Expended Programme oa Immunization
Programme élargi de vaccination
Measles outbreak, Kampala U ganda. Immunization coverage in Kampala, Uganda's capital with approximately 800 000 residents, has increased considerably in recent years. By the end o f 1989, reported measles immunization coverage of infants had reached 71% and the incidence of measles had declined significantly. However, in mid-1990 the city experienced a sharp increase in reported measles cases. Initial information from selected hospitals indicated that 28% of measles patients were below the age of 9 months. T o better assess this issue and to identify factors contributing to the outbreak, the Uganda National Expanded Programme on Immunization (UNEPI) and the Medical Office of the Kampala City Council (KCC) conducted an epidemiological investi gation. M ethod
Flambée de rougeole, Kampala O u ganda. La couverture vaccinale à Kampala, capitale de l'Ouganda, qui compte environ 800 000 habitants, a considérable ment augmenté ces dernières années. Fin 1989, la couverture vac cinale antirougeoleuse notifiée pour les nourrissons avait atteint 71% et l'incidence de la rougeole avait sensiblement baissé. A la mi-1990, toutefois, une nette augmentation du nombre de cas de rougeole a été signalée. D'après les premiers renseignements obtenus de certains hôpitaux, 28% des patients avaient moins de 9 mois. Afin de mieux cerner le problème et d'identifier les fréteurs qui ont contribué à l'épidémie, le Programme élargi de vaccination ougandais (UNEPI), ainsi que le Service médical du Kampala City Council (KCC) ont procédé à une enquête épidémiolgique.
M éthode
This community-based investigation was conducted in 2 zones in the city. A zone is the smallest political unit averaging about 500 residents. Two zones were selected 364
Cette enquête dans la communauté a été menée dans 2 zones de la ville. Une zone est la plus petite unité politique et compte en moyenne 500 habitants. Deux zones ont été retenues dans la division
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• RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N ' 4 9 , 6 DECEMBRE 1991
from within the division in Kampala with the highest number of measles cases reported by a sentinel hospital. Residents in both zones had ready access to immunization services, zone 1 through a nearby hospital and zone 2 through a mobile clinic which was not affiliated with the KCC medical office. Although the cold chain in zone 1 was known to be well maintained, the status of the cold chain in zone 2 was unknown. Two teams of KCC health workers conducted houseto-house interviews. They recorded the date of birth and immunization history of all children under age 5 years, and asked the mothers of these children about their tetanus toxoid (TT) immunization status and their knowledge of the age for measles immunization. If a child was not ad equately immunized, the mother was asked why. The investigation teams also collected information on all measles cases that had occurred during the previous 9 months. This period was selected in the event an outbreak in the community had preceded the increase in sentinel hospital admissions which had begun in April. The teams used the WHO measles case definition.1 A child was con sidered adequately immunized if measles vaccine was given at a minimum age of 9 months and at least 14 days prior to the onset of measles. Age-specific attack rates (AR) for immunized and unimmunized children were calculated. For estimating vaccine efficacy, attack rates for children between ages 9 and 35 months with written evidence of a measles immu nization were used in the following formula: AR unimmunized — AR immunized x 100. AR unimmunized Results
de Kampala où le plus grand nombre de cas de rougeole avaient été signalés par un hôpital sentinelle. Les habitants des 2 zones avaient facilement accès aux services de vaccination, dans la première en se rendant dans un hôpital voisin et dans la seconde grâce à un dispensaire mobile qui ne dépendait pas du service médical du KCC. Si dans la première zone la chaîne du froid ne laissait visiblement pas à désirer, l'état de la chaîne du froid dans laseconde n'était pas connu. Deux équipes d'agents de santé du KCC ont effectué une en quête porte à porte. Ils ont enregistré la date de naissance et les antécédents vaccinaux de tous les enfants de moins de 5 ans et demandé à leurs mères si elles avaient été vaccinées par l'anatoxine tétanique (AT) et si elles savaient à quel âge devait être administré le vaccin antirougeoleux. Lorsque l'enfant n'avait pas été conve nablement vacciné, ils en ont demandé les raisons à la mère. Les équipes chargées de l'enquête ont également recueilli des renseignements sur tous les cas de rougeole survenus aù cours des 9 mois précédents. Cette période a été choisie au cas où une épidé mie dans la communauté aurait précédé l'augmentation du nombre d'admissions observée dès avril dans l'hôpital sentinelle. Les équipes ont utilisé la définition du cas de rougeole de l'OMS.1 U n enfant était considéré comme convenablement vacciné si la vaccination antirougeoleuse avait été administrée à u n âge minimum de 9 mois et au moins 14 jours avant l'apparition de la maladie. Les taux d'attaque (TA) selon l'âge des enfants vaccinés et non vaccinés ont été calculés. Pour estimer l'efficacité de la vaccination, les taux d'attaque des enfants âgés de 9 à 35 mois pour lesquels on disposait d'un certificat de vaccination antirougeoleuse ont été utilisés dans la formule suivante: T A non vaccinés — TA vaccinés 1X 100. T A non vaccinés Résultats
There were 143 children under 5 years in zone 1 and 158 in zone 2. The interviewers detected a total of 68 cases of measles, including 1 fatality. T he distribution of cases by onset of illness showed an initial rise in May and a peak of 24 cases in July. The age of cases ranged from 5 months to 12 years. Fifty-one cases (75%) were noted among children under 5 years (Table 1) and 17 cases (25%) among children 5-12 years of age. Only 3 cases (4%) were under the age of 9 months while 38% and 32% of cases occurred in age groups 9-23 months and 24-59 months, respectively. Age-spetHic attack rates (o r measles, children under age 5 years, 2 zones in Ndeeba, Kam pala, Septem ber 1990
Il y avait 143 enfants de moins de 5 ans dans la zone 1 et 158 dans la zone 2. Les enquêteurs ont décelé au total 68 cas de rougeole, dont 1 décès. La répartition des cas d'après la date d'apparition de la maladie indiquait une première augmentation du nombre de cas en mai, puis un pic de 24 cas en juillet. L'âge des sujets s'échelonnait de 5 mois à 12 ans. Cinquante et un cas (75%) ont été dénombrés chez les enfants de moins de 5 ans ( Tableau 1) et 17 cas (25%) chez les enfants de 5 à 12 ans. Trois patients seulement (4%) étaient âgés de moins de 9 mois, tandis que 38% des sujets appartenaient au groupe d'âge de 9 à 23 mois et 32% au groupe d'âge de 24 à 59 mois. Tableau 1 Taux d'attaque pour la rougeole, selon Page, des enfants de de 5 ans, 2 zones de Ndeebq, Kam pala, septem bre 1990
Age group (months) Groupe d'âge (mois) < 9 ......................... ....................... 9-11...................................................... 12-23...................................................... 2 4 -35..................................................... 36-47............................. .................... 48-59................ .............................. Total......................... ..............................
Number of children Nombre d'enfants 54 20 78 57 40 52 301
Number of cases Nombre de cas 3 1 25 8 6 8 51
Attack rate (%) Taux d'attaque (%) 6 5 32 14 15 15
The highest attack rate (25/78, or 32%) occurred among children aged 12 to 23 months. T he age-specific attack rate for children below 9 months was only 6% (3/54, Table 1). In the 2 zones, 85% of children under 5 years of age (256/301) had evidence of a BCG immunization. High drop-out rates of about 20% were found for D PT and OPV immunizations. Although 64% of children under age 5 started the OPV series, only 51% completed the 3 doses {Table 2). Only 40% of children aged 12 to 23 months in 1 Provisional guidelines for diagnosis and classification of the EPI target diseases for pnmasy health care, surveillance, and special studies. Expanded Programme on Immunization, EPI/GEN/83,4,
Le taux d'attaque le plus élevé (25/78, soit 32%) a été observé chez les enfants âgés de 12 à 23 mois. Le taux d'attaque selon l'âge pour les enfants de moins de 9 mois riétait que de 6% (3/54, Tableau 1). Dans les 2 zones, il a été établi que 85% des enfants de moins de 5 ans (256/301) avaient été vaccinés par le BCG. Des taux d'aban don élevés, d'environ 20%, ont été constatés pour le D T C et pour le VPO. Bien que 64% des enfants de moins de 5 ans aient reçu les premières doses de VPO, 51% seulement avaient reçu les 3 doses {Tableau 2). Quarante pour cent seulement des enfants âgés 1 Directives provisoires pour le diagnostic et la classification des maladies cibles du PEV aux fins des sows de santé pnnunres3 de la surveillance et d'études spéciales. Programme élargi de vaccination, EPI/GEN/83.4.
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W H K tY m n m u M O f il f M w r p n n , Ifa. t » , A n K i m B l W l
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zone 1 (19/47) and 58% in zone 2 (18/31) were found immunized against measles. Measles vaccine efficacy dif fered between the 2 com m u n ities. While zone 1 showed a vaccine efficacy of 75%, zone 2 presented only 55% efficacy (Table 3). Although no statistical significance can be attributed to this difference m mew o f the small numbers involved, this observation led to further investigation and action as discussed under “Comments”.
de 12 à 23 mois de la zone 1 (19/47) et 58% de ceux de la zone 2 (18/31) étaient vaccinés contre la rougeole. L'efficacité du vaccin antirougeoleux était différente dans les 2 communautés. Tandis que Hans la zone 1 on observait une efficacité vaccinale de 75%, Hans la zone 2, l'efficacité n'était que de 55% ( Tableau 3). Les chiffres observés sont tropfaibles pour attribuer une signification statistique à cette différence, mais cette obseroa-tion a permis un complément d'investigation et d'acàon (voir sous «Observations»).
Table 2
Im m unization coverage fo r children under age 5 years, by antigen, dose, and age groop, 2 zones in Ndeeba, Kampala, Septem ber 1990
Tableau 2
Couverture vaccinale des enfants de moins de S ans, par antigène, dose e t groupe d'âge, 2 zones de Ndeeba, Kamptda, septem bre 1990
Age group (months) Groupe d'âge (mois)
Antigen and dose --Antigène et dose BCG" Number Nombre 66 67 48 30 45 25 6 %
0PV1 -VP01 Number Nombre 50 52 36 18 31 187
0PV3-VP03 Number Nombre 41 39 32 13 25 150 %
DPT1-DTC1 Number Nombre 48 51 35 18 29 181
DPT3 -D T G Number Nombre 42 39 31 14 24 150
Measles- Rougeole Number Nombre 9 37 33 15 %
% 76 67 63 45 60 64
% 73 65 61 45 56 62
% 64 50 54 35 46 51
0-11.................. 12-23 ........... . 24-35 ................ 36-47 .................. 48-59.......... Total......... ......
89 86 84 75 87 85
62 50 56 33 48 51
IS 119
45* 47 58 38 48 48
Coverage mtesfar BCG ndude documented uranuiuzulioiK or a BCG s ir, other antigens include documented imnuiuzations only —Leslaux de couveituie pourle BCG tiennent cample des certificats de vocanohan ou de b acatnce mccinole, pour les autres natigenes umquemsntdu ceitifiait de voccuuttion For meosles îmmunizatun œvemge the age group is 9-11 m onlk-four la muieiture locanole onlrrougeoleuse, ce groupa d'flge est de t o l l mois.
Among the mothers of children not fully immunized, 40% (29/73) stated illness of the child as the reason for not returning, 12% (9/73) did not feel immunization was neces sary, and 11% (8/73) believed they had to return to their home village for immunizations. Over half of the mothers interviewed (111/190, or 58%) knew the minimum age for measles immunization. Only 21% of mothers (40/193) could document at least 2 doses of T T , but if die mother's history was included, the coverage increased to 48%.
Parmi les mères des enfants qui n'étaient pas complètement vaccinés, 40% (29/73) ont déclaré ne pas être revenues faire vacciner l'enfant parce que celui-ci était malade, 12% (9/73) ne pensaient pas que la vaccination était nécessaire, et 11% (8/73) pensaient qu'il fallait revenir dans leur village d'origine pour les vaccinations. Plus de la moitié des mères interrogées (111/190, soit 58%) connaissaient l'âge minimum de la vaccination antirougeoleuse. Seulement 21% des mères (40/193) étaient en possession d'un certificat de vaccina tion attestant qu'elles avaient reçu au moins 2 doses d'anatoxine tétanique, mais si l'on interrogeait les mères, la couverture passait à 48%.
Table 3
Attack rates fo r measles, by immunization status, and vaedne efficacy, 2 zones in Ndeeba, Kam pala, children 9 to 35 m onths, Septem ber 1990
Tableau 3
la u x d'attaque pour k rougeole, par état vaccinal e t effk a d tê de la vaccination, 2 zones de Ndeeba, Kam pala, enfants de 9 à 35 m ois, septem bre 1990
Attack rates'-Taux d'attaque" Immunized-Vaccinés Number-Nom bre % 9 17 Uninununized - Non vaccinés Number-Nom bre 13 9 %
Vaccine efficacy Efficacité vaccinale
%
Zone 1 Zone 2
............... .................. ...............................
3 7
36 38
75 55
Seven diildie.i (induding 1 measles cose) in zone I gad 14 duldien (induduig I meosles cose) in zone 2 ore excluded (rare analysis because then measles unmuiuzations could nut be veiled - Sept enfonts (y compte 1 eusde rougeole) de le zone 1 et 14 enfants ly compris 1 cos de rougeole) dans In zone 2 ant été exclus de l'undyse coi lu vaccination outvougeolu riovult pu être vente
Comments
Observations
T he attack rates and the complete assessment of immu nization coverage of all children under age 5 years in the 2 communities enabled programme management to better appraise factors contributing to the city's measles epidemic. Although hospital data implied children below the age of 9 months as a major risk group, community data revealed the highest attack rates in children who should have been protected with the available measles vaccine. T he high coverage with BCG vaccine (85%) compared with the moderate measles immunization coverage (48%) identified M u re to complete the immunization schedule rather than accessibility of seivice as the major obstacle to effective 366
Les taux d'attaque et l'évaluation complète de la couverture vaccinale de tous les enfants de moins de 5 ans dans les 2 commu nautés ont permis à la direction du programme de mieux apprécier les facteurs qui avaient contribué à l'épidémie de rougeole dans la ville de Kampala. Alors que les données hospitalières laissaient supposer que les enfants de moins de 9 mois étaient un important groupe à risque, les données issues de la communauté ont révélé que les taux d'attaque étaient les plus élevés chez les enfants qui auraient dû être vaccinés au moyen du vaccin antirougeoleux disponible. La couverture élevée de la vaccination par le BCG (85%) par rapport à une couverture antirougeoleuse modérée (48%) tendrait à montrer que le principal obstacle à une couverture
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immunization coverage. Responses by the mothers em phasized the need to improve communication on dosage requirements, contraindications, benefits, and the avail ability of immunizations to the community. In response to these findings, community leaders initiated the practice of routinely checking and referring children and women for immunizations.
The lower vaccine efficacy estimated in zone 2 (55%) raised suspicion about the cold chain and resulted in KCC replacing the zone's mobile service with a facility equipped with a refrigerator. In addition, U NEPI conducted a thorough assessment of the city's cold chain. This action did not reveal any major problems, but pointed out the need to improve routine maintenance and stock control at the clinic level. Presenting the problems identified through data col lected by the health team demonstrated to both the health team and the communities the importance of effective immunization coverage. This impact is evident from the active follow-up by both the health team and the commu nities. In addition, the moderate measles immunization coverage found in the 2 communities (48%) in contrast to the city's reported coverage (71%) based on census data and routine reporting emphasized the importance of also assessing immunization coverage at the community level. This community-based investigation proved to be easy to implement because of minimal logistical requirements, low cost, and a clearly defined study population. Training, field work, analysis, and feedback occurred within 2 weeks at a total cost, in addition to regular salaries, of only US $70. The investigation showed that community recon naissance with applied fundamental epidemiology is a costeffective approach for promoting effective health care delivery.
vaccinale efficace tient davantage au fait que le calendrier de vaccination complet n'avait pas été respecté qu'à l'accessibilité des services. Les réponses données par les mères ont mis en lumière la nécessité d'améliorer la communication en ce qui concerne les doses requises, les contre-indications, les avantages et les services de vaccination mis à la disposition de la communauté. Suite à ces constatations, les dirigeants de la communauté ont mis en place un système de vérification systématique et de rappel des femmes et des enfants pour vaccination. L'efficacité vaccinale plus faible observée dans la zone 2 (55%) a soulevé des doutes quant à la chaîne du froid; à l'issue de l'enquête, le KCC a remplacé le service mobile de la zone par une installation équipée d'un réfrigérateur. De plus, l'UNEPI a procédé à une évaluation approfondie de la chaîne du froid dans la ville. Cette évaluation n'a révélé aucun problème majeur, mais a mis en évidence la nécessité d'améliorer la surveillance de routine ei le contrôle des stocks au niveau des dispensaires. La présentation des problèmes recensés grâce à la collecte des données par l'équipe de santé a démontré à l'équipe de santé et à la collectivité l'importance d'une couverture vaccinale efficace. C'est ainsi qu'un suivi actif a été mis en place par l'équipe de santé et aussi par la communauté. De plus, la différence entre la couverture vac cinale antirougeoleuse modérée observée dans les 2 communautés (48%) et la couverture notifiée pour la ville sur la base des données recensées et des notifications systématiques (71%) a montré qu'il était important d'évaluer aussi la couverture vaccinale au niveau communautaire. Cette enquête dans la communauté s'est révélée facile à effectuer en raison des besoins logistiques minimes qu'elle supposait, de son faible coût et du fait que la population étudiée était clairement définie. En 2 semaines, la formation, le travail sur le terrain, l'analyse et la rétro-information avaient été effectués, pour un coût total de US $70 (en plus des salaires normalement versés). L'enquête a mon tré qu'une reconnaissance dans la communauté à l'aide de méthodes d'épidémiologie fondamentale appliquée était un moyen efficace par rapport à son coût de promouvoir la prestation de soins de santé efficaces. (D'après: Un rapport du Ministère de la Santé de l'Ouganda et du Save the Children Fund (Royaume-Uni) pour le Programme élargi de Vaccination ougandais.)
(Based on: A report from the Ministry of Health, Uganda, and Save the Children Fund (UK) for the Uganda National Expanded Programme on Immunization.)
E d ito ria l N ote: This report shows the importance and fea sibility of community-based investigation. T he study per formed in Kampala proved to be a quick and easy approach to obtain useful information for monitoring the immuniza tion programme. T he study revealed 2 important issues: 1. T he measles vaccine coverage found by the community survey was about 50% while the routine reporting system showed 71% coverage for the city. This suggests that the routine reporting system may overestimate actual coverage. Furthermore, the survey results revealed differences in measles vaccine efficacy in the 2 areas. This was probably due to different delivery systems being used. T he results were the catalyst for corrective steps to be taken in the cold chain system in the zone showing a lower vaccine efficacy.
N ote d e la R édaction: Le présent rapport montre l'importance et la faisabilité des enquêtes menées dans la communauté. L'étude effectuée à Kampala s'est avérée un moyen rapide et facile d'obtenir des informations utiles pour la surveillance du programme de vaccination. Elle a donné lieu à 2 constatations importantes:
1. La couverture par le vaccin antirougeoleux constatée par l'enquête communautaire était d'environ 50% alors que le système de notification systématique faisait état d'une couverture de 71% pour l'ensemble de la ville. Cela laisserait supposer que le système de notification systématique surestime la couverture effective. En outre, les résultats de l'enquête ont révélé des différences d'efficacité vaccinale dans les 2 zones considérées. Ces différences s'explique raient probablement par les différences entre les systèmes de prestations. Les résultats ont entraîné l'application de mesures .correctrices au système de chaîne du froid de la zone où une plus faible efficacité vaccinale avait été constatée. 2. T he hospital-based data on the age distribution of 2. Les données hospitalières concernant la répartition des cas de rougeole selon l'âge sont déséquilibrées du fait d'une représenta measles cases suffer from the disproportionate representa tion disproportionnée des cas graves chez les nourrissons de moins tion of severe cases in infants younger than 9 months of age. de 9 mois. Cela tend à vérifier les observations selon lesquelles les This is consistent with experience that hospitalized cases patients hospitalisés sont les cas les plus graves et souvent aussi les tend to be those who are severely ill and they, in rum, tend plus jeunes. Les données hospitalières étaient quelque peu trom to be in the younger age groups. Information from hospitals peuses en ce sens qu'elles laissaient supposer que plus du quart des was somewhat misleading in that it suggested that more cas de rougeole se situait dans le groupe d'âge des moins de 9 mois than a quarter of measles cases belonged to the age group alors que les données de l'enquête au sein de la communauté ont below 9 months, while the community-based survey show ; montré que 4% seulement des cas appartenaient à ce groupe d'âge, ed only 4% of cases in that age group. Les administrateurs de programme sont encouragés à effectuer Programme managers are encouraged to perform local i community-based invesagations of outbreaks of any EPI I des enquêtes locales dans la communauté pour étudier les flambées de maladies cibles du PEV et phis particulièrement de rougeole, de target diseases, but especially measles, pertussis, diphtheria coqueluche, de diphtérie ou de poliomyélite. or poliomyelitis. 367