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Prise en charge clinique des infections respiratoires aiguës sévères lorsqu’une infection par le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) est soupçonnée : lignes directrices provisoires

October 1, 2015 World Health Organization

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Prise en charge clinique des infections respiratoires aiguës sévères lorsqu’une infection par le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) est soupçonnée Lignes directrices provisoires Mis à jour le 2 juillet 2015 WHO/MERS/Clinical/15.1

Introduction L’émergence en 2012 d’un nouveau coronavirus, appelé coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV), a posé d’importants problèmes de prise en charge clinique. À la date du 2 juillet 2015, on comptait 1361 cas d’infection humaine confirmés en laboratoire, avec au moins 477 décès. Parmi les patients hospitalisés souffrant d’une forme grave de la maladie, on enregistre un taux de létalité d’environ 40 %. Des cas ont été notifiés dans 26 pays, situés au Moyen-Orient, en Afrique, en Europe, en Amérique du Nord et en Asie. Depuis mai 2015, trois nouveaux pays sont touchés : la Chine, la République de Corée et la Thaïlande. Une carte et des informations mises à jour sont disponibles sur le site Web de l’OMS consacré au MERS-CoV à l’adresse : http://www.who.int/emergencies/mers-cov /en/. Le MERS-CoV est à l’origine d’infections zoonosiques chez l’homme par contact direct ou indirect avec des chameaux dromadaires infectés ou des produits infectés dérivés du chameau. Toutefois, ces infections primaires ne représentent qu’une minorité des cas. Le plus souvent, l ’infection est secondaire, résultant d’une transmission interhumaine dans un établissement de santé où les pratiques de prévention et de lutte contre les infections n’ont pas été pleinement respectées,‎1,‎2 ou moins souvent au sein d’un foyer. Le virus ne semble pas se transmettre aisément d’une personne à l’autre, à moins d’un contact étroit, par exemple lorsque des soins cliniques sont prodigués à un patient infecté, avec des mesures d’hygiène insuffisantes. À ce jour, aucune transmission durable du MERS-CoV n’a été observée à l’échelle communautaire. Les manifestations cliniques de l’infection par le MERS-CoV varient, allant de l’infection asymptomatique à une pneumonie grave, souvent compliquée par un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), un choc septique ou une défaillance polyviscérale mortelle.‎1 Les premiers symptômes des formes graves de l’infection sont la fièvre (98 %), des frissons (87 %), la toux (83 %) et la dyspnée (72 %) ; cependant, près de 25 % des cas font également état de symptômes gastro-intestinaux tels que vomissements et diarrhée.‎3 Près de 15 % des cas hospitalisés peuvent ne pas présenter de fièvre.‎4 La progression vers une pneumonie et une insuffisance respiratoire graves a généralement lieu de manière rapide au cours de la première semaine (délai médian de 7 jours entre l’apparition des symptômes et l’instauration d’une ventilation mécanique).‎3 Parmi les anomalies relevées en laboratoire figurent la leucopénie, la lymphopénie, la thrombopénie, une coagulopathie de consommation et une élévation de la créatinine sérique, de la lacticodéshydrogénase et des enzymes hépatiques.‎3,‎5 Des cas de co-infection avec d’autres virus respiratoires et agents pathogènes bactériens ont également été signalés. ‎3 La majorité des cas notifiés concernent des adultes (98 %) et des sujets masculins (66 %, n = 1329), avec un âge médian de 50 ans (variant entre 9 mois et 99 ans, n = 1335).‎3 Le nombre de cas d’infection par le MERS-CoV observés chez les enfants est très faible.‎6 La présence d’au moins une comorbidité (par exemple immunodéficience, affections malignes, obésité, diabète, maladies cardiaques, affections rénales ou pneumopathies), signalée dans 76 % des cas, est associée à un risque de mortalité accru.‎3,‎5-‎8 Dans une série de 70 cas, il a été observé que la présence d’infections concomitantes et d’un taux d’albumine sérique faible étaient des facteurs prédictifs d’une infection grave, tandis qu’un âge‎≥65‎ans‎était‎le‎seul‎facteur‎prédictif‎indépendant‎de‎ mortalité accrue (odds ratio 4,39 ; intervalle de confiance 2,13‒9,05 ; p < 0,001).‎9 Bien que notre connaissance du tableau clinique de l’infection par le MERS-CoV se soit améliorée au cours des trois dernières années, notre compréhension de sa pathogénèse reste incomplète et nous ne disposons d’aucun traitement ou vaccin ayant fait ses preuves contre le MERS-CoV. Ce document d’orientation provisoire mis à jour vise à aider les cliniciens à prodiguer des soins de soutien de qualité, en temps utile et en toute sécurité, aux patients souffrant d’une insuffisance respiratoire aiguë et/ou de choc septique. Il traite également des protocoles applicables aux traitements expérimentaux spécifiques contre le MERS-CoV qui sont candidats à la recherche clinique. Ce document s’adresse aux cliniciens soignant des patients (adultes et enfants) qui sont atteints d’infections respiratoires aiguës sévères (IRAS) et se trouvent dans un état critique. Il n’entend pas se substituer à la formation clinique ou à la consultation de spécialistes, mais vise plutôt à renforcer la prise en charge actuelle des IRAS et à fournir des liens vers les documents d’orientation les plus récents. Étant donné que les soins intensifs destinés aux enfants et aux adultes sont semblables d’un point de vue conceptuel, les recommandations émises sont générales, s’appliquant aux deux populations, à l’exception de certaines distinctions clairement signalées dans le document.

Le présent document est structuré comme suit : 1. Identification précoce des patients atteints d’une infection respiratoire aiguë sévère 2. Mise‎en‎œuvre‎des‎mesures‎de‎prévention‎et‎de‎lutte‎ contre les infections 3. Prélèvement d’échantillons à des fins de diagnostic biologique et de traitement antimicrobien 4. Traitement symptomatique et suivi précoces des patients 5. Prise en charge de la détresse respiratoire sévère, de l’hypoxémie et du SDRA 6. Prise en charge du choc septique 7. Prévention des complications 8. Traitements expérimentaux spécifiques contre le MERS-CoV 9. Considérations particulières applicables aux femmes enceintes Trois symboles sont employés dans ce document au sujet des interventions : À faire : l’intervention est bénéfique À ne pas faire : l’intervention est nocive Intervention à envisager avec précaution Les recommandations contenues dans le présent document sont essentiellement dérivées des lignes directrices fondées sur des données factuelles publiées par l’OMS, notamment le document WHO Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI) District Clinician Manual (Manuel OMS à l’intention du clinicien de district sur la prise en Tableau 1. Définition des cas Infection respiratoire aiguë sévère (IRAS)

charge intégrée des maladies de l’adolescent et de l’adulte).‎10 Pour les points qui n’étaient pas couverts par un document d’orientation de l’OMS, nous avons utilisé certaines déclarations consensuelles largement acceptées à l’échelle mondiale, telles que les lignes directrices de la campagne « Survivre au sepsis » de 2012,‎11 ainsi que les résultats récemment publiés d’essais cliniques contrôlés randomisés et d’études observationnelles des infections par le MERS-CoV et le SARS-CoV. Ces recommandations ont en outre été examinées par un réseau mondial de cliniciens de l’OMS (dont les noms et les affiliations sont indiqués dans la section Remerciements). Nous avons également fourni des liens vers d’autres sources d’information et de données. Pour toute question, veuillez vous adresser par courriel à outbreak@who.int, en indiquant comme objet : « question clinique sur le MERS-CoV ».

1. Identification précoce des patients atteints d’une infection respiratoire aiguë sévère Reconnaître les cas suspects présentant des manifestations sévères d’infection respiratoire aiguë (IRA) Certaines manifestations de l’infection par le MERS-CoV peuvent engager le pronostic vital, notamment la pneumonie sévère, le SDRA, le sepsis et le choc septique. L’identification précoce de ces syndromes cliniques permet d’instaurer en temps utile les mesures nécessaires de prévention et de lutte contre l’infection et de commencer rapidement le traitement.

Infection respiratoire aiguë (IRA) accompagnée d’antécédents de fièvre, ou d’une fièvre mesurée à ≥38 °C, et de toux, avec ‎ apparition des symptômes au cours des 10 derniers jours et nécessitant une hospitalisation.12 Toutefois, l’absence de fièvre ‎ 4 n’exclut PAS une infection par le MERS-CoV. Ainsi, même en l’absence de fièvre, tout patient avec des antécédents de toux ou d’autres symptômes respiratoires doit faire l’objet d’une évaluation de son risque d’exposition au MERS-CoV. Personne souffrant d’une infection respiratoire aiguë, pouvant présenter des antécédents de fièvre ou une fièvre mesurée à ≥38 °C, ainsi qu’une toux ; ET suspicion de pathologie du parenchyme pulmonaire (par exemple pneumonie ou SDRA), fondée sur des signes cliniques (dyspnée, hypoxémie, râles crépitants à l’auscultation pulmonaire) ou sur des signes radiologiques d’infiltrats ; ET un risque épidémiologique direct :  exposition liée au système de santé (soins prodigués à des patients infectés, ou travail avec des agents de santé infectés) ;  OU travail, études, voyages ou cohabitation avec des sujets infectés par le MERS-CoV ;  OU personne résidant ou ayant voyagé au Moyen-Orient ou dans des pays où l’on sait que le MERS-CoV circule chez les dromadaires ou dans lesquels sont récemment apparues des infections chez l’homme. Les versions mises à jour de ces définitions de cas sont disponibles à l’adresse : http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/fr/. Patient adolescent ou adulte présentant une fièvre ou une suspicion d’infection respiratoire, de la toux, une fréquence ‎ respiratoire >30 cycles/min, une détresse respiratoire sévère ou une saturation en oxygène <90 % en air ambiant.10 Enfant présentant un tirage sous-costal, des signes de détresse (battement des ailes du nez, geignement), une cyanose centrale, une incapacité à boire, une léthargie, une saturation en oxygène <90 %, ou une tachypnée (<2 mois : ≥60 cycles ; 2-11 mois : ≥50 cycles ; 1–5 ans : ≥40 cycles).13 ‎ Une radiographie thoracique est recommandée pour établir le diagnostic. Survenue : apparition ou aggravation de symptômes respiratoires dans la semaine suivant un accident clinique.14 Imagerie thoracique (radiographie ou tomodensitométrie) : opacités bilatérales ne pouvant entièrement s’expliquer par un ‎ épanchement, une atélectasie ou des nodules pulmonaires/lobaires.14 Origine de l’œdème : insuffisance respiratoire ne pouvant entièrement s’expliquer par une insuffisance cardiaque ou une surcharge hydrique. Une évaluation objective est nécessaire (par exemple échocardiographie) pour exclure une origine ‎ hydrostatique de l’œdème en l’absence de facteur de risque.14 Oxygénation* :  SDRA bénin : 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg avec une PEP ou PPC ≥5 cm H2O ;  SDRA modéré : 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg avec une PEP ≥5 cm H2O ;  SDRA sévère : PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg avec une PEP ≥5 cm H2O ; ‎  Lorsque la PaO2 n’est pas connue, un rapport SpO2/FiO2 ≤ 315 est évocateur du syndrome de détresse respiratoire aiguë. 15 2 ‎

Cas « probable » de MERS-CoV

Pneumonie sévère

Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Sepsis¶

Infection, avérée ou soupçonnée, associée au dysfonctionnement d’un organe quelconque, tel qu’oligurie, insuffisance rénale aiguë, hypoxémie (PaO2/FiO2 ≤ 300), élévation des transaminases, coagulopathie, thrombopénie, altération de l’état mental, iléus, hyperbilirubinémie ; OU signes d’hypoperfusion, tels qu’acidose lactique, remplissage capillaire réduit ou marbrures de la peau ; OU hypotension. Hypotension induite par un sepsis malgré une réanimation liquidienne adéquate (TAS <90 mm Hg, TAM <70 mm Hg, ou une baisse de la TAS de >40 mm Hg ou, chez l’enfant, une TAS de plus de deux écarts types en dessous de la normale pour ‎ l’âge du patient) ; ou signes d’hypoperfusion (lactate >4 mmol/l).11

Choc septique

Abréviations : SpO2, saturation en oxygène ; PaO2, pression partielle de l’oxygène ; FiO2, fraction inspirée d’oxygène ; PPC, pression positive continue ; PEP, pression expiratoire positive ; FC, fréquence cardiaque ; FR, fréquence respiratoire ; TAS, tension artérielle systolique ; TAM, tension artérielle moyenne. * Si l’altitude est supérieure à 1000m, un facteur de correction doit être utilisé, calculé comme suit : PaO2/FiO2 x pression atmosphérique/760.  Certaines études de petite taille ont indiqué que chez les patients infectés par le MERS-CoV, l’observation radiographique la plus courante est la présence d ’opacités en verre dépoli à prédominance périphérique. Cependant, des cas de consolidations, de mélange de consolidations et d ’opacités en verre dépoli, et d’épanchement pleural ont également été observés.‎16 ¶ La European Society of Intensive Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine sont actuellement en train de réviser les définitions applicables au sepsis en tenant compte des conclusions d’une étude récemment publiée, indiquant que la présence de ≥2 critères de syndrome de réponse inflammatoire systémique ne suff isait pas à identifier tous les patients présentant un risque de mortalité accru. L’information présentée ici provient d’une communication électronique avec un membre du groupe de travail. ‎17,‎18

2. Mise en œuvre des mesures de prévention et de lutte contre les infections La collaboration harmonieuse des équipes administratives, techniques et environnementales avec les équipes chargées de la lutte contre les infections en milieu hospitalier est essentielle pour favoriser la sécurité des patients, de leur premier contact avec le système de santé jusqu’à leur hospitalisation et leur sortie ultérieure. Appliquer systématiquement les précautions STANDARD à TOUS les patients dans TOUS les ‎ établissements de santé.19 Lors du triage des patients, identifier ceux qui présentent une infection respiratoire aiguë, leur fournir un masque chirurgical et les isoler dans un espace à part. Lorsqu’il est possible, le port de masques chirurgicaux par les patients souffrant d’une infection respiratoire aiguë contribue à la maîtrise de l’infection à la source et réduit le risque de contamination de ‎ l’environnement.19 Organiser l’espace disponible et le processus mis en ‎ œuvre pour permettre une séparation spatiale.19 Maintenir une distance d’au moins 1-2 mètres entre chaque patient atteint d’une infection respiratoire aiguë, ainsi qu’avec toute autre personne ne portant pas d’équipement de protection individuelle. Veiller à ce que les zones de triage et d’attente soient ‎ suffisamment ventilées.19 Encourager les mesures d’hygiène respiratoire (lorsqu’on tousse ou éternue, se couvrir la bouche et le nez à l’aide d’un mouchoir en papier, de sa manche, ou de l’intérieur du coude), suivies immédiatement de mesures d’hygiène des mains et de l’élimination du ‎ mouchoir en papier.19 Toute personne dispensant des soins à un patient atteint d’une infection respiratoire aiguë doit également appliquer les précautions GOUTTELETTES. Si une infection par le MERS-CoV est soupçonnée, les précautions CONTACT devront également être mises en œuvre. Des détails complémentaires sont fournis dans le TABLEAU 2. Les patients chez qui une infection par le MERS-CoV est soupçonnée et qui exigent une hospitalisation doivent être placés en chambre individuelle convenablement ventilée, à l’écart des espaces où les autres patients sont soignés. 3

Ne pas placer les cas suspects dans la même chambre ou la même zone que les cas confirmés. Si le nombre de chambres individuelles est insuffisant, appliquer des mesures de regroupement en cohorte (placement des patients présentant le même diagnostic étiologique dans une même unité ou un même service désigné) afin de réduire la transmission aux autres patients ou aux agents de santé. Restreindre l’entrée dans la zone désignée au nombre minimum de personnes nécessaires à la prise en charge des patients. Lorsqu’une procédure générant des aérosols est utilisée (aspiration des voies respiratoires, intubation, bronchoscopie, réanimation cardiopulmonaire), suivre ‎ en outre les précautions AÉRIENNES. 19 Il‎a‎clairement‎été‎établi‎que‎l’intubation‎trachéale‎est‎ associée à un risque accru de transmission des agents pathogènes lors des flambées de SARS-CoV.‎20 Une augmentation du risque de transmission du SARS-CoV a également été signalée pour les gestes de ventilation non invasive, de trachéotomie et de ventilation manuelle avant intubation ; cependant, ces observations ne proviennent que d’un‎nombre‎limité‎d’études,‎de‎très‎faible‎qualité. ‎20 Bien que cela ne soit pas encore confirmé par des données probantes, la ventilation non invasive, l’utilisation d’une canule nasale à haut débit, le traitement par nébuliseur aérosol et la physiothérapie respiratoire pourraient également générer des aérosols et faciliter la transmission des virus respiratoires. Lorsque ces gestes sont exécutés, les précautions AÉRIENNES doivent également être appliquées. Informer les visiteurs et la famille des risques de transmission. Leur expliquer comment utiliser l’équipement de protection individuelle (EPI) et respecter les règles d’hygiène des mains. Évaluer leur état de santé avant la visite pour déceler tout symptôme éventuel d’infection respiratoire aiguë. Limiter les visiteurs aux seules personnes dont l’aide est essentielle. Conseiller aux personnes présentant un risque accru de maladie grave de ne pas soigner le malade. Les conseils de l’OMS relatifs à la prévention et à la lutte contre l’infection par le MERS-CoV sont disponibles à l’adresse : http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections /technical-guidance-infection/en/.

Tableau 2. Mise en œuvre des mesures de lutte contre les infections Dans le cadre des soins applicables à TOUS les patients Appliquer systématiquement les précautions standard à tous les patients dans tous les établissements de santé. Les précautions standard comprennent les mesures suivantes : hygiène des mains ; utilisation d’un équipement de protection individuelle (EPI) pour éviter tout contact direct avec le sang, les liquides biologiques, les sécrétions (y compris les sécrétions respiratoires) ou la peau lésée du patient ; prévention des piqûres d’aiguille ou des blessures occasionnées par des objets tranchants ; gestion sûre ‎ des déchets ; nettoyage et désinfection du matériel ; et nettoyage des lieux.19 Les précautions gouttelettes visent à prévenir la transmission des virus respiratoires par les grosses gouttelettes. Utiliser un masque chirurgical dès lors qu’on se trouve à moins de 1 ou 2 mètres du patient. Placer les patients dans des chambres individuelles, ou les regrouper selon leur diagnostic étiologique. Si le diagnostic étiologique ne peut être établi, regrouper les patients qui ont un diagnostic clinique semblable, en fonction de leurs facteurs de risque épidémiologiques, avec une séparation spatiale d’au moins 1 mètre. Lorsque les soins sont prodigués en contact étroit avec un patient présentant des symptômes respiratoires (tels que toux ou éternuements), porter une protection oculaire (masque ou lunettes de protection) pour se protéger de la projection éventuelle de sécrétions. Limiter les mouvements des patients au sein de l’établissement et veiller à ce qu’ils ‎ portent des masques chirurgicaux lorsqu’ils sortent de leurs chambres.19 Les précautions contact visent à prévenir la transmission directe ou indirecte par contact avec des surfaces ou du matériel contaminés (par exemple contact avec des interfaces/tubulures à oxygène contaminées). Mettre un EPI (masque chirurgical, protection oculaire, gants et blouse) en entrant dans la chambre, puis l’enlever en sortant. Si possible, utiliser des instruments qui seront soit jetables, soit spécifiquement affectés au patient (notamment stéthoscopes, brassards de tensiomètre et thermomètres). Si le matériel doit être partagé entre plusieurs patients, le nettoyer et le désinfecter entre chaque patient. Veiller à ce que les agents de santé ne se touchent pas les yeux, le nez ou la bouche avec des mains potentiellement contaminées, qu’ils portent des gants ou non. Éviter de contaminer les surfaces qui ne sont pas en relation directe avec les soins aux patients (par exemple poignées de porte ou interrupteurs). Veiller à ce que la chambre soit convenablement ventilée. Éviter le ‎ mouvement ou le transport des patients. Pratiquer les gestes d’hygiène des mains.19 Veiller à ce que les agents de santé qui exécutent des gestes susceptibles de générer des aérosols (aspiration des voies respiratoires, intubation, réanimation cardiopulmonaire, bronchoscopie) portent un EPI, y compris des gants, une blouse à manches longues, une protection oculaire et un appareil de protection respiratoire (de type N95 ou équivalent, voire d’un niveau de protection supérieur). Dans la mesure du possible, ces gestes doivent être pratiqués dans des chambres individuelles convenablement ventilées, à savoir des chambres à pression négative avec au moins 6 à 12 renouvellements d’air par heure, ou au moins 60 litres/seconde/patient dans les installations à ventilation naturelle. Éviter la présence de personnes non ‎ essentielles.19

Dans le cadre des soins prodigués aux patients présentant une toux ou d’autres symptômes respiratoires (IRA)

Dans le cadre des soins prodigués aux cas suspects d’infection par le MERS-CoV

Dans le cadre de gestes générant des aérosols pratiqués chez un patient souffrant d’une IRA

3. Prélèvement d’échantillons à des fins de diagnostic biologique et de traitement antimicrobien Pratiquer des hémocultures, de préférence avant le traitement antimicrobien, pour détecter d’éventuels pathogènes bactériens susceptibles d’entraîner également une pneumonie ou un sepsis. Cela ne doit PAS retarder de manière significative le début du ‎ traitement antimicrobien.11 Prélever des échantillons des voies respiratoires supérieures, de préférence des écouvillonnages aussi bien pharyngés que rhinopharyngés, à des fins d’analyse virologique. Lors du prélèvement d’échantillons des voies respiratoires supérieures, veiller à utiliser un écouvillon stérile en Dacron ou rayonne (et non en coton), à recueillir l’échantillon dans le rhinopharynx (écouvillon floqué de préférence) et non seulement au niveau des narines ou des amygdales, et à transporter les échantillons dans un milieu de transport viral. Il est fréquent qu’un échantillon unique des voies respiratoires supérieures donne un résultat négatif. Il convient donc de prélever plusieurs échantillons des voies respiratoires supérieures, ainsi que des échantillons des voies respiratoires inférieures, lorsqu’une forte suspicion d’infection par le MERS-CoV persiste.‎21 Prélever des échantillons des voies respiratoires inférieures, par exemple des expectorations (et non la salive) et des produits d’aspiration endotrachéale ou de lavage bronchoalvéolaire, à des fins d’analyse ‎ bactériologique et virologique.21 4

Chez les patients atteints de maladie grave et/ou de pneumonie, les échantillons les mieux adaptés au dépistage du MERS-CoV sont ceux des voies respiratoires inférieures. Ces derniers ont une plus grande probabilité de donner un résultat positif par rapport aux échantillons des voies respiratoires supérieures et les virus peuvent y être détectés plus longtemps que dans les échantillons des voies respiratoires supérieures.‎21,‎22 Prélever des échantillons respiratoires en séries pour examiner la cinétique de réplication précoce du MERS-CoV et confirmer la clairance virale. La fréquence de prélèvement dépendra des circonstances locales, mais au cours des deux premières semaines, il conviendra de recueillir des échantillons au moins tous les 2-4 jours. Poursuivre le prélèvement jusqu’à obtention de deux résultats négatifs consécutifs pour ‎ confirmer la clairance du virus.21 L’analyse virologique devra être réalisée si possible par transcription inverse et amplification en chaîne par polymérase (RT-PCR). Au début, on inclura d’autres virus respiratoires dans l’analyse, comme les virus grippaux A et B, y compris les virus zoonosiques de la grippe A (grippe aviaire H5 ou H7), le virus respiratoire syncytial (VRS), les virus paragrippaux, les rhinovirus, les adénovirus, l’entérovirus EVD68, les métapneumovirus humains et les coronavirus autres que le SARS-CoV. Pour la détection des anticorps, des échantillons de sérum appariés devraient dans l’idéal être recueillis à 14-21 jours d’écart, le premier prélèvement devant être réalisé durant la première semaine de la maladie. Si un seul échantillon peut être recueilli, le prélèvement doit avoir lieu au moins 14 jours après l’apparition des symptômes.‎21 On envisagera

également un examen sérologique lorsque l’analyse virologique par RT-PCR est limitée ou lorsque l’infection est considérée comme avancée (>14 jours depuis le début de la maladie).‎23 À des fins de recherche, voire de pronostic, on pourra prélever des échantillons d’autres sites (sang, urine, selles) pour l’analyse virologique, ainsi que des écouvillonnages conjonctivaux en présence de manifestations cliniques de conjonctivite ou des échantillons de liquide céphalorachidien (si une ponction lombaire est réalisée pour des raisons cliniques). Ces prélèvements peuvent permettre d’obtenir des informations supplémentaires sur les profils de réplication et de détection du MERS-CoV. À noter : dans une série de 19 cas pour lesquels l’analyse virologique par RT-PCR avait été réalisée à la fois sur des échantillons des voies respiratoires et des échantillons sériques, l’obtention d’un résultat positif à l’analyse du sérum par RT-PCR était associée à une mortalité accrue.‎4 Pour obtenir des informations sur les laboratoires aptes à dépister le MERS-CoV, veuillez contacter l’OMS ou les autorités nationales de santé publique. Administrer des antimicrobiens empiriques et efficaces pour traiter tous les agents pathogènes probables, y compris la pneumonie, qu’elle ait été contractée dans la communauté ou dans le système de santé (si l’infection a eu lieu dans un établissement de santé), et le sepsis. L’administration doit avoir lieu dans un délai d’une heure. Même si on soupçonne une infection par le MERS-CoV, le patient doit recevoir des antimicrobiens empiriques appropriés dès que possible – dans un délai d’UNE heure en cas de sepsis.‎11 Le traitement antibiotique sera choisi en fonction de l’épidémiologie locale, des données sur la sensibilité et des lignes directrices existantes jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé. Le traitement empirique peut alors être ajusté compte tenu des résultats des analyses de laboratoire. Cette recommandation s’applique également au traitement antiviral de la grippe par les inhibiteurs de la neuraminidase en présence d’une circulation locale de virus de la grippe animale (par exemple virus H5 de la grippe aviaire) ou de facteurs de risque favorisant l’exposition à ces derniers.‎24

d’administration d’oxygène contaminés ayant été utilisés pour des patients infectés par le MERS-CoV. Privilégier une gestion conservative des liquides chez les patients atteints d’IRAS ne présentant pas de signe de choc. L’administration de liquides par voie intraveineuse pour traiter les patients souffrant d’IRAS doit être effectuée avec prudence car une réanimation liquidienne trop agressive pourrait détériorer l’oxygénation, en particulier dans les structures disposant de capacités limitées de ventilation mécanique.‎24 Ne pas administrer de corticoïdes systémiques à fortes doses ou d’autres traitements d’appoint contre la pneumopathie virale ou le SDRA en dehors du contexte d’études cliniques, à moins qu’ils ne soient indiqués pour une autre raison. L’utilisation prolongée de corticoïdes systémiques à fortes doses peut provoquer de graves manifestations indésirables chez les patients atteints d’une infection respiratoire aiguë sévère due à un virus respiratoire.‎24,‎27-‎33 Dans une méta-analyse de divers traitements administrés à des patients infectés par le SARS-CoV, le traitement par corticoïdes n’a présenté aucun avantage en termes de survie, avec des effets nocifs possibles, tels que nécrose avasculaire, psychose, diabète et réplication virale prolongée. ‎33 En outre, l’administration de fortes doses de méthylprednisolone peut favoriser une immunosuppression, ainsi qu’une surinfection bactérienne ou fongique.‎30-‎32 Il convient donc d’éviter les corticoïdes à moins qu’ils soient indiqués pour une autre raison.‎3,‎24 Assurer un suivi étroit des patients souffrant d’IRAS pour détecter les signes éventuels d’une détérioration clinique, notamment l’évolution rapide d’une insuffisance respiratoire et d’un syndrome septique, et prodiguer immédiatement les soins de soutien nécessaires. La prestation sûre et en temps utile de soins intensifs de soutien de haute qualité est la pierre angulaire du traitement des patients présentant des manifestations sévères de l’infection par le MERS-CoV. Comprendre les comorbidités du patient, ces dernières ayant une incidence sur la prise en charge de la maladie et le pronostic du patient. Établir rapidement une communication avec le patient et sa famille. Lors de la prise en charge en soins intensifs des patients atteints de maladies respiratoires aiguës, examiner les traitements chroniques suivis par le patient et déterminer lesquels doivent être poursuivis et lesquels devraient être temporairement interrompus. Établir une communication proactive avec les patients et leur famille et leur apporter le soutien nécessaire ; en effet, un taux de mortalité plus élevé a été signalé chez les patients âgés présentant des comorbidités. Se familiariser avec les valeurs et les préférences du patient en matière de traitement intensif, en particulier lorsqu’il s’agit d’un malade en phase terminale.

4. Traitement symptomatique et suivi précoces des patients Administrer immédiatement une oxygénothérapie complémentaire aux patients souffrant d’une infection respiratoire aiguë sévère (IRAS) qui présentent des signes de détresse respiratoire, d’hypoxémie (saturation en oxygène <90 %) ou de choc. Commencer l’oxygénothérapie à 5 l/min et titrer le débit pour‎atteindre‎une‎saturation‎cible‎≥90 % chez les enfants et les adultes à l’exception‎des‎femmes‎enceintes‎et‎≥92-95 % chez les femmes enceintes.‎10,‎13,‎24 Tous les espaces où sont soignés des patients présentant une IRAS doivent être équipés de sphygmo-oxymètres, de systèmes fonctionnels d’approvisionnement en oxygène et de dispositifs jetables et à usage unique d’administration d’oxygène (canules nasales, masque simple et masque avec réservoir).‎24 Appliquer les précautions contact lors de la manipulation de dispositifs 5

5. Prise en charge de la détresse respiratoire sévère, de l’hypoxémie et du SDRA Savoir reconnaître une insuffisance respiratoire hypoxémique grave lorsqu’un patient souffrant d’une détresse respiratoire sévère ne répond pas à une oxygénothérapie classique. Il est possible que le patient continue de fournir des efforts accrus pour respirer ou de présenter une hypoxémie lorsqu’une oxygénothérapie classique est administrée par un masque avec réservoir (débit de 10-15 l/min pour administrer la concentration d’oxygène voulue, FiO2 comprise entre 0,60 et 0,95). L’insuffisance respiratoire hypoxémique chez les patients souffrant de SDRA est souvent imputable à un fort effet shunt intrapulmonaire. Le traitement exige généralement une ventilation mécanique. Sous réserve de la disponibilité du matériel nécessaire et d’agents de santé formés, une oxygénothérapie à haut débit (allant jusqu’à 50 l/min) peut être administrée à des cas soigneusement choisis d’insuffisance respiratoire hypoxémique non hypercapnique. Il existe désormais de nouveaux systèmes de haut débit capables d’administrer de l’oxygène à un débit pouvant atteindre 50-60 l/min, à utiliser en association avec de nouveaux dispositifs de canule nasale. Cette solution s ’est avérée plus efficace que les masques traditionnels pour soulager la détresse respiratoire et améliorer l’oxygénation.‎34 Dans un essai randomisé multicentrique mené récemment, les taux d’intubation associés à l’oxygénothérapie à haut débit, à l’oxygénothérapie classique et à la ventilation non invasive (VNI) étaient comparables (38 %, 47 % et 50 % respectivement, p = 0,18).‎35 Les patients qui présentent une hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) exacerbant une maladie pulmonaire‎obstructive,‎un‎œdème‎pulmonaire‎cardiogène,‎ une instabilité hémodynamique ou une altération de l’état de conscience ont été exclus de l’essai. À ce jour, aucun rapport n’a été publié sur l’utilisation de l’oxygène à haut débit chez les patients infectés par le MERS-CoV. L’utilisation d’oxygène à haut débit exige un suivi étroit du patient en service de soins intensifs. L’oxygénothérapie à haut débit étant susceptible de générer des aérosols, il convient d’appliquer les précautions AÉRIENNES. Si la thérapie échoue, procéder sans délai à l’intubation endotrachéale. Sous réserve de la disponibilité du matériel nécessaire et d’agents de santé formés, instituer rapidement une ventilation mécanique chez les patients qui continuent de fournir des efforts accrus pour respirer ou de présenter une hypoxémie malgré la mise en œuvre d’une oxygénothérapie à haut débit standard. Choisir le type de ventilation mécanique à utiliser en fonction des ressources disponibles, de l’expérience du personnel et de l’analyse bénéfice/risque. Parmi les solutions possibles figurent la ventilation non invasive (VNI), administrée par un masque étanche, ou la ventilation mécanique invasive via une sonde endotrachéale ou une trachéotomie. Chez les patients souffrant d’IRAS et présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique non hypercapnique la ventilation non invasive ne devrait être utilisée que pour des cas spécifiques et dans des 6

centres disposant d’une expérience de ce type de ventilation. La ventilation non invasive (VNI) consiste à délivrer deux niveaux de pression positive par l’intermédiaire d’un casque étanche. Elle réduit la nécessité d’une intubation endotrachéale chez les patients présentant une exacerbation sévère de la bronchopneumopathie chronique obstructive et un‎œdème‎pulmonaire‎cardiogène.‎Peu‎de‎données‎plaident‎ cependant en faveur de son utilisation chez les patients souffrant de pneumonie ou de SDRA, à moins que ces patients soient également immunodéprimés ou que la maladie soit bénigne, sans altération de l’état de conscience ni d’insuffisance cardiovasculaire.‎36,‎37 L’étude d’une série de cas infectés par le MERS-CoV a montré que la majorité des patients traités par VNI n’ont pas répondu à ce type de thérapie et ont dû subir une intubation endotrachéale. ‎38 Toute utilisation de la VNI doit se faire à titre d’essai sur une courte durée, avec une surveillance étroite du patient en service de soins intensifs. Comme ce type de ventilation est susceptible de générer des aérosols, il convient d’appliquer les précautions AÉRIENNES. Si la VNI échoue, procéder sans délai à l’intubation endotrachéale. Certains chercheurs ont exprimé la crainte que la VNI entraîne des lésions pulmonaires dues au respirateur en raison des volumes courants excessifs ‎ pouvant être délivrés.35 Sous réserve de la disponibilité du matériel nécessaire et d’agents de santé formés, procéder à l’intubation endotrachéale avec une induction en séquence rapide. Les patients souffrant de syndrome de détresse respiratoire aiguë, en particulier les jeunes enfants, les sujets obèses et les femmes enceintes, présentent un risque de désaturation rapide lors de l’intubation. On assurera donc une préoxygénation des patients avec une FiO2 de 100 % pendant 5 minutes à l’aide un ballon-masque ou d’une VNI avant de procéder à l’intubation en séquence rapide. La présence d’agents de santé expérimentés est vivement conseillée. Ne pas oublier d’appliquer les précautions AÉRIENNES. Mettre en place une stratégie de ventilation protectrice (faible volume, faible pression) après intubation pour les patients souffrant de SDRA. Il‎a‎été‎démontré‎que‎la‎mise‎en‎œuvre‎d’une stratégie ou d’un protocole de ventilation à faible volume et faible pression, ciblant un volume courant de 6 ml/kg (poids corporel prévu), une pression de plateau (Pplat) ≤ 30 cm H2O et une saturation en oxygène de 88-93 % ou une pression partielle de l’oxygène de 55-80 mm Hg (7,3-10,6 kPa), permet de réduire la mortalité dans une population hétérogène de patients atteints de SDRA, tous âges confondus.‎11,‎39 Le protocole de ventilation de l’essai clinique peut être consulté.‎40 Pour atteindre les cibles de la ventilation protectrice, on tolèrera une hypercapnie permissive. Pour atteindre la cible de SpO2, utiliser une pression expiratoire positive (PEP) adéquate pour le degré d’hypoxémie (afin de favoriser la ventilation alvéolaire). Les tableaux PEP-FiO2 sont fournis sur la carte du ‎ respirateur.40

Envisager une sédation profonde si le volume courant ne peut être contrôlé. Éviter de déconnecter le patient du ventilateur. Cela entraînerait la perte de PEP et un collapsus pulmonaire. Utiliser des sondes d’aspiration en circuit fermé, fermer le clamp de la canule lorsque la déconnexion est requise et réduire le transport du patient au minimum. Chez les patients atteints de SDRA modéré à sévère, envisager un traitement d’appoint rapidement, en particulier si les cibles de la ventilation protectrice ne peuvent être atteintes. Il a été démontré que diverses interventions peuvent réduire la mortalité des cas sévères de SDRA lorsqu’elles s’ajoutent à la stratégie de ventilation protectrice décrite ci-dessus. Selon les ressources et l’expertise disponibles localement, mener une analyse bénéfice/risque rigoureuse (car toute intervention présente des risques) et choisir l ’intervention la mieux adaptée à chaque patient. Mettre le patient en décubitus ventral. Cette mesure permet d’améliorer l’oxygénation et la survie des patients souffrant de SDRA sévère (PaO2/FiO2 < 150) lorsqu’elle est mise en œuvre rapidement et pendant au ‎ ‎ moins 16 heures consécutives par jour.41,42 On prendra toutes les précautions de sécurité nécessaires lors de la ‎ manipulation du patient.43 Administrer des bloqueurs neuromusculaires pendant les premières 48 heures. Cela améliore la survie des patients souffrant de SDRA sévère (PaO2/FiO2 < 150) et accroît le temps passé hors ventilation sans entraîner de ‎ faiblesse notable.44 Utiliser une pression expiratoire positive plus élevée chez les patients présentant un SDRA modéré ou sévère (PaO2/FiO2 < 200). Dans une méta-analyse, cette mesure ‎ a été associée à une amélioration de la survie.45 Adopter une stratégie conservative de gestion des liquides pour tous les patients atteints de SDRA qui ne sont pas en état de choc, afin de raccourcir la durée de ‎ ‎ la ventilation mécanique.11,46

cliniques ont montré que l’utilisation de protocoles stricts de réanimation précoce ciblant la pression veineuse centrale (PVC) et la saturation veineuse centrale n’était pas associée à une amélioration de la survie par rapport aux soins standard.‎47-‎49 Les recueils révisés de recommandations de la campagne « Survivre au sepsis » en matière de réanimation sont disponibles sur le site Web de la campagne. ‎50 Pour les enfants, consulter le manuel de l’OMS sur les soins hospitaliers pédiatriques et suivre les lignes directrices relatives à la prise en charge du choc septique de l ’American College of Critical Care Medicine Pediatric Life Support (ACCM-PALS).‎13,‎51 En présence de choc septique, instaurer une perfusion intraveineuse précoce et rapide de solution cristalloïde, à raison de 30 ml/kg pendant une heure chez l’adulte ou 20 ml/kg pendant 15-20 minutes chez l’enfant. À titre d’épreuve de remplissage, administrer une solution cristalloïde (par exemple solution saline isotonique ou soluté de lactate de Ringer) pour parvenir à l’injection d’au minimum 30 ml/kg pendant une heure chez l’adulte ou 20 ml/kg pendant 15-20 minutes chez l’enfant.‎11 Déterminer si l’administration de bolus supplémentaires est nécessaire (à raison de 250-1000 ml chez l’adulte ou 10-20 ml/kg chez l’enfant) selon la réponse clinique et l’amélioration des objectifs de perfusion. Ces objectifs sont notamment les suivants : tension artérielle moyenne (>65 mm Hg), production d’urine (>0,5 ml/kg/h chez l’adulte et 1ml/kg/h chez l’enfant) et amélioration des marbrures de la peau, du remplissage capillaire et des capacités sensorielles. ‎11 Selon les ressources et l’expérience disponibles localement, l’évaluation pourra s’appuyer sur l’échographie cardiaque ou sur d’autres indices dynamiques de la réponse à l’expansion volémique. Une réanimation liquidienne trop agressive peut mener à une altération de la fonction respiratoire. Si le patient ne répond pas à l’épreuve de remplissage et si des signes de surcharge liquidienne apparaissent (distension des veines jugulaires, râles crépitants à l’auscultation, œdème pulmonaire détecté sur radiographie thoracique ou hépatomégalie chez l’enfant), il convient de réduire ou d’interrompre l’administration de liquides. Cela est particulièrement important en situation de ressources limitées, lorsqu’aucune ventilation mécanique n’est ‎ ‎ disponible.24,52 Ne pas administrer de solution hypotonique ou amidonnée pour la réanimation. Il a été démontré que l’amidon est associé à une incidence accrue ‎ ‎ ‎ d’insuffisance et de dysfonction rénales.11,53,54 Ne pas se baser sur le bilan hydrique pour décider de ‎ poursuivre ou non l’administration de liquides.24 Administrer des vasopresseurs si le choc persiste malgré la réanimation liquidienne. L’objectif recherché est de maintenir une pression de perfusion adéquate. La cible initiale de la perfusion est l’obtention d’une tension artérielle moyenne >65 mm Hg ou d’une tension systolique >90-100 mm Hg chez l’adulte et de valeurs ‎ ‎ appropriées chez les jeunes enfants.11,24 Le moyen le plus sûr d’administrer les vasopresseurs (par exemple norépinéphrine, épinéphrine et dopamine) consiste à utiliser un cathéter veineux central à un débit strictement contrôlé.‎11 Durant la perfusion, contrôler fréquemment les 7

6. Prise en charge du choc septique Reconnaître le choc d’origine septique lorsque le patient présente une hypotension qui persiste après une expansion volémique adéquate (TAS <90 mm Hg, TAM <70 mm Hg, ou baisse de la TAS de >40 mm Hg par rapport à la valeur prémorbide ou valeur de la TAS se trouvant plus de deux écarts types en dessous de la normale pour l’âge du patient) ou lorsque le patient manifeste des signes d’hypoperfusion tissulaire (lactate >4 mmol/l). Démarrer rapidement la réanimation. Les soins standard reposent sur une reconnaissance précoce du‎choc‎septique,‎la‎mise‎en‎œuvre‎rapide‎(dans‎un‎délai‎ d’une heure) d’un traitement antimicrobien et l’administration initiale d’un bolus liquidien suivie d’un remplissage vasculaire au besoin et de l’utilisation d’un vasopresseur en fonction de la réponse clinique. ‎11,‎47-‎49 L’utilisation de dispositifs de surveillance invasifs, tels qu’un cathéter veineux central et des cathéters artériels, dépendra des ressources disponibles et des besoins individuels du patient. Chez les adultes, de récents essais

valeurs de la tension artérielle pour ajuster la dose au minimum nécessaire pour poursuivre la perfusion et prévenir les effets secondaires.‎11 Chez les patients souffrant d’hypertension chronique, on envisagera de fixer la cible relative à la tension artérielle moyenne à un niveau plus élevé (par exemple >80 mm Hg) pour réduire le risque de lésion rénale.‎11,‎55 En raison des arythmies cardiaques, on n’envisagera l’usage de la dopamine que chez certains patients présentant un faible risque de tachyarythmie ou une bradycardie.‎11 En situation de ressources limitées, si aucun cathéter veineux central n’est disponible, les vasopresseurs peuvent être administrés avec précaution par perfusion intraveineuse périphérique dans une grosse veine, sous réserve d’assurer une surveillance étroite de tout signe d’extravasation et de nécrose. En cas d’extravasation, ‎ arrêter la perfusion.10 Si des signes d’hypoperfusion tissulaire ou de dysfonction cardiaque persistent malgré l’obtention Tableau 3. Traitement des complications Résultat souhaité Réduire le nombre de jours de ventilation mécanique invasive Réduire l’incidence de la pneumonie liée au ventilateur Interventions

d’une pression artérielle moyenne adéquate grâce au remplissage liquidien et à l’administration de vasopresseurs, on envisagera un traitement inotrope, ‎ par exemple par la dobutamine.11 L’administration intraveineuse d’hydrocortisone (à hauteur de 200 mg/jour, ou de 1mg/kg toutes les 6 heures chez les enfants) ou de prednisolone (à hauteur de 75 mg/jour) peut être envisagée chez les patients dont le choc persiste et qui nécessitent des ‎ ‎ doses croissantes de vasopresseurs.11,25 Procéder à un arrêt progressif du traitement une fois le choc résolu.

7. Prévention des complications Mettre‎en‎œuvre‎les‎interventions‎suivantes‎(Tableau‎3)‎pour‎ prévenir les complications associées aux formes critiques de la maladie.

 Protocoles de sevrage prévoyant une évaluation quotidienne de l’aptitude du patient à respirer spontanément11  Protocoles de sédation pour titrer la sédation à un niveau cible, avec ou sans interruption quotidienne de la perfusion ‎ continue des sédatifs11  L’intubation orale est préférable à l’intubation nasale chez les adultes et les adolescents  Dispenser régulièrement des soins buccaux antiseptiques  Garder le patient en position semi-couchée  Utiliser un système d’aspiration en circuit fermé ; vider régulièrement la tubulure et jeter le condensat  Utiliser un nouveau circuit de ventilation pour chaque patient ; une fois le patient ventilé, changer le circuit s’il est souillé ou endommagé, mais pas systématiquement  Changer l’échangeur de chaleur et d’humidité lorsqu’il ne fonctionne pas convenablement, lorsqu’il est souillé, ou tous les 5-7 jours  Réduire le nombre de jours de ventilation mécanique invasive

‎

Réduire l’incidence des thromboembolies veineuses

 Pratiquer une prophylaxie pharmacologique (par exemple, 5000 unités d’héparine sous-cutanée deux fois par jour ou ‎ héparine de bas poids moléculaire) chez les adultes et les adolescents qui ne présentent pas de contre-indications.11 En présence de contre-indications, utiliser un dispositif mécanique de prophylaxie, par exemple un appareil de compression pneumatique intermittente  Durant l’insertion, utiliser une liste de contrôle simple rappelant chaque étape nécessaire à une insertion stérile, avec un ‎ rappel quotidien de la nécessité de retirer le cathéter s’il n’est plus requis56  Retourner le patient toutes les deux heures  Instaurer une nutrition entérale précoce (dans les 24-48 heures suivant l’admission), administrer des antagonistes des ‎ récepteurs H2 de l’histamine ou des inhibiteurs de la pompe à protons11  Favoriser une mobilité précoce

Réduire l’incidence des bactériémies liées au cathéter Réduire l’incidence des escarres Réduire l’incidence de l’ulcère de stress et des saignements gastriques Réduire l’incidence de l’affaiblissement lié aux soins intensifs

8. Traitements expérimentaux spécifiques contre le MERS-CoV À ce jour, aucun essai clinique rigoureux chez l’homme n’a fourni de données concluantes permettant de recommander un traitement antiviral spécifique pour les cas suspects ou confirmés d’infection par le MERS-CoV. Tout traitement par des agents thérapeutiques expérimentaux doit respecter les protocoles standard applicables aux traitements de recherche, assurer une 8

collecte systématique des données cliniques et virologiques et être réalisé dans le cadre d’essais cliniques contrôlés, après examen et approbation par un comité d’éthique local. Des protocoles de collecte de données sur l’IRAS et des formulaires de notification de cas sont disponibles en accès libre à l’adresse : https://isaric.tghn.org/protocols/sari-bsp/ Divers composés ont manifesté une activité inhibitrice in vitro contre l’infection par le MERS-CoV. Les plus

importants étaient les interférons (IFN) de type 1, et en particulier l’IFN–β‎dont‎l’activité inhibitrice était la plus forte.‎57 Parmi les autres composés figurent la ribavirine, l’acide mycophénolique, la cyclosporine, la chloroquine, la chlorpromazine, le lopéramide, le lopinavir, la 6-mercaptopurine (6MP) et la 6-thioguanine (6TG). Cependant, pour nombre de ces composés, l ’inhibition a lieu à des concentrations qui ne peuvent être obtenues sans danger chez l’homme.‎3,‎57,‎58 En outre, l’activité in vitro n’est pas nécessairement gage d’efficacité dans les modèles animaux ou chez l’homme. Chez les macaques rhésus infectés par le MERS-CoV, une association thérapeutique combinant de fortes doses d’IFN-α2b‎avec‎de‎la‎ribavirine‎a‎ entraîné une réduction modeste du titre viral et de l’incidence des lésions pulmonaires‎59, mais les études observationnelles d’intérêt clinique ont donné des résultats contradictoires (voir ci-dessous). Diverses préparations d’anticorps monoclonaux et polyclonaux possédant une activité neutralisante inhibent le MERS-CoV dans les modèles précliniques. Toutefois, on ne dispose à ce jour d’aucune donnée sur l’utilisation de ces préparations ou du plasma de personnes convalescentes pour traiter les patients infectés par le MERS-CoV. Un examen systématique et une méta-analyse exploratoire de cas de SARS-CoV et de grippe traités par du plasma de convalescent ont mis en évidence une réduction de la mortalité, cette approche étant de ce fait considérée comme un traitement potentiel.‎60 Cependant, le plasma de convalescent n’est disponible qu’en quantité extrêmement limitée, en particulier s’il doit contenir une concentration bien définie d’anticorps neutralisants dirigés contre le MERS-CoV, ainsi que d’autres anticorps. Certains s’inquiètent par ailleurs de la courte durée de la fenêtre thérapeutique favorable à l’administration et du risque que la dose de traitement entraîne une expansion volémique non désirée chez les patients atteints de SDRA. Depuis 2013, des chercheurs du‎Royaume‎d’Arabie saoudite ont publié les résultats de plusieurs études observationnelles rétrospectives portant sur l’utilisation des IFN en association avec la ribavirine chez des sujets humains atteints d’infections sévères par le MERS-CoV.‎4,‎61 Ces études sont de petite taille, ne sont pas randomisées et ne sont pas ajustées pour tenir compte des facteurs de confusion. La publication la plus récente, portant sur 32 patients, comparait l’issue clinique de 13 patients traités par l’IFN-α2a‎(180 g par voie sous-cutanée une fois par semaine) en association avec la ribavirine (dose de charge de 2 g par voie orale suivie de 600 mg par voie orale toutes les 12 heures) par rapport à 11 patients traités par l’IFN-β1a‎ (44 g par voie sous-cutanée trois fois par semaine) en association avec la ribavirine, concluant à une mortalité élevée dans les deux groupes, sans différence significative entre les deux (85 % contre 64 %, p = 0,24).‎4 Une étude antérieure portant sur 20 patients traités par l’IFN-α2a‎en‎ association avec la ribavirine avait mis en évidence une amélioration du taux de survie à 14 jours, mais ces résultats favorables n’étaient plus significatifs au jour 28 (mortalité de 70 % contre 83 % dans le groupe de référence [patients non traités porteurs d’une infection confirmée par le MERS-CoV] p = 0,54).‎61 Les auteurs ont supposé que cette absence d’efficacité pourrait être due à l’âge avancé des sujets, à la présence de comorbidités et à un début tardif du traitement.‎61 Une seule étude de cas a été publiée sur l’utilisation du lopinavir dans le cadre d’un schéma 9

thérapeutique triple (en association avec un IFN et la ribavirine) administré à un patient infecté par le MERS-CoV qui est par la suite décédé en Grèce.‎62 Une liste des traitements candidats à l’étude clinique a été compilée par Public Health England et ISARIC (International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium).‎63 Des études seront nécessaires pour évaluer les traitements spécifiques potentiels contre le MERS-CoV, suivant de préférence une structure contrôlée randomisée et reposant sur les protocoles standard applicables aux traitements expérimentaux. L’utilisation de ces protocoles de recherche est essentielle pour harmoniser les interventions thérapeutiques, notamment en ce qui concerne l’administration précoce, la posologie appropriée et la collecte adéquate de données cliniques et biologiques. Le partage des données avec d’autres centres de traitement dans le monde permet une meilleure détermination de l’efficacité des traitements étudiés, ainsi que de leurs effets nocifs.

9. Considérations particulières applicables aux femmes enceintes La prise en charge des femmes enceintes infectées par le MERS-CoV doit reposer sur les traitements de soutien décrits ci-dessus tout en tenant compte des adaptations physiologiques imposées par la grossesse. L’utilisation de traitements expérimentaux spécifiques contre le MERS-CoV sera envisagée sur la base d’une analyse bénéfice/risque individuelle tenant compte des avantages potentiels pour la mère et de la sécurité du fœtus, en consultation avec un obstétricien et un comité d’éthique. La ribavirine s’est avérée génotoxique in vitro et tératogène dans les modèles animaux. Certains des autres composés considérés comme traitements expérimentaux contre le MERS-CoV n’ont fait l’objet d’aucune évaluation de l’innocuité chez la femme enceinte. L’utilisation de l’un de ces composés pendant la grossesse ne doit être envisagée que lorsque les avantages l’emportent sur les risques du traitement. La décision de procéder à un accouchement d’urgence ou de mettre fin à la grossesse est particulièrement difficile et doit reposer sur divers facteurs : âge gestationnel, état de santé de la mère et stabilité du fœtus. La consultation de spécialistes en obstétrique, en pédiatrie et en soins intensifs est essentielle.

10. Remerciements Ce document a été élaboré en collaboration avec l’International Forum for Acute Care Trialists (InFACT), ISARIC et la campagne « Survivre au sepsis ». L’OMS remercie les personnes suivantes pour leur contribution à l’élaboration de ce document et à l’examen du manuscrit initial et révisé : Neill Adhikari, Université de Toronto, Canada ; Yaseen Arabi, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, Arabie saoudite ; Kenneth Baillie Université d’Edinburgh, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et‎d’Irlande‎du‎Nord; Adeel Butt, Hamad Healthcare Quality

Institute, Doha, Qatar ; Janet Diaz, (Consultant) California Pacific Medical Center, San Francisco, États-Unis d’Amérique ; William Fischer II, Faculté de médecine de l’Université de Caroline du Nord, États-Unis d’Amérique ; Zhancheng Gao, Peking University People’s Hospital, Beijing, Chine ; Frederick Hayden, Université de Virginie, États-Unis d’Amérique ; Benoit Guery, Université Lille Nord de France, France ; David Hui, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong (région administrative spéciale de Chine) ; Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Royaume-Uni ; Andrew Luks, Harborview Medical Center, Seattle, États-Unis d’Amérique ; John Marshall, Université de Toronto, Canada ; David Menon, Université de Cambridge, Royaume-Uni ; Dina Pfeifer, Département Pandémies et épidémies, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse ; Naoki Shimizu, Metropolitan Children’s Medical Centre, Tokyo, Japon ; Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, États-Unis d’Amérique ; Alimuddin Zumla, University College de Londres, Royaume-Uni.

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Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Technical Documents

Adoption date October 1, 2015

Source World Health Organization