World Health Organization (WHO) · Journal articles

Progress towards measles elimination in Nepal, 2007– 2014 = Progrès réalisés en vue d’éliminer la rougeole au Népal, 2007-2014

March 4, 2016 World Health Organization

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Progress towards measles elimination in Nepal, 2007– 2014 S. Khanal,a T. Ram Sedai,a G. Ram Choudary,b J. Narain Giri,b R. Bohara,b R. Pant,c M. Gautam,c U. Sharapov,d J. Goodson,d A. Dabbagh,e P. Strebel,e R. Perry,e S. Bahl,a N. Abeysinghea and A. Thapa.a

Progrès réalisés en vue d’éliminer la rougeole au Népal, 2007-2014 S. Khanal,a T. Ram Sedai,a G. Ram Choudary,b J. Narain Giri,b R. Bohara,b R. Pant,c M. Gautam,c U. Sharapov,d J. Goodson,d A. Dabbagh,e P. Strebel,e R. Perry,e S. Bahl,a N. Abeysinghea et A. Thapa.a

In 2013, during its 66th session, the Regional Committee of the WHO SouthEast Asia Region (SEAR) established a goal to eliminate measles1 and control rubella and congenital rubella syndrome (CRS) by 2020.2, 3 The recommended measles elimination strategies in SEAR include (1) achieving and maintaining ≥95% coverage with 2 doses of measlescontaining vaccine (MCV) in every district delivered through routine immunization programme or supplementary immunization activities (SIAs);4 (2) developing and sustaining a sensitive and timely casebased (CB) measles surveillance system that meets the minimum recommended

En 2013, à l’occasion de sa 66e session, le Comité régional de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est s’est fixé l’objectif d’éliminer la rougeole1 et de maîtriser la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale (SRC) à l’horizon 2020.2, 3 Les stratégies recommandées pour parvenir à l’élimination de la rougeole dans la Région de l’Asie du Sud-Est sont les suivantes: 1) obtenir et conserver une couverture ≥95% par 2 doses de vaccin à valence rougeole (MCV) distribuées dans tous les districts dans le cadre du programme de vaccination systématique ou des activités de vaccination supplémentaire (AVS);4 2) établir et maintenir un système sensible de surveillance en temps utile de la rougeole,

Measles elimination is defined as the absence of endemic measles cases for a period of ≥12 months, in the presence of adequate surveillance. One indicator of measles elimination is a sustained measles incidence of <1 case per 1 million population. Rubella/CRS control is defined as 95% reduction in disease burden from the 2013 status. Strategic plan for Measles Elimination and Rubella and Congenital Rubella Syndrome Control in the South-East Asia Region, 2014–2020 [see page 76]. World Health Organization, Regional Office for South–East Asia, New Delhi, India, 2014. Available at http://www.searo.who.int/entity/immunization/ documents/sear_mr_strategic_plan_2014_2020.pdf, accessed December 2015. Measles Elimination and Rubella/Congenital Rubella Syndrome Control: National Strategic Plan 2015–2019. Department of Health Services Ministry of Health and Population, Government of Nepal. Kathmandu, Nepal, 2015. SIAs generally are carried out using 2 target age ranges. An initial, nationwide catch-up SIA targets all children aged 9 months–14 years, with the goal of eliminating susceptibility to measles in the general population. Periodic follow-up SIAs then target all children born since the last SIA. Follow-up SIAs generally are conducted nationwide every 2–4 years and target children aged 9–59 months; their goal is to eliminate any measles susceptibility that has developed in recent birth cohorts and to protect children who did not respond to the first measles vaccination.

L’élimination de la rougeole est définie comme l’absence de cas de rougeole endémique pendant une période ≥12 mois en présence d’un système de surveillance adéquat. Une incidence durablement <1 cas pour 1 million d’habitants constitue un indicateur de l’élimination de la rougeole. La maîtrise de la rubéole/du SRC est définie comme une réduction de 95% de la charge de morbidité par rapport à son niveau de 2013. Strategic plan for Measles Elimination and Rubella and Congenital Rubella Syndrome Control in the South-East Asia Region, 2014–2020 [voir page 76]. World Health Organization, Regional Office for South–East Asia, New Delhi, India, 2014. Disponible à l’adresse: http://www.searo.who.int/entity/immunization/documents/sear_ mr_strategic_plan_2014_2020.pdf; consulté en décembre 2015. Measles Elimination and Rubella/Congenital Rubella Syndrome Control: National Strategic Plan 2015–2019. Department of Health Services Ministry of Health and Population, Government of Nepal. Kathmandu, Nepal, 2015. Les AVS ciblent généralement 2 tranches d’âge différentes. Une AVS initiale de rattrapage, menée à l’échelle nationale auprès de tous les enfants âgés de 9 mois à 14 ans, vise à éliminer la sensibilité à la rougeole dans la population générale. Des AVS périodiques de suivi ciblent ensuite tous les enfants nés depuis la dernière AVS. Ces AVS de suivi, qui sont généralement réalisées à l’échelon national tous les 2 à 4 ans, sont destinées aux enfants âgés de 9 à 59 mois; leur objectif est d’éliminer toute sensibilité à la rougeole apparue dans les dernières cohortes de naissance et de protéger les enfants dont la réponse à la première vaccination antirougeoleuse n’a pas été satisfaisante. 105

performance indicators;5 (3) developing and maintaining an accredited measles laboratory network; and (4) achieving timely identification, investigation, and response to measles outbreaks. Nepal adopted a goal in 2013 to achieve national measles elimination by 2019.6 This report updates a previous report7 and summarizes progress towards measles elimination in Nepal during 2007–2014. During 2007–2014, estimated coverage with the first MCV dose (MCV1) increased from 81% to 88%. Approximately 3.9 and 9.7 million children were vaccinated in SIAs conducted in 2008 and 2014, respectively. The incidence of reported measles cases8 decreased by 13%, from 54 to 47 cases per million population. However, in 2014, 81% of districts did not meet the surveillance performance indicator target of reporting ≥2 discarded non-measles cases per 100 000 population per year. To achieve and maintain measles elimination, additional efforts are needed to strengthen routine immunization services in order to increase coverage with MCV1 and MCV2 to ≥95% in all districts, and enhance sensitivity of measles CB surveillance, by use of a more sensitive case definition, nationwide expansion of CB surveillance sites and transportation of specimens to the accredited national laboratory.

fondé sur l’identification des cas, dont les indicateurs de performance répondent aux exigences minimales recommandées;5 3) établir et maintenir un réseau de laboratoires agréés de recherche de la rougeole; et 4) parvenir rapidement à identifier les flambées de rougeole, ainsi qu’à mener les enquêtes et les interventions de riposte nécessaires. En 2013, Népal s’est donné pour objectif d’éliminer la rougeole au niveau national à l’horizon 2019.6 Le présent rapport, qui est une mise à jour du rapport précédent,7 récapitule les progrès accomplis en vue d’éliminer la rougeole au Népal entre 2007 et 2014. De 2007 à 2014, la couverture par la première dose de vaccin à valence rougeole (MCV1) a augmenté, passant d’environ 81% à 88%. Quelque 3,9 millions et 9,7 millions d’enfants ont été respectivement vaccinés en 2008 et 2014, dans le cadre des AVS. L’incidence des cas notifiés de rougeole a reculé de 13%, passant de 54 à 47 cas par million d’habitants. Cependant, en 2014, 81% des districts ne satisfaisaient pas à l’indicateur de performance de la surveillance exigeant que le nombre de cas suspects écartés8 comme étant non rougeoleux soit ≥2 pour 100 000 habitants. Pour parvenir à éliminer la rougeole et à maintenir l’élimination, des efforts supplémentaires devront être consentis. Il faudra notamment renforcer les services de vaccination systématique afin d’atteindre une couverture ≥95% dans tous les districts pour le MCV1 et le MCV2 et accroître la sensibilité de la surveillance de la rougeole basée sur l’identification des cas en adoptant une définition plus sensible des cas, en multipliant les sites de surveillance dans le pays et en améliorant le transport des échantillons vers le laboratoire national agréé.

Immunization activities MCV1 given at 9 months of age was introduced along with diphtheria-pertussis-tetanus (DTP) vaccine, as a pilot in 3 districts in 1979, then scaled up nationwide in 1989.9 MCV2, in the form of a measles and rubella (MR) vaccine, was introduced into the routine immunization programme in September 2015 and is recommended for vaccination at age 15 months. Administrative vaccination coverage data are reported each year from the 75 districts in Nepal to the National Immunization Programme. National coverage data are reported annually to WHO and UNICEF which use reported data from administrative records and surveys to estimate MCV1 coverage through routine immunization services.10 In Nepal, estimated MCV1 coverage increased from 81% in 2007 to 88% in 2014. Reported MCV1 coverage was 5

Activités de vaccination La vaccination par le MCV1 à l’âge de 9 mois a été introduite dans 3 districts à titre de projet pilote en 1979, en même temps que le vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux (DTC), puis étendue à tout le pays en 1989.9 Le MCV2, a été introduit en septembre 2015 dans le cadre du programme de vaccination systématique et sous la forme du vaccin antirougeoleux-antirubéoleux (RR); son utilisation est recommandée à l’âge de 15 mois. Les 75 districts du Népal communiquent chaque année leurs données de couverture administrative au Programme national de vaccination, qui transmet à son tour les données annuelles sur la couverture nationale à l’OMS et à l’UNICEF. Ces derniers utilisent les données provenant des enquêtes et registres administratifs pour estimer la couverture par le MCV1 dans le cadre de la vaccination systématique.10 Selon les estimations, la couverture par le MCV1 au Népal est 5

These indicators include 1) ≥2 discarded non-measles non-rubella cases per 100 000 population at the national level per year (such cases are defined as suspected cases that have been investigated and discarded as non-measles and non-rubella cases using laboratory testing in a proficient laboratory or epidemiologic linkage to a laboratory-confirmed outbreak of another communicable disease that is neither measles nor rubella); 2) ≥2 discarded non-measles non-rubella cases per 100 000 per year in ≥80% of subnational administrative units; 3) ≥80% of suspected measles cases tested for measles immunoglobulin M antibodies; 4) ≥80% of suspected cases have an adequate investigation conducted within 48 hours of notification; 5) ≥80% of laboratory-confirmed chains of transmission have adequate samples collected for detecting measles or rubella virus and tested in an accredited laboratory; and 6) an annualized incidence rate of zero for confirmed endemic measles cases. Suvedi BK. Immunization programme of Nepal: an update. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). Jul-Sep 2004; 2(3):238–243. See No. 40, 2007, pp. 346–351. A suspected case that has been investigated and discarded as a non-measles case using (a) testing in a proficient laboratory or (b) epidemiologic linkage to a laboratory-confirmed outbreak of another communicable disease that is not measles. Suvedi BK. Twenty-five years of immunization program in Nepal. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). Jan-Mar 2005; 3(1):4. WHO-UNICEF Estimate of National Immunization Coverage (WUENIC), 2015. Available at http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/en/, accessed January 2016.

Ces indicateurs prescrivent notamment que: 1) le nombre de cas écartés comme étant non rougeoleux et non rubéoleux doit être ≥2 pour 100 000 habitants par an au niveau national (c’est-àdire les cas suspects ayant fait l’objet d’une enquête et ayant été écartés comme n’étant pas des cas de rougeole ou de rubéole sur la base d’analyses pratiquées par un laboratoire qualifié ou d’un lien épidémiologique avec une flambée d’une autre maladie transmissible dont il a été confirmé par un laboratoire qu’il ne s’agit ni de la rougeole, ni de la rubéole); 2) le nombre de cas écartés comme étant non rougeoleux et non rubéoleux doit être ≥2 pour 100 000 habitants par an dans ≥80% des unités administratives infranationales; 3) ≥80% des cas suspects de rougeole doivent être soumis à un test de dépistage d’immunoglobulines M (IgM) dirigées contre la rougeole; 4) ≥80% des cas suspects doivent faire l’objet d’une enquête adéquate dans un délai de 48 heures après la notification; 5) ≥80% des chaînes de transmission confirmées en laboratoire doivent faire l’objet d’un prélèvement adéquat d’échantillons aux fins de la détection du virus rougeoleux ou rubéoleux, les analyses étant effectuées dans un laboratoire agréé; et 6) le taux d’incidence annualisé de cas confirmés de rougeole endémique doit être de zéro. Suvedi BK. Immunization programme of Nepal: an update. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). Jul-Sep 2004; 2(3):238–243. Voir No 40, 2007, p. 346–351.

7 8

Un cas présumé ayant fait l’objet d’une enquête et ayant été écarté comme n’étant pas un cas de rougeole sur la base a) d’analyses pratiquées par un laboratoire qualifié ou b) d’un lien épidémiologique avec une flambée épidémique d’une autre maladie transmissible que la rougeole. Suvedi BK. Twenty-five years of immunization program in Nepal. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). Jan-Mar 2005; 3(1):4. Estimations de la couverture vaccinale nationale par l’OMS et l’UNICEF (WUENIC), 2015. Disponibles à l’adresse: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/en/, consulté en janvier 2016. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 9, 4 MARCH 2016

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<90% in 38 (51%) districts, 90%–94% in 15 (20%) districts and ≥95% in 22 (29%) districts in 2014. To increase coverage, Nepal initiated the “Fully Immunized Village” strategy in 2011 with the aim of achieving 100% coverage with all routine vaccinations within the administrative boundary of each village using a technique called “Appreciative inquiry.” This technique offered processes and potential for the community to positively explore, collectively imagine, collaboratively design and jointly commit to strengthen routine vaccination and MCV coverage.11 By 2014, 823/3915 (21%) villages and 10/75 (13%) districts were declared fully immunized, and a goal was set to have the entire country declared fully immunized through routine immunization services by 2017.

passée de 81% en 2007 à 88% en 2014. En 2014, les taux signalés de couverture par le MCV1 étaient <90% dans 38 districts (51%), compris entre 90% et 94% dans 15 districts (20%) et ≥95% dans 22 districts (29%). Pour améliorer cette couverture, le Népal a lancé une stratégie dite de «Vaccination complète des villages» en 2011, dont l’objectif est de parvenir à une couverture de 100% de tous les vaccins relevant de la vaccination systématique à l’intérieur des frontières administratives de chaque village à l’aide d’une technique appelée «appreciative inquiry» (exploration appréciative). Cette méthode fournit aux communautés des processus et des possibilités favorables à une exploration positive, une conception collective et une approche collaborative leur permettant de s’engager ensemble à renforcer la vaccination systématique et à améliorer la couverture par le vaccin à valence rougeole.11 En 2014, 823 villages sur 3915 (21%) et 10 districts sur 75 (13%) avaient été déclarés entièrement vaccinés, et le pays s’est fixé l’objectif de pouvoir déclarer tout son territoire entièrement vacciné par les services de vaccination systématique d’ici l’an 2017. Au cours de la période 2007-2014, le Népal a organisé 2 campagnes d’AVS nationales. La première campagne, menée à l’échelle nationale en 2008, était une AVS de suivi destinée aux enfants de 9 mois à 4 ans, atteignant une couverture administrative de 93%. La seconde, réalisée en 2012-2013, était une AVS de rattrapage du vaccin RR a touché 9,7 millions d’enfants âgés de 9 mois à 14 ans, parvenant à une couverture administrative de 100%. Après la seconde AVS, le vaccin antirougeoleuxantirubéoleux a été introduit dans le calendrier national de vaccination systématique, se substituant au vaccin antirougeoleux monovalent MCV1 à l’âge de 9 mois (Figure 1).

During 2007–2014, Nepal conducted 2 nationwide SIAs in phases. The first was a nation-wide follow-up measles SIA conducted in 2008 targeting children aged 9 months–4 years, achieving 93% administrative coverage. The second SIA was a nationwide catch-up MR vaccination campaign conducted during 2012–2013 targeting children aged 9 months–14 years, achieving 100% administrative coverage. After the second SIA, MR vaccine was introduced into the national routine vaccination schedule, replacing monovalent measles vaccine as MCV1 at the age of 9 months (Figure 1).

Surveillance activities and measles incidence Suspected measles cases12 are reported from all health facilities through the national Health Management Information System (HMIS), and then compiled and reported to WHO and UNICEF through a joint Reporting Form. 3 In 2003, measles CB surveillance in Nepal was initiated as part of the Vaccine Preventable Disease (VPD) surveillance network built on the existing acute flaccid paralysis surveillance system supported by WHO; data are provided from 735 reporting units (approximately 10% of all government health facilities, including all inpatient facilities). During 2000–2006, CB surveillance largely focused on investigation and reporting of suspected measles outbreaks. In 2007, enhanced measles CB surveillance with individual case investigations, along with monitoring of performance indicators started; CB surveillance expanded from 31 to 219 sites during 2007–2014.7 Cases are confirmed through the VPD surveillance network with outbreak investigations and through CB surveillance (CBS) with laboratory testing of specimens obtained from persons with suspected measles

Activités de surveillance et incidence de la rougeole Les cas présumés de rougeole12 sont signalés par tous les établissements de soins faisant partie du Système d’information pour la gestion de la santé (HMIS) et ils sont ensuite compilés et transmis à l‘OMS et à l’UNICEF au moyen du formulaire commun de notification. En 2003, la surveillance de la rougeole fondée sur l’identification des cas (CBS) a débuté au Népal dans le cadre du réseau de surveillance des maladies à prévention vaccinale, lui-même construit sur le modèle du système de surveillance des cas de paralysie flasque aiguë soutenu par l’OMS. Les données étaient fournies par 735 unités émettant des signalements (ce qui représente environ 10% de l’ensemble des établissement de soins gouvernementaux, y compris les services hospitaliers). Entre 2000 et 2006, la surveillance CBS a principalement porté sur l’identification et le signalement des cas lors de flambées présumées de rougeole. En 2007, cette surveillance a été renforcée, notamment avec l’examen de chaque cas et la mise en place d’un suivi des indicateurs de performance; entre 2007 et 2014, les sites de surveillance sont passés de 31 à 219. Les cas sont confirmés: a) dans le cadre du réseau de surveillance des maladies à prévention vaccinale, avec l’investigation des flambées; b) par le système de surveillance CBS, avec enquête et essais en laboratoire sur des échantillons provenant

Appreciative inquiry: Nepal uses new approach to achieve full immunization for children. Events: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia; 2015. Available at http://www.searo.who.int/mediacentre/events/appreciative-inquiry-story/en/, accessed January 2016. Suspect measles case is defined as any person in whom a clinician suspects measles infection, or any person with fever and maculopapular rash (i.e. non-vesicular) and cough, coryza (i.e. runny nose) or conjunctivitis (i.e. red eyes)

Appreciative inquiry: Nepal uses new approach to achieve full immunization for children. Events: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia; 2015. Disponible à l’adresse: http://www.searo.who.int/mediacentre/events/appreciative-inquiry-story/en/; consulté en janvier 2016. Un cas suspect de rougeole est défini comme tout cas chez lequel un médecin soupçonne une infection due à la rougeole, ou tout cas caractérisé par de la fièvre et une éruption maculopapulaire (c’est-à-dire non vésiculaire), ainsi que l’un des symptômes suivants: toux, coryza (nez qui coule) ou conjonctivite (yeux rouges).

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 9, 4 MARS 2016 107

Figure 1 Confirmed measles cases,a estimated coverage with the first dose of measles-containing vaccine (MCV1) and supplementary immunization activities (SIAs) – Nepal, 2007–2014 Figure 1 Cas confirmés de rougeole,a estimation de la couverture par la première dose de vaccin à valence rougeole (MCV1) et activités de vaccination supplémentaire (AVS) – Népal, 2007-2014 250 100

Number of cases – Nombre de cas

200

150

100

Measles follow-up SIAb – AVS de suivi contre la rougeoleb

Measles rubella catch-up SIAc – AVS de rattrapage par le vaccin antirougeoleuxantirubéoleuxc

December – Décembre

April – Avril

September – Septembre

June – Juin

November – Novembre

September – Septembre

2007

2008

2009

2010

2011

September – Septembre

November – Novembre

2012

2013

2014

Laboratoryconfirmed – Confirmation en laboratoire a

Epidemiologicallylinked – Lien épidémiologique

Clinicallycompatible – Compatibilité clinique

MCV1 coverage – Couverture de la MCV1

Includes laboratory-confirmed, epidemologically-linked and clinically-confirmed as reported through the national case-based surveillance system. National measles case-based surveillance system data as reported to South-East Asia Region as of December 2015. – Comprend les cas confirmés par analyse de laboratoire, lien épidémiologique et compatibilité clinique, notifiés par le système national de surveillance fondée sur l’identification des cas. Les données nationales de surveillance de la rougeole fondée sur l’identification des cas sont celles qui ont été transmises à la Région de l’Asie du Sud-Est jusqu’en décembre 2015. National measles follow-up SIA targeting children 9 months to 4 years, implemented in 2 phases. The 1st phase conducted from 10 Sep 2008 in 29 districts targeting 971 470 children; the 2nd phase was conducted from 6 Dec 2008 in 46 districts targeting 2 932 045 children. The implementation period for each phase lasted a minimum of 9 days.The overall administrative coverage was 93%. – AVS nationale de suivi contre la rougeole, ciblant les enfant âgés de 9 mois à 4 ans et mise en œuvre en 2 phases. La première phase, lancée le 10 septembre 2008 dans 29 districts, ciblait 971 470 enfants et la second phase, à partir du 6 décembre 2008, ciblait 2 932 045 enfants dans 46 districts. La période d’exécution de chaque phase a duré au minimum 9 jours. La couverture administrative globale était de 93%.

National measles-rubella catch-up SIA targeting children 9 months to 14 years of age, implemented in 3 phases. The 1st phase conducted during 26 February–25 March, 2012 in 15 districts in Far & Midwest Development Region (DR) targeting 1 843 087 children; the 2nd phase was conducted during 17 September–16 October, 2012 in 25 districts in Midwest & Western DR targeting 2 203 863 children, and the 3rd phase was conducted during 14 December 2012–14 January, 2013 in 35 districts in Central and Eastern DR targeting 5 638 149 children. The overall administrative coverage was 101%. – AVS nationale de rattrapage par le vaccin antirougeoleux-antirubéoleux, ciblant les enfant âgés de 9 mois à 14 ans et mise en œuvre en 3 phases. La 1re phase, menée du 26 février au 25 mars 2012 dans 15 districts des régions de développement (RD) du Moyen-Ouest et de l’Extrême-Ouest, ciblait 1 843 087 enfants; la deuxième, du 17 septembre au 16 octobre 2012, ciblait 2 203 863 enfants dans 25 districts des RD du Moyen-Ouest et de l’Ouest; et la troisième, menée du 14 décembre 2012 au 14 janvier 2013 dans 35 districts des RD du Centre et de l’Est, ciblait 5 638 149 enfants. La couverture administrative globale était de 101%.

conducted by the National Public Health Laboratory (NPHL) in Kathmandu, the only WHO-accredited measles-rubella laboratory in the country (Table 1). As a measure of surveillance sensitivity, the proportion of districts reporting ≥2 discarded non-measles nonrubella cases per 100 000 population per year increased from 19% in 2007 to 52% in 2009, and then decreased to 19% in 2014. The decrease was attributed to the overall decrease in the detection and testing of suspected measles cases, as well as the continued use of a measlesspecific case definition after the MR SIA in 2012.

des cas de rougeole suspects; les échantillons sont analysés exclusivement par le Laboratoire national de santé publique (NPHL) de Katmandou, le seul laboratoire de recherche sur la rougeole et la rubéole agréé par l’OMS dans le pays (Tableau 1). La proportion de districts signalant ≥2 cas écartés comme étant non rougeoleux et non rubéoleux pour 100 000 habitants, variable qui constitue un indicateur de sensibilité de la surveillance, a tout d’abord augmenté, passant de 19% en 2007 à 52% en 2009, avant de redescendre à 19% en 2014. Ce recul est imputable à la diminution générale du nombre de cas suspects de rougeole détectés et testés, ainsi qu’au maintien d’une définition de cas spécifique à la rougeole après l’AVS par le vaccin antirougeoleux-antirubéoleux en 2012. De 2007 à 2014, l’incidence des cas de rougeole présumés notifiés par les sites IDSR a baissé de 13%, passant de 54 cas à 47 cas par million d’habitants, si l’on se fonde sur une agrégation des cas (Tableau 2). Durant cette période, 10 047 cas WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 9, 4 MARCH 2016

During 2007–2014, the reported incidence of suspected measles cases decreased by 13%, from 54 to 47 cases per million populations based on aggregated data (Table 2). During 2007–2014, 10 047 suspected measles 108

November – Novembre

May – Mai

October – Octobre

February – Février

December – Décembre

February – Février

July – Juillet

May – Mai

January – Janvier

March – Mars

August – Août

March – Mars

July – Juillet

MCV1 coverage percentage – Couverture par le MCV1 (pourcentage)

Table 1 National measles case-based surveillance performance indicators – Nepal, 2007–2014 Tableau 1 Indicateurs nationaux de performance de la surveillance fondée sur l’identification des cas – Népal, 2007-2014 Target – Cible ≥2

Indicators – Indicateurs Reporting rate of discarded non-measles non-rubella cases at the national level per year – Taux annuel de notification de cas écartés comme étant non rougeoleux et non rubéoleux au niveau national Proportion of subnational administrative units (districts) reporting at least 2 discarded non-measles non-rubella cases per 100 000 population per year – Pourcentage d’unités administratives infranationales (districts) signalant au moins 2 cas écartés comme étant non rougeoleux et non rubéoleux pour 100 000 habitants par an Percentage of suspected measlesa cases adequately-investigatedb within 48 hours of notification – Pourcentage de cas suspects de rougeolea ayant fait l’objet d’une enquête adéquateb dans les 48 heures suivant la notification Proportion of suspected cases with adequate specimensc tested for measles in a proficientd laboratory – Pourcentage de cas suspects pour lesquels des échantillons adéquatsc ont été prélevés et soumis à un test de dépistage de la rougeole par un laboratoire qualifiéd Proportion of results reported by the laboratory within 7 days of specimen receipte – Pourcentage de résultats communiqués par le laboratoire dans un délai de 7 jours à compter de la réception des échantillonse Proportion of weekly surveillance units reporting to the national level on time – Pourcentage d’unités de surveillance hebdomadaire transmettant leur rapport au niveau national dans les délais impartis a b

2007 1.6

2008 4.0

2009 6.5

2010 3.0

2011 4.6

2012 4.2

2013 1.0

2014 1.2

≥80

Suspected measles cases defined as any case with fever and rash and any one of cough or coryza or conjunctivitis, OR if a clinician suspect as measles. – Un cas suspect de rougeole est défini comme tout cas présentant de la fièvre et une éruption, ainsi qu’un autre symptôme parmi la toux, le coryza ou la conjonctivite, OU tout cas pour lequel un médecin soupçonne une rougeole. An adequate investigation includes collection of all the following data elements from each suspected measles or rubella case: name or identifiers, place of residence, place of infection (at least to district level), age (or date of birth), sex, date of rash onset, date of specimen collection, measles-rubella vaccination status, date of last measles-rubella or measles-mumps-rubella vaccination, date of notification, date of investigation and travel history. – Une enquête adéquate suppose la collecte de toutes les données suivantes pour chaque cas suspect de rougeole ou de rubéole : nom ou identifiant, lieu de résidence, lieu de l’infection (au moins au niveau du district), âge (ou date de naissance), sexe, date de survenue de l’éruption cutanée, date de prélèvement de l’échantillon, statut vaccinal vis-à-vis de la rougeole et de la rubéole, date de la dernière administration du vaccin antirougeoleux-antirubéoleux ou antirougeoleux-antiourlienantirubéoleux, date de notification, date de l’enquête et voyages effectués. c An adequate specimen is a blood specimen collected within 28 days of the onset of rash. – Un échantillon adéquat est défini comme un échantillon de sang prélevé dans un délai de 28 jours après l’apparition de l’éruption. d A proficient laboratory is one that is WHO accredited and/or has an established quality assurance programme with oversight by a WHO accredited laboratory. – Un laboratoire qualifié est un établissement qui est agréé par l’OMS et/ou applique un programme établi d’assurance de la qualité sous la surveillance d’un laboratoire agréé par l’OMS. e Changed to 4 days in 2015.– Délai passé à 4 jours en 2015.

cases were reported through CBS, of which 2849 (28%) were confirmed as measles.13 Most of these cases occurred in children aged 9 months–4 years (44%); and 5–9 years of age (29%). Of the confirmed measles cases only 45% had received ≥1 doses of MCV. Following the catch-up MR SIA in 2012–2013, the number of confirmed measles cases reported through CBS decreased by 98%, from 1035 in 2011 to 25 in 2014. In 2014, of 347 suspected measles cases reported, 314 (84%) had serum specimens tested by the NPHL, and 9 (3%) were laboratoryconfirmed as measles (Table 2). During 2007–2012, the reported measles virus genotypes in Nepal were D4 and D8. There were no genotype results for cases detected during 2013–2014.14, 15

suspects ont été signalés dans le cadre de la surveillance CBS, dont 2849 (28%) ont été confirmés comme étant des cas de rougeole.13 La plupart de ces cas concernaient des enfants, âgés de 9 mois à 4 ans (44%) et de 5 ans à 9 ans (29%). Parmi les cas confirmés de rougeole, seuls 45% avaient reçu ≥1 dose de vaccin à valence rougeole. Après l’AVS de rattrapage par le vaccin antirougeoleux-antirubéoleux en 2012-2013, le nombre de cas confirmés de rougeole signalés par le système de surveillance CBS a chuté de 98%, passant de 1035 en 2011 à 25 en 2014. En 2014, sur les 347 cas suspects notifiés, 314 (84%) ont fait l’objet d’une analyse d’échantillons sériques par le laboratoire NPHL et 9 (3%) ont été confirmés au laboratoire comme étant des cas de rougeole (Tableau 2). Les virus rougeoleux signalés au Népal dans la période 2007-2012 étaient de génotypes D4 et D8. Aucun résultat de génotypage n’est disponible pour les cas détectés en 2013-2014.14, 15 13

Includes laboratory-confirmed, epidemiologically-linked and clinically-compatible. Rota, P.A et al . Global distribution of measles genotypes and measles molecular epidemiology. J Infect Dis. 2011 Jul; 204 Suppl 1:S514-523. Genotype data received from the MeaNS (Measles Nucleotide Surveillance) Database. In Nepal, specimens for genotyping were collected from cases once a measles outbreak was confirmed.

Comprend les cas confirmés par analyse de laboratoire, lien épidémiologique et compatibilité clinique. Rota, P.A et al . Global distribution of measles genotypes and measles molecular epidemiology. J Infect Dis. 2011 Jul; 204 Suppl 1:S514-523. Les données de génotypage proviennent de la base de données MeaNS (Measles Nucleotide Surveillance). Au Népal, les échantillons destinés au génotypage ont été prélevés auprès des patients après confirmation d’une flambée de rougeole.

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 9, 4 MARS 2016 109

Table 2 Measles incidencea, number of reported measles cases by case classification, age group, and vaccination status – Nepal, 2007–2014 Tableau 2 Incidencea de la rougeole, nombre de cas notifiés de rougeole, selon la catégorie de cas, la tranche d’âge et le statut vaccinal – Népal, 2007-2014 WHO/UNICEF JRF reportingb – Formulaire commun de notification OMS/UNICEFb

110 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 9, 4 MARCH 2016

Measles case-based surveillancec – Surveillance de la rougeole fondée sur l’identification des casc

Year – Année

Reported measles cases – Cas notifiés de rougeole

Suspected Incidence measles per million casesd – population Cas – Incidence suspects par million de d’habitants rougeoled

No. of confirmed measles No of lab- No. of epicasese (%) – confirmed –linked – Cas confirmés Cas Nbre confirmés par lien de cas épidémioen confirmés laboratoire logique de rougeolee (%)

No. of clinically compatible – Cas confirmés par compatibilité clinique

Age groupf number (%) – Nbre de cas par tranche d’âgef (%)

Vaccination status number (%) – Nbre de cas selon le statut vaccinal (%)

<9 months – <9 mois

9 months4 years –

5–9 years –

10–14 years –

≥15 years –

9 mois-4 ans

5-9 ans

10-14 ans

≥15 ans

≥1 dose

Zero dose –

Unknown dose –

Zéro dose

Nbre de doses inconnu

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

1415 2089 189 190 2359 3362 1861 1279

54 78 7 7 84 118 68 47

657 1494 1971 1026 2310 1919 323 347

230 (35) 394 (26) 176 (9) 216 (21) 1035 (45) 732 (38) 41 (13) 25 (7)

22 61 20 53 190 166 10 9

16 188 11 62 719 497 0 0

192 145 145 101 126 69 31 16

23 (10%) 32 (8%) 7 (4%) 28 (13%) 45 (4%) 21 (3%) 10 (24%) 5 (20%)

78 (34%) 241 (61%) 77 (44%) 98 (45%) 455 (44%) 279 (38%) 18 (44%) 11 (44%)

64 (28%) 80 (20%) 59 (34%) 53 (25%) 290 (28%) 257 (35%) 8 (20%) 5 (20%)

37 (16%) 21 (5%) 21 (12%) 26 (12%) 138 (13%) 113 (15%) 2 (5%) 2 (8%)

28 (12%) 20 (5%) 12 (7%) 11 (5%) 107 (10%) 62 (8%) 3 (7%) 2 (8%)

134 (58%) 191 (48%) 117 (66%) 118 (55%) 364 (35%) 331 (45%) 16 (39%) 14 (56%)

47 (20%) 165 (42%) 31 (18%) 76 (35%) 505 (49%) 321 (44%) 22 (54%) 8 (32%)

49 (21%) 38 (10%) 28 (16%) 22 (10%) 166 (16%) 80 (11%) 3 (7%) 3 (12%)

JRF = Joint Reporting Form; UNICEF = United Nations Children’s Fund. – JRF = Formulaire commun de notification; UNICEF = Fonds des Nations Unies pour l’enfance. a

Measles incidence calculated based on the reported suspected measles cases and population by member states through WHO/UNICEF JRF. – L’incidence de la rougeole est calculée à partir du nombre de cas suspects de rougeole et des chiffres de population notifiés par les États Membres sur le formulaire commun de notification soumis à l’OMS/UNICEF. National measles case data as reported to South-East Asia Region Office (SEARO) as of December 2015 through the WHO/UNICEF JRF. – Données nationales sur les cas de rougeole transmises au Bureau régional de l’Asie du Sud-Est jusqu’en décembre 2015 au moyen du formulaire commun de notification OMS/UNICEF.

Data from case-based measles surveillance through the Vaccine Preventable Diseases surveillance network reported to SEARO as of December 2015. – Données de surveillance de la rougeole fondée sur l’identification des cas, recueillies par le réseau de surveillance des maladies à prévention vaccinale et transmises au Bureau régional de l’Asie du Sud-Est jusqu’en décembre 2015. Suspected measles cases defined as any case with fever and rash, and any one of cough or coryza or conjunctivitis OR if a clinician suspect as measles. – Un cas suspect de rougeole est défini comme tout cas présentant de la fièvre et une éruption, ainsi qu’un autre symptôme parmi la toux, le coryza ou la conjonctivite, OU tout cas pour lequel un médecin soupçonne une rougeole.

Includes Laboratory-confirmed, epidemiologically-linked and clinically-compatible. A case that meets the clinical case definition and is linked epidemiologically to a laboratory-confirmed or another epidemiologically-confirmed case. – Comprend les cas confirmés par analyse de laboratoire, lien épidémiologique et compatibilité clinique. Cas correspondant à la définition clinique d’un cas de rougeole et présentant un lien épidémiologique avec un cas confirmé en laboratoire ou un autre cas confirmé sur le plan épidémiologique.

Discussion During 2007–2014, reported measles incidence in Nepal decreased by 13%, following implementation of recommended elimination strategies. In particular, the number of reported measles cases decreased after each nationwide SIA. These campaigns were carefully planned to prevent an accumulation of large numbers of measlessusceptible persons which could lead to large measles outbreaks. Although reported routine MCV1 coverage in Nepal was 88% in 2014, 71% of districts reported <95% MCV1 coverage (approximately half reported <90% coverage). In addition to routine programme challenges, natural disasters can impede measles elimination efforts by causing unplanned interruptions of routine services and reprioritization of resources. For example, a massive earthquake in April 2015 caused major devastation including disruption of routine immunization services in the affected districts.

Discussion Au Népal, l’incidence signalée de la rougeole a diminué de 13% entre 2007 et 2014, suite à la mise en œuvre des stratégies d’élimination recommandées. La baisse du nombre de cas de rougeole notifiés a été particulièrement marquée après chaque campagne d’AVS nationale. Ces campagnes ont été soigneusement planifiées pour éviter l’accumulation de larges groupes de population sensibles à la rougeole, une situation susceptible d’entraîner des flambées de rougeole de grande ampleur. Si en 2014 la couverture par une dose systématique de MCV1 était de 88% au Népal, 71% des districts faisaient état d’un taux de couverture par le MCV1 de <95% (environ la moitié de ces districts signalaient un taux de couverture <90% ). Outre les difficultés propres au programme de vaccination systématique, les catastrophes naturelles peuvent entraver les efforts d’élimination de la rougeole en imposant une interruption imprévue des services systématiques et une réaffectation des ressources. Par exemple, en avril 2015, un grave séisme a provoqué d’importants ravages, entraînant notamment une interruption des services de vaccination systématique dans les districts touchés. Pour préserver les acquis des campagnes nationales d’AVS, le pays met actuellement en œuvre une stratégie innovante de «Vaccination complète des villages» visant à accroître la couverture de la vaccination systématique11 et a entrepris des études d’analyse des risques de rougeole pour définir les actions prioritaires dans les districts aux résultats insuffisants. Une seconde dose de vaccin à valence rougeole (MCV2), administrée à l’âge de 15 mois, a été introduite à l’échelle nationale en 2015. Il faudrait obtenir et maintenir une couverture ≥95% pour les 2 doses de vaccin antirougeoleux, taux qui donnerait à la population le haut degré d’immunité nécessaire à l’élimination de la maladie. Comme le MCV2 est uniquement administré durant la deuxième année de vie, il faudra du temps et des efforts d’éducation et de sensibilisation pour parvenir à un taux élevé de consultation pour cette vaccination et atteindre une couverture ≥95%. En dépit de ces difficultés, la visite de vaccination par le MCV2 sera également une occasion de rattraper les doses d’autres vaccins, éventuellement omises durant la première année de vie, et de présenter les vaccins restant à administrer durant la deuxième année de vie. La surveillance de la qualité des efforts d’élimination demeure difficile au Népal. Étant donné que la surveillance CBS de la rougeole n’a pas été étendue à tous les établissements de santé dans le pays, il existe une sous-notification des cas suspects, ainsi qu’une divergence entre les cas notifiés au moyen du formulaire commun de notification de l’OMS/UNICEF et ceux qui sont signalés par la surveillance CBS. Certains indicateurs clés de la surveillance au niveau des districts, comme le faible taux de notification des cas écartés comme étant non rougeoleux, sont signes d’une sous-notification et d’une faible sensibilité de la définition de cas spécifique à la rougeole. Les nombreux cas de «compatibilité clinique» consignés dans le système de surveillance CBS indiquent qu’aucun échantillon n’avait été prélevé pour confirmation en laboratoire, ce qui s’explique en partie par les difficultés de transport des échantillons vers le laboratoire de Katmandou. La sensibilité de la surveillance pourrait être améliorée en étendant la surveillance CBS à tous les établissements de santé dans le pays, en adoptant une définition de cas «fièvre-éruption» plus sensible, en utilisant éventuellement d’autres méthodes de prélèvement et de transport des échantillons, par exemple sous forme de gouttes de sang séchées et en augmentant la collecte

To sustain the gains achieved by the nationwide SIAs, the innovative “Fully Immunized Village” strategy is being implemented to increase routine vaccination coverage,11 and measles risk assessments are being conducted to prioritize activities in low performing districts. A second dose of MCV (MCV2) given at 15 months of age was introduced nationwide in 2015. Achieving and sustaining measles elimination will require high levels of population immunity that only will be achieved by reaching ≥95% coverage with both MCVI and MCV2. Because MCV2 is uniquely given during the second year of life, it will take time, education, and outreach to achieve high attendance at this immunization visit to reach ≥95% coverage. Despite these challenges, the MCV2 visit will provide an opportunity to catch up on missed doses of other vaccines given during the first year of life and to introduce future vaccines given in the second year of life. Elimination quality surveillance remains challenging in Nepal. Since measles CBS has not been expanded to all health facilities in the country, there is underreporting of suspected cases and a discrepancy between the cases reported in the WHO/UNICEF Joint Reporting Form and those reported by measles CBS. Key district-level surveillance indicators, such as the low reporting rate of non-measles discarded cases, reflect underreporting and low sensitivity of the measles-specific case definition. The large number of “clinically-compatible” cases reported in the CBS system indicate a failure to collect specimens for laboratory confirmation, in part due to difficulties with transportation of specimens to the laboratory in Kathmandu. CBS sensitivity could be increased by expanding CBS to all health facilities in the country, using a more sensitive rash-fever case definition; by potentially using alternative methods for specimen collection and transportation such as dried blood spots; and by increasing the collection and timely transport of specimens to the national laboratory. In addition, specimens for genotyping

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 9, 4 MARS 2016 111

should be collected on sporadic measles and rubella cases. The findings in this report are subject to limitations. Firstly, vaccination coverage estimates from RI and SIAs can be inaccurate due to errors in estimates of target populations or coverage data. Secondly, surveillance data might significantly underestimate true disease incidence because not all patients seek care and not all those who seek care are reported.

d’échantillons et leur transport rapide vers le laboratoire national. Les cas sporadiques de rougeole et de rubéole devraient donner lieu au prélèvement d’échantillons pour génotypage. Les conclusions présentées dans ce rapport sont limitées par plusieurs facteurs. D’une part, les estimations de la couverture vaccinale issues des campagnes de vaccination systématique et des AVS peuvent être inexactes en raison d’erreurs d’évaluation de la taille des populations ciblées ou des données relatives à la couverture. D’autre part, les données de surveillance peuvent largement sous-estimer l’incidence réelle de la maladie car les patients ne cherchent pas tous à se faire soigner et ceux qui consultent ne sont pas toujours signalés. La Stratégie nationale d’élimination de la rougeole adoptée par le gouvernement népalais en 2015 est l’occasion pour le pays de redoubler d’efforts et de maintenir son élan pour parvenir à éliminer la rougeole en continuant de renforcer la vaccination systématique grâce à des approches innovantes, en organisant des AVS de qualité, en améliorant la surveillance CBS, en étendant le réseau de laboratoires existant et en recherchant des possibilités de synergie avec d’autres programmes de santé publique. En 2015, le Népal a créé un comité national pluridisciplinaire de vérification, conformément au cadre mondial de vérification des progrès accomplis en vue d’élimine la rougeole. Tandis que le Népal se trouve dans la dernière ligne droite du processus d’élimination de la rougeole, il est essentiel que ses capacités d’enquête épidémiologique, ainsi que de préparation et de riposte aux flambées, soient renforcées pour lui permettre de rapidement juguler toute flambée éventuelle. Outre l’élimination de la rougeole, ces mesures peuvent avoir des effets positifs dans tous les domaines du système national de santé publique.

The endorsement in 2015 of the Nepal National Measles Elimination Strategy by the national government provides an opportunity to reinforce country efforts to maintain momentum and achieve measles elimination, by continuing to strengthen routine immunization services through innovative approaches, conducting high quality SIAs, enhancing CB surveillance and expanding the laboratory network, and finding opportunities for synergies with other public health programmes. In 2015, Nepal established a multi-disciplinary National Verification Committee according to the global framework for the verification of progress towards measles elimination.16 As Nepal nears measles elimination, building capacity for epidemiological investigations and outbreak preparedness/response to rapidly contain outbreaks is needed. In addition to eliminating measles, these efforts can have a positive impact in enhancing all aspects of the national public health system.

Author affiliations Immunization and Vaccine Development, World Health Organization South-East Asia Regional Office, Delhi, India; b Immunization Preventable Disease, Nepal Country Office, World Health Organization; c Child Health Division, Department of Health Services, Ministry of Health and Population, Nepal; d Global Immunization Division, Center for Global Health, the United States Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA; e Immunization, Vaccines and Biologicals, World Health Organization Headquarter, Geneva, Switzerland (Corresponding author: Dr Sudhir Khanal, khanals@who.int).  a 16

Affiliations des auteurs Vaccination et mise au point de vaccins, Bureau régional de l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la Santé, Delhi, Inde; b Maladies à prévention vaccinale, Bureau de pays de l’Organisation mondiale de la Santé au Népal; c Division de la Santé de l’enfant, Département des services sanitaires, Ministère de la santé et de de la population, Népal; d Global Immunization Division, Center for Global Health, Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, Atlanta, États-Unis d’Amérique; e Vaccination, vaccins et produits biologiques, Siège de l’Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse (Auteur principal: Dr Sudhir Khanal, khanals@who.int).  a 16

See No. 9, 2013, pp. 89–99.

Voir No 9, 2013, p. 89-99. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 9, 4 MARCH 2016

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Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Journal articles

Adoption date March 4, 2016

Source World Health Organization