SEQUELAE OF TUBAL STERILIZATION I n d ia . — Tubal sterilization is one o f the most widely accepted methods of family planning throughout the world. It is now accepted as an essential part of the national family planning programmes of several countries including India. Voluntary sterilizations for contra ception have shown a steadily increasing trend in this country. In 1973-1974, the number of female sterilization operations performed in this country was 0.539 million, whereas in 1974-1975 the figure was 0 741 million, rising further to 1.23 million in 1975-1976 and to 2.062 million 1976-1977. It is expected that this trend will continue m the near future too. Sterilization, although a safe, simple and effective surgical proce dure, is still associated with complications. The morbidity following the operation is related to several factors including the general health of the women, timing of the sterilization procedure, route of sterili zation and other surgical procedures done concurrently. Further, such factors as the skill ofthe surgeon, availability and utilization of medi cal facilities may also have an effect on both mortality and morbidity. In a vast country like India where facilities available vary in different parts of the country and from hospital to hospital, it is essential to evaluate the minimum facilites and expertise necessary to perform tubal ligation with minimal complications.
SÉQUELLES DE LA STÉRILISATION PAR OCCLUSION TUBAIRE I n d e — La sténlisation par occlusion tubaire est l’une des méthodes de planification familiale les plus largement acceptées dans le monde entier. Elle est maintenant admise en tant qu’élément essentiel des programmes nationaux de planification familiale de plusieurs pays dont l’Inde. Dans ce pays, on observe une augmentation régulière du nombre de stérilisations volontaires aux fins de contraception. Le nombre de stérilisations féminines réalisées dans ce pays était de 0,539 million en 1973-1974, de 0,741 million en 1974-1975, de 1,23 million en 1975-1976 et de 2,062 millions en 1976-1977. On prévoit que cette tendance se poursuivra au cours des prochaines années. Bien qu’il s’agisse d’une technique chirurgicale sûre, simple et effi cace, la stérilisation s’accompagne encore de complications. La mor bidité consécutive à l’opération est liée à plusieurs facteurs, dont l’état général de la femme, le moment choisi pour l’opération, la voie de stérilisation et les autres interventions chirurgicales pratiquées en même temps. De plus, des facteurs tels que la compétence du chirur gien et l’existence et l’utilisation d’installations médicales, peuvent également influer sur la mortalité et la morbidité. Dans un pays aussi vaste que l’Inde, où les installations existantes varient d’une région à l’autre et d’un hôpital à l’autre, il est indispensable d’évaluer les ins tallations et compétences minimales nécessaires pour pratiquer la ligature des trompes avec un minimum de complications. Conscient de la nécessité d’obtenir des données en vue d’évaluer dans un temps relativement court, le rôle de ces variables, VIndian Council o f Medical Research (ICMR) a entrepris une étude prospec tive multicentres, à l’échelle nationale, sur les séquelles à court et à long terme de la stérilisation par occlusion tubaire. Les conclusions et recommandations de cette étude, portant sur 13 centres, sont les suivantes:
Realizing the need for obtaining data to evaluate the role of these variables in a comparatively short time, the Indian Council of Medi cal Research (ICMR) undertook a multicentric, nation-wide prospec tive study on short term and long term sequelae of tubal steriliza tion. The conclusions and recommendations of this study involving 13 centres are summarized here: Summary and Conclusions
Résumé et conclusions
A total of 32 177 cases, in whom sterilization was performed at 13 teaching hospitals m different parts of the country, were enrolled dunng the penod of two years from September 1976 to June 1978. Analysis of the demographic characteristics of the acceptors showed that relatively younger women with lower parity had come forward for this method of contraception, their average age being 28.12 years. Women with at least one living male child had higher acceptance for sterilization, as compared to those who had no living son. The education of the acceptors and their husbands appeared to influence the acceptance as a result of which approximately 60% of the acceptors were either self-motivated or motivated by their husbands. Religion did not seem to hinder the acceptance of sterilization as the study sample consisted of equal representation from all regions in the population according to the 1971 census distribution. Acceptance of this method of contraception was higher in the southern states as compared to other parts of the country, probably because of better motivation and higher female literacy rates in these areas. Analysis of the deaths and complications encountered in this pros pective study of 32 177 sterilization operations performed at 13 centres in different parts of the country, by surgeons of varying exper ience and expertise, indicated that the mortality and morbidity were least when the operation was performed as a minilaparotomy early in the post-partum penod. Only one death occurred in 14 073 such operations performed, giving a death rate of 0.71 per 10 000 for this group.
Pendant la période s’étendant de septembre 1976 à juin 1978, on a enregistré aux fins de l’étude 32 177 opérations de stérilisation prati quées dans 13 hôpitaux universitaires de différentes régions du pays. L’analyse des caractéristiques démographiques des candidates à l’opération a montré que des femmes relativement plus jeunes, avec un plus faible degré de panté, avaient choisi cette méthode de con traception, leur âge moyen étant de 28,12 ans. Les femmes ayant au moins un enfant de sexe masculin vivant acceptaient davantage la stérilisation que les femmes n’ayant aucun fils vivant. Le mveau d’instruction des volontaires et de leur man semble avoir influencé l’acceptation de cette méthode puisqu’environ 60% des volontaires sont soit personnellement motivées, soit motivées par leur mari. Il ne semble pas que la religion empêche d’accepter la stérilisation, car l’échantillon étudié offrait une représentation égale de toutes les religions pratiquées dans la population, conformément aux données du recensement de 1971. Cette méthode de contracep tion était mieux acceptée dans les états du Sud de l’Inde que dans les autres régions du pays, probablement en raison d’une meilleure moti vation et d’un meilleur taux d’alphabétisation des femmes. L’analyse des décès et des complications rencontrés dans cette étude prospective portant sur 32 177 stérilisations réalisées dans 13 centres de différentes régions du pays par des chirurgiens de compétence et d’expénence diverses, montre que la mortalité et la morbidité sont plus faibles lorsque l’opération est réalisée par minilaparotomie aus sitôt après un accouchement. Sur 14 073 opérations pratiquées dans ces conditions, on a eu à déplorer un seul décès, ce qui donne un taux de mortalité de 0,71 pour 10 000.
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Only 235 sterilizations were done 4-6 weeks post-partum by lapa roscopy or culdotomy, and though there were no deaths in any o f these cases, the incidence o f visceral injury was very high in the late post partum laparoscopy cases. When the operation was done as an interval procedure by either minilaparotomy, laparoscopy or culdotomy, both mortality and mor bidity were higher than in the post-partum cases. Three deaths occur red in 4 848 interval operations (6.19 per 10 000). Two were mimlaparotomies and one was a culdotomy case. The culdotomy case died of general peritonitis. One of the minilaparotomy cases died of car diorespiratory arrest following spinal anaesthesia, while the other who was operated under general anaesthesia developed Mendelson’s syn drome and died. The choice of anaesthesia for performing the oper ation was found to be important and spinal anaesthesia should be avoided as far as possible, in uncomplicated cases.
When sterilization was combined with medical termination o f preg nancy (MTP) by sucuon evacuation, the mortality and morbidity were higher than when the operation was done in early post-partum cases. Paradoxically, however, it was lower than in uncomplicated interval cases. Two deaths occurred in 6 053 ligations done concur rently with sucuon evacuation (3.3 per 10 000) while there were three deaths in 4 848 interval cases (6.19 per 10 000). Two deaths, one due to general peritonitis and the other due to acute intestinal obstruction, occurred in 3 468 cases when ligation was done concurrently with hysterotomy (5.77 per 10 000). Another case of hysterotomy and two cases of concurrent MTP by intra-amniotic saline instillation developed general peritonitis but fortunately they responded to treatment. O f the 32 177 cases m whom sterilizations were done, 11688 (36.32%) were available for follow up. This number was deemed adequate for providing a representauve picture of the late sequelae of tubal ligation. On the whole, most subjects were satisfied with the operation. Dissatisfaction was expressed by only 27 women, the reasons for dissatisfaction being persistence o f complaints like weakness, abdom inal pain or backache (eight cases), occurrence o f menorrhagia (five cases), pelvic infection (two cases), and psychological upsets (two cases). Loss of a child after the operation and a desire for begetting sons were also major causes of dissatisfaction (eight cases). The principal adverse effects encountered on follow up were men strual abnormalities, psychological sequelae, wound sepsis, keloid formation, incisional hernia, scar endometriosis, dyspareunia, dysmenorrhoea and pelvic infection. The commonest menstrual abnormality encountered was menor rhagia, the overall incidence post-operatively being 5.1%, in compar ison to a pre-operative incidence of 1.3%, indicating that an increase in incidence of menorrhagia is, in some way, related to the operation performed. The incidence of pelvic infection was 15.49 per 1 000 withm a month after the operation. It was highest in cases of vaginal ligation (60.26 per 1000), lowest with laparotomy ligation (12.42 per 1000) and 15.29 per 1000 in cases of laparoscopic sterilization. On follow up after three months, the incidence was considerably reduced, being 5.25 per 1 000 for laparotomy cases, 8.24 per 1000 for laparoscopic steriliza tion and 20.32 per 1 000 for culdotomy operations. At all stages of follow up the incidence of pelvic infection was higher in culdotomy ligations than when the operations were performed by the abdominal route either by laparotomy or laparoscopy. There were 18 cases of ligation failure in the 11,688 cases followed, giving a failure rate of 1.54 per 1000. The lowest failure rate was in sterilizations performed by laparotomy (1.08 per 1000) and the high est in laparoscopic sterilization (5.88 per 1000). In cases of culdotomy sterihzauons the failure rate was 2.87 per 1 000. Requests for recanalization were made by 21 women in this study. Twenty were due to death of children or because the women wanted a son and m only one (a Muslim) on religious grounds.
Seules 235 stérilisations ont été faites 4 à 6 semaines après un accouchement, par laparoscopie ou culdotomie. Bien qu’on n'ait observé aucun décès associé à ces opérations, l’incidence des lésions organiques était très élevée chez les femmes ayant subi une laparo scopie quelques semaines après un accouchement Lorsque l’opération était réalisée en dehors de la pénode suivant un accouchement par minilaparotomie, laparoscopie ou culdotomie, la mortalité et la morbidité étaient plus élevées que dans le cas des opérations effectuées pendant le post-partum. Sur 4 848 opérations pratiquées en dehors du post-partum, on a déploré trois décès (6,19 pour 10 000), deux étant survenus après une minilaparotomie et le troisième après une culdotomie. Dans ce dernier cas, la femme est décédée d’une péritonite généralisée. L'une des deux femmes ayant subi une minilaparotomie est décédée d’un arrêt cardiorespiratoire consécutif à une anesthésie rachidienne, tandis que l’autre, qui avait été opérée sous anesthésie générale, a succombé à un syndrome de Mendelson. Le choix de l’anesthésie lors de l’opération est jugé impor tant, et l’anesthésie rachidienne doit être évitée dans toute la mesure du possible dans les cas sans complications. Lorsque la stérilisation est associée à une interruption volontaire de grossesse (IVG) par aspiration, la mortalité et la morbidité sont plus élevées que lorsque l’opération est pratiquée précocement après un accouchement. Paradoxalement, toutefois, les chiffres observés sont inférieurs à ceux mentionnés pour les cas de stérilisation sans com plications pratiquée à distance d’un accouchement. On a ainsi notifié deux décès sur 6 053 ligatures effectuées conjointement à un avorte ment par aspiration (3,3 pour 10 000) contre trois décès sur 4 848 dans les cas de stérilisation à distance (6,19 pour 10 000). Sur 3 468 cas de ligature associée à une hystérotomie, on a observé deux décès, l'un dû à une péritonite généralisée et l’autre à une occlu sion intestinale aiguë (5,77 pour 10 000). Un autre cas de stérilisation associée à une hystérotomie et deux cas de stérilisation associée à une IVG par instillation intra-amniotique de soluté salin ont présenté une péritonite généralisée, mais ont heureusement répondu au traite ment. Sur les 32 177 femmes ayant subi une stérilisation, 11 688 (36,32%) ont pu être suivies. Ce nombre a été jugé suffisant pour offrir un tableau représentatif des séquelles tardives de la ligature tubaire. Dans l’ensemble, la plupart des femmes ont été satisfaites de leur opération. Seules 27 femmes se sont déclarées insatisfaites, en raison de la persistance de troubles tels que faiblesse ou douleurs abdomi nales ou dorsales (huit cas), ménorragies (cinq cas), infection pel vienne (deux cas) et chocs psychologiques (deux cas). La perte d’un enfant après l’opération et le désir de mettre au monde un fils figu raient également parmi les causes importantes d’insatisfaction (huit cas). Les principaux effets indésirables consistaient en anomalies de la menstruation, séquelles psychologiques, infection de la suture, forma tion d’une chéloïde, hernie au niveau de l’incision, endométriose de la cicatrice, dyspareume, dysménorrhée et infection pelvienne. Le trouble menstruel le plus fréquemment rencontré était la ménorragie, dont l’mcidence globale après stérilisation était de 5,1%, contre 1,3% avant l’opération, ce qui montre que l’augmentation de l'inci dence de la ménorragie est d’une façon quelconque liée à l’opéra tion. L’incidence de l’infection pelvienne était de 15,49 pour 1 000 dans le mois suivant l'opération. Le taux le plus élevé a été observé après ligature par voie vaginale (60,26 pour 1 000) et le plus faible après ligature par laparotomie (12,42 pour 1 000), le taux après stérilisation par laparoscopie étant de 15,29 pour 1 000. Lors de l’examen de suivi pratiqué trois mois après l’opération, l’incidence avait considérable ment diminué, tombant à 5,25 pour 1 000 pour les cas de laparotomie, 8,24 pour 1 000 pour les laparoscopies et 20,32 pour 1 000 pour les culdotomies. A tous les stades de suivi, l’incidence de l’infection pel vienne était plus élevée dans les cas de ligature par culdotomie que lorsque les opérations étaient réalisées par voie abdominale, soit par laparotomie, soit par laparoscopie. On a observé 18 cas d’échec de la ligature parmi les 11 688 cas suivis, soit un taux d’échec de 1,54 pour 1 000. Le taux d’échec le plus faible a été observé avec les stérilisations réalisées par laparotomie (1,08 pour 1 000), et le taux le plus fort a été observé avec les laparo scopies (5,88 pour 1 000). Après stérilisation par culdotomie, il était de 2,87 pour 1 000. Une demande de reperméation a été faite par 21 femmes ayant participé à l’étude. Vingt de ces demandes étaient motivées par le décès d’un enfant ou le désir d’avoir un fils, et une seule demande était motivée par des considérations religieuses (religion musulmane).
(Based on/D’après: IC MR Bulletin, Vol. 12, No. 6, 1982, New Delhi) Editorial N ote The study summarized here is among the largest ever reported drom a single country. Because of the small number of women available for long-term follow-up (36%), the significance of the long-term findings is doubtful and the short-term results have N o t e d e la R é d a c t io n L’étude résumée ci-dessus est à l’heure actuelle l’une des plus vastes jamais réalisées à l’échelle d’un pays. Du fait du petit nombre de femmes ayant fait l’objet d’un suivi à long terme (36%), la signification des observations tardives est sujette à
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greater importance. The Task Force on Female Sterilization of the WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction has recently published results of a similar study involving eight centres in eight countries.1The results of these and other published studies indicate that sterilization of women, whether by laparoscopy or miniparotomy is a safe and effective pro cedure. However, to ensure that complication rates are kept to a minimum continued vigilance is necessary in national pro grammes.
caution, et ce sont les résultats à court terme qui ont une plus grande importance. Le Groupe d’intervention sur la stérilisation féminine du Programme spécial OMS de Recherche, de Développement et de Formation à la Recherche en Reproduction humaine a récemment publié les résultats d’une étude analogue portant sur huit centres dans huit pays.1 Les résultats de cette étude et d’autres études publiées montrent que la stérilisation féminine par laparoscopie ou par mini laparotomie est une méthode sûre et efficace. Toutefois, pour assurer que les taux de complications seront maintenus au minimum, il fau dra faire preuve d’une vigilance soutenue dans l’exécution des pro grammes nationaux. 1 Voir American Journal o f Obstetrics and Gynecology, 115 : 645-652 (1982).
1 See American Journal o f Obstetrics and Gynecology, 115 645-652 (1982).