Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV: executive summary

Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV Executive summary Introduction There were an estimated 17.8 million women aged 15 and older living with HIV in 2015, constituting 51% of all adults living with HIV. Adolescent girls and young women are particularly affected; in 2015 they constituted 60% of young people aged 15–24 years who were living with HIV, and they also accounted for 58% of newly acquired HIV infections among young persons in that age group. In many countries, women living with HIV do not have equitable access to good-quality health services and are also faced with multiple and intersecting forms of stigma and discrimination. Furthermore, women living with HIV are disproportionately vulnerable to violence, including violations of their sexual and reproductive rights. Many significant changes in HIV-related policies, research and practice have occurred in the 10 years since the World Health Organization (WHO) published Sexual and reproductive health of women living with HIV/AIDS: guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource- constrained settings in 2006. These changes include the rapid expansion of antiretroviral therapy (ART) and the release in 2015 of WHO recommendations to offer immediate ART to all individuals living with HIV and to offer pre-exposure prophylaxis (PrEP) to individuals at substantial risk of HIV infection as an additional prevention choice. Given the significant difference in scope, this guideline was viewed as a new submission by the WHO Guidelines Review Committee, rather than an update of the 2006 guidelines. This guideline responds to requests from organizations, institutions and individuals for guidance which consolidates existing recommendations specific to women living with HIV along with new recommendations and good practice statements. It is expected to support front- line health-care providers, programme managers and public health policy-makers around the world to better address the sexual and reproductive health and rights (SRHR) of women living with HIV. The starting point for this guideline is the point at which a woman has learnt that she is living with HIV, and it therefore covers key issues for providing comprehensive SRHR-related services and support for women living with HIV. As women living with HIV face unique challenges and human rights violations related to their sexuality and reproduction within their families and communities, as well as from the health-care institutions where they seek care, particular emphasis is placed on the creation of an enabling environment to support more effective health interventions and better health outcomes. An integrated approach to health and human rights lies at the heart of ensuring the dignity and well-being of women living with HIV. HIV is not only driven by gender inequality, but it also entrenches gender inequality, leaving women more vulnerable to its impact. Providing sexual and reproductive health interventions for women living with HIV that are grounded in principles of gender equality and human rights can have a positive impact on their quality of life; it is also a step towards long-term improved health status and equity. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV2 This guideline is meant to help countries to more effectively and efficiently plan, develop and monitor programmes and services that promote gender equality and human rights and hence are more acceptable and appropriate for women living with HIV, taking into account the national and local epidemiological context. It discusses implementation issues that health interventions and service delivery must address to achieve gender equality and support human rights. This guideline aims to provide: n Evidence-based recommendations for the SRHR of women living with HIV in all of their diversity, with a particular focus on settings where the health system has limited capacity and resources; and n Good practice statements on key operational and service delivery issues that need to be addressed to (i) increase access to, uptake of, and the quality of outcomes of sexual reproductive health (SRH) services, (ii) improve human rights and (iii) promote gender equality for women living with HIV. A woman-centred approach Woman-centred health services involve an approach to health care that consciously adopts the perspectives of women, their families and communities. This means that health services see women as active participants in, as well as beneficiaries of, trusted health systems that respond to women’s needs, rights and preferences in humane and holistic ways. Care is provided in ways that respect women’s autonomy in decision-making about their health, and services must include provision of information and options to enable women to make informed choices. The needs and perspectives of women, their families and communities are central to provision of care, and to the design and implementation of programmes and services. A woman-centred approach is underpinned by two guiding principles: promotion of human rights and gender equality. Guiding principles Human rights: An integrated approach to health and human rights lies at the heart of ensuring the dignity and well-being of women living with HIV. This includes, but is not limited to, the right to the highest attainable standard of health; the right to life and physical integrity, including freedom from violence; the right to equality and non-discrimination on the basis of sex; and the right to freedom from torture or cruel, inhuman or degrading treatment. The right to SRH is an integral part of the right to health, enshrined in article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Gender equality: The promotion of gender equality is central to the achievement of SRHR of all women, including women living with HIV in all their diversity. This means recognizing and taking into account how unequal power in women’s intimate relationships, harmful gender norms and women’s lack of access to and control over resources affect their access to and experiences with health services. Guideline development methods The WHO Department of Reproductive Health and Research (RHR) led the development of this consolidated guideline, following WHO procedures and reporting standards laid out in the 2014 WHO handbook for guideline development. To help ensure that the guidance appropriately reflects the concerns of women living with HIV in all their diversity, WHO commissioned a global survey on the SRHR priorities of women living with HIV – the Global Values and Preferences Survey (GVPS)1. This process was placed at the heart of the development of this guideline and the findings of the survey are included throughout the guideline. To develop the scope of this guideline, the WHO Guideline Steering Group (SG) mapped all existing WHO SRHR guidance for women living with HIV, then reviewed these documents to determine the relevance of existing recommendations that have undergone the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for inclusion in this consolidated guideline. The SG identified the following eight topic areas for new 1. Orza L, Welbourn A, Bewley S, Crone ET, Vazquez M; Salamander Trust. Building a safe house on firm ground: key findings from a global values and preferences survey regarding the sexual and reproductive health and human rights of women living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://salamandertrust.net/wp-content/uploads/2016/09/ BuildingASafeHouseOnFirmGroundFINALreport190115.pdf). Executive summary 3 recommendations or good practice statements: psychosocial support, ageing and healthy sexuality, economic empowerment and resource access (including food security), integration of SRHR and HIV services, empowerment and self-efficacy around safer sex and reproductive decision-making, facilitating safe disclosure for women living with HIV who fear or experience violence, modes of delivery for best maternal and perinatal outcomes (specifically caesarean section), and safe medical and surgical abortion. Development of the new recommendations and good practice statements to respond to these eight topic areas began with systematic and narrative reviews of the evidence. The Guideline Development Group (GDG) assessed the quality of the available evidence for the new recommendations and considered the benefits and risks, values and preferences, human rights, equity, costs and feasibility of implementation to determine the strength of each recommendation. Creating an enabling environment Implementing comprehensive and integrated SRHR and HIV programmes to meet the health needs and rights of the diverse group of women living with HIV requires that interventions be put into place to overcome barriers to service uptake, use and continued engagement. In all epidemic contexts, these barriers occur at the individual, interpersonal, community and societal levels. They may include challenges such as social exclusion and marginalization, criminalization, stigma, gender- based violence and gender inequality, among others. Strategies are needed across health system building blocks to improve the accessibility, acceptability, affordability, uptake, equitable coverage, quality, effectiveness and efficiency of services for women living with HIV. If left unaddressed, such barriers undermine health interventions and the SRHR of women living with HIV. Implementation and updating of the guideline Action on the recommendations in this guideline requires a strategy that is informed by evidence, appropriate to the local context, and responsive to the needs and rights of women living with HIV. In addition, programmes should aim to achieve equitable health outcomes, promote gender equality, and deliver the highest-quality care efficiently at all times. Effective implementation of the recommendations and good practice statements in this guideline will likely require reorganization of care and redistribution of health-care resources, particularly in low- and middle-income countries. Potential barriers are noted and a phased approach to adoption, adaptation and implementation of the guideline recommendations is advised. During the guideline development process, the GDG identified important knowledge gaps that need to be addressed through primary research. This guideline will be updated five years after publication unless significant new evidence emerges that necessitates earlier revision. Tables 1 and 2 present the new and existing recommendations and good practice statements, respectively. Figure 1 presents a visual framework that brings together all the elements of the guideline, with women living with HIV (and their expressed values and preferences) at the core. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV4 Table 1: Summary list of WHO recommendations for the sexual and reproductive health and rights (SRHR) of women living with HIV Note: Where recommendations apply to “key populations” this includes women living with HIV and therefore these have been included in these guidelines. A. Creating an enabling environment Recommendation (REC) Strength of recommendation, quality of evidence Healthy sexuality across the life course REC A.1: Adolescent-friendly health services should be implemented in HIV services to ensure engagement and improved outcomes.1 Strong recommendation, low- quality evidence Integration of SRHR and HIV services REC A.2: In generalized epidemic settings, antiretroviral therapy (ART) should be initiated and maintained in eligible pregnant and postpartum women and in infants at maternal and child health care settings, with linkage and referral to ongoing HIV care and ART, where appropriate. REC A.3: Sexually transmitted infection (STI) and family planning services can be integrated within HIV care settings. REC A.4, A.5 and A.6: Decentralization of HIV treatment and care should be considered as a way to increase access to and improve retention in care: – initiation of ART in hospitals with maintenance of ART in health facilities; – initiation and maintenance of ART in peripheral health facilities; – initiation of ART at peripheral health facilities with maintenance at the community level. REC A.7: Trained and supervised lay providers can distribute ART to adults, adolescents and children living with HIV. REC A.8: Trained non-physician clinicians, midwives and nurses can initiate first-line ART. REC A.9: Trained non-physician clinicians, midwives and nurses can maintain ART. REC A.10: Trained and supervised community health workers can dispense ART between regular clinical visits. Strong recommendation, very low-quality evidence Conditional recommendation, very low-quality evidence Strong recommendation, low- quality evidence Strong recommendation, low- quality evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence Strong recommendation, low- quality evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence Protection from violence and creating safety REC A.11: Women who disclose any form of violence by an intimate partner (or other family member) or sexual assault by any perpetrator should be offered immediate support. Health-care providers should, as a minimum, offer first-line support when women disclose violence. If health-care providers are unable to provide first line support, they should ensure that someone else (within their health-care setting or another that is easily accessible) is immediately available to do so.2 REC A.12: Health-care providers should ask about exposure to intimate partner violence when assessing conditions that may be caused or complicated by intimate partner violence, in order to improve diagnosis/ identification and subsequent care. Strong recommendation, indirect evidence Strong recommendation, indirect evidence 1. Reference for this and all the existing recommendations in the next section on integration of services: Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 2. Reference for this and all the rest of the existing recommendations in this section on violence and safety: Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85240/1/9789241548595_eng.pdf ). Executive summary 5 REC A.13: In-service training and training at pre-qualification level and in first-line support for women who have experienced intimate partner violence and sexual assault should be provided to health-care providers (in particular doctors, nurses and midwives). REC A.14: Pregnant women who disclose intimate partner violence should be offered brief to medium-duration empowerment counselling (up to 12 sessions) and advocacy/support, including a safety component, offered by trained service providers where health-care systems can support this. The extent to which this may apply to settings outside of antenatal care, or its feasibility in low- or middle-income countries, is uncertain. REC A.15: Care for women experiencing intimate partner violence and sexual assault should, as much as possible, be integrated into existing health services rather than as a stand-alone service. REC A.16: Mandatory reporting of intimate partner violence to the police by the health-care provider is not recommended. However, health-care providers should offer to report the incident to the appropriate authorities (including the police) if the woman wants this and is aware of her rights. Strong recommendation, very low-quality evidence Conditional recommendation, low-quality evidence Strong recommendation, very low-quality evidence Strong recommendation, very low-quality evidence Community empowerment REC A.17: Provide free HIV and tuberculosis (TB) treatment for health workers in need facilitating the delivery of these services in a non- stigmatizing, gender-sensitive, confidential, and convenient setting when there is no staff clinic and/or their own facility does not offer ART, or where health workers prefer services off-site.3 REC A.18: Introduce new, or reinforce existing, policies that prevent discrimination against health workers with HIV or TB, and adopt interventions aimed at stigma reduction among colleagues and supervisors.4 Strong recommendation, weak evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence B. Health interventions Recommendation (REC) Strength of recommendation, quality of evidence Sexual health counselling and support REC B.1 (NEW): WHO recommends that for women living with HIV, interventions on self-efficacy and empowerment around sexual and reproductive health and rights should be provided to maximize their health and fulfil their rights. Strong recommendation, low- quality evidence REC B.2: Brief sexuality-related communication (BSC) is recommended for the prevention of sexually transmitted infections among adults and adolescents in primary health services.5 REC B.3: Training of health-care providers in sexual health knowledge and in the skills of BSC is recommended.6 Strong recommendation, low- to moderate-quality evidence Strong recommendation, low- to very low-quality evidence 3. Joint WHO/ILO policy guidelines on improving health worker access to prevention, treatment and care services for HIV and TB. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44467/1/9789241500692_eng.pdf ). 4. Ibid. 5. Brief sexuality-related communication: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/170251/1/9789241549004_eng.pdf ). 6. Ibid. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV6 Violence against women services REC B.4 (NEW): WHO recommends that policy-makers and service providers who support women living with HIV who are considering voluntary HIV disclosure should recognize that many fear, or are experiencing, or are at risk of intimate partner violence. REC B.5 (NEW): WHO recommends that interventions and services supporting women living with HIV who are considering voluntary HIV disclosure should include discussions about the challenges of their current situation, the potential associated risk of violence, and actions to disclose more safely, and facilitate links to available violence prevention and care services. Strong recommendation, low- quality evidence Strong recommendation, low- quality evidence REC B.6: Adolescents should be counselled about the potential benefits and risks of disclosure of their HIV status to others and empowered and supported to determine if, when, how and to whom to disclose.7 REC B.7: HIV testing services for couples and partners, with support for mutual disclosure, should be offered to individuals with known HIV status and their partners.8 REC B.8: Initiatives should be put in place to enforce privacy protection and institute policy, laws and norms that prevent discrimination and promote tolerance and acceptance of people living with HIV. This can help create environments where disclosure of HIV status is easier.9 REC B.9: Children of school age* should be told their HIV positive status; younger children should be told their status incrementally to accommodate their cognitive skills and emotional maturity, in preparation for full disclosure.10 REC B.10: Children of school age* should be told the HIV status of their parents or caregivers; younger children should be told this incrementally to accommodate their cognitive skills and emotional maturity.11 * In the document, school-age children are defined as those with the cognitive skills and emotional maturity of a normally developing child of 6–12 years. Conditional recommendation, very low-quality evidence Strong recommendation, low- quality evidence for all people with HIV in all epidemic settings; conditional recommendation, low- quality evidence for HIV-negative people depending on the country- specific HIV prevalence Strong recommendation, low- quality evidence Strong recommendation, low- quality evidence Conditional recommendation, low-quality evidence 7. HIV and adolescents: guidance for HIV testing and counselling and care for adolescents living with HIV: recommendations for a public health approach and considerations for policy-makers and managers. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/94334/1/9789241506168_eng.pdf ). 8. Guidance on couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44646/1/9789241501972_eng.pdf ). 9. Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44777/1/9789241502863_eng.pdf ). 10. Ibid. 11. Ibid. Executive summary 7 12. Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: recommendations for use in the context of demonstration projects. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/hiv/pub/ guidance_prep/en/). 13. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 14. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246200/1/9789241511124-eng.pdf ). 15. Reference for this and all the rest of the existing recommendations in this section on contraception, and for the next footnote: Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf ). 16. MEC categories (Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition, WHO, 2015): 1: A condition for which there is no restriction for the use of the contraceptive method 2: A condition where the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks 3: A condition where the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method 4: A condition which represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used. Family planning and infertility services REC B.11: In countries where HIV transmission occurs among serodiscordant couples, where discordant couples can be identified and where additional HIV prevention choices for them are needed, daily oral PrEP (specifically tenofovir or the combination of tenofovir and emtricitabine) may be considered as a possible additional intervention for the uninfected partner.12 REC B.12: ART should be initiated in all adults living with HIV, regardless of WHO clinical stage and at any CD4 cell count.13 Conditional recommendation, high-quality evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence REC B.13: The correct and consistent use of condoms with condom- compatible lubricants is recommended for all key populations to prevent sexual transmission of HIV and sexually transmitted infections (STIs).14 Strong recommendation, moderate-quality evidence REC B.14: Women living with asymptomatic or mild HIV clinical disease (WHO stage 1 or 2) can use the following hormonal contraceptive methods without restriction: combined oral contraceptive pills (COCs), combined injectable contraceptives (CICs), contraceptive patches and rings, progestogen-only pills (POPs), progestogen-only injectables (POIs; depot medroxyprogesterone acetate [DMPA] and norethisterone enanthate [NET-EN]), and levonorgestrel (LNG) and etonogestrel (ETG) implants (MEC Category 1). Women living with asymptomatic or mild HIV clinical disease (WHO stage 1 or 2) can generally use the LNG-IUD (MEC Category 2) (Part I, section 12b).15 REC B.15: Women living with severe or advanced HIV clinical disease (WHO stage 3 or 4) can use the following hormonal contraceptive methods without restriction: COCs, CICs, contraceptive patches and rings, POPs, POIs (DMPA and NET-EN), and LNG and ETG implants (MEC Category 1). Women living with severe or advanced HIV clinical disease (WHO stage 3 or 4) should generally not initiate use of the LNG-IUD (MEC Category 3 for initiation) until their illness has improved to asymptomatic or mild HIV clinical disease (WHO stage 1 or 2). However, women who already have an LNG-IUD inserted and who develop severe or advanced HIV clinical disease need not have their IUD removed (MEC Category 2 for continuation). LNG- IUD users with severe or advanced HIV clinical disease should be closely monitored for pelvic infection (Part I, section 12c). REC B.16: Women taking any nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) can use all hormonal contraceptive methods without restriction: COCs, contraceptive patches and rings, CICs, POPs, POIs (DMPA and NET-EN), and LNG and ETG implants (MEC Category 1) (Part I, section 12d). REC B.17: Women using ART containing either efavirenz or nevirapine can generally use COCs, patches, rings, CICs, POPs, NET-EN and implants (MEC Category 2). However, women using efavirenz or nevirapine can use DMPA without restriction (MEC Category 1) (Part I, section 12d). Strength of recommendation is indicated by MEC category, which is noted in text.16 Moderate- to very low-quality evidence Moderate- to very low-quality evidence Low- to very low-quality evidence Low- to very low-quality evidence Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV8 REC B.18: Women using the newer non-nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs), etravirine and rilpivirine, can use all hormonal contraceptive methods without restriction (MEC Category 1) (Part I, section 12d). REC B.19: Women using protease inhibitors (e.g. ritonavir and antiretrovirals [ARVs] boosted with ritonavir) can generally use COCs, contraceptive patches and rings, CICs, POPs, NET-EN, and LNG and ETG implants (MEC Category 2), and can use DMPA without restriction (MEC Category 1) (Part I, section 12d). REC B.20: Women using the integrase inhibitor raltegravir can use all hormonal contraceptive methods without restriction (MEC Category 1) (Part I, section 12d). REC B.21: Intrauterine device (IUD): Women using ARV medication can generally use LNG-IUDs (MEC Category 2), provided that their HIV clinical disease is asymptomatic or mild (WHO stage 1 or 2). Women living with severe or advanced HIV clinical disease (WHO stage 3 or 4) should generally not initiate use of the LNG-IUD (MEC Category 3 for initiation) until their illness has improved to asymptomatic or mild HIV clinical disease. However, women who already have an LNG-IUD inserted and who develop severe or advanced HIV clinical disease need not have their IUD removed (MEC Category 2 for continuation). LNG-IUD users with severe or advanced HIV clinical disease should be closely monitored for pelvic infection (Part I, section 12d). Low- to very low-quality evidence Low- to very low-quality evidence Low- to very low-quality evidence Low- to very low-quality evidence Antenatal care and maternal health services REC B.22 (NEW): WHO recommends that elective caesarean section (C-section) should not be routinely recommended to women living with HIV. Strong recommendation, low- quality evidence REC B.23: Late cord clamping (performed approximately 1–3 minutes after birth) is recommended for all births while initiating simultaneous essential newborn care.17 Strong recommendation, moderate-quality evidence REC B.24: ART should be initiated in all adolescents living with HIV, regardless of WHO clinical stage and at any CD4 cell count.18 REC B.25: As a priority, ART should be initiated in all adolescents with severe or advanced HIV clinical disease (WHO clinical stage 3 or 4) and adolescents with a CD4 count ≤ 350 cells/mm3.19 REC B.26: ART should be initiated in all pregnant and breastfeeding women living with HIV, regardless of WHO clinical stage and at any CD4 cell count, and continued lifelong.20 REC B.27: Mothers living with HIV should breastfeed for at least 12 months and may continue breastfeeding for up to 24 months or longer (similar to the general population) while being fully supported for ART adherence.21 Conditional recommendation, low-quality evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence Strong recommendation, moderate-quality evidence Strong recommendation, low- quality evidence for 12 months, very low-quality evidence for 24 months 17. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf ). 18. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 19. Ibid. 20. Ibid. 21. Guideline: updates on HIV and infant feeding: the duration of breastfeeding, and support from health services to improve feeding practices among mothers living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246260/1/9789241549707-eng.pdf ). Executive summary 9 22. WHO recommendations for augmentation of labour. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK258875/ pdf/Bookshelf_NBK258875.pdf ). 23. Ibid. 24. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 25. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/144785/1/9789241548953_eng.pdf ). REC B.28: The use of amniotomy alone for prevention of delay in labour is not recommended.22 REC B.29: The use of amniotomy and oxytocin for treatment of confirmed delay in labour is recommended.23 Weak recommendation, very low- quality evidence Weak recommendation, very low- quality evidence Safe abortion services REC B.30 (NEW): WHO recommends that safe abortion services should be the same for women living with HIV who want a voluntary abortion as for all women. REC B.31 (NEW): WHO suggests that women living with HIV who want a voluntary abortion can be offered a choice of medical or surgical abortion, as for all women. Strong recommendation, very low-quality evidence Conditional recommendation, very low-quality evidence Sexually transmitted infection and cervical cancer services REC B.32: Sexually transmitted infection (STI) and family planning services can be integrated within HIV care settings.24 Conditional recommendation, very low-quality evidence REC B.33: WHO recommends the human papillomavirus (HPV) vaccine for girls in the age group of 9–13 years. Girls receiving a first dose of HPV vaccine before the age of 15 years can use a two-dose schedule. The interval between the two doses should be six months. There is no maximum interval between the two doses; however, an interval of no greater than 12–15 months is suggested. If the interval between doses is shorter than five months, then a third dose should be given at least six months after the first dose. Immunocompromised individuals, including those who are living with HIV, and females aged 15 years and older should also receive the vaccine and need three doses (at 0, 1–2, and 6 months) to be fully protected.25 No details on strength or quality found, but recommendation is based on the GRADE approach Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV10 Table 2: Summary list of WHO good practice statements for the sexual and reproductive health and rights (SRHR) of women living with HIV Note: Where good practice statements apply to “key populations” this includes women living with HIV and therefore these have been included in these guidelines. A. Creating an enabling environment: Good practice statements (GPS) Psychosocial support GPS A.1 (NEW): Psychosocial support interventions, such as support groups and peer support, provided by, with, and for women living with HIV, should be included in HIV care. Healthy sexuality across the life course GPS A.2 (NEW): Women living with HIV in all their diversity should be supported in their choice to have safe and fulfilling sexual relationships and sexual pleasure as they age. Women living with HIV who choose not to be sexually active should also be supported in their choice. Economic empowerment and resource access GPS A.3 (NEW): Comprehensive assessment of food security with linkage to appropriate services is an integral component of the care of women living with HIV. Integration of SRHR and HIV services GPS A.4 (NEW): Women living with HIV should have access to integrated and tailored comprehensive* sexual and reproductive health (SRH) and HIV services. GPS A.5 (NEW): Women living with HIV should be included in the design and delivery of these services. *As defined in the WHO Global Reproductive Health Strategy, 2004 26 Protection from violence and creating safety GPS A.6: Violence against people from key populations should be prevented and addressed in partnership with key population-led organizations. All violence against people from key populations should be monitored and reported, and redress mechanisms should be established to provide justice.27 GPS A.7: Health and other support services should be provided to all persons from key populations who experience violence. In particular, persons experiencing sexual violence should have timely access to comprehensive post-rape care in accordance with WHO guidelines. GPS A.8: Law enforcement officials and health- and social-care providers need to be trained to recognize and uphold the human rights of key populations and to be held accountable if they violate these rights, including perpetration of violence. Social inclusion and acceptance GPS A.9: Policy-makers, parliamentarians and other public health leaders should work together with civil society organizations in their efforts to monitor stigma, confront discrimination against key populations and change punitive legal and social norms. GPS A.10: Health-care workers should receive appropriate recurrent training and sensitization to ensure that they have the skills, knowledge and understanding to provide services for adults and adolescents from key populations based on all persons’ right to health, confidentiality and non-discrimination. GPS A.11: It is recommended to make contraceptives affordable to all, including adolescents, and that law and policy support access to contraception for disadvantaged and marginalized populations. 26. Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets. Global Strategy adopted by the 57th World Health Assembly. Geneva: World Health Organization; 2004 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68754/1/ WHO_RHR_04.8.pdf ). 27. Reference for this and all the rest of the existing good practice statements in section A of this table: Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/246200/1/9789241511124-eng.pdf ). Executive summary 11 Community empowerment GPS A.12: Programmes should be put in place to provide legal literacy and legal services to key populations so that they know their rights and applicable laws and can receive support from the justice system when aggrieved. Supportive laws and policies and access to justice GPS A.13: Countries should work towards decriminalization of behaviours such as drug use/injecting, sex work, same-sex activity and nonconforming gender identities, and towards elimination of the unjust application of civil law and regulations against people who use/inject drugs, sex workers, men who have sex with men and transgender people. GPS A.14: Countries should work towards developing non-custodial alternatives to incarceration of drug users, sex workers and people who engage in same-sex activity. GPS A.15: Countries are encouraged to examine their current consent policies and consider revising them to reduce age-related barriers to HIV services and to empower providers to act in the best interest of the adolescent. GPS A.16: It is recommended that sexual and reproductive health services, including contraceptive information and services, be provided for adolescent girls without mandatory parental and guardian authorization/ notification. GPS A.17: Countries should work towards developing policies and laws that decriminalize same-sex behaviours and nonconforming gender identities. GPS A.18: Countries should work towards legal recognition for transgender people. GPS A.19: For transgender people the legal recognition of preferred gender and name may be important to reduce stigma, discrimination and ignorance about gender variance. Such recognition by health services can support better access, uptake and provision of HIV services. B. Health interventions: Good practice statements (GPS) Brief sexuality communication (BSC) GPS B.1: Health policy-makers and decision-makers in health-care professional training institutions need to ensure that, where BSC is introduced, it respects, protects and fulfils clients’ human rights.28 Contraception GPS B.2: It is recommended that third-party authorization requirements be eliminated, including spousal authorization requirements for women living with HIV for obtaining contraceptives and related information and services.29 Prevention of perinatal transmission of HIV GPS B.3: Mothers living with HIV and health-care workers can be reassured that ART reduces the risk of postnatal HIV transmission in the context of mixed feeding. Although exclusive breastfeeding is recommended, practising mixed feeding is not a reason to stop breastfeeding in the presence of ARV drugs.30 28. Brief sexuality-related communication: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/170251/1/9789241549004_eng.pdf ). 29. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246200/1/9789241511124-eng.pdf ). 30. Guideline: updates on HIV and infant feeding: the duration of breastfeeding, and support from health services to improve feeding practices among mothers living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246260/1/9789241549707-eng.pdf ). WHO/RHR/17.03 © World Health Organization 2017 Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. For more information, please contact: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Email: reproductivehealth@who.int Website: www.who.int/reproductivehealth ST I a nd ce rvi cal Sexual health counselling Violence against ca nc er ser vic es and support women services Wo ma n-ce ntred approach Women living with HIV • Gender equality • Hum an ri gh ts • Safe abortion services health services inf ert ilit y s er vic es Antenatal care and mater nal Fam ily pl an nin g a nd – Health interventions – Enabling environment – Values and preferences REC – Recommendation GPS – Good practice statement C-section: caesarean section; SRHR: sexual and reproductive health and rights; STI: sexually transmitted infection. * For sections on “Mental health” and “Labour and delivery”, this guideline does not include any RECs or GPSs but refers to existing WHO guidance. Economic empowerment and resource access (GPS A.3) Community empowerment (REC A.17–A.18 + GPS A.12) Supportive laws and policies and access to justice (GPS A.13–A.19) Protection from violence and creating safety (REC A.11–A.16 + GPS A.6–A.8) Healthy sexuality across the life course (REC A.1 + GPS A.2) Integration of SRHR and HIV services (REC A.2–A.10 + GPS A.4–A.5) Psychosocial support (GPS A.1) Social inclusion and acceptance (GPS A.9–A.11) C-section (REC B.22) Labour and delivery* Prevention and treatment of postpartum haemorrhage (REC B.23) Prevention of perinatal transmission of HIV (REC B.24–B.29 + GPS B.3) Safe disclosure (REC B.4–B.10) Strategies for achieving safe and health pregnancy (REC B.11–B.12) Contraception (REC B.13–B.21 + GPS B.2) Eliminating unsafe abortion (REC B.30–B.31) STI management (REC B.32) Cervical cancer (REC B.33) Empowerment and self-efficacy (REC B.1) Brief sexuality communication (REC B.2–B.3 + GPS B.1) Mental health* Figure 1: Framework of WHO recommendations and good practice statements to advance the sexual and reproductive health and rights of women living with HIV This framework illustrates the essential structure of this consolidated guideline and points the reader to specific topics and relevant WHO recommendations (REC) and good practice statements (GPS). The values and preferences of women living with HIV, as expressed by respondents in the Global Values and Preferences Survey, are at the core of this guideline, which is grounded in and advocates for a comprehensive, woman-centred approach to SRHR, and is underpinned by the guiding principles of gender equality and human rights (represented in the pink circle). With this as a foundation, the framework then shows: (A) the encompassing enabling environment (outer purple circle), with all the eight topics as presented in Chapter 3 of the full guideline document (starting at the top and running clockwise); and (B) the health interventions (central teal segments), with all six topics as presented in Chapter 4 of the full guideline document (also clockwise from the top) – in all cases, these topics are accompanied by information on the relevant numbered RECs and GPSs, which are also listed in Tables 1 and 2, respectively.

Guia consolidada sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos das mulheres vivendo com HIV/AIDS Resumo executivo Introdução Estima-se que em 2015, 17,8 milhões de mulheres com 15 ou mais anos de idade viviam com HIV/AIDS ou seja 51% dos adultos vivendo com HIV/AIDS. As adolescentes e mulheres jovens são particularmente afetadas; em 2015 elas eram 60% dos jovens entre 15 e 24 anos que viviam com HIV/AIDS e também 58% dos novos casos entre pessoas jovens desse grupo etário. Em muitos países as mulheres vivendo com HIV/AIDS não tem acesso equitativo a serviços de saúde de qualidade e também devem enfrentar diversas formas de estigma e discriminação. Além disso, as mulheres vivendo com HIV/ AIDS são muito mais vulneráveis à violência,incluindo a violação dos seus direitos sexuais e reprodutivos. Desde 2006, quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou Sexual and reproductive health of women living with VIH/AIDS: guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings, muitas mudanças significativas das políticas, pesquisas e práticas relacionadas ao HIV/AIDS aconteceram. Essas mudanças incluem uma rápida expansão da terapia anti-retroviral (TAR) e a publicação, em 2005, das recomendações da OMS para oferecer TAR imediatamente a todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS e oferecer profilaxia pré-exposiçao (PeEP) a pessoas com risco considerável de infecção por HIV/AIDS como uma alternativa de prevenção. Devido às características deste enfoque tão diferente, quando esta guia foi submetida ao Comitê de Revisão de Diretrizes da OMS não foi considerada como uma atualização das recomendações publicadas em 2006 mas sim como novas. Esta guia responde a demandas de organizações, instituições e pessoas que buscavam uma diretriz que reunisse as recomendações existentes específicas para mulheres vivendo com HIV/AIDS e as novas recomendações e recomendações de boas práticas. A expectativa é de que a nova guia apoie as equipes de saúde que estão na linha de frente, os administradores e gestores de políticas de saúde em todo o mundo para uma melhor abordagem da saúde sexual e reprodutiva e dos direitos (SSRD) das mulheres vivendo com HIV/AIDS. Esta guia toma como ponto de partida o momento em que uma mulher descobre que está vivendo com HIV/ AIDS, portanto inclui aspectos fundamentais da prestação serviços de SSRD abrangentes e que ofereçam apoio às mulheres vivendo com HIV/AIDS. Como as mulheres vivendo com HIV/AIDS enfrentam desafios únicos e violações dos seus direitos relacionados à sua sexualidade e reprodução não somente dentro de suas próprias famílias e comunidades, como também nas instituições de saúde onde buscam atenção de saúde, a guia destaca a importância de gerar um ambiente favorável para apoiar de forma mais efetiva as Uma abordagem integrada de saúde e direitos humanos é fundamental para garantir a dignidade e o bem estar para mulheres vivendo com HIV/AIDS. O HIV/AIDS não está somente condicionado pela desigualdade de gênero mas também fortalece a desigualdade de gênero fazendo com que as mulheres sejam mais vulneráveis. Oferecer intervenções de saúde sexual e reprodutiva para mulheres vivendo com HIV/AIDS baseadas em princípios de igualdade de gênero e direitos humanos pode ter um impacto positivo sobre sua qualidade de vida; significa também um passo adiante em direção a um melhor estado de saúde e igualdade a longo prazo. Guia consolidada sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos das mulheres vivendo com HIV/AIDS2 intervenções e os resultados de saúde. Busca ajudar os países a planejar, desenvolver e monitorar de maneira mais eficiente e efetiva os programas e serviços de promoção de igualdade de gênero e direitos humanos para que sejam mais aceitáveis e apropriados para mulheres vivendo com HIV/AIDS, considerando o contexto epidemiológico tanto local como nacional. Esta guia discute aspectos relacionados à implementação de intervenções de saúde e prestação de serviços para alcançar a igualdade de gênero e apoiar os direitos humanos. Esta guia visa oferecer: n recomendações baseadas em evidência para SSRD para mulheres vivendo com HIV/AIDS em toda sua diversidade, com especial atenção a aqueles lugares em que o sistema de saúde conta com recursos e capacidades limitadas, e n recomendações de boas práticas sobre aspectos operativos e de prestação de serviços fundamentais que precisam ser realizados para (i) aumentar o acesso, a incorporação dos serviços e a qualidade dos resultados dos SSRD, (ii) melhorar os direitos humanos e (iii) promover a igualdade de gênero de mulheres vivendo com HIV/AIDS. Abordagem centrada na mulher Os serviços de saúde centrados na mulher têm uma abordagem da atenção de saúde que adota conscientemente as perspectivas das mulheres, suas famílias e comunidades. Isso significa encarar as mulheres como participantes ativas, e beneficiarias de serviços de saúde confiáveis que atendam às necessidades, direitos e preferências das mulheres de maneira humana e holística. Os cuidados são prestados de forma que respeitem a autonomia das mulheres na tomada de decisão sobre sua saúde e os serviços devem incluir a oferta de informação e opções para a que mulher possa tomar decisões informadas. As necessidades e perspectivas das mulheres, suas famílias e comunidades são o foco da prestação de cuidados e do planejamento e da implementação de programas e serviços. A abordagem centrada na mulher se apoia em dois princípios orientadores: a promoção dos direitos humanos e a igualdade de gênero. Princípios orientadores Direitos humanos: uma abordagem integrada de saúde e direitos humanos é fundamental para a dignidade e o bem estar das mulheres vivendo com HIV/AIDS. Isso significa incluir, mas não limitar-se, ao direito ao melhor estado de saúde possível; ao direito a viver e a integridade física, sem violência; o direito a igualdade e a não discriminação por sexo; e o direito a não ser submetida a tortura ou tratamento cruel, inumano ou degradante. O direito à saúde sexual e reprodutiva é parte integral do direito à saúde, consagrado no artigo 12 do Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais. Igualdade de gênero: a promoção da igualdade de gênero é fundamental para alcançar os SSRD de todas as mulheres, incluindo mulheres vivendo com HIV/ AIDS em toda sua diversidade. Isso significa reconhecer e considerar a posição desigual das mulheres em suas relações intimas, frente a normas prejudiciais de gênero e a falta de acesso e controle sobre os recursos que afetam o acesso e as experiências com os serviços de saúde. Metodologia de elaboração das pautas O Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisas Conexas (RHR) da OMS começou a desenvolver esta guia consolidada seguindo os procedimentos e padrões estabelecidos pela OMS em seu manual para elaboração de diretrizes (WHO handbook for guideline development) de 2014. Para ajudar a garantir que a guia refletisse exatamente os interesses das mulheres vivendo com HIV/AIDS em toda sua diversidade, a OMS realizou uma pesquisa mundial sobre as prioridades relacionadas aos SSRD de mulheres vivendo com HIV/AIDS – a Global Values and Preferences Survey (GVPS)1. Este processo foi considerado como base para a elaboração desta guia e seus resultados foram nela incluídos. Para elaborar esta guia, o Grupo Coordenador de Directrizes da OMS (WHO Guideline Steering Group SG) fez um mapeamento de todas as recomendações 1. Orza L, Welbourn A, Bewley S, Crone ET, Vazquez M; Salamander Trust. Building a safe house on firm ground: key findings from a global values and preferences survey regarding the sexual and reproductive health and human rights of women living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://salamandertrust.net/wp-content/uploads/2016/09/ BuildingASafeHouseOnFirmGroundFINALreport190115.pdf). Resumo executivo 3 da OMS sobre SSRD para mulheres vivendo com HIV/ AIDS, e revisou todos os documentos para determinar a relevância das recomendações existentes que haviam sido elaboradas de acordo como o sistema GRADE (Grading Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) de evidências para que fossem incluídas nesta guia consolidada. O SG identificou as seguintes oito áreas para as recomendações e recomendações de boas práticas: apoio psicossocial, envelhecimento e sexualidade saudável, empoderamento econômico e acesso a recursos (incluindo segurança alimentar), integração dos serviços de SSRD e HIV, empoderamento e auto-eficácia para tomada de decisões mais seguras sobre sexo e reprodução, facilitação da revelação diagnóstica para mulheres vivendo com HIV/AIDS que tenham medo ou estejam expostas a violência, tipos de parto para melhores resultados maternos e perinatais (especialmente cesarianas), e aborto médico e cirúrgico seguro. A elaboração destas novas recomendações e recomendações de boas práticas para atender as demandas destas oito áreas começou com uma revisão sistemática e narrativa da evidência científica. O Grupo de Elaboração de Diretrizes (Guideline Development Group) avaliou a qualidade da evidência disponível e considerou os riscos e benefícios, valores e preferências, os direitos humanos, a igualdade, os custos e a validade de sua implementação para determinar a força de cada recomendação. Gerando um ambiente favorável A implementação de serviços de SSRD e HIV/AIDS abrangentes e integrados para atender as necessidades de saúde e de direitos dos diferentes grupos de mulheres vivendo com HIV/AIDS necessita que as intervenções permitam superar as barreiras para a incorporação, uso e compromisso continuo com serviços. Nos contextos epidêmicos, essas barreiras são encontradas em todos os níveis: individual, interpessoal, comunitário e social. Isso inclui desafios como a exclusão social e a marginalização, a criminalização, o estigma, a violência e a desigualdade de gênero entre outros. É necessário contar com estratégias transversais para melhorar o acesso, a aceitação, a incorporação, a cobertura equitativa, a qualidade, a eficiência e a efetividade dos serviços para mulheres vivendo com HIV/AIDS. Se essas barreiras não forem enfrentadas elas minarão as intervenções de saúde e os SSRD de mulheres vivendo com HIV/AIDS. Implementação e atualização da guia As ações planejadas seguindo as recomendações feitas por esta guia necessita uma estratégia que esteja baseada na evidência, seja apropriada ao contexto local e que atenda as necessidades e os direitos das mulheres vivendo com HIV/AIDS. Ademais, os programas devem buscar resultados equitativos de saúde, promover a igualdade de gênero e prestar os melhores serviços possíveis eficientemente em todo momento. A Implementação efetiva das recomendações e das recomendações de boas práticas descritas nestas pautas provavelmente levarão à reorganização da atenção e a redistribuição dos recursos de saúde, especialmente nos países com recursos médios e baixos. As barreiras potenciais estão destacadas e se aconselha uma abordagem gradual para a adoção, adaptação e implementação das recomendações. Durante o processo de elaboração das pautas, o GDG pode identificar algumas lacunas importantes de conhecimento que precisam ser abordadas pela pesquisa primária. Esta guia será atualizada cinco anos depois da sua publicação a menos que surja alguma evidência que justifique uma revisão antecipada. A tabela 1 descreve as recomendações existentes e as novas e a tabela 2 as recomendações de boas práticas. A figura 1 mostra um esquema que inclui todos os elementos da guia com as mulheres vivendo com HIV/ AIDS (e seus valores e preferências) no centro. Guia consolidada sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos das mulheres vivendo com HIV/AIDS4 Tabela 1. Lista resumida das recomendações da OMS sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos (SSRD) de mulheres vivendo com HIV/AIDS Nota: Quando as recomendações são aplicáveis a “populações chave” incluem as mulheres vivendo com HIV/AIDS e portanto estão incluídas nesta guia. A. Gerando um ambiente favorável Recomendação (REC) Força da recomendação, qualidade da evidência Sexualidade saudável durante o curso da vida REC A.1: Deveriam instalar serviços de saúde amigos dos adolescentes nos serviços de HIV para garantir o engajamento e melhorar os resultados.1 Recomendação forte, qualidade da evidência baixa Integração dos serviços de SSRD e HIV/AIDS REC A.2: Em áreas epidêmicas, a terapia anti-retrovial (TAR) deve ser iniciada e mantida em mulheres grávidas e puérperas elegíveis e em crianças em unidades de atenção materno-infantil, vinculadas a e com encaminhamento a unidades com atendimento de HIV/AIDS e TAR, quando corresponda. REC A.3: Os serviços de atenção a doenças sexualmente transmissíveis (DST) e de planejamento familiar devem ser parte integrante das unidades com atendimento de HIV/AIDS. REC A.4, A.5 y A.6: A descentralização do tratamento e assistência de HIV/ AIDS deve ser considerada como uma forma de incrementar o acesso e de melhorar a adesão ao atendimento: – iniciar a TAR no hospital e manter a TAR em outras unidades de saúde; – iniciar e manter a TAR em unidades de saúde periféricas; – iniciar a TAR em uma unidade de saúde periférica e mantê-la na comunidade. REC A.7: Pessoal não especializado capacitado e supervisado pode dispensar TAR a adultos, adolescentes e crianças vivendo com HIV/AIDS. REC A.8: Pessoal clínico não-médico, parteiras e enfermeiros podem iniciar TAR de primeira linha. REC A.9: Pessoal clínico não-médico, parteiras e enfermeiros podem continuar e manter TAR de primeira linha. REC A.10: Trabalhadores comunitários capacitados e supervisados podem dispensar TAR no período entre visitas clínicas regulares. Recomendação forte, qualidade da evidência muito baixa Recomendação condicional, qualidade da evidência muito baixa Recomendação forte, qualidade da evidência baixa Recomendação forte, qualidade da evidência baixa Recomendação forte, qualidade da evidência moderada Recomendação forte, qualidade da evidência baixa Recomendação forte, qualidade da evidência moderada Recomendação forte, qualidade da evidência moderada Recomendação forte, qualidade da evidência moderada Proteção contra a violência e geração de segurança de vida REC A.11: Todas as mulheres que declarem ser vítimas de qualquer tipo de violência por parte de seu parceiro sexual (ou outro integrante da família) ou assédio sexual por qualquer pessoa deve receber apoio imediato. Os integrantes da equipe de saúde devem oferecer, como mínimo, apoio de primeira linha quando uma mulher denuncie uma situação de violência. Se não for possível oferecer apoio de primeira linha, então devem garantir que outra pessoa (na mesma unidade ou em outra próxima) esteja disponível para oferecê-lo.2 REC A.12: A equipe de saúde deve perguntar sobre uma possível exposição a situações de violência por parceiro quando a avaliação das condições sugiram que possam ter sido causadas ou complicadas pela violência para melhorar o diagnóstico/ identificação e consequentemente o atendimento a ser prestado. Recomendação forte, evidência indireta Recomendação forte, evidência indireta 1. Referencia para esto y todas las recomendaciones existentes en la siguiente sección sobre la integración de servicios: Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 2. Referencia para esto y para el resto de las recomendaciones existentes en esta sección sobre violencia y seguridad: Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: WHO clinical and policy guidelines. Geneva: World Health Organization; (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85240/1/9789241548595_eng.pdf. Resumo executivo 5 REC A.13: A equipe de saúde (especialmente médicos, enfermeiras e parteiras) deve ser capacitada no local de trabalho e também nos níveis de formação para prestar apoio de primeira linha a mulheres que tenham sido vítimas de violência doméstica e assédio sexual. REC A.14: Deve-se oferecer às gestantes que declarem ser vítimas de violência doméstica aconselhamento sobre empoderamento de curto ou médio prazo (até 12 semanas) e defesa/apoio, incluindo um componente de segurança, oferecido por pessoal de saúde capacitado naquelas unidades de saúde que tenham capacidade para fazê-lo. Não se pode determinar até quando esta recomendação pode ser implementada depois da atenção pré- natal ou se é viável em países com ingressos médios ou baixos. REC A.15: A atenção a mulheres que estão em situação de violência doméstica ou assédio sexual deve, sempre que for possível, estar integrada aos serviços de saúde existentes e não ser um serviço isolado. REC A.16: Não se recomenda obrigar os integrantes da equipe de saúde a fazer a denúncia policial nos casos de violência doméstica. Entretanto, podem se oferecer para notificar as autoridades (incluindo fazer a denúncia policial) se a mulher solicita e está segura de seus direitos. Recomendação forte, qualidade da evidência muito baixa Recomendação forte, qualidade da evidência baixa Recomendação forte, qualidade da evidência muito baixa Recomendação forte, qualidade da evidência muito baixa Empoderamento da comunidade REC A.17: Fornecer tratamento gratuito para HIV e tuberculose (TB) a trabalhadores de saúde que o necessitem facilitando a prestação desses serviços em uma unidade que não estigmatize, que seja amigável a ambos sexos, que garanta confidencialidade, e que esteja em um lugar de fácil acesso quando sua unidade não conte com clínicos e/ou não ofereça TAR, ou quando prefiram receber atendimento em outra unidade.3 REC A.18: Introduzir novas políticas ou reforçar as existentes para prevenir a discriminação de trabalhadores de saúde com HIV/AIDS ou TB, e adotar intervenções que busquem reduzir o estigma entre colegas e supervisores.4 Recomendação forte, evidência fraca Recomendação forte, qualidade da evidência moderada B. Intervenções de saúde Recomendação (REC) Força da recomendação, qualidade da evidência Aconselhamento e apoio em saúde sexual REC B.1 (NOVA): A OMS recomenda oferecer intervenções geradoras de auto-eficácia e empoderamento sobre saúde sexual e reprodutiva a todas as mulheres vivendo com HIV/AIDS para maximizar sua saúde e para garantir todos seus direitos. Recomendação forte, qualidade da evidência baixa REC B.2: Recomenda uma comunicação breve sobre sexualidade (CBS) nas unidades de atenção primária para a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis em adultos e adolescentes.5 REC B.3: Recomenda a capacitação da equipe de saúde em conhecimentos sobre saúde sexual e técnicas de CBS.6 Recomendação forte, qualidade da evidência baixa a moderada Recomendação forte, qualidade da evidência muito baixa a baixa 3. Joint WHO/ILO policy guidelines on improving health worker access to prevention, treatment and care services for HIV and TB. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44467/1/9789241500692_eng.pdf ). 4. Ibid. 5. Brief sexuality-related communication: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/170251/1/9789241549004_eng.pdf ). 6. Ibid. Guia consolidada sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos das mulheres vivendo com HIV/AIDS6 Serviços contra a violência contra a mulher REC B.4 (NOVA): A OMS recomenda aos gestores de políticas e às equipes de saúde que apoiam mulheres vivendo com HIV/AIDS que pensam fazer a revelação diagnóstica voluntaria de HIV/AIDS, que reconheçam que muitas delas têm medo, ou estão expostas ou são vítimas de situações de violência doméstica. REC B.5 (NOVA): A OMS recomenda aos gestores de políticas e às equipes de saúde que apoiam mulheres vivendo com HIV/AIDS que pensam fazer a revelação diagnóstica voluntaria de HIV+/AIDS, que incluam discussões sobre os desafios de sua situação, o risco potencial de violência associado a essa condição e ações para que essa revelação seja mais segura e oferecer informação e encaminhamento a unidades de prevenção e atenção a violência. Recomendação forte, qualidade da evidência baixa Recomendação forte, qualidade da evidência baixa REC B.6: Os adolescentes devem receber aconselhamento sobre os benefícios e riscos potenciais de revelar seu status HIV+ a outras pessoas e apoio, e condições para que possam decidir se, quando, como e a quem informar sobre sua situação.7 REC B.7: Deve-se oferecer, a pessoas HIV+ e seus parceiros, serviços de diagnóstico de HIV/AIDS para casais e parceiros sexuais e apoio para a revelação diagnóstica mutua.8 REC B.8: Estimular iniciativas que reforcem a proteção da privacidade e a criação de políticas, leis e normas para prevenir a discriminação e promover a tolerância e a aceitação de pessoas vivendo com HIV/AIDS, ajudando, dessa forma, a criar condições que façam com que a revelação diagnóstica seja mais fácil.9 REC B.9: As crianças em idade escolar* devem ser informadas sobre seu status HIV+; as crianças menores devem ser informadas gradualmente de acordo com sua capacidade cognitiva e amadurecimento emocional, para prepará-las para a revelação diagnóstica.10 REC B.10: As crianças em idade escolar* devem ser informadas sobre o status HIV de seus pais ou tutores; as crianças menores devem ser informadas gradualmente de acordo com sua capacidade cognitiva e amadurecimento emocional, para prepará-las para a revelação diagnóstica.11 * Neste documento a idade escolar é definida como o período no qual a capacidade cognitiva e o amadurecimento emocional corresponde ao desenvolvimento normal de uma criança com idade entre 6 e 12 anos. Recomendação condicional, qualidade da evidência muito baixa Recomendação forte, qualidade da evidência baixa para todas as pessoas com HIV/AIDS em lugares epidêmicos; recomendação condicional, qualidade da evidência baixa para pessoas HIV/ AIDS negativas de acordo com a prevalência de HIV/AIDS no pais Recomendação forte, qualidade da evidência baixa Recomendação condicional, qualidade da evidência baixa Recomendação condicional, qualidade da evidência baixa 7. HIV and adolescents: guidance for HIV testing and counselling and care for adolescents living with HIV: recommendations for a public health approach and considerations for policy-makers and managers. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/94334/1/9789241506168_eng.pdf ). 8. Guidance on couples HIV testing and counselling including antiretroviral therapy for treatment and prevention in serodiscordant couples: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44646/1/9789241501972_eng.pdf ). 9. Guideline on HIV disclosure counselling for children up to 12 years of age. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44777/1/9789241502863_eng.pdf ). 10. Ibid. 11. Ibid. Resumo executivo 7 12. Guidance on oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV: recommendations for use in the context of demonstration projects. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/hiv/pub/ guidance_prep/en/). 13. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 14. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246200/1/9789241511124-eng.pdf ). 15. Referencia para esto y para el resto de las recomendaciones existentes en esta sección sobre anticoncepción, y para la próxima nota a pie de página: Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf ). 16. MEC categories (Medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition, WHO, 2015): 1: Una condición para la cual no hay restricción para el uso del método anticonceptivo 2: Una condición en la que las ventajas de usar el método generalmente superan los riesgos teóricos o probados 3: Una condición en la que los riesgos teóricos o probados suelen superar las ventajas de usar el método 4: Una condición que representa un riesgo inaceptable para la salud si se usa ese método anticonceptivo. Serviços de planejamento familiar e infertilidade REC B.11: Nos países onde a transmissão ocorre em casais com diferentes status de infecção, nos quais é possível identificá-los e onde são necessárias alternativas de prevenção contra o HIV, a PrEP (especificamente tenofovir ou a combinação de tenofovir e entricitabina) diária pode ser considerada como uma intervenção adicional para o parceiro não infectado.12 REC B.12: Todos os adultos vivendo com HIV/AIDS devem começar a TAR, independentemente do estádio clínico da OMS ou da contagem de células CD4.13 Recomendação condicional, qualidade da evidência alta Recomendação forte, qualidade da evidência moderada REC B.13: Recomenda o uso correto e consistente de preservativos com lubrificantes adequados pelas populações chave para prevenir a transmissão sexual do HIV e das doenças sexualmente transmissíveis (DST).14 Recomendação forte, qualidade da evidência moderada REC B.14: Mulheres vivendo com HIV/AIDS (estágios OMS 1 ou 2) podem usar os seguintes métodos de anticoncepção hormonal sem restrições: anticoncepcionais orais combinados (COCs), anticoncepcionais injetáveis combinados (CICs), adesivo anticoncepcional e anéis, pílula de progesterona isolada (minipílula POPs), injetáveis de progesterona isolada (POIs; acetato de medroxiprogesterona de depósito [DMPA] e enantato de noretisterona [Net- EN] e levonorgestrel (LNG) e implantes de etonogestrel (ETG) (CME categoria 1). Mulheres vivendo com HIV/AIDS assintomático ou com doença clínica leve (estágios OMS 1 ou 2) podem usar, de maneira geral DIU-LNg (CME categoria 2) (Part I, seção 12b).15 REC B.15: Mulheres vivendo com AIDS grave ou avançado (estágios OMS 3 e 4) podem usar os seguintes métodos de anticoncepção hormonal sem restrições: COCs, CICs, adesivo anticoncepcional e anéis, minipílula POPs, POIs (DMPA e Net-EN e LNG e implantes de ETG (CME categoria 1). Mulheres vivendo com AIDS grave ou avançado (estágios OMS 3 ou 4) não deveriam começar a usar DIU-LNg (CME categoria 3 para começar) até que as condições da sua enfermidade melhore até ser assintomática ou leve (estágios OMS 1 ou 2). No entanto, não é necessário remover o DIU-LNg naquelas mulheres que já o tinham colocado e cuja doença se agrava ou piora (CME categoria 2 para continuar). As usuárias de DIU-LNg com estágios avançados ou graves de AIDS devem ter um seguimento estrito para detecção de infecção pélvica (Parte i, seção 12c). REC B.16: Mulheres que estejam tomando inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs) podem usar qualquer método anticoncepcional sem restrições: COCs, adesivos anticoncepcionais e anéis, CICs, POPs, POIs,(DPMA and NET-EM) e implantes de LNG e ETG (CME categoria 1) (Part I, seção 12d). REC B.17: Mulheres que estejam tomando TAR que contenham efavirenz ou nevirapina podem, de maneira geral, usar COCs, adesivos, anéis, CICs, POPs, NET-EM e implantes (CME Categoria 2). No entanto podem usar DMPA sem restrições (CME Categoria 1). (Parte I, seção 12d). A força da recomendação é indicada pela categoria CME, que está indicada no texto.16 Qualidade da evidência moderada a muito baixa Qualidade da evidência moderada a muito baixa Qualidade da evidência baixa a muito baixa Qualidade da evidência baixa a muito baixa Guia consolidada sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos das mulheres vivendo com HIV/AIDS8 REC B.18: Mulheres que estejam tomando os novos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs), etravirina e rilpivirina, podem usar qualquer método anticoncepcional sem restrições (CME Categoria 1) (Parte I, seção 12d). REC B.19: Mulheres que estejam tomando inibidores da protease, (por exemplo ritonavir e anti-retrovirais [ARVs] combinado com ritonavir) podem, de maneira geral, usar COCs, adesivos, anéis, CICs, POPs, NET-EM e implantes (CME Categoria 2). No entanto, podem usar DMPA sem restrições (CME Categoria 1). (Parte I, seção 12d). REC B.20: Mulheres que estejam tomando o inibidor da integrase raltegravir podem usar qualquer método anticoncepcional hormonal sem restrições. (CME Categoria 1). (Parte I, seção 12d). REC B.21: Mulheres com dispositivo intrauterino (DIU): as mulheres que estejam tomando ARV podem, de maneira geral, usar DIU-LNg (CME Categoria 2) se sua doença clínica é assintomática ou leve (estágios OMS 1 ou 2). Mulheres com AIDS grave ou avançado (estádios OMS 3 ou 4) não devem começar a usar DIU-LNg (CME categoria 3 para começar) até que as condições de sua enfermidade melhorem até ser assintomática ou leve (estágios OMS 1 ou 2). No entanto, não é necessário remover o DIU-LNg naquelas mulheres que já o tinham colocado e cuja doença se agrava ou piora (CME categoria 2 para continuar). As usuárias de DIU-LNg com estágios avançados ou graves de AIDS devem ter um seguimento estrito para detecção de infecção pélvica (Parte i, seção 12c). Qualidade da evidência baixa a muito baixa Qualidade da evidência baixa a muito baixa Qualidade da evidência baixa a muito baixa Qualidade da evidência baixa a muito baixa Cuidados pré-natal e serviços de saúde materna REC B.22 (NOVA): A OMS recomenda que a cesariana de eleição não deve ser recomendada, como rotina, a mulheres vivendo com HIV/AIDS. Recomendação forte, qualidade da evidência baixa REC B.23: Recomenda o clampeamento tardio do cordão umbilical (realizado aproximadamente 1 a 3 minutos depois do nascimento) em todos os nascimentos e também iniciar simultaneamente a prestação dos cuidados essenciais ao recém-nascido.17 Recomendação forte, qualidade da evidência moderada REC B.24: Pode-se iniciar TAR em todas as adolescentes vivendo com HIV/ AIDS, independentemente do estádio clínico OMS ou da contagem de células CD4.18 REC B.25: Iniciar TAR como uma prioridade em todas as adolescentes com AIDS grave ou avançado (estágio clínico OMS 3 ou 4) e adolescentes com contagem de CD4 ≤ 350 cells/mm3.19 REC B.26: Deve-se iniciar TAR em todas as mulheres vivendo com HIV que estejam grávidas ou amamentando, independentemente do estádio clínico OMS e com qualquer contagem de CD4, e deve ser mantida durante toda a vida.20 REC B.27: Mães vivendo com HIV podem amamentar por pelo menos 12 meses e poderiam continuar até 24 meses ou por mais tempo (da mesma forma que a população em geral) enquanto receba apoio total para manter a adesão a TAR.21 Recomendação condicional, qualidade da evidência baixa Recomendação forte, qualidade da evidência moderada Recomendação forte, qualidade da evidência moderada Recomendação forte, qualidade da evidência baixa para 12 meses e muito baixa para 24 meses 17. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf ). 18. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 19. Ibid. 20. Ibid. 21. Guideline: updates on HIV and infant feeding: the duration of breastfeeding, and support from health services to improve feeding practices among mothers living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246260/1/9789241549707-eng.pdf ). Resumo executivo 9 22. WHO recommendations for augmentation of labour. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK258875/ pdf/Bookshelf_NBK258875.pdf ). 23. Ibid. 24. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/208825/1/9789241549684_eng.pdf ). 25. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/144785/1/9789241548953_eng.pdf ). REC B.28: Não se recomenda realizar somente amniotomia para prevenir a detenção o trabalho de parto.22 REC B.29: Recomenda-se a realização de amniotomia e oxitocina para o tratamento o trabalho de parto quando este estiver demorado.23 Recomendação fraca, qualidade da evidência muito baixa Recomendação fraca, qualidade da evidência muito baixa Serviços de aborto seguro REC B.30 (NOVA): A OMS recomenda que os serviços de aborto seguro oferecidos a mulheres vivendo com HIV que desejam realizar um aborto voluntário sejam os mesmos que se oferecem às demais mulheres. REC B.31 (NOVA): A OMS sugere que se deve oferecer às mulheres vivendo com HIV que desejam realizar um aborto voluntário a possibilidade de escolher entre um aborto médico ou cirúrgico, da mesma forma que se oferece às demais mulheres. Recomendação forte, qualidade da evidência muito baixa Recomendação condicional, qualidade da evidência muito baixa Doenças sexualmente transmissíveis REC B.32: Que se possa integrar serviços para doenças sexualmente transmissíveis e de planejamento familiar às unidades de atendimento de pessoas vivendo com HIV.24 Recomendação condicional, qualidade da evidência muito baixa REC B.33: A OMS recomenda a vacinação de meninas com idades entre 9 e 13 anos contra o vírus do papiloma humano (HPV). As meninas que recebam a primeira dose da vacina antes dos 15 anos podem ser incluídas no esquema de duas doses. O intervalo entre as duas doses pode ser de 6 meses. Não existe um intervalo de tempo máximo entre as duas doses; no entanto, recomenda-se um intervalo não maior a 12/15 meses. Se o intervalo de tempo entre a primeira e a segunda dose for menor que cinco meses, então deve-se dar uma terceira dose pelo menos seis meses depois da primeira dose. Pessoas imunocomprometidas, incluindo pessoas vivendo com HIV, e meninas com 15 anos ou mais poderiam receber também a vacina e necessitam três doses (a segunda depois de 1 ou 2 meses e a terceira depois de 6 meses da primeira) para estar completamente protegidas.25 Não há detalhes sobre a força ou a qualidade mas a recomendação é feita de acordo com o sistema GRADE Guia consolidada sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos das mulheres vivendo com HIV/AIDS10 Tabela 2. Lista resumida das recomendações de boas práticas da OMS sobre saúde sexual e reprodutiva e direitos (SSRD) de mulheres vivendo com HIV/AIDS Nota: Quando as recomendações são aplicáveis a “populações chave” incluem mulheres vivendo com HIV e portanto estão incluída nestas guia . A. Gerando um ambiente favorável: Recomendações de boas práticas (RBP) Apoio psicossocial RBP A.1 (NOVA): Devem ser incluídas no atendimento ao HIV/AIDS intervenções de apoio psicossocial como grupos de apoio e apoio de pares, organizados por, com e para mulheres vivendo com HIV. Sexualidade saudável durante o curso de vida RBP A.2 (NOVA): Mulheres vivendo com HIV em todas as suas formas devem receber apoio em suas decisões para alcançar relações sexuais satisfatórias e prazer sexual a medida que vão amadurecendo. As mulheres vivendo com HIV que decidem não ter uma vida sexualmente ativa também devem receber apoio sobre sua decisão. Empoderamento econômico e acesso a recursos RBP A.3 (NOVA): Uma avaliação abrangente da segurança alimentar vinculada a serviços apropriados é um componente integral da atenção a mulheres vivendo com HIV. Integração de serviços de SSRD e HIV/AIDS RBP A.4 (NOVA): Mulheres vivendo com HIV/AIDS devem ter acesso a serviços de saúde sexual e reprodutiva e atendimento ao HIV/AIDS abrangentes, integrados e adaptados. RBP A.5 (NOVA): Mulheres vivendo com HIV/AIDS devem ser incluídas no planejamento e na prestação desses serviços. *De acordo com a definição da Estratégia Mundial sobre Saúde Reprodutiva da OMS 26 Proteção contra a violência e geração de segurança RBP A.6: Deve-ser prevenir a violência contra pessoas integrantes de populações chave e as ações devem ser organizadas conjuntamente com organizações de pessoas de populações chave. Toda violência contra as pessoas de populações chave deve ser monitorada e registrada e deve-se estabelecer mecanismos de reparação para garantir justiça.27 RBP A.7: Deve-se oferecer serviços de saúde e apoio às pessoas de populações chave que são vítimas de violência. As pessoas que foram vítimas de violência sexual devem ter acesso rápido a uma atenção abrangente pós violação de acordo com as diretrizes da OMS. RBP A.8: Os oficiais que aplicam a lei, as equipes de saúde e de serviço social precisam ser capacitadas para reconhecer e garantir os direitos humanos das pessoas de populações chave e devem ser responsabilizados se violam esses direitos, incluindo a aplicação de violência. Inclusão social e aceitação RBP A.9: Os gestores de políticas, parlamentares e outros líderes de saúde pública devem trabalhar conjuntamente com organizações da sociedade civil em seus esforços de monitorar o estigma, enfrentar a discriminação contra pessoas de populações chave e modificar normas punitivas legais e sociais. RBP A.10: Os membros da equipe de saúde devem ser capacitados permanentemente e ser sensibilizados para garantir que possuem a capacidade, o conhecimento e a compreensão necessárias para prestar serviços a adultos e adolescente de populações chave baseados nos direitos que todas as pessoas têm a saúde, a confidencialidade e a não-discriminação. RBP A.11: Recomenda-se que os anticoncepcionais estejam ao alcance de todos, incluindo adolescentes, e que a lei e as políticas garantam o acesso das populações marginalizadas ou em desvantagem à anticoncepção. 26. Reproductive health strategy to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets. Global Strategy adopted by the 57th World Health Assembly. Geneva: World Health Organization; 2004 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68754/1/WHO_RHR_04.8.pdf ). 27. Referencia para esto y para el resto de las declaraciones de buenas prácticas existentes en la sección A de este cuadro: Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/ 10665/246200/1/9789241511124-eng.pdf ). Resumo executivo 11 Empoderamento da comunidade RBP A.12: Deve-se implementar programas que ofereçam alfabetização legal e serviços legais às populações chave de maneira que possam conhecer seus direitos e as leis que são aplicáveis a suas condições e que possam receber apoio de sistema judicial quando seus direitos são violados. Leis e políticas de apoio e acesso a justiça RBP A.13: Os países devem trabalhar para descriminalizar comportamentos como o uso de drogas (injetáveis ou não), o trabalho sexual, relações sexuais entre pessoas do mesmo sexo, a não conformação com a identidade de gênero e buscar eliminar a aplicação injusta das leis e regulamentos civis contra pessoas que usam drogas, trabalhadores sexuais, homens que tem relações sexuais com outros homens e pessoas transgênero. RBP A.14: Os países devem trabalhar para encontrar alternativas para o encarceramento de usuários de drogas, trabalhadores sexuais e pessoas que tem relações sexuais com pessoas do seu mesmo sexo. RBP A.15: Os países devem ser estimulados a examinar suas políticas atuais de legalização e considerar fazer uma revisão para reduzir as barreiras relacionadas à idade para ter acesso a serviços de HIV e empoderar a equipe de saúde para agir de forma a atender os melhores interesses dos adolescentes. RBP A.16: Recomenda-se que os serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo a informação e os serviços de anticoncepção, sejam prestados às adolescentes sem que a autorização de seus pais ou tutores seja obrigatória. RBP A.17: Os países devem trabalhar para desenvolver políticas e leis que descriminalizem os comportamentos de pessoas do mesmo sexo e de não conformidade com a identidade de gênero. RBP A.18: Os países devem trabalhar para o reconhecimento legal das pessoas transgênero. RBP A.19: O reconhecimento legal do gênero e nome preferidos para as pessoas transgênero pode ser muito importante para reduzir o estigma, a discriminação e a ignorância sobre as variantes de gênero. Esse reconhecimento por parte dos serviços de saúde pode melhorar o acesso, a incorporação e a oferta de serviços de atendimento ao HIV/AIDS. B. Intervenções de saúde: Recomendações de boas práticas (RBP) Comunicação breve sobre sexualidade (CBS) RBP B.1: Os gestores de políticas de saúde e os tomadores de decisão das instituições de capacitação de profissionais necessitam garantir que, onde a CBS for introduzida, os direitos humanos dos possíveis clientes sejam respeitados, protegidos e satisfeitos.28 Anticoncepção RBP B.2: Recomenda-se que os requerimentos de autorização de terceiros sejam eliminados, incluindo a autorização de cônjuge de mulheres vivendo com HIV para obtenção de anticoncepcionais e informação relacionada aos mesmos e a serviços de anticoncepção.29 Prevenção da transmissão perinatal do HIV RBP B.3: Deve-se reafirmar às mães vivendo com HIV e ao trabalhadores de saúde que a TAR reduz o risco de transmissão pós-natal do HIV quando a alimentação do bebe é mista. Embora o aleitamento materno exclusivo é a prática recomendada, passar a um sistema de alimentação misto não é uma razão para interromper o aleitamento materno devido a medicamentos ARV.30 28. Brief sexuality-related communication: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2015 (http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/170251/1/9789241549004_eng.pdf ). 29. Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – 2016 update. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246200/1/9789241511124-eng.pdf ). 30. Guideline: updates on HIV and infant feeding: the duration of breastfeeding, and support from health services to improve feeding practices among mothers living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246260/1/9789241549707-eng.pdf ). A tradução e a impressão deste documento foi possível graças ao apoio financeiro do Centro Latino-Americano de Perinatologia, Saúde da Mulher e Reprodutiva da Organização Pan-Americana da Saúde CLAP/SMR-OPAS/OMS. WHO/RHR/17.03 © Organização Mundial da Saúde 2017 Alguns direitos reservados. Este documento está disponível sob licença CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Por mais informação, agradecemos dirigir-se a: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Email: reproductivehealth@who.int Web: www.who.int/reproductivehealth Naciones Unidas OFICINA DEL ALTO COMISIONADO PARA LOS DERECHOS HUMANOS Derechos Humanos S er vi ci os d e at en çã o a d oe nç as se xu alm ent e Acons elhamento sobre saúde Serviços contra a violência t ra ns m is sí ve is e c ân ce r d e c olo de út ero sex ual e apoio contra as m ulheres Ab ord age m centrada na mulher Mulheres vivendo com HIV • Igualdade de gênero • Dire itos hu m an os • Serviços de aborto seguro saúde materna e inf er til id ad e Atenção pré-natal e serviços de S erv iço s d e p lan eja m en to fa m ili ar – Intervenções de saúde – Ambiente favorável – Valores e preferências REC – Recomendação RBP – Recomendação de boas práticas SSRD Serviços de saúde sexual e reprodutiva e direitos. * Para os setores sobre “Saúde mental” e “Trabalho de parto e parto”, esta guia não inclue nenhuma recomendação ou recomendação de boas práticas mas faz referência a orientação da OMS já existente. Empoderamento econômico e acesso a recursos (RBP A.3) Empoderamento da comunidade (REC A.17–A.18 + RBP A.12) Proteção contra a violência e geração de segurança (REC A.11–A.16 + RBP A.6–A.8) Sexualidade saudável durante todo o curso de vida (REC A.1 + RBP A.2) Integração dos serviços de SSRD e de atenção ao HIV (REC A.2–A.10 + RBP A.4–A.5) Leis e políticas de apoio e acesso a justiça (RBP A.13–A.19) Apoio psicossocial (RBP A.1) Inclusão social e aceitação (RBP A.9–A.11) Cesariana (REC B.22) Trabalho de parto e parto* Prevenção e tratamento da hemorragia pós parto (REC B.23) Prevenção da transmissão perinatal do HIV (REC B.24–B.29 + RBP B.3) Revelação segura (REC B.4–B.10) Estratégia para alcançar uma gestação segura e saudável (REC B.11–B.12) Anticoncepção (REC B.13–B.21 + RBP B.2) Eliminação do aborto inseguro (REC B.30–B.31) Manejo das DST (REC B.32) Câncer de colo de útero (REC B.33) Empoderamento e auto-eficácia (REC B.1) Comunicação breve sobre sexualidade (REC B.2–B.3 + RBP B.1) Saúde mental* Figura 1: Estrutura das recomendações e recomendações de boas práticas para avançar em saúde sexual e reprodutiva e direitos das mulheres vivendo com VIH/ AIDS Este esquema mostra a estrutura desta guia consolidada e apresenta ao leitor os tópicos específicos e relevantes das recomendações (REC) e recomendações de boas práticas (RBP) da OMS. Os valores e preferências das mulheres vivendo com HIV/AIDS como foram manifestados pelas pessoas que responderam ao Questionário Mundial de Valores e Preferências, é o núcleo central desta guia, que está baseada em uma abordagem integral da SSRD centrada na mulher que defende os princípios da igualdade de gênero e de direitos humanos (no círculo cor de rosa). Baseados nestes princípios, o esquema mostra: (A) um ambiente favorável no qual se inserta (o círculo roxo externo), com os oito tópicos descritos no Capítulo 3 do documento completo da Guia (começando na parte superior e continuando em sentido horário), com os seis tópicos descritos no Capítulo 4 do documento completo (também em sentido horário começando na parte superior); todos incluem informação sobre as respectivas REC e as RBP que estão descritas nas Tabelas 1 e 2.

المبادئ التوجيهية الموحدة بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس العوز المناعي البشري موجز تنفيذي مقدمة تشير التقديرات إلى أنه كان هناك 8,71 مليون امرأة ممن تبلغ أعمارهن 51 عاما ًفأكثر من المصابات بفيروس الأيدز عام 5102، وهو ما شكل نسبة 15٪ من مجموع البالغين المصابين بهذا الفيروس. وترتفع معدلات الإصابة على نحو خاص في صفوف المراهقات والشابات؛ ففي عام 5102 مثَّلت هذه الفئة نسبة 06٪ من الشباب في سن 51-42 عاما ًالمصابين بفيروس الأيدز، ونسبة 85٪ أيضا ًًًمن العداوى الجديدة المكتسبة في صفوف الشباب في هذه الفئة العمرية. وفي العديد من البلدان فإن المصابات بفيروس الأيدز لا يتمتعن بمستوى منصف من القدرة على الوصول إلى الخدمات الصحية الجيدة كما أنهن يواجهن أشكالا ًمتعددة ومتقاطعة من الوصم والتمييز. وفضلا ًعن ذلك فإن المصابات بهذا الفيروس يتعرضن بشدة للعنف، بما في ذلك انتهاك حقوقهن الجنسية والإنجابية. وحدث العديد من التحولات الهامة في السياسات، والبحوث، والممارسات المتعلقة بفيروس الأيدز في السنوات العشر المنقضية منذ أن أصدرت منظمة الصحة العالمية مطبوعها المعنون "الصحة الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس العوز المناعي البشري/الأيدز: مبادئ توجيهية بشأن رعاية وعلاج ودعم المصابات بفيروس العوز المناعي البشري/الأيدز وأطفالهن في ظل ظروف الموارد الشحيحة" عام 6002. وتشمل هذه التحولات التوسع السريع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ونشر منظمة الصحة العالمية لتوصياتها عام 5102 القاضية بتقديم العلاج الفوري المضاد للفيروسات القهقرية لكل المصابين بفيروس الأيدز وتوفير العلاج الاتقائي قبل التعرض (PErP) للأشخاص المعرضين بشدة لخطر الإصابة بعدوى فيروس الأيدز كخيار وقائي إضافي. وبالنظر إلى الفارق الشاسع في النطاق المستهدف فقد اعُتبرت المبادئ التوجيهية الحالية على أنها وثيقة جديدة مرفوعة إلى لجنة استعراض المبادئ التوجيهية في منظمة الصحة العالمية لا مجرد تحديث للمبادئ التوجيهية لعام 6002. وتستجيب المبادئ التوجيهية الراهنة للطلبات الواردة من المنظمات، والمؤسسات، والأفراد للحصول على الإرشادات، وهي تدمج التوصيات الحالية المتعلقة بالمصابات بفيروس الأيدز مع التوصيات وبيانات الممارسات الجيدة الجديدة. ومن المنتظر أن توفر المساندة لمقدمي الرعاية الصحية في الميدان، ولمديري البرامج وصنَّاع سياسات الصحة العمومية في مختلف أرجاء العالم بما يكفل النهوض بأمر العناية بالصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس الأيدز. ونقطة الانطلاق في هذه المبادئ التوجيهية هي اللحظة التي تعرف فيها المرأة أنها مصابة بفيروس الأيدز، ولذلك فإنها تغطي المسائل الأساسية المتعلقة بتوفير الخدمات الشاملة للصحة والحقوق الجنسية والإنجابية والمساندة للمصابات بالفيروس المذكور. وبالنظر إلى أن أولئك المصابات يواجهن تحديات فريدة وانتهاكات لحقوقهن الإنسانية تتصل بحياتهن الجنسية والإنجابية ضمن أسرهن ومجتمعاتهن المحلية، ومن جانب مؤسسات الرعاية الصحية التي يلتمسن العون منها، فإن هناك تشديدا ًخاصا ًعلى خلق بيئة تمكينية لدعم التدخلات الصحية الأشد فعالية وتحسين الحصائل الصحية. وتهدف هذه المبادئ التوجيهية إلى مساعدة البلدان على النهوض بفعاليتها وكفاءتها في تخطيط، وإعداد، ورصد البرامج والخدمات التي تعزز المساواة بين الجنسين وتدعم حقوق الإنسان، وجعلها من ثم أكثر قبولا ًوملاءمة للمصابات بفيروس الأيدز، مع مراعاة السياق الوبائي الوطني والمحلي. وتناقش المبادئ مسائل التنفيذ التي يجب أن ُتعنى بها التدخلات الصحية وعمليات تقديم الخدمات لتحقيق المساواة بين الجنسين ومساندة حقوق الإنسان. يشكل النهج المتكامل إزاء الصحة وحقوق الإنسان عنصرا ًجوهريا ًفي ضمان كرامة ورخاء المصابات بفيروس العوز المناعي البشري (فيروس الأيدز). لا يشكل فيروس الأيدز عاملا ًمحركا ًفحسب لظاهرة عدم المساواة بين الجنسين، بل إنه يرسخها أيضا،ً مما يجعل النساء أكثر تعرضا ًلأثرها. وبمكن أن يخلِّف توفير التدخلات المتعلقة بالصحة الجنسية والإنجابية المستندة إلى مبادئ المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان إلى المصابات بفيروس الأيدز أثرا ًإيجابيا ًعلى نوعية حياتهن؛ كما أنه يمثل خطوة نحو النهوض بأوضاعهن الصحية وإنصافهن على المدى الطويل. 2 المبادئ التوحيهية الموحدة بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس العوز المناعي البشري وتسعى المبادئ التوجيهية إلى توفير ما يلي: توصيات مسندة بالبيِّ نات للصحة والحقوق الجنسية ■■ والإنجابية للمصابات بفيروس الأيدز في ظل جميع ظروفهن المتنوعة، مع تركيز خاص على السياقات التي يعاني فيها النظام من ضعف القدرات والموارد؛ و بيانات الممارسات الجيدة بشأن المسائل الأساسية للتشغيل وتقديم ■■ الخدمات التي لا بد من العناية بها من أجل (1) تيسير الوصول إلى خدمات الصحة الجنسية والإنجابية، وزيادة الإقبال عليها، وتحسين نوعيتها، (2) النهوض بحقوق الإنسان؛ (3) تعزيز المساواة بين الجنسين لصالح المصابات بفيروس الأيدز. نهج محوره المرأة تشمل الخدمات الصحية المتمحورة حول المرأة اعتماد نهج للرعاية الصحية يعتمد بصورة مقصودة وجهات نظر النساء، وأسرهن، ومجتمعاتهن المحلية. ويعني ذلك أن الخدمات الصحية تنظر إلى النساء على أنهن مشاركات نشيطات في النظم الصحية الموثوقة التي تستجيب لاحتياجات، وحقوق، وأفضليات المرأة بطرق إنسانية وشمولية، إلى جانب أنهن مستفيدات من هذه النظم أيضا.ًً ويتم توفير الرعاية بطرق تحترم الاستقلال الذاتي للمرأة في اتخاذ القرارات بشأن صحتها، ومن الواجب أن تشتمل الخدمات على توفير المعلومات والخيارات لتمكين النساء من القيام باختيار مستنير. وتشكل احتياجات وآراء النساء، وأسرهن، ومجتمعاتهن المحلية عنصرا ً مركزيا ًفي توفير الرعاية، وفي تصميم وتنفيذ البرامج والخدمات. ويرتكز النهج المتحور حول المرأة على اثنين من المبادئ الهادية وهما: تعزيز حقوق الإنسان وتدعيم المساواة بين الجنسين. المبادئ الهادية حقوق الإنسان: يشكل النهج المتكامل إزاء الصحة وحقوق الإنسان عنصرا ًجوهريا ًفي ضمان كرامة ورخاء المصابات بفيروس الأيدز. ويشمل ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، الحق بالتمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه؛ والحق في الحياة والسلامة البدنية، بما في ذلك عدم التعرض للعنف؛ وحق المساواة وعدم التمييز على أساس الجنس؛ والحق في عدم المعاناة من التعذيب أو المعاملة القاسية، أو غير الإنسانية، أو المهينة. ويشكل الحق في الصحة الجنسية والإنجابية جزءا ًأصيلا ًمن الحق في الصحة، وهو مكفول بموجب المادة 21 من العهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية. المساواة بين الجنسين: يعتبر تعزيز المساواة بين الجنسين عنصرا ً مركزيا ًفي تحقيق الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية لكل النساء، بما في ذلك المصابات منهن بفيروس الأيدز في ظل جميع ظروفهن المتنوعة. ويعني ذلك إدراك ومراعاة سبل تأثير ظاهرة القوة غير المتكافئة في علاقات النساء الحميمة، والأعراف الجنسانية الضارة، وافتقار النساء إلى القدرة على الوصول إلى الموارد والتحكم فيها، على حصولهن على الخدمات الصحية وتجاربهن معها. طرق إعداد المبادئ التوجيهية تولت إدارة الصحة الإنجابية وبحوثها في منظمة الصحة العالمية قيادة عملية إعداد هذه المبادئ التوجيهية وفقا ًللإجراءات ومعايير الإبلاغ التي اعتمدتها المنظمة في كتيب إعداد المبادئ التوجيهية الصادر عنها عام 4102. وللمساعدة على ضمان أن تعكس التوجيهات شواغل المصابات بفيروس الأيدز في ظل جميع ظروفهن المتنوعة فقد طلبت المنظمة إجراء مسح عالمي عن أولويات الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس الأيدز، وهو المسح العالمي للقيم والأفضليات. واحتلت هذه العملية موقع الصدارة في إعداد المبادئ التوجيهية الحالية وأُدرجت نتائج المسح على امتداد المبادئ. ولتطوير نطاق هذه المبادئ التوجيهية قام فريق توجيه المبادئ التوجيهية في المنظمة بتحديد معالم كل التوجيهات القائمة بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس الأيدز في المنظمة، ثم استعرض تلك الوثائق للبت في مدى أهمية التوصيات الحالية التي خضعت لنظام تصنيف التوصيات وإعدادها وتقييمها (EDARG) لإدراجها في هذه المبادئ التوجيهية الموحدة. وحدد فريق التوجيه ثمانية مجالات مواضيعية لتوصيات أو بيانات ممارسات جيدة جديدة وهي: الدعم النفسي الاجتماعي، والهرم والحياة الجنسية الصحية، والتمكين الاجتماعي والوصول إلى الموارد (بما في ذلك الأمن الغذائي)، وإدماج خدمات الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية وفيروس الأيدز، والتمكين والنجاعة الذاتية فيما يتعلق باتخاذ القرارات الجنسية والإنجابية المأمونة، وتيسير الكشف المأمون للمصابات بفيروس الأيدز اللواتي يخشين من العنف أو يعانين منه، وأنماط تحقيق الحصائل المثلى في مرحلة الأمومة والفترة المحيطة بالولادة (وخصوصا ًالجراحة القيصرية)، والإجهاض الدوائي والجراحي المأمون. وبدأ إعداد التوصيات وبيانات الممارسات الجيدة الجديدة للاستجابة لهذه المجالات المواضيعية الثمانية بإجراء استعراضات منهجية وسردية للبيِّنات. وقام فريق إعداد المبادئ التوجيهية بتقدير جودة البيِّنات المتاحة للتوصيات الجديدة، ونظر في الفوائد والمخاطر، والقيم والأفضليات، وحقوق الإنسان، والإنصاف، والتكاليف وجدوى التنفيذ لتحديد قوة كل توصية. خلق بيئة تمكينية يتطلب تنفيذ برامج متكاملة للصحة والحقوق الجنسية والإنجابية وفيروس الأيدز لتلبية الاحتياجات والحقوق الصحية للمجموعة المتباينة للمصابات بفيروس الأيدز القيام بتدخلات لتذليل العقبات القائمة في وجه الإقبال على الخدمات، والاستخدام، والانخراط المتواصل. وفي كل السياقات الوبائية فإن هذه العوائق تظهر على مستوى الأفراد، وفيما بينهم، وعلى المستويات المجتمعية والاجتماعية. وقد تشمل العوائق المذكورة على سبيل المثال تحديات مثل النبذ والتهميش الاجتماعيين، والتجريم، والوصم، والعنف الجنساني، وعدم المساواة بين الجنسين. وتدعو الحاجة إلى استراتيجيات على امتداد ركائز النظام الصحي للنهوض بالقدرة على الوصول، والتقبل، ورخص rednamalaS ;M zeuqzaV ,TE enorC ,S yelweB ,A nruobleW ,L azrO .1 labolg a morf sgnidnfi yek :dnuorg mrfi no esuoh efas a gnidliuB .t surT evitcudorper dna lauxes eht gnidrager yevrus secnereferp dna seulav htlaeH dlroW :aveneG .VIH htiw gnivil nemow fo sthgir namuh dna htlaeh /90/6102/sdaolpu/tnetnoc-pw/ten.tsurtrednamalas//:ptth) 4102 ;noitazinagrO .(fdp.511091troperLANIFdnuorGmriFnOesuoHefaSAgnidliuB 3موجز تنفيذي التكلفة، والإقبال، والتغطية المنصفة، والجودة، وفعالية وكفاءة الخدمات المقدمة إلى المصابات بفيروس الأيدز. وفي حال تجاهل هذه العوائق فإنها قادرة على تقويض التدخلات الصحية وتدابير الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية الخاصة بالمصابات بفيروس الأيدز. تنفيذ المبادئ التوجيهية وتحديثها يتطلب العمل بالتوصيات الواردة في هذه المبادئ التوجيهية استراتيجية مستنيرة بالبيِّنات، وملائمة للسياق المحلي، ومستجيبة لاحتياجات وحقوق المصابات بفيروس الأيدز. وبالإضافة إلى ذلك فإن على البرامج أن ترمي إلى تحقيق حصائل صحية منصفة، وأن تعزز المساواة بين الجنسين، وأن توفر الرعاية الصحية ذات الجودة الفضلى بصورة كفوءة في جميع الأوقات. وقد يحتاج التنفيذ الفعال للتوصيات وبيانات الممارسات الجيدة الواردة في هذه المبادئ التوجيهية إلى تنظيم جديد للرعاية وإعادة توزيع لموارد الرعاية الصحية، ولاسيما في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. وثمة عوائق محتملة قائمة، ومن المستصوب اتباع نهج تدريجي في اعتماد، ومواءمة، وتنفيذ توصيات المبادئ التوجيهية. وخلال عملية الإعداد حدد فريق إعداد المبادئ التوجيهية ثغرات معرفية مهمة ينبغي العناية بها عبر البحوث الأساسية. وسيتم تحديث هذه المبادئ التوجيهية بعد خمس سنوات من نشرها ما لم تظهر بيِّنات جديدة تتطلب تعديلها في وقت أبكر. ويعرض الجدولان 1 و2 التوصيات وبيانات الممارسات الجيدة الجديدة والقائمة على التوالي. أما الشكل 1 فيقدم إطارا ًتصويريا ً يجمع كل عناصر المبادئ التوجيهية ويتمحور حول المصابات بفيروس الأيدز (وما أعربن عنه من قيم وأفضليات). 4 المبادئ التوحيهية الموحدة بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس العوز المناعي البشري الجدول 1: قائمة موجزة لتوصيات منظمة الصحة العالمية بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس الأيدز ملاحظة: حينما تنطبق التوصيات على "المجموعات السكانية الرئيسية" فإن ذلك يشمل المصابات بفيروس الأيدز وعلى هذا فقد تم إدراج تلك التوصيات ضمن هذه المبادئ التوجيهية أ. خلق بيئة مواتية قوة التوصية، جودة البيِّ نات التوصية الحياة الجنسية الصحية طيلة العمر التوصية أ-1: ينبغي تنفيذ خدمات صحية ملائمة للمراهقين في إطار الخدمات الخاصة بفيروس الأيدز لضمان الانخراط وتحسين الحصائل.1 توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة إدماج الخدمات المتعلقة بالصحة والحقوق الجنسية والإنجابية وفيروس الأيدز التوصية أ-2: في الظروف الوبائية المعممة ينبغي بدء وصون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لدى المؤهلات من الحوامل والنساء بعد الولادة والرضع في سياقات رعاية صحة الأم والطفل، مع الربط والإحالة إلى التدابير الجارية للرعاية الخاصة بفيروس الأيدز والعلاج المضاد للفيروسات القهقرية، حيثما كان ذلك مناسبا. التوصية أ-3: يمكن إدماج الخدمات المتعلقة بالعدوى المنقولة جنسيا ًوتنظيم الأسرة ضمن سياقات الرعاية الخاصة بفيروس الأيدز. التوصية أ-4، وأ-5، وأ-6: ينبغي النظر في تطبيق اللامركزية على تدابير العلاج والرعاية الخاصة بفيروس الأيدز كوسيلة لتيسير الوصول إلى خدمات الرعاية وتحسين الاستبقاء فيها: – الشروع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في المستشفيات ومواصلة هذا العلاج في المرافق الصحية، – الشروع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ومواصلته في المرافق الصحية المحيطية، – الشروع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ومواصلته في المجتمع المحلي. التوصية أ-7: يمكن لمقدمي الخدمات من غير المتخصصين المدربين والخاضعين للإشراف توزيع العلاج المضاد للفيروسات القهقرية على البالغين، والمراهقين، والأطفال المصابين بفيروس الأيدز. التوصية أ-8: يمكن للمدرَّ بين من الأخصائيين السريريين من غير الأطباء، وكذلك القابلات، والممرضات الشروع في علاج الخط الأول المضاد للفيروسات القهقرية. التوصية أ-9: يمكن للمدرَّ بين من الأخصائيين السريريين من غير الأطباء، وكذلك القابلات، والممرضات صون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. التوصية أ-01: يمكن للعمال الصحيين المجتمعيين والمدربين صرف العلاج المضاد للفيروسات القهقرية في الفترات الفاصلة بين الزيارات السريرية المنتظمة. توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية توصية مشروطة، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة الحماية من العنف وإرساء السلامة التوصية أ-11: ينبغي توفير الدعم الفوري للنساء اللواتي يكشفن عن تعرضهن لأي شكل من أشكال العنف من جانب شريك حميم (أو فرد آخر من أفراد الأسرة) أو اعتداء جنسي من ِقبل أي مرتكب. وعلى مقدمي الرعاية الصحية، بالحد الأدنى، توفير دعم الخط الأول حينما تكشف النساء عن أحداث العنف. وفي حال عجز مقدمي الرعاية الصحية عن توفير دعم الخط الأول فإن عليهم أن يكفلوا توافر شخص آخر على الفور (ضمن سياق الرعاية الصحية الخاص بهم أو سياق آخر ميسور المنال) للقيام بذلك.2 التوصية أ-21: على مقدمي الرعاية الصحية أن يستفسروا عن التعرض للعنف من جانب الشريك الحميم عند تقدير الظروف التي قد يكون عنف هذا الشريك هو سببها أو المساهم في تعقيدها، بغية تحسين التشخيص/التحديد والرعاية اللاحقة. توصية قوية، بيِّنات غير مباشرة توصية قوية، بيِّنات غير مباشرة مرجع هذه التوصية وكل التوصيات القائمة الواردة في القسم التالي بشأن إدماج الخدمات هو: rof sgurd larivorteritna fo esu eht no senilediug detadilosnoC . 1 htlaeH dlroW :aveneG .noitide dnoces ,hcaorppa htlaeh cilbup a rof snoitadnemmocer :noitcefni VIH gnitneverp dna gnitaert (fdp.gne_4869451429879/1/528802/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO. مرجع هذه التوصية وكل التوصيات القائمة الواردة في هذا القسم عن العنف والسلامة هو: ecneloiv lauxes dna ecneloiv rentrap etamitni ot gnidnopseR . 2 tib /siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 3102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .senilediug ycilop dna lacinilc OHW :nemow tsniaga ot ssecca rekrow htlaeh gnivorpmi no senilediug ycilop OLI/OHW tnioJ.( fdp.gne_5958451429879/1/04258/56601/maerts ertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 0102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .BT dna VIH rof secivres erac dna tnemtaert ,noitneverp (fdp.gne_2960051429879/1/76444/56601/ma. 5موجز تنفيذي التوصية أ-31: ينبغي تزويد مقدمي الرعاية الصحية (ولاسيما الأطباء، والممرضات، والقابلات) بالتدريب أثناء العمل والتدريب على مستوى التأهيل الأولي وفي دعم الخط الأول للنساء اللواتي عانين من عنف الشركاء الحميمين ومن الاعتداءات الجنسية. التوصية أ-41: ينبغي تزويد الحوامل اللواتي يكشفن عن تعرضهن للعنف من جانب الشركاء الحميمين بمشورة تمكينية قصيرة إلى متوسطة المدة (ما يصل إلى 21 جلسة) والمناصرة/المساندة، بما في ذلك مكوِّ ن السلامة، وذلك من جانب مقدمي خدمات مدربين حينما تكون نظم الرعاية الصحية قادرة على دعم ذلك. ومن غير المؤكد المدى الذي يمكن أن ينطبق فيه هذا على السياقات خارج الرعاية السابقة للولادة، أو مقدار جدواه في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل. التوصية أ-51: ينبغي إدماج رعاية النساء اللواتي يتعرض لعنف الشركاء الحميمين والاعتداءات الجنسية، قدر المستطاع، ضمن الخدمات الصحية القائمة عوضا ًعن إرسائها كخدمة قائمة بحد ذاتها. التوصية أ-61: لا يوصى بإلزام مقدمي الرعاية الصحية بإبلاغ الشرطة عن عنف الشركاء الحميمين. غير أن على مقدمي الرعاية الصحية أن يعرضوا الإبلاغ عن الحادث إلى السلطات المعنية (بما في ذلك الشرطة) إذا ما أرادت المرأة ذلك وكانت مدركة لحقوقها. توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية توصية مشروطة، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية التمكين المجتمعي التوصية أ-71: توفير العلاج المجاني من فيروس الأيدز ومرض السل للعاملين الصحيين المحتاجين بما ييسر تقديم هذه الخدمات في سياق عديم الوصم، ومراع للاعتبارات الجنسانية، وسري، وملائم حينما لا يتوافر مستوصف للموظفين و/أو عندما لا يوفِّر مرفقهم الخاص العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، أو حينما يفضل العاملون الصحيون خدمات خارج الموقع.3 التوصية أ-81: إدخال سياسات جديدة، أو إنفاذ سياسات قائمة، لمنع تعرض العاملين الصحيين المصابين بفيروس الأيدز أو مرض السل للتمييز، واعتماد تدخلات ترمي إلى الحد من الوصم في صفوف الزملاء والمشرفين.4 توصية قوية، بيِّنات ضعيفة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة ب - التدخلات الصحية قوة التوصية، جودة البيِّ نات التوصية خدمات المشورة والمساندة الصحية الجنسية التوصية ب-1 (جديدة): توصي منظمة الصحة العالمية بالنسبة للنساء المصابات بفيروس الأيدز بتوفير تدخلات بشأن النجاعة الذاتية والتمكين بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية لتعظيم صحتهن وإعمال حقوقهن. توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة التوصية ب-2: يوصى بتوفير التواصل الوجيز بشأن الحياة الجنسية (CSB) ضمن الخدمات الصحية الأولية للوقاية من العداوى المنقولة جنسيا ًفي صفوف البالغين والمراهقين.5 التوصية ب-3: يوصى بتدريب مقدمي الرعاية الصحية على معارف الصحة الجنسية وعلى مهارات التواصل الوجيز بشأن الحياة الجنسية.6 توصية قوية، بيِّنات ضعيفة إلى معتدلة الجودة توصية قوية، بيِّنات ضعيفة إلى ضعيفة الجودة للغاية .BT dna VIH rof secivres erac dna tnemtaert ,noitneverp ot ssecca rekrow htlaeh gnivorpmi no senilediug ycilop OLI/OHW tnioJ 3. (fdp.gne_2960051429879/1/76444/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 0102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG. المرجع السابق.. 4 5102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .hcaorppa htlaeh cilbup a rof snoitadnemmocer :noitacinummoc detaler-ytilauxes feirB . 5 (fdp.gne_4009451429879/1/152071/56601/maertstib/siri/tni .ohw.sppa//:ptth). المرجع السابق.. 6 6 المبادئ التوحيهية الموحدة بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس العوز المناعي البشري الخدمات المتعلقة بالعنف ضد النساء التوصية ب-4(جديدة): توصي منظمة الصحة العالمية بأن يدرك صنَّاع القرار ومقدمو الخدمات الداعمون للمصابات بفيروس الأيدز الذين ينظرون في مسألة الكشف الطوعي عن الإصابة بهذا الفيروس أن الكثيرات يخشين من عنف الشركاء الحميمين، أو يعانين منه، أو يتعرضن لتهديده. التوصية ب-5(جديدة): توصي منظمة الصحة العالمية بأن تشتمل التدخلات والخدمات الداعمة للمصابات بفيروس الأيدز التي تنظر في مسألة الكشف الطوعي عن الإصابة بهذا الفيروس على مناقشات بشأن تحديات وضعهن الراهن، والخطر المصاحب المحتمل للعنف، والتدابير اللازمة للكشف بطريقة أكثر أمنا،ً وتيسير الصلات مع الخدمات المتاحة للوقاية من العنف والرعاية. توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة التوصية ب-6: ينبغي تقديم المشورة إلى المراهقين عن الفوائد والمخاطر المحتملة للكشف عن وضعهم المتعلق بفيروس الأيدز للآخرين وتمكينهم ودعمهم لتحديد ما إذا كان عليهم القيام بذلك، ومتى، وكيف، ولمن. 7 التوصية ب-7: ينبغي توفير خدمات الاختبار المتعلقة بفيروس الأيدز والخاصة بالأزواج والشركاء، مع دعم للكشف المشترك، إلى الأفراد ذوي الوضع المعروف بشأن فيروس الأيدز وإلى شركائهم. 8 التوصية ب-8: ينبغي اتخاذ المبادرات لإنفاذ حماية الخصوصية وإرساء سياسات، وقوانين، وقواعد لمنع التمييز وتعزيز التسامح وتقبل المصابين بفيروس الأيدز. ويمكن أن يساعد ذلك في خلق بيئات يسهل فيها الكشف عن الوضع المتعلق بفيروس الأيدز. 9 التوصية ب-9: ينبغي إعلام الأطفال في سن المدرسة* بإصابتهم بفيروس الأيدز؛ ويتعين إطلاع الأطفال الأصغر على وضعهم تدريجيا ًبما يتناسب مع مهاراتهم المعرفية ونضجهم العاطفي، استعدادا ًللكشف الكامل. 01 التوصية ب-01: ينبغي إعلام الأطفال في سن المدرسة* بوضع آبائهم وأمهاتهم والقائمين على رعايتهم فيما يتعلق بفيروس الأيدز؛ ويتعين إطلاع الأطفال الأصغر على ذلك تدريجيا ًبما يتناسب مع مهاراتهم المعرفية ونضجهم العاطفي، استعدادا ًللكشف الكامل. 11 * ُيعرَّ ف الأطفال في سن المدرسة، في هذه الوثيقة، على أنهم أولئك الذين يمتلكون مهارات معرفية ونضجا ًعاطفيا ًلطفل ذي نمو طبيعي بين سن 6سنوات-21سنة. توصية مشروطة، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية قوية ذات بيِّنات ضعيفة الجودة لكل المصابين بفيروس الأيدز في جميع السياقات الوبائية؛ توصية مشروطة ذات بيِّنات ضعيفة الجودة لكل الأشخاص غير المصابين بفيروس الأيدز تبعا ًلمدى انتشار فيروس الأيدز في البلد المعني توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة توصية مشروطة، بيِّنات ضعيفة الجودة cilbup a rof snoitadnemmocer :VIH htiw gnivil stnecseloda rof erac dna gnillesnuoc dna gnitset VIH rof ecnadiug :stnecseloda dna VIH 7. /tni.ohw.sppa//:ptth) 3102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .sreganam dna srekam-ycilop rof snoitaredisnoc dna hcaorppa htlaeh (fdp.gne_8616051429879/1/43349/56601/maertstib /siri. tnadrocsidores ni noitneverp dna tnemtaert rof ypareht larivorteritna gnidulcni gnillesnuoc dna gnitset VIH selpuoc no ecnadiuG 8. ertstib /siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 2102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .hcaorppa htlaeh cilbup a rof snoitadnemmocer :selpuoc (fdp.gne_2791051429879/1/64644/56601/ma. .sppa//:ptth) 1102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .ega fo sraey 21 ot pu nerdlihc rof gnillesnuoc erusolcsid VIH no enilediuG 9. (fdp.gne_3682051429879/1/77744/56601/maertstib /siri/tni.ohw. المرجع السابق.. 01 المرجع السابق.. 11 7موجز تنفيذي htiw xes evah ohw nemow rednegsnart dna nem ,selpuoc tnadrocsidores rof (PErP) sixalyhporp erusopxe-erp laro no ecnadiuG 21. 2102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .stcejorp noitartsnomed fo txetnoc eht ni esu rof snoitadnemmocer :VIH fo ksir hgih ta nem (/ne/perp_ecnadiug /bup/vih/tni.ohw.www//:ptth). snoitadnemmocer :noitcefni VIH gnitneverp dna gnitaert rof sgurd larivorteritna fo esu eht no senilediug detadilosnoC 31. ertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .noitide dnoces ,hcaorppa htlaeh cilbup a rof dibI.(fdp.gne_4869451429879/1/528802/56601/ma. htlaeH dlroW :aveneG .etadpu 6102 – snoitalupop yek rof erac dna tnemtaert ,sisongaid ,noitneverp VIH no senilediug detadilosnoC 41. (fdp.gne-4211151429879/1/002642/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO. مرجع هذه التوصية وكل ما تبقى من توصيات حالية في هذا القسم عن منع الحمل، وفيما يتعلق بالحاشية التالية هو: htffi ,esu evitpecartnoc rof airetirc ytilibigile lacideM . 51 (fdp.gne_8519451429879/1/864181/56601/maertstib /siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 5102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .noitide. فئات معايير الأهلية الطبية (5102 ,OHW ,noitide htffi ,esu evitpecartnoc rof airetirc ytilibigile lacideM):. 61 1- حالة ليس فيها قيود على استخدام طريقة منع الحمل 2- حالة تفوق فيها مزايا استخدام الطريقة عموما ًالمخاطر النظرية أو المثبتة 3- حالة تفوق فيها المخاطر النظرية أو المثبتة عادة مزايا استخدام الطريقة 4- حالة تشكل خطرا ًصحيا ًغير مقبول في حال استخدام طريقة منع الحمل. الخدمات المتعلقة بتنظيم الأسرة والعقم التوصية ب-11: في البلدان التي تحدث فيها سراية فيروس الأيدز بين الأزواج اللامتوافقين مصليا،ً وحيثما يمكن تحديد هؤلاء الأزواج، وعندما تدعو الحاجة إلى خيارات إضافية لهم للوقاية من فيروس الأيدز، فإنه يمكن النظر في توفير العلاج الاتقائي قبل التعرض يوميا ًوعن طريق الفم (خصوصا ً التينوفوفير أو توليفة من التينوفوفير والإمرتريسيتابين) كتدخل إضافي محتمل للشريك غير المصاب. 21 التوصية ب-21: ينبغي الشروع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لكل البالغين المصابين بفيروس الأيدز بغض النظر عن المرحلة السريرية المعتمدة لدى منظمة الصحة العالمية وأي تعداد لخلايا 4DC. 31 توصية مشروطة، بيِّنات عالية الجودة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة التوصية ب-31: يوصى بالاستخدام الصحيح والمتسق للعوازل الذكرية وللُمزلقات المتوافقة معها لكل المجموعات السكانية الرئيسية للوقاية من السراية الجنسية لفيروس الأيدز والعداوى المنقولة جنسيا. 41 توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة التوصية ب-41: بمقدور المصابات بمرض سريري عديم الأعراض أو خفيف لفيروس الأيدز (المرحلة 1 أو 2 من مراحل منظمة الصحة العالمية) استخدام طرق منع الحمل الهرمونية التالية بدون قيود: حبوب منع الحمل الفموية المختلطة (sCOC)، وموانع الحمل الحقنية المختلطة (sCIC)، ولصاقات وحلقات منع الحمل، وحبوب البروجستوجين فقط (sPOP)، وحقن البروجستوجين فقط (sIOP؛ وأسيتات الميدروكسي بروجستيرون المدخري [APMD]، وإنانثات النوريثيستثرون [NE-TEN])، وطعوم الليفونورجيستريل (GNL) وإتنوجيستريل (GTE) (الفئة 1 من معايير الأهلية الطبية). ويمكن للمصابات بمرض سريري عديم الأعراض أو خفيف لفيروس الأيدز (المرحلة 1 أو 2 من مراحل منظمة الصحة العالمية) عموما ًاستخدام طعم الليفونورجيستريل-اللولب الرحمي (DUI-GNL) (الفئة 2 من معايير الأهلية الطبية) (الجزء الأول، القسم 21ب). 51 التوصية ب-51: بمقدور المصابات بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز (المرحلة 3 أو 4 من مراحل منظمة الصحة العالمية) استخدام طرق منع الحمل الهرمونية التالية بدون قيود: حبوب sCOC، وsCIC، ولصاقات وحلقات منع الحمل، وحبوب sPOP، وحقن sIOP (APMD و NE-TEN)، وطعوم GNL و GTE (الفئة 1 من معايير الأهلية الطبية). وعلى العموم ينبغي ألا تشرع المصابات بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز (المرحلة 3 أو 4 من مراحل منظمة الصحة العالمية) باستخدام طعم DUI-GNL (الفئة 3 من معايير الأهلية الطبية) إلى حين تحسن مرضهن ليغدو مرضا ًسريريا ًعديم الأعراض أو خفيفا ًلفيروس الأيدز (المرحلة 1 أو 2 من مراحل منظمة الصحة العالمية). على أنه بالنسبة للنساء اللاتي ُثبِّت بهن طعم DUI-GNL بالفعل وأُصبن بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز فإنه لا حاجة هناك لإزالة لوالبهن الرحمية (الفئة 2 من معايير الأهلية الطبية للمتابعة). وينبغي إخضاع مستخدمات طعم DUI-GNL المصابات بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز لرصد دقيق للتحري عن العداوى الحوضية (الجزء الأول، القسم 21د). التوصية ب-61: بمقدور النساء اللواتي يتناولن أي مثبط من مثبطات المنتسخة العكسية النوكليوسيدية/ النوكليوتيدية (ITRN) استخدام كل طرق منع الحمل الهرمونية بدون قيود: حبوب sCOC، ولصاقات وحلقات منع الحمل، وحبوب sCIC، وحبوب sPOP، وحقن sIOP (APMD و NE-TEN)، وطعوم GNL و GTE (الفئة 1 من معايير الأهلية الطبية) (الجزء الأول، القسم 21د). التوصية ب-71: يمكن للنساء الخاضعات للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية المحتوي على الإيفافيرنز أو النيفيرابين أن يستخدمن عموما ًحقن APMD بدون قيود (الفئة 1 من معايير الأهلية الطبية) (الجزء الأول، القسم 21د). ُيشار إلى قوة التوصية وفقا ًلفئة معايير الأهلية الطبية المحددة في النص. بيِّنات معتدلة إلى ضعيفة الجودة للغاية بيِّنات معتدلة إلى ضعيفة الجودة للغاية بيِّنات ضعيفة إلى ضعيفة الجودة للغاية بيِّنات ضعيفة إلى ضعيفة الجودة للغاية 8 المبادئ التوحيهية الموحدة بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس العوز المناعي البشري التوصية ب-81: بمقدور النساء اللواتي يتناولن مثبطات المنتسخة العكسية غير النوكليوسيدية/ النوكليوتيدية (sITRNN)، والإترافيرين، والريلبيفيرين، استخدام كل طرق منع الحمل الهرمونية بدون قيود (الفئة 1 من معايير الأهلية الطبية) (الجزء الأول، القسم 21د). التوصية ب-91: بمقدور النساء اللواتي يتناولن مثبطات البروتياز (مثل الريتونافير والأدوية المضادة للفيروسات القهقرية [sVRA] المعززة بالريتونافير) أن يستخدمن عموما ًحبوب sCOC، ولصاقات وحلقات منع الحمل، وحبوب sCIC، وحبوب sPOP، وحقن NE-TEN، وطعوم GNL و GTE (الفئة 2 من معايير الأهلية الطبية)، وأن يستخدمن حقن APMD بدون قيود (الفئة 1 من معايير الأهلية الطبية) (الجزء الأول، القسم 21د). التوصية ب-02: بمقدور النساء اللواتي يتناولن الرالتيغرافير المثبط للأنزيم المدمج استخدام كل طرق منع الحمل الهرمونية بدون قيود (الفئة 1 من معايير الأهلية الطبية) (الجزء الأول، القسم 21د). التوصية ب-12: اللولب الرحمي (DUI): بمقدور النساء اللواتي يتناولن الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية أن يستخدمن عموما ًطعوم DUI-GNL(الفئة 2 من معايير الأهلية الطبية)، شريطة أن يكون مرضهن السريري بفيروس الأيدز عديم الإعراض أو خفيفا ً(المرحلة 1 أو 2 من مراحل منظمة الصحة العالمية). وينبغي على المصابات بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز (المرحلة 3 أو 4 من مراحل منظمة الصحة العالمية) ألا يبدأن عموما ًباستخدام طعم DUI-GNL (المرحلة 3 من معايير الأهلية الطبية للبدء) إلى أن يتحسن مرضهن ليغدو مرضا ًسريريا ًعديم الأعراض أو خفيفا ًلفيروس الأيدز. على أنه بالنسبة للنساء اللاتي ُثبِّت بهن طعم DUI-GNL بالفعل وأُصبن بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز فإنه لا حاجة هناك لإزالة لوالبهن الرحمية (الفئة 2 من معايير الأهلية الطبية للمتابعة). وينبغي إخضاع مستخدمات طعم DUI-GNL المصابات بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز لرصد دقيق للتحري عن العداوى الحوضية (الجزء الأول، القسم 21د). بيِّنات ضعيفة إلى ضعيفة الجودة للغاية بيِّنات ضعيفة إلى ضعيفة الجودة للغاية بيِّنات ضعيفة إلى ضعيفة الجودة للغاية بيِّنات ضعيفة إلى ضعيفة الجودة للغاية الخدمات المتعلقة بالرعاية السابقة للولادة وصحة الأم التوصية ب-22 (جديدة): توصي منظمة الصحة العالمية بعدم التوصية روتينيا ًبإخضاع المصابات بفيروس الأيدز للجراحة القيصرية الاختيارية. توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة التوصية ب-32: يوصى بربط الحبل السري المتأخر (الذي ُينفذ بعد 1-3 دقائق تقريبا ًمن الولادة) بالنسبة لجميع الولادات مع الشروع بالرعاية الأساسية المتزامنة للوليد. 71 توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة 2102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .egahrromeah mutraptsop fo tnemtaert dna noitneverp eht rof snoitadnemmocer OHW 71. (fdp.gne_2058451429879/1/11457/56601/maertstib/siri/tni .ohw.sppa//:ptth) snoitadnemmocer :noitcefni VIH gnitneverp dna gnitaert rof sgurd larivorteritna fo esu eht no senilediug detadilosnoC 81. ertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .noitide dnoces ,hcaorppa htlaeh cilbup a rof (fdp.gne_4869451429879/1/528802/56601/ma. المرجع السابق.. 91 المرجع السابق.. 02 evorpmi ot secivres htlaeh morf troppus dna ,gnideeftsaerb fo noitarud eht :gnideef tnafni dna VIH no setadpu :enilediuG 12. ib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .VIH htiw gnivil srehtom gnoma secitcarp gnideef tnemtaert ,sisongaid ,noitneverp VIH no senilediug detadilosnoC.( fdp.gne-7079451429879/1/062642/56601/maertst ertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .etadpu 6102 – snoitalupop yek rof erac dna (fdp.gne-4211151429879/1/002642/56601/ma. 9موجز تنفيذي /skoob/vog.hin.mln.ibcn.www//:sptth) 4102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .ruobal fo noitatnemgua rof snoitadnemmocer OHW 22. (fdp.578852KBN_flehskooB/fdp /578852KBN. المرجع السابق.. 32 snoitadnemmocer :noitcefni VIH gnitneverp dna gnitaert rof sgurd larivorteritna fo esu eht no senilediug detadilosnoC 42. ertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .noitide dnoces ,hcaorppa htlaeh cilbup a rof (fdp.gne_4869451429879/1/528802/56601/ma. 4102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .ecitcarp laitnesse ot ediug a :lortnoc recnac lacivrec evisneherpmoC 52. (fdp.gne_3598451429879/1/587441/56601/maertstib /siri/tni.ohw.sppa//:ptth). التوصية ب-42: ينبغي الشروع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لكل البالغين المصابين بفيروس الأيدز، بغض النظر عن المرحلة السريرية لمنظمة الصحة العالمية وعند أي تعداد لخلايا 4DC. 81 التوصية ب-52: ينبغي، كأمر ذي أولوية، الشروع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لكل البالغين المصابين بمرض سريري وخيم أو متقدم لفيروس الأيدز (المرحلة 3 أو 4 من مراحل منظمة الصحة العالمية) والبالغين الذي يصل تعداد خلايا 4DC لديهم إلى ≤ 053 خلية/مم مكعب. 91 التوصية ب-62: ينبغي الشروع في العلاج المضاد للفيروسات القهقرية لكل الحوامل والمرضعات المصابات بفيروس الأيدز، بغض النظر عن المرحلة السريرية لمنظمة الصحة العالمية وعند أي تعداد لخلايا 4DC، والاستمرار في ذلك طيلة العمر. 02 التوصية ب-72: على الأمهات المصابات بفيروس الأيدز أن يوفرن الرضاعة الطبيعية لأطفالهن لمدة 21 شهرا ًعلى الأقل ويمكن لهن الاستمرار في ذلك لفترة تصل إلى 42 شهرا ًأو أكثر (على غرار عموم الأمهات) مع توفير المساندة الكاملة لهن للامتثال إلى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. 12 توصية مشروطة، بيِّنات معتدلة الجودة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة توصية قوية، بيِّنات معتدلة الجودة توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة لمدة 21 شهرا،ً وبيِّنات ضعيفة الجودة للغاية لمدة 42 شهرا. التوصية ب-82: لا يوصى باستخدام َبضع السِّ لى وحده لتفادي تأخر المخاض. 22 التوصية ب-92: يوصى باستخدام َبضع السِّ لى والأكسوتوسين لعلاج التأخر المؤكد في المخاض. 32 توصية ضعيفة، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية توصية ضعيفة، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية خدمات الإجهاض المأمون التوصية ب-03 (جديدة): توصي منظمة الصحة العالمية بأن تكون خدمات الإجهاض المأمون الخاصة بالمصابات بفيروس الأيدز اللواتي يرغبن بإجهاض طوعي مماثلة لما هو متوافر لكل النساء. التوصية ب-13 (جديدة): تقترح منظمة الصحة العالمية بأن ُيطرح على المصابات بفيروس الأيدز اللواتي يرغبن بإجهاض طوعي الاختيار بين إجهاض دوائي أو جراحي، أسوة بكل النساء. توصية قوية، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية توصية مشروطة، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية الخدمات المتعلقة بالعدوى المنقولة جنسيا ًوسرطان عنق الرحم التوصية ب-23: يمكن إدماج الخدمات المتعلقة بالعدوى المنقولة جنسيا ًوتنظيم الأسرة ضمن سياقات الرعاية الصحية الخاصة بفيروس الأيدز. 42 توصية مشروطة، بيِّنات ضعيفة الجودة للغاية التوصية ب-33: توصي منظمة الصحة العالمية بإعطاء لقاح الورم الُحليمي البشري للفتيات في الفئة العمرية 9سنوات-31سنة. وبمقدور الفتيات اللاتي يتلقين الجرعة الأولى من هذا اللقاح قبل سن 51 عاما ًأن يستخدمن جدولا ًمن جرعتين. وينبغي أن يكون الفاصل بين الجرعتين ستة أشهر. وليس هناك من فاصل أقصى بين الجرعتين؛ غير أن المقترح ألا يزيد هذا الفاصل عن 21-51 شهرا.ً وإذا كان الفاصل بين الجرعات أقل من خمسة أشهر فعندها يتعين إعطاء جرعة ثالثة بعد ستة أشهر على الأقل من الجرعة الأولى. كما يجب أن يتلقى الأفراد منقوصو المناعة، بما في ذلك المصابون بفيروس الأيدز، والإناث في سن 51 عاما ًفأكثر اللقاح، وهم بحاجة إلى ثلاث جرعات (عند صفر شهر، و1-2 شهر، و6 أشهر) للتمتع بحماية كاملة. 52 لم يتم العثور على أية تفاصيل بشأن القوة أو الجودة، غير أن التوصية تستند إلى نهج EDARG 01 المبادئ التوحيهية الموحدة بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس العوز المناعي البشري الجدول 2: قائمة موجزة لبيانات الممارسات الجيدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس الأيدز ملاحظة: حينما تنطبق بيانات الممارسات الجيدة على "المجموعات السكانية الرئيسية" فإن ذلك يشمل المصابات بفيروس الأيدز وعلى هذا فقد تم إدراج تلك البيانات ضمن هذه المبادئ التوجيهية أ - خلق بيئة تمكينية: بيانات الممارسات الجيدة الدعم النفسي الاجتماعي أ-1 (جديد): ينبغي إدراج تدخلات الدعم النفسي الاجتماعي، مثل مجموعات الدعم ودعم الأقران، التي ُتنفذ على يد المصابات بفيروس الأيدز، وبالتعاون معهن، ومن أجلهن، ضمن تدابير الرعاية الخاصة بفيروس الأيدز. الحياة الجنسية الصحية طيلة العمر أ-2 (جديد): ينبغي مساندة المصابات بفيروس الأيدز في ظل جميع ظروفهن المتنوعة عند اختيارهن لإقامة علاقات جنسية مأمونة ومرضية والحصول على المتعة الجنسية مع تقدمهن في العمر. كما يتعين مساندة المصابات بفيروس الأيدز اللاتي يخترن ألا يكن نشيطات جنسيا ًفي هذا الخيار. التمكين الاقتصادي والوصول إلى الموارد أ-3 (جديد): يشكل التقدير الشامل للأمن الغذائي مع الربط بالخدمات المناسبة مكوِّ نا ًأصيلا ًفي رعاية المصابات بفيروس الأيدز. إدماج الخدمات المتعلقة بالصحة والحقوق الجنسية والإنجابية وفيروس الأيدز أ-4 (جديد): ينبغي أن تتمتع المصابات بفيروس الأيدز بالقدرة على الحصول على خدمات شاملة ومتكاملة ومخصوصة* فيما يتعلق بالصحة والحقوق الجنسية والإنجابية وفيروس الأيدز. أ-5 (جديد): ينبغي إشراك المصابات بفيروس الأيدز في عمليات تصميم وتقديم هذه الخدمات. * على النحو المحدد في الاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية بشأن الصحة الإنجابية لعام 4002 62 الحماية من العنف وإرساء السلامة أ-6: ينبغي منع العنف ضد الأشخاص المنتمين إلى المجموعات السكانية الرئيسية ومعالجة أمره بالشراكة مع المنظمات التي تقودها هذه المجموعات. ويتعين رصد العنف الممارس ضد الأشخاص المنتمين إلى المجموعات السكانية الرئيسية والإبلاغ عنه، كما ينبغي إرساء آليات انتصاف إحقاقا ً للعدل. 72 أ-7: ينبغي توفير خدمات الصحة وخدمات الدعم الأخرى لكل الأشخاص من المجموعات السكانية الرئيسية الذين يعانون من العنف. وعلى وجه الخصوص ينبغي أن تتوافر للأشخاص المعانين من العنف الجنسي القدرة على الحصول في الوقت المناسب على خدمات الرعاية الشاملة في مرحلة ما بعد الاغتصاب وفقا ًللمبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية. أ-8: تدعو الحاجة إلى توفير التدريب لمسؤولي إنفاذ القوانين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية والاجتماعية لتمكينهم من إدراك واحترام الحقوق الإنسانية للمجموعات السكانية الرئيسية ولإخضاعهم للمساءلة في حال انتهاك هذه الحقوق، بما في ذلك ارتكاب العنف. الإدماج والقبول الاجتماعيان أ-9: ينبغي أن يعمل صنَّاع القرار، وأعضاء المجالس البرلمانية، والمسؤولين الصحيين الآخرين معا ًفي التعاون مع منظمات المجتمع المدني في جهودها المتعلقة برصد الوصم، ومجابهة التمييز إزاء المجموعات السكانية الرئيسية، وتغيير القواعد القانونية والاجتماعية العقابية. أ-01: ينبغي أن يتلقى العاملون في الرعاية الصحية التدريب والتوعية المناسبين على نحو متكرر لضمان امتلاكهم ما يلزم من مهارات، ومعارف، وفهم، لتوفير الخدمات للبالغين والمراهقين من المجموعات السكانية الرئيسية استنادا ًإلى حق كل الأشخاص بالتمتع بالصحة، والسرية، وعدم التمييز. أ-11: يوصى بإتاحة موانع الحمل للجميع، بما في ذلك المراهقون، وأن تدعم القوانين والسياسات قدرة المجموعات السكانية المحرومة والمهمشة على الحصول على خدمات منع الحمل. labolG .stegrat dna slaog tnempoleved lanoitanretni fo tnemniatta eht sdrawot ssergorp etarelecca ot ygetarts htlaeh evitcudorpeR . 62 siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 4002 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .ylbmessA htlaeH dlroW ht75 eht yb detpoda ygetartS (fdp.8.40_RHR_OHW /1/45786/56601/maert stib/. مرجع هذا البيان وكل بيانات الممارسات الجيدة القائمة الواردة في القسم "أ" من الجدول الحالي هو: ,sisongaid ,noitneverp VIH no senilediug detadilosnoC . 72 /maert stib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .etadpu 6102 – snoitalupop yek rof erac dna tnemtaert 56601/002642/1/fdp.gne-4211151429879). 11موجز تنفيذي التمكين المجتمعي أ-21: ينبغي إرساء برامج لتوفير الدراية القانونية والخدمات القانونية للمجموعات السكانية الرئيسية بحيث تدرك حقوقها وتتعرف على القوانين المطبقة وتستطيع تلقي الدعم من النظام القضائي عند تعرضها للظلم. القوانين والسياسات الداعمة والوصول إلى العدالة أ-31: على البلدان أن تعمل على إنهاء تجريم سلوكيات مثل تعاطي/حقن المخدرات، والعمل الجنسي، والنشاط الجنسي المثلي، والهويات الجنسانية المخالفة، ومن أجل القضاء على التطبيق غير العادل للقوانين واللوائح المدنية على الأشخاص الذين يتعاطون/يحقنون المخدرات، والعاملين في مجال الجنس، والرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال، ومغايري الهوية الجنسية. أ-41: على البلدان أن تعمل من أجل استحداث بدائل غير سالبة للحرية عوضا ًعن سجن متعاطي المخدرات، والعاملين في مجال الجنس، والأشخاص المنخرطين في نشاط جنسي مثلي. أ-51: ُتحث البلدان على دراسة سياسات الموافقة الحالية المعتمدة لديها والنظر في تعديلها لتقليل الحواجز العمرية القائمة أمام تقديم الخدمات المتعلقة بفيروس الأيدز ولتمكين مقدمي الخدمات من العمل حسب المصلحة الفضلى للمراهق. أ-61: يوصى بتوفير خدمات الصحة الجنسية والإنجابية، بما في ذلك المعلومات والخدمات المتعلقة بمنع الحمل، إلى المراهقات بدون الإذن/الإخطار الإلزامي للآباء والأوصياء. أ-71: على البلدان أن تعمل على استحداث سياسات لإنهاء تجريم سلوكيات الجنس المثلي والهويات الجنسية المخالفة. أ-81: على البلدان العمل على الإقرار القانوني بمغايري الهوية الجنسية. أ-91: بالنسبة لمغايري الهوية الجنسية فإن الإقرار القانوني بنوع الجنس والاسم المفضلين قد يكون هاما ًللحد من الوصم، والتمييز، والجهل بشأن التباين الجنساني. ويمكن لهذا الإقرار من جانب الخدمات الصحية أن يدعم تيسير الوصول إلى الخدمات المتعلقة بفيروس الأيدز، والإقبال عليها، وتوفيرها. ب - التدخلات الصحية: بيانات الممارسات الجيدة التواصل الوجيز بشأن الحياة الجنسية (CSB) ب-1: على واضعي السياسات والقرارات الصحية في مؤسسات تدريب مهنيي الرعاية الصحية أن يضمنوا عند تطبيق نهج التواصل الوجيز بشأن الحياة الجنسية احترامه للحقوق الإنسانية للزبائن، وحمايتها، وإعمالها. 82 منع الحمل ب-2: يوصى بإلغاء متطلبات أذون الأطراف الثالثة، بما في ذلك متطلبات الإذن الزوجي للمصابات بفيروس الأيدز فيما يتعلق بالحصول على موانع الحمل والمعلومات والخدمات ذات الصلة. 92 الوقاية من سراية فيروس الأيدز في الفترة المحيطة بالولادة ب-3: يمكن التأكيد للمصابات بفيروس الأيدز والعاملين في مجال الرعاية الصحية أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية يقلل من خطر سراية فيروس الأيدز في مرحلة ما بعد الولادة في سياق الرضاعة المختلطة. ومع أنه يوصى بالرضاعة الطبيعية الحصرية فإن تطبيق الرضاعة المختلطة لا يشكل سببا ًلوقف الرضاعة الطبيعية عند استخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية. 03 5102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .hcaorppa htlaeh cilbup a rof snoitadnemmocer :noitacinummoc detaler-ytilauxes feirB . 82 56601/maert stib/siri/tni .ohw.sppa//:ptth)/152071/1/4009451429879_fdp.gne). htlaeH dlroW :aveneG .etadpu 6102 – snoitalupop yek rof erac dna tnemtaert ,sisongaid ,noitneverp VIH no senilediug detadilosnoC . 92 56601/maert stib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO/002642/1/fdp.gne-4211151429879). evorpmi ot secivres htlaeh morf troppus dna ,gnideeft saerb fo noitarud eht :gnideef tnafni dna VIH no setadpu :enilediuG . 03 ert stib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) 6102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .VIH htiw gnivil srehtom gnoma secitcarp gnideef 56601/ma/062642/1/fdp.gne-7079451429879). 7102 noitazinagrO htlaeH dlroW © 30.71/RHR/OHW .ecnecil OGI 0.3 AS-CN-YB CC eht rednu elbaliava si krow sihT .devreser sthgir emoS ,02 aippA eunevA ,noitazinagrO htlaeH dlroW ,hcraeseR dna htlaeH evitcudorpeR fo tnemtrapeD :tcatnoc esaelp ,noitamrofni erom roF dnalreztiwS ,72 aveneG 1121-HC htlaehevitcudorper/tni.ohw.www :etisbeW tni.ohw@htlaehevitcudorper :liamE لمرأة نھج محوره ا المصابات بفیروس الأیدز سان • المساواة بین الجنسین الإن ق قو ح • ض المأمون متعلقة بالرعایة السابقة للولادة وصحة الأم خدمات الإجھا دمات ال الخ عقم وال رة لأس م ا ظی بتن قة تعل الم ت ما خد ال سیا ً جن لة قو من ى ال دو الع ة ب علق لمت ت ا دما الخ سیة صحیة الجن ف ضد النساء خدمات المشورة والمساندة ال الخدمات المتعلقة بالعن حم الر ق عن ان رط وس • - تدخلات صحیة - بیئة تمكینیة - القیم والأفضلیات - تو – توصیة - بمج – بیان الممارسات الجیدة * بالنسبة للأقسام المتعلقة بمسألة "الصحة النفسیة" و"المخاض والولادة" فإن ھذه المبادئ التوجیھیة لا تتضمن أي توصیات أو بیانات ممارسات جیدة ولكنھا تشیر إلى التوجیھات القائمة لمنظمة الصحة العالمیة. التمكین الاقتصادي والوصول إلى الموارد )بمج أ-۳( التمكین المجتمعي )تو أ-۷۱ – أ-۸۱ + بمج أ-۲۱( القوانین والسیاسات الداعمة والوصول إلى العدالة )بمج أ-۳۱ – أ-۹۱( الحمایة من العنف وإرساء السلامة )تو أ-۱۱ – أ-٦۱+ بمج أ-٦ – أ-۸( حیاة جنسیة صحیة طیلة العمر )تو أ-۱+ بمج أ-۲( إدماج الخدمات المتعلقة بالصحة والحقوق الجنسیة والإنجابیة وفیروس الأیدز )تو أ-۲ – أ - ۰۱+ بمج أ-٤ – أ-٥( الدعم النفسي الاجتماعي )بمج أ-۱( الإدماج والقبول الاجتماعیان )بمج أ-۹– أ-۱۱( الجراحة القیصریة )تو ب-۲۲( المخاض والولادة* توقي وعلاج نزیف ما بعد الولادة )تو ب-٤۲ – ب-۹۲+ بمج ب-۳( الكشف المأمون )تو ب-٤ – ب-۰۱( استراتیجیات تحقیق الحمل المأمون والصحي )تو ب-۱۱ – ب-۲۱( منع الحمل )تو ب-۳۱ – ب-۱۲+ بمج ب-۲( القضاء على الإجھاض غیر المأمون )تو ب-۰۳ – تو ب-۳۱( إدارة العدوى المنقولة جنسیا ً )تو ب-۲۳( سرطان عنق الرحم )تو ب-۳۳( التمكین والنجاعة الذاتیة )تو ب-۱( التواصل الوجیز بشأن الحیاة الجنسیة )تو ب-۲ – ب-۳+ بمج ب-۱( الصحة النفسیة* الشكل 1: إطار توصيات وبيانات الممارسات الجيدة لمنظمة الصحة العالمية لتعزيز الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية للمصابات بفيروس الأيدز يوضح هذا الإطار الهيكل الأساسي لهذه المبادئ التوجيهية الموحدة ويلفت عناية القارئ إلى موضوعات محددة وإلى التوصيات وبيانات الممارسات الجيدة الصادرة عن منظمة الصحة العالمية. وتحتل قيم وأفضليات المصابات بفيروس الأيدز، حسب ما أعربت عنها المجيبات في المسح العالمي للقيم والأفضليات، موقع الصدارة في هذه المبادئ التوجيهية المرتكزة والداعية إلى نهج شامل محوره المرأة إزاء الصحة والحقوق الجنسية والإنجابية، والمستندة إلى المبادئ الهادية للمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان (المعروضة في الدائرة الوردية). وباعتماد هذا كأساس فإن الإطار ُيبرز بعد ذلك: (أ) البيئة التمكينية الشاملة (الدائرة القرمزية الخارجية)، مع كل الموضوعات الثمانية على النحو المعروض في الفصل 3 من الوثيقة الكاملة للمبادئ التوجيهية (ابتداًء من الأعلى وباتجاه عقارب الساعة)؛ (ب) التدخلات الصحية (الشرائح الزرقاء الوسطى)، مع كل الموضوعات الستة المعروضة في الفصل 4 من الوثيقة الكاملة للمبادئ التوجيهية (باتجاه عقارب الساعة من الأعلى أيضا)ً – وفي جميع الحالات فإن هذه الموضوعات مرفقة بمعلومات عن التوصيات وبيانات الممارسات الجيدة المرقَّمة المعنية، والمدرجة كذلك في الجدولين 1 و2 على التوالي.