Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose : module 2 : dépistage : dépistage systématique de la tuberculose

Module 2 : Dépistage Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose Dépistage systématique de la tuberculose M anuel op érationnel d e l’O M S sur la tub erculose M od ule 2 : D ép istag e D ép istag e systém atiq ue d e la tub erculose Dépistage systématique de la tuberculose Module 2 : Dépistage Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose Dépistage systématique de la tuberculose Module 2 : Dépistage Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Module 2 : dépistage. Dépistage systématique de la tuberculose [WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: screening - systematic screening for tuberculosis disease] ISBN 978-92-4-004800-3 (version électronique) ISBN 978-92-4-004801-0 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2022 Certains droits réservés. La présente œuvre est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation du logo de l’OMS est interdite. Si vous adaptez cette œuvre, vous êtes tenu de diffuser toute nouvelle œuvre sous la même licence Creative Commons ou sous une licence équivalente. 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La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue pour responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Graphisme : Inís Communication iii Contents Remerciements v Abréviations et acronymes vii Définitions viii Chapitre 1. Introduction 1 1.1 Justification du dépistage systématique de la tuberculose-maladie 1 1.2 Principes du dépistage de la tuberculose 4 1.3 Buts du manuel opérationnel 5 1.4 Public cible du manuel opérationnel 7 Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 9 2.1 Introduction 9 2.2 Évaluation de la situation 11 2.3 Fixation des buts et des objectifs spécifiques 19 2.4 Identification et hiérarchisation des groupes à risque 20 2.5 Choix des algorithmes de dépistage et de diagnostic 27 2.6 Planification, budgétisation et mise en œuvre 27 2.7 Suivi, évaluation et modification du programme 31 Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 35 3.1 Outils de dépistage 35 3.2 Algorithmes pour le dépistage 42 3.3 Outil ScreenTB 47 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculoseiv Chapitre 4. Mise en œuvre des technologies de DAO dans un nouveau milieu 49 4.1 Considérations relatives au choix et à l’utilisation de la DAO pour le dépistage dans les programmes de lutte contre la tuberculose 49 4.2 Boîte à outils pour l’étalonnage de la DAO afin de permettre sa mise en œuvre 51 4.3 Outil en ligne pour l’étalonnage de la DAO dans un nouveau milieu 51 Chapitre 5. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 53 5.1 Introduction 53 5.2 Outils de dépistage 54 5.3 Considérations relatives à l’utilisation de tous les outils de dépistage 58 5.4 Algorithmes pour le dépistage 60 Chapitre 6. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les enfants 63 6.1 Introduction 63 6.2 Dépistage des enfants en contact avec des patients tuberculeux 64 6.3 Dépistage des enfants vivant avec le VIH 67 6.4 Algorithmes pour le dépistage 68 Références bibliographiques 69 Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 73 Annexe 2. Comparaison des performances des algorithmes dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 85 Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 89 Annexe 4. Comparaison des performances des algorithmes pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 101 Annexe 5. Algorithmes de dépistage pour les enfants 103 Remerciements v Remerciements Le présent manuel opérationnel a été préparé par Saskia den Boon et Cecily Miller, avec la contribution de Dennis Falzon et Matteo Zignol, sous la direction générale de Tereza Kasaeva, Directrice du Programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS. Le Programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS exprime sa gratitude à tous les experts et réviseurs qui ont participé à la production de la plus récente mise à jour des lignes directrices de l’OMS sur le dépistage systématique de la tuberculose-maladie, sur lesquelles se fonde le présent manuel, ainsi que les autres contributeurs énumérés ci-dessous. Le présent manuel a été financé par des subventions accordées à l’OMS par USAID et la Fédération de Russie. Pairs chargés de la révision du présent manuel Teeb Al- Samarrai (US President’s Emergency Plan for AIDS Relief ), Mirjam Bakker (Institut Tropical Royal, Pays-Bas), David Branigan (Treatment Action Group, États-Unis d’Amérique), Macarthur Charles (US Centers for Disease Control and Prevention), Charlotte Colvin (US Agency for International Development), Jacob Creswell (Partenariat Halte à la tuberculose, Suisse), Christopher Gilpin (International Organization for Migration, Suisse), Jeremy Hill (KNCV, Pays-Bas), Kobto Ghislain Koura (The Union, France) Alena Skrahina (Programme national de lutte contre la tuberculose, Bélarus), Marieke van der Werf (Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, Suède). Autres contributeurs Le Groupe d’élaboration des lignes directrices (Guideline Development Group, ou GDG) était composé de Denise Arakaki-Sanchez (Ministère de la santé, Brésil), Omolola Atalabi (University College Hospital, Ibadan, Nigeria), Helen Ayles (London School of Hygiene & Tropical Medicine, Zambie), David Branigan (Treatment Action Group, États-Unis d’Amérique), Jeremiah Chakaya (The Union, Kenya), Gavin Churchyard (The Aurum Institute, Afrique du Sud), Elizabeth Corbett (Liverpool School of Tropical Medicine and Hygiene, Malawi), Anand Date (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis d’Amérique), Esty Febriani (Équipe spéciale de la société civile, Indonésie), Celine Garfin (Programme national de lutte contre la tuberculose, Philippines), Amir M Khan (Association pour le développement social, Pakistan), Katharina Kranzer (London School of Hygiene & Tropical Medicine, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord), Tamara Kredo (University of Cape Town, Afrique du Sud), Knut Lönnroth (Karolinska Institute, Suède), Guy Marks (University of Sydney, Australie), Andrey Maryandyshev (Northern State Medical University, Fédération de Russie), David Mungai (Équipe spéciale de la société civile, Kenya), Iveta Ozere (Centre pour la tuberculose et les affections pulmonaires, Lettonie), Alena Skrahina (Programme national de lutte contre la tuberculose, Bélarus) et Marieke J van der Werf (Centre européen de prévention et de contrôle des maladies, Suède). Jeremiah Chakaya et Tamara Kredo ont coprésidé les réunions du GDG. Holger Schünemann (Université McMaster, Canada) a servi de ressource technique pour la méthodologie GRADE. Les personnes suivantes ont participé aux réunions du GDG en tant qu’observateurs : Sevim Ahmedov et Charlotte Colvin (Agence des États-Unis pour le développement international, États- Unis d’Amérique), Draurio Barreira Cravo Neto (Unitaid, Suisse), Olivia Bierman (Karolinska Institute, Suède), Michael Campbell (Clinton Health Access Initiative, États-Unis d’Amérique), Pierre-Marie David (Université de Montréal, Canada), Brian Kaiser (Global Drug Facility, Suisse), Christopher Gilpin (Organisation internationale pour la migration, Suisse) et Mohammed Yassin (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, Suisse). Kerri Viney (Programme mondial de vi Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose lutte contre la tuberculose de l’OMS) a contribué aux examens relatifs à la précision des approches de dépistage dans la population générale. Corinne Merle, Vanessa Veronese et Debora Pedrazzoli, du Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR), ont contribué au développement de la boîte à outils de détection assistée par ordinateur (DAO). Emanuele Pontali et Elizabeth Harausz ont respectivement participé à la préparation des premières versions des Sections 5 et 6. Annabel Baddeley et Sabine Verkuijl ont respectivement contribué aux Chapitres 5 et 6. Nazir Ismail et Alexei Korobitsyn (Programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS) et Rajendra Yadav (OMS Philippines) ont révisé le présent manuel. Zhi Zhen Qin (Partenariat Halte à la tuberculose, Genève) a contribué à la section sur la DAO, et Christina Yoon (University of California at San Francisco, États-Unis d’Amérique) à la section sur la protéine C-réactive (CRP). Christopher Dobosz a conçu les figures des algorithmes. Nous remercions également les groupes universitaires qui ont examiné les données probantes pour la mise à jour de 2021 des lignes directrices sur le dépistage de la tuberculose (liste complète incluse dans le document des lignes directrices). Le Programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS remercie également le Comité d’examen des lignes directrices et son secrétariat OMS pour leur examen et leur approbation des lignes directrices, ainsi que le personnel du Département Assurance qualité des normes et standards de l’OMS pour son soutien dans la finalisation du présent manuel. Le présent manuel opérationnel a été corrigé par Elisabeth Heseltine. Abréviations et acronymes vii Abréviations et acronymes TAR traitement antirétroviral DAO détection assistée par ordinateur des anomalies évocatrices de la tuberculose sur les radiographies thoraciques RT radiographie thoracique LF-LAM dosage urinaire du lipoarabinomannane (LAM) sur bandelette à flux latéral mWRD test moléculaire rapide recommandé par l’OMS NSD nombre de sujets à dépister ROC courbe d’efficacité du récepteur TB tuberculose TPT traitement préventif de la tuberculose W4SS dépistage à quatre symptômes recommandé par l’OMS viii Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Définitions Détection active des cas (tuberculose) : dépistage et tests effectués au sein des communautés, initiés par un prestataire et réalisés par des équipes mobiles, souvent à l’aide d’appareils de radiographie mobiles et de tests moléculaires rapides. Cette expression est parfois utilisée en tant que synonyme de « dépistage systématique ». On parle de « détection des cas intensifiée » lorsqu’elle est menée dans les centres de santé, et de « détection des cas améliorée » lorsqu’elle est menée dans les communautés. Contact proche : personne qui ne vit pas dans le foyer mais qui a partagé un espace clos, tel qu’un lieu de rassemblement social, un lieu de travail ou un établissement, avec le patient index pendant de longues périodes de la journée au cours des 3 mois qui précédent le début de l’épisode pathologique actuel. Détection assistée par ordinateur (DAO) : utilisation d’un logiciel spécialisé pour interpréter, sur les radiographies thoraciques, les anomalies évocatrices d’une tuberculose. Les résultats sont exprimés sous la forme d’un score d’anomalie. La DAO peut être utilisée pour le dépistage ou le triage. Contact : personne qui a été exposée à un patient atteint de tuberculose-maladie. Recherche des contacts  : identification systématique des personnes atteintes de tuberculose- maladie non diagnostiquée antérieurement et d’infection tuberculeuse parmi les contacts d’un patient index atteint de tuberculose dans le foyer et dans des milieux comparables où la transmission se produit. Cela consiste en l’identification, l’évaluation clinique et/ou le dépistage et la mise en place d’un traitement antituberculeux approprié (pour les personnes dont la tuberculose est confirmée) ou d’un traitement préventif de la tuberculose (pour les personnes exemptes de tuberculose-maladie). Ce terme est souvent utilisé comme synonyme de « traçage des contacts » ; cependant, dans le contexte de la tuberculose, il est essentiel d’agir au-delà de la simple identification des contacts. Contact familial : personne qui a partagé le même espace de vie fermé pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes fréquentes ou prolongées durant la journée avec le patient index au cours des 3 mois qui précédent le début du traitement en cours. Patient index (cas index) : personne de tout âge présentant une tuberculose nouvelle ou récurrente initialement identifiée dans un foyer spécifique ou un milieu comparable dans lequel d’autres personnes ont pu être exposées. Un patient index est la personne sur laquelle est centrée une recherche des contacts, mais qui n’est pas nécessairement la source. Dépistage initial : premier dépistage (test, examen ou autre procédure) appliqué à une population éligible au dépistage. Nombre de sujets à dépister : nombre de personnes devant faire l’objet d’un dépistage pour réussir à diagnostiquer une personne atteinte de tuberculose-maladie. Détection passive des cas de tuberculose : parcours de diagnostic de la tuberculose initié par le patient, qui comprend ce qui suit : (1) une personne atteinte de tuberculose-maladie a des symptômes qu’elle estime être graves ; (2) cette personne a accès à des soins de santé et les recherche en se rendant spontanément dans un centre de santé adéquat ; (3) un agent de santé évalue correctement que la personne satisfait aux critères de présomption de tuberculose  ; et (4) un algorithme de diagnostic ayant une sensibilité et une spécificité suffisantes pour diagnostiquer la tuberculose est utilisé avec succès. Définitions ix Parcours de soins de santé initié par le patient : parcours de diagnostic de la tuberculose qui repose sur des patients qui cherchent à se faire soigner et sur des systèmes de santé qui réagissent de manière rapide et appropriée. Certaines personnes peuvent rechercher des soins après une exposition si elles sont très bien informées, mais la plupart des personnes ne consulteront que lorsqu’elles présenteront des symptômes suffisamment graves pour attirer leur attention. Elles peuvent subir des retards en raison d’obstacles à l’accès. Lorsqu’elles accèdent aux soins, elles peuvent subir des retards avant qu’elles ne soient aiguillées vers un service capable de diagnostiquer la tuberculose. D’autres retards et obstacles peuvent également survenir avant qu’un diagnostic ne soit posé et qu’un traitement approprié ne soit mis en place. Parcours de dépistage de la tuberculose initié par un prestataire  : parcours qui cible systématiquement les personnes présentant un risque élevé d’exposition ou de développement d’une tuberculose-maladie et les dépiste en évaluant les symptômes, en utilisant des tests, des examens ou d’autres procédures pour identifier les personnes susceptibles d’être atteintes de tuberculose, et en effectuant ensuite un test de diagnostic et des évaluations cliniques supplémentaires pour poser un diagnostic définitif. Cette approche peut cibler les personnes à différents stades de la tuberculose, par exemple grâce au dépistage des personnes à haut risque d’exposition (p. ex. les communautés ou les milieux à forte charge de tuberculose tels que les prisons) ou de celles qui sont exposées à la tuberculose (p. ex. les contacts d’un patient tuberculeux), ou encore de celles qui présentent un risque élevé de développer la tuberculose (p. ex. les personnes vivant avec le VIH). Les programmes de dépistage doivent inclure un parcours approprié pour la confirmation du diagnostic, le traitement, les soins et la prise en charge ultérieure. Répétition du dépistage : nouveau dépistage dans la même population à un intervalle donné. Groupe à risque : groupe de personnes au sein duquel la prévalence ou l’incidence de la tuberculose est beaucoup plus élevée que dans la population générale. Test, examen ou procédure de dépistage de la tuberculose : approche utilisée pour distinguer les personnes qui ont une probabilité élevée d’être atteintes de tuberculose-maladie de celles qui sont très peu susceptibles de l’être. Un test de dépistage n’a pas vocation à servir de test de diagnostic. Les personnes qui ont obtenu un résultat positif au test de dépistage doivent faire l’objet d’une évaluation ultérieure, en fonction de l’algorithme de dépistage utilisé. Dépistage systématique de la tuberculose-maladie : identification systématique, dans un groupe cible prédéfini, des personnes à risque de tuberculose-maladie, à travers l’évaluation des symptômes et l’utilisation de tests, d’examens ou d’autres procédures qui peuvent être réalisés rapidement. Pour les personnes qui obtiennent un résultat positif au dépistage, le diagnostic doit être confirmé par un ou plusieurs tests de diagnostic et des évaluations cliniques complémentaires. Cette expression est parfois utilisée en tant que synonyme de « détection active des cas de tuberculose ». Elle doit être distinguée des tests ciblant l’infection tuberculeuse (au moyen d’un test cutané ou d’un test de quantification de la libération d’interféron gamma). Triage : processus de choix du diagnostic et du parcours de soins des patients en fonction de leurs signes et symptômes, de leurs marqueurs de risque et des résultats de leurs tests. Le triage comporte une évaluation de la probabilité de plusieurs diagnostics différentiels pour soutenir la prise de décisions cliniques. Il peut suivre des protocoles et des algorithmes plus ou moins normalisés et être réalisé en plusieurs étapes. Test de triage de la tuberculose  : test pouvant être réalisé rapidement chez les personnes qui se rendent dans un centre de santé, en vue de distinguer celles qui doivent faire l’objet d’un x Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose diagnostic ultérieur de la tuberculose de celles qui doivent faire l’objet de d’autres diagnostics non liés à la tuberculose. Tuberculose : maladie causée par Mycobacterium tuberculosis. Elle est généralement caractérisée par des manifestations cliniques, ce qui la distingue de l’infection tuberculeuse sans signes ni symptômes. Dans le présent document, elle est appelée « tuberculose » ou « tuberculose-maladie ». Elle doit être distinguée de l’« infection tuberculeuse » (auparavant appelée « infection tuberculeuse latente » ou ITL, expression qui incluait des générations de bacilles tuberculeux qui ne sont pas dormants). La tuberculose pulmonaire touche les poumons et constitue la forme la plus courante de tuberculose. La tuberculose extrapulmonaire touche des organes autres que les poumons, tels que la plèvre, les ganglions lymphatiques, l’abdomen, l’appareil génito-urinaire, la peau, les articulations, les os ou les méninges. Les deux formes peuvent coexister chez un patient. Traitement préventif de la tuberculose : traitement proposé aux personnes considérées à risque de tuberculose-maladie afin de réduire ce risque. Également appelé «  traitement de l’infection tuberculeuse » et, auparavant, traitement de « l’infection tuberculeuse latente ». Dépistage à quatre symptômes recommandé par l’OMS : test de dépistage utilisé chez les personnes vivant avec le VIH, basé sur la présence de toux, de fièvre, de perte de poids ou de sueurs nocturnes. Chapitre 1. Introduction 1 Chapitre 1. Introduction 1.1 Justification du dépistage systématique de la tuberculose-maladie La tuberculose est une maladie infectieuse transmise par voie aérienne, majeure mais évitable. Environ un quart de la population mondiale est infecté par des bacilles de la tuberculose, mais la grande majorité des personnes ne présentent aucune maladie (1, 2). En 2019, on estime que 10 millions de nouveaux cas de tuberculose sont apparus dans le monde et que plus de 1,4 million de personnes sont mortes de la tuberculose, ce qui en fait la principale cause de décès par maladie infectieuse cette année-là (2). Sur ces quelque 10 millions de personnes, environ 2,9 millions n’ont pas été diagnostiquées comme atteintes de tuberculose et n’ont donc pas reçu un traitement antituberculeux de qualité garantie (2). En outre, de nombreuses personnes tardent à se faire soigner ou sont mal diagnostiquées avant d’être correctement diagnostiquées et traitées (3). (voir également l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage). Le but du dépistage (ou de la détection active des cas de tuberculose) est de détecter la tuberculose- maladie à un stade précoce afin de réduire au minimum les retards évitables dans le diagnostic et la mise en place du traitement, diminuant ainsi le risque de mauvais résultats thérapeutiques, les séquelles sanitaires et les conséquences sociales et économiques néfastes de la tuberculose pour les individus et leurs familles. En outre, le dépistage réduit la transmission de la tuberculose dans le foyer, sur le lieu de travail, à l’école ou dans les autres milieux communautaires, grâce à l’isolement des personnes atteintes de la maladie prévalente et au raccourcissement de la durée de l’infectiosité. Cela réduit l’incidence de la tuberculose-infection et, par ricochet, l’incidence et la prévalence de la tuberculose-maladie. Lorsque cette approche est mise en œuvre avec un algorithme efficace de dépistage et de tests de diagnostic et qu’elle est intégrée au traitement préventif de la tuberculose (TPT) des personnes exemptes de tuberculose-maladie qui risquent de progresser, cela augmente la probabilité d’améliorer la santé des individus et de la communauté. La détection de l’infection tuberculeuse par un test cutané ou le test de quantification de la libération d’interféron gamma en vue de guider les décisions relatives au TPT ne fait pas partie du dépistage et est abordée dans des documents normatifs distincts (4, 5). Pour trouver toutes les personnes atteintes de tuberculose, il n’est pas suffisant de détecter la tuberculose uniquement chez les personnes qui viennent dans les centres de santé. L’écart qui subsiste en matière de détection des cas, plus particulièrement dans certaines populations vulnérables, la persistance des retards de diagnostic et la poursuite de la transmission communautaire qui en résulte montrent qu’il est nécessaire d’adopter une approche plus active en matière de détection précoce de la tuberculose. Cela justifie le dépistage systématique de la tuberculose-maladie dans certains groupes et populations à risque. La Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose inclut le dépistage systématique de la tuberculose-maladie dans les groupes à haut risque comme élément central de son premier pilier, afin de garantir un diagnostic précoce de toutes les personnes atteintes de tuberculose (6, 7). En 2021, l’OMS a mis à jour les lignes directrices sur le dépistage de la tuberculose de 2013 pour aider les pays à mettre en œuvre cette composante programmatique essentielle. Le présent manuel opérationnel, qui accompagne les Lignes directrices unifiées de l’OMS sur la tuberculose. Module 2 : dépistage – dépistage 2 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose systématique de la tuberculose-maladie, fournit des détails pratiques supplémentaires pour appliquer les recommandations des lignes directrices à travers l’identification des groupes à risque prioritaires et la sélection des approches de dépistage appropriées à la lumière des nouvelles données probantes. Les recommandations mises à jour sont résumées dans le Tableau 1.1. Tableau 1.1 Recommandations présentes dans les Lignes directrices unifiées de l’OMS sur la tuberculose. Module 2 : dépistage – dépistage systématique de la tuberculose, 2021 Dépistage de la tuberculose dans les populations cibles 1 Un dépistage systématique de la tuberculose-maladie peut être effectué dans la population générale dans les zones où l’on estime que la prévalence de la tuberculose est supérieure ou égale à 0,5 % (recommandation mise à jour : recommandation conditionnelle, faible certitude quant aux données). 2 Le dépistage systématique de la tuberculose-maladie peut être réalisé dans les sous- populations présentant des facteurs de risque structurels de tuberculose. Cela comprend les communautés urbaines pauvres, les sans-abri, les communautés vivant dans des zones éloignées ou isolées, les populations autochtones, les migrants, les réfugiés, les personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays et d’autres groupes vulnérables ou marginalisés ayant un accès limité aux soins de santé (recommandation existante : recommandation conditionnelle, très faible certitude quant aux données). 3 Les personnes vivant avec le VIH doivent faire l’objet d’un dépistage systématique de la tuberculose-maladie à chacune de leurs visites dans un centre de santé (recommandation existante : recommandation forte, très faible certitude quant aux données). 4 Les contacts familiaux et les autres contacts proches de personnes atteintes de tuberculose- maladie doivent faire l’objet d’un dépistage systématique de la tuberculose-maladie (recommandation mise à jour : recommandation forte, certitude moyenne quant aux données). 5 Un dépistage systématique de la tuberculose-maladie doit être effectué dans les prisons et les établissements pénitentiaires (recommandation mise à jour : recommandation forte, très faible certitude quant aux données). 6 Les personnes travaillant ou ayant travaillé dans des lieux comportant une exposition à la silice doivent faire l’objet d’un dépistage systématique de la tuberculose-maladie (recommandation existante : recommandation forte, faible certitude quant aux données). 7 Dans les milieux où la prévalence de la tuberculose dans la population générale est supérieure ou égale à 100/100 000, un dépistage systématique de la tuberculose peut être effectué chez les personnes présentant un facteur de risque de tuberculose qui viennent pour des soins de santé ou sont déjà prises en charge (recommandation existante : recommandation conditionnelle, très faible certitude quant aux données). 8 Les personnes dont la radiographie thoracique présente une lésion fibreuse non traitée peuvent faire l’objet d’un dépistage systématique de la tuberculose (recommandation existante : recommandation conditionnelle, très faible certitude quant aux données). Chapitre 1. Introduction 3 Outils pour le dépistage de la tuberculose 9 Chez les sujets âgés de 15 ans et plus dans les populations où un dépistage de la tuberculose est recommandé, le dépistage systématique de la tuberculose-maladie peut être effectué au moyen d’un dépistage des symptômes, d’une radiographie thoracique ou d’un test moléculaire rapide recommandé par l’OMS (mWRD), ou de toute combinaison de ces approches (nouvelle recommandation : recommandation conditionnelle, très faible certitude quant aux données de précision du test). 10 Chez les sujets âgés de 15 ans et plus dans les populations où un dépistage de la tuberculose est recommandé, des logiciels de détection assistée par ordinateur peuvent remplacer les lecteurs humains pour l’interprétation des radiographies thoraciques numériques dans le dépistage et le triage de la tuberculose-maladie (nouvelle recommandation : recommandation conditionnelle, faible certitude quant aux données). 11 Chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH, un dépistage systématique de la tuberculose-maladie doit être réalisé au moyen du dépistage à quatre  symptômes recommandé par l’OMS : les personnes qui mentionnent l’un quelconque des symptômes (toux, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes) peuvent être atteintes de tuberculose et doivent être évaluées pour la tuberculose et les autres affections (recommandation existante : recommandation forte, certitude moyenne quant aux données). 12 Chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH, la protéine C-réactive avec un seuil > 5 mg/l peut être utilisée pour dépister la tuberculose-maladie (nouvelle recommandation : recommandation conditionnelle, faible certitude quant aux données de précision du test). 13 Chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH, la radiographie thoracique peut être utilisée pour dépister la tuberculose-maladie (nouvelle recommandation : recommandation conditionnelle, certitude moyenne quant aux données de précision du test). 14 Chez les adultes et les adolescents vivant avec le  VIH, les tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS peuvent être utilisés pour le dépistage de la tuberculose-maladie (nouvelle recommandation : recommandation conditionnelle, certitude moyenne quant aux données de précision du test). 15 Les adultes et les adolescents vivant avec le VIH qui sont hospitalisés dans des services de médecine où la prévalence de la tuberculose est supérieure à 10 % doivent faire l’objet d’un dépistage systématique de la tuberculose-maladie au moyen d’un test moléculaire rapide recommandé par l’OMS (nouvelle recommandation : recommandation forte, certitude moyenne quant aux données de précision du test). 16 Chez les personnes de moins de 15  ans qui sont en contact proche avec un patient tuberculeux, un dépistage systématique de la tuberculose-maladie doit être effectué à l’aide d’un dépistage des symptômes de toux, fièvre ou faible prise de poids, ou d’une radiographie thoracique, voire des deux approches (nouvelle recommandation : recommandation forte, certitude moyenne à faible quant aux données de précision du test). 4 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose 17 Chez les enfants de moins de 10 ans vivant avec le VIH, un dépistage systématique de la tuberculose-maladie doit être effectué à l’aide d’un dépistage des symptômes de toux, fièvre, faible prise de poids ou contact étroit avec un patient tuberculeux (nouvelle recommandation : recommandation forte, faible certitude quant aux données de précision du test). 1.2 Principes du dépistage de la tuberculose Le dépistage systématique de la tuberculose répond aux critères classiques de dépistage (8). Lors de la planification d’une initiative de dépistage de la tuberculose, il convient de prendre en compte les principes clés suivants : • Principe 1 : Le dépistage de la tuberculose doit toujours être effectué dans le but d’offrir ensuite des soins médicaux appropriés. Idéalement, il ne doit donc être mis en œuvre que là où l’on dispose de services de diagnostic et de traitement de la tuberculose de haute qualité. Si une communauté n’a pas accès à des soins de suivi appropriés mais pourrait tirer profit du dépistage de la tuberculose, cela doit inciter les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose à investir dans des services de diagnostic et de traitement de la tuberculose pour compléter le dépistage de la tuberculose. • Principe 2 : Le dépistage doit concerner les personnes les plus exposées au risque de développer une tuberculose-maladie, notamment les groupes à haut risque et les communautés où la prévalence de la tuberculose est élevée. La hiérarchisation du dépistage des groupes à risque doit reposer sur une évaluation, pour chaque groupe, des avantages et des effets néfastes potentiels, de la faisabilité et de l’acceptabilité de l’approche de dépistage, du nombre de sujets à dépister (NSD) et du rapport coût/efficacité du dépistage. Les avantages et les effets néfastes du dépistage de la tuberculose dans différents groupes et populations doivent être soigneusement évalués afin de maximiser le bien commun tout en réduisant au minimum les effets néfastes pour les individus. La tuberculose menace non seulement la santé des personnes atteintes, mais aussi celle de leurs communautés et de la population élargie. • Principe 3 : Le dépistage de la tuberculose doit respecter des principes éthiques établis pour le dépistage des maladies infectieuses, notamment le respect des droits humains et l’obtention du consentement volontaire et éclairé avant de procéder au dépistage des personnes. Il doit également être conçu en vue de réduire au minimum les risques d’inconfort, de douleur, de stigmatisation et de discrimination. Le consentement éclairé est un droit fondamental et un moyen important de respecter l’autonomie d’une personne. • Principe 4 : Le choix d’un algorithme pour le dépistage et le diagnostic repose sur une évaluation de la précision de l’algorithme pour chaque groupe à risque, ainsi que sur la disponibilité, la faisabilité et le coût des tests de dépistage. Lorsqu’une personne obtient un résultat positif au test de dépistage, il convient de confirmer le diagnostic de la tuberculose avant de commencer le traitement antituberculeux. • Principe 5 : Le dépistage de la tuberculose doit être effectué en synergie avec la fourniture d’autres services sanitaires et sociaux. Les synergies peuvent être identifiées lors de l’élaboration et de la mise en œuvre d’approches de dépistage pour différentes populations cibles, qui peuvent avoir des habitudes particulières d’utilisation des services sociaux et de santé. • Principe 6 : Une stratégie de dépistage atteindra ses buts si elle maximise la couverture et la fréquence du dépistage. Un suivi régulier est nécessaire en vue de guider une éventuelle modification de la hiérarchisation des groupes à risque ou de l’utilisation des ressources, l’adaptation des approches de dépistage et l’arrêt du dépistage. Cela inclut l’évaluation du risque de diagnostics faussement positifs résultant du dépistage. Chapitre 1. Introduction 5 1.3 Buts du manuel opérationnel Le présent document fournit des conseils pratiques pour traduire les recommandations de dépistage de l’OMS en une stratégie nationale ou locale comportant des buts clairs, une hiérarchisation des groupes à risque et la définition des méthodes de dépistage les plus appropriées. Ses buts spécifiques sont les suivants : • aider les États membres à mettre en œuvre un dépistage efficace de la tuberculose en aidant les décideurs des ministères de la santé à choisir la meilleure approche pour planifier et mettre en œuvre le dépistage et la détection active des cas, en fonction du contexte ; • offrir une base robuste à partir de laquelle élaborer ou mettre à jour les lignes directrices nationales sur le dépistage de la tuberculose en tenant compte de l’épidémiologie de la tuberculose dans différents groupes à risque et du système de fourniture des soins de santé dans le pays ; • contribuer à trouver les personnes atteintes de tuberculose qui risquent de ne pas être identifiées par les méthodes habituelles de détection des cas et à trouver les personnes atteintes de tuberculose plus tôt dans l’évolution de la maladie afin de réduire la transmission, la morbidité, la mortalité et les difficultés financières des patients tuberculeux. Le Chapitre 2 aborde les six étapes essentielles du cycle de conception et de mise en œuvre d’un programme de dépistage de la tuberculose  : 1) évaluation de la situation  ; 2)  fixation de buts et d’objectifs spécifiques ; 3) identification et hiérarchisation des groupes à risque ; 4) choix des algorithmes de dépistage et de diagnostic ; 5) planification, budgétisation et mise en œuvre ; et 6) suivi, évaluation et modification du programme. Ces six étapes constituent un processus itératif, qui peut conduire à une révision de la stratégie, si nécessaire. Le processus doit être suivi tout au long du dépistage et intégré aux activités nationales globales relatives à la tuberculose et aux systèmes de santé (Fig. 1.1). 6 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. 1.1 Les six étapes essentielles du cycle de conception et de mise en œuvre d’un programme de dépistage de la tuberculose Choix des algorithmes de dépistage Planification, budgétisation et mise en œuvre Suivi, évaluation et modification du programme Fixation de buts et d’objectifs spécifiques Évaluation de la situation Identification et hiérarchisation des groupes à risque LES SIX ÉTAPES DY CYCLE DE MISE EN ŒUVRE DU DÉPISTAGE 2 3 4 5 6 1 Le Chapitre 3 détaille les différents outils de dépistage et leurs performances dans différentes populations, ainsi que les algorithmes de dépistage et de diagnostic. La plupart des approches proposées dans le présent manuel sont destinées à détecter la tuberculose pulmonaire, car c’est la forme de la maladie qui prédomine dans le monde, qui est directement transmissible et pour laquelle il existe le plus de données probantes. Cela ne diminue pas l’importance du problème de santé publique posé par la tuberculose extrapulmonaire dans de nombreux pays et dans certaines sous- populations (par exemple, les enfants). Environ 16 % des patients tuberculeux nouveaux et en rechute déclarés à l’échelle mondiale en 2019 présentaient des formes exclusivement extrapulmonaires de tuberculose, ce qui constitue un défi supplémentaire pour la détection. Le dépistage de la tuberculose extrapulmonaire représente donc une lacune importante qui doit être comblée par la recherche et les lignes directrices. Les outils de dépistage décrits dans le présent document comprennent les méthodes traditionnelles de dépistage de la tuberculose (évaluation des symptômes et la radiographie thoracique) et des outils nouvellement recommandés pour le dépistage, notamment la détection assistée par ordinateur (DAO) pour l’interprétation automatisée des radiographies thoraciques numériques, la protéine C-réactive (CRP) pour le dépistage des personnes vivant avec le VIH, et les Chapitre 1. Introduction 7 tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS (mWRD). Le présent manuel détaille également les algorithmes qui combinent différents outils de dépistage et de diagnostic afin d’optimiser la précision et d’assurer une stratégie de mise en œuvre réalisable. Puisque les algorithmes fonctionnent différemment selon les populations, un outil en ligne, ScreenTB, a été développé pour aider à hiérarchiser les groupes à risque pour le dépistage et le choix de l’algorithme. Il est décrit au Chapitre 3. Pour la première fois, l’OMS recommande pour le dépistage des progiciels de DAO qui effectuent une interprétation automatisée des radiographies thoraciques numériques de la tuberculose. Le Chapitre 4 fournit des suggestions sur la mise en œuvre de la DAO dans des nouveaux milieux, notamment pour le choix des technologies de DAO et des protocoles de recherche opérationnelle en vue de faciliter la mise en œuvre. Ce chapitre décrit également « CAD for TB », un outil en ligne qui permet l’analyse et l’interprétation des données pour l’étalonnage de la DAO. Le Chapitre 5 traite spécifiquement du dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH, en décrivant les différentes sous-populations (patients ambulatoires recevant un traitement antirétroviral [TAR], patients ambulatoires nouvellement inscrits dans un programme de TAR, patients vivant avec le VIH hospitalisés et femmes enceintes vivant avec le VIH) qui ont des besoins spécifiques et chez qui les tests de dépistage fonctionnent différemment. Étant donné que de nouveaux outils sont recommandés pour le dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH, notamment la CRP et les mWRD, une attention particulière est accordée à la manière dont ces outils et les algorithmes associés pourraient être intégrés dans les services de lutte contre le VIH avec des tests supplémentaires tels que le test de dosage urinaire du lipoarabinomannane sur bandelette à flux latéral (LF-LAM) pour les personnes dont la maladie est avancée. Le Chapitre 6 aborde les facteurs opérationnels spécifiques aux nouvelles recommandations sur le dépistage chez les enfants, avec notamment une discussion sur la mise en œuvre spécifique dans différentes sous-populations d’enfants par groupe d’âge et par population à risque. 1.4 Public cible du manuel opérationnel Le présent manuel opérationnel s’adresse aux personnels des ministères de la santé qui travaillent pour les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose, les programmes nationaux VIH/SIDA (ou leurs équivalents) et les autres programmes nationaux de santé pertinents ; aux personnels des autres ministères concernés par la santé publique et le dépistage ; aux autres décideurs politiques en matière de santé ; aux partenaires chargés de la mise en œuvre (notamment les agences techniques et de financement) ; à la société civile et aux représentants des communautés concernées ; et aux cliniciens et aux praticiens de santé publique qui travaillent sur la tuberculose, le VIH et les maladies infectieuses dans les secteurs public et privé. 8 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 9 Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 2.1 Introduction Deux approches complémentaires pour améliorer la détection précoce de la tuberculose sont illustrées à la Figure 2.1. La première approche consiste à optimiser le parcours de diagnostic et de traitement de la tuberculose initié par le patient (pour plus de détails, voir la Sous-section 2.1.1). Cette approche ne constitue pas un dépistage ; elle est plutôt une forme passive de détection des cas. Parce qu’elle repose sur l’initiative des personnes atteintes de tuberculose et sur la réponse des systèmes de santé, cette approche est affectée par les retards liés aux normes sociétales, la stigmatisation et la discrimination, le comportement face à la maladie, les limites de la couverture sanitaire, les obstacles à l’accès aux services et les contraintes de ressources et de capacités aux points d’entrée des services de santé et aux voies d’aiguillage au sein du système de santé. L’autre approche visant à améliorer la détection des cas est le dépistage, ou le parcours de dépistage et de diagnostic de la tuberculose initié par le prestataire. Cette approche est au coeur du présent manuel opérationnel. Fig. 2.1 Comparaison du parcours de dépistage de la tuberculose initié par le prestataire et du parcours de soins de santé initié par le patient pour la tuberculose Parcours initié par le patient Parcours de dépistage initié par un prestataire : Diagnostic de la tuberculose Tuberculose- maladie symptomatique Tuberculose- maladie asymptomatique InfectéExposé Accéder aux soins Naviguer dans le système de soins de santé Aiguillé vers un service de lutte contre la tuberculose À risque Traitement et notification de la tuberculose Dépistage de la tuberculose 10 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose 2.1.1 Améliorer le parcours de diagnostic de la tuberculose initié par le patient Le parcours de diagnostic de la tuberculose initié par le patient peut être amélioré par la mise en œuvre de ce qui suit : • améliorer l’accès aux soins, y compris en réduisant les coûts directs et indirects pour les patients associés à l’obtention de soins et en répondant aux besoins spécifiques des groupes vulnérables à travers un renforcement des services de soins de santé primaires, un élargissement des services de diagnostic et de tests et l’octroi de régimes de protection sociale lorsque cela est possible et nécessaire. • améliorer l’acceptabilité des soins, en garantissant le respect de la vie privée et en assurant un passage rapide dans des services ambulatoires et en offrant des services plus rapides afin de réduire les temps d’attente et de permettre aux personnes payées à la journée de ne pas perdre de revenus. L’intégration des aspects de « soins » – en incluant dans les programmes de formation les soins émotionnels, en plus du diagnostic et du traitement – contribue à garantir des soins empathiques, compatissants et centrés sur le patient (9). • promouvoir la participation communautaire et créer la demande, grâce à des campagnes d’éducation et de sensibilisation (notamment sur l’exposition et le risque) destinées à la population générale et aux communautés à plus haut risque de tuberculose, afin d’accroître la probabilité que les personnes qui ont été exposées à la tuberculose-maladie et/ou en sont atteintes se fassent soigner dans des établissements capables de diagnostiquer et de traiter la maladie. • former et renforcer les capacités des agents de santé, en fournissant une formation supplémentaire et les équipements requis à tous les agents de santé du système de santé, dans les secteurs tant public que privé, chargés des soins primaires, aux points d’entrée des soins de santé, ainsi qu’aux agents communautaires non professionnels et aux bénévoles (10), afin d’augmenter la probabilité que les personnes présentant des symptômes de tuberculose qui viennent se faire soigner soient identifiées et aiguillées vers une évaluation et des soins appropriés. • réévaluer la définition d’une personne présentant une possible tuberculose, en élargissant les indications du test de diagnostic de la tuberculose, conformément à l’épidémiologie locale de la maladie et à l’épidémiologie des facteurs de risque de tuberculose les plus courants, afin de s’assurer que les personnes appropriées sont ciblées pour faire l’objet d’une évaluation. • améliorer l’accès aux tests et aux diagnostics, en augmentant la capacité d’effectuer des mWRD, en garantissant des exigences suffisantes pour les laboratoires, y compris en termes de ressources humaines, en améliorant les liens entre les secteurs privé et public et en améliorant le système de transmission des résultats du laboratoire au clinicien. • apporter tout autre changement à l’approche actuelle de détection passive des cas, étant donné que de tels changements peuvent entraîner l’identification d’un plus grand nombre de patients dans les établissements. Une utilisation accrue des radiographies thoraciques, des mWRD et d’autres outils précis de diagnostic de la tuberculose pourrait permettre d’augmenter le nombre de personnes atteintes de tuberculose qui sont détectées. D’autres approches visant à accroître la capacité de soins et de prévention de la tuberculose comprennent ce qui suit : • améliorer la gestion intégrée des affections respiratoires dans les soins de santé primaires (11) ; • étendre l’utilisation des mWRD (p. ex. Xpert MTB/RIF, Truenat MTB et MTB-RIF Dx) (12, 13) ; • étendre les systèmes de collecte et de transport des expectorations ; • améliorer le diagnostic de la tuberculose bactériologiquement négative, de la tuberculose extrapulmonaire et de la tuberculose infantile ; • offrir un accès aux services de radiographie thoracique et de DAO ; • améliorer l’aiguillage et les notifications de la part de tous les prestataires de soins (10). Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 11 2.1.2 Parcours de diagnostic de la tuberculose initié par le prestataire Le parcours de diagnostic de la tuberculose initié par le prestataire implique l’identification systématique des personnes présentant une possible tuberculose dans un groupe cible prédéterminé au moyen de tests, d’examens ou d’autres procédures qui peuvent être appliqués rapidement. Chez les personnes dont le résultat du test de dépistage est positif, le diagnostic doit être établi par un ou plusieurs tests de diagnostic et des évaluations cliniques supplémentaires, qui, ensemble, ont une précision très élevée. Le dépistage systématique initié par le prestataire nécessite une planification minutieuse afin de cibler les caractéristiques et les besoins spécifiques des populations. Pour créer une approche davantage centrée sur les personnes, il convient d’impliquer dans la planification les principaux acteurs, y compris les responsables de district ou de région, qui connaissent souvent les difficultés de mise en œuvre spécifiques, ainsi que les parties prenantes des groupes ciblés par le dépistage (14). Le dépistage dans les groupes à faible risque peut entraîner plus d’effets néfastes que d’avantages – par exemple, en détectant plus de faux positifs que de vrais positifs, ce qui pourrait saturer un service de diagnostic déjà surchargé et détourner les ressources de cas plus probables et symptomatiques. Par conséquent, il convient d’abord d’identifier les groupes à risque susceptibles de bénéficier d’un dépistage, puis de donner la priorité aux groupes à plus haut risque. Il est également nécessaire de choisir les tests de dépistage et de diagnostic et les algorithmes qui conviennent le mieux à chaque groupe à risque et chaque situation épidémiologique. Une approche systématique et soigneusement planifiée permet d’éviter le gaspillage des ressources et d’optimiser les avantages en termes de santé des individus et de santé publique. 2.2 Évaluation de la situation L’épidémiologie de la tuberculose dans chaque milieu et les contextes sociaux et sanitaires influenceront les décisions relatives à la stratégie de dépistage de la tuberculose, notamment la manière dont les groupes à risque sont hiérarchisés, l’approche de dépistage à choisir et la faisabilité du dépistage de groupes à risque spécifiques. Par conséquent, avant de se lancer dans une planification détaillée, il convient de procéder à une évaluation de départ des éléments suivants : • les activités de dépistage et de proximité existantes, afin d’évaluer le potentiel et l’état de préparation en vue d’une collaboration intersectorielle (pour plus de détails, voir la Sous-section 2.2.1) ; • le contexte sociétal, afin d’évaluer si le dépistage dans des communautés ou des groupes à risque spécifiques sera faisable, acceptable et utile pour la communauté (pour plus de détails, voir la Sous-section 2.2.2) ; • l’épidémiologie de la tuberculose, afin d’identifier les lacunes dans la détection des cas, les activités actuelles de détection des cas, et la taille et la distribution des groupes à risque qui pourraient être ciblés par le dépistage (pour plus de détails, voir la Sous-section 2.2.3) ; • le programme national de lutte contre la tuberculose et le système de soins de santé en général, y compris le secteur privé de la santé et les autres prestataires non gouvernementaux, afin d’évaluer leur état de préparation au dépistage et leur capacité à gérer une augmentation potentielle de l’évaluation, du diagnostic, du suivi et du traitement des patients atteints de tuberculose, à fournir le TPT et à aiguiller les personnes présentant des symptômes d’autres affections respiratoires ou d’autres problèmes de santé identifiés lors du dépistage de la tuberculose (pour plus de détails, voir la Sous-section 2.2.4) ; • la couverture des soins de santé et l’accès aux services de santé, afin de déterminer si toutes les personnes chez qui une tuberculose sera diagnostiquée auront un accès équitable à des soins de qualité (pour plus de détails, voir la Sous-section 2.2.5) ; • la protection contre la stigmatisation, la discrimination et les préjudices, afin que les personnes ne subissent pas les conséquences négatives du dépistage ou de l’éventuel diagnostic de tuberculose et de ses implications sur les droits à l’emploi, à l’éducation et à la liberté de mouvement, entre autres (pour plus de détails, voir la Sous-section 2.1.6). 12 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Les questions spécifiques à aborder dans une évaluation de la situation sont énumérées dans le Tableau 2.1. Différentes méthodes peuvent être utilisées pour répondre à ces questions, notamment l’analyse des données existantes, l’examen de la littérature, les visites sur place et les entretiens. Tableau 2.1 Questions à aborder dans une évaluation de la situation avant de mettre en œuvre un dépistage de la tuberculose Domaine à étudier Questions Activités de dépistage et de proximité qui peuvent permettre une collaboration intersectorielle • Quelles populations font déjà l’objet d’un dépistage de la tuberculose ? • Quelles autres affections font déjà l’objet d’un dépistage ? • Quels liens existent entre les services de soins de santé (par exemple, services intégrés de lutte contre la tuberculose et le VIH) ? • Une des agences susceptibles de collaborer a-t-elle de l’expérience en matière de dépistage de la tuberculose ou de prise en charge des populations vulnérables ? • Existe-t-il des infrastructures qui pourraient être utilisées pour le dépistage de la tuberculose ? • D’où vient le financement des autres programmes ? • Existe-t-il des lieux déjà connus et des ressources humaines déjà formées qui peuvent participer au dépistage de la tuberculose ? • Existe-t-il des programmes de soutien social qui pourraient collaborer ? Répartition de la charge de tuberculose et des facteurs de risque ; taille et distribution des lacunes dans la détection des cas • Quelle est la distribution actuelle de la charge de tuberculose estimée dans ce milieu (telle que déduite de la notification et de la détection des cas de tuberculose, de la prévalence et de la mortalité) et spécifiquement pour les différentes sous-populations ou groupes à risque ? • Quelles sont les lacunes actuelles en matière de détection des cas, et quelles sont les causes spécifiques des diagnostics manqués ou tardifs pour chaque sous-population ou groupe à risque ? • Quelles sous-populations ou groupes à risque ont la probabilité la plus élevée que la tuberculose ne soit pas détectée ? • Quelles sous-populations ou groupes à risque contribuent le plus à la tuberculose non détectée ? • Quelles sont les différences entre les sexes en ce qui concerne la charge de la tuberculose, les risques de tuberculose et les obstacles aux soins ? • Quels types de tuberculose sont les plus susceptibles de ne pas être détectés ? (p. ex. tuberculose extrapulmonaire) • Quelles sont les principales raisons des lacunes dans la détection des cas ? • Quelle est la charge du VIH et la couverture du TAR ? Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 13 Domaine à étudier Questions Activités actuelles de détection des cas • Quel est le niveau de connaissances sur la tuberculose parmi le personnel de santé et les autres personnes qui fournissent des soins ? • Quelle est la définition actuelle de la tuberculose présumée, et dans quelle mesure est-elle appliquée dans la pratique ? • Quels algorithmes et tests de diagnostic sont utilisés pour dépister et diagnostiquer les différents types de tuberculose ? • Dans quelle mesure les mWRD sont-ils disponibles, et quelles sont les personnes éligibles ? Quel est le rendement dans les différents milieux ? • Les radiographies thoraciques sont-elles disponibles, et quel est le niveau d’accès à celles-ci dans les hôpitaux, les centres de santé communautaires et les unités sanitaires mobiles ? Les radiographies thoraciques sont-elles de qualité élevée ? L’interprétation des radiographies thoraciques est-elle de bonne qualité ? Comment les radiographies thoraciques sont-elles utilisées pour le dépistage et le diagnostic de la tuberculose ? • Quelle est la disponibilité de la DAO ou quelle est la volonté de l’introduire pour la détection de la tuberculose ? • Quelle est la tendance du nombre de personnes testées pour la tuberculose, par sous-population ? • Quelle est la tendance de la proportion de personnes dont le test est positif pour la tuberculose parmi les personnes testées, par sous-population ? Rôle des différents prestataires • Quand les personnes s’adressent-elles à un prestataire, et vers quel type de prestataire se dirigent-elles ? S’adressent-elles à des prestataires publics ou privés ? • Quels sont les services de diagnostic et de traitement proposés par les différents prestataires (par exemple, dans les secteurs public et privé ; par les prestataires formels ou informels tels que les guérisseurs traditionnels ; par les prestataires de soins de santé ou autres ; par les organisations communautaires ou de la société civile) ? • Les services sont-ils abordables ? Sensibilisation à la tuberculose et comportement de recherche de soins de santé • Quels sont les obstacles à l’accès aux services de diagnostic et de traitement pour la communauté ciblée ? • Quel est le niveau de connaissances sur la tuberculose et sa prise en charge dans la communauté ciblée ? • Quel est le niveau de connaissances sur le risque, la transmission, l’exposition et la prévention de la tuberculose dans la communauté ciblée ? • Quelles sont les principales raisons des retards dans la recherche de soins de santé dans la communauté ciblée ? • Quelles sont les perceptions des membres des groupes ciblés concernant les services de lutte contre la tuberculose ? 14 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Domaine à étudier Questions Taille, distribution et défis particuliers des groupes à risque • Quelles sont la taille et la répartition géographique des différents groupes à risque de tuberculose ? • Quels obstacles spécifiques d’accès aux soins affectent les différents groupes ? • Quels sont les défis spécifiques à l’initiation et à l’adhésion au traitement dans chaque groupe ? Expériences actuelles et passées en matière d’amélioration de la détection précoce de la tuberculose • Quels ont été les résultats des éventuels efforts antérieurs visant à améliorer le parcours initié par le patient pour assurer une détection plus précoce de la tuberculose ? • Quels ont été les résultats et les enseignements tirés des précédentes initiatives de dépistage systématique dans différents groupes à risque ? Stigmatisation, discrimination, couverture, accès et coûts catastrophiques • Quels sont les cadres existants pour la protection des droits humains, et dans quelle mesure sont-ils appliqués ? • Quel type de stigmatisation ou de discrimination les personnes dépistées pour la tuberculose et les personnes diagnostiquées avec la tuberculose peuvent-elles subir, quelles sont les conséquences possibles et que peut-on faire pour atténuer ces risques ? • Quels groupes sont particulièrement exposés à la stigmatisation ou à la discrimination et à ses conséquences, et que peut-on faire pour atténuer ces risques ? • Quel est le statut juridique des migrants dépistés pour la tuberculose et/ou diagnostiqués avec la tuberculose ? 2.2.1 Activités de dépistage et de proximité existantes Le coût du dépistage, plus particulièrement en tant qu’activité de proximité, peut être élevé. Il convient de comparer le coût d’opportunité à celui d’autres moyens d’améliorer la détection précoce de la tuberculose, comme l’amélioration du parcours de diagnostic de la tuberculose initié par le patient (voir la Sous-section 2.1.1). L’efficacité d’un programme de dépistage peut être accrue grâce à une collaboration avec d’autres programmes sanitaires et sociaux. Des activités de proximité, telles que la promotion de la santé, le soutien social ou le dépistage d’autres problèmes de santé dans la population ciblée, peuvent être déjà en place et servir de plateforme pour le dépistage de la tuberculose dans le cadre d’une approche plus large et plus intégrée. Il est essentiel d’identifier les points d’entrée appropriés pour le dépistage, ce qui nécessite de cartographier les prestataires de soins de santé et de services sociaux pour les groupes concernés, comme les services d’endocrinologie qui s’occupent des personnes diabétiques ou les organisations non gouvernementales qui fournissent un soutien social aux groupes vulnérables. Le secteur privé des soins de santé joue un rôle important, car il fournit des services à une grande partie des patients atteints de tuberculose. Si on réussit à l’impliquer dans le dépistage de la tuberculose, il peut constituer un point d’entrée pour la prise en charge et le traitement de la tuberculose qui ne serait autrement pas disponible. Le Tableau 2.2 énumère les programmes, les services et les parties prenantes qui pourraient collaborer aux activités de dépistage. Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 15 Tableau 2.2 Services, programmes et parties prenantes qui pourraient collaborer aux programmes de dépistage systématique de la tuberculose Services Programmes et parties prenantes Services de santé • Programmes de lutte contre le VIH, cliniques offrant des services de conseil et de dépistage volontaire pour le VIH, cliniques offrant des TAR, programmes de prévention de la transmission mère-enfant du VIH • Initiatives de dépistage dans les cliniques de diabète ou d’endocrinologie, dans le cadre de la plateforme plus large de prévention des maladies non transmissibles • Programmes de santé maternelle et infantile et de soins prénatals • Cliniques, campagnes et programmes de vaccination • Programmes de sevrage tabagique et alcoolique • Programmes de traitement de la malnutrition • Cliniques et programmes de proximité pour les personnes qui consomment ou s’injectent des drogues • Centres de dialyse • Prestataires et programmes de lutte contre les infections, comme les programmes de dépistage de la COVID-19 • Services de santé communautaires et services de proximité, tels que les agents de santé communautaires et les bénévoles, ou les postes de santé communautaires, y compris ceux gérés par des organisations communautaires ou de la société civile ou par des organisations non gouvernementales • Autres programmes de dépistage (communautaires), par exemple pour le VIH, les infections sexuellement transmissibles, la leishmaniose viscérale ou la lèpre Services sociaux • Programmes de proximité et de soutien communautaire ou de développement dans des zones rurales éloignées ou des communautés urbaines pauvres • Programmes et institutions qui aident les sans-abri ou hébergent des personnes et des familles en situation d’insécurité ou d’autres populations vulnérables • Programmes qui fournissent un soutien social aux travailleurs du sexe • Programmes qui fournissent des services sociaux aux immigrants et aux réfugiés • Programmes de protection sociale pour les jeunes, les orphelins ou d’autres populations vulnérables • Programmes de lutte contre l’insécurité alimentaire • Autres agences partenaires travaillant avec des populations affectées ou vulnérables Autres services gouvernementaux • Services de santé des prisons • Armée • Services de santé au travail (en particulier pour les travailleurs des mines, les agents de santé et les travailleurs d’autres professions à haut risque) • Initiatives One Health 16 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Services Programmes et parties prenantes Organisations de la société civile • Organisations non gouvernementales et autres qui fournissent un soutien social à des groupes vulnérables Prestataires de soins de santé privés • Prestataires privés • Prestataires informels • Pharmacies 2.2.2 Contexte sociétal Il convient d’évaluer l’acceptabilité et la faisabilité du dépistage pour les personnes qui seront dépistées et celles qui réaliseront le dépistage. L’acceptation du dépistage dépend de la manière dont le programme est conçu et mis en œuvre. Il est donc difficile de prévoir l’acceptabilité à partir des données probantes concernant d’autres sites ou d’autres sous-groupes. L’acceptabilité du dépistage peut être évaluée au préalable en organisant des groupes de discussion avec des membres des populations cibles présentant de préférence un profil de risque et une répartition par âge et par sexe qui correspondent à celle des populations à plus haut risque. Par ailleurs, des discussions et un travail avec les communautés concernées et les organisations de la société civile locales qui les soutiennent tout au long de l’élaboration et de la mise en œuvre des interventions de dépistage de la tuberculose permettront de s’assurer que ces interventions répondent aux besoins et aux attentes des communautés et qu’elles sont acceptées. Certaines personnes peuvent accepter le dépistage plus facilement que d’autres, en fonction de leur perception du coût, des inconvénients et des effets néfastes de la participation au dépistage ou d’un diagnostic de tuberculose (comme la stigmatisation ou la discrimination) par rapport aux avantages perçus. Le dépistage de la tuberculose est généralement considéré comme acceptable par la plupart des personnes (pour plus d’informations, voir les Annexes Web B et C des lignes directrices sur le dépistage). Certains groupes à risque sont plus difficiles à atteindre que d’autres. Dans une certaine mesure, la structure des services sociaux et de santé détermine les groupes à risque les plus faciles à atteindre. En général, il est plus facile d’effectuer un dépistage dans des groupes à risque bien définis qui peuvent être atteints dans un endroit spécifique, comme les groupes à risque clinique au sein des centres de santé, les personnes vivant dans des institutions (telles que les prisons) et les personnes travaillant dans des endroits à haut risque (comme les mines). Une intervention de dépistage ne doit pas réduire l’équité en matière de santé dans l’ensemble des services de santé ; par conséquent, tout effort de dépistage de populations difficiles à atteindre doit s’accompagner d’une mobilisation appropriée de ressources. 2.2.3 Épidémiologie de la tuberculose Une évaluation épidémiologique a pour but principal d’identifier les lacunes dans la détection des cas de tuberculose et les possibilités de combler ces lacunes grâce au dépistage. L’évaluation doit tenir compte des avantages, des risques et des coûts potentiels du dépistage systématique, notamment par rapport à d’autres interventions possibles. L’analyse doit être ventilée en fonction de l’âge, du sexe et de la localisation géographique, et une attention particulière doit être accordée aux groupes vulnérables qui présentent un risque élevé d’exposition et/ou de progression de la tuberculose-maladie ou qui sont susceptibles de rencontrer des obstacles pour accéder aux services de lutte contre la tuberculose, voire les deux. Le dépistage systématique de la tuberculose est recommandé dans les zones géographiques où l’on estime que la prévalence de la tuberculose est supérieure ou égale à 0,5 %. Il peut s’agir d’établissements périurbains informels et de bidonvilles, où des quartiers entiers peuvent abriter une charge de tuberculose élevée. Des techniques épidémiologiques, telles que les Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 17 systèmes d’information géographique, peuvent être utilisées pour localiser les « points chauds » en vue d’une action ciblée. Les sources de données possibles sont notamment : • les données de surveillance (y compris les données de laboratoires) ; • l’emplacement de toutes les installations de diagnostic et de traitement de la tuberculose, dans les secteurs tant public que privé ; • les données des enquêtes sur la prévalence de la tuberculose et l’incidence du VIH ; • les évaluations des activités antérieures ou en cours visant à améliorer la détection des cas, y compris le dépistage ; • les statistiques sanitaires et démographiques nationales (y compris les statistiques d’état civil et les données programmatiques) ; • les résultats des recherches. L’Encadré 1 énumère les références de l’OMS sur la collecte des données. Î Tuberculosis prevalence surveys: a handbook (15) Î Compréhension et utilisation des données de tuberculose (16) Î Standards and benchmarks for tuberculosis surveillance and vital registration systems (17) Î Cadre pour l’examen des programmes de lutte contre la tuberculose (18) Î Coopération public-privé pour traiter et lutter contre la tuberculose  : mécanisme d’évaluation de la situation nationale (19) Î Engage-TB : intégrer les activités communautaires de lutte contre la tuberculose dans le travail des organisations non gouvernementales. Directives opérationnelles (20) Î Manuel d’enquête sur les coûts de la tuberculose pour les malades (21) Î Contributing to health system strengthening – Guiding principles for national tuberculosis programmes (22) Î Assessing tuberculosis under-reporting through inventory studies (23) Î People-centred framework for tuberculosis programme planning and prioritization: user guide (24) Encadré 1. Sources d’information de l’OMS sur la collecte et l’interprétation des données 2.2.4 Programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et système général de soins de santé Des services de qualité pour le diagnostic, le traitement et la prise en charge de la tuberculose, ainsi que des services de soutien aux patients de qualité, doivent être en place avant la mise en œuvre du dépistage systématique de la tuberculose-maladie, ou être étendus en même temps. Le fait que des services de tuberculose de qualité soient disponibles réduira le risque d’effets néfastes du dépistage, notamment le risque d’un résultat faussement positif et l’anxiété qui l’accompagne, le risque d’un test de diagnostic faussement négatif et d’un traitement inutile accompagné d’un retard dans l’obtention d’un diagnostic approprié (en particulier si la qualité des services de diagnostic de la tuberculose est sous-optimale), ou le risque d’une aggravation des résultats du traitement de la 18 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose tuberculose si les services de traitement sont sous-optimaux et ne sont pas adaptés aux groupes vulnérables qui peuvent être ciblés par le dépistage. De plus, le dépistage systématique dans un contexte de services généraux de mauvaise qualité soulève des problèmes éthiques et peut réduire la confiance de la population dans les services fournis. En outre, la capacité du personnel de santé et des institutions concernées à assumer des fonctions supplémentaires liées au dépistage de la tuberculose doit être soigneusement évaluée pour éviter de nuire à la qualité des services de lutte contre la tuberculose et des autres services. Dans les zones où les personnes pourraient tirer profit d’un dépistage systématique de la tuberculose mais où l’on ne disposerait pas de services de haute qualité et d’un système de santé capable de diagnostiquer, traiter et gérer la tuberculose et de soutenir les malades, il convient d’identifier les lacunes et de s’en servir comme incitation à investir pour améliorer les services et la capacité de lutte contre la tuberculose dans ces zones. Les conditions essentielles à remplir ou à renforcer lors de la mise en œuvre d’un dépistage systématique sont énumérées ci-dessous. • Des services de diagnostic de qualité garantie sont disponibles, y compris pour le transport des échantillons depuis la communauté jusqu’au laboratoire le plus proche ou jusqu’au centre de santé le plus proche avant la poursuite du transport. Ces services doivent être en mesure de répondre à l’augmentation prévue de la demande de tests de diagnostic. • Des approvisionnements réguliers et fiables en médicaments antituberculeux sont disponibles, et la capacité de traitement peut faire face à l’augmentation prévue des cas de personnes sensibles aux médicaments et des cas de résistance aux médicaments chez les adultes et les enfants. • Les médicaments pour le TPT sont approvisionnés de manière fiable et régulière, car les personnes dépistées et exemptes de tuberculose peuvent être éligibles au TPT. • L’intégration entre les services de lutte contre la tuberculose et ceux de lutte contre le VIH est suffisante pour que toutes les personnes susceptibles d’être atteintes de tuberculose soient dépistées pour le VIH. • Les performances des services de diagnostic et de traitement de la tuberculose doivent être considérées comme acceptables par les décideurs, et des processus doivent être en place pour suivre et maintenir la qualité. • Il existe des mécanismes suffisants pour fournir un soutien social aux patients diagnostiqués et des capacités adéquates pour adapter les programmes de traitement aux besoins spécifiques de la population à dépister. • Si les mWRD sont utilisés pour évaluer la résistance aux médicaments, les capacités existantes sont suffisantes pour effectuer des tests de sensibilité aux médicaments ultérieurs et pour la gestion programmatique de la tuberculose résistante aux médicaments. • Un mécanisme doit permettre de garantir que l’accès aux tests (mWRD, radiographie ou autres) à des fins de diagnostic soit correctement hiérarchisé par rapport aux tests de dépistage. • Il est possible de dégager des ressources financières et humaines suffisantes pour le dépistage sans nuire aux autres fonctions essentielles du système de soins de santé. 2.2.5 Couverture de soins de santé et accès aux services de santé Avant de commencer le dépistage, il convient de s’assurer que les personnes chez qui la tuberculose a été diagnostiquée ont accès à des soins antituberculeux abordables et de qualité. Cela peut ne pas être le cas pour certains groupes vulnérables, comme les migrants, les réfugiés et les sans-abri, qui peuvent ne pas avoir de papiers d’identité ou d’assurance maladie. Il convient d’évaluer les critères d’inclusion pour le dépistage, la couverture de l’assurance maladie (le cas échéant) et l’accès aux services de santé. Le système doit garantir que les personnes ne paient pas de leur poche pour le dépistage et ne subissent pas de difficultés financières en raison du dépistage. Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 19 2.2.6 Protection contre la stigmatisation, la discrimination et les effets néfastes La discrimination fondée sur le sexe, l’orientation sexuelle, l’origine ethnique ou la caste, ou à l’encontre de populations telles que les travailleurs du sexe et les personnes qui consomment ou s’injectent des drogues, peut fortement limiter l’accès au traitement. Limitation qui peut être encore renforcée par l’absence d’un cadre de protection des droits humains. Avant de mettre en œuvre un dépistage systématique, il convient d’examiner les cadres de protection des droits humains existants et la mesure dans laquelle ils sont appliqués doivent être examinés . Les éventuelles stigmatisation et discrimination à l’encontre des personnes dépistées pour la tuberculose et des personnes diagnostiquées avec la tuberculose peuvent créer des risques pour les personnes qui subissent un dépistage. Par exemple, les personnes chez qui la tuberculose a été diagnostiquée peuvent perdre leur emploi temporairement ou définitivement, être renvoyées de l’école ou être forcées de divorcer. La protection juridique des droits aux soins et au maintien de l’emploi doit être prise en considération. Lors de la conception d’un programme de dépistage, le statut juridique des migrants doit être soigneusement pris en compte, tant en ce qui concerne leur accès aux services de santé que leur risque d’expulsion en cas de diagnostic de tuberculose. Si le manque de protection des droits ou d’autres risques sociaux affectent les personnes et les communautés qui présentent un risque élevé de tuberculose, des mesures doivent être prises pour atténuer ces risques dans le cadre de tout programme de dépistage systématique, et le consentement éclairé doit être recherché. Un tel consentement, s’il est éthiquement requis dans tous les cas de figure lors du dépistage de la tuberculose, revêt une importance plus particulière pour les populations qui risquent de subir les conséquences d’un diagnostic de tuberculose. 2.3 Fixation des buts et des objectifs spécifiques Le but principal du dépistage de la tuberculose est d’atteindre les personnes qui échappent au parcours initié par le patient et de détecter la tuberculose-maladie à un stade précoce afin d’améliorer les résultats pour les individus et de réduire la transmission et l’incidence au niveau de la population. Les buts secondaires du dépistage de la tuberculose sont les suivants : • exclure la tuberculose-maladie afin d’identifier les personnes éligibles au TPT (4, 5) ; • identifier les personnes qui présentent un risque particulièrement élevé de développer une tuberculose-maladie et qui peuvent donc nécessiter un dépistage répété, comme les personnes présentant une anomalie à la radiographie thoracique (par exemple, une lésion fibreuse) évocatrice de la tuberculose mais qui n’ont pas été diagnostiquées comme atteintes de tuberculose avant le dépistage, les personnes vivant avec le VIH, les agents de santé et les prisonniers ; • mieux caractériser les facteurs de risque de la tuberculose en combinant le dépistage de la tuberculose avec le dépistage des facteurs de risque de la tuberculose (tels que le VIH, le diabète sucré, la bronchopneumopathie chronique obstructive, la dénutrition ou le tabagisme) afin de cartographier les facteurs de risque individuels ou communautaires et les déterminants socio- économiques sur lesquels il conviendrait d’agir pour prévenir plus efficacement la maladie. Cela peut constituer un but supplémentaire dans les milieux où les informations sur la prévalence et la distribution des facteurs de risque de tuberculose font défaut. Des objectifs spécifiques peuvent être basés sur ces buts, en fonction des priorités et de l’évaluation de la situation d’un pays donné. Ils peuvent être basés sur des lacunes ou des cibles spécifiques identifiées lors de l’évaluation de la situation. Les objectifs doivent être spécifiques, mesurables, atteignables, pertinents et limités dans le temps (en anglais, SMART pour « Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound »). 20 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose 2.4 Identification et hiérarchisation des groupes à risque Les groupes à risque comprennent les groupes qui sont à haut risque d’exposition à la tuberculose ou d’évolution vers la tuberculose-maladie ou qui ont un accès limité aux services de lutte contre la tuberculose. Les groupes à risque suivants doivent toujours faire l’objet d’un dépistage systématique de la tuberculose : • les contacts familiaux et proches de personnes atteintes de tuberculose ; • les personnes vivant avec le VIH ; • les personnes exposées à la silice (principalement certains travailleurs des mines) ; • les personnes dans les prisons et les établissements pénitentiaires. Pour ces quatre groupes à risque, l’accent doit être mis sur comment dépister et sur la qualité du dépistage, car la question n’est pas de savoir s’il faut dépister. L’évaluation doit porter sur la taille et la répartition du groupe, la charge de tuberculose dans le groupe, les expériences de dépistage antérieures et en cours, et toute autre aspect ou défi à prendre en compte pour optimiser le dépistage. Les autres groupes à risque (Tableau 2.3) doivent être classés par ordre de priorité pour le dépistage en fonction de l’épidémiologie locale et des buts et objectifs du dépistage. Le dépistage systématique de la tuberculose chez les enfants reste un défi, car les outils de dépistage et de diagnostic sont moins précis chez l’enfant que chez l’adulte ; le risque est donc plus élevé qu’un grand nombre de tests de diagnostic soient nécessaires et entraînent un nombre important de cas faussement positifs qui seront inutilement mis sous traitement antituberculeux. En principe, seuls les enfants qui sont des contacts proches d’une personne atteinte de tuberculose et les enfants vivant avec le VIH doivent être systématiquement dépistés pour la tuberculose. Les autres enfants, y compris ceux souffrant de malnutrition et ceux déplacés à l’intérieur du pays, doivent être évalués selon les algorithmes de diagnostic de la tuberculose pédiatrique dans le cadre de la prise en charge clinique standard. Comme la tuberculose peut survenir chez des contacts dont l’exposition remonte à 2 ans, voire davantage, la recherche des contacts peut devoir être étendue dans le temps au-delà des patients index récemment diagnostiqués comme tuberculeux. Tableau 2.3 Autres groupes à risque à prendre en compte pour le dépistage de la tuberculose Site potentiel de dépistage Groupe à risque Communauté Populations de zones géographiques où la prévalence de la tuberculose est élevée (estimée supérieure ou égale à 0,5 %) Sous-populations ayant un accès limité aux soins de santé et présentant des facteurs de risque structurels de tuberculose, notamment celles vivant dans des communautés urbaines pauvres, les communautés de sans- abri, les communautés vivant dans des régions éloignées ou isolées, les communautés indigènes ou tribales ou d’autres groupes vulnérables ou marginalisés ayant un accès limité aux soins de santé Services de soins ambulatoires et hospitaliers et centres de soins de santé primaires Personnes précédemment traitées pour la tuberculose ou exposées à cette maladie Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 21 Site potentiel de dépistage Groupe à risque Personnes présentant une lésion fibreuse non traitée à la radiographie thoracique Personnes souffrant de maladies respiratoires chroniques Personnes souffrant de pneumonie Personnes atteintes de diabète sucré Fumeurs Personnes souffrant de dénutrition ou personnes ayant un indice de masse corporelle ≤ 18. Personnes ayant subi une gastrectomie ou une anastomose jéjuno-iléale. People souffrant d’un trouble de la consommation d’alcool ou de drogues Personnes souffrant d’insuffisance rénale chronique Personnes suivant des traitements qui compromettent leur système immunitaire Personnes âgées (60 ans et plus) Femmes enceintes (et jusqu’à 3 mois après l’accouchement) Patients ambulatoires et hospitalisés (dans les milieux où la prévalence de la tuberculose et des facteurs de risque de tuberculose est élevée, il peut être plus facile, d’un point de vue logistique, de dépister tous les patients des centres de santé) Personnes résidant dans des cliniques ou des institutions de santé mentale Établissements résidentiels Personnes vivant dans des abris Autres institutions collectives (telles que l’armée) Immigrants provenant de milieux où la prévalence de la tuberculose est élevée Services aux immigrants et aux réfugiés Personnes dans les camps de réfugiés Personnes déplacées à l’intérieur du pays Travailleurs migrants Lieux de travail à forte exposition professionnelle Personnes travaillant dans des laboratoires de lutte contre la tuberculose ou de médecine vétérinaire Gardiens de prison et autres personnes travaillant dans des établissements pénitentiaires Autres lieux de travail où la prévalence de la tuberculose est élevée Agents de santé Le dépistage doit être conçu pour atteindre les personnes les plus exposées au risque de tuberculose, y compris les groupes à haut risque et les communautés à forte prévalence de tuberculose ; il convient d’éviter un dépistage de masse qui ne tienne pas compte du risque. Les groupes à risque doivent être hiérarchisés pour le dépistage après avoir comparé les avantages et les effets néfastes potentiels 22 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose avec les coûts. Si le dépistage présente des avantages pour l’individu (voir la Sous-section 2.4.1), il peut également constituer un risque et causer des effets néfastes (voir la Sous-section 2.4.2). Au niveau de la population, les avantages du dépistage peuvent également être perçus sous la forme d’une réduction de la prévalence et de la transmission (voir la Sous-section 2.4.3). L’équilibre entre les avantages et les coûts est également déterminé par le rendement potentiel total (voir la Sous- section 2.4.4), le NSD pour détecter un vrai cas de tuberculose (voir la Sous-section 2.4.5), la faisabilité de l’initiative et l’acceptabilité du dépistage pour le groupe (voir la Sous-section 2.2.2). La hiérarchisation peut également dépendre de la partie prenante chargée du dépistage. Par exemple, un programme national de lutte contre la tuberculose placé sous les auspices d’un ministère de la santé peut avoir des priorités, des ressources et des mandats différents de ceux des services de santé gérés par un ministère de la justice, un ministère du travail, une autorité chargée de l’immigration, une organisation non gouvernementale, un prestataire de soins de santé privé ou un employeur. Un outil mis au point pour aider à hiérarchiser les groupes à risque pour le dépistage fournit des estimations du rendement potentiel des vrais et faux positifs pour la tuberculose et du coût du dépistage, en fonction du ou des groupes à risque ciblés et du ou des algorithmes de dépistage utilisés (voir la Sous-section 3.3). 2.4.1 Avantages potentiels pour l’individu Les avantages comprennent les bénéfices sanitaires, sociaux et économiques d’un diagnostic et d’un traitement précoces. En principe, les avantages potentiels sont plus importants pour les personnes qui sont le plus à risque de retard ou d’absence de diagnostic parce qu’elles rencontrent des obstacles pour obtenir des soins de santé (par exemple, les personnes vivant dans des communautés pauvres ou des zones reculées), et surtout pour celles qui courent le plus grand risque d’obtenir des mauvais résultats thérapeutiques lorsque le diagnostic est retardé (par exemple, parce que leur système immunitaire est compromis, comme les personnes vivant avec le VIH et les enfants). Le dépistage de la tuberculose peut également donner lieu à l’identification d’autres affections nécessitant un traitement (comme un cancer du poumon ou une maladie pulmonaire obstructive chronique). Bien que l’équipe de dépistage n’ait pas pour mission de proposer un traitement pour les autres pathologies, des liens doivent être établis avec les autres programmes de santé pour traiter ces cas. 2.4.2 Risques et effets néfastes potentiels pour l’individu La simple procédure de dépistage peut être gênante et entraîner des coûts directs ou indirects pour l’individu, qui peuvent varier en fonction du groupe à risque et de l’approche de dépistage. Les effets néfastes associés aux résultats du dépistage comprennent les effets négatifs imprévus d’un diagnostic correct (tels que la stigmatisation ou la discrimination) et les dommages causés par un test de dépistage ou de diagnostic faussement positif ou faussement négatif. Il convient d’accorder une attention particulière aux effets néfastes subis par des groupes tels que les migrants, qui risquent d’être expulsés si la tuberculose est diagnostiquée ou présumée, et les employés qui ne bénéficient d’aucune protection juridique contre le licenciement s’ils sont diagnostiqués comme tuberculeux. Ces risques doivent être identifiés, traités activement et atténués par le programme de dépistage (voir la Sous-section 2.2.6). Il convient également de réduire au minimum le risque que le dépistage entraîne des coûts pour la personne concernée, en veillant à ce que le dépistage, les éventuels autres tests de diagnostic et les traitements antituberculeux soient couverts par une assurance ou le système de santé publique. Le risque de dépistage ou de diagnostic faussement positif dépend de la prévalence de la tuberculose dans le groupe dépisté et de l’algorithme de dépistage et de diagnostic utilisé. Les effets néfastes liés à un résultat faussement positif au test de dépistage comprennent le stress, l’anxiété, la nécessité d’effectuer d’un bilan diagnostique supplémentaire, ainsi que des événements et des traitements Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 23 inutiles. Le dépistage dans les groupes où la prévalence de la tuberculose est faible peut donner lieu à une grande proportion de résultats faussement positifs. Il convient donc, en règle générale, d’éviter le dépistage des groupes à faible risque. L’importance du choix d’un algorithme de dépistage et de diagnostic approprié pour minimiser le nombre de résultats faussement positifs est examinée plus en détail à la Sous-section 2.5 et au Chapitre 3. Les effets néfastes potentiels sont souvent dus à une mise en œuvre inappropriée. Les considérations contextuelles sont donc importantes pour faire en sorte que le dépistage soit correctement conçu et mis en œuvre et que les avantages et les effets néfastes potentiels soient pris en compte tout au long du parcours de dépistage et de diagnostic (25). 2.4.3 Impact potentiel sur la prévalence et la transmission L’impact potentiel que peut avoir le dépistage sur la transmission est théoriquement le plus élevé dans les lieux de rassemblement (tels que les prisons ou les bidonvilles surpeuplés) où le taux de transmission est élevé et où les entrées et sorties sont importantes. Dans une étude menée au Viet Nam, trois années de dépistage à l’échelle de la communauté ont permis de réduire la prévalence de la tuberculose pulmonaire (26). En principe, plus le rendement total du dépistage est élevé, plus l’impact potentiel sur la transmission de la tuberculose dans la communauté est important. Cependant, lorsque la charge de tuberculose est concentrée dans quelques groupes à haut risque, l’impact le plus important sur la transmission globale sera généré par le dépistage de groupes soigneusement sélectionnés, même si l’impact global peut être relativement faible. 2.4.4 Rendement total potentiel des vrais cas de tuberculose La Figure 2.3 illustre le rendement potentiel du dépistage dans une série de groupes à risque hypothétiques avec un éventail de risques relatifs de tuberculose (en supposant une couverture de 100 %, l’acceptation du dépistage, et la sensibilité et la spécificité du dépistage). Comme l’illustre la Figure 2.2, le rendement du dépistage de la tuberculose dans un groupe à risque spécifique (en termes de nombre de cas de tuberculose détectés ; axe y) dépend à la fois de la taille du groupe à risque (c’est-à-dire de la prévalence du facteur de risque dans la population générale ; axe x) et du risque relatif de tuberculose pour ce groupe à risque (axe z). Le rendement est également affecté par l’acceptation du dépistage dans le groupe à risque (voir la Sous-section 2.2.2) et la sensibilité de l’approche (voir Chapitre 3). 24 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. 2.2 Rendement potentiel du dépistage en fonction de la prévalence du facteur de risque dans la population et du risque relatif de tuberculose dans le groupe à risque (incidence de base : 1 000 cas dans une population qui compte 1 million d’habitants) 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 N om br e de c as d e tu be rc ul os e dé te ct és Prévalence du facteur de risque 0,10 % 0,50 % 1 % 5 % 10 % 15 % 20 % 3 5 10 20 Prévalence de la tuberculose en fonction de la prévalence d’un facteur de risque et du risque accru de tuberculose associé à ce facteur de risque Ris qu e r ela tif de tu be rcu los e (ris qu e r ela tif) Souvent, les groupes à plus haut risque de tuberculose sont aussi les plus petits, et les groupes à risque modéré peuvent être très grands. Par exemple, la prévalence du VIH dans la population – qui est associée à une augmentation du risque pouvant aller jusqu’à 20 fois – est généralement inférieure à 1 % (sauf dans certains pays d’Afrique subsaharienne), et le nombre total de contacts proches d’une personne atteinte de tuberculose (qui présentent également un risque de tuberculose extrêmement élevé) ne représente généralement qu’une très petite partie de la population totale. Néanmoins, des facteurs de risque tels que le diabète, la dénutrition ou le fait de vivre dans un bidonville surpeuplé, qui entraînent généralement des risques relatifs modérés de tuberculose (de l’ordre de 2 à 3), pourraient affecter plus de 10 % de la population totale. Par conséquent, le dépistage des groupes à haut risque donne souvent un faible rendement total en termes de nombre absolu de cas de tuberculose détectés. Un rendement global élevé du dépistage peut n’être possible qu’en atteignant une couverture de dépistage très élevée dans de grands groupes qui présentent une augmentation modérée du risque de tuberculose ; toutefois, le dépistage de ces groupes nécessitera généralement un NSD plus élevé et pourra entraîner un coût par cas détecté plus élevé que le dépistage des groupes à très haut risque. Le risque de diagnostic faussement positif est également plus élevé dans ces groupes. Par conséquent, il faut souvent trouver un compromis délicat entre le souhait d’obtenir un rendement total élevé et le rapport coût/efficacité. Le Tableau 2.4 indique le NSD pour la tuberculose-maladie avec différentes approches de dépistage par niveau de charge, tel qu’estimé à partir des études examinées pour la plus récente mise à jour des lignes directrices sur le dépistage de la tuberculose. Des estimations similaires pour d’autres groupes à risque sont données dans l’Annexe Web C des lignes directrices sur le dépistage. Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 25 Tableau 2.4 Nombre de sujets à dépister (NSD) pour la tuberculose-maladie dans les populations générales et dans le cadre d’un dépistage communautaire Stratégie de dépistage principale NSD moyen pondéré (plage) (nombre d’études) Incidence de la tuberculose faible ou modéréea Incidence de la tuberculose moyenne ou élevéea Symptômes 4 424 (2 417–6 031) (n=1) 1 058 (31–4 085) (n=22) Radiographie thoracique 3 016 (n=1) 475 (186–605) (n=3) Symptômes ou radiographie thoracique 1 567 (23–2 857) (n=3) 426 (125–763)b (n=18) mWRD (Xpert MTB/RIF)  – 1 002 (338–1 010) (n=2) a Incidence faible ou modérée de la tuberculose ( jusqu’à 100/100 000), incidence moyenne ou élevée de la tuberculose (> 100/100 000). b 15 études avec 18 cohortes 2.4.5 Nombre de sujets à dépister pour détecter une personne atteinte de tuberculose Le nombre de sujets à dépister (NSD) pour identifier une personne atteinte de tuberculose confirmée dans un groupe à risque donné est l’inverse de la prévalence de la tuberculose détectable dans ce groupe à risque, en supposant que les outils de dépistage et de diagnostic utilisés ont une sensibilité de 100 %. Si un groupe à risque donné présente une très faible prévalence de tuberculose détectable, il faudra dépister un grand nombre de personnes pour trouver un seul cas de tuberculose, et le NSD sera donc élevé ; en revanche, si un groupe à risque présente une forte prévalence de tuberculose détectable par les outils de dépistage et de diagnostic utilisés, il faudra dépister moins de personnes pour chaque cas détecté, et le NSD sera donc plus faible. La Figure 2.3 illustre le concept général du NSD dans un groupe à risque. 26 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. 2.3 Le nombre de sujets à dépister (NSD) pour diagnostiquer une personne atteinte de tuberculose dans un groupe à risque donné est à peu près l’inverse de la prévalence de la maladie dans ce groupe à risque faible prévalence prévalence modérée prévalence élevée NSD plus grand NSD modéré NSD plus petit NSD= Prévalence 1 Pour une prévalence de 200/100 000, le NSD est d’au moins 500 (dans la pratique, il sera plus élevé si la précision du dépistage est sous-optimale). La prévalence de la tuberculose non détectée dans la population générale est souvent inférieure à 200/100 000, même dans les pays où la charge de tuberculose est élevée ; par conséquent, le dépistage dans la population générale n’est généralement pas rentable. Le NSD est un indicateur approximatif du rapport coût/efficacité et de l’effort requis. La comparaison du NSD des groupes à risque donne une indication du rapport coût/efficacité relatif si l’on suppose que le coût du dépistage et du traitement et les avantages d’un traitement précoce sont les mêmes Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 27 pour tous les groupes à risque. Cette hypothèse est toutefois rarement valable dans la pratique. Par exemple, un NSD de 50 pour la recherche des contacts pourrait signifier qu’une personne visite 12 maisons différentes en 2 jours. En revanche, dans une autre situation, un NSD de 150 pourrait être trouvé par dépistage verbal dans un bidonville où ce nombre de personnes peut être dépisté verbalement en 4 heures. Il est clair que l’effort et le coût du dépistage sont plus élevés dans le premier exemple, même si le NSD est plus faible. Pour hiérarchiser les groupes à risque, il convient d’estimer le NSD, même approximativement, pour chaque groupe pour lequel le dépistage est envisagé, et ce NSD doit être spécifique aux algorithmes de dépistage utilisés. Ce processus est décrit en détail dans le Chapitre 3. 2.4.6 Analyses des rapports coût/efficacité et coût/bénéfice Avant de mettre en œuvre d’un programme, il est possible de modéliser son rapport coût/efficacité ou son rapport coût/bénéfice – dans lequel les coûts et les bénéfices sont comparés en termes monétaires – à partir d’estimations du nombre prévu de patients tuberculeux réellement positifs supplémentaires détectés, de la réduction de la morbidité, de la réduction de la durée pendant laquelle une personne reste infectieuse, et des réductions de la transmission, de l’incidence et de la mortalité. Le coût dépendra du NSD, de l’algorithme utilisé pour le dépistage et le diagnostic, de la méthode utilisée pour atteindre les personnes à dépister et des coûts directs et indirects encourus par les personnes dépistées. Des modèles peuvent être utilisés pour estimer la relation entre les coûts et l’impact potentiel sur la transmission et l’épidémiologie de la tuberculose. Des preuves empiriques de l’impact du dépistage actif à l’échelle de la communauté sur la prévalence de la tuberculose commencent à apparaître (26). L’outil ScreenTB peut être utilisé comme un calculateur de base du coût par cas détecté par le dépistage (voir 3.3). 2.5 Choix des algorithmes de dépistage et de diagnostic Les algorithmes de dépistage combinent un ou plusieurs tests de dépistage et un ou plusieurs tests de diagnostic. La précision des différents tests de dépistage et des algorithmes potentiels pour différentes populations, ainsi que les aspects à prendre en compte lors du choix des algorithmes, sont abordés en détail au Chapitre 3. 2.6 Planification, budgétisation et mise en œuvre 2.6.1 Exigences en matière de planification, de ressources humaines, de marchandises et de budgétisation Il convient de prendre en considération les ressources supplémentaires, tant humaines que financières, qui seront requises pour préparer, réaliser et suivre les activités de dépistage et pour répondre à la demande accrue de dépistage des personnes présumées tuberculeuses et des patients supplémentaires qui pourraient être identifiés par le dépistage. Pour déterminer le ou les cadres de personnel à impliquer dans le dépistage, il convient d’examiner les termes de référence actuels, la charge de travail et la capacité des différents personnels, y compris le personnel de supervision et le personnel chargé de fournir les marchandises (p. ex. les équipements, les logiciels et les consommables) aux agents de dépistage de première ligne. L’expérience programmatique du dépistage dans les centres de santé et durant les activités de proximité peut fournir des enseignements importants. Certaines tâches peuvent être partagées 28 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose ou déplacées grâce à une implication des communautés (dirigeants, bénévoles, anciens patients tuberculeux, organisations de la société civile, groupes religieux) et des membres des populations cibles, qui peuvent être formés à la mobilisation, voire à certaines des activités de dépistage. Le modèle de dotation en personnel et de supervision peut être très spécifique au contexte (même au sein d’un même pays) et peut varier entre les milieux urbains et ruraux et les groupes à risque ciblés. De nouveaux systèmes de collecte de données, de préférence électroniques, peuvent être requis, et une formation sera nécessaire. Le dépistage peut être effectué par des personnes différentes, en fonction des tests utilisés. Par exemple, le dépistage des symptômes peut être effectué par des bénévoles ou des agents de santé communautaires. De nouveaux équipements de diagnostic ou des tests supplémentaires peuvent être requis pour des activités complémentaires. Dans de nombreux cas, la logistique permettant d’accéder à la population cible et de la tester nécessitera également des ressources importantes. Si l’un des buts du dépistage est d’augmenter le nombre de personnes commençant un traitement, il sera important de veiller à ce que l’approvisionnement en médicaments pour la prévention et le traitement de la tuberculose soit suffisant et à ce que les patients reçoivent un soutien adéquat pendant le traitement. 2.6.2 Choix d’un modèle de programme de dépistage Le choix du programme de dépistage aura des répercussions sur les ressources nécessaires et sur la portée et l’efficacité potentielles du programme. Le choix du modèle à utiliser doit se fonder sur la détermination de l’approche qui sera la plus efficace pour atteindre le groupe à risque ciblé avec les ressources disponibles. L’effort et les ressources nécessaires pour atteindre la population cible peuvent être réduits si l’on effectue le dépistage dans des lieux où les personnes se rassemblent à d’autres fins, comme les centres de santé ou les lieux de travail. Toutefois, il ne sera pas possible d’atteindre toutes les populations de cette manière. Les programmes qui amènent le dépistage sur les lieux de vie ou de travail peuvent toucher des populations plus vulnérables, notamment celles qui rencontrent des obstacles à l’accès aux soins, mais ces programmes nécessitent davantage de ressources. De tels modèles de programmes peuvent inclure une détection continue des cas dans la communauté ou une détection périodique des cas basée sur des événements (27). Il peut s’agir par exemple de visites à domicile, de campagnes mobiles de dépistage de proximité, d’événements de dépistage communautaires avec ou sans mobilisation de porte à porte, comme les salons de la santé, et d’événements de prestation de services différenciés, comme les réunions d’adhésion au TAR. La Figure 2.4 illustre différentes formes de modèles de programmes de dépistage. Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 29 Fig. 2.4 Modèles de programmes de dépistage Personnes se rendant dans un centre de santé chargé du dépistage Dépistage professionnel ou dépistage dans les prisons ou les lieux hébergeant des réfugiés Dépistage au sein des foyers Campagne mobile de dépistage de proximité Événements de dépi- stage communautaires (salons de la santé) 2.6.3 Considérations éthiques Les questions éthiques doivent être prises en compte dès le début de la planification et impliquer les utilisateurs finaux. La conception d’interventions de dépistage pour des groupes à risque spécifiques doit impliquer ces groupes et les organisations susceptibles de travailler avec eux, en particulier dans le cas de groupes confrontés à des obstacles d’accès spécifiques ou à la discrimination. Cela permettra d’élaborer des approches conviviales, acceptables et efficaces et de créer une demande pour les services et leur utilisation. Les personnes invitées à participer au dépistage doivent recevoir des informations détaillées, notamment sur les avantages et les risques, et donner leur consentement éclairé verbal. Le refus de dépistage doit être respecté et ne doit pas entraîner une quelconque discrimination. Le consentement éclairé nécessite une communication efficace avec chaque personne au sujet des incertitudes associées au dépistage, telles que des résultats faussement positifs et un risque de surtraitement. Les mécanismes appropriés d’obtention d’un consentement éclairé doivent respecter les droits humains internationaux et tenir compte des différences de langue, de niveau d’alphabétisation et de statut juridique. Les risques et les incertitudes doivent être communiqués sous une forme culturellement et linguistiquement appropriée, y compris aux personnes dont la langue maternelle est différente de celle du milieu local, aux enfants et aux personnes incarcérées. Des tests de confirmation doivent 30 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose être disponibles pour garantir un parcours diagnostique efficace. Le respect de la vie privée et la confidentialité de toutes les informations relatives au dépistage doivent être assurés. Les risques de discrimination et de stigmatisation doivent être soigneusement évalués avant de commencer le dépistage. En fonction des risques identifiés pour les différents groupes cibles, des mesures peuvent être adaptées afin de réduire au minimum les conséquences. De plus amples informations sur les considérations éthiques sont disponibles dans le document de l’OMS intitulé « Ethics guidance for the implementation of the TB strategy » (28). 2.6.4 Implication des parties prenantes et des organisations partenaires et définition des rôles Il est possible d’impliquer de nombreux acteurs et partenaires différents dans le dépistage de la tuberculose. Lors de la planification des activités, il est important d’impliquer les communautés et la population cible afin de s’assurer que les activités de dépistage seront réalisables et acceptables. Ces parties prenantes peuvent également être en mesure de planifier la mobilisation et la sensibilisation en vue d’informer la population cible et de la motiver à se faire dépister. Les programmes, services et parties prenantes identifiés comme pouvant collaborer au dépistage (voir la Sous-section 2.2.1) doivent participer à la planification du dépistage. La planification des ressources financières et humaines nécessaires doit tenir compte de toutes les parties prenantes susceptibles d’être impliquées. De même, la planification doit inclure ces dernières dans le développement des chaînes d’approvisionnement en tests et en équipements, ainsi que dans les chaînes d’aiguillage qui permettront de faire en sorte que les personnes diagnostiquées comme tuberculeuses reçoivent des soins appropriés. Une bonne coordination entre les parties prenantes est nécessaire pour assurer la complémentarité et éviter les chevauchements ou les approches contradictoires. 2.6.5 Mobilisation des ressources La mobilisation des ressources vise à soutenir le démarrage, les essais pilotes et le maintien du dépistage de la tuberculose. Dans les phases initiales, les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose peuvent ne pas avoir alloué de fonds pour des nouvelles activités de dépistage. Il faudra alors peut-être chercher des fonds auprès d’autres sources, nationales ou externes (14). En général, une fois que les activités de dépistage sont devenues routinières et qu’elles ont démontré leur efficacité, leur financement est assuré par les budgets généraux nationaux et externes des programmes de lutte contre la tuberculose. À moyen et long terme, à mesure que l’épidémie de tuberculose sera mieux contrôlée, la prévalence de la tuberculose diminuera et le NSD augmentera ; il conviendra alors peut-être d’orienter la mobilisation des ressources vers le maintien des niveaux de financement pour trouver de moins en moins de personnes atteintes de tuberculose. Une fois que l’épidémie de tuberculose sera presque éliminée, on peut s’attendre à ce que les budgets des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose soient réduits tout en maintenant un dépistage de haute qualité parmi les groupes à risque. 2.6.6 Essais pilotes Il est essentiel d’effectuer des essais pilotes de tout programme de dépistage nouvellement conçu afin de s’assurer qu’il est opérationnel. Les essais pilotes sont une occasion précieuse d’affiner les instruments (par exemple, la radiographie numérique, la DAO et la CRP), les protocoles, les systèmes de données et les structures de gestion nouvellement conçus. Ils permettent également une première évaluation des performances du programme de dépistage en termes de rendement et de coûts afin de vérifier qu’il a bien les effets escomptés sur la détection des cas ou, si nécessaire, de modifier la conception ou le protocole. Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 31 2.7 Suivi, évaluation et modification du programme Tout programme de dépistage doit comprendre un plan de suivi et d’évaluation. Concernant l’arrêt du dépistage, les conditions générales et les conditions spécifiques aux groupes à risque doivent être établies dès le départ – par exemple, sur la base du rendement, de la contribution à la détection globale des cas, de l’amélioration de la participation au traitement et des résultats et du coût par cas détecté, ou de toute combinaison de ces aspects. Il convient de choisir des indicateurs et de collecter les données au moyen de formulaires numériques nouvellement créés ou adaptés aux objectifs spécifiques et aux conditions locales. Pour suivre le rendement et le NSD dans chaque groupe à risque ciblé, il convient de mettre en place un système d’information approprié pour générer des données sur le nombre de personnes diagnostiquées comme tuberculeuses par rapport au nombre de personnes approchées, dépistées et testées. Ces informations doivent être évaluées périodiquement afin d’adapter la combinaison des approches en conséquence. L’épidémiologie générale de la tuberculose, l’importance des différents groupes à risque et l’épidémiologie de la tuberculose dans chaque groupe peuvent évoluer dans le temps. La hiérarchisation des priorités en matière de dépistage devra donc être adaptée en conséquence. Étant donné que certains membres d’une population à risque donnée, s’ils ne sont pas dépistés, finiront par être diagnostiqués par le biais du parcours initié par le patient, il est intéressant d’évaluer l’impact du dépistage d’un groupe particulier sur l’ensemble des notifications supplémentaires dans une unité de gestion de base ou un groupe d’unités de gestion de base de plus grande taille. Pour ce faire, il faudra analyser les tendances en matière de notification, si possible en les comparant aux zones témoin. Il est également important de déterminer si le dépistage ne fait que concentrer la détection des cas dans quelques établissements, ce qui peut se produire si une intervention spécifique est considérée comme bénéfique et que l’information à son sujet se répand dans la communauté. Cela peut entraîner une augmentation de la notification dans une zone et une diminution dans une autre. Puisque l’un des buts du dépistage est la détection précoce, il peut être utile de mesurer les retards de diagnostic et de traitement, ce qui nécessitera des enquêtes spéciales. Toutefois, les résultats du traitement et les taux de mortalité chez les patients tuberculeux détectés peuvent être saisis et évalués plus facilement. 2.7.1 Élaboration d’un plan de suivi et d’évaluation Le suivi et l’évaluation du dépistage systématique doivent être intégrés dans les programmes de suivi et d’évaluation utilisés pour le programme national de lutte contre la tuberculose. Le programme déterminera les rôles des personnes impliquées dans le suivi et les caractéristiques de ce dernier (par exemple, la fréquence du suivi, les méthodes utilisées et la manière dont les informations recueillies seront remontées en vue d’adapter le dépistage). Il convient de fixer des cibles pour les valeurs attendues pour le nombre de cas et le rendement, le NSD et les coûts par rapport aux bénéfices. Les cibles doivent être fondées sur l’estimation de la sous-détection dans différents milieux, mais elles doivent également tenir compte des réalités des programmes. Les interventions de dépistage qui nécessiteront vraisemblablement la mobilisation de ressources et de fonds supplémentaires doivent être adaptées aux besoins. 2.7.2 Indicateurs proposés Les approches de dépistage dépendront de chaque groupe, et pour chaque approche, des indicateurs spécifiques à l’intervention doivent être développés. En général, cependant, il convient de collecter les données sur les indicateurs illustrées à la Figure 2.5 pour chaque groupe à risque ciblé, comme les contacts proches des patients tuberculeux ou les personnes vivant avec le VIH qui sont traitées. 32 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. 2.5 Données à collecter pour les programmes de dépistage systématique de la tuberculose Nombre de personnes identifiées comme présumées tuberculeuses Nombre de personnes évaluées pour la tuberculose-maladie Nombre de personnes diagnostiquées comme tuberculeuses Nombre de personnes ayant commencé un traitement antituberculeux Nombre de personnes éligibles au dépistage de la tuberculose Nombre de personnes dépistées pour la tuberculose A B C D E F G Nombre de personnes ayant terminé le traitement antituberculeux avec succès Les données recueillies peuvent être utilisées pour calculer les indicateurs de base suivants pour chaque groupe à risque : • acceptabilité : proportion de personnes dépistées pour la tuberculose parmi celles qui sont éligibles (B/A) ; • dépistage positif : proportion de personnes présumées tuberculeuses parmi les personnes dépistées (C/B) ; • rétention au test : proportion de personnes testées ou évaluées pour la tuberculose qui ont fait un test de diagnostic de confirmation parmi les patients présumés tuberculeux (D/C) ; • NSD et nombre de sujets à traiter : proportion de personnes chez qui la tuberculose a été diagnostiquée parmi celles ayant été dépistées (E/B) et testées (E/D) ; • liaison avec les soins : proportion de personnes ayant commencé un traitement antituberculeux parmi celles diagnostiquées (F/E) ; et • réussite du traitement : proportion de personnes ayant terminé avec succès le traitement antituberculeux parmi celles qui l’ont commencé (G/F). Il est essentiel de suivre le rendement des patients tuberculeux, qu’ils soient bactériologiquement confirmés ou non. Une proportion élevée de patients tuberculeux non confirmés aiguillés en provenance des programmes de dépistage peut indiquer un surdiagnostic. Cela doit conduire à une évaluation plus détaillée des routines de dépistage et de diagnostic, compte tenu des limites des tests de diagnostic et de la nécessité d’un diagnostic empirique ou clinique pour certaines populations, comme les enfants et les personnes vivant avec le VIH. Dans le cas d’une détection tardive des patients tuberculeux, la proportion de personnes présumées tuberculeuses parmi les personnes dépistées (C/B) la proportion de personnes chez qui la tuberculose a été diagnostiquée parmi celles ayant été dépistées (E/B) seraient élevées. Un tel résultat suggèrerait la nécessité d’une détection plus large des cas de tuberculose active dans un groupe à risque. Des valeurs faibles pour des indicateurs tels que la proportion de personnes dépistées pour la tuberculose parmi celles qui sont éligibles (B/A), la proportion de personnes testées qui reçoivent une confirmation diagnostique (D/C) et la proportion de personnes diagnostiquées qui commencent un traitement (G/F) peuvent révéler Chapitre 2. Les six étapes du cycle de planification et de mise en œuvre 33 des faiblesses en termes de capacité à des points critiques du parcours de soins de la tuberculose, auxquelles il conviendra de remédier. Les données doivent être ventilées en fonction de variables telles que le groupe d’âge et le sexe. Cela nécessite la collecte de certaines données personnelles sur chaque personne examinée, ce qui devrait être à la portée de la plupart des programmes, car les logiciels et le matériel nécessaires sont relativement limités. Des indicateurs supplémentaires relatifs au processus (tels que le nombre de personnes touchées et dépistées par jour, le temps nécessaire à chaque étape du dépistage et du diagnostic et le nombre de personnes nécessitant un aiguillage) doivent être recueillis pendant la phase pilote d’un programme de dépistage pour s’assurer qu’il fonctionne comme prévu et pour orienter la logistique et les capacités requises (par exemple, le nombre de tests nécessaires). Ces données, qui sont plus faciles à recueillir avec précision que les estimations des populations éligibles, peuvent révéler des problèmes et aider à planifier la capacité opérationnelle (par exemple, les activités de dépistage au moyen de camionnettes mobiles). Cependant, une fois le programme établi, ces indicateurs supplémentaires doivent être écartés afin de mettre l’accent sur la rationalisation du programme et son extension. Le taux de participation au dépistage dans un groupe à risque (c’est-à-dire la proportion de personnes éligibles au dépistage qui sont réellement dépistées) ne peut être évalué que si la taille du groupe cible a été bien définie. Il est généralement possible d’obtenir les informations pertinentes dans le cadre des dépistages effectués dans les centres de santé, les milieux fermés (tels que les prisons) et par le biais de recherches de contacts. En revanche, il est souvent difficile d’obtenir ces informations dans les programmes de dépistage de proximité, par exemple lorsque le dépistage est effectué dans la communauté. Dans ce cas, l’estimation de la population d’une communauté ciblée fournit une estimation approximative de la population éligible. Lorsque le dépistage est effectué, il convient d’établir un taux de notification de la tuberculose de départ à partir de données historiques, si elles sont disponibles (29). Pour la plupart des programmes, ces données sont généralement disponibles dans les registres de notification. Un stockage sous forme de cas (ou de données individuelles des patients) permettra une ventilation plus poussée en fonction des groupes à risque concernés. Les données historiques peuvent devoir être ajustées pour tenir compte de tendances temporelles. Le dépistage peut générer un rendement substantiel mais n’apporter aucun changement réel dans les notifications de tuberculose. Cela pourrait révéler des points de dépistage mal situés, voire découler d’une meilleure détection des cas dans des populations qui étaient auparavant négligées et d’une diminution des cas faussement positifs qui gonflaient les anciens chiffres de notification. Dans ce cas, on pourrait s’attendre à ce que la proportion de patients tuberculeux notifiés dont la maladie est bactériologiquement confirmée augmente avec le temps, même si les chiffres restent stables. 2.7.3 Routines pour l’enregistrement et les rapports Pour obtenir les informations requises pour les indicateurs décrits ci-dessus, il convient de disposer d’un système d’enregistrement et de rapports de la tuberculose comprenant les éléments suivants : • Un journal du nombre de personnes dépistées dans chaque groupe à risque. Une base de données spéciale contenant des informations sur chaque personne dépistée peut être utilisée pour obtenir des données plus fines sur certaines sous-catégories de personnes au sein d’un groupe à risque. La collecte de ces données nécessite beaucoup de ressources, mais elle peut être pertinente lorsqu’un programme de dépistage est lancé dans le cadre d’un projet de recherche opérationnelle. La collecte électronique des données facilite le processus et permet un transfert aisé des informations. Ce type de collecte de données peut être effectué de manière continue pour certains groupes à risque, tels que les personnes qui viennent se faire soigner dans des centres de santé. • Une base de données de tous les individus présumés tuberculeux qui ont subi une évaluation diagnostique ultérieure. Si une base de données est utilisée pour recueillir des informations 34 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose individuelles sur toutes les personnes dépistées, ces informations peuvent être incluses par l’ajout d’une variable. • Des variables supplémentaires dans le registre numérique du laboratoire pour indiquer si le patient testé a été identifié par dépistage, les méthodes de dépistage utilisées pour identifier le patient et le groupe à risque auquel le patient appartient. • Des variables supplémentaires dans le registre des traitements pour indiquer si le patient testé a été identifié par dépistage et le groupe à risque auquel il appartient. • D’autres formulaires ou bases de données qui peuvent être nécessaires, selon l’approche utilisée et les bases de données ou les registres existants. Par exemple, la mise en place d’une recherche des contacts nécessitera des outils spécifiques de capture de données pour suivre correctement cette activité. Ces outils peuvent être utilisés sur des smartphones ou d’autres appareils mobiles sur le lieu de la recherche des contacts. 2.7.4 Évaluations programmatiques Les buts du programme de dépistage et les résultats du suivi des indicateurs décrits ci-dessus pourront nécessiter une évaluation spéciale pour déterminer, par exemple, les raisons d’une faible participation au dépistage, d’une proportion étonnamment faible de personnes présumées tuberculeuses identifiées par le dépistage, d’une faible proportion de personnes présumées tuberculeuses ayant fait l’objet d’une évaluation ultérieure de la tuberculose, d’un NSD plus élevé que prévu ou d’une proportion élevée de cas non confirmés bactériologiquement. Il est peu probable que les programmes puissent reproduire les performances observées dans les essais et autres études menées dans des conditions contrôlées, dans lesquelles les sujets d’étude peuvent même avoir été présélectionnés. Des analyses quantitatives et qualitatives supplémentaires peuvent être requises pour déterminer s’il existe des obstacles au dépistage, pour identifier les possibilités d’améliorer l’approche de dépistage et pour savoir si le dépistage a eu des conséquences sociales ou financières (par exemple, les coûts des radiographies thoraciques et des déplacements reportés sur les patients). Il est également prudent d’évaluer les effets du dépistage sur le fonctionnement global des cliniques de santé, en particulier l’impact d’une charge accrue de tests de laboratoire. 2.7.5 Suivi des tendances temporelles pour la répétition du dépistage et la révision des priorités Un programme de dépistage couronné de succès peut aboutir à un rendement qui décroît avec le temps, du moins si le groupe à risque est une population fixe. Au fil du temps, l’évolution de la charge de fond de la tuberculose et les modifications du profil des patients tuberculeux dans la communauté (p. ex. une tendance à la diminution du nombre de patients présentant une tuberculose symptomatique, du nombre de cas de tuberculose positifs au frottis d’expectoration ou de la mortalité due à la tuberculose) peuvent entraîner une réduction du rendement du dépistage, une augmentation du NSD, une réduction du rapport coût/efficacité et une modification du rapport avantages/effets néfastes. Les programmes couronnés de succès qui facilitent l’accès aux soins peuvent également conduire au diagnostic d’un plus grand nombre de personnes atteintes de tuberculose à travers le dépistage qu’à travers le parcours initié par le patient. Il convient de suivre les tendances de tous ces indicateurs et de réévaluer régulièrement la priorité des groupes à risque, le choix de l’approche de dépistage et l’intervalle de dépistage. Les critères d’arrêt du dépistage doivent être établis avant la mise en œuvre de l’initiative de dépistage. Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 35 Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage Les algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) sont illustrés aux Figures A1.1 à A.1.10 de l’Annexe 1. 3.1 Outils de dépistage Les outils de dépistage doivent permettre de distinguer les personnes qui ont une probabilité élevée d’être atteintes de tuberculose-maladie de celles qui sont très peu susceptibles de l’être. Un test de dépistage n’a pas pour but de poser un diagnostic, mais plutôt d’identifier le sous-groupe de personnes présentant la plus forte probabilité de maladie. Le dépistage doit toujours être effectué au moyen d’un algorithme de dépistage et de diagnostic ; ainsi, les personnes ayant un résultat positif seront aiguillées vers l’étape suivante de l’algorithme, qui peut être un outil de dépistage ultérieur ou une évaluation diagnostique fondée sur des tests bactériologiques en vue de confirmer ou d’exclure la tuberculose-maladie. En règle générale, il importe que les tests de dépistage aient une sensibilité élevée, car le but est de détecter la tuberculose-maladie à un stade précoce. Toutefois, si la spécificité du dépistage est faible, une proportion importante de personnes dépistées qui ne sont pas atteintes de tuberculose-maladie seront aiguillées vers un dépistage ou une évaluation diagnostique supplémentaire, ce qui engendrera des coûts additionnels. Par conséquent, il convient de prendre en compte les buts du programme de dépistage lors du choix de l’algorithme de dépistage et de diagnostic, en vue de maximiser soit la détection des cas (et donc en privilégiant la sensibilité), soit l’efficacité (et donc en privilégiant la spécificité). Voir la Sous-section 3.2 pour une discussion plus approfondie sur les algorithmes de dépistage et de diagnostic. Les outils pour le dépistage initial de la population générale et des groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) comprennent le dépistage des symptômes cliniques associés à la tuberculose pulmonaire (toux, hémoptysie, perte de poids, fièvre ou sueurs nocturnes) et le dépistage au moyen d’une radiographie thoracique ou d’un mWRD. Le Tableau 3.1 présente la précision de ces outils observée dans des études portant sur des populations non infectées par le VIH, à partir d’un examen systématique présenté en 2020 dans le cadre de la mise à jour des lignes directrices sur le dépistage de la tuberculose, avec pour étalon de référence la tuberculose bactériologiquement confirmée (30) (pour plus de détails, voir l’Annexe 2). Il convient de noter que la plupart des données sur la précision des outils de dépistage proviennent d’enquêtes sur la prévalence de la tuberculose, dans le cadre desquelles le dépistage de la tuberculose est effectué dans la population générale dans des milieux à charge élevée. Ainsi, leurs performances dans d’autres populations et d’autres milieux peuvent être différentes, plus particulièrement dans les contextes cliniques, où la population est généralement plus malade et où les performances des outils peuvent ne pas être aussi élevées. Les outils et algorithmes de dépistage pour les personnes vivant avec le VIH sont abordés dans le Chapitre 5, et ceux pour les enfants chez qui le dépistage de la tuberculose est recommandé sont décrits dans le Chapitre 6. 36 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Tableau 3.1 Précision diagnostique des symptômes, de la radiographie thoracique et des mWRD pour le dépistage de la tuberculose-maladie chez les personnes séronégatives* Test de dépistage Sensibilité (%) Spécificité (%) Toux prolongée (≥ 2 semaines) 42 94 Toute toux 51 88 Tout symptôme tuberculeux (toux, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids) 71 64 Radiographie thoracique (toute anomalie) 94 89 Radiographie thoracique (anomalie évocatrice de la tuberculose) 85 96 mWRD (adultes à haut risque) 69 99 * Pour les personnes vivant avec le VIH, voir le Chapitre 5. Pour plus de détails sur l’examen systématique et les données présentées ici, voir l’Annexe Web B des lignes directrices) 3.1.1 Dépistage des symptômes Le dépistage des symptômes est faisable, facile à mettre en œuvre et peu coûteux. Il est également très acceptable, car il n’est pas invasif et fait partie intégrante de l’évaluation clinique des personnes prises en charge. Le dépistage des symptômes, en particulier de la toux, présente l’avantage supplémentaire de détecter généralement les personnes atteintes de tuberculose qui sont les plus susceptibles de transmettre la maladie. Toutefois, le dépistage des symptômes a une sensibilité faible et variable, notamment pour la détection précoce de la tuberculose. Le taux de positivité du dépistage des symptômes varie d’un milieu à l’autre, selon la prévalence d’autres affections non tuberculeuses et la qualité du dépistage. En particulier, l’apparition de la toux peut varier en fonction de la fréquence d’autres affections pulmonaires, du tabagisme et des niveaux de pollution atmosphérique. En outre, le dépistage des symptômes est subjectif et dépend tant de l’interprétation du prestataire qui effectue le dépistage que de la personne dépistée. Par exemple, les définitions de la toux (par exemple, toute toux, toux actuelle, toux « de longue date » ou prolongée, toux depuis 2 semaines ou plus) peuvent différer. Toux L’examen effectué pour la mise à jour de 2021 des lignes directrices estime que la sensibilité du dépistage de toute toux pour la détection de la tuberculose-maladie est de 51 %. Cela signifie que dans de nombreux milieux, environ la moitié des personnes atteintes de tuberculose ne toussent pas. Par conséquent, un dépistage basé sur cette seule manifestation clinique ne détecterait que la moitié environ des personnes atteintes de tuberculose-maladie. En revanche, ce dépistage présente une spécificité assez élevée (88 %), ce qui suggère que dans bon nombre des milieux inclus dans ces examens, la plupart des personnes exemptes de tuberculose-maladie ne toussaient pas. Cela dépend probablement de la prévalence des maladies non tuberculeuses et des autres affections dans la population dépistée. Le dépistage de la toux prolongée – définie comme durant 2 semaines ou plus – est estimé être encore moins sensible (42 %) mais très spécifique (94 %) (Tableau 3.1). Il peut représenter un outil de dépistage utile pour les programmes qui souhaitent être efficaces et réduire le nombre de personnes ? Prolonged Cough FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#29 Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 37 non tuberculeuses aiguillées inutilement vers un test de diagnostic, mais il ne détectera pas la majorité des personnes atteintes de tuberculose prévalente, ce qui n’est pas acceptable pour la plupart des interventions de dépistage. Tout symptôme de la tuberculose Une autre solution consiste à dépister tout symptôme communément rencontré dans la tuberculose, notamment la toux, quelle que soit sa durée, les expectorations, l’hémoptysie, la fièvre, les sueurs nocturnes et la perte de poids. Dans les études examinées dans le cadre de la plus récente mise à jour des lignes directrices sur le dépistage, la sensibilité estimée du dépistage de tout symptôme de tuberculose était de 71 % – soit une valeur plus élevée que pour la toux seule – mais sa spécificité estimée était plus faible (64 %) (Tableau 3.1). Le taux de positivité peut être très élevé dans certaines populations, car les mêmes symptômes peuvent être causés par d’autres affections. Contrairement à la toux seule, la spécificité plus faible du dépistage de tout symptôme signifierait qu’un plus grand nombre de personnes non tuberculeuses seraient envoyées vers une évaluation diagnostique et que davantage de tests devraient être effectués pour confirmer un cas de tuberculose. 3.1.2 Dépistage au moyen des radiographies thoraciques La radiographie thoracique est une technique d’imagerie rapide permettant d’identifier les anomalies pulmonaires. Elle est utilisée pour l’évaluation clinique de l’état de la cavité thoracique, notamment les voies respiratoires, les côtes, les poumons, le coeur et le diaphragme. La radiographie thoracique est un bon outil de dépistage de la tuberculose pulmonaire en raison de sa grande précision estimée pour la détection de la tuberculose-maladie, surtout avant l’apparition des symptômes. Pour la personne dépistée, la radiographie thoracique est précieuse car elle permet également de détecter des affections médicales autres que la tuberculose, notamment d’autres maladies pulmonaires et thoraciques. La sensibilité de la radiographie thoracique pour le seuil de « toute anomalie » est estimée à 94 %, et sa spécificité à 89 % (Tableau 3.1). Pour le seuil d’une « anomalie évocatrice de la tuberculose », la sensibilité estimée est plus faible (85 %), mais la spécificité plus élevée (96 %). Ainsi, il est possible d’utiliser la détection à la radiographie thoracique soit de « toute anomalie », soit d’une « anomalie évocatrice de tuberculose », en fonction du contexte, de l’expertise radiologique, de la disponibilité d’autres ressources, y compris des tests de diagnostic, et d’une préférence pour une sensibilité ou une spécificité plus élevée de l’algorithme de dépistage. Bien que la radiographie thoracique soit l’outil de dépistage préféré du point de vue de la précision du test, la logistique qu’elle requiert peut en faire un outil coûteux et difficile à utiliser, en particulier pendant la détection active des cas, lorsque le dépistage est effectué en tant qu’activité de proximité en dehors des services de santé. Il est important de garder à l’esprit que les personnes peuvent être obligées de se déplacer loin de leur centre de santé habituel pour faire une radiographie thoracique et de la payer de leur poche. La radiographie thoracique est un bon choix dans la plupart des scénarios de dépistage, en particulier ceux qui sont réalisés dans un centre de santé ou qui permettent une utilisation de la technologie radiologique mobile, mais dans certains scénarios, elle n’est pas réalisable. B Symptoms ? FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#30 CXR ? FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#31 38 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Considérations relatives à la mise en œuvre de la radiographie thoracique comme outil de dépistage Équipements et ressources • La mise en œuvre de la radiographie thoracique nécessite des équipements. Prendre en compte les ressources nécessaires (budget, personnel de santé, équipements de protection individuelle, équipements d’imagerie). • Assurer le bon fonctionnement du matériel de radiographie et mettre en place un mécanisme d’entretien régulier pour qu’il fonctionne de manière optimale. • Pour les populations éligibles, les appareils de radiographie thoracique portables peuvent accroître l’accès au dépistage de la tuberculose en dehors du centre de santé (31). Technologie numérique • Favoriser les équipements de radiographie numérique pour améliorer l’accès au dépistage par radiographie thoracique, car le débit peut être plus élevé et le temps de traitement plus court. En outre, cela réduira l’impact environnemental des films et de l’impression. Les technologies de radiographie plus récentes émettent des doses de rayonnement plus faibles et peuvent être beaucoup plus portables (31). • La comparaison des radiographies thoraciques d’un même individu effectuées à des moments différents peut aider au diagnostic. Si la technologie et les processus appropriés sont disponibles, l’archivage et l’extraction des images numériques peuvent être plus pratiques que pour les films physiques. • Envisager le transfert d’images pour les rapports à distance (téléradiologie) et la DAO de la tuberculose sur les radiographies numériques, si nécessaire, afin d’étendre la mise en œuvre de la radiographie thoracique au dépistage (par exemple, dans les milieux où les radiologues ne sont que peu ou pas disponibles pour les évaluations sur site). Lecture et interprétation correctes des radiographies thoraciques et suivi approprié • Fournir une formation appropriée aux radiologues et aux technologues en vue de maximiser la précision de la lecture des images selon les protocoles locaux acceptés. • Développer des procédures opérationnelles standard pour l’utilisation des radiographies thoraciques et le suivi approprié, y compris pour les anomalies associées à des maladies autres que la tuberculose. • Développer des matériels pour aider les prestataires à informer la personne testée et à répondre aux questions fréquemment posées concernant l’utilité de la radiographie thoracique et la procédure correspondante. • Renforcer les mécanismes de soutien en matière de supervision et de suivi de la bonne mise en œuvre. • Développer des outils pour une systématisation de l’enregistrement et des rapports des résultats des radiographies thoraciques et du lien avec les tests de diagnostic de confirmation. Accès • Envisager de financer le déplacement des personnes jusqu’au lieu de dépistage par radiographie thoracique ou d’utiliser le dépistage mobile pour améliorer l’accès au dépistage par radiographie thoracique (32). • Les patients ne doivent rien payer de leur poche pour les radiographies thoraciques effectuées dans le cadre du dépistage de la tuberculose. Envisager de supprimer entièrement les coûts de la radiographie thoracique pour les patients ou d’utiliser des bons pour encore réduire les obstacles à l’accès à cet outil essentiel pour la lutte contre la tuberculose. Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 39 Sécurité des rayonnements • La radiographie nécessite une exposition à des rayonnements ionisants, qui peuvent augmenter les risques à long terme de cancer. Les innovations récentes en matière de radiographie ont permis de réduire considérablement l’exposition aux rayonnements. La radiographie thoracique est largement considérée comme sûre pour une dose de rayonnement de 0,1 mSv, qui correspond à 1/30 de la dose de rayonnement annuelle moyenne de l’environnement (3 mSv) et à 1/10 de la dose annuelle de rayonnement ionisant acceptée pour le grand public (1 mSv). Les fabricants fournissent des informations sur les doses de rayonnement dans les spécifications techniques de la machine utilisée. • Lors de la réalisation d’une radiographie thoracique, réduire au minimum la dose de rayonnement tout en maintenant la qualité de l’image de diagnostic (par exemple, protocoles de balayage à faible dose) ; utiliser l’imagerie numérique plutôt que les équipements à films et écrans. • Des écrans de plomb peuvent être utilisés pour réduire l’exposition aux rayonnements ionisants des autres parties du corps. Bien que les écrans de plomb soient préférables, ils ne sont pas obligatoires pour effectuer des radiographies thoraciques dans le cadre du dépistage de la tuberculose, et l’exposition aux rayonnements ionisants peut être réduite au minimum par d’autres moyens. • Les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables aux rayonnements ionisants émis par les appareils de radiographie. Sous réserve du respect des bonnes pratiques, la radiographie thoracique ne présente pas de risque significatif pour les femmes enceintes ou le foetus, car le faisceau principal est éloigné du pelvis. Les enfants, qui ont une espérance de vie plus longue, ont plus de temps pour développer des effets sur la santé induits par les rayonnements pendant la durée de leur vie. • Informer la personne soumise au dépistage des dispositions de sécurité en matière de protection contre les rayonnements. Ressources supplémentaires concernant l’utilisation de la radiographie thoracique pour le dépistage de la tuberculose • Chest radiography in tuberculosis detection : https://apps.who.int/iris/handle/10665/252424 (33) • TB prevalence surveys: a handbook: https://www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_measurement_ taskforce/resources_documents/thelimebook/en/ (35) 3.1.3 Technologies de DAO pour le dépistage et le triage Des progiciels de  DAO ont été introduits pour automatiser l’interprétation des radiographies thoraciques numériques afin de détecter les anomalies évocatrices de la tuberculose-maladie. Les logiciels de DAO analysent les radiographies thoraciques numériques et produisent un score numérique continu qui correspond à une augmentation de la probabilité de tuberculose à mesure que le score augmente. Si les scores sont généralement compris entre 0 et 1 ou entre 1 et 100, il convient de noter que ce ne sont pas des pourcentages et qu’ils ne doivent pas être interprétés comme reflétant directement le risque de tuberculose. La DAO peut apporter une solution à de nombreuses difficultés liées à l’interprétation humaine des radiographies thoraciques. C’est le cas notamment pour l’absence ou la rareté des agents de santé formés à l’interprétation des images radiographiques pour le dépistage de la tuberculose et l’importantes variabilité intra- et inter-lecteurs dans la détection correcte des anomalies associées à la tuberculose. La DAO pourrait ainsi permettre une extension significative du dépistage de la tuberculose et accroître l’accès au dépistage par radiographie thoracique. Cependant, lors de la lecture d’une radiographie thoracique, les logiciels de DAO n’attribuent un score que pour la probabilité d’une tuberculose, alors qu’un lecteur humain peut identifier simultanément plusieurs pathologies lors de l’interprétation d’une radiographie thoracique. ? 40 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Les performances de trois logiciels de DAO – qui étaient tous sur le marché en janvier 2020 et avaient reçu un marquage CE11 –ont été évaluées dans le cadre de la mise à jour des lignes directrices sur le dépistage de la tuberculose. Les performances de cette catégorie de logiciels ont été évaluées dans le cadre de multiples évaluations externes par rapport à une bibliothèque de radiographies numériques et de données cliniques associées, indépendamment des études de validation menées par les fabricants des produits. Ces évaluations montrent que les logiciels de DAO sont précis et ont des performances similaires à l’interprétation humaine des radiographies thoraciques pour la détection de la tuberculose-maladie pulmonaire. La recommandation d’utiliser des logiciels de DAO à la place des lecteurs humains pour l’interprétation des radiographies thoraciques numériques dans le cadre du dépistage et du triage de la tuberculose s’applique aux marques de logiciels pour lesquelles une évaluation externe a montré des performances non inférieures à celles des produits examinés par le Groupe d’élaboration des lignes directrices en 2020. Il convient également de noter que la recommandation est spécifique aux adolescents âgés de 15 ans et plus et aux adultes, et qu’elle ne s’applique qu’à l’interprétation des vues antéro- postérieures ou postéro-antérieures des radiographies thoraciques numériques simples pour la détection de la tuberculose pulmonaire. Si un programme prévoit l’utilisation de la DAO pour l’interprétation automatisée des radiographies thoraciques dans le cadre du dépistage ou du triage, il est impératif de procéder à un étalonnage afin de déterminer le score seuil approprié pour un milieu et un programme donnés, en fonction du spectre des résultats radiographiques chez les membres de la population cible atteints ou non de tuberculose. La Section 4 décrit une boîte à outils pour la mise en œuvre et l’étalonnage de la technologie DAO pour le dépistage et le triage, y compris un protocole et des conseils pour mener une étude d’étalonnage de la DAO ainsi qu’un outil en ligne pour faciliter l’analyse des données, calculer les courbes d’efficacité du récepteur (ou ROC, pour « Receiver Operating Characteristic »), déterminer la précision des différents seuils et interpréter les résultats. Considérations relatives à la mise en œuvre de la technologie DAO pour le dépistage ou le triage • La mise en œuvre de la DAO nécessitera une étude approfondie des besoins en infrastructures (notamment la disponibilité d’appareils de radiographie numérique, de courant électrique, d’ordinateurs et d’un accès à Internet) et des coûts pour les licences et l’utilisation des différents produits de DAO. Les ressources nécessaires et le rapport coût/efficacité dépendront du milieu, et plus particulièrement de la disponibilité et des salaires des lecteurs humains. • Bien que les technologies de DAO puissent réduire la charge de travail des lecteurs humains, il est essentiel d’entretenir les capacités des lecteurs humains en matière d’interprétation des radiographies de dépistage de la tuberculose, par exemple pour les enfants âgés de moins de 15 ans pour lesquels la DAO n’est pas actuellement recommandée ou pour l’interprétation d’images anormales dans les cas de suspicion d’une maladie autre que la tuberculose. • Les seuils de score d’anomalie recommandés par le fabricant, lorsqu’ils sont disponibles, n’ont pas des performances uniformes dans tous les contextes. Les utilisateurs peuvent également préférer une sensibilité ou une spécificité plus élevée, en fonction de leur situation ou des buts du dépistage (par exemple, souhait de maximiser la détection des cas plutôt que de réduire les résultats faussement positifs du test de dépistage). Le logiciel de DAO doit donc être étalonné pour chaque milieu ou population dans lequel il sera utilisé pour le dépistage. • Après l’étalonnage initial, il convient de poursuivre le suivi et l’analyse des performances de la DAO. Cela peut inclure l’évaluation de la cohérence avec l’interprétation des lecteurs humains, la proportion d’images lues comme anormales et nécessitant des examens complémentaires, et la proportion de patients dont les images sont lues comme anormales et qui ont une tuberculose bactériologiquement confirmée. 1 CAD4TB v6, de Delft Imaging ; Lunit Insight CXR, de Lunit Insight ; et qXR v2, de Qure.ai Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 41 3.1.4 Tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS pour le dépistage Les mWRD sont des tests moléculaires rapides et sensibles pour la détection de la tuberculose. Dans la mise à jour de 2021 des lignes directrices de dépistage, les  mWRD sont également recommandés pour le dépistage de la tuberculose-maladie2. Dans le cadre du présent manuel, les mWRD qui peuvent être utilisés pour le dépistage sont les tests Xpert® MTB/RIF et Xpert MTB/RIF Ultra (Cepheid, États-Unis), l’amplification isotherme à médiation par boucle (LAMP, Eiken Chemical, Japon) et les tests Truenat™ MTB et MTB Plus (Molbio Diagnostics, Inde). Plusieurs considérations s’appliquent à l’utilisation des mWRD comme outil de dépistage. Les mWRD fonctionnent différemment selon qu’ils sont utilisés pour le dépistage ou le diagnostic. La sensibilité des mWRD pour le dépistage des populations à haut risque (séronégatives) est estimée à 69 %, et leur spécificité à 99 % (pour les estimations des mWRD utilisés pour le diagnostic, voir  les lignes directrices unifiées de l’OMS sur le diagnostic de la tuberculose (12)). En raison des différences de précision et de la plus faible prévalence de tuberculose généralement observée dans une population soumise à un dépistage plutôt qu’à une évaluation diagnostique, les valeurs prédictives positives et négatives des mWRD diffèrent également. Par exemple, malgré une spécificité assez élevée estimée à 99 %, plus de la moitié des tests de dépistage positifs seront des faux positifs lorsque les mWRD sont utilisés pour dépister une population ayant une prévalence de tuberculose de 1 %. Il faut donc bien comprendre les différentes implications pour l’interprétation clinique et l’utilisation programmatique des mWRD dans le dépistage et le diagnostic. Les personnes dont le test de dépistage de la tuberculose avec un mWRD est positif doivent toujours faire l’objet d’une évaluation clinique approfondie qui comprend un dépistage des symptômes et d’autres tests, tels qu’une radiographie thoracique ou des mWRD supplémentaires sur d’autres échantillons d’expectoration, afin de poser un diagnostic définitif de la tuberculose. Pour les patients ayant des antécédents de tuberculose au cours des 5 dernières années, un résultat positif peut être dû à la détection d’ADN qui subsiste depuis le précédent épisode de tuberculose. Dans un tel cas, un test positif doit être examiné au moyen de méthodes phénotypiques afin d’exclure un résultat faussement positif (12). Inversement, un mWRD négatif pour un seul échantillon d’expectoration n’exclut pas la tuberculose, car ce résultat peut être dû au fait que les patients tuberculeux ne produisent qu’une quantité inadéquate d’expectoration, voire aucune, que la charge bacillaire dans l’échantillon est très faible ou qu’ils ont une maladie extrapulmonaire. Considérations relatives à l’utilisation des mWRD pour le dépistage L’utilisation des mWRD pour le dépistage permet théoriquement d’obtenir les résultats des tests en quelques heures ; cependant, en raison du regroupement en lots et de la charge de travail des laboratoires, ils sont généralement disponibles en 1 à 2 jours. L’inefficacité des rapports (au format papier) et le transport des échantillons entraînent des délais supplémentaires. Un délai de plus de quelques heures pourrait avoir un effet négatif sur la rétention des patients dans le parcours de dépistage et doit être pris en compte avant toute utilisation des mWRD pour le dépistage. L’utilisation d’un mWRD comme outil de dépistage nécessitera des ressources importantes, notamment des capacités accrues de diagnostic et de transport des échantillons et l’expansion des réseaux correspondants. L’expérience en matière d’utilisation à grande échelle des mWRD pour le dépistage dans des conditions programmatiques est limitée. La priorité doit d’abord être donnée à un accès universel aux mWRD en tant que test de diagnostic de la tuberculose et de la tuberculose résistante aux médicaments avant d’étendre son utilisation au dépistage. 2 Dans les études réalisées pour mettre à jour les lignes directrices sur le dépistage de la tuberculose, les seules données permettant d’évaluer les mWRD pour le dépistage concernaient le test Xpert MTB/RIF mWRD ? FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#33 42 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Si l’utilisation des mWRD pour le dépistage nécessite une décentralisation de la technologie, les implications pourraient être importantes en termes d’achat de machines, de cartouches et autres consommables, de maintien d’une alimentation électrique ininterrompue et d’entretien. Si la plupart des centres de santé n’ont pas accès à la technologie mWRD, les échantillons devront être transférés ; dans ce cas, l’utilisation des mWRD pour le dépistage au lieu du diagnostic augmenterait considérablement la charge de travail pour le transport des échantillons. Les plateformes de connectivité pour le diagnostic qui automatisent la transmission, le stockage et l’extraction des résultats des tests amélioreront l’utilité des mWRD pour la prise de décisions. 3.1.5 Tests de dépistage de l’infection tuberculeuse Les tests cutanés à la tuberculine, comme le test de Mantoux et les tests de quantification de la libération d’interféron gamma, ne doivent pas être utilisés dans le dépistage de la tuberculose- maladie  (13, 34). Ces tests ne permettent pas de distinguer la tuberculose-infection de la tuberculose-maladie et ne peuvent pas prévoir qui évoluera vers la tuberculose-maladie. Le rôle de ces tests dans la prise de décisions pour le TPT est abordé ailleurs (4). 3.2 Algorithmes pour le dépistage 3.2.1 Caractéristiques de base des algorithmes de dépistage et de diagnostic de la tuberculose Un algorithme de dépistage systématique de la tuberculose doit combiner un ou plusieurs tests de dépistage de la tuberculose-maladie et une évaluation diagnostique distincte, comme le recommande l’OMS (12). Un résultat négatif au test de diagnostic combiné à une suspicion clinique de tuberculose encore élevée peut être suivi d’une évaluation clinique complémentaire. Celle-ci pourrait comprendre un second test avec la même méthode de diagnostic ou une autre et/ou un suivi étroit des symptômes cliniques, avec ou sans radiographie thoracique. Un résultat positif au test de diagnostic combiné à une faible valeur prédictive positive du résultat du test peut devoir être confirmé par d’autres tests et une évaluation clinique. Les différentes configurations des tests de dépistage ont des conséquences différentes sur la sensibilité, la spécificité et les coûts de l’algorithme. Les algorithmes à dépistage unique comprennent un seul test de dépistage ; les personnes dont le test est positif doivent subir une évaluation diagnostique de la tuberculose. Des exemples d’algorithmes à dépistage unique sont le dépistage de la toux chez tous les patients d’un dispensaire, ou une campagne de dépistage par camionnette mobile durant laquelle tous les membres de la communauté passent une radiographie thoracique. Les algorithmes de dépistage en parallèle comprennent une étape de dépistage initiale basée sur deux tests de dépistage simultanés (par exemple, le dépistage des symptômes et la radiographie thoracique). Un résultat positif ou anormal à l’un ou l’autre test de dépistage (ou aux deux) entraîne un aiguillage vers une évaluation diagnostique. Les algorithmes de dépistage en parallèle sont plus sensibles, car ils permettent de toucher une population plus large de personnes à évaluer pour la tuberculose à l’aide d’un test de diagnostic. Cette approche est idéale si les buts du dépistage sont de maximiser la détection des cas ou de mesurer la prévalence de la tuberculose dans la population dépistée. (Une approche de dépistage en parallèle est utilisée dans les enquêtes de prévalence, où le dépistage des symptômes est combiné à la radiographie thoracique) (15). Cependant, les algorithmes de dépistage en parallèle sont généralement moins spécifiques et ont donc des implications financières plus élevées en raison du plus grand nombre de personnes aiguillées vers une évaluation diagnostique et d’un risque plus élevé de résultats de dépistage faussement positifs. Les algorithmes de dépistage séquentiel comprennent deux tests de dépistage réalisés successivement, avec un aiguillage vers le second test de dépistage en fonction des résultats du premier test. Un Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 43 algorithme de dépistage séquentiel positif est un algorithme de dépistage dans lequel un résultat positif ou anormal au premier test déclenche l’aiguillage vers un second test de dépistage, suivi ensuite d’une évaluation diagnostique pour les personnes dont le résultat est positif aux deux tests de dépistage. Un exemple d’une telle approche est le dépistage de tout symptôme de tuberculose suivi d’un dépistage par radiographie thoracique pour ceux qui présentent des symptômes. Cette approche de dépistage permet d’augmenter la probabilité de tuberculose avant test dans la population dépistée avant l’aiguillage vers une évaluation diagnostique, ce qui augmente l’efficacité du programme de dépistage et réduit le risque de diagnostics faussement positifs. Cette approche est toutefois moins sensible. Un algorithme de dépistage séquentiel négatif est un algorithme dans lequel un résultat positif ou anormal au premier test de dépistage entraîne un aiguillage vers une évaluation diagnostique, tandis qu’un résultat négatif ou normal au premier test de dépistage entraîne un aiguillage vers un second test de dépistage, puis un aiguillage ultérieur vers une évaluation diagnostique pour les personnes dont le résultat au second test de dépistage est positif ou anormal. Un algorithme de dépistage séquentiel négatif a les mêmes sensibilité et spécificité qu’un algorithme de dépistage en parallèle utilisant les mêmes tests (le même nombre de personnes sera aiguillé vers une évaluation diagnostique), mais il réduit le coût du dépistage, car le second test de dépistage est limité aux personnes dont le résultat au premier test est négatif. Par exemple, un algorithme qui commence par le dépistage des symptômes et est suivi par une radiographie thoracique des personnes qui ne présentent pas de symptômes permettra de détecter autant de cas avec moins de radiographies thoraciques que le dépistage des symptômes et la radiographie thoracique pour toutes les personnes. Cependant, un tel algorithme peut entraîner des délais, car les tests ne sont pas effectués simultanément. La spécificité d’une approche de dépistage séquentiel négatif sera inférieure à celle d’un algorithme séquentiel positif en raison du plus grand nombre de personnes aiguillées vers une évaluation diagnostique et du risque plus élevé de résultats de dépistage faussement positifs. 3.2.2 Propositions d’algorithmes de dépistage et de diagnostic Le présent manuel opérationnel comprend 10 algorithmes de dépistage pour dépister la population générale et les groupes à plus haut risque (hors personnes vivant avec le VIH et enfants), qui consistent en une combinaison d’un ou deux tests de dépistage et d’une évaluation diagnostique (Annexe 1). Pour les personnes vivant avec le VIH et les enfants, les algorithmes de dépistage sont abordés respectivement dans le Chapitre 5 et le Chapitre 6. Puisque la sensibilité et la spécificité des algorithmes diffèrent, ils ont des rendements de détection de la tuberculose prévalente, des valeurs prédictives et des coûts associés différents. Les performances des algorithmes dépendent également de la prévalence de la tuberculose dans la population dépistée. Les Tableaux A2.1 à A2.3 de l’Annexe 2 donnent des estimations modélisées des performances des algorithmes décrits ci-dessous, y compris les résultats des diagnostics vraiment et faussement positifs pour l’ensemble de l’algorithme, qui consiste en un ou plusieurs tests de dépistage suivis d’une évaluation diagnostique avec un mWRD. Pour tous les algorithmes, le risque de diagnostic faussement positif augmente à mesure que la prévalence diminue ; par conséquent, une attention particulière doit être accordée à la précision diagnostique de l’algorithme de dépistage, notamment lorsque la prévalence de la tuberculose dans la population dépistée est inférieure à 1 %. Pour une prévalence de 0,5 % dans la population dépistée, tous les algorithmes ont une valeur prédictive positive inférieure à 75 % (c’est-à-dire que 25 % des tests donnent un diagnostic faussement positif ). Il convient donc de s’efforcer de garantir la qualité des procédures de diagnostic et de l’évaluation clinique, en particulier lorsque la prévalence de la tuberculose dans la population dépistée est modérée à faible. Dans chaque situation de dépistage, il est impératif de réfléchir aux proportions de résultats faussement positifs et faussement négatifs qui sont inacceptables. Les considérations éthiques, telles que l’anxiété inutile et le traitement antituberculeux inapproprié dus à un diagnostic faussement positif et les 44 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose conséquences néfastes de l’absence ou du retard d’un diagnostic de tuberculose, doivent guider la sensibilité et la spécificité acceptables pour l’algorithme. Ces considérations dépendront des groupes à risque. Toutefois, pour les groupes d’individus qui courent un risque élevé de mourir ou de subir d’autres effets néfastes graves d’un diagnostic et d’un traitement manqués ou retardés, l’algorithme utilisé doit avoir une sensibilité très élevée, même au prix d’une spécificité plus faible. Les algorithmes ont des exigences et des coûts différents en termes de ressources humaines et de systèmes de santé. Le choix de l’algorithme dépend du groupe à risque, de la prévalence de la tuberculose, de la disponibilité des ressources et de la faisabilité de la mise en œuvre de l’algorithme. Algorithmes qui commencent par le dépistage de la toux Fig. A.1.1 – Dépistage basé sur la toux (page 74) Fig. A.1.2 – Dépistage en parallèle basé sur la toux et la radiographie thoracique (page 75) Fig. A.1.3 – Dépistage séquentiel positif basé sur la toux et la radiographie thoracique (page 76) Fig. A.1.4 – Dépistage séquentiel négatif basé sur la toux et la radiographie thoracique (page 77) Algorithmes qui commencent par le dépistage de tout symptôme compatible avec la tuberculose Fig. A.1.5 – Dépistage basé sur tout symptôme de la tuberculose (page 78) Fig. A.1.6 – Dépistage en parallèle basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique (page 79) Fig. A.1.7 – Dépistage séquentiel positif basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique (page 80) Fig.  A.1.8 – Dépistage séquentiel négatif basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique (page 81) Algorithme qui commence par un dépistage basé sur la radiographie thoracique (page 82) En plus des algorithmes en parallèle et séquentiels incluant la radiographie thoracique décrits ci-dessus, l’algorithme illustré à la Figure A.1.9 présente une option de dépistage basée uniquement sur la radiographie thoracique, suivie d’un aiguillage vers une évaluation diagnostique pour les personnes qui présentent une anomalie à la radiographie thoracique. Algorithme qui commence par un dépistage basé sur le mWRD (page 83) L’algorithme illustré à la Figure A.1.10 présente une approche de dépistage qui commence par un mWRD suivi, pour les personnes dont le résultat est positif, d’une évaluation clinique approfondie (y compris l’évaluation par un médecin et d’autres tests tels qu’une radiographie thoracique ou d’autres mWRD effectués sur des échantillons d’expectoration supplémentaires). 3.2.3 Choix d’un algorithme pour un programme de dépistage Le choix des algorithmes de dépistage et de diagnostic doit être basé sur : • les buts spécifiques du dépistage ; • la précision et le rendement des tests de dépistage et de diagnostic (voir le Tableau des performances modélisées à l’Annexe 2) ; • le profil des groupes à risque prioritaires ; • la prévalence de la tuberculose dans les groupes à risque ; • les coûts, la disponibilité et la faisabilité des différents tests ; • la capacité à mobiliser la population à dépister. Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 45 Les buts spécifiques du dépistage déterminent en partie l’importance relative de la sensibilité de l’algorithme par rapport à sa spécificité et le compromis à trouver entre le coût et le rendement ou l’impact épidémiologique potentiel. Par exemple, si l’un des buts est de déterminer l’éligibilité au TPT (par exemple, dans le cadre d’une recherche des contacts, des personnes vivant avec le VIH ou d’autres populations ou individus qui pourraient tirer profit du TPT), il est essentiel d’avoir une sensibilité très élevée (et donc une valeur prédictive négative très élevée pour le résultat du test), et ce, même si la spécificité est sous-optimale (ce qui, dans ce cas, pourrait conduire à l’aiguillage de personnes supplémentaires vers une évaluation diagnostique et éventuellement un traitement inutile de la tuberculose). Dans d’autres situations, il peut être essentiel d’éviter les diagnostics faussement positifs et de maximiser l’utilisation efficace de ressources limitées pour l’évaluation diagnostique. Un algorithme moins sensible mais hautement spécifique peut alors être préférable, comme dans le cas d’un programme de dépistage clinique dans une zone urbaine à forte densité de population, dans laquelle la capacité des laboratoires et l’approvisionnement en cartouches pour les tests de diagnostic seraient rapidement épuisés si un algorithme de dépistage et de diagnostic à faible spécificité était utilisé. Le profil du groupe à risque peut également influencer le choix de l’algorithme, car la précision de certains outils est affectée par des facteurs biologiques sous-jacents associés à certains facteurs de risque (par exemple, le dépistage par radiographie thoracique est moins sensible chez les personnes vivant avec le VIH). Certaines considérations concernant les meilleurs algorithmes pour des groupes à risque spécifiques sont basées sur leur risque de tuberculose et de résultats défavorables si la tuberculose n’est pas détectée précocement, ainsi que sur des considérations logistiques du dépistage spécifiques au groupe à risque et au lieu où le dépistage est effectué (voir plus loin). La prévalence de la tuberculose dans un groupe à risque influe directement sur les valeurs prédictives de tous les tests et, par conséquent, sur l’apparition de résultats vrais ou faux. Plus la prévalence est faible, plus il est important que l’algorithme ait une spécificité très élevée, afin d’éviter une forte proportion de diagnostics faussement positifs. Le coût total d’un algorithme dépend du coût unitaire de chaque test (y compris les coûts de démarrage et de fonctionnement), du nombre total de tests requis et des frais généraux pour la prestation des services. Les différents algorithmes nécessitent un nombre différent de tests pour une population donnée avec une prévalence de tuberculose donnée. Les tableaux de l’Annexe 2 indiquent, pour les différents algorithmes, le nombre estimé de tests nécessaires en fonction du rendement de détection des cas. L’outil décrit à la Sous-section 3.3 peut être utilisé pour générer des estimations de coûts pour chaque algorithme et groupe à risque en fonction d’hypothèses de coûts locales. Ces informations peuvent être utilisées pour effectuer une rapide analyse du rapport coût/efficacité par vrai cas détecté. Toutefois, la disponibilité, le coût et la faisabilité des tests peuvent varier considérablement d’une partie à une autre du système de soins de santé. Le dépistage de proximité exige la prise en compte de la mobilité et des conditions de terrain. Par exemple, la technologie de radiographie thoracique numérique offre des coûts de fonctionnement plus faibles et une mobilité plus élevée que la radiographie thoracique conventionnelle, mais elle nécessite un investissement initial élevé. Le dépistage des symptômes peut être relativement peu coûteux, notamment dans les services intégrés, mais il est relativement peu sensible. L’évaluation diagnostique peut être plus facile à réaliser dans des conditions de proximité si une collecte et un transport appropriés des expectorations peuvent être organisés. Les ressources supplémentaires requises pour mettre en œuvre le dépistage de la tuberculose ne doivent pas décourager les gestionnaires d’investir dans cette intervention. Au contraire, elles doivent stimuler la mobilisation des fonds nécessaires. Il convient également de tenir compte de la capacité à mobiliser la population à dépister. Si l’algorithme utilisé a des répercussions importantes sur le budget et la logistique, il en va de même de l’approche utilisée pour effectuer le dépistage. La recherche des contacts peut nécessiter des visites à domicile, ou il peut être demandé aux personnes atteintes de tuberculose d’amener leurs 46 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose contacts dans un centre de santé pour qu’ils y soient testés. Bien que cette dernière solution soit beaucoup moins coûteuse, le nombre de personnes dépistées risque d’être beaucoup plus faible. De même, des actions de proximité peuvent nécessiter la mise en place d’équipes de traitement et de laboratoires mobiles, des visites à domicile ou l’utilisation de haut-parleurs pour annoncer la disponibilité des services de dépistage. Les différentes approches fonctionnent différemment selon les milieux, et leur impact dépendra du rendement et du nombre de personnes touchées et testées. Il peut être nécessaire de prendre en compte l’acceptabilité d’un test donné et les croyances des personnes dépistées et des agents de santé. Il convient également de prendre en compte les dépenses personnelles nécessaires à la réalisation du dépistage. Considérations relatives aux algorithmes pour les groupes à risque Le choix de l’algorithme de dépistage est influencé par la prévalence de la tuberculose, les risques de mauvais résultats thérapeutiques ou de mortalité, les facteurs logistiques associés au lieu probable du dépistage et les considérations relatives à l’initiation du TPT pour certains groupes à risque. Puisque certains algorithmes nécessitent inévitablement plus de ressources, c’est probablement la disponibilité des ressources qui déterminera l’algorithme à utiliser. Contacts Puisque les contacts proches des personnes atteintes de tuberculose ont une prévalence élevée de tuberculose, leur risque élevé de tuberculose et leur éligibilité au TPT indiquent un dépistage urgent de ce groupe à risque. Comme le dépistage dans ce groupe vise à identifier précocement la tuberculose- maladie et à exclure avec précision la tuberculose, un algorithme très sensible est préférable, et si possible un algorithme qui commence par la radiographie thoracique en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées. Pour assurer une couverture élevée de ce groupe à risque, le dépistage des contacts doit idéalement commencer dans le foyer du patient. Ainsi, le transport du patient vers un centre de santé proche ou une unité de radiographie thoracique mobile sera nécessaire pour mettre en œuvre les algorithmes basés sur la radiographie thoracique dans ce groupe à risque. Le coût de ce dépistage sera élevé, mais ce groupe à risque est de taille plus réduite que les autres groupes. Bien qu’un algorithme basé sur la radiographie thoracique soit préférable pour ce groupe, un algorithme plus réalisable doit être choisi lorsque les services radiographie thoracique ne sont pas encore disponibles pour le programme de dépistage. Travailleurs des mines Une approche de dépistage basée sur la radiographie thoracique associée au dépistage des symptômes de la tuberculose et des maladies pulmonaires est également préférable pour les travailleurs des mines exposés à la silice, étant donné leur risque élevé de maladies pulmonaires (y compris la tuberculose) et de lésions pulmonaires dues à la silicose. Les grandes mines disposent souvent d’installations sur place pour effectuer un dépistage par radiographie thoracique des employés ; les mines plus petites et informelles peuvent avoir une capacité limitée et devoir recourir à d’autres prestataires tout en augmentant leur capacité. Prisonniers Étant donné le risque élevé de transmission dans ce groupe, il est préférable d’utiliser un algorithme très sensible qui commence par une radiographie thoracique. Les établissements pénitentiaires et les prisons de grande taille peuvent disposer d’une capacité de radiographie sur place ou faire appel à des camionnettes mobiles pour les campagnes de dépistage. Dans les petites institutions ou les endroits où la capacité de radiographie thoracique n’est pas disponible, les algorithmes de dépistage basés sur les symptômes ou le mWRD peuvent être acceptables jusqu’à ce que les services de radiographie thoracique soient disponibles. Chapitre 3. Outils et algorithmes de dépistage 47 Personnes présentant des facteurs de risque cliniques Dans les milieux où la prévalence générale de la tuberculose est supérieure à 100/100 000, le dépistage de la tuberculose peut être effectué chez les personnes présentant des facteurs de risque de tuberculose qui consultent pour une raison médicale quelconque ou chez qui sont traitées. L’accès à la radiographie est plus probable dans un centre de santé. Cette technologie peut maximiser la sensibilité du dépistage. Le dépistage des symptômes est également précieux pour les décisions immédiates de triage et de lutte contre l’infection. Population générale et communautés présentant des facteurs de risque structurels Pour le dépistage communautaire dans les populations présentant des facteurs de risque structurels de tuberculose et/ou dans la population générale lorsque la prévalence de la tuberculose est supérieure ou égale à 0,5 %, un algorithme de dépistage très sensible fournira le rendement le plus élevé en termes de maximisation de la détection des cas, car un travail substantiel est généralement nécessaire pour porter les activités d’intervention sur le terrain. Cependant, la mise en œuvre d’un tel algorithme nécessite des ressources importantes. Le dépistage des symptômes est beaucoup plus facile à mettre en œuvre, mais il est moins sensible et moins spécifique – en fonction de l’approche des symptômes – et a un impact potentiel plus faible sur la transmission ou la prévalence dans la population. Le dépistage basé sur les mWRD est très précis (particulièrement spécifique) mais a des implications substantielles en termes de ressources. 3.3 Outil ScreenTB La stratégie de dépistage la plus souhaitable est celle qui présente un rendement total élevé de cas de tuberculose réellement positifs, peu de faux positifs, un faible NSD, un faible coût, un algorithme rapide et simple et une grande acceptabilité par le client. Dans la pratique, comme nombre de ces facteurs ont tendance à aller dans des directions opposées, il est nécessaire d’utiliser une analyse multifactorielle. L’outil en ligne ScreenTB a été développé pour aider à hiérarchiser le dépistage des groupes à risque et à choisir les algorithmes de dépistage et de diagnostic appropriés. L’outil permet aux utilisateurs de sélectionner un ou plusieurs groupes à risque et d’estimer pour chacun d’eux le rendement et les coûts du dépistage pour différents algorithmes de dépistage. L’outil ne doit pas être utilisé comme l’unique source de hiérarchisation, de planification et de budgétisation, mais plutôt comme point de départ. L’outil est accessible à l’adresse suivante : https://www.who.int/activities/screening-for-tb. 48 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Chapitre 4. Mise en œuvre des technologies de DAO dans un nouveau milieu 49 Chapitre 4. Mise en œuvre des technologies de DAO dans un nouveau milieu 4.1 Considérations relatives au choix et à l’utilisation de la DAO pour le dépistage dans les programmes de lutte contre la tuberculose Les technologies de DAO pour la lecture automatisée des radiographies thoraciques numériques pour la détection de la tuberculose offrent une solution prometteuse pour les pays à forte charge de tuberculose ; cependant, le choix de la solution de DAO qui convient le mieux pour un milieu donné peut être complexe. Lors du choix d’une solution de DAO, les agents responsables de la mise en œuvre des programmes de lutte contre la tuberculose doivent prendre en compte de multiples aspects de la technologie et de son interface avec les infrastructures existantes, notamment : • l’approbation réglementaire nationale et internationale des produits ; • la précision de la solution pour détecter les anomalies compatibles avec la tuberculose ; • les exigences relatives au fonctionnement de la solution de DAO, y compris : – le logiciel et le matériel nécessaires. La plupart des solutions de DAO peuvent être utilisées sur n’importe quelle plateforme de radiographie numérique, mais pas toutes. Le choix de la solution doit donc inclure l’examen des possibilités d’intégration avec les systèmes existants et hérités. – la connectivité Internet nécessaire au fonctionnement du logiciel. Bien que le déploiement en ligne soit la méthode de mise en œuvre la plus courante, l’accès à une connexion Internet stable peut être difficile. Les logiciels de DAO en nuage nécessitent une connexion Internet stable pour fonctionner, mais la plupart des développeurs de solutions de DAO proposent – pour un coût qui peut varier – des solutions hors ligne qui peuvent être utilisées sans connexion Internet. • le coût de fonctionnement du système de DAO. Les systèmes de tarification des solutions de DAO varient considérablement en fonction de facteurs tels que les coûts groupés (si le matériel est acheté avec le logiciel), les coûts d’installation et de configuration et les coûts de lecture. La lecture automatisée peut être facturée par radiographie thoracique (généralement, au volume) ou comporter un prix fixe pour une utilisation illimitée pendant un certain temps. Les coûts d’entretien doivent également être pris en compte. • la sécurité et la confidentialité des données. Les serveurs commerciaux en nuage sont utilisés par défaut pour le déploiement en ligne. Toutefois, les pays sont de plus en plus préoccupés par le respect de la vie privée et demandent que les serveurs soient installés à l’intérieur de leurs frontières. Des serveurs locaux ou nationaux peuvent être mis en place, mais pour un coût supplémentaire. Lorsque les radiographies thoraciques sont analysées au moyen de serveurs commerciaux en nuage, les images doivent être anonymisées avant d’être téléversées. La plupart des solutions de DAO comprennent un outil d’anonymisation. 50 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Le marché des solutions de DAO pour la détection de la tuberculose est en constante évolution et en pleine expansion : des nouvelles versions des produits et des nouvelles entreprises apparaissent presque chaque jour. FIND et le Partenariat Halte à la tuberculose ont créé ensemble une base de données en ligne des solutions de DAO disponibles sur le marché et de leurs principales caractéristiques, telles que décrites ci-dessus, sur la base des résultats d’enquêtes menées auprès des développeurs. Elle peut être consultée à l’adresse https://www.ai4hlth.org/. Le but de cette base de données régulièrement mise à jour et accessible à tous est de permettre aux agents responsables de la mise en œuvre de se tenir informés des évolutions rapides dans le domaine de l’intelligence artificielle. L’intégration efficace des produits de DAO dans le triage ou le dépistage de routine de la tuberculose nécessite la détermination d’un seuil de DAO approprié qui sera utilisé pour signaler un résultat de dépistage positif et déclencher une évaluation diagnostique supplémentaire de la tuberculose. Comme les seuils des produits de DAO ne sont pas des valeurs statiques ou cohérentes d’un logiciel à un autre – voire d’une version à une autre d’un même logiciel – l’utilisateur doit déterminer, pour son milieu et son cas d’utilisation particuliers, l’anomalie ou le score seuil au-delà duquel un test de diagnostic de confirmation doit être effectué. Pour chaque utilisation de la DAO, l’identification du seuil idéal nécessite des décisions sur les buts et les coûts acceptables du dépistage. Comme pour les autres outils de dépistage, le choix du score seuil implique un compromis : un score plus faible maximisera la sensibilité de l’outil pour détecter les vrais patients tuberculeux dans la population dépistée mais réduira la spécificité, ce qui entraînera des coûts supplémentaires pour les tests de diagnostic  ; un score plus élevé réduira le volume des tests de diagnostic, et donc leur coût, et concentrera probablement la détection des cas sur les cas plus graves, mais la sensibilité réduite entraînera des cas manqués (Fig. 4.1). Fig. 4.1 Comparaison entre sensibilité et spécificité en fonction des seuils de DAO Coût de l’évaluation diagnostique DAO Score seuil 0 Score maximal Spécificité Sensibilité Proportion de tuberculose prévalente détectée La DAO peut être intégrée au dépistage ou au triage de la tuberculose lorsque l’interprétation humaine n’est pas disponible, ou elle peut être utilisée avec des lecteurs formés pour réduire leur charge de travail. • La DAO peut être utilisée pour un dépistage initial, la lecture finale de tout résultat anormal étant ensuite confiée à un lecteur humain. • La DAO peut aussi être utilisée pour un dépistage initial où une partie de tous les résultats sont vérifiés par un lecteur humain (par exemple, tous les résultats anormaux et 10 % des résultats normaux). • En outre, la DAO peut entièrement remplacer un lecteur humain, tous les résultats anormaux étant alors aiguillés vers une évaluation diagnostique. Chapitre 4. Mise en œuvre des technologies de DAO dans un nouveau milieu 51 • Enfin, la DAO et la lecture humaine peuvent être effectuées en parallèle, une lecture anormale de l’une ou l’autre entraînant un aiguillage vers une évaluation diagnostique. Les performances de la DAO en termes de sensibilité et de spécificité d’un score seuil donné dépendront probablement de l’épidémiologie de la tuberculose et des sous-groupes, tels que les personnes vivant avec le VIH et les personnes âgées. Les scores seuils diffèrent aussi considérablement selon la solution de DAO, et même selon les versions d’un même logiciel. La détermination des scores seuils appropriés en fonction des réalités locales fait donc partie intégrante de la mise en place et de l’utilisation de la DAO et exige que les programmes de lutte contre la tuberculose prennent en compte le but global de la DAO dans les algorithmes de dépistage et de diagnostic de la tuberculose. 4.2 Boîte à outils pour l’étalonnage de la DAO afin de permettre sa mise en œuvre Le Programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS et le Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales ont élaboré conjointement une boîte à outils pour la réalisation d’une étude d’étalonnage de la DAO dans un nouveau milieu. La boîte à outils se compose de trois parties. • La Partie A présente les études d’étalonnage de la DAO, notamment leur conception, les résultats d’intérêt et les conseils pour interpréter les conclusions des études et les utiliser dans un programme de lutte contre la tuberculose. • La Partie B est un protocole d’étude générique, avec la méthode de recherche proposée et la collecte et l’analyse des données. Les utilisateurs peuvent adapter le protocole afin d’obtenir une approbation éthique. Les utilisateurs souhaitant mener des recherches opérationnelles peuvent y trouver des informations détaillées, notamment des procédures d’étude et des estimations de la taille des échantillons pour diverses conceptions d’étude et options d’échantillonnage, un protocole d’étude générique, des outils de collecte de données et un outil en ligne pour l’analyse des données. • La Partie C est un guide d’utilisation de « CAD for TB detection », un outil en ligne qui peut être utilisé pour soutenir l’analyse des données et déterminer les seuils appropriés en démontrant les implications pratiques de divers seuils de DAO, y compris pour les lectures DAO des vrais et des faux positifs et les coûts encourus pour les tests de confirmation ultérieurs. La Partie C comprend également des études de cas et des conseils pour aider les utilisateurs à interpréter les résultats générés par l’outil en ligne et à les utiliser dans les contextes locaux. La boîte à outils complète est disponible en ligne à l’adresse https://tdr.who.int/activities/ calibrating-computer-aided-detection-for-tb. En général, une étude d’étalonnage de la DAO nécessite l’identification de la population dans laquelle la DAO doit être utilisée, l’échantillonnage de la population pour obtenir les scores de DAO et le statut tuberculeux d’un sous-ensemble de la population, et l’utilisation de ces données pour calculer la sensibilité et la spécificité de la DAO à différents seuils potentiels. Les implications des seuils en termes de rendement des vrais et faux positifs détectés et de coût de l’évaluation diagnostique peuvent ensuite être utilisées pour guider le choix d’un seuil de DAO pour une mise en œuvre donnée en fonction des buts du programme de dépistage ou de triage. 4.3 Outil en ligne pour l’étalonnage de la DAO dans un nouveau milieu L’outil d’étalonnage de la DAO pour la détection de la tuberculose a été développé en vue d’analyser les données collectées durant le protocole d’étalonnage de la DAO décrit ci-dessus. Pour chaque seuil de DAO possible, l’outil estime les principaux résultats en termes de rendement et de coût, 52 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose notamment : les rendements de vrais positifs, de vrais négatifs, de faux positifs et de faux négatifs ; la sensibilité et la spécificité ; les valeurs prédictives négatives et positives ; les proportions de cas prévalents de tuberculose diagnostiqués et manqués ; et les implications financières, y compris les coûts totaux de l’évaluation diagnostique et le coût par vrai cas détecté. Ces valeurs sont ensuite utilisées pour construire une courbe ROC afin d’illustrer la sensibilité et la spécificité de la DAO pour une plage de seuils possibles. Ces résultats permettent aux utilisateurs de visualiser les scénarios potentiels et de choisir un score seuil pour une mise en œuvre donnée de la DAO en fonction des buts du programme de dépistage, des implications financières et de la précision et du rendement souhaités. L’outil permet également aux utilisateurs de réaliser des analyses de sous-population pour des caractéristiques spécifiques des patients, comme des courbes ROC et des calculs de seuils distincts pour les personnes séropositives ou âgées de plus de 55 ans. La boîte à outils est disponible en ligne à l’adresse https://tdr.who.int/activities/calibrating-computer-aided-detection-for-tb. Chapitre 5. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 53 Chapitre 5. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH Les algorithmes de dépistage des adultes et des adolescents âgés de 10 ans et plus vivant avec le VIH sont illustrés aux Figures A.3.1 à A.3.11 de l’Annexe 3. 5.1 Introduction Depuis 2011, l’OMS a recommandé que les personnes vivant avec le VIH fassent l’objet d’un dépistage systématique de la tuberculose-maladie à chacune de leurs visites dans un centre de santé. Cette recommandation est fondée sur le risque élevé de tuberculose et de mortalité dans ce groupe et sur les lacunes persistantes dans la détection des cas au sein de cette population. En 2019, les personnes séropositives couraient un risque 18 fois plus élevé de contracter une tuberculose que les personnes séronégatives, et près d’un tiers des décès dus au sida étaient dus à la tuberculose (2). Seuls 56 % des cas incidents de tuberculose séropositifs estimés ont été détectés en 2019 (2). Détecter précocement la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH et la traiter sans retard est donc d’une importance capitale pour réduire la mortalité. Jusqu’à présent, la recommandation était de dépister chez les personnes vivant avec le  VIH quatre symptômes principaux de la tuberculose : la toux, la fièvre, une perte de poids ou des sueurs nocturnes. Le dépistage à quatre symptômes recommandé par l’OMS (W4SS) est conseillé pour toutes les personnes vivant avec le VIH lors de chaque rencontre avec un agent de santé, tant pour détecter une tuberculose-maladie prévalente que pour l’exclure avant de commencer le TPT. Cependant, des données récentes indiquent que la précision du W4SS pourrait être sous-optimale pour certaines sous-populations vivant avec le VIH (35). Par conséquent, pour la mise à jour de 2021 des lignes directrices sur le dépistage de la tuberculose, un examen systématique et une méta-analyse des données individuelles des patients ont été commandées pour évaluer les performances du W4SS et des autres outils de dépistage dans les sous-populations de personnes vivant avec le VIH, qui ont chacune des caractéristiques cliniques distinctes et des implications pour la mise en œuvre : • Personnes vivant avec le VIH qui ne sont ni hospitalisées ni sous TAR : Cette population peut inclure des personnes nouvellement diagnostiquées comme séropositives, des patients qui ont interrompu le TAR et reviennent se faire soigner, et des personnes qui sont en échec sous TAR. Les membres de cette sous-population présentent un risque élevé de tuberculose-maladie ou de réactivation de la tuberculose en raison de leur système immunitaire probablement affaibli. Elles sont également exposées à un risque de décès plus élevé. Il est donc impératif de mettre en place une stratégie de dépistage à sensibilité et spécificité très élevées afin de garantir l’instauration rapide d’un traitement contre la tuberculose-maladie ou la tuberculose-infection, selon le cas. Idéalement, le dépistage de la tuberculose dans cette population s’accompagnera d’une inscription rapide 54 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose dans un centre de soins VIH/SIDA et de l’initiation rapide d’un TAR. Une évaluation du stade de la maladie à VIH et un test visant à exclure la tuberculose effectué à l’aide du LF-LAM et du mWRD sont recommandés chez les personnes présentant une maladie à VIH avancée (12). • Personnes vivant avec le VIH qui ne sont pas hospitalisées mais sont sous TAR : Une fois mise sous TAR, cette population est susceptible d’avoir une suppression de la réplication virale du VIH, et donc une charge virale réduite et une récupération immunitaire significative. Cela réduit les risques de réactivation de la tuberculose et de maladie incidente. Ainsi, cette population est moins exposée au risque de tuberculose et a une présentation physiologique similaire à celle des participants au dépistage non infectés par le VIH. Les personnes vivant avec le VIH qui sont déjà prises en charge doivent faire l’objet d’un dépistage de la tuberculose à chaque contact régulier avec les services de santé dans le cadre des soins intégrés du VIH. • Patients vivant avec le VIH hospitalisés : Cette population se trouve généralement à un stade aigu de la maladie et nécessite des soins immédiats, notamment un dépistage, une évaluation diagnostique et un traitement, afin de réduire le risque de décès. Quel que soit leur statut en matière de TAR, les personnes vivant avec le VIH doivent faire l’objet d’un dépistage de la tuberculose à chaque épisode d’hospitalisation. • Femmes enceintes vivant avec le VIH : Il s’agit d’une population clé, étant donné la suppression du système immunitaire de la mère et l’importance de protéger la santé du foetus. Le dépistage de la tuberculose dans cette population doit être intégré à la prévention de la transmission mère- enfant et aux soins prénatals. • Enfants de moins de 10 ans vivant avec le VIH : Cette sous-population est abordée à la Sous-section 6.3. Les agents de santé doivent suspecter une tuberculose chez toute personne vivant avec le VIH. Les personnes séropositives dont le dépistage de la tuberculose est négatif et qui ne présentent aucun signe de tuberculose-maladie doivent se voir proposer le TPT si elles sont éligibles. 5.2 Outils de dépistage 5.2.1 Dépistage à quatre symptômes recommandé par l’OMS (W4SS) Le W4SS a été recommandé pour la première fois en 2011, avec une recommandation initiale de dépistage systématique de toutes les personnes vivant avec le VIH à chacune de leurs visites dans un centre de santé. Le W4SS est une approche de dépistage simple, non invasive, qui ne nécessite pas d’infrastructures (technologie, électricité, Internet) et qui est facile à mettre en œuvre dans n’importe quel milieu. Cependant, les résultats d’un dépistage des symptômes sont subjectifs et dépendent du niveau de compréhension du patient et de sa volonté de partager son expérience physique des symptômes, ainsi que de l’interprétation par le prestataire des symptômes déclarés par le patient. Ainsi, la qualité et la cohérence du W4SS sont susceptibles de varier selon les contextes cliniques. Le Tableau 5.1 montre la précision du W4SS dans différentes sous-populations d’adultes et d’adolescents vivant avec le VIH. Le plus récent examen des données probantes en vue de l’élaboration des lignes directrices de 2021 a montré que le W4SS a une sensibilité relativement élevée chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH (83 %), mais une faible spécificité (38 %). La sensibilité du W4SS chez les patients ambulatoires sous TAR est relativement faible (53 %). Cela montre que le W4SS utilisé seul ne serait pas suffisant pour détecter la tuberculose chez les personnes sous TAR. Le W4SS a également une faible sensibilité chez les femmes enceintes vivant avec le VIH. Comme il est relativement sensible chez les patients ambulatoires qui ne sont pas sous TAR (84 %), le W4SS est utile pour trouver des personnes atteintes de tuberculose chez les personnes qui commencent à se faire soigner pour le VIH, mais le manque de spécificité a des implications pour les ressources et l’utilisation rationnelle des tests de diagnostic. W4SS ? FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#34 Chapitre 5. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 55 Tableau 5.1 Précision diagnostique du W4SS dans différentes sous-populations d’adultes et d’adolescents vivant avec le VIH Population Sensibilité (%) Spécificité (%) Toutes les personnes vivant avec le VIH 83 38 Patients hospitalisés 96 11 Patients ambulatoires sous TAR 53 70 Patients ambulatoires qui n’étaient pas sous TAR 84 37 CD4 ≤ 200 cellules/µla 86 30 Femmes enceintes vivant avec le VIH 61 58 Pour plus de détails, voir l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage. a Indicateur d’une maladie à VIH avancée En raison de sa spécificité exceptionnellement faible chez les patients hospitalisés, le W4SS n’est pas un outil de dépistage approprié dans cette population, car le taux de positivité élevé qui en résulte le rend cliniquement inutile pour indiquer les soins ultérieurs. Étant donné la gravité de la maladie et la nécessité d’une action rapide dans cette population très malade, d’autres outils peuvent être nécessaires. Néanmoins, le W4SS représente une partie essentielle de l’examen clinique de la plupart des sous- populations et constitue l’outil de dépistage le plus accessible à tous les niveaux du système de santé. Il peut être répété aussi souvent que nécessaire, tandis que des stratégies de dépistage plus intenses ne peuvent être utilisées que moins fréquemment, par exemple lors des contrôles annuels. De nombreux services de lutte contre le VIH connaissent déjà bien le W4SS, grâce au renforcement des capacités et à la supervision. Il joue également un rôle important dans l’exclusion de la tuberculose en raison de sa valeur prédictive négative élevée dans la plupart des milieux. Dans le parcours de soins préventifs de la tuberculose, c’est un aspect important pour les personnes vivant avec le VIH qui pourraient tirer profit du TPT en l’absence de tuberculose-maladie. 5.2.2 Protéine C-réactive (CRP) La protéine C-réactive (CRP) est un indicateur de l’inflammation systémique qui peut être mesuré au moyen d’une analyse de sang. Il existe un test réalisable sur le lieu des soins, effectué sur du sang capillaire prélevé au bout d’un doigt, ce qui le rend simple, abordable et réalisable dans le cadre des soins primaires. Pour de nombreux kits de test CRP, le délai entre le test et le résultat est de 3 à 5 minutes. Cela permet une décision clinique rapide pour aiguiller un patient vers une évaluation diagnostique de la tuberculose-maladie ou vers l’initiation du TPT. Un autre avantage potentiel de la CRP est qu’elle peut alerter les cliniciens de la présence d’autres maladies, comme une pneumonie bactérienne, une bronchite ou d’autres affections infectieuses ou non infectieuses (par exemple, un lymphome). Les agents de santé et les patients peuvent faire davantage confiance aux résultats d’un test biochimique qu’à ceux (plus subjectifs) issus d’un dépistage des symptômes. Le seuil pour considérer un résultat comme anormal peut différer selon le milieu. L’examen, effectué en vue de l’élaboration des lignes directrices sur le dépistage, des données probantes liées à l’utilisation d’une valeur seuil > 5 mg/l ou > 10 mg/l a montré que les deux valeurs avaient la précision requise pour détecter la tuberculose-maladie. La recommandation actuelle est d’utiliser une valeur seuil CRP ? FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#35 56 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose > 5 mg/l, car il s’agit du seuil le plus sensible et du seuil le plus bas indiquant une anomalie dans de nombreux contextes cliniques. À ce seuil, la CRP présente une sensibilité similaire et une spécificité supérieure ou similaire à celle du dépistage des symptômes dans toutes les sous-populations d’adultes et d’adolescents vivant avec le VIH testées (voir le Tableau 5.2 et l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage). Cliniquement, la CRP présente une sensibilité et une spécificité significativement supérieures à celles du W4SS chez les patients vivant avec le VIH qui ne sont ni hospitalisés ni sous TAR (CRP : sensibilité de 89 % et spécificité de 54 % ; W4SS : sensibilité de 84 % et spécificité de 37 %). La CRP peut également être utilisée en combinaison avec le W4SS. Alors qu’une approche en parallèle aura des implications sur les ressources du fait de la sensibilité plus élevée et de la spécificité plus faible, les données examinées pour la mise à jour de 2021 des lignes directrices sont favorables à l’association séquentielle d’un W4SS positif suivi d’une CRP avec un seuil > 5 mg/l, en particulier pour les personnes qui ne sont pas sous TAR (voir la Sous-section 5.4 et l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage). La CRP peut jouer un rôle important dans l’exclusion de la tuberculose avant l’initiation du TPT, un aspect essentiel pour cette population qui nécessite un test avec la valeur prédictive négative la plus élevée possible. La CRP avec un seuil > 5 mg/l avait une valeur prédictive négative de 99,8 % chez les patients ambulatoires qui n’étaient pas sous TAR dans un milieu où la prévalence de la tuberculose était de 1 %. Tableau 5.2 Précision de la CRP avec des valeurs seuils > 5 mg/l et > 10 mg/l par rapport à la culture utilisée comme étalon de référence Population Seuil > 5 mg/l Seuil > 10 mg/l Sensibilité (%) Spécificité (%) Sensibilité (%) Spécificité (%) Toutes les personnes vivant avec le VIH 90 50 83 65 Patients hospitalisés 98 12 97 21 Patients ambulatoires sous TAR 40 80 20 90 Patients ambulatoires qui n’étaient pas sous TAR 89 54 82 67 CD4 ≤ 200 cellules/µla 93 40 90 54 Femmes enceintes vivant avec le VIH 70 41 70 54 Pour plus de détails, voir l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage. a Indicateur d’une maladie à VIH avancée 5.2.3 Radiographie thoracique La radiographie thoracique est utile pour le dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH. L’OMS recommande actuellement de l’utiliser en parallèle avec le W4SS pour exclure la tuberculose-maladie avant de commencer le TPT. De même, la radiographie thoracique peut être utilisée en parallèle avec le W4SS pour dépister la tuberculose, auquel cas un résultat positif ou anormal à l’un ou l’autre test entraîne un aiguillage vers une évaluation diagnostique. La radiographie thoracique peut être utilisée soit pour venir s’ajouter à la sensibilité du W4SS (dans un algorithme séquentiel CXR ? FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#31 Chapitre 5. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 57 négatif ), soit pour améliorer la probabilité de tuberculose avant test chez les personnes dont le dépistage des symptômes est positif (dans un algorithme séquentiel positif ) (voir la Sous-section 3.2). Les modalités de lecture « toute anomalie » ou « anomalie évocatrice de la tuberculose » peuvent être utilisées, selon le contexte, la disponibilité de l’expertise radiologique, les ressources et la préférence pour une sensibilité ou une spécificité plus élevée. Le Tableau 5.3 indique la précision diagnostique de la radiographie thoracique combinée au W4SS dans différentes sous-populations de personnes vivant avec le VIH. Par rapport au W4SS utilisé seul, une stratégie de dépistage combinant le W4SS et la radiographie thoracique offre une amélioration significative de la sensibilité, en particulier pour le dépistage des patients ambulatoires sous TAR, mais une spécificité plus faible (W4SS : sensibilité de 53 %, spécificité de 70 %). Cependant, dans certains sous-groupes comme les patients hospitalisés et les personnes atteintes d’une maladie à VIH avancée, la spécificité est très faible. Tableau 5.3 Précision diagnostique du W4SS combiné à la radiographie thoracique (« toute anomalie »), avec un résultat positif ou anormal à l’un ou l’autre test ou aux deux, dans différentes sous-populations de personnes vivant avec le VIH, par rapport à la culture utilisée comme étalon de référence Population Sensibilité (%) Spécificité (%) Toutes les personnes vivant avec le VIH 93 20 Patients hospitalisés 90 7 Patients ambulatoires sous TAR 85 33 Patients ambulatoires qui n’étaient pas sous TAR 94 19 CD4 ≤ 200 cellules/µla 94 14 Femmes enceintes vivant avec le VIH 75 56 Pour plus de détails, voir l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage. a Indicateur d’une maladie à VIH avancée 5.2.4 Tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS Les tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS (mWRD) sont désormais recommandés pour le dépistage des personnes vivant avec le VIH. (Voir à la Sous-section 3.1.4 une description détaillée de leur utilisation dans le dépistage). Un résultat positif au dépistage par mWRD chez une personne séropositive doit être suivi d’une évaluation diagnostique plus poussée pour confirmer ou exclure la tuberculose. Chez les patients hospitalisés dans des milieux où la prévalence de la tuberculose est supérieure ou égale à 10 %, les mWRD sont fortement recommandés pour le dépistage de la tuberculose-maladie en raison de la gravité de la maladie dans cette population. Comme un diagnostic et des soins rapides sont requis, un résultat positif au mWRD dans cette population peut être considéré comme une indication de traitement et ne doit pas être suivi d’une évaluation diagnostique distincte, tout en assurant un suivi approprié de la réponse au traitement et une évaluation des autres diagnostics, en particulier si le patient a eu une tuberculose au cours des 5 années précédentes. Le Tableau  5.4 montre la précision du  mWRD dans différentes sous-populations d’adultes et d’adolescents vivant avec le VIH. La sensibilité globale du mWRD chez toutes les personnes vivant avec le VIH est estimée valoir 69 %, et la spécificité, 98 %, tandis que le W4SS suivi d’un mWRD est mWRD ? FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms#33 58 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose estimé avoir une sensibilité de 62 % et une spécificité de 99 % (voir l’Annexe Web B des lignes directrices). La précision du mWRD dans la plupart des sous-populations n’est pas significativement différente de celle du W4SS suivi du mWRD. Tableau 5.4 Précision diagnostique des mWRD pour le dépistage de la tuberculose dans différentes sous-populations de personnes vivant avec le VIH par rapport à la culture utilisée comme étalon de référence Population Sensibilité (%) Spécificité (%) Toutes les personnes vivant avec le VIH 69 98 Patients hospitalisés 77 93 Patients ambulatoires sous TAR 54 99 Patients ambulatoires qui n’étaient pas sous TAR 72 98 CD4 ≤ 200 cellules/µla 76 97 Femmes enceintes vivant avec le VIH 55 99 Pour plus de détails, voir l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage. a Indicateur d’une maladie à VIH avancée 5.3 Considérations relatives à l’utilisation de tous les outils de dépistage Tous les tests de dépistage décrits ci-dessus, lorsqu’ils sont positifs ou anormaux, permettent d’identifier les adultes et les adolescents vivant avec le VIH qui présentent une probabilité plus élevée de tuberculose-maladie et qui doivent alors être aiguillés vers une évaluation diagnostique. Le diagnostic de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH doit inclure l’utilisation d’un mWRD comme test de diagnostic (12), du LF-LAM lorsqu’il est indiqué (12), et d’autres procédures cliniques, radiologiques ou de laboratoire de détection de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire si nécessaire. Lorsque des résultats normaux ou négatifs sont obtenus après un algorithme ou un test de dépistage, les patients doivent être aiguillés vers une évaluation pour le TPT si l’algorithme a une valeur prédictive négative suffisante dans le milieu concerné. Le TPT est fortement recommandé pour les personnes vivant avec le VIH chez qui la tuberculose a été exclue (4). Dans le cadre de l’extension, les outils de dépistage doivent en premier lieu être inclus dans les lignes directrices des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et le VIH et dans les algorithmes nationaux de dépistage et de soins diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH (voir la Sous- section 5.4 et l’Annexe 3 pour une discussion plus approfondie sur les algorithmes de dépistage pour les personnes vivant avec le VIH). Les agents de santé devront être correctement formés à l’utilisation de chaque outil, et les résultats de chaque test de dépistage effectué devront être consignés dans les dossiers cliniques des patients. Les nouveaux outils de dépistage n’ont pas vocation à remplacer le W4SS, qui doit continuer à être effectué lors de chaque rencontre avec un agent de santé ou un pair, indépendamment de l’inclusion de nouveaux outils de dépistage dans l’algorithme. Outre le fait qu’il renforce l’interprétation des résultats obtenus avec les autres tests de dépistage, le W4SS est précieux pour les mesures immédiates de lutte contre l’infection. Le W4SS joue également un rôle essentiel pour indiquer l’éligibilité à un LF-LAM si la numération des cellules CD4 n’est pas disponible (12). Chapitre 5. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 59 Les pays doivent inclure les nouveaux outils de dépistage des personnes vivant avec le VIH dans les algorithmes nationaux de dépistage de la tuberculose, en fonction de la faisabilité, du niveau des centres de santé et des ressources disponibles. Le défaut d’accès à l’un quelconque des outils décrits dans la présente section ne devrait pas constituer un obstacle au dépistage de la tuberculose ou à l’exclusion de la tuberculose dans le but de permettre l’initiation respectivement du TPT. Considérations relatives à la radiographie thoracique Interprétation des radiographies thoraciques pour les personnes vivant avec le VIH La radiographie thoracique nécessite une interprétation par un radiologue, par d’autres agents de santé formés ou par un logiciel de DAO. Chez les personnes atteintes de tuberculose associée au VIH, les résultats de la radiographie thoracique peuvent être très différents, allant d’une image complètement normale à une image présentant de multiples anomalies radiologiques typiquement associées à une tuberculose avancée (36). Périodicité du dépistage par radiographie thoracique Bien que la périodicité optimale du dépistage par radiographie thoracique ne soit pas soutenue par des données, une approche pragmatique consiste à effectuer une radiographie thoracique annuellement chez les patients ambulatoires vivant avec le VIH au moment du contrôle de la charge virale ou d’autres investigations, en plus du W4SS à chaque rencontre avec un agent de santé entre deux dépistages annuels. La fréquence peut être déterminée en fonction de la régularité du TAR, de l’utilisation du TPT et du milieu de transmission de la tuberculose. Une radiographie thoracique de départ et l’accès aux images prises précédemment sont utiles pour comparer les changements radiologiques ultérieurs. (Voir la Sous-section 3.1.2 pour d’autres considérations relatives au dépistage par radiographie thoracique.) Délivrance des services Il convient d’intégrer les services liés au VIH et les services de lutte contre la tuberculose et de radiographie afin de conserver une approche à « guichet unique ». Il est important de faire participer les organisations locales de la société civile, car cette approche de dépistage est plus pertinente pour les personnes vivant avec le VIH qui sont stables, traitées, immunocompétentes et susceptibles d’être soutenues par la communauté. Les risques liés à l’exposition aux rayonnements ionisants pourraient être plus préoccupants pour ce groupe, car il subit régulièrement des radiographies thoraciques et peut devoir effectuer d’autres radiographies pour évaluer des problèmes de santé entre deux dépistages. Considérations relatives à la CRP Choix de la valeur seuil La précision de la CRP à des valeurs seuils > 5 mg/l ou > 10 mg/l est similaire ou supérieure à celle du W4SS. La recommandation est d’utiliser une valeur seuil > 5 mg/l, car il s’agit du seuil le plus sensible et du seuil le plus bas indiquant une anomalie dans de nombreux contextes cliniques. Toutefois, le choix de la valeur seuil dépendra de la disponibilité de la technologie de la CRP, de la prévalence d’autres pathologies susceptibles d’augmenter les valeurs de la CRP et de la préférence pour une sensibilité ou une spécificité plus élevée. Exigences et délivrance des services Il existe aujourd’hui de nombreux analyseurs capables de mesurer la CRP sur les lieux de soins. Leurs niveaux de détection diffèrent, mais ils peuvent tous être utilisés pour le dépistage de la tuberculose avec un seuil de CRP compris entre 5 et 10 mg/l. Les résultats obtenus avec la plupart des 60 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose analyseurs quantitatifs présents sur le lieu des soins sont fortement corrélés avec ceux des analyseurs de laboratoire. À l’instar de la mesure par glucomètre du glucose dans du sang prélevé au bout d’un doigt, les tests CRP effectués sur le lieu des soins donnent des résultats quantitatifs rapides (≤ 5 minutes) à partir de sang capillaire (évitant le recours à la phlébotomie) et sont suffisamment simples pour être réalisés par des agents de santé de première ligne après une formation minimale. Il convient de disposer de récipients permettant une élimination sûre des aiguilles et autres outils pointus ou tranchants servant à piquer le doigt et d’observer d’autres mesures de lutte anti-infectieuse lors du prélèvement sanguin. Même si les besoins globaux pour les laboratoires sont minimes, la plupart des analyseurs nécessitent une source d’électricité ininterrompue, et la plupart des tests CRP nécessitent un stockage au froid et une réfrigération (+2 à +8 °C). Il existe aussi des bandelettes de test semi-quantitatives dont les caractéristiques opérationnelles (peu coûteuses, aucun analyseur requis) sont idéales pour une utilisation dans les milieux éloignés. Cependant, la concordance des résultats avec ceux des analyseurs de laboratoire est moyenne et peut encore diminuer si le temps entre le test et l’interprétation de la bandelette dépasse 5 minutes. Si le test CRP n’est pas disponible sur le lieu des soins, les échantillons de sang devront être envoyés au laboratoire le plus proche, ce qui réduira considérablement l’utilité du test pour la prise de décisions sur place et le dépistage en milieu ambulatoire. Considérations relatives au mWRD Besoins en ressources L’utilisation des mWRD pour le dépistage en plus des tests de diagnostic représente un changement significatif et nécessite des ressources importantes. (Voir l’Annexe 3 sur les algorithmes modélisés.) Les prestataires et les agents de santé doivent être formés à l’utilisation et à l’interprétation correctes des mWRD lorsqu’ils sont utilisés pour le dépistage. Délivrance des services En fonction de la faisabilité et des ressources disponibles, les pays peuvent choisir de donner la priorité au dépistage de la tuberculose par les mWRD dans certaines sous-populations autres que celles pour lesquelles il est généralement recommandé, comme les femmes enceintes vivant avec le VIH ou tous les patients hospitalisés. L’utilisation des mWRD pour le dépistage chez les patients ambulatoires séropositifs sous TAR doit être alignée sur les services de lutte contre le VIH (par exemple, le contrôle de la charge virale). De même, pour les femmes enceintes vivant avec le VIH, elle doit être alignée sur les services prénatals. En vue de l’utilisation des mWRD pour le dépistage des patients vivant avec le VIH hospitalisés, la prévalence de la tuberculose dans les services de médecine peut être calculée comme le pourcentage d’admissions pour lesquelles un diagnostic de tuberculose a été posé parmi les patients hospitalisés vivant avec le VIH au cours des 6 à 12 derniers mois. Voir la Sous-section 3.1.4 pour d’autres considérations relatives au dépistage par mWRD. 5.4 Algorithmes pour le dépistage Onze algorithmes sont proposés pour le dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH. Ils incluent les outils de dépistage nouveaux et existants décrits dans la présente section (voir l’Annexe 3). (Voir la Sous-section 3.3 pour une introduction et une discussion sur les algorithmes de Chapitre 5. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 61 dépistage en général, y compris les définitions et les implications des algorithmes à dépistage unique, en parallèle, séquentiel positif et séquentiel négatif.) Les algorithmes se concentrent sur le dépistage et l’aiguillage vers une évaluation diagnostique, y compris par mWRD. Toutefois, le LF-LAM doit être utilisé lorsqu’il est indiqué pour améliorer la détection précoce de la tuberculose  (12). Chaque algorithme a une sensibilité et une spécificité différentes et, par conséquent, un potentiel différent de vrais positifs, vrais négatifs, faux positifs et faux négatifs. Le rendement des patients tuberculeux et les valeurs prédictives dépendent également de la prévalence de la tuberculose dans la population dépistée. Pour tous les algorithmes, le risque de diagnostic faussement positif augmente à mesure que la prévalence diminue ; par conséquent, une attention particulière doit être accordée à la précision diagnostique, notamment lorsque la prévalence de la tuberculose dans la population dépistée est faible. Les algorithmes, lorsqu’ils sont combinés au mWRD pour le diagnostic, ont des exigences et des coûts différents en termes de ressources humaines et de systèmes de santé. Le choix de l’algorithme pour le dépistage et le diagnostic dépend du groupe à risque, de la prévalence de la tuberculose, de la disponibilité des ressources et de la faisabilité de la mise en œuvre de l’algorithme. Les tableaux de l’Annexe 4 donnent des estimations modélisées des performances et des résultats des algorithmes de dépistage décrits ci-dessous, y compris les résultats des diagnostics vraiment et faussement positifs pour l’ensemble de l’algorithme, qui consiste en un ou plusieurs tests de dépistage suivis d’une évaluation diagnostique par mWRD. Algorithmes Fig. A.3.1 Algorithme à dépistage unique basé sur le W4SS (page 90) Fig. A.3.2 Algorithme à dépistage unique basé sur la CRP (page 91) Fig. A.3.3 Algorithme à dépistage unique basé sur la radiographie thoracique (page 92) Fig. A.3.4 Algorithme à dépistage en parallèle basé sur le W4SS et la CRP (page 93) Fig. A.3.5 Algorithme à dépistage séquentiel positif basé sur le W4SS et la CRP (page 94) Fig. A.3.6 Algorithme à dépistage séquentiel négatif basé sur le W4SS et la CRP (page 95) Fig. A.3.7 Algorithme à dépistage en parallèle basé sur le W4SS et la radiographie thoracique (page 96) Fig.  A.3.8 Algorithme à dépistage séquentiel positif basé sur le  W4SS et la radiographie thoracique (page 97) Fig.  A.3.9 Algorithme à dépistage séquentiel négatif basé sur le  W4SS et la radiographie thoracique (page 98) Fig. A.3.10 Algorithme à dépistage unique basé sur le mWRD pour les patients hospitalisés dans des milieux où la prévalence de la tuberculose est supérieure à 10 % (page 99) Fig. A.3.11 Algorithme à dépistage unique basé sur le mWRD pour les personnes vivant avec le VIH (page 100) 62 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Chapitre 6. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les enfants 63 Chapitre 6. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les enfants Les algorithmes de dépistage des enfants sont illustrés aux Figures A.5.1 à A.5.6 de l’Annexe 5. 6.1 Introduction On estime qu’en 2019, environ 1,2 million d’enfants de moins de 15 ans ont contracté la tuberculose et que 230 000 sont morts de cette maladie (2). La tuberculose n’a pas été diagnostiquée ou signalée chez environ 56 % de ces 1,2 million de patients et chez 65 % de ceux âgés de moins de 5 ans. Chez les enfants, on a tendance à sous-estimer les symptômes de la tuberculose car ils sont moins spécifiques et se superposent à ceux de maladies infantiles courantes, ce qui entraîne souvent un retard de diagnostic. Les enfants sont plus enclins aux formes extrapulmonaires de la tuberculose, qui sont plus difficiles à détecter rapidement. Certaines formes, notamment la tuberculose du système nerveux central, comportent un risque élevé de décès ou d’invalidité permanente lorsqu’elles sont détectées tardivement, même si elles sont traitées. Le dépistage de la tuberculose chez les enfants est impératif pour détecter la maladie plus tôt, commencer le traitement plus rapidement et augmenter la probabilité de meilleurs résultats thérapeutiques. Comme les enfants présentent souvent une tuberculose extrapulmonaire avec ou sans atteinte pulmonaire, les agents de santé doivent bien connaître les symptômes qui indiquent une tuberculose dans d’autres sites (comme la tuberculose lymphatique, abdominale, méningée ou ostéoarticulaire). La méningite tuberculeuse, la tuberculose disséminée et la tuberculose spinale sont des urgences médicales qu’il faut reconnaître rapidement afin d’aiguiller immédiatement les patients vers le niveau de soins approprié. Les risques de maladie grave et de décès dus à la tuberculose peuvent être réduits grâce à la vaccination par le BCG (37, 38) ; toutefois, les considérations relatives au dépistage abordées dans la présente section s’appliquent indépendamment du statut vaccinal. Les enfants qui doivent faire l’objet d’un dépistage sont ceux qui présentent un risque particulièrement élevé de tuberculose, notamment ceux qui sont en contact proche avec une personne atteinte de tuberculose et les enfants âgés de 0 à 10 ans qui vivent avec le VIH. Le dépistage des adolescents (10 à 19 ans) vivant avec le VIH est abordé dans le Chapitre 5 du présent manuel. Les pays sont encouragés à suivre et à évaluer le rendement des approches de dépistage de la tuberculose chez les enfants à dépister, y compris ceux qui sont des contacts proches et les enfants vivant avec le VIH, ventilés par algorithme et outil de dépistage, afin d’élargir la base de données probantes sur le rendement, les coûts, la sécurité et les résultats cliniques des différentes stratégies. 64 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose 6.2 Dépistage des enfants en contact avec des patients tuberculeux Les enfants en contact avec des patients tuberculeux présentent un risque élevé de tuberculose- maladie, qui varie considérablement avec l’âge. Les nouveau-nés courent un risque particulièrement élevé d’infection par la tuberculose si, à leur naissance, leur mère était atteinte d’une tuberculose non traitée. Outre le risque d’exposition dû à la proximité d’adultes tuberculeux dans un foyer, la probabilité que les enfants de moins de 5 ans infectés par la tuberculose progressent vers la tuberculose-maladie dans les 2 ans est de 19 % (39). La plupart des décès pédiatriques surviennent dans cette tranche d’âge, puisque 80 % des décès pédiatriques dus à la tuberculose se produisent chez les enfants de moins de 5 ans (40). Un nourrisson infecté par la tuberculose présente un risque très élevé de développer rapidement la tuberculose-maladie et de mourir. Parmi les nourrissons (< 1 an) infectés par M. tuberculosis, 20 à 50 % développeront une tuberculose-maladie, presque tous dans l’année qui suit l’infection (39 à 41). Le risque d’évolution vers la tuberculose-maladie chez les enfants plus âgés et les adolescents (5 à 14 ans) dans les 2 ans qui suivent l’infection tuberculeuse est un peu plus faible mais toujours important, puisqu’il se monte à 9 % (39). Le risque élevé d’évolution vers la tuberculose-maladie et les taux de mortalité élevés qui y sont associés soulignent l’importance du dépistage des enfants qui sont des contacts proches de patients tuberculeux. 6.2.1 Dépistage des symptômes Tout enfant de moins de 15 ans qui a été en contact proche avec une personne atteinte de tuberculose doit être soumis à un dépistage de la tuberculose au moyen d’un dépistage des symptômes et/ou d’une radiographie thoracique dans le cadre de la recherche active des contacts (voir l’Algorithme A.5.1 à l’Annexe 5). Les symptômes à prendre en compte pour le dépistage de la tuberculose sont la toux, la fièvre et une faible prise de poids (ou une perte de poids). Chez les jeunes enfants, une léthargie ou une diminution de l’espièglerie doivent également être incluses dans le dépistage des symptômes, sachant que la toux peut être absente. Il est utile d’examiner régulièrement les courbes de croissance pour déterminer si un enfant a perdu du poids ou si son poids a atteint un plateau. Un plateau dans la prise de poids doit être considéré comme le signe d’une éventuelle tuberculose. Le plus récent examen des données montre qu’un dépistage des symptômes (où un enfant présente l’un des symptômes que sont la toux, la fièvre ou une faible prise de poids) a une sensibilité de 89 % et une spécificité de 69 % pour la tuberculose-maladie (par rapport à un étalon de référence composite) (voir l’Annexe Web B des lignes directrices sur le dépistage). La faible spécificité du dépistage des symptômes utilisé seul signifie qu’environ 30 % des enfants pourront subir inutilement des tests de diagnostic, voire un traitement antituberculeux. Chez les enfants, le risque d’un diagnostic de tuberculose faussement positif après un dépistage de symptômes faussement positif peut être plus élevé que chez les adultes, car un tel diagnostic est souvent fondé uniquement sur des aspects cliniques. Cependant, en raison des taux élevés de mortalité et de morbidité chez les enfants atteints de tuberculose, on estime généralement que le risque d’un diagnostic manqué l’emporte sur le risque d’un faux diagnostic et d’un traitement antituberculeux inutile, notamment parce que les enfants tolèrent généralement bien le traitement antituberculeux et le traitement préventif de la tuberculose. Les agents de santé doivent néanmoins rester vigilants face à d’éventuels diagnostics de tuberculose faussement positifs chez les enfants, suivre attentivement leur réponse au traitement et envisager d’autres causes, surtout si l’état de l’enfant ne s’améliore pas sous traitement. Si un diagnostic alternatif plausible est confirmé, les prestataires peuvent envisager ? Chapitre 6. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les enfants 65 d’arrêter le traitement antituberculeux, mais ils ne doivent pas perdre de vue que la tuberculose peut coexister avec d’autres maladies. 6.2.2 Radiographie thoracique Pour la détection de la tuberculose chez les enfants, la sensibilité de « toute anomalie » à la radiographie thoracique est de 84 %, et sa spécificité de 91 %. Elle est donc plus spécifique que le dépistage des symptômes utilisé seul. Les estimations de la précision de la radiographie thoracique ne sont cependant pas ventilées par groupe d’âge, et les différences significatives dans les résultats de la radiographie thoracique entre les enfants plus jeunes et plus âgés peuvent conduire à des différences importantes dans la sensibilité et la spécificité par groupe d’âge. Sur les radiographies thoraciques des enfants, les anomalies causées par la tuberculose peuvent être très différentes de celles observées chez les adultes. Alors que les enfants plus âgés peuvent présenter une maladie de type « adulte » (comme une tuberculose cavitaire), chez les jeunes enfants, les anomalies à la radiographie thoracique associées à la tuberculose peuvent être subtiles et difficiles à identifier si la qualité n’est pas optimale. Lors de l’utilisation de la radiographie thoracique pour le dépistage de la tuberculose chez les enfants, il convient d’effectuer des clichés tant postéro-antérieurs que latéraux. Outre la tuberculose cavitaire, les autres anomalies les plus fréquentes sont l’hypertrophie des ganglions hilaires, l’hypertrophie des ganglions hilaires et paratrachéaux, l’hypertrophie des ganglions lymphatiques comprimant les voies respiratoires, la consolidation pneumonique avec hypertrophie des ganglions lymphatiques, la tuberculose miliaire et les épanchements pleuraux. Il peut parfois être difficile de distinguer les ganglions lymphatiques paratrachéaux et hilaires anormalement agrandis des structures vasculaires normales. Ces caractéristiques subtiles des radiographies thoraciques des jeunes enfants peuvent affecter la sensibilité et la spécificité de la radiographie thoracique. Pour résoudre les questions d’interprétation, il faudra peut-être faire appel à un praticien ayant l’expérience de l’interprétation des radiographies pulmonaires pédiatriques. Les logiciels de DAO pour l’interprétation des radiographies thoraciques simples pour le dépistage de la tuberculose sont maintenant recommandés par l’OMS comme une alternative à la lecture humaine (Chapitre 4) ; cependant, cette recommandation est limitée aux personnes âgées de 15 ans et plus, car des données supplémentaires doivent être recueillies avant de pouvoir valider les performances de la DAO pour le dépistage de la tuberculose chez les enfants. La radiographie thoracique peut être utilisée en combinaison avec le dépistage des symptômes (voir la Sous-section 6.4 pour les algorithmes de dépistage des enfants en contact avec un patient tuberculeux). Cependant, de nombreux sites n’ont pas un accès facile à la radiographie thoracique, et le déplacement vers un autre site pour effectuer une radiographie thoracique peut être impossible pour un aidant, qui peut ne pas être en mesure de prendre le temps ou d’assumer les coûts directs ou indirects du déplacement, du temps passé, du soutien ou du service de radiographie. Des unités mobiles de radiographie thoracique peuvent être utilisées pour atteindre les populations qui, autrement, ne pourraient pas accéder à un centre de santé équipé d’un appareil de radiographie. Toutefois, ces unités nécessitent un soutien financier et logistique. De plus, pour être cliniquement utile, chaque unité mobile doit avoir un horaire régulier. La radiographie thoracique émet une petite quantité de rayonnement, mais les risques dus aux rayonnements sont très faibles. Le Chapitre 3 présente des considérations supplémentaires pour la mise en œuvre de la radiographie thoracique, y compris les avantages et les inconvénients du dépistage séquentiel et en parallèle lorsque la radiographie thoracique est associée au dépistage des symptômes. ? 66 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose 6.2.3 Tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS Pour l’heure, les mWRD ne sont pas recommandés pour le dépistage de la tuberculose-maladie chez les enfants de moins de 15 ans. 6.2.4 Tests de dépistage de l’infection tuberculeuse Comme pour les adultes, les tests cutanés à la tuberculine et les tests de quantification de la libération d’interféron gamma ne doivent pas être utilisés pour dépister la tuberculose-maladie chez les enfants (12, 34), car ces tests ne peuvent pas distinguer la tuberculose-infection de la tuberculose- maladie et ne peuvent pas prévoir qui évoluera vers la tuberculose-maladie. En effet, les deux tests peuvent être influencés par des mécanismes sans rapport avec l’infection tuberculeuse et donner des résultats faussement négatifs ou faussement positifs. Le rôle de ces tests dans la prise de décisions pour le TPT est abordé ailleurs (4, 5). 6.2.5 Considérations relatives à la mise en œuvre Le dépistage des contacts peut se révéler difficile. Une fois que les contacts d’un patient tuberculeux ont été identifiés, ils doivent être dépistés pour les symptômes de la tuberculose et/ou subir une radiographie thoracique, puis faire l’objet d’une évaluation diagnostique appropriée  (4, 5). La recherche des contacts familiaux permet généralement d’identifier de nombreux contacts proches qui sont éligibles au dépistage et au TPT. Cependant, l’identification des contacts de tous les patients tuberculeux connus par les agents de santé est une tâche longue et coûteuse. De plus, comme la tuberculose reste une maladie fortement stigmatisée dans de nombreux pays et contextes, la visite d’un agent de santé au domicile d’un patient peut attirer l’attention sur un diagnostic, risquant ainsi de violer le droit du patient au secret médical et de discriminer le ménage. Les agents de santé peuvent également demander aux patients d’amener leurs contacts, y compris les enfants, dans un centre de santé pour le dépistage de la tuberculose. Néanmoins, les aidants ou les parents peuvent ne pas être en mesure d’amener les enfants pour une telle évaluation, pour diverses raisons telles que des contraintes financières ou de temps, un manque d’appréciation de l’importance du dépistage ou une méfiance à l’égard des services de santé (42). Les prestataires de soins de santé, les gestionnaires de soins de santé et les programmes de santé doivent donc tenir compte des préférences et des préoccupations potentielles des parents et des aidants et les gérer avec sensibilité et tact. Comme les contacts de tout âge, les enfants et les adolescents qui sont exposés à une personne atteinte de tuberculose et qui ne sont pas atteints de tuberculose-maladie doivent être évalués pour le TPT conformément aux lignes directrices nationales  (4, 5). L’impossibilité d’effectuer une radiographie thoracique ne doit pas empêcher un enfant de recevoir le TPT. Les responsables de la santé doivent prévoir les ressources et la logistique nécessaires à la réalisation des tests de dépistage selon l’algorithme choisi, à l’enregistrement des données sur la recherche des contacts, y compris les résultats des tests de dépistage (de préférence par voie électronique), et à l’intégration des services de dépistage et de TPT. Le dépistage systématique des enfants qui accèdent aux soins de santé n’est actuellement pas recommandé. Pour le dépistage, les enfants et les adolescents de moins de 15 ans qui accèdent aux soins de santé représentent une population beaucoup plus grande que les contacts des patients tuberculeux, ce qui a d’importantes implications en termes de ressources pour étendre le dépistage, en particulier avec des outils de dépistage et de diagnostic plus coûteux. En outre, la probabilité de la tuberculose-maladie avant test généralement faible chez l’enfant et le parcours diagnostique que les enfants suivent généralement lorsqu’ils sont dépistés positifs pourraient conduire à des diagnostics faussement positifs et à un traitement inapproprié d’un grand nombre d’enfants. Chapitre 6. Dépistage de la tuberculose-maladie chez les enfants 67 6.3 Dépistage des enfants vivant avec le VIH Les enfants vivant avec le VIH courent un risque élevé d’évolution rapide vers une maladie grave et la mort si le diagnostic de la tuberculose n’est pas posé. La probabilité qu’un enfant infecté par le VIH évolue vers la tuberculose-maladie est 3,5 fois plus élevée que pour un enfant séronégatif (39). Parmi les décès pédiatriques dus à la tuberculose, on estime que 16 % concernent des enfants séropositifs, ce qui représente 36 000 décès par an (2). C’est la raison pour laquelle l’OMS recommande vivement le dépistage de la tuberculose chez les enfants vivant avec le VIH. 6.3.1 Dépistage des symptômes et recherche des contacts À chaque rencontre avec un agent de santé, les enfants séropositifs âgés de moins de 10 ans doivent faire l’objet d’un dépistage de la tuberculose basé sur la toux, la fièvre, une faible prise de poids ou un contact proche avec une personne atteinte de tuberculose. L’examen systématique effectué en vue de l’élaboration des lignes directrices sur le dépistage de 2021 a montré que la présence de l’un ou l’autre de ces symptômes a une sensibilité de 61 % et une spécificité de 94 %, et que les enfants qui sont positifs à ce dépistage doivent subir une évaluation diagnostique plus poussée visant la tuberculose-maladie. Le dépistage de la tuberculose peut être difficile chez un enfant vivant avec le VIH. Même les enfants plus âgés, dont on pourrait s’attendre à ce qu’ils présentent une tuberculose-maladie plus typique de «  l’adulte » s’ils sont infectés par le VIH, présentent souvent une maladie extrapulmonaire et des symptômes atypiques (43). Les agents de santé doivent conserver un fort indice de suspicion clinique de tuberculose chez tout enfant séropositif, même en l’absence des symptômes classiques de tuberculose, en particulier dans les zones à forte charge de tuberculose. 6.3.2 Autres tests de dépistage Les données disponibles actuellement ne sont pas suffisantes pour extrapoler aux enfants de moins de 10 ans vivant avec le VIH l’utilisation chez les adultes de la radiographie thoracique, de la CRP ou des mWRD comme tests de dépistage. Les tests de dépistage de l’infection tuberculeuse ne sont pas utiles pour le dépistage de la tuberculose (voir également la Sous-section 6.2.4). 6.3.3 Considérations relatives à la mise en œuvre Les enfants vivant avec le VIH doivent être suivis de près par le système de santé et faire l’objet d’un dépistage de la tuberculose à chaque contact régulier avec un prestataire de soins du VIH, dans un centre de santé ou dans la communauté. Compte tenu du risque élevé d’évolution vers la tuberculose- maladie et du taux de mortalité élevé, le dépistage des symptômes doit également être effectué à chaque contact avec le système de santé, y compris lors d’événements tels que les journées de vaccination, les rendez-vous de santé maternelle, les dépistages nutritionnels et les programmes d’aide alimentaire. Le dépistage des symptômes a une faible spécificité, ce qui peut conduire à un grand nombre de dépistages faussement positifs et à des tests de diagnostic ou des traitements de la tuberculose inutiles. Néanmoins, étant donné la mortalité élevée due à la tuberculose non traitée chez les enfants vivant avec le VIH, le bénéfice du traitement de la tuberculose l’emporte souvent sur le risque de surtraitement. Les agents de santé doivent suivre le traitement de très près et rester vigilants quant à la possibilité d’un diagnostic de tuberculose faussement positif lorsque les symptômes sont dus à une autre maladie, comme une pneumonie. Il peut être difficile de déterminer si un enfant a un contact proche avec une personne atteinte de tuberculose, et il est important de recueillir soigneusement les antécédents d’exposition connus de l’enfant et de l’aidant. Si les contacts familiaux sont souvent pris en compte, il ne faut pas oublier que ? 68 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose des contacts proches peuvent avoir lieu dans divers milieux communautaires, notamment à l’école, à la crèche et lors de rassemblements religieux, en particulier dans les régions où la prévalence de la tuberculose est élevée. Une étude menée en Afrique du Sud a montré que la moitié seulement des enfants atteints de tuberculose avaient un contact familial tuberculeux connu (44), et que même les jeunes enfants couraient un risque élevé d’être infectés dans la communauté et pas seulement par des membres du foyer atteints de tuberculose. Par conséquent, il convient de maintenir un indice élevé de suspicion de tuberculose chez les jeunes enfants, en particulier chez les enfants séropositifs ou dont le statut VIH est inconnu dans les milieux où la prévalence de la tuberculose est élevée. Les enfants vivant avec le VIH qui ne sont pas atteints de tuberculose-maladie doivent recevoir un TPT conformément aux lignes directrices de l’OMS (4, 5). 6.4 Algorithmes pour le dépistage Les algorithmes de dépistage pour les enfants sont énumérés à l’Annexe 5. Enfants de moins de 15 ans ayant un contact proche avec un patient tuberculeux L’un quelconque des algorithmes de dépistage suivants peut être utilisé : Fig. A.5.1 Dépistage des symptômes (page 104) Fig. A.5.2 Dépistage basé sur la radiographie thoracique (page 105) Fig. A.5.3 Dépistage en parallèle basé sur les symptômes et la radiographie thoracique (page 106) Fig. A.5.4 Dépistage séquentiel positif basé sur les symptômes et la radiographie thoracique (page 107) Fig. A.5.5 Dépistage séquentiel négatif basé sur les symptômes et la radiographie thoracique (page 108) Enfants de moins de 10 ans vivant avec le VIH Fig. A.5.6 Dépistage des symptômes (page 109) Références bibliographiques 69 Références bibliographiques 1. Houben RM, Dodd PJ. The Global Burden of Latent Tuberculosis Infection: A Re-estimation Using Mathematical Modelling. PLoS Med. 2016;13:e1002152. doi: 10.1371/journal.pmed.1002152. 2. Rapport mondial sur la tuberculose 2020. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020 , (https:// apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf, consulté le 19 février 2021). 3. Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health. 2008;8:15. doi: 10.1186/1471–2458–8-15. 4. WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 1: Prevention – Tuberculosis preventive treatment. Genève  : Organisation mondiale de la Santé  ;  2020 (https://www.who.int/publications/i/item/who- consolidated- guidelines-on-tuberculosis-module-1-prevention-tuberculosis-preventive-treatment, consulté le 19 février 2021). 5. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 1: Prevention – tuberculosis preventive treatment. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240002906, consulté le 26 février 2021). 6. La Stratégie pour mettre fin à la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; (http://www. who.int/tb/strategy/en/, consulté le 19 février 2021). 7. Uplekar M, Weil D, Lonnroth K, Jaramillo E, Lienhardt C, Dias HM et al. WHO’s new end TB strategy. Lancet. 2015;385:1799–801. doi: 10.1016/s0140–6736(15)60570–0. 8. Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bull World Health Organ. 2008;86:317–9. doi: 10.2471/ blt.07.050112. 9. Jaramillo J, Yadav R, Herrera R. Why every word counts: towards patient- and people-centered tuberculosis care. Int J Tuberc Lung Dis. 2019;23:547–51. doi: 10.5588/ijtld.18.0490. 10. Faire participer tous les prestataires de soins de santé à la lutte antituberculeuse : orientation pour la mise en œuvre des initiatives public-privé. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2006 (https://apps. who.int/iris/handle/10665/70228, consulté le 26 février 2019). 11. Practical approach to lung health (PAL): A primary health care strategy for integrated management of respiratory conditions in people of five years of age and over. Genève  : Organisation mondiale de la Santé ; 2005 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/69035, consulté le 26 février 2019). 12. WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Genève  : Organisation mondiale de la Santé  ;  2020 https://www.who.int/publications/i/ item/9789240029415, consulté le 19 février 2021). 13. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 3: diagnosis – rapid diagnosis for tuberculosis detection. Genève  : Organisation mondiale de la Santé  ;  2020 (https://www.who.int/publications/i/ item/9789240030589, consulté le 26 février 2021). 14. Biermann O, Tran PB, Viney K, Caws M, Lönnroth K, Sidney Annerstedt K. Active case-finding policy development, implementation and scale-up in high-burden countries: A mixed-methods survey with National Tuberculosis Programme managers and document review. PLoS One. 2020;15:e0240696. doi: 10.1371/journal.pone.0240696. 70 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose 15. Tuberculosis prevalence surveys: a handbook. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2011 (https:// www.who. int/tb/advisory_bodies/impact_measurement_taskforce/resources_documents/thelimebook/en/, consulté le 26 février 2021). 16. Compréhension et utilisation des données de tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/272879, consulté le 26 février 2021). 17. Standards and benchmarks for tuberculosis surveillance and vital registration systems. Checklist and user guide. Genève  : Organisation mondiale de la Santé  ; 2014 (https://www.who.int/tb/publications/ standardsandbenchmarks/en/, consulté le 26 février 2021). 18. Cadre pour l’examen des programmes de lutte contre la tuberculose. Genève  : World Health Organization ; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/204943, consulté le 26 février 2021). 19. Coopération public-privé pour traiter et lutter contre la tuberculose : mécanisme d’évaluation de la situation nationale Genève  : World Health Organization  ; 2007 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/70292, consulté le 26 février 2021). 20. Engage-TB  : intégrer les activités communautaires de lutte contre la tuberculose dans le travail des organisations non gouvernementales et des autres organisations de la société civile. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2012 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/144509, consulté le 26 février 2021). 21. Manuel d’enquête sur les coûts de la tuberculose pour les malades. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/275014, consulté le 26 février 2021). 22. Contributing to health systems strengthening. Guiding principles for national tuberculosis programmes. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2008 (https://www.who.int/tb/publications/tb-national-policy/ en/, consulté le 26 février 2021). 23. Assessing tuberculosis under-reporting through inventory studies. Genève  : Organisation mondiale de la Santé ; 2012 (https://www.who.int/tb/publications/inventory_studies/en/, consulté le 26 février 2021). 24. People-centred framework for tuberculosis programme planning and prioritization: user guide. Genève : Organisation mondiale de la Santé  ; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329472, consulté le 26 février 2021). 25. Biermann O. “A double-edged sword”: The benefits and harms of active tuberculosis case-finding globally, a qualtiative study based on expert interviews. PLoS One 2021, consulté 26. Marks GB, Nguyen NV, Nguyen PTB, Nguyen TA, Nguyen HB, Tran KH et al. Community-wide Screening for Tuberculosis in a High-Prevalence Setting. N Engl J Med. 2019;381:1347–57. doi: 10.1056/NEJMoa1902129. 27. StopTB Field guide 3: Finding missing people with TB in communities. Genève  : Partenariat Halte à la tuberculose; 2018 (https://stoptb-strategicinitiative.org/elearning/wp-content/uploads/2019/04/STBFG_03. pdf, consulté le 26 février 2021). 28. Ethics guidance for the implementation of the End TB Strategy. Genève  : Organisation mondiale de la Santé ; 2017 (https://www.who.int/tb/publications/2017/ethics-guidance/en/, consulté le 26 février 2021). 29. Blok L, Creswell J, Stevens R, Brouwer M, Ramis O, Weil O et al. A pragmatic approach to measuring, monitoring and evaluating interventions for improved tuberculosis case detection. Int Health. 2014;6:181– 8. doi: 10.1093/inthealth/ihu055. 30. van’t Hoog AH, Langendam M, Mitchell E, Cobelens FG, Sinclair D, Leeflang MM et al. Symptom- and chest- radiography screening for active pulmonary tuberculosis in HIV-negative adults and adults with unknown HIV status. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. doi: 10.1002/14651858.CD010890. 31. Liste des dispositifs médicaux prioritaires pour la riposte à la COVID-19 et spécifications techniques associées : orientations provisoires. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/341098, consulté le 26 février 2021). Références bibliographiques 71 32. Camelique O, Scholtissen S, Dousset JP, Bonnet M, Bastard M, Hewison C. Mobile community-based active case-finding for tuberculosis among older populations in rural Cambodia. Int J Tuberc Lung Dis. 2019;23:1107–14. doi: 10.5588/ijtld.18.0611. 33. Chest radiography in tuberculosis detection: summary of current WHO recommendations and guidance on programmatic approaches. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2016 (https://www.who.int/ tb/publications/ chest-radiography/en/, consulté le 26 février 2021). 34. Use of Tuberculosis Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs) in Low- and Middle- Income Countries: Policy Statement. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2011 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/44759, consulté le 26 février 2021). 35. Tuberculosis prevalence surveys: a handbook. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2011 (https:// www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_measurement_taskforce/resources_documents/thelimebook/en/, consulté le 26 février 2021). 36. Hamada Y, Lujan J, Schenkel K, Ford N, Getahun H. Sensitivity and specificity of WHO’s recommended four- symptom screening rule for tuberculosis in people living with HIV: a systematic review and meta-analysis. Lancet HIV. 2018;5:e515-e23. doi: 10.1016/s2352–3018(18)30137–1. 37. Padyana M, Bhat RV, Dinesha M, Nawaz A. HIV-Tuberculosis: A Study of Chest X-Ray Patterns in Relation to CD4 Count. N Am J Med Sci. 2012;4:221–5. doi: 10.4103/1947–2714.95904. 38. Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, Brewer TF, Wilson ME, Burdick E et al. The efficacy of bacillus Calmette- Guérin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics. 1995;96:29–35, consulté 39. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. Jama. 1994;271:698–702, consulté 40. Martinez L, Cords O, Horsburgh CR, Andrews JR. The risk of tuberculosis in children after close exposure: a systematic review and individual-participant meta-analysis. Lancet. 2020;395:973–84. doi: 10.1016/ s0140–6736(20)30166–5. 41. Dodd PJ, Yuen CM, Sismanidis C, Seddon JA, Jenkins HE. The global burden of tuberculosis mortality in children: a mathematical modelling study. Lancet Glob Health. 2017;5:e898-e906. doi: 10.1016/ s2214–109x(17)30289–9. 42. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Starke JJ et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:392–402, consulté 43. Blok L, Sahu S, Creswell J, Alba S, Stevens R, Bakker MI. Comparative meta-analysis of tuberculosis contact investigation interventions in eleven high burden countries. PLoS One. 2015;10:e0119822. doi: 10.1371/ journal.pone.0119822. 44. Venturini E, Turkova A, Chiappini E, Galli L, de Martino M, Thorne C. Tuberculosis and HIV co-infection in children. BMC Infect Dis. 2014;14 Suppl 1:S5. doi: 10.1186/1471–2334–14-s1-s5. 45. Schaaf HS, Michaelis IA, Richardson M, Booysen CN, Gie RP, Warren R et al. Adult-to-child transmission of tuberculosis: household or community contact? Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7:426–31. 72 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 73 Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) Illustration de 10 algorithmes pour le dépistage des personnes âgées de 15 ans et plus dans la population générale et dans les groupes à haut risque où le dépistage est recommandé. 74 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.1.1 – Dépistage basé sur la toux −+ Population ? Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité Toux prolongée Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms1a #1 Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 75 Fig. A.1.2 – Dépistage en parallèle basé sur la toux et la radiographie thoracique Radiographie thoracique − +−+ ? ? Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité Si l’un ou l’autre ou les deux sont positifs Population Toux prolongée Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms1b #2 76 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.1.3 – Dépistage séquentiel positif basé sur la toux et la radiographie thoracique ? −+ + − Radiographie thoracique ? Population Toux prolongée Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Dépistage négatif, explorer d’autres diagnostics, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms1c #3 Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 77 Fig. A.1.4 – Dépistage séquentiel négatif basé sur la toux et la radiographie thoracique Radiographie thoracique + − + − ? ? Population Toux prolongée Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms1d #4 78 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.1.5 – Dépistage basé sur tout symptôme de la tuberculose −+ ? Symptômes de la tuberculose Population Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms2a #5 Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 79 Fig. A.1.6 – Dépistage en parallèle basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique Symptômes de la tuberculose Radiographie thoracique − +−+ ? Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité Si l’un ou l’autre ou les deux sont positifs ? Population Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms2b #6 80 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.1.7 – Dépistage séquentiel positif basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique Radiographie thoracique ? −+ + − ? Symptômes de la tuberculose Population Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Dépistage négatif, explorer d’autres diagnostics, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms2c #7 Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 81 Fig. A.1.8 – Dépistage séquentiel négatif basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique Radiographie thoracique + − + − ? Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité ? Symptômes de la tuberculose Population Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms2d #8 82 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.1.9 – Dépistage basé sur la radiographie thoracique Radiographie thoracique ? + − Population Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms3 #9 Annexe 1. Algorithmes de dépistage dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) 83 Fig. A.1.10 – Dépistage basé sur le mWRD mWRD ? Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique pour rechercher les manifestations cliniques de la tuberculose + − Population Dépistage négatif, évaluer pour le TPT selon l’éligibilité FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening Algorithms4 #10 84 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose 85 Annexe 2. Comparaison des performances des algorithmes dans la population générale et les groupes à haut risque (hors personnes vivant avec le VIH) Les tableaux ci-dessous contiennent des estimations modélisées des performances et des résultats des 10 algorithmes de dépistage décrits ci-dessus, lorsqu’ils sont appliqués à une population de 100 000 personnes à dépister, pour trois niveaux de prévalence de la tuberculose : 0,5 %, 1 % et 2 %. 1 – Dépistage basé sur la toux 2 – Dépistage en parallèle basé sur la toux et la radiographie thoracique 3 – Dépistage séquentiel positif basé sur la toux et la radiographie thoracique 4 – Dépistage séquentiel négatif basé sur la toux et la radiographie thoracique 5 – Dépistage basé sur tout symptôme de la tuberculose 6 – Dépistage en parallèle basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique 7 – Dépistage séquentiel positif basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique 8 – Dépistage séquentiel négatif basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique 9 – Dépistage basé sur la radiographie thoracique suivie du mWRD 10 – Dépistage basé sur le mWRD suivi d’un examen diagnostique (comprenant un second mWRD, une radiographie thoracique, et/ou d’autres tests et procédures cliniques selon l’indication)   Annexe 2. Comparaison des performances des algorithmes dans la population générale et les groupes à haut risque 86 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Tableau A.2.1 Dépistage de 100 000 personnes avec une prévalence de la tuberculose de 0,5 % (avec 500 cas prévalents de tuberculose)  Algorithme TP FP FN TN % de cas prévalents détectés PPV NPV 1   179  113  321  99 387  36 %  61,1 %  99,7 %  2 422  313  78  99 187  84 %  57,4 %  99,9 %  3 170  62  330  99 438  34 %  73,4 %  99,7 %  4 422  313  78  99 187  84 %  57,4 %  99,9 %  5 301  722  199  98 788  60 %  29,4 %  99,8 %  6 424  324  76  99 176  85 %  56,7 %  99,9 %  7 286  392  214  99 108  57 %  42,2 %  99,8 %  8 424  324 76  99 176 85 %  56,7 %  99,9 %  9 402  222  98  99 278  80 %  64,4 %  99,9 %  10 345  527  155  98 973  69 %  39,5 %  99,8 %    Tableau A.2.2 Dépistage de 100 000 personnes avec une prévalence de la tuberculose de 1 % (avec 1 000 cas prévalents de tuberculose) Algorithme TP FP FN TN % de cas prévalents détectés PPV NPV 1 357  113  643  98 887  36 %  76,0 %  99,4 %  2 843  312  157  98 688  84 %  73,0 %  99,8 %  3 339  61  661  98 939  34 %  84,7 %  99,3 %  4 843  312  157  98 688  84 %  73,0 %  99,8 %  5 602  718  398  98 282  60 %  45,6 %  99,6 %  6 848  322  152  98 678  85 %  72,5 %  99,8 %  7 572  390  428  98 610  57 %  59,5 %  99,6 %  8 848  322 152  98 678 85 %  72,5 % 99,8 %  9 803  221  197  98 779  80 %  78,5 %  99,8 %  10 690  525  310  98 475  69 %  56,8 %  99,7 %    87 Tableau A.2.3 Dépistage de 100 000 personnes avec une prévalence de la tuberculose de 2 % (avec 2 000 cas prévalents de tuberculose)  Algorithme TP FP FN TN % de cas prévalents détectés PPV NPV 1 714  112  1286  97 888  36 %  86,5 %  98,7 %  2 1687  308  313  97 692  84 %  84,5 %  99,7 %  3 678  61  1322  97 939  34 %  91,8 %  98,7 %  4  1687  308  313  97 692  84 %  84,5 %  99,7 %  5  1204  711  796  97 289  60 %  62,9 %  99,2 %  6 1696  319  304  97 681  85 %  84,2 %  99,7 %  7 1143  386  857  97 614  57 %  74,8 %  99,1 %  8 1696  319 304  97 681 85 %  84,2 %  99,7 %  9 1607  218  394  97 782  80 %  88,0 %  99,6 %  10 1380  519  620  97 481  69 %  72,7 %  99,4 %  TP – Diagnostic vraiment positif FP – Diagnostic faussement positif FN – Diagnostic faussement négatif TN – Diagnostic vraiment négatif PPV – Valeur prédictive positive NPV – Valeur prédictive négative Annexe 2. Comparaison des performances des algorithmes dans la population générale et les groupes à haut risque 88 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 89 Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH Illustration de 11 algorithmes pour le dépistage des personnes vivant avec le VIH. 90 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.3.1 – Algorithme à dépistage unique basé sur le W4SS + − Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). Dépistage négatif, évaluer pour le TPT W4SS ? PVVIH* In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.1 #11 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 91 Fig. A.3.2 – Algorithme à dépistage unique basé sur la CRP CRP + − Dépistage négatif, évaluer pour le TPT ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.2 #12 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). 92 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.3.3 – Algorithme à dépistage unique basé sur la radiographie thoracique + − Dépistage négatif, évaluer pour le TPT ? Radiographie thoracique In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.3 #13 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 93 Fig. A.3.4 – Algorithme à dépistage en parallèle basé sur le W4SS et la CRP W4SSCRP + − +− Dépistage négatif, évaluer pour le TPT Si l’un ou l’autre ou les deux sont positifs ? ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.4 #14 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). 94 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.3.5 – Algorithme à dépistage séquentiel positif basé sur le W4SS et la CRP CRP W4SS + − + − Dépistage négatif, explorer d’autres diagnostics, évaluer pour le TPT Dépistage négatif, évaluer pour le TPT ? ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.5 #15 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 95 Fig. A.3.6 – Algorithme à dépistage séquentiel négatif basé sur le W4SS et la CRP CRP + − + − Dépistage négatif, évaluer pour le TPT ? W4SS ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.6 #16 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). 96 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.3.7 – Algorithme à dépistage en parallèle basé sur le W4SS et la radiographie thoracique Radiographie thoracique W4SS + − +− Dépistage négatif, évaluer pour le TPT Si l’un ou l’autre ou les deux sont positifs ? ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.7 #17 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 97 Fig. A.3.8 – Algorithme à dépistage séquentiel positif basé sur le W4SS et la radiographie thoracique + − + − Dépistage négatif, évaluer pour le TPT W4SS ? Radiographie thoracique ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* Dépistage négatif, explorer d’autres diagnostics, évaluer pour le TPT PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.8 #18 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). 98 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.3.9 – Algorithme à dépistage séquentiel négatif basé sur le W4SS et la radiographie thoracique + − + − Dépistage négatif, évaluer pour le TPT W4SS ? Radiographie thoracique ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.9 #19 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). Annexe 3. Algorithmes de dépistage pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 99 Fig. A.3.10 – Algorithme à dépistage unique basé sur le mWRD pour les patients hospitalisés dans des milieux où la prévalence de la tuberculose est supérieure à 10 % Explorer d’autres diagnostics. Évaluer pour le TPT si la tuberculose-maladie a été exclue. mWRD + − Recherchez les manifestations cliniques de la tuberculose-maladie pour confirmer le diagnostic. Explorer d’autres diagnostics si le patient a été traité pour la tuberculose au cours des 5 dernières années. Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). ? In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.10 #20* Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). 100 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.3.11 – Algorithme à dépistage unique basé sur le mWRD pour les personnes vivant avec le VIH Dépistage négatif, évaluer pour le TPT Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique pour rechercher les manifestations cliniques de la tuberculose. Explorer d’autres diagnostics si le patient a été traité pour la tuberculose au cours des 5 dernières années. Voir les lignes directrices sur le diagnostic de la tuberculose (12). mWRD ? + − In this population, diagnostic testing for TB with LF-LAM and other methods is usually considered early on. See WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection (12) PVVIH* PHLIV * UPDATES / 21 JUNE 2021 WHO TB Final Screening Algorithms (DRAFT)A3.11 #21 * Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM et d’autres méthodes. Voir le document intitulé « WHO consolidated guidelines on tuberculosis, Module 3: Diagnosis – Rapid diagnostics for tuberculosis detection » (12). Annexe 4. Comparaison des performances des algorithmes pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH 101 Annexe 4. Comparaison des performances des algorithmes pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH Les tableaux ci-dessous contiennent des estimations modélisées des performances et des résultats des algorithmes de dépistage décrits à l’Annexe 3, lorsqu’ils sont appliqués à différentes sous- populations de personnes vivant avec le VIH : patients ambulatoires qui ne sont pas sous TAR, patients ambulatoires sous TAR et patients hospitalisés. Pour chaque sous-population, le modèle présenté se base sur 1 000 personnes dépistées et une prévalence de tuberculose représentative. Les modèles se fondent sur les résultats de l’analyse des DIP qui a été commandée pour évaluer les performances du W4SS et des autres outils de dépistage chez les personnes vivant avec le VIH. Tableau A.4.1 Dépistage de 1 000 patients vivant avec le VIH qui ne sont ni hospitalisés ni sous traitement antirétroviral (TAR), avec une prévalence de la tuberculose de 5 %   Algorithme TP FP FN TN % de cas prévalents détectés PPV NPV 1  32  12  19  938  63 %  72 %  98 %  2  33  9  17  941  67 %  79 %  98 %  3  26  7  24  943  53 %  78 %  98 %  4  36  16  14  934  72 %  70 %  99 %  5  29  5  21  945  59 %  85 %  98 %  6  36  16  14  934  72 %  70 %  99 %  7  35  15  15  935  71 %  70 %  98 %  8  24  6  26  944  48 %  81 %  97 %  9  35  15  15  935  71 %  70 %  98 %  11  36  19  14  931  72 %  65 %  99 %  102 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Tableau A.4.2 Dépistage de 1 000 patients vivant avec le VIH qui ne sont pas hospitalisés et qui sont sous traitement antirétroviral (TAR), avec une prévalence de la tuberculose de 1 %  # TP FP FN TN % de cas prévalents détectés PPV NPV 1  4  12  6  978  41 %  26 %  99 %  2  3  8  7  982  31 %  28 %  99 %  3  5  15  5  975  54 %  27 %  100 %  4  2  8  8  982  15 %  16 %  99 %  5  1  0  9  990  6 %  61 %  99 %  6  2  8  8  982  15 %  16 %  99 %  7  7  27  3  963  65 %  20 %  100 %  8  4  7  6  983  38 %  35 %  99 %  9  7  27  3  963  65 %  20 %  100 %  11 4  0  6  990  42 %  91 %  99 %  Tableau A.4.3 Dépistage de 1 000 patients vivant avec le VIH qui sont hospitalisés, avec une prévalence de la tuberculose de 10 %  Algorithme TP FP FN TN % de cas prévalents détectés PPV NPV NSD W4SS suivi du mWRD (1) 74  56  26  844  74 %  57 %  97 %  14  mWRD (10) 77  63  23  837  77 %  55 %  97 %  13  Annexe 5. Algorithmes de dépistage pour les enfants 103 Annexe 5. Algorithmes de dépistage pour les enfants Illustrations de 6 algorithmes de dépistage pour les enfants (Figures A.5.1 à A.5.5 pour les enfants en contact avec un patient tuberculeux et Figure A.5.6 pour les enfants de moins de 10 ans vivant avec le VIH). 104 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.5.1 – Dépistage des symptômes Dépistage négatif, aiguiller pour le TPT −+ ? Symptômes de la tuberculose Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Enfant de moins de 15 ans en contact avec un patient tuberculeux FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening AlgorithmsA5.1 #22 Annexe 5. Algorithmes de dépistage pour les enfants 105 Fig. A.5.2 – Dépistage basé sur la radiographie thoracique −+ ? Radiographie thoracique Dépistage négatif, aiguiller pour le TPT Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Enfant de moins de 15 ans en contact avec un patient tuberculeux FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening AlgorithmsA5.2 #23 106 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.5.3 – Dépistage en parallèle basé sur les symptômes et la radiographie thoracique + − +− Si l’un ou l’autre ou les deux sont positifs Dépistage négatif, aiguiller pour le TPT ? ? Radiographie thoracique Symptômes de la tuberculose Enfant de moins de 15 ans en contact avec un patient tuberculeux Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening AlgorithmsA5.3 #24 Annexe 5. Algorithmes de dépistage pour les enfants 107 Fig. A.5.4 – Dépistage séquentiel positif basé sur les symptômes et la radiographie thoracique −+ + − ? ? Radiographie thoracique Symptômes de la tuberculose Dépistage négatif, aiguiller pour le TPT Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Dépistage négatif. Explorer d’autres diagnostics. Aiguiller pour le TPT. Enfant de moins de 15 ans en contact avec un patient tuberculeux FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening AlgorithmsA5.4 #25 108 Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Fig. A.5.5 – Dépistage séquentiel négatif basé sur les symptômes et la radiographie thoracique + − −+ ? Radiographie thoracique ? Symptômes de la tuberculose Dépistage négatif, aiguiller pour le TPT Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication Enfant de moins de 15 ans en contact avec un patient tuberculeux FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening AlgorithmsA5.5 #26 Annexe 5. Algorithmes de dépistage pour les enfants 109 Fig. A.5.6 – Dépistage des symptômes (pour les enfants de moins de 10 ans vivant avec le VIH) −+ Enfants de moins de 10 ans vivant avec le VIH ? Symptômes de la tuberculose Dépistage négatif, aiguiller pour le TPT Aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un mWRD et une évaluation clinique selon l’indication FINAL TO DESIGNER / 8 MARCH 2021 WHO TB Final Screening AlgorithmsA5.6 #27

Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Dépistage systématique de la tuberculose Module 2 : Dépistage Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose Dépistage systématique de la tuberculose M anuel op érationnel d e l’O M S sur la tub erculose M od ule 2 : D ép istag e D ép istag e systém atiq ue d e la tub erculose Pour de plus amples informations, veuillez contacter : Programme mondial de lutte contre la tuberculose Organisation mondiale de la Santé 20, Avenue Appia – CH-1211 Genève 27 – Suisse Site Web : www.who.int/tb