Le document du programme : Programme Africain de Lutte contre l'Onchocercose (APOC)

a African Programme for Onchocerciasis Control Programme africain de lutte conffe I'onchocercose JOINT ACTION FORUM JAF-FAC FORUM D'ACTION COMMUN FORUM D'ACTION COMMUN Deuxième session Cotonou. 5-6 décembre 1996 FAC2.2/Rev.l ORIGINAL: ANGLAIS Novembre 1996 Point 5 de I'ordre du jour provisoire LE DOCUMENT DU PROGRAMME PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE (APOC) a I I Le document du Programme Décembre 1996 Comité des agences parrainantes (CAP) ÛC a I Table des matières Glossaire Résumé analytique I . Introduction ........... 2. Le fardeau de I'onchocercose 3. Méthodes de lutte 3. I Lutte antivectorielle 3.2 Traitement à I'ivermectine........... 3.3 Eradication ponctuelle du vecteur 4. Situation actuelle de la lutte contre l'onchocercose en Afrique 4.1 Aire de l'OCP 4.2 Aire de l'APOC 5. Intérêt manifeste pour la lutte contre I'onchocercose en Afrique........ 5.I Au niveau des autorités nationales ............... 5.2 Au niveau des communautés 6. Objectif et stratégie du Programme......... 7. Opérations du Programme............ 7 .l Traitement à base communautaire par I'ivermectine ........... ....... 7.2 Eradication ponctuelle du vecteur 7 .3 Recherches opérationnelles et évaluation de I'impact................ 8. Organisation du Programme 8.I Direction... ................: 8.2 Administration du Progiamme 8.3 Groupe de coordination des ONGD ................. 8.4 Les groupes de travail nationaux de lutte contre I'onchocercose 8.5 Communautés affectés 8.6 Coordin4tion et collaboration entre I'APOC et I'OCP 8.7 Décaissements..... 8.8 Evaluation externe périodique de I'APOC 9. Coûts et avantages du Programme ....... 9.1 coûts de I'APOC 9.2 Impact économique de I'APOC .............. 9.3 Estimation des contributions requises des bailleurs de fonds..... 9.4 Développement d'un macrofilaricide......... Annexes ..4 ..5 ..8 10 13 l3 13 15 l6 16 16 t7 t7 T7 l9 2l 2l 25 26 28 28 30 30 32 32 33 JJ 34 35 35 36 36 37 4l 46 48 53 55 T TT TTI IV V Répartition de I'onchocercose et ampleur du problème ............... Importance de I'onchocercose cutanée : conclusions d'une étude multipays Les parasites, les vecteurs et les complexes vecteurs-parasites ........ Historique de la lutte contre I'onchocercose ... Lutte antivectorielle et éradication des vecteurs IVT VII VIIT Ix Organisations participant actuellement à des distributions d'ivermectine en dehors de I'aire de I'OCP Recherche opérationnelle pour la préparation du programme africain de lutte contre I'onchocercose ........... Conclusions d'une réunion consultative sur I'APOC ....... Conclusions d'un groupe technique ad hoc du Comité consultatif technique de I'APOC (CCT) Londres, Royaume Uni, l l juillet 1995 Tableaux Total annuel des dépenses de I'APOC qui devront être financeés par des bailleurs de fonds.... Montants annuels du financement de I'OCP et de I'APOC par des bailleurs de fonds de 1990 à2007....... Estimation du nombre de personnes infectées et atteintes de cécités due à I'onchocercose, par pays africains en dehors de I'aire de I'OCP Détails sur I'aire du proj et Nigéria-Cameroun-République Centrafricaine-Tchad Nombre d'heures de vol nécessaires pour une campagne de lutte antivectorielle de 14 ans dans la zone de savane à I'est de I'aire de I'OCP, et coûts correspondants........... Organisations distribuant de l'ivermectine dans les pays situés en dehors de I'aire de I'OCP Figures Organisation du Programme africain de lutte contre I'onchocercose Contributions çequises des donateurs pour financer la lutte contre l'onchocercose dans toute l'Afrique de 1990 à 2007 . Cartes Pays d'endémie en Afrique Zones Epidémiologiques de l'Onchocercose Les cartes de ce document aident à la lecture. Les dénominations utilisées ainsi que les frontières indiquées n'impliquent aucun jugement du statut légal du territoire, l'adhésion ou acceptation de telles frontières. I 66 7l t) 57 ,) J. 4. 5. 6 64 I 2 1 2 29 40 t2 45 a CD APOC CAP CCT DEC FAC FAO GTZ NOTF OCP OMS ONGD PBD PDI PNUD REMO SIG TDR Glossnrnn Programme africain de lutte conffe I'onchocercose Comité des agences parrainantes Comité consultatif technique Distri buteur cortmunautaire Diéthylcarbamazine Forum d'action commune Organisation des Nations Unies pour I'alimentation et I'agriculture Coopération technique allemande Groupe de travail national de lutte confe l'onchocercose Programme de lutte contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest Organisation mondiale de la Santé Organisation non gouvernementale de développement Programme de Prévention de la Cécité et de la Surdité Programme de distribution d' ivermectine Programme des Nations Unies pour le développement Cartographie épidémiologique rapide de I' onchocercose Système d' information géographique Programme spécial PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concemant les maladies tropicales I 5Résumé analytique l. Un Programme africain de lutte contre I'onchocercose (APOC) aété créé. Son objectif est d'éliminer cette maladie, en tant que problème important de santé publique et socio-économique, dans toute I'Afrique. Mettant à profit le succès du Programme de lutte contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest (OCP), qui est sur le point d'éliminer presque complètement cette maladie dans 1l pays ouest-africains, le nouveau prograrnme va tenter d'instituer des opérations de lutte durables dans les 19 autres pays d'Afrique où la maladie constitue encore un important problème de santé publique. Alors que I'OCP utilise la lutte antivectorielle comme méthode de lutte principale, le nouveau Programme s'attaquera à la maladie dans les pays situés en dehors de I'aire de I'OCP en instaurant le traitement à base communautaire par I'ivermectine, complété par une éradication des vecteurs dans quelques foyers isolés. 2. L'onchocercose pose toujours un grave problème de santé publique dans une grande pafiie de I'Afrique tropicale. Elle touche 17,5 millions de personnes, dont 15 millions, soit plus de 85 Vo, vivent actuellement dans les pays situés en dehors de I'aire de I'OCP, ce qui prouve la réussite de ce Prograflrme d'Afrique de I'Ouest. La cécité est I'effet le plus grave de cette parasitose et peut frapper plus du tiers de la population adulte dans les cornmunautés les plus touchées. Parmi les autres manifestations importantes de cette maladie figurent de graves dermatites associées à d'intenses démangeaisons sources de grandes souffrances pour des millions de personnes. Il est probable que la parasitose est aussi responsable de nombreux cas d'épilepsie ainsi que de retards de croissance. 3. Dans la zone de savane de I'Afrique de I'Ouest" I'onchocercose est responsable de nombreux cas de cécité. Elle a aussi causé Ie dépeuplement de vallées fluviales fertiles des pays de I'OCP, et est donc devenue un obstacle majeur au développement économique. C'est pourquoi les opérations de lutte antivectorielle à grande échelle menées par I'OCP, basées sur l'épandage aérien d'insecticides et visant à pratiquement éradiquer la maladie, ont été jugées justifiées sur le plan économique. L'OCP a réussi à éliminer le problème de santé publique et socio-économique posé par I'onchocercose. 4. En dehors de I'aire de I'OCP, au centre et dans I'est de la bande de savane de la zone intertropicale Nord, qui englobe certaines parties du Nigéria, le Cameroun, la République Centafricaine, le Tchad et le Soudan, quelque 6,5 millions de personnes sont infectées par I'onchocercose qui constitue une cause majeure de cécité. La parasitose ne semble toutefois pas avoir causé d'abandon important des terres fertiles dans ces régions. Pour cette raison les opérations de lutte antivectorielle à grande échelle n'y seront probablement pas aussi rentables que dans I'aire de I'OCP. Les taux de cécité onchocerquienne sont également élevés en certains endroits daZtiire. 5. L'onchocercose est une cause de cécité moins importante dans les autres zones d'endémie d'Afrique situées en dehors de I'aire de I'OCP. Toutefois, dans ces régions où vivent 8,6 millions de personnes infectées, les affections cutanées et certaines des autres manifestations systémiques telles que l'épilepsie sont souvent très graves. Selon les résultats de récentes études, les communautés fortement infectées considèrent I'onchocercose, a -6- notamment les intolérables démangeaisons, cornme I'un de leurs principaux problèmes de santé et la source de beaucoup de souffrances. 6. En Afrique de I'Est, les vecteurs de I'onchocercose ont été éradiqués dans six petits foyers, par des épandages au sol d'insecticide, et la maladie a ainsi été éliminée. Il existe d'autes foyers isolés pour lesquels il serait aussi possible et rentable de réaliser cette opération. 7. Aucun médicament sûr pour le traitement à base corlmunautaire des onchocerquiens n'existait avant I'homologation de I'ivermectine pour le traitement de l'onchocercose chez I'homme, en 1987. L'existence de ce médicament efficace et sûr, que son fabricant a proposé de fournir gratuitement aussi longtemps qu'il le faudra, offre une occasion unique de poursuivre le succès de I'OCP et de maîtriser cette maladie en tant que problème de santé publique dans toute I'Afrique. 8. Pour atteindre ce but, il faut administer de I'ivermectine au moins une fois par an à la population de toutes les communautés gravement touchées. On a pu constater que le ffaitement à I'ivermectine est très apprécié des populations des zones d'endémie et que les communautés y assument la responsabilité de leur Eaitement. Il devrait donc êre possible d'effectuer la lutte confre I'onchocercose à un très faible coût, grâce à la participation active de la communauté. L'autotraitement communautaire par I'ivermectine peut aussi être utilisé pour introduire d'autres activités à base cofilmunautaire concernant la santé et, ce faisant, aidera à établir les bases pour le renforcement des soins de santé primaires dans certaines des communautés les plus déshéritées et les plus mal desservies du monde. 9. Il reste à résoudre un cerûain nombre de questions importantes comme la localisation de toutes les communautés à haut risque qui nécessitent un traitement ; I'effet du taitement sur les onchodermites ; les indicateurs pour le traitement dans les zones où les manifestations cutanées sont la principale complication de I'onchocercose ; la formulation d'approches durables d'autotraitement communautaire ; les méthodes simples pour le suivi des effets ; et le potentiel macrofilaricide de I'ivermectine administré à des doses plus élevées ou plus fréquentes. Avec I'appui financier provenant du Fonds d'affectation spéciale de I'APOC, le Programme spécial PNUDÆanque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales a accéléré et élargi son programme de recherche opérationnelle sur I'onchocercose afin de résoudre la plupart de ces questions, dont certaines sont étudiées séparément par d'autres organismes de recherche. 10. Les pays d'endémie, en étroite collaboration avec un groupe bien coordonné d'organisations internationales non gouvernementales de développement (ONGD), sont déjà bien avancés dans la lutte contre I'onchocercose utilisant I'ivermectine. En tois ans, ils ont mis en place des programmes qui, en 1994, couvraient environ 15 Vo des personnes infectées vivant en dehors des pays de I'OCP, et concernaient surtout les populations des zones les plus touchées. Ce niveau est proche de la couverture maximum qui peut ête obtenue sans I'aide de I'APOC. -7- 1 l. Les gouvemements et les ONGD collaborent déjà efficacement dans plusieurs pays d'endémie. Il importe d'élargir le champ de cette collaboration et de créer un mécanisme de planification générale auquel participeront les gouvernements de tous les pays touchés par l'endémie, les bailleurs de fonds, les ONGD et les organisations internationales. Cela permetta de s'assurer que la lutte conte I'onchocercose dans tous les pays d'endémie non inclus dans l'aire de I'OCP sera organisée et coordonnée de la manière la plus rationnelle, la plus rentable et la plus durable. 12. Pour maîtriser I'onchocercose en tant que problème de santé publique dans tous les pays couverts par I'APOC, il faudra commencer par lancer un prografilme régional d'une durée déterminée, dont I'objectif principal est d'établir des méthodes efficaces et rentables de lutte reposant sur I'adminisûation d'ivermectine, et qui peuvent ête appliquées durablement par les communautés et les pays eux-mêmes. Le Programme devra par ailleurs fournir un appui technique et financier à l'éradication ponctuelle des vecteurs dans des foyers isolés. 13. Le Programme sera basé sur un partenariat entre les gouvemements participants, les ONG, et les organismes multilatéraux et bilatéraux. Ces diverses parties seront représentées au Fonrm d'action commune (FAC), qui en sera I'organe directeur. Les agences coparainantes formeront le Comité des agences parrainantes, qui remplira les fonctions de secrétariat exécutif du Programme. Un Comité consultatif technique examinera toutes les propositions de projets de distribution d'ivermectine et suivra les activités en cours. L'agent financier sera la Banque mondiale, qui a constitué un fonds fiduciaire pour financer I'APOC. 14. L'agent d'exécution du Programme, dont le siège se trouve en Afrique, est I'OMS. Par le biais de ses organes statutaires, le Programme définira les principes directeurs et fournira des conseils aux projets de lutte utilisant I'ivermectine, coordonnera les activités, organisera des recherches opérationnelles et la formation, assurera une évaluation et un suivi indépendants des opérations, exercera un contrôle financier et sera responsable des activités de promotion. La disribution d'ivermectine se fera par I'intermédiaire des Ministères de la santé et des ONGD sur la base d'accords de services techniques. Un bureau de liaison sera maintenu au siège de I'OMS, à Genève pour assurer les relations de travail entre cette dernière, les ONGD, d'autres organisations, et les services de I'OMS qui appuient le Programme. 15. Selon les estimations préliminaires, la communauté des bailleurs de fonds intemationaux devra contribuer pour un montant de I'ordre de US $131 millions pour financer le Programme sur 12 ans : soit US $90 millions pour la distribution à base corlmunautaire par I'ivermectine ; US $2,5 millions pour la lutte antivectorielle ; US $9 millions pour les recherches opérationnelles et l'évaluation des effets ; US $17 millions pour I'appui au Programme, US $5 millions pour une réserve pour dépenses imprévues, et US $7 millions pour le cofinancement, avec TDR et OCP, de la recherche d'un macrofilaricide opérationnel (un médicament capable de tuer le ver adulte chez I'homme). La pan des dépenses assumée par les pays participantVles ONGD se chiffrerait, au total, à un peu moins de US $30 millions (en espèces ou en nature) pour la même période. -8- 1 Introductiona Une occasion unique s'offre aujourd'hui d'instaurer un partenariat pour le développement, et de progresser rapidement vers l'élimination de I'onchocercose, source de souffrances et obstacle de taille au développement à travers toute I'Afrique. Cette occasion, nous la devons aux remarquables réalisations du Programme de lutte contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest (OCP), à I'existence d'un médicament efficace offert gracieusement aux pays d'endémie par son fabricant, Merck & Cie., à la volonté des ministères de la santé et d'une coalition d'organisations internationales non gouvernementales de développement (ONGD) de participer activement à la disfibution du médicament, et au fait que les gouvernements, les bailleurs de fonds et les agences parrainantes reconnaissent que I'onchocercose est une entave majeure au développement. Le Programme africain de lutte contre I'onchocercose (APOC) qui concerne les zones non incluses dans la sous-région OCP, est conçu coflrme un partenariat entre les pays africains touchés par la maladie, les organismes multilatéraux et bilatéraux et les ONGD. Læ nouveau Programme'permetta non seulement de combattre une importante parasitose, mais encore de démontrer I'efficacité d'une nouvelle forme de partenariat pour résoudre durablement les grands problèmes de développement régional. L'objectif ultime du Programme africain de lutte contre I'onchocercose est l'élimination de cette maladie en tant qu'important problème de santé publique et obstacle de taille au développement socio-économique dans I'ensemble de I'Afrique. La statégie de lutte comportera plusieurs aspects mais reposera essentiellement sur le traitement à I'ivermectine que les communautés et les pays d'endémie peuvent eux-mêmes assurer durablement à tavers leurs systèmes de soins de santé primaires. Les projets de distribution à base co[rmunautaire d'ivermectine pourraient, quand les services de soins de santé primaires sont insuffisants, servir de catalyseur pour le développement et le renforcement de ceux-ci. Le Programme utilisera en outre l'éradication ponctuelle du vecteur cornme moyen de lutte lorsque cette opération est réalisable et rentable. L'APOC exploitera les critères solidement étayés qui ont fait le succès de I'OCP, à savoir : des objectifs clairs et réalisables, des plans d'opérations détaillés, un suivi et une évaluation corrects, et l'intégration des recherches opérationnelles dans la gestion courante du Programme. Ce Programme sera toutefois totalement séparé de I'OCP pour deux raisons : d'abord pour permettre de mener I'OCP à son terme en I'an 2002, comrne prévu, et ensuite parce que les deux programmes utilisent des stratégies de lutte différentes. Dans I'aire de I'OCP, la lutte contre la maladie est essentiellement basée sur la lutte conte des vecteurs, qui s'est avérée très efficace. Dans I'aire de I'APOC, cette méthode est souvent techniquement impossible ou bien peu rentable, sauf dans quelques foyers isolés où l'éradication du vecteur est réalisable..C'est pour cette raison que la méthode principale utilisée par I'APOC sera la distribution à base corlmunautaire de l'ivermectine. Une approche régionale permetEa en outre d'assurer une lutte totale contre la maladie, un effort de développement coordonné, d'importantes économies, et une meilleure qualité d'exécution. Ces avantages concernent I Dans le présent document, le terme "Programme" désigne le programme égional APOC. a -9- surtout le contrôle de la maladie, l'application rentable des recherches opérationnelles, et le tansfert rapide et efficace des leçons apprises dans un pays, aux autes pays. En résumé, APOC va établir un prograrnme régional mettant I'accent sur la durabilité, la participation des communautés et un partenariat avec les ONGD, et ayant pour but l'élimination de I'onchocercose comme un important problème de santé publique et socio-économique dans toute I'Afrique. -10- 2. Le fardeau de I'onchocercose L'onchocercose est due à I'infection par le nématode Onchocerca volvulus, parasite dont I'homme est le seul réservoir connu. Le ver adulte se loge généralement dans des nodules sous-cutanés et vit en moyenne 10 à l l ans. La femelle produit des millions de microfilaires qui migrent dans la peau et les yeux de leur hôte humain. [æs microfilaires sont la cause principale des manifestations cliniques de la maladie à savoir : une dermatite, source d'intenses démangeaisons, une dépigmentation et une aüophie de la peau, ainsi qu'une adénite pouvant entraîner un éléphantiasis du scrotum. On a de plus en plus de raisons de penser que l'onchocercose est responsable de cas d'épilepsie, et dans certaines régions de cas de nanisme avec défaut de développement sexuel. Les conséquences les plus graves de I'onchocercose sont des lésions irréversibles des segments antérieur et postérieur de I'oeil, qui provoquent des toubles de la vision et finalement la cécité. Le tableau épidémiologrque de I'onchocercose varie considérablement d'un milieu naturel à I'autre. Il existe une littérature abondante sur les différences de pathologie oculaire entre I'onchocercose de savane et I'onchocercose de forêt en Afrique de I'Ouest. Alors que la cécité onchocerquienne sévit dans les communautés d'hyperendémie des savanes au nord de l'équateur, les lésions oculaires sont moins graves dans les villages de forêt, où I'intensité de I'infecüon est comparable. Toutefois, dans les autes régions d'Afrique, la situation est différente. Dans le bassin duZüre,la forme grave cécitante et la forme moins cécitante d'onchocercose s'obseryent aussi bien dans les zones de forêt que dans les zones de savane, tandis qu'en Afrique de I'Est la cécité onchocerquienne est rare dans I'un et l'autre de ces milieux. Ceci s'expliquerait en partie, par I'existence de plusieurs souches d'O. volvulus de pathogénécité variable. I-e parasite est transmis par un moucheron, la simulie qui pond dans les eaux à courant rapide. De ce fait, la transmission est plus marquée dans les vallées fluviales et Ia maladie affecte davantage les communautés vivant près des cours d'eau. La gravité de I'onchocercose est éüoitement liée à la prévalence et à I'intensité de I'infection dans les communautés. Dans les zones de savane d'Afrique de l'Ouest, plus de 5 7o de la population sont atteints de cécité lorsque la charge microfilarienne moyenne de la communauté (CMFC) dépasse 40 microfilaires par biopsie cutanée. Lorsque lacécité atteint de telles proportions, le fardeau de la maladie se fait écrasant et menace la survie économique des villages. Les conséquences désastreuses des manifestations oculaires de l'onchocercose sont bien connues. En revanche, dans le passé les souffrances provoquées par les lésions cutanées dues à I'onchocercose et les intolérables démangeaisons qui les accompagnent ont quelque peu été négligées. Une étude multi-pays de grande envergure a toutefois démonEé récemment que l'onchodermite représente un fardeau important et que ses manifestations entraînent de gtaves répercussions psychologiques non seulement sur les malades, mais -11- aussi sur leurs familles et les communautés2. Elles empêchent les onchocerquiens de se concentrer, de travailler correctement et d'entretenir des relations sociales normales..De plus, les lésions cutanées sont considérées comme des stigmates et affectent la confiance des malades en eux-mêmes. Dans certaines zones, les onchocerquiens sont marginalisés par la communauté. [æs recherches psycho-sociales effectuées par TDR indiquent que dans les pays concernés, beaucoup de personnes souffrant d'onchodermite réactive craignent que cette infection ne compromette leurs projets de mariage et même ne leur enlève les chances d'occuper des places importantes (voir annexe tr). [æs effets les plus pénibles de I'onchodermite sont les démangeaisons, souvent tès vives et responsables d'insomnie, de fatigue et d'affaiblssement d'après les malades. L'intensité de ces démangeaisons pousse les malades à se gratter, souvent avec des pierres, des brindilles ou des couteaux, ce qui provoque d'importantes lésions caractérisées par des plaies ouvertes et des douleurs dans les parties touchées. Dans les communautés les plus touchées, il arrive que 80 7o dela population souffrent d'onchodermite et de prurit aigu. En Afrique, quelque 17,5 millions de personnes sont infestées pu Onchocerca volvulus3. Environ 15 millions d'entre elles, soit plus de 85 7o, vivent maintenant en dehors des pays de I'OCP, ce qui témoigne des succès remportés par I'OCP conte I'onchocercose (voir I'annexe 1). Parmi cette population, on estime que 6,4 millions de sujets se trouvent dans des zones où sévit une onchocercose tès cécitante, et 8,6 millions dans des lieux où les souches parasitaires sont moins dangereuses pour l'æil quoique responsables de graves lésions cutanées. En dehors de I'aire de I'OCP, où près de290 000 personnes sont aveugles du fait de la maladie (235 000 pour le Cameroun, le Nigeria, la République Cennafricaine, le Soudan et le Tchad réunis), I'incidence estimaüve de la cécité est de 40 000 nouveaux cas par an et on évalue à plus de 6 millions les sujets souffrant de lésions cutanées et de prurit aigu dus à I'onchocercoseo. 2 Pan-African Study Group on Onchocercal Skin Disease. The importance of onchocercal skin disease. World Health Organization. Document no. TDR/ONCHO/95. I3 Onchocerciasis and its Control. Report of a WHO Expert Committee on Onchocerciasis Contrl. World Health Organization. Technical Report Serices no. 852. o Remme, J.H.F. Onchocerciasis. In : Murray C.J.L. and Lopez A.D. The Burden of Diseases : Global and Regional Estimates for 1990. World Health Organization (under review). -t2- -13- 3. Méthodes de lutte 3.1 Lutte antivectorielle Dans la savane de la zone intertropicale Nord, à I'est de I'aire de I'OCP (Nigéria, Cameroun, Tchad, République CenEafricaine, Soudan), les vecteurs et l'épidémiologie de I'onchocercose sont semblables à ceux que l'on renconte dans I'aire de I'OCP (voir annexe I).Le seul moyen de lutte antivectorielle techniquement réalisable est le traitement larvicide aérien à grande échelle, comme pour I'OCP. Même si I'on exclut le Soudan, où la sécurité interdit la lutte antivectorielle, le coût d'un tel Eaitement limité aux zones de savane serait, pour un programme de 14 ans, de I'ordre de US $500 millions (pour de plus amples détails, voir I'annexe V). Or, la zone considérée, bien que touchée par la forme cécitante de I'onchocercose, ne semble pas subir les lourdes conséquences socio- économiques du dépeuplement comme c'était le cas dans les pays de I'OCP avant le lancement du Programme, et ne justifie pas les dépenses d'une lutte antivectorielle indiquées dans I'annexe V. Ailleurs, notamment lorsque la maladie risque de se propager, des opérations limitées d'éradication des vecteurs pourraient être réalisables, souhaitables et rentables (voir I'annexe V). 3.2 Traitement à I'ivermectine Avec I'avènement de I'ivermectine en 1987, on a pu disposer pour la première fois d'une chimiothérapie pour le raitement de masse de I'onchocercose. L'ivermectine est un microfilaricide efficace qui réduit considérablement la charge microfilarienne. Comme celle-ci détermine la gravité de la maladie, le traitement à I'ivermectine est un outil tès efficace pour maîtriser la morbidité. En octobre 1987, le fabricant de I'ivermectine, Merck & Cie S.A.R.L., s'est engagé à fournir gratuitement le médicament tant qu'il le faudra pour traiter I'onchocercose. Sept ans plus tard, lors de l'Assemblée mondiale de la santé en 1994, M. Mazurek, représentant I'industriel à la cérémonie du 20e anniversaire de I'OCP, a réaffirmé sa volonté de fournir le Mectizan@ aussi longtemps qu'il sera nécessaire. L'ivermectine est un médicament üès sûr. Son innocuité a été confirmée par des expérimentations communautaires qui ont eu lieu de 1987 à 1989. Environ 10.000 membres de communautés d'hyperendémie ont été traités et suivis de près durant les72 heures qui ont suivi le traitement. Depuis lors, des millions de personnes infectées ont été traitées à I'ivermectine et on n'a signalé que des effets secondaires passagers et généralement mineurs aisément soignés sur place. Quelques incertitudes demeurent cependant quant à I'innocuité de I'ivermectine chez les sujets atteints également de loase. Cette question fait actuellement I'objet d'investigations poussées. -14- Bien que I'ivermectine soit ftès efficace contre les microfilaires, il n'a qu'un effet limité sur les vers adultes. Quelques mois après le ffaitement, lorsque les vers femelles recorrrmencent à produire des microfilaires, les charges microfilariennes dans la peau commencent à s'élever à nouveau et il est alors nécessaire de répéter le traitement avant que la charge microfilarienne n'atteigne des niveaux inacceptables. Toutefois, après chaque üaitement, la charge microfilarienne chez une personne traitée est toujours inférieure au niveau atteint après le traitement précédent. Plusieurs études ont démontré qu'un traitement annuel de 150 p/kg suffit pour prévenir les lésions oculaires et la cécité. D'aures recherches sont en cours en vue de définir I'intervalle approprié du ftaitement à I'ivermectine pour combattre les onchodermites, et déterminer les effets de I'ivermectine à fortes doses (800 p/kg par traitement) sur les vers adultes. Le raitement à I'ivermectine réduit fortement la transmission du parasite mais ne I'interrompt pas pendant au moins une dizaine d'années, puisque le ver adulte peut vivre jusqu'à 14 ou 15 ans. Le taitement annuel à grande échelle devra donc se poursuivre sur une très longue période. Selon les prévisions d'un modèle de simulation, il faudrait poursuivre le taitement annuel pendant au moins 20 ans en maintenant le niveau de couverture actuel. Dès lors, la tâche principale des responsables de la lutte par I'ivermectine est la mise au point et I'application de méthodes simples de distribution du médicament qui peuvent être suivies durablement par les communautés elles-mêmes. Le risque d'apparition d'une résistance à I'ivermectine est faible pendant la période couverte par le Programme. Toutefois, les observations faites sur les traitements des parasitoses par la chimiothérapie invitent à la prudence. Selon de récentes simulations mathématiques et des études de biologie moléculaire, la résistance du parasite au médicament pourrait poser un problème d'ici 20 ou 30 ans, malgré la longueur du cycle de reproduction de l'O. volvulus.Il est donc important de continuer la recherche d'autres médicaments pour le traitement de I'onchocercose. Cette activité se poursuit actuellement dans le cadre du projet MACROFIL, financé conjointement par I'OCP et le Programme spécial de recherche et de formation pour les maladies tropicales (TDR), dont I'objectif est de produire un médicament macrofilaricide qui tue ou stériüse les vers adultes. Deux produits semblent prometteurs et font actuellement I'objet de perfectionnements et d'essais cliniques. Il est toutefois difficile de dire à quel moment il sera possible de disposer d'un macrofilaricide pour le traitement de I'onchocercose. Il faudra peut-être attendre encore une dizaine d'années. En attendant, la présente proposition permet d'exploiter I'existence d'un médicament gratuit, l'ivermectine. On peut raisonnablement espérer que ce médicament restera efficace pendant les 20 prochaines années. 3.2.1 Expériences en matière de traitement communautaire à l'ivermectine Ces quate dernières années, les expériences en maüère de traitement à base communautaire par l'ivermectine se sont multipliées. Dans la plupart des cas, les réactions au traitement sont excellentes, des [aux de couverture de plus de 70 Vo étant obtenus dans les régions d'endémie. Aussi bien dans I'aire de I'APOC que dans celle de I'OCP, il a été démontré que cette couverture est d'autant plus élevée - d'ordinaire supérieure à celle qui -15- est obtenue à grands frais par des équipes mobiles - que les communautés participent elles- mêmes au traitement. Un autre indicateur de I'enthousiasme des communautés infectées à combattre la maladie est le fait que le taux de couverture tend à augmenter à chaque campagne de traitement, ce qui est d'une grande importance au regard de la durée de la thérapie. L'autotraitement communautaire pourrait également servir à intoduire d'autres activités à base communautaire concemant la santé et, ce faisant, à établir des bases pour le renforcement des soins de santé primaires dans certaines des communautés les plus démunies et les plus mal desservies de la planète. 3.3 Eradication ponctuelle du vecteur L'éradication ponctuelle du vecteur suppose que tout le foyer est ffaité en même temps, ce qui permettrait d'éradiquer le vecteur totalement et très rapidement. Cette méthode pourrait être appelée l'éradication "accélérée".L'éradication peut cependant durer plus longtemps ( mais tois ans au maximum), jusqu'à ce que la population des vecteurs s'amenuise graduellement et finisse par s'éteindre. C'est l'éradication "par usure", envisageable pour les vecteurs du groupe S. neavei. [,e coût de ces deux méthodes est relativement modique. Les populations des régions soumises aux traitements larvicides seront en ouffe raitées à I'ivermectine pendant un certain nombre d'années. La situation en Afrique de I'Est est tès différente de celle qu'on observe dans la zone intertropicale Nord. [æs vecteurs, même ceux du complexe S. damnosun, y ont un faible pouvoir de dispersion. Nombre de cours d'eau qui conviennent à la reproduction des vecteurs sont occupés par des espèces qui ne piquent pas I'homme, les vecteurs se confinant dans des poches relativement exiguës. Il est possible que les espèces vectices gagnent des gîtes occupésjusqu'alors par des espèces non anthropophiles, entraînant une propagation importante de la transmission de la maladie, comme on le constate aujourd'hui au Malawi. Les membres du groupe S. neavei forment des populations peu importantes, dont le taux de croissance est faible en raison de leur dépendance aux crabes d'eau douce. En Afrique de I'Est la lutte antivectorielle demeure une formule valable et intéressante du point de vue coût, même à l'époque de la distribution d'ivermectine. Sous réserve des résultats des études de faisabilité et d'une évaluation approfondie préalable aux opérations de lutte, on tentera d'effectuer l'éradication accélérée dans certains foyers du Burundi, de la Guinée équatoriale, du Malawi, de la Tanzanie et de I'Ouganda ; et l'éradication par usure également en Ouganda (voir annexe V). n est probable que la lutte antivectorielle soit aussi d'un bon rapport coût-efficacité dans certains foyers d'Ethiopie, mais ceux-ci doivent encore faire I'objet d'une enquête entomologique détaillée. Selon une première estimation, en l'Afrique de l'Est, environ 750 000 personnes (soit 5 Vo delapopulation infectée des pays couverts par I'APOC) résident dans des foyers d'onchocercose auxquels on pourrait appliquer des mesures d'éradication des vecteurs d'un bon rapport coût-efficacité. -16- 4. Situation actuelle de la lutte contre l'onchocercose en Afrique 4.1 Aire de I'OCP Dans I'aire de I'OCP, I'onchocercose a été en grande partie maîtrisée. La maladie n'y est plus considérée cornme un problème de santé publique et le réservoir du parasite a été pratiquement éliminé de la partie centale de I'OCP. Les épandages aériens d'insecticides sur les gîtes aquatiques des simulies vectrices demeurent le principal moyen de lutte conre I'onchocercose dans les pays couverts par I'OCP. La disribution d'ivermectine complète la lutte anüvectorielle avec près de tois millions de personnes traitées par an. 4.2 Aire de I'APOC Pour traiter I'onchocercose, des distributions à grande échelle d'ivermectine sont actuellement effectuées dans l3 des 19 pays d'endémie d'Afrique dans I'aire de I'APOC (voir annexe trI). Sont responsables de la disribution du médicament ; (i) les ministères de la santé des pays d'endémie, appuyés par plusieurs organisations non gouvernementales et internationales (dont un certain nombre d'ONGD qui ont mis en place à cet effet un groupe de coordination de la distribution d'ivermectine), (ii) I'UNICEF/I.{igéria e(iii) plusieurs organisations européennes de coopération technique. Le Groupe des ONGD, dont les programmes se sont développés rapidement et régulièrement ces trois dernières années, assure I'essentiel de la distribution d'ivermectine, c'est-à-dire à plus de 95 Vo des 4,7 millions de personnes traitées en 1994. L'ivermectine a été essentiellement distribuée dans les zones les plus touchées, où selon les estimations, plus de 2,5 millions de personnes sont infectées. Cela correspond à un taux de couverture d'environ 15 clo des personnes infectées vivant en dehors de I'aire de I'OCP. C'est le maximum envisageable qu'autorisent les ressources dont disposent les pays et les ONGD, sans I'appui de I'APOC, et compte tenu de I'accès limité à certains des pays les plus touchés. Les principales méthodes utiüsées pour les programmes de distribution d'ivermectine dans les pays d'endémie en Afrique, non inclus dans I'aire OCP sont les suivantes : a) disribution active à grande échelle ou b) distribution passive par les dispensaires. La première est assurée soit par des équipes mobiles de personnel paramédical, soit par des membres qualifiés des communautés, appelés "distributeurs communautaires" (DC), qui ne sont généralement soumis qu'à une supervision directe minimale, bien que I'activité en soit strictement contôlée. La distribution par ces agents et par les dispensaires est bien moins coûteuse que par des équipes mobiles qui utilisent des véhicules ou motocyclettes et perçoivent une indemnité journalière.La couverture par les dispensaires est généralement médiocre, car la population doit s'y rendre pour recevoir les médicaments. Toutefois, il arrive parfois qu'on obtienne des taux de couverture satisfaisants pour un faible coût. Intérêt manifesté par I'Afrique envers l'onchocercose. -17 - 5. Intérêt manifeste pour la lutte contre l'onchocercose en Afrique 5.1 Au niveau des autorités nationales En Afrique, malgré les containtes financières auxquelles ils se heurtent actuellement, la plupart des pays d'endémie ont la volonté de s'affaquer à l'onchocercose. Cette volonté s'exprime généralement en sollicitant l'aide d'entités extérieures telles que les organisations internationales et les ONGD locales ayant des compétences dans le domaine des soins ophtalmologiques et les organisations bilatérales déjà impliquées dans le développement des systèmes de soins de santé primaires (SSP). Dans de nombreuses formules d'association de ce genre, le personnel du ministère de la santé intervient activement et est payé l'Etat, tandis que les ONGD fournissent un appui dans les domaines du financement, de la logistique, des ressources humaines et de la gestion. Au Cameroun, en République centrafricaine, au Nigéria, en Ouganda, en Tanzanie et au Tchad, des coordonnateurs nationaux des programmes de lutte conte l'onchocercose ont été nommés. Des plans nationaux de lutte contre l'onchocercose ont été préparés ou sont près d'être achevés pour le Cameroun, la République centafricaine, le Nigéria, I'Ouganda,la Tanzanie et le Tchad. C'est dans cinq pays seulement, I'Angola, I'Ethiopie, le Kenya, le Mozambique et le Rwanda, qu'il n'y a pas eu de distribution d'ivermectine. Toutefois, en Ethiopie, les gouvemements ont récemment lancé une vaste opération de cartographie épidémiologique rapide (REMO). 5.2 Au niveau des communautés Dans les communautés touchées par I'endémie, la maladie est généralement assimilée à son symptôme le plus important. C'est ainsi qu'au Burkina Faso, où I'onchocercose est responsable de nombreux c:rs de cécité, elle porte le nom de Mara ("regard de lion"). Dans les zones de forêt, où prédomine I'onchodermite, on I'appelle, au Ghana, Ahokel<a ("démangeaison du corps"), au Malawi, Zokanda-knnda ("grattage permanent"), au Nigéria, Narun (toute personne qui se gratte constamment) et, en Ouganda, Ayila Ayila (en raison des démangeaisons persistantes). On comprend donc à ces appellations locales I'importance de cette maladie. Une récente étude multipays sur I'onchodermite a montré qu'en zone forestière la plupart des personnes infectées estiment que les manifestations cutanées sont très graves ;9O 7o d'enfte elles pensent que la médecine moderne peut les soigner si des médicaments sont mis à leur disposition. On jugera également de I'intérêt que portent les communautés rurales à I'onchocercose au fait que plusieurs d'entre elles ont autrefois tenté à plusieurs reprises de se faire soigner à la diéthylcarbamazine (DEC). Si I'on songe aux effets secondaires extrêmement pénibles de ce médicament, on appréciera d'autant plus le désir des communautés de combattre cette maladie. On sait qu'au Cameroun, au Libéria, au Nigéria, au Soudan, en Tanzanie, en Ouganda et au Zaire,les communautés touchées par - l8- l'endémie ont, avant l'avènement de I'ivermectine, répété les tentatives de taitement à la DEC. En Ouganda, l'impulsion en faveur d'un prograrnme national de distribution d'ivermectine est surtout venue des communautés de I'ouest du pays. Dans le district de Kabarole, une tentative pour développer le système de soins de santé primaires, appuyée par I'Agence allemande de coopération technique (GTZ), s'est heurté à la demande des cofirmunautés touchées par I'endémie de s'occuper en priorité de la lutte conte I'onchocercose. L'APOC se propose d'intégrer le plus possible la distribution d'ivermectine au système des soins de santé primaires. Il s'efforcera surtout d'éviter la séparation des prestrtions des soins de santé, en utilisant I'adaptation aux conditions et à la direction locale ; le suivi et l'évaluation des résultats durabless, comme le recommande l'étude faite par la Banque mondiale en 1994, Pour une meilleure santé en Afrique. Source : Pour une meilleure santé en Afrique t 5 -19- 6. Objectif et stratégie du Programme Grâce aux moyens disponibles actuellement, il devrait être possible de venir à bout de I'onchocercose en tant que problème de santé publique dans toute I'Afrique. Pour atteindre ce but, il faudra toutefois appliquer une approche régionale nouvelle s'appuyant sur les récentes initiatives prises par les ministères de la santé et les ONGD de combatte la maladie par l'administration d'ivermectine dans les pays situés en dehors de I'aire de fOCP. Etant donné que la lutte antivectorielle à grande échelle n'est pas jugée rentable en dehors de I'aire de I'OCP, et que l'éradication des vecteurs ne peut être entreprise que dans des foyers limités, le nouveau prografirme régional devra faire du traitement à I'ivermectine son principal moyen d'intervention. Ceci est important pour le choix de I'objectif et de la sratégie du Programme. Pour maîtriser I'onchocercose en tant que problème de santé publique, il faudra adminisfter I'ivermectine au moins une fois par an aux populations de toutes les cornmunautés fortement infectées. L'ivermectine est très efficace contre les microfilaires responsables des manifestations graves de la maladie, mais ses effets sur les vers adultes sont relativement limités et encore mal compris. En outre, les traitements à grande échelle par I'ivermectine peuvent réduire la transmission mais non I'interrompre. Aussi les populations des zones d'endémie soumises à de tels traitements continuent-elles d'être réinfectées, bien qu'à des taux nettement réduits. En conséquence, la maladie ne pourra ête durablement maîrisée qu'au bout de nombreuses années de traitements annuels, au moins pendant 20 ans. Il est donc essentiel que la disribution d'ivermectine puisse êne poursuivie durablement. L'expérience faite à ce jour monüe que le traitement à I'ivermectine est Eès bien accepté par les populations des zones d'endémie et que les communautés peuvent en assumer parfaitement la responsabilité. Il devrait donc ête possible de maîEiser I'onchocercose avec la participation active des communautés et, au bout du compte, sans soutien extérieur. La principale stratégie du Programme consistera donc à élaborer et à metfe en place des systèmes de distribution à base communautaire de I'ivermectine qui puissent être maintenus après la fin du Programme par les communautés et les pays eux- mêmes sans appui extérieur majeur. OBJECTIF DU PROGRAMME : L'APOC a pour objectif d'instaurer, dans un délai de 12 ans et sur une base communautaire, un système de traitement à l'ivermectine fficace et autonome dans îoutes les zones d'endémie de l'aire géographique du Programme et si possible d'éliminer le vecteur, et en conséquence la mnladie, en utilisant des méthodes respectueuses de l'environnement dans des foyers déterminés. La réalisation de cet objectif permettra d'atteindre le but final qui est l'élimination de l'onchocercose en tant que maladie importante du point de vue sanitaire et socio-économique dans l'ensemble de l'Afrique. -20- On pamiendra ainsi à l'élimination de l'onchocercose en tant que problème important de santé publique et socio-économique dans toute l'Afrique et ainsi qu'ù l'amélioration du bien-être de ses habitants. Il s'agira de mener, sur tout le continent, une attaque globale et coordonnée conre la maladie sur la base de norrnes uniformes, la fin des opérations étant prévue 12 ans après son lancement. Le Programme sera exécuté en deux phases qui feront l'objet de planification à moyen terme de six ans : 1996-2001 et 2002-2007. Le soutien des bailleurs de fonds à I'APOC cessera donc à la fin de l'an2007. Dans la mesure où les activités de luffe de I'APOC sont essentiellement entreprises par les coflrmunautés, les financements supplémentaires qui pourraient être demandés des bailleurs de fonds devraient ête minimes. Le Programme sera soutenu par un partenariat d'un large éventail d'organismes de soutien au développement international, y compris des bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux, des fondations privées et des organisations non gouvernementales de développement. -21- 7. Opérations du Programme Il s'agira d'étendre, de réorienter et d'accélérer les activités de traitement à I'ivermectine dans les pays d'endémie qui bénéficient déjà d'un soutien des gouvernements, des ONGD et d'autres organisations. Le Programme tirera profit des activités existantes afin de consolider les résultats obtenus aux niveaux national et corlmunautaire. Toutes les opérations de taitement à I'ivermectine seront réorientées en vue de la mise en place de systèmes durables de traitement à base communautaire par l'ivermectine, conformément à l'objectif principal du Programme. Par "durable" on entend ici que le traitement à I'ivermectine prescrit normalement de manière régulière et adéquate conEe I'onchocercose sera poursuivi pendant de nombreuses années, indépendamment des ressources extérieures disponibles. Le Programme tavaillera en étoite collaboration avec les gouvernements, les ONGD et d'autres instances actives dans ce domaine, et encouragera la création de liens enre les différents partenaires .Il a étê prouvé que la distribution d'ivermectine est possible même dans des conditions difficiles, par exemple, en cas de troubles sociaux et d'instabilité politique. Dans ce contexte, le Programme exécutera les opérations suivantes : 7.1 Traitement à base communautaire par I'ivermectine Le plus difficile est de garantir la durabilité des distributions d'ivermectine. Lorsque ces distributions sont confiées à des équipes mobiles spécialisées ou se font à ffavers d'auEes systèmes verticaux fortement dépendants d'un soutien financier extérieur, elles ne peuvent êûe poursuivies après Ia fin du Programme et ne peuvent normalement bénéficier d'aucune aide. En revanche, lorsque ce sont les communautés qui assument elles-mêmes la responsabilité des Eaitements, ces derniers peuvent être plus facilement maintenus durablement. La principale activité du Programme consistera donc à mettre au point et en oeuvre des systèmes de distribution à base cofilmunautaire par I'ivermectine. Selon cette formule, le traitement est assuré par les membres de la communauté eux-mêmes. Il peut êre administré par des volontaires formés à cette fin, appelés distributeurs corlmunautaires (CD), ou par différentes structures cofllmunautaires, depuis les coopératives de femmes jusqu'aux structures les plus taditionnelles. Mais quelle que soit la méthode utilisée, ce sera à la communauté de la choisir et d'en assurer I'organisation et I'exécution lorsqu'elle aura reçu les informations et la formation nécessaires. La méthodologie utilisée pour déterminer le choix de la communauté concernant I'approche sera adaptée à chaque domaine d'intérêt. Les programmes de soins de santé à base communautaire exécutés en Afrique ont eu des succès divers mais se sont souvent soldés par des échecs, notamment dans le domaine des soins de santé primaires. Toutefois, en ce qui concerne la distribution à base coflrmunautaire de I'ivermectine, trois grands facteurs devraient en garantir le succès. Le premier est la simplicité : il s'agit en effet de donner un traitement unique par personne et une fois par an. Le deuxième est que I'ivermectine est disponible gratuitement aussi longtemps qu'il le faut. Le troisième, enfrn, est que le taitement à I'ivermectine est extêmement apprécié dans les cofirmunautés touchées par I'endémie, non seulement en -22- raison de ses effets contre I'onchocercose, mais aussi parce qu'il présente d'autres avantages, tels que son efficacité contre des vers intestinaux. De plus, des distributions à base communautaire de I'ivermectine sont déjà en cours dans plusieurs pays. Au Mali, cette formule est appliquée depuis tois ans déjà dans plus de 250 communautés. Les résultats de ces premiers prograrnmes sont positifs. Le taux de couverture est presque toujours plus élevé que celui obtenu par des équipes mobiles, principalement parce que les personnes qui ne peuvent recevoir le taitement, les femmes enceintes par exemple, peuvent, dans le système de distribution à base communautaire, être traitées dès que leur situation le leur permet. Les tournées ultérieures ont permis de constater que ce taux élevé de couverture a été maintenu ou a même augmenté. Ainsi, les communautés sont apparemment capables, et désireuses, d'assumer la responsabilité de leur propre üaitement à I'ivermectine. 7.1.1. Mise au point et exécution du ffaitement à base communnutaire par l'ivermectine Bien que ces expériences soient très prometteuses, elles ne constituent qu'un point de départ pour I'APOC dont I'une des principales tâches sera de mettre au point les distributions à base communautaire de I'ivermectine dans tous les pays d'endémie, en tenant compte des différences socioculturelles au niveau des communautés, et des leçons des expériences passées. L'importance de la mise au point continue des méthodes de distribution a été soulignée lors d'une réunion consultative sur I'APOC, tenue en avril 1994 en Ouganda (voir annexe VtrI) qui a conclu que : "la distribution à base communautaire de l'ivermectine dans la communauté doit constiluer la base de la stratégie de lutte du nouveau Programme. Toutefois, en raison de la diversité des communautés touchées par l'endémie, de la nécessité de trouver des solutions adaptées aux situations locales, des besoins particuliers à prendre en compte selon les sexes et de la nécessité d'apprendre par l'expérience, il faudra poursuivre la mise au point et l'amélioration des méthodes de distribution à base communautaire de l'ivermectine dans le cadre du nouveau Programme." Pour la mise au point plus poussée de la distribution à base communautaire de I'ivermectine dans la communauté, il faut réorienter les méthodes actuelles de distribution, tirer profit des résultats des recherches opérationnelles, évaluer minutieusement I'appücation des méthodes nouvelles, examiner les indicateurs de durabilité6 et ajuster au besoin les systèmes de distibution. Ce sera en quelque sorte un processus d'apprentissage dans lequel la structure régionale du Programme sera utilisée pour s'assurer que les leçons apprises dans un pays soient appliquées ailleurs. Le personnel de I'APOC sera notamment chargé d'analyser les expériences faites avec les différentes approches dans les différents pays y compris des expériences dans la distribution à base cornmunautaire de [æs indicateurs de durabilité comprennent : les tendances de I'assiduité et la couverture, I'intégration dans la structure des soins de santé primaires ; la participation de la communauté et l'engagement des ressources locales. 6 -23- I'ivermectine, acquises avant le lancement du Programme - et de s'assurer de I'utilisation optimale de ces informations pour la mise au point de la distribution à base communautaire dans toute I' Afrique. La mise au point et I'application proprement dite des systèmes de distribution à base communautaire seront confiées aux ministères de la santé et aux ONGD dans le cadre de projets spéciaux financés par I'APOC. A I'heure actuelle, plusieurs projets de distribution d'ivermectine sont déjà exécutés dans des pays qui ne font pas partie de I'OCP. En 1994, ils ont traité au total plus de deux millions de malades. L'APOC s'efforcera de préserver les principaux acquis et de soutenir les projets dans la mesure où ils seront conformes à son objectif à long terme. Toutefois, le choix des projets à soutenir en priorité ne dépendra pas du taux de couverture obtenu initialement, mais plutôt des propositions de réorientation et d'évolution en vue de la mise au point et de la mise en place d'un système durable d'autotraitement communautaire. La couverture par le taitement est certainement importante, puisque I'objectif ultime du Programme est de faire bénéficier du traitement à I'ivermectine toutes les communautés sérieusement touchées, mais elle doit surtout être maintenue après la fin du Programme. Aussi, pendant les premières années d'exécution d'un projet est-ce la durabilité du système de disribution qui sera privilégiée plutôt que I'amélioration du taux de couverture? I-e développement, la mise en oeuvre et la mise au point hnal des systèmes de distribution à base communautaire devraient en moyenne prendre cinq ans. Ensuite, pendant environ Eois ans, ces systèmes fonctionneront indépendamment sans appui financier pour la disribution de I'ivermectine, mais seront suivis de près. Ce n'est que lorsque cette phase aura été menée à bien qu'un système de distribution à base cornmunautaire de I'ivermectine pourra êre déclaré durable. 7.1.2. Objectifs Le programme visera les objectifs indiqués ci-après dans le cadre de l'élaboration et de la mise en place de systèmes de distribution d'ivermectine : D'ici I'an 2000, des projets de distribution d'ivermectine seront lancés dans toutes les régions où la maladie est endémique; D'ici I'an 2æ5,1a distribution à base communautaire de I'ivermectine sera instaurée dans toutes les communautés éligibles des régions où la maladie est endémique, et plus de 85 Vo des membres de ces cofirmunautés seront traités. Il ne sera plus fourni d'aide financière à la distribution d'ivermectine et seul le suivi des systèmes de distribution à base communautaire continuera d'être assuré; D'ici à I'an 2008, tous les systèmes de distribution communautaire seront déclarés durables sur la base de critères qui doivent êre définis par le Comité technique consultatif (voir Section 8.2.1). L'APOC ne recevra plus aucune aide financière et les dernières activités d'appui seront intégrées dans les services nationaux de santé. o a a -24- 7.1.3. Intégration aux soins de santé primaires La distribution à base communautaire de I'ivermectine permettra de renforcer le système des soins de santé primaires au niveau local en encourageant les communautés à prendre elles-mêmes en charge leurs besoins en soins de santé, selon la méthode qui leur convient et dans les limites de leurs moyens. Ainsi, la distribution à base communautaire de I'ivermectine est conforme aux principes des soins de santé primaires et y sera intégrée là où celui-ci fonctionne eff,rcacement. Dans ce cas, la supervision du traitement à base communautaire de I'ivermectine, la gestion des effets indésirables et la coordination avec les autes activités à base communautaire concernant la santé se fera à travers le système des soins de santé primaires. L'APOC veillera à ce que I'instauration de la distribution à base communautaire de I'ivermectine à une grande échelle ne donne pas lieu à la création d'une structure verticale distncte, indépendante, pour la lutte contre I'onchocercose, fonctionnant parallèlement au système de soins de santé primaires. Dans chaque zoîe d'endémie, I'instauration de la distribution à base colnmunautaire de I'ivermectine sera précédée d'une évaluation minutieuse du fonctionnement du système local des soins de santé primaires, et une approche de I'intégration adaptée à cette situation locale spécifique sera choisie en conséquence. Il n'existe pas de système de soins de santé primaires fonctionnel dans bon nombre de zones d'endémie onchocerquienne. L'introduction de la disribution à base cornmunautaire de I'ivermectine dans les communautés désavantagées de ces zones, permettra d'éveiller la conscience et I'engagement corlmunautaire aux soins de santé au niveau local, et pourrait servir de base à I'instauration des soins de santé primafues. En collaboration avec les services nationaux de santé, on recherchera activement les possibilités d'adjoindre d'autes activités de soins de santé primaires à la distribution à base communautaire de I'ivermectine. 7.1.4. Recouvrement et partage des coûts Certains pays de I'APOC ont, conformément à I'initative de Bamako, adopté la politique du recouvrement des coûts en maüère de soins de santé primaires. Une telle politique n'est pas incompatible avec I'objectif de I'APOC relatif à la durabilité du taitement à base communautaire par I'ivermectine après I'arrêt de I'aide extérieure. Le partage des coûts dans le cadre du traitement à base communautaire de I'ivermectine n'est applicable qu'aux frais de distribution, étant donné que le médicament est donné gratuitement (il ne peut donc pas y avoir de recouvrement de coûts en ce qui concerne la valeur du médicament). Le principe fondamental qui doit guider I'application du recouvrement des coûts est que cette mesure ne doit pas compromethe la couverture, ni la durabilité du taitement à base communautaire par I'ivermectine. Un mécanisme de recouvrement des coûts doit être suffisamment souple et pouvoir être adapté aux situations des malades qui viennent se faire soigner afin de ne pas les décourager. Il faudrait prêter une attention particulière à la détermination du prix à exiger, aux groupes à uaiter gratuitement, au taitement des personnes éligibles indépendamment de leur -25- capacitê, à payer, ainsi qu'à la gestion des fonds collectifs. Les frais de transport du distributeur d'ivermectine d'un village pour aller chercher le médicament à un point cental pourraient par exemple, être financés par des fonds recueillis au titre du recouvrement des coûts. Correctement et équitablement géré,le recouvrement des coûts contribuera à la durabilité du programme. Dans le cas contraire, il pourrait en compromettre le succès, surtout si d'autres programmes associés au taitement à base communautaire par I'ivermectine dans le plan de recouvrement des coûts des soins de santé primaires sont impopulaires. I-es coûts d'achat de I'ivermectine, de sa foumiture aux cofirmunautés touchées par I'endémie et de sa distribution aux personnes éligibles au üaitement constituent une étude de cas modèle du principe du partage des coûts dans sa forme la plus claire. La société Merck & Co., qui produit I'ivermectine a décidé de supporter intégralement les coûts de production du médicament et d'expédition aux pays participants. Ceux-ci avec le concours des pays donateurs de I'APOC et du groupe des ONGD dans les pays se chargeront de le stocker et de I'acheminer dans des conditions adéquates ; les communautés supporteront le coût du traitement des personnes éligibles. Ainsi, les coûts de I'ensemble de I'opération sont répartis entre la communauté internationale, le gouvernement et les ONGD partenaires et, fait important, la communauté. Chaque phase du processus, chaque chaînon est aussi important que les autres dans la réalisation de I'objectif de I'APOC. 7.2 Eradication ponctuelle du vecteur Il est prévu, même si cet élément est moins important, de confier des opérations de lutte conte les vecteurs, aux services nationaux des pays d'Afrique orientale et de Guinée équatoriale, où la maladie et ses vecteurs sont présents dans de petits foyers isolés. D'après des études préliminaires, de telles opérations devraient y être faisables et rentables. Il s'agira alors de procéder à l'éradication locale des vecteurs. Dans les pays où sont prévues plusieurs interventions de ce type, le Programme aidera le ministère de la santé à constituer ou à remettre sur pied de petites équipes de lutte antivectorielle, et fournira un soutien financier et technique. Lorsqu'il n'y a qu'un seul projet d'éradication faisable dans un pays, il ne sera pas rentable de créer une équipe de lutte. Dans ce cas, le Programme se chargera de I'exécution du projet et fera appel dans la mesure du possible à I'expertise locale. Ces projets d'éradication des vecteurs dureront deux à rois ans : une année d'études préliminaires, suivie d'une ou de deux années d'activités et d'évaluation, après quoi toutes les opérations entomologiques prendront fin. Læs possibilités d'éradication ponctuelle des vecteurs sont actuellement à l'étude au Malawi, en Tanzanie, en Ouganda et en Guinée équatoriale (voir annexe VII). Avant le milieu de 1996, on aura esquissé un plan et déterminé le coût d'un projet de lutte pour le foyer paraissant le mieux convenir à des opérations rentables d'éradication des vecteurs dans chaque pays. Des plans plus généraux auront également été établis pour d'autres foyers qui pourraient être éradiqués. L'APOC fournira une aide technique et la formation à I'administration dont dépendra l'équipe de lutte chargée d'effectuer les études entomologiques et épidémiologiques de pré-traitement (un an) et, toutes autres recherches opérationnelles requises, par exemple, les essais d'insecticides sur le terrain. Si les tavaux -26- confiflnent la validité de la procédure d'éradication et si toutes les données nécessaires pour réussir l'éradication sont réunies, I'administration concernée exécutera les opérations de lutte toujours avec I'aide de I'APOC. Pendant la période d'évaluation (deuxième ou troisième année), l'équipe pourra commencer des enquêtes détaillées de pré-taitement dans le deuxième foyer considéré corrme le plus prometteur, et ainsi de suite, mais avec un soutien technique réduit de I'APOC. Cinq foyers au moins devraient se prêter aux projets d'éradication des vecteurs, et les préparatifs débuteront dans au moins un ou deux foyers en1997. 7.3 Recherches opérationnelles et évaluation de l'impact 7.3.1 Recherches Dans le cadre des préparatifs de I'APOC, le Programme spécial PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR) (voir Annexe IV) exécute actuellement un vaste prograrnme de recherches opérationnelles axé sur la distribution géographique de la maladie ; le Système d'information géographique sur I'onchocercose (GIS) ; le poids des manifestations cutanées de I'onchocercose et leur importance socio-économique ; l'effet du traitement à I'ivermectine sur les manifestations cutanées de I'onchocercose et I'espacement nécessaire entre les faitements ; les différentes approches de traitement à base communautaire ; les méthodes rapides de suivi des distributions d'ivermectine ; et la faisabilité de l'éradication des vecteurs dans des foyers choisis. Certaines de ces études ont déjà été menées à terme et les résultats de toutes les études seront disponibles avant fin 1996. Ces études permettront à I'APOC de démarrer sur des bases solides, mais n'apporteront pas de réponses définitives. Il est essentiel que I'APOC poursuive les recherches opérationnelles pour continuer d'améliorer la qualité de ses activités. La mise au point de systèmes de distribution à base communautaire de I'ivermectine nécessitera en particulier un effort important de recherche opérationnelle, en expérimentant différentes approches dans différents contextes socioculturels et en utilisant des méthodes pluridisciplinaires faisant notamment intervenir les sciences sociales. 7.3.2. Evaluation d' impact Il faudra aussi que I'APOC détermine I'impact à long terme de ses opérations de lutte sur le fardeau que représente I'onchocercose. Ce travail nécessitera des évaluations assez complexes par des équipes de spécialistes en sciences biomédicales et en sciences sociales, dans un nombre limité de villages indicateurs représentatifs. Ces évaluations seront menées par quelques équipes qui utiliseront des méthodes standardisées et des contrôles de qualité indépendants. Les principaux indicateurs pour l'évaluation de I'impact épidémiologique d'un taitement à I'ivermectine à une grande échelle sont : i) I'incidence des lésions oculaires onchocerquiennes ; ii) I'incidence de lacécité et de troubles de la vision dus à I'onchocercose ; iii) la prévalence de lésions cutanées dues à une réaction -27- onchocerquienne; iv) I'incidence des cas de dépigmentation onchocerquienne ; v) la prévalence des prurits à I'onchocercose ; et vi) et les indicateurs de mieux-êre chez les populations, à défînir en se fondant sur les résultats de l'étude en cours sur l'effet de I'ivermectine sur l' onchodermite. Des études longitudinales seront également nécessaires pour déterminer I'effet à long terme du üaitement à I'ivermecüne répété et à grande échelle sur le réservoir et la Eansmission des parasites. Les recherches opérationnelles et les études sur l'évaluation de I'impact feront I'objet de confats avec des chercheurs des institutions spécialisées et des ministères de la santé des pays d'endémie. Au besoin, on aura recours à des consultants. Le programme TDR a fourni la preuve de I'existence d'importantes capacités de recherche au sein des pays de I'APOC : toutes ses recherches sont en effet exécutées par des spécialistes de ces pays, et plus de 100 chercheurs de 22 instituts y sont associés. 8. -28- Organisation du Programme læ Programme reposera sur un partenariat entre les gouvernements des pays participants, les organismes multilatéraux et bilatéraux, et des ONGD. L'organisation générale reflète ce partenariat. Le cadre d'administation est calqué sur les structures d'OCP qui ont fait leurs preuves. 8.1 Direction Le Programme regroupera les pays participants, les ONGD, les bailleurs de fonds, les organismes coparrainants, I'organisation chargée de I'exécution et I'agent financier. Il sera dirigé par un forum d'action corrmune (FAC) semblable au Comité conjoint d'OCP (CCP), qui sera composé : a) des bailleurs de fonds ; b) des pays participants ; c) des organismes copilrrainants ; d) des organisations non gouvernementales de développement participantes et des organisations intergouvernementales ou bénévoles qui apportent un appui financier, opérationnel, scientifique au Programme. Le FAC aura notamment à examiner et approuver les plans d'action et les budgets proposés, à fixer le financement global et à prendre des décisions sur les politiques générales du Programme. Il se réunira tous les ans. Les coparrains du Programme seront les mêmes que pour I'OCP, à savoir la FAO, le PNUD, I'OMS et la Banque mondiale, qui constituent le Comité des agences parrainantes (CAP). Il contrôlera l'ensemble des opérations, prendra des décisions sur I'allocation des fonds compte tenu des ressources disponibles et veillera à maintenir une éfoite collaboration entre le nouveau programme et de I'OCP. Enfin, le CAP prendra au nom du FAC toutes les décisions intérimaires concernant par exemple le budget du Programme ou les changements apportés aux politiques générales, sous réserve de I'approbation du FAC. La direction du Prograrnme consultera le CAP, dont elle sollicitera I'approbation, sur I'ensemble des propositions que le Comité consultatif technique (CCT) aura présentées le financement pendant I'exercice considéré. 8.1.1 Agentfinancier L'agent financier du Programme sera la Banque mondiale, qui a constitué un fonds d'affectation spéciale de I'APOC. Ce fonds sera régi par les directives générales de la Banque mondiale et ressemblera au fonds spécial actuel de I'OCP. Toutefois, le financement de I'OCP et celui du nouveau prograrnme, y compris les fonds fiduciaires, seront totalement distincts, et des comptes séparés seront établis pour chacun des programmes. Des mesures seront prises pour que le financement des opérations de I'OCP ne pâtisse pas d'une désaffection des bailleurs de fonds en faveur de I'APOC et vice versa, puisque les deux programmes solliciteront dans une large mesure la même communauté de bailleurs de fonds. -29- Figure 1. : Organisation du Programme africain de lutte contre l'onchocercose Groupe de travail national de lutte contre !'onchocercose (NOTF) (Ministères de la santé) Communautés touchées ONGD Groupe de Coord. -30- 8.2 Administration du Programme L'agent d'exécution du Programme est I'OMS. Le Programme aura son siège en Afrique, à Ouagadougou, pendant une période initiale d'environ deux ou trois ans. Un bureau de liaison financé en partie par les ONGD sera maintenu au sein de I'unité de la Prévention de la Cécité et de la Surdité (PBD) au siège de I'OMS à Genève pour renforcer le partenariat avec les ONGD. Iæ Programme élaborera les procédures et les principes directeurs standards pour la conception, I'exécution et le suivi des projets de distribution à base communautaire de I'ivermectine. Il fournira des fonds aux projets approuvés ; veillera au suivi et à l'évaluation des projets par rapport à I'objectif du Programme, s'assurera que les recherches appliquées et opérationnelles entreprises ont Eait aux besoins des activités de luffe conte la maladie et que les méthodes de lutte sont modifiées au besoin. Le programme géreraun système d'information géographique sur I'onchocercose et les moyens de la combatte en Afrique, formera les personnels nationaux concernés par le traitement à I'ivermectine, identifiera les foyers pouvant se prêter à des opérations rentables d'éradication des vecteurs, et fournira des conseils techniques, une aide et des fonds pour I'exécution de petits p§ets de lutte antivectorielle. Enfin, la direction du Programme assurera la liaison avec le groupe de coordination des ONGD et appuiera les organes statutaires du Programme, en particuüer le CCT, et établira des relations de ravail étroites avec TDR. 8.2.1 Comité consultatif technique (CCT) Le Programme bénéficiera de I'appui d'un Comité consultatif technique (CCT) composé de dix membres répaftis cornme suit : cinq experts scientifiques indépendants, deux représentants techniques du groupe de coordination des ONGD, un représentant du Cente Carter, un représentant du Comité d'Experts du Mectizan et un représentant du Comité consultatif d'experts de I'OCP. Les experts indépendants seront choisis par le CAP de préférence parmi les spécialistes des pays d'endémie. Le CCT sera chargé d'examiner les demandes de financement pour I'exécution de projets de distribution d'ivermectine, ainsi que leurs justifications techniques et financières, et de suivre I'exécution des projets financés. Par I'intermédiaire du Directeur du Programme, il adressera au CAP des recommandations appropriées sur ces projets. Le CCT devra également conseiller le Programme sur les questions techniques et les recherches. Pour I'examen de projets d'éradication des vecteurs, le CCT pourra être secondé par des conseillers temporaires. Il se réunira deux fois par an. Comme le CCT est chargé de donner des avis sur I'octroi des fonds, ses membres indépendants seront nommés pour un mandat non renouvelable de trois ans. Les deux représentants des ONGD devront eux aussi être soumis à la règle du mandat de trois ans. Pour éviter que tous les membres du Comité ne soient remplacés en même temps, les mandats seront au départ échelonnés. 8.3 Groupe de coordination des ONGD -31- 8.3.1 Participation des ONGD à I'APOC Créé en 1992, en vue d'assurer une meilleure coordination des activités des ONGD impliqués dans la distribution d'ivermectine, le groupe de coordination des ONGD s'est rapidement développé. Ses membres sont chargés de I'essentiel des distributions d'ivermectine en Afrique en dehors de I'aire de I'OCP, et soutiennent des projets dans dix des pays participant à I'APOC. Le groupe participe activement au développement des projets de distribution d'ivermectine et, en collaboration avec I'OMS, a établi un manuel de procédures pour les prograürmes de distribution d'ivermectine. Récemment, de nombreuses ONGD ont entrepris de réorienter leurs activités en faveur de projets s'appuyant sur les communautés. Le groupe des ONGD jouera un rôle crucial dans le prografirme régional intéressant les pays d'Afrique situés en dehors de I'aire de I'OCP dont il a encouragé la mise en oeuvre. Le groupe maintiendra les liens qu'il a établis avec le Programme de Prévention de la Cécité et de la Surdité au siège de I'OMS pour assurer la liaison et la coordination avec I'APOC. Par ailleurs, deux de ses représentants siégeront au CCT. Ce qui lui donnera la possibilité de faire largement connaître les résultats des expériences des ONGD. Dans Ia plupart des pays, des membres du groupe des ONGD, tavaillant sous la forme d'une coalition par pays, s'occuperont activement des acüvités de gestion et de formation nécessaires à I'exécution des projets de distribution d'ivermectine et à leur intégration aux services de soins oculaires primaires et de soins de santé primaires. La communauté des ONGD constitue pour I'APOC une importante ressource potentielle en matière de financement, de personnel, d'infrastructure communautaire et d'expérience. La participation des ONGD à I'APOC offre une occasion de développer un modèle sur la manière dont des ONGD peuvent travailler en partenariat avec les Ministres de la Santé et des agences multilatérales dans d'autes domaines de développement de la santé. 8.3.2. Principes directeurs de la panicipation des ONGD à I'APOC Les ONGD sont généralement des organismes indépendants qui poursuivent des objectifs divers par des méthodes variées. Ceci étant, il est important que la structure de I'APOC garantisse que les ONGD qui participent au Programme : a) poursuivent leurs activités en collaboration et avec I'accord des ministères de la santé des pays participant au Programme ; b) soient membres du Groupe de coordination des ONGD ; et c) aient prouvé qu'elles sont en mesure de fournir des services communautaires efficaces. L'APOC, par le biais du Comité consultatif technique, de la direction du programme et du Comité des agences parrainantes, frxera un plafond pour les frais généraux adminisüatifs des ONGD partenaires. Ces frais devront être maintenus au niveau le plus bas possible pour que les ONGD soient admises à participer au Programme. Les expatriés employés par les ONGD pour les opérations de I'APOC devront avoir de I'expérience et leur nombre devra être réduit au minimum. Les ONGD devront, dans la mesure du possible, employer ou financer les services des ressortissants des pays intéressés et, lorsqu'il leur faudra faire appel à des expatriés, associer des homologues du pays dès le début des opérations en vue de renforcer les capacités nationales et d'assurer la durabilité du programme à long terme. -32- Les ONGD seront des partenaires à part entière dans la conduite des opérations de IAPOC. Elles auront quasiment un rôle de bailleur de fonds, puisqu'elles fourniront un financement et des services techniques spécialisés au Programme, comme indiqué à la secüon 8.7 "Décaissements". Elles collaboreront avec les ministères de la santé des différents pays pour aider à l'élaboration d'un plan national et de propositions de projets de lutte confte I'onchocercose et de propositions de projets de traitement à base communautaire par I'ivermectine. Les ministères assumeront la responsabilité de la mise en oeuvre des plans nationaux pour les projets de lutte contre I'onchocercose. L'action des ONGD s'exercera tout particulièrement au niveau des communautés qu'elles doteront de projets autogérables de traitement à base communautaire. 8.4 Les groupes de travail nationaux de lutte contre I'onchocercose I-es Ministères de la Santé des pays du groupe APOC sont en tain de mettre en place des groupes Nationaux de Travails pour I'Onchocercose (GNTO) en collaboration avec les ONG et d'auEes partenaires. Ces GNTO seont responsables du développement des plans nationaux de contôle de I'Onchocercose et des propositions de projets de taitements soutenables à l'ivermectine à base communautaire qui seront soumis à I'APOC pour financement. læs GNTO superviseront la mise en place des traitmements à I'ivermectne à base cornmunautaire et assureront la disponibilité et la livraison dans les délais de I'ivermectine aux cofllmunautés affectées. I-es gouvernements des pays de I'APOC s'assureront que l'ivermectine puisse enEer dans leur pays sans droit de douanes, taxes ou coûs supplémentaire. 8.5 Les communautés afÏectées Les partenaires principaux de I'APOC seront les communautés elles-mêmes. Elles seront responsables de I'exécution du traitement à l'ivermectine et de la pérennité du traitement. L'expérience a montré que les corrmunautés sont capables et ont la volonté de porter la responsabilité du traitement à I'ivermectine. Une étude multi-pays conduite récemment a apporté des évidences scientifique que le traitement à base communautaire à I'ivermectine est faisable, efficace et peut être appliqué dans différentes situations socioculturelles de I'Afrique rurale. Les distributeurs dans les communautés ont parfaitement adhéré aux procédures du taitement et les communautés ont été Eès efficaces à s'assurer que le médicament était transporté dans les délais de I'office du magasin du district médical jusque dans la communauté. Plus on donne de responsabilités aux communautés dans I'organisation et Iexécution du processus de traitement, plus les résultats sont meilleurs en termes de couverture du traitement de la population ciblée. L'étude a montré que, lorsque la conlmunauté ala liberté de mette en place son propre système de distribution et de le modifier quand elle le considère nécessaire on a une meilleure couverture du traitement. Ces découvertes ont conduit à la mise en place du concept du Traitement Dirigé par les Communautés comme cas particulier du Traitement à base cofllmunautaire dans lequel la -33- communauté joue un rôle central dans la planification et I'exécution du traitement et devient un partenaire à part entière dans le processus de développement. 8.6 Coordination et collaboration entre I'APOC et I'OCP L'APOC et I'OCP resteront des entités distinctes mais leur direction et leur administration seront étoitement coordonnées. Le Comité des agences parrainantes de I'OCPjouera le même rôle pour I'APOC. Dans une partie de I'OCP la lutte repose aussi sur le seul traitement à I'ivermectine et les deux programmes sont confrontés aux mêmes problèmes cornme par exemple garantir la disribution efficace et durable de I'ivermectine par les communautés. Aussi collaboreront-ils étroitement en se communiquant les résultats de leurs activités sur le terrain, comprenant l'éducation pour la santé et la formation de la communauté, et de leurs recherches opérationnelles. L'APOC poura, le cas échéant, tirer parti de I'expertise de I'OCP dans le domaine de la lutte antivectorielle. C'est la même équipe de la Banque mondiale qui sera chargée de recueillir des fonds pour les deux programmes. Ainsi, la collecte des fonds pourra être planifiée et coordonnée de façon rationnelle en fonction des besoins de chaque prograrnme. Ceci permetta d'éviter que les deux programmes ne soient en concurrence pour I'obtenton de crédits, aidera à synchroniser le flux des ressources et permettra de maintenir à un minimum les coûts des consultations auprès des bailleurs de fonds. 8.7 Décaissements Iæ Programme gérera les fonds mis à sa disposition et les distibuera aux groupes de travail nationaux de lutte contre I'onchocercose (NOTF) des pays participants ou aux ONGD partenaires. Il sera demandé aux pays d'établir un plan national de lutte contre I'onchocercose. En collaboration avec le groupe des ONGD, le personnel de I'APOC aidera les ministères de la santé des pays d'endémie à élaborer un plan national et à créer un groupe de travail national de lutte conte I'onchocercose qui sera normalement chargé d'adresser les demandes de fonds à I'APOC. Les agents d'exécution des projets de distribution d'ivermectine pourront demander au Programme de financer jusqu'à 75 Vo da coût de leurs activités, ou même obtenir exceptionnellement une aide plus importante. Les projets de lutte antivectorielle pourront être financés à 100 Vo pN le Programme. Les ONGD et les gouvemements concernés, collaborant au sein du groupe de travail national de lutte contre I'onchocercose, devront financer (en espèces ou en nature) les 25 clo des dépenses non couverts par I'APOC. Dans certains cas, Ies ONGD pourront solliciter directement des fonds avec I'accord du ministère de la santé. Des crédits, comprenant les fonds de démarrage, pourront être demandés pour les cinq premières années d'un projet. Les projets doivent devenir autogérables cinq ans après -34- leur démarrage et ne pourront donc normalement pas continuer à bénéficier d'une aide de I'APOC après cette période. Les demandes de fonds adressées au Programme seront soumises à I'examen du CCT, qui formulera des observations sur les mérites techniques et financiers de la proposition. Le TCC pourra demander des précisions ou des éclaircissements supplémentaires avant de formuler ses recommandations. Le financement des projets se fera annuellement par I'intermédiaire du groupe de travail national de luffe contre I'onchocercose ou d'une ONGD désignée par le gouvernement. Les fonds seront versés sur un compte bancaire exclusivement réservé au financement de la lutte contre I'onchocercose. Le maintien de I'aide financière dépendra de la soumission de rapports financiers annuels satisfaisants, justifiés par des relevés bancaires, de rapports techniques détaillés, et des audits externes périodiques. Le Programme ou ses agents d'exécution pourront à tout moment effectuer un contrôle financier eÿou technique des projets. Les règlements pour les demandes et l'octroi de financement ainsi que les formulaires correspondants seront envoyés à tous les pays d'endémie et à tous les organismes participant à la lutte contre I'onchocercose en Afrique. La Banque mondiale devra accorder le même soin à I'administration et à la gestion du Fonds fiducaire de I'APOC, que celui qu'elle met à gérer et adminisner ses propres affaires. 8.8 Evaluation externe periodique de I'APOC Tous les ffois ans L'APOC fera I'objet d'une évaluation externe financée par la communauté des bailleurs de fonds et les agences parrainantes. Sous réserve de I'accord du FAC, ces évaluations seront organisées par le CAP. Il est prévu d'en réaliser une au milieu de la Phase I (1996-2æ1), une deuxième juste avant le début de la Phase II, et une ftoisième au milieu de cette demière (2æ2-2007). La première évaluation externe de I'APOC aura lieu en 1998. -35- 9. Coûts et avantages du Programme 9.1 Coûts de I'APOC Læ coût du Programme étalé sur 12 ans, a été évalué sur la base des données les plus fiables disponibles sur la prévalence et la distribution de I'onchocercose (rapport du Comité OMS d'experts de 1995) et de ce que I'on sait du coût de plusieurs projets de distribution d'ivermectine actuellement exécutés en Afrique orientale et occidentale par un groupe d'ONGD. D'après le Comité OMS d'experts de la lutte contre I'onchocercose, environ 15 millions de personnes sont infectées dans les 19 pays concernés par I'APOC. En supposant que la prévalence de I'infection dans les communautés où sévit l'endémie se situe en moyenne entre 30 et 40 Vo, et en considérant que quelque 20 Vo de la population, essentiellement des enfants de moins de cinq ans, sont exclus du traitement, on peut estimer à 35 millions le nombre total de personnes à taiter. La distribution d'ivermectine selon les formules actuelles coûterait de US $5 à US $0,10 par an et par personne taitée. En général, le coût annuel du traitement à I'ivermectine est plus élevé lorsque la distibution du médicament se fait selon une structure verticale par des équipes mobiles spéciales rémunérées, et utilsant des véhicules à moteur. Lorsque les programmes de distribution s'appuient sur la cofllmunauté, les coûts tendent à être moins élevés. Cela étant, les coûts dépendent aussi dans une large mesure des dépenses nécessaires à la mise en place des systèmes de distribution (coût de développemeît)l. Dans la plupart des projets, les dépenses sont particulièrement élevées au cours des 12 premiers mois, alors que les disEibutions d'ivermectine sont tès réduites. Compte tenu de ces estimations préliminaires et générales, la mise en place d'un système durable de traitement à I'ivermectine dans une communauté et le soutien pour les cinq premières années de distribution coûteraient environ US $2-3 par personne. En retenant I'estimation la plus élevée et en supposant que la totalité des 35 millions de personnes à traiter recevra de I'ivermecüne avant I'an 2001, le coût à prévoir pour la distribution sera de I'ordre de US $120 miltions. Etant donné que25 Vo de ce coût sera à la charge des pays participants et des ONGD partenaires et que 75 Vo restent à la charge de I'APOC, les dépenses incombant à I'APOC seront de US $90 millions. Il faudra en plus prévoir US $41 millions pour le fonctionnement du Programme, pour les recherches opérationnelles et les études d'impact, pour un petit nombre de traitements antivectoriels, I'appui à la recherche Les Ministères de la santé, les repésentants des agences internationales, les ONGD et les autres participants à I'APOC deploieront tous les efforts pour garantir la distribution et I'utilisation adéquaæs de I'ivermectine. Ils devront, en conséquence, s'efforcer d'effectuer la distribution de I'ivermectine par les voies les plus appropriées afin de dissuader ceux qui seraient tentés par la vente illégale ou Ie détournement d'ivermectine, comme ce qui arrive malheureusement à d'autres médicaments dans plusieurs pays d'Afrique. 7 -36- d'un macrofilaricide opérationnel et la constitution d'une réserve minimale pour imprévus, soit un total de quelque US $131 millions, en tenant compte de I'inflation. 9.2 Impact économique de I'APOC On estime à 40 000Ie nombre des cas de cécité d'origine onchocerquienne qui surviennent chaque année dans les 19 pays situés en dehors de I'aire de I'OCP. L'impact économique qu'aurait la prévention de la cêcité en termes d'unités de main-d'oeuvre productive ajoutées dans ces 19 pays peut être calculé selon la méthodologie utilisée par la Banque mondiale pour évaluer les avantages économiques nets de I'OCP.E D'après les calculs effectués selon cette méthode, les personnes qui deviennent aveugles vivent encore huit ans aveugles, et meurent 12 ans avant l'âge normal. Ainsi, la prévention d'un cas de cécité permettrait d'ajouter 20 années de vie productive pour une personne de25 à 55 ans. A supposer que I'APOC soit lancé en 1996 et qu'il soit pleinement opérationnel d'ici I'an 2000, le programme permettra aux 19 pays africains couverts par I'APOC de disposer de l0 millions d'années supplémentaires de tavail productif pour la période 1996 - 2015. Selon une analyse préliminaire faite par la Banque mondiale, le rendement économique escompté de I'APOC avoisine les 20 Vo,ienqu'en empêchant lacécité. Ce qui représente à peu près le double des rendements des projets de la Banque dans les secteurs les plus productifs tels que l'industrie et l'infrastructure, dans les pays en voie de développement. Bien qu'il soit plus difficile de les quantifier, des gains importants de productivité de la main-d'oeuvre résulteront de la diminution des onchodermites et de I'effet de l'ivermectine sur les parasites intestinaux. 9.3 Estimation des contributions requises des bailleurs de fonds Le montant des contributions requises des bailleurs de fonds pour financer I'APOC a été évalué à US $1,4 million pour 1996 ; il atteindra un maximum de US $16,8 millions en 2001 et baissera jusqu'à US $5,2 millions en2}07. La moyenne des dépenses annuelles imputées sur le fonds d'affectation spéciale sera de I'ordre de US $l I millions. Soixante- huit pour cent de ces dépenses serviront à soutenir des projets de distribution d'ivermectine dans les 19 pays participants (voir Tableaux de financement). Les contributions seront versées au fonds d'affectation spéciale auprès de la Banque mondiale pour financer les opérations de I'APOC et la réserve pour imprévus qui correspond en gros à quate mois d'activité du Programme. Les contributions versées au fonds d'affectation spéciale ne seront soumises à aucune restriction. Ce qui donnera plus de souplesse et d'efficacité et permetEa de réduire les dépenses de gestion de I'APOC en tant que prograrnme régional. On a en effet pu constater dans le cas d'autres grands programmes financés par de nombreux bailleurs de fonds qu'il est fastidieux et coûteux de gérer des contributions soumises à des conditions restrictives. Les contributions à I'OCP ont toujours été faites sans réserve, et il est apparu que cette façon de faire augmentait I'efficacité du Kim, Aehyung et Benton, Bruce, "Cost-Benefit Analysis of the Onchocerciasis Control Program (OCP)", rù/orld Bank Technical Paper 282,1995. 8 I -37- programme en lui donnant la souplesse nécessaire pour combattre une maladie largement répandue. 9.4 Développementd'unmacrofilaricide Comme indiqué à la Section 3.2, il est jugé important de poursuivre I'appui à la recherche d'un macrofilaricide qui permettra plus tard de garantir l'élimination durable de I'onchocercose en tant que problème de santé publique en Afrique. L,es ressources affectées aux travaux enuepris dans le cadre du projet MACROFIL par I'OCP et le Programme spécial de formation et de recherche concemant les maladies tropicales (TDR) dépassent deux millions de dollars par an et proviennent pour 80 Vo de I'OCP. Ce financement se poursuivra jusqu'à la fin de 1997. Après cette date, le soutien aux travaux de recherche d'un macrofilaricide sera maintenu au même niveau, mais le coût sera réparti, à parts égales, entre TDR, OCP et APOC, à raison de US$ 700 000 par an et par programme. a qj É (Ék èo o E o o\o )< _0) C) 6.)!aûo ,(!û o)\c) @ o\c) È o()û oû(.) oû o!È q: ,(! a o o)É c) \() otû 0.) (É \c) êoE ! a oû \o)ÈûoO in(1 o\ (.l \o ca v? \ô 00 ooq rô ô\oq oo \ ô! \ô\oq + \ô\o + \o ra)\\o (1) æ\ô \o \oôl v? \o s$ç ôi o\iô\ r-. ôl\ô e.l r-\ê- âôlt-l 16l râ \ê) O. oÈ o) Èq) C')\C) ., $ E\J >r c,ôo = o) ^-!9l9 ü E'BEE ? 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O caN o\ co c.t r- c-N r-ôt \o\oN o\\nôl N$ ôl ca -.; cal.n(r) Ocî("') F- q r.-) æ§ o\ ("1 \o o\cl o\\oôl $ ô.1 \o C\ r-+r- æ æ\o O\.| N\o ôtôl o\ r- \rl cî ôl \a) \f, Or .ü r- \o \o o\!ô oo cî o\ ôl o\ l,) o\ \o oo oo \o\o æ o\$ oo oo \n oN\ô ca\o N@ ôl o\ \ô co \n$ ca o\ côcî ôlcî ca \.)N ca) \o\o cê) +ô ôl tô ôi r- nôl rôôl oo + r-N od ôt c.l§ Ôle I(tl ôl ôl\a)ôl c.i r-r- v? dr- oq r- ôlNdl(ô I ooO \o + ôlO s\or- \o \a)r- æ ca n c-\o ..: \n f- çnË ,9 o)Ë çÀL q) CË 8â 'eê liOG, t-{È;$o '91 (llÉ)CIt aÈs)(l)= li>ô'Ê :È eë (l)c!EE '=tr5i L)N ^=ll i){=LE €t ut'Ë(I)CJt) a (l)è:È-Ëu ,a .2ËE =jjY 'ql2rn cE cl -rËCll lli˧?À : cÉ6) ! cÉH I æ cî I r c.l æ æcl tr û æo c',| -l\Ôqÿ \o + r: \o æ n\o a- c.l n\o n c{ o\ c: r- e{ c) çc\ o\ôaêl ô.i o c'l ôi \o n \o vl r- a a ..i ô.1 æt-q ô.1 e.,l x \Ô -.ô.1 c;N n\oN c.l\ etô Fc: o È\ AI ia æ æÉl la t\ æ 6êôl ç\ê(r\ t c\rl iaN ia æ É æêt ra q c\N !t c t g\ ü)F o\êt \ê 11N \ê a-l ra êt rô \êèt Nt- 0çç È.F ac§ oqÉ æ + æ + æ < oq t oq 6ô < É) o\ oc æ c.l æ e è5 r; a E ri !l5 ri !t a .ci F Iû ! è3 oi a ..i æd) N a^l V.) e.l IT æd) a a V; x5qi r- ôl \ê N |a ôl t ai tr) ôl êl ôl ê\â\ o\ æ o\â\ r.g\ â\ \ N .dt o\o\ çÀE .9 q)Ë tÀtr (l)a d= $xéæ Hqù- \r, O) Ep <.6 -LorÈËEgO o.El A. Gl --O=â.= -EONE= oGl (l)5E€9lE d;i +.ê Ëç ,n9ô.2 EEd 'ql vt !1 ËE ËE "i 6ü e) ! 6,H I o\ ca I -40- Figure 2 : Contributions requises des donateurs pour financer la lutte contre I'onchocercose dans toute I'Afrique 1990 à 2007 (en US$ x 1.000) 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 '1990 1991 19921993 1994 1995 19961997 199819992000 200t 20022003 20042005 20æ2007 I OCP cos{s in norninal Erms I APOC costs in nominalterms -4t- ANNEXE I RnplnrrrroN DE L'oNCHocERCosE ET AMpLEUR DU pRoBLEME En Afrique, I'onchocercose se répafiit le long d'une large bande qui recouvre les zones de savane boisée et de forêt au nord de l'équateur, entre 15o de longitude ouest et 40o de longitude est. Elle s'étend au nord jusqu'au l4è parallèle dans les pays de I'OCP à 13" N, au Nigéria et à l0' 30'N du Cameroun au Soudan. Toutefois, dans la vallée du Nil, on la rencontre jusqu'à 20" N au Soudan et àl5o N en Ethiopie. Elle sévit dans toute I'Afrique de I'Ouest, sauf dans les plaines côtières, où les fleuves et les rivières ne conviennent p.ls pour l'établissement de gîtes des vecteurs parce que le courant y est top faible. Au Cameroun, la maladie s'étend jusqu'à Ia côte au pied du Mont Cameroun où baigneurs et pêcheurs peuvent ête infectés. Au Congo, au Gabon et en Guinée équatoriale, elle semble discontinue en deçà du 2è parallèle Nord. On la touve également dans l'île de Bioko en Guinée équatoriale. Il convient cependant de relever que cette discontinuité n'est peufêre qu'apparente, aucune enquête épidémiologique systématique n'ayant encore été menée dans ces pays. Bien qu'il existe probablement plusieurs foyers distincts auZdire,l'onchocercose sévit dans la majeure paftie du pays, déborde sur le nord de I'Angola jusqu'à 10" de latitude sud et, vers I'est sur I'ouest du Burundi et de I'Ouganda jusqu'à environ 30" de longitude. Plus à I'est, on trouve des foyers isolés au Malawi, en Ouganda et en Tanzanie. Précédemment, I'onchocercose était aussi présente dans I'ouest du Kenya ; il est possible qu'un petit foyer subsiste dans les confreforts du Mt Elgon, à la frontière ougandaise. On sait que I'onchocercose est endémique dans 27 des 4l pays d'Afrique situés au sud du Sahara (carte l). Il est probable qu'elle soit également endémique, dans une mesure moindre, dans trois autres pays : au Kenya, au Mozambique et au Rwanda. Onze des pays d'endémie sont couverts pü le Programme de lutte conEe I'onchocercose en Afrique de I'Ouest, et ne sont pas concernés par le présent document. Par ordre décroissant, c'est le Zttire,le Nigéria, le Cameroun, I'Ouganda et I'Ethiopie qui comptent le plus d'onchocequiens. En revanche, la plupart des cas de cécité d'origine onchocerquienne se renconEent sans doute au Nigéria, atZaire, au Cameroun, au Tchad, et en République Centrafricaine - autant de pays où, avec le Soudan, les communautés sont le plus durement touchées : par endroits, plus de 5 Vo de la population des communautés est aveugle du fait de l'onchocercose. Facteurs épidémiologiques influant sur la répartition de l'onchocercose En Afrique, la répartition de I'onchocercose est quasiment calquée sur celle des vecteurs. LaZarrtbie exceptée, il n'existe pratiquement aucun territofue étendu où I'on touve des simulies sans que sévisse la maladie. La situation était totalement différente dans le passé, puisqu'il y avait en Ouganda et probablement auZdire de vastes étendues inhabitées infestées de S. damnosum s.l. La répartition de la maladie dépend donc essentellement des facteurs qui déterminent la présence des vecteurs, et de leur spécificité, à savoir: importance et régime saisonnier des -42- pluies ; présence d'un socle rocheux métamorphique et non poreux, ou bien sédimentaire et poreux ; type de végétation : forêts ou savane. La répattition de I'onchocercose et ses grandes caractéristiques épidémiologiques dépendent par ailleurs des différentes souches du parasite, dont au moins deux se renconffent en Afrique de I'Ouest. L'une, typique de la savane boisée, provoque la cécité et I'aute, propre à la forêt ombrophile, est bien moins cécitante. Ailleurs, il n'y a pas eu d'études faites sur les souches du parasite mais il est probable que la situation est différente puisqu'on sait que la forme cécitante de I'onchocercose sévit au Zarïe dans certains foyers forestiers. On découvrira peut-êre que des manifestations de la maladie telles que le nanisme, l'épilepsie et les onchodermites graves sont dues à d'autres souches du parasite. Zones épidémiologiques de I'onchocercose en Afrique En Afrique, vu la diversité des vecteurs et des souches du parasite, on peut distinguer quafe catégories d'onchocercose correspondant à autant de zones de répartition (carte 2), à savoir :Zone I savane boisée de la zone intertropicale nord; tr forêts ombrophiles de l'Afrique de I'Ouest et équatoriale; m bassin duZetire; w hauts plateaux d'Afrique de I'Est. hne I - savane boisée de la zone intertropicale nord Cette zone, qui inclut I'aire couverte par I'OCP, s'étend du Sénégal au Soudan. L'onchocercose y est de la forme grave, cécitante et la situation épidémiologique est identique à celle de I'aire de I'OCP. Hors des pays couverts par I'OCP, quelques 4,78 millions de personnes sont infectées dont 160.000 sont aveugles à cause de la maladie. Il est presque sûr que la République centrafricaine est le pays le plus affecté ; les vecteurs y migrent sur de longues distances et pondent dans les grands cours d'eau ; il n'est pas possible de les éliminer et en règle générale, des opérations ponctuelles de lutte antivectorielle ne seraient pas rentables. Zone II - forêts ombrophiles d'Afrique de l'Ouest et équatoriale Cette zone, interrompue par endroits, s'étend de la Guinée Bissau au Gabon. Les manifestations cécitantes de I'onchocercose y sont moins fréquentes. En dehors de I'aire de I'OCP, quelques 2,42millions de personnes sont infectées, dont 17 500 sont aveugles à cause de la maladie. La situation épidémiologique y est identique à celle qui prévaut dans le sud de la Côte-d'Ivoire, bien qu'en forêt équatoriale I'onchocercose soit diffuse et caractérisée à la fois par une prévalence relativement forte et une faible charge parasitaire. Les gîtes des principaux vecteurs sont des petits cours d'eau qui, à I'abri de la couverture végétale, ne peuvent pas être repérés d'avion. La lutte antivectorielle aérienne est techniquement irréalisable ; le traitement au sol se heurterait à des difficultés et ne serait pas rentable. -43- Zone III - l,e Bassin du Zai're Cette zone inclut les parties de I'Angola septentional, du Congo et du Zare où sévit I'onchocercose, la forêt ombrophile zaroise étant quant à elle assimilée au reste de I'Afrique équatoriale. La situation épidémiologique est complexe et, probablement, différente de celle de l'Afrique de I'Ouest. On trouve dans la forêt des foyers d'onchocercose cécitante et, dans la savane, des foyers où la maladie s'accompagne de manifestations ophtalmologiques moins marquées. On estime qu'environ 4,71 millions de personnes sont infectées et 40.000 aveugles à cause de I'onchocercose, encore que ces chiffres doivent être accueillis avec prudence. Concernant le vecteur, la situation est Eès complexe et mal connue : il existe probablement quelques petits foyers isolés qui pourraient êne éliminés par des opérations antivectorielles, mais, compte tenu de l'état des connaissances actuelles et de I'instabilité politique, la lutte antivectorielle n'est pas faisable. -44- Tableau 3 : Estimation du nombre de personnes infectées et atteintes de cécités due à I'onchocercose, par pays africains en dehors de I'aire de I'OCP (a) Zone fV - Hauts plateaux d'Afrique de I'Est Dans cette zone, qui va de I'Ethiopie au Malawi, les manifestations de I'onchocercose sont généralement moins cécitantes. Plus de 3,08 millions de personnes sont infestées, mais peu sont aveugles. Dans certains foyers d'endémie, les dermatites semblent particulièrement graves, alors que dans plusieurs pays la maladie est associée à une prévalence exceptionnellement élevée de l'épilepsie, et du nanisme en Ouganda. L'épidémiologie de la maladie est donc ici assez différente de celle des zones I et II. Liés aux écosystèmes forestiers, les foyers sont très circonscrits et les vecteurs ne migrent pas. On a répertorié un certain nombre de petits foyers isolés et, dans six d'entre eux, on a déjà éradiqué la maladie Population totale (en millions d'habitants) Pays Nombred'infestés par O.yolvulus Nombre de cas de cécité dus à I'onchocercose 10.0 5.5 I1.8 2.3 49.2 1.2 0.4 26,0 2.6 8.8 16.6 99.0 18.8 3.0 7.8 25.8 27.3 5.7 35.6 100.000 143.000 1.300.000 50.000 929.OOO 60.000 60.000 ? 600.000 150.000 ? 3.302.000 1.200.000 390.000 ? 620.000 650.000 870.000 4.s65.000 2.W 2 26.000 600 ? ? ? ? 2.6N ? ? 100.000 ? 19.000 2 10.000 ? 37.500 14.989.000 217.700357 t -45- Dans tous les pays d'endémie d'Afrique de l'Est, les perspectives de lutte antivectorielle sont très favorables au plan du rapport coût-efficacité. Carte 2: Zones Epidémiologiques de l'Onchocercose a a-46- ANNEXB II IwrpoRr,lNCE DE L'oNCnocERCosE CureNBr : CoNCLUSIoNS D'UNE ETUDE MULTIPAYS Les manifestations cutanées de I'onchocercose constituent un problème majeur de santé publique dans les communautés affectées par I'endémie ayant fait l'objet d'études au Cameroun, au Ghana, au Nigéria, en Tanzanie et en Ouganda.'Dans ces communautés, plus de 30 7o dela population présentent des lésions cutanées. Les plus fréquentes sont I'onchodermite papulaire chronique (13,1 7o de la population), I'onchodermite papulaire aiguë (7 Vo), et la dépigmentation (9,5 Vo). Ces lésions provoquent un prurit intense et d'autres symptômes dont les effets personnels et psychosociaux affectent non seulement les malades mais aussi leurs familles et leurs communautés. Endémicité Il existe une éEoite corrélation ente la prévalence et Ia gravité de I'onchocercose cutanée et le niveau d'endémicité dans la communauté. Symptômes La manifestation la plus grave de I'onchocercose cutanée est le prurit, souvent très intense et, d'après les malades, cause d'insomnies, de fatigue et de faiblesse. Plus de la moitié des populations des zones d'hyperendémie souffrent de démangeaisons pénibles liées à I'onchocercose. a Ces démangeaisons poussent les gens à se gratter, souvent avec des pierres, des brindilles ou des couteaux, et à s'infliger ainsi des blessures et des plaies douloureuses. Impact social et psychologique a Les symptômes empêchent les malades atteints d'onchocercose de se concentrer, de travailler et de mener une vie sociale normale. a Pour les personnes atteintes de cette maladie, ces lésions sont comme des stigmates, leur enlèvent toute confiance en eux et les marginalisent . Effets du prurit a Les observations cliniques indiquent que le prurit est lié à I'onchodermite réactive ; les résultats du volet psychosocial de l'étude indique également que le prurit peut être associé à une dépigmentation. Pan-African Study Group on Onchocercal Skin Disease. The Importance of Onchercercal Skin Disease. WHO. Document TDR/ONCHO{95.|. 9 o-47- Les maladies de la peau qui ne sont pas associées à I'onchocercose ne sont pas la cause la plus importante de prurit dans les communautés affectées. La prévalence du prurit est en relation rès étroite avec le niveau d'endémicité de la communauté.(r=0.75, p<0.001). En extrapolant cette relation, on estime que plus de 6 millions de personnes en Afrique souffrent de prurit dû à I'onchocercose. Onchodermite réactive L'onchodermite réactive affecte quelque 20 Vo (de l0 à 70 Vo) de la population des cornmunautés touchées. L'onchodermite réactive est une cause importante d'osracisme dans la plupart des cofirmunautés affectées, et est dévalorisante. [æs malades refusent souvent de révéler leur état car ils craignent d'être mal vus ou d'ête mis à l'écart.Ils redoutent aussi d'avoir moins de chances de se marier et d'être élus à des positions importantes. La plupart des malades pensent que I'onchodermite réactive peut être soignée à I'hôpital par un médecin La prévalence de I'onchodermite réactive révèle une relation statistiquement significative avec le taux d'endémicité observé dans la communauté Dépigmentation Une dépigmentation liée à I'onchocercose est très fréquente chez les personnes âgées. Ce problème revêt plus ou moins d'importance selon les endroits et les individus. Il y a une nette différence enûe la prévalence de la dépigmentation liée à I'onchocercose en Afrique de l'Est et en Afrique de I'Ouest. La dépigmentation, en particulier la peau de léopard, est très fréquente en Afrique de I'Ouest mais rare en Afrique de I'Est, même lorsque les taux d'endémicité sont élevés. a a a a a a 5 ll. 1. ul 1V -48- ANNEXE III Lns panl,srrEs, LES vECTEURS ET LES coMpLExEs vECTEURS-rARASTTES Le parasite L'organisme responsable de I'onchocercose est un nématode filiforme appelé Onchocerca volvulus.Il n'est pas nécessaire de donner ici une description détaillée de la biologie d'O.volvulus. Néanmoins, certains aspects de la biologie du parasite ont une influence déterminante sur les manifestations de la maladie et donc sur les moyens de la combattre. Ce sont notamment les suivants : L'homme est incontestablement I'hôte d'O. volvulus et les simulies en sont seulement les hôtes intermédiaires et vecteurs. La simulie est un hôte intermédiaire indispensable (vecteur biologique) dans lequel le parasite doit subir un processus de maturation pour passer de l'état de microfilaire à l'état de ver adulte sexuellement actif. Bien que les microfilaires puissent passer de la mère au foetus par le cordon ombilical, ils ne peuvent atteindre le stade adulte chez le bébé - sauf s'ils sont ingérés par un vecteur - et d'après les rapports disponibles, meurent dans les six mois. [æ parasite ne peut se multiplier chez le vecteur ni chez I'hôte humain. Une forte charge en parasites adultes ne peut donc résulter que de nombreuses piqûres de mouches infestantes. (La plupart des piqûres de vecteurs infectants ne conduisent pas à l'implantation d'une larve qui atteindra la maturité sexuelle. Pour qu'une personne soit fortement infestée, il faut qu'elle ait reçu beaucoup de piqûres. On a estimé qu'il faut en moyenne jusqu'à 1000 piqûres infestantes pour I'implantation d'une larve viable d'O.volvulus, mais il n'existe pas de preuves expérimentales directes de cette affirmation.) Il existe une très forte corrélation ente la charge parasitaire chez I'homme, en particulier le nombre de microfilaires, et la gravité des manifestations de la maladie. Cette corrélation a été paticulièrement bien étudiée en ce qui concerne la charge microfilarienne et la cécité dans la zone de savane des régions tropicales nord. Des études récemment menées en Afrique de I'Est et de I'Ouest (The lmportance of Onchocercal Skin Disease, TDR) ont également fait apparaître I'existence d'une forte corrélation entre les taux d'endémicité et le prurit intense, lui-même en corrélation significative avec les lésions cutanées réactives. Onchocerca volvulus est un parasite qui vit très longtemps. Dans I'aire de I'OCP, il reste activement productif en moyenne pendant neuf ans et demi, et peut même aller jusqu'à 15 ans. v l. -49- vl Les manifestations cliniques de I'onchocercose varient considérablement d'une région géographique à I'autre et, en Afrique, d'une zone bioclimatique à I'autre. Ces variations sont liées à la présence de différentes souches du parasite génétiquement distinctes dont la transmission est assurée par des espèces différentes du vecteur. 2. Les vecteurs Les seuls vecteurs connus d'O. volvulus, organisme responsable de I'onchocercose humaine, sont les simulies, des diptères de la famille des simuliidés. En Afrique, les vecteurs appartiennent au complexe,S. damnosum. au groupe S. neavei, et au groupe S. albivirgulatum. 2.1 I* complexe Simulium damnosum Les membres du complexe,S. damnosum sont de loin les principaux vecteurs de I'onchocercose dans le monde. On les rencontre dans toute I'Afrique ropicale et subtropicale ainsi que dans les zones tempérées d'Afrique australe et dans le sud-ouest de I'Arabie. Il s'agit d'un complexe d'une quarantaine d'espèces morphologiquement semblables (umelles) mais qui peuvent être distinguées du point de vue cytogénétique. On sait qu'une quinzaine de ces espèces font fonction de vecteurs ; les autres ne piquent normalement pas I'homme. La principale caractéristique des espèces du complexe S. damnosum c'est qu'elles ont besoin de rivières et fleuves à courant rapide (environ 1,5 à2 m/s) pour se reproduire, qu'elles ont une grande capacité de vol. Toutes les formes anthropophiles sont sans doute capables de parcourir des distances d'au moins l0 km, en volant assez bas dans la végétation en quête de repas de sang. Cela étant, la grande majorité parviennent à se nourrir beaucoup plus près des cours d'eau où elles se reproduisent. C'est pour cette raison que la maladie est limitée à des foyers. Dans la plupart des cas, les communautés vivant à plus de l0 km d'un gîte larvaire sont pratiquement à I'abri et, à moins que certains membres de la communauté ne travaillent réguÏèrement ou ne se rendent à proximité du cours d'eau où se reproduit le vecteur, I'onchocercose ne sera pas un problème important de santé publique dans ces coflrmunautés. Toutefois, lorsque les gîtes larvaires sont étendus cornme dans le voisinage du Nil Victoria en Ouganda, la zone touchée peut ête beaucoup plus vaste. Les zones menacées par les vecteurs qui se reproduisaient au bord du Nil Victoria en aval de Jinja (d'où le vecteur et la maladie ont été éradiqués) s'étendaient jusqu'à 30 km du fleuve. L'anomalie apparente qu'est la distribution diffuse plutôt que focalisée de I'onchocercose de forêt tient sans doute davantage à I'existence de multiples petits cours d'eau qui offrent des gîtes larvaires adéquats aux vecteurs de forêt plutôt qu'à leur tendance à franchir de longues distances pour faire un repas de sang cornme le font les vecteurs savanicoles. La distribution de I'onchocercose de forêt est déterminée par le fait que pratiquement toutes les communautés habitent à moins de 2 km d'un gîte larvaire. De nombreux membres du complexe §. damnosum, en particulier ceux qui occupent des habitats saisonniers (savanes) peuvent franchir de très longues distances en quête de repas de sang et ont en plus une tendance marquée aux migrations. Ces mouvements migratoires, qui occupent la vie entière de la simulie, peuvent, selon les vents prédominants, entraîner certaines -50- sur de très longues distances. D'après des données recueillies dans I'aire de I'OCP, ces distances pourraient dépasser 500 km pour des espèces savanicoles comme S. damnosum s.s et S. sirbanum. Certaines espèces caractéristiques des régions où alternent savanes et forêts, conrme S. squamosum, paraissent pouvoir franchir des distances de 150 km. En revanche, bien qu'elles soient aussi robustes physiologiquement, les espèces de forêt cofirme S. yahense, qui peuplent les petits cours d'eau permanents des forêts denses, ne migrent pas. On notera que les simulies migratrices comprennent celles qui ont déjà pris des repas de sang sur I'homme. Ainsi, elles peuvent non seulement coloniser des sites nouveaux mais aussi y introduire le parasite O. volvulus. Ces tendances aux migrations ne se renconfent guère chez les membres du complexe S. damnosum qui peuplent certaines parties de I'Afrique centrale et orientale, même dans les zones de savane. Des opérations ponctuelles de lutte antivectorielle devraient donc pouvoir y êre exécutées avec un bon rapport coût-efficacité. Dans toute I'Afrique de I'Ouest, c'est-à-dire dans les pays membres de I'OCP plus le Libéria et le Nigéria, tous les vecteurs du complexe §. damnosum sont apparemment anthropophiles et vectrices efficaces. Plus à I'est et au sud, on peut renconEer des membres non anthropophiles du complexe. Quoi qu'il en soit, les deux principaux vecteurs de I'onchocercose de type savane très cécitante, S. damnosum s.str. et S. sirbanum, prédominent dans la ceinture de savane des régions tropicales septentrionales qui, à l'est, s'étend jusqu'au sud du Soudan. En plus de leurs aptitudes à se déplacer, les espèces savanicoles du complexe S. damnosum bénéficient d'une bonne longévité, sont fortement enclines à prendre des repas de sang sur I'homme et sont des porteuses efficaces du parasite. Les espèces de forêt ont aussi une bonne capacité vecrice. C'est pourquoi, on renconffe des vecteurs efficaces dans toutes les régions topicales septentrionales de I'Afrique, partout où existent des gîtes larvaires adéquats, aussi isolés soient-ils, même si ces gîtes ne conviennent souvent que pour des périodes tès limitées à la fin de la saison des pluies. Par ailleurs, de nouveaux sites naturels ou artificiels peuvent être colonisés au début de la saison des pluies. Dans les régions où vivent de nombreuses formes non anthropophiles du complexe.S. damnosum (notamment en Tanzanie et au Malawi), la distribution de I'onchocercose est beaucoup plus inégale et des vallées de rivières apparemment susceptibles d'abriter des gîtes larvaires sont exemptes d'onchocercose. Ces circonstances comportent à la fois des avantages et des inconvénients. D'un côté, la lutte antivectorielle y est en principe plus facile mais de I'aute, il y a un risque réel de propagation de I'onchocercose. Il est certain que I'aire couverte par des foyers d'onchocercose augmente actuellement au Malawi. 2.2 Le complexe Simulium neavei Les membres de ce groupe se rencontrent en Afrique de I'est et aaZaire, avec une espèce non vecfice (non-anthropophile) au Cameroun. Ils transmettent l'onchocercose en Ethiopie, en Ouganda, en Tanzanie et au Zdire et jolent peut-être encore un rôle vectoriel au -51- Malawi. (Ils ont en principe été complètement éradiqués du Kenya). Le groupe comprend au moins dix espèces étroitement apparentées dont trois sont vectrices. Elles n'ont pas encore fait I'objet d'études cytogénétiques détaillées. La singularité des membres du groupe S. neavei est que leurs larves et leurs nymphes s'attachent aux crabes d'eau douce. On les rencontre généralement le long de cours d'eau ombragés ; ils ne volent pas sur de longues distances en terrain découvert. Il ne semble pas que des membres de ce groupe aient des comportements migratoires. Dans ces conditions, lorsqu'ils sont les seuls vecteurs, I'onchocercose est généralement limitée à des zones relativement restreintes de régions boisées plus ou moins isolées des foyers proches. La déforestation a entraîné le recul de plusieurs de ces vecteurs, et donc de I'onchocercose, dans certaines parties de I'Ouganda et de la Tanzanie et peut-ête a-t-elle été à I'origine de l'éradication de S. woodi, membre du groupe S. neavei, au Malawi. Ce qui est certain, c'est que ce vecteur est maintenant trop rare pour entretenir la transmission de I'onchocercose. Il semble malheureusement qu'à la suite du déboisement" S. woodi attété, remplacé par au moins deux espèces vecrices du complexe S. damrnsum, de sorte que I'onchocercose y est maintenant plus importante qu'avant. Sauf au Zdire,l'onchocercose transmise par S. neavei ne paraît pas être une forme très cécitante. Ce n'était cependant pas le cas dans le foyer de Kodera au Kenya où, avant l'éradication, les taux de cécité approchaient les l0 Vo.Dans le foyer de Sankuru-Lusambo de la province du Kasai oriental aaZaire,les taux de cécité sont apparemment élevés puisqu'ils concernent jusqu'à 30 Vo de la population adulte dans certains villages.On y trouve des membres des groupes S. damnosum et S. neavei. Néanmoins, la concentration apparente de Ia maladie le long de la rivière Sankuru-Lubilash donne à penser que le vecteur primaire est §. damnosum s.1.. il reste beaucoup à apprendre sur I'onchocercose et ses vecteurs aaZdire. 2.3 Simulium albivirgulatum Simulium albivirgulatum est une espèce Eès distincte qui n'est que vaguement apparentée aux autres groupes de vecteurs. En tant que vecteur, cette espèce est confinée au bassin du fleuve Zaae où, curieusement, elle peut se reproduire au bord des grandes rivières relativement lentes. Les taux de cécité sont apparemment élevés dans le foyer de la Cuvette Centale de la rivière Tshuapa, auZaire, d'où sont absents S. damnosumet S. neavei.Une espèce non-vectrice se renconffe au Sud jusqu'au Zimbabwe. 3. Complexes parasites-vecteurs On sait depuis longtemps que la prévalence de la cécité due à I'onchocercose et de quelques auEes symptômes de la maladie varie selon les endroits, même lorsque les niveaux de la transmission et de l'infection sont uniformément élevés. Ce phénomène a été étudié en détâil au Cameroun, où de grandes différences qualitatives et quantitatives, en particulier en ce qui conceme I'onchocercose oculaire, ont été mises en évidence entre les régions de forêts topicales et de savanes boisées. Ces observations et des études expérimentales consacrées aux effets de microfilaires de différentes régions sur les yeux du lapin donnent à penser que les différences obsenrées dans les manifestations cliniques de la maladie sont liées à I'existence de souches physiologiques distinctes du parasite aux caractéristiques pathogènes différentes. a-52- On a ensuite monté au Cameroun et en Côte d'Ivoire que, dans une plus ou moins gtande mesure, ces souches sont adaptées aux vecteurs colrespondant à leurs habitats. Ainsi, on a constaté que les microfilaires de souches de forêt du parasite étaient facilement ingérées par un vecteur sylvicole lors d'un repas de sang et se développaient rapidement (sept à huit jours) chezle vecteur. Par contre, lorsque le parasite et le vecteur proviennent de zones bioclimatiques différentes, il y a ente eux une forte incompatibilité. Ainsi, les espèces vectices savanicoles fiansmettent mal les parasites sylvicoles et inversement. Cette observation a été cruciale pour la planification de I'OCP puisqu'au départ rien n'avait été prévu pour combattre la maladie dans les régions de forêts. L'histoire de I'OCP a monté que les premières observations et conclusions étaient dans I'ensemble justes. L'existence de souches différentes d'O. Volvulas est maintenant pleinement établie gfâce à la technique de I'ADN. La présence de niveaux variables de pathogénicité oculaire parallèlement à celle de membres différents du complexe S. damnosum a pu ête mise en évidence dans I'aire de I'OCP. En bref, cela signifie que les taux de cécité sont généralement élevés dans les zones de savane lorsque les vecteurs sont ^§. damnosum s.s. ou S. sirbanum et plus faibles, lorsque le vecteur est S. squamosum. Dans les zones de forêts, S. sanctipauli et S. yahense sont associés à des taux de cécité peu élevés alors que dans la zone de tansition due à I'intervention de I'homme (alternance forêt-savane), S.leoncnse (- S. soubrense B) est associé à des taux intermédiaires de cécité. C'est également le cas dans la zone de transition naturelle du sud du Togo et du Bénin, où le vecteur est la forme Beffa de S. sanctipauli. Il ne faut pas que les résultats obtenus en Afrique occidentale soient extapolés tels quels à I'Afrique équatoriale, centrale et orientale. Rien ne prouve qu'il n'existe qu'une seule souche forestière. C'est au contraire peu vraisemblable en l'état actuel des connaissances épidémiologiques. Dans certaines régions de forêts, par exemple dans le sud-ouest du Cameroun, dans certains foyers duZüre et certaines parties du sud-est de la Répubüque Centrafricaine, I'onchocercose paraît êfre une cause importante de cécité, beaucoup plus que dans les régions de forêts du sud-ouest de la Côte d'Ivoire. Le cas du foyer de Kodera au Kenya montre que la cécité peut êre un problème majeur même dans les régions, généralement boisées, où le vecteur est un membre du groupe S. neavei. -53- ANNEXE IV HrsronreuE DE LA LUTTE coNTRE l'oNCHocERCosE La première mention écrite sr Simulium damnosum s.1., (principal vecteur de I'onchocercose), est sans doute due au Capitaine John Hanning Speke qui, dans son Journal de la découverte de la source du Nil, a noté ce qui suit le 25 juillet 1862 : "I'endroit est infesté de petites mouches noires trapues à la tête ronde qui piquent sans cesse les gens aux bras et aux jambes à tel point qu'elles doivent leur rendre la vie insupportable (Speke, 1864)". Ces mots ont été écrits alors que Speke était à deux jours de marche des chutes de Ripon (Jinja) en Ouganda. C'est d'après cette localité que cette mouche a finalement été appelée en 1903 Simulium damnosum, à cause de ses piqûres douloureuses. La filiaire Onchocerca volvulus, parasite responsable de I'onchocercose humaine, a été décrite par Leuckart il y a 100 ans. Sa transmission par la simulie S. damnosum s.1., a été établie par Blacklock en Sierra Leone en 1926. Simulium neavei, baptisé en 1915 à partir de matériel recueilli en Ouganda, a été soupçonné d'être le vecteur d'une maladie oculaire dans le district de South Kavirondo au Kenya dès 1921. Mais ce n'est qu'en 1931 dans le district de Sankuru auZüre (alors Congo belge), que Hissette a apporté la preuve qu'il s'agissait d'un vecteur de I'onchocercose, puis que celle-ci était une cause importante de cécité. Petit à petiÇ on a compris la distribution et I'importance de I'onchocercose, conte laquelle n'existait alors aucun moyen de lutte. Toutefois en 1943-1944, Buckley a dirigé au foyer de Riana (Kenya) des opérations de débroussaillage qui ont finalement entraîné l'éradication du vecteur S. neavei, puis de la maladie. Cette expérience a également fourni sur le comportement de S. neavei adulte des indications précieuses pour les campagnes de lutte qui devaient suivre. En 1946, on a utilisé du DDT pour éradiquer .§. neavei du foyer de Kodera au Kenya, puis dans les autres foyers du Kenya et certains foyers d'Ouganda. Parmi les grands succès qui ont été obtenus, on citera l'élimination de.S. damnosum s.l. du fleuve Zdîreù Kinshasa (Léopoldville), puis du Nil Victoria en aval de Jinja. Ces succès ont encouragé les spécialistes à s'attaquer aux foyers de S. damnosum s.l. en Afrique de I'Ouest, que ce soit parfois dans le but de préserver le développement économique, par exemple la construction de barrages à Akosombo Ghana et à Kainji (Nigéria) mais parfois pour protéger Ies populations rurales contre lacécité comme à Abjua (Nigéria) et dans les projes exécutés par des scientifiques de I'ORSTOM dans le nord de la Côte d'Ivoire, au Burkina Faso et dans la région de Sikasso dans I'est du Mali. Ces projets se sont révélés extrêmement ardus et somme toute peu concluants. Toutefois, I'expérience acquise ainsi que les résultats des études entomologiques conduites au Ghana, au Bénin et au Cameroun ont été àla base des préparatifs de I'OCP et ont contribué à son succès. Pendant 40 ans, la lutte contre I'onchocercose s'est appuyée exclusivement sur I'entomologie. Dès 1947lasuramine a cornmencé à ête utilisée comme microfilaricide et à partir de 1948, des études ont été faites sur I'efficacité de la diéthylcarbamazine (DEC) comme microfilaricide. Ces deux médicaments ont fait I'objet d'études approfondies sous I a-54- différentes formes thérapeutiques, mais se sont révélés ftop peu sûrs pour que leur utilisation à grande échelle puisse être envisagée. Il en a été de même pour plusieurs autres produits pharmaceutiques j usqu'à l' avènement de I'ivermectine. On peut faire remonter la création de I'OCP à une réunion tenue à Tunis, en juillet 1968. Ses conclusions et recommandations ont été le point de départ d'une longue phase préparatoire et de l'établissement d'un rapport de mission (Rapport PAG) qui ont abouti en 1973 à un accord marquant création de I'OCP. Il est intéressant de signaler ici le rapport de cette "réunion technique mixte USAID/OCCGBOMS sur les possibilités pratiques de lutte contre I'onchocercose" à laquelle la Banque mondiale avait envoyé un représentant. Faisant le point de la situation, les participants à la réunion de Tunis ont reconnu que les principaux foyers étaient situés en Afrique de I'ouest, même si là aussi, le degré de gravité de la maladie était üès variable. Ils ont notarnment fait une distinction très nette entre I'onchocercose de type forêt et de type savane. Ils ont estimé que les formes forestières survenaient dans des ceintures continues, mais n'étaient généralement pas une cause majeure de cécité, même si les infections individuelles pouvaient ête intenses. Il a été jugé que I'onchocercose de type savane était plus localisée aux corlmunautés vivant à proximité de cours d'eau seryant de lieu de reproduction pour le vecteur, le taux de morbidité décroissant rapidement à mesure que I'on s'éloigne de ces cours d'eau. Les manifestations cliniques de cette forme de la maladie sont graves et les taux de cécité qui lui sont associés élevés. L'une des caractéristiques de cette forme d'onchocercose de type savane est qu'elle pousse les populations à abandonner les vallées et a, sans aucun doute, un impact socio-économique important. Lors de la réunion, les participants ont insisté sur I'importance de la cécité, sans négliger pour autant les autes manifestations de la maladie qui concernent principalement la peau et le système lymphatique et qui peuvent, sous leurs formes les plus graves, engendrer de grandes souffrances. Les cas extêmes de prurit et de lymphadénopathie, peuvent rendre les malades incapables de mener une vie familiale et sociale normale. Le choix de I'aire d'exécution d'un programme de lutte antivectorielle aété dicté par la volonté de s'attaquer en priorité à I'onchocercose de type savane responsable de taux élevés de cécité.Il a été estimé que les principaux foyers étaient situés dans les I I pays couverts par I'OCP (notamment les sept pays visés à I'origine) plus le Nigéria, le Cameroun, le Tchad, la République Centrafricaine, le Zaire et le Soudan. L'Ouganda aussi a été jugé prioritaire, bien que la situation y soit moins préoccupante du point de vue de la cécité. Dans tous ces pays, il a paru justifié de combattre I'onchocercose pour des raisons humanitaires et économiques, mais les connaissances et les moyens disponibles n'étaient alors pas à la mesure de la tâche à entreprendre. -55- ANNEXE V LUTTc ANTIvECTORIELLE ET ERADICATIoN DES YECTEURS Tout en considérant les perspectives qu'ouvrent les mesures de lutte antivectorielle, il convient de tenir compte des observations suivantes : a Si la chimiothérapie est efficace, simple et relativement bon marché, et si elle profite à ceux qui reçoivent un fraitement, elle n'apporte aucun avantage direct à ceux qui échappent au Eaitement. En revanche, la lutte antivectorielle (taitements larvicides), d'une plus haute technicité et généralement considérée comme relativement coûteuse, est aussi plus efficace à moyen terme parce qu'elle tend à éliminer le réservoir de parasites après I'intemrption de la transmission et que toute la population de la zone raitée en bénéficie immédiatement; Ses avantages pour les individus ne sont pas aussi spectaculaires que dans le cas d'une chimiothérapie, mais la réduction des nuisances provoquées par les piqûres est généralement perçue comme un bénéfice majeur par les communautés locales. Il est également évident, au vu des activités de I'OCP, qu'après cinq ans seulement on peut déjà observer ses effets favorables au plan ophtalmologique; Les objectifs d'une lutte antivectorielle couplée à une distibution massive d'ivermectine peuvent êEe I'intemrption immédiate de la transmission ; ou, lorsque celle-ci est jugée impossible, une réduction rapide de la fansmission de sorte que celle-ci soit plus faible que si I'on se contentait de disribuer de l'ivermectine dans le but d'empêcher I'apparition des symptômes les plus graves de la maladie. a 1. Lutte axée sur I'interruption de la transmission La lutte axée sur l'intemrption de la Eansmission suppose que la superficie du foyer ne soit pas entièrement couverte par les mesures de lutte ou encore que celles-ci ne permettent pas d'y éviter complètement la reproduction du vecteur. Soit le vecteur est toujours présent et la transmission perdure, soit le vecteur et la tansmission ne sont éliminés que de façon saisonnière et le vecteur envahit de nouveau le foyer périodiquement. Si la lutte est tès intensive et prolongée, le cycle de transmission peut être interrompu plus longtemps que la durée de vie féconde du parasite. La maladie peut alors être éliminée en tant que problème de santé publique et socio-économique. Si I'on cessait la lutte antivectorielle, la simulie envahirait probablement de nouveau la zone à partir des régions non traitées sans pour autant que la maladie réapparaisse. Tel est le concept d'éradication du parasite par "usure". C'est ce qui a été réalisé au centre de I'aire de I'OCP. Dans les savanes de la zone interüopicale nord (7-one I), en dehors de I'aire de I'OCP, les vecteurs sont très nombreux, fortement migrateurs, capables de se multiplier rapidement et présents dans tous les habitats qui leur conviennent. On ne peut les combattre que par des épandages aériens d'insecticide à grande échelle. L'éradication des -56- vecteurs n'est pas réalisable. Pour obtenir des résultats définitifs, il faut interrompre le cycle de la transmission plus longtemps que la durée de vie féconde du parasite (qui peut atteindre 14 ans). En se fondant sur les opérations de I'OCP, on a calculé le coût d'une lutte antivectorielle aérienne pour une durée de 14 ans sur la zone I vers I'est à partir de la limite orientale de I'OCP (frontière Bénin-Nigéria) à I'exclusion du Soudan méridional. Lazone de savane où sévit I'onchocercose, qui va de la frontière Bénino-nigériane jusqu'au nord-est de la République Centrafricaine, couvre une superficie de 979.000 km2 (voir le tableau 4), supérieure d'un tiers à celle des sept pays concernés initialement par I'OCP. Dans I'aire initiale de I'OCP, le nombre d'heures de vol pour 1000 km2 traités a étéde 12,8en 1976,l0en 1978,9en 1980et8,8 enl9S2.Fortdecesindications,ona calculé le coût d'une campagne aérienne de lutte antivectorielle pour ladite zone à I'est de I'OCP (voir tableau 5). Tableau 4 : Détails sur I'aire du projet Nigeria-Cameroun-République Centrafricaine-Tchad * Pays Superfrcie(km') Population Infectée Cécité Ortchocerquienne 157.000 17s.000 95.000 552.000 500.000 260.000 870.000 2.500.000 20.000 r7.000 20.000 93.000 979.000 4.r30.000 150.000 * Chiffres tirés du rapport du Comité d'experts de I'OMS de 1993 qui sous-estime probablement la situation en République centrafricaine. a ' Ré$bligUC, '.,,., cen:i|ffffiinc ,Tfffi,'i .' "" -57- Tableau 5 : Nombre d'heures de vol nécessaire pour une campagne de lutte antivectorielle de 14 ans dans Ia zone de savane à I'est de I'aire de I'OCP, et coûts correspondants Evaluer les quantités d'insecticide nécessaires est plus délicat, mais un chiffre de 300 litres de téméphos pour 1.000 km2 par an à raison de US $20 le litre a été retenu sur la base de la période d'activité intermédiaire de I'OCP. Cela donne une consommation annuelle de293.7N I et US $5.874.000 pil ffi, soit US $82.236.000 sur 14 ans. Pendant la période 1986-1991, dans I'aire initiale de I'OCP, le coût total des opérations aériennes et des larvicides a été de US $65.229 .498, soit 36,88 7o sur un budget global de US $177 millions. Si les conditions sont les mêmes dans I'aire de I'APOC, un prograflrme de 14 ans coûterait US $538.874.000. De fait, les opérations aériennes pourraient se révéler plus efficaces que dans le cas de I'OCP, ce dont il aété tenu compte partiellement pour le calcul des heures de vol par 1000 km2. Elles pourraient aussi représenter une plus grande proportion du budget global. Toutefois, on n'a pas pris en considération les deux années préliminaires de démarrage et d'activité préopérationnelle ni d'une année éventuelle de ralentissement des opérations. Il est également manifeste qu'un programme de cette envergure devrait ête échelonné sur deux, voire trois ans. Un devis réaliste ne saurait donc être inférieur à US $500 millions. L'onchocercose n'étant pas dans ces pays une cause majeure d'abandon de terres fertiles, une telle dépense serait difficile à justifier économiquement. Dans la partie ouest de lazone intertropicale, on ne peut s'attendre à ce que des opérations à petite échelle d'épandage de larvicides depuis le sol réussissent à interrompre la transmission. De plus, de telles opérations ne seraient pas rentables. Années d'Opérations Heures de VoUlffiO km2 Coût Annuel (millions US $) Coût Total (millions US $) rà3 4ït6 7 à12 r0.0 9.0 8.0 7.0 9.79 8.81I 7.832 6.8s3 29.37 26.433 46.992 13.7M 116.501 -58- Il arrive parfois que de telles opérations soient efficaces. C'est ainsi qu'en Ouganda, la rivière Lubilya, qui marque la frontière entre le district du Kasese etleZdire, fait partie d'un grand foyer d'onchocercose avec comme vecteur le S. damnosum s.l. Or, la vallée adjacente de la Nyamagasani vers I'est en Ouganda, faisait initialement partie de ce foyer. Au début des années 1970 toutefois, des opérations larvicides ont permis d'éliminer le vecteur dans cette vallée ainsi que dans d'auffes vallées situées au nord-est. A la frn de la campagne antivectorielle, la Nyamagasani et ses affluents ont été colonisés par une forme du complexe S. dnmnosumîe piquant pas I'homme. Telle était la situation jusqu'en 1990, la maladie ayant alors cessé de poser vraiment un problème. Toutefois, trois ans plus tard, I'espèce vectrice est revenue : et comme il existe toujours un petit nombre de personnes infectées par l'onchocercose dans la zone, on doit s'affendre à une reprise de la transmission. En ouEe, le vecteur risque de se propager plus loin. La lutte antivectorielle serait économique, techniquement simple et sans doute, nécessaire seulement par intermittence. Quels que soient les critères retenus, la luffe sera probablement jugée rentable. Toutefois, la proximité d'un grand foyer auZdire rend impossible l'éradication définitive. 2. Eradication accélérée L'éradication accélérée suppose une très vigoureuse offensive sur toute la zone occupée par le vecteur pour en prévenir la reproduction pendant une période dépassant la durée de vie maximum du vecteur. A condition que le foyer soit complètement isolé et que le projet ait été planifié et exécuté correctement, 8 à 12 épandages de larvicide devraient permettre d'éradiquer le vecteur et entaîner la disparition de la maladie. [æs avantages de l'éradication accéléré,e sont les suivants : elle interrompt immédiatement la transmission ; le risque de résistance à I'insecticide ou au médicament est nul ; les conséquences fâcheuses pour I'environnement sont négligeables ; elle est définitive et bon marché. Lorsque l'éradication d'un vecteur a été réalisée dans un foyer isolé (comme ce fut le cas au Kenya, en Ouganda et au Zttîre),le résultat demeure acquis, même en cas d'instabilité politique ou de baisse d'intérêt de la part des populations locales, des autorités nationales ou des organisations donatrices. Malgré une longue période de guerre civile et d'instabilité, l'éradication de I'onchocercose dans une partie de la région du Ruwenzori et du bassin du Nil Victoria en Ouganda est conflrmée. L'éradication accélérée est scientifiquement réalisable dans le foyer de Bioko -cette île appartient à la Guinée équatoriale (Zone tr) et elle I'est probablement aussi, et sans doute rentable, dans les foyers continentaux suivants en Afrique de I'Est (Zone IV) : Mwanza, Malawi Tukuyu, Tanzanie Bwakira, Tanzanie Itwara, Ouganda Mahoma-Nsonge, Ouganda Rutana, Burundi i. ii. iii iv v. vi a -59- L'éradication des vecteurs est presque certainement possible dans les foyers des Usambaras est et ouest, en Tanzanie, et le foyer de Bugoma, en Ouganda. On a toutefois des raisons de penser que ces foyers sont en train de disparaître du fait de la déforestation, auquel cas, l'efficacité de la lutte ne serait pas intéressante par rapport à son prix. Dans toute I'Afrique de I'Est, les vecteurs du complexe S. damnosumonttendance à se trouver dans des petites poches qu'entourent soit des populations de simulies qui ne piquent pas I'homme, soit des écosystèmes qui ne leur conviennent pas. Les espèces en question semblent tès sédentaires. Etant donné, par ailleurs, qu'elles se reproduisent en général dans des rivières et des grands cours d'eau, leurs gîtes sont relativement accessibles pour l'épandage des larvicides et l'éradication devrait être faisable. Les foyers de Mwanza, Tukuyu, Bwakira et Mahoma-Nsonge ont tous ces caractéristiques. 3. Eradication par "usure" Dans plusieurs foyers d'Afrique de I'Est, le vecteur appartient au groupe S. neavei, Il requiert toujours la présence de crabes d'eau douce auxquels ses larves et ses nymphes se fixent. De ce fait, S. ncavei n'atteint généralement pas les fortes densités observées chez les formes libres du complexe S. damnosum.En outre, S. neavei semble avoir de la difficulté à reconstituer ses populations lorsque celles-ci ont été fortement réduites. L'expérience monte que des opérations de lutte à échelle réduite qui ne couvrent pas convenablement tout le foyer peuvent néanmoins avoir des effets sensibles sur les vecteurs de ce groupe si elles se poursuivent plusieurs mois ou si elles sont effectuées par intermittence sur des cycles de six à huit semaines. L'éradication accélérée sera difficile à réaliser dans les foyers de S. neavei, à moins qu'ils ne soient très petits comme dans le cas de Usambaras et de Bugoma. Ces vecteurs ont souvent leurs gîtes dans des cours d'eau forestiers très exigus et difficiles d'accès où les larvicides se propagent mal. Mais étant donné que leurs populations sont peu denses et ont une capacité de croissance réduite, ces espèces tendent à disparaître à des niveaux critiques encore Eès éloignés de zéro. Ceci est bien différent de ce que qu'on sait du complexe S. damnosum. Dès lors, l'éradication par usure devrait être la solution de choix dans les foyers de S. neavei. Un résultat assez analogue a été obtenu au moyen d'opérations larvicides très limitées dans des foyers de S. neavei en Ouganda (Nil occidental, Budongo et Mt-Elgon) dans les années 1950 et 1960. L'éradication par usure doit êEe envisagée pour la plupart des grands foyers de S. neavei en Afrique de I'Est. Comme dans le cas de l'éradication accélérée, des études s'imposent pour déterminer la faisabilité de cette méthode dans les foyers de Budongo, d'Itwara et du MrElgon, en Ouganda. Elle peut aussi ête efficace en Ethiopie et auZaire. L'avantage de l'éradication par usure est que le risque de résistance du vecteur et les risques d'endommager I'environnement sont faibles. Quant au coût des insecticides, il est réduit lorsque la lutte est intermittente. La transmission s'abaisse rapidement pour atteindre un niveau assez bas. -60- Dans tous les cas, Usambaras et Bugoma compris, il faut des études de faisabilité et, s'il y a lieu, un devis préliminaire. Sous réserve qu'une décision favorable soit prise au sujet de la faisabilité des opérations dans chaque foyer, on devra faire précéder les opérations de lutte antivectorielle d'une année d'étude écologique et d'une évaluation quantitative. -61- ANNEXE VI OnceNtserloNs pARTrcrpANT ACTUELLEMENT A DEs DISTRTBUTToNS o'TyERMECTTNE EN DEHoRS DE L'AIRE nr I.'OCP Actuellement, pour lutter contre I'onchocercose, des distributions à grande échelle d'ivermectine ont lieu dans 13 des 19 pays d'endémie d'Afrique situés en dehors de I'aire de I'OCP. En sont responsables les entités présentées ci-après. 1. Ministères de la santé Læs gouvernements des pays d'endémie d'Afrique situés en dehors de I'aire de I'OCP ont reconnu I'importance du problème de santé publique que constitue I'onchocercose dans les zones où cette maladie sévit ainsi que, dans certains foyers, le caractère dévastateur de ses effets sur la population. De nombreux gouvernements ont demandé à des ONGD de les aider à mettre en place des programmes de distribution d'ivermectine (PDI) et ont signé avec elles des protocoles d'accord. Jusqu'à présent, la contribution des gouvernements à ces programmes a consisté principalement à mette du personnel à disposition, faire des dons de bâtiments et de mobilier de bureau ou fournir d'autres prestations en nature. Au Nigéria, certains Etats ont donné des véhicules, tandis que, parfois, les autorités locales versent même des indemnités au personnel de santé participant aux disributions d'ivermectine. Bien qu'ils ne puissent consacrer davantage de fonds à ces prograrnmes en raison de budgets limités et d'autres priorités, les gouvernements des pays d'endémie sont tès désireux de mette au point des stratégies efficaces de disribution d'ivermectine qu'ils peuvent maintenir ultérieurement. Ils souhaitent vivement que ces stratégies soient intégrées dans leurs systèmes de soins de santé primaires qui doivent être renforcés d'urgence. Trois pays, le Cameroun, le Nigéria et I'Ouganda, ont achevé ou sont en Eain d'élaborer des plans nationaux de lutte conte I'onchocercose avec I'aide du Groupe de coordination des ONGD. Les gouvernements doivent rouver d'autres moyens de financement de leurs PDI et de leurs systèmes de santé. Certains pays, par exemple, le Cameroun, expérimentent des méthodes de recouvrement des coûts de la distribution d'ivermectine, conformément à l"'Initiative de Bamako" ; le médicament lui-même, offert par le fabricant, est administré gratuitement. Cette formule doit faire toutefois I'objet d'une étude plus approfondie : dans sa forme actuelle, elle empêche une couverture élevée de la population cible. Il faut concevoir des stratégies intéressantes sous le rapport coût-efficacité, tel I'autotraitement cornmunautaire, auxquelles les équipes médicales des districts fournissent un appui convenable et dont elles assurent la supervision. oa -62- 2. Groupe de coordination des organisations non gouvernementales de développement pour les distributions d'ivermectine (Groupe des ONGD) Plusieurs organisations non gouvernementales de développement actives dans le domaine de la prévention de la cécité dans les pays en développement ont formé un Groupe de coordination associé au programme OMS de Prévention de la Cécité et de la Surdité (PBD). Le groupe a financé le poste d'un coordonnateur au sein de ce prografirme. læs objectifs des membres du Groupe des ONGD sont les suivants : o coordonner efficacement leurs activités pour être en mesure de mieux aider les pays d'endémie à planifier et mettre en æuvre les programmes de distribution d'ivermectine et à en évaluer les retombées; susciter dans le monde entier un intérêt pour I'utilisation de I'ivermectine contre I'onchocercose dans les pays d'endémie, et lui gagner des appuis; faciliter les grandes recherches opérationnelles afin de développer les programmes de distribution d'ivermectine à grande échelle, et obtenir un appui à cet effet. [æ Groupe des ONGD, ouvert à toutes les organisations concernées, comprend actuellement Africare, la Christoffel Blindenmission (CBM), Helen Keller International (HKI), l'Inter-Church Medical Assistance ([vIA), I'International Eye Foundation (IEF), Lions Club International Foundation (LCIF), I'Organisation pour la prévention de la cécité (OPC), la River Blindness Foundation (RBD et Sight Savers, en collaboration avec le Programme de dons de Mectizan@, le programme OMS de Prévention de la Cécité et I'unité de la Filariose de la Division de la Lutte conte les maladies ffopicales. Le Groupe des ONGD travaille avec les ministères de la santé des pays d'endémie et les aide à distribuer de I'ivermectine pour lutter contre I'onchocercose dans I I des 19 pays de I'APOC (voir le tableau 6). Malgré leur fonctionnement différent, ces ONGD collaborent étoitement ; elles échangent leurs connaissances dans les domaines de la formation technique des agents de santé, de la mise au point de matériels d'éducation sanitaire et de la promotion de Ia gestion financière et administrative. Elles se réunissent régulièrement pour partager expériences et informations et mettre au point des stratégies communes. Des séminaires ont été organisés en Afrique centrale et orientale pour permettre aux responsables de projets de différents pays des sous-régions de mettre en commun leur savoir. Des réunions régulières ont Ïeu à cette même fin dans les pays avec les ministères de la santé. Comme il est peu probable qu'on dispose des fonds nécessaires pour poursuivre cette activité indéfiniment, le Groupe des ONGD s'est surtoutattaché à mettre au point des systèmes de distribution de I'ivermectine efficaces et bon marché pour assurer la durabilité des programmes. -63- Les efforts considérables déployés par le Groupe des ONGD pour collaborer avec les gouvernements à la mise en place de programmes de distribution d'ivermectine ont débouché sur une progression rapide de Ia disfibution d'ivermectine. Les ressources financières étant insuffisantes, il a fallu cependant renoncer provisoirement à une plus forte expansion. Quatre millions de dollars seront dépensés collectivement en 1994 pu le Groupe des ONGD, qui a estimé qu'il lui faudrait 6,4 millions de dollars de plus pour maintenir ses activités à leur niveau actuel et maintenir une progression modérêe.l-e $oupe a mis au point des formules qui devraient lui permetffe de mieux tirer parti de ses ressources, notamment en mettant sur pied des coalitions nationales d'intérêts au Cameroun, au Nigéria et en Ouganda, ainsi que, bientôt, dans d'autes pays. a-64- Tableau 6 : Organisations distribuant de I'ivermectine dans les pays situés en dehors de I'aire de I'OCP La RBF et le Cenme Carter ont sigrré un docurnent faisant étant de leur "intention de fusionnet''. S'il y est donné suite comme préw, le Centre Carter assurera la responsabilité des actiütés de la RBF à dater du ler janüer 1996. Pays Membres du groupe des ONGD Autres Organisations Nombres de personnes effectivement traitées in L994 AnsoIa Burundl Coopération belge 40.000 Canrcroun, , Lions, HKI,IEF, RBFlo, SSI GTZ 150.000 CBM, RBF 200.000 Africare, RBF 450.000 RBF Coopération franÇaise 25.000 Guinée éq:uatoriale Université de Barcelone 45.000 Coopération française 10.000 tr[êtlÿâ,,,,'. .'' ', -rrei....LID€fIG CBM,RBF IEF 150.000 Mozambique Nigeria Africare, RBF, Sight Savers, IEF, LIONS, CBM UNICEF 2.300.000 RBF, Carter Center 100.000 ICMA, SSI, RBF 300.000 CBM, RBF, Sight Savers, V/orld Vision GV, 800.000 CBM 100.000 )TTA-I" 4.670.000 l0 ,, , ,, lVlalawl , :,,,::,,.'t.Rwândt: . . a-65- 3. Autres organisations concernées Les organisations suivantes, qui ne sont pas membres du Groupe des ONGD, ont elles aussi contribué à la distribution d'ivermectine : I'UNICEF/I{igéria a offert au Ministère fédéral de la Santé une aide logistique et financière pour la distribution d'ivermectine dans sept Etats; la Coopération technique belge (ABOS) a aidé le Ministère de la santé du Burundi à distribuer de I'ivermectine dans tous les foyers d'endémie du pays; la coopération technique française aide I'université du Gabon à distribuer de I'ivermectine dans le pays. la Coopération technique espagnole aide le Ministère de la santé de la Guinée équatoriale, par I'intermédiaire de I'Université de Madrid, à distribuer de I'ivermectine; la Coopération technique allemande (GTZ) aide les Ministères de la santé du Cameroun et de I'Ouganda à distribuer de I'ivermectine. le Corps médical international et Médecins sans frontières aident à distribuer I'ivermectine dans le sud du Soudan; o a a a o a -66- ANNEXE VII RTcTTTncTTn oPERATIoNNELLE PoUR LA PREPARATION DU PROGRAMME AFRICAIN DE LUTTE coNTRE L'oNCttocERCosE 1. Introduction La stratégie du Programme africain de lutte conûe I'onchocercose consistera à combattre la morbidité par le fraitement à I'ivermectine à grande échelle, et par éradication des vecteurs dans les foyers lorsque celle-ci est rentable. L'objectif principal du programme sera le traitement à I'ivermectine de ceux qui en ont le plus besoin et la mise en place d'un système de distribution durable dans tous les pays d'endémie. Le Groupe spécial du programme spécial PNUDÆanque mondiale/OMS de Recherche et de formation concernant les maladies topicales (TDR), chargé de la recherche opérationnelle sur I'onchocercose, a éÉ pné d'accélérer et d'étendre ses activités de recherche opérationnelle en vue d'élaborer la base technique d'un tel prograrnme régional. 2. Objectifs Pour élaborer la base technique de I'APOC, le Groupe spécial de TDR chargé de la recherche opérationnelle sur I'onchocercose s'est fixé les objectifs suivants : (l) mieux déterminer la répartition géographique et I'importance sur le plan de santé publique de I'onchocercose dans les pays d'endémie hors OCP; metffe au point des méthodes simples, d'un bon rapport coût-efficacité durables pour la distribution d'ivermectine et le suivi de la lutte au moyen de ce médicament; (3) étudier la faisabilité de l'éradication des vecteurs dans des foyers circonscrits. 3. Plan d'activités Pour atteindre ces objectifs, le Groupe spécial devra mener les activités décrites ci-après. 3.1 Répartition géographique de l'onchocercose et son importance sur le plan de la santé publique en Afrique 3.1.1 Canographie épidémiologique rapide de l'endémicité par pays Pour la plupart des pays non inclus dans l'aire de I'OCP, on ne dispose pas d'informations suffisantes sur la répartition géographique de I'onchocercose et de I'emplacement des communautés à haut risque qui doivent être traitées d'urgence à l'ivermectine. Une cartographie épidémiologique de cette maladie est donc fondamentale pour planiher rationnellement la lutte. Les méthodes classiques de cartographie épidémiologique, basées sur des enquêtes reposant sur la biopsie cutanée effectuées dans (2) a -61- toutes les communautés à risque, ne sont pas appropriées. Leur application dans tous les pays concernés serait trop longue et trop onéreuse. On leur préfère aujourd'hui la cartographie épidémiologique rapide de I'onchocercose (REMO). Récemment mise au point à I'instigation d'un Groupe spécial au Cameroun, ceffe méthode a triomphé des épreuves sur le terrain en 1993. Elle a été utilisée pour tout le Nigéria et le Groupe spécial en appuie actuellement l'utilisation dans huit autres pays africains d'endémie. D'ici à la fin de 1996, les REMO auront été complétées dans tous les pays d'endémie non couverts par I'OCP. Ensuite, grâce à la cartographie, on insütuera probablement le traitement à grande échelle à I'ivermectine là où ce sera approprié. Dans les pays où, en raison de l'instabilité politique ou pour d'autres motifs, il ne sera pas possible de procéder au traitement à grande échelle à I'ivermectine, les opérations de cartographie épidémiologique seront repoussées jusqu'à ce que les perspectives de lutte conte la maladie s'améliorent. Si la méthode REMO s'est révélée utile dans les zones d'endémie où S.damnosum s.l. est le vecteur, des incertitudes demeurent quant à son intérêt dans les foyers d'Afrique de I'Est où le vecteur est S. neavei. On I'expérimente donc actuellement sur le terrain en Ouganda. Iæs résultats des REMO seront regroupés en un Système d'information géographique (SIG) dont se serviront I'APOC, les ministères de la santé des pays concernés et les NGDO impliqués dans la lutte contre I'onchocercose. Le SIG facilitera la planification de la lutte, en permettant d'une part de répertorier les zones à haut risque où le traitement à grande échelle à I'ivermectine est indiqué, et d'autre part de dénombrer la population cible. 3.1.2. Relation ente l'importance de la maladie et l'endémicité L'uülisation de la méthode REMO à l'échelon du pays permettra d'obtenir des renseignements sur la population infectée, selon le degré d'endémicité. Pour les zones de savane d'Afrique de I'Ouest, de tels renseignements peuvent fournir directement une estimation du nombre des cas de cécité d'origine onchocerquienne puisqu'il existe une relation bien connue entre la prévalence de celle-ci et I'endémicité. Une étude multipays fTnancée par le Groupe spécial sur I'importance de I'onchodermite et qui s'est achevée récemment, a montré que celle-ci constitue un grave problème de santé publique dans les communautés touchées : les démangeaisons intenses et les autres symptômes qui la caractérisent ont de lourdes conséquences personnelles et psychosociales non seulement sur les sujets qui en souffrent, mais aussi sur leurs familles et leurs communautés. La même étude arévélé que la prévalence de l'onchodermite et des démangeaisons est proportionnelle au degré d'endémicité mesuré à la présence d'onchocercomes palpables. Ces résultats contribuent à taduire les données cartographiques REMO en termes de fardeau de la maladie dû à I'onchocercose en même temps qu'ils aideront à élaborer des critères objectifs d'inclusion des communautés dans les programmes de grande ampleur de traitement à I'ivermectine. -68- Pour confirmer les résultats dans des sites pilotes, d'autres travaux seront entrepris pour établir la relation entre le fardeau de la maladie et I'endémicité. Il faut réaliser des études dans plusieurs sites parce que, vu I'existence de diverses souches de parasites, les tableaux de morbidité diffêrent. Ces études devront être étayées par une classification des parasites au moyen des sondes d'ADN en se servant des sondes récemment mises au point et maintenant utilisées par I'OCP. On étudiera également les retombées économiques et les coûts sociaux de l'onchodermite. L'impact économique peut être associé à une réduction de la capacité de tavail des sujets infectés due à leur débilité générale, à I'insomnie, ou à certains facteurs jouant à long terme, tels que I'absentéisme scolaire, notamment chez les filles. Lorsqu'on comprendra mieux les conséquences économiques de I'onchodermite, il sera possible de prévoir les bénéfices qu'on peut attendre de I'APOC au plan économique. Etant donné que la statégie de lutte de I'APOC reposera surtout sur I'administration d'ivermectine à grande échelle, les effets économiques de cette action dépasseront la problématique de l'onchocercose puisque I'ivermectine est également efficace confe d'autres helminthiases. 3.1.3. Base de référence pour évaluer les effets de la lutte Les résultats des enquêtes mentionnées plus haut ainsi que les études sur I'onchodermite, une fois achevées, fourniront des informations de base qui permettront ultérieurement d'évaluer I'impact épidémiologique de la lutte. Toutefois, ces enquêtes détaillées ne seront entreprises que dans un nombre limité de sites et dans certains pays d'endémie seulement. Puisqu'il sera nécessaire à I'avenir de démontrer les retombées sanitaires des intervenüons pour chaque pays participant, des enquêtes de base supplémentaires seront nécessaires dans les pays que les études n'auront pas pris en considération. Il importe que ces enquêtes se déroulent selon une méthode standardisée avant que s'achève la campagne de taitement à I'ivermectine. 3.2 Stratégies du traitement à l'ivermectine La stratégie de traitement à I'ivermectine actuellement préconisée pour combatte la cêcité onchocerquienne consiste à taiter chaque année toute la population éligible des communautés à haut risque. Sur la foi des renseignements disponibles à ce jour, on peut penser que cette stratégie permet de combattre efficacement les manifestations oculaires de I'onchocercose. Deux questions restent cependant à clarifier avant de décider des stratégies de traitement à suivre hors de I'aire de I'OCP. Il s'agit : l) de I'effet du taitement à I'ivermectine sur I'onchodermite et,2) de la mise au point de méthodes durables de traitement à I'ivermectine. a-69- 3.2.1. Effet du traitement à l'ivermectine sur l'onchodermite On connaît très mal I'effet du traitement à I'ivermectine sur I'onchodermite, notamment sur son symptôme le plus important que sont les démangeaisons souvent ûès vives. Les études faites ne permettent pas de conclure ; elles se sont surtout penchées sur les améliorations observées après le taitement, et non sur celles perçues par les intéressés. Les quelques données dont on dispose donnent à penser que I'ivermectine a un effet positif sur l'onchodermite, mais qu'un traitement annuel n'est peut-ête pas suffisant. Une étude multi-centre en double aveugle, avec placebo aétélancée en vue de déterminer les effets observés et les effets perçus du traitement à I'ivermectine à intervalles de 12, six et tois mois, en recourant aux nouvelles méthodes dermatologiques et psychosociales mises au point et testées lors de l'étude sur I'onchodermite. 3.2.2. Stratégies d'autotraitement communautaire L'une des principales priorités du Groupe spécial est la mise au point de méthodes simples, d'un bon rapport coût-efficacité et durables pour le traitement répété des populations des communautés à haut risque. I-es méthodes permettant à la communauté de prendre elle-même en charge I'organisation et I'exécution de son Eaitement sont particulièrement prometteuses au plan de la durabilité. Ces deux dernières années, quelques expérimentations préliminaires ont eu lieu dans ce sens, notamment au Mali sous les auspices de I'OCP et de Sight Savers. L'autoEaitement communautaire semble riche de promesses, mais de nombreuses questions restent en suspens en ce qui concerne son acceptabilité dans des cultures et des cadres socio-économiques variés, ou encore dans des pays n'ont pas une organisation aussi poussée que celle de I'OCP. Læ Groupe spécial a donc entrepris une étude multi-pays sur I'autotraitement communautaire de I'onchocercose en Afrique. Cette étude, dont les résultats seront disponibles en octobre 1996, vise à comparer, après évaluation, les méthodes d'autotraitement communautaire proposées par le Programme aux méthodes conçues par les communautés elles-mêmes. 3.2.3 Méthodes rapides de suivi des opérations Une fois les opérations de traitement à grande échelle à I'ivermectine lancées, il faudra en surveiller attentivement le déroulement, notamment en déterminant la couverture de la population cible. En prévision de cela et compte tenu une fois encore des contraintes financières et logistiques que subissent les pays d'endémie, le Groupe spécial a entrepris des recherches pour la mise au point de méthodes rapides de suivi de la lutte. Au Nigéria, dans le cadre d'une étude multi-cente, on est en train d'expérimenter des méthodes de suivi indépendantes du système de distribution d'ivermectine. Deux méthodes basées sur des questionnaires par correspondance sont actuellement expérimentées : I'une vise les enseignants, I'autre, les enquêteurs locaux du Ministère des affaires économiques. On en connaîtra les résultats d'ici la fin de 1996. Si ces méthodes se révèlent efficaces, il faudra les affiner, tout comme les méthodes similaires qui a-70- pourraient être utilisées dans d'autres pays d'endémie retenus pour le traitement à I'ivermectine. 3.3. Eradication ponctuelle des vecteurs L'éradication ponctuelle des vecteurs n'est pas possible dans la majeure partie de I'Afrique de I'Ouest, car les simulies du complexe S. damnosum se déplacent sur de longues distances. Toutefois, dans six foyers d'Afrique de I'Est et dans un foyer du bassin duZaire,le vecteur a été éradiqué par des applications de DDT au cours des années 1940 et 1950. On estime qu'il existe en Afrique plusieurs auEes foyers où une lutte antivectorielle d'un à deux ans au plus permettait d'éradiquer Ies vecteurs, sans craindre une invasion ultérieure du foyer par des vecteurs exogènes. Le problème de I'onchocercose dans ces foyers serait ainsi définitivement résolu et la campagne antivectorielle serait probablement, vu sa brièveté, très favorable et rentable. Des études sur la faisabilité de l'éradication des vecteurs sont donc entreprises dans un certain nombre de foyers d'Afrique orientale et centrale où, estime-t-on, ceffe méthode pourrait donner de bons résultats. 3.4. Notification des résultats et recommandations D'ici à la fin de 1996,le Groupe spécial soumetEa un rapport final présentant en détail la répaftition de I'onchocercose et son importance sur le plan de la santé publique en Afrique ainsi que les résultats des études sur la distribution d'ivermectine et ses retombées. Le rapport contiendra en outre des recommandations relatives aux s[atégies de traitement à I'ivermectine dans les pays non inclus dans I'OCP et à la faisabilité d'une éradication ponctuelle des vecteurs. Le nouveau programme de lutte contre I'onchocercose, qui aura par ailleurs accès à tous les renseignements pertinents complémentaires, pourra en tirer parti. a3 4 -71- ANNEXE VIII Conclusions d'une réunion consultative sur I'APOC Mukono, Ouganda,2S-29 avril 1995 L'onchocercose constitue un problème important de santé publique et un obstacle au développement socio-économique dans tous les pays représentés à la réunion,t' ainsi qu'un objectif prioritaire pour les ministères de la santé concernés. læs participants ont exprimé leur appui à la mise en oeuvre du Programme régional africain de lutte contre I'onchocercose (APOC). La stratégie de lutte du nouveau progrimlme reposera essentiellement sur la di stribution à base cofilmunautaire de'l' ivermectine. Etant donné toutefois la diversité des communautés affectées par I'endémie, la nécessité de trouver des solutions adaptées aux situations locales, aux besoins particuliers propres aux deux sexes et le besoin d'apprendre par I'expérience, il conviendra de continuer à metEe au point et à améliorer les diverses approches du Eaitement à base cornmunautaire, au cours du nouveau Programme. I-e nouveau programme dewa faire une place importante à la recherche opérationnelle. Des recherches sur les perceptions, les croyances et les comportements des populations locales permettront de déterminer la meilleur façon d'assurer la distribution efficace et durable de I'ivermectine. Des efforts particuliers pourraient êre nécessaires pour que le traitement à I'ivermectine soit mieux accepté par les corlmunautés où la maladie est endémique. I-es participants ont approuvé les ûavaux préparatoires du groupe spécial de TDR sur la recherche opérationnelle appliquée à I'onchocercose et pris acte des contributions importantes qui ont déjà été faites au sujet de I'onchocercose cutanée et de la cartographie épidémiologique rapide. Les participants se sont déclarés favorables à la mise en place d'un système régional d'informations géographiques sur I'oncochercose dont pourront bénéficier tous les pays d'endémie et les autres partenaires de I'APOC. En tant qu'organisation chargée de I'exécution du programme, I'OMS sera appelée à fixer des normes qualitatives et à coordonner les recherches. rr Burundi, Cameroun, Nigéria Ouganda, République centrafricaine, Tchad I 2 5 6. 7 8 9 10. -12- 11. Le nouveau programme sera exécuté en partenariat, mais les ONGD devront néanmoins se conformer à la politique nationale de santé des pays concernés. 12. Pour garantir I'utilisation optimale des compétences et de I'expérience techniques des différents pays d'endémie, il est proposé d'organiser chaque année, avant le FAC, une réunion d'experts nationaux chargés d'évaluer l'exécution de la stratégie de luffe. -73- ANNEXB IX Concr.usroxs o'uN GRoupE TECHNIeUE AD Hoc DU coMITE CoNsur.r,lrrF TECHNIeUE DE L'APOC (CCT) LoNonrs, RoYAUME uxr, 11 luu,lrr 1995 Un groupe d'experts faisant office de Comité Consultatif Technique ad hoc s'est réuni le I I juillet 1995 au bureau de la Banque mondiale à Londres et a examiné un projet du Document du Programme APOC qui avaitétê élaboré au début de juillet 1995. Ce comité ad hoc comprenait des scientifiques indépendants, des représentants des ONGD, un représentant du Comité d'Experts Mectizan et du Centre Carter, le président du Comité consultatif d'experts de I'OCP ainsi que des membres du personnel de I'OMS, de la Banque mondiale et de la FAO. Le groupe a suggéré un certain nombre de modifications au Document du Programme, lesquelles ont été incorporées au demier texte (novembre 1995), et a tiré les conclusions suivantes : l. Le Programme proposé est techniquement valable, faisable et rentable. 2. Les stratégies proposées permetront de réaliser l'objectif indiqué dans le Document du Programme. La sfatégie du Programme tient compte des connaissances acquises, tout en se conformant aux approches actuelles en matière de foumiture de soins de santé. Le Programme se fonde sur une vaste documentation, technique émanant de différents groupes intéressés qui sont engagés dans la lutte contre I'onchocercose. (Une partie de cette documentation est jointe au Document du Programme à tite d'information). 3 4.