TUBERCULOSIS SURVEILLANCE
SURVEILLANCE DE LA TUBERCULOSE
la May 1976 the WHO Regional Office for Europe, in collabora tion with the International Union against Tuberculosis and the Czechoslovak Medical Society, convened a symposium to review the situation of tuberculosis in the Region with special reference to the definition and role of surveillance in control programmes.1 Although tuberculosis is steadily declining in most of the tech nically advanced countries in the European Region, it still represents a major health problem in other parts of the Region. Over the years, the Regional Office for Europe has attached increasing importance to tuberculosis surveillance aimed at ascertain ing the effect and value o f tuberculosis control programmes, measur ing the magnitude of the problem and ascertaining trends in this field. The meeting discussed the most relevant criteria for epidemio logical surveillance and for the evaluation of social and economic aspects of the tuberculosis problem, the experience gained in systems of surveillance in some European countries, and the organizational structure and functioning of national tuberculosis surveillance units. Surveillance was discussed in the light of the general objectives of maintaining constant vigilance with regard to the distribution and trends of tuberculosis, and of determining the impact and effective ness, from the epidemiological, social and economic points of view, of control programmes. It was emphasized that the principles and basic functions of surveillance are the same for all forms of disease, even though details may vary for particular diseases such as tuberculosis. In discussing the concept of tuberculosis surveillance, a scheme based on Figure 1 was presented to the Symposium. Since the major objective of surveillance is to assist planning, it is appropriate that the activities involved in surveillance should be expressed in terms and in a format that is familiar and acceptable to planners and administrators. Although the full application of such a scheme may not be possible at the present time in every country, any tuberculosis control programme with built-in evaluation components can provide, after a certain period, information useful for starting a surveillance system. The main features of the scheme presented diagramatically in Figure 1 include: * Tuberculosis Surveillance in the European Regioti. Report pn a Symposium, Brno, 24-26 M ay 1976, Regional Office for Europe, World Health Organization, Copenhagen.
Le Bureau régional OMS de l’Europe a organisé en mai 1976, conjointement avec l’Union internationale contre la Tuberculose et la Société médicale tchécoslovaque, un symposium en vue d ’exami ner la situation de la tuberculose dans la Région et plus particu lièrement la définition et le rôle de la surveillance dans les pro grammes de lutte.1 Bien que la tuberculose soit en régression régulière dans la plupart des pays techniquement avancés de la Région européenne, elle demeure un problème de santé majeur dans d ’autres parties de la Région. L ’importance accordée à la surveillance de la tuberculose par le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe n ’a fait que croître au cours des ans. Le but de la surveillance est triple: apprécier l’influen ce et l’efficacité des piogrammes de lutte antituberculeuse, évaluer l’ampleur du problème, et mettre en évidence les tendances qui se dessinent dans ce domaine. Les discussions ont porté sur les critères qui conviennent le mieux pour la surveillance épidémiologique et pour l’évaluation des aspects économiques et sociaux du problème de la tuberculose, sur l’expé rience acquise en matière de surveillance dans certains pays euro péens, et sur la structure, l’organisation et le fonctionnement des services nationaux responsables de cette surveillance. La surveillance a été examinée de deux points de vue: ses objectifs généraux sont certes de faire constamment connaître la distribution et les tendances de la tuberculose, mais elle doit aussi permettre de déterminer l ’influence et l’efficacité des programmes de lutte, sur le plan épidémiologique et socio-économique. Les participants ont souligné que les principes et les fonctions essentielles de la sur veillance sont les mêmes pour toutes les formes de maladie, même si certains détails peuvent varier pour des affections particulières telles que la tuberculose. Pour préciser le concept de surveillance de la tuberculose, un schéma correspondant à la Figure 1 ci-après a été présenté. La sur veillance a pour principal objet de faciliter la planification : il convient donc que les activités qu’elle comporte soient exprimées dans un langage et sous une forme familiers aux planificateurs et aux administrateurs. Il n ’est peut-être pas possible pour l’instant d ’appliquer intégra lement un tel schéma dans chaque pays, mais tout programme anti tuberculeux intégrant des éléments d ’évaluation peut, au bout d'un certain temps, fournir des renseignements utiles pour l’instauration d ’un système de surveillance. Voici les principales bases du processus représenté graphiquement dans la Figure 1 : 1 Surveillance de la tuberculose dans la Région européenne. Rapport sur un sym posium, Brao, 24-26 mai 1976, Bureau régional de l’Europe, Organisation mon diale de la Santé, Copenhague.
Epidemiological noies contained in this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Dengue Surveillance, Influenza, Poliom yelitis Surveillance, Surveillance o f Foodborne D isease, Tuberculosis Surveillance. L ist o f N ewly Infected Areas, p. 88.
Grippe, surveillance de la dengue, surveillance de la polio m yélite, surveillance de la tuberculose, surveillance des mala dies d’origine alimentaire. Liste des zones nouvellement infectées, p. 88.
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Fig. 1 Tuberculosis Control Programme PLANNING - PROGRAMMING - EVALUATION - SURVEILLANCE
Fig. 1 Programme de lutte antituberculeuse P LA N IF IC A T IO N -P R O G R A M M A T IO N -E V A L U A T IO N -S U R V E IL L A N C E
• Predecision Evaluation This is the first step in the iterative process of planning, program ming, implementation, evaluation, surveillance; it consists of a comprehensive evaluation of the initial situation which is sometimes referred to as “situational analysis” . The processes involved are summarized in the boxes forming the left-hand side of Figure 1. Besides epidemiological studies on the natural trend of tuberculosis (i.e. in a nonintervention situation) the predecision evaluation comprises epidemiological baseline surveys to establish the initial magnitude of the tuberculosis problem. It must include also the evaluation of related social and economic aspects, and give details of the administrative and organizational structure that is available.
• Evaluation préliminaire C’est la première étape d ’un cycle où se succèdent planification, programmation, mise en œuvre, évaluation, et surveillance; elle consiste en une évaluation globale de la situation de départ, parfois qualifiée d ’«analyse de situation». Les activités en cause sont récapitulées dans les cases de la colonne de gauche de la Figure 1. A côté d'études épidémiologiques sur la tendance naturelle de la tuberculose (c’est-à-dire en l’absence de toute intervention), l ’évalua tion préliminaire comporte des enquêtes sur la situation épidémio logique de départ destinées à cerner l’importance initiale du pro blème. Elle doit aussi comporter l’évaluation des aspects sociaux et des aspects économiques, qui jouent un rôle dans ce domaine, et fournir des précisions sur les structures existantes en matière d ’administration et d ’organisation.
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AU data and information thus obtained provide the input to the decision-making process regarding the control policies to be adopted and the most suitable strategies to be applied under the circum stances. Such decision-making, because of its complexity, is greatly facilitated by the use of predictive and simulation models. • Planning and Programming Planning and programming are two different, though very closely interrelated, activities of considerable complexity that the decision making authorities have to carry out. The result is the formula tion o f the control programme “ready to implement” . Both activities must duly take into account the information and data obtained from the above-mentioned predecision evaluation, consider effective available control techniques and ensure that these tech niques will be applied with the greatest efficiency under the service programme conditions on a community-wide scale and on as long term a basis as is required. The programme must be formulated in such a way that it is com mensurate with the resources and facilities available in the country concerned and can be integrated with the socioeconomic conditions that prevail there. It must meet the felt needs of the community and at the same time ensure optimum epidemiological returns for the investments made. • Programme Evaluation Evaluation of a control programme is an activity that must be built in from the beginning and must function throughout the opera tion of the programme. The aim is to monitor the progress made in achieving the stated programme targets and objectives in respect of: (1) programme delivery and (2) programme impact on the total health problem due to tuberculosis. (a) Evaluation o f Programme Delivery The evaluation of how effectively and efficiently the programme and its respective components are delivered has to comprise the technical, as well as the managerial, aspects of the control measures applied. While the potential efficacy of these measures may be known from controlled clinical trials, it must be ensured that the measures retain their effectiveness when applied under service condi tions. For this purpose, the quality of the preventive measures, case-finding and diagnostic procedures and curative services, and the adequacy with which they are provided, need to be made subject to quantitative evaluation. The coverages and yields obtained from each of these programme activities within a certain period of time also need to be evaluated in a similar way. In order to provide a more meaningful measure, it appears necessary to relate the output to a denominator which is welldefined in epidemiological terms and which is directly linked to the principal objective of the programme activity. Thus, the result of case-finding and treatment may be expressed by the number o f new patients cured in a certain period o f time in relation to the number of new cases estimated to have occurred during the relevant period. While analyzing each programme activity from a technical and operational point of view, the entire organization of the programme requires concurrent investigation because deficiencies in programme delivery may be found when the individual activities are linked to make a complete programme. Finally, to determine how well the resources have been utilized to achieve stated programme targets and objectives, it is appropriate to relate the effectiveness and the health benefits of the programme to its costs. Evaluation undertaken at the operational level is capable of yielding results early in the development of a programme. On the basis of the data and information thus gathered, it is possible for the responsible authorities to take specific action whenever necessary, to improve the delivery of individual programme activities and components (“feedback at operational level”). Another programme component that has to be implemented right from the beginning is supervision. Unlike quantitative evaluation, supervision relates to the checking of organization and methods by means of observing the programme activities being carried out in the field. The way in which control techniques and procedures are performed is compared to established norms and standards of work. The aim is immediately to rectify detected short-comings and observed inadequacies and to provide requisite training on-the-spot. (b) Evaluation o f Programme Impact While it is highly desirable to measure the impact which a control programme is making, this is not an easy task, especially not when a protracted communicable disease such as tuberculosis is being dealt with. Moreover, as is the case with other diseases, the scale of the tuberculosis problem and its trends are the aggregate result of (1)
Les données et les informations ainsi rassemblées constituent la base sur laquelle s’appuiera le choix des politiques de lutte et des stratégies les mieux adaptées eu égard aux circonstances. Vu leur complexité, les décisions seront grandement facilitées par l’utilisa tion de modèles de prédiction et de simulation. • Planification et programmation Malgré leurs liens réciproques très étroits, la planification et la programmation constituent deux activités distinctes, d ’une infinie complexité. A l’issue de cette étape indispensable, les responsables sont à même de formuler un programme de lutte « prêt à mettre en oeuvre ». Il faut à ce stade tenir dûment compte des informations et des données rassemblées lors de l’évaluation préliminaire mention née ci-dessus, examiner les techniques efficaces dont on dispose et faire en sorte que ces techniques soient appliquées avec la plus grande efficacité possible dans les conditions pratiques d ’exécution du pro gramme, à l’échelle de la collectivité tout entière et aussi longtemps qu’il le faudra. Le programme formulé doit être adapté aux ressources et aux installations et équipements disponibles dans le pays et être compa tible avec sa situation socio-économique. Il doit répondre aux besoins ressentis par la collectivité tout en assurant, sur le plan épi démiologique, la meilleure rentabilité possible des investissements réalisés. • Evaluation du programme L ’évaluation est une activité qui doit être intégrée au programme de lutte dès le début et qui doit constamment accompagner son déroulement. Elle consiste dans la surveillance des progrès accomplis dans la réalisation des buts et des objectifs du programme à deux égards : 1) mise en œuvre, et 2) influence sur l’ensemble du problème sanitaire posé par la tuberculose. a) Evaluation de la mise en œuvre du programme L ’évaluation de l’efficacité et de l'efficience avec lesquelles sont mis en œuvre le programme de lutte et ses divers éléments doit porter à la fois sur les aspects techniques et sur les aspects de gestion des mesures appliquées. L’efficacité à attendre a priori de ces mesures peut être connue par des essais cliniques contrôlés, mais il faut s’assurer que cette efficacité est bien atteinte dans les conditions pratiques. Il faut pour ce faire procéder à une évaluation quantita tive de la qualité des mesures préventives, des procédures de dépis tage et de diagnostic et des services thérapeutiques et de l’efficacité de leur mise en œuvre. Il convient aussi d’évaluer de façon analogue les taux de couverture et les rendements obtenus pour chaque activité du programme dans un délai déterminé. Pour que la mesure soit plus significative, il apparaît nécessaire de rapporter le résultat à une grandeur bien définie en termes épidé miologiques et directement liée à l’objectif principal de l’activité. Ainsi, le résultat du dépistage et du traitement peut s’exprimer sous la forme du rapport entre le nombre de nouveaux patients guéris au cours d’une certaine période et du nombre estimatif de cas nouveaux survenus pendant la même période. Parallèlement à l’analyse de chaque activité du programme sous l’angle technique et opérationnel, il faut examiner l’organisation globale du programme car sa mise en œuvre peut comporter des déficiences imputables à la façon dont les diverses activités sont articulées au sein de l’ensemble. Enfin, pour déterminer dans quelle mesure les ressources ont été bien utilisées pour atteindre les buts et les objectifs fixés, il convient de mettre en regard le coût du programme et son efficacité et ses résultats sur le plan sanitaire. Effectuée au niveau des opérations, l’évaluation peut fournir des résultats à un stade précoce du déroulement du programme. Sur la base des données et des informations ainsi recueillies, les responsables sont à même de prendre les mesures spécifiques qui s’imposent éventuellement pour améliorer la mise en œuvre des divers éléments et activités du programme («informations en retour au niveau opérationnel »). Un autre élément du programme doit fonctionner correctement dès le début: la supervision. A la différence de l’évaluation quanti tative, la supervision porte sur le contrôle de l’organisation et des méthodes par une observation directe des activités sur le terrain. La façon dont les techniques et les procédures de lutte sont appliquées est comparée aux normes de travail généralement admises. On se propose ainsi de remédier immédiatement aux insuffisances décelées et aux déficiences constatées et d ’assurer sur place la formation nécessaire. b) Evaluation de l’influence du programme Il est vivement souhaitable de mesurer les résultats fournis par un programme de lutte. Mais ce n ’est pas une tâche facile, spécialement quand on a affaire à une maladie transmissible prolongée, comme la tuberculose. En outre, comme pour les autres maladies, l’acuité du problème de la tuberculose et ses tendances sont la résultante de
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the natural dynamics intrinsic to transmission of the infection and development of the disease, both o f which are themselves influenced by ecological and environmental factors; and (2) the impact which specific control measures may make when applied to best advantage, viz. by causing a decline in the epidemiological trend or by accelerat ing such a decline if it already exists. For these reasons it is usually extremely difficult to make an independent evaluation of the impact of the control programme, such as quantifying the specific total contribution to the overall problem situation which it is making through preventive and curative measures. However, by means of continued and responsible alertness regarding the magnitude and trend in the epidemiological situation as well as of the social and economic aspects related to the disease, surveillance services will provide the responsible authorities with information pertinent to feedback at the policy level. On the basis of such information, reformulation of the control programme may be required. In subsequent issues of the W eekly Epidemiological Record (W E R ), it is intended to give brief notes on the results of tuber culosis surveillance in different countries. National health adminis trations are invited to send nairative reports based on tuberculosis surveillance activities which would be o f interest to readers o f the WER.
deux éléments: 1) la dynamique naturelle intrinsèque de la trans mission de l’infection et de l’évolution de la maladie, qui dépendent elles-mêmes de facteurs écologiques et d ’environnement, et 2) les répercussions que peuvent avoir des mesures de lutte spécifiques quand elles sont appliquées de la façon la plus efficace possible en provoquant un infléchissement de la tendance épidémiologique ou en accélérant la régression quand elle avait déjà commencé. Toutes ces raisons font qu’il est habituellement très difficile de procéder à une évaluation indépendante des résultats du programme de lutte, par exemple en chiffrant la contribution globale qu’il apporte au problème d ’ensemble grâce aux mesures préventives et cura tives appliquées. Cependant, une vigilance constante et éclairée à l’égard de la gravité et des tendances de la situation épidémiologique et des aspects sociaux et économiques qui influent sur la maladie permet aux services de surveillance de fournir aux autorités respon sables des informations utiles pour la définition de la politique générale. Sur la base de ces informations, il pourra s’avérer nécessaire de reformuler le programme de lutte. On envisage de publier dans les numéros à venir du Relevé épidémiologique hebdomadaire ( REH) des notes concises sur les résultats de la surveillance de la tuberculose dans différents pays. Les administrations sanitaires nationales sont invitées à envoyer à la Rédaction des exposés concernant les activité de surveillance de la tuberculose qui pourraient intéresser les lecteurs du REH.