El problema del reembolso : debate / Ursula Gundert-Remy

DebateV Reduccio  n de la osteoporosis: prevencio  n en la infancia y la adolescencia Saralyn Mark1 y Heather Link2 Con el envejecimiento de la poblacio  n, la osteoporosis se va a convertir en un problema sanitario Âculo, Delmas y mundial en gran escala. En su artõ Fraser plantean una cuestio Ân de suma importancia al exponer la posible crisis sanitaria a la que se enfrentara  el mundo si la comunidad mundial responsable de la salud no concede alta prioridad a la osteoporosis. Estiman que, a escala mundial, el riesgo de sufrir fracturas osteoporo  ticas a lo largo de la vida llega hasta el 40% en la mujer y el 13% en el hombre y describen algunos efectos de esta enfermedad sobre la salud, especialmente el aumento del dolor y el sufrimiento humanos y el constante incremento de los costos de la asistencia sanitaria en el mundo (1). La osteoporosis afecta gravemente a la salud de las mujeres en proceso de envejecimiento y esta  considerada como un aspecto de la salud de la mujer al que se debe dispensar una gran atencio Ân. La mujer tiene ma  s riesgo que el hombre de sufrir osteoporosis y una de cada tres mujeres (una proporcio Ân muy elevada) corre el riesgo de sufrir fracturas osteoporo  ticas a lo largo de la vida (2). A menudo, las fracturas osteoporo  ticas, comu  nmente de cadera y columna vertebral, presentan complicaciones secundarias, como discapacidad funcional, una hospitalizacio Ân ma  s prolongada que puede ocasionar otros problemas de salud, costos me  dicos ma  s elevados y una mayor dependencia de otras personas para la vida cotidiana (2). La pe  rdida de vigor o  seo y la posibilidad de que aparezca la osteoporosis no forman parte del envejecimiento normal (1). Si se adopta y mantiene de por vida un determinado comportamiento es posible prevenir esas fracturas y reducir la pe  rdida de masa o  sea. Aunque habitualmente la osteoporosis se asocia con Âgenes guardan relacio las mujeres de edad, sus orõ Ân con el logro de unos huesos vigorosos en la infancia y la adolescencia y con su mantenimiento en la etapa Ânicas de la adulta. Si bien las manifestaciones clõ V

Comentarios publicados en ingle  s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (5): 423±435.

1 Senior Medical Advisor, United States Public Health Service's Office on Women's Health, Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room 730-B, Washington, DC, 20201, EE.UU. (tel.: +1 202 690 7650; fax: +1 202 260 6537; c/e: smark@osophs.dhhs.gov). 2 Program Assistant, United States Public Health Service's Office on Women's Health, Department of Health and Human Services, Washington, DC, 20201, EE.UU.

osteoporosis suelen aparecer en una etapa ma Âs avanzada de la vida, esta enfermedad se puede prevenir durante la infancia y la adolescencia. Delmas y Fraser apelan a la prevencio  n, el diagno Âstico precoz y preciso, el reforzamiento de la investigacio  n y una mayor disponibilidad de informacio  n como me  todos para reducir la incidencia de la osteoporosis (1). En la actualidad, no existe ninguna intervencio Ân me  dica que pueda anular completamente los efectos de la osteoporosis y el instrumento ma  s eficaz para reducir su incidencia es la prevencio  n basada en la educacio Ân sanitaria (2). En los Estados Unidos, se estima que 28 millones de personas corren el riesgo de sufrir osteoporosis y una de cada tres mujeres de ma  s de 50 an  afectada por una fractura osteopoÄ os resultara ro  tica a lo largo de su vida (3). Al deterioro de la calidad de vida de las personas afectadas por la osteoporosis, hay que an Äadir el incremento del costo de la atencio Ân me  dica que la magnitud del problema supondra  en los Estados Unidos. Teniendo en cuenta el costo efectivo de la atencio  n sanitaria y la pe  rdida de productividad, se estima que en 1996 los Estados Unidos gastaron 13 800 millones de do  lares en la osteoporosis y los problemas de salud conexos (2). Los costos de la atencio Ân sanitaria y el sufrimiento humano no hara  n sino aumentar si se tiene en cuenta que en los Estados Unidos el nu  mero de personas ancianas se habra  duplicado en el an Äo 2030 (2). El hecho de que siga habiendo ma  s mujeres que hombres en los grupos de edad ma  s avanzada, convierte a la osteoporosis en un problema de importancia creciente en la salud pu  blica de la mujer (3). Los millones de mujeres afectadas por la osteoporosis y el creciente costo de la atencio Ân sanitaria para tratar la enfermedad y sus complicaciones ilustran perfectamente la amplitud y gravedad de este problema de salud, pero en el cuadro que se puede trazar con esos datos no se refleja el deterioro de la calidad de vida de las mujeres afectadas por la osteoporosis. Las fracturas osteoporo  ticas, por ejemplo las de cadera, pueden impedir a una persona caminar sin ayuda (2). Frecuentemente, este tipo de fracturas merma la independencia de la persona, de Âsica, sino manera que no so  lo menoscaban la salud fõ tambie  n la calidad general de la vida de las mujeres afectadas por la enfermedad. Si bien es cierto que la osteoporosis se puede prevenir durante toda la vida, es muy importante comenzar la prevencio Ân primaria en la infancia y la adolescencia (2). Los datos de que se dispone actualmente indican que unos ha  bitos adecuados en la dieta, el ejercicio y el modo de vida permiten a las mujeres jo Âvenes incrementar la masa o  sea ma  xima, mejorar el estado de los huesos a largo plazo y reducir el riesgo de sufrir posteriormente la enfermedad (2). #

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Debate Adema  s, los ha  bitos sanos contribuyen a un envejecimiento ma  s saludable. Sin embargo, algunos estudios ponen de manifiesto que las adolescentes no esta  n adoptando las medidas necesarias para mejorar la salud o  sea (4), pues el 85% de las muchachas de 12 a 19 an Ä os no consume la cantidad diaria recomendada de calcio, necesario para desarrollar una estructura o  sea vigorosa (4), y, de hecho, el consumo de calcio esta  disminuyendo entre las adolescentes (5, 6). Adema  s de una ingesta suficiente de calcio, tambie Ân Âsica y se ha demostrado es importante la actividad fõ que las nin Ä as practican menos frecuentemente ejercicios vigorosos y fortalecedores (7). Sin duda, las jo  venes presentan deficiencias en materia de salud, tanto por lo que respecta a los conocimientos como a los ha  bitos, deficiencias que se pueden subsanar mediante la educacio Ân y la introduccio  n de comportamientos sanos. En septiembre de 1996, la Oficina para la Salud de la Mujer del Servicio de Salud Pu  blica (PHS OWH) de los Estados Unidos creo  un grupo especial Âneas generales de una de trabajo para trazar las lõ campan Ân sobre la osteoporoÄ a nacional de educacio sis. El grupo recomendo  que se hicieran llegar mensajes sobre la prevencio  n de la enfermedad a las nin Ä as y adolescentes de 9 a 18 an Ä os, edad a la que comienzan a tomar sus propias decisiones sobre la Âsico y dieta y el ejercicio. Este periodo de desarrollo fõ psicolo  gico es decisivo porque al concluir la etapa adolescente se habra  formado el 90% de la masa o  sea total (4). La infancia y la adolescencia son periodos importantes para iniciar y reforzar unos ha  bitos sanos (aumentar la ingesta de calcio, intensificar el Âsico y evitar conductas que ponen en ejercicio fõ riesgo la salud, como el ha  bito de fumar y el consumo de alcohol), que debera  n mantenerse durante toda la edad adulta. La PHS OWH, en colaboracio  n con los Centros de Control y Prevencio  n de Enfermedades y la Fundacio  n Nacional para la Osteoporosis, ha comenzado a dar forma a la Campan Ä a Nacional para  sea, destinada a fomentar el intere la Salud O  s por la salud de los huesos. Esta campan  primero Äa se dirigira a las nin Ä as de 9 a 12 an Ä os, que se aproximan a la edad en la que la masa o  sea alcanza los valores ma  s altos, y posteriormente a las muchachas de 13 a 18 an Ä os. A medida que vaya progresando, la campan  n se Äa tambie orientara  a los padres de las adolescentes, considerando que pueden erigirse en modelos esenciales de un comportamiento sano. La PHS OWH, los Centros de Control y Prevencio  n de Enfermedades Âan y la Fundacio  n Nacional para la Osteoporosis confõ en lograr avances sustanciales para invertir las tendencias actuales en el comportamiento de las adolescentes en materia de salud, fomentando la Âsica, el consumo de calcio y la adopcio actividad fõ  n de un modo de vida saludable asociado con una mejor salud o  sea y general. Delmas y Fraser sen Ä alan la necesidad de desplegar un gran esfuerzo educativo centrado en la importancia de prevenir la osteoporosis para mejorar la salud de la poblacio Ân en proceso de envejecimiento 166

(1). En los Estados Unidos, la Campan Ä a Nacional  sea no so para la Salud O  lo servira  para que el pu  blico y los profesionales de la salud conozcan mejor la osteoporosis, sino que, adema  s, facilitara  me  todos viables para que las adolescentes puedan mejorar la salud o  sea, de manera que sus huesos sean ma Âs vigorosos en las etapas avanzadas de la vida. Idealmente, la campan  que las mujeres Ä a impedira sufran osteoporosis induciendo comportamientos saludables durante la adolescencia. En u  ltimo extremo, la prevencio  n de la osteoporosis permitira  mejorar la calidad de vida de las mujeres de edad avanzada de los Estados Unidos. Mejorar la salud o  sea es indispensable desde el punto de vista de la salud global de las mujeres de todas las edades. Una menor incidencia de la osteoporosis redundara  en la disminucio  n de otras Âas enfermedades asociadas y permitira  hacer economõ Â, los fondos que ahora se en todo el mundo. Asõ dedican al tratamiento de las osteoporosis y los problemas conexos se podra  n destinar a otros aspectos de la salud de la mujer. Al promover la educacio  n sobre la salud o  sea entre los adolescentes y sus progenitores, reunir datos sobre la intervencio Ân y evaluar sus efectos sobre la osteoporosis y sobre la salud de la mujer, la Campan Äa Nacional para la Salud  sea contribuira O  a la mejora general de la salud de la mujer. La adopcio  n de estrategias de prevencio Ân clarividentes y a largo plazo sera  esencial para mejorar la salud de la mujer. So Âlo preparando a las jo  venes para que observen un comportamiento sano durante toda su vida se podra  conseguir ese objetivo. La adopcio  n de iniciativas nacionales e internacionales sostenidas y dirigidas para prevenir la osteoporosis permitira  mejorar la salud de la mujer en todo el mundo. n 1. Delmas, P. D., Fraser, M. Huesos fuertes en la tercera edad: ¿un lujo o una necesidad? Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud, Recopilacio  n de artõÂculos N o 1, 1999: 159±164. 2. Healthy people 2010 objectives: draft for public comment, Washington DC, Office of Disease Prevention and Health Promotion, Government Printing Office, 1998. 3. Important Disease Facts. Washington, DC, National Osteoporosis Foundation (comunicacio  n en Internet, 11 de enero de 1999, en http:/www.nof.org/other/statistics/html). 4. A profile of older Americans, Washington, DC, Resources Services Group of the American Association for Retired Persons, Association on Aging, U.S. Department of Health and Human Services, 1997. 5. Why milk matters: questions and answers for professionals. Washington, DC, National Institute of Child Health and Development, 1999 (comunicacio  n en Internet, 11 de enero de 1999, en http:/www.nih.gov/nichd/docs/MILK.HTM). 6. Alaimo, K. et al. Dietary intake of vitamins, minerals, and fiber of persons aged 2 months and over in the US: the third national health and nutrition examination survey, phase I, 1988±91. En: Advance data , from vital and health statistics of the CDC/NCHS, 1994: No 258. 7. Youth Risk Behavior Surveillance-United States. Atlanta, Georgia, Centers for Disease Control and Prevention, 1998 (comunicacio Ân en Internet, 14 de agosto de 1998, en http:/www.cdc.gov/ nccdphp/dash/yrbs/natsum97//supa97. htm). Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Huesos fuertes en la tercera edad

La osteoporosis: una perspectiva mundial John D. Wark1 Âculo de Delmas y Fraser llama la atencio El artõ Ân sobre la osteoporosis como problema sanitario mundial de dimensiones cada vez ma  s amplias, sin ignorar el sufrimiento y la discapacidad prolongados que sufren con frecuencia las personas afectadas. Los autores sostienen, con argumentos convincentes, que es Âses necesario tomar nuevas medidas en los paõ Âsima desarrollados, pero tambie  n es evidente la gravõ ausencia de informacio  n, incluso sobre la epidemioÂa ba logõ  sica de la osteoporosis, en muchas partes del mundo en desarrollo. La situacio  n en la India, en la actualidad la segunda nacio  n ma  s poblada del mundo, es ilustrativa a este respecto. El informe del que proceden los datos descriptivos sobre las fracturas de cadera en la India se publico  en 1966 (1) y se refiere a una serie de casos hospitalarios. Aunque es encomiable teniendo en cuenta el an Ä o en que se elaboro  , ahora hacen falta muchos ma  s datos, que no pueden encontrarse en las publicaciones.  sola, Se preve  que la mayor longevidad, por sõ provocara  un aumento espectacular del nu  mero de fracturas de cadera en todo el mundo, hasta alcanzar 6,3 millones anuales en 2050. Ma  s de la mitad de las fracturas se producira  n en Asia y Ame  rica Latina y las personas que las sufrira  n son ahora adultos jo Âvenes, muchos de ellos mujeres en edad reproductiva. Con muy notables excepciones, muy poco se esta  haciendo para caracterizar los determinantes de la masa o  sea y conocer mejor los factores de riesgo de osteoporosis y de fracturas en estas poblaciones. En Âses, las mujeres se relacionan la mayor parte de los paõ con los responsables de la atencio Ân sanitaria durante  como para recabar el parto y la crianza de sus hijos, asõ asistencia anticonceptiva. Estas interacciones ofrecen una valiosa oportunidad para efectuar una investigacio Ân muy necesaria que permita elaborar programas de salud o  sea basados en datos reales. Es posible que la magnitud del problema de la osteoporosis en el mundo en desarrollo llegue a ser au  n mayor de lo que se ha indicado anteriormente. En Hong Kong se han realizado investigaciones muy valiosas sobre la osteoporosis y las fracturas de cadera. Las tasas de fracturas de cadera por edades se Âs entre 1966 y 1991 duplicaron con creces en este paõ (2). Sin duda, es necesario proseguir esta investigacio Ân y realizar estudios ana  logos en otros lugares del mundo en desarrollo. Delmas y Fraser sen Äalan acertadamente la importancia de la prevencio  n y la deteccio  n precoz de la osteoporosis. Para poner en pra  ctica programas eficaces de deteccio Ân y tratamiento de la osteoporosis antes de que aparezcan fracturas es esencial disponer

1 Professor, Department of Medicine, Royal Melbourne Hospital, Victoria, 3050, Australia (tel.: 61 3 9342 7109; fax: 61 3 9348 2254; c/e: j.wark@medicine.unimelb.edu.au).

de pruebas fiables de densidad o  sea. Sin embargo, existen obsta  culos importantes para tener acceso a ese tipo de pruebas, como la falta de equipo, el elevado costo para los pacientes y las indicaciones restrictivas respecto de las pruebas en muchas partes del mundo. No se deben ignorar otros elementos de prediccio Ân u  tiles, particularmente del riesgo de fractura de cadera, tales como los antecedentes maternos de fracturas de cadera, los antecedentes de Âdas, el uso de medicacio caõ  n psicotro Âpica, el peso corporal reducido, la debilidad muscular y una mayor inclinacio  n del cuerpo (3, 4). Cabe an Äadir otros factores de riesgo, como la baja densidad mineral o  sea, que son u  tiles para identificar a las personas con riesgo de fractura de cadera. Es preciso validar la funcio Ân de estos y otros  õndices de riesgo de fractura (por ejemplo, los antecedentes de fracturas causadas por traumatismos ligeros) para el tratamiento de casos. Un me  todo atrayente consiste en validar una estrategia de localizacio  n de casos vinculada a la reduccio  n sistema  tica de los factores de riesgo a los que es posible poner remedio. Durante el u  ltimo decenio se han registrado avances muy importantes en el conocimiento de los factores de riesgo de las fracturas causadas por traumatismos ligeros. En ese marco se ha conseguido un progreso notable en el conocimiento de la patogenia de las fracturas osteoporo  ticas, aunque es Âa se ignora. Un ejemplo concreto mucho lo que todavõ es la duplicacio Ân del riesgo de fractura de cadera que comportan los antecedentes maternos de este tipo de fractura (4). El elevado grado de heredabilidad de la masa o  sea es un mecanismo obvio para esta asociacio  n. Sin embargo, la elaboracio  n de modelos gene  tico-epidemiolo  gicos indica que la heredabilidad Âa explicar alrededor del de la masa o  sea so  lo podrõ 20% de esta concentracio Ân familiar de las fracturas de cadera (5). El conocimiento de las razones por las que las fracturas osteoporo  ticas se manifiestan en determinadas familias puede tener consecuencias importantes para su prevencio  n. Se han identificado varias clases de medicamentos sobre los que existen datos que prueban su utilidad en la prevencio  n de las fracturas. Sin embargo, no es seguro cua  les han de ser las poblaciones destinatarias de estas intervenciones. Es necesario ampliar significativamente los estudios de fase IV de estos agentes para establecer sus verdaderos perfiles de riesgo-beneficio y costoeficacia en diferentes poblaciones destinatarias potenciales. La financiacio  n y la realizacio  n de esta investigacio Ân tienen una importancia crucial. El costo y el escepticismo no son los u  nicos obsta  culos para adoptar medidas destinadas a prevenir las fracturas osteoporo  ticas y el deterioro de la calidad de vida que conllevan. Actualmente, son poco frecuentes incluso las intervenciones poco costosas, sencillas, inocuas y eficaces. Un estudio indica que, segu  n los criterios convencionales, del 30% al 50% de las personas de edad residentes en instituciones en Australia sufren carencia de vita167

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Debate mina D (6) y, sin embargo, pocos expertos ponen en duda que la carencia de vitamina D se traduce en fracturas, morbilidad y mortalidad, y que la mera administracio  n de vitamina D y un suplemento de calcio es adecuada en esta poblacio  n de alto riesgo (7). Para superar esta inercia es preciso adoptar soluciones pra  cticas y promover la educacio Ân a mu  ltiples niveles. Para que incluso las estrategias sencillas sean Âferas es necesaria la colaboracio fructõ  n de las instancias normativas, la industria, las autoridades sanitarias, los me  dicos de atencio  n primaria, las personas que prestan cuidados y los pacientes. Las estrategias a largo plazo de prevencio Ân primaria de la osteoporosis ofrecen una perspectiva interesante, aunque no exenta de dificultades. El objetivo es identificar intervenciones de aplicacio Ân general para aumentar y mantener el nivel ma  ximo de masa o  sea que se alcanza normalmente al inicio de la edad adulta. Se esta  n investigando cuando menos dos intervenciones de este tipo: el suplemento de calcio Âsica. Hasta la fecha, los en la dieta y la actividad fõ estudios de intervencio  n con calcio durante un ma  ximo de tres an Ä os en la infancia y la adolescencia so  lo han dado lugar a un aumento reducido de la masa o  sea en las poblaciones cauca  sicas y no existen datos que indiquen que se incrementa el nivel ma  ximo de masa o  sea (8). Un estudio efectuado en China revela que los nin Ä os en los que es habitual una ingesta reducida de calcio pueden responder ma  s adecuadamente a la administracio Ân de un suplemento de calcio (9). Se necesitan ma  s trabajos y, en particular, estudios de seguimiento a largo plazo, para determinar la relacio  n entre una mayor ingesta de calcio y el aumento del nivel ma  ximo de la masa o  sea. Esta investigacio Ân debe realizarse en distintas poblaciones con diferentes condiciones ambientales. Muchos estudios retrospectivos, transversales y longitudinales, basados en observaciones, han Âsica establecido una clara relacio Ân entre la actividad fõ que comporta sostener pesos y el aumento de la masa Âa de que o  sea. Algunas investigaciones abonan la teorõ los primeros an Äos de la adolescencia representan una clara oportunidad, pues en ese momento es o  ptima la sensibilidad del esqueleto a los efectos anabo  licos beneficiosos derivados de la carga meca  nica (10). Otros estudios de intervenciones controladas en un corto periodo de tiempo tambie  n sustentan esta suposicio  n (11). Aunque estos resultados son Âa lo que queda por alentadores, es mucho todavõ hacer; entre otras cosas, definir que  tipo de ejercicio, y Âa, es beneficioso, confirmar que se en que  cuantõ mantienen a largo plazo los beneficios conseguidos en materia de salud o  sea, introducir pautas eficaces de Âsico que induzcan la retencio ejercicio fõ  n durante la adolescencia y la edad adulta, y evaluar con rigor los posibles efectos negativos, para poder comparar los riesgos y los beneficios. Es posible que la osteoporosis sea uno de los grandes problemas de salud del siglo XXI: es una enfermedad vinculada al envejecimiento y la riqueza,  lo sea. Es mucho lo que se pero no es forzoso que asõ puede hacer ya para prevenir y mitigar los efectos de 168

la osteoporosis. Se han de encontrar formas de llevar a cabo intervenciones eficaces que ya son posibles en este momento y proseguir los esfuerzos encaminados a encontrar nuevas soluciones en los a  mbitos de la prevencio  n y el tratamiento. n 1. Nordin, B. E. C. International patterns of osteoporosis. Clinical orthopaedics, 1966, 45: 17±30. 2. Lau, E. M. C. Hip fracture in Asia Ðtrends, risk factors and prevention. En: Christiansen C, Riis B, Eds. Osteoporosis proceedings, 1993. Rodovre, Fourth International Symposium on Osteoporosis, 1993: 58±61. 3. Nguyen, T. et al. Prediction of osteoporotic fractures by postural instability and bone density. British medical journal, 1993, 307: 1111±1115. 4. Cummings, S. R. et al. Risk factors for hip fracture in white women. New England journal of medicine, 1995, 332: 767±773. 5. Flicker, L. et al. Determinants of hip axis length in women aged 10±89 years: a twin study. Bone, 1996, 18: 41±45. 6. Stein, M. S. et al. Risk factors for secondary hyperparathyroidism in a nursing home population. Clinical endocrinology, 1996, 44: 375±383. 7. Chapuy, M. C. et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. New England journal of medicine, 1992, 327: 1637±1642. 8. Johnston, C. C. Jr. et al. Calcium supplementation and increases in bone density in children. New England journal of medicine, 1992, 327: 82±87. 9. Lee, W. T. K. et al. Double-blind, controlled calcium supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low calcium intake. American journal of clinical nutrition, 1994, 60: 744±750. 10. Khan, K. et al. Self-reported ballet classes at age 10 to 12 years are associated with augmented hip bone mineral density in later life. Osteoporosis international, 1998, 8: 165±173. 11. Morris, F. L. et al. Prospective 10 month exercise intervention in pre-menarcheal girls: positive effects on bone and lean mass. Journal of bone and mineral research, 1997, 12: 1453±1462.

El punto de vista del Brasil: examen deseable, pero au  n no factible Jose  Augusto Sisson de Castro1 Âculo de Delmas y Fraser es importante y El artõ oportuno, como lo es la preocupacio  n de la OMS Âculo se ocupa de sobre la osteoporosis. Aunque su artõ la osteoporosis desde una perspectiva mundial, considero que se deben aclarar aspectos importantes de esta enfermedad antes de que las recomendaciones sobre la prevencio  n y la lucha contra la enfermedad conviertan una necesidad individual en Âses una carga econo Âmica, especialmente en los paõ menos desarrollados. Todos estamos de acuerdo en que la osteoporosis es un trastorno grave que so  lo se manifiesta cuando la pe  rdida y fragilidad de la masa o  sea esta Ân muy avanzadas. Aunque los autores hablan de la osteoporosis como de una enfermedad, me parece

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Servicio de EndocrinologõÂa, Faculdade de Medicina Ð UFRGS, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Rua Ramira Barcelos, 2350, Porto Alegre Ð RS Ð 90035-003, Brasil. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Huesos fuertes en la tercera edad Ândrome, puesto que ma  s adecuado considerarla un sõ las formas «involutiva», posmenopa  usica y senil son Âa como en su heteroge  neas, tanto en su fisiopatologõ Ânica. Este punto de vista podrõ Âa manifestacio  n clõ exhortar tambie  n al me  dico de atencio Ân primaria a averiguar las causas secundarias de la osteoporosis y a buscar el tratamiento adecuado. Es cierto que existen medicamentos cuya eficacia permite reducir del 30% al 50% las tasas de fracturas osteoporo  ticas, pero los medicamentos no aumentan la fortaleza de los huesos, no detienen la enfermedad, son muy costosos para la mayor parte de la poblacio  n y se deben consumir durante un largo periodo, cuando no durante el resto de la vida (1). La mayor parte de los me  dicos tambie Ân coinciden en que la osteoporosis es un problema mundial y que los gobiernos no han afrontado, o lo han hecho de forma insuficiente, esta grave amenaza. La OMS ha puesto de relieve que la osteoporosis puede llegar a convertirse en una pesada carga para Âses en desarrollo, porque sus poblaciones los paõ Âses envejecen ma  s deprisa que las de los paõ industrializados (2). Es sabido tambie  n que la Âa de un paõ Âs a otro, prevalencia de la osteoporosis varõ Âs, como ocurre en Europa, y dentro de un mismo paõ como en los Estados Unidos (3). Ello se explica por Âsica, y las diferencias de raza, nutricio Ân, actividad fõ modo y condiciones de vida. Âcil saber quie Por esta variabilidad es muy difõ Ân corre el riesgo de sufrir osteoporosis. Como admiten Delmas y Fraser, en muchas comunidades no se ha  evaluado con precisio Ân la magnitud del problema. Asõ ocurre en el Brasil, cuya composicio  n racial, econo  mica y cultural es muy heteroge  nea. Asimismo, en los lugares donde la esperanza de vida es menor, la prevalencia de la osteoporosis y sus efectos econo Âmicos suelen ser menores. Âses, especialmente en los paõ Âses En muchos paõ en desarrollo, faltan datos sobre las fracturas por fragilidad o  sea, que son la principal manifestacio  n de la osteoporosis (2). Dado que entre el 70% y el 80% de las diferencias en cuanto a la fortaleza de los huesos se puede explicar en funcio  n de la masa o  sea, se tiende a sustituir las estimaciones de la resistencia de los huesos a los traumatismos por las mediciones de la masa o  sea (4). Los autores sen Äalan que otros Âdas pueden contribuir a las factores de riesgo y las caõ fracturas por la fragilidad, pero la mayor parte de los Âa me  dicos se basan u  nicamente en la densitometrõ o  sea para diagnosticar la osteoporosis y evaluar el riesgo de fractura de los pacientes. En 1994, un grupo de expertos de la OMS recomendo  una clasificacio  n para la medicio  n de la Âa o masa o  sea basada en la densitometrõ  sea (2). Aunque las intenciones fueran loables, el hecho de escribir el te  rmino «osteoporosis» como resultado de una prueba ha provocado confusio  n entre los me  dicos no especialistas y un temor innecesario en los pacientes que leen esa palabra en los informes de Âa o Âa sugerir, como ya lo he densitometrõ  sea. Querrõ hecho en otras ocasiones, que se denominara osteopenia intensa a este nivel reducido de masa o  sea. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Como nadie puede predecir quie  n tendra  o no unos huesos vigorosos, la deteccio Ân precoz exige Âculo principal realizar una prueba eficiente. El artõ Âses el pone de manifiesto que en casi todos los paõ equipo disponible consiste ba  sicamente en unidades centrales que son costosas y poco pra  cticas para llevar a cabo estudios sobre la poblacio  n. Las unidades Âa o perife  ricas de densitometrõ  sea y los aparatos de ultrasonidos son ma  s reducidos y asequibles, pero no es fa  cil establecer una correlacio  n entre sus resultados y los que se obtienen mediante las unidades centrales Âa o de densitometrõ  sea, para las que no existen valores de referencia comu  nmente aceptados. No es sorprendente, aunque tampoco sea justificable, que en esta situacio  n, muchos gobiernos, Âses ma especialmente en los paõ  s pobres, no hayan Âa polõ Âticas de lucha contra la osteoadoptado todavõ porosis. Para elaborar un programa de deteccio  n de las personas en riesgo de sufrir osteoporosis hacen falta unas directrices claras, equipo poco costoso y resultados normalizados, tanto para el diagno  stico como para la evaluacio  n del riesgo de fracturas. Delmas y Fraser sen Ä alan que toda mujer posmenopa  usica que no tome estro  genos debe ser sometida a una prueba. ¿Puede generalizarse esta conclusio  n al mundo entero? ¿A que  edad se debe realizar la prueba? Los autores no lo dicen, y tal vez se trata de una omisio  n intencionada, porque es mucho lo que resta por saber sobre los efectos de la Âses. Recientemente, la osteoporosis en muchos paõ Fundacio  n Nacional para la Osteoporosis de los Âa someter a algu Estados Unidos indico  que se debõ Ân tipo de prueba a todas las mujeres de ma  s de 65 an Ä os y a todas las mujeres posmenopa  usicas con un factor de riesgo adicional, pero tampoco sen  l de las Ä alaba cua Âa realizarse (5). numerosas pruebas disponibles debõ La edad de 65 an Ä os puede ser demasiado tarde para algunas mujeres, si lo que se pretende es mantener la fortaleza o  sea. Considero que existen datos suficientes para concluir que todas las mujeres perimenopa  usicas, excepto las de raza negra, mejor protegidas frente a la osteoporosis, deben someterse a pruebas, siempre que pueda efectuarse una prueba fiable y poco costosa, para estimar la masa o  sea o la fortaleza de los huesos. Esta afirmacio Ân puede ser va  lida Ânicos de tambie  n para los hombres con factores clõ riesgo o con antecedentes familiares de osteoporosis. Un aspecto importante de la osteoporosis en el Âculo de Delmas y Fraser es que no hace hincapie  el artõ el de la prevencio  n primaria, especialmente por procedimientos no farmacolo  gicos. Es muy poco lo que se sabe a este respecto, aunque muchos estudios mencionan su importancia. Se sabe ya que la mayor parte de la masa o  sea se adquiere durante la infancia y la adolescencia (6). So  lo cabe esperar conseguir unos huesos vigorosos mientras e  stos se hallan en fase de crecimiento. Durante este periodo de la vida se Âsicos y de adquieren muchos ha  bitos nutricionales, fõ otro tipo y, si no son adecuados, pueden impedir el logro del nivel ma  ximo de masa o  sea y ello puede contribuir a que se produzcan fracturas en un periodo posterior (7). Este aspecto no se ha estudiado 169

Debate suficientemente y hay que analizarlo ma  s a fondo si se pretende adoptar un plan eficaz de prevencio Ân de la osteoporosis. Por u  ltimo, los tratamientos y las pruebas son Âa demasiado costosos y, como afirman los todavõ autores, «hay una falta lamentable de informacio Ân  como una falta de exacta sobre la osteoporosis», asõ acuerdo sobre cua  ndo, co  mo y en que  sujetos se debe detectar la osteoporosis. Por ello, so  lo cabe pensar que, de hecho, lo que realmente es necesario, es decir, la deteccio  n precoz y una prevencio  n eficaz, seguira Ân siendo un lujo en el conjunto del mundo, al menos por el momento. n 1. Eastell, R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. New England journal of medicine, 1998, 338: 736±746.  n del riesgo de fractura y su aplicacio  n en la deteccio  n de 2. Evaluacio osteporosis postmenopa  usica. Ginebra, Organizacio  n Mundial de la Sauld, 1994 (OMS, Serie de Informes Te  cnicos, No 843). 3. Arden, N., Cooper, C. Present and future of osteoporosis: epidemiology. En: Meunier PJ, ed. Osteoporosis: diagnosis and management. Londres, Mosby/Martin Dunitz, 1998: 1±16. 4. Johnston, C. C., Slemenda, C. W., Melton, L. J. Bone density measurement and the management of osteoporosis. En: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, 3rd Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 96: 142±151. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington DC, National Osteoporosis Foundation, 1998. 5. Matkovic, V. Skeletal development and bone turnover revisited. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 1996, 81: 2013±2016. 6. Boot, A. M., de Ridder, M. A. L. et al. Bone mineral density in children and adolescents: relation to puberty, calcium intake and physical activity. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 1997, 82: 57±62. 7. Jones, G., Dwyer, T. Bone mass in prepubertal children: gender differences and the role of physical activity and sunlight exposure. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 1998, 83: 4274±4279.

Âses en 1998, casi el 50% de la poblacio  n de los paõ Âa menos de 20 an desarrollo tenõ Äos, menos del 6% Âa ma superaba los 65 y menos del 1% tenõ  s de 80 an Ä os. Segu Ä o 2010 las personas  n las proyecciones, en el an de ma  s de 65 an  n el 6,5% de la Äos constituira poblacio  n y las de ma  s de 80 an  n pasado a ser Ä os habra el 1,3%. Estas cifras son muy bajas en comparacio Ân con las del Japo  n, Australia, los Estados Unidos y los Âses europeos. paõ

Factores epidemiolo  gicos

El punto de vista de Tu  nez: es necesario un enfoque global Fathi Ben Khalifa1 Aunque los problemas relacionados con la deteccio Ân y prevencio  n de la osteoporosis conciernen pra  cticamente a todo el mundo, dado el fuerte aumento de la esperanza de vida, no tienen la misma prioridad en los Âses en desarrollo que en los industrializados, tanto paõ por razones demogra  ficas, como epidemiolo  gicas y socioecono  micas. Âses en desarrollo, la En la mayor parte de los paõ poblacio  n es joven, a pesar de que ha aumentado la Âticas ma esperanza de vida y se han adoptado polõ Âs o menos eficaces de regulacio  n de la natalidad. En

Âses en desarrollo esta La mayor parte de los paõ Ân experimentando una importante transicio Ân epidemiolo  gica como resultado de la transformacio Ân acelerada del modo de vida, que se concreta en ha  bitos ma  s sedentarios y en un desequilibrio nutricional caracterizado especialmente por el consumo excesivo de glu  cidos refinados y de grasas Âses en desarrollo esta saturadas. Por ello, estos paõ Ân experimentando el pleno impacto del aumento espectacular de las enfermedades cro  nicas no Âpidos, transmisibles: obesidad, alteraciones de los lõ hipertensio  n arterial y diabetes, factores de riesgo importantes que influyen en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares. Âses en desarrollo, las võ Âctimas de estas En los paõ enfermedades son cada vez ma  s jo  venes (por ejemplo, en Tu  nez, las enfermedades cardiovasculares son la causa de una de cada cuatro defunciones Âses entre los adultos, mientras que en los paõ industrializados esta  disminuyendo la mortalidad por esas mismas causas). Estos problemas se ven Âas asociadas con el agravados por las patologõ envejecimiento: trastornos neurolo  gicos, neopla  sicos y osteoarticulares como la artrosis y la osteoporosis. La deteccio Ân y prevencio  n de estas enfermedades reviste, pues, la mayor importancia y requiere: . un so  lido conocimiento de las condiciones locales, con datos epidemiolo  gicos precisos sobre la Âas y los factores de incidencia de estas patologõ riesgo que contribuyen a su aparicio Ân; . recursos materiales y humanos para detectar y tratar a los pacientes en una fase temprana; . una estrategia de prevencio Ân para la poblacio  n de alto riesgo. Estos mecanismos son raros, incluso en los Âses ma paõ  s ricos, y pra  cticamente inexistentes en la Âses en desarrollo. Por mayor parte de los paõ Âcil consiguiente, en ellos resulta particularmente difõ elaborar una estrategia eficaz para afrontar el ra  pido incremento de las enfermedades no transmisibles.

Factores demogra  ficos

Factores socioecono  micos En la lucha contra las enfermedades, los factores socioecono  micos son inseparables de los factores relacionados con los sistemas sanitarios en vigor. Los ma  s importantes son los siguientes: . Un  õndice elevado de analfabetismo, que en Âses rebasa el 50% de la poblacio algunos paõ  n total y el 75% de las mujeres. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

1 Service de me  decine interne, endocrinologie, diabe  tologie, Ho à pital La Rabta, 1007 Bab Saadoun, Tu  nez, Tu  nez.

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Huesos fuertes en la tercera edad .

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Un sistema de salud excesivamente centrado en los cuidados curativos, en detrimento de la deteccio  n precoz y de la prevencio  n de las enfermedades. Una formacio Ân me  dica con frecuencia demasiado teo  rica y que no se ajusta a las necesidades de la poblacio  n; en muchos casos los me  dicos esta  n mal preparados para afrontar estas situaciones epidemiolo  gicas y adoptar estrategias ido  neas de prevencio  n. Una formacio  n me  dica y una educacio Ân sanitaria insuficientes: los consejos diete  ticos que dan los me  dicos en la consulta no pueden competir con los incesantes anuncios de productos inadecuados que aparecen en la televisio Ân. Ausencia de un censo de las diferentes enfermeÂsticas fiables sobre las causas dades y falta de estadõ de mortalidad, debido a la no utilizacio Ân de certificados de defuncio  n internacionales normalizados. Escasez de recursos materiales y humanos para detectar y tratar las enfermedades en una fase temprana. Sistemas de seguro de enfermedad inadecuados e ineficaces que a menudo no cubren los exa  menes de cribado y el tratamiento preventivo.

Adema  s, es necesario incidir en la preocupacio Ân por la salud durante toda la vida, subrayando la importancia de una dieta equilibrada que asegure de forma natural un aporte adecuado de vitaminas y  como del ejercicio fõ Âsico regular para evitar calcio, asõ la desmineralizacio  n y consolidar la masa o  sea. Âa la terapia No todas las mujeres aceptan todavõ de sustitucio  n hormonal en la menopausia. Es necesario hacer un esfuerzo para introducir este tipo de tratamiento, particularmente por su utilidad para prevenir los problemas tro  ficos de la etapa posmenopa  usica y porque protege contra los factores de riesgo cardiovascular, cuya incidencia aumenta de forma significativa entre las mujeres posmenopa  usicas, y contribuye a una mejor calidad de vida de las personas de edad. No es un lujo asegurar que las personas posean una osamenta so  lida durante toda la vida. De hecho, no se puede utilizar el concepto de lujo cuando se Âa que hablar de trata de la salud; ma  s bien habrõ necesidad, una necesidad que se debe afrontar en la etapa ma  s temprana de la vida que sea posible, formulando una estrategia integrada acorde con la Âs. n situacio Ân epidemiolo  gica de cada paõ

Por lo que respecta a la osteoporosis, estamos persuadidos de que el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la poblacio Ân exigen que los funcionarios y especialistas de la salud centren la atencio Ân en esta enfermedad, habida cuenta de que sus consecuencias sociales y econo  micas son cada vez Âses industrializados como ma  s graves, tanto en los paõ en desarrollo. Sin embargo, el problema de detectar y prevenir la enfermedad no reviste la misma urgencia, Âses en dada la situacio Ân epidemiolo  gica de los paõ desarrollo. No hay datos precisos sobre la incidencia y aumento de la osteoporosis, pues los me  todos de deteccio Ân son insuficientes. Por ejemplo, en Tu  nez so  lo existe un densito Âmetro biofoto  nico para una poblacio  n de 9,4 millones de habitantes, el 5,6% de los cuales supera los 65 an Ä os de edad. No existe una cobertura eficaz de la seguridad social y raras veces se reembolsa la terapia sustitutiva posmenopa  usica. La poblacio  n es muy joven y esta  muy expuesta a la amenaza de un ra  pido incremento de los factores de riesgo cardiovascular. La prevencio  n de la osteoporosis debe integrarse en el marco ma  s amplio de una estrategia de prevencio  n de las enfermedades no transmisibles. Para ello, es necesario sen Ä alar la importancia de la nutricio Ân en los momentos iniciales de la vida, durante la gestacio  n, pues las deficiencias en esa etapa desencadenan numerosas enfermedades en la vida adulta. Esto obliga a no regatear esfuerzos para asegurar a las madres, desde el mismo inicio del embarazo, la nutricio Ân e higiene ma  s adecuadas que sean factibles, con el fin de garantizar que sus hijos se desarrollara  n con normalidad y tendra  n una masa o  sea satisfactoria. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Tratamiento de la osteoporosis en Hungrõ Âa Gyula Poo  r1 La atencio Ân de la osteoporosis alcanza gran calidad en Âa, a pesar de que los niveles de ingresos de este Hungrõ Âs son inferiores a los de muchos paõ Âses induspaõ trializados. El me  rito cabe atribuirlo a los esfuerzos desplegados por la Sociedad Hu  ngara de OsteopoÂa (SHOO), que en 1994 inicio rosis y Osteoartrologõ  un programa nacional de gran alcance sobre la osteoporosis. Se emprendio  este programa especial porque una encuesta puso de manifiesto la alta prevalencia de Âs: el 32,3% en las mujeres y el la osteoporosis en el paõ 23,6% en los varones, segu  n una muestra aleatoria estratificada de personas de 50 an  s (1). El Ä os o ma Estudio Europeo sobre la Osteoporosis Vertebral revelo  que los valores de densidad mineral o  sea de la Âa eran muy bajos en zona lumbar en Hungrõ Âses comparacio  n con los de los otros 15 paõ comprendidos en el estudio (2). Indico  tambie  n que la prevalencia de fracturas vertebrales era tan elevada en Europa oriental como en Europa occidental. Âa era del 16,7% en las mujeres y del En Hungrõ 18,7% en los varones, siendo estos valores los ma Âs elevados para ambos sexos despue  s de los registrados en Escandinavia (3). Las fracturas vertebrales eran casi tan frecuentes en los varones y las mujeres de

1

President, Hungarian Osteoporosis and Osteoarthrology Society, Frankel Leo u. 28±40 Budapest, Hungrõ Âa. Tel., fax: 36 1 355 2779, c/e: orfireum@mail.matav.hu. 171

Debate Âses comprendidos en el estudio. Dado que otros paõ e  ste es el tipo ma  s comu  tica,  n de fractura osteoporo es posible que sea necesario revisar al alza el riesgo de fracturas osteoporo  ticas de los varones a lo largo de la vida, que se estima actualmente en el 13%. Âa, la prevalencia de la En la muestra de Hungrõ osteoporosis y de las fracturas vertebrales aumentaba con la edad en las mujeres, pero no en los varones. Por lo tanto, los datos de que disponemos no confirman que exista en e  stos una relacio Ân estrecha entre el aumento del riesgo de osteoporosis y la mayor edad, segu  n afirman Delmas y Fraser. Esto se puede explicar por la importante influencia de otros factores de riesgo, como el elevado consumo de tabaco y alcohol, y por la gran prevalencia de la osteoporosis secundaria entre la poblacio  n masculina Âa. La carencia de vitamina D es alta (el 34%) de Hungrõ en la poblacio  n anciana y la frecuencia del genotipo BB receptor de la vitamina D es elevada (el 24,6%), lo cual se puede relacionar tambie  n con una menor masa o  sea (4). El efecto de la edad quedo  demostrado, no obstante, en la incidencia por edades de las fracturas de cadera en ambos sexos. Los datos procedentes del registro nacional de salud pusieron de manifiesto la Âa (en gran incidencia de fracturas de cadera en Hungrõ 1995 fue del 3,2 por 1000 en las mujeres y del 1,9 por Âses 1000 en los varones) en comparacio  n con otros paõ europeos. Estos datos sobre la osteoporosis y sus consecuencias nos convencieron de la necesidad de iniciar un amplio programa para afrontar la enfermeÂa. Asõ Â, la SHOO puso en marcha en dad en Hungrõ 1994 un programa nacional con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (5). El primer paso consistio  en establecer una red de centros ambulatorios de osteoporosis bien equipados, consistentes en un centro de coordinacio Ân nacional, 10 centros regionales y 90 centros locales,  la mayor parte del paõ Âs. La actividad de abarcando asõ estos servicios se ha basado en la colaboracio  n de diferentes especialistas, en particular reumato  logos, gineco Âlogos e internistas, con el apoyo de fisioterapeutas, radio Âlogos, personal de laboratorio y, en algunos lugares, cirujanos ortope  dicos. Los equipos de especialistas mantienen estrecha relacio Ân con los me  dicos de asistencia primaria, pero el diagno  stico de la enfermedad, la indicacio Ân y el seguimiento de la Âa esta terapia por densitometrõ  n a cargo de los centros de osteoporosis. El centro nacional, todos los centros regionales y algunos de los locales cuentan con unidades de hospitalizacio  n para la fisioterapia y la rehabilitacio  n. Estos centros deben garantizar la atencio Ân adecuada de la osteoporosis y de las fracturas y, asimismo, ofrecer formacio Ân de posgrado. Âa, los me En Hungrõ  dicos generales no poseen habitualmente una buena informacio  n sobre la Âa es osteoporosis, porque la formacio Ân en osteologõ un tanto limitada y la mayor parte de la informacio  n al respecto procede de cursillos o revistas especializados. Las actividades de la SHOO y de los centros de osteoporosis han contado con el apoyo de las asociaciones de pacientes, que desempen Ä an un papel 172

crucial para fomentar la concienciacio  n pu  blica sobre la osteoporosis. Todas las unidades de osteoporosis esta Ân equipadas con densito Âmetros o  seos. El nu  mero de aparatos disponible paso  de siete en 1994 a 105 en 1998. Es mucho mayor la proporcio Ân de equipos para antebrazo (80 de 105), aunque los aparatos ma Âs u  tiles miden la densidad mineral o  sea de la cadera y la columna vertebral. La medicio  n es casi siempre gratuita y su costo lo sufraga el Servicio Nacional del Seguro de Enfermedad. Tambie  n se reembolsa en Âbuena medida la utilizacio Ân de marcadores bioquõ Âa para el seguimiento de la micos, aprobada en Hungrõ terapia de la osteoporosis. Todos los medicamentos eficaces y aprobados que se comercializan en la Unio  n Europea se pueden Âa. Los medicamentos que conseguir en Hungrõ prescriben los especialistas de los centros de osteoporosis se reembolsan en el 90% de los casos de osteopenia u osteoporosis diagnosticadas por Âa, y en los dema densitometrõ  s casos en el 50%. So  lo del 5% al 10% de los pacientes que sufren osteoporosis recibe tratamiento farmacolo Âgico. En Âa, la terapia de sustitucio Âa Hungrõ  n hormonal es todavõ mucho menos utilizada que otros tratamientos menos eficaces. A peticio  n del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, el Centro Nacional de Osteoporosis ha establecido directrices para el diagno  stico y tratamiento de la osteoporosis basadas en criterios internacionales, pero a veces las recomendaciones no Ânica. se tienen en cuenta en la pra  ctica clõ La SHOO trabaja en estrecho contacto con la Fundacio  n Internacional para la Osteoporosis y en 1998 organizo  en Budapest la primera reunio  n sobre osteoporosis de Europa central y oriental. Tuvo por Âses europeos finalidad aunar los esfuerzos de los paõ en transicio  n en esta esfera. El informe que surgio  de la reunio  n subrayaba la importancia de la osteoporosis como importante problema en la atencio Ân sanitaria y formulaba recomendaciones para la prevencio  n primaria, el cribado de las personas de alto riesgo, los me  todos adecuados de tratamiento y rehabilitacio  n y el reembolso de los gastos. Âa ha conseguido estaEn conclusio Ân, Hungrõ blecer un sistema eficiente de atencio  n de los pacientes aquejados de osteoporosis y al hacerlo ha puesto de manifiesto que en la estrategia de lucha contra la osteoporosis el esfuerzo personal y la accio Ân concertada son al menos tan importantes como unos niveles de ingresos elevados. n 1. Poo  r, G. et al. Regional report on osteoporosis. Osteoporosis international, 1999 (en prensa). 2. Lunt, M. et al. Population-based geographic variations in DXA bone density in Europe: the EVOS Study. Osteoporosis international, 1997, 7: 175±189. 3. O'Neill et al, the European Vertebral Osteoporosis Study Group. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. Journal of bone mineral research, 1996, 11: 1010±1017. 4. Lakatos, P. et al. Vitamin D receptor gene polymorphism and bone mineral density in osteoporotic Hungarian patients. Journal of bone mineral research, 1997, 12 (Suppl 1): S 373. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Huesos fuertes en la tercera edad 5. Poo  r, G. [Importancia de la osteoporosis en HungrõÂa: resultados del Programa Nacional contra la Osteoporosis]. Health education, 1997, 38: 183±186 (en hu  ngaro).

Las fracturas vertebrales y de cadera en el Japo Ân Toshitaka Nakamura1 y Saeko Fujiwara2 Âculo de Delmas y Fraser se afirma que, con el En el artõ aumento y envejecimiento de la poblacio  n, el nu  mero Âa aumentar de fracturas de cadera y vertebrales podrõ en todo el mundo durante los pro Âximos decenios. Sin embargo, en el Japo  n las tendencias recientes en la frecuencia de este tipo de fracturas no parecen Âses europeos y americanos. coincidir con las de los paõ Aunque la osteoporosis afecta a hombres y mujeres, el riesgo es mayor en las mujeres despue  s de la menopausia. En las mujeres japonesas, la menopausia aparece por te  rmino medio a los 50 an Äos. La densidad mineral o  sea (DMO) de la zona lumbar disminuye del 2% al 3% a los 50 an Äos, continu Âa reducie  ndose hasta los 70 an Ä os de edad y a partir de entonces no decrece sustancialmente (1, 2). La pe  rdida total de DMO lumbar durante los cinco primeros an  s de la menopausia es de un Ä os despue 10% a un 15%, porcentaje similar al observado en las mujeres cauca  sicas. Parece, pues, que el efecto de la menopausia en la pe  rdida o  sea en las mujeres japonesas es ana  logo al observado en las cauca  sicas. En las japonesas, las fracturas vertebrales presentan dos rasgos destacables, a saber, una alta incidencia de las fracturas mu  s)  ltiples (dos o ma durante el periodo inmediatamente posterior a la menopausia y una diferente localizacio Ân de las ve  rtebras fracturadas. En las mujeres cauca  sicas se ha observado una distribucio  n bimodal de las fracturas, con un nivel ma  ximo de fracturas en las regiones tora  cica media y toracolumbar, pero las de la zona tora  cica media son menos frecuentes en las mujeres japonesas (3). En estas u  ltimas, la incidencia de las fracturas vertebrales comienza a aumentar a los 60 an Ä os de edad y entre los 65 y 75 an Ä os duplica el nu  sicas. A partir de los  mero observado en las cauca 75 an Ä os de edad, la prevalencia de fracturas vertebrales aumenta ra  pidamente en las mujeres cauca  sicas, alcanzando el mismo nivel que en las japonesas (3). Dado que la prevalencia en la segunda generacio  n de japonesas-estadounidenses de Hawai era aproximadamente la mitad de la observada en las japonesas nativas, la alta prevalencia de fracturas vertebrales en el Japo  n entre los 65 y 75 an Äos de edad no puede deberse a factores gene  ticos. Sin embargo,

en las personas de descendencia japonesa de Hawai se observo  una distribucio  n similar de las fracturas, da  ndose el mayor nu  n toracolumbar.  mero en la regio De ello se desprende que los factores gene  ticos pueden influir en la distribucio Ân de las fracturas vertebrales. La DMO lumbar se utiliza como un indicador importante para predecir la incidencia de fracturas vertebrales, pero el nu Ä os transcurridos  mero de an entre la menarquia y la menopausia natural influye en la prevalencia de las fracturas vertebrales, con independencia de la DMO (4). Las mujeres japonesas de edad posmenopa  usica tienen valores de DMO lumbar menores que las cauca  sicas. Como la tasa anual de pe  rdida o  sea es casi ide  ntica en las mujeres japonesas y en las cauca  sicas, es posible que los valores ma  s reducidos de DMO en las mujeres posmenopa  usicas japonesas se deban a feno  menos ocurridos antes de la menopausia. Se ha establecido una correlacio  n positiva entre el peso corporal y la DMO lumbar, de manera que el menor peso corporal Âa explicar esta diferencia, que de las japonesas podrõ tambie  n puede guardar relacio  n con los an Ä os transcurridos entre la menarquia y la menopausia. Los datos disponibles sobre las fracturas vertebrales corresponden principalmente a mujeres nacidas antes Âa la menarquia. de 1940 (5), en las que fue ma  s tardõ Âan estado Las mujeres japonesas de este estudio habõ expuestas durante un menor nu Äos a los  mero de an efectos de los estro  genos que las mujeres cauca  sicas en el mismo periodo (6). Por consiguiente, es posible que un taman  s reducido y un periodo Äo corporal ma ma  s corto de exposicio  n a los estro  genos originen una menor DMO, que puede traducirse en la aparicio Ân precoz de fracturas vertebrales en el Japo Ân. Las tendencias recientes de la menarquia Âa en lo que respecta a precoz y la menopausia tardõ las fracturas vertebrales son de gran valor para estimar la futura incidencia de fracturas vertebrales en las mujeres japonesas. Las mujeres japonesas nacidas Âan la menarquia a los 16 an entre 1900 y 1904 tenõ Ä os aproximadamente, dos an  s tarde en promedio Ä os ma que las mujeres cauca  sicas nacidas en el mismo periodo (6). Sin embargo, segu Âs  n los datos ma recientes, la edad de la menarquia en el Japo  n se esta  aproximando a la observada en las mujeres cauca  sicas y la menopausia suele producirse ma  s tarde. La exposicio  n ma  s prolongada a los efectos de los Âa deberse al mayor estro  genos en las mujeres podrõ consumo de carne, que ha sustituido a las hortalizas como componente principal de la dieta. Se preve  , por tanto, que en el siglo XXI aumentara  la edad en la que las mujeres japonesas comienzan a sufrir fracturas vertebrales y disminuira  la prevalencia de fracturas mu  ltiples. A lo largo de las generaciones sucesivas ha disminuido progresivamente la incidencia de fracturas vertebrales a nivel tora  cico en las japonesas jo  venes. Es posible que los cambios registrados en el modo de vida tradicional del Japo  n durante los u Ä os hayan producido alteraciones en los  ltimos 50 an niveles endo  genos de hormonas femeninas. 173

1 Departament of Orthopedics, University of Occupational and Environmental Health, 1-1 Iseigaoka Yahatanishi-ku, Kitakyushu 807-8555, Japo  n (c/e: toshinak@med.uoeh-u.ac.jp). 2 Radiation Effects Research Foundation, 5-2 Hijiyama Park, Minami-ku, Hiroshima 732-0815, Japo  n.

Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Debate Las fracturas de cadera han aumentado notablemente en el Japo Ân durante el u  ltimo decenio. Âan En una encuesta nacional se estimaba que se habõ registrado de 41 000 a 48 000 fracturas de cadera en 1987 y de 77 000 a 80 000 en 1992. La incidencia por cada 10 000 personas aumento  tanto entre las mujeres como entre los varones de ma  s de 60 an Ä os, y en las mujeres comprendidas en la franja de edad de 70 a 80 y de 80 a 90 an  de 15 a 45 y de 45 a 140 Ä os paso por cada 10 000 personas, respectivamente, entre 1987 y 1992. Se desconocen las causas exactas de este aumento de las fracturas de cadera. La incidencia aumento  de forma ana  loga en los dos sexos de modo que, la mayor exposicio Ân a los efectos de los estro  genos no contribuye a reducir el nu  mero de este tipo de fracturas. Consumir ma  s de tres tazas de Âa y dormir en cama en lugar de hacerlo sobre cafe  al dõ una estera son factores de riesgo significativos de fracturas de cadera, mientras que poseer un alto  õndice de masa corporal y consumir pescado reducen el riesgo (7). Se ha demostrado tambie  n que la Âdas ajustada por edades entre las prevalencia de caõ japonesas nativas era la mitad de la observada en las mujeres cauca  sicas (8). Por consiguiente, es posible que exista una relacio  n entre la modificacio Ân del modo de vida tradicional de los ancianos japoneses y el mayor nu  mero de fracturas de cadera. En comparacio  n con la poblacio  n cauca  sica, la prevalencia de fracturas vertebrales es elevada y la incidencia de fracturas de cadera es baja en la poblacio Ân japonesa (3), pero recientemente se ha observado en el Japo  n una reduccio Ân de las primeras y un incremento de las segundas. Al parecer, estos cambios en los dos principales tipos de fractura asociados con la osteoporosis guardan una estrecha relacio  n con el proceso de industrializacio Ân acelerada y con la transformacio Ân del modo de vida japone  s tradicional. Es innegable que la osteoporosis aumentara  en todo el mundo, pero la aparicio  n de fracturas osteoporo  ticas no se debe so  lo a factores biolo  gicos como la edad, la masa o  sea y la exposicio  n a los estro  genos, sino tambie  n al modo de vida y al grado de industrializacio  n de la comunidad de que se trate. Para prevenir la aparicio  n de fracturas osteoporo  ticas al llegar a una edad avanzada, la modificacio  n del modo de vida a fin de reducir los factores de riesgo es un procedimiento eficaz de conseguir huesos vigorosos. n 1. Fujiwara, S. et al. Rates of change in spinal bone density among Japanese women. Calcified tissue international, 1998, 63: 202±207. 2. Tsunenari, T. et al. Menopause-related changes in bone mineral density in Japanese women: a longitudinal study on lumbar spine and proximal femur. Calcified tissue international, 1995, 56: 5±10. 3. Ross, P. D. et al. Vertebral fracture prevalence in women in Hiroshima compared to Caucasians or Japanese in the US. International journal of epidemiology, 1995, 24: 1171±1177. 4. Huang, C. et al. Determinants of vertebral fracture prevalence among native Japanese women and women of Japanese descent living in Hawaii. Bone, 1996, 18: 437±442. 5. Fujiwara, S. et al. The incidence of thoracic vertebral fractures in a Japanese population, Hiroshima and Nagasaki, 1958±1986. Journal of clinical epidemiology, 1983, 118: 78±89. 174 6. Hoel, D. G., Wakabayashi, T., Pike, M. C. Secular trends in the distributions of the breast cancer risk factors Ð menarche, first birth, menopause, and weight Ð in Hiroshima and Nagasaki, Japan. American journal of epidemiology, 1983, 118: 78±89. 7. Suzuki, K. et al. Case-control study of a risk factors for hip fractures in the Japanese elderly by a Mediterranean osteoporosis study (MEDOS) questionnaire. Bone, 1997, 21: 461±467. 8. Aoyagi, K. et al. Falls among community-dwelling elderly in Japan. Journal of bone mineral research, 1998, 13: 1468±1474.

Estrategias para el tratamiento de la osteoporosis John Kanis1 Âculo de Delmas y Fraser tiene un tõ Âtulo El artõ sugestivo, que imagino que no fue pensado por los Ân. La cuestio autores sino por los editores del Boletõ Ân Âcil de resolver. Los autores que se plantea es difõ concluyen que es posible desarrollar huesos vigorosos. Subrayan la naturaleza generalizada de la osteoporosis, la existencia de tratamientos y de instrumentos para diagnosticarla y la disponibilidad, cuando no la pra  ctica, de directrices terape  uticas. El informe se centra en el examen de la osteoporosis publicado recientemente por la Comunidad Europea (1), que es un reconocimiento oportuno de la importancia de la osteoporosis para la salud pu  blica. Lo que se desprende del examen es que contamos con los elementos necesarios para aplicar tratamientos satisfactorios que permitan reducir la carga de la osteoporosis. Sustento la tesis de que si bien es cierto que existen instrumentos de diagno  stico y tratamienÂa problemas importantos eficaces, persisten todavõ tes, y hasta que no se hayan resuelto la osteoporosis seguira  siendo inevitable. Como ponen de relieve Delmas y Fraser, se reconoce en general que la osteoporosis esta  teniendo efectos importantes en la salud de todas las comunidades (2). Sin embargo, se ha subestimado la incidencia que tendra  la osteoporosis en el futuro. La esperanza de vida es cada vez mayor en todas las comunidades y en las proyecciones sobre la prevalencia de la osteoporosis no se ha tenido en cuenta este factor. Por ejemplo, en Suecia se cifra en el 14% el porcentaje de mujeres de 50 an Ä os que corren el riesgo de sufrir una fractura de cadera a lo largo de la vida, pero esa cifra es del 23% cuando se tienen en cuenta las estimaciones futuras de la mortalidad (3). ÂAdema  s, en muchas comunidades las tasas especõ ficas por edades y por sexos son ma  s elevadas por razones insuficientemente conocidas (4) y si persiste esa situacio Ân tendra  n efectos importantes en el futuro. Todo ello parece indicar que el problema de la osteoporosis es mucho ma  s grave de lo que se

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Professor, Department of Human Metabolism and Clinical Biochemistry. University of Sheffield Medical School, Beech Hill Road, Sheffield S10 2RX, Inglaterra. Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Huesos fuertes en la tercera edad piensa. Suponiendo que se produzca un incremento moderado de la incidencia por edades y por sexos, el nu  mero de fracturas de cadera en todo el mundo Âa pasar de 1,26 millones en 1990 a una cifra podrõ comprendida entre 8 y 20 millones en 2050 (4). Debido a la generalizacio  n de la osteoporosis posmenopa  usica resulta importante conocer la patogenia de la osteoporosis. En particular, es necesario establecer las razones de las importantes diferencias existentes en el riesgo de fracturas entre distintas comunidades (5) y el incremento del riesgo en funcio Ân de la edad y el sexo. Entre las razones invocadas Âsica y el figuran la disminucio  n de la actividad fõ Âdas, como conseaumento de los efectos de las caõ cuencia de la progresiva urbanizacio  n del mundo. La necesidad de adoptar estrategias de prevencio  n es, por tanto, evidente. Se pueden plantear Â: dos estrategias diferentes que no se excluyen entre sõ la primera consiste en identificar pacientes con un riesgo especialmente elevado y plantear una intervencio  n (estrategia para personas de alto riesgo); la segunda se basa en la poblacio  n y su objetivo es modificar los factores de riesgo que afectan a la comunidad en general (estrategia global). Âa argumentar que la prevencio masa o  sea, se podrõ Ân Âa tratar de lograr el valor o deberõ  ptimo de ese nivel, lo cual no es factible en este momento. Por esta razo Ân, la profilaxis se ha centrado preferentemente en la prevencio  n de la pe  rdida de masa o  sea asociada con la menopausia, en el diagno Âstico de la enfermedad o en el momento en que comienza la inmovilizacio Ân. Las intervenciones son en gran medida farmacolo  gicas y Âa existen tratamientos muy eficaces (7). hoy en dõ Se dispone de instrumentos de diagno  stico de la osteoporosis. Por ello, se ha sugerido que se Âan utilizar te podrõ  cnicas de cribado basadas en la masa o  sea para dirigir la intervencio  n, en particular el tratamiento de sustitucio  n hormonal en el momento de la menopausia. Sin embargo, la utilizacio Ân de las mediciones de la densidad mineral o  sea como u  nico procedimiento para evaluar el riesgo de una comunidad determinada plantea una serie de problemas. Se Âfica pero poco sensible trata de una prueba muy especõ (2). La baja sensibilidad (aproximadamente el 50%) significa que la mitad de las fracturas osteoporo  ticas se producira  n en mujeres de las cuales se ha afirmado que no sufren osteoporosis. Es posible que se puedan utilizar otros factores de riesgo, como los  õndices Âmicos del recambio esquele bioquõ  tico, junto con las mediciones de la densidad mineral o  sea, para evaluar Ânicos de riesgo, como los el riesgo. Los factores clõ trastornos neuromusculares, pueden complementar tambie  n las mediciones de la densidad mineral o  sea. Sin embargo, aunque estos factores de riesgo son poco significativos en el momento de la menopausia, su importancia aumenta progresivamente con la  pues, el empleo de factores de riesgo en edad. Asõ combinacio  n con las mediciones de la densidad mineral o  sea puede constituir una estrategia para el cribado de las personas de edad y no so  lo de las mujeres en el momento de la menopausia (8). En este contexto, es necesario elaborar estrategias de localizacio  n de casos para que se pueda estudiar al menos a una parte de la poblacio  n de alto riesgo con el fin de aplicarle los tratamientos existentes. La Fundacio  n Europea para la Osteopo seas (9) ha elaborado rosis y las Enfermedades O recientemente ese tipo de estrategias, y en varios Âses europeos y en Singapur se han adoptado paõ directrices ana  logas. Las directrices en vigor en los Estados Unidos tambie  n propugnan una estrategia de localizacio  n de casos (10). En esta estrategia, la existencia de factores de riesgo alerta al paciente o al me  dico de la conveniencia de realizar una investigacio Ân ma  s a fondo. Los problemas de este planteamiento son que se orienta a las personas de edad con un  õndice elevado de factores de riesgo y que se centra ma  s en el tratamiento que en la prevencio  n. Hay, por tanto, amplios sectores de la comunidad que esta Ân desfavorecidos. Las estrategias de tratamiento actuales no proporcionan los medios adecuados para afrontar el problema creciente de la osteoporosis y hasta que no se adopten las estrategias adecuadas, la osteoporosis seguira  siendo inevitable en nuestras sociedades. n 175

La estrategia global Aunque se han determinado varios factores de riesgo en relacio  n con la osteoporosis o las fracturas, no existe una relacio  n causal necesaria entre ellos. Esta incertidumbre existe tambie  n respecto del ha  bito de fumar y del consumo moderado de alcohol. Otro problema se refiere a la capacidad de modificar los ha  bitos de vida y sus efectos sobre el riesgo, y en el contexto de la osteoporosis no existen estudios que hayan abordado estas cuestiones. Por ejemplo, varios Ânicos han puesto de manifiesto que el estudios clõ ejercicio influye positivamente en la masa o  sea (6), pero los efectos son pequen Ä os y no se han probado las repercusiones en la comunidad. Es dudoso que un paciente de 40 an Ä os de edad pueda mantener un programa de ejercicio hasta los 75 an Ä os, edad en la que se producen las fracturas de cadera. Otro problema guarda relacio  n con las consecuencias de las medidas terape  uticas en el seno de una comunidad. Persiste la incertidumbre no so  lo respecto del ejercicio, sino tambie  n de los factores de riesgo nutricionales. Pese a la gran prevalencia de muchos de esos factores, el aumento del riesgo relativo asociado con cada uno de ellos es pequen Ä o. Por todas esas razones, en la actualidad no son viables las estrategias de prevencio Ân basadas en la poblacio  n y, por lo tanto, es ma Âs apropiado centrar la prevencio  n en los sectores de la comunidad que presentan un riesgo elevado.

La estrategia para las personas de alto riesgo Igual que en la estrategia para la poblacio  n, la prevencio  n se puede dirigir hacia las personas adecuadas de cualquier edad. Dado que la masa o  sea, al menos hasta alrededor de los 75 an Â Ä os de edad, esta en buena medida en funcio  n del nivel ma  ximo de la Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Debate 1. Blanchard, F. Report on osteoporosis in the European community: building strong bones and preventing fractures Ð action for prevention. Bruselas, Comunidad Europea, 1998. 2. Evaluacio  n del riesgo de fractura y su aplicacio  n en la deteccio  n de la osteoporosis postmenopa  usica. Ginebra, Organizacio  n Mundial de la Salud, 1994 (OMS, Serie de Informes Te  cnicos, No 843). 3. Oden, A. et al. Lifetime risk of hip fracture is underestimated. Osteoporosis international, 1999, 8: 599±603. 4. Gullberg, B., Johnell, O., Kanis, J. A. World-wide projections for hip fracture. Osteoporosis international, 1997, 7: 407±413. 5. Elffors, L. et al. The variable incidence of hip fracture in Southern Europe: the MEDOS Study. Osteoporosis international, 1994, 4: 253±263. 6. Berard, A., Bravo, G., Gautier, P. Meta-analysis of the effect of physical activity on the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis international, 1997, 7: 331±337. 7. Kanis, J. A. Textbook of osteoporosis. Oxford, Blackwell Science, 1996. 8. Kanis, J. A. Treatment of osteoporosis in elderly women. American journal of medicine, 1995, 98 (suppl 2A): 60±66. 9. Kanis, J. A. et al. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis international, 1997, 7: 390±406. 10. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis international, 1998, 8 (suppl 4): 1±88.

Âa que me habõ Âa fracturado dos ve informe decõ  rtebras Âa osteoporosis. Cuando me lo lumbares y que tenõ comunicaron, el me  dico me dijo que cuando un Âa interpretar una radiografõ Âa, radio  logo no sabõ siempre indicaba la presencia de osteoporosis. Afirmo  que a los 19 an Ä os era imposible que tuviera osteoporosis, pues e  se era el conocimiento que se Âa de la enfermedad 10 an tenõ  s. Mi me  dico Äos atra personal se mostro  ma  s interesado y me envio  inmediatamente a un endocrino  logo del hospital local, el cual mando  que me practicaran una Âa o densitometrõ  sea. Âa de Ninguno de los hospitales locales disponõ un densito  metro o  seo en esa e  poca, de manera que tuve que acudir a un hospital privado, donde me midieron, a mis expensas, la densidad o  sea en la mun  el diagno Âstico de Äeca. Esta prueba confirmo osteoporosis. El especialista me dijo que era la Âa a una persona con una primera vez que veõ osteoporosis secundaria, originada por la anorexia nerviosa. Aunque eso ocurrio  hace 10 an Ä os, hace falta una formacio  n mucho mayor sobre la osteoporosis, que no es simplemente un problema de las mujeres posmenopa  usicas. En cuanto al tratamiento, comence  tomando Âldora anticonceptiva combidurante un an Ä o una põ nada poco potente y la densidad o  sea de la mun Ä eca  un tratamiento a aumento  un 0,75%. Luego, seguõ Âldora anticonceptiva combinada muy base de una põ potente y mis valores de densidad o  sea aumentaron ligeramente durante los tres an Ä os siguientes. Uno de los hospitales de la localidad adquirio  un densito Âmetro o  seo, gracias sobre todo a la dedicacio Ân de algunos personajes locales que recaudaron fondos. Casi cinco an  s de la fractura de columna me midieron Ä os despue la densidad o  sea en las caderas y la columna y en los dos casos los valores obtenidos fueron bajos. Poco a poco, comence  a sentirme ma  s fuerte y  a la Sociedad Nacional de Osteoporosis, me adherõ donde empece  a conocer a otras personas aquejadas de la misma enfermedad y a especialistas en la  lo poco que se sabõ Âa materia. Entonces comprendõ sobre la osteoporosis y su tratamiento en las mujeres Âa dado por supuesto jo  venes. Hasta entonces, habõ que en todas las edades y en todas partes se aplicaba el mismo tratamiento. Dicen que no hay peor paciente que un me  dico, pero creo que los estudiantes de medicina no les van muy a la zaga. Âan Deje  de tomar los medicamentos que me habõ prescrito. Me invitaron a participar en un estudio que se iba a realizar durante dos an Ä os, centrado en el calcio, la vitamina D y la medicio  n de la densidad o  sea en las mujeres jo  venes. Como parte del estudio, me Âas o practicaron tres densitometrõ  seas en un periodo de dos an  sea esta Â Ä os. En este momento, mi densidad o dentro de los valores normales (aunque los aparatos no esta  n calibrados para utilizarlos en mujeres que esta Ân Âo en mantener una densidad o en la veintena). Confõ  sea o  ptima durante el mayor tiempo posible. Mi ciclo menstrual se ha regularizado, pero me preocupa que pueda tener un riesgo ma  s alto de sufrir osteoporosis Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

La perspectiva de una paciente Anna Peckham1 No fue sino despue  s de haberme fracturado dos ve  rtebras lumbares cuando me diagnosticaron la Âa 19 an  osteoporosis. So  lo tenõ Ä os y me sentõ Âa estado aterrorizada. Entre los 16 y los 18 an Ä os habõ luchando contra la anorexia nerviosa, pero me estaba recuperando satisfactoriamente cuando me sobrevino la fractura de columna. Mi ciclo menstrual regular se Âa interrumpido cuando so Âa 16 an habõ  lo tenõ Äos. Âa unos seis Cuando me fracture  la columna, hacõ Âa dolores de espalda. Por entonces, meses que sufrõ trabajaba a tiempo parcial en una residencia para ancianos y como mi trabajo me obligaba a levantar Âa atribuido los dolores a ese personas sin ayuda, habõ esfuerzo. Una man Ä ana, sin que hubiera una causa inmediata, mi espalda cedio  su  bitamente y me derrumbe  con el dolor ma  s intenso que nunca he sufrido. Me aconsejaron que guardara cama durante dos semanas y que luego comenzara a moverme. El Âa sufrido el me  dico que me examino  pensaba que habõ deslizamiento de un disco de la columna. Comence Âa Âa siendo moverme nuevamente, pero el dolor seguõ Âa miedo, porque sabõ Âa que me habõ Âa muy intenso y tenõ Âa reducido al ocurrido algo grave. Mi estatura se habõ Âa la columna rõ Âgida. Me habõ Âa menos 5 cm y tenõ Âa cambiado mi figura. desaparecido la cintura y habõ Âa de columna y el Me mandaron hacer una radiografõ

1 Me  dica, 2 Ridge Close, Lane End, High Wycombe HP14 3BX, Buckinghamshire, Inglaterra.

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Huesos fuertes en la tercera edad cuando llegue a la menopausia, por no hablar de un posible embarazo. Ahora apenas siento dolor, pero esto so  lo Âa 20 an sucede desde hace unos an Ä os. Cuando tenõ Ä os, Âa ir de compras porque me dolõ Âa la espalda no podõ Âa que caminar o permanecer de pie cuando tenõ durante mucho tiempo. Adema  s, cuando estaba Âa levantarme despacio y sentada ante el escritorio debõ me era imposible enderezarme hasta despue  s de transcurridos cinco minutos, por lo menos. Por Âa miedo de caerme y me aterraba encima de todo, tenõ Âas en que habõ Âa helado, salir a la calle en las man Ä anas frõ por temor a resbalar. Mi vida es ahora muy satisfactoria. Procuro caminar con regularidad, porque e  se es el ejercicio que me gusta. Trato tambie  n de ingerir alimentos ricos en calcio (aunque no se  la cantidad de calcio que necesito, pues he visto varias recomendaciones diferentes). Sin embargo, lo que nunca podre  cambiar es mi figura. He perdido 5 cm de estatura y eso afecta mi vida cotidiana, por la forma en que tengo que vestir. Mis piernas siguen siendo las de una persona de 1,80 m de altura pero la parte superior de mi cuerpo es desproporcionadamente corta. Procuro llevar una ropa que no me acentu  e el talle. Me siento optimista sobre el futuro y sobre las investigaciones de la osteoporosis que se esta Ân llevando a cabo. Hace falta mayor formacio  n, porque fracturarse los huesos es una forma muy dolorosa de descubrir que uno tiene osteoporosis. Tal vez, las Âan personas con trastornos de la alimentacio Ân deberõ Âa someterse de forma sistema  tica a una densitometrõ o  sea, cuando corran riesgo de sufrir osteoporosis. Âa que haber un mayor nu Pero para ello tendrõ  mero de Âan ser ma aparatos para efectuar las pruebas y deberõ Âs accesibles. Âamos tener derecho a disfrutar de Todos deberõ huesos vigorosos durante toda la vida. Esto no Âa ser un privilegio exclusivo para quienes tienen deberõ los medios o los conocimientos necesarios para conseguirlo. La pe  rdida de estatura no se puede subsanar y nunca hay que subestimar el dolor que producen la osteoporosis y las fracturas. Hace falta ma  s formacio  n, investigacio Ân y tratamiento normalizado para que gozar de unos huesos fuertes en la etapa inicial y postrera de la vida este  al alcance de todos y no sea so  lo un lujo para unos pocos. n la osteoporosis. En 1994, un grupo de estudio de la OMS preparo  un informe sobre la evaluacio  n del riesgo de fractura y su aplicacio Ân para la deteccio Ân de la osteoporosis posmenopa  usica (1). En 1998, la OMS publico  tambie  n directrices sobre la evaluacio Ân Ânica y los ensayos clõ Ânicos en la osteoporosis, preclõ Âficos del mundo acade previa consulta con cientõ  mico, con la industria farmace  utica y con organismos de reglamentacio  n (2). Se ha definido la osteoporosis como una situacio Ân caracterizada por «la reduccio Ân de la masa o  sea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido o  seo, que da lugar a una mayor fragilidad de los huesos y al aumento consiguiente del riesgo de fracturas» (3), y no hay duda de que afecta a muchas personas, en particular a los ancianos. Se preve  que el nu  cada vez mayor a medida  mero de afectados sera que aumente la proporcio  n de ancianos en la poblacio  n. La osteoporosis ha sido calificada como una enfermedad por la Conferencia de establecimiento de consenso (3) y es un reconocido factor de riesgo de fracturas, en particular fracturas de cadera y de columna vertebral, que se asocian con la mortalidad, morbilidad y carga econo Âmica. Por ello, los expertos de la Comunidad Europea y del mundo entero consideran esencial la deteccio Ân precoz de este factor de riesgo y su prevencio  n para reducir las fracturas asociadas. Durante muchos an Äos se han recomendado y aplicado programas de cribado para detectar factores de riesgo. Como ejemplo de este planteamiento se pueden citar las determinaciones de la tensio Ân arterial y del colesterol. So Âlo recientemente se ha considerado la posibilidad de utilizar los resultados de esos cribados para adoptar estrategias eficaces de prevencio Ân de las enfermedades. La OMS ha publicado criterios para evaluar los procedimientos de cribado. Âsticas de la osteoporosis y sus conseLas caracterõ cuencias cumplen los criterios que se han elaborado (trastorno grave, elevada prevalencia de la fase asintoma  tica de la enfermedad, evolucio Ân natural conocida y largo periodo de latencia entre los Ânica de la primeros indicios y la manifestacio  n clõ enfermedad). Sin embargo, no se ha determinado si las te  cnicas de diagno Âstico cumplen los requisitos de sensibilidad, especificidad y valor positivo de prediccio  n y, adema  s, si la eficacia de la intervencio Ân esta  bien documentada. Âa o Se dispone de te  cnicas de densitometrõ  sea, aceptadas como me  todos de medicio  n de la densidad o  sea. Antes de recomendar estas te  cnicas a efectos del cribado, es necesario determinar si existen estudios que demuestren la eficacia del cribado seguido de una intervencio  n, es decir, si se demuestra que se previenen las fracturas. No se dispone de estudios publicados que respalden el cribado de las mujeres posmenopa  usicas, por lo cual no se puede recomendar con seguridad este procedimiento como un me  todo eficiente de afrontar el problema. Las te  cnicas actuales de diagno  stico se han de considerar inadecuadas por su baja sensibilidad y por su incapacidad para distinguir entre las personas con 177

El problema del reembolso Ursula Gundert-Remy1 Âculo de Delmas y Fraser llama la atencio El artõ Ân sobre un problema me  dico que es objeto de debate desde hace muchos an Ân con la OMS, Ä os. En colaboracio varios grupos de trabajo han dedicado sus esfuerzos al problema de salud de alcance mundial que plantea

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Professor, Freie Universita È t, 14191 BerlõÂn, Alemania.

Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

Debate riesgo elevado y riesgo reducido de fracturas (4±9). Las estimaciones relativas a la prevencio  n de las fracturas de cadera mediante un programa general de cribado de la poblacio  n posmenopa  usica oscilan entre menos del 1% y casi el 20% (4). Varios grupos han intentado definir subpoblaciones con riesgo de osteoporosis, porque los Âan mayores en estos beneficios del cribado serõ grupos. Si bien es cierto que se han determinado Âcil muchos factores de riesgo de osteoporosis, es difõ identificar elementos de prediccio  n de fracturas que sean precisos y sensibles (10±12). Algunos autores, Âculo, afirman que incluidos Delmas y Fraser en su artõ todas las mujeres posmenopa  usicas que no reciben tratamiento hormonal sustitutivo esta  n en situacio Ân de riesgo, pero formulan esta afirmacio  n sin demostrar que en este grupo el cribado, seguido de Âa la incidencia de fracturas una intervencio Ân, reducirõ en comparacio  n con un grupo testigo no sometido a tratamiento. Adema  s, Cummings et al. (13) pusieron de manifiesto que la tasa de fracturas de cadera no esta  relacionada con un u  nico factor de riesgo, y que so  lo aumenta cuando existen ma  s de cuatro factores de riesgo. Hay que sen Ä alar que estos autores limitaron el estudio de las fracturas de cadera al subgrupo de mujeres de ma  s de 65 an Ä os (13). Como ha sen Äalado Green (14), se requieren ma  s investigaciones para elaborar normas que permitan adoptar decisiones sobre programas de cribado con una mayor capacidad de prediccio  n. Los datos de que se dispone actualmente no son, por tanto, suficientes para asesorar a los gobiernos sobre el reembolso de los costos del cribado mediante mediciones de la densidad mineral o  sea en las mujeres posmenopa  usicas y en la subpoblacio  n de mujeres posmenopa  usicas que no siguen un tratamiento de sustitucio Ân hormonal. Por lo que respecta a la intervencio Ân, es preciso sen  l es el punto final que se toma Ä alar con claridad cua en consideracio  n. En relacio Ân con las fracturas, que son un punto final comu  n para los organismos sanitarios, es preciso establecer una distincio Ân entre el tratamiento de nuevas fracturas en una poblacio  n en la que ya han aparecido y las medidas destinadas a impedirlas. Aunque existen distintos tratamientos de eficacia probada aplicables a los pacientes que sufren fracturas, no se ha evaluado su eficacia en relacio Ân con el costo y no se han comparado en ensayos Ânicos aleatorios, requisito previo para formular clõ Âcitas sobre su reembolso. recomendaciones explõ Las medidas destinadas a prevenir las fracturas, que constituyen la denominada prevencio  n primaria, dependen de la edad de la poblacio  n. Las intervenciones no farmacolo Âgicas son aplicables a todos los grupos de edad, pero difieren en sus objetivos. En la poblacio  n joven, un valor ma  ximo de masa o  sea elevado es un objetivo que no exige tratamiento farmacolo  gico. En la poblacio  n adulta, se recomiendan los mismos tratamientos no farmacolo Âgicos que para los jo  venes, con objeto de impedir la pe  rdida de masa o  sea. 178

No se ha demostrado de forma fehaciente la eficacia de una intervencio Ân no farmacolo  gica de Âsticas y serõ Âan necesarios estudios que estas caracterõ sustentaran el concepto de este tipo de intervencio Ân. Del estudio de las publicaciones se desprende que la Âdas modificacio  n de los factores de riesgo de caõ Âa positivamente en las personas de edad (15). influirõ Close y sus colaboradores han demostrado recientemente en una poblacio Ân de alto riesgo que las Âsticamedidas preventivas reducen de forma estadõ Âdas y de ingresos mente significativa el nu  mero de caõ hospitalarios (16). Se han experimentado varios agentes, en particular en la poblacio  n posmenopa  usica, utiliÂnico las tasas de fracturas. zando como punto final clõ Datos procedentes de diferentes tipos de estudios han demostrado los resultados de la intervencio Ân farmacolo  gica. Si se considera que los ensayos controlados aleatorios son una fuente aceptable de informacio  n, se puede afirmar que se ha demostrado una importante reduccio Ân de las tasas de fracturas vertebrales con tratamientos de sustitucio  n hormonal, etidronato, alendronato, calcio y calcitonina. Respecto a las fracturas de cadera, la vitamina D y el alendronato redujeron la tasa de fracturas en una intervencio Ân farmacolo  gica preventiva. En estudios de observacio Ân se ha puesto de manifiesto que los tratamientos de sustitucio  n hormonal, calcio, calcitonina y vitamina D previenen este tipo de fracturas (17). No se ha evaluado y comparado la relacio Ân costo-eficacia de estos diferentes agentes en ensayos Ânicos aleatorios, que serõ Âan una condicio clõ  n previa para recomendar el reembolso. En conclusio  n, la falta de datos impide formular una recomendacio  n general de reembolso de los costos de todas las opciones farmacoterape  uticas y de intervencio Ân. Por ello, la elaboracio  n de datos comparativos sobre la relacio Ân costo-eficacia es un elemento crucial para la toma de decisiones. Âses pueden extraer conclusiones difeDistintos paõ rentes de los mismos datos, porque la asignacio  n de unos recursos financieros limitados siempre exige establecer un orden de prioridades para el que es necesario tomar en consideracio Ân todos los probleÂs. n mas de salud de un paõ 1. Evaluacio  n del riesgo de fractura y su aplicacio  n en la deteccio  n de la osteoporosis postmenopa  usica. Ginebra, Organizacio  n Mundial de la Salud, 1994 (OMS, Serie de Informes Te  cnicos, No 843). 2. Organizacio  n Mundial de la Salud. Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis. Ginebra, Organizacio  n Mundial de la Salud, 1998. 3. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. American journal of medicine, 1991, 90: 107±110. 4. Green, C. J. et al. Bone mineral density testing: does the evidence support its use in well women? British Columbia Office of Technology Assessment. Center for Health Services & Policy Research, Universidad de Vancouver, BC, Canada  , 1997. 5. Hailey, D. et al. INAHTA project on the effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures. Statement of findings. Septiembre, 1996. 6. Hailey, D. et al. The effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures: An Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999

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