The ` me spe ´ cial – VIH/SIDA De la politique a ` l’action
Lutte contre le SIDA : la re ´ ussite est-elle possible ? Sam Okware,1 Alex Opio,2 Joshua Musinguzi3 et Paul Waibale3 Re ´ sume ´ La lutte contre le VIH/SIDA pose dans le monde entier d’e ´ normes proble ` mes qui font craindre que la re ´ ussite sera tre ` s difficile voire impossible. L‘Ouganda a de ´ montre ´ qu’une strate ´ gie de lutte pre ´ coce, re ´ gulie ` re et multisectorielle pouvait faire reculer a ` la fois la pre ´ valence et l’incidence des infections a ` VIH. Alors qu’on n’avait enregistre ´ que deux cas de SIDA en 1982, l’e ´ pide ´ mie repre ´ sentait dans ce pays un total cumule ´ de 2 millions de cas a ` la fin 2000. Le programme de lutte contre le SIDA e ´ tabli en 1987 par le Ministe ` re de la Sante ´ ae ´ te ´ peu a ` peu e ´ largi a ` d’autres secteurs, sous la coordination de la Commission SIDA de l’Ouganda. La riposte nationale a consiste ´a ` adopter de nouvelles politiques, a ` e ´ tendre les partenariats, a ` renforcer la capacite ´ des institutions de soins et de recherche, a ` encourager l’e ´ ducation du grand public en vue de modifier les comportements, a ` renforcer la prise en charge des maladies sexuellement transmissibles (MST), a ` ame ´ liorer les services de transfusion sanguine, a ` offrir des services de soins et d’appui aux personnes atteintes de VIH/SIDA et a ` cre ´ er un syste ` me de surveillance pour suivre l’e ´ volution de l’e ´ pide ´ mie. Apre ` s une de ´ cennie de lutte sur tous ces fronts, l’Ouganda a e ´ te ´ en octobre 1996 le premier pays africain a ` signaler une tendance a ` la baisse des infections a ` VIH. Un nouveau recul de la pre ´ valence a e ´ te ´ note ´ depuis. Le Medical Research Council du Royaume-Uni et l’Institut ougandais de recherche sur les virus ont mis en e ´ vidence une baisse des taux d’incidence du VIH dans la population des districts de Kyamulibwa et de Masaka. Des e ´ tudes re ´ pe ´ te ´ es sur les connaissances, attitudes, comportements et pratiques ont fait apparaıˆtre des modifications positives des indicateurs de pre ´ vention prioritaires. Les donne ´ es laissent a ` penser qu’une riposte nationale multisectorielle soutenue par un ferme engagement politique a pu conduire a ` la baisse observe ´ e. D’autres pays d’Afrique subsaharienne peuvent atteindre par ces me ˆ mes moyens des re ´ sultats analogues. Puisque la re ´ ussite est possible, il est hors de question de se satisfaire de moins. Mots cle ´ s SIDA/pre ´ vention et contro ˆ le/e ´ pide ´ miologie/the ´ rapeutique ; HIV, infection/pre ´ vention et contro ˆ le/e ´ pide ´ miologie/the ´ rapeutique ; Programme national sante ´ ; Re ´ forme domaine sante ´ ; Connaissance, attitude, pratique ; The ´ rapie comportementale ; Coope ´ ration intersectorielle ; Surveillance par syste ` me sentinelle ; Ouganda (source : INSERM ). Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (12) : 1113-1120.
Introduction L’Ouganda, qui comptait en 2001 environ 22 millions d’habitants, a e ´ te ´ l’un des premiers pays en de ´ veloppement a ` affronter le VIH/SIDA. L’e ´ pide ´ mie s’est de ´ veloppe ´ e insidieusement a ` la faveur de la de ´ sorganisation des services de sante ´ du pays, mis a ` mal par des anne ´ es de conflit et d’inse ´ curite ´ . Seuls 50 % des habitants avaient acce `s a ` des soins et moins de 30 % a ` une source d’eau salubre et a ` des services d’assainissement. Les services de sante ´ e ´ taient mal pourvus en me ´ dicaments et en fournitures et les services de transfusion sanguine quasiment inexistants. Dans ces ˆ tre qu’une circonstances, le VIH/SIDA, loin de n’e 1
charge supple ´ mentaire, a constitue ´ un ve ´ ritable fle ´ au. Les premie ` res anne ´ es, l’inconnu et la rumeur pre ´ domine ` rent puis on s’aperc ¸ ut qu’il s’agissait d’abord d’une maladie, ensuite d’une e ´ pide ´ mie et, finalement, d’une catastrophe sans pre ´ ce ´ dent. Entretemps, le VIH/SIDA et ses re ´ percussions avaient touche ´ directement au moins un me ´ nage sur dix dans le pays. A mesure que l’e ´ pide ´ mie prenait de l’ampleur, les efforts de lutte s’amplifiaient eux aussi.
Historique du VIH/SIDA en Ouganda Les premiers cas de « slim disease » (amaigrissement pathologique) furent signale ´ s en 1982 par des agents de sante ´ qui travaillaient dans le district de Rakai, au bord du lac Victoria, dans le sud-ouest de l’Ouganda (1) ; l’anne ´ e suivante, 17 nouveaux cas furent signale ´ s. Les sujets touche ´ s pre ´ sentaient des caracte ´ ristiques particulie ` res : e ´ maciation, fie ` vre persistante, MST et tuberculose. Il s’agissait de petits commerc ¸ ants qui se livraient a ` la contrebande de marchandises a ` travers le lac Victoria, et on s’aperc ¸ ut que c’e ´ tait une nouvelle #
Commissioner, Health Services, Community Health, Ministry of Health, PO Box 7272, Kampala (Ouganda) (me ´ l : okwares@yahoo.com). (Correspondance) 2
Assistant Commissioner, Health Services, National Disease Control, Kampala (Ouganda). Senior Medical Officer, National STD/AIDS Control Programme, Kampala (Ouganda). Re ´ f. : 01-1436
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The ` me spe ´ cial – VIH/SIDA maladie qui frappait des adultes voyageant beaucoup. Les gens pensaient qu’elle avait a ` voir avec la sorcellerie. A mesure que l’e ´ pide ´ mie s’amplifiait, on constata que les chauffeurs de camion parcourant de longues distances et les prostitue ´ es constituaient ˆ tre deux groupes a ` haut risque susceptibles d’e infecte ´ s lors de contacts he ´ te ´ rosexuels (2). L’ignorance et des pratiques culturelles nuisibles facilite ` rent la propagation de la maladie. On nota tre ` s vite dans le pays une hausse ˆ mement rapide du nombre d’infections ainsi que extre de la morbidite ´ et de la mortalite ´ (3). Les premie ` res anne ´ es, le nombre de cas de SIDA doublait tous les six mois, ce qui ne pouvait qu’alarmer la population. Un programme national de lutte contre le SIDA fut mis sur pied en 1987 ; il s’agissait de combattre le VIH/SIDA en diffusant une information de base, en re ´ activant les services de transfusion sanguine et en organisant la surveillance e ´ pide ´ miologique. Malgre ´ ces mesures, les taux de pre ´ valence du VIH parmi les femmes enceintes vues dans les dispensaires pre ´ natals e ´ taient passe ´ s en 1992 a ` 30 % en milieu urbain et a ` 3 % en milieu rural (4). ressources, aux prestations et aux e ´ tablissements, y compris dans les zones rurales les plus recule ´ es.
Riposte nationale Mise en place des moyens ne ´ cessaires Pour organiser une riposte durable, les plus hautes autorite ´ s politiques se mobilise ` rent pour instaurer un climat ou ` l’on puisse parler ouvertement du VIH/ SIDA – ce qui e ´ tait un pre ´ alable indispensable. La responsabilite ´ de cette action fut confie ´ e aux diffe ´ rents secteurs concerne ´ s, aux districts et aux communaute ´ s par le biais de mesures le ´ gislatives, administratives et politiques. La Commission ougandaise de lutte contre le SIDA fut cre ´e ´ e en 1992 pour coordonner la riposte multisectorielle nationale (5) : elle veille a ` ce que tous les secteurs concerne ´s ˆ ce participent activement a ` la lutte contre le SIDA gra a ` une bonne coordination, une planification concerte ´ e dans un cadre national ge ´ ne ´ ral, une mise en commun de l’information et un suivi collectif. Les re ´ formes sanitaires en cours ont permis de de ´ centraliser la lutte contre le SIDA vers les districts, ˆ me temps les comte ´ s et les communaute ´ s, en me qu’elles favorisent les partenariats entre institutions politiques, religieuses et e ´ ducatives, entre organisations non gouvernementales et entre communaute ´ s, notamment entre les communaute ´ s de personnes vivant avec le VIH/SIDA. La lutte contre le VIH/ SIDA est prioritaire dans les programmes de de ´ veloppement nationaux en raison des graves re ´ percussions socio-e ´ conomiques et politiques de la maladie sur la socie ´ te ´ . Cette activite ´ est progressivement inte ´ gre ´ e dans le Plan d’action contre la pauvrete ´ , qui soutient la scolarisation des enfants, les soins de sante ´ primaires, l’entretien des routes et la lutte contre la pauvrete ´ (6). Les fonds correspondants sont de ´ caisse ´s sous formes de subventions attribue ´ es directement a ` certaines conditions aux districts et aux autorite ´s locales pour des activite ´ s pre ´ cises. Ces re ´ formes ont contribue ´ a ` ame ´ liorer l’acce `s a ` l’information, aux 62
Renforcement des capacite ´ s institutionnelles Des institutions ont e ´ te ´ cre ´e ´ es ou celles qui existaient ont e ´ te ´ renforce ´ es pour dispenser des services, faire de la recherche et former du personnel. Les moyens de l’Institut ougandais de recherche sur les virus ont e ´ te ´ de ´ veloppe ´ s pour le suivi en laboratoire de l’infection a ` VIH, l’utilisation des antire ´ troviraux et la surveillance, et on a restructure ´ les services nationaux de transfusion sanguine en mettant l’accent sur les banques de sang re ´ gionales et sur l’utilisation d’un instrument d’auto-e ´ valuation par les donneurs de sang. Paralle ` lement a ` la prise en charge globale des patients touche ´ s par le VIH/SIDA (y compris le traitement par les antire ´ troviraux), on a renforce ´ le Centre conjoint de recherche clinique pour qu’il fasse des e ´ tudes d’e ´ valuation des vaccins. Le centre de services et de formation Mildway Uganda assure la prise en charge globale du VIH/ SIDA en insistant sur les cas pe ´ diatriques. La plupart de ces institutions sont aujourd’hui des centres de recours pour les soins spe ´ cialise ´ s, la recherche et le diagnostic en laboratoire aux niveaux national et international. Des programmes de lutte contre le VIH/SIDA ont e ´ te ´ mis sur pied par le Ministe ` re de la Sante ´ et d’autres instances concerne ´ es pour planifier et mener les efforts de lutte contre la maladie. Un appui a e ´ te ´ fourni a ` des organisations prive ´ es a ` but lucratif ou non lucratif pour qu’elles renforcent leurs capacite ´ s dans divers domaines de la lutte contre le VIH/SIDA. Ainsi, « The AIDS Support Organization » (TASO) est un centre d’excellence en matie ` re de soins communautaires pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA. De ˆ me, le Centre d’information sur le SIDA est connu me dans le monde entier pour la qualite ´ de ses services inte ´ gre ´ s de diagnostic et de conseil. Le « Uganda Network of AIDS Service Organizations », instituˆtie tion faı ` re pour les organisations non gouvernementales qui travaillent dans ce domaine, a e ´ te ´ cre ´e ´ pour suivre les actions de lutte contre le VIH/SIDA et en garantir la qualite ´. Action d’e ´ ducation visant a ` modifier les comportements Les activite ´ s de sensibilisation ont e ´ te ´ le pivot de notre programme initial. Au de ´ but, nous avons cherche ´a ` agir en faisant peur aux gens, mais nous nous sommes vite aperc ¸ us que beaucoup e ´ taient ˆ me re insensibles ou me ´ fractaires a ` tout appel en faveur d’un changement de comportement. La peur ne pouvait pas fonctionner longtemps. En e ´ largissant la gamme des mesures pre ´ ventives de telle sorte que les gens utilisent le pre ´ servatif et e ´ vitent les rapports sexuels occasionnels, nous avons aide ´a ` mieux faire accepter nos programmes. Par les me ´ dias traditionnels et modernes, nous nous sommes assure ´ s un appui politique en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA a ` tous les niveaux Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Lutte contre le SIDA : la re ´ ussite est-elle possible ? administratifs en nous appuyant sur les conseils locaux (7). Les autorite ´ s et les hommes politiques ont mene ´ des campagnes de masse avec l’aide de membres de la collectivite ´ et de re ´ seaux de personnes vivant avec le VIH/SIDA. C’est ainsi qu’a de ´ bute ´ la riposte multisectorielle au niveau communautaire. Un nouveau corps d’e ´ ducateurs sanitaires a e ´ te ´ constitue ´ dans les districts, les comte ´ s et le pays tout entier pour sensibiliser la population et encourager des pratiques sexuelles sans risque y compris l’usage du pre ´ servatif. Un re ´ seau analogue a e ´ te ´ cre ´e ´ en paralle ` le dans les e ´ coles pour encourager une action d’apprentissage par les pairs afin de lutter contre le VIH/SIDA. Cette strate ´ gie devrait donner de bons re ´ sultats puisqu’environ 7 millions d’enfants, soit le tiers de la population, sont maintenant scolarise ´ s. En outre, l’e ´ ducation des petites filles, que privile ´ gie la politique de scolarisation primaire de tous les enfants, devrait elle aussi donner de bons re ´ sultats si l’on en ˆ te de juge par le rapport de l’enque ´ mographique et sanitaire nationale, selon lequel la scolarisation des petites filles a e ´ te ´ associe ´e a ` un recul de 20 % de la mortalite ´ infantile (8). infections opportunistes. L’initiative concerte ´ e du Ministe ` re de la Sante ´ et de l’ONUSIDA pour l’acce `s aux me ´ dicaments permet de fournir a ` plus de 3000 patients les me ´ dicaments ne ´ cessaires au traitement des infections opportunistes et a ` la the ´ rapie antire ´ trovirale, faisant ainsi la preuve qu’il est possible d’assurer en toute se ´ curite ´ un traitement ˆ me la par les antire ´ troviraux me ` ou ` les ressources manquent. ˆ ce a Gra ` la baisse substantielle du prix de la ne ´ virapine pour la pre ´ vention de la transmission me ` re-enfant du VIH, les autorite ´ s envisagent d’utiliser ce me ´ dicament dans l’ensemble du pays. Trente des 56 districts assurent maintenant des services de test et de conseil volontaires pour le de ´ pistage pre ´ coce du VIH et la mise en oeuvre rapide des soins. La politique officielle est d’e ´ viter de placer les orphelins en institution : des directives encouragent la prise en charge des orphelins avec l’aide des nombreuses organisations non gouvernementales qui s’appuient sur les liens communautaires et familiaux.
Prise en charge des MST Une action visant a ` promouvoir la prise en charge pre ´ coce des MST a e ´ te ´ inte ´ gre ´ e dans la campagne de mobilisation sociale. Le programme continue a ` fournir des pre ´ servatifs ainsi que des me ´ dicaments pour la prise en charge des syndromes de MST dans tout le pays. Services de transfusion sanguine Les banques de sang re ´ gionales et nationale ont e ´ te ´ renforce ´ es et peuvent aujourd’hui re ´ pondre a ` 70 % au moins des besoins nationaux, alors que le pourcentage e ´ tait d’un peu moins de 25 % en 1986. Des ame ´ liorations au niveau du recrutement des donneurs ont permis de faire tomber de 14 % a ` 3 % le pourcentage de pertes dues au VIH et a ` l’he ´ patite B. Soins et aide aux personnes vivant avec le VIH/SIDA En de ´ cembre 2000, on estimait a ` 1 107 644 le nombre total cumule ´ de personnes vivant avec le VIH/SIDA en Ouganda (9). A cause du rejet que suscite le SIDA et de la pauvrete ´ , de nombreux patients qui ˆmes de l’infection a pre ´ sentent les sympto ` VIH continuent a ` vivre dans la communaute ´ sans be ´ ne ´ ficier de soins ; c’est la raison pour laquelle les autorite ´ s ont renforce ´ la capacite ´ de prise en charge globale des cas de SIDA a ` tous les niveaux du syste ` me de soins, y compris au niveau communautaire, pour soigner les malades la ` ou ` ils vivent. Pour ce faire, on a forme ´ des agents de sante ´ et fourni les me ´ dicaments et autres mate ´ riels ne ´ cessaires. Un service de conseil a ` trois niveaux a e ´ te ´ mis sur pied pour aider psychologiquement les personnes vivant avec le SIDA et leurs proches. Les patients peuvent se procurer gratuitement a ` tous les e ´ chelons les me ´ dicaments requis contre les Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Syste ` mes de surveillance du VIH/SIDA L’efficacite ´ de la lutte contre le VIH/SIDA de ´ pend pour une large mesure de la collecte de donne ´ es fiables sur l’ampleur, les tendances et la distribution de l’infection a ` VIH et du SIDA, a ` partir desquelles on peut concevoir et mener des interventions efficaces. Le Programme de lutte contre les MST et le SIDA s’appuie sur des syste ` mes de surveillance a ` la fois passive et active pour obtenir les donne ´ es ne ´ cessaires a ` la planification des programmes (10). La surveillance passive consiste a ` recueillir des donne ´ es sur les cas de SIDA moyennant un syste ` me de notification structure ´ . Les cas qui correspondent a ` la de ´ finition clinique OMS du SIDA en Afrique (11) sont signale ´ s au programme de lutte a ` l’aide d’un formulaire spe ´ cial. La de ´ finition du SIDA, fonde ´e uniquement sur des crite ` res cliniques, a e ´ te ´ mise au point a ` l’intention des pays qui n’ont que peu de moyens diagnostiques. En Ouganda, la surveillance active se fait par le biais de sites sentinelles ou ´ es en ` la collecte de donne se ´ rie dans certains groupes de population sur la pre ´ valence du VIH dans le temps et dans diffe ´ rentes re ´ gions a permis de suivre les tendances de l’infection a ` VIH (12). Les femmes enceintes vues dans les dispensaires pre ´ natals et les patients qui viennent se faire soigner pour une MST sont les deux groupes que nous avons utilise ´ s pour la surveillance sentinelle. Les femmes enceintes sont un groupe qui rend compte de la pre ´ valence du VIH dans la population sexuellement active, tandis que les patients souffrant d’une MST rendent compte de la pre ´ valence du VIH parmi ceux dont le comportement les expose particulie ` rement au VIH. Le statut se ´ rologique a ` l’e ´ gard du VIH dans ces deux groupes est de ´ termine ´ a ` l’aide de me ´ thodes anonymes non correle ´ es. On a choisi 20 sites de surveillance sentinelles repre ´ sentatifs des diffe ´ rentes re ´ gions du pays, en 63
The ` me spe ´ cial – VIH/SIDA tenant compte des taux de fre ´ quentation des services locaux, de l’engagement et de l’esprit de coope ´ ration du personnel et de l’existence de services de de ´ pistage de la syphilis. Quatre fois par an, entre 250 et 400 patients venus consulter sont recrute ´ s pour des tests sur chaque site pendant une pe ´ riode de 6 a ` 8 semaines. Les se ´ rums sont envoye ´s au laboratoire central de sante ´ publique, a ` l’Institut ougandais de recherche sur les virus, qui pratique le ˆ le de la qualite test ELISA. Des mesures de contro ´ sont applique ´ es a ` 10 % des pre ´ le ` vements pour chaque site. Depuis 1989, une cohorte de personnes habitant dans une grappe de 15 villages avoisinants fait l’objet d’une surveillance e ´ pide ´ miologique axe ´e sur le VIH dans le cadre de laquelle le British Medical Research Council et l’Institut ougandais de recherche sur les virus font chaque anne ´ e un recensement et ˆ te se une enque ´ rologique (13). Les cartes des villages et les listes de recensement sont mises a ` jour chaque anne ´ e. L’enregistrement re ´ gulier des naissances et des de ´ ce ` s dans les villages vient comple ´ ter les ˆ te donne ´ es du recensement. Dans le cadre de l’enque se ´ rologique, les gens sont questionne ´ s, une prise de sang est faite a ` domicile et les maladies be ´ nignes sont soigne ´ es. Cette e ´ tude sur l’incidence du VIH continue de livrer des donne ´ es utiles pour la cartographie de la progression et de l’e ´ pide ´ miologie du VIH/SIDA . La surveillance des comportement est pratique ´ e dans chacun des 12 districts a ` l’aide d’e ´ tudes faites tous les trois ans dans la population sur les connaissances, les attitudes, les comportements et les pratiques (e ´ tudes CACP), ce qui renseigne sur les indicateurs de pre ´ vention prioritaires. Les tests se ´ rologiques de recherche du VIH ne font pas partie de ces e ´ tudes, qui ont essentiellement pour but de de ´ gager les tendances en matie ` re de comportements dans la population et de comple ´ ter les donne ´ es du syste ` me de surveillance sentinelle.
Re ´ sultats de la surveillance Surveillance sentinelle du VIH ´ pistage pre ´ natal. Les taux de pre De ´ valence du VIH parmi les femmes enceintes n’ont cesse ´ de reculer dans les sites de surveillance sentinelles tant urbains que ruraux du pays, comme il ressort du Tableau 1. ˆ pital urbain de Nsambya, les taux Par exemple, a ` l’ho ont diminue ´ de pre ` s de 50 %, passant de 29,5 % en ˆ pital rural 1992 a ` 11,8 % en 2000 (Figure 1), et, a ` l’ho de Mutolere, ils sont passe ´ s de 4,1 % en 1990 a ` 2,1 % ˆ ge 15en 2000 (Figure 2). C’est dans la classe d’a 19 ans que le recul est le plus net (Figure 1). ´ pistage des MST. Dans le groupe de De population utilise ´ pour la surveillance sentinelle des ˆ pital urbain Old Mulago, les taux de MST a ` l’ho pre ´ valence du VIH e ´ taient passe ´ s de 44,2 % en 1989 a ` 29,4 % en 1998 et a ` 20,5 % en 2000 (Figure 3). Taux d’incidence du VIH L’e ´ tude de cohorte faite parmi pre ` s de 17 000 habitants (soit 5000 me ´ nages) de Kyamulibwa qui avaient ˆ tre interroge consenti a ` e ´ s a montre ´ que, sur une pe ´ riode de 11 ans, l’incidence et la pre ´ valence du VIH avaient recule ´ chez les jeunes hommes et les jeunes femmes (13). Comme il ressort du Tableau 2, l’incidence globale e ´ tait passe ´ e de 7,6/1000 par anne ´ e d’observation en 1990 a ` 3,2/1000 par anne ´e d’observation en 1998. Le recul e ´ tait plus marque ´ chez les hommes que chez les femmes. Le rapport du MRC de mai 2000 a montre ´ pour la premie ` re fois que l’incidence du VIH pourrait bien ˆ tre en baisse chez les adultes de tous a ˆ ges dans cette e population rurale (14). Mais, la ` encore, le recul est plus marque ´ parmi les jeunes. Surveillance des comportements Des e ´ tudes CACP re ´ pe ´ te ´ es dans la population livrent des re ´ sultats encourageants sur les indicateurs de pre ´ vention prioritaires et sur certains comportements
Tableau 1. Taux d’infection a ` VIH (%) sur certains sites sentinelles (consultations pre ´ natales) en Ouganda Site Nsambya Rubaga Mbarara Jinja Tororo Mbale Kilembe Pallisa Soroti Matany Hoima Kagadi Mutolere Moyo Arua Source: re ´ f. 4. 64 Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
1989 24,5 – 21,8 24,9 – 3,8 – – – – – – – – –
1990 25,0 – 23,8 15,8 4,1 11,0 – – – – – – 4,1 – –
1991 27,8 27,4 24,3 22,0 12,8 12,1 – – – – – – 5,8 – –
1992 29,5 29,4 30,2 19,8 13,2 14,8 – 7,6 – – – – – – –
1993 26,6 24,4 18,1 16,7 11,3 8,7 7,0 5,0 9,1 2,8 – – 4,2 5,0 4,4
1994 21,8 16,5 17,3 16,3 10,2 10,2 16,7 1,2 – 7,6 – – – – –
1995 16,8 20,2 16,6 13,2 12,5 7,8 11,1 – 8,7 – – – 3,6 3,1 –
1996 15,4 15,1 15,0 14,8 8,2 8,4 10,4 – 7,7 2,0 12,7 – 2,6 – –
1997 14,6 14,8 14,5 11,0 9,5 6,9 8,5 3,2 5,3 1,6 9,0 10,3 – – –
1998 13,4 14,2 10,9 10,5 10,5 6,3 – 2,6 7,7 1,3 5,4 11,5 2,5 3,2 –
1999 12,3 10,5 11,3 10,8 4,5 5,7 7,5 3,2 5,0 0,9 3,5 11,0 2,3 5,2 5,2
2000 11,8 10,7 10,0 8,3 4,7 5,5 4,2 3,8 5,0 1,9 – 10,5 2,1 2,7 5,2
Lutte contre le SIDA : la re ´ ussite est-elle possible ?
essentiels (14-15). C’est ainsi que, depuis 1997, plus ˆtre au de 70 % des gens ont re ´ gulie ` rement dit connaı moins deux mesures de pre ´ vention dans les districts e ´ tudie ´ s (voir Tableau 3). L’utilisation du pre ´ servatif avec des partenaires sexuels occasionnels a augmente ´ avec les anne ´ es dans tous les districts. ˆtre l’e Le Tableau 4 fait apparaı ´ volution des parame ` tres comportementaux essentiels avec les ˆ ge des premiers rapports sexuels, qui e anne ´ es. L’a ´ tait de 14 ans en 1989, e ´ tait passe ´a ` plus de 15 ans en 1997, ˆ tes augmentation qui s’est confirme ´ e lors des enque ulte ´ rieures en 1999 et 2000. Le pourcentage ˆ te d’enque ´ s qui avaient utilise ´ un pre ´ servatif pour les derniers rapports avec un partenaire sexuel re ´ gulier e ´ tait monte ´ en fle ` che entre 1997 et 1999 dans tous les districts e ´ tudie ´ s.
comportements moins risque ´ s, dans le cadre de la riposte nationale au VIH/SIDA, explique la diminution du nombre de nouveaux cas.
Discussion Le recul des nouvelles infections a ` VIH constate ´ en Ouganda peut s’expliquer soit par des changements au niveau de l’organisme et du comportement humains soit par une perte de virulence du VIH. Bien que le VIH continue a ` muter vers des formes viables et non viables, on ne posse ` de pas assez de donne ´ es pour savoir s’il est en train de perdre sa virulence. Il semble plus probable que l’adoption de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002 65
The ` me spe ´ cial – VIH/SIDA Tableau 2. Diminution de l’incidence du VIH sur 9 ans dans la cohorte de Kyamulibwa Incidence pour 1000 personnes (anne ´ es) 1990 Total Hommes Femmes 7,6 9,4 6,0 1998 3,2 2,4 4,0
Adapte ´ du rapport annuel pour 1999 du Medical Research Council, Department for International Development, et du Programme sur le SIDA en Ouganda de l’Institut ougandais de recherche sur les virus (13).
Tableau 3. Comparaison des re ´ sultats des e ´ tudes CACP dans la population faites dans les districts de Mbarara, Mpigi, Masindi et Pallisa entre 1996 et 2000 Indicateur de pre ´ vention(IP) Districts e ´ tudie ´s Mbarara Mpigi Masindi Pallisa 1997 1999 1996 1999 1997 2000 1997 2000
Connaissance des mesures 77,9 78,7 84,8 81,1 74,8 82,2 84,6 76,7 pre ´ ventives (IP 1) Rapports sexuels avec des partenaires occasionnels (IP 4) 6,6 8,7 7,3 8,6 6,3 5,2 4,6 4,0
Utilisation du pre ´ servatif 31,9 48,0 54,8 71,2 41,5 50,8 30,7 53,3 avec des partenaires sexuels non re ´ guliers (IP 5) Incidence de l’ure ´ trite chez les hommes (IP 9) Source: re ´ f. 9.
12,0 14,2 11,8
8,9
6,7
8,4
13,2
7,6
L’e ´ volution de l’e ´ pide ´ mie de VIH/SIDA de ´ termine pour beaucoup les donne ´ es sur la pre ´ valence et pourrait expliquer en partie le recul observe ´ . Cependant, la baisse des taux d’incidence, en particulier parmi les jeunes, donne a ` penser que les 66
nombreuses mesures de pre ´ vention offertes dans le cadre de la riposte nationale commencent a ` donner des re ´ sultats. Il est vrai malgre ´ tout qu’une e ´ pide ´ mie de VIH/SIDA qui se ´ vit depuis longtemps peut inciter les gens a ` adopter un comportement moins risque ´ s’ils ont vu mourir des proches, des voisins ou des membres de leur communaute ´. Il se peut que l’e ´ pide ´ mie se soit propage ´ e plus ˆ me temps dans les diffe ou moins en me ´ rents pays d’Afrique sub-saharienne, mais l’e ´ volution des taux d’infection a ` VIH varie selon les pays et, dans certains, les taux continuent a ` augmenter. Ces diffe ´ rences pourraient s’expliquer par le peu d’empressement des ˆtre la re gouvernements a ` reconnaı ´ alite ´ de l’e ´ pide ´ mie ainsi que par l’absence de programmes de lutte ou, lorsque de tels programmes existent, par le manque de volonte ´ politique a ` tous les niveaux. Nous avons montre ´ en Ouganda que la lutte ˆ tir un caracte contre le VIH/SIDA doit reve ` re multisectoriel et s’inscrire dans le programme de de ´ veloppement national, lequel jette les bases d’une ame ´ lioration des infrastructures et des institutions dont la population, et en particulier les personnes vivant avec le VIH/SIDA, ne peuvent que be ´ ne ´ ficier. C’est ainsi que fonctionne le Programme d’action contre la pauvrete ´ , par lequel des fonds sont directement achemine ´ s vers les districts et les villages pour des activite ´ s de de ´ veloppement. L’Ouganda a mis en place des moyens de riposte dynamiques adapte ´ s aux connaissances actuelles et aux meilleures pratiques existantes. La souplesse a e ´ te ´ le mot d’ordre de l’e ´ laboration des plans de lutte contre le VIH/SIDA, de manie ` re a ` pouvoir inte ´ grer des interventions et strate ´ gies nouvelles au fur et a ` mesure de leur apparition. Il faut pour cela une bonne strate ´ gie de surveillance pour e ´ tayer la de ´ marche de planification. Il s’est ave ´ re ´ possible d’e ´ largir la couverture des services en de ´ centralisant les activite ´ s de lutte contre le VIH/SIDA vers les districts et les communaute ´ s et en de ´ veloppant les partenariats au-dela ` du syste ` me de soins classique. On a mobilise ´ les organisations prive ´ es a ` but lucratif ou non lucratif, qui ont rec ¸ u une aide. Les autorite ´ s doivent faire la liaison avec les communaute ´ s pour promouvoir des valeurs de socie ´ te ´ susceptibles d’atte ´ nuer les re ´ percussions du VIH/SIDA sur l’individu, sa famille et les personnes a ` sa charge. ˆ t entrer La lutte contre le VIH/SIDA va biento dans sa deuxie ` me de ´ cennie et l’Ouganda, pas plus que les autres pays d’Afrique, ne saurait faire preuve d’autosatisfaction ; il faut continuer a ` faire passer des messages fre ´ quents sur la lutte contre le VIH/SIDA . ˆ tre une mesure contre-producFaire peur risque d’e tive et il vaut mieux diffuser des messages d’espoir pour dire qu’on peut faire quelque chose. Il faudra la plupart du temps utiliser divers me ´ dias en faisant appel aux anciens et aux personnes influentes pour e ´ viter les de ´ rapages culturels. Les autorite ´ s devraient encourager l’adoption de mesures de discrimination ˆtre le taux d’alphabe positive afin d’accroı ´ tisation parmi les filles et, partant, de re ´ duire les taux bruts de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Lutte contre le SIDA : la re ´ ussite est-elle possible ? morbidite ´ et de mortalite ´ infantiles (9). Enfin, il faut tenir compte des ine ´ galite ´ s entre hommes et femmes et veiller a ` les redresser de ` s le de ´ but de la planification des programmes publics. Le respect de la dignite ´ et des droits des ˆ tre au cœur de patients et de leurs proches doit e toutes les mesures de riposte nationale. Sinon, les efforts de lutte risquent de se heurter a ` d’insurmontables difficulte ´ s. Les personnes vivant avec le VIH/ SIDA doivent continuer a ` participer activement aux initiatives prises dans la collectivite ´ , et il faut pre ´ server la continuite ´ des soins pour assurer leur prise en charge a ` tous les niveaux. ˆ tre re Enfin, il faut e ´ ceptif a ` toutes les nouvelles ˆtre – en matie strate ´ gies susceptibles d’apparaı ` re de vaccins par exemple. Il faudra utiliser des variants locaux du VIH pour mettre au point de nouvelles techniques si l’on veut qu’elles soient efficaces localement. Bien entendu, toutes ces mesures devront respecter les normes e ´ thiques agre ´e ´ es au niveau international. Tableau 4. Comparaison des parame ` tres comportementaux essentiels entre 1996 et 2000 dans certains districts Parame ` tres essentiels Nombre d’enque ˆ te ´s Age moyen des enque ˆ te ´s (en anne ´ es) Sensibilisation au proble ` me du VIH/SIDA (%) Age lors des premiers rapports sexuels (en anne ´ es) Age au moment du mariage (en anne ´ es) Marie ´ avec le partenaire re ´ gulier % Usage du pre ´ servatif en ge ´ ne ´ ral (%) Usage du pre ´ servatif lors du dernier rapport sexuel avec le conjoint (%) Usage du pre ´ servatif lors du dernier rapport sexuel avec le partenaire re ´ gulier (%) Sait d’ou ` provient le pre ´ servatif (% des enque ˆ te ´ s) Connaıˆt un(e) ami(e) ou colle ` gue qui a eu le SIDA (% des enque ˆ te ´ s) Est pre ˆt a ` s’occuper d’un proche atteint du SIDA (%) Source: re ´ f. 9.
Mbarara 97 99
Mpigi 96 99
Masindi 97 00
Pallisa 97 00
1233 1354 1129 1416 1606 1314 1695 1218 29,3 28,3 28,7 27,1 29,3 28,6 29,2 29,6 99,5 99,2 99,1 99,6 97,9 98,6 99,4 97,8
17,4 17,5 16,1 16,6 16,1 16,3 15,5 15,6
19,9 20,2 18,9 19,3 19,3 19,2 18,3 18,4 4,3 8,7 16,2 10,4 4,2 3,0 2,3 9,4 3,2 1,9 8,5 4,7
13,6 14,5 30,9 33,9 13,4 22,7 3,5 7,8 6,7 7,9 4,3 4,4
Conclusion L’expe ´ rience de l’Ouganda montre qu’une strate ´ gie de lutte multidirectionnelle peut infle ´ chir sensiblement les comportements et peser sur les taux de pre ´ valence et les taux d’incidence. Il est indispensable ˆtre de de reconnaı ` s que possible la re ´ alite ´ du proble ` me, puis de de ´ finir un cadre strate ´ gique ge ´ ne ´ ral d’intervention. Dans chaque pays, les me ´ canismes de coordination du plan multisectoriel conjoint doivent faire partie inte ´ grante de la politique nationale de lutte contre le VIH/SIDA. Par une action concerte ´ e, on peut de `s a ` pre ´ sent et pour l’avenir changer le cours des choses. n Conflit d’inte ´ re ˆ ts : aucun de ´ clare ´.
26,3 47,8 14,2 60,0 27,0 57,7 18,1 51,9
50,5 63,4 66,2 79,6 50,0 62,4 34,3 50,5
77,0 83,0 88,1 91,4 65,8 66,3 59,1 64,1
88,3 91,1 94,4 93,8 88,2 93,2 84,1 86,2
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