Expanded Programme on Immunization The global elimination of neonatal tetanus: progress to date
Programme élargi de vaccination L'élimination mondiale du tétanos néonatal: progrès réalisés
Introduction
In trod uction
In 1989, the W orld H ealth Assembly (WHA) adopted the goal o f neonatal tetanus (N T) elimination by the year 1995. T he Expanded Programme on Im m unization (EPI) has defined the elimination target as a reduction in the incidence of N T to less than 1 case per 1 000 live births in every district of every country. T o achieve this goal in developing countries, E PI has prom oted a three-pronged strategy: immunization o f all women of childbearing age with at least 2 doses of tetanus toxoid (T T 2+), provision o f clean deliveries, and strength ening of N T surveillance to identify high-risk areas. In 1990, 90 developing countries were considered endemic for N T , with m ortality rates higher than 1 N T death per 1 000 live births. T en countries accounted for m ore than 70% o f all N T deaths worldwide and were targeted for focused activi ties (Table I). M ost N T cases are no t brought to medical attention because they occur at home, usually in rural settings with poor access to health facilities. T he num ber o f cases report ed thus grossly underestim ates the true burden of this dis ease. Community-based N T m ortality surveys indicate that routine surveillance systems in developing countries detect only 2% to 8% of cases. Therefore, while supporting the improvement of reporting systems, the EPI uses an estimate of the global num ber of N T deaths to m onitor progress towards the elimination of this disease. T his paper presents a brief description o f the EPI m ethods used for estimating global N T deaths and progress towards the 1995 goal o f elimination. Progress is m easured by the im plem entation of th e 3 strategies outlined above and the estim ated reduction in N T deaths in developing coun tries. 277
En 1989, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté le b u t de l'élim ination du tétanos néonatal d’ici 1995. Le program m e élargi de vaccination (PEV) a défini la cible de l’élim ination comme la réduction de l’incidence du tétanos néonatal à moins d’un cas pour 1 000 naissances vivantes dans tous les districts de tous les pays. Pour atteindre ce bu t dans les pays en développement, le PEV a encouragé la mise en œuvre d’une stratégie com prenant 3 volets: vaccination de toutes les femmes en âge de procréer p ar au moins 2 doses d ’anatoxine tétanique (A T2+), hygiène de l’accouchem ent, et renforcem ent de la surveillance du tétanos néonatal pour déterm i ner les zones à haut risque. En 1990, le tétanos néonatal était considéré comme endém ique dans 90 pays en développement, où les taux de m ortalité étaient supérieurs à 1 décès par tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes. Dix pays totalisant plus de 70% de tous les décès par tétanos néonatal dans le m onde ont été choisis pour des activités focalisées {Tableau 1). La plupart des cas de tétanos néonatal ne sont pas portés à l’attention des m édecins car ils surviennent à domicile, générale m ent dans un cadre rural où l’accès aux services de santé est limité. Le nom bre de cas signalés est donc largement en deçà du véritable fardeau que représente cette maladie. Des enquêtes com m unautai res sur la m ortalité par tétanos néonatal m ontrent que les systèmes de surveillance systématique eh place dans les pays en développe m ent ne dépistent que de 2% à 8% des cas. Aussi, tout en encoura geant l’am élioration des systèmes de notification, le PEV s’appuie sur une estim ation du chiffre m ondial de décès par tétanos néonatal pour suivre les progrès vers l’élim ination de cette maladie. Le présent article décrit brièvement les m éthodes utilisées pour évaluer le nom bre de décès par tétanos néonatal dans le m onde et les progrès réalisés vers le but de l’élim ination en 1995. Les progrès sont mesurés d’après la mise en œ uvre des 3 stratégies décrites cidessus et la baisse estimée du nom bre de décès par tétanos néonatal dans les pays en développement.
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Table 1 Progress towards neonatal tetanus (NT) elimination in the 10 countries w ith the highest estimated number of NT deaths in 1988 Country and global rank in 1988 (1992) Pays et rang mondial en 1988 (1992) 1. 2. 3. 4. Indio (1) -Inde ( 1 ) ...................... .. Bangladesh (4 ).......... ....... ................. China (2)-Chine (2 ) ..... ....... . Nigeria (6) —Nîgêna (6) ........... ......... .. Indonesia (5) - Indonésie (6)................. Pakistan (3 )............. ......................... Ethiopia (7 ) -Ethiopie (7) ................ . Zaïre (8)-Zaire (8 ).................... . . .. Uganda (11 )b- Ouganda (11 )b VietNam(13)b .................. ................... NT deaths in 1988 Décès par tétanos néonatal en 1988
Tableau 1 Progrès réalisés vers l'éfimination du tétanos néonatal dans les 10 pays où m nombre estimé de décès par tétanos néonatal était le plus élevé en 1988 NT deaths in 1992 Décès par tétanos néonatal en 1992
NTMR0 in 1988 (1992) TMTN0 en 1988 (1992) 5.7 33.1 (4.9) (8.9) (4.0) (4.6) (7.3) (92) (5.9)
5. 6. 7. 8 9. 10.
143115 138 372 97162 62 874 54 633 28 836 21350 10 913 10 905 9 598 577 758
127 193 41 045 100227 24178 33 264 46 863 15 538 12464 9 068 8 550 418390 (7 1 % )
4.0 12.7 10.9 59
91 6.5 9.4 4.2 7J
(6.5) 03.0) (4.8) 15-3)
(percentage of global total) (pourcentage du total m ondial)_____
(7 3 % )
° Neonatal tetanus mortality tâte deaths due ta NT per 1 0 0 0 live births. - Taux de mortalité par tetanus neonatal, décès dus au tétanos néonatal pour 1 0 0 0 naissances vivantes 1 1 In 1 9 9 2 , Nepal and Somalia were ranked Nos. 9 and 10, respectively - En 1 99 2, le Népal e t la Somalie occupaient la 9e e t la 10 “ pinces respectivement
M ethods
M éthodes
Estimating NT deaths in developing countries
Estimation du nombre de décès par tétanos nêonotol dons les pays en développement
EPI estimates the num ber of N T deaths occurring annually in every developing country (n = 158). If a country has a T T 2+ immunization coverage of more than 90% or a clean delivery rate of more than 80%, the num ber of reported N T cases in a given year is taken as the num ber of N T deaths occurring. In all other countries, the num ber of N T deaths is calculated on the basis of the num ber of live births (LB), the baseline N T mortality rate (N TM R), the level of immuniza tion coverage with at least 2 doses of tetanus toxoid (T T 2+), and the vaccine efficacy (VE = 95%) such that:
Le PEV estime le nom bre annuel de décès par tétanos néonatal qui surviennent H ans chaque pays en développement (n = 158). Si un pays a une couverture vaccinale p ar A T2+ supérieure à 9.0% ou un taux d’accouchem ents pratiqués dans des conditions d ’hygiène supérieur à 80%, le nom bre de cas de tétanos néonatal signalés au cours d ’une année donnée est considéré comme le nom bre effectif de décès par tétanos néonatal. D ans tous les autres pays, le nom bre de décès par tétanos néonatal est calculé sur la base du nom bre de naissances vivantes (NV), du taux de base de m ortalité p ar tétanos néonatal (T M T N ), du niveau de la couverture vaccinale par au m oins 2 doses d ’anatoxine tétanique (AT2+) et de l’efficacité du vaccin (EV = 95%) de sorte que: Nombre annuel
Number of N T deaths in a year = LB x NTMR x (1-[TT2+ x VE])
de décès par tétanos néonatal = NV x TM TN x (1-[AT2 x EVJ)
T he figure for N TM R is the latest found in each country where a nationwide survey was undertaken) if no surveys were conducted, a rate of 1, 5 ,1 0 , or 15 cases per 1000 live births is allocated on the basis of th e N TM R value reported in countries with similar risk factors. Since 1990, the W HO Regional Office for the Americas (AMR) has been estimat ing N T deaths using reported cases and a correction factor for the sensitivity of the surveillance system. T he reporting o f N T cases by M em ber States is moni tored through the EPI computerized inform ation system (CEIS). Measuring the implementation of NT elimination strategies Im munization data from all countries with a policy o f teta nus toxoid immunization of pregnant women are used to generate global and regional estimates o f T T 2+ coverage: T T 2+ coverage = number of doses of T T 2, T T3, T T4, and TT5 administered X IQO number of newborns (as a proxy for the number of pregnant women)
Le chiffre correspondant au taux de m ortalité p ar tétanos néona tal est le chiffre le plus récent obtenu dans chaque pays où une enquête nationale a été effectuée; en l’absence d’enquête, u n taux de 1, 5, 10 ou 15 cas pour 1 000 naissances vivantes est attribué sur la base du,T M T N déclaré dans des pays aux facteurs de risque comparables. D epuis 1990, le B ureau régional de l’ÔM S p o u r les Amériques (AMR) évalue les décès par tétanos néonatal au moyen des cas notifiés et d’un fréteur de correction pour la sensibilité du système de surveillance. La notification des cas de tétanos néonatal par les Etats. M em bres est surveillée par le système d’inform ation autom atisé du PEV (CEIS). Mesure de la mise en œuvre des stratégies d'élimination du tétanos néonatal Les données sur la vaccination fournies par tous les pays dotés d’une politique de vaccination des femmes enceintes p ar rariatoxine téta nique sont utilisées pour l’évaluation de la couverture m ondiale'et régionale p ar AT2+: Couverture par AT2+ = nombre de doses d'AT2, AT3, AT4 et AT5 administrées X 100 nombre de nouveau-nés (représentant le nombre de femmes enceintes)
N ational rates o f clean delivery are calculated by the Division o f Family H ealth o f W HO, by dividing the num ber o f deliveries at which a trained birth attendant is present by the total num ber o f deliveries.
Les taux nationaux d ’accouchem ents pratiqués dans des condi tions d’hygiène sont calculés par la Division de la Santé de la Famille à l’OM S en divisant le nom bre des accouchements survenus en présence de personnel qualifié par le nom bre total des accouche m ents. 278
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R esults
..........
.......
.... . ,
R ésu ltats
Estimated deaths due to NT
Nombre estimé de décès dus au tétanos néonatal
(1) T otal deaths Using the m ethods described above, it is estim ated that about 594 000 N T deaths occurred in developing countries in 1992; nearly 1.3 million deaths would have been expected in the absence of immunization. Three W HO Regions ac counted for over 80% of all N T deaths, w ith approximately 40% of deaths in the South-East Asia Region (SEAR) and 20% of deaths in each of the African Region (AFR) and the W estern Pacific Region (WPR) (Map 1). In 1988, the year prior to the adoption of the W HA resolution to eliminate N T , there were an estim ated 787 000 N T deaths; 1.19 million deaths would have been expected w ithout an immu nization programme. Map 1 Estimated incideace of neonatal tetanus (N T), 1992 (based on estimated NT m ortality rate)
1) N om bre total de décès Selon, les m éthodes décrites ci-dessus, on estime à 594 000 environ le nom bre de décès par tétanos néonatal survenus dans les pays en développement en 1992; en l’absence de vaccination, le nom bre de décès aurait p u atteindre quelque 1,3 m illion. Trois Régions OMS totalisaient plus de 80% de tous les déçès par tétanos néonatal, 40% dans la Région de l’Asie du Sud-Est (SEAR), 20% Hans la Région africaine (AFR) et 20% dans la Région du Pacifique occidental (WPR) (Carte f). E n 1988, année qui a précédé l’adop tion de la résolution de l’Assemblée m ondiale de la Santé sur l’élimination du tétanos néonatal, on estim ait à 787 Q00 le nom bre des décès par tétanos néonatal; sans programme de vaccination, le nom bre des décès aurait pu atteindre 1,19 million. Carte 1 Incidence estimée du tétanos néonatal, 1992 (calculée en fonction du taux estimé de m ortalité par tétanos néonatal)
> 5 deaths per 1 0 0 0 live births > 5 deces pour 1 0 0 0 naissances vivantes
Source EPI Inform ation System , March 1993 - Source Sytem e d'inform ation du PEV. m ars 1993 Form er USSR republics are not show n - Les républiques de l'ex-URSS ne figurent pas sur la carte The designations em ployed and the presentation of material on this map do not im ply the expression of any opinion w hatsoever on the part o f the W orld Health O rganization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delim itation of its frontiers or boundaries Les désignations utilisées sur c ette carte e t la presentation des données qui y figurent n'im pliquent, de la part de (‘Organisation m ondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au trace d e ses frontières
Adjusting for the increase in live births between 1988 and 1992, there has thus been a 20% reduction in the num ber of N T deaths. T his represents an estim ated fall in the global N T m ortality rate from 6.5 to 4.5 N T deaths per 1 000 live births. T he estim ated fell in mortality, by W HO Region, is presented in Fig. 1. T he total num bers of N T cases reported to W HO for 1988 and 1990 (the latest year for which full data are available) were 20 506 and 24 486, respectively. Based on EPI estimates, less than 4% o f all N T cases are reported. T he num ber o f countries reporting N T cases to W HO has risen from 33 (17%) in 1974 when E PI began, to a high o f 131 (83%) by 1990 (Fig. 2). N um bers are lower from 1991 onwards because o f delayed reporting' 279
Com pte tenu de l’augm entation des naissances vivantes entre 1988 et 1992, le nom bre de décès par tétanos néonatal a donc baissé de 20%. Cela représente une baisse estimée du taux m ondial de la m ortalité due au tétanos néonatal de 6,5 à 4,5 décès par tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes. La baisse estimée de la m ortalité, par Région OM S, est présentée à la Fig. 1. Le nom bre total de cas de tétanos néonatal signalés à l’OMS pour 1988 et 1990 (année la plus récente pour laquelle on dispose de données complètes) était de 20 506 et 24 486 respectivem ent. D ’après les estimations du PEV, moins de 4% de tous les cas de tétanos néonatal sont déclarés. Le nom bre de pays qui déclarent les cas de tétanos néonatal à l’OMS est passé de 33 (17%) en 1974, au début du PEV, à 131 (83%) en 1990 (Fig. 2). Les chiffres baissent à partir de 1991 sous l’effet du retard des notifications.
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Fig. 1 Neonatal tetanus (NT) m ortality rates for 1988 and 1992,° by WHO Région 1 0
Fig. l Taux de m ortalité par tétanos néonatal pour 1988 et 1992,° par Région OMS
g ] □
1988 1992
AFR
AMR
EMR
EUR
SEAR
W PR
Global - M onde
WHO Region - Région OMS
Source EPI Inform ation System , M arch 1 99 3 - Source S ystèm e d'inform ation PEV, m ars 1993 a A M R O 1992 e stim ates use A M R O m ethods - Les estim ations du Bureau régional des A m ériques pour 1992 sont faites selon les m éthodes de ce Bureau régional
(2) H igh-priority countries In 1988, 10 countries accountedfor njore than 70% of the total deaths due to N T {Table 7) w ith an estim ated rate of 7.7 N T deaths per 1 000 live births (country range: 4;0Q33.13). Accelerated imm unization activities in those coun tries have reduced this rate to 5.3 N T deaths per 1 000 live births in 1992 (country range: 4.00-9.44). By 1992, Nepal (9 893 deaths) and Somalia (9 384 deaths) had replaced Uganda and Viet N am among the 10 countries with the highest estim ated num ber o f N T deaths. T he num ber o f countries with an estimated rate of over 5 deaths per 1 000 live births decreased from 61 to 23 between 1988 and 1992. W hereas 10 countries had an estim ated rate of over 10 N T deaths per 1 000 live births in 1988 (6 in AFR, 3 in SEAR, and 1 in the Eastern M editerra nean Region [EMR] only 5 rem ained in 1992 (3 in AFR, 1 in SEAR, and 1 in EM R).
2) Pays hautem ent prioritaires . E n 1988, 10. pays totalisaient plus de 70% de tous les décès dus au tétanos néonatal {Tableau T) avec un taux estimé de 7,7 décès par tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes (fourchette des pays: 4,00-33,13). L’accélération des activités de vaccination dans ces pays a ram ené ce taux à 5,3 décès par tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes en 1992 (fourchette des pays: 4,0-9,44). E n 1992, le Népal (9 893 décès) et la Somalie (9 384 décès) avaient remplacé l’Ouganda et le V iet N am panni les 10 pays ayant le plus grand nom bre estimé de décès par tétanos néonatal. Le nom bre de pays ayant un taux estimé de plus de 5 décès pour 1 000 naissances vivantes est passé de 61 à 23 entre 1988 et 1992. Tandis que 10 pays avaient un taux estimé de plus de 10 décès par tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes en 1988 (AFR: 6, SEAR: 3 et Région de la M éditerranée orientale [EMR]: 1), il n ’en restait que 5 en 1992 (AFR: 3, SEAR: 1 et EMR: 1).
Fig. 2 Global neonatal tetanus (NT) surveillaiKe, percentage of developing countries'1 reporting NT coses to W HO, 1974-1990
Fig. 2 Surveillance mondiale du tétanos néonatal, pourcentage des pays en développement0 notifiant les cas de tétanos néonatal à TOMS, 1974-1990
£PI Inform ation System , M arch 1993 - Systèm e d'inform ation PEV, m ars 1993 a n = 158 developing countries - n = 158 pays en développem ent 280
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Fig. 3 Tetanus toxoid (IT ) coverage for 1988 and 1992, by WHO Region
Fig. 3 Couverture par l'anatoxine tétanique pour 1988 et 1992, par Région OMS
0 O
1 988 1992
AFR
AMR
EMR
EUR
SEAR
W PR8
Global - M onde
W H O Region - Région O M S
Source EPI Inform ation System , M arch 1 993 - D ’apres S ystèm e d’inform ation PEV. mars 1993 3 Includes China - Chine com prise
Map 2 Qeau delivery coverage, 1992
Carte 2 Couverture des accouchements pratiqués dans des conditions d'hygiéne, 1992
1111 ■ H 1 ' 1
< 5 0%
5 0 % -8 0 %
>80%
N ot available Non disponibles
Source W H O /M C H /M S M . M aternal m ortality. Global factbook. 91 3 - Source O M S /M C H > M S M . M ortalité m aternelle, D onnées mondiales, 91 3 Form er USSR republics are not show n - t e s républiques de l’ex-URSS ne figurent pas sur ia carte The designations em ployed and the presentation o f m aterial on this m ap do n o t im ply th e expression o f any opinion w h ats o e ve r on the part o f the W orld H ealth O rganization concerning th e legal status o f any country, territory, city o r area o r o f its authorities, or concerning th e delim itation o f its frontiers or boundaries Les désignations utilisées sur c ette carte e t la présentation des données qui y figurent n'im pliquent, de la part de l'O rganisation m ondiale d e la Santé, aucune prise d e position quant au statut juridique de tel ou te l pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé d e ses frontières
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Implementation of strategies
Mise en oeuvre des stratégies
(1) T T 2+ coverage As of January 1993, 117 countries had a policy targeting women of childbearing age or pregnant women for immuni zation with at least 2 doses of tetanus toxoid (111 countries in 1988). A t the Regional level, the percentage o f developing countries using T T to control N T varied from 51% in AMR to over 90% in APR, the European Region (EUR) and SEAR. In 5 Regions (A FR AM R, E M R EU R and SEAR), more than 90% of infents were bom in a country where T T is used as part of the N T elimination strategy. Overall, in 1992, 78.1% of the world’s infants were bom in a country with a T T programme; excluding China (which began phas ing in T T immunization o f pregnant women in 1993), the total was 97.7%. Prior to 1980, only 7 countries reported T T 2+ coverage. In developing countries, the estim ated global immunization coverage with T T 2+ reached 43% in 1992 (54% excluding China). T he rise in T T 2+ imm unization coverage by W HO Region is summarized in Fig. 3. Between 1988 and 1992, the percentage of the world’s children bom in countries with T T 2+ coverage of over 50% rose from 33% to 54% (from 41% to 67%, excluding China). (2) Clean delivery rates O f the 158 developing countries in which E PI m onitors N T cases, recent inform ation on clean delivery rates is available for 113 (71% ). Thirty-six o f these countries (32%) have clean delivery rates of 80% o r m ore and 30 (26%) have rates between 50% and 80%. T he remaining 47 countries have clean delivery rates below 50% (Map 2).
1) Couverture par AT2+ Au mois de janvier 1993, 117 pays avaient pour politique d’ad m inistrer aux femmes en âge de procréer ou aux femmes enceintes au m oins 2 doses d ’anatoxine tétanique (111 pays en 1988). Au niveau régional, le pourcentage de pays en développement utilisant l’anatoxine tétanique contre le tétanos néonatal oscillait entre 51% (AMR) et plus de 90% (A FR Région européenne [EUR] et SEAR D ans 5 Régions (A FR A M R E M R EU R et SEAR), plus de 90% des nourrissons sont nés dans des pays où l’anatoxine tétanique fait partie de la stratégie d’élim ination du tétanos néonatal. E n 1992, 78,1% de tous les nourrissons du m onde sont nés dans des pays dotés de programmes de vaccination par l’anatoxine tétanique; mise à part la Chine, qui a commencé à vacciner les femmes enceintes par l’anatoxine tétanique en 1993, le total atteignait 97,7% . Avant 1980, 7 pays seulem ent déclaraient une couverture par A T2+. D ans les pays en développement, la couverture vaccinale estimée par A T2+ avait atteint 43% en 1992 (54% sans la Chine). L ’augm entation de la couverture vaccinale p ar A T2+ par Région OMS est résumée à la Fig. 3. Entre 1988 et 1992, le pourcentage d ’en fan ts nés Hans des pays où la couverture par A T2+ dépassait 50% est passé de 33% à 54% (de 41% à 67% sans la Chine). 2) Taux d’accouchements pratiqués dans des conditions d’hygiène Sur les 158 pays en développement où le PEV surveille les cas de tétanos néonatal, 113 (71%) ont fourni des informations récentes sur les taux d’accouchem ents pratiqués dans des conditions d’hy giène. Parm i ces pays, 36 (32%) ont des taux d ’accouchements hygiéniques de 80% ou plus et 30 (26%) ont des taux se situant entre 50% et 80%. Les 47 pays restants ont des taux inférieurs à 50% (Carte 2). Conclusions
Conclusions
Significant progress has been m ade towards the goal o f N T elimination by the year 1995. T he estim ated global N T mortality rate has fallen by 31%, and 78 out of 158 targeted countries have reduced their national N T m ortality rate to less than 1 N T death per 1 000 live births. T he development of district level surveillance systems that can guide N T control activities and confirm the target of elimination is critical. M ethods for accurately calculating T T 2+ coverage will be needed to assess the progress to wards N T elimination with confidence in areas where dis trict-level surveillance is lim ited.
Des progrès sensibles ont été réalisés vers l’élim ination du tétanos néonatal d’ici 1995. Le taux m ondial estimé de m ortalité par téta nos néonatal a baissé de 31% , et 78 des 158 pays cibles ont ramené leur taux national de m ortalité par tétanos néonatal à moins de 1 décès par tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes. La mise en place de systèmes de surveillance dans les districts pour guider les activités de lutte contre le tétanos néonatal et confir m er la cible de l’élimination est une nécessité absolue. D es m étho des pour calculer avec précision la couverture par A T2+ seront nécessaires pour évaluer fiablem ent les progrès réalisés vers l’élimi nation du tétanos néonatal dans les régions où la surveillance au niveau du district est limitée.