World Health Organization (WHO) · Publications

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

July 28, 2015 World Health Organization

The full text is hosted by the publishing organisation. lawenc.com indexes the metadata and links to the official source.

Full text

Health worker roles in providing

safe abortion care and post-abortion contraception

Health worker roles in providing

safe abortion care and post-abortion contraception

Acknowledgements The guideline was developed by the Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization. We acknowledge the many staff and consultants to the Department who contributed towards this effort. We thank the staff of the Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, Oslo, Norway, for their work in evidence synthesis and assessment, and the Norwegian Agency for Development Cooperation for supporting the staff’s time to work on this project. We are also deeply grateful to the members of the Guideline Development Group and the external peer reviewers. A complete list of contributors and their specific roles can be found in Annex A: Contributors to the guideline. Editing, design and layout by Green Ink (greenink.co.uk) Cover design by J. Petitpierre

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Health worker roles in providing safe abortion care and post abortion contraception. Contents: 3 web supplements: Evidence-to-Decision (EtD) Frameworks 2015 – Annex Nos.1-26: Evidence base for benefits and harms – Annexes 27-40: acceptability and feasibility 1.Abortion, Induced. 2.Contraception. 3.Health Personnel. 4.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154926 4 © World Health Organization 2015 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for noncommercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/ about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. (NLM classification: WQ 440)

Contents Acronyms and abbreviations Executive summary Rationale for this guideline Process of guideline development Overview of recommendations Research needs Update and review

v 1 3 4 4 11 11

Tasks and health workers considered in the guideline 12 Background 15 Shortage of health-care professionals Effective, safe and simple interventions exist for safe abortion and post-abortion care Other relevant global guidelines Objectives of this guideline 17 17 19 19

How the guideline was developed Contributors and their roles Scoping and formulation of the guideline questions Evidence retrieval and synthesis Assessment of confidence in the evidence Moving from evidence to recommendations

21 23 24 24 26 26

Recommendations 29 General considerations Recommendation categories Management of abortion and post-abortion care for pregnancies in the first trimester Management of abortion and post-abortion care for pregnancies beyond 12 weeks Management of non-life-threatening complications Information about safe abortion and contraception Pre- and post-abortion counselling Provision of post-abortion contraception 31 32 33 45 53 55 56 57

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Research needs and implementation considerations 65 Research needs General implementation considerations 67 67

Guideline dissemination, adaptation, monitoring and review Dissemination and adaptation of the guideline Monitoring guideline use Review and update of the guideline

69 71 71 71

References 73 Annex A: Contributors to the guideline 77

Supplementary material The following supplementary material is available as web-based annexes at www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/abortion-taskshifting/en/.

Web Supplement 1: Evidence to Decision (EtD) frameworks • This supplement provides a summary of the evidence and information that informed the recommendations and the process by which the recommendation decisions were made.

Web Supplement 2: Annexes 1–26: Evidence base for benefits and harms • This supplement provides a summary of all systematic reviews, search strategies, Summary of Findings tables and GRADE tables, as well as the detailed PICOs.

Web Supplement 3: Annexes 27–40: Evidence base for acceptability and feasibility • This supplement provides a summary of all qualitative systematic reviews, search strategies, Summary of Findings tables and CERQual assessments.

Acronyms and abbreviations AN ANM CERQual CINAHL DECIDE D&E DOI Embase EmOC EtD EVA FIGO GDG GRADE

auxiliary nurse auxiliary nurse midwife Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence dilatation and evacuation declaration of interest Excerpta Medica database emergency obstetric care Evidence to Decision electric vacuum aspiration Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Guideline Development Group Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

IM intramuscular IUD

intrauterine device

IV intravenous LILACS MA MNH MVA NGO PAHO PICO RHL UNFPA USA WHO

Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud medical abortion maternal and newborn health manual vacuum aspiration nongovernmental organization Pan American Health Organization population, intervention, comparator, outcome WHO Reproductive Health Library United Nations Population Fund United States of America World Health Organization

Executive summary Tasks and health workers

Executive summary

Executive summary Moving beyond specialist doctors to involve a wider range of health workers is an increasingly important public health strategy. Planned and regulated task shifting and task sharing can ensure a rational optimization of the available health workforce, address health system shortages of specialized health-care professionals, improve equity in access to health care and increase the acceptability of health services for those receiving them.

Rationale for this guideline Although safe, simple and effective evidence-based interventions exist, nearly 22 million unsafe abortions take place every year; these continue to contribute significantly to the global burden of maternal mortality and morbidity. Among the many barriers that limit access to safe abortion care, the lack of trained providers is one of the most critical. It is estimated that the global deficit of skilled health-care professionals will reach 12.9 million by 2035. Such shortages are especially critical in regions of the world that also have a high burden of unsafe abortion and related mortality. Additionally, most countries, including many high-income ones, have subnational disparities in the availability of a skilled health workforce, with shortages being particularly high in rural areas or within the public sector. Policy and regulatory barriers, stigma or the unwillingness of some health-care professionals to provide care may further limit the availability of safe abortion and post-abortion care providers in many contexts. This leaves particular subpopulations of women – for example, rural, less educated, poor, adolescent or unmarried women – at risk of unsafe abortion. Although in many contexts abortion-related care provision is limited to specialist doctors, many of the evidence-based interventions for safe abortion and post-abortion care, particularly those in early pregnancy, can be provided on an outpatient basis at the primary care level. The emergence of medical abortion (i.e. non-surgical abortion using medications) as a safe and effective option has resulted in the further simplification of the appropriate standards and health worker skills required for safe abortion provision, making it possible to consider expanding the roles of a much wider range of health workers in the provision of safe abortion. While shortages of all skilled health-care professionals exist, the deficits and subnational imbalances are the greatest for physicians. The 2013 World Health Organization (WHO) report on the global health workforce highlights the fact that advanced practitioners, midwives, nurses and auxiliaries are still insufficiently used in many settings . Involving such health workers makes it more likely that services will be available to women when they need them. While WHO’s 2012 publication Safe abortion: technical and policy guidance for health systems highlighted that abortion care can be safely provided by properly trained health-care providers, including non-physician providers who are trained in basic clinical procedures related to reproductive health, it did not provide specific recommendations with respect to different types of health workers or the tasks for which task shifting and task sharing are appropriate. There are no other global guidelines that provide such guidance, though some recommendations related to task shifting in contraceptive provision have been included in the OptimizeMNH recommendations, published in 2012. This guideline therefore aims to fill this gap with evidence-based recommendations on the safety, effectiveness, feasibility and acceptability of involving a range of health workers in the delivery of recommended and effective interventions for providing safe abortion and post-abortion care, including post-abortion contraception.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

The guideline will be useful for policy-makers, implementers of national and subnational programmes, nongovernmental organizations and professional societies involved in the planning and management of such care. While policy and regulatory environments for safe abortion care may vary, abortion is legal at least to save the life of the woman in almost all countries, more than two thirds of countries have one or more additional grounds for legal abortion, and the provision of care for complications is always legal. Thus, the possibility of improving access to safe abortion or post-abortion care, or both, by expanding health worker roles exists in most contexts. The range of safe and effective options recommended here can facilitate evidence-based decision-making and adaptation to the context of local health workforce dynamics, resources and public health needs.

Process of guideline development The guideline was developed according to the principles set out in the WHO handbook for guideline development and under the oversight of the Guidelines Review Committee of WHO. The core team at WHO (the Steering Group) was complemented by a team of experts on evidence synthesis from the Norwegian Knowledge Centre, Oslo, and by a multidisciplinary group of external technical experts who constituted the Guideline Development Group (GDG). The tasks and health worker categories were defined based on insights from regional technical consultations and input from experts. Questions were developed in the population, intervention, comparator, outcome (PICO) format and priority outcomes (safety, effectiveness, satisfaction, acceptability and feasibility) were defined. A systematic search was conducted, review of the evidence was undertaken, and 36 studies that looked at effectiveness and 204 qualitative studies were included in the evidence base. Data came from both high-resource as well as low-resource settings. The certainty of the evidence on safety, effectiveness and satisfaction was assessed using the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. Confidence in the qualitative findings on acceptability and feasibility were assessed using the Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research (CERQual) approach. Recommendations were finalized in consultation with the GDG and using explicit Evidence to Decision (EtD) frameworks that considered benefits, harms, feasibility and acceptability, as well as resource use from the perspectives of women, the health system and health workers. Declarations of interest (DOIs) were managed according to standard procedures; no conflicts of interest were identified. External peer reviewers, unconnected to the guideline development process, reviewed and critically appraised the draft guideline prior to its finalization.

Overview of recommendations Recommendations have been made for tasks related to safe abortion care (including post-abortion contraception) and the management of complications of abortion (also known as post-abortion care in some settings and provided as part of emergency obstetric care). Only clinical interventions that have been recommended as safe and effective according to current WHO technical guidance (i.e. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems) are included. The tasks are outlined in Table 1. The range of types of health workers considered for the various tasks was broad-based and included specialist doctors (obstetrics and gynaecology), doctors not specialized in obstetrics and gynaecology, associate clinicians, midwives, nurses, auxiliary nurses (ANs) and auxiliary nurse midwives (ANMs), doctors of complementary systems of medicine (a significant portion of the workforce in some regions), pharmacists, pharmacy workers and lay health workers. Explanation of the categorization with illustrative examples can be found in Table 2.

Executive summary

One of the following types of recommendations has been made for each task and health worker combination: Recommendation category Recommended Symbol Explanation The benefits of implementing this option outweigh the possible harms. This option can be implemented, including at scale. The benefits of implementing this option outweigh the possible harms in specific circumstances. The specific circumstances are outlined for each recommendation. This option can be implemented under these specific circumstances. There are important uncertainties about this option (related to benefits, harms, acceptability and feasibility) and appropriate, well designed and rigorous research is needed to address these uncertainties. This option should not be implemented.

Recommended in specific circumstances

Recommended in the context of rigorous research Recommended against

All of the recommendations assume that the assigned health workers will receive task-specific training prior to implementation. The implementation of these recommendations also requires functioning mechanisms for monitoring, supervision and referral. The recommendations are applicable in both high- and low-resource settings. They provide a range of options of types of health workers who can perform the specific task safely and effectively. The options are intended to be inclusive and do not imply either a preference for or an exclusion of any particular type of provider. The choice of a specific health worker for a specific task will depend upon the needs and conditions of the local context.

Management of abortion and post-abortion care in the first trimester Pharmacists Nonspecialist doctors Specialist doctors Doctors of complementary systems of medicine Auxiliary nurses/ ANMs Nurses Midwives Associate/ advanced associate clinicians

Lay health workers

Pharmacy workers

Vacuum aspiration for induced abortion ** ** * *

Vacuum aspiration for management of uncomplicated incomplete abortion/ miscarriage ** **

Medical abortion in the first trimester Recommendation for subtasks (see below)

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Recommendation for subtasks (see below)

Management of uncomplicated incomplete abortion/ miscarriage with misoprostol

* considered within typical scope of practice; evidence not assessed. ** considered outside of typical scope of practice; evidence not assessed.

Executive summary

Subtasks for medical abortion in the first trimester: No recommendation is made on the independent provision of medical abortion in the first trimester for pharmacists or lay health workers, but recommendations are made for subtasks as follows:

Subtasks for medical abortion in the first trimester Lay health workers Assessing eligibility for medical abortion Pharmacists

Administering the medications and managing the process and common side-effects independently Assessing completion of the procedure and the need for further clinic-based follow-up

Management of abortion and post-abortion care beyond 12 weeks Pharmacists Auxiliary nurses/ ANMs Nonspecialist doctors Nurses Midwives Associate/ advanced associate clinicians Doctors of complementary systems of medicine Specialist doctors

Lay health workers

Pharmacy workers

Dilatation and evacuation ** ** ** ** **

Cervical priming (osmotic dilators) ** ** *

Cervical priming (medications)

Medical abortion > 12 weeks ** **

Management of non-life-threatening complications Pharmacists Auxiliary nurses/ ANMs Nurses Doctors of complementary systems of medicine Midwives Associate/ advanced associate clinicians Nonspecialist doctors Specialist doctors

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Lay health workers

Pharmacy workers

Initial management of post-abortion infection ** **

Initial management of post-abortion haemorrhage ** **

* considered within typical scope of practice; evidence not assessed. ** considered outside of typical scope of practice; evidence not assessed.

Provision of post-abortion contraception Pharmacists Auxiliary nurses/ ANMs Nonspecialist doctors Nurses Midwives Associate/ advanced associate clinicians Doctors of complementary systems of medicine Specialist doctors

Lay health workers

Pharmacy workers

* (for ANMs)

Insertion/ removal of intrauterine devices (IUDs) *

(for auxiliary nurses)

Insertion/ removal of implants

Initiation/ continuation of injectable contraceptives *

Tubal ligation ** ** ** * * *

* considered within typical scope of practice; evidence not assessed. ** considered outside of typical scope of practice; evidence not assessed.

Executive summary

Pre- and post-abortion counselling Pharmacists Auxiliary nurses/ ANMs Nonspecialist doctors Nurses Midwives Associate/ advanced associate clinicians Doctors of complementary systems of medicine Specialist doctors

Lay health workers

Pharmacy workers

Pre- and post-abortion counselling *

Provision of information on safe abortion Pharmacists Auxiliary nurses/ ANMs Nurses Doctors of complementary systems of medicine Midwives Associate/ advanced associate clinicians Nonspecialist doctors Specialist doctors

Lay health workers

Pharmacy workers

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Information on safe providers/ laws * *

* considered within typical scope of practice; evidence not assessed.

Executive summary

Women themselves have a role to play in managing their own health and this constitutes another important component of task sharing within health systems. Therefore, the following recommendations were made related to self-assessment and self-management approaches in contexts where the woman has access to appropriate information and to health services should she need or want them at any stage of the process.

Role of self-management approaches Self Medical abortion in the first trimester Self-assessing eligibility No recommendation for overall task – recommendations for specific components as below

Managing the mifepristone and misoprostol medication without direct supervision of a healthcare provider Self-assessing completeness of the abortion process

Self-administering injectable contraception

Research needs The safety, effectiveness and feasibility of task sharing by health workers located outside of health-care facilities (i.e. in communities) or in pharmacies are important research areas for the future. Also critical is implementation research to identify effective strategies to implement task shifting at scale in national and subnational programmes.

Update and review The recommendations in this guideline will be reviewed and updated in 2018.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Tasks and health workers considered in the guideline Only tasks that have already been recommended as safe and effective in Safe abortion: technical and policy guidance for health systems (3) have been included. The main task has been split into subtasks in some instances where it is clinically feasible for the subtasks to be performed as discrete and independent activities by different health workers, possibly at different locations or different time points. Self-management and self-assessment approaches are included for some of the tasks as women themselves have an important role to play in the management of their own care. Such approaches can be empowering for women and also represent a way of optimizing available health workforce resources and sharing of tasks.

Table 1. Tasks and subtasks considered in the guideline Specific tasks included in the scope of the guideline Management of abortion and post-abortion care in the first trimester • Vacuum aspiration for induced abortion • Vacuum aspiration for the management of incomplete abortion • Medical abortion with mifepristone + misoprostol or misoprostol alone, including the subtasks of: − assessment of eligibility − administration of medications and management of the process − assessment of abortion completeness • Medical management of incomplete abortion with misoprostol • Self-management of components of medical abortion Management of abortion and post-abortion care beyond 12 weeks • Dilatation and evacuation (D&E) for induced abortion, including specific subtasks as follows: − cervical priming with osmotic dilators − cervical priming with medications • Medical abortion with mifepristone + misoprostol or misoprostol alone Recognizing and managing non-life-threatening complications • Initial management of non-life-threatening post-abortion infection • Initial management of non-life-threatening post-abortion haemorrhage Counselling and information provision • Provision of general information on safe providers, laws, contraception options • Pre- and post-abortion counselling Post-abortion contraception provision • Insertion and removal of IUDs • Insertion and removal of implants • Initiation and continuation of injectable contraceptives • Tubal ligation (female sterilization)

Tasks and health workers considered in the guideline

The health worker types considered in the guideline are described in Table 2. The descriptions draw on a variety of sources including definitions used in the OptimizeMNH task-shifting guideline (6) and other WHO publications (7–12). Descriptions have been adapted to be generic enough to apply across settings. They are indicative and illustrative and are not intended to substitute formal definitions of professional bodies or those used in specific countries and are not official WHO definitions.

Table 2. Health worker category descriptions Broad category Specialist doctor Illustrative description for the purpose of the tasks covered in this guideline For the purpose of this guideline, specialization refers to postgraduate clinical training and specialization in obstetrics and gynaecology. For the purpose of this guideline, this refers to a medical doctor who holds a university-level degree in basic medical education with or without further training in general practice or family medicine, but not in obstetrics and gynaecology. For the purpose of this guideline, this refers to a professional clinician with basic competencies to diagnose and manage common medical and surgical conditions and also to perform some types of surgery. Training can vary by country, but generally requires 3–4 years post-secondary education in an established higher education institution. The clinician is registered and his or her practice is regulated by a national or subnational regulatory authority. For the purpose of this guideline, this refers to a person who has been registered by a state midwifery or similar regulatory authority and has been trained in the essential competencies for midwifery practice. Training typically lasts 3 or more years in nursing or midwifery school and leads to a university degree or the equivalent. A registered midwife has the full range of midwifery skills. For the purpose of this guideline, this refers to a person who has been legally authorized (registered) to practice after examination by a state board of nurse examiners or similar regulatory authority. Education includes 3 or more years in nursing school, and leads to a university or postgraduate university degree or the equivalent. For the purpose of this guideline, an auxiliary nurse is someone trained in basic nursing skills but not in nursing decisionmaking. An auxiliary nurse midwife has basic nursing skills and some midwifery competencies but is not fully qualified as a midwife. The level of training may vary from a few months to 2–3 years. A period of on-the-job training may be included, and sometimes formalized in apprenticeships. Examples Gynaecologist, obstetrician Family doctor, general practitioner, medical doctor Assistant medical officer, clinical officer, medical licentiate practitioner, health officer, physician assistant, surgical technician, nonphysician clinician, medical assistant, nurse practitioner Registered midwife, midwife, community midwife, nurse-midwife

Non-specialist doctor

Advanced associate and associate clinician

Midwife

Nurse

Registered nurse, clinical nurse specialist, licensed nurse, BSc nurse

Auxiliary nurse midwife and auxiliary nurse

Auxiliary midwife, auxiliary nurse, ANMs, family welfare visitor

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 2 (continued) Broad category Doctor of complementary systems of medicine Illustrative description for the purpose of the tasks covered in this guideline For the purpose of this guideline, this refers to a professional of traditional and complementary systems of medicine (non-allopathic physician) whose training includes a 4- or 5-year university degree that teaches the study of human anatomy, physiology, management of normal labour and the pharmacology of modern medicines used in obstetrics and gynaecology, in addition to their systems of medicine. For the purpose of this guideline, these doctors are included with reference to the provision of elements of abortion-related care as per conventional medical practice. Pharmacist For the purpose of this guideline, this refers to a health practitioner who dispenses medicinal products. A pharmacist can counsel on the proper use and adverse effects of drugs and medicines following prescriptions issued by medical doctors/health professionals. Education includes university-level training in theoretical and practical pharmacy, pharmaceutical chemistry or a related field. For the purpose of this guideline, this refers to technicians and assistants who perform a variety of tasks associated with dispensing medicinal products under the guidance of a pharmacist. They inventory, prepare and store medications and other pharmaceutical compounds and supplies, and may dispense medicines and drugs to clients and instruct on their use as prescribed by health professionals. Technicians typically receive 2–3 years training in a pharmaceutical school, with an award not equivalent to a university degree. Assistants have usually been through 2–3 years of secondary school with a subsequent period of on-the-job training or apprenticeship. Lay health worker For the purpose of this guideline, this refers to a person who performs functions related to health-care delivery/ information provision and was trained in some way in the context of the task, but has received no formal professional or paraprofessional certificate or tertiary education degree. Community health worker, village health worker, female community health volunteer Pharmacist (USA), chemist (United Kingdom and the Commonwealth), clinical pharmacist, community pharmacist Pharmacy assistant, pharmacy technician dispenser, pharmacist aide, dispensary assistant Examples Ayush doctor, Ayurvedic physician, non-allopathic physician

Pharmacy worker

Background Shortage of health-care professionals Effective, safe and simple interventions for safe abortion and post-abortion care exist Other relevant global guidelines Objectives of this guideline

Background

Background Although simple, safe and effective interventions exist, 21.6 million unsafe abortions occur globally every year. Unsafe abortion continues to constitute a major mortality and morbidity burden especially in the developing world (1). Numerous barriers limit access to safe abortion – one of the most critical is the lack of trained providers.

Shortage of health-care professionals It is estimated that the global deficit of skilled health-care professionals (midwives, nurses and physicians) will be 12.9 million by 2035. As shown in Figure 1, 31 countries in Africa have a critically low (< 22.8/10 000 population) density of skilled health workers to population, but South-East Asia overall has the largest shortfall in absolute numbers because of the large populations in countries with critically low densities of health workers (2). Not surprisingly, these are also the regions of the world with a particularly high burden of mortality related to unsafe abortion (1). Although deficits exist among all skilled health-care professionals, the shortages are more acute for physicians, and the population-based density of nurses and midwives is higher than that of physicians in most countries for which disaggregated data are available (2). Most countries, including many high-income countries, have additional subnational geographical imbalances in the availability of a skilled health workforce with a bias towards urban areas and/or the private sector. These disparities can result in inequities in access to health care. Over and above the general shortages in the health workforce, in many settings the availability of trained providers may be further affected by the low priority given to preventing unsafe abortion, or by regulatory, policy and programmatic barriers to training, or the availability of supplies and commodities, or by the unwillingness of some health workers to provide abortion or post-abortion care (for a more complete discussion of barriers, refer to the document Safe abortion: technical and policy guidance for health systems [3] ). Lack of trained providers disproportionately affects some women, leaving those who live in rural areas or are poor, less educated, young and unmarried particularly at risk of an unsafe abortion. Health workers as defined by the World Health Organization (WHO) are: All people engaged in actions whose primary intent is to enhance health. This includes physicians, nurses and midwives, but also laboratory technicians, public health professionals, community health workers, pharmacists, and all other support workers whose main function relates to delivering preventive, promotive or curative health services.

This is a broad-based and inclusive definition, and as the report on the health workforce highlights, many types of health workers such as advanced practitioners, midwives, nurses and auxiliaries are still insufficiently used in many settings (2, 4).

Effective, safe and simple interventions exist for safe abortion and postabortion care Task shifting and task sharing are plausible and feasible options as many of the interventions for safe abortion care, particularly those in early pregnancy, can be provided at the primary care level and on an outpatient basis (3). While even vacuum aspiration is a primary care procedure, medical abortion (using pills) is non-invasive and simplifies the requirements of place, equipment and health worker skills. It is suggested that the WHO definition of unsafe abortion (an abortion performed by a person lacking the necessary skills or in an environment not in conformity with medical standards, or both) be reinterpreted in light of current technical evidence and to account for the differences in what constitutes a safe environment for these two methods (5).

18 Group 4: density is equal or greater than 22.8/10 000 and smaller than 34.5/10 000 Group 5: density is equal or greater than 34.5/10 000 and smaller than 59.4/10 000 Group 6: density is equal or greater than 59.4/10 000

Figure 1: Health workforce to population ratios in 186 countries

Group 1: density of skilled workforce lower than 22.8/10 000 population and a coverage of births attended by SBA less than 80%

Group 2: density of skilled workforce lower than 22.8 /10 000 population and coverage of births attended by SBA greater than 80%

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Group 3: density of skilled workforce lower than 22.8/10 000 population but no recent data on coverage of births attended by SBA

Source: WHO. Global Health Observatory Data Repository23

Source: WHO, 2013 (2); using data from Global Health Observatory Data Repository (online database), available at: http://apps.who.int/gho/data/

Background

Other relevant global guidelines The document Safe abortion: technical and policy guidance for health systems (3; p. 65) highlights the role of non-physician providers in the provision of safe abortion care, but it does not contain specific recommendations about the types of health workers and the tasks for which task shifting is appropriate. The OptimizeMNH guideline (6) provides recommendations on task shifting for maternal and newborn health, but does not cover abortion and post-abortion care. It does, however, contain relevant recommendations for the provision of contraception by non-specialist providers. Where relevant, these have been incorporated into this guideline as well. The need for specific recommendations on task shifting and task sharing in abortion care has been articulated by some WHO Member States and by stakeholders and experts in the field during the process of the dissemination of the safe abortion guidance document referred to above (3) and also during various technical consultations at WHO’s Department of Reproductive Health and Research.

Objectives of this guideline The primary objective of this guideline is to provide evidence-based recommendations on the safety, effectiveness, feasibility and acceptability of a range of health workers in the delivery of recommended and effective interventions for providing safe abortion and post-abortion care and in providing post-abortion contraception. These recommendations can be adapted to the context of local health workforce resources and the public health needs in the country of implementation. The guideline is expected to be useful for: • national and subnational policy-makers; • implementers and managers of national and subnational reproductive health programmes; • nongovernmental and other organizations and professional bodies involved in the planning and management of services for abortion and post-abortion care. While legal, policy and regulatory contexts vary, abortion is legal at least to save the life of the woman in almost all countries and more than two thirds of countries have one or more additional grounds for legal abortion. The provision of care for complications (post-abortion care) is always legal. Thus, these recommendations are relevant across a diverse range of settings. They are also relevant in both highand low-resource settings, as the need to make care more accessible and rationalize the use of available health resources exists in both these contexts.

How the guideline was developed

How the guideline was developed The guideline was developed by the Department of Reproductive Health and Research at WHO in accordance with the WHO handbook for guideline development (13) and under the overall guidance of the WHO Guideline Review Committee. Individuals from other organizations who contributed to this guideline did so in their capacity as individual experts. Donors to the Department who fund work on abortion issues were not included in the Guideline Development Group (GDG) and were not present at any of the GDG meetings. Commercial entities were not involved in developing the guideline nor was funding from such sources used.

Contributors and their roles The work was coordinated by the Responsible Officer at the Department of Reproductive Health and Research. Within WHO, work on preventing unsafe abortion is housed solely within this Department, hence the WHO Steering Group comprised members of this Department, with additional representation from the Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and from WHO regional offices. Inputs were sought from other units at WHO as needed. The Steering Group managed the day-to-day activities of developing the guideline, developed the guideline questions, participated in the evidence retrieval and synthesis, and developed the Evidence to Decision (EtD) frameworks and draft recommendations. The Responsible Officer drafted the guideline with input from the Core Evidence Team and Steering Group. The Core Evidence Team comprised experts from the Norwegian Knowledge Centre, Oslo. They provided oversight on methodological issues and the evidence retrieval and syntheses, and were responsible for the GRADE and CERQual assessments of the certainty of evidence. They also worked with the Steering Group to draft the PICO questions and the EtD frameworks. Other experts provided technical input as needed. For example, an economist advised on resource use issues and an additional GRADE methodologist provided a second independent assessment of certainty. The GDG comprised 18 members (10 women, 8 men) and included diverse expertise but with a particular focus on health systems and on regions of the world where the need for task sharing in abortion care is a high priority. The GDG provided input into the development of the scope of the guideline and the formulation of the questions and in reviewing the evidence and making recommendations. They also reviewed and approved the final guideline. In addition to ongoing consultations via email, Skype and GoToMeeting, two in-person meetings with the GDG were held in Geneva (November 2013 and October 2014). Twelve individuals, external to the guideline development process and chosen to reflect end-users from priority regions or those with methodological expertise, served as external peer reviewers for the draft guideline.

Declarations of interest All members of the GDG, the Core Evidence Team, peer reviewers and consultants were required to complete the standard WHO Declaration of Interest (DOI) form. GDG members completed the form prior to each of the meetings they attended and were also instructed to let the Secretariat know of any changes to their declared interests over time. The Steering Group evaluated the responses and discussed them with the Director of the Department. At the GDG meetings, the Chair presented a summary of the DOIs and all participants had the opportunity to confirm, append or amend any interests already declared. Only two individuals – members of the GDG – declared secondary interests, which were not deemed to constitute a conflict of interest for the purpose of this guideline. No conflicts of financial interest or

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

involvement with commercial entities were declared. The DOI forms have been electronically archived for future reference. A complete list of all contributors, their affiliations, roles and DOIs is included in Annex A.

Scoping and formulation of the guideline questions The initial list of tasks and health worker types to be considered for the guideline was developed on the basis of input and insights gained from previous technical consultations and regional meetings on safe abortion in Riga, Latvia (May 2012), Addis Ababa, Ethiopia (September 2012), Kathmandu, Nepal (September 2012), and Nairobi, Kenya (November 2012). Additionally, an online questionnaire was sent to a purposively selected group of approximately 90 knowledgeable individuals to help define some of the relevant health worker categories, country-level practices and health worker roles. Responses were received from 35 people many of whom provided further input on national policies relating to health worker roles. The preliminary list was finalized in consultation with the GDG.

Formulation of questions Agreed on questions on health worker–task combinations were formulated in PICO (population, intervention, comparator, outcome) format. The prioritized outcomes were as follows: • Benefits and harms: –– safety: serious adverse events, complications (specific to the task); –– effectiveness (specific to the task); –– satisfaction of women receiving care with the overall services/health worker providing the care. • Acceptability: –– findings reported in qualitative research regarding the extent to which a task-shifting intervention is considered to be reasonable or adequate among women potentially or actually receiving abortion care, and among health workers potentially or actually delivering this care. • Feasibility: –– findings from qualitative studies on factors affecting implementation of task-shifting programmes at scale. The specific operationalization of these concepts for each health worker–task combination can be found in the supplementary annexes (Web Supplement 2, Web Supplement 3).

Evidence retrieval and synthesis Evidence for safety, effectiveness and satisfaction was drawn from randomized controlled trials, non-randomized controlled trials, controlled before-and-after studies and interrupted-time-series studies. Evidence for acceptability came from qualitative or mixed-method studies with a qualitative component. For the evidence on feasibility, all documented information related to task shifting in abortion care in five countries (Bangladesh, Ethiopia, Nepal, South Africa and Uruguay) was collected. The countries were selected to represent a diversity of regions and examples where national or subnational programmes on task shifting related to abortion care are already being implemented. Existing reviews that directly or indirectly addressed the questions of interest were identified and their usefulness for this guideline was assessed before a search for further evidence was initiated. Seven reviews addressing effectiveness, two reviews addressing acceptability and a feasibility case study synthesis were undertaken specifically for this guideline. In addition, findings from three existing systematic reviews on

How the guideline was developed

effectiveness of pharmacists in providing other types of health interventions, and six existing qualitative systematic reviews and multicountry studies of the implementation of similar health worker programmes for other maternal health tasks were also incorporated into the evidence base. Search strategies were specific to each question – they are described in full in the respective reviews in the web supplements (Web Supplement 2, Web Supplement 3). In general, databases were searched from inception to 2014, without language filters and for low- and middle-income as well as high-income countries. The databases searched included the following: African Index Medicus, Chinese Biomedical Literature Database, CINAHL, Cochrane Database, ClinicalTrials.gov, EBSCO, Embase, Global Index Medicus, Index Medicus for South-East Asia, Index Medicus for WHO Eastern Mediterranean Region, LILACS, Ovid MEDLINE, Popline, PubMed, Western Pacific Regional Index Medicus. A special effort was made to identify and include non-English language literature for the acceptability/ feasibility outcomes and most of the documented materials for the case study on Uruguay were in Spanish. Reference lists of key articles were also hand searched and external experts were contacted to identify additional relevant studies, including reports of completed trials that had not yet been published. For the case study synthesis, documented literature was supplemented with interviews with knowledgeable in-country experts. Figure 2 charts the geographical spread of the data included in the evidence base. Titles and abstracts were screened by two members of the review team and the full texts of shortlisted articles were further screened to determine if they met inclusion criteria. For the safety and effectiveness findings, the GRADE profiler, GRADEpro,1 was used to create evidence profiles and Summary of Findings tables. Forest plots were made to graphically illustrate the relative risk estimates. Meta-analyses were performed when more than one trial reported risk estimates relevant to outcomes. For qualitative reviews, two individuals identified the key findings relevant to the scope of the guidance. Findings were organized into Summary of Findings tables.

Figure 2: Informing the recommendations: the evidence base

Safety, effectiveness, satisfaction

Qualitative data on acceptability

Qualitative data on feasibility

36 studies from 18 countries • Africa – 4 • Eastern Mediterranean – 3 • Europe – 12 • Latin America – 2 • North America – 7 • South-East Asia – 13 • Western Pacific – 0

83 studies from 24 countries • Africa – 15 • Eastern Mediterranean – 0 • Europe – 10 • Latin America – 32 • North America – 12 • South-East Asia – 16 • Western Pacific – 2

121 papers from 5 selected countries + in-depth interviews with in-country experts • Bangladesh • Ethiopia • Nepal • South Africa • Uruguay

1 Available at: http://www.guidelinedevelopment.org/

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Assessment of confidence in the evidence The certainty (i.e. the extent to which one can be confident that an estimate of the effect or association is correct) of the benefits and harms outcomes was assessed using the GRADE approach. Five criteria – study limitations, consistency of effect, imprecision, indirectness and publication bias – were used to assess the certainty for each outcome. Evidence was downgraded by one level for serious and by two levels for very serious limitations. Assessments were made independently by two GRADE methodologists. Confidence in findings from the reviews of qualitative studies was assessed with the CERQual tool, utilizing an approach similar to GRADE. Each review finding was assessed on four factors: • the methodological limitations of the individual qualitative studies contributing to the review finding, assessed using an appropriate qualitative critical appraisal tool; • the relevance of a review finding, assessed by the extent to which the supporting evidence is applicable to the context specified in the review question; • the coherence of each review finding, assessed by the extent to which the review finding was based on data that were similar across multiple individual studies and/or incorporated convincing explanations for any variations; • the adequacy of data supporting the review finding, assessed by determining the degree of richness and/or scope, as well as the quantity of data supporting a review finding. An overall judgment of the confidence in each review finding was made, based on all of the above. Where existing systematic reviews were used, confidence assessments as reported in the original reviews were used. Assessing the confidence in each finding was not possible for the case study synthesis given that these findings were based on a wide range of evidence types.

Moving from evidence to recommendations In order to follow a systematic process that explicitly considers the various factors that inform decisions on recommendations, the Evidence to Decision (EtD) frameworks developed by the DECIDE collaboration were used. 2 One framework was prepared for each question using a pre-set template. All systematically synthesized evidence as well as additional information was summarized into the following sections: • Background information: –– This section contains information about the PICO, the context and general information about the task. • Benefits and harms: –– The section contains the Summary of Findings (SoF) tables on safety, effectiveness and satisfaction, a narrative description of the included studies, and relevant additional contextual information. • Acceptability: –– This section contains the summary of key findings from qualitative studies regarding the extent to which a task-shifting intervention is considered to be reasonable among women potentially or actually receiving abortion care and among health workers potentially or actually delivering this care. Acceptability to women was prioritized in decision-making; health worker acceptability informed implementation considerations. 2 DECIDE: http://www.decide-collaboration.eu/etd-evidence-decision-framework

How the guideline was developed

• Feasibility: –– This section contains the summary of key findings from qualitative research and from country case studies regarding the extent to which a task-shifting intervention is capable of being accomplished or implemented. The focus was on the feasibility of the intervention from a health system perspective, as well as on broader social, legal and political factors. • Resources: –– This section contains a summary of all resource-related outcomes reported within the studies that were selected for the safety and effectiveness evidence, and a qualitative assessment of resource needs in terms of training, supplies, referrals, supervision and monitoring, time and health worker remuneration. A health systems perspective was used in considering resource use, but especially for self-assessment and self-management approaches, resource use by women was also considered. –– No formal cost analysis was conducted as such analyses tend to be very context specific; nor was a systematic search and evaluation of resource use information undertaken. • Overall recommendations and decisions. • Implementation considerations. • Research needs. Using the framework, separate judgments were made for each of the criteria; i.e. the balance of benefits and harms, acceptability, feasibility and resource use. The overall recommendation considered all of these factors as relevant. This is particularly important as this guideline is related to health systems. The complete EtD frameworks are available in Web Supplement 1.

Use of the frameworks for decision-making Draft EtD frameworks were prepared by the Steering Group and Core Evidence Team. These were reviewed by the GDG and recommendations finalized during the meeting in October 2014. In addition to the frameworks, the GDG also had access to all the evidence profiles and supplementary materials. Decisions at the GDG meeting were consensus driven. The Chair allowed for discussion of differing views on recommendation options and the final decision was based on majority opinion, provided the panel members with opposing views were willing to agree to this outcome. An option for noting dissenting opinions was available, but it did not need to be used, nor did voting need to be resorted to.

Document preparation and peer review The Responsible Officer at WHO worked with a consultant to write the draft guideline. The GDG reviewed the draft and their feedback was incorporated. The guideline was also reviewed by external peer reviewers unconnected with the process of guideline development. They provided structured feedback on accuracy, presentation, implementation considerations and on the overall usefulness of the guideline. No serious factual errors affecting recommendations were noted by the peer reviewers.

Recommendations General considerations Recommendation categories Management of abortion and post-abortion care for pregnancies in the first trimester Management of abortion and post-abortion care for pregnancies beyond 12 weeks Management of non-life-threatening complications Information about safe abortion and contraception Pre- and post-abortion counselling Provision of post-abortion contraception

Recommendations

Recommendations General considerations • The recommendations include tasks related to safe abortion care (including post-abortion contraception) and the management of complications of abortion (also known as post-abortion care in some settings and provided as part of emergency obstetric care). • Recommendations about who can provide care have been made only for clinical interventions that have been recommended as safe and effective according to current WHO technical guidance i.e. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems (3). The recommendations in this guideline should be implemented in accordance with the technical standards and human rights principles as laid down in that document. • The recommendations are not targeted specifically to low-resource or low-income settings; they are intended for all settings where abortion-related care is provided. • The recommendations are intended to be implemented within the context of functioning mechanisms for referral, monitoring and supervision, as well as access to the necessary equipment and commodities. • The recommendations provide a range of options of types of health workers who can perform the specific task safely and effectively. The options are intended to be inclusive and do not imply either a preference for or an exclusion of any particular type of provider. The specific choice of health workers depends upon the needs and conditions of the local context. It is also important to note that the following assumption underlies all the options that have been recommended in this guideline: • It is assumed that any health worker discussed in this guideline has the basic training required of that type of health worker. In addition, the recommendations all assume that health workers will receive the training or information specific to the task, prior to implementation of the recommendation option. It is important to interpret all of the recommendations that follow in the context of these general considerations and assumptions.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Recommendation categories Four types of recommendations are made: Recommended The benefits of implementing this option outweigh the possible harms. This option can be implemented including at scale. For certain health worker–task combinations, the GDG decided that the option was within the typical scope of practice of the health worker. No assessment of evidence was made in such cases and this has been noted in the justification. Recommended in specific circumstances The benefits of implementing this option outweigh the possible harms in specific circumstances. The specific circumstances are outlined for each recommendation. This option can be implemented under these specific circumstances. Recommended in the context of rigorous research There are important uncertainties about this option (related to benefits, harms, acceptability and feasibility) and appropriate, well designed and rigorous research is needed to address these uncertainties. Recommended against This form of task shifting should not be implemented. For certain health worker–task combinations, the GDG decided that the option was outside the typical scope of practice of the health worker. No assessment of evidence was made in such cases and this has been noted in the justification. The explanation and justification for each recommendation is provided and the certainty of the evidence has been indicated where appropriate as follows: • High certainty: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. • Moderate certainty: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. • Low certainty: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. • Very low certainty: We are very uncertain about the estimate. Confidence assessments of qualitative research evidence are referred to in the following terms: • High confidence: It is highly likely that the review finding is a reasonable representation of the phenomenon of interest. • Moderate confidence: It is likely that the review finding is a reasonable representation of the phenomenon of interest. • Low confidence: It is possible that the review finding is a reasonable representation of the phenomenon of interest. • Very low confidence: It is not clear whether the review finding is a reasonable representation of the phenomenon of interest.

Recommendations

Management of abortion and post-abortion care for pregnancies in the first trimester Manual or electric vacuum aspiration, as well as medical abortion with mifepristone followed by misoprostol (or misoprostol alone in contexts where mifepristone is not available), are appropriate methods to terminate a pregnancy in the first trimester. Uncomplicated incomplete abortion (both induced and spontaneous) can be managed with manual vacuum aspiration (MVA) or electric vacuum aspiration (EVA), or with oral or sublingual misoprostol.

Vacuum aspiration for induced abortion The provision of vacuum aspiration includes the assessment of gestational age, cervical priming (if needed), the actual procedure, pain management including the provision of a paracervical block (if needed) and the assessment of completeness of abortion through the visual inspection of products. Health workers with the skills to perform a bimanual pelvic examination to diagnose and date a pregnancy, and to perform a transcervical procedure such as intrauterine device (IUD) insertion, can be trained to perform vacuum aspiration (3). The recommendations are presented in Table 3.

Table 3. Recommendations for vacuum aspiration for induced abortion* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended

There is evidence for the safety and effectiveness (moderate certainty) and for women’s satisfaction with the overall abortion experience (low certainty). This option is feasible in both high- and low-resource settings, and may decrease inequities by extending safe abortion care to underserved populations. There is evidence for the safety and effectiveness (moderate certainty) and for women’s satisfaction with the overall abortion experience (low certainty). This task is recognized as a core competency in midwifery. Women often consider care received from midwives as more supportive (moderate confidence). The option has been shown to be feasible, including in low-resource settings. There is evidence for the safety and effectiveness (low certainty) and for women’s satisfaction with this option (low certainty). Women often consider care received from nurses as more supportive (moderate confidence). The option is feasible and may decrease inequities by extending safe abortion care to underserved populations.

Midwives

Recommended

Nurses

Recommended

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 3 (continued) Health worker Auxiliary nurses (AN) and auxiliary nurse midwives (ANM) Recommendation Recommended in specific circumstances Justification Although there was insufficient direct research evidence for the effectiveness of this option, the benefits outweigh any possible harms. The option has also been shown to be feasible, including at scale in low-resource settings, and has the potential to decrease inequities by extending safe abortion care to rural and underserved populations.

We recommend this option in contexts where established mechanisms to include ANMs/ANs in providing basic emergency obstetric care or postabortion care already exist. Doctors of complementary systems of medicine Recommended in specific circumstances

We recommend this option in contexts with established health system mechanisms for the participation of doctors of complementary systems of medicine in other tasks related to maternal and reproductive health. Pharmacists, pharmacy workers, lay health workers Recommended against

There is evidence for the effectiveness of components of the task, e.g. assessing uterine size with bimanual examination as part of medical abortion provision (low certainty). These professionals perform transcervical procedures such as IUD insertion in some settings. The benefits outweigh possible harms and the option has the potential to increase equitable access to safe abortion care in regions where these professionals constitute a significant proportion of the health workforce.

Outside of their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

* Refer to MVA1 and EVA1 framework in Web Supplement 1 (p. 5) for summary of evidence.

Additional remarks While MVA is more commonly used and more likely in primary care settings, the skills required for EVA are similar, thus the recommendations above apply to the provision of either form of vacuum aspiration. There may be more procedural difficulties in pregnancies of over nine weeks duration. In experienced hands the procedure can be used in pregnancies up to 14 weeks; however, for all health worker types, more training and experience is needed for the use of MVA at 12–14 weeks pregnancy duration as compared to the use of MVA at < 12 weeks.

Implementation considerations The vacuum aspiration procedure can be performed in a primary care facility and on an outpatient basis.

Recommendations

Management of uncomplicated incomplete abortion using vacuum aspiration Managing uncomplicated incomplete abortion with MVA/EVA (when uterine size is less than 13 weeks) includes recognizing the condition, assessing uterine size, the actual procedure and pain management. Table 4 gives the recommendations.

Table 4. Management of uncomplicated incomplete abortion/miscarriage in the first trimester with vacuum aspiration* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended

There is evidence for the safety and effectiveness of the provision of vacuum aspiration for induced abortion (moderate certainty; see Table 3) by these health workers. The skills required for the management of uncomplicated incomplete abortion with vacuum aspiration are similar. There is evidence for the safety and effectiveness of the provision of vacuum aspiration for induced abortion (moderate certainty; see Table 3) by these health workers. The skills required for the management of uncomplicated incomplete abortion with vacuum aspiration are similar. The option appears to be feasible, including in lowresource settings. There is evidence for the safety and effectiveness of the provision of vacuum aspiration for induced abortion (low certainty; see Table 3) by these health workers. The skills required for the management of uncomplicated incomplete abortion with vacuum aspiration are similar. The option appears to be feasible, including in lowresource settings. There was insufficient direct research evidence for the safety and effectiveness of this option. However, the option of this type of health worker delivering emergency obstetric care (which includes removing retained products as a signal function) or post-abortion care using MVA has been shown to be feasible in programmes in several lowresource settings.

Midwives

Recommended

Nurses

Recommended

Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives

Recommended in specific circumstances

We recommend this option in contexts where established health systems mechanisms involve ANMs/ANs in providing basic emergency obstetric care, and where referral and monitoring systems are strong.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 4 (continued) Health worker Doctors of complementary systems of medicine Recommendation Recommended in specific circumstances Justification There is evidence for the effectiveness of carrying out components of the task, e.g. assessing uterine size with bimanual examination as part of medical abortion provision (low certainty). These professionals perform transcervical procedures like IUD insertion in some settings. This option has the potential to increase equitable access to safe abortion care in regions where these professionals constitute a significant proportion of the health workforce.

Outside of their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

* Refer to MVA2 and EVA2 framework in Web Supplement 1 (p. 17) for summary of evidence.

Additional remarks While MVA is more commonly used and more likely in primary care settings, the skills required for EVA are similar; thus the recommendations above apply to the provision of either form of vacuum aspiration. Uncomplicated incomplete abortion can result after an induced or spontaneous abortion (i.e. miscarriage). The management is identical and the above recommendations apply to both situations.

Implementation considerations The evacuation of retained products is also a signal function of basic emergency obstetric care and training and implementation can be integrated with emergency obstetric care (EmOC) services.

Recommendations

Medical abortion in the first trimester Medical abortion (MA) refers to the sequential use of mifepristone followed by misoprostol or, in settings where mifepristone is not available, the use of misoprostol alone. The specific dosage, routes and regimens are different at differing pregnancy durations and are detailed in the Clinical practice handbook for safe abortion (14). MA is a process that takes place over a period of several days rather than being a discrete procedure. The process includes several components or subtasks: • assessing eligibility for MA (diagnosing and dating the pregnancy, ruling out medical contraindications, screening for possible ectopic pregnancy); • administering the medications with instructions on their appropriate use and managing the common side-effects; • assessing that the abortion process is complete and that no further intervention is required. One health worker can provide the entire package, but it is equally possible for the subtasks to be performed by different health workers and at different locations. See Table 5 for the recommendations.

Table 5. The provision of medical abortion (MA) in the first trimester* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians Recommended Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

There is evidence for the effectiveness of carrying out components of the task, e.g. assessing gestation as part of MVA provision. There is also evidence that health worker types with similar or less comprehensive basic training (e.g. midwives, nurses, auxiliary nurse midwives) can provide MA safely and effectively (moderate certainty). The option is feasible and the potential to expand access to underserved populations is high. There is evidence for the safety and effectiveness of this option (moderate certainty). More women are satisfied with the provider when midwives provide MA (moderate certainty). The option appears feasible and is already being implemented in several countries. There is evidence for the safety and effectiveness, and for women’s satisfaction with abortion services with this option (moderate certainty). There is evidence for the safety and effectiveness (moderate certainty) of this option. The option appears feasible and is already being implemented in some lowresource settings.

Midwives

Recommended

Nurses

Recommended

Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives

Recommended

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 5 (continued) Health worker Doctors of complementary systems of medicine Recommendation Recommended in specific circumstances Justification There is evidence for the safety and effectiveness, and for women’s satisfaction with this type of provider and services (low certainty). The benefits outweigh any possible harms, and the potential to reduce inequities in access to safe abortion care in regions where such professionals form a significant proportion of the health workforce is high.

We recommend this option only in contexts with established health system mechanisms for the participation of doctors of complementary systems of medicine in other tasks related to maternal and reproductive health. Pharmacists No recommendation for independent provision of MA; see Table 6 for recommendations made for subtasks. Recommended against

Before making a recommendation on full independent provision of MA it is necessary to demonstrate the effectiveness and feasibility of the subtasks.

Pharmacy workers

There was no evidence for the safety, effectiveness, acceptability or feasibility of this option. However, it is important to note that as with all other drugs and medications, pharmacy workers should dispense mifepristone and misoprostol as indicated by prescription.

Lay health workers

No recommendation for the overall package; see Table 7 for recommendations made for subtasks.

Before making a recommendation on full independent provision of MA it is necessary to demonstrate the safety and feasibility of carrying out the subtasks.

* Refer to MA1 and subtasks framework in Web Supplement 1 (p. 25) for summary of evidence.

Additional remarks Available evidence for the independent provision of MA by non-physicians is for pregnancy durations up to 10 weeks (70 days). Further research is needed on pregnancies of 11–12 weeks. It is not essential that the person providing the MA should also be trained and competent in MVA provision. However, in such cases, backup referral access to a provider who can perform MVA if needed should be ensured. Such backup does not necessarily have to be at the same site.

Implementation considerations Restrictions on prescribing authority for some categories of providers may need to be modified or other mechanisms put in place for allowing such providers to administer the MA medications within the regulatory framework of the health system. There is a higher chance of ongoing pregnancy when misoprostol alone is used; hence, irrespective of the level of provider, training has to emphasize the ability to detect these cases for further management/ referral.

Recommendations

Subtasks for medical abortion No recommendations are made regarding the independent provision of MA in the first trimester for pharmacists or lay health workers, but recommendations were made for specific subtasks of MA provision, as presented in Tables 6 and 7.

Table 6. The provision of medical abortion subtasks in the first trimester by pharmacists* Subtask Assessing eligibility for medical abortion Recommendation Recommended within the context of rigorous research Justification The approach has the potential to improve the triage of health care by screening and referral to appropriate health-care facilities. Rigorous research on this approach using simple tools and checklists is needed to address the uncertainties and to test the feasibility of the option in a programme setting. Dispensing medications on prescription is within the typical scope of practice of these health workers and should be continued. However, well designed research is still needed on the effectiveness and feasibility in a programme setting of the approach of pharmacists independently making clinical judgments related to managing the process and its common side-effects. The approach has the potential to improve access as pharmacies are often women’s first point of contact with the health system; however, the feasibility of developing referral linkages with the health system also needs to be studied. Assessing completeness of the procedure and the need for further clinic-based follow-up Recommended within the context of rigorous research This option has the potential to improve the triage of health care by screening women in need of further care. Research on this approach using simple tools like urine pregnancy tests and checklists is needed, as is research to test the feasibility of the option in a programme setting.

Administering the medications and managing the process and common side-effects independently

Recommended within the context of rigorous research

* Refer to MA1 and subtasks – Pharmacists and pharmacy workers framework in Web Supplement 1 (p. 35) for summary of evidence.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 7. The provision of medical abortion subtasks in the first trimester by lay health workers* Subtask Assessing eligibility for medical abortion Recommendation Recommended within the context of rigorous research Justification Fewer women may be assessed as eligible when lay health workers assess eligibility for medical abortion using simple checklists (low certainty). However, the option is promising and lay health workers are often involved, either formally or informally, in advising women who are seeking such care (moderate confidence). Well designed research is needed to refine the optimum tools and checklists needed and to test the feasibility in community settings. The option has the potential to expand access to safe care, and well designed research has the potential to address any uncertainties around safety, effectiveness and feasibility.

Administering the medications and managing the process and common side-effects. Assessing completeness of the procedure and the need for further clinic-based follow-up

Recommended within the context of rigorous research

There is evidence that lay health workers can accurately assess abortion completeness using simple checklists (low certainty). Approaches using a urine pregnancy test as part of the assessment toolkit could yield better results and require further research.

* Refer to MA1 and subtasks – Lay health workers framework in Web Supplement 1 (p. 43) for summary of evidence.

Additional remarks Strong referral linkage and backup care to emergency services must always be available as part of the research. Initial research should focus on pregnancy durations of 10 weeks (70 days) or less. As with all other drugs and medications, dispensing mifepristone and misoprostol on prescription is within the typical scope of practice of pharmacists and the research recommendation above is not intended to imply any change in that scope of practice.

Recommendations

Self-management of the medical abortion process in the first trimester Given the nature of the medical abortion (MA) process, it is possible for women to play a role in managing some of the components by themselves outside of a health-care facility. Such self-assessment and self-management approaches can be empowering for women and help to triage care, leading to a more optimal use of health resources. See the recommendations in Table 8.

Table 8. Women’s role in managing the process of medical abortion* Woman’s role Managing the entire process of medical abortion up to 84 days Self-assessing eligibility for medical abortion Recommendation No recommendation for the overall package; recommendations made for subtasks as below. Recommended within the context of rigorous research Justification Individual components of the self-management of medical abortion have been tested; however, there is as yet insufficient evidence on using all three components together. Women may be more conservative in assessing eligibility using simple checklists (low certainty). However, the approach is promising and further work is needed on developing appropriate assessment tools.

Managing the mifepristone and misoprostol medication without direct supervision of a health-care provider

Recommended in specific circumstances

We recommend this option in circumstances where women have a source of accurate information and access to a health-care provider should they need or want it at any stage of the process. Recommended in specific circumstances

There is evidence that the option is safe and effective (low-certainty evidence from numerous studies, but using non-randomized designs given the strong preferences of women for one or the other option). More women report the method to be satisfactory when it is self-managed (low certainty). Women find the option acceptable and feasible (high confidence) and providers also find the option feasible (high confidence).

Self-assessing completeness of the abortion process using pregnancy tests and checklists

There is evidence that the option is safe and effective including in low-literacy, low-resource settings (moderate to high certainty).

We recommend this option in circumstances where both mifepristone and misoprostol are being used and where women have a source of accurate information and access to a healthcare provider should they need or want it at any stage of the process. * Refer to MA3 and subtasks in Web Supplement 1 (p. 51) for summary of evidence.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Additional remarks A follow-up visit after MA using mifepristone–misoprostol is not mandatory (3). The efficacy of MA is lower when misoprostol alone is used; hence the self-assessment of completeness when misoprostol alone is used requires further research. Available evidence for managing the medications and process without direct supervision of the provider is for pregnancy durations of nine weeks (63 days) or less. Self-management approaches reflect an active extension of health systems and health care. These recommendations are NOT an endorsement of clandestine self-use by women without access to information or a trained health-care provider/health-care facility as a backup. All women should have access to health services should they want or need it.

Implementation considerations Mechanisms to ensure access and linkages to post-abortion contraception services need to be established.

Recommendations

Management of uncomplicated incomplete abortion with misoprostol Managing uncomplicated incomplete abortion with misoprostol (when uterine size is up to 13 weeks) includes recognizing the condition, assessing uterine size and administering oral or buccal misoprostol in the correct dose. Table 9 gives the recommendations on this.

Table 9. Management of uncomplicated incomplete abortion/miscarriage in the first trimester with misoprostol* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended

There is moderate-certainty evidence for the safety and effectiveness of medical management of incomplete abortion by midwives and moderate-certainty evidence for the effectiveness of medical abortion provision by health worker types with similar or less comprehensive basic training. Additionally, there is direct evidence that these health workers can assess gestational age as part of MVA provision. The option is feasible and the potential to expand access to underserved populations is high. There is evidence from a low-resource setting for the safety and effectiveness (moderate certainty) of this option and for women’s overall satisfaction with the provider (moderate certainty) when midwives manage incomplete abortion. The option appears feasible and has the potential to reduce inequities in access to safe abortion. There is evidence for the safety, effectiveness and satisfaction of providing medical abortion (moderate certainty; see Table 5), and the skills required for managing incomplete abortion with misoprostol are similar. The option appears feasible and has the potential to reduce inequities in access to safe abortion. There is evidence for the safety and effectiveness of the provision of medical abortion in the first trimester (moderate certainty; see Table 5), and the skills required for managing incomplete abortion with misoprostol are similar.

Midwives

Recommended

Nurses

Recommended

Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives

Recommended

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 9 (continued) Health worker Doctors of complementary systems of medicine Recommendation Recommended in specific circumstances Justification There is evidence for the safety and effectiveness of the provision of medical abortion in the first trimester (low certainty; see Table 5), and the skills required for managing incomplete abortion with misoprostol are similar.

We recommend this option only in contexts with established health system mechanisms for the participation of doctors of complementary systems of medicine in other tasks related to maternal and reproductive health. Pharmacists and pharmacy workers Recommended against There was insufficient evidence for the safety and effectiveness of this option. It is also not within the typical scope of practice of pharmacists or pharmacy workers to conduct a full evaluation to diagnose incomplete abortion or determine uterine size. There was no direct evidence for this option, but there is some evidence that lay health workers can use simple tools and checklists to determine gestational age or abortion completeness (low certainty). Such health workers are often involved in advising women seeking such care (moderate confidence). In general, lay health worker interventions are acceptable and have proved feasible in many contexts. The further development of tools and carrying out rigorous research can help to address some of the uncertainties associated with this option.

Lay health workers

Recommended within the context of rigorous research

* Refer to MA2 framework in Web Supplement 1 (p. 60), MA2 – Pharmacists and pharmacy workers framework in Web Supplement 1 (p. 68) and MA2 – Lay health workers framework in Web Supplement 1 (p. 74) for summaries of evidence.

Additional remarks Uncomplicated incomplete abortion can result after an induced or spontaneous abortion (i.e. miscarriage). The management is identical and the above recommendations apply to both situations. Implementation considerations Restrictions on prescribing authority for some categories of providers may need to be modified or other mechanisms put in place for making the medications available for these providers within the regulatory framework of the health system. The evacuation of retained products is a signal function of basic EmOC; thus training and implementation of these tasks can be integrated with EmOC services.

Research needs Research into lay health worker roles in carrying out this task requires the documentation of safety and effectiveness of their ability to recognize uncomplicated incomplete abortions, to administer the correct dose of misoprostol and to recognize and refer if other complications are present. Strong referral linkage and backup care to emergency services must always be available.

Recommendations

Management of abortion and post-abortion care for pregnancies beyond 12 weeks Dilatation and evacuation (D&E) and medical abortion with mifepristone followed by misoprostol (or misoprostol alone in contexts where mifepristone is not available) are the recommended options (3, 14). The recommendations are given in Table 10.

Dilatation and evacuation (D&E) Table 10. Provision of D&E for pregnancies beyond 12 weeks* Health worker Specialist doctors Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Non-specialist doctors

Recommended

There was no direct evidence for the safety or effectiveness of this option as compared to specialist doctors. However, it appears to be feasible in both highand low-resource settings where D&E use is common. Such doctors also routinely perform other surgical procedures like caesarean section, vacuum extraction and tubal ligation. The potential benefits of this option outweigh the harms. A specialist provider may not always be available on-site and this option may increase the ability of the health system to provide care for women needing it. There was no direct evidence for the safety or effectiveness. However, the potential benefits outweigh the possible harms and the option has the potential to reduce inequities in access and increase the likelihood of facilities being able to provide care in the second trimester. It is therefore important to test this option under research conditions. There was no direct evidence for the safety, effectiveness or feasibility of this option. The procedure requires skills beyond what is required for vacuum aspiration in pregnancies up to 12 weeks and the procedure is usually performed at facilities where specialist or non-specialist doctors are available. Outside of their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Associate and advanced associate clinicians

Recommended within the context of rigorous research

Doctors of complementary systems of medicine

Recommended against

Midwives, nurses, nurse-midwives, auxiliary nurse midwives, pharmacists, pharmacy workers, lay health workers

Recommended against

* Refer to D&E framework in Web Supplement 1 (p. 80) for summary of evidence.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Additional remarks Whatever the level of provider, skills needed for D&E provision are greater than for a MVA/EVA done in earlier pregnancy and training needs are significantly higher. Implementation considerations Although usually performed at a higher-level facility, the procedure can still be done on an outpatient basis. Health workers providing, or caring for women undergoing, abortion in the second trimester may have additional needs for professional and mentoring support.

Recommendations

Subtask: cervical priming Cervical preparation with osmotic dilators or medications is recommended for all women undergoing D&E. Cervical priming is not mandatory at lower pregnancy duration but it can be used. Osmotic dilators are placed 6–24 hours prior to the procedure. As such, placement can be performed by a health professional other than the provider who will conduct the D&E. If mifepristone is used it is given orally 24–48 hours before the procedure; if misoprostol is being used it is given sublingually or vaginally 2–3 hours before. Thus it is possible for priming to be initiated by a provider other than the one performing the D&E. The recommendations are given in Tables 11 and 12.

Table 11. Cervical priming with osmotic dilators prior to D&E* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended in specific circumstances

There is evidence for the safety and effectiveness of EVA/ MVA provision (moderate certainty), which included cervical priming with osmotic dilators for select cases. This option may help optimize workflow within a facility and decrease waiting times for women.

We recommend that this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E. Midwives Recommended in specific circumstances Although there was insufficient direct evidence for this option, midwives are recommended to do other transcervical procedures like inserting an IUD, and there is evidence that provision of MVA by midwives is effective and safe (moderate certainty; see Table 3). This option may help optimize workflow within a facility and decrease waiting times for women.

We recommend that this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 11 (continued) Health worker Nurses Recommendation Recommended in specific circumstances Justification Although there was insufficient direct evidence for this option, nurses are recommended to do other transcervical procedures like inserting an IUD, and there is evidence that the provision of MVA by nurses is safe and effective (moderate certainty; see Table 3). This option may help optimize workflow within a facility and decrease waiting times for women.

We recommend that this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E. Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Doctors of complementary systems of medicine Pharmacists, pharmacy workers, lay health workers Recommended against

There was insufficient direct evidence for the safety and effectiveness of this option. These health workers are unlikely to be involved in second trimester abortion care. There was insufficient direct evidence for the safety and effectiveness of this option. These health workers are unlikely to be involved in second trimester abortion care. Outside of their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended against

*Refer to PRIME1 framework in Web Supplement 1 (p. 86) for summary of evidence.

Recommendations

Table 12. Cervical priming with medications prior to D&E* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended in specific circumstances

There is evidence for health workers with similar or less comprehensive basic training (e.g. midwives, nurses, ANMs) using such medications to provide medical abortion (moderate certainty), and cervical priming is part of the training for MVA provision.

We recommend this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E. Midwives Recommended in specific circumstances There is evidence for the safety and effectiveness of midwives being able to use these medications to provide medical abortion (moderate certainty, see Table 5), and cervical priming is part of the training for MVA provision.

We recommend this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E. Nurses Recommended in specific circumstances There is evidence for the safety and effectiveness of nurses providing medical abortion using these medications (moderate certainty; see Table 5), and cervical priming is part of the training for MVA provision.

We recommend this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 12 (continued) Health worker Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Recommendation Recommended in specific circumstances Justification There is evidence for the safety and effectiveness of these health workers providing medical abortion using these medications (moderate certainty; see Table 5), and cervical priming is also part of the training for MVA provision.

We recommend this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E. Doctors of complementary systems of medicine Recommended in specific circumstances There is evidence for the safety and effectiveness of these health workers providing medical abortion using these medications (low certainty; see Table 5), and cervical priming is also part of the training for MVA provision.

We recommend this option be implemented if the priming is initiated under supervision of the health-care provider responsible for performing the D&E. Pharmacists, pharmacy workers Recommended against Although dispensing medications with a prescription is within the scope of practice of pharmacists, this procedure is for use in facility-based second trimester abortion. This procedure is for use in conjunction with a facilitybased second trimester abortion. Lay health workers are unlikely to be involved with second trimester abortion care.

Lay health workers

Recommended against

* Refer to PRIME2 framework in Web Supplement 1 (p. 93) and PRIME2 – Pharmacists and pharmacy workers framework in Web Supplement 1 (p. 99) for summaries of evidence.

Recommendations

Provision of medical abortion for pregnancies beyond 12 weeks The provision of medical abortion for pregnancies beyond 12 weeks is a facility-based procedure and women should remain under observation until the process is complete. Table 13 presents the recommendations for health worker roles.

Table 13. Provision of medical abortion beyond 12 weeks* Health worker Specialist doctors Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Non-specialist doctors

Recommended

There was insufficient direct evidence for this option; however, non-specialist doctors routinely carry out tasks of similar or greater complexity (e.g. conducting deliveries, manual removal of placenta, vacuum extraction). The potential benefits of this option outweigh the harms and the intervention has proven feasible in several settings. A specialist provider may not always be available on-site and this option may increase the ability of the health system to provide care for women needing it. There was insufficient direct evidence for this option; however, such professionals are considered as options for tasks of similar complexity, like vacuum extraction and manual removal of placentas (6). They are often present at higher-level facilities where second trimester care is provided. A trained specialist provider may not always be present at such a facility and the potential to sustain second trimester services is increased with more than one trained provider on site.

Associate and advanced associate clinicians

Recommended in specific circumstances

We recommend this option in contexts where established and easy access to appropriate surgical backup and proper infrastructure is available to address incomplete abortion or other complications. Midwives Recommended in specific circumstances

We recommend this option in contexts where established and easy access to appropriate surgical backup and proper infrastructure to address incomplete abortion or other complications is available.

Although there was insufficient direct evidence for the effectiveness of the intervention as a whole, midwives are often responsible for the monitoring and care of the woman from the time of misoprostol administration to completion of abortion, and women often find care provided by midwives to be more acceptable (moderate confidence).

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 13 (continued) Health worker Nurses Recommendation Recommended in specific circumstances Justification Although there was insufficient direct evidence for the effectiveness of the intervention as a whole, nurses are often responsible for the monitoring and care of the woman from the time of misoprostol administration to completion of abortion, and women often find care provided by nurses to be more acceptable (moderate confidence).

There was no direct evidence for the effectiveness, safety or acceptability of this option. These health workers are unlikely to be present at the higher-level facilities where such care is provided or be involved in second trimester abortion care. There was no direct evidence for the effectiveness, safety or acceptability of this option. These doctors are unlikely to be involved in second trimester abortion care and the procedure is performed at a higher-level facility where specialist/non-specialist doctors are usually present. Outside of their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Doctors of complementary systems of medicine

Recommended against

Pharmacists, pharmacy workers, lay health workers

Recommended against

* Refer to MA4 framework in Web Supplement 1 (p. 104) for summary of evidence.

Research priorities Further research is needed into the roles of non-physician providers – such as associate and advanced associate clinicians, midwives and nurses – for carrying out second trimester abortions. Implementation considerations Medical abortions for pregnancies beyond 12 weeks need to take place in health-care facilities with provision for inpatient stay. Health workers providing, or caring for women undergoing, abortion in the second trimester may have additional needs for professional and mentoring support.

Recommendations

Management of non-life-threatening complications Initial and basic management includes recognizing the complication, stabilizing the woman, providing oral or parenteral antibiotics and intravenous fluids prior to referral to an appropriate health-care provider/facility to provide definitive care (see Tables 14 and 15).

Table 14. Initial management of non-life-threatening post-abortion infection* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians, midwives, nurses, auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Doctors of complementary systems of medicine Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended

Although there was no direct evidence for the management of post-abortion infection, the management of puerperal sepsis with intramuscular (IM) antibiotics, which requires similar skills, is recommended as being within the typical scope of practice of these health workers (6). There was no direct evidence for the management of post-abortion infection, but the basic training of these professionals covers the skills required for this task.

Recommended in specific circumstances

*Refer to COMP1 framework in Web Supplement 1 (p. 111) for summary of evidence.

Additional remarks More specific recommendations relating to the comprehensive management of post-abortion infection were not made due to lack of clinical guidelines on the management of complications from unsafe abortion. Implementation considerations Restrictions on prescribing authority for some categories of providers may need to be modified or other mechanisms put in place for allowing such providers to administer the antibiotic medications within the regulatory framework of the health system.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Table 15. Initial management of non-life-threatening post-abortion haemorrhage* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians, midwives, nurses Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Doctors of complementary systems of medicine Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended

Although there was no direct evidence for the management of post-abortion haemorrhage, the initial management of post-partum haemorrhage with intravenous (IV) fluids, which requires similar skills, is considered as being within their typical scope of practice (6). Although there was no direct evidence for the management of post-abortion haemorrhage, the initial management of post-partum haemorrhage with IV fluids, which requires similar skills, is a recommended task (6). There was no direct evidence for the management of post-abortion haemorrhage, but the basic training of these professionals covers the skills required for this task.

Recommended

Recommended in specific circumstances

* Refer to COMP2 in Web Supplement 1 (p. 111) for summary of evidence.

Additional remarks More specific recommendations for comprehensive management were not made due to lack of clinical guidelines on the management of complications from unsafe abortion.

Recommendations

Information about safe abortion and contraception This section considers the provision of general information related to safe abortion care, for example: where and how to obtain methods of contraception; where and how to obtain safe, legal abortion services and cost information; specifics of local laws; and the importance of seeking care early. This information could be provided to women seeking these services but also to other women or men. The recommended options are given in Table 16.

Table 16. Provision of information on safe abortion* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors, associate and advanced associate clinicians, doctors of complementary systems of medicine, midwives, nurses, auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Pharmacists Recommendation Recommended Justification Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended

There is evidence for the effectiveness of provision of education and counselling on chronic illnesses (low to moderate certainty). These professionals are often consulted by women seeking advice on how to deal with delayed menstruation (moderate confidence). Pharmacists are qualified professionals and routinely provide information about medications. There was insufficient direct evidence for the effectiveness, safety and acceptability of this option. However, in many contexts, such workers are often consulted by women seeking information on how to deal with delayed menstruation (moderate confidence). Even though the effectiveness of training interventions with such workers is uncertain, the potential benefits of such workers being able to provide basic information outweighs the potential harms of them not providing information or providing incorrect information.

Pharmacy workers

Recommended in specific circumstances:

We recommend this option only in contexts where it can be ensured that the pharmacy worker is under the direct supervision of a pharmacist and where access to a referral linkage with a formal health system exists Lay health workers Recommended

Lay health worker interventions in health promotion are generally well accepted and feasible in many contexts where there is a strong lay health worker programme (moderate confidence). The potential to expand equitable access to information and safe abortion care is high.

* Refer to MESSAGE1 – Pharmacists and pharmacy workers framework in Web Supplement 1 (p. 119) and MESSAGE1 – Lay health workers in Web Supplement 1 (p. 127) for summaries of evidence.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Pre- and post-abortion counselling The provision of scientifically accurate and easy-to-understand information to all women undergoing an abortion, and non-directive voluntary counselling to women who request it, is a core element of good quality abortion services. Comprehensive contraceptive information and services should be routinely integrated with abortion and post-abortion care (15). However, counselling is more than information provision and refers to a focused, interactive process through which the woman voluntarily receives support, information and non-directive guidance from a trained person (14). It requires a much higher level of specific knowledge than providing general information about safe abortion care. Table 17 gives the recommendations.

Table 17. Provision of pre- and post-abortion counselling* Recommendation Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors Associate and advanced associate clinicians Midwives Recommended Within their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted. Justification

Recommended

This task is a core element of provision of abortion or post-abortion care.

Recommended

Counselling is a core competency for midwives and this task is a core element of provision of abortion or postabortion care. This task is a core element of provision of abortion or post-abortion care.

Nurses, auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Doctors of complementary systems of medicine

Recommended

Recommended in specific circumstances

This task is a core element of provision of abortion or post-abortion care.

Recommendations

Table 17 (continued) Recommendation Health worker Pharmacists Recommended against Although pharmacists are qualified to provide information about the drugs they dispense and there is evidence of effectiveness (low certainty) in counselling patients on the management of chronic conditions, their scope of practice does not include surgical options, thus they are not well placed to provide counselling on all safe abortion/ contraception methods. Additionally, pharmacies may not be suitable places in terms of the privacy required for providing pre- and post-abortion counselling, hence this option may not be feasible in most settings. There was no evidence for the safety, effectiveness or feasibility of this approach. Justification

Pharmacy workers

Recommended against

Lay health workers

Recommended in specific circumstances

We recommend this option in limited circumstances in contexts where the health-care provider managing the procedure is unavailable to provide counselling or the woman needs additional support.

There was insufficient direct evidence for the effectiveness, acceptability and feasibility of this option, but lay health worker interventions are generally well accepted and feasible in many contexts, and lay health workers are often intermediaries between the formal health systems and women seeking abortion-related care (moderate confidence). These workers could play a supportive role to the main provider or counsellor.

* Refer to MESSAGE2 framework in Web Supplement 1 (p. 133), MESSAGE2 – Pharmacists and pharmacy workers in Web Supplement 1 (p. 119) and MESSAGE2 – Lay health workers in Web Supplement 1 (p. 127) for summaries of evidence.

Provision of post-abortion contraception Contraception can be initiated immediately post-abortion and all contraceptive options may be used. Criteria laid out in the Medical eligibility criteria for contraceptive use (16) and principles of voluntary contraceptive provision within a human rights framework (15) should be adhered to. See Tables 18 to 22 for the recommendations on the methods covered. Although a full consideration of all methods was outside the scope of this guideline, this does not imply that post-abortion contraceptive options for women should be limited to the methods listed below.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Intrauterine device Table 18. Insertion and removal of an intrauterine device* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors, associate and advanced associate clinicians Midwives and nurses Recommendation Recommended Justification The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6 ) where this task was considered as being within the typical scope of practice of these health workers. The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Recommended

Auxiliary nurse midwives

Recommended

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Auxiliary nurses

Recommended within the context of rigorous research

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Doctors of complementary systems of medicine

Recommended in specific circumstances

Their basic training generally covers the relevant skills needed for this task. This option is probably feasible and may promote continuity of care for women and increase access in regions where such professionals form a significant proportion of the health workforce.

Lay health workers

Recommended against

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

* Refer to CONTRA1 – Doctors of complementary systems of medicine framework in Web Supplement 1 (p. 138) and CONTRA1 – Pharmacists and pharmacy workers framework in Web Supplement 1 (p. 144) for summaries of evidence.

Recommendations

Implants Table 19. Insertion and removal of implants* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors, associate/ advanced associate clinicians Midwives and nurses Recommendation Recommended Justification The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6) where this task was considered as being within the typical scope of practice of these practitioners.

Recommended

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives

Recommended in specific circumstances

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

We recommend this option within the context of targeted monitoring and evaluation. Doctors of complementary systems of medicine Recommended in specific circumstances There was insufficient direct evidence for the effectiveness of this option. However, the basic training of this cadre covers the relevant skills needed for this task. This option may promote continuity of care for women.

We recommend this option only in contexts with established health system mechanisms for the participation of doctors of complementary systems of medicine in other tasks related to maternal and reproductive health and where training in implant removal is given along with training in insertion. Pharmacists and pharmacy workers Recommended against There was no direct evidence for the safety, effectiveness, acceptability or feasibility of this option.

Lay health workers

Recommended within the context of rigorous research

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Additional remarks The removal of implants can require greater skills than insertion and any health worker trained to independently insert implants should also be well trained on implant removal. Research on the role of lay health workers in the insertion and removal of implants should be limited to lay health workers who deliver care within a health-care facility or other setting with sterile conditions (6).

Injectable contraception Table 20. Initiation and continuation of injectable contraceptives* Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors, associate/ advanced associate clinicians, midwives, nurses Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Doctors of complementary systems of medicine Recommendation Recommended Justification The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6) where this task was accepted as being within the typical scope of practice of these practitioners.

Recommended

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Recommended in specific circumstances

The basic training of this cadre covers the relevant skills needed for this task, hence additional training needs would be minimal. This option may promote continuity of care for women.

We recommend this option only in contexts with established health system mechanisms for the participation of doctors of complementary systems of medicine in other tasks related to maternal and reproductive health. Pharmacists Recommended Although the available evidence for effectiveness is of very low certainty, administering injections is within the typical scope of practice of pharmacists and the additional training needs for this task would be minimal. This option has the potential to increase women’s choices and reduce inequities in contraceptive access.

Recommendations

Table 20 (continued) Health worker Pharmacy workers Recommendation Recommended in specific circumstances Justification There was no evidence for the effectiveness, acceptability or feasibility of this option. However, administering injections is within the typical scope of practice for trained pharmacy workers, thus the additional training needs would be not be high. This option has the potential to increase women’s choices and reduce inequities in contraceptive access.

We recommend this option only in contexts where the pharmacy worker is administering injectable contraceptives under direct supervision of a pharmacist. Lay health workers Recommended in specific circumstances

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

We recommend this option be implemented under targeted monitoring and evaluation. * Refer to CONTRA1 – Doctors of complementary systems of medicine Web Supplement 1 (p. 138) and CONTRA1 – Pharmacists and pharmacy workers framework in Web Supplement 1 (p. 144) for summaries of evidence.

Implementation considerations Setting up adequate mechanisms for the disposal of used sharps, syringes and needles is important and particularly relevant when involving pharmacists and pharmacy workers as pharmacies may not have such mechanisms in place. The investment in initial training may be higher where pharmacists are not already certified to provide injections. Mechanisms to link the pharmacist to the formal health system and ensure a referral linkage are important.

Research priorities Since the research evidence for pharmacists is from high-resource settings, implementation research on feasibility issues in low-resource settings is needed.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Self-administration of injectable contraception In addition, recommendations are made on the self-administration of injectable contraceptives by women themselves (see Table 21).

Table 21. Self-administration of injectable contraception* Self-administration of injectable contraceptives Women (selfadministration) Recommendation Justification

Recommended in specific circumstances

We recommend this option in contexts where mechanisms to provide the woman with appropriate information and training exist, referral linkages to a healthcare provider are strong, and where monitoring and followup can be ensured.

There is evidence from high-resource settings that continuation rates for self-administered injectable contraceptives are similar to injectable contraceptives being provided by clinic-based providers (low certainty). The option may result in time and financial savings for women. There is evidence that some women prefer self-injection and the option may increase choice and autonomy in contraceptive use within a rights-based framework.

*Refer to CONTRA1 – Self-administration framework in Web Supplement 1 (p. 152) for summaries of evidence.

Additional remarks The administration of an injectable contraceptive involves using a standard syringe and may be intramuscular or subcutaneous. Compact pre-filled auto-disable devices are still not widely available. Implementation considerations The following are important considerations when making the self-injection option available: • adequate arrangements for storage and for keeping sharps safely at home; • training in and the provision of mechanisms for the safe and secure disposal of used injectable contraceptives (especially in settings with high HIV prevalence); • ensuring a way to procure injectable contraceptives on a regular basis without needing to repeatedly visit a health-care facility.

Recommendations

Tubal ligation Table 22. Tubal ligation Recommendation Health worker Specialist doctors, non-specialist doctors, associate/ advanced associate clinicians Midwives and nurses Recommended The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6) where this task was accepted as being within the typical scope of practice of these practitioners. Justification

Recommended within the context of rigorous research

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Auxiliary nurses and auxiliary nurse midwives Doctors of complementary systems of medicine Pharmacists, pharmacy workers

Recommended against

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6).

Recommended against

Outside of their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Recommended against

Outside of their typical scope of practice. No assessment of the evidence was therefore conducted.

Lay health workers

Recommended against

The recommendation comes from the OptimizeMNH guideline (6) where this task was accepted as being outside of the typical scope of practice of these practitioners.

Research needs and implementation considerations Research needs General implementation considerations

Research needs and implementation considerations

Research needs and implementation considerations Research needs A formal research prioritization exercise was not possible, but priority areas for future research were identified, including documenting the safety, effectiveness and feasibility of approaches to expanding roles of pharmacists and lay health workers in performing components of medical abortion provision. Further research is also needed into the development of simple tools, tests and checklists that can facilitate the assessment of eligibility for early medical abortion or of abortion completeness by women themselves or other community-based health workers. Research is also needed into the safety, effectiveness and feasibility of non-specialist providers such as associate and advanced associate clinicians, midwives and nurses in providing abortion care beyond the first trimester. Equally critical is implementation research on interventions to expand health worker roles within health systems and at scale, and to identify what works and what does not. Given that task shifting and task sharing already exist in many contexts, more rigorous documentation and evaluation of existing programmes and the roles played by different types of health workers can also provide much-needed feasibility evidence. Programmes, as well as research (including clinical research), should clearly document and make visible the roles of health workers who provide the various interventions.

General implementation considerations Implementation considerations specific to individual tasks have been highlighted along with the relevant recommendation in the preceding chapters. A complete discussion of the implementation considerations for safe abortion care is given in Safe abortion: technical and policy guidance for health systems (3) and in the Clinical practice handbook for safe abortion (14). Considerations for the implementation of contraceptive services can be found in Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services (15). A discussion of general considerations for task shifting in maternal health and family planning can be found in the OptimizeMNH guideline (6). Findings from the qualitative reviews on acceptability and feasibility undertaken for this guideline also identified numerous facilitators and barriers to implementation; a complete summary of these findings is presented in Web Supplement 3. It is essential that task shifting and the overall expansion of health worker roles takes place as part of a planned and regulated strategy accompanied by appropriate mechanisms for training, certification and ongoing monitoring and support, and not as an opportunistic or de facto transfer of tasks because of the unavailability or the reluctance of a particular group of professionals to provide care. Stakeholder involvement and working with professional associations across different levels of health worker groups is important in fostering trust, support for complementary roles and to create an enabling environment. The perceptions and attitudes of particular stakeholders can greatly influence the implementation of task shifting for abortion care. Addressing the concerns of more specialized providers who may be uncomfortable about shifting or sharing of tasks traditionally within their domain is important, as is addressing the concerns of health workers who will need to take on these additional roles. The latter may have legitimate concerns about workloads, remuneration and professional roles,

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

and may also not always be supportive of or willing to be involved in providing abortion or postabortion care or contraception. Competency-based training is a key prerequisite in building confidence and preparing health workers for new roles. The learning curve required for a new skill to be fully acquired, and therefore the time lag needed for newly introduced interventions to reach optimum effectiveness, should not be underestimated. Over time, mechanisms to include the training in pre-service curricula are important to sustain task shifting at scale. The training must address not only the specific tasks but also issues related to abortion and contraception more broadly, including an understanding of local laws. Training must aim to promote respectful care for women irrespective of the personal beliefs of individual health workers. Conscientious objection, where allowed, should be regulated, and provision of alternate care for the woman ensured. Changes need to be developed in regulatory structures or mechanisms for health workers to access the necessary commodities and supplies within a health system setting. Implicit in the implementation of these recommendations is the shift of services for early abortion care to the primary care level. Initial investments in strengthening the infrastructure to make that shift are likely to result in long-term gains. Self-management approaches and the involvement of pharmacists or lay health workers requires special attention to creating referral linkages (as these may not exist) and developing training materials and tools, and mechanisms for a supply of quality drugs within a regulated and monitored health systems context. Ongoing supportive mentoring is needed as well. Health workers providing care related to abortion may face additional stigma or professional isolation in some contexts and mechanisms for support are therefore particularly important, especially for health workers involved with second trimester abortion care and those working in rural areas. Ensuring retention of trained health workers in rural or underserved areas can be particularly challenging. This requires, among other things, giving professional and personal support, ensuring security for health workers and providing adequate remuneration and non-monetary rewards. The guideline on Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention (17), though not directly addressing the issue of abortion, contains relevant recommendations that may be useful when implementing the recommendations of this guideline. Effective implementation requires a functioning health system. However, the need for being inclusive of a range of health-care providers can often be even more acute in contexts where health systems are dysfunctional or disrupted (e.g. in humanitarian or crisis settings) and task shifting for abortion and contraception-related care in such settings should not be overlooked.

Guideline dissemination, adaptation, monitoring and review Dissemination and adaptation of the guideline Monitoring guideline use Review and update of the guideline

Guideline dissemination, adaptation, monitoring and review

Guideline dissemination, adaptation, monitoring and review Dissemination and adaptation of the guideline The complete guideline along with all supplementary and additional information is available online3 and in print, and can also be accessed through the WHO Library database, the WHO Sexual and Reproductive Health web page and the WHO Reproductive Health Library (RHL) 4. The in-print English version of the guideline will be followed by Spanish and French versions. Translations into other UN languages will be developed as needed. Third-party translations into additional non-UN languages are encouraged, provided they comply with WHO guidance on such translations. Additionally, a simplified summary of the recommendations is available in print and online and through an interactive web application. Print copies will be distributed as per the standardized distribution lists maintained by WHO, and distribution and dissemination of additional copies will be coordinated with WHO regional offices and through active collaboration with donors, other agencies and partner nongovernmental organizations (NGOs). Regional dissemination workshops are planned, as is active dissemination at the FIGO World Congress and other international meetings. Implementation research activities are being prioritized, especially as related to the identified research needs. Technical support for the adaptation and implementation of this guideline in countries will be provided at the request of ministries of health or WHO regional or country offices.

Monitoring guideline use The number of print copies distributed as well as the number of downloads from the WHO website will be used as an indicator of interest in this guideline. Requests received for technical support for adaptation will be monitored, as will adoption of these recommendations in national guidelines and those of professional bodies and NGOs. The GDG will work with the Secretariat to keep WHO informed of such events; an online survey will be conducted through WHO regional and country offices and with selected respondents of other user groups (e.g. professional societies, NGOs) two years after guideline publication in order to gauge incountry adoption and implementation of the recommendations. This survey will also help in gathering feedback relevant to future modifications.

Review and update of the guideline The guideline will be reviewed in 2018 (four years after the evidence retrieval and synthesis was conducted for this guideline) unless new evidence warrants changes in existing recommendations earlier than this planned review date.

3 Available at: www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/abortion-task-shifting/en/ 4 The WHO Library database is available at: http://www.who.int/library/databases/en/; WHO’s Sexual and Reproductive Health web page is available at: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/unsafe_abortion/en/; WHO’s RHL is available at: http://apps. who.int/rhl/en/

References Annex

References

References 1. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008, sixth edition. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/unsafe_ abortion/9789241501118/en/index.html, accessed 17 June 2015). 2. A universal truth: no health without a workforce. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/ workforcealliance/knowledge/resources/ GHWA_AUniversalTruthReport.pdf, accessed 17 June 2015). 3. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems, second edition. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/70914/1/9789241548434_ eng.pdf, accessed 17 June 2015). 4. World health report 2006: working together for health. Geneva: World Health Organization; 2006. 5. Ganatra B, Tunçalp Ö, Johnston HB, Johnson BR Jr, Gülmezoglu AM, Temmerman M. From concept to measurement: operationalising WHO’s definition of unsafe abortion. Bull World Health Organ. 2014;92:155 (http://www.who.int/bulletin/ volumes/92/3/14-136333.pdf, accessed 17 June 2015). 6. WHO recommendations: OptimizeMNH: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: World Health Organization; 2012 (http:// www.optimizemnh.org/, accessed 12 June 2015). 7. Classifying health workers: mapping occupations to the international standard classification. Geneva: World Health Organization; undated (http://www.who.int/ hrh/statistics/Health_workers_classification. pdf?ua=1, accessed 12 June 2015). 8. Technical notes – global health workforce statistics database. Geneva: World Health Organization; undated (http://www.who.int/ hrh/statistics/TechnicalNotes.pdf, accessed 12 June 2015). 9. Africa Health Workforce Observatory. Definitions of the 23 health workforce categories. Geneva: World Health Organization; 2007 (http://apps.who.int/ globalatlas/docs/HRH_HWO/HTML/Dftn.htm, accessed 12 June 2015). 10. ICM international definition of the midwife. The Hague: International Confederation of Midwives; 2011 (http://www. internationalmidwives.org/assets/uploads/ documents/CoreDocuments/CD2011_001%20 ENG%20Definition%20of%20the%20 Midwife.pdf, accessed 12 June 2015). 11. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Annex 1: Cadre definitions used in the project. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_ perinatal_health/Annex_1_Cadre_definitions. pdf, accessed 12 June 2015). 12. Renfrew MJ, Homer CSE, Downe S, McFadden A, Muir N, Prentice T, et al. Midwifery: an executive summary for The Lancet’s series. The Lancet Series on Midwifery. Lancet. 2014 (http://www.thelancet.com/pb/assets/raw/ Lancet/stories/series/midwifery/midwifery_ exec_summ.pdf, accessed 19 June 2015). 13. WHO handbook for guideline development. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/75146/1/9789241548441_ eng.pdf, accessed 17 June 2015). 14. Clinical practice handbook for safe abortion. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/97415/1/9789241548717_ eng.pdf, accessed 17 June 2015).

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

15. Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/102539/1/9789241506748_ eng.pdf, accessed 17 June 2015). 16. Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/family_ planning/MEC-5).

17. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241564014_eng.pdf, accessed 17 June 2015).

Annex A: Contributors to the guideline

Annex A: Contributors to the guideline WHO Steering Group Department of Reproductive Health and Research • Anisa Assifi • Monica Dragoman (evidence synthesis) • Bela Ganatra (responsible officer/lead writer) • Metin Gülmezoglu • Brooke Ronald Johnson • Caron Kim (evidence synthesis) • Sharon Phillips (evidence synthesis) Other departments • Matthews Mathai (Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health) • Arvind Mathur (South-East Asia Regional Office) • Rodolfo Gómez Ponce de Leon (Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva [CLAP-SMR]/PAHO Uruguay) • Suzanne Serruya (CLAP-SMR/PAHO Uruguay) Peer review • Mari Nagai (Western Pacific Regional Office) • Howard Sobel (Western Pacific Regional Office)

Core Evidence Team Name Claire Glenton Affiliation Global Health Unit, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services Global Health Unit, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services and Health Systems Research Unit, South African Medical Research Council Independent Country Norway Role Formulation of PICO questions, evidence collection/synthesis, multicountry case study, qualitative evidence synthesis, EtD frameworks Formulation of PICO questions, evidence collection/synthesis, acceptability review, qualitative evidence synthesis, assessment of qualitative evidence (CERQual methodologist), EtD frameworks Qualitative systematic review, multicountry case study, drafting guideline document Benefits and harms evidence synthesis, evidence assessment (GRADE methodologist) DOI None

Simon Lewin

Norway

None

Annik Sorhaindo

Mexico

None

Marita Sporstøl Fønhus

Global Health Unit, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services

Norway

None

CERQual: Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative Research; DOI: declaration of interest; EtD: Evidence to Decision; GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; PICO: population, intervention, comparator, outcome.

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Individuals who supported the Core Evidence Team on specific issues Name Christopher Colvin Affiliation School of Public Health and Family Medicine, University of Cape Town Independent Global Health Unit, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services College of Science, Health and Engineering, School of Psychology and Public Health, La Trobe University Welfare Unit, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services Global Health Unit, Norwegian Knowledge Centre for the Health Services Institute of Health and Society, Newcastle University Country South Africa Role Qualitative review on selfadministration Search strategies for qualitative reviews Independent second assessment of benefits and harms evidence (GRADE methodologist) Systematic review on counselling and information provision Qualitative evidence synthesis

John Eyers Atle Fretheim

United Kingdom Norway

Dell Horey

Australia

Heather Munthe-Kaas

Norway

Andy Oxman

Norway

Development of the EtD frameworks Input on resource use considerations (economist)

Luke Vale

United Kingdom

Individuals who contributed to evidence search or synthesis under the guidance of the Core Evidence Team • Shannon Carr (University of New Mexico, Albuquerque, USA) • Rasha Khoury (Brigham Hospital, Boston, USA) • Natalie Leon (South African Medical Research Council, Cape Town, South Africa) • Onikepe Owolabi (London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, United Kingdom) • Vicky Pileggi (University of São Paulo, State of São Paulo, Brazil) • Susanne Sjostrum (Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden) • Alison Swartz (University of Cape Town, Cape Town, South Africa) • Megan Wainwright (University of Cape Town, Cape Town, South Africa)

Individuals who provided input into the country case studies • Lilian Abracinskas (Mujer y Salud en Uruguay, Montevideo, Uruguay) • Marijke Alblas (Health-care provider, Cape Town, South Africa) • Aster Berhe (National midwifery advisor, Country Office, United Nations Population Fund [UNFPA], Addis Ababa, Ethiopia) • Diane Cooper (Women’s Health Research Unit, University of Cape Town, Cape Town, South Africa) • Tapash Ranjan Das (Deputy Director, Maternal Child Health Services, Directorate of Family Planning, Dhaka, Bangladesh) • Demeke Desta (Ipas, Addis Ababa, Ethiopia) • Mosotho Gabriel (Independent expert, Johannesburg, South Africa) • Sarah Jane Holcolmbe (Bixby Center for Population, Health and Sustainability, Berkeley, California, USA) • Martha Silva (Independent expert, Montevideo, Uruguay) • Sharmin Sultana (Ipas, Dhaka, Bangladesh)

Annex A: Contributors to the guideline

Guideline Development Group Name Nana Yaa Appiah Gender F Affiliation Founder and Programs Director, Ghana Women’s Voices Foundation Independent Country/ WHO region Ghana (African Region) Expertise Pharmacist, pharmacist training DOI None

Katherine Ba-Thike

Marge Berer

Sadia Chowdhury (GDG Chair) Jemima A. DennisAntwi

Anibal Faúndes

Hailemichael Gebreselassie Kristina GemzellDanielsson

Daniel Grossman

Manuelle Hurwitz

Vinoj Manning

Myanmar (South-East Asia Region) Founder and Editor, United Kingdom Reproductive Health (European Matters Region) Executive Director, Bangladesh BRAC Institute of Global (South-East Asia Health Region) President, Ghana Ghana College of Nurses and (African Region) Midwives, International Confederation of Midwives (Board member for Africa) Chair, FIGO unsafe Brazil abortion working group (Region of the Americas) Kenya/ Ethiopia Senior Regional Research Advisor, Ipas (African Region) Africa Alliance Professor and Chair, Sweden Division of Obstetrics (European and Gynecology, Region) Department of Women´s and Children´s Health, Karolinska Institutet Vice President USA for Research, Ibis (Region of the Reproductive Health Americas) Senior Advisor, United Kingdom International Planned (European Parenthood Federation Region) Executive Director, India Ipas Development (South-East Asia Foundation Region) Head, Global Research, Marie Stopes International Executive Director, Kisumu Medical and Education Trust United Kingdom (European Region) Kenya (African Region)

Reproductive None health programme implementation Gender, rights, health None advocacy Health systems, policy analysis Midwifery, maternal, neonatal and child health None

None

Clinical care, obstetrics and gynaecology Epidemiology, programme evaluation Clinical research, contraception/ abortion, guideline development

None

Yes*

Clinical and social science research Social anthropology, programme management Health systems strengthening, programme implementation Clinical trials, impact evaluation, evidence synthesis Nursing/midwifery, training of health workers

None

Thoai Ngo (until May 2014) Monica Oguttu

None

Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception

Guideline Development Group (continued) Name Nuriye Ortayli Gender F Affiliation Senior Advisor, Reproductive Health UNFPA Principal Research Scientist, Department of Global Health and Population, Harvard T.H. Chan School of Public Health Director, Centre for Research on Environment, Health and Population Issues Independent Country/ WHO region Global (UNFPA headquarters) Expertise Programme implementation, gynaecology and obstetrics Social science research in reproductive health DOI NA

Iqbal Shah

Anand Tamang

USA/Pakistan (Region of the Americas and Eastern Mediterranean Region) Nepal (South-East Asia Region) Switzerland (European Region) USA (Region of the Americas)

None

Implementation research, social science research Research and policy development, sexual and reproductive health Clinical research, women’s health

None

Paul Van Look

None

Beverley Winikoff

President, Gynuity Health Projects

Yes**

NA: not applicable. * Dr Kristina Gemzell Danielsson reported that she has received funding for clinical trials on abortion from the Nordic Society for Obstetrics and Gynaecology, and the European Society for Contraception and Reproductive Health. **Dr Beverley Winikoff reported that her activities are covered by a grant from an anonymous donor (non-profit foundation). The grant is for work on medical abortion internationally and the same donor also supports research work at the WHO Department of Reproductive Health and Research.

External peer reviewers for draft guideline Name Emma Allanson Gender F Affiliation at time of peer review inputs University of Western Australia Director, Family Health Division, Ministry of Health Country/ WHO region Australia (Western Pacific Region) Nepal (South-East Asia Region) Expertise Gynaecology and obstetrics, clinical trials Programme and policy Implementation, gynaecology and obstetrics Reproductive health DOI None

Pushpa Chaudhary

None

Tsungai Chipato

Caitlin Gerdts

Professor of Obstetrics and Gynaecology, College of Health Sciences, University of Zimbabwe University of California, San Francisco, Bixby Centre for Global Reproductive Health

Zimbabwe (African Region)

None

USA (Region of the Americas)

Epidemiology

None

Annex A: Contributors to the guideline

External peer reviewers for draft guideline (continued) Name Jane Harries Gender F Affiliation at time of peer review inputs Associate Professor, Women’s Health Research Unit, University of Cape Town Deputy Commissioner, Ministry of Health and Welfare, Government of India (retired, March 2015) College of Medicine. Formerly National Director for Reproductive Health Services Executive Director Iniciativas Sanitarias National Programme Specialist (Reproductive Health), UNFPA, Country Office Bureau of International Medical Cooperation, National Centre for Global Health and Medicine Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) Coordinator, Reproductive Health, Mexico City Ministry of Health Country/ WHO region South Africa (African Region) Expertise Women’s health qualitative research DOI None

Manisha Malhotra

India (South-East Asia Region)

Maternal health, programme implementation

None

Chisale Mhango

Malawi (African Region)

Reproductive health, programme development Midwifery

None

Ana Labandera Monteblanco Stephen Mupeta

Uruguay (Region of the Americas) Zambia (African Region)

None

Maternal health

None

Hiromi Obara

Japan (Western Pacific Region)

Obstetrics and gynaecology

None

Mariana Romero

Patricio Sanhueza Smith

Argentina (Region of the Americas) Mexico (Region of the Americas)

Public health, health systems, research Programme implementation

None

www.who.int/reproductivehealth

Роли работников здравоохранения в предоставлении медицинской

помощи по безопасному прерыванию беременности и контрацепции после аборта

Роли работников здравоохранения в предоставлении медицинской

помощи по безопасному прерыванию беременности и контрацепции после аборта

Выражение признательности Рекомендации были разработаны Департаментом репродуктивного здоровья и научных исследований, Всемирная организация здравоохранения. Мы выражаем признательность многочисленным сотрудникам и консультантам Департамента, внесшим вклад в эту работу. Мы благодарим сотрудников Норвежского центра изучения систем здравоохранения, Осло, Норвегия, за обобщение и оценку данных и Норвежское агентство по сотрудничеству в целях развития за поддержку сотрудников, работавших над этим проектом. Мы также глубоко признательны членам Группы по разработке рекомендаций и внешним независимым рецензентам. Полный список участников проекта и их вклад в создание рекомендаций представлены в Приложении А: «Участники работы над рекомендациями». Редактирование, дизайн и верстка выполнены «Green Ink» (greenink.co.uk) Дизайн обложки разработан J. Petitpierre WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Health worker roles in providing safe abortion care and post abortion contraception. Contents: 3 web supplements: Evidence-to-Decision (EtD) Frameworks 2015 -- Annex Nos.1-26: Evidence base for benefits and harms -- Annexes 27-40: acceptability and feasibility 1.Abortion, Induced. 2.Contraception. 3.Health Personnel. 4.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 454926 1 (NLM classification: WQ 440) © Всемирная организация здравоохранения, 2016 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов.

Содержание Сокращения v Резюме 1 Обоснование Процесс разработки рекомендаций Общий обзор рекомендаций Необходимость научных исследований Обновление и пересмотр 3 4 5 11 11

Задачи и работники здравоохранения, рассмотренные в данных рекомендациях Предпосылки Нехватка медицинских работников Эффективные, безопасные и простые вмешательства в рамках медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и медицинской помощи после аборта существуют Другие глобальные рекомендации, имеющие отношение к данной проблеме Цели рекомендаций

12 15 17 17 19 19

Как были разработаны рекомендации Участники проекта и их вклад Раскрытие информации о заинтересованности Предварительная работа и формулирование вопросов Формулирование вопросов Получение и обобщение данных Оценка достоверности доказательств От данных к рекомендациям

21 23 23 24 24 24 26 26

Рекомендации

Общие вопросы 31 Категории рекомендаций 32 Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта в I триместре беременности 33 Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта при сроке беременности более 12 недель 45 Лечение не угрожающих жизни осложнений 53 Предоставление информации о безопасном аборте и контрацепции 55 Консультирование до и после аборта 56 Контрацепция после аборта 57

Роли работников здравоохранения в предоставлении медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и контрацепции после аборта

Необходимость научных исследований и вопросы внедрения Необходимость научных исследований Общие вопросы внедрения

65 67 67

Распространение, адаптация, контроль за применением и пересмотр рекомендаций Распространение и адаптация рекомендаций Контроль за применением рекомендаций Пересмотр и обновление рекомендаций

69 71 71 71

Литература Приложение A: Участники работы над рекомендациями

Дополнительные материалы Следующие дополнительные материалы доступны в качестве веб-приложений по адресу: www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/abortiontask-shifting/en/.

Веб-приложение 1: Схемы «доказательство—решение» • Это приложение предоставляет отчет о данных и информации, которые легли в основу рекомендаций и процесса принятия решений для их создания.

Веб-приложение 2:Приложения 1-26. Данные для оценки преимуществ и недостатков • Это приложение предоставляет отчет обо всех систематических обзорах, стратегиях поиска, Сводные таблицы данных и таблицы GRADE, а также детализированные вопросы PICO.

Веб-приложение 3:Приложения 27-40: Данные для оценки приемлемости и выполнимости • Это приложение предоставляет отчет обо всех систематических обзорах исследований качественных показателей, стратегиях поиска, Сводные таблицы данных и данные оценок CERQual.

Сокращения В/В В/M ВМК ВОЗ ГРР ДР ЗМНР МА МВА ММС ММСА НАП НПО ПАОЗ РИЗ РиЭ США ЭВА ЮНФПА CERQual CINAHL DECIDE Embase FIGO GRADE LILACS PICO RHL

внутривенно(ый) внутримышечно(ый) внутриматочная контрацепция (внутриматочный контрацептив) Всемирная организация здравоохранения группа по разработке рекомендаций доказательство—решение здоровье матери и новорожденного ребенка медикаментозный аборт мануальная вакуумная аспирация младшие медицинские сестры младшие медицинские сестры-акушерки неотложная акушерская помощь неправительственная организация Панамериканская организация здравоохранения раскрытие информации о заинтересованности расширение канала шейки матки и эвакуация (дилятация и эвакуация) Соединенные Штаты Америки электрическая вакуумная аспирация Фонд Организации Объединенных Наций по народонаселению достоверность данных из обзоров исследований качественных показателей кумулятивный индекс литературы по сестринскому уходу и деятельности вспомогательного персонала в здравоохранении механизм разработки и оценки коммуникационных стратегий в поддержку обоснованных решений и практики с учетом фактических данных база данных «Excerpta Medica» Международная федерация акушеров и гинекологов система оценки, разработки и определения эффективности рекомендаций литература стран Латинской Америки и Карибского бассейна в области здравоохранения население, интервенция, сравнение, результаты Библиотека ВОЗ по репродуктивному здоровью

Резюме Задачи и работники здравоохранения

Резюме

Резюме Оказание медицинской помощи не только врачами-специалистами и привлечение к ней более широкого круга работников здравоохранения являются все более важной стратегией общественного здравоохранения. Плановое и регулируемое переключение и разделение задач могут обеспечить рациональную оптимизацию доступных трудовых ресурсов системы здравоохранения, решить проблему нехватки специализированных медицинских работников, способствовать обеспечению равенства доступа к медицинской помощи и повысить приемлемость медицинских услуг для их потребителей.

Обоснование Несмотря на существование безопасных, простых и эффективных вмешательств, основанных на принципах доказательной медицины, ежегодно выполняется почти 22 миллиона небезопасных абортов, что продолжает вносить значительный вклад в глобальное бремя материнской заболеваемости и смертности. Среди многочисленных барьеров, ограничивающих доступ к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности, одним из наиболее важных является нехватка обученных лиц, ее предоставляющих. По оценкам, глобальный дефицит квалифицированных медицинских работников к 2035 г. достигнет 12,9 миллиона человек. Это особенно опасно для регионов мира с высокой частотой небезопасных абортов и связанной с ними смертностью. Кроме того, в большинстве стран, в том числе во многих странах с высоким уровнем доходов, имеются внутренние различия в доступности квалифицированных медицинских работников, нехватка которых особенно высока в сельских районах и в государственном секторе здравоохранения. Во многих условиях политические и нормативные барьеры, стигматизация, а также нежелание некоторых медицинских работников оказывать данный вид медицинской помощи могут еще больше ограничить доступность медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и медицинской помощи после аборта. Это повышает риск небезопасных абортов в определенных группах женщин, например у проживающих в сельских районах, менее образованных, бедных, подростков и незамужних. Несмотря на то, что во многих условиях предоставление медицинской помощи по прерыванию беременности ограничено врачами-специалистами, многие вмешательства в рамках безопасного прерывания беременности, особенно ранних сроков, и медицинской помощи после аборта, основанные на принципах доказательной медицины, могут проводиться амбулаторно на уровне первичного медицинского звена. Появление медикаментозного аборта (т. е. нехирургического прерывания беременности с помощью лекарственных средств) как безопасной и эффективной опции привело к дальнейшему упрощению соответствующих стандартов и навыков работников здравоохранения, необходимых для проведения безопасного аборта, сделало возможным расширение функций большего числа работников здравоохранения в предоставлении медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности. В то время как существует нехватка квалифицированных медицинских работников всех специальностей, наиболее существенные внутренние различия и дефицит отмечаются для врачей. В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященном глобальным трудовым ресурсам системы здравоохранения в 2013 г., на первый план выдвинуто недостаточное использование труда младших клиницистов, акушерок, медицинских и младших медицинских сестер во многих местах. Привлечение этих работников здравоохранения повысит вероятность того, что медицинская помощью окажется доступной женщинам, когда они в ней нуждаются. Публикация ВОЗ 2012 г. «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» подчеркнула, что медицинская помощь по прерыванию беременности может безопасно предоставляться работниками здравоохранения, в том

числе не являющимися врачами, надлежащим образом обученными базовым медицинским вмешательствам, направленным на охрану репродуктивного здоровья. Однако в этой публикации не было дано специальных рекомендаций относительно отдельных категорий работников здравоохранения, а также задач, для которых уместны переключение и разделение работ. Других глобальных руководств, содержащих такие рекомендации, нет. Некоторые рекомендации, касающиеся переключения задач по оказанию медицинской помощи в рамках контрацепции, включены в публикацию «OptimizeMNH», 2012 год. В связи с этим цель данной публикации — предоставить отсутствующие основанные на принципах доказательной медицины рекомендации по безопасности, эффективности, приемлемости и выполнимости привлечения широкого круга работников здравоохранения к выполнению рекомендованных и эффективных вмешательств в рамках медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и медицинской помощи после аборта, в том числе контрацепции после аборта. Рекомендации будет полезны политикам, лицам, внедряющим национальные и местные программы, неправительственным организациям и профессиональным обществам, участвующим в планировании и предоставлении данного вида помощи. Несмотря на то что политическая и нормативная среда предоставления медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности может быть разной, почти во всех странах мира аборт разрешен законом по крайней мере для спасения жизни женщины. Более чем в двух третях стран имеется еще одно или более чем одно основание для выполнения медицинского аборта. При всех обстоятельствах узаконена медицинская помощь при послеабортных осложнениях. Таким образом, улучшение доступа к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и медицинской помощи после аборта за счет расширения функций работников здравоохранения возможно в большинстве случаев. Перечень рекомендованных в данной публикации безопасных и эффективных методов может облегчить принятие решения, основанного на принципах доказательной медицины, и адаптацию к местным финансовым ресурсам, нуждам системы здравоохранения и движению трудовых ресурсов.

Процесс разработки рекомендаций Рекомендации разработаны в соответствии с принципами, изложенными в «Руководстве ВОЗ по разработке рекомендаций» под контролем Экспертного комитета по рекомендациям ВОЗ. Основная группа авторов из ВОЗ (Координационная группа) была дополнена группой экспертов по обобщению и оценке данных Норвежского центра изучения систем здравоохранения (Осло) и мультидисциплинарной группой внешних технических экспертов. Вместе они составили группу по разработке рекомендаций (ГРР). Задачи и категории работников здравоохранения были определены на основании представлений региональных технических консультантов и информации от экспертов. Были разработаны вопросы в формате «население, интервенция, сравнение, результаты» (PICO), определены приоритетные исходы (безопасность, эффективность, удовлетворенность, приемлемость и выполнимость). Проведен систематический поиск, изучены данные. В базу данных включено 36 исследований эффективности и 204 исследования качественных показателей. Данные были получены в условиях как неограниченных, так и ограниченных ресурсов. Достоверность данных о безопасности, эффективности и удовлетворенности оценивали с помощью системы оценки, разработки и определения эффективности рекомендаций (GRADE). Достоверность качественных данных по приемлемости и выполнимости оценивали с помощью метода оценки достоверности данных из обзоров исследований качественных показателей (CERQual). Рекомендации утверждены на консультациях ГРР с помощью подробных схем «доказательство— решение», рассматривавших преимущества, недостатки, приемлемость и выполнимость, а также использование ресурсов с точки зрения женщин, системы и работников здравоохранения. Документы по раскрытию информации о заинтересованности (РИЗ) подготовлены по стандартной методике. Конфликты интересов не выявлены. Внешние независимые рецензенты, не связанные с разработкой рекомендаций, сделали критический обзор и оценку проекта рекомендаций до его окончательного утверждения.

Резюме

Общий обзор рекомендаций Рекомендации даны для задач, относящихся к оказанию медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности (в том числе контрацепции после аборта), а также лечению осложнений аборта (в некоторых условиях определяется как медицинская помощь после аборта и предоставляется в рамках неотложной акушерской помощи). Включены только те медицинские вмешательства, которые были рекомендованы как безопасные и эффективные в действующих технических рекомендациях ВОЗ (т.е. «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики»). Задачи перечислены в Таблице 1. Перечень категорий работников здравоохранения, рассматривавшихся для выполнения различных задач, был всеобъемлющим и включал врачей-специалистов (акушеров и гинекологов), врачей, не специализирующихся в области акушерства и гинекологии, младших клиницистов, акушерок, медицинских сестер, младших медицинских сестер (ММС), младших медицинских сестер-акушерок (ММСА), специалистов по народной медицине (в некоторых регионах представляют значительную часть трудовых ресурсов здравоохранения), фармацевтов, работников аптек и непрофессиональных работников здравоохранения. Объяснения категорий с иллюстративными примерами представлены в Таблице 2. Для каждой комбинации «задача — работник здравоохранения» была дана одна из следующих рекомендаций. Категория рекомендаций Рекомендуется Символ Объяснения Преимущества внедрения опции перевешивают возможные недостатки. Опция может быть внедрена, в том числе в крупных масштабах. Преимущества внедрения опции перевешивают возможные недостатки при определенных обстоятельствах. Определенные обстоятельства описаны для каждой рекомендации. Опция может быть внедрена при данных обстоятельствах. Имеются существенные сомнения относительно этой опции (относительно преимуществ, недостатков, приемлемости и выполнимости). Для разрешения этих сомнений необходимы надлежащие, хорошо спланированные, тщательные исследования. Не следует внедрять данную опцию.

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

Не рекомендуется

Все рекомендации предполагают, что назначенные работники здравоохранения перед внедрением опции пройдут целенаправленное обучение. Внедрение рекомендаций требует функционирующих механизмов наблюдения, контроля и направления на консультацию. Рекомендации применимы в условиях как неограниченных, так и ограниченных ресурсов. Они предоставляют перечень работников здравоохранения, которые могут безопасно и эффективно решать определенные задачи. Опции задуманы как инклюзивные, они не предполагают ни предпочтение, ни исключение определенных категорий работников здравоохранения. Выбор определенной категории работников для выполнениях определенной функции зависит от местных нужд и условий.

Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта в I триместре беременности Фармацевты Специалисты по народной медицине Младшие медицинские сестры/ ММСА Медицинские сестры Акушерки Младшие клиницисты/ младшие клиницисты повышенной квалификации Врачинеспециалисты Врачиспециалисты

Непрофессиональные работники здравоохранения

Работники аптек

Вакуумная аспирация с целью прерывания беременности ** ** * *

Вакуумная аспирация при неосложненном неполном искусственном/ самопроизвольном аборте ** **

Медикаментозный аборт в I триместре беременности Рекомендации для подзадач (см. ниже)

Рекомендация для подзадач (см. ниже)

Применение мизопростола при неосложненном неполном искусственном/ самопроизвольном аборте

* считаются находящимися в рамках стандартной сферы деятельности; данные не оценены. ** считаются находящимися вне рамок стандартной сферы деятельности; данные не оценены.

Резюме

Подзадачи при проведении медикаментозного аборта в I триместре беременности: самостоятельное проведение медикаментозного аборта в I триместре беременности фармацевтами и непрофессиональными работниками здравоохранения не рекомендовано. Однако для них сформулированы следующие подзадачи.

Подзадачи при проведении медикаментозного аборта в I триместре беременности Непрофессиональные работники здравоохранения Оценка приемлемости медикаментозного аборта Фармацевты

Независимое назначение лекарственных средства, наблюдение и лечение наиболее частых осложнений Оценка результатов прерывания беременности и необходимости дальнейшего наблюдения

Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта при сроке беременности более 12 недель Фармацевты Специалисты по народной медицине Младшие медицинские сестры/ ММСА Медицинские сестры Акушерки Младшие клиницисты/ младшие клиницисты повышенной квалификации Врачинеспециалисты Врачиспециалисты

Непрофессиональные работники здравоохранения

Работники аптек

Расширение канала шейки матки и эвакуация ** ** ** ** **

Подготовка шейки матки (осмотические расширители) ** **

Подготовка шейки матки (лекарственные средства)

Медикаментозный аборт при сроке беременности > 12 недель ** **

Лечение не угрожающих жизни осложнений Фармацевты Специалисты по народной медицине Младшие медицинские сестры/ ММСА Медицинские сестры Акушерки Младшие клиницисты/ младшие клиницисты повышенной квалификации Врачи-неспециалисты Врачиспециалисты

Непрофессиональные работники здравоохранения

Работники аптек

Начальный этап лечения инфекционных осложнений аборта ** **

Начальный этап лечения кровотечения после аборта ** **

Контрацепция после аборта Фармацевты Специалисты по народной медицине Младшие медицинские сестры/ ММСА Медицинские сестры Акушерки Младшие клиницисты/ младшие клиницисты повышенной квалификации Врачинеспециалисты Врачиспециалисты

Непрофессиональные раб отники здравоохранения

Работники аптек

* (для ММСА)

Введение/ удаление внутриматочного контрацептива (ВМК) *

(для младших медицинских сестер)

Введение/удаление подкожных имплантатов

Первое/повторное применение инъекционных контрацептивов *

Лигирование маточных труб ** ** ** * * *

Резюме

Консультирование до и после аборта Фармацевты Специалисты по народной медицине Младшие медицинские сестры/ ММСА Медицинские сестры Акушерки Младшие клиницисты/ младшие клиницисты повышенной квалификации Врачинеспециалисты Врачиспециалисты

Непрофессиональные работники здравоохранения

Работники аптек

Консультирование до и после аборта *

Предоставление информации о безопасном аборте Фармацевты Специалисты по народной медицине Младшие медицинские сестры/ ММСА Медицинские сестры Акушерки Младшие клиницисты/ младшие клиницисты повышенной квалификации Врачинеспециалисты Врачиспециалисты

Непрофессиональные работники здравоохранения

Работники аптек

Предоставление информации о лицах, предоставляющих медицинскую помощь по безопасному прерыванию беременности, и законодательной базе * *

* считаются находящимися в рамках стандартной сферы деятельности; данные не оценены..

Резюме

Женщины сами могут играть роль в сохранении собственного здоровья, что составляет еще один важный компонент разделения задач в системе здравоохранения. В связи с этим были даны следующие рекомендации по самооценке и самопомощи в условиях, если женщина имеет доступ к надлежащей информации и услугам системы здравоохранения, если она хочет получить их или нуждается в них, на любом этапе прерывания беременности.

Возможности самопомощи Женщины Медикаментозный аборт в I триместре беременности Самооценка приемлемости Рекомендаций по задаче в целом нет. Рекомендации по отдельным компонентам представлены ниже

Применение мифепристона и мизопростола без непосредственного контроля работника здравоохранения Самооценка результатов прерывания беременности Самостоятельное применение инъекционных контрацептивов

Необходимость научных исследований Безопасность, эффективность и выполнимость разделения задач между работниками здравоохранения, работающими вне лечебно-профилактических учреждений (т. е. в общинах) или в аптеках, являются предметом для изучения в будущем. Кроме того, важны исследования внедрения, направленные на выявление эффективных стратегий по внедрению переключения функций в рамках национальных и местных программ.

Обновление и пересмотр Эти рекомендации будут пересмотрены и обновлены в 2018 году.

Задачи и работники здравоохранения, рассмотренные в данных рекомендациях Включены только те задачи, которые были рекомендованы как безопасные и эффективные в рекомендациях «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» (3). Основные задачи были разделены на подзадачи в тех случаях, когда с клинической точки зрения возможно выполнять подзадачи как отдельные вмешательства, проводимые самостоятельно разными работниками здравоохранения, возможно, находящимися в разных местах, или в разное время. В связи с тем, что женщины сами играют роль в сохранении собственного здоровья, в некоторые задачи включены опции самопомощи и самооценки. Такой подход наделяет женщин полномочиями, а также предоставляет пути оптимизации доступных трудовых ресурсов системы здравоохранения и разделения задач.

Таблица 1. Задачи и подзадачи, рассмотренные в данных рекомендациях Задачи, включенные в рамки данных рекомендаций Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта в I триместре беременности • Вакуумная аспирация с целью прерывания беременности • Вакуумная аспирация при неполном аборте • Прерывание беременности с помощью мизопростола или комбинации мифепристона и мизопростола, в том числе подзадачи: − оценка приемлемости − назначение лекарственных средств и наблюдение − оценка результатов прерывания беременности • Применение мизопростола при неполном аборте • Самопомощь в рамках медикаментозного аборта Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта при сроке беременности более 12 недель • Расширение канала шейки матки и эвакуация (РиЭ) с целью прерывания беременности, в том числе подзадачи: − подготовка шейки матки с помощью осмотических расширителей − подготовка шейки матки с помощью лекарственных средств • Прерывание беременности с помощью мизопростола или комбинации мифепристона и мизопростола Выявление и лечение не угрожающих жизни осложнений • Начальный этап лечения не угрожающих жизни инфекционных осложнений аборта • Начальный этап лечения не угрожающего жизни кровотечения после аборта Консультирование и предоставление информации • Предоставление общей информации о лицах, предоставляющих медицинскую помощь по безопасному прерыванию беременности, законодательной базе, методах контрацепции • Консультирование до и после аборта Контрацепция после аборта • Введение и удаление ВМК • Введение и удаление подкожных имплантатов • Первое/повторное применение инъекционных контрацептивов • Лигирование маточных труб (стерилизация женщин)

Задачи и работники здравоохранения, рассмотренные в данных рекомендациях

Категории работников здравоохранения, рассмотренные в рекомендациях, перечислены в Таблице 2. Описания заимствованы из ряда источников, в том числе из рекомендаций по переключению задач «OptimizeMNH» (6) и других публикаций ВОЗ (7-12). Описания адаптированы, чтобы быть достаточно обобщенными и применимыми в разных условиях. Они показательны и иллюстративны, не предназначены для того, чтобы заменить формальные определения профессиональных организаций или определения, используемые в отдельных странах, а также не являются официальными определениями ВОЗ.

Таблица 2. Описания категорий работников здравоохранения Категория Врачспециалист Врачнеспециалист Описание применительно к задачам, включенным в данные рекомендации Применительно к данным рекомендациям означает врача, прошедшего постдипломное клиническое обучение и специализацию по акушерству и гинекологии Применительно к данным рекомендациям означает врача с дипломом университетского уровня, имеющего базовое медицинское образование с дальнейшей специализацией по общей практике или семейной медицине или без нее, однако без специализации по акушерству и гинекологии Применительно к данным рекомендациям означает профессионального медицинского работника, обладающего базовыми знаниями и умениями в области диагностики и лечения наиболее распространенных терапевтических и хирургических заболеваний, умеющего также выполнять некоторые хирургические вмешательства. Программы подготовки в разных странах могут отличаться. Обычно они подразумевают обучение в официальных высших учебных заведениях в течение 3-4 лет после окончания школы. Клиницисты подлежат регистрации, а их практика регулируется национальными или местными регулирующими органами Применительно к данным рекомендациям означает лицо, прошедшее регистрацию в государственном регулирующем органе по акушерству или в аналогичном регулирующем органе и обученное навыкам, необходимым для оказания акушерской помощи. Обучение включает в себя 3 года или более в школе медицинских сестер или школе акушерок и является основой для получения университетской или эквивалентной степени. Дипломированная акушерка владеет всем спектром акушерских навыков Применительно к данным рекомендациям означает лицо, которое официально уполномочено (имеет регистрацию) на осуществление сестринской практики после сдачи экзамена государственной аттестационной комиссии медицинских сестер или аналогичному регулирующему органу. Обучение включает в себя 3 года или более в школе медицинских сестер и является основой для получения университетской, аспирантской или эквивалентной степени Применительно к данным рекомендациям означает лицо, имеющее базовые навыки по уходу за больными, но не подготовленное для принятия сестринских решений. Младшая медицинская сестра-акушерка имеет базовые навыки по уходу за больными и обладает определенной квалификацией в акушерском деле, но не является в полной мере квалифицированной акушеркой. Подготовка может варьировать от нескольких месяцев до 2-3 лет. Может быть предусмотрено обучение на рабочем месте, иногда в форме производственной практики Примеры Гинеколог, акушер

Семейный врач, врач общей практики, врач

Младший клиницист повышенной квалификации и младший клиницист

Помощник медицинского работника, медицинский работник, дипломированный медицинский работник, специалист здравоохранения, фельдшер, хирургический техник среднего звена, медицинский техник, неврачебный клиницист Дипломированная акушерка, акушерка, участковая акушерка, медицинская сестраакушерка

Акушерка

Медицинская сестра

Дипломированная медицинская сестра, медсестраспециалист в больнице, медицинская сестра с лицензией, медицинская сестра широкого профиля Младшая акушерка, младшая медицинская сестра, младшая медсестра, патронажная медицинская сестра

Младшая медицинская сестраакушерка и младшая медицинская сестра

Таблица 2 (продолжение) Категория Специалист по народной медицине Описание применительно к задачам, включенным в данные рекомендации Применительно к данным рекомендациям означает специалиста по традиционной или комплементарной медицине (нетрадиционный врач). Подготовка подразумевает обучение в высших учебных заведениях в течение 4-5 лет, включает изучение анатомии и физиологии человека, ведения нормальных родов, фармакологии современных лекарственных средств, применяемых в акушерстве и гинекологии, а также изучение народной медицины и ее систем. В данных рекомендациях эти специалисты включены как предоставляющие элементы медицинской помощи в рамках прерывания беременности, соответствующие традиционной медицинской практике Фармацевт Применительно к данным рекомендациям означает работника здравоохранения, изготовляющего и распределяющего лекарственные средства. Фармацевт может консультировать относительно надлежащего применения и побочных действий лекарственных средств, назначенных врачами / медицинскими работниками. Подготовка подразумевает обучение в высших учебных заведениях и включает изучение теории и практики фармацевтики, химии и смежных наук Применительно к данным рекомендациям означает технических сотрудников или вспомогательных работников, выполняющих разнообразные задачи, связанные с приготовлением и распределением лекарственных средств под руководством фармацевта. Они отвечают за инвентаризацию, приготовление и хранение лекарственных средств, фармацевтических составов и сырья, могут выдавать лекарственные средства покупателям и инструктировать об их применении в соответствии с назначениями медицинских работников. Помощники фармацевта обучаются в фармацевтической школе в течение 2—3 лет, но получаемая ими степень не эквивалентна университетской. Вспомогательные работники обучаются в течение 2—3 лет с дальнейшим обучением на рабочем месте, иногда в форме производственной практики Непрофессиональный работник здравоохранения Применительно к данным рекомендациям означает лицо, выполняющее функции, связанные с оказанием медицинской помощи/предоставлением медицинской информации, и обученное определенным навыкам в контексте медицинских мероприятий, но не имеющее официального диплома о профессиональном среднем специальном или высшем образовании Общинный работник здравоохранения, сельский работник здравоохранения, медицинский волонтер женской общины Фармацевт, аптекарь, клинический фармацевт, провизор, общинный фармацевт Примеры Доктор AYUSH, доктор аюрведы, нетрадиционный врач

Работник аптеки

Помощник фармацевта, помощник аптекаря, вспомогательный работник аптеки

Предпосылки Нехватка медицинских работников Эффективные, безопасные и простые вмешательства в рамках медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и медицинской помощи после аборта существуют Другие глобальные рекомендации, имеющие отношение к данной проблеме Цели рекомендаций

Предпосылки

Предпосылки Несмотря на существование простых, безопасных и эффективных вмешательств, ежегодно в мире выполняется 21,6 миллиона небезопасных абортов, что продолжает вносить значительный вклад в глобальное бремя заболеваемости и смертности, особенно в развивающихся странах (1). Доступ к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности ограничивают многочисленные барьеры. Одним из наиболее важных является недостаток обученных лиц, ее предоставляющих.

Нехватка медицинских работников По оценкам, глобальный дефицит квалифицированных медицинских работников (акушерок, медицинских сестер и врачей) к 2035 г. достигнет 12,9 миллиона человек. Как показано на Рисунке 1, 31 страна Африки имеет критически низкое число квалифицированных медицинских работников на душу населения (менее 22,8 на 10 000 населения). Однако наибольший дефицит в абсолютных значениях отмечается в Юго-Восточной Азии в связи с большим населением стран при очень малом числе квалифицированных медицинских работников на душу населения (2). Неудивительно, что в этих регионах мира особенно высока смертность, связанная с небезопасными абортами (1). Несмотря на наличие дефицита всех квалифицированных медицинских работников, особенно выражена нехватка врачей. Число медицинских сестер и акушерок на душу населения в большинстве стран, для которых имеются детализированные данные, выше аналогичного показателя для врачей (2). В большинстве стран, в том числе во многих странах с высоким уровнем доходов, имеются внутренние географические различия в доступности квалифицированных трудовых ресурсов здравоохранения со смещением в сторону городских районов и/или частного сектора. Эти диспропорции могут приводить к неравенству в доступе к медицинской помощи. Помимо общего дефицита трудовых ресурсов системы здравоохранения во многих условиях доступность обученных лиц, предоставляющих медицинскую помощь, еще больше ограничивается низким приоритетом, отдаваемым профилактике безопасного аборта, законодательными, политическими и программными барьерами на пути обучения, ограниченностью материальнотехнического снабжения, а также нежеланием некоторых работников здравоохранения оказывать медицинскую помощь по безопасному прерыванию беременности и медицинскую помощь после аборта (с более подробным обсуждением барьеров можно ознакомиться в документе «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» [3]). Нехватка обученных лиц, предоставляющих медицинскую помощь, неодинаково затрагивает женщин, особенно повышая риск небезопасного аборта у проживающих в сельских районах, бедных, менее образованных, молодых и незамужних. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), работники здравоохранения — это: Все лица, привлеченные к действиям, основной целью которых является улучшение здоровья. К ним относятся врачи, медицинские сестры и акушерки, а также персонал лабораторий, специалисты по общественному здравоохранению, общинные работники здравоохранения, фармацевты и любой другой вспомогательный персонал, чьей главной задачей является предоставление профилактических и лечебных медицинских услуг.

Это универсальное инклюзивное определение. Как подчеркивает доклад, посвященный трудовым ресурсам системы здравоохранения, труд многих категорий работников здравоохранения, таких как младшие клиницисты, акушерки, медицинские и младшие медицинские сестры, во многих условиях используется недостаточно (2, 4).

Эффективные, безопасные и простые вмешательства в рамках медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и медицинской помощи после аборта существуют Переключение и разделение задач — возможные и выполнимые опции, поскольку многие вмешательства по безопасному прерыванию беременности, особенно ранних сроков, могут проводиться амбулаторно на уровне первичного медицинского звена (3). В то время как даже

18 Группа 4: число квалифицированных трудовых ресурсов равно или более 22,8/10 000 населения и менее 34,5/10 000 населения Группа 5: число квалифицированных трудовых ресурсов равно или более 34,5/10 000 населения и менее 59,4/10 000 населения Группа 6: число квалифицированных трудовых ресурсов равно или более 59,4 на 10 000 населения.

Рисунок 1. Трудовые ресурсы системы здравоохранения на душу населения в 186 странах.

Группа 1: dчисло квалифицированных трудовых ресурсов менее 22,8/10 000 населения частота родов, на которых присутствует квалифицированный медицинский работник, менее 80%.

Группа 2: число квалифицированных трудовых ресурсов менее 22,8/10 000 населения частота родов, на которых присутствует квалифицированный медицинский работник, более 80%.

Группа 3: число квалифицированных трудовых ресурсов менее 22,8/10 000 населения современных данных о частоте родов, на которых присутствует квалифицированный медицинский работник, нет.

Источник: ВОЗ, Global Health Observatory Data Repository23

Источник: ВОЗ, 2013 г. (2), с использованием данных Global Health Observatory Data Repository (электронная база данных), доступная по адресу: http://apps.who.int/gho/data/

Предпосылки

вакуумная аспирация проводится в рамках первичной медицинской помощи, медикаментозный аборт (с помощью лекарственных средств) является неинвазивным вмешательством с низкими требованиями к месту проведения, оборудованию и навыкам медицинских работников. Предполагается, что определение небезопасного аборта, данное ВОЗ (прерывание беременности, выполняемое лицом, не имеющим необходимых навыков, и/или в условиях, не соответствующих медицинскими стандартам), должно быть пересмотрено в свете современных специальных данных, чтобы учесть различия в том, что составляет безопасные условия, для этих двух методов (5).

Другие глобальные рекомендации, имеющие отношение к данной проблеме В документе «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» (3; с. 65) большое значение придано роли работников здравоохранения, не являющихся врачами, в предоставлении медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности. Однако в этом документе нет специальных рекомендаций о категориях медицинских работников и задачах, для которых уместно переключение. Публикация «OptimizeMNH» (6) содержит рекомендации по переключению задач в рамках медицинской помощи по сохранению здоровья матери и новорожденного, но не охватывает медицинскую помощь по безопасному прерыванию беременности и медицинскую помощь после аборта. Тем не менее, этот документ содержит важные рекомендации по предоставлению медицинской помощи в рамках контрацепции неспециализированными работниками. Эти рекомендации включены и в это издание там, где это уместно. О необходимости рекомендаций по переключению и разделению задач в рамках оказания медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности заявили некоторые государства – члены ВОЗ, заинтересованные стороны и эксперты при распространении упомянутых выше рекомендаций по безопасному прерыванию беременности (3), а также во время различных технических консультаций в Департаменте репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ.

Цели рекомендаций Основная цель этого документа — предоставить основанные на принципах доказательной медицины рекомендации по безопасности, эффективности, приемлемости и выполнимости привлечения широкого круга работников здравоохранения к выполнению рекомендованных и эффективных вмешательств в рамках оказания медицинской помощи по безопасному прерыванию и медицинской помощи после аборта, в том числе контрацепции после аборта. Эти рекомендации могут быть адаптированы к трудовым ресурсам и нуждам общественного здравоохранения в стране внедрения. Ожидается, что рекомендации будут полезны: • национальным и местным политикам; • лицам, внедряющим и курирующим национальные и местные программы по репродуктивному здоровью; • неправительственным, профессиональным и другим организациям, участвующим в планировании и оказании медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и медицинской помощи после аборта. Несмотря на то что политическая и нормативная среда может быть разной, почти во всех странах мира аборт разрешен законом, по крайней мере, для спасения жизни женщины. Более чем в двух третях стран имеется еще одно или более чем одно основание для выполнения медицинского аборта. При всех обстоятельствах узаконена медицинская помощь при послеабортных осложнениях. Таким образом, эти рекомендации уместны в разных условиях, в том числе неограниченных и ограниченных ресурсов, поскольку необходимость сделать помощь более доступной, а применение доступных ресурсов системы здравоохранения более рациональным существует как в тех, так и в других условиях.

Как были разработаны рекомендации Участники проекта и их вклад Предварительная работа и формулирование вопросов Получение и обобщение данных Оценка достоверности доказательств От данных к рекомендациям

Как были разработаны рекомендации

Как были разработаны рекомендации Рекомендации были разработаны Департаментом репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ в соответствии с принципами, изложенными в «Руководстве ВОЗ по разработке рекомендаций» (13) под контролем Экспертного комитета по рекомендациям ВОЗ. Представители других организаций, внесшие вклад в подготовку этих рекомендаций, работали над ними как независимые эксперты. Жертвователи Департамента, финансирующие работы по проблемам абортов, не были включены в группу по разработке рекомендаций (ГРР) и не присутствовали на встречах ГРР. К разработке рекомендаций не привлекались коммерческие структуры, то же можно сказать о финансировании из этих источников.

Участники проекта и их вклад Работа координировалась ответственным сотрудником Департамента репродуктивного здоровья и научных исследований. В ВОЗ работы по профилактике небезопасных абортов проводятся только этим Департаментом, следовательно, Координационная группа ВОЗ включала в себя членов этого Департамента, дополненных представителями Департамента по здоровью матерей, новорожденных, детей и подростков, а также представителями региональных бюро ВОЗ. При необходимости информация запрашивалась в других подразделениях ВОЗ. Координационная группа организовывала каждодневную работу по созданию рекомендаций, готовила вопросы, участвовала в получении и обобщении данных, разрабатывала схемы «доказательство—решение» и проект рекомендаций. Ответственный сотрудник работал над черновым проектом рекомендаций с помощью Основной группы по сбору данных и Координационной группы. Основная группа по сбору данных включала в себя экспертов из Норвежского центра изучения систем здравоохранения (Осло). Они обеспечивали контроль за методологией, получением и обобщением данных, а также отвечали за оценку их достоверности с помощью систем GRADE и CERQual. Они также работали вместе с Координационной группой при разработке вопросов PICO и схем ДР. Другие эксперты –при необходимости – оказывали техническую помощь. Например, экономист предоставил консультации по вопросам использования ресурсов, дополнительный специалист по системе GRADE провел вторую независимую оценку достоверности. ГРР включала 18 членов (10 женщин, 8 мужчин) — представителей разных специальностей, занимающихся проблемами систем здравоохранения, а также проблемами регионов, в которых необходимость разделения задач по оказанию медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности является первоочередной. ГРР внесла вклад в очерчивание масштабов рекомендаций, формулирование вопросов, изучение данных и создание рекомендаций. Члены группы изучали и одобряли финальную версию документа. Помимо постоянных консультаций по почте, с помощью программ «Skype» и «GoToMeeting», в Женеве были проведены две встречи ГРР (ноябрь 2013 г. и октябрь 2014 г.). Двенадцать лиц, которые могли отразить мнение конечных пользователей рекомендаций из приоритетных регионов или обладали знаниями по методологии, но не имели отношение к процессу разработки рекомендаций, были выбраны в качестве внешних независимых рецензентов проекта рекомендаций.

Раскрытие информации о заинтересованности Все члены ГРР, Основной группы по сбору данных, независимые рецензенты и консультанты должны были заполнить стандартную форму раскрытия информации о заинтересованности (РИЗ) ВОЗ. Члены ГРР заполняли форму перед каждой встречей, которую они посещали. Кроме того, они были проинструктированы сообщать Секретариату о любых изменениях их заинтересованности с течением времени. Координационная группа оценивала ответы и обсуждала их с директором Департамента. На встречах ГРР председатель представлял резюме РИЗ, а все участники имели возможность подтвердить, дополнить или исправить раскрытую ими информацию. Только два лица — оба члены ГРР — раскрыли второстепенную заинтересованность. Она не была расценена как конфликт интересов применительно к данным рекомендациям. Не было разглашено

финансовой заинтересованности или причастности к коммерческим структурам. Формы РИЗ были сохранены в электронном виде для использования в будущем. Полный список участников проекта, места их работы, вклад в создание рекомендаций и информация о заинтересованности представлены в Приложении А.

Предварительная работа и формулирование вопросов Предварительный список задач и категорий работников здравоохранения для данных рекомендаций был разработан на основании результатов предшествующих технических консультаций и региональных встреч по безопасному прерыванию беременности в Риге, Латвия (май 2012 г.), Аддис-Абебе, Эфиопия (сентябрь 2012 г.), Катманду, Непал (сентябрь 2012 г.) и Найроби, Кения (ноябрь 2012 г.). Кроме того, чтобы определить некоторые релевантные категории работников здравоохранения, особенности национальной практики и задачи работников здравоохранения, специально отобранной группе из примерно 90 хорошо осведомленных по данной проблеме лиц, был разослан интерактивный опросник. Ответы были получены от 35 лиц, многие из которых внесли дальнейший вклад в национальные стратегии, касающиеся роли работников здравоохранения. Предварительный список был утвержден на консультации ГРР.

Формулирование вопросов Вопросы о комбинациях «работник здравоохранения — задача», по которым было достигнуто согласие, были сформулированы в формате PICO (население, интервенция, сравнение, результаты). Ниже перечислены приоритетные исходы. • Преимущества и недостатки: –– безопасность: тяжелые побочные действия, осложнения (применительно к задаче); –– эффективность (применительно к задаче); –– удовлетворенность женщин, получающих медицинскую помощь, помощью в целом/ работником здравоохранения, эту помощь предоставляющим. • Приемлемость: –– данные исследований качественных показателей относительно того, насколько вмешательства по переключению задач считаются обоснованными или отвечающими требованиям женщин, которые могут получать или получают медицинскую помощь по прерыванию беременности, а также требованиям работников здравоохранения, которые могут оказывать или оказывают данный вид медицинской помощи. • Выполнимость: –– данные исследований качественных показателей, оценивающих факторы, влияющие на масштабное внедрение программ переключения задач. Введение в действие отдельных концепций для каждой комбинации «работник здравоохранения — задача» представлено в дополнительных приложениях (Веб-приложение 2, Веб-приложение 3).

Получение и обобщение данных Данные о безопасности, эффективности и удовлетворенности были получены из рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований, контролируемых исследований «до и после» и исследований прерванных временных рядов. Данные о приемлемости были получены из исследований качественных показателей или смешанных исследований, включающих анализ качественных показателей. Чтобы получить данные о выполнимости, была собрана вся задокументированная информация о переключении задач при оказании медицинской помощи по прерыванию беременности в пяти странах (Бангладеш, Эфиопия, Непал, Южная Африка и Уругвай). Страны были отобраны, чтобы представлять разные регионы и иметь примеры внедрения национальных и местных программ по переключению задач при оказании медицинской помощи по прерыванию беременности.

Как были разработаны рекомендации

Были выявлены существующие обзоры литературы, прямо или косвенно касающиеся интересующих вопросов. Перед началом дальнейшего поиска данных была оценена их применимость для данных рекомендаций. Семь обзоров, посвященных эффективности, два обзора, посвященных приемлемости, и одно обобщение клинических наблюдений выполнимости были проведены специально для этих рекомендаций. Кроме того, в базу данных были включены результаты трех существующих систематических обзоров эффективности предоставления других вмешательств в здравоохранении фармацевтами, а также результаты шести систематических обзоров данных количественных исследований и многонациональных исследований внедрения программ по сохранению материнского здоровья аналогичными категориями работников здравоохранения. Для каждого вопросы были использованы свои стратегии поиска. Они полностью описаны в соответствующих обзорах, представленных в веб-приложениях (Веб-приложение 2, Веб-приложение 3). В общем, поиск по базам данных был проведен на всю глубину до 2014 г. без языковых фильтров с включением стран с низким, средним и высоким доходом. Базы данных, в которых проводился поиск, включали African Index Medicus, Chinese Biomedical Literature Database, CINAHL, Cochrane Database, ClinicalTrials.gov, EBSCO, Embase, Global Index Medicus, Index Medicus for South-East Asia, Index Medicus for WHO Eastern Mediterranean Region, LILACS, Ovid MEDLINE, Popline, PubMed, Western Pacific Regional Index Medicus. Специальные усилия были предприняты, чтобы выявить и включить неанглоязычную литературу, содержащую данные о приемлемости / выполнимости. Большая часть данных исследования, проведенного в Уругвае, была на испанском. Вручную был проведен поиск по спискам литературы, приведенным в основных статьях. Для выявления дополнительных исследований по данному вопросу, в том числе еще не опубликованных отчетов о завершенных исследованиях, обращались к внешним экспертам. Для обобщения клинических наблюдений документированные данные были дополнены общением с хорошо осведомленными национальными экспертами. География данных, включенных в базу, представлена на Рисунке 2. Заголовки и резюме статей были изучены двумя членами группы. Затем изучались полные тексты отобранных статей, чтобы определить, соответствуют ли они критериям включения. Для создания профилей данных и Сводных таблиц данных о безопасности и эффективности использовали программу оптимизация профиля GRADE GRADEpro1 . Для оценки относительного

Рисунок 2: Информация для рекомендаций: база данных

Безопасность, эффективность, удовлетворенность

Качественные данные о приемлемости

Качественные данные о выполнимости

36 исследований из 18 стран • Африка - 4 • Восточное Средиземноморье - 3 • Европа - 12 • Латинская Америка - 2 • Северная Америка - 7 • Юго-Восточная Азия - 13 • Западная часть Тихого океана - 0

83 исследования из 24 стран • Африка - 15 • Восточное Средиземноморье - 0 • Европа - 10 • Латинская Америка - 32 • Северная Америка - 12 • Юго-Восточная Азия - 16 • Западная часть Тихого океана - 2

121 статья из 5 выбранных стран + углубленные интервью с национальными экспертами • Бангладеш • Эфиопия • Непал • Южная Африка • Уругвай

1 Доступна по адресу: http://www.guidelinedevelopment.org/

риска были построены лесовидные графики. При наличии более одного исследования, в которых оценивали риск, относящийся к исходам, проводили метаанализ. Для обзоров исследований качественных показателей два сотрудника выявляли ключевые данные, имеющие отношение к сфере этих рекомендаций. Находки были сгруппированы в сводные таблицы данных.

Оценка достоверности доказательств Достоверность (т. е. мера уверенности в том, что оценка эффекта или связи верна) доказательств преимуществ и недостатков оценена с помощью системы GRADE. Для оценки достоверности каждого исхода использовали пять критериев: ограниченность исследования, стойкость эффекта, погрешность, косвенность и систематические ошибки, связанные с публикацией данных. При наличии серьезных недостатков уровень доказательства снижали на один, при наличии очень серьезных недостатков — на два. Оценку проводили независимо друг от друга два методиста GRADE. Достоверность данных обзоров исследований качественных показателей оценивали с помощью системы CERQual, используя подход, аналогичный описанному выше. Каждый результат оценивали по четырем факторам: • методологические недостатки отдельных исследований качественных данных, влияющие на результат; оценивали с помощью соответствующего метода критической оценки; • релевантность данных оценивали степенью применимости подтверждающих данных в контексте, предусмотренном обсуждаемым вопросом; • согласованность данных оценивали степенью обоснованности результатов данными, которые были одинаковыми в многочисленных самостоятельных исследованиях и/или включали убедительные объяснения любых отклонений; • адекватность данных в поддержку результата оценивали степенью полноты и/или охвата, а также числом данных, подтверждающих результат. На основании всего описанного выше выносилось итоговое суждение о достоверности каждого доказательства. В тех случаях, когда использовали имеющиеся систематические обзоры, применяли оценку достоверности, представленную в оригинальных обзорах. Оценка достоверности была невозможна для обобщения клинических наблюдений, поскольку полученные результаты были основаны на данных разных типов.

От данных к рекомендациям Чтобы придерживаться систематического процесса, с помощью которого открыто рассматриваются разные факторы, являющиеся основанием для принятия информированных решений для рекомендаций, использовали схемы «доказательство—решение» (ДР), разработанные DECIDE.2 Для каждого вопроса с помощью заданного шаблона была подготовлена отдельная схема. Все систематически обобщенные данные, а также дополнительная информация были объединены в следующие разделы. • Предпосылки: –– Этот раздел содержит информацию о PICO, контексте и общую информацию о задаче. • Преимущества и недостатки: –– Этот раздел содержит Сводные таблицы данных (СТД) по безопасности, эффективности и удовлетворенности, подробный отчет о включенных исследованиях и релевантную дополнительную контекстную информацию. • Приемлемость: –– Этот раздел содержит краткий отчет об основных результатах исследований качественных данных, которые изучали, насколько вмешательства по переключению задач считаются 2 DECIDE: http://www.decide-collaboration.eu/etd-evidence-decision-framework

Как были разработаны рекомендации

обоснованными женщинами, которые могут получать или получают медицинскую помощь по прерыванию беременности, а также требованиям работников здравоохранения, которые могут оказывать или оказывают данный вид медицинской помощи. Приоритет при принятии решений отдавался приемлемости для женщин. Приемлемость для работников здравоохранения учитывалась при обсуждении внедрения. • Выполнимость: –– Этот раздел содержит краткий отчет об основных результатах исследований качественных данных и изучения ситуации в разных странах, касающихся возможностей осуществления или внедрения вмешательств по переключению задач. Основное внимание было уделено выполнимости вмешательств с точки зрения систем здравоохранения, а также более широким социальным, юридическим и политическим вопросам. • Ресурсы: –– Этот раздел содержит краткий отчет о данных, имеющих отношение к использованию ресурсов и полученных из исследований, отобранных для анализа безопасности и эффективности, а также качественную оценку ресурсов, необходимых для обучения, материально-технического обеспечения, направлений на консультацию, контроля и наблюдения, времени и заработной платы работников здравоохранения. Использование ресурсов рассматривали с точки зрения систем здравоохранения. При изучении методов самооценки и самопомощи рассматривали также использование ресурсов с точки зрения женщин. –– Формальный анализ стоимости не проводили, поскольку такие анализы обычно контекстно специфичны. Не предпринимались также систематический поиск и оценка данных по использованию ресурсов. • Общие рекомендации и решения. • Вопросы внедрения. • Необходимость научных исследований. С помощью схем по каждому критерию, а именно: баланс преимуществ и недостатков, приемлемость, выполнимость и использование ресурсов — были приняты отдельные решения. В целом все эти факторы были расценены как релевантные. Это особенно важно, поскольку эти рекомендации имеют отношение к системам здравоохранения. Заполненные схемы ДР доступны в Веб-приложении 1.

Использование схем для принятия решения Проекты схем ДР были подготовлены Координационной группой и Основной группой по сбору данных. Проекты были изучены ГРР, рекомендации утверждены на встрече в октябре 2014 года. Помимо схем, ГРР имела доступ ко всем профилям данных и дополнительным материалам. Решения на встрече ГРР достигались путем консенсуса. Председатель разрешал обсуждение опций в рекомендациях. Окончательное решение основывалось на мнении большинства, в том случае если члены группы, имеющие другое мнение, были готовы согласиться с этим решением. Имелась возможность указать наличие другого мнения, однако эта возможность не была использована, не понадобилось и голосование.

Подготовка документа и независимая рецензия Ответственный сотрудник ВОЗ работал с консультантом над написанием проекта рекомендаций. ГРР изучила проект, в него были включены сделанные замечания. Рекомендации были изучены также внешними независимыми рецензентами, не связанными с процессом разработки рекомендаций. Они предоставили структурированный отклик по вопросам точности, представления, внедрения, а также общей пригодности рекомендаций. Внешние независимые рецензенты не выявили никаких серьезных фактических ошибок, влияющих на качество рекомендаций.

Рекомендации Общие вопросы Категории рекомендаций Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта в I триместре беременности Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта при сроке беременности более 12 недель Лечение не угрожающих жизни осложнений Предоставление информации о безопасном аборте и контрацепции Консультирование до и после аборта Контрацепция после аборта

Рекомендации

Рекомендации Общие вопросы • Рекомендации включают задачи, относящиеся к оказанию медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности (в том числе контрацепции после аборта), а также к лечению осложнений аборта (в некоторых условиях определяется как медицинская помощь после аборта и предоставляется в рамках неотложной акушерской помощи). • Рекомендации относительно того, кто может оказывать медицинскую помощь, были даны только для тех медицинских вмешательств, которые были рекомендованы как безопасные и эффективные в действующих технических рекомендациях ВОЗ «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» (3). Рекомендации, представленные в данной публикации, должны внедряться в соответствии с техническими стандартами и принципами соблюдения прав человека, как установлено в этом документе. • Рекомендации не запланированы специально для условий ограниченных ресурсов или низкого дохода. Они предназначены для всех условий, в которых предоставляется медицинская помощь по прерыванию беременности. • Предполагается, что рекомендации будут внедряться в условиях функционирующих механизмов направления на консультацию, контроля и наблюдения, а также доступа к необходимому оборудованию и расходным материалам. • Рекомендации предоставляют перечень работников здравоохранения, которые могут безопасно и эффективно решать определенные задачи. Опции задуманы как инклюзивные, они не предполагают ни предпочтение, ни исключение определенных категорий работников здравоохранения. Выбор определенной категории работников для выполнения определенной функции зависит от местных нужд и условий. Важно обратить внимание на то, что в основе всех опций, рекомендованных в данной публикации, лежит следующее допущение. • Предполагается, что любой работник здравоохранения, рассматриваемый в этих рекомендациях, имеет базовую подготовку, требуемую для этой категории работников здравоохранения. Кроме того, рекомендации предполагают, что работники здравоохранения пройдут обучение или получат информацию, необходимую для решения задачи, до внедрения рекомендованной опции. Важно интерпретировать все следующие далее рекомендации в контексте этих общих положений и допущений.

Категории рекомендаций Были даны рекомендации 4 типов. Рекомендуется Преимущества внедрения опции перевешивают возможные недостатки. Опция может быть внедрена, в том числе в крупных масштабах. Для определенных комбинаций «работник здравоохранения — задача» ГРР решила, что опция находится в рамках стандартной сферы деятельности работника здравоохранения. В таких случаях данные не оценивались, это было отмечено в обосновании. Рекомендуется при определенных обстоятельствах Преимущества внедрения опции перевешивают возможные недостатки при определенных обстоятельствах. Определенные обстоятельства описаны для каждой рекомендации. Опция может быть внедрена при данных обстоятельствах. Рекомендуется в рамках тщательных исследований Имеются существенные сомнения относительно этой опции (относительно преимуществ, недостатков, приемлемости и выполнимости). Для разрешения этих сомнений необходимы надлежащие, хорошо спланированные, тщательные исследования. Не рекомендуется Не следует внедрять данную форму переключения задач. Для определенных комбинаций «работник здравоохранения — задача» ГРР решила, что опция находится вне рамок стандартной сферы деятельности работника здравоохранения. В таких случаях данные не оценивались, это было отмечено в обосновании. Для каждой рекомендации представлены объяснения и обоснования. Когда это уместно, следующим образом указана достоверность данных. • Высокая достоверность: маловероятно, что дальнейшие исследования изменят нашу уверенность в оценке эффекта. • Средняя достоверность: вероятно, что дальнейшие исследования существенно повлияют на нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить ее. • Низкая достоверность: очень вероятно, что дальнейшие исследования существенно повлияют на нашу уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят ее. • Очень низкая достоверность: мы крайне не уверены в оценке. Для обозначения достоверности результатов исследований качественных данных использовали следующие термины. • Высокая достоверность: очень вероятно, что результаты обзора представляют изучаемое явление надлежащим образом. • Средняя достоверность: вероятно, что результаты обзора представляют изучаемое явление надлежащим образом. • Низкая достоверность: возможно, что результаты обзора представляют изучаемое явление надлежащим образом. • Очень низкая достоверность: неясно, представляют ли результаты обзора изучаемое явление надлежащим образом.

Рекомендации

Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта в I триместре беременности Мануальная или электрическая вакуумная аспирация, а также медикаментозный аборт с помощью последовательного применения комбинации мифепристона и мизопростола (или только мизопростола, когда мифепристон недоступен) — адекватные методы прерывания беременности в I триместре. При неосложненном неполном аборте (как искусственном, так и самопроизвольном) можно применять мануальную вакуумную аспирацию (МВА), электрическую вакуумную аспирацию (ЭВА), а также мизопростол внутрь или сублингвально.

Вакуумная аспирация с целью прерывания беременности Проведение вакуумной аспирации включает оценку срока беременности, подготовку шейки матки (при необходимости), собственно процедуру, обезболивание, в том числе проведение парацервикальной анестезии (при необходимости), и оценку результатов прерывания беременности при осмотре тканей, эвакуированных из полости матки. Проведению вакуумной аспирации могут быть обучены работники здравоохранения, имеющие навыки проведения бимануального исследования для диагностики и определения срока беременности, а также выполнения трансцервикальных вмешательств, таких как введение внутриматочного контрацептива (ВМК) (3). Рекомендации представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Рекомендации по проведению вакуумной аспирации с целью прерывания беременности* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации

Рекомендуется

Имеются доказательства безопасности и эффективности (достоверность средняя) и удовлетворенности женщин медицинской помощью по прерыванию беременности в целом (достоверность низкая). Эта опция выполнима как в условиях неограниченных, так и ограниченных ресурсов, может уменьшить неравенство доступа к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности за счет предоставления населению, лишенному ее. Имеются доказательства безопасности и эффективности (достоверность средняя) и удовлетворенности женщин медицинской помощью по прерыванию беременности в целом (достоверность низкая). Признается, что эта задача является ключевой в акушерстве. Женщины часто считают, что помощь, которую оказывают акушерки, дает больше поддержки (достоверность средняя). Показано, что опция выполнима, в том числе в условиях ограниченных ресурсов. Имеются доказательства безопасности и эффективности (достоверность низкая) и удовлетворенности женщин этой опцией (достоверность низкая). Женщины часто считают, что помощь, которую оказывают медицинские сестры, дает больше поддержки (достоверность средняя). Эта опция выполнима как в условиях неограниченных, так и ограниченных ресурсов, может уменьшить неравенство доступа к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности за счет предоставления населению, лишенному ее.

Акушерки

Рекомендуется

Медицинские сестры

Рекомендуется

Таблица 3 (продолжение) Работники здравоохранения Младшие медицинские сестры (ММС) и младшие медицинские сестры-акушерки (ММСА) Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Хотя прямых доказательств эффективности этой опции недостаточно, преимущества перевешивают возможные недостатки. Показано, что опция выполнима, в том числе в масштабах и в условиях ограниченных ресурсов, может уменьшить неравенство доступа к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности за счет предоставления населению, лишенному ее, и населению сельских районов.

Мы рекомендуем эту опцию в тех условиях, где уже существуют механизмы включения ММСА/ ММС в оказание базовой неотложной акушерской помощи и медицинской помощи после аборта. Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Специалисты по народной медицине

Мы рекомендуем эту опцию в тех условиях, где в системе здравоохранения существуют механизмы участия специалистов по народной медицине в решении других задач, относящихся к охране материнского и репродуктивного здоровья. Фармацевты, работники аптек, непрофессиональные работники здравоохранения Не рекомендуется

Имеются доказательства эффективности проведения этапов медикаментозного аборта, например оценки размеров матки при бимануальном исследовании (достоверность низкая). В некоторых условиях эти работники здравоохранения выполняют трансцервикальные вмешательства, такие как введение ВМК. Преимущества перевешивают возможные недостатки. Опция может повысить равенство доступа к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности в районах, где эти работники здравоохранения составляют значительную часть трудовых ресурсов здравоохранения.

Вне рамок стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

* Отчет по данным представлен в схемах MVA1 и EVA1 Веб-приложения 1 (с. 5).

Дополнительные комментарии МВА чаще используется и с большей вероятностью проводится на уровне первичного медицинского звена. Для ЭВА требуются сходные навыки, таким образом, приведенные выше рекомендации применяются к обоим типам вакуумной аспирации. При сроке беременности более девяти недель может возникать больше технических трудностей. В опытных руках вакуумную аспирацию можно проводить при сроке беременности до 14 недель, однако для всех категорий работников здравоохранения проведение МВА при сроке беременности 12-14 недель требует больше подготовки и опыта, чем при сроке беременности < 12 недель.

Вопросы внедрения Вакуумная аспирация может проводиться на уровне первичного медицинского звена и амбулаторно.

Рекомендации

Вакуумная аспирация при неосложненном неполном аборте Применение МВА/ЭВА при неосложненном неполном аборте (если размеры матки не превышают соответствующие 13 неделям беременности) включает диагностику состояния, оценку размеров матки, собственно процедуру и обезболивание. Таблица 4 содержит рекомендации.

Таблица 4. Вакуумная аспирация при неосложненном неполном искусственном/ самопроизвольном аборте в I триместре беременности* Работники здравоохранения Врачи- специалисты, врачи- неспециалисты Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Рекомендуется Имеются доказательства безопасности и эффективности выполнения этими работниками здравоохранения вакуумной аспирации для прерывания беременности (достоверность средняя; см. Таблицу 3). Для лечения неосложненного неполного аборта с помощью вакуумной аспирации необходимы сходные навыки. Имеются доказательства безопасности и эффективности выполнения этими работниками здравоохранения вакуумной аспирации для прерывания беременности (достоверность средняя; см. Таблицу 3). Для лечения неосложненного неполного аборта с помощью вакуумной аспирации необходимы сходные навыки. Эта опция представляется выполнимой, в том числе в условиях ограниченных ресурсов. Имеются доказательства безопасности и эффективности выполнения этими работниками здравоохранения вакуумной аспирации для прерывания беременности (достоверность низкая; см. Таблицу 3). Для лечения неосложненного неполного аборта с помощью вакуумной аспирации необходимы сходные навыки. Эта опция представляется выполнимой, в том числе в условиях ограниченных ресурсов. Прямых доказательств безопасности и эффективности этой опции недостаточно. Однако в нескольких программах в условиях ограниченных ресурсов показано, что работники здравоохранения этой категории могут оказывать неотложную акушерскую помощь (которая включает удаление остатков плодного яйца из полости матки как основную функцию) и медицинскую помощь после аборта с помощью МВА. Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Акушерки

Рекомендуется

Медицинские сестры

Рекомендуется

Младшие медицинские сестры (ММС) и младшие медицинские сестры- акушерки (ММСА)

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Мы рекомендуем эту опцию в тех условиях, где уже существуют механизмы включения ММСА/ММС в оказание базовой неотложной акушерской помощи и существует надежная система контроля и направления на консультацию.

Таблица 4 (продолжение) Работники здравоохранения Специалисты по народной медицине Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Имеются доказательства эффективности проведения этапов медикаментозного аборта, например оценки размеров матки при бимануальном исследовании (достоверность низкая). В некоторых условиях эти работники здравоохранения выполняют трансцервикальные вмешательства, такие как введение ВМК. Опция может повысить равенство доступа к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности в районах, где эти работники здравоохранения составляют значительную часть трудовых ресурсов здравоохранения.

Вне рамок стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

* Отчет по данным представлен в схемах MVA2 и EVA2 Веб-приложения 1 (с. 17).

Дополнительные комментарии МВА чаще используется и с большей вероятностью проводится на уровне первичного медицинского звена. Для ЭВА требуются сходные навыки, таким образом, приведенные выше рекомендации применяются к обоим типам вакуумной аспирации. Неосложненный неполный аборт может быть результатом как искусственного, так и самопроизвольного аборта (выкидыша). Лечение одинаково, приведенные выше рекомендации применимы к обеим ситуациям.

Вопросы внедрения Удаление остатков плодного яйца из полости матки — основная функция базовой неотложной акушерской помощи. Обучение и внедрение могут быть включены в неотложную акушерскую помощь (НАП).

Рекомендации

Медикаментозный аборт в I триместре беременности К медикаментозному аборту (МА) относится последовательное применение комбинации мифепристона и мизопростола или, если мифепристон недоступен, только мизопростол. Дозы, пути и режимы введения различны при разных сроках беременности и подробно описаны в «Практическом руководстве по безопасному аборту» (14). МА — процесс, занимающий несколько дней, а не дискретная процедура. Процесс включает несколько компонентов или подзадач: • оценка приемлемости медикаментозного аборта (диагностика и определение срока беременности, исключение медицинских противопоказаний, исключение внематочной беременности); • назначение лекарственных средств в соответствии с инструкциями по их надлежащему применению и устранение побочных действий; • оценка результатов прерывания беременности и исключение необходимости дополнительного вмешательства. Вся процедура может быть выполнена одним работником здравоохранения, возможно также, чтобы подзадачи решались разными работниками здравоохранения в разных местах. Рекомендации см. в Таблице 5.

Таблица 5. Медикаментозный аборт (МА) в I триместре беременности* Работники здравоохранения Врачи- специалисты, врачинеспециалисты Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Рекомендуется Имеются доказательства эффективности выполнения компонентов задачи, например оценки размеров матки перед МВА. Имеются также доказательства того, что работники здравоохранения других категорий со сходным или менее всесторонним базовым обучением (например, акушерки, медицинские сестры, младшие медицинские сестры-акушерки) могут безопасно и эффективно проводить МА (достоверность средняя). Опция выполнима и имеет высокий потенциал для расширения доступа к медицинской помощи лиц, лишенных ее. Имеются доказательства безопасности и эффективности этой опции (достоверность средняя). Если акушерки проводят МА, больше женщин высказывают удовлетворенность работниками здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь (достоверность средняя). По-видимому, опция выполнима и уже внедряется в нескольких странах. Имеются доказательства безопасности, эффективности и удовлетворенности женщин медицинской помощью по прерыванию беременности при использовании этой опции (достоверность средняя). Имеются доказательства безопасности и эффективности (достоверность средняя) этой опции. По-видимому, опция выполнима и уже внедряется в условиях ограниченных ресурсов. Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Акушерки

Рекомендуется

Медицинские сестры

Рекомендуется

Младшие медицинские сестры (ММС) и младшие медицинские сестрыакушерки (ММСА)

Рекомендуется

Таблица 5 (продолжение) Работники здравоохранения Специалисты по народной медицине Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Имеются доказательства безопасности, эффективности и удовлетворенности женщин медицинской услугой и работниками здравоохранения данной категории (достоверность низкая). Преимущества перевешивают возможные недостатки. Опция может уменьшить неравенство доступа к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности в районах, где эти работники здравоохранения составляют значительную часть трудовых ресурсов здравоохранения.

Мы рекомендуем эту опцию только в тех условиях, где в системе здравоохранения существуют механизмы участия специалистов по народной медицине в решении других задач, относящихся к охране материнского и репродуктивного здоровья.. Фармацевты Рекомендаций по независимому проведению МА нет; рекомендации по подзадачам см. в Таблице 6. Не рекомендуется

Перед тем, как давать рекомендации по независимому выполнению всей процедуры МА, необходимо продемонстрировать эффективность и выполнимость подзадач. Доказательств безопасности, эффективности, приемлемости и выполнимости опции нет. Однако следует отметить, что работники аптек распределяют мифепристон и мизопростол по назначению так же, как и другие препараты.

Работники аптек

Непрофессиональные работники здравоохранения

Рекомендаций по выполнению всей процедуры нет; рекомендации по подзадачам см. в Таблице 7.

Перед тем, как давать рекомендации по независимому выполнению всей процедуры МА, необходимо продемонстрировать безопасность и выполнимость подзадач.

* Отчет по данным представлен в схеме MA1 и схемах подзадач Веб-приложения 1 (с. 25).

Дополнительные комментарии Доступны данные о независимом проведении МА работниками здравоохранения, не являющимися врачами, при сроке беременности до 10 недель (70 дней). Чтобы изучить такие возможности при сроке беременности 11-12 недель, необходимы дальнейшие исследования. Необязательно, чтобы лицо, выполняющее МА, было обучено и компетентно в выполнении МВА. Однако в таких случаях должен быть обеспечен резервный доступ к работнику здравоохранения, который может при необходимости выполнить МВА. Необязательно, чтобы этот работник находился в том же месте.

Вопросы внедрения Может потребоваться изменение ограничений на назначение препаратов для некоторых категорий работников здравоохранения или другие механизмы, которые позволят им назначать средства для МА в нормативной среде системы здравоохранения. При использовании только мизопростола вероятность продолжающейся беременности выше. Следовательно, независимо от уровня работника здравоохранения во время обучения следует придавать особое значение навыкам выявления этих случаев для дальнейшего лечения/ направления на консультацию.

Рекомендации

Подзадачи по медикаментозному аборту Рекомендаций по независимому проведению МА в I триместре беременности фармацевтами и непрофессиональными работниками здравоохранения нет. Однако были даны рекомендации по отдельным подзадачам по проведению МА. Они представлены в Таблицах 6 и 7.

Таблица 6. Подзадачи по проведению медикаментозного аборта в I триместре беременности фармацевтами* Подзадача Оценка приемлемости медикаментозного аборта Рекомендация Рекомендуется в рамках тщательных исследований Обоснование Подход может улучшить сортировку пациентов за счет выявления и направления в соответствующие лечебно-профилактические учреждения. Необходимо тщательное изучение применения простых методов и опросников, чтобы разрешить сомнения и оценить выполнимость опции в условиях программы. Распределение лекарственных средств по назначению лежит в рамках стандартной сферы деятельности этих работников здравоохранения и должно продолжаться. Однако все еще необходимы хорошо спланированные исследования эффективности и выполнимости в условиях программы подхода, согласно которому фармацевты самостоятельно делают клинические суждения о течении процесса прерывания беременности и лечении наиболее частых осложнений. Подход может улучшить доступ к медицинской помощи, поскольку аптеки зачастую являются первым пунктом контакта женщины с системой здравоохранения. Однако необходимо также изучить выполнимость развития консультативных связей с системой здравоохранения. Оценка результатов прерывания беременности и необходимости дальнейшего наблюдения Рекомендуется в рамках тщательных исследований Подход может улучшить сортировку пациентов за счет выявления женщин, нуждающихся в дальнейшей помощи. Необходимо тщательное изучение применения простых методов, таких как тест на беременность, и опросников, а также исследования выполнимости опции в условиях программы.

Независимое назначение лекарственных средств, наблюдение и лечение наиболее частых осложнений

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

* Отчет по данным представлен в схеме MA1 и схемах подзадач — Фармацевты и работники аптек – Веб-приложения 1 (с. 35).

Таблица 7. Подзадачи по проведению медикаментозного аборта в I триместре беременности непрофессиональными работниками здравоохранения* Подзадача Оценка приемлемости медикаментозного аборта Рекомендация Рекомендуется в рамках тщательных исследований Обоснование Приемлемость медикаментозного аборта ниже при ее оценке непрофессиональными работниками здравоохранения с помощью простых опросников (достоверность низкая). Однако опция является перспективной, и непрофессиональные работники здравоохранения часто привлекаются официально и неофициально к консультированию женщин, обращающихся за этим видом медицинской помощи (достоверность средняя). Необходимы хорошо спланированные исследования, чтобы совершенствовать оптимальные методы и опросники и изучить выполнимость на общинном уровне. Опция может расширить доступ к безопасной медицинской помощи. Хорошо спланированные исследования могут разрешить сомнения относительно безопасности, эффективности и выполнимости.

Независимое назначение лекарственных средств, наблюдение и лечение наиболее частых осложнений Оценка результатов прерывания беременности и необходимости дальнейшего наблюдения

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

Имеются доказательства того, что непрофессиональные работники здравоохранения могут точно оценить результаты прерывания беременности с помощью простых опросников (достоверность низкая). Применение теста на беременность в качестве одного из методов оценки может улучшить результаты и требует дальнейшего изучения.

* Отчет по данным представлен в схеме MA1 и схемах подзадач — Непрофессиональные работники здравоохранения – Веб-приложения 1 (с. 43).

Дополнительные комментарии При проведении исследований должна быть доступна надежная система направления на консультацию и резервная служба неотложной помощи. Первоначальные исследования должны быть сосредоточены на беременности сроком не более 10 недель (70 дней). Распределение мифепристона и мизопростола, как и других препаратов, по назначению лежит в рамках стандартной сферы деятельности фармацевтов. Представленные выше рекомендации по проведению исследований не предполагают повлечь за собой какие-либо изменения в этой сфере деятельности.

Рекомендации

Самопомощь в рамках медикаментозного аборта в I триместре беременности nмедикаментозного аборта (МА), женщины могут играть роль в проведении некоторых компонентов процедуры за пределами лечебно-профилактического учреждения. Самооценка и самопомощь наделяют женщин полномочиями, помогают устанавливать приоритеты оказания медицинской помощи, ведут к более оптимальному использованию ресурсов системы здравоохранения. Рекомендации см. в Таблице 8.

Таблица 8. Роль женщин в проведении медикаментозного аборта* Роль женщин Выполнение всей процедуры медикаментозного аборта при сроке беременности до 84 дней Самооценка приемлемости медикаментозного аборта Рекомендация Рекомендаций по выполнению всей процедуры нет; рекомендации по подзадачам представлены ниже. Рекомендуется в рамках тщательных исследований Обоснование Самопомощь в рамках отдельных этапов медикаментозного аборта изучена, однако данных о самопомощи в рамках всех трех этапов пока недостаточно Женщины могут быть более осторожны в оценке приемлемости с помощью простых опросников (достоверность низкая). Однако подход является перспективным, необходима дальнейшая работа по разработке соответствующих методов оценки. Имеются доказательства того, что опция безопасна и эффективна (достоверность низкая по данным многочисленных нерандомизированных исследований, отмечающих стойкие предпочтения женщин одной или другой опции). Если препараты применяются самостоятельно, больше женщин сообщают об удовлетворенности методом (достоверность низкая). Женщины признают опцию приемлемой и выполнимой (достоверность высокая), лица, оказывающие медицинскую помощь, также признают опцию выполнимой (достоверность высокая).

Применение мифепристона и мизопростола без непосредственного контроля работника здравоохранения

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Мы рекомендуем опцию, если женщина имеет доступ к точной информации и лицу, предоставляющему медицинскую помощь, если она хочет получить ее или нуждается в ней, на любом этапе прерывания беременности. Самооценка результатов прерывания беременности с помощью теста на беременность и опросника Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Имеются доказательства того, что опция безопасна и эффективна, в том числе в условиях низкой грамотности и ограниченных ресурсов (достоверность средняявысокая).

Мы рекомендуем опцию, если применяется комбинация мифепристона и мизопростола, а также если женщина имеет доступ к точной информации и лицу, предоставляющему медицинскую помощь, если она хочет получить ее или нуждается в ней, на любом этапе прерывания беременности.

* Отчет по данным представлен в схеме MA3 и схемах подзадач Веб-приложения 1 (с. 51). 41

Дополнительные комментарии Контрольный визит после МА с помощью комбинации мифепристона и мизопростола необязателен (3). Если используется только мизопростол, эффективность МА ниже. Следовательно, самооценка результатов прерывания беременности с помощью только мизопростола требует дальнейшего изучения. Данные о назначении препаратов и проведении МА без непосредственного контроля работника здравоохранения доступны только для беременности сроком не более 9 недель (63 дней). Методы самопомощи отражают активное расширение системы здравоохранения и охраны здоровья. Эти рекомендации НЕ являются одобрением нелегального самостоятельного применения препаратов женщинами, не имеющими доступа к информации или резервного доступа к обученному лицу, предоставляющему медицинскую помощь, или в лечебно-профилактическое учреждение. Все женщины должны иметь доступ к медицинской помощи, если они хотят получить ее или нуждаются в ней.

Вопросы внедрения Должны быть созданы механизмы, обеспечивающие доступ к медицинской помощи в рамках контрацепции после аборта и связи с ней.

Рекомендации

Применение мизопростола при неосложненном неполном аборте Применение мизопростола при неосложненном неполном аборте (если размеры матки не превышают соответствующие 13 неделям беременности) включает диагностику состояния, оценку размеров матки и назначение мизопростола в правильной дозировке внутрь или защечно. Таблица 9 содержит рекомендации.

Таблица 9. Применение мизопростола при неосложненном неполном искусственном / самопроизвольном аборте в I триместре беременности* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачинеспециалисты Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Рекомендуется

Имеются доказательства средней достоверности о безопасности и эффективности медикаментозного лечения неполного аборта акушерками, а также доказательства средней достоверности об эффективности проведения медикаментозного аборта работниками здравоохранения со сходной или менее всесторонней базовой подготовкой. Кроме того, имеются прямые доказательства того, что эти работники здравоохранения могут оценивать срок беременности при проведении МВА. Опция выполнима и имеет высокий потенциал для расширения доступа к медицинской помощи лиц, лишенных ее. Имеются доказательства безопасности и эффективности опции в условиях ограниченных ресурсов (достоверность средняя), а также об удовлетворенности женщин работниками здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь в целом (достоверность средняя), если лечение неполного аборта проводят акушерки. По-видимому, опция выполнима и может уменьшить неравенство в доступе к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности. Имеются доказательства безопасности, эффективности и удовлетворенности при проведении медикаментозного аборта (достоверность средняя; см. Таблицу 5). Для лечения неполного аборта мизопростолом необходимы сходные навыки. По-видимому, опция выполнима и может уменьшить неравенство в доступе к медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности. Имеются доказательства безопасности, эффективности и удовлетворенности при проведении медикаментозного аборта (достоверность средняя; см. Таблицу 5). Для лечения неполного аборта мизопростолом необходимы сходные навыки.

Акушерки

Рекомендуется

Медицинские сестры

Рекомендуется

Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки

Рекомендуется

Таблица 9 (продолжение) Работники здравоохранения Специалисты по народной медицине Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Имеются доказательства безопасности, эффективности и удовлетворенности при проведении медикаментозного аборта (достоверность средняя; см. Таблицу 5). Для лечения неполного аборта мизопростолом необходимы сходные навыки.

Мы рекомендуем эту опцию только в тех условиях, где в системе здравоохранения существуют механизмы участия специалистов по народной медицине в решении других задач, относящихся к охране материнского и репродуктивного здоровья. Фармацевты и работники аптек Не рекомендуется Данных о безопасности и эффективности опции недостаточно. Кроме того, проведение полного обследования для диагностики неполного аборта или определения размеров матки находятся вне рамок стандартной сферы деятельности фармацевтов и работников аптек. Прямых доказательств относительно этой опции нет. Однако имеются некоторые данные о том, что непрофессиональные работники здравоохранения могут применять простые методы и опросники для определения срока беременности и результатов ее прерывания (достоверность низкая). Эти работники здравоохранения часто привлекаются к консультированию женщин, которым необходим данный вид медицинской помощи (достоверность средняя). В целом вмешательства, выполняемые непрофессиональными работниками здравоохранения, приемлемы. Доказано, что они выполнимы во многих условиях. Дальнейшая разработка методов и проведение тщательных исследований могут помочь разрешить ряд сомнений, связанных с этой опцией.

Непрофессиональные работники здравоохранения

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

* Отчет по данным представлен в схеме MA2 Веб-приложения 1 (с. 60), схеме MA2 — Фармацевты и работники аптек – Веб-приложения 1 (с. 68) и схеме MA2 — Непрофессиональные работники здравоохранения – Веб-приложения 1 (с. 74).

Дополнительные комментарии Неосложненный неполный аборт может быть исходом искусственного или самопроизвольного (выкидыша) аборта. Лечение идентично, представленные выше рекомендации применимы для обеих ситуаций. Вопросы внедрения Может потребоваться изменение ограничений на назначение препаратов для некоторых категорий работников здравоохранения или другие механизмы, которые позволят им назначать препараты в нормативной среде системы здравоохранения. Удаление остатков плодного яйца из полости матки — основная функция базовой НАП. Обучение и внедрение могут быть включены в НАП.

Необходимость научных исследований Изучение роли непрофессиональных работников здравоохранения в выполнении этой задачи требует подтверждения безопасности и эффективности их способности диагностировать неполный аборт, назначать мизопростол в правильной дозировке, выявлять другие осложнения и направлять больных на консультацию. Всегда должны быть доступны надежные консультативные связи и резервная неотложная медицинская помощь.

Рекомендации

Медицинская помощь в рамках прерывания беременности и после аборта при сроке беременности более 12 недель Рекомендуемые опции — расширение канала шейки матки и эвакуация (РиЭ), а также медикаментозный аборт с помощью последовательного применения комбинации мифепристона и мизопростола (или только мизопростола, когда мифепристон не доступен) (3, 14). Рекомендации даны в Таблице 10.

Расширение канала шейки матки и эвакуация (РиЭ) Таблица 10. РиЭ для прерывания беременности сроком более 12 недель* Работники здравоохранения Врачи-специалисты Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Врачинеспециалисты

Рекомендуется

Прямых доказательств безопасности и эффективности этой опции по сравнению с врачами-специалистами нет. Однако, по-видимому, она приемлема как в условиях неограниченных, так и ограниченных ресурсов, если применение РиЭ общепринято. Эти врачи регулярно выполняют другие хирургические вмешательства, такие как кесарево сечение, вакуум-экстракция и лигирование маточных труб. Потенциальные преимущества этой опции перевешивают недостатки. Врач-специалист не всегда бывает на месте, и эта опция может повысить способность системы здравоохранения предоставлять медицинскую помощь женщинам, нуждающимся в ней. Прямых доказательств безопасности и эффективности нет. Однако потенциальные преимущества этой опции перевешивают возможные недостатки. Опция может уменьшить неравенство доступа к медицинской помощи и повысить вероятность того, что лечебно-профилактические учреждения смогут оказывать медицинскую помощь во II триместре беременности. Тем не менее, важно изучить эту опцию в рамках исследований. Прямых доказательств безопасности и эффективности этой опции нет. Процедура требует навыков, выходящих за пределы навыков для вакуумной аспирации при прерывании беременности сроком до 12 недель. Ее обычно выполняют в лечебно-профилактических учреждениях, где имеются врачи-специалисты и врачи-неспециалисты. Вне рамок стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

Специалисты по народной медицине

Не рекомендуется

Акушерки, медицинские сестры, медицинские сестры-акушерки, младшие медицинские сестры-акушерки, фармацевты, работники аптек, непрофессиональные работники здравоохранения

Не рекомендуется

* Отчет по данным представлен в схеме D&E Веб-приложения 1 (с. 80).

Дополнительные комментарии Независимо от категории работников здравоохранения, навыки, необходимые для проведения РиЭ, больше, чем навыки, необходимые для МВА/ЭВА на ранних сроках беременности. Уровень обучения должен быть существенно выше. Вопросы внедрения Хотя процедура обычно выполняется в лечебно-профилактических учреждениях более высокого уровня, тем не менее, она может проводиться амбулаторно. Работникам здравоохранения, оказывающим помощь женщинам, которым проводят прерывание беременности во II триместре, может потребоваться дополнительная профессиональная поддержка или помощь наставников.

Рекомендации

Подзадача: подготовка шейки матки Подготовка шейки матки осмотическими расширителями или лекарственными средствами рекомендуется всем женщинам, которым выполняют РиЭ. Подготовка шейки матки необязательна, но может использоваться при ранних сроках беременности. Осмотические расширители вводят за 6-24 часа до вмешательства. Само по себе введение осмотического расширителя может быть выполнено медицинским работником отличным от того, который будет проводить РиЭ. Если применяется мифепристон, его назначают внутрь за 24-48 часов до вмешательства. Если используется мизопростол, то его назначают под язык или интравагинально за 2-3 часа. Таким образом, подготовка шейки матки может быть начата медицинским работником отличным от того, который будет проводить РиЭ. Рекомендации даны в Таблицах 11 и 12.

Таблица 11. Подготовка шейки матки к РиЭ с помощью осмотических расширителей* Работники здравоохранения Врачиспециалисты, врачинеспециалисты Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Рекомендуется при определенных обстоятельствах Имеются доказательства безопасности и эффективности выполнения ЭВА/МВА (достоверность средняя), включающих подготовку шейки матки с помощью осмотических расширителей в отдельных случаях. Эта опция может помочь оптимизировать трудовой процесс в лечебно-профилактическом учреждении и уменьшить время ожидания для женщин. Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Мы рекомендуем внедрять эту опцию, если подготовка начинается под наблюдением лица, отвечающего за выполнение РиЭ. Акушерки Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Мы рекомендуем внедрять эту опцию, если подготовка начинается под наблюдением лица, отвечающего за выполнение РиЭ.

Хотя прямых доказательств для этой опции недостаточно, акушерки рекомендуются для выполнения других трансцервикальных вмешательств, например введения ВМК. Имеются доказательства того, что выполнение МВА акушерками эффективно и безопасно (достоверность средняя; см. Таблицу 3). Эта опция может помочь оптимизировать трудовой процесс в лечебно-профилактическом учреждении и уменьшить время ожидания для женщин.

Table 11 (continued) Работники здравоохранения Медицинские сестры Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Хотя прямых доказательств для этой опции недостаточно, медицинские сестры рекомендуются для выполнения других трансцервикальных вмешательств, например введения ВМК. Имеются доказательства того, что выполнение МВА медицинскими сестрами безопасно и эффективно (достоверность средняя; см. Таблицу 3). Эта опция может помочь оптимизировать трудовой процесс в лечебно-профилактическом учреждении и уменьшить время ожидания для женщин.

Мы рекомендуем внедрять эту опцию, если подготовка начинается под наблюдением лица, отвечающего за выполнение РиЭ. Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Специалисты по народной медицине Не рекомендуется

Прямых доказательств безопасности и эффективности этой опции недостаточно. Маловероятно, чтобы эти работники здравоохранения привлекались к оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности во II триместре. Прямых доказательств безопасности и эффективности этой опции недостаточно. Маловероятно, чтобы эти работники здравоохранения привлекались к оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности во II триместре. Вне рамок стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Не рекомендуется

Фармацевты, работники аптек, непрофессиональные работники здравоохранения

Не рекомендуется

* Отчет по данным представлен в схеме PRIME1 Веб-приложения 1 (с. 86).

Рекомендации

Таблица 12. Подготовка шейки матки к РиЭ с помощью лекарственных средств* Работники здравоохранения Врачиспециалисты, врачинеспециалисты Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Рекомендуется при определенных обстоятельствах Имеются доказательства того, что работники здравоохранения других категорий со сходным или менее всесторонним базовым обучением (например, акушерки, медицинские сестры, ММСА) могут применять эти лекарственные средства для медикаментозного аборта (достоверность средняя). Обучение подготовки шейки матки является частью обучения МВА. Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Имеются доказательства безопасности и эффективности применения этих лекарственных средств акушерками для медикаментозного аборта (достоверность средняя, см. Таблицу 5). Обучение подготовки шейки матки является частью обучения МВА.

Мы рекомендуем внедрять эту опцию, если подготовка начинается под наблюдением лица, отвечающего за выполнение РиЭ. Медицинские сестры Рекомендуется при определенных обстоятельствах Имеются доказательства безопасности и эффективности применения этих лекарственных средств медицинскими сестрами для медикаментозного аборта (достоверность средняя, см. Таблицу 5). Обучение подготовки шейки матки является частью обучения МВА.

Таблица 12 (продолжение) Работники здравоохранения Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Имеются доказательства безопасности и эффективности применения этих лекарственных средств данными работниками здравоохранения для медикаментозного аборта (достоверность средняя, см. Таблицу 5). Обучение подготовки шейки матки является частью обучения МВА.

Мы рекомендуем внедрять эту опцию, если подготовка начинается под наблюдением лица, отвечающего за выполнение РиЭ. Специалисты по народной медицине Рекомендуется при определенных обстоятельствах Имеются доказательства безопасности и эффективности применения этих лекарственных средств данными работниками здравоохранения для медикаментозного аборта (достоверность низкая, см. Таблицу 5). Обучение подготовки шейки матки является частью обучения МВА.

Мы рекомендуем внедрять эту опцию, если подготовка начинается под наблюдением лица, отвечающего за выполнение РиЭ. Фармацевты, работники аптек Не рекомендуется Хотя распределение лекарственных средств по назначению лежит в рамках стандартной сферы деятельности фармацевтов, это вмешательство применяется в рамках прерывания беременности во II триместре в условиях лечебно-профилактических учреждений. Это вмешательство применяется в рамках прерывания беременности во II триместре в условиях лечебнопрофилактических учреждений. Маловероятно, чтобы непрофессиональные работники здравоохранения привлекались к оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности во II триместре.

Непрофессиональные работники здравоохранения

Не рекомендуется

* Отчет по данным представлен в схеме PRIME2 Веб-приложения 1 (с. 93) и схеме PRIME2 — Фармацевты и работники аптек – Веб-приложения 1 (с. 99).

Рекомендации

Медикаментозный аборт при сроке беременности более 12 недель Медикаментозный аборт при сроке беременности более 12 недель проводится в лечебнопрофилактических учреждениях. Женщина должна находиться под наблюдением до завершения прерывания беременности. Рекомендации для работников здравоохранения представлены в Таблице 13.

Таблица 13. Медикаментозный аборт при сроке беременности более 12 недель* Работники здравоохранения Врачи-специалисты Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Врачи-неспециалисты

Рекомендуется

Прямых доказательств для данной опции недостаточно. Однако врачи-неспециалисты регулярно решают другие задачи сходной или большей сложности (например, проводят роды, ручное отделение плаценты, вакуумную экстракцию). Потенциальные преимущества этой опции перевешивают недостатки. В некоторых условиях доказана выполнимость вмешательства. Врач-специалист не всегда бывает на месте, и эта опция может повысить способность системы здравоохранения предоставлять медицинскую помощь женщинам, нуждающимся в ней. Прямых доказательств для данной опции недостаточно. Однако эти работники здравоохранения рассматриваются для выполнения задач сходной сложности, таких как вакуумная экстракция и ручное отделение плаценты (6). Они часто присутствуют в лечебно-профилактических учреждения более высокого уровня, где оказывается медицинская помощь беременным во II триместре. Обученный врач-специалист не всегда бывает на месте в таком лечебно-профилактическом учреждении. Наличие более чем одного лица, обученного выполнять данное вмешательство, повышает возможности оказания медицинской помощи беременным во II триместре.

Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Мы рекомендуем данную опцию в условиях, где существуют и легко доступны соответствующая хирургическая помощь и надлежащая инфраструктура для оказания медицинской помощи при неполном аборте и других осложнениях. Акушерки Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Хотя прямых доказательств эффективности вмешательства в целом недостаточно, акушерки часто отвечают за наблюдение за женщинами и медицинскую помощь с момента приема мизопростола до завершения прерывания беременности. Женщины зачастую находят медицинскую помощь, оказываемую акушерками, более приемлемой (достоверность средняя).

Таблица 13 (продолжение) Работники здравоохранения Медицинские сестры Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Хотя прямых доказательств эффективности вмешательства в целом недостаточно, медицинские сестры часто отвечают за наблюдение за женщинами и медицинскую помощь с момента приема мизопростола до завершения прерывания беременности. Женщины зачастую находят медицинскую помощь, оказываемую медицинскими сестрами, более приемлемой (достоверность средняя).

Мы рекомендуем данную опцию в условиях, где существуют и легко доступны соответствующая хирургическая помощь и надлежащая инфраструктура для оказания медицинской помощи при неполном аборте и других осложнениях. Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Не рекомендуется

Прямых доказательств эффективности, безопасности и приемлемости опции нет. Маловероятно, чтобы эти работники здравоохранения присутствовали в лечебнопрофилактических учреждениях более высокого уровня, в которых оказывается данный вид медицинской помощи, а также привлекались к оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности во II триместре. Прямых доказательств эффективности, безопасности и приемлемости опции нет. Маловероятно, чтобы эти работники здравоохранения привлекались к оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности во II триместре. Кроме того, эти вмешательства выполняются в лечебно-профилактических учреждениях более высокого уровня, в которых обычно имеются врачиспециалисты и врачи-неспециалисты. Вне рамок стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Специалисты по народной медицине

Не рекомендуется

Фармацевты, работники аптек, непрофессиональные работники здравоохранения

Не рекомендуется

* Отчет по данным представлен в схеме MA4 Веб-приложения 1 (с. 104).

Приоритеты научных исследований Необходимы дальнейшие исследования роли работников здравоохранения, не являющихся врачами, таких как младшие клиницисты, младшие клиницисты повышенной квалификации, акушерки и медицинские сестры, в оказании медицинской помощи по прерыванию беременности во II триместре. Вопросы внедрения Медикаментозные аборты при сроке беременности более 12 недель должны проводиться в лечебнопрофилактических учреждениях, оказывающих стационарную медицинскую помощь. Работникам здравоохранения, оказывающим или предоставляющим помощь женщинам, которым проводят прерывание беременности во II триместре, может потребоваться дополнительная профессиональная поддержка или помощь наставников.

Рекомендации

Лечение не угрожающих жизни осложнений Начальное и базовое лечение, проводимое до направления женщины к работникам здравоохранения или в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие специализированную помощь, включает выявление осложнения, стабилизацию состояния, назначение антибиотиков внутрь или парентерально и внутривенное введение жидкостей (см. Таблицы 14 и 15).

Таблица 14. Начальное лечение не угрожающих жизни инфекционных осложнений аборта* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации, акушерки, медицинские сестры, младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Специалисты по народной медицине

Рекомендуется

Хотя прямых доказательств для лечения инфекционных осложнений аборта нет, требующее сходных навыков лечение послеродового сепсиса антибиотиками для внутримышечного (в/м) введения рекомендовано в рамках стандартной сферы деятельности этих работников здравоохранения (6).

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Прямых доказательств для лечения инфекционных осложнений аборта нет, однако базовое обучение этих работников здравоохранения охватывает навыки, требуемые для решения этой задачи.

*Отчет по данным представлен в схеме COMP1 Веб-приложения 1 (с. 111).

Дополнительные комментарии Более определенные рекомендации по всестороннему лечению инфекционных осложнений аборта не были сделаны в связи с отсутствием клинических рекомендаций по лечению осложнений небезопасного аборта. Вопросы внедрения Может потребоваться изменение ограничений на назначение препаратов для некоторых категорий работников здравоохранения или другие механизмы, которые позволят им назначать антибиотики в нормативной среде системы здравоохранения.

Таблица 15. Начальное лечение не угрожающего жизни кровотечения после аборта* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации, акушерки, медицинские сестры Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Специалисты по народной медицине

Рекомендуется

Хотя прямых доказательств для лечения кровотечения после аборта нет, требующее сходных навыков лечение послеродового кровотечения внутривенным (в/в) введением жидкостей является рекомендованной задачей (6). Прямых доказательств для лечения кровотечения после аборта нет, однако базовое обучение этих работников здравоохранения охватывает навыки, требуемые для решения этой задачи.

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

* Отчет по данным представлен в схеме COMP2 Веб-приложения 1 (с. 111).

Дополнительные комментарии Более определенные рекомендации по всестороннему лечению не были сделаны в связи с отсутствием клинических рекомендаций по лечению осложнений небезопасного аборта.

Рекомендации

Предоставление информации о безопасном аборте и контрацепции В этом разделе рассматривается предоставление общей информации о медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности, например места и способы получения средств контрацепции; места и способы получения легальной медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и ее стоимость; специфика местных законов; важность раннего обращения за медицинской помощью. Эта информация может быть предоставлена женщинам, обращающимся за данным видом медицинской помощи, а также другим женщинам и мужчинам. Рекомендуемые опции представлены в Таблице 16.

Таблица 16. Предоставление информации о безопасном аборте* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты, младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации, специалисты по народной медицине, акушерки, медицинские сестры, младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Фармацевты Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Рекомендуется

Имеются доказательства эффективности обучения и консультирования по проблемам хронических заболеваний (достоверность низкая-средняя). К этим работникам здравоохранения женщины часто обращаются за советом, что делать при задержке менструаций (достоверность средняя). Фармацевты — квалифицированные работники здравоохранения, регулярно предоставляющие информацию о лекарственных средствах. Доказательств эффективности, безопасности и приемлемости опции недостаточно. Однако во многих условиях к этим работникам здравоохранения женщины часто обращаются за советом, что делать при задержке менструаций (достоверность средняя). Даже если эффективность вмешательств с целью обучения этих работников неясна, потенциальные преимущества того, что эти работники смогут предоставлять базовую информацию, перевешивают возможный вред от того, что они не будут предоставлять информацию или будут предоставлять неправильную информацию.

Работники аптек

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Мы рекомендуем эту опцию только в условиях, где может быть гарантировано, что работники аптек работают под непосредственным контролем фармацевта, и где существуют консультативные связи с официальной системой здравоохранения. Непрофессиональные работники здравоохранения Рекомендуется

Участие непрофессиональных работников здравоохранения в санитарном просвещении характеризуется обычно хорошей приемлемостью и выполнимо во многих условиях, где имеются стойкие программы для непрофессиональных работников здравоохранения (достоверность средняя). Потенциал для расширения равного доступа к информации и медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности высок.

* Отчет по данным представлен в схеме MESSAGE1 — Фармацевты и работники аптек – Веб-приложения 1 (с. 119) и схеме MESSAGE1 — Непрофессиональные работники здравоохранения – Веб-приложения 1 (с. 127). 55

Консультирование до и после аборта Предоставление правильной с научной точки зрения и легко понимаемой информации всем женщинам, прерывающим беременность, а также недирективное добровольное консультирование женщин, которые обращаются за такой консультацией, — ключевой элемент качественной медицинской помощи по прерыванию беременности. Предоставление всесторонней информации о контрацепции и всесторонняя помощью в рамках контрацепции должны быть интегрированы в повседневную медицинскую помощь по прерыванию беременности и после него (15). Однако консультирование — это больше, чем предоставление информации, это целенаправленный интерактивный процесс, с помощью которого женщина добровольно получает поддержку, информацию и недирективные рекомендации от обученного лица (14). Это требует более высокого уровня специальных знаний, чем предоставление общей информации о медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности. Таблица 17 содержит рекомендации.

Таблица 17. Проведение консультирования до и после аборта* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты Рекомендация Рекомендуется Обоснование В рамках стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Акушерки

Рекомендуется

Задача является основным элементом оказания медицинской помощи по прерыванию беременности и после него. Консультирование — ключевая компетенция акушерки. Задача является основным элементом оказания медицинской помощи по прерыванию беременности и после него. Задача является основным элементом оказания медицинской помощи по прерыванию беременности и после него.

Рекомендуется

Медицинские сестры, младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Специалисты по народной медицине

Рекомендуется

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Задача является основным элементом оказания медицинской помощи по прерыванию беременности и после него.

Рекомендации

Таблица 17 (продолжение) Работники здравоохранения Фармацевты Рекомендация Не рекомендуется Обоснование Фармацевты обучены предоставлять информацию о лекарственных средствах, которые они распределяют, и имеются доказательства эффективности (достоверность низкая) консультирования ими пациентов с хроническими заболеваниями. Однако стандартная сфера их деятельности не включает хирургические навыки, что не позволяет им консультировать о методах безопасного аборта и контрацепции. Кроме того, аптека может быть неподходящим местом для консультирования до и после аборта в силу отсутствия требующейся для этого приватности. Следовательно, эта опция может быть неприемлемой во многих условиях. Доказательств безопасности, эффективности и выполнимости подхода нет.

Работники аптек

Не рекомендуется

Непрофессиональные работники здравоохранения

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Мы ограниченно рекомендуем эту опцию только в тех условиях, где работник здравоохранения, выполняющий вмешательство, недоступен для консультирования женщин, или женщины нуждаются в дополнительной поддержке.

Прямых доказательств эффективности, приемлемости и выполнимости опции недостаточно, однако участие непрофессиональных работников здравоохранения характеризуется обычно хорошей приемлемостью и выполнимо во многих условиях. Непрофессиональные работники здравоохранения часто являются посредниками между официальной системой здравоохранения и женщинами, обращающимися за медицинской помощью по прерыванию беременности (достоверность средняя). Эти работники здравоохранения могут оказывать помощь основным консультантам или лицам, осуществляющим медицинскую помощь.

* Отчет по данным представлен в схеме MESSAGE2 Веб-приложения 1 (с. 133), схеме MESSAGE2 — Фармацевты и работники аптек – Веб-приложения 1 (с. 119) и схеме MESSAGE2 — Непрофессиональные работники здравоохранения – Веб-приложения 1 (с. 127).

Контрацепция после аборта Контрацепция может быть начата сразу после аборта, при этом могут применяться любые методы. Следует придерживаться критериев, представленных в публикации «Медицинские критерии приемлемости применения методов контрацепции» (16), и принципов добровольного применения контрацепции в рамках соблюдения прав человека (15). Рекомендации по включенным методам см. в Таблицах 18-22. Полное рассмотрение всех методов лежит за рамками данной публикации, однако это не означает, что методы контрацепции после аборта должны быть ограничены перечисленными ниже.

Внутриматочная контрацепция Таблица 18. Введение и удаление внутриматочного контрацептива* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты, младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Акушерки и медицинские сестры Младшие медицинские сестры-акушерки Младшие медицинские сестры Рекомендация Рекомендуется Обоснование Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6), где задача рассматривается в рамках стандартной сферы деятельности этих работников здравоохранения.

Рекомендуется

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Рекомендуется

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Специалисты по народной медицине

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Базовое обучение обычно включает навыки, необходимые для решения данной задачи. Опция, вероятно, выполнима и может способствовать непрерывности оказания медицинской помощи женщинам и повысить доступ к ней в районах, где эти работники здравоохранения составляют значительную часть трудовых ресурсов здравоохранения.

Прямых доказательств безопасности, эффективности, приемлемости и выполнимости этой опции нет.

Непрофессиональные работники здравоохранения

Не рекомендуется

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

* Отчет по данным представлен в схеме CONTRA1 — Специалисты по народной медицине – Веб-приложения 1 (с. 138), схеме CONTRA1 — Фармацевты и работники аптек – Веб-приложения 1 (с. 144).

Рекомендации

Подкожные имплантаты Таблица 19. Введение и удаление подкожных имплантатов* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты, младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Акушерки и медицинские сестры Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Рекомендация Рекомендуется Обоснование Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6), где задача рассматривается в рамках стандартной сферы деятельности этих работников здравоохранения.

Рекомендуется

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Мы рекомендуем эту опцию в условиях целевого контроля и оценки Специалисты по народной медицине Рекомендуется при определенных обстоятельствах Прямых доказательств эффективности этой опции недостаточно. Базовое обучение этих работников здравоохранения включает навыки, необходимые для решения данной задачи. Опция может способствовать непрерывности оказания медицинской помощи женщинам.

Мы рекомендуем эту опцию только в тех условиях, где в системе здравоохранения существуют механизмы участия специалистов по народной медицине в решении других задач, относящихся к охране материнского и репродуктивного здоровья, и где проводится обучение по введению и удалению подкожных имплантатов. Фармацевты и работники аптек Не рекомендуется Прямых доказательств безопасности, эффективности, приемлемости и выполнимости этой опции нет.

Непрофессиональные работники здравоохранения

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Дополнительные комментарии Удаление подкожных имплантатов может потребовать бóльших навыков, чем введение. Любой работник здравоохранения, обученный самостоятельно вводить подкожные имплантаты, должен быть обучен удалять их. Исследования роли непрофессиональных работников здравоохранения во введении и удалении подкожных имплантатов должны быть ограничены непрофессиональными работниками здравоохранения, оказывающими помощь в лечебно-профилактических учреждениях или в других местах, где имеются стерильные условия (6).

Инъекционные контрацептивы Таблица 20. Первое и повторное применения инъекционных контрацептивов* Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты, младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации, акушерки, медицинские сестры Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Специалисты по народной медицине Рекомендация Рекомендуется Обоснование Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6), где задача рассматривается в рамках стандартной сферы деятельности этих работников здравоохранения.

Рекомендуется

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Базовое обучение этих работников здравоохранения включает навыки, необходимые для решения данной задачи, поэтому необходимость дополнительного обучения минимальна. Опция может способствовать непрерывности оказания медицинской помощи женщинам.

Мы рекомендуем эту опцию только в тех условиях, где в системе здравоохранения существуют механизмы участия специалистов по народной медицине в решении других задач, относящихся к охране материнского и репродуктивного здоровья. Фармацевты Рекомендуется Хотя достоверность доступных доказательств очень низкая, проведение инъекций находится в рамках стандартной сферы деятельности фармацевтов и необходимость дополнительного обучения минимальна. Опция может увеличить выбор методов контрацепции для женщин и уменьшить неравенство доступа к контрацепции.

Рекомендации

Table 20 (continued) Работники здравоохранения Pharmacy workers Рекомендация Рекомендуется при определенных обстоятельствах Обоснование Прямых доказательств эффективности, приемлемости и выполнимости этой опции нет. Однако проведение инъекций находится в рамках стандартной сферы деятельности обученных работников аптек, поэтому необходимость дополнительного обучения минимальна. Опция может увеличить выбор методов контрацепции для женщин и уменьшить неравенство доступа к контрацепции.

Мы рекомендуем эту опцию только в тех условиях, где работники аптек вводят инъекционные контрацептивы под непосредственным контролем фармацевта. Lay health workers Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Мы рекомендуем эту опцию в условиях целевого контроля и оценки. * Отчет по данным представлен в схеме CONTRA1 — Специалисты по народной медицине – Веб-приложения 1 (с. 138), схеме CONTRA1 — Фармацевты и работники аптек – Веб-приложения 1 (с. 144).

Вопросы внедрения Важно создание отвечающих требованиям механизмов утилизации использованных острых и режущих предметов, шприцев и игл, особенно при привлечении к оказанию этого вида медицинской помощи фармацевтов и работников аптек, поскольку в аптеках могут отсутствовать средства утилизации. Инвестиции в начальное обучение могут быть выше, если фармацевты не сертифицированы выполнять инъекции. Важны механизмы, связывающие фармацевтов с официальной системой здравоохранения и обеспечивающие направление на консультацию.

Приоритеты научных исследований Поскольку данные исследований для фармацевтов получены в условиях неограниченных ресурсов, необходимы исследования внедрения, посвященные изучению приемлемости в условиях ограниченных ресурсов.

Самостоятельное применение инъекционных контрацептивов Кроме того, даны рекомендации по самостоятельному применения инъекционных контрацептивов женщинами (см. Таблицу 21).

Таблица 21. Самостоятельное применение инъекционных контрацептивов* Самостоятельное применение инъекционных контрацептивов Женщины (самостоятельное применение) Рекомендация Обоснование

Рекомендуется при определенных обстоятельствах

Мы рекомендуем эту опцию в условиях, где существуют механизмы предоставления женщинам соответствующей информации и их обучения, надежные консультативные связи с работниками здравоохранения, а также могут быть обеспечены контроль и наблюдение.

Имеются полученные в условиях неограниченных ресурсов доказательства того, что частота продолжения использования инъекционных контрацептивов при самостоятельном введении и введении работниками здравоохранения одинакова (достоверность низкая). Опция может экономить время и средства женщин. Имеются доказательства того, что некоторые женщины предпочитают выполнять инъекции самостоятельно. Опция может увеличить выбор методов контрацепции для женщин и автономность в применении контрацепции в рамках соблюдения прав человека.

*Отчет по данным представлен в схеме CONTRA1 — Самостоятельное применение – Веб-приложения 1 (с. 152).

Дополнительные комментарии Введение инъекционных контрацептивов может быть внутримышечным и подкожным и подразумевает использование обычного шприца. Компактные, готовые к употреблению шприцы с системой защиты иглы все еще не доступны широко. Вопросы внедрения При разрешении самостоятельного применения инъекционных контрацептивов нужно учитывать следующие важные вопросы: • организацию соответствующего требованиям хранения препаратов, а также острых и режущих предметов дома; • обучение и предоставление средств безопасной и надежной утилизации использованных инъекционных контрацептивов (особенно в условиях высокой распространенности ВИЧинфекции); • обеспечение механизмов регулярного снабжения инъекционными контрацептивами, не требующих повторного посещения лечебно-профилактического учреждения.

Рекомендации

Лигирование маточных труб Таблица 22. Лигирование маточных труб Работники здравоохранения Врачи-специалисты, врачи-неспециалисты, младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации Акушерки и медицинские сестры Рекомендация Рекомендуется Обоснование Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6), где задача рассматривается в рамках стандартной сферы деятельности этих работников здравоохранения.

Рекомендуется в рамках тщательных исследований

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Младшие медицинские сестры и младшие медицинские сестры-акушерки Специалисты по народной медицине

Не рекомендуется

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6).

Не рекомендуется

Вне рамок стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Фармацевты, работники аптек

Не рекомендуется

Вне рамок стандартной сферы деятельности. В связи с этим оценка данных не проводилась.

Непрофессиональные работники здравоохранения

Не рекомендуется

Рекомендация заимствована из публикации «OptimizeMNH» (6), где задача рассматривается вне рамок стандартной сферы деятельности этих работников здравоохранения.

Необходимость научных исследований и вопросы внедрения

Необходимость научных исследований и вопросы внедрения Необходимость научных исследований Формальное определение первоочередности исследований было невозможно, однако были определены приоритетные области для будущих исследований, в том числе подтверждающих безопасность, эффективность и выполнимость подходов по расширению роли фармацевтов и непрофессиональных работников здравоохранения в предоставлении компонентов медицинской помощи по проведению медикаментозного аборта. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования по разработке простых методов, тестов и опросников, способствующих оценке приемлемости медикаментозного аборта на ранних сроках беременности и оценки результатов прерывания беременности женщинами самостоятельно или общинными работниками здравоохранения. Необходимо также изучение безопасности, эффективности и выполнимости предоставления медицинской помощи по прерыванию беременности сроком более 12 недель работниками здравоохранения — неспециалистами, такими как младшие клиницисты и младшие клиницисты повышенной квалификации, акушерки и медицинские сестры. Крайне необходимо также исследование внедрения вмешательств по расширению ролей работников здравоохранения внутри систем здравоохранения и в крупных масштабах, определение работающих и неработающих стратегий. С учетом того, что переключение и разделение задач уже существует во многих условиях, более тщательные подтверждение и оценка существующих программ, а также ролей разных категорий работников здравоохранения могут также предоставить так необходимые данные о выполнимости. Программы, а также исследования, в том числе клинические, должны четко подтвердить и сделать очевидными роли работников здравоохранения, выполняющих различные вмешательства.

Общие вопросы внедрения В предыдущих главах придавалось большое значение вопросам внедрения отдельных функций, а также соответствующим рекомендациям. Полностью обсуждение вопросов внедрения медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности представлено в публикациях «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики» (3) и «Практическое руководство по безопасному аборту» (14). С вопросами внедрения контрацепции можно ознакомиться в публикации «Обеспечение соблюдения прав человека в предоставлении информации и медицинской помощи по контрацепции» (15). Обсуждение общих вопросов переключения задач в рамках охраны материнского здоровья и планирования семьи можно найти в рекомендациях «OptimizeMNH» (6). Результаты обзоров исследований качественных данных о приемлемости и выполнимости, проведенных для этих рекомендаций, также выявили многочисленные факторы, облегчающие внедрение и препятствующие ему. Полный отчет по этим данным представлен в Веб-приложении 3. Необходимо, чтобы переключение задач и общее расширение функций работников здравоохранения происходили в рамках плановой и регулируемой стратегии в сопровождении соответствующих механизмов обучения, сертификации, непрерывного контроля и поддержки, а не в виде оппортунистических мероприятий или переключения задач де-факто вследствие отсутствия или нежелания определенной группы работников оказывать медицинскую помощь. Привлечение заинтересованных сторон и работа профессиональных обществ с разными категориями работников здравоохранения важны для воспитания доверия, поддержки выполнения дополнительных функций и создания благоприятных условий. Представления и отношение отдельных заинтересованных

сторон могут сильно влиять на внедрение переключения задач в рамках оказания медицинской помощи по прерыванию беременности. Важно учитывать мнения более специализированных медицинских работников, у которых переключение и разделение задач, традиционно относящихся к их сфере деятельности, может вызывать дискомфорт. То же касается мнений работников здравоохранения, которые должны принять на себя выполнение дополнительных функций. Последние могут иметь разумные опасения относительно рабочей нагрузки, заработной платы и профессиональных обязанностей. Они также могут не поддерживать или не желать, чтобы их привлекали к оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности, контрацепции, а также медицинской помощи после аборта. Обучение с учетом компетентности — ключевая предпосылка формирования уверенности и подготовки работников здравоохранения к новой роли. Кривая обучения требует полного овладения новым навыком, в связи с этим не следует недооценивать время, необходимое для того, чтобы вновь внедренные вмешательства достигли оптимальной эффективности. С течением времени для поддержания переключения задач в крупных масштабах необходимо включать необходимые занятия в курс обучения перед приемом на работу. Обучение должно быть направлено не только на выполнение определенных функций, но и затрагивать вопросы прерывания беременности и контрацепции, в том числе местную законодательную базу. Целью обучения должна быть пропаганда уважительного отношения к женщинам независимо от личных убеждений работников здравоохранения. Отказ от выполнения своих обязанностей по религиозным соображения, если он разрешен, должен быть регламентирован, женщине должно быть гарантировано оказание альтернативной помощи. Необходима разработка изменений регламентирующих структур и механизмов, чтобы обеспечить необходимое материально-техническое обеспечение в условиях системы здравоохранения. Внедрение этих рекомендаций подразумевает переключение задач по оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности ранних сроков на уровень первичного медицинского звена. Вероятно, что начальные инвестиции в укрепление инфраструктуры для такого переключения приведут к долгосрочной прибыли. Методы самопомощи, привлечение фармацевтов и непрофессиональных работников здравоохранения требуют особого внимания к созданию консультативных связей (могут отсутствовать), обучающих материалов и методов, а также механизмов снабжения качественными лекарственными средствами в регулируемой и контролируемой среде системы здравоохранения. Кроме того, необходимы постоянные обучение и поддержка опытными наставниками. Работники здравоохранения, предоставляющие медицинскую помощь по прерыванию беременности, в некоторых условиях могут испытывать стигматизацию и профессиональную изоляцию. В связи с этим особенно важны механизмы поддержки, прежде всего работников здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по прерыванию беременности во II триместре, а также работающих в сельских районах. Особенно трудно обеспечить удержание обученных работников здравоохранения в сельских и необжитых районах. Это требует, помимо прочего, предоставления профессиональной и личной поддержки, обеспечения безопасности работников здравоохранения, а также адекватной заработной платы и неденежных вознаграждений. Публикация «Повышение доступности работников здравоохранения в сельских и отдаленных районах за счет их удержания» (17), хотя напрямую и не затрагивает вопросы медицинской помощи по прерыванию беременности, содержит рекомендации, которые могут быть полезны при внедрении рекомендаций, представленных в этой публикации. Эффективное внедрение требует функционирующей системы здравоохранения. Однако необходимость включения широкого круга работников здравоохранения в оказание медицинской помощи зачастую бывает более острой в условиях нефункционирующих или разрушенных, например в условиях гуманитарного или другого кризиса, систем здравоохранения. Нельзя упускать из виду необходимость переключения задач по оказанию медицинской помощи по прерыванию беременности и контрацепции в этих условиях.

Распространение, адаптация, контроль за применением и пересмотр рекомендаций

Распространение, адаптация, контроль за применением и пересмотр рекомендаций Распространение и адаптация рекомендаций Полный текст рекомендаций, а также все дополнительные материалы доступны в режиме онлайн3 и в печатном виде могут быть получены через базу данных библиотеки ВОЗ, на вебстранице ВОЗ по сексуальному и репродуктивному здоровью, а также через Библиотеку ВОЗ по репродуктивному здоровью (RHL)4. За печатной англоязычной версией рекомендаций последуют версии на испанском и французском языках. При необходимости будут сделаны переводы на другие языки ООН. Поощряются переводы третьими сторонами на языки, не относящиеся к языкам ООН, при условии, что они соответствуют указаниями ВОЗ по таким переводам. Кроме того, упрощенное резюме рекомендаций доступно в печатном виде и онлайн через интерактивное веб-приложение. Печатные копии будет распространяться в соответствии со стандартным списком распределения ВОЗ. Распределение и распространение дополнительных копий будут координироваться региональными бюро ВОЗ при активном сотрудничестве с жертвователями, другими агентствами и партнерскими неправительственными организациями (НПО). Запланированы региональные семинары по распространению рекомендаций, а также их активное распространение на Всемирном конгрессе FIGO и других международных мероприятиях. Приоритетными являются исследования внедрения, особенно в обозначенных областях. Техническая поддержка адаптации и внедрения рекомендаций в странах будет проводиться по запросам министерств здравоохранения, региональных или национальных бюро ВОЗ.

Контроль за применением рекомендаций Число распространенных печатных копий и число загрузок с сайта ВОЗ будут использоваться в качестве индикатора интереса к данным рекомендациям. Будут отслеживаться запросы на техническую поддержку адаптаций, а также включение этих рекомендаций в национальные рекомендации, в рекомендации профессиональных обществ и НПО. ГРР будет сотрудничать с Секретариатом, чтобы осведомлять ВОЗ об этих событиях. Через 2 года после публикации рекомендаций через региональные и национальные бюро ВОЗ, а также среди отобранных респондентов из других групп пользователей (например, профессиональных обществ и НПО) будет проведен интерактивный опрос с целью определения их принятия и внедрения внутри стран. Опрос поможет также получить отклики для последующих изменений.

Пересмотр и обновление рекомендаций Если новые данные не потребуют более ранних изменений существующих рекомендаций, то они будут пересмотрены в 2018 г. (через 4 года после получения и обобщения данных для этих рекомендаций). 3 Доступны по адресу: www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/abortion-task-shifting/en/ 4 База данных Библиотеки ВОЗ доступна по адресу: http://www.who.int/library/databases/en/; адрес веб-страницы ВОЗ по сексуальному: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/unsafe_abortion/en/; RHL ВОЗ доступна по адресу: http://apps.who.int/rhl/en/

Литература Приложение

Литература

Литература 1. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008, sixth edition. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who. int/reproductivehealth/publications/unsafe_ abortion/9789241501118/en/index.html, по состоянию на 17 июня 2015 г.). A universal truth: no health without a workforce. Geneva: World Health Organization; 2013 (http:// www.who.int/workforcealliance/knowledge/ resources/GHWA_AUniversalTruthReport.pdf, по состоянию на 17 июня 2015 г.). Safe abortion: technical and policy guidance for health systems, second edition. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_ eng.pdf, по состоянию на 17 июня 2015 г.). 4. World health report 2006: working together for health. Geneva: World Health Organization; 2006. .. Ganatra B, Tunçalp O, Johnston HB, Johnson .. BR Jr, Gulmezoglu AM, Temmerman M. From concept to measurement: operationalising WHO’s definition of unsafe abortion. Bull World Health Organ. 2014;92:155 (http://www.who. int/bulletin/volumes/92/3/14-136333.pdf, по состоянию на 17 июня 2015 г.). WHO recommendations: OptimizeMNH: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.optimizemnh.org/, по состоянию на 12 июня 2015 г.). Classifying health workers: mapping occupations to the international standard classification. Geneva: World Health Organization; undated (http://www. who.int/hrh/statistics/Health_workers_classification. pdf?ua= 1, по состоянию на 12 июня 2015 г.). Technical notes – global health workforce statistics database. Geneva: World Health Organization; undated (http://www.who.int/hrh/ statistics/TechnicalNotes.pdf, по состоянию на 12 июня 2015 г.). 9. Africa Health Workforce Observatory. Definitions of the 23 health workforce categories. Geneva: World Health Organization; 2007 (http://apps. who.int/globalatlas/docs/HRH_HWO/HTML/Dftn. htm, по состоянию на 12 июня 2015 г.).

10. ICM international definition of the midwife. The Hague: International Confederation of Midwives; 2011 (http:// www.internationalmidwives.org/assets/uploads/ documents/CoreDocuments/CD2011_001%20 ENG%20Definition%20of%20the%20Midwife.pdf, по состоянию на 12 июня 2015 г.). 11. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Annex 1: Cadre definitions used in the project. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/maternal_perinatal_health/Annex_1_ Cadre_definitions.pdf, по состоянию на 12 июня 2015 г.). 12. Renfrew MJ, Homer CSE, Downe S, McFadden A, Muir N, Prentice T, et al. Midwifery: an executive summary for The Lancet’s series. The Lancet Series on Midwifery. Lancet. 2014 (http:// www.thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/ stories/series/midwifery/midwifery_exec_summ. pdf, по состоянию на 19 июня 2015 г.). 13. WHO handbook for guideline development. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng. pdf, по состоянию на 17 июня 2015 г.). 14. Clinical practice handbook for safe abortion. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/97415/1/9789241548717_eng. pdf, по состоянию на 17 июня 2015 г.). 15. Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/102539/1/9789241506748_ eng.pdf, по состоянию на 17 июня 2015 г.).

16. Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/family_planning/MEC-5).

17. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention: global policy recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://whqlibdoc. who.int/publications/2010/9789241564014_eng. pdf, по состоянию на 17 июня 2015 г.).

Приложение А: Участники работы над рекомендациями

Приложение A: Участники работы над рекомендациями Координационная группа ВОЗ Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований • Anisa Assifi • Monica Dragoman (обобщение данных) • Bela Ganatra (ответственный сотрудник/ответственный за написание документа) • Metin Gülmezoglu • Brooke Ronald Johnson • Caron Kim (обобщение данных) • Sharon Phillips (обобщение данных) Другие департаменты • Matthews Mathai (Департамент по здоровью матерей, новорожденных, детей и подростков) • Arvind Mathur (Региональное бюро для стран Юго-Восточной Азии) • Rodolfo Gómez Ponce de Leon (Латиноамериканский центр перинатологии, здоровья женщин и репродуктивного здоровья [CLAP-SMR]/ПАОЗ, Уругвай) • Suzanne Serruya (CLAP-SMR/ПАОЗ, Уругвай) Независимые рецензенты • Mari Nagai (Региональное бюро для стран Западной части Тихого океана) • Howard Sobel (Региональное бюро для стран Западной части Тихого океана)

Основная группа по сбору данных Имя Claire Glenton Место работы Отдел глобального здоровья, Норвежский центр изучения систем здравоохранения Страна Норвегия Роль Подготовка вопросов PICO, сбор и обобщение данных, исследование ситуации в разных странах, обобщение качественных данных, схемы ДР Подготовка вопросов PICO, сбор и обобщение данных, проверка приемлемости, обобщение качественных данных, оценка качественных данных (методист CERQual), схемы ДР РИЗ Нет

Simon Lewin

Annik Sorhaindo

Отдел глобального Норвегия здоровья, Норвежский центр изучения систем здравоохранения; Отдел изучения систем здравоохранения, ЮжноАфриканский медицинский исследовательский совет Независимый эксперт Мексика

Нет

Marita Sporstøl Fønhus Отдел глобального здоровья, Норвежский центр изучения систем здравоохранения

Норвегия

Систематический обзор качественных данных, исследование ситуации в разных странах, написание проекта рекомендаций Обобщение доказательств преимуществ и недостатков, оценка данных (методист GRADE)

Нет

ДР — доказательство—решение; РИЗ — раскрытие информации о заинтересованности; CERQual — достоверность данных из обзоров исследований качественных показателей; GRADE — система оценки, разработки и определения эффективности рекомендаций; PICO — население, интервенция, сравнение, результаты.

Лица, оказавшие помощь Основной группе по сбору данных по отдельным вопросам Имя Christopher Colvin Место работы Страна Школа общественного Южная Африка здравоохранения и семейной медицины, Университет Кейптауна Независимый эксперт Соединенное Королевство Отдел глобального здоровья, Норвегия Норвежский центр изучения систем здравоохранения Колледж науки, здоровья и Австралия техники, Школа психологии и общественного здравоохранения, Университет Ла Троуб Отдел благосостояния, Норвегия Норвежский центр изучения систем здравоохранения Отдел глобального здоровья, Норвегия Норвежский центр изучения систем здравоохранения Институт здоровья и общества, Соединенное Университет Ньюкасла Королевство Роль Обзор качественных данных по самопомощи Стратегии поиска для обзоров качественных данных Независимая вторая оценка доказательств преимуществ и недостатков (методист GRADE) Систематический обзор по консультированию и предоставлению информации Обобщение качественных данных Разработка схем ДР

John Eyers Atle Fretheim

Dell Horey

Heather Munthe-Kaas

Andy Oxman

Luke Vale

Консультации по вопросам использования ресурсов (экономист)

Лица, внесшие вклад в поиск и обобщение данных под руководством Основной группы по сбору данных • Shannon Carr (Университет Нью-Мексико, Альбукерке, США) • Rasha Khoury (Больница Бригем, Бостон, США) • Natalie Leon (Южно-Африканский медицинский исследовательский совет, Кейптаун, Южная Африка) • Onikepe Owolabi (Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Соединенное Королевство) • Vicky Pileggi (Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия) • Susanne Sjostrum (Институт Каролинска, Стокгольм, Швеция) • Alison Swartz (Университет Кейптауна, Кейптаун, Южная Африка) • Megan Wainwright (Университет Кейптауна, Кейптаун, Южная Африка)

Лица, внесшие вклад в изучение ситуации в разных странах • Lilian Abracinskas («Женщины и здоровье в Уругвае», Монтевидео, Уругвай) • Marijke Alblas (медицинский работник, Кейптаун, Южная Африка) • Aster Berhe (Национальный советник по акушерской помощи, Национальное бюро, Фонд Организации Объединенных Наций по народонаселению [ЮНФПА], Аддис-Абеба, Эфиопия) • Diane Cooper (Отдел исследований женского здоровья, Университет Кейптауна, Кейптаун, Южная Африка) • Tapash Ranjan Das (заместитель директора, Служба охраны здоровья матери и ребенка, Управление планирования семьи, Дакка, Бангладеш) • Demeke Desta (Ipas, Аддис-Абеба, Эфиопия) • Mosotho Gabriel (независимый эксперт, Йоханнесбург, Южная Африка) • Sarah Jane Holcolmbe (Центр населения, здоровья и выживаемости Биксби, Здоровье и выживаемость, Беркли, Калифорния, США) • Martha Silva (независимый эксперт, Монтевидео, Уругвай) • Sharmin Sultana (Ipas, Дакка, Бангладеш)

Приложение А: Участники работы над рекомендациями

Группа по разработке рекомендаций Name Nana Yaa Appiah Gender Ж Affiliation Основатель и директор программ, Фонд «Голос женщин Ганы» Независимый эксперт Country/ WHO region Гана (Африканский регион) Мьянма (Регион ЮгоВосточной Азии) Соединенное Королевство (Европейский регион) Бангладеш (Регион ЮгоВосточной Азии) Гана (Африканский регион) Expertise Фармацевт, преподаватель фармацевтики Внедрение программ по охране репродуктивного здоровья Защита прав, здоровья, гендерная политика Анализ систем здравоохранения и политики Акушерство, здоровье матерей, детей и новорожденных DOI Нет

Katherine Ba-Thike

Нет

Marge Berer

Sadia Chowdhury ( председатель ГРР)

Основатель и редактор, «Вопросы репродуктивного здоровья» Исполнительный директор, Институт глобального здоровья BRAC Президент, Колледж медицинских сестер и акушерок Ганы, Международная конфедерация акушерок (член правления от Африки) Председатель, Рабочая группа FIGO по небезопасному аборту Старший региональный консультант по исследованиям, Альянс Ipas Африка Профессор и заведующая, Кафедра акушерства и гинекологии, Отдел здоровья женщин и детей, Институт Каролинска Вице-президент по исследованиям, «Ibis Reproductive Health» Старший советник, Международная федерация по планированию семьи Исполнительный директор, Фонд развития Ipas Глава, Глобальные исследования, «Marie Stopes International» Исполнительный директор, Медицинский и образовательный траст Кисуму

Нет

Jemima A. Dennis-Antwi

Нет

Anibal Faúndes

Hailemichael Gebreselassie

Бразилия (Регион стран Америки) Кения/Эфиопия (Африканский регион) Швеция (Европейский регион)

Медицинская Нет помощь, акушерство и гинекология Эпидемиология, Нет оценка программ

Kristina GemzellDanielsson

Daniel Grossman

Manuelle Hurwitz

Vinoj Manning

США (Регион стран Америки) Соединенное Королевство (Европейский регион) Индия (Регион ЮгоВосточной Азии) Соединенное Королевство (Европейский регион) Кения (Африканский регион)

Клинические исследования, разработка рекомендаций по контрацепции / прерыванию беременности Клинические и социальные исследования Социальная антропология, управление программами Укрепление систем здравоохранения, внедрение программ Клинические исследования, оценка влияний, обобщение данных Сестринский уход, обучение работников здравоохранения

Да*

Нет

Thoai Ngo (до мая 2014 г.)

Нет

Monica Oguttu

Нет

Группа по разработке рекомендаций (продолжение) Name Nuriye Ortayli Gender Ж Affiliation Старший советник, Репродуктивное здоровье, ЮНФПА Директор, Центр исследований окружающей среды, Проблемы здоровья и населения Директор, Центр исследований окружающей среды, Проблемы здоровья и населения Независимый эксперт Country/ WHO region Глобально (штаб-квартира Expertise DOI Внедрение программ, НП гинекология и акушерство США/Пакистан Социальные Нет (регионы стран исследования Америки и в области Восточного репродуктивного Средиземноморья) здоровья Непал (Регион ЮгоВосточной Азии) Швейцария (Европейский регион) Исследования внедрения, социальные исследования Нет

Iqbal Shah

Anand Tamang

Paul Van Look

Beverley Winikoff

Президент, США Проекты в области (Регион стран здравоохранения Gynuity Америки)

Разработка Нет исследований и стратегий, сексуальное и репродуктивное здоровье Клинические Да** исследования, здоровье женщин

НП — не применимо. * Д-р Kristina Gemzell Danielsson сообщила, что ее клинические исследования по прерыванию беременности финансировали Скандинавское общество акушеров и гинекологов и Европейское общество контрацепции и репродуктивного здоровья. ** Д-р Beverley Winikoff сообщила, что ее деятельность финансируется грантом от анонимного жертвователя (некоммерческий фонд). Грант выдан на международное изучение медикаментозного аборта. Тот же жертвователь поддерживает исследовательскую работу Департамента репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ.

Внешние независимые рецензенты проекта рекомендаций Имя Emma Allanson Пол Ж Место работы Университет Западной Австралии Страна Австралия (Регион Западной части Тихого океана) Непал (Регион ЮгоВосточной Азии) Зимбабве (Африканский регион) США (Регион стран Америки) Роль Гинекология и акушерство, клинические исследования Внедрение программ и стратегий, гинекология и акушерство Репродуктивное здоровье РИЗ Нет

Pushpa Chaudhary

Tsungai Chipato

Caitlin Gerdts

Директор, Отдел здоровья семьи, Министерство здравоохранения Профессор акушерства и гинекологии, Медицинский колледж, Университет Зимбабве Калифорнийский Университет, Сан-Франциско, Центр глобального репродуктивного здоровья Биксби

Нет

Эпидемиология

Нет

Приложение А: Участники работы над рекомендациями

Внешние независимые рецензенты проекта рекомендаций (продолжение) Имя Jane Harries Пол Ж Место работы Доцент, Отдел исследований женского здоровья, Университет Кейптауна Заместитель комиссара, Министерство здоровья и благосостояния, Правительство Индии (на пенсии с марта 2015 г.) Медицинский колледж, ранее Национальный директор по медицинской помощи в области репродуктивного здоровья Исполнительный директор, «Iniciativas Sanitarias» Специалист национальной программы (репродуктивное здоровье), ЮНФПА, Национальное бюро Бюро международной медицинской кооперации, Национальный центр глобального здоровья и медицины Университет Найроби Страна Южная Африка (Африканский регион) Индия (Регион ЮгоВосточной Азии) Роль РИЗ Исследования Нет качественных показателей женского здоровья Материнское Нет здоровье, внедрение программ

Manisha Malhotra

Chisale Mhango

Малави (Африканский регион)

Репродуктивное Нет здоровье, разработка программ

Ana Labandera Monteblanco Stephen Mupeta

Уругвай (Регион стран Америки) Замбия (Африканский регион)

Акушерство

Нет

Материнское здоровье

Нет

Hiromi Obara

Япония Акушерство и (Регион Западной гинекология части Тихого океана)

Нет

Zahida Qureshi

Mariana Romero

Центр по изучению Государства и Общества (CEDES)

Кения (Африканский регион) Аргентина (Регион стран Америки)

Материнское здоровье

Нет

Patricio Sanhueza Smith

Координатор, Мексика Репродуктивное (Регион стран здоровье, Министерство Америки) здравоохранения Мехико

Общественное Нет здравоохранение, системы здравоохранение, исследования Внедрение программ Нет

Для получения дополнительной информации обращайтесь по адресу: Department of Reproductive Health and Research ISBN 978 92 4 454926 1 World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Факс: +41 22 791 4171 Эл. почта: reproductivehealth@who.int

www.who.int/reproductivehealth

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date July 28, 2015

Source World Health Organization