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Le Directeur général en compagnie du Secrétaire général des Nations Unies lors de sa visite au Siège de l’OMS, le 2 novembre 2001.
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TABLE DES MATIERES I. II. Introduction 5 Orientation stratégique 1 : réduire le surcroît de mortalité, de morbidité et d’incapacités, en particulier au sein des populations pauvres et marginalisées 6 Lutte contre les maladies transmissibles 6 Améliorer l’état de santé des communautés pauvres 13 III. Orientation stratégique 2 : promouvoir des modes de vie sains et réduire les risques pour la santé humaine qui résultent de facteurs environnementaux, économiques, sociaux et comportementaux 23 Lutte contre le tabagisme 23 Alimentation et exercice physique pour une meilleure santé 25 Conséquences de l’abus d’alcool sur la santé 26 Génome et santé humaine 27 Effets potentiels de l’uranium appauvri sur la santé 29 Salubrité des aliments 29 Risques pour la santé 30 IV. Orientation stratégique 3 : mettre en place des systèmes de santé qui favorisent une amélioration équitable des prestations de santé, répondent aux attentes des individus et soient financièrement justes 30 Elaboration de la politique sanitaire et mise en place des systèmes de santé 30 Faciliter l’accès à l’information sanitaire 32 Renforcement des systèmes nationaux de surveillance des maladies 33 Elargir l’accès aux médicaments essentiels 34
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Pour une intervention plus efficace en cas d’urgence 36 Conséquences du vieillissement de la population pour les systèmes de santé 37 V. Orientation stratégique 4 : créer un cadre politique et institutionnel propice dans le secteur de la santé et donner une réelle dimension sanitaire aux politiques sociales, économiques, environnementales et de développement 38 Nouvel élan en faveur de la santé 38 Investir dans la santé des pauvres 41 Vers une collaboration plus fructueuse entre l’OMS et la Commission européenne 47 VI. Mise en oeuvre du programme stratégique de l’OMS : modalités administratives et gestionnaires 48
VII. Conclusion 51
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I.
Introduction
1. Dans ce rapport annuel, je rends compte de l’action sanitaire menée par l’OMS et j’indique les grandes orientations que nous suivrons à l’avenir. Le rapport récapitule les faits marquants de l’année écoulée en tenant compte aussi bien des progrès accomplis que des problèmes qui ne sont toujours pas résolus. Il expose également la manière dont nous appliquons notre stratégie institutionnelle. 2. En l’an 2000, le Conseil exécutif a approuvé quatre orientations stratégiques qui guident l’OMS dans l’action qu’elle entreprend pour améliorer la situation sanitaire dans les pays et dans le monde.1 Ces orientations sont à la base du programme général de travail 2002-2005, et du budget programme 2002-2003 approuvé par la CinquanteQuatrième Assemblée mondiale de la Santé.2 3. La première orientation stratégique consiste à s’attaquer aux causes de mauvaise santé au sein des populations très pauvres en tenant compte des grandes disparités d’espérance de vie en bonne santé, d’un pays à l’autre et au sein des pays, et en s’intéressant tout particulièrement aux maladies de l’enfance, aux problèmes de santé génésique, y compris la mortalité et la morbidité maternelles, à la nutrition, aux maladies transmissibles, aux troubles mentaux, aux traumatismes et aux maladies non transmissibles. 4. La deuxième orientation consiste à déceler et évaluer les risques pour la santé, et à aider les sociétés à prendre des mesures pour les réduire. L’important est de permettre à chacun de comprendre les facteurs de risque pour mieux les éviter. Ceux-ci peuvent être liés au comportement individuel, au régime alimentaire, à la consommation de tabac et de produits du tabac, à la violence ou encore à l’environnement.
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Voir le document EB105/2000/REC/2, procès-verbal de la première séance. Résolution WHA54.20.
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5. La troisième consiste à améliorer la performance des systèmes de santé. Pour cela, il faut être capable de déterminer si le système de santé répond aux attentes et d’expliquer les écarts de performance entre les différents systèmes de santé. Les méthodes employées à cette fin doivent être suffisamment élaborées pour permettre d’examiner les différents systèmes d’un pays ou de faire des comparaisons entre pays. Il faut aussi étudier les moyens d’améliorer les systèmes de santé en se concentrant sur la prestation des services, la gestion des ressources, les mécanismes de financement et la fonction de tutelle. 6. La quatrième est d’encourager l’adoption de politiques nationales destinées à promouvoir la santé et faisant intervenir les domaines économique, politique et social. Le pari consiste à mener une action intergouvernementale, nationale et locale qui constitue le meilleur investissement dans la santé. 7. Le présent rapport montre, par branche d’activité, comment nous avons contribué à l’obtention de meilleurs résultats dans chacun de ces domaines stratégiques.
II.
Orientation stratégique 1 : réduire le surcroît de mortalité, de morbidité et d’incapacités, en particulier au sein des populations pauvres et marginalisées Lutte contre les maladies transmissibles
8. VIH/SIDA. A la fin de l’année 2001, les chiffres estimatifs faisaient, une fois de plus, état d’une augmentation du nombre de personnes vivant avec le VIH. Le nombre d’enfants touchés dépasse de loin celui enregistré auparavant. Mais, au cours de l’année écoulée, un réel changement s’est amorcé dans la lutte que nous menons collectivement contre l’épidémie. L’entente à laquelle sont parvenus les délégués lors de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies consacrée au VIH/SIDA en juin 2001 constitue une base solide sur laquelle différents groupes des secteurs public et privé et de la société civile pourront fonder une action commune en mettant à profit l’expérience de ceux qui ont balisé le chemin, en développant les meilleures pratiques et en contribuant au bien-être de millions de personnes. 6
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9. Les chefs de gouvernement, les ministres des finances, de la planification et de la santé placent tous les effets dévastateurs du VIH et du SIDA au centre de leurs préoccupations. La société civile, notamment les personnes vivant avec le VIH, a énormément contribué aux progrès des connaissances et à la mobilisation nécessaire pour agir. Les tabous commencent à tomber. Les gouvernements affrontent l’épidémie avec une plus grande ouverture d’esprit. Les nouvelles données scientifiques recueillies font la preuve des avantages qu’il y a à investir dans la santé des plus pauvres, notamment en tentant d’enrayer la propagation de l’épidémie d’infection à VIH/SIDA. La volonté politique d’agir est désormais aussi générale que résolue. 10. Nous avons pu constater dans plusieurs pays que des programmes ciblés et imaginatifs soutenus par une volonté politique permettent de réduire l’incidence du VIH. Nous avons vu que les communautés et les pays peuvent endiguer la vague du SIDA. Le recul de la prévalence au Cambodge, qui fait suite à un premier succès en Thaïlande, est, à cet égard, remarquable. 11. Il semble d’après certains signes qu’il soit enfin possible de mener une action globale contre l’épidémie dans les pays pauvres. Le prix des médicaments destinés aux personnes séropositives pour le VIH est en train de baisser. On étudie et on caractérise les systèmes de santé qui, malgré le manque de ressources, offrent les services essentiels aux personnes atteintes ou exposées. De nouveaux débouchés s’ouvrent à ceux qui veulent investir dans une action efficace contre le VIH/SIDA. 12. La priorité désormais est d’élargir l’accès à un diagnostic fiable et à des soins efficaces. Dans ce but, les personnels de santé sont formés à la prise en charge des personnes exposées au VIH et au SIDA. 13. L’OMS concourt de plus en plus à la lutte menée par les pays contre le VIH/SIDA. Elle se sert de ses atouts et de ses compétences techniques pour exploiter au mieux les ressources disponibles. Elle travaille en étroite coopération avec les autres organismes coparrainants de l’ONUSIDA, le milieu universitaire, des organisations non gouvernementales et des entités privées. L’OMS informe sur les meilleures pratiques et soutient les efforts nationaux dans les domaines du conseil et du dépistage facultatifs, de la prévention de la 7
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transmission mère-enfant, de la prise en charge des mères et de la prévention des infections sexuellement transmissibles. 14. L’OMS donne des indications quant aux soins, au traitement et à l’aide dont doivent bénéficier les personnes vivant avec le VIH/SIDA, y compris en ce qui concerne la nutrition, l’accès aux médicaments antirétroviraux et prophylactiques, les techniques diagnostiques, les soins palliatifs et le soutien psychosocial. Elle conseille également en matière de sécurité transfusionnelle, de prévention et de traitement des infections sexuellement transmissibles. Elle aide les pays à cibler stratégiquement leurs interventions, pour ce qui a trait notamment à la réduction des risques et à l’action auprès des jeunes. L’appui aux interventions prend la forme d’un programme de surveillance, de suivi et d’évaluation. 15. Pour tout ce qui touche le VIH, l’OMS aide à fixer des normes et à définir des principes, encourage et finance le développement de nouvelles techniques de prévention, en aidant notamment la recherche sur les microbicides et les vaccins. Elle favorise la mise au point de vaccins candidats à partir des souches de VIH présentes dans les pays en développement, facilite leur évaluation par des essais cliniques et coordonne les travaux de recherche internationaux sur les vaccins anti-VIH. L’OMS influence dans une large mesure le programme de recherche sur le VIH/SIDA et joue un rôle important dans la recherchedéveloppement de nouveaux médicaments adaptés aux conditions qui prévalent dans les pays en développement. 16. Faire reculer le paludisme. Le partenariat pour faire reculer le paludisme, créé en 1998, entend appliquer une nouvelle stratégie pour lutter efficacement contre cette maladie. Elaborée à partir des données les plus probantes dont on dispose, cette stratégie repose sur quatre interventions efficaces et économiques qu’il convient si possible d’intégrer aux systèmes de santé : accès rapide au diagnostic et à des médicaments antipaludiques efficaces ; utilisation de matériaux imprégnés d’insecticide pour réduire la fréquence des piqûres de moustiques à l’intérieur ou à proximité des maisons, conjuguée, au besoin, à des mesures d’aménagement de l’environnement ; traitement intermittent du paludisme pendant la grossesse pour éviter les effets 8
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nuisibles sur le nouveau-né et la mère ; et détection rapide (et maîtrise) d’éventuelles épidémies. 17. Les chefs d’Etat, notamment en Afrique, se sont fermement engagés à appliquer la stratégie et à réduire de moitié la charge du paludisme au cours des dix prochaines années. Les gouvernements se sont attachés à soutenir les mouvements nationaux rassemblant des organismes publics, privés et bénévoles en vue de mettre en oeuvre la stratégie. 18. Le rôle de l’OMS consiste à soutenir les partenaires du projet Faire reculer le paludisme, en particulier au niveau des pays. Elle donne des conseils techniques cohérents et aide les institutions locales à effectuer les travaux de recherche appliquée nécessaires pour connaître la situation épidémiologique dans le pays, étudier les déterminants écologiques, sociaux et économiques de la maladie, et prendre des mesures efficaces tout particulièrement adaptées aux besoins des femmes et des enfants, des pauvres et des groupes vulnérables. 19. Avec le concours de l’OMS, le partenariat pour faire reculer le paludisme a permis à plus de 30 pays (dont 21 en Afrique) de concevoir des stratégies pour investir plus massivement dans la lutte antipaludique. Les plans d’investissement prévoient une action multisectorielle fondée sur les quatre interventions essentielles, y compris l’usage généralisé de moustiquaires imprégnées d’insecticide dans les foyers. Les résultats sont tangibles. Selon les informations récemment obtenues en République-Unie de Tanzanie, l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide dans une communauté de 480 000 personnes a permis de réduire de 25% la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans. Lorsqu’ils se sont réunis à Abuja, en avril 2000, les chefs d’Etat africains se sont engagés à diminuer les taxes et les droits de douane sur les moustiquaires et les insecticides afin qu’ils soient meilleur marché. Le Bénin, la Côte d’Ivoire, le Kenya, le Nigéria, l’Ouganda et la Zambie ont revu leur politique et baissé le prix des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Dès 1994, la République-Unie de Tanzanie avait fait oeuvre de pionnier en supprimant les taxes et les tarifs douaniers.
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20. La chloroquine est la base du traitement antipaludique depuis des années, mais la résistance du parasite à ce médicament semble augmenter rapidement, même en Afrique subsaharienne. En collaboration avec le partenariat pour faire reculer le paludisme, l’OMS analyse les expériences faites au moyen d’associations médicamenteuses à base d’artésunate pour traiter le paludisme et réduire l’intensité des épidémies. Ces associations se sont déjà révélées extrêmement efficaces en Asie du Sud-Est. Le débat porte actuellement sur le délai nécessaire avant de pouvoir recommander leur utilisation en Afrique. Au nom du partenariat, l’OMS s’emploie avec une grande entreprise pharmaceutique à mettre une association à base d’artésunate à la disposition des pays d’endémie à un prix 30 fois inférieur à celui pratiqué en Europe. Le Programme spécial de Recherche et de Formation concernant les Maladies tropicales apporte sa contribution au partenariat en collaborant avec des entreprises pharmaceutiques à l’étude et à la mise au point d’associations similaires. L’opération Médicaments antipaludiques soutient le développement de nouvelles thérapies dans le cadre d’une coopération stratégique entre les secteurs public et privé en perspective de l’inévitable résistance du parasite aux thérapies employées aujourd’hui. 21. La mise au point de techniques permettant une meilleure utilisation des insecticides dans l’environnement domestique nécessite des partenariats public-privé. Le système d’évaluation des pesticides de l’OMS coordonne les travaux d’expérimentation et d’évaluation des pesticides utilisés dans le domaine de la santé publique. Il entretient pour cela des relations officielles avec les fabricants. Parmi les innovations, citons la moustiquaire imprégnée d’insecticide à effet longue durée qui reste efficace pendant des années, même une fois lavée. 22. Il est encourageant de constater que les programmes de lutte antipaludique sont réformés en vue de soutenir et de favoriser l’action plurisectorielle au niveau local, que les dépenses publiques consacrées aux interventions essentielles et la contribution des donateurs augmentent, et que les techniques de lutte antipaludique attirent davantage d’investissements commerciaux. Cette évolution se traduit aujourd’hui par le nombre important de demandes d’appui 10
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supplémentaire à la lutte antipaludique que reçoivent les ministères des finances et les pourvoyeurs de fonds internationaux comme le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. 23. Halte à la tuberculose. En novembre 1998, lors de la Conférence mondiale sur la santé respiratoire organisée à Bangkok, j’ai lancé l’initiative Halte à la tuberculose et annoncé que l’OMS soutiendrait massivement le projet de collaboration connu sous le nom de partenariat Halte à la tuberculose. Je note avec satisfaction qu’aujourd’hui, plus de 120 organisations combattent ensemble cette maladie. Elles partagent les mêmes valeurs et principes, ont une vision claire des choses, une même mission et un plan commun de lutte antituberculeuse. Le partenariat aborde le développement sous un angle nouveau et nous savons mieux aujourd’hui ce qui fait l’efficacité d’un partenariat : transparence, imagination, confiance et, surtout, engagement collectif à atteindre des objectifs fixés d’un commun accord. Notre rôle au sein du partenariat est de parvenir à une entente sur l’application de stratégies fondées sur des bases factuelles et de promouvoir les meilleures pratiques. 24. Le plan mondial Halte à la tuberculose a quatre objectifs clairement définis : appliquer plus largement notre stratégie actuelle, le traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS), afin que tous les malades bénéficient d’un diagnostic et d’un traitement efficace ; adapter cette stratégie pour faire face aux problèmes nouveaux du VIH et de la pharmacorésistance ; améliorer les outils existants en mettant au point de nouveaux moyens diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins ; et intensifier l’action du partenariat afin d’appliquer avec succès les stratégies de lutte qui ont fait leurs preuves. 25. Ces objectifs indiquent la voie à suivre aux différents partenaires. Mais, surtout, le plan offre un mécanisme de suivi aux partenaires et donateurs pour évaluer les progrès accomplis et, au besoin, réorienter leur action. Les interventions stratégiques comme le DOTS sont aussi un moyen de renforcer les systèmes de santé et de contribuer au développement durable. La stratégie DOTS suppose en effet la prestation de services réguliers dans les établissements de soins, des 11
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activités de promotion de la santé, des réseaux de laboratoire, des bénévoles, l’approvisionnement en médicaments et en réactifs, une bonne gestion et un appui administratif. 26. L’OMS a pleinement participé à la mise en place du dispositif mondial pour l’approvisionnement en médicaments antituberculeux en 2001. Il s’agit d’un dispositif unique destiné à garantir l’approvisionnement ininterrompu en médicaments antituberculeux de qualité garantie afin de pouvoir appliquer la stratégie DOTS. Pour remédier à la fois à l’insuffisance du traitement des cas évolutifs et à la pharmacorésistance, les médicaments ne sont fournis gratuitement qu’aux gouvernements et aux organisations non gouvernementales qui appliquent les méthodes avérées de diagnostic, de traitement et de suivi préconisées par la stratégie DOTS. 27. Afin de faciliter l’accès aux médicaments antituberculeux de deuxième intention dans les pays où la polypharmacorésistance est courante, un partenariat a été négocié avec l’industrie pharmaceutique en 2001 en vue de fournir ces médicaments à un tarif préférentiel. Un comité « feu vert » examine les projets et décide s’ils sont aptes à bénéficier de ce système. A ce jour, le comité a examiné six projets de participation à l’achat groupé d’antituberculeux de deuxième intention à des conditions de faveur. 28. La double épidémie de tuberculose et d’infection à VIH, qui frappe de plein fouet la Région de l’Afrique, est l’un des problèmes auxquels le système de santé de nombreux pays d’Afrique subsaharienne s’efforcent de faire face. Par endroits, 80% des tuberculeux sont également porteurs du VIH. En collaboration avec l’ONUSIDA et d’autres partenaires, l’OMS a mis au point un cadre stratégique pour guider les Etats Membres dans leur action. 29. Le partenariat Halte à la tuberculose estime à US $9,3 milliards le coût de la lutte antituberculeuse sur cinq ans et à US $4,5 milliards les fonds manquants. Les 22 pays les plus touchés verseront leur quote-part, mais il est évident qu’une aide massive au développement est indispensable pour atteindre les objectifs mondiaux. Le plan n’a d’intérêt que s’il aboutit à des résultats. On a donc veillé à ce qu’il soit souple et adaptable. Les pays les plus touchés ont presque tous conçu 12
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un projet national de lutte antituberculeuse dont la réalisation est malheureusement bien souvent compromise par le manque de ressources. 30. Lutte contre d’autres maladies transmissibles. Les partenariats entre les gouvernements et les entités bénévoles et privées s’avèrent indispensables au succès des programmes de prévention et d’éradication de différentes maladies transmissibles. Plusieurs programmes destinés à éliminer des maladies dans un délai déterminé ont bénéficié d’un appui sous la forme de dons de médicaments. Les partenariats formés il y a quelques années pour éliminer la lèpre et la filariose lymphatique donnent des résultats encourageants. Un projet de collaboration avec les pays africains à l’instauration de programmes viables de lutte contre la trypanosomiase africaine a vu le jour en 2001. Cette collaboration repose en partie sur des dons de l’industrie pharmaceutique en espèces et en nature. Dans un cas, il s’agit d’un don de trois médicaments et de US $25 millions pour la logistique et la prestation de services durant les cinq prochaines années ; dans un autre, deux médicaments spécifiques ont fait l’objet d’un don pour cinq ans ; dans un autre encore, un médicament a été donné en quantité nécessaire pour un an, et des fonds ont été versés pour la prise en charge de la maladie pendant deux ans. 31. Au sein de l’OMS, toutes les branches de la recherchedéveloppement sur les vaccins contre les maladies infectieuses ont été récemment regroupées au sein de l’initiative pour la recherche sur les vaccins. Améliorer l’état de santé des communautés pauvres 32. Sexospécificité et santé de la femme. Les considérations liées au sexe, ainsi que la question des droits de l’homme et de la justice économique sont au coeur de l’action menée pour instaurer l’équité en santé à laquelle on aspire depuis longtemps. L’ensemble de l’Organisation accorde une plus grande attention aux questions de sexospécificité, selon les besoins et les préoccupations des différentes Régions. En 2001, l’OMS a redoublé d’efforts en vue de mettre un terme aux mutilations sexuelles féminines et d’atténuer leurs effets chez les femmes qui en sont encore victimes. Elle a publié plusieurs 13
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ouvrages à l’intention des agents de santé placés en première ligne et des instructeurs qui forment les infirmières et les sages-femmes. La politique de l’OMS en matière de sexospécificité, qui consiste à intégrer une perspective sexospécifique dans l’action qu’elle mène, est appliquée dans l’ensemble de l’Organisation et régulièrement analysée. 33. Santé génésique. Beaucoup trop de femmes meurent en donnant la vie. Dans de nombreux pays pauvres, la probabilité, à la naissance, de décéder d’une cause liée à la grossesse ou de ses suites n’est pas moins de une sur dix. Dans les pays en développement, la maternité a une influence considérable sur la santé des femmes. Près d’un demi-million de femmes meurent chaque année de causes liées à la grossesse et jusqu’à 20 millions souffrent d’une affection de même origine et d’autres problèmes de santé. Pourtant, ces souffrances pourraient en grande partie leur être évitées si toutes les femmes accouchaient en présence d’un agent de santé qualifié. 34. L’initiative Pour une grossesse à moindre risque représente la contribution de l’OMS au mouvement mondial Pour la maternité sans risque, qui tend à réduire la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales, l’un des objectifs fixés par l’Assemblée générale des Nations Unies dans la Déclaration du Millénaire. Propre au secteur de la santé, la stratégie Pour une grossesse à moindre risque vise à faciliter de manière systématique et intégrée l’accès aux soins et aux prestations de base, y compris aux services de planification familiale. L’accent est mis sur l’aide apportée aux femmes par un personnel qualifié pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum et sur la continuité des soins prodigués, qui doivent être adaptés et efficaces, et auxquels les familles et les communautés doivent être pleinement associées. Dix pays prioritaires participent actuellement à l’initiative : la Bolivie, l’Ethiopie, l’Indonésie, la Mauritanie, la Moldova, le Mozambique, le Nigéria, l’Ouganda, la République démocratique populaire lao et le Soudan. 35. Le domaine dit « santé de la femme » englobe également les maladies qui sont plus fréquentes chez ce sexe. En 1980, 20 % des adultes contaminés par le VIH étaient des femmes. A la fin de l’année 1999, ce chiffre était passé à 47,5 %. Dans certaines parties de 14
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l’Afrique, l’infection à VIH est désormais trois à six fois plus fréquente chez les adolescentes que chez les garçons du même âge. Le paludisme est particulièrement dangereux pendant la grossesse : il provoque une anémie grave et est une cause importante de mortalité maternelle. Dans les régions d’Afrique impaludées, les femmes ont environ deux fois plus de risques de mourir d’un accès paludéen lorsqu’elles sont enceintes, car la probabilité d’un accès est alors au moins quatre fois plus grande qu’en temps normal. 36. Santé de l’enfant. De grands progrès ont été réalisés ces dernières années en ce qui concerne la mortalité juvénile et l’espérance de vie partout dans le monde, sauf en Afrique subsaharienne. Le taux de mortalité juvénile est révélateur de l’état d’une société. Un taux élevé trahit des inégalités sociales. Les plus menacés sont les enfants de milieu pauvre qui vivent dans des conditions d’hygiène déplorables et dont les parents n’ont pas accès aux services de santé essentiels. Près de 11 millions d’enfants de moins de 5 ans sont morts en l’an 2000, dont 97 % dans les pays en développement. Une grande partie de ces décès sont liés au mode d’alimentation durant les premières années de vie. 37. La mortalité imputable à la rougeole reflète bien les inégalités en matière de santé. On estime que, chaque année, près de 30 millions d’enfants contractent la rougeole et que 777 000 en meurent, alors qu’il existe un vaccin sûr et efficace depuis plus de 30 ans. La rougeole est à l’origine de la moitié environ des décès que les maladies pouvant être prévenues par la vaccination font chaque année chez les enfants ; la plupart de ces décès surviennent dans les pays en développement et les pays les moins avancés des Régions de l’Afrique, de l’Asie du Sud-Est et de la Méditerranée orientale. A la demande des pays, plusieurs organismes, dont l’UNICEF, l’Agence des Etats-Unis pour le Développement international, et les Centers for Disease Control and Prevention, se sont joints à l’OMS afin d’élaborer un nouveau plan stratégique de lutte antirougeoleuse pour la période 2001-2005. Le but est de réduire de moitié la mortalité par rougeole dans le monde d’ici 2005. La stratégie tient compte des besoins des différents pays et énonce des principes permettant de concevoir et d’exécuter au mieux les programmes. L’OMS joue un rôle important en veillant à la bonne réalisation du plan. 15
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38. Mes visites dans les pays sont pour moi l’occasion de voir ce qu’il est possible d’accomplir quand on s’attaque aux principales causes de mortalité juvénile. Les pays obtiennent les meilleurs résultats s’ils s’attachent en priorité à répondre aux besoins fondamentaux des enfants : alimentation au sein exclusive pendant au moins six mois, bonne alimentation complémentaire, prévention et prise en charge des maladies courantes, facilité d’accès à l’eau, assainissement et services de santé scolaires. 39. En compagnie de Carol Bellamy, Directeur exécutif de l’UNICEF, j’ai organisé en mars 2002 une consultation mondiale sur la santé et le développement de l’enfant et de l’adolescent, accueillie par le Gouvernement suédois. Cette consultation a servi de prologue au débat sur la santé de l’enfant et de l’adolescent qui aura lieu lors de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies en mai 2002, et a permis d’esquisser la voie à suivre pour atteindre les objectifs de la Déclaration du Millénaire qui ont trait à la santé de l’enfant. 40. Nutrition chez le nourrisson et le jeune enfant. La malnutrition est à l’origine de 60 % des décès infanto-juvéniles et résulte en grande partie d’un mauvais mode d’alimentation. A la demande des Etats Membres, l’OMS a élaboré en 2001 une nouvelle stratégie mondiale d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant à l’issue de six consultations régionales auxquelles plus d’une centaine d’Etats Membres ont pris part. Il s’agit d’une approche intégrée qui tient compte de la nécessité d’intervenir urgemment aux niveaux national et local pour que les enfants puissent consommer des aliments sans danger qui leur apportent les éléments nutritifs dont ils ont besoin. Pour mettre au point cette stratégie, l’OMS a fait une analyse scientifique systématique qui lui a permis de déterminer l’importance et la durée optimale de l’alimentation au sein exclusive. A l’issue d’une consultation d’experts, j’ai présenté à l’Assemblée de la Santé une nouvelle série de recommandations de l’OMS, parmi lesquelles la promotion de l’alimentation au sein exclusive pendant les six premiers mois et l’assistance nécessaire aux femmes qui ne peuvent pas allaiter pendant cette période.
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41. Vaccination : l’Alliance mondiale. Le nombre d’enfants vaccinés au moyen de six antigènes contre les maladies de l’enfance courantes mais potentiellement graves a considérablement augmenté au cours des années 80, grâce aux efforts déployés par les gouvernements et par des groupes non gouvernementaux avec le concours d’organisations internationales (notamment l’UNICEF et l’OMS). Malheureusement, cette couverture n’a pu être maintenue tout au long des dix dernières années. En outre, les communautés les plus pauvres du monde n’ont pu bénéficier de vaccins plus modernes, à la fois efficaces et économiques, comme ceux contre le virus de l’hépatite B. Il y a deux ans, l’OMS et l’UNICEF se sont associées aux gouvernements, à des organismes d’aide au développement, à des fondations, à des organisations bénévoles et à plusieurs entreprises privées acquises à la cause des enfants pour relever le défi. C’est ainsi qu’est née l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), qui compte faire reculer la pauvreté et contribuer au bien-être des sociétés défavorisées en maintenant une couverture vaccinale élevée. 42. L’Alliance soutient les stratégies nationales de vaccination qui, fondées sur les meilleures données scientifiques disponibles et conjuguant les forces de différents partenaires aux niveaux local et national, offrent des services de vaccination permanents à tous les enfants. L’Alliance applique une stratégie qui défend les intérêts des gouvernements tout en veillant à fixer des objectifs réalistes et à évaluer soigneusement les résultats pour que le financement nécessaire continue d’être assuré. Parallèlement, elle consacre des ressources aux travaux entrepris pour découvrir, mettre au point et utiliser de nouveaux vaccins susceptibles d’avoir une influence considérable sur le bien-être des enfants. 43. Les gouvernements et les fondations qui ont versé des millions de dollars à l’Alliance veulent que leurs dons se traduisent par une nette augmentation du nombre d’enfants protégés contre la maladie. Voilà pourquoi, lorsqu’il examine les demandes de financement, le Conseil d’administration de l’Alliance se soucie tout particulièrement de l’efficacité de l’action dans les pays et s’assure que les systèmes de santé bénéficiaires sont performants. Il semble bien que cette démarche 17
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qui consiste à fonder le développement international sur des résultats probants soit la condition nécessaire à l’obtention de ressources supplémentaires. 44. Le Conseil d’administration de l’Alliance préconise le recours aux meilleures pratiques dans les programmes nationaux, mais n’intervient pas dans la gestion courante des ressources qu’il alloue. Il cherche les moyens d’utiliser ces ressources pour renforcer les systèmes de santé nationaux en évitant de favoriser les programmes « verticaux » et de surcharger inutilement les autorités nationales qui font une demande de financement ou gèrent les subventions reçues. 45. En formant cette Alliance, nous avons voulu faire oeuvre de pionnier et inaugurer de nouvelles méthodes de travail. Si je fais le bilan des deux années écoulées, je constate que cet effort collectif a été récompensé. En 2001, 74 pays parmi les plus pauvres ont été invités à soumettre des demandes de financement. Ceux dont la demande a été acceptée ont commencé à recevoir des fonds avant la fin de l’année 2001. Les premiers vaccins leur sont parvenus au début de cette année. A ce jour, 54 pays ont déposé une requête et, à eux deux, l’Alliance et le Fonds pour les vaccins ont engagé US $600 millions de dépenses. 46. Le Conseil d’administration de l’Alliance reconnaît que l’OMS joue un rôle unique et fondamental en aidant les pays à obtenir des fonds et à les utiliser dans le cadre de leurs programmes de vaccination. L’OMS apporte également un appui aux groupes spéciaux chargés de la coordination au niveau des pays, réunit des groupes régionaux pour traiter de questions relatives à la vaccination et, moyennant un appui technique, aide les pays à déterminer leurs besoins et à élaborer des stratégies programmatiques, en particulier pour ce qui a trait aux nouveaux vaccins et à la formation. 47. L’Alliance consulte également l’OMS sur les questions techniques liées au renforcement des autorités nationales de réglementation et à l’utilisation de vaccins de bonne qualité. L’OMS s’efforce d’améliorer la sécurité vaccinale, y compris par la recherche et le développement de nouveaux vaccins et par la conception de bonnes stratégies de vaccination. 18
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48. Eradication de la poliomyélite. Les gouvernements, les organisations internationales, les fondations, les institutions et les organismes bénévoles qui ont formé alliance pour éradiquer la poliomyélite sont parvenus au stade final de cette bataille historique. Lorsque l’UNICEF, les Centers for Disease Control and Prevention et l’OMS ont lancé l’initiative pour l’éradication mondiale de la poliomyélite avec Rotary International en 1988, la maladie sévissait dans 125 pays. Chaque jour, près d’un millier d’enfants étaient frappés de paralysie, soit 350 000 par an. Ne pouvant plus marcher, ils étaient forcés de ramper ou de claudiquer tant bien que mal sur des jambes atrophiées. D’immenses progrès ont été faits depuis : en 2001, moins de 1000 cas ont été déclarés, ce qui représente une diminution de plus de 99 % du taux d’incidence. 49. Lorsque je me suis rendue au Pakistan en février de cette année et en République démocratique du Congo en juillet de l’année dernière, j’ai vu avec quelle détermination les autorités nationales s’appliquaient à éradiquer la maladie, souvent dans des conditions extrêmement difficiles. J’ai été témoin des efforts exceptionnels que font les coordinateurs nationaux pour constituer des équipes capables de vacciner des millions d’enfants en une seule journée, pour mettre sur pied des réseaux de laboratoire opérationnels dans des zones déchirées par la guerre où personne n’aurait cru cela possible, et pour mobiliser des millions de bénévoles dans un élan collectif. J’ai vu les efforts déployés pour localiser et vacciner les enfants qui risquent le plus d’être oubliés : ceux des taudis urbains, ceux des populations nomades et des migrants qui se déplacent à l’intérieur du pays ou au-delà des frontières. J’ai pu constater à quel point les vaccinateurs s’investissent dans leur travail pour parvenir jusqu’aux enfants qui vivent dans des zones reculées ou inaccessibles. 50. Les Etats Membres de la Région du Pacifique occidental ont été certifiés exempts de poliomyélite en l’an 2000, comme l’avait été avant eux la Région des Amériques, en 1994. L’éradication devrait être certifiée vers le milieu de 2002 dans la Région européenne, dont fait partie toute l’ancienne Union soviétique.
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51. Les progrès accomplis ces trois dernières années ne laissent aucun doute quant à l’efficacité des stratégies recommandées et quant à notre capacité d’empêcher le poliovirus sauvage de se propager. On comptait une cinquantaine de pays d’endémie en 1999, 30 en l’an 2000 et, à la fin de l’année 2001, ils n’étaient plus qu’une dizaine. D’ici 2005, nos efforts auront permis de sauver 5 millions d’habitants de la paralysie dans les pays en développement. Ensemble, nous pouvons finir le travail commencé : éradiquer la poliomyélite d’ici 2005 et écrire ainsi un glorieux chapitre de l’histoire de l’humanité. 52. Lutte contre les maladies non transmissibles. Lorsque je me suis rendue à Cuba et en République islamique d’Iran l’année dernière, j’ai constaté que les pays qui ont fait de grands progrès dans la lutte contre les maladies transmissibles ont maintenant bien du mal à faire face aux maladies non transmissibles. L’importance croissante de ces dernières est un défi lancé aux systèmes de santé nationaux. Dans nombre de pays, même les plus pauvres, elles deviennent la première cause de mortalité et d’incapacités. Les plus exposés aux risques sont, en proportion croissante, les pauvres et les groupes défavorisés. La Cinquante-Troisième Assemblée mondiale de la Santé (2000)1 a adopté le projet de stratégies mondiales présenté par l’OMS pour lutter contre les maladies non transmissibles au sein des populations à risque. Les stratégies en question permettent aux pays de combattre ces maladies de façon intégrée en prenant des mesures efficaces et économiques, scientifiquement fondées et viables à long terme. Les pays des différentes Régions de l’OMS ont commencé à les appliquer et à faire part de leur expérience au sein d’un forum mondial sur la lutte contre les maladies non transmissibles, réuni pour la première fois à Genève en décembre 2001. Prévention et prise en charge sont couplées de manière à favoriser le développement des systèmes de santé par des voies nouvelles, surtout lorsque les pays manquent de ressources. L’OMS juge plus prioritaire encore qu’auparavant de soutenir les programmes nationaux de prévention, de lutte et de surveillance. Nous
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aidons les pays à adapter leurs systèmes de santé de façon à privilégier la promotion de modes de vie sains contribuant à endiguer l’épidémie de maladies non transmissibles. 53. Santé mentale. On estime qu’aujourd’hui plus de 400 millions de personnes dans le monde souffrent de troubles mentaux ou neurologiques, y compris ceux liés à l’abus d’alcool ou de substances. Les problèmes de santé mentale représentaient plus de 10 % de la charge totale de morbidité en 1999. Peu de gens savent que les maladies mentales sont parmi les causes les plus fréquentes de perte d’années de vie en bonne santé. Au niveau mondial, la dépression, la schizophrénie, les troubles bipolaires, la dépendance alcoolique et les troubles obsessionnels compulsifs figurent actuellement parmi les dix premières causes d’incapacités. En 1999, les troubles mentaux représentaient 23 % de la charge de morbidité dans les pays à revenu élevé, contre 11 % dans les pays à revenu intermédiaire. Au total, la charge de morbidité imputable aux maladies mentales devrait augmenter de 15 % au cours des 20 prochaines années. 54. La dépression figure en quatrième position dans la charge mondiale de morbidité. On prévoit que, d’ici 2020, elle se placera au deuxième rang. A l’échelle mondiale, la dépression est deux fois plus courante chez les femmes que chez les hommes. D’après les estimations, 10 à 20 millions de personnes par an font une tentative de suicide ; un million succombe. C’est autant que le nombre de décès dus au paludisme. 55. En 2001, la santé mentale fut le thème de la Journée mondiale de la Santé et du rapport sur la santé dans le monde. La Journée mondiale de la Santé a été marquée dans de nombreux pays par des manifestations de masse auxquelles ont souvent pris part les chefs d’Etat et d’autres hauts responsables. En outre, un demi-million d’enfants de par le monde ont participé à des concours sur le thème de la santé mentale. Pour ma part, j’ai passé cette Journée au Mathari National Mental Hospital, à Nairobi. J’ai pu constater que, grâce à une formule associant des soins communautaires appropriés à une utilisation judicieuse des médicaments, seuls quelques patients avaient besoin d’être hospitalisés et que la durée moyenne d’hospitalisation, 21
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autrefois longue de plusieurs mois, voire de plusieurs années, n’était plus que de quelques semaines. D’autres institutions nationales pourraient prendre exemple sur l’Hôpital Mathari. 56. Lors de la Cinquante-Quatrième Assemblée mondiale de la Santé, les ministres de la santé de plus de 130 pays ont participé à une table ronde sur les difficultés qu’ils rencontrent dans ce domaine et sur les moyens de mieux répondre aux besoins de la population. 57. En octobre dernier, j’ai pris part à la Conférence de l’Union européenne sur la santé mentale organisée par le Gouvernement belge. Nous avons pris la mesure des progrès de l’aide apportée aux personnes qui souffrent de troubles mentaux. Ainsi parvient-on souvent désormais à guérir 60 % des dépressifs en associant traitement antidépresseur et psychothérapie. Des études réalisées dans certains pays d’Europe du Nord révèlent que le taux de suicide diminue de 20 à 30 % lorsque les généralistes savent reconnaître et traiter la dépression. 58. L’OMS a mis sur pied le Programme mondial d’Action pour la Santé mentale, initiative quinquennale qui vise à combler l’écart entre les ressources nécessaires pour réduire la charge des troubles mentaux et celles dont on dispose actuellement. Le Programme collabore avec les pays à la mise en oeuvre d’une stratégie qui permettra de faire des progrès en santé mentale en informant mieux le public, en définissant des politiques et en instaurant des services adaptés et accessibles, en faisant prendre conscience de l’ampleur des problèmes de santé mentale et du potentiel thérapeutique et préventif et, enfin, en faisant des recherches pour rendre les interventions plus efficaces. 59. Traumatismes et violence. Les accidents de la circulation sont la première cause de décès par traumatisme et la dixième cause de mortalité tous facteurs confondus. Ce problème qui prend rapidement de l’ampleur concerne plus particulièrement les pauvres des pays en développement (chez qui surviennent près de 90 % de tous les décès consécutifs à un accident de la route). De concert avec les institutions nationales et d’autres organes internationaux, l’OMS encourage la prévention des accidents de la circulation. Pour commencer, elle a mis au point une stratégie quinquennale, que les pays pourront adapter à
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leurs besoins, pour réduire la fréquence des accidents et en atténuer les conséquences. 60. Chaque jour, 4500 personnes environ meurent de mort violente : on déplore en effet tous les jours plus de 2200 suicides, plus de 1400 homicides et près de 850 décès liés à la guerre. La violence sous toutes ses formes laisse de plus des séquelles physiques et psychosociales permanentes chez les innombrables personnes qui en sont victimes. Les conséquences humaines, sociales et économiques de la violence sont désastreuses. En novembre 2001, l’OMS a été invitée à coordonner une initiative prise en collaboration au sein du système des Nations Unies (par 11 organisations) en vue de prévenir la violence interpersonnelle. 61. L’OMS coparrainera la Sixième Conférence mondiale sur la lutte contre les traumatismes (Montréal, Canada, mai 2002). Cette Conférence permettra d’échanger des informations sur l’ampleur du problème, les groupes à risque, les options et les meilleures pratiques en matière de prévention des traumatismes et de la violence, à l’encontre de soi-même ou des autres. 62. Le prochain rapport sur la violence et la santé dans le monde préconisera des mesures de prévention fondées sur des données probantes. A sa parution en septembre 2002, l’OMS lancera une campagne mondiale en faveur d’une approche pluridisciplinaire de la prévention et des soins aux victimes.
III. Orientation stratégique 2 : promouvoir des modes de vie sains et réduire les risques pour la santé humaine qui résultent de facteurs environnementaux, économiques, sociaux et comportementaux Lutte contre le tabagisme 63. A l’ouverture de la troisième session de négociations de la convention-cadre pour la lutte antitabac, Adolf Ogi, Représentant spécial du Secrétaire général des Nations Unies pour le sport au service du développement et de la paix, et les représentants du Comité international olympique, de la Fédération internationale de Football 23
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Association, de la Fédération internationale de l’Automobile, et d’Olympic Aid se sont joints à moi pour lancer la campagne intitulée « pour le sport sans tabac ». Mon message était clair : le tabac et le sport s’excluent mutuellement. Le sport ne doit pas servir à diffuser des messages qui véhiculent la maladie et la mort. Nous devons briser le lien de dépendance qui unit le sport au tabac et au parrainage par l’industrie du tabac tout en encourageant, partout dans le monde, la pratique du sport et l’exercice physique. 64. L’OMS s’associe à de nombreux autres groupes pour bannir le tabac des grandes manifestations prévues en 2002 et, ce faisant, insister sur les effets bénéfiques de l’exercice physique et du sport sur la santé et le bien-être. Au nombre de ces manifestations figurent les Jeux olympiques d’hiver organisés à Salt Lake City, et la Coupe du monde de football de la FIFA, qui se déroulera au Japon et en Corée. 65. La Cinquante-Quatrième Assemblée mondiale de la Santé a adopté une résolution dans laquelle elle insiste pour que la lutte antitabac soit plus transparente et demande à l’OMS de continuer à informer les Etats Membres des activités de l’industrie du tabac qui nuisent à la santé publique.1 66. Pas moins de 168 Etats Membres ont pris part à la troisième session des négociations en vue de l’élaboration de la convention-cadre pour la lutte antitabac (du 22 au 28 novembre 2001). Grâce à des consultations régionales préalables en Algérie, au Bhoutan, au Brésil, en Estonie, en Fédération de Russie, en République islamique d’Iran et en Nouvelle-Zélande, les pays ont arrêté des positions communes qui ont permis de faire des progrès significatifs lors de la troisième session. Des consultations ont été organisées en vue de la quatrième session en Côte d’Ivoire, en Egypte, en Inde, en Malaisie et au Pérou. Par ailleurs, j’ai participé à la Conférence ministérielle européenne de l’OMS pour une Europe sans tabac (Varsovie, février 2002) qui a réuni 48 de nos Etats Membres européens pour examiner un projet de texte. D’après les
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données présentées à cette occasion, les jeunes Européens, notamment les jeunes filles, fument plus que leurs parents, signe que la lutte antitabac est l’un des principaux enjeux sanitaires en Europe. 67. Manifestement, les gouvernements n’attendent pas l’adoption de la convention pour agir. Les Etats Membres nous informent des mesures de lutte qu’ils prennent dans les domaines de la législation, de la fiscalité et de l’éducation. Ils sont aidés dans leur démarche par l’action de sensibilisation sans précédent que l’on doit à l’initiative de l’OMS Pour un monde sans tabac. Le travail de communication réalisé par celle-ci reflète le contexte social, politique et juridique dans lequel la convention se négocie. Citons à son actif la campagne médiatique « le tabac tue, ne vous laissez pas duper », la vaste entreprise d’information menée en collaboration avec des organisations non gouvernementales, et les premières auditions publiques sur la lutte antitabac au sein du système des Nations Unies. Dans sa tâche, l’initiative a été confrontée à certaines difficultés, concernant par exemple l’exactitude des données scientifiques, la transparence des politiques de santé publique, la surveillance des agissements de l’industrie du tabac et le sens des responsabilités en matière d’information. Alimentation et exercice physique pour une meilleure santé 68. A la Cinquante-Quatrième Assemblée mondiale de la Santé, nous avons fait état des changements observés en matière d’alimentation, d’activité physique et de consommation de tabac dans de nombreuses régions du monde et présenté des données qui établissent une corrélation entre les maladies non transmissibles et les habitudes alimentaires, les problèmes de nutrition et le manque d’exercice physique. Nous avons souligné l’énorme potentiel de prévention collective et individuelle et proposé une série de mesures qui aideraient les pays à inverser cette tendance défavorable. Avec le concours de la FAO, nous avons soigneusement préparé et organisé en janvier 2002 à Genève une grande réunion d’experts, qui ont rendu leurs conclusions à la lumière des toutes dernières données sur le régime alimentaire, la nutrition et la prévention des maladies chroniques. Lors d’une consultation en avril 2002, des représentants de l’industrie, des 25
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consommateurs et des professionnels de santé ont donné leur avis sur les recommandations faites par les experts et étudié les possibilités de collaborer pour mieux promouvoir la santé. Nous nous proposons de poursuivre dans cette voie en nous alliant aux organisations compétentes du système des Nations Unies, à la Banque mondiale, à des organisations non gouvernementales et à des entités privées pour aider les pays à redoubler d’efforts dans le domaine de l’alimentation et de la nutrition dans le but de prévenir les maladies non transmissibles. 69. Le travail et les loisirs sédentaires contribuent en grande partie à la fréquence accrue de l’obésité constatée dans de nombreuses régions. L’obésité accroît le risque de diabète, d’hypertension et de maladies cardio-vasculaires graves. Nous savons que l’exercice physique est un moyen à la portée de tous de réduire l’incidence de ces maladies. Multiplier les possibilités de faire de l’exercice, c’est adopter une solution économique et efficace pour promouvoir la santé et le bien-être de la population. C’est pourquoi j’ai proposé à la Cinquante-Quatrième Assemblée mondiale de la Santé qu’en 2002 la Journée mondiale de la Santé ait pour thème l’exercice physique. Depuis lors, nous avons lancé la campagne « Pour votre santé, bougez ! » qui a été bien accueillie par les pays et par nombre de groupes qui militent pour la santé de par le monde. En avril 2002, j’ai eu le plaisir de participer, aux côtés du Président du Brésil, à la principale manifestation organisée à l’occasion de cette Journée à São Paulo pour saluer les efforts louables faits par le mouvement Agita Mundo. Conséquences de l’abus d’alcool sur la santé 70. Dans l’ensemble du monde, 5 % des décès qui surviennent chez les jeunes âgés de 15 à 29 ans sont imputables à l’abus d’alcool. En Europe, un décès sur quatre chez les hommes de cette tranche d’âge est lié à l’alcool. Dans certaines parties d’Europe orientale, ce chiffre atteint un sur trois. On recense 140 millions d’alcoolodépendants dans le monde. Partout, l’abus d’alcool fait des ravages aussi bien dans la vie publique que dans la vie privée : on ne compte plus les morts et les blessés sur les routes, les incendies, les noyades, les suicides et les actes de violence. L’alcoolisme peut aussi conduire à l’endettement, à l’échec
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professionnel, au divorce, à des anomalies congénitales et à des troubles psychologiques permanents chez les enfants. 71. Nous avons créé un groupe d’étude des politiques en matière d’alcool ainsi qu’un comité consultatif pour les questions de politiques en matière d’alcool. Les experts se réuniront à Valence (Espagne) en mai 2002 pour indiquer la conduite à tenir face à la promotion peu scrupuleuse des produits alcoolisés auprès des enfants. Génome et santé humaine 72. Depuis quelques années, l’application des nouvelles connaissances sur le génome humain à des fins sanitaires suscite des espoirs et des préoccupations qui nourrissent un débat animé. En 2001, j’ai demandé au Comité consultatif OMS de la Recherche en Santé (CCRS) d’établir un rapport qui aidera les responsables et toute personne intéressée à se faire une opinion sur la question. Ce rapport, qui vient d’être publié, est le fruit d’importants travaux scientifiques et de plusieurs consultations d’experts.1 Il reconnaît le potentiel que représentent pour la santé les nouvelles recherches sur le génome humain. Il encourage par ailleurs les pays en développement à assurer des services de base et à faire des travaux de recherche dans le domaine génétique afin que tous les pays aient les moyens de faire face aux nouveaux problèmes qui se posent en génomique. Il recommande de militer au niveau international pour des politiques visant à faire profiter le plus grand nombre des avantages de la génomique, et par là même à réduire les risques pour tous, entreprise dans laquelle l’OMS jouera un rôle central. Celle-ci a d’ailleurs récemment pris une initiative quinquennale avec les instituts nationaux de la santé (Etats-Unis d’Amérique) pour aider les pays en développement à développer leur potentiel de recherche en génétique et génomique.
Genomics and world health: report of the Advisory Committee on Health Research, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002 (en anglais seulement).
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73. Les récents progrès du clonage ont des conséquences éthiques sans précédent et suscitent une grande inquiétude quant à la sécurité des individus et des générations futures. L’Assemblée de la Santé a affirmé que l’utilisation du clonage pour reproduire des êtres humains n’est pas acceptable sur le plan éthique et est contraire à l’intégrité de la personne humaine et à la morale.1 Les activités de recherche et de développement dans ce domaine doivent être soigneusement suivies et évaluées, les droits des malades et la dignité humaine respectés. En novembre 2001, l’OMS a participé aux débats de l’Assemblée générale des Nations Unies sur la possibilité de négocier une convention internationale interdisant le clonage dans la reproduction humaine. 74. La recherche scientifique sur les cellules souches, notamment celles dérivées de tissus de foetus et d’embryon, peut déboucher sur la mise au point de traitements contre des affections et des maladies qu’il est actuellement impossible de soigner. Ce type de recherche pose néanmoins des problèmes éthiques et sociaux. L’OMS est consciente qu’un débat exhaustif et ouvert s’impose entre les nombreuses parties intéressées pour se prononcer sur l’utilité, l’innocuité et l’opportunité de la recherche scientifique sur les cellules souches. 75. On ne saurait faire une analyse exhaustive des questions de génétique sans aborder au moins quelques-uns des problèmes d’éthique en jeu. A l’occasion des réunions des comités régionaux en 2001, j’ai lancé une nouvelle initiative commune à toute l’Organisation qui porte sur l’éthique dans la santé publique et la recherche en santé, et sur l’application des principes d’éthique à la biotechnologie. Cette initiative est destinée à améliorer les compétences des Etats Membres en la matière et à soutenir une action intergouvernementale dans ce domaine.
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Effets potentiels de l’uranium appauvri sur la santé 76. En 2001, nous avons rédigé une monographie qui recense tous les effets connus de l’exposition à l’uranium appauvri sur la santé.1 En outre, nous avons collaboré avec d’autres organisations du système des Nations Unies à la réalisation d’études sur le terrain. Bien que le taux d’uranium appauvri présent dans l’environnement et son impact sur la santé publique dans les Balkans semblent insuffisants pour avoir des répercussions sur la santé publique, d’autres études seront réalisées. Par ailleurs, nous continuons à étudier l’impact des rayonnements ionisants et non ionisants sur la santé de toutes les populations vulnérables. Salubrité des aliments 77. Les Etats Membres de l’OMS savent combien il est important de réduire les risques associés aux aliments. La salubrité des aliments est aujourd’hui considérée comme une priorité de santé publique d’importance mondiale. Dans la résolution WHA53.15 qu’elle a adoptée en mai 2000, l’Assemblée de la Santé insiste sur la nécessité de mettre en place des systèmes intégrés et durables pour réduire les risques sanitaires tout au long de la chaîne alimentaire. A cette fin, l’OMS collabore avec la FAO, notamment au sein de la Commission FAO/OMS du Codex Alimentarius, et, pendant l’année écoulée, nous avons considérablement augmenté les ressources que nous consacrons à ce domaine. 78. En l’an 2000, nous avons entrepris, en collaboration avec la FAO, d’évaluer les risques microbiologiques que présentent les aliments. Lors de la Conférence sur la chaîne alimentaire organisée en 2001 (Uppsala, Suède, mars 2001), j’ai insisté pour que l’attention se porte essentiellement sur les risques que les aliments contaminés présentent pour l’être humain. Il faut commencer par l’étude épidémiologique des maladies transmises par les aliments et remonter toute la chaîne alimentaire jusqu’aux sites de production. L’ampleur de
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Document WHO/SDE/PHE/01.1.
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la tâche étant considérable pour tous les gouvernements, l’OMS se dispose à leur prêter main forte. Risques pour la santé 79. Les risques pour la santé sont le thème du Rapport sur la santé dans le monde, 2002. Celui-ci donnera de nouvelles statistiques sur l’importance des principaux risques, notamment la consommation de tabac et d’alcool, l’hypertension artérielle, le manque d’exercice physique, la mauvaise qualité de l’eau de boisson, l’absence d’assainissement, la pollution de l’air intérieur, les régimes alimentaires déséquilibrés, certaines pratiques sexuelles et l’excès de cholestérol. Il proposera des solutions pour réduire ces risques et insistera sur l’importance que revêt la surveillance vis-à-vis de la santé publique et de la promotion de la santé. L’OMS aide les pays à mettre en place des systèmes de surveillance des facteurs de risque afin de recueillir les informations nécessaires pour prévenir et combattre la maladie. Le but est d’obtenir des données comparables dans le temps et entre les pays en se fondant sur une définition commune des variables à étudier et en recueillant les données à l’aide d’instruments normalisés.
IV.
Orientation stratégique 3 : mettre en place des systèmes de santé qui favorisent une amélioration équitable des prestations de santé, répondent aux attentes des individus et soient financièrement justes Elaboration de la politique sanitaire et mise en place des systèmes de santé
80. Partout dans le monde, les systèmes de santé s’adaptent pour faire face aux maladies qui ont les plus lourdes conséquences humaines et économiques. Ils se réorganisent également pour prendre en charge les maladies chroniques, notamment l’infection à VIH/SIDA ou les maladies non transmissibles. Ils doivent pour cela aider les malades à observer des traitements de longue durée, souvent à vie, et jeter un pont entre le traitement en milieu hospitalier et les soins au sein de la communauté en insistant sur le rôle essentiel que jouent les familles et les groupes communautaires. L’OMS publie des documents où elle
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expose les meilleures pratiques pour mettre en place des systèmes de santé qui garantissent la qualité des contacts avec les malades. 81. Nous aidons de nombreux pays à revoir leur système de santé pour le rendre plus efficace et plus rationnel. Plusieurs d’entre eux ont adapté au niveau local la méthode utilisée au niveau national pour évaluer la performance du système de santé. 82. En 2001, j’ai amorcé une concertation sur le cadre et les méthodes employés pour évaluer la performance des systèmes de santé. Dans chacune des Régions OMS, nous avons consulté des experts scientifiques et des responsables gouvernementaux. En outre, des experts scientifiques de renommée internationale ont participé à huit consultations sur des points techniques précis. 83. J’ai par ailleurs chargé un groupe de me conseiller sur l’application que l’OMS doit faire des évaluations des systèmes de santé. En novembre 2001, ce groupe m’a fait des recommandations au sujet du processus de concertation, de la programmation et de la réalisation des prochaines évaluations. Il a approuvé la démarche consistant à consulter à la fois la communauté scientifique internationale et les gouvernements des Etats Membres. 84. J’ai également créé en 2001 le groupe d’examen scientifique collégial qui aide l’OMS à mettre au point la méthode d’évaluation des systèmes de santé. Il s’occupe de problèmes méthodologiques et scientifiques complexes. A la lumière de ses travaux et des recommandations du groupe consultatif, j’ai décidé que le prochain bilan des systèmes de santé sera axé sur les options choisies par les différents pays et sur les nouvelles approches. Je compte publier l’analyse chiffrée de la performance des différents systèmes en même temps que le Rapport sur la santé dans le monde, 2003. 85. L’un des résultats encourageants de l’évaluation entreprise est que les pays sont de plus en plus nombreux à reconnaître qu’il est utile de recueillir des données et de s’en servir pour débattre et décider de la politique de santé à mener. Ainsi les pays sont-ils plus nombreux que jamais à tenir une comptabilité sanitaire nationale sur laquelle ils fondent leurs décisions. 31
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86. L’appui que nous apportons aux systèmes de santé s’organise autour de trois nouveaux axes. Premièrement, nous sommes en train de réunir des informations utiles aux décideurs nationaux sur les coûts et les conséquences de certaines interventions fondamentales. Ces informations leur sont communiquées dans le cadre du projet CHOICE de l’OMS. Deuxièmement, nous menons une enquête sur la santé dans le monde qui donnera aux Etats Membres d’importantes indications sur la couverture des principales interventions, les niveaux de santé, les facteurs de risque et les dépenses de santé. Les résultats de cette enquête serviront de référence pour mesurer la progression vers les objectifs fixés par l’Assemblée générale des Nations Unies dans la Déclaration du Millénaire (voir les paragraphes 105 et 106) et aideront les responsables de la santé locaux à prendre des décisions difficiles. Plus de 70 Etats Membres ont souhaité participer à l’enquête. Troisièmement, nous avons commencé à étudier les moyens d’augmenter les ressources allouées aux systèmes de santé. Nous rédigeons des directives techniques concernant le financement des systèmes de santé et la mise en valeur des ressources humaines. Faciliter l’accès à l’information sanitaire 87. L’efficacité de l’OMS tient en grande partie à la qualité de l’information sanitaire qu’elle communique et aux délais dans lesquels elle la fait parvenir aux pays. La manière dont l’OMS gère l’information est aussi importante que la manière dont elle la répercute. En 2001, j’ai approuvé une réforme des méthodes employées pour générer l’information au sein de l’OMS : ce sont désormais les programmes qui sont responsables de la qualité des documents, et des moyens de diffusion ont été mis en place dans l’ensemble de l’Organisation. J’ai l’intention à l’avenir de mieux programmer la documentation établie par l’OMS afin que chaque document réponde directement à un besoin précis d’information, et d’estimer la valeur informative de ces documents. 88. Par ailleurs, l’OMS détient toutes sortes de données sanitaires qu’elle est souvent la seule à posséder et qu’elle se doit de conserver. En 2002, le fonds documentaire de l’Organisation sera passé en revue et
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répertorié afin d’en faciliter l’accès et de mieux exploiter les statistiques sanitaires à l’OMS, et surtout dans les pays. 89. Le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé est devenu une revue internationale de santé publique. Tous les travaux de recherche qui y sont publiés sont désormais soumis à un examen scientifique. D’après de récents sondages, les articles du Bulletin ont un grand retentissement. Un accord a été conclu avec plusieurs maisons d’édition pour mettre à la disposition des pays en développement, gratuitement ou à un prix modique, 1000 revues médicales et scientifiques sur Internet. Parallèlement, le site Internet de l’OMS a été profondément remanié et nous avons pris part à des initiatives internationales en matière de communication. Renforcement des systèmes nationaux de surveillance des maladies 90. L’OMS mène une action permanente en vue de renforcer la capacité des pays de parer aux épidémies et de les aider à répliquer par des mesures de santé publique efficaces. Cet appui est fourni par des équipes qui dépendent des bureaux de pays et des bureaux régionaux, du Siège et du Bureau de Lyon (France), qui fait partie du Département Maladies transmissibles : surveillance et action. L’organe compétent pour les dangers d’origine chimique est le Programme international sur la Sécurité chimique. Ces différentes entités forment un réseau de réseaux qui a fait les preuves de son efficacité en tant que système d’alerte, de vérification et d’intervention. 91. En 2001, l’OMS a chargé un groupe d’experts de rédiger la deuxième édition du guide Public health response to biological and chemical weapons.1 Celui-ci indique comment se préparer et riposter à l’utilisation délibérée d’agents biologiques et chimiques. Cet ouvrage a été très demandé après les événements qui ont eu lieu aux Etats-Unis d’Amérique en septembre 2001. Une version provisoire a été
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Santé publique et armes chimiques et biologiques (en préparation).
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immédiatement mise à la disposition des Etats Membres sur le site Internet de l’OMS et la question a fait l’objet d’un débat au Conseil exécutif en janvier 2002. L’OMS a développé ses moyens d’intervention, en ce qui concerne notamment les études épidémiologiques et les techniques de laboratoire nécessaires pour déceler, analyser et endiguer les épidémies. 92. L’action de l’OMS dans ce domaine consiste à coopérer avec les gouvernements pour maîtriser tout danger nouveau ou connu depuis longtemps, notamment les maladies infectieuses émergentes, les épidémies et les agents infectieux pharmacorésistants. Le développement de ce potentiel est facilité par des liens avec le milieu international de la santé publique. L’OMS contribue au renforcement des moyens nationaux d’alerte et de riposte aux épidémies en développant les services de laboratoire et les services épidémiologiques. En février 2001, avec le concours du Gouvernement français, de la Ville de Lyon et de la Fondation Mérieux, j’ai inauguré un bureau de surveillance mondiale à Lyon, qui formera les responsables des pays en développement à la détection et à la maîtrise des épidémies. 93. En définissant les variables essentielles à prendre en compte dans les enquêtes, la surveillance et le suivi, nous avons élaboré un outil commun utile aux pays pour observer la distribution des maladies non transmissibles. Cette méthode permettra notamment aux pays à faible revenu et à revenu moyen de décider de l’importance à accorder à la lutte contre les maladies non transmissibles et facilitera la comparaison des données dans le temps et entre pays. Elargir l’accès aux médicaments essentiels 94. Depuis 1975, l’Assemblée de la Santé demande que les médicaments essentiels soient définis et leur accès facilité. L’évolution de ces deux dernières années est encourageante. De nombreuses entreprises pharmaceutiques proposent désormais leurs produits à des tarifs très avantageux (inférieurs au prix de revient) aux pays les moins avancés. Par ailleurs, la Quatrième Conférence ministérielle de l’OMC (Doha, novembre 2001) a prêté une grande attention à la question de l’accès aux médicaments essentiels. Les ministres présents ont déclaré que l’Accord de l’OMC sur les aspects des droits de propriété 34
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intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) peut et devrait être interprété et mis en oeuvre d’une manière qui appuie le droit des Membres de l’OMC de protéger la santé publique et, en particulier, de promouvoir l’accès de tous aux médicaments. La déclaration éclaire opportunément certaines dispositions flexibles de l’ADPIC. Les pays demandent des précisions sur les conséquences des accords de l’OMC dans le domaine de la santé, et l’OMS continuera de leur répondre. Elle continuera également d’élargir l’accès aux médicaments et aux techniques thérapeutiques essentiels en s’attachant au principe d’équité, tout en respectant les droits de propriété intellectuelle. 95. La liste modèle OMS des médicaments essentiels guide les pays et les institutions dans l’établissement de leurs propres listes. La plupart des pays ont désormais des listes nationales et certains en ont également au niveau des provinces ou des Etats. Depuis 1977, la liste modèle est révisée tous les deux ans par le Comité OMS d’experts de l’Utilisation des Médicaments essentiels. Ces deux dernières années, l’OMS a revu la procédure de mise à jour de la liste modèle avec le concours des Etats Membres, des centres collaborateurs de l’OMS, des experts des comités consultatifs, des organisations du système des Nations Unies, d’organisations non gouvernementales, d’associations professionnelles, des programmes nationaux pour les médicaments essentiels, du milieu universitaire, de l’industrie pharmaceutique et d’associations de malades. La procédure révisée consiste principalement à s’appuyer sur des bases factuelles plus solides, à élargir le processus d’examen, à relier la sélection aux directives cliniques, à garantir l’indépendance du Comité d’experts dans l’exercice de ses fonctions scientifiques et normatives au service de la santé publique, et à constituer une bibliothèque sur les médicaments essentiels qui relie la liste modèle aux directives cliniques, à la pharmacopée type de l’OMS et à d’autres documents normatifs. 96. La résistance de plus en plus fréquente des agents pathogènes aux antimicrobiens empêche les systèmes de santé de combattre les maladies infectieuses aussi efficacement qu’ils le pourraient. Face à cette menace grandissante, l’OMS a élaboré une stratégie mondiale en septembre 2001. Destinée aux décideurs et aux responsables de différents secteurs et organisations, la stratégie préconise des mesures 35
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propres à retarder l’apparition d’une pharmacorésistance dans divers contextes. Pour une intervention plus efficace en cas d’urgence 97. Dans les situations d’urgence, l’OMS donne les toutes dernières informations et coordonne l’intervention de différents groupes à vocation sanitaire. En Afghanistan, cette responsabilité est confiée au Coordonnateur régional de la santé, qui veille à ce que l’OMS tout entière apporte une aide qui réponde du mieux possible aux besoins des Afghans (où qu’ils se trouvent actuellement). En étroite collaboration avec les autorités afghanes, d’autres gouvernements de la région, certaines organisations du système des Nations Unies, des organisations non gouvernementales et des donateurs, l’OMS s’efforce d’obtenir le plus d’informations possible sur la santé et l’état nutritionnel des populations, d’assurer la synergie et la coordination des efforts déployés et d’en évaluer soigneusement les résultats. Il s’agit avant tout de reconstruire le pays. Avec l’UNICEF, l’OMS est chargée d’évaluer les besoins et de coordonner les mesures prises pour améliorer la situation sanitaire, mission qui constitue pour elle une priorité absolue. 98. En novembre 2001, je me suis rendue en République populaire démocratique de Corée, où sévit depuis plusieurs années une terrible pénurie alimentaire. On ignore combien de personnes sont mortes de faim et de maladies liées à la malnutrition. Mais la communauté mondiale s’est mobilisée pour venir en aide à ce pays, et nous avons contribué à sauver des milliers de vies, à prévenir une gigantesque catastrophe humanitaire et à rétablir la stabilité dans toute une région. Cependant, la crise entraîne des conséquences à long terme que l’on ne connaît que trop bien : le système de santé est miné par une infrastructure délabrée et par le manque de médicaments et de matériel de base. Affaiblie par des années de malnutrition, la population est vulnérable aux maladies. Le paludisme a pris pied dans le pays et progresse rapidement. La tuberculose est courante. La mortalité générale a augmenté de près de 40 %. Il est évident que, sans une aide importante dans le domaine de la santé, le pays connaîtra de graves problèmes sanitaires pendant plusieurs décennies. Courant 2001, nous
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avons nommé le premier représentant de l’OMS en République populaire démocratique de Corée. 99. A elle seule, l’assistance ne suffit pas à résoudre les situations d’urgence. Elle ne peut se substituer à une action internationale concertée en vue d’atténuer les conflits. Mais elle permet de sauver des vies, des milliers de vies, et trouve là sa justification. Elle permet également de mieux coordonner les multiples interventions. Elle peut éviter qu’une situation d’urgence ne tourne à la catastrophe. Elle peut être le préambule d’une solution durable. C’est une passerelle vers la paix, l’indispensable fondement d’un monde meilleur, plus sûr et plus pacifique. 100. Des crises éclatent partout dans le monde et, dans certains endroits, prennent de grandes proportions. Les victimes sont souvent oubliées ; la communauté internationale met peu de moyens en oeuvre pour améliorer leur sort et des familles entières souffrent. La dégradation de leur état de santé les empêche de sortir de la pauvreté et de subvenir à leurs propres besoins. L’OMS doit leur venir en aide en menant une action cohérente et efficace : malgré le caractère imprévisible des situations d’urgence et des crises humanitaires, nous ferons tout ce qui est en notre pouvoir pour que l’Organisation soit en mesure d’intervenir. Parallèlement, nous continuerons à investir dans le potentiel national de préparation aux situations d’urgence. 101. Nous sommes en train de voir comment faire en sorte que l’action des organismes qui interviennent en cas d’urgence serve mieux la santé. Il s’agit ici du rôle que joue l’OMS dans les politiques, les opérations sur le terrain et l’appui technique et administratif. Nous évaluons la capacité de l’OMS à mobiliser des ressources, des compétences et des fonds pour atteindre son objectif : réduire autant que faire se peut la mortalité et la morbidité qu’engendrent les catastrophes naturelles ou causées par l’homme. Conséquences du vieillissement de la population pour les systèmes de santé 102. En avril 2002, j’ai participé à la Deuxième Assemblée mondiale des Nations Unies sur le Vieillissement, à Madrid, importante 37
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manifestation qui a permis de réfléchir aux multiples conséquences du vieillissement dans toutes les branches de la société. C’est la révolution silencieuse de notre époque. Jamais n’avait-on observé au cours de l’histoire un vieillissement aussi rapide de la population, aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés. 103. Pour continuer à apporter une contribution utile à leur famille, à leur communauté et à l’économie de leur pays, les personnes âgées doivent demeurer actives et en bonne santé. C’est l’idée clairement défendue dans le plan d’action international adopté à Madrid, qui recommande de nombreuses mesures favorables à la santé et au bien-être des personnes âgées. En complément de ces recommandations, l’OMS a, de son côté, établi un document d’information et défini des orientations générales sur le thème « restons actifs pour mieux vieillir », en partant du principe que les pays peuvent faire face au vieillissement de la population à condition que celle-ci vieillisse en bonne santé. Pour que cela soit le cas, il faut avant tout promouvoir la santé à tous les âges de la vie, prévenir les maladies non transmissibles et veiller à ce que les affections chroniques soient correctement prises en charge. On devrait ainsi pouvoir éviter un excès de morbidité et d’incapacités. 104. Le but ultime est de faire en sorte que le plus grand nombre possible de personnes, quel que soit leur âge, jouissent d’une bonne qualité de vie. L’OMS est résolue à appliquer la politique qu’elle a adoptée à cette fin, et a commencé de collaborer avec différents secteurs et partenaires.
V.
Orientation stratégique 4 : créer un cadre politique et institutionnel propice dans le secteur de la santé et donner une réelle dimension sanitaire aux politiques sociales, économiques, environnementales et de développement Nouvel élan en faveur de la santé
105. Objectifs de développement pour le Millénaire. La Déclaration adoptée par l’Assemblée générale des Nations Unies au Sommet du 38
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Millénaire ainsi que les objectifs et les indicateurs qu’elle définit dans plusieurs domaines concernent directement l’action de l’OMS, puisqu’il est notamment question de réduire la mortalité juvénile, d’améliorer la santé maternelle, de combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies, et de mettre à la disposition des pays en développement des médicaments essentiels peu coûteux. Les objectifs ainsi fixés pour promouvoir le développement constituent un cadre qui nous guidera et nous aidera à tenir les engagements pris dans la Déclaration. 106. La réalisation de ces objectifs exige une révision complète de nos modalités de collaboration. Nous devons exécuter un programme de travail commun, créer de nouveaux partenariats et mettre en place des mécanismes de financement et de suivi tels que l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination et le tout récent Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Nous nous efforçons énergiquement et avec plus de détermination encore qu’auparavant de soutenir l’action de tous et d’obtenir des résultats, en étant plus présents dans les pays et en contribuant mieux aux initiatives locales. Sans surcharger ses programmes techniques, l’OMS assurera les services statistiques nécessaires pour que l’Organisation tout entière soit en mesure de réagir de manière appropriée et en temps voulu. 107. La Conférence internationale sur le financement du développement (Monterrey, Mexique, mars 2002) fut l’occasion d’affermir la volonté des instances internationales d’atteindre les objectifs de développement pour le Millénaire, de mobiliser plus de ressources en faveur du développement et de convenir de stratégies garantissant une utilisation efficace, rationnelle et transparente de ces ressources. L’OMS a mis l’accent sur les informations et l’expérience qui, dans le secteur de la santé, peuvent aider à atteindre ces objectifs, et sur les moyens de faire en sorte que le développement s’accompagne de progrès sanitaires durables. 108. Santé et droits de l’homme. L’OMS a accordé une plus grande attention à la question de la santé et des droits de l’homme : elle a acquis de nouvelles compétences en la matière et placé la santé au coeur du débat international sur les droits de l’homme. Nous avons établi une bibliographie annotée et un répertoire des organismes qui, 39
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partout dans le monde, oeuvrent en faveur de la santé et des droits de l’homme. Des modules de formation ont été mis au point afin de sensibiliser le personnel de l’OMS à la question. L’OMS a en outre apporté une importante contribution à la Conférence mondiale contre le racisme, la discrimination raciale, la xénophobie et l’intolérance qui y est associée (Durban, Afrique du Sud, septembre 2001), à la Commission des Droits de l’Homme et aux différents organes des Nations Unies responsables des instruments internationaux relatifs aux droits de l’homme. 109. Développement durable et lutte contre la pauvreté : contribution du secteur de la santé. Le Sommet mondial sur le développement durable qui aura lieu à Johannesburg (Afrique du Sud) en septembre 2002 est l’aboutissement de dix ans de travaux sur le développement durable. L’un des principaux objectifs est de trouver les moyens de surmonter les obstacles à la mise en oeuvre d’Action 21,1 et notamment de prendre en compte les questions de commerce, d’investissement et de finances dans les initiatives en faveur du développement durable, et de s’attaquer aux causes de la pauvreté et des inégalités. La santé figurera en meilleure place lors du Sommet qu’à la Conférence sur l’environnement et le développement. Action 21 fut un bon point de départ de l’action en faveur du développement durable, et nous insisterons sur le lien entre la santé et le recul de la pauvreté, sur l’importance de la santé dans les politiques et les activités de développement, sur les risques et les déterminants autres que les maladies transmissibles, sur les risques pour la santé liés à l’environnement, et sur les conséquences sanitaires de la mondialisation de l’économie. Nous défendrons l’idée que la santé joue un rôle essentiel dans le développement durable sur le plan social, économique et environnemental. 110. La corrélation entre mauvaise santé et pauvreté est aujourd’hui plus largement reconnue, et les stratégies de lutte contre la pauvreté
Plan d’action adopté à la Conférence des Nations Unies sur l’environnement et le développement (Rio de Janeiro, Brésil, 1992).
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mises en oeuvre par les pays réservent une place de plus en plus importante à la santé humaine. Il est indispensable que ces stratégies accordent l’importance qu’ils méritent aux investissements en santé. L’OMS y contribue de deux façons. Premièrement, nous examinons les projets de stratégies sous l’angle de la santé à l’échelle mondiale et avons récemment analysé dix projets établis par la Banque mondiale et le FMI. Il est ressorti de cette analyse que la prise de conscience du lien entre pauvreté et mauvaise santé ne se reflète guère dans les stratégies nationales. Néanmoins, dans certains pays, la nouvelle tendance qui se dessine se traduit par une augmentation des fonds consacrés à la santé ; la difficulté consiste à faire en sorte que ces fonds soient utilisés au profit des pauvres. Le processus d’examen se poursuivra en 2002 et 2003 à la lumière de l’expérience acquise en 2001. Deuxièmement, nous avons, avec le concours des bureaux régionaux et d’organisations partenaires, renforcé la capacité des autorités nationales à définir la composante Santé des stratégies de lutte contre la pauvreté, initiative qui participe de notre volonté d’intensifier l’action de l’OMS au niveau des pays. Investir dans la santé des pauvres 111. Commission Macroéconomie et Santé. Dans les années 80, les économistes avaient tendance à considérer que les pays en développement ne pourraient se permettre d’investir dans la santé que lorsqu’ils auraient des revenus plus élevés. J’étais persuadée que c’était faux ; il y a une réciprocité : une population en bonne santé est à la fois la condition préalable et le résultat de la croissance. Lorsque je suis arrivée à la tête de l’OMS, j’ai créé la Commission Macroéconomie et Santé, chargée, sous la direction du Professeur Jeffrey Sachs, d’étudier cette relation ; elle m’a remis son rapport en décembre 2001. 112. Ce rapport marque un tournant, et pas seulement dans le domaine de la santé. La Commission plaide en faveur d’une approche globale du développement durable, assortie d’objectifs concrets et d’échéances bien précises. Les investissements proposés dans le domaine de la santé concernent des interventions éprouvées dont on sait qu’elles produiront de bons résultats, ceux-ci pouvant être mesurés en termes de réduction de la charge de morbidité et de performance du système de santé. 41
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L’approche est entièrement axée sur les résultats, selon le principe qu’il faut investir dans les interventions qui apporteront un réel changement. L’OMS prêtera son concours aux pays qui lui en font la demande en s’employant à mettre en pratique les idées contenues dans ce rapport. Je suis convaincue que celui-ci aura une influence déterminante sur nos méthodes de travail à tous. 113. Nous aiderons les pays à étudier les différentes possibilités pour mettre momentanément sur pied des commissions nationales macroéconomie et santé ou des entités analogues. Ces organes contribueront à la formulation d’un programme national à long terme visant, dans le cadre d’une stratégie de lutte contre la pauvreté, l’application à plus grande échelle des interventions sanitaires essentielles. Avec d’autres partenaires, nous aiderons les commissions nationales à rassembler des données épidémiologiques de référence et à définir des objectifs opérationnels et un cadre propres à garantir le financement des donateurs sur une longue période. 114. En dehors de l’appui fourni aux pays pour les aider à améliorer la performance de leurs systèmes de santé (voir l’orientation stratégique 3), nous les seconderons dans l’établissement de plans sanitaires nationaux et de demandes de financement. Nous financerons des travaux de recherche opérationnelle sur la viabilité de différents mécanismes communautaires de financement. Nous plaiderons à la fois pour un allègement de la dette et pour une augmentation des dépenses de santé, et aiderons les pays visés par l’initiative en faveur des pays pauvres très endettés, ainsi que ceux qui n’en font pas partie, à concevoir des stratégies nationales et à organiser des tables rondes réunissant des donateurs et d’autres partenaires internationaux. Nous coordonnerons les mécanismes actuels ou nouveaux destinés à faciliter l’accès aux biens publics mondiaux. 115. Le rapport nous incite également à poursuivre énergiquement les programmes de travail entamés. Nous concourrons ainsi à la mise en place de mécanismes destinés à faciliter l’accès aux médicaments vitaux et à encourager le développement de nouveaux médicaments et vaccins. Nous indiquerons quelles sont les meilleures pratiques en matière d’importation, de distribution et de vente au détail des 42
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médicaments. Nous fournirons au Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme les meilleures données disponibles sur la prévention, le traitement, les soins et la performance des systèmes de santé, assorties de conseils techniques. Nous étudierons par ailleurs la possibilité de créer un fonds mondial pour la recherche en santé. 116. Le rapport indique les conditions indispensables pour mieux financer les systèmes de santé, notamment un appui international plus important aux systèmes des pays à faible revenu. Tous les organismes d’aide au développement ont également reconnu que l’essor des systèmes de santé est freiné par d’importantes difficultés dans le domaine des ressources humaines. Grâce à une intense concertation tant au sein de l’OMS qu’avec des experts de toutes les Régions, et en nous appuyant sur des données probantes, nous définissons des politiques et des orientations pour la création de systèmes de financement durables et rationnels et pour le développement des ressources humaines ; les Etats Membres trouveront là les conseils techniques avisés dont ils ont besoin. 117. L’une des conclusions du rapport est qu’une augmentation des ressources, pour autant qu’on applique les stratégies les plus efficaces et les plus rationnelles, peut entraîner une amélioration de l’état de santé des pauvres et favoriser la croissance économique. Pour donner un nouvel élan à la politique nationale de santé, il est important de disposer d’informations valables et régulièrement actualisées sur les coûts et les conséquences des principales interventions sanitaires. Grâce au projet CHOICE mis sur pied par l’OMS il y a trois ans, les décideurs nationaux disposeront à cet égard de renseignements utiles au niveau local. Les premiers résultats concernant les interventions portant sur la santé de l’enfant, la cécité et la santé mentale seront publiés en avril 2002 et d’autres données seront communiquées à intervalle régulier. 118. La santé ne continuera à attirer des investissements que si les premières contributions ont des effets visibles sur la santé des pauvres. Nous devons tous engager notre responsabilité en vue d’obtenir de meilleurs résultats sanitaires. L’enquête sur la santé dans le monde fournira des renseignements utiles pour y parvenir (voir le 43
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paragraphe 86). On est en train d’adapter les modules utilisés pour l’enquête afin d’aider les administrateurs des programmes de santé à évaluer et à gérer les services destinés à certaines communautés. 119. Nous avons récemment fait paraître un rapport intitulé Scaling up the response to infectious diseases: a way out of poverty,1 qui s’appuie sur les travaux de la Commission Macroéconomie et Santé. Ce rapport indique comment procéder pour diriger les nouveaux investissements vers les interventions classiques de lutte contre les maladies infectieuses et pour renforcer les systèmes de santé. Il défend également une conception élargie de la santé publique en insistant sur le fait qu’aujourd’hui, la prévention est reconnue au même titre que le traitement comme un moyen de promouvoir la santé et de lutter contre la pauvreté. 120. Conséquences économiques des maladies. Certaines maladies comme le paludisme, l’infection à VIH/SIDA, la tuberculose, les maladies mortelles de l’enfance, les problèmes de santé génésique et les troubles nutritionnels sapent la croissance économique des pays pauvres. Par ailleurs, les maladies cardio-vasculaires, les troubles mentaux, les maladies liées à l’alcool, le cancer et les traumatismes deviennent plus fréquents dans les communautés démunies. La surveillance de l’ensemble de ces affections et de leur impact sur les communautés pauvres ainsi qu’une évaluation du risque qu’elles présentent sont indispensables pour formuler des politiques de santé optimales et rendre les programmes plus efficaces. 121. D’après l’analyse des données recueillies dans 31 pays africains entre 1980 et 1995, le paludisme aurait causé un retard de la croissance économique pouvant aller jusqu’à 1,3 % par an. Cumulé sur 15 ans, ce chiffre donne un produit national brut inférieur de 20 % à ce qu’il aurait dû être. Lorsque le taux de prévalence du VIH atteint 8 % de la population, comme c’est le cas dans au moins 21 pays d’Afrique, la croissance par habitant recule de 0,4 % chaque année. Vu que le taux de
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Document WHO/CDS/2002.7.
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croissance annuel par habitant était en moyenne de 1,2 % ces trois dernières années en Afrique, la perte est loin d’être négligeable. 122. Plusieurs des objectifs de développement pour le Millénaire demandent un effort supplémentaire pour combattre la maladie dans le monde. Or on s’aperçoit que les systèmes de santé qui dépensent moins de US $60 par habitant par an ont beaucoup de mal à assurer un minimum décent de services, même après de vastes réformes internes. Si les professionnels de santé ne sont pas suffisamment rémunérés et si les outils diagnostiques, les médicaments et les vaccins essentiels manquent, le système de santé ne peut pas fonctionner de manière satisfaisante. 123. Pourtant, il existe des interventions efficaces au niveau local, capables de réduire considérablement la mortalité et, partant, de contribuer dans une large mesure à la réalisation des objectifs sanitaires mondiaux. Comme il a déjà été indiqué pour l’orientation stratégique 1, il s’agit principalement des traitements antituberculeux sous surveillance (fondées sur la stratégie DOTS), des moustiquaires imprégnées d’insecticide, de l’offre de médicaments antipaludiques efficaces aux personnes à risque (en particulier les enfants et les femmes enceintes), de l’accouchement médicalisé joint à des services obstétriques d’urgence, de la vaccination des enfants, de la prévention de l’infection à VIH/SIDA et de l’accès aux soins qui prolongent la durée de vie des personnes vivant avec le VIH/SIDA. Les dirigeants du monde entier commencent à prendre conscience du potentiel de ces interventions et s’engagent à les rendre plus accessibles, en particulier aux populations déshéritées. 124. Nouveau mécanisme mondial de financement de la santé. La volonté de plus en plus évidente d’investir dans la santé se manifeste notamment par la création du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Ce Fonds vise à augmenter massivement et de manière prolongée les ressources allouées à la lutte contre les maladies qui engendrent la pauvreté et sont engendrées par elle. Ce projet est né il y a moins d’un an en réponse aux appels lancés par les chefs de gouvernement de pays en développement, soutenus par les dirigeants des pays du G8 et par de nombreux autres pays de l’OCDE. 45
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Le Secrétaire général des Nations Unies défend ardemment l’idée de ce Fonds depuis le début de l’année 2001 et a incité les organisations du système des Nations Unies à mettre tout en oeuvre pour qu’il voit le jour le plus rapidement possible. 125. Le Fonds n’est pas un programme : c’est un instrument financier conçu pour attirer, gérer et distribuer des ressources supplémentaires qui serviront à intensifier la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme. Il financera des programmes décidés, formulés et exécutés par les pays. Il encouragera toutes les parties intéressées dans les pays et tous les secteurs de la société à former des partenariats et des alliances. Le Fonds abordera les questions de santé de portée internationale sous un angle nouveau en insistant sur les alliances entre le secteur public et le secteur privé, l’obtention de résultats, l’examen indépendant des projets, une programmation et une utilisation rationnelles des ressources. L’OMS adhère aux objectifs du Fonds et tend à leur réalisation. Conformément à ses directions stratégiques, l’OMS concourt à la création du Fonds et aide les Etats Membres à tirer parti de cette nouvelle possibilité. Actuellement, elle effectue des tâches administratives pour le compte du secrétariat intérimaire du Fonds et négocie un accord de service pour le secrétariat permanent qui est en train de se constituer. 126. Les annonces de contribution au Fonds dépassent actuellement US $2 milliards. Sur cette somme, quelque US $700 à 800 millions pourront être alloués au cours de la première année. Utilisées rationnellement, ces ressources peuvent donner beaucoup plus d’impact aux politiques et programmes nationaux grâce à l’élargissement de la couverture, à la participation de nouveaux partenaires et à la mise en route de nouvelles activités. Les demandes de financement présentées au Fonds devront indiquer ce que des ressources supplémentaires apporteront de plus par rapport à ce qui se fait déjà et la manière dont les résultats seront évalués. L’OMS aidera les Etats Membres à répondre à l’invitation qui leur sera faite de soumettre des demandes. Nous nous soucierons tout particulièrement des besoins des pays subventionnés par le Fonds ou qui sollicitent une aide pour présenter leur demande. Nous sommes résolus à garantir la viabilité et le succès
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de ce mécanisme ou à obtenir des ressources supplémentaires pour financer l’action internationale en santé. 127. Comme pour tous les partenariats avec les Etats Membres, les premiers contacts passent par les bureaux de pays de l’OMS. Pour aider les représentants de l’OMS dans leur tâche, j’ai créé une équipe au Siège, relayée par des coordonnateurs dans tous les bureaux régionaux, afin que les bureaux de pays bénéficient des informations et des conseils dont ils ont besoin pour appuyer le mécanisme de coordination du Fonds au niveau national. L’équipe se compose de spécialistes des systèmes de santé et des maladies visées. En outre, nous avons mis en place un service télématique sur Internet afin d’informer les groupes basés dans les pays et de leur permettre de se conseiller mutuellement. L’OMS renforcera sa présence dans les pays pour mieux seconder les gouvernements et leurs partenaires qui obtiennent des ressources du Fonds. 128. La création du Fonds marque une étape importante dans l’action menée collectivement pour combattre la maladie et réduire sensiblement la pauvreté. Comme toute nouvelle entreprise, le Fonds n’atteindra son but que si nous tirons les leçons de l’expérience et mettons nos connaissances en commun. Vers une collaboration plus fructueuse entre l’OMS et la Commission européenne 129. Dans cette entreprise comme dans d’autres, l’OMS collabore étroitement avec des organisations internationales et intergouvernementales pour que l’appui et les conseils donnés par les uns et les autres soient cohérents. Elle s’est ainsi rapprochée des institutions de l’Union européenne à tous les niveaux, notamment la Commission des Communautés européennes. Dans un échange de correspondance qui a pris fin le 14 décembre 2000, l’OMS et la Commission sont convenues d’un nouveau cadre de coopération intensifiée, qui définit des objectifs, des domaines prioritaires et des activités, et fixe les modalités et les procédures de mise en oeuvre, faisant de l’OMS et de la Commission des partenaires dans l’action menée au niveau mondial en faveur de la santé.
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130. Aussi le dialogue a-t-il récemment porté sur la santé et la pauvreté, l’intensification de la lutte contre les principales maladies transmissibles, la santé et l’environnement, la lutte antitabac et le développement durable. Les échanges ont été marqués par une table ronde commune sur les principales maladies transmissibles et l’élaboration de programmes d’action, une déclaration commune sur la recherche s’appliquant aux biens publics internationaux, la participation de la Commission européenne aux négociations de la convention-cadre pour la lutte antitabac, une déclaration commune sur la lutte antitabac et un séminaire organisé en commun sur la santé et l’environnement. Le renforcement de la collaboration avec la Commission européenne à tous les niveaux s’inscrit dans le cadre du partenariat qui est en train de voir le jour entre cette dernière et les Nations Unies.
VI.
Mise en oeuvre du programme stratégique de l’OMS : modalités administratives et gestionnaires
131. Les membres du personnel de différentes parties de l’OMS ont fait un effort collectif pour élaborer un programme stratégique que suivra l’ensemble de l’Organisation pendant l’exercice 2002-2003 et qui distingue 35 domaines d’activité (qui se recouvrent partiellement), dont 11 sont prioritaires. Un programme de travail a ensuite été établi pour chacun des domaines, en précisant les résultats escomptés et les grandes étapes. A chaque programme de travail correspond un budget indiquant à quelles fins seront utilisés les fonds du budget ordinaire et les fonds extrabudgétaires. 132. Un suivi a été entrepris dans l’ensemble de l’Organisation afin de déterminer si les résultats escomptés sont atteints. Lors de la dernière réunion des parties intéressées (juin 2001), les Etats Membres et les autres participants ont été avisés de la prestation de l’Organisation dans chaque domaine d’activité et des futurs programmes de travail. 133. Le Règlement financier de l’OMS a été révisé en l’an 2000 afin d’adopter des méthodes plus modernes de budgétisation et de comptabilité. Ce changement a eu des effets perceptibles en 2001. La réforme de la politique en matière de ressources humaines se poursuit. Pour ce qui est de la valorisation du personnel, trois aspects ont été 48
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privilégiés : une plus grande aptitude à la communication et à la négociation ou à la médiation ; plus de possibilités de perfectionnement et de formation à tous les niveaux de l’Organisation grâce aux nouvelles techniques d’apprentissage ; autoperfectionnement, formation en cours d’emploi et parrainage en complément des activités classiques de formation. Certains éléments comme la nouvelle méthode d’évaluation du personnel ont été mis en place en 2001 ; les autres, notamment la réforme des arrangements contractuels, seront prêts en 2002. Les questions de la sécurité du personnel de l’OMS dans le monde et du renforcement des moyens dont dispose l’Organisation pour prévoir et répondre aux besoins en matière de sécurité ont fait l’objet d’une attention particulière. Des dispositions ont par ailleurs été prises pour moderniser le système d’information de l’OMS. L’analyse et le bilan de la mise en oeuvre des programmes en 2001 ont fait ressortir l’importance accordée à la surveillance des activités et des dépenses. 134. En 2002, les nouveaux budget programme stratégique et programmes de travail concourront à la cohérence et à l’efficacité de l’action menée par l’ensemble de l’Organisation. L’efficacité de l’OMS dans les pays est variable et nous devons faire en sorte que sa prestation soit bonne partout. La même homogénéité est souhaitable dans la synchronisation des activités entre les différents domaines d’activité, bureaux régionaux et bureaux de pays. Nous développerons à cette fin nos systèmes administratifs et gestionnaires. 135. En mars 2002, les ministres de la santé de la Région de la Méditerranée orientale, les six Directeurs régionaux et moi-même avons participé à l’inauguration officielle du nouveau Bureau régional de la Méditerranée orientale au Caire. J’ai ensuite participé avec les ministres de la santé de la Région de l’Afrique à la réouverture du Bureau régional pour l’Afrique à Brazzaville. 136. Le tableau ci-dessous indique la part que représentent les fonds extrabudgétaires ou contributions volontaires dans le budget de l’Organisation. En 2002, les activités financées par des contributions volontaires seront régies par les mêmes règles gestionnaires que celles financées au titre du budget ordinaire.
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Principales données financières 1998-1999 2000-2001 Augmentation en US $ million en US $ million % Recettes Total Activités programmatiques de l’OMS Dépenses Total Activités programmatiques de l’OMS Budget ordinaire (contributions mises en recouvrement) Ouverture de crédits Ressources extrabudgétaires (contributions volontaires) Total 2 200 1 800 2 000 1 700 2 700 2 300 2 500 2 100 23 28 25 24
843
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-
931
1 450
56
137. Les aménagements prévus dans le système de gestion sont les suivants : • nouveaux mécanismes pour suivre les axes définis par la stratégie institutionnelle, à savoir une conception plus large de la santé, la lutte contre la pauvreté, la conclusion d’accords de commerce international qui ne portent pas préjudice à la santé publique, la santé dans le contexte du développement durable et des processus macroéconomiques, la santé et les droits de l’homme ; • examen régulier de l’ensemble des activités de l’OMS, regroupées en 35 domaines, et redéploiement des ressources en fonction des résultats enregistrés ; • meilleure prise en compte des besoins des pays et, ce faisant, plus grande efficacité au niveau des pays ; • mesures de grande ampleur afin de moderniser les systèmes administratifs de l’OMS. 50
Rapport du Directeur général, 2001
VII. Conclusion 138. Comme le montre le présent rapport, nous progressons dans la voie qui mène à une amélioration de l’action sanitaire, grâce aux efforts constants de notre personnel des bureaux de pays, des bureaux régionaux et du Siège. Les rapports détaillés sur le travail accompli dans les six Régions de l’OMS et sur leurs programmes d’activité complètent l’aperçu que j’ai donné ici. 139. Nous savons ce qu’il faut faire pour parvenir à l’équité en matière de santé. Depuis la naissance, il y a 25 ans, du mouvement visant à instaurer la santé pour tous grâce aux soins de santé primaires, nous avons pu constater combien il est important de mettre à profit la science pour concevoir des interventions sanitaires essentielles, de faire en sorte que celles-ci profitent directement aux personnes les plus démunies et les plus vulnérables, c’est-à-dire celles qui en ont le plus besoin, et d’oeuvrer pour la santé dans différents secteurs. 140. Nous savons comment y parvenir. L’OMS a fait accepter l’idée de stratégies mondiales pour s’attaquer aux grands problèmes de santé de notre époque. Nombre de ces stratégies ont été approuvées aux plus hauts échelons politiques. Elles fixent des objectifs concrets et des échéances précises. Leur coût n’est pas excessif, il est même dérisoire par rapport aux avantages possibles. Ces stratégies préconisent une série d’interventions efficaces et économiques qui ont fait leurs preuves et dont on peut mesurer l’impact en déterminant dans quelle mesure elles réduisent la charge de morbidité et améliorent la performance des systèmes de santé. 141. L’OMS contribue à faire en sorte que les précieuses ressources investies dans le développement conduisent au bien-être et à l’équité en santé. C’est la condition requise pour maintenir la confiance et attirer une aide supplémentaire. A l’OMS, nous savons comment investir pour faire des progrès extraordinaires en santé, comment faire reculer la mort et la pauvreté devant la vie et la prospérité. = = =
51
Réduction de la mortalité paludéenne due à l’amélioration de l’accès aux moustiquaires et aux antipaludiques Viet Nam Décès 3000 2500 2000 1500 1000
Réduction du nombre des cas déclarés de tuberculose due à l’amélioration de l’accès à la polychimiothérapie Pérou Cas pour 100 000 habitants
240 220 200 180 160 140
500 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997
120 100 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
D’après : Document WHO/CDS/2000.4.
D’après : Document WHO/CDS/2000.4.
Réduction de la transmission mère-enfant du VIH due à l’utilisation d’antirétroviraux Thaïlande Enfants de moins de 4 ans vivant avec le SIDA
Réduction du nombre des cas de schistosomiase consécutive à l’adoption de mesures de lutte Maroc Cas 10 000 8000 6000 4000 2000
10 645
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Lancement du programme de prévention
Mesures de lutte
Elimination
231 0
1982
1984
1986 1988
1990
1992
1994
1996 1998
D’après : Ministère de la Santé, Maroc, 2001.
D’après : Document WHO/CDS/2000.4.
Réduction de la consommation de cigarettes consécutive Consommation à la hausse des prix Prix réel annuelle (rand) Afrique du Sud de cigarettes 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Consommation par habitant Prix du paquet
Eradication de la poliomyélite Milliers 400
Nombre estimatif des cas et nombre des cas déclarés Nombre estimatif Nombre déclaré
2100 1900 1700 1500 1300 1100 900 700 500 300 100
300 Nombre déclaré : 537* Nombre estimatif : 1000 Date cible pour la certification mondiale
200
100
0
D’après : Economics of Tobacco Control Project, Université du Cap, 2000.
85
87
89
91
93
95
97
99
01
03
05
D’après : OMS : données de la surveillance de la paralysie flasque aiguë. * Au 12 mars 2002.