L'exercice physique dans la prise en charge de l'hypertension

L'exercice physique dans la prise en charge de I'hypertension* Ligue mondiale contre I'Hypertension1 La Ligue mondiale contre I'Hypertension est une association qui regroupe des ligues contre l'hyperten- sion, des soci6t6s de I'hypertension, des comit6s et d'autres organes nationaux dont le but est de lutter contre I'hypertension art6rielle dans les populations. Le pr6sent article est le troisieme d'une s6rie d'expos6s sur des sujets d'importance pratique pour la prise en charge de l'hypertension et s'adresse aux medecins praticiens. Comme les articles pr6c6dents, il a 6te tres largement discute par des representants des organisations membres de la Ligue et accepte (dans sa version anglaise) en tant que document de consensus. On considWre generalement que l'exercice physique protege contre les maladies cardio-vasculaires. A l'inverse, l'inactivitd physique est consideree comme un facteur de risque cardio-vasculaire. Le lien entre l'activite physique et la tension arterielle a ete d6termin6 A partir de donnees * La version originale en anglais de cet article a ete publide dans le Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 69(2): 149-153 (1991). 1 Article prepare par R. Fagard, Louvain, Belgique, que nous remercions vivement. Le texte a ete accepte dans sa version anglaise par les organisations membres de la Ligue mondiale contre l'Hypertension qui, en mars 1990, etaient les suivantes: National Heart Foundation of Australia; Comite belge de l'Hyper- tension arterielle; British Hypertension Society; Action Canada pour la Prevention et le Controle de l'Hypertension arterielle; Ligue chinoise contre l'Hypertension; Societe danoise de l'Hy- pertension; Comite national fran,ais de Lutte contre l'Hyperten- sion arterielle; Ligue allemande contre l'Hypertension; Societe hellenique d'Hypertension; Comite Hypertension de la Societe hongroise de Cardiologie; All India Heart Foundation; Societe israelienne de l'Hypertension; Ligue italienne contre l'Hyperten- sion; Japan Heart Foundation; Ligue marocaine de l'Hyperten- sion; Comite Hypertension de la Fondation n6erlandaise de Cardiologie; Societe norvegienne d'Hypertension; Societe polo- naise de l'Hypertension; Ligue portugaise contre l'Hypertension; Fondation senegalaise de Lutte contre l'Hypertension arterielle et les Maladies du Cceur; Southern African Hypertension Socie- ty; Ligue espagnole contre l'Hypertension; Association suisse contre l'Hypertension arterielle; Comite national contre l'Hyper- tension (Uruguay); US National High Blood Pressure Education Program; Ligue zairoise contre l'Hypertension; Croix-Verte inter- nationale. Les demandes de tires a part doivent etre adressees a la Ligue mondiale contre l'Hypertension, 20 avenue du Bou- chet, 1209 Geneve, Suisse. Cet article a d6j& ete publie en anglais sous le titre: Physical exercise in the management of hypertension, dans: Journal of hypertension, 9: 283-287 (1991). Ont deja ete publies dans cette serie: Self-measurement of blood pressure (Joumal of hypertension, 6: 257-261 (1988), paru en francais sous le titre: L'automesure de la tension arterielle, dans le Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 66: 291-296 (1988), et: Weight control in the management of hypertension (Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 67: 245-252 (1989) (resum6 en francais)). No de tir6 a part: 5172 epidemiologiques et de diverses etudes controlees dans lesquelles des sujets normotendus et hyperten- dus ont subi un entrainement physique. Activite physique, forme physique et tension arterielle Etudes 6pid6miologiques Diverses etudes ont analyse la relation entre la tension arterielle et l'activite physique en utilisant des donne'es recueillies a partir de questionnaires et d'entrevues aupres de personnes au travail, pendant les loisirs ou dans les deux types d'activitds. D'autres etudes ont utilise une epreuve d'effort pour evaluer la forme physique ou l'aptitude cardiaque a l'effort; toutefois, l'activite et 1'entralnement physiques ne sont pas les seuls facteurs determinants puisqu'il faut aussi tenir compte de facteurs genetiques (1). D'apres les donnees des questionnaires et des entrevues, l'activite physique n'influe guere sur la forme physique mesurde: certaines personnes ayant une activite physique peuvent avoir de mauvais rdsultats aux tests alors que d'autres, inactives, ont de bons resultats. En general, les methodes utilisees pour evaluer l'activite physique manquent de prdci- sion et different considerablement d'une etude a l'autre. Plusieurs variables confondantes peuvent modi- fier la relation entre I'activite physique, la forme physique et la tension arterielle. Certaines, comme l'age, le poids et l'obesite, peuvent etre prises en compte dans les analyses tandis que d'autres, com- me l'autoselection et les effets genetiques, sont plus difficiles a controler. Plusieurs etudes de grande envergure, qui ont porte sur plus de 13 500 sujets et ont tenu compte de l'age et des caracteristiques anthropometriques, ont fait etat d'un rapport inver- sement proportionnel entre la tension arterielle et soit l'activite physique habituelle (2-4), soit la forme physique mesuree (5, 6). Dans une etude de Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 69(3): 271-275 (1991) © Organisation mondiale de la Sant6 1991 271 Ligue mondiale contre l'Hypertension suivi portant sur d'anciens dtudiants, Paffenberger et al. ont aussi fait remarquer qu'il existait un rapport inversement proportionnel entre un exercice intense et l'apparition ultdrieure d'une hyperten- sion, en particulier chez les personnes obeses (7). Toutes les etudes dpidemiologiques ne confir- ment pas ce point de vue (8); toutefois, le faible niveau d'activite physique dans les pays occidentaux a pu gener la mise en 6vidence d'une telle relation. De plus, dans les dtudes oiu un rapport reel a dte constate, la difference de tension arterielle entre les sujets qui ont la plus grande activite physique et ceux qui ont la plus faible n'a pas depasse 5 mmHg (5, 6). Un ecart aussi faible pourrait avoir des con- sequences inportantes pour la morbidite et la morta- lite a l'echelle de populations mais ne presente aucun interet pratique sur le plan individuel. Etudes portant sur l'entratmement physique L'effet de l'entramnement physique sur la tension arterielle a ete evalue dans de nombreuses etudes (9). Il n'est tenu compte ici que des etudes con- trolees, c'est-a-dire celles oiu des groupes temoins paralleles non entraends ont ete suivis, ou celles qui ont inclus une phase de non-entralnement. Il faut toutefois savoir qu'il est impossible de pratiquer un traitement en aveugle dans ce type d'etudes. La plupart des etudes ont utilise un entramnement dit "d'endurance" (effort dynamique prolonge, a pre- dominance isotonique, portant sur de larges groupes musculaires), par exemple la marche, la course, la bicyclette, la natation et le ski de fond. Dans ce cas, l'endurance n'implique pas un effort extreme com- me lors d'un marathon. Des 6tudes ont aussi porte sur les effets des exercices "statiques" ou isometriques. Ce type d'effort suppose des contractions musculaires, le sujet ne se ddpla,ant que peu ou pas et l'6tirement du muscle etant de ce fait relativement constant; a titre d'exemples on peut citer les poids et halteres et la lutte. Entramnement a 1'endurance On dispose de donnees relatives aux effets de l'entralnement a l'endurance sur la tension arterielle pour au moins 29 groupes de sujets normotendus et hypertendus, en majorite des hommes, ages de 16 a 70 ans. L'entrainement, d'une durde de 1 a 8 mois, a ete reparti en trois seances hebdomadaires de 30 a 120 minutes. L'intensite de l'effort variait entre 50 et 90% de la capacite d'effort maximale. A la suite de ces programmes, la capacite d'effort a augmente de 6 a 38% et le poids du sujet est generalement demeure inchange. Chez les individus normotendus, la tension artdrielle systolique/diastolique apres l'effort, cor- rection faite des observations temoins (variations de la tension arterielle du groupe temoin parallele ou variations enregistrees pendant la phase de non- entrainement dans les etudes comportant de telles phases) a varie en moyenne de -4/-4 mmHg. Cette variation est semblable en ampleur a la difference de tension arterielle entre les populations qui ont une activite physique et celles qui n'en ont pas. Chez les patients hypertendus, l'effort a entraine une baisse moyenne de 11/6 mmHg. La figure 1 illustre les modifications de la tension artdrielle systolique resultant de l'entrafnement et les modifications de l'aptitude cardiaque au travail physique repertoriees dans chaque etude. Plus l'aptitude au travail physi- que augmente, plus la reponse tensionnelle previ- sible est importante mais cette relation est toutefois faible et est encore moins nette quand les effets de plusieurs degres d'effort ont ete etudies chez les memes sujets (10,11). Aucune relation marquee n'a ete observee en ce qui concerne les modifications de la tension diastolique. Une analyse plus approfondie de ces etudes laisse a penser que l'age ne ddtermine pas de maniere significative la r6ponse de la tension arterielle a l'entrainement. On a aussi evalue l'effet de l'entrainement sur la tension arterielle mesuree pendant l'effort (Fig. 2). Chez les sujets normotendus, les resultats sont irreguliers, les baisses de tension arterielle systoli- que allant de 0 a 12 mmHg pour un travail cardiaque Fig. 1. Modifications de la tension arterielle systolique (mmHg) aprbs entrainement, apres correction des donnees t6moins, par rapport a celles de la capacite de travail physique (en %). Chaque point represente la moyenne d'un groupe de sujets (voir la ref6rence 9). Modification (%) de la capacit6 de travail physique +5 a a,ca 0u) .9? E _ 5 z E 15 2 .0 _0 -20 +5 +10 +15 +20 +25 +30 +35 +40 * * . 0 * S * : 0 0 0 n. 29 r. -0.49 P 0.01 -25 L WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991. _, . . . 272 L'exercice physique dans la prise en charge de I'hypertension Fig. 2. Modifications de la tension art6rielle systolique (mmHg) apr&s entrainement, aprbs correction des donn6os t6moins, chez des sujets normotendus (a) et hypertendus (b). Les donn6es sont exprimees en travail fixe V02. watts (W) ou limite de travail avant entrainement. NS = non significatif; *= P < 0,05; ? = degre de signification non donn6. a) C. 0__ (n) C -) cu V 0 Cht a,co E c .2- M 0 a) 8 (a) ' 0~~~~~~~~~~0 C +5 - ° m- >- Z- (75W) ._ -5 (b) +5r 0 -5 -10 F -10 F * (110OW)-15 F -20 F -15 F -20 F -25 F-25 F -30 L DU 0 ?) (1 40Y\ -30 L * Limite avant entrainement donne, inferieur a l'effort maximal (12,15). Chez les sujets hypertendus, on a observd des baisses de tension de 20 et 25 mmHg (16,17). Le fait d'avoir une tension arterielle plus faible pourrait presenter des avantages pendant un effort submaximal, car la majorite des individus ont la plupart du temps une tension arterielle superieure a la tension au repos. Une etude au cours de laquelle la tension arterielle a ete mesuree en continu pendant 24 heures a montre que l'entrainement a l'effort physique abaissait la tension arterielle pendant la journde mais non pendant la nuit (14). Bien que l'effet hypotenseur de l'entrainement d'endurance semble reconnu, le mecanisme hemo- dynamique reste discute, car on ne sait pas si la baisse de tension arterielle est due a une diminution du debit cardiaque (18) ou A une baisse des resistances vasculaires systemiques (10,11). I1 s'agit plus probablement d'une diminution de l'activite sympathique (10, 11, 18), dont une augmentation de la surface de la zone de resistance capillaire A la suite de l'ouverture et de la proliferation du lit capillaire dans les muscles entraines pourrait rendre compte (19). Exercices isometriques. Les exercices isometriques entrainent une forte augmentation de la tension arterielle (20). Toutefois, la plupart des etudes indiquent que les exercices de force ne modifient pas la pression arterielle durablement; de legeres dimi- nutions ont parfois ete enregistrees. Quoi qu'il en soit, tout effet hypotenseur semble beaucoup plus faible que 1'effet qui peut etre obtenu avec un exercice dynamique, a predominance isotonique. Rien ne prouve que les exercices de force soient associes a une augmentation de la morbiditd ou de la mortalite. Autres effets de l'activite physique L'activite physique est un complement important du traitement de l'obesite et a un effet favorable sur l'insulino-sensibilite, le diabete et les concentrations de lipides dans le plasma (21). Les personnes qui font de l'exercice vivent plus longtemps (22, 23) et l'association favorable persiste apres correction des facteurs confondants. Une meta-analyse recente des resultats de 10 essais cliniques randomises realises sur des patients ayant eu un infarctus du myocarde a montre qu'une reeducation cardiaque tres complete, comprenant des exercices et une reduction des facteurs de risque, diminuait la mortalit6 totale et cardio-vasculaire de 25% (24); les resultats ont ete semblables en ce qui concerne les etudes dans lesquelles la reeducation comprenait d'abord des exercices, avec un certain degre d'intervention sur les facteurs de risque, et celles qui mettaient l'accent sur les facteurs de risque en y ajoutant des exercices ou des conseils quant A l'activite physique. Dans 80% des cas, la mort subite d'hommes d'une quarantaine d'annees A la suite d'un effort est due A une cardiopathie ischemique. Dans environ un tiers de ces cas, on s'est aperqu, apres avoir examin6 les dossiers relatifs A la pression arterielle, qu'il y avait une hypertension, ce qui laisse a penser que les patients atteints d'hypertension risquent davantage de mourir subitement pendant un effort. I1 est rare que les femmes decedent soudainement a la suite d'un effort. Recommandations On peut recommander 1'exercice physique et d'au- tres mesures non medicamenteuses aux sujets at- teints d'hypertension legere ou en complement d'un traitement medicamenteux dans les cas d'hyperten- sion plus grave. On ne sait pas si ces diverses mesures ont des effets simplement additifs ou synergiques sur la tension artdrielle. I1 est propose de suivre les directives habituelles d'instauration d'un traitement medicamenteux (25). Des indica- tions detaillees sur les exercices et des encourage- ments reguliers sont n6cessaires pour am6liorer l'observance, de meme qu'un suivi. WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991. 273 Ligue mondiale contre l'Hypertension Caract6ristiques des exercices recommand6s Type d'effort. D'apres les resultats d'etudes pu- bliees, les exercices d'endurance sont preferables a tout autre. Ils comprennent la marche, la course, le cyclisme, la natation, le ski de fond et la gymnasti- que. Frequence, duree et intensite de 1'effort. Les etudes epidemiologiques montrent que les personnes qui sont plus actives physiquement ont une tension arterielle plus basse que celles qui sont moins actives (2-8). L'effet d'un mode de vie actif sur la tension arterielle n'a jamais ete etudie. Les etudes d'inter- vention ont utilise des programmes d'entrainement structures qui, outre le type d'effort, se caracterisent par la dur6e de l'entrainement, la frequence, la duree par seance et l'intensit6 de l'effort. Un effet favorable sur la capacite de travail physique et probablement sur la tension arterielle peut etre obtenu en combinant differemment ces caracteristi- ques. Des efforts peu intenses demandent plus de temps que des efforts intenses pour aboutir au meme resultat. Trois sdances hebdomadaires de 45 minutes a 60-70% de la capacite maximale pendant un mois (11) et trois seances hebdomadaires de 60 minutes a 47% de la capacite maximale pendant deux mois et demi (26) ont donne des resultats analogues. L'effort peut donc etre adapte a chaque patient. Certains feront du cyclisme moderement ou marche- ront d'un bon pas pendant 30 a 60 minutes, trois a cinq fois par semaine tandis que d'autres pourront faire du velo plus intensement ou courir pendant 20 a 30 minutes trois fois par semaine. Les conseils aux patients devraient etre donnes sous une forme facile a comprendre; 1) Type, frequence et duree. Exemples: - marche rapide cinq fois par semaine pendant 30 minutes; - course (jogging) trois fois par semaine pendant 20 minutes. 2) Intensit6. L'intensitd peut etre exprimee par le niveau de fatigue per,ue; par exemple: "Vous devriez pouvoir parler pendant l'exercice; sinon, diminuez l'effort". L'intensite de l'effort peut aussi etre fondee sur la frequence cardiaque. La frequence cardiaque (FR) a laquelle on conseille au sujet de s'entrainer peut etre calculee d'apres la formule: FR pendant l'effort = FR au repos + (X% de (FR maximale - FR au repos)) avec X < 50%: effort leger X = 50-70%: effort modere et X > 75%: effort intense. La frequence cardiaque maximale peut etre determinee avec pr6cision par une epreuve d'effort. Elle peut aussi etre calculee d'apres l'equation: FR maximale = 220-age en annees, mais cette formule n'est pas tres exacte; la variation de la frequence cardiaque maximale depend de l'age dans une proportion d'environ 40%. De plus, les anti- hypertenseurs, en particulier les beta-bloquants, modifient la frequence cardiaque pendant l'effort. Si d'apres cette formule, l'intensite de 1'effort initial semble inappropriee, il est possible de l'adapter individuellement. En g6neral, il est prudent de commencer par un effort leger a modere et de l'intensifier progressive- ment en fonction des possibilites du sujet. Mise en ceuvre La plupart des patients hypertendus ont la quaran- taine ou plus et n'ont jamais fait d'exercice regu- lierement. Une activit6 physique reguliere suppose- ra donc des changements dans leur mode de vie et necessitera des encouragements reguliers et un suivi. Des programmes de groupes pourraient etre un facteur d'encouragement. Bilan prealable de I'hypertendu L'hypertension constitue un facteur de risque de morbidite et de mortalite cardio-vasculaires. Un electrocardiogramme au repos devrait etre inclus dans le bilan de l'hypertendu. De plus, avant de debuter un programme d'entramnement physique, il est recommand6 de soumettre les patients qui etaient auparavant sedentaires a une epreuve d'ef- fort, en particulier lorsqu'il existe d'autres facteurs de risque (tabac, obesite ou hyperlipidemie) ou lorsque le patient se plaint de dyspnee ou de douleurs thoraciques. Pour formuler des avis sur l'intensite de l'effort, il est bon de savoir quelle est la capacite d'effort du patient et de connaitre les modifications de sa frequence cardiaque pendant l'effort. En cas d'hypertrophie ventriculaire gauche, il est conseille d'etre prudent et un effort de faible intensite est recommande. En cas de cardiopathie ischemique, il est preferable qu'au debut, les exer- cices s'inscrivent dans un programme surveille. Traitement medicamenteux pendant 1'entrafnement I1 faut etre prudent dans le choix des antihyperten- seurs (9). Les beta-bloquants peuvent avoir un effet defavorable sur un effort prolonge sub-maximal; la duree d'un effort a 50-60% de la consommation maximale d'oxygene diminue de 40 a 50% sous WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.274 L'exercice physique dans la prise en charge de I'hypertension l'effet de beta-bloquants non selectifs et d'environ 20% avec des beta-bloquants selectifs. La diminu- tion de la consommation maximale d'oxyg6ne est en moyenne de 7%. Les diuretiques, en particulier lors d'un traitement de courte durde, r6duisent la capa- cite d'effort, probablement en diminuant le volume plasmatique; on ne dispose d'aucune donnee quant aux effets d'un traitement diurdtique A long terme sur la capacite d'effort. Les medicaments qui redui- sent les resistances vasculaires systemiques (comme les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les alpha-bloquants) n'ont aucun effet sur la capacit6 d'effort mais les alpha-bloquants peuvent entrainer une hypotension symptomatique apres l'effort. Les beta-bloquants, A l'inverse des antagonistes calciques, peuvent diminuer la r6ponse cardio-vasculaire A l'entralnement physique. Conclusion Les programmes d'exercice physique peuvent contribuer au traitement de l'hypertension, accroi- tre le sentiment de bien-etre et ameliorer l'esperan- ce de vie. Ils ne doivent pas etre trop intensifs et peuvent etre congus de maniere A s'inserer dans les activites quotidiennes du patient. Bibliographie 1. Bouchard, C. & Malina, R.M. Genetics of physiologi- cal fitness and motor performance. Exercise and sport science reviews, 11: 306-339 (1983). 2. Miall, W.E. & Oldham, P.D. Factors influencing arterial blood pressure in the general population. 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