Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты

Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: cтрановые отчеты Под редакцией: Bernd Rechel Anna Maresso Anna Sagan Cristina Hernandez-Quevedo Gemma Williams Erica Richardson Elke Jakubowski Ellen Nolte

Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты Под редакцией: Bernd Rechel Anna Maresso Anna Sagan Cristina Hernandez-Quevedo Gemma Williams Erica Richardson Elke Jakubowski Ellen Nolte Министерство здравоохранения Российской Федерации оплатило перевод и печать этой публикации на русском языке. Перевод выполнен Европейским региональным бюро ВОЗ. ISBN: 978-92-890-5612-0 © Всемирная организация здравоохранения, 2022 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование лого- типа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на усло- виях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие язы- ки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке «Rechel B, Maresso A, Sagan A, Hernández-Quevedo C, Williams G, Richardson E, et al., editors. European Observatory on Health Systems and Policies. Organization and financing of public health services in Europe: country reports. Health policy series, 49. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласитель- ным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/ mediation/rules/). Образец библиографической ссылки. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты. Под ред. Rechel B, Maresso A, Sagan A, Hernández-Quevedo C, Williams G, Richardson E, и др.. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2022 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http:// apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в насто- ящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изобра- жения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необхо- димости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в  настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Ответственность за мнения, выраженные в настоящей публикации, несут только указанные редакторы. Содержание Выражение признательности iv Список рисунков, таблиц и вставок v Список сокращений vi Авторы viii Стр. 1 Введение 1 Услуги общественного здравоохранения 1 Методы и выбор стран 2 Структура страновых отчетов 3 Библиография 3 2 Англия 5 Исторические и контекстуальные предпосылки 5 Организационная структура 9 Финансирование услуг общественного здравоохранения 17 Кадры общественного здравоохранения 19 Обеспечение качества и оценка производительности 23 Заключение и перспективы 24 Библиография 27 3 Германия 29 Предисловие 29 Организационная структура 31 Финансирование 35 Кадры общественного здравоохранения 38 Обеспечение качества и оценка производительности 41 Аккредитация и сертификация 42 Стр. Заключение 42 Библиография 43 4 Италия 45 Исторические и контекстуальные предпосылки 45 Организационная структура 47 Планирование услуг общественного здравоохранения 51 Финансирование услуг общественного здравоохранения 53 Кадры общественного здравоохранения 56 Обеспечение качества и оценка производительности 59 Заключение и перспективы 62 Библиография 63 5 Нидерланды 65 Введение 65 Организационная структура 67 Финансирование услуг общественного здравоохранения 74 Кадры общественного здравоохранения 75 Обеспечение качества и оценка производительности 77 Заключение и перспективы 79 Библиография 80 Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчетыiv Стр. 6 Польша 83 Исторические и контекстуальные предпосылки 83 Организационная структура 86 Финансирование услуг общественного здравоохранения 92 Кадры общественного здравоохранения 96 Обеспечение качества и оценка производительности 98 Заключение и перспективы 99 Библиография 100 7 Республика Молдова 101 Исторические и контекстуальные предпосылки 101 Организационная структура 102 Финансирование услуг общественного здравоохранения 107 Кадры общественного здравоохранения 109 Обеспечение качества и оценка производительности 114 Заключение и перспективы 116 Библиография 118 8 Словения 119 Исторические и контекстуальные предпосылки 119 Организационная структура 121 Финансирование услуг общественного здравоохранения 128 Кадры общественного здравоохранения 130 Обеспечение качества и оценка производительности 132 Заключение и перспективы 133 Библиография 134 Стр. 9 Франция 137 Исторические и контекстуальные предпосылки 137 Организационная структура 139 Финансирование услуг общественного здравоохранения 144 Кадры общественного здравоохранения 146 Обеспечение качества и оценка производительности 149 Заключение и перспективы 150 Библиография 151 10 Швеция 153 Исторические и контекстуальные предпосылки 153 Организационная структура 156 Административная структура служб общественного здравоохранения на различных уровнях управления 159 Услуги общественного здравоохранения в рамках лечебных медицинских услуг 160 Обеспечение реализации политики и регулирование услуг общественного здравоохранения 161 Межсекторальное сотрудничество и партнерство 162 Финансирование услуг общественного здравоохранения 162 Кадры общественного здравоохранения 163 Обеспечение качества и оценка производительности 164 Заключение и перспективы 165 Библиография 165 vВыражение признательности Это издание является результатом сотрудничества Европейской обсерватории по системам и поли- тике здравоохранения и  Отдела систем здраво- охранения и  общественного здравоохранения Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. Мы особенно бла- годарны всем авторам, принявшим участие в этом проекте, за их упорный труд и неподдельный инте- рес к проекту. Помимо этой основанной на опыте стран книги отдельно публикуется подробный сравнительный анализ ключевых вопросов организации и финан- сирования услуг общественного здравоохранения. В рамках проекта было организовано два семина- ра, которые были проведены на Европейских кон- ференциях по общественному здравоохранению в Милане в октябре 2015 г. и в Вене в ноябре 2016 г. Мы хотели бы отдельно поблагодарить тех, кто участвовал в этих семинарах. Мы особенно благодарны рецензентам отдельных глав за их полезные комментарии и предложения. Для Англии это была: Fiona Sim; для Германии – Manfred Wildner; для Италии – Paolo Villari; для Нидерландов  – Thomas Plochg; для Польши  – Aldona Fraczkiewicz-Wronka; для Республики Молдова – Andres Rannamäe и  Jelena Tomasova; для Словении – Tit Albreht; для Франции – Isabelle Durand-Zaleski и для Швеции – Anna Bessö и Sofia Ljungdahl. Мы благодарим Peter Allebeck за рецен- зирование всей книги. Наконец, эта книга не появилась бы без кропот- ливой работы выпускиющей группы под руковод- ством Jonathan North при участии Caroline White и Sarah Cook. Диаграммы Рисунок 2-1 Упрощенная схема организации услуг общественного здравоохранения в Англии после 2013 г. 10 Рисунок 2-2 Система результатов в области общественного здравоохранения 25 Рисунок 3-1 Организация службы общественного здравоохранения в Германии 33 Рисунок 4-1 Административная структура служб общественного здравоохранения в Италии 48 Рисунок 4-2 Расходы на общественное здравоохранение по регионам Италии в 2014 г. 55 Рисунок 4-3 Число членов Итальянского общества гигиены, профилактической медицины и общественного здравоохранения (SItI) в 2015 г. 56 Рисунок 5-1 Государственные организации в сфере общественного здравоохранения и их ответственность 69 Рисунок 5-2 Задачи службы общественного здравоохранения 70 Рисунок 5-3 Профилактический цикл 73 Рисунок 5-4 Приоритеты в области общественного здравоохранения и политики 74 Рисунок 5-5 Изменения в государственных расходах на профилактику в 2005– 2013 гг.; расходы в 2005 г. приняты за 100% 75 Рисунок 5-6 Доля штатных единиц, приходящаяся на каждую ОФОЗ в области профилактической помощи молодежи 76 Рисунок 5-7 Уровень охвата национальными программами скрининга 78 Рисунок 6-1 Ключевые участники, оказывающие услуги общественного здравоохранения 88 Рисунок 5-2 Число студентов, изучавших общественное здравоохранение в государственных и частных университетах в 2003–2013 гг. 97 Рисунок 7-1 Структура службы общественного здравоохранения в Республике Молдова 105 Рисунок 7-2 Охват кадровыми ресурсами в системе общественного здравоохранения в 2006 –2016 гг. 110 Рисунок 7-3 Процесс обучения медицинских специалистов в области общественного здравоохранения 111 Рисунок 8-1 Организационная структура служб общественного здравоохранения в Словении 122 Рисунок 9-1 Организация здравоохранения во Франции 141 Рисунок 10-1 Три административных уровня в Швеции 154 Рисунок 10-2 Детерминанты здоровья согласно Dahlgren & Whitehead (1991) с изменениями Агентства общественного здравоохранения Швеции 155 Список рисунков, таблиц и вставок Таблицы Таблица 2-1 Финансирование Министерством здравоохранения трех операционных сегментов общественного здравоохранения в Англии в 2013–2016 гг. 17 Таблица 3-1 Доля (%) профилактических услуг и услуг общественного здравоохранения в общих расходах на здравоохранение в 1992–2015 гг. 36 Таблица 3-2 Число сотрудников в 419 местных органах здравоохранения и департаментах общественного здравоохранения в 2000 г. 38 Таблица 4-1 Показатели профилактической помощи в Италии: охват вакцинацией (педиатрия: дети в возрасте двух лет) в 2000, 2011 и 2015 гг. 61 Таблица 5-1 Государственный бюджет здравоохранения в 2017 г. 74 Таблица 6-1 Расходы на профилактику и услуги общественного здравоохранения в 2014 г. 93 Таблица 6-2 Расходы на отдельные программы здравоохранения в 2012–2013 гг. 95 Таблица 7-1 Финансирование службы общественного здравоохранения в 2006–2016 гг. 108 Таблица 7-2 Бюджет службы общественного здравоохранения в распределении по операционным расходам в 2013–2016 гг. (в тыс. леев и в процентах) 108 Таблица 9-2 Затраты на институциональную профилактику в 2006–2014 гг. 145 Таблица 9-1 Затраты на институциональную профилактику по видам профилактики в 2015 г. 145 Вставки Вставка 2-1 Ответственность за три направления деятельности общественного здравоохранения в соответствии с Законом о здравоохранении и социальном обеспечении 2012 г. 11 Вставка 3-1 Закон 2015 г. об усилении мер по укреплению здоровья и профилактике 37 Вставка 4-1 Оценка услуг общественного здравоохранения 59 Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчетыviii ВОП Врачи общей практики ГУ Главное управление НАЗПП Национальное агентство по защите прав потребителей НПО Неправительственные организации НСЗ Национальная служба здравоохранения НСЗА Национальная служба здравоохра- нения Англии НЦОЗ Национальный центр обществен- ного здоровья ОЗА Общественное здравоохранение Англии ОФОЗ Основные оперативные функции общественного здравоохранения ПМСП Первичная медико-санитарная помощь СГНОЗ Служба государственного надзора за общественным здоровьем ЭПЗ Эквивалент полной занятости AGENAS Национальное агентство регио- нальных служб здравоохранения AIFA Итальянское агентство по лекар- ственным средствам (Agenzia italiana del farmaco) ANMDO Итальянская ассоциация главных врачей ARS Региональные органы здравоохра- нения (Agence Régionale de Santé) ASPHER Ассоциация школ общественного здравоохранения в Европейском регионе CCM Национальный центр профилакти- ки и контроля заболеваний CNEAS Национальный совет по оцен- ке и аккредитации в области здравоохранения CNS Национальная конференция здра- воохранения (Conférence Nationale de Santé) CQC Комиссия по качеству медицинской помощи CSS Национальный совет по здраво- охранению (Consiglio Superiore di Sanità) DEFRA Департамент окружающей сре- ды, продовольствия и сельского хозяйства DGS Главное управление здравоохране- ния (Direction Générale de la Santé) DREES Управление научных исследований, оценки и статистики EEA Европейская экономическая зона EHESP Школа общественного здравоох- ранения (Ecole des hautes études en santé publique) EUPHA Европейская ассоциация обще- ственного здравоохранения EZIs Экспериментальные институты зоопрофилактики FIASO Итальянская федерация местных властей HCSP Высший совет по общественному здравоохранению (Haut Conseil de Santé Publique) HPV Вирус папилломы человека HTA Оценка технологий здравоохранения IGZ Инспекция здравоохранения (Inspectie voor de Gezondheidszorg) Список сокращений ix InVs Институт надзора за обществен- ным здоровьем (Institut National de Veille Sanitaire) IReSP Институт исследований в области общественного здравоохране- ния (Institut de Recherche en santé publique) IRPES Межрегиональная система оценки эффективности ISPED Институт общественного здра- воохранения по эпидемиологии и развитию ISS Национальный институт здравоох- ранения (Istituto Superiore di Sanità) MMR Корь, эпидемический паротит и краснуха NICE Национальный институт здраво- охранения и совершенствования медицинского обслуживания NIPH Национальный институт обще- ственного здравоохранения NIPH-NIH Национальный институт обще- ственного здравоохранения – Национальный институт гигиены NLHEF Национальная лаборатория здоро- вья, окружающей среды и пищевых продуктов NSPOH Нидерландская школа обще- ственного и профессионального здоровья ÖGD Служба общественного здравоохра- нения (Öffentlicher Gesundheitsdienst) RIVM Национальный институт обще- ственного здравоохранения и окру- жающей среды (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) SALAR Шведская ассоциация местных органов власти и регионов SFSP Французское общество обществен- ного здравоохранения (Société Française de Santé Publique) Sitl Итальянское общество гигиены, профилактической медицины и общественного здравоохранения SPF Общественное здравоохранение Франции (Santé Publique France) SSN Национальная служба здравоохра- нения (Servizio Sanitario Nazionale) Список сокращений Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчетыx Авторы* Łukasz Balwicki – научный сотрудник и преподава- тель кафедры общественного здоровья и социаль- ной медицины Гданьского медицинского универ- ситета (GUMed), Польша. Bo Burström – профессор, преподаватель социаль- ной медицины кафедры общественного здравоох- ранения Каролинского института (KI) и старший консультант Центра эпидемиологии и обществен- ной медицины Совета округа Стокгольм, Швеция. Laurent Chambaud  – врач со специализаци- ей в  области общественного здравоохранения. С 2013 г. является деканом Школы общественного здравоохранения (EHESP), Франция. Angela Ciobanu  – национальный сотрудник  – специалист в  области общественного здравоох- ранения в  страновом офисе ВОЗ в  Республике Молдова. Stela Gheorghita  – национальный сотрудник  – специалист по вопросам готовности страны и по выполнению Международных медико-санитар- ных правил в страновом офисе ВОЗ в Республике Молдова. Jarno Habicht  – в  настоящее время является представителем ВОЗ в  Кыргызстане, а  во вре- мя подготовки отчета был представителем ВОЗ в Республике Молдова. Cristina Hernández-Quevedo – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения на базе Лондонской школы экономики и  политических наук (LSE), Соединенное Королевство. Elke Jakubowski – старший советник по полити- ке и стратегии Отдела систем здравоохранения и общественного здравоохранения Европейского регионального бюро ВОЗ в Копенгагене, Дания. Mariëlle Jambroes – доцент кафедры общественно- го здравоохранения Университетского медицин- ского центра Утрехта, Нидерланды. Maria Jansen – профессор, специалист в области здоровья населения Маастрихтского университета (UM), Нидерланды. Iwona Kowalska-Bobko  – адъюнкт-профессор Ягеллонского университета в Кракове, Польша. Hans Maarse – заслуженный профессор, специа- лист по анализу политики в области здравоохра- нения факультета исследований в области услуг здравоохранения Маастрихтского университета (UM), Нидерланды. Anna Maresso – научный сотрудник Европейской обсерватории по системам и  политике здравоохранения. John Middleton  – президент Факультета обще- ственного здравоохранения (FPH) Соединенного Королевства и  заслуженный профессор обще- ственного здравоохранения Вулверхэмптонского университета. Ellen Nolte – руководитель лондонских филиалов Европейской обсерватории по системам и полити- ке здравоохранения. *Все должности указаны на время написания английской версии публикации. xiСведения об авторах глав Vesna-Kerstin Petrič – старший государственный служащий и руководитель отдела укрепления здо- ровья и профилактики неинфекционных заболе- ваний Министерства здравоохранения Словении. Klaus D. Plümer  – независимый консультант по вопросам общественного здравоохранения и укрепления здоровья. Ранее работал в Академии общественного здравоохранения Дюссельдорфа, Германия. Andrea Poscia – научный сотрудник Института общественного здравоохранения Католического университета Святого Сердца (UCSC) в  Риме, Италия. Bernd Rechel  – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и поли- тике здравоохранения на базе Лондонской шко- ле гигиены и тропической медицины (LSHTM), Соединенное Королевство. Walter Ricciardi – профессор, преподаватель обще- ственного здравоохранения Католического уни- верситета Святого Сердца (UCSC) в Риме и пре- зидент Итальянского национального института здоровья (ISS), Италия. Erica Richardson – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и поли- тике здравоохранения на базе Лондонской шко- ле гигиены и тропической медицины (LSHTM), Соединенное Королевство. Dirk Ruwaard – профессор, специалист по иссле- дованиям в  области услуг здравоохранения Маастрихтского университета (UM), Нидерланды. Anna Sagan  – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и поли- тике здравоохранения на базе Лондонской шко- лы экономики и  политических наук (LSHTM), Соединенное Королевство. Aliona Serbulenco – Министр здравоохранения, труда и социальной защиты Республики Молдова. Andrea Silenzi – научный сотрудник Центра иссле- дований лидерства в медицине при Католическом университете Святого Сердца (UCSC) в  Риме, Италия. Roman Topór-Mądry – исследователь Ягеллонского университета в Кракове, Польша. Gemma Williams – научный сотрудник филиала Европейской обсерватории по системам и поли- тике здравоохранения на базе Лондонской шко- лы экономики и  политических наук (LSHTM), Соединенное Королевство. Cezary W. Włodarczyk   – исследователь Ягеллонского университета в Кракове, Польша.

1 Введение Bernd Rechel, Anna Maresso, Anna Sagan, Cristina Hernández-Quevedo, Gemma Williams, Erica Richardson, Elke Jakubowski, Ellen Nolte В этой книге подробно представлен опыт девяти европейских стран по организации и  финанси- рованию услуг общественного здравоохранения. Кроме того, к ней прилагается опубликованный отдельно подробный сравнительный анализ клю- чевых вопросов организации и финансирования услуг общественного здравоохранения в Европе (Rechel, Jakubowski & Nolte, 2018). Этот труд призван помочь европейским странам в их усилиях по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения в соответствии с «Европейским планом действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохра- нения» (ВОЗ, 2012). Он будет интересен тем, кто хочет узнать об опыте разных стран или сравнить оказание услуг общественного здравоохранения в своей стране с их организацией в других странах, в том числе – лица, ответвтсвенным за разработку политики, их советникам, исследователям, специ- алистам, менеджерам и широкой общественности. Услуги общественного здравоохранения Что мы понимаем под термином «услуги обще- ственного здравоохранения»? Термин имеет самые разные значения, что особенно зависит от рассма- триваемой страны. В некоторых из стран существу- ет четко определенная государственно-управля- емая структура для осуществления оперативных функций общественного здравоохранения. Эта Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты2 структура определяется как «служба обществен- ного здравоохранения», то есть имеются в виду учреждения или структуры, которые предостав- ляют услуги, а не сами предоставляемые услуги. Это в основном касается тех случаев, когда термин «service» используется в единственном числе. Таким образом, существует тенденция относить термин «служба общественного здравоохранения» к опре- деленной структуре (обычно в государственном секторе). В английском языке существует единый термин «public health services», который можно было бы перевести и как «службы общественного здраво- охранения», и  как «услуги общественного здра- воохранения», но в других языках это различие проявляется более четко. Например, в  немец- ком языке существует четкое различие между «Gesundheitsdienst» (структура, предоставляю- щая услуги общественного здравоохранения) и  «Gesundheitsdienstleistungen» (предоставляе- мые услуги общественного здравоохранения). Ситуацию с  возможностью в  английском язы- ке двоякого толкования термина «public health services» не облегчает еще и  тот факт, что, как правило, именно государственный сектор являет- ся основным поставщиком услуг общественного здравоохранения, ведущую роль в котором играют государственные органы общественного здравоох- ранения, а услуги общественного здравоохранения чаще всего финансируются именно через государ- ственные источники. Нашей целью было проанализировать деятель- ность, услуги или оперативные функции обще- ственного здравоохранения, а не сами организа- ции, которые их выполняют. Если опираться на разработанную Донабедианом модель (Donabedian, 1966) для исследования системы здравоохранения и оценки качества медицинской помощи, которая опирается на три категории: структура, процесс и результаты, главным в определении «услуг обще- ственного здравоохранения» является вторая кате- гория – «процесс». Тем не менее значения термина «услуги» также различаются в разных странах, что ясно видно по страновым отчетам, представлен- ным в этой книге. То же самое касается понятия «общественное здра- воохранение», которое в разных европейских стра- нах понимается по-разному. Хотя мы и использо- вали общий шаблон сбора данных для представ- ленных здесь страновых отчетов, содержание этих отчетов различается, из чего можно сделать вывод и о различиях в восприятии понятия «обществен- ное здравоохранение». Одно из основных различий связано с тем, в какой степени лечебные медицинские услуги восприни- маются как часть услуг общественного здравоох- ранения, при этом некоторые страны, такие как Швеция и Словения, отдают поставщикам меди- цинских услуг важную роль в  предоставлении услуг общественного здравоохранения, а другие, такие как Республика Молдова, в основном ориен- тируются на «традиционных» поставщиков услуг общественного здравоохранения. Эти различия в свою очередь влияют на то, что следует понимать под финансированием услуг и трудовыми ресурса- ми общественного здравоохранения. Методы и выбор стран Список стран был определен через экспертные сети Европейского регионального бюро ВОЗ, Европейской ассоциации общественного здра- воохранения (EUPHA), Ассоциации школ обще- ственного здравоохранения в Европейском реги- оне (ASPHER) и  Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. Авторы являются признанными экспертами в своей сфере деятельности с опытом работы в области систем и политики общественного здравоохранения, о чем свидетельствуют соответствующие их публикации в научной литературе или занимаемые руководя- щие должности в государственных органах. Страны выбирались в  соответствии со следую- щими критериями: 1) географическое положение и численность населения; 2) общий подход к орга- низации и финансированию услуг общественно- го здравоохранения; 3) ключевые характеристики системы здравоохранения в целом, поскольку они влияют на организацию и финансирование здра- воохранения, и 4) возможность проведения меро- приятий для создания отчета, включая наличие в стране надежных партнеров. В окончательный список стран вошли: Англия, Германия, Италия, Нидерланды, Польша, Республика Молдова, Словения, Франция и Швеция. Сбор данных осуществлялся с помощью общего шаблона, разработанного на основе предыдущих исследований, целью которых было проведение 1 Введение 3 оценки услуг общественного здравоохранения в Европе, например, разработанная Европейским региональным бюро ВОЗ анкета самооценки выполнения основных оперативных функций общественного здравоохранения; обзор потенци- ала общественного здравоохранения в ЕС, выпол- ненный Маастрихтским университетом, и анализ структур межсекторального управления, прове- денный Обсерваторией. Также были использованы инструменты, разработанные Центрами по контро- лю и профилактике заболеваний США для оценки национальных стандартов деятельности в области общественного здравоохранения. Страновым экспертам было предложено приме- нить основанный на фактических данных подход с  использованием наилучших имеющихся дан- ных и всех соответствующих источников, вклю- чая завершенные или текущие исследователь- ские проекты, директивные документы, научную литературу и  текущие статистические данные или опросы, связанные с услугами общественного здравоохранения. Документальный анализ был дополнен полуструк- турированными подробными интервью с ключе- выми информантами, которые были проведены Обсерваторией и исследовательской группой ВОЗ. Интервью основывались на тематическом руко- водстве, проводились по телефону или Skype и (где возможно и с согласия) записывались и расшифро- вывались для дальнейшего анализа. Структура страновых отчетов Общая цель каждого странового отчета заключа- лась в том, чтобы дать углубленную оценку орга- низации и финансирования услуг общественного здравоохранения. Каждая из глав, посвященная одной стране, охватывает следующие аспекты: 1. Исторические и контекстуальные предпосылки 2. Организационная структура 3. Финансирование 4. Кадры 5. Качество и оценка производительности 6. Заключение и перспективы Библиография Donabedian A (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Quarterly, 44(3 Part II):166–203. Rechel B, Jakubowski E, Nolte E (eds) (2018). Organization and financing of public health services in Europe. Copenhagen: World Health Organization (acting as the host organization for, and secretariat of, the European Observatory on Health Systems and Policies). ВОЗ (2012). Европейский план действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения, Копенгаген: Европейское региональное бюро Всемирная организация здравоохранения,2012 (www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0008/171773/RC62wd12rev1-Rus- updated.pdf).

2 Англия John Middleton, Gemma Williams1 Исторические и контекстуальные предпосылки В 2010 г. в Белой книге Министерства здравоохране- ния Англии «Здоровая жизнь, здоровые люди: стра- тегия общественного здравоохранения в Англии» (Healthy Lives, Healthy People: our strategy for public health in England) общественное здравоохранение было определено как «наука и практика продвижения и защиты здоровья и благополучия, предупреждения болезней и продления жизни посредством органи- зованных усилий общества» (Department of Health, 2010a). Это – адаптированная Факультетом обще- ственного здравоохранения (FPH) Соединенного Королевства версия определений, данных Acheson (1988), Всемирной организацией здравоохранения (1948) и Winslow (1920). Варианты этого определе- ния широко используются в Англии специалиста- ми общественного здравоохранения, а также чуть в меньшей степени – политиками. Широкая обще- ственность мало знает или понимает это определение, хотя интерес национальных СМИ к материалам, свя- занным со здоровьем, огромен. Общественное здра- воохранение в Англии охватывает три направления: • улучшение здоровья включает: укрепление здо- ровья и услуги по изменению образа жизни людей, также как и сокращение неравенств в отношении здоровья, государственную политику и широкие социальные действия во благо здоровья; 1 Комментарии и  рекомендации к  отчету по Англии были запрошены у Michael Brodie, Soloman Ako-Otchere, Alison Tedstone, Louis Levy, Thara Taj, Anthony Kessel, Paul Cosford, Rosanna O’Connor, Diane Ashiru-Oredope, Clive Hen, Kevin Fenton и Duncan Selbie из агентства Общественное здравоохра- нение Англии. Все высказанные мнения принадлежат авторам. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты6 • защита здоровья включает: защиту от физиче- ских, инфекционных, химических, радиологи- ческих, биологических, экологических опасно- стей и готовность к чрезвычайным ситуациям; • медицинские услуги общественного здра- воохранения включают: планирование услуг, эффективность, клинический аудит и оценку медицинской и социальной помощи, а также мониторинг неравенств в их предоставлении. Общественное здравоохранение в Англии возник- ло раньше системы здравоохранения и в разное время было интегрировано как в систему здраво- охранения, так и в местные органы власти. С XIV века в Англии действуют законы об охране здо- ровья населения. Однако чаще всего считают, что история общественного здравоохранения берет свое начало с викторианской «гигиенической рево- люции», которая произошла после доклада Edwin Chadwick в 1842 г. «Санитарные условия трудя- щегося населения Великобритании» (Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain), а также после ряда вспышек холеры в период с 1831 по 1866 г. Закон об общественном здравоохране- нии 1848 г. разрешил местным властям назначать медицинских инспекторов. Однако только в 1871 г., после еще трех вспышек холеры, законы об обще- ственном здравоохранении дали официальные полномочия местным органам самоуправления действовать на широком поле проблем обществен- ного здоровья, среди которых обеспечение чистой водой и системой канализации, санобработка тру- щоб, защита населения от инфекционных забо- леваний, благоустройство городских территорий и парков, обеспечение образования. В начале XX века общественное здравоохранение еще остава- лось частью органов местного самоуправления, а система здравоохранения развивалась параллель- но с ним. Закон об общественном здравоохране- нии был обновлен в 1936 г., а в 1938 г. была создана экстренная лабораторная служба общественного здравоохранения, которая остается ключевым эле- ментом функции защиты здоровья. В 1948 г. была создана национальная служба здравоохранения (НСЗ; NHS) как универсальная система, предоставляющая бесплатную медицин- скую помощь для всех людей. В период с 1948 по 1974 гг. общественное здравоохранение в местных органах власти было финансово и  администра- тивно отделено от НСЗ, наряду с больничными советами и услугами семейных врачей. Однако общественное здравоохранение и местные службы здравоохранения были описаны как «третья ветвь комплексной службы здравоохранения». Они рас- сматривались как часть трехсторонней националь- ной службы здравоохранения, хотя относились к местным властям и управлялись ими же. В пери- од с 1974 по 2013 гг. общественное здравоохранение было преобразовано в «медицину местных сооб- ществ» и включено в НСЗ, при этом услуги обще- ственного здравоохранения финансировались за счет бюджета НСЗ. Начиная с 1974 г. районные медицинские работники НСЗ, как правило, имели контракт с местными органами самоуправления в  качестве медицинских инспекторов по гигие- не окружающей среды. Кроме того, большинство органов управления здравоохранения нанимало специалиста по общественному здравоохранению, который был ответственен за социальные услуги и работал в тесном сотрудничестве с коллегами из местных органов самоуправления. На этом фоне в начале 1980-х гг. возникла модель так называе- мого «нового общественного здравоохранения» – более социально ориентированная немедицинская модель общественного здравоохранения благодаря оказываемому воздействию всех служб местных органов власти (жилищных и образовательных) на показатели здоровья и справедливости в отноше- нии здоровья. Благодаря публикации отчета «Общественное здра- воохранение в Англии» (Public Health in England), так называемого Acheson report, в 1988 г. вновь был введен термин «общественное здравоохранение», что потребовало от местных органов здравоох- ранения назначать руководителей общественно- го здравоохранения и консультантов по борьбе с инфекционными заболеваниями (Acheson, 1988). Второй отчет Acheson (Second Acheson report)  – отчет о несправедливости в отношении здоровья в Англии был опубликован в 1998 г. и стал первой официально заказанной британским правитель- ством работой, посвященной неравенствам в отно- шении здоровья (Acheson, 1998). Предыдущие отче- ты, например, Black Report (1980), хотя впослед- ствии и имели огромное влияние, но в то время были запрещены правительством и, следовательно, не повлияли на организацию и финансирование услуг общественного здравоохранения в Англии (Department of Health and Social Security, 1980). С переменным успехом был реализован ряд ини- циатив по борьбе с неравенством в отношении здо- ровья, в том числе: «Местные действия в области 2 Англия 7 здравоохранения» (Local Health Action Zones) в 1999 г. и «Борьба с несправедливостью в отно- шении здоровья: программа действий» (Tackling Health Inequalities: A Programme for Action) в 2003 г., в  результате которых в  2004 г. некоторые мест- ные органы здравоохранения и трасты первичной помощи вошли в так называемую Spearhead Group, а в 2008 г. была запущена программа World Class Commissioning (цель программы улучшить каче- ство предоставляемых услуг здравоохранения). Вступление в  силу закона о  здравоохранении и социальном обеспечении в 2012 г. (Department of Health, 2012a), возможно, стало крупнейшей реформой в истории НСЗ, которую глава службы того времени описал как настолько обширную, что «ее, должно быть, видно из космоса» (Health Policy Insight, 2010). Эта масштабная реорганизация при- вела к значительным изменениям в финансирова- нии, организации и подотчетности общественного здравоохранения, пошатнув механизмы защиты здоровья, которые существовали два десятиле- тия. Реализация закона в 2013 г. вывела местные службы здравоохранения из-под контроля НСЗ и передала их обратно местным органам управ- ления (Department of Health, 2012a). Закон также предусматривал создание агентства Общественное здравоохранение Англии (ОЗА; Public Health England, PHE) в качестве исполнительного агент- ства Министерства здравоохранения для обеспе- чения нового руководства в области общественно- го здравоохранения. Таким образом, выполнение функций общественного здравоохранения было организовано в  рамках двух структур, одна из которых возглавлялась агентством Общественное здравоохранение Англии, а другая – местными властями, которые в значительной степени взяли на себя ответственность за выполнение ранее воз- ложенных на НСЗ функций общественного здраво- охранения. Закон также обеспечил основу, в соот- ветствии с  которой министр здравоохранения и все элементы НСЗ должны нести ответственность за сокращение неравенств в отношении здоровья и за улучшение здоровья в целом. Практическая реализация реформ, инициированных Законом 2012 г., привела к значительной путанице в отноше- нии ролей и обязанностей различных участников, особенно в местных органах власти, и поставила ряд новых задач по оказанию услуг обществен- ного здравоохранения (House of Commons Health Committee, 2016a). Современное видение общественного здравоохранения, его стратегии и целей Ключевая стратегия, которой в настоящее время руководствуется общественное здравоохранение в Англии, представлена в Белой книге «Здоровая жизнь, здоровые люди: наша стратегия обществен- ного здравоохранения в Англии» (Healthy Lives, Healthy People: our strategy for public health in England) 2010 г. (Department of Health, 2010a). Стратегия ста- вит местные органы власти и местные сообщества в  центр деятельности по улучшению здоровья и благополучия и обязывает их «защищать населе- ние от серьезных угроз здоровью, помогать людям жить дольше, более здоровой и полноценной жиз- нью, и в первую очередь улучшать здоровье самых бедных». В ней подчеркивается, что каждый несет ответственность за улучшение общественного здоровья, включая правительство, предприятия, неправительственные организации (НПО) и физи- ческие лица. Эта стратегия является ответом на доклад Marmot «Справедливое общество, здоровая жизнь» (Fair Society, Healthy Lives) (Marmot, 2010), принимая предложенный в нем подход, в котором охватываются все этапы жизни для сокращения неравенства в отношении здоровья и улучшения здоровья населения (Marmot, 2010). Стратегия «Справедливое общество, здоровая жизнь» сопро- вождалась внедрением новой Системы результатов в области общественного здравоохранения (Public Health Outcomes Framework; PHOF), обозначившей конечные результаты оказания услуг обществен- ного здравоохранения и целевые ориентиры, кото- рые должны быть достигнуты на местном уров- не, чтобы улучшить понимание того, насколько хорошо общественное здравоохранение улучшает и защищает общественное здоровье и устраняет несправедливость в отношении здоровья. Однако по-прежнему наблюдаются недостатки в монито- ринге, а также ограниченность и формальность отчетности государственных органов, ответствен- ных за достижение ключевых результатов, установ- ленных в системе. Другими ключевыми стратегиями улучшения общественного здоровья являются документ «Взгляд на пять лет вперед» (Five year forward view), подготовленный организацией Национальная служба здравоохранения Англии, и отчет агент- ства Общественное здравоохранение Англии «От фактов к  действиям: возможности для защиты и улучшения здоровья населения» (From evidence Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты8 into action: opportunities to protect and improve the public’s health), опубликованные в 2014 г. (Public Health England, 2014a; NHS England, 2014). «Взгляд вперед» – это основная политическая программа национальной службы здравоохранения (НСЗ), которая призывает к существенным инвестициям и значительному обновлению профилактических мер, чтобы снизить потребности в предоставлении других медицинских услуг и обеспечить «эконо- мическое процветание Британии» (NHS England, 2014). Тем не менее, несмотря на широкое одо- брение сообществом специалистов общественно- го здравоохранения, с момента публикации этой стратегии в 2014 г. инвестиций было сделано мало. Кроме того, «Взгляд вперед» призывает НСЗ стать лучшим работодателем и образцом в деле охраны здоровья на рабочих местах, а также призывает к вовлечению местных сообществ, волонтерской работе и поддержке, особенно в отношении помо- щи людям, страдающим деменций, и здорового старения. Стратегия агентства Общественное здравоохране- ние Англии (ОЗА) «От фактов к действиям» обо- значает семь приоритетных задач, которые необхо- димо решить для улучшения здоровья населения. А именно: • борьба с ожирением, особенно среди детей; • сокращение курения, предотвращение курения среди детей; • сокращение потребления алкоголя и снижение числа госпитализаций, связанных с потребле- нием алкоголя; • обеспечение каждому ребенку наилучшего жизненного старта; • снижение риска, заболеваемости и распростра- ненности деменции в возрасте 65–75 лет; • борьба с ростом устойчивости к противоми- кробным препаратам; • достижение ежегодного снижения заболевае- мости туберкулезом. Для улучшения здоровья и благополучия населе- ния в стратегии также принимается во внимание необходимость воздействия на более широкий круг социальных детерминантов здоровья, например, трудовую занятость, жилищные условия, образова- ние, безопасность в местных сообществах, социаль- ную изоляцию и дискриминацию. Чтобы помочь местным властям успешно защищать и улучшать общественное здоровье и сократить неравенство в отношении здоровья, в стратегии подчеркивает- ся важность тесного сотрудничества с партнерами в местных и национальных исполнительных орга- нах власти, с НСЗ, некоммерческими и обществен- ными организациями, промышленным, образова- тельным и научным секторами. Более того, страте- гия обязывает агентство ОЗА сосредоточиться на экономическом обосновании профилактических мер, предоставляя данные по ожидаемой отдаче от инвестиций в общественное здравоохранение на национальном и местном уровнях и предостав- ляя практические рекомендации местным властям для обеспечения реализации ожидаемой экономии (Public Health England, 2014a). Эти приоритетные задачи были сохранены в плане на 2016–2018 гг., но являются лишь частью стратегии на 2018–2020 гг., которая вскоре будет опубликована. Для поддержки НСЗ в реализации видения, зало- женного во «Взгляде вперед», в 2016 г. были запу- щены программы устойчивости и  трансформа- ции (Sustainability and Transformation Programmes; STP) для территорий местного управления. STP – это многолетние планы, охватывающие период с октября 2016 г. по март 2021 г., которые призва- ны помочь местным территориальным образова- ниям повысить качество и эффективность услуг, оказывать интегрированную помощь и уделить первостепенное внимание профилактике и обще- ственному здоровью (Alderwick et al., 2016). Все STP содержат планы по улучшению здоровья и благо- состояния местного населения в целом и уделяют первоочередное внимание инвестированию в про- филактические мероприятия с целью сбережения средств. В отличие от Закона о здравоохранении и социальном обеспечении 2012 г., эти программы предназначены для поощрения сотрудничества между составными частями НСЗ, но не конкурен- ции (Alderwick et al., 2016). Хотя еще слишком рано оценивать эффект данных программ, они уже под- верглись критике за то, что уделяют основное вни- мание экономии, а не улучшению помощи паци- ентам, и за то, что для их реализации требуются значительные капиталовложения, которые могут быть доступны не во всех территориальных обра- зованиях (British Medical Association, 2017). 2 Англия 9 Организационная структура Как упоминалось выше, принятие Закона о здра- воохранении и социальном обеспечении 2012 г. привело к широкомасштабным реформам обще- ственного здравоохранения в Англии. Прежде все- го, этот закон снял ответственность за обществен- ное здравоохранение с НСЗ и передал местным властям. Все высшие (советы графств) и унитар- ные (столичные) местные органы власти в Англии теперь несут правовую ответственность за улуч- шение здоровья своего населения путем предо- ставления рекомендаций по политике в области общественного здравоохранения и  заказа ряда услуг, финансируемых из специального бюджета общественного здравоохранения, включая услуги в области сексуального здоровья и услуги, направ- ленные на сокращение потребления наркотических средств и алкоголя. Все органы власти верхнего уровня поддерживаются специалистами органов самоуправления нижнего уровня (районных сове- тов) в таких областях, как гигиена окружающей среды. Специалисты общественного здравоохра- нения и финансовые ресурсы, ранее находившие- ся в распоряжении трастов первичной медико-са- нитарной помощи НСЗ, были переданы местным властям, чтобы помочь им в  реализации своей программы общественного здравоохранения. Но хотя большинство функций общественного здра- воохранения, ранее возложенных на НСЗ, были переданы местным властям, конкретные услу- ги общественного здравоохранения, предостав- ляемые в рамках первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), такие как скрининг, вакцина- ция и педиатрические услуги общественного здра- воохранения от начала беременности матери до достижения ребенком пяти лет, всё еще остаются обязанностью НСЗ. В результате реорганизации общественного здравоохранения после 2013 г. было создано агентство Общественное здравоохранение Англии (ОЗА; Public Health England; PHE), новый национальный и региональный исполнительный орган Министерства здравоохранения, который координирует деятельность национальной службы общественного здравоохранения и поддерживает предоставление услуг общественного здравоохра- нения на местном уровне. Упрощенная схема взаимоотношений между клю- чевыми участниками реализации услуг обществен- ного здравоохранения после 2013 г. представлена на Рис. 2-1. Участники национального уровня В конечном итоге за разработку политики в обла- сти общественного здравоохранения отвеча- ет Министерство здравоохранения, а за охрану общественного здоровья перед парламентом отве- чает министр здравоохранения (государствен- ный секретарь по вопросам здравоохранения). Министру оказывает поддержку главный врач Англии, главный медицинский советник прави- тельства Соединенного Королевства. Главный врач играет консультативную роль во всех госу- дарственных ведомствах, например, работая с Министерством окружающей среды, продоволь- ствия и сельского хозяйства (DEFRA) по вопросам политики в отношении противомикробных пре- паратов и аспектов ожирения, связанных с пита- нием, а также с Министерством внутренних дел и Казначейством по вопросам политики в отноше- нии наркотиков и алкоголя. Наряду с консульта- тивными полномочиями главный врач отвечает за разработку политики и планов, а также за реализа- цию программ по защите общественного здоровья, стимулированию и принятию мер по улучшению здоровья населения и  сокращению неравенств в отношении здоровья, а также за ведущие ини- циативы в рамках НСЗ по улучшению качества, безопасности и  стандартов клинических услуг (Department of Health, 2010b). Ответственность за исполнение распоряжений министра по защите здоровья возлагается на агент- ство ОЗА – национальное агентство обществен- ного здравоохранения. Стратегическая задача агентства – «защищать и улучшать здоровье и бла- гополучие нации, а также сокращать неравенства в отношении здоровья». Агентство ОЗА выполняет четыре основные функции: • защита здоровья населения от инфекционных заболеваний и других опасностей; • улучшение здоровья и благополучия населе- ния и сокращение неравенств в отношении здоровья; • улучшение здоровья населения за счет под- держки стабильных услуг здравоохранения и медицинского обслуживания; • наращивание потенциала и возможностей системы общественного здравоохранения. Агентство ОЗА функционирует на местном, наци- ональном и международном уровнях, базируясь Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты10 в девяти центрах, расположенных в четырех регио- нах НСЗ: Север, Юг, Лондон и Восток, включающий и Мидлендс. Директора центров ОЗА координиру- ют действия в области общественного здравоох- ранения и руководят оказанием услуг по защите здоровья в своих географических регионах, а также поддерживают и отстаивают интересы обществен- ного здоровья совместно с местными органами власти в их районах. Агентство ОЗА также отвеча- ет за передачу субсидий на общественное здраво- охранение местным властям. Оказание услуг в области общественного здраво- охранения также поддерживается организацией Национальная служба здравоохранения Англии (НСЗА; National Health Service England, NHS England), ответственной за национальную службу здравоохранения (НСЗ). НСЗА выполняет также важные функции в области общественного здра- воохранения и отвечает за внедрение всех про- грамм скрининга и иммунизации, осуществляе- мых в рамках ПМСП при поддержке консультан- тов-специалистов из агентства ОЗА. Региональные отделения и территориальные группы НСЗА также несут ответственность за организацию деятельно- сти подрядчиков, оказывающих ПМСП, а именно за врачей общей практики, стоматологов, фарма- цевтов и оптометристов. Через этих подрядчиков существуют возможности проводить мероприятия общественного здравоохранения, которые различа- ются в зависимости от региона. Clinical commissioning group (CCGs) (Группы НСЗ, заказывающие медицинские услуги) – это органы НСЗ местного уровня, ответственные за органи- зацию оказания вторичных медицинских услуг, которые также обладают значительным потенци- алом для обеспечения услуг общественного здра- воохранения. У них есть полномочия и потенциал для определения необходимых услуг вторичной медицинской помощи, связанных с предупреди- тельными мероприятиями, вторичной профилак- тикой и реабилитацией, и для определения путей их предоставления. Они также могут совместно с  местными властями заказать предоставление дополнительных услуг, например, в области укре- пления психического здоровья, оказания помо- щи лицам с алкогольной зависимостью и помощи s Агентство Общественное здравоохранение Англии (ОЗА) Национальная служба здравоохранения Англии (НСЗА) Центры агентства ОЗА Региональные отделения НСЗА Clinical commissioning groups (Группы НСЗ, заказывающие медицинские услуги) Местные поставщики услуг, относящиеся и не относящиеся к НСЗ Министерство здравоохранения После 2013 г.: £ Местные власти £ £ £ £ £ Рекомендации Рекомендации Рекомендации Надз ор Рисунок 2-1 Упрощенная схема организации услуг общественного здравоохранения в Англии после 2013 г. Источник: House of Commons Health Committee, 2016b 2 Англия 11 в  отказе от курения для пациентов, которым предстоит операционное вмешательство, или для выздоравливающих. Местные органы управления поддерживают их, издавая обязательные к испол- нению рекомендации. Местный уровень Департаменты местных органов власти несут ответственность за осуществление и обеспечение соблюдения полномочий общественного здравоох- ранения в отношении жилищных условий, торго- вых стандартов и вопросов гигиены окружающей среды с момента принятия закона об обществен- ном здравоохранении 1936 г. Однако закон о здра- воохранении и социальном обеспечении 2012 г. дополнительно передал местным властям пол- номочия по планированию, заказу подрядчикам и реализации приоритетных задач местного обще- ственного здравоохранения. Унитарные и выше- стоящие местные органы власти теперь несут ответственность за улучшение здоровья населения и уполномочены определять и обеспечивать предо- ставление услуг для реализации определенных на местном уровне приоритетных задач общественно- го здравоохранения. Местная политика в  области здравоохранения координируется местными советами по здраво- охранению и благополучию. Они возглавляются руководителями местных администраций, долж- ны иметь установленное минимальное число чле- нов, среди которых должны быть члены комитета по здравоохранению и социальной помощи, вра- чи общей практики, руководители социальных служб, местный руководитель органа обществен- ного здравоохранения и местный представитель Healthwatch (см. ниже подраздел Сотрудничающие структуры). Местные органы власти могут также включать в совет других участников, например представителей полиции и  пожарной службы, а также НПО. Местные органы власти должны раз- работать стратегию поддержания здоровья и благо- получия, которая затем будет согласована и приня- та Советом по здравоохранению и благополучию, и  провести совместные стратегические оценки потребностей, которые будут являться основой для определения приоритетных задач. Министр обязывает унитарные и вышестоящие местные власти назначать руководителя органа общественного здравоохранения, ответственного за выполнение функций общественного здравоох- ранения на местном уровне (Department of Health, 2012b). Руководитель органа общественного здра- воохранения является официальным членом Комитета по здравоохранению и благополучию и главным советником по вопросам здравоохра- нения для избранных членов совета и должност- ных лиц. Предполагается, что руководитель органа общественного здравоохранения будет составлять ежегодный отчет об общественном здравоохра- нении, который будет содержать информацию для проведения совместной оценки стратегиче- ских потребностей (JSNA), а в некоторых случаях Вставка 2-1 Ответственность за три направления деятельности общественного здравоохране- ния в соответствии с Законом о здравоохранении и социальном обеспечении 2012 г. Защита здоровья. Агентство ОЗА несет ответствен- ность за борьбу со вспышками инфекционных забо- леваний и  реагирование на крупные чрезвычайные ситуации, включая химические, биологические, радиа- ционные и экологические. Руководители общественно- го здравоохранения местных органов власти должны иметь потенциал и  механизмы для реагирования на чрезвычайные ситуации, они должны играть ключевую роль в планировании действий в чрезвычайных ситу- ациях и в инфекционном контроле на местном уровне. Улучшение здоровья. Улучшение здоровья считается основной обязанностью местных властей. Улучшение здоровья может быть достигнуто через реализацию местными властями своих основных функций: улуч- шение жилищных условий, окружающей среды, гра- достроительства, досуга и  образования. Услуги обще- ственного здравоохранения, которые в  настоящее время предоставляются или заказываются местными властями, также в большой степени являются услугами по улучшению здоровья населения. Однако некоторые услуги могут быть отнесены к  медицинской деятель- ности, например услуги по оказанию помощи лицам с  алкогольной и  наркозависимостью, а  также услу- ги в  области сексуального здоровья. В  соответствии с новыми организационными механизмами положения о руководстве медицинскими аспектами этих услуг не действуют единообразно по всей стране. Медицинские услуги общественного здравоохра- нения. Было с опозданием признано, что специалисты общественного здравоохранения в  трастах ПМСП сильно зависели от требований клинической эффек- тивности медицинских услуг, клинического руководства, организации оказания медицинской помощи и  уста- новленных приоритетов в  области дорогостоящих медицинских услуг и  лекарств. Чтобы использовать этот опыт и сохранить это направление, обязанностью местных властей стало формирование рекомендаций для CCGs по предоставлению медицинских услуг обще- ственного здравоохранения. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты12 и результаты оценки, и будет основой для выра- ботки местной стратегии в области здоровья и бла- гополучия. Местные власти в своих бизнес-планах должны определять, как они намереваются зака- зывать у подрядчиков или предоставлять услуги общественного здравоохранения в течение после- дующих от одного до трех лет. Хотя Министерство здравоохранения указало, что руководители орга- нов общественного здравоохранения должны быть подотчетны главе администрации местных орга- нов власти, механизмы подотчетности оставлены на усмотрение местных властей. Это создало ситу- ацию, когда для некоторых руководителей органов общественного здравоохранения был определен статус третьего уровня, и они подчиняются руко- водителям социальных служб для взрослого насе- ления (Riches et al., 2015). Сотрудничающие структуры Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинского обслужива- ния (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) выпускает обязательные руководства для структур, уполномоченных заказывать услуги здравоохранения и  лекарственные препараты, финансируемые или рассматриваемые для финан- сирования НСЗ. NICE также предоставляет реко- мендации, стандарты качества и информационные услуги по вопросам здравоохранения, обществен- ного здравоохранения и социального обеспечения, адресованные врачам общей практики, местным органам власти, специалистам в  области обще- ственного здравоохранения и населению. Большинство поставщиков услуг общественно- го здравоохранения, работающих по контракту с агентством ОЗА или местными властями, долж- ны зарегистрироваться в Комиссии по качеству медицинской помощи (Care Quality Commission, CQC) – независимом регулирующем органе, кон- тролирующем качество услуг здравоохранения и социального обеспечения в Англии. Агентство ОЗА обменивается информацией с  комиссией о качестве услуг отдельных поставщиков для улуч- шения контроля качества и обеспечения обратной связи поставщикам услуг общественного здравоох- ранения по любым проблемам, связанным с каче- ством и безопасностью. Образовательные программы в области здравоох- ранения Англии (Health Education England) – орган, ответственный за планирование и проведение под- готовки и переподготовки кадров НСЗ. Он финан- сирует подготовку специалистов общественного здравоохранения и обучение медицинских специа- листов вопросам общественного здравоохранения. Комитеты Healthwatch (Надзор за охраной здоро- вья) – это новые органы по вовлечению в работу НСЗ пациентов и общественности. Они создаются на местном уровне и поддерживаются в соответ- ствии с договорами об оказании услуг с местны- ми органами власти. Национальная организация Healthwatch England предоставляет поддержку «равных равным» и ресурсы местным комитетам Healthwatch и позиционирует себя «защитником потребителей в сфере здравоохранения и социаль- ной помощи» (Healthwatch, 2017). У нее есть чет- кие полномочия участвовать и вносить свой вклад в профилактические мероприятия и меры обще- ственного здравоохранения в своих районах, хотя основная часть ее задач связана с медицинской помощью. Факультет общественного здравоохранения (FPH) Королевских колледжей врачей Лондона, Глазго и Эдинбурга устанавливает стандарты в области общественного здравоохранения. Он отвечает за набор абитуриентов для получения дипломов специалиста, проведение экзаменов, предоставле- ние консультаций по найму органам обществен- ного здравоохранения и разработку учебных про- грамм в области общественного здравоохранения. Кроме того, он задействован в продвижении госу- дарственной политики. Академия королевских медицинских колледжей (Academy of the Medical Royal Colleges) является представительным органом, объединяющим все королевские медицинские колледжи Соединенного Королевства, который осуществляет надзор за медицинским образованием и повышением ква- лификации медицинских кадров в Соединенном Королевстве. Недавно академия повысила свою репутацию в  области продвижения политики общественного здравоохранения работой над про- блемами ожирения, потребления сахара и психи- ческого здоровья, а также поддерживая стратегию НСЗА в области профилактики и политику здоро- вых трудовых ресурсов. Королевское общество общественного здраво- охранения (Royal Society for Public Health) было образовано в октябре 2008 г. в результате слияния 2 Англия 13 Королевского общества здравоохранения (Royal Society of Health) и Королевского института обще- ственного здравоохранения (Royal Institute of Public Health). Это – независимая междисципли- нарная благотворительная организация, деятель- ность которой направлена на улучшение здоровья и благополучия населения посредством образо- вания, подготовки и проведения кампаний. Она способствует информированию политики и прак- тики, обучая, расширяя возможности и помогая местным сообществам и отдельным лицам вести здоровый образ жизни. В ее состав входит более шести 6000 международных специалистов в обла- сти общественного здравоохранения, занимающих различные должности и  работающих в  различ- ных направлениях, включая укрепление здоровья, медицину, гигиену окружающей среды и безопас- ность пищевых продуктов. Диплом Королевского общества общественного здравоохранения получа- ют более 70 000 человек в год по таким предметам, как гигиена пищевых продуктов, здоровье и без- опасность, изменение поведения, улучшение здо- ровья и питания. Подобную квалификацию полу- чают в основном рядовые практики и различные работники общественного здравоохранения. Ассоциация директоров органов общественного здравоохранения (Association of Directors of Public Health) является представительным органом руко- водителей органов общественного здравоохране- ния Соединенного Королевства. Ее цель – макси- мальное повышение результативности и влияния руководителей органов общественного здравоох- ранения как лидеров общественного здравоохра- нения. Также ее деятельность направлена на улуч- шение и защиту здоровья населения посредством сбора и широкого представления мнений руково- дителей органов общественного здравоохранения; оказание влияния на законотворчество и полити- ку; содействие созданию сети поддержки для руко- водителей органов общественного здравоохране- ния, определение их потребностей для развития, а также на содействие в разработке всесторонних и справедливых мер политики в области обще- ственного здоровья. Планирование, координация и реализация услуг общественного здравоохранения Агентство ОЗА осуществляет свою работу на наци- ональном и на местном уровнях через националь- ный офис и региональные центры. Точно так же организация НСЗА на национальном уровне коор- динирует деятельность своих четырех региональ- ных подразделений, местных территориальных групп НСЗ, а также CCGs. Национальная гори- зонтальная координация достигается благодаря тесному сотрудничеству НСЗА и агентства ОЗА. Тем не менее, за пределами политики и приоритет- ных рамок агентства ОЗА и НСЗА не существует официального планирования услуг общественного здравоохранения на национальном уровне. Таким образом, как местные власти, так и CCGs могут сами устанавливать различные приоритетные зада- чи для общественного здравоохранения на местах. На уровне местных органов власти комитет по здравоохранению и благополучию является орга- ном планирования и  координации совместно- го предоставления услуг общественного здраво- охранения, медицинской и социальной помощи. Предполагается, что местные услуги должны вклю- чать в  себя медицинскую, социальную помощь и другие услуги служб местного самоуправления, и их «объединение» должно происходить через комитет по здравоохранению и благополучию на основе стратегии здравоохранения и благополу- чия, совместной стратегической оценки потреб- ностей и поддержки фонда Better Care Fund. Фонд Better Care Fund финансируется из ресурсов НСЗ, выделяемых местным органам здравоохранения и социального обеспечения для предоставления совместных услуг по снижению нагрузки на стаци- онары и учреждения социальной помощи (Bennett & Humphries, 2014). Одной из «предписанных» услуг, которую местные власти обязаны предостав- лять CCG в своем районе, является формирование рекомендаций по предоставлению медицинских услуг общественного здравоохранения, особен- но с учетом оценки потребностей в медицинской и социальной помощи и оценки эффективности и мониторинга результатов. Однако в недавнем отчете Национального ревизионного управления указывается, что эти рекомендации предоставля- ются неадекватно (National Audit Office, 2014). Реализация политики общественного здравоохра- нения осуществляется через унитарные и вышесто- ящие местные органы здравоохранения, агентство ОЗА и организацию НСЗА, а также через CCGs в том случае, когда через оказание медицинских услуг выполняются функции общественного здра- воохранения. На уровне региональных и местных групп или центров агентство ОЗА предоставляет Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты14 НСЗ прикомандированных экспертов для реа- лизации национальных программ иммунизации и скрининга, а также дает консультации относи- тельно заказа у подрядчиков специализированных медицинских услуг. Организация НСЗА отвеча- ет за управление подрядчиками ПМСП, включая семейных врачей, оптометристов, стоматологов и местных фармацевтов, хотя существует полити- ка, направленная на передачу этих обязанностей CCGs. Подрядчики ПМСП, врачи общей прак- тики, фармацевты, оптометристы и стоматологи потенциально могут сыграть важную роль в реа- гировании на инциденты в области общественного здравоохранения, в поддержке кампаний в обла- сти общественного здравоохранения и  предо- ставлении услуг общественного здравоохранения. Например, концепция Аптеки здорового образа жизни (Healthy Living Pharmacies), реализованная на национальном уровне в 2013 г. при поддержке агентства ОЗА, была направлена на превращение аптек из поставщиков лекарств в «центры здорово- го образа жизни», которые предоставляют рекомен- дации и лечение распространенных заболеваний и проводят мероприятия по поддержке здорового образа жизни (Pharmaceutical Services Negotiating Committee, 2017). CCGs заказывают некоторые медицинские услуги, имеющие отношение к обще- ственному здравоохранению, например, специ- ализированные клинические услуги по лечению ожирения и алкоголизма. CCGs все чаще рассма- триваются в качестве местных координирующих органов для всех услуг в сфере здравоохранения, они могут брать на себя обязанности региональных групп НСЗА в отношении управления подрядчика- ми ПМСП. Кроме того, они обязаны финансиро- вать лечение и исследовательские работы в случае вспышек инфекционных заболеваний. Обеспечение реализации и регулирование услуг общественного здравоохранения Местные власти обеспечивают соблюдение зако- на об общественном здравоохранении 1936 г. и  последующих поправок к  законодательству через инспекторов по гигиене окружающей сре- ды и жилищным вопросам. Этот закон обязывает соблюдать правила и нормы в отношении пище- вой гигиены, безопасности пищевых продуктов, жилищных условий и условий для арендодателей, а также контролировать уровень загрязнения воз- духа, воды и почвы. Кроме того, местные власти назначают соответствующих должностных лиц, которые следят за соблюдением Закона об обще- ственном здравоохранении в отношении подле- жащих регистрации инфекционных заболеваний. Эти должностные лица являются специалистами по контролю за инфекционными заболеваниями из ОЗА и действуют через юридические службы местных органов власти. Однако законы об обще- ственном здравоохранении используются далеко не всегда, преимущественно на основе доброволь- ного следования определенным нормам. Системы регистрации случаев инфекционных заболеваний, а также схемы и процедуры наложения штрафов и других санкций в отношении нарушений гиги- ены и безопасности пищевых продуктов и защи- ты детей хорошо отработаны. Кроме того, для создания новых систем мониторинга для защиты взрослых были введены новые процедуры и меры контроля по обеспечению безопасности уязвимых групп взрослого населения, в том числе тех, кто живет в домах престарелых или получает уход на дому. Поставщики услуг по борьбе с незаконным потре- блением наркотических веществ и потреблением алкоголя, школьный медперсонал, медицинские патронажные службы и службы по предоставле- нию услуг по охране сексуального здоровья долж- ны, наряду со всеми поставщиками медицинских услуг, регистрироваться в Комиссии по качеству медицинской помощи (Care Quality Commission), независимом органе, регулирующем все медицин- ские и социальные услуги в Англии. Поставщики медицинских услуг в других областях обществен- ного здравоохранения контролируются в соответ- ствии с Законом об общественном здравоохране- нии, Законом о защите потребителей и Законом о  чистом воздухе, в  также жилищными прави- лами или положениями о  социальной помощи и безопасности. Местные органы власти – это автономные уста- новленные на законодательном уровне органы, подотчетные только своим местным избирателям. Для органов местного самоуправления нет восхо- дящей системы отчетности. Местные органы вла- сти в Англии не подотчетны вышестоящей реги- ональной или национальной администрации. Тем не менее службы местных органов власти подлежат проверке их собственными местными проверяю- щими комитетами, внутренним и внешним ауди- том и юридическому контролю. Местные органы 2 Англия 15 власти также действуют в рамках ряда правовых норм, например, в  рамках положений Закона о равенстве, соотношения цены и качества и дру- гих критериев. Правовая проблема, судебный над- зор и потенциальные результаты общественного расследования в случае серьезных нежелательных инцидентов входят в зону ответственности мест- ных властей. Таким образом, обеспокоенность по поводу возможного неблагоприятного влияния на репутацию и услуги является явным сдержи- вающим фактором и противовесом при приня- тии решений местными органами власти, а оцен- ка рисков, связанных с ключевыми решениями, выполняется тщательно и  прозрачно. Хотя эти решения связаны с установками политических партий и их предвыборными манифестами, реше- ния не могут быть произвольными, потому что система судебного надзора контролирует неправо- мерные, необоснованные или незаконные решения. Исследования в области общественного здравоохранения Компетенции и потенциал участия в исследова- ниях по большей части имеются в академических структурах Соединенного Королевства и в некото- рой степени – в агентстве ОЗА и местных органах власти. Участие агентства ОЗА в исследованиях, заявленное в их консультативном документе по исследованиям в области общественного здраво- охранения 2014 г. (Public Health England, 2014b), включает в себя: • создание сетевой системы исследований в области общественного здравоохранения; • создание эффективных связей между науч- ными кругами и службами общественного здравоохранения; • использование исследований в целях совершенствования; • приведение исследовательского потенциала, возможностей и ресурсов общественного здра- воохранения в соответствие с потребностью в фактических данных; • интегрирование научных данных в службе общественного здравоохранения и наработка знаний и опыта в науке внедрения; • поддержка потенциала и возможностей для оценки вмешательств общественного здравоохранения; • поддержка карьерного роста в области осу- ществления исследований общественного здравоохранения; • привлечение широкой общественности к исследованиям в области общественного здравоохранения. Местные органы общественного здравоохранения могут дополнительно бесплатно заказывать иссле- дования в области общественного здравоохране- ния по согласованию с членами кабинета главы администрации и проводить тендеры на исследо- вания среди ряда научных институтов и консуль- тационных фирм по проблемам управления. В 2008 г. восемь крупных исследовательских фон- дов в области общественного здравоохранения Соединенного Королевства совместно выделили 20 млн фунтов стерлингов на создание пяти науч- но-исследовательских центров передового опыта, сотрудничающих в области общественного здраво- охранения и медицины. В 2013 г. это финансирова- ние было продлено еще на пять лет. Эта инициати- ва направлена на создание по всему Соединенному Королевству инфраструктуры для исследований в области общественного здравоохранения. Она позволила Соединенному Королевству стать меж- дународным лидером в интеграции исследований, политики и  практики в  области общественно- го здравоохранения. Кроме того, Национальный институт исследований в области здравоохране- ния предоставляет финансирование Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care (CLARHCS), проекту лидерства в области сотруд- ничества прикладных медицинских исследова- ний и практического здравоохранения, при этом 124 млн фунтов стерлингов выделены тринадцати CLARHCS на период с 2014 по 2018 гг. CLARHCS стремится привлекать исследователей, специализи- рующихся в областях, наиболее приоритетных для местных уполномоченных органов, заказывающих услуги здравоохранения, и в областях, для которых инвестиции в услуги уже запланированы. НПО Форум Соединенного Королевства по здравоохранению обладает значительным опы- том в  области моделирования и  прогнозиро- вания, а также анализа политики. Другие наци- ональные профессиональные организации Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты16 и  научно-исследовательские центры, например Kings Fund, Nuffield Trust и  Health Foundation, периодически проводят исследования и анализ политики по вопросам общественного здравоох- ранения. Научные сети в области здравоохранения также активно участвуют в исследованиях обще- ственного здравоохранения. Межсекторальное сотрудничество и партнерства Одной из целей передачи ответственности за обще- ственное здравоохранение обратно местным орга- нам власти было улучшение межсекторального сотрудничества на местном уровне. Комитет по здравоохранению и благополучию – это местный учрежденный согласно закону комитет по разви- тию межсекторального сотрудничества в области здравоохранения, который обязан поддерживать интегрированную работу здравоохранения, соци- ального обеспечения и  других служб местного самоуправления, таких как образование, окружа- ющая среда и торговые стандарты. Хотя это и не обязательно, в некоторые комитеты по здравоох- ранению и благополучию входят представители некоммерческого сектора и местных сообществ. Другие местные учрежденные согласно закону форумы для сотрудничества включают местные комитеты по защите детей и взрослых и партнер- ство по уменьшению преступности и беспорядков. Группа добровольных, местных и  социальных инициатив (The voluntary, community and social enterprise, VCSE) играет важную роль в укреплении и улучшении здоровья, предоставляя услуги и вли- яя на структуру услуг путем представления обрат- ной связи от местных пользователей услуг, паци- ентов и лиц, осуществляющих уход, в консульта- циях с государственными органами, такими как: Министерство здравоохранения, НСЗА и агент- ство ОЗА. В апреле 2017 г. была запущена програм- ма VCSE по здравоохранению и  благополучию, которая стала официальной возможностью для представителей VCSE работать совместно с госу- дарственными органами над реформированием служб здравоохранения, сокращением несправед- ливости и укреплением здоровья и благополучия в местных сообществах (NHS England, 2017). Местные заинтересованные предприниматели, объединенные в торговые палаты, и другие деловые круги также участвуют в местных партнерствах, хотя это взаимодействие варьируется в зависимо- сти от региона. Предыдущая политика местных стратегических партнерств предполагала, что биз- нес будет вовлечен в общее стратегическое плани- рование местных территориальных органов власти, хотя эта схема не была продлена. Местные экономи- ческие партнерства (Local Economic Partnerships) – это более молодой орган, в  котором участвуют местные органы власти, а также предприниматели и деловые круги. Они охватывают географические регионы разного размера и численности населения, а  их понимание и  внимание к  интересам обще- ственного здравоохранения разнится. Правительство также вошло в  ряд государствен- но-частных партнерств с целью улучшения здоро- вья населения. Примечательно, что Соглашение об обязанностях по охране здоровья населения 2011 г. содержало добровольные обязательства о действиях, которые промышленная сфера, правительство и дру- гие организации могли совершить в таких областях, как маркировка алкоголя, добровольное сокраще- ние содержания соли в готовых пищевых продуктах, отказ от использования трансжиров и продвиже- ние физической активности на рабочем месте и в местных сообществах (Department of Health, 2011). Однако анализ Соглашения об обязательствах пока- зал, что оно мало повлияло на улучшение поведения в отношении здоровья или на действия крупного бизнеса (Knai et al., 2015), что указывает на отсут- ствие приверженности обязательствам в отношении общественного здравоохранения со стороны круп- ных национальных и межнациональных компаний на корпоративном, социальном или общественном уровнях. Для сокращения продажи вредных для здо- ровья товаров, таких как алкоголь, табак, дизельные двигатели и пищевые продукты высокой степени промышленной обработки, с высоким содержани- ем соли, сахара и насыщенных жиров, по-видимому, требуются более последовательные действия со сто- роны правительства и применение прямых налого- вых или нормативных мер. Несмотря на то, что были предприняты определенные действия для устране- ния этих угроз общественному здоровью, например, введение простой упаковки сигарет и запрет куре- ния в автомобилях, перевозящих детей, необходи- мы дополнительные инициативы, такие как уста- новление минимальных цен на алкоголь, запреты на транс жиры и акцизы на соль и сахар. 2 Англия 17 Финансирование услуг общественного здравоохранения Услуги общественного здравоохранения финан- сируются за счет общих налогов, и пациентам не нужно их оплачивать из собственных средств. Тем не менее, некоторые пациенты могут оплачивать частные услуги по скринингу, отказу от курения и другие услуги в области общественного здра- воохранения и образа жизни сверх тех, которые предоставляются национальными программами или местными инициативами, оплачиваемыми государством. Отдельным лицам также доступны некоторые услуги общественного здравоохранения в рамках схем частного медицинского страхова- ния, которыми пользуются около 11% населения Соединенного Королевства. По данным парламентского Комитета по здраво- охранению, доля расходов на общественное здра- воохранение в общих расходах на здравоохране- ние в период с 2014 по 2015 гг. составила примерно 4,1%. Общие расходы на общественное здравоох- ранение в 2015–2016 гг. были заложены в бюджет в размере 6,88 млрд фунтов стерлингов. Из этой общей суммы 4,23 млрд фунтов стерлингов было выделено агентству ОЗА, из которых примерно 3,97 млрд фунтов стерлингов были переведены Министерством здравоохранения и 255,5 млн фун- тов стерлингов получены напрямую. Общая сум- ма, выделенная Министерством здравоохранения агентству ОЗА в 2013–2016 гг., показана в Табл. 2-1. Таблица 2-1 Финансирование Министерством здравоохранения трех операционных сегментов общественного здравоох- ранения в Англии в 2013–2016 гг. 2013– 2014 гг. 2014– 2015 гг. 2015– 2016 гг. Гранты местных властей: защищенные отчисления на программы (млн фунтов стерлингов) 2662 2794 3036 Вакцины: защищенные отчисления на программы (млн фунтов стерлингов) 412 387 476 Операционная деятельность: администрирование и программы с незащищенными поступлениями (млн фунтов стерлингов) 405 448 429 Источники: Public Health England, 2014c, 2015, 2016a Отчисления в НСЗА на услуги общественного здра- воохранения для проведения программ скрининга, иммунизации и на медицинскую помощь детям в возрасте до пяти лет в 2015–2016 гг. составили 1,93 млрд фунтов стерлингов (по данным проверенных аудитом счетов за 2014–2015 гг.). Дополнительные 394 млн фунтов стерлингов были выделены на ПМСП, оказываемую по контракту с  врачами общей практики, из которых 322 млн фунтов стер- лингов были выделены центральным программам общественного здравоохранения Министерства здравоохранения и группам общественного здра- воохранения. Другие расходы на обществен- ное здравоохранение идут из государственных отчислений в NICE, Образовательные программы в области здравоохранения Англии и организа- циям других секторов, предоставляющим услуги общественного здравоохранения, или выделяются на кампании общественного здравоохранения. Распределение ресурсов Ассигнования для местных органов власти и агент- ства ОЗА до 2012 г. основывались на исторических бюджетах НСЗ. Однако была введена новая систе- ма распределения ресурсов, которая была призва- на подтолкнуть местные власти к распределению финансирования целевого фонда по принципу «справедливой доли» на основе формулы потреб- ностей, учитывающей размер популяции и пока- затель преждевременной смертности в качестве основного весового коэффициента. Распределение средств шло по защищенной статье бюджета до 2016 г., чтобы теоретически предотвратить его перенаправление на другие цели местных властей. Однако переход к распределению по принципу «справедливой доли» снизит отчисления тем тер- риториям, которые ранее признали потребность в услугах общественного здравоохранения и в про- шлом инвестировали соответствующие средства. Теперь эти органы управления могут потерять финансирование в процессе перераспределения. Недавнее сокращение расходов на общественное здравоохранение также окажет неблагоприятное воздействие на более бедные районы и районы с большой численностью этнических меньшинств (Barr, 2015). Однако правовые рамки обеспечения справедливости еще не были проверены с  уче- том проблем, связанных с ростом числа судебных исков. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты18 Заказ услуг общественного здравоохранения Работа поставщиков услуг общественного здраво- охранения оплачивается из бюджета националь- ного, регионального и местного подразделений агентства ОЗА и местных органов власти. Местные власти могут заказывать услуги общественного здравоохранения или предоставлять их самосто- ятельно. Они также могут выделять гранты орга- низациям местных сообществ, предоставляющим услуги общественного здравоохранения. У мест- ных властей есть обязательства вкладывать больше средств в профилактические услуги, которые они признают приоритетными, и в качестве услуг, пре- доставляемых по принципу «затраты ради сбереже- ния». То же самое касается CCGs НСЗ. Существуют разрешительные механизмы, с помощью которых местные власти могут объединить финансирова- ние с местными CCGs для увеличения ресурсов, например, на услуги по оказанию помощи лицам с алкогольной зависимостью. Уполномоченные лица местных органов власти следуют строгим правилам в отношении закупок услуг, включая использование объявлений в офи- циальном журнале Европейского Союза, анкет предквалификационного отбора и проведение тен- деров. Некоторые договоры до сих пор заключают- ся с поставщиками услуг НСЗ и в соответствии с ее формой контракта. Оплата работы производится на основе национального тарифа, устанавливаемо- го НСЗ, или посредством другого согласованного вознаграждения. Предполагается, что контракты будут покрывать капитальные расходы, такие как вложения в помещения и оборудование, но так- же может быть предусмотрена оплата согласован- ного набора оборудования напрямую. Возможны комплексные пакеты финансирования с исполь- зованием средств местных властей, фондов CCGs НСЗ, регионального и европейского финансиро- вания, частного финансирования, а также благо- творительных или других источников финансовых средств. Местные органы власти могут самостоя- тельно давать определение общественному здраво- охранению, чтобы иметь возможность переопреде- лить существующую услугу как услугу обществен- ного здравоохранения для получения доступа к целевым (защищенным) отчислениям. Например, можно повысить безопасность дорожного движе- ния, что, по существу, делается в интересах здо- ровья населения, за счет средств, выделенных на услуги общественного здравоохранения, таких как помощь в отказе от курения, если для местных вла- стей важнее первое. Долгосрочная стабильность финансовых ресурсов для услуг общественного здравоохранения Формально бюджет общественного здравоохране- ния должен был быть для местных властей защи- щенным (целевым) до 2016 г. Однако в 2015 г. пра- вительство Соединенного Королевства объявило о ежегодном сокращении в 2015–2016 гг. бюджета общественного здравоохранения на 200 млн фун- тов стерлингов, и о дальнейшем сокращении на 9,6% в последующие пять лет. По данным Фонда здравоохранения, это приведет к реальному сокра- щению с 3,5 млрд фунтов стерлингов в 2015–2016 гг. до чуть более 3 млрд фунтов стерлингов в 2020– 2021 гг. (Health Foundation, 2016). В случае полного осуществления планов эти сокращения уменьшат бюджет общественного здравоохранения до 2,5% от общих расходов на здравоохранение. Никто не ожидал сокращения выплат местным органам власти на 200 млн фунтов стерлингов, особенно после докладов премьер-министра и гла- вы НСЗА в мае 2015 г. о важности предупрежде- ния болезней. Агентство ОЗА также столкнулось с серьезным сокращением бюджета в тот момент, когда в двух национальных стратегических доку- ментах в области здравоохранения и общественно- го здравоохранения была признана необходимость в дополнительных инвестициях и обязательствах. Эти сокращения были произведены, несмотря на одобрение, которое британское правительство получило за ответные действия на кризис, вызван- ный вирусом Эбола в 2015–2016 гг., и осознание того, что угрозы со стороны инфекционных забо- леваний остаются значительными, в связи с чем требуется более тщательное планирования обеспе- чения устойчивости. На национальном уровне объем финансовых ресурсов для нужд общественного здравоохране- ния был определен после исчерпывающего отчета о расходовании бюджета, представленного главой казначейства 25 ноября 2015 г., но с тех пор он был значительно сокращен. Среднесрочное планиро- вание возможно, но при таких обстоятельствах – затруднительно. В отчете парламентского комите- та по здравоохранению указано, что «сокращение 2 Англия 19 бюджетов общественного здравоохранения угро- жает подорвать реализацию ключевых составляю- щих видения, изложенного в стратегическом доку- менте НСЗ «Взгляд на пять лет вперед», которые, среди прочего, направлены на радикальное обнов- ление профилактики и общественного здравоох- ранения» (House of Commons Health Committee, 2016a). Кадры общественного здравоохранения Основные кадровые ресурсы общественного здра- воохранения – это «весь персонал, занимающийся деятельностью в области общественного здраво- охранения и определяющий эту деятельность как основную часть своей работы» (Centre for Workforce Intelligence, 2014). Это определение исключает таких специалистов, как акушерки, местные фар- мацевты и врачи общей практики, которые могут способствовать укреплению общественного здо- ровья, но это не является основным направлени- ем их работы. Главный санитарный врач Англии в 2001 г. определил три уровня кадровых ресурсов общественного здравоохранения: консультанты и специалисты общественного здравоохранения, практикующие работники общественного здра- воохранения и  более широкий круг трудовых ресурсов общественного здравоохранения. К более широкому кругу трудовых ресурсов отнесены лица, которые играют определенную роль в улучшении здоровья и сокращении несправедливости в отно- шении здоровья, такие как преподаватели и специ- алисты в области образования, вспомогательный персонал здравоохранения, специалисты в обла- сти социального обеспечения и жилищных усло- вий и специалисты защитных служб экстренного реагирования, включая полицию, скорую помощь и пожарные службы (Royal Society for Public Health, 2015). Численность кадров общественного здравоохранения Центр анализа трудовых ресурсов в 2014 г. оценил численность основных работников общественно- го здравоохранения Англии в диапазоне от 36 тыс. до 41 тыс. (Centre for Workforce Intelligence, 2014). Четыре основные должности в сфере общественно- го здравоохранения – это патронажные работники, школьные медсестры, практикующие специалисты общественного здравоохранения и специалисты по гигиене окружающей среды. В совокупности они составляли примерно 80–85% от общего числа основных кадров общественного здравоохранения, и все они подпадают под определение «практику- ющих» кадров в соответствии с классификацией главного санитарного врача Англии 2001 г. В 2016–2017 гг. в  агентстве ОЗА по различным направлениям работали 5522 сотрудника, из кото- рых 41,1% работали в области защиты от инфек- ционных заболеваний, а 18,3% – в области защи- ты и укрепления здоровья на местном или реги- ональном уровне (Public Health England, 2016b). В 2015 г. на Факультете общественного здравоох- ранения (FPH) числилось 3622 члена и ассоции- рованных члена, в том числе 2425 аспирантов, а в Королевском обществе общественного здравоох- ранения было около 6000 членов, большинство из которых были специалистами и практикующими специалистами. На уровне местных органов власти департамен- ты общественного здравоохранения значитель- но различаются по размеру и составу, от 5 до 100 сотрудников. Такое колебание связано со значи- тельными различиями в численности населения охватываемых территорий и разными позициями в отношении того, следует ли заказывать услуги или предоставлять их самостоятельно. В последние годы также наблюдается тенденция к объединению департаментов общественного здравоохранения двух или более местных органов власти для обеспе- чения экономии за счет масштаба охвата. Обучение и роль специалистов Состав специалистов общественного здравоох- ранения в разрезе дисциплин не оценивался, что затрудняет составление разбивки по професси- ональным категориям, квалификациям или ста- жу работы в долях от общей численности кадров общественного здравоохранения. Также неизвест- ны неудовлетворенные потребности в подготов- ке кадров по различным специальностям. Однако службы общественного здравоохранения на наци- ональном и местном уровнях имеют строго меж- дисциплинарную основу, и соотношение врачей к другим специалистам общественного здравоох- ранения на уровне специальности составляет при- мерно 50:50. Есть также свидетельства того, что соотношения в разрезе дисциплин общественного Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты20 здравоохранения различаются в зависимости от места работы, например, больше врачей предпочло перейти в агентство ОЗА из департаментов мест- ных органов власти, где в итоге остались работать в основном специалисты других дисциплин. Работа в  сфере общественного здравоохране- ния в  качестве специалиста или практика не требует наличия медицинского образования. Общественное здравоохранение  – это мульти- дисциплинарная профессия, и подготовка специ- алистов основана на компетенциях. Изначально это была медицинская специальность, но с начала 2000-х гг. в Англии она стала полностью открытой для соискателей с базовым образованием, получен- ным по любой дисциплине. Набор практических навыков и компетенций, необходимых для специ- алистов, определены в учебной программе обще- ственного здравоохранения, которая координиру- ется Факультетом общественного здравоохранения (FPH) и утверждается регулирующими органами общественного здравоохранения. Специалисты должны сдать оба уровня экза- менов Факультета общественного здравоохра- нения и пройти четырехлетнее обучение, чтобы получить сертификат о прохождении подготовки или сертификат об эквивалентной подготовке на специалитете, если имеется другой эквивалент- ный опыт. В Реестре общественного здравоохране- ния Соединенного Королевства как специалисты общественного здравоохранения регистрируются лица, имеющие высшее образование с подготов- кой в области укрепления здоровья или информа- ции, или науки об окружающей среде, или других направлений специализации в  практике обще- ственного здравоохранения. При регистрации оце- нивается опыт соответствующей работы и компе- тенции в области общественного здравоохранения. В настоящее время идет процесс преобразования компетенций в учебную программу для практи- кующих специалистов. Также был разработан процесс регистрации и регулирующего нормиро- вания практикующих специалистов обществен- ного здравоохранения, который ведется реестром общественного здравоохранения Соединенного Королевства, финансируется Образовательными программами в области здравоохранения Англии и поддерживается Факультетом общественного здравоохранения и Королевским обществом обще- ственного здравоохранения. Основными справочными материалами по раз- витию навыков и в целом по кадровым ресурсам являются Система навыков и знаний в области общественного здравоохранения (Public Health Skills and Knowledge Framework) и Онлайн-ресурс общественного здравоохранения по вопросам карьеры, навыков и обучения (Public Health Online Resource for Careers, Skills and Training). Система навыков и знаний в области общественного здра- воохранения была недавно обновлена, чтобы сде- лать ее более понятной и доступной, в частности, для местных властей, которые ранее использовали свою собственную систему для профессионального развития кадров. Агентство Общественное здраво- охранение Англии будет использовать эту обнов- ленную систему для разработки нового «паспорта компетенций» для общественного здравоохране- ния и для обеспечения карьерного роста в сфере общественного здравоохранения. Онлайн-ресурс общественного здравоохранения по вопросам карьеры, навыков и обучения недавно был объе- динен с веб-сайтами национальной службы здра- воохранения NHS Careers и Medical Careers для создания веб-сайта Health Careers, принадлежаще- го Образовательным программам в области здра- воохранения Англии. Условия труда В образовательных учреждениях места для подго- товки специалистов общественного здравоохра- нения высоко востребованы. Соотношение числа соискателей к числу мест в 2016 г. составило 9,32, что является вторым по величине соотношением среди специальностей с более чем 700 претенден- тами на 77 мест в области медицины обществен- ного здравоохранения (Faculty of Public Health, 2017). Квалификации практикующий специалист и  специалист по вопросам политики обеспечи- вают хороший карьерный рост, также историче- ски отмечены высокая вероятность их приема на работу и сохранения на должности. Однако это, вероятно, изменится в результате сокращения рас- ходов местных властей и значительных изменений в сфере услуг в результате реорганизации в соот- ветствии с Законом о здравоохранении и соци- альном обеспечении 2012 г. Эти организационные изменения привели к появлению ряда вакансий на должностях консультантов по общественно- му здравоохранению, причем в некоторых регио- нах страны уровень вакансий достиг одной трети 2 Англия 21 имеющихся должностей. Аналогичным образом в августе 2017 г. примерно 17% должностей руково- дителей органов общественного здравоохранения были вакантными, что потребовало назначения временных сотрудников (Association of Directors of Public Health (UK), 2017). Переход полномочий к местным органам власти от НСЗ также привел в 2013 г. к сокращению или отправлению на пенсию многих опытных сотрудников, так что текучесть кадров во вновь созданных местных органах вла- сти была значительной. Заработная плата сотрудников общественного здравоохранения, которые перевелись из нацио- нальной службы здравоохранения в местные орга- ны власти или агентство ОЗА, выгодно отличается от зарплат в НСЗ или на государственной службе. В местных органах власти заработная плата специ- алистов из НСЗ на момент перевода была выше, чем у аналогичных сотрудников местных властей, и была защищена в течение ограниченного пери- ода времени. Тем не менее многие местные орга- ны власти провели организационные изменения, переведя персонал общественного здравоохране- ния на условия работы сотрудников департаментов местных властей, чтобы обеспечить стандартизи- рованную оплату труда в организации, и теперь новые сотрудники автоматически набираются по шкале оплаты труда сотрудников департаментов местных органов власти. Местные власти могут использовать установленную национальную шка- лу заработной платы, но также могут платить по ставке, соответствующей их району. Трасты фонда НСЗ и CCGs также имеют возможность опреде- лять оплату на местном уровне, но там по-прежне- му преимущественно применяются национальные ставки. Опросы персонала, проводимые профессиональ- ными организациями и профсоюзами, показыва- ют, что организации в большинстве случаев отре- агировали на проблемы, возникшие в результате реорганизации 2013 г. Однако остается ряд ключе- вых проблем, таких как повышение удовлетворен- ности работой, карьерное развитие и поддержка, а также урегулирование проблем, возникающих в случае возможного понижения заработной платы или понижения в должности специалистов обще- ственного здравоохранения (Public Health England, 2014b). Текущие проблемы также связаны с обеспе- чением устойчивого долгосрочного финансирова- ния и эффективной интеграции новых субъектов общественного здравоохранения, включая агент- ство ОЗА и местные органы власти, в реформиро- ванную систему (Centre for Workforce Intelligence, 2014). Более того, нет формальных стимулов для работы в команде и междисциплинарной работы несмотря на то, что междисциплинарная рабо- та является важным элементом общественного здравоохранения. Кадровая политика Ключевой стратегией, формирующей кадровые ресурсы общественного здравоохранения, явля- ется «Здоровая жизнь, здоровые люди: стратегия в области кадров общественного здравоохране- ния» (Healthy Lives, Healthy People: a public health workforce strategy) (Public Health Policy Strategy Unit, 2013). Целью данной стратегии было предложить меры, соответствующие видению Белой книги 2010 г. «Здоровая жизнь, здоровые люди: наша стра- тегия в области общественного здравоохранения в Англии» (Healthy Lives, Healthy People: our strategy for public health in England) относительно создания кадровых ресурсов общественного здравоохране- ния, имеющих необходимый опыт, отличающих- ся профессионализмом, пониманием важности поддержания здоровья и благополучия населения на высоком уровне, а также предприимчивостью (Department of Health, 2012a). Стратегия предусма- тривала выполнение следующих действий: • новый «паспорт компетенций» для раз- вития карьеры, основанный на Системе навыков и знаний в области общественного здравоохранения; • национальный минимальный набор данных по кадрам общественного здравоохранения для облегчения планирования кадровых ресурсов; • усиление поддержки и развитие немедицин- ских кадров общественного здравоохранения, особенно медсестер и акушерок, научных сотрудников, информационного персонала и работников научно-образовательной сферы; • законодательные нормы для специалистов общественного здравоохранения, не имеющих медицинской квалификации2; • пересмотр учебной программы и системы оценки обучения. 2 Это обязательство было впоследствии исключено из стратегии в 2015 г. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты22 В 2015 г. Министерство здравоохранения поручило агентству ОЗА и Центру трудовых ресурсов про- вести тематические обзоры будущих потенциала и навыков кадров общественного здравоохране- ния. Оба обзора были опубликованы в 2016 г., при этом в отчете агентства ОЗА была представлена пятилетняя перспектива, а в отчете Центра анали- за трудовых ресурсов более долгосрочная – на 20 лет. Тем не менее результаты обоих отчетов были последовательными и ставили ряд задач, которые необходимо решить для создания кадров обще- ственного здравоохранения, способных справлять- ся с будущими вызовами в области общественно- го здравоохранения. К ним относятся: создание привлекательных перспектив карьерного роста, развитие более сильного общественного движе- ния в интересах здоровья, укрепление системного мышления и развитие лидерских навыков, форми- рование навыков и умений, актуальных в XXI веке, и обеспечение устойчивости, гибкости и мобиль- ности работы самой системы в целом (Public Health England, 2016c; Centre for Workforce Intelligence, 2015). Использование всех методов управления человече- скими ресурсами, включая методы найма и удер- жания, использование системы управления про- изводительностью и системы рабочей нагрузки и служебной аттестации, являются обязанностью отдельных работодателей, например агентства ОЗА, местных органов власти и университетов. Стимулы для привлечения на работу в местности с недостаточным уровнем обеспеченности услуга- ми отсутствуют на национальном и региональном уровне, но всем местным властям разрешено пред- лагать пакеты стимулов для приема на работу на должности, которые в остальном непривлекатель- ны для кандидатов. Кроме того, каждый работода- тель несет ответственность за развитие лидерских навыков, программ шефства и  наставничества, повышение качества, непрерывное обучение и про- граммы по совершенствованию методов управле- ния и культурной компетентности. Существует определенный карьерный путь для профессионалов, занимающих должности уров- ня специалиста, консультанта или руководителя. Однако, как и в случае с другими дисциплинами общественного здравоохранения, число вакантных должностей с карьерной перспективой сокращает- ся. Планирование кадровых ресурсов было нару- шено недавней реорганизацией и сокращениями в местных органах власти, но постепенно восста- навливается. Аккредитованный Институт гиги- ены окружающей среды провел опрос персонала для получения отправной точки в  планирова- нии кадровых ресурсов. В настоящее время так- же существуют запланированные национальные потребности в кадрах для ряда должностей, вклю- чая патронажных работников и семейных медсе- стер, хотя набор персонала до запланированного уровня оказался сложной задачей. Информационные системы Данные о  кадрах общественного здравоохране- ния, работающих в агентстве ОЗА и национальной службе здравоохранения, фиксируются в  элек- тронном реестре персонала,  – централизован- ной информационной системе на базе агентства ОЗА. Кроме того, в системе Premier IT Revalidation e-Portfolio агентства ОЗА ведется учет переатте- стации специалистов общественного здравоохра- нения. Однако информации о текущем спросе на работников общественного здравоохранения или о  производительности персонала нет, что огра- ничивает возможность планирования кадровых ресурсов. Отсутствие данных для обеспечения планирования кадровых ресурсов было выделено в качестве ключевой проблемы в правительствен- ной стратегии по кадрам общественного здра- воохранения, опубликованной в 2013 г. В ответ Министерство здравоохранения создало рабочую группу с целью разработки добровольного нацио- нального минимального набора данных для кадров общественного здравоохранения. Национальный минимальный набор данных поможет идентифи- цировать персонал общественного здравоохране- ния, работающий в местных органах власти, в то время как персонал, работающий в агентстве ОЗА и НСЗ, будет по-прежнему включаться в электрон- ный реестр персонала. Национальный минималь- ный набор данных будет содержать обширные данные о текущей рабочей силе, в том числе о рас- пределении, образовании, подготовке и развитии, перемещении персонала и показателях отсутствия на рабочем месте. 2 Англия 23 Обеспечение качества и оценка производительности Аккредитация и сертификация На национальном и  региональном уровнях агентство ОЗА отвечает за обеспечение потен- циала и  способности систем охранять и  улуч- шать здоровье населения. Наряду с  агентством ОЗА, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинского обслужива- ния (NICE) отвечает за установление стандартов и  предоставление рекомендаций по оказанию конкретных услуг и  проведению мероприятий в области общественного здравоохранения. Его требования к составлению отчетов по политике в области здравоохранения формируют основу для постоянного надзора и аудита мероприятий в обла- сти общественного здравоохранения на местном уровне. Большинство поставщиков услуг общественного здравоохранения, работающих по заказу местных властей или агентства ОЗА, должны зарегистри- роваться в Комиссии по качеству медицинской помощи, включая службы по оказанию помощи лицам с алкогольной и наркотической зависимо- стью, школьных медсестер, патронажных работни- ков и службы охраны сексуального здоровья. Тем не менее, небольшие добровольные организации, которые не оказывают индивидуальные помощь, уход или консультации, не нуждаются в регистра- ции в комиссии, а получают оценку и разрешения на деятельность от местных властей. Кроме того, все диагностические лаборатории, обеспечиваю- щие сертификацию, контроль технического состо- яния и калибровку, должны быть аккредитованы службой аккредитации Соединенного Королевства для гарантии соответствия ряду обязательных международных стандартов. Эти стандарты включают в себя сертификацию по международ- ным стандартам систем менеджмента (ISO 9001) и аккредитацию технической компетенции для получения точных и надежных результатов тестов и калибровочных данных (ISO/IEC 17025). Индивидуальное соблюдение профессиональных стандартов специалистами проверяется в процессе ежегодной оценки, регистрации и переаттестации. Регулирование и регистрация в настоящее время являются обязательными только для врачей и сто- матологов, других специалистов здравоохранения и специалистов по гигиене окружающей среды, тогда как для специалистов в области обществен- ного здравоохранения, работающих в других дис- циплинах, являются добровольными (включая регистрацию в Реестре общественного здравоох- ранения Соединенного Королевства). В действи- тельности предполагается, что все специалисты, назначенные на аккредитованные должности специалистов общественного здравоохранения, будут зарегистрированы либо в  государствен- ном, либо в добровольном регулирующем орга- не. Предполагается, что все зарегистрированные специалисты будут проходить ежегодную профес- сиональную аттестацию и переаттестацию, кото- рую агентство ОЗА проводит для всех специали- стов общественного здравоохранения, работающих в нем и местных органах власти. Другие специали- сты, в том числе работающие не по найму, члены научного сообщества, лица, работающие в частном секторе или вышедшие на пенсию, проходят атте- стацию на Факультете общественного здравоохра- нения. Агентство ОЗА и Факультет общественного здравоохранения являются органами, назначен- ными Генеральным медицинским советом (General Medical Council, GMC) для повторной аттестации, и у каждого есть ответственный сотрудник, кото- рый получает отчеты об аттестации и дает реко- мендации Генеральному медицинскому совету по переаттестации и  повторному лицензирова- нию практикующих врачей. Аттестация местного управленческого персонала, включая руководи- телей органов общественного здравоохранения, проводится главой администрации и членами его кабинета. Мониторинг и оценка производительности Система результатов в  области общественного здравоохранения (PHOF) содержит показатели конечных результатов национального и местного уровней, по которым оценивается, насколько хоро- шо защищается и улучшается общественное здоро- вье. Представленная в 2012 г. новая система оцен- ки результатов установила трехгодичные целевые ориентиры для общественного здравоохранения и в настоящее время ориентирована на два резуль- тата высокого уровня с показателями по четырем областям (Рис. 2-2). Данные Системы результатов в области обществен- ного здравоохранения обновляются ежекварталь- но и  публикуются с  помощью общедоступного Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты24 интерактивного инструмента работы с данными, который позволяет сравнивать тенденции во вре- мени и  производить сравнительный анализ на уровне региональных и местных органов властей. Дальнейший сравнительный анализ данных на местном уровне осуществляет центр данных агент- ства ОЗА Fingertips. Это дополнительная общедо- ступная и интерактивная информационная веб-си- стема. Fingertips обеспечивает сравнение регио- нальных и местных показателей по ряду ключевых областей, таких как физическая активность, сексу- альное и репродуктивное здоровье, более широкие детерминанты здоровья, услуги по оказанию помо- щи больным с онкологическими заболеваниями и лицам с алкогольной зависимостью (Public Health England, 2017). Fingertips – это мощный инстру- мент сравнительного анализа для представления абсолютных и относительных показателей работы местных властей и регионов. Несмотря на то, что осведомленность о его возможностях продвигать информацию об улучшении общественного здо- ровья во всех областях политики местных властей с момента внедрения повысилась, его возможности все еще ограничены из-за недостаточности ресур- сов на местном уровне для проведения анализа данных. Управление на всех уровнях системы общественно- го здравоохранения должно производиться исхо- дя из установленных целевых показателей, причем с упором на показатели структуры и процесса, а не результатов. На местном уровне эти цели опреде- ляются должностными лицами местных органов власти в сотрудничестве с главой администрации и другими сотрудниками высшего руководяще- го звена. Каждый местный орган власти должен подготовить годовой бизнес-план с циклом плани- рования в один или два года, содержащий локаль- ные управленческие и структурные цели (напри- мер, набор сотрудников или открытие учрежде- ния), производственные (например, поддержание уровня иммунизации) или ориентированные на результат (например, снижение преступности, связанной с запрещенным потреблением нарко- тических средств). Руководитель общественно- го здравоохранения подотчетен члену местного «кабинета министров» – избранному члену мест- ного комитета, ответственному за вопросы здра- воохранения. Поставщики услуг общественного здравоохранения также подлежат контролю на соответствие договорными стандартам со сторо- ны заказчика услуг или менеджеров, если услуги предоставляются напрямую. Кроме того, деятель- ность служб общественного здравоохранения подлежит периодической проверке местными над- зорными комитетами, а качество обслуживания и нежелательные инциденты могут быть расследо- ваны в любое время. Состояние здоровья населения или промежуточ- ные результаты сообщаются с помощью ряда еже- годных и аналитических отчетов. Например, на национальном уровне парламентский Комитет по государственным счетам и Специальный коми- тет по здравоохранению подготовили отчеты о  деятельности агентства ОЗА. Периодические специальные отчеты Института справедливости в области здоровья Университетского колледжа Лондона отслеживают прогресс в  выполнении рекомендаций, представленных в отчете Marmot «Справедливое общество, здоровая жизнь» (Fair Society, Healthy Lives) (Marmot, 2010), в то время как регулярные отчеты на сайте Fingertips помо- гают в мониторинге конкретных проблем обще- ственного здравоохранения. Однако эти отчеты часто не отслеживаются и не изучаются, что сни- жает эффективность мер в отношении оздоровле- ния населения. Аналогичным образом, внешние оценки, например, оценки Национального реви- зионного управления, фонда Kings Fund и траста Nuffield Trust, имеют внешнюю беспристрастность, но могут иметь ограниченное влияние. Ежегодные отчеты главного санитарного врача, агентства ОЗА и руководителей общественного здравоохранения отражают прогресс в области общественного здравоохранения на националь- ном и местном уровнях и дают информацию для совместного анализа стратегических потребностей и стратегии в области здоровья и благополучия. Эти периодические публикации привлекают вни- мание средств массовой информации и являются ключевыми событиями в календаре планирова- ния НСЗ. Все вышеперечисленное является частью механизма оценки реализации законов и норма- тивных актов, а также регулярного анализа и пере- смотра политики, планов и нормативных положе- ний в области общественного здравоохранения. Заключение и перспективы У Англии богатая история предупреждения заболе- ваний и укрепления здоровья. Существует четкий политический консенсус в отношении важности 2 Англия 25 общественного здравоохранения для улучшения здоровья населения; и во всех основных стратегиях в области здравоохранения и социальной помощи подчеркивается необходимость укрепления услуг общественного здравоохранения для улучшения результатов и сокращения неравенств в отноше- нии здоровья и контроля затрат в системе здраво- охранения. Англия является активным участником глобального общественного здравоохранения, она поддержала японские власти в связи с катастрофой на Фукусиме 2011 г., консультировала Бразилию по поводу вируса Зика перед проведением междуна- родных спортивных мероприятий в 2014 и 2016 гг. и получила признание за ответные меры в связи с кризисом 2014 г. в Западной Африке, связанным с Эболой. Обширные экспертные знания в обла- сти общественного здравоохранения и оказание эффективных услуг общественного здравоохране- ния способствовали достижению хороших общих показателей здоровья населения Англии, а именно высоких показателей ожидаемой продолжитель- ности жизни и вакцинации, а также низких пока- зателей предотвратимой смертности от основных ее причин. Тем не менее остается ряд серьезных проблем, в частности, в отношении сохраняющих- ся и растущих неравенств в отношении здоровья, устойчивости к противомикробным препаратам и  высокой распространенности употребления алкоголя и ожирения среди населения. Модель предоставления услуг общественного здравоохранения в Англии недавно подверглась серьезной реорганизации, при этом ответствен- ность за услуги общественного здравоохранения была передана от национальной службы здраво- охранения местным властям. В настоящее время услуги общественного здравоохранения основы- ваются на принципе действий на местах с новыми возможностями для улучшения здоровья и умень- шения неравенств в отношении здоровья местного населения. Возникли новые субъекты обществен- ного здравоохранения, в первую очередь агент- ство ОЗА, новый национальный и региональный исполнительный орган, созданный для поддержки предоставления услуг общественного здравоох- ранения. Эта крупномасштабная реорганизация Рисунок 2-2 Система результатов в области общественного здравоохранения РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЛАСТИ Результат 1: Увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни. Учтены и качество здоровья, и продолжительность жизни Результат 2: Уменьшение различий в отношении ожидаемой продолжительности жизни и ожидаемой продолжительности здоровой жизни между разными сообществами Благодаря более серьезным улучшениям в социально неблагополучных сообществах Улучшение широкого ряда детерминантов здоровья Цель: улучшения в ряде факторов, которые влияют на здоровье и благополучие, а также на неравенства в отношении здоровья и благополучия Улучшение здоровья Цель: помочь людям вести здоровый образ жизни и сделать выбор в пользу здоровья, а также сокращать неравенства в отношении здоровья Защита здоровья Цель: защитить здоровье населения от серьезных инцидентов и других угроз, как и сократить неравенство в отношении здоровья Медицинские услуги общественного здравоохранения и предупреждение преждевременной смертности Цель: сокращение числа случаев заболеваний предотвратимыми болезнями и преждевременной смертности, а также уменьшение различий по этим показателям между сообществами Источник: Department of Health, 2012c Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты26 неизбежно создала множество вызовов и рисков для общественного здравоохранения, передав услуги, функции и знания новым организациям. Неудивительно, что в отчете специального парла- ментского комитета по здравоохранению сообща- лось, что реструктуризация привела к путанице, дублированию и отсутствию ясности в отношении ролей и обязанностей в области общественного здравоохранения, особенно в местных органах вла- сти (Bennett & Humphries, 2014). В меняющемся ландшафте общественного здраво- охранения важно, чтобы все компетентные орга- ны знали о своих обязанностях и были оснащены необходимыми ресурсами для укрепления здо- ровья и эффективного реагирования на вспыш- ки заболеваний и инциденты, требующие защиты здоровья. Усиленный мониторинг и оценка дея- тельности и расходов органов местных властей также имеют большое значение с учетом их новой ответственности за общественное здравоохране- ние. Хотя сравнительные отчеты Fingertips, осно- ванные на данных Системы результатов в области общественного здравоохранения, в настоящее вре- мя используются для сравнения показателей дея- тельности на местном и региональном уровнях, эти отчеты должны подвергаться более тщательному анализу с последующим отслеживанием измене- ний, чтобы способствовать достижению местными органами власти целей общественного здравоох- ранения или привлекать их к ответственности за плохую работу. Кадровые ресурсы общественного здравоохране- ния Англии играют большую роль в улучшении показателей здоровья. В настоящее время сообще- ство работников общественного здравоохранения представляет собой большую группу специали- стов – экспертов по многом дисциплинам, пре- данных своему делу профессионалов и  стаже- ров, которые обладают широким спектром зна- ний в области общественного здравоохранения и практическим опытом по улучшению и защи- те здоровья. Существует также прочная научная база, в частности для защиты здоровья от патоге- нов, химических, биологических и ядерных угроз. Тем не менее, когорта высококвалифицированных опытных специалистов общественного здравоох- ранения стареет, и необходимо обучать и предо- ставлять возможности для развития новым иссле- дователям и новаторам, мыслителям и защитникам здоровья. Кроме того, учитывая, что специалисты общественного здравоохранения могут все чаще работать в области дисциплин, не требующих реги- страции, важно все же, чтобы регистрация и атте- стация специалистов общественного здравоох- ранения проводились повторно и регулярно для обеспечения общественной безопасности. В среднесрочной и  долгосрочной перспекти- ве добиться устойчивого прогресса в  области общественного здравоохранения будет сложно из-за существенного сокращения его бюджета. Ожидается сокращение расходов в реальном выра- жении на 9,6% к 2020 г., а при полной реализации планов сокращения бюджет общественного здра- воохранения составит лишь 2,5% от общих расхо- дов на здравоохранение по сравнению с исходным уровнем в 4,1%. Потенциальная экономия средств может быть достигнута за счет объединения финансовых и других ресурсов НСЗ и бюджетов служб местных властей для действий в отношении приоритетов общественного здравоохранения, включая потребление алкоголя, психическое здо- ровье, жилищные условия и инфекционные забо- левания. Это потенциально снизило бы затраты и обеспечило более качественные услуги во всей системе. Однако, согласно всеобъемлющему пере- крестному обзору правительственных расходов, вполне вероятно, что сокращение бюджета обще- ственного здравоохранения окажется «ложной эко- номией» из-за возросшего операционного и финан- сового давления на более дорогостоящие услуги НСЗ, что поставит под сомнение любую достиг- нутую экономию. (Public Health England, 2014a; Bennett & Humphries, 2014). Сокращение бюджета общественного здравоох- ранения в  конечном итоге угрожает подорвать прогресс в улучшении здоровья населения и спо- собность достигнуть целей, поставленных в стра- тегиях «Взгляд на пять лет вперед» и «Здоровая жизнь, здоровье люди». Эти сокращения не могут не повлиять на показатели здоровья, неравенства в отношении здоровья и расходы НСЗ, а значит, требуется тщательный мониторинг и анализ со стороны сообщества специалистов общественно- го здравоохранения Англии. Важно, чтобы поя- вилось единое лобби общественного здравоох- ранения, состоящее из местных и национальных служб общественного здравоохранения и партне- ров, для повышения осведомленности и  пони- мания общественностью ценности и  необходи- мости общественного здравоохранения, а также 2 Англия 27 для привлечения бóльших инвестиций в оказание услуг общественного здравоохранения. Без доста- точных инвестиций не будет возможности добить- ся устойчивых улучшений в области укрепления и защиты здоровья, а также прогресса в сокраще- нии неравенств в отношении здоровья. Библиография ВОЗ (1948). Устав (Конституция) Всемирной организа- ции здравоохранения (https://www.who.int/governance/eb/ who_constitution_ru.pdf). Acheson D (1988). Public health in England. The report of the committee of inquiry into the future development of the public health function. London: Her Majesty’s Stationery Office. Acheson D (1998). Independent Inquiry into Inequalities in Health: Report. London: Her Majesty’s Stationery Office. Alderwick H et al. (2016). Sustainability and transformation plans in the NHS. How are they being developed in practice? London: The King’s Fund. (https://www.kingsfund.org.uk/ sites/default/files/field/ field_publication_file/STPs_in_NHS_ Kings_Fund_ Nov_2016.pdf, accessed 10 October 2017). Association of Directors of Public Health (UK) (2017). Directors of Public Health in England (https://www.gov. uk/ government/uploads/system/uploads/attachment_ data/ file/644410/Directors_of_public_health_in_ England.pdf, accessed 10 October 2017). Barr B (2015). Cutting public health funds – implications for health inequalities? Faculty of Public Health blog post (https:// betterhealthforall.org/2015/06/16/cutting-publichealth-funds- implications-for-health-inequalities/). Bennett L, Humphries R (2014). Making best use of the Better Care Fund: Spending to Save? Evidence Summary. London: King’s Fund. (https://www.kingsfund.org.uk/ sites/files/kf/ field/field_publication_file/making-bestuse-of-the-better- care-fund-kingsfund-jan14.pdf). British Medical Association (2017). Delivery costs extra: can STPs survive without the funding they need? London: BMA. (https://www.bma.org.uk/-/media/files/pdfs/collective%20 voice/policy%20research/ nhs%20structure%20and%20 delivery/stp/stp-themespaper-delivery-costs-extra.pdf?la=en, last accessed 21 February 2018). Centre for Workforce Intelligence (2014). Mapping the core public health workforce. Final Report (https://www. gov. uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ file/507518/CfWI_Mapping_the_core_public_health_ workforce.pdf). Centre for Workforce Intelligence (2015). Understanding the wider public health workforce (https://www.gov.uk/ government/uploads/system/uploads/attachment_data/ file/507752/CfWI_Understanding_the_wider_public_health_ workforce.pdf, accessed 10 October 2017). Department of Health (2010a). Healthy Lives, Healthy People: our strategy for public health in England. White Paper. London: Department of Health (https://www. gov.uk/ government/publications/healthy-lives-healthy-people-our- strategy-for-public-health-in-england). Department of Health (2010b). The role of the Chief Medical Officer (CMO). Archived webpage (http://webarchive. nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/aboutus/ ministersanddepartmentleaders/chiefmedicalofficer/ aboutthechiefmedicalofficercmo/ dh_4103960). Department of Health (2011). The Public Health Responsibility Deal (https://responsibilitydeal.dh.gov.uk/wp-content/ uploads/2012/03/The-Public-Health-Responsibility-Deal- March-20111.pdf, accessed 10 October 2017). Department of Health (2012a). Health and Social Care Act 2012. London: Her Majesty’s Stationery Office (http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2012/7/pdfs/ ukpga_20120007_en.pdf). Department of Health (2012b). The new public health role of local authorities. Public Health in Local Government. London: Department of Health. (https://www.gov.uk/ government/uploads/system/uploads/attachment_data/ file/213009/Public-health-role-of-local-authorities-factsheet. pdf, accessed 10 October 2017). Department of Health (2012c). The Public Health Outcomes Framework for England, 2013–2016. (https://www.gov.uk/ government/uploads/system/ uploads/attachment_data/ file/216159/dh_132362.pdf). Department of Health and Social Security (1980). Inequalities in Health. Report of a Research Working Group. London. Faculty of Public Health (2017). 2016 – CT1/ST1 Competition Ratios (https://specialtytraining.hee.nhs.uk/ Portals/1/ Competition%20Ratios%202016%20ST1_1. pdf, accessed 10 October 2017). Health Foundation (2016). Public health allocations, 2015/16 to 2020/21, England. Supplementary written evidence submitted by the Health Foundation to the Parliamentary Health Committee (http://data. parliament.uk/ writtenevidence/committeeevidence.svc/evidencedocument/ health-committee/impact-of-the-comprehensive-spending- review-on-health-and-social-care/written/29950.pdf). Health Policy Insight (2010). “NHS CE Sir David Nicholson’s speech to the NHS Alliance conference”, 18 November 2010 (http://www.healthpolicyinsight. com/?q=node/858, accessed 10 October 2017). Healthwatch (2017). Our vision, mission and values (http:// www.healthwatch.co.uk/our-values-and-behaviours, accessed 10 October 2017). House of Commons Health Committee (2016a). Impact of the Spending Review on health and social care. The Spending Review and Government aspirations for the future of the NHS and Social Care (https://www.publications.parliament.uk/pa/ cm201617/cmselect/cmhealth/139/13907.htm). House of Commons Health Committee (2016b). Public Health post-2013. Second Report of Session 2016–17 (https://publications.parliament.uk/pa/cm201617/cmselect/ cmhealth/140/140.pdf). Knai C et al. (2015). The Public Health Responsibility deal: has a public–private partnership brought about action on alcohol reduction? Addiction, 110:1217–1225. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты28 Marmot M (2010). Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England post 2010 (www. marmotreview.org). National Audit Office (2014). Public Health England’s grant to local authorities. Report by the Comptroller and Auditor General (https://www.nao.org.uk/wp-content/ uploads/2014/12/Public-health-england%E2%80%99sgrant- to-local-authorities.pdf). NHS England (2014). Five Year Forward View. London: NHS England (https://www.england.nhs.uk/publication/ nhs-five-year-forward-view/). NHS England (2017). Partnerships and Agreements: Voluntary, Community and Social Enterprises (https://www. england.nhs.uk/ourwork/part-rel/, accessed 10 October 2017). Pharmaceutical Services Negotiating Committee (2017). Healthy Living Pharmacies (http://psnc.org.uk/services- commissioning/locally-commissioned-services/healthy- living-pharmacies/, accessed 10 October 2017). Public Health England (2014a). From evidence into action: opportunities to protect and improve the nation’s health. London: PHE (https://www.gov.uk/government/uploads/ system/uploads/attachment_data/file/366852/ PHE_Priorities. pdf). Public Health England (2014b). Doing, supporting and using public health research. The Public Health England strategy for research, translation and innovation (https://www.gov. uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/ file/453993/Research_ translation_and_innovation_strategy_ final.pdf, accessed 10 October 2017). Public Health England (2014c). Annual Report and Accounts 2013/14 (https://www.gov.uk/government/ uploads/system/ uploads/attachment_data/file/325522/ PHE_Annual_Report_ and_Accounts_2013_to_2014.pdf). Public Health England (2015). Annual Report and Accounts 2015/16 (https://www.gov.uk/government/ uploads/system/ uploads/attachment_data/file/539768/ PHE_annual_ report_2015_2016_web.pdf). Public Health England (2016a). Annual Report and Accounts 2015/16 (https://www.kingsfund.org.uk/sites/ files/kf/field/ field_publication_file/making-best-use-ofthe-better-care- fund-kingsfund-jan14.pdf). Public Health England (2016b). Strategic Plan for the next four years: Better outcomes by 2020 (https://www. gov.uk/ government/uploads/system/uploads/attachment_ data/ file/516985/PHE_Strategic_plan_2016.pdf, last accessed 10 October 2017). Public Health England (2016c). Fit for the Future – Public Health People. A review of the public health workforce (https://www.gov.uk/government/ uploads/ system/uploads/attachment_data/file/524599/Fit_ for_ the_Future_Report.pdf, accessed 10 October 2017). Public Health England (2017). Public Health Profiles (https:// fingertips.phe.org.uk/). Public Health Policy Strategy Unit (2013). Healthy Lives, Healthy People: a public health workforce strategy (https://www.gov.uk/government/ uploads/system/uploads/attachment_data/ file/204792/2900899_28781_Healthy_lives_v0.8.pdf). Riches N et al. (2015). The role of local authorities in health issues. London: Policy Research Unit in Commissioning and the Healthcare System (https://www.kent.ac.uk/chss/ docs/ CLG-report.pdf, accessed 10 October 2017). Royal Society for Public Health (2015). Rethinking the Public Health Workforce (https://rsph-sslstaging5.pixl8. london/uploads/assets/uploaded/48311807-771c-429c- a3d547e24f08a646.pdf, accessed 21 February 2018). Winslow CEA (1920). The untilled fields of public health. Health Services, New York County Chapter of the American Red Cross. 3 Германия Klaus D. Plümer Предисловие В Германии служба общественного здравоохране- ния (Öffentlicher Gesundheitsdienst, ÖGD) состо- ит из государственных и местных департаментов здравоохранения, ряда учреждений ветеринар- ной и пищевой инспекции, а также органов здра- воохранения на национальном, региональном и муниципальном уровнях, включая подчинен- ные им структуры. В основе службы обществен- ного здравоохранения лежит местное управление здравоохранения (Gesundheitsamt) или департамент общественного здравоохранения (Fachbereich или Fachdienst Gesundheit) муниципальных властей городов и сельских районов. Услуги общественного здравоохранения предо- ставляются примерно 400 офисами общественного здравоохранения по всей Германии, которые значи- тельно различаются по размеру, структуре и зада- чам. Федеративная структура Германии предпола- гает, что некоторые стратегические области, такие как здравоохранение, образование и культура, вхо- дят в сферу ответственности федеральных земель (Länder). Они определяют общие условия, правовые параметры, обязанности и в определенной степени то, как организовывать местные органы или депар- таменты общественного здравоохранения в горо- дах и сельских районах и управлять ими. В первые десятилетия истории Федеративной Республики федеральные земли (Länder) пытались сохранить за собой ответственность за услуги общественного здравоохранения, когда правительство несколь- ко раз предпринимало попытки расширить свое Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты30 влияние в этом секторе. Однако в то же время все большее число индивидуальных профилактиче- ских услуг, например, иммунизация, санитарное просвещение и консультирование, передавалось из службы общественного здравоохранения частно- практикующим врачам (Busse & Blümel, 2014). В соответствии с  определением, используемым в приказе о постдипломном профессиональном образовании Федеральной палаты врачей 2003 г., общественное здравоохранение включает: «задачи мониторинга, оценки проблем здоровья населения и нацеленность на их решение; рекомендации по вопросам здравоохранения поставщику обще- ственных услуг, включая вопросы планирования и организации; укрепление здоровья и первичную медико-санитарную помощь; общественную гиги- ену, надзор за состоянием здоровья; а также про- филактику и контроль заболеваний» (Akademie & LGL, 2009). Исторический контекст Служба общественного здравоохранения в  Германии уходит корнями в  самую мрачную эпоху страны – нацистский период. После пери- ода социальной гигиены Веймарской эпохи (1918–1933 гг.), когда общественное здравоохране- ние заботилось об улучшении здоровья населения посредством просвещения, в 1934 г. национал-соци- алисты создали законодательную основу для служ- бы общественного здравоохранения, введя закон об объединении служб здравоохранения (Gesetz zur Vereinheitlichung des Gesundheitswesens vom 3. Juli 1934) и сместив акцент на «расовую гигиену» и евге- нику. Этот закон с тремя исполнительными распо- ряжениями служил организационной основой для структуры и сфер ответственности службы обще- ственного здравоохранения до конца XX века, но расистский термин «генетическая и расовая гиги- ена» был исключен. Таким образом, служба обще- ственного здравоохранения в Германии изначально создавалась как инструмент отбора и принуждения в контексте бесчеловечной биополитики. В начале 1970-х гг. был предпринят ряд попы- ток реорганизации служб общественного здра- воохранения. Например, в 1972 г. были приняты «Руководства к  федеральному Закону об обще- ственном здравоохранении», разработанные феде- ральной Конференцией министров здравоохране- ния (Gesundheitsministerkonferenz, GMK). Однако только после объединения Германии в 1990-х гг. большинство федеральных земель начали форми- ровать новые законодательные принципы для сво- их служб общественного здравоохранения на осно- ве новых и обновленных законов о службах здра- воохранения (Gesundheitsdienstgesetze). В новых восточных землях Германии они были основаны на постановлении de Maizière 1990 г. Примерно за 20 лет до этого Шлезвиг-Гольштейн стала первой федеральной землей, принявшей в 1979 г. новый Закон об услугах здравоохранения, который впо- следствии был обновлен в 2002 г., Гессен же послед- ней приняла новое законодательство в 2007 г. Эти конкретные реформы были вызваны двумя про- цессами, предусмотренными административной реформой: во-первых, введением новых моделей управления обществом (NPM) и, во-вторых, даль- нейшим развитием коммун в федеральных землях, таких как Бавария и Баден-Вюртемберг, в которых все еще существовала государственная местная служба общественного здравоохранения. В 1990-е гг. в  службе общественного здравоох- ранения происходили постоянные изменения. В некоторых муниципалитетах в этот период была проведена серия организационных эксперимен- тов, в ходе которых местные органы здравоохране- ния внедрили учет затрат и управление контрак- тами в качестве новых методов определения их эффективности и результативности и выявления потенциальных областей для реструктуризации с  целью повышения производительности. Эти реформы были частью более широкого процесса административной реформы в Германии (Grunow & Grunow-Lutter, 2000). Во время реформ 1990-х гг. в основном создава- лись системы отчетности о состоянии здоровья, вводились и создавались инструменты для оцен- ки влияния факторов окружающей среды на здо- ровье, а также применялся подход к укреплению здоровья, изложенный в Оттавской хартии 1986 г. Основное внимание уделялось усилению ориен- тации служб общественного здравоохранения на здоровье населения в противовес преобладающей ориентированности системы здравоохранения на индивидуальные медицинские потребности паци- ента. В рамках реформ обсудили и разработали основные цели и задачи общественного здравоох- ранения. Кроме того, на различных уровнях управ- ления было проведено обучение руководящего состава лидерству и управлению для облегчения 3 Германия 31 процесса переориентации в службах обществен- ного здравоохранения. Например, Академия обще- ственного здравоохранения Дюссельдорфа провела специальную состоящую из шести основных моду- лей программу обучения для кадров общественно- го здравоохранения «Лидерство в общественном здравоохранении: новый подход к  управлению общественным здравоохранением» (Plümer, 2007). Ключевой движущей силой реформ стала пан- демия ВИЧ/СПИДа в  1980-х гг. Потребовались новые меры по борьбе с распространением виру- са, и в 1987 г. федеральное правительство запусти- ло Программу немедленных действий по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Благодаря этой программе про- филактики ВИЧ/СПИДа услуги общественного здравоохранения предоставлялись по всей стране. Было привлечено около 700 специалистов по ВИЧ/ СПИДу, которые привнесли новый опыт и знания в службы общественного здравоохранения, что сыграло значительную роль в  развитии новых структур. Были созданы новые отделы по укре- плению здоровья, а также другие новые структу- ры в местных органах здравоохранения, например команды специалистов (Plümer, 2015). Таким образом, 1990-е гг. были десятилетием важ- ных изменений в службе общественного здравоох- ранения. Достижения способствовали перестрой- ке политики общественного здравоохранения на местном уровне, включая системы отчетности о  состоянии здоровья и  укрепление здоровья. Кроме того, проведение региональных и местных конференций по вопросам здравоохранения и поэ- тапный учет затрат, включая расчет рентабельно- сти, позволили оценить качество обслуживания, эффективность и результативность. Хотя рефор- мы и внедрение нового подхода к государствен- ному управлению создали множество проблем для кадров общественного здравоохранения, они также впервые позволили получить данные для внутреннего контроля качества, а также информа- цию о затратах и об использовании ресурсов. Это позволило использовать данные для принятия решений и проведения оценок, а «доказательства» стали ключевым термином в повестке дня обще- ственного здравоохранения. Организационная структура Служба общественного здравоохранения (ÖGD) является частью системы общественного здравоохранения. В нее входят все учреждения государственного сектора, которые несут прямую ответственность за защиту и мониторинг здоро- вья населения, в том числе на уровне государства, федеральной земли, округа и  муниципалитета. Служба общественного здравоохранения также отвечает за выявление и устранение угроз обще- ственному здоровью, а также за укрепление здоро- вья всего населения, включая определенные целе- вые группы. Современное видение общественного здравоохранения В рамках современного видения общественное здравоохранение в Германии лучше всего можно представить в качестве службы общественного здравоохранения, которая действует как координа- тор, посредник и защитник здоровья. Она выпол- няет функцию руководящего комитета, используя в качестве инструментов местные многосторон- ние «круглые столы или конференции по здоро- вью» (Gesundheitskonferenz) и получая поддерж- ку и направления деятельности от федеральной конференции по здравоохранению. Такая модель была закреплена, например, в последнем Законе о государственных услугах здравоохранения земли Баден-Вюртемберг в июле 2015 г. Муниципальные конференции по здравоохранению обязательны и являются новым стандартом для 44 местных отделений службы общественного здравоохране- ния в городских и сельских районах этой феде- ральной земли (Baden-Wuerttemberg, 2015). Такой подход к общественному здравоохранению был впервые разработан и реализован федеральной землей Северный Рейн-Вестфалия в 1990-х гг. Он был инициирован в качестве пилотной программы под названием «Координация на местном уровне» (Orstnahe Koordinierung) и зафиксирован в каче- стве обязанности местных служб общественного здравоохранения в новом законе о здравоохране- нии 1998 г. Из 54 местных органов здравоохране- ния 28 присоединились к реализации программы, в разработке и оценке которой приняли участие Институт медицинской социологии Университета имени Генриха-Гейне Дюссельдорфа, Факультет медицинских наук Университета Билефельда и  Государственный институт службы обще- ственного здравоохранения в  Северном Рейне- Вестфалии (lögd) (von dem Knesebeck et al., 2001). Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты32 Основные участники службы общественного здравоохранения Службу общественного здравоохранения в Германии часто приравнивают к местным орга- нам здравоохранения или к отделениям или депар- таментам общественного здравоохранения. В част- ности, это применяется на операционном уровне местных сообществ и при взаимодействии с потре- бителями услуг общественного здравоохранения. Однако существуют также федеральные органы, а в пяти федеральных землях (Баден-Вюртемберг, Бавария, Гессен, Северный Рейн-Вестфалия и  Саксония)  – органы уровня государства-чле- на, для которых местные органы управления или департаменты общественного здравоохранения по определению относятся к нижестоящим орга- нам общественного здравоохранения (Рис. 3-1). Это можно назвать вертикальной иерархией, но на самом деле территориальные образования (Gebietskörperschaften) являются органами мест- ного самоуправления и  имеют право самостоя- тельно разрабатывать административные задачи на основе муниципальных кодексов, установленных законом федеральной земли. Основным следстви- ем реформы федерализма 2006 г. стала передача ответственности с национального уровня через региональный уровень (посредством собственного законодательства) на местный уровень (BMG, 2006). Национальный уровень Федеральное министерство здравоохранения (BMG) отвечает за контроль и предупреждение инфекционных заболеваний, медицинскую про- филактику, профилактику наркотической зависи- мости и других зависимостей, а также за политику в области профилактики, реабилитации и инва- лидности. Оно также отвечает за европейскую и международную политику здравоохранения. В подчинении у  Федерального министерства здравоохранения находятся следующие государ- ственные учреждения: Федеральный институт лекарственных средств и медицинских изделий (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM), Федеральный центр образования в области здравоохранения (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, BZgA); Немецкий институт медицин- ской документации и  информации (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI); Институт Пауля Эрлиха (Paul-Ehrlich-Institut, PEI) – Федеральный институт вакцин и биомедицинских препаратов и Институт Роберта Коха (Robert Koch Institute, RKI)  – Федеральный институт по изучению инфекцион- ных и неинфекционных заболеваний. Федеральный институт лекарственных средств и медицинских изделий и Институт Роберта Коха ранее (в 1952– 1994 гг.) входили в  состав Федерального управ- ления здравоохранения, как и  Федеральный институт защиты здоровья потребителей и вете- ринарии (Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin,BgVV), который был передан Федеральному институту оценки рисков (Bundesinstitut für Risikobewertung, BfR) в 2002 г. Федеральное управление по защи- те прав потребителей и безопасности пищевых продуктов (Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit, BVL) также входило в состав Федерального управления здравоохранения, но теперь является органом, входящим в Федеральное министерство продовольствия и  сельского хозяйства. Консультативный совет по оценке изменений в системе здравоохранения (ранее называвшийся Консультативным советом по согласованным дей- ствиям в области здравоохранения) предоставляет экспертные знания о роли общественного здраво- охранения в укреплении здоровья и профилактике заболеваний с целью снижения бремени болезни и расходов на здравоохранение. Он выступает за то, чтобы рассматривать службу общественного здравоохранения как ключевого игрока и «третью опору» системы здравоохранения, как ее традици- онно и называли. Высшие должностные лица Конференция министров здравоохранения феде- ральных земель (Gesundheitsministerkonferenz, GMK) является высшим органом в сфере здраво- охранения после Федерального министерства здра- воохранения. Это важный орган, предоставляю- щий технические и политические рекомендации и осуществляющий координацию вопросов и задач политики в области здравоохранения между феде- ральными землями федерации, в том числе в обла- сти укрепления здоровья и профилактики заболе- ваний. Председательство на конференции ежегод- но передается между федеральными землями. 3 Германия 33 Раз в  год проходит Конференция заместителей министров, в которую входят статс-секретари по здравоохранению и государственные советники по здравоохранению федеральных земель. Резолюции, принятые на этой конференции, касаются приори- тетных вопросов в секторе здравоохранения, хотя они не являются обязательными для исполнения. Конференция министров здравоохранения феде- ральных земель также включает две ежегодные встречи Рабочей группы высших государственных органов здравоохранения. В группу входят руко- водители департаментов здравоохранения феде- ральных земель, Федеральное министерство здра- воохранения и другие учреждения общественного Рисунок 3-1 Организация службы общественного здравоохранения в Германии Федеральное правительство Федеральное министерство здравоохранения (BMG) Другие федеральные министерства Согласованные действия в области здравоохранения Экспертный совет по согласованным действиям в здравоохранении Органы Федерального министерства здравоохранения Федера- льный социальный суд (BSG) Институт Роберта Коха (RKI) Институт Поля Эрлиха (PEI) Немецкий институт медицинской документации и информации (DIMDI) Федера льный центр просве- щения в области здраво- охранения (BZgA) Федеральный институт лекарст венных средств и медиц инских изделий (BfArM) Федеральное админист- ративное управление (BVA) Земельные правительства Верховные федеральные государственные органы здравоохранения, например Министерство социальных дел Административные районы Медицинские департаменты Надрегиональные учреждения и специализи- рованные службы Федера- льные государст- венные следст- венные органы Фармаце- втические наблюда- тельные советы Федера- льные государст- венные органы здраво- охранения Конференция министров здравоохранения Учреждения местных сообществ федеральных земель Рабочая группа главных врачей федеральных земель Академии общественного здравоохранения (Дюссельдорфа и Мюнхена) Экспертная группа Институт вопросов медицинской и фармацевтической экспертизы (IMPP) Местный уровень Органы общественного здравоохранения в городских округах и советах Источник: Nagel, 2007 Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты34 здравоохранения, такие как Институт Роберта Коха или Федеральный институт лекарственных средств и медицинских изделий. Рабочая группа высших государственных органов здравоохранения ока- зывает содействие Конференции заместителей министров и пользуется поддержкой ряда рабочих групп, в том числе по инфекционному контролю и по больничной системе. Региональный уровень Сеть по социальной экономике (www.socialnet. de) выделяет 15 региональных органов, имеющих отношение к вопросам общественного здравоох- ранения. Однако только шесть из них являются государственными учреждениями обществен- ного здравоохранения (в узком смысле) служ- бы общественного здравоохранения Германии: Баварское государственное управление здраво- охранения и безопасности пищевых продуктов; Государственное управление здравоохранения Бранденбурга; Государственное управление здра- воохранения Баден-Вюртемберга в  региональ- ном совете Штутгарта; Государственный депар- тамент здравоохранения Нижней Саксонии; Национальный центр здравоохранения Северного Рейна-Вестфалии (бывший Государственный институт службы общественного здравоох- ранения в  Северном Рейне-Вестфалии (lögd); и  Государственное управление здравоохране- ния и  социальных дел Мекленбург-Передней Померании. Местный уровень Во многих федеральных землях служба обществен- ного здравоохранения передана на муниципаль- ный уровень; разнообразие вариантов определяет- ся законодательством каждой федеральной земли. В Баден-Вюртемберге и Баварии все еще существу- ют государственные департаменты здравоохра- нения, которые также организационно интегри- рованы в административные единицы районных органов (Landratsäm ter). В городах-землях Гамбург и Берлин действует дру- гая организационная структура, в которой район- ные органы здравоохранения имеют особые пра- вовые отношения с уровнем федеральных земель. Кроме того, городское управление здравоохране- ния имеет более сильные позиции, чем в регио- нальных землях. В Баварии, Баден-Вюртемберге, Гессене, Северном Рейне-Вестфалии и Саксонии задачи службы общественного здравоохранения также выполняются на административном уровне между федеральной землей и муниципалитетом. В разных федеральных землях существуют раз- личные специализированные органы (например, судебно-медицинские службы или медицинские службы полиции) и государственные учреждения (например, департаменты здравоохранения земель, диагностические лаборатории, органы государ- ственных экспертиз), которые являются частью службы общественного здравоохранения. Иногда законы об общественном здравоохранении также предоставляют возможность передачи оказания услуг общественного здравоохранения третьим сторонам. Положительным аспектом «муниципализации» органов здравоохранения было создание лучших условий для интеграции услуг общественного здравоохранения в процесс муниципальной поли- тики здравоохранения. Таким образом, службы общественного здравоохранения теоретически могут играть более активную роль в проектирова- нии «муниципальных ландшафтов здоровья», хотя на практике эта возможность редко используется (Luthe, 2010). Местные органы здравоохранения и департаменты общественного здравоохранения разделяют ряд обязанностей, в том числе: • защита здоровья; • профилактика, социальная помощь и просве- щение в области здравоохранения; • управление здравоохранением, обеспечение качества и коммуникации. В дополнение к основным обязанностям также включены задачи, характерные для конкретной федеральной земли: • стоматологическое здоровье молодежи; • защита здоровья потребителей; • торговый контроль (на земельном уровне). Согласно статье 28 основного Закона Германии (Grundgesetz) организация местных условий жиз- ни, включая обеспечение здоровых условий жизни, находится в ведении муниципалитета. Это озна- чает, что разработка местной политики здравоох- ранения является одной из задач муниципалитета. 3 Германия 35 Таким образом, местные органы здравоохранения или департаменты общественного здравоохране- ния являются не только специальной медицинской службой муниципалитета, но также несут полити- ческую ответственность за здоровье своего населе- ния. В 1991 г. Конференция министров здравоохра- нения федеральных земель заявила, что «в области укрепления здоровья, профилактики и раннего выявления заболеваний служба общественного здравоохранения выполняет важную координа- ционную и управленческую функцию на уровне местного сообщества» (Franzkowiak & Sabo, 1993). Муниципалитеты  – единственные структуры в  местном секторе здравоохранения, которые несут четкие обязательства по обеспечению обще- ственного благополучия и поэтому должны уде- лять достаточное внимание здоровью населения. Согласно законам земель, муниципалитеты несут ответственность за управление местными органа- ми здравоохранения или департаментами обще- ственного здравоохранения, поскольку федераль- ное правительство не имеет полномочий непосред- ственно возлагать эти задачи на муниципалитеты. Фактически, уровень, наиболее соответствующий задачам реализации политики службы обще- ственного здравоохранения Германии – уровень городских и сельских районов, поскольку местные департаменты здравоохранения организационно являются частью муниципалитетов. Районы также несут ответственность за выполнение местными службами общественного здравоохранения задач, поставленных федеральном правительством и пра- вительством земли, которые, в свою очередь, осно- ваны на европейском законодательстве (например, требования к качеству питьевой воды). Как правило, местные департаменты обществен- ного здравоохранения не имеют четких полномо- чий на проведение исследований. Тем не менее, при условии выполнения возложенных на них обязан- ностей, они могут участвовать в исследованиях, используя свои собственные ресурсы. Проводить их они должны в  сотрудничестве с  местными университетами, поскольку у них нет необходи- мых исследовательских навыков и оборудования. Это также относится к Академии общественно- го здравоохранения Дюссельдорфа, поскольку она, за некоторыми исключениями, не участву- ет в прикладных исследованиях или исследова- тельских проектах, связанных с общественным здравоохранением. Компетенции и возможности для участия в иссле- дованиях еще больше ограничиваются растущей нагрузкой на местные департаменты обществен- ного здравоохранения и отсутствием исследова- тельских навыков. Исследовательская деятель- ность проводится в  основном в  классических клинических областях, таких как инфектология и эпидемиология, при этом исследования в основ- ном проводятся федеральными и региональными институтами. Финансирование Подробная информация о финансировании служ- бы общественного здравоохранения недоступна из-за ее федеральной структуры и недостаточности данных. Служба общественного здравоохранения в  основном финансируется из государственно- го бюджета и, в меньшей степени, за счет платы, взимаемой за некоторые услуги общественного здравоохранения. Федеральные земли и муници- палитеты финансируют медицинские учрежде- ния, в то время как федеральное правительство берет на себя расходы учреждений, подотчетных Федеральному управлению здравоохранения и  другим федеральным органам общественно- го здравоохранения. Федеральное правительство также финансирует исследовательские проекты в области общественного здравоохранения. Кроме того, могут применяться смешанные методы финансирования программ общественного здра- воохранения, связанных с такими проектами, как «Здоровые города», которые получают финансовую поддержку из бюджета обязательного медицинско- го страхования. Оплата услуг общественного здра- воохранения за счет собственных средств граждан ограничена и производится в основном за получе- ние справок о состоянии здоровья для работы или бизнеса. По данным Федерального статистического управ- ления, доля расходов на профилактику и услуги общественного здравоохранения от общих рас- ходов на здравоохранение в  Германии состави- ли 3,27% в 2015 г., и эта доля оставалась довольно стабильной в последние годы (Табл. 3-1). Защита и укрепление здоровья были двумя основными категориями расходов, которые обеспечивали ран- нее выявление заболеваний. Поток финансовых ресурсов для услуг обществен- ного здравоохранения можно считать в  целом Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты36 стабильным, хотя в конечном итоге он зависит от политических процессов и текущего состояния бюджета федеральных земель и муниципалитетов. На практике это означает, что возможно только краткосрочное и  среднесрочное планирование, а проекты обычно длятся два-три года. Бюджет служб общественного здравоохранения зависит от их статуса будь то государственный или муниципальный орган, или департамент. Бóльшая часть бюджета используется для покрытия расхо- дов на персонал, небольшая доля расходов выде- ляется на материальные ресурсы. Местные органы здравоохранения и департаменты общественного здравоохранения получают свой бюджет от муни- ципалитета, района или земли, к которым они при- надлежат в административном порядке или как организационная единица. Годовые бюджеты еже- годно согласовываются с бюджетным комитетом муниципалитета или на следующем более высоком административном уровне. Эти переговоры осно- ваны на таких факторах, как консолидация бюд- жета и спецификации оценок бюджетных планов (например, сокращение рабочих мест). Служба общественного здравоохранения работает с финансовым отделом или городским казначей- ством на местном уровне. Однако бюджеты мест- ных служб общественного здравоохранения стали более гибкими после перехода от управления бюд- жетом по традиционной системе «камерализма» к учету по методу двойной бухгалтерской отчет- ности и современному учету затрат. Это означает, что, в принципе, любой недорасход может быть перенесен на следующий бюджетный год, а мате- риальные расходы могут быть покрыты из бюдже- та оплаты труда персонала и наоборот. Для этого службы общественного здравоохранения долж- ны давать описания предоставляемых услуг и их характеристики в своем бюджетном плане услуг. Это осуществляется с указанием связи с показа- телями для каждой из основных сфер деятель- ности муниципальной службы здравоохранения в Системе целей и показателей. Это также позво- ляет осуществлять внутреннее управление кон- трактами с оплатой выполненной работы другим муниципальным департаментам (например, депар- таменту социального обеспечения или местному центру занятости), а также передавать выполнение задач другим поставщикам медицинских услуг или сторонним поставщикам. Несколько лет назад были предприняты попыт- ки принять национальный закон о профилактике в качестве предварительного условия для создания так называемого Фонда здоровья. В конечном итоге закон об усилении мер по укреплению здоровья и профилактике был принят нижней палатой пар- ламента 18 июня 2015 г. и верхней – 10 июля 2015 г. (BMG, 2015) после нескольких безуспешных попы- ток, первая из которых была предпринята в 2004– 2005 гг. Теперь его необходимо исполнять на регио- нальном и местном уровне. Фонды страхования по болезни и фонды долгосрочного ухода будут инве- стировать в Фонд здоровья по 500 млн евро еже- годно для использования этих средств в местных и региональных проектах по укреплению здоровья. Есть надежда, что новый закон о профилактике принесет пользу службе общественного здраво- охранения, и она сыграет важную роль в качестве местного организатора, посредника и координа- тора здравоохранения, несмотря на тот факт, что фонды обязательного медицинского страхования будут играть ведущую роль в разработке рамоч- ных соглашений по целям и областям деятельно- сти, которые будут выполняться в сотрудничестве с  другими соответствующими учреждениями и организациями (Вставка 3-1). Таблица 3-1 Доля (%) профилактических услуг и услуг общественного здравоохранения в общих расходах на здравоохранение в 1992–2015 гг. 1992 г. 2000 г. 2005 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. Профилактика и общественное здравоохранение в целом (%) 3,67 3,33 3,52 3,60 3,43 3,38 3,31 3,32 3,27 Защита здоровья (%) 1,07 1,21 1,23 1,28 1,18 1,17 1,11 1,12 1,13 Укрепление здоровья (%) 1,82 1,32 1,39 1,42 1,34 1,31 1,30 1,29 1,26 Раннее выявление заболеваний (%) 0,38 0,42 0,51 0,55 0,55 0,54 0,54 0,54 0,53 Оценка и координация (%) 0,39 0,39 0,38 0,36 0,35 0,36 0,37 0,37 0,36 Источник: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2017 3 Германия 37 В настоящее время нет планов по финансирова- нию услуг общественного здравоохранения за счет налогообложения производства и продажи таба- ка, алкоголя или нездоровой пищи. Табачная про- мышленность ранее предлагала финансовую под- держку кампаниям по борьбе с курением в шко- лах и других детских и молодежных учреждениях, но в большинстве случаев эти предложения были отклонены. Объединение и распределение ресурсов В некоторых федеральных землях существуют соглашения о создании финансовых пулов, осно- ванные на меморандуме о взаимопонимании, но не в качестве исполнительных контрактов с под- лежащими возмещению финансовыми требова- ниями. Во многих случаях эти механизмы объ- единения ресурсов не увенчались успехом из-за разногласий по их распределению. Например, Вставка 3-1 Закон 2015 г. об усилении мер по укреплению здоровья и профилактике В Германии укрепление здоровья  – задача и  ответствен- ность фондов обязательного медицинского страхования, которые должны потратить определенную сумму на укрепление здоровья и  предупреждение заболеваний (2,86  евро на одного застрахованного в  2010 г.). Это регулируется, например, Кодексом социального страхо- вания SGB V. На практике это означает, что, если служба общественного здравоохранения (ÖGD) хочет внедрить меры по укреплению здоровья и  предупреждению забо- леваний, она должна участвовать в совместных проектах на местном уровне или подать заявку на получение финансирования в  один из фондов обязательного меди- цинского страхования в своем регионе. Последнее требует разрешения от местного муниципалитета и обязательств со стороны главы органа общественного здравоохранения или департамента общественного здравоохранения. Закон о профилактике 2015 г. усилит меры по укреплению здоровья в  местах работы, учебы и  проживания (в соот- ветствии с подходом, учитывающим условия конкретной организации), особенно в  детских садах, школах, на рабочих местах и в домах престарелых. Кроме того, будут развиваться скрининговое тестирование детей, молодежи и  взрослых, а  охват вакцинацией будет улучшен. Закон о  профилактике также направлен на укрепление сотруд- ничества между учреждениями социального обеспечения, правительствами земель и местными властями. Закон о профилактике включает следующие меры: • Акцент на целенаправленное сотрудничество заин- тересованных сторон в  целях профилактики и  укре- пления здоровья. На национальной конференции по профилактике институты социального обеспечения при участии федерального правительства, федераль- ных земель, муниципалитетов, федерального агентства по трудоустройству и социальных партнеров поставят общие цели и согласуют общий подход. • Страхование длительного ухода получает новую зада- чу по проведению профилактических мероприятий, чтобы охватить людей в  домах-интернатах услугами по укреплению здоровья. • Закон способствует профилактике с  помощью ряда законодательных мер, включая положения о програм- мах вакцинации детей, подростков и взрослых. Статус вакцинации также будет проверяться чаще и  регу- лярно. Например, при приеме ребенка в  детский сад необходимо будет предоставить документ, подтверж- дающий, что все необходимые прививки были сдела- ны. Медицинские учреждения также могут принимать решения о  приеме на работу на основании наличия необходимых прививок и  иммунитета. Кроме того, медицинские страховые компании могут предостав- лять льготы за вакцинацию. • Закон предусматривает дальнейшее развитие суще- ствующих медицинских осмотров и  скринингового тестирования детей, подростков и  взрослых. В  даль- нейшем больше внимания следует уделять индиви- дуальным факторам риска развития заболеваний. У врачей будет возможность давать рекомендации по профилактике, тем самым способствуя сохранению и улучшению здоровья своих пациентов. • Фонды медицинского страхования и  страхования на случай длительного ухода будут инвестировать более 500 млн евро в  год на укрепление здоровья и  преду- преждение заболеваний. Из этой суммы 300 млн евро ежегодно будет выделяться на укрепление здоровья в центрах дневного пребывания, школах, муниципали- тетах, на предприятиях и в домах престарелых. • Финансовая поддержка группам взаимопомощи уве- личится для оплаты профилактических мероприятий примерно на 30 млн евро в год. В 2016 г. фонды меди- цинского страхования предоставят группам взаимо- помощи и их организациям и контактным центрам по 1,05 евро на одного застрахованного. • Закон о  профилактике, несомненно, является важ- ным событием для общественного здравоохранения Германии. Однако до сих пор неясно, какую именно пользу он принесет службе общественного здраво- охранения. Это будет зависеть от ее способности доказать свою значимость на муниципальном уровне в местных условиях. 26 октября 2015 г. была учреждена Национальная конфе- ренция по профилактике, но до сих пор служба обществен- ного здравоохранения не особо в  ней заинтересована. В  конференции преимущественно участвуют представи- тели фондов обязательного медицинского страхования, а  роль службы общественного здравоохранения более или менее ограничилась повышением уровня охвата вакцинацией. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты38 в 1990-х гг. в Гамбурге был создан так называемый «Гамбургский котел» со значительной суммой для финансовой поддержки местных городских проек- тов. Однако на конференции по здравоохранению федеративной земли, в которой приняли участие около 130 человек, не удалось прийти к соглашению о том, как следует расходовать собранные сред- ства. Таким образом, этим механизмом не смогли воспользоваться из-за сбоев в процессе принятия решений, и, следовательно, он был упразднен. Выработка решений о распределении ресурсов так- же была самым большим препятствием для при- нятия закона о профилактике до 2015 г., поскольку фонды обязательного медицинского страхования и государственные органы здравоохранения не могли прийти к соглашению о том, кто имеет право принимать окончательное решение о распределе- нии средств, хотя обе стороны согласились с тем, что основное внимание следует уделять социаль- но незащищенным группам в неблагополучных районах и направлять средства на деятельность конкретных учреждений, таких как детские сады и школы, с целью уменьшения неравенств в отно- шении здоровья. Кадры общественного здравоохранения Данные о  кадрах общественного здравоохране- ния устарели; последняя доступная националь- ная информация – из отчета о состоянии здра- воохранения Германии за 1998 г., охватывающая 1995 г. (Statistisches Bundesamt, 1998). Информация о кадровых ресурсах основана на данных, собран- ных и опубликованных федеральными землями, хотя некоторые из них, например, Гессен, не публи- куют статистику по учету кадров. Укомплектование персоналом местных органов здравоохранения или департаментов обществен- ного здравоохранения существенно различается в федеральных землях: от менее 28,5 человек на 100 тыс. населения в 1995 г. в Шлезвиг-Гольштейне, Северном Рейне-Вестфалии, Рейнланд-Пфальце, Сааре, Баден-Вюртемберге и Баварии до 70,8 чело- век на 100 тыс. населения в Берлине (Statistisches Bundesamt, 1998). Эти различия связаны с  рас- хождениями в  интерпретации ролей и  обязан- ностей службы общественного здравоохранения и  разными приоритетными задачами органов здравоохранения. Wolfgang Müller, основываясь на данных стати- стического ежегодника за 2000 г., охватывающих 419 местных органов здравоохранения и департа- ментов общественного здравоохранения, подсчи- тал, что общее число специалистов общественного здравоохранения составляет примерно 20 810 чело- век (Müller, 2005). Эта оценка включает 4200 врачей как самую большую профессиональную группу, за которыми следуют социальные работники – 3700 (Табл. 3-2). Таблица 3-2 Число сотрудников в  419 местных органах здравоохранения и департа- ментах общественного здравоохране- ния в 2000 г. Врачи – специалисты общественного здравоохранения 1800 Врачи других специальностей и врачи общей практики 2100 Врачи, работающие по совместительству 600 Стоматологи 500 Стоматологи, работающие по совместительству 450 Инженеры в сфере здравоохранения 180 Инспекторы здравоохранения 1200 Дезинфекторы 80 Лаборанты 400 Социальные работники 3700 Медико-социальные работники 800 Средние медицинские работники (включая помощников врача и фельдшеров) 2100 Администраторы 2500 Машинистки 2000 Другие профессии – социологи, психологи, специалисты по программам здоровья, акушерки. 2400 Всего сотрудников муниципальной службы общественного здравоохранения 20 810 Источник: Müller, 2005, на основе Statistical Yearbooks 2000-2002 В 1995 г. в Германии было 495 учреждений обще- ственного здравоохранения, а в 2015 г. их число сократилось до 379 (Poppe, Starke & Kuhn, 2016). Рабочая группа Федеральных государственных органов здравоохранения инициировала общена- циональный опрос персонала, который был про- веден в начале 2016 г. (Kuhn & Trojan, 2015). Анкета была разослана во все 379 учреждений здравоох- ранения, и ответы были получены от 236 из них (доля ответов – 62%). Информация из 193 учреж- дений общественного здравоохранения могла быть использована для анализа состояния кадров общественного здравоохранения. Согласно дан- ным из этих анкет, 39% из 193 учреждений имели 3 Германия 39 штат менее 20 сотрудников (в эквиваленте пол- ной занятости, ЭПЗ), 34% – от 20 до 40 сотрудни- ков и 26% – более 40 сотрудников (Poppe, Starke & Kuhn, 2016), a распределение было аналогично тому, которое было представлено в обзоре 2007 г. (Stockmann, Kuhn & Zirngibl, 2008). В опросе 2016 г. 20,1% всех сотрудников (ЭПЗ) были администра- торами, 18,5% – врачами, 18,3% – социальными работниками и 10,5% – инспекторами здравоохра- нения (Poppe, Starke & Kuhn, 2016). Служба общественного здравоохранения пози- ционирует себя в муниципалитетах как мульти- профессиональную команду. Профессиональные группы, работающие в  системе общественного здравоохранения, включают врачей, стоматологов, социальных работников, инженеров в сфере здра- воохранения, медицинских инспекторов и дезин- фекторов, медсестер и медико-социальных работ- ников, администраторов и младших медработни- ков. Эти работники общественного здравоохра- нения имеют широкий спектр дисциплинарных знаний, включая медицину, психологию, социаль- ные науки, педагогику, бизнес-администрирование, сестринское дело и акушерство. Некоторые имеют дополнительную квалификацию в области обще- ственного здравоохранения, социальной медици- ны, терапевтического профиля, консультирования и управления. Однако разбивка по различным про- фессиональным категориям в процентных долях от общей численности кадров общественного здра- воохранения не может быть представлена из-за недостаточности данных. Исследователи обще- ственного здравоохранения, как правило, нахо- дятся в учреждениях здравоохранения земель или органах здравоохранения на федеральном уровне и на уровне земли, а не в местных органах здра- воохранения или департаментах общественного здравоохранения. Для работы в системе здравоохранения не требу- ется медицинского образования, за исключени- ем подразделений, оказывающих медицинскую помощь, и  руководителей специальных служб или департаментов. Фактически, большинство сотрудников местных органов здравоохранения или департаментов общественного здравоохране- ния не имеют медицинского образования. В то же время врачи имеют больше полномочий в приня- тии решений, чем другие профессиональные груп- пы. Однако это традиционное право, в сочетании с отсутствием лидерских навыков, привело к тому, что некоторые муниципалитеты использовали немедицинских специалистов для укомплектова- ния штатных единиц медицинских работников и создания специального подразделения медицин- ской помощи. Эти местные органы здравоохране- ния или департаменты общественного здравоохра- нения возглавляются управляющим директором. Из-за отсутствия данных невозможно составить демографический профиль работников обще- ственного здравоохранения с точки зрения воз- раста, пола или этнической принадлежности. Однако средний возраст медицинских специали- стов в области общественного здравоохранения возрос, соотношение специалистов в возрасте до 50 лет и старше 50 лет увеличилось с 1:1,3 в 2000 г. до 1:4,3 в 2011 г. Согласно данным Ute Teichert, в 2011 г. в стране было всего одиннадцать специалистов в области общественного здравоохранения моло- же 40 лет (Teichert, 2014a, 2014b; Rommelfanger, 2014). Условия труда Работа в  системе общественного здравоохране- ния имеет ряд преимуществ, включая постоянную работу на всю жизнь, фиксированный рабочий день с девяти до пяти и регулярный заработок. Многие врачи приходят в систему общественно- го здравоохранения, чтобы найти баланс между работой и личной жизнью, чего сложно достигнуть, работая в больнице. Однако введение нового тари- фа на государственную службу в 2006 г. привело к снижениям в структуре вознаграждений и гораз- до более низким зарплатам врачей общественного здравоохранения по сравнению с другими специ- алистами. Начальная заработная плата врачей общественного здравоохранения сейчас находит- ся как минимум на один уровень тарифной сетки или на вплоть до 1000 евро в месяц ниже заработ- ной платы врачей в муниципальной больнице. Это привело к проблемам с набором персонала, а число медицинских специалистов в учреждениях обще- ственного здравоохранения сократилось на 35,7% в период с 1995 по 2013 гг. – с 3780 до 2432 сотруд- ников (Teichert, 2014a). В принципе, новые тарифы зарплаты на государ- ственной службе предлагают стимулы для работы в государственном секторе, но они должны быть приняты и  реализованы на основе коллектив- ного договора в местном учреждении здравоох- ранения. Это создает проблемы в общественном Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты40 здравоохранении из-за сохраняющегося одина- кового отношения ко всем сотрудникам, что пре- пятствует внедрению многоуровневой системы стимулирования для разных должностей. Таким образом, стимулы могут иметь обратный эффект и не обязательно увеличивают привлекательность конкретных должностей. Служба общественного здравоохранения не пред- лагает профессионального роста квалифициро- ванным специалистам. Как и на государственной службе в целом, время отсутствия на рабочем месте по болезни здесь намного больше, чем в частном секторе, что может указывать на низкий уровень удовлетворенности сотрудников учреждений общественного здравоохранения. Кадровая политика Ежегодный конгресс Медицинской ассамблеи Германии в 2014 г. стал первым, в повестку дня которого был включен пункт о службе обществен- ного здравоохранения. В своей заключительной резолюции он призывал укомплектовать учрежде- ния общественного здравоохранения соответству- ющим персоналом и надлежащим образом оплачи- вать труд врачей общественного здравоохранения (German Medical Association, 2014; Teichert, 2014b). В соответствии с обновленным законом о  госу- дарственной службе здравоохранения от 2008 г. в городе-земле Берлин был создано так называемое модельное управление здравоохранения, которое рассматривалось как образцовое для всего Берлина и его районов. Но все же это не стало основой чет- кой стратегии для общественного здравоохране- ния, и с момента публикации окончательных отче- тов в 2010 г. не было предпринято никаких усилий для выполнения рекомендаций. Управление кадровыми ресурсами Усилия по внедрению управления кадровыми ресурсами в основном предпринимались на уров- не муниципалитетов, поскольку они являются органами самоуправления с автономией и суве- ренитетом в отношении укомплектования персо- налом, организационных вопросов, планирова- ния, финансирования, местного налогообложения и некоторых юридических вопросов. Это новые вопросы государственного управления, которые в основном решаются при поддержке консалтин- говых агентств (Osnabrück, 2004). В период с 1991 по 2011 гг. Академия общественного здравоохранения Дюссельдорфа предложила про- грамму развития лидерских качеств и несколько специальных семинаров по обучению менеджмен- ту. Программа развития лидерских качеств теперь представлена в виде отдельного модуля учебного курса для специалистов в области общественного здравоохранения (Plümer, 2007). С 2014 г. Академия также предлагает для слушателей курсов индиви- дуальную подготовку на добровольной основе. На курсе по повышению квалификации специалистов 14 из 22 слушателей записались на индивидуаль- ную подготовку. Подготовка кадров Общественное здравоохранение как научная дис- циплина возникла в Германии в конце 80-х – нача- ле 90-х гг. прошлого века. В некоторых федераль- ных землях, таких как Северный Рейн-Вестфалия, оно развивалось вместе с более широкими рефор- мами общественного здравоохранения под назва- нием «ÖGD 2000». Возникновению научного обще- ственного здравоохранения также способство- вали стратегия ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 г.» и совместный проект ВОЗ/ASPHER по созданию общей учебной программы для европейских маги- стров общественного здравоохранения. Академия общественного здравоохранения Дюссельдорфа участвовала в этом проекте не как академическое учреждение, а как государственное, обеспечиваю- щее профессиональную подготовку кадров обще- ственного здравоохранения. В этом контексте обсуждалось определение общественного здравоохранения, поскольку Федеральная ассоциация врачей службы обще- ственного здравоохранения искала соответствую- щий перевод термина “public health” [общественное здравоохранение] на немецкий язык. Но, хотя были внесены некоторые предложения, ни одно не было принято. Университеты мало интересовались пере- водом на немецкий язык, вместо этого они хоте- ли сохранить английский термин, чтобы дистан- цироваться от проблемных исторических корней немецкой службы общественного здравоохранения в нацистский период (Maschewsky-Schneider, 2005). В 1990-е гг. Федеральная палата врачей хотела заме- нить подготовку специалиста по общественному 3 Германия 41 здравоохранению в Академии общественного здра- воохранения на новую программу постдипломного образования магистра общественного здравоохра- нения. Однако в то время они не могли добиться успеха, потому что Академия общественного здра- воохранения была единственной государствен- ной специализированной школой для врачей до 2005 г. и имела монополию на подготовку сотруд- ников общественного здравоохранения. Этот осо- бый правовой статус оставался в силе до внесе- ния Медицинской ассамблеей Германии в 2003 г. поправки в  (типовой) порядок обучения. Эта поправка передала дисциплину ÖGW (Öffentliches Gesundheitswesen – общественное здравоохране- ние; система здравоохранения, финансируемая государством), которая фигурировала в законах федеральных земель о профессиях в области здра- воохранения, в ведение федеральных палат врачей; большинство федеральных земель передали эту дисциплину (включая общественное здравоохра- нение) в ведение федеральных палат врачей в 2006 г. Чтобы стать специалистом в области обществен- ного здравоохранения, врачи из местных служб общественного здравоохранения и  региональ- ных органов здравоохранения должны прой- ти в Академии общественного здравоохранения Дюссельдорфа 720-часовой учебный курс (экви- валент двух семестров) и сдать экзамен на специа- листа в медицинской ассоциации. Кроме того, они должны пройти три года клинической практики и два года практики в системе общественного здра- воохранения и службе общественного здравоох- ранения. Общая продолжительность подготовки специалистов в  области общественного здраво- охранения составляет пять лет (Akademie & LGL, 2009). В Баварии подготовка медицинских работ- ников была интегрирована в программу обучения в аспирантуре Мюнхенского университета с полу- чением степени магистр управления и менеджмен- та в области общественного здравоохранения. Обеспечение качества и оценка производительности Обеспечение качества и оценка эффективности службы общественного здравоохранения ста- ли ключевым направлением реформ 1990-х гг. Основополагающим элементом процесса адми- нистративной реформы был критический анализ существующего круга ведения службы обществен- ного здравоохранения и  разработка стратегий и  инструментов для преобразования службы общественного здравоохранения в современную структуру, сфокусированную на потребности граждан, эффективность, действенность, устой- чивость и гибкость. Основным инструментом для достижения этой цели была разработка описаний услуг с ключевыми показателями по основным направлениям деятельности, которые были опу- бликованы в отчете 1998 г. Цели, эффективность и  управление муниципальной службой здраво- охранения Муниципального объединенного цен- тра административного управления (Kommunale Gemeinschaftsstelle für Verwaltungsmanagement) (KGSt, 1998). Разработка этого отчета была поддер- жана консультативными заключениями проектной группы, в которую входили шесть руководителей городских органов здравоохранения или департа- ментов общественного здравоохранения и руко- водитель Академии общественного здравоохра- нения Дюссельдорфа. Также были задействованы представители Ассоциации городов и поселков Германии и Ассоциации округов Германии. В 2004 г. в  рамках национальной сети сотруд- ничества Справедливость в  отношении здоро- вья были разработаны и приняты 12 критериев качества для улучшения, мониторинга и оценки эффективности проектов по укреплению здоро- вья (Kooperationsverbund, 2015). На добровольной основе организации, занимающиеся просвещением в сфере здоровья, теперь могут представлять свои проекты для обзора и оценки, при этом их проекты могут быть опубликованы в виде так называемо- го «проекта надлежащей практики» в базе данных он-лайн (www.gesundheitliche-chancengleichheit.de/), которая принадлежит Федеральному центру сани- тарного просвещения (BZgA) (Kooperationsverbund, 2015; Mielck et al., 2016). Этот процесс обеспечения качества все еще продолжается, и в июле 2016 г. пересмотренная, обновленная и скорректирован- ная база данных содержала 2798 проектов, из кото- рых 119 были признаны «проектами надлежащей практики». В настоящее время основное внимание по-прежне- му уделяется методам и подходам, основанным на широком участии, в контексте проектов по укре- плению здоровья и предупреждения заболеваний для достижения лучших результатов и получения основанных на фактах данных. При проведении оценочных исследований предпочтительны сум- мативные и процессно-ориентированные методы Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты42 оценки (Kooperationsverbund, 2015). На основе индуктивного подхода «снизу вверх» был разра- ботан набор руководств, которые бесплатно были разосланы всем работникам, занимающимся про- свещением в  сфере зоровья, по всей Германии. Кроме того, были предложены учебные семинары по таким темам, как разработка целей и программ, мониторинг и  оценка, а  также по применению методов, основанных на широком участии. Несмотря на некоторый прогресс в разработке про- цессов обеспечения качества, необходимы даль- нейшие усилия. Например, межорганизационный и внутриорганизационный сравнительный ана- лиз для определения лучших практик не входит в повестку дня местных органов здравоохранения, а департаменты общественного здравоохранения больше заинтересованы в том, как найти подход и работать с целевой группой, чем в достижении целевых ориентиров. Таким образом, на этом уров- не мало используются мониторинг, определение лучших практик, оценка и сравнение деятельности на основе достижения целевых показателей (Plümer, Kennedy & Trojan, 2010). Кроме того, ресурсы огра- ничены, а конкретные навыки, необходимые для обеспечения качества и измерения производитель- ности, по-прежнему лимитированы из-за неболь- шого опыта и незаинтересованности. Аккредитация и сертификация Доступные в Германии системы профессиональ- ных стандартов, лицензирования и аккредитации связаны со специальной подготовкой в Академии общественного здравоохранения Дюссельдорфа и других учреждениях. Университеты предлагают программы постдипломного образования с полу- чением степени магистра общественного здравоох- ранения или магистра естественных наук, а некото- рые предлагают докторские исследования в обла- сти общественного здравоохранения. Местные органы здравоохранения и департамен- ты общественного здравоохранения могут пода- вать заявки на получение сертификатов, таких как ISO 9001, или на статус «центра передового опыта». Чтобы добиться этого, они должны пройти такие процедуры, как опрос сотрудников, опрос клиен- тов или аудит внешним агентством или консалтин- говой фирмой. Университеты и научно-прикладные университе- ты имеют систему аккредитации, предлагаемую Советом по аккредитации (Фонд аккредитации учебных программ в Германии, Akkreditierungsrat). Есть несколько институтов, которые работают по лицензии Совета по аккредитации Германии и имеют право выдавать свой сертификат качества учебным программам, которые успешно прошли аккредитацию. Заключение Состояние здоровья населения Германии за послед- ние годы улучшилось, предотвратимая смертность устойчиво снижается, а продолжительность жизни увеличивается. Эти успехи частично объясняются тем, что служба общественного здравоохранения выполняет такие основные функции, как обеспе- чение чистоты питьевой воды, мониторинг гигие- ны в общественных учреждениях и организациях питания, осуществление программ иммунизации и разработка стратегий противодействия опасному для здоровья поведению. Однако любой прогресс в укреплении здоровья в значительной степени приписывается более масштабной системе здраво- охранения, поскольку общественность в Германии не имеет четкого представления об учреждениях службы общественного здравоохранения и о роли общественного здравоохранения в целом. Эта неосведомленность является признаком низ- кого общественного статуса и репутации службы общественного здравоохранения в Германии. Хотя ожидалось, что серия реформ 1990-х гг. приведет к возрождению общественного здравоохранения, но этого не произошло, и служба общественного здравоохранения как организационная структура в муниципалитетах упустила множество шансов перестроиться и позиционировать себя как лиде- ра в системе охраны здоровья. Она по-прежнему характеризуется фрагментированной структурой, основанной на непоследовательной правовой базе, и не имеет какого-либо национального представи- тельного органа. Тем не менее, в последние годы были предприня- ты значительные политические усилия по про- движению профилактики и укрепления здоровья. В  частности, в  2015 г. парламент принял закон о профилактике с целью усиления мер по укрепле- нию здоровья и профилактике, в том числе путем регулирования политики иммунизации и увели- чения числа медицинских осмотров. Эти меропри- ятия осуществляются в рамках подхода с учетом 3 Германия 43 конкретных условий, при этом меры по укрепле- нию здоровья нацелены на детские дошкольные учреждения, школы, рабочую среду и учреждения длительного ухода. Эта инициатива будет поддер- живаться ежегодными инвестициями в размере 500 млн евро из фондов страхования по болезни и долгосрочного ухода и представляет собой важ- ную возможность для общественного здравоох- ранения в Германии. Однако роль службы обще- ственного здравоохранения в реализации закона остается неясной, а фонды обязательного медицин- ского страхования остаются ключевым действую- щим лицом, принимающим решения в отношении мероприятий по укреплению здоровья и распре- деления ресурсов. Таким образом, усиление роли службы общественного здравоохранения в  осу- ществлении закона о профилактике остается клю- чевой задачей на будущее. Служба общественного здравоохранения также сталкивается с трудностями из-за нехватки кадров и  недостаточности данных для планирования кадровых ресурсов. Внедрение информацион- ной системы здравоохранения для сбора данных о кадровых ресурсах общественного здравоохра- нения на национальном, региональном и  мест- ном уровнях будет значительным шагом вперед, позволяющим кардинально улучшить планирова- ние в будущем. Более того, хотя врачи составляют лишь четверть сотрудников системы общественно- го здравоохранения, они считают себя ключевыми лицами, принимающими решения, и представите- лями системы, что подрывает идею о мультидисци- плинарных кадровых ресурсах. Внедрение совре- менной подготовки медицинских работников, ори- ентированной на общественное здравоохранение, может способствовать организационным аспектам развития службы общественного здравоохранения. Необходимы также дальнейшие усилия по разви- тию систем обеспечения качества работы службы общественного здравоохранения. Хотя в 2004 г. были разработаны двенадцать критериев каче- ства, в рамках национальной сети сотрудничества Справедливость в отношении здоровья монито- ринг и оценка проектов по укреплению здоровья остаются разовыми мероприятиями и проводятся на добровольной основе. Межорганизационный и внутриорганизационный сравнительный ана- лиз для определения лучших практик не входит в повестку дня местных органов здравоохранения и департаментов общественного здравоохранения, а оценка и сравнение деятельности по достижению целевых ориентиров производится редко. Кроме того, ограничены не только ресурсы, но и конкрет- ные навыки, необходимые для обеспечения каче- ства и оценки эффективности. Укрепление потенциала службы общественного здравоохранения по разработке стратегий и про- грамм имеет особое значение для достижения целей общественного здравоохранения, таких как сокращение несправедливости в отношении здоро- вья и борьба с растущим спектром неинфекцион- ных заболеваний и опасным для здоровья поведе- нием. Одной из примечательных недавних иници- атив является Future Forum Public Health [Форум о  будущем общественного здравоохранения], запущенный на симпозиуме в Берлине в ноябре 2016 г. Цель заключалась в содействии различным сетевым мероприятиям. Институт Роберта Коха предоставил первоначальное финансирование для начала работы офиса и создания официального сайта [www.zukunftsforum-public-health.de]. Хотя финансирование службы общественного здраво- охранения в Германии в последние годы остава- лось относительно стабильным, объем ресурсов, который будет доступен службе общественного здравоохранения в будущем, остается неизвест- ным, что затрудняет долгосрочное планирование. Важно будет обеспечить адаптируемость и устой- чивость службы общественного здравоохранения к реагированию на будущие вызовы в потенциаль- но изменяющейся макроэкономической и полити- ческой среде. Библиография Akademie and LGL (2009). Curriculum Kursweiterbildung “Öffentliches Gesundheitswesen”, herausgegeben von der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf & Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL), Berichte & Materialien Band 22, 1. Auflage 2009, Düsseldorf 2009. Baden-Wuerttemberg (2015). Kabinett beschließt Landesgesundheitsgesetz, Kommunale Gesundheitskonferenzen werden Pflichtaufgabe, Pressemitteilung vom 21.07.2015 (http://sozialministerium. badenwuerttemberg.de/de/service/presse/pressemitteilung/ pid/ kabinettbeschliesst-landesgesundheitsgesetz/). BMG (2006). Gesetz über die Bereinigung von Bundesrecht im Zuständigkeitsbereich des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales und des Bundesministeriums für Gesundheit vom 14. 8. 2006.BGBl. I Nr. 39 vom 17. 8. 2006; 1869. BMG (2015). Der Deutsche Bundestag am 18.06.15 das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты44 (Präventionsgesetz – PrävG) verabschiedet, Berlin 2015 (http://www.bmg.bund.de/ministerium/ meldungen/2015/ praeventionsgesetz.html). Busse R, Blümel M (2014). Chapter 5: Provision of Services, 5.1 Public Health (pp. 170–182), in: Germany. Health System Review, Health Systems in Transition, 2014, 16(2):1–296. Franzkowiak P, Sabo P (eds) (1993). Dokumente der Gesundheitsförderung, Internationale und nationale Dokumente und Grundlagentexte zur Entwicklung der Gesundheitsförderung im Wortlaut und mit Kommentierung, Reihe Blickpunkt Gesundheit, Verlag Peter Sabo, Mainz, 1993. German Medical Association (2014). 117 Deutscher Ärztetag, Düsseldorf, 27. bis 30. Mai 2014, Beschlussprotokoll, Berlin: German Medical Association. Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2017). Gesundheitsausgaben in Deutschland, in Mio.Glieder- ungsmerkmale: Jahre, Art der Einrichtung, Art der Leistung, Ausgabenträger (http://www.gbe-bund.de, accessed 2 March 2018). Grunow D, Grunow-Lutter V (2000). Der Öffentliche Gesundheitsdienst im Modernisierungsprozess, Weinheim: Juventa 2000. KGSt (1998). Kommunale Gemeinschaftsstelle für Verwaltungsvereinfachung: Ziele, Leistungen und Steuerung des kommunalen Gesundheitsdienstes, Köln: KGSt-Bericht 11/1998. Kuhn J, Trojan A (2015). Daten bereitstellen, Vernetzen, Koordinieren: Der Beitrag des Öffentlichen Gesundheitsdienstes zu regionaler Kooperation und Integration, in: W Luthe (ed.) Integration und Kooperation – das unvollendete Projekt des Gesundheitssystems. In Vorbereitung. Luthe E-W (2010). Kommunale Gesundheitslandschaften, NDV 7/2010. Maschewsky-Schneider U (2005). Zur Situation von Public Health in Deutschland, Bundesgesundheitsbl- Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, 48:1138–1144. Mielck A et al. (2016). German cooperation-network “equity in health” – health promotion in settings. Health Promotion International, https://doi.org/10.1093/heapro/daw069). Nagel E (2007). Das Gesundheitswesen in Deutschland: Struktur, Leistungen, Weiterentwicklung, broschiert – 2007, Deutscher Ärzte-Verlag: 4. völlig überarbeitete und erweiterte Auflage (2007), hrsg. v. Eckhard Nagel (https://books.google. de/books?isbn=3769132203). Osnabrück (2004). Zweckvereinbarung zwischen der Stadt Osnabrück und dem Landkreis Osnabrück über die kommunale Zusammenarbeit auf dem Gebiet des Öffentlichen Gesundheitsdienstes vom 24. Mai 2004 (Amtsbl. 2004, S. 631 ff.), Moderation der Firma Kienbaum Management Consultants für ein Zukunftskonzept (https://www.osnabrueck.de/fileadmin/ user_upload/OR_I10_1.pdf). Plümer K, Kennedy L, Trojan A (2010). Evaluating the implementation of the WHO Healthy Cities Programme across Germany (1999–2002), in: Health Promot. Int. (2010) 25(3):342–354. doi: 10.1093/heapro/daq028. Plümer KD (2007). Führungswerkstatt der Akademie für ÖGW. Leadership in Public Health – New Public Health Management. Neu ab 2007: “Weiterbildungskurs Öffentliches Gesundheitswesen” & Führungswerkstatt der Akademie mit Zertifikatsabschluss im Doppelpack, Gesundheitswesen 2008; 70 - A77. Doi: 10.1055/s-2008- 1076584 (https://www. thieme-connect.com/products/ ejournals/abstract/10.1055 /s-2008-1076584). Plümer KD (2015). Gesundheitsförderung und ÖGD: Von der Reformhoffnung der 1990er-Jahre zum Waisenkind kommunaler Gesundheitspolitik – eine persönliche Bilanz, in: Kuhn I, Heyne M (eds), Gesundheitsförderung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst, Verlag Hans Huber, Bern, 1. Auflage 2015, pp. 41–50. Poppe F, Starke D, Kuhn J (2016). Personalstruktur an den Gesundheitsämtern in Deutschland, Blickpunkt öffentliche Gesundheit, 32(3):8. Rommelfanger J (2014). Warnung beim Ärztetag: Der Öffentliche Gesundheitsdienst blutet aus, Deutsche Medscape (http://deutsch.medscape.com/ artikel/4902251). Statistisches Bundesamt (ed.) (1998). Gesundheitsbericht für Deutschland. Verlag Metzler-Poeschel, Stuttgart. Stockmann S, Kuhn J, Zirngibl A (2008). Kommunale Gesundheitsberichterstattung in Deutschland: eine empirische Erhebung, in: Das Gesundheitswesen, 70(11):679–683. Teichert U (2014a). Folien zum Vortrag von Dr. Ute Teichert, Herausforderungen im. Öffentlichen Gesundheitsdienst (http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/ downloads/117DAETTop03Teichert.pdf). Teichert U (2014b). Den Öffentlichen Gesundheitsdienst aufwerten, Aerzteblatt.de, 28 May 2014. von dem Knesebeck O et al. (2001). Evaluation einer gesundheitspolitischen Intervention auf kommunaler Ebene – Das Modellprojekt “Ortsnahe Koordinierung der gesundheitlichen und sozialen Versorgung” in Nordrhein- Westfalen, Das Gesundheitswesen, 63(1):35–41. Doi: 10.1055/ s-2001-10455 (https://www.thieme-connect. com/products/ ejournals/abstract/10.1055/s-2001-10455). 4 Италия Andrea Poscia, Andrea Silenzi, Walter Ricciardi Исторические и контекстуальные предпосылки В Италии существует финансируемая за счет нало- гов национальная служба здравоохранения (НСЗ; Servizio Sanitario Nazionale, SSN), созданная в 1978 г., которая обеспечивает предоставление всеобъем- лющих медицинских услуг для всего населения. Основными целями НСЗ являются: обеспечение равного доступа к медицинским услугам одина- кового уровня независимо от дохода или место- нахождения, разработка схем предупреждения заболеваний, контроль расходов на здравоохране- ние и обеспечение общественного, основанного на демократических принципах, контроля (Ferrè et al., 2014). Кроме того, уважение человеческого досто- инства, удовлетворение потребностей в области охраны здоровья и солидарность были определены в качестве руководящих принципов НСЗ. С 1978 г. три крупные реформы модернизировали финан- сируемую государством систему здравоохранения: они ввели элементы внутреннего рынка, предо- ставили административную автономию местным органам здравоохранения и  государственным больницам, а реформа Конституционного закона Италии дала больше автономии и власти регионам (Ferrè et al., 2014). В Италии общественное здравоохранение и укре- пление здоровья имеют давние традиции: Luigi Pagliani, первый итальянский профессор гигиены и основатель Итальянского общества гигиены, про- филактической медицины и общественного здра- воохранения (SItl) (в 1878 г.), разработал концепцию Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты46 и участвовал в 1888 г. в подписании Закона о гиги- ене, охране здоровья и общественном здравоохра- нении. Принятие этого закона обычно называют поворотным моментом, поскольку он сыграл важ- ную роль в ослаблении или ликвидации эпидемий и снижении уровня смертности; и эти тенденции сохранялись до 40-х гг. прошлого века. В 2013 г. средняя ожидаемая продолжительность жизни в Италии составляла 82,8 г. (OECD, 2015), что ставило Италию на четвертое место среди стран ОЭСР. В то же время Италия отстает по неко- торым показателям общественного здравоохране- ния, в частности, по снижению факторов риска хронических заболеваний. Например, в  2014  г. около 9,8% детей Италии страдали ожирением и 20,9% – избыточным весом, что является одним из самых высоких уровней детского ожирения в Европе (Okkio alla Salute, 2016). Кроме того, пожи- лые люди в Италии, как правило, менее здоровы по сравнению со своими европейскими сверстниками, если судить по среднему числу лет здоровой жиз- ни в возрасте 65 лет, которое в 2013 г. было ниже, чем в среднем по ЕС (шестое место среди стран ЕС с самыми низкий показателями) (OECD, 2015; Eurostat, 2016; Ministry of Health, 2011a). При анализе организации и  финансирования общественного здравоохранения в Италии необ- ходимо учитывать два важных аспекта. Первый связан с  региональной структурой управления и предоставления медицинской помощи, а второй связан с общим пониманием «общественного здра- воохранения» в Италии, которое в основном пони- мается как финансируемые государством услуги здравоохранения, предоставляемые НСЗ. Говоря предметно, в национальной службе здра- воохранения Италии ответственность за услуги здравоохранения распределяется между централь- ным правительством и регионами и автономными провинциями страны (N=21). Центральное пра- вительство обеспечивает законодательную осно- ву для предоставления услуг здравоохранения и определяет основные принципы и цели, в рам- ках которых работает НСЗ. Через Министерство здравоохранения определяется основной пакет услуг и стандарты медицинских услуг, предостав- ляемых регионами (Livelli Essenziali di Assistenza, LEA), при этом Национально-региональная кон- ференция играет важную роль в  установлении приоритетов и определении критериев распреде- ления ресурсов. Региональные органы власти через свои региональные департаменты здравоохране- ния несут ответственность за местное планиро- вание (в соответствии с целями здравоохранения, установленными на национальном уровне), орга- низацию и управление медицинскими услугами и обеспечение услуг через сеть привязанных к тер- риториальному распределению населения местных органов здравоохранения (Aziende Sanitarie Locali, ASL). ASL – это государственные автономные орга- низации, которые предоставляют услуги через свои собственные учреждения или по контрак- там с частными поставщиками (Ferrè et al., 2014). Регионы имеют право реформировать свои систе- мы здравоохранения как на организационном, так и на финансовом уровне в соответствии со своими контекстными, политическими, экономическими и культурными потребностями. В последние годы вследствие глобального экономического кризиса местные реформы, как правило, были сосредоточе- ны на реорганизации администрирования, струк- тур и услуг здравоохранения, например, в Лацио, Тоскане, Ломбардии и Пьемонте. Как отмечалось выше, под термином «обществен- ное здравоохранение» (sanità pubblica) обычно понимается весь государственный (но не част- ный) сектор здравоохранения и  услуги, предо- ставляемые НСЗ Италии (OECD, 2015). Кроме того он ассоциируется с государственными рас- ходами на охрану здоровья, связанными с  пре- доставляемыми НСЗ услугами. Все обязанности и роли общественного здравоохранения опреде- лены в рамках основных национальных реформ здравоохранения и  сопутствующего законода- тельства (например, законов 833/1978 и 502/1992). В Италии не существует всеобъемлющего закона об общественном здравоохранении и центрально- го органа общественного здравоохранения, ана- логичного тем, которые действуют в некоторых других европейских странах, и которому бы было поручено контролировать и координировать всю деятельность, связанную с общественным здраво- охранением, хотя это является заявленной целью осуществляемых на национальном уровне струк- турных реформ (ISS, 2014a). В  отсутствие офи- циально принятого определения общественного здравоохранения, упомянутое выше Итальянское общество гигиены, профилактической медицины и общественного здравоохранения (SItl) приняло следующее определение общественного здраво- охранения: «наука и практика предупреждения болезней, продления жизни и укрепления здоровья 4 Италия 47 посредством организованных усилий общества» (Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function 1988; Rechel &McKee, 2013). В настоящее время в Италии в различных сферах общественного здравоохранения работают люди с разным профессиональным образовани- ем, тогда как врачи со специализацией в области гигиены и профилактической медицины обладают наиболее четким и конкретным мандатом в обла- сти общественного здравоохранения. Медицина общественного здравоохранения определяется как медицинская специальность, задачей кото- рой является наблюдение за здоровьем населения, определение его потребностей в охране здоровья и  разработка политики, способствующей укре- плению здоровья и оценке услуг здравоохранения (Boccia, Ricciardi & McKee, 2001). Организационная структура Общественное здравоохранение глубоко встро- ено в  структуру национальной службы здраво- охранения (Рис. 4-1). На национальном уровне Министерство здравоохранения тесно сотруд- ничает с различными национальными органами, занимающимися вопросами общественного здра- воохранения. Стратегии общественного здравоох- ранения реализуются регионами через их депар- таменты здравоохранения, в то время как защита и укрепление здоровья относятся к сфере ответ- ственности департаментов профилактики местных органов здравоохранения (ASLs). Как уже отмечалось, не существует всеобъемлю- щего закона об общественном здравоохранении, определяющего видение общественного здраво- охранения в Италии, но с 2005 г. разрабатывались регулярные трехгодичные национальные планы профилактики, которые призваны определять общее направление общественного здравоохране- ния и выделять основные элементы укрепления здоровья и предупреждения болезней. На момент написания данного отчета последней доступной версией был план на 2014–2018 гг. (Ministry of Health, 2015), в котором излагались шесть всеобъ- емлющих положений, определяющих действия в области общественного здравоохранения Италии: • подтверждение решающей роли укрепле- ния здоровья и предупреждения заболева- ний в развитии общества и устойчивости благосостояния страны, особенно с учетом текущих демографических тенденций; • принятие такого подхода к общественному здравоохранению, который обеспечивает спра- ведливость и устраняет неравенства; • определение населения и отдельных лиц в качестве центра внимания при осуществле- нии деятельности по профилактике, укрепле- нию и защите здоровья с целью достижения наивысшего уровня здоровья; • обоснование мероприятий по профилактике, укреплению здоровья и охране здоровья луч- шими имеющимися фактическими данными; • выявление и решение проблем, связанных с экономической эффективностью, инновация- ми и управлением; • продвижение культуры деятельности, способ- ствующей развитию навыков у профессиона- лов, населения и отдельных лиц, в интересах обеспечения надлежащего и ответственного использования имеющихся ресурсов. Национальный уровень На национальном уровне основная ответствен- ность за общественное здравоохранение лежит на Министерстве здравоохранения, которое также контролирует общую структуру и управление НСЗ. В  рамках министерства на различные главные управления (ГУ) возложены следующие конкрет- ные функции общественного здравоохранения: здоровье населения, предупреждение заболеваний, укрепление здоровья и здоровье на рабочих местах (DG per laprezione sanitaria); планирование здра- воохранения (DG della programmazione sanitaria), общественная гигиена и надзор в области ветери- нарного здравоохранения (DG della sanità animale e dei farmaci veterinarie), а также общественная гигиена и  надзор в  области пищевых продук- тов и питания (DG per l›igiene e la sicurezza degli alimenti e la nutrizione). Министерству здравоохранения оказывает под- держку национальный совет по здравоохранению (Consiglio Superiore di Sanità, CSS), который объ- единяет представителей национальных прави- тельственных органов, ученых, врачей и других признанных в своей области экспертов, назначае- мых министром здравоохранения. Совет работает Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты48 через исполнительный комитет, общее собрание и пять секций, занимающихся различными вопро- сами здравоохранения и социального обеспечения, включая планирование здравоохранения, кадры здравоохранения и их подготовку, кровь и продук- ты крови, трансплантацию органов, лекарственные препараты и медицинские изделия, предупрежде- ние загрязнений, предупреждение инфекционных заболеваний, безопасность пищевых продуктов и питание, здоровье и благополучие животных, ветеринарную профилактику, лекарственные пре- параты и пищевые продукты для животных. Министерство также получает рекомендации от Национального института здравоохранения (Istituto Superiore di Sanità, ISS), ведущего науч- но-технического органа НСЗ, основанного в 1934 г. Он выполняет научные исследования, эпиднадзор и мониторинг, консультирование, проводит меро- приятия по укреплению здоровья, распростране- нию информации и обучению во многих областях общественного здравоохранения. Его деятельность организована по этим направлениям через семь департаментов (окружающая среда и первичная профилактика; клеточная биология и нейробио- логия; гематология, онкология и молекулярная Рисунок 4-1 Административная структура служб общественного здравоохранения в Италии Парламент Правительство Министерство здравоохранения Департа- мент профи- ла ктики * Районы (т.е. ВОП) Больница Национальный институт здравоохранения (ISS) Национальный центр профилактики и контроля заболеваний (CCM) Национальный совет по здравоохранению (CSS) Итальянское агентство по лекарственным средствам (AIFA) Отделение карабинеров по защите здоровья (NAS) Экспериментальные институты зоопрофилактики (IZSs) Национальное агентство региональных систем здравоохранения (AGENAS) Национальный институт страхования от несчастных случаев на производстве (INAIL, функции бывшего ISPESL) ГУ по профилактике здоровья ГУ по здоровью животных и ветеринарных препаратов ГУ по гигиене и безопасности пищевых продуктов и питанию ГУ по планированию здравоохранения Постоянные конференции: республиканские – региональные – автономных провинций Региональные правительства Региональный департамент здравоохранения Местные органы здравоохранения (ASLs) Национальный бюджет Международный фонд (ЕС) Частные поступления Региональный бюджет * общественная гигиена * гигиена труда * пищевые продукты и питание * ветеринарная помощь } Региональные агентства здравоохранения Источник: Авторская компиляция 4 Италия 49 медицина; лекарственные препараты; инфекци- онные и иммуноопосредованные болезни; ветери- нарное общественное здравоохранение и безопас- ность пищевых продуктов; технологии и здоровье); восемь национальных референсных центров (ВИЧ/ СПИД, эпидемиология, эпиднадзор и укрепление здоровья; редкие заболевания; кровь; химические вещества; трансплантаты; исследования и оценка иммунобиологических препаратов; медицинские изделия и оценка косметических средств) и семь сотрудничающих центров Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (по исследованиям и обу- чению в области борьбы с тропическими болезня- ми; документации; окружающей среде и здоровью на загрязненных участках; полиомиелиту; арбови- русам и вирусным геморрагическим лихорадкам; стрептококкам и стрептококковым инфекциям; исследованиям и укреплению здоровья в отноше- нии алкогольной зависимости и связанным с ней проблемам). Итальянское агентство по лекарственным препара- там (Agenzia italiana del farmaco, AIFA), созданное в 2004 г. для координации деятельности на нацио- нальном уровне в области фармацевтики и содей- ствия инвестициям в исследования и разработки, контролирует доступность фармацевтических препаратов, их безопасное и надлежащее исполь- зование, изучает и оценивает передовой между- народный опыт и занимается просветительством в этой области. Агентство сотрудничает с региона- ми, Национальным институтом здравоохранения, Национальным институтом научных исследова- ний, несколькими ассоциациями пациентов, вра- чами и научными сообществами, а также с произ- водителями и дистрибьюторами лекарственных препаратов. Еще два агентства национального уровня игра- ют важную роль как на национальном, так и на региональном уровнях по поддержке выполнения функций, связанных с общественным здравоох- ранением: Национальный центр профилактики и контроля заболеваний (CCM) и Национальное агентство региональных служб здравоохранения (AGENAS). CCM был создан в 2004 г. для связи между Министерством здравоохранения и регио- нальными правительствами, а также для выполне- ния мероприятий по надзору, профилактике и реа- гированию на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения. Его основная ответственность касается оценки и управления рисками, в первую очередь связанными с инфекционными и контаги- озными заболеваниями и биотерроризмом. С года- ми его роль расширилась и теперь включает разра- ботку основанных на фактических данных нацио- нальных стратегий предупреждения заболеваний, укрепления здоровья и обеспечения справедливо- сти в доступе к медицинской помощи. CCM оказы- вает помощь региональным техническим рабочим группам, участвующим в программах обществен- ного здравоохранения, и поддерживает отноше- ния с международными сетями по эпидемиологии и общественному здравоохранению. AGENAS, научно-техническое агентство НСЗ, было основано в 1993 г. Оно отвечает за поддержку республиканского и регионального планирования здравоохранения, сравнение затрат и эффектив- ности медицинских услуг, выявление проблем в управлении ресурсами здравоохранения (кадро- выми и материальными ресурсами и их обеспе- чением), а также контролирует распространение инновационных подходов. Агентство способству- ет сотрудничеству на разных уровнях НСЗ и уча- ствует в мониторинге, проведении исследований и разработке предложений, которые затем направ- ляются Министерству здравоохранения и регио- нам. С 2013 г. AGENAS координирует и оказывает содействие Итальянской сети фактических данных по профилактике (NIEbP). Эта сеть, финансируе- мая Министерством здравоохранения, занимается сбором, синтезом и обменом наилучшими имею- щимися научными данными об эффективности профилактических вмешательств. Другие органы национального уровня, которые прямо или косвенно выполняют задачи обществен- ного здравоохранения, включают Отделение кара- бинеров по охране здоровья (Comando Carabinieri per la Tutela della Salute, NAS). Основанное в 1962 г. как часть корпуса военной полиции, оно насчи- тывает чуть более тысячи полицейских и меди- цинских инспекторов, работающих в сфере обще- ственного здравоохранения, а также в сфере без- опасности пищевых продуктов. Десять экспери- ментальных институтов зоопрофилактики (EZIs) подчиняются Министерству здравоохранения и отвечают за эпидемиологический надзор, экспе- риментальные исследования, обучение персонала, поддержку и лабораторную диагностику в области ветеринарной безопасности и здоровья. Включение ветеринарных услуг в деятельность по укреплению здоровья на местном уровне считается уникальным Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты50 в Европе; цель – помочь более эффективно решать проблемы заболеваний, связанных с потреблени- ем пищевых продуктов, изготовленных из живот- ных – переносчиков болезней. До недавнего време- ни министерство также курировало Институт по профилактике и охране труда, который отвечал за исследования, мониторинг, консультации, высшее образование и информацию по укреплению здоро- вья на рабочем месте, безопасность труда, преду- преждение несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Однако в 2010 г. институт был ликвидирован, а его функции были переданы Национальному институту страхования от несчастных случаев на производстве (INAIL). Региональный и местный уровень Региональные департаменты здравоохранения и  местные органы здравоохранения реализуют политику общественного здравоохранения на региональном и местном уровнях соответственно. Региональные департаменты готовят трехлетние планы здравоохранения, основываясь на положе- ниях, изложенных в  Национальном плане про- филактики (см. подраздел Планирование услуг общественного здравоохранения). Они также опре- деляют критерии для лицензирования и аккре- дитации государственных и частных поставщи- ков медицинских услуг, контролируют качество помощи, координируют медицинскую и социаль- ную помощь через постоянную конференцию по региональному планированию здравоохранения и социальной помощи, а также управляют мест- ными органами здравоохранения и государствен- ными больничными фондами, определяя их гео- графическое границы, ресурсы и стратегическое направление работ. Региональные департаменты здравоохранения получают поддержку в  планировании и  управ- лении здравоохранением, а также в проведении оценки услуг со стороны региональных учрежде- ний здравоохранения. Региональные учреждения также предоставляют техническую и  научную поддержку местным органам здравоохранения и региональным больницам. Число региональных учреждений здравоохранения со временем сокра- тилось, а некоторые регионы, в том числе Лацио, Умбрия и Сардиния, из-за сокращения бюджета закрыли свои учреждения, так что к 2015 г. подоб- ные учреждения все еще функционировали только в десяти регионах. Функции закрытых учреждений были распределены между другими региональ- ными подразделениями и  местными органами здравоохранения. Как упоминалось выше, местные органы здравоох- ранения (ASLs) несут ответственность за организа- цию и предоставление услуг здравоохранения. Они предоставляют услуги профилактической меди- цины и общественного здравоохранения, услуги ПМСП, включая семейную медицину и  муни- ципальные услуги, а также вторичную помощь. Территория, обслуживаемая каждым местным органом здравоохранения, делится на районы. Районы напрямую контролируют предоставление услуг общественного здравоохранения и ПМСП. Население, охватываемое каждым районным обра- зованием, согласно закону, составляет прибли- зительно 60 тыс. человек. В 2013 г. существовало 143 местных органа здравоохранения со средней численностью обслуживаемого населения 400 тыс. человек и 657 районов с населением 90 тыс. чело- век в каждом (AGENAS, 2014b). Услуги социальной помощи и социального обеспечения предостав- ляются муниципальными властями с различной степенью интеграции и координации с местными органами здравоохранения (Casagrande & Marceca, 2006). Профилактическая медицина и услуги обществен- ного здравоохранения предоставляются через департаменты профилактики местных органов здравоохранения, при этом более крупные из них часто имеют дополнительные департаменты, которые берут на себя больше услуг общественно- го здравоохранения. Департаменты профилакти- ки были официально созданы в 1992 г. и перена- строены в результате реформы здравоохранения 1999 г. Они являются исполнительными подраз- делениями местных органов здравоохранения и обеспечивают охрану популяционного здоровья, решая задачи укрепления здоровья, предупреж- дения заболеваний и инвалидности и улучшения качества жизни. В их основные функции входят: предупреждение инфекционных и паразитарных заболеваний; защита от рисков для здоровья, свя- занных с окружающей средой и рабочими местами (т.е. от загрязнений окружающей среды вредными веществами); ветеринарная безопасность и здоро- вье (включая эпидемиологический надзор за попу- ляциями животных и профилактику инфекцион- ных и паразитарных заболеваний); ветеринарный фармаконадзор; гигиена животноводства; защита 4 Италия 51 здоровья и гигиена пищевых продуктов животно- го происхождения; гигиена и безопасность пище- вых продуктов; контроль питания и профилак- тика; укрепление здоровья для предупреждения неинфекционных заболеваний. Предполагается, что при выполнении этих функций департамен- ты профилактики будут координировать свои действия с районами, другими местными депар- таментами здравоохранения и больницами, а так- же с региональным агентством по окружающей среде, вышеупомянутыми экспериментальными институтами зоопрофилактики и Национальным институтом страхования от несчастных случаев на производстве. Департаменты профилактики имеют организационную и финансовую автономию, воз- главляются директором и организуют свои службы и подразделения способами, которые значительно различаются в местных органах здравоохранения (Bassi et al., 2015). В 2015 г. Национальная профилактическая обсер- ватория фонда Smith Kline опубликовала резуль- таты опроса, проведенного среди 91 департамента профилактики в Италии в 2010 г. Наиболее распро- страненными видами деятельности департамен- тов являются вакцинация, укрепление здоровья и здоровое питание, но они также принимают уча- стие в местных, региональных или национальных планах или проектах. Половина департаментов не имеет региональной сертификации, а одна треть – аккредитации по качеству (Bassi et al., 2015). Все вышеупомянутые государственные органи- зации, занимающиеся вопросами общественного здравоохранения на национальном и региональ- ном уровнях, обладают финансовой автономией, но подотчетны относительно результатов сво- их финансовых действий Министерству здраво- охранения, Министерству экономики и  финан- сов и Счетной палате, национальному учрежде- нию, ответственному за охрану государственных финансов. Планирование услуг общественного здравоохранения Сложная, но интегрированная структура орга- нов общественного здравоохранения в  Италии имеет четкие полномочия по планированию услуг общественного здравоохранения на нацио- нальном и местном уровнях. Основным инстру- ментом планирования сектора здравоохранения на национальном уровне является трехлетний Национальный план здравоохранения. Он раз- рабатывается Министерством здравоохране- ния после консультаций с  регионами, а  затем утверждается правительством по согласованию с Республиканско-региональной конференцией. Первый национальный план здравоохранения был разработан в 1994 г. В его рамках Национальный план профилактики является основным инстру- ментом для планирования услуг общественного здравоохранения. Национальный план профи- лактики разрабатывается Министерством здра- воохранения и подписывается по согласованию с  Республиканско-региональной конференци- ей. Затем каждый регион должен преобразовать национальный план в свой региональный план профилактики. Региональный план здравоохранения является основным инструментом планирования здраво- охранения на региональном уровне. Он должен быть принят в течение 150 дней после введения в действие Национального плана здравоохранения и рассмотрен Министерством здравоохранения на предмет его соответствия национальному плану. Подходы к региональному планированию значи- тельно различаются: некоторые регионы регулярно разрабатывают планы, в то время как другие редко используют формальное планирование для управ- ления своими системами здравоохранения. На местном уровне местные органы здравоохра- нения и районы планируют свою деятельность посредством, соответственно, местного исполни- тельного плана (Piano Attuativo Locale, PAL) и плана территориальных мероприятий (Piano delle Attività Territoriali, PAT) в соответствии с национальны- ми и региональными планами здравоохранения. Разработка местных программ деятельности требу- ет активного участия всех местных властей и заин- тересованных сторон. Эти четыре уровня планирования (национальный, региональный, местных органов здравоохранения и районный) направлены на обеспечение верти- кальной интеграции. Однако итальянские регионы осуществляют свою автономию по-разному, север- ные регионы добились большего успеха в создании эффективных структур общественного здраво- охранения, реализации программ и мониторин- га здоровья, чем южные. Региональные различия отражают контекстные, политические, экономи- ческие и культурные различия, а также различия Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты52 между региональными системами здравоохране- ния (Aluttis et al., 2013). В рамках определения сильных и слабых сторон политики и процесса планирования профилакти- ки в Италии в ходе недавней работы была прове- дена оценка региональных планов профилактики в 19 регионах на период с 2010 по 2012 гг. (Rosso et al., 2015). Она была проведена, чтобы проверить, все ли регионы внедрили профилактические меро- приятия, которые включали как популяционный, так и индивидуальный подходы, хотя внимание, уделяемое каждому из регионов, было разным. В то же время оценка показала, что программам обще- ственного здравоохранения не были предоставле- ны достаточная поддержка и ресурсы для дости- жения целей, в частности, в отношении сокраще- ния неравенств в отношении здоровья. Она также указала на необходимость улучшения технической разработки региональных планов профилактики, например, путем представления данных об эффек- тивности и рентабельности для обоснования пред- лагаемых вмешательств. Республиканско-региональная конференция еже- годно утверждает перечень мероприятий, которые расцениваются как приоритетные задачи обще- государственного значения. Предполагается, что регионы будут решать эти задачи посредством кон- кретных проектов, которые позволят им получить доступ к целевому финансированию из националь- ного бюджета здравоохранения. В этих рамках поддержка Национального плана профилактики была определена как приоритетная задача, и на эти цели было выделено 240 млн евро. С 2014 г. регионы получили часть (30%) этого целевого финансирова- ния после доказательства реализации конкретных и актуальных проектов в обозначенных областях. В 2015 г. Республиканско-региональная конферен- ция пересмотрела критерии оценки региональных планов профилактики (охватывающих период с 2014 по 2018 гг.), так что к 2018 г. планы будут оце- ниваться по показателям процесса и результатов. Обеспечение реализации политики и регулирова- ние услуг общественного здравоохранения Исторически сложилось так, что эпиднадзор и мониторинг здоровья населения были важны- ми сферами услуг общественного здравоохране- ния, и местные департаменты профилактики осу- ществляют деятельность по обеспечению защиты популяционного и индивидуального здоровья. Эти задачи выполняются санитарными инспекторами, которые являются государственными должност- ными лицами и имеют право штрафовать и при- влекать к ответственности тех, кто нарушает пра- вила в области гигиены, безопасности пищевых продуктов и труда, а также в области ветеринар- ного общественного здравоохранения. Однако эта роль часто понималась как простое применение законов и правил (которые иногда бывают уста- ревшими), а контроль постфактум обычно воспри- нимался как репрессивные меры теми, кто фак- тически был пассивным объектом регулирования. В последнее время деятельность по мониторингу стала более активной, увеличивая вклад предпри- ятий, специалистов и граждан в предотвращение и управление рисками для здоровья. Например, последний финансовый закон требует, чтобы все местные органы здравоохранения и государствен- ные больницы имели внутреннее подразделение по управлению рисками. В отношении конкретных проблем общественного здравоохранения, таких как курение в обществен- ных местах или зданиях, законодательные нормы контролируются сотрудниками, специально назна- ченными для этой цели, в то время как в отноше- нии других проблем, таких как злоупотребление алкоголем и вождение в нетрезвом виде, соблю- дение закона обычно контролируется полицией (Министерством внутренних дел). Кроме того, Отделение карабинеров по защите здоровья – это специализированные полицейские силы, напря- мую связанные с Министерством здравоохранения, обладающие компетенцией в области общественно- го здравоохранения, как указано выше. Межсекторальное сотрудничество и партнерство Межсекторальное сотрудничество в области обще- ственного здравоохранения реализуется на разных уровнях. Например, Министерство здравоохра- нения Италии имеет довольно широкие горизон- тальные административные полномочия, которые требуют координации и сотрудничества с рядом государственных ведомств и учреждений. К ним относятся: Министерство экономики и финансов, особенно в отношении определения бюджета здра- воохранения; Министерство труда и социальных дел (координация социальных услуг с инфраструк- турой НСЗ); Министерства сельского и лесного хозяйства, образования, научных исследований 4 Италия 53 и университетов, общественных работ, транспор- та и навигации, внутренних дел, экономического развития; муниципальные пожарная служба, поли- ция, службы социальной защиты и районы (Ferrè et al., 2014). Это частично отражено в национальном плане профилактики, который, следуя межсекторально- му подходу, запущенному в 2007 г. в рамках наци- ональной программы Gaining Health [Обретение здоровья] (CCM, 2016), включает большое число организаций из различных секторов: государ- ственные учреждения, сектор образования, при- родоохранные агентства (такие как Региональное агентство по охране окружающей среды, ARPA), полицию (например, для укрепления здоровья в отношении употребления алкоголя и злоупотре- бления им) и гражданское общество. Еще одним примером официально установленного механизма, позволяющего выстраивать сотрудни- чество между секторами и влиять на формирова- ние политики, является Национальная платфор- ма по питанию, физической активности и табаку. Впервые она была создана в 2007 г. сроком на три года, и ей было поручено сформулировать пред- ложения и реализовать действия в соответствии с  вышеупомянутым планом действий Gaining Health, чтобы способствовать переходу на здоровое питание и физическую активность, одновременно сокращая злоупотребление алкоголем и потребле- ние табака населением. (Ministry of Health, 2016a). Впоследствии она была восстановлена прика- зом министерства в 2010 г. и утверждена в 2012 г. Платформа представляет собой технический коми- тет под председательством министра здравоохра- нения, который объединяет представителей цен- тральных администраций, регионов, институтов и исследовательских центров, врачей общей прак- тики и педиатров, а также несколько ассоциаций производителей и потребителей и наиболее пред- ставительные профсоюзные организации. Кроме того, Указ № 229/1999 способствует сотруд- ничеству среди поставщиков медицинских услуг и  между поставщиками медицинских услуг и поставщиками социальных услуг, а также поощ- ряет партнерские отношения между департамен- тами профилактики местных органов здравоох- ранения и районами. В принципе департаменты профилактики – это департаменты НСЗ с более широкой профессиональной представленностью (включая врачей, биологов, химиков, ветеринаров, средних медицинских работников, диетологов и нескольких специализированных лаборантов). Однако на практике отсутствие или неполная инте- грация между социальными субъектами и субъ- ектами здравоохранения подразумевает высокий риск горизонтальной фрагментации обществен- ного здравоохранения и, в более общем плане, всех служб здравоохранения (Ferrè et al., 2014). Финансирование услуг общественного здравоохранения Национальный фонд здравоохранения (по сути, государственный бюджет здравоохране- ния) на 2014 г. составил примерно 110 млрд евро. Министерство здравоохранения определяет еже- годные региональные потребности в финансиро- вании в соответствии с сочетанием взвешенных подушевых и исторических расходов, а затем рас- пределяет средства по каждому региону. Ассигнования Национального фонда здравоохра- нения на 2014 г. включали следующие компоненты финансирования: • Около 105 млрд евро были распределены меж- ду регионами для покрытия трех широких сфер обслуживания (см. ниже). • Около 2 млрд евро (из которых около 1,5 млрд было выделено Межведомственному комитету по экономическому планированию в сотрудни- честве с Министерством здравоохранения и с согласия Республиканско-региональной конфе- ренции) было специально выделено регионам для решения приоритетных задач националь- ного значения в рамках Национального плана здравоохранения. Согласно Закону 662/1996 приоритет следует отдавать «проектам по охране здоровья матери и ребенка, психиче- скому здоровью, здоровью пожилых людей, а также мероприятиям, направленным на профилактику и, в частности, профилактику наследственных заболеваний». В рамках этой законодательной базы 240 млн евро были выде- лены специально на поддержку реализации Национального плана профилактики. К дру- гим целевым фондам, представляющим осо- бый интерес для общественного здравоохране- ния, относятся: 49 млн евро на ВИЧ/СПИД, 40 млн евро на компенсацию за убой животных, подверженных риску заражения, и 5 млн евро на неонатальный скрининг. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты54 • Еще 633 млн евро было выделено различным учреждениям. Например, в 2014 г. общий бюд- жет Национального института здравоохране- ния составлял примерно 163 млн евро, из кото- рых Министерство здравоохранения выделило примерно 101 млн евро (ISS, 2014b). Годовой бюджет Национального центра профилакти- ки и контроля заболеваний составляет около 30 млн евро, в то время как финансирование AGENAS в 2014 г. составило около 25 млн евро (AGENAS, 2014a). Согласно Закону 502/1997, приблизительно 1% Национального фонда здравоохранения должен выделяться специ- альным национальным программам и учреж- дениям (включая Национальный институт здравоохранения, национальные больницы научных исследований (IRCSS) и другие соот- ветствующие исследовательские центры). В число финансируемых учреждений входили Экспериментальные институты зоопрофи- лактики (около 280 млн евро), Красный Крест Италии (146 млн евро) и Национальный центр трансплантации (2 млн евро). Дополнительные ресурсы были выделены на подготовку меди- цинского персонала. • Два млрд евро были выделены на региональ- ные награды за поддержание устойчивости предоставления медицинских услуг (Указ 149/2011). Около 95% средств Национального фонда здраво- охранения (упомянутых выше «общих фондов») распределяются по трем широким сферам услуг, которые должны быть покрыты как часть пакета базовых услуг. От регионов требуется распреде- лять свои ресурсы по следующим направлениям и примерно в следующем соотношении: первич- ная помощь (44%), вторичная и третичная помощь (51%) и профилактика (5%). Эти процентные доли оставались неизменными на протяжении мно- гих лет. Формула регионального распределения в основном ориентируется на численность насе- ления и только частично взвешена. Система взве- шенного подушевого расчета учитывает текущее потребление медицинских услуг, средний возраст, географическое распределение, социальную депри- вацию и состояние здоровья населения, оценивае- мое по показателям смертности. Средства на про- филактику выделяются регионам из расчета чис- ленности (невзвешенной) постоянного населения. Однако регионы обладают автономией в  части доходов регионального бюджета и полной свобо- дой распределения средств между различными услугами (Ricciardi, Favaretti & Bellantone, 2009). Таким образом, процентные доли, установленные Министерством здравоохранения, могут быть изменены на региональном уровне в соответствии с целями регионального планирования (Lo Scalzo et al., 2009). Местные медицинские учреждения финансируются в основном из бюджета на поду- шевой основе. В настоящее время нет четких ука- заний относительно сумм, которые должны быть выделены из регионального бюджета на каждый местный подуровень (Aluttis et al., 2013). Таким образом, в  Италии расходы на профилактику в области здравоохранения являются предметом дискуссий и весьма неоднородны среди регионов. По данным Министерства здравоохранения в 2009 г. на профилактические мероприятия приходилось 4,2% общих расходов на здравоохранение (при том, что доля, установленная в Государственном пла- не здравоохранения и Пакте о здоровье1 (Patto per la Salute), исторически составляет 5%), что в сум- ме должно было составить 4,9 млрд евро (или 81 евро на душу населения) (Ministry of Health 2011b, 2011c)2. Согласно данным ОЭСР, в 2014 г. на профи- лактику было израсходовано 3,7% государственных расходов Италии на здравоохранение (OECD, 2015), что вносит поправку в предыдущие отчеты ОЭСР, в которых Италия занимала последнее место среди европейских стран-членов, так как по тем отчетам всего 0,5% общих расходов на здравоохранение направлялось на профилактику и общественное здравоохранение (OECD, 2012). Такое большое расхождение в  данных имеет несколько причин. Во-первых, поскольку многие расходы на общественное здравоохранение свя- заны с  общими расходами на здравоохранение и рассредоточены по национальным и региональ- ным источникам финансирования, трудно оценить ресурсы, специально выделенные на общественное здравоохранение. Например, заработная плата вра- чей за оказываемую медицинскую помощь учи- тывается как расходы на здравоохранение, но эта деятельность также включает и профилактическую помощь. Точно так же маммографический скри- нинг, стоматологическая помощь и лабораторные 1 Это соглашения между центральным правительством и регионами, направ- ленные на сдерживание расходов на здравоохранение и сокращение дефи- цита бюджета здравоохранения. 2 Хотя последние доступные данные относятся к 2009 г., тенденции распреде- ления в последующие годы оставались стабильными. 4 Италия 55 анализы, проводимые в  государственных боль- ницах, считаются расходами на здравоохранение. Кроме того, отсутствие четкого и общепринятого определения того, что включать в понятие «обще- ственное здравоохранение», может вызвать пута- ницу при сборе данных и отчетности. Наконец, распределение средств производится в широких масштабах, что также затрудняет выявление и под- счет финансовых ресурсов, выделяемых на обще- ственное здравоохранение. Согласно ОЭСР, «там, где профилактические услуги предоставляются на уровне ПМСП, профилактическая функция не может быть отражена отдельно и может быть вклю- чена в расходы на лечебную помощь» (Signorelli, 2013). Таким образом, оценки Министерства здра- воохранения кажутся более надежными, и послед- няя методика ОЭСР расчета показателя, касающе- гося популяционного здравоохранения, соответ- ствует оценке Министерства (4,1% текущих расхо- дов на здравоохранение). По данным Министерства здравоохранения общие (реальные) расходы на профилактику увеличились примерно на 15% в период с 2006 (около 4,2 млрд евро) по 2009 гг. (4,9 млрд евро), наряду с общим увеличением государственного финансирования здравоохранения. Наибольшая доля в расходах на профилактику приходилась на сферу гигиены и общественного здравоохранения (44,5%), за ней следовали ветеринарное общественное здравоох- ранение (23,8%), гигиена труда (13,3%) и гигиена пищевых продуктов (7,9%). На прочие расходы приходилось примерно 10% от всех расходов на профилактику (Meridiano Sanità, 2014). На регио- нальном уровне расходы на профилактику в 2009 г. широко варьировались, как в расчете на душу насе- ления, так и в процентных долях от региональ- ных расходов на здравоохранение, – от 60,4 евро на душу населения (2,6% от общих региональных расходов на здравоохранение) в Фриули-Венеция Джулия до 139,40 евро (5,6%) в  Валле-д›Аоста (Meridiano Sanità, 2014). Кроме того, распределение средств в рамках широкой категории профилакти- ки также демонстрирует большую разнородность среди регионов. Недавние данные также указывают на существен- ные различия в расходах на общественное здра- воохранение по регионам: от 2,7% региональных расходов на здравоохранение в Трентино-Альто- Адидже до 5,9% в Валле-д›Аоста (Рис. 3-2). Рисунок 4-2 Расходы на общественное здравоохра- нение по регионам Италии в 2014 г. 0 1 2 3 4 5 6 В ал ле д 'А ос та Ка м па ни я Са рд ин ия Ка ла бр ия Ум бр ия М ол из е Ба зи ли ка та Си ци ли я То ск ан а Л ом ба рд ия Аб ру цц о П ье м он т Эм ил ия -Р ом ан ья Ап ул ия В ен ет о Л иг ур ия М ар ке Л ац ио Ф ри ул и- В ен ец ия Д ж ул ия Тр ен ти но -А ль то -А ди дж е 2,7 2,9 3,5 3,5 3,9 3,9 4,1 4,1 4,1 4,2 4,2 4,2 4,4 4,5 4,5 4,8 4,9 5,3 5,5 5,9 Источник: The European House - Ambrosetti, 2016 Министерство здравоохранения выделило боль- шую часть ресурсов на инвестиции в  деятель- ность в области общественного здравоохранения в  рамках Национального плана профилактики (2014–2018 гг.). В рамках национально-региональ- ного соглашения от 10 июля 2014 г. Министерство здравоохранения и  регионы решили выделить 240 млн евро из общего национального финанси- рования здравоохранения для достижения целей национального плана профилактики. В  2015 г. Министр здравоохранения также предложил выделить небольшую долю от акцизных сборов (не менее 0,1%), взимаемых с доходов, приноси- мых алкоголем и табаком, на деятельность в обла- сти общественного здравоохранения. Однако на момент написания данного отчета (март 2016 г.) такая официальная политика или законодатель- ство введены не были. Не существует никаких специальных налогов на нездоровые пищевые про- дукты или напитки. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты56 Кадры общественного здравоохранения Наличие и распределение кадров общественного здравоохранения Выше мы подчеркнули, что сотрудники, в чьи обя- занности включена деятельность в области обще- ственного здравоохранения, работают во многих секторах, и поэтому трудно оценить их числен- ность. Кроме того, социальные работники, лабо- ранты и  учителя также осуществляют соответ- ствующую деятельность в области общественного здравоохранения, участвуя в программах по улуч- шению здоровья населения при выполнении своей повседневной деятельности, и поэтому их следует учитывать как кадры общественного здравоохра- нения в более широком смысле. Кадровые ресурсы общественного здравоохранения в Италии часто тесно связаны с кадрами здравоохранения в целом, а врачи и другие специалисты берут на себя многие функции общественного здравоохранения. Анализ распределения кадров общественного здра- воохранения по разным регионам требует более подробной информации, которая, к сожалению, недоступна. Однако можно рассмотреть некоторые экстраполяции. Например, имеется информация о числе членов Итальянского общества гигиены, профилактической медицины и  общественно- го здравоохранения (SItI) в различных регионах, которая может служить косвенным индикатором наличия в регионе кадров общественного здра- воохранения (Рис. 4-3). За некоторым исключени- ем (без регионов с участием менее двух членов на 100 тыс. населения)3, в 2015 г. среднее число членов составляло около 4,6 на 100 тыс. населения. Недавно стала доступна более подробная инфор- мация об отделах профилактики в местных орга- нах здравоохранения. Согласно отчету за 2015 г., в среднем в отделе работают 182 сотрудника, что соответствует примерно одному работнику на каж- дые 2300 жителей. Из них около 75% – работники здравоохранения, 27% – технические специалисты, занимающиеся профилактическими мероприятия- ми в области экологии и на рабочих местах, и 13% – средние медицинские работники (Bassi et al., 2015). В основном они старше 40 лет, но более половины (51%) из них старше 50 лет. 3 Малое число членов может быть связано с относительными уровнями (вос- принимаемой) привлекательности принадлежности к определенным регио- нальным отделениям Общества. Рисунок 4-3 Число членов Итальянского общества гигиены, профилактической медицины и  общественного здравоохранения (SItI) в 2015 г. 0 100 200 300 400 500 600 Аб ру цц о Са рд ин ия Ап ул ия Ка ла бр ия М ол из е Ба зи ли ка та Л иг ур ия Ум бр ия Л ац ио М ар ке Ка м па ни я Эм ил ия -Р ом ан ья В ен ет о Л ом ба рд ия Ф ри ул и- В ен ец ия -Д ж ул ия То ск ан а Си ци ли я В ал ле д 'А ос та Бо ль ца но П ье м он те Тр ен то 0 10 20 30 40 50 О бщ ее ч ис ло Н а 10 0 00 0 Источник: Авторская компиляция Нет конкретных данных о доле кадров обществен- ного здравоохранения с различными уровнями образования. Основываясь на базе данных вышеу- помянутых членов SItI, можно предположить, что в 2014 г. около половины рабочей силы составляли врачи, работавшие в НСЗ, за которыми следова- ло чуть менее одной пятой (18,4%) немедицинских специалистов; около 14% были врачами-ордина- торами в области гигиены и профилактической медицины, а остальные (12,2%) работали в универ- ситетах и занимались деятельностью, связанной с образованием. В Италии почти вся подготовка для получения ученой степени (например, в области медицины, высшего сестринского дела, профилактической медицины) и постдипломное обучение (например, в магистратуре в области общественного здравоох- ранения для врачей, в других магистратурах, для получения степени доктора философии – PhD), связанные с  общественным здравоохранением, предоставляются университетами. Другие курсы постдипломного образования для врачей и сред- них медицинских работников предлагаются наци- ональными, региональными и местными органи- зациями, научными организациями и академиче- скими учреждениями, которые были аккредито- ваны Министерством здравоохранения в рамках 4 Италия 57 системы непрерывного медицинского образования (ECM). Образовательные цели, которые должны быть достигнуты врачами-ординаторами в  области общественного здравоохранения, устанавлива- ются Министерством образования, универси- тетами и  научными институтами по согласова- нию с Министерством здравоохранения. В 2015 г. Министерство образования издало указ, направ- ленный на реорганизацию всех программ ордина- туры в Италии, а также на увеличение числа кон- трактов для обучения в ординатуре (Ministry of Education, Universities and Research, 2015a). В рамках этой реорганизации продолжительность обуче- ния в ординатуре по гигиене и профилактической медицине будет сокращена с пяти до четырех лет. В Италии недостаточно информации о профес- сиональном уровне и  компетенциях специали- стов общественного здравоохранения. Некоторые исследования выявили определенные недостатки в обучении руководителей здравоохранения как в области клинической медицины, так и в обла- сти общественного здравоохранения. Они также выделили некоторые образовательные потребно- сти, которые необходимо удовлетворить, напри- мер, в области планирования координационных проектов в здравоохранении, управления проекта- ми и лидерства (FIASO, 2012). Опрос, охвативший разные группы специалистов общественного здра- воохранения, показал, что необходимо дополни- тельное обучение генетическому тестированию для прогнозирования риска хронических заболеваний (Marzuillo et al., 2014). Условия труда Трудно сказать, насколько популярна карьера в сфере общественного здравоохранения в Италии. Согласно рейтингу начальных предпочтений моло- дых врачей, участвующих в национальном экза- мене для поступления в ординатуру, из всех воз- можных 50 специализаций программа по гигие- не и общественному здравоохранению занимает десятое место среди наиболее желательных про- грамм ординатуры для молодых врачей (Ministry of Education, Universities and Research, 2015b); однако гигиена часто является третьим выбором на наци- ональном экзамене. Врачи, работающие в НСЗ, обычно получают зар- плату и имеют статус государственных служащих. Сюда входят врачи или специалисты, оказываю- щие услуги общественного здравоохранения, тогда как врачи общей практики и педиатры являются независимыми специалистами, которые заключают специальный контракт с НСЗ. Средний и другой медицинский персонал, в том числе работающий в сфере общественного здравоохранения, получа- ет заработную плату в соответствии с националь- ными коллективными соглашениями, которые каждые три года заключаются представителями профсоюзов и правительства (Ferrè et al., 2014). Заработная плата работников общественного здравоохранения сильно различается, и ее трудно сравнивать с заработной платой в других профес- сиях в системе здравоохранения и за ее пределами. В случае всех врачей, работающих в НСЗ, включая врачей общественного здравоохранения, дополни- тельная надбавка выплачивается только в том слу- чае, если такие врачи становятся руководителями определенной службы или департамента (ARAN, 2015). На рабочем месте медицинские работники в последние годы становятся все более незащищен- ными. Отчасти это является результатом кадровой политики, введенной после финансового кризиса 2008 г. в попытке сократить число медицинских работников, в основном за счет замораживания освободившихся должностей после выхода сотруд- ников на пенсию, и с полным замораживанием в регионах, где центральное правительство про- водило мероприятия плана по выходу из кризиса (Longo, 2016). Примерно с 2010 г. также увеличилось использование гибких схем заключения контрак- тов, включая краткосрочные и срочные контракты или работу по вызову, что привело к снижению ста- бильности и безопасности работы. Эта тенденция затрагивает более молодых врачей общественного здравоохранения и других работников обществен- ного здравоохранения. Имеются данные, которые показывают четкую корреляцию между возрастом начала трудовой деятельности и защищенностью в отношении сохранения работы (Istat, 2015). Кадровая политика В Италии в настоящее время отсутствует нацио- нальная стратегия в отношении кадров обществен- ного здравоохранения, которая эффективно реша- ла бы проблемы, связанные с привлечением и удер- жанием преданных делу работников общественно- го здравоохранения. Аналогичным образом, до сих Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты58 пор не существовало комплексного подхода, кото- рый координировал бы планирование потребно- стей в кадровых ресурсах здравоохранения, вклю- чая работников общественного здравоохранения. Планирование потребностей в кадровых ресурсах НСЗ является обязанностью регионов, но спосо- бы его выполнения различаются из-за отсутствия эффективной связи между базами данных различ- ных учреждений. Пытаясь устранить недостатки в  планирова- нии кадровых ресурсов, Италия присоединилась к акции Joint Action on Health Workforce Planning and Forecasting [Совместные действия по плани- рованию и  прогнозированию кадровых ресур- сов здравоохранения] Европейского союза, цель которой – создать платформу для обмена инфор- мацией и  сотрудничества между государства- ми-членами, поддержать отдельные страны в пла- нировании кадровых ресурсов здравоохранения и создать устойчивые механизмы для прогнози- рования потребностей страны на национальном уровне и  уровне ЕС. Италия, представленная Министерством здравоохранения, возглавляет работу по обмену передовой практикой в области методологий планирования, при этом накоплен- ный опыт должен послужить основой для усовер- шенствования планирования кадровых ресурсов в итальянском контексте. Ситуация с  профессиональной подготовкой и карьерными возможностями выглядит доволь- но многообещающей, поскольку для врачей обще- ственного здравоохранения существуют четкие возможности карьерного роста в сфере управле- ния здравоохранением. Однако роль руководителя клинических подразделений чрезвычайно сложна и включает в себя сложный комплекс стратегиче- ских, операционных и клинических обязанностей, которые часто не соответствуют образованию и подготовке, которые предлагались в прошлом итальянскими школами гигиены и  профилак- тической медицины4. Кроме того, в рамках НСЗ не существует надлежащей системы управления эффективностью работы специалистов здравоох- ранения, в том числе общественного здравоохра- нения, и, следовательно, в ней нет системы оценки 4 В то время как новые поколения практикующих специалистов общественно- го здравоохранения более подготовлены в вопросах эпидемиологии и управ- ления здравоохранением, большинство практикующих врачей (особенно со стажем более 15 лет) выполняют свои задачи, используя навыки, методы и способности, связанные с парадигмой общественного здравоохранения, основанной, как правило, на инфекционных или средовых путях распро- странения заболеваний; они в меньшей степени ориентированы на инте- грацию, работу в многопрофильных командах или работу с социальными и поведенческими детерминантами болезней (Bertoncello et al., 2015). эффективности или рентабельности повседнев- ной деятельности. Эта проблема решалась с конца 1990-х гг. путем реорганизации высшего и пост- дипломного образования, в частности, для врачей общественного здравоохранения, а также благо- даря более активным усилиям Национального института общественного здравоохранения по обучению кадров общественного здравоохранения, работающих в местных органах здравоохранения (ASLs). В таком обучении больше внимания уделя- ется управленческим навыкам и навыкам работы с вопросами финансирования, чем в прошлом. Что касается программ профессионального раз- вития, некоторые итальянские научные общества (например, Итальянская ассоциация медицинских менеджеров, SIMM) и университеты (например, Центр исследований и обучения лидерству в меди- цине Католического университета Святого Сердца в Риме, UCSC) действенно поддерживают врачей и специалистов в области общественного здраво- охранения в развитии лидерских качеств посред- ством учебы на курсах повышения квалификации, участия в мастер-классах (например, по лидерству в медицине), в магистерских программах и дру- гих учебных мероприятиях. Более того, програм- мы непрерывного улучшения качества и непре- рывного образования являются частью системы непрерывного медицинского образования (ECM), участие в которой обязательно для каждого врача и среднего медицинского работника и требует еже- годного прохождения курсов повышения квалифи- кации. Важную роль играют научные ассоциации, занимающиеся вопросами общественного здраво- охранения, включая Итальянское общество гигие- ны и профилактической медицины (SitI), которое является национальным партнером Европейской ассоциации общественного здравоохранения (EUPHA); Итальянскую ассоциацию главных вра- чей (ANMDO); частично Итальянскую федерацию местных властей (FIASO) и Итальянскую ассоциа- цию медицинских менеджеров (SIMM). Не существует специальной политики для при- влечения других специалистов с немедицинским образованием в сферу общественного здравоохра- нения, за исключением относительно новой вспо- могательной специальности, которая была разра- ботана в 1997 г., – специалист по охране окружаю- щей среды и профилактике на рабочем месте (изна- чально требуется высшее образование) (Tecnico della preventzione nell›ambiente e nei luoghi di lavoro, 4 Италия 59 TPALL), который отвечает за гигиену труда, профи- лактические мероприятия, оценку и мониторинг гигиены и охраны окружающей среды и безопас- ности на рабочих местах и в общественных местах, а также за регулирование и мониторинг безопас- ности пищевых продуктов и напитков в области общественного здравоохранения и ветеринарии5. Обеспечение качества и оценка производительности В Италии введен в действие ряд систем для обеспе- чения качества и оценки эффективности, охваты- вающих всю систему здравоохранения, включая общественное здравоохранение. Министерство здравоохранения отвечает за мониторинг ока- зания основных уровней медицинской помощи, предоставляемой на региональном уровне (наци- ональная система мониторинга основных уровней медицинской помощи, LEA Grid), а также результа- тов лечения на уровне больниц и местных органов здравоохранения через Национальную програм- му результатов (Programma Nazionale Esiti, PNE). В  регионах внедряют свои собственные систе- мы мониторинга для оценки соблюдения основ- ных показателей оказания медицинской помо- щи (Expert Group on Health Systems Performance Assessment, 2016). LEA Grid  – это количественная система, раз- работанная для мониторинга предоставления основных уровней медицинской помощи по всей Италии, включающая набор из 32 стандартов для общественного здравоохранения, больниц и райо- нов (Вставка 4-1)6. В соответствии с Национально- региональным соглашением от 23 марта 2005 г., регионы должны продемонстрировать националь- ной комиссии, учрежденной Министерством здра- воохранения, что они соответствуют требуемым стандартам, чтобы получить часть своего годово- го государственного финансирования (Ministry of Health, 2014)7. Если стандарты не были соблюдены или регионы испытывают финансовый дефицит, на регионы могут быть наложены санкции, может быть назначен внешний управляющий, или для них будет запущен план финансового оздоров- ления (Piano di Rientro). В декабре 2015 г. такие 5 Обычно они работают в местных отделениях профилактики, а также на уровне больниц. 6 В соответствии с приказом Министра от 12 декабря 2001 г. и последующими директивами. 7 Обычно это 3% бюджетных ассигнований регионов; 2% для регионов, кото- рые соответствовали стандартам в предыдущие три года. планы финансового оздоровления были примене- ны в восьми регионах. В настоящее время систе- ма модернизируется с целью оценки всех уровней помощи (профилактика и общественное здраво- охранение, амбулаторное лечение, стационарное лечение) на предмет эффективности, клинической и организационной целесообразности, безопасно- сти, воспринимаемого уровня качества, а также опыта пациентов и справедливости. Вставка 4-1 Оценка услуг общественного здравоохранения В 2013 г. предоставление услуг общественного здра- воохранения было оценено по 12 из 32 стандартов, а именно: • Охват вакцинацией: выполнение графика прививок новорожденных; выполнение графика прививок против кори, эпидемического паротита и краснухи; прививки против гриппа среди пожилых людей. • Организация и  выполнение национальной про- граммы скрининга (шейки матки, молочных желез и толстой кишки). • Затраты, связанные с  защитой от рисков для здо- ровья в жилых помещениях и на рабочих местах. • Выполнение надзорных мероприятий на рабочих местах. • Надзор за здоровьем животных: туберкулез круп- ного рогатого скота; бруцеллез; овцеводство и козоводство. • Безопасность и  гигиена пищевых продуктов: над- зор за неприменением запрещенных веществ и за контаминацией пищевых продуктов животного происхождения; надзор за следами пестицидов в овощах и инспекции в розничном секторе. Источник: Expert Group on Health Systems Performance Assessment, 2016 Законодательный декрет 150/2009 регулирует действующую систему оценки государственных учреждений и сотрудников с целью обеспечения высокого качества и стандартов экономической эффективности. Это достигается путем оцен- ки результатов и  производительности на уров- не организации и  на индивидуальном уровне. Оценка охватывает профессиональную деятель- ность, организационные навыки и  результаты. Предполагается, что каждый местный орган здра- воохранения (ASL) создаст свои собственные меха- низмы и инструменты для мониторинга и оценки своего медицинского и немедицинского персонала. Национальная программа результатов (Programma Nazionale Esiti, PNE) была первоначально Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты60 разработана AGENAS на экспериментальной основе, а затем введена в действие в соответствии с законодательством 2012 г. Первоначально наце- ленная на результаты больничного лечения, теперь она представляет собой официальный инструмент для оценки государственного здравоохранения. Основная цель Национальной программы резуль- татов заключается в облегчении сравнительного анализа поставщиков медицинских услуг как на уровне больниц, так и на уровне местных органов здравоохранения на основе показателей резуль- татов (например, показатели смертности через 30 дней после выписки из больницы), процес- са (например, необоснованные госпитализации) и показателей объема услуг. Данные публикуются ежегодно и доступны в режиме онлайн (после реги- страции) на специальном веб-сайте. Кроме того, в конце 2013 г. была начата исследо- вательская инициатива по открытому обнародо- ванию данных о состоянии здоровья (см.: www. doveecomemicuro.it/index.php), за которой последо- вала инициатива на уровне государства, возглав- ляемая Министерством здравоохранения (www. dovesalute.gov. it). К тому же систематическая отчетность о состо- янии здоровья населения и результатах лечения ежегодно осуществляется Национальной обсерва- торией по состоянию здоровья в регионах Италии (Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane). Обсерватория собирает и  представля- ет сопоставимые данные о  здоровье населения и  качестве медицинских услуг по всей Италии и предоставляет лицам, определяющим политику, подтвержденный на международном уровне набор показателей для информированной поддержки принятия решений (Osservasalute, 2014). На региональном уровне все больше регионов при- няли Межрегиональную систему оценки эффек- тивности (IRPES), которая была впервые разрабо- тана и внедрена в 2005 г. в Тоскане для измерения и мониторинга показателей качества, эффективно- сти, соответствия, непрерывности оказания меди- цинской помощи, удовлетворенности пациентов и персонала. В 2015 г. 14 регионов создали общую сеть (Expert Group on Health Systems Performance Assessment, 2016). Межрегиональная система оцен- ки эффективности направлена на оценку и мони- торинг эффективности работы системы здраво- охранения на региональном и местном уровнях с использованием большого набора показателей по шести измерениям: здоровье населения, соот- ветствие региональной стратегии, оценка качества, удовлетворенность и опыт пациентов, удовлетво- ренность персонала, эффективность и финансо- вые показатели. Регионы могут отбирать индика- торы для своего использования в соответствии со своими региональными приоритетами, хотя все регионы также обязались отчитываться по набору ключевых индикаторов, оценивающих основные составляющие работы системы здравоохранения. Опубликован годовой отчет о производительности, данные доступны (после регистрации) на общей веб-платформе (Network Regioni, 2016). С 2007 г. Национальный центр профилактики и  контроля заболеваний принял и  использует инструмент оценки в соответствии со стратегией Всемирной организации здравоохранения «Учет интересов здоровья во всех стратегиях». Оценка затрагивает такие области, как мобильность и транспорт, безопасность на рабочих местах, опре- деление социальных и экологических детерминант здоровья, бедность и здоровье, а также урбаниза- ция и здоровье. Национальный план вакцинации Цели в рамках стратегии обязательной вакцина- ции – один из лучших индикаторов для оценки прогресса в повышении качества услуг обществен- ного здравоохранения. В Италии охват всеми обя- зательными прививками и основными рекомен- дованными прививками неуклонно рос с 2000 г., и сейчас показатели близки по всей стране и обыч- но превышают целевые показатели, установлен- ные национальными планами здравоохранения. Однако данные за 2014 и 2015 гг. свидетельствуют о снижении показателей охвата в отношении боль- шинства заболеваний, предупреждаемых с помо- щью вакцин, несмотря на введение Национального профилактического плана иммунизации на 2012– 2014 гг. (Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale, PNPV), который направлен на гармонизацию стра- тегий иммунизации в разных регионах и обеспече- ние равного доступа к профилактике инфекцион- ных заболеваний для всех жителей (Bonanni et al., 2015) (Табл. 4-1). Достижение достаточного охвата вакциной MMR остается особой проблемой. Несмотря на то, что с 2000 г. были достигнуты существенные улучше- ния, уровень охвата, составлявший чуть менее 91% 4 Италия 61 в 2011 г., оставался ниже целевого показателя охва- та 95%, установленного Европейским региональ- ным бюро ВОЗ для ликвидации кори (Табл. 4-1). Более того, как отмечалось выше, с тех пор пока- затели охвата снизились, и в Италии неоднократ- но происходили крупные вспышки: в 2014–2015 гг. было зарегистрировано 1674 случая кори в допол- нение к 2251 случаям, зарегистрированным в 2013 г. (WHO Regional Office for Europe, 2015; Filia et al., 2008; Ciofi degli Atti et al., 2003; Boncompagni et al., 2006). Создание комплексной системы эпиднадзора за корью и краснухой в 2013 г. помогло своевре- менно выявлять новые случаи. Кампании обще- ственного здравоохранения на национальном (Министерство здравоохранения и ISS) и местном уровнях (местные органы здравоохранения) были нацелены на поощрение вакцинации и информи- рование о безопасности и эффективности вакцин. Предоставление информации, основанной на фак- тических данных, кажется особенно важным на фоне обзора итальянских веб-сайтов о вакцинации, который показал, что из 144 оцениваемых сайтов большинство (67%) содержало негативную инфор- мацию. Эти веб-сайты также имели тенденцию занимать наиболее заметные позиции в обычных поисковых системах (Poscia et al., 2012; Restivo et al., 2015). Аккредитация и сертификация Персонал сектора здравоохранения, врачи и дру- гие специалисты в области общественного здраво- охранения должны сдать экзамен для получения лицензии после окончания учебы, чтобы иметь возможность работать в НСЗ Италии. С 2002 г. врачи и средние медицинские работники несут ответственность за управление своим участием в непрерывном медицинском образовании (ECM), а также должны соответствовать национальным и региональным целям, установленным специаль- ной Комиссией по национальному образованию, которая определяет приоритетные области ECM как образовательные цели, представляющие наци- ональный интерес. Однако закон о ECM не был полностью реализован, и ECM имеет тенденцию работать как бизнес-предприятие с упором на пре- доставление курсов и обучения, а не как эффектив- ный инструмент для развития профессионализма и опыта врачей и среднего медперсонала. (Ricciardi et al., 2015). Кроме того, существует несколько положений, обеспечивающих соблюдение поставщиками медицинских услуг минимальных структурных, организационных и  операционных стандартов. К ним относятся: разрешения (для поставщиков медицинских услуг на оказание услуг от имени НСЗ), аккредитация организаций и контракты. Аккредитация НСЗ основана на более широком диапазоне критериев качества, включая управле- ние человеческими и техническими ресурсами, оценку соответствия деятельности поставщика региональным планам здравоохранения, а также оценку уже проведенных мероприятий и достиг- нутых результатов. Стандарты аккредитации были впервые установлены в 1997 г. националь- ным Законом об аккредитации. Конституционная реформа 2001 г. дала регионам свободу устанав- ливать свои собственные критерии и процедуры аккредитации при условии, что гарантируется основной пакет услуг. Однако существуют значи- тельные региональные различия в политике аккре- дитации (Ferrè et al., 2014). Таблица 4-1 Показатели профилактической помощи в Италии: охват вакцинацией (педиатрия: дети в возрасте двух лет) в 2000, 2011 и 2015 гг. Уровень охвата вакцинацией (%) 2000 г. 2011 г. 2015 г. Примечание Дифтерия, столбняк и коклюш 95,3 96,3 93,3 Обязательно (только дифтерия и столбняк) Полиомиелит 96,6 96,1 93,4 Обязательно Haemophilus influenzae (B) 95,3 96,3 93,0 Рекомендовано Гепатит В 94,1 96,0 93,2 Обязательно Корь, эпидемический паротит и краснуха (MMR) 74,1 90,8 85,2 Рекомендовано Ветряная оспа нет данных нет данных 30,7 Рекомендовано Источники: Ministry of Health, 2014, 2016b Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты62 Заключение и перспективы Несмотря на экономический кризис, здоровье ита- льянцев в последние годы улучшилось, а качество медицинских услуг осталось высоким, о чем свиде- тельствует увеличение продолжительности жизни, сокращение числа госпитализаций, которых мож- но избежать, и снижение смертности от болезней системы кровообращения, онкологический заболе- ваний, болезней органов пищеварения и респира- торных заболеваний (Osservasalute, 2014). Даже если этот успех можно частично объяснить дальновидной политикой общественного здравоох- ранения, у большинства итальянцев нет ни четкого представления об организациях, занимающихся общественным здравоохранением, ни о роли обще- ственного здравоохранения в секторе здравоохра- нения и за его пределами. Общественность и сред- ства массовой информации часто путают понятие «общественное здравоохранение» со всеми услу- гами, предоставляемыми бесплатно НСЗ. Более того, формальный закон об общественном здраво- охранении, четкое определение и национальный орган общественного здравоохранения по-преж- нему отсутствуют, хотя они и были обозначены как цели предложенной реформы. Большинство практикующих врачей по-прежнему работают на основе парадигмы общественного здравоохране- ния, сосредоточенной на инфекционных или сре- довых путях распространения болезней. Тем не менее, новые поколения практикующих врачей все чаще принимают во внимание вопросы, связанные с парадигмой «нового общественного здравоохра- нения», чему способствует реорганизация процесса подготовки студентов и аспирантов в конце 1990-х гг. и более активные усилия Национального инсти- тута здравоохранения по обучению кадров обще- ственного здравоохранения в соответствии с новой парадигмой. Несмотря на эти недостатки, Италия имеет при- знанные традиции в области общественного здра- воохранения. Одной из основных сильных сторон итальянских служб общественного здравоохране- ния является долгосрочный горизонт планирова- ния, подтвержденный Национальными планами профилактики, который обеспечивает стабиль- ность и предсказуемость ресурсов, доступных для общественного здравоохранения, а также постоян- ство в отношении основных целей общественного здравоохранения. Национальный план профилак- тики направлен на обеспечение четких и надежных рамок, в которых может быть реализована эффек- тивная политика здравоохранения, с использова- нием подхода общественного здравоохранения, который увеличивает справедливость и сводит к минимуму неравенство. Фактически, даже в теку- щих условиях экономического кризиса и финан- совых ограничений государственного сектора, последний правительственный «Пакт о здоровье» предоставил больше ресурсов для Национального плана профилактики на 2014–2018 гг. Что бросается в  глаза относительно ситуации в  Италии, так это не только постоянное сокра- щение ресурсов, выделяемых на общий бюджет здравоохранения, но и молчание и политическое безразличие, которыми правительство и регионы сопровождают эти меры; такое безразличие может подорвать здоровье населения. Фактически, с 2012 по 2015 гг. центральное правительство урезало более 31 млрд евро из бюджета здравоохранения, приняв предложения по расходам на основе линей- ных сокращений, которые были применены в рав- ной степени ко всем государственным секторам. Кроме того, чтобы укрепить услуги общественного здравоохранения и сделать их более эффективны- ми, Италии необходимо в полной мере использо- вать цифровые технологии, что позволит работать с большим объемом данных в здравоохранении. Например, информационные системы здравоох- ранения должны повышать потенциал монито- ринга в области общественного здравоохранения, чтобы можно было в удобной форме предостав- лять результаты для лиц, принимающих решения. Публично доступная отчетность о  результатах оказания медицинской помощи и деятельности в области общественного здравоохранения, кото- рая формировалась бы соответствующими учреж- дениями, по-прежнему отсутствует или в основном готовится в рамках исследований, финансируемых из частных источников, например, того, что лежит в основе отчета 2015 г. о департаментах профилак- тики (Bassi et al., 2015). Опираясь на текущие истории успеха, оценку каче- ства и эффективности в рамках основанной на исследованиях Национальной программы резуль- татов в  области здравоохранения (Programma Nazionale Esiti, 2013), информация о пациентах не только расширяется благодаря размещению неко- торых результатов на веб-сайтах учреждений, но также представляет важную сильную сторону 4 Италия 63 системы общественного здравоохранения. Тем не менее полная реализация еще не достигнута. Наконец, необходимо провести дальнейшие иссле- дования того, как создать синергию в  области общественного здравоохранения между государ- ственным и частным секторами, чтобы способство- вать обмену передовым опытом по налаживанию партнерских отношений в области общественного здравоохранения между правительством и други- ми группами заинтересованных сторон. Библиография AGENAS (2014a). Balance statement. http://www.agenas.it/ images/agenas/trasparenza/Bilanci/ Conto_consuntivo_2014. pdf. AGENAS (2014b). Local Health Authorities and Districts in Italy. http://www.agenas.it/images/agenas/oss/distretti/ASL_ DISTRETTI__29_05_14.pdf. Aluttis CA et al. (2013). Review of Public Health Capacity in the EU. Published by the European Commission Directorate General for Health and Consumers. Luxembourg, 2013. ISBN 978-92-79-25023-1. Ambrosetti (2016). Web site (http://docplayer. it/12574597-Il- valore-della-prevenzione-per-il-sistema. html). ARAN (2015). https://www.aranagenzia. it/index.php/ contrattazione/aree-dirigenziali/area-iv/ contratti/324- sequenza-contrattuale-art-28-del-ccnl-del-17-10-2008). Bassi M et al. (2015). Rapporto Prevenzione 2015 [Prevention Report 2015]. Fondazione Smith Kline. Bertoncello C et al. (2015). Good governance competencies in public health to train public health physicians. Int. J. Public Health, Sept 2015, 60(6):737–749, doi: 10.1007/ s00038-015-0702-y. Boccia A, Ricciardi W, McKee M (2001). The evolution of public health in Europe. Igiene e Sanità Pubblica. LVII.5.2001 Bonanni P et al. (2015). Vaccine coverage in Italy and assessment of the 2012–2014 National Immunization Prevention Plan. Epidemiol Prev 39(4 Suppl 1):146–158. Boncompagni G et al. (2006). Measles outbreak in Grosseto, central Italy, 2006. Euro Surveill., 11:3015. http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=3015. Casagrande S, Marceca M (2006). Integrazione sociosanitaria. CARE – costi dell’assistenza e risorse economiche [Интеграция общественного здравоохранения. CARE – стоимость помощи и экономические ресурсы]. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore; 6:23–29. CCM (2016). Веб-страница: ‘Gaining Health’. http://www. ccm-network.it/pagina.jsp?id=node/8 46&lingua=english. Ciofi degli Atti ML et al. (2003). Measles epidemic attributed to inadequate vaccination coverage. Campania, Italy, 2002. MMWR, 52:1044–1047. Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health Function (1988). Public health in England. London: HMSO. Eurostat (2016). (http://ec.europa.eu/eurostat/ web/health/ health-care/data/database). Expert Group on Health Systems Performance Assessment (2016). So What? Strategies across Europe to assess quality of care. Brussels: European Union. Ferrè F et al. (2014) Health Systems in Transition: Italy. Health System Review. Health Systems in Transition, 16(4):1–168. http://www.euro.who.int/ en/about-us/partners/ observatory/publications/health-system-reviews-hits/ full-list-of-country-hits/italy-hit-2014. FIASO (2012). Competences and educational needs for the professional development of the Italian NHS workforce. http:// www.fiaso.it/ Pubblicazioni/Competenze-e-fabbisogni-per-lo- sviluppo-professionale-del-management-SSN. Filia A et al. (2008). Measles resurges in Italy: preliminary data from September 2007 to May 2008. Euro Surveill., 13:18928. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=18928. Istat (2015). Occupati e Disoccupati [Работающие и безра- ботные]. http://www.istat.it/it/ archivio/177987. ISS (2014a). Italian National Institute of Health. Reform of the Istituto Superiore di Sanità. http://www.iss.it/binary/at01/ cont/Statuto_ISS_GU.pdf ISS (2014b). Italian National Institute of Health. Balance statement. http://www.iss.it/binary/at13/ cont/1_Dispositivo_ Commissariale.pdf. Karanikolos M et al. (2013). Financial crisis, austerity, and health in Europe. The Lancet, 381(9874):1323–1331. Longo F (2016). Lessons from the Italian NHS retrenchment policy. Health Policy, 120:306–315. Lo Scalzo et al. (2009). Health Systems in Transition: Italy HiT. http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0006/87225/ E93666.pdf. Marzuillo C et al. (2014). Are public health professionals prepared for public health genomics? A cross-sectional survey in Italy. BMC Health Services Research, 14(1):1–8. Meridiano Sanità (2014). Le coordinate per la salute. Rapporto finale [Координация в интере- сах здоровья. Итоговый доклад]. http://www. ambrosetticlub.eu/ricerche/ altre-ricerche-ambrosetti/ item/9157-rapporto-finalemeridiano-sanità-2014. Ministry of Education, Universities and Research (2015a). Riordino scuole di specializzazione di area sanitaria [Реорганизация учреждений образования в области охраны здоровья]. http://attiministeriali.miur.it/anno-2015/ febbraio/di-04022015.aspx. Ministry of Education, Universities and Research (2015b). http://www.istruzione.it/allegati/2015/ SpecializzazioniMediche.pdf. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты64 Ministry of Health (2011a). Report on the Health Status of Country, 2011, p. 58. http://www.rssp. salute.gov.it/rssp2011/ documenti/RSSP_2011_Inglese_ web.pdf, accessed 10 November 2015. Ministry of Health (2011b). Rapporto nazional di monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza Anno 2007– 2009 [Национальный доклад о мониторинге необходи- мых уровней помощи за 2007–2009 гг.]. http://www.salute. gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1674_ allegato.pdf. Ministry of Health (2011c). Rapporto Verifca Ademimenti LEA Anno 2011 [Отчет о соблюдении процедур LEA в 2011 г.]. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ pubblicazioni_1988_allegato.pdf. Ministry of Health (2014). Adempimento “mantenimento dell’erogazione dei LEA” attraverso gli indicatori della Griglia Lea [Достижение «поддержания респределения LEA» с использованием индикаторов таблицы Lea]. http://www. salute.gov.it/imgs/c_17_ pubblicazioni_2154_allegato.pdf. Ministry of Health (2015). Piano Nazionale della Prevenzione [Национальный план профилактики]. http://www.salute. gov.it/portale/temi/p2_4. jsp?area=prevenzione, accessed 10 November 2015. Ministry of Health (2016). Web page: Piattaforma alimentazione, attività fisica e tabagismo [Платформа по вопросам питания, физической активности и курения]. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=2955& area=stiliVita&menu=vuoto. Ministry of Health (2016b). Vaccinazioni dell’età pediatrica. Anno 2015 (coorte 2013) [Вакцинация детей в 2015 г. (когорта 2013 г.)]. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ tavole_20_allegati_ iitemAllegati_0_fileAllegati_itemFile_3_ file.pdf, accessed 10 May 2017. Network Regioni (2016). Il sistema di valutazione della performance dei sistemi sanitari regionali [Система оценки результативности региональных систем здравоохране- ния]. http://performance.sssup.it/ netval/start.php. OECD (2012). Health at a Glance: Europe 2012. OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264183896-en. http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/ download/8112121e. pdf?expires=1456093634&id=id&a ccname=guest&checksum =BAC423F2C97BEB547AE2 22CE1616C0BF. OECD (2015). Health at a Glance 2015. How does Italy compare? http://www.oecd.org/ italy/Health-at-a-Glance- 2015-Key-Findings-ITALY.pdf, accessed 20 September 2016. Okkio alla salute (2016). Il Sistema di sorveglianza Okkio alla SALUTE: risultati 2014 [Система мониторинга здоровья Okkio: результаты за 2014 г.]. http://www.iss.it/binary/publ/ cont/ONLINE_Okkio.pdf, accessed 20 September 2016. Osservasalute (2014). Health status and the quality of health services in the Italian regions. http://www.osservasalute.it/ index.php/target. Poscia A et al. (2012). Availability and quality of vaccines information on the Web: a systematic review and implication in public health. Ann. Ig., 24(2):113–21. Programma Nazionale Esiti (2013). http://95.110.213.190/ PNEed15/. Rechel B, McKee M (2013). Introduction. In Rechel B & McKee M (eds). Facets of Public Health in Europe. Basingstoke, Open University Press. Restivo V et al. (2015). Factors associated with poor adherence to MMR vaccination in parents who follow vaccination schedule. Hum. Vaccin. Immunother., Jan 2015, 11(1):140–145. Doi: 10.4161/hv.34416. Ricciardi W et al. (2015). La tempesta perfetta [Идеальный шторм]. Rome: Il pensiero Scientifico Editore. Ricciardi W, Favaretti C, Bellantone R (2009). A healthy lesson, Italian-style? IJPH, 6(4):323–329. Rosso A et al. (2015). Policy and planning of prevention in Italy: Results from an appraisal of prevention plans developed by Regions for the period 2010–2012. Health Policy, Jun 2015, 119(6):760–769. Signorelli C (2013). “Ma quei dati OECD-WHO non sono reali” [«Однако эти данные ОЭСР-ВОЗ не являются реальны- ми»]. Igienisti Online 2 February 2013. www. igienistionline. it/docs/2013/03soci.pdf, accessed 10 November 2015. ВОЗ. Европейское региональное бюро (2015). ВОЗ при- зывает расширить масштабы вакцинации против кори. (https://www.euro.who.int/ru/media-centre/sections/press- releases/2015/02/whoeurope-calls-for-scaled-up-vaccination- against-measles, по состоянию на 1 сентября 2021 г.). Законодательные акты D. Lgs. 266/1993. Riordinamento del Ministero della sanita’, a norma dell’art. 1, comma 1, lettera h), della legge 23 ottobre 1992, n. 421. (GU n.180 – SO n.68) [Реорганизация Министерства здравоохранения, в соответствии со ста- тьей. 1, параграфом 1, пунктом h), закона от 23 October 1992 г., № 421. (GU n.180 - SO n.68)]. Legge 138/2004. “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 29 marzo 2004, n. 81, recante interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica” [«Перевод в закон с поправками декрета от 29 марта 2004 г. № 81, содержащего срочные вмешательства в связи с ситуациями опасности для общественного здоровья»]. GU n. 125, 29 May 2004. Legge 326/2003. “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, recante disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la correzione dell’andamento dei conti pubblici” [«Перевод в закон с поправками декрета от of 30 сентября 2003 г., №. 269, содержащего срочные положения для разработки и кор- рекции системы государственных счетов»]. GU n. 274, 25 November 2003 – SO n. 181. 5 Нидерланды Hans Maarse, Maria Jansen, Mariëlle Jambroes, Dirk Ruwaard Введение В Нидерландах действует сложная и  разнопла- новая система общественного здравоохранения. Долгое время основное внимание уделялось защи- те здоровья. Целью общественных мер была защита населения от инфекционных заболеваний и других внешних опасных воздействий на здоровье, таких как плохие условия труда и жизни. Укрепление здоровья с  помощью общественных кампаний и других программ по пропаганде здорового обра- за жизни стало частью политики общественного здравоохранения только с 1980-х гг. В настоящее время услуги общественного здраво- охранения включают широкий спектр меропри- ятий и национальных программ (под контролем государства и без него), основная цель которых – защита и укрепление здоровья населения, а также предупреждение заболеваний посредством про- грамм вакцинации и скрининга. Общественное здравоохранение не является «изолированной» областью и тесно связано с другими областями государственной политики, в частности, с соци- альным сектором и общественной безопасностью. Оно считается совместной ответственностью национального правительства, местных органов власти (муниципалитетов) и  частного сектора. Закон об общественном здравоохранении, всту- пивший в силу в 2008 г., до которого действовал Закон о коллективных профилактических меро- приятиях в области общественного здравоохра- нения (1989 г.), обеспечивает институциональную Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты66 основу для этой совместной ответственности. Каждый муниципалитет обязан создать и поддер- живать местную службу общественного здравоох- ранения (gemeentelijke geneeskundig dienst, GGD). Муниципалитеты кооперируются между собой для организации таких служб. В настоящее время существует 25 региональных служб общественного здравоохранения, охватывающих все муниципа- литеты. В соответствии с общей ответственностью государственного и частного секторов были так- же созданы различные государственно-частные партнерства. Исторические и контекстуальные предпосылки В начале XIX века участия государства в обще- ственном здравоохранении практически не было. Государственное постановление, действующее с 1818 г., возлагало на провинциальные и местные органы власти некоторые надзорные задачи в обла- сти общественного здравоохранения, но это поста- новление в значительной степени не было реали- зовано из-за отсутствия знаний и политической воли ответственных органов. Также действовали несколько профилактических правил, например, требование о вакцинации от оспы детей из бедных семей. Муниципалитетам также было разрешено принимать репрессивные меры, в том числе уста- навливать карантин (Querido, 1965; Houwaart, 1991). На протяжении всего XIX века разработка поли- тики в области общественного здравоохранения характеризовалась спорами между так называемы- ми гигиенистами общественного здравоохранения и органами государственной власти как на нацио- нальном, так и на местном уровнях. В то время как гигиенисты призывали к активному и предупре- дительному подходу, например, путем улучшения санитарных условий, местные власти придержи- вались в основном ответных и репрессивных мер. Потребовалось несколько десятилетий, прежде чем общественное здоровье стало рассматриваться как коллективная проблема, требующая эффективных государственных мер (De Swaan, 1988). Во второй половине XIX века общественное здра- воохранение постепенно обратило внимание и на социальные вопросы. Все шире признавалось, что общественное здоровье требует защитных мер от пагубных последствий бедности, плохих жилищ- ных условий и условий труда. В XX веке участие государства в общественном здравоохранении еще больше расширилось в соответствии с процессами индустриализации, технического прогресса, урба- низации и увеличения интенсивности дорожного движения. Примерно с 1980 г. директивные органы начали понимать, что общественное здоровье требует не только защитных мер, но и укрепления, в том числе путем устранения таких факторов образа жизни, как курение, потребление алкоголя, недостаток физических упражнений и наркотическая зависи- мость (Jansen, 2007). Новый акцент на укреплении здоровья привел к новым политическим инициа- тивам, включая принятие определенных мер регу- лирования, повышение налогов, общественные кампании и программы скрининга (Peeters, 2013). Примером регулирующих мер является закон о табаке 1988 г. (Tabakswet), который с тех пор еще несколько раз ужесточался. Закон о  коллективных профилактических мероприятиях в  области общественного здра- воохранения 1989 г. (Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid) возложил на муниципалитеты ответственность за эпидемиологические исследова- ния, помощь детям в возрасте от 0 до 18 лет, борьбу с инфекционными заболеваниями и экологическое здоровье населения. В 2008 г. этот закон и законы об инфекционных заболеваниях и  о карантине были интегрированы в закон об общественном здравоохранении (Wet Publieke Gezondheidszorg). Одна из целей нового закона состояла в том, чтобы лучше определить роль муниципалитетов в обще- ственном здравоохранении, потребовав от них составлять планы общественного здравоохране- ния каждые четыре года. Новый закон был также направлен на приведение национального законода- тельства в соответствие с Международными меди- ко-санитарными правилами Всемирной организа- ции здравоохранения (ВОЗ). К общественному здравоохранению имеет отношение и  ряд других законов, в  том чис- ле Законы о  скрининге населения (Wet op het Bevolkingsonderzoek), о  табаке (Tabakswet), об алкогольной продукции и  гостеприимстве (Drank en Horecawet), о  регионах безопасности (Wet Veiligheidsregio’s), о  рабочих местах (Wet Arbeidsvoorziening), о  медицинском страхова- нии (Zorgverzekeringswet), о  товарах и  продук- тах (Warenwet), о  социальной поддержке (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) и, наконец, что 5 Нидерланды 67 не менее важно, экологическое законодательство. Кроме того, существует несколько программ, не имеющих законодательной базы, таких как скри- нинг на рак молочной железы, вакцинация детей и иммунизация против гриппа. Организационная структура Принципы институционализации Организация и структура служб общественного здравоохранения в Нидерландах основываются на двух институциональных принципах. Первый заключается в  том, чтобы рассматривать обще- ственное здравоохранение как общую ответствен- ность государства (то есть национального прави- тельства) и местных органов власти (то есть 393 муниципалитетов страны). Национальное прави- тельство несет общую «системную» ответствен- ность за общественное здравоохранение, включая регулирование, финансирование, надзор и между- народное сотрудничество. Оно также определяет общие направления и приоритеты для разработки политики в области общественного здравоохра- нения, играет ведущую роль в реагировании на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения (например, крупномасштабные вспышки инфекционных заболеваний) и отвечает за программы скрининга и вакцинации. Следствием закрепления этих конкретных обязан- ностей за национальным правительством является «децентрализация» (передача остальных полномо- чий на нижний уровень власти). Передача разра- ботки политики общественного здравоохранения на муниципальный уровень основана на трех допу- щениях. Во-первых, эффективное формирование политики общественного здравоохранения требу- ет межсекторального (интегрированного) подхода. Из-за наличия такого большого числа детерминант здоровья ожидается, что только межсекторальный подход будет успешным. Второе допущение гласит, что местное правительство лучше всего способно разработать и внедрить межсекторальный подход, учитывая его задачи в различных смежных обла- стях политики, таких как жилье, транспорт, шко- лы, социальное обеспечение, физическая инфра- структура, микросреда, помощь подросткам, уход на дому, общественная безопасность, социальная поддержка и медицинские учреждения. В-третьих, предполагается, что децентрализация укрепит местную демократию, поскольку планы обществен- ного здравоохранения должны разрабатываться и утверждаться на местном уровне, обеспечивая широкое участие местных организаций и населе- ния. Децентрализация общественного здравоох- ранения является не изолированным процессом, а частью более широкого процесса, который так- же влияет на другие области политики, такие как долгосрочный уход и помощь молодежи. Общая тенденция в недавних институциональных рефор- мах нидерландского социально ориентированного государства, нацеленных на повышение всеобще- го благосостояния, заключалась в усилении уча- стия местных администраций за счет децентра- лизации еще большего числа политических задач и обязанностей. Второй институциональный принцип – рассматри- вать общественное здравоохранение как общую ответственность государственного и частного сек- торов. Исходным посылом является то, что фор- мирование политики общественного здравоохра- нения не может быть эффективным без активного сотрудничества частного сектора, школ, работо- дателей, спортивных организаций, ветеринарного сектора, поставщиков медицинских услуг и жите- лей. Этот принцип имеет важные последствия для стратегического руководства в области обществен- ного здравоохранения. Разработка политики все чаще осуществляется в национальных или мест- ных сетях с участием государственных и частных субъектов. Политические решения в этих сетях не являются иерархическими, а представляют собой результат коллективных решений. Считается, что оба установленных принципа вытекают из общего принципа стратегического управления, согласно которому «общественное здравоохранение – это совместная деятельность». Этот принцип отражен в Национальной програм- ме профилактики на 2014–2016 гг., под названием «Все есть здоровье» (Alles is Gezondheid) (Ministry of Health, Welfare and Sports, 2015). В рамках этой программы большое число частных и обществен- ных организаций подписали «публичное обеща- ние» предпринять конкретные меры по охране здоровья в одной из следующих областей: помощь, дом, работа, школа, район и защита. Это обеща- ние – моральное, но не юридическое обязательство приверженности общественному здоровью. Следовательно, услуги общественного здра- воохранения в  Нидерландах не имеют четких Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты68 институциональных границ. Они включают широ- кий спектр мероприятий многих государствен- ных и частных субъектов в различных областях политики, хотя существует также 25 четко опре- деленных региональных служб общественного здравоохранения. Наконец, формирование политики общественного здравоохранения включает участников на местном (муниципальном), национальном и международ- ном уровнях. В недавнем документе правительство подчеркнуло растущую необходимость использо- вания международного уровня в формировании политики общественного здравоохранения с уче- том глобального масштаба проблем общественного здравоохранения, таких как устойчивость к про- тивомикробным препаратам, ближневосточный респираторный синдром (БВРС, MERS) и  безо- пасность пищевых продуктов (Ministry of Health, Welfare and Sports, 2014). Национальные и местные обязанности в области общественного здравоохранения Закон об общественном здравоохранении 2008 г. обеспечивает институциональную основу для вза- имоотношений между национальными и местны- ми органами власти в области общественного здра- воохранения (Рис. 5-1). В статье 2 данного Закона ответственность муниципалитета определяется как «создание и целостное развитие обществен- ного здравоохранения, координация обществен- ного здравоохранения с медицинским обслужи- ванием и медицинская помощь в случае аварий и бедствий». На каждый муниципалитет возложе- но решение задач в следующих областях: охрана здоровья молодежи, гигиена окружающей среды, социально-медицинское консультирование, пери- одические санитарные инспекции, медицинские учреждения для лиц – просителей статуса бежен- ца, скрининг, эпидемиологические исследования, санитарное просвещение и психическое здоровье населения. Другая задача, как упоминалось выше, состоит в том, чтобы каждые четыре года пред- ставлять местный план общественного здраво- охранения с указанием целей и мероприятий на следующие четыре года. Предполагается, что эти местные планы будут следовать межсекторальному подходу и определять, как национальные приори- теты в области общественного здравоохранения (см. ниже) воплощаются в конкретные действия на местном уровне (статья 13). Кроме того, Закон об общественном здравоохранении требует от местных органов власти создать местную службу общественного здравоохранения (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) для выполнения задач в области общественного здравоохранения (статья 14). Степень свободы действий местных органов вла- сти в  области общественного здравоохранения варьируется. В  отношении в  бóльшей степени медицинских задач, включая борьбу с инфекци- онными заболеваниями, экологическое здоровье населения, программы скрининга и охрану здоро- вья молодежи (в возрасте от 0 до 19 лет), у местных органов власти политические полномочия огра- ничены. Для этих мероприятий есть подробные национальные протоколы, которые необходимо соблюдать. Здесь местное самоуправление более или менее играет роль исполнительного орга- на, хотя разрешено передавать выполнение этих программ частным организациям. Для решения других задач у муниципалитетов есть свобода дей- ствий. Хотя они и должны принимать во внимание некоторые политические ограничения, установ- ленные национальным правительством, они могут сами определять, как преобразовать национальный план общественного здравоохранения в местный, и как создать свою местную службу общественно- го здравоохранения. Как следствие, муниципали- теты совместно создали 25 региональных служб здравоохранения. Однако у них нет единой струк- туры, особенно в отношении укрепления здоро- вья, поскольку это не является правовой задачей муниципалитетов. Закон об общественном здравоохранении опре- деляет ответственность национального прави- тельства как «содействие повышению качества и эффективности общественного здравоохранения, а также создание и совершенствование местных поддерживающих структур». Кроме того, наци- ональное правительство отвечает за «содействие межведомственному и международному сотрудни- честву в области общественного здравоохранения» (статья 3). Закон об общественном здравоохранении содер- жит подробный отдельный раздел о  том, как бороться с  инфекционными заболеваниями. Определенные задачи возлагаются на местное самоуправление (статья 6). Однако в случае круп- номасштабной вспышки инфекционного заболева- ния (т.е. эпидемии) руководство находится в руках министра здравоохранения, которому разрешено давать обязательные к исполнению указания для 5 Нидерланды 69 местных органов власти (статья 7). Закон об обще- ственном здравоохранении также содержит специ- альные подразделы, регламентирующие врачебные уведомления о  случаях инфекционных заболе- ваний и  меры, которые должны быть предпри- няты по отношению к инфицированным лицам (включая изоляцию и карантин), зданиям, пред- метам, транспортным средствам, морским портам и аэропортам с целью остановить распространение инфекции. Службы общественного здравоохранения так- же связаны с  общественной безопасностью. Крупномасштабные инциденты, кризисы и дру- гие бедствия требуют тесного сотрудничества между пожарными, полицией, муниципалитетом и местными органами здравоохранения. Для коор- динации этой деятельности в случае крупномас- штабных инцидентов были созданы региональ- ные сетевые организации, получившие название Организаций медицинской помощи в  регионе (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio, GHOR). В Нидерландах действует 25 GHOR, что соответствует 25 региональным службам обще- ственного здравоохранения. Региональные службы общественного здравоохранения Как упоминалось выше, Закон о  здравоохране- нии 2008 г. для выполнения соответствующих задач требует от муниципалитетов создания местной службы общественного здравоохране- ния (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). Поскольку многие муниципалитеты слишком малы для соз- дания своих собственных агентств, были созданы межмуниципальные (региональные) службы. По состоянию на январь 2015 г. таких региональных служб здравоохранения было 25, и они обслужи- вали 393 муниципалитета. Большинство регио- нальных служб общественного здравоохранения обслуживают от 600 тыс. до 1 млн жителей. Они консультируют муниципалитеты по множеству вопросов. В дополнение к своим обычным задачам региональные службы здравоохранения сосредо- точены на конкретных уязвимых группах, таких как дети, пожилые люди, бездомные, иммигранты, беременные женщины с зависимостями и жертвы домашнего насилия. Одной из задач службы общественного здраво- охранения является охрана здоровья молодежи (jeugdgezondheidszorg), которая включает и про- филактическую помощь всем детям в возрасте от 0 до 19 лет. Дети в возрасте от 0 до 4 лет посещают детские медицинские центры для осмотров, что позволяет следить за ростом и развитием ребен- ка и рано обнаруживать любые риски для здоро- вья или проблемы. Детские поликлиники также проводят вакцинацию и предоставляют медицин- ские консультации и консультации для родителей. В первые четыре года жизни дети посещают поли- клинику около 15 раз. После пятилетнего возраста профилактические осмотры проводят школьные врачи. Проверяют всех детей в возрасте 5, 10, 13 и 15 лет. Обследование детей в возрасте 15 лет было введено в 2015 г. в связи с высокой распространен- ностью психосоциальных проблем и рискованно- го поведения среди подростков. Как упоминалось выше, муниципалитеты вправе поручать эту дея- тельность частным организациям (Kroneman et al., 2016). Охват очень высокий. Служба общественного здравоохранения имеет четко определенную роль и опыт в области меди- цинских задач, таких как борьба с инфекционны- ми заболеваниями. Другими областями тесного сотрудничества между службой общественного здравоохранения и муниципальными органами являются управление реагированием на круп- номасштабные инциденты через организации медицинской помощи в регионе (GHOR) и раннее выявление проблем со здоровьем у детей. Однако в областях политики, где эффективные действия Рисунок 5-1 Государственные организации в сфере общественного здравоохранения и их ответственность Министерство здравоохранения Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды Муниципалитет Служба общественного здравоохранения Распорядитель / ответственная организация Распорядитель / ответственная организация Политические / админист- ративные отношения Профессио- нальные отношения Источник: Ministry of Health, Welfare and Sports, 2014 Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты70 общественного здравоохранения требуют меж- секторального подхода (например, в  уходе за пожилыми людьми, борьбе с избыточным весом и ожирением, поощрении физической активно- сти или решении проблем психического здоровья), сотрудничество с муниципальными учреждения- ми является более проблематичным (Jansen, 2007). В этих областях чиновники общественного здра- воохранения должны «соревноваться» с позици- ей и интересами других органов муниципальной администрации. Эффективное сотрудничество также осложняется различиями в организацион- ной культуре бюрократических и профессиональ- ных организаций (Hendriks et al., 2015). В недавнем отчете службы общественного здравоохранения сделан вывод, что ее позиция остается неясной. Цена большого разнообразия организационных структур заключается в  том, что служба обще- ственного здравоохранения теряет свою индивиду- альность. Муниципальные власти часто указывают, что они испытывают трудности в управлении сво- ей службой общественного здравоохранения (AEF, 2013). Что еще более усложняет положение службы общественного здравоохранения, так это то, что ее организация на региональном уровне отдаляет ее от муниципального уровня. Это расстояние услож- няет не только политическое и административное управление службой общественного здравоохра- нения, но и демократический контроль за ее дея- тельностью. Чувство «административной собствен- ности» и местной принадлежности службы менее развито, чем у местных учреждений (AEF, 2013). Неоднозначная позиция службы общественного здравоохранения побудила правительство пред- ставить предложения о том, как усилить положе- ние службы на муниципальном или региональном уровне. Этот документ (Ministry of Health, Welfare and Sports, 2014) наглядно показал их положение, как изображено на Рис. 5-2. В правительственном документе оговаривается «необходимость единообразного обеспечения этих задач» путем разработки стандартов качества для каждого из четырех столпов, которые были приня- ты профессионалами и руководством. Стандарты качества в настоящее время разрабатываются груп- пой, состоящей из представителей Министерства здравоохранения, Национального института обще- ственного здравоохранения и окружающей сре- ды, Нидерландской ассоциации муниципалитетов и местных (региональных) агентств общественного здравоохранения. Национальные агентства общественного здравоохранения На национальном уровне несколько организаций, связанных с национальным правительством в каче- стве агентства или консультативного органа, име- ют большое значение для деятельности в области общественного здравоохранения. Национальный институт общественного здравоохранения и окру- жающей среды (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM) – это независимое исследователь- ское и консультативное агентство со штатом при- мерно в 1500 человек (www.rivm.nl). Он находится в ведении министра здравоохранения и поддержи- вает национальное правительство, муниципалите- ты и другие учреждения, занимающиеся вопроса- ми общественного здравоохранения. Деятельность RIVM охватывает предупреждение инфекционных заболеваний и борьбу с ними, укрепление здоровья населения и безопасность потребителей, а также защиту окружающей среды. Другой основной вид деятельности – сбор данных. Каждый год RIVM публикует отчеты по различным вопросам, вклю- чая общественное здоровье, питание, управление помощью при стихийных бедствиях и окружаю- щую среду. Как упоминалось выше, каждые четыре года RIVM публикует свой национальный отчет о состоянии общественного здоровья и прогноз на будущее (Volksgezondheid Toekomstverkenning, VTV). В  этом документе содержится обзор состояния и  тенденций в  здоровье населения Рисунок 5-2 Задачи службы общественного здра- воохранения Служба общественного здравоохранения Монито- ринг, оповеще- ние, консульта- ции Защита здоровья Защита здоровья населения при кризисах и бедствиях Надзор Источник: Ministry of Health, Welfare and Sports, 2014 5 Нидерланды 71 и распространенности болезней, детерминантах здоровья, здравоохранении и политике здравоох- ранения. Первый отчет был опубликован в 1993 г., а шестой – в 2014 г. Нидерландское агентство по безопасности пищевых продуктов (Nederlandse Voedsel- and Warenautoriteit, NVWA) находится в ведении мини- стра экономики. Оно выполняет различные надзор- ные функции и может налагать административные санкции и штрафы на организации, нарушающие правовые предписания (www.nvwa.nl). До 2015 г. NVWA отвечало за соблюдение закона об алко- гольных продукции и гостеприимстве, и теперь эта задача была передана муниципалитетам. Инспекция здравоохранения (Inspectie voor de Gezondheidszorg, IGZ) осуществляет надзор за исполнением Закона об общественном здравоох- ранении, а также за обеспечение качества меди- цинских услуг, профилактических мер и изделий медицинского назначения. Она напрямую подчи- няется министру здравоохранения и может при- нимать административные меры в случае нару- шения Закона об общественном здравоохранении (www.igz.nl). Совет по здравоохранению (Gezondheidsraadl) – это научный совет, консультирующий правительство по широкому кругу вопросов, включая обществен- ное здравоохранение, например, в отношении про- грамм вакцинации и скрининга, а также здорового питания, гигиены окружающей среды и здоровых условий труда (www.gezondheidsraad.nl). Наконец, Совет по вопросам здоровья и  обще- ства (Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving) (www.raadrvs.nl) выполняет широкую консуль- тативную роль в области здоровья, медицинской помощи и социальных проблем, в то время как Нидерландская организация исследований и раз- работок в области здравоохранения (ZonMw) (www. zonmw.nl) финансирует исследования в области здравоохранения, в  том числе в  области обще- ственного здравоохранения. Помимо этих государственных организаций, большое число частных организаций, нередко финансируемых государством (частично), актив- но занимаются исследованиями, сбором инфор- мации и  коммуникациями. Примеры включа- ют Институт Тримбос (общественное психи- ческое здоровье), Продовольственный центр, Нидерландский институт спорта и физической активности, Нидерландский институт молодежи, Нидерландский институт болезней, передаваемых половым путем, ВИЧ/СПИДа и Нидерландский центр социального развития (Movisie). Некоторые из этих организаций получают государственное финансирование, но прошли через сокращение бюджета в рамках мер жесткой экономии, направ- ленной на сокращение государственного дефицита. В результате этих сокращений организация Stivoro, которая активно участвовала в программах борьбы с курением с 1974 г., прекратила свою деятельность в 2013 г. Центр здоровой жизни Еще одна заслуживающая внимания инициа- тива  – Центр здоровой жизни (RIVM Centrum Gezond Leven), который является частью Национального института общественного здраво- охранения и окружающей среды. Этот центр (www. loketgezondleven.nl) собирает международные дан- ные об эффективности вмешательств в области общественного здравоохранения. Он был создан в 2008 г. Министерством здравоохранения, соци- ального обеспечения и спорта в сотрудничестве с Национальным институтом общественного здра- воохранения и окружающей среды в ответ на кри- тические комментарии Инспекции здравоохране- ния о фрагментированной структуре деятельно- сти общественного здравоохранения, отсутствии знаний об эффективности вмешательств в этой области и отсутствии обмена знаниями. Центр кон- сультирует государственные органы и специали- стов общественного здравоохранения по вопросам эффективности вмешательств. Федерация общественного здравоохранения Нидерландов Федерация общественного здравоохранения Нидерландов (www.nphf.nl)  – это государствен- но-частная сетевая организация для всех учрежде- ний общественного здравоохранения Нидерландов, которая была создана в 2000 г. Она представляет собой объединение около 65 профессиональ- ных организаций, фондов, исследовательских институтов и частных компаний, занимающих- ся профилактикой, укреплением и охраной здо- ровья. Федерация стремится продвигать и укре- плять общественное здоровье путем объединения организаций-единомышленников. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты72 Академические центры сотрудничества в области общественного здравоохранения Чтобы укрепление здоровья населения основыва- лось на фактических данных и для налаживания сетей сотрудничества между местными политиками (политика), специалистами в области общественно- го здравоохранения (практика) и исследователями (наука) в 2006 г. правительство профинансирова- ло программу по созданию академических центров сотрудничества. В 2016 г. было девять таких центров, каждый из которых специализировался на одной из следующих областей: эпидемиологии, инфекци- онных заболеваниях, общественном психическом здоровье, здоровье молодежи, гигиене окружающей среды и демографических изменениях. Результаты работы этих центров неоднозначны (Jansen et al., 2012; Jansen et al., 2015). С одной сторо- ны, в результате исследований, которые были про- ведены совместно с местным политикам и специа- листам в области общественного здравоохранения было получено много знаний, а с другой стороны, различия во взглядах и приоритетах часто затруд- няют сотрудничество. Хотя в стратегических целях академические центры продолжают поддерживаться, политики, принимающие решения, отдельно подчер- кивают, что академические центры сотрудничества «предназначены для помощи неблагополучным груп- пам населения, а не для подготовки докторских дис- сертаций» (Jansen et al., 2015). Руководство центров было склонно уделять первоочередное внимание выполнению рутинных каждодневных обязанностей. На уровне функций врачи общественного здраво- охранения научились проводить исследования в реальных жизненных ситуациях, тогда как универ- ситетские исследователи ближе изучили проблемы практики и политики. После завершения програм- мы в 2014 г. региональные службы здравоохранения насколько это возможно продолжили деятельность академических центров сотрудничества. Цели политики в области общественного здравоохранения При разработке политики в области общественно- го здравоохранения ее цели с 80-х годов прошло- го века принципиально не изменились. Их можно определить как (а) защита и укрепление здоровья; (б) предупреждение заболеваний; (c) сокращение неравенства в отношении здоровья и (г) создание сетей социальной защиты для групп высокого риска. Защита здоровья населения четко определена как ответственность перед обществом. Государство несет ответственность за защиту населения от независя- щих от него рисков для здоровья. Оно должно обе- спечивать адекватную систему общественного здра- воохранения, чтобы избегать рисков для здоровья, своевременно сигнализировать о них, информиро- вать общественность и при необходимости вмеши- ваться. Эта ответственность перед обществом при- обрела особый вес в современном «обществе риска» (Beck, 1992) не только из-за распространения все большего числа рисков и растущего объема знаний о том, что может составлять риски, но и из-за новой тенденции требовать финансовой компенсации за неэффективность управления рисками для здоро- вья населения. Неудача в защите здоровья в случае с Ку-лихорадкой в 2007–2009 гг. (Evaluatiecommissie Q-koorts, 2010) является примером увеличения юри- дической составляющей в вопросах защиты здоровья. Укрепление здоровья также рассматривается как ответственность перед обществом, но противоречие между государственным мерами и индивидуальной ответственностью ощущается сильнее, чем в слу- чае защиты здоровья. Правительство Нидерландов недавно призвало изменить представление об обще- ственном здравоохранении и перейти от «болезней, помощи и зависимости» к «здоровью, предупреж- дению и  самосовершенствованию» (Ministry of Health, Welfare and Sports, 2014). Добавление самосо- вершенствования предполагает бóльший акцент на индивидуальной ответственности за свое здоровье. Эта сдержанность в политической позиции четко прослеживается в нынешних усилиях по решению проблемы избыточного веса и ожирения, которые характеризуются отсутствием мер регулирования. Предупреждение болезней – третья основная цель разрабатываемой политики общественного здраво- охранения. Существуют различные популяцион- ные программы для раннего выявления заболева- ний (рака молочной железы, шейки матки и толстой кишки) и программы вакцинации для иммунизации детей (например, против дифтерии, коклюша, столб- няка, полиомиелита, эпидемического паротита, кори и краснухи). Реализация этих программ является ответственностью национального правительства. Задачу сокращения несправедливости в отноше- нии здоровья следует рассматривать в контексте 5 Нидерланды 73 значительных неравенств в отношении здоровья. Например, в период с 2009 по 2012 гг. у мужчин ожи- даемая продолжительность жизни в низшем соци- ально-экономическом классе была на 6,5 лет меньше, чем в высшем; для женщин разница составила 6,1 года. Что касается ожидаемой продолжительности здоровой жизни, то различия составили 18,5 лет для мужчин и 19 лет для женщин (VTV, 2014). Наконец, потребность в сетях социальной защиты совпадает с целью сокращения неравенства в отно- шении здоровья. Признано, что формирование политики общественного здравоохранения долж- но включать не только программы для всего насе- ления, но и конкретные программы, нацеленные на группы высокого риска. Примерами являются семьи, в которых наблюдается домашнее насилие и с жестокое обращение с детьми, пациенты с хро- ническими психическими проблемами, бездомные, нелегальные мигранты и люди с наркотической зависимостью (Bosma et al., 2015). Профилактический цикл и расстановка приоритетов Как упоминалось выше, ответственность националь- ного правительства в области общественного здра- воохранения выходит за рамки «системной ответ- ственности» и ответственности за контроль крупно- масштабных вспышек инфекционных заболеваний. На национальном правительстве также лежит ответ- ственность определять общие направления действий общественного здравоохранения и устанавливать приоритеты. С этой целью правительство опублико- вало множество отчетов и национальных программ общественного здравоохранения. Знаменательной стала публикация Nota 2000, выпу- щенная в  1986 г. Центральным посланием этого политического документа (подготовленного под вли- янием стратегии ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» и  Алма-Атинской декларации 1978 г.) была идея о том, что на здоровье влияют множество факторов (или детерминантов), включая генетическую пред- расположенность, возраст, образ жизни и окружаю- щую среду. Поэтому, как утверждается в документе, больше внимания следует уделять профилактике, поскольку этап лечения в оказании медицинской помощи – последнее звено в «цепочке охраны здо- ровья». В документе также подчеркивалась необхо- димость получения дополнительной информации о  здоровье населения как отправной точки для разработки политики в области здравоохранения. Было отмечено, что совершенно необходимыми будут доклады с прогнозами в отношении здоровья. С тех пор было опубликовано множество политиче- ских документов в области общественного здравоох- ранения. Закон об общественном здравоохранении 2008 г. требует, чтобы министр здравоохранения каждые четыре года публиковал национальный план общественного здравоохранения, в котором должны быть установлены национальные приоритеты на сле- дующие четыре года (статья 13). Публикация этих пла- нов является частью так называемого «профилакти- ческого цикла». Этот цикл (Рис. 5-3) занимает четыре года и состоит из четырех последовательных этапов: • Первым из них является публикация Национальным институтом общественного здравоохранения и окружающей среды наци- онального отчета о состоянии общественного здоровья и прогноза на будущее. • После этого министр здравоохранения публи- кует четырехлетнюю национальную програм- му общественного здравоохранения. В этом документе также изложен ряд приоритетов общественного здравоохранения. • Третье – муниципалитеты обязаны составить местные планы общественного здравоохране- ния. Эти планы должны включать программы по воплощению национальных приоритетов в конкретные действия. Рисунок 5-3 Профилактический цикл Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды Муниципалитеты Национальный доклад о состоянии общественного здоровья и прогнозах Местная четырехлетняя программа общественного здравоохранения Оценка Национальная четырехлетняя программа общественного здравоохранения Министр здравоохра- нения Инспекция здравоохра- нения Источник: Авторская компиляция Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты74 • Последний шаг – оценка результатов четырехлетней программы Инспекцией здравоохранения. После завершения цикла запускается новый цикл. Недавний пример – национальная программа про- филактики (Ministry of Health, Welfare and Sports, 2013). В  этом политическом документе подчер- кивается необходимость межотраслевого подхо- да, а также сформулированы пять приоритетных задач общественного здравоохранения (Рис. 5-4). Предполагается, что муниципалитеты отобразят эти приоритеты в своих четырехлетних планах общественного здравоохранения. Национальная программа получила дальнейшее развитие в пра- вительственном документе «Все есть здоровье» на 2014–2016 гг. (Alles is Gezondheid), опубликованном в 2015 г. На Рис. 5-4 показаны связи между общественным здравоохранением и социальной сферой, где муни- ципалитеты выполняют различные задачи. Как упоминалось выше, эти задачи были расширены в рамках недавних реформ в области долгосроч- ного ухода и помощи молодежи с передачей ответ- ственности за помощь, оказываемую вне стациона- ров, на местный уровень. Финансирование услуг общественного здравоохранения Услуги общественного здравоохранения в основ- ном финансируются государством за счет налогов. В 2016 г., согласно данным системы счетов здраво- охранения, используемой ОЭСР, ВОЗ и Евростатом, общие расходы на профилактическую помощь (общественное здравоохранение и профилактику) составили 3,6% от общих расходов на здравоохра- нение, что на 4,5% меньше, чем в 2005 г. (Statistics Netherlands, 2017). В Табл. 5-1 показано, что бóльшая часть финансо- вых ресурсов общественного здравоохранения рас- ходуется на предупреждение заболеваний и защиту здоровья. В 2017 г. на укрепление здоровья было выделено менее 10%. Таблица 5-1 Государственный бюджет здравоохра- нения в 2017 г. Мероприятия Бюджет в млн евро Проценты Защита здоровья 104 15,9 Предупреждение заболеваний 477 73,0 Укрепление здоровья 54 8,3 Прочие 18 2,8 Итого 653 100 Источник: Ministry of Health, Welfare and Sports, 2017 Большая часть национального бюджета обществен- ного здравоохранения выделяется муниципали- тетам, которые в значительной степени свободны выбирать, как расходовать эти ресурсы. Поскольку бюджет не предназначен лишь для нужд обще- ственного здравоохранения, они могут решить потратить на общественное здравоохранение боль- ше или меньше. Источниками финансовых ресур- сов региональных служб здравоохранения являют- ся муниципалитеты (64% в 2013 г.), национальное правительство или другие государственные источ- ники финансирования (например, через субсидии или контракты на исследования) (11%) и платные услуги (например, вакцинация путешественников) (AEF, 2013). Финансовый кризис и последующее сокращение государственных расходов для сни- жения государственного дефицита и долга также повлияли на финансирование региональных служб здравоохранения. Им пришлось сократить расхо- ды и, в ряде случаев, сократить свою деятельность (AEF, 2013). Рисунок 5-4 Приоритеты в области общественного здравоохранения и политики Здравоохранение Муниципалитет диабет депрессия курение алкоголь избыточный вес физическая активность Школьное образование Район Источник: Ministry of Health, Welfare and Sports, 2013 5 Нидерланды 75 На Рис. 5-5 показана динамика государствен- ных расходов на профилактику в  2005–2013 гг. с поправкой на инфляцию и покрытие следующих услуг: программы вакцинации (молодежи), вакци- нация от гриппа, услуги по охране здоровья мате- ри и ребенка, скрининг на рак молочной железы и шейки матки, медицина труда и ежегодные сто- матологические осмотры. Расходы на душу населе- ния увеличивались с 2005 по 2010 гг., а затем умень- шились. Однако доля расходов на профилактику в общих расходах на здравоохранение непрерывно снижалась в период с 2005 по 2013 гг. Рисунок 5-5 Изменения в государственных расхо- дах на профилактику в 2005–2013 гг.; расходы в 2005 г. приняты за 100% 70 80 90 100 110 120 130 20 05 г. 20 06 г. 20 07 г. 20 08 г. 20 09 г. 20 10 г. 20 11 г. 20 12 г. 20 13 г. П ро це нт ы Расходы на профилактику на душу населения Доля (%) расходов на профилактику в общих расходах на здравоохранение Источник: Zorgbalans, 2014 Кадры общественного здравоохранения Как упоминалось выше, закон об общественном здравоохранении 2008 г. требует от муниципали- тетов создания службы общественного здравоох- ранения. Они могут выбирать, как организовать свою службу, но в целом ее сотрудники должны обладать знаниями и опытом в области социаль- ной медицины, социального ухода, эпидемиологии, укрепления здоровья и поведенческих наук. Общая численность и состав кадров обществен- ного здравоохранения в Нидерландах неизвестны, а унифицированная система для регулярного сбо- ра данных о кадрах общественного здравоохране- ния отсутствует. Объединение имеющихся данных о кадрах из семи отчетов в 2012 г. дало «наилучшую оценку» общей численности кадров обществен- ного здравоохранения – 12 тыс. штатных единиц в эквиваленте полной занятости (ЭПЗ) (Jambroes, 2012). Однако эта точечная оценка некорректна, поскольку в отчетах использовались разные опре- деления кадров общественного здравоохранения. Пример, относящийся к кадрам общественного здравоохранения, оказывающим профилактическую помощь молодежи Недавнее исследование численности и  состава рабочей силы в сфере профилактического здра- воохранения для молодежи дает более наглядные данные о кадрах, занятых в области общественно- го здравоохранения (Jambroes et al., 2015). Общая численность кадров в сфере профилактического здравоохранения для молодежи в Нидерландах составила 7000 специалистов, что соответствует 4934 штатным единицам в ЭПЗ и 0,65% от общей численности персонала (в ЭПЗ) в системе здраво- охранения. Существуют некоторые региональные различия в численности сотрудников, отвечаю- щих за работу с детьми (в возрасте 0–18 лет) и с молодежью – от 688 до 1007, а также в численно- сти сотрудников, отвечающих за помощь детям в возрасте четырех лет и младше – от 163 до 223 (Jambroes et al., 2015). На Рис. 5-6 представлено распределение общего числа штатных единиц для каждой из основных оперативных функций общественного здраво- охранения (ОФОЗ), как это определено ВОЗ в ее Европейском плане действий по укреплению потен- циала и  услуг общественного здравоохранения (ВОЗ, 2012) и скорректировано для осуществления оперативных функций общественного здравоохра- нения для молодежи. (Jambroes et al., 2015): 1. Эпиднадзор и оценка состояния здоровья и бла- гополучия молодежи. 2. Мониторинг и реагирование на психосоциаль- ные инциденты и чрезвычайные ситуации. 3. Защита здоровья молодежи. 4. Укрепление здоровья молодежи, воздействие на социальные детерминанты, сокращение нера- венств, включая информационно-просветитель- скую деятельность и коммуникации, и социаль- ную мобилизацию в интересах здоровья. 5. Профилактика болезней, включая раннее выяв- ление нарушений здоровья. 6. Продвижение, развитие и  поддержка госу- дарственной политики в  области здоровья молодежи. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты76 7. Обеспечение достаточного числа компетентных кадров здравоохранения для помощи молодежи. 8. Обеспечение доступа к медицинской помощи для молодежи и ее качества. 9. Содействие развитию исследований в области здоровья молодежи для для научного обоснова- ния политики и практики. 10. Обеспечение системы защиты здоровья молодежи. 11. Менеджмент и лидерство в команде. Все одиннадцать оперативных функций по охране здоровья молодежи предоставляются соответству- ющими организациями, включая местные службы общественного здравоохранения, но существу- ют значительные различия в кадровых ресурсах (Рис. 5-6). Большинство штатных единиц связаны с эпиднадзором, укреплением здоровья и преду- преждением заболеваний, а наименьшее их чис- ло – с защитой здоровья и инцидентами в области психосоциального здоровья. Схема ОФОЗ схожа во всех регионах. Рисунок 5-6 Доля штатных единиц, приходящаяся на каждую ОФОЗ в области профилак- тической помощи молодежи 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Д ол я (% ) ш та тн ы х ед ин иц Источник: Jambroes et al., 2015 Меры политики, управление и информационные системы в отношении кадровых ресурсов Планирование и развитие кадров общественного здравоохранения в Нидерландах регулируется на трех уровнях: • на муниципальном уровне, состоящем из организаций, предоставляющих местные или региональные услуги общественного здравоохранения; • на уровне врачей общественного здра- воохранения, организованных в форме Профессиональной ассоциации врачей обще- ственного здравоохранения (Koepel Artsen Maatschappij en Gezondheid, KAMG); и • на национальном уровне в форме Консультативного комитета по планированию медицинских кадров (Capaciteitsorgaan). На местном уровне не существует централизован- ной кадровой политики для предоставления услуг общественного здравоохранения. Стандарты или руководящие принципы для надлежащей числен- ности и состава кадров общественного здравоох- ранения практически отсутствуют, и муниципа- литеты в значительной степени вправе определять их сами. Врачи общественного здравоохранения участвуют в управлении кадровыми ресурсами посредством участия в разработке и поддержании стандартов профессиональной практики, а также общих про- грамм обучения для подготовки новых врачей общественного здравоохранения. KAMG также консультирует Министерство здравоохранения по вопросам национального распределения мест в  системе обучения для врачей общественного здравоохранения. Консультативный комитет по планированию меди- цинских кадров отвечает за оценку возникающих потребностей в  сфере подготовки врачей обще- ственного здравоохранения на национальном уровне на четырехлетний период (Capaciteitsorgaan, 2011). И  эта оценка основана на имитационной модели. Потребность во врачах общественного здравоохранения определяется несколькими пока- зателями, включая, среди прочего, прогнозируемые демографические и эпидемиологические изменения в структуре населения, программы перераспреде- ления обязанностей и социально-экономические изменения. Однако финансовые ресурсы, выделя- емые на программы обучения, не соответствуют расчетной потребности в рабочей силе. Например, в 2013 г. фактический объем обучения был на 37% меньше, чем было рекомендовано консультативным комитетом (Batenburg & van der Lee, 2014). 5 Нидерланды 77 Нидерландская школа общественного и професси- онального здоровья (NSPOH) является основным учебным заведением для постдипломного образо- вания в области общественного здравоохранения или медицины труда. Помимо программ медицин- ского обучения, NSPOH также предлагает обра- зование по программе магистра общественного здравоохранения и несколько курсов повышения квалификации. Недавно Министр здравоохранения получил докладную записку о том, как необходимо готовить профессионалов здравоохранения для эффектив- ного решения предстоящих задач (Kaljouw & Van Vliet, 2015). Описанный подход к обучению основан на новой концепции здоровья, которая фокусиру- ется не на болезнях, а на функционировании и спо- собности адаптироваться и справляться самосто- ятельно (Huber et al., 2016). Эта новая концепция может иметь последствия для будущих кадров здравоохранения и их компетенций, поскольку в ней делается упор на профилактику и обществен- ное здравоохранение. Обеспечение качества и оценка производительности Система регулярного мониторинга и  обеспече- ния качества ряда услуг общественного здраво- охранения, предоставляемых на разных админи- стративных уровнях, отсутствует. Большая часть доступной информации относится к программам иммунизации и скрининга, организованным на национальном уровне (Рис. 5-7). Эффективность и действенность более децентрализованных услуг общественного здравоохранения, предоставляе- мых региональными службами общественного здравоохранения и муниципалитетами, как пра- вило, не отслеживаются. Программы иммунизации Национальный институт общественного здра- воохранения и  окружающей среды проводит мониторинг эффективности и качества программ иммунизации. Совет по здравоохранению, в зна- чительной степени опирающийся на исследования и мониторинг, является наиболее важным консуль- тативным органом по программам иммунизации, а также по национальным программам скрининга. Уровень охвата детей национальной программой иммунизации высок. Тем не менее, общий уровень охвата детей в возрасте до двух лет снизился с 96,1% (когорта 1995 г.) до 91,2% (когорта 2014 г.). Уровень охвата первой вакцинацией против эпидемиче- ского паротита, кори и краснухи (MMR) составил 93,8% в 2016 г. (когорта 2014 г.). В настоящее время доля вакцинированных находится ниже критиче- ского уровня 95%, установленного Всемирной орга- низацией здравоохранения для ликвидации кори (Van Lier et al., 2016). Уровень охвата детей в возрас- те до 10 лет в 2016 г. составил 90,9% (когорта 2006 г.). По другим вакцинам в рамках национальной про- граммы иммунизации также наблюдается неболь- шое снижение охвата. К концу 2016 г. в СМИ раз- горелась острая дискуссия между сторонниками и противниками программы иммунизации детей. Охват вакцинацией в рамках Национальной про- граммы по гриппу, введенной в 1997 г., представ- лен ниже. В настоящее время все люди в возрасте 60 лет и старше и из определенных групп риска (с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, заболеваниями легких, тяжелыми заболеваниями почек и пациенты с низкой устойчивостью к грип- пу) ежегодно приглашаются своим врачом общей практики на бесплатную вакцинацию. Охват этой программой среди людей в возрасте 60 лет и стар- ше постепенно снизился с 71,5% в 2008 г. до 52,8% в 2014 г. Он также снизился среди всех групп риска. Хотя нет четкого объяснения причин этого сниже- ния (Sloot et al., 2015), но свою роль могло сыграть критическое освещение программы в СМИ, ставя- щее под сомнение ее ценность (IQ Healthcare, 2013). Программы скрининга Программа скрининга для выявления рака молоч- ной железы для женщин в возрасте 50–75 лет была введена в 1988 г. В настоящее время она организо- вана Национальным институтом общественного здравоохранения и окружающей среды и осущест- вляется пятью региональными скрининговыми организациями. Женщин приглашают к участию каждые два года. Уровень охвата – 79,4% в 2013 г., при этом показатель выявляемости рака молочной железы составил 6,9 на 1000 женщин, прошедших обследование. По оценке общее число предотвра- щенных смертей от рака молочной железы – 775 в год (Рис. 5-7). Программа ежегодно контроли- руется и оценивается национальной оценочной группой. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты78 Национальная программа скрининга для выявле- ния рака шейки матки действует с 1996 г. Каждые пять лет к участию приглашаются женщины в воз- расте 30–60 лет. Уровень охвата в 2012 г. составил 64%. Новая программа, основанная на самотести- ровании, началась в июле 2016 г. В 2014 г. программа скрининга для выявле- ния рака шейки матки охватила 58% населения. Относительно низкий показатель охвата может быть частично вызван негативными кампаниями в (социальных) СМИ (De Melker et al., 2012). Наконец, в 2013 г. стартовала национальная про- грамма скрининга для выявления рака толстой кишки. Каждые два года к участию в этой програм- ме приглашаются все люди в возрасте 55–75 лет. Рисунок 5-7 Уровень охвата национальными программами скрининга 60 70 80 90 100 20 01 г. 20 03 г. 20 04 г. 20 05 г. 20 06 г. 20 07 г. 20 08 г. 20 09 г. 20 10 г. 20 11 г. 20 12 г. 20 02 г. Неонатальная прививка в пятку Проверка слуха у новорожденных Рак молочной железы Рак шейки матки П ро це нт ы Пренатальный скрининг инфекций Источник: Zorgbalans, 2014 Услуги и планы местного общественного здравоохранения Муниципалитетам отводится важная роль в пре- доставлении услуг общественного здравоохране- ния. По мнению правительства, они лучше всех способны разработать интегральный подход к общественному здравоохранению, ориентиро- ванный на потребности граждан. Однако различ- ные исследования показывают, что реализовать межсекторальный подход на практике далеко не просто. В  частности, существует разрыв меж- ду риторикой и  реальностью интегрированно- го подхода к  общественному здравоохранению (Steenbakkers et al., 2012). Как упоминалось выше, Закон об обществен- ном здравоохранении 2008 г. требует, чтобы муниципалитеты представляли каждые четыре года местный план общественного здравоохране- ния с указанием целей и мероприятий, принимая во внимание приоритеты, изложенные в нацио- нальной программе общественного здравоохране- ния. Однако неясно, насколько хорошо они справ- ляются с этой задачей. Муниципалитеты в целом не измеряют эффективность и результативность своей деятельности в области общественного здра- воохранения. В лучшем случае они отслеживают показатели вложений, процессов и промежуточ- ных результатов, но не конечных результатов. Проведенная Инспекцией здравоохранения оцен- ка содержания и качества местных планов здраво- охранения в 2009 г. показала, что еще есть много возможностей для улучшения. Инспекция пришла к выводу, что по некоторым параметрам эффектив- ность в 2009 г. была хуже, чем в 2004 г. Основные выводы инспекции: • 64% местных планов не соответствовали тре- бованиям законодательства. Только 36% пла- нов получили в этом отношении оценку «при- емлемо» или «хорошо». Было установлено, что муниципалитеты лучше отмечают проблемы общественного здравоохранения, чем прини- мают конкретные меры. Это также относится к проблеме неравенства в отношении здоровья между социально-экономическими классами. • 61% муниципалитетов указали, что они обра- щаются к своим службам общественного здра- воохранения за советом по решениям, которые могут иметь далеко идущие последствия для общественного здравоохранения; 37% заявили, что «иногда» так поступают, а 2% заявили, что вообще не обращаются в службу общественно- го здравоохранения. • 81% местных планов относились ко всем пяти приоритетным задачам (см. Рис. 5-4), а 12% – только к четырем. • Мало внимания было уделено реализации. Только 4% местных планов получили оценку «хорошо» и 21% «приемлемо» в отношении реализации; в 25% планов реализации прак- тически не уделялось внимания. Недостаток финансовых ресурсов и административного потенциала часто приводился в качестве объ- яснения отсутствия программы реализации. 5 Нидерланды 79 • 50% муниципалитетов не проводили монито- ринг и оценку своей деятельности в области общественного здравоохранения. Заключение и перспективы Несмотря на то, что были проведены некоторые исследования конкретных профилактических программ, невозможно сделать однозначные выво- ды об эффективности и результативности служб общественного здравоохранения в Нидерландах. Общая картина такова, что здоровье населения в Нидерландах достаточно хорошее и за послед- ние десятилетия оно еще улучшилось в некоторых аспектах (Zorgbalans, 2014). Однако есть возмож- ности для дальнейших улучшений, в том числе в области борьбы с потреблением табака и алкого- ля, проблемы избыточного веса и ожирения, а так- же неравенства в отношении здоровья. Сильной стороной системы общественного здраво- охранения Нидерландов является хорошо развитая инфраструктура. Существует общенациональная структура программ скрининга и  вакцинации, а также 25 региональных служб общественного здравоохранения, охватывающих все муниципа- литеты. Существование этих региональных орга- низаций является предпосылкой для развития активного подхода к общественному здравоохра- нению на местном и региональном уровнях. Кроме того, существует 25 сетевых организаций (GHORs), которые координируют деятельность медицинских работников («белых»), полиции («синих») и пожар- ных («красных») в случае крупномасштабных чрез- вычайных ситуаций и  бедствий. Координации между региональными службами общественного здравоохранения и GHORs способствует полное географическое совпадение их зон ответственно- сти. При необходимости потенциал можно быстро увеличить за счет вовлечения других регионов, национального правительства и Национального института общественного здравоохранения и окружающей среды. Инфраструктура для эпи- демиологических исследований и  мониторин- га здоровья населения также хорошо развита. Полученные данные позволяют отслеживать раз- витие здравоохранения не только на национальном или региональном уровне, но и на уровне микро- районов в каждом городе. Еще одна сильная сторона  – это формально закрепленная принадлежность общественного здравоохранения к органам местного самоуправ- ления. Закон об общественном здравоохранении 2008 г. обеспечивает официальную институцио- нальную основу для ответственности националь- ных и местных органов власти и координации их деятельности в области общественного здравоох- ранения, в частности, в отношении крупномас- штабных вспышек инфекционных заболеваний. Слабым элементом организации служб обще- ственного здравоохранения в Нидерландах явля- ется неполное преобразование муниципалитетами национальных профилактических программ в кон- кретные местные программы. На практике отно- шения между муниципалитетами и региональной службой здравоохранения могут быть напряжен- ными. Финансовый кризис заставил многие муни- ципалитеты сократить бюджет региональных служб здравоохранения, поскольку государствен- ный бюджет на деятельность в области обществен- ного здравоохранения на муниципальном уровне не выделяется. Одна из проблем состоит в том, как найти надле- жащий баланс между национальным и местным административными уровнями в  сфере обще- ственного здравоохранения. Текущая тенденция – децентрализация. Но что, если результаты деятель- ности муниципалитетов или частных субъектов ниже ожидаемых? Децентрализация не должна приводить к  менее результативным или менее эффективным действиям в области общественного здравоохранения. Несмотря на несколько иници- атив (таких как академические центры сотрудни- чества или Центр здоровой жизни), направленных на то, чтобы меры общественного здравоохранения были научно обоснованными, остаются вопросы в отношении эффективности и результативности региональных служб общественного здравоохра- нения. Правительство страны начало программу измерения качества, но она все еще находится на начальной стадии. Участие широкого круга государственных и част- ных организаций имеет решающее значение для достижений в  области общественного здраво- охранения, что было признано в  Нидерландах в  качестве совместной деятельности в  области общественного здравоохранения. Однако ее успех во многом зависит от моральных обязательств и, возможно, в  некоторой степени от публичного порицания в отчетах по результатам мониторинга. Очевидно, что неполное воплощение моральных Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты80 обязательств в конкретные действия – «ахиллесова пята» совместной деятельности. Лицам, определяющим политику, придется решать сложные этические проблемы в своих усилиях по укреплению общественного здравоохранения. Пропаганда здорового образа жизни как «нормаль- ного образа жизни» имеет смысл (в конце концов, большинство людей считают свое личное здоровье самой важной ценностью в жизни), но насколько далеко могут зайти такие меры? Как сбалансиро- вать здоровье и свободу выбора, личную ответ- ственность и неприкосновенность частной жизни? Лица, определяющие политику, понимают, что финансирование здравоохранения может стать неустойчивым в будущем без радикальной перео- риентации политики здравоохранения с уделением большего внимания профилактике, чтобы избе- жать ненужных затрат. Национальное правитель- ство выразило свою приверженность профилакти- ке в различных политических документах, включая Национальную программу профилактики, извест- ную как «Все есть здоровье» (Alles is Gezondheid). Однако остается проблема того, как воплотить эти программы в конкретные меры, принимаемые на местном уровне, и как обеспечить активное и постоянное участие муниципалитетов, других государственных органов и частного сектора. Библиография AEF (Andersson Elffers Felix) (2013). Borging van de publieke gezondheid en de positie van de GGD [Обеспечение обще- ственного здравоохранения и положения местных служб общественного здравоохранения]. Utrecht. Batenburg R, van der Lee I (2014). Issues regarding training positions for youth health care physicians, physicians in infectious disease control, environmental public health physicians and tuberculosis control physicians (Dutch). Utrecht: NIVEL. Beck U (1992). Risk Society. Towards a New Modernity. London: Sage Publications. Bosma H et al. (2015). Lonely at the bottom: a cross-sectional study on being ill, poor and lonely. Public Health, 129:185–187. Capaciteitsorgaan (2011). Capaciteitsplan 2010, Deelrapport 4: Sociaal Geneeskundigen [Capacity Plan 2010, Sub-report 4: Social Medicine]. Utrecht. De Melker H et al. (2012). Developments in HPV vaccination. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 156(47):A5410. De Swaan A (1988). In care of the state. Oxford: Polity Press. Evaluatiecommissie Q-koorts (2010). Van verwerping tot verheffing. Q-koortsbeleid in Nederland [From rejection to exaltation. Q fever policy in the Netherlands]. Den Haag. Hendriks A et al. (2015). One more question to guide the development and implementation of Health in All Policies: Integrate? Health Promotion International, 2015:1–3. Houwaart E (1991). De hygiënisten: Artsen, staat & volksgezondheid in Nederland 1840–1890 [The hygienists: Doctors, state & public health in the Netherlands 1840- 1890]. Groningen: Historische Uitgeverij Groningen. Huber M et al. (2016). Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: a mixed methods study. BMJ Open, 5:e010091. IQ Healthcare (2013). Monitoring vaccinatiegraad nationaal programma grieppreventie [Мониторинг уровней вакцина- ции в рамках национальной программы по профилакти- ке гриппа]. Nijmegen. Jambroes M (2012). Enumeration of the public health workforce in the Netherlands; insight into the size and composition is limited. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 156. Jambroes M et al. (2015). Enumerating the preventive youth health workforce: size, composition and regional variation in the Netherlands. Health Policy, 119(12):1557–1564. Jansen M (2007). Mind the gap. Collaboration between practice, policy and research in local public health. Dissertatie, Universiteit Maastricht. Jansen M et al. (2012). Working at the nexus between public health policy, practice and research. Dynamics of knowledge sharing in the Netherlands. Health Research Policy and Systems 10:33 (http://www.health-policy-systems.com/ content/10/1013). Jansen M et al. (2015). Conditions for sustainability of Academic Centres for Public Health in the Netherlands: a mixed methods design. Health Research Policy and Systems, 13:36, DOI 10.1186/s12961-015-0026-7. Kaljouw M, Van Vliet K (2015). Naar nieuwe zorg en zorgberoepen [К новому типу помощи и профессий в области оказания помощи. Общие положения]. De countouren. Diemen: Zorginstituut Nederland. Kroneman M et al. (2016). The Netherlands: health system review. Health Systems in Transition, 18(2):1–239. Ministry of Health, Welfare and Sports (2013). Nationaal Programma Preventie. Ministry of Health, Welfare and Sports (2014). Betrouwbare Publieke Gezondheid: gezamelijke verantwoordelijkheid van gemeenten en rijk [Надежное общественное здравоохра- нение: совместная ответственность муниципалитетов и государства]. Ministry of Health, Welfare and Sports (2015). Alles is Gezondheid 2014–2016 [Все есть здоровье 2014–2016 гг.]. Ministry of Health, Welfare and Sports (2017). Begroting Volksgezondheid, Welzijn en Sport [Budget Public Health, Welfare and Sport] (http://www.rijksbegroting. nl/2017/, accessed 22 June 2017). Querido A (1965). Een eeuw staatstoezicht op de volksgezondheid [Век государственного надзора за обще- ственным здравоохранением]. Den Haag: Staatsuitgeverij. 5 Нидерланды 81 Peeters R (2013). The Preventive Gaze: How Prevention Transforms Our Understanding of the State. The Hague: Eleven International Publishing. Sloot R et al. (2015). Vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2014 [Уровни вакцинации в рамках Национальной программы профилактики гриппа на 2014 г.]. Utrecht: NIVEL. Statistics Netherlands (2017). StatLine [online database]. The Hague/Heerlen: Statistics Netherlands (http://statline.cbs.nl/, accessed 22 June 2017). Steenbakkers M et al. (2012). Challenging Health in All Policies, an action study in Dutch municipalities. Health Policy, 105:288–295. van Lier E.A. et al. (2016). Immunisation coverage and annual report. National Immunisation Programme in the Netherlands 2016. Bilthoven: RIVM. VTV (Volksgezondheid Toekomst Verkenning) (2014). Een gezonder Nederland [Здоровые Нидерланды]. Bilthoven: RIVM. Zorgbalans (2014). De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg [Результативность здравоохранения Нидерландов]. Bilthoven: RIVM. ВОЗ (2012). Европейский план действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения, Копенгаген: Европейское региональное бюро Всемирная организация здравоохранения, 2012 г. (www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0008/171773/RC62wd12rev1-Rus- updated.pdf). Веб-сайты: ww.jellinek.nl/vraag-antwoord/ wat-is-het-doel-van-hetalcoholbeleid/ www.nationaalkompas.nl. Antimicrobiële resistentie: wat is het bereik en wat zijn de effecten van preventie? www.utrecht.nl. Gezond gewicht Utrecht. Resultaten van een uniek samenwerkingsproject.

6 Польша Roman Topór-Mądry, Łukasz Balwicki, Iwona Kowalska-Bobko, Cezary W. Włodarczyk Исторические и контекстуальные предпосылки Общий контекст С 1989 г. польская система здравоохранения пре- терпела ряд реформ, в ходе которых она перешла от модели Семашко, основанной на государственной собственности и финансируемой из центрального бюджета, к более децентрализованной и частично приватизированной системе, основанной на обяза- тельном медицинском страховании. В 1997 г. была создана децентрализованная система из 17 относи- тельно независимых фондов медицинского стра- хования, которые впоследствии были заменены в 2003 г. организацией «Национальный фонд здра- воохранения», заключающей контракты с постав- щиками медицинских услуг. Министерство здравоохранения является клю- чевым директивным и регулирующим органом в системе здравоохранения, и его поддерживает ряд консультативных органов, в  том числе соз- данных недавно. В Польше существует три уровня территориального управления и самоуправления (действуют с 1999 г.): 1) гмина (gmina, коммуна или муниципалитет); 2) повят (powiat, округ или рай- он); и 3) воеводство (województwo, также перево- дится как регион). По состоянию на январь 2016 г. насчитывалось 16 воеводств, 380 повятов (в том числе 66 городов с таким статусом) и 2478 гмин. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты84 Воеводством управляет воевода, который назна- чается центральным правительством, и маршалом воеводства, который избирается региональным выборным собранием. В воеводствах существует двойная природа управления: воевода представ- ляет центральное правительство (таким образом, отвечая за налогообложение, военное и статисти- ческое управление и т.д.), а органы воеводского управления отвечают за региональную стратегию и политику в отношении социально-экономиче- ского развития и функционирования некоторых региональных государственных служб (например, среднее образование и специализированные меди- цинские услуги). Помимо определенных функций здравоохранения (см. ниже) повяты в основном несут ответствен- ность за предоставление среднего образования на местном уровне, определенных социальных услуг и защиту потребителей, тогда как деятельность гмин охватывает такие области, как обществен- ный транспорт, начальное образование, социаль- ное обеспечение и услуги в области культуры. Они финансируются частично из местных бюджетов и частично из центрального. Территориальные органы здравоохранения на каждом из трех уровней (гмина, повят, воевод- ство) несут ответственность за задачи, связанные со здоровьем, включая адекватность потребностям в предоставлении услуг и обеспечение инфраструк- туры здравоохранения, а также за укрепление здо- ровья и предупреждение заболеваний. Кроме того, органы воеводского управления несут ответствен- ность за стратегию и планирование здравоохране- ния, а воеводы несут ответственность за службы неотложной медицинской помощи в своем регионе. Территориальные органы управления на каждом уровне руководят больницами уровня повятов и воеводств. Общественное здравоохранение в Польше Хотя первый Закон об общественном здравоохра- нении в Польше был принят еще в 1939 г., термин «общественное здравоохранение» был в значитель- ной степени забыт до 1989 г. Система обществен- ного здравоохранения, то есть санитарный надзор, была создана в 1950-х и 1960-х гг. В первую очередь он был сосредоточен на гигиене и инфекционных заболеваниях. Крупные кампании того времени против туберкулеза и  болезней, передаваемых половым путем, а также программы вакцинации детей принесли ощутимый успех. Сеть учрежде- ний, обеспечивающих санитарный надзор, в основ- ном существует и сегодня, и некоторые до сих пор деятельность в области общественного здравоохра- нения приравнивают к действиям этой сети. Более современное понятие и даже наименование «общественное здравоохранение» стали система- тически использоваться в Польше в начале 1990-х годов. Первая школа общественного здравоохра- нения в Польше, которая обучает специалистов общественного здравоохранения, была основана в 1991 г. в Кракове Ягеллонским университетом и Медицинской академией. Она была создана по образцу Гарвардской школы общественного здра- воохранения и Национальной школы обществен- ного здравоохранения Франции. В 1997 г. Школа общественного здравоохранения стала частью Медицинского колледжа Ягеллонского универси- тета (JUMC), начав обучение с программы бака- лавриата. В 1993 г. в Лодзи была создана Польская ассоциация общественного здравоохранения. Она внесла свой вклад в развитие общественного здра- воохранения в Польше, организовав конференцию Европейской ассоциации общественного здраво- охранения (EUPHA) в Лодзи в 2009 г. Польская ассоциация социальной медицины была основана еще в 1916 г., сейчас она изменила свое название на Польское общество социальной медицины и обще- ственного здравоохранения. Во второй половине 1990-х и  в 2000-х гг. обще- ственное здравоохранение получало все большее признание. Многие административные органы на уровне министров, а также на более низких уров- нях администраций приняли термин «обществен- ное здравоохранение», и, как правило, в сочета- нии с «социальной политикой». Еще одним шагом к признанию общественного здравоохранения ста- ло введение функции консультанта по обществен- ному здравоохранению как на национальном, так и на региональном уровнях. В 2007 г. был создан Национальный институт общественного здра- воохранения на базе Национального института гигиены (Национальный институт общественного здравоохранения существовал с 2002 г., но на базе других институтов). До сентября 2015 г. термин «общественное здра- воохранение» упоминался в  законодательстве о здравоохранении и, не имея четкого определения, в основном использовался в значении «здоровье 6 Польша 85 населения». 11 сентября 2015 г. был принят Закон об общественном здравоохранении (см. ниже). Хотя в нем не дается определения «общественного здра- воохранения», но в нем перечисляются меропри- ятия общественного здравоохранения и указыва- ется, какие организации участвуют в их реализа- ции и финансировании. В соответствии с законом «общественное здравоохранение» включает следу- ющие виды деятельности: • мониторинг и оценка здоровья населения, угроз здоровью и качеству жизни, связанных со здоровьем всего населения; • санитарное просвещение с учетом потребно- стей различных групп населения, особенно детей, подростков и пожилых людей; • укрепление здоровья; • предупреждение болезней; • меры по выявлению, устранению или сниже- нию рисков и ущерба для физического и пси- хического здоровья в местах проживания, обу- чения, работы и отдыха; • анализ адекватности и эффективности пре- доставляемых медицинских услуг в связи с выявленными медицинскими потребностями общества; • инициирование и проведение научных иссле- дований и международного сотрудничества в области общественного здравоохранения; • развитие человеческих ресурсов, участвую- щих в деятельности в области общественного здравоохранения; • сокращение социально-экономического нера- венства в отношении здоровья; • мероприятия в области физической активности. Это определение общественного здравоохранения соответствует определению ВОЗ, согласно которо- му «общественное здравоохранение относится ко всем организованным мерам (государственным или частным) для предупреждения болезней, укре- пления здоровья и продления жизни населения в целом. Его деятельность направлена на создание условий, в которых люди могут быть здоровыми, она сосредоточена в целом на населении, а не на отдельных пациентах или заболеваниях». Новое польское определение также охватывает то, что было определено ВОЗ как основные оперативные функции общественного здравоохранения (ОФОЗ) (ВОЗ, 2012). Национальная политика в области здравоохране- ния изложена в форме национальных программ здравоохранения, принимаемых постановления- ми Совета министров. Первая Национальная программа здравоохранения была разработана в 1990 г. в ответ на политику ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 г.». Это была первая попытка скоор- динировать усилия различных структур государ- ственного управления, НПО и местных сообществ в целях защиты, сохранения и улучшения здоровья населения. Четвертая Национальная программа здравоохранения (на период 2007–2015 гг.) вклю- чала 8 стратегических целей и  15 оперативных задач (см. Табл. 6-1). Основная цель Национальной программы здравоохранения заключается в улуч- шении здоровья и  качества жизни, связанного со здоровьем, а также в сокращении неравенства в отношении здоровья. Это должно быть достиг- нуто путем продвижения здорового образа жизни через создание способствующих хорошему здоро- вью условий в местах проживания, работы и учебы, и посредством мер, связанных со здоровьем, осу- ществляемых органами местного самоуправления и НПО. Национальная программа здравоохране- ния была разработана межсекторальной коорди- национной группой с помощью Национального института общественного здравоохранения  – Национального института гигиены (NIPH-NIH). Следующая Национальная программа здравоох- ранения (см. ниже) охватывает период 2016–2020 гг. Национальная программа здравоохранения на 2007–2015 гг. в целом рассматривалась как не эф- фективный инструмент политики. Хотя в  ней и содержались некоторые руководства, в ней не были указаны подробные меры по достижению поставленных целей. В Национальной программе здравоохранения указано несколько учреждений, которые могут быть вовлечены в ее реализацию, но без определения конкретных обязанностей или сроков и бюджетов. Только для первых трех стра- тегических целей были указаны источники финан- сирования. Они определены в  Национальной программе профилактики и  лечения сердечно- сосудистых заболеваний, Национальной програм- ме борьбы с  онкологическими заболеваниями и Законе 2006 г. о национальных службах неотлож- ной медицинской помощи. Для других целей не Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты86 было специально выделенных источников финан- сирования, и расходы покрывались за счет бюд- жетных ассигнований на различные другие про- граммы здравоохранения, такие как Программа психического здоровья на 2006–2008 гг. Закон об общественном здравоохранении 2015 г. Закон об общественном здравоохранении всту- пил в силу 3 декабря 2015 г. За предыдущие десять лет было подготовлено несколько проектов, но ни один из них не получил четкой поддержки Министерства здравоохранения. Положение изме- нилось с  принятием Закона об общественном здравоохранении 2015 г., который был поддержан одним из заместителей Министра здравоохране- ния, Beaty Małeckiej-Libera. Закон был разработан и принят в считанные месяцы. Закон устанавливает правовую основу для обще- ственного здравоохранения и  вносит бóльшую согласованность в  ранее фрагментированную область польского законодательства. Он направлен на повышение признания важности общественного здравоохранения и содействие систематическому и междисциплинарному подходу к формированию государственной политики в этой области. Однако помимо отчетности закон не налагает никаких новых обязательств на государственные органы и не наделяет их какими-либо новыми полномо- чиями в области общественного здравоохранения. В законе подчеркивается необходимость проведе- ния в сотрудничестве с местными органами вла- сти и воеводами оценки адекватности и эффек- тивности услуг общественного здравоохранения в отношении потребностей в области здравоох- ранения. Как упоминалось выше, в законе также указывается, какие организации участвуют в реа- лизации и финансировании услуг общественно- го здравоохранения. К ним относятся правитель- ственные органы, государственные учреждения, исполнительные органы, органы местного самоу- правления и неправительственные организации (НПО). Также упоминается Национальный фонд здравоохранения, который финансирует медицин- ские услуги и субсидирует программы политики здравоохранения. Министерство здравоохранения отвечает за координацию и оценку задач в области общественного здравоохранения в  сотрудниче- стве с Национальным институтом общественного здравоохранения – Национальным институтом гигиены, учреждениями, занимающимися профи- лактикой наркомании, Институтом сельскохозяй- ственной медицины, Центральным институтом по охране труда, главным санитарным врачом и дру- гими государственными органами. Национальная программа здравоохранения (см. ниже) имеет ста- тус постановления Совета министров и определяет оперативные цели, конкретные задачи, учреждения, ответственные за реализацию, методы монито- ринга и средства финансирования. Национальная программа здравоохранения на 2016–2020 гг. была принята в сентябре 2016 г. Организационная структура Общие правовые, нормативные и политические рамки До 2015 г. в Польше не существовало всеобъемлю- щего правового регулирования услуг обществен- ного здравоохранения с описанием их сферы дей- ствия, организации, структуры и финансирования. Предоставление услуг общественного здравоохра- нения основывалось на нескольких законах или постановлениях, которые были созданы на протя- жении многих лет и иногда плохо согласовывались друг с другом. Ключевые законы и постановления, регулирующие услуги общественного здравоохра- нения, касались конкретных вопросов обществен- ного здравоохранения (например, борьба с потре- блением алкогольной продукции и наркотических средств, гигиена, контроль и  предупреждение инфекционных заболеваний) или создания учреж- дений общественного здравоохранения. Помимо этих правовых актов, Конституция 1997 г. закрепи- ла право на равный доступ к медицинским услугам, финансируемым из государственных средств; она формирует основу, на которой государственные органы власти выстраивают нормативно-право- вую базу и управление в области здравоохране- ния, в том числе общественного здравоохранения (Jończyk, 2007). Закон об общественном здравоохранении 2015 г. внес следующие ключевые изменения: • В нем изложены новые методы координа- ции услуг общественного здравоохранения: закон дает министру здравоохранения пра- во назначить полномочного представителя правительства по вопросам общественного 6 Польша 87 здравоохранения, который будет отвечать за управление услугами общественного здраво- охранения и за координацию деятельности в соответствии с другими законодательными актами, которые остаются в силе. Закон также учредил Совет по общественному здравоохра- нению в качестве консультативного органа при министре здравоохранения, которому было поручено обеспечить реализацию подхода «Учет интересов здоровья во всех стратегиях» и межсекторальное сотрудничество. • Он изменил стратегический фокус Национальной программы здравоохра- нения с предупреждения заболеваний на борьбу с факторами риска и выделил отдель- ное финансирование для реализации этой программы. • Он позволил местному самоуправлению полу- чать финансирование своих программ здраво- охранения из Национального фонда здравоох- ранения при условии подготовки мероприятий, основанных на фактических данных. Современное видение общественного здравоохранения, его стратегии и целей Закон об общественном здравоохранении от 2015 г. и Национальная программа здравоохранения на 2016–2020 гг. открыли новую главу в сфере услуг общественного здравоохранения в Польше. Эта программа соответствует основным положениям политики Здоровье-2020 Европейского региональ- ного бюро ВОЗ и является ключевым документом, в котором излагаются видение и план действий в области общественного здравоохранения. Он основан на сотрудничестве между государствен- ной администрацией, органами территориального самоуправления и другими субъектами и направ- лен на усиление межсекторальных действий в интересах здоровья. Стратегические цели про- граммы – увеличить продолжительность жизни, улучшить качество жизни, связанное со здоровьем, и уменьшить неравенство в отношении здоровья. Программа преследует шесть оперативных целей: • улучшение диеты, питания и физической активности; • предотвращение и уменьшение проблем, свя- занных с употреблением психоактивных веществ, зависимостью и другим рискованным поведением; • предупреждение проблем с психическим здо- ровьем и улучшение психического здоровья и благополучия населения; • снижение рисков для здоровья, связанных с физическими, химическими и биологически- ми опасностями в окружающей среде, на рабо- чих местах и в местах проживания, отдыха и обучения; • содействие здоровому старению и сохранению активности; • содействие улучшению репродуктивного здоровья. Главные участники На национальном уровне главными действующи- ми субъектами с четкими полномочиями в обла- сти общественного здравоохранения являются Министерство здравоохранения, Главная санитар- ная инспекция и Национальный институт обще- ственного здравоохранения. Ключевые участники оказания услуг общественного здравоохранения показаны на Рис. 6-1. За исключением деятельности, осуществляемой в рамках Государственной санитарной инспекции, не существует отдельной структуры для предо- ставления услуг общественного здравоохранения, и другие виды деятельности в области обществен- ного здравоохранения осуществляются различны- ми органами в различных секторах как на наци- ональном, так и на местном уровнях. Кроме того, помимо санитарного надзора, почти не существует каких-либо механизмов, обеспечивающих коор- динацию оказания услуг общественного здраво- охранения по вертикали и горизонтали. Примеры горизонтальной интеграции существуют, но они основаны на добровольных инициативах местных властей, санитарных станций и других субъектов. Координация со службами здравоохранения осу- ществляется только в очень немногих областях, таких как программы вакцинации и скрининга. Отсутствуют механизмы, обеспечивающие спра- ведливое распределение услуг общественного здра- воохранения в разных регионах страны или между сельскими и городскими районами. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты88 Существует всего несколько профессиональных, гражданских ассоциаций или ассоциаций пациен- тов (например, Польское общество общественного здравоохранения, Ассоциация MANKO и Фонд WE PATIENTS), которые играют роль в формиро- вании политики общественного здравоохранения. Иногда их приглашают прокомментировать зако- нопроекты на этапе общественных консультаций или участвовать в работе консультативных орга- нов. Министерство здравоохранения подверглось критике за отсутствие тесного сотрудничества с соответствующими НПО (Dobranowska-Wittels, 2012). Рисунок 6-1 Ключевые участники, оказывающие услуги общественного здравоохранения Национа- льный институт общест- венного здравоох- ранения Министерство здравоохранения Государст- венные органы, контроли- рующие алкогольную проду кцию, незако нное потребление наркоти- ческих средств, ВИЧ/СПИД и химические вещества Государственная санитарная инспекция 16 регио- на льных, 318 повятовых, 10 пограничных постов Научно- исследовательские институты и НПО Органы местного самоупра- вления (уровни регионов, повятов и гмин) Добровольная деятельность в сфере общест- венного здраво- охранения, обяза тельная отчетность об этой деятель- ности Источник: Авторская компиляция В Министерстве здравоохранения есть Департамент общественного здравоохранения, который занимается планированием и управлени- ем деятельностью в области общественного здра- воохранения. Департамент общественного здраво- охранения отвечает за реализацию Национальной программы здравоохранения. Кроме того, он курирует службы психического здоровья, лечения зависимостей, медицину труда и судебную медици- ну. А также занимается вопросами, касающимися гериатрической, геронтологической, долгосрочной, паллиативной и хосписной помощи, и выполня- ет задачи в области защиты здоровья, в том числе в отношении борьбы против потребления табака и  гигиены окружающей среды. Министерство здравоохранения через свой Департамент полити- ки здравоохранения отвечает за разработку и реа- лизацию национальных программ здравоохране- ния, а также за надзор за выполнением программ скрининга. Существует также координационная группа Национальной программы здравоохране- ния, экспертный орган, в состав которого входят представители Министерства здравоохранения и Национального института общественного здра- воохранения. Координационная группа отвечает за стратегическое планирование деятельности в обла- сти общественного здравоохранения, изложенной в  Национальной программе здравоохранения. Другие департаменты Министерства здравоохра- нения также участвуют в деятельности обществен- ного здравоохранения, например, Департамент охраны здоровья матери и ребенка в сотрудниче- стве с Главной санитарной инспекцией отвечает за вакцинацию. Совет по общественному здравоохранению, учрежденный в соответствии с Законом об обще- ственном здравоохранении 2015 г., является кон- сультативным органом для министра здравоох- ранения. В его задачи входят: 1) оценка проектов Национальной программы здравоохранения и мониторинг ее исполнения; 2) представление министру здравоохранения предложений по новым видам деятельности для достижения опе- ративных целей Национальной программы здра- воохранения; 3) оказание других консультативных услуг в области общественного здравоохранения по запросу министра здравоохранения. В состав совета входят представители аппарата президента, всех министерств, национальных консультантов по вопросам здравоохранения, Национального фон- да здравоохранения, Национального института общественного здравоохранения – Национального института гигиены (NIPH-NIH), Главной санитар- ной инспекции, профессиональных палат ключе- вых медицинских специальностей, организаций работодателей, неправительственных организаций и других органов. Главный санитарный врач (инспектор) отвечает за планирование, управление и контроль за деятель- ностью Государственной санитарной инспекции и ее филиалов. Инспекция была создана для защи- ты населения от инфекционных и профессиональ- ных заболеваний путем мониторинга в различных областях: гигиена окружающей среды, гигиена 6 Польша 89 труда на рабочем месте, радиационная гигиена, полезная еда и здоровое питание, гигиена отдыха и развлечений, а также гигиена в школах, других образовательных учреждениях, колледжах и цен- трах досуга. Она также контролирует соблюдение санитарных правил поставщиками медицинских услуг и реализацию мер по профилактике внутри- больничных инфекций. Новая задача, выполня- емая с 2010 г., – это мониторинг так называемых «новых лекарств» (также известных как лекар- ства, стимулирующие умственные способности). Инспекция не уполномочена проводить эпидемио- логический анализ, но время от времени участвует в нем. Она состоит из 16 воеводских отделений, 318 повятовых отделений и 10 пограничных отделений. Это исполнительный орган Министерства здраво- охранения, а его отделения имеют статус медицин- ских учреждений. В каждом воеводстве в Польше есть свой регио- нальный санитарный врач (инспектор), кото- рый подчиняется главному санитарному врачу (инспектору), а также санитарно-эпидемиологи- ческая станция и лаборатории. Воеводские сани- тарные инспекции контролируют пограничные санитарные инспекции и  повятовые. В  2009  г. Государственная санитарная инспекция была реорганизована, и ее организационная структура стала более децентрализованной, тогда как задача назначения и увольнения санитарных инспекторов воеводства была передана от главного санитарного врача воеводствам (Sagan et al., 2011). Санитарные станции отчитываются о своей дея- тельности на более высокий уровень своей орга- низации (т.е. повятовые подотчетны воеводским). Однако информации о качестве (полноте, транспа- рентности или сроках) предоставляемых услуг в этих отчетах нет. Национальный институт общественного здра- воохранения – Национальный институт гигие- ны (NIPH-NIH) – это исследовательский инсти- тут. Свой нынешний мандат он получил в 2008 г. (был создан в 1918 г., хотя и под другим названием и с другими обязанностями). Его основная зада- ча – защищать здоровье населения посредством проведения исследований и обучения, что вклю- чает также мониторинг биологических, химиче- ских и физических факторов риска в пище, воде и воздухе и борьбу с болезнями и инфекциями. Институт обладает аналитическими возможностя- ми для моделирования и прогнозирования. К другим субъектам национального уровня, отве- чающим за определенные области общественного здравоохранения, относятся специализированные научно-исследовательские институты (Институт медицины труда им. Нофера, Институт медици- ны труда и гигиены окружающей среды, Институт сельскохозяйственной медицины и Национальный институт пищевых продуктов и питания) и госу- дарственные учреждения (Агентство по оценке медицинских технологий и тарификации, Центр информационных систем здравоохранения, Национальное бюро по предотвращению наркома- нии, Государственное агентство по профилактике проблем, связанных с алкоголем и Национальный центр СПИДа). Научно-исследовательские институты Институт медицины труда им. Нофера  – это исследовательский институт, который проводит исследования, обучение, диагностику и лечебные мероприятия в областях медицины труда и гигие- ны окружающей среды. Он участвует в кампаниях в поддержку здоровья и предупреждения профес- сиональных заболеваний. Начало деятельности института тесно связано с Лодзинской медицин- ской академией. Институт сельскохозяйственной медицины  – это научно-исследовательский институт, который в нынешнем виде был основан в 1955 г. Он следит за состоянием здоровья и безопасности работников сельского хозяйства. Национальный институт продовольствия и пита- ния, основанный в 1963 г., является исследователь- ским институтом, который занимается вопросами, связанными с пищевыми продуктами и питанием. Институт медицины труда и гигиены окружа- ющей среды, основанный в 1950 г., представляет собой исследовательский центр, который прово- дит научно-практические исследования, обучение, диагностику и лечебные мероприятия в области медицины труда и гигиены окружающей среды. Институт вовлечен в деятельность в области обще- ственного здравоохранения и выполняет другие уставные задачи, в частности, участвует в кампа- ниях в поддержку здоровья и предупреждения заболеваний. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты90 Организации Агентство по оценке медицинских технологий и тарификации было создано в 2005 г. в качестве консультативного органа при Министерстве здра- воохранения для информационной поддержки принятия решений о государственном финанси- ровании медицинских технологий, прежде все- го – фармацевтических препаратов, включенных в базовый пакет услуг, а также программ, покры- вающих стоимость дорогих и  инновационных препаратов, препаратов для химиотерапии при стационарном лечении, и  препаратов, включен- ных в национальные и местные государственные программы здравоохранения. Агентство также отвечает за оценку программ здравоохранения местных органов власти. Местные органы власти могут подавать заявку на софинансирование из Национального фонда здравоохранения только в том случае, если согласно оценке агентства, они осуществляют свою деятельность на основе факти- ческих данных и в соответствии с разработанным им реководством. Центр информационных систем здравоохране- ния, созданный в 2000 г., отвечает за разработку и внедрение информационных систем здравоохра- нения, включая систему мониторинга. Национальное бюро по предотвращению нарко- мании, созданное в 1999 г., отвечает за реализацию и координацию национальной политики по проти- водействию наркотической зависимости, употре- блению психотропных веществ и поведенческой зависимости. Государственное агентство по профилактике проблем, связанных с алкоголем, было создано в 1993 г. Это специализированное государствен- ное агентство, подчиненное министру здравоох- ранения, которое разрабатывает и представляет экспертные заключения по законопроектам и пла- нам действий в области политики в отношении алкоголя. Национальный центр СПИДа, созданный в 1993 г., является ведомством Министерства здравоохра- нения. Он участвует в реализации Национальной программы по профилактике ВИЧ-инфекции и  борьбе с  ВИЧ/СПИДом. Задачи центра: про- ведение профилактических и  образовательных мероприятий в области ВИЧ/СПИДа; разработка принципов и стандартов диагностики и лечения людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и координация деятельности медицинских учреждений, которые предоставляют медицинские услуги людям, живу- щим с ВИЧ/СПИДом. Участники регионального и местного уровней В дополнение к местным отделениям Санитарной инспекции деятельность в области общественного здравоохранения на региональном и местном уров- нях осуществляют следующие субъекты. Департаменты здравоохранения в  управлени- ях маршалов 16 воеводств несут основную ответ- ственность за управление теми медицинскими учреждениями (государственными больницами и поликлиниками), для которых воеводства явля- ются «учредительными органами» (т.е. теми, кото- рые они основали, что часто частично совпадает со структурами в их собственности), но с ростом приватизации медицинских учреждений в 2001– 2016 гг. департаменты здравоохранения стали более активно участвовать в управлении программами общественного здравоохранения на региональном уровне. В местных органах власти (на уровне повята или гмины) могут быть назначены отдел или работ- ники, отвечающие за общественное здравоохра- нение. Эти подразделения или работники обычно несут ответственность за управление местными программами здравоохранения или за надзор за учреждениями здравоохранения (поликлиниками или больницами), принадлежащими местным вла- стям. Наличие отдела зависит от желания местных властей, поскольку нет закона, который обязывал бы их организовывать какие-либо действия в сфе- ре общественного здравоохранения. В Гданьске, например, есть хорошо разработанная программа по борьбе с детским ожирением, а Тчевский повят финансирует программу вакцинации против виру- са папилломы человека. Однако предоставление местными властями услуг общественного здраво- охранения не контролируется и не координируется на национальном уровне. Местные власти отчитываются о своей деятельно- сти в области программ здравоохранения (вклю- чая общественное здравоохранение) перед воевод- скими управлениями. Это включает обязатель- ную отчетность о программах здравоохранения, проводимых местными органами власти, в соот- ветствии с  целями Национальной программы 6 Польша 91 здравоохранения. Оценка процесса отчетности показала плохое ее качество, а именно высокий уровень несоответствий, неполноты и проблемы с задержкой отчетов (Ministry of Health, 2015). Обеспечение реализации политики и регулирование услуг общественного здравоохранения Обеспечение соблюдения нормативно-правовой базы общественного здравоохранения в  основ- ном осуществляется Санитарной инспекцией, так как у нее есть станции в каждом повяте страны. В некоторых случаях, например, когда не соблюда- ется законодательство, касающееся борьбы против табака и алкоголя, могут быть задействованы дру- гие субъекты (например, полиция, городская охра- на или торговая инспекция), которые не подотчет- ны Министерству здравоохранения. Эти субъекты уполномочены взимать штрафы или передавать дела в  суд. Санитарная инспекция также име- ет полномочия налагать санкции в соответствии с конкретными правовыми актами. Существует не так много примеров информацион- ных систем, поддерживающих соблюдение поли- тики и правил общественного здравоохранения. Тем не менее, в последние годы были разработаны системы контроля за соблюдением правил в отно- шении дизайнерских (синтетических) наркотиков и запрета курения в общественных местах. Межсекторальное сотрудничество и партнерство Иногда другие министерства не осознают, что в сферах их ответственности есть связанные со здо- ровьем аспекты, и считается, что только министр здравоохранения представляет и защищает инте- ресы населения в области здоровья. Последствия этого различны и зависят от конкретного вопро- са и  относительной состоятельности позиции Министерства здравоохранения по отношению к другим участникам и их заинтересованности. Однако среди политиков растет понимание множе- ственных взаимосвязей между здоровьем и други- ми социальными и экономическими изменениями. В современных моделях детерминантов здоровья учитываются не только промышленные опасно- сти, но и многие психологические и социальные факторы, такие как экономическая стабильность, постоянная занятость, чувство субъективности, сила социальной поддержки, уровень образова- ния и полученные знания. Польша среди 27 госу- дарств-членов Европейского союза (ЕС) подписала декларацию «Учет интересов здоровья во всех стра- тегиях», принятую в Риме в 2007 г. На техническом уровне идея оценки воздействия на здоровье (ОВЗ) получает все большее распространение в Польше, и предпринимаются попытки реализовать ее на практике. Однако в целом официальных механизмов межсек- торального сотрудничества на национальном или региональном уровне не так много. На местном уровне гмины занимаются вопросами образования, социальной защиты и окружающей среды, и неко- торые использовали это для улучшения услуг общественного здравоохранения через реализа- цию различных программ, например, программ санитарного просвещения в школах. Некоторые гмины, такие как Варшава, Гданьск и Познань, тра- диционно участвовали в межсекторальном сотруд- ничестве, но это не является для них обязательным. Есть несколько примеров сотрудничества в рам- ках межведомственных комитетов в  области общественного здравоохранения. Например, Программа по борьбе с табаком управляется орга- ном, который собирается два раза в год для оцен- ки отчета о реализации программы за предыду- щий год и утверждения программы на следующий год. Другим примером сотрудничества является Консультативный совет по питанию, физической активности и здоровью, который консультирует Министерство здравоохранения по его запросу относительно конкретных проектов в своей обла- сти компетенции. Консультативный совет находит- ся в Министерстве здравоохранения, но включает представителей университетов, исследовательских институтов, НПО и частного сектора. В отличие от некоторых других министерств в Польше, Министерство здравоохранения до сих пор не было особенно расположено к сотрудни- честву с другими участниками, например НПО, частными агентствами по предоставлению раз- личных услуг и международными организациями. Хотя его заседания и комитеты были открыты для участия таких субъектов, это часто рассматрива- лось как способ выполнения юридических обя- зательств по проведению консультаций, а не как реальное сотрудничество. Недавним примером плохого сотрудничества с субъектами, внешними по отношению к Министерству здравоохранения, Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты92 является приказ, относящийся к Закону о безо- пасности пищевых продуктов и ограничивающий доступ к нездоровой пище в школах, который был принят Министерством здравоохранения в августе 2015 г. Представители НПО и деловых кругов не участвовали ни в формулировании этого приказа, ни в его выполнении. Он был подписан в середине августа 2015 г. и вступил в силу 1 сентября 2015 г., когда начался новый учебный год. Финансирование услуг общественного здравоохранения Источники финансирования Согласно последним официальным данным, расхо- ды на профилактику и услуги общественного здра- воохранения в Польше составили примерно 2,7% от общих расходов на здравоохранение (Central Statistical Office, 2016). Эта доля оставалась в целом постоянной в последние годы. Ключевым источником финансирования услуг общественного здравоохранения является государ- ственный бюджет, из которого финансируется 72% общих расходов на профилактику и услуги обще- ственного здравоохранения (Табл. 6-2). Вклад част- ного сектора составил 28% от общих расходов на общественное здравоохранение (Central Statistical Office, 2016). Большая часть государственных расходов на про- филактику и услуги общественного здравоохране- ния финансируется за счет общих налогов (Табл. 6-2). Налогообложение обычно не является целе- вым и не предназначено для определенной кате- гории расходов. Главным исключением являются азартные игры и другие поведенческие зависимо- сти, для которых есть специальный фонд, в него поступает 3% доходов от азартных игр в рамках государственной монополии. Фонд управляется Национальным бюро по профилактике нарко- мании. Другой целевой поток финансирования деятельности в области общественного здравоох- ранения происходит из налогов на алкогольную продукцию, при этом 10% налога на добавлен- ную стоимость (НДС), уплачиваемого организа- циями, рекламирующими алкоголь, передаются в специальный фонд для спортивных меропри- ятий, которым управляет Министерство спор- та и  туризма. Что касается национальных про- грамм в области борьбы с алкоголем и табаком, то согласно Национальной программе по профилак- тике и решению проблем, связанных с алкоголем, и Программе по снижению последствий курения табака для здоровья 1% государственных доходов от акцизного налога на алкогольную продукцию и 0,5% от акцизного налога на табачные изделия должны направляться на финансирование этих программ. Однако официальные аудиторские отчеты показывают, что расходуется намного мень- ше (Supreme Audit Office, 2013). Планов по введе- нию новых налогов на «пороки» нет. Закон об обще- ственном здравоохранении 2015 г. предусматрива- ет ежегодный бюджет Национальной программы здравоохранения в размере 140 млн злотых, что эквивалентно 5% общих расходов на профилактику и услуги общественного здравоохранения в 2014 г. (см. Табл. 6-2). Около 20% общих государственных расходов на профилактику и общественное здравоохранение (или 14% от общих расходов на профилактику и услуги общественного здравоохранения; см. Табл. 6-2) поступают из фондов социального обеспече- ния (средств Национального фонда здравоохра- нения). Услуги общественного здравоохранения, входящие в основной пакет услуг здравоохранения (например, программы скрининга и вакцинации), финансируются из Национального фонда здраво- охранения. В 2015 г. Национальный фонд здраво- охранения потратил 0,24% своего общего бюджета на профилактические программы и программы общественного здравоохранения (Central Statistical Office, 2016). Согласно Закону об общественном здравоохранении 2015 г., с 2017 г. Национальный фонд здравоохранения обязан тратить 1,5% свое- го общего бюджета на профилактические услуги. Пока не предусмотрено бюджетных статей, посвя- щенных услугам общественного здравоохранения, предоставляемых в медицинских учреждениях (например, в рамках ПМСП, специализированной и больничной помощи, неотложной помощи, при закупке медицинских технологий) или в других секторах (например, в образовании или социаль- ном секторе). Например, первичная медико-сани- тарная помощь оплачивается из расчета на душу населения, без выделения каких-либо конкретных средств на профилактические мероприятия. Нет никаких механизмов для объединения различ- ных источников финансирования общественного здравоохранения. Текущее распределение финан- сирования услуг общественного здравоохранения 6 Польша 93 не позволяет осуществлять среднесрочное и дол- госрочное планирование, поскольку бюджеты выделяются максимум на один год с последующим субподрядом на оказание услуг на столь же корот- кий срок. Новое постановление Министерства здравоохранения о картах потребностей в обла- сти здравоохранения (вступает в силу с 1 января 2015 г.) налагает на воеводства обязанность оцени- вать медицинские потребности своего населения с целью улучшения стратегического и финансового планирования (Mokrzycka & Kowalska-Bobko, 2015). На финансирование профилактических меро- приятий и  услуг общественного здравоохране- ния частным сектором приходится значительная доля общих расходов, частично это пакеты льгот для сотрудников корпораций, включающие бес- платный доступ к спортивным комплексам. Такие пакеты корпорации используют для привлечения персонала. Таблица 6-1 Расходы на профилактику и  услуги общественного здравоохранения в 2014 г. Источники Сумма (млн. злотых) Доля от всех расходов (%) Центральное правительство 2094,6 72 Центральное правительство (кроме социального обеспечения) 1673,3 58 Фонды социального страхования 421,3 14 Частный сектор 813,6 28 Частное страхование - - Личные расходы домохозяйств - - Некоммерческие организации, обслуживающие домохозяйства 133,6 5 Корпорации (кроме медицинского страхования) 680,0 23 Итого 2908,2 100 Источник: Central Statistical Office, 2016 Распределение государственных ресурсов Министр здравоохранения управляет бюджетом здравоохранения, который включает следующие области: • здравоохранение и организация здравоохранения; • надзор за лекарственными средствами, медицинскими изделиями, медицинскими изделиями для диагностики in vitro, активны- ми имплантируемыми медицинскими изде- лиями и биоцидными продуктами, а также косметикой; • организация и контроль национальной систе- мы экстренных служб; • медицинские профессии; • санитарные условия и санитарный надзор (кро- ме надзора за пищевыми продуктами), коор- динация безопасности пищевых продуктов, особенно в процессе производства и торговли, а также материалы и продукты, предназначен- ные для контакта с пищевыми продуктами; • генетически модифицированные организ- мы (в отношении регистрации и маркетинга новых пищевых продуктов и лекарственных препаратов); • санаторно-курортное лечение; • координация систем социального обеспечения в отношении собственно медицинских услуг. В 2015 г. санитарная инспекция получила 13,3% от общего бюджета здравоохранения. Расходы на услуги общественного здравоохране- ния из бюджета Министерства здравоохранения в основном направляются через конкретные наци- ональные программы общественного здравоохра- нения, координируемые отдельными учреждени- ями или научными институтами. У каждой про- граммы свой бюджет. Эти расходы дополняются субсидиями Министерства здравоохранения на мероприятия или кампании общественного здра- воохранения, проводимые центральными прави- тельственными учреждениями (включая научные институты) и НПО (через процедуру получения грантов). В  каждой программе общественного здравоохранения есть свои способы разделения расходов по различным статьям (например, опе- рационные расходы и  капитальные вложения). Решения о  выделении ресурсов национальным программам общественного здравоохранения на центральном уровне принимаются на основании приказа министра здравоохранения о приоритетах здравоохранения и на основании Национальной программы здравоохранения. Точный механизм не известен и не прозрачен (например, нет офици- альных критериев распределения, таких как спра- ведливость, бремя болезней, рентабельность или Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты94 влияние на бюджет). Решения сообщаются через публикацию бюджетного плана. Как упоминалось выше, услуги общественно- го здравоохранения, входящие в основной пакет услуг здравоохранения (например, програм- мы скрининга и  вакцинации), финансируют- ся из Национального фонда здравоохранения. В 2015 г. на профилактические программы здра- воохранения пришлось 0,24% общих расходов Национального фонда здравоохранения, и эта доля была такой низкой на протяжении многих лет. Местные программы общественного здравоохра- нения финансируются региональными и местными властями, которые могут самостоятельно решать, как расходовать свой бюджет в  соответствии с местными потребностями. Местные программы общественного здравоохранения обычно реали- зуются поставщиками медицинских услуг, при- надлежащими местным властям. Единственным исключением являются программы контроля над алкоголем и незаконным оборотом наркотических средств, проводимые местным самоуправлением. Эти программы имеют прямой источник финан- сирования – сборы за выдачу местных лицензий на продажу алкоголя. В 2015 г. на меры по борь- бе с алкоголем приходилась большая часть (73,1%) расходов гмин на здравоохранение и вторая по величине (24,4%) часть расходов на здравоохране- ние в городах со статусом повята. Большинство государственных учреждений, таких как Государственная санитарная инспекция или NIPH-NIH, имеют отдельные бюджеты. По срав- нению с  другими участниками, предоставля- ющими услуги общественного здравоохране- ния, они имеют наиболее стабильный источник финансирования. Закупка услуг общественного здравоохранения Услуги общественного здравоохранения, пре- доставляемые в рамках конкретных националь- ных программ здравоохранения, заказываются Министерством здравоохранения или уполномо- ченными учреждениями. Подрядная организа- ция выбирается путем проведения конкурса или объявления тендера. Органы местного самоуправ- ления, которые решили предоставлять услуги общественного здравоохранения, также обязаны организовать конкурс на оказание услуг для своих местных программ. Программы общественного здравоохранения, реализуемые органами местно- го самоуправления, получают финансирование из своих местных бюджетов, а услуги в рамках этих программ предоставляются по договору с постав- щиками услуг в  основном на один год (иногда до трех лет). Капитальные вложения финанси- руются редко и только тогда, когда это указано в программе. Невозможно предоставить точную разбивку расхо- дов на общественное здравоохранение по учрежде- ниям и программам из-за отсутствия механизмов финансовой отчетности о расходах с отдельным указанием расходов на общественное здравоохра- нение. Однако информация о примерных расходах на отдельные программы общественного здравоох- ранения представлена в Табл. 6-2. Использование смешанных методов финансиро- вания программ общественного здравоохранения, в которых задействованы два или более секторов, встречается очень редко. До сих пор Министерство здравоохранения управляло программами обще- ственного здравоохранения самостоятельно. Некоторые программы общественного здравоох- ранения финансируются другими министерства- ми, помимо Министерства здравоохранения, при этом Министерство здравоохранения является нефинансовым партнером, например, в програм- ме Министерства труда и социальной политики по здоровому старению, в программе Министерства спорта и туризма по сокращению пропусков заня- тий по физическому воспитанию в школах, в про- грамме Министерства внутренних дел по безопас- ности дорожного движения и в программе безо- пасной школы Министерства образования. Как упоминалось выше, в Законе об обществен- ном здравоохранении 2015 г. предусматривалось создание межсекторального совета по обществен- ному здравоохранению, в состав которого вошли представители всех министерств. Согласно новому закону, финансирование общественного здравоох- ранения зависит от смешанных источников финан- сирования, включая Министерство здравоохра- нения, фонды специального назначения, другие министерства и ведомства, Национальный фонд здравоохранения и органы местного самоуправ- ления. В Национальной программе здравоохра- нения на 2016–2020 гг. и в Законе об обществен- ном здравоохранении описаны точные механизмы финансирования. 6 Польша 95 В январе 2017 г. вступили в силу новые поправ- ки к Закону об общественном здравоохранении, которые позволили территориальным самоу- правлениям обращаться в воеводские отделения Национального фонда здравоохранения для софи- нансирования программ политики здравоохране- ния, разработанных территориальными органами самоуправления. Если программа соответствует приоритетам региональной политики здравоох- ранения и  оперативным целям Национальной программы здравоохранения и  получает поло- жительную оценку Агентства по оценке меди- цинских технологий и тарификации, воеводские отделения Национального фонда здравоохране- ния могут выделять на них 40–80% своего бюд- жета. Небольшие города с населением менее пяти тыс. человек могут рассчитывать на бóльшую поддержку. Услуги общественного здравоохранения, которые входят в основной пакет услуг здравоохранения (например, программы скрининга и  вакцина- ции), финансируются из средств Национального фонда здравоохранения с  возмещением затрат поставщикам через механизмы оплаты за услуги (помощь специалистов в поликлинике) или поду- шевой оплатой (первичная медико-санитарная помощь). Хотя закон не запрещает взимание платы с пользователей, не существует программ обще- ственного здравоохранения, предусматривающих какие-либо личные выплаты. Скрининг населения полностью оплачивается из государственного бюд- жета и Национального фонда здравоохранения. Оплата труда специалистов общественного здравоохранения Государственная санитарная инспекция уста- навливает заработную плату своим сотрудникам согласно приказу Министерства здравоохранения о  заработной плате, выплачиваемой в  учрежде- ниях, финансируемых из центрального бюджета. Заработная плата специалистов общественного здравоохранения, работающих в других местах (например, по контрактам поставщиков медицин- ских услуг с Национальным фондом здравоохране- ния), не регулируется каким-либо особым образом. Таблица 6-2 Расходы на отдельные программы здравоохранения в 2012–2013 гг. Программы 2012 г. (злотые) 2013 г. (злотые) Участники Программы здравоохранения Министерства здравоохранения (например, Национальная программа по борьбе с раком; Программа лечения больных гемофилией – всего 14 мероприятий) 1 432 801 190 Программа по уменьшению последствий курения табака для здоровья 860 989 1 008 462 Министерства, Государственная санитарная инспекция Профилактика ВИЧ/СПИДа (включая лечение ВИЧ- инфицированых больных) 271 375 050 286 045 588 Национальная программа профилактики незаконного потребления наркотических средств 162 194 306 113 440 318 Министерства, Национальный фонд здравоохранения, органы местного самоуправления Национальная программа психического здоровья 2 239 164 619 2 302 811 000 Министерства, Национальный фонд здравоохранения Программа контроля потребления алкоголя 661 380 026 671 539 354 Министерства, органы местного самоуправления Программы в области здравоохранения, реализуемые органами местного самоуправления в рамках Национальной программы здравоохранения (4058 мероприятий) 95 926 000 Самоуправление на уровне воеводства, повята и гмины Источник: Department of Public Health, Ministry of Health Примечание: Суммы отдельных программ не могут быть показаны, поскольку часть финансирования идет одновременно на несколько программ, и нет четкого механизма отчетности перед контролирующими органами. Более того, большинство органов местного самоуправления не предоставляют данные о понесенных расходах. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты96 Кадры общественного здравоохранения Доступность и распределение В Польше нет реестра кадров общественного здра- воохранения, оценки численности сотрудников, работающих в  сфере общественного здравоох- ранения, и их распределения по разным регио- нам страны. Как объяснялось выше, за исклю- чением деятельности, осуществляемой в рамках Государственной санитарной инспекции, не суще- ствует отдельной специализированной структуры для оказания услуг общественного здравоохране- ния. Деятельность в области общественного здра- воохранения осуществляется различными органа- ми в различных секторах как на национальном, так и на местном уровнях, включая городские советы и местные органы власти. В Государственной сани- тарной инспекции работает около 17 тыс. человек. В управлениях маршалов 16 воеводств работает около 80 сотрудников. Нет данных о  соотношении кадров обществен- ного здравоохранения с различными уровнями образования (бакалавриат, магистратура или док- торантур) или об образовании кадров обществен- ного здравоохранения в  разрезе дисциплин на разных административных уровнях. Выпускники докторантуры в области общественного здравоох- ранения обычно работают в академических струк- турах. Отсутствует информация о различных про- фессиональных категориях (например, менеджеры, практикующие врачи или исследователи) в долях от общей численности кадров общественного здра- воохранения, а также о демографическом профиле кадров общественного здравоохранения (напри- мер, в отношении возраста, пола или этнической принадлежности). Данные о возрасте и поле работ- ников здравоохранения собираются только в отно- шении медицинских работников, включая врачей, среднего медперсонала и акушерок, но неизвестно, какая доля этих профессиональных групп вовле- чена в предоставление услуг общественного здра- воохранения. Также нет информации о том, явля- ется ли уровни укомплектованности, квалифика- ции и сочетания навыков персонала адекватными потребностям. Подготовка Образование в области общественного здравоохра- нения в его современном понимании было введе- но в Польше в 1990 г. Однако базовое образование персонала, сформировавшего кадры обществен- ного здравоохранения, охватывает практически любую дисциплину университетского уровня (или среднего образования). За исключением врачей, специализирующихся в области общественного здравоохранения, для работы в сфере обществен- ного здравоохранения не требуется медицинского образования. Специалисты в области общественно- го здравоохранения (включая врачей со специали- зацией в области общественного здравоохранения, а также других специалистов с постдипломным образованием в области общественного здраво- охранения, включая биологов, юристов и полито- логов) предоставляют широкий спектр услуг, тре- бующих специальных знаний. Эти знания можно получить в рамках постдипломного образования по следующим дисциплинам: санитарное просве- щение и продвижение здоровья, гигиена окружа- ющей среды, управление и организация здраво- охранения, а также организация и менеджмент в организациях социального обеспечения. Кроме того, специалисты общественного здравоохране- ния посещают курсы непрерывного образования, семинары и конференции, хотя это не является формальным требованием. В настоящее время образование в области обще- ственного здравоохранения предлагается на уровне бакалавриата, постдипломного образо- вания (магистратуры) и докторантуры. В период 2003–2008 гг. общее число студентов, обучающихся в области общественного здравоохранения, уве- личилось более чем в 2,5 раза, с 4773 до 12 352, как в государственных, так и в частных университе- тах (Рис. 6-2). Однако в  последующие годы это число снова снизилось до 7034 студентов в 2013 г. (Cianciara et al., 2015). Это снижение может быть связано с отсутствием определенных карьерных возможностей и недостаточным числом вакантных мест. 6 Польша 97 Рисунок 5-2 Число студентов, изучавших обще- ственное здравоохранение в государ- ственных и частных университетах в 2003–2013 гг. 0 2000 4000 6000 8000 10 000 12 000 14 000 20 03 г. 20 04 г. 20 05 г. 20 06 г. 20 07 г. 20 08 г. 20 09 г. 20 10 г. 20 11 г. 20 12 г. 20 13 г. ■ Государственные университеты ■ Частные университеты 33 1 44 42 13 33 58 56 25 34 73 54 42 57 64 45 50 01 65 12 48 25 75 27 49 18 72 18 44 59 68 18 36 34 64 38 29 30 56 16 21 48 48 86 Источник: адаптировано из Cianciara et al., 2015 Условия труда Для специалистов общественного здравоохране- ния не существует определенного карьерного пути. Люди, занятые в сфере общественного здравоох- ранения, обычно работают по постоянным кон- трактам, как и большинство служащих в местных органах власти на уровне повята или гмины, а так- же в сфере санитарного надзора. Нет информации ни о заработной плате работников общественного здравоохранения, ни о том, как она соотносится с окладами других профессий внутри и вне систе- мы здравоохранения. Специальных должностей для специалистов общественного здравоохранения на государственной службе нет. Закон о государ- ственной службе различает руководящие должно- сти на государственной службе, к которым приме- няются определенные законодательные положения (например, в отношении требований и процедур приема на работу, прав и обязанностей и мобиль- ности). В  законе не упоминаются должности в области общественного здравоохранения. Повышение заработной платы государственным служащим определяется правительством в годовом законе о бюджете. Вознаграждение на индивиду- альном уровне устанавливается каждым работода- телем (директором) и должно соответствовать пра- вовым положениям, касающимся государственной службы; они могут учитывать результаты периоди- ческих оценок эффективности работы. Нет информации о текучести кадров в системе обще- ственного здравоохранения и о том, как они разли- чаются на разных уровнях системы. Также нет иссле- дований удовлетворенности своей работой сотруд- ников общественного здравоохранения. Тем не менее, существуют некоторые общие исследования удовлетворенности работой. С точки зрения само- развития и стабильности работы сотрудники госу- дарственного сектора более удовлетворены своей работой, чем сотрудники частного сектора. Однако, что касается заработков, работники частного секто- ра более удовлетворены своей заработной платой, чем работники государственного сектора (Supreme Audit Office, 2015). Нет информации о том, есть ли какие-либо стимулы для работы в команде и в раз- ных областях общественного здравоохранения. Информационные системы В целом доступность и качество данных о кадрах общественного здравоохранения оставляет желать лучшего. Отсутствует информация о  текущем спросе на работников общественного здравоохра- нения (хотя на рынке труда наблюдается небольшой спрос на выпускников программ общественного здравоохранения) и нет информации о производи- тельности персонала. Нет никаких механизмов для прогнозирования будущих потребностей в работ- никах общественного здравоохранения, и нет ника- ких планов по внедрению подобных механизмов в будущем. Планирование кадров здравоохранения используется только для медицинских специали- стов на уровне воеводства – воеводский консуль- тант по общественному здравоохранению может планировать число необходимых специалистов общественного здравоохранения и  обращаться в Министерство здравоохранения с просьбой выде- лить места для специализации по общественному здравоохранению и места в ординатуре для выпуск- ников медицинских образовательных учреждений. Кадровая политика Политика, относящаяся к кадрам общественного здравоохранения все еще не разработана: отсут- ствуют стратегии, которые направляли бы развитие и развертывание кадров общественного здравоох- ранения; нет национальной стратегии в отношении кадров общественного здравоохранения; пока мало что сделано для привлечения и удержания работни- ков общественного здравоохранения в целом; нет Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты98 четких путей карьерного роста; не существует поли- тики, поощряющей трудоустройство лиц с неме- дицинским образованием в сфере общественного здравоохранения; нет утвержденных должност- ных обязанностей для специалистов общественно- го здравоохранения и нет никаких стандартов для кадров общественного здравоохранения. Управление кадровыми ресурсами Управление кадровыми ресурсами в области обще- ственного здравоохранения также отсутствует: нет четкой кадровой политики; нет четких целей найма и удержания; нет системы управления производи- тельностью; нет системы оценки загруженности и производительности; нет программы развития лидерских качеств для менеджеров разного уровня; отсутствуют программы непрерывного повышения качества и непрерывного обучения (за исключе- нием медицинских специалистов в области обще- ственного здравоохранения) и нет никаких про- грамм непрерывного образования в области управ- ления и культурной компетенции. Обеспечение качества и оценка производительности Обеспечение качества предоставления услуг общественного здравоохранения и оценка эффективности поставщиков услуг общественного здравоохранения Государственная администрация (премьер-министр, министерство здравоохранения, воеводские и повя- товые управления здравоохранения) имеет иерархиче- скую структуру. Служба государственной санитарной инспекции – это возглавляемое главным санитарным врачом (инспектором) государственное учреждение с воеводскими и повятовыми отделениями, которое контролируется Министерством здравоохранения. Другие субъекты общественного здравоохранения (например, местные органы власти или НПО) рабо- тают независимо и выполняют задачи общественного здравоохранения в соответствии с решением главы соответствующего учреждения, города или района. Закон об общественном здравоохранении 2015 г. наложил на государственные органы обязанность предоставлять ежегодную информацию о действи- ях, предпринятых в конкретном году. Местные и региональные органы самоуправления обязаны предоставлять такую информацию воеводству, которое объединяет эту информацию и передает ее в Министерство здравоохранения. Закон об обще- ственном здравоохранении 2015 г. ввел обязан- ность проверять соответствие этой информации оперативным целям и задачам Национальной про- граммы здравоохранения и региональным приори- тетам политики здравоохранения (так называемые региональные карты в области здравоохранения, см. выше). Эта оценка будет проводиться в два эта- па: проверяться сначала воеводой, на основании информации, предоставленной органами самоу- правления, а затем Министерством здравоохране- ния. Однако на основе уже существующих отчетов можно предположить, что собранные данные будут касаться только объемов и типов деятельности, а не их качества или эффективности. Не существует системы сравнительного анализа и определения лучших практик. Также нет лицензи- рования или аккредитации в области немедицинских услуг общественного здравоохранения. Специальные лицензии требуются только для медицинских работ- ников (врачей и среднего медперсонала). Надзор за поставщиками медицинских услуг осуществляется министром здравоохранения (в отношении их общей деятельности), вое- водствами и  профессиональными палатами (в отношении процесса их регистрации) в системе Государственной санитарной инспекции (сани- тарные требования к медицинским учреждениям) и Национальным фондом здравоохранения (кон- тракты на оказание медицинских услуг). Основные вопросы, связанные с качеством меди- цинской помощи, такие как технические и сани- тарные требования к медицинским учреждениям и оборудованию, регулируются Законом о тера- певтической деятельности 2011 г. Более подроб- ные требования изложены в отдельных приказах Министерства здравоохранения (например, в обла- сти анестезиологии и интенсивной терапии, а так- же перинатальной помощи) и в отдельных зако- нах. Например, требования в отношении меди- цинских изделий, которые могут использоваться поставщиками медицинских услуг, регулируются Законом о медицинских изделиях 2010 г., а требо- вания к специалистам здравоохранения изложены в отдельных законах, касающихся этих профессий. Согласно Закону о государственной санитарной инспекции от 14 марта 1985 г. качество является 6 Польша 99 основным критерием действий, предпринимае- мых санитарно-эпидемиологическими станциями. Контрольно-инспекционная деятельность осу- ществляется на основании правил, установленных и выполняемых Главной государственной санитар- ной инспекцией. Мониторинг и оценка реализации политики и программ общественного здравоохранения Программы общественного здравоохранения на местном (городском или районном) уровне долж- ны пройти оценку Агентства по оценке медицин- ских технологий и тарификации до их реализа- ции. Однако эти оценки носят рекомендательный характер; программы, которые не проходят оценку, также могут быть начаты. Кроме того, программы общественного здравоохранения оцениваются и на местном уровне, хотя отчеты об оценке в основном сосредоточены на показателях процесса и обычно не измеряют эффективность программ. Долгосрочные национальные стратегии и програм- мы подготавливаются NIPH-NIH и утверждаются Министерством здравоохранения. Основными доку- ментами, лежащими в основе политики обществен- ного здравоохранения, являются Национальная программа здравоохранения, которая определяет основные стратегические направления и действия, направленные на улучшение здоровья и качества жизни, а также Закон об общественном здравоохра- нении 2015 г. Механизмы мониторинга националь- ных стратегий и программ включают межотраслевые правительственные группы и воеводские центры общественного здравоохранения. Измерение состояния здоровья населения осно- вано на Программе статистических исследова- ний государственной статистики (исполнитель- ное постановление) и статистических данных об оказании услуг общественного здравоохранения, собираемых в отчетах Национального фонда здра- воохранения о медицинских услугах. Нет никаких национальных или региональных механизмов для измерения результатов местных программ обще- ственного здравоохранения в отношении здоровья, если это явно не указано в этих программах. Программы общественного здравоохранения на национальном и региональном уровнях рассматри- ваются экспертами в области общественного здра- воохранения и соответствующими медицинскими экспертами. В программах должны быть постав- лены цели, связанные со справедливым досту- пом и социальными детерминантами, однако это требование выполнено не полностью. В  2015 г. Министерство здравоохранения начало програм- му по сокращению несправедливости в отноше- нии здоровья с задачей определения индикаторов и инструментов в этой области. Национальная программа здравоохранения на 2016– 2020 гг. представляет собой набор задач и целей в раз- личных областях общественного здравоохранения, а также инструменты оценки структуры, процессов и результатов. В ней определены как количественные, так и качественные методы оценки. Инструменты оценки предназначены для измерения воздействия мероприятий в рамках Национальной программы здравоохранения. Оценивающая организация или выбирается на конкурсной основе из исследователь- ских институтов или медицинских университетов или назначается (например, Национальный институт пищевых продуктов и питания по вопросам, связан- ным с пищевыми продуктами). Однако в программе не предусмотрены какие-либо механизмы обратной связи для использования результатов оценки в ходе ее выполнения. Выполнение законодательства в  области обще- ственного здравоохранения контролируется Министерством здравоохранения. Однако не суще- ствует механизмов для регулярного обзора и пере- смотра политики, планов и регулирующих поло- жений в области общественного здравоохранения. Заключение и перспективы Тенденции по многим показателям здоровья в Польше обнадеживают, увеличивается продол- жительность жизни, снижается младенческая смертность, показатели распространенности ВИЧ- инфекции являются низкими. Некоторые из этих достижений связаны с улучшением лечебных услуг здравоохранения, но услуги общественного здра- воохранения также сыграли свою роль, например через кампании по профилактике распростране- ния ВИЧ-инфекции и программы против заболе- ваний, которые можно предотвратить с помощью вакцин. Тенденции поведения населения в отно- шении здоровья демонстрируют неоднозначную картину. Употребление табака среди мужчин сни- жается, но потребление алкоголя снова увеличи- лось, в том числе среди молодежи. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты100 Хотя ценность общественного здравоохранения получает все большее признание, оно по-прежне- му занимает мало места в политической повест- ке дня. Есть примеры очень успешных инициатив в области общественного здравоохранения, орга- низованных органами местного самоуправления и НПО, но это исключения. Основным недостатком в оказании услуг общественного здравоохранения до сих пор была недостаточность централизован- ной координации, руководства, финансирования и перспективного видения. Закон об общественном здравоохранении 2015 г. стал важным шагом на пути к решению этих про- блем. Короткий промежуток времени, в течение которого был разработан и принят закон, а так- же быстрое принятие закона, запрещающего нез- доровую пищу в школах (несмотря на сильную оппозицию со стороны Министерства сельского хозяйства и производителей продуктов питания), демонстрируют наличие политической воли для решения серьезных проблем общественного здо- ровья, хотя лица, определяющие политику, долж- ны также допускать к участию в разработке новой политики заинтересованные стороны, что поможет в ее дальнейшей реализации. В Законе об общественном здравоохранении 2015 г. и в соответствующей Национальной программе здравоохранения определены финансовые ассигно- вания на конкретные цели. Это серьезное улучше- ние по сравнению с предыдущей ситуацией, когда программы, поддерживающиеся влиятельными силами, имели самые высокие шансы на получение финансирования. Новый закон также обеспечивает основу для координации (назначение полномоч- ного представителя Министерства здравоохране- ния по вопросам общественного здравоохранения и создание межсекторального совета по обществен- ному здравоохранению). Однако может существо- вать угроза сокращения расходов на общественное здравоохранение, если возникнут другие полити- ческие приоритеты, особенно с учетом того, что почти нет сильных профессиональных ассоциа- ций в области общественного здравоохранения, которые могли бы успешно лоббировать выде- ление средств на мероприятия общественного здравоохранения. С принятием Закона об общественном здравоохра- нении 2015 г. в настоящее время создана основа для услуг общественного здравоохранения. Что еще предстоит сделать, так это создать эффективные механизмы для координации разрозненных до сих пор действий органов, учреждений и  про- фессиональных групп и закрепить ведущую роль Министерства здравоохранения в процессах реа- гирования на возникающие проблемы в отноше- нии здоровья. Хотя закон мог бы быть более бес- компромиссным, давая больше полномочий и вла- сти государственным органам, но и в принятом виде он открыл возможности для развития обще- ственного здравоохранения в Польше, которых раньше не было. Библиография Central Statistical Office (2016). National Health Accounts 2014. Information note, 25 November 2016, Warsaw: Central Statistical Office (http://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/ zdrowie/zdrowie/narodowy-rachunek-zdrowia-2014,4,6.html, accessed 14 August 2017). Cianciara D et al. (2015). How to counteract the decline of student numbers in the public health field? Hygeia Public Health, 50(4):589–597. Dobranowska-Wittels M (2012). Niezdrowe relacje z Ministerstwem Zdrowia [Нездоровые взаимоотношения с Министерством здравоохранения]. NGO.pl – Portal of Nongovernmental organizations (http://wiadomosci.ngo.pl/ wiadomosc/805420.html, accessed 14 July 2017). Jończyk J (2007). Ochrona zdrowia [Охрана здоровья]. Państwo i Prawo [State and Law], 2:3–15. Ministry of Health (2015). Sprawozdanie z działalności Międzyresortowego Zespołu Koordynacyjnego Narodowego Programu Zdrowia za rok 2014 [Отчет о деятельно- сти Межминистерской координационной команды Национальной программы здравоохранения, 2014 г.]. Warsaw: Ministry of Health. Mokrzycka A, Kowalska-Bobko I (2015). Health needs maps introduced on 1 January 2015. Health Systems and Policy Monitor. Published on 10 February 2015. Available at: http:// www.hspm.org/countries/poland27012013/ countrypage.aspx. Sagan A et al. (2011). Poland: Health system review. Health Systems in Transition, 13(8):1–193. Supreme Audit Office (2013). Information on the result of audit No. 145/2013/P/12/137/LKA: Realization of the regulations of the Act on the Protection of Public Health against the Effects of Tobacco Use. Supreme Audit Office (2015). Employment in the public sector of public health and ophthalmology. Warsaw: Supreme Audit Office (https://www.nik.gov.pl/plik/ id,9420,vp,11655.pdf, accessed 14 August 2017). ВОЗ (2012). Европейский план действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения, Копенгаген: Европейское региональное бюро Всемирная организация здравоохранения, 2012 (www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0008/171773/RC62wd12rev1-Rus- updated.pdf). 7 Республика Молдова Angela Ciobanu, Jarno Habicht, Aliona Serbulenco, Stela Gheorghita Исторические и контекстуальные предпосылки В Республике Молдова служба общественного здра- воохранения (т.е. Служба государственного надзо- ра за общественным здоровьем, СГНОЗ) является неотъемлемой частью государственной системы здравоохранения с определенными обязанностями и напрямую подчиняется Министерству здраво- охранения. В наследие от системы Семашко сохра- нились разветвленная инфраструктура санитар- но-эпидемиологических станций, направленных на контроль за инфекционными заболеваниями, и  санитарные инспекции. Первая структурная реформа общественного здравоохранения после обретения независимости была проведена в 1993 г., когда был принят первый Закон о санитарно-эпи- демиологической защите населения. За ней после- довали административные реформы 1998 г., когда центры общественного здоровья сосредоточились в регионах (judete), и 2001 г., когда ответственность за общественное здоровье вернулась районным администрациям и в каждом районе были созданы центры общественного здоровья. Однако система не была приспособлена ни для реагирования на растущее бремя неинфекционных заболеваний, ни для проведения комплексного анализа здоровья населения и детерминант здоровья. Чтобы удов- летворить эти потребности, в 2009 г. были внесены структурные изменения. Был принят Закон о госу- дарственном надзоре за общественным здоровьем Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты102 (№ 10-XVI, 3 февраля 2009 г.), в  который были включены новые функции по укреплению здоро- вья и борьбе с неинфекционными заболеваниями, и были определены сотрудники для исполнения этих новых функций, хотя с ограниченными обя- занностями. Ожидается, что реорганизация систе- мы общественного здравоохранения продолжится в ближайшие годы в соответствии с направлени- ями, установленными в национальной стратегии общественного здравоохранения на 2014–2020 гг. Эта продолжающаяся реорганизация направле- на на усиление организационного и оперативного управления, введение новых функций, таких как эпидемиология неинфекционных заболеваний, и на создание условий для расширения борьбы с неинфекционными заболеваниями. Закон о государственном надзоре за обществен- ным здоровьем 2009 г. определяет общественное здравоохранение как «совокупность научно-прак- тических, законодательных, организационных, административных и другого рода мероприятий, направленных на продвижение здоровья, преду- преждение болезней и продление жизни путем усилий и информированного выбора общества, публичных и  частных сообществ и  индиви- дуумов». В законе изложены принципы, направле- ния работы, основные функции, сотрудничество с различными органами, структура и управление службой общественного здравоохранения, а так- же такие положения, как предупреждение забо- леваний, укрепление здоровья и защита здоровья, управление чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения и человеческими ресурсами. Министерство здравоохранения играет центральную роль в организации и координации деятельности службы общественного здравоохра- нения. Оно отвечает за организацию оперативного надзора через национальную службу обществен- ного здравоохранения и имеет право при необ- ходимости принимать меры и проводить оценку деятельности. Организационная структура Решения по развитию нормативно-правовой базы и политики в области общественного здравоох- ранения принимаются на центральном уровне и делятся между парламентом, правительством и Министерством здравоохранения. Положения об основных реформах, в  том числе по вопро- сам общественного здравоохранения, а  также о национальном бюджете (который включает сред- ства на услуги общественного здравоохранения) принимаются парламентом после обсуждения на парламентских комиссиях и пленарных засе- даниях. Парламент принимает правовые и стра- тегические документы по укреплению и  защи- те здоровья и профилактике заболеваний. Закон о  государственном надзоре за общественным здоровьем 2009 г. является основным законода- тельным актом в области общественного здраво- охранения, заменяющим Закон 1993 г. о санитар- но-эпидемиологической защите населения. Новый закон ознаменовал переход от санитарно-эпиде- миологической системы старого образца с упором на борьбу с инфекционными заболеваниями и на санитарный надзор к более современному подходу к общественному здравоохранению. Закон уста- навливает требования к услугам общественного здравоохранения и компетенцию органов власти на разных уровнях, а также обязанности и ответ- ственность учреждений общественного здравоох- ранения и специалистов общественного здраво- охранения. Законодательство в более конкретных областях общественного здравоохранения вклю- чает в себя Закон о борьбе против табака 2007 г. (с поправками от 2015 г.), Закон 2004 г. о пищевых продуктах, Закон 2008 г. о безопасности и охране труда, Закон 2003 г. о защите потребителей и Закон 2006 г. о безопасности ядерной и радиологической деятельности. Правительство разрабатывает и реализует полити- ку и меры общественного здравоохранения, инте- грирует вопросы общественного здравоохранения в  государственную политику социально-эконо- мического развития, утверждает национальные программы в области общественного здравоох- ранения и определяет источники финансирова- ния. Национальная политика здравоохранения 2007 г., Национальная стратегия общественного здравоохранения 2013 г. и Национальная страте- гия профилактики и борьбы с неинфекционны- ми заболеваниями 2012 г. являются основными документами, определяющими стратегические направления действий в области общественного здравоохранения. На основе этих документов были разработаны более конкретные национальные программы, направленные на борьбу с основными неинфекционными заболеваниями и их факторами риска (например, по проблемам табака, алкоголя, питания, диабета, онкологических и  сердечно- сосудистых заболеваний) и  инфекционными 7 Республика Молдова 103 заболеваниями (например, по проблемам имму- низации, ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и вирусного гепатита). Правительство также учредило Службу государственного надзора за общественным здоро- вьем (СГНОЗ). Министерство здравоохранения отвечает за надзор за здоровьем населения, расстановку приоритетов и разработку политики общественного здравоох- ранения, а также за разработку законодательства и нормативных актов по организации и предостав- лению услуг общественного здравоохранения. Оно также отвечает за разработку, мониторинг и оцен- ку национальных программ по профилактике и борьбе с заболеваниями и их факторами риска, реализацию подхода «Здоровье во всех стратеги- ях» и координацию мероприятий общественно- го здравоохранения в секторе здравоохранения и за его пределами. Одна из основных функций Министерства здравоохранения  – обеспечение готовности системы здравоохранения к эффектив- ному реагированию на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения. Законы, постановления и политика, принятые на национальном уровне, распространяются на всю территорию Республики Молдова, хотя районы на левом берегу Днестра и муниципалитет Бендеры не находятся под полным контролем центрального правительства. Современное видение общественного здравоох- ранения представлено в национальной стратегии общественного здравоохранения на 2014–2020 гг. и определено как: «устойчивое здоровье и благо- получие путем улучшения потенциала и  услуг общественного здравоохранения». Стратегия была разработана Министерством здравоохранения в сотрудничестве с другими центральными орга- нами и одобрена правительством. Стратегический план действий включает конкретные действия ответственных органов и  устанавливает набор индикаторов мониторинга. Министерство здравоохранения является главным государственным органом, который организует и координирует деятельность учреждений обще- ственного здравоохранения через главного госу- дарственного санитарного врача, который также является заместителем министра здравоохране- ния. Департамент общественного здравоохранения и Отдел национальных программ Министерства здравоохранения несут ответственность за разработку политики, законодательства и норма- тивных актов в области общественного здравоох- ранения, а вместе с Национальным центром обще- ственного здоровья они несут ответственность за планирование, мониторинг и оценку услуг обще- ственного здравоохранения. Департамент обще- ственного здравоохранения совместно с департа- ментом первичной медико-санитарной помощи и местных органов здравоохранения отвечает за разработку и  реализацию мероприятий обще- ственного здравоохранения на уровне ПМСП (таких как вакцинация, скрининг и медицинские осмотры). Совместно с департаментом стационар- ной медицинской помощи он отвечает за разра- ботку и реализацию услуг общественного здра- воохранения в области охраны здоровья матери и ребенка. Например, учреждения ПМСП в основ- ном участвуют в  профилактических мероприя- тиях, таких как вакцинация, скрининг и раннее выявление заболеваний, а также в мероприятиях по укреплению здоровья. Государственные орга- ны, не входящие в сектор здравоохранения, такие как министерства сельского хозяйства, окружаю- щей среды, труда и социальной защиты, в основ- ном участвуют в деятельности по защите здоровья, например, посредством инспекций и правоприме- нительной деятельности в области безопасности пищевых продуктов, защиты окружающей среды и здоровья на рабочих местах. Министерство здравоохранения отвечает за пла- нирование услуг общественного здравоохранения, предоставляемых как на уровне всего населения, так и в рамках ПМСП на индивидуальном уров- не. Планирование услуг общественного здравоох- ранения регулируется Национальной политикой здравоохранения, Национальной стратегией обще- ственного здравоохранения, Национальной страте- гией профилактики и борьбы с неинфекционны- ми заболеваниями, Стратегией развития системы здравоохранения и  среднесрочным планирова- нием финансовых ресурсов (Среднесрочный бюд- жетный план на 2013–2015 гг.). Среднесрочный бюджетный план включает 16 разделов, один из которых связан с общественным здравоохранени- ем. Примерно 7% от общего бюджета выделяется на приоритетные мероприятия в области обществен- ного здравоохранения (Ministry of Finance, 2012). Принятие решений в Республике Молдова регули- руется Законом о прозрачности процесса принятия решений 2008 г. и Постановлением Правительства Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты104 2010 г. о действиях по реализации Закона о про- зрачности процесса принятия решений. Согласно этим положениям, Министерство здравоохранения публично объявляет о начале разработки полити- ки общественного здравоохранения и просит заин- тересованные стороны представить свои предло- жения и комментарии. Точно так же проекты мер политики, прежде чем они будут представлены в правительство для обсуждения и утверждения, размещаются на веб-сайте Министерства здраво- охранения (www.ms.gov.md) и правительственных веб-сайтах (www.particip.gov.md) для обществен- ного обсуждения. Министерство здравоохране- ния по закону обязано предоставлять обратную связь о решениях, принятых по результатам таких обсуждений. Национальный центр общественного здоровья (НЦОЗ) является центральным учреждением общественного здравоохранения, действующим при Министерстве здравоохранения. Он является преемником бывшей Республиканской санитар- но-эпидемиологической станции, которая была реструктурирована в 1991 г. для решения текущих задач в области общественного здравоохранения. Его структура и  название менялись несколько раз, последний раз в 2010 г., когда его структура была изменена в  соответствии с  новым законо- дательством. НЦОЗ, как и  другие муниципаль- ные и районные центры здоровья, подчиняется Министерству здравоохранения. Полномочия НЦОЗ заключаются в мониторинге состояния общественного здоровья населения, раз- работке национальных руководств и предоставле- нии методологической поддержки службам обще- ственного здравоохранения по профилактике забо- леваний, защите здоровья, укреплению здоровья и надзору. НЦОЗ также выполняет надзорную роль в эпиднадзоре и отвечает за реагирование в случае вспышек заболеваний или других чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохране- ния, если они обостряются, и для реагирования требуется более высокий уровень компетентности. НЦОЗ – единственное учреждение в СГНОЗ, имею- щее национальную аккредитацию для проведения исследований; на эти цели он получает бюджетные средства на конкурсной основе. Один из отделов НЦОЗ отвечает за определение перечня актуаль- ных проблем для исследований, разработку иссле- довательских проектов и за организацию самого исследования. В  2013 г. 54,3% финансирования НЦОЗ поступило из государственного бюджета, 39,6% – за счет предоставления коммерческих услуг, а 6,1% – за счет грантов от внешних партнеров по развитию (NCPH, 2015). Однако роль НЦОЗ по отношению к районным и муниципальным цен- трам общественного здоровья четко не определена, так как нет четкой линии разделения ответствен- ности между этими учреждениями. Субнациональные (территориальные) центры общественного здоровья расположены во всех 36 районах и муниципалитетах страны. Они также были реформированы в соответствии с изменени- ями в службе общественного здравоохранения на национальном уровне и теперь несут ответствен- ность за реализацию законодательства в области общественного здравоохранения, а также наци- ональных и  местных программ общественного здравоохранения. Все они напрямую подчиняются Министерству здравоохранения, но действуют на местном уровне как автономная служба. Основными функциями районных и муниципаль- ных центров общественного здоровья являются надзор за состоянием здоровья населения, борьба с инфекционными заболеваниями и укрепление здоровья. Однако новые функции (борьба с неин- фекционными заболеваниями и укрепление здо- ровья) еще недостаточно интегрированы в систе- му общественного здравоохранения. Эти функции выполняет персонал, работающий в других депар- таментах. Одна из причин этого заключается в том, что служба общественного здравоохранения не считается привлекательным местом для молодых сотрудников из-за низкой заработной платы, кото- рая является самой низкой по сравнению с други- ми службами здравоохранения (см. раздел ниже о кадрах общественного здравоохранения). Действующая служба общественного здравоох- ранения (то есть служба государственного надзо- ра за общественным здоровьем) включает в себя НЦОЗ, расположенный в Кишиневе, муниципаль- ные центры общественного здоровья в Кишиневе и Бельцах, а также 34 автономных районных цен- тра общественного здоровья (Рис. 7-1). В НЦОЗ входят пять основных отделов, отвечающих за предупреждение неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья, предупреждение и борьбу с инфекционными заболеваниями, защиту здоро- вья, исследования и инновации, а также лаборатор- ные исследования. В зависимости от численности населения в соответствующей административной 7 Республика Молдова 105 единице территориальные центры общественно- го здоровья могут включать в себя подразделения по эпидемиологии инфекционных заболеваний, укреплению здоровья и связям с общественностью, защите здоровья и санитарному надзору, управле- нию общественным здравоохранением и лаборато- рии. Территориальные центры общественного здо- ровья возглавляет главный санитарный врач, кото- рый назначается Министерством здравоохранения. Рисунок 7-1 Структура службы общественного здравоохранения в  Республике Молдова Министерство здравоохранения – заместитель министра Национальный центр общественного здоровья Департамент общественного здравоохранения Служба программ общественного здравоохранения Районные центры общественного здоровья Муниципальные центры общественного здоровья (34) Районы(2) Кишинев и Бельцы Источник: Авторская компиляция Территориальные центры общественного здоровья несут ответственность за разработку и реализацию местных программ общественного здравоохра- нения на основе национальных. С 2014 г. четыре пилотных территориальных центра общественного здоровья разработали профили местного здраво- охранения на основе национальных руководящих принципов, разработанных Министерством здра- воохранения, и теперь другие территориальные центры общественного здоровья проводят такие же мероприятия для определения местных при- оритетных проблем общественного здравоохра- нения и разработки конкретных вмешательств на основе межсекторального сотрудничества. В 2016 г. Министерство здравоохранения приняло решение создать в каждом районе советы обще- ственного здоровья под эгидой центров обществен- ного здоровья с задачами: • изучить текущие проблемы организации и функционирования системы здравоохране- ния на местном уровне; • продвигать приоритетные цели общественного здравоохранения; • координировать деятельность медицинских и фармацевтических учреждений; • обеспечить согласованное выполнение норма- тивно-правовых актов, а также государствен- ной программы здравоохранения; • улучшить качество медицинской помощи; • улучшить показатели здоровья населения. Главой совета назначается главный санитар- ный врач соответствующей административной территории. Лабораторная служба  – важная часть службы общественного здравоохранения. На районном уровне она выполняет основные исследования, необходимые для надзора за общественным здо- ровьем, а более сложные исследования проводят- ся на муниципальном и национальном уровнях. Лабораторные услуги на национальном уровне пре- доставляются и координируются НЦОЗ, который также действует как референс-лаборатория. НЦОЗ выполняет более сложные лабораторные исследо- вания, разрабатывает методические указания для лабораторных исследований и поддерживает мест- ные лаборатории. Эпиднадзор за инфекционными и  неинфекци- онными заболеваниями регулируется Законом о государственном надзоре за общественным здо- ровьем и рядом министерских приказов. В общей сложности семейные врачи и другие поставщи- ки медицинских услуг, а также лаборатории (как государственные, так и  частные) должны уве- домлять местные центры общественного здоро- вья о случаях 72 инфекционных заболеваний и 6 состояний здоровья. В настоящее время действует электронная система эпидемиологического пред- упреждения, в которую в 2010 г. входили 36 тер- риториальных центров общественного здоровья, 7 ведомственных центров общественного здоро- вья и  45 государственных медицинских учреж- дений (Ministry of Health, 2011). Также разрабо- тан список заболеваний, о которых необходимо сообщать в течение 24 часов. Например, учрежде- ния ПМСП, службы неотложной помощи и дру- гие медицинские учреждения должны сообщать о вспышках болезней пищевого происхождения Министерству здравоохранения и НЦОЗ в течение 24 часов. Отчетность по другим инфекционным Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты106 заболеваниям осуществляется еженедельно, еже- месячно, ежеквартально и ежегодно путем пода- чи специальных форм отчетности. Помимо этого дозорного эпиднадзора под координацией НЦОЗ проводятся периодические национальные обсле- дования домохозяйств и исследования по выяв- лению факторов риска неинфекционных заболе- ваний. Учреждения ПМСП и больницы обязаны сообщать данные о вакцинации, инфекционных заболеваниях и о выполнении некоторых нацио- нальных программ общественного здравоохра- нения в территориальные центры общественного здоровья, которые, в свою очередь, отчитываются перед НЦОЗ. СГНОЗ, находясь в подчинении у Министерства здравоохранения, также реализует меры по обе- спечению адекватного уровня готовности к чрез- вычайным ситуациям в  области общественно- го здравоохранения. Правительство через свою Национальную комиссию по чрезвычайным ситу- ациям в области общественного здравоохранения и местные органы власти через свои территориаль- ные комиссии по чрезвычайным ситуациям несут ответственность за готовность сектора здравоохра- нения к реагированию. НЦОЗ и территориальные центры общественно- го здоровья готовят ежегодные отчеты о состоя- нии санитарного надзора, а также о мониторинге национальных программ. Отчеты направляются в Министерство здравоохранения и публикуются на веб-сайте НЦОЗ (www.cnsp.md) и на веб-сайтах местных центров общественного здоровья. Обеспечение реализации политики и регулирование услуг общественного здравоохранения Обеспечение соблюдения политики и норматив- но-правовой базы общественного здравоохране- ния осуществляется совместно СГНОЗ и другими службами и органами. В НЦОЗ и территориаль- ных центрах общественного здоровья есть специ- альные подразделения, отвечающие за вопросы окружающей среды и здоровья, а также за надзор за факторами окружающей среды, влияющими на здоровье. Сбор данных о факторах окружающей среды осуществляется в рамках «социально-гиги- енического мониторинга». Мониторинг загрязне- ния воздуха и качества воды также осуществляется совместно СГНОЗ, Hydrometeo и Экологической инспекцией Министерства окружающей среды. СГНОЗ отвечает за мониторинг качества питьевой воды, поверхностных вод и воды в рекреационных зонах, а также за мониторинг загрязнения воздуха внутри помещений. Надзор за безопасностью и качеством пищевых продуктов осуществляется совместно СГНОЗ, Национальным агентством по безопасности пищевых продуктов и Национальным агентством по защите прав потребителей при Министерстве экономики. Национальное агентство по безопас- ности пищевых продуктов – это административ- ный орган, действующий на национальном уровне, который отвечает за реализацию государственной политики в области безопасности пищевых про- дуктов. Он был создан в 2013 г. и находится в пря- мом подчинении правительства. СГНОЗ отвечает за надзор за пищевыми продуктами для специаль- ных целей питания, пищевыми добавками, заяв- ленной питательной ценностью и полезностью для здоровья, производит оценку и регистрацию новых продуктов до их выхода на рынок, а также прово- дит эпидемиологические расследования относи- тельно болезней пищевого происхождения. Национальное агентство по защите прав потре- бителей (НАЗПП) при Министерстве экономики было создано в 2011 г. в результате реорганизации бывшей государственной инспекции по надзору за рынком, метрологии и защите прав потребителей. НАЗПП отвечает за реализацию государственной политики в области защиты прав потребителей и за соблюдение соответствующего законодательства. Надзор за охраной труда и безопасностью на рабо- чих местах осуществляется СГНОЗ в сотрудниче- стве с Инспекцией труда при Министерстве труда, социальной защиты и семьи. СГНОЗ контролирует соблюдение законодательства в области гигиены труда и оценивает уровни временной нетрудоспо- собности и  профессиональной заболеваемости. В НЦОЗ ведется реестр профессиональных заболе- ваний. Он выпускает ежегодный отчет о состоянии здоровья работников в зависимости от факторов риска на их рабочих местах, который публикует- ся в журнале «Безопасность труда и гигиена» и на веб-сайте НЦОЗ. Работодатели обязаны организо- вывать периодические медицинские осмотры сво- их сотрудников и покрывать все расходы на такие осмотры. 7 Республика Молдова 107 СГНОЗ и полиция разделяют ответственность за защиту населения от пассивного курения. Был под- писан совместный приказ Министерства здравоох- ранения и Министерства внутренних дел, в кото- ром излагаются процедуры совместной работы и отчет о процессе исполнения Закона о борьбе против табака. Межсекторальное сотрудничество и партнерство Центры общественного здоровья сотрудничают на местном и национальном уровнях с другими службами и секторами. Национальные и муници- пальные или районные советы общественного здо- ровья – полезный инструмент для действий при чрезвычайных ситуациях в области обществен- ного здравоохранения. Также существуют прото- колы между службами о периодическом обмене информацией, представляющей общий интерес, и о чрезвычайных ситуациях. Два раза в год отче- ты по окружающей среде и  здоровью готовят- ся совместно Министерством здравоохранения и Министерством окружающей среды. Национальные программы общественного здра- воохранения разрабатываются межотраслевы- ми рабочими группами, созданными приказом Министерства здравоохранения. Встречи тех- нических рабочих групп являются наиболее часто используемым официальным механизмом сотрудничества для определения проблем; в нем участвуют все соответствующие заинтересован- ные стороны и неправительственные организации (НПО). Часто используются неформальные дискус- сии и личные контакты между членами рабочих групп, что является ценным ресурсом для разъ- яснения и определения детерминантов здоровья и мер политики общественного здравоохранения. Проекты документов официально согласовывают- ся с центральными органами власти до утвержде- ния правительством. Существуют различные механизмы сотрудни- чества между Министерством здравоохранения и другими заинтересованными сторонами, как формальные, так и неформальные. Под руковод- ством отвечающего за социальный сектор замести- теля премьер-министра были созданы межотрас- левые национальные координационные советы, которые действуют в качестве консультативного органа правительства по конкретным вопросам общественного здравоохранения (например, по вопросам табака, алкоголя и питания). Их роль состоит в том, чтобы вносить вклад в межсекто- ральную разработку, реализацию, мониторинг и оценку мер. Заседания совета – очень полезные механизмы для сотрудничества и  обсуждения вопросов общественного здравоохранения между основными заинтересованными сторонами. Им приносит пользу широкое участие министерств, научных кругов, НПО и средств массовой инфор- мации. Семинары, теоретические и практические тренинги и круглые столы с участием основных заинтересованных сторон  – это дополнитель- ные механизмы, позволяющие добиться их уча- стия в вопросах общественного здравоохранения. Национальный форум здравоохранения, который проводится ежегодно, собирает вместе высокопо- ставленных лиц, принимающих решения, и позво- ляет обсуждать основные темы здравоохранения, включая неинфекционные заболевания и факторы риска. Сотрудничество с международными орга- низациями (например, ВОЗ, ВБ и ЮНИСЕФ) осно- вано на двусторонних соглашениях. Финансирование услуг общественного здравоохранения Служба общественного здравоохранения (то есть СГНОЗ) финансируется преимущественно из госу- дарственного бюджета. Министерство здравоох- ранения отвечает за планирование и исполнение государственного бюджета в секторе здравоохра- нения с учетом потребностей подведомственных ему учреждений и утвержденных национальных программ, выполнение которых поручено учреж- дениям общественного здравоохранения. После утверждения бюджета Парламентом Министерство здравоохранения перераспределяет ресурсы с уче- том текущих приоритетов или возникающих потребностей. Распределение финансовых ресурсов между учреждениями общественного здравоохра- нения неравномерно, поскольку они получают соб- ственные доходы от предоставления лабораторных услуг и санитарного контроля (бактериологических исследований) (см. ниже). Общее финансирование услуг общественного здравоохранения увеличи- лось в абсолютном выражении с 2011 по 2014 гг. с 137 млн леев в 2011 г. до 197 млн леев в 2014 г. (Табл. 7-1), но в реальном выражении оно снизилось из-за инфляции и обесценивания национальной валюты. Небольшое увеличение в 2013 г. произошло из-за Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты108 финансовой поддержки со стороны ЕС целевого финансирования из государственного бюджета реконструкции нескольких лабораторий обще- ственного здравоохранения и из-за увеличения доходов от предоставленных услуг. Служба общественного здравоохранения полу- чает дополнительные доходы от некоторых видов деятельности, большая часть из которых связа- на с предоставлением лабораторных услуг. Доля дополнительных доходов в среднем составляла около 25–30%, хотя в 2016 г. она снизилась при- мерно до 10%. Доля также варьируется от одно- го учреждения к другому, с самой высокой долей в Кишиневском центре общественного здоровья. Услуги предоставляются как частным лицам, так и  учреждениям, но в  основном они включают бактериологические исследования для больниц. Формально все другие источники дохода (включая гранты от внешних агентств) становятся частью государственного бюджета, так что служба обще- ственного здравоохранения формально полностью финансируется государством. Все эти источники включены в данные, приведенные в Табл. 7-1. Поток финансовых ресурсов, выделяемых на услу- ги общественного здравоохранения, достаточно стабилен и предсказуем и составляет около 3% от общего годового бюджета здравоохранения. Эта пропорция обычно используется при среднесроч- ном планировании в рамках среднесрочных бюд- жетных планов (три года). Кроме того, средства из фондов обязательно- го медицинского страхования (под управлением национальной компании медицинского страхо- вания) ежегодно выделяются на профилактиче- ские мероприятия. Финансирование профилак- тических мероприятий из фондов обязательного медицинского страхования увеличилось с 15,8 млн леев в 2011 г. до 27,6 млн леев в 2014 г. Эти ресур- сы используются для закупки вакцин, реализации программ скрининга и некоторых мероприятий по укреплению здоровья, координируемых и управ- ляемых Национальной компанией медицинско- го страхования. Эти мероприятия проводятся напрямую страховой медицинской компанией или субподрядными НПО. Таблица 7-1 Финансирование службы общественного здравоохранения в 2006–2016 гг. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. Государственный бюджет службы общественного здравоохранения (млн леев)* 86,6 95,7 109,5 127,9 127,4 137,3 161,7 217,41 197,62 174,1 175,5 Доля (%) государственного бюджета службы общественного здравоохранения в общем бюджете здравоохранения ** 4,1 3,6 3,2 3,3 3,2 3,2 3,4 4,2 3,3 2,5 2,6 Источник: * Рассчитано на основе неопубликованных финансовых отчетов центров общественного здоровья и проверено Министерством здравоохранения Республики Молдова. ** Рассчитано на основе годовых законов о государственном бюджете и годовых законов о фондах обязательного медицинского страхования. Примечания: (1) Включая 32,7 млн. леев поддержки бюджета со стороны ЕС для укрепления лабораторного потенциала. (2) Включая поддержку бюджета со стороны ЕС в размере 9,2 млн. леев для укрепления лабораторного потенциала. Таблица 7-2 Бюджет службы общественного здравоохранения в распределении по операционным расходам в 2013–2016 гг. (в тыс. леев и в процентах) Статья эксплуатационных расходов 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. Расходы на персонал 128 640 (59,2%) 129 829,8 (65,7%) 133 048,8 (76,4%) 136 722,6 (79,9%) Обучение и повышение квалификации 890 (0,4%) 1287,4 (0,7%) 1380,5 (0,8%) 1169,3 (0,7%) Товары и услуги 36 022 (16,6%) 29 424,6 (14,9%) 27 896 (16,0) 28 309,5 (16,5%) Капитальные вложения и расходы 50 258 (23,1%) 32 769 (16,6%) 4868,2 (2,8) 3910,2 (2,3%) Другое 1595 (0,7%) 4315,2 (2,2%) 6875,5 (3,9) 1048,4 (0,6%) Общая сумма расходов 217 405 (100%) 197 626 (100%) 174 069 (100%) 171 160 (100%) Источник: Неопубликованные данные, предоставленные Министерством здравоохранения Республики Молдова 7 Республика Молдова 109 Правительство вносит свой вклад в общее финан- сирование здравоохранения как путем выде- ления определенной процентной доли (не менее 12,1%) от общего государственного бюджета в Национальный фонд медицинского страхования, так и путем прямого финансирования услуг обще- ственного здравоохранения, а также националь- ных программ общественного здравоохранения. В настоящее время нет целевых налогов для охра- ны здоровья, поэтому все бюджетные отчисления на финансирование здравоохранения поступают из общих налогов. В Программе деятельности пра- вительства Республики Молдова на 2016–2018 гг., утвержденной постановлением парламента №1 от 20 января 2016 г., акцизы применялись только на алкогольную и табачную продукцию. В государственном бюджете на услуги обществен- ного здравоохранения наибольшая доля финансо- вых ресурсов направляется на оплату персонала, составляя в 2014 г. 66,1% от общего бюджета (Табл. 7-2). Ресурсы на обучение или повышение квалифи- кации не выделялись. Национальные программы общественного здраво- охранения (например, Национальная программа по контролю за потреблением алкогольной продук- ции; Национальная программа по борьбе против табака; Национальная программа в области пище- вых продуктов и  питания; Национальная про- грамма по борьбе с туберкулезом и Национальная программа по борьбе с  ВИЧ/СПИДом) имеют смешанные источники финансирования. К ним относятся национальный государственный бюд- жет, фонды обязательного медицинского страхова- ния и, для некоторых программных мероприятий, внешние доноры. Поскольку каждая программа также включает другие секторы (например, сель- ского хозяйства; промышленности и предприятий; финансирования и налогообложения; образова- ния; молодежи и спорта и общественного поряд- ка), каждый из этих секторов планирует и распре- деляет ресурсы из своего собственного бюджета для финансирования и реализации мероприятий в  рамках национальных программ, за которые они несут ответственность. Однако отсутствует система мониторинга и отчетности по исполнению бюджета для каждой национальной программы, а точная информация об их финансовых ресурсах недоступна. Кадры общественного здравоохранения Численность и состав кадров общественного здра- воохранения определяются функциями и обязан- ностями службы общественного здравоохранения, установленными в законе 2009 г. о государственном надзоре за общественным здоровьем. Всего в 36 территориальных центрах общественного здоровья (2 муниципальных и 34 районных) на начало 2015 г. насчитывалось 2323 штатных должности, вклю- чая специалистов лабораторий, материально-тех- нический и вспомогательный персонал (Ministry of Health, 2015). Структура должностей и число сотрудников районных или областных центров общественного здоровья различаются от центра к центру в зависимости от размера администра- тивной единицы и численности ее населения: от 415 штатных единиц в муниципалитете Кишинева до 22 штатных единиц в самом маленьком райо- не – Бессарабке (Табл. 7-3). В Национальном центре общественного здоровья, как основном учрежде- нии общественного здравоохранения, работает 379 сотрудников. Таблица 7-3 Число штатных единиц в службе обще- ственного здравоохранения на июль 2016 г. № Центры общественного здоровья Число штатных единиц 1. Национальный центр общественного здоровья 379,25 2. Центр общественного здоровья мун. Кишинев 479,25 3. Центр общественного здоровья Яловены 48,50 4. Центр общественного здоровья Криулень 46,00 5. Центр общественного здоровья Страшены 45,50 6. Центр общественного здоровья мун. Бельцы 145,75 7. Центр общественного здоровья Глодяны 32,00 8. Центр общественного здоровья Фалешты 40,25 9. Центр общественного здоровья Рышканы 41,50 10. Центр общественного здоровья Сынжерей 42,00 11. Центр общественного здоровья Кагул 118,75 12. Центр общественного здоровья Кантемир 30,25 13. Центр общественного здоровья Тараклия 27,25 14. Центр общественного здоровья Каушаны 95,75 15. Центр общественного здоровья Анений- Ной 42,25 16. Центр общественного здоровья Штефан- Водэ 36,25 17. Центр общественного здоровья Единец 87,25 Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты110 № Центры общественного здоровья Число штатных единиц 18. Центр общественного здоровья Бричаны 39,00 19. Центр общественного здоровья Дондюшаны 25,00 20. Центр общественного здоровья Окница 35,25 21. Центр общественного здоровья Хынчешты 95,50 22. Центр общественного здоровья Бессарабка 17,25 23. Центр общественного здоровья Чимишлия 30,00 24. Центр общественного здоровья Леова 23,25 25. Центр общественного здоровья Орхей 107,50 26. Центр общественного здоровья Резина 30,50 27. Центр общественного здоровья Теленешты 34,00 28. Центр общественного здоровья Шолданешты 23,25 29. Центр общественного здоровья Сороки 89,50 30. Центр общественного здоровья Дрокия 45,50 31. Центр общественного здоровья Флорешты 53,25 32. Центр общественного здоровья Унгены 97,50 33. Центр общественного здоровья Калараш 41,00 34. Центр общественного здоровья Ниспорены 28,75 35. Центр общественного здоровья Комрат 89,50 36. Центр общественного здоровья Чадыр- Лунга 37,50 37. Центр общественного здоровья Вулканешты 21,50 Итого 2702,25 Источник: Приказ Минздрава № 184 от 25 марта 2016 г. Все учреждения здравоохранения используют политику «вакантных штатных должностей» для предоставления своим сотрудникам заработной платы по ставке 1,25 или 1,5, чтобы компенсиро- вать тот факт, что заработная плата в  службах общественного здравоохранения является самой низкой в системе здравоохранения. Например, при наличии пяти официальных вакантных должно- стей четыре человека будут наняты по ставке 1,25 с пропорциональным увеличением рабочего вре- мени в неделю. Из-за большого числа структурных единиц и зданий во всех центрах общественного здоровья высока доля персонала материально-тех- нического обеспечения. В системе общественного здравоохранения дли- тельное время наблюдается нехватка человеческих ресурсов (Рис. 7-2) из-за ее непривлекательности и отсутствия механизмов для профессионально- го развития, а также из-за огромного процесса миграции, затрагивающей сектор здравоохране- ния в целом. Это привело к старению рабочей силы в учреждениях общественного здравоохранения. Рисунок 7-2 Охват кадровыми ресурсами в системе общественного здравоохранения в 2006–2016 гг. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 2006 г. 2008 г. 2010 г. 2012 г. 2016 г. 3272 2172 534 3192 2147 504 3110 2170 487 2776 2125 488 2702 2211 554 ■ Штатные ■ Физические ■ включая должности лица врачей Источник: Данные предоставлены Национальным центром общественного здоровья, 2017 г. Примечание: С 2015 г. ординаторы трудоустроены на должности врачей Из работников службы общественного здравоох- ранения 23,4% имеют медицинское образование, 6,1% – это немедицинский персонал (например, биологи, химики, инженеры, ИТ-специалисты) с  высшим образованием, 40,2% имеют среднее образование и  работают в  качестве помощни- ков эпидемиологов, гигиенистов или лаборантов, а остальные 30,3% работают в качестве вспомога- тельного и материально-технического персонала. Как упоминалось выше, спектр функций район- ных центров общественного здоровья незначитель- но варьируется в зависимости от их размера, но в целом все они выполняют одинаковые функции общественного здравоохранения. В каждом из них есть такие специалисты, как эпидемиологи (для борьбы с инфекционными заболеваниями), гигие- нисты (специалисты по здоровью детей и подрост- ков, гигиене окружающей среды, гигиене труда, безопасности пищевых продуктов и т.д.) и сотруд- ники лабораторий. Эпидемиологи и  гигиенисты являются выпуск- никами медицинских высших учебных заведе- ний, и в большинстве случаев – выпускниками факультетов общественного здравоохранения. Сотрудники лаборатории заканчивают тот же факультет в  медицинском университете или, в зависимости от профиля лаборатории, или у них может быть другое образование, например, в обла- сти биологии, химии или физики. В Кишиневском 7 Республика Молдова 111 муниципальном центре общественного здоровья также работают юристы, ИТ-специалисты и жур- налисты. Национальный центр общественного здо- ровья имеет самый широкий набор специалистов в соответствии с его функциями и обязанностя- ми. В нем работают специалисты с опытом работы в области психологии, социальных наук, информа- ционных технологий, права, пищевых технологий, биологии, химии, физики и инженерии. Подготовка кадров Подготовкой специалистов для службы здраво- охранения занимается Государственный универ- ситет медицины и фармакологии имени Николая Тестемицану. Учебная программа подготовки специалистов по гигиене и  эпидемиологии на факультете общественного здравоохранения рас- считана на шесть лет. В течение первых трех лет изучаются доклинические предметы, а в после- дующие три года студенты более глубоко изуча- ют дисциплины общественного здравоохранения, включая общую гигиену, гигиену окружающей среды, профессиональную гигиену, гигиену пита- ния, гигиену детей и подростков, эпидемиологию, микробиологию, социальную медицину, санитар- ное управление, укрепление здоровья и санитарное просвещение, а также лабораторное дело. На шестом году обучения студенты знакомят- ся с эпидемиологическим надзором за здоровьем населения и его детерминантами. За шестилетним обучением следует ординатура продолжительно- стью два года в Национальном центре обществен- ного здоровья и Кишиневском муниципальном центре общественного здоровья. Учебные про- граммы охватывают традиционные темы, такие как гигиена и  эпидемиология инфекционных заболеваний, но очень мало говорится о современ- ном общественном здравоохранении, например, об эпидемиологии неинфекционных заболеваний, поведении в отношении здоровья и факторах риска, укреплении здоровья и санитарном просвещении и предоставлении людям возможности вести более здоровый образ жизни. После прохождения ординатуры студенты могут поступить в трехлетнюю докторантуру (PhD), за которой может последовать выполнение исследо- вательской работы в  постдоктурантуре и  полу- чение диплома хабилитации, аналогично акаде- мическому обучению во Франции, Швейцарии, Германии и Польше (прим. переводчика: или ана- логично выполнению диссертационного исследова- ния для соискания ученой степени доктора наук в России). Программы постдипломного образова- ния для получения докторской степени в области общественного здравоохранения разрабатываются и ведутся соответствующими кафедрами государ- ственного медицинского университета. Процесс подготовки медицинских специалистов в области общественного здравоохранения пред- ставлен на Рис. 7-3. Рисунок 7-3 Процесс обучения медицинских специа- листов в  области общественного здравоохранения Диплом PhD Диплом хабилитации Выпускники лицеев, медицинских колледжей Постдокторантура Обучение по программе PhD. Продолжитель- ность три года Магистратура. Продолжитель- ность два года Ординатура по специальности общественное здравоохранение Продолжитель- ность два года Полный цикл обучения. Продолжитель- ность шесть лет (360 переводных учебных кредитов) Прием на 1-й курс медицинского факультета по специальности общественное здравоохранение Диплом медицинской специализа- ции Магистр менеджмента в области обществен- ного здраво- охранения Послеву- зовское непреры- вное образо- вание Бакалавр «доктор обществен- ного здравоохра- нения» Источник: Авторская компиляция Менеджеры общественного здравоохране- ния и  медицинских учреждений, а  также дру- гие специалисты, такие как юристы, статистики и ИТ-специалисты, выпускаются школой менед- жмента в  области общественного здравоохра- нения, созданной в 2003 г. при государственном Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты112 медицинском университете (Государственный университет медицины и фармакологии имени Николая Тестемицану). Школа является членом Ассоциации школ общественного здравоохране- ния в Европейском регионе (ASPHER) и предла- гает двухлетнюю магистерскую программу для медицинских и  немедицинских специалистов здравоохранения. Курсы постдипломного образования в  области общественного здравоохранения, включая гиги- ену, микробиологию, эпидемиологию и  менед- жмент здравоохранения доступны для меди- цинских специалистов в  том же университете. Краткосрочные учебные курсы для специалистов среднего и  высшего уровня были разработаны в  НЦОЗ по конкретным темам в  соответствии с программой непрерывного профессионального развития (в основном для специалистов муници- пальных и районных центров общественного здо- ровья). Дополнительные возможности обучения предоставляются путем участия в национальных и региональных семинарах, конференциях, а так- же национальных и международных симпозиумах. В  национальных лабораториях общественного здравоохранения обучение профессиональным навыкам широкодоступно для персонала област- ного уровня. Специалисты, такие как помощники эпидемиоло- гов, гигиенисты и лаборанты, получают диплом об окончании медицинского колледжа после четы- рехлетней программы обучения. Условия труда Есть много причин, по которым общественное здравоохранение не является привлекательной сферой работы для молодых врачей и специалистов среднего звена, включая низкий уровень заработ- ной платы, слабые механизмы мотивации и поощ- рения, а  также постоянные внутренние реорга- низации с последующим сокращением штатных единиц. Одна из проблем – это изменение функций служ- бы общественного здравоохранения. Раньше сани- тарный надзор был одной из ключевых функций службы общественного здравоохранения (ранее санитарно-эпидемиологической службы). Однако в  контексте сокращения числа инспекционных органов в последние годы, функции, связанные с  безопасностью пищевых продуктов, рабочей среды и радиационной безопасностью, были пере- даны от службы общественного здравоохранения другим учреждениям, а  количество персонала, ответственного за проверки, было сокращено, что заставило многих профессионалов пересмотреть свою карьеру в  области общественного здраво- охранения. Хотя к  существующим функциям общественного здравоохранения были добавлены новые, такие как укрепление здоровья и санитар- ное просвещение, выполняют эти функции толь- ко несколько специалистов в каждом из районов. Обычно они переводятся на новые должности вну- три службы общественного здравоохранения, но имеют тот же опыт в области гигиены, эпидемио- логии и эпиднадзора, что приводит к отсутствию понимания и практических навыков в области современного общественного здравоохранения. Когда были введены новые функции, персоналу не были предоставлены поддержка и  обучение, и не было реализовано никаких других значимых инициатив, которые могли бы дать им новые зна- ния и навыки. Также отсутствуют горизонталь- ное сотрудничество между районными центрами общественного здоровья, поддержка со стороны коллег или совместное развитие функций и их выполнение. Механизмы набора и  удержания кадров обще- ственного здравоохранения также недостаточно развиты. Молодые врачи после окончания уче- бы принимают участие в  собеседованиях, орга- низуемых Министерством здравоохранения и Медицинским университетом, по результатам которых их направляют в ординатуру в различные центры общественного здоровья. Когда предло- женная должность не принимается врачом, отдел кадров Министерства здравоохранения ищет дру- гие варианты решения этой проблемы. Однако нет прозрачного механизма найма, который позволял бы занимать должности на конкурсной основе. Отсутствует хорошо развитая система карьерного роста, и квалифицированные кадры обществен- ного здравоохранения переходят в другие области экономики или мигрируют в другие страны. Низкая заработная плата является ключевым демо- тивирующим фактором для найма и удержания специалистов в сфере общественного здравоохра- нения. Работники общественного здравоохранения обычно работают на основе постоянных контрак- тов с персональными должностными инструкция- ми. К преимуществам этого вида занятости можно 7 Республика Молдова 113 отнести высокий уровень гарантий сохранения работы и стабильную заработную плату. С другой стороны, обычно наблюдается отсутствие конку- ренции, отсутствие интереса к развитию карьеры и  сопротивление переменам. Заработная плата фиксирована и не зависит от результатов работы. Заработная плата специалистов общественного здравоохранения выплачивается из государствен- ного бюджета на основании постановления прави- тельства № 381/2006 об условиях оплаты труда пер- сонала бюджетных учреждений (приложение № 3), положения, устанавливающего заработную плату, премии и надбавки к заработной плате. Заработная плата определяется уровнем образования (среднее профессиональное образование или высшее), опы- том работы, надбавкой за работу в опасных услови- ях и показателями охвата малообеспеченных слоев населения. Уровень заработной платы в государ- ственной службе здравоохранения – один из самых низких в государственном секторе и очень низкий по сравнению с лечебными службами здравоох- ранения. Становится все труднее поддерживать мотивацию сотрудников и предотвращать их уход. Как упоминалось выше, все подразделения служ- бы общественного здравоохранения используют политику «вакантных штатных должностей», что- бы предоставить своим сотрудникам 1,25 или 1,5 ставки для повышения их заработной платы. Наем работников общественного здравоохранения регулируется законом о государственном надзо- ре за общественным здоровьем 2009 г. и прика- зом Министерства здравоохранения № 139 от 15 октября 2015 г. о найме медицинских работников. Главный государственный санитарный врач назна- чается и освобождается от должности правитель- ством. Заместители главного государственного санитарного врача, а также главные государствен- ные санитарные врачи районов и муниципальных образований и их заместители назначаются и осво- бождаются от должности министром здравоохра- нения по рекомендации главного государствен- ного санитарного врача. Специалисты в области общественного здравоохранения в районных или муниципальных центрах общественного здоровья нанимаются руководителем центра, который также является главным государственным санитарным врачом соответствующей административной тер- ритории. Как упоминалось выше, молодые специ- алисты направляются на работу в  конкретный центр общественного здоровья для прохождения обучения в ординатуре. После прохождения орди- натуры они нанимаются на работу Министерством здравоохранения или другими медицинскими учреждениями. По данным Национального бюро статистики (National Bureau of Statistics, 2015), среднемесяч- ная заработная плата в секторе здравоохранения и социальной защиты в 2015 г. (5518 леев) была на 19% выше, чем среднемесячная заработная пла- та по экономике в целом (4611 леев). Однако при сравнении заработной платы в  секторе здраво- охранения самая низкая заработная плата была у специалистов общественного здравоохранения. Среднемесячная заработная плата специалистов общественного здравоохранения с высшим обра- зованием в 2015 г. составила 3513 леев, что на 37% ниже, чем в  секторе здравоохранения в  целом. В том же году среднемесячная заработная плата молодого врача общественного здравоохранения в первые пять лет работы составила 1676 леев, что ниже минимальной гарантированной заработной платы (2100 леев), утвержденной правительством в 2016 г. (Government of Moldova, 2016b). Информационные системы Данные о кадрах общественного здравоохранения собираются через национальную информацион- ную систему здравоохранения по кадровым ресур- сам. Система ведется в бумажном виде и включает ежегодный сбор данных и компиляцию данных в формате статистических отчетов по кадровым ресурсам. Все данные собирает отдел кадров Министерства здравоохранения. Отдельная база данных по кадрам общественного здравоохране- ния ведется в Национальном центре обществен- ного здоровья, но она неточна и не содержит важ- ных данных, которые можно было бы использо- вать для разработки политики и планирования кадров общественного здравоохранения. Текущая система не разбивает данные по таким характе- ристикам, как возраст, пол, уровень образования или профессиональные категории. Недавно была создана электронная информационная система для мониторинга кадровых ресурсов системы здраво- охранения, которая в настоящее время ведется Министерством здравоохранения. До сих пор не проводились опросы для оцен- ки удовлетворенности персонала общественного здравоохранения своей работой и их способности Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты114 осуществлять оперативные функции обще- ственного здравоохранения. Это затрудняет разработку соответствующих стратегий и меро- приятий для повышения их удовлетворенности и производительности. Кадровая политика В апреле 2016 г. правительство утвердило страте- гию и план действий по развитию кадровых ресур- сов в системе здравоохранения на 2016–2025 гг. В  стратегии подчеркивается, что человеческие ресурсы являются одним из основополагающих компонентов системы здравоохранения. В  ней сформулированы следующие основные цели: • улучшение управления человеческими ресурсами; • формирование адекватного качества и числен- ности медицинского персонала в соответствии с потребностями системы здравоохранения; • разработка и поддержание современной систе- мы управления человеческими ресурсами, устойчивое финансирование обучения, под- держки и развития человеческих ресурсов в сфере здравоохранения; • разработка и внедрение эффективных меха- низмов удержания медицинских работников и управления мобильностью персонала. Стратегия описывает общую ситуацию с кадра- ми здравоохранения, но не содержит каких-либо конкретных положений, касающихся кадров обще- ственного здравоохранения. Национальная стратегия общественного здра- воохранения на 2014–2020 гг., принятая в 2013 г., предусматривает стратегические мероприятия по укреплению кадров общественного здравоохра- нения. Стратегический план действий включает такие мероприятия, как: • оценка потребностей поставщиков услуг обще- ственного здравоохранения; • разработка, утверждение и внедрение мето- дологии стратегического планирования человеческих ресурсов в общественном здравоохранении; • пересмотр плана профессиональной подготов- ки в области общественного здравоохранения на всех этапах обучения; • приведение программ обучения в соответствие с международными; • разработка и внедрение систем расчета зара- ботной платы на основе результатов. На момент написания данного отчета (июнь 2017 г.) эти мероприятия находились на разных этапах реализации. В связи с прогнозируемой нехваткой медицинских специалистов в 2011 г. была утверждена стратегия развития Государственного университета медици- ны и фармакологии им. Николая Тестемицану на 2011–2020 гг. Основная цель стратегии – повыше- ние качества медицинского и фармацевтического образования и подготовка квалифицированных медицинских кадров, включая кадры обществен- ного здравоохранения, на ближайшее десятилетие путем приведения процессов обучения в соответ- ствие с международными стандартами и европей- скими требованиями. Обеспечение качества и оценка производительности Аккредитация медицинских учреждений Национальная система оценки и  аккредита- ции поставщиков медицинских услуг и  прин- ципы повышения качества медицинских и фар- мацевтических услуг были установлены зако- ном № 552 2001  г. об оценке и  аккредитации в области здравоохранения. В 2002 г. был создан Национальный совет по оценке и аккредитации в системе здравоохранения (НСОАСЗ). Он управ- ляется президиумом под председательством заме- стителя министра здравоохранения и включает представителей страховых, профессиональных и пациентских ассоциаций. Национальный совет по оценке и аккредитации в системе здравоохра- нения отвечает за разработку нормативных поло- жений и  руководящих принципов, а  также за создание комитетов и групп экспертов для оцен- ки и аккредитации. Есть три типа комитетов: для медицинских, фармацевтических учреждений и учреждений общественного здравоохранения. Национальный совет по оценке и аккредитации выполняет следующие основные функции: • информирует соответствующие учреж- дения о требованиях к оценке и условиях аккредитации; 7 Республика Молдова 115 • оценивает соответствие учреждений здравоохранения; • вырабатывает рекомендации по соблюдению стандартов аккредитации; • принимает решения об аккредитации учреж- дений здравоохранения и выдает свидетель- ства об аккредитации. Процедура аккредитации разделена на две части. В первой части процедура инициируется подачей учреждением заявки на аккредитацию, затем оно получает необходимую документацию от совета и проводит самооценку. Во второй части комис- сия проводит оценку систем обеспечения качества медицинских учреждений, после чего следует под- робный отчет, включающий рекомендации, и при- нимается решение об аккредитации. Контрольный список для самооценки центров общественного здоровья заполняется специаль- ной рабочей группой, в которую входят менеджер по качеству данного учреждения, представите- ли отдела аудита, юристы и другие специалисты. Члены аккредитационной комиссии представлены экспертами в различных областях, включая менед- жмент, лабораторные службы, эпидемиологию инфекционных заболеваний и внутрибольничных инфекций, а также охрану здоровья (окружающая среда и  здоровье, здоровье детей и  подростков, профессиональная гигиена). Они проводят оценку учреждения, анализируя его процедуры и меха- низмы и  наблюдая за осуществляемой деятель- ностью. После оценки члены аккредитационной комиссии представляют свои заключения, и, как правило, учреждению выдается свидетельство об аккредитации. Все медицинские учреждения, включая все цен- тры общественного здоровья, должны прохо- дить процесс аккредитации каждые пять лет. Результаты оценки и аккредитации медицинских учреждений, включая центры общественного здо- ровья, ежеквартально обновляются на веб-сайтах Министерства здравоохранения (www.ms.gov.md) и Национального совета по оценке и аккредита- ции в системе здравоохранения (www.cneas.ms.md). Плата за оценку учреждений устанавливается зако- ном и должна быть оплачена учреждениями до проведения оценки и аккредитации. Хотя ни один центр общественного здоровья никогда не терял аккредитацию, в некоторых случаях имели место задержки с получением аккредитации, например, когда комиссия по аккредитации выявляла опреде- ленные проблемы и устанавливала период времени для их устранения. Национальный центр общественного здоровья, помимо аккредитации НСОАСЗ, также аккреди- тован Национальным советом по аккредитации и аттестации в области исследований. Этот процесс аккредитации аналогичен аккредитации в секторе здравоохранения и включает самооценку и экс- пертную оценку. Лаборатории общественного здравоохранения также аккредитованы Национальным центром по аккредитации (MOLDAC), который оценивает соответствие деятельности установленным про- цедурам и проводит аккредитацию и ежегодный надзор за системами качества. На основании соот- ветствующей аккредитации лаборатории центров общественного здоровья могут оказывать услуги другим агентствам, например, Национальному агентству по безопасности пищевых продуктов. Референсные лаборатории Национального центра общественного здоровья часто участвуют в про- граммах внешнего контроля качества, проводимых Всемирной организацией здравоохранения, осо- бенно в отношении таких инфекционных заболе- ваний, как корь, краснуха, ротавирус, полиомиелит и грипп. Оценка производительности За исключением лабораторной службы, где систе- ма менеджмента качества является одним из ключевых компонентов ее деятельности, не суще- ствует систематической оценки эффективности. Информация о деятельности отдельных учрежде- ний общественного здравоохранения публикует- ся на их веб-сайтах (включая такие вопросы, как цели и задачи, структура, предоставляемые услу- ги, мероприятия, семинары, конференции, курсы и отчеты о деятельности). Первый систематический анализ деятельности, услуг и мероприятий общественного здравоохра- нения в Республике Молдова (WHO, 2012a) был проведен в 2011–2012 гг. с использованием инстру- мента Европейского регионального бюро ВОЗ по самооценке выполнения основных оперативных функций и  услуг общественного здравоохране- ния. Эта оценка проводилась совместными уси- лиями Европейского регионального бюро ВОЗ, Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты116 странового офиса ВОЗ в  Республике Молдова, Министерства здравоохранения Республики Молдова, Национального центра общественно- го здоровья и представителей субнациональных центров общественного здоровья и медицинских учреждений. Национальная стратегия общественного здраво- охранения на 2014–2020 гг. была разработана на основе Европейского плана действий по укрепле- нию потенциала и услуг общественного здравоох- ранения ВОЗ (ВОЗ, 2012). Он устанавливает набор показателей для мониторинга и оценки службы общественного здравоохранения. Однако из-за общего отсутствия системы мониторинга, оценки и ограниченных возможностей эти показатели не используются для мониторинга и оценки. Еще одним слабым местом является управление, мониторинг и оценка конкретных программ обще- ственного здравоохранения. Несмотря на то, что существуют четкие правила и требования, установ- ленные правительством в 2007 г. для разработки стратегических документов, нет никаких положе- ний, которые устанавливали бы процедуры для регулярного мониторинга и оценки реализации стратегий и программ общественного здравоох- ранения. Для каждой стратегии устанавливаются собственные правила и критерии оценки, а также временные рамки реализации. Общая коорди- нация и  оценка выполнения стратегии здраво- охранения входит в обязанности Министерства здравоохранения. Непрерывное профессиональное развитие Врачи, средний медицинский персонал и сотруд- ники лабораторий должны непрерывно профес- сионально расти и учиться и при этом набирать определенное количество кредитов, установленное приказом Министерства здравоохранения 2011 г. Обязательное непрерывное профессиональное раз- витие врачей, и в том числе специалистов обще- ственного здравоохранения, включает участие в тренингах, семинарах, конференциях и круглых столах, а также публикацию статей, монографий или книг. Врачи должны набрать 325 кредитов за пять лет, в том числе 250 кредитов в рамках непрерывного медицинского образования (на национальном или международном уровне) и 75 кредитов за участие в различных исследователь- ских форумах или конференциях. Медицинский персонал со средним образованием должен набрать 200 кредитов (150 плюс 50). Каждые пять лет специалисты могут обращаться в комиссию, созданную Министерством здравоохранения, для подтверждения своей категории или получения более высокой. Однако не существует системы управления эффективностью работы специалистов общественного здравоохранения или других меди- цинских работников. Заключение и перспективы Служба общественного здравоохранения в  Республике Молдова представляет собой раз- ветвленную сеть центров общественного здоро- вья, расположенных в  каждом районе. Центры координируются и  управляются непосред- ственно Министерством здравоохранения через Управление общественного здравоохранения и заместителя министра здравоохранения, кото- рый также является главным санитарным врачом. Национальный центр общественного здоровья оказывает техническую и методологическую под- держку как районным и муниципальным центрам общественного здоровья, так и  Министерству здравоохранения и его Управлению обществен- ного здравоохранения. От Министерства здраво- охранения координация всей этой деятельности требует огромных усилий, учитывая его ограни- ченные возможности с точки зрения человеческих и финансовых ресурсов. Нынешняя служба общественного здравоохране- ния, пришедшая на смену санитарно-эпидемио- логической службе, по-прежнему сосредоточена на контроле инфекционных заболеваний, санитар- ной гигиене и лабораторных услугах несмотря на то, что были введены новые функции обществен- ного здравоохранения, такие как укрепление здо- ровья, предупреждение заболеваний, мониторинг и оценка здоровья населения. Сохранение внима- ния в основном к традиционным функциям обще- ственного здравоохранения объясняется несколь- кими причинами, в  том числе ограничениями в выделении штатных должностей для выполнения новых функций, традиционной профессиональной подготовкой сотрудников, отсутствием потенциала для подготовки персонала к выполнению новых функций и общей непривлекательностью сферы общественного здравоохранения из-за низкой заработной платы по сравнению с другими обла- стями здравоохранения. 7 Республика Молдова 117 Возможности специалистов общественного здра- воохранения, занимающихся инфекционными и неинфекционными заболеваниями (НИЗ), рас- пределены неравномерно. Преобладает персонал, занятый в деятельности по защите здоровья, а на некоторых территориях – борьбой с инфекцион- ными заболеваниями, по сравнению с очень малым числом работников общественного здравоохране- ния, недостаточно подготовленных в области пред- упреждения заболеваний и укрепления здоровья. Компетентность в вопросах контроля и оценки бремени НИЗ является проблемой во всей стра- не. Не существует системы оценки работы службы общественного здравоохранения, за исключени- ем лабораторных служб, где существует система менеджмента качества. В настоящее время служба общественного здраво- охранения сталкивается с серьезными финансо- выми проблемами из-за низкого уровня расходов. Несмотря на ограниченные финансовые ресурсы, существуют хорошо организованные диагности- ка, исследования и меры в области гигиены окру- жающей среды и инфекционных заболеваний. За последние несколько лет контроль основных НИЗ и факторов риска НИЗ был улучшен за счет уси- ления национальной политики и  законодатель- ства в области здравоохранения, а также за счет улучшения эпиднадзора за факторами риска. Это стало возможным благодаря финансовой под- держке внешних доноров и технической поддерж- ке Всемирной организации здравоохранения. Как слабые стороны национальных программ можно отметить механизмы управления, а также монито- ринг и оценку выполнения. Нет четкого разделения ответственности и механизмов координации; еще одно слабое место – недостаточность финансовых ресурсов. Следовательно, многие национальные программы в области общественного здравоохра- нения реализуются плохо. Несмотря на некоторую политическую нестабиль- ность в последние годы в результате частой сме- ны правительства после ноября 2014 г. и неблаго- приятные экономические условия, общественное здравоохранение остается приоритетной областью в секторе здравоохранения. Ожидаемая продолжи- тельность жизни при рождении снизилась в 2014 г. на 0,4% по сравнению с 2013 г. (WHO, 2017), уве- личились различия в ожидаемой продолжитель- ности жизни между сельским и городским насе- лением, а также между мужчинами и женщинами. Распространенность курения среди мужчин очень высока (44%), а 56% населения в 2014 г. страдали избыточным весом или ожирением (WHO, 2017). Также очень высок уровень потребления алкоголя на душу населения, составивший в 2008–2010 гг. 16,8 л чистого алкоголя в год (WHO, 2014). Одним из приоритетных направлений деятель- ности правительства на 2016–2018 гг. является: «Модернизация служб здравоохранения, включая наблюдение за состоянием общественного здоро- вья, посредством их регионализации для улучше- ния координации между всеми уровнями мест- ного здравоохранения». Конечная цель – сделать систему общественного здравоохранения более эффективной и действенной. Первый шаг в реор- ганизации службы общественного здравоохране- ния начался в июле 2016 г. с регионализации лабо- раторий общественного здравоохранения. Вместо имевшихся 36 лабораторий, они будут сосредоточе- ны в десяти регионах. Предполагалось, что второй этап начнется в 2017 г. с регионализации центров общественного здоровья также в десяти регионах. В процессе регионализации лабораторий обще- ственного здравоохранения стали очевидны мно- гие проблемы, включая недостаточность финан- совых ресурсов, отсутствие транспортировки материалов тестирования из районных центров в региональные, нехватку квалифицированных кадров (отчасти из-за государственного моратория на найм персонала), низкие зарплаты и отсутствие мотивации. Существует значительное сопротивле- ние реформе как внутри, так и за пределами систе- мы. Число сотрудников не сократили, а попросили их перейти из районных центров в региональные. Реакция была отрицательной, от профсоюзов и местных органов власти поступило множество жалоб. Для укрепления службы общественного здравоох- ранения в Республике Молдова предстоит решить множество задач. Необходимо интегрировать все основные функции и операционную деятельность общественного здравоохранения, надлежащим образом распределить функции и обязанности на всех уровнях; переориентировать акцент служ- бы общественного здравоохранения с  надзора и контроля на сотрудничество и партнерство со службами здравоохранения и другими секторами; обеспечить соответствующее образование и посто- янную подготовку в области общественного здра- воохранения и повысить квалификацию кадров Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты118 в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Наконец, важно будет повысить при- влекательность службы общественного здравоох- ранения за счет увеличения заработной платы до уровня других служб здравоохранения, таких как специализированная и первичная медико-санитар- ная помощь. Библиография Government of Moldova (2016b). Government Decision No. 165/2010 on minimum guaranteed salary in the real sector (http://lex.justice.md/md/333943/). Ministry of Finance (2012). Cadrul de cheltuieli pe termen mediu (CCTM) 2013–2015 [Среднесрочные бюджетные рамки 2013–2015 гг.]. Chişinău, Ministry of Finance. Ministry of Health (2011). Raport anual in sanatate 2010 [Годовой отчет о здравоохранении 2010 г.]. Chişinău, Ministry of Health. Ministry of Health (2015). Ministry of Health Order nr 100 from 16 February 2015 on establishment of number of units of personnel employed in the public sector. Chişinău, Ministry of Health (http://www. ms.gov.md/?q=legislatie/ordin-nr- 100-16022015-privire-stabilirea-limitelor-unitati-personal- angajat-sectorul). National Bureau of Statistics (2015). Average earnings in 2015 (http://www.statistica.md/newsview. php?l=ro&idc=168&id=5082). NCPH (2015). Financial report for 2013. Chisinau, National Centre of Public Health (www.cnsp.md, accessed 16 December 2015). WHO (2012a). Health Policy Paper Series No. 8: Analysis of public health operations, services and activities in the Republic of Moldova (www.euro.who.int/en/countries/ republic-of-moldova/publications/more-publications/ health-policy-paper-series-no.-8-analysis-of-public-health- operations,-services-and-activities-in-the-republic-of- moldova). WHO (2014). Global status report on alcohol and health: country profiles. Geneva: World Health Organization. WHO (2017). European Health Information Gateway (https:// gateway.euro.who.int/en/hfa-explorer/, accessed 15 June 2017). ВОЗ (2012). Европейский план действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения, Копенгаген: Европейское региональное бюро, Всемирная организация здравоохранения, 2012 (www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0008/171773/RC62wd12rev1-Rus- updated.pdf). 8 Словения Vesna-Kerstin Petrič, Anna Maresso Исторические и контекстуальные предпосылки В Словении действует система социального медицинского страхования, основанная на еди- ном государственном страховщике – Институте медицинского страхования Словении, который обеспечивает всеобщее обязательное медицин- ское страхование. Кроме того, дополнительное медицинское страхование оформляется боль- шей частью населения в основном для покрытия доплат. Медицинские услуги предоставляются государственными поставщиками (сетью меди- цинских центров на первичном уровне и  боль- ницами и поликлиниками на вторичном уровне), а также частными поставщиками, у которых есть «концессия» на предоставление услуг, финансиру- емых государством. После обретения Словенией независимости в 1991 г. Закон о здравоохранении и медицинском страховании (1992 г.) установил основу для новой системы медицинского страхо- вания и предоставления услуг, которая по большей части действует и сегодня. Услуги общественного здравоохранения в  Словении считаются частью системы здраво- охранения и  определяются законодательными актами. Закон 1992 г. об услугах здравоохране- ния определяет «общественное здравоохранение» как деятельность, которая включает мониторинг и  оценку здоровья населения и  медицинского обслуживания; выявление, мониторинг и надзор за основными проблемами общественного здоровья, факторами риска и угрозами здоровью; готовность Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты120 общественного здравоохранения и ответные меры на угрозы здоровью; меры по защите здоровья; предупреждение болезней; укрепление здоровья; информирование общественности о  состоянии здоровья населения и результатах исследований общественного здоровья; подготовка специали- стов, работающих в сфере общественного здраво- охранения; исследования и образование в области общественного здравоохранения. Деятельность общественного здравоохранения в области охраны здоровья, окружающей среды и пищевых продук- тов также определяется отраслевым законодатель- ством и включает лабораторные услуги, образова- ние и подготовку специалистов, предоставление информации и отчетность перед общественностью, а также научные исследования. К другим соответ- ствующим законам, определяющим сферу деятель- ности общественного здравоохранения в Словении, относятся Закон о базе данных здравоохранения 2000 г. и Закон об инфекционных заболеваниях 1995 г. Исторически сложилось так, что услуги обществен- ного здравоохранения занимали видное место в деятельности по охране здоровья в стране. До начала XX века эта деятельность более или менее отражала достижения в области гигиены и соци- альной медицины в  Австро-Венгерской импе- рии, направленные на предотвращение эпидемий инфекционных заболеваний и борьбу с ними. Еще в XIX веке врач Franc Viljem Lipič написал доклад о  проблеме потребления алкоголя в  Словении, предложив план действий по снижению воздей- ствия этого бремени на здоровье и благополучие (Lipič, 2005). В 1923 г., когда Словения была частью Королевства Югославия (1918–1945 гг.), врач и гуманист док- тор Ivo Pirc заложил прочную основу обществен- ного здравоохранения (согласно модели Andrija Štampar), основав Институт гигиены в Любляне. В институте были бактериологические, эпидемио- логические, социально-медицинские, химические и санитарно-технические кафедры и лаборатории (Albreht & Klazinga, 2008). К моменту начала Второй мировой войны он ини- циировал создание диспансеров ПМСП более чем в 20 местных медицинских центрах в Дравской бановине (словенская часть Королевства Югославия), чтобы заниматься профилактикой и  ранним выявлением туберкулеза, сифилиса и трахомы в Прекмурье. Приоритетом диспансеров было активное обследование групп населения, подверженных риску (в основном, детей и жен- щин) на наличие заболеваний, и ознакомление их с мерами гигиены для защиты здоровья. В Любляне Институт гигиены выдвинул несколько инициатив в области общественного здравоохранения, вклю- чая детские лагеря отдыха, так называемые «молоч- ные кухни» и уроки физической активности в рам- ках школьной программы. Большинство медицин- ских центров, созданных в Словении в этот период, помимо упомянутых выше диспансеров ПМСП, имели детские диспансеры, школьные медицин- ские кабинеты и консультационные пункты для матерей и  детей. Институт гигиены продвигал комплексный подход к здоровью, включая функ- ции общественного здравоохранения, которому должны были следовать новые общинные центры здравоохранения (Zupanič Slavec, 2012). В период после Второй мировой войны Институт гигиены пережил ряд перемен. В  1951 г. как Центральный институт гигиены он взял на себя ответственность за мониторинг, защиту и укре- пление здоровья населения. В 1974 г. он был пре- образован в Институт охраны здоровья, а в 1985 – в  Университетский институт здравоохранения и социальной защиты. В 1992 г. Университетский институт был преобра- зован в Институт общественного здравоохранения, которому было поручено осуществление крупно- масштабных программ предупреждения заболева- ний и других мероприятий в области общественно- го здравоохранения. Эпидемиологический монито- ринг осуществляли девять региональных учреж- дений социальной медицины и гигиены. В резуль- тате принятия в 1992 г. Закона о здравоохранении и медицинском страховании Министерство здра- воохранения стало нести бóльшую ответствен- ность за стратегическое планирование в системе здравоохранения и  усиление внимание к  кон- тролю и  профилактике инфекционных заболе- ваний. Параллельно с увеличением инвестиций в инфраструктуру общественного здравоохране- ния Институт общественного здравоохранения и его девять независимых региональных инсти- тутов были наделены ответственностью за коор- динацию и предоставление услуг общественного здравоохранения, в частности, за выполнение про- грамм по укреплению здоровья и предупрежде- нию заболеваний, а также надзор за сетью хорошо 8 Словения 121 оборудованных лабораторий общественного здра- воохранения (Albreht & Klazinga, 2008; Albreht et al., 2016). После нескольких лет дебатов в 2013 г. началась крупная реструктуризация всех институтов и  лабораторий общественного здравоохране- ния, кульминацией которой стало создание двух отдельных учреждений общественного здравоох- ранения на национальном уровне – Национального института общественного здравоохранения (NIPH) и  Национальной лаборатории здоровья, окру- жающей среды и пищевых продуктов (NLHEF); оба финансируются правительством. Эти две организации начали функционировать в 2014 г., и обе имеют структуры на региональном уровне. Лаборатории общественного здравоохранения дей- ствуют как часть NLHEF (см. ниже). Цель реформы 2013 г. заключалась в централизации операцион- ных функций общественного здравоохранения для усиления координации, обеспечения стабильных потоков государственного финансирования и обе- спечения равного доступа к услугам обществен- ного здравоохранения по всей стране. Раньше не было сотрудничества и координации между неза- висимыми региональными институтами, а на про- граммные приоритеты часто выделялось финан- сирование за счет коммерческой деятельности, такой как предоставление лабораторных услуг. В то время как некоторые из региональных институтов общественного здравоохранения добились боль- ших успехов в этой деятельности, другие образо- вали долги, и для них потребовались субсидии из государственного бюджета. Наряду с  недавним институциональным усиле- нием функций общественного здравоохранения Словения в своих национальных планах в области здравоохранения отразила важность деятельно- сти в области общественного здравоохранения. Национальный план в области здравоохранения на 2008–2013 гг., например, предусматривал ряд действий и мер в области общественного здраво- охранения для развития профилактических услуг и мероприятий по укреплению здоровья. В теку- щем Национальном плане в области здравоохране- ния, охватывающем период 2016–2025 гг., укрепле- ние здоровья, защита здоровья и предупреждение заболеваний выделены в качестве одной из четырех приоритетных областей развития системы здраво- охранения (Ministry of Health, 2016a). Это постоян- ное внимание к общественному здравоохранению основано на некоторых главных вехах последних 20 лет, а именно на принятии законодательства (1999 г.) и национальных программ (2004 и 2013 гг.) по контролю потребления запрещенных наркоти- ческих средств, принятии национальных стратегий по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом (1995 и 2004 г.), введении мер по ограничению потребле- ния алкоголя (2003 г.), полного запрета на курение в общественных местах (2007 г.), создании нацио- нальных программ и планов в области рака и диа- бета (2010 г.) и принятии национальных планов по питанию и физической активности (2005 и 2015 гг.) (Albreht et al., 2016). Организационная структура В Словении ключевые учреждения общественно- го здравоохранения и основные направления дея- тельности общественного здравоохранения, как упоминалось выше, определяются законом. Ряд организаций участвует в  разработке политики в области общественного здравоохранения, а так- же в планировании и предоставлении услуг обще- ственного здравоохранения (Рис. 8-1). На национальном уровне Министерство здраво- охранения несет ответственность за общее руко- водство системой здравоохранения, охватывая как политику здравоохранения, так и охрану здоровья (Albreht et al., 2016). В рамках этой роли министер- ство осуществляет мониторинг общественного здравоохранения, а также разрабатывает и коор- динирует реализацию политики общественного здравоохранения, такой как вышеупомянутые национальные планы или стратегии в отношении питания и физической активности, диабета, рака, незаконного потребления наркотических средств и гигиены окружающей среды. Политика реализу- ется посредством годовых или двухгодичных пла- нов действий, которые обеспечивают механизм для вертикальной и горизонтальной координации всех заинтересованных сторон в сфере общественного здравоохранения, включая НПО. Министерство также отвечает за исполнение законодательства и руководящих принципов в различных областях общественного здравоохранения относительно легального использования и запрещенного потре- бления наркотических препаратов, охраны здоро- вья на рабочем месте и безопасности на дорогах, профилактических программ ПМСП, химических веществ, косметических продуктов, радиационной Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты122 защиты, безопасности пищевых продуктов, окру- жающей среды и здоровья. При Министерстве здравоохранения есть специ- альное Управление общественного здравоох- ранения, в которое входят два отдела: отдел по контролю за инфекционными заболеваниями, продовольствием и окружающей средой и отдел укрепления здоровья и борьбы с неинфекцион- ными заболеваниями. Полномочия управления охватывают профилактику заболеваний и  сни- жение их бремени для отдельных лиц и общества посредством защиты и укрепления психического и физического здоровья, а также профилактику инфекционных и неинфекционных заболеваний и борьбу с ними. В его ответственность входит стратегический надзор за всеми сферами обще- ственного здравоохранения, включая профилак- тику ВИЧ/СПИДа, борьбу с потреблением табака, политику в отношении алкогольный продукции, питания и физической активности, профилакти- ку наркотической зависимости и снижение вреда, вакцинацию, безопасность пищевых продуктов, гигиену окружающей среды и координацию реа- гирования в случае вспышек инфекционных забо- леваний. Оно отвечает за разработку политики в этих областях и за ее реализацию. В выполнении задач в области здравоохранения и планирования общественного здравоохранения министерству оказывает поддержку специальный консультативный орган – Совет по здравоохране- нию, в компетенцию которого входит рассмотре- ние предложений в  отношении программ здра- воохранения и общественного здравоохранения, новых технологий, а также инициатив в области санитарного просвещения и проводимых научных исследований с точки зрения их целесообразности, доступности, сбалансированности развития всех профессий и финансовых последствий в соответ- ствии с потребностями населения. Инспекция здравоохранения министерства играет важную роль в надзоре за соблюдением Рисунок 8-1 Организационная структура служб общественного здравоохранения в Словении Министерство здравоохранения н ац и он ал ьн ы й м ес тн ы й р ег и он ал ьн ы й Другие министерства Институт медицинского страхования Словении (HIIS) Парламент Правительство Управление общественного здравоохранения Управ ление радиа- ционной защиты Инспекция здраво- охранения Управ- ление по химич еским веще ствам Национальная лаборатория здоровья, окружающей среды и пищевых продуктов (NLHEF) Национальный институт общественного здравоохранения (NIPH) Институт медицины труда 8 мест локализации, охватывающие все регионы Местное правительство НПО Агентство по лекарственным средствам и медицинским изделиям Медицинские центры и институты (третичный уровень) Больницы и специалисты (вторичный уровень) Региональные подразделения Медицинские центры и отдельно расположенные врачебные кабинеты (уровень ПМСП) Совет по здравоохранению Поставщики медицинских услуг Общественное здравоохранение Иерархические/ административные отношения Надзор и/или финансирование Центр здоровья и развития Мурска-Собота Источник: Авторская компиляция 8 Словения 123 национального законодательства и  политики в области общественного здравоохранения. Через свои девять региональных подразделений (создан- ных в 1995 г.) инспекция среди прочего контроли- рует санитарию, гигиену, соблюдение законода- тельства, касающегося табака и алкоголя, а также защиту населения от вредного воздействия окру- жающей среды на национальном, региональном и местном уровнях. Другими органами Министерства здравоохране- ния, относящимися к общественному здравоох- ранению, являются управление по химическим веществам, ответственное за подготовку и реали- зацию мер по защите окружающей среды и здоро- вья населения от вредного воздействия химиче- ских веществ, и управление радиационной защиты, выполняющее задачи, связанные с защитой здоро- вья человека от вредного воздействия ионизирую- щего и неионизирующего излучения. С 2014 г. услуги общественного здравоохранения предоставляются Национальным институтом общественного здравоохранения (NIPH), базиру- ющимся в Любляне, и его девятью региональными офисами, а также Национальной лабораторией здо- ровья, окружающей среды и пищевых продуктов (NLHEF), базирующейся в Мариборе. Как NIPH, так и NLHEF являются государственными учреж- дениями, финансируемыми государством. NIPH – это центральное учреждение обществен- ного здравоохранения в Словении, выполняющее широкий спектр функций общественного здраво- охранения, включая исследования, образователь- ную деятельность и постдипломную подготовку. В обязанности NIPH входит проведение оценок состояния здоровья населения, оказания медицин- ской помощи, ресурсов и показателей деятельности системы здравоохранения. Кроме того, как един- ственный авторизованный орган, который может официально собирать и анализировать статисти- ческие показатели в сфере здравоохранения, NIPH является центральной организацией, предоставля- ющей национальную отчетность по здравоохране- нию Национальному статистическому управлению, а также международным организациям, таким как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Европейская комиссия (ЕК) и Организация эко- номического сотрудничества и развития (ОЭСР). Он поддерживает несколько баз данных, включая национальный регистр случаев смерти, базы дан- ных показателей стационарной и амбулаторной помощи, национальных поставщиков медицин- ских услуг и специалистов здравоохранения. NIPH также проводит опросы различных целевых групп населения, включая широкомасштабные опросы об образе жизни и детерминантах здоровья (например, об употреблении наркотических средств и алкого- ля, диетических привычках и сексуальном здоро- вье), а также анализирует данные о детерминантах и их влиянии на здоровье. Среди других его функ- ций в области общественного здравоохранения – эпиднадзор за инфекционными заболеваниями, программы вакцинации, а также создание запасов и распределение вакцин по всей стране, так как он является единственным импортером и дистри- бьютором. В области гигиены окружающей среды NIPH проводит оценки рисков и влияния окружа- ющей среды на здоровье (Albreht et al., 2016). После реорганизации институтов общественного здраво- охранения в 2013 г. основная роль по координации, мониторингу, оценке, управлению и обеспечению реализации программ укрепления здоровья, про- филактики и скрининга была возложена на NIPH, за исключением программ скрининга рака шей- ки матки и молочной железы, которые проводит Институт онкологии в Любляне. Для решения сво- их новых задач NIPH учредил Центр управления программами профилактики и укрепления здоро- вья, который разрабатывает, отслеживает и коор- динирует национальные программы профилак- тики и скрининга, в том числе направленные на изменение образа жизни. NIPH также является организацией-учредителем Центра здоровья и развития Мурска-Собота, кото- рый был основан в 2005 г. с целью создания потен- циала для сокращения несправедливости в отно- шении здоровья и содействия инвестициям в здра- воохранение и в развитие Помурского региона. Он является сотрудничающим центром ВОЗ по меж- секторальным подходам к здоровью и развитию. Национальная лаборатория здоровья, окружаю- щей среды и пищевых продуктов (NLHEF) была создана как отдельная организация в ходе инсти- туциональной реструктуризации, которая прои- зошла в 2013 г. В настоящее время это централь- ная и единственная лаборатория общественного здравоохранения в Словении. Ее функции варьи- руются от микробиологического тестирования для поставщиков медицинских услуг до выделения патогенов для эпидемиологического надзора; она также разрабатывает и координирует программы Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты124 мониторинга на национальном уровне. По поруче- нию Инспекции здравоохранения NLHEF выпол- няет отбор проб воды, пищевых продуктов, хими- катов, алкогольной и табачной продукции, а также проводит тестирование бытовой и коммерческой среды. В тесном сотрудничестве с NIPH она также готовит оценки экологических рисков. Как NIPH, так и NLHEF обязаны предоставлять годовые отче- ты о деятельности в рамках своего мандата прави- тельству и публиковать их на своих веб-сайтах. Институт медицины труда, транспортной и спор- тивной медицины при Университетском меди- цинском центре Любляны отвечает за укрепление здоровья и предупреждение профессиональных заболеваний. Институт онкологии, главное национальное учреждение по комплексному ведению больных с онкологическими заболеваниями, включая про- филактику, раннее выявление, диагностику, лече- ние и реабилитацию, и по исследованиям и обу- чению в этой области, отвечает за ведение наци- онального онкологического реестра, больничного онкологического реестра, реестров программ скри- нинга ZORA (для скрининга рака шейки матки) и DORA (для скрининга рака молочной железы), а также управляет подразделением эпидемиоло- гии онкологических заболеваний. Национальный онкологический реестр, созданный в 1950 г., явля- ется одним из старейших популяционных реестров в Европе. Другими важными заинтересованными сторонами в предоставлении услуг общественного здравоох- ранения на местном уровне являются поставщики ПМСП и  НПО, специализирующиеся в  различ- ных областях общественного здравоохранения. В  ПМСП произошел сдвиг с  преимуществен- но лечебных услуг в сторону профилактических услуг и раннего выявления заболеваний, отчасти это произошло в связи с введением Национальной программы скрининга сердечно-сосудистых забо- леваний в 2002 г., организацией скрининга рака шейки матки в 2003 г. и созданием центров сани- тарного просвещения в центрах ПМСП (Zakotnik, Fras & Zaletel Kragelj, 2007). В то же время были введены финансовые стимулы для тех поставщи- ков ПМСП (государственных и частных), которые проводят профилактические осмотры. С 2011 г. в рамках новой модели семейной медицины, назы- ваемой «модельной практикой», осуществлялись услуги по профилактике и мониторингу наиболее распространенных хронических неинфекцион- ных заболеваний (Poplas-Sušič & Marušič, 2011). Парадигма модельной практики распространяет- ся и к 2018 г. охватит все семейные практики; это предполагает наличие дополнительно 0,5 штат- ной единицы дипломированной медсестры для выполнения таких мероприятий, как скрининг факторов риска хронических заболеваний, профи- лактическое консультирование пациентов старше 30 лет и координация динамического (диспансер- ного) ведения пациентов с хроническими заболе- ваниями, находящихся в стабильном состоянии. В 2013–2016 гг. новая модель центров укрепления здоровья (модернизированных центров санитарно- го просвещения) была опробована в трех центрах ПМСП (во Врхнике, Севнице и Целе). Согласно Национальному плану здравоохранения 2016 г., эта модель будет внедрена еще в 25 центрах ПМСП к 2020 г. Цель состоит в том, чтобы лучше инте- грировать профилактические услуги в первичную медико-санитарную помощь, установить партнер- ские отношения в интересах здоровья в местных сообществах (например, с  центрами социаль- ной помощи и агентствами по трудоустройству) и уменьшить неравенство в отношении здоровья. НПО добились успеха в создании коалиций в под- держку борьбы против табака, продвижения более сильной политики в отношении алкоголя и безо- пасности дорожного движения, а также реализа- ции программ снижения вреда от употребления наркотических средств и осуществления профи- лактики ВИЧ/СПИДа. С  другой стороны, про- граммы, реализуемые НПО, редко подвергаются внешней оценке, персонал часто не имеет образо- вания в области общественного здравоохранения, а нестабильность финансирования мешает этим организациям расширять свои программы и инве- стировать ресурсы в персонал. Также отсутствуют профессиональные руководства по работе с раз- ными группами населения в различных областях общественного здравоохранения. Планирование услуг общественного здравоохранения Благодаря слиянию учреждений общественного здравоохранения в 2013 г. планирование опера- ционной деятельности общественного здраво- охранения стало более централизованным. Роль Министерства здравоохранения и  Управления общественного здравоохранения стала более 8 Словения 125 заметной, в то время как роль NIPH заключается в содействии планированию путем предоставления данных, информации и результатов анализа, а так- же руководящих принципов и моделей практики, основанных на фактических данных. В качестве отправной точки для планирования услуг общественного здравоохранения среднесроч- ные и долгосрочные стратегические направления в  различных областях общественного здравоох- ранения определяются национальными планами здравоохранения и другими стратегиями в обла- сти здравоохранения и межсекторальной полити- кой, принятыми правительством или парламен- том. С момента обретения независимости парла- ментом были приняты три национальных плана здравоохранения (в 2000, 2008 и 2016 гг.), каждый из которых устанавливает приоритеты для развития системы здравоохранения, в том числе в области общественного здравоохранения. Однако только за последним Национальным планом здравоохране- ния под названием «Вместе к здоровому обществу», охватывающим период 2016–2025 гг., последовал конкретный план действий в поддержку его реали- зации. Национальный план здравоохранения 2016 г. включает принятие стратегии развития обществен- ного здравоохранения в качестве одной из наибо- лее неотложных приоритетных задач и перечисляет несколько других мер общественного здравоохра- нения в качестве приоритетных до 2025 г. На оперативном уровне Управление обществен- ного здравоохранения играет ключевую роль в координации услуг общественного здравоохра- нения путем согласования годовых программ для NIPH и NLHEF, прежде чем они будут приняты Советом по здравоохранению и правительством. Эти программы включают в себя все мероприятия на национальном и региональном уровнях, финан- сируемые из государственного бюджета, а также мероприятия, финансируемые другими заинтере- сованными сторонами, такими как Институт меди- цинского страхования. Профилактические услуги, которые реализуют- ся в центрах санитарного просвещения или цен- трах укрепления здоровья и в модельных семей- ных практиках, планируются и контролируются Центром управления программами профилактики и укрепления здоровья NIPH. Новая стратегия раз- вития ПМСП, разработка которой была одним из приоритетов Национального плана здравоохра- нения 2016 г. и которая уже находится в процессе принятия правительством, предоставляет возмож- ность улучшить координацию профилактических услуг и обеспечить равный доступ к ним. Исследования Исследования в области общественного здравоох- ранения проводятся учреждениями обществен- ного здравоохранения и другими участниками, такими как медицинские факультеты, факультеты наук о здоровье, медицинские колледжи, факуль- теты социальных наук и независимые институты. Финансирование обеспечивается из государствен- ного бюджета (через Министерство здравоохра- нения или другие министерства), Институтом медицинского страхования и международными источниками (например, гранты ЕС и Норвежский финансовый механизм). Безусловно, наиболее узконаправленные исследо- вания общественного здравоохранения проводят- ся NIPH и NLHEF, эта деятельность входит в зону их ответственности. В  NIPH есть специальное подразделение по управлению проектами и иссле- дованиям. Результаты его исследований и анали- за предназначены для использования в процессе разработки политики и планирования, но многие его отчеты также публикуются на веб-сайте для общего ознакомления. Помимо своих националь- ных исследований и отчетности, NIPH участвует в большом числе исследовательских проектов ЕС по вопросам общественного здравоохранения. В нем работает большая группа исследователей с хорошим техническим потенциалом (NIPH, 2010). NLHEF также участвует в многочисленных наци- ональных и международных исследовательских проектах, охватывающих области общественного здравоохранения, микробиологии, химии, моле- кулярной биологии, защиты окружающей среды и ветеринарии. На ее веб-странице (http://www. nlzoh.si) по состоянию на июль 2017 г. представле- ны 85 исследователей. Обеспечение реализации политики и регулирование услуг общественного здравоохранения Соблюдение норм общественного здравоохране- ния в различных областях политики обеспечива- ется разными инспекциями. Например, в области борьбы против табака за обеспечение соблюдения Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты126 соответствующего законодательства отвечают три инспекции, а именно: Инспекция здравоохране- ния (см. выше), Торговая инспекция и Словенская инспекция труда; полиция также вовлечена в эту деятельность. Закон о табаке 2017 г. также допу- скает использование модели «тайного покупателя», когда торговые инспекторы получают поддержку молодых людей в выявлении нарушений правил продажи сигарет и сопутствующих товаров несо- вершеннолетним. Полиция отвечает за соблюдение запрета на курение в автомобилях с пассажирами младше 18 лет. Ответственность за борьбу с неза- конной торговлей табачными изделиями лежит на Министерстве финансов. Санкции определены законом и могут применяться вышеупомянутыми инспекциями и полицией. Управление по химическим веществам контро- лирует выполнение законодательства, связанного с химическими веществами, а Управление радиа- ционной защиты отвечает за соблюдение законо- дательства в области радиационной защиты и без- опасного использования радиации в  медицине и ветеринарии. К другим ведомствам, имеющим отношение к обе- спечению соблюдения норм общественного здра- воохранения, относятся Управление по безопас- ности пищевых продуктов, ветеринарии и защиты растений при Министерстве сельского хозяйства и Инспекция по окружающей среде и территори- альному планированию Министерства окружаю- щей среды и территориального планирования. Как правило, учреждения, отвечающие за соблюдение требований нормативно-правовой базы в  обла- сти общественного здравоохранения, ежегодно или чаще представляют отчеты Министерству здравоохранения. Межсекторальное сотрудничество и партнерство Межсекторальное сотрудничество между мини- стерствами и другими учреждениями в реализа- ции политики общественного здравоохранения медленно, но развивалось с 1990-х гг., при этом Словения уделяла больше внимания здоровью и  развитию, детерминантам здоровья, работе с другими секторами (реализация подхода «Учет интересов здоровья во всех стратегиях») и борьбе с несправедливостью в отношении здоровья. Больше на политическом, чем на административ- ном уровне парламентский Комитет по здравоох- ранению и социальным вопросам способствует межсекторальному сотрудничеству. Все законопро- екты или политики, которые должны быть приня- ты парламентом, по закону являются предметом внутриправительственных переговоров, на кото- рые часто влияет лоббирование различных групп интересов. Если содержание законопроектов и мер политики неадекватно отражает суть межсекто- ральных консультаций и  скоординированные позиции сторон, у них меньше шансов быть одо- бренными парламентским Комитетом по здравоох- ранению и социальным вопросам и быть приняты- ми парламентом. Вопросы, связанные с конфлик- том интересов, решаются Национальным советом парламента – органом, который предлагает законы или требует их пересмотра на заседании парла- мента. Его 40 членов являются представителями различных социальных, экономических, профес- сиональных и местных групп интересов, а также избранными представителями организаций с осо- быми интересами и местных сообществ (Albreht et al., 2016). В связи с быстрым промышленным и технологиче- ским развитием Словении за последние несколько десятилетий, а также по другим профессиональ- ным, политическим и экономическим причинам, особенно в связи с принятием законодательства ЕС, многие области юрисдикции по защите здо- ровья населения были переведены в секторы, не связанные со здравоохранением. Ответственность сектора здравоохранения все больше ограничи- вается предоставлением фактических данных и  информации и  стимулированием других сек- торов к осуществлению мер по защите здоровья населения. Для достижения этой цели необходимо тесное сотрудничество и взаимодействие с други- ми департаментами (Vracko & Pirnat, 2012). На основе традиционно используемого в Словении всестороннего общегосударственного подхода к общественному здравоохранению и под влияни- ем отчета ВОЗ 1996 г. об инвестициях в здравоох- ранение в Словении (WHO, 1996), который выявил несколько проблем в сфере укрепления здоровья и предупреждения заболеваний в рамках ПМСП, в 2005 г. была начата программа MURA, которая стала приоритетом в программе регионального развития Помурья, одного из наименее разви- тых регионов страны. Основное внимание в ней 8 Словения 127 уделялось следующим совместным планируемым приоритетам: движение к здоровому образу жиз- ни, увеличение производства и приверженности потреблению здоровой пищи, разработка продук- тов и программ здорового туризма, сохранение природного и культурного наследия и снижение отрицательного воздействия на окружающую сре- ду (Buzeti & Zakotnik, 2008). Словения была первой страной в  Европе, кото- рая оценила влияние сельскохозяйственной политики на здоровье на национальном уровне. Использовалась методология оценки воздействия на здоровье (ОВЗ), в которой основное внимание уделялось изменениям в сельскохозяйственной и продовольственной политике в связи со всту- плением Словении в ЕС, что привело к более инте- грированному формированию политики в секто- рах производства пищевых продуктов и питания (Lock et al., 2003). Эта инициатива способствовала наращиванию потенциала и более широкому при- знанию современных концепций общественного здравоохранения другими секторами. В результате этого положительного опыта меж- секторальной совместной работы сотрудни- чество между Министерством здравоохра- нения, Министерством сельского хозяйства и Министерством образования, науки и спорта продолжилось в сфере пищевых продуктов, пита- ния и физической активности, что привело к выра- ботке общего стратегического подхода, принятого в Плане действий в области пищевых продуктов и питания в 2005 г. и в Национальной програм- ме физической активности в  2007 г. (Republic of Slovenia, 2005, 2007). В рамках этого подхода Министерство образования, науки и спорта осу- ществляло определенные программы по укрепле- нию здоровья и предоставляло субсидированное питание для школьников, а Министерство сель- ского хозяйства, лесного хозяйства и продоволь- ствия среди прочего взяло на себя ответственность за безопасность пищевых продуктов. В  новой Национальной программе по питанию и  физи- ческой активности для здоровья на 2015–2025 гг. ключевой целью является сокращение распростра- ненности ожирения и улучшение питания и физи- ческой активности для всех групп населения и на протяжении всех этапов жизни. План действий на период до 2018 г. был принят правительством, и  Министерство здравоохранения несет ответ- ственность за координацию его выполнения. Среди других министерств, выполняющие функции общественного здравоохранения,  – Министерство окружающей среды и территори- ального планирования, которое сотрудничает с Министерством здравоохранения в области поли- тики гигиены окружающей среды, и Министерство инфраструктуры, которое вместе с Агентством без- опасности дорожного движения отвечает за коор- динацию Национальной программы безопасности дорожного движения на 2013–2022 гг. В рамках этой программы Министерство здравоохране- ния вносит свой вклад в профилактические меры, например, в отношении предупреждения вожде- ния в нетрезвом состоянии. В задачи Агентства по безопасности дорожного движения входят кампа- нии по предотвращению превышения скорости, употребления алкоголя за рулем, использованию ремней безопасности, безопасности пешеходов, мотоциклистов и велосипедистов, а также безопас- ности железнодорожных переездов, во всех случа- ях в сотрудничестве с сектором здравоохранения, полицией, школами, общественными советами и НПО. Стратегия охраны здоровья детей и  молодежи, связанная с окружающей средой, на 2012–2020 гг. и соответствующий план действий, подготовлен- ный в сотрудничестве со всеми государственны- ми секторами, НПО и представителями молодежи, были приняты правительством Словении в 2012 г. Стратегия была разработана в рамках комплекс- ного и коллективного процесса на основе оценки потребностей. В области гигиены окружающей среды примером хорошего межсекторального сотрудничества по вопросам общественного здравоохранения явля- ется Межсекторальная рабочая группа по гигиене окружающей среды, организованная в 2011 г. на высоком политическом уровне с участием госу- дарственных секретарей. Ее работу инициировал Министр здравоохранения, который в то время был сопредседателем Европейского министерского совета ВОЗ по окружающей среде и здоровью. Хотя межсекторальная группа по-прежнему действует, ее эффективность оказалась чувствительной к вну- тренним политическим событиям. Другой пример межсекторального сотрудничества существует в области незаконного оборота нарко- тических средств. Еще в 1990-х гг. Словения реали- зовывала программы снижения вреда и основыва- ла свою наркополитику на подходах общественного Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты128 здравоохранения, что могло быть одной из причин того, что в Словении в отличие от соседних стран, например Италии, никогда не было эпидемии ВИЧ/ СПИДа среди потребителей инъекционных нар- котиков (Ministry of Health, 2016b). Обеспечение межсекторального сотрудничества и партнерства для разработки и реализации национальных пла- нов по борьбе с незаконным оборотом наркотиче- ских средств определено законодательством как одна из компетенций Министерства здравоохра- нения. Министерство здравоохранения возглав- ляет Государственный комитет по лекарствен- ным препаратам, в который входят представите- ли Министерства труда, семьи, социальных дел и равных возможностей, Министерства внутрен- них дел, Министерства юстиции, Министерства финансов, Министерства обороны, Министерства образования, науки и спорта, Министерства ино- странных дел и Министерства сельского хозяй- ства, а также гражданского общества. Последний Государственный комитет по проблеме наркоти- ческих средств был созван в 2012 г. для разработ- ки и реализации третьего Национального плана по борьбе с незаконным оборотом наркотических средств (2014–2020 гг.). Профессиональные органи- зации, такие как NIPH, при необходимости отчи- тываются перед комитетом. В вопросах диабета партнерство различных заин- тересованных сторон в системе здравоохранения, включая семейных врачей, диабетологов, медсестер, педиатров, офтальмологов, фармацевтов, NIPH, Институт медицинского страхования и предста- вителей пациентов было организовано путем соз- дания Национальной координационной группы для реализации Национального плана по профи- лактике и лечению диабета (2010–2020 гг.). Финансирование услуг общественного здравоохранения Система здравоохранения в  Словении в  основ- ном финансируется за счет взносов на социальное медицинское страхование. Общее налогообложе- ние на национальном и  муниципальном уров- нях – еще один, хотя и скромный, государствен- ный источник финансирования системы здраво- охранения, на который в 2014 г. приходилось 3,3% текущих расходов на здравоохранение (Albreht et al., 2016). Оба источника используются для финан- сирования услуг общественного здравоохранения, включая конкретные программы общественного здравоохранения и профилактики, такие как наци- ональные программы скрининга для выявления рака молочной железы, шейки матки и колорек- тального рака. В период 2003–2013 гг. немногим менее 4% теку- щих расходов на здравоохранение из государствен- ных источников было потрачено на профилактику и услуги общественного здравоохранения – в диа- пазоне от 3,78% в 2003 г. до 3,69% в 2013 (Albreht et al., 2016). В 2015 г. из бюджета Министерства здравоохра- нения на услуги общественного здравоохранения было выделено около 8 млн евро, при этом средства находились в ведении Управления общественного здравоохранения. Из этой общей суммы 5,9 млн евро было выделено NIPH, 0,7 млн евро – NLHEF для мониторинга воздействия окружающей среды на здоровье, 176 тыс. евро на софинансирование проектов ЕС, 83 тыс. евро на софинансирование исследований в области общественного здраво- охранения и 0,5 млн евро на софинансирование проектов в рамках тендера Министерства здра- воохранения на 2015–2016 гг. (см. ниже). Кроме того, Министерство здравоохранения выдели- ло Центру здоровья и развития Мурска-Собота 97 350 евро в качестве софинансирования в рам- ках программ сотрудничества с ВОЗ для проведе- ния Летней школы в Любляне и для других меро- приятий. Онкологический реестр финансируется Институтом медицинского страхования. В 2016 г. Министерство финансов отклонило пред- ложение Министерства здравоохранения о том, чтобы поступления от налогообложения табач- ных изделий передавались на покрытие расходов на здравоохранение (предполагаемый доход от акцизного налога на табачные изделия составля- ет примерно 450 млн евро в год), но вместо этого согласилось увеличить бюджет на деятельность в области общественного здравоохранения при- мерно на четыре млн евро в 2017 г., большая часть из которых будет распределена среди НПО и дру- гих некоммерческих организаций через проведе- ние открытых тендеров. Государственный заказ услуг Для оказания услуг общественного здравоохра- нения Министерство здравоохранения заключа- ет контракты с NIPH и NLHEF на основе взаимо- согласованных рабочих программ. Капитальные 8 Словения 129 расходы этих учреждений согласовываются с Министерством здравоохранения и покрываются из государственного бюджета. В отношении услуг по укреплению здоровья на рабочих местах (в соот- ветствии с Законом о безопасности и гигиене труда, а также годовым планом) Министерство здравоох- ранения заключает договор с Институтом медици- ны труда, дорожной и спортивной медицины при Университетском медицинском центре Любляны. Этот институт также формирует дополнительные финансовые ресурсы на основе годовых контрак- тов с Институтом медицинского страхования. Одна из основных проблем в  финансировании услуг общественного здравоохранения заключа- ется в том, что бюджетные ассигнования в NIPH и NLHEF ежегодно определяются заново, что при- водит к значительной неопределенности и подры- вает долгосрочное планирование. Финансирование НПО еще более нестабильно и непредсказуемо. Министерство здравоохранения софинансиру- ет участие государственных учреждений и НПО Словении в проектах ЕС. Признавая, что сотруд- ничество в международных проектах по исследо- ваниям и  разработкам способствует наращива- нию собственного потенциала Словении в  кон- кретных областях общественного здравоохране- ния, в Министерстве здравоохранения для этой цели была выделена отдельная статья бюджета. Участие в проектах ЕС и международных сетях считается преимуществом для НПО и  других организаций при подаче заявок на финансирова- ние государственных тендеров, установленных Министерством здравоохранения. Через проведение каждые два года открытых тен- деров Министерство здравоохранения участву- ет в финансировании отдельных НПО и других некоммерческих организаций для реализации про- грамм укрепления здоровья. Ключевыми критери- ями в процессе отбора проектов являются: соблю- дение национальной политики и  приоритетов общественного здравоохранения, качество заяв- ки и финансовая устойчивость. Приоритет отда- ется проектам с участием нескольких партнеров и членов национальных или международных сетей, а также проектам, которые способствуют созда- нию потенциала в области общественного здраво- охранения. Точно так же Институт медицинского страхования предоставляет ресурсы через государ- ственные тендеры на охрану здоровья на рабочих местах. Более крупные муниципалитеты также вносят финансовый вклад в работу НПО в области общественного здравоохранения либо посредством тендеров, либо путем предоставления неденежных ресурсов, например помещений для использова- ния НПО. Краткосрочные контракты (обычно на срок от двух до трех лет) и ограниченная доступность дополни- тельного финансирования (от муниципалитетов, ЕС, других международных механизмов финан- сирования, тендеров от других министерств) приводят к неопределенности в финансировании НПО и угрожают непрерывности проектов и про- грамм. Это также препятствует профессионализа- ции НПО и их среднесрочному и долгосрочному планированию. Ограниченные финансовые ресурсы для оценки воздействия проектов и программ, финансируе- мых государством, затрудняют улучшение процес- са отбора проектов и обеспечение долгосрочного финансирования наиболее эффективных иници- атив. По той же причине кампании обществен- ного здравоохранения, нацеленные на население в целом или на определенные группы населения, очень редки в Словении. Ожидается, что допол- нительные ресурсы в размере четырех млн евро, недавно выделенные Министерству здравоохра- нения на профилактические услуги и укрепление здоровья (см. выше), улучшат эту ситуацию. Внешние источники финансирования Еще одним важным источником финансирования услуг общественного здравоохранения являются финансовые механизмы ЕС. Однако до недавнего времени общественное здравоохранение как тако- вое не входило в соглашения между Словенией и ЕС. Единственным приоритетом здравоохране- ния, финансируемым из этого источника в период 2007–2013 гг., было развитие электронного здра- воохранения. В 2014 г. общественное здравоохра- нение было включено в оперативный план в рам- ках статьи бюджета на социальную интеграцию. В  соглашении о  партнерстве между Словенией и Европейской комиссией на период 2014–2020 гг. было признано, что инвестиции в профилактику факторов риска, раннее выявление заболеваний и качество медицинской помощи могут помочь снизить преждевременную смертность. В нем сде- лан упор на укрепление здоровья, профилакти- ку, раннее выявление заболеваний, продвижение Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты130 здорового образа жизни на всех этапах жизни и сокращение неравенства в отношении здоровья (Government of Slovenia and European Commission, 2014). Около 26 млн евро будут выделены в рам- ках сотрудничества для развития взаимодействия служб здравоохранения и социального обеспече- ния в вопросах профилактики и лечения алкоголь- ной зависимости на уровне сообщества, программ снижения вреда для потребителей наркотических средств, программ повышения осведомленности и санитарной грамотности, а также дальнейшего развития профилактических программ в центрах ПМСП. Помимо ресурсов ЕС дополнительное финанси- рование предоставляется Словении через финан- совый механизм правительства Норвегии как часть финансовых взносов Норвегии на сокраще- ние экономического и социального неравенства в Европейской экономической зоне (ЕЭЗ). В 2013 г. был утвержден грант для Словении в размере 11,7 млн евро для проектов, направленных на улучше- ние общественного здравоохранения и сокращение неравенства в отношении здоровья, а также на про- движение гендерного равенства и баланса между работой и личной жизнью. Из этой общей суммы 2,35 млн евро было выделено на проект «Вместе во имя здоровья» (2013–2016 гг.), который был реализован NIPH, а оставшиеся средства посред- ством тендеров были в 2015 г. распределены меж- ду учреждениями здравоохранения и НПО (EEA Grants/Norway Grants, 2015). Целевые налоги Специалисты общественного здравоохранения и НПО в Словении разделяют общее мнение о том, что следует мобилизовать больше ресурсов для общественного здравоохранения за счет целевых налогов. В прошлом НПО предпринимали несколь- ко попыток ввести целевой налог на табачные изде- лия путем создания коалиций, принятия общей петиции (http://www.sodeluj.net/peticija_tobacni_ evro/) и лоббирования в Министерстве финансов. В 2016 г. Министерство здравоохранения вклю- чило это предложение в законопроект о борьбе против потребления табака. Этот вопрос привлек большое внимание средств массовой информа- ции и общественности, в частности, из-за немед- ленного противодействия со стороны табачной промышленности. Хотя, как упоминалось выше, Министерство финансов не согласилось с целевым налогом, переговоры привели к увеличению бюд- жета Министерства здравоохранения на четыре млн евро, которые будут использоваться для меро- приятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Оплата потребителями Услуги общественного здравоохранения, предо- ставляемые в рамках программ и проектов, финан- сируемых государством, бесплатны для поль- зователей и не требуют дополнительной оплаты. Профилактические осмотры предоставляются в рамках ПМСП детям и взрослым определенно- го возраста в рамках основного пакета государ- ственных услуг и включают вакцинацию. Однако вакцинация перед поездкой за границу должна оплачиваться из личных средств, в то время как профилактические осмотры водителей и рабочих оплачиваются их работодателями. Кадры общественного здравоохранения Численность кадров и образование Точное определение кадровых ресурсов обществен- ного здравоохранения в Словении является слож- ной задачей. Официально только врачи с четы- рехлетней специализацией в области обществен- ного здравоохранения, гигиены, социальной меди- цины или эпидемиологии имеют квалификацию специалистов общественного здравоохранения. Санитарные инженеры также считаются специали- стами в области общественного здравоохранения, а в последние десятилетия к ним присоединились диетологи и специалисты по гигиене окружающей среды, которые прошли новые программы бакалав- риата в Приморском университете и Университете Новой Горицы. В более широком смысле кадры общественного здравоохранения включают тех, кто работает в  государственных учреждениях общественного здравоохранения (таких как NIPH, NLHEF, Институт медицины труда, онкологиче- ский реестр и Центр здоровья и развития Мурска- Собота), Министерстве здравоохранения и подчи- ненных ему органах, Управлении общественного здравоохранения, а также специалистов ПМСП и НПО, реализующих проекты и программы обще- ственного здравоохранения. 8 Словения 131 По состоянию на конец 2015 г. в NIPH работало 457 сотрудников, 96 (21,0%) из которых были врачами, 49 (10,7%) имели медицинскую специализацию и 23 (5,0%) имели докторскую степень (PhD). Среди дру- гих профессий, занятых в NIPH, были санитарные врачи (72; 15,7%), дипломированные медсестры (21; 4,6%), психологи (15; 3,2%), социологи и аналогич- ные профессии (44; 9,6%) и фармацевты (3; 0,6%). Всего было 48 (10,5%) сотрудников с докторской степенью и 27 (5,9%) со степенью магистра; 163 (35,7%) сотрудника работали над национальными и международными исследовательскими проекта- ми, а 18 (3,9%) работали преподавателями в универ- ситете или колледже. По состоянию на конец 2016 г. в NLHEF работало 746 сотрудников (в пяти центрах, расположенных в восьми местах). Из всех сотрудников 46% имели высшее образование, 7% – степень магистра и 2% – докторскую степень (NLHEF, 2017). Подготовка В Словении нет школы общественного здравоох- ранения, которая предлагала бы получение ученой степени в области общественного здравоохране- ния другим специалистам, кроме врачей. Школа общественного здравоохранения им. Andrija Stampar в Загребе (сейчас Хорватия) обеспечивала подготовку в области общественного здравоохра- нения для всех югославских республик до распа- да Югославии, но взамен своя школа в Словении создана не была. Некоторая базовая подготовка в  области обще- ственного здравоохранения предоставляется всем студентам, изучающим медицину, фармакологию и стоматологию, а также студентам сестринского дела на программах бакалавриата. Послевузовская подготовка врачей или стоматологов в области общественного здравоохранения до 1992 г. была организована в виде трехлетней программы специ- альной подготовки по трем отдельным специаль- ностям, а именно гигиене, эпидемиологии инфек- ционных заболеваний и  социальной медицине. Все три специальности имели общую часть, кото- рая называлась курсом социальной медицины и была аналогом краткой программы магистра- туры в области общественного здравоохранения (MPH). В 2002 г. эта программа была преобразована в четырехлетнюю специализацию в области обще- ственного здравоохранения. NIPH в сотрудничестве с Медицинским факульте- том Любляны предоставляет годичный курс пост- дипломного образования по вопросам обществен- ного здравоохранения; этот курс также доступен немедицинским специалистам. Факультет наук о  здоровье Приморского университета также предлагает постдипломное образование в области общественного здравоохранения и организации здравоохранения. Кроме того, с 2007 г. Люблянский университет предлагает трехлетний курс аспи- рантуры в  области общественного здравоохра- нения для всех специалистов с университетским образованием. Медицинские колледжи и факультеты включают в свои программы обучение вопросам укрепления здоровья и предупреждения заболеваний, а недав- но на факультете здравоохранения в Есенице был открыт курс, ведущий к получению степени маги- стра по укреплению здоровья, который предлагает высшее образование в области сестринского дела. Центр здоровья и развития Мурска-Собота так- же дает возможность повысить уровень зна- ний в области общественного здравоохранения в Словении. Он организует международные лет- ние школы по общественному здравоохранению в  сотрудничестве с  Министерством здравоох- ранения, NIPH и международными партнерами, например, Университетским колледжем Лондона (Соединенное Королевство), Центром здоровья населения Глазго (Соединенное Королевство), Институтом общества и  здоровья Кошице (Словакия) и Европейским региональным бюро ВОЗ, уделяя особое внимание борьбе с несправед- ливостью в отношении здоровья и инвестициям в здоровье. Несмотря на то, что число программ обучения и возможностей в области общественного здраво- охранения постоянно растет, остается проблема профессиональной фрагментации и в некоторых случаях монодисциплинарной направленности образования, что отчасти объясняется отсутстви- ем национальной школы общественного здраво- охранения. Не хватает специалистов, обладающих обширными знаниями в области общественного здравоохранения, а также навыков и возможностей для разработки и реализации многопрофильных программ в различных областях общественного здравоохранения. Также не хватает сторонников общественного здравоохранения, которые мог- ли бы помочь продвинуть вопросы, связанные со Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты132 здоровьем, на более высокие позиции в националь- ных и местных повестках дня развития, а также сделать приоритетными для других секторов. Профессиональные организации В Медицинской ассоциации Словении специали- сты общественного здравоохранения (врачи и сто- матологи) выделены в одну профессиональную группу – Общество профилактической медицины. Общество является членом Европейской ассоци- ации общественного здравоохранения (EUPHA). В сотрудничестве с NIPH оно отвечает за организа- цию каждые четыре года Национального конгресса по общественному здравоохранению, который пре- доставляет специалистам общественного здраво- охранения уникальную возможность встретиться и обменяться идеями. Другие профессии в сфере общественного здравоохранения подобным обра- зом не выделены. Условия труда Специалисты общественного здравоохране- ния имеют самые высокие зарплаты в  области общественного здравоохранения и  часто зани- мают руководящие должности в организациях. Общественное здравоохранение также привлека- ет профессионалов из других отраслей: рабочие места характеризуются относительной стабильно- стью, условия труда сравнительно хорошие, воз- можности карьерного роста большие, а также есть множество возможностей для международного сотрудничества и исследований. Все специалисты здравоохранения (в том числе специалисты обще- ственного здравоохранения), работающие в госу- дарственных учреждениях или агентствах, имеют статус государственных служащих, а уровень зара- ботной платы определяется через систему катего- рий сотрудников. Управление кадровыми ресурсами Как и в других сферах здравоохранения, в обще- ственном здравоохранении отсутствует план управления человеческими ресурсами, учитыва- ющий потребности населения на национальном и региональном уровнях. Также отсутствуют про- граммы развития лидерских качеств для менедже- ров на различных уровнях общественного здраво- охранения и программы непрерывного обучения, в том числе в области управления и культурной компетентности. В настоящее время наблюдается недостаточное число специалистов в некоторых областях обще- ственного здравоохранения, неравномерный охват и неудовлетворенные потребности по регионам и группам населения. Стратегия развития обще- ственного здравоохранения в Словении, предусмо- тренная Национальным планом здравоохранения 2016 г., дает возможность улучшить планирование и управление человеческими ресурсами в области общественного здравоохранения. Обеспечение качества и оценка производительности Обеспечение качества и контроль в области обще- ственного здравоохранения до сих пор были раз- работаны и введены только в тех учреждениях и программах, где руководители понимали их зна- чимость. На национальном уровне обеспечение качества в секторе здравоохранения не институ- ционализировано, что также привело к его нерав- номерному развитию в области общественного здравоохранения. Создание независимого национального органа по обеспечению качества в системе здравоохранения было в повестке дня нескольких правительств, но пока безуспешно. В Национальном плане здравоох- ранения на 2016 г. обеспечение качества в системе здравоохранения, включая общественное здраво- охранение, является одним из ключевых приорите- тов. Однако потребуется время, чтобы определить соответствующие индикаторы и ответственность за управление качеством. Опыт обеспечения каче- ства ПМСП, такой как в ведении больных диабе- том, предполагает, что одним из предварительных условий для создания функционирующей системы обеспечения качества является определение ролей и обязанностей персонала и руководства. В основных организациях здравоохранения вне- дрены многочисленные механизмы контроля каче- ства. В своем Стратегическом плане развития на 2010–2015 гг. NIPH обозначил 17 стратегических целей, а  также набор показателей или годовых ориентиров, по которым можно оценивать орга- низацию (NIPH, 2010). В целях улучшения общего управления и качества процессов в 2015 г. NIPH получил сертификат стандарта ISO 9001. На сво- ей веб-странице NLHEF подчеркивает важность 8 Словения 133 обеспечения качества путем инвестиций в знания и использования аккредитованных методов и сер- тифицированных систем управления качеством. NLHEF также приняла стратегию по обеспече- нию качества, хотя основное внимание уделяется качеству работы самой организации, а не качеству и влиянию проводимых программ и мероприятий. В некоторых областях общественного здравоохра- нения, таких как питание и физическая активность, где существуют хорошо разработанные националь- ные стратегии с индикаторами процесса и резуль- татов и планами действий, а также профессиональ- ные руководства для нескольких областей реализа- ции, такие стратегии были оценены, и результаты оценок были использованы для разработки новых стратегий. Программа MURA, ориентированная на здоровье и развитие, в сотрудничестве с ВОЗ провела оценку своей работы и опубликовала отчет с результата- ми (Buzeti & Zakotnik, 2008), который может быть полезен для информирования программ в других регионах Словении и на международном уровне. В Словенской сети “Школы за здоровье» (http:// www.schools-for-health.eu/she-network/member- countries/41/slovenia.html) оценка является частью ежегодной отчетности о достижении цели и  используется для планирования следующего годового или двухлетнего периода. В некоторых других областях общественного здра- воохранения, таких как профилактика употребле- ния запрещенного наркотических средств и сни- жение вреда, была проведена оценка части нацио- нальной программы (программа поддерживающей метадоновой терапии и профилактических услуг и помощи потребителям наркотиков в центрах ПМСП) с  целью повышения ее эффективности (Trautman et al., 2007). Проведение этой оценки финансировалась Министерством здравоохране- ния, и ее выполнил внешний партнер (Институт Тримбос в  Нидерландах), чтобы избежать кон- фликта интересов в небольшой профессиональной среде в Словении. Стандарты качества профилак- тических программ в области потребления неза- конных наркотических средств были разработаны и опубликованы NIPH в 2016 г. Они служат в каче- стве руководства для разработки программ в шко- лах и местных сообществах (NIPH, 2016). В некоторых программах, таких как програм- мы скрининга для выявления рака шейки матки, молочной железы и колоректального рака, пока- затели качества, такие как скорость ответа и каче- ство лабораторных результатов, имеют решающее значение для реализации и улучшения программы (Primic Žakelj et al., 2010). Однако в Словении до сих пор нет всеобъемлющей и непрерывной системы мониторинга и улучше- ния качества услуг общественного здравоохране- ния. Несмотря на то, что существуют некоторые системы обеспечения качества, которые помогают менеджерам улучшать свои организации и про- граммы, оценка эффективности различных частей системы общественного здравоохранения и воз- действия реализованных программ еще надлежа- щим образом не институционализирована на госу- дарственном уровне. Еще одна проблема – оценка программ и проектов, реализуемых НПО. Хотя есть некоторые данные о процессе реализации, мало что известно о воз- действии этих программ. Большинство из них разработаны «с чистого листа» или основаны на признанном передовом опыте других стран. Часто не существует профессиональных рекомендаций о том, как реализовать программу в различных условиях и учесть потребности и особенности раз- ных групп населения. Индикаторы для измерения воздействия обычно не разработаны. Одним из арг ументов, использованных Министерством здравоохранения в переговорах с  Министерством финансов о  дополнительных ресурсах для общественного здравоохранения в 2016 г., была необходимость более точной оценки эффективности и воздействия программ и меро- приятий общественного здравоохранения, финан- сируемых из государственных источников. Есть надежда, что результаты ожидаемых оценок улуч- шат организацию, управление и эффективность услуг общественного здравоохранения. Заключение и перспективы Службы общественного здравоохранения в Словении со временем превратились в сильную и  устойчивую часть системы здравоохранения с четкими ролями для основных заинтересованных сторон. В последние годы они были централизова- ны и модернизированы, внесли свой вклад в обнов- ление системы здравоохранения и превратились в компетентных партнеров в межсекторальном сотрудничестве. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты134 Одним из ключевых достижений последних лет стали новые профилактические услуги и услуги общественного здравоохранения, включая цен- тры укрепления здоровья, модельные практики и  программы скрининга в  ПМСП с  упором на неинфекционные заболевания и факторы риска. Это улучшило доступ всех групп населения по всей стране к профилактике и услугам общественного здравоохранения. Закрепленная в 2013 г. на законодательном уровне централизация улучшила руководство и укрепила процедуры планирования, что ускорило взаимо- действие с другими частями системы здравоох- ранения и с другими секторами. Это также спо- собствовало более равномерному распределению услуг по стране и укреплению потенциала мони- торинга и отчетности. В то же время это была мера по защите служб общественного здравоохранения от последствий финансового кризиса, что приве- ло к более эффективному использованию людских и финансовых ресурсов. В некоторых областях, таких как питание и физи- ческая активность, потребление незаконных нар- котических средств и профилактика ВИЧ/СПИДа, существуют все механизмы для согласованных дей- ствий на национальном и местном уровнях, вклю- чая стратегическое планирование, сотрудничество с НПО и другими секторами, отчетность и кон- троль качества, возможности обучения и  меж- дународное сотрудничество. В других областях, таких как табачная и алкогольная политика, навы- ки защиты интересов и сотрудничество с другими заинтересованными сторонами (в частности, наци- ональными и международными сетями НПО) за последние годы существенно улучшились, что спо- собствовало принятию мер политики обществен- ного здравоохранения, несмотря на агрессивное противодействие со стороны заинтересованных групп. В последние годы услуги общественного здравоох- ранения улучшились также в отношении анализа состояния здоровья населения и предоставления рекомендаций лицам, принимающим решения. В некоторых областях (например, в борьбе против потребления табака и в алкогольной политике) были разработаны краткие аналитические обзо- ры, которые предоставляют информацию полити- кам и способствуют принятию эффективных мер и защите интересов НПО. С другой стороны, обучение в области обществен- ного здравоохранения по-прежнему фрагменти- ровано, но на фоне последних достижений и полу- чения успешных результатов становится все более очевидной необходимость в  создании сильной школы общественного здравоохранения, которая могла бы готовить многопрофильных специали- стов. Такая школа могла бы предоставить многим профессионалам возможность пройти специали- зацию в области общественного здравоохранения, способствуя межсекторальному подходу к обще- ственному здравоохранению и продвигая реали- зацию подхода «Учет интересов здоровья во всех стратегиях». Нет никаких сомнений в том, что стратегия обще- ственного здравоохранения, предусмотренная в Национальном плане здравоохранения на 2016 г., может стать важным шагом в укреплении служб общественного здравоохранения в Словении. Это может повлечь за собой дальнейшие инвестиции в  развитие персонала, поддержку ИТ, а  также в мониторинг и оценку качества и эффективности услуг общественного здравоохранения, что, в свою очередь, будет способствовать будущему стабиль- ному финансированию и наращиванию потенциа- ла. Еще одна область, которая требует дальнейшего развития, – это коммуникации. Успешное общение с другими секторами и специалистами, различ- ными группами населения, средствами массовой информации и политиками имеет важное значение для использования фактических данных и объеди- нения преимуществ всех заинтересованных сторон для улучшения здоровья населения Словении. Библиография Albreht T, Klazinga NS (2008). Restructuring Public Health in Slovenia between 1985 and 2006. International Journal of Public Health, 53:1–10. Albreht T et al. (2016). Slovenia: Health system review. Health Systems in Transition, 18(3):1–207. Buzeti T, Zakotnik JM (2008). Investment for Health and Development in Slovenia: Programme Mura, Centre for Health and development, Murska Sobota (http://www.eu2008. si/en/News_and_Documents/Fact/ March/0310_publikacija. pdf, accessed 31 July 2017). EEA Grants/Norway Grants (2015). Norwegian Financial Mechanism Programme – Slovenia (http://eeagrants.org/ programme/view/SI05/PA27). Government of Slovenia and European Commission (2014). Partnership agreement between Slovenia and the European Commission for the period 2014–2020 (http://www.svrk.gov. 8 Словения 135 si/fileadmin/svrk.gov.si/ pageuploads/Dokumenti_za_objavo_ na_vstopni_strani/ PA_translation_18April_2014.pdf). Lipič VF (2005). Osnovne značilnosti dipsobiostatike [The basic characteristics of dipsobiostatics]. Ljubljana: Založba ZRC. Lock K et al. (2003). Health impact assessment of agriculture and food policies: lessons learnt from the Republic of Slovenia. Geneva, Bulletin of the World Health Organization, 81(6). Ministry of Health (2016a). National Health Care plan 2016– 2025. “Together for Healthy Society”. Ljubljana: Ministry of Health. Ministry of Health (2016b). Web page – HIV/AIDS (http://www.mz.gov.si/en/areas_of_work_and_priorities/ public_health/control_of_communicable_diseases/ hivaids/). NIPH (2010). Strategic development plan of the Republic of Slovenia for the period 2010–2015. Ljubljana: National Institute of Public Health. NIPH (2016). Standardi kakovosti preventivnih programov na področju drog [Стандарты качества программ профи- лактики потребления наркотиков] (http://www.nijz.si/sites/ www. nijz.si/files/publikacije-datoteke/standardi_kakovosti_ prirocnik_2016_obl.pdf, accessed 31 July 2017). Ljubljana: National Institute of Public Health. NLHEF (2017). Letno poročilo za leto 2016 [Годовой отчет за 2016 г.] (http://www.nlzoh.si/images/dokumenti/ LETNO_ POROČILO_NLZOH_2016_opt.pdf, accessed 31 July 2017). Maribor: National Laboratory for Health, Environment and Food. Poplas-Sušič A, Marušič D (2011). Referenčne ambulante [Референсные клиники]. Bilt-Ekon Organ Inform Zdrav, 27(1):9–17. Primic Žakelj M et al. (2010). Cancer in Slovenia 2007. Ljubljana: Institute of Oncology. Republic of Slovenia (2005). Food and nutrition action plan for Slovenia 2005–2010. Official Gazette RS, No. 39/2005, Ljubljana. Republic of Slovenia (2007). National Programme on Physical Activity 2007. Official Gazette RS, No.72/2006. Ljubljana. Trautman F et al. (2007). Evaluation of substitution maintenance treatment in Slovenia – assessing its quality and efficiency. Utrecht/Ljubljana, Trimbus Institute, Netherlands Institute of Mental Health and Addiction and Faculty of Social Work/University of Ljubljana (https://www.researchgate.net/publication/295967211_ Evaluation_of_substitution_maintenance_treatment_in_ Slovenia_assesing_quality_and_efficiency). Vracko P, Pirnat N (2012). Example of intersectoral cooperation in Slovenia in the area of environmental health in 2010–2011. In: Gabrijelčič Blenkuš M (ed.). An all-of- government approach for the health and well-being of the population and the reduction of health inequalities. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije. WHO (2016). Evaluating implementation of the resolution on the Slovenian food and nutrition action plan 2005–2010. Upgraded evaluation, 2016. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0012/320520/FNAP-Slovenia-upgraded-2016.pdf). Zakotnik J, Fras Z, Zaletel Kragelj L (2007). The WHO countrywide integrated noncommunicable diseases intervention (CINDI) programme in Slovenia. In: Donev D, Pavlekovic G, Zaletel Kragelj L (eds). Health promotion and disease prevention. A handbook for teachers, researchers, health professionals and decision-makers. Lage (Germany), Hans Jacobs Publishing Company: 204–19. Zupanič Slavec Z (2012). Dr Ivo Pirc (1891–1967) and the development of public health in Slovenia (1923–1941). Zdrav Vestn, 81(2):163–171.

9 Франция Laurent Chambaud, Cristina Hernandez- Quevedo Исторические и контекстуальные предпосылки Организация услуг общественного здравоохра- нения во Франции является результатом ряда реформ. Однако они никогда не были оформлены в виде единого набора нормативных актов. Можно выделить разные этапы развития услуг обществен- ного здравоохранения. Как и во многих других европейских странах, услуги общественного здра- воохранения во Франции изначально были связа- ны с развитием гигиены и эпидемиологии, что при- вело к принятию первого закона об общественном здравоохранении в 1902 г. Этот закон был в основ- ном направлен на санитарные меры, но также уста- новил принципы обязательной вакцинации про- тив некоторых заболеваний и учредил основные организационные структуры общественного здра- воохранения, по большей части в области борьбы с инфекционными заболеваниями (Mansotte, 1996). Второй шаг в развитии услуг общественного здра- воохранения во Франции после Второй мировой войны был связан с  реконструкцией системы здравоохранения, раздвинувшей рамки социаль- ной защиты. В 1945 г. была создана национальная система социального медицинского страхова- ния, а также службы по охране здоровья матери и ребенка. Также была создана Первая школа обще- ственного здравоохранения (первоначально назы- вавшаяся ENSP, а теперь – Ecole des hautes études en santé publique, EHESP) в основном для обуче- ния государственных служащих высокого уровня, Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты138 которым было поручено руководить послевоенным восстановлением системы здравоохранения (Rollet, 2015). Несмотря на эту связь между общественным здравоохранением и системой здравоохранения, две части системы охраны здоровья не соприка- сались по ряду услуг, а финансирование и управ- ление услугами общественного здравоохранения были отделены от системы социального медицин- ского страхования. Впоследствии были созданы другие национальные или региональные органы общественного здраво- охранения, включая региональные центры здраво- охранения в начале 1980-х гг.; Высший комитет по общественному здравоохранению в 1991 г., (в 2004 г. он сменил название на Высший совет по обще- ственному здравоохранению; Haut Conseil de Santé Publique, HCSP); различные агентства по охране здоровья в 1998 г. (например, Институт эпиднад- зора за состоянием здоровья населения; Institut National de Veille Sanitaire, InVs), Национальный институт профилактики и санитарного просвеще- ния (INPES) – в 2002 г.; Высшее управление здраво- охранения (HAS) – в 2004 г. и региональные органы здравоохранения (Agences Régionales de Santé, ARS) – в 2009 г. В 2004 г. специальный Закон по политике обще- ственного здравоохранения определил отношения между национальным и региональным уровнями. Закон определяет роль и ответственность государ- ства в политике общественного здравоохранения. В нем устанавливаются рамки действия политики общественного здравоохранения, процесс разра- ботки политики и инструменты для ее реализации на национальном и региональном уровнях (Paris, 2005). Предполагалось, что реализация закона будет контролироваться ежегодно и оценивать- ся каждые пять лет. Было анонсировано, что за период с 2004 по 2008 гг. будет разработано пять стратегических планов: национальный план борь- бы с онкологическими заболеваниями; националь- ный план по уменьшению последствий насилия, рискованного и вызывающего привыкание пове- дения; национальный план по охране здоровья и окружающей среды; план по улучшению каче- ства жизни людей с хроническими заболеваниями и план в отношении редких заболеваний. Однако эти пять стратегических планов не были запущены одновременно или были реализованы не полно- стью: первый (по онкологическим заболеваниям) был запущен в 2003 г., то есть до принятия закона, а последний (по хроническим заболеваниям) был запущен только в 2007 г. План по уменьшению воз- действия насилия, рискованного поведения и зави- симостей на здоровье, а также план по охране здо- ровья и окружающей среды так и не были приняты (Gignon, Jarde & Manaouil, 2010). Закон 2004 г. также определил 100 показателей (названных «целями»), которые необходимо учитывать при стратегиче- ском планировании на национальном и региональ- ном уровнях (HCSP, 2010). В 2009 г. закон о больницах, пациентах, здраво- охранении и территориях учредил региональные агентства здравоохранения, чем внес изменения в систему региональных услуг здравоохранения. Эти 27 новых агентств (число которых на 1 января 2016 г. сократилось до 18, поскольку число реги- онов во Франции сократилось с 22 до 13) стали отвечать за регулирование и планирование меди- цинской помощи (включая первичную и вторич- ную помощь), защиту здоровья, предупреждение заболеваний и укрепление здоровья. В то же время закон облегчил использование местных медицин- ских контрактов, первоначально заключавшихся между региональными агентствами здравоохра- нения и местными властями. С начала 2011 г. по июль 2015 г. было подписано более 250 контрактов в отношении местного здравоохранения (Contrats locaux de santé, CLS) между региональными орга- нами здравоохранения и местными властями (в основном муниципалитетами). В июне 2014 г. был создан новый межмини- стерский комитет по здравоохранению (Comité interministériel pour la santé), в  который вошли представители всех министерств, с целью проведе- ния политики по улучшению здоровья населения и сокращению неравенств в отношении здоровья за счет улучшения совместной работы по всем вопро- сам, влияющим на детерминанты здоровья, таким как социально-экономические, географические, экологические и вопросы образования (Chevreul et al., 2015). Однако прошло более двух лет, прежде чем состоялось первое совещание комитета (в ноя- бре 2016 г.), посвященное устойчивости к противо- микробным препаратам. Новый Закон о модернизации системы здравоох- ранения был принят 26 января 2016 г. Он не изме- нил кардинально организацию общественного здравоохранения, но учредил новое национальное агентство общественного здравоохранения. Новое агентство (Agence Nationale de Santé Publique, также 9 Франция 139 называемое Santé Publique France, SPF) объединило цели и задачи, деятельность и персонал трех наци- ональных агентств: InVS (отвечало за работу с дан- ными о здоровье и эпиднадзор), INPES (отвечало за укрепление здоровья и предупреждение болезней) и EPRUS (отвечало за готовность и реагирование на чрезвычайные ситуации в области здравоохра- нения во Франции или за рубежом). Закон также направлен на продвижение оказания интегриро- ванной помощи через внедрение подхода «маршрут здоровья», цель которого – содействие сотрудни- честву между службами здравоохранения, долго- срочного ухода за пожилыми людьми и помощи людям с ограниченными возможностями и обще- ственного здравоохранения. Предполагается, что координация будет осуществляться врачами общей практики. В  настоящее время реализу- ются пилотные проекты, поддерживающие вне- дрение этого «маршрутного» подхода, например, проект PAERPA (Personne âgée en risque de perte de l’autonomie [Пожилые люди с риском потери само- стоятельности]), который нацелен на создание путей интегрированного оказания помощи пожи- лым людям благодаря укреплению сотрудничества местных ответственных сторон (Teixeira, 2015). С точки зрения финансирования французская система здравоохранения раньше относилась к «Бисмарковской» модели, поскольку финанси- рование здравоохранения в значительной степе- ни зависело от взносов (как через работодателей, так и работников) на основе занятости. Однако в  настоящее время во Франции  – смешанная система, в которой финансирование системы соци- ального медицинского страхования (т.е. бюджет Национального агентства медицинского страхо- вания (CNAMTS)) состоит как из взносов соци- ального страхования (45,9% в  2015 г.), так и  из средств государственного бюджета (49,3% в 2015 г.) (Direction de la Sécurité Sociale, 2016). Подводя итог, можно сказать, что службы обще- ственного здравоохранения во Франции разви- вались в  основном под руководством государ- ственных учреждений как на национальном, так и на региональном уровне. Между общественным здравоохранением и организацией медицинского обслуживания существует тесная связь, поскольку административные органы, отвечающие за здра- воохранение, в своих организациях не делают раз- личий между услугами общественного здравоох- ранения и организацией медицинских услуг. Это особенно проявляется на региональном уровне (на уровне региональных органов здравоохранения – ARS). Тем не менее в других структурах ситуация иная. Например, в местных органах власти реше- ние об организации деятельности в области обще- ственного здравоохранения принимается каждым органом власти и на каждом уровне (в основном, французскими департаментами и муниципалите- тами) самостоятельно. Однако местные органы власти и НПО также пре- доставляют услуги общественного здравоохране- ния, например проведение мероприятий по укре- плению здоровья, оздоровлению и профилактике заболеваний среди детей и молодежи, а также сре- ди конкретных уязвимых групп граждан, таких как пожилые и люди с ограниченными возмож- ностями. Более того, поскольку местные власти в основном несут ответственность за социальные мероприятия и программы, нелегко обеспечить согласованность действий национальных и мест- ных органов власти, так как ни одна из сторон не несет обязательств по созданию или поддержанию координации. Поэтому для решения этой пробле- мы на региональном и местном уровнях были соз- даны различные комитеты (например, по профи- лактике заболеваний и уходу за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями). Организационная структура Нормативно-правовая база Не существует национальных нормативно-пра- вовых документов, в которых были бы описаны услуги общественного здравоохранения как тако- вые, поскольку они появились в законодательстве в результате принятия череды законов и норма- тивных актов, которые были посвящены разным аспектам, а не только общественному здравоох- ранению (см. Раздел 1). В связи с этим возникают вопросы о том, что следует понимать под «услу- гами общественного здравоохранения» и  отно- сятся ли нормативные акты по защите здоровья или организации медицинской помощи к право- вой базе услуг общественного здравоохранения. Например, большинство нормативных актов и политик, направленных на общественное здраво- охранение, защиту здоровья, медицинскую помощь и профессиональные медицинские организации подпадают под один и тот же правовой «кодекс», Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты140 «кодекс общественного здравоохранения» (code de santé publique). Вышеупомянутый Закон 2004 г. о политике обще- ственного здравоохранения был первой попыткой во Франции разработать пятилетний стратегиче- ский план с определенными национальными при- оритетными задачами (в данном случае пятью) и рядом показателей для мониторинга прогресса (см. Раздел 1). Однако помимо поставленных при- оритетных задач до и после 2004 г. был разработан ряд других национальных планов. С 2007 г. был реализован 51 национальный план. Некоторые из них были оценены Высшим советом общественно- го здравоохранения (HCSP). Трудно сделать чет- кие выводы об успехах или неудачах таких пла- нов, но были зафиксированы некоторые улучше- ния, например, в рамках Национального плана по здоровому питанию (Plan National Nutrition santé, PNNS), по различным планам лечения рака и плану в отношении болезни Альцгеймера. С другой сто- роны, некоторые планы не прошли формальную оценку, и невозможно оценить их результаты или оказанное ими влияние. Кроме того, в конце пер- вых пяти лет (2009 г.) не проводилась официаль- ная оценка всего процесса внедрения пятилетних стратегических планов, за исключением некоторых оценок конкретных национальных планов и ана- лиза прогресса по 100 показателям, проведенного Министерством через год после принятия нового закона (в 2005 г.). В 2013 г. был инициирован новый процесс в форме разработки Национальной стратегии здравоохра- нения (Stratégie nationale de santé), осуществлен- ной ограниченным числом экспертов в области здравоохранения (Comité des Sages). Отчет с 19 рекомендациями был выпущен в июне 2013 г., а в сентябре того же года Министр здравоохранения объявил принятие плана действий. Следующим шагом в январе 2016 г. было принятие закона под названием «Модернизация нашей системы здра- воохранения» (см. Раздел 1). Этот закон преследу- ет три основные цели: укрепление профилактики, повышение роли ПМСП в системе здравоохране- ния и расширение прав пациентов. Административные уровни Можно выделить три административных уровня органов и служб общественного здравоохранения: национальный, региональный и местный уровни (Рис. 9-1). На национальном уровне министр здра- воохранения отвечает за вопросы общественно- го здравоохранения, включая защиту здоровья. Существуют также различные национальные орга- ны, которые участвуют в общественном здраво- охранении, занимаясь защитой здоровья (ANSM, ANSES, InVS, EPRUS, ABM), профилактикой забо- леваний и укреплением здоровья (INPES) или при- меняют широкий подход, соединяя общественное здравоохранение, медицинскую помощь и исследо- вания в конкретной тематической области, напри- мер, рак (InCa). В соответствии с законом 2016 г. InVS, EPRUS и INPES были объединены в новое Национальное агентство общественного здравоох- ранения Agence Nationale de Santé Publique или Santé Publique France (SPF) (см. Раздел 1). Руководитель Главного управления здравоохранения (Directeur Général de la Santé, DGS), который отвечает за вопросы общественного здравоохранения, дол- жен координировать работу этих национальных агентств, но он не считается главным санитарным врачом (должность, которая существует в некото- рых других европейских странах), поскольку во Франции официально такой должности нет. Для целей защиты здоровья существует Национальный координационный комитет (Comité d’animation du système d’agences, CASA), возглавляемый руководи- телем главного управления здравоохранения. На национальном уровне существуют два разных органа общественного здравоохранения: Высший совет по общественному здравоохранению (Haut Conseil de santé publique, HCSP) и Верховная комис- сия по делам здравоохранения (Haute Autorité de Santé, HAS). Высший совет по общественному здраво- охранению – это консультативный комитет, который был создан в 2004 г. и имеет три основные задачи: • вносить вклад в определение приоритетов общественного здравоохранения, оценивать национальные цели общественного здраво- охранения и вносить вклад в их ежегодное достижение; • консультировать государственные органы по управлению рисками в сфере здоровья, а также по разработке и оценке политик и стратегий по предупреждению заболеваний и защите здоровья; • предоставлять органам государственной вла- сти перспективный анализ и консультации по вопросам общественного здравоохранения. 9 Франция 141 Шесть комиссий Высшего совета по общественно- му здравоохранению (HCSP) отвечают за следу- ющие направления: инфекционные заболевания; хронические болезни; экологические риски; без- опасность пациентов; профилактика, санитарное просвещение и укрепление здоровья; а также оцен- ки, стратегии и перспективное планирование. Высшее управление здравоохранения (HAS) – это независимый орган, который был создан в 2005 г. для повышения качества и эффективности системы здравоохранения. Его основные цели: оценка про- дуктов медицинского назначения (лекарств и меди- цинских изделий) с медицинской и экономической точек зрения, разработка и распространение осно- ванных на фактических данных практик и показа- телей качества медицинской помощи и аккредита- ция больниц и медицинских работников. Верховная комиссия по делам здравоохранения (HAS) управляется восемью директорами и состоит из восьми комиссий по направлениям: стратегии в ведении заболеваний; аккредитация поставщиков медицинских услуг; транспарентность (оценка фар- мацевтических препаратов); экономическая оценка и общественное здравоохранение; оценка техноло- гий здравоохранения и устройств медицинского назначения; вакцинация (вновь введена в 2017 г.), медицинская практика и информация о пациентах. Сфера гигиены труда находится в  ведении не Министерства здравоохранения, а Министерства труда. Услуги и программы в сфере гигиены труда также не входят в услуги общественного здраво- охранения на всех уровнях (национальном, реги- ональном и местном). Например, на региональном уровне региональные органы здравоохранения (ARS) не отвечают за производственную гигиену, но на добровольной основе координируют свою дея- тельность с другими государственными органами. На национальном уровне некоторые профилакти- ческие мероприятия проводятся непосредственно CNAMTS – Национальным агентством, управля- ющим Фондом медицинского страхования (Centre National de Gestion du Réseau de Caisse Nationale de L’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés), в основном это касается профилактических меро- приятий в медицинских учреждениях, таких как скрининг или обучение пациентов. Рисунок 9-1 Организация здравоохранения во Франции Премьер-министр Высший совет по общественному (здравоохранению (независимый экспертный орган) Верховная комиссия по делам здравоохранения (независимый экспертный орган) Другие национальные агентства Национальное агентство общественного здравоохранения Министерство, ответственное за вопросы здравоохранения Другие министерства Национальное агентство, управляющее Фондом медицинского страхования (CNAMTS) Региональная сеть мониторинга здоровья Региональные органы здравоохранения (ARS) Местные органы власти НПО Государственные больницы и службы Частные больницы и амбулаторные услуги Местный фонд медицинского страхования (CPAM) Национальный уровень Местный уровень Региональный уровень Источник: Авторская компиляция Примечание: пунктирные стрелки указывают на то, что различные органы не подчиняются напрямую Министерству здравоохранения. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты142 На региональном уровне региональные органы здравоохранения (ARS) несут ответственность за мероприятия в области общественного здравоох- ранения, а также за организацию и регулирование медицинских услуг. Запланированные меропри- ятия в области общественного здравоохранения включены в региональный план здравоохранения (Projet Régional de Santé). Региональные органы здравоохранения также уполномочены координи- ровать профилактические мероприятия, которые находятся в ведении других органов, таких как местные органы власти, министерства образова- ния, окружающей среды и труда, а также регио- нальные отделения медицинского страхования. У региональных органов здравоохранения есть межрегиональные офисы (часто это админи- стративный отдел), но не выше. Мероприятия по укреплению здоровья и  профилактике забо- леваний на местном уровне в  основном выпол- няются НПО или местными органами власти. Профилактические медицинские услуги прово- дятся медицинскими работниками в рамках их амбулаторной или госпитальной работы, но у них мало стимулов для дальнейшего развития такой деятельности как по организационным, так и по финансовым причинам. Во Франции услуги общественного здравоохра- нения в основном контролируются на националь- ном уровне одним министерским управлением: Главным управлением здравоохранения (Direction Générale de la Santé, DGS). Однако у некоторых национальных органов есть особая роль, связанная с их целями и задачами. Например, Национальное агентство общественного здравоохранения (SPF) участвует в эпиднадзоре, и обо всех подлежащих уведомлению случаях заболеваний необходимо сообщать как в это агентство, так и в региональные органы здравоохранения (ARS). О нежелательных эффектах лекарств или устройств медицинского назначения необходимо сообщать в Национальное агентство Франции по безопасности лекарствен- ных средств и продуктов медицинского назначе- ния (L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ANSM). Самая сложная зада- ча во Франции на национальном уровне – найти баланс между ролью представителей министра (в основном, это генеральные директора управ- лений, DGS) и  руководителей различных наци- ональных агентств общественного здравоохра- нения. Для решения этой проблемы был создан вышеупомянутый Национальный координацион- ный комитет (CASA). На региональном уровне региональные органы здравоохранения (ARS) несут ответственность за услуги общественного здравоохранения, а также за организацию и регулирование медицинских услуг. Что касается общественного здравоохране- ния, каждый такой орган несет ответственность за защиту здоровья (например, обнаружение ситу- аций, неблагоприятных для здоровья, контроль заболеваний, подлежащих уведомлению, и  реа- гирование на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения), программы общественного здравоохранения и  финансирование. В  рамках системы защиты здоровья, определенной на нацио- нальном уровне, региональные органы здравоохра- нения могут свободно выбирать свою организаци- онную структуру. Некоторые из них создали отдел общественного здравоохранения (занимающийся профилактикой, укреплением здоровья и защитой здоровья), в то время как другие сделали другой выбор, без создания четко выделенного организа- ционного подразделения для услуг общественного здравоохранения. На местном уровне услуги общественного здра- воохранения формально не структурированы. Они в основном предоставляются НПО, местны- ми органами власти и  местными отделениями медицинского страхования. Некоторые местные медицинские центры также проводят профилак- тические мероприятия в  рамках своей работы. Национальное агентство, управляющее Фондом медицинского страхования (CNAMTS) иници- ировало новые финансовые стимулы для врачей общей практики (например, плату за выполнен- ную работу), включая достижение некоторых целей общественного здравоохранения. Больницы также предлагают некоторые профилактические медицинские услуги, в основном терапевтическое обучение пациентов или участие в программах скрининга (на рак молочной железы или толстой кишки). Исследования в области общественного здравоохранения Исследования в области общественного здравоох- ранения разрабатываются в основном исследова- тельскими подразделениями отдельно от практи- ки общественного здравоохранения. Региональные 9 Франция 143 органы здравоохранения на региональном уровне не были связаны с исследовательской деятельно- стью и не участвовали в организации медицинских исследований до вступления в силу закона 2016 г., который теперь позволяет им участвовать вместе с университетами в исследованиях по стратегиче- ским направлениям в области здравоохранения. Кафедры общественного здравоохранения в уни- верситетах в основном находятся на медицинских факультетах, за исключением Бордо, где был создан Институт общественного здравоохранения по эпи- демиологии и развитию (ISPED), и Ренна, где была создана национальная школа общественного здра- воохранения с целью обучения государственных служащих. Эта школа, которая теперь называется Школой общественного здравоохранения (EHESP), была реформирована в 2008 г., с включением акаде- мической подготовки и проведения исследований в сферу своей профессиональной деятельности. Система социального медицинского страхова- ния также заказывает и проводит исследования в области общественного здравоохранения. Кроме того, существует финансирование исследований в  области общественного здравоохранения от НПО и индустрии здоровья, хотя и в небольших масштабах. Инициатива по координации финан- сирования исследований в области общественного здравоохранения привела к созданию Института исследований в области общественного здраво- охранения (Institut de Recherche en santé publique, IReSP), объединяющего в себе основные нацио- нальные офисы, которые финансируют проекты общественного здравоохранения и  объявляют общие конкурсы заявок. Основные национальные исследовательские институты Франции (такие как INSERM и CNRS) также решили принять общее стратегическое направление в нескольких сферах исследований в области здравоохранения, включая общественное здравоохранение. Участие общества Отношения между системой здравоохранения и организациями пациентов и граждан на наци- ональном уровне организованы Министерством здравоохранения, а на региональном – региональ- ными органами здравоохранения. Существует множество национальных, региональных и мест- ных организаций, занимающихся определенным заболеванием или группой заболеваний. На национальном уровне Национальная конфе- ренция здравоохранения (Conférence Nationale de Santé, CNS) является консультативным орга- ном Министерства здравоохранения и включает представителей многих заинтересованных сторон, таких как организации пациентов и граждан, ассо- циации специалистов здравоохранения (включая специалистов общественного здравоохранения), отрасли производства продуктов медицинско- го назначения, фонды обязательного и дополни- тельного медицинского страхования, научно-ис- следовательские учреждения здравоохранения и региональные конференции. Этот орган с ана- логичным составом также присутствует на регио- нальном уровне (Conférence Régionale de Santé et de l’autonomie, CRSA) в качестве советника региональ- ных органов здравоохранения. Активное участие пациентов в деятельности систе- мы здравоохранения является довольно новым явлением для Франции, поскольку ранее предпола- галось, что достаточно работы выборных органов и общественного участия профсоюзов в управле- нии системой. Ситуация изменилась в 1980-х гг. из-за начала эпидемии ВИЧ/СПИДа и скандала из-за зараженных продуктов крови. Первый закон, принятый в 2002 г., официально закрепил инди- видуальные и коллективные права пациентов и их организаций. Вышеупомянутый закон 2016 г. еще больше укрепил коллективные права пациентов (например, разрешив инициативным группам обращаться в суд в случае возникновения проблем, связанных с защитой здоровья, таких как небла- гоприятное воздействие продуктов медицинско- го назначения) и путем создания национального Союза организаций пациентов (France Assos Santé), который был создан в марте 2017 г. с целью обеспе- чения доступа к данным о здоровье для проведе- ния исследований и представляет 72 НПО. Возможно, здесь стоит упомянуть, что пациен- ты также представлены в  созданной в  составе Высшего управления здравоохранения комиссии по общественному здравоохранению и экономике здравоохранения (она была создана, чтобы сообра- жения по поводу общественного здравоохранения были услышаны). Аналогичным образом оценка лекарств Комиссией по транспарентности также принимает во внимание «интерес общественного здравоохранения», который представляет новый лекарственный препарат (например, переход от Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты144 внутривенного применения лекарственного пре- парата к пероральному). Межсекторальное сотрудничество На национальном уровне межсекторальное сотруд- ничество в основном осуществляется через меж- министерские совещания, которые регулярно про- водятся кабинетом премьер-министра для опре- деления общей позиции или принятия решений по вопросам, входящим в компетенцию несколь- ких министерств. На этих встречах обсуждаются все области, в которых задействовано более одно- го министерства, например политика по борьбе с курением табака или использование пестицидов. В дополнение к  этому, как упоминалось выше, в июне 2014 г. был создан новый межминистер- ский комитет по здравоохранению (Comité interministériel pour la santé), в  состав которого вошли все министры. Этот комитет возглавляет премьер-министр или, посредством передачи пол- номочий, министр здравоохранения. Цели комите- та включат в себя следующее: • мониторинг прогресса в улучшении здоровья населения и в сокращении неравенства в отно- шении здоровья; • поддержка внедрения в государственную политику санитарного просвещения и укре- пления здоровья; • обеспечение координации государственной и региональной политики в сфере улучшения здоровья. На региональном уровне перед региональными органами здравоохранения стоит задача коорди- нировать политику и программы, реализуемые другими министерскими департаментами, мест- ными органами власти или другими учреждени- ями (такими как фонды медицинского страхова- ния) в области профилактики и оказания услуг уязвимым группам населения (таким как пожилые люди и люди с ограниченными возможностями). Руководитель региональных органов здравоохра- нения также приглашается на регулярные встречи всех региональных глав различных министерств под руководством префекта региона, представите- ля государства в департаменте или регионе. На местном уровне межсекторальные програм- мы могут быть инициированы посредством упомянутых выше местных контрактов по здра- воохранению (Contrats locaux de santé, CLS), но для этого не существует обязательных или официаль- ных процедур. Финансирование услуг общественного здравоохранения Имеющиеся в настоящее время данные о финан- сировании общественного здравоохранения отно- сятся к «институциональной профилактике», то есть профилактическим мероприятиям, органи- зованным и финансируемым через официальные программы на национальном или местном уров- не. Расходы на такие меры профилактики в 2014 г. составили 5,9 млрд евро, что эквивалентно 2,3% общих расходов на здравоохранение и 90 евро на душу населения (Beffy et al., 2015). Сюда в основном включается первичная и вторичная профилактика, нацеленная на отдельных лиц, и финансирование национальных программ. Не включаются профи- лактические мероприятия, проводимые во время медицинских консультаций (приемов) и  госпи- тализаций, мероприятия других министерств (например, услуги общественного здравоохране- ния для школьников или студентов университетов или услуги по гигиене труда) или дополнительные расходы местных органов власти (например, на укрепление здоровья всего населения или здоровья уязвимых групп). Следовательно, расходы на институциональ- ную профилактику следует рассматривать как минимальный косвенный показатель. Например, в национальном опросном исследовании 2002 г., опубликованном в 2006 г., была сделана попытка точнее оценить долю текущих расходов здравоох- ранения, выделяемых на профилактические меро- приятия, что дало оценку в 6,4% (DREES, 2006). В другом исследовании оценивались расходы на индивидуальную профилактику в амбулаторных условиях за 2012 г. Общие предполагаемые рас- ходы составили 8,5 млрд евро, что почти на 50% больше, чем общие расходы на институциональ- ную профилактику в том же году. Аналогичный подход был использован для оценки общих затрат на профилактику в 2014 г., включая индивидуаль- ные профилактические услуги в рамках оказания всей медицинской помощи. Результат составил 15,1 млрд евро, что эквивалентно 5,9% текущих расхо- дов на здравоохранение (DREES, 2016). 9 Франция 145 Данные за 2015 г. в Табл. 9-1 включают расходы на индивидуальные и популяционные профилактиче- ские мероприятия во Франции, представленные по типам профилактики. Индивидуальная первичная профилактика включает организованные програм- мы вакцинации, профилактические мероприятия по охране здоровья матери и ребенка, мероприятия по планированию семьи, услуги в области гигиены труда (которые составляли 27,9% от общего чис- ла профилактических мероприятий и 54,6% пер- вичной индивидуальной профилактики в 2015 г.) и  мероприятия по охране здоровья в  школах. Вторичная индивидуальная профилактика вклю- чает услуги по гигиене полости рта, организован- ные скрининговые мероприятия и организованные индивидуальные оценки здоровья. Популяционная профилактика включает общественные кампании, связанные с детерминантами здоровья (например, питанием, зависимостями, включая табак и алко- голь, физической активностью), а также с гигиеной окружающей среды и защитой здоровья. На региональном уровне расходы региональных органов здравоохранения (ARS) на профилакти- ку, санитарное просвещение и защиту здоровья оцениваются в 368 млн евро в 2014 г. Эти средства поступают из бюджета обязательного националь- ного страхования. Анализируя тенденции во времени (см. Табл. 9-2), можно заметить, что абсолютные расходы на институциональную профилактику в период с 2006 по 2014 гг. увеличились, но доля текущих расходов здравоохранения на институциональ- ную профилактику снизилась (с 2,5% до 2,2%). В то время как текущие расходы на здравоохранение в период с 2006 по 2014 гг. увеличились на 25,2%, институциональная профилактика увеличилась только на 10,1%, что привело к  уменьшению ее доли в текущих расходах на здравоохранение. Что касается категорий расходов, указанных в Табл. 9-1, относительная доля институциональной профи- лактики в период с 2006 по 2014 гг. оставалась срав- нительно стабильной. Таблица 9-1 Затраты на институциональную про- филактику по видам профилактики в 2015 г. Млн евро % Первичная индивидуальная профилактика 2988 51,0 Вторичная индивидуальная профилактика 659 11,2 Популяционная профилактика, связанная с детерминантами здоровья 413 7,0 Популяционная профилактика в области окружающей среды и защиты здоровья 1799 30,7 Общие расходы на профилактику 5859 100 Источник: DREES, 2016 Решения о распределении средств На национальном уровне решения о выделении средств на услуги общественного здравоохранения принимаются ежегодно путем обсуждений в пар- ламенте, проходящих при утверждении бюджета Фонда обязательного медицинского страхования или государственного бюджета. Затем средства рас- пределяются на региональной уровень (за исключе- нием органов местного самоуправления, посколь- ку они обладают собственными полномочиями по распределению своего бюджета). Для выделения средств региональным органам здравоохранения на профилактику используются четыре критерия (см. ниже). Бюджет является минимальным, и реги- ональные органы здравоохранения могут (с помо- щью определенных процедур) увеличить бюджет на услуги общественного здравоохранения, пере- распределяя ресурсы из других категорий бюджета, в основном из ресурсов здравоохранения. Платежные механизмы Многие услуги общественного здравоохранения предоставляются государственными служащими или нанятыми по контракту сотрудниками, полу- чающими заработную плату (например, сотруд- никами региональных органов здравоохранения Таблица 9-2 Затраты на институциональную профилактику в 2006–2014 гг. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Институциональная профилактика (млн евро) 5227 5406 5643 6397 5700 5704 5700 5789 5757 Доля (%) от текущих расходов на здравоохранение 2,5 2,5 2,5 2,8 2,4 2,4 2,3 2,3 2,2 Источник: DREES, 2015b Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты146 или специалистами, занимающимися медицин- ской профилактикой в школах). Некоторые виды мероприятий в области общественного здравоох- ранения оплачиваются из Фонда обязательного медицинского страхования, например такие как специальные профилактические мероприятия (за них специалисты получают заработную плату из Фонда обязательного медицинского страхования), или как часть больничных услуг (например, обуче- ние пациентов). Профилактические мероприятия также выполняются на индивидуальном уровне врачами или другими медицинскими работниками первичного звена, получающими плату за оказан- ные услуги. Недавно в механизмы оплаты амбула- торных услуг были введены некоторые цели инди- видуальной профилактической помощи. Фонд обязательного медицинского страхования также предоставляет местным органам власти бюджет на оказание услуг по охране здоровья матери и ребен- ка. В рамках контрактов с Фондом обязательно- го медицинского страхования профилактические мероприятия для пациентов бесплатны. Например, скрининг на рак молочной железы и вакцинация против гриппа для людей старше 65 лет или людей, имеющих определенные хронические заболевания, являются бесплатными для пациентов. Существуют смешанные методы финансирования программ общественного здравоохранения, кото- рые охватывают два или более секторов. Так обсто- ит дело на местном уровне с местными контрак- тами на здравоохранение (Contrats locaux de santé, CLS), в которых региональные органы здравоох- ранения, местные органы власти (обычно муни- ципалитеты) и другие заинтересованные стороны договариваются развивать и финансировать дея- тельность в области общественного здравоохране- ния. Некоторые соглашения также заключаются на региональном уровне между региональными орга- нами здравоохранения и другими структурами в рамках специального координационного коми- тета по профилактике. Однако эти соглашения или контракты не являются обязательными и заключа- ются на добровольной основе. Местные контракты на здравоохранение представляли собой способ вовлечения других секторов в  межотраслевую работу, позволяя составлять программы «с чистого листа» (Molas Gali, 2014). Кадры общественного здравоохранения В контексте Франции сложно определить, кого относят к  категории работников общественно- го здравоохранения. Например, все руководите- ли государственных больниц проходят обучение в Школе общественного здравоохранения (EHESP), где они получают базовую подготовку в области общественного здравоохранения. Однако неясно, следует ли рассматривать эту профессиональную категорию в качестве специалистов общественного здравоохранения. По этой причине, а также из-за того, что многие должности в сфере общественного здравоохране- ния не требуют специального диплома в области общественного здравоохранения, а также из-за того, что существует множество различных учреж- дений и организаций, участвующих в предостав- лении услуг или мероприятиях общественного здравоохранения, нет надежных данных о числе и  распределении специалистов общественного здравоохранения во Франции. Тем не менее на национальном уровне имеются частичные данные о числе врачей общественно- го здравоохранения, занимающих определенные должности: • Общее число врачей, имеющих специаль- ность в области общественного здравоохра- нения и социальной медицины (по данным Французской коллегии врачей, Ordre national des médecins), в январе 2016 г. составило 1698. Подавляющее большинство (98,8%) получали заработную плату. В общее число вошли 693 мужчины и 1005 женщин, средний возраст которых составил 51 год (Conseil National de l’Ordre des Médecins, 2016). • В региональных органах здравоохранения (ARS), национальных органах или в нацио- нальных министерствах работало 389 меди- цинских инспекторов общественного здра- воохранения (врачи государственного обще- ственного здравоохранения). • Исчерпывающих данных о числе врачей в отде- лениях охраны здоровья матери и ребенка нет, но проведенное в 2011 г. исследование пока- зало, что их насчитывалось от 3 до 141 врача, в зависимости от размера и политики каждого административного департамента. Около пяти 9 Франция 147 тыс. врачей работали для местных органов вла- сти, в том числе 3200 – на постоянной основе. Большинство из них работало в области охра- ны здоровья матери и ребенка (Michel, Leroy & Pirot, 2013). • Около 200 врачей связаны с националь- ным органом по обязательному стра- хованию (praticiens conseils) и работают в основном в рамках региональных органов здравоохранения. • Приблизительно 1100 врачей работают в сфере школьного здравоохранения Министерства образования, большинство из них задействова- ны в скрининговых мероприятиях или прово- дят индивидуальные профилактические кон- сультации. Они прошли обучение в области общественного здравоохранения (продолжи- тельностью 16 недель) в Школе общественного здравоохранения (EHESP) и работают с медсе- страми, психологами и социальными работни- ками. В школьном здравоохранении работает около 7500 медсестер, для которых подготовка в области общественного здравоохранения не обязательна. • Около 5600 врачей работают в области гигиены труда. Они получают зарплату и работают на индивидуальном и популяционном уровнях (INSEE, 2016). • Многие врачи (и другие специалисты в обла- сти общественного здравоохранения) рабо- тают также в НПО или в частных компаниях (например, в производстве фармацевтических препаратов и устройств медицинского назначе- ния), но их число неизвестно. Во Франции общественное здравоохранение и  гигиена труда  – это две разные специально- сти, которые можно выбрать во время обучения в медицинском образовательном учреждении. Для поступления в треть медицинских образователь- ных учреждений проводится национальный кон- курс (Examen classant national, ECN). По итогам конкурса студенты выбирают специальность (из 30 специальностей) и регион (из 28 географиче- ских регионов). В 2016 г. по всей Франции во вре- мя национального конкурса было предложено 87 мест в области общественного здравоохранения, но выбрано из них было только 73. Аналогичным образом было предложено 157 мест в области гиги- ены труда, но было выбрано только 72. Условия труда Подробная информация об условиях работы специалистов общественного здравоохранения во Франции отсутствует. Однако можно предполо- жить, что ситуация для разных специалистов раз- ная и зависит от их подготовки и занятости. Для врачей общественное здравоохранение и гиги- ена труда  – не самые привлекательные специ- ализации, о  чем свидетельствуют упомянутые выше трудности с набором на обучение по этим специальностям в медицинские учебные заведе- ния. Многие вакантные позиции специалистов общественного здравоохранения занимают вра- чи других клинических специальностей в  рам- ках «второй профессиональной карьеры» и  без какой-либо дополнительной обязательной под- готовки. В различных структурах общественного здравоохранения специалисты имеют различное профессиональное образование, и не существует особых стимулов для работы в междисциплинар- ных командах. Работа в сфере общественного здравоохранения возможна в различных учреждениях: • В официальных агентствах, национальных или местных органах власти, а также в универси- тетах и научно-исследовательских институтах специалисты в области общественного здра- воохранения в основном являются государ- ственными служащими, их работа является постоянной и имеет высокую степень гарантии занятости, хотя некоторые рабочие места могут предоставляться по краткосрочным контрак- там. Одним из последствий экономического кризиса является попытка сократить число государственных служащих во Франции, что также влияет на число рабочих мест в сфере общественного здравоохранения. • В больницах специалисты общественного здравоохранения также являются государ- ственными служащими. Руководители подраз- делений больниц (которые не являются врача- ми, но имеют в основном базовую подготовку в области политических наук или управления) начинают работу в профессии после сдачи национального экзамена. Эта профессия очень привлекательна с точки зрения карьеры и зара- ботной платы. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты148 • В НПО ситуация противоположная: лишь некоторые специалисты общественного здра- воохранения работают по постоянным кон- трактам, большинство из них работают по краткосрочным контрактам с низкой степенью гарантии занятости, особенно после экономи- ческого кризиса. Информационные системы Официальных информационных систем по кадрам общественного здравоохранения нет. Специалисты общественного здравоохранения нужны мно- жеству различных учреждений, а  информация о кадровых ресурсах общественного здравоохра- нения разрознена. На национальном уровне нет специального инди- катора спроса на специалистов общественного здравоохранения со стороны государственных учреждений или национальных органов обще- ственного здравоохранения, но оценка некоторых потребностей производится. Например, каждый год национальный комитет принимает решение о числе новых руководителей государственных больниц. В этот комитет входят представители Министерства здравоохранения, а  также пред- ставители руководства больниц, медицинских работников и профсоюзов, а также агентств, отве- чающих за профессиональную карьеру персонала больниц (Centre national de gestion des personnels hospitaliers, CNG). Аналогичным образом, каждый год все региональные органы здравоохранения представляют свои потребности в отношении госу- дарственных служащих (например, медицинских инспекторов общественного здравоохранения, фармацевтических инспекторов общественного здравоохранения, инспекторов здравоохранения и социальных служб) на национальной уровень (в Министерство здравоохранения), на котором и определяется число специалистов, которые прой- дут обучение в Школе общественного здравоохра- нения (EHESP). На региональном уровне региональные органы здравоохранения имеют некоторую степень сво- боды в определении своих потребностей в специ- алистах общественного здравоохранения, несмо- тря на то, что их общая кадровая численность, определяемая на центральном уровне, сокраща- ется с 2010 г. Например, в период с 2015 по 2016 гг. в региональных органах здравоохранения было потеряно около 100 рабочих мест. На местном уровне информации о специалистах общественного здравоохранения нет, поскольку НПО и местные органы власти являются незави- симыми органами со своей собственной политикой найма. Кадровая политика Во Франции нет общей политики в отношении кадровых ресурсов общественного здравоохра- нения. Каждая организация на национальном или региональном уровне имеет свою собствен- ную политику и правила для привлечения, набора или использования специалистов общественного здравоохранения. Подготовка кадров в области общественного здра- воохранения и их компетентность в этой области не являются на национальном уровне приоритетом. Например, ни в Национальной стратегии здраво- охранения 2013 г. (Stratégie nationale de santé), ни в недавнем Законе 2016 г. о модернизации фран- цузской системы здравоохранения этот вопрос не поднимается. Нет никаких особых стимулов для привлечения или удержания специалистов общественного здра- воохранения в районах с недостаточным уровнем обеспеченности услугами. Для государственных служащих некоторые должности предлагаются на национальном уровне, и сотрудники должны подавать заявки на внутренние передвижения, если у них возникает желание сменить должность. Для тех, кто работает в НПО, в этом отношении нет особых правил. Требуется специальное медицинское образование для работы на таких должностях, как медицин- ский инспектор общественного здравоохранения (médecins inspecteurs de santé publique), школьный врач (médecins de santé scolaire) или медицин- ский советник по использованию средств Фонда медицинского страхования (médecins conseils de l’assurance maladie). Некоторые технические долж- ности предлагаются по другим специальностям, например фармацевт – специалист в области обще- ственного здравоохранения или инженер в сфе- ре здравоохранения (ingénieurs sanitaires). Другие должности являются в  основном администра- тивными, но требуют специальной подготовки 9 Франция 149 в области здравоохранения или социального обе- спечения. Большинство из них, становясь госу- дарственными служащими, проходят обучение в Школе общественного здравоохранения (EHESP). Другие специалисты, прошедшие подготовку в области общественного здравоохранения, могут найти работу и в других организациях или в НПО. Управление кадровыми ресурсами Трудно описать практику управления кадровыми ресурсами в сфере общественного здравоохране- ния, поскольку ситуация в каждой организации различна: • в национальных министерствах, офисах национальных государственных учреждений и университетах специалисты общественного здравоохранения в основном являются госу- дарственными служащими, а правила приема на работу и профессиональная карьера такими же, как и для всех государственных служа- щих во Франции. Аналогичная ситуация и со специалистами, нанятыми органами местного самоуправления; • исследовательские организации; • в региональных управлениях здравоохранения, таких как региональные органы здравоохра- нения, принимаются на работу специалисты с различным типом найма (государственные служащие, а также сотрудники с постоянными или временными контрактами), но для специ- алистов общественного здравоохранения нет специальной политики; • НПО набирают специалистов общественного здравоохранения вне государственной системы по постоянным или временным контрактам. Не существует национальной системы управления эффективностью или системы набора и удержания персонала, каждое учреждение может создавать свои собственные инструменты. В течение двадцати лет программа развития лидерских качеств для менеджеров здравоохра- нения, реализуемая Школой общественного здра- воохранения (EHESP), доступна для руководите- лей государственных больниц. Программа hôpital plus открыта для руководителей больниц среднего звена, которые хотят подать заявку на должно- сти с более высокой ответственностью (например, в качестве руководителей крупных региональных больниц или больниц с определенными специали- зированными услугами). Программа длится один год и состоит из пяти модулей, обучение по каждо- му из которых длится по одной неделе. Цель дан- ной программы не в приобретении технических навыков, а в том, чтобы дать этим профессиона- лам возможность оценить свою профессиональную практику и подготовить их к новым задачам управ- ления. Ежегодно на эту программу набирается око- ло 20 человек. Обеспечение качества и оценка производительности На национальном уровне эффективность обще- ственного здравоохранения оценивается главным образом центральным аппаратом Министерства здравоохранения – Управлением научных иссле- дований, оценки и  статистики (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, DREES). Это управление регулярно выпускает документы по социальным вопросам и вопросам здравоохранения. Например, в  2015 г. оно опу- бликовало отчеты о  состоянии здоровья насе- ления, национальных счетах здравоохранения и  социальной защите. Кроме того, управление публикует результаты специальных исследований, часть которых касается вопросов общественного здравоохранения. Другое национальное учреждение – Высший совет по общественному здравоохранению (HCSP) – так- же выпускает документы по вопросам обществен- ного здравоохранения. Например, в 2015 г. совет опубликовал документ о проблемах и политике общественного здравоохранения (HCSP, 2015). Ежегодно совет публикует различные заявления и  отчеты по разным темам, связанным с  обще- ственным здравоохранением (HCSP, 2016). Он так- же отвечает за оценку национальных программ здравоохранения. Французское общество общественного здравоох- ранения (Société Française de Santé Publique, SFSP) также участвует в  оценке проблем и  проводи- мой политики общественного здравоохранения с акцентом на социальное неравенство и неравен- ство в отношении здоровья. Национальные агентства находятся в  ведении министерства здравоохранения. Обычно они заключают четырех- или пятилетний контракт, Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты150 в  котором оговариваются определенное число целей и средств, необходимых для их достижения. На практике в последние годы заключения подоб- ных контрактов были невозможны из-за сокра- щения финансовых и кадровых ресурсов во всех государственных учреждениях. Сто целей, определенных законом 2009 г. (см. Раздел 2), представляют собой целевые показате- ли здоровья, к которым необходимо стремиться на национальном и местном уровнях. При поддержке Высшего совета по общественному здравоохра- нению (HCSP) офис управления научных иссле- дований, оценки и статистики (DREES) проводил ежегодный мониторинг достижения этих целей на национальном уровне в период с 2006 по 2010 гг. Однако с тех пор достижение этих целей систе- матически не отслеживалось. На региональном и местном уровнях эти цели систематически не используются, хотя они были включены в качестве приложения к закону 2006 г. и не были отменены. На региональном уровне региональные органы здравоохранения также согласовывают свой бюд- жет с Министерством здравоохранения. Их годо- вой бюджет, выделяемый общественному здраво- охранению, составляется на основе четырех крите- риев: географический размер региона, численность населения, индекс предотвратимой преждевремен- ной смертности и индекс депривации (основанный на уровне безработицы и числе людей, получаю- щих социальные пособия). Подобно национальным агентствам, региональные органы здравоохранения также заключают четы- рехлетний контракт с министерством здравоохра- нения, с ограниченным числом целей и ресурсами, по которым достигли договоренностей (хотя и с теми же, упомянутыми выше, ограничениями). На период с 2015 по 2018 гг. было выбрано пять целей, связанных с управлением, экономическим регули- рованием, системой здравоохранения (две цели), детерминантами здоровья и профилактикой. До недавнего времени для медицинских работни- ков не существовало обязательного непрерывного повышения квалификации. Ситуация изменилась в 2009 г., и теперь непрерывное профессиональ- ное развитие является обязательным для всех медицинских работников и средних медицинских работников, включая тех, кто работает в сфере общественного здравоохранения. Заключение и перспективы Франция имеет хорошие общие показатели здоро- вья по сравнению с большинством других европей- ских стран. Это касается ожидаемой продолжи- тельности жизни при рождении или в возрасте 65 лет и стандартизованных показателей смертности, например, от сердечно-сосудистых заболеваний. Исторически сложилось так, что ожидаемая про- должительность жизни мужчин и женщин сильно различалась, но эти различия уменьшаются. Как и в большинстве стран, социальное неравенство в отношении здоровья сохраняется в основном сре- ди мужчин (DREES, 2015a). Трудно прийти к однозначным выводам об орга- низации и финансировании услуг общественно- го здравоохранения во Франции по нескольким причинам: • Данные о финансировании услуг обществен- ного здравоохранения указывают на довольно низкие расходы (2,3% от текущих расходов на здравоохранение), но очевидно, что они не охватывают все расходы на мероприятия в области общественного здравоохране- ния. Основные пробелы в учете относятся к неучтенным расходам на индивидуальные профилактические мероприятия, проводимые первичным звеном или в больницах, и на попу- ляционные профилактические мероприятия, осуществляемые на добровольной основе мест- ными органами власти, фондами дополнитель- ного медицинского страхования или НПО. • Что касается организации услуг общественного здравоохранения, то определение деятельности в области общественного здравоохранения нельзя поставить в один ряд с легко определя- емой «национальной службой общественного здравоохранения». За исключением специаль- ных национальных учреждений, мероприятия в области общественного здравоохранения и человеческие ресурсы рассредоточены по ряду организаций, которые не предназначены специально для оказания услуг обществен- ного здравоохранения, но ориентированы на организацию или оказание медицинской помощи или, в случае местных органов власти, социальных услуг, особенно услуг для опреде- ленных уязвимых групп населения, таких как пожилые люди и люди с ограниченными воз- можностями, а также матери и дети. 9 Франция 151 • Что касается обучения и идентификации специалистов общественного здравоохранения, то в настоящее время нет национальной систе- мы для определения соответствующей про- фессиональной деятельности и продвижения набора компетенций, которые могли бы быть обязательными для определенных профессий или должностей. • Что касается исследований в области обще- ственного здравоохранения, то нет специаль- ного учреждения, занимающегося этим вопро- сом. Однако в последние годы были достиг- нуты некоторые улучшения в координации исследовательской деятельности и финансиро- вании (в основном за счет создания Института исследований в области общественного здра- воохранения, IReSP) с определенными положи- тельными результатами. Хотя такое разнообразие в организации и финан- сировании услуг общественного здравоохранения во Франции можно рассматривать как недостаток (что в некоторой степени, так и есть), оно предо- ставляет и определенные возможности: • Некоторые местные органы власти активно участвуют в укреплении здоровья, используя инструменты местных контрактов на услуги здравоохранения, которые все чаще исполь- зуются по всей Франции. На местном уровне этот инструмент способствует установлению связей с проводимой политикой в других сек- торах, что позволяет применять подход «Учет интересов здоровья во всех стратегиях». • На региональном уровне региональные органы здравоохранения (ARS), которые были созда- ны относительно недавно (в 2009 г.), теперь имеют неоспоримую легитимность. На этом уровне задача состоит в том, чтобы найти воз- можность совместно управлять деятельностью в области общественного здравоохранения и организацией здравоохранения. • На национальном уровне, хотя и не существует принятой стратегии общественного здравоох- ранения с четко определенными приоритетами, различные национальные планы и программы были оценены Высшим советом по обществен- ному здравоохранению и принесли реальную пользу. Среди них планы действий в отно- шении онкологических заболеваний, здоро- вого питания, редких заболеваний и болезни Альцгеймера. В то же время меры по борьбе с табакокурением оказались менее эффектив- ными, и среди подростков наблюдается высо- кий уровень распространенности курения. Также важно отметить, что Франция укрепила свои структуры и возможности в области защиты здоровья. После крупного политического кризиса 1982 г., связанного с зараженной кровью, вопросы защиты здоровья стали восприниматься населени- ем и средствами массовой информации как крайне болезненные. Закон 2016 г. направлен на модернизацию фран- цузской системы здравоохранения. В законе содер- жится множество инструментов, которые можно использовать для улучшения профилактических мероприятий, преемственности между первич- ной и стационарной помощью, продвижения прав пациентов и  демократии, а  также преодоления препятствий в доступности медицинской помощи, включая услуги общественного здравоохранения. Однако маловероятно, что эти изменения окажут большое влияние на организацию и финансиро- вание услуг общественного здравоохранения во Франции. Библиография Beffy M et al. (2015). Les dépenses de santé en 2014. Collection Études et statistiques, Drees. September 2015. Chevreul K et al. (2015). France: Health system review. Health Systems in Transition, 17(3):1–218. Conseil National de l’Ordre des Médecins (2016). Atlas de la démographie médicale en France. Situation au premier janvier 2016 (https://www.conseil-national. medecin.fr/sites/default/ files/atlas_de_la_demographie_ medicale_2016.pdf). Direction de la Sécurité Sociale (2016). Les chiffres clefs de la Sécurité Sociale. 2015. Edition 2016. DREES (2006). Les dépenses de prévention et les dépenses de soins par pathologie en France. Études et résultats, 504 (July 2006). DREES (2015a). L’état de santé de la population en France. Rapport 2015. Paris, DREES. DREES (2015b). Les dépenses de santé en 2014. Résultats des comptes de la santé (September 2015). Paris, DREES. DREES (2016). Les dépenses de santé en 2015. Résultats des comptes de la santé (September 2016). Paris, DREES. Gignon M, Jarde O, Manaouil C (2010). Violence et santé, autopsie d’un plan de santé publique. Santé Publique, June 2010 (22):685–691. Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты152 HCSP (2010). Objectifs de santé publique. Évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004. Propositions (April 2010). HCSP (2015). Santé en France. Problèmes et politiques. La documentation Française. March 2015. 175p. Paris, Haut Conseil de Santé Publique. HCSP (2016) [web site]. Avis et rapports du HCSP (http:// www.hcsp.fr/Explore.cgi/accueil, accessed 21 February 2018). INSEE (2016). Médecins suivant le statut et la spécialité en 2015. Paris, Institut national de la statistique et des études économiques (http://www.insee.fr/fr/themes/ tableau.asp?reg_ id=0&ref_id=NATTEF06102, accessed 11 October 2016). Mansotte F (1996). Santé Publique, no. 1, 1996/03:53–67. Michel C, Leroy D, Pirot D (2013). Rapport du Groupe de Travail Medecins Territoriaux. Conseil supérieur de la fonction publique territoriale. Paris, Ministère de l’Intérieur (http://www.csfpt.org/sites/default/ files/27_-_rapport_ groupe_medecins.pdf, accessed 11 October 2016). Molas Gali N (2014). Local actions in health: from healthy city workshops to local health contracts. Health Promotion, 21(1 Suppl):46–49. Paris V (2005). Public Health Act passing and implementation. Health System Monitor (www.hpm.org/en/Surveys/ IRDES_-_France/05/ Public_Health_Act_passing_and_ implementation.html, accessed 10 August 2016). Rollet C (2015). La santé publique, un cas d’école. Presses de l’EHESP, September 2015. Teixeira A (2015). Le repérage de la fragilité, un élément central du projet PAERPA: forces et faiblesses. NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie, 15(87):134–137. 10 Швеция Bo Burström, Anna Sagan Исторические и контекстуальные предпосылки Общий административный контекст и контекст системы здравоохранения Швеция делится на три административных уров- ня: национальный, региональный (21 окружной совет, включая четыре региональных органа; неко- торые окружные советы стали регионами, взяв на себя больше ответственности за региональ- ное развитие) и местный (290 муниципалитетов). Муниципалитеты (и окружные советы) значитель- но различаются по размеру, по площади и по чис- лу жителей: от 9 км2 (Сундбюберг) до 19 155 км2 (Кируна) и от 2450 жителей (Бьюрхольм) до при- мерно 923 500 жителей (Стокгольм). Между муниципалитетами, окружными совета- ми и регионами нет иерархических отношений, поскольку все они имеют собственные органы самоуправления с  ответственностью за различ- ные наборы услуг. Это административное устрой- ство основано на традициях местной демокра- тии, которые очень сильны в Швеции. Выборные представители в  муниципалитетах, окружных советах и  регионах принимают решения отно- сительно услуг, наиболее приоритетных для их граждан, и обладают независимыми налоговыми полномочиями (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). На уровне округа политические решения принима- ются окружным советом, который является собра- нием, избираемым жителями округа (Рис. 10-1), Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты154 и административным комитетом округа. Комитеты представляют правительство (т.е. имеют прави- тельственные полномочия) и  призваны обеспе- чивать достижение целей, поставленных нацио- нальным правительством и парламентом, с одно- временным учетом возможностей округа (Swedish National Institute of Public Health, 2013). Работа в области общественного здравоохранения осуществляется на всех уровнях государственно- го управления и не ограничивается только систе- мой здравоохранения. Поскольку текущая поли- тика общественного здравоохранения направле- на на детерминанты здоровья, межсекторальное сотрудничество является ключом к успешной ее реализации. Все три независимых уровня шведского государ- ственного управления вовлечены в обеспечение работы системы здравоохранения. На нацио- нальном уровне Министерство здравоохранения и  социальных дел отвечает за здравоохранение и политику в области охраны здоровья, работая во взаимодействии с национальными правительствен- ными органами, непосредственно занимающими- ся вопросами здоровья, здравоохранения и обще- ственного здравоохранения. Однако финансирова- ние и предоставление услуг в основном возлагается на окружные советы и регионы (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). Вопросы здоровья также важны для других секторов, особенно когда речь идет о слож- ных проблемах, таких как сокращение числа дней отсутствия на рабочем месте в связи с болезнью. Окружные или региональные советы несут основ- ную ответственность за региональное развитие, местный транспорт и планирование, а также за предоставление медицинских услуг, включая услуги общественного здравоохранения. От име- ни региональной власти они управляют оказанием услуг здравоохранения, финансируемых государ- ством. Им принадлежит большинство государ- ственных медицинских учреждений (на уровне ПМСП и больниц). Они также могут финансиро- вать предоставление медицинских услуг частны- ми поставщиками. Важно, что окружные админи- стративные комитеты работают на региональном уровне, выполняя также и функции национального уровня, например, в реализации политики в отно- шении алкоголя, наркотиков, допинга и табака. Местный уровень (муниципалитеты) отвечает за благополучие своих жителей, обеспечивая дневной уход за детьми (детские сады), начальное и среднее образование, уход за пожилыми людьми и людь- ми с ограниченными возможностями, включая дома престарелых для пожилых людей и дома для проживания людей с психическими заболевани- ями, социальное обеспечение (включая социаль- ную помощь людям с проблемами зависимостей) и планирование градоустройства. Ответственность за защиту здоровья с точки зрения снижения риска опасностей в  окружающей среде для здоровья (например, проблем с водой и санитарией) также лежит на муниципалитетах (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). Рисунок 10-1 Три административных уровня в Швеции М ес тн ы й ур ов ен ь Ре ги он а- ль н ы й ур ов ен ь Н ац и он а- л ьн ы й ур ов ен ь Муниципалитеты Окружные советы/регионы Вся Швеция Выборы в муниципалитет Выборы в окружной совет Выборы в парламент Муниципальные образования (290) Окружные советы/ регионы (20) Парламент (349 членов) Правительство Органы власти Окружные административные комитеты (21) Источник: SKL 10 Швеция 155 Общественное здравоохранение в Швеции Общественное здоровье (folkhälsa) было определе- но в одном шведском словаре общественного здра- воохранения как «выражение состояния здоровья населения, отображающее как уровень показате- лей здоровья населения в целом, так и его различия среди групп населения» (Janlert, 2000). Это опре- деление включает как общее состояние здоровья населения, так и неравенство в отношении здоро- вья между различными группами населения. Это понятие общественного здравоохранения принято в секторе здравоохранения Швеции. В национальной политике общественного здра- воохранения «Цели для общественного здраво- охранения» (Mål för folkhälsan) (Government Bill 2002/03:35), принятой в  2002 г. и  обновленной в 2008 г., общественное здравоохранение рассма- тривается в тесной связи с социальными детерми- нантами здоровья, выходящими за пределы секто- ра здравоохранения (Swedish National Institute of Public Health, 2013) (см. Рис. 10-2). Однако считается, что услуги здравоохранения, финансируемые госу- дарством, включая услуги общественного здраво- охранения и профилактические услуги, играют важную роль в улучшении здоровья населения (The Commonwealth Fund, 2016). Медицинские услуги являются частью общей системы социаль- ного обеспечения, которая также охватывает шко- лы, детские сады, уход за престарелыми и социаль- ную помощь. Хотя медицинские услуги важны с профилактиче- ской точки зрения, например, для борьбы с инфек- ционными заболеваниями, действия общественно- го здравоохранения за пределами сектора здраво- охранения имеют более значительное влияние на общественное здоровье, как описано в следующих разделах. Национальная политика общественного здравоохранения включает в себя все детерминан- ты здоровья, уделяя особое внимание политике, которая создает в обществе условия для хорошего здоровья (Рис. 10-2). Рисунок 10-2 Детерминанты здоровья согласно Dahlgren & Whitehead (1991) с изменениями Агентства общественного здравоохранения Швеции Окружающая среда Социально-экономические стратегии Среда на рабочих местах Табак Алкоголь Наркотики Пищевые привычки Физическая активность Сексуальные и социальные отношения Организация сна и т.д.Социальная поддержка Контакт детей со взрослыми Социальные сети Безработица Жилищные условия Дорожное движение Образо вание Сельское хозяйство и пищевые продукты Отдых и культура Социа- льное страхо- вание Социальные службы Здраво охранение и т.д. Возраст, пол и наследственность Источник: National Board of Health and Welfare, 2015a Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты156 Организационная структура Обзор организации услуг общественного здравоохранения В Швеции существует давняя традиция профилак- тики заболеваний. Например, с начала XIX века в Швеции была введена ограничительная полити- ка в отношении потребления алкоголя. Службы охраны здоровья матери и ребенка были созданы еще в 1940-х гг., а уже в 1950-х гг. в Швеции уровень младенческой смертности составлял 20 на 1000 живорождений, что отчасти было связано с широ- ким охватом услугами по охране здоровья матери и ребенка (Burström, 2003). Принято несколько законов, регулирующих ока- зание медицинской помощи в  Швеции, в  том числе Закон о здравоохранении и медицинских услугах 1982 г., в котором сформулирована общая цель здравоохранения и медицинского обслужи- вания: «хорошее медицинское обслуживание на равных условиях для всего населения». В законе указывается, что ответственность за обеспечение доступности для каждого человека, живущего в  Швеции, качественного медицинского обслу- живания лежит на окружных советах, регионах и муниципалитетах. Закон предоставляет окруж- ным советам и муниципалитетам значительную свободу в отношении организации своих меди- цинских услуг, включая такие услуги обществен- ного здравоохранения, как укрепление здоровья и предупреждение заболеваний. В результате при- менения этого закона такие услуги общественно- го здравоохранения, как программы вакцинации, стали ответственностью окружных советов. Уход за пожилыми людьми и людьми с ограниченны- ми возможностями со стороны муниципалитетов среди прочего регулируется Законом о социальных услугах 1980 г., в котором говорится, что пожилые люди имеют право на получение государственных услуг и помощи на всех этапах жизни. Современное видение общественного здравоохранения, его стратегии и целей С 2003 г. в  Швеции действует всеобъемлющая национальная политика в  области обществен- ного здравоохранения «Цели для общественно- го здравоохранения» (Mål för folkhälsan). У этой политики есть общая цель и одиннадцать целевых направлений для действий в области обществен- ного здравоохранения (Government Bill 2002/03:35). Общей целью национальной политики в области общественного здравоохранения является созда- ние в обществе условий для «хорошего здоровья на равных условиях для всего населения». Целевые направления, обновленные в 2008 г. (2007/08:110), включают: 1. Участие и влияние в обществе. 2. Экономические и социальные предпосылки. 3. Условия жизни в детстве и юности. 4. Здоровье в трудовой жизни. 5. Окружающая среда и продукты. 6. Услуги здравоохранения по укреплению здоровья. 7. Защита от инфекционных заболеваний. 8. Сексуальное и репродуктивное здоровье. 9. Физическая активность. 10. Пищевые привычки и пищевые продукты. 11. Табак, алкоголь, потребление запрещенных наркотиков и азартные игры. В политике, как и  во многих других шведских политических документах, акцентированы вопро- сы справедливости. Общественное здравоохране- ние рассматривается в широком смысле как охва- тывающее все сектора общества и различные адми- нистративные уровни. Правительство Швеции приняло новую согласо- ванную стратегию в отношении алкоголя, нарко- тических средств, допинга и табачной политики на 2016–2020 гг. Другие соответствующие стратегии включают Национальную стратегию профилакти- ки ВИЧ на 2006–2016 гг., Национальную стратегию профилактики и лечения хронических заболева- ний на 2014–2017 гг. и Национальную стратегию борьбы с устойчивостью к антибиотикам. Ключевые участники Большая часть национальной политики в обла- сти общественного здравоохранения направлена на создание в обществе условий, способствующих хорошему здоровью, посредством воздействия на структурные детерминанты здоровья. Например, были предприняты усилия по сокращению 10 Швеция 157 распространенности курения с  помощью зако- нодательных мер (например, запрет на курение в общественных местах, возрастное ограничение для покупки табака, налог на табачные изделия). Законодательство также играет важную роль в соз- дании хороших условий труда. Другие правовые документы (например, Закон о дискриминации) запрещают дискриминацию по ряду признаков. Каждый административный уровень важен, ког- да речь идет о решении проблем общественного здравоохранения. На национальном уровне изда- ются законы, постановления и разрабатывается политика, а иногда с национального уровня осу- ществляется руководство конкретными инициа- тивами и за счет выделения целевых средств опре- деляется направление применения политики на местном и региональном уровнях. В рамках пра- вительства за вопросы общественного здравоох- ранения отвечает Министерство здравоохранения и социальных дел (Socialdepartementet). Должность министра называется «министр здравоохранения, общественного здравоохранения и спорта». Другие министерства также могут прямо или косвенно участвовать в вопросах, касающихся обществен- ного здравоохранения. На национальном уров- не также существует ряд органов, занимающих- ся вопросами общественного здравоохранения, при этом Агентство общественного здравоохра- нения Швеции является ведущим. Другие соот- ветствующие национальные агентства включают Национальный совет по здравоохранению и соци- альному обеспечению, Национальное агентство по продовольствию, Государственное фармацевтиче- ское управление и агентства, не входящие в веде- ние Министерства здравоохранения и социаль- ных дел, такие как Шведское агентство по делам молодежи и гражданского общества, Управление по семейному праву и родительской поддержке, Шведское национальное агентство по образова- нию и т.д. Окружной административный комитет, кото- рый представляет национальное правительство в каждом округе, играет особенно важную роль в отношении алкогольной политики, запрещен- ного потребления наркотиков, допинга и табака. Окружные советы и муниципалитеты представ- лены на национальном уровне Шведской ассо- циацией местных органов власти и  регионов (SALAR), которая от имени своих членов участву- ет в обсуждении политики, касающейся вопросов общественного здравоохранения (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). Помимо этих государственных органов, существует ряд неправительственных организаций (НПО), которые занимаются кон- кретными проблемами общественного здравоох- ранения, например продвижением физической активности (Шведская спортивная конфедера- ция). Ниже описаны основные участники служб общественного здравоохранения, их задачи, роли и обязанности. Агентство общественного здравоохранения Швеции Шведское агентство общественного здравоохра- нения является ключевым агентством, отвечаю- щим за вопросы общественного здравоохранения на национальном уровне. Агентство разрабаты- вает меры и поддерживает деятельность по укре- плению здоровья, профилактике заболеваний и повышению готовности к угрозам здоровью, при этом большая часть его деятельности сосредото- чена за пределами сектора здравоохранения. Оно было основано 1 января 2014 г. в результате сли- яния Шведского национального института обще- ственного здравоохранения (Folkhälsoinstitutet) и  Шведского института по контролю за инфек- ционными заболеваниями (Smittskyddsinstitutei). Бóльшая часть работы по вопросам гигиены окру- жающей среды и ответственность за подготовку отчетов об окружающей среде и общественном здо- ровье в Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению (Socialstyrelsen) также была передана новому агентству. Первого июля 2015 г. Агентство общественного здравоохранения также взяло на себя ответственность за коорди- нацию в отношении инфекционных заболеваний (которая ранее частично входила в  зону ответ- ственности Национального совета по здравоохра- нению и социальному обеспечению). Координируя эти действия, новый орган сможет работать в сфере общественного здравоохранения и интегрировать борьбу с инфекционными заболеваниями с дру- гой работой в области общественного здравоохра- нения. Цель состоит в том, чтобы создать нацио- нальный центр поддержки знаний, который может способствовать распространению практики обще- ственного здравоохранения в обществе и сделать ее более эффективной. Ожидается, что слияние пре- доставит лучшие возможности для эффективной Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты158 работы в Европейском Союзе и других межправи- тельственных органах. Агентство общественного здравоохранения Швеции отвечает за сбор и анализ данных о состо- янии здоровья населения. Оно распространяет научно обоснованные знания для укрепления здо- ровья и предупреждения болезней и травм, и его веб-сайт становится все более важным каналом коммуникаций. Там формируется база знаний, которую регионы, окружные советы и муници- палитеты используют в своей профилактической работе. Однако агентство не оказывает содействия в практической реализации на местном и регио- нальном уровнях, за некоторыми исключениями. Оно также отвечает за улучшение психического здоровья, образа жизни и физической среды; ско- ординированный мониторинг в области алкоголя, наркотиков, допинга и табака, а также сбор, анализ и распространение знаний с целью профилакти- ки сопутствующих им заболеваний; общую борь- бу с инфекционными болезнями в стране; микро- биологический лабораторный анализ, готовность и поддержку реагирования при вспышках инфек- ционных заболеваний. Оно также взаимодействует в области общественного здравоохранения с таки- ми организациями, как ЕС и ВОЗ. Агентство общественного здравоохранения рабо- тает по заданиям Министерства здравоохранения и  социальных дел и  подотчетно правительству через министерство. Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению Национальный совет по здравоохранению и соци- альному обеспечению – крупное государственное учреждение, занимающееся широким спектром деятельности в области социальных услуг, услуг здравоохранения и  гигиены окружающей сре- ды. Совет разрабатывает статистические данные (о лекарственных препаратах, причинах смерти и финансовой поддержке), регулирующие нормы, ведет базу знаний для правительства, для работ- ников здравоохранения, медицинского обслужи- вания и социальной помощи, а также для различ- ных групп общества, таких как дети, пожилые люди, а  также люди с  психическими заболева- ниями и ограниченными возможностями. Совет контролирует работу системы здравоохранения и социального обеспечения в таких вопросах, как доступность медицинского персонала, время ожи- дания и доступность медицинской помощи. Он также аттестует и  выдает лицензии специ- алистам 21 профессиональной группы, включая фармацевтов, врачей, напрапатов, психологов и стоматологов. Национальное продовольственное агентство Национальное продовольственное агентство отве- чает за экологические вопросы в пищевом секто- ре. Это автономное государственное агентство, подотчетное Министерству предприниматель- ства и инноваций. В его задачи входит убеждение потребителей в преимуществе здорового питания (посредством рекомендаций и  коммуникации); обеспечение безопасности пищевых продуктов, включая контроль качества питьевой воды (осу- ществляется агентством на национальном уровне, окружными администрациями на региональном уровне и муниципальными комитетами по охране окружающей среды и здоровья на местном уровне). Государственное фармацевтическое управление Государственное фармацевтическое управление – это национальный орган Швеции, отвечающий за регулирование и надзор за разработкой, произ- водством и продажей лекарственных препаратов и других лекарственных средств. Шведское управление по условиям труда Шведское управление по условиям труда отвечает за мониторинг исполнения законов, касающихся условий труда (Work Environment Act SFS 1977:1160). Оно подотчетно Министерству труда. Управление проводит проверки, которые среди прочего направлены на укрепление собственных возмож- ностей работодателей по предотвращению рисков на рабочих местах, и может налагать штрафы. Инспекция здравоохранения и социального обеспечения (IVO) Инспекция здравоохранения и социального обе- спечения (IVO) – это государственное учреждение, отвечающее за надзор за здравоохранением, соци- альными услугами и деятельностью в соответствии 10 Швеция 159 с Законом о поддержке и обслуживании лиц с опре- деленными функциональными нарушениями. Она контролирует профессиональную деятельность как служб, так и медицинских работников. Шведское агентство по формированию доступной среды Шведское агентство по формированию доступной среды обеспечивает соблюдение политики в отно- шении людей с ограниченными возможностями. Это достигается путем мониторинга и  анализа предпринятых мер; предложения методов, руково- дящих принципов и руководств; распространения знаний, инициирования исследований и других разработок; оказания поддержки и предложения мер правительству. Агентство стоматологических и фармацевтических льгот (TLV) Агентство стоматологических и фармацевтических льгот (TLV) – это центральное правительственное учреждение, в обязанности которого входит опре- деление того, будет ли государство субсидировать фармацевтический продукт или стоматологиче- скую процедуру. Оно также способствует обеспече- нию качественного обслуживания и доступности аптек. Шведское агентство по оценке медицинских технологий и социальных услуг (SBU) Шведское агентство по оценке медицинских техно- логий и социальных услуг (SBU) – это независимый национальный орган, которому правительство поручило оценивать медицинские технологии, рас- сматривая их медицинские, экономические, этиче- ские и социальные аспекты. Оценки SBU основаны на систематических обзорах литературы по опу- бликованным исследованиям. Агентство основано в 1987 г. Административная структура служб общественного здравоохранения на различных уровнях управления Национальная политика общественного здравоох- ранения носит межсекторальный характер и охва- тывает несколько областей, таких как образование, гендерное равенство, занятость, старение и семей- ная жизнь. Реализация политики общественного здравоохранения координируется на националь- ном уровне, но бóльшая часть ответственности за ее реализацию лежит на регионах и окружных советах (в отношении услуг здравоохранения) и  муниципалитетах (в отношении, например, вопросов окружающей среды, планирования гра- доустройства, школьного образования и других социальных услуг). Национальная политика в области общественно- го здравоохранения предусматривает, что службы здравоохранения должны делать больше для улуч- шения здоровья пациентов, в том числе путем их вовлечения в принятие решений о своем лечении и в сам процесс лечения. Она также предусматри- вает, что службы здравоохранения должны при- лагать больше усилий к предупреждению заболе- ваний и укреплению здоровья, и что медицинские работники должны иметь хорошие рабочие усло- вия и служить примером для пациентов с точки зрения поведения в отношении здоровья. На прак- тике это означает, например, предложение паци- ентам, перенесшим плановую операцию, помощи в отказе от курения с целью снижения частоты осложнений и раневых инфекций (Sadr Azodi et al., 2009). Согласно Закону 1982 г. о здравоохранении и меди- цинском обслуживании, укрепление здоровья и предупреждение заболеваний на популяцион- ном уровне являются обязанностью окружных советов. Эти мероприятия частично интегрирова- ны в лечебные услуги здравоохранения (которые являются основной обязанностью окружных сове- тов и регионов). Хотя существуют руководящие принципы для поставщиков медицинских услуг о  том, каким образом оказывать медицинскую помощь для улучшения индивидуального пове- дения в отношении здоровья, именно окружные советы и регионы (а не поставщики медицинских услуг) в конечном итоге несут ответственность за укрепление здоровья и предупреждение заболева- ний. По этой причине в каждом окружном совете обычно есть какая-либо организационная струк- тура, в чьей ответственности меры по укреплению здоровья и предупреждению заболеваний на уров- не местного сообщества. При окружных советах также есть клиники по медицине труда и окружающей среды, которые предоставляют некоторые амбулаторные услуги Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты160 для пациентов с проблемами здоровья, связанны- ми с работой или окружающей средой. Окружные советы также несут ответственность за монито- ринг общественного здравоохранения и здоровья населения в целом. В каждом окружном совете или регионе есть врач инфекционного контро- ля (Smittskyddsläkare), который сообщает о слу- чаях инфекционных заболеваний в  Агентство общественного здравоохранения, координиру- ющее борьбу с инфекционными заболеваниями. Отчетность и другие соответствующие действия по борьбе с инфекционными заболеваниями регули- руются Законом об инфекционных заболеваниях (Smittskyddslagen, SFS 2004:168). Офис врача инфек- ционного контроля в окружном совете или регионе также отвечает за мониторинг гигиены и контроль внутрибольничных инфекций в  медицинских учреждениях. Окружные административные комитеты отвечают за реализацию целей и задач национальной поли- тики в отношении алкоголя, потребления запре- щенных наркотиков, табака и допинга (ANDT) в своем округе, а также способствуют развитию деятельности по реализации политики на структу- рированной, долгосрочной, основанной на факти- ческих данных основе. Они делают это в сотрудни- честве с другими заинтересованными сторонами, включая муниципалитеты. В 2012 г. в 75% муни- ципалитетов был муниципальный координатор ANDT (Swedish National Institute of Public Health, 2012). По закону муниципалитеты несут ответствен- ность за многие важные детерминанты здоровья, такие как помощь детям, дошкольные учреждения, школы, уход за пожилыми людьми, социальные услуги, вопросы планирования и строительства, водоснабжение и канализация, а также утилизация отходов; они могут дополнительно предоставлять другие услуги, касающиеся жилья, энергоснабже- ния, развлекательных и культурных мероприятий. Продвижение здоровья на уровне муниципалите- тов может включать создание семейных центров и открытие дошкольных учреждений, предоставле- ние родителям различных видов поддержки, обе- спечение завершения детьми и молодыми людь- ми своего обязательного школьного образования с получением базовой квалификации и предостав- ление дополнительных возможностей для физиче- ской активности в школах (National Board of Health and Welfare, 2015a). Агентство общественного здравоохранения Швеции отслеживает, как муниципалитеты и окружные советы организуют свои инициати- вы в  области общественного здравоохранения (Swedish National Institute of Public Health, 2013). В большинстве окружных советов общественное здравоохранение было включено в документы по комплексному планированию, многие советы так- же имеют конкретную политику или стратегию общественного здравоохранения. В  муниципа- литетах общественное здравоохранение обычно включается в документы, устанавливающие цели, и  половина муниципалитетов имеет политику, стратегию или план действий в области обществен- ного здравоохранения. Услуги общественного здравоохранения в рамках лечебных медицинских услуг Укрепление здоровья и предупреждение заболева- ний в значительной степени интегрированы в услу- ги ПМСП, обеспечиваемые окружными советами, хотя работа в области общественного здравоох- ранения выходит за рамки лечебных услуг здра- воохранения. Вся первичная медико-санитарная помощь предоставляется бесплатно детям, бере- менным женщинам и матерям. Профилактические услуги и услуги по укреплению здоровья, оказыва- емые в рамках лечебной помощи, обычно предо- ставляются индивидуально. В основном они вклю- чают услуги по охране здоровья матери и ребенка (см. ниже). В 2011 г. Национальный совет по здравоохранению и социальному обеспечению выпустил националь- ные руководящие принципы работы служб здра- воохранения для решения задачи воздействия на индивидуальное поведение в отношении здоровья путем поддержки пациентов в изменении нездоро- вого образа жизни, например, в отказе от курения, повышении физической активности, сокращении опасного употребления алкоголя и  изменении нездоровых пищевых привычек (National Board of Health and Welfare, 2011). Поведение, нацеленного на улучшение состояния здоровья, имеет большое значение, пропагандируется и  поддерживается врачами при лечении определенных состояний (таких как повышенный уровень липидов в кро- ви, гипертония, диабет и депрессия) в рамках как первичной, так и специализированной помощи (но часто дополняется лекарственным лечением). 10 Швеция 161 Руководящие принципы в настоящее время вне- дряются, но недавняя оценка показала, что необ- ходимо продолжать прикладывать усилия для их повсеместного использования (National Board of Health and Welfare, 2015b). Службы охраны здоровья матери предлагают посещения для женщин для установления бере- менности на ранних сроках с последующими более частыми посещениями по мере развития беремен- ности. Одна из целей – раннее выявление высо- кого риска осложнений у  беременных женщин и передача под наблюдение в специализированные учреждения. Программа охраны здоровья детей включает серию запланированных посещений для детей в возрас- те от 0 до 6 лет (включая одно посещение на дому в раннем возрасте), во время которых контроли- руется рост и развитие и проводится вакцинация детей. Программа иммунизации включает вак- цинацию от таких заболеваний как полиомиелит, дифтерия, столбняк, коклюш, гемофильная инфек- ция типа b, корь, паротит, краснуха и тяжелые инфекционные заболевания, вызываемые пневмо- кокками. Охват иммунизацией составляет более 90%. В 2013 г. более 95% всех учеников шестых классов были охвачены вакцинацией от полиоми- елита, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, паро- тита и краснухи (Public Health Agency of Sweden, 2015). Кроме того, девочкам предлагается вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ), а груп- пам повышенного риска предлагается вакцинация против туберкулеза. Некоторые виды вакцинации проводятся в рамках школьных служб здравоох- ранения, которые находятся в ведении муниципа- литетов и доступны для детей начальной и средней школы. Молодежные клиники, находящиеся в ведении окружных советов и муниципальных социальных служб, предоставляют услуги подросткам и моло- дым людям в возрасте до 24 лет. Услуги, в частно- сти, ориентированы на охрану сексуального здоро- вья и использование противозачаточных средств. В молодежных клиниках работают врачи, соци- альные работники и психологи, и в них, помимо медицинских, также предоставляются социальные услуги. Больницы и поликлиники в основном оказывают лечебную медицинскую помощь, но также следуют национальным рекомендациям в отношении мер профилактики конкретных заболеваний. Обеспечение реализации политики и регулирование услуг общественного здравоохранения Обеспечение соблюдения законодательства в обла- сти общественного здравоохранения среди проче- го касается борьбы с инфекционными заболева- ниями в соответствии с Законом об инфекцион- ных заболеваниях (Smittskyddslagen, SFS 2004:168). Отслеживание контактов инфицированных лиц осуществляется на разных уровнях системы здра- воохранения, включая первичную медико-сани- тарную помощь, а собранная информация переда- ется Агентству общественного здравоохранения. Основная ответственность за борьбу с инфекцион- ными заболеваниями лежит на окружных советах и регионах. Окружные советы, регионы и муниципалитеты проводят обширную работу в области обществен- ного здравоохранения в рамках всех одиннадцати национальных задач, изложенных в Национальной политике общественного здравоохранения (см. выше). Большинство окружных советов и реги- онов, а также более половины муниципалитетов используют конкретные индикаторы для изме- рения достижения целей своей работы в области общественного здравоохранения (Swedish National Institute of Public Health, 2013). Еще есть много дру- гих областей с установленными целевыми показа- телями, которые можно использовать для оценки или сравнения результатов работы в области обще- ственного здравоохранения. Например, «Открытые сравнения» (Öppna jämförelser) содержат информа- цию о качестве, результатах и затратах в несколь- ких областях, за которые несут ответственность муниципалитеты, окружные советы и регионы, включая общественное здравоохранение, меди- цинскую и  социальную помощь, безопасность, обязательное и полное среднее школьное образо- вание (National Board of Health and Welfare, 2015a). Другой пример – система мониторинга, связанная с государственной стратегией в отношении алко- голя, наркотических средств, допинга и табака, где некоторые показатели доступны на региональном или местном уровне. Что касается услуг здравоохранения, Закон 2010 г. о  бесплатном открытии учреждений ПМСП Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты162 и  введении возможности выбора пациентами учреждения ПМСП возложил на врачей ответ- ственность только за прикрепленных к ним лиц, а не за все население, проживающее на их терри- тории, как было раньше. По мнению муниципа- литетов, это создало путаницу в отношении того, кто несет ответственность за здоровье населения, кроме индивидуальных услуг пациентам по про- филактике и укреплению здоровья. Реформа изме- нила механизм распределения ресурсов ПМСП (согласно принципу «деньги там, где пациенты»), тогда как раньше политики могли решать, где раз- местить новое учреждение, исходя из потребностей населения. С 2010 г. большинство новых учрежде- ний ПМСП было открыто в тех городских районах, в которых и до этого было неплохое обслуживание. Межсекторальное сотрудничество и партнерство Хотя и не существует постоянной организацион- ной структуры для межсекторального сотрудни- чества в области общественного здравоохранения, определенную ответственность за координацию на национальном уровне несет Агентство обще- ственного здравоохранения Швеции, и  оно не единственное учреждение с такими обязанностями. Агентство общественного здравоохранения явля- ется национальным координирующим агентством по предотвращению самоубийств; отвечает за ско- ординированный мониторинг в области алкоголя, наркотиков, допинга и табака; отвечает за общий надзор в соответствии с законами об алкогольных и табачных изделиях; несет общенациональную ответственность за защиту населения от инфекци- онных заболеваний и координирует борьбу с ними на национальном уровне; координирует нацио- нальные усилия, касающиеся устойчивости к про- тивомикробным препаратам, контроля инфекций, связанных с  оказанием медицинской помощи, и отвечает за национальную координацию в отно- шении профилактики ВИЧ-инфекции и инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Примеры межсекторального сотрудничества есть на всех административных уровнях (националь- ном, региональном и местном), особенно в отноше- нии конкретных вопросов общественного здраво- охранения, таких как реализация политики ANDT. Многие НПО также участвуют в работе по кон- кретным вопросам общественного здравоохране- ния (Swedish National Institute of Public Health, 2013). Финансирование услуг общественного здравоохранения Согласно базе данных ВОЗ о глобальных расхо- дах на здравоохранение (WHO, 2016), в 2013 г. 3,7% общих расходов на здравоохранение в Швеции было потрачено на профилактику и услуги обще- ственного здравоохранения. По неясным при- чинам в базах данных Евростата (Eurostat, 2016) и ОЭСР (OECD, 2015) за тот же год приводится более низкий показатель (3,1%). Трудно точно опре- делить затраты, относящиеся конкретно к услугам общественного здравоохранения, поскольку это зависит от определения таких услуг. В Швеции службы общественного здравоохранения находят- ся на разных административных уровнях и не всег- да называются «общественным здравоохранением». Приведенное ниже описание относится в основном к уровням окружных советов и регионов, отвечаю- щих за услуги здравоохранения. Расходы на общественное здравоохранение посту- пают из национальных, региональных и местных источников и большей частью основаны на нало- гообложении. В 2013 г. около 90% общих расходов окружных советов приходилось на здравоохране- ние (The Commonwealth Fund, 2016). Большая часть (68% в 2013 г.) общих доходов окружных советов поступает из местных налогов, а субсидии и гран- ты национального правительства покрыли 18% от их общих расходов в 2013 г. Окружные советы и муниципалитеты собирают подоходные нало- ги со своего населения пропорционально дохо- ду. Также применяются сборы с  потребителей услуг, а оплата из личных средств составила 16,3% от общих расходов на здравоохранение в 2013 г. Существуют высокие налоги на табачную и алко- гольную продукцию, но они не перечисляются целевым образом на общественное здравоохране- ние. Гранты сектора государственного управления предназначены для перераспределения некоторых ресурсов между более бедными и богатыми муни- ципалитетами и окружными советами. Целевые государственные гранты финансируют конкрет- ные инициативы, такие как профилактика ВИЧ/ СПИДа. В остальном в Швеции советы несут ответ- ственность за финансирование и предоставление медицинских услуг в регионе за счет местных нало- гов (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). Поскольку ответственность за организацию и  финансиро- вание здравоохранения возложена на окружные 10 Швеция 163 советы и муниципалитеты, характеристики услуг на территориях страны имеют различия. Окружные советы регулируют создание новых частных практик ПМСП, которые имеют право на государственное финансирование при усло- вии получения аккредитации. Частный постав- щик медицинских услуг должен иметь соглаше- ние с окружным советом, чтобы получить госу- дарственную компенсацию (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). Медицинские работники, занима- ющиеся вопросами общественного здравоохра- нения и работающие в окружных советах, имеют такие же условия работы и заработной платы, что и работники других областей здравоохранения. Окружные советы сами определяют механизм оплаты работы поставщиков услуг, поэтому спо- собы оплаты варьируются по стране. Для рас- пределения ресурсов поставщикам ПМСП после реформы 2010 г., направленной на выбор пациен- тами поставщика услуг и приватизацию, начали использовать комбинацию фиксированной опла- ты в форме подушевой оплаты (за прикрепленных пациентов), переменной составляющей оплаты (на основе числа посещений) и оплаты по результатам (основанной на достижении определенных целевых показателей). На практике могут использоваться обе модели оплаты. В окружном совете Стокгольма около 40% оплаты осуществляется на подушевой основе, тогда как более 55% – переменные выплаты, основанные на числе посещений прикрепленных и неприкрепленных пациентов, и около 3% всей оплаты основывается на результатах. Во всех дру- гих окружных советах более 80% (до 98%) общей суммы оплаты основано на подушевом принципе. Остальная часть состоит из переменных платежей, основанных на числе посещений (плата за визит к врачу ПМСП колеблется от 150 до 200 шведских крон, но существует годовой лимит, так что чело- век не должен платить более 1100 шведских крон за все амбулаторные посещения в течение одно- го года) в основном неприкрепленных пациентов, и небольшая часть (2–3%) – оплата по результа- там (Anell, Glenngård & Merkur, 2012). В окружных советах, где используется оплата по результатам работы, оценивается достижение около 20 уста- новленных целевых значений. Примерами показа- телей, для которых устанавливаются целевые зна- чения, могут служить профилактические услуги, удовлетворенность пациентов (на основе опросов), внесение информации о больных в национальные реестры (например, по диабету) и  соблюдение рекомендаций комитета по лекарственным фор- мулярам окружного совета. Большинство профи- лактических услуг предоставляются бесплатно. Некоторые округа взимают плату с пользователей (около 150 шведских крон) за услуги скрининга (скрининг для выявления рака шейки матки; плата за маммографию была отменена в июле 2016 г.), но другие предоставляют эти услуги бесплатно. Кадры общественного здравоохранения Точная информация о  кадрах общественного здравоохранения в Швеции ограничена. В стра- не применяется подход к общественному здраво- охранению, основанный на детерминантах, что затрудняет определение того, кто может быть учтен как работник общественного здравоохра- нения. Поскольку муниципалитеты несут ответ- ственность за многие важные детерминанты здо- ровья, часть их персонала, специально занимаю- щаяся такими вопросами, может быть отнесена к  кадрам общественного здравоохранения, но точных оценок нет. Сотрудники некоторых нацио- нальных правительственных учреждений (в част- ности, в Агентстве общественного здравоохране- ния Швеции работает почти 500 человек) также могут рассматриваться как кадры общественного здравоохранения. Трудно точно определить, кто являются работ- никами общественного здравоохранения: следу- ет ли включать персонал, оказывающий помощь детям (который обеспечивает высококачественное наблюдение за детьми, чтобы дети росли здоровы- ми), учителей и персонал в школах, или только тех, у кого в названии должности указано «обществен- ное здравоохранение»? Бóльшая часть «традиционной» работы в области общественного здравоохранения выполняется медицинским персоналом, работающим в меди- цинских учреждениях, или муниципальными слу- жащими (особенно в отношении гигиены окружа- ющей среды). Есть местные и региональные коор- динаторы общественного здравоохранения и коор- динаторы ANDT. Муниципалитеты могут иметь (несколько) советов по общественному здравоохра- нению с должностными лицами и региональными руководителями. В отличие от многих других евро- пейских стран, в Швеции в области общественного Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты164 здравоохранения мало конкретных профессио- нальных должностей, но многие специалисты здра- воохранения также имеют образование в области общественного здравоохранения. Традиционно многие мероприятия общественного здравоохра- нения в сфере медицинских услуг выполнялись в рамках ПМСП и педиатрической службы, а так- же в рамках борьбы с инфекционными заболева- ниями. Как объяснялось выше, некоторые услуги общественного здравоохранения интегрированы в систему ПМСП и предоставляются практику- ющими врачами ПМСП. В некоторых окружных советах, например в  Стокгольмском окружном совете, также есть специальные подразделения общественного здравоохранения. В каждом окруж- ном совете или регионе есть врач по инфекционно- му контролю. Несмотря на то, что обучение в  области обще- ственного здравоохранения доступно (основные шведские университеты предлагают обучение для получения степени бакалавра и магистра в обла- сти общественного здравоохранения), для лиц, получивших такие степени, постоянных долж- ностей мало. Некоторые выпускники факульте- тов общественного здравоохранения занимаются исследованиями, другие работают в отделах обще- ственного здравоохранения в окружных советах или в службах гигиены труда на муниципальном уровне (некоторые муниципалитеты нанимают координаторов по вопросам общественного здра- воохранения), но есть и много других подходящих должностей, например, работа, направленная на изменение образа жизни в системе здравоохране- ния или в частных компаниях. Медицинская специальность, близко связанная с общественным здравоохранением в Швеции, – это социальная медицина. Это редко встреча- ющаяся специальность, в которой работает око- ло 100 специалистов, 80% из которых старше 50 лет (National Board of Health and Welfare, 2005). Несмотря на растущий интерес к общественному здравоохранению, для молодых врачей, желаю- щих специализироваться в социальной медици- не, вакансий мало. Окружные советы являются основными работодателями, но они не испыты- вают недостатка в  специалистах, лишь в  неко- торых окружных советах есть должности для специалистов по социальной медицине. Часть специалистов совмещали работу на должностях, связанных с  исследованиями и  преподаванием в университетах, с консультированием окружных советов по вопросам общественного здравоохране- ния. Некоторые специалисты по социальной меди- цине работают на региональном уровне. Еще одна медицинская специальность, имеющая прямое отношение к  вопросам общественного здравоохранения, – это медицина труда и окружа- ющей среды, где врачи проходят подготовку в обла- сти нарушений здоровья и заболеваний, связан- ных с работой и окружающей средой. Выпускники могут работать врачами в области медицины труда на частных предприятиях или в окружных советах, которые предоставляют услуги в области медици- ны труда и окружающей среды, в том числе для направленных к ним пациентов. Более крупные учреждения иногда связаны с университетскими клиниками, а также проводят исследования в обла- сти медицины труда и окружающей среды. Специалисты ПМСП (врачи общей практики) тра- диционно принимали активное участие в профи- лактике и укреплении здоровья на своих участках. Недавние реформы в ПМСП сместили акцент на отдельных пациентов, включенных в список при- крепленных, а не на группы населения. Обеспечение качества и оценка производительности Ежегодно определенные показатели сравнивают- ся между разными окружными советами в рамках так называемых «Открытых сравнений» (Qppna Jämförelser). В этих рейтинговых таблицах могут сравниваться как детерминанты здоровья, так и  конечные результаты в  здоровье. Они также содержат, как упоминалось выше, информацию о качестве, результатах и затратах в нескольких областях, за которые несут ответственность муни- ципалитеты, окружные советы и регионы, вклю- чая общественное здравоохранение, медицинскую и  социальную помощь, безопасность, среднюю и старшую школу. Другой пример – система мони- торинга, связанная с государственной стратеги- ей в отношении алкоголя, наркотических средств, допинга и  табака, где некоторые показатели доступны на региональном или местном уровнях. «От к р ы т ы е с р а в н е н и я » п у бл и к у ю т с я Национальным советом по здравоохранению и социальному обеспечению, Шведской ассоциаци- ей местных властей и регионов и Агентством обще- ственного здравоохранения Швеции. С момента 10 Швеция 165 начала реализации в 2006 г. использование этого механизма сравнительного анализа мотивировало усилия по улучшению здравоохранения по всей стране – никто не хочет быть последним. В 2009 г. было проведено сравнение показателей здоровья населения и  детерминантов здоровья на уров- не окружных советов. Последний национальный отчет был опубликован в 2015 г. (National Board of Health and Welfare, 2015a) и также содержал дан- ные местного уровня, муниципалитетов. Помимо показателей здоровья (таких как заболеваемость), он также охватывал социальные и бытовые условия и факторы образа жизни. Девятилетнее исследование по текущим данным реализации Национальной политики обществен- ного здравоохранения (Swedish National Institute of Public Health, 2013) показало, что многие муни- ципалитеты и окружные советы использовали эту политику в своем планировании, и что установле- ние четких целей и системы мониторинга действи- тельно оказалось полезным. Заключение и перспективы Швеция имеет давние традиции профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Ее показатели здоровья сопоставимы с показателями большин- ства других европейских стран как с точки зрения основных факторов риска, показателей здоровья и ожидаемой продолжительности жизни, так и с точки зрения охвата иммунизацией и  борьбы с инфекционными заболеваниями. В целом состоя- ние здоровья населения улучшается, но по-прежне- му существуют серьезные различия и неравенства в отношении здоровья, такие как социально-эконо- мические, гендерные, возрастные и географические неравенства, отчасти из-за различий между окруж- ными советами и муниципалитетами. Национальная политика и стратегии обществен- ного здравоохранения в Швеции подчеркивают важность справедливости в отношении здоровья и вовлечения многих секторов в улучшение здо- ровья. Основное внимание уделяется полити- ке, создающей в обществе условия для хорошего здоровья. Национальная политика обществен- ного здравоохранения носит межсекторальный характер и охватывает несколько областей поли- тики, таких как образование, гендерное равенство, занятость, старение и семейная жизнь. Реализация политики общественного здравоохранения координируется на национальном уровне, но бóль- шая часть ответственности за ее реализацию лежит на регионах, окружных советах и муниципалите- тах. Укрепление здоровья и предупреждение забо- леваний в значительной степени интегрированы в услуги ПМСП, обеспечиваемые окружными сове- тами. Трудно точно определить затраты, относя- щиеся конкретно к услугам общественного здраво- охранения, и точная информация о кадрах обще- ственного здравоохранения также отсутствует. В основном существует политический консен- сус в отношении важности укрепления здоровья и профилактики заболеваний для улучшения здо- ровья населения, хотя могут существовать рас- хождения во мнениях относительно того, на чем следует делать упор в  деятельности обществен- ного здравоохранения. Национальное законода- тельство и политика (например, налоговая поли- тика, политика по созданию среды, свободной от табачного дыма, и минимальный возраст для покупки табака), по-видимому, помогли изменить поведение в отношении здоровья и улучшить здо- ровье населения. Распространенность курения, например, снизилась, и это способствовало сни- жению смертности, например, от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Швеция так- же является активным участником многих между- народных инициатив, направленных на улучшение общественного здоровья на европейском и глобаль- ном уровнях, и это участие, вероятно, приведет к новым действиям в области общественного здра- воохранения в самой Швеции. Библиография Anell A, Glenngård AH, Merkur S (2012). Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 14(5):1–159. Burström B (2003). Social differentials in the decline of infant mortality in Sweden in the 20th century: the impact of politics and policy. Int J Health Services, 33:723–741. Dahlgren G, Whitehead M (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm, Sweden: Institute for Futures Studies. Eurostat (2016). Eurostat (http://ec.europa.eu/eurostat/ web/ health/health-care/data/database, accessed 11 March 2016). Janlert U (2000). Folkhälsovetenskapligt lexikon [Словарь общественного здравоохранения]. Stockholm: Natur och Kultur. National Board of Health and Welfare (2005). Säkerställd socialmedicinsk kompetens inom svensk hälso- och sjukvård. Rapport om den socialmedicinska specialistkompetensen för Организация и финансирование услуг общественного здравоохранения в Европе: страновые отчеты166 läkare [Сфера ответственности социальной медицины в рамках здравоохранения Швеции. Отчет о компе- тенции социальной медицины для врачей]. Stockholm: National Board of Health and Welfare. National Board of Health and Welfare (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 – Tobaksbruk, riskbruk av alcohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor [Национальные рекомендации для методов профилактики заболеваний – табак, риско- ванное потребление алкоголя, физическая активность и привычки в питании]. Stockholm: National Board of Health and Welfare. National Board of Health and Welfare (2015a). Regional Comparisons 2014. Public Health. The National Board of Health and Welfare, Public Health Agency of Sweden and the Swedish Association of Local Authorities and Regions. September 2015 (https://www.socialstyrelsen.se/ Lists/ Artikelkatalog/Attachments/19912/2015-9-2.pdf). National Board of Health and Welfare (2015b). Nationella riktlinjer – utvärdering 2014. Sjukdomsförebyggande metoder. [Национальные рекомендации для оценки профилакти- ки заболеваний]. Indikatorer och underlag för bedömningar. Stockholm: National Board of Health and Welfare. OECD (2015). Health Statistics (OECD.Stat, accessed 11 March 2016). Public Health Agency of Sweden (2015). Barnvaccinationsprogrammet i Sverige 2013. Årsrapport [Программа детской вакцинации в Швеции в 2013 г. Годовой отчет] (https://www.folkhalsomyndigheten.se/ pagefiles/18525/Barnvaccinationsprogramet-2013- Arsrapport. pdf). Sadr Azodi O et al. (2009). The efficacy of a smoking cessation programme in patients undergoing elective surgery: a randomised clinical trial. Anaesthesia, March 2009, 64(3):259–265. SKL (undated). Sweden’s democratic system. Sveriges Kommuner och Landsting [Шведская ассоциация местных властей и регионов] (http://skl.se/tjanster/ englishpages/municipalitiescountycouncilsandregions/ swedensdemocraticsystem.1301.html). Swedish National Institute of Public Health (2012). Länsrapport 2012. Stockholm: Swedish National Institute of Public Health. Swedish National Institute of Public Health (2013). Ten years of Swedish public health policy – Summary Report. Östersund, 2013 (https://www.folkhalsomyndigheten.se/ pagefiles/12827/R2013-04-Ten-years-of-Swedish-public- health-policy.pdf). The Commonwealth Fund (2016). International Profiles of Health Care systems, 2015. January 2016. (http://www. commonwealthfund.org/~/media/files/publications/ fund-report/2016/jan/1857_mossialos_intl_profiles_2015_ v7.pdf?la=en). WHO (2016). Global Health Expenditure database (http:// apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en, accessed 11 March 2016).

Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения поддерживает и продвигает основанные на фактических данных способы формирования политики в области здравоохранения путем проведения всестороннего и тщательного анализа систем здравоохранения в Европе. Она объединяет широкий спектр разработчиков политики, ученых и практикующих специалистов, которые проводят анализ тенденций в области реформ здравоохранения и освещают политические вопросы, используя общеевропейский опыт. Публикации Обсерватории можно найти на ее вебсайте https://eurohealthobservatory.who.int/. Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int