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Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

May 14, 2014 World Health Organization

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PROGRAMME VIH/SIDA

RAPPORT OMS 2012 SUR LA RÉSISTANCE DU VIH AUX ANTIRÉTROVIRAUX

PROGRAMME VIH/SIDA

RAPPORT OMS 2012 SUR LA RÉSISTANCE DU VIH AUX ANTIRÉTROVIRAUX

Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS: Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux. 1. Agents anti VIH - usage thérapeutique. 2. Résistance virale aux médicaments - effets des médicaments et des substances chimiques. 3. Infections à VIH - traitement médicamenteux. 4. Infections à VIH – épidémiologie. 5. Surveillance de la population. 6. Surveillance sentinelle. 7. Pays en voie de développement. I.Organisation mondiale de la Santé. ISBN 978 92 4 250393 7 © Organisation mondiale de la Santé 2014 Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@ who.int . Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. (classification NLM : QV 268.5)

Réalisation : L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Suisse Imprimé par les Services de production de documents de l’OMS, Genève, Suisse.

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

TABLE DES MATIÈRES Acronymes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 3 5 9 9 9 10 10 10 10 11 11 12

Remerciements.

Résumé d’orientation .. 1. Introduction.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1 Vue d’ensemble .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Structure du rapport .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Déterminants de la résistance du VIH aux antirétroviraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Facteurs liés à des schémas thérapeutiques ou des antirétroviraux particuliers .. . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Facteurs liés au virus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Facteurs liés aux patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 Facteurs programmatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Stratégie mondiale de l’OMS pour la surveillance et le suivi de la résistance du VIH aux antirétroviraux. . 1.5 Remarques sur les sources de données et les méthodes utilisées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Résistance du VIH aux antirétroviraux dans les pays à revenu élevé.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 18

2.1 Résistance du VIH aux antirétroviraux dans les populations infectées récemment ou de manière chronique n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Résistance du VIH aux antirétroviraux acquise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Résistance du VIH aux antirétroviraux transmise dans les pays à revenu faible ou moyen .. 3.1 Vue d’ensemble .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Revue de la littérature sur la résistance du VIH aux antirétroviraux dans les populations n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux, infectées récemment ou de manière chronique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Enquêtes OMS pour évaluer la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise. . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Vue d’ensemble .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Classification des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise. . . . . . . 3.3.3 Analyse groupée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Prévalence des mutations de résistance du VIH aux antirétroviraux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 20 20 21 . 21 23 25 27

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

4. Résistance du VIH aux antirétroviraux acquise dans les pays à revenu faible ou moyen ..

4.1 Vue d’ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.2 Revue de la littérature sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise dans les pays à revenu faible ou moyen...... 30 4.3 Enquêtes OMS pour évaluer la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.3.1 Vue d’ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.3.2 Résistance du VIH aux antirétroviraux avant la mise en route d’un traitement antirétroviral de première intention (données de référence des enquêtes) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.3.3 Résistance du VIH aux antirétroviraux acquise chez les personnes sous traitement antirétroviral de première intention en échec thérapeutique à 12 mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5. Indicateurs d’alerte précoce.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41 41 43

5.1 Vue d’ensemble .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Version révisée des objectifs chiffrés et des indicateurs d’alerte précoce. .

6. Conclusions.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 48 58

Annexe 1. Notes méthodologiques . .

Annexe 2. Tableaux et figures supplémentaires.

ACRONYMES 3TC lamivudine ABC abacavir ARN acide ribonucléique ARV antirétroviral AZT zidovudine CRF forme recombinante circulante en anglais circulating recombinant form d4T stavudine ddI didanosine EFV éfavirenz ETR étravirine FTC emtricitabine IC intervalle de confiance INNTI inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INTI inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse IP inhibiteur de la protéase MRAS mutations de résistance aux antirétroviraux pour la surveillance NFV nelfinavir NVP névirapine OMS Organisation mondiale de la Santé PCR amplification génique en anglais polymerase chain reaction PR protéase PTME prévention de la transmission mère-enfant du VIH RPV rilpivirine RT transcriptase inverse en anglais reverse transcriptase RTI inhibiteur de la transcriptase inverse en anglais reverse transcriptase inhibitor RT-PCR amplification génique précédée d’une transcription inverse en anglais reverse transcriptase-polymerase chain reaction TAM mutations associées à une résistance aux analogues de la thymidine en anglais thymidine analogue resistanceassociated mutations TAR traitement antirétroviral TDF ténofovir UNGASS session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida en anglais United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS VIH virus de l’immunodéficience humaine

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

REMERCIEMENTS

e rapport a été élaboré par Silvia Bertagnolio (Département VIH/sida, Organisation mondiale de la Santé), Michael R. Jordan (Département VIH/sida, Organisation mondiale de la Santé), Jhoney Barcarolo (consultant) et Neil Parkin (consultant, Data First Consulting, Inc.). Silvia Bertagnolio a conçu le plan d’analyse et assuré la coordination générale. Tous les membres de cette équipe restreinte ont participé à l’examen, à l’analyse et à l’assurance de la qualité des données, à la rédaction et à la révision du rapport ainsi qu’à l’élaboration des figures et des tableaux. Martina Penazzato a apporté son assistance pour la recherche et l’examen et Adil Bahalim a fourni un appui à la gestion des données. Nous tenons à remercier Jos Perriens, coordinateur de l’équipe Technologies and Commodities, qui a bien voulu revoir différentes versions préliminaires de ce rapport. Ce travail n’aurait pas été possible sans la collaboration dans les pays des administrateurs et du personnel des programmes de lutte contre le sida qui ont fourni les données de surveillance sur lesquelles repose ce rapport. Son élaboration et sa publication ont également bénéficié d’une généreuse contribution financière de la Fondation Bill et Melinda Gates. Nous sommes sincèrement reconnaissants envers Christine Rousseau et Chris Duncombe pour leur appui constant. Nous tenons à exprimer notre gratitude à Diane Bennett, qui a beaucoup contribué à l’élaboration de la stratégie de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en matière de surveillance et de suivi de la résistance du VIH aux antirétroviraux (ARV), et à Karen Kelley, en particulier pour ses travaux importants visant à améliorer les orientations et les outils concernant l’utilisation des indicateurs d’alerte précoce.

Nous souhaitons également remercier : Annemarie Wensing, Elliot Raizes, Scott Hammer, Raph Hamers et Mark Wainberg (président en exercice du HIVResNet) pour leur examen du rapport et leurs précieuses observations sur ses versions préliminaires ; John Gregson, Daniel Davis, Andrew Phillips et Valentina Cambiano pour l’analyse statistique ; Daniel Davis et Ravi Gupta pour leur contribution à la revue systématique de la résistance aux ARV acquise et de la résistance aux ARV transmise ; Andrea De Luca, Anna Hearps, Mark Wainberg, Scott Hammer et Wataru Sugiura pour leur contribution au chapitre sur la résistance dans les pays à revenu élevé ; les membres du réseau HIVResNet pour leur aide précieuse à l’élaboration des méthodes d’enquête sur la résistance aux ARV, et particulièrement Mark Myatt, Don Sutherland, Annemarie Wensing, Anne-Mieke Vandamme, Jonathan Schapiro, Rami Kantor et Robert Shafer pour leur contribution à l’interprétation des données des enquêtes OMS ainsi que Tommy Liu, Robert Shafer, Anne-Mieke Vandamme et Tulio de Oliveira pour leur aide en matière d’analyse du séquençage et d’interprétation de la résistance aux ARV. Nous tenons à remercier sincèrement Tobias F. Rinke de Wit, Raph Hamers et Kim Sigaloff pour avoir mis à disposition les données de PharmAccess African Studies to Evaluate Resistance (PASER) ainsi que les Centres de Lutte contre la Maladie (CDC) des États-Unis d’Amérique pour leur contribution à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie en matière de résistance du VIH aux ARV. Les laboratoires membres du réseau de l’OMS sur la résistance du VIH aux ARV ont joué un rôle essentiel pour la production de données de qualité en matière de surveillance de la résistance aux ARV. Les auteurs souhaitent remercier Chunfu Yang (International Laboratory Branch, CDC/GAP, Atlanta), Martine Peeters (Laboratoire Rétrovirus IRD, Montpellier) et Paul Sandstrom (PHAC, Ottawa) pour leur aide à la réalisation de tests de génotypage sur les échantillons des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV. Les auteurs souhaitent remercier également tous les autres membres du réseau pour avoir permis la production de données de surveillance de qualité : • • • • • Ramatou Toure et Christiane Adje (RETRO CI, Abidjan, Côte d’Ivoire) ; Almaz Abebe et Libsework Muluneh (HIV and Other Viral Disease Research, EHNRI, Addis Abeba, Éthiopie) ; Avelin Aghokeng (IMPM-IRD/CREMER, Yaoundé, Cameroun) ; Clement Zeh (KEMRI/CDC HIV Research Laboratory, Kisumu, Kenya) ; Coumba Toure Kane et Souleymane Mboup (Service de Bactériologie-Virologie, CHU Le Dantec, Dakar, Sénégal) ;

• Mariza Morgado et Jose Carlos Couto Fernandez (Laboratory of AIDS and Molecular Immunology, Oswaldo Cruz Foundation – FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brésil) ; • Luke Hanna [Department of Clinical Research Tuberculosis Research Centre (ICMR), Chennai, Inde] ; • Srikanth Tripathy et Ramesh Paranjape (National AIDS Research Institute, Indian Council of Medical Research, Pune, Inde) ; • Siriphan Saeng-aroon (National Institute of Health, Department of Medical Sciences, Nonthaburi, Thaïlande) ; • Ruengpung Sutthent (Department of Microbiology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thaïlande) ; • Shao Yiming [Division of Research on Virology and Immunology (DRVI), NCAIDS, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing, Chine] ; • Ping Zhong (Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai, Chine). Nous remercions également les personnels OMS des bureaux régionaux et bureaux pays : Emil Asamoah-Odei, Richard Banda, Fatim Cham, Christopher Dye, Guy-Michel Gershy-Damet, Noreen Jack, Patrick Kombate-Noudjo, Paul Assimawe Pana, Brian Pazvakavambwa, Giovanni Ravasi, Nirina Razakasoa, Padmini Srikantiah et Dongbao Yu

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RÉSUMÉ D’ORIENTATION

la fin de l’année 2011, plus de huit millions de personnes recevaient un traitement antirétroviral (TAR) dans les pays à revenu faible ou moyen, soit 26 fois plus qu’en 2003. Bien qu’un TAR approprié et des niveaux d’observance très satisfaisants permettent de réduire la résistance du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) aux antirétroviraux (ARV), un certain niveau de résistance aux ARV est inévitable chez les personnes sous traitement. En 2004, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a donc mis en place une surveillance mondiale de la résistance du VIH aux ARV dans le but de suivre de façon adéquate l’émergence de ce phénomène lors de l’élargissement de l’accès au TAR dans les pays. Ce rapport passe en revue les données sur la résistance du VIH aux ARV dans les pays à revenu faible ou moyen entre 2003 et 2010 et aboutit à trois conclusions. Premièrement, avec l’extension du TAR ces huit dernières années, des signes d’augmentation de la prévalence de la résistance du VIH aux ARV transmise, notamment aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), ont été observés dans les populations récemment infectées des zones étudiées. Cependant, bien qu’en augmentation, cette résistance aux ARV transmise n’a pas atteint les niveaux prédits que devait entraîner, selon certains, l’élargissement rapide de l’accès au TAR. Deuxièmement, en ce qui concerne la résistance aux ARV acquise, les enquêtes OMS montrent que si les personnes en échec virologique sont mises sous schéma thérapeutique de deuxième intention peu de temps après l’échec virologique, les associations thérapeutiques standard de deuxième intention ont toutes les chances d’être efficaces chez une majorité des patients ayant connu un échec pour un TAR de première intention. Troisièmement, la surveillance de la résistance du VIH aux ARV apporte des informations importantes sur l’efficacité réelle des programmes et des services de TAR. Le suivi du fonctionnement des programmes de TAR dans 50 pays, par le biais des indicateurs d’alerte précoce de la résistance aux ARV recommandés par l’OMS, met en évidence de sérieuses lacunes dans la prestation de services et la performance des programmes. Ces insuffisances concernent en particulier les systèmes d’achat et de distribution, l’observance du traitement et la rétention des patients dans les services de consultation. Bien que de plus en plus de données sur la résistance du VIH aux ARV soient disponibles dans les pays à revenu faible ou moyen, le manque de données de surveillance au fil du temps limite la possibilité d’établir des tendances. A mesure que la couverture du TAR augmente, tout programme national devrait réaliser une surveillance systématique de la résistance aux ARV transmise et de la résistance aux ARV acquise afin d’optimiser la planification et la gestion du programme et afin d’orienter la politique de TAR.

Explications sur la résistance aux ARV Il existe deux catégories de résistance du VIH aux ARV : • La résistance transmise, survenant lorsqu’une personne qui n’était pas infectée est contaminée par un virus résistant aux ARV ; et • La résistance acquise, survenant lorsque la pression de sélection exercée par les ARV entraîne l’émergence de mutations de résistance chez une personne sous TAR. La mise en œuvre d’une surveillance systématique de la résistance du VIH aux ARV transmise et de la résistance du VIH aux ARV acquise est capitale. Les enquêtes OMS destinées à évaluer la résistance aux ARV transmise permettent d’alerter les administrateurs de programme sur l’existence de virus résistants aux ARV dans des populations récemment infectées de zones géographiques spécifiques. Les enquêtes OMS pour évaluer la résistance acquise du VIH aux ARV donnent une estimation de la prévalence et du profil de la résistance au moment de la mise en route du TAR ainsi que de la proportion de personnes ayant obtenu une suppression de la charge virale à 12 mois dans les sites sentinelles. Ces enquêtes permettent en outre de décrire la résistance aux ARV dans les populations en échec thérapeutique.1

Résistance aux antirétroviraux dans les pays à revenu élevé Les données suggèrent que 10 à 17 % des personnes n’ayant jamais reçu d’ARV et traitées en Australie, au Japon, aux États-Unis d’Amérique et en Europe sont infectées par un virus résistant à au moins un ARV. Ces niveaux de résistance aux ARV sont apparus à la fin des années 1990, peu de temps après l’introduction du TAR dans de nombreux pays à revenu élevé, mais sont restés stationnaires depuis. La proportion de personnes obtenant un succès thérapeutique (suppression de la charge virale) a augmenté au fil du temps, freinant ainsi l’émergence de la résistance aux ARV acquise et sa transmission ultérieure.

1 Les enquêtes OMS pour évaluer la résistance aux ARV transmise et la résistance aux ARV acquise ne sont pas conçues pour être représentatives au niveau national. En outre, les zones étudiées peuvent varier considérablement d’un pays à un autre et au fil du temps ; il n’est donc pas toujours possible ni approprié de généraliser.

Les données sur la résistance du VIH aux ARV constituent le fondement de la sélection des futurs schémas thérapeutiques de première intention et de l’identification des traitements de deuxième intention les plus efficaces destinés aux patients ayant connu un échec pour un TAR de première intention. Ces données permettent aussi la sélection d’approches optimales pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH ainsi que pour les prophylaxies pré- et post-exposition.

Résistance aux ARV transmise dans les pays à revenu faible ou moyen Une revue systématique de la littérature suggère que la prévalence de la résistance aux ARV dans certains pays à revenu faible ou moyen a augmenté entre 2003 et 2010, culminant à 6,6 % en 2009 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 5,1 %–8,3 %). Une analyse groupée, réalisée à partir de données provenant d’enquêtes OMS et ciblant des personnes récemment infectées, indique que les niveaux de résistance aux INNTI semblent en augmentation, en particulier dans les zones étudiées en Afrique où la prévalence de la résistance aux INNTI a atteint 3,4 % (IC à 95 % : 1,8 %–5,2 %) en 2009. Il n’existe pas de données montrant clairement une augmentation des niveaux de résistance du VIH aux autres classes d’ARV. La prévalence de la résistance a été classifiée comme étant modérée (5 % à 15 %) dans 20 (28 %) des 72 enquêtes OMS sur la résistance aux ARV transmise menées entre 2004 et 2010 (figure 1). La proportion d’enquêtes faisant état d’une prévalence modérée de la résistance aux ARV transmise est passée de 18 % au cours de la période allant de 2004 à 2006 à 32 % au cours de la période allant de 2007 à 2010 (tableau 1). Ces résultats méritent une attention particulière. S’ils sont confirmés et attestés dans de plusieurs zones d’un même pays, il est recommandé de conduire au plus vite une étude pour en comprendre les déterminants et les implications en termes de politique sanitaire.

Figure 1 Distribution géographique des enquêtes OMS ayant signalé des niveaux modérés (5 % à 15 %) de résistance à une classe d’antirétroviraux, quelle qu’elle soitaa 2004–2010

Pays ayant communiqué des résultats d’enquêtes OMS of faisant état d’un niveau to modéré résistance à une classe d’ARV, quelle qu’elle soit, 2004–2010 Country reporting survey with moderate level drug resistance any de class, 2007–2010 Pas de données disponibles n’a pas participé No data available or notou participating in aux theenquêtes survey

Not applicable Sans objet

a Les zones étudiées variaient considérablement d’un pays à un autre et au fil du temps.

Tableau 1 Fréquence des enquêtes OMS ayant signalé une prévalence modérée de la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise, par période (avant 2007 ou à partir de 2007)a Nombre (%) d’enquêtes où la prévalence est modérée (5 % à 15 %) Années 2004–2006 2007–2010 Nombre total d’enquêtes 22 50 Quelle que soit la classe d’ARV 4 (18 %) 16 (32 %) INNTI 1 (5 %) 11 (22 %) INTI 3 (14 %) 7 (14 %) IP 0 (0 %) 2 (4 %)

a Période à partir de ou jusqu’à la valeur médiane.

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Les données disponibles, résumées dans la figure 2, suggèrent que des niveaux élevés de couverture du TAR étaient associés à une augmentation de la prévalence de la résistance transmise aux INNTI, tels que la névirapine (NVP) et l’éfavirenz (EFV). Toutefois, l’augmentation observée de la résistance du VIH aux ARV est restée peu importante en regard de la mise à l’échelle considérable de la couverture du TAR. L’extension du TAR dans les zones étudiées n’a donc pas provoqué d’augmentation inattendue de la résistance aux ARV transmise.

Figure 2 Relation entre la couverture du traitement antirétroviral et la prévalence des mutations de résistance transmises aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse 20 % Prévalence des mutations de résistance aux INNTI : % de génotypes 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8% 6% 4% 2% 0% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % Couverture du TAR : % de personnes vivant avec le VIH recevant un TAR Valeur de p après ajustement pour tenir compte de la région = 0,039 ; odds ratio pour chaque augmentation de 10 % de la couverture du TAR = 1,49 (IC à 95 % : 1,07–2,08).

Afrique de l’Est Afrique australe Afrique de l’Ouest et centrale Asie du Sud-Est Pacifique occidental Autre

Résistance aux ARV acquise dans les pays à revenu faible ou moyen Les données de 36 enquêtes OMS pour évaluer la résistance du VIH aux ARV acquise couvrant 12 pays et portant sur plus de 5000 personnes entre 2006 et 2010 indiquent que la prévalence de la résistance à un ARV quelconque est passée de 4,8 % (IC à 95 % : 3,8 %–6,0 %) en 2007 à 6,8 % (IC à 95 % : 4,8 %–9,0 %) en 2010 chez les personnes débutant un TAR. Un succès thérapeutique (suppression de la charge virale) était obtenu chez environ 90 % des patients vivants et toujours sous TAR après 12 mois. Soixante-douze pourcent des personnes en échec virologique présentaient une résistance, le plus souvent aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et/ou aux INNTI. Les 28 % restants ne présentaient pas de mutation de résistance, l’échec thérapeutique s’expliquant alors par d’autres raisons, telles qu’une très faible observance ou une interruption prolongée du TAR. Chez ces personnes, il est possible que le traitement ait été changé inutilement pour un schéma thérapeutique de deuxième intention plus coûteux. Les profils de mutations de résistance, observés chez les personnes en échec thérapeutique 12 mois après la mise en route d’un TAR de première intention, suggèrent qu’un TAR standard de deuxième intention [composé de deux ARV de la classe des nucléosides et d’un inhibiteur de la protéase (IP) potentialisé] instauré peu de temps après l’échec virologique permettrait d’obtenir une suppression de la charge virale dans la majorité des cas Au total, environ 18 % des personnes sous TAR étaient perdues de vue ou en échec thérapeutique sans qu’aucune mutation de résistance ne soit détectée. Étant donné que ces personnes ont vraisemblablement interrompu leur traitement, il est fortement probable qu’elles soient porteuses d’un virus résistant aux ARV. La prévalence réelle de la résistance du VIH aux ARV pourrait alors être considérablement plus élevée que les niveaux détectés dans les enquêtes. D’où le besoin de rechercher activement les perdus de vue et d’améliorer le suivi des patients et du conseil en matière d’observance.

Surveillance en vue de la prévention La surveillance systématique des facteurs programmatiques connus pour favoriser l’émergence de la résistance du VIH aux ARV est un élément clé de la prévention de ce phénomène. La stratégie mondiale de l’OMS pour la surveillance et le suivi de la résistance du VIH aux ARV recommande l’utilisation d’un ensemble minimum d’indicateurs d’alerte précoce de la résistance aux ARV dans tous les sites de TAR. Ces indicateurs permettent d’identifier les facteurs connus pour être associés à la résistance du VIH aux ARV ayant besoin d’être améliorés, afin que des mesures correctives appropriées soient mises en place au niveau des sites de consultation et/ou du programme. Ces indicateurs évaluent : • Le niveau d’observance du traitement par les populations (retrait des ARV dans les délais) ; • Si les pharmacies dispensent des schémas thérapeutiques susceptibles de favoriser l’émergence d’une résistance aux ARV, tels que les monothérapies et les bithérapies (pratiques de dispensation) ; • L’existence de ruptures de stock pour les ARV dispensés habituellement (continuité de la délivrance des ARV) ; et • Le degré de rétention des personnes dans les services de soins des consultations de TAR. Le suivi de la suppression de la charge virale à 12 mois est un indicateur supplémentaire qu’il est recommandé d’utiliser dans les sites où la mesure de la charge virale est réalisée en routine. Depuis 2004, 50 pays ont expérimenté le suivi de ces indicateurs dans des sélections de cliniques de TAR. Bien que les données obtenues ne permettent pas d’extrapoler des tendances et des conclusions à l’échelle mondiale, elles ont montré qu’une proportion considérable de cliniques de TAR souffraient d’importantes lacunes dans la prestation de services et la performance des programmes, en particulier en ce qui concerne les systèmes d’achat et de distribution, l’observance des patients au traitement et leur rétention dans les services de consultation.

Conclusions Dans un contexte de croissance continue de la couverture du TAR, certains signes pointent vers une augmentation de la résistance aux ARV transmise dans les zones étudiées. La résistance du VIH aux ARV acquise continue à diminuer l’efficacité des traitements chez les personnes sous TAR. Cependant, les données disponibles suggèrent que, malgré l’extension rapide de la couverture du TAR, la résistance aux ARV demeure dans la limite des niveaux escomptés dans les zones étudiées. Il n’est donc pas justifié de modifier les directives du TAR pour le moment. Des actions concertées sont nécessaires pour préserver l’efficacité future du TAR. Il est recommandé que les programmes de TAR surveillent la qualité des services qu’ils dispensent en utilisant les indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV. Des mesures correctives devraient être mises en place sitôt détectés des problèmes en matière de performance. En outre, les programmes devraient effectuer une surveillance systématique de la résistance du VIH aux ARV chez les personnes en échec thérapeutique et dans les populations récemment infectées. Dans de nombreux pays et malgré des efforts soutenus, la surveillance systématique de la résistance du VIH aux ARV n’a pas progressé au même rythme que l’extension du TAR. Cette situation limite la capacité à évaluer de façon fiable les tendances dans le temps. Au travers de son réseau d’institutions partenaires, l’OMS s’engage à assurer le suivi de la résistance du VIH aux ARV au niveau mondial, à promouvoir la généralisation de la surveillance systématique par des méthodes normalisées et grâce à une mobilisation accrue de fonds nationaux et internationaux dédiés à la surveillance de la résistance.

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

1. INTRODUCTION 1.1 Vue d’ensemble Depuis leur introduction, les traitements de l’infection par le VIH ont sauvé des millions de vies. Alors que la couverture du traitement antirétroviral (TAR) continue de croître, l’émergence d’un certain degré de transmission de la résistance du VIH aux ARV est inévitable. Des niveaux significatifs de résistance aux ARV dans la population pourraient potentiellement restreindre les options thérapeutiques futures et augmenter le coût du traitement en rendant nécessaire l’utilisation de nouveaux schémas d’ARV plus coûteux. L’expérience de nombreux pays montre toutefois que la résistance du VIH aux ARV peut faire l’objet d’une surveillance et que des mesures peuvent être prises pour limiter son émergence. En termes simples, la résistance du VIH aux ARV se rapporte à la capacité de ce virus à se répliquer en présence d’antirétroviraux qui empêchent habituellement sa réplication. La résistance du VIH aux ARV est provoquée par des changements (mutations) dans la structure génétique du virus. Les mutations sont très fréquentes dans le cas du VIH car il se réplique très rapidement et ne contient pas les protéines nécessaires pour corriger les erreurs survenant au cours de ce processus. Ainsi, l’émergence d’un certain degré de résistance aux ARV est attendue chez les personnes sous traitement, même en cas de schéma thérapeutique approprié et de niveau d’observance optimal. (1) La résistance du VIH aux ARV transmise survient lorsqu’une personne précédemment non infectée est contaminée par un virus résistant aux ARV. La résistance du VIH aux ARV acquise survient lorsque la réplication du virus entraîne l’émergence de mutations chez une personne sous TAR. Le présent rapport vise à évaluer de manière générale les niveaux de résistance aux ARV transmise et de résistance aux ARV acquise dans certaines zones géographiques de pays à revenu faible ou moyen. Il se base sur deux sources de données distinctes : des enquêtes OMS menées pour évaluer la résistance aux ARV transmise et acquise selon les méthodes OMS normalisées ainsi qu’une vaste revue systématique de la littérature publiée sur ces deux types de résistance. Les résultats du suivi des indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV sont également présentés et commentés.

1.2 Structure du rapport Ce rapport est organisé de la manière suivante. Les objectifs du rapport sont exposés dans le chapitre 1. Les déterminants de la résistance du VIH aux ARV y sont également examinés et on y trouve aussi une description de la stratégie mondiale de l’OMS pour la surveillance et le suivi de la résistance du VIH aux ARV. Une vue d’ensemble de la résistance du VIH aux ARV dans les pays à revenu élevé est présentée dans le chapitre 2. Une revue systématique et une méta-analyse de la littérature publiée sur les niveaux et les tendances de la résistance aux ARV transmise dans certaines zones de pays à revenu faible ou moyen sont présentées dans le chapitre 3. Des données provenant d’enquêtes sur la résistance aux ARV transmise menées conformément aux méthodes OMS normalisées y sont également présentées. Une revue systématique de la littérature publiée sur les niveaux de résistance aux ARV acquise chez les patients en échec thérapeutique sous TAR de première intention dans certaines zones de pays à revenu faible ou moyen est présentée dans le chapitre 4. On y trouve également des données provenant d’enquêtes sur la résistance aux ARV acquise menées conformément aux méthodes OMS normalisées. Les résultats du suivi des indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV sont présentés dans le chapitre 5. Les conclusions générales sont exposées dans le chapitre 6. Des notes détaillées sur les méthodes utilisées pour l’obtention et l’interprétation des données présentées dans ce rapport se trouvent dans l’annexe 1. Des données et des tableaux supplémentaires provenant d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV sont fournis dans l’annexe 2.

1.3 Déterminants de la résistance du VIH aux antirétroviraux1 Les facteurs contribuant à la sélection de mutations de résistance aux ARV peuvent être regroupés en quatre grandes catégories : 1 facteurs liés à des schémas thérapeutiques ou des ARV particuliers ; 2 facteurs liés au virus ; 3 facteurs liés aux patients ; 4 facteurs programmatiques. 1.3.1 Facteurs liés à des schémas thérapeutiques ou des antirétroviraux particuliers La barrière génétique d’un schéma thérapeutique d’ARV est définie comme étant le nombre de mutations clés nécessaires pour surmonter la pression de sélection exercée par les ARV et joue un rôle important dans l’émergence de la résistance du VIH aux ARV. Les schémas thérapeutiques de première intention recommandés par l’OMS pour l’adulte et l’adolescent comprennent généralement un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) [névirapine (NVP) ou éfavirenz (EFV)] associé à une base formée par deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) [généralement zidovudine (AZT) ou ténofovir (TDF) associé à lamivudine (3TC) ou emtricitabine (FTC)].(3) Bien que l’efficacité réelle de ces schémas thérapeutiques ait été correctement établie (4–7) à la fois dans les pays à revenu élevé et dans les pays à revenu faible ou moyen,(8–10) il est reconnu que les schémas thérapeutiques basés sur un INNTI ont une barrière génétique à la résistance relativement plus basse que ceux basés sur un inhibiteur de la protéase (IP) potentialisé. Les schémas thérapeutiques basés sur un INNTI diffèrent d’un schéma à l’autre en termes de barrière génétique, cette dernière étant influencée par la composante d’INTI à laquelle l’INNTI est associé.(5, 11–13). Les schémas thérapeutiques basés sur un INNTI sont cependant beaucoup plus souvent à l’origine de la sélection d’une mutation de résistance aux ARV que les schémas basés sur un IP potentialisé, malgré des taux similaires de suppression virologique.(14, 15) Le risque d’émergence d’une résistance du VIH aux ARV peut être accru lors l’utilisation de schémas thérapeutiques sous-optimaux comprenant un ou deux ARV, suite à de mauvaises pratiques de prescription ou lors de l’emploi d’une dose unique de NVP pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME).(16) Les interactions médicamenteuses peuvent favoriser la sélection de mutations de résistance aux ARV en réduisant la concentration des ARV à des taux sous-optimaux. Il a 1 Ce sous-chapitre s’appuie largement sur la publication de Bertagnolio et al.(2)

par exemple été observé que la rifampicine peut diminuer de 20 % à 58 % le taux de NVP et de 26 % le taux d’EFV. (17, 18) En outre, les populations exposées à des ARV avant la mise en route d’un schéma thérapeutique de première intention sont également plus susceptibles de présenter une résistance aux ARV pré-thérapeutique,(19) ce qui conduit plus rapidement à un échec virologique et à l’acquisition plus fréquente d’une résistance du VIH aux ARV.(20, 21) L’utilisation de schémas thérapeutiques complexes avec un nombre élevé de comprimés à prendre est également associée à une diminution de l’observance, ce qui favorise la sélection de mutations de résistance aux ARV. (22, 23) En revanche, l’utilisation d’associations de médicaments à doses fixes peut améliorer l’observance, faciliter une prescription rationnelle et simplifier les achats de médicaments.(23) 1.3.2 Facteurs liés au virus La mise en évidence d’une résistance pré-thérapeutique du VIH aux ARV est fortement associée à l’échec virologique et à l’acquisition plus fréquente d’une résistance du VIH aux ARV après une année sous traitement de TAR de première intention basé sur un INNTI.(20, 24, 25) Des travaux de recherche ont montré que les personnes qui présentent une résistance du VIH aux ARV transmise ont plus tendance à accumuler d’autres résistances aux INTI quand elles sont en échec virologique ; ceci résulte en un nombre croissant de ces patients traités par un IP potentialisé associé à deux INTI n’ayant qu’une activité partielle ou aucune activité au moment du passage au traitement de deuxième intention.(26) En outre, la fréquence et les caractéristiques des profils de mutation peuvent également varier en fonction des soustypes de virus. Par exemple, après une exposition à une dose unique de NVP, on observe plus fréquemment une résistance du VIH aux ARV en cas de VIH-1 du sous-type D que du sous-type A.(27) Des données récentes suggèrent que l’émergence plus fréquente d’une mutation K65R chez les VIH-1 du sous-type C pourrait être due à la nature de la matrice d’acide ribonucléique (ARN) du sous-type C.(28) 1.3.3 Facteurs liés aux patients Il est largement admis que l’observance du TAR est une composante essentielle de la réussite du traitement, tant au niveau individuel que programmatique. Une observance insuffisante est un facteur prédictif de l’échec virologique,(29–33) de l’émergence d’une résistance du VIH aux ARV, de la progression de la maladie (34–36) et du décès.(37–39) L’extension continue du TAR dépend donc de la capacité des programmes à dispenser des soins en favorisant la minimisation des interruptions de traitement (par une délivrance continue des médicaments) et la maximisation de l’observance.

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Au niveau individuel, des études suggèrent qu’un certain nombre de facteurs peuvent être associés à une mauvaise observance: dépression non-traitée, toxicomanie, connaissance insuffisante de la maladie et du traitement, être un adolescent ou un jeune adulte, avoir une grande quantité de comprimés à prendre, des prises de médicaments fréquentes et le manque de mémoire. (40) L’observance peut être particulièrement difficile chez l’enfant pour différentes raisons, notamment du fait de formulations inadaptées et du manque de palatabilité des médicaments.(41–43) En outre, les enfants sont plus à risque de développer une résistance aux ARV car ils dépendent souvent des personnes qui s’occupent d’eux pour prendre leur traitement.(44) Si ces personnes sont elles-mêmes en mauvaise santé, elles peuvent ne pas être en mesure d’amener l’enfant à ses consultations, d’aller chercher ses médicaments en fonction des besoins ou de les lui donner au moment prévu. Les orphelins vivant avec le VIH ont souvent de grandes difficultés à observer leur traitement. Les orphelins placés en institution ont généralement de bons résultats en termes d’observance (les soins étant souvent fournis par des personnes ayant reçu une formation) alors que ceux élevés au sein des foyers des membres de leur famille ont de moins bons résultats et sont plus susceptibles d’abandonner ou de ne pas observer correctement les soins.(45) La stigmatisation et la discrimination associées au VIH peuvent également avoir un impact négatif sur l’observance. (46, 47) Il peut arriver notamment que les personnes vivant avec le VIH soient dissuadées de suivre leur traitement de façon adéquate parce qu’ils craignent de prendre leurs médicaments en présence d’autres personnes en raison du risque que leur séropositivité soit révélée par inadvertance. (48) 1.3.4 Facteurs programmatiques Les facteurs programmatiques, comme le manque de ressources humaines, l’insuffisance des infrastructures et la faiblesse des systèmes de gestion de la distribution des médicaments, peuvent également nuire à l’observance du traitement ainsi qu’à la rétention des patients dans les services de soins et faciliter l’émergence d’une résistance du VIH aux ARV au niveau de la population. Dans les pays à revenu faible ou moyen, la prise en charge de l’infection chronique à VIH reste un défi pour la plupart des systèmes de santé car elle nécessite des systèmes robustes et intégrés permettant d’aider les patients à observer correctement leur traitement et de retrouver ceux dont l’issue du traitement n’est pas connue. Un manque de ressources humaines associé à une forte affluence de patients peut être source de contraintes supplémentaires

en réduisant la disponibilité du personnel pour le conseil et le renforcement des messages en faveur de l’observance. Des travaux de recherche suggèrent qu’une diminution de la qualité et de l’intensité du suivi des patients dans les services de consultation de TAR peut être associée à une baisse de la rétention des patients dans les services de soins, ce qui conduit à des interruptions de traitement plus fréquentes et à un plus grand nombre de patients pour qui l’issue du traitement n’est pas connue.(49) En outre, un système fragile de gestion des achats et de la distribution des médicaments peut être la cause de ruptures de stock et d’omissions de doses d’ARV.(50–52) Des obstacles financiers et structurels, tels que l’insécurité alimentaire et les dépenses individuelles occasionnées par le transport et les tests de suivi, peuvent aussi être à l’origine d’interruptions de traitement et d’une observance sous-optimale.(53, 54) En l’absence de suivi systématique de la charge virale, qui est un indicateur d’échec thérapeutique plus sensible que les paramètres cliniques et immunologiques, certaines personnes peuvent rester en échec virologique pendant une période prolongée avant que le schéma thérapeutique ne soit changé.(3, 55) Bien que les modèles actuels de l’efficacité réelle du TAR n’aient permis d’arriver à aucun consensus en ce qui concerne la mise en œuvre d’un suivi systématique de la charge virale dans les pays à revenu faible ou moyen,(56–59) le maintien des patients sous un schéma thérapeutique basé sur un INNTI et devenu inefficace conduit à l’accumulation de mutations de résistance aux INTI multiples.(60)

1.4 Stratégie mondiale de l’OMS pour la surveillance et le suivi de la résistance du VIH aux antirétroviraux Une surveillance, un suivi et une évaluation systématiques ainsi qu’une recherche opérationnelle sont nécessaires pour comprendre l’émergence et la transmission de la résistance du VIH aux ARV au niveau de la population ainsi que les interactions entre ses différents déterminants. Dans la perspective d’un suivi adéquat de l’émergence de la résistance aux ARV, l’OMS a pris la tête de la création du Réseau mondial sur la résistance du VIH aux ARV (HIVResNet), composé de plus de 50 institutions internationales, experts et représentants des programmes nationaux de lutte contre le sida. En collaboration avec HIVResNet et avec le soutien de la Fondation Bill et Melinda Gates, l’OMS a élaboré une stratégie mondiale pour la surveillance et le suivi de la résistance du VIH aux ARV. (61) Cette stratégie a été conçue pour éclairer la prise de

décisions sur le choix optimal des schémas thérapeutiques d’ARV et pour identifier les ajustements programmatiques nécessaires à la minimisation de l’émergence de la résistance du VIH aux ARV. Elle comporte trois éléments d’évaluation principaux : (1) surveillance de la résistance du VIH aux ARV transmise dans les populations récemment infectées, (2) surveillance de la résistance du VIH aux ARV acquise dans les populations recevant un TAR et (3) suivi des indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV.(61) 1. Surveillance de la résistance du VIH aux ARV transmise dans les populations récemment infectées (chapitre 3). (62) La méthode d’enquête OMS pour l’évaluation de la résistance du VIH aux ARV transmise classe la prévalence de la résistance dans les populations récemment infectées d’une zone géographique donnée en trois catégories: faible (inférieure à 5 %), modérée (entre 5 % et 15 %) et élevée (supérieure à 15 %).(62, 63) Ces enquêtes utilisent autant que possible les restes d’échantillons collectés dans des populations d’intérêt (par exemple les femmes enceintes jeunes) et les données des enquêtes sérologiques effectuées en routine visant à obtenir une estimation de la prévalence de l’infection à VIH et déjà en place dans la plupart des pays. Les enquêtes sur la résistance du VIH aux ARV transmise permettent d’alerter les responsables de la planification des programmes de l’existence de la transmission de souches de VIH résistantes aux ARV. Les résultats peuvent aussi fournir des informations utiles dans le but de sélectionner les schémas en cours pour la PTME et les schémas thérapeutiques futurs d’ARV de première intention. 2. Surveillance de la résistance du VIH aux ARV acquise dans les populations recevant un TAR (chapitre 4). (64) Les enquêtes OMS prospectives sur la résistance du VIH aux ARV acquise sont menées dans les services sentinelles de consultation de TAR. Elles permettent d’obtenir une estimation de la prévalence ainsi que les profils de la résistance du VIH aux ARV dans les populations d’adultes et d’enfants en échec thérapeutique.(64) Une cohorte de personnes débutant un TAR de première intention est constituée dans chaque service sentinelle de consultation. Un test de génotypage à la recherche d’une résistance du VIH aux ARV est effectué chez les personnes commençant un TAR tandis qu’une quantification de l’ARN du VIH est réalisée au moment du passage au traitement de deuxième intention ou 12 mois après le début du traitement chez les personnes qui continuent à recevoir un TAR de première intention. Chez les personnes présentant une charge virale détectable (plus de 1000 copies/ml), un test de

génotypage du virus est réalisé pour caractériser les mutations de résistance aux ARV. Ce seuil de 1000 copies/ml a été choisi pour définir l’échec thérapeutique en raison de la sensibilité et de la reproductibilité des tests de génotypage standard disponibles dans le commerce. Les résultats de ces enquêtes fournissent des données spécifiques à chaque site sur la suppression de la charge virale. Cette information est particulièrement pertinente pour les services de consultation et pour les programmes dans lesquels la charge virale n’est pas réalisée de manière systématique.1 3. Suivi des indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV (chapitre 5). (61) Les indicateurs d’alerte précoce permettent de surveiller les facteurs connus pour créer des situations favorables à l’émergence d’une résistance du VIH aux ARV dans des services de consultation donnés. Le suivi des indicateurs d’alerte précoce définit le contexte dans lequel les résultats des enquêtes sur la résistance du VIH aux ARV transmise ou sur la résistance du VIH aux ARV acquise sont interprétés, sans le recours aux tests de résistance. L’identification rapide de services de consultation où la performance n’est pas optimale contribue à la conception d’interventions appropriées susceptibles d’optimiser les soins et le traitement et de réduire le risque d’émergence d’une résistance du VIH aux ARV au niveau de la population. En plus de ces trois éléments d’évaluation principaux, l’OMS a élaboré une stratégie exhaustive pour les laboratoires d’analyse de la résistance du VIH aux ARV, comprenant un mécanisme d’affiliation des laboratoires et un système rigoureux d’assurance qualité des données sur le génotypage afin d’appuyer la surveillance de la santé publique.(65) En 2011, 27 laboratoires d’analyse de la résistance du VIH aux ARV avaient obtenu leur affiliation (figure 1.1).

1.5 Remarques sur les sources de données et les méthodes utilisées Lors de l’examen des niveaux agrégés et des tendances décrites dans les méta-analyses réalisées à partir de données d’études publiées sur la résistance du VIH aux ARV transmise ou sur la résistance du VIH aux ARV acquise (à l’exception des enquêtes OMS), il faut garder à l’esprit l’importante hétérogénéité des méthodes utilisées et des pays où ont été menées ces études. Bon nombre des études incluses ont été réalisées en utilisant des méthodes 1 Les données présentées ici ont été obtenues à partir de l’application de ce protocole. Une approche transversale destinée à évaluer la résistance aux ARV acquise a cependant été élaborée ; elle est en cours d’expérimentation en Namibie (section 7 de l’annexe 1).

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Figure 1.1 Laboratoires d’analyse de la résistance du VIH aux antirétroviraux agréés par l’OMS pour la surveillance de la santé publique, 2011

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Laboratoires agréés par l’OMS pour la surveillance de la résistance du VIH aux ARV Laboratoires en cours d’évaluation Sans objet

hétérogènes et sont susceptibles de différer en termes de population étudiée (pas infectées récemment ou de façon chronique), de cadre d’échantillonnage (par exemple sélection consécutive, de commodité ou aléatoire à partir de la population générale) et de méthodes de laboratoire (par exemple test à partir de gouttes de sang séché ou de plasma ou utilisation de différentes méthodes de génotypage). D’autres facteurs peuvent également avoir eu une influence sur certaines études, notamment la couverture du TAR, des variations dans les sous-types de VIH, la qualité des soins dans les programmes et dans les sites de TAR, le niveau de revenu des pays et la structure ou l’organisation des services de santé. Par conséquent, les estimations de la prévalence peuvent ne pas être représentatives au niveau national ou régional. Par ailleurs, les études incluses dans les métaanalyses ont rendu compte des données sur la résistance en fonction de différentes listes de mutations de résistance aux ARV reconnues internationalement. Des variations dans la façon dont certaines mutations ont été définies peuvent par conséquent avoir eu une influence sur les résultats de certaines études et donc sur les analyses agrégées. Cela peut être particulièrement vrai pour les estimations sur la résistance aux IP. Le nombre de pays à revenu faible ou moyen disposant de données sur la résistance du VIH aux ARV reste limité. En conséquence, les résultats et les conclusions présentés dans ce rapport peuvent être biaisés en faveur de programmes dont la performance est au-dessus de la moyenne. En soi, la réalisation d’enquêtes et/ou d’études sur la résistance aux ARV pourrait témoigner d’une préoccupation plus prononcée à garantir la qualité des programmes et la réussite du traitement.

Bien que les indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV aient été conçus pour être représentatifs au niveau national, les résultats transmis rendent compte d’une phase pilote et d’extension. Il est donc peu probable qu’ils soient caractéristiques d’un programme national de TAR en phase de fonctionnement. Les enquêtes OMS pour évaluer la résistance aux ARV transmise et la résistance aux ARV acquise ne sont pas conçues pour être représentatives au niveau national. En outre, les zones étudiées variaient considérablement d’un pays à un autre et au fil du temps. Il n’est donc pas toujours possible ni approprié de faire des généralisations. Néanmoins, les résultats de ces enquêtes sont destinés à alerter les administrateurs de programmes de l’existence de phénomènes de transmission et d’acquisition d’une résistance dans certaines zones géographiques d’un pays donné, qui selon les niveaux observés peuvent justifier de l’intensification de mesures politiques. Sauf indication contraire, les régions renvoient aux regroupements de pays selon les normes OMS.(66) Ce rapport mettant l’accent sur les pays à revenu faible ou moyen, le terme « Amérique latine et Caraïbes » est utilisé à la place de Région des Amériques. Pour les besoins du présent rapport, des regroupements en sous-régions ont été utilisés pour la Région africaine de l’OMS (Afrique de l’Est, Afrique australe et Afrique de l’Ouest et centrale) afin de mettre en évidence, le cas échéant, les profils qui s’appliquent ou sont spécifiques à un sous-ensemble de pays (les regroupements de pays en sous-régions sont détaillés dans la section 1 de l’annexe 1). L’Asie fait référence aux pays de la Région de l’Asie du Sud-Est et de la Région du Pacifique occidental pris ensemble. Tous les intervalles de confiance sont indiqués avec un niveau de significativité de 95 %.

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2. RÉSISTANCE DU VIH AUX ANTIRÉTROVIRAUX DANS LES PAYS À REVENU ÉLEVÉ RÉSULTATS CLÉS • D’après les données disponibles, entre 10 % et 17 % des patients n’ayant jamais reçu d’ARV en Europe, aux ÉtatsUnis d’Amérique, au Japon et en Australie présentent une résistance à au moins un ARV. • En ce qui concerne la résistance aux ARV acquise, les données indiquent que (i) la proportion de patients chez qui la suppression de la charge virale est complète a augmenté au fil du temps, ce qui réduit le risque d’émergence d’une résistance aux ARV acquise et de sa transmission ultérieure, et (ii) chez les patients en échec thérapeutique, le type de résistance le plus fréquemment observé est la résistance aux INTI, suivie de la résistance aux INNTI et aux IP.

ans la plupart des pays à revenu élevé, le traitement antirétroviral hautement actif est disponible depuis son introduction, à la fin des années 1990. Dans ces pays, une autre caractéristique des programmes de traitement de l’infection à VIH est l’utilisation à grande échelle de tests de génotypage des mutations de résistance aux ARV pour guider la prise en charge des cas et le suivi du traitement. Malgré des différences structurelles et socioéconomiques importantes, les pays à revenu faible ou moyen qui œuvrent à l’élargissement de l’accès au TAR peuvent mettre à profit l’expérience acquise dans les pays à revenu élevé.

résistance aux ARV transmise semblent avoir fortement diminué au fil du temps, passant de 11,5 % au cours de la période allant de 1985 à 2003 à 7,7 % au cours de la période allant de 2004 à 2009. Cette réduction était principalement due à un recul du niveau de résistance aux INTI, qui est passé de 8,0 % à 4,3 %, et de résistance aux IP, qui est passé de 3,3 % à 1,4 %. En revanche, la prévalence de la résistance aux INNTI avait très peu varié au cours de la même période, passant de 2,9 % à 3,2 %. Une étude portant sur 25 cohortes suivies dans différents pays européens entre 1998 et 2009 obtenait des résultats à peu près similaires. Dans un groupe de 10 056 personnes n’ayant jamais reçu d’ARV, 954 d’entre elles (9,5 %) présentaient au moins une mutation de résistance aux ARV.(2) Aux États-Unis d’Amérique, une étude du Center for AIDS Research [National Institutes of Health (NIH), Instituts nationaux de la Santé] portant sur 14 111 personnes et couvrant une période allant d’avant 2003 à 2008 faisait état d’une prévalence globale de la résistance génotypique à au moins un ARV s’élevant à 14,2 % (INNTI : 8,3 % ; INTI : 8,2 % ; IP : 4,2 %).(3) Dans les États de Washington et du Colorado, la prévalence globale de la résistance aux ARV était de 17 % (INNTI : 11 % ; INTI : 6 % ; IP : 3 %) chez 506 personnes dont l’infection à VIH était récente ou déjà ancienne.(4) À San Francisco, 16 % des 372 personnes avec un diagnostic d’infection aiguë ou de premier stade de l’infection à VIH posé entre 2002 et 2009 présentaient quant à elles une résistance à au moins un ARV.(5) Une étude, menée en 2006 dans 10 États et un département sanitaire de comté des États-Unis d’Amérique et portant sur 2030 personnes avec un diagnostic d’infection récente, faisait état d’une prévalence des mutations de résistance aux ARV de 14,6 % (INNTI : 7,8 % ; INTI : 5,6 % ; IP : 4,5 %). Une vaste revue de 45 études menées entre 1993 et 2008 (42 aux

2.1 Résistance du VIH aux antirétroviraux dans les populations infectées récemment ou de manière chronique n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux D’après les données disponibles, entre 10 % et 17 % des personnes n’ayant jamais reçu d’ARV en Europe, aux ÉtatsUnis d’Amérique, au Japon et en Australie présentent une résistance à au moins un ARV. En Europe, la prévalence de la résistance aux ARV était estimée à 10,9 % à l’issue d’une revue exhaustive de 75 études sur la résistance aux ARV transmise portant sur 23 209 personnes de 20 pays différents et publiée en 2009. La résistance aux ARV la plus fréquemment observée concernait les INTI, avec une prévalence de 7,4 %. La prévalence concernant les INNTI et les IP était respectivement de 3,4 % et 2,9 %. (1).1 Les niveaux de

1 La plupart des études n’ont pas fait de distinction entre les personnes infectées récemment et celles infectées de manière chronique.

États-Unis et 3 au Canada) établissait qu’environ 12,9 % des 8718 personnes étudiées étaient porteuses d’une résistance aux ARV. La prévalence de la résistance aux INTI était la plus élevée (7,4 %), suivie de la résistance aux INNTI (5,7 %) et aux IP (3,2 %).(1) Au contraire de ce qui est observé en Europe, cette analyse suggère que la prévalence de la résistance du VIH aux ARV aurait augmenté en Amérique du Nord, passant de 11,6 % avant 2001 à 14,3 % après 2003. Cette augmentation serait en grande partie due à une augmentation de la résistance aux INNTI, passant de 4,1 % à 8,3 %, pendant que la résistance aux INTI baissait, passant de 8,0 % à 6,4 %. Au Japon, la prévalence des mutations de résistance aux ARV avait doublé parmi les personnes récemment diagnostiquées, passant de 5,9 % en 2003 à 11,9 % en 2010,(6, 7) et la prévalence relative de la résistance selon la classe d’ARV s’était considérablement modifiée au cours de cette période. Avant 2007, la résistance aux INTI était plus élevée que la résistance aux INNTI et aux IP mais depuis 2007, la résistance aux IP est devenue la plus fréquente, atteignant 4,9 % en 2010. La résistance transmise aux INNTI semble moins fréquente au Japon que ce qui est observé dans d’autres pays à revenu élevé. En Australie, des travaux de recherche, menés entre 1992 et 2001 à Sydney sur un groupe de 185 personnes récemment infectées, montraient que les niveaux de résistance transmise aux inhibiteurs de la transcriptase inverse [en anglais reverse transcriptase inhibitor (RTI)] avaient culminé au milieu des années 1990, fortement diminué avec l’introduction du traitement combiné en 1996, puis s’étaient stabilisés autour de 10 % à 15 % entre 1999 et 2001.(8) Plus récemment, une évaluation de la résistance aux ARV, menée entre 1996 et 2007 dans le Victoria et sur 466 personnes récemment infectées, révélait une prévalence annuelle moyenne de la résistance aux ARV transmise de 16 %, principalement associée aux INTI et aux INNTI.(9) Les cas de mutations entraînant une résistance aux IP sont demeurés rares.

la forme la plus fréquente de résistance aux ARV chez les personnes en échec thérapeutique, suivie par la résistance aux INNTI et aux IP. Selon une étude menée dans 15 pays européens entre 2000 et 2004 sur 1988 personnes en échec thérapeutique, 80,7 % des participants présentaient au moins une mutation de résistance (INTI : 75,5 % ; INNTI : 48,5 % ; IP : 35,8 %). L’estimation de la résistance escomptée à la plupart des IP potentialisés était inférieure à 25 %.(10) Des résultats similaires étaient observés dans une étude portant sur 16 511 génotypes de résistance aux ARV issus de 11 492 personnes ayant déjà reçu un TAR dans sept pays européens entre 1999 et 2008 : 80,1 % de ces personnes présentaient au moins une mutation de résistance (INTI : 67,2 % ; INNTI : 53,7 % ; IP : 32,4 %) et 17,2 % présentaient une résistance aux trois classes d’ARV.(11) Après ajustement pour tenir compte des facteurs confondants, une diminution de la résistance globale aux INTI et aux IP, mais pas aux INNTI, était constatée ces dernières années chez les personnes en échec thérapeutique. Bien que les données disponibles demeurent limitées et que des travaux de recherche complémentaires soient nécessaires, cette tendance à la baisse de la prévalence de la résistance aux ARV acquise a également été constatée dans d’autres études. Ce résultat est probablement lié à l’amélioration des schémas thérapeutiques de première et de deuxième intention utilisés, plus susceptibles de supprimer complètement la réplication virale. Une étude menée sur 5422 personnes infectées en ColombieBritannique a permis de constater que l’incidence de la résistance aux ARV avait été divisée par plus de 12 entre 1996 et 2008 et que la suppression de la charge virale augmentait de 64,7 % en 2000 à 87,7 % en 2008 chez les personnes recevant un TAR.(12) Dans une étude sur des patients ambulatoires vivant avec le VIH, la fréquence de la résistance du VIH avait baissé parmi les personnes recevant un TAR pendant au moins quatre mois et ayant une charge virale plasmatique supérieure à 1000 copies/ml, passant de 88 % en 1999 à 79 % en 2008, avec une diminution statistiquement significative de l’incidence de la résistance aux ARV acquise aux IP.

2.2 Résistance du VIH aux antirétroviraux acquise Les données sur la résistance aux ARV acquise dans les pays à revenu élevé suggèrent que la résistance aux INTI est

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

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3. RÉSISTANCE DU VIH AUX ANTIRÉTROVIRAUX TRANSMISE DANS LES PAYS À REVENU FAIBLE OU MOYEN RÉSULTATS CLÉS 1. Les données disponibles suggèrent que l’estimation de la prévalence de la résistance aux ARV transmise a augmenté entre 2003 et 2010 dans les zones étudiées, tout en demeurant dans la limite des niveaux escomptés. • Une revue systématique des études publiées (hors enquêtes OMS) portant sur les personnes n’ayant jamais reçu d’ARV et infectées récemment ou de manière chronique a permis de constater que des niveaux moyens plus élevés de résistance du VIH aux ARV étaient observés dans les études récentes, avec un pic à 6,6 % [intervalle de confiance (IC) à 95 % : 5,1 %–8,3 %] en 2009 selon les estimations. • Une analyse groupée des données provenant d’enquêtes OMS indique que l’estimation de la prévalence de la résistance transmise aux INNTI a augmenté entre 2004 et 2010. Cette augmentation était particulièrement manifeste dans les zones étudiées de la Région africaine où la prévalence de la résistance aux INNTI a atteint 3,4 % (IC à 95 % : 1,8 %–5,2 %) en 2009. 2. Les données des enquêtes OMS suggèrent qu’une couverture plus large du TAR était associée à une prévalence plus élevée de la résistance aux ARV transmise, en particulier de la résistance aux INNTI, bien que l’effet estimé de l’élargissement de la couverture du TAR sur la résistance aux ARV soit resté peu important dans les zones étudiées.

3.1 Vue d’ensemble Une résistance du VIH aux ARV transmise est observée lorsqu’une personne qui n’était pas infectée est contaminée par un virus résistant aux ARV. Le terme de résistance aux ARV transmise ne s’applique de manière appropriée qu’aux cas de résistance détectée chez les personnes récemment infectées, les mutations pouvant, au fil du temps et à une fréquence variable, retourner au type sauvage, être archivées dans l’ADN viral ou chuter en dessous du niveau de sensibilité des tests courants de génotypage permettant leur détection.(1) Cependant, la plupart des études publiées comprennent également des personnes susceptibles d’avoir été infectées depuis beaucoup plus longtemps et considérées comme « infectées de manière chronique ». Une revue systématique de la littérature a été menée afin d’évaluer les niveaux et les tendances de la résistance aux ARV transmise chez les personnes récemment infectées et chez les personnes infectées de manière chronique dans les pays à revenu faible ou moyen. Les principaux résultats de cette revue sont présentés ci-dessous.

total de 16 650 personnes vivant avec le VIH (tableau 3.1). Pour être prises en compte, les études devaient porter sur des personnes âgées de 15 ans ou plus, non-traitées, infectées récemment ou de manière chronique, et devaient présenter des données sur plus de 10 génotypes. Des détails supplémentaires sur les méthodes utilisées se trouvent dans la section 3 de l’annexe 1. Une liste des études prises en compte se trouve dans le tableau 1 de cette annexe. Sur le plan géographique, la région comptant le plus grand nombre d’études remplissant les critères de sélection prédéfinis était l’Afrique, suivie par l’Amérique latine et les Caraïbes, le Pacifique occidental et l’Asie du Sud-Est.1 Bon nombre des études incluses dans cette méta-analyse ont été réalisées en utilisant des méthodes distinctes et sont donc susceptibles de différer en termes de population étudiée (par exemple infectées récemment ou de manière chronique), de cadre d’échantillonnage (par exemple sélection consécutive, de commodité ou aléatoire à partir de la population générale) et de méthodes de laboratoire (par exemple test à partir de gouttes de sang séché ou de plasma ou utilisation de différentes méthodes de génotypage). Par conséquent, les estimations de la prévalence peuvent ne pas être représentatives au niveau national ou régional. Les données des différentes études ont été extraites et agrégées par région et par année et ont montré que les études 1 Du fait de leur rareté, les données en provenance des pays à revenu faible ou moyen de la Région européenne et de la Région de la Méditerranée orientale n’ont pas été prises en compte dans cette analyse.

3.2 Revue de la littérature sur la résistance du VIH aux antirétroviraux dans les populations n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux, infectées récemment ou de manière chronique Une recherche documentaire systématique a permis d’identifier 126 articles couvrant 40 pays et portant sur un 20

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les plus récentes faisaient état de niveaux de résistance du VIH aux ARV plus élevés, atteignant un pic à 6,6 % (IC à 95 % : 5,1 %–8,3 %) en 2009. Ce changement était en grande partie dû à une augmentation de la prévalence globale des mutations conférant une résistance aux INNTI. En revanche, aucune donnée n’a montré d’augmentation dans le temps de la résistance aux INTI ou aux IP (tableau 3.2). Dans la Région africaine, bien que les niveaux de prévalence globale ne semblaient pas varier de façon significative au fil du temps (tableau 1 de l’annexe 2), une analyse plus détaillée par classe d’ARV a montré une augmentation significative de la prévalence des mutations de résistance aux INNTI. Dans cette région, la prévalence des mutations de résistance aux INNTI était de 1 % (IC à 95 % : 0,3 %–2,1 %) en 2003 et de 6,4 % (IC à 95 % : 1,3 %–17,5 %) en 2010. La résistance aux INTI a peu varié au fil du temps. D’une manière générale, la prévalence de la résistance aux IP signalée était basse et stable, la grande majorité des personnes vivant avec le VIH dans cette région ayant reçu au cours de la période étudiée un schéma thérapeutique de première intention basé sur un INNTI. Selon les études menées dans les Régions d’Asie du Sud-est et du Pacifique occidental, les estimations de la prévalence des mutations de résistance en général ou spécifiques à certaines classes d’ARV n’avaient pas subi de variations significatives entre 2003 et 2010. Cependant, la prévalence de la résistance du VIH aux ARV avait quant à elle augmenté de manière significative en Amérique latine et dans les Caraïbes. Cet accroissement est, entre autres raisons, probablement associé à l’introduction précoce et à la couverture étendue du TAR dans la région. La prévalence de la résistance dans les différentes régions est présentée dans le tableau 1 de l’annexe 2.

Tableau 3.1 Nombre d’études incluses dans la revue systématique de la résistance aux ARV chez les populations infectées récemment ou de manière chronique et n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux, par région et par année d’enquête, 2003–2010 Nombre d’études 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Nombre total d’études Région africaine Afrique de l’Ouest et centrale Afrique australe Afrique de l’Est Région de l’Asie du Sud-Est Région du Pacifique occidental Amérique latine et Caraïbes Nombre total de pays représentés Nombre de personnes chez qui des tests de génotypage ont été réalisés 20 9 2 2 5 3 – 8 14 2281 16 9 4 2 3 – 2 5 12 17 10 4 3 3 2 3 2 11 18 5 1 3 1 5 5 3 11 20 11 7 3 1 2 4 3 13 15 7 1 2 4 1 1 6 13 16 7 1 4 2 – 3 6 8 4 1 – – 1 2 1 – 3 136

1777 3568

1735 2572 3078 1503

Tableau 3.2 Estimation de la prévalence de la résistance du VIH aux antirétroviraux chez les personnes n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux, dans les études publiées, 2003–2010 % avec au moins une mutation de résistance aux ARV (IC à 95 %) 2003 Quel que soit l’ARV INTI INNTI IP 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Pa 0,03 0,46 3,6 4,5 1,9 2,5 (2,3–5,2) (2,3–7,3) (0,9–3,3) (1,2–4,1) 2,0 2,3 0,7 (0,9–3,4) (1,0–4,0) (0,1–1,5) 3,1 4,9 6,6 2,1 (1,6–5,0) (3,6–6,3) (5,1–8,3) (0,1–5,8)

0,9 1,2 1,9 2,0 0,0 (0,1–2,2) (0,4–2,4) (1,1–2,9) (0,8–3,5) (0,0–1,4)

0,9 1,0 1,1 1,2 1,2 1,8 3,3 0,9 <0,001 (0,2–2,0) (0,2–2,1) (0,4–2,0) (0,3–2,7) (0,5–2,2) (1,3–2,4) (2,3–4,4) (0,0–4,8) 0,3 0,9 0,0 0,0 0,2 0,7 0,9 0,0 (0,0–1,0) (0,2–2,0) (0,0–0,1) (0,0–0,3) (0,0–0,6) (0,3–1,4) (0,2–1,9) (0,0–1,4) 0,48

a Les méthodes statistiques utilisées sont décrites dans la section 3 de l’annexe 1,

3.3 Enquêtes OMS pour évaluer la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise L’OMS recommande d’appliquer une méthode utilisant un minimum de ressources pour l’évaluation la résistance du VIH aux ARV transmise dans des zones géographiques spécifiques des pays à ressources limitées où ce type de résistance est susceptible d’émerger en premier (par exemple dans les zones urbaines où le TAR est disponible depuis au moins plusieurs années). Si la transmission de la résistance du VIH aux ARV est faible dans ces zones, il est peu probable qu’elle soit plus élevée ailleurs dans le pays. La méthode d’enquête pour la résistance transmise se base sur un échantillon de personnes issues de populations susceptibles de n’avoir jamais reçu d’ARV et d’avoir été infectées récemment. Des informations supplémentaires

sur cette méthode se trouvent dans la section 4 de l’annexe 1. Cette méthode n’est pas destinée à fournir une estimation ponctuelle de la prévalence ni à définir des tendances mais plutôt à catégoriser la prévalence de la résistance transmise pour chaque classe d’ARV : faible (inférieure à 5 %), modérée (comprise entre 5 % et 15 %) ou élevée (supérieure à 15 %). Les enquêtes ne sont pas conçues pour être représentatives au niveau national ou pour évaluer les tendances au fil du temps. Leur but principal est plutôt d’alerter les administrateurs de programmes sur l’existence d’une transmission de la résistance dans certaines zones géographiques de leur pays et qui, selon le niveau observé, pourrait justifier une intensification de l’action politique Les résultats de l’enquête peuvent donc servir non seulement à donner des informations utiles pour sélectionner les futurs schémas thérapeutiques d’ARV de première intention, mais également contribuer à optimiser les approches pour la PTME et pour la prophylaxie pré- et post-exposition. 3.3.1 Vue d’ensemble Entre 2004 et 2010, 101 enquêtes utilisant la méthode recommandée par l’OMS pour évaluer la résistance aux ARV transmise avaient été mises en route dans 30 pays. Les données de 82 de ces enquêtes menées dans 30 pays

Figure 3.1 Pays (n = 26) ayant communiqué des résultats d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise, 2004–2010

Pays ayant communiqué des résultats d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV transmise, 2004–2010 Pas de données disponibles ou n’a pas participé aux enquêtes Sans objet

Figure 3.2 Nombre d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise dont les résultats ont pu être classifiés pour au moins une classe d’antirétroviraux, 2004–2010 (n = 72) 25 20 Number of surveys 15 10 5 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 Years of survey initiation 2009 2010 a

individuelles des patients ayant participé à ces études ont cependant été incluses dans une analyse groupée présentée dans le sous-chapitre 3.3.3.2 Au total, 91,7 % des 72 enquêtes dont les résultats étaient classifiables avaient été menées entre 2005 et 2009. Sur le plan géographique, la plupart des enquêtes avaient été réalisées dans la Région africaine (43/72, soit 59,7 %).

13 10 10 10

a Fourteen surveys were implemented in 2010; however, only four had results available for analysis.

avaient été à la disposition de l’OMS. La prévalence de la résistance du VIH aux ARV avait pu être classifiée dans les catégories faible, modérée ou élevée pour au moins une classe d’ARV dans un sous-ensemble de 72 enquêtes menées dans 26 pays (figure 3.1, figure 3.2 et tableau 3.3).1 Un résumé des méthodes utilisées pour l’analyse des données de séquençage et pour l’assurance de la qualité se trouve dans la section 2 de l’annexe 1. Les résultats de chaque enquête se trouvent dans le tableau 2 de l’annexe 2. Pour 10 enquêtes (non présentées), la taille de l’échantillon n’était pas suffisante pour permettre de classifier leurs résultats dans l’une des trois catégories de prévalence (faible, modérée ou élevée) ; les données 1 Dans trois enquêtes, la taille de l’échantillon n’était pas suffisante pour classifier la prévalence de la résistance dans l’une des trois catégories (< 5 %, 5 % à 15 % ou > 15 %), mais suffisante pour la classifier comme étant supérieure à 5 % [Phnom Penh, Cambodge, 2008 (INNTI) ; KwaZulu-Natal, Afrique du Sud, 2008 (INNTI et INTI) ; et Kiev, Ukraine, 2009 (INTI)]. Pour ces enquêtes, la prévalence de la résistance du VIH aux ARV a donc été considérée comme étant modérée (5 % à 15 %).

L’OMS recommande que les enquêtes soient répétées tous les deux ans afin de détecter des signes d’augmentation de la transmission de la résistance. Sur les 18 pays africains ayant communiqué des résultats, 10 n’avaient réalisé cette enquête qu’une seule fois, tandis que 8 l’avaient répétée avec une fréquence variable : 4 pays l’avaient réalisée au cours de deux années différentes (Botswana, Burkina Faso, Kenya et Mozambique), trois l’avaient répétée à trois reprises lors d’années différentes (Malawi, Ouganda et Swaziland) et l’Afrique du Sud avait mené cette enquête tous les ans. Une liste des pays ayant répété cette enquête au moins deux fois se trouve dans le tableau 3 de l’annexe 2. Sur les 11 pays de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est, trois seulement (Inde, Indonésie et Thaïlande) avaient communiqué des résultats pour un total de six enquêtes, toutes ayant été réalisées avant 2007. La Thaïlande avait répété cette enquête deux fois au cours d’années différentes, l’Inde et l’Indonésie ne l’ayant réalisée qu’une seule fois. Dix-huit enquêtes avaient été menées dans trois pays (Cambodge, Chine et Viet Nam) de la Région du Pacifique, 2 Ces enquêtes ont été menées dans les sites suivants : Afrique du Sud, Western Cape, 2007 ; Botswana, Gaborone, 2007 ; Burundi, Bujumbura, 2007 ; Cambodge, différentes zones, 2006 ; Cambodge, Phnom Penh, 2006 ; Congo, Brazzaville, 2006 ; Congo, Pointe Noire, 2006 ; Mozambique, Maputo, 2007 ; République centrafricaine, Bangui, 2007 et République islamique d’Iran, différentes zones, 2006..

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principalement entre 2008 et 2009. La Chine a mené 15 enquêtes entre 2007 et 2008 dans plusieurs zones géographiques. Le Viet Nam avait effectué deux enquêtes, l’une à Hanoï (2006) et l’autre à Hô-Chi-Minh-Ville (2007). Un seul pays de la Région européenne et un seul autre en Amérique latine et dans les Caraïbes (respectivement l’Ukraine et le Mexique) avaient réalisé des enquêtes selon les méthodes OMS. Dans la plupart des pays de ces régions, les épidémies sont concentrées ou peu actives, ce qui rend difficile l’application des enquêtes sur la résistance aux ARV transmise selon les méthodes actuelles, conçues pour être utilisées dans le contexte d’épidémies généralisées.1 Sur les 72 enquêtes, 41 (56,9 %) avaient été menées chez des femmes enceintes fréquentant des sites de soins prénatals, et la plupart n’incluaient que des femmes au cours de leur première grossesse (afin de minimiser la probabilité d’inclure des femmes ayant déjà été exposées à des schémas prophylactiques destinés à la PTME) et âgées de moins de 25 ans (afin de minimiser la probabilité d’inclure des personnes ayant une infection chronique et ayant déjà été exposées à des ARV). Vingt-huit de ces 72 enquêtes (38,8 %) avaient été menées dans des sites de conseil et de dépistage volontaire, principalement chez des hommes et des femmes âgés de moins de 25 ans. Une enquête avait été menée auprès de professionnels du sexe (Kampala, Ouganda, 2008), une auprès de consommateurs de drogue par injection (Jakarta, Indonésie, 2006) et une auprès de donneurs de sang (Bangkok, Thaïlande, 2005). 3.3.2 Classification des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise Les résultats des 72 enquêtes pour lesquelles la prévalence avait pu être classifiée comme étant faible, modérée ou élevée pour au moins une classe d’ARV sont présentés dans le tableau 3.4. La prévalence avait été classifiée comme étant faible pour toutes les classes d’ARV dans 52 enquêtes (72,2 %) sur 72. Aucune enquête n’était classifiée comme ayant une prévalence de la résistance du VIH aux ARV transmise élevée. Vingt enquêtes (27,8 %) avaient cependant été classifiées comme ayant une prévalence modérée pour une ou plusieurs classes d’ARV (INTI et/ou INNTI et/ou IP). Une attention particulière doit être accordée aux enquêtes montrant une prévalence modérée de la résistance aux ARV en raison des implications importantes en termes de gestion des programmes et de prestation des services. Près des deux tiers (12 enquêtes sur 20, soit 60 %) des enquêtes classifiées comme ayant une prévalence modérée faisaient état d’un niveau modéré de résistance aux INNTI

Tableau 3.3 Nombre d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux dont les résultats avaient pu être classifiés pour au moins une classe d’antirétroviraux, par année de mise en œuvre et par région géographique, 2004–2010 Nombre d’enquêtes Région géographique Région africaine Afrique de l’Est Éthiopie Kenya Malawi Mozambique Ouganda République-Unie de Tanzanie Afrique australe Afrique du Sud Angola Botswana Lesotho Namibie Swaziland Afrique de l’Ouest et centrale Burkina Faso Cameroun Côte d’Ivoire Ghana Sénégal Tchad Amérique latine et Caraïbes Mexique Région européenne Ukraine Région de l’Asie du Sud-Est Inde Indonésie Thaïlande Région du Pacifique occidental Cambodge Chine Viet Nam Ensemble 2 10 1 10 1 1 10 13 23 4 1 2 1 1 2 7 1 6 8 8 2 1 3 2 1 1 4 4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 4 2 3 1 3 2 3 2 4 2 1 3 2 1 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total 1 8 3 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 8 2 5 1 6 1 11 6 4 1 43 14 1 2 4 3 3 1 21 12 1 3 1 1 3 8 2 2 1 1 1 1 1 1 4 4 6 2 1 3 18 1 15 2 72

Tableau 3.4 Résultats des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise Catégorie de prévalence de la résistance du VIH aux ARV transmise Faible (< 5 %) Modérée (5 % à 15 %) Classes d’ARV Toutes les classes Quelle que soit la classe INNTI seulement INTI seulement IP seulement INTI et INNTI INNTI et IP INTI et IP Élevée (> 15 %) Quelle que soit la classe N (%) d’enquêtes 52 (72,2 %) 20 (27,8 %) 8 (11,1 %) 7 (9,7 %) 1 (1,4 %) 3 (4,2 %) 1 (1,4 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 72

1 Il se peut que d’autres enquêtes aient été menées, mais les données n’ont pas été communiquées ou mises à disposition pour être incluses dans cette analyse.

Nombre total d’enquêtes

Tableau 3.5 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise classifiées comme ayant une prévalence modérée (5 % à 15 %), par année, 2004–2010 Nombre d’enquêtes où la prévalence a été classifiée comme étant entre 5 % et 15 % pour au moins une classe d’ARV (% du total annuel) 2 (100 %) 0 (0 %) 2 (20 %) 2 (20 %) 3 (23 %) 9 (39 %) 2 (50 %) 20 (28 %)

(50 % des cas, 10 enquêtes sur 20), aux NTI (10 % des cas, 2 enquêtes sur 20) et aux IP. Entre 2004 et 2010, la proportion d’enquêtes faisant état d’une prévalence modérée de la résistance aux ARV transmise à au moins une classe d’ARV avait augmenté, passant de 18,2 % (4/22) au cours de la période allant de 2004 à 2006 à 32 % (16/50) au cours de la période allant de 2007 à 2010 (tableau 3.5 et tableau 3.6). Cette augmentation était surtout imputable à une hausse considérable du nombre d’enquêtes signalant une prévalence modérée de la résistance aux INNTI. En revanche, la fréquence des enquêtes faisant état d’une prévalence modérée de la résistance aux INTI était restée stable. Sur le plan géographique, l’augmentation globale de la fréquence des enquêtes faisant état d’une prévalence modérée de la résistance aux ARV semble être causée par l’accroissement des enquêtes menées dans la Région africaine signalant ce type de prévalence, leur proportion étant passée de 17,6 % (3/17) au cours de la période allant de 2004 à 2006 à 40,7 % (11/27) au cours de la période allant de 2007 à 2010. Au total, 65 % (13/20) des enquêtes montrant une prévalence modérée de la résistance transmise à une classe d’ARV quelconque avaient été menées dans la Région africaine, en particulier en Afrique de l’Est (6/20, soit 30 %). Cinq de ces enquêtes (5/20, soit 25 %) avaient été menées dans la Région du Pacifique occidental, une en Amérique latine et dans les Caraïbes et une autre dans la Région européenne. Aucune enquête menée dans la Région de l’Asie du Sud-Est ne montrait de prévalence de la résistance aux ARV entre 5 % et 15 %. Une description de la distribution géographique des enquêtes classifiées comme ayant une prévalence modérée se trouve dans le tableau 4 de l’annexe 2. Sur les deux enquêtes signalant une prévalence modérée de la résistance transmise aux IP, l’une avait été menée en Afrique de l’Est et l’autre dans la Région du Pacifique occidental. Sur les trois enquêtes signalant une prévalence modérée de la résistance transmise à la fois aux INNTI et aux INTI, deux avaient été menées dans des pays d’Afrique australe et la troisième en Afrique de l’Ouest et centrale. INNTI

Année 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total

Nombre total d’enquêtes 2 10 10 10 13 23 4 72

Tableau 3.6 Fréquence des enquêtes OMS ayant signalé une prévalence modérée de la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise, par période (avant 2007 ou à partir de 2007)a Nombre (%) d’enquêtes où la prévalence est modérée (5 % à 15 %) Années 2004–2006 2007–2010 Quelle que Nombre total soit la classe d’enquêtes d’ARV 22 50 4 (18 %) 16 (32 %) INNTI 1 (5 %) 11 (22 %) INTI 3 (14 %) 7 (14 %) IP 0 (0 %) 2 (4 %)

a Période à partir de ou jusqu’à la valeur médiane.

Tableau 3.7 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise dans certaines zones, 2004–2010a Pays Afrique du Sud Afrique du Sud Botswana Chine Chine Chine Chine Malawi Ouganda Swaziland Zone géographique Gauteng KwaZulu-Natal Francistown Beijing Hunan Liangshan (Sichuan) Shenzhen Lilongwe INNTI INTI INNTI 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 INTI INNTI INNTI INNTI + INTI + INTI

Entebbe/ Kampalab Corridor de Manzini-Mbambane

a Vert : prévalence de la résistance aux ARV transmise classifiée comme étant faible. Rouge : prévalence de la résistance aux ARV transmise classifiée comme étant modérée. b Les villes d’Entebbe et de Kampala ont été considérées comme faisant partie de la même zone géographique.

Globalement, dans les 11 zones géographiques où des enquêtes avaient été répétées dans le temps permettant de ce fait une analyse plus détaillée (tableau 3.7), quatre faisaient état d’une prévalence passant de faible à modérée, signalant une augmentation de la transmission de virus résistants aux ARV (Lilongwe au Malawi, Entebbe/Kampala en Ouganda, KwaZulu-Natal en Afrique du Sud et Hunan en Chine). Deux enquêtes menées à Beira (Mozambique) en 2007 et 2009 montraient des niveaux modérés de

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Encadré 3.1 Évaluer la résistance aux antirétroviraux transmise dans les provinces du KwaZulu-Natal et du Gauteng (Afrique du Sud) En Afrique du Sud, la mise en œuvre du TAR au niveau national a commencé en 2004. Les premières enquêtes d’évaluation de la prévalence de la résistance du VIH aux ARV transmise dans la province du KwaZulu-Natal étaient menées en 2005, puis répétées chaque année de 2007 à 2010 (tableau 3.8). Entre 2005 et 2007, la prévalence de la résistance transmise était faible. Par contre, une prévalence modérée de la résistance aux INNTI était observée en 2008, 2009 et 2010. De même, la prévalence de la résistance aux INTI avait augmenté Table 3.8 Results of surveys to assess transmitted pour passer à modérée en 2008 et 2010. Dans la province du Gauteng, sept enquêtes sur la résistance aux ARV transmise avaient été menées entre 2004 et 2010, auprès de femmes enceintes au cours de leur première grossesse. Dans cette région, l’ensemble des enquêtes, quelle que soit l’année d’étude, montrait une prévalence faible de la résistance pour toutes les classes d’ARV, à l’exception d’une prévalence de la résistance aux INTI classifiée comme étant modérée en 2004. Bien que ce résultat soit susceptible de représenter une estimation de la prévalence réellement modérée, il pourrait aussi avoir été causé par une erreur aléatoire de classification, car étant observé au cours de l’année où le TAR était mis en œuvre et où la couverture était probablement peu étendue. L’enquête a également pu avoir pris en compte des femmes infectées par un virus résistant aux ARV transmis par des partenaires participant à des essais cliniques précoces ou chez qui une exposition aux ARV avait pu avoir lieu dans un autre contexte (marché privé non réglementé). Néanmoins, les enquêtes menées ultérieurement dans le Gauteng ont mis en évidence une prévalence faible de la résistance transmise à toutes les classes d’ARV. Une analyse du fonctionnement du programme de TAR devrait être conduite pour comprendre pourquoi des niveaux modérés de résistance aux ARV transmise avaient été observés plus fréquemment dans le KwaZulu-Natal que dans le Gauteng. Plus précisément, les facteurs connus pour être associés avec une résistance du VIH aux ARV devraient être évalués, notamment les perdus de vue, la rétention dans les services de consultation, l’observance du traitement, la continuité de la délivrance des ARV, le taux de suppression de la charge virale au niveau de la population et les pratiques en matière de prescription.

drug resistance in the provinces of KwaZulu-Natal and Gauteng (South Africa), 2004–20 10 KwaZulu-Natal Année 2005 2007 2008 2009 2010 INNTI nc < 5 % 5-15 % 5-15 % 5-15 % INTI < 5 % < 5 % 5-15 % < 5 % 5-15 % IP nc < 5 % < 5 % < 5 % < 5 %

nc= non classifiable (le nombre d’échantillons disponibles n’est pas suffisant pour classifier la résistance aux ARV transmise).

Gauteng Année 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 INNTI < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % INTI 5-15 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % IP nc nc < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 %

résistance transmise concernant respectivement les INNTI et les INTI. Dans cinq de ces zones géographiques, les enquêtes successives confirmaient, en revanche, une faible prévalence de la résistance aux ARV transmise. Le signalement d’une prévalence modérée de la résistance aux ARV transmise dans le Gauteng (Afrique du Sud) en 2004 était suivi par cinq autres enquêtes consécutives n’ayant retrouvé qu’une prévalence faible (encadré 3.1).

3.3.3 Analyse groupée L’évaluation d’une possible augmentation au fil du temps de la résistance du VIH aux ARV transmise dans les zones étudiées a été faite en regroupant les données de séquençage de l’ensemble des 82 enquêtes, ce qui représente un total de 3588 personnes récemment infectées. La figure 3.3 décrit la distribution régionale des personnes incluses dans cette méta-analyse. La figure 3.4 donne une ventilation des types de populations étudiées au sein de l’analyse regroupée.

Figure 3.3 Distribution régionale des personnes incluses dans l’analyse groupée Pacifique occidental (23,4 %) Afrique (61,7%)

Figure 3.4 Populations étudiées (% du nombre total de personnes incluses dans l’analyse groupée) Donneurs de sang (1,3 %) Consommateurs de drogue par injection (1,3 %)

Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire (36,8 %)

Asie du Sud-Est (7,7 %) Europe (4,8 %) Méditerranée orientale (1,1 %) Amérique latine et Caraïbes (1,3 %) Professionnels du sexe (1,2 %)

Femmes au cours de leur première grossesse (59,4 %)

Tableau 3.9 Estimations de la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise par année d’enquête, région et classe de TAR (enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise), 2004–2010c 2004a % (95 % CI) Quelle que soit la classe Région africaine Région de l’Asie du Sud-Est Région du Pacifique occidental Amérique latine et Caraïbes Région européenne Région de la Méditerranée orientale Ensemble INNTI Région africaine Région de l’Asie du Sud-Est Région du Pacifique occidental Amérique latine et Caraïbes Région européenne Région de la Méditerranée orientale Ensemble INTI Région africaine Région de l’Asie du Sud-Est Région du Pacifique occidental Amérique latine et Caraïbes Région européenne Région de la Méditerranée orientale Ensemble IP Région africaine Région de l’Asie du Sud-Est Région du Pacifique occidental Amérique latine et Caraïbes Région européenne Région de la Méditerranée orientale Ensemble 2,8 (0,1–14,5) — — 0,0 (0,0–7,5) — — 0,7 (0,0–5,3) 0,2 (0,0–1,5) 0,0 (0,0–2,2) — — — — 0,1 (0,0–1,1) 0,0 (0,0–0,5) 2,3 (0,1–12,0) 2,7 (0,1–7,3) — — 0,0 (0,0–9,0) 0,2 (0,0–1,0) 0,3 (0,0–1,6) 0,3 (0,0–2,5) 0,6 (0,0–3,6) — — — 0,3 (0,0–1,3) 0,0 (0,0–0,8) — 0,2 (0,0–1,6) — — — 0,0 (0,0–0,7) 0,4 (0,0–1,4) — 0,8 (0,0–2,3) — 0,2 (0,0–2,4) — 0,5 (0,0–1,2) 0,0 (0,0–1,1) — — — — — 0,0 (0,0–1,1) 0,76 — 0,34 — — — — 4,5 (0,6–15,5) — — 8,5 (2,4–20,4) — — 6,5 (2,0–12,8) 0,0 (0,0–0,7) 0,7 (0,0–5,0) — — — — 0,0 (0,0–0,8) 0,1 (0,0–1,1) 0,0 (0,0–7,9) 1,4 (0,1–5,1) — — 7,7 (1,6–20,9) 0,5 (0,0–1,4) 0,7 (0,0–2,5) 0,0 (0,0–1,5) 0,6 (0,0–3,6) — — — 0,4 (0,0–1,4) 0,5 (0,2–2,0) — 0,3 (0,0–1,8) — — — 0,4 (0,0–1,4) 0,9 (0,2–2,2) — 0,6 (0,0–2,1) — 1,2 (0,2–4,6) — 0,9 (0,3–1,7) 0,6 (0,0–3,7) — — — — — 0,6 (0,0–3,7) 0,24 — 0,71 — — — 0,37 2,3 (0,1–12,0) — — 0,0 (0,0–7,5) — — 0,7 (0,0–4,3) 0,0 (0,0–1,0) 0,0 (0,0–2,3) — — — — 0,0 (0,0–0,8) 0,1 (0,0–0,9) 0,0 (0,0–7,9) 1,4 (0,1–5,1) — — 0,0 (0,0–9,0) 0,2 (0,1–0,9) 0,0 (0,0–0,7) 0,3 (0,0–2,6) 3,6 (0,6–8,2) — — — 0,3 (0,0–1,3) 1,5 (0,1–3,9) — 0,5 (0,2–2,1) — — — 0,9 (0,1–2,2) 3,4 (1,8–5,2) — 0,9 (0,0–2,6) — 0,8 (0,3–3,4) — 2,0 (1,1–3,2) 2,0 (0,2–5,0) — — — — — 2,0 (0,2–5,0) <0,01 — 0,41 — — — <0,01 10,0 (2,8–23,7) —

2005 % (95 % CI) 0,2 (0,0–1,4) 0,7 (0,0–4,8) — — — — 0,3 (0,2–1,4)

2006 % (95 % CI) 0,6 (0,0–2,4) 2,2 (0,1–11,8) 4,5 (1,0–9,6) — — 7,7 (1,6–20,9) 1,6 (0,4–3,2)

2007 % (95 % CI) 1,2 (0,1–3,2) 1,0 (0,2–3,8) 4,4 (1,1–9,4) — — — 1,6 (0,5–3,1)

2008 % (95 % CI) 1,8 (0,1–4,8) — 1,5 (0,0–4,3) — — — 1,6 (0,3–3,5)

2009 % (95 % CI) 4,5 (2,3–7,2) — 2,4 (0,6–4,8) — 2,6 (0,1–6,9) — 3,4 (2,1–5,1)

2010a % (95 % CI) 2,8 (0,1–7,7) — — — — — 2,8 (0,1–7,7)

(après ajustement pour tenir compte de la région) 0,04 — 0,41 — — — 0,06

— 8,5 (2,4–20,4) — — 9,2 (3,7–16,4)

a La quantité limitée de données disponibles (87 échantillons en 2004 et 196 en 2010) peut avoir eu des répercussions sur les résultats ; ceux-ci doivent donc être interprétés avec prudence. b Certaines valeurs de p n’ont pas pu être calculées en raison d’une colinéarité, d’un manque de données et/ou de la variabilité. Les méthodes statistiques sont décrites dans la section 9 de l’annexe 1. c Les zones étudiées étaient très différentes d’un pays à un autre et au fil du temps. – Pas de données disponibles ou sans objet.

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Figure 3.5 Relation entre la couverture du traitement antirétroviral et la prévalence des mutations de résistance transmises aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse 20 % Prévalence des mutations de résistance aux INNTI : % de génotypes 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8% 6% 4% 2% 0% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % Couverture du TAR : % de personnes vivant avec le VIH recevant un TAR Afrique de l’Est Afrique australe Afrique de l’Ouest et centrale Asie du Sud-Est Pacifique occidental Autre

Dans cet échantillon, une augmentation statistiquement significative de la prévalence de la résistance transmise aux INNTI avait été observée entre 2004 et 2010, tout particulièrement dans les zones étudiées de la Région africaine (tableau 3.9). Des informations supplémentaires sur les méthodes statistiques utilisées se trouvent dans la section 9 de l’annexe 1. Un résumé des méthodes utilisées pour l’analyse des données de séquençage et de l’assurance de la qualité se trouvent dans la section 2 de l’annexe 1. Les zones étudiées variaient considérablement selon les pays et dans le temps. Il n’est par conséquent pas toujours possible ni approprié de faire des généralisations. Quoi qu’il en soit, trois zones situées dans un sous-ensemble de six zones géographiques de la Région africaine, et ayant répété les enquêtes de résistance aux ARV transmise sur plusieurs années, signalaient néanmoins une prévalence passant de la catégorie faible à la catégorie modérée (Lilongwe au Malawi, Entebbe/Kampala en Ouganda et le KwaZulu-Natal en Afrique du Sud), ce qui indique une augmentation de la transmission de virus résistants aux ARV dans ces zones (tableau 3.7). La relation entre la prévalence des mutations de résistance transmises aux INNTI et la couverture du TAR est illustrée dans la figure 3.5. La couverture du TAR était définie comme le nombre de personnes vivant avec le VIH recevant des ARV dans le pays où l’enquête a été menée, divisé par le nombre total de personnes vivant avec le VIH. Une fois prise en compte la variabilité régionale, les données disponibles montraient que des niveaux élevés de couverture du TAR étaient modestement associés à une augmentation de la prévalence de la résistance transmise aux INNTI (valeur de

p après ajustement pour tenir compte de la région = 0,039 ; odds ratio = 1,49, IC à 95 % : 1,07–2,08). Bien qu’une telle augmentation soit restée dans la fourchette de niveaux escomptés, ce constat est particulièrement important dans le contexte de la mise à l’échelle de l’utilisation des ARV, non seulement pour le traitement, mais aussi pour la prévention de l’infection à VIH. À moins qu’elle ne fasse l’objet d’un suivi rigoureux et ne soit soigneusement contenue, la résistance aux ARV transmise a le potentiel de réduire l’efficacité réelle des TAR standard, problème pouvant être aggravé par la disponibilité limitée d’options alternatives de schémas thérapeutiques d’ARV. 3.3.4 Prévalence des mutations de résistance du VIH aux antirétroviraux La prévalence des mutations de résistance aux ARV dans l’ensemble des 82 enquêtes réalisées entre 2004 et 2010 est présentée dans la figure 3.6. Une description de la liste des mutations utilisée se trouve dans la section 5 de l’annexe 1. Globalement, 3,1 % des personnes ayant participé aux enquêtes présentaient une résistance transmise à au moins une classe d’ARV. Comme prévu, les mutations de résistance aux INNTI (2) étaient les plus fréquemment observées (1,6 %), suivies par les mutations de résistance aux INTI (1,3 %) et aux IP (0,7 %). Seulement 0,4 % des personnes présentaient à la fois une mutation de résistance aux INNTI et une mutation de résistance aux INTI. Parmi les mutations spécifiques, celles en position 103 (K103N ou S) étaient les plus fréquentes (0,8 %), suivies par D67N ou G, K101E ou P, Y181C et M184V (prévalence oscillant entre 0,3 % et 0,4 %). Une seule séquence correspondait à une mutation K65R, celle qui confère une résistance au TDF.

Figure 3.6 Prévalence des mutations de résistance aux antirétroviraux chez les personnes incluses dans les enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise, 2004–2010 3,5 %

Pourcentage de génotypes

3,0 % 2,5 % 2,0 % 1,5 % 1,0 % 0,5 % 0%

ti uta

on,

que

lle

e qu’

lle

soi q

INN

TI,

qu uel

’il s

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INT

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’il s IP,

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03N

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01E

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soi

que

lle

90 G1

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elle quelle 88, Y1

84I

D6 5, q

N e qu’ 19,

lle

soi lle

t e qu’

lle

soi

T69

L21

T21

uel

que

Rouge : pourcentage de personnes présentant une mutation de résistance aux ARV, quelle qu’elle soit, telle que définie dans la liste OMS 2009 des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance.(2) Bleu : mutation de résistance aux INNTI, quelle qu’elle soit. Vert : mutation de résistance aux INTI, quelle qu’elle soit. Orange : mutation de résistance aux IP, quelle qu’elle soit. Lavande : mutations de résistance à la fois aux INTI et aux INNTI. Des détails sur les mutations les plus fréquemment observées sont affichés sur la droite, en bleu pour les mutations de résistance aux INNTI et en vert pour les mutations de résistance aux INTI. Pour chaque position, les différents variants ont été présentés ensemble : par exemple, K103NS est utilisé pour les personnes présentant la mutation K103N ou K103S ; « quelle qu’elle soit » désigne les différents variants de la position en question (par exemple, T215 couvre les variants D, F, I, N, S et Y). Au total, 3381 génotypes de la région de la protéase du VIH-1 (PR) et 3539 génotypes de la région de la transcriptase inverse [en anglais, reverse transcriptase (RT)] du VIH-1 ont été inclus ; le nombre total de génotypes (n = 3588) a été utilisé comme dénominateur pour calculer la prévalence de « Mutation, quelle qu’elle soit ».

RÉFÉRENCES 1. Pingen M et al. Evolutionary pathways of transmitted drug-resistant HIV-1. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2011, 66:1467–1480. 2. Bennett DE et al. Drug resistance mutations for surveillance of transmitted HIV-1 drug-resistance: 2009 update. PLoS One, 2009, 4:e4724.

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4. RÉSISTANCE DU VIH AUX ANTIRÉTROVIRAUX ACQUISE DANS LES PAYS À REVENU FAIBLE OU MOYEN RÉSULTATS CLÉS 1. REVUE SYSTÉMATIQUE DE LA LITTÉRATURE Une revue systématique de la littérature publiée indique que dans huit pays à revenu faible ou moyen d’Asie et d’Afrique subsaharienne, 60 % des 573 personnes en échec thérapeutique sous TAR de première intention basé sur un INNTI, après une durée médiane de 12 mois, présentaient une résistance à une classe quelconque d’ARV. Les 40 % de personnes restantes présentaient un échec thérapeutique sans résistance aux ARV détectée, suggérant que ces échecs virologiques aient pu être causés par une faible observance ou une interruption prolongée du TAR.

2.ENQUÊTES OMS POUR ÉVALUER LA RÉSISTANCE AUX ARV ACQUISE Résistance avant la mise en route d’un TAR de première intention • Quarante enquêtes d’évaluation de la résistance aux ARV acquise et portant sur 6370 personnes avaient été menées dans 12 pays entre 2006 et 2010, selon un protocole OMS normalisé. Dans une analyse groupée portant sur des personnes débutant un TAR de première intention, la prévalence de la résistance à une classe d’ARV quelconque était de 5%, oscillant entre 4,8 % en 2007 et 6,8 % en 2010. Cette augmentation était surtout imputable à une augmentation de la prévalence de la résistance aux INNTI, particulièrement dans la Région africaine de l’OMS. • Dans les cliniques de TAR étudiés, une couverture du TAR élevée au niveau national était associée à une prévalence de la résistance légèrement plus élevée avant la mise en route du TAR. L’effet global estimé de l’élargissement de la couverture du TAR sur la résistance aux ARV est néanmoins resté peu important dans les zones étudiées.

Résistance à 12 mois chez les personnes en échec thérapeutique sous TAR • Dans un sous-ensemble de 29 enquêtes disposant de données de suivi de référence et à 12 mois, (i) 5,1 % des personnes chez qui un TAR était mis en route – exception faite des décédés ou transférés dans un autre établissement – présentaient une résistance aux ARV à 12 mois, (ii) 76,1 % obtenaient une suppression de la charge virale et ne présentaient aucune résistance aux ARV acquise et (iii) 18,8 % étaient considérées comme ayant une résistance possible aux ARV puisqu’elles se trouvaient dans l’une des situations suivantes : perdus de vue avec issue inconnue, arrêt du traitement ou charge virale supérieure à 1000 copies/ml sans qu’une résistance aux ARV ne soit observée. • Sur les 29 services de consultation ayant fourni des données de suivi à 12 mois, 31 % n’avaient pas atteint l’objectif chiffré recommandé par l’OMS d’une suppression de la charge virale chez au moins 70 % des patients 12 mois après la mise en route du TAR. • Chez les patients vivants et sous TAR à 12 mois, 9,4 % étaient en échec thérapeutique. Dans un sous-ensemble de ces patients en échec de traitement et pour qui un génotype de résistance était disponible, 72,1 % étaient porteurs d’un virus résistant à un ARV quelconque (69,5 % aux INNTI, 62,5 % aux INTI et 59,9 % à la fois aux INNTI et aux INTI). Chez les 27,9 % de patients restants, l’échec thérapeutique pouvait s’expliquer par des raisons sans rapport, nécessairement, à la résistance aux ARV, notamment par une interruption de traitement. En l’absence de test pour détecter une résistance aux ARV, le traitement aurait donc pu, chez ces personnes, être changé de façon inutile pour un schéma thérapeutique de deuxième intention plus coûteux.

4.1 Vue d’ensemble Une résistance aux ARV acquise survient lorsque la pression de sélection exercée par les ARV entraîne l’acquisition de mutations de résistance chez une personne sous TAR. L’émergence d’une résistance du VIH aux ARV peut être due à une observance insuffisante, à une interruption du traitement, à des concentrations plasmatiques d’ARV insuffisantes ou à l’utilisation d’ARV ou d’associations d’ARV sous-optimaux. Dans les populations sous TAR, l’émergence d’un certain niveau de résistance aux ARV est attendue.(1) Dans ce contexte, la surveillance de la résistance aux ARV au niveau de la population est essentielle pour déterminer et mettre en œuvre des actions visant à réduire l’émergence de la résistance aux ARV.

Tableau 4.2 Estimations groupées de la résistance du VIH aux antirétroviraux chez les personnes ayant connu un échec pour un traitement antirétroviral de première intention basé sur un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse à 12 mois et pour qui un génotype de résistance est disponible Région Quelle que soit la classe d’ARV INTI Afrique Pacifique occidental Ensemble Afrique Pacifique occidental Ensemble INNTI Afrique Pacifique occidental Ensemble Prévalence de la résistance du VIH aux ARV, % (IC à 95 %) 62 (47–77) 51 (19–84) 60 (47–72) 57 (44–70) 46 (3–89) 55 (42–67) 47 (25–69) 43 (27–59) 46 (28–64)

4.2 Revue de la littérature sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise dans les pays à revenu faible ou moyen Une revue systématique de la littérature publiée a été conduite afin de donner une description de la résistance chez les personnes ayant connu un échec pour un TAR de première intention basé sur un INNTI à 12 mois dans les pays à revenu faible ou moyen. Pour être prises en compte, les études devaient apporter des données sur la résistance après une durée médiane de 12 mois de TAR, disponibles pour un échantillon de 50 personnes au minimum et n’incluant que des personnes âgées de plus de 15 ans. Des notes méthodologiques sur le protocole suivi pour la revue de la littérature sont présentées dans la section 6 de l’annexe 1. Au total, neuf études concernant la Région africaine et la Région du Pacifique occidental ont été identifiées; la durée entre la mise en route du TAR et l’évaluation des patients était de 12 mois dans quatre études, de 10 à 14 mois dans deux études, de sept à 18 mois dans une étude et de six à 27 mois dans deux études.

Le nombre d’études faisant état d’un échec thérapeutique sous TAR de première intention basé sur un INNTI est indiqué par région dans le tableau 4.1. Les études ont été menées pour la plupart dans la Région africaine de l’OMS, fournissant des données uniques sur six pays ; deux études ont été menées dans la Région du Pacifique occidental. Une analyse groupée a été réalisée à partir de neuf études menées dans huit pays portant sur 573 personnes en échec thérapeutique et pour qui un génotype de résistance était disponible. Cette méta-analyse est présentée dans le tableau 4.2. Selon les estimations, une résistance à une classe d’ARV quelconque était retrouvée chez 60 % des personnes sous TAR en échec thérapeutique à 12 mois (55 % aux INTI et 46 % aux INNTI). Les 40% de personnes restantes ne présentaient aucune résistance aux ARV, ce qui s’explique très probablement par une très faible observance et/ou une interruption du TAR. Il est important de noter qu’en l’absence de test pour détecter une résistance aux ARV, le traitement de ces personnes aurait pu être changé de façon inutile pour un schéma thérapeutique de deuxième intention plus coûteux.

4.3 Enquêtes OMS pour évaluer la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise Parmi les éléments clés de sa stratégie mondiale de surveillance et de suivi de la résistance du VIH aux ARV, l’OMS recommande non seulement la surveillance de la résistance aux ARV transmise mais également la surveillance de la résistance aux ARV acquise dans les populations recevant un TAR.(2) Les enquêtes prospectives OMS sur la résistance aux ARV acquise sont menées dans une sélection de services de consultation de TAR et décrivent la résistance préexistante la mise en route du traitement. Ces enquêtes fournissent en outre une estimation de la prévalence de la suppression de la charge

Tableau 4.1 Nombre d’études incluses dans la revue systématique sur la résistance aux antirétroviraux acquise, par région Nombre d’études Région africaine Afrique de l’Ouest et centrale Afrique australe Afrique de l’Est Région du Pacifique occidental Nombre total d’études Nombre total de pays représentés Nombre total de personnes évaluées Nombre total de personnes en échec thérapeutique chez qui des tests de génotypage ont été réalisés 30 7 4 1 2 2 9 8 4248 573

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virale et une description des profils de résistance du VIH aux ARV chez les adultes et chez les enfants1 en échec virologique alors qu’ils sont sous TAR de première intention depuis 12 mois. Lors du recrutement, les enquêtes incluent à la fois des personnes n’ayant jamais reçu d’ARV et des personnes ayant été exposées à des ARV. Des notes méthodologiques sur le protocole d’enquête sont présentées dans la section 7 de l’annexe 1. Les critères de jugement à12 mois sont les suivants : • Toujours sous TAR de première intention ; • Changement pour un TAR de deuxième intention. Une personne est classifiée ainsi si son schéma de TAR de première intention a été changé pour un schéma de TAR de deuxième intention suite à un échec thérapeutique sous TAR de première intention, conformément aux directives nationales ; • Perdus de vue. Une personne est classifiée ainsi si elle ne s’est pas présentée dans le service de consultation pour un rendez-vous ou à la pharmacie pour collecter ses ARV 90 jours après son dernier rendez-vous manqué de consultation ou de collecte d’ARV et en l’absence d’information permettant de la classifier dans l’une des autres catégories pour ce critère de jugement, telles que Transfert (document à l’appui) dans un autre service de consultation Décès ; • Arrêt du TAR. • Une personne est classifiée ainsi si elle a interrompu le TAR et ne l’a pas repris à 12 mois, même si elle est toujours prise en charge sur le site ; et • Transfert (document à l’appui) dans un autre service de consultation. Une personne est classifiée ainsi si elle a été transférée pour recevoir des soins pour l’infection à VIH d’un site d’enquête sur la résistance du VIH aux ARV dans un autre site de TAR identifié, quel qu’il soit. L’objectif chiffré recommandé par l’OMS est d’obtenir une suppression de la charge virale dans les services de consultation chez au moins 70 % des patients 12 mois après la mise en route du TAR (analyse par protocole et où les personnes perdues de vue ou ayant arrêté le TAR sont considérées comme étant en échec thérapeutique). Il est important de noter que l’échantillonnage des services de consultation de TAR n’a pas nécessairement été réalisé de manière à permettre une représentativité de ces services au niveau national ou des comparaisons au fil du temps. Il n’est donc pas toujours possible ni approprié de faire des comparaisons entre les pays et/ou entre les régions.

Figure 4.1 Distribution des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise, par année de mise en route des enquêtes, 2006–2010 14 Nombre d’enquêtes 12 10 8 6 4 2 0 2006 2007 2008 4 1 2009 2010 3 11 13 Enquêtes disposant de données sur les critères de jugement à 12 mois Enquêtes ne disposant que de données de référence

Année de mise en route des enquêtes

Tableau 4.3 Distribution des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise, par région et par année, 2006–2010 2006 Région africaine Afrique de l’Est Burundi Kenya Malawi Mozambiqueb Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Nigéria Afrique australe Afrique du Sud Swaziland Zambie Zimbabwec Région de l’Asie du Sud-Est Inde Indonésie Total 4 11 1 1 3 1 2 1 1 13 4 8 3 8 6 3 2 3 3 3 8 4a 1 3 1 1 4 4 2007 10 4 2 1 1 4 2008 11 5 2009 4 2010 8 Total 37 13 2 2 8 1 4 1 3 20 3 2 3 12 3 2 1 40

a Au Malawi, quatre enquêtes réalisées en 2006 avaient utilisé une analyse transversale des données sur les personnes sous TAR pendant 12 mois ; les données de référence sur les éléments démographiques et sur les tests de génotypage ne sont donc pas disponibles. b Enquête menée chez des enfants (jusqu’à l’âge de 13 ans). c Les enquêtes mises en route au Zimbabwe en 2009 (trois enquêtes) et en 2010 (huit enquêtes) étaient en cours et n’ont pu fournir que des données sur les tests de génotypage réalisés lors de l’évaluation de référence.

4.3.1 Vue d’ensemble Entre 2006 et 2010, 82 enquêtes OMS de suivi de la résistance aux ARV acquise ont été mises en route dans 22 pays. Au total, les données provenant de 40 enquêtes menées dans 12 pays ont été prises en compte dans ce rapport. Des données de référence et sur les critères de jugement à 12 mois étaient disponibles respectivement dans 36 et 29 enquêtes. La distribution géographique de ces enquêtes est présentée dans la figure 4.1 et dans le tableau 4.3.

1 Seul le Mozambique a mené une enquête chez les enfants (jusqu’à l’âge de 13 ans).

Globalement, la grande majorité (37/40, soit 92,5 %) des enquêtes ont été menées dans la Région africaine (tableau 4.3 et figure 4.2).

Figure 4.2 Distribution géographique des pays (n = 12) ayant communiqué des résultats d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise, 2006–2010

Pays ayant communiqué des résultats d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV acquise, 2006–2010 Pas de données disponibles ou n’a pas participé aux enquêtes Sans objet

Encadré 4.1 Amélioration de la performance des services de consultation au Malawi En 2006, le Malawi mettait en œuvre des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV dans quatre sites et répétait cette action dans les mêmes sites en 2008. Ces quatre services de consultation étaient chacun situés dans une région différente du pays, tous de grande taille et établis en zone urbaine. Tous les sites étaient publics, mais deux d’entre eux bénéficiaient d’un appui technique extérieur. L’objectif chiffré de l’OMS pour la prévention de la résistance aux ARV au niveau des services de consultation (mesuré par la suppression de la charge virale 12 mois après la mise en route du TAR) est de 70 % ou plus. En 2006, l’objectif chiffré recommandé par l’OMS n’était pas atteint dans les services de consultation n°1 et n°2 (l’estimation de la prévention de la résistance du VIH aux ARV était respectivement de 60 % et 68 %). En 2008, cet objectif chiffré était dépassé dans ces deux services de consultation (l’estimation était respectivement de 85 % et 75 %). L’amélioration des résultats d’enquêtes s’explique essentiellement par une réduction de la prévalence de la résistance possible aux ARV et, en particulier, par un nombre moins élevé de personnes classifiées comme perdues de vue 12 mois après la mise en route du TAR. Grâce au renforcement de ses systèmes d’information sanitaire, le service de consultation n°1 parvenait à réduire la proportion de patients perdus de vue par une identification plus précise des décès et des patients transférés dans un autre service de consultation. Pourcentage de patients satisfaisant au critère de jugement indiqué 2006 Service de consultation n°1 Prévention de la résistance du VIH aux ARV Résistance du VIH aux ARV possible Résistance du VIH aux ARV détectée Perdus de vue Décès Arrêt du TAR 60.0 37.5 2.5 16.2 11.5 3.4 Service de consultation n°2 67.6 27.6 4.8 19.6 8.4 0 Service de consultation n°3 79.1 18.2 2.7 13.8 11.7 0 Service de consultation n°4 83.1 13.6 3.4 4.4 11.3 0 Service de consultation n°1 85.0 9.2 5.8 5.9 10.5 0 2008 Service de consultation n°2 74.8 20.4 4.9 13.3 8.0 0 Service de consultation n°3 73.3 24.2 2.5 17.3 6.7 0 Service de consultation n°4 83.2 10.1 6.7 8.0 7.3 0

Dans trois pays (Cameroun, Indonésie et Mozambique), l’enquête avait été menée dans un seul service de consultation de TAR ; quatre pays (Burundi, Inde, Kenya et Swaziland) avaient conduit des enquêtes dans deux services de consultation de TAR, tandis que cinq pays (Afrique du Sud, Malawi, Nigéria, Zambie et Zimbabwe) avaient mené les enquêtes dans de multiples services de consultation. L’OMS recommande de répéter les enquêtes à intervalles réguliers dans les mêmes services de consultation afin de suivre la performance des programmes. Alors que l’Afrique du Sud, le Kenya et le Zimbabwe avaient mis des enquêtes

en place au cours d’années différentes et dans des sites de consultation différents, seul le Malawi avait conduit des enquêtes dans quatre mêmes sites deux fois de suite en 2006 puis en 2008(encadré 4.1). Dans ce pays, les résultats d’enquêtes et des données complémentaires de recherche opérationnelle avaient été utilisés pour renforcer les systèmes d’information sanitaire, permettant ainsi une identification plus précise des décès et des patients transférés dans un autre service de consultation. Davantage d’enquêtes avaient été menées en zone urbaine (31/40, soit 77,5 %) par rapport aux zones rurales (7/40,

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

soit 17,5 %) ou semi-urbaines (1/40, soit 2 %). La moitié des services de consultation participant aux enquêtes étaient publics (20/40), 35,5% étaient privés (13/40) ou plus rarement publics mais bénéficiant d’un appui extérieur (7/40, soit 17,5 %). La plupart des enquêtes pour lesquelles des données étaient disponibles avaient été menées entre 2007 et 2008. Ceci s’explique par la nature prospective de la méthode d’enquête, pouvant prendre jusqu’à 12 mois pour recruter l’ensemble des patients dans la cohorte et une année supplémentaire pour parvenir au terme des 12 mois requis par la mesure au point final. Par conséquent, la plupart des enquêtes réalisées en 2009 et 2010 ne disposaient pas de données prêtes pour être prises en compte dans ce rapport. 4.3.2 Résistance du VIH aux antirétroviraux avant la mise en route d’un traitement antirétroviral de première intention (données de référence des enquêtes) Une analyse groupée regroupant 40 enquêtes sur la résistance aux ARV acquise menées entre 2007 et 2010 et incluant un total de 6370 personnes montrait qu’un génotype de référence n’était pas disponible pour 1276 personne du fait de l’absence de prélèvement ou d’un échec de l’amplification génique (en anglais polymerase chain reaction, PCR).

Au total, 5,0 % des personnes pour qui un génotype de référence était disponible présentaient une ou plusieurs mutations de résistance à une classe d’ARV quelconque avant la mise en route du TAR (une description de la liste des mutations utilisée se trouve dans la section 5 de l’annexe 1). Sur les 5066 personnes pour qui un génotype de référence de la transcriptase inverse était disponible, 228 (4,5 %) présentaient une ou plusieurs mutations associées à une résistance aux INTI ou aux INNTI (3,7 % aux INNTI ; 1,4 % aux INTI ; 0,6 % à la fois aux INNTI et aux INTI). Vingt-huit des 5068 personnes pour qui un génotype de référence de la protéase était disponible présentaient une ou plusieurs mutations associées à une résistance aux IP (figure 4.4). Sur le plan géographique, la prévalence des mutations de résistance aux INNTI ou aux INTI lors de l’évaluation de référence était de 4,3 % selon les enquêtes menées dans la Région africaine de l’OMS (3,6 % en Afrique de l’Est ; 5,1% en Afrique australe ; et 2,5 % en Afrique de l’Ouest et centrale) et s’élevait à 6,3 % selon les enquêtes menées dans la Région de l’Asie du Sud-Est.

Figure 4.3 Distribution des personnes incluses dans les enquêtes OMS sur la résistance aux antirétroviraux acquise : du point de référence jusqu’à la détermination des critères de jugement à 12 mois Patients recrutés Patients dans des enquêtes inachevées Patients avec données de référence à partir des enquêtes achevées Changement pour un TAR de deuxième intention Arrêt du TAR Transfert dans un autre service de consultation Perdus de vue Décès Classification impossible Patients vivants et sous TAR de première intention à 12 mois Pas d’échantillon CV impossible à classifier Patients avec données sur la CV à 12 mois MRAS PR 28 MRAS PR 228 Génotypes PR 5068 Génotypes RT 5066 6370 Pas d’échantillon Pas de données sur les génotypes 596 680 Données des tests de génotypage lors de l’évaluation de référence 5094

CV < 1000 cp/ml

CV > 1000 cp/ml, échec du test de génotypage

Résistance du VIH aux ARV

Pas de résistance du VIH aux ARV

PR : région de la protéase du VIH-1. RT : région de la transcriptase inverse [en anglais, reverse transcriptase] du VIH-1. MRAS : indique que la liste OMS 2009 des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance a été utilisée dans l’analyse des données. CV : charge virale. Dans les quatre enquêtes réalisées en 2006 au Malawi, les données sur les personnes sous TAR pendant 12 mois ont été analysées de manière transversale ; les données de référence sur les éléments démographiques et les données sur les tests de génotypage lors de l’évaluation de référence n’étaient donc pas disponibles. Cp : copies.

Figure 4.4 Prévalence des mutations de résistance aux antirétroviraux chez les personnes incluses dans les enquêtes OMS sur la résistance aux antirétroviraux acquise Pourcentage de génotypes lors de l’évaluation de référence

6% 5% 4% 3% 2% 1% 0

ut a q tio ut u’el ns, at les qu i so elle tra ons ie s de ns cr int ré nt M i ut ptas éres sist at a ion e in san nc s d ve t la e rs e M ré e ut at au sist ion x I an M s d NN ce ut e r TI at és ion sd au ista e x I nc IN ré NT e TI sis I et ta au nc xI ea NN ux ré M TI sis u ta ta nc tio e a ns ux de IP K1 03 NS

IS Y

4IV

Y1 8

10 L2

Y1 8

Mutations were defined using the 2009 WHO surveillance drug resistance mutations list.

Tableau 4.4 Prévalence de la résistance aux antirétroviraux lors de l’évaluation de référence chez les personnes incluses dans les enquêtes OMS sur la résistance aux antirétroviraux acquise (n = 36), par année d’enquête et par classe d’antirétroviraux, 2007–2010 % (IC à 95 %) 2007 Quelle que soit la classe d’ARV INTI INNTI IP 4,8 (3,8–6,0) 1,2 (0,7–2,0) 3,7 (2,5–4,9) 0,3 (0,0–0,7) 2008 3,9 (3,0–4,9) 1,3 (0,8–2,0) 2,4 (1,6–3,3) 0,4 (0,1–0,8) 2009 4,6 (2,2–7,8) 1,1 (0,3–2,2) 3,3 (1,8–5,1) 0,5 (0,0–1,7) 2010 6,8 (4,8–9,0) 1,0 (0,3–2,1) 5,5 (3,8–7,4) P a

Un résumé des méthodes utilisées pour l’analyse des données de séquençage et l’assurance de la qualité se trouve dans la section 2 de l’annexe 1. La figure 4.3 montre la distribution des personnes incluses dans les enquêtes sur la résistance aux ARV acquise depuis leur inclusion jusqu’à la détermination des critères de jugement à 12 mois. La figure met l’accent sur les résultats d’enquêtes concernant les personnes débutant un TAR de première intention. La prévalence moyenne des mutations de résistance lors de l’évaluation de référence était de 4,8 % (IC à 95 % : 3,8 %–6,0 %) en 2007, 3,9 % (IC à 95 % : 3,0 %–4,9 %) en 2008, 4,6 % (IC à 95 % : 2,2 %–7,8 %) en 2009 et atteignait 6,8 % (IC à 95 % : 4,8 %–9,0 %) en 2010 (tableau 4.4). Entre 2007 et 2010, la prévalence de la résistance aux INNTI de référence était passée de 3,4 % (IC à 95 % : 2,4 %–4,5 %) à 5,4 % (IC à 95 % : 3,7 %–7,4 %), dans les sites étudiés de la Région africaine. Cette augmentation statistiquement significative (p = 0,03) pourrait être liée à une exposition antérieure à des ARV (PTME ou TAR antérieur) ou à une résistance aux ARV transmise. L’estimation de la prévalence de la résistance de référence, par région et par classe d’ARV, est présentée dans le tableau 5 de l’annexe 2. Des informations supplémentaires sur les méthodes statistiques utilisées se trouvent dans la section 9 de l’annexe 1. La figure 4.5 montre la relation entre la prévalence des mutations de résistance aux ARV chez les personnes débutant un TAR et la couverture du TAR, définie comme le nombre de personnes vivant avec le VIH et recevant des ARV dans le pays où l’enquête a été menée divisé par le nombre total de personnes vivant avec le VIH. Dans les services de consultation étudiés, la prévalence des mutations

0,06 0,70 0,06

0,0 (0,0–0,4) 0,97

a Les méthodes statistiques utilisées sont décrites dans la section 9 de l’annexe 1..

Encadré 4.2 Relation entre une exposition antérieure à des antirétroviraux et la détection de mutations associées à une résistance lors de l’évaluation de référence Un sous-ensemble de personnes incluses dans des enquêtes OMS sur la résistance aux ARV acquise ont répondu à un questionnaire portant sur une exposition antérieure à des ARV dans le but de caractériser la relation entre une exposition antérieure aux ARV et une résistance aux ARV lors de l’évaluation de référence. Pour 3464 personnes, un génotype de la transcriptase inverse ainsi que des informations sur une éventuelle exposition antérieure aux ARV était à la fois disponibles. Parmi ces personnes, 286 (8,3 %) signalaient avoir déjà été exposées à des ARV. Quarante-quatre d’entre elles (15,4 %) présentaient des mutations de résistance dans la région de la transcriptase inverse. Sur les 3178 (89,7 %) personnes n’ayant signalé aucune exposition antérieure à des ARV, 124 (3,9 %) présentaient en revanche une ou plusieurs mutations de résistance de référence dans la région de la transcriptase inverse. Ces données suggèrent que les personnes signalant une exposition antérieure à des ARV sont plus susceptibles de présenter une résistance aux ARV lors de l’évaluation de référence (p < 0,001, selon le test exact de Fisher).1 1 Les résultats de chaque enquête par service de consultation de TAR sont fournis dans le tableau 6 de l’annexe 2.

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Figure 4.5 Relation entre la couverture du traitement antirétroviral et la prévalence des mutations de résistance aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse lors de la mise sous traitement antirétroviral 20 % Prévalence des mutations de résistance aux INNTI : % de génotypes 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8% 6% 4% 2% 0% 0% 5% 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % Couverture du TAR : % de personnes vivant avec le VIH recevant un TAR Les mutations ont été définies conformément à liste OMS 2009 des mutations de résistance du VIH aux ARV pour la surveillance.

Afrique de l’Est Afrique australe Afrique de l’Ouest et centrale Asie du Sud-Est

de résistance montrait une corrélation positive avec la couverture du TAR (valeur de p après ajustement pour tenir compte de la région = 0,025 ; odds ratio pour chaque augmentation de 10 % de la couverture du TAR : 1,38, IC à 95 % : 1,09–1,75). L’effet global estimé de l’élargissement de la couverture du TAR sur la résistance aux ARV demeurait modeste, suggérant que la mise à l’échelle du TAR dans les zones étudiées n’avait pas provoqué d’augmentation inattendue de la résistance aux ARV. Des informations supplémentaires sur les méthodes statistiques utilisées se trouvent dans la section 9 de l’annexe 1. 4.3.3 Résistance du VIH aux antirétroviraux acquise chez les personnes sous traitement antirétroviral de première intention en échec thérapeutique à 12 mois Des données de référence et à 12 mois étaient disponibles pour 4764 des 6370 personnes incluses dans les enquêtes

(figure 4.6).1 Parmi ces personnes, 3475 étaient en vie et sous TAR de première intention à 12 mois. Sept étaient passées à un schéma thérapeutique de deuxième intention, 13 avaient arrêté le TAR, 294 avaient été transférées dans un autre service de consultation de TAR, 599 avaient été perdues de vue, 362 étaient décédées et 14 présentaient des critères de jugement à 12 mois non-classifiables (tableau 4.5). Le tableau 7 et la figure 2 de l’annexe 2 présentent les données obtenues au niveau des services de consultation sur le nombre et la proportion de personnes perdues de vue, ayant arrêté le TAR, transférées, décédées ou ayant changé pour un autre service de consultation.

1 Onze enquêtes (incluant 1606 personnes) mises en œuvre en 2009 et en 2010 au Zimbabwe étaient toujours en cours au moment de la rédaction de ce rapport, si bien que seules les données de référence ont été prises en compte.

Tableau 4.5 Critère de jugement à 12 mois des enquêtes OMS de résistance aux antirétroviraux acquise (n = 25) disposant à la fois de données de référence et à 12 mois. Nombre de personnes incluses 4365 2023 1710 632 399 4764 Personnes sous TAR de première intention à 12 moisn n ( %) 3211 (73,6 %) 1494 (73,9 %) 1314 (76,8 %) 403 (63,8 %) 264 (66,2 %) 3475 (72,9 %) Perdus de vue n ( %) 541 (12,4 %) 189 (9,3 %) 168 (9,8 %) 184 (29,1 %) 58 (14,5 %) 599 (12,6 %) Transfert dans un autre service de Arrêt du TAR consultation n ( %) n ( %) 11 (0,3 %) 6 (0,3 %) 5 (0,3 %) 0 (0 %) 2 (0,5 %) 13 (0,3 %) 268 (6,1 %) 176 (8,7 %) 80 (4,7 %) 12 (1,9 %) 26 (6,5 %) 294 (6,2 %) Changement pour un TAR de Classification deuxième intention impossible n ( %) n ( %) 7 (0,2 %) 0 (0 %) 5 (0,3 %) 2 (0,3 %) 0 (0 %) 7 (0,1 %) 12 (0,3 %) 10 (0,5 %) 2 (0,1 %) 0 (0 %) 2 (0,5 %) 14 (0,3 %)

Région Région Africaine Afrique de l’Est Afrique australe Afrique de l’Ouest et centrale Région de l’Asie du Sud-Est Ensemble

Décès n ( %) 315 (7,2 %) 148 (7,3 %) 136 (8 %) 31 (4,9 %) 47 (11,8 %) 362 (7,6 %)

Tableau 4.6 Résultats concernant la mesure du critère de jugement dans les enquêtes OMS sur la résistance aux antirétroviraux Résistance à un ARV quel qu’il soit lors de la mesure du critère de jugementbb Région Région Africaine Afrique de l’Est Afrique australe Afrique de l’Ouest et centrale Région de l’Asie du Sud-Est Ensemble Prévention de la résistance aux ARV (% de personnes chez qui un TAR a été mis en routea) 76,6 % 79,4 % 80,3 % 59,9 % 71,4 % 76,1 % % de personnes chez qui un TAR a été mis en routea 4,7 % 4,3 % 4,7 % 6,0 % 8,9 % 5,1 % % de personnes en échec thérapeutique avec un génotype de résistance disponible 69,5 % 63,7 % 73,3 % 74,5 % 93,3 % 72,1 %

Résistance possible aux ARV (% de personnes chez qui un TAR a été mis en routea) 18,8 % 16,4 % 15,0 % 34,1 % 19,7 % 18,8 %

a Exception faite des personnes décédées ou transférées dans un autre service de consultation de TAR. b La résistance aux ARV est définie comme une résistance aux ARV prédite faible, modérée ou élevée selon l’algorithme de base de données de Stanford sur l’infection à VIH. Une autre possibilité, si le critère de jugement est calculé à partir du nombre de séquences comprenant une ou plusieurs mutations appartenant à la liste des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance, est que les proportions concernant les régions, les sous-régions et l’ensemble demeurent identiques.

Figure 4.6 Distribution des personnes incluses dans les enquêtes OMS sur la résistance aux antirétroviraux acquise : critère de jugement de la résistance du VIH à 12 mois Patients recrutés Patients dans des enquêtes inachevées 1606 4764 6370 Pas d’échantillon Pas de données sur les génotypes 596 680 Données des tests de génotypage lors de l’évaluation de référence 5094

Patients avec données de référence à partir des enquêtes achevées Changement pour un TAR de deuxième intention Pas de CV 4 Arrêt du TAR Transfert dans un autre service de consultation Résistance du VIH aux ARV CV > 1000 cp/ml, pas de test de génotypage 1 2 Perdus de vue Décès Classification impossible 7 13 294 599 362 14

Génotypes PR

5068

Génotypes RT

5066

MRAS PR

228

Patients vivants et sous TAR de première intention à 12 mois Pas d’échantillon CV impossible à classifier Patients avec données sur la CV à 12 mois 220 35

3475

3219

Résultats : Prévention de la résistance aux ARV Résistance aux ARV Résistance aux ARV possible

CV < 1000 cp/ml

2918

CV < 1000 cp/ml

301

CV > 1000 cp/ml, échec du test de génotypage

Résistance du VIH aux ARV

192

Pas de résistance du VIH aux ARV

PR : région de la protéase du VIH-1. TI : région de la transcriptase inverse du VIH-1. CV : charge virale. N : nombre. Cp : copies.

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Les enquêtes OMS sur la résistance aux ARV acquise fournissent trois catégories de résultats : la prévention de la résistance aux ARV (charge virale < 1000 copies/ml), la résistance aux ARV détectée et la résistance possible aux ARV (catégorie incluant les personnes perdues de vue, ayant arrêté le TAR, chez qui la résistance aux ARV n’a pas pu être documentée1 ou celles présentant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml 12 mois après la mise en route du TAR sans qu’aucune résistance ne soit détectée). Les résultats d’enquête sont résumés par région et par sousrégion dans le tableau 4.6. Une explication détaillée sur chaque résultat d’enquête est fournie dans la section 8 de l’annexe 1. Les résultats pour chaque service de consultation sont donnés dans le tableau 8 de l’annexe 2. 4.3.3.1 Résistance aux antirétroviraux chez les patients en échec thérapeutique à 12 mois Au total, 194 personnes (5,1 % des personnes débutant un TAR, exception faite des patients décédés ou transférés dans un autre service de consultation) présentaient une résistance aux ARV à 12 mois.2 La prévalence de la résistance aux ARV à 12 mois variant considérablement d’un service de consultation à l’autre, oscillant entre 0,6 % dans un site en Afrique du Sud (2007) et 9,7 % dans un site en Inde (2008). Chez les patients en échec thérapeutique, la prévalence de la résistance aux ARV s’élevait à 72,1 %, oscillant de 25 % dans un service de consultation au Burundi (2007) à 100 % dans un service de consultation au Kenya (2008), au Nigéria (2008) et au Mozambique (2007) dans deux services de consultation au Malawi (un en 2006 et un en 2008) et dans un service de consultation en Indonésie (2008). Cela signifie que près d’un tiers des personnes étaient en échec thérapeutique pour une raison autre que la résistance aux ARV. Si plusieurs facteurs peuvent expliquer une charge virale supérieure à 1000 copies/ml sans qu’aucune résistance aux ARV ne soit détectée, il est probable que les personnes dans cette situation aient interrompu ou observé de manière insuffisante leur TAR. Chez les personnes en échec thérapeutique avec un résultat de génotypage, une résistance aux INNTI était retrouvée dans 69,5 % des cas et une résistance aux INTI dans 62,5 % des cas. Les critères de jugement de la résistance aux ARV à 12 mois par région et par classe d’ARV sont résumés dans le tableau 4.7. Les résultats sur la présence d’une résistance aux ARV pour chaque service de consultation sont résumés dans le tableau 9 de l’annexe 2.

Tableau 4.7 Résultats de la présence d’une résistance aux antirétroviraux chez les personnes en échec thérapeutique à 12 mois, par région et par classe d’antirétroviraux Nombre de INTI, quel patients qu’il soit 239 102 90 47 30 269 59,8 % 52,9 % 64,4 % 66,0 % 83,3 % 62,5 % INNTI, quel qu’il soit 66,9 % 61,8 % 68,9 % 74,5 % 90,0 % 69,5 % INTI et INNTI 57,3 % 51,0 % 60,0 % 66,0 % 80,0 % 59,9 % ARV, quel qu’il soita 69,5 % 63,7 % 73,3 % 74,5 % 93,3 % 72,1 %

Région Région africaine Afrique de l’Est Afrique australe Afrique de l’Ouest et centrale Région de l’Asie du Sud-Est Ensemble

a La catégorie « ARV, quel qu’il soit » inclut les INTI, les INNTI et les IP. Les résultats pour les IP ne sont pas indiqués. Une résistance aux IP n’a été observée que dans le cas du nelfinavir (NFV) ; elle résultait de la présence de nombreuses mutations polymorphes, en particulier dans les sous-types C, G et CRF02_AG. Une résistance au NFV a été retrouvée dans neuf échantillons sans qu’une résistance aux INTI ou aux INNTI n’ait été observée. Absence de résistance aux ARV prédite à un IP potentialisé par le ritonavir quel qu’il soit.

Au total, seulement 15 % (36/229) des personnes ayant connu un échec pour le TAR, et pour qui un génotype de résistance de référence et à 12 mois étaient disponibles, portaient un virus résistant aux RTI avant la mise en route du traitement. Pour les 85 % des personnes restantes, cela signifie que l’échec thérapeutique n’était probablement pas associé à une résistance préexistante, bien que certaines de ces personnes aient pu être porteuses d’un virus résistant en quantité inférieure à la limite de détection des tests de génotypage courants. 4.3.3.2 Prévention de la résistance aux antirétroviraux Au total, une suppression de la charge virale était obtenue chez 76,1 % des personnes 12 mois après la mise en route d’un schéma thérapeutique standard de première intention. Une suppression de la charge virale était obtenue chez 90,6 % (2918/3219) des personnes vivantes pour qui un génotype de résistance était disponible et qui étaient toujours sous TAR après 12 mois. Au niveau des services de consultation, 31,0 % (9/29) des sites n’avaient toutefois pas atteint l’objectif chiffré recommandé par l’OMS d’une suppression de la charge virale chez au moins 70 % des patients 12 mois après la mise en route du TAR. En outre, 27,6 % (8/29) des services de consultation ne se situaient que légèrement au-dessus de l’objectif (70 % à 80 %). Dans quatre services de consultation, la suppression de la charge virale était obtenue chez moins de 60 % des patients. Un manque de performance a des conséquences importantes en termes de coût ce qui compromet probablement les résultats en termes de morbidité et de mortalité. Les observations sont particulièrement préoccupantes dans les pays où de nombreux services de consultation ne parviennent jamais à atteindre l’objectif de performance fixé (figure 4 de l’annexe 2). Les mesures de « prévention

1 Pharmacorésistance classifiée comme étant faible, modérée ou élevée en utilisant l’algorithme de Stanford sur la résistance aux ARV. 2 En prenant également en compte deux patients ayant un virus résistant au moment du changement pour un TAR de deuxième intention avant 12 mois.

Encadré 4.3 Pourquoi est-il important de prendre en considération la résistance possible aux antirétroviraux? Les personnes classifiées comme présentant une résistance possible aux ARV ont vraisemblablement interrompu et/ou observé de manière insuffisante leur TAR. L’interruption d’un schéma thérapeutique basé sur un INNTI pendant 48 heures ou plus est associée à la sélection de résistance aux INNTI et à une augmentation du risque d’échec virologique.(3, 4) Le fait qu’aucune résistance aux ARV n’ait été observée chez 27,9 % des patients en échec thérapeutique 12 mois après la mise en route du TAR dans les enquêtes OMS peut s’expliquer par la réversion d’une majeure partie du virus résistant aux ARV au type sauvage sensible aux ARV. En outre, les séquençage de population virale couramment utilisés (test commerciaux ou « faits maison ») ne détectent la résistance aux ARV que si elle est présente dans environ 10 % à 20 % de la population virale.(5) Une résistance aux ARV présente chez des variants viraux minoritaires peut notamment passer inaperçu, persister pendant des mois ou des années après le traitement (6–8) et ré-émerger au sein de la population virale, après une nouvelle mise en route du traitement, avec un impact négatif sur l’issue du traitement.(9)

de la résistance aux ARV » relatives à chaque service de consultation sont résumées dans le tableau 10 de l’annexe 2. 4.3.3.3 Résistance aux antirétroviraux possible Un total de 722 (18,8 %) patients ont été classifiés comme ayant une résistance possible aux ARV. Soixante-quinze présentaient une charge virale supérieure à 1000 copies/ ml à 12 mois sans résistance aux ARV détectée, 13 avaient arrêté le TAR, 599 étaient perdus de vue, 34 présentaient une charge virale supérieure à 1000 copies/ml à 12 mois mais pour qui l’amplification génique de l’échantillon avait échoué et un présentait une charge virale supérieure à 1000 copies/ml à 12 mois au moment du passage au TAR de deuxième intention mais pour qui l’amplification de produits de PCR avait échoué. Bien que 5,1 % seulement des personnes débutant un TAR présentaient une résistance aux ARV à 12 mois, le niveau de résistance possible aux ARV, qui comptabilise les issues inconnues des personnes perdues de vue ou ayant arrêté le TAR, était beaucoup plus élevé et atteignait 18,8 %. Cela semble indiquer que la prévalence de la résistance aux ARV pourrait être beaucoup plus élevée que ce que suggère sa mesure directe. La résistance possible aux ARV variait largement entre 4,1 % dans un service de consultation au Zimbabwe et 46,2 % dans un service de consultation au Swaziland, pour la même année 2008. Les mesures de « résistance possible aux ARV» de chaque service de consultation sont résumées dans le tableau 11 de l’annexe 2.

Dans cette analyse, les niveaux élevés de résistance possible aux ARV étaient surtout liés aux proportions importantes de personnes perdues de vue ou ayant arrêté le TAR. Les données sur la résistance possible aux ARV pour chaque service de consultation sont présentées dans la figure 3 de l’annexe 2. Selon les orientations de l’OMS en matière d’indicateurs d’alerte précoce, il est recommandé que la proportion de patients perdus de vue 12 mois après la mise en route du TAR ne dépasse pas 20 %. Sur les 29 enquêtes menées entre 2006 et 2010, 17 % (5/29) n’avaient pas atteint cet objectif. Il est notable que près d’un tiers (29,1 %) des personnes initialement incluses dans des enquêtes menées dans la sous-région de l’Afrique de l’Ouest et centrale avaient été perdues de vue à 12 mois, ce qui est considérablement plus élevé que les moyennes obtenues dans les autres régions et sous-régions. Les taux observés de perdus de vue et de résistance aux ARV suggèrent de renforcer les systèmes d’information sanitaire ainsi que les mécanismes permettant de retrouver les personnes qui interrompent leur suivi et de les réengager dans les soins. Exceptionnellement, dans les deux sites étudiés au Burundi, la résistance aux ARV possible était principalement le fait de personnes présentant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml sans résistance aux ARV détectée, ce qui laisse à penser que ces patients avaient interrompu ou observé de manière très insuffisante leur traitement. 4.3.3.4 Prévalence et profils de la résistance du VIH aux antirétroviraux chez les personnes en échec thérapeutique 12 mois après la mise en route du traitement antirétroviral La majorité des personnes sous traitement (87 %) recevaient un schéma thérapeutique contenant un analogue de la thymidine, tandis qu’une proportion relativement faible (environ 12 %) recevait un schéma thérapeutique contenant du tenofivir (TDF). Chez les 269 personnes ayant connu un échec pour un TAR de première intention et pour qui un génotype de résistance était disponible, 38,7 % conservaient une sensibilité à la fois au 3TC/FTC et au TDF, 46,8 % montraient une diminution de la sensibilité uniquement au 3TC et aucune ne présentait de résistance au TDF seulement. Une diminution de la sensibilité à la fois au TDF et au 3TC n’était observée que chez 14,5 % d’entre elles. L’établissement de corrélation entre les schémas thérapeutiques et les résultats en termes de résistance aux ARV n’était pas possible en raison de l’indisponibilité des données individuelles par patients. Par conséquent, déterminer si la diminution de la sensibilité au TDF était provoquée par l’utilisation du TDF ou de la stavudine (d4T) chez les personnes en échec thérapeutique n’était pas faisable.

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

La résistance aux ARV chez les patients en échec thérapeutique 12 mois après la mise en route du TAR, par ARV et par classe d’ARV, est présentée dans la figure 4.7. Globalement, ces données suggèrent que si les populations en échec thérapeutique sous TAR de première intention passaient à un schéma thérapeutique de deuxième intention peu de temps après le premier échec virologique, le virus conserverait, au moins partiellement, une sensibilité aux composantes d’INTI de deuxième intention actuellement recommandées. Ceci permettrait d’optimiser la réponse à un TAR de deuxième intention basé sur un IP potentialisé dans ces populations. Cette appréciation est étayée par les résultats d’études récentes sur la réponse au TAR de deuxième intention dans les pays à revenu faible ou moyen.(10–13)

La prévalence des mutations de résistance chez les personnes en échec thérapeutique à 12 mois est présentée dans la figure 4.8. Les mutations aux INTI les plus couramment observées étaient M184V (58,7 %), K65R (10,4 %), D67N (7,1 %), K70R (6,7 %), de multiples variants pour T215 (5,6 %) ainsi que pour K219 (4,8 %). Une ou plusieurs mutations de résistance aux analogues de la thymidine [en anglais thymidine analogue resistanceassociated mutations (TAM)] étaient identifiées chez 15,6 % des personnes sous TAR. Le tableau 4.8 montre la distribution des génotypes à 12 mois (n = 269) en fonction du nombre de TAM détectées, et selon que le profil de TAM était compatible avec un mécanisme mutationnel TAM de type 1 ou 2. L’une des séquences observées comprenait un

Figure 4.7 Résistance aux antirétroviraux chez les personnes en échec thérapeutique à 12 mois, par antirétroviral et par classe d’antirétroviraux Pourcentage de génotypes lors de la mesure des critères de jugement à 12 mois. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 %

30 % 20 % 10 % 0% ta P V C R C I V it dd it it oi T NV RP TD FT AB so so il s NT ’il ’il IN u’ il s ’il qu qu qu lq et lq el u’ 3T C/ AZ L7 4I V L M 41 so ET oi EF d4 I T F t TI IN IP ,q ue

el qu I, IN

a Une résistance aux IP n’a été observée que dans le cas du NFV ; elle résultait de la présence de nombreuses mutations polymorphes, en particulier dans les sous-types C, G et CRF02_AG. Une résistance au NFV n’a jamais été observée dans des échantillons sans résistance prédite aux INTI ou aux INNTI. Aucune résistance à un quelconque IP potentialisé par le ritonavir n’a été prédite. Des notes méthodologiques détaillées sont fournies dans la section 5 de l’annexe 1.

Figure 4.8 Prévalence des mutations associées à une résistance aux antirétroviraux chez les personnes en échec thérapeutique à 12 mois de Mu Pourcentage de génotypes lors de la la tat tra ion mesure des critères de jugement à 12 mois n s M sc d ut rip an at ta s io s la ns e ré M de inv gio ut e at io arés rse n n M s d ux ista ut e IN nc ré N e au atio sis TI x I ns au x I M NT de aux tan P, ut I e ré IN ce qu ati t a si T el on ux sta I le s s q de INNnce u’ ré TI el si le st s s an oi ce en K1 t 03 NS Y1 81 CI G1 V 90 AE S V1 06 AM K1 01 E Y1 88 CH L M 23 0L P2 25 H M 18 4I V

80 %

70 % 60 % 50% 40 % 30 % 20 % 10 % 0%

K7 0

IF 15

Les mutations ont été définies conformément à liste OMS 2009 des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance.

K2 1

Y 9E NQ

mélange de type T215ST et n’a pas pu être classifié dans le profil donné. Les TAM sont définies ainsi : M41L, D67N, K70E ou R, L210W, toute mutation en position T215 et toute mutation en position K219. Seulement neuf (3,3 %) personnes présentaient trois TAM ou plus, conférant un niveau de résistance élevé aux INTI. Les mutations de résistance aux INNTI couramment observées étaient les suivantes : K101E (9,3 %), K103N ou S (29 %), V106A ou M (10,4 %), Y181C, I ou V (29,4 %), Y188C, H ou L (6,7 %) et G190A ou S (17,5 %). La distribution des sous-types de VIH observés par pays est présentée dans le tableau 12 de l’annexe 2. Des informations détaillées sur la résistance aux ARV chez les personnes en échec thérapeutique à 12 mois, par service de consultation de TAR et par région géographique, sont fournies dans le tableau 13 de l’annexe 2. Des informations détaillées par région et par site sur la prévalence des principales mutations associées à une résistance aux ARV sont présentées dans le tableau 14 de l’annexe 2.

Tableau 4.8 Prévalence des mutations associées à une résistance aux analogues de la thymidine (TAM) Nombre de TAM 0 1 2 3 4 5 Total Nombre de personnes (%) 227 (84,6 %) 23 (8,2 %) 10 (3,7 %) 3 (1,1 %) 5 (1,9 %) 1 (0,4 %) 269 3 3 0 1 0 7 19 7 3 4 1 34 1 0 0 0 0 1 Profil 1 des TAMa (n) Profil 2 des TAMb (n) Profil des TAM non défini (n)

a Classement en tant que profil 1 en cas de présence des mutations suivantes : M41L, L210W ou T215Y. b Classement en tant que profil 2 en cas de présence des mutations suivantes : D67N, K70E ou R, mutation en position K219 ou T215F quelle qu’elle soit. En cas de chevauchement de TAM 1 et TAM 2, l’acide animé en position 215 (F ou Y) a été utilisé pour permettre la classification.

RÉFÉRENCES

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Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

5. INDICATEURS D’ALERTE PRÉCOCE MESSAGES CLÉS • Les indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV sont utilisés pour le suivi des facteurs connus pour favoriser l’émergence de la résistance, au niveau de services de consultation donnés. L’identification précoce des services de consultation où la performance n’est pas optimale permet de cibler les interventions appropriées pouvant permettre de réduire le risque d’émergence de la résistance et d’optimiser les soins. Depuis 2004, les indicateurs d’alerte précoce ont été suivis dans 2017 services de consultation de TAR dans 50 pays et 131 686 personnes ont été évaluées. • Globalement, 75 % des services de consultation ayant fait l’objet d’un suivi avaient atteint l’objectif chiffré de 100 % de patients recevant un TAR prescrit conformément aux directives nationales ou aux lignes directrices de l’OMS (indicateur d’alerte précoce n°1). Si cet objectif était atteint dans 74 % des services de consultation en Afrique et dans 80 % en Asie, il n’était obtenu que dans 46 % des services de consultation en Amérique latine et dans les Caraïbes. • Au total, l’objectif chiffré recommandé par l’OMS concernant les patients perdus de vue à 12 mois (indicateur d’alerte précoce n°2) était atteint dans 69 % des services de consultation ayant fait l’objet d’un suivi. Ce pourcentage était de 59 % en Afrique, de 75 % en Asie et de 85 % en Amérique latine et dans les Caraïbes. Le niveau recommandé de rétention sous TAR de première intention à 12 mois (indicateur d’alerte précoce n°3) était atteint dans 67 % des services de consultation. • Parmi les services de consultation ayant transmis des données, 17 % avaient atteint l’objectif chiffré recommandé par l’OMS concernant le retrait des ARV dans les délais (indicateur d’alerte précoce n°4) et 58 % avaient obtenu celui concernant le respect des rendez-vous de consultation dans les délais (indicateur d’alerte précoce n°5). La continuité de la délivrance des ARV (indicateur d’alerte précoce n°6) pendant 12 mois était assurée dans seulement 65 % des services de consultation ayant transmis des données. • Le nombre limité de sites ayant transmis des données exclut de faire des généralisations au niveau régional ou mondial. Les données transmises mettent cependant en évidence d’importantes lacunes dans la prestation de services et la performance des programmes, en particulier dans les systèmes d’achat et de distribution, l’observance du traitement par les patients et la rétention dans les services de consultation.

5.1 Vue d’ensemble1 Dans un contexte de tendance vers une lente augmentation de la résistance aux ARV et d’accroissement de l’utilisation du TAR pour le traitement et la prévention, une intensification des efforts est indispensable afin de suivre et de minimiser au mieux l’émergence de la résistance. Plusieurs facteurs programmatiques ou liés aux sites de TAR se sont révélés être étroitement associés à l’émergence et à la transmission de la résistance du VIH aux ARV (chapitre 1), notamment la qualité des soins, l’observance du TAR et le fonctionnement des services de consultation et du programme.(1, 2) Malgré l’onérosité et la complexité des tests de génotypage, le suivi de tels facteurs est en comparaison peu coûteux et peut être utilisé avec succès pour identifier rapidement les 1 Ce sous-chapitre repose en grande partie sur une publication de Bennett et al.(4)

lacunes dans la prestation de services afin que des mesures correctives minimisant l’émergence de la résistance du VIH aux ARV soient mises en place. En 2004, l’OMS a élaboré un ensemble de huit indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV pour faire le suivi de ces facteurs, chacun étant assorti d’un objectif chiffré recommandé pour la surveillance au niveau des services de consultation. Depuis 2004, plus de 50 pays ont suivi un ou plusieurs indicateurs d’alerte précoce dans des sélections de services de consultation. Bien que l’OMS recommande le suivi annuel des indicateurs d’alerte précoce dans l’ensemble des services de consultation de TAR du pays ou dans un nombre élevé et représentatif de ces services, la plupart des pays ne l’ont réalisé que dans un échantillon de commodité de ces sites. Les données obtenues ne sont par conséquent

pas représentatives au niveau national, d’où l’impossibilité d’établir des tendances régionales ou mondiales. Les comptes rendus ont néanmoins permis de mettre en évidence d’importantes lacunes dans la prestation de services et la performance des programmes. Les résultats du suivi de cohortes de personnes chez qui un TAR a été mis en route entre 2004 et 2009 sont résumés dans le tableau 5.1. L’évaluation a porté sur 131 686 personnes suivies dans 2107 services de consultation depuis 2004 et qui se répartissent comme suit : 907 services de consultation dans 25 pays de la Région africaine, 1048 services de consultation dans 6 pays d’Asie (en combinant la Région du Pacifique occidental et la Région de l’Asie du Sud-Est), 148 services de consultation dans 18 pays d’Amérique latine et des Caraïbes et 4 services de consultation dans 1 pays de la Région européenne. Les indicateurs d’alerte précoce n°1, n°2 et n°3 (concernant respectivement les pratiques de prescription, les perdus de vue et la rétention sous TAR de première intention à 12 mois) sont les trois indicateurs qui avaient le plus fréquemment fait l’objet d’un suivi. Bien qu’ils aient un rapport étroit

avec la résistance du VIH aux ARV, les indicateurs d’alerte précoce n°4 et n°5 n’avaient fait l’objet d’un suivi que dans un nombre limité de services de consultation, tandis que l’indicateur n°6 était suivi dans un nombre intermédiaire de sites. Il est probable que la fréquence de transmission des données sur les indicateurs d’alerte précoce n°1 à n°6 était associée à la facilité d’extraction de ces données. L’indicateur d’alerte précoce n°7 (observance évaluée par un compte des comprimés, une mesure rarement mise en pratique dans les programmes) faisait l’objet d’un suivi dans seulement deux pays (moins de 1 % des services de consultation) et a été exclu de l’analyse. La mesure systématique de la charge virale étant très rarement utilisée à des fins de surveillance clinique, seul un nombre très limité de services de consultation ont transmis des données sur l’indicateur n°8. A l’avenir, la mesure de la charge virale sera de plus en plus accessible et davantage de données sur les taux de suppression de la charge virale devraient être transmises. Le pourcentage de services de consultation pour adultes ayant atteint les objectifs chiffrés recommandés par l’OMS variait considérablement selon l’indicateur d’alerte précoce et la région considérés (tableau 5.1).

Tableau 5.1 Nombre de services de consultation ayant fait l’objet d’un suivi et pourcentage de services de consultation ayant atteint les objectifs chiffrés recommandés, par indicateur d’alerte précoce et par région pour des cohortes d’adultes, 2004–2009 Indicateur d’alerte précoce n°3 : rétention sous TAR de première intention à 12 mois ≥ 70 % 863 61 % 1045 72 % 132 71 % 2040 67 % Indicateur d’alerte précoce n°5 : respect des rendez-vous de consultation dans les délais ≥ 80 % 309 43 % 1037 64 % 20 15 % 1366 57 % Indicateur d’alerte précoce n°6 : constance de la délivrance des ARV 100 % 537 63 % 100 89 % 86 51 % 723 65 % Indicateur d’alerte précoce n°8 : suppression de la charge virale à 12 mois ≥ 70 % 24 96 % — — 22 73 % 46 85 %

Indicateur Objectif chiffré Région africaine Nombre de services de (toutes années consultation confondues) % de services de consultation ayant atteint l’objectif recommandé Asie (toutes années confondues) Nombre de services de consultation % de services de consultation ayant atteint l’objectif recommandé

Indicateur d’alerte précoce n°1 : Pratiques de prescription 100 % 907 74 % 1048 80 % 141 46 % 2096 75 %

Indicateur d’alerte précoce n°2 : perdus de vue ≤ 20 % 794 59 % 1043 75 % 116 85 % 1953 68 %

Indicateur d’alerte précoce n°4 : retrait des ARV dans les délais ≥ 90 % 321 15 % 10 0 % 21 57 % 352 17 %

Amérique latine Nombre de services de et Caraïbes consultation (toutes années % de services de confondues) consultation ayant atteint l’objectif recommandé Total (toutes les Régions, toutes années confondues) Nombre de services de consultation % de services de consultation ayant atteint l’objectif recommandé

Les sites étudiés représentent des systèmes de santé très hétérogènes par leur structure et leur financement. Ces différences ont pu avoir une influence sur les résultats obtenus en matière d‘indicateurs d’alerte précoce. En outre, les données de certains pays ont parfois fortement influencé les données régionales et mondiales. La Thaïlande a, par exemple, fait le suivi d’un nombre de services de consultation beaucoup plus élevé que n’importe quel autre pays (902 des 2107 services de consultation pour adultes inclus dans l’analyse et 296 des 331 services de consultation pédiatrique). De plus, l’échantillonnage des services de consultation de TAR n’a pas toujours été effectué de manière à assurer leur représentativité au niveau national. Il n’est donc pas toujours approprié ni possible de faire des comparaisons entre les différents pays et/ou les différentes régions. L’indicateur d’alerte précoce n°7 (observance évaluée par un compte des comprimés) a été exclu de l’analyse car il n’a été suivi que dans deux pays (moins de 1 % des services de consultation). – Pas de données disponibles ou sans objet.

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Les données disponibles indiquent que globalement, 75 % des services de consultation ayant fait l’objet d’un suivi avaient atteint l’objectif de 100 % des utilisateurs des services recevant un TAR conforme aux directives nationales ou aux lignes directrices de l’OMS (indicateur d’alerte précoce n°1). Si cet objectif était atteint dans 74 % des services de consultation en Afrique et dans 80 % en Asie, il n’était atteint que dans 46 % des services de consultation en Amérique latine et dans les Caraïbes. Cela pourrait être lié à une plus grande utilisation d’approches individualisées du TAR en Amérique latine et dans les Caraïbes et à la classification des schémas thérapeutiques de première intention contenant un IP ou du TDF dans la catégorie « inapproprié » lorsqu’ils n’étaient pas recommandés par les directives nationales, alors même que ces traitements n’étaient vraisemblablement pas à l’origine de la sélection d’une résistance du VIH aux ARV. En ce qui concerne l’indicateur d’alerte précoce n°2 (perdus de vue à 12 mois), 69 % des services de consultation avaient atteint l’objectif chiffré recommandé par l’OMS, la fourchette allant de 59 % dans la Région africaine à 75 % en Asie et à 85 % en Amérique latine et dans les Caraïbes. Des comparaisons directes ne peuvent être établies en raison des différences entre les pays et les services de consultation ayant participé aux enquêtes. Les résultats sont cependant globalement cohérents avec les niveaux relativement élevés de perdus de vue observés dans la Région africaine dans certains des sites ayant fait l’objet d’un suivi dans le contexte d’enquêtes sur la résistance aux ARV acquise (chapitre 4). Concernant l’indicateur d’alerte précoce n°3 (rétention sous TAR de première intention), 67 % des services de consultation avaient atteint le niveau recommandé avec des moyennes régionales allant de 60 % à 70 %. Il est essentiel d’améliorer la rétention sous TAR de première intention à 12 mois puisque de nombreux pays et services de consultation ne disposent que d’un seul schéma thérapeutique de deuxième intention et d’aucun traitement de sauvetage. L’optimisation de l’observance du TAR de première intention et la minimisation des passages inappropriés à des TAR de deuxième intention au cours des 12 premiers sont nécessaires afin améliorer le succès à long terme du TAR dans la population. Bien que le suivi de la suppression de la charge virale à 12 mois n’ait été réalisé que dans quelques services de consultation, 85 % des services qui ont fait ce suivi avaient atteint l’objectif chiffré recommandé par l’OMS.

Parmi les services de consultation ayant transmis des données, 17 % avaient atteint l’objectif chiffré recommandé pour l’indicateur d’alerte précoce n°4 (retrait des ARV dans les délais) et 58 % avaient atteint celui pour l’indicateur d’alerte précoce n°5 (respect des rendezvous de consultation dans les délais). En ce qui concerne l’indicateur d’alerte précoce n°6, seulement 65 % des services de consultation ayant transmis des données avaient signalé une délivrance continue des ARV sur une période de 12 mois, la fourchette allant de 51 % à 89 % selon la région. Bien que le nombre limité de sites ayant transmis des données exclut la généralisation de ces taux à des régions données, les résultats disponibles indiquent que les programmes continuent à faire face à de nombreuses difficultés en matière d’achat et de distribution.

5.2 Version révisée des objectifs chiffrés et des indicateurs d’alerte précoce En 2012, après un examen critique de la littérature médicale disponible et au vu des nombreuses difficultés observées lors de la collecte des données et de l’établissement des rapports, les indicateurs d’alerte précoce ont été simplifiés et harmonisés avec d’autres processus et cadres de suivi et d’évaluation, incluant notamment ceux de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida [en anglais United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS (UNGASS)] ainsi que le Plan d’urgence du président des États-Unis en matière de lutte contre le sida (PEPFAR). Le nombre des indicateurs de base (tableau 5.2) a été réduit à quatre : retrait des ARV dans les délais, pratiques de dispensation, continuité de la délivrance des ARV et rétention dans les services de consultation à 12 mois. Un cinquième indicateur (suppression de la charge virale à 12 mois) est recommandé et doit faire l’objet d’un suivi dans les sites où un test de mesure de la charge virale est réalisé de manière systématique 12 mois après la mise en route du traitement. Cet ensemble révisé d’indicateurs est supposé être moins exigeant en termes d’extraction de données, ce qui devrait faciliter son utilisation et l’établissement des rapports. Les objectifs chiffrés recommandés ont été ajustés pour tenir compte des nouvelles données scientifiques sur la bonne gestion et la bonne performance des programmes. Afin de faciliter l’interprétation des données programmatiques, le suivi des indicateurs d’alerte précoce repose désormais sur une approche utilisant un tableau de bord (tableau 5.2).

Tableau 5.2 Ensemble révisé des indicateurs d’alerte précoce et objectifs chiffrés recommandés par l’OMS (2012) Tableau de bord des indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV Indicateur d’alerte précoce 1. Retrait des comprimés dans les délais 2. Rétention dans les soinsa Statut Rouge / Orange / Vert Rouge / Orange /Vert / Blanc Objectif chiffré Rouge : < 80 % Orange : 80 % à 90 % Vert : > 90 % Rouge : < 75 % encore sous TAR après 12 mois Orange : 75 % à 85 % encore sous TAR après 12 mois Vert : > 85 % encore sous TAR après 12 mois Rouge : < 100 % d’une période de 12 mois sans rupture de stock Vert : 100 % d’une période de 12 mois sans rupture de stock Rouge : > 0 % des dispensations sont des monothérapies ou des bithérapies Vert : 0 % des dispensations sont des monothérapies ou des bithérapies Rouge : < 70 % présentant une suppression de la charge virale après 12 mois sous TAR Orange : 70 % à 85 % présentant une suppression de la charge virale après 12 mois sous TAR Vert : > 85 % présentant une suppression de la charge virale après 12 mois sous TAR

3. Ruptures de stock dans Rouge / Vert les pharmacies 4. Pratiques de dispensation 5. Suppression de la charge viraleb Rouge / Vert

Ce tableau de bord permet une classification en trois niveaux : rouge (performance insuffisante, inférieure au niveau souhaité), orange (performance moyenne, le niveau souhaité n’est pas encore atteint) et vert (performance excellente, niveau souhaité atteint). Le tableau de bord comprend également une classification en niveau gris si un indicateur d’alerte précoce donné n’est pas suivi dans les services de consultation et une classification en niveau blanc si les résultats d’un indicateur ne sont pas transmis pour une année donnée après décision prise au niveau national.(3) Les indicateurs d’alerte précoce fournissent des informations cruciales sur la performance des services de consultation de TAR et peuvent contribuer à définir des priorités et à allouer des ressources aux services qui en ont le plus besoin. Les résultats agrégés de ces indicateurs obtenus dans un échantillon représentatif de l’ensemble des services de consultation d’un pays peuvent mettre en évidence les problèmes programmatiques qui font obstacle à l’obtention des résultats escomptés. Ceci peut permettre d’optimiser les issues du traitement et de minimiser l’émergence de la résistance du VIH aux ARV.

Rouge / Orange / Vert

Rouge : performance insuffisante, inférieure au niveau souhaité. Orange : performance moyenne, le niveau souhaité n’est pas encore atteint mais en progrès en vue d’atteindre le niveau souhaité. Vert : performance excellente, niveau souhaité atteint. Gris : pas de données disponibles. Blanc : pas de données transmises pour l’indicateur concernant la rétention pour une année donnée, après décision prise au niveau national. a L’indicateur concernant la rétention est similaire aux indicateurs suivants : UNGASS, indicateur n°24 ; Plan d’urgence du président des États-Unis en matière de lutte contre le sida, indicateur T1.3.D ; et Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, indicateur d’impact concernant la rétention VIH-I3 (qui ne fait l’objet d’un suivi et d’un rapport que tous les deux ans). b Les objectifs chiffrés pour la suppression de la charge virale chez les enfants âgés de moins de 2 ans ont été modifiés comme indiqué ci-dessous. Rouge : < 60 % présentant une suppression de la charge virale après 12 mois sous TAR. Orange : 60 % à 70 % présentant une suppression de la charge virale après 12 mois sous TAR. Vert : > 70 % présentant une suppression de la charge virale après 12 mois sous TAR.

RÉFÉRENCES 1. Bennett DE et al. The World Health Organization’s global strategy for prevention and assessment of HIV drug resistance. Antiviral Therapy, 2008, 13(Suppl. 2):1–13. 2. Jordan MR. Assessments of HIV drug resistance mutations in resource-limited settings. Clinical Infectious Diseases, 2011, 52:1058–1060. 3. Pharmacorésistance du VIH [site web]. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2012 (http://www.who.int/hiv/topics/ drugresistance/fr/index.html, consulté en ligne le 4 juin 2013). 4. Bennett DE et al. HIV Drug Resistance Early Warning Indicators in Cohorts of Individuals Starting Antiretroviral Therapy between 2004 and 2009: World Health Organization Global Report from 50 Countries. Clinical Infectious Diseases, 2012:54 (Suppl 4). S280-S289.

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6. CONCLUSIONS

n décembre 2003, moins de 400 000 personnes recevaient un TAR dans les pays à revenu faible ou moyen, soit moins de 7 % du nombre estimatif de personnes ayant besoin du traitement. L’épidémie causait des ravages dans les communautés, l’espérance de vie subissait un recul brutal dans de nombreux pays et les avancées économiques et sociales accomplies au cours des décennies précédentes menaçaient d’être anéanties. Dans ces conditions, une mise à l’échelle rapide de l’accès au TAR ne représentait pas seulement un impératif éthique vis-à-vis des personnes touchées, mais aussi un enjeu de sécurité essentiel à l’échelle mondiale. Malgré le besoin d’agir au plus vite, de nombreuses personnes s’inquiétaient des conséquences que la fourniture d’une intervention à vie dans un contexte de ressources et d’infrastructures pourrait avoir sur l’émergence et la transmission de la résistance du VIH aux ARV. Depuis 2003, la couverture du TAR a considérablement augmenté : en décembre 2011, plus de huit millions de personnes recevaient un TAR dans les pays à revenu faible ou moyen. Sur la base des données issues d’études publiées et des résultats d’enquêtes menées selon les méthodes OMS normalisées, ce rapport aboutit à trois conclusions principales. Premièrement, avec la mise à l’échelle du TAR ces huit dernières années, des signes d’augmentation de la prévalence de la résistance du VIH aux ARV transmise, notamment de la résistance aux INNTI, ont été observés dans les populations récemment infectées des zones étudiées. Cependant, même en augmentation, cette résistance aux ARV transmise n’a pas atteint les niveaux élevés que devait entraîner, selon certains, l’élargissement rapide de l’accès au TAR. En l’état, les schémas thérapeutiques de première intention recommandés actuellement devraient permettre d’obtenir une suppression de la charge virale chez la plupart des personnes chez qui un TAR est mis en route. Deuxièmement, en ce qui concerne la résistance aux ARV acquise, les enquêtes OMS montrent que si le passage au schéma thérapeutique de deuxième intention se fait peu de temps après l’échec virologique, les associations thérapeutiques de deuxième intention habituelles ont toutes les chances d’être efficaces chez une majorité des patients ayant connu un échec pour un TAR de première intention. Troisièmement, la surveillance de la résistance aux ARV apporte des informations importantes sur l’efficacité réelle des programmes et des services de TAR. Le suivi

du fonctionnement des programmes de TAR par le biais des indicateurs d’alerte précoce de la résistance aux ARV recommandés par l’OMS dans 50 pays a permis de mettre en évidence de sérieuses lacunes dans la prestation de services et la performance des programmes, en particulier au niveau des systèmes d’achat et de distribution, du respect de l’observance du traitement et de la rétention dans les services de consultation. Les résultats présentés dans ce rapport ne se veulent pas représentatifs de la situation des pays où les enquêtes ont été menées et ne sauraient être généralisés au-delà des populations concernées. Ils sont néanmoins à interpréter comme un signe d’alerte à l’intention des administrateurs de programme, indiquant l’existence de phénomènes de transmission et d’acquisition de résistance et pouvant justifier la mise en place de mesures politiques plus larges.

Résistance aux ARV transmise D’après les estimations, la résistance transmise aurait globalement augmenté dans les zones et dans les populations étudiées, et cette tendance semble être due à l’augmentation de la résistance aux INNTI. L’augmentation de la résistance aux ARV transmise était particulièrement manifeste dans certaines zones étudiées de la Région africaine, un phénomène qui pourrait s’expliquer en partie par la relative abondance des données issues de ces zones. L’augmentation de la résistance transmise n’est pas inattendue et est probablement due aux avancées considérables de la mise à l’échelle de l’accès aux ARV dans de nombreux pays à revenu faible ou moyen. Les données disponibles sur la résistance aux ARV suggèrent que les schémas thérapeutiques de première intention actuellement recommandés sont efficaces chez la plupart des personnes débutant un TAR. Cependant, avec le développement continu de l’utilisation du TAR, les taux de résistance aux ARV transmise pourraient augmenter. De solides systèmes de surveillance doivent donc être mis en place pour détecter ces éventuelles augmentations à temps. De plus, des actions ciblées sont nécessaires pour identifier les niveaux et les tendances de la résistance aux ARV dans des populations particulières plus exposées au risque d’infection à VIH, à savoir : les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les consommateurs de drogue par injection et les professionnels du sexe, chez

qui la prévalence de l’infection à VIH tend à être largement supérieure aux niveaux observés habituellement. Les rapports d’enquête signalant des niveaux modérés de résistance transmise doivent faire l’objet d’une attention particulière. Dans les zones concernées, la surveillance de la résistance transmise doit être répétée pour confirmer ces résultats puis être étendue à d’autres zones. En outre, des enquêtes sur les facteurs propres aux services de consultation et au programme de TAR doivent y être menées afin de comprendre comment ces facteurs favorisent l’émergence et la transmission de la résistance du VIH aux ARV. Si des niveaux de résistance aux ARV transmise supérieurs à 15 % sont détectés, il est recommandé d’effectuer immédiatement une surveillance de grande envergure à l’échelle nationale de la résistance du VIH aux ARV dans les populations débutant un TAR afin d’identifier tout changement nécessaire qui pourrait garantir l’efficacité du TAR de première intention. Par ailleurs, une étude de la résistance aux ARV chez les femmes vivant avec le VIH devrait être menée afin de sélectionner les schémas les plus à même de prévenir la transmission de la mère à l’enfant. Ces enquêtes devraient fournir une estimation ponctuelle de la prévalence de la résistance aux ARV et permettre de déclencher une action de santé publique tenant compte du rapport coût/efficacité. Il est important de souligner qu’à l’heure actuelle, sur la base des données fournies, il n’existe aucune raison de modifier les lignes directrices en matière de traitement et de prophylaxie.

la mise en route du TAR, seules 7 étaient passées au TAR de deuxième intention. Cela pourrait être dû à la capacité limitée à faire un diagnostic d’échec thérapeutique précoce au moyen d’une évaluation clinique ou immunologique, ou bien à la difficulté d’accéder au TAR de deuxième intention. Cet exemple illustre aussi l’intérêt du suivi systématique de la charge virale. Dans les zones évaluées par des enquêtes OMS, la prévalence de la résistance du VIH aux ARV parmi les populations débutant un TAR était relativement faible (5 %). Le profil de résistance chez les personnes en échec thérapeutique à 12 mois suggère que si ces patients passaient à un TAR de deuxième intention au moment de l’échec, la majorité d’entre eux répondraient aux schémas d’ARV de deuxième intention basés sur les IP potentialisés actuellement recommandés. La prévalence de la résistance du VIH aux ARV de 18,8 % observée dans les enquêtes OMS est préoccupante et mérite attention. Bien que les causes de la résistance aux ARV possible varient d’un service de consultation à un autre, elles sont en général associées à des taux élevés de perdus de vue dans certains des sites étudiés, en particulier en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale. Ces observations suggèrent que les mécanismes permettant de retrouver les personnes qui interrompent leur suivi et de les réengager dans les soins doivent être renforcés. Dans de nombreux services de consultation, le faible taux de rétention est lui aussi un sujet de préoccupation. Près de la moitié des 29 services de consultation de TAR ayant fourni des données sur les taux de rétention à 12 mois (quelle que soit l’issue virologique) n’avaient pas atteint l’objectif chiffré recommandé par l’OMS. Étant donné le lien qui existe entre interruption du TAR et résistance aux ARV, les faibles taux de rétention constatés sont préoccupants, en particulier dans un contexte où l’accès au TAR continue de croître et où les services de consultation vont se trouver confrontés au double défi de réussir la prise en charge de plus de patients et sur des durées plus longues.

Résistance aux ARV acquise Les données issues des études publiées et des enquêtes OMS menées dans les pays à revenu faible ou moyen indiquent qu’après 12 mois sous TAR, la suppression de la charge virale (succès du traitement) était obtenue chez 82 % à 91 % des personnes ayant fait l’objet d’une évaluation. Une résistance aux ARV était retrouvée chez 60 % à 70 % des personnes en échec thérapeutique. Ceci semble indiquer que chez les 30 % à 40 % des personnes restantes, l’échec thérapeutique était dû à d’autres facteurs, comme une très faible observance ou de longues interruptions du TAR. Chez ces personnes et en l’absence de test pour détecter une résistance aux ARV, le traitement aurait pu potentiellement avoir été changé de façon inutile pour un schéma thérapeutique de deuxième intention plus coûteux. Il faut noter que dans les enquêtes OMS, sur 304 personnes en échec thérapeutique dans les 12 mois suivant

Indicateurs d’alerte précoce Le suivi des indicateurs d’alerte précoce de la résistance du VIH aux ARV est une composante importante des stratégies nationales et mondiales visant à limiter l’émergence de la résistance du VIH aux ARV évitable. Grâce au suivi des indicateurs d’alerte précoce, il est possible d’identifier au niveau des services de consultation et du programme

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de TAR les faiblesses susceptibles de nuire à l’efficacité du traitement ou d’être à l’origine d’interruptions du TAR, pouvant, par-là, créer des conditions favorables à l’émergence d’une résistance aux ARV. Les indicateurs d’alerte précoce analysent les données qui sont collectées de façon systématique sous l’angle de la résistance aux ARV. Ils représentent donc l’outil de première ligne pour la prévention de l’émergence de la résistance aux ARV. Le suivi des indicateurs d’alerte précoce permet aussi d’identifier les services de consultation obtenant de bons résultats et qui pourraient servir de modèles de pratiques exemplaires pour les autres services de consultation. Entre 2004 et 2009, 50 pays avaient fait le suivi d’un ou de plusieurs indicateurs d’alerte précoce dans une sélection de services de consultation. Bien que des conclusions à l’échelle mondiale ne puissent être établies, les résultats ont permis de mettre en évidence qu’une proportion considérable de services de consultation souffraient d’importantes lacunes dans la prestation de services et l’exécution des programmes, en particulier en ce qui concerne les systèmes d’achat et de distribution, l’observance par les patients et la rétention dans les services de consultation. Compte tenu du nombre limité d’ARV disponibles dans de nombreux pays à revenu faible ou moyen, incluant l’absence de schémas thérapeutiques de troisième intention ou de schémas de sauvetage ainsi que du coût élevé et de la toxicité des ARV de deuxième intention, il est recommandé que les patients soient maintenus le plus longtemps possible sous des schémas thérapeutiques de première intention efficaces et permettant la suppression complète de la charge virale. Par ailleurs, comme le suivi de la charge virale et le résultat des tests de génotypage de résistance individuels sont rarement disponibles, les programmes de TAR qui obtiennent de bons résultats doivent s’efforcer de

dépasser les objectifs chiffrés recommandés mesurés par le suivi des indicateurs d’alerte précoce. En outre, comme un nombre croissant de personnes sont mis sous TAR de deuxième intention, il pourrait s’avérer nécessaire de développer des stratégies de surveillance de la résistance aux ARV correspondant aux schémas thérapeutiques de deuxième intention et aux schémas de sauvetage. L’OMS recommande de répéter régulièrement les enquêtes de manière à détecter tout signe d’augmentation de la transmission de la résistance et d’évaluer l’impact des améliorations des programmes sur la limitation de l’émergence de la résistance acquise. Cependant, peu de pays ont mené des enquêtes répétées, et beaucoup ne se sont jamais engagés dans des activités de surveillance. Il est essentiel que les activités de surveillance de la résistance du VIH aux ARV soient perçues comme des composantes essentielles du cadre de suivi et d’évaluation des programmes de TAR et intégrées en ce sens. En outre, même si leur coût semble prohibitif, les activités de surveillance de la résistance du VIH aux ARV ne représentent qu’une fraction minime de l’investissement global requis par la riposte au VIH. La mise en place d’un dispositif robuste de suivi des programmes comprenant la surveillance de la résistance du VIH aux ARV transmise et acquise est essentielle au maintien de décennies de déclin de la morbidité et la mortalité. Au travers de son réseau d’institutions partenaires, l’OMS s’engage à assurer le suivi de la résistance du VIH aux ARV au niveau mondial et à promouvoir la généralisation de la surveillance systématique selon des méthodes normalisées et par une mobilisation accrue des fonds nationaux et internationaux dédiés à la surveillance de la résistance.

ANNEXE 1. NOTES MÉTHODOLOGIQUES Section 1. Regroupement des pays en régions et sous-régions1 Afrique australe : Afrique du Sud, Angola, Botswana, Lesotho, Namibie, Swaziland, Zambie, Zimbabwe. Afrique centrale : Cameroun, Congo, Gabon, Guinée équatoriale, République centrafricaine, République démocratique du Congo, Sao Tomé-etPrincipe, Tchad. Afrique de l’Est : Burundi, Comores, Djibouti, Érythrée, Éthiopie, Kenya, Madagascar, Malawi, Maurice, Mozambique, Ouganda, République-Unie de Tanzanie, Rwanda, Seychelles, Somalie, Soudan. Afrique de l’Ouest : Bénin, Burkina Faso, Cap-Vert, Côte d’Ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Libéria, Mali, Mauritanie, Niger, Nigéria, Sénégal, Sierra Leone, Togo. Asie du Sud-Est : Bangladesh, Bhoutan, Inde, Indonésie, Maldives, Myanmar, Népal, République populaire démocratique de Corée, Sri Lanka, Thaïlande, Timor-Leste. Pacifique occidental : Australie, Brunéi Darussalam, Cambodge, Chine, Fidji, Îles Cook, Îles Marshall, Îles Salomon, Japon, Kiribati, Malaisie, Micronésie (États fédérés de), Mongolie, Nauru, Nioué, Nouvelle-Zélande, Palaos, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Philippines, République de Corée, République démocratique populaire lao, Samoa, Singapour, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Viet Nam.

Section 2. Analyse et assurance de qualité des données de séquençage réalisées par l’OMS pour les enquêtes destinées à évaluer la résistance aux ARV transmise et acquise Les tests de génotypage de la protéase (PR) et de la transcriptase inverse (en anglais reverse transcriptase, RT) ont été réalisés dans des laboratoires appartenant au réseau de laboratoires agréés par l’OMS. Les tests ont été le plus souvent réalisés par des méthodes « maison » basées sur une amplification génique précédée d’une transcription inverse [en anglais, reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR)] de l’ARN extrait de plasma ou de gouttes de sang séché, suivies de techniques de séquençage direct. Des kits disponibles dans le commerce (TruGene ou ViroSeq) ont été utilisés dans certains cas. Les laboratoires membres du réseau sont soumis à un processus intensif d’inspection et d’examen et participent à un contrôle externe de la bonne exécution des tests.(1) Les séquences nucléotidiques ont été analysées en utilisant le programme Calibrated Population Resistance (CPR, version 5) disponible sur le site web Stanford HIV Database (http:/ /cpr-v.stanford.edu/cpr/servlet/CPR). Les paramètres et les seuils utilisés pour rejeter une séquence sont les suivants : (1) séquence d’acides aminés identique à la séquence consensus du sous-type B, ce qui a de fortes chances d’indiquer une contamination par une souche de laboratoire ; (2) présence de toute insertion à distance de l’acide aminé en position 38 de la PR ou de l’acide aminé en position 69 de la RT ; (3) présence de toute délétion soit à distance de la position 69 de la RT, soit sur le dernier codon séquencé au sein de la RT, soit au-delà de la position 300 ; (4) présence de tout codon de terminaison ne faisant pas partie d’un mélange, à moins qu’il ne soit localisé après la position 300 ; (5) tout décalage du cadre de lecture ayant pour conséquence plus de trois mutations consécutives ; (6) plus de 20 mutations atypiques ; (7) absence de la séquence PR entre la position 46 et la position 90 ou entre la position 41 et la position 190 de la

1 Le regroupement des pays africains en sous-régions est disponible sur le site http:/ /www.unicef.org/wcaro/WCARO_SOAC08_Fig011-fr.pdf (consulté en ligne le 4 juin 2013).

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RT ; et (8) plus de deux acides aminés ambigus (X) au sein de la PR ou la RT avant la position 300 ou tout acide aminé ambigus dans un site de mutation de résistance aux ARV. L’analyse a été réalisée à l’aide de la version 5.05 du logiciel MEGA (http:/ /www.megasoftware.net) en construisant des arbres selon la méthode neighbour-joining et des matrices de distances génétiques des séquences tronquées (positions 1 à 99 de la PR et positions 1 à 250 de la RT) avec 1000 ré-échantillonnages en milieu fermé et le traitement des données manquantes et des délétions (gaps) comme des délétions de paires. Pour les enquêtes sur la résistance aux ARV transmise, où il est peu probable de retrouver deux séquences fortement apparentées, l’un des deux membres des paires dont la distance génétique était de 0 ou de 1 (c’est-à-dire qu’il existait une différence de 0 ou de 1 nucléotide entre les deux séquences PR-RT) a été rejeté. Pour les enquêtes sur la résistance aux ARV acquise, les paires point de référence – point final (12 mois) attendues (sur la base des numéros d’identification des patients) ont fait l’objet d’une confirmation. Elles ont été rejetées au cas où elles ne pouvaient être regroupées dans l’arbre construit par neighbour-joining. Le code des séquences a été modifié lorsque l’analyse phylogénétique indiquait une erreur d’encodage.

Section 3. Méthodes utilisées pour la revue de la littérature sur la résistance du VIH aux ARV dans les populations infectées récemment ou de manière chronique n’ayant jamais reçu d’ARV dans les pays à revenu faible ou moyen Une recherche des articles en langue anglaise obtenus à partir de différentes sources (PubMed, Embase et résumés des principales conférences) a été menée pour la période allant du 1er janvier 2003 au 31 juillet 2011. Pour être prises en compte, les études devaient inclure des personnes infectées récemment ou de manière chronique, âgées de plus de 15 ans, non-traitées et comprendre plus de 10 échantillons avec un résultat de test de génotypage. Sur le plan géographique, la revue s’est concentrée sur les pays à revenu faible ou moyen d’Asie, d’Afrique subsaharienne (Afrique de l’Est, Afrique australe, Afrique de l’Ouest et centrale) et d’Amérique latine et des Caraïbes. Les études n’ont pas été prises en compte si elles faisaient uniquement état de la résistance dans le contexte de la PTME ou si elles avaient utilisé d’autres méthodes que le séquençage direct, par exemple le séquençage de génome entier, la PCR spécifique d’allèle ou le séquençage ultra-profond. Les résultats d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV transmise publiées par des auteurs ressortissant d’un pays donné n’ont pas été pris en compte dans cette revue. Les personnes diagnostiquées pour la première fois dans un établissement de santé ou éligibles au TAR ont été classifiées comme infectées de manière chronique. Les personnes infectées récemment ont été définies par le biais de critères épidémiologiques de substitution d’infection récente, grâce à des tests de détection d’anticorps réalisés en série ou grâce à un algorithme sérologique anticorps à sensibilité atténuée. Les études ont été évaluées en fonction de l’année médiane de recrutement et par région. L’hétérogénéité entre les différentes études a été examinée par regroupement des études en utilisant des méta-analyses à effets aléatoires et en évaluant la statistique I2. La proportion de personnes présentant une mutation de résistance aux ARV étant très faible, ces méta-analyses n’ont pas pu être réalisées en utilisant une approximation normale standard pour la distribution binomiale. Au lieu de cela, chaque étude a été transformée en utilisant une transformation de type Freeman-Tukey (arcsinus racine carrée) : y = arcsinus [√(r/(n +1)]+arcsinus [√(r+1)/(n+1)], où la variance est égale à 1/(n+1) ; r est le nombre de personnes qui présentent une mutation et n le nombre de personnes pour qui un génotype de résistance était disponible. La statistique I2 a été évaluée sur ces proportions obtenues après transformation avant un retour par nouvelle transformation pour obtenir une estimation des prévalences groupées. Des estimations de prévalence groupée des mutations de résistance par classe d’ARV (INTI, INNTI et IP), par région et au fil du temps ont été calculées. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de la version 11.2 du logiciel Stata (StataCorp, États-Unis d’Amérique). Les méta-régressions ont été effectuées en utilisant des modèles de régression logistique mixtes. Plus précisément, ces modèles comportaient un effet fixe pour tenir compte des différences entre les régions de l’OMS et des effets aléatoires au niveau des études pour tenir compte de l’hétérogénéité entre les différentes études au sein de chaque région.

For the purpose of the analysis, each study providing data for both chronic and recently infected individuals was considered as two separate studies.

Tableau 1 Études incluses dans la revue de la littérature sur la résistance du VIH aux antirétroviraux dans les populations infectées récemment ou de manière chronique qui n’ont jamais reçu d’antirétroviraux Étude de Madeiros et al. Cardoso et al. Vergne et al. Vessiere et al. Perez et al. Kassau et al. Lloyd et al. Balakrishnan et al. Deshpande et al. Bartolo et al. Bellocchi et al. Perreira et al. Lama et al. Lama et al. Bessong et al. Jacobs et al. Chonwattana et al. Galluzzo et al. Bouchard et al. Ferreira da Silva et al. Dilernia et al. Dilernia et al. Gonsalez et al. Rodrigues et al. Ly et al. Soares et al. Ndembi et al. Koizumi et al. Zhang et al. Toni et al. Nafisa et al. Viani et al. Lahuerta et al. Lyagoba et al. Lyagoba et al. Petroni et al. Tebit et al. Maréchal et al. Zhong et al. Liu et al. Liao et al. Lihana et al. Derache et al. Ahumada-Ruiz et al. Diop-Ndiaye et al. McIntyre et al. Orrell et al. Barth et al. Région Amérique latine Amérique latine Pays Brésil Brésil Année 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2004 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 2005 Chaturburj et al. Lall et al. Agwale et al. Yaotse et al. Lee et al. Ishizaki et al. Tshabalala et al. Zijenah et al. Cardoso et al. Inocencio et al. Cardoso et al. Nzeyimana et al. Nyombi et al. Apisarnthanarak et al. Lallemant et al. Ferreira et al. Oliveira et al. Liu et al. Han et al. Zhang et al. Tu et al. Murillo et al. Kandathil et al. Kamoto et al. Huang et al. van Zyl et al. Maphalala et al. Apisarnthanarak et al. Sirivichayakul et al. Sirivichayakul et al. Auwanit et al. Rangel et al. Thao Vu et al. Pando et al. Bussmann et al. Sprinz et al. De sa Filho et al. Nouhin et al. Aghokeng et al. Burda et al. Aghokeng et al. Aghokeng et al. Chunfu Yang et al. Chin et al. Djoko et al. Afrique de l’Est Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Amérique latine Pacifique occidental Pacifique occidental Pacifique occidental Pacifique occidental Amérique latine Asie du Sud-Est Afrique de l’Est Afrique australe Afrique australe Afrique australe Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Amérique latine Pacifique occidental Amérique latine Afrique australe Amérique latine Amérique latine Pacifique occidental Étude Mosha et al. Région Afrique de l’Est Pays RépubliqueUnie de Tanzanie RépubliqueUnie de Tanzanie Thaïlande Thaïlande Brésil Chine Chine Chine Chine Honduras Inde Malawi Afrique du Sud Afrique du Sud Swaziland Thaïlande Thaïlande Thaïlande Thaïlande Venezuela (République bolivarienne du) Viet Nam Argentine Botswana Brésil Brésil Cambodge Année 2005 2005 2005 2005 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2006 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008

Afrique de l’Ouest et centrale Burkina Faso Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Amérique latine Afrique de l’Est Amérique latine Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Amérique latine Amérique latine Afrique australe Afrique australe Asie du Sud-Est Afrique de l’Est Amérique latine Afrique australe Amérique latine Amérique latine Amérique latine Amérique latine Pacifique occidental Cuba Éthiopie Honduras Inde Inde Mexique Mozambique Mozambique Mozambique Pérou Pérou Afrique du Sud Afrique du Sud Thaïlande Ouganda Venezuela (République bolivarienne du) Angola Argentine Argentine Brésil Brésil Cambodge

Afrique de l’Ouest et centrale Cap-Vert

Escoto-Delgadillo et al. Amérique latine

Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Pacifique occidental Afrique de l’Est Amérique latine Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique australe Amérique latine Chine Kenya Mexique Mozambique Ouganda Zimbabwe Argentine Afrique de l’Ouest et centrale Cote d’Ivoire

Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun Pacifique occidental Chine Pacifique occidental Chine Afrique de l’Ouest et centrale République démocratique du Congo Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Inde Inde

Afrique de l’Ouest et centrale Burkina Faso Afrique de l’Ouest et centrale République centrafricaine Pacifique occidental Pacifique occidental Pacifique occidental Afrique de l’Est Amérique latine Afrique australe Afrique australe Afrique australe Chine Chine Chine Kenya Panama Afrique du Sud Afrique du Sud Afrique du Sud

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria Afrique de l’Ouest et centrale Togo Afrique de l’Est Pacifique occidental Afrique australe Afrique australe Amérique latine Amérique latine Amérique latine Afrique de l’Est Ouganda Viet Nam Zimbabwe Zimbabwe Brésil Brésil Brésil Burundi

Afrique de l’Ouest et centrale Mali Afrique de l’Ouest et centrale Sénégal

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Étude Diaz Granados et al. Rajesh et al. Price et al. Haidara et al. Avila-Rios et al. Price et al. Bessong et al. Price et al. Castillo et al. Phan et al. Price et al. Castelbranco et al. Arruda et al. Ferreira et al. Carvalho et al.

Région Amérique latine Asie du Sud-Est Afrique de l’Est Amérique latine Afrique de l’Est Afrique australe Afrique de l’Est Amérique latine Pacifique occidental Afrique australe Afrique australe Amérique latine Amérique latine Amérique latine

Pays Colombie Inde Kenya Mexique Rwanda Afrique du Sud Ouganda Venezuela (République bolivarienne du) Viet Nam Zambie Angola Brésil Brésil Brésil

Année 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009

Étude Soares et al. Graf et al. Diakite et al. Lihana R et al. Kamoto et al. Mavhandu et al. Parboosing et al. Bontell et al. Dean et al. Ishizaki et al. Tshabalala et al. Li et al. Neogi et al. Thorat et al. Nazziwa et al.

Région Amérique latine Amérique latine Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique australe Afrique australe Pacifique occidental Pacifique occidental Pacifique occidental Afrique australe Pacifique occidental Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Afrique de l’Est

Pays Brésil Brésil Brésil Kenya Malawi Afrique du Sud Afrique du Sud Viet Nam Viet Nam Viet Nam Zimbabwe Chine Inde Inde Ouganda

Année 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010

Bacelar Acioli lins et al. Amérique latine

Afrique de l’Ouest et centrale Mali

Afrique de l’Ouest et centrale Guinée

Bon nombre des études incluses dans cette méta-analyse ont été réalisées en utilisant des méthodes distinctes et peuvent différer en termes de populations étudiées (par exemple infectées récemment ou de façon chronique), de cadre d’échantillonnage (par exemple échantillonnage consécutif, de commodité ou aléatoire à partir de la population générale) et de méthode de tests de laboratoire (par exemple test à partir de gouttes de sang séché ou à partir de plasma, ou utilisation de méthodes de génotypage différentes). D’autres facteurs régionaux peuvent également avoir eu une influence sur certaines études, notamment la couverture et la disponibilité du TAR, des variations des sous-types de VIH, la qualité des soins dans certains sites et dans les programmes de TAR, le niveau de revenu des pays et la structure ou l’organisation des services de santé. Par conséquent, les estimations de la prévalence peuvent ne pas être représentatives au niveau national ou régional. De plus, les études incluses dans les méta-analyses ont interprété les données sur la résistance en fonction de différentes listes de mutations de résistance aux ARV reconnues internationalement. Des variations dans la définition des mutations peuvent par conséquent avoir eu une influence sur les résultats de certaines études et donc sur les analyses agrégées. Cela peut être particulièrement vrai pour les estimations sur la résistance aux IP. La stratification de l’ensemble des données par classes et par régions a pu réduire la puissance statistique pour détecter les tendances au fil du temps propres aux régions. Aux fins de l’analyse, chaque étude, ayant fourni à la fois des données pour des personnes infectées de manière chronique et pour des personnes infectées récemment, a été considérée comme deux études distinctes.

Section 4. Notes méthodologiques sur la conception et l’interprétation des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV transmise Les enquêtes destinées à faire le suivi de la résistance aux ARV transmise utilisent un échantillon de populations susceptibles de n’avoir jamais reçu d’ARV et d’avoir été infectées récemment, en l’occurrence des personnes âgées de moins de 25 ans et, dans le cas des femmes, seulement celles qui n’ont jamais été enceintes ou qui sont enceintes pour la première fois. Lorsque les données sont disponibles, la preuve d’une infection récente ou d’une séroconversion basée sur un test biologique valide ou un résultat de taux de CD4 supérieur à 500 cellules/mm3 peut également être utilisée pour déterminer si les personnes remplissent les critères d’inclusion. Il est possible d’utiliser des échantillons consécutifs séropositifs obtenus auprès de personnes remplissant les critères d’inclusion chez qui un diagnostic d’infection à VIH a été posé dans des sites proposant des services de soins prénatals, de conseil et de dépistage volontaire, de prise en charge des infections sexuellement transmissibles ou de PTME. Là où l’épidémie d’infection à VIH est liée à un mode particulier de transmission, les enquêtes sur la résistance aux ARV transmise peuvent cibler une sous-population particulière (par exemple les professionnels du sexe ou les consommateurs de drogue par injection).

En bref, la méthode d’enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV échantillonne un petit nombre (n ≤ 47) de personnes remplissant les critères d’inclusion et vues consécutivement dans une sélection de sites au sein d’une zone donnée, pendant une période de temps limitée. Cette méthode n’est pas destinée à obtenir une estimation ponctuelle de la prévalence de la résistance aux ARV transmise, mais utilise un échantillonnage séquentiel tronqué pour classifier la résistance transmise pour chaque classe d’ARV comme étant faible (prévalence inférieure à 5 %), modérée (prévalence comprise entre 5 % et 15 %) ou élevée (prévalence supérieure à 15 %).(2) L’objectif n’est pas de réaliser des enquêtes représentatives au niveau national dans le pays où elles ont été réalisées. A ce titre, les résultats ne doivent pas être généralisés au-delà des populations ayant participé à l’enquête. Dans la plupart des pays à revenu faible ou moyen, des enquêtes sérologiques sont déjà en place pour obtenir une estimation de la prévalence de l’infection à VIH dans certaines zones.(3) L’OMS recommande donc d’utiliser autant que possible les restes d’échantillons collectés dans la cadre de ces enquêtes sérologiques et qui remplissent les critères d’éligibilité pour les enquêtes sur la résistance aux ARV. Ces enquêtes visent uniquement à collecter des données épidémiologiques communément disponibles à partir des dossiers médicaux. Le type d’échantillon le plus couramment utilisé est l’échantillon de gouttes de sang séché. Peu d’enquêtes ont utilisé du plasma ou du sérum. Les résultats ont été pris en considération s’ils provenaient d’une enquête menée selon les méthodes recommandées par l’OMS et remplissaient les quatre critères suivants : (1) le protocole et/ou le rapport de l’étude avait été mis à la disposition de l’OMS ; (2) les tests de génotypage de la résistance du VIH aux ARV avaient été réalisés dans un laboratoire agréé par l’OMS ; (3) l’assurance de la qualité des données de chaque séquençage avait été réalisée par l’OMS ; et (4) les informations épidémiologiques pour chaque patient étaient à la disposition de l’OMS sur demande pour une assurance de la qualité supplémentaire des données. Les enquêtes réalisées avant 2007 pour lesquelles les tests de génotypage de la résistance du VIH aux ARV avaient été réalisés dans un laboratoire non agréé (le réseau de laboratoires de l’OMS ne fonctionnait alors que partiellement) n’ont été incluses dans ce rapport que si l’assurance de la qualité des données brutes de séquençage et d’analyse phylogénétique avait été menée par l’OMS ou par un laboratoire agréé et avait été jugée satisfaisante. Des informations supplémentaires sur les tests de génotypage et l’assurance de la qualité se trouvent dans la section 2 de cette annexe. Ce rapport n’a pas pris en compte les séquences individuelles dont les données ne satisfaisaient pas à l’évaluation de l’assurance de la qualité menée par l’OMS. Certains des résultats d’enquête présentés ici peuvent donc être légèrement différents de ceux de ces mêmes enquêtes publiés ailleurs. L’OMS a mis à jour et perfectionné les méthodes et suggéré des actions de santé publique et programmatiques en rapport avec les enquêtes d’évaluation de la résistance aux ARV transmise. Dans le cas où l’impossibilité d’obtenir un échantillon de taille suffisante dans un type de site en 12 mois maximum est prévisible, il est maintenant recommandé de procéder à un regroupement des différents types de sites d’une région géographique donnée. En outre, de nouveaux critères d’inclusion sont à l’étude pour faciliter la mise en œuvre d’enquêtes dans les pays à faible prévalence où les critères standards empêchent la mise en place des enquêtes

Section 5. Mesure et classification de la résistance du VIH aux ARV : liste OMS des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance et base de données de Stanford sur la résistance du VIH Les mutations se produisent au hasard et beaucoup d’entre elles ne présentent aucun danger. En fait, la plupart des mutations représentent un inconvénient pour le VIH en réduisant sa « valeur sélective » et en ralentissant sa capacité à infecter les cellules. Cependant, un certain nombre de mutations confèrent un avantage de survie au VIH lors de l’utilisation de traitements destinés à lutter contre ce virus car elles empêchent les médicaments d’agir contre les enzymes du VIH qu’ils sont censés cibler. Le VIH est également polymorphe. Une position du génome du VIH est appelée polymorphe si elle est différente de ce qui est observé sur une souche de laboratoire standard de référence du virus. Ces différences nucléotidiques (polymorphismes) sont fréquemment observées dans les populations virales des personnes infectées. En général, elles n’ont pas d’impact sur la capacité de réplication virale et peuvent même être à l’origine d’une réplication moindre des variants. En présence d’autres mutations majeures de résistance du VIH aux ARV, les polymorphismes peuvent toutefois conférer au virus une meilleure capacité à se répliquer en présence de médicaments qui, dans des conditions normales, permettent de supprimer la réplication.

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La liste OMS des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance publiée en 2007 et mise à jour en 2009 comprend les principales mutations de résistance aux ARV sélectionnées par l’utilisation d’ARV, mais exclut les mutations jugées polymorphes en raison de leur prévalence chez les personnes non traitées.(4) Un seuil de prévalence de 0,5 % a été utilisé pour définir une mutation comme étant polymorphe. Une évaluation de la résistance du VIH aux ARV basée ainsi sur cette liste permet d’identifier la présence ou l’absence des principales mutations de résistance aux ARV. Une nouvelle analyse des données publiées dans des études portant sur des sujets non traités a été réalisée en 2012 en utilisant la base de données de Stanford sur la résistance du VIH aux ARV. Selon ces données mises à jour, les mutations de résistance aux IP pour la surveillance les plus fréquemment observées étaient les mutations en position 46 de la PR (M46I et L, avec une prévalence respective de 0,21 % et 0,26 %). En se basant sur un nouveau seuil de 0,2 %, les mutations M46I et L ont été retirées de la liste des mutations utilisées pour analyser les données d’enquêtes OMS pour les besoins de ce rapport. Cela permet d’augmenter de fait la spécificité de l’analyse mais peut cependant en réduire la sensibilité. En diminuant le seuil de prévalence permettant de différencier une mutation d’un polymorphisme, il est probable que la proportion de faux positifs sera diminuée, ce qui devrait s’accompagner d’une augmentation de la valeur prédictive positive de la détection de la résistance aux IP. Pour l’analyse de la résistance de référence aux ARV, la liste OMS 2009 des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance (à l’exception des mutations M46I et M46L) est utilisée pour identifier les mutations dans les séquences observées. La liste des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance a été élaborée spécifiquement pour aider à identifier les souches de VIH montrant des signes d’exposition antérieure à des ARV et pour éviter que les polymorphismes naturels ne soient considérés comme des mutations de résistance aux ARV transmise. A ce titre, cette liste a été utilisée pour l’analyse de la résistance aux ARV transmise (chapitre 3) et pour l’analyse de la résistance avant la mise en route du TAR (évaluation de référence pour les enquêtes sur la résistance aux ARV acquise, chapitre 4). Certains polymorphismes sont cependant connus pour contribuer à la réduction de la sensibilité aux ARV. Lorsque qu’il est nécessaire de prédire la résistance aux ARV, toutes mutations y compris les mutations polymorphes, connues pour contribuer à la susceptibilité aux ARV sont prises en compte ; les données sont interprétées en utilisant un système de score, ou algorithme, (5) comme celui de l’algorithme de la base de données de Stanford sur l’infection à VIH (http:/ /sierra2.stanford.edu/sierra/ servlet/JSierra). Les résultats des enquêtes OMS sur la résistance aux ARV acquise sont analysés en utilisant ce cadre d’analyse combiné à une classification de la résistance prédite faible, modérée ou élevée (chapitre 4). Dans certains cas, une interprétation de la résistance aux ARV par le biais de cet algorithme peut se traduire par une classification du virus dans la catégorie de résistance faible en l’absence de toute mutation faisant partie de la liste des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance. Inversement, un virus peut présenter une ou plusieurs mutations faisant partie de cette liste sans que le nombre de mutations soit suffisant pour que l’interprétation aboutisse à sa classification dans la catégorie de résistance faible. Cela signifie que si l’on tient compte à la fois des principales mutations de résistance aux ARV et de l’effet que les polymorphismes peuvent avoir le cas échéant sur la sensibilité globale du VIH à un certain ARV, il n’est pas rare de conclure à l’absence de mutations de résistance aux IP en suivant la liste des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance et de conclure en même temps à la présence d’un certain niveau de résistance prédite aux IP (ceci est particulièrement vrai dans le cas du nelfinavir (NFV) et de certains IP non potentialisés). Cette tendance a été observée chez les personnes débutant un TAR dans les enquêtes OMS sur la résistance aux ARV acquise. Seules 28 personnes (0,6 %) présentaient une MRAS en rapport avec un IP (figure 4.4), mais 611 personnes (12 %) présentaient au moins un niveau faible de résistance prédite à un IP, ce phénomène étant pratiquement toujours (607 personnes) dû à un niveau faible de résistance prédite au NFV, du fait de la présence naturelle de nombreuses mutations polymorphes telles que L10I ouF, K20I et T74S (figure 1 de l’annexe 2).1 De même, alors que 187 personnes (3,7 %) présentaient au moins une MRAS en rapport avec un INNTI (figure 4.4), 290 personnes (5,7 %) présentaient au moins un niveau faible de résistance prédite à un INNTI (figure 1 de l’annexe 2), ce phénomène étant pratiquement toujours dû à un niveau faible ou modéré de résistance prédite à la NVP, du fait de la présence de mutations polymorphes telles que A98G, K103R et V179D, E138A, F227L et Y318F. Une personne présentait une mutation rare (Y181S), ce qui a été interprété comme un niveau faible de résistance à différents INNTI. Cette mutation ne fait cependant pas partie de la liste actuelle des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance.

1 Quatre personnes présentaient une résistance prédite à un IP potentialisé par le ritonavir autre que le NFV : atazanavir/r (I50L), fosamprénavir/r (plusieurs polymorphismes), indinavir/r (V82M) ou tipranavir/r (plusieurs polymorphismes).

Section 6. Méthodes utilisées pour la revue de la littérature sur la résistance aux ARV acquise dans les pays à revenu faible ou moyen Une recherche bibliographique des études prospectives ou transversales menées entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 2011 a été réalisée dans PubMed, Embase et Science Citation Index. Sur le plan géographique, la revue s’est concentrée sur les pays à revenu faible ou moyen d’Asie (Région de l’Asie du Sud-Est et Région du Pacifique occidental), d’Afrique subsaharienne (Afrique de l’Est, Afrique australe, Afrique de l’Ouest et centrale), d’Amérique latine et des Caraïbes. Pour être incluses, les études devaient rendre compte des données de séquençage d’au moins 50 génotypes obtenus chez des personnes ayant connu un échec pour un TAR de première intention basé sur un INNTI après une durée médiane de 12 mois. Les études n’ont pas été prises en compte si elles faisaient uniquement état de la résistance dans le contexte de la PTME ou si elles avaient utilisé d’autres méthodes que le séquençage en masse standard, telles que le séquençage du génome entier, la PCR spécifique d’allèle ou le séquençage ultra-profond. Toute enquête OMS publiée portant sur la résistance du VIH aux ARV a également été exclue. Les données suivantes ont été extraites: caractéristiques cliniques de la population, antécédent d’exposition au TAR et réponses virologiques. Les définitions de l’échec virologique, les proportions de participants évaluées pour qui un génotypage était réalisé et les génotypes résistants obtenus ont été enregistrés. Les auteurs des études ont été contactés si nécessaire pour obtenir de plus amples informations. Les mutations ont été définies en fonction de listes reconnues sur le plan international. Étude Ndembi et al. 2010 Ramadhani et al. 2007 Kouanfack et al. 2009 Messou et al. 2011 Dagnra et al. 2011 Aghokeng et al. 2011 Garrido et al. 2008 Zolfo et al. 2011 Ruan et al. 2010 Région Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Ouest et centrale Afrique de l’Ouest et centrale Afrique de l’Ouest et centrale Afrique de l’Ouest et centrale Afrique australe Pacifique occidental Pacifique occidental Pays Ouganda République-Unie de Tanzanie Cameroun Côte d’Ivoire Togo Cameroun Angola Cambodge Chine

Les études étaient soit des études de cohorte où les patients étaient suivis depuis la mise en route d’un TAR basé sur un INNTI, soit des études transversales où la recherche d’un échec thérapeutique était réalisée 12 mois ou moins de 12 mois après la mise en route d’un TAR basé sur un INNTI. La variable commune à chacune de ces études était la proportion de personnes en échec thérapeutique et porteuses d’un virus résistant (nombre de personnes chez qui le test de génotypage réalisé lors de l’échec thérapeutique a montré une résistance divisé par le nombre de personnes en échec thérapeutique pour qui un test de génotypage était disponible). Les définitions de l’échec thérapeutique comprenaient l’échec clinique, l’échec immunologique et/ou l’échec virologique.

Les informations sur la durée du traitement pour chaque étude étaient basées sur la durée médiane sous TAR, la distribution de la durée réelle sous TAR pour chaque personne se faisant donc autour de cette médiane. En conséquence, certaines études pouvaient inclure des personnes sous TAR pour une durée supérieure ou inférieure à 12 mois. Par exemple, dans une étude indiquant une durée médiane de traitement de 12 mois, jusqu’à 50 % des observations sont au-dessus de la médiane et il est donc possible que des personnes ayant reçu un TAR pendant plus de 12 mois aient été incluses. En outre, une résistance observée lors d’un échec thérapeutique peut être liée à une résistance déjà présente lors de l’évaluation de référence et il est possible que les participants inclus dans ces études ne soient pas représentatifs de la population générale de personnes vivant avec le VIH et sous TAR.

Section 7. Notes méthodologiques sur la conception et l’interprétation des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV acquise Le protocole de recherche stipule qu’une cohorte d’environ 130 personnes chez qui un TAR de première intention est mis en route doit être établie dans chaque service de consultation de TAR étudié. Pour chaque participant, un test de génotypage des mutations de résistance aux ARV est effectué avant la mise en route du traitement (évaluation de référence), puis chaque participant est suivi pendant 12 mois. Qu’elles aient ou non été déjà exposées à des ARV pour la PTME ou pour toute autre raison, l’ensemble des personnes chez qui un TAR de première intention est mis en route de manière consécutive dans le site choisi remplissent les

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critères de participation à l’enquête. Un échantillon de référence est collecté au cours du mois précédant la mise en route du TAR. Les patients décédés ou transférés dans un autre établissement de santé n’étant pas inclus dans l’analyse, une taille effective d’échantillon de 96 patients, pour qui la classification du critère de jugement est possible, permet d’obtenir une estimation de la proportion de patients avec prévention de la résistance aux ARV encadrée d’un IC à 95 %, de plus ou moins 10 %, quelle que soit l’incidence cumulée de la suppression de la charge virale. Une quantification du VIH (mesure de la charge virale) est réalisée à 12 mois pour les personnes toujours sous TAR de première intention ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention des personnes en échec thérapeutique avant 12 mois. Afin de caractériser les mutations de résistance aux ARV, un test de génotypage est réalisé chez les personnes présentant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml par un séquençage de population (population-based sequencing). Les informations démographiques et épidémiologiques complémentaires et pertinentes sont collectées, notamment l’existence d’une exposition antérieure à des ARV (PTME ou TAR antérieur). Malgré les informations détaillées spécifiques de certains sites fournies par les enquêtes prospectives OMS sur la résistance du VIH aux ARV acquise, ces dernières ont cependant été peu utilisées du fait de leur nature prospective imposant un suivi pouvant aller jusqu’à deux ans pour évaluer les résultats en termes de résistance aux ARV, et en raison de la taille d’échantillon requise relativement élevée. Pour pallier ces difficultés, une nouvelle méthode transversale a été mise au point afin d’évaluer la résistance aux ARV acquise dans des services de consultation de TAR représentatifs, parmi des personnes en échec thérapeutique ayant une charge virale détectable. Dans le but de permettre la classification des taux de suppression de la charge virale entre 12 et 15 mois et entre 24 et 36 mois suivant la mise en route du TAR chez des adultes et chez des enfants traités pendant 12 mois ou plus, cette nouvelle méthode utilise un échantillonnage par lots pour l’assurance de la qualité. Ces enquêtes sont conçues pour être mises en œuvre de manière systématique dans des sites représentatifs au niveau national. Bien que l’OMS continue à promouvoir l’utilisation d’enquêtes prospectives sur la résistance aux ARV acquise, la méthode transversale devrait pouvoir être mise en œuvre plus facilement et fournir plus rapidement des résultats représentatifs au niveau national. Cette nouvelle méthode transversale est actuellement à l’essai en Namibie.

Section 8. Les trois résultats des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux ARV acquise : résistance aux ARV évitée, détectée et possible Dans les enquêtes OMS sur la résistance aux ARV acquise, il existe trois catégories de résultats : la prévention de la résistance aux ARV, la résistance aux ARV détectée et la résistance possible aux ARV. Un décès au cours de la première année sous TAR ayant peu de chances d’être attribuable à une résistance aux ARV et les résultats en termes de résistance aux ARV des personnes transférées dans un autre service de consultation ne pouvant être utilisés pour évaluer le fonctionnement des sites sentinelles, les personnes classifiées dans ces catégories ne sont pas incluses dans les calculs de l’estimation de la prévalence de la prévention de la résistance aux ARV à 12 mois. 1) Prévention de la résistance du VIH aux ARV On considère qu’il y a prévention de la résistance aux ARV si, 12 mois après la mise en route du TAR ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention, la personne présente une suppression de la charge virale, qui se définit comme une charge virale inférieure à 1000 copies/ml. Ce seuil de 1000 copies/ml a été choisi en raison de la sensibilité et la reproductibilité des tests de génotypage standard du commerce couramment disponibles dans les pays à revenu faible ou moyen au moment de l’élaboration du protocole. Dans une cohorte, le niveau de prévention de la résistance aux ARV est évalué comme suit : Numérateur : personnes présentant une charge virale inférieure à 1000 copies/ml 12 mois après la mise en route du TAR ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention ; Dénominateur : personnes recevant un TAR de première intention à 12 mois et pour qui le résultat de la charge virale a pu être classifié + personnes étant passé à un TAR de deuxième intention et pour qui le résultat de la charge virale a pu être classifié + personnes perdues de vue + personnes ayant arrêté le TAR au cours de l’enquête.

2) Résistance du VIH aux ARV On considère qu’il y a eu résistance aux ARV si une résistance aux ARV est détectée par test de génotypage chez une personne dont la charge virale est supérieure à 1000 copies/ml 12 mois après la mise en route du TAR ou au moment de changer pour un TAR de deuxième intention. Dans une cohorte, la prévalence de la résistance aux ARV détectée est évaluée comme suit : 2a) Résistance du VIH aux ARV (en % des personnes chez qui un TAR a été mis en route) : Numérateur : personnes présentant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml 12 mois après la mise en route du TAR ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention et présentant une résistance du VIH aux ARV ; Dénominateur : personnes recevant un TAR de première intention à 12 mois et pour qui le résultat de la charge virale a pu être classifié + personnes étant passé à un TAR de deuxième intention et pour qui le résultat de la charge virale a pu être classifié + personnes perdues de vue + personnes ayant arrêté le TAR au cours de l’enquête. 2b) Résistance du VIH aux ARV (en % des personnes en échec thérapeutique et pour qui le résultat des tests de génotypage est disponible) : Numérateur : personnes présentant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml 12 mois après la mise en route du TAR ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention et présentant une résistance du VIH aux ARV ; Dénominateur : personnes présentant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml et pour qui un génotype de résistance réalisé 12 mois après la mise en route du TAR ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention est disponible. 3) Résistance possible du VIH aux ARV: On considère qu’il y a résistance aux ARV possible si les personnes (i) ont arrêté le TAR en cours d’enquête, (ii) ont été perdues de vue, (iii) présentaient une charge virale supérieure à 1000 copies/ml sans aucun résultat de test de génotypage disponible et (iv) présentaient une charge virale supérieure à 1000 copies/ml sans qu’une résistance aux ARV ne soit détectée 12 mois après la mise en route du TAR ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention. Numérateur : personnes présentant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml sans qu’aucune résistance aux ARV ne soit détectée lors de la mesure des critères de jugement à 12 mois (sous TAR à 12 mois ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention) + personnes ayant arrêté le TAR au cours de l’enquête + personnes perdues de vue + personnes pour qui la charge virale est impossible à classifier lors de la mesure au point final à 12 mois (sous TAR à 12 mois ou au moment du passage à un TAR de deuxième intention) + personnes ayant une charge virale supérieure à 1000 copies/ml mais sans aucun résultat de test de génotypage disponible. Dénominateur : personnes recevant un TAR de première intention à 12 mois et pour qui le résultat de la charge virale a pu être classifié + personnes étant passé à un TAR de deuxième intention et pour qui le résultat de la charge virale a pu être classifié + personnes perdues de vue + personnes ayant arrêté le TAR au cours de l’enquête.

Section 9: Méthodes d’analyses statistiques Une analyse exploratoire a été réalisée et les proportions regroupées du nombre de personnes présentant des mutations de résistance aux ARV ont été calculées. La proportion de personnes présentant une mutation de résistance aux ARV étant très faible, les estimations des proportions groupées n’ont pas pu être obtenues en utilisant une approximation normale standard pour la distribution binomiale. Au lieu de cela, chaque étude a été transformée en utilisant une transformation de type Freeman-Tukey (arcsinus racine carrée) : y = arcsinus [√(r/(n+1)]+arcsinus [√(r+1)/(n+1)], la variance étant égale à 1/(n + 1) ; où r est le nombre de personnes qui présentent une mutation et n le nombre de personnes chez qui un test de génotypage a été réalisé. En utilisant cette méthode, les intervalles de confiance pour chaque étude n’ont pas besoin d’être symétriques sur l’échelle arithmétique

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et il est possible de calculer des intervalles de confiance même s’il y a zéro mutation (Référence : Miller, J. J. The Inverse of the Freeman-Tukey Double Arcsine Transformation. The American Statistician, American Statistical Association, 1978, 32, p. 138). Des méta-analyses des effets aléatoires ont été effectuées sur les proportions obtenues après transformation en utilisant une pondération selon la méthode recommandée par DerSimonian et Laird avant un retour par nouvelle transformation pour obtenir une estimation des proportions groupées. L’hétérogénéité a été évaluée au moyen de la statistique I2 à partir de méta-analyses des proportions transformées. Les proportions groupées obtenues en utilisant cette méthode étaient généralement plus faibles que ce qui était suggéré après simple regroupement des données collectées dans les différentes études. Ceci est conforme (i) aux faibles taux de mutation observés dans les ensembles de données disponibles et (ii) à la variabilité plus faible, et donc à la précision plus élevée, de l’estimation des taux de mutation dans les études où les niveaux sont proches de 0 % ou de 100 % par rapport à ce qui est observé dans les études où les niveaux sont proches de 50 % avec un test de génotypage réalisé chez un nombre identique de personnes. Certaines enquêtes ne disposaient que de données partielles de séquençage (uniquement pour la région PR ou pour la région RT). Une moyenne du nombre total de génotypes comprenant des séquences PR et RT a donc été utilisée comme dénominateur lors du calcul de la prévalence de la présence de « toute mutation de résistance aux ARV ». Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant la version 11.2 du logiciel Stata (StataCorp, Texas), notamment le progiciel metan pour les méta-analyses et le progiciel gllamm pour les modèles de régression logistique mixtes. Analyse des changements de taux de résistance aux ARV transmise par année Pour déterminer si la prévalence de la résistance transmise a augmenté au fil du temps, les données de toutes les études ont été regroupées par région, sous-région et année de mise en œuvre. Pour étudier l’importance des variations observées au fil du temps, l’analyse groupée a été réalisée en utilisant un modèle de régression logistique mixte. Plus précisément, ces modèles ont inclus un effet fixe pour tenir compte des différences entre les régions OMS et des effets aléatoires au niveau des études afin de tenir compte de l’hétérogénéité entre les différentes études au sein de chaque région. Des modèles utilisant des effets aléatoires au niveau régional et au niveau national ont également été étudiés sans que le résultat ne change de manière significative. Analyse des changements de taux de résistance aux ARV en fonction de la couverture du TAR Des méta-régressions ont été effectuées par le biais de modèles de régression logistique mixte incluant un effet fixe pour tenir compte des différences entre les régions OMS et incluant des effets aléatoires au niveau des études afin de tenir compte de l’hétérogénéité entre les différentes études au sein de chaque région. Pour tester l’importance de la couverture du TAR ou de l’année, des tests du rapport des vraisemblances ont été utilisés afin de comparer les modèles avec et sans terme linéaire pour la couverture du TAR et l’année de référence. Les modèles étant des modèles de régression logistique, les coefficients du modèle sont des logarithmes d’odds ratios ; ils se répartissent donc de manière linéaire sur une échelle logarithmique d’odds ratio(s), mais pas sur une échelle arithmétique. En raison de la faible prévalence des mutations, l’odds ratio (qui est égal à l’exponentielle des coefficients obtenus par le modèle de régression logistique) est approximativement égal au rapport entre les taux de mutation par augmentation d’une unité de la variable explicative. Pour un taux de mutation de 1 %, un odds ratio de 1,4 % représente donc une augmentation d’environ 1,4 %.

RÉFÉRENCES 1. Parkin N, Bremer J, Bertagnolio S. Genotyping external quality assurance in the World Health Organization HIV Drug Resistance Laboratory Network during 2007–2010. Clinical Infectious Diseases, 2012, 54(Suppl. 4):S266. 2. Myatt M, Bennett DE. A novel sequential sampling technique for the surveillance of transmitted HIV drug resistance by cross-sectional survey for use in low resource settings. Antiviral Therapy, 2008, 13(Suppl. 2):37–48. 3. Groupe de travail ONUSIDA/OMS sur la surveillance mondiale du VIH/sida et des IST. Recommandations pour les enquêtes sérologiques sentinelles concernant le VIH : femmes enceintes et autres groupes. Genève, ONUSIDA, 2004 (http:/ /www.who.int/hiv/pub/epidemiology/ en/guidelinesforconduction_fr.pdf, consulté en ligne le 4 juin 1013). 4. Bennett DE et al. Drug resistance mutations for surveillance of transmitted HIV-1 drug-resistance: 2009 update. PLoS One, 2009, 4:e4724. 5. Liu TF, Shafer RW. Web resources for HIV type 1 genotypic-resistance test interpretation. Clinical Infectious Diseases, 2006, 42:1608–1618.

Quelle que soit la classe d’ARV

INTI

INNTI

58 2004 2,2 (0,8–4,0) 1,0 (0,6–4,0) 1,8 (0,2–4,5) 7,7 (2,1–18,5) 1,9 (0,9–3,3) 0,8 (0,0–2,2) 0,9 (0,2–3,3) 0,7 (0,0–2,0) 1,9 (0,0–10,3) 0,7 (0,1–1,5) 1,1 (0,4–2,2) 0,7 (0,1–4,6) 0,9 (0,2–3,4) 5,8 (1,2–15,9) 1,1 (0,4–2,0) 0,0 (0,0–0,1) 0,0 (0,0–0,3) 0,2 (0,0–0,8) 0,0 (0,0–6,8) 0,0 (0,0–0,1) 0,0 (0,0–0,3) 0,2 (0,0–0,6) 0,4 (0,2–1,7) 1,5 (0,3–3,2) 0,0 (0,0–0,4) 0,3 (0,0–0,2) 0,0 (0,0–0,4) 0,9 (0,0–5,2) 0,2 (0,0–1,7) 0,1 (0,0–0,5) 1,2 (0,3–2,7) 1,2 (0,5–2,2) 1,8 (1,3–2,4) 0,4 (0,0–1,3) 0,0 (0,0–3,5) 1,2 (0,1–4,1) 1,2 (0,7–1,8) 0,7 (0,3–1,4) 4,1 (2,1–6,7) 4,5 (2,1–7,7) 2,4 (1,1–4,0) 2,2 (0,8–4,1) 1,5 (0,4–3,1) 2,9 (0,9–6,6) 1,1 (0,1–2,9) 0,0 (0,0–2,6) 1,0 (0,0–5,2) — 2,8 (0,5–6,5) 3,4 (2,0–5,2) 3,3 (2,3–4,4) 0,1 (0,0–0,8) — 0,5 (0,0–2,4) 2,9 (1,6–4,6) 0,9 (0,2–1,9) 0,2 (0,0–0,3) 0,7 (0,1–1,5) 2,1 (1,0–3,4) 3,3 (1,6–5,5) 0,9 (0,1–2,2) 1,2 (0,4–2,4) 1,9 (1,1–2,9) 2,0 (0,8–3,5) 3,6 (1,2–7,1) 2,8 (0,9–5,6) 3,1 (1,8–4,6) 4,1 (2,0–6,8) 1,5 (0,1–3,9) 0,7 (0,0–2,1) 1,7 (0,4–5,0) 2,6 (0,7–10,1) — 0,0 (0,0–1,4) 6,4 (1,3–17,5) 0,0 (0,0–2,6) 0,0 (0,0–16,1) — 0,9 (0,0–4,8) 0,0 (0,0–7,5) 0,0 (0,0–2,6) 0,0 (0,0–16,1) — 0,0 (0,0–1,4) 1,0 (0,0–2,8) 2,5 (0,0–14,2) 1,9 (0,2–6,8) — 0,0 (0,0–2,6) 0,0 (0,0–16,1) 0,2 (0,0–0,3) 1,0 (0,0–2,7) 1,1 (0,3–2,2) 0,7 (0,1–1,7) 0,0 (0,0–7,5) 2,5 (1,2–4,1) 3,1 (1,6–5,0) 4,9 (3,6–6,3) 6,6 (5,1–8,3) 2,1 (0,1–5,8) 7,6 (4,8–10,9) 8,1 (4,0–13,4) 6,3 (5,3–7,5) 9,8 (7,5–12,4) — 0,01 0,03 NS NS NS NS NS 0,01 NS NS 0,06 <0,001 NS — NS NS NS 3,3 (1,0–6,6) 1,9 (0,6–3,7) 4,0 (1,6–8,2) 5,6 (3,2–8,7) 0,0 (0,0–16,1) NS 1,3 (0,1–3,5) 3,3 (2,8–18,9) 2,9 (0,6–8,2) — 1,0 (0,0–5,8) NS 0,7 (0,0–2,3) 2,5 (0,8–4,9) 3,6 (2,2–5,4) 4,8 (3,1–6,7) 6,4 (1,3–17,5) NS — 2005 2006 2007 2008 2009 2010 pa — — —

ANNEXE 2. TABLEAUX ET FIGURES SUPPLÉMENTAIRES

Tableau 1 Prévalence de la résistance du VIH aux antirétroviraux chez les personnes n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral dans les documents déjà publiés, par année, région et classe d’antirétroviraux [% présentant au moins une mutation de résistance aux antirétroviraux (intervalle de confiance à 95 %)], 2003–2010

Région OMS

2003

Afrique

3,5 (1,6–5,8)

4,2 (1,1–8,8)

Asie du Sud-Est

1,6 (0,4–3,4)

Pacifique occidental

—

9,8 (0,9–25)

Amérique latine et Caraïbes

4,7 (2,3–7,6)

3,1 (1,7–4,9)

Ensemble

3,6 (2,3–5,2)

4,5 (2,3–7,3)

Afrique

1,5 (0,4–3,1)

2,0 (0,4–4,6)

Asie du Sud-Est

0,3 (0,0–1,4)

Pacifique occidental

—

6,3 (0,1–18,8)

Amérique latine et Caraïbes

4,0 (1,9–6,6)

1,4 (0,3–2,9)

Ensemble

2,0 (0,9–3,4)

2,3 (1,0–4,0)

Afrique

1,0 (0,3–2,1)

0,6 (0,0–2,1)

Asie du Sud-Est

0,1 (0,0–1,0)

Pacifique occidental

—

4,5 (0,7–22)

Amérique latine et Caraïbes

1,2 (0,1–4,2)

0,8 (0,1–1,9)

Ensemble

0,9 (0,2–2,0)

1,0 (0,2–2,1)

Afrique

0,1 (0,0–0,8)

0,8 (0,0–2,5)

Asie du Sud-Est

0,1 (0,0–1,2)

Pacifique occidental

—

1,5 (0,0–4,1)

Amérique latine et Caraïbes

0,7 (0,0–2,1)

0,9 (0,0–2,8)

Ensemble

0,3 (0,0–1,0)

0,9 (0,2–2,0)

a Les méthodes statistiques utilisées sont décrites dans la section 9 de l’annexe 1. NS : non statistiquement significatif. – Pas de données disponibles ou sans objet.

Tableau 2 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise avec résultats pouvant être classifiés pour au moins une classe d’antirétroviraux Zone géographique Addis Abeba Nairobi Mombasa Lilongwe Blantyre Lilongwe Lilongwe Beira Beira Maputo 2005 2006 2008 2009 2009 2005 2005 2007 2009 2006 2004 2005 2005 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2006 Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Femmes enceintes Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % NC < 5 % < 5 % < 5 % NC < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % 5–15 % < 5 % 5–15 % < 5 % Professionnels du sexe NC Femmes enceintes < 5 % Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % Entebbe Kampala Kampala Luanda Francistown Gaborone Francistown Maseru Windhoek Gauteng Gauteng KwaZulu-Natal Gauteng Gauteng KwaZulu-Natal Gauteng KwaZulu-Natala Gauteng KwaZulu-Natal Gauteng KwaZulu-Natal Manzini-Mbabane 2009 Femmes enceintes < 5 % < 5 % 2009 Femmes enceintes 5–15 % < 5 % 2007 Femmes enceintes < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % NC NC NC < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 2010 Femmes enceintes 5–15 % < 5 % < 5 % 2009 Femmes enceintes 5–15 % < 5 % < 5 % 2009 Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % 2006 Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % 2009 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire 5–15 % < 5 % 5–15 % 2005 Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % 2005 Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % Année de mise en œuvre Population INNTI INTI IP

Région OMS

Sous-région

Pays

Afrique

Afrique de l’Est

Éthiopie

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique

Afrique

Afrique de l’Est

République-Unie de Tanzanie Dar-es-Salaam

Afrique

Afrique de l’Est

Ouganda

Afrique

Afrique de l’Est

Ouganda

Afrique

Afrique de l’Est

Ouganda

Afrique

Afrique australe

Angola

Afrique

Afrique australe

Botswana

Afrique

Afrique australe

Botswana

Afrique

Afrique australe

Botswana

Afrique

Afrique australe

Lesotho

Afrique

Afrique australe

Namibie

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Afrique

Afrique australe

Swaziland

60 Zone géographique Manzini-Mbabane Shiselweni Bobo-Dioulasso Ouagadougou Douala Yaoundé N’Djaména Abidjan Manya Krobo Dakar Mexico Donetsk Kherson Kieva Odessa Kakinada Mumbai Jakarta Bangkok Bangkok Chiang Mai Phnom Penh a

Tableau 2 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise avec résultats pouvant être classifiés pour au moins une classe d’antirétroviraux (suite) Année de mise en œuvre Population 2008 2010 2005 2009 2006 2006 2006 2008 2008 2007 2004 2009 2009 2009 2009 2007 2007 2006 2005 2005 2007 2008 2007 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Femmes enceintes Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Consommateurs de drogue par injection Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Donneurs de sang Femmes enceintes Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % NC NC < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % Femmes enceintes < 5 % Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % NC < 5 % < 5 % NC < 5 % Femmes enceintes 5–15 % < 5 % Femmes enceintes < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % NC NC < 5 % < 5 % NC < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % Femmes enceintes 5–15 % 5–15 % < 5 % Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % Femmes enceintes < 5 % < 5 % < 5 % INNTI INTI IP

Région OMS

Sous-région

Pays

Afrique

Afrique australe

Swaziland

Afrique

Afrique australe

Swaziland

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Burkina Faso

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Burkina Faso

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Cameroun

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Cameroun

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Tchad

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Côte d'Ivoire

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Ghana

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Sénégal

Amériques

Mexique

Europe

Ukraine

Europe

Ukraine

Europe

Ukraine

Europe

Ukraine

Asie du Sud-Est

Inde

Asie du Sud-Est

Inde

Asie du Sud-Est

Indonésie

Asie du Sud-Est

Thaïlande

Asie du Sud-Est

Thaïlande

Asie du Sud-Est

Thaïlande

Pacifique occidental Hunan

Cambodge

Pacifique occidental

Chine

Tableau 2 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux transmise avec résultats pouvant être classifiés pour au moins une classe d’antirétroviraux (suite) Zone géographique Beijing Shenzhen (Guangdong) Liangshan (Sichuan) Urumqi (Xinjiang) Yili (Xinjiang) Kunming (Yunnan) Beijing Guizhou Hunan Jiangsu Shenzhen (Guangdong) Liangshan (Sichuan) Dehong (Yunnan) Zhejiang Hanoï Ho Chi Minh-Ville 2007 2006 2009 2009 2009 2009 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire Non classifiable < 5 % 5 %–15 % > 15 % 2009 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire 2009 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire 5–15 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % 5 55 12 0 72 2009 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % 2009 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 5–15 % < 5 % < 5 % 3 59 10 0 72 2008 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % < 5 % 2008 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % < 5 % 6 64 2 0 72 2008 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % NC 5–15 % 2008 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % < 5 % < 5 % 2008 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % < 5 % < 5 % 2008 Personnes vues dans les services de conseil et de dépistage volontaire < 5 % < 5 % < 5 % Année de mise en œuvre Population INNTI INTI IP

Région OMS

Sous-région

Pays

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Viet Nam

Pacifique occidental

Viet Nam

Totaux (après regroupement)

Total

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

a Classification comme prévalence modérée bien que le nombre d’échantillons ne soit pas suffisant pour permettre de faire la distinction entre prévalence modérée et prévalence élevée. NC : non classifiable.

62 Année de mise en œuvre 2005 Francistown Ouagadougou (INNTI+INTI) Mombasa (INNTI+IP) Lilongwe Beira (INTI) Gauteng Manzini-Mbabane Entebbe Chiang Mai Kampala Manzini-Mbabane Kampala (INTI) Gauteng ; KwaZulu-Natal Gauteng ; KwaZulu-Natal (INNTI+INTI) Gauteng ; KwaZulu-Natal (INNTI) Beira (INNTI) ; Maputo Gauteng ; KwaZulu-Natal (INNTI+INTI) Shiselweni Lilongwe (INNTI) ; Blantyre Lilongwe (INNTI) 2006 2007 2008 2009 2010 Hunan Pékin; Kunming ; Liangshan ; Shenzhen ; Urumqi (IP) ; Yili Beijing ; Dehong ; Guizhou ; Hunan (INNTI) ; Jiangsu ; Liangshan ; Shenzhen ; Zhejiang (INTI) Hanoï Ho Chi Minh-Ville (INNTI)

Tableau 3 Pays où une enquête OMS sur la résistance aux antirétroviraux transmise a été répétée au fil du temps, par année d’enquête, 2004–2010a

Région

Pays

2004

Afrique

Botswana

Francistown, Gaborone

Afrique

Burkina Faso

Bobo-Dioulasso

Afrique

Kenya

Nairobi

Afrique

Malawi

Afrique

Mozambique

Afrique

Afrique du Sud

Gauteng (INTI)

Gauteng ; KwaZulu-Natal

Afrique

Swaziland

Afrique

Ougandab

Asie du Sud-Est

Thaïlande

Bangkok (2)

Pacifique occidental

Chine

Pacifique occidental

Viet Nam

a Les zones où la résistance aux ARV transmise a été classifiée comme étant modérée sont en rouge. b Les villes d’Entebbe et de Kampala en Ouganda ont été considérées comme faisant partie de la même zone géographique.

Tableau 4 Enquêtes sur la résistance aux antirétroviraux transmise où la résistance aux antirétroviraux a été classifiée comme étant modérée (entre 5 % et 15 %) Afrique Afrique Australe 4 (20 %) 3 (25 %) 3 (30 %) 0 (0 %) 2 (66.7 %) 21 8 43 1 4 1 (33.3 %) 3 (100 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (50 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 6 2 (20 %) 7 (70 %) 1 (10 %) 1 (10 %) 0 (0 %) 2 (16.7 %) 9 (75 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (15 %) 13 (65 %) 1 (5 %) 1 (5 %) 0 (0 %) 5 (25 %) 3 (25 %) 1 (10 %) 1 (50 %) 0 (0 %) 18 Afrique de l’Ouest et centrale Total Afrique Amérique latine et Caraïbes Europe Asie du Sud-Est Pacifique occidental

Classe d’ARV 6 (30 %)a 4 (33.3 %) 2 (20 %) 1 (50 %) 0 (0 %) 14

Nombre d’enquêtes où la classification est modérée

Afrique de l’Est

Quelle que soit la classe

INNTI

INTI

INNTI et INTI

Nombre total d’enquêtes

a Les pourcentages sont spécifiques à chaque classe d’ARV.

Tableau 5 Estimation de la prévalence des mutations au point de référence dans les enquêtes OMS sur la résistance aux antirétroviraux acquise par région et par classe d’antirétroviraux [% (intervalle de confiance à 95 %)], 2007–2010 Année de mise en œuvre 2008 3,7 (2,8–4,8) 5,4 (2,9–8,6) 3,9 (3,0–4,9) 1,0 (0,5–1,6) 4,3 (2,0–7,2) 1,3 (0,8–2,0) 2,3 (1,4–3,3) 3,0 (1,2–5,6) 2,4 (1,6–3,3) 0,5 (0,1–0,9) 0,0 (0,0–0,7) 0,4 (0,1–0,8) 3,3 (1,8–5,0) 0,5 (0,1–1,7) — 0,5 (0,1–1,7) — 3,3 (1,8–5,0) 1,1 (0,3–2,2) — — 1,0 (0,3–2,0) 5,4 (3,7–7,4) — 5,4 (3,7–7,4) 0,0 (0,0–0,4) — 0,0 (0,0–0,4) 1,1 (0,3–2,2) 1,0 (0,3–2,0) 4,6 (2,2–7,8) 6,8 (4,8–9,0) — — 4,6 (2,2–7,8) 6,8 (4,8–9,0) 2009 2010 pa 0,04 0,34 0,06 0,75 0,74 0,70 0,03 — 0,06 0,82 — 0,97

Région OMS

2007

Afrique

4,6 (3,6–5,8)

Quelle que soit la classe d’ARV

Asie du Sud-Est

7,9 (4,0–13,7)

Ensemble

4,8 (3,8–6,0)

Afrique

1,1 (0,6–1,7)

INTI

Asie du Sud-Est

3,6 (1,2–8,2)

Ensemble

1,2 (0,7–2,0)

Afrique

3,4 (2,4–4,5)

INNTI

Asie du Sud-Est

7,9 (4,0–13,7)

Ensemble

3,7 (2,5–4,9)

Afrique

0,3 (0,1–0,8)

Asie du Sud-Est

0,0 (0,0–2,6)

Ensemble

0,3 (0,0–0,7)

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

a Les méthodes statistiques utilisées sont décrites dans la section 9 de l’annexe 1. – Pas de données disponibles ou sans objet.

64 Nombre de personnes Nombre de personnes signalant n’avoir signalant n’avoir % signalant avoir déjà jamais été exposées jamais été exposées été exposées à des à des ARV et à des ARV et ne ARV et présentant présentant une présentant pas de une MRAS de la RT MRAS de la RT lors MRAS de la RT lors lors de l’évaluation de l’évaluation de de l’évaluation de de référence (C/ référence (E) référence (F) (C+D)) % signalant n’avoir jamais été exposées à des ARV et présentant une MRAS de la RT lors de l’évaluation de référence (E/(E+F)) 3,0 % 3,5 % 3,9 % 1,1 % 3,5 % 3,3 % 3,5 % 6,0 % 21,4 % 0,0 % 14,3 % 7,4 % 33,3 % 35 68 95 91 7 6 5 3 4 6 5 242 124 107 118 136 189 123 139 3054 25,0 % 3,8 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 5,3 % 33,3 % 0,0 % 50,0 % 45,5 % 75,0 % 15,4 % 2,1 % 3,7 % 3,4 % 7,5 % 4,8 % 12,5 % 2,9 % 6,9 % 9,0 % 22,2 % 5,3 % 4,1 % 2,2 % 2,1 % 4,7 % 3,5 % 3,9 % 6 7 8 2 6 7 7 6 4 4 4 8 1 5 2 7 9 2 20 98 113 105 188 94 191 40,0 % 0,0 % 208 25,0 % 167 30,0 % 175 31,6 % 199 100,0 % 193 0,0 % 195 22,2 % 2 0 4 6 3 1 4 0 3 0 1 2 1 2 3 0 0 0 1 2 0 1 5 3 44 1 6 1 2 4 18 1 10 10 76 6 2 25 6 17 11 4 6 3 7 13 0 6 7

Tableau 6 Exposition antérieure à des antirétroviraux et détection de mutations de résistance de la région de la transcriptase inverse au point de référence pour chaque enquête OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Enquête

Nombre de personnes Nombre de personnes Nombre de personnes chez qui un test de signalant avoir déjà signalant avoir déjà génotypage a été Nombre de personnes été exposées à des été exposées à des réalisé et à qui il a été signalant avoir déjà ARV et présentant ARV et ne présentant demandé si elles ont été exposées à des une MRAS de la RT pas de MRAS de la RT déjà été exposées à ARV (y compris pour lors de l’évaluation lors de l’évaluation des ARV (A) la PTME) (B) de référence (C) de référence (D)

Kenya-1 2007

210

Kenya-2 2008

206

Afrique du Sud-1 2007

211

Afrique du Sud-2 2007

196

Afrique du Sud-3 2007

183

Zambie-1 2007

219

Zambie-2 2007

208

Zambie-3 2007

104

Zimbabwe-1 2008

206

Zimbabwe-2 2009

126

Zimbabwe-3 2009

124

Zimbabwe-4 2009

133

Zimbabwe-5 2010

Zimbabwe-6 2010

Zimbabwe-7 2010

149

Zimbabwe-8 2010

112

Zimbabwe-9 2010

110

Zimbabwe-10 2010

Zimbabwe-11 2010

132

Zimbabwe-12 2010

129

Cameroun-1 2009

141

Nigéria-3 2008

195

Inde-1 2007

140

Inde-2 2008

148

3464

286

RT: transcriptase inverse (en anglais reverse transcriptase). MRAS : mutation de résistance aux ARV pour la surveillance.

Figure 1 Résistance du VIH aux antirétroviraux prédite chez les personnes débutant un traitement antirétroviral (échantillons collectés au point de référence lors des enquêtes OMS sur la résistance aux antirétroviraux)a

20 %

18 %

16 %

14 %

12 %

10 %

Pourcentage des génotypes au point référence

l ue

q e Qu

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it so e e qu

l’ i so

V AR ’IP tl NV EF RP ET AZ

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P V R

V T

T 3

/F TC

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

a Des notes méthodologiques détaillées se trouvent dans la section 5 de l’annexe 1.

66 Nombre de personnes incluses 125 136 221 223 148 143 145 160 153 150 150 150 119 2023 224 205 208 133 127 239 228 116 230 1710 141 140 143 208 1710 4365 141 148 110 399 4764 Perdus de vue n (%) 1 (0,8 %) 3 (2,2 %) 17 (7,7 %) 10 (4,5 %) 24 (16,2 %) 28 (19,6 %) 20 (13,8 %) 7 (4,4 %) 9 (5,9 %) 20 (13,3 %) 26 (17,3 %) 12 (8 %) 12 (10,1 %) 189 (9,3 %) 13 (5,8 %) 12 (5,9 %) 18 (8,7 %) 27 (20,3 %) 48 (37,8 %) 30 (12,6 %) 6 (2,6 %) 10 (8,6 %) 4 (1,7 %) 168 (9,8 %) 47 (33,3 %) 43 (30,7 %) 54 (37,8 %) 40 (19,2 %) 168 (9,8 %) 541 (12,4 %) 28 (19,9 %) 19 (12,8 %) 11 (10 %) 58 (14,5 %) 599 (12,6 %) Arrêt du TAR n (%) — — — 1 (0,4 %) 5 (3,4 %) — — — — — — — — 6 (0,3 %) — 1 (0,5 %) — — — — 4 (1,8 %) — — 5 (0,3 %) 5 (0,3 %) 11 (0,3 %) — 1 (0,7 %) 1 (0,9 %) 2 (0,5 %) 13 (0,3 %) Décès n (%) 9 (7,2 %) 3 (2,2 %) 15 (6,8 %) 2 (0,9 %) 17 (11,5 %) 12 (8,4 %) 17 (11,7 %) 18 (11,3 %) 16 (10,5 %) 12 (8 %) 10 (6,7 %) 11 (7,3 %) 6 (5 %) 148 (7,3 %) 23 (10,3 %) 14 (6,8 %) 11 (5,3 %) 15 (11,3 %) 2 (1,6 %) 27 (11,3 %) 17 (7,5 %) 20 (17,2 %) 7 (3 %) 136 (8 %) 13 (9,2 %) 5 (3,6 %) 4 (2,8 %) 9 (4,3 %) 136 (8 %) 315 (7,2 %) 13 (9,2 %) 14 (9,5 %) 20 (18,2 %) 47 (11,8 %) 362 (7,6 %) Personnes sous TAR de première intention à 12 mois n 114 126 181 205 74 89 95 73 112 108 99) 117 101 1494 176 169 166 69 69 167 197 85 216 1314 76 90 84 153 1314 3211 88 104 72 264 3475 Transfert dans un autre service n (%) 1 (0,8 %) 3 (2,2 %) 8 (3,6 %) 5 (2,2 %) 28 (18,9 %) 14 (9,8 %) 13 (9 %) 62 (38,8 %) 13 (8,5 %) 8 (5,3 %) 14 (9,3 %) 7 (4,7 %) — 176 (8,7 %) 11 (4,9 %) 8 (3,9 %) 12 (5,8 %) 20 (15 %) 8 (6,3 %) 13 (5,4 %) 4 (1,8 %) 1 (0,9 %) 3 (1,3 %) 80 (4,7 %) 5 (3,5 %) 2 (1,4 %) 1 (0,7 %) 4 (1,9 %) 80 (4,7 %) 268 (6,1 %) 11 (7,8 %) 10 (6,8 %) 5 (4,5 %) 26 (6,5 %) 294 (6,2 %) Changement pour un TAR de deuxième intention n (%) — — — — — — — — — — — — — 0 (0 %) 1 (0,4 %) 1 (0,5 %) 1 (0,5 %) — — 2 (0,8 %) — — — 5 (0,3 %) 2 (1 %) 5 (0,3 %) 7 (0,2 %) — — — 0 (0 %) 7 (0,1 %) Classification impossible n (%) — 1 (0,7 %) — — — — — — 3 (2 %) 2 (1,3 %) 1 (0,7 %) 3 (2 %) — 10 (0,5 %) — — — 2 (1,5 %) — — — — — 2 (0,1 %) 2 (0,1 %) 12 (0,3 %) 1 (0,7 %) — 1 (0,9 %) 2 (0,5 %) 14 (0,3 %)

Tableau 7 Résultats des mesures de critères de jugement au point final (12 mois) des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise

Région OMS Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique

Sous-région Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est Afrique de l’Est

Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique Afrique

Afrique australe Afrique australe Afrique australe Afrique australe Afrique australe Afrique australe Afrique australe Afrique australe Afrique australe

Afrique Afrique Afrique Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Afrique de l’Ouest et centrale Afrique de l’Ouest et centrale Afrique de l’Ouest et centrale

Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est Asie du Sud-Est

Enquête Burundi–1 2007 Burundi–2 2007 Kenya–1 2007 Kenya–2 2008 Malawi–1 2006 Malawi–2 2006 Malawi–3 2006 Malawi–4 2006 Malawi–1 2008 Malawi–2 2008 Malawi–3 2008 Malawi–4 2008 Mozambique–1 2007 Afrique de l’Est Afrique du Sud–1 2007 Afrique du Sud–2 2007 Afrique du Sud–3 2007 Swaziland–1 2008 Swaziland–2 2008 Zambie–1 2007 Zambie–2 2007 Zambie–3 2007 Zimbabwe–1 2008 Afrique australe Cameroun–1 2009 Nigéria–1 2008 Nigéria–2 2008 Nigéria–3 2008 Afrique de l’Ouest et centrale Afrique Inde–1 2007 Inde–2 2008 Indonésie–1 2008 Asie du Sud-Est

Ensemble

Figure 2 Résultats des mesures de critères de jugement au point final (12 mois) des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise, par service de consultation étudié Classification impossible Décès Arrêt du TAR Perdus de vue Personnes sous TAR de première intention à 12 mois

Changement de TAR

Transfert dans un autre service

t 7 7 7 8 e 9 8 8 8 6 6 6 6 8 8 8 8 7 t 7 08 08 7 7 7 08 le 7 7 7 8 08 s bl 00 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 l’Es 00 200 200 200 trale 00 200 200 20 20 200 200 200 20 stra 00 200 20 ud-E 2 2 m 2 2 1 1 2 -1 S -1 -1 -2 -3 en se -3 d-1 d-2 -1 -2 -3 e-1 au -1 -2 i-1 i-2 -1 -2 i-1 i-2 i-3 i-4 i-1 i-2 i-3 i-4 e- de e- de- sie du un ria ria ria et c En ud Sud Sud ilan ilan bie bie bie bw que nd und nya nya law law law law law law law law iqu que d o é u S é é é r r e e a a a a a a a a b i m m m a i In In on sie z z er g g g t du du du wa wa Za Za Za imb Afr m Ni Ni Ni ues d Bu Bu K K M M M M M M M M zam Afr a e e e In A Z C o u qu qu S S ’O l q i i i M r r r de Af Af Af ue q ri Af Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0%

68 Résistance du VIH aux ARV, quelle qu’elle soit, lors de la mesure au point finalta Urbain/ rural Type de site Privé Public Public avec appui extérieur 3,3 % 2,9 % — — — — 6,7 % 3,5 % 2,9 % 4,0 % 7,0 % 3,6 % 5,7 % 4,1 % 4,9 % 3,2 % 2,4 % 3,7 % 5,3 % 5,8 % 3,4 % 3,0 % 79,8 % 79,4 % 85,3 % 82,9 % 86,0 % 61,8 % 50,0 % 78,1 % 85,2 % 77,9 % 90,4 % — 83,2 % 73,3 % 74,8 % 85,0 % 5,8 % 4,9 % 2,5 % 6,7 % 8,3 % 4,3 % 3,8 % 6,1 % 0,6 % 6,7 % 3,8 % 2,7 % 7,4 % 7,0 % 5,5 % — 83,1 % 3,4 % 79,1 % 2,7 % 67,6 % 4,8 % 60,0 % 2,5 % 66,7 % 83,3 % 100,0 % 66,7 % 77,8 % 83,3 % 60,0 % 100,0 % 100,0 % 63,7 % 58,3 % 71,4 % 50,0 % 85,7 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 66,7 % 80,0 % — 86,1 % 4,1 % 100,0 % 82,6 % 2,6 % 41,7 % Privé Public avec appui extérieur Public Public Public avec appui extérieur Public avec appui extérieur Public Public Public avec appui extérieur Public Afrique de l’Est Rural Urbain Urbain Rural Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Rural Privé Privé Privé Privé Privé Public Privé Public avec appui extérieur Privé Privé 0,8 % 80,6 % 4,6 % 27,8 % 1,8 % 84,4 % 2,8 % 25,0 % Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Urbain Personnes avec une MRAS de la RT lors de la mise en route du TAR (%) 12,8 % 14,8 % 14,7 % 9,8 % 37,5 % 27,6 % 18,2 % 13,6 % 9,2 % 20,4 % 24,2 % 10,1 % 11,9 % 16,4 % 10,9 % 11,0 % 13,5 % 31,5 % 46,2 % 19,3 % 7,4 % 15,1 % 4,1 % — Prévention de la résistance du VIH aux ARV (% de personnes chez qui un TAR est mis en routeb) (% de personnes en échec thérapeutique et pour qui le Résistance possible du VIH (% de personnes résultat du test de aux ARV chez qui un TAR génotypage est (% de personnes chez qui un b est mis en route ) disponible) TAR est mis en routeb)

Tableau 8 Résultat des mesures de critères de jugement au point final (12 mois) des enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux (résistance aux antirétroviraux ; prévention de la résistance aux antirétroviraux ; résistance aux antirétroviraux possible), pour chaque service de consultation de traitement antirétroviral

Région OMS

Sous-région

Enquête

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–2 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique–1 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–1 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–2 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–3 2007

Afrique

Afrique australe

Swaziland–1 2008

Afrique

Afrique australe

Swaziland–2 2008

Afrique

Afrique australe

Zambie–1 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–2 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–3 2007

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–1 2008

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–2 2009

Tableau 8 Résultat des mesures de critère de jugement dans les enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux (résistance aux antirétroviraux ; prévention de la résistance aux antirétroviraux ; résistance aux antirétroviraux possible), pour chaque service de consultation de traitement antirétroviral (suite) Résistance du VIH aux ARV, quelle qu’elle soit, lors de la mesure au point finalta

Région OMS Urbain Rural Urbain Périurbain Rural Urbain Rural Rural Rural Urbain Afrique australe Urbain Urbain Urbain Urbain Afrique de l’Ouest et centrale 4,3 % Urbain Urbain Urbain 6,3 % 4,5 % Public 5,5 % Public 5,4 % Public 7,9 % 2,5 % 59,9 % 76,5 % 67,0 % 73,4 % 75,0 % 71,4 % 76,1 % Public avec appui extérieur 2,6 % 69,1 % Public 4,5 % 51,1 % Public 0,7 % 59,4 % 4,5 % 9,5 % 6,3 % 6,0 % 4,7 % 7,8 % 9,7 % 9,2 % 8,9 % 5,1 % Public 2,2 % 56,1 % 3,3 % 5,1 % 80,3 % 4,7 % Public 5,0 % — — Public 6,0 % — — Public 20,0 % — — — — — 73,3 % 66,7 % 54,5 % 100,0 % 70,6 % 74,5 % 69,5 % 90,0 % 92,3 % 100,0 % 93,3 % 72,1 % Privé 8,8 % — — — Public 6,1 % — — — Privé 4,6 % — — — Privé 12,5 % — — — Public 7,1 % — — — Public 7,5 % — — — — — — — — — — — — 15,0 % 40,7 % 36,1 % 39,4 % 24,6 % 34,1 % 18,8 % 25,2 % 16,9 % 15,8 % 19,7 % 18,8 % Public 4,0 % — — — —

Sous-région

Enquête

Urbain/ rural Type de site

Personnes avec une MRAS de la RT lors de la mise en route du TAR (%)

Prévention de la résistance du VIH aux ARV (% de personnes chez qui un TAR est mis en routeb)

(% de personnes en échec thérapeutique et pour qui le Résistance possible du VIH (% de personnes résultat du test de aux ARV chez qui un TAR génotypage est (% de personnes chez qui un b est mis en route ) disponible) TAR est mis en routeb)

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–3 2009

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–4 2009

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–5 2010

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–6 2010

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–7 2010

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–8 2010

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–9 2010

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–10 2010

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–11 2010

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–12 2010

Afrique

Afrique de l’Ouest Cameroun–1 2009 et centrale

Afrique

Afrique de l’Ouest Nigéria–1 2008 et centrale

Afrique

Afrique de l’Ouest Nigéria–2 2008 et centrale

Afrique

Afrique de l’Ouest Nigéria–3 2008 et centrale

Afrique

Asie du Sud-Est

—

Inde–1 2007

Asie du Sud-Est

—

Inde–2 2008

Asie du Sud-Est

—

Indonésie–1 2008

Asie du Sud-Est

Ensemble

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

RT : transcriptase inverse (en anglais reverse transcriptase). MRAS : mutation de résistance aux ARV pour la surveillance. — pas de données disponibles ou sans objet. a La résistance aux ARV est définie comme une résistance aux ARV prédite faible, modérée ou élevée selon l’algorithme de base de données de Stanford sur l’infection à VIH. Si le critère de jugement est calculé à partir du nombre de séquences au point final comprenant une ou plusieurs mutations appartenant à la liste des mutations de résistance aux ARV pour la surveillance, une autre possibilité est que les proportions concernant les régions, les sous-régions et l’ensemble demeurent identiques. b ELes personnes décédées ou transférées dans un autre établissement de santé pour recevoir un TAR ne sont pas prises en compte.

Tableau 9 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise : résultat « résistance aux antirétroviraux », pour chaque service de consultation de traitement antirétroviral

70 Personnes sous Personnes étant TAR de première passé à un TAR intention à 12 de 2ème intention mois avec résultat avec un résultat de la charge virale de la charge virale Personnes permettant une classifiable incluses (A) classification (B) (C) Perdus de vue (D) 1 3 17 10 24 28 20 7 9 20 26 12 12 189 13 12 18 27 48 30 6 10 4 168 47 43 54 40 184 3 0 0 0 0 3219 3 541 28 19 11 58 599 0 5 0 0 0 0 0 11 0 1 1 2 13 0 4 0 0 106 187 203 86 219 1409 123 133 137 191 584 3519 115 124 76 315 3834 0 89 0 171 1 164 0 184 12 14 2 7 5 8 18 9 15 90 6 11 13 17 47 239 10 13 7 30 269 6 1526 102 0 109 9 0 119 8 0 120 5 0 103 6 0 120 9 7 5 3 8 9 65 7 10 1 6 4 5 15 6 12 66 4 6 13 12 35 166 9 12 7 28 194 0 59 3 2 0 110 3 3 0 105 6 5 5 80 3 2 1 194 8 8 0 190 12 5 41,7 % 100,0 % 66,7 % 83,3 % 100,0 % 66,7 % 77,8 % 83,3 % 60,0 % 100,0 % 100,0 % 63,7 % 58,3 % 71,4 % 50,0 % 85,7 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 66,7 % 80,0 % 73,3 % 66,7 % 54,5 % 100,0 % 70,6 % 74,5 % 69,5 % 90,0 % 92,3 % 100,0 % 93,3 % 72,1 % 0 108 18 5 27,8 % 0 109 12 (H/F) 25,0 % Arrêt du TAR (E) Dénominateur pour calculer les résultats (F = B+C+D+E) Résultat 2 : résistance aux ARV à 12 mois ou au changement de TAR 2,8 % 4,6 % 2,6 % 4,1 % 2,5 % 4,8 % 2,7 % 3,4 % 5,8 % 4,9 % 2,5 % 6,7 % 8,3 % 4,3 % 3,8 % 6,1 % 0,6 % 6,7 % 3,8 % 2,7 % 7,4 % 7,0 % 5,5 % 4,7 % 3,3 % 4,5 % 9,5 % 6,3 % 6,0 % 4,7 % 7,8 % 9,7 % 9,2 % 8,9 % 5,1 % 125 136 221 223 148 143 145 160 153 150 150 150 119 2023 224 205 208 133 127 239 228 116 230 1710 141 140 143 208 632 4365 141 148 110 399 4764 255 64 104 87 2964 399 1 150 1 83 0 90 0 76 0 1234 2 215 0 76 0 193 0 157 0 58 0 62 0 153 0 150 1 170 1 1331 0 97 0 107 0 94 0 83 0 111 0 52 0 90 0 77 0 51 0 183 0 173 0 105 0 108 0 Personnes Personne avec Numérateur du résultat présentant une charge virale > 2 : personnes présentant résistance aux ARV 1000 copies/ml une résistance aux ARV quelle qu’elle soit et avec génotype quelle qu’elle soit à 12 à 12 mois ou au à 12 mois ou au mois ou au changement changement de TAR changement de TAR de TAR parmi celles avec (G) (H) génotypage (H/G)

Région OMS

Sous-région

Enquête

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–2 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique–1 2007

Afrique de l’Est

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–1 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–2 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–3 2007

Afrique

Afrique australe

Swaziland–1 2008

Afrique

Afrique australe

Swaziland–2 2008

Afrique

Afrique australe

Zambie–1 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–2 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–3 2007

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–1 2008

Afrique australe

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Cameroun–1 2009

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Nigéria–1 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Nigéria–2 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Nigéria–3 2008

Afrique de l’Ouest et centrale

Afrique

Asie du Sud-Est

Inde–1 2007

Asie du Sud-Est

Inde–2 2008

Asie du Sud-Est

Indonésie–1 2008

Asie du Sud-Est

Ensemble

Tableau 10 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise : résultat « prévention de la résistance aux antirétroviraux », pour chaque service de consultation de traitement antirétroviral

Région OMS 125 136 221 223 148 143 145 160 153 150 150 150 119 2023 224 205 208 133 127 239 228 116 230 1710 141 140 143 208 632 4365 141 148 110 399 4764 87 104 64 255 3219 2964 399 150 83 90 76 1234 215 0 2 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 3 76 0 193 0 157 0 58 0 62 0 27 48 30 6 10 4 168 47 43 54 40 184 541 28 19 11 58 599 153 0 18 150 1 12 170 1 13 0 1 0 0 0 0 4 0 0 5 0 0 0 0 0 11 0 1 1 2 13 1331 0 189 6 97 0 12 0 107 0 12 0 94 0 26 0 120 119 109 1526 184 164 171 89 106 187 203 86 219 1409 123 133 137 191 584 3519 115 124 76 315 3834 83 0 20 0 103 111 0 9 0 120 52 0 7 0 59 90 0 20 0 110 77 0 28 0 105 71 87 49 102 77 88 99 87 1211 157 136 147 55 53 146 173 67 198 1132 69 79 70 132 350 2693 77 91 57 225 2918 51 0 24 5 80 48 183 0 10 1 194 167 173 0 17 0 190 157 105 0 3 0 108 87 108 0 1 0 109 92

Sous-région

Enquête

Personnes incluses (A) Perdus de vue (D) 84,4 % 80,6 % 82,6 % 86,1 % 60,0 % 67,6 % 79,1 % 83,1 % 85,0 % 74,8 % 73,3 % 83,2 % 79,8 % 79,4 % 85,3 % 82,9 % 86,0 % 61,8 % 50,0 % 78,1 % 85,2 % 77,9 % 90,4 % 80,3 % 56,1 % 59,4 % 51,1 % 69,1 % 59,9 % 76,5 % 67,0 % 73,4 % 75,0 % 71,4 % 76,1 %

Personnes sous TAR de première intention à 12 mois avec résultat de la charge virale classifiable (B) Arrêt du TAR (E)

Personnes étant passées à un TAR de 2ème intention avec charge virale classifiable (C) Dénominateur pour calculer les résultats (F = B+C+D+E) Résultat 1 : prévention de la résistance aux ARV (G/F)

Numérateur : patients avec une charge virale < 1000 copies/ml à 12 mois (G)

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–2 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique–1 2007

Afrique de l’Est

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–1 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–2 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–3 2007

Afrique

Afrique australe

Swaziland–1 2008

Afrique

Afrique australe

Swaziland–2 2008

Afrique

Afrique australe

Zambie–1 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–2 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–3 2007

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–1 2008

Afrique Australe

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun–1 2009

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–1 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–2 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–3 2008

Afrique de l’Ouest et centrale

Afrique

Asie du Sud-Est

Inde–1 2007

Asie du Sud-Est

Inde–2 2008

Asie du Sud-Est

Indonésie–1 2008

Asie du Sud-Est

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Ensemble

72 Personnes incluses (A) 125 136 221 223 148 143 145 160 153 150 150 150 119 2023 224 205 208 133 127 239 228 116 230 1710 141 140 143 208 632 4365 141 148 110 399 4764 255 3219 64 104 87 2964 399 150 1 1 3 0 0 0 0 3 83 0 90 0 76 0 1234 2 168 47 43 54 40 184 541 28 19 11 58 599 215 0 4 76 0 10 193 0 6 4 0 0 5 0 0 0 0 0 11 0 1 1 2 13 157 0 30 0 58 0 48 0 62 0 27 0 153 0 18 0 171 89 106 187 203 86 219 1409 123 133 137 191 584 3519 115 124 76 315 3834 150 1 12 1 164 170 1 13 0 184 1331 0 189 6 1526 97 0 12 0 109 0 37 5 4 1 1 1 3 3 3 3 24 2 5 0 5 12 73 1 1 0 2 75 107 0 12 0 119 0 94 0 26 0 120 2 83 0 20 0 103 1 111 0 9 0 120 2 0 0 1 0 1 18 2 0 4 0 0 3 2 0 2 13 1 0 0 2 3 34 0 0 0 0 34 52 0 7 0 59 1 0 90 0 20 0 110 0 0 77 0 28 0 105 1 0 51 0 24 5 80 1 0 29 20 8 11 21 29 12 13 250 20 18 23 28 49 36 15 13 9 211 50 48 54 47 199 660 29 21 12 62 722 183 0 10 1 194 0 8 19 30 173 0 17 0 190 7 4 28 105 0 3 0 108 13 0 16 108 0 1 0 109 9 4 14 12,8 % 14,8 % 14,7 % 9,8 % 37,5 % 27,6 % 18,2 % 13,6 % 9,2 % 20,4 % 24,2 % 10,1 % 11,9 % 16,4 % 10,9 % 11,0 % 13,5 % 31,5 % 46,2 % 19,3 % 7,4 % 15,1 % 4,1 % 15,0 % 40,7 % 36,1 % 39,4 % 24,6 % 34,1 % 18,8 % 25,2 % 16,9 % 15,8 % 19,7 % 18,8 % Personnes sous TAR de première intention à 12 mois avec résultat de la charge classifiable (B) Perdus de vue (D) Arrêt du TAR (E) Dénominateur Charge virale > pour calculer 1000 copies/ml les résultats 3 et type sauvage (F = B+C+D+E) (G) Charge virale > 1000 copies/ ml et échec du génotypage (H) Résultat 3 : Numérateur du résistance aux résultat 3 ARV possible (I = D+E+G+H) (I/F) Personnes étant passées à un TAR de 2ème intention avec un résultat de la charge virale classifiable (C)

Tableau 11 Enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise : résultat « résistance aux antirétroviraux possible », pour chaque service de consultation de traitement antirétroviral

Région OMS

Sous-région

Enquête

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–2 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique–1 2007

Afrique de l’Est

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–1 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–2 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–3 2007

Afrique

Afrique australe

Swaziland–1 2008

Afrique

Afrique australe

Swaziland–2 2008

Afrique

Afrique australe

Zambie–1 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–2 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–3 2007

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–1 2008

Afrique australe

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun–1 2009

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–1 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–2 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–3 2008

Afrique de l’Ouest et centrale

Afrique

Asie du Sud-Est

Inde–1 2007

Asie du Sud-Est

Inde–2 2008

Asie du Sud-Est

Indonésie–1 2008

Asie du Sud-Est

Ensemble

Tableau 12 Distribution des sous-types de VIH par pays parmi les personnes débutant un traitement antirétroviral mis en route dans les enquêtes OMS sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise C Autresa

Pays et région 200 54 558 99 911 578 249 519 1374 2720 — 3 3 3634 285 1 286 3920 108 329 26 28 108 1 — — 108 1 — — — — 80 — — — — — — 328 26 28 80 — 324 26 — 12 182 195 — — — 195 — 235 26 — 5 177 — 89 — — 7 5 16 4 20 30 — — — 30 — 4 — 2 4 4 8 — — — — 1 1 — — 3 — — 1 3 2 531 1379 2750 137 461 598 4670 286 110 396 5066 — — — 1 — — — 250 — 1 — 1 2 — 6 590 — — — 26 64 9 2 1322 — — — — 1 — — 100 — — — — 3 3 — 565 — — — 26 56 5 — 418 — — — — 4 1 2 239

CRF01

CRF02

CRF06

CRF16

Total

Burundi

Kenya

277

Malawi

Mozambique

—

Afrique de l’Est

310

Afrique du Sud

Swaziland

—

Zambie

Zimbabwe

Afrique australe

Cameroun

Nigéria

Afrique de l’Ouest et centrale

Afrique

349

Inde

Indonésie

—

Asie du Sud-Est

Ensemble

350

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

a Autres sous-types identifiés dans moins de 10 échantillons : B, CRF09, CRF11, CRF13, F, H et K.

74 n 12 18 8 12 3 6 3 3 9 6 5 8 9 102 12 14 2 7 5 8 18 9 15 90 6 11 13 17 47 239 10 13 7 30 269 10,4 % 30,0 % 33,3 % 19,7 % 42,9 % 57,1 % 23,1 % 23,1 % 69,2 % 100,0 % 80,0 % 61,3 % 30,0 % 30,0 % 80,0 % 7,9 % 18,0 % 59,0 % 10,6 % 19,1 % 63,8 % 12,8 % 13,8 % 20,0 % 15,4 % 28,6 % 20,0 % 14,5 % 5,9 % 11,8 % 64,7 % 11,8 % 23,1 % 38,5 % 84,6 % 30,8 % 84,6 % 64,7 % 63,8 % 59,4 % 80,0 % 69,2 % 100,0 % 80,0 % 61,7 % 9,1 % 18,2 % 36,4 % — 36,4 % — — 66,7 % — 66,7 % 33,3 % 18,2 % 46,2 % 29,4 % 31,9 % 28,9 % 30,0 % 30,8 % 57,1 % 36,7 % 29,7 % 11,1 % 27,8 % 64,4 % 22,2 % 64,4 % 36,7 % 26,7 % 20,0 % 73,3 % 13,3 % 73,3 % 26,7 % — 22,2 % 55,6 % 22,2 % 55,6 % 22,2 % 55,6 % 73,3 % 64,4 % 66,7 % 45,5 % 84,6 % 64,7 % 66,0 % 59,8 % 90,0 % 69,2 % 100,0 % 83,3 % 62,5 % 5,6 % 33,3 % 72,2 % 27,8 % 72,2 % 44,4 % 72,2 % — 50,0 % 50,0 % 37,5 % 50,0 % 50,0 % 50,0 % 60,0 % 60,0 % 80,0 % 40,0 % 80,0 % 80,0 % 80,0 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 55,6 % 60,0 % 68,9 % 66,7 % 54,5 % 70,6 % 74,5 % 66,9 % 80,0 % 92,3 % 90,0 % 69,5 % 14,3 % 28,6 % 71,4 % 28,6 % 71,4 % 28,6 % 71,4 % 85,7 % — — 50,0 % — 50,0 % 50,0 % 50,0 % 50,0 % 50,0 % 85,7 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 55,6 % 60,0 % 68,9 % 66,7 % 54,5 % 100,0 % 100,0 % 70,6 % 74,5 % 66,9 % 80,0 % 92,3 % 100,0 % 100,0 % 90,0 % 69,5 % — 21,4 % 57,1 % 14,3 % 57,1 % 35,7 % 57,1 % 71,4 % 71,4 % 8,3 % 16,7 % 58,3 % 16,7 % 58,3 % 25,0 % 58,3 % 58,3 % 58,3 % 25,0 % 14,3 % — — 40,0 % 50,0 % 72,2 % 33,3 % 40,0 % 36,7 % 33,3 % 27,3 % 76,9 % 64,7 % 55,3 % 40,2 % 40,0 % 53,8 % 85,7 % 56,7 % 42,0 % 3,9 % 8,8 % 52,0 % 6,9 % 52,9 % 20,6 % 52,9 % 61,8 % 61,8 % 36,3 % 11,1 % 22,2 % 100,0 % 22,2 % 100,0 % 44,4 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 88,9 % — 25,0 % 75,0 % 25,0 % 75,0 % 62,5 % 75,0 % 100,0 % 100,0 % 75,0 % 75,0 % 88,9 % 37,3 % 25,0 % 21,4 % — — 40,0 % 62,5 % 72,2 % 33,3 % 46,7 % 40,0 % 33,3 % 27,3 % 76,9 % 64,7 % 55,3 % 41,8 % 50,0 % 53,8 % 100,0 % 63,3 % 44,2 % — 20,0 % 60,0 % 20,0 % 60,0 % 20,0 % 60,0 % 60,0 % 60,0 % — — — — 50,0 % — 50,0 % — 50,0 % 83,3 % 83,3 % 33,3 % 33,3 % 11,1 % 11,1 % 77,8 % 11,1 % 77,8 % 33,3 % 77,8 % 66,7 % 66,7 % 44,4 % 44,4 % 66,7 % 83,3 % 60,0 % 100,0 % 100,0 % 61,8 % 58,3 % 71,4 % 50,0 % 85,7 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 55,6 % 60,0 % 68,9 % 66,7 % 54,5 % 100,0 % 70,6 % 74,5 % 66,9 % 80,0 % 92,3 % 100,0 % 90,0 % 69,5 % — — 66,7 % — 66,7 % — 66,7 % 66,7 % 66,7 % 66,7 % 66,7 % 66,7 % — 33,3 % 100,0 % 33,3 % 100,0 % 33,3 % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 66,7 % 66,7 % 100,0 % — — 33,3 % — 33,3 % 16,7 % 33,3 % 83,3 % 83,3 % 83,3 % 83,3 % 83,3 % — — 66,7 % — 66,7 % 33,3 % 66,7 % 66,7 % 66,7 % 33,3 % 33,3 % 66,7 % 66,7 % 33,3 % 100,0 % 66,7 % 66,7 % 50,0 % 60,0 % 75,0 % 100,0 % 51,0 % 58,3 % 57,1 % 50,0 % 71,4 % 80,0 % 50,0 % 72,2 % 44,4 % 53,3 % 60,0 % 66,7 % 45,5 % 84,6 % 64,7 % 66,0 % 57,3 % 80,0 % 69,2 % 100,0 % 80,0 % 59,9 % 8,3 % 8,3 % 25,0 % — 33,3 % 16,7 % 33,3 % 33,3 % 33,3 % 8,3 % 8,3 % 33,3 % 25,0 % — — 75,0 % — 75,0 % 12,5 % 75,0 % 100,0 % 100,0 % 25,0 % 25,0 % 100,0 % 75,0 % — — — — — — — — 20,0 % — — 2,9 % 41,7 % 14,3 % — 14,3 % — 12,5 % 27,8 % 33,3 % 13,3 % 21,1 % — 72,7 % 7,7 % 5,9 % 21,3 % 13,4 % — 7,7 % — 3,3 % 12,3 % 5,6 % 5,6 % 27,8 % — 27,8 % 11,1 % 27,8 % 27,8 % 27,8 % 11,1 % 16,7 % 27,8 % 27,8 % 5,6 % — — 16,7 % — 16,7 % — 16,7 % 25,0 % 25,0 % 16,7 % 16,7 % 25,0 % 16,7 % 8,3 % AZT d4T FTC/3TC TDF ABC ddI Quel que soit l’INTI NVP EFV ETR RPV Quel que soit Quel que Quel que l’INNTI INTI ET INNTI soit l’IP soit l’ARV 25,0 % 27,8 % 100,0 % 41,7 % 66,7 % 83,3 % 100,0 % 66,7 % 77,8 % 83,3 % 60,0 % 100,0 % 100,0 % 63,7 % 58,3 % 71,4 % 50,0 % 85,7 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 66,7 % 80,0 % 73,3 % 66,7 % 54,5 % 100,0 % 70,6 % 74,5 % 69,5 % 90,0 % 92,3 % 100,0 % 93,3 % 72,1 %

Tableau 13 Résistance aux antirétroviraux prédite chez les personnes en échec thérapeutique sous traitement antirétroviral de première intention à 12 mois, pour chaque service de consultation

Région OMS

Sous-région

Enquête

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–2 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique–1 2007

Afrique de l’Est

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–1 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–2 2007

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–3 2007

Afrique

Afrique australe

Swaziland–1 2008

Afrique

Afrique australe

Swaziland–2 2008

Afrique

Afrique australe

Zambie–1 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–2 2007

Afrique

Afrique australe

Zambie–3 2007

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–1 2008

Afrique australe

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Cameroun–1 2009

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–1 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–2 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale Nigéria–3 2008

Afrique de l’Ouest et centrale

Afrique

Asie du Sud-Est

Inde–1 2007

Asie du Sud-Est

Inde–2 2008

Asie du Sud-Est

Indonésie–1 2008

Asie du Sud-Est

Ensemble

Tableau 14 Prévalence des mutations associées à une résistance aux antirétroviraux lors d’un échec thérapeutique (12 mois), pour chaque service de consultation

Région OMS — — — — — — — — — — — 37,5 % — 3,9 % 8,3 % — — 14,3 % 20,0 % 20,0 % 80,0 % — — — 20,0 % 26,7 % 6,7 % 7,8 % 60,0 % 6,7 % 5,6 % 73,3 % 6,7 % 6,7 % 73,3 % 64,4 % — 55,6 % — — 55,6 % 5,6 % 72,2 % — 5,6 % 72,2 % — 33,3 % 14,4 % — 25,0 % — — 50,0 % — 11,1 % 60,0 % 20,0 % 80,0 % 60,0 % — 12,5 % 22,2 % — 26,7 % 12,2 % 14,3 % 71,4 % 14,3 % 14,3 % 71,4 % 14,3 % — — 50,0 % — — 50,0 % — — — 57,1 % 60,0 % 25,0 % 27,8 % 11,1 % 6,7 % 26,7 % — 57,1 % — — 57,1 % — 7,1 % 28,6 % — 41,7 % 8,3 % 8,3 % 58,3 % 16,7 % 8,3 % 33,3 % 16,7 % 35,7 % 50,0 % 14,3 % — 12,5 % 16,7 % 33,3 % 6,7 % 18,9 % 2,0 % 50,0 % 1,0 % 2,0 % 52,9 % 9,8 % 3,9 % 29,4 % 7,8 % 11,1 % 88,9 % — 11,1 % 100,0 % 22,2 % 11,1 % 22,2 % 22,2 % 77,8 % 32,4 % 16,7 % 7,1 % — — 40,0 % 37,5 % 44,4 % 11,1 % 6,7 % 20,0 % — 62,5 % — — 75,0 % 37,5 % — 50,0 % 12,5 % 75,0 % — 60,0 % — — 60,0 % — — 60,0 % 20,0 % — — 12,5 % 11,1 % 3,9 % — 7,1 % — 28,6 % — 12,5 % — — 20,0 % 7,8 % — 50,0 % — — 50,0 % — — 50,0 % — 33,3 % — — 77,8 % 11,1 % 11,1 % 77,8 % 11,1 % 11,1 % 33,3 % — 44,4 % — — — 12,5 % 22,2 % 9,8 % 16,7 % 28,6 % — — 20,0 % 12,5 % 33,3 % 33,3 % 26,7 % 23,3 % — 66,7 % — — 66,7 % — — — — 66,7 % — — 11,1 % — 100,0 % — — 100,0 % — — 33,3 % — 66,7 % — 33,3 % — — — — 33,3 % — — 33,3 % — 16,7 % 16,7 % 16,7 % 66,7 % 16,7 % 16,7 % — — 66,7 % — — 66,7 % 33,3 % — — 33,3 % 33,3 % — 66,7 % 66,7 % 83,3 % 100,0 % 66,7 % 66,7 % 83,3 % 60,0 % 100,0 % 100,0 % 61,8 % 58,3 % 71,4 % 50,0 % 85,7 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 55,6 % 60,0 % 68,9 % — — 75,0 % — — 75,0 % 12,5 % — 62,5 % 12,5 % 25,0 % — 12,5 % 100,0 % — — 25,0 % — — 33,3 % 8,3 % — 33,3 % — — — — 33,3 % 5,6 % 5,6 % 27,8 % — — 27,8 % 5,6 % 5,6 % 11,1 % 5,6 % 5,6 % 5,6 % 5,6 % 27,8 % 27,8 % 25,0 % 75,0 % 66,7 % 33,3 % 100,0 % 66,7 % 66,7 % 50,0 % 60,0 % 75,0 % 100,0 % 51,0 % 58,3 % 57,1 % 50,0 % 71,4 % 80,0 % 50,0 % 72,2 % 44,4 % 53,3 % 60,0 % — — 16,7 % — — 16,7 % — — 16,7 % — 16,7 % — — 25,0 % 16,7 %

Sous-région

Enquête

K65R

D67N

T215, quelle qu’elle K70R M184IV soit K101E K103NS V106AM INTI et INNTI 25,0 % 27,8 % 41,7 % 100,0 % 66,7 % 83,3 % 100,0 % 66,7 % 77,8 % 83,3 % 60,0 % 100,0 % 100,0 % 63,7 % 58,3 % 71,4 % 50,0 % 85,7 % 80,0 % 62,5 % 83,3 % 66,7 % 80,0 % 73,3 %

K219, Mutation de TAM, quelle résistance à quelle qu’elle un INTI, quel qu’elle soit qu’il soit soit

Y181, quelle qu’elle soit

Y188, quelle qu’elle soit

G190, quelle qu’elle soit

Mutation de résistance à un INNTI, quelle qu’elle soit Mutation de résistance, quelle qu’elle soit

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Burundi–2 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–1 2007

Afrique

Afrique de l’Est

Kenya–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2006

33,3 %

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2006

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–1 2008

11,1 %

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–2 2008

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–3 2008

20,0 %

Afrique

Afrique de l’Est

Malawi–4 2008

25,0 %

Afrique

Afrique de l’Est

Mozambique–1 2007

22,2 %

Afrique de l’Est 102

6,9 %

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–1 2007

16,7 %

Afrique — —

Afrique australe

Afrique du Sud–2 2007

14,3 %

Afrique

Afrique australe

Afrique du Sud–3 2007

Afrique

Afrique australe

Swaziland–1 2008

14,3 %

Afrique

Afrique australe

Swaziland–2 2008

Afrique

Afrique australe

Zambie–1 2007

37,5 %

Afrique

Afrique australe

Zambie–2 2007

27,8 %

Afrique

Afrique australe

Zambie–3 2007

22,2 %

Afrique

Afrique australe

Zimbabwe–1 2008

6,7 %

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Afrique australe 90

17,8 %

76 D67N — — 15,4 % 5,9 % 6,4 % 5,4 % 20,0 % 10,0 % 23,1 % 14,3 % 28,6 % 20,0 % 16,7 % 7,1 % 6,7 % 58,7 % 5,6 % 4,8 % 62,5 % 15,6 % 9,3 % 76,7 % 16,7 % 10,0 % 83,3 % 33,3 % 13,3 % 36,7 % 29,0 % 85,7 % 14,3 % 14,3 % 100,0 % 42,9 % — 14,3 % 15,4 % 69,2 % 15,4 % 7,7 % 69,2 % 23,1 % 15,4 % 53,8 % 15,4 % — 6,7 % 10,4 % 80,0 % 20,0 % 10,0 % 90,0 % 40,0 % 20,0 % 30,0 % — 5,4 % 56,5 % 4,2 % 4,2 % 59,8 % 13,4 % 8,8 % 28,0 % 10,9 % 8,5 % 63,8 % 6,4 % 6,4 % 66,0 % 19,1 % 12,8 % 27,7 % 2,1 % 34,0 % 28,0 % 20,0 % 38,5 % 71,4 % 40,0 % 29,4 % — 64,7 % 5,9 % — 64,7 % 11,8 % 17,6 % 17,6 % — 41,2 % 5,9 % 6,4 % 5,9 % 30,0 % — 14,3 % 13,3 % 6,7 % 23,1 % 84,6 % 7,7 % 7,7 % 84,6 % 30,8 % 15,4 % 30,8 % 7,7 % 46,2 % 7,7 % 23,1 % 17,6 % 17,0 % 16,3 % 30,0 % 30,8 % 14,3 % 26,7 % 17,5 % 9,1 % 36,4 % — 18,2 % 45,5 % 18,2 % — 27,3 % — 27,3 % — 9,1 % 54,5 % 100,0 % 64,7 % 72,3 % 66,5 % 80,0 % 92,3 % 100,0 % 90,0 % 69,1 % — 66,7 % 16,7 % — 66,7 % 16,7 % 16,7 % 50,0 % — — 16,7 % 16,7 % 66,7 % T215, quelle qu’elle K70R M184IV soit K101E K103NS V106AM INTI et INNTI 66,7 % 45,5 % 84,6 % 64,7 % 66,0 % 57,3 % 80,0 % 69,2 % 100,0 % 80,0 % 59,9 % K219, Mutation de TAM, quelle résistance à quelle qu’elle un INTI, quel qu’elle soit qu’il soit soit Y181, quelle qu’elle soit Y188, quelle qu’elle soit G190, quelle qu’elle soit Mutation de résistance à un INNTI, quelle qu’elle soit Mutation de résistance, quelle qu’elle soit 66,7 % 54,5 % 100,0 % 64,7 % 72,3 % 69,0 % 90,0 % 92,3 % 100,0 % 93,3 % 71,7 % — — — —

Tableau 14 Prévalence des mutations associées à une résistance aux antirétroviraux lors d’un échec thérapeutique (12 mois), pour chaque service de consultation (suite)

Région OMS

Sous-région

Enquête

K65R

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Cameroun–1 2009

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Nigéria–1 2008

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Nigéria–2 2008

23,1 %

Afrique

Afrique de l’Ouest et centrale

Nigéria–3 2008

5,9 %

Afrique de l’Ouest et centrale 47

8,5 %

Afrique 239

11,3 %

Asie du Sud-Est

Inde–1 2007

Asie du Sud-Est

Inde–2 2008

Asie du Sud-Est

Indonésie–1 2008

14,3 %

Asie du Sud-Est 30

3,3 %

Total

269 10,4 %

Remarque : les échantillons pour lesquels seuls les génotypes de PR étaient disponibles n’ont pas été inclus dans ce tableau.

Figure 3 Détail des différents résultats correspondant à la résistance du VIH aux antirétroviraux possible, pour chaque service de consultation CV > 1000 copies/ml et type sauvage Arrêt du TAR Perdus de vue

CV > 1000 copies/ml, échec du génotypage

Pourcentage de résistance aux ARV possible

8 t 8 le 7 7 7 8 e 9 e 6 6 6 6 8 8 8 8 7 t 7 7 8 8 7 7 7 7 07 008 200 -Es bl 00 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 l’Es 00 2008 2008 2008 tral 00 200 200 200 200 200 200 200 200 stra 0 2 2 2 m d 2 2 n 1 1 2 1 1 2 e 1 u 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 2 3 1 1 1 2 1 2 3 u e s -1 -2 e S i- i- i- i- i- i- i- i- e- d n- a- a- a- ce di di a- a1 - 1 - 1 - d d ie- ie- ie- e a En de nde ési du ou éri éri éri t et d- ud- ud- zilan zilan mb mb mb abw que un run eny eny alaw alaw alaw alaw alaw alaw alaw alaw biqu que n r r n I I u g g g e s e S S a a Za Za Za mb fri S m Ni Ni Ni ue do si Bu Bu K K M M M M M M M M am Afri In A du du du Sw Sw Zi A ’O Ca l oz e e e e u u u M riq friq friq ed f u A A A riq Af

100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0%

Rapport OMS 2012 sur la résistance du VIH aux antirétroviraux

Figure 4 Les trois résultats dans les enquêtes sur la résistance du VIH aux antirétroviraux acquise, par service de consultation de traitement antirétroviral Résistance aux ARV possible Résistance aux ARV détectée, quelle qu’elle soit Prévention de la résistance aux ARV

t 8 8 e t 7 7 7 8 8 7 7 7 7 7 7 8 e e 9 6 6 6 6 8 8 8 8 07 008 200 -Es bl 00 200 200 200 200 200 200 200 200 tral 00 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 2007 l’Es 00 2008 2008 2008 tral 0 2 2 2 m d 2 2 s n -1 -2 -3 -1 -2 -1 -2 -3 -1 u 1 2 -1 u -1 -1 -2 -3 e se i-1 i-2 -1 -2 i-1 i-2 i-3 i-4 i-1 i-2 i-3 i-4 -1 de e- de- sie u S ud Sud Sud land land bie bie bie bwe ue a un ria ria ria et c En nd und nya nya law law law law law law law law que ue d S o d é u é é é i i r r e e a a a a a a a a i iq In In on ie er ig ig ig est du du du z z am am am ba riq d s Bu Bu K K M M M M M M M M amb Afr e ue ue Swa Swa Z Z Z Zim Af am N N N l’Ou In A u z C q riq riq o i e r f f f M d A A A ue q i r Af

100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0%

Pour en savoir plus, veuillez contacter : Organisation mondiale de la Santé Département VIH/sida 20, avenue Appia CH–1211 Genève 27 Suisse Courriel: hiv-aids@who.int http://www.who.int/hiv/fr

ISBN 978 92 4 250393 7

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date May 14, 2014

Source World Health Organization