SMALLPOX SURVEILLANCE — 1971 — SURVEILLANCE DE LA VARIOLE Table 1 Provisional Number of Cases by Week (including suspected and imported cases) — Reports received by 23 November 1971 Tableau I Nombre provisoire de cas par semaine (y compris cas suspects et importés) — Rapports reçus Jusqu’au 23 novembre 1971 1971 M ar M ars June September — Septembre O ctober - —O ctobre 39 42 45 46 43 40 41 à ce jour 35 36 37 31 Novem ber N o \ embre TOTAL 22-26 27-30 31-34 9-13 lt-2 1
PopuApril Avril July Aux Juillet Août 14-17 TOTAL same period même période May Mai
1970 TO TA L fo r year po u r Tannée
CO U N TR Y
—
PAYS
1971 (Millions)
Jan Janv
Feb Fév
1-4
s - t
*95 372 405 366 347 715 501 060 26 7 57 324 32 3 2 399 40 w _ WW. — W w _ _ — ■ —
354 729 5 45 *2 2
25 5 20 6 16 1 24 9 19 ■ — 3
I 317 1 1*9 3 281 3 099 2 167 3 140 1 060 __ — — — 7 76 37 156 69 SS 129 102 25 12 12 6 5 — ' 21 800 20 727 7 1 003 63 1 62 9 10 16 .
94 4 t s *
t
7 24 9 10 3 s 1 3 27 w w __
155 48 19 49 70
AFRICA — AFRIQ U E Ethiopia — Ethiopie South Africa — Afrique du Sud Sudan — Soudan Zaire, Rep oi — Itép du Other countries — Autres pays SO U T H AM ERICA — A M ÉR IQ U E DU SUD Brazd — Brésil ASIA — ASIE Afghanistan Nepal — Népal Pakistan 62 34
17 1 il 3
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Pakistan orienta! 1 7 6 38 7
19 19 1**70 656 157 4 765 Ww
—
East Pakistan Baluchistan NW FP Punjab Stnd , 4 123 147 96 15 406 456 25 35 4 7 34 20 6 3 _ _ _
77 6 16 95 32 J Il 9 16 30 S49 161 27 352 66 53 3 34 43 4 5 7 28 2 3 54 7 6 16 3 7 3 142 34 8 73 14 23 15 158 22 22 7 63 8 7 220 35 12 98 56 130 2 13 422 182 53 5 50 14 WW W —
2 139 200 36 403 64 17
139 259 67
34 48 22
Indonesia
—
Indonésie
Sulawesi Sumatra West Java — Java occidental Other provinces — Autres provinces
92 20 4 26 2 69 4
149 124 13
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ISS 24
165 2185 1873 542 1951 1431 454 66 —
India — Inde E u t — Est # w — — W W — — — — _ _ _ . W W • _ _ _ '— — — _ _ _ _ * . — — • — — ■ — — __ _ _
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2 797 506 114 947 676 554 1 7*** 1 764 21 442 856 7* 4 074 1473 69 433 1 041 1058 9 299 1 410 3 318 4 543 28 7 135 77
3 161 722 lis 1 051 716 554 1 795* 1771 28 209 1044 7* 4665 1473 69 530 1534 1059 100*1 J 721 3 712 4 620 28 12 341 77
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Assam Manipur Nagaland NEF A Tripura — 7 / — —
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29 139 19 5 W W . . . w w *_ —
69 280 141 2 1 42 ..
37 270 2 3 943 482 65
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226 2 284 3 — _ _ _ __ _ _
6 897 2 682 1 72 4 198 129 2 157
9 2492 2161 1 234 4 074
Central
Chandigarh Gujarat Haryana .......................................................................... Himachal Pradesh Jammu and Kashmir Punjab Rajasthan • 4 917 60 8 21 .
3 26 7 10 0 34 46 IS S 25 7 10 651 1 7 10 786 2 8 1 9 21 1 16 W W
27 545 179 96 112 2 w w . —
19 393
Bihar Delhi Madhya Pradesh Orissa Uttar Pradesh West Bengal 405 49 27 1 __ w w .
56 4 40 41 S 21 9 St 3 44 4 336 70 37 3 417 102 109 89 21 4 319 38 77 34 53 2 135 18 2 4 1 12 — W W
29 2 72 1 275 4 97 12 43 2 69 5 58 29
33 7 63
347 40 14 — — —
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South
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937 311 428 13 2017 258 .
252 95 909 32 413 141 191 W W . .. _
268 97 1008 105 1024 172 171 ___
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Andhra Pradesh Goa Kerala Maharashtra MvSore Tamil Nadu 20 15 34 1 “ — _ _ _ _ _ _ _
43 4 6 21 3 50.3 29 4 418 1
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114 95 145 S
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N ON-EN DEM IC COU NTRIES - Importations PAYS D F N O N EN D ÊM IC ÏTÊ - Importations Botswana . , , Ira n . . . . . . Kenya O m an ............................................................... Truciat Sheikhdom s — C beikhals « r de traité U ganda O uganda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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%Include» Europe (22 cases) and Saudi A rabia (12 cases) — Com prend l'E u ro p e (22 cas) et I 'A rabia Saoudite (12 cas)
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SMALLPOX SURVEILLANCE Through 23 November, 40 *01 cases of smallpox have been reported to the Organization and it is now estimated that a total of 45 000 cases will be reported for 1971 (Table 1) This is considerably higher than the 25 000 cases forecast in May 1971, the increase being entirely accounted for by the rapidity of development of surveillance activities m Ethiopia An increase m cases during 1971 is also observed m India, Pakistan and Sudan which, for the first two countries, is attributed to a marked improvement in the completeness of the notification of cases South America During the past 12 months, only one smallpox outbreak o f 20 cases has been reported from all of South America The cases occurred between December 1970 and April 1971 m two dusters of houses located one kilometre apart in a lower socio-economic area of Rio de Janeiro1 Intensive containment measures in and around the involved area were conducted and since then no cases have been reported or detected anywhere m the continent. The absence of reported cases from a commentai area which reported over 7 000 cases only two years ago is encouraging. How ever, the difficult problem now confronting health authorities in all of these countries is to assure themselves that unknown foci, which might serve as sources for endemic transmission to become re-established, do not still persist The pattern o f smallpox occurrence during the past five years suggests that persistent smallpox foci m countries other than Brazil would be unlikely (Table 2 ) . Since 1967, cases have been reported from only three countries in addition to Brazil; all c u es reported from these countries occurred in areas adjacent to o r very near the border with Brazil. All could be traced to importations from that country and all were effectively contained.
SURVEILLANCE DE LA VARIOLE Au 23 novembre, 40 801 cas de variole avaient été notifiés à l’Orga nisation et l’on estime actuellement que le nombre total des cas signa lés en 1971 s’élèveraa45 000 (Tableau 1), chiffre très supérieur à celui de 25 000 qui avait ete prevu en nuu 1971 L'augmentation est entièrement attribuable au developpment rapide des activités de surveillance en Ethiopie On observe egalement en 1971 un accroisse ment du nombre d û cas eu Inde, au Pakistan et au Soudan, ce qui, dans les deux premiers de ces pays, s’explique par une notifica tion beaucoup plus complete Amérique du Sud Au cours des 12 derniers mois, une seule poussée épidémique (20 cas) a été signalée pour l’ensemble de l'Amérique du Sud. Elle s’est produite de décembre 1970 à avril 1971 dans deux Bots d ’habi tations distants d ’un kilometre et situés dans un quartier pauvre de Rio de Janeiro1 Des mesures énergiques d ’endiguement ont été prises dans la zone infectée ainsi q u ’aux alentours, et, depuis lors, aucun cas n ’a été signalé ou dépisté dans b continent L ’absence de notification dans un confinent qui, voici encore deux ans, signalait plus de 7 000 cas est encourageante Neanmoins, un difficile problème se pose maintenant aux autorités sanitaires de tous les pays en cause s’assurer que ne subsiste aucun foyer inconnu suscepfibb de provoquer une reprise de la transmission endémique L ’evolufion de la morbidité variolique au cours des cmq dermeres années laisse penser que la persistance de foyers n ’est guère probable en dehors du Brésil (Tableau 2 ). En effet, depuis 1967, trois pays seulement, en plus du Brésil, ont signalé des cas Tous ces cas se sont produits dans des régions frontalières ou très proches du Brésil, toutes les flambées se sont révélées dues à des importations de ce pays et toutes ont été efficacement endiguées.
Table 2. South America — Cases of Smallpox, 1967-1971 Tableau 2, Amérique do Sud — Cas de variole, 1967-1971 1967 196t 1969 1970 1971 0
Argentina — A rg e n tin e .................... Brazil — Brésil . French Guiana — Guyane française. . U ruguay................................... , Other countries — Autres pays
30 4 514
0 0 0
0 4 372 1 2 0
0 7407 0 3 0
24 1771 0 0 0
19 0 0 0
T o t a l ...................................................
4544
4375
7410
1795
19
■In Brazil, the systematic programme of vaccination, which began inl967, wasconcluded in August 1971. During this period, 82 mil lion vaccinations were performed in a population estimated this year to be 94 million The surveillance programme was initiated in July 1969 and was extended throughout the country during 1970 Soon after it began, the smallpox incidence rose abruptly (Fig 1), as notifications became m ore complete and many additional cases were discovered in the course of field investigations. During 1970, the smallpox incidence fell to record low levels despite a further intensified sur veillance programme and finally declined to a ml incidence at a time when a seasonal increase in cases was to be expected. « • A t present there is a Surveillance Umt in all state capitals to encourage reporting and to investigate all suspected cases Report ing posts have been established as well as surveillance units (Fig 2) and 65 % of these now report regularly with a delay of less than one week. As of this writing, the total has increased to 3169 reporting units. M ost of these posts are established in the coastal area where 90% of the population resides - In addition to the fact that no cases have been detected by the reporting network, other information corroborates the absence of cases in Brazil During 1970 and 1971, vaccination teams specifi cally trained in the diagnosis and reporting o f suspected cases, systematically vaccinated throughout a number of states following
Au Brésil, le programme de vaccination systématique entrepris en 1967 s’est terminé en août 1971. Au cours de la période consi dérée, 82 millions de vaccinations ont ete pratiquées pour une popu lation estimée cette année à 94 millions d’habitants. Le programme de surveillance lancé en juillet 1969 a été étendu à l’ensemble du pays en 1970 Dans tes premiers temps, l ’incidence de la variole a sensiblement monté (Fig 1) du fait d ’une notifica tion plus complète et des nombreux cas supplémentaires découverts lois des enquêtes sur place En 1970, en dépit d ’une nouvelle inten sification de la surveillance, l'incidence est redescendue a des m veaux jamais atteints jusque-là, pour finalement devenir nulle a une époque où l’on aurait pu s’attendre à une recrudescence saisonnière. A ctuellem ent, d existe dans chaque capitate d ’état, un service de surveillance chargé de stimuler la notification et d ’enquêter sur tous tes cas suspects. Des postes de notification complètent 1e réseau des services de surveillance (Fig 2) ; 65 % d ’entre eux com muniquent régulièrement des rapports avec un délai de moins d’une semaine Le nombre total des unités en question s’élève à ce jour à 3 169 La plupart des postes se trouvent dans la zone côtière, habitée par 90 % de la population du pays. Outre qu’aucun cas n ’a ete dépisté par le réseau de notifications, d ’autres données tendent à confirmer l’absence de variole au Brésil En 1970 et en 1971, des équipes de vaccination dont les membres avaient reçu une formation les préparant spécialement à reconnaître et a notifier les cas suspects ont mene des campagnes systématiques
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Fig 1 South America: Smallpox Incidence, 1967-1971 Amérique du Sud: Incidence de la variole, 1967-1971 Cases — Cas
Note The grey area represents the range between the highest and lowest incidence reported during the five-year period 1962-1966 La zone en gris représente l’écart entre les incidences maximales et minimales observées au cours de la période 1962-1966
the last known outbreaks During 1970 and 1971, the states and territories of the sparsely populated Amazon Basin (2 9 million vaccinations in a population of 3 5 mdlion) and the State of Mato Grosso (14 of 1.5 million persons) were vaccinated. No cases were detected In these same areas, an International Red Cross medical team visited 20 of the 36 Indian tribes during 1970 and examined approximately 10% of the Indian population during a four-month survey No cases were detected During 1971,9 5 mil lion persons or somewhat more than the estimated populauon, were vaccinated in the States of Ptaui, Rio Grande do Norte, Per nambuco and Alagoas during a repeat round of the systematic vaccination campaign, but again no cases were found Finally, in 1971, a vaccination programme was conducted throughout schools, factories and lower socio-economic areas m and around Rio de Janeiro but, except for the single outbreak noted earlier, no cases were found
In a further attempt to detect unrecognized foci, special studies were conducted during the past six months m four areas considered to be at high risk- (1) in Braziha, the national capital, (2) m Sâo Paulo State, (3) in and around Rio de Janeiro and (4) m remote areas of Bahia and Minas Gerais States The first three areas were selected because of the known large migrations of people to rapidly developing urban areas, and the last was a remote area where some of the last outbreaks had occurred and where sur veillance was considered to be less complete than in other areas In each area, health staff, community leaders and schools were contacted and queried about possible cases of smallpox occurring since the first of the year, all cases, however suspect, were investi gated as well as recently reported cases o f chickenpox, scar surveys
dans un certain nombre d ’états ou avaient eu lieu les dernières poussées épidémiques connues Elles ont opère dans les états et temtoires à population clairsemée du bassin de l’Amazone (2,9 mil lions de vaccinations pour une population de 3,5 millions d ’habi tants) ainsi que dans l’Etat du Mato Grosso (1,4 millions de vaccina tions pour 1,5 millions d ’habitants). Aucun cas n ’a été observé. Dans les mêmes regions, une équipe médicale de la Croix-Rouge internationale s’est, en 1970, rendue auprès de 20 des 36 tribus indiennes et a examine 10% environ des Indiens en quatre mois, Aucun cas n ’a été découvert En 1971, 9,5 millions de personnes, soit un peu plus que le total du chiffre estimatif de la population, ont été vaccinées dans les Etats de Piaui, du Rio Grande do Norte, de Pemambouc et d’Alagoas au cours d ’un nouveau cycle d ’opéra tions systématiques; là encore, aucun cas n ’a été decele. Enfin, en 1971, un programme de vaccination a été execute dans les écoles, les usines et les quartiers pauvres de la région de Rio de Janeiro; or, abstraction faite de la poussée mentionnée plus haut, aucun cas n ’a été note Toujours pour dépister des foyers inconnus, des études spéciales ont ete menees au cours des six derniers mois dans quatre régions considérées comme particulièrement exposées. 1) a Brasilia, la capitale nationale, 2) dans l’Etat de Sâo Paulo, 3) dans la region de Rio de Janeiro, 4) dans des secteurs recules des Etats de Bahia et de Minas Gerais Les trois premieres de ces régions avaient été choisies parce qu’il s’agit de conurbations en voie de développe ment rapide qui attirent beaucoup de migrants. Quant à la quatrième, c’est une zone ecartee ou quelques-unes des dernières epidemics se sont produites et ou la surveillance est considérée comme moms poussée q u ’ailleurs Dans chacune de ces regions, le personnel sanitaire, les autontes locales et les enseignants ont été priés d ’in diquer les cas de maladie pouvant être de la variole dont ils avaient
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Fig 2 Brazil: Areas Vaccinated and Investigated for Smallpox and Number of Reporting Posts and Surveillance Units Brésil: Zones où o n t/té menées des activités de vaccination et de recherche et nombre de postes de notification et de services de surveillance
were conducted. The extent o f activities may be illustrated by the study in Sào Paulo m which investigations were conducted along 12 routes in 124 municipios m which 51 million (28%) of the state’s population resides Interviewed were 246 political and health authorities, personnel at 163 health centres, 147 hospitals, 283 pharmacies and 140 schools as well as 11169 households During the S2o Paulo survey alone, a total of 278 patients with some sort of exanthematous illness were examined, o f which 262 were found to be chickenpox, 9 scabies and 7 measles No cases of smallpox which had occurred since the first of the year were detected m any of the surveys.
In the neighbouring countries, the situation is similarly encou raging As noted, Argentina, Uruguay and French Guiana are the only three to report cases during the past five years The 24 cases in Argentina m 1970 all occurred in a town on the Brazilian border where repeat visits to this area have disclosed no further cases. During the past three years, 3 2 million vaccinations have been performed, primarily in tbe northern states, and a vaccination programme is continuing D urm gJuly 1971, special surveys similar to those conducted in Brazil were undertaken in the three countries which have recorded imported cases during the past seven years No suspected cases were detected. In Uruguay, of the five cases detected during the past five years, all occurred in border provinces and four of the five, in fact, were infected in Brazil, only one case occurred as a result of secondary transmission As in Argentina, vaccination programmes are continuing and between 1967 and 1971, 1.98 million (population 2 86 million) were reported to have been vaccinated Surveys conducted m nine schools m September 1971, showed vaccination scar rates of 94% or higher in each school
eu connaissance depuis le premier jour de l’année. Tous les cas, qu’ils soient plus ou moins suspects, ont fait l’objet d ’mvestigations approfondies, ainsi que les cas récents de varicelle, et l’on a procédé à des enquêtes sur les cicatrices L ’exemple de la region de Sâo Paulo peut donner une idee de l’ampleur des activités. Les recherches y ont ete effectuées selon 12 itinéraires differents et ont intéressé 124 municipios comptant 5,1 millions d’habitants (28% de la population de l’Etat). Au total, 246 représentants d ’autontés poli tiques ou sanitaires, le personnel de 163 centres de santé, 147 hôpi taux, 283 pharmacies et 140 ecoles, et les membres de 11169 ménages ont été interroges Dans cette seule région, on a examiné 278 malades présentant un exanthème: 262 avaient la varicelle, 9 la gile et 7 la rougeole Aucun cas de variole survenu depuis le début de l’année n ’a été dépisté au cours des enquêtes Dans les pays voisins, la situation est tout aussi encourageante Comme fi l’a ete dit plus haut, trois seulement, l'Argentine, l’Uru guay et la Guyane française, ont signale des cas de variole au cours des cinq dermeres années Les 24 cas enregistres en Argentine en 1970 se sont tous produits dans une ville située i la frontière brési lienne où des visites répétées n ’ont pas permis depuis de découvrir de nouveaux cas Durant les trois denneres années, 5,2 millions de vaccinations ont été pratiquées, surtout dans le nord du pays, et le programme se poursuit En juillet 1971, des enquêtes spéciales analogues à celles du Brésil ont été entreprises dans les trois pays où des cas importés avaient été observés pendant les sept années precedentes. Aucun cas suspect n ’a été découvert. Les cinq cas dépistés en Uruguay depuis 1967 l’ont tous été dans des provinces frontalières, quatre des cinq malades ayant d ’ailleurs été infectés au Brésil si bien qu’il n ’y a eu qu’un seul cas secondaire Comme en Argentine, des programmes de vaccination se poursuivent; de 1967 a 1971, 1,98 millions d ’habitants (sur une population de 2,86 millions) ont été vaccinés Des enquêtes menées dans neuf
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In French Guiana, one case occurred in 1968, the first in French Guiana since 1904 The infected individual was a Brazilian who had travelled during the incubation period Containment measures were immediately taken and no further cases occurred
Among the other countries, eradication programmes have been m progress m Bolivia, Peru, Colombia, Venezuela and Ecuador for the past four years or longer No cases have been reported or detected by vaccination teams during this period Surinam and Guyana, whose populations are concentrated on the coast with little communication with Brazil, have recorded no cases for 20 and 50 years respectively. Special investigations this year in both countries reveal no evidence of smallpox Paraguay was considered to be of special concern because of its long common border with Brazil and the fact that an eradication programme had not been undertaken. Accordingly, during a fourmonth period (March-June 1971), WHO staff and national autho rities with the co-operation of the health and malaria eradication personnel undertook the most intensive special survey conducted m any of the countries. The pattern of the survey was similar to those conducted m Brazil but, in addition, during the period of a month, malaria personnel queried all households visited about possible smallpox During the survey, over 150 000 persons were contacted or about 6 5 % of the population Some 50 exanthema tous illnesses were investigated but, as in the other areas, no cases of smallpox could be detected Scar surveys of over 19 000 per sons in six different locations revealed a somewhat better level of vaccination immunity than had been supposed Among those under 5 years of age, 43% had scars of vaccination (range of 18% to 69%) and among those 5-14 years, 82% (range of 67% to 90%)
ecoles en septembre 1971 ont fait apparaître pour chacune un taux de cicatrices de vaccination égal ou supérieur à 94% En Guyane française, un cas de variole a été observé en 1968, le premier depuis 1904 Le malade était un Brésilien parti de chez lui alors qu’il se trouvait en période d’incubation Des mesures d'endiguement ont immédiatement été prises et aucun autre cas ne s’est produit. En ce qui concerne les autres pays, des programmes d’éradication ont ete entrepris en Bolivie, au Pérou, en Colombie, au Venezuela et en Equateur voici quatre ans ou plus Aucun cas n ’a été notifié ou dépisté par les équipes de vaccination Le Surinam et la Guyane dont les populations sont concentrées sur la côte et ont peu de rapports avec le Brésil n ’ont pas signale de cas depuis respective ment 20 et 50 ans. Des enquêtes spéciales effectuées cette année Hans les deux pays n ’ont révélé aucune trace de variole. Le Paraguay semblait particulièrement expose en raison de sa longue frontière commune avec le Brésil et du fait q u ’il n ’avait pas de programme d ’éradication C ’est pourquoi, pendant quatre mois (de mars a juin 1971), les autorités nationales et le personnel de l’OMS, travaillant en collaboration avec les services de santé et d ’eradication du paludisme, y ont mené l’enquête la plus appro fondie jamais entreprise en Amérique du Sud. On a procédé comme au Brésil mais, en plus, pendant un mois les agents de l’éradication du paludisme ont questionné les occupants des habitations traitées sur les cas de variole eventuellement observes Plus de 150 000 per sonnes ont ete interrogées, soit environ 6,5% de la population. Quelque 50 cas d ’exanthèmes ont fait l’objet d ’investigations mais, comme ailleurs, aucun cas de variole n ’a ete dépisté Des enquêtes sur les cicatrices parmi plus de 19 000 personnes de six localités differentes ont révélé un niveau d'immunité due à la vaccination un peu plus eleve qu’on ne l’aurait suppose; 43 % (chiffres extrêmes. 18 % et 69 %) des enfants de moins de 5 ans et 82 % (chiffres extrêmes. 67% et 90%) des enfants de 5 à 14 ans portaient des cicatrices de vaccination. Résume Sept mois seulement se sont écoulés depuis le dernier dépistage de cas de variole en Amérique du Sud, mais il apparaît de plus en plus probable que la transmission a été interrompue. Actuellement, tout cas suspect doit, bien entendu, être considéré comme une urgence du point de vue de la santé publique et faire immédiatement l’objet d’une enquête. Il faut se rappeler, en effet, qu’en Afrique occidentale et centrale, la denuere poussée épidémique connue a ete depistee grâce a la notification d ’un seul cas survenant apres une période de huit mois au cours de laquelle aucun cas n ’avait ete signale Aussi, conformement a la recommandation du Groupe scientifique sur l’eradication de la variole,2 U devra s’écouler encore au moms 18 mois pour que l’on puisse considérer que la transmission, a ete effectivement interrompue en Amenque du Sud, sous réserve, naturellement, qu’une surveillance efficace soit assurée pendant toute cette période 1 Voir N1 J6, p 160 ' O r s mond Santé Set Repp techn., 1961, N* 393.
Summary While only seven months have elapsed since the last detected cases in South America, it would seem increasingly probable that smallpox transmission has been interrupted At this time, any suspected case must, of course, be regarded as a public health emergency and investigated immediately for it may be recalled that m western and central Africa, the last known outbreak was detected through the report of a single case following a period of eight months, during which time no cases were detected Thus, as recom mended by the Scientific Group on Smallpox Eradication,2 at least 18 months must yet elapse before transmission in South America may be considered to have been interrupted and provided, of course, that an effective surveillance programme is conducted throughout this period.
1 See No 16, p 160 * Wld Hlth Ore techn Rep Ser , 1961. No 393