Lutte antituberculeuse et stratégies de recherche pour les années 90 : mémorandum d'une réunion de l'OMS

Lutte antituberculeuse et strategies de recherche pour les annees 90: Memorandum d'une reunion de I'OMS* Avec pres de 3 millions de victimes par an, la tuberculose est la maladie infectieuse la plus meurtriere. La mortalit6 qu'elle entraine repr6sente un quart des d6ces 6vitables d'adultes dans les pays en d6ve- loppement. Cette maladie fait peser un lourd fardeau sur les 8 millions d'individus qu'elle atteint chaque ann6e, et aussi sur leurs familles; sa morbidit6 et sa mortalit6 frappent avant tout les jeunes adultes. L'association de la tuberculose et de l'infection a VIH va rendre la situation beaucoup plus critique encore dans les pays d6veloppes et en d6veloppement, et plus pressante la necessit6 d'agir. On dispo- se de mesures de lutte efficaces. II est donc justifi6 d'entreprendre une action de grande envergure, visant a introduire les strat6gies efficaces sur une 6chelle aussi large que possible afin d'atteindre d'ici l'an 2000 l'objectif du d6pistage de 70% des cas et de la gu6rison de 85% des patients a crachats positifs. Des recherches s'imposent si l'on veut mettre en ceuvre ces strategies dans le monde entier et garantir la disponibilit6 permanente d'instruments efficaces pour combattre la tuberculose malgr6 l'6mergence de probl6mes tels que la r6sistance du bacille aux principaux m6dicaments actuellement utilis6s. Pour obtenir un impact r6el sur le probleme de la tuberculose, il faut mettre en place un pro- gramme mondial focalis6 visant, sous la direction de I'OMS, a appeler sur cette maladie l'attention du monde entier, a mobiliser un soutien a grande 6chelle et a apporter aux programmes nationaux un appui et un encadrement directs. * Ce Memorandum a ete etabli a partir du rapport d'une reunion organisee par l'OMS a Geneve les 26 et 27 octobre 1990 (docu- ment WHO/TB/91.157 Rev.1). Ont participe a cette reunion: M. Aoki, Tokyo (Japon); B.R. Bloom, New York (Etats-Unis d'Amerique); M.J. Borgono, Santiago (Chili); F. Boulahbal, Alger (Algerie); D.J. Bradley, J.M. Grange et P. Smith, Londres (Angleterre); G. Dahistrom, Uppsala (Subde); J. Kostrzewski, Varsovie (Pologne); C.J.L. Murray, Cambridge (MA, Etats-Unis d'Am6rique); R. O'Brien et D.E. Snider, Atlanta (GA, Etats-Unis d'Amerique); T. Ramasoota, Bangkok (Thailande); A. Salomao, Maputo (Mozambique); S. Sbarbaro, Denver (CO, Etats-Unis d'Amerique); K. Styblo, La Haye (Pays-Bas); E. Tala, Preitila (Finlande); S.P. Tripathy, New Delhi (Inde); D.C. Weil, Boston (MA, Etats-Unis d'Amerique); et T. Yoshida, Tokyo (Japon). Observateurs: F.H. Abed, Dacca (Bangladesh); M.A. Bleiker, La Haye (Pays-Bas), R. Bumgarner, Washington, DC, (Etats-Unis d'Amerique); J. Cook, New York (Etats-Unis d'Amerique); D. Drevel, J. Grosset, G. Le Gonidec et A. Rouillon, Paris (France); K. Kiso, Tokyo (Japon); E. Missoni, Rome (Italie); T.G. Ortiz, Atlanta (GA, Etats-Unis d'Amerique); J.P. Schenkelaars, Bruxelles (Belgique); K. Smith, Ottawa (Canada); et A. van Wijnen, Wurzburg (Allemagne). Secr6tariat OMS: H.G. ten Dam, A. Kochi, J.P. Narain, S. Spinaci et P. Sudre, unite de la Tuberculose; A. Galazka, Programme elargi de vaccination; T. Godal, Programme special de recherche et de formation concer- nant les maladies tropicales; R.C. Hogan, Lutte contre les mala- dies diarrh6iques et les infections respiratoires aigues; H.M. Kahssay, Systemes de sante de district; S.K. Noordeen, Lutte contre la lepre; et G. Torrigiani, Division des Maladies transmis- sibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse); A. Deria, Bureau regional de l'OMS pour la Mediterranee orientale, Alexandrie (Egypte); P. Eriki, Bureau regional de l'OMS pour l'Afrique, Brazzaville (Congo), et J. Jatanasen, Bureau regional de l'OMS pour l'Asie du Sud-Est, New Delhi (Inde). L'original anglais de cet article a ete publie dans le Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 70(1): 17-21 (1992). Les demandes de tires a part sont a adresser a l'unite de la Tuberculose, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27 (Suisse). NO de tire a part: 5265 Le probleme de la tuberculose La tuberculose est l'une des maladies infectieuses les plus repandues que l'on connaisse; 1,7 milliard d'individus, soit un tiers de la population mondiale, hebergent son agent pathogene, Mycobacterium tuberculosis, et l'on compte chaque annee 8 millions de nouveaux cas cliniques. Le spectre de ses mani- festations cliniques est tres large, comprenant outre la tuberculose pulmonaire (la forme la plus infectieu- se) et la meningite tuberculeuse (celle qui entraline le plus de deces chez les enfants), la tuberculose de dif- ferents autres organes. Sur les 8 millions de malades nouvellement atteints chaque annee, 3,6 millions ont une tuberculose pulmonaire infectieuse - c'est-a- dire dans laquelle on peut constater au microscope la presence de bacilles dans les crachats. Un nombre egal de malades font une forme de tuberculose pul- monaire avec peu ou pas de bacilles dans les expec- torations, et 800 000 patients presentent differentes formes de tuberculose extrapulmonaire. La tubercu- lose est 'a l'origine de grandes souffrances pour l'individu qui en est atteint aussi bien que pour sa famille. Non traitee, la tuberculose a un taux de letalite extremement eleve, depassant 50%. La chimiothera- pie le reduit de faqon spectaculaire, mais par suite de l'inadequation des programmes therapeutiques dans de nombreux pays, la tuberculose tue encore chaque annee 2,9 millions de personnes (chiffre estimatif), plus que le paludisme et que la rougeole. La commu- naute mondiale n'a guere conscience de l'ampleur du probleme, mais en fait le bacille tuberculeux demeu- Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 70(2): 191-196 (1992) © Organisation mondiale de la Sante 1992 191 M6morandum re l'agent infectieux le plus meurtrier du monde. S'il atteint tous les ages, ce sont les jeunes adultes qui lui payent le plus lourd tribut. La tuberculose doit donc figurer parmi les plus importantes des maladies qui entravent le developpement socio-economique. On estime que dans le tiers monde, elle est 'a l'origine d'un quart des deces qui auraient pu etre evites chez les adultes (15-59 ans). Le fardeau de cette maladie n'est pas reparti de facon uniforme dans le monde. C'est en Afrique sub- saharienne, oiu l'incidence de la tuberculose depasse 260 pour 100 000, que les taux de morbidite et de mortalite sont les plus forts. L'Asie, du fait d'une incidence elevee de la maladie dans une population enorme, enregistre chaque annee plus de 60% du total mondial des cas nouveaux et des deces dus a la tuberculose. Les tendances seculaires sont elles aussi variables. Les plus forts taux de declina de l'inciden- ce de la tuberculose se rencontrent dans les pays industrialises, les plus faibles en Afrique subsaha- rienne et en Asie du Sud. Avant la seconde guerre mondiale, quand la tuberculose venait au premier ou au deuxieme rang des causes de mortalite en Europe et dans d'autres pays industrialises, le risque d'infec- tion declinait au rythme de 5 'a 6% par an, un rythme qui est passe a 10-14% par an a partir de 1952, avec l'apparition d'une chimiotherapie efficace. Certaines regions en developpement, comme l'Amerique lati- ne, les Caralbes et l'Afrique du Nord, ont enregistre des taux de declin de 5 a 10% par an grace a l'asso- ciation du developpement economique et de pro- grammes therapeutiques nationaux d'une efficacite moyenne. La oiu le probleme est le plus aigu, en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud, le risque d'infection a decline au maximum de 3% par an. Or comme l'incidence decline toujours moins que le risque d'infection, il arrive souvent que lorsque les taux de declin sont a peine du meme ordre que le taux de croissance demographique, on aboutisse a une augmentation du nombre absolu des cas. Le probleme de la tuberculose risque aujour- d'hui de s'aggraver encore en raison de deux ele- ments nouveaux: 1'epidemie de VIH (virus de l'immunodeficience humaine) et la pharmacoresis- tance. L'infection par le VIH est, de ceux qui ont ete identifies jusqu'ici, le plus important des facteurs de risque qu'une infection tuberculeuse latente evolue en maladie. L'infection par le VIH augmente aussi le a Le taux de declin se calcule par le changement du risque d'infection annuel (qui est la probabilite pour un individu d'un groupe d'age particulier d'etre infecte au cours d'une annee don- nee). Epidemiologiquement, le risque d'infection annuel est la meilleure mesure de la transmission de la tuberculose, et on l'utilise pour surveiller 1'evolution de la situation epidemiologique. risque de voir une primo-infection tuberculeuse atteindre le stade de la maladie. Ce probleme a considerablement exacerbe la situation epidemiolo- gique de la tuberculose dans les pays industrialises et dans les pays en developpement. En Afrique, pres de la moitie des individus seropositifs pour le VIH sont aussi infectes par le bacille tuberculeux (BK); on estime que chaque annee 5 a 8% d'entre eux feront une tuberculose clinique. Dans les pays d'Afrique centrale et orientale, les programmes de lutte antitu- berculeuse signalent depuis cinq ans une augmenta- tion importante du nombre de patients venant pour traitement antituberculeux. De nombreux hopitaux se trouvent aujourd'hui surcharges; plus de la moitie des patients souffrent a la fois de tuberculose et de SIDA (syndrome d'immunodeficience acquise). Avec l'augmentation du nombre de sujets VIH-posi- tifs souffrant de tuberculose infectieuse, la transmis- sion de la tuberculose va s'accroltre dans la collecti- vite, si bien que dans les pays oiu la prevalence du VIH et celle de la tuberculose sont deja elevees, cette demiere va encore augmenter. La resistance aux principaux medicaments utili- ses contre la tuberculose, notamment l'isoniazide et la rifampicine, est un probleme croissant. Comme les programmes therapeutiques inefficaces favorisent 1'emergence de souches pharmacoresistantes, la resistance pose deja dans plusieurs parties du monde un gros probleme - un probleme qui pourrait bien se generaliser, si l'on en juge par les rapports en prove- nance de pays industrialises concernant des epide- mies localisees de tuberculose resistant aux medica- ments. Lutte antituberculeuse Les armes sont deja la On possede des moyens pour lutter efficacement contre la tuberculose. Le vaccin BCG a ete mis au point au debut des annees 20. S'il ne confere a l'adulte qu'une protection relative, il a montre qu'il pouvait efficacement prevenir chez 1'enfant ces formes souvent mortelles de la maladie que sont par exemple la meningite tuberculeuse ou la tuberculose miliaire. Aujourd'hui, dans 1'ensemble des pays en developpement, plus de 80% des nourrissons ont requ le vaccin BCG-la couverture restant cependant inferieure a 60% en moyenne dans les pays de l'Afrique subsaharienne. L'ampleur de la couverture n'exerce toutefois pas d'impact decisif sur la trans- mission de la tuberculose, parce que le BCG n'a qu'un effet preventif limite quand il s'agit des types infectieux de la maladie. La chimiotherapie permet de guerir presque tous les malades, et de rendre rapidement non infectieux 192 WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 Lutte antituberculeuse et strat6gles de recherche les patients a expectorations positives, reduisant par la la transmission de la maladie et accelerant son declin. Les schemas chimiotherapiques "standard" (isoniazide, thioacetazone et streptomycine) exigent au moins 12 mois de traitement; de nombreux ser- vices de sante dans les pays en developpement ont eprouve des difficultes a faire observer le traitement par les malades pendant une aussi longue periode. Les programmes nationaux ont donc souvent ete incapables de guerir ne serait-ce que la moitie de tous les cas nouveaux 'a l'aide de ces schemas "stan- dard". L'introduction des chimiotherapies courtes a declenche une revolution dans certains programmes nationaux. L'Union intemationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UITM) a soutenu des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose dans diffdrents pays en ddveloppement, notamment au Malawi, au Mozambique, au Nicaragua et en Rdpublique-Unie de Tanzanie. Avec pour arme essentielle la chimiotherapie de breve duree, mais grace aussi a une gestion efficace, on a pu obtenir des resultats impressionnants meme dans les environnements les plus difficiles. Le taux de guerison des nouveaux malades s'est etabli aux alen- tours de 80% (voir tableau 1). Il ne s'agit pas de pro- grammes pilotes menes dans un ou deux districts, mais des resultats d'un effort national de lutte contre la tuberculose. En I'absence d'autres facteurs tels que l'infection 'a VIH, et avec un taux de depistage egal ou supdrieur a 70%, on peut raisonnablement esperer que ces taux de guerison reduiront de 6 a 8% par an le risque d'infection. L'evaluation des programmes nationaux de lutte antituberculeuse soutenus par l'UITM a montre que, bien administree, une chimiotherapie courte est extremement rentable dans diverses situations sou- vent difficiles. Le traitement de la tuberculose pul- Tableau 1: Resultats obtenus sur 41 720 malades bacil- laires tralt6s par chimIoth6rapie de breve dur6e dans le cadre de programmes nationaux de lutte contre la tuberculose, 1983-1988a Pourcentage des patients Restes Ayant aban- Pays Gueris positifs Decedes donne Transferes Malawi 87 1 7 2 2 Mozambique 78 1 2 11 8 Nicaragua 78 2 3 13 5 Republique Unie de Tanzanie 77 2 7 10 4 Total 79 2 6 9 4 a Avec l'assistance de l'Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UITM). monaire infectieuse a 1'hopital pendant les deux pre- miers mois puis en ambulatoire pendant 6 mois ne couite que US$ 55-85 par mort evitee et US$ 2-4 par annee de vie potentiellement sauvee. Le traitement purement ambulatoire de la tuberculose infectieuse, lorsqu'il est possible, revient encore moins cher: US$ 30-36 par mort dvitee et US$ 1-2 par annee de vie potentiellement sauvee. Ces cou'ts sont infdrieurs au cof't de la vaccination antirougeoleuse ou de la rehydratation orale par annee de vie potentiellement sauvee. Cependant, comme on a pu s'en rendre compte en de multiples occasions, la simple intro- duction de la chimiotherapie de brfeve duree n'entral- ne pas automatiquement un taux de guerison eleve s'il n'y a pas en mefme temps une bonne gestion du programme de traitement. Deux elements sont importants pour un systeme de gestion efficace: l'approvisionnement regulier des centres de traite- ment en medicaments antituberculeux, et une super- vision rigoureuse, avec enregistrement et rapport adequats et analyse de cohorte systematique des resultats des traitements. Comme dans la tuberculose le reservoir infec- tieux est constitud par les bacillaires, n'importe quel progres, meme temporaire, aura un effet durable sur la prevalence de l'infection et l'incidence de la mala- die. Toute elevation des taux de guerison entrainera immediatement une chute de la transmission, et donc dans l'avenir une diminution des cas infectieux. Mefme si un programme ne reussit que temporaire- ment a ameliorer substantiellement le taux de gueri- son parmi les malades depistes, la transmission peut s'en trouver reduite pendant de nombreuses annees. Les investissements dans le traitement antitubercu- leux rapportent donc des benefices a long terme.b Cela contraste avec une situation oCu de nombreux malades sont depistes, mais oCu le taux de guerison est faible. Pourquoi de si minces progres? La simple ampleur du probl'eme d'une part, l'existen- ce de strategies therapeutiques rentables de l'autre, auraient dfi faire de la lutte contre la tuberculose l'une des premiferes priorites nationales et intematio- nales. Pourtant, les progrfes ont ete beaucoup trop minces dans un grand nombre de pays, et le soutien international extrefmement reduit. La disparition rapide de la tuberculose dans les pays industrialises a donne dans l'ensemble l'impres- sion que la maladie avait ete vaincue. A l'echelon b L'epidemie de VIH peut dans certaines zones bouleverser la dynamique de transmission. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 193 Memorandum national et international, l'interet porte 'a la lutte et a la recherche dans le domaine de la tuberculose s'est dmousse sous la pression de nouvelles priorites. On s'est persuade que pour vaincre la tuberculose dans les pays en developpement, il suffisait d'appliquer les mesures preventives et therapeutiques apparem- ment efficaces que l'on connaissait deja. Mais l'utili- sation de la technologie de base ou la mise en ceuvre des strategies elaborees a l'intention des pays en developpement, dans le contexte d'une penurie chro- nique des ressources humaines et materielles, se sont revelees plus difficiles que prevu. Pour gerer les pro- grammes, il n'a pas suffi d'emettre des directives, il a fallu s'attacher 'a resoudre probleme sur probleme. II est donc devenu necessaire de faire de la recherche operationnelle, ce qui a exige des ressources et des competences techniques supplementaires. Pourtant, plusieurs pays en developpement - dont certains parmi les plus defavorises - ont vu le succes couron- ner leurs efforts, avec un appui exterieur limite. Leur experience peut aujourd'hui servir d'enseignement 'a d'autres pays. Si l'on compte par deces evites ou par annees de vie sauvees, la chimiotherapie antituberculeuse ne revient pas cher, mais pour les finances publiques les medicaments necessaires sont cotiteux et represen- tent d'importantes sorties de devises. Les pays ont besoin d'assistance pour etablir une solide base de donnees qui leur permettra de soumettre a leurs ministeres des finances ou de la planification un dos- sier bien etaye en faveur d'une augmentation de l'enveloppe attribuee 'a la lutte antituberculeuse. Un appui international est necessaire pour la presenta- tion aux agences bilaterales de developpement, a la Banque mondiale et aux banques regionales de deve- loppement, ainsi qu'a d'autres agences multilaterales de developpement, d'arguments convaincants pour les inciter 'a soutenir les efforts de lutte contre la tuberculose. Necessite d'un programme et d'outils nouveaux I1 faudrait, pour faciliter une approche mondiale concertee, un programme nouveau et puissant de lutte contre la tuberculose, de recherche, et de deve- loppement des potentiels des pays. Ces elements devraient faire partie integrante des programmes nationaux partout oui la tuberculose pose un proble- me de sante publique. Pour mettre en place un fort programme antitu- berculeux, la volonte politique du pays est de toute premiere importance, car c'est elle qui lui permettra de mobiliser ses ressources. Le developpement de la volonte politique aura besoin, dans bien des pays oCu les ressources sont maigres, d'etre accompagne et soutenu par une assistance exterieure coordonnee des organismes bi- et multilateraux et des organisations intemationales non gouvemementales (ONG). Les efforts deployes au niveau national doivent etre appuyes par l'assistance technique et les services coordonnes d'un programme international de lutte contre la tuberculose mene sous la direction de l'OMS. Sur le plan des activites antituberculeuses, ce programme aura un role a multiples facettes. Il lui faudra d'abord, par ses interventions et la foumiture d'informations, ramener l'attention des gouveme- ments et de la communaute des donateurs sur le pro- bleme de la tuberculose, qui a ete neglige. On a sou- vent considere que le role traditionnel de l'OMS consistait 'a apporter un soutien d'information tech- nique. Mais en ce qui conceme la tuberculose, il est necessaire que le programme assume un role plus actif, en aidant les pays et les agences donatrices a elaborer et entreprendre des efforts intensifies contre cette maladie. L'un des obstacles 'a la foumiture par les pays et les donateurs d'une assistance en la matiere est l'idee tres repandue que la lutte antituber- culeuse est un domaine difficile. Un programme qui apporte une assistance technique et qui aide directe- ment a la preparation et la mise en train des plans permettrait sans doute de vaincre la reticence des donateurs et des gouvemements 'a se lancer dans cette lutte. L'orientation technique ne doit pas etre limitee aux stades de la preparation et de la mise en train, elle doit comporter un element de surveillance reguliere et d'evaluation des efforts de lutte. Le pro- gramme doit evidemment aussi remplir le role tradi- tionnel de l'OMS: etablissement de normes et diffu- sion de nouvelles politiques techniques. Enfin, il doit soutenir le developpement des potentiels de lutte antituberculeuse, par des cours de formation, des echanges de personnels entre pays (industrialises et en developpement), la diffusion des connaissances et la foumiture d'informations actualisees. I1 apparalt necessaire de mener deux sortes de recherche. I1 faut tout d'abord faire de la recherche operationnelle pour l'application et l'adaptation aux conditions locales de technologies eprouvees; comme une grande partie de cette recherche doit etre menee par les programmes nationaux, il est essentiel de mettre 1'accent sur le developpement des poten- tiels de recherche operationnelle et de gestion de la lutte. Ensuite, face a la menace de l'epidemie de VIH et au developpement de la pharmacoresistance, il convient d'apprecier la necessite d'une recherche fondamentale permanente. Parmi les themes priori- taires de recherche fondamentale ou appliquee, on citera: l'essai de nouveaux medicaments-certaines fluoroquinolones par exemple-pour voir s'ils per- mettent de raccourcir les schemas de traitement et de WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992194 Lutte antituberculeuse et strat6gies de recherche combattre des souches resistantes aux agents thera- peutiques en usage; la mise au point de nouvelles formes et presentations des medicaments permettant une meilleure observance du traitement, comme les preparations-retard ou les emballages-calendrier (par exemple des calendriers mensuels portant bien visible sous bulle plastique, a la date oju elle doit etre prise, la dose de medicament necessaire); l'elabora- tion de nouvelles methodes diagnostiques, comme I'amplification genique (PCR), qui, donnant une reponse plus sensible et plus rapide, permettent un traitement plus precoce et diminuent la transmission; des etudes epidemiologiques sur l'endiguement des souches pharmacoresistantes et sur l'effet d'une chi- miotherapie preventive chez les malades infectes a la fois par le VIH et le BK; enfin la preparation (notamment par genie genetique) de vaccins plus actifs contre la tuberculose de l'adulte. Les activites de recherche et de lutte doivent les unes et les autres s'orienter avant tout sur un deve- loppement du potentiel national qui permettra au pays de poursuivre un programme autonome de lutte contre la tuberculose. I1 faudra pour cela organiser une formation theorique et pratique (apprentissage par l'acte), des echanges de personnel et des visites de scientifiques, et prevoir une serie de services (y compris un soutien informationnel et des confe- rences) essentiels pour que les agents de sante du pays puissent travailler en liaison avec la commu- naute elargie de tous ceux qui se consacrent 'a com- battre la tuberculose. Un programme ayant de pareils objectifs ne peut etre mene qu'au travers d'une large coalition de toutes les parties interessees. Si l'OMS peut en assu- mer la direction technique et la coordination globale, d'autres membres de la famille des Nations Unies, tels que le PNUD, 1'UNICEF, la Banque mondiale et les banques regionales de developpement, doivent participer aux efforts. Par ailleurs, une etroite coope- ration avec l'UITM est indispensable au succes du programme. D'autres organisations non gouveme- mentales, par exemple les fondations et les associa- tions intemationales et nationales de lutte contre la lepre, ont beaucoup 'a apporter. Enfin, l'intervention des agences bilaterales de developpement est elle aussi essentielle. Ces groupes doivent pouvoir parti- ciper a la direction du programme par l'intermediaire de mdcanismes comme un organisme gendral charge de l'orientation, de la surveillance et du financement du programme. De toute evidence, une large partici- pation aux comites d'orientation technique du pro- gramme s'impose egalement. Questions financieres Pour avoir un impact reel sur un probleme aussi vaste que celui de la tuberculose, le programme doit appeler sur celui-ci l'attention du monde entier, et mobiliser un appui sur une grande echelle. Dans un monde qui se dispute aprement de maigres res- sources, il doit faire apparaitre a l'evidence que la lutte antituberculeuse est un bon investissement. Pour atteindre l'objectif mondial du programme- arriver d'ici l'an 2000 'a depister 70% de tous les cas nouveaux et a guerir 85% des malades-il en coiutera approximativement US$ 200 millions par an. L'assistance exterieure devra foumir aux alentours de US$ 75 millions par an, dont 7 a 10 millions pour les ddpenses d'organisation, de communication et d'appui technique. On estime que, si le programme mondial atteint son but, le nombre annuel des deces dus a la tubercu- lose pourrait tomber de 2,9 millions a 1,7 million, la prevalence baisser de 50% par rapport a son niveau actuel (plus de 20 millions), et le nombre de cas nou- veaux diminuer lui aussi de moitie en huit ans a peu pres. Les depenses seraient de l'ordre de US$ 30 a 85 par vie sauvee, et de US$ 1 a 4 par annde de vie potentiellement sauvee chez un malade. Par compa- raison avec ceux d'autres interventions sanitaires,c le rapport cout/efficacite du traitement antituberculeux fait apparaitre celui-ci comme l'une des interventions les plus rentables aujourd'hui. Cela conforte l'idde qu'un programme de lutte contre la tuberculose est l'un des investissements sanitaires les plus avanta- geux que l'on puisse faire actuellement. Conclusions et recommandations Il est necessaire de mettre en place un programme mondial focalise regroupant tous ceux qui peuvent aider financierement, techniquement et pratiquement les pays a resoudre leurs problemes de tuberculose. Outre les pays eux-memes, l'OMS et d'autres institu- tions intemationales, l'Union intemationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires, d'autres organisations non gouvemementales et des agences bilaterales de developpement interviendront dans le programme, et seront appelees a faire partie de l'organe general charge de l'orientation, de la sur- veillance et du financement de celui-ci; des experts de ces organisations siegeront dans les comites d'orientation technique du programme. Concemant les activites de lutte, le programme encouragera les services publics des differents Etats et les agences donatrices a accorder a la tuberculose c Jamison, D.T. & Mosley, W.H., ed. Evolving health priorities in developing countries. Washington, DC, Division de la Sant6 et de la Nutrition, Banque mondiale, 1991. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 195 Memorandum la priorite qu'elle merite et a renforcer l'engagement politique. I1 devra aider les pays et les donateurs 'a preparer et entreprendre le renforcement de la lutte antituberculeuse; prendre l'initiative de 1'elaboration et de la diffusion de politiques et proeddures de lutte appropriees; surveiller en permanence 1'evolution du probleme de la tuberculose au niveau mondial et l'adequation des efforts menes contre cette maladie; et enfin, foumir 1'expertise necessaire pour orienter les echanges d'idees et d'experience concemant le fonctionnement, la surveillance et 1'evaluation des programmes ainsi que la formation des personnels, aidant par Ia les programmes antituberculeux natio- naux a se doter des politiques, des approches et des mecanismes optimaux. Pour ce qui est de la recherche, le role du pro- gramme est de trouver des fa,ons nouvelles et plus efficaces d'utiliser les technologies existantes et de mettre au point des methodes et des outils nouveaux. L'accent devra etre mis avant tout sur la recherche operationnelle pour determiner quels sont les meilleurs instruments disponibles et comment utiliser au mieux les ressources, mais le programme devra egalement s'intdresser 'a la recherche pour la mise au point et l'utilisation d'outils nouveaux, et encourager les pays qui possedent le potentiel necessaire 'a deve- lopper la recherche fondamentale. Pour ameliorer les activites de lutte et de recherche menees par les pays dans le cadre d'un effort autonome et soutenu, il sera necessaire que les pays developpent leurs capacitds nationales, en ce qui conceme notamment la formation des personnels 'a de nombreux niveaux. C'est lIa un point sur lequel les programmes doivent bien insister. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992196