SURVEILLANCE DE LA VARIOLE, MADRAS (INDE)2 — SMALLPOX SURVEILLANCE: MADRAS CITY, INDIA2 Jusqu’à une date récente, Madras était une des importantes zones d’endémicité de la variole. De 1958 à 1964, le nombre de cas déclarés annuellement a été compris entre 4 943 et 1 483 et l’incidence annuelle moyenne a été de 158,2 cas pour 100 000 habitants. Un programme d ’éradication de la variole a été entrepris en octobre 1963 (fig.l). La phase d’attaque a été terminée en mars 1966 et le programme est alors entré dans la phase de consolidation. La vaceiUntil recently, Madras City was one of the important endemic areas for smallpox. Between 1958 and 1964 the number of cases notified annually varied between 4943 and 1483, with an average annual incidence of 158.2 cases per 100 000. A Smallpox Eradica tion Programme was begun in October 1963 (Fig. 1). The attack phase was completed in March 1966 and the programme then entered the consolidation phase. Vaccination coverage was
Figure 1 Incidence de la variole dans la ville de Madras, mois par mois, avant et après la mise en route du Programme national d’éradication de la variole. Comparison of Monthly Smallpox Incidence in Madras City before and after Inauguration of the National Smallpox Eradication Programme.
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nation a été exceptionnellement complète. Une évaluation faite en 1968 au moyen d’examens des cicatrices a donné les taux de cou verture suivants: 73% de 0 à 1 an; 97% de 1 à 4 ans; 99% de 5 à 14 ans. Le nombre de cas déclarés a diminué d’une façon spectacu laire: 725 en 1965, 75 en 1966, 38 en 1967 et 26 en 1968. La ville comptait 2 041 000 habitants en 1968 et l’incidence des cas déclarés de variole était de 1,3 pour 100 000 habitants. Pour l’ensemble de l’Etat de Madras (39 770 000 habitants), de 1958 à 1964, le nombre de cas déclarés annuellement a été compris entre 14 001 et 4 849. En 1968, le nombre de cas déclarés a été de 105 seulement, soit 0,26 pour 100 000 habitants, alors que de 1958 à 1964 le taux moyen avait été de 24,0 pour 100 000 habitants. En 1968, on a procédé à une étude épidémiologique détaillée pour chaque cas de variole signalé à Madras et de grands efforts ont été faits pour le dépistage des cas non signalés. La variole est apparue à treize reprises à Madras pendant le premier semestre de 1968. On a compté au total 25 cas, dont 24 cas confirmés de variole et 1 cas mortel présumé être un cas de variole d’après les observations cliniques. On a enregistré 9 décès, dont 5 chez des sujets non vaccinés et 4 chez des sujets vaccinés. Huit fois sur ces 13 apparitions de la variole, il s’agissait de cas isolés, trois fois de 2 cas, une fois de 3 cas et une fois de 8 cas. Au total, 5 des 13 cas primaires ont entraîné 8 cas secondaires et 4 cas tertiaires. Notification des cas primaires et transmission de l'infection. Des 13 cas primaires, 5 n’ont pas été déclarés au Département de la Santé et les malades sont restés chez eux pendant toute la durée de la maladie. Ils ont été à l’origine de 12 autres cas. Parmi les 5 cas non déclarés, 3 malades sont morts chez eux et les 2 autres ont guéri chez eux avant que la maladie ait été détectée. Les autres cas pri maires, au nombre de 8, ont été signalés, les malades ont été isolés à l’hôpital et ils n ’ont transmis l’infection ni à des membres de leur famille ni à dos personnes de leur voisinage, Sur ces 8 cas notifiés, 4 cas ont été isolés avant le septième jour de fièvre et 4 autres cas entre le septième et le dixième jour. Le tableau 1 montre la trans mission de l’infection par les cas primaires signalés et non signalés.
exceptionally high. Assessment by scar surveys in 1968 showed the following rates of coverage: 73% from 0-1 years; 97% from 1-4 years; and 98% from 5-14 years. There was a dramatic fall in the number of reported eases: 725 were reported in 1965, 75 in 1966, 38 in 1967 and 26 in 1968. The 1968 city population was 2 041 000 and the reported smallpox incidence 1.3 per 100.000. For the whole State of Madras (population 39 770 000), the number of cases reported varied between 14 001 and 4849 per year between 1958 and 1964. In 1968 only 105 cases were reported, giving a rate of only 0.26 per 100 000 compared to an average rate of 24.0 per 100.000 between 1958 and 1964. In 1968 detailed epidemiological studies of every reported case of smallpox in Madras City were carried out and intensive efforts were made to detect hidden cases. Thirteen outbreaks of smallpox were reported in Madras City during the first six months of 1968. These 13 outbreaks resulted in a total of 25 cases, 24 of which were definitely confirmed as smallpox arid one, a fatal case, was presumed to be smallpox on clinical grounds. There were 9 deaths, 5 of which occurred among un vaccinated persons and 4 in vaccinated persons. Of the 13 outbreaks, eight were single-case outbreaks. Three were two-case outbreaks, one a three-case outbreak, and one an eight-case outbreak. In total, 5 of the 13 primary cases were res ponsible for 8 secondary and 4 tertiary cases. Notification o f primary cases and transmission o f infection. Of the 13 primary cases, 5 were not notified to the Health Department, but were hidden at home throughout the course of the disease. These gave rise to 12 more cases. Three of the 5 unnotified cases died at home and the other 2 recovered at home before detection. Primary cases in the remaining eight outbreaks were notified and isolated in the hospital and did not transmit infection to otheis either in the family or in the locality. Of these 8 notified cases, 4 were isolated before the seventh day of fever and the remaining 4 between the seventh and tenth day. Table 1 shows the transmission of infection by notified and unnotified primary cases.
Tableau 1. Notification des cas primaires et caractéristiques de la transmission Table 1. Notification of Primary Case and Transmission Pattern
Notification
Durée du séjour au domicile Duration, of Stay at Home
Numéro du groupe de cas Outbreak Number
Nombre de cas secondaires No. of Secondary Cases
N ombre de cas tertiaires No. of Tertiary Cases
Moins de 7 jours Less than 7 days Notifié — Notified.................................. 7-10 jours 7-10 days Non notifié — Not notified ...............
3, 4, 7, 10
0
0
2, 8, 11, 13
0
0
1, 5, 6, 9, 12
8 8
4 4
T o t a l ......................................................
Source de l'infection et caractéristiques de la transmission. U a été prouvé que six fois sur les 13 apparitions de la variole la source de l’infection était située hors de la ville et il en était probablement de même pour une septième. L’infection s’était produite, pour 5 des cas primaires, dans l’Etat limitrophe d’Andhra Pradesh, où l’incidence de la variole était élevée. Une des malades avait contracté la maladie dans l’Etat de Madras et un autre probablement dans l’Etat de Kerala. Parmi les cas importés, 4 cas n ’ont pas entraîné de cas secondaires. Les 3 autres cas importés qui n ’avaient pas été signalés ont provoqué des cas secondaires.
Source o f infection and transmission pattern. Six of the 13 out breaks were definitely traced to areas outside the city, and a seventh probably originated outside the city. In 5 instances the primary case was infected in adjoining Andhra Pradesh State, where the incidence of smallpox was high. One patient was infected during an outbreak in Madras State and one, presumably in Kerala State. Four of the imported cases did not result in secondary cases. The remaining 3, which were hidden, were responsible for the secondary cases.
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Des 6 cas indigènes, 4 cas avaient été signalés aux autorités sani taires et n ’ont pas provoqué de cas secondaires. Les 2 cas qui n’avaient pas été signalés ont entraîné 8 cas secondaires ou tertiaires. Malgré des recherches poussées, la source primitive de l’infection n’a pas été détectée. Comme on peut le voir sur la carte (fig. 2), les cas étaient groupés dans un quartier limité de Madras et, en fait, à deux reprises la variole est apparue à moins de 300 mètres d’autres habitations infectées, bien que l’on n ’ait pu mettre en évidence aucune chaîne de transmission.
Of the indigenous cases, 4 of 6 were notified to the health author ities and did not cause secondary cases. The 2 cases which were not notified were resonsible for 8 secondary or tertiary cases. Intensive search failed to reveal the original source of these cases. As apparent from the map (Fig. 2), the cases clustered in a limited area of Madras City and, in fact, two of the outbreaks occurred within 300 meters of other infected houses although no definite transmission links could be uncovered.
Figure 2 Emplacement des poussées épidémiques enregistrées dans la ville de M adras. Location o f Outbreaks in M adras City.
Q » Emplacement de la poussée; le nombre de points à l’intérieur de chaque cercle représente le nombre de cas; le chiffre placé à côté du cercle indique le numéro attribué au groupe de cas. 0 = Outbreak; dots within the circle represent the number o f cases; number next to circle refers to the outbreak number.
Age du cas primaire et caractéristique de la transmission. C’est chez des enfants âgés de 6 mois à 2 ans que 5 des cas se sont produits et 3 d’entre eux ont entraîné l’apparition de 4 nouveaux cas (tableau 2). Des 8 cas primaires adultes, 6 cas n ’ont pas transmis la maladie alors que 2 cas ont entraîné 4 cas secondaires et 4 cas tertiaires. . Sur les 25 cas considérés dans leur ensemble, 11 cas se sont prodqits chez des enfants, dont 4 cas ont transmis l’infection à 7 autres personnes; 14 pas se sont produits chez des sujets de plus de 14 ans, mais 3 cas seulement ont transmis l’infection à 5 autres personnes.
Age o f the primary case and transmission pattern. Five cases occurred among children between 6 months and 2 years of age, of which 3 were responsible, for 4 subsequent cases (Table 2). Of 8 adult primary cases, 6 did not transmit disease, while 2 were res ponsible for 4 secondary and 4 tertiary cases. Considering the 25 cases as a whole, 11 cases occurred in children, of whom 4 transmitted infection to 7 additional persons ; 14 occurred in persons over 14 years of age, but only 3 transmitted infection to 5 others.
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Tableau 2. . Age du cas primaire et caractéristiques de la transmission ' Numéro du groupe de cas .■ .".O utbreak' Number •Âge du cas primaire (années) ; Ages o f Primary Çase -. (years) •.
Table 2. Age of the Primary Case and'Transmission Pattern Âge du cas secondaire Age du cas tertiaire r ’ (années) (années) Ages of Secondary Cases Ages of Tertiary Cases (years) ? . . ’ (years)
3 6 ' 7 9
2 6/12 T> •
65 : --- ’
6/12 ■ ■ ■ ■1
12 1 2 4 5 8 TO
10 20, 32 1/12 18 20 3, 3, 3 40
18 28 25 25 20 26 14 55 ■ '
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-- ; 25 ' --—
'
11 13
' "
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Etat vaccinal et transmission. Sur les 13 cas primaires, 5 cas n ’étaient pas vaccinés et, 8 cas avaient été vaccinés, antérieurement. Parmi les 5 sujets non vaccinés, 3 cas ont transmis l’infection à 4 personnes; parmi les 8 cas primaires déjà vaccinés, 2 cas seulement ont transmis l’infection provoquant 4 cas secondaires. Considérant l’ensemble des cas, 3 sujets précédemment vaccinés sur 15 ont transmis la maladie à 5 personnes, tandis que 4 sujets non vaccinés sur 10 ont transmis la maladie à 7 personnes (tableau 3).
Vaccination status and transmission. Of the 13 primary cases, 5 were unvaccinated and 8 had been previously vaccinated. Of the 5 unvaccinated, 3 transmitted infection to 4 persons; of the 8 pre viously vaccinated primary cases, only 2 transmitted infection, resulting in 4 secondary cases. Considering all cases as a group, 3 of 15 previously vaccinated persons transmitted disease to a total of 5 persons. Four of 10 unvaccinated persons transmitted disease to a total of 7 others (Table 3).
Tableau 3.
Caractéristiques de la transmission, selon l’âge et la situation du point de vue de la'vaccination Table 3. Transmission Pattern by Age and Vaccination Status
Vaccination Age Vaccination Status
Nbre de cas N o. o f cases
N bre de malades ayant transmis la maladie N o. which transmitted disease
N bre total de cas par contact Total no. o f contact cases
Vaccinés — Vaccinated...........................
0-4 5-14 15+
î 2 12 15
0 0 3 3 4 0 0 4
0 0 5 5 7 0 0 7
Non vaccinés — Unvaccinated . . . .
0-4 5-14 15 +
8 0 2 10
L’efficacité de la vaccination pour protéger les sujets exposés par contact avec des varioleux apparaît nettement. On a compté 4 cas chez 13 contacts non vaccinés dans la famille ou dans l’entourage immédiat du malade (31 %). En revanche, 2 cas seulement ont été observés parmi les 233 contacts vaccinés dans la famille ou dans l’entourage immédiat du malade (0,9%). Alors que 15 cas sur 25 ont été enregistrés chez des sujets vaccinés, il faut observer qu’à une exception près leur vaccination était ancienne.
The effectiveness of vaccination in protecting individuals exposed to patients with smallpox is clearly shown. Four cases occurred among 13 unvaccinated familial or close non-familial contacts (31 %). In contrast, only 2 cases occurred among 233 vaccinated or close non-familial contacts (0.9%). While 15 of the 25 cases occurred in vaccinated persons, these were, with one exception, individuals who had been vaccinated many years before.
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... Conditipnp.de logement et transmission. La transmission.a, eu iieu au sein de la famille dans trois des groupes de cas et elle s’est pro duite parmi les occupants d ’un même bloc de logements dans un autre groupe de cas, mais lorsque les contacts étaient moins étroits la transmission n ’a pu être prouvée que dans un seul groupe de cas (annexe — groupe de cas N° 1). La maladie s’est transmise plus fréquemment parmi les sujets vivant dans des logements surpeuplés que parmi les sujets habitant des logements indépendants séparés. Conclusions. Etant donné le petit nombre des observations, il est impossible de tirer des conclusions définitives. Toutefois, il appa raît nettement que, malgré une surveillance intensive, 25 cas seule ment ont pu être dépistés dans une ville où des milliers de cas étaient autrefois signalés habituellement tous les ans pendant les six premiers mois. Il a été établi que l’infection provenait des Etats voisins dans six et même probablement dans sept des 13 apparitions de la maladie à Madras. Il est évident que l’importation de l’infection est un risque permanant qui exige une vigilance constante. En dépit d’un bon programme de santé publique et du fait que les habitants de Madras sont conscients du danger que représente la variole, 5 cas primaires sur 13 n ’ont pas été notifiés sans délai au Département de la Santé publique. Tous les cas secondaires et ter tiaires sont résultés de la dissémination de la maladie à partir de ces cas non signalés. C’est souvent à l’occasion des enterrements que l’on dépiste des cas. Trois cas cachés ont en effet été détectés lors de l’enterrement ou au domicile du malade après son décès. Ces cas ont entraîné le dépistage ultérieur de 8 autres cas de variole. Retrouver l’origine de l’infection ayant provoqué un décès dont la cause donne motif à soupçons constitue une mesure très importante d’endiguement de la variole. Certaines observations relatives aux caractéristiques de la trans mission suggérées dans ces enquêtes confirment les conclusions d’études précédentes plus approfondies effectuées à Madras: les enfants transmettent plus facilement l’infection que les adultes; la transmission s’effectue plus souvent par l’intermédiaire de sujets non vaccinés que par l’intermédiaire de sujets vaccinés; la transmis sion s’opère plus fréquemment dans des groupes de logements surpeuplés que parmi des personnes vivant dans des habitations indépendantes.
Housing conditions and transmission. Altough intra-familial transmission occurred in 3 of the outbreaks and transmission within a housing compound occurred in one, transmission under cicumstances of less intimate contact could be documented in only one instance (Annex — Oubreak 1). Transmission occurred more frequently among those living in densely crowded living conditions than among those in detached independent dwellings.
Conclusions. Since the number of cases is very small, conclusions must necessarily be tentative. Clearly dramatic, however, is the fact that despite most intensive surveillance, only 25 cases could be un covered in a city which usually reported thousends of cases during the first six months of every year. At least 6 and probably 7 of the 13 outbreaks could be documented to have been imported from neighbouring states. Clearly, importation of infection is an ever present risk demanding constant vigilance. In spite of a good public health programme and an awareness of the danger of smallpox on the part of the people of the city of Madras, 5 of the 13 primary cases were not promptly notified to the Public Health Department. All secondary and tertiary cases occurred as a result of spread from these unnotified cases. Burial grounds are a very important source of case detection. Three hidden cases were detected at the burial ground or at home after death. These cases led to subsequent detection of 8 cases of smallpox. Tracing out the source of infection from a suspicious death is a very important measure in smallpox containment. Certain observations with respect to transmission patterns which are suggested in these studies support previous, more extensive studies conducted in Madras; specifically, children are more likely to transmit infection than adults, transmission by unvaccinated cases is more frequent than by vaccinated cases, and transmission by persons living in densely crowded housing complexes is more fre quent than by those living in independent dwellings.