Kurzberichte über Tagungen des Regionalbüros 1978

C . \ KURZBERICHTE ÜBER 1AGUNGEN DES REGIONALBÜROS 1978 WELTGESUNDHEITSORGANISATION .. .. REGIONALBURO FUR EUROPA KOPENHAGEN KURZBERICHTE ÜBER TAGUNGEN DES REGIONALBÜROS 1978 WELTGESUNDHEITSORGANISATION .. .. REGIONALBURO FUR EUROPA KOPENHAGEN 1979 ISBN 92 9020 794 9 © Weltgesundheitsorganisation 1979 Die Veroffentlichungen des WGO-Regionalbiiros for Europa sind gemaB den Bestimmungen von Protokoll 2 der Allgemeinen Urheberrechtskonvention urheberrechtlich geschiitzt. Das Recht der Vervielfaltigung oder Obersetzung von Veroffentlichungen, die das WGO-Regionalbiiro fur Europa herausbringt, auszugsweise oder in toto kann beim WGO-Regionalbiiro fur Europa, Scherfigs­vej 8, DK-2100 Kopenhagen (/), Danemark, beantragt werden. Das Regional­biiro begrtiB t solche An trage. Die verwendeten Bezeichnungen und die Darstellung des Stoffes in dieser Veroffentlichung beinhalten keinerlei Stellungnahme seitens des Sekretariats der Weltgesundheitsorganisation hinsichtlich des rechtlichen Status irgend­eines Landes, Territoriums, einer Stadt oder eines Gebietes oder deren Regie­rungen und Behorden oder beziiglich des Verlaufes ihrer Staats- und/oder Gebietsgrenzen. Die Erwahnung bestimmter Firmen oder Erzeugnisse bestimmter Her­steller besagt nicht, daB diese von der Weltgesundheitsorganisation bestatigt oder bevorzugt gegeniiber anderen ahnlicher Art, die nicht erwahnt sind, empfohlen werden. Abgesehen von moglichen Irrtiimern und Versehen sind Markenerzeugnisse durch groBe Anfangsbuchstaben im Text kenntlich ge­macht. Die in diesen Berichten zum Ausdruck gebrachten Ansichten reflektieren nicht unbedingt die Beschliisse oder die erklarte Politik der Weltgesundheits­organisa tion. PRINTED IN DENMARK Neu aufgelegt unter der ISBN 9789289024990 (Druckversion) in 2025. Ursprünglich veröffentlicht unter der ISBN-10: 9290207949. Diese Sammlung von Kurzberichten über Tagungen, die vom Regionalbüro für Europa veranstaltet wurden, vermittelt einen Überblick über die wichtigsten Aktivitäten des Jahres 1978 auf verschiedenen Gebieten des Gesundheitssektors. Von 1973 bis 1977 erschien die Sammlung in der Form eines Einzelbandes, der die englischen, französischen und russischen Texte enthielt. Mit der Einführung von Deutsch als vierter Arbeitssprache des Regionalbüros wurden die Kurzberichte auch in dieser Sprache herausgebracht, was es nahelegte, die Sammlung nunmehr aus Gründen der Kosteneinsparung und Handlichkeit in gesonderten Bänden in den vier Sprachen zu veröffentlichen. Das Regionalbüro begrüßt Anfragen über nähere Einzelnheiten zu den in den Berichten beschriebenen Aktivitäten und steht für weitere Mitteilungen gern zur Verfügung. Dr. Leo A. Kaprio Regionaldirektor INHALTSVERZEICHNIS Seite Alkohol- und Drogenabhängigkeit 1 Chronische Lungenerkrankungen 7 Entwicklung von Arbeitskräften im Gesundheitswesen 11 Familiengesundheit 19 Gesundheitlicher Umweltschutz 29 Bekämpfung von Umweltgefahren 31 Gesundheitsaspekte des Tourismus 36 Grundsanierung 39 Güteüberwachung des Trinkwassers 42 Toxikologie 46 Gesundheitsbetreuung der älteren Menschen 49 Gesundheitserziehung 55 Gesundheitslabordienste 65 Gesundheitsmanagement 71 Herz- und Kreislaufkrankheiten 77 Klinische Pharmakologie 81 Krankenpflege- und Hebammenwesen 87 Krebs 95 Malaria 99 Ophthalmologie 103 Primäre Gesundheitsversorgung 107 Psychische Gesundheit 113 Verhütung von Strassenverkehrsunfällen 119 - 1 - ALKOHOL- UND DROGENABHANGIGKEIT Konferenz über Volksgesundheitsaspekte der Alkohol- und Drogenabhängigkeit Dubrovnik, 21. - 25. August 1978 Einleitung - 3 - KURZBERICHT ICP/MNH 048 IV(S} 19. September 1978 Die Konferenz wurde in Zusammenarbeit mit der Regierung von Jugoslawien veranstaltet und war von Psychiatern, Soziologen, Psychologen und Vertretern der öffentlichen Gesundheitsverwaltung aus 26 Mitgliedsstaaten der Europäischen Region der WG0 sowie von Vertretern staatlicher und nichtstaat­ licher internationaler Verbände besucht, die aktiv in der Verhütung des Alkohol- und Drogenmißbrauchs tätig sind. Die Länder verfolgen die Frage des Alkohol- und Drogenmißbrauchs seit mehr als einem Jahrhundert, und dennoch ist hierin nach wie vor eines der wichtigsten volksgesundheitlichen Probleme in der Region zu sehen. Besorgniserregend ist insbesondere der Anstieg des Gesamtkonsums von Alkohol, was die alkoholbezogenen Probleme verschärft, die es zu lösen gibt. Zur Unterstützung der Mitglieds­ staaten auf diesem Gebiet sieht das WG0-Regionalbüro in seinem langfristigen Programm für psychische Gesundheit im Zeitraum 1970-1980 alljährlich einschlägige Aktivitäten vor. Dabei wird der Frage der Epidemiologie besondere Bedeutung beigemessen, da deren Kenntnis für die Ätiologie und Präven­ tion besonders wichtig ist. Auch Fragen der Therapie und Rehabilitation werden im Rahmen des Pro­ gramms behandelt. Auf der diesjährigen Konferenz wurden Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitssektors behandelt, die in verschiedenen Teilen der Region zur Durchführung kommen, ferner die Aussichten für verbes­ serte Koordination der Bemühungen, die seitens der Öffentlichkeit, der Sozialträger sowie des Bil­ dungs- und Gesundheitswesens unternommen werden. Im Vordergrund stand die Erörterung der epidemio­ logischen und präventiven Aspekte der Gesundheitserziehung und Bekämpfung sowie die Erarbeitung von Warnindikatoren für besondere Gefährdungssituationen, die eine konzertierte Aktion verschiedener Stellen notwendig machen. Diskussionsthemen Seit 1950 ist ein alarmierender Anstieg des Alkoholkonsums in den Ländern der Region zu ver­ zeichnen, der sich in manchen Fällen auf mehr als 300% beläuft, und aus dem Unterlagenmaterial, das auf der Konferenz vorgelegt wurde, geht hervor, daß sich im Zuge dieser Entwicklung auch die Palette der alkoholbedingten medizinischen und sozialen Probleme erweitert hat. Desgleichen ist ein Anstieg der drogenbezogenen Probleme zu verzeichnen. Diese Tatsachen werden von der öffentlichen Gesund­ heitsverwaltung und allen übrigen Vertretern der medizinischen und Sozialdienste mit großer Besorg­ nis verfolgt. Die Tagungsteilnehmer sprachen sich daher einmütig für die Forderung aus, alle ver­ fügbaren Maßnahmen zur Eindämmung des Alkoholkonsums und der Verwendung verbotener Drogen einzu­ setzen, soweit dies im Rahmen der politischen und sozialen Gegebenheiten der einzelnen Länder ver­ tretbar ist. Als eine der Maßnahmen in diesem Sinne, die besonders erörtert wurde, bietet sich die Kontrolle der Verfügbarkeit und Zugänglichkeit von Alkohol an, etwa durch Vorschriften über Tages­ zeiten und Lokalitäten für den gesetzlich erlaubten Konsum, ferner durch Anpassung der Preise und der Höhe der Besteuerung, um sicherzustellen, daß der reale Preis für Alkohol nicht weiterhin ab­ sinkt, sowie durch Auflagen hinsichtlich der Werbung. Die Tagungsteilnehmer unterstrichen die drin­ gende Notwendigkeit, nach wirksamen Maßnahmen zur Vorbeugung und Kontrolle des Alkoholkonsums zu suchen, und zwar insbesondere angesichts des Ausmaßes der Probleme, die durch Alkohol verursacht werden, und angesichts der Tatsache, daß es im Vergleich zu den rechtlichen Beschränkungen über die Verwendung verbotener Drogen, die in allen Ländern bereits bestehen, an Steuerungs- und Kontrollmaß­ nahmen fehlt. Besonders betont wurde auch die Notwendigkeit einer entsprechenden Aufklärung über Alkohol- und Drogenprobleme in allen Schichten der Gesellschaft. Eine solche Aufklärung müßte bereits in jungen Jahren einsetzen, während der gesamten schulischen Ausbildung weitergeführt werden und sowohl - 4 - di,� Familie wie auch die Gesellschaft insgesamt einbeziehen, um so eine positive Einstellung zur Frage der Einführung von Überwachungs- und Steuerungsmaßnahmen zu fördern. Einmütig wurde festgestellt, daß die Behandlung des Alkohol- und Drogenmißbrauchs multidiszi­ olinär angegangen werden muß und als Aufgabe aller im Gesundheits- und Sozialdienst tätigen Kräfte suwie der freiwilligen und Selbsthilfeorganisationen zu sehen ist, um eine umfassende Kette von ensten anzubieten. Schließlich wurde auf die Notwendigkeit verwiesen, wissenschaftliche Untersuchungen über die Effizienz verschiedener Wege der Steuerungs- und Überwachungspolitik sowie über die Auswertung der Gesundheitserziehung und der Maßnahmen der Früherkennung und Therapie einzuleiten. Schlußfolgerungen 1. Der Alkoholkonsum und die Verwendung legaler und verbotener Drogen, die zur Abhängigkeit führen können, sind in den meisten Ländern der Region nachweislich im Anstieg begriffen. Es zeichnet sich ein eindeutiger Trend dahingehend ab, daß in zunehmendem Maße gleichartige oder ähnliche alkoholische Getränke konsumiert werden. In den meisten Fällen vollzog sich der Anstieg des Alkoholkonsums offenbar im Zeitraum von 1950 bis 1970, allerdings mit Unterschieden im eigentlichen Zeitpunkt und hinsichtlich des Ausmaßes. Welche zusammenhänge zwischen dem Anstieg des Konsums und den Wirtschaftsverhältnissen in den ein­ zelnen Ländern bestehen, sollte näher untersucht werden. 2. Allgemein gilt als erwiesen, daß zwischen dem Anstieg des Pro-Kopf-Verbrauchs an Alkohol und dem Anwachsen der einschlägigen Probleme ein Zusammenhang besteht. 3. Die Prävention, Früherkennung, Therapie und Hilfe für Fälle der Alkohol- und Drogen­ schädigung erfordert die Einschaltung einer Vielzahl verschiedener Fachkräfte des Gesundheits- und Sozialsektors sowie von freiwilligen Organisationen und Selbsthilfegruppen der Gesellschaft. Eine umfassende Reihe von Diensten müßte hierfür zur Verfügung stehen, wobei das Schwergewicht auf Ein­ richtungen im gemeindenahen Bereich zu legen wäre. 4. Die Aufklärung nicht nur der Öffentlichkeit und der Patienten, sondern auch des gesamten Perso­ nals der Gesundheits- und Sozialdienste müßte verbessert werden, um größere Aufgeschlossenheit für die Wichtigkeit der früheren Erkennung des Problems und der Einleitung möglichst frühzeitiger Inter­ ventionsmaßnahmen wachzurufen. 5. Es muß klar erkannt werden, daß der Sinn von Überwachungs- und Kontrollmaßnahmen für Alkohol und Drogen darin liegt, die Gesundheit durch Restriktion des Konsums, soweit eine solche unter den Landesverhältnissen möglich ist, zu fördern. Maßnahmen in dieser Hinsicht sollten nicht ohne ange­ messene Berücksichtigung der möglichen Folgen für die Volksgesundheit geändert oder gelockert wer­ den. 6. Kontrollmaßnahmen sind kein Ersatz für sonstige Maßnahmen zur Eindämmung des Problems; sie sind vielmehr als zusätzliche und komplementäre Vorkehrung aufzufassen, die Teil einer nationalen Gesamtstrategie aus volksgesundheitlicher Sicht bildet. 7. Die erfolgreiche Durchführung jeglicher Steuerungs- und Überwachungspolitik setzt positive Unterstützung seitens der Öffentlichkeit voraus. Sowohl der Öffentlichkeit als auch den Regierun­ gen muß daher der Umfang und die Natur der wirtschaftlichen und sozialen Kosten der alkohol- und drogenbezogenen Probleme bewußt gemacht werden. Persönlichkeiten, die in der Öffentlichkeit eine führende Rolle spielen, sind in besonderem Maße zu verantwortungsbe�mßtem Verhalten und verantwor­ tungsbewußter Einstellung gegenüber Alkohol und Drogen verpflichtet. 8. Die Einführung von multidisziplinären Programmen der Gesundheits- und Sozialerziehung für Kin­ der und Jugendliche wird als notwendig anerkannt. Sie sollten im Gemeinschafts- und Öffentlichkeits­ bereich unter Beteiligung der Schule, des Gesundheitsdienstes und insbesondere der Familie organi­ siert werden. Gesundheits- und Sozialerziehung wird inzwischen als Teil der Sozialisierungsprozes­ ses angesehen, wobei die Bedeutung der Verantwortung des einzelnen für ein gesundheitsbewußtes Ver­ halten betont wird. 9. Eine dringende Aufgabe ist die wissenschaftliche Untersuchung der wirtschaftlichen und sozialen Folgen der alkohol- und drogenbezogenen Probleme. Die Wirksamkeit der zur Einschrankung des Konsums verfolgten Steuerungs- und Überwachungspolitik muß sorgfältig überprüft werden,und Gesundheitserzie­ hungsprogramme bedürfen einer kritischen Auswertung hinsichtlich Methodologie, Inhalt und Ergebnissen. - 5 - Empfehlungen 1. Den Regierungen wird dringend nahegelegt, den Stand des Konsums alkoholischer Getränke ständig zu überwachen und eine eigene nationale Strategie zu entwickeln, um einen weiteren Anstieg des Kon­ sums zu verhindern oder eine rückläufige Entwicklung durchzusetzen. Die extensive Werbung für al­ koholische Getränke muß durch geeignete Maßnahmen der Restriktion oder des Verbotes der einschlägi­ gen Reklame beschränkt werden. Möglichkeiten der internationalen Zusammenarbeit bei den Kontroll­ und Beschränkungsmaßnahmen sollten ventiliert werden. 2. Besondere Beachtung verdient die Einrichtung nationaler Koordinierungsstellen, denen eine wich­ tige Rolle bei der Erforschung und laufenden Überwachung der Alkohol- und Drogenprobleme und bei der Entwicklung von Zielvorstellungen und Programmen zu ihrer Bewältigung zufällt. Wo in den Län­ dern solche Stellen noch fehlen, ist den Regierungen dringend nahezulegen, ihre Einrichtung in Er­ wägung zu ziehen. 3. Die Aus- und Weiterbildung aller im Gesundheitssektor tätigen Kräfte hinsichtlich der Alkohol­ und Drogenprobleme sollte im Rahmen der Grundausbildung und postgraduierten Studien formalisiert werden. Der internationale Erfahrungsaustausch auf dem Gebiet der Aus- und Fortbildung sollte ge� fördert werden. 4. Allen Verbänden und Stellen, auf nationaler oder regionaler Ebene, die mit alkohol- und drogen­ bedingten Problemen befaßt sind, fällt eine Verantwortung zur Informierung von Regierungen und Öf­ fentlichkeit über den Umfang der Probleme und die Notwendigkeit von Abhilfemaßnahmen zu. Gleich­ zeitig müssen die Regierungen für angemessene Aufklärungs- und Erziehungsprogramme für Kinder und Jugendliche über Alkohol- und Drogenverwendung Sorge tragen. 5. Viele Aspekte der Alkohol- und Drogenprobleme bedürfen der wissenschaftlichen Untersuchung. Besonders dringliche Fo�schungsanliegen sind u.a. die Epidemiologie der alkohol- und drogenbezogenen Probleme, die Wirksamkeit der Steuerungs- und Uberwachungspolitik und die Auswertung und Erfolgskon­ trolle von Erziehungsprogrammen und Therapiemaßnahmen. - 7 - CHRONISCHE LUNGENERKRANKUNGEN Arbeitsgruppe über Früherkennung Chronischer Lungenerkrankungen Wien, 31. Mai - 2. Juni 1978 Einleitung - 9 - KURZBERICHT ICP/OND 002 (S) 18. Juli 1978 Die Tagung der Arbeitsgruppe fand im Gebäude der Organisation der Vereinten Nationen für Indu­ strielle Entwicklung in Wien statt und wurde in Zusammenarbeit mit der österreichischen Regierung veranstaltet. An ihr nahmen 14 Berater auf Zeit und 4 Vertreter der WGO-Hauptverwaltung und des WGO-Regionalbüros für Europa teil. Die Tagung verfolgte das Ziel: (1) die Organisation bei der Bestimmung von Gruppen oder Einzelpersonen zu beraten, die für chronische Lungenerkrankungen besonders gefährdet sind; (2) Aufgaben und Möglichkeiten zur Verhütung und Bekämpfung dieser Erkrankungen zu erörtern und auszuwerten; (3) Vorschläge darüber zu unterbreiten, welche der erkannten Aufgaben und Maßnahmen zur Be­ kämpfung dieser Krankheiten im Gemeinschaftsbereich organisiert werden könnten; (4) Bereiche herauszustellen, die einer weiteren Untersuchung und Entwicklung bedürfen. Diskussion Unspezifische chronische Lungenerkrankungen (chronic non-specific lung diseases - CNSLD) sind gegenwärtig eine häufige Todesursache in der Europäischen Region (in verschiedenen Ländern mit einem Anteil von 5 bis 8% der Mortalität bei Männern und allgemein niedrigeren Werten bei Frauen). Bei Morbidität und Invalidität sind die Vergleichszahlen ebenfalls sehr hoch. Bei Auftreten und Verteilung der Krankheit ergibt sich offenbar von Land zu Land ein unterschiedliches Bild in bezug auf Alter, Geschlecht sowie sozio-8konomische und andere Faktoren. Auch werden Verhütung, Diagnose, Behandlung und Rehabilitation unterschiedlich gehandhabt. Zu Beginn der Tagung wurde ein Überblick vermittelt über die gegenwärtig laufenden Arbeiten auf dem Gebiet der chronischen Lungenerkrankungen, die vom WGO-Regionalbüro für Europa allein- oder mitverantwortlich durchgeführt werden. Anschließend wurden die routinemäßig erhobenen Daten besprochen, die in der Europäischen Region über die Mortalität bei CNSLD, Invalidität, Krankenhaus­ beanspruchung, Morbidität in der Praxis des niedergelassenen Arztes und Arbeitsausfall vorliegen. Es wurde festgestellt, daß entsprechende Angaben für einige Länder nicht verfügbar waren. Bei der Erörterung der in der Europäischen Region durchgeführten epidemiologischen Untersuchungen über CNSLD ergab sich, daß dabei nur in wenigen Fällen Bevölkerungsschätzungen über die Prävalenz dieser Krankheit auf Landesebene erstellt werden konnten. Bei den außereuropäischen Ländern stellte man fest, daß für viele Länder praktisch keine Angaben über die Mortalität bei CNSLD vorhanden sind. Die Tagung besprach dann die natürliche Entwicklung der CNSLD sowie die Faktoren, die ihre Ent­ wicklung beeinflußt haben; zu diesem Punkt wurden einige unterschiedliche Meinungen vorgebracht. Ganz allgemein war man sich einig, daß Rauchen der größte bekannte Faktor in der Ätiologie der CNSLD ist und daß die Luftverschmutzung am Arbeitsplatz und in der Umwelt auch dazu beitragen kann. Ober die der CSNLD zugrunde liegende Pathophysiologie konnte keine Einigung erzielt werden. Allgemeines Einvernehmen bestand jedoch darüber, daß der Krankheitsverlauf unterschiedlich sein könne; unbe­ deutende Symptome und Anzeichen führten bei einigen Personen z.B. mit der Zeit zu einer schweren - 10 - Behinderung mit tödlichem Ausgang, während bei anderen die Krankheit nur zu einer geringen Expek­ toration sowie einer unbedeutenden Behinderung der Atemwege führe. Da jedoch die Kenntnisse über die natürliche Entwicklung dieser Krankheit noch unzureichend sind, müssen in diesem Bereich noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden. Anschließend wurden Methoden zur Früherkennung der CNSLD besprochen, darunter die Verwendung von Fragebögen, ventilatorische Funktionstests, klinische Untersuchungen sowie das Röntgen des Brustkorbes. Zweifel wurden darüber vorgebracht, ob diese Methoden zur Früherkennung der CNSLD ge­ eignet sind. Die Wirksamkeit der verfügbaren Methoden zur Bekämpfung der Weiterentwicklung der CNSLD, soweit diese in einem Frühstadium erkannt wird, wurde bezweifelt, so daß dieser Bereich noch weiter geprüft werden muß. Allgemeine Einigung bestand darüber, daß verschiedene notwendige Voraussetzungen für die Einführung von Reihenuntersuchungen zur Früherkennung der CNSLD in der gesamten Bevölkerung nicht gegeben waren. Des weiteren wurden die Möglichkeiten der Primärprävention der CNSLD besprochen. Da Rauchen der wichtigste ätiologische Faktor ist, konzentrierte sich die Diskussion großenteils auf Wege und Mittel, dieses einzudämmen. Ein weiterer Diskussionspunkt war die Begrenzung der umwelt- und ar­ beitsbedingten Exposition. Aus dem Bereich der Sekundärprävention, bei der es um die Behandlung von Personen im Frühsta­ dium der CNSLD geht, wurden Fragen wie das Aufgeben des Rauchens, die Einschränkung der umweltbe­ dingten Belastungen sowie die klinische Behandlung besprochen. Einigkeit bestand darüber, daß es in diesem Stadium zweckmäßig wäre, das Rauchen aufzugeben. Keine Einigkeit bestand jedoch darüber, ob mit der derzeit üblichen klinischen Behandlung eine Beeinflussung des Krankheitsverlaufs über­ zeugend nachgewiesen werden könnte. Es ergibt sich somit die Notwendigkeit weiterer Kontrollver­ suche über klinische Therapieverfahren. Empfehlungen Die Arbeitsgruppe sprach eine Reihe von Empfehlungen aus, die sich u.a. mit unterschiedlichen Methoden zur Bekämpfung des Rauchens durch Aufklärung, gesetzliche Maßnahmen usw. befaßten. Des weiteren empfahl die Arbeitsgruppe, weitere Untersuchungen über die natürliche Entwicklung der CNSLD durchzuführen. Hinsichtlich der Diagnose von CNSLD empfahl die Arbeitsgruppe die Entwicklung von Verfahren zur Früherkennung dieser Krankheit. Auch sollten die gegenwärtig verwendeten therapeuti­ schen Methoden durch Versuche mit Interventions- und Kontrollgruppen, wobei letztere nach den Regeln des Zufalls aufzustellen sind, auf ihren Wert überprüft werden. Die Arbeitsgruppe empfahl schließlich, Reihenuntersuchungen zur Früherkennung der CNSLD in der Bevölkerung erst dann durchzuführen, wenn deren potentieller Wert in speziellen Untersuchungen nach­ gewiesen worden ist. - 11 - ENTWICKLUNG VON ARBEITSKRÄFTEN IM GESUNDHEITSWESEN Siehe auch: - Krebs: - Toxikologie: Arbeitsgruppe über Postgraduierte Ausbildung in Klinischer Onkologie, ICP/CAN Oll(S), Seite 97 Konsultation über Arbeitskräfteentwicklung in Toxikologie, ICP/EHP 006(S), Seite 46 - 13 - Arbeitsgruppe über Ausbildung für leitende Fachkräfte der öffentlichen Gesundheitsverwaltung Moskau, 21. - 23. Juni 1978 KURZBERICHT Einleitung ICP/HMP 008(S) 14. November 1978 Zweck und Ziel der Arbeitsgruppe war es, sich mit Programmen für die Spezialausbildung, höhere Ausbildung und Weiterbildung von leitenden Fachkräften der öffentlichen Gesundheitsverwaltung zu befassen. Hier besteht ein besonderer Bedarf für die Ausbildung von Fachbeamten, die als Berater für Prioritäten bei der Mittelzuweisung tätig sind. Diskutiert werden sollten insbesondere auch Wege und Möglichkeiten, wie die Kommunikation zwischen dem öffentlichen Gesundheitswesen und dem Erziehungs- und Bildungswesen verbessert werden kann, um das einschlägige Personal wirksamer auf seine Aufgaben im Gesundheitswesen vorzubereiten. An der Tagung nahmen 12 Berater auf Zeit teil, die an Schulen für öffentliches Gesundheits­ wesen, in Gesundheitsministerien, nationalen Gremien für Berufsausbildung und Behörden für Sozial­ medizin in 10 Ländern der Europäischen Region der WGO tätig sind; außerdem waren 4 Mitarbeiter der WGO vertreten. Diskussionen Die Gruppe definierte die leitende Fachkraft der öffentlichen Gesundheitsverwaltung als einen Fachmann auf höchster Ebene, der mit den häufig nicht medizinisch vorgebildeten Entscheidungs­ trägern in direktem Kontakt steht. Er ist das Bindeglied zwischen dem politischen Entscheidungs­ träger und der Bevölkerung und steht dem Träger politischer Entscheidungen mit technischem Fach­ wissen zur Seite, um politische Entscheidungen in eine Form zu bringen, daß diese den Bedürfnissen der Gemeinschaft entsprechen und fachlich ausgereift sind. Die Teilnehmer waren sich einig, daß es für die leitenden Fachkräfte der öffentlichen Gesund­ heitsverwaltung außerordentlich wichtig ist, mit der Politik und den einschlägigen Aktivitäten der WGO auf dem Gebiet der Entwicklung von Arbeitskräften im Gesundheitswesen vertraut zu sein, um die internationale Zusammenarbeit zu verbessern und geeignete nationale Gesundheitsdienste aufzubauen. Die Funktionen und Aufgaben der leitenden Fachkräfte der öffentlichen Gesundheitsverwaltung hängen davon ab, auf welcher Ebene sie arbeiten und welche Zuständigkeiten sie haben; sie sind auf internationaler, nationaler, regionaler und lokaler Ebene tätig. In der öffentlichen Gesundheitsverwaltung wird eine V�elzahl unterschiedlicher Talente ge­ braucht. Die Mitarbeit von Fachkräften der öffentlichen Gesundheitsverwaltung bei Entscheidungs­ prozessen auf höherer Ebene setzt unter anderem Kenntnisse in Sozialmedizin voraus. Administrato­ ren dieses Typs müssen klare Vorstellungen besitzen, welche Aussichten bestehen, das System zu entwickeln; sie sind aufgerufen, organisatorische Ziele zu setzen, Problemkreise zu erkennen und Lösungsmöglichkeiten vorzuschlagen, die Durchführung von Entscheidungen zu überwachen und nach Möglichkeiten zu suchen, um Wirksamkeit und Leistung des Systems durch Überprüfung von Qualität und Wirksamkeit der Entscheidungen zu verbessern. Verschiedene Faktoren, die die Management-Politik leitender Fachkräfte der öffentlichen Ge­ sundheitsverwaltung bestimmen, wurden ebenfalls erörtert. Bei der Definierung der Zielsetzungen der Ausbildungspläne für leitende Administratoren kamen die Teilnehmer zu der Schlußfolgerung, daß diese eng auf die Realitäten der heutigen Verwaltung abgestellt sein müssen, aber auch Änderungen in naher und fernerer Zukunft berücksichtigen sollten. - 14 - Angehende Fachkräfte der öffentlichen Gesundheitsverwaltung sollten im Zuge ihrer Ausbildung die Befähigung erwerben: (1) Probleme zu erkennen und zu formulieren; (2) wirksame Entscheidungen zu treffen; (3) den Verwaltungsapparat zu organisieren und seinen Einsatz zu leiten; (4) Informationen zu analysieren. Um diese Ziele während der Ausbildung zu erreichen, müssen verschiedene Probleme gelöst werden. Es ist davon auszugehen, daß die Auszubildenden mit allen Bereichen des modernen öffentlichen Ge­ sundheitsmanagements als Wissenschaft vertraut gemacht werden und diese beherrschen müssen. Der strategische Charakter der Arbeit von leitenden Administratoren setzt eine gründliche Kenntnis des öffentlichen Gesundheitssystems als solchen und seiner Verknüpfung mit anderen Bereichen der Ge­ sellschaft voraus. Die Frage der internationalen Ausbildung von Medizinalbeamten des öffentlichen Gesundheits­ wesens, einschließlich der Möglichkeiten einer berufsbegleitenden Ausbildung, und Probleme der internationalen Zusammenarbeit bei dieser Form der Ausbildung wurden anhand der WGO-Studie über Ausbildungssysteme für Medizinalbearnte des öffentlichen Gesundheitswesens (ICP/HMD 042) erörtert, die in folgenden Ländern durchgeführt worden ist: Belgien, Deutsche Demokratische Republik, Bundes­ republik Deutschland, Frankreich, Jugoslawien, Niederlande, Polen, Rumänien, Schweden, Tschechos­ lowakei, UdSSR und Vereinigtes Königreich. Der neue Aufgaben- und Zuständigkeitsbereich von Fachkräften der öffentlichen Gesundheits­ verwaltung hinsichtlich der künftigen Strategie und Taktik in der Gesundheitsverwaltung, einschließ­ lich Überwachung und Auswertung der Arbeit derselben und Feedback der Ergebnisse in den Planungs- und Produktionsprozeß, muß näher untersucht und erforscht werden. Jeder Mitgliedsstaat der Euro­ päischen Region der WGO sollte sich an dieser Aufgabe beteiligen. Das Problem steht in unmittelba­ rem Zusammenhang mit der Auswertung von Gesundheitsmaßnahmen, Gesundheitsdiensten und Leistungen. Es muß sichergestellt werden, daß nach durchgeführter Erfolgskontrolle auch entsprechende Maßnahmen ergriffen werden können; auch muß erkannt werden, daß zwischen der Evaluierung der Inputs und der Ergebnisauswertung ein Unterschied besteht. Ersteres ist zu akzeptieren, letzteres zu verwerfen. Beurteilungskriterien müssen ausgearbeitet und die Auswahlentscheidungen sowie Dienste und Einrich­ tungen auf ihren Erfolg hin kontrolliert werden. Schlußfolgerungen Die Arbeitsgruppe kam zu folgenden Schlußfolgerungen: 1. Die Rolle und Aufgaben der Medizinalbeamten der öffentlichen Gesundheitsdienste sind so unter­ schiedlich, daß die Ausbildung neben der Vorbereitung der Anwärter für besondere Aufgaben auf eine Spezialisierung in verschiedenen Bereichen des öffentlichen Gesundheitswesens abgestellt sein muß. Das Ergebnis wäre ein kombiniertes System von Ausbildungsgängen. 2. Ein kombiniertes System dieser Art, das den Konzeptionen des öffentlichen Gesundheitswesens entspräche, wäre durchaus geeignet und für die Verwaltungssysteme und Organisationsstrukturen des öffentlichen Gesundheitswesens in den meisten europäischen Ländern anwendbar. Ihm liegt der Gedan­ ke zugrunde, die akademische und berufsbegleitende Ausbildung zu integrieren und die Weiterbildung systematisch zu verfolgen. 3. Das System könnte von den Ländern als Rahmen verwendet werden, den sie durch nationale Aus­ bildungsgänge gemäß den eigenen Vorstellungen vorn öffentlichen Gesundheitswesen ausfüllen. Es ließe sich der Struktur des eigenen Gesundheitsdienstes anpassen und gäbe die Möglichkeit, die Auszubil­ denden auf die Pflichten und Aufgaben als Medizinalbeamte des öffentlichen Gesundheitsdienstes vor­ zubereiten. Die Organisation der jeweiligen Gesundheitsämter, die Zusammensetzung der öffentlichen Gesundheitsteams und die Einbeziehung anderer Berufe in das öffentliche Gesundheitswesen ließen sich dabei berücksichtigen. Diese wichtigen Informationen müßten jedoch zuerst vorliegen, ehe ein Aus­ bildungssystem für Medizinalbeamte des öffentlichen Gesundheitsdienstes in einem bestimmten Land ausgearbeitet werden kann. 4. Medizinalbeamte des öffentlichen Gesundheitsdienstes sollten auch als Ressourcenplaner ausge­ bildet werden, um sie für leitende Stellen vorsehen zu können. - 15 - 5. Leitende Fachkräfte der öffentlichen Gesundheitsverwaltung könnten an Schulen für öffentliches Gesundheitswesen nebenberuflich ein Lehramt versehen. 6. Um die Abwanderung von medizinisch qualifizierten, leitenden Fachkräften der öffentlichen Gesundheitsverwaltung in andere Bereiche zu reduzieren, sollten gute Karrieremöglichkeiten ge­ geben sein, und die Gehaltsskala müßte der für leitende Kräfte anderer medizinischer Spezialbe­ reiche angeglichen sein. 7. Die leitende Fachkraft der öffentlichen Gesundheitsverwaltung, die in der Planung, Überwachung und Auswertung von Gesundheitsdiensten als Koordinator tätig ist, sollte entweder medizinisch qualifiziert sein bzw. eine Ausbildung in einem anderen Gesundheitsbereich durchgemacht haben. 8. Leitende Fachkräfte der öffentlichen Gesundheitsverwaltung, die am Anfang ihrer Karriere stehen, sollten mit der Politik und den Aktivitäten der WGO auf dem Gebiet des Gesundheitswesens vertraut sein. Diese Kenntnisse kommen ihnen bei der Ausübung ihrer Tätigkeit im Gesundheitswesen ihres jeweiligen Landes zugute und sind für ein besseres gegenseitiges Verständnis und die Zusammen­ arbeit förderlich. 9. Medizinische Lehrkräfte und Administratoren an medizinischen Fakultäten sollten bemüht sein, unter Medizinstudenten und jüngeren Medizinern geeignete Kandidaten für die Laufbahn als leitende Fachkräfte der öffentlichen Gesundheitsverwaltung auszumachen. Empfehlungen 1. Das Regionalbüro für Europa der WGO sollte Forschungsarbeiten über Ausbildung und Einsatz­ planung von Fachkräften der öffentlichen Gesundheitsverwaltung organisieren und realisieren und eine vergleichende Studie auf diesem Gebiet durchführen. 2. Das Regionalbüro sollte außerdem eine Erhebung über bestehende Ausbildungsmöglichkeiten für Fachkräfte der öffentlichen Gesundheitsverwaltung in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Region durchführen, um einen höchstmöglichen Ausbildungsstandard sicherzustellen und die beruflichen Qualifikationen dieser Kräfte auf dem erforderlichen Niveau zu halten. 3. Das Regionalbüro sollte sich insofern an der Ausbildung von leitenden Fachkräften der öffent­ lichen Gesundheitsverwaltung maßgeblich beteiligen, als es Austauschprogramme, Tagungen und Reise­ seminare organisiert und dadurch leitenden Fachkräften Gelegenheit gibt, zusammenzukommen, Fach­ fragen zu erörtern und Erfahrungen auszutauschen, und ihnen behilflich ist, eigene Lösungen für ihre jeweiligen Probleme zu finden. 4. Das Regionalbüro sollte Schulen für Öffentliches Gesundheitswesen dabei unterstützen, den internationalen Austausch von leitenden Fachkräften verschiedener Verwaltungszweige und von Ent­ scheidungsträgern und Sachverständigen anderer Fachgebiete, wie etwa Wirtschaftsexperten, zu fördern. Arbeitsgruppe über die Weiterbildung von Gesundheitspersonal als ein Faktor der Laufbahnentwicklung Budapest, 31. Oktober - 2. November 1978 Einleitung - 16 - KURZBERICHT ICP/MPM OOl(S) 25. Januar 1979 Die Gruppe bestand aus 13 Fachvertretern mit Erfahrung in den verschiedenen Aspekten der be­ ruflichen Weiterbildung (BW); ihre Auswahl erfolgte mit dem Ziel, ein besseres wechselseitiges Verhältnis unter den verschiedenen Sparten des Gesundheitspersonals zu entwickeln. Vertreten waren die Fachbereiche Pflegewesen, Medizin, Physiotherapie, Labor- oder Medizintechnologie und Hebammen­ wesen. Als eine Quelle der Schwierigkeiten, denen sich jede, mit BW als Faktor der Laufbahnentwick­ lung befaßte multinationale Gruppe gegenübersieht, ist die fragmentarische Organisation der Gesund­ heitsdienste und der Gesundheitsversorgung in vielen europäischen Ländern zu nennen. Da die histo­ rische und berufliche Entwicklung häufig auf altüberkommene Gesellschafts- und Bildungsstrukturen zurückgeht, bedarf es bei jedem Versuch zur Einführung von Veränderungen eines hohen Maßes an Ge­ duld und Flexibilität. Die Modifizierung der Gesundheitsversorgung ist schwierig, was insbesondere auch für die Anpassung der Bildungspolitik und Ausbildungsmethoden an den Bedarf der einschlägigen Gesundheitsdienste gilt. Um eine bestmögliche Zusammenarbeit der Vertreter der Heilberufe und ihrer Assistenten sicherzustellen, müssen Art, Aufgaben und Grenzen der jeweiligen Dienste in allen Einzelheiten genauer ausgewiesen werden. Diese Aufgabe kann nur im Geiste gemeinsamer Zusammenar­ beit gelöst werden, und als geeignetster Ausgangspunkt für den erforderlichen Dialog bietet sich u.a. die sorgfältige Programmierung der BW an, wo immer möglich. Eine ausgeprägte Motivation, die BW-Programmierung zu verbessern und allgemein mehr und wiederholt zu lernen, ist ein wesentliches Moment für wirksame BW und muß bei denjenigen, die Lehrgänge organisieren, und denjenigen, die daran teilnehmen, vorausgesetzt werden. Nicht minder wichtig ist die Entschlossenheit, BW-Programme im Wege der gemeinsamen Bemühung von Regierungen und Vertretern der Gesundheitsberufe zu entwickeln; dazu gehört eine bessere Auswahl aktueller Themen für Lehrgänge, und verschiedene derselben sollten für einen multiprofessionellen Teilnehmerkreis und nach Möglichkeit für eine Evaluierung ausgelegt werden. Sachdiskussion Der Begriff BW wurde von den Tagungsteilnehmern entsprechend der nationalen Bildungspolitik ihrer jeweiligen Erfahrung unterschiedlich interpretiert. In den sozialistischen Ländern schließt die postgraduierte und Fachausbildung auch BW ein, und Gesundheitspersonal, das eine solche Ausbil­ dung durchmacht, ist zu regelmäßiger Teilnahme verpflichtet. Nach Meinung der Tagungsteilnehmer aus nicht-sozialistischen Ländern ist BW unabhängig von der postgraduierten Ausbildung, d.h. sie muß als Bildungsprozeß gesehen werden, der sich durch das gesamte Berufsleben hindurchzieht, und BW muß für alle Sparten des Gesundheitspersonals - ungeachtet ihres Status' als Spezialisten oder Generalisten - vorgesehen und angeboten werden. In dieser Perspektive gesehen, war sich die Gruppe einig, daß BW als separate Aufgabe im Rahmen des Ausbildungsprogramms zu interpretieren ist, unge­ achtet des Grades und Standes der Spezialisierung oder der beruflichen Aktivität. Im Hinblick auf Kosten, Qualität und Art und Natur der tatsächlichen Gesundheitsbetreuung versuchte die Gruppe, BW im Rahmen größerer zusammenhänge zu sehen, und im gesamten Tagungsverlauf war sie bemüht, gemeinsame Nenner für die BW des Gesundheitspersonals im allgemeinen und die Lauf­ bahnentwicklung im besonderen zu finden. In einer Aussprache darüber, was unter Karriereentwicklung zu verstehen ist, wurden mehrere Bestimmungsgrößen herausgearbeitet, die Beachtung verdienen. Es handelt sich u.a. um folgende: - 17 - die Attestierung der fachlichen Kompetenz in einem gegebenen Spezialfach, persönliche Belohnung bzw. Anerkennung mit Übertragung größerer Verantwortung oder interes­ santerer Berufsaufgaben, finanzielle Anreize, die Befriedigung des Mehr-Lernens aus dem einfachen Grunde, die Voraussetzungen zu erwerben, um bessere Arbeit zu leisten. Wie bei den übrigen Aspekten der Organisation von Gesundheitsdiensten, so zeigen sich auch bei den Ansätzen zur BW des Gesundheitspersonals erhebliche Unterschiede in der Europäischen Region. In den sozialistischen Ländern ist BW Pflicht, was in den nicht-sozialistischen Ländern im allge­ meinen nicht der Fall ist. In Schweden, Finnland und dem Vereinigten Königreich ist für manche Sparten der Gesundheitsberufe die Teilnahme an BW-Kursen obligatorisch und Voraussetzung für die Beibehaltung der derzeitigen Dienststellung. Als weiterer Faktor, der die BW beeinflußt, ist die wachsende Bedeutung der Gesundheitsdienstforschung sowohl aus wirtschaftlichen wie aus struktur­ orientierten Gründen zu nennen. Diese Entwicklungen finden ihren Niederschlag in den Berichten einer Reihe von Arbeitsgruppen und Expertenkomitees der WGO, ferner in einer Resolution der Siebenundzwanzigsten Weltgesundheits­ versammlung (1974) und in dem Beschluß, die Fachdiskussionen auf der Neunundzwanzigsten Tagung des Regionalkomitees (Helsinki, September 1979) diesem Thema zu widmen. Schlußfolgerungen und Empfehlungen Die Schwierigkeit, wirksame BW für das gesamte Spektrum des Gesundheitspersonals bereitzustel­ len, wird voll und ganz anerkannt. Insbesondere auf dem Gebiet der primären Gesundheitsbetreuung wird offensichtlich mehr Information benötigt, um ein klareres Bild zu erhalten über die vorliegen­ den Bedürfnisse, zu deren Befriedigung die eine oder andere Kategorie von Gesundheitspersonal ein­ zusetzen ist. Sowie diese Information vorliegt, können Kriterien der Betreuung und Normen der Praxis gesetzt werden, um damit eine bessere Grundlage für die Beurteilung der Qualität entspre­ chender Dienste und die Erkennung von Mängeln zu erhalten. Erst dann ist auch eine besser orien­ tierte Planung der BW und die Erstellung relevanterer Lehrplaninhalte möglich, Die Tatsache, daß Meinungsverschiedenheiten bestanden über die Organisation und/oder den recht­ lichen Rahmen für BW, veranlaßte die Gruppe, die Bedeutung sowohl der freiwilligen wie der obligato­ rischen BW als im einen oder anderen Sinne für die Laufbahnentwicklung mitentscheidend klar heraus­ zustellen, ohne dabei die beträchtlichen Schwierigkeiten zu unterschätzen, die sich der Entwicklung eines effizienteren und "belohnungsorientierten" BW.--Systems in den Weg stellen. Einmütigkeit herr­ schte über die große Bedeutung der organisatorischen und administrativen Aspekte der BW, ohne die die Programme nicht den erforderlichen Stimulus und die notwendige Befriedigung für die Organisato­ ren und Benutzer gleichermaßen vermitteln könnten. Daß eine inhärente Motivation zum Weiterlernen vorhanden ist, kann bei der Einrichtung von BW­ Programmen nicht als selbstverständlich vorausgesetzt werden. Tatsächlich gibt es keinen besseren Anreiz als die Entschlossenheit, den Erwerb zusätzlicher Fertigkeiten und Erfahrungen und die Aneignung zusätzlichen Wissens durch kritische und aktive Beteiligung an solchen Programmen aus sich heraus zu wollen und anzustreben, was per se den entsprechenden Stimulus verleiht, die Laufbahnent­ wicklung in diesem Rahmen und Zusammenhang zu sehen. In den einzelnen Ländern der Region wird die Approbation bzw. Zulassung zu den einzelnen Disziplinen der Heilberufe, sei es im allgemeinen oder im Fachbereich, rechtlich und praktisch unterschiedlich gehandhabt. Die Länder sind auch um Wege und Möglichkeiten bemüht, um die BW wirksamer zu gestalten, und sowohl die Planer von Ausbildungs­ kursen wie die Lehrgangsteilnehmer müssen aktiv bemüht sein, den Wert solcher Veranstaltungen zu sehen und zu vertiefen und Schwächen abzustellen. Die sozialistischen Staaten und die anderen Län­ der der Region sind gleichermaßen an einer besseren Erfassung und Beurteilung der Qualität der Ge­ sundheitsbetreuung interessiert. Nach Ansicht der Gruppe ist es wichtig, daß Anreize geboten werden, um berufliche Fortbildung des Gesundheitspersonals attraktiver zu machen; finanzielle Anreize allein hielt sie jedoch nicht für die einzige LÖsung oder vielleicht sogar das beste Mittel zu diesem Zweck. Es wurde empfohlen, daß die Bedeutung und Notwendigkeit, lebenslang für die Aufnahme von Wissen und neue Lernerfahrung aufgeschlossen zu sein, von den Verantwortlichen für die Planung, Durchführung und Auswertung der BW klar herausgestellt wird, sowie der Student in eine medizinische oder andere Ausbildungsstätte aufgenommen wird. Darüberhinaus müßte die berufliche Fortbildung zu einem ebenso wichtigen Faktor für die Laufbahnentwicklung gemacht werden wie Qualifikationen und Erfahrung. Be­ rufliche Fortbildung müßte zum Bestandteil der Pflichten und Aufgaben der Angehörigen der Gesund­ heitsberufe gemacht werden, bei angemessener Gewährung von Studienurlaub und finanzieller Hilfe zur Durchführung und Teilnahme an Lehrgängen. schließlich müßte BW für alle Stufen vorgesehen und ein­ gerichtet werden; sie darf nicht auf die Universitäten beschränkt bleiben. Die Lehrgänge müßten - 18 - zugleich auf erkennbare Schwächen sowohl in der Kompetenz der praktizierenden Fachkräfte wie in der gesundheitlichen Betreuungsdienstleistung abgestellt sein. Bemühungen sind im Gange, nähere Information über staatliche Verordnungen oder bindende Auf­ lagen der Berufsverbände zu sammeln, wonach die eine oder andere Sparte des Gesundheitspersonals zur Teilnahme an BW-Lehrgängen als Pflicht gegenüber dem Staat oder dem jeweiligen Berufsverband angehalten ist; desgleichen sollen nach Möglichkeit auch Daten über Laufbahnanreize oder andere Faktoren der Karriereentwicklung ermittelt werden. Es steht zu erwarten, daß sich daraus nützliches Unterlagenmaterial für die Fachdiskussionen auf der Neunundzwanzigsten Tagung des Regionalkomitees Lrgibt. - 19 - FAMILIENGESUNDHEIT Tagung über dienstorientierte Forschung zur Frage der Jugendfertilität in Europa Warnemünde, 24. - 27. April 1978 Einleitung - 21 - KURZBERICHT ICP/MCH Ol7(S) 27. Juni 1978 An der Tagung nahmen 14 Berater auf Zeit aus 8 europäischen Ländern und den Vereinigten Staaten, darunter Bevölkerungsstatistiker, Wirtschaftswissenschaftler, Rechtsanwälte, Hebammen, Ärzte, Psy­ chologen, Psychiater und Soziologen, sowie Angehörige der WGO-Hauptverwaltung und des Regionalbüros für Europa teil, um die Frage der dienstorientierten Forschung über Jugendfertilität zu erörtern. Ziel dabei war, ein klareres Bild über bestehende Dienste in diesem Bereich zu erarbeiten und den künftigen Bedarf an solchen Einrichtungen zu ermitteln. Sachdiskussion Adoleszenz wurde als die physische, psychologische und soziale Ubergangsphase von der Kindheit zum Erwachsenenalter definiert. Sie muß als ein spezifischer Lebensabschnitt angesehen werden, der durch besondere Probleme gekennzeichnet ist. Hinsichtlich der Fertilität sind an einschlägigen Trends bei heranwachsenden Jugendlichen in Europa zu nennen: früherer Geschlechtsverkehr, früheres Zusammenleben in wilder Ehe und Frühehen, und in den wirtschaftlich fortgeschritteneren Ländern der Region das Absinken der Schwangerschaftsraten in letzter Zeit. Für die Gesundheitsfürsorge stellen sich eine Reihe von Problemen, von denen im einzelnen fol­ gende genannt wurden: mangelhafte Erziehung und Beratung in Fragen der Sexualität und der Schwan­ gerschaftsverhütung, psychologische und finanzielle Hindernisse für bestimmte Arten von Diensten, ungewollte Schwangerschaften, negative soziale, psychologische und medizinische Folgen von Schwan­ gerschaften, zumal sehr junger Mädchen, und die mit Frühehen verbundenen Nachteile und Schäden. An Diensten, die dem Jugendlichen für seine Probleme zur Verfügung stehen oder potentiell in Anspruch genommen werden können, wurden genannt: das Gesundheitsversorgungssystem mit seinen Einrichtungen für Mütterfürsorge und Schulgesundheitsdienst sowie mit der Bereitstellung von Verhütungsmitteln, ferner das Schulsystem, das System der Sozialdienste, die Sozialversicherung, Informations- und Beratungsdienste, die Kirche und Jugendorganisationen. Auch die Peer-Groups (Bezugsgruppen Gleich­ gesinnter) wurden als wichtiges Glied gesehen, weil sie Information vermitteln, Ratschläge erteilen und Hilfe leisten können bei der Verweisung an die richtige Stelle. Es wurde festgestellt, daß sowohl die Probleme, denen der Jugendliche gegenübersteht, als auch die Verfügbarkeit von Diensten von Land zu Land oder auch von einer Bevölkerungsgruppe zur anderen, so etwa zwischen Stadt- und Landbevölkerung, wechseln. Als Gruppen, die einer besonderen Betreuung bedürfen, wurden die Gast­ arbeiter und die körperlich und geistig behinderten Jugendlichen besonders erwähnt. Es wurde festgestellt, daß zur Frage der Jugendfertilität weder ausreichende statistische Daten noch ausreichende Angaben über Verhaltensweisen vorliegen. In vielen Studien über Ehe und Eltern­ schaft würden Jugendliche überhaupt nicht berücksichtigt, und bevölkerungsstatistische Daten seien altersmäßig zu grob gegliedert, um über Unterschiede innerhalb der Gruppe der Jugendlichen hinrei­ chend Aufschluß zu geben. Das heißt, daß diese Angaben häufig nicht in einer Form wiedergegeben werden, um ein Studium des Musters der Jugendfertilität zu ermöglichen. Darüberhinaus fehle es an Information über den Lebensstil und die Lebensverhältnisse der heutigen Jugend. Was an Daten ver­ fügbar ist, finde keine genügend weite Verbreitung, um für Forscher und Entscheidungsträger von Nutzen zu sein. Erörtert wurden ferner die praktischen und methodologischen Aspekte anwendungsorientierter For­ schung, insbesondere Strukturforschung für einschlägige Dienste, und übereinstimmend wurde festge­ stellt, daß die einschlägigen Forschungsvorhaben in jedem Falle auf Probleme ausgerichtet sein soll­ ten, für die tatsächlich die Aussicht besteht, daß die Entscheidungsträger hierzu praktische Lösun­ gen treffen können und die dementsprechend zu unterrichten wären. Forschung dieser Art müßte multi­ disziplinär betrieben werden und sowohl die Leistungsträger als auch die Benutzer der Dienste und Einrichtungen einbeziehen. - 22 - Empfehlungen 1. Die Notwendigkeit einer dienstorientierten Forschung über Jugendfertilität müßte anerkannt und mit entsprechendem Nachdruck verfolgt werden. 2. Die Jugendlichen sollten nicht als homogene Gruppe gesehen werden. Sowohl bei den Grundsatz­ entscheidungen wie bei der Forschung müßten unterschiedliche Einstufung und Bewertung der "Adoles­ zenz" je nach absolutem Alter, dem Rhythmus des physischen und psychologischen Reifungsprozesses des einzelnen sowie auf Grund der sozio-kulturellen und rechtlichen Gegebenheiten berücksichtigt werden. 3. Bei allen Studien über fertilitätsbezogenes Verhalten und Einstellungen müßten jeweils Gruppen von Jugendlichen erfaßt werden, die als solche identifizierbar sind und bei Vorlage der Ergebnisse zusammengefaßt werden können. Bei der Planung und Berichterstattung über dienstorientierte For­ schung über Fertilität sollten die Jugendlichen nach möglichst eng begrenzten Altersgruppen, am besten in Intervallen von einem Jahr, gegliedert werden. 4. Daten über Jugendfertilität - gleichgültig ob von selbständigen Forschern, nichtstaatlichen Organisationen oder den Regierungen der Länder erhoben - sollten durch das WGO-Regionalbüro für Europa fortlaufend kollationiert, auf den neuesten Stand gebracht und den Regierungen der Mitglieds­ staaten regelmäßig mitgeteilt sowie den Entscheidungsträgern, den Leistungsträgern, Ausbildungsin­ stitutionen und Wissenschaftlern auf Antrag uneingeschränkt zugänglich gemacht werden. 5. Untersuchungen wären insbesondere angezeigt über die langfristigen Auswirkungen (a) der Jugendschwangerschaft und ihrer Folgen, (b) der Verwendung bzw. Nichtverwendung von Empfängnisverhütungsmitteln bei Jugendlichen, (c) der sexuellen Betätigung oder Nichtbetätigung im Jugendalter. 6. Untersucht werden müßten ferner die fertilitätsbezogene Einstellung und das entsprechende Ver­ halten bei Jugendlichen mit dem Ziel: (a) die Einstellung zur Elternschaft, das Selbstverständnis und die Verbreitung der Peergrup­ penkultur unter Jugendlichen, ungeachtet deren sexueller oder fertilitärer Vorgeschichte, zu ergründen; (b) den Einfluß der Familienverhältnisse und sozialen Bindungen auf das fertilitätsbezogene Verhalten zu ermitteln; (c) speziell über die Problematik des männlichen Jugendlichen Aufschluß zu erhalten; (d) besondere Gruppen, wie etwa die körperlich und geistig Behinderten und Gastarbeiter, näher zu untersuchen. 7. Untersuchungen darüber sollten gefördert werden, welche Schwierigkeiten nach der Formulierung von Forschungsvorhaben auftreten und deren Durchführung oder Nichtdurchführung beeinflussen, um auf bestmögliche Weise sicherzustellen, daß die entsprechenden Arbeiten auch zur Durchführung kommen. 8. Die Ergebnisse einschlägiger, auf die Einrichtung und den Betrieb von Diensten ausgerichteter Forschungsvorhaben müssen anwendbar und relevant sein, weshalb die Forschungsvorhaben (a) auf Probleme ausgerichtet sein müßten, die tatsächlich im Macht- und Einflußbereich der Entscheidungs- und Leistungsträger liegen, welch letztere daher auch in den gesamten Forschungs­ ablauf einbezogen werden müßten; (b) in verständlicher Form und über verschiedene Kanäle den Entscheidungs- und Leistungsträ­ gern und anderen interessierten Stellen zugänglich gemacht und mitgeteilt werden müßten; (c) auch den Verbraucher zur Mitarbeit bei der Forschung bzw. Wissenschaftler zur Zusammen­ arbeit mit den Konsumenten bei einschlägigen Forschungsvorhaben anregen müßten. 9. Da die dienstorientierte Forschung auf einen FUndus an Wissen über die Adoleszenz allgemein angewiesen ist, wäre auch einschlägige Grundlagenforschung im biomedizinischen, statistischen und psycho-sozialen Bereich zu fördern. - 23 - 10. Bei der dienstorientierten angewandten Forschung müßten folgende Gesichtspunkte berücksichtigt werden: (a) es müßte multidisziplinär vorgegangen werden, indem beispielsweise auf die Sachkenntnis und Erfahrungen von Physiologen, Medizinern, Sozialwissenschaftlern, Leistungsträgern und Kon­ sumenten zurückgegriffen wird; (b) eine Vielfalt verschiedener Perspektiven, Forschungsverfahren und Methoden der Datenerhe­ bung und -analyse müßten zur Anwendung kommen; (c) es müßte international zusammengearbeitet werden, um vergleichende Forschung zu ermög­ lichen und qualitativ hochwertige Forschung sicherzustellen. 11. Untersuchungen wären durchzuführen über Kenntnis und Verständnis sowie Einstellung und prak­ tische Handhabung der Leistungsträger in bezug auf: (a) Gesetze und Bestimmungen hinsichtlich Jugendsexualität und -fertilität; (b) Art und Umfang des Phänomens der Jugendfertilität; (c) Zielsetzung und Arbeitsweise der entsprechenden Dienste sowie Möglichkeiten zu deren Ver­ besserung. 12. Untersucht werden sollte, inwieweit die Jugendlichen über die einschlägigen Dienste und Lei­ stungsträger Bescheid wissen und welche Vorstellungen sie darüber haben. 13. untersucht werden müßte auch, wie die Einstellung der Jugendlichen zu den Leistungsträgern und umgekehrt dem jeweiligen Interessenten in geeigneter Weise mitgeteilt werden kann. 14. Erforscht werden müßten auch die relativen Vor- und Nachteile integrierter Dienste, die sämt­ liche Bedürfnisse der Jugendlichen abdecken, und zwar vergleichsweise zu Diensten und Einrichtungen, die für Sonderaufgaben da sind und sich hierbei mit Jugendfragen nur im Rahmen ihres üblichen Kon­ sumentenkreises befassen. 15. Untersuchungen müßten durchgeführt werden über die Verfügbarkeit, Zugänglichkeit, Akzeptation und die Kosten sämtlicher für Fragen der Jugendfertilität zuständiger Dienste sowie über die Rela­ tion dieser Faktoren zum tatsächlichen Sexual- und Fertilitätsverhalten der Jugendlichen. 16. Auch die Ausbildung müßte untersucht und ausgewertet werden, die den im Jugenddienst tätigen Kräften hinsichtlich der psycho-sozialen und anderer Aspekte der Jugendsexualität und -fertilität vermittelt wird, wobei auch die Ergebnisse dieser Ausbildung zu erfassen wären. 17. Untersuchungen müßten durchgeführt werden über Inhalt, Methoden und Kanäle der Sexualerziehungs­ programme sowie über deren Effektivität. 18. untersucht werden müßten ferner die auf rechtlichem Gebiet verfolgten Ziele und Praktiken so­ wie deren Einschlägigkeit und Bezug zur Bereitstellung entsprechender Dienste und zum Fertilitäts­ verhalten des Jugendlichen. 19. Schließlich müßten die Auswirkungen untersucht werden, die verschiedene wirtschaftspolitische Zielsetzungen hinsichtlich Fertilität und Einrichtung von Diensten sowohl für das Fertilitätsver­ halten des Jugendlichen wie für die Gesellschaft insgesamt haben . • Tagung über die Anwendung von Forschungs­ ergebnissen auf die Entwicklung von Programmen für Jugendfertilität in den Entwicklungsgebieten der Region Kopenhagen, 28. - 29. April 1978 Einleitung - 24 - KURZBERICHT ICP/MCH Ol6(S) 28. Juni 1978 Im unmittelbaren Anschluß an das Treffen von Warnemünde über dienstorientierte Forschung zur Frage der Jugendfertilität fand am 28. und 29. April 1978 eine Tagung statt, an der Experten aus fünf Ländern sowie Angehörige der WGO-Hauptverwaltung und des Regionalbüros für Europa teilnahmen, um näher auf die Warnemünder Empfehlungen einzugehen und die derzeitige Lage hinsichtlich der Jugend­ fertilität in verschiedenen Entwicklungsgebieten der Region zu untersuchen. Ausgehend von der Er­ örterung dieser Problematik befaßten sich die Teilnehmer mit der Frage der Anwendbarkeit der Warne­ münder Empfehlungen auf die europäischen Entwicklungsgebiete. Die Tagung sprach Empfehlungen bezüg­ lich weiterer Forschungserfordernisse und hinsichtlich entsprechender Programme für die Einrichtung von Diensten in den Entwicklungsgebieten aus. Sachdiskussion Einstimmig wurde festgestellt, daß die Jugendfertilität in den Entwicklungsgebieten der Region, insbesondere wo Frühehen und Frühschwangerschaft vorherrschen, eine Reihe konkreter Probleme auf­ wirft. In den Großstadtgebieten sei ein Anstieg des vorehelichen Geschlechtsverkehrs zu verzeich­ nen, und die Jugend sei heute schon sehr viel früher sexuell aufgeklärt. Gesellschaftliche Tradi­ tionen erwiesen sich häufig, insbesondere in ländlichen Gebieten, als Hindernis dagegen, daß die Notwendigkeit der Einrichtung entsprechender Dienste in der Öffentlichkeit bejaht wird. Die Teilnehmer waren sich in der Ansicht einig, daß die Adoleszenz eine Periode des allmählichen Übergangs von der Kindheit zum Erwachsensein darstelle, die in unterschiedlichen sozio-kulturellen Situationen unterschiedliche psycho-soziale und sozio-ökonomische Implikationen mit sich bringt. Eine Untersuchung über entsprechend notwendige Dienste und Einrichtungen müsse sich auf medizinische, psycho-soziale, rechtliche und wirtschaftliche Aspekte erstrecken. Es sei daher erforderlich, inter­ disziplinär vorzugehen, der Frage von Gesundheit und Verhalten hinsichtlich der Fortpflanzung be­ sonderes Augenmerk zu widmen und sich über die Vorstellungen der Benutzer der Dienste, der poten­ tiellen Benutzer und der früheren Benutzer ein Bild zu verschaffen. Empfehlungen 1. Bei der Planung der dienstorientierten Forschung in Entwicklungsgebieten der Region müssen ge­ sellschaftliche Tabus, etwa hinsichtlich der Sexualerziehung und -aufklärung, besonders berücksich­ tigt .werden. Auch wurde die Notwendigkeit hervorgehoben, sich sowohl mit männlichen als auch mit weiblichen Jugendlichen zu befassen und den Bedarf der sexuell aufgeschlossenen und aktiven Jugend an Einrichtungen und Aufklärungsmöglichkeiten, sowohl für Verheiratete wie für Ledige und sowohl in Stadtgebieten und auf dem Lande,zu decken. 2. Jede dienstorientierte Forschung in Sachen Jugendfertilität müßte von einer Erfassung und Aus­ wertung der verfügbaren Ausgangsinformation (z.B. Bevölkerungsstatistik, Daten des medizinischen Sektors und des Bildungswesens) ausgehen, um festzustellen, welche Daten bereits vorliegen und welche weiteren für prioritäre Erhebung in Betracht gezogen werden sollten. In ähnlichem Sinne wäre eine Erfassung über Umfang und Wirkungsbereich vorhandener medizinischer, sozialer und Ausbildungsres­ sourcen und Dienste nützlich. Ferner wäre es wichtig festzustellen, inwieweit solche Dienste für verheiratete und ledige Jugendliche verfügbar und zugänglich sind, ferner auf welchen Wegen die Ver­ bindungaufnahme erfolgt und wo im einzelnen die Einschaltmöglichkeiten liegen. - 25 - 3. Es müßten Daten über die längerfristigen biomedizinischen und psycho-sozialen Folgen der Früh­ ehe und der ehelichen oder unehelichen Frühschwangerschaft für die Frau, das Kind, die Familie und die Gesellschaft erhoben werden. Auf Grund solcher Studien könnte der Öffentlichkeit besser klar gemacht werden, daß das Sexual- bzw. Fertilitätsverhalten des Jugendlichen ein konkretes Faktum darstellt. Außerdem würde dadurch die Aufgabe, durch dienstorientierte Forschung bedarfsgerechte Strategien für Maßnahmen auf diesem Gebiet zu konzipieren, auf eine bessere Grundlage gestellt. 4. Erforderlich sind ferner Studien über Verhalten und Einstellung, um die Vorstellungen der Leistungsträger und der jungen Menschen hinsichtlich Jugendsexualität, -fertilität und -schwanger­ schaft vergleichend zu erfassen. Die Ergebnisse solcher Untersuchungen hätten den Sinn, die Pro­ gramme für die Erziehung und Betreuung sexuell aufgeschlossener und aktiver Jugendlicher zu ver­ bessern. Erörtert wurden in diesem Zusammenhang auch kulturelle Zwänge und Richtlinien für dienst­ orientierte Forschung, desgleichen die Einschaltung von Hilfskräften, die Notwendigkeit fachlicher Konsultation und die Zweckmäßigkeit und Erwünschtheit, Forschungspläne an die Bedürfnisse und Er­ fordernisse der Entwicklungsgebiete der Region in geeigneter Weise anzupassen. 5. Länderspezifische Prioritäten für dienstorientierte Forschung müßten auf der Grundlage der Erfahrungen der Planungsphase sowie in ständiger Beratung mit den Leistungsträgern, den Entschei­ dungsträgern, den Jugendlichen selbst und anderen durch- und weiterentwickelt werden. Solche For­ schung müßte auf erkannte konkrete Probleme ausgerichtet sein, soweit deren Lösung im Dienst- und Einflußbereich der Leistungs- und Entscheidungsträger möglich und machbar ist. Eine realistische Einschätzung dessen, was notwendig und was durchführbar ist, ist unumgänglich. Die WGO müßte sich aktiver darum bemühen, Mechanismen für den Informationsaustausch zu entwickeln und auszubauen, Fachberatung zur Verfügung zu stellen und die praktische Nutzanwendung von Forschungsergebnissen und Empfehlungen in der Region zu erleichtern. Konferenz über die Stellung des Kindes und des Jugendlichen in der Gesellschaft Athen, 26. - 30. September 1978 Einleitung - 26 - ICP/MCH Oll(S) 8. November 1978 KURZBERICHT An dieser Konferenz, die vom Regionalbüro für Europa der WGO in Zusammenarbeit mit der Re­ gierung Griechenlands veranstaltet wurde, nahmen 31 Vertreter aus 22 Mitgliedsstaaten, 10 Berater auf Zeit aus 9 Ländern, 6 Vertreter nichtstaatlicher Organisationen, 8 Beobachter und 5 WGO-Mit­ arbeiter teil. Diskutierte Themen Folgende Themen wurden erörtert: normale biologische Entwicklung und Abweichungen; normale psycho-soziale Entwicklung und Abweichungen; Auswirkungen der Erziehung auf die Gesundheit und Auswirkungen der Gesundheit auf die Erziehung; Gesundheitsdienste und allgemeine Dienste für Kinder und Jugendliche; Folgerungen für die Ausbildung des Personals der einschlägigen Dienste. Schlußfolgerungen und Empfehlungen 1. Die Konferenz befaßte sich ausschließlich mit Kindern im Schulalter (5-18 Jahre), war sich jedoch der Bedeutung der Entwicklung in der Fetalperiode und der frühen Kindheit für die Gesundheit im späteren Leben, u.a. im fortgeschrittenen Kindesalter und in der Adoleszenz bewußt. Es wurde daher empfohlen, daß die für schulpflichtige Kinder und Jugendliche zuständigen Behörden es sich zur Aufgabe machen sollten, ihre Stellen mit den entsprechenden Diensten der Mütterbetreuung vor und während der Geburt sowie der Betreuung im Säuglings- und Vorschulalter abzustimmen. 2. Die Konferenz hob hervor, daß Wachstum und Entwicklung als gesonderte Vorgänge gesehen werden müssen und daß die Desynchronisierung dieser beiden Vorgänge die eigentliche Ursache zahlreicher altersspezifischer Probleme ist. Bei der Formulierung von Wachstums- und Entwicklungsnormen sowie der Beurteilung des individuellen Entwicklungsstandes sind folgende Gesichtspunkte zu berücksichti­ gen: asynchrone Entwicklung ist ebenso wie Reifungsverfrühung (Akzeleration) und Reifungsverzöge­ rung (Retardation) den Risikogruppen zuzurechnen; normales Wachstum und Entwicklung sind als positiver Maßstab für den gesundheitlichen Zustand zu sehen, wobei jedoch Vorsicht geboten ist, normal nicht unbedingt als optimal zu mißdeuten; biologische, sexuelle, psychologische und sozia­ le Parameter sind zu berücksichtigen; Messungen der biologischen und psycho-sozialen Funktions­ fähigkeit, etwa der körperlichen Tüchtigkeit und des Anpassungsvermögens an die Gesellschaft, soll­ ten ebenfalls bedacht werden; Kinder sollten in entscheidenden Lebensphasen untersucht werden, wie z.B. bei Schulbeginn und in der Pubertät, in denen wesentliche Veränderungen einsetzen, die eine verstärkte körperliche und/oder psycho-soziale Leistung erfordern; es sollte weiterhin nach besseren Beurteilungsmethoden (biologischer, sexueller, psycho-sozialer Art) gesucht werden, ein­ schließlich einfacherer Methoden, die auch Nichtärzte anwenden können; Kinder, Eltern und Lehrer sind in diese Beurteilungsprogramme einzubeziehen, und Kinder sowie alle, die mit Kindern zu tun haben, sind mit den Grundlagen des Wachstums und der Entwicklung vertraut zu machen. 3. Es wurde erneut festgestellt, daß vordringlich mehr Informationen über die gegenwärtige Morbi­ dität von Kindern und Jugendlichen in den höher entwickelten Gebieten benötigt werden. In dieser Hinsicht wurde auf die zunehmende Prävalenz chronischer Krankheiten und (körperlicher, psycholo­ gischer und sozialer) Behinderungen hingewiesen; ebenso wurde vermerkt, daß es zweckmäßig wäre, Kinder und Jugendliche mit solchen chronischen Problemen so weit wie möglich in eine normale psycho­ logische und soziale Umwelt einzugliedern. Krankenhäuser für diesen Personenkreis müssen normali­ siert werden, so daß die Verweildauer so kurz wie möglich gehalten werden kann, die Unterbringung auf normale Bedürfnisse (Unterbringung mit Gleichaltrigen etc.) und nicht auf besondere Anforderun­ gen (Krankheitsgruppen) abgestellt ist und daß Bildungs-, Sozial- und Freizeiteinrichtungen zur Verfügung stehen. Soweit durchführbar, sollten solche Kinder und Jugendliche normale Schulen be­ suchen, die entsprechend einzurichten sind (Lehrer mit besonderer Ausbildung, kleinere Klassen, multidisziplinäre Teams etc.). - 27 - 4. Die Konferenz unterstrich die Wichtigkeit der sozialen Eingliederung des Kindes und des Jugend­ lichen und das unterschiedliche Ausmaß des Einflusses, den die Familie, die Schule, Gleichaltrige und die Gemeinschaft auf diesen Prozeß in verschiedenen Altersstufen ausüben. Obwohl die Familie in der modernen Gesellschaft tiefgreifende Veränderungen durchläuft, fällt ihr bei diesem Prozeß weiterhin eine Schlüsselrolle zu. In den meisten Ländern der Region wächst die Tendenz, daß Frauen nach der Geburt ihrer Kinder weiterhin berufstätig sind, was jedoch nicht ausschließlich negativ zu beurteilen ist, da es die verstärkte Selbstentfaltung und persönliche Entwicklung der Mutter be­ günstigt, die Rolle des Vaters ausweitet und die wirtschaftliche Lage der Familie verbessern hilft. Familien mit berufstätigen Müttern brauchen die Unterstützung der Gesellschaft; dazu gehören Kindertagesstätten und bezahlter Mutterschafts- und Vaterschaftsurlaub. Die Rolle der Schule im Sozialisierungsprozeß muß deutlich herausgestellt und vertieft werden, um langfristige Auswirkun- gen zu erzielen. Gemeinschaftsaktivitäten außerhalb von Schule und Elternhaus, die zur Soziali­ sierung des Kindes und Jugendlichen beitragen (Kultur, Sport, Politik, Freizeitbetätigung etc.), sollten organisiert werden, wobei die Familien und die Kinder selbst möglichst weitgehend an der Planung und Durchführung mitwirken. 5. Da die unzulängliche Sozialisierung (soziale Abweichung) heute eine Hauptursache zahlreicher ernsterer Probleme bei Kindern und Jugendlichen ist (Mißbrauch von Drogen und anderen Substanzen, Unfälle, Suizide, frühzeitiger Schulabgang), ist es dringend erforderlich, das sozial abweichende Verhalten weiter zu erforschen, und es müssen verstärkt Maßnahmen zur Prävention und zur Bewälti­ gung dieser Erscheinungen ergriffen werden. Entsprechende Programme müßten u.a. auch bei der Familie als möglicher Risikogruppe ansetzen und die Mitarbeit von Lehrern und anderen Personen, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, vorsehen. 6. Die sich rapide wandelnden Ernährungsgewohnheiten von Industriegesellschaften werfen neue Probleme auf, die ihrerseits neue Maßnahmen erfordern. Überernährung (Fettleibigkeit) ist an die Stelle von Unterernährung als neue Form der Fehlernährung getreten, und dieses Problem, durch einen Komplex biologischer, psycho-sozialer, umweltbedingter und kultureller Faktoren bedingt, muß weiter erforscht werden. Die Nahrungsmittelqualität bei Gemeinschaftsverpflegung für Kinder und Jugendliche (Schulkantinen etc.) ist ein weiterer Bereich, der besondere Beachtung verdient. 7. Die Konferenz stellte klar heraus, daß zwischen Gesundheit und Erziehung Wechselbeziehungen vorliegen, und zwar in beiden Richtungen, und daß zwischen allgemeinem Bildungsniveau und Gesund­ heitsstand enge Verbindungen bestehen. Sie hob außerdem das Recht aller schulpflichtigen Kinder auf nicht unterbrochene Bildung hervor, ungeachtet der wirtschaftlichen, geographischen oder gesundheitlichen Umstände. In den Genuß dieser Bildung sollten sowohl Kinder kommen, die in Krankenhäusern oder anderen Institutionen untergebracht oder ans Haus gebunden sind (indem "die Schule zu ihnen kommt"), als auch diejenigen, die weit entfernt von der Schule leben (durch Schul­ busse, Internate und Pflegefamilien). Die Rolle der Schule in der modernen Gesellschaft muß neu überprüft werden. Bei dieser Überprüfung sind folgende Bereiche zu berücksichtigen: Möglichkei­ ten der Aufwertung der Schule auf lokaler Ebene, indem zwischen Kindern, Lehrern, Eltern und Ge­ meindemitgliedern ein engeres Verhältnis hergestellt wird; Möglichkeiten der Herabsetzung der beruflichen Belastung von Lehrern durch übergroße Klassen, geringes Prestige und niedrige Gehälter sowie eine leistungsorientierte Verwaltungspolitik; Entwicklung von Unterrichtsmethoden, die für bessere Gesundheit förderlich sind, wie z.B. die qualitative Beurteilung von Verhalten im Gegen­ satz zur Einstufung in Kategorien wie "gut" oder "schlecht"; verbesserte Ausbildung von Lehrern in Gesundheitsfragen, sowohl bei der Grundausbildung als auch bei der Weiterbildung im Dienst, und verbesserte Methoden der regelmäßigen Leistungsbeurteilung von Lehrern. 8. Die Konferenz war der festen Überzeugung, daß neue und fortschrittliche Lösungen in der Ge­ sundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen notwendig sind, wenn diese tatsächlich wirksam sein soll. Derartige Neuerungen müßten auf folgende Zielvorstellungen ausgerichtet sein: die Fähigkeit des Kindes, die ihm zur Verfügung stehenden Mittel für die eigene Gesundheitspflege zu nutzen, müßte gefördert werden; hierzu gehört volle Aufklärung über Gesundheit und Gesundheitsge­ fährdungen sowie über Erkennung von Krankheitssymptomen und richtiges Verhalten beim Vorliegen solcher Symptome und letztlich auch die Vermittlung einer epidemiologischen Denkweise; ferner müßten eher positive als negative Werte in den Vordergrund gestellt werden; außerdem sollten Schüler mit dem Begriff der Volksgesundheit vertraut gemacht werden, indem ihnen Kenntnisse, Fertigkeiten und Gelegenheiten vermittelt werden, sich mit Problemen des öffentlichen Gesundheits­ wesens in der eigenen Gemeinde zu befassen, und indem die Beziehungen zwischen Schule und Gemeinde durch entsprechende Einrichtungen verstärkt werden. Bei der Entwicklung fortschrittlicher neuer Ansätze der Gesundheitserziehung geht es darum, sich mehr um neue Formen der Beeinflussung Jugendlicher zu bemühen, um Programmen der Gesundheitsförderung größere Wirksamkeit zu verleihen (Einschaltung der Massenmedien, Beteiligung von Schauspielern, Hochleistungssportlern, bekannten Persönlichkeiten usw.). - 28 - 9. Die Konferenz befaßte sich ausführlich mit dem dringenden Problem der Verbesserung von Auf­ klärungsprogrammen für Kinder und Jugendliche über Sexualität, Zusammenleben und Elternschaft. Diese Notwendigkeit, die durch die akzelerierte geschlechtliche Entwicklung Jugendlicher in Industriegesellschaften ihren besonderen Akzent erhält, beruht nicht nur auf den negativen Aspek­ ten dieses Problems (wachsende Zahl unerwünschter Schwangerschaften unter Jugendlichen und Fälle von Geschlechtskrankheiten), sondern auch auf dem positiven Nutzen im Sinne der Vorbereitung auf ein zufriedenes, sozial eingegliedertes Leben und eine glückliche Partnerschaftsbeziehung. Einig­ keit bestand darüber: daß diese Erziehungsprogramme als kontinuierliche gesundheitsfördernde Auf­ gabe zu sehen sind, die in der Familie bei Kleinkindern einsetzt und sich über die gesamte Schul­ zeit fortsetzt; daß medizinische Fachkräfte zur Mitarbeit aufgerufen sind, um Lehrer auszubilden und Jugendliche zu beraten; daß die Regierungen anzuregen sind, diese Programme im Wege der An­ wendung (und Durchsetzung) von Rechtsverordnungen und den Ausbau der Grundausbildung und der beruflichen Weiterbildung von Lehrern in diesem Bereich zu schulischen Pflichtveranstaltungen zu machen. 10. Die Konferenz unterstrich die Bedeutung beruflicher Ausbildungsprogramme für Jugendliche, einschließlich der Möglichkeit, schulpflichtige Kinder in wirtschaftlich sinnvollen Tätigkeiten in Gewerbebetrieben der eigenen Gemeinde zu beschäftigen. Da Arbeitslosigkeit und ungeeignete Beschäftigung wesentliche Einflußfaktoren für die soziale Entwicklung von Jugendlichen in Industrie­ gesellschaften sind, sprach sich die Konferenz auch für Programme aus, die darauf abzielen, jungen Leuten, insbesondere solchen ohne abgeschlossene Schulbildung, in verstärktem Maße sinnvolle Arbeitsmöglichkeiten zu eröffnen. 11. Da die Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen in den entwickelteren Gebieten in den herkömm­ lichen Gesundheitsprogrammen für Mutter und Kind nicht berücksichtigt werden, empfahl die Konferenz das Konzept der primären Gesundheitsversorgung als die diesbezüglich beste Möglichkeit. Dies setzt die multidisziplinäre Beteiligung verschiedener Sektoren der Gesellschaft (Gesundheit, Erziehung, soziale Fürsorge, Arbeitswelt etc.) ebenso wie die Einbeziehung von Familien und Kindern selbst in die Planung und Durchführung von Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung voraus. Über Dienste und Einrichtungen für Kinder und Jugendliche ist nicht genug bekannt, und die Konferenz empfahl, die Gesundheitsdienstforschung in diesem Bereich auszubauen. Die Probleme von Kindern und Jugendlichen und erfolgversprechende Lösungen hierfür sind heute jedoch weitgehend bekannt; deshalb sprach sich die Konferenz entschieden dafür aus, zunächst lediglich vorhandene Dienste und Einrichtungen zu modifizieren, bis weitere Forschungsergebnisse vorliegen. Für die bestehenden Dienste und Einrichtungen wurden zahlreiche Verbesserungsvorschläge unterbreitet (s. hierzu auch die übrigen Empfehlungen dieses Kurzberichtes sowie den umfassenden Schlußbericht, der später er­ scheint), und die Konferenz hob die Bedeutung von weniger traditionellen Sozial- und Gesundheits­ programmen hervor, bei denen Jugendliche weitestgehend in die Planung und Verwaltung von Einrich­ tungen einbezogen werden. Sie war der Überzeugung, daß diese neuen Dienste und Einrichtungen finanziert werden könnten, wenn Aktivitäten eingestellt werden, die weder zeitgemäß sind noch heuti­ gen Bedürfnissen entsprechen; wenn das günstige Kosten/Nutzenverhältnis bei vielen der vorge­ schlagenen Präventivmaßnahmen entsprechend herausgestellt wird; wenn unter der Vielzahl der Mög­ lichkeiten zuerst solche Neuerungen ausgewählt werden, bei denen keine größeren Folgelasten anfal­ len; wenn das Internationale Jahr des Kindes als gegebener Anlaß für die Planung und Finanzierung neuer Tätigkeiten auf dem Gebiet der Kindergesundheit genutzt wird. 12. Die Konferenz war sich bewußt, daß die Ausbildung von Arbeitskräften neu überdacht werden muß, wenn die in den letzten Jahren aufgetretenen Probleme von Kindern und Jugendlichen berück­ sichtigt und innovative Dienste und Einrichtungen dementsprechend besetzt werden sollen. Bei dies�r Ausbildung von Arbeitskräften müßten folgende Fragen berücksichtigt werden: Überprüfung der gegenwärtigen Grundausbildungspläne für alle diejenigen, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten (Lehrer, Sozialarbeiter, Ärzte, Pflegepersonal etc.), und zwar im Lichte der gegenwärtigen Erkenntnisse über neue Probleme; Prinzipien, Verfahren und Praktiken der modernen Soziologie und der Sozialpsychologie im Rahmen der Grundausbildung und Weiterbildung für alle Personen, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten; multidisziplinäre Teamseminare. 13. Bei den Diensten und Einrichtungen sollten die klar dominierenden, positiven (normalen, ge­ sunden) Aspekte der Kindheit und Jugend in den Vordergrund gestellt werden. Die im Grunde morbi­ ditätsorientierte Einstellung zur Beurteilung der Gesundheit des Kindes sollte nach und nach durch positive Gesundheitsrichtwerte ersetzt werden. An die Stelle von Gesundheitserziehungsprogrammen, in denen es hauptsächlich um Gefahren, Krankheiten und Verbote geht, sollte eine positive Ermuti­ gung zu selbstverantwortlichem Verhalten treten, das z.B. zu einer Zufriedenheit im Beruf, zu er­ füllender körperlicher Betätigung in Sport und Freizeit und zu einem glücklichen Geschlechts- und Familienleben führt. Gesundheitsdienste, die sich vorrangig auf die abnormale Situation des kranken Kindes konzentrieren (z.B. Krankenhäuser für spezifische Krankheiten), sind durch Gesundheitsdienste zu ersetzen, die auf die nahezu stets (außer etwa im Falle einer letalen Erkrankung) prädominieren­ den normalen Bedürfnisse des kranken Kindes ausgerichtet sind sowie auf die Integration des Kindes in die Familie, Schule und Gemeinschaft. - 29 - GESUNDHEITLICHER UMWELTSCHUTZ BEKÄMPFUNG VON UMWELTGEFAHREN GESUNDHEITSASPEKTE DES TOURISMUS GRUNDSANIERUNG GÜTEflBERWACHUNG DES TRINKWASSERS TOXIKOLOGIE Seite 37 " II II 42 45 48 52 31 - Seminar über die Abschätzung wnweltgesundheitlicher Belastungen Argostoli, Kephallenia, Griechenland, 2. - 6. Oktober 1978 KURZBERICHT Einleitung GRE/RCE 00l/80/2(S) 1. November 1978 An dem Seminar, das in Verbindung mit dem UNDP/WGO/Regierungsprojekt zur Reinhaltung der Um­ welt im Großraum Athen organisiert wurde, nahmen mehr als 60 Personen aus öffentlichem Gesundheits­ wesen, Technik, Umweltschutz und Planung teil. Hauptzweck des Seminars war eine Aussprache über die Auswirkungen und die Abschätzung von Um­ weltgefahren sowie über die einschlägigen Aufgaben der Gesundheitsdienste, die Ausbildung von Per­ sonal und die diesbezügliche Rolle der WGO. Die Teilnehmer waren außerdem aufgerufen, sich mit der Erfahrung anderer Länder bei der Abschätzung und Bewertung umweltgesundheitlicher Belastungen auf Grund von Fallstudien größerer Projekte in verschiedenen Ländern und anhand verfügbaren Refe­ renzmaterials zu befassen und systematische Leithilfen für die Praxis hinsichtlich der Gesundheits­ komponente einer solchen Bewertung vorzuschlagen. In den Einführungsreferaten des Seminars wurde herausgestellt, daß Umwelt- und Gesundheits­ faktoren bei der Entwicklungsplanung Berücksichtigung finden müssen; daß einseitig betriebene wirtschaftli.che Entwicklung sich selbst in Frage stellt, da sie zur Vernichtung der Lebensqualität führt; daß präventive Gesundheitsmaßnahmen bei der wirtschaftlichen Entwicklung insofern eine eher positive als negative Rolle spielen, als sie den durch letztere verursachten Schaden aus­ gleichen; und daß verstärkte internationale Zusammenarbeit notwendig ist. Diskussion Zwischen wirtschaftlicher Entwicklung und Umweltbelastung besteht eine direkte Korrelation, die nicht nur das Ausmaß, sondern auch die Form betrifft. Während übertragbare Krankheiten heute beispielsweise seltener geworden und leichter zu bewältigen sind, wird das Problem der toxischen, karzinogenen und mutagenen Substanzen in der Umwelt immer größer. Die Einschätzung der Umweltbelastung entwickelt sich zu einem einflußreichen Instrument in der Entwicklungsplanung, doch werden dabei die gesundheitlichen Aspekte vielfach nicht ausreichend gewürdigt. Deshalb ist es notwendig, mehr Gesundheitsfachleute auszubilden, sowohl im Rahmen des Grundstudiums wie des Fachstudiums, während der Wirkungskreis der öffentlichen Gesundheitsbehörden, in denen diese Fachkräfte tätig sind, erweitert werden muß. Es ist unbedingt notwendig, potentiell negative Gesundheitsauswirkungen projektierter Vorhaben im vorhinein abzuschätzen, um sie durch bedarfsgerechte Technologie oder Alternativlösungen zu ver­ meiden bzw. zu minimieren. Eine solche Risikoabschätzung ist nicht nur bei einzelnen Substanzen erforderlich, sondern auch bei spezifischen Technologien und Industriezweigen, wie z.B. bei der Herstellung von syntheti­ schen organischen Chemikalien. Die Einwirkungen auf den außermenschlichen Bereich, etwa auf Pflanzen, Tiere und Materialien, müssen ebenfalls abgeschätzt werden. Empfehlungen Allen Empfehlungen hinsichtlich der Abschätzung der Umweltbelastung lag die Überzeugung der Teilnehmer zugrunde, daß die Zielsetzung, einen angemessenen Gesundheitsstand zu erreichen, eng mit der Zielsetzung verbunden ist, ein hohes Maß an Umweltqualität sicherzustellen. Folgende Empfehlungen wurden unterbreitet: - 32 - 1. Bei der Planung von Projekten und der Formulierung von Strategien und Entwicklungsplänen muß eine Risikoabschätzung vorgenommen werden; dabei sind physikalische, technische, wirtschaftliche, soziale und Umwelthygienefaktoren zu berücksichtigen. 2. Die Risikoabschätzung muß auch eine Prüfung von Alternativlösungen beinhalten, einschließlich der Möglichkeit, sämtliche Lösungen zu verwerfen, sowie die Festlegung notwendiger Vorsichts- und Kontrollmaßnahmen. Auch die Möglichkeit, bestehende Verhältnisse zu verbessern, muß untersucht werden. Nicht nur die Verhältnisse während der Bauphase, sondern auch die Lage nach Fertigstellung des Bauwerks sind zu berücksichtigen. 3. Die Gesundheit des Menschen muß bei jeder Risikoabschätzung stärker berücksichtigt werden, und zwar sollte dies ein integrierter und koordinierter Prozeß sein. In einschlägigen multidisziplinä­ ren Teams müßten daher auch Gesundheitsfachleute vertreten sein. 4. Eine Vorbedingung für die Ausführung von Projekten ist die Einrichtung einer adäquaten Datei, die auch Gesundheitsrichtwerte umfaßt, denen gegenüber Veränderungen gemessen werden können. 5. Für die Risikoabschätzung sollte die Gesamtexposition des einzelnen gegenüber Belastungen aus verschiedenen Quellen zugrundegelegt werden, wobei der eventuelle kumulative und synergistische Effekt zu berücksichtigen ist. 6. Belastung und Gefährdung sind so genau wie möglich zu ermitteln, und zwar vorzugsweise quantitativ. Sie sind nach ihrem Schweregrad geordnet aufzuführen, um eine Abwägung gegenüber anderen Faktoren zu ermöglichen. 7. Die Einbeziehung der Öffentlichkeit sollte unter Ausnutzung aller gegebenen Möglichkeiten, einschließlich des Ausbaus von Überwachungs- und Feedback-Systemen, gefördert werden. 8. Eine Raumordnungs- und Funktionsplanung sollte auf allen Ebenen in Betracht gezogen werden; auch Auswirkungen auf andere Länder sind zu berücksichtigen. 9. Die Koordinierungsfunktion und Zuständigkeit für Monitoring und Feedback sollte e i n e m Ressort übertragen werden, was den Zusammenfluß der erforderlichen multidisziplinären und zwischen­ behördlichen Beiträge erleichtern würde. 10. Welchem Ressort die oberste Zuständigkeit für die Umweltrisikobewertung übertragen wird, hängt von den jeweiligen nationalen Bestimmungen ab; die Ansicht der jeweiligen Gesundheitsbehörden soll­ te jedoch eingeholt und berücksichtigt werden, ganz gleich, wie der Verwaltungsapparat aufgebaut ist. 11. Da die Assimilationskapazität der Umwelt begrenzt ist, sollten auch eventuelle Auswirkungen verbundener oder angeschlossener Entwicklungsvorhaben abgeschätzt werden. 12. Die Aktivitäten der WGO auf dem Gebiet der Prüfung und Auswertung von toxischen Gefährdungen und der Erarbeitung von Gesundheitskriterien könnten ausgebaut und mit dem Ziel einer baldmöglichen Erstellung und Veröffentlichung gesicherter Daten, die für den Entscheidungsprozeß benötigt werden, beschleunigt vorangetrieben werden. 13. Es wäre nützlich, wenn unter Ägide der WGO als Hilfe für die Regierungen das Muster eines Hand­ buchs mit praktischen Richtlinien für die Abschätzung und Bewertung umweltgesundheitlicher Belastun­ gen ausgearbeitet werden könnte. 14. Auf internationaler Ebene sollten Bemühungen zur Unterstützung der Regierungen bei der erfor­ derlichen Ausbildung und multidisziplinären Ausrichtung einschlägiger Fachkräfte unternommen werden. Hier wären u.a. Ausbildungspläne zu entwickeln, um Ärzte und anderes Fachpersonal der Gesundheits­ berufe auf eine aktive Rolle und Mitarbeit bei diesem Prozeß, unter besonderer Berücksichtigung der Gesundheit, fachlich vorzubereiten. 15. Ein internationales oder regionales Referenzzentrum für die Abschätzung und Bewertung der ge­ sundheitlichen Umweltbelastung könnte eingerichtet werden, dessen Aufgabe es wäre, in Zusammen­ arbeit mit der WGO Informationen zu verbreiten, Forschung anzuregen, eine Methodologie auszuarbei­ ten und die Ausbildungsbemühungen auf diesem Gebiet zu unterstützen. 16. Multilaterale oder bilaterale Geldgeber sollten es zur Voraussetzung machen, daß bei Projekt­ vorhaben, die von ihnen finanziell unterstützt werden, eine Bewertung der Umweltbelastung vorge­ sehen wird. Symposium über Umweltschutzprogramme in Industriegebieten Kattowitz, Polen, 23. - 28. Oktober 1978 1. Einleitung - 33 - KURZBERICHT POL/RCE 001/80/4(S) 17. November 1978 Auf diesem Symposium, das gemeinsam vom Regionalbüro für Europa der WGO und dem UNDP in Zu­ sammenarbeit mit dem Polnischen Ministerium für Verwaltung, Landnutzung und Umweltschutz sowie dem Zentrum für Umweltreinhaltung in Kattowitz durchgeführt wurde, waren 92 Teilnehmer aus 13 Ländern sowie 2 Mitarbeiter des Regionalbüros für Europa der WGO vertreten. 2. Vorgeschichte In einem ausgewählten Bezirk des oberschlesischen Industriegebietes wurde in den sechs Jahren von 1973 bis 1978 ein UNDP/WGO-Projekt zur Bekämpfung der Umweltverschmutzung durchgeführt. Die wissenschaftliche Arbeit wurde dem Zentrum für Umweltreinhaltung in Kattowitz übertragen, das hier­ bei von zahlreichen wissenschaftlichen Institutionen in Polen unterstützt wurde. In dem für die Studie ausgewählten Testgebiet sind zahlreiche Betriebe der Schwerindustrie, insbesondere des Berg­ baus und der Eisen- und Stahlindustrie, konzentriert, und die Umweltverschmutzung ist in diesem Gebiet sehr stark. Ziel des Projektes war es, Probleme in den Bereichen Luft-, Wasser- und Boden­ verschmutzung festzustellen und optimale Lösungen zur Bekämpfung der Umweltverschmutzung im Test­ gebiet auszuarbeiten. Zweck des Symposiums war es, die Erfahrung einer Reihe von Ländern bei der Planung, Auswertung und Durchführung von Programmen des gesundheitlichen Umweltschutzes in Industriegebieten zu nutzen und die Methodologie zu erörtern, die bei der Ausarbeitung entsprechender Programme im Rahmen des UNDP/WGO-Projektes im oberschlesischen Industriegebiet verfolgt wurde. 3. Diskussion In 21 Vorträgen wurden folgende Gebiete abgehandelt: te des Umweltschutzes; Umweltschutz und Regionalplanung; weltschutzes. 3.1 Gesetzgebung und wirtschaftliche Aspekte Gesetzgebung und wirtschaftliche Aspek­ sowie Programme und Methoden des Um- In der Rechtssetzung schlagen sich Unterschiede der sozialen und wirtschaftlichen Struktur der jeweiligen Gesellschaftsordnung nieder. Bestimmte Gesetze verhindern u.U. einen wirksamen Umweltschutz, da sie entweder zu strenge Auflagen verfügen (mit nachteiligen Auswirkungen für die wirtschaftliche Entwicklung) oder aber nicht zwingend genug sind. 3.2 �ionalplanung Die Umweltverschmutzung kennt keine künstlichen Grenzen, doch muß aus praktischen und ad­ ministrativen Erwägungen für bestimmte Studien oder Projekte eine räumliche Abgrenzung vorgenommen werden. Die Frage der "importierten" Umweltverschmutzung muß bei der Regionalplanung berück­ sichtigt werden, wobei es jedoch schwierig ist, diese zu quantifizieren und Schutzvorkehrungen dagegen zu treffen. Programme zur Gewinnung von Bodenschätzen müssen auch Pläne für die anschließende Landnutzung enthalten. Zwischen Industrie- und Wohngebieten sollten Schutzzonen eingerichtet werden. Pläne für den regionalen Umweltschutz sollten mit den umfassenderen Plänen für die soziale und wirtschaftliche Entwicklung einer Region oder eines Landes abgestimmt werden. Das Verhältnis - 34 - zwischen Regionalplanern und Umweltspezialisten ist wichtig, und die Planungsfachleute sollten darüber informiert sein, welche Konsequenzen sich aus den Vorschlägen von Spezialisten für die Umwelt und die Wirtschaft ergeben. Es bestand Einigkeit darüber, daß das Hauptproblem in allen Industrieländern, ungeachtet ihrer politischen Ausrichtung, darin liegt, das richtige Gleichgewicht zwischen der Erhaltung oder Verbesserung des materiellen Lebensstandards und der Erhaltung der umweltbezogenen Lebens­ qualität herzustellen. 3.3 Programme und Methoden der Umweltreinhaltung In diesem Zusammenhang wurden die mit der Planung von Umweltschutzprogrammen verbundenen institutionellen und technischen Probleme und die dabei zu verwendende Methodik erörtert. Man war sich einig, daß die Erstellung von Umweltschutzprogrammen eine Aufgabe ist, die ganzheit- lich angegangen werden muß; über die Methodik hierzu bestanden hingegen unterschiedliche Auf­ fassungen. Einige Teilnehmer vertraten die Meinung, daß die Ausarbeitung von Umweltschutzpro­ grammen nur mit Hilfe der Systemanalyse und unter Verwendung mathematischer Modelle möglich ist. Dem wurde entgegengehalten, daß der personelle und finanzielle Aufwand für die Ausarbeitung von hochentwickelten mathematischen Modellen, die zur Optimierung der Studien notwendig sind, sich nicht durch die erzielten Ergebnisse rechtfertigen läßt und daß ein pragmatischerer oder "abge­ stufter" Weg der Entscheidungsfindung kosteneffektiver sei und schnellere Ergebnisse bringe. Mathematische Modell- und Optimierungsverfahren seien bei der Findung von "Minimalkostenlösungen" für gewisse sektorielle Umweltprobleme nützlich, solange sie nicht als Entscheidungsprozesse an sich betrachtet werden. Konsens bestand darüber, daß ein rein wissenschaftliches vorgehen bei der Kontrolle der Umweltverschmutzung noch nicht möglich ist, da die Wissenschaft der Messung von Umwelt- und Ge­ sundheitsschäden durch die einzelnen Verschmutzungsquellen noch nicht ausreichend entwickelt ist. 3.4 Gesundheitsgefährdungen Die größte gesundheitliche Gefährdung durch Umweltverschmutzung in Industriegebieten wurde in der Luftverschmutzung gesehen, wobei vor allem Staub, so2 und Stickstoffoxyde eine Rolle spie­ len. Im oberschlesischen Industriegebiet hat die Forschung eine enge Wechselbeziehung zwischen Luftverschmutzung und Todesraten nachgewiesen. Blei, Zink und Kadmium erreichen den menschlichen Organismus leichter über die Konzentration in der Nahrungskette, während die Aufnahme aus Luft und Wasser eine geringere Rolle spielt. 3.5 Umweltqualitätsstandard Die Festlegung von Standardwerten für Luft-, Wasser-, Boden- und Lebensmittelqualität in verschiedenen Ländern ist wegen der Schwierigkeit der langfristigen Risikoabschätzung und der synergistischen Wirkung verschiedener toxischer Verbindungen ein komplexes Problem. Hierzu wurde die Frage erörtert, auf welchen Wegen die einzelnen Länder die Problematik der Standard­ werte zu lösen versuchen. Das Verursacherprinzip wurde als Grundlage der Umweltreinhaltung anerkannt, gleichgültig wie diese konzipiert und organisiert ist, doch bestanden unterschiedliche Meinungen darüber, ob internationale Standardrichtwerte für Umweltverschmutzung sinnvoll sind. 3.6 Abwasseraufbereitung Hier scheinen keine revolutionären neuen Aufbereitungsmethoden in Sicht zu sein. In Zukunft wird es wahrscheinlich mehr um sorgfältigere Abwägung technischer Alternativen und ihrer relativen Kostenwirksamkeit gehen. Die Kläranlagen werden in Zukunft wahrscheinlich kompliziertere Gemische von Industrie- und Haushaltsabwässern aufnehmen müssen, und Computersysteme werden eine wichtige Rolle beim täglichen Betrieb und der Überwachung spielen. 3.7 Feste Abfallstoffe Die Belastung durch Feststoffabfälle läßt sich nur schwer quantitativ bestimmen, doch sind die sichtbaren und unmittelbaren Auswirkungen einer unzulänglichen Abfallbewirtschaftung und Ent­ sorgung auf die Umwelt augenfälliger als die Auswirkungen der Luft- und Wasserverschmutzung. In hochindustrialisierten Gebieten ist es dringend notwendig, neue Methoden der Nutzung von Industrie­ abfällen zu entwickeln, insbesondere wo diese in großen Mengen anfallen, z.B. im Bergbau und bei der Energieerzeugung. - 35 - 4. Schlußfolgerungen 1. Die Bekämpfung der Umweltverschmutzung erfordert eine integrierte Vorgangsweise und muß wirtschaftliche und soziale Faktoren berücksichtigen. 2. Die Möglichkeiten, das Beziehungsgefüge von Umwelt- und Wirtschaftsfaktoren im Modell zu simulieren, sind noch nicht ausreichend entwickelt, um die Bekämpfung der Umweltverschmutzung auf rein wissenschaftliche Basis zu stellen. Optimierungsmodelle sind jedoch sinnvoll für die Erarbei­ tung von "Minimalkostenlösungen" für sektorielle Umweltprobleme. 3. Einstimmigkeit bestand weder über die Methode der Erstellung von Standardrichtwerten der Ver­ schmutzung, noch über den praktischen Wert und Nutzen internationaler Standards. 4. Die Methoden zur Messung der Gesundheitsgefährdung durch Umweltverschmutzung müssen noch wesentlich weiter ausgebaut werden; nationale oder regionale Standardwerte für Umweltqualität sind die beste praktische Ausgangsbasis für die Entwicklung einer Strategie der Umweltreinhaltung. 5. Wirksame Überwachungs- und Durchsetzungsverfahren sind grundlegende Voraussetzung für er­ folgreiche Bekämpfung der Umweltverschmutzung. 6. Langfristig muß das Ziel verfolgt werden, die Verschmutzung an der Quelle einzudämmen, indem die industriellen Produktionsverfahren so abgeändert werden, daß Abfallstoffe oder Emissionen auf ein Minimum beschränkt werden. Dazu gehört u.a. die Verwendung alternativer Materialien und möglichst weitgehende innerbetriebliche Wiederverarbeitung von Abfallstoffen. Tagung über die Verbesserung der Grundsanierung in Touristengebieten Montpellier, 25. - 29. September 1978 Einleitung - 36 - KURZBERICHT ICP/BSM 001(1) (S) 27. Dezember 1978 Im Verfolg der Empfehlungen einer Arbeitsgruppe über die volksgesundheitlichen Probleme in Zusammenhang mit dem Tourismus (Torremolinos, 23. - 27. Juli 1973) veranstaltete des WGO-Regional­ büro für Europa eine Arbeitsgruppentagung zum Thema der Umweltreinhaltung in den Touristengebieten, die vom 25. bis 29. September 1978 auf Einladung und mit finanzieller Beteiligung der französischen Regierung in Montpellier stattfand. Zu den 36 Teilnehmern zählten Hygieniker, Gesundheitsingenieure, Ökologen, Städteplaner, Universitätsprofessoren und Vertreter der Kommunalverwaltung. Gegenstand der Diskussionen war zunächst die Erarbeitung eines Überblicks über bereits vorliegende Empfehlungen der WGO über Hygienefragen in Zusammenhang mit dem Tourismus und die Untersuchung der Auswirkungen der erheb­ lichen jahreszeitlichen Bevölkerungsbewegungen, der beträchtlichen klimatischen Engpässe und der umweltverschmutzenden oder gefährlichen Wirtschaftsaktivitäten auf die Konzeption, die Inanspruch­ nahme und das Management der umwelthygienischen Infrastruktur in den europäischen Touristengebieten sowohl im Küstenbereich wie im Hochgebirge. Die erwähnten 36 Teilnehmer vertraten zwölf Länder der Region, die als bedeutende Ursprungs­ oder Empfängerländer für Touristen in den Sommermonaten oder im Winter gelten. Ausgangslage Der europäische Tourismus verzeichnet einen Umschlag von vielen Millionen Menschen. Im Sommer erfolgt der Touristenstrom überwiegend von den nordischen Ländern zu den Küstengebieten der Mittel­ meerländer und im Winter von den gleichen Ländern des Nordens sowie Mitteleuropas in die Schnee­ gebiete des Hochgebirges oder in die Sonnenregionen der Länder im äußersten Süden der Region. Aufgrund dieser Wanderbewegungen ergeben sich Bevölkerungsfluktuationen, durch die sich die Einwohnerzahl bestimmter Touristengebiete vorübergehend auf das zehnfache erhöhen kann, während nach Schätzungen eine Verdreifachung der Bewohnerzahl das Maximum darstellt, was die sanitäre Infra­ struktur eines gegebenen Gebietes absorbieren kann. wo diese Zahl überschritten wird, sind beson­ dere Vorkehrungen erforderlich, sowohl hinsichtlich der Infrastruktur wie hinsichtlich von Verwal­ tung und Betrieb der einschlägigen Dienste. Als zusätzliche Belastung der für die Umwelthygiene zuständigen Grunddienste der Touristen­ gebiete kommt die Tatsache hinzu, daß die Hochsaison in eine Jahreszeit fällt, wo die Klimaverhält­ nisse am schwierigsten sind. Im Hochgebirge fällt die Stoßzeit mit der winterlichen Frostperiode zusammen. Im mediterranen Küstengebiet erreichen Nachfrage und Bedarf nach Wasser ein Maximum während der sommerlichen Trockenzeit. Schließlich kann sich aufgrund einer fehlerhaften Raumordnungsplanung, bei der die Hauptver­ kehrsadern oder gefahrenträchtige und umweltverschmutzende Industrieanlagen in Gemengelage mit Fremdenverkehrsgebieten vorgesehen werden, eine erhöhte Unfallgefährdung oder Intoxikationsge­ fährdung durch chemische Produkte ergeben. Diskussionsthemen Die Tagungsteilnehmer wurden auf einschlägige Veröffentlichungen der WGO zu Fragen der Hygiene in Zusammenhang mit dem Tourismus verwiesen, desgleichen auf deren frühere Empfehlungen bezüglich der Hygiene an Badeorten, Campingplätzen und in Hotels und Restaurants, ferner zur Frage der - 37 � Bekämpfung von Krankheitsüberträgern und der internationalen Kontrolle von übertragbaren Krankhei­ ten. Insbesondere wurde auch über die sachdienliche Anwendung des 1978 in der Reihe Puhlic Health in Europe veröffentlichten Guide pratique d'hygiene du tourisme diskutiert. Weiterhin befaßten sich die Teilnehmer mit den Auswirkungen der starken jahreszeitlichen Bevöl­ kerungsfluktuationen, der klimatischen Engpässe und der gesundheitsbeeinträchtigenden oder gefah­ renträchtigen wirtschaftlichen Aktivitäten auf die für die Umwelthygiene zuständigen Grunddienste, d.h. die für die Trinkwasserversorgung, die Kanalisation, die Aufbereitung und Entsorgung der flüs­ sigen und Feststoffabfälle sowie für die sanitäre Inspektion, insbesondere der Wohn- und Beherber­ gungsstätten, zuständigen Stellen. Außerdem wurde über die Auswirkungen der erwähnten drei Fakto­ ren auf die Verwaltung und den Betrieb der kommunalen technischen Dienste, auf die Bewirtschaftung der Wasserressourcen und auf die Erhaltung des ökologischen Gleichgewichtes sowie die Uberwachung von chemischen toxischen Substanzen gesprochen, deren Immission in den Touristengebieten nicht aus­ zuschließen ist. Schließlich befaßten sich die Teilnehmer auch mit Problemen der spezifischen Grundsanierung in den Wintersportgebieten. Schlußfolgerungen Die Teilnehmer gelangten zu folgenden Schlußfolgerungen: 1. Dem internationalen Touristenverkehr sind günstige Auswirkungen auf die guten Beziehungen unter den europäischen Völkern, auf die wirtschaftliche Entwicklung der Länder der Region und auf die Gesundheit und das Wohlbefinden der an diesen Touristenbewegungen beteiligten Bevölkerungsgrup­ pen zuzuschreiben. Der internationale Tourismus muß daher in der Europäischen Region der WGO ge­ fördert werden. 2. Der Konzeption und Planung der sanitären Infrastrukturen in den Touristengebieten müssen spezi­ fische technische Kriterien zugrundegelegt werden, wobei der jahreszeitliche Bevölkerungszustrom sowie klimabedingte Engpässe und die Empfindlichkeit der natürlichen Umwelt zu berücksichtigen sind. Da die Infrastrukturen nur wenige Monate pro Jahr ausgenützt werden, sind Lösungen mit hohen Be­ triebskosten gegenüber Lösungen mit hohe� Investitionskosten vorzuziehen. 3. Die Sanierungsdienste der Touristengebiete müssen eine Erhöhung ihrer Sachmittel und ihres Personalstandes anstreben, um den Engpässen der Hochsaison gewachsen sein zu können. Die Ausbil­ dung des Personals muß intensiviert werden. Auch die Uberwachung des diffusen Tourismus aus gesund­ heitlicher und sanitärer Sicht darf nicht vernachlässigt werden. 4. Für neu entstehende touristische Anlagen und Einrichtungen müssen sorgfältig durchdachte Pläne für die Bewirtschaftung aus der Sicht der Umweltreinhaltung ausgearbeitet werden, und für bereits in Betrieb befindliche, jedoch mangelhafte touristische Anlagen und Einrichtungen müssen die Manage­ mentpläne überarbeitet und die Ausstattung ergänzt werden. 5. Wenn eine gewisse Bevölkerungsschwelle überschritten wird, deren Höhe noch festzulegen ist, dürfte es unmöglich werden, akzeptable sanitäre Verhältnisse in den Anlagen und Einrichtungen des Tourismus während der Hochsaison sicherzustellen. Insbesondere muß die Benutzerrate von Camping­ plätzen begrenzt und dem wilden Camping Einhalt geboten werden. 6. Trotz der früheren Empfehlungen der WGO sind häufig auftretende Überbelegung, mangelhafte Aus­ stattung und ungenügende Unterhaltung der sanitären Infrastruktur auf den Campingplätzen und in Unterkünften, die an Touristen untervermietet werden, nach wie vor die dringlichsten sanitären Probleme, die zu Besorgnis Anlaß geben. 7. Die Einkünfte aus dem internationalen Tourismus sind hoch genug, um über geeignete Finanzie­ rungsmöglichkeiten, die in vielen Fällen noch festgelegt werden müssen, die Amortisierung von Sach­ investitionen und der Betriebskosten der sanitären Dienste zu ermöglichen, insbesondere der Dienste der Wasserversorgung und der Entsorgung und Sanierung der Touristengebiete. 8. Die Entsorgung und Sanierung in Gebirgslagen kann durch Anwendung klassischer Technologien, vorbehaltlich geeigneter Anpassungen, die im einzelnen im Schlußbericht dargelegt werden, sicher­ gestellt werden. 9. Die Erhaltung und der Schutz der Umwelt in den internationalen Touristengebieten ist nicht allein Aufgabe des Gastlandes, sondern auch der Herkunftsländer der Touristen, die diese Gebiete in großer Zahl frequentieren. - 38 - 10. Touristische Aktivitäten sollten nicht in räumlicher Nähe zu Gebieten und Lagen entwickelt werden, wo Lärmbelästigungen oder Gefährdungen durch den Verkehr vorliegen oder wo gesundheits­ schädigende (Lärm, Gerüche, Luftverschmutzung) und gefährliche Industrieanlagen bestehen. Wo solche Verhältnisse vorliegen, müssen sie abgestellt werden. Empfehlungen 1. Die Mitgliedsländer der Europäischen Region der WGO sollten den internationalen Tourismus fördern, der insgesamt eine positive Bilanz aufweist. Ihnen wird nahegelegt, für eine möglichst weite Verbreitung des Guide pratique d'hygiene du tourisme Sorge zu tragen. 2. Die Herkunftsländer der Touristen sollten geeignete Maßnahmen zur gesundheitlichen Erziehung und Aufklärung ihrer Bevölkerung einleiten. Den Gesundheitsministerien der Gastländer wird nahe­ gelegt, Aktionspläne für die gesundheitliche und sanitäre Uberwachung der Fremdenverkehrsorte und Touristengebiete zu erstellen. 3. Die Mitgliedsstaaten der Europäischen Region, die als Touristenländer eine Rolle spielen, sollten um beschleunigte Realisierung der Empfehlungen der WGO bezüglich der hygienischen Vorkeh­ rungen aus Sicht des Tourismus bemüht sein, einschließlich der auf der gegenwärtigen Tagung ausge­ sprochenen Empfehlungen. 4. Es wäre wünschenswert, daß sich Hygieniker, Gesundheitsingenieure, Forschungskräfte der Uni­ versitäten, Städteplaner, Ökologen und Vertreter der Kommunalverwaltung in gemeinsamer Zusammen­ arbeit um geeignete technische Lösungen für die spezifischen Probleme der Umweltreinhaltung in den Touristengebieten bemühen. 5. Die Mitgliedsstaaten der Europäischen Region sollten alles Notwendige veranlassen, um den Informationsaustausch auf dem Gebiet der Hygiene des Tourismus in Anwendung der bereits früher von der Arbeitsgruppe von Torremolinos ausgesprochenen Empfehlungen weiterzupflegen. 6. Die Mitgliedsstaaten der Europäischen Region sind aufgerufen, eine abgestimmte Politik gestaf­ felter Ferienperioden und der Entwicklung und Förderung neuer Touristengebiete, beispielsweise im Landesinneren, zu verfolgen, um auf diese Weise übermäßige Touristenkonzentrationen in gewissen, räumlich bei weitem nicht ausreichenden Zonen der Küstengebiete oder der Gebirgslagen zu vermeiden. 7. Die Wirtschaftsfachleute der Touristenländer sollten sich mit der Erarbeitung geeigneter Finan­ zierungspläne für die Erstellung einer entsprechenden sanitären Infrastruktur in den Fremdenver­ kehrsorten und Touristengebieten sowie für deren Betrieb und spätere Unterhaltung befassen. 8. Die europäischen Regierungen sollten sich verstärkt für die Ausbildung von Gesundheitstechni­ kern einsetzen, um den jahreszeitlichen Stoßbedarf in den Fremdenverkehrsgebieten ordnungsgemäß bewältigen zu können. 9. Die technologischen Institute müssen weiterhin verstärkt um die Erarbeitung geeigneter tech­ nischer Lösungen für den Bedarf der Touristengebiete bemüht sein. Das WGO-Regionalbüro für Europa sollte sodann eine Arbeitsgruppe einberufen, deren Aufgabe darin bestünde, sich mit geeigneten technischen Lösungen für die Sanierung von Gebieten mit starken jahreszeitlichen Schwankungen der Bevölkerungszahl zu befassen. Arbeitsgruppe über geeignete technische Lösungen für die Grundsanierung in kleineren europäischen Gemeinden Rennes, 6. - 10. Nov�'!lber 1978 Einleitung - 39 - ICP/BSM 003(S) 27. Dezember 1978 KURZBERICHT Vom 6. bis 10. November 1978 fand an der Staatlichen Schule für Öffentliches Gesundheitswesen in Rennes eine Tagung statt, an der 27 Gesundheitsingenieure und Hygieniker aus elf Ländern teil­ nahmen, um sich in vergleichender Aussprache mit den Erfahrungen verschiedener europäischer Länder bezüglich der Grundsanierung in kleineren Gemeinden zu befassen und daraus Schlußfolgerungen über technische Lösungen zu ziehen, die für die spezifischen Verhältnisse der Region geeignet erscheinen. Ausgangslage Auf einer früheren Tagung im Dezember 1976 in Kopenhagen waren die Probleme der Wasserversor­ gung und der Grundsanierung der europäischen Gemeinden erörtert worden. Die Teilnehmer waren dabei zu der Auffassung gelangt, daß in Europa die Hauptschwierigkeiten in der Beseitigung und der Aufbe­ reitung der Abwässer und Feststoffabfälle in den kleineren Gemeinden zu sehen sind. Tatsächlich ergab eine rasche Lagebeurteilung hinsichtlich der Trinkwasserversorgung und der Grundsanierung in Europa, die vorn WG0-Regionalbüro für Europa im Verfolg der Resolution WHA30.33 der Weltgesundheits­ versammlung durchgeführt worden war, daß für 90% der Bevölkerung Europas eine befriedigende Trink­ wasserversorgung sichergestellt ist, während lediglich für die Hälfte der gleichen Bevölkerung eine befriedigende Abwässer- und Abfallentsorgung zu verzeichnen ist. In beiden Fällen handelt es sich bei der Bevölkerung, die ungenügend mit entsprechenden Einrichtungen versorgt ist, um Bewohner der ländlichen Gebiete und insbesondere um Gemeinden mit weniger als 5000 Einwohnern. Diskussionsthemen Die Arbeitsgruppe befaßte sich mit folgenden Problemen: Überwachung der Trinkwasserqualität in den ländlichen Gebieten und kleineren Gemeinden; Hygienevorschriften für individuelle Vorkeh­ rungen der Grundsanierung und insbesondere für Klärgruben; Abfuhr, Aufbereitung und Entsorgung von Haushaltsabfällen; Aufbereitung und Entsorgung von Abwässern; und schließlich Maßnahmen für die Reinigung von Straßen und öffentlichen Anlagen. Die Arbeitsgruppe untersuchte außerdem die Möglichkeiten einer regionalen Neugliederung der kleineren Gemeinden mit dem Ziel, Einheiten von ausreichender Größe zu bilden, um die Wirtschaft­ lichkeit der Grundsanierungsdienste sicherzustellen. Schlußfolgerungen Die Teilnehmer kamen zu folgenden Schlußfolgerungen: 1. Mit Ausnahme bestimmter dünn besiedelter geographischer Zonen, wie etwa die subarktischen Gebiete, die ariden Zonen, die Gebirgslagen oder die kleinen Inseln, sollten sich die kleineren europäischen Gemeinden zusammenschließen, um auf diese Weise eine gemeinsame Trinkwasserversorgung und Kanalisation sicherzustellen. Aus technischen Gründen müßte dieser Zusammenschluß jedoch für die drei öffentlichen Dienste der Trinkwasserversorgung, der Beseitigung und Aufbereitung der Ab­ wässer und der Abfuhr und Aufbereitung der Haushaltsabfälle auf unterschiedlicher Grundlage er­ folgen. 2. Es ist unbedingt erforderlich, eine regelmäßige Hygieneüberwachung der Qualität der Trinkwas­ serversorgung in den kleineren Gemeinden sicherzustellen, insbesondere der Qualität der Wasserver­ sorgung aus individuellen oder gemeinschaftlichen Brunnen, die in ländlichen Gebieten nach wie vor besteht. - 40 - 3. Die Abfuhr von Haushaltsmüll sollte mindestens einmal pro Woche erfolgen bzw. zweimal pro Woche im Sommer in den Mittelmeerländern. 4. Nach Ansicht der Arbeitsgruppe ist, trotz der Schwierigkeiten der Bewirtschaftung, die Kom­ postierung nach wie vor die geeignetste LÖsung für die Aufbereitung von Küchenabfällen in den kleineren Gemeinden. 5. Die kontrollierte Ablagerung von zerkleinertem Müll bietet sich gleichermaßen als ein Verfah­ ren an, das für kleinere Gemeinden geeignet ist; hingegen ist von Kleinverbrennungsanlagen abzu­ raten. 6. Individuelle Vorkehrungen der Grundsanierung sollten solche in dünn besiedelten Regionen vorbehalten bleiben. in den ärmeren Gebieten, wo Wasser nicht in ausreichender gruben in der Mehrzahl der Fälle. für alleinliegende Wohngebäude oder In Frage kommen dabei ländliche Latrinen Menge zur Verfügung steht, oder Klär- 7. Auch wenn es sich bei den Klärgruben um Privateigentum handelt, müssen sie einer jährlichen Inspektion durch die Gesundheitsbehörden unterliegen. Beim Funktionieren solcher Anlagen können sich Schwierigkeiten dadurch ergeben, daß entweder der Klärschlamm nicht oft genug ausgeräumt wird oder - häufiger - daß der Boden, der das Klärwasser aufnehmen muß, nicht genügend durchlässig ist. 8. Die gemeinsame Abwasserbeseitigung durch Kanalisation ist überall dort empfehlenswert, wo die Wohndichte dies möglich macht; die Entscheidung für Sammelkanalisation einerseits oder getrennte Kanalisation andererseits richtet sich nach den örtlichen topographischen, geologischen und klima­ tologischen Verhältnissen. 9. Die extensiven Verfahren sind für die Abwässeraufbereitung in den kleineren europäischen Ge­ meinden am besten geeignet, was jedoch nicht heißen soll, daß intensive Verfahren mit längerer Be­ lüftung in allen Fällen auszuschließen wären. 10. Das Verrieselungsfeld darf nur mit Abwasser beschickt werden, das bereits durch primäres Ab­ sitzen geklärt ist. 11. Die Entscheidung für ein bestimmtes Verfahren zur Reinigung der Abwässer in einer gegebenen kleineren Gemeinde muß aufgrund einer sehr umfassenden Durchführbarkeitsstudie erfolgen, unter Berücksichtigung der sanitären technischen Gegebenheiten sowie der finanziellen Aspekte, wie bei­ spielsweise der Betriebskosten. 12. Außer in ganz bestimmten Fällen ist die Desinfektion gereinigter Abwässer vor der Einleitung in die natürliche Umwelt weder notwendig noch zweckmäßig. Empfehlungen. 1. Die Regierungen der Mitgliedsstaaten der Europäischen Region der WGO sollten ihre Bemühungen zur Vergrößerung des Anteils ihrer Bevölkerung, für den eine sachgemäße Grundentsorgung sicherge­ stellt ist, fortsetzen. 2. Die Regierungen der Mitgliedsstaaten der Europäischen Region sollten ihre Politik der Zusammen­ legung von kleineren Gemeinden fortsetzen mit dem Ziel, die Effizienz der Grundsanierungsdienste zu verbessern, d.h. der für die Trinkwasserversorgung, die Ableitung und Aufbereitung der Abwässer und der Feststoffabfälle zuständigen Stellen. 3. Jeder Mitgliedsstaat der Europäischen Region der WGO sollte ein nationales Referenzzentrum für das Hygieneingenieurwesen einrichten. 4. Die Regierungen der Mitgliedsstaaten der Europäischen Region der WGO sollten die Ausbildung von technischem Personal der Grundsanierungsdienste der kleineren Gemeinden intensivieren. 5. Die Mitgliedsstaaten der Europäischen Region sollten die Gesundheitserziehung in die allgemei­ nen Lehrpläne der öffentlichen Schulen aufnehmen. 6. Die europäischen Forschungsinstitute für Gesundheitsingenieur- und Hygienewesen sollten ihre Studien über Verbesserungsmöglichkeiten bei extensiven Abwasseraufbereitungsanlagen fortsetzen, ebenso ihre Forschungsarbeiten über die kombinierte Kompostierung von Haushaltsmüll und Klärschlamm aus der Abwasseraufbereitung oder der Grubenentleerung. - 41 - 7. Die Leiter der Grundsanierungsdienste müssen für die Arbeitskräfte, die in den Aufbereitungs­ anlagen für flüssige oder Feststoffabfälle beschäftigt sind, ausreichende Vorkehrungen für den Gesundheitsschutz und die Sicherheit am Arbeitsplatz sicherstellen. 8. Das WGO-Regionalbüro für Europa sollte seine Aktivitäten auf dem Gebiet der Grundsanierung in den ländlichen Gebieten fortführen und insbesondere eine Tagung zur Frage der Hygienevorschriften für Klärgruben veranstalten, ein Problem, das seit dem Dritten Kolloquium der Europäischen Gesund­ heitsingenieure 1954 nicht wieder behandelt worden ist. 9. Das WGO-Regionalbüro für Europa sollte entsprechende Aktivitäten zur Frage der extensiven Ver­ fahren der gemeindlichen Grundsanierung, die für kleinere Gemeinden geeignet sind, einleiten und insbesondere ein Europäisches Handbuch zu diesem Fragenkomplex ausarbeiten. 10. Das WGO-Regionalbüro für Europa sollte für eine weite Verbreitung seiner Berichte über die Probl·eme der Trinkwasserversorgung und der Grundsanierung in den europäischen Gemeinden Sorge tragen . .l'_ - 42 - Arbeitsgruppe über die gesundheitliche Bedeutung natürlich vorkommender chemischer Substanzen in Trinkwasser Brüssel, 20. - 23. März 1978 KURZBERICHT Einleitung ICP/RCE 101(7) (S) 2. Mai 1978 In Zusammenarbeit mit der Regierung von Belgien hat das Regionalbüro für Europa der Weltgesund­ heitsorganisation eine Arbeitsgruppentagung abgehalten, um die gesundheitliche Bedeutung von natür­ lich vorkommenden Substanzen im Trinkwasser zu erörtern, unter besonderer Berücksichtigung der ge­ sundheitlichen Begleiterscheinungen der Verwendung von entsalztem und entmineralisiertem Wasser. Besprechungsthemen Die Arbeitsgruppe befaßte sich mit den langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen von Substan­ zen, die normalerweise oder gelegentlich im Trinkwasser vorkommen. Insbesondere wurde auf bestimmte Substanzen eingegangen, die in geringen Mengen im Wasser vorkommen, sei es natürlich oder im Zuge der Wasseraufbereitung, wie z.B. Entsalzung, Demineralisierung oder Wasserenthärtung. Es wurde festgestellt, daß entsalztes Wasser für gewöhnlich Korrosionserscheinungen in Rohrleitungen hervor­ ruft, und wenn es nicht durch Zusatz oder Ersatz verschiedener Bestandteile, die im Trinkwasser natürlich vorkommen, behandelt wird, so ist es möglicherweise aus gesundheitlichen Überlegungen als Trinkwasser ungeeignet, selbst wenn das Rohwasser, aus dem es aufbereitet wird, annehmbar ist. Einer der Stoffe von besonders großem Interesse ist das Magnesium. Magnesium-Ionen sind eine der beiden Hauptkomponenten dessen, was für gewöhnlich als "Härte"1 des Wassers bezeichnet wird. Von diesen wurde kürzlich festgestellt, daß sie vermutlich der wichtigste Faktor bei dem umgekehr­ ten Verhältnis zwischen Todesfällen auf Grund von Herzkrankheiten und der Konzentration von Kalzium­ und Magnesium-Ionen im Trinkwasser sind. Im Gegensatz zu Magnesium wird Kalzium für gewöhnlich in ausreichender Menge mit der Nahrung zugeführt. Das Kalzium spielt indessen eine wichtige technische Rolle in Trinkwassersystemen. Wasser, das mit Kalziumkarbonat untersättigt ist, gilt als aggressiv und kann Metalle, wie z.B. Blei, Kadmium, Kupfer und Zink, aus Leitungen und Installationen auslau­ gen. Mit Kalziumkarbonat gesättigtes Wasser ist stabilisiert und besitzt ein erheblich reduzierte­ res Korrosionspotential. In vielen natürlichen Wässern kommen Kalzium und Magnesium in einem Ver­ hältnis von etwa drei zu eins vor. Stabilisiertes Wasser, das Kalzium- und Magnesium-Ionen in etwa diesem Verhältnis enthält, ist offenbar sowohl aus gesundheitlicher als auch aus technischer Sicht als befriedigend zu bezeichnen. Die Arbeitsgruppe befaßte sich auch mit anderen Elementen, die im Trinkwasser vorkommen. Dabei ergab sich in jedem Falle die Schlußfolgerung, daß gegenwärtig keine ausreichende Begründung dafür vorliegt, den Zusatz von irgendwelchen anderen Elementen zu Wasser zu empfehlen, das einen Mineral­ mangel aufweist. In den meisten Fällen übersteigt die tägliche Mineralstoffzufuhr mit der Nahrung bei weitem die Mengen, die im Trinkwasser enthalten sind. Für die Zufuhr von Magnesium- und Kalzium­ Ionen ist es zuweilen angezeigt, sämtliche in einem natürlichen Mineralwasser vorkommenden Ionen zuzufügen, wenn solches Wasser mit Produktwasser von geringem Mineralstoffgehalt gemischt wird. In solchen Fällen müßte die resultierende Mischung freilich konstant gehalten werden und den einschlä­ gigen Trinkwassernormen entsprechen. In manchen Sonderfällen jedoch, wie z.B. Zink, wäre es rich­ tiger, bei Vorliegen eines erkannten Mangels den Ergänzungsbedarf durch die Nahrung zu verabreichen. Natrium-Ionen kommen im Trinkwasser manchmal in Konzentrationen vor, die als zu hoch gelten, zumindest für bestimmte Bevölkerungsteile. Die Arbeitsgruppe stellte jegliche Empfehlungen zu dieser Frage bis zur nächsten Arbeitsgruppentagung der WGO in Den Haag (1. - 5. Mai 1978) zurück, auf der Natrium und Chloride im Trinkwasser behandelt werden sollen. "Hiirt.e" ist ein ungenauer Begriff, der vermieden werden sollte. Gemeint ist die Anzahl der polyvalenten Ionen im Wasser, und zwar quantitativ; die beiden hauptsächlichsten sind Kalzium und Magnesium. - 43 - Empfehlungen Die Arbeitsgruppe sprach die Empfehlung aus, die Frage des Einflusses von Magnesium im Trink­ wasser auf die Gesundheit des Menschen (einschließlich des Syndroms des plötzlichen Säuglingsster­ bens} mit besonderer Aufmerksamkeit weiter zu untersuchen. Darüberhinaus sind weitere Studien über die Absorption und Bio-Verfügbarkeit von Mineralstoffen in Nahrung und Wasser angezeigt, da in­ zwischen offenkundig ist, daß mit dem Wasser ein beträchtlicher Anteil des Bedarfes des mensch­ lichen Körpers an verschiedenen Mineralien zugeführt werden kann. Veränderungen des Gehaltes und der Verfügbarkeit von Mineralien, die auf moderne Verfahren der Lebensmittelzubereitung, einschließ­ lich des Kochens, zurückgehen, müßten kritisch überprüft werden. Der Mineralstoffgehalt der orts­ üblichen Ernährung müßte berücksichtigt werden, wenn Veränderungen des Mineralstoffgehaltes des Trinkwassers in Erwägung gezogen werden. Arbeitsgruppe über die Untersuchung von Trinkwasser auf radioaktive Substanzen Brüssel, 7. - 10. November 1978 Einleitung - 44 - KURZBERICHT ICP/RCE 101(8)(S) 6. Dezember 1978 Das WGO-Regionalbüro für Europa veranstaltete in Zusammenarbeit mit der Regierung von Belgien eine Arbeitsgruppentagung zur Aussprache über die Untersuchung von Trinkwasser auf radioaktive Substanzen; im Vordergrund stand insbesondere auch die Überarbeitung der WHO European Standards for Drinking-water von 1968. Diskussionsthemen Die Arbeitsgruppe befaßte sich mit den überarbeiteten Empfehlungen der International Corrmission on Radiological Protection (ICRP) sowie mit deren Implikationen bezüglich der zulässigen Konzentra­ tionen spezifischer radioaktiver Isotope im Trinkwasser. Bei der Festlegung von Schwellenwerten, unterhalb derer normalerweise seitens der für die Trinkwasserversorgung Verantwortlichen keine Maß­ nahmen eingeleitet werden, wurde der Beitrag bzw. die Zufuhr von Radioaktivität jeglicher Herkunfts­ art - sei es aus natürlicher oder künstlicher Quelle - in Rechnung gestellt. Diese Schwellenwerte wurden auch im Lichte der ICRP-Empfehlung untersucht, wonach als Ziel die praktisch oder erreichbar niedrigsten Schwellenwerte der Exposition anzustreben sind. Spezifische Diskussionsthemen waren u.a. Schwellenwerte für Radon und Radium in natürlichen Wässern, ferner die Wichtigkeit der Uber­ wachung von Strahlungsquellen auf Grund menschlicher Aktivitäten (Bergbau und Brunnenbohrungen; Kernenergie und militärische Aktivitäten) sowie die Exposition am Arbeitsplatz im Vergleich zu individueller und Bevölkerungsexposition und schließlich Sonderprobleme, die in verschiedenen geo­ graphischen Gebieten auftreten, und Radioaktivität in Tafelwässern, die auf Flaschen abgezogen werden. Die Arbeitsgruppe erstellte ein Verzeichnis der prl.lDaren Radionuklide, und zwar sowohl der natürlichen wie der auf Grund menschlicher Aktivitäten entstehenden, die im Trinkwasser vorkommen und die bei der Oberprüfung der Radioaktivitätsschwelle des Trinkwassers zu berücksichtigen sind. Als natürlich vorkommende Radionuklide wurden u.a. aufgelistet: C-14, Radium-226 und 228, Blei-210, Polonium-210, Radon-220 und 222, Uran, Thorium und Kalium-40. In der Kategorie der Radionuklide, die im Trinkwasser als Ergebnis menschlicher Aktivitäten vorkommen, wurden die folgenden verzeich­ net: Tritium, Kobalt-58 und 60, Strontium-89 und 90, Caesium-134 und 137, Jod-129 und 131, Plutonium-239 und Americium-241. Bei beiden Kategorien von Radionukliden wurde auch die Notwen­ digkeit erkannt und festgestellt, die Gesamt-Alpha- und Gesamt-Beta/Gamma-Aktivität zu messen. In der anschließenden Diskussion wurde die Signifikanz jedes einzelnen dieser Radionuklide im Trinkwasser definiert, ebenso die Anwendung bzw. Berücksichtigung des Gesamt-Alpha- und Gesamt­ Beta/Gamma-Spiegels zur Charakterisierung der Radioaktivität im Trinkwasser. Die Arbeitsgruppe definierte den anteiligen Betrag der äquivalenten, dem Trinkwasser zuzurech­ nenden Jahresdosis, da dieses lediglich einen geringen Prozentsatz der Gesamt-Radioaktivität bei­ trägt, der die Bevölkerung ausgesetzt ist. Die Arbeitsgruppe sprach sich dahingehend aus, daß das Jahresdosisäquivalent, das auf natürlich vorkommende Radioaktivität zurückzuführen ist, dem durch Radionuklide auf Grund menschlicher Aktivitäten verursachten Beitrag hinzuzurechnen ist. Die Arbeitsgruppe befaßte sich mit der Frage der potentiellen Exposition, die sich durch radon­ haltiges Trinkwasser ergibt, und kam zu dem Schluß, daß sich ein höherer Radon-Belastungsgrad durch Inhalierung von Radon ergibt, das aus dem Wasser freigesetzt wird, während die Belastung durch das Wasser selbst von geringerer Bedeutung ist. Die tatsächliche Menge des Radons, das aus der Trink­ wasserleitung gezapft wird und im Trinkwasser vorliegt, könne darüber hinaus nur schwer in Form des - 45 - tatsächlich aufgenommenen Radons quantitativ erfaßt werden. Die Arbeitsgruppe legte eine geeignete Methodologie für die Bestimmung des Radons im Trinkwasser fest. Diese Verfahren sollen in das Kapitel "Radiologische Untersuchung" aufgenommen werden, das von N.T. Mitchell im Rahmen des Manual on analysis for water pollution control, WGO-Regionalbüro für Europa, Kopenhagen (im Druck) ausge­ arbeitet wird. Die Arbeitsgruppe sprach sich dafür aus, daß für die neuen Trinkwassernormen die neuen SI-Ein­ heiten (1 pCi/1 = 0,37 Bq/1) verwendet werden sollen. Weitere Besprechungsthemen der Arbeitsgruppe waren u.a. die potentielle Belastung des Personals der Wasserwerke, das in der Aufbereitung des Wassers zur Beseitigung von Radon durch Belüftung tätig ist und mit Klärschlamm und/oder Konzentraten aus Wasseraufbereitungsverfahren umgeht, wie bei­ spielsweise Sedimentation, Ionenaustausch, umgekehrte Osmose, Destillation usw. Schlußfolgerungen Die Arbeitsgruppe kam zu dem Schluß, daß die Schwelle für Gesamt-Alpha im Trinkwasser bei 0,1 Bq/1 (~3 pCi/1) verbleiben sollte, die auf der Radium-226-Exposition basiert, und daß die der­ zeitige Schwelle für Gesamt-Beta-Aktivität von 1,2 Bq/1 (~30 pCi/1) auf 0,8 Bq/1 (~20 pCi/1) ge­ senkt werden sollte, und zwar in der Annahme, daß die Gesamt-Beta-Aktivität durch Strontium-90 im Trinkwasser beigetragen wird. Dieser Pegel liegt niedriger als die aus der vom ICRP empfohlenen Jahresäquivalentdosis errechnete Schwelle, entspricht jedoch der grundsätzlichen ICRP-Empfehlung, daß die Expositionsschwelle so niedrig wie möglich gehalten werden soll. Die Konzentration von 0,8 Bq/1 hat zur Grundlage, daß die Summe der Alpha- und Beta-Gesamtaktivitätsschwellen, wie aus dem Vorliegen von Radium-226 und Strontium-90 errechnet, den anteiligen Betrag des Jahresdosis­ äquivalents nicht überschreiten darf, mit dem als angemessener Beitrag aus dem Trinkwasser zu rechnen ist. Empfehlungen 1. Aus vorliegenden Angaben aus mehreren Ländern ergibt sich, daß große Bevölkerungsgruppen mit Trinkwasser (aus Grundwasservorkommen) versorgt werden, das hohe Radon-Konzentrationen (bis zu 106 pCi/1 an der Quelle) enthält. Bei Radon handelt es sich um ein Edelgas, das aus dem Wasser leicht durch Belüftung oder Erhitzen ausgetrieben werden kann. Es ist jedoch bislang nicht möglich, die vom Menschen, der radonhaltiges Wasser trinkt, tatsächliche aufgenommene Dosis genau zu berech­ nen. weitere Untersuchungen über tatsächliche Radon-Konzentrationen im Trinkwasser und über die Beziehungen zwischen der Radon-Konzentration im Leitungswasser und der daraus resultierenden Auf­ nahme- und Inhalierungsdosis sollten durchgeführt werden, um eine genauere Beurteilung dieser Ge­ fährdungsquelle zu ermöglichen. 2. In manchen Regionen ist eine Belastung von Bevölkerungsgruppen seit vielen Jahren durch außer­ gewöhnlich hohe Schwellen natürlicher Radioaktivität im Wasser zu verzeichnen. Die Durchführung epidemiologischer Erhebungen über die gesundheitlichen Auswirkungen sollte daher in Erwägung ge­ zogen werden, was für die Erkennung und Beurteilung potentieller Gefährdungen wichtig wäre, wobei jedoch vorauszusetzen wäre, daß andere beteiligte Faktoren angemessen berücksichtigt werden. 3. Da eine gründliche Kenntnis der Radioaktivitätsschwellen im Trinkwasser eine Grundvoraussetzung ist für verantwortungsbewußte Entscheidungen im öffentlichen Gesundheitssektor, sollten periodische radiologische Untersuchungen der Wasserversorgung durch kompetente staatliche Stellen angeregt und gefördert werden. Konsultation über Arbeitskräfte­ entwicklung in Toxikologie Kopenhagen, 11. - 15. Dezember 1978 1. Einleitung - 46 - KURZBERICHT ICP/EHP 006 (S) 8. Januar 1979 Zweck und Ziel der Konsultation war es, einen Oberblick über die Arbeitskräfteentwicklung auf dem Gebiet der Toxikologie zu erarbeiten, die derzeitige Situation in verschiedenen Ländern zu er­ örtern, eine Bedarfsprognose zu erstellen und ein Ausbildungsprogramm für Toxikologen zu empfehlen. An der Tagung nahmen neun Berater auf Zeit des Regionalbüros, ein Vertreter des Internationalen Krebsforschungszentrums (IARC) und sechs Angehörige der WGO teil. 2. Aussprache und Schlußfolgerungen 2.1 Derzeitige Lage Von den acht vertretenen Ländern wurden Lageberichte vorgelegt. Daraus war klar ersichtlich, daß ein Mangel an erfahrenen hauptberuflichen Toxikologen besteht und daß diese hauptsächlich an Universitäten und in der chemischen oder verwandten Industrie tätig sind, während nur eine geringe Zahl im Staatsdienst beschäftigt ist. Der Standpunkt wurde vertreten,daß die Toxikologie als eigen­ ständiges Spezialfach anerkannt werden müßte. 2.2 Konzeption der Toxikologie Bei der Toxikologie handelt es sich um ein fest umrissenes Fachgebiet, das sich mit den Schad­ wirkungen von Chemikalien auf lebende Organismen befaßt, insbesondere auf den Menschen, jedoch auch auf Tiere und Pflanzen. Das Ziel ist darin zu sehen, die mit chemischen Substanzen verbundenen Risiken auf ein tragbares Niveau zu reduzieren. Die moderne Toxikologie ist eine komplexe multi­ disziplinäre Wissenschaft, in der die individuelle Expertise humanmedizinischer, tiermedizinischer und wissenschaftlicher Fachkräfte zusammenfließt, um Urnweltverschrnutzungsstoffe zu identifizieren und ihre gesundheitlichen Auswirkungen zu bewerten und abzuschätzen. Untersucht werden die Grund­ mechanismen, die diesen Auswirkungen zugrundeliegen, ebenso wie die biochemischen zusammenhänge, die mit anormalen Zellularvorgängen verbunden sind. Auch die Pharmakokinetik wird durchleuchtet und die Risiken anhand von Tierexperimenten und epidemiologischen Untersuchungen abgeschätzt. Toxi­ kologische Einflüsse auf Ökosysteme, einschließlich Pflanzen, werden studiert und sowohl die analy­ tischen wie die quantitativen Aspekte der Toxikologie berücksichtigt. Bei dem Toxikologen handelt es sich somit um einen Fachmann mit Spezialwissen auf mehreren einschlägigen Gebieten, mit dessen Hilfe er die Schadwirkungen von Chemikalien für den Menschen und das Tier- oder Pflanzenleben beurteilt. Diese im Laufe mehrerer Jahre erworbene Facherfahrung ermöglicht es, Auswirkungen zu ermitteln und festzustellen und die Folgen für lebende Organismen abzuschätzen und zu quantifizieren. 2.3 vorausschauende Abschätzung des Arbeitskräftebedarfes Durch den Erlaß einschlägiger Gesetze über Industriechemikalien und Umweltangelegenheiten hat sich ein Bedarf für einen Pool beruflich entsprechend qualifizierter Toxikologen ergeben, um das umfangreiche Datenmaterial zu interpretieren. Für die vorausschauende Abschätzung des Bedarfes müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden, als vorläufige Schätzung und als Beispiel wurde je­ doch festgestellt, daß Finnland für die nächsten Jahre 75 Toxikologen jährlich benötigen würde, die USA 150-200, die Bundesrepublik Deutschland 50 und das Vereinigte Königreich 40-50. 2.4 Bestehende Ausbildungseinrichtungen Gegenwärtig wird eine entsprechende Ausbildung an Universitäten und an Laboratorien der Industrie und des Staates vermittelt. Es besteht die Notwendigkeit, diese Ausbildungsmöglichkeiten zu erwei­ tern. - 47 - 2.5 Ausbildungserfordernisse Es ist notwendig, daß alle Angehörigen des toxikologischen Teams eine Ausbildung durchlaufen. Der Fachtoxikologe sollte in erster Linie in Medizin, Veterinärmedizin oder Naturwissenschaften qualifiziert sein; die Ausbildung in letzterem Fach müßte über den Doktorgrad hinausgehen. Außer der allgemeinen Fachausbildung ist eine Spezialisierung in der Beurteilung der Karzinogenität, in Mutagenität, Teratologie und Epidemiologie erforderlich. 2.6 Internationale Zusammenarbeit Die gegenseitige Anerkennung und Billigung der Ausbildung in allen Teilen der Region muß durch Zusammenarbeit und Koordinierung der verschiedenen Ausbildungspläne sichergestellt werden. Die größeren Länder sollten den kleineren Ländern bei der Ausbildung von Toxikologen durch die Bereit­ stellung von Lehrgängen und den Austausch von Fachkräften behilflich sein. 2.7 Schlußfolgerungen In der Region und in der Tat weltweit besteht ein Mangel an erfahrenen Fachtoxikologen, insbe­ sondere solcher, die Datenmaterial aus der Sicht seiner praktischen Bedeutung für den Menschen auswerten können. Darüber hinaus ist es wichtig, daß auch das Verwaltungspersonal und die Hilfs­ kräfte, die mit diesen Fachleuten zusammenarbeiten, eine gewisse Erfahrung und Grundkenntnis in dieser Wissenschaft besitzen. Sowohl in der Praxis der Ausbildung von Toxikologen wie in den Lehrplänen, nach denen diese sich richtet, werden unterschiedliche Wege beschritten. Dies sollte jedoch kein Hindernis für die Entwicklung eines integrierten Ansatzes in dieser Fachfrage sein. Aus den Erfahrungen der einzelnen Mitgliedsstaaten lassen sich Lehren ziehen, um bei der LÖsung der gegenseitigen Personalprobleme raschere Fortschritte erzielen zu können. Die WGO könnte eine aktive Rolle dahingehend übernehmen, daß sie den Regierungen die Notwen­ digkeit darlegt, bei jeder Beurteilung von Versuchsergebnissen und epidemiologischen Daten sachge­ mäß ausgebildete und erfahrene Toxikologen einzusetzen. Darüber hinaus sollten die nachfolgenden Empfehlungen insgesamt sorgfältig überdacht und bei der Entwicklung des vorgeschlagenen Internatio­ nalen Programms für Chemische Sicherheit berücksichtigt werden. 3. Empfehlungen (1) Um besonders erfolgreiche Hochschulabsolventen für das Gebiet der Toxikologie zu interes­ sieren, sollten die Regierungen: (a) die Toxikologie als eigenständiges Spezialfach anerkennen; (b) fundierte Laufbahnstrukturen für Toxikologen einrichten, deren Gehaltsniveau auf gleicher Höhe liegt wie das für Fachkräfte der herkömmlicheren Fachgebiete und das ins­ besondere mit den Gehältern in der Industrie vergleichbar ist. (2) Die abschließende Beurteilung von Daten sollte durch multidisziplinäre Teams vorgenommen werden, denen Graduierte der Humanmedizin, Veterinärmedizin und Naturwissenschaften mit Erfahrung in Toxikologie angehören, und wobei prioritär Kriterien für die Gesundheit des Menschen zu berück­ sichtigen sind. (3) Allgemein ist unbestritten, daß ein Mangel an Toxikologen besteht; es muß jedoch zwischen "erkanntem Bedarf" und "tatsächlicher Nachfrage" nach einschlägiger Fachexpertise dieser Art unter­ schieden werden. Zu diesem Zwecke sollten in den Mitgliedsstaaten nationale Untersuchungen über die derzeitige und erwartete Lage durchgeführt werden, um die quantitativen Bedarfsschätzungen ab­ zuklären und die jeweiligen Bedarfsmuster zu erfassen. Dabei sollte das Schwergewicht auf Bereiche wie Verhaltenstoxikologie, Immunologie, vergleichende Pathologie und Epidemiologie gelegt werden. Den Ländern sollte nahegelegt werden, sich konzertiert um eine voraussage der Anzahl neuer Chemi­ kalien zu bemühen, deren Produktion vorgesehen ist und die letztlich in die Umwelt emittiert werden, um auf diese Weise eine realistische Abschätzung des Bedarfes an toxikologischem Personal für die nächsten Jahrzehnte zu ermöglichen. (4) Eine Harmonisierung der Lehr- und Ausbildungspläne in den Mitgliedsstaaten ist notwendig, um zu gewährleisten, daß in den verschiedenen Regionen der WGO Toxikologen mit vergleichbarer Quali­ fikation herangebildet werden. Außerdem sollten Spezialausbildungsgänge für eine entsprechende postgraduierte und postdoktorale Ausbildung von Toxikologen entwickelt werden. - 48 - (5) In den einzelnen Ländern wäre die Integrierung der Ressourcen ihrer sämtlichen Institu­ tionen anzustreben, um die erforderlichen Ausbildungsvorhaben entwickeln zu können. Auf nationaler Ebene sollte eine Institution als Koordinierungsstelle anerkannt werden, jedoch könnte in gewissen Situationen, wo keine solche Institution besteht, auch auf eine Institution zurückgegriffen werden, die für mehrere Länder zuständig ist. (6) Länder, die aus eigenen Mitteln nicht in der Lage sind, eine entsprechende Ausbildung in allen Einzelbereichen zu organisieren, sollten über die WGO oder im Wege anderer Vorkehrungen ange­ regt werden, auf internationale Ausbildungseinrichtungen oder Zentren in anderen Mitgliedsstaaten zurückzugreifen. Internationale Zusammenarbeit bei der Heranbildung einer angemessenen Zahl von Fachkräften auf diesem Gebiet wird nachdrücklich empfohlen. (7) Um unnötige Doppelgleisigkeit der Bemühungen und einen damit verbundenen unwirtschaft­ lichen Einsatz von Fachkräften zu vermeiden, sollte die Möglichkeit internationaler Zusammenarbeit im toxikologischen Versuchswesen ergründet werden. (8) Industrieorganisationen sollten sich für eine entsprechende Ausbildung am Arbeitsplatz, verbunden mit der Teilnahme an entsprechend geplanten toxikologischen Lehrgängen, einsetzen, um eine Breitenausbildung und -kenntnis in dieser Fachrichtung zu vermitteln. Die Regierungen sollten angeregt werden, Lehr- und Ausbildungsgänge anderer Länder anzuerkennen; ebenso sollte es zu einer gegenseitigen Anerkennung der Qualifikationen kommen. (9) Vorkehrungen müßten getroffen werden, um den Mangel an Ökotoxikologen abzustellen und weithin anerkannte Methoden zur Ermittlung der Auswirkungen von Chemikalien auf die Fauna und Flora der Umwelt zu entwickeln. (10) Die WGO könnte eine Erhebung über Institute in der Region durchführen, die über Ausbil­ dungsmöglichkeiten in Toxikologie auf postgraduierter oder postdoktoraler Ebene verfügen. Dabei sollten insbesondere auch Institute erfaßt werden, die internationale Lehrgänge anbieten können, und gleichzeitig sollte die spezielle Fachrichtung der einzelnen Institute angegeben werden. (11) Die WGO könnte für die Region ein Verzeichnis der nationalen Experten auf verschiedenen Gebieten der Toxikologie erstellen und die Voraussetzungen schaffen, daß entsprechende Gruppen mit­ einander in Verbindung stehen. Auf diese Weise ließe sich sicherstellen, daß regionale Vorstellun­ gen geteilt und, wo angezeigt, gemeinsame Ansichten über spezielle Probleme, wie Nitrosamine, Nitrite und Sacharin, entwickelt werden. (12) Das Regionalbüro sollte 1979 - oder so bald wie möglich - eine Arbeitsgruppentagung ver­ anstalten, die sich mit der Ausarbeitung eines Modell-Lehrprogramms in Toxikologie für Ärzte, post­ graduierte Wissenschaftler und andere einschlägige Spezialisten befaßt. Die Arbeitsgruppe müßte in Grundzügen auch Wege und Möglichkeiten erörtern, wie Graduierte bestimmter Fachrichtungen ent­ sprechend zu einsatzfähigen Toxikologen umgeschult werden könnten. Ein weiterer Behandlungspunkt wäre die Festlegung von Kriterien für die Abschätzung des künftigen Bedarfs an Toxikologen. (13) Die WGO könnte die weitere Entwicklung von Ausbildungseinrichtungen in verschiedenen Län­ dern fördern, wobei die Notwendigkeit eines multidisziplinären Arbeitsprofils herauszustellen wäre. (14) Die Förderung der Anwendung mathematischer und statistischer Methoden durch die WGO bei der toxikologischen Forschung wäre ein Anstoß für die Entwicklung mathematischer Modelle für die Vorhersage und Berechnung potentiell sicherer Schwellen der Toxizität und Belastung durch Giftstof­ fe. Die Anwendung der Toxikokinetik ist unabdingbar, und Studien über die langfristigen Auswirkun­ gen auf das zentrale Nerven- und das Kardiovaskulärsystem sind von grundlegender Bedeutung. (15) Die Verwendung der WGO-Veröffentlichung Envirorunental health criteria. 6: Principles an.d methods for evaluating the toxicity of chemicala als Grundlage für die Ausbildung in den Prin­ zipien der Toxikologie sollte angeregt werden. - 49 - .. GESUNDHEITSBETREUUNG DER ALTEREN MENSCHEN Verbindungstagung mit staatlichen und nichtstaatlichen Organisationen - Gesundheitsbetreuung der älteren Menschen Luxemburg, 4. - 6. Dezember 1978 Einleitung - 51 - KURZBERICHT ICP/ADR Ol6(S) (ICP/HSD 057) 16. Januar 1979 An der Tagung, die vom WGO-Regionalbüro in Zusammenarbeit mit der Regierung von Luxemburg veranstaltet wurde, nahmen Vertreter zahlreicher staatlicher und nichtstaatlicher Organisationen teil, die auf dem Gebiet der Gesundheitsbetreuung der älteren Menschen tätig sind. Die Tagung verfolgte das Ziel: (1) das Regionalprogramm für die Gesundheitsbetreuung der älteren Menschen zu erörtern; (2) Information von den einzelnen Organisationen einzuholen über ihre Arbeiten, Pläne und laufenden Projekte; und (3) Gebiete abzustecken, auf denen eine Zusammenarbeit einzelner Organisationen untereinander und mit dem Regionalbüro möglich erscheint, und zu untersuchen, inwieweit eine solche Zusammen­ arbeit von gegenseitigem Nutzen sein könnte, sowie ferner Aufgabenbereiche im Rahmen des Pro­ gramms festzulegen, für die bestimmten Organisationen die Verantwortung und Zuständigkeit übertragen werden könnte. Diskussion Die Teilnehmer vermittelten einen Oberblick über die Ziele, Struktur und Aktivitäten ihrer jeweiligen Organisationen. Obwohl das übergeordnete Ziel in allen Fällen ähnlich gelagert ist und die Verbesserung der Altenbetreuung zum Gegenstand hat, werden im einzelnen unterschiedliche Wege beschritten, z.B. Veranstaltung von Tagungen, Einrichtung von Informationszentren, Aufbau eines Netzes von Korrespondenten, Veröffentlichung von Mitteilungsblättern, Bulletins und Zeit­ schriften, oder Ausarbeitung und Weitergabe von Richtlinien zu ausgewählten Fragekomplexen. Be­ achtung findet auch die Forschungsförderung durch Projektstudien, Ausbildung und Zusammenarbeit. In vielen Fällen decken sich die Zielsetzungen de facto mit denen des WGO-Programms. Auch Gebiete, auf denen Zusammenarbeit mit anderen Organisationen besteht, wurden erläutert. Die Notwendigkeit wurde hervorgehoben, den Austausch und die Verbreitung von Information durch geeignete Maßnahmen zu verbessern, wobei jedoch auch festgestellt wurde, daß bereits Ansätze zur Verbesserung der notwendigen Verbindungnahme und zur Vermeidung von Doppelgleisigkeiten gemacht worden und daß diese nicht ohne Erfolg geblieben sind. In dieser Hinsicht wurde die Tagung trotz ihres zunächst bescheidenen Rahmens als ein wichtiger Schritt zu verstärkter Zusammenarbeit der einschlägigen Fachkräfte untereinander angesehen, und der vorschlag der WGO zur periodischen Ver­ anstaltung ähnlicher Tagungen, möglichst alle zwei Jahre, wurde in jeder Hinsicht begrüßt. Erwähnung fanden auch die Aktivitäten von Organisationen, die auf der Tagung nicht vertreten waren, insbesondere des Europäischen Ausschusses für Gerontologische Aktion oder "Gamma-Gruppe" einzelner Fachspezialisten. Obwohl diese Gruppe keinen formalen Status mit den Vereinten Nationen unterhält, hat sie sich einverstanden erklärt, das Wissen und die Erfahrungen der beiden Organisa­ tionen in einen gemeinsamen Pool einzubringen. Als wichtige Frage wurde u.a. auch die Situation des in der Altenbetreuung tätigen Pflegeper­ sonals behandelt, unter besonderer Berücksichtigung von Ausbildungsfragen, der einschlägigen Vorbe­ reitung für die neuartigen Erfordernisse der gemeinschaftsorientierten Pflegearbeit auf diesem Gebiet, organisatorische Aspekte der Pflegedienste, rechtliche Regelungen und Arbeitsbedingungen - 52 - des Personals sowie die Gewährung von Anreizen und Vergünstigungen, um entsprechendes Personal auf Pflegegebieten wie diesem zu halten. In den EWG-Ländern erfährt das Problem eine gewisse Regelung, sicher aber auch Komplizierung durch die Direktiven, durch die das freie Niederlassungsrecht von Gesundheitspersonal auch außerhalb der nationalen Grenzen festgelegt wird. Ein weiterer Punkt, der verschiedentlich angesprochen wurde, ist die Ausbildung in Geriatrie, einem Gebiet, das nicht generell als Spezialfach anerkannt wird. Somit fehlt es auf diesem Gebiet an Spezialisten, und nur an wenigen medizinischen Ausbildungsstätten besteht ein Lehrstuhl für Geriatrie. Als weiteres entscheidendes Thema wurde die Notwendigkeit angesprochen, den biologi­ schen Vorgang des Alterns zu präzisieren und folglich zu einer klareren Definition der "älteren Menschen" zu kommen. Es wurde darauf hingewiesen, daß heute 142 Verbände und Stellen in der Altenbetreuung tätig sind. Viele arbeiten eng mit der WGO zusammen, wiewohl bisher noch mit keiner von ihnen offizielle Beziehungen aufgenommen worden sind. Diese Beteiligung einer so großen Zahl von Institutionen ist erfreulich, unterstreicht aber auch zugleich die Notwendigkeit einer effektiven Verbindungnahme und Koordination. Es wurde festgestellt, daß das Regionalbüro bis vor kurzem lediglich fragmentarische Aktivi­ täten auf dem Gebiet der Altenbetreuung verfolgt hat und daß das gegenwärtige strukturierte Pro­ gramm auf Antrag des WGO-Regionalkomitees erstellt wurde. Bei der Aussprache über künftige Programmaktivitäten nahmen die Teilnehmer Stellung zu den nachfolgenden fünf prioritären Sachthemen, die vom Technischen Beirat für die Gesundheitsbetreuung der älteren Menschen (München, 1978) festgelegt worden waren und in nächster Zukunft von Ad hoc­ Gruppen näher untersucht werden sollen: (1) Dienste und Systeme der Altenbetreuung (einschließlich Dispositionen für optimale Koordi­ nierung); (2) Verhalten und Einstellung, einschließlich Erziehung und Aufklärung; (3) Information (einschließlich Erstellung eines begrenzten Glossars einschlägiger Begriffe); (4) Medikation im höheren Alter; (5) Prävention, einschließlich Screening. In Zusammenhang mit Sachthema (1) wurde auf eine Reihe künftiger Tagungen verwiesen: ein Symposium des Europäischen Zentrums für Ausbildung und Forschung auf dem Gebiet der sozialen Wohl­ fahrt im Mai 1979 in Warschau; ein regionales Seminar über informelle Aktion für die Wohlfahrt der älteren Menschen im März 1979 in Dänemark; ein interregionales Seminar der Vereinten Nationen über die Einbeziehung der älteren Menschen in die wirtschaftliche und soziale Entwicklung im Mai 1979 in Kiew; und ebenfalls unter Schirmherrschaft der Vereinten Nationen eine Weltversammlung über das Altern im Jahre 1982. Ferner erwähnt wurden Projekte und Studien, an denen die WGO und andere Verbände und Institu­ tionen beteiligt sind, wobei die Notwendigkeit einer besseren Koordinierung von Aktivitäten im Rahmen des WGO-Programms und einer Verbesserung der Kommunikationskanäle zwischen der WGO und der wissenschaftlichen Welt hervorgehoben wurde. Weiterhin wurde mit besonderem Nachdruck gefordert, bei der Förderung der Entwicklung von Ge­ sundheitsdiensten und der Anwendung bedarfsgerechter technischer Methoden für die Betreuung der älteren Menschen vor allem auch die sozialen zusammenhänge solcher Aktionen voll zu berücksichtigen. Als unbedingt erforderlich wurde es angesehen, klarer definierte Sozial- und Gesundheitsindikatoren zu erarbeiten. Bei Behandlung des ziemlich umfangreichen Sachthemas (2) - Verhalten und Einstellung - wurden mehrere Beispiele von Erhebungen über Verhalten und Einstellung angeführt. weitere Untersuchungen müßten auf nationaler Ebene eingeleitet werden, die WGO könnte jedoch eine wichtige Rolle beim Aus­ tausch gesicherter Information übernehmen. Bei Studien, die über die Grenzen eines Landes hinaus­ greifen, könnte die WGO eine führende Rolle als Koordinator wie auch als Katalysator für die Förde­ rung und Pflege internationaler Kontakte und die Herstellung von Verbindungen unter den aktiv be­ teiligten Personen spielen. - 53 - zu Sachthema (3) - Information - vertraten die Tagungsteilnehmer die Auffassung, daß der Erar­ beitung eines Verzeichnisses von Fachbegriffen mit Erläuterungen, das von erheblichem wert insbe­ sondere für die zahlreichen durchgeführten oder geplanten internationalen Studien wäre, eine gewisse Priorität eingeräumt werden sollte. Wiewohl es sich dabei angesichts der linguistischen und kon­ zeptionellen Schwierigkeiten um eine komplexe Aufgabe handelt, die außerdem eine umfassende Mitar­ beiterschaft bei der gemeinsamen Festlegung von Definitionen voraussetzt, die für den Sozialsektor gleichermaßen akzeptabel sind wie für den Gesundheitssektor, wurde besonders darauf hingewiesen, daß erhebliches Interesse und die Bereitschaft zu gemeinsamer Bemühung um die Erstellung eines Glossars auf der Grundlage der vorliegenden bescheidenen Anfänge vorhanden ist. Im Rahmen des Sachthemas (4) - Medikation im höheren Alter - wurden u.a. folgende Fragen be­ handelt: schädliche Nebenwirkungen bei älteren Menschen und Methoden und Kriterien, die zur Unter­ suchung und Feststellung derselben anzuwenden sind; Selbstmedikation und insbesondere die Verwen­ dung_herkömmlicher Heilmittel, die von älteren Generationen übernommen sind; kritische Erforschung der sogenannten "Verjüngungsmittel", von denen behauptet wird, daß sie den Alterungsprozeß verzö­ gern; und schließlich Formen der Arzneimittelverschreibung bei älteren Menschen. In diesem Zusam­ menhang wurden Tätigkeitsberichte über einschlägige laufende Arbeiten abgegeben. Ein guter Ansatz für weitere Untersuchungen wäre nach Meinung der Tagungsteilnehmer in einer Auswertung der vorhan­ denen Information zu sehen mit dem Ziel, zu gegebener Zeit eine Liste "unbedingt notwendiger Medi­ kamente" zu erstellen. Eine Vielzahl von Fragen wurden unter Punkt (5) - Prävention - erörtert, bei dem es sich um ein umfangreiches und, was das Screening betrifft, umstrittenes Sachgebiet handelt. Einmütigkeit herrschte darüber, daß die Vorbereitung auf den Ruhestand ein besonders wichtiger Aspekt der Prä­ vention ist, und Interesse wurde zum Ausdruck gebracht an einem Präventionsprogramm, das sich an Menschen der mittleren Altersstufen (zwischen 40 und 50 Jahren) richtet. Es wäre besonders be­ grüßenswert, wenn die WGO bei der Auswahl von Experten für die Vorbereitung des Internationalen Kongresses der Universitäten des Dritten Alters behilflich sein könnte, der im Mai 1979 in Nancy abgehalten werden soll. Die WG0 könnte außerdem Forschungsarbeiten zur Erkennung psychologischer, sozio-ökonomischer und umweltfaktoren, die sich als hinderlich erweisen für Zwecke des Screenings und der Einleitung von Präventionsmaßnahmen, anregen und fördern. Schlußfolgerungen Die Teilnehmer kamen einmütig zu einer Reihe von Schlußfolgerungen, die sich in die nachfol­ genden Vorschläge einordnen lassen: (1) Es wäre zweckdienlich, wenn die WG0 im Bereich der Region auf nationaler Ebene ein Netz von Kontaktpersonen einrichten würde, um Daten für das Informationssystem der WGO zur Verfügung zu stellen. Die Auswahl der einschlägigen Personen müßte unter denjenigen Fachkräften erfolgen, von denen bekannt ist, daß sie aktiv auf dem Gebiet des Gesundheitsschutzes der älteren Menschen tätig sind; für die Qualifikation wäre es dabei allerdings nicht unbedingt erforderlich, daß die Kandi­ daten eine offizielle Dienststellung innehaben. (2) Es wäre hilfreich, wenn die WG0 die Rolle einer Clearingstelle für den Informationsaustausch übernehmen könnte, insbesondere bezüglich derzeit laufender oder geplanter Studien oder Projekte, wobei jedoch zu beachten ist, daß es sich dabei nicht lediglich um den Empfang oder die Sammlung, sondern auch um die Verbreitung von Information handeln würde. (3) Als naheliegende Folgerung aus den vorstehenden Vorschlägen ergibt sich, daß die WG0 die Mög­ lichkeit überprüfen könnte, ein europäisches Mitteilungsblatt über Gesundheitsbetreuung der älteren Menschen herauszugeben, das in regelmäßigen Abständen erscheinen sollte. Die Teilnehmer bekundeten ihre Bereitschaft, ihre jeweilige Facherfahrung und Sachkenntnis der WGO zur Verfügung zu stellen und an der Weiterentwicklung dieser Vorschläge mitzuarbeiten. - 55 - GESUNDHEITSERZIEHUNG Arbeitsgruppe über Gesundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen Dublin, 23. - 26. Mai 1978 1. Einleitung - 57 - KURZBERICHT ICP/HED 007(S) 29. Mai 1978 1974 hat die Weltgesundheitsversammlung eine Resolution (WHA27.28) zur Frage der Gesundheits­ erziehung von Kindern und Jugendlichen verabschiedet. Sie ging dabei u.a. von der Überlegung aus, daß die WGO sich besonders auch mit der harmonischen Entwicklung und Ausbildung der heranwachsenden Generationen als Beitrag zum Aufbau einer gesunden Gesellschaft befassen sollte. Sie stellte außer­ dem fest, daß der Gesundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen eine wichtige Rolle beim Schutz dieser Zielgruppe vor bestimmten negativen Einflüssen unserer Zeit (Rauchen, Alkoholismus, Drogen­ mißbrauch usw.) zufällt. Im Verfolg dieser Empfehlung der Weltgesundheitsversammlung veranstaltete das WGO-Regionalbüro für Europa in Zusammenarbeit mit der Regierung der Republik Irland eine Arbeitsgruppentagung über Gesundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen, an der 17 Berater auf Zeit aus 12 Mitgliedsstaa­ ten der Europäischen Region der WGO und 4 Angehörige des Regionalbüros teilnahmen. Die Arbeitsgruppe hatte die Aufgabe, die Möglichkeit einer Einschaltung von Diensten und Ein­ richtungen zu erörtern, die nicht unmittelbar in der Gesundheitsfürsorge tätig sind, jedoch mit Ge­ sundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen zu tun haben. Weiterhin waren Überlegungen hin­ sichtlich der Organisationsstruktur anzustellen, die sich aus der Mitwirkung mehrerer Disziplinen ergibt, sowie über die Stellung freiwilliger Organisationen und die Rolle einer Gemeinschaftsbetei­ ligung im Rahmen einer solchen Struktur. Außerdem oblag es der Arbeitsgruppe, sich mit der Frage der Ausbildung der an der Gesundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen beteiligten Personen­ kreise zu befassen, also in erster Linie der Eltern, aber auch der Lehrer, Sozialarbeiter, der Poli­ zei, der Kirche, der Jugendarbeiter und anderer Erzieher. Der Arbeitsgruppe lagen hierzu einschlägige Berichte des WGO-Regionalbüros für Europa über vorausgeg ngene Arbeitsgruppentagungen vor, und zwar über die Evaluierung von Gesundheitsdiensten für Mutter und Kind in verschiedenen europäischen Ländern, über Probleme des Schulkindes in der Altersgruppe 10-13 Jahre und in der Altersgruppe 14-18 Jahre, ferner über die Stellung der Gesund­ heitserziehung im Rahmen der Gesundheitsverwaltung, über Grundsätze und Methoden der Gesundheits­ erziehung und schließlich der Bericht über die vorläufigen Ergebnisse einer Studie über Gesundheits­ erziehung im Rahmen von Programmen für psychische Gesundheit. 2. Sachdiskussion Ein Arbeitspapier, das auf der Tagung vorgetragen wurde, behandelte die Integrierung des Ge­ sundheitserziehungsdienstes mit anderen Diensten für Kinder und Jugendliche. Dabei wurde gefolgert, daß die Gesundheitserziehung neben der Vermittlung von Ratschlägen und positiver Beeinflussung der Einstellung der Bevölkerung auch um die Schaffung geeigneter Voraussetzungen für eine gesunde Le­ bensweise bemüht sein muß. Dies ist ein organisatorischer, administrativer und politischer Prozeß, bei dem die Mitarbeit der Bevölkerung, Dezentralisierung der Bemühungen und gezielte Veränderungen eine wichtige Rolle spielen. In einem weiteren Beitrag wurde die Forderung erhoben, die Ausbildung von Pädagogen in Fragen der Gesundheitserziehung zu reformieren. Dies wäre jedoch nur dann sinnvoll, wenn es im Einklang steht mit den wirklichen Bedürfnissen der Kinder. Gesundheitserziehung könne mit einer gewissen Berechtigung zwar als ein Weg zur Lösung der Gesundheitsprobleme der Gesellschaft angesehen werden, doch ließen sich viele schwerwiegende Gefahren für die Gesundheit des Kindes nicht einfach "weger­ ziehen". - 58 - 3. Schlußfolgerungen und Empfehlungen Die Arbeitsgruppe bildete drei Arbeitskreise, die sich mit Fragen der Gesundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen in den Altersgruppe 0-5, 6-16 bzw. 17-25 Jahre befaßten. Es ergaben sich folgende Schlußfolgerungen und Empfehlungen: Altersgruppe 0-5 Jahre Gesundheitserzieherische Beratung während der Schwangerschaft ist nach wie vor selten. Dabei liegt es auf der Hand, daß beide Elternteile von allem Anfang an die Gesundheit ihrer Kinder tief­ greifend beeinflussen können. Dies wird bei den entsprechenden Diensten und wirtschaftlichen Vor­ sorgemaßnahmen nicht immer ausreichend berücksichtigt. Die Ausbildung der Ich-Identität und die Persönlichkeitsentwicklung des Säuglings und Klein­ kindes in Relation zur sozialen Umwelt sind mit als die wichtigsten Entwicklungsvorgänge in dieser Altersgruppe zu sehen. Integration der Gesundheitserziehungsdienste bedeutet, daß verschiedene Gruppen Seite an Seite zusammenarbeiten müssen. Da die Zuständigkeiten und Aufgaben der einzelnen Stellen und Berufsgrup­ pen von Land zu Land Unterschiede aufweisen, läßt sich hierüber kein allgemeingültiges Verzeichnis erstellen. Die Integrierung verschiedener Stellen ist eine schwierige Aufgabe der Organisation; sie muß daher geplant werden. Hierbei sollte wie folgt vorgegangen werden: zunächst sollten im Wege der Konsultation die gesundheitsbezogenen Fragen und Probleme erfaßt und die sich daraus ergebenden Zielsetzungen der Gesundheitserziehung festgelegt werden; als weiterer Schritt wären die gesund­ heitserzieherischen Aufgaben der beteiligten Kreise, Stellen und Berufsgruppen zur Erfüllung dieser Ziele festzulegen, um schließlich eine Strategie für Einrichtung und Betrieb entsprechender Gesund­ heitserziehungsdienste zu entwickeln. Zur geplanten Integration der Gesundheitserziehungsdienste gehört ein Erfahrungs- und Meinungs­ austausch mit den einschlägigen Berufsgruppen, um sich über die anzuwendenden Methoden und die zu erfüllenden Aufgaben abzustimmen, ferner über die Weitergabe von Erkenntnissen über gesundheitsbe­ zogene Fragen und Probleme und deren Relevanz für die Gesundheitserziehung sowie schließlich auch über eine bedarfsgerechte Verbreitung von Unterlagen und sonstigem Material für die Gesundheitser­ ziehung. Ganz besonders kommt es darauf an, daß sachdienliche Aus- und Fortbildung sowie entsprechende Hilfen für alle, die mit der Betreuung von Kindern befaßt sind, insbesondere für die Eltern, sorg­ fältig geplant und integriert werden. Altersgruppe 6-16 Jahre Mit der Gesundheitserziehung der Kinder in dieser Altersgruppe sind eine größere Anzahl von Stellen und Berufen befaßt. Ihre Zahl und Bedeutung wächst mit fortschreitendem Alter des Kindes, während die Rolle der Eltern dabei etwas in den Hintergrund tritt. Die Gesundheitserziehungskompo­ nente der einzelnen Dienste ist unterschiedlich stark ausgeprägt und variiert auch von Land zu Land. Die einzelnen Dienste und ihre nachgeordneten Stellen arbeiten häufig in Isolation und weitgehend autonom; zuweilen rivalisieren sie auch untereinander um eine dominierende Stellung. Es fehlt an fachlich qualifizierten Gesundheitserziehern, die Koordinierungsaufgaben an zen­ traler Stelle wahrnehmen können. Die geeignetste Methodologie für die Lehre in Gesundheitserziehung ist eine noch weitgehend offene Frage. Außerdem fehlt es an Kriterien für die Effizienz und geeig­ neten Auswertungsmethoden. Kinder und Jugendliche zeigen wenig Interesse an Gesundheitserziehung, und auch in der Öffent­ lichkeit und bei den Regierungen ist ein Mangel auf Aufgeschlossenheit festzustellen. Bei den für die Gesundheitserziehung von Kindern und Jugendlichen zuständigen Kreisen fehlt es an einer entsprechenden Grundvorbereitung; Pädagogen sind nicht ausreichend vertraut mit Gesund­ heitsfragen, und bei den medizinischen Fachberufen fehlt es im allgemeinen an pädagogischen Quali­ täten. Die hier behandelte Altersgruppe ist in sich nicht homogen. So sind beispielsweise bestimmte Fragen vor der Pubertät wichtiger (z.B. die Unfallverhütung, persönliche Hygiene und Sauberkeit, - 59 - körperliche Ertüchtigung und Vorbereitung auf die Pubertät), andere während oder nach der Pubertät (z.B. Sexualerziehung, Vorbereitung auf das Familienleben, Erziehung in Fragen wie Rauchen, Drogen und Alkohol). Es muß klargestellt werden, welche Voraussetzungen bei den einzelnen Diensten und Stellen für die Erfüllung bestimmter Aufgaben vorliegen, und es müssen die entsprechenden Hilfen bereitgestellt und Ausbildung vermittelt werden. U.U. sind hierfür zusätzliche Mittel erforderlich. Die Arbeit der einzelnen Stellen muß untereinander im Wege der beratenden Abstimmung koordiniert werden. Hier­ zu bedarf es eines geeigneten Apparates. Gegebenenfalls wäre die Einrichtung einer Art zentraler Koordinierungsstelle erstrebenswert. Personal, das in der Gesundheitserziehung tätig ist, müßte eine entsprechende Ausbildung durchmachen, ferner müßten zweckmäßige Verfahren der Auswertung und Erfolgskontrolle verbreitet werden. Einrichtungen, an denen Jugendliche interessiert sind, wie Sportklubs, Jugendklubs und andere informelle Zusammenschlüsse müßten enger mit den regulären Stellen des Bildungs- und Gesundheits­ wesens Verbindung unterhalten. Methodik und Inhalt der Gesundheitserziehung sollten in unmittel­ barer Beteiligung der Jugendlichen selbst ausgearbeitet und mehr auf die Bedürfnisse der verschie­ denen Altersgruppen abgestellt werden. Die multidisziplinäre Natur der Aufgabenstellung muß ihren Niederschlag in den Lehrplänen für die Ausbildung von Gesundheitserziehern finden. Altersgruppe 17-25 Jahre Die Skala der Dienste und Einrichtungen, die zur Gesundheitserziehung von Angehörigen dieser Altersgruppe beitragen können, ist umfangreich. Sie umfaßt Schulen verschiedenster Art, einschließ­ lich der höheren Schulen und Universitäten, den Wehrdienst, die Arztpraxis und Beratungsstellen, Klubs, Elternarbeitskreise für Erziehungsfragen, die Polizei und die Bewährungshilfe. Persönliche Beziehungen, Berufsaussichten und Berufswahl sind Bereiche, für die sich die jun­ gen Leute dieser Altersgruppe ganz besonders interessieren und wo somit eine Beratung besonders notwendig ist. Als wichtigste Gesichtspunkte bei der Gesundheitserziehung dieser Altersgruppe sind diejenigen zu nennen, die zur Entfaltung des persönlichen Verantwortungsbewußtseins beitragen. Zu den Faktoren, die für die gesundheitserzieherische Arbeit hinderlich sind, zählen u.a.: verwurzelte berufliche und institutionelle Interessen, Fragen des gesellschaftlichen Status und der Selbständigkeit, überholte und irrelevante Lehrpläne, ferner die Tatsache, daß es häufig zu keinem echten Gespräch zwischen Arzt und Klienten über dessen wirkliche und manifeste Bedürfnisse kommt, und schließlich auch die fälschliche Unterstellung, daß die angebotenen Lösungen von den Betroffenen von vornherein als echte und einzige Lösung akzeptiert werden. Die realen Bedürfnisse, wie sie von dieser Altersgruppe tatsächlich empfunden werden, müssen systematisch erforscht werden. Die Lehrpläne der verschiedenen Schulzweige (Grund-, Ober- und Berufs- oder Fachschulen) müssen eingehend daraufhin untersucht werden, ob sie den realen und emp­ fundenen Bedürfnissen derer tatsächlich entsprechen, denen sie vorgeblich dienen. Auch wäre es wichtig, sich ein klareres Bild zu verschaffen über die sonstigen Einflüsse im Alltagsleben, die das Verhalten der Angehörigen dieser Altersgruppe prägen. All diese Faktoren müssen berücksichtigt werden, wenn wünschenswerte Veränderungen auf der Grundlage von Aussprachen und Beratungen mit allen Beteiligten verwirklicht werden sollen. Eine allgemeine Schlußfolgerung, die für alle drei Altersgruppen gilt, ist darin zu sehen, daß die Regierungen im Wege der Gesetzgebung die Integrierung der Gesundheitserziehungsdienste für Kinder und Jugendliche im positiven wie im negativen Sinne entscheidend beeinflussen können. Arbeitsgruppe für gesundheitliche Aufklärung der Öffentlichkeit über Herz- und Kreislauferkrankungen Heidelberg, 7. - 10. November 1978 1. Einleitung - 60 - KURZBERICHT ICP/CVD 008(2) (S) 10. Januar 1979 Bestimmte Verhaltensfaktoren (z.B. Ernährung, körperliche Betätigung, Rauchen) stehen in Zu­ sammenhang mit dem Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen. Eine entsprechende Gesundheitser­ ziehung der jüngeren Generation, die auf gesundheitsbezogene Verhaltensänderungen abzielt, bietet sich daher als wirksame Maßnahme der Primärprävention an. Der Arbeitskreis wurde vom WGO-Regionalbüro in Zusammenarbeit mit dem Ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit der Bundesrepublik Deutschland einberufen, um die Beratungen ähnlicher Ar­ beitsgruppen aus den Jahren 1969 und 1975 aufzugreifen und zu vertiefen. Auf der Tagung kamen die Leiter verschiedener Pilotgebiete des WGO-Regionalprogramms zur Bekämpfung von Herz- und Kreislauf­ krankheiten in der Bevölkerung mit nationalen Entscheidungsträgern auf dem Gebiet der Gesundheits­ erziehungspolitik und Experten in Sozial- und Verhaltenswissenschaften zusammen. Die Leiter der Pilotgebiete brachten wiederholt die Notwendigkeit einer geeigneten Form der Beratung und Anleitung in Fragen der Gesundheitserziehung zum Ausdruck. Die Arbeitsgruppe war folglich bemüht, die dringlichsten Probleme der gesundheitlichen Erziehung und Aufklärung in den Pilotgebieten zu identifizieren, Leitlinien zu deren Lösung auszuarbeiten und praktische Maßnahmen festzulegen, die im Einklang mit der jeweiligen nationalen Gesundheitserziehungspolitik einzuleiten sind. Als Diskussionsgrundlage dienten ein Arbeitspapier, das von einem Sachverständigenberater ausgearbeitet worden war, und Berichte der Direktoren der Pilotgebiete. 2. Aussprache 2.1 Gesundheitliche Aufklärung der Öffentlichkeit über Herz- und Kreislauferkrankungen Die Aussprache über das Arbeitsdokument des Sachverständigen konzentrierte sich auf die Frage, ob das Ziel der Gesundheitserziehung in der Gesundheitsförderung allgemein oder lediglich in der Herbeiführung gesundheitsbezogener Verhaltensänderungen gesehen werden soll oder ob das Hauptanlie­ gen die Verhütung spezifischer Krankheiten sein müßte. Ein vorläufiger Kompromiß wurde mit der Feststellung erzielt, daß eine größere Aufgeschlossen­ heit der Ärzteschaft für Gesundheitserziehung erreicht werden würde, wenn man sich für einen Ansatz entscheidet, der die Prävention von Krankheiten einbezieht. Das Hauptziel der Gesundheitsförderung und der Beeinflussung eines gesundheitsbewußten Verhaltens erfordert jedoch die Einbeziehung und Beteiligung der Gesellschaft insgesamt. Ubermäßige "medizinische Verfachlichung" der Gesundheits­ erziehung sollte daher vermieden werden. 2.2 Aktuelle Probleme der Gesundheitserziehung in den Pilotgebieten Die Leiter der Pilotgebiete erläuterten die Probleme, denen sie sich bei der Gesundheitser­ ziehung der jungen Generation (im Altersbereich von den Ungeborenen bis zum 18. Lebensjahr) gegen­ übersehen. Insbesondere handelt es sich um drei Problemkreise, und zwar hinsichtlich der Frage der Team­ arbeit bei der Gesundheitserziehung, des zweckmäßigsten Vorgehens und der ungenügenden Kenntnis der sozialen und umweltbedingten Verhaltensdeterminanten der Zielbevölkerung. - 61 - (i) Teamarbeit Die Teamarbeit in Gesundheitserziehung ist nach wie vor allzu oft dadurch behindert, daß es an wirksamer Zusammenarbeit zwischen den Vertretern der wissenschaftlichen Forschung in Gesundheitser­ ziehung und dem Personal der primären Gesundheitsversorgung sowie zwischen Ärzten und Erziehern fehlt. Ein weiterer schwacher Punkt ist der relative Mangel an Zusammenarbeit mit Organisationen und Entscheidungsträgern außerhalb des Gesundheitsbereiches. Die Zusammensetzung, Ausbildung und Motivation des Gesundheitserziehungsteams werden als die entscheidendsten Punkte gesehen, insbesondere bei der Arbeit an der jungen Generation. Sachkennt­ nis in Pädagogik wird benötigt, um Gesundheitspersonal in Erziehungsmethoden auszubilden, während das Lehrpersonal mehr über Gesundheit wissen muß. Die Motivation des Gesundheitserziehungsteams zur Durchführung seiner Aufgaben wird durch das relativ niedrige Berufsimage nachteilig beeinflußt; es fehlen der akademische Status und entspre­ chende Aufstiegsmöglichkeiten. (ii) Der methodologische Ansatz Beim methodologischen Ansatz der Gesundheitserziehung weisen die einzelnen Pilotgebiete große Unterschiede auf; die Ausgangsbasis erstreckt sich von einer liberalen Form des Zusammenwirkens im unmittelbaren Gespräch zwischen der Bevölkerung und dem Programmanagement bis hin zu einer im voraus festgelegten (wiewohl flexiblen) Zielvorstellung hinsichtlich der anzuwendenden Maßnahmen. Eine Änderung des gesundheitsbezogenen Verhaltens läßt sich durch Verfolgen einer konsistenten und gut koordinierten Politik bewirken, bei der Verwaltungs-, Rechts- und Erziehungsmaßnahmen in geeigneter Form auf eine Aufgeschlossenheit und freiwillige Mitarbeit der entsprechend aufgeklärten Öffentlichkeit abgestimmt sind. Eine wesentliche Voraussetzung für gesundheitserzieherische Aktivitäten besteht darin, daß eine eindeutige Vorstellung über ihre Nützlichkeit vorliegt oder daß sie zumindest als unschädlich gesehen werden, was die angestrebten Verhaltensänderungen anbetrifft. Besonders bei der Arbeit mit der jungen Generation kommt es sehr darauf an, nur solche Maßnahmen zu empfehlen, die den gesunden Menschenverstand ansprechen und sich in das Erfahrungsbild einfügen und von denen mit hinreichender Sicherheit angenommen werden darf, daß sie keine schädlichen Nebenwirkungen verursachen. Selbst dann jedoch müssen die erzielten Ergebnisse der Maßnahmen einer sorgfältigen und ständigen Beob­ achtung unterzogen werden. Die Gesundheitserziehung der Bevölkerung setzt eine besondere Facherfahrung auf diesem Gebiet voraus, und das soziale Umfeld, in dem diese eingesetzt wird, ist von entscheidender Bedeutung. Informelle und regelmäßige Kontakte mit der Bevölkerung und Angehörigen des Teams, die sozial voll akzeptiert sind, sind eine wichtige Voraussetzung, um ein gesichertes Bild über Veränderungen in der Gemeinschaft zu gewinnen und deren Interesse an den Programmaktivitäten sicherzustellen. Das Regionalbüro könnte einen wertvollen Austausch von Erfahrungen bei den methodologischen Ansätzen der Gesundheitserziehung in den verschiedenen Pilotgebieten einleiten und fördern. (iii) Zielbevölkerung Ober die junge Generation in den Pilotgebieten fehlt es an einschlägiger Information insbeson­ dere hinsichtlich folgender Punkte: epidemiologische Situation; Motivation; sozialökonomische Merkmale und Besonderheiten; Unterschiede zwischen Stadt und Land; Wissensstand und Verhalten/ Einstellung; soziale Vorstellungen und Gesundheitsverhalten; Kommunikation und soziale Betätigung; geschlechts- und altersbedingte Unterschiede im Gesundheitsverhalten. Die Kenntnis der sozialen und umweltbedingten Verhaltensdeterminanten ist eine wichtige Voraus­ setzung für die Entwicklung einer realisierbaren Gesundheitserziehungsstrategie, die jeweils gemäß neuen Forschungsergebnissen fortgeschrieben und angepaßt werden muß. So ist beispielsweise bekannt, daß die Tendenz, das Rauchen anzufangen, bereits lange Zeit vor Erreichen des Schulalters, nämlich schon mit 4-5 Jahren, einsetzt. Ernährungsgewohnheiten entwickeln sich ständig und fortlaufend von der Geburt (und wahrscheinlich bereits von der Empfängnis) an. Da außerdem eine isolierte Er­ nährungserziehung in der Schule die Eßgewohnheiten nur wenig beeinflußt, muß die Familie insgesamt bereits in einem frühen Stadium der Entwicklung des Kindes angesprochen werden, wenn eine Verände­ rung der Ernährungsgewohnheiten erzielt werden soll. - 62 - 2.3 Fortschrittsmöglichkeiten Unter Berücksichtigung früherer Empfeh�ungen der WGO wurden Leitgrundsätze für die Gesundheits­ erziehung bei der Bekämpfung von Herz- und Kreislauferkrankungen in der Bevölkerung erneut behan­ delt. Dabei standen Methoden der Intervention und Auswertung und Erfolgskontrolle sowie das Zusam­ menwirken zwischen nationaler Gesundheitserziehungspolitik und deren Realisierung in den Pilotge­ bieten im Vordergrund des Interesses. 2.4 Beziehungen des Programms mit nationalen Aktivitäten der Gesundheitserziehung und Aufklärung Eine stärkere Einbeziehung und möglicherweise auch direkte Unterstützung durch nationale Ge­ sundheitserziehungsgremien wurde befürwortet. Die gesundheitliche Erziehung und Aufklärung in den Pilotgebieten sollte sich vorzugsweise in den Rahmen einer übergeordneten Politik auf diesem Gebiet eingliedern. Nationale Ressourcen (Finanzmittel, Personal, Sachmittel) und Erfahrungen sollten den Pilotgebieten zur Verfügung gestellt werden, während umgekehrt die in den Gebieten gewonnenen Erfah­ rungen landesweit angewendet werden könnten, wenn sie sich als wirksam erwiesen haben. 3. Schlußfolgerungen (1) Das in Pilotgebieten durchgeführte Programm zur Bekämpfung von Herz- und Kreislauferkrankungen zielt auf die Bevölkerung insgesamt ab, wiewohl aus praktischen und organisatorischen Gründen in manchen Fällen bestimmte Bevölkerungsgruppen schwerpunktmäßig behandelt werden. Gesundheitserzie­ hung ist ein wichtiger Bestandteil des Programms, wobei drei Hauptziele verfolgt werden: (a) verbesserte Einhaltung der Therapievorschriften durch. die Patienten, (b) Intensivierung von Präventionsmaßnahmen bei hochgefährdeten Personen, (c) Förderung gesunder Verhaltensweisen unter der gesunden Bevölkerung. Als spezifische Zielsetzung im Rahmen von (c) ist insbesondere die Prävention der Ausbildung eines falschen Gesundheitsverhaltens unter Kindern und in der jüngeren Generation zu nennen. (2) Hinsichtlich der unter (a) und (b) genannten Zielsetzungen konnten reiche Erfahrungen gesammelt und eine entsprechende Methodologie entwickelt werden. Dies gilt jedoch nicht im gleichen Ausmaß für die unter (c) genannte Zielsetzung, die das Hauptanliegen der Gruppe darstellt, insbesondere insoweit dies die jüngere Generation betrifft. (3) Methoden zur Veränderung des Gesundheitsverhaltens der Bevölkerung sollten insbesondere auf Kinder und Jugendliche ausgerichtet werden, um signifikante und nachhaltige Veränderungen zu er­ zielen. Hier sind die Familie, der Kindergarten und die Schule die wichtigsten Ansatzpunkte für einschlägige Maßnahmen. (4) Erfolg läßt sich nur durch aktive Einbeziehung und Beteiligung der Gemeinschaft insgesamt, durch Schaffung geeigneter sozialer Grundvoraussetzungen und durch Mobilisierung einer schöpferi­ schen freiwilligen Mitarbeit auf allen Ebenen, erzielen. (5) Verschiedene Methoden der Gestaltung der sozialen Grundvoraussetzungen befinden sich inzwischen in der Erprobung und werden sorgfältig ausgewertet werden müssen. Es gibt hierfür keine vorgefer­ tigten, allgemeingültigen Läsungen; die einzelnen Methoden müssen für sich in der jeweiligen Ge­ meinde studiert werden. (6) Die geeignetste Methode besteht vermutlich darin, ein Bewußtsein für Gesundheitsprobleme all­ gemein dadurch zu erwecken, daß der jungen Generation die notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten im Rahmen des täglichen Lernprozesses schon vor Erreichen des Stadiums der intellektuellen Bewußt­ werdung vermittelt werden. Gleiche Bedeutung kommt dem Studium und der Förderung positiver Formen des Gesundheitsverhaltens in der sozialen und physischen umwelt zu. (7) Ober Umfang und Art, in der Anleitung zur Förderung dieser freiwilligen, kreativen Mitarbeit der Bevölkerung vermittelt werden soll, gehen die Meinungen auseinander, doch sind erfolgverspre­ chende Versuchsansätze zu verzeichnen. (8) Das Feed-back ausgewählter Information an alle Schichten der Bevölkerung ist ein wichtiges Moment, um die Wirksamkeit des Programms sicherzustellen und zu erhalten. - 63 - (9) Die Einflußgrößen, die das Verhalten einer Gemeinschaft bestimmen, sind äußerst vielschichtig, und gleichzeitig muß davon ausgegangen werden, daß jede Veränderung der Verhaltensmuster weitrei­ chende Folgen haben kann. Es wird daher als obligatorische Aufgabe angesehen, die Reaktionen der Gemeinschaft insgesamt sehr eingehend zu beobachten und auf erwartete und unvorhergesehene Auswir­ kungen des Programms zu überwachen. (10) Die Koordinierung zwischen der nationalen Gesundheitserziehungspolitik (und denen, die sie festlegen) und den Pilotgebieten sollte im gegenseitigen Interesse verbessert werden. Eine ver­ stärkte Unterstützung der Pilotgebiete durch regionale oder nationale Stellen ist erforderlich, wie umgekehrt die in den Pilotgebieten gesammelten methodologischen Erfahrungen von Wert sein dürften für die Durchführung nationaler Gesundheitserziehungsprogramme. (11) Der Austausch von Informationen und Erfahrungen auf internationaler Ebene ist eine wichtige Aufgabe für die WGO auf diesem Gebiet. Zu diesem Zweck wird regelmäßigere und fest eingeplante Zusammenarbeit der WGO mit nationalen und regionalen Gesundheitserziehungsinstituten, wie beispiels­ weise der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung in Köln, empfohlen. (12) Es ist ein dringendes Anliegen, Personal aller Sparten in den Grundzügen der Gesundheitser­ ziehung auszubilden und Methoden für die Lehre in dieser Fachdisziplin zu entwickeln. - 65 - GESUNDHEITSLABORDIENSTE Arbeitsgruppe über die Rolle des Krankenhauslaboratoriums im öffentlichen Gesundheitswesen Stockholm, 8. - 12. Mai 1978 1. Einleitung - 67 - KURZBERICHT ICP/ATH 004(S) (ICP/LAB 006) 31. Mai 1978 An dieser Tagung nahmen Berater auf Zeit aus 12 Ländern teil, um die Rolle des Krankenhauslabo­ ratoriums im öffentlichen Gesundheitswesen sowie dessen Zusammenarbeit mit dem Labornetz des öffent­ lichen Gesunaheitswesens zu definieren, gegenwärtige und künftige Entwicklungen abzuschätzen und Rationalisierungsmöglichkeiten für Gesundheitslabordienste jeder Art zu erörtern. 2. Sachdiskussion Aufbau und Betrieb der Labordienste in mehreren Mitgliedsstaaten der Europäischen Region wurden erläutert, insbesondere in welcher Weise sie sich voneinander unterscheiden und was sie gemeinsam haben. Sodann wurde auch über gewisse Ansätze zur Standardisierung und Qualitätskontrolle berichtet. 2.1 Die Funktion der Krankenhauslaboratorien im öffentlichen Gesundheitswesen Für Zwecke der Patientenversorgung wie der Durchführung volksgesundheitlicher Aufgaben muß das Krankenhauslabor auf rasch durchführbare, praktische und genaue Analysen zurückgreifen können. Screeningverfahren müssen wirtschaftlich vertretbar sein. Allgemeine Profiluntersuchungen, die nicht auf ein ganz bestimmtes diagnostisches Ziel ausgerichtet sind, erweisen sich offenbar als wenig sinnvoll. Die Teilnehmer waren ferner der Meinung, daß Laboratoriumspersonal und Kliniker in enger Verbindung miteinander stehen müssen. Wie dies erreicht werden kann, muß im einzelnen noch geklärt werden. Nachdrücklich befürwortet wurde die Einführung einer Qualitätskontrolle. In der klinischen Chemie und Hämatologie ist dies ohne größere Schwierigkeiten machbar, bei mikro­ biologischen Laboratorien hingegen ist dies wesentlich problematischer. Wo Schnelltests und andere einfachere Untersuchungen am Krankenbett häufiger vorgenommen werden, ist es wichtig, daß Zuverläs­ sigkeit und Sicherheit dieser Untersuchungen gewährleistet sind und für entsprechende Überwachung gesorgt wird. Die Qualitätskontrolle der Verfahren selbst ist ein schwieriges Gebiet. Hier sind jedoch die Hersteller verpflichtet, umfassende Information zur Verfügung zu stellen und zuverläs­ siges Material zu liefern. Außerdem müßte dafür gesorgt werden, daß gewerbliche Erzeugnisse an staatlichen Laboratorien einer Gütekontrolle unterzogen werden. Das bakteriologische Laboratorium spielt im öffentlichen Gesundheitswesen zweifellos eine wich­ tige Rolle. Bei ansteckenden Krankheiten liefert es Nachweise, die eine Frühdiagnose und die Ein­ leitung von Schutzmaßnahmen sowie entsprechender Vorkehrungen für Therapie und Nachsorge ermöglichen. Außerdem wirkt es bei Screeningvorhaben mit. Automatisierte Analyseverfahren befinden sich an den bakteriologischen Laboratorien noch im Entwicklungsstadium. Dies gilt insbesondere für serologische Untersuchungen und Tests auf Antibiotikaempfindlichkeit, doch auch in anderen Bereichen müßten der­ artige Verfahren entwickelt und erprobt werden. Auch die virologischen Laboratorien spielen im öffentlichen Gesundheitswesen eine zunehmend wichtigere Rolle, ebenso bei der Behandlung des Patienten angesichts der Entwicklung und Anwendung von Schnelldiagnoseverfahren. Da Arzt und Labor eng zusammenarbeiten müssen, ist es angezeigt, daß das klinisch-virologische Labor in enger Verbindung mit den entsprechenden Abteilungen des Kranken­ hauses arbeitet. Dabei müssen auch die Interessen dessen berücksichtigt werden, der das Laborato­ rium in Anspruch nimmt. Für die Arbeitsplanung der Laboratorien wäre es sinnvoll, diejenigen klini­ schen Fälle aufzulisten, für die am häufigsten Laboruntersuchungen verlangt werden. Auf diese Weise ließe sich feststellen, wer das Laboratorium am meisten in Anspruch nimmt, was wiederum die Stand­ ortwahl des Labors erleichtern würde. - 68 - Ebenfalls erörtert wurde die Frage, welche Stellung der Immunologie, Mykologie, Parasitologie, Serologie, Histopathologie und der klinischen Physiologie im Krankenhauslaboratorium zukommt und in welchem Verhältnis diese Bereiche zum öffentlichen Gesundheitswesen stehen. Desgleichen wurde die Bedeutung mobiler Laboratorien sowohl in Industrie- wie in Entwicklungsländern besprochen. 2.2 Koordinierung der Laboraktivitäten Es wurde festgestellt, daß die unnötige gegenseitige Abgrenzung zwischen Krankenhauslabors und Laboratorien des öffentlichen Gesundheitswesens im Abbau begriffen ist und einer mehr konzertierten Arbeitsweise im Interesse eines besseren Leistungsangebots für die Bevölkerung Platz gibt. Die Regierungen sollten eine bessere Kommunikation und Zusammenarbeit unter den Krankenhauslaboratorien und den Einrichtungen der primären Gesundheitsversorgung im Öffentlichkeitsbereich fordern. Die Qualitätskontrolle wurde als wichtiges Anliegen angesehen, das für alle Laboratorien gilt und für mikrobiologische Laboratorien ausgebaut werden sollte. Die Leitung der Laboratorien müßte in der Hand von medizinisch qualifiziertem Personal liegen, um eine wirksame Zusammenarbeit zwischen Kliniker und Labor sicherzustellen. In Krankenhauslabora­ torien fällt umfangreiche Information an, die für die Gesundheitsämter von Interesse ist, jedoch nicht ausreichend genutzt wird. Zentrale Labors verfügen über die notwendigen Voraussetzungen, um bestimmte Sonderleistungen zu erbringen, wie beispielsweise auf dem Gebiet der Referenztechnik, in der Ausbildung sowie in bestimmten Fällen auch zur Bereitstellung von Substraten und Reagenzien. Dringend notwendig ist auch die Normierung von Geräten und Laborausstattungen, eine Aufgabe, die ebenfalls vom zentralen Laboratorium übernommen werden könnte. Allgemein einig war man sich darüber, daß die Einrichtung von Krankenhauslabors und Laboratorien des öffentlichen Gesundheitswesens auf mehreren Ebenen vorzusehen ist, d.h. Zentrallaboratorien, regionale Laboratorien und Labors im peri­ pheren Bereich. Dabei müßte sowohl der horizontale als auch der vertikale Kommunikationsfluß sicher­ gestellt werden. Um das vorhandene Fachpersonal und technische Ausrüstungen rationell einsetzen zu können, ist zunächst eine Bestandsaufnahme der vorhandenen Ressourcen durchzuführen, die in gewissen Abständen auf den neuesten Stand gebracht werden muß. Zur Vermeidung von Überschneidungen und Doppelgleisig­ keiten wird eingehende Information darüber benötigt, welche Arbeiten im einzelnen wo durchgeführt werden. Die Einrichtung einer zentralen Stelle für Fragen der Ausbildung und Methodologie und zur Materialbeschaffung ist empfehlenswert. Staatliche Institute und Universitätslaboratorien spielen bei der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung eine wichtige Rolle. Sie sollten insbesondere auch in beratender Funktion bei der Pla­ nung von Forschungsprogrammen und der Beurteilung neuer Geräte sowie zur Ausbildung von Fachkräften herangezogen werden. 2.3 Ausbau von Krankenhauslaboratorien Derzeitige Entwicklungen betreffen insbesondere die Einführung neuer Verfahren, die Mechanisie­ rung und Automatisierung sowie Rationalisierung und Forschung. Ein wichtiges Anliegen wäre die Er­ arbeitung einer vorläufigen Aufstellung über Verfahren und Methoden, die für den Einsatz in der pri­ mären Gesundheitsversorgung in Frage kommen. Solche Verfahren könnten in zentralen Laboratorien entwickelt und vor ihrer praktischen Einführung erprobt werden. Die Gruppe vertrat in diesem Zu­ sammenhang allerdings die Ansicht, daß diese Empfehlungen nicht zwingend vorgeschrieben werden soll­ ten, da durch staatliches Eingreifen der Spielraum von vorneherein wesentlich eingeengt würde. Was die Rationalisierung anbetrifft, so ließe sich durch Zentralisierung der Laboratorien eine bessere Kontrolle der Zuverlässigkeit der Ergebnisse erzielen, es würde auch mehr Forschungsarbeit geleistet, und Fachpersonal könnte in größerer Zahl ausgebildet werden. Dem stehen Nachteile gegenüber, bei­ spielsweise daß der Informationsfluß gehemmt wird, wenn die Zusammenarbeit und Kommunikation nicht reibungslos verläuft. Bei den peripheren Laboratorien der unteren Ebene ist in vielen Fällen eine Aufwertung und Verbesserung erforderlich, was etwa dadurch erreicht werden könnte, daß sie einem regionalen Laboratorium oder einem Labor mittlerer Größe angeschlossen werden. Die Forschung in Krankenhauslaboratorien könnte folgenden Themenkatalog umfassen: (a) Fragen der Methodologie, insbesondere die klinische Relevanz von Untersuchungen, Kosten­ wirksamkeit und neue Verfahren; (b) das Studium neuer klinischer Probleme mit Hilfe von Laborverfahren; (c) Organisation und Betrieb von Laboratorien und die Einführung von EDV und Automationsver­ fahren. - 69 - Die Arbeitsgruppe hielt es für wichtig, das Interesse an der Forschung durch entsprechende Aus­ bildung zu fördern. 3. Schlußfolgerungen und Empfehlungen (1) Um den Gesundheitsversorgungsdienst in den Bereichen Prognose, Prävention, Diagnose, The­ rapeutik und Rehabilitation in geeigneter Weise zu unterstützen, sollte ein rationell aufgebau­ tes Netz von medizinischen Laboratorien zur Verfügung stehen, das für die Bevölkerung zugäng­ lich ist. (2) Die bestehenden Laboratorien, etwa des öffentlichen Gesundheitswesens, der Universitdten und Krankenhäuser, müssen wirksamer zusammenarbeiten. (3) Wo der öffentliche Gesundheitslabordienst ungenügend ausgebaut ist, könnten die Kranken­ hauslaboratorien, insbesondere auf regionaler Ebene, verschiedene einschlägige Aufgaben des öffentlichen Gesundheitsdienstes übernehmen. (4) Die verschiedenen Laboraufgaben und -aktivitäten sollten landesweit koordiniert werden; dies würde zu besserer Effizienz der vorhandenen Einrichtungen führen. (5) Verstärkte Zusammenarbeit ist notwendig, um mehr Information über andere Arten von Labora­ torien zu erhalten, wie z.B. Laboratorien für Tiermedizin, Nahrungsmittelhygiene, Wasser und Abwässer und sonstige Laboratorien, die sich mit Problemen der öffentlichen Gesundheit befas­ sen, sowie arbeitsmedizinische Laboratorien; dies könnte auch auf nationaler oder regionaler Ebene erfolgen. (6) Standardisierung und Maßnahmen der Qualitätskontrolle sind wesentliche Voraussetzungen für zuverlässige Laborergebnisse; die Mitgliedsstaaten sollten diese Aufgaben einem zentralen oder regionalen Laboratorium übertragen, das diesen Bereich zugleich weiter ausbauen sollte. (7) Die Einrichtung von Laboratorien im Primärversorgungsbereich muß schwerpunktmäßiger ver­ folgt werden, da hierin ein wichtiger Beitrag zur Gesundheitsfürsorge im gemeindenahen Bereich zu sehen ist. Eine Aufstellung sollte ausgearbeitet werden über Untersuchungen und Tätigkeiten, die an solchen Laboratorien durchzuführen sind, sowie über ihre Grundausstattung, wobei für die jeweiligen örtlichen Gegebenheiten und Prioritäten ein gewisser Spielraum einzuräumen ist. (8) Die Frage der bedarfsgerechten Technologie für die verschiedenen Labordisziplinen müßte eingehend untersucht werden mit dem Ziel, rationelle und wirtschaftliche, jedoch gleichzeitig exakte und präzise Verfahren zu entwickeln. (9) Mechanisierte und automatisierte Verfahren sollten sorgfältig geplant und auf ein optima­ les Kosten/Nutzenverhältnis untersucht werden. (10) Rationalisierungsverfahren sollten gefördert werden, doch erst nach praktischer Erprobung in Pilotversuchen in den ständigen Betrieb übernommen werden. (11) Informationsaustausch und Zusammenarbeit in Fragen der Laboratoriumstechnik sowie der Informationsfluß über die Normierung der Verfahren sollten gefördert werden, sowohl unter den Laboratorien in den Mitgliedsstaaten als auch auf internationaler Ebene. (12) Größeres Gewicht wäre zu legen auf die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen klinischem Bereich und den Laboratoriumsdiensten sowie auf die Verbesserung von Qualität und Zweckmäßig­ keit biologischer Untersuchungen, ferner die Wichtigkeit einer sachgemäßen Grundausbildung und Weiterbildung von medizinischen Biologen und Laboratoriumstechnikern. (13) Die verschiedenen Arten von Gesundheitslabors sollten zur Durchführung anwendungsorientier­ ter Forschung angeregt werden. - 71 - GESUNDHEITSMANAGEMENT Arbeitsgruppe für Forschung über Simulations­ modelle für Gesundheitsmanagement Lissabon, 26. - 29. September 1978 - 73 - KURZBERICHT Einleitung ICP/HSP Oll(S) 12. Dezember 1978 Die Tagung wurde in Zusammenarbeit mit dem portugiesischen Ministerium für Sozialangelegen­ heiten veranstaltet; an ihr nahmen Berater auf Zeit aus zahlreichen Fachgebieten, wie Systemana­ lyse, mathematischer Modellprogrammierung, klinischer Medizin, Pflegewesen, Politologie, Soziolo­ gie, Ökonomie und Management der Gesundheitsversorgung, teil. Es handelte sich dabei um eine Folgeveranstaltung zur Europäischen Konferenz über Nationale Gesundheitsplanung von 1974 in Bukarest. Angesichts der ausgeprägteren Vielgestaltigkeit der Gesundheitsdienste, ihrer wachsenden Kosten und der zunehmenden Besorgnis bezüglich ihrer Relevanz stehen die verantwortlichen Leiter solcher Dienste heute der Aufgabe gegenüber, beträchtliche Datenmengen über Gesundheitsprobleme und -aktivitäten und den Einsatz von Ressourcen zu analysieren. Herkömmliche Verfahren der Ge­ sundheitsplanung und Erfolgskontrolle erweisen sich für diesen Zweck als ungeeignet, da sie nicht zu einer Globalauswertung der Dienste und Gesamtbeurteilung der Wirksamkeit von Strategien führen. Mathematische Modelle hingegen, in denen die Wechselwirkungen zwischen Input, Struktur und Output von Diensten simuliert werden, bieten sich hier offensichtlich als sinnvolles Hilfsmittel an. Die Aufgabe der Gruppe bestand dementsprechend darin, sich mit dem derzeitigen Entwicklungsstand solcher Modelle und ihrer potentiellen Einsatzmöglichkeit für Routineuntersuchungen in Gesundheitsmanage­ ment, einschließlich Planung und Erfolgskontrolle, zu befassen. Ein weiterer Auftrag bestand darin, Gebiete festzulegen, auf denen weitere Forschung prioritär durchgeführt werden sollte. Diskussion Modellfunktionen Zum Zwecke der Aussprache ging.die Gruppe davon aus, daß unter Simulationsmodellierung jede wissenschaftliche Darstellung eines wirklichen Systems und seiner funktionellen Beziehungen zu verstehen ist. Zunächst wurde ein Überblick über derzeit in Europa laufende Forschungsarbeiten über Modelle des Gesundheitsmanagements erarbeitet. Dabei ergab sich, daß - obwohl zahlreiche mathematische und brauchbare Darstellungen von Teilbereichen von Gesundheitssystemen konstruiert worden sind - die wenigen erfolgreichen Fälle der Anwendung auf bestimmte Krankenanstalten oder Einheiten beschränkt geblieben sind. Bestimmte Probleme sind in vielen Ländern, ja sogar an mehre­ ren Instituten in einem gegebenen Land untersucht worden, während eine Vielzahl wichtiger Probleme, die sich mehreren Ländern gemeinsam stellen, überhaupt nicht im Modell simuliert worden sind. Ob­ wohl somit eine eindrucksvolle Palette von Modellen vorliegt, ist ihre Anwendung begrenzt und hat sich ihr Einsatz als normales Hilfsmittel für die Formulierung politischer Zielvorstellungen und für die laufende Überwachung keineswegs durchgesetzt. Es wurde festgestellt, daß dem Management inzwischen zahlreiche nützliche Modelle für einen weiten Bereich operationeller Probleme zur Verfügung stehen. Gute Modelle sind geeignet, dem Ent­ scheidungsträger Information an die Hand zu geben, die ein klares Bild der Ergebnisse und Folgen möglicher Aktionsabläufe vermittelt und auf diese Weise zu einer Reduzierung der "Kosten für Fehl­ entscheidungen" im landesweiten Maßstab beiträgt. Es muß zugegeben werden, daß die Ausgangsdaten, die für die Verwendung eines Modells bei der Entscheidungsfindung benötigt werden, in vielen Fällen nicht ohne weiteres verfügbar sind, so daß zunächst mit Schätzungen gearbeitet werden muß. Die Tatsache jedoch, daß ein Modell vorliegt, unterstreicht, daß für die Entscheidungsfindung Datenan­ gaben erforderlich sind, und stimuliert somit die Entwicklung von Informationssystemen. Modelle erweisen sich außerdem als nützlich bei der Ausarbeitung von Optionen für die Formulierung natio­ naler und internationaler Zielvorstellungen und bei der Anregung und Begründung von veränderten taktischen oder strategischen Ansätzen eines Gesundheitssystems. Eine weitere wertvolle Eigenschaft - 74 - von Modellen ist darin zu sehen, daß sie den verantwortlichen Leiter besser vertraut machen mit Fragen der formalen Zielsetzung und Funktionsweise eines Gesundheitssystems. Schließlich können sie sich als Quelle neuer Information über die Funktionsweise eines Gesundheitssystems unter ver­ änderten oder unterschiedlichen Voraussetzungen erweisen. Vol'aussetzungen für die Akzeptation von ModeZZen Um die Annahme von Modellen zu gewährleisten, stellen sich eine Reihe von Problemen. Zunächst ist mit Hindernissen medizinischer, sozialpolitischer und technologischer Art für den Entwurf und die Entwicklung akzeptabler Modelle zu rechnen. Tatsächlich dürfte die fehlende Motivation für routinemäßige Anwendung von Modellen weitgehend auf das Vorhandensein einer Vielzahl von ungenügend durchdachten und unwirksamen Modellen zurückzuführen sein. Der Modellplaner muß klare Vorstellun­ gen über die Probleme und Engpässe haben, die sich in der realen Welt auftun. Er muß diese in sein Modell einbringen und in der Lage sein, seine Ergebnisse und Befunde an andere weiterzugeben. Wesentlich ist weiterhin, daß die jeweiligen Modelle auf die Institutionen und den Anwendungs­ bereich zugeschnitten sind, wofür sie gedacht sind. Makromodelle haben beispielsweise einen beson­ deren Stellenwert für die Formulierung nationaler gesundheitspolitischer Zielvorstellungen, während für deren Realisierung und für die Auswertung und Erfolgskontrolle auf der Ebene individueller Institutionen andere, unterschiedliche Modelle benötigt werden. Im spezifischeren Sinne lassen sich deskriptive, explikatorische oder innovative Modelltypen unterscheiden, die jeweils in unter­ schiedlichen Problembereichen Anwendung finden. Auf nationaler Ebene werden dem Gesundheitssektor Mittel in einem bestimmten Verhältnis zur Volkswirtschaft insgesamt zugewiesen, und innerhalb dieses Sektors erfolgt eine Mittelzuteilung an die verschiedenen interessierten Gruppen. Wirksame Strategien für die verschiedenen Krankheiten werden entwickelt, der effiziente Einsatz kostenintensiver Technologien wird angestrebt, und alter­ native Formen der Behandlung werden ausgewertet, um eine rationelle Entwicklung der einzelnen Dienstzweige und -einheiten sicherzustellen. Auch die Frage der Screeningpolitik ist hochrelevant. Alle diese strategischen Entscheidungen müssen durch eine fundierte Arbeitskräfteplanung abgestützt sein, was die Ausarbeitung von Angebots- und Nachfragemodellen bei voller Erkennung und Berücksich­ tigung von Verhaltensfaktoren erforderlich macht. Bislang sind landesweite Modelle für die Strategieplanung und die Zuteilung von Personal, Finanzmitteln und anderen Ressourcen erprobt worden. Modelle für die nationale Ressourcenauftei­ lung unter die einzelnen Sektoren bestehen derzeit noch nicht, gelten jedoch als machbar. Auf örtlicher Ebene sind Entscheidungen zu treffen über Größe und Umfang und über den Standort der einzelnen Diensteinheiten; weitgehend ausschlaggebend hierfür sind geographische und soziale Faktoren sowie die für das Transportsystem, Kommunikation und Verteilung verfügbaren Ressourcen. Im Rahmen der einzelnen Einheiten werden taktische Entscheidungen darüber getroffen, wie eine effi­ ziente Nutzung der vorhandenen Einrichtungen und Möglichkeiten sowie eine wirksame Behandlung sichergestellt werden können. zahlreiche Modelle von erwiesenem Wert für den Einsatz auf örtlicher Ebene liegen vor für die LÖsung von Problemen in Zusammenhang mit hochentwickelter medizinischer Technologie, Logistik, medizinischem Screening oder der Auswertung von klinischen Versuchen. Mo­ delle für die Ressourcenzuteilung auf örtlicher Ebene befinden sich weniger in Anwendung, doch haben sich einige als erfolgreich erwiesen. Wichtige Voraussetzungen für den Entwurf und die Planung von Modellen sind darin zu sehen, daß solche Modelle für die verantwortlichen Führungskräfte ohne Schwierigkeiten verständlich und daß sie ferner logisch folgerichtig, wissenschaftlich exakt und statistisch fundiert sein müssen. Sowie ein befriedigender Modellansatz entwickelt worden ist, müssen die verschiedenen Aspekte seiner Anwendung überdacht werden, wenn er akzeptiert werden soll. Das erste und wichtigste Kriterium bezüglich der Anwendung von Modellen liegt darin, daß zwi­ schen Entscheidungsträger und Modellplaner ein Konsensus bestehen muß über das Problem, das zu lösen ist. In diesem Zusammenhang ergab sich die Auffassung, daß die beste Anwendung von Modellen dann erzielt wird, wenn diese Teil und Gegenstand der Verhandlungen sind, die der Entscheidungs­ findung vorausgehen. Die Erstellung eines sachgerechten Modells setzt gemeinsame Bemühungen seitens des Führungspersonals und der Modellplaner voraus. Daraus folgt, daß die für die Modellentwicklung zuständige Gruppe fest in die Organisation eingebaut sein muß, für die sie arbeiten soll, wobei ihre Tätigkeit jedoch durchaus auch sachkundiger kritischer Rezension von außenstehender Stelle unterliegen sollte. Darüber hinaus ist auch nach abgeschlossener Entwicklung des Modells weitere Unterstützung und Mitarbeit seit�ns der Modellplanungsgruppe wichtig, um den Modellansatz gegebenen­ falls und in geeigneter Form umzuarbeiten. - 75 - Ein weiterer wichtiger Aspekt der Modellanwendung ist in der Festlegung von Prioritäten für die Konstruktion von Modellen zu sehen, da ausgeklügelte mathematische Modelle zwar durchaus ent­ wickelt werden können, die Kosten an Zeit und Aufwand jedoch nicht in jedem Falle gerechtfertigt sein dürften: Es ist wichtig, daß die Natur des Problems in jedem Falle zum Ausgangspunkt gemacht wird. Es muß feststehen, daß das betreffende System über angemessene Kontrollmechanismen verfügt, die manipuliert werden können. Aus Gründen der Kosten/Wirksamkeit sind Serien in sich verbundener Teilmodelle, die jeweils eigenständig verwendbar sind, groß angelegten Allzweckmodellen vorzuziehen. Ein weiterer Gesichtspunkt bei der Anwendung von Modellen ist der Zeitfaktor; der 7eitranm kann sich von wenigen Tagen bis möglicherweise über ein Jahrzehnt hinaus erstrecken, als,, den Planungs-, Konstruktions- und wirtschaftlichen Break-even-Zeitraum für größere Kapitalinv�sti­ tionen. Internationale Zus(1J111T1enarbeit Hinsichtlich der Frage der internationalen Zusammenarbeit bei der Erarbeitung von Modellen muß zunächst daran erinnert werden, daß die Ausgangslage, in der die vorhandenen Modelle entworfen und angewendet wurden, nicht einheitlich war. Es liegen jedoch Entwicklungen und Funktionen der Gesundheitssysteme vor, die in allen Ländern einheitlich auftreten. Daher dürften alle aus der Zusammenarbeit von Instituten untereinander ebenso wie über die WGO profitieren. Größtmöglicher Nutzen und Vorteile dürften sich anfänglich sicher auf dem Gebiet der Problemidentifizierung und der Modellplanung erzielen lassen und nicht so sehr durch den Austausch von Modellpaketen. Beson­ dere Beachtung sollte dem Austausch von Erfahrungen durch Lehrgänge und Seminare gewidmet werden. Weiterhin wird der Austausch von Modellplanern unter den Instituten empfohlen. Empfehlungen 1. Simulationsmodelle sollten als wertvolles Instrument des Managements der Gesundheitsversorgung und als wichtige Entscheidungshilfe anerkannt werden. 2. Um sicherzustellen, daß ein Modell sich durchsetzt und angenommen wird, darf es nicht ledig­ lich mathematisch und technologisch konzipiert sein, vielmehr muß es auch eine klare Aussage über die einschlägigen sozialen, wirtschaftlichen, institutionellen und politischen Faktoren enthalten, gleichgültig ob es diese berücksichtigt oder nicht. Der Grad der Unzuverlässigkeit, der mit der Studie verbunden ist, muß angegeben werden. 3. Erfolgreiche Modelle für das Management der Gesundheitsversorgung können nur in gemeinsamer Bemühung der Modellplaner und Manager entwickelt werden, und diese Zusammenarbeit ist über die an­ fängliche Entwicklung des Modells hinaus beizubehalten, um etwa erforderliche Modifikationen des Modellansatzes oder seiner Anwendung durchführen zu können. 4. Einschlägige Fachexpertise für Entwurf und Planung von Modellen sollte als Teil der Management­ ressourcen des Systems, das im Modell simuliert wird, vorgesehen und bereitgestellt werden. 5. Die Festlegung von Prioritäten für die Modellsimulierung der Gesundheitsversorgung hängt von den Prioritäten des Managements ab, ferner von der Beurteilung des Modellplaners über die Durch­ führbarkeit und von der Verfügbarkeit der erforderlichen Expertise. 6. Eine entsprechende Lehre in den Grundprinzipien der Modellplanung und in der Anwendung von Modellen sollte in die Spezialausbildungslehrpläne und Fortbildungsprogramme für Manager aufgenom­ men werden, wobei ausgiebig Gebrauch gemacht werden soll von Fallstudien, die gemeinsam von Modell­ planern und Modellanwendern vorgelegt werden. 7. Die WGO könnte direkt oder indirekt den Informationsaustausch unter den Mitgliedsstaaten hin­ sichtlich neuer Entwicklungen auf dem Gebiet der Modellplanung für die Gesundheitsversorgung för­ dern, und zwar auf verschiedenen Wegen, u.a. durch die Veranstaltung von Seminaren und anderen Tagungen. 8. Die WGO könnte die Ausbildung auf diesem Gebiet fördern, etwa durch die Entwicklung von be­ sonderen Lehrgangsmoduln für Ausbildungsprogramme in Management der Gesundheitsversorgung und durch den Austausch von Stipendiaten unter den Ländern. 9. Die WGO und andere, auf diesem Gebiet einschlägig tätige internationale Gremien könnten ver­ gleichende Studien in praktischer Modellplanung der Gesundheitsversorgung anregen, insbesondere in Ländern mit unterschiedlichen sozio-ökonomischen Systemen. Siehe auch: - 77 - HERZ- UND KREISLAUFKRANKHEITEN - Gesundheitserziehung: Arbeitsgruppe für gesundheitliche Aufklärung der Öffentlichkeit über Herz- und Kreislauferkrankungen, ICP/CVD 008(2)(S), Seite 60 Tagung zur Auswertung der Studie über Rehabilitation und Sekundärprävention bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt Berlin, 24. - 27. Oktober 1978 Einleitung - 79 - KURZBERICHT ICP/CVD 005(14) (S) 10. Januar 1979 Die Pläne für die Studie über die Auswirkungen von Rehabilitation und Sekundärprävention bei Patienten mit Herz- und Kreislaufleiden gehen auf Arbeitsgruppentagungen in Prag 1970 bzw. Moskau 1971 zurück. Diese Arbeitsgruppen erarbeiteten die erforderlichen Versuchsprotokolle, und 21 Zen­ tren in der Region und eines in Israel erklärten sich zur freiwilligen Mitarbeit bereit. Das Hauptziel der Studie besteht in einer Untersuchung darüber, ob durch systematische Rehabilitation und umfassende Maßnahmen der Sekundärprävention das Leben von Patienten, die einen akuten Myokard­ infarkt durchgemacht haben, verlängert und die Gefahr von Rückfällen eingeschränkt werden kann. Das an der Studie beteiligte Patientengut beläuft sich auf über 3100 Personen, und eine dreijährige Beobachtungsperiode wurde festgelegt, die im November 1978 auslief. Auf der letzten Tagung der beteiligten Forschungskräfte 1977 in Valencia wurde vereinbart, die Ergebnisse dieser wichtigen Studie in Form einer Monographie zu veröffentlichen. Darin sollen der neueste Wissensstand über die verschiedenen Aspekte der Rehabilitation nach akutem Myokardinfarkt zusammenfassend dargestellt und die Ergebnisse der Studie, mit einer Analyse, mitgeteilt werden. Hierfür wurde ein Inhaltsverzeichnis ausgearbeitet, und Gruppen und Einzelpersonen wurden benannt, die die einzelnen Kapitel im Entwurf ausarbeiten sollten. Auf der gegenwärtigen Tagung, die vom WGO-Regionalbüro in Zusammenarbeit mit der Regierung der Deutschen Demokratischen Republik veranstaltet wurde, kamen 30 Kardiologen aus den an der Studie beteiligten Zentren zusammen, um die Endergebnisse der Studie zu erörtern und den Entwurf der Mono­ graphie abzuschließen. Da dies die letzte gemeinsame Tagung aller Hauptbeteiligten an dieser Studie war, wurden auch alle relevanten Fragen hinsichtlich der Wiedergabe, Analyse und Interpretation der Endergebnisse behandelt. Die Aussprache konzentrierte sich auf folgende Themen: (a) Form der Darstellung der statistischen Obersichten; (b) Hauptergebnisse und zusätzliche Resultate der Studie und deren Interpretation, einschließ­ lich einer möglichen multiplen logistischen Analyse; (c) die Entwurfsfassung der Monographie; (d) Pläne für die Abschlußarbeiten der Monographie; und (e) Gebiete für künftige Forschung, Schlußfolgerungen Es ergaben sich folgende Schlußfolgerungen: 1. Die Gesamtstudie sollte als eine Reihe umfassender Interventionsstudien auf nationaler Ebene mit entsprechender Anpassung an die jeweiligen örtlichen Verhältnisse aufgefaßt werden. Der Ver­ such einer internationalen Zusammenfassung der Daten und Auswertung der Trends sollte entsprechend den zu Beginn der Studie festgelegten Richtlinien fortgesetzt werden. 2. Der Studie kommt erhebliche Bedeutung zu für die Förderung der Rehabilitation Herzkranker in der Region und für den Ausbau einschlägiger örtlicher Zentren. - 80 - 3. Die randomisierte Zuordnung von Patienten zu den jeweiligen Rehabilitations- bzw. Kontroll­ gruppen sollte während des gesamten Versuchsverlaufs beibehalten werden. Allen in die Studie auf­ genommenen Patienten sollte ungeachtet ihrer aktiven Beteiligung nachgegangen und die entsprechen­ den Fallberichtsformblätter sollten an die WG0-Hauptverwaltung in Genf eingesandt werden. 4. Für die abschließende Auswertung und Analyse wird eine Altersklassenaufteilung nach Fünfjahres­ gruppen (40-44, 45-49, usw.) als geeignet und brauchbar angesehen. 5. Ein Verzeichnis der wichtigsten Variablen wurde von den Tagungsteilnehmern ausgearbeitet und wird den beteiligten Zentren zur Anwendung empfohlen. 6. Die WGO wird eine separate Analyse der Daten jedes einzelnen Zentrums durchführen, wo diese für die Auswertung der Studie insgesamt erforderlich sind. Die einzelnen Zentren sollten jedoch eine Analyse ihrer eigenen Datenbefunde im Rahmen der örtlichen oder nationalen Studien vornehmen. 7. Eine Kopie einschlägiger Dokumente, die zur Veröffentlichung über nationale Studien, die einen Teil der Gesamtstudie bilden, angenommen worden sind, sollte dem Regionalbüro für die Ausarbeitung der Monographie zugeleitet werden. 8. Entsprechend dem Zeitplan, den die Tagung für den Abschluß der Studie und die Fertigstellung der Monographie gesetzt hat, sollten die überarbeiteten Kapitel der Monographie der WG0 in Kopenhagen bis spätestens 1. April 1979 vorliegen, und die Analyse der Daten sollte bis 15. Dezember 1979 ab­ geschlossen sein. Die genaue Einhaltung dieses Zeitplanes ist für die verantwortlichen Mitarbeiter an der Studie bindend. 9. Dem Institut für Information und Statistik des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg, Bundesrepublik Deutschland, wird besonderer Dank für seine Hilfe bei der vorläufigen Auswertung der Studie ausgesprochen. 10. Als weitere Forschungsgebiete werden u.a. vorgeschlagen: (a) Rehabilitation als Teil der umfassenden Betreuung Herzkranker; (b) frühzeitige Mobilisierung und Evaluierung nach akutem Myokardinfarkt (Methodologie und Signifikanz); (c) Auswertung von beruflichen Aktivitäten aus der Sicht der physischen Arbeitskapazität; (d) Prognoseindizes (auch in bezug auf die physische Arbeitskapazität) in verschiedenen Stadien der Rehabilitation; (e) Auswertung und Beurteilung von Leibesübungstests - hypokinetische Reaktionen; (f) normale Referenzwerte für Leibesübungstests; (g) neue Methoden für Körperübungen für Herzpatienten (z.B. Betätigung der Arme, statische Übungen). Neben spezifischen Kontrollversuchen sollte die Forschung über nationale Anwendungsmöglich­ keiten von Erfahrungen aus Studien über die Rehabilitation Herzkranker gefördert werden. - 81 - KLINISCHE PHARMAKOLOGIE Siebentes Europäisches Symposium über klinisch-phamakologische Auswertung im Rahmen der Arzneimittelprüfung Deidesheim, 14. - 17. November 1978 Einleitung - 83 - KURZBERICHT ICP/PHB 003(S) (ICP/PHA 006) 6. Dezember 1978 Das Siebente Europäische Symposium über klinisch-pharmakologische Auswertung im Rahmen der Arzneimittelprüfung fand vom 14. bis 17. November 1978 in Deidesheim, Bundesrepublik Deutschland, statt. Diese Symposienreihe, die ursprünglich in Heidelberg und später in Deidesheim veranstaltet wurde, bildete seit 1972 eine Ausgangsbasis für die wissenschaftliche Erörterung der klinischen Probleme und Verfahren in Zusammenhang mit der Arzneimittelprüfung im weitesten Sinne. Tagungen dieser Art haben sich als nützliche Ergänzung der regionalen und nationalen Strukturen erwiesen, die in manchen Gebieten Europas für die Harmonisierung der einschlägigen Rechtssetzung und Verfah­ ren der Arzneimittelüberwachung bereits bestehen. Auf allen diesen Tagungen wurden Empfehlungen sowohl über allgemeine wie spezifische Probleme formuliert, und auf den jeweiligen Folgetagungen wurden außerdem die Ergebnisse früherer Symposien weiterentwickelt und auf den neuesten Stand fort­ geschrieben. Eine Neuerung auf dem diesjährigen Symposium war die Erörterung eines Entwurfes von Richtlinien für klinische Versuche mit blutdrucksenkenden Medikamenten, der im voraus von einer eigens dafür einberufenen Arbeitsgruppe ausgearbeitet worden war. Das Symposium wurde von etwa 40 Teilnehmern aus zahlreichen Ländern der Europäischen Region sowie Vertretern anderer Organisationen, Beratern auf Zeit und Mitarbeitern der WGO besucht. Empfehlungen Vier Hauptthemen standen zur Erörterung an; die wichtigsten Empfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen: Klinische Versuche mit Arzneimitteln 1. Da der Mangel an ausgebildeten klinischen Pharmakologen und das Fehlen geeigneter Einrichtungen für deren Arbeit nach wie vor das wichtigste Hindernis für die Durchführung effizienter und sicherer klinischer Arzneimitteluntersuchungen bildet, sollten die Regierungen der Entwicklung der Ausbildung und der Schaffung entsprechender Laufbahnmöglichkeiten auf diesem Gebiet hohe Priorität zuordnen. 2. Arzneimittelprüfstellen sollten mit entsprechender Befugnis und dem erforderlichen Personal ausgestattet werden, um die Eignung neuer chemischer Mittel für klinische Versuche am Menschen ab­ zuschätzen und zu beurteilen. Die dafür eingeführten Verfahren sollten flexibel sein, um über­ mäßige zeitliche Verzögerungen zu vemeiden und eine individuelle Anpassung der Erfordernisse für die vorklinische Arbeit auf das fragliche Arzneimittel zu ermöglichen. Da die Einrichtung einer solchen Uberwachungsstruktur in manchen Ländern zum gegenwärtigen Zeitpunkt kaum durchführbar ist, sollte die Möglichkeit überprüft werden, einen Beratungsausschuß unter Leitung der WGO einzurichten, um den Ländern bei individuellen Anträgen auf Arzneimittelzulassungen für Versuchszwecke beratend zur Seite zu stehen. Als Ubergangsmaßnahme sollten die Regierungen zumindest sicherstellen, daß die Arzneimittelüberwachungsstellen über derzeit laufende Studien voll informiert werden. 3. Ein analoges vorgehen wie unter 2. beschrieben sollte für die Genehmigung neuer klinischer Untersuchungen an bereits im Handel befindlichen Arzneimitteln eingeführt werden. 4. Ärzten, die klinische Untersuchungen durchführen, müßte vollständigere Information zugeleitet werden, als dies häufig der Fall ist, und zwar sowohl hinsichtlich vorklinischer und klinischer Untersuchungen über das fragliche Arzneimittel, seine pharmazeutische Zusammensetzung (sowie Ver­ änderungen jeglicher Art, die dabei eingeführt werden) als auch hinsichtlich der Notwendigkeit, den Versuchsplan strikt einzuhalten. - 84 - 5. Ethische Ausschüsse sollten eingerichtet werden,vorzugsweise auf örtlicher oder regionaler Ebene, um Vorschläge oder Anträge für klinische Versuche dahingehend zu überprüfen, ob und inwie­ weit sie aus ethischer, rechtlicher und wissenschaftlicher Sicht vertretbar sind. 6. Die Versuchsanlage für klinische Experimente müßte weiter verbessert werden, um Risiken für die Probanden einzuschränken, etwa dadurch, daß eine entsprechende Versuchsanlage gewählt wird, die eine Begrenzung des Versuchszweckes und der Dauer der Untersuchungen ermöglicht. 7. Rechtliche oder andere bindende Vorschriften sollten eingeführt werden, um sicherzustellen, daß klinische Untersuchungen nur bei berechtigter Begründung durchgeführt werden, daß die Risiken vertretbar sind, daß der Proband entsprechend aufgeklärt und seine Zustimmung eingeholt wird und daß die oben dargelegten und die sich aus der Erklärung von Helsinki (mit den Modifikationen von Tokio) ergebenden Grundsätze respektiert werden. 8. Die Regierungen, der Ärztestand und die klinischen Pharmakologen sollten in gemeinsamer Zusam­ menarbeit sicherstellen, daß die Öffentlichkeit ausreichend und ausgewogen über die Notwendigkeit klinischer Untersuchungen aufgeklärt wird sowie darüber, welche Schritte eingeleitet worden sind, um unzulässige und unangemessene Risiken auszuschließen. 9. Vorkehrungen zum Schutz von Patienten, die sich als Versuchsprobanden zur Verfügung stellen, sollten auch auf gesunde freiwillige Probanden ausgedehnt werden, wo solche in die Versuche ein­ bezogen werden. 10. Vorkehrungen für die umfassende Versicherung von Probanden, die an klinischen Versuchen teil­ nehmen, sind unbedingt erforderlich und sollten erforderlichenfalls vom Staat garantiert werden. PrUfung von Arzneimitteln nach der Markteinführung 11. Es ist unbedingt erforderlich, daß die Zusammenfassung und Integration sämtlicher Informationen, die über ein Medikament nach der Markteinführung verfügbar werden - sei es im Zuge geplanter Unter­ suchungen, spontaner Berichterstattung im Schrifttum oder aus Angaben aus Quellen verschiedenster Art über schädliche Nebenwirkungen usw. - verbessert wird, wenn die Verwendung eines Arzneimittels dem jeweils neuesten Wissensstand optimal angepaßt bleiben soll. 12. Langfristige Untersuchungen müssen als notwendige Voraussetzung für solche Medikamente ange­ sehen werden, von denen vorauszusehen ist, daß sie über einen Zeitraum von vielen Jahren verabreicht werden müssen; Ziel dabei ist die Ermittlung von Aufschlüssen über etwaige Änderungen der Wirksam­ keit, über Auswirkungen auf die Lebensqualität und über langfristige unerwünschte Reaktionen und Interaktionen. 13. Die Planung von langfristigen Untersuchungen über die Wirksamkeit von Medikamenten nach der Markteinführung entspricht häufig nicht dem, was ideal wünschenswert wäre, und die Versuchstechniken zu diesem Zweck bedürfen der Weiterentwicklung. Sowohl mit offenen wie mit Blindversuchen in dieser Phase lassen sich bessere Daten und Angaben erzielen, als dies gewöhnlich der Fall ist, so beispiels­ weise bei Versuchen mit blutdrucksenkenden Mitteln und Antirheumatika oder hormonalen Empfängnisver­ hütungsmitteln. Dabei sollte auch überprüft werden, ob und inwieweit sich die Patienten an die Versuchsvorschriften halten. 14. Vergleichende Beobachtungen mit mehreren Medikamenten über einen längeren Zeitraum sollten durchgeführt werden, etwa unter der Ägide wissenschaftlicher Verbände, um die von der Industrie getragenen Arzneimitteluntersuchungen zu ergänzen und Angaben über die relative Stellung der einzel­ nen Arzneimittel bei der Therapie zu gewinnen. 15. Bezüglich von Medikamenten, die über lange Zeiträume zu verwenden sind, sind internationale multizentrische Studien angezeigt, um feststellen zu können, inwieweit die Wirkung solcher Arznei­ mittel letztlich durch nationale und regionale Faktoren beeinflußt wird. ÜbePWachung schädlicher AI'zneimittelneberMirkungen 16. Informationen über nachteilige Reaktionen auf im Handel befindliche Medikamente müßten, ebenso wie die Angaben über die Wirksamkeit, besser integriert werden, als dies gegenwärtig der Fall ist, um auf diese Weise sämtliche verfügbaren Informationsquellen zu mobilisieren und die raschere Er­ stellung von Schlußfolgerungen zu ermöglichen. 17. Mittel und Wege sollten untersucht werden, wie die spontane Berichterstattung über schädliche Nebenwirkungen für den Arzt attraktiver und für die Bevölkerung wirksamer gemacht werden kann. - 85 - 18. Die Erfahrung, die in einer begrenzten Anzahl von Ländern hinsichtlich des medizinischen Daten­ verbundes bereits gewonnen worden ist, sollte analysiert werden, um festzustellen, inwieweit ent­ sprechende Techniken anderswo als Mittel zur Erkennung solcher ernster Arzneimittelnebenwirkungen eingesetzt werden können, die relativ selten sind und nur nach länger andauernder Verabreichung auftreten. 19. Die Rolle des medizinischen Schrifttums bei der Berichterstattung über nachteilige Nebenwir­ kungen verdient sorgfältige Untersuchung, da viel wertvolle Information gegenwärtig durch das Vor­ liegen nicht-stichhaltiger und sich wiederholender Angaben nicht klar genug zu Tage tritt. 20. Die derzeitige Neuentwicklung des WGO-Programms zur Überwachung schädlicher Nebenwirkungen in Uppsala, Schweden, sollte als günstige Gelegenheit angesehen werden, die Arbeitsgrundlage auf diesem Gebiet zu erweitern und zusätzliche Informationsquellen zu der von nationalen Zentren, beispiels­ weise der Industrie vorliegenden Information zu mobilisieren. Richtlinien fUr die klinische PrUfung von Arzneimitteln 21. Richtlinien für die klinische Untersuchung spezifischer Medikamentengruppen, wie solche bereits von einer WGO-Expertenarbeitsgruppe entworfen worden sind,1 sollten weiterhin entwickelt und in der Form von Empfehlungen an medizinisches Forschungspersonal in den Mitgliedsstaaten herausgegeben werden. 22. Nationale und regionale Stellen, die Richtlinien für die klinischen Sektionen neuer Arznei­ mittelanwendungen entwickeln, sollten angeregt werden, das Vorliegen der einschlägigen WGO-Empfeh­ lungen und das Vorliegen von Richtlinien, die von anderen Stellen herausgebracht werden, zu berück­ sichtigen, um unnötige Diskrepanzen zu vermeiden. 1 Arbeitsgruppe für die Harmonisierung von Richtlinien für die klinische Erprobung von Arznei­ mitteln - Blutdrucksenkende Medikamente, Uppsala, 24. - 25. April 1978. Siehe auch: - 87 - KRANKENPFLEGE- UND HEBAMMENWESEN Primäre Gesundheitsversorgung: Arbeitsgruppe über Gegenseitige Arbeitsbeziehungen bei der Gesundheits­ betreuung im Gemeinschaftsbereich (Medizin, Krankenpflegewesen und Medizinische Sozialarbeit), ICP/HSP 006(S), Seite 109 - 89 - Dritte Verbindungstagung mit Berufsverbänden des Krankenpflege- und Hebammenwesens über das Europäische Programm der WGO für Krankenpflege- und Hebammenwesen Kopenhagen, 28. Februar - 2. März 1978 KURZBERICHT ! Einleitung ICP/HSP 024 (2) (S) 27, A,Pril 1978 Auf der ersten und zweiten Verbindungstagung, die 1974 bzw. 1976 stattfanden, wurde die Empfeh­ lung ausgesprochen, regelmäßige Treffen von Vertretern der Krankenpflegefachverbände und anderer einschlägiger verwandter Organisationen und des Regionalbüros zu veranstalten, um dadurch einen Informations- und Meinungsaustausch über Fragen von aktuellem und gegenseitigem Interesse sicher­ zustellen. Solche Tagungen wären außerdem geeignet, den Verbänden Anstöße für ihre Arbeit zu ver­ mitteln und das Regionalbüro bei der Programmplanung hinsichtlich des mittelfristigen Programms für das Krankenpflege- und Hebammenwesen in Europa zu unterstützen. An der dritten Verbindungstagung nahmen 15 Vertreter von zehn Verbänden sowie Angehörige des WGO-Regionalbüros für Europa und Vertreter der WGO-Hauptverwaltung teil. Erstmals war auch ein Vertreter einer regionalen ärztlichen Vereinigung als Beobachter anwesend. Besprechungsthemen Die Tagung verfolgte nachfolgende Ziele: (1) die Verbände über den gegenwärtigen Stand der Entwicklung des mittelfristigen Programms des Regionalbüros auf dem Gebiet des Krankenpflege- und Hebammenwesens in Europa zu informieren und den Teilnehmern Gelegenheit zum Meinungsaustausch über die künftige Planung und Durchfüh­ rung des Programms zu geben; (2) den Teilnehmern Gelegenheit zu geben, die Tätigkeiten der von ihnen vertretenen Verbände zu erläutern und zu erörtern, soweit diese das Krankenpflege- und Hebammenwesen betreffen; (3) Anstöße zu vermitteln für weitere Kommunikation und Zusa=enarbeit zwischen den einzelnen Verbänden; (4) die Aussprache über Probleme von wechselseitigem Interesse bei der Entwicklung von Kran­ kenpflege- und Hebammendiensten und der Ausbildung zu ermöglichen, soweit diese gegenwärtig in der Region von besonderer Bedeutung sind; und (5) die interdisziplinäre Zusammenarbeit und den Informationsaustausch auf dem Gebiet der Krankenpflege und des Hebammenfachs zu erleichtern. Aus Erklärungen der Vertreter ergab sich ein Trend bei den Aktivitäten der meisten Verbände, die das Krankenpflegepersonal und/oder Hebammen vertreten, zu einer verstärkten Betonung der Ent­ wicklung des Wissensstandes und der Technologie des Fachgebietes. Mehrere Verbände förderten For­ schungsvorhaben über ausgewählte Aspekte des Pflegewesens. Es ergaben sich auch Anzeichen für einen zunehmenden Austausch von Aktivitäten und Information über Probleme gemeinsamen Interesses zwischen Gewerkschaften und Berufsverbänden der Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen. Die Gruppe sprach sich auch über die Tatsache aus, daß die Notwendigkeit, Pflegepersonal zur Deckung des Bedarfes der Gesundheitsdienste im Primärversorgungsbereich auszubilden und Stellen einzurichten für die Aufnahme dieses Personals nach erfolgreichem Abschluß der Ausbildung, in den meisten Ländern eine dringende Angelegenheit sei, wenn die nationalen Zielvorgaben für die Entwick­ lung von Primärversorgungsdiensten erfüllt werden sollten. Der Begriff "Krankenpflege" wird in diesem Dokument in seiner umfassenden generischen Bedeu­ tung verwendet. Wo zutreffend, schließt er auch das Hebammenwesen ein. - 90 - Die Tagung sprach sich ziemlich eingehend über das mittelfristige Programm für das Kranken­ pflege- und Hebammenwesen aus und bestätigte es. Mit Befriedigung wurde die Tatsache zur Kenntnis genommen, daß mehrere Länder der Region einen nationalen Verband der Krankenpfleger und Kranken­ pflegerinnen als Kontaktstelle zwischen dem Land und dem Regionalbüro bei der Durchführung des Pro­ grammes benannt hatten. Die Tagung vertrat einmütig die Auffassung, daß sich in den meisten Fällen ein direkter Beitrag von Verbänden zum mittelfristigen Programm am besten über solche nationalen Verbände abwickeln ließe, die Mitglieder der auf der Tagung vertretenen internationalen Gremien sind. Zusammenfassung der Schlußfolgerungen und Empfehlungen Die Tagungsteilnehmer (1) verwiesen wiederholt auf die Notwendigkeit, die Krankenpflegeforschung in allen Ländern als Teil der laufenden Gesundheitsdienstforschung zu entwickeln; (2) betonten die Notwendigkeit einer Gesetzgebung, durch die eine zuverlässige Ausübung der Krankenpflege sowohl vom Standpunkt des ausübenden Praktikers als auch des Klienten gewähr­ leistet wird; (3) hoben die Notwendigkeit der Revision von gesetzlichen Vorschriften hervor, durch die Krankenpfleger und Krankenpflegerinnen sowie Hebammen darin beschränkt werden, als autonome und verantwortliche Fachkräfte freiberuflich tätig zu werden; (4) bedauerten, daß in manchen Ländern weiterhin Krankenpflegekräfte, die in der Ausbildung stehen, im Personalstand der Gesundheitsdienste eingesetzt werden, statt qualifiziertes Kran­ kenpflegepersonal einzustellen; (5) hoben die Notwendigkeit hervor, daß die Gesundheitsdienstsysteme den Einsatz qualifizier­ ter Krankenpflegefachkräfte optimieren; (6) forderten �achdrücklich die Verwirklichung der Empfehlung der ILO und des Abkommens über die Einstellung und über die Arbeits- und Lebensbedingungen des Krankenpflegepersonals; 1 (7) forderten mich Nachdruck engere Zusammenarbeit zwischen Organisationen, die mit Pflege­ personal befaßt sind; (8) verwiesen erneut auf die Notwendigkeit unverzüglicher Maßnahmen, um sicherzustellen, daß Pflegefachkräfte auf allen Ebenen der Entscheidungsfindung vertreten sind, sei es daß sich die Entscheidungen speziell auf Krankenpflegedienste oder auf Gesundheitsdienste allgemein beziehen; (9) verwiesen erneut auf die Notwendigkeit einer aktiven Verstärkung und Förderung der Zu­ sammenarbeit zwischen Fachkräften der verschiedenen Disziplinen, die das Gesundheitsteam bilden. Die Vertreter stellten fest, daß nahezu alle diese Schlußfolgerungen und Empfehlungen bereits in den Berichten über Tagungen, die von der WGO ausgerichtet wurden, enthalten seien und forderten nachdrücklich deren Verwirklichung durch alle einschlägigen nationalen und internationalen Stellen. 1 Internationale Arbeitskonferenz, Allgemeine Konferenz, 2 1 . Juni 1977, Genf; Abkommen 149 und Empfehlung 157. - 91 - Symposium über Krankenpflegedienste Tagung Nationaler Berater für Krankenpflege Stuttgart, 20. - 23. November 1978 KURZBERICHT I Einleitung ICP/MPM 024(S) 23. Januar 1979 An dem Symposium nahmen 17 Berater auf Zeit des Regionalbüros aus Belgien,_ der Bundesrepublik Deutschland, Dänemark, Finnland, Irland, Island, Luxemburg, den Niederlanden, Norwegen, Polen, Spanien und dem Vereinigten Königreich teil; die WGO war durch 2 Mitarbeiter vertreten. Das Symposium hatte zum Ziel: (1) den Teilnehmern das mittelfristige Programm für Krankenpflege- und Hebannnenwesen in Europa zu erläutern; (2) die gegenwärtige Lage in der Europäischen Region hinsichtlich Organisation und Management von Krankenpflegediensten auf nationaler und regionaler Ebene zu erörtern und l1öglichkei­ ten zur Realisierung wünschenswerter Veränderungen aufzuzeigen; (3) fachliche Beratung zur Durchführung der Komponente II des Progrannns (Organisation und Management von Krankenpflege- und Hebammendiensten) einzuholen, unter besonderer Berück­ sichtigung des Bezugs dieser Komponente zu den übrigen Programmbereichen. Sachdiskussion Die Gruppe stellte fest, daß ein Organisations- und Managementsystem wichtige Grundvoraus­ setzung zur Sicherstellung wirksamer und gezielter pflegerischer Betreuung als integrierender, in sich jedoch klar abgegrenzter Bestandteil des Gesundheitswesens insgesamt ist. Das System müßte sowohl die institutionalisierten wie die gemeindenahen Gesundheitsdienste auf nationaler/ regionaler und örtlicher Ebene umfassen. An einem solchen Gesundheitsdienst sind naturgemäß mehrere Fachdisziplinen beteiligt, und in jedem Falle ist es der Leiter oder die Leiterin des jeweiligen Fachbereiches bzw. der Fachabteilung, der/die für die Planung, Bereitstellung und Uberwachung des entsprechenden Dienstzweiges zuständig ist, der/die logischerweise die besten fachlichen Voraussetzungen für sein/ihr spezielles Auf­ gabengebiet besitzt. Im Falle der Krankenpflege handelt es sich dabei folgerichtig um eine Pflege­ fachkraft. Obwohl sich jedoch die WGO seit 30 Jahren dafür ausgesprochen hat, daß Organisation und Management von Pflegediensten auf allen Ebenen der Zuständigkeit von Pflegefachkräften übertragen werden sollten, kann nur von 6 der 32 Mitgliedsländer der Region festgestellt werden, daß sie ent­ sprechende Strukturen zu diesem Zweck eingeführt haben. Die primäre Aufgabe des Pflegewesens im Rahmen eines organisierten Gesundheitssystems besteht darin, unmittelbare pflegerische Betreuung an Einzelpersonen und Familien zu leisten, und diesen dadurch bei der Erhaltung oder Erzielung einer dem jeweiligen Gesundheitsstand entsprechenden optimalen Funktionstüchtigkeit behilflich zu sein. Diese Aufgabe kann nicht länger als eine Serienfolge ungeplanter Tätigkeiten und Einsätze auf jeweilige Anforderung durch außenstehende Vertreter der Gesundheitsberufe gesehen und durchgeführt werden. Wirksamer Pflegedienst setzt voraus, daß kurz- und langfristige Ziele festgelegt werden, und die Zuständigkeit hierfür sowie für die Kontrolle und Überwachung der anschließenden Arbeit sollte am besten Pflegefachkräften überlassen bleiben. Die Tatsache, daß qualifizierte Pflegefachkräfte bei der Planung und Organi­ sation von Diensten nicht als Berater zugezogen werden, hat de facto ungünstige Folgen für den Gesundheitsstand insgesamt wie für das Pflegewesen gezeitigt. 1 Der Begriff "Krankenpflege" wird in diesem Bericht in seiner umfassenden generischen Be­ deutung verwendet; wo zutreffend, schließt er auch das Heban:nnenwesen ein. - 92 - Ein wichtiger Aspekt des Managements von Pflegediensten ist die Bereitstellung von entsprechend qualifiziertem Pflegepersonal in ausreichender Anzahl und Kombination, um dem Bedarf des einzelnen und der Bevölkerungsgruppe gerecht zu werden. Auf landesweiter bzw. regionaler Ebene müßten daher Datenangaben über den Pflegebedarf der Bevölkerung ebenso verfügbar sein wie ausreichende Informa­ tion über verfügbares Personal, um eine genaue Arbeitskräfteplanung und -prognose zu ermöglichen. Auf nationaler/regionaler Ebene fehlt es weitgehend an solcher Information, und das wenige, was vorliegt, ist nicht selten ungenau. Die ungeplante Proliferation von Pflegepersonal nach Anzahl und Kategorie wirkt sich nicht nur ungünstig auf die Qualität der pflegerischen Betreuung aus, die dem Patienten/Klienten zuteil wird, sondern erschwert auch die Entwicklung einer Methode für die Sanunlung und Zusammenstellung von Daten. Sie behindert zudem den Informationsaustausch über Pflege­ personal unter den Ländern. Die Festlegung wirksamer Methoden zur Abschätzung des Personalbedarfs im Pflegewesen steht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Entwicklung geeigneter Methoden zur Er­ fassung des Bedarfs an pflegerischer Versorgung. Die Gruppe befaßte sich eingehend mit Registrierungssystemen für Pflegepersonal der höheren und mittleren Laufbahn sowie mit der Frage der Fortschreibung solcher Register auf den jeweils neuesten und zuverlässigen Informationsstand. Einmütig wurde festgestellt, daß solche Register wünschenswert sind und von den Ländern so bald wie möglich eingerichtet werden sollten. Der Rechtsschutz des Titels "Krankenpflegerin" bzw. "Krankenpfleger" und einschlägiger anderer Berufsbezeichnungen ist wichtig sowohl für das betreffende Fachpersonal wie auch zum Schutze der Öffentlichkeit. Die einschlägigen Gesetzesregelungen müssen sodann auch in der Praxis angewendet und durchgesetzt werden. Gesetzliche Regelungen für die Krankenpflegepraxis und die Ausbildung von Pflegepersonal müssen darüberhinaus auch regelmäßig kritisch überprüft und gegebenenfalls novelliert werden. Es besteht die Gefahr, daß monolithische Oligarchien und erstarrtes Festhalten an überlieferten Formen des Pflege- und Gesundheitswesens die Einführung wünschenswerter Veränderungen zu blockieren versuchen. Es ist von entscheidender Bedeutung, daß überkommene Vorstellungen, wonach das Pflege­ personal lediglich als Bestandteil eines rein medizinisch ausgerichteten Modells des Gesundheits­ wesens gesehen wird, zugunsten eines auf die Patienten/Klienten- und Familienbetreuung abgestellten Pflegewesens aufgegeben werden. Mit anderen Worten müßten die fragmentarischen Progranune einzelner Berufsvertreter der Konzeption umfassender Betreuungspläne weichen, bei denen die prioritären Be­ dürfnisse des Patienten/Klienten im Mittelpunkt stehen und das zentrale Anliegen jeglicher Planung und Dienstleistung bleiben. Des weiteren befaßte sich die Gruppe mit der Forderung, in verstärktem Maße akademische Aus­ bildungsprogranune für Pflegefachkräfte im Vor- und Fachstudium sowie nach der Graduierung einzu­ richten und anzubieten. Maßgeblich hierfür war die Überzeugung, daß die besser ausgebildete Pflege­ fachkraft unterschiedlichen Dienstanforderungen und -situationen besser gerecht werden und auch für größere Bevölkerungsgruppen qualitativ hochwertige pflegerische Betreuung gewährleisten kann. In diesem Zusammenhang muß betont werden, daß akademisch qualifizierte Pflegefachkräfte entgegen der landläufigen Meinung nach Absolvieren des Studiums durchaus dazu tendieren, in Stellungen tätig zu sein, wo sie unmittelbar mit der Betreuung von Patienten/Klienten befaßt sind. Dies geht aus Unter­ suchungen in den USA und im Vereinigten Königreich (Schottland) eindeutig hervor. Die Gruppe sprach sich auch nachdrücklich dafür aus, daß es nunmehr an der Zeit sei, die langwierige und häufig schlecht informierte Debatte darüber abzuschließen, ob Krankenpflege an der Universität gelehrt werden soll oder nicht: die Möglichkeit der akademischen Ausbildung ist inzwischen als notwendig und wünschenwert akzeptiert. Angesichts der Tatsache, daß auch Management gelernt werden muß, ergibt sich die Notwendigkeit, eine einschlägige Ausbildung auf diesem Gebiet anzubieten, um Pflegefachkräfte für wirksame Planung und Organisation der pflegerischen Betreuung vorzubereiten, desgleichen für das Management von Personal und Finanzmitteln in allen Zweigen des Pflegewesens. Da der Bedarf der Bevölkerung an gesundheitlicher Betreuung weit mehr umfaßt als nur den Pfle­ gedienst, darf letzterer nicht isoliert gesehen werden. Enge Zusammenarbeit mit anderen Vertretern der Heilberufe sowie mit anderen einschlägigen Dienstleistungsbehörden, etwa der für Wohnungsbau und Siedlungswesen zuständigen Behörde, ist eine notwendige Voraussetzung, wenn das Ziel der Ver­ besserung des Gesundheitsstandes der Bevölkerung erreicht werden soll. Schlußfolgerungen Die Gruppe kam zu folgenden Schlußfolgerungen: - 93 - - 1. Es besteht die Notwendigkeit, ein System der Organisation und des Managements des Pflegewesens auf landesweiter bzw. regionaler Ebene festzulegen, wobei die Leitung einer Pflegeabteilung oder eines Pflegeteams vorzugsweise in der Hand einer Pflegefachkraft liegen sollte. Damit würde nicht nur gewährleistet, daß Pflegefachkräfte in die Planung des Pflegewesens eingeschaltet werden, son­ dern daß sie darüberhinaus auch die Möglichkeit haben, an der Planung der Gesundheitsversorgung generell mitzuwirken. 2. Als notwendig erweist sich ferner, an Krankenhäusern, Gesundheitszentren und für das Gebiet der Pflege im häuslichen Bereich Planstellen für Direktoren einzurichten und zu besetzen, denen die verantwortliche Leitung des Pflegedienstes obliegt. 3. Wenn das Gesundheitsdienst-Managementsystem eines Landes die Ernennung eines Managers des Pflegewesens im vorstehend beschriebenen Sinne nicht zuläßt, sollte die beratende Beiziehung fach­ lich kompetenter Pflegefachkräfte auf allen Planungs- und Entscheidungsebenen auf anderem Wege sichergestellt werden. Beratungsausschüsse von Pflegefachkräften sind eine der Möglichkeiten, die sich in diesem Zusammenhang anbieten. 4. Wenn die Effektivität der Arbeitskräfteplanung im Pflegewesen verbessert werden soll, muß das Managementpersonal des Pflegewesens Zugriff zu Information über den derzeitigen und künftigen Pfle­ gebedarf der Patienten/Klienten haben. Zu diesem Zweck müssen entsprechende und sachdienliche Methoden der Datensammlung entwickelt und beispielsweise auch epidemiologisch basierte Studien durchgeführt werden. 5. Dringend angezeigt ist auch die Einrichtung rationaler Pflegepersonalsysteme und die Entwick­ lung einschlägiger Personalinformationssysteme. Die derzeit produzierte Information entspricht nicht den Erfordernissen und ist häufig ungenau. Ohne solche Information wird der optimale Einsatz des verfügbaren Arbeitskräftepotentials auch weiterhin schwierig bleiben, was im gleichen Sinne auch für genauere Prognosen des Arbeitskräftebedarfs gilt. 6. Die ungeplante Proliferation unterschiedlichster Kategorien von Pflegepersonal macht die Ein­ führung eines Pflegesystems, das primär auf die Bedürfnisse des Patienten/Klienten abgestellt ist, so gut wie unmöglich. Der weiteren Zersplitterung des Berufsstandes sowie der Aufblähung desselben durch zusätzliche neue Berufszweige, die ebenfalls unmittelbare Pflege- und Betreuungsarbeit von essentiell krankenpflegerischer Natur leisten, sollte unter allen Umständen Einhalt geboten werden. 7. Die einschlägige Krankenpflege-Gesetzgebung sollte einer kritischen Durchsicht unterzogen und gegebenenfalls novelliert werden, um sicherzustellen, daß notwendige Anpassungen der Praxis des Pflegewesens an sich ändernde Bedürfnisse nicht durch Rechtsvorschriften behindert werden. Pflege­ fachkräfte sollten beigezogen werden, wenn es um die Formulierung neuer Rechtsbestimmungen geht, die ihre praktische Arbeit oder Ausbildung berühren. 8. Die Wichtigkeit und Notwendigkeit akademischer Ausbildungsgänge für Pflegefachkräfte (Vor- und Fachstudium, postgraduierte Ausbildung) sollte erkannt und gebührend berücksichtigt werden, wie auch das zahlenmäßige Angebot dieser Ausbildungsgänge auf geplanter Grundlage nach und nach erwei­ tert werden müßte. Methoden müßten entwickelt werden, um systematisch auswerten zu können, wie sich der Dienst von Pflegefachkräften, die im Rahmen solcher Programme herangebildet worden sind, am Patienten/Klienten selbst auswirkt und welche Erfolge er zeitigt. 9. Bei der Forschung sollte der Schwerpunkt gegenwärtig auf Studien liegen, die sich unmittelbar mit der Pflegepraxis befassen. Die Ergebnisse solcher Studien werden früher oder später wertvolle Information vermitteln, die die Entscheidungsfindung hinsichtlich der Personalplanung des Pflege­ wesens und bezüglich der Effektivität verschiedener Formen des Managements von Pflegediensten für Patienten/Klienten auf eine gesichertere Grundlage stellen kann. 10. Die Effektivität verschiedener Managementformen sollte anhand von Information aus Kontroll­ studien über den Pflegeprozeß, deren Durchführung im Rahmen des mittelfristigen Programms für Kran­ kenpflege- und Hebammenwesen und Europa geplant ist, ebenfalls ausgewertet werden. 11. Jedes Land sollte Normen der pflegerischen Betreuung festlegen. 12. Es sollten Kriterien zur Beurteilung der Kompetenz zur praktischen Ausübung des Pflegeberufes entwickelt und auf alle Sparten des Pflegepersonals angewendet werden, die im Pflegewesen tätig sind. - 95 --' KREBS Arbeitsgruppe über Postgraduierte Ausbildung in Klinischer Onkologie Den Haag, 6. - 8. Dezember 1978 Einleitung - 97 - • KURZBERICHT ICP/CAN Oll (S) 5. Februar 1979 Die Gruppe bestand aus 15 Beratern auf Zeit und 1 Angehörigen des Sekretariats des Regional­ büros. Die Tagung verfolgte das Ziel, .M:>delle für die postgraduierte Ausbildung in klinischer Onkologie zu analysieren und auf ihre Brauchbarkeit hinsichtlich der verschiedenen Formen von Krebsbekämpfungsdiensten der Länder zu untersuchen. Sachdiskussion Die Gruppe befaßte sich zunächst mit dem statistischen und sonstigen Unterlagenmaterial, das über das äußerst unterschiedliche Angebot der einzelnen Länder der Region an postgraduierten Aus­ bildungsmöglichkeiten für Ärzte vorliegt, die im einen oder anderen Bereich der Krebsbekämpfung, wie u.a. Prävention, Diagnose, Therapie, Follow-up und Rehabilitation, tätig sind. In Erkenntnis der zunehmend größeren Aufgabe, die im Krebsbereich auf die Gesundheitsdienste zukommt, wie im einzelnen beispielsweise im Bericht der Konferenz für umfassende Krebsbekämpfung vom Juli 1977 in Kopenhagen dargelegt, brachte die Gruppe ihre Besorgnis zum Ausdruck über die Mängel, die sie bei ihrer Aussprache über die derzeitige Lage feststellen mußte, insbesondere bezüglich des häufig un­ zureichenden Angebotes an postgraduierten Ausbildungsmöglichkeiten und hinsichtlich des Fehlens einer entsprechenden Koordinierung der Programme. Die Teilnehmer gingen davon aus, daß das Angebot an postgraduierten Ausbildungsmöglichkeiten in enger Beziehung zu sehen ist mit der Struktur der Krebsfürsorge in den einzelnen Ländern, und obwohl sie ihre Aufgabe darin sahen, wünschenswerte Formen oder Modelle der postgraduierten Aus­ bildung in Onkologie zu erörtern und zu erarbeiten, waren sie sich über die Notwendigkeit im klaren, daß das Ausbildungsangebot auf die bestehenden Strukturen der Gesundheitsbetreuung zugeschnitten sein muß. Sie befaßten sich zunächst mit dem Bedarf an postgraduierter Ausbildung für die drei Gruppen von Ärzten, die mit der Krebsdiagnose und Krebstherapie zu tun haben: den Allgemeinarzt (praktischen niedergelassenen Arzt), den nicht-onkologischen Facharzt und den klinischen Voll­ onkologen, sei es den Radiotherapeuten, den medizinischen Onkologen oder den chirurgischen Onkologen, der voll und ausschließlich in diesem Fachbereich tätig ist. Dabei war jedoch von vornherein klar, daß es zwischen diesen Fachbereichen keine starre Abgrenzung geben könne, sondern daß vielmehr in allen Stadien und Stufen der Krebsbekämpfung multidisziplinär vorgegangen werden muß, d.h. unter Beteiligung von Fachärzten verschiedener Gebiete, ferner von Allgemeinärzten in bestimmten Stadien sowie von Pflegepersonal und anderen Angehörigen der Heilberufe. Somit ergab sich die Forderung, daß die postgraduierte Ausbildung in jedem Fall eine Ausbildung in interdiszi­ plinärer Zusammenarbeit und Teamarbeit umfassen muß. Nach Ansicht der Gruppe liegt die Hauptrolle des Allgemeinarztes auf dem Gebiet der Primär­ prävention und der Erziehung und Aufklärung der Öffentlichkeit, ferner auf dem Gebiet der Früh­ diagnose, des Follow-up und der Rehabilitation, während seine Rolle auf dem Gebiet der Therapie von sekundärer Bedeutung ist, wobei sich allerdings auch hier angesichts des Trends zur ambulanten Krebsbehandlung und (in manchen Ländern) zu größeren Krebszentren und Krebszentren in abgelegeneren Gebieten zunehmend Möglichkeiten für seine aktive Einschaltung in den gesamten Behandlungsprozeß ergeben (z.B. Durchführung von Blutbildbestimmungen oder Verabfolgung chemotherapeutischer Behand­ lung). Seine postgraduierte Ausbildung müßte daher Primärprävention und Erziehung und Aufklärung der Öffentlichkeit umfassen, ferner Frühdiagnose, moderne Behandlungsmethoden und verfügbare Mög­ lichkeiten und Einrichtungen, Follow-up und Rehabilitation. - 98 - Ferner wurde festgestellt, daß mit der Weiterentwicklung der Krebstherapie der nicht-onkolo­ gische Facharzt vermutlich i� zunehmendem Maße in das Management von Krebspatienten einbezogen werden würde und daß Fachärzte dieser Art - obwohl sie möglicherweise nicht in der Anwendung sämtlicher modernster onkologischer Verfahrenstechniken ausgebildet sind - mit diesen Verfahren und den zu ihrer Durchführung erforderlichen und verfügbaren Einrichtungen vertraut sein müßten, wie sie auch Bescheid wissen müssen, welche Möglichkeiten in anderen Fachbereichen bestehen. Die Gruppe war daher der Ansicht, daß die formale Spezialausbildung des nicht-onkologischen Facharztes die Fächer Epidemiologie und Biostatistik, Biologie und Pathologie des Krebses, Prävention, Diagnose und Therapie sowie Follow-up und Rehabilitation umfassen müßte. Hinsichtlich der Ausbildung des klinischen Vollonkologen diskutierte die Gruppe zwei Modelle, einmal die Vollspezialisierung durch Grundausbildung und Ausbildung in klinischer Onkologie, und zum anderen chirurgische, radiotherapeutische oder chemotherapeutische Spezialausbildung im Rahmen anderer Fachrichtungen,wie z.B. Chirurgie, Medizin, Radiologie oder Gynäkolokie. Die Mehrheit der Gruppe sprach sich für das erste Modell aus, das sich besonders für einen auf größere Zentren ab­ gestellten Krebsbekämpfungsdienst anzubieten schien, wenngleich sicher nicht auszuschließen ist, daß für manche Länder das zweite Modell den Vorzug verdient. Nach Ansicht der Gruppe müßte für die Ausbildung eines medizinischen oder chirurgischen Onkologen im Sinne des erstgenannten Modells als Minimum eine zweijährige Ausbildung in Onkologie, zusätzlich zur Grundausbildung in Medizin oder Chirurgie, angesetzt werden. Empfehlungen Die Gruppe arbeitete detaillierte Empfehlungen für Ausbildungsgänge sowie allgemeinere Empfeh­ lungen bezüglich der Notwendigkeit einer möglichst engen Zusammenarbeit zwischen krebstherapeuti­ schen Institutionen und Lehrinstitutionen aus; ferner müsse sichergestellt werden, daß die Aus­ bildung in Onkologie praxisorientiert ist und daß Therapiezentren auch "lehrorientiert" sind, wie es auch notwendig ist, daß entsprechende Möglichkeiten für die postgraduierte Weiterbildung und berufliche Fortbildung auf allen Ebenen der Fachspezialisierung angeboten werden, und daß inter­ nationale Zusammenarbeit auf dem Gebiet der onkologischen Ausbildung entwickelt wird. - 99 - MALARIA - 101 - Arbeitsgruppe über Rezeptivität für ICP/MPD 004(S) Malaria und andere Parasitäre Erkrankungen 15. November 1978 Izmir, 11. - 15. September 1978 KURZBERICHT Einleitung Die starke Ausweitung des Land- und Luftverkehrs sowie die verstärkte Mobilität von Arbeit­ nehmern auf nationaler und internationaler - und hier sogar auf interkontinentaler - Ebene haben zu einer bisher unbekannten Gefahr der Verbreitung parasitärer Infektionen geführt, die von der inhärenten Rezeptivität eines jeden Landes für die Übertragung abhängt. Es schien deshalb ange­ zeigt, eine Arbeitsgruppe zur Untersuchung des epidemiologischen Standes der parasitären Erkran­ kungen und der Möglichkeiten zur Verbesserung ihrer Überwachung und Bekämpfung einzuberufen. Teilnehmer waren unter anderem Ärzte und Entomologen mit Erfahrung in Lehre, Forschung und Feldarbeit auf den Gebieten der Tropenmedizin, Malariologie, Parasitologie und Entomologie. Haupt-Schlußfolgerungen und Empfehlungen Während zahlreiche Länder der Region inzwischen malariafrei sind, breitet sich die Krankheit in Teilen des Mittelmeerraumes weiter aus. Das Bild ist gekennzeichnet durch eine explosionsarti­ ge Epidemie der Plasmodiwn viv=-Malaria in drei Provinzen der Türkei (Adana, Icel und Hatay), wo der jährliche Parasitenindex von 0.002 pro 1000 Einwohner im Jahre 1968 auf etw� 30%. im Jahre 1977 gestiegen ist. Das erneute Auftreten der Malaria in diesem Gebiet ist hauptsächlich auf Wanderungsbewegungen von Saisonarbeitern und die breitgefächerte Resistenz des Hauptträgers, Anopheles sacharovi, gegen Insektizide zurückzuführen. Außerdem gibt die steigende Anzahl von Fällen, die aus verschiedenen Teilen der Welt in viele europäische Länder eingeschleppt werden, Anlaß zur Besorgnis; allein 1977 wurden im Vereinigten Königreich etwa 1700 Fälle registriert. Ebenso besteht die große Gefahr einer Wiedereinschleppung dieser Erkrankung in die malariaempfäng­ lichen Länder des Mittelmeerraumes. Die Leishmaniose (Kala-Azar) mit herdartiger Verbreitung in Südeuropa und Teilen der UdSSR ist in gewissen Gebieten im Anstieg begriffen, die durch die Insektizidrückstände der Malaria­ bekämpfung nicht mehr geschützt sind; das gleiche gilt für die in städtischen Gebieten auftretende Hautleishmaniose. Zoonotische Hauterkrankungen sind in einigen neu entwickelten Gebieten der UdSSR und in gewissen ländlichen Gegenden der Region eine ernste Gefährdung der Volksgesundheit. Die Inzidenz von Darminfektionen, wie Amoebiasis und Giardiasis, läßt sich schwer genau fest­ stellen, doch sind beide insbesondere für Reisende eine Gefahr. Ebenso muß die Bedeutung der Toxoplasmose für die öffentliche Gesundheit noch definiert werden. Es besteht ein großer Bedarf an aktuellen Informationen über die Epidemiologie von Helminthen­ infektionen. Hier kann die medizinische Geographie von Nutzen sein, bei der potentiell endemische Gebiete, in denen die Voraussetzungen für eine Parasitenübertragung vorliegen, kartiert werden, wie Studien in der UdSSR gezeigt haben. Über die Verteilung und Prävalenz einiger wichtiger Helminten, einschließlich des S. haematobiwn, sind bereits Erhebungen durchgeführt worden. Schnek­ ken als Zwischenwirte für diesen Parasiten kommen in manchen Ländern Europas vor, und die Entwick­ lung von Bewässerungsanlagen ist wahrscheinlich ein weiterer Faktor für ihre Fortpflanzung und Verbreitung. Richtlinien können ausgearbeitet werden, um Regierungen bei der Planung von Überwachungs- und Bekämpfungsprogrammen zu unterstützen, indem für das jeweilige Land ein Kataster für das Übertragungsrisiko für eine bestimmte Krankheit ausgearbeitet wird. Die mathematische Analyse ist zum Beispiel zur Bestimmung des malariogenen Potentials verschiedener Gebiete angewendet worden. Zu diesem Zweck müssen Ausgangsdaten über das Überträger- und Krankheitsspektrum, ferner - 102 - die ökologischen Gegebenheiten und die Einstellung der jeweiligen Bevölkerung des Gebietes {Rezep­ tivität) sowie Daten über die Bewegungen infizierter Personen in das Gebiet und dessen Nähe zu in­ fizierten Orten oder Gegenden {Anfälligkeit) gesammelt werden. Diese analytische Vorgangsweise, die sich bei Malaria gut bewährt hat, eignet sich weniger für die Erforschung von Leishmaniose und Schistosomiasis. Zur Durchführung von Programmen sind spezialisierte parasitologische Dienste erforderlich, die jedoch aus verschiedenen Gründen in den meisten Ländern fehlen. Sie könnten im Rahmen des allge­ meinen Gesundheitsdienstes oder an bestehenden Forschungs- und Ausbildungsinstitutionen eingerich­ tet werden. Programme müssen auch durch eine entsprechende Ausbildung unterstützt werden, die in folgen­ der Form erfolgen könnte: Unterweisung im Rahmen von Erziehungsprogrammen für Kinder und Erwach­ sene; Informationen für Reisende; oder postgraduierte Spezialisierung für Epidemiologen, Para­ sitologen, Entomologen und Sanierungstechniker. Als einschlägige Maßnahmen käme auch die direkte Unterstützung von Institutionen, die Gewährung von Stipendien oder die Durchführung von Sonder­ lehrgängen, wie sie von der WGO angeboten werden, in Frage. Die Gruppe wählte u.a. folgende vorrangige Forschungsbereiche aus: Prävalenz und Inzidenz der Erkrankungen; Übertragungskapazität von Insektenvektoren und Mollusken; Anwendung genormter Ver­ fahren; Identifizierung der Parasitenspezies; Verbreitung der Infektionen; Maßnahmen des gesund­ heitlichen Umweltschutzes bezüglich der Parasitenübertragung; radikale medikamentöse Behandlung; Tierhaltungen als Erregerreservoirs für Zoonosen; und umweltverträgliche Bekämpfungsverfahren. Der epidemiologische Stand der Protozoen- und Helmintheninfektionen sollte in der gesamten Region genauer festgestellt werden. Insbesondere muß in vielen Ländern das malariogene Potential bestimmt werden, und bei Leishmaniose und Schistosomiasis sollte unter Berücksichtigung der Re­ zeptivität und Anfälligkeit verschiedener Gebiete ähnlich vorgegangen werden. Bezüglich der Helmintheninfektionen sollte das in der UdSSR entwickelte medizinisch-geographische Verfahren allgemein angewendet werden. Die nationalen Gesundheitsbehörden sollten der Überwachung und Bekämpfung dieser Krankheiten schwerpunktmäßigere Bedeutung zuordnen. Spezialisierte parasitologische Dienste sind auf zentraler, regionaler und peripherer Ebene einzurichten. Spezifische Punkte in Zusammenhang mit der Ausbildung und weiteren Erforschung dieser Krank­ heiten, die während der Diskussion angeschnitten wurden und ausführlich im Schlußbericht behandelt werden, dürften sich für die zuständigen Behörden als wertvolle Anhaltspunkte für die weitere Be­ handlung der Problematik erweisen. - 103 - OPHTHALMOLOGIE Tagung über die Rolle und Funktionen der nationalen ophthalmologischen Institute Brüssel, 11. - 14. Dezember 1978 Einleitung - 105 - KURZBERICHT ICP/OND 004(S) 9. Januar 1979 An der Tagung nahmen Ophthalmologen (10), Epidemiologen (2), ein Professor für Gesundheits­ wissenschaften, ein Wirtschaftswissenschaftler und Mitarbeiter des Regionalbüros teil. Der Zweck der Tagung lag in der Aussprache und gemeinsamen Einbringung von Wissen und Erfahrungen, die bisher von bestehenden Instituten gesammelt werden konnten, in der Festlegung ihrer optimalen Rolle und Aufgaben aus volksgesundheitlicher Sicht und in der Diskussion über Forschungserfordernisse und andere Maßnahmen auf dem Gebiet der ophthalmologischen Betreuung. Zu sämtlichen genannten Themen­ kreisen ergab sich eine fruchtbare Aussprache, und folgende Empfehlungen wurden einmütig verab­ schiedet: Empfehlungen 1. Nationale ophthalmologische Institute oder äquivalente Stellen sollten aktiv an der ophthalmo­ logischen Versorgung im öffentlichen Gesundheitswesen beteiligt sein. Ihre Rolle auf diesem Gebiet läßt sich wie folgt zusammenfassen: (1) Sammlung einschlägiger Information und Weitergabe derselben an interessierte Stellen, wie beispielsweise staatliche Gesundheitsbehörden und die WGO. Zur Ermittlung des Bedarfes, der Prioritäten und Strategien der Augengesundheitsversorgung sollten epidemiologische Methoden befolgt werden, etwa im Wege von Studien über die Prävalenz und· Inzidenz von Augenerkrankungen, Fallkontrollstudien in spezifischen Verhältnissen und Situationen zur Erkennung der ätiolo­ gischen Faktoren und Längsschnittuntersuchungen zum Nachweis und zur Bestätigung des Wertes neuer Verfahren und derzeitiger Methoden der Prävention, Diagnose, Therapie und Rehabilitation. (2) Ausbildung des gesamten Personals, das auf allen Ebenen in der Augengesundheitsversorgung tätig ist, bei klarer Festlegung der Ausbildungsziele für jede der beteiligten Berufssparten und unter Anwendung bekannter pädagogischer Prinzipien und objektiver Methoden zur Auswertung des erzielten Erfolges. Eine entsprechende Gesundheitserziehung als Mittel zur Aufklärung der Öffentlichkeit über Probleme der Augengesundheitspflege ist wichtig. (3) Führungs- und Koordinierungsrolle für Hilfsmaßnahmen zugunsten der Sehbehinderten und Evaluierung neuer Konzeptionen für Erziehung/Ausbildung und Rehabilitation und Wiedereinglie­ derung ins Berufsleben. (4) Laufende Beobachtung von Entwicklungstendenzen auf dem Gebiet der Augengesundheit, um künftigen Personal- und Forschungsbedarf voraussagen zu können. 2. Wo kein staatliches Institut oder keine gleichartige Stelle besteht, sollte ein kleiner Bera­ tungsausschuß aus Vertretern von ophthalmologischen Forschungsinstituten und Augenabteilungen sowie anderen Experten, wie Epidemiologen �nd Gesundheitsökonomen, gebildet werden. Ein solcher Ausschuß wäre geeignet, unter den Augenärzten ein Interesse an ophthalmologischen Fragen des öffentlichen Gesundheitswesens zu erwecken, Forschungserfordernisse auf diesem Gebiet festzulegen und die Regie­ rungen über Probleme der Augengesundheitspflege zu beraten und zu unterstützen. 3. Es wäre sinnvoll und hilfreich, wenn die WGO eine systematische Analyse der Probleme in der Gesundheitsbetreuung und Gesundheitsökonomie auf diesem Gebiet durchführen könnte. Im Nachgang hierzu könnten Ad hoc-Expertentagungen veranstaltet werden, um spezifische und aktuelle Themen zu erörtern und auszuwerten und dadurch den nationalen Instituten oder den ihnen gleichgestellten Stellen Hilfen für die Planung und die Durchführung einschlägiger Maßnahmen an die Hand zu geben. - 106 - Für das Regionalbüro wäre es sinnvoll, die derzeitigen Bemühungen in den einzelnen Ländern weiter­ hin zu verfolgen und zu beobachten und die Einberufung einer ähnlichen Arbeitsgruppe in nicht zu ferner Zukunft vorzusehen, um die gesammelten Ergebnisse auszuwerten und zusätzliche Zielsetzungen präziser festlegen zu können. 4. Hervorzuheben ist, daß eine Vielzahl der vorgeschlagenen Aktivitäten durch vorhandene Dienste und Institutionen bereits durchgeführt werden und daß alle kollaborativen Bemühungen dieser Art zu fördern und zu stimulieren wären. - 107 - .. PRIMARE GESUNDHEITSVERSORGUNG - 109 - Arbeitsgruppe über Gegenseitige Arbeitsbeziehungen bei der Gesundheitsbetreuung im Gemeinschaftsbereich (Medizin, Krankenpflegewesen und Medizinische Sozialarbeit) Florenz, 23. - 26. Oktober 1978 KURZBERICHT 1 Einleitung ICP/HSP 006 (S) 27. November 1978 Diese Arbeitsgruppe, bestehend aus Ärzten, Pflegekräften, Sozialarbeitern und Soziologen, wurde auf Einladung der italienischen Regierung und in Zusammenarbeit mit den Behörden der Region Toskana vom Regionalbüro für Europa der WGO einberufen. Teilnehmer waren 19 Berater auf Zeit aus 14 Ländern sowie 4 Mitarbeiter des Regionalbüros. Zweck der Tagung war es: (1) die Lage hinsichtlich der Arbeitsbeziehungen und Interkommunikation zwischen Angehöri­ gen der Gesundheitsberufe zu erörtern, die in Teams für die Gesundheitsbetreuung der Bevöl­ kerung arbeiten, wie sie gegenwärtig in Europa bestehen, und die Faktoren zu untersuchen, die für eine wirksame Teamarbeit im gemeindenahen Gesundheitsdienst förderlich bzw. hinder­ lich sind; (2) Problembereiche, die dringend einer Lösung bedürfen, festzustellen; (3) �lternativlösungen für die festgestellten Probleme vorzuschlagen; (4) Richtlinien für die Planung von Ausbildungsprogrammen zur Förderung wirksamer Team­ arbeit auszuarbeiten. Diskussion Einer der Haupttrends, der sich in der Gesundheitsbetreuung in den meisten Ländern der Region abzeichnet, ist darin zu sehen, daß sich die Rolle des Hausarztes ändert und daß im gemeindenahen Gesundheitsdienst inzwischen Pflegekräfte und Sozialarbeiter vertreten sind, an die sich der einzelne unmittelbar wenden kann. Es gibt viele Gesundheitsprobleme, für die der einzelne oder die Familie in der Gemeinde nicht unbedingt den Arzt in Anspruch zu nehmen braucht, wo er vielmehr auf Dienste angewiesen ist, die am besten von anderen Mitgliedern des Gesundheitsteams, wie der Krankenschwester oder dem Sozialarbeite4 geleiste:.werden können. Die Mitglieder des Teams müssen in der Lage sein, diese Dienste zu planen und bereitzustellen. Dazu müssen sie über entsprechende Kenntnisse und Fertigkeiten verfügen, soweit dies ihr eigenes Fach betrifft; sie müssen einen Überblick über die Gesundheitsbedürfnisse ihrer Gemeinde haben und wissen, wie ein Team funktioniert; sie müssen nach den Prinzipien und der Methodik zur Unterhaltung guter zwischenmenschlicher Beziehungen handeln, klare Vorstellungen haben über die fachliche Kompetenz der übrigen Mitglieder des Teams und in der Lage sein, mit den verfügbaren Mitteln die benötigte Betreuung zu gewährleisten. In welchem Umfang sich Gesundheitsteams der Primärversorgung bisher in den einzelnen Ländern entwickeln konnten, war von verschiedenen Umständen abhängig, so daß es für ihren Aufbau kein Ideal­ modell und auch keine einzelne Optimallösung gibt. Eine gewisse funktionelle Flexibilität muß gegeben sein, damit das Team den kulturellen, sozialen und wirtschaftlichen Wertvorstellungen des jeweiligen Landes und der Gemeinschaft, in der es tätig ist, Rechnung tragen kann. Es hat sich gezeigt, daß allgemein ziemlich unklare Vorstellungen und Kenntnisse darüber be­ stehen, welche Aufgaben die einzelnen Mitglieder des Teams übernehmen und welche Dienste und Lei­ stungen sie erbringen können. Häufig besteht nur ein begrenztes Maß an Kommunikation zwischen 1 Der Begriff "Krankenpflege" wird in diesem Dokument in seiner umfassenden generischen Be- deutung verwendet; wo zutreffend, schließt er auch das Hebammenwesen ein. - 110 - Mitgliedern des Teams und dem Verbraucher, worunter die Dienstleistungen natürlich leiden. Außer­ dem wirken sich gewisse Formen der Gesundheits- und Sozialgesetzgebung sowie unterschiedliche Ver­ waltungsstrukturen und Anstellungsverfahren nicht selten hinderlich auf die Flexibilität der Team­ arbeit aus. Bislang war die Ausbildung für Angehörige der Gesundheitsberufe in den meisten europäischen Ländern krankheits- und krankenhausorientiert. Dadurch werden sie nur marginal für ihre Aufgaben im Rahmen der ambulanten und präventiven Gesundheitsdienste von heute vorbereitet, wo die Ver­ braucher sich verstärkt der eigenen Verantwortung für ihre Gesundheit bewußt werden. Wahrschein­ lich läßt sich die allgemeine Lebensqualität - wobei hier insbesondere an die Erhaltung der Ge­ sundheit, die Verhütung von Krankheiten und die Krankenbetreuung des einzelnen und der Familie in der Gemeinschaft gedacht ist - verbessern, wenn die Rolle und Aufgaben der verschiedenen Mit­ arbeiter des Gesundheitsteams sowohl von der Gemeinschaft als auch den Teamangehörigen selbst richtig gedeutet, ausgebaut und verstanden werden. Die Arbeitsgruppe hielt den Zeitpunkt für eine umfassende Auswertung der Auswirkungen, die sich durch die Einrichtung von Gesundheitsbetreuungsteams für das System der Gesundheitsdienste und die Gemeinden ergeben, noch nicht für gekommen. Doch war sie davon überzeugt, daß der Teamarbeit in der Gesundheitsbetreuung eine ständig wachsende Rolle zukommt und daß Angehörige der Gesundheits­ berufe deshalb allgemein auf die Mitarbeit im Rahmen von Teams vorbereitet sein müssen. Schlußfolgerungen Die Arbeitsgruppe kam zu folgenden Schlußfolgerungen: 1. Die Arbeit im Team für gemeindenahe Gesundheitsbetreuung stellt eine dramatische Veränderung der traditionellen, allgemein akzeptierten Formen der Gesundheitsbetreuung dar, da sie verschiedene M:>delle gesundheitlicher Betreuungsleistungssysteme umfaßt und einbezieht und über Berufsschranken hinausgreift. Dieser Wandel hat sich in Reaktion auf verschiedene Umstände vollzogen, wie Lebens­ bedingungen und Kultur und Gesundheitsbedürfnisse des einzelnen und der Familie. 2. Der personelle und funktionelle Aufbau eines Gesundheitsteams kann sehr unterschiedlich sein; das entsprechende Personal kann beispielsweise von einer zentralen bzw. lokalen Behörde oder von der Gemeinde abgestellt oder unmittelbar von einer zentralen Behörde oder einer individuellen In­ teressengruppe angestellt werden. 3. Es ist wichtig, daß sämtlichen Mitgliedern des Teams die notwendige Freiheit gelassen wird, ihre besondere Fachkenntnis zu entfalten und ihre spezifischen Funktionen und Aufgaben im Rahmen des Teams wahrzunehmen. Die Leistungen des einzelnen Mitgliedes, die dieses auf Grund seiner spe­ ziellen beruflichen Ausbildung und seiner Fachexpertise in das Team einbringt, können nicht von Teammitgliedern mit anderem beruflichen Hintergrund übernommen oder ergänzt werden. 4. Es ist wünschenswert, daß das Team auftretende Probleme gemeinsam angeht und das Fachwissen, über das es insgesamt verfügt, gemäß den Bedürfnissen des einzelnen und der Familie einsetzt, da der eigentliche Sinn der Teamarbeit darin liegt, daß Mitglieder des Teams zusaim!lenarbeiten und sich gegenseitig unterstützen. 5. Das Team und die Gemeinde sollten durch ein gemeinsames Anliegen verbunden sein, z.B. die Bereitstellung von Dienstleistungen für die Gemeinschaft. So sollte etwa die Arbeitszeit des Teams gemeinsam auf der Grundlage einer Zusammenarbeit mit der Gemeinde hinsichtlich Bedarf und Anforde­ rungen festgelegt werden. Die Mitarbeiter des Teams sollten auch über entsprechende Erfahrung ver­ fügen, wie bei der Festlegung von Prioritäten für erforderliche Maßnahmen mit der Gemeinde zusammen­ zuarbeiten ist und welche Auswirkungen von den jeweiligen Maßnahmen zu erwarten sind oder wie personelle und materielle Mittel wirtschaftlich und wirksam einzusetzen sind. 6. Teams müssen die Faktoren erkennen, die für die Wirksamkeit ihrer Arbeit im Gemeindebereich hinderlich bzw. förderlich sind. 7. Um Angehörigen der Gesundheitsberufe die Mitarbeit in Teams im gemeindenahen Bereich zu erleich­ tern, ist es dringend erforderlich, die Grundausbildung und Fortbildung sowie Programme der Weiter­ bildung und der berufsbegleitenden Ausbildung entsprechend abzustimmen. 8. Die Grundausbildung für Angehörige der Gesundheitsberufe sollte so aufgebaut sein, daß Studen­ ten verschiedener Gesundheitsfächer, wie z.B. Medizin, Krankenpflege oder Sozialmedizin, neben dem Unterricht in ihrer Fachdisziplin Wahlfächer und Lehrgänge gemeinsam mit Studenten anderer Fach­ richtungen belegen können. - 111 - 9. Referenzmaterial und Fachliteratur, einschließlich Zugang zu Fachzeitschriften und anderen Lernhilfen, sollten bei den Ausbildungsinstitutionen und Dienststellen für die jeweilige Fach­ richtung sowie für interdisziplinäre Bereiche zur Verfügung stehen. 10. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten zu gemeinsamer Weiterbildung angeregt werden, um sich u.a. auf die Arbeit im Team, auf Forschung, Lehre und Beratung vorzubereiten. 11. Es sollte auch überlegt werden, ob es angebracht und möglich ist, einen Nachweis über den erfolgreichen Besuch von weiterbildenden Kursen zu verlangen, der in bestimmten Zeitabständen von allen zugelassenen Angehörigen der Gesundheitsberufe als Vorbedingung für die Erneuerung ihrer Zulassungsbewilligung vorzulegen wäre. Die Art dieser Kurse, ihr Inhalt, ihre Dauer, Häufigkeit etc. müßten sorgfältig festgelegt werden. 12. In den Lehrplänen für die Grundausbildung und die weiterführende oder postgraduierte Aus­ bildung sollte als Unterrichtsmethode auch die systematische Lösung von Problemen vorgesehen werden, und die Studenten sollten lernen, diese Methode bei der Planung, Durchführung und Aus­ wertung ihrer eigenen Arbeit anzuwenden. 13. Um dem Unterricht eine neue, d.h. nicht mehr krankheits-, sondern gesundheitsorientierte Ausrichtung zu geben, sollte den Studenten zuerst Lernerfahrung über die Probleme des täglichen Lebens kranker und gesunder Menschen und Familien in der Gemeinschaft vermittelt werden, ehe sie Erfahrungen mit der institutionalisierten Betreuung von Kranken sammeln. 14. Insoweit die bestehende Gesetzgebung das Praktizieren einzelner Teamangehöriger oder des Teams als ganzem behindert, wäre es wünschenswert, diese zu ändern, und Rechtsvorschriften, die Auflagen bezüglich des Inhalts von Lehrplänen verfügen, sollten revidiert werden. - 113 - PSYCHISCHE GESUNDHEIT Arbeitsgruppe über neue Formen der psychiatrischen Betreuung Köln, 27. November - 1. Dezember 1978 Einleitung - 115 - KURZBERICHT ICP/MNH 044 II(S) 30. Januar 1979 Der Übergang von der Anstaltspflege der psychisch Kranken, einschließlich solcher mit chroni­ schen Behinderungen, zu umfassender Betreuung im Gemeinschaftsbereich ist ein Hauptanliegen des langfristigen Programms der WGO für psychische Gesundheit. Im Rahmen dieses Programms ist das Regionalbüro mit einer Reihe in sich verbundener Aktivitäten befaßt, die eine Untersuchung und Vermittlung von Anstößen für Neuentwicklungen bezüglich der Formen der Betreuung und der Pflege für geistig und psychisch gestörte Menschen zum Gegenstand haben. Im Verfolg dieser Politik wurde diese Arbeitsgruppe einberufen, um zu erörtern, welche Wege in den Ländern der Region zur Neuorganisation der psychiatrischen Betreuung beschritten werden, und zu untersuchen, inwieweit die Effektivität der Betreuung der psychisch Kranken und Behinderten durch solche Entwicklungen verbessert werden kann. Die Gruppe bestand aus 23 Psychiatern, Vertretern der Gesundheitsbehörden und anderen Experten aus 13 Ländern, die als Kurzzeitberater verpflichtet waren, und 2 Angehörigen des Sekretariats des Regionalbüros. Sachdiskussion Wandel der sozialen und medizinischen Ausgangslage Die derzeitige Entwicklung der psychiatrischen Betreuung in vielen Teilen der Region vollzieht sich gegen einen Hintergrund demographischer und sozialer Veränderungen. Der Rückgang der Morta­ lität und der Geburtsraten hat in manchen Ländern zu einem Anstieg des Anteils der älteren Menschen in der Bevölkerung geführt, und diese Entwicklung hat einen Punkt erreicht, wo die altersbezogenen Probleme von Krankheit und Abhängigkeit kritisch zu werden beginnen. Im Gefolge der Wirtschafts­ rezession hat sich die Arbeitslosenzahl vervielfacht, was massive soziale Probleme mit sich bringt, insbesondere bei den besonders anfälligen Gruppen, wie ungelernten Arbeitern, Gastarbeitern und Schulabgängern. Die Wohnungslage verschlechtert sich in vielen Großstädten, und gleichzeitig ist ein Anstieg jener Merkzeichen einer pathologischen Gesellschaftssituation, wie Kriminalität und insbesondere auch Jugendkriminalität, zu verzeichnen. Weniger dramatisch, für die psychiatrische Versorgung jedoch ebenso von großer Bedeutung sind die Veränderungen im Bereich des Gesundheits- und Sozialwesens. Die Kosten der allgemeinen Gesund­ heitsversorgung sind bei anhaltender Inflation steil angestiegen und haben in manchen Ländern einen Stand erreicht, wo sie kaum länger vertretbar sind. Die Folgen zeichnen sich bereits in einer Ein­ schränkung einschlägiger Programme auf dem Gesundheits- und Sozialsektor und in einer Verknappung an Facharbeitskräften ab. Gleichzeitig hat die Nachfrage nach verstärkter Spezialisierung und hochentwickelter Technologie zum Bau überdimensionaler neuer Krankenhauskomplexe geführt, denen häufig die räumliche Verbindung zu den Bevölkerungszentren fehlt, für die sie gedacht sind. Nicht alles jedoch, was sich derzeit an Wandlungen vollzieht, ist als abträglich für die Prin­ zipien und den Fortschritt der Gesundheitsbetreuung im Gemeinschaftsbereich zu bezeichnen. Auch entscheidende günstige Trends sind erkennbar. An vielen Allgemeinkrankenhäusern sind psychiatrische Abteilungen eingerichtet worden. Die Allgemeinarztpraxis wird in manchen Ländern mehr und mehr auf multidisziplinäre Teams abgestellt, bei denen Gruppen von Ärzten mit Pflegefachkräften, Sozialar­ beitern und anderen Fachberufen zusammenarbeiten. Unter den Ärzten aller Fachrichtungen ist eine wachsende Aufgeschlossenheit dafür erkennbar, die Bedeutung psychologischer und sozialer Faktoren des Krankheitsgeschehens anzuerkennen. Die Tatsache, daß von den medizinischen Ausbildungsstätten - 116 - eine neue Generation von Ärzten abgeht, die eine Grundausbildung in Verhaltens- und Sozialwissen­ schaften durchlaufen haben, läßt erwarten, daß sich die aufgezeigte Tendenz verstärkt. Veranderungen in Nachfrage und Inanspruchnahme von psychiatrischen Diensten Angesichts dieser Ausgangslage ist es nicht überraschend, daß auch in Natur und Inhalt der psychiatrischen Praxis Änderungen zu verzeichnen sind, selbst in jenen Regionen, wo sich die Struk­ tur der Dienste in den letzten Jahren kaum geändert hat. Gewisse allgemeine Trends zeichnen sich in allen Teilen der Region ab und finden auch bereits ihren Niederschlag in den statistischen Ver­ zeichnissen der Länder. Die Rate der alkoholbezogenen Krankheiten und der Selbstmordversuche, ins­ besondere durch Vergiftung, weist einen steilen Anstieg auf, was sich auch aus den Ergebnissen epi­ demiologischer Untersuchungen bestätigt. Die Zahl der behandelten psychogeriatrischen Störungen ist im Anstieg begriffen, und diesen Erkrankungen kommt zunehmend prioritäre Bedeutung für die psychiatrische Betreuung zu. Die Verbreitung des Alkoholismus, des Drogenmißbrauchs, der Krimina­ lität und Verhaltensstörungen scheint unter jungen Menschen im Anstieg begriffen zu sein, wobei das Lebensalter, in dem solche Probleme einsetzen, zurückgeht. Nur selten ist es möglich, aufgrund der verfügbaren statistischen Angaben schlüssig darüber zu befinden, ob sich in den beobachteten Trends echte Veränderungen der Morbidität abzeichnen oder ob und inwieweit sich darin Veränderungen im Muster der Inanspruchnahme von Diensten niederschlagen. Manche Tendenzen, wie beispielsweise der Anstieg des Alkoholismus und des Suizidverhaltens, weisen vermutlich keinerlei Zusammenhang damit auf, ob Betreuungsdienste zur Verfügung stehen, während andere, wie etwa der von vielen Zentren gemeldete Anstieg bei psycho-sozialen "Krisen", wahrschein­ lich eine engere Verbindung zu der Tatsache aufzeigen, daß Fürsorge- und Betreuungsstellen verfüg­ bar sind. Unabhängig davon, welche Ursachen im einzelnen zugrundeliegen, steht außer Zweifel, daß sowohl der Inhalt der psychiatrischen Praxis wie der Bedarf an Betreuung Wandlungen durchlaufen, deren Natur und Richtung der Psychiater nicht immer voraussehen und nur selten kontrollieren kann. Es ist demnach zu folgern, daß der psychiatrische Dienst hinreichend flexibel sein muß, um sich auf veränderte Verhältnisse einstellen und ganz einfach mit den Vorgänge� in der Gesellschaft Schritt halten zu können. Diese Art der Reaktionsfähigkeit ist in sich selbst jedoch nicht aus­ reichend, da es bislang in keinem Land möglich gewesen ist, einen befriedigenden Standard an psych­ iatrischer Betreuung und Fürsorge insgesamt sicherzustellen. Es geht also nicht lediglich um eine Anpassung an Veränderungen; der psychiatrische Dienst muß auch generell verbessert werden. Geplante Innovationen der psychiatrischen Betreuung Das Ziel einer umfassenden psychiatrischen Versorgung im Gemeinschaftsbereich hat in verschie­ denen WGO-Studien eine neue Bestätigung gefunden. Kürzlich jedoch kam die Arbeitsgruppe über Eng­ pässe bei der Entwicklung von psychiatrischen Diensten (Cork, 1977) zu der Schlußfolgerung, daß diese Konzeption bislang noch nicht in befriedigendem und genügend großem Maßstab Anwendung findet und daß Veränderungen der öffentlichen und berufsständischen Einstellung ebenso dringend erforder­ lich sind wie in der Gesetzgebung. Die Aufgabe der gegenwärtigen Gruppe bestand darin, verschiedene mögliche Strategien zur Er­ reichung des vorgenannten Ziels zu untersuchen, wie sie beispielhaft in Versuchsprojekten erprobt werden, die auf regionaler oder örtlicher Ebene in Triest (Italien), Nacka (Schweden), Leningrad (UdSSR) und Mannheim (Bundesrepublik Deutschland) durchgeführt werden. Ferner sollte die Gruppe anhand dieses Unterlagenmaterials die Möglichkeit überprüfen, ob und wie die Umstellung von der institutionalisierten Versorgung auf eine Form der psychiatrischen Betreuung im Gemeinschaftsbe­ reich unter verschiedenartigen nationalen Verhältnissen realisiert werden kann. Manche der genann­ ten Projekte wurden speziell mit dem Ziel einer umfassenden psychiatrischen Betreuung im Gemein­ schaftsbereich eingerichtet, andere verfolgen begrenztere Zielsetzungen, wie etwa die Einrichtung von Diensten für ältere Menschen, Jugendliche oder zum Zwecke der Krisenintervention. Für viele der hier in Betracht stehenden Dienste fehlt es nach wie vor an einer wissenschaftlichen Auswertung oder sogar auch an der Möglichkeit einer systematischen Beurteilung und Bewertung auf der Grundlage angemessen deskriptiver statistischer Unterlagen. Insgesamt gesehen wird nichtsdestoweniger mit den genannten Projekten ein überzeugendes praktisches Anschauungsbeispiel gesetzt, daß Fortschritte in Richtung auf das Ziel einer umfassenden Betreuung im Gemeinschaftsbereich durch geplante Verän­ derungen in der Struktur und Organisation bestehender Dienste und Einrichtungen machbar sind, wenn der entsprechende Wille und die notwendige Entschlossenheit vorhanden sind. Darüberhinaus ergeben sich aus manchen dieser Versuche Hinweise dafür, daß solche Fortschritte ohne jeden großen Kapital­ aufwand oder erhöhte laufende Kosten möglich sind. Schlußfolgerungen Die Gruppe nahm mit großem Interesse Kenntnis von den Versuchsprojekten, über die auf der Tagung berichtet wurde und die von neuen Ansätzen für die Organisation der psychiatrischen Betreuung - 117 - im Gemeinschaftsbereich ausgehen. Im Rahmen der Projekte, deren Anlage im wesentlichen den Empfeh­ lungen früherer Arbeitsgruppen entspricht, werden insofern günstige Resultate erzielt, als insbe­ sondere auch die sozialen Aspekte der geistig-seelischen Erkrankung speziell berücksichtigt werden. Versuche dieser Art sollten in allen Ländern eingerichtet und verfolgt werden; es ist jedoch drin­ gend erforderlich, daß die dabei erzielten Ergebnisse systematischer beobachtet und verfolgt werden, wie auch eine Reihe unterschiedlicher Versuchsstrategien wissenschaftlich ausgewertet werden sollte. Das Regionalbüro kann eine entscheidende Rolle spielen bei der Förderung solcher Forschungsvorhaben wie auch bei der Veröffentlichung der erzielten Ergebnisse und der Weitergabe von Information über nationale Reformen der einschlägigen Gesetzgebung und der Struktur der Dienste und Einrichtungen für die psychisch Kranken. Es gibt kein bestimmtes einzelnes Versuchsprojekt, das als Modell und Muster für die anzustre­ bende Veränderung dienen könnte, da die Projekte vor Ort so geplant und angesetzt werden müssen, daß sie dem örtlichen Bedarf entsprechen und sich an die herrschenden Verhältnisse anpassen. Es ist daher wichtig, die nachfolgenden allgemeinen Grundsätze ins Gedächtnis zurückzurufen, die der Konzeption der umfassenden psychiatrischen Betreuung im Gemeinschaftsbereich zugrundeliegen, da es diese Prinzipien sind, die zugleich auch die wesentlichsten Kriterien bilden, nach denen der Erfolg des jeweiligen Einzelprojektes beurteilt werden kann: Die vorgesehenen Dienste und Einrichtungen müssen gemeindenah orientiert sein, d.h. sie müssen eine klar umschriebene Gebietsbevölkerung versorgen, die klein genug ist, um den meisten Patienten eine Behandlung in leicht erreichbarer Entfernung von ihrer Wohnung zu ermöglichen. Der Dienst muß umfassend sein in dem Sinne, daß er eine Palette von Möglichkeiten und Ein­ richtungen anbietet, die differenziert auf die Bedürfnisse der Patienten und die jeweilige Form der geistig�seelischen Erkrankung oder Behinderung abgestellt sind, die in der Gebiets­ bevölkerung vorkommt. spezialisierte Formen der Betreuung, die auf regionaler Ebene er­ bracht werden müssen, sollten in engem Verbund stehen mit dem gemeindenahen Versorgungs­ dienst. - Die verschiedenen Stellen und Dienste, die in der psychiatrischen Betreuung der jeweiligen Gebietsbevölkerung tätig sind, sollten so wirksam miteinander koordiniert sein, daß jeder Teil des Systems in der Lage ist, je nach Bedarf zur Betreuung des einzelnen Patienten bei­ zutragen, und daß sich für die Patienten oder ihre Familien keine Nachteile im Zuge einer eventuellen Oberweisung von einem Teil des Systems an ein anderes ergeben. Dieser Punkt gilt gleichermaßen für die Betreuung des ärztlichen Dienstes wie für die Betreuung durch den Sozialdienst und die nichtärztliche Pflege und Betreuung zu Hause. Qualität und Standard der Pflege und Betreuung sollten für alle gleich sein und allen Per­ sonen der betreuten Bevölkerung offenstehen, die auf psychiatrische Betreuung angewiesen sind, ungeachtet der finanziellen oder sonstigen Verhältnisse. Die Pflege und Betreuung der psychisch Kranken und Behinderten sollte hinsichtlich Güte und Verfügbarkeit nicht unter dem Standard liegen, der für physisch Kranke gewährleistet wird. Bei Anwendung dieser allgemeinen Grundsätze sollte es möglich sein, die bei individuellen Dien­ sten und Einrichtungen erzielten Veränderungen zu beobachten bzw. zu überwachen und auszuwerten und die Vorzüge und Nachteile von Innovationen in verschiedenen Gebieten vergleichend zu beurteilen. Aus den Fachbeiträgen, die während der Tagung vorgetragen wurden, und den anschließenden Dis­ kussionen ergab sich, daß die psychiatrische Betreuung sich in vielen Teilen der Region in einem Übergangsstadium befindet; sie vermittelten zudem Hinweise auf bestimmte, ziemlich spezifische und praktische Maßnahmen, die sich zur Anwendung in weitererem Rahmen anbieten, um eine Fortschritts­ entwicklung weg von dPr herkömmlichen geschlossenen Anstalt und Betreuung durch Wärter zu umfassen­ der psychiatrischer Betreuung im Gemeinschaftsbereich anzubahnen oder zu beschleunigen. Angesichts dieser Situation hielt es die Gruppe für außerordentlich bedauerlich, daß in manchen Ländern nach wie vor neue große psychiatrische Anstalten gebaut werden; sie sprach sich entschieden dagegen aus, daß weitere Institutionen dieser Art gebaut werden, und forderte, daß in Zukunft neue Einheiten für stationäre Behandlung in Allgemeinkrankenhäusern untergebracht werden oder in engem Verbund mit diesen stehen sollten. Empfehlungen 1. Das Auslaufen der bestehenden psychiatrischen Anstalten sollte zeitlich so abgestimmt werden, daß es sich mit dem Aufbau alternativer, gemeindenaher psychiatrischer Dienste überschneidet. Auf keinen Fall dürften chronisch kranke oder behinderte Patienten aus der Anstalt oder dem Krankenhaus entlassen werden, ehe ausreichende Hilfsdienste im Gemeinschaftsbereich zur Verfügung stehen. - 118 - 2. Möglichkeiten und Einrichtungen für die Nachbetreuung und Rehabilitation sollten innerhalb des jeweiligen Versorgungsgebietes für die jeweilige, zu versorgende Bevölkerung eingerichtet und entwickelt werden. Durch gemeinsame Finanzierungs- oder Subventionsprogramme sollte es möglich sein, die Kosten für psychiatrische Langzeitbetreuung außerhalb des Krankenhaussystems aufzubringen, unabhängig davon ob es sich um Wohnheime, andere Betreuungsstätten, geschützte Beschäftigungs- und Arbeitsstätten oder sonstige nichtmedizinische Einrichtungen handelt. 3. In jedem Land und in jeder Region sollten feste Richtlinien für die Zuweisung von Fachperso­ nal und Arbeitszeit für Aktivitäten erstellt werden, die nicht unmittelbar in Verbindung stehen mit der klinischen Betreuung und Versorgung von Patienten, also insbesondere für konsultative Beratung und Präventionsarbeit. Aufgaben dieser Art sollten, wo angezeigt, in den einschlägigen Verträgen der psychiatrischen Dienste spezifiziert und eigens ausgewiesen werden. 4. Hausbesuche durch Psychiater und andere Angehörige des psychiatrischen Betreuungsteams sollten als anerkannter Teil der Pflichten und Aufgaben ermöglicht werden, insbesondere in Zusammenhang mit Vorsorgeuntersuchungen vor einer evtl. Einweisung und in Zusammenhang mit der Nachbetreuung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder der Anstalt. 5. Bei der Planung von psychiatrischen Diensten muß klar unterschieden werden zwischen der pri­ mären und sekundären Form der Betreuung. Der Beitrag des Allgemeinarztes, Sozialarbeiters und anderer Fachkräfte zur Pri.märbetreuung des psychisch Kranken sollte nach Möglichkeit stets dadurch unterstützt und verstärkt werden, daß wirksame Arbeitsverbindungen mit dem psychiatrischen Dienst des Gebietes hergestellt und Möglichkeiten für die berufliche Fortbildung in psychiatrischer Be­ treuung für alle einschlägigen Berufsgruppen geschaffen werden. 6. Eine einfache Form der Grunddokumentation sollte unter sorgfältiger Berücksichtigung der Ver­ traulichkeit der persönlichen Daten in jedem Gebiet entwickelt werden, um eine laufende Beobachtung der Aktivitäten und der Inanspruchnahme der verschiedenen zweige des Versorgungsdienstes sowie eine zuverlässige Erstellung und Berechnung von statistischen Grunddaten über die Patientenbetreuung in allen Zweigen des Systems zu ermöglichen, beispielsweise für stationäre Patienten, Tagespatienten, ambulante Patienten, Prävention, Rehabilitation und Nachbetreuung. - 119 - .. .. VERHUTUNG VON STRASSENVERKEHRSUNFALLEN - 121 - Technische Ad hoc-Gruppe für Straßenverkehrsunfall-Statistik ICP/ADR 007(S) 8. November 1978 Prag, 26. - 28. September 1978 KURZBERICHT Einleitung Die Gruppe legte fest, welche Ziele bei der Aufstellung von Statistiken über Straßenverkehrs­ unfälle verfolgt werden sollten; außerdem befaßte sie sich mit der Wirksamkeit der bestehenden einschlägigen Systeme und unterbreitete Verbesserungsvorschläge. Ziele Mit der Straßenverkehrsunfall-Statistik werden nachstehende Ziele verfolgt, die zu Beginn der Tagung definiert wurden: - Erfassung von Art und Ausmaß der Mortalität durch Straßenverkehrsunfälle und ihrer Ver­ teilung nach Alter, Geschlecht und Kategorie der Verkehrsteilnehmer; - Erfassung von Art und Ausmaß der vorübergehenden Behinderungen und Dauerschäden durch Straßenverkehrsunfälle sowie des Grades der dadurch bedingten sozialen und wirtschaftlichen Abhängigkeit; Erleichterung der Planung für die Gesamtbehandlung dieser Fälle; - Vermittlung klarerer Vorstellungen darüber, inwieweit durch Straßenverkehrsunfälle Ein­ richtungen der Ersten Hilfe, Notbehandlung (einschließlich Intensivbehandlung) und der Re­ habilitation in Anspruch genommen werden, um die Planung dieser Dienste und Einrichtungen nach Maßgabe der verfügbaren personellen und wirtschaftlichen Ressourcen zu erleichtern; - Erfassung der Ursachen für die Schwere der in Straßenverkehrsunfällen erlittenen Verletzun­ gen sowie der menschlichen und umweltbedingten Faktoren1 , die den Schweregrad beeinflussen, um auf diese Weise eine Ausgangsbasis für die Einführung von Schutzmaßnahmen für die Ver­ hütung von Verletzungen zu schaffen und die Ergebnisse überwachen zu können; - Erfassung der menschlichen und umweltbedingten Faktoren, die das Risiko der Verwicklung in Straßenverkehrsunfälle beeinflussen, um die Einführung von Gegenmaßnahmen zu erleichtern und ihre Auswirkungen auswerten zu können. Diskussion In der Diskussion ging es hauptsächlich um eine Reihe von Gesichtspunkten, die bei der Er­ fassung statistischer Daten über Straßenverkehrsunfälle wichtig sind und berücksichtigt werden müssen, nämlich: Mortalität; Behinderungen und Schwere der Verletzung; menschliche und umwelt­ bedingte Faktoren; Datenverbund; und die Kombination von Daten. (a) Mortalität Die internationalen Statistiken geben wertvolle Informationen über das Ausmaß der Mortalität auf Grund von Straßenverkehrsunfällen und ihre Verteilung nach Alter, Geschlecht und Kategorie der Verkehrsteilnehmer. Der WGO werden Angaben zu Klasse E (Ursache der Verletzung) der achten revi­ dierten Ausgabe der International Classification of Diseases (ICD) mitgeteilt; sehr wenige Länder jedoch übermitteln Informationan auch nach Klasse N (Art der Verletzung), so daß aufschlußreiche Daten über die genaue Pathologie der tödlichen Straßenverkehrsunfälle im allgemeinen nicht vorlie­ gen. Die Länder sollten darauf hingewiesen werden, daß die Erfassung von Angaben nach Klasse N wichtig ist. Die Wirtschaftskommission für Europa (ECE) stellt ebenfalls Statistiken aus ver- In diesem Bericht werden unter "umweltbedingten Faktoren" auch Fahrzeuge verstanden. - 122 - schiedenen Quellen zusammen, hauptsächlich aus Polizeiunterlagen, und veröffentlicht diese jähr­ lich; die Gesundheitsbehörden sollten darauf aufmerksam gemacht werden, daß diese nützlichen Auswertungsergebnisse zur Verfügung stehen, die eine Ergänzung der !CD-Daten sind. Stichhaltigkeitsuntersuchunqen sollten durchgeführt werden, um festzustellen, in welchem Aus­ maß Straßenverkehrsunfälle mit tödlichem Ausgang nach dem !CD-Schlüssel falsch oder ungenau ge­ meldet werden. Die Einführung einer besonderen Rubrik auf den offiziellen Totenscheinen der Län- der bzw. die Einführung eines besonderen Totenscheines bei Tod durch Umwelteinwirkungen, einschließ­ lich Straßenverkehrsunfällen, sollten als Möglichkeit zur Verbesserung der nationalen und somit der internationalen Informationen in dieser Hinsicht in Erwägung gezogen werden. (b) Behinderungen Daten über Behinderungen durch Straßenverkehrsunfälle liegen gegenwärtig nur ganz vereinzelt vor. Aufzeichnungen von Sozialversicherungen zum Beispiel sind nicht zuverlässig, da die Systeme sehr stark voneinander abweichen. In Pilotstudien könnten Möglichkeiten untersucht werden, wie diese wichtigen Informationen am besten erfaßt und welche Grenzpunkte zur Definierung von Behinde­ rungen für Zwecke der Registrierung verwendet werden können. Das OECD-Programm für Sozialindika­ toren befaßt sich mit diesem Problem, und die diesbezüglichen Berichte verdienen eingehende Beach­ tung. Die genormten statistischen Meßziffern der Versicherungsgesellschaften sollten ebenfalls herangezogen werden. (c) Schweregrad der Verletzung Gesichtspunkte, die die Schwere einer Verletzung charakterisieren, sind beispielsweise der Grad der Gewebeschädigung, die Intensität der für das Opfer erforderlichen Behandlung sowie die gegenwärtige und die zu erwartende Behinderung. Die einschlägige Statistik gibt keinen Aufschluß über Veränderungen des Schweregrades von Straßenverkehrsunfällen, insbesondere über den Anstieg von Mehrfachverletzungen. Nachprüfungen haben ergeben, daß Polizeiberichte Verletzungen durch Straßenverkehrsunfälle nicht ausreichend bzw. falsch wiedergeben, und zwar mit erheblichen Variationen je nach Kategorie der Verkehrs­ teilnehmer. übermäßiges Vertrauen in die verfügbaren nationalen Morbiditätsstatistiken für Straßenverkehrsunfälle könnte somit schwerwiegende Fehlentscheidungen der für Gesundheit, Soziale Wohlfahrt und Unfallverhütung zuständigen Stellen zur Folge haben. Es wurde festgestellt, daß die bestehenden !CD-Kategorien ungenügend sind, um schwerere Verletzungen ausreichend zu erfassen, und es wurde vorgeschlagen, sie im Hinblick auf eine präzise­ re Formulierung zu überprüfen. Andererseits konnte in Krankenhäusern bereits beträchtliche Er­ fahrung mit der Abbreviated Injury Saale (AIS) bei der Einteilung des Schweregrades in Kategorien gesammelt werden; offenbar besteht eine enge Korrelation zwischen der Einstufung von Fällen unter AIS 3 oder höher und der Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Wenn sich diese Korrelation durch Untersuchungen in den Ländern bestätigt, so wäre es ein leichtes, die Hospitalisierungsdaten fest­ zuhalten (wozu nicht unbedingt qualifiziertes medizinisches Personal erforderlich ist) und daraus einen guten Indikator für den Schweregrad abzuleiten. (d) Menschliche und umweltbedingte Faktoren Kurzfristig gesehen lassen sich die nationalen und internationalen Statistiken wahrscheinlich nicht in dem Maße verbessern, daß sie auch Aufschluß geben über die menschlichen Faktoren, die beim Risiko der Unfallbeteiligung eine Rolle spielen, abgesehen von Angaben wie beispielsweise über Alter, Geschlecht, Alkohol - und auch dann nur in den wenigen Fällen, wo solche Angaben routine­ mäßig festgehalten werden. Die notwendigen Informationen zu diesem Komplex könnten am besten durch epidemiologische Erhebungen in spezifischen geographischen Bereichen oder Populationsgruppen ge­ wonnen werden. Nationale Statistiken enthalten ausführlichere Daten über Umweltfaktoren, insbeson­ dere in Ländern, die das von der OECD empfohlene Berichtsformular für Straßenverkehrsunfälle ver­ wenden. Derartige Statistiken sind dennoch mit äußerster Vorsicht zu behandeln, da auf Einheits­ formularen nicht alle einschlägigen Informationen festgehalten werden können. Die Bemühungen um Verbesserung der Formulare sollten deshalb fortgesetzt werden, und es sollte darin die Möglichkeit gegeben sein, Umstände zu vermerken, die den Schweregrad von Verletzungen beeinflussen, wie z.B. das Anlegen von Sitzgurten, sowie solche, die das Auftreten von Unfällen beeinflussen. (e) Datenverbund Ein Datenverbund ist notwendig, da das gleichzeitige Bestehen von zwei Datensystemen einer der Hauptgründe für die gegenwärtige Unzulänglichkeit der Straßenverkehrsunfall-Statistiken ist. Polizeiberichte, auf denen die nationalen Statistiken beruhen, geben verhältnismäßig ausführliche Informationen über umweltbedingte Umstände, hingegen weniger über die mit dem Unfallgeschehen ver- - 123 - bundenen menschlichen Faktoren, während es bei Krankenhausaufzeichnungen gerade umgekehrt ist. Letztere erwähnen z.B. häufig nicht die Kategorie des Verkehrsteilnehmers. Versuche, einen Daten­ verbund herzustellen, scheiterten bisher am mangelnden Interesse oder weil keine Mittel zur Ver­ fügung gestellt oder Einwände unter Hinweis auf die Vertraulichkeit von Krankenhausaufzeichnungen erhoben werden. Entsprechende Versuche sollten jedoch gefördert werden, da sie wesentlich dazu beitragen, die Zuverlässigkeit der Straßenverkehrsunfall-Statistiken zu erhöhen; das Problem der Vertraulichkeit ließe sich durch die Verwendung moderner EDV-Verfahren lösen. (f) Datenkombination Ein weiteres Gebiet, das Aufmerksamkeit verdient, ist die Zusammenlegung verschiedenartigster Daten, wie etwa Polizeiunterlagen, Todesbescheinigungen, Unterlagen der Krankenhäuser und der Sozialämter, ferner von Nachweisen über Berufsunfälle, Krankheiten und Fehlen am Arbeitsplatz sowie Versicherungsakten. Es gibt Verfahren für die Datenkombination, und dies wäre eine lohnende Auf­ gabe, selbst wenn dabei lediglich erreicht würde, daß alle verfügbaren Informationen in geeigneter Form veröffentlicht werden. Langfristig gesehen könnte dieses Verfahren durch einen Datenverbund ersetzt bzw. ergänzt werden. In der Zwischenzeit sind die gemeinsamen Tagungen der ECE, ILO und WGO, die zur Rationalisierung der Unfallstatistiken dieser drei Organisationen über Mortalität und Morbidität durchgeführt werden, als positive Entwicklung zu begrüßen, ebenso die Einberufung der Technischen Ad hoc-Gruppe des Europäischen Regionalbüros über ständige Beobachtung von Straßenver­ kehrsunfällen aus medizinischer Sicht (Odense, Juni 1978). Schlußfolgerungen Die Erhebung von nationalen und internationalen Straßenverkehrsunfall-Statistiken entspricht gegenwärtig nicht den Zielvorstellungen, die von der Gruppe für die Beschreibung des Schweregrades von Verletzungen, Behinderungen und anderen Folgen von Straßenverkehrsunfällen festgelegt worden sind. Außerdem reichen diese Statistiken nicht aus, um eine zuverlässige Erfassung der menschli­ chen und umweltbedingten Faktoren der Unfallgefährdung, einschließlich schwerer Verletzungen mit Todesfolge, zu ermöglichen. Kurzfristig gesehen werden die Möglichkeiten gering eingeschätzt, die gegenwärtigen Erhebungs­ verfahren abzuändern. Gewisse Verbesserungen sind jedoch denkbar, wie in diesem Bericht aufgezeigt; insbesondere könnte ein Großteil der benötigten Informationen durch begrenzte geographische und Populationserhebungen gewonnen werden. Geeignete Verfahren hierfür werden im Schlußbericht über die Tagung erläutert. Technische Ad hoc-Gruppe über den Einfluß von Alkohol und Drogen auf das Fahrverhalten Monako, 30. Oktober - 2. November 1978 - 124 - KURZBERICHT Einleitung ICP/ADR 009 (S) 21. Dezember 1978 Das Regionalbüro der WGO veranstaltete in Zusammenarbeit mit der Regierung des Fürstentums Monako vorn 30. Oktober bis 2. November 1978 in Monako eine Arbeitsgruppentagung, an der Vertreter verschiedener medizinischer und paramedizinischer Fachrichtungen teilnahmen und die sich mit der Lage auf dem Gebiet der Straßenverkehrssicherheit und des Drogenrnißbrauches (Medikamente und ver­ botene Drogen) befaßte. Besprechungsthemen Folgende Themen wurden erörtert: 1) Verhaltensindikatoren, Klassifizierung der psychotropen Drogen und Notifizierung der Potentialisierungswirkungen von Drogen durch Alkohol. 2) Alkohol und Verhütung von Straßenverkehrsunfällen. Vergleichende Betrachtung der erziel­ ten Ergebnisse und der in den vertretenen Ländern derzeit angewendeten Überwachungs- und Kon­ trollmaßnahmen. 3) Epidemiologie. 4) Psychosoziale Aspekte. 5) Auswertung und Beurteilung der einschlägigen Gesetzgebung. Schlußfolgerungen und Empfehlungen Die Arbeitsgruppe kam zu folgenden Schlußfolgerungen und Empfehlungen: 1. Die Forschungsarbeiten über die Ermittlung des Blutalkoholgehaltes bei Kraftfahrzeugfahrern müssen intensiviert werden. Die Verfahren der Stichprobenkontrolle im Straßenverkehr haben sich als sinnvoll erwiesen, und ihre verbreiterte Anwendung wird empfohlen. 2. Die Prävention muß verstärkt werden, was insbesondere verstärkte Bemühungen um Erziehung und Aufklärung voraussetzt, ferner die wiederholte Verbreitung entsprechender Informationen und eine gezielte Auswertung über Aufnahme und Verständnis solcher Informationen durch die angesprochene Bevölkerung. 3. Klinisch-pharmakologische Studien müssen weiterverfolgt werden, um bestimmte nachteilige Aus­ wirkungen des Alkohols und von Drogen durch geeignete Tests zu ermitteln, deren Zweckmäßigkeit und Bedeutung selbst für niedrige Blutalkoholwerte von lediglich 0,15 Promille inzwischen nachgewiesen ist. Was das Gebiet der Arzneimittel und der verbotenen Drogen anbetrifft, so sind pharmakologische Studien prioritär zu verfolgen, durch die dem Praktiker und den Zentren der pharrnakatoxikologischen Überwachung objektive Information an die Hand gegeben wird, wenn es sich um psychotropisch wirksame Produkte handelt. 4. Als dringendes Anliegen ist der Erlaß nationaler Direktiven über Medikamente und Sicherheit des Fahrverhaltens vorzusehen; solche Direktiven sind zunächst für den verschreibenden Arzt und für die für die Straßenverkehrssicherheit zuständigen Stellen gedacht. - 125 - 5. Durch konzertierte epidemiologische Untersuchungen ließe sich eine vergleichende Betrachtung der in den einzelnen Ländern erzielten Ergebnisse ermöglichen. Insbesondere wird eine Studie über die Methoden der Stichprobenerhebung unter den Fahrern von Kraftfahrzeugen empfohlen, ferner eine kritische Auswertung aller tödlichen Straßenverkehrsunfälle sowie eine Untersuchung über die Ver­ antwortlichkeit der Kraftfahrzeugfahrer und ihre biologische Verfassung, und zwar anhand von reprä­ sentativen Stichproben von tödlich verlaufenen Straßenverkehrsunfällen. 6. Maßnahmen medizinischer, rechtlicher und sozialer Art, die sich an die verschiedenen Katego­ rien von Fahrzeugführern richten, müssen so frühzeitig wie möglich einsetzen und außerdem mit einer allgemeinen Verkehrserziehung besonders der Kinder verbunden sein, die noch nicht das Führerschein­ alter erreicht haben; solche Maßnahmen sollten vor allem auch eine Selbstmitarbeit anregen und auf eine Verständnisbereitschaft für rechtliche Vorkehrungen zur Bekämpfung des Alkoholismus abzielen. 7. Empfohlen wird ferner das Studium und die Einführung von Methoden für die Dosierung der haupt­ sächlichsten psychotropen Bestandteile der pharmazeutischen Substanzen beim Menschen, die derzeit in den Mitgliedsstaaten verwendet werden; dies sollte unter Anwendung spezifischer und nicht zu aufwendiger Techniken erfolgen. 8. Die für die Rechtssetzung und gesetzliche Regelung zuständigen Behörden müssen im Kampf gegen den Drogen- und Alkoholkonsum beim Fahren von Kraftfahrzeugen eine unnachgiebige und strenge Hal­ tung vertreten. Der als Bezugswert empfohlene Gehalt von 0,5 g/1 bei den Kraftfahrzeugfahrern bedeutet stati­ stisch bereits eine deutliche Erhöhung des voraussehbaren Risikos der Straßenverkehrsunfälle.