••••••••••• iii) association antituberculeuse 33 millions de $EU 6% 2 millions de $EU 13% 84%

,,

de Singapour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • 3%

Dépenses annuelles par personne pour la lutte antituberculeuse et le traitement de la tuberculose (1960-1970) ••••••• 1 dollar c) Organismes bénévoles ou internationaux i) L'Association antituberculeuse de Singapour a notifié 18% de tous les cas en 1969. Assistance technique de l'OMS •

. ,

ii)

- 118 -

d)

Rôle des médecins privés Les médecins privés ont notifié 2,3% des cas en 1969.

3.2

Aspects techniques a) Service de vaccination au BCG i) Programme de BCG administré par l'unité de lutte antituberculeuse. Equipe fixe attachée à l'hôpital de maternité. Des équipes mobiles visitent les dispensaires de PMI. BCG utilisé : lyophilisé (Glaxo)

ii)

iii) Couverture du BCG :

Proportion des enfants recevant une vaccination primaire (C), par groupe d'âge Enfants vaccinés Total Total Groupes des nais A 11,5 ans % A la naissance A 6,5 ans nés en sances Nombre

1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970

61 63 64 61 59 59 59 58 55 54 50 47 44 45

757 534 041 824 941 084 578 456 725 680 560 168 738 779

6Q 076

o.gr

60 51 57 57 58 58 49 46 47 45 42 40 41

052 623 149 614 769 120 125 519 120 906

0,94 o.a1 0.92 0,96 0,99 o,gr 0,84 0,84 0,86 0,91 936 0,91 594 0.91 630 0,91

22 29 38 42 44 45 49 49 46 47 45 42 40 41

685 659 595 506 835 654 225 125 519 120 906 936 594 630

22 614 20 006 13 028 14 643 12 779 13 115 8895

14 777 10 86o

--

b)

Dépistage Mêmes résultats qu'au paragraphe 2.2 ci-dessus.

- 119 c) Service de traitement i) Administration ordinaire de médicaments Sm lg ) quotidiennement PAS 10 g ) pendant trois INH 300 mg ) mois, suivie de ii) Lits d'hôpital Nombre disponible •••••••••••••••• 796 Taux d'occupation •••••••••••••••• 58,7% Durée moyenne d'occupation ••••••• 3 mois iii) Traitement ambulatoire Nombre de cas enregistrés •••••••• 3422 Proportion des cas positifs par culture ••••••••••••••••••• 50% Proportion perdue après un an •••• 2% 4• ETUDES INTERESSANTES

PAS 10 g ) quotidiennement INH 300 mg ) pendant 18 à 24 mois

i) ii)

Etudes de MRC sur la thio-acétazone concernant Singapour Etudes sur la cyanamide éthambutol concernant Singapour

iii) Etude de l'OMS sur le traitement à Singapour iv) v) Etude de l'OMS sur le traitement intermittent à Singapour Enquête radiographique de l'INAT sur Singapour.

- 120 TERRITOIRE SOUS TUTELLE DES ILES DU PACIFIQUE

1.

GENERALITES

Superficie : 699 milles carrés (2000 iles sur 3 000 000 de milles carrés d'océan) ii) Population (1970) : 100 000 habitants iii) Densité de la population : 143 habitants au mille carré iv) Education : Enseignement primaire obligatoire et gratuit v) Economie : Agriculture, p~ches et tourisme i)

,,

2. 2.1

ETENDUE DU PROBLEME DE LA TUBERCULOSE

Résultats de l'épreuve tuberculinique (1968) Tests de Mantoux, PPD~ RT 23 avec Tween 80 Tests de Tine - comparables à 5 UT PPD Critère de positivité : tests de Tine : 2 mm tests de Mantoux : 6 Nombre d'épreuves : 58950 (soit 58,95% de la 80% de tests 20% de tests Groupe d'âge 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

mm population) : Mantoux : Tine

Pourcentage (Tine ou Mantoux) 4,1 8,8 21,2 34,4 38,8 50,9 62,7 67,6 73,2 73,5 73,9 73,5 67 32

60 65

1 4 - 9 - 14 - 19 - 24 - 29 - 34 - 39 - 44 - 49 - 54 - 59 - 64 et plus

z

2.2

Prévalence de la tuberculose (1968)

Sur 9650 personnes radiographiées (à Palan), on a découvert 5 cas actifs de tuberculose pulmonaire.

- 121 -

2.3 Mortalité par tuberculose De 1959 à 1969, on a enregistré 208 décès par tuberculose, soit une moyenne de 19 par an. 3.

ACTIVITES DE LUTTE

3.1 Aspects administratifs a)

Organisation

" Autorité i) Département des services de santé Fonction Soins hospitaliers et médicaux; planification et évaluation Exécution du programme de lutte antituberculeuse

ii) Division de la santé publique Bureaux de santé publique --

---------~----~

-

--------------

-

---~---·----

b)

Budget du Gouvernement Il n'existe pas de budget distinct pour la lutte antituberculeuse.

c)

Autres organismes fournissant une assistance Commission du Pacifique sud OMS

d)

Rôle des médecins privés Il n'y a pas de médecin privé dans le territoire.

3.2

Aspects techniques a) Vaccination au BCG

Un programme de vaccination a été exécuté de 1959 à 1963 dans un district (Marionne). Depuis lors, aucune vaccination au BCG n'a été effectuée.

- 122 -

b)

Dépistage En 1968, des examens radiographiques de masse n'ont révélé que 14 suspects et 8 cas bacillaires. Il n'y a pas eu d'autre 1)

examen depuis lors. 11)

On éprouve de grandes difficultés dans la surveillance des cas et des contacts, en raison du problème des transports. Service de traitement 1)

c)

Régime ordinaire de médicaments pour les cas d'expectorations négatives ne présentant pas de lésion très avancée. INH Thio-acétazone 11)

300 mg) 150 mg)

Tous les jours pendant 18 mois.

Régime ordinaire de médicaments pour les cas d'expectorations positives. Sm lg par jour pendant 6 semaines, puis deux fois par semaine jusqu'à conversion (pas plus de 5 mois) INH Thio=acétazone 300 mg) 150 mg)

Quotidiennement pendant 18 mois.

- 123 ANNEXE 4 ORDRE DU JOUR

Mardi 5 octobre 1971 Matin 9 heures 9 h 50 Inscription des participants Cérémonie d'ouverture en présence du Ministre de la Santé et des Affaires sociales de la République de Corée Pause-café Séance inaugurale- Dr J.C. Tao Introduction - Dr K. Toman Election des présidents Election des rapporteurs Adoption de l'ordre du jour - Président I Rapports nationaux Australie Brunéi ProtectoraL brlLannique des îles Salomon Samoa américain 12 heures Après-midi 14 heures Rapports nationaux (suite) - Président II Chine (Taiwan) Fidji Hong Kong Iles Cook Iles Gilbert-et-Ellice Polynésie française 15 h 30 15 h 45 Pause-café Rapports nationaux (suite) Laos Japon Malaisie Nouvelle-Calédonie République khmère Déjeuner

10 h 30 10 h 45

<i

- 124 -

Annexe 4 (suite) Mercredi 6 octobre 1971 Matin 9 heures Rapports nationaux (suite) - Président III Iles Ryu-Kyu Nouvelles-Hébrides Nouvelle-Zélande Papua Nouvelle-Guinée Philippines 10 h 30 10 h 45 Pause-café Rapports nationaux (suite) République du Viet-Nam Samoa-Occidental Singapour Tonga "Résumé sur l'épidémiologie de la tuberculose dans la Région du Pacifique occidental",par le Dr J.C. Tao 12 heures Après-midi 14 heures 14 h 30 Déjeuner Aspects techniques de la lutte antituberculeuse - Président I "Utilisation des connaissances actuelles dans la lutte antituberculeuse",par le Dr K.L. Hitze "Notes sur la vaccination par le BCG dans la Région du Pacifique occidental", par le Dr J.C. Tao Discussion de groupe Pause-café Séance plénière Aspects technique de la lutte antituberculeuse (suite) .... Président II "Le dépistage",par le Dr K. Toman Discussion de groupe Pause-café Séance plénière Déjeuner -if'

15 heures 16 heures 16 h 15 Jeudi 7 octobre 1971 Matin 9 heures 9 h 30

10 h 45 11 heures 12 heures

- 125 Annexe 4 (suite) Jeudi 7 octobre 1971 Après-midi 14 heures 14 h 30 15 h 45

Aspects techniques de la lutte antituberculeuse (suite) - Président III "La chimiothérapie",par le Dr K.L. Hitze Discussion de groupe Pause-café Séance plénière

16 heures Vendredi 8 octobre 1971 Matin 9 heures

Aspects techniques de la lutte antituberculeuse (suite) - Président I "L'évaluation", par le Dr H.T. Lin Discussion de groupe Pause-café Séance plénière Déjeuner Aspects techniques de la lutte antituberculeuse (suite) - Président II "La formation", par le Dr K. Toman Discussion de groupe Pause-café Séance plénière

9 h 30 10 h 45 11 heures 12 heures Après-midi 14 heures 14 h 30 15 h 45

16 heures Samedi 9 octobre 1971 Matin --9 heures

Aspects techniques de la lutte antituberculeuse (suite) - Président III "Intégration de la lutte antituberculeuse dans les services de santé généraux", par le Dr P.H. Teng et le Dr A.A. Angara Discussion de groupe Séance plénière Déjeuner Libre

9 h 30 11 heures 12 heures Après-midi

- 126 -

Annexe 4 (suite) Dimanche 10 octobre 1971 Lundi 11 octobre 1971 Toute la journée

-

Libre Visite sur le terrain Groupe "A" dirigé par le Dr M.H. Lee Groupe "B" dirigé par le Dr C.S. Lee Groupe "C" dirigé par le Dr K.S. Chang Groupe "D" dirigé par le Dr D.H. Song

16 h 30

-

Séance de clôture

- 127/128 -

ANNEXE 5 LISTE DES DOCUMENTS DE TRAVAIL*

Titre 1.

Cote WPR/TB/10

"NOTES SUR LA VACCINATION PAR LE BCG DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL", par le Dr J.C. Tao, Conseiller régional pour les maladies transmissibles, Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Manille "LE DEPISTAGE", par le Dr K. Toman, Consultant, Siège de l'OMS, Genève "PROGRES REALISES DANS LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE" par le Dr Wallace Fox, Directeur du Conseil de la Recherche médicale, Service de la Tuberculose et des AffectionR pulmonaires, Hôpital Brampton, Londres "EVALUATION DE PROGRAMME", par le Dr H.T. Lin, Conseiller de l'OMS, Programme national de lutte contre la tuberculose, Corée "FORMATION DES ORGANISATEURS", par le Dr K. Toman, Consultant, Siège de l'OMS, Genève "INTEGRATION DE LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE DANS LES SERVICES DE SANTE GENERAUX", par le Dr A.A. Angara, Sous-Directeur des Services de Santé, Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Manille "INTRODUCTION A L'INTEGRATION DE LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE DANS LES SERVICES DE SANTE GENERAUX", par le professeur P.H. Teng, Chef du Département de la Médecine préventive et sociale, Université de Hong Kong

2.

WPR/TB/7

3.

WPR/TB/9

4.

WPR/TB/8

5.

WPR/TB/6

6.

7.

(document non numéroté)

* On peut se procurer des exemplaires au Bureau régional de l'OMS pour le Pacifique occidental, Botte postale 2932, Manille.

- 129 -

ANNEXE 6 TABLEAUX TIRES DU DOCUMENT "LE DEPISTAGE" PRESENTE PAR LE Dr K. TOMAN, DIRECTEUR DU SEMINAIRE TABLEAU 4 INTERVALLE ENTRE LE DERNIER CLICHE RADIOLOGIQUE NORMAL ET L'APPARITION DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE Intervalle (en mois) 0 - 12 13 - 24 - 36 0 - 36 37 et plus Total Examen positif Microscopie Culture & culture seulement Nb re Nb re % % 8 18 16 (52) (84) 100 14 39 31 84 14 98 (53) Diagnostiqué pour la première fois à l'autopsie Nb re % 6 7 1 Total Nb re %

1

~--·

·-- ------ -----42 8 50

---(87) 100

-------------------(83) 14 3 17 100

28 (55) 64 48 -------- -· (87) 140 25 165 lOO

·1

1

Rapport du Service de Recherche sur la Surveillance de la Tuberculose sur l'étude de faisabilité de l'Union internationale contre la Tuberculose, 1967 TABLEAU 5

Examen de l'expectoration des cas indices Pos. micr. et culture Pos. culture seulement

Nombre de sujets examinés 374 228 221 709

Sujets réagissants Nb re % 244 61 39 65 26,8* ,_ ___________ 17,6* 22,1*

___ N§g~_m!~r~_ê!_~~!!~!ê ______ Groupe-témoin non contact

' ---------------------- ------------151

* Les

différences ne sont pas statistiquement significatives Référence : I.B. Shaw & W. Wynn-Williams Am. Rev. Tub. (1954) 69,5

- 130 -

Annexe 6 (suite)

TABLEAU 6 TRANSMISSION DE L'INFECTION - INFECTION ET MORBIDITE CHEZ LES CONTACTS FAMILIAUX CONFORMEMENT AU RESULTAT DE L'EXAMEN DE L'EXPECTORATION DES CAS INDICES

Examen de l'expectoration des cas indices Pos. micr. et culture Pos. culture seulement Nég. micr. et culture

Nbre de sujets examinés

Sujets réagissants Nb re %

Morbidité Nb re %

894 646 436

403 170 113

45,0 26,3 26,1

65 7 1 -------

5,7 o,a* 0,2* ----~--

* Les

différences ne sont pas statistiquement significatives