Re ´ sume ´s Les oreillons et le vaccin antiourlien : la situation dans le monde1 A. M. Galazka, S. E. Robertson et A. Kraigher Les oreillons sont une maladie infectieuse aigue ¨ due a ` un paramyxovirus tre ` s proche des virus parainfluenza. En l’absence de vaccination, c’est une affection courante dont l’incidence annuelle est e ´ leve ´ e : en ge ´ ne ´ ral plus de 100 cas pour 100 000 habitants. La surveillance a ` base communautaire donne de son co ˆ te ´ un taux d’incidence de 2000 pour 100 000 — soit environ 10 fois plus de cas que n’en de ´ nombre la notification passive. Des e ´ pide ´ mies d’oreillons se produisent tous les 2 a ` 5 ans. Sous sa forme habituelle, la maladie se caracte ´ rise par une tume ´ faction parotidienne avec atteinte associe ´e des autres glandes salivaires. Elle est le plus souvent be ´ nigne mais peut se compliquer d’une me ´ ningite aseptique dans 10% des cas. L’ence ´ phalite est une complication moins fre ´ quente mais plus grave et peut entraıˆner la mort ou du moins une invalidite ´ permanente. Apre ` s la puberte ´ , il peut se produire une e ´ pididymoorchite dans 25% des cas. Chez la femme enceinte, la maladie provoque dans un quart des cas un avortement spontane ´ lorsqu’elle est contracte ´ e au cours du premier trimestre. Chez 4% des malades, on observe une surdite ´ passage ` re qui, chez un petit nombre d’entre eux, peut e ´ voluer vers une perte auditive importante et de ´ finitive. Les pays qui ont inscrit la vaccination contre les oreillons a ` leur programme national de vaccinations courantes et sont parvenus a ` assurer une bonne couverture, ont vu la 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 3-14.
morbidite ´ ourlienne de ´ cliner rapidement. En outre, dans nombre d’entre eux, les ence ´ phalites et les surdite ´s conse ´ cutives aux oreillons ont presque totalement disparu. Selon les donne ´ es communique ´ es a ` l’OMS jusqu’en avril 1998, la vaccination antiourlienne fait partie des vaccinations de l’enfance dans 82 pays (38%). Selon le syste ` me de classification des pays adopte ´ par les Nations Unies, la vaccination antiourlienne est pratique ´e dans 23 pays de ´ veloppe ´ s sur 25 (92%), dans 19 pays en transition e ´ conomique sur 22 (86%) (principalement les nouveaux Etats inde ´ pendants de l’ex-Union sovie ´ tique) et dans 40 pays en de ´ veloppement sur 168 (24%). Dans 52 pays, la vaccination comporte l’administration d’une seule dose de vaccin alors que dans 30 autres elle en comporte deux. Les pays qui envisagent d’introduire la vaccination antiourlienne pour lutter contre la maladie doivent e ´ valuer la charge que cette maladie repre ´ sente, de ´ finir l’a ˆ ge de vaccination syste ´ matique et choisir la souche vaccinale de virus vivant atte ´ nue ´a ` acque ´ rir. Une analyse cou ˆ ts-avantages ne serait pas inutile a ` cet e ´ gard. Les pays qui pratiquent de ´ ja ` la vaccination contre les oreillons doivent contro ˆ ler la couverture vaccinale, mettre en place une surveillance syste ´ matique des oreillons et faire une enque ˆ te chaque fois qu’une flambe ´e se produit. La ` ou ` l’on s’est fixe ´ pour but d’e ´ liminer la maladie, il faut ajouter une seconde dose de vaccin chez l’enfant, sans perdre de vue que les oreillons peuvent aussi frapper les adultes sensibles. n
Diagnostic de l’ane ´ mie chez la femme enceinte dans les dispensaires ruraux : e ´ valuation du potentiel de la nouvelle e ´ chelle colore ´ e1 N. R. van den Broek, C. Ntonya, E. Mhango et S. A. White L’ane ´ mie chez la femme enceinte est courante dans de nombreux pays en de ´ veloppement. Au niveau des soins de sante ´ primaires, le de ´ pistage de l’ane ´ mie, quand il est pratique ´ , se limite souvent a ` l’examen clinique de la conjonctive. L’OMS a mis au point une nouvelle e ´ chelle colore ´ e pour de ´ terminer l’he ´ moglobine ´ mie (e ´ chelle de coloration pour le dosage de l’he ´ moglobine). Nous avons forme ´a ` son emploi les agents de sante ´ des dispensaires ruraux de soins pre ´ natals dans le sud du Malawi et effectue ´ une e ´ tude de terrain aupre ` s de 729 femmes venues dans ces dispensaires pour e ´ valuer sa pre ´ cision diagnostique, sa fiabilite ´ et son acceptabilite ´ en tant que me ´ thode de de ´ pistage de l’ane ´ mie dans cette population. Les dosages de l’he ´ moglobine par l’e ´ chelle de 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 15-21.
coloration ont e ´ te ´ compare ´ s aux valeurs obtenues au moyen d’un he ´ moglobinome ` tre a ` piles HemoCue et a ` l’e ´ valuation de l’ane ´ mie par l’examen clinique de la conjonctive. Pour chaque sujet, une mesure au Coulter Counter a e ´ te ´ effectue ´ e sur un pre ´ le ` vement de sang veineux et utilise ´ e comme e ´ talon aux fins de comparaison. Les re ´ sultats sont pre ´ sente ´ s pour les seuils [Hb] 411,0 g/dl, 410,0 g/dl, 48,0 g/dl et 46,0 g/dl. Pour chaque seuil, la sensibilite ´ e ´ tait syste ´ matiquement plus e ´ leve ´ e pour l’e ´ chelle de coloration (50,0%–81,6%) que pour l’examen clinique de la conjonctive (33,2% – 62,1%). L’influence de la distribution des taux de [Hb] dans la population e ´ tudie ´ e sur les valeurs diagnostiques est examine ´ e. On a calcule ´ par re ´ gression logistique les proportions observe ´ es et pre ´ vues des mesures obtenues par le Coulter Counter, classe ´ es en fonction des seuils [Hb] 48,0 g/dl et 410,0 g/dl, ainsi que l’influence de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s [Hb] sur la probabilite ´ d’un diagnostic d’ane ´ mie. Dans 67% des cas, les mesures obtenues au moyen de l’e ´ chelle colore ´ e correspondaient a ` 2 g/dl pre `s a ` la mesure enregistre ´ e par le Coulter Counter. L’inte ´ re ˆt clinique et logistique de la nouvelle e ´ chelle colore ´ e est examine ´ . L’e ´ chelle de coloration est simple a ` utiliser, bien accepte ´ e, peu cou ˆ teuse et elle donne des re ´ sultats imme ´ diats. Elle paraıˆt tre ` s prometteuse pour le de ´ pistage de l’ane ´ mie dans les dispensaires pre ´ natals la ` ou ` les ressources sont limite ´ es. n
Infections sexuellement transmissibles non de ´ tecte ´ es chez les SudAfricaines vivant en milieu rural : une e ´ pide ´ mie invisible1 D. Wilkinson, S. S. Abdool Karim, A. Harrison, M. Lurie, M. Colvin, C. Connolly et A. W. Sturm Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont un grave proble ` me de sante ´ publique dans les pays en de ´ veloppement, notamment parce qu’elles facilitent la transmission du virus de l’immunode ´ ficience humaine (VIH). Cet article donne des estimations de la pre ´ valence des IST, quel que soit le jour, chez les femmes vivant dans les zones rurales d’Afrique du Sud, et indique le pourcentage de sujets asymptomatiques, de sujets symptomatiques qui ne se font pas soigner et de sujets symptomatiques qui se font soigner. On a utilise ´ les sources suivantes dans le district de Hlabisa : surveillance clinique des syndromes d’IST soigne ´ s dans les e ´ tablissements de sante ´, e ´ tudes microbiologiques chez les femmes qui consultent les services pre ´ natals et de planification familiale, et enque ˆ te dans la communaute ´. Le recensement de la population a fourni les donne ´ es servant de de ´ nominateur. Des enque ˆ tes sur la qualite ´ des soins ont permis de de ´ terminer si la pharmacothe ´ rapie e ´ tait adapte ´ e ou non. Sur 55 974 femmes a ˆ ge ´ es de 15 a ` 49 ans, et quel que soit le jour, 13 943 au total (soit 24,9%) e ´ taient infecte ´ es par au moins un des germes suivants : Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhœae, Chlamydia trachomatis et Treponema pallidum. Sur les femmes e ´ tudie ´ es, 6697 (48%) n’avaient pas de sympto ˆ mes, 6994 (50%) avaient des sympto ˆ mes mais ne se faisaient pas soigner, 238 (1,7%) pre ´ sentaient des sympto ˆ mes et se feraient soigner, et 14 (0,3%) se faisaient soigner le jour me ˆ me. Seules 9 de ces 14 femmes (65%) recevaient un traitement ade ´ quat. Les IST n’e ´ taient pas soigne ´ es parce que les femmes n’avaient pas de sympto ˆ mes ou parce que les sympto ˆ mes n’e ´ taient pas correctement identifie ´ s et traite ´ s en conse ´ quence. Il est donc peu probable qu’une meilleure prise en charge des cas ait a ` elle seule une incidence majeure sur le plan de la sante ´ publique. Il est indispensable de mieux soigner les partenaires et d’apprendre aux femmes a ` reconnaıˆtre les sympto ˆ mes, tout en e ´ tudiant la possibilite ´ d’un traitement de masse contre les IST. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 22-28.
Utilisation compare ´ e des seringues autobloquantes SoloShot et des seringues jetables dans le cadre d’une campagne nationale de vaccination en Indone ´ sie1 C. M. Nelson, A. Sutanto et I. G. P. Suradana L’utilisation de seringues autobloquantes pourrait faire reculer la re ´ utilisation indue des seringues, un grave proble ` me pour les programmes de vaccination des pays en de ´ veloppement. De par leur nature me ˆ me, les campagnes de vaccination ne ´ cessitent de grandes quantite ´ s de seringues jetables suceptibles d’e ˆ tre facilement re ´ utilise ´ es une fois la campagne acheve ´ e. L’UNICEF distribue une seringue autobloquante, la seringue SoloShot, qui s’est re ´ ve ´ le ´ e plus su ˆ re et d’un usage plus commode que les seringues classiques. La pre ´ sente e ´ tude a consiste ´ en une analyse de la pre ´ cision et de l’efficacite ´ de dosage de la SoloShot, comparativement a ` la seringue jetable, lors d’une campagne nationale de vaccination par l’anatoxine te ´ tanique dans l’ıˆle indone ´ sienne de Lombok. On a observe ´ les faits et gestes de quatre vaccinateurs titulaires qui utilisaient des seringues SoloShot et de quatre autres qui utilisaient des seringues jetables classiques. Les vaccinateurs n’avaient pas rec ¸u d’instructions ni de formation particulie ` res autres que celles habituellement donne ´ es par le Ministe ` re indone ´sien de la Sante ´ aux utilisateurs de ces types de seringue. On a note ´ le nombre de doses de ´ livre ´ es par ampoule ainsi que tous les proble ` mes qui se posaient. Il avait e ´ te ´ en outre demande ´ aux vaccinateurs d’injecter de temps a ` autre le contenu d’une seringue dans une ampoule pour mesurer la dose de ´ livre ´ e. Apre ` s chaque se ´ ance, on demandait aux vaccinateurs quelle seringue avait leur pre ´ fe ´ rence. Les seringues SoloShot on de ´ livre ´ 8,02 doses par ampoule, contre 7,00 doses pour les seringues jetables, 199
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 29-33.
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Re ´ sume ´s soit une diffe ´ rence de 15%. Par ailleurs, les SoloShot ont de ´ livre ´ une dose moyenne de 0,516 ml par injection contre 0,556 ml dans le cas des seringues jetables. Il n’y avait pas de diffe ´ rence entre les deux seringues pour ce qui est de la quantite ´ de vaccin restant dans les ampoules apre ` s utilisation. Toutefois l’espace mort de la seringue, c’est-a ` -dire le volume de vaccin qui reste a ` l’inte ´ rieur sans pouvoir e ˆ tre injecte ´ , s’est re ´ ve ´ le ´e ˆ tre beaucoup plus faible dans le cas de la SoloShot. Il apparaıˆt que la re ´ duction de l’espace mort et la meilleure pre ´ cision obtenue dans la dose de ´ livre ´ e sont a ` la base de la plus grande efficacite ´ de la seringue SoloShot. Il est vrai cependant que l’e ´ conomie de vaccin ainsi re ´ alise ´e pourrait e ˆ tre contrebalance ´ e par le cou ˆ t plus e ´ leve ´ de la SoloShot. Les vaccinateurs ont donne ´ la pre ´ fe ´ rence a ` la seringue SoloShot pour sa plus grande facilite ´ d’utilisation et sa pre ´ cision supe ´ rieure a ` celle de la seringue jetable. L’un d’entre eux a cependant eu des difficulte ´s avec la SoloShot : il aspirait syste ´ matiquement de l’air et actionnait pre ´ mature ´ ment le dispositif de blocage en tentant de l’e ´ liminer. Lors de la formation, il faudra donc attirer l’attention des vaccinateurs — notamment de ceux qui sont expe ´ rimente ´ s — sur la modification de la technique d’apiration qu’impose la nouvelle seringue. Cette e ´ tude montre que la seringue SoloShot convient tout a ` fait aux campagnes de vaccination car elle re ´ duit les pertes de vaccin et garantit une meilleure se ´ curite ´ des injections. n
Vers une re ´ forme des syste ` mes de sante ´ fonde ´ e sur des faits concrets1 Mikko Vienonen, Danguole Jankauskiene et Arvi Vask En 1996, l’OMS a organise ´ une confe ´ rence ministe ´ rielle a ` Ljubljana au cours de laquelle la Charte de Ljubljana sur ´ te ´ la re ´ forme des services de sante ´ en Europe a e approuve ´ e; cette Charte stipule que dans le contexte europe ´ en, la re ´ forme des syste ` mes de sante ´ devait e ˆ tre guide ´ e par certaines valeurs (dignite ´ humaine, e ´ quite ´, solidarite ´ et e ´ thique professionnelle), e ˆ tre axe ´ e sur la sante ´ , centre ´ e sur l’individu, inspire ´ e par un souci de qualite ´, e ˆ tre financie ` rement viable et oriente ´ e vers les soins de sante ´ primaires. Il est e ´ galement ressorti que la gestion du changement est en fin de compte l’e ´ preuve de ´ cisive de toute re ´ forme. D’un co ˆ te ´ , il y a cette tendance, dicte ´ e par des impe ´ ratifs administratifs et gestionnaires, a ` re ´ duire les cou ˆ ts; de l’autre, il y a l’individu qui souhaite obtenir les meilleurs soins possibles. Il ne semble gue ` re que le fait d’insister sur le rationnement, la concurrence entre compagnies d’assurance ou le co-paiement ait des effets positifs sur les re ´ ductions de cou ˆ t, et a ` moins d’e ˆ tre accompagne ´ es de mesures de protection, ces dispositions risquent fort de menacer la sante ´ des populations. Les re ´ formes qui ont le mieux re ´ ussi a ` ame ´ liorer la sante ´ et a ` re ´ duire les cou ˆ ts sont celles qui se sont attache ´ es a ` modifier les comportements des agents de sante ´ et du personnel hospitalier. Les petits Etats de l’Europe centrale et orientale sont devenus des «laboratoires de re ´ formes du secteur de la sante ´ ». L’Estonie et la Lituanie, deux petits Etats baltes, se sont particulie ` rement concentre ´ s sur la re ´ forme des prestations de sante ´ . La Lituanie a su se doter d’une politique de sante ´ nationale efficace et a entrepris des re ´ formes touchant les soins de sante ´ primaires, la sante ´ publique et le secteur pharmaceutique. Les sommes perc ¸ ues par les ho ˆ pitaux sont calcule ´ es sur une base forfaitaire par cas et la re ´ mune ´ ration des ge ´ ne ´ ralistes repose sur la capitation, contrairement aux recommandations des groupes de pression me ´ dicaux qui e ´ taient favorables a ` la re ´ mune ´ ration a ` l’acte. L’Estonie a instaure ´ un syste ` me national d’assurance-maladie obligatoire pour la population et non se ´ lectif et non concurrentiel pour les compagnies d’assurance. Le me ´ decin de famille est conside ´ re ´ comme le pivot du futur syste ` me de soins de sante ´ en Estonie, ce pays ayant judicieusement mis en place des cours de formation universitaire de haut niveau a ` l’intention des ge ´ ne ´ ralistes. Dans un deuxie ` me temps, un re ´ seau de me ´ decins de famille a e ´ te ´ cre ´e ´ et une me ´ thode de re ´ mune ´ ration motivante faisant appel au syste ` me national d’assurance-maladie a e ´ te ´ mise en place. Les ho ˆ pitaux et les polycliniques du niveau secondaire, hostiles a ` ce nouveau syste ` me qui menac ¸ait leur autorite ´ , ont tente ´ de gagner le public a ` leur cause. Mais le Gouvernement estonien est attache ´a ` la re ´ forme des soins de sante ´ primaires, et les re ´ formes progressent avec le concours de l’OMS. Les exemples de l’Estonie et de la Lituanie montrent les difficulte ´ s pratiques que pose la gestion des changements. Administrateurs et responsables politiques nationaux peuvent e ˆ tre largement aide ´ s par des instruments internationaux comme la Charte de Lujbljana et aussi par l’analyse que l’OMS peut faire des autres re ´ formes en cours : un moyen pouvant atte ´ nuer les effets de balancier inutiles qui, re ´ gulie ` rement, entachent les re ´ formes du secteur de la sante ´ des pays de l’Europe centrale et orientale. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 44-47.
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Re ´ sume ´s
La Charte de Ljubljana sur la re ´ forme des syste ` mes de sante ´* 18 juin 1996 Pre ´ ambule 1. La pre ´ sente Charte a pour objet de de ´ finir un ensemble de principes s’inte ´ grant aux syste ` mes de sante ´ existants ou permettant d’ame ´ liorer les soins de sante ´ dans tous les Etats Membres europe ´ ens de l’Organisation mondiale de la Sante ´ . Ces principes se fondent sur l’expe ´ rience acquise par les pays dans la mise en œuvre de la re ´ forme des syste ` mes de sante ´ et sur la strate ´ gie europe ´ enne de la sante ´ pour tous, en particulier sur les buts relatifs aux syste ` mes de sante ´. 2. La Charte envisage la re ´ forme des syste ` mes de sante ´ dans le contexte particulier de l’Europe et elle est centre ´e sur le principe selon lequel les syste ` mes de sante ´ ont avant tout pour objectif d’ame ´ liorer l’e ´ tat de sante ´ et la qualite ´ de vie des individus. 3. L’ame ´ lioration de l’e ´ tat de sante ´ de la population est un indicateur du de ´ veloppement de la socie ´ te ´ . Les services de sante ´ jouent un ro ˆ le important, mais ne sont pas les seuls a ` avoir un impact sur le bien-e ˆ tre des individus : d’autres secteurs ont aussi une contribution a ` apporter et une responsabilite ´a ` assumer en matie ` re de sante ´ . L’intersectorialite ´ doit donc e ˆ tre l’un des e ´ le ´ ments essentiels de la re ´ forme des syste ` mes de sante ´. processus de ´ mocratique, de leurs attentes en matie ` re de sante ´ et de soins. L’opinion et le choix des citoyens doivent pouvoir exercer une influence de ´ cisive sur la fac ¸ on dont les services de sante ´ sont conc ¸ us et fonctionnent. Les citoyens doivent aussi partager la responsabilite ´ de leur propre sante ´. 5.4 Un po ˆ le de convergence : la qualite ´ Toute re ´ forme des syste ` mes de sante ´ doit avoir pour objectif d’ame ´ liorer de manie ` re constante la qualite ´ des soins dispense ´ s, y compris leur rapport cou ˆ t/efficacite ´ , et doit comporter a ` cet effet une strate ´ gie claire. 5.5 Un mode de financement rationnel Le financement des syste ` mes de sante ´ doit permettre que les soins dispense ´s a ` tous s’inscrivent dans la dure ´ e. Cela suppose une couverture universelle et, pour chaque individu, l’acce `s e ´ quitable aux soins, d’ou ` la ne ´ cessite ´ d’une utilisation rationnelle des ressources. Les gouvernements doivent, pour garantir la solidarite ´ , participer activement a ` la re ´ glementation du financement des syste ` mes de sante ´. 5.6 Un e ´ le ´ ment fondamental : les soins de sante ´ primaires Les auteurs de la re ´ forme doivent, en s’inspirant de la philosophie des soins de sante ´ primaires, veiller a ` ce que les services de sante ´ assurent, a ` tous les niveaux, la protection et l’ame ´ lioration de la sante ´ , l’ame ´ lioration de la qualite ´ de la vie, la pre ´ vention et le traitement des maladies, la re ´ adaptation des patients et la prise en charge des personnes souffrantes et en fin de vie. La re ´ forme doit faciliter la prise conjointe de de ´ cisions par le patient et le prestataire et renforcer le caracte ` re global et continu des soins compte tenu des particularite ´ s de chaque environnement culturel.
´ ce ` de, nous, Ministres de la 4. Conscients de ce qui pre Sante ´ des Etats Membres europe ´ ens de l’Organisation mondiale de la Sante ´ ou leurs repre ´ sentants, participant a ` la Confe ´ rence de Ljubljana, nous engageons par la pre ´ sente Charte a ` promouvoir les principes suivants et invitons tous les citoyens, gouvernements, e ´ tablissements et collectivite ´s a ` se joindre a ` cette initiative. Nous prions en outre le Bureau re ´ gional OMS de l’Europe de prendre les mesures ne ´ cessaires pour aider les Etats Membres a ` donner effet a ` ces principes.
Principes fondamentaux 5. Dans le contexte europe ´ en, les syste ` mes de sante ´ doivent reposer sur les principes suivants : 5.1 Un e ´ le ´ ment moteur : les valeurs fondamentales La re ´ forme des syste ` mes de sante ´ doit e ˆ tre guide ´ e par les valeurs fondamentales que sont la dignite ´ humaine, l’e ´ quite ´ , la solidarite ´ et l’e ´ thique professionnelle. 5.2 Un objectif : la sante ´ Toute re ´ forme importante devrait se fixer des objectifs clairs d’ame ´ lioration de la sante ´ . La protection et la promotion de la sante ´ doivent e ˆ tre les pre ´ occupations majeures de l’ensemble de la socie ´ te ´. 5.3 Un acteur essentiel : l’individu La re ´ forme des syste ` mes de sante ´ doit re ´ pondre aux besoins des citoyens en tenant compte, dans le cadre du Note: Le pre ´ sent document n’a pas de valeur juridique. * Cette Charte a e ´ te ´ publie ´ e en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 48-49.
Principes de gestion de la re ´ forme 6. Les principes suivants sont les cle ´ s d’une gestion efficace de la re ´ forme : 6.1 De ´ velopper la politique de sante ´ 6.1.1 La re ´ forme d’un syste ` me de sante ´ doit s’inte ´ grer de manie ` re cohe ´ rente dans une politique globale de sante ´ pour tous s’accordant avec la situation socioe ´ conomique de chaque pays. Ce processus de de ´ veloppement doit reposer sur un large consensus associant le plus grand nombre possible d’acteurs sociaux inte ´ resse ´ s. 6.1.2 Les de ´ cisions politiques, administratives et techniques importantes relatives a ` l’e ´ laboration du syste ` me de sante ´ doivent se fonder, dans toute la mesure possible, sur des e ´ le ´ ments concrets. La re ´ forme doit faire l’objet d’une surveillance et d’une e ´ valuation permanentes s’ope ´ rant de fac ¸ on transparente pour le public. 6.1.3 Les gouvernements doivent susciter un de ´ bat ge ´ ne ´ ral sur les valeurs a ` respecter, et assurer une re ´ partition e ´ quitable des ressources ainsi que l’acce ` s de tous aux services de sante ´ . Ils doivent aussi prendre des 201
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Re ´ sume ´s mesures le ´ gislatives et re ´ glementaires allant dans ce sens. Chaque fois que des me ´ canismes de marche ´ peuvent e ˆ tre mis en œuvre, ceux-ci doivent favoriser la concurrence afin d’optimaliser la qualite ´ et l’utilisation des rares ressources. 6.2 Pre ˆ ter attention a ` l’opinion et au choix des citoyens 6.2.1 L’opinion et le choix des citoyens doivent contribuer autant a ` la conception des services de sante ´ qu’aux de ´ cisions prises aux autres niveaux – e ´ conomique, administratif et professionnel. 6.2.2 La voix des citoyens doit se faire entendre sur des points tels que le contenu des soins, la conclusion de contrats de services, la qualite ´ de l’interaction prestataire-patient, la gestion des listes d’attente et le suivi donne ´ aux re ´ clamations. 6.2.3 Les citoyens, pour pouvoir exercer un choix et leurs droits en tant que patients, doivent be ´ ne ´ ficier de moyens importants, corrects et opportuns d’information et d’e ´ ducation. Cela signifie qu’ils doivent pouvoir acce ´ der a ` des informations publiquement ve ´ rifie ´ es concernant le fonctionnement des services de sante ´. 6.3 Restructurer les services de sante ´ 6.3.1 Les activite ´ s d’auto-prise en charge, de soins familiaux et non structure ´ s, ainsi que celles des diverses institutions sociales, doivent davantage e ˆ tre mises en accord avec celles des services de sante ´ structure ´ s. Il faut pour cela entretenir des contacts suivis et disposer de syste ` mes d’orientation et d’information approprie ´ s. 6.3.2 Des strate ´ gies bien conc ¸ues doivent e ˆ tre mises au point pour privile ´ gier, chaque fois que cela est ne ´ cessaire, les soins de sante ´ primaires, les soins de proximite ´ , les soins ambulatoires et les soins a ` domicile pluto ˆ t que les soins hospitaliers re ´ serve ´ s aux cas aigus. 6.3.3 Les re ´ seaux re ´ gionaux de services de sante ´ doivent e ˆ tre renforce ´ s lorsqu’ils offrent un meilleur rapport cou ˆ t/efficacite ´ , permettent de mieux faire face aux urgences me ´ dicales et facilitent la coope ´ ration entre les ho ˆ pitaux et avec les soins de sante ´ primaires. 6.3.4 Pour pouvoir ame ´ liorer de manie ` re continue la qualite ´ des soins, il faut disposer de syste ` mes d’information reposant sur des indicateurs choisis de qualite ´ des soins e ´ tablis a ` partir des activite ´ s courantes et communique ´ s en retour aux me ´ decins, infirmie ` res et autres prestataires de soins. 6.4 Re ´ affecter les ressources humaines pour la sante ´ 6.4.1 Dans les services de sante ´ , un effort doit e ˆ tre fait pour recenser et encourager les cate ´ gories professionnelles les mieux a ` me ˆ me de prendre part aux e ´ quipes pluridisciplinaires des syste ` mes de sante ´ de demain. 6.4.2 Il faut adopter, pour la formation de base, spe ´ cialise ´ e et continue des personnels de sante ´ , une vision plus large que celle des soins curatifs traditionnels. La qualite ´ des soins, la pre ´ vention de la maladie et la promotion de la sante ´ doivent faire partie inte ´ grante de la formation. 6.4.3 Des mesures d’incitation approprie ´ es devraient e ˆ tre mises en place pour encourager les personnels de sante ´a ` se pre ´ occuper davantage de la qualite ´ , du cou ˆ t et des re ´ sultats des soins. Les organismes professionnels et de paiement devraient coope ´ rer activement avec les responsables de la sante ´ publique pour favoriser cette e ´ volution. 6.5 Ame ´ liorer la gestion 6.5.1 Il faut, si l’on veut re ´ aliser les ame ´ liorations souhaite ´ es en matie ` re de sante ´ de la population, mettre au point un ensemble de fonctions administratives et d’infrastructures de sante ´ publique charge ´ es de guider et d’orienter l’ensemble du syste ` me. 6.5.2 Les e ´ tablissements de soins doivent jouir de la plus grande autonomie possible dans la gestion de leurs ressources, dans le respect des principes d’un syste ` me de sante ´e ´ quitable et efficace. 6.5.3 L’ame ´ lioration de la gestion doit e ˆ tre fermement soutenue en renforc ¸ ant l’aptitude de chaque individu a ` diriger, a ` ne ´ gocier et a ` communiquer, et en mettant au point des me ´ canismes institutionnels permettant de dispenser les soins de manie ` re plus efficace et plus rationnelle. 6.6 Tirer les enseignements de l’expe ´ rience 6.6.1 Il faut faciliter, au niveaux national et international, l’e ´ change de donne ´ es d’expe ´ rience concernant la mise en œuvre de la re ´ forme des syste ` mes de sante ´ et l’appui apporte ´ aux initiatives prises dans ce domaine. 6.6.2 Cet appui doit reposer sur des informations ave ´ re ´ es concernant la re ´ forme des syste ` mes de sante ´ , en tenant du ˆ ment compte des diffe ´ rences culturelles qui existent en matie ` re de sante ´ et en les appre ´ ciant a ` leur juste valeur. n
La perte de poids re ´ compense ´ e1 Lois Englberger Aux Tonga, un programme, associant des concours d’amaigrissement et d’autres activite ´ s connexes pour combattre l’obe ´ site ´ et les maladies non transmissibles qui en de ´ coulent, recueille l’adhe ´ sion de la population et pourrait contribuer a ` ame ´ liorer sensiblement la sante ´. 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 50-53.
Ces dernie ` res anne ´ es, le re ´ gime alimentaire et les modes de vie des quelque 100 000 habitants du Royaume des Tonga dans le Pacifique Sud ont subi des changements profonds a ` l’origine de proble ` mes de sante ´ . En 1986, 30% des femmes et 10% des hommes e ´ taient obe ` ses et le nombre des diabe ´ tiques e ´ tait en forte hausse. Pour y reme ´ dier, le Comite ´ national de l’Alimentation et de la Nutrition des Tonga a organise ´ Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s en 1995 des concours d’amaigrissement s’e ´ talant sur quatre ou six mois. Le projet, mis en œuvre par l’Unite ´ de la Nutrition du De ´ partement de la Planification centrale, s’efforce de rendre la perte de poids et la remise en forme aussi agre ´ ables que possible. Chaque mois les participants se rendent aux centres de pese ´ e mis en place pour suivre l’e ´ volution de leur poids. Lors de l’inscription, on enregistre pour chaque personne sa taille et, si possible, sa tension arte ´ rielle et son pourcentage de masse grasse. Le re ` glement des concours souligne que la perte de poids doit e ˆ tre progressive. Traduite en tongan, la table des poids de la Communaute ´ du Pacifique pre ´ cise que les seuils utilise ´ s pour de ´ finir les exce ` s de poids sont un indice de Que ´ telet de 27 pour le surpoids et de 32 pour l’obe ´ site ´ , ce qui permet de reconnaıˆtre les sujets en exce `s ponde ´ ral et les sujets obe ` ses. Des directives sur la perte de poids et la remise en forme, des brochures sur l’hypertension et des affiches vantant les me ´ rites d’une alimentation saine ont e ´ te ´ produites. Ces concours encouragent l’exercice, les cours d’ae ´ robic et la marche, cette dernie ` re occupant une place d’autant plus privile ´ gie ´ e qu’elle peut e ˆ tre facilement inte ´ gre ´ e dans les activite ´ s quotidiennes des personnes de tous a ˆ ges. Pour re ´ compenser les laure ´ ats, des entreprises locales ont offert des prix attrayants, un geste qui n’a fait qu’accroıˆtre la popularite ´ du projet. Le soutien du Roi Taufa’ahau Tupou IV a dynamise ´ le programme, sa perte de poids de 70 kg en 20 ans donnant un aperc ¸u des re ´ sultats qui pouvaient e ˆ tre obtenus. Le Roi a participe ´ aux ce ´ re ´ monies de remise des prix et lance ´ un programme en faveur d’un mode de vie sain ou ` l’on encourage les individus a ` adopter un re ´ gime alimentaire e ´ quilibre ´, a ` faire suffisamment d’exercice, a ` boire avec mode ´ ration et a ` s’abstenir de fumer et de prendre des drogues. Sur les trois concours organise ´ s entre 1995 et 1997, la perte de poids totale par concours oscillait entre 1168 kg et 1335 kg, le nombre de participants par concours allant de 983 a ` 1133. Le prix principal re ´ compensait la perte de poids totale. Toutefois, d’autres prix sont e ´ galement venus re ´ compenser ceux qui avaient atteint leur poids de sante ´ par rapport a ` leur taille, et qui e ´ taient parvenus a ` le maintenir. Il faut espe ´ rer qu’une meilleure compre ´ hension des valeurs culturelles et des comportements aidera a ` re ´ soudre le proble ` me de l’obe ´ site ´ et favorisera plus encore l’adoption d’un re ´ gime alimentaire e ´ quilibre ´ et la pratique d’un exercice. Le programme rencontre certaines difficulte ´ s, dont la reprise de poids des participants a ` l’issue des concours. Mais l’inte ´ re ˆt populaire que le programme et ses activite ´ s suscitent est grand, ce qui laisse espe ´ rer une ame ´ lioration sensible de la sante ´. n
Evolution dans les obstacles au traitement chirurgical de la cataracte en Inde1 K. Vaidyanathan, H. Limburg, A. Foster et R. M. Pandey La cataracte est une cause majeure de ce ´ cite ´ en Asie. Les efforts qui ont e ´ te ´ faits en Inde pour offrir un traitement chirurgical de la cataracte n’ont gue ` re permis d’atteindre les populations touche ´ es. Selon des travaux ante ´ rieurs, les principaux obstacles sont lie ´s a ` la pauvrete ´, a ` l’absence de moyens de transport, au fait que la ne ´ cessite ´ n’en est pas toujours ressentie ou encore a ` des facteurs en rapport avec le sexe. En milieu rural, l’information, l’accessibilite ´ et le cou ˆ t jouent un ro ˆ le de ´ terminant. Les re ´ sultats de la pre ´ sente e ´ tude, mene ´e dans l’Etat de Karnataka, re ´ ve ` lent un changement par rapport aux donne ´ es ante ´ rieures. Il apparaıˆt en effet que les principaux obstacles au traitement chirurgical tiennent de ´ sormais a ` la se ´ lection des patients et aux prestations de services. Les auteurs analysent cette e ´ volution et recommandent un certain nombre d’autres strate ´ gies pour que le traitement de la cataracte soit mieux accepte ´. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 104-109.
Echinococcose humaine en Bulgarie : analyse e ´ pide ´ miologique 1 compare ´e T. Todorov et V. Boeva L’e ´ chinococcose kystique humaine pose un proble ` me e ´ conomique et de sante ´ publique majeur en Bulgarie. Me ˆ me si on a pu observer une baisse au cours des 20 dernie ` res anne ´ es a ` la suite d’une campagne de lutte, la maladie demeure re ´ pandue dans toutes les re ´ gions du pays. Le pre ´ sent document de ´ crit les enque ˆ tes re ´ trospectives et prospectives portant sur les registres Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 110-118. 1
hospitaliers des cas d’e ´ chinococcose humaine confirme ´s par la chirurgie et sur la pre ´ valence de la parasitose chez les re ´ servoirs animaux en Bulgarie. Cette e ´ tude porte sur 46 anne ´ es et comporte trois pe ´ riodes : la premie ` re pe ´ riode couvrant 13 ans (19501962), la deuxie ` me 12 ans (1971-1982) et la troisie ` me 13 ans (1983-1995). Les re ´ sultats de l’enque ˆ te durant la premie ` re pe ´ riode ont fourni des donne ´ es sur l’importance de l’e ´ chinococcose en tant que proble ` me de sante ´ publique. Au total, 6469 nouveaux cas confirme ´ s par 203
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Re ´ sume ´s chirurgie et 852 cas re ´ admis ont e ´ te ´ enregistre ´ s. L’incidence annuelle e ´ tait de 6,5 pour 100 000 habitants. La pre ´ valence de l’infestation se situait entre 61 et 71% chez le mouton, 39 et 57% chez le bovin, 2,1 et 2,9% chez le porc et jusqu’a ` 44% chez le chien (a ` l’autopsie). Cette enque ˆ te a donne ´ des informations fiables sur la re ´ partition de l’e ´ chinococcose dans le pays; cela a suffi pour organiser une campagne de lutte, qui a commence ´ en 1960. La mise en place de mesures de lutte a contribue ´a ` interrompre la transmission d’Echinococcus granulosus chez l’homme et l’animal et a permis d’ame ´ liorer conside ´ rablement la situation due a ` l’e ´ chinococcose observe ´ e durant la deuxie ` me pe ´ riode d’e ´ tude. On a constate ´ une re ´ duction d’un tiers du nombre annuel moyen de cas et de l’incidence des nouveaux cas observe ´s a ` la chirurgie, lesquels sont passe ´ s de 497 a ` 176 et de 6,5 a ` 2,0 pour 100 000 respectivement. Toutefois, durant la troisie ` me pe ´ riode, le nombre annuel de cas est passe ´a ` 291 et l’incidence a ` 3,3 pour 100 000, pour atteindre 6,8 pour 100 000 en 1995. Le taux des infestations animales et notamment du chien a de ´ cline ´ durant la deuxie ` me pe ´ riode et remonte ´ au cours de la troisie ` me. On a trouve ´ des kystes hydatiques dans tous les groupes d’a ˆ ge, la fre ´ quence ayant tendance a ` augmenter avec l’a ˆ ge. L’incidence est passe ´ e par un maximum entre les quatrie ` me et septie ` me de ´ cennies. La morbidite ´ chez l’enfant e ´ tait e ´ leve ´ e et tre ` s fluctuante au cours des trois pe ´ riodes. Dans la plupart des cas on a constate ´ que l’incidence e ´ tait maximale chez la femme a ` partir de la quarantaine, tandis que chez les moins de 19 ans, elle e ´ tait supe ´ rieure chez les garc ¸ ons. L’incidence e ´ tait en ge ´ ne ´ ral plus e ´ leve ´ e dans la population rurale que dans la population urbaine. L’enque ˆ te couvrant la premie ` re pe ´ riode a montre ´ que l’e ´ chinococcose e ´ tait pre ´ sente dans l’ensemble des 28 districts du pays, me ˆ me si son importance variait d’un district a ` l’autre. Dans certains d’entre eux elle oscillait entre 14,1 et 16,6 pour 100 000. L’e ´ chinococcose e ´ tait conside ´ re ´ e comme ende ´ mique et, dans certains districts, comme fortement ende ´ mique. Gra ˆ ce aux mesures de lutte adopte ´ es, on a observe ´ une baisse marque ´ e de l’incidence annuelle dans tous les districts au cours de la deuxie ` me pe ´ riode, la maladie devenant sporadique ou pre ´ sentant un faible degre ´ d’ende ´ micite ´ . Au cours de la troisie ` me pe ´ riode, en raison d’irre ´ gularite ´ s administratives et de changements e ´ conomiques importants, les fonds destine ´s a ` la campagne ont e ´ te ´ conside ´ rablement re ´ duits et les structures de lutte de ´ mantele ´ es, le tout ayant des conse ´ quences ne ´ fastes. La maladie a de nouveau se ´ vi sur le mode ende ´ mique et, dans certains districts, hyperende ´ mique, notamment durant les trois dernie ` res anne ´ es de la pe ´ riode, surtout dans le sud du pays. Cette analyse comparative de l’e ´ pide ´ miologie de l’e ´ chinococcose en Bulgarie montre bien que l’arre ˆ t des mesures de lutte et la re ´ duction des campagnes risquent d’entraıˆ ner, me ˆ me apre ` s un programme de lutte couronne ´ de succe ` s, une intensification de la transmission du parasite et, par voie de conse ´ quence, une re ´ surgence de la maladie a ` des niveaux ante ´ rieurs. n
Fourniture a ` domicile de vaccins thermostables en Indone ´ sie : vaccination sur le terrain au moyen d’une seringue-dose pre ´ remplie jetable1 A. Sutanto, I. M. Suarnawa, C. M. Nelson, T. Stewart et T. Indijati Soewarso La re ´ utilisation des seringues comporte un risque important de transmission d’agents pathoge ` nes par voie sanguine. Les seringues autobloquantes et les seringuesdoses pre ´ remplies jetables peuvent re ´ duire la transmission des maladies en e ´ vitant une re ´ utilisation inapproprie ´ e. L’anatoxine te ´ tanique et les vaccins anti-he ´ patite B sont relativement thermostables et leur perte d’activite ´, apre ` s un stockage de 2-6 mois a ` 37o C, est faible. Cette e ´ tude de ´ crit une strate ´ gie de vaccination qui utilise la stabilite ´ de ces vaccins sans pour autant pre ´ senter de danger : l’utilisation d’une seringue-dose pre ´ remplie jetable en association avec des vaccins thermostables dans un programme de terrain mis en œuvre au-dela ` de la chaıˆne du froid. La seringue-dose Uniject est conc ¸ ue pour empe ˆ cher tout remplissage ou re ´ emploi. Stocke ´ es a ` tempe ´ rature ambiante jusqu’a ` un mois chez les sages-femmes, les seringues-doses UniJect de ´ ja ` remplies de vaccin e ´ taient imme ´ diatement disponibles pour la vaccination sur le terrain. Entre juillet 1995 et avril 1996, 110 sages-femmes des ıˆles indone ´ siennes de Lombok et Bali se sont rendues dans les familles des nouveau-ne ´ s pour administrer le vaccin anti-he ´ patite B aux nourrissons et l’anatoxine te ´ tanique a ` leur me ` re au moyen d’UniJect. Les observations et les entretiens ont montre ´ que les sages-femmes ont utilise ´ convenablement et en toute se ´ curite ´ les seringues-doses pour administrer 10 000 injections ste ´ riles dans les foyers (5 000 vaccins antihe ´ patite B et 5 000 anatoxines te ´ taniques). Les personnes vaccine ´ es et les sages-femmes ont nettement pre ´ fe ´ re ´ UniJect aux seringues standard. Plusieurs avantages de la vaccination contre l’he ´ patite B a ` la naissance, au-dela ` de la chaıˆne du froid, ont e ´ te ´ recense ´s : Re ´ duction du gaspillage. UniJect n’est ouverte que pour une dose a ` la fois, il n’est pas ne ´ cessaire de jeter les doses inutilise ´ es et le gaspillage est ne ´ gligeable. Re ´ duction des occasions de vaccination man´ de dispenser que ´ es. UniJect permet aux agents de sante le vaccin par dose ne ´ cessaire, e ´ vitant ainsi de devoir grouper ou reprogrammer les vaccinations. Re ´ duction des infections croise ´ es. La vaccination au moyen de seringues jetables, en re ´ duisant le risque de transmission des agents pathoge ` nes par voie sanguine, Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 119-126.
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Re ´ sume ´s peut re ´ duire le cou ˆ t du traitement des maladies infectieuses. Re ´ duction des taux d’infection par l’he ´ patite B. La vaccination a ` domicile contre l’he ´ patite B imme ´ diatement apre ` s la naissance re ´ duit les taux d’infection pe ´ rinatale. Un mode ` le de la Banque mondiale a indique ´ que l’administration a ` la naissance d’une dose antihe ´ patite B au moyen d’UniJect avait un rapport cou ˆ t/ efficacite ´ supe ´ rieur de 20% environ a ` la vaccination au moyen d’une seringue standard a ` partir de 6 semaines. Ame ´ lioration de l’inte ´ gration des interventions de ` domicile donne l’occasion sante ´ . La vaccination a d’effectuer d’autres interventions de sante ´ ne ´ onatale et maternelle. Elle peut renforcer l’efficacite ´ des agents de sante ´ communautaires. Simplification de la logistique. Chaque seringue UniJect est un module de vaccination complet, qui simplifie la logistique des approvisionnements. Dans un programme de terrain utilisant un vaccin thermostable, UniJect peut parer a ` la ne ´ cessite ´ de mate ´ riel de ste ´ rilisation, de re ´ frige ´ rateurs et de glacie ` res. L’e ´ tude a indique ´ que l’introduction d’une seringue-dose pre ´ remplie jetable telle qu’UniJect dans le programme de vaccination indone ´ sien serait bien accueillie par les personnels de sante ´ et par les patients. Les sages-femmes, les personnes vaccine ´ es et les administrateurs de programme ont demande ´ que le vaccin soit fourni dans UniJect. UniJect peut e ˆ tre utile la ` ou ` l’acce ` s aux services de vaccination est limite ´ . Les programmes d’action communautaire pe ´ riphe ´ rique pourront tirer avantage de la se ´ curite ´ accrue des services de vaccination offerts par les sages-femmes et autres agents de sante ´ de village. En cas d’utilisation dans un programme qui permet le stockage et la fourniture des vaccins en dehors de la chaıˆne du froid, UniJect peut aider efficacement a `e ´ tendre la couverture vaccinale. n
Vaccination contre la grippe : connaissances, attitudes et comportements des personnes a ˆ ge ´ es en Italie1 F. Pregliasco, L. Sodano, C. Mensi, M. T. Selvaggi, B. Adamo, P. D’Argenio, F. Giussani, A. Simonetti, M. R. Carosella, R. Simeone, C. Dentizi, C. Montanaro et G. Ponzio Cette e ´ tude porte sur les attitudes et les connaissances d’un e ´ chantillon ale ´ atoire de personnes a ˆ ge ´ es de trois re ´ gions d’Italie concernant l’utilite ´ et l’efficacite ´ du vaccin antigrippal. Les donne ´ es ont e ´ te ´ recueillies par interrogatoire direct a ` l’aide d’un questionnaire standard. Les re ´ sultats montrent que la couverture vaccinale contre la grippe est insuffisante (entre 26% et 48,6%). Si les personnes a ˆ ge ´ es ne se faisaient pas vacciner, c’est parce qu’elles doutaient de l’utilite ´ du vaccin et ne conside ´ raient pas la grippe comme une maladie dangereuse. Ces donne ´ es soulignent la ne ´ cessite ´ d’un programme e ´ ducatif syste ´ matique incitant les personnes a ˆ ge ´ es a ` se faire vacciner contre la grippe et d’une plus large coope ´ ration des me ´ decins ge ´ ne ´ ralistes. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 127-131.
La lutte antivectorielle : comple ´ ment utile contre la filariose de 1 Bancroft ? C. A. Maxwell, Khalfan Mohammed, Uledi Kisumku et C. F. Curtis Des e ´ tudes ont e ´ te ´ entreprises dans certaines zones urbaines de Zanzibar (Re ´ publique-Unie de Tanzanie) pour de ´ terminer si les me ´ thodes de lutte soutenue contre le vecteur Culex quinquefasciatus contribuent efficacement a ` l’e ´ limination de la filariose de Bancroft et si ces mesures peuvent e ˆ tre applique ´ es aux divers gıˆtes larvaires sans recourir aux organophosphore ´ s auxquels les moustiques sont aujourd’hui de plus en plus re ´ sistants. Dans les six mois qui ont suivi la campagne unique de traitement de masse par la die ´ thylcarbamazine (DEC) de 1988 a ` Makunduchi (12 000 habitants), on pouvait observer une baisse sensible des taux et densite ´ s de microfilaires chez les personnes encore infeste ´ es. Il convient de noter par ailleurs qu’on est parvenu a ` e ´ liminer les populations de moustiques adultes en recouvrant 530 latrines a ` fosse humide de billes de 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 138-143.
polystyre ` ne pour les empe ˆ cher de se reproduire. Entre 1988 et 1993, un certain nombre de nouvelles latrines, y compris a ` fosse humide, ont e ´ te ´ inventorie ´ es, puis traite ´ es alors que les moustiques n’avaient toujours pas re ´ apparu. La microfilare ´ mie a continue ´a ` baisser jusqu’en 1993. Mais en 1997, on a constate ´ que le traitement des latrines avait e ´ te ´ abandonne ´ : les personnes se sont de nouveau plaintes d’e ˆ tre pique ´ es et la microfilare ´ mie a augmente ´. Les effets d’une campagne unique de traitement par la DEC, non associe ´e a ` des mesures de lutte antivectorielle, ont e ´ te ´e ´ tudie ´ s en 1992 a ` Moga, une ville de me ˆ me importance. Les effets imme ´ diats correspondaient a ` ceux obtenus a ` Makunduchi, encore que des enque ˆ tes re ´ alise ´ es deux et cinq ans apre ` s la campagne aient indique ´ une re ´ surgence de la maladie. Une autre e ´ tude a e ´ te ´ re ´ alise ´ e dans trois secteurs de la ville de Zanzibar (200 000 habitants) qui repre ´ sente un environnement plus complexe. De 1992 a ` 1994, 3844 latrines a ` fosse ont e ´ te ´ recouvertes de 205
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Re ´ sume ´s billes de polystyre ` ne entre juillet et novembre. Les caves risquant d’e ˆ tre inonde ´ es par des eaux use ´ es ont e ´ galement e ´ te ´ traite ´ es. Dans les fosse ´ s d’e ´ vacuation des eaux et dans les marais ou ` le polystyre ` ne ne pouvait ´ te ´ pulve ´ rise ´ dans deux e ˆ tre utilise ´ , Bacillus sphaericus a e des trois secteurs. Les sites ont fait l’objet d’une surveillance hebdomadaire et ceux dans lesquels on a retrouve ´ des larves ont e ´ te ´ de nouveau traite ´ s par pulve ´ risation. L’utilisation de billes de polystyre ` ne a permis de re ´ duire de pre ` s de 65% les populations de moustiques adultes. Le traitement comple ´ mentaire par pulve ´ risation ` re eu d’effet sur la de Bacillus sphaericus n’a gue re ´ duction. Les re ´ sultats obtenus a ` Makunduchi et Moga montrent que, lorsqu’elle est associe ´e a ` la chimiothe ´ rapie, la lutte antivectorielle peut contribuer a ` pre ´ venir une re ´ surgence de la filariose; ils indiquent aussi la vitesse a ` laquelle la maladie se re ´ installe si la lutte antivectorielle n’est pas maintenue. Dans la communaute ´ plus vaste et plus complexe de la ville de Zanzibar, les populations de moustiques ont pu e ˆ tre sensiblement re ´ duites gra ˆ ce aux billes de polystyre ` ne, mais le traitement comple ´ mentaire par ´ des re ´ sultats pulve ´ risation de Bacillus sphaericus a donne de ´ cevants. Ces re ´ sultats justifient difficilement les gros efforts et les de ´ penses qu’exige la lutte antivectorielle pour venir comple ´ ter les moyens chimiothe ´ rapeutiques modernes utilise ´ s dans un tel contexte. L’organisation annuelle d’une campagne de chimiothe ´ rapie reviendrait probablement moins cher et serait au moins aussi efficace pour pre ´ venir la re ´ surgence de la maladie. Si l’on songe a ` la ge ˆ ne que provoquent les piqu ˆ res de moustiques, la lutte antilarvaire offre des avantages qui pourraient inciter la communaute ´a ` soutenir la mise en place d’un programme de lutte inte ´ gre ´ e. n
Morbidite ´ et mortalite ´a ` long terme conse ´ cutives a ` une infection hypoxe ´ mique des voies respiratoires infe ´ rieures chez des enfants 1 gambiens T. E. West, T. Goetghebuer, P. Milligan, E. K. Mulholland et M. W. Weber Dans les pays de ´ veloppe ´ s, les infections des voies respiratoires infe ´ rieures sont la principale cause de mortalite ´ chez les enfants a ˆ ge ´ s de 1 mois a ` 5 ans. L’hypoxe ´ mie et la malnutrition sont bien documente ´ es en tant que pre ´ dicteurs d’une mortalite ´ a ` court terme et d’un accroissement de la morbidite ´ ; en revanche, il n’existe pas de donne ´ es au sujet de l’effet d’une hypoxe ´ mie sur le pronostic a ` long terme d’une infection des voies respiratoires infe ´ rieures chez l’enfant. On a e ´ tudie ´ 190 enfants qui avaient quitte ´ le Royal Victoria Hospital de Banjul, ou ` ils avaient e ´ te ´ admis en 1992-1994 pour une infection des voies respiratoires infe ´ rieures. On a conside ´ re ´ qu’il y avait hypoxie lorsque la saturation en oxyge ` ne e ´ tait infe ´ rieure a ` 90% (nombre de ´ te ´ soumis a ` une cas n = 83). Tous ces malades ont e ´ taient oxyge ´ nothe ´ rapie; les te ´ moins (n = 107) e normoxe ´ miques et n’ont donc pas rec ¸ u d’oxyge ` ne. On a enregistre ´ le poids a ` l’hospitalisation et la dure ´ e de se ´ jour a ` l’ho ˆ pital. Les malades ont e ´ te ´ suivis au cours de la pe ´ riode 1996-1997. Chaque fois que l’on a pu retrouver des enfants survivants, on les a examine ´ s et pese ´ s et les personnes qui en avaient la garde ont e ´ te ´ prie ´ es de re ´ pondre a ` un questionnaire sur les ante ´ ce ´ dents me ´ dicaux des enfants et sur la famille. Lorsque les enfants e ´ taient de ´ ce ´ de ´ s, on a note ´ la date approximative du de ´ ce ` s. Au total, 118 (62%) enfants (53 malades et 65 te ´ moins) ont pu e ˆ tre suivis avec succe ` s. Le taux de suivi a e ´ te ´ sensiblement meilleur en milieu rural (90%) qu’en 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 144-148.
milieu urbain (46%). La probabilite ´ de de ´ ce `s e ´ tant plus e ´ leve ´ e chez les hypoxe ´ miques que chez les normoxe ´ miques, on a effectivement obtenu pour la mortalite ´ des valeurs respectivement e ´ gales a ` 4,8 et 2,2 de ´ ce ` s pour 100 anne ´ es-enfant de suivi (p = 0,2). A l’admission a ` l’ho ˆ pital, le poids pour l’a ˆ ge e ´ tait sensiblement plus faible chez les hypoxe ´ miques et il e ´ tait associe ´ a ` un accroissement de la mortalite ´a ` long terme (rapport des taux de 3,2 pour un score Z < -2; intervalle de confiance a ` 95% de 1,03-10,29; p = 0,045). Chez les survivants examine ´ s, le poids pour l’a ˆ ge e ´ tait e ´ galement plus faible chez les hypoxe ´ miques, mais la diffe ´ rence n’e ´ tait plus significative. Il n’y avait pas de diffe ´ rence sensible entre les hypoxe ´ miques et les normoxe ´ miques en ce qui concerne l’assiduite ´ scolaire, la taille de la famille ou le nombre de fre ` res et sœurs plus jeunes, une fois les valeurs ajuste ´ es pour tenir compte des diffe ´ rences dans la pe ´ riode de suivi. Chez les enfants ayant des fre ` res et sœurs plus jeunes, les infections respiratoires ulte ´ rieures avaient e ´ te ´ moins fre ´ quentes (rapport des taux d’hospitalisation ulte ´ rieure pour affection respiratoire = 0,15; intervalle de confiance a ` 95% de 0,04-0,50; p = 0,002). Bien que les infections respiratoires basses se soient accompagne ´ es d’un le ´ ger accroissement de la mortalite ´ a ` longue e ´ che ´ ance, la plupart des enfants retrouve ´ s ont surve ´ cu. Un e ´ tat nutritionnel me ´ diocre a ` l’admission s’est re ´ ve ´ le ´e ˆ tre le pre ´ dicteur essentiel d’une mortalite ´ a ` plus long terme. Il paraıˆt justifie ´ d’investir dans l’oxyge ´ nothe ´ rapie et il faut s’efforcer d’ame ´ liorer l’e ´ tat nutritionnel des enfants mal nourris atteints de pneumonie. n
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Re ´ sume ´s
Me ´ moire sur la contribution de l’OMS et de Pugwash a ` la lutte contre les 1 armes chimiques et biologiques Martin M. Kaplan L’Organisation mondiale de la Sante ´ et les Confe ´ rences Pugwash sur la science et les proble ` mes internationaux (Prix Nobel de la Paix de 1995) se sont inte ´ resse ´ es aux questions concernant les armes chimiques et biologiques (CBW) depuis les premie ` res anne ´ es 50. Le pre ´ sent me ´ moire passe en revue un certain nombre d’e ´ tapes dans les efforts accomplis par ces organisations pour parvenir a ` une e ´ limination comple ` te des armes en question au moyen de traite ´ s internationaux dont l’application des dispositions est soumise a ` une surveillance ve ´ ritable. Il fait e ´ galement e ´ tat d’un certain nombre de personnalite ´s e ´ minentes qui ont participe ´ aux efforts en vue d’e ´ laborer et d’appliquer les deux grands traite ´ s maintenant en vigueur, c’est-a ` -dire la Convention sur les armes biologiques de 1972 et la Convention sur les armes chimiques de 1993. Les e ´ ve ´ nements les plus marquants sont les suivants : l’offre que l’OMS a faite a ` l’ONU de lui fournir une e ´ quipe qui serait charge ´e d’enque ˆ ter sur les alle ´ gations faisant e ´ tat de l’utilisation d’armes biologiques par les Etats-Unis d’Ame ´ rique et 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 149-155.
leurs allie ´ s pendant la guerre de Core ´ e; l’organisation par Pugwash en 1959 de la Premie ` re Confe ´ rence internationale de scientifiques charge ´ s d’analyser les effets potentiels des CBW; la contribution de l’OMS a ` l’e ´ valuation des effets des CBW, qui a abouti a ` la Convention sur les armes biologiques de 1972; les contributions apporte ´ es par l’OMS et Pugwash a ` la mise en forme finale de la Convention sur les armes chimiques de 1993; les mesures prises par Pugwash pour amener les chercheurs inde ´ pendants a ` Sverdlovsk (URSS) afin d’enque ˆ ter sur la flambe ´ e de charbon en 1979; les proble ` mes pose ´ s par la variole et d’autres agents infectieux; enfin, les efforts de ´ ploye ´ s par Pugwash en vue de de ´ finir la marche a ` suivre pour garantir l’application de l’actuelle Convention sur les armes biologiques. Il est fait e ´ tat du ro ˆ le joue ´ par le Dr Brock Chisholm, premier Directeur ge ´ ne ´ ral de l’OMS, par ses successeurs le Dr Marcolino Candau et le Dr Halfdan Mahler, ainsi que par plusieurs anciens fonctionnaires de l’OMS, dont le ge ´ ne ´ ral de division Sir Sahib Singh Sokhey, et d’autres scientifiques e ´ minents qui ont conseille ´ l’OMS et les confe ´ rences Pugwash; bon nombre d’entre eux poursuivent encore leur activite ´ en cette qualite ´. n
Inte ´ gration de l’home ´ opathie dans les syste ` mes de sante ´1 B. Poitevin L’home ´ opathie a deux sie ` cles et fait partie, avec la me ´ decine traditionnelle chinoise, la phytothe ´ rapie et l’oste ´ opathie, des the ´ rapeutiques non conventionnelles les plus re ´ pandues dans le monde. L’inte ´ re ˆ t marque ´ de la population de nombreux pays pour cette the ´ rapeutique contraste avec son inte ´ gration, reste ´ e tre ` s partielle, dans les syste ` mes de sante ´ des pays occidentaux. Cette re ´ serve des structures officielles repose essentiellement sur des donne ´ es juge ´ es encore insuffisantes de la recherche, en particulier sur le(s) me ´ canisme(s) d’action des hautes dilutions. Cependant, cette the ´ rapeutique a des relations re ´ elles avec les syste ` mes de sante ´ , comme l’illustrent plusieurs exemples repre ´ sentatifs : en France, ou ` les dossiers de l’enseignement, de la recherche fondamentale et de l’e ´ valuation ont fait l’objet de diffe ´ rentes actions ces dernie ` res anne ´ es; en Europe, ou ` un rapport sur les me ´ decines alternatives vient d’e ˆ tre remis au Parlement europe ´ en; aux Etats-Unis d’Ame ´rique, ou ` un bureau des me ´ decines alternatives a e ´ te ´ cre ´e ´ dans le cadre des Instituts nationaux de la Sante ´ ; et au Bre ´ sil, ou ` l’home ´ opathie est une spe ´ cialite ´ me ´ dicale reconnue. 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 160-166.
L’home ´ opathie apparaıˆt aujourd’hui comme une the ´ rapeutique a ` multiples composantes ou ` interviennent trois acteurs : le patient, sa pathologie et ses caracte ´ristiques personnelles; le me ´ dicament, sa composition et son proce ´ de ´ de fabrication; le me ´ decin, ses orientations the ´ rapeutiques et sa conception de la sante ´ . Pour cette «me ´ decine de la personne» dont les valeurs humanistes sont essentielles, l’avenir passe par un refus de toute pense ´ e dogmatique et par une meilleure insertion dans les syste ` mes de sante ´ . Dans cette perspective sont pre ´ sente ´ es des propositions relatives a ` la recherche clinique et fondamentale, a ` l’e ´ valuation de cette the ´ rapeutique, au de ´ veloppement de son enseignement et a ` l’ame ´ lioration de sa pratique. La the ´ rapeutique home ´ opathique, par son faible cou ˆ t et sa prescription sans danger si elle est effectue ´e dans le cadre d’une de ´ marche diagnostique, fait partie du patrimoine commun a ` tous. Le de ´ veloppement de structures de recherche et d’e ´ valuation, joint a ` un enseignement critique de cette discipline, permettrait d’en ame ´ liorer la pratique et de de ´ finir la place qu’elle peut occuper a ` co ˆ te ´ des the ´ rapeutiques conventionnelles et non conventionnelles dans les syste ` mes de sante ´ occidentaux. n
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s
Fonds autorenouvelables pour les me ´ dicaments : un premier pas vers la 1 se ´ curite ´ sanitaire Takusei Umenai et Indermohan S. Narula L’acce `s a ` des me ´ dicaments d’un cou ˆ t abordable et d’une qualite ´ acceptable est probablement la composante la plus fondamentale des soins de sante ´ primaires. L’initiative de Bamako s’est efforce ´ e de re ´ pondre a ` ce besoin et de cre ´ er les moyens d’assurer des prestations de sante ´ satisfaisantes. Or cette initiative, du fait de sa mise en œuvre rapide, a pre ´ sente ´ un certain nombre de faiblesses et suscite ´ diverses critiques. Pour y re ´ pondre, la Nippon Foundation, avec le concours du De ´ partement de la Sante ´ et de la Planification des Politiques de l’Universite ´ de Tokyo, a mis en place au Viet Nam des fonds autorenouvelables pour les me ´ dicaments. Les progre ` s suivants ont e ´ te ´ enregistre ´s : 1) Depuis le lancement du projet, les communes et les centres de sante ´ concerne ´ s ont e ´ te ´ re ´ gulie ` rement approvisionne ´ s en me ´ dicaments essentiels et en autres produits. On a observe ´ une pe ´ ne ´ tration accrue de me ´ dicaments dans les re ´ gions isole ´ es, notamment les re ´ gions montagneuses difficiles d’acce ` s. Les me ´ dicaments disponibles dans les centres de sante ´ communautaires sont d’un cou ˆ t abordable et d’une qualite ´ acceptable, et proviennent de pharmacies de re ´ gion ou de district ou de certaines pharmacies prive ´ es. Les comite ´ s populaires participent a ` la surveillance et a ` la cogestion de ces fonds. 2) Bien que les re ´ sultats aient varie ´ d’une commune a ` l’autre, plus de 80% de ces fonds ont — depuis leur cre ´ ation en 1994 — fonctionne ´ sans entamer les capitaux d’amorc ¸ age. Pour ce qui concerne les liquidite ´ s disponibles et la valeur des stocks, il semble que ces fonds fonctionnent au mieux dans les communes ou ` les comite ´ s et le personnel des centres de sante ´ ont mis l’accent sur l’aspect financier. 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 167-171.
3) L’utilisation des me ´ dicaments est devenue plus rationnelle. Dans un district ou ` les principes de l’initiative de Bamako e ´ taient suivis, le nombre moyen de produits par ordonnance e ´ tait de 1,9 contre 3,3 lorsque le district n’observait pas ces principes; les pourcentages des ordonnances incluant des pre ´ parations injectables e ´ taient respectivement de 19% et de 81%, et ne variaient gue ` re pour les antibiotiques. 4) Dans un premier temps, 1609 communes dote ´ es de fonds autorenouvelables pour les me ´ dicaments ont e ´ te ´ re ´ approvisionne ´ es par l’interme ´ diaire de Vinapharm (l’union des entreprises pharmaceutiques du Viet Nam) et de quelques vendeurs prive ´ s. Ce syste ` me axe ´ sur le profit est efficace et ne semble pas e ˆ tre tributaire des autorite ´ s centrales qui ne ´ anmoins le soutiennent activement. Les de ´ cisions concernant les achats et les ventes sont prises aux niveaux de la commune et du centre de sante ´ . La de ´ centralisation du processus de ´ cisionnel a largement favorise ´ le renforcement des me ´ canismes de re ´ approvisionnement. L’expe ´ rience vietnamienne montre que les fonds autorenouvelables pour les me ´ dicaments ont tendance a ` se de ´ velopper lorsque l’e ´ conomie locale est en plein essor, et que ces fonds ont un avenir lorsque les communaute ´ s sont associe ´ es — concre ` tement et non pour des motifs ide ´ ologiques dicte ´ s par la politique nationale — a ` leur propre de ´ veloppement e ´ conomique. Il faut conside ´ rer ces fonds comme un moyen non seulement de recouvrer des cou ˆ ts mais aussi de renforcer le syste ` me de soins de sante ´ et d’ame ´ liorer la se ´ curite ´ sanitaire aux niveaux de la commune et du district. C’est en encourageant le partenariat entre organisations et personnels de sante ´ communautaires qu’il sera possible d’assurer des prestations de sante ´ adapte ´ es, inte ´ gre ´ es et de bonne qualite ´ , y compris une utilisation rationnelle des me ´ dicaments. n
Formation professionnelle des nutritionnistes a ` la salubrite ´ alimentaire 1 par le canal de la coope ´ ration intersectorielle J. S. Crowther, L. J. Cox, R. Gross et F. A. Ka ¨ ferstein Le pre ´ sent article est un expose ´ du cours de salubrite ´ alimentaire dispense ´ dans le cadre de la maıˆtrise-e ` ssciences en nutrition au Centre re ´ gional SEAMEOTROPMED pour la Nutrition communautaire de Djakarta (Indone ´ sie). Ce cours a pour objectif d’enseigner aux nutritionnistes les principes de base de la salubrite ´ alimentaire afin qu’ils soient en mesure de recommander la consommation d’aliments a ` la fois salubres et nutritifs. A l’issue de ce cours de deux semaines, les participants devraient savoir en quoi consiste un aliment salubre, 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 172-175.
comment on peut assurer la salubrite ´ des aliments et reconnaıˆtre qu’un produit est insalubre ou encore que tel ou tel mode de pre ´ paration n’offre pas toutes les garanties de salubrite ´ , et enfin e ˆ tre capables d’intervenir pour e ´ viter les affections d’origine alimentaire et d’enseigner ces principes a ` d’autres. Le cours comporte un certain nombre de confe ´ rences et de se ´ ances de travaux dirige ´ s, des interventions d’associations professionnelles, des vide ´ os, un exercice pratique avec des marchands ambulants et la visite d’une fabrique locale de produits alimentaires ou encore une ope ´ ration de restauration collective de grande envergure. Etant donne ´ qu’une approche interactive est essentielle pour encourager, faire partiBulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s ciper les e ´ tudiants et les aider a ` acque ´ rir les compe ´ tences ne ´ cessaires, le cours comporte e ´ galement des travaux collectifs tels qu’e ´ tudes de terrain et exercices en classe. Les pre ´ sentateurs viennent du Conseil de l’Industrie pour le de ´ veloppement des Industries alimentaires et apparente ´ es, de l’Universite ´ d’Indone ´ sie et notamment du SEAMEO-TROPMED ou de divers services publics. Parmi les confe ´ renciers invite ´ s figurent e ´ galement des enseignants de l’Universite ´ de Bogor, des membres de l’Association indone ´ siennne des consommateurs et des membres du personnel de l’OMS. Apre ` s avoir e ´ te ´ donne ´ pendant cinq ans avec succe ` s en Indone ´ sie, le cours a e ´ te ´ comple ´ te ´ par un module de «formation des formateurs» afin que l’on puisse le mettre en place et le dispenser dans d’autres pays. On a e ´ galement lance ´ un petit bulletin intitule ´ «Questions de salubrite ´ alimentaire» afin de continuer a ` faire passer les messages essentiels parmi les anciens e ´ le ` ves. n
Syste ` me d’information gestionnaire a ` l’intention des 1 infirmie ` res/sages-femmes Ibukun Ogunbekun Dans les communaute ´ s urbaines a ` faible revenu de l’Etat d’Osun, au Nige ´ ria, les dispensateurs de services de sante ´ de base ont constate ´ une nette diminution du nombre de patients ces dernie ` res anne ´ es. Quatre e ´ tablissements de sante ´ ont e ´ te ´ retenus pour mettre en œuvre la phase pilote d’un projet d’aide a ` la gestion a ` long terme reposant sur l’installation de syste ` mes d’information gestionnaire et de contro ˆ le financier. Les syste ` mes ont pour but d’accroıˆtre l’efficacite ´ , ce qui, en abaissant les frais de fonctionnement, devrait permettre d’augmenter le taux d’utilisation et les recettes. Les re ´ formes de la gestion clinique ont conside ´ rablement ame ´ liore ´ la qualite ´ des informations sur l’utilisation des services et celle des informations financie ` res dont disposaient les dispensateurs et donc, dans une certaine mesure, les de ´ cisions en matie ` re d’affectation des ressources. On a ainsi pu obtenir des donne ´ es fiables sur les cou ˆ ts qui ont pu e ˆ tre utilise ´ es comme point de de ´ part pour e ´ tablir les prix des services. Toutefois, l’adoption d’une me ´ thode syste ´ matique de stockage, de recherche et d’analyse de l’information a ajoute ´ une nouvelle dimension aux ta ˆ ches que le Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 186-189. 1
personnel des e ´ tablissements de sante ´ (et leurs proprie ´ taires) avait pourtant l’impression d’exe ´ cuter de fac ¸ on satisfaisante. Il semble par ailleurs que la baisse du nombre de patients ait freine ´ l’enthousiasme suscite ´ par ces re ´ formes, car aucune ame ´ lioration appre ´ ciable des recettes n’est apparue au cours de l’anne ´ e, et cela en raison principalement de l’aggravation de la crise e ´ conomique dans le pays. Les syste ` mes d’information gestionnaire destine ´s aux dispensateurs de services de sante ´ de base dans les pays en de ´ veloppement doivent e ˆ tre aussi simples que possible et doivent tenir compte du fait que les agents de sante ´ travaillant a ` ce niveau n’aiment pas beaucoup les chiffres et ne sont gue ` re enthousiasme ´ s par les ta ˆ ches non cliniques. Les syste ` mes impliquant un minimum de sorties d’argent supple ´ mentaires ont davantage de chances d’e ˆ tre adopte ´ s durablement, compte tenu des faibles marges de be ´ ne ´ fices de beaucoup de prestataires. Les syste ` mes recommande ´ s devraient e ˆ tre mis en place progressivement en privile ´ giant dans un premier temps le renforcement de l’aptitude des agents de sante ´a ` re ´ unir les informations avec pre ´ cision et a ` les assembler sous une forme simple. L’analyse plus perfectionne ´ e des donne ´ es et son application a ` la prise de de ´ cision exigeront sans doute beaucoup de temps et d’efforts. n
Exemple de strate ´ gie pour re ´ duire la mortalite ´ maternelle1 Abu Bakar Suleiman, Alex Mathews, Ravindran Jegasothy, Roslinah Ali et Nadeswary Kandiah La Malaisie a reconnu que les chiffres des de ´ ce `s maternels devaient e ˆ tre plus pre ´ cis. C’est ainsi qu’un syste ` me d’enque ˆ tes confidentielles sur les de ´ ce `s maternels, inspire ´ de celui utilise ´ en Angleterre et au Pays de Galles, a commence ´a `e ˆ tre applique ´ en 1991. L’e ´ le ´ ment de ´ terminant a e ´ te ´ la nomination dans tous les ho ˆ pitaux publics d’un coordonnateur attitre ´ charge ´ de consigner les de ´ ce ` s maternels se produisant en milieu hospitalier. Un coordonnateur a aussi e ´ te ´ nomme ´ dans tous les districts de sante ´ pour re ´ pertorier les de ´ ce `s survenant au domicile ainsi que dans les ho ˆ pitaux prive ´ s. Ces derniers n’e ´ taient pas oblige ´ s de participer au processus d’enque ˆ tes, mais pratiquement tous ont collabore ´ dans une mesure plus ou moins grande. Une enque ˆ te multiniveaux a e ´ te ´ conduite a ` l’e ´ chelle du district et de l’Etat afin de de ´ terminer les carences dans les soins et recommander des mesures correctives. Le rapport, dans lequel les noms des personnes et des lieux avaient e ´ te ´ efface ´ s, a e ´ te ´ ensuite soumis au Comite ´ technique national qui a rassemble ´ l’ensemble des conclusions dans quatre rapports annuels couvrant la pe ´ riode 1991-1994. 209
Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (2) : 190-193. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s Entre 1991 et 1994, 1066 de ´ ce ` s maternels ont e ´ te ´ notifie ´ s, dont 808 directement lie ´s a ` la maternite ´, 121 indirectement, les autres de ´ ce `s e ´ tant survenus de manie ` re fortuite. Le taux de mortalite ´ maternelle pour 1990 e ´ tait seulement de 20 pour 100 000 naissances vivantes. Les anne ´ es suivantes, ce chiffre est passe ´ respectivement a ` 44, 48, 46 et 39 pour 100 000 naissances vivantes. Cette hausse paradoxale des taux a e ´ te ´ attribue ´e a ` une collecte des donne ´ es plus rigoureuse. Les principales causes des de ´ ce ` s maternels e ´ taient l’he ´ morragie du post-partum, l’hypertension gravidique, l’embolie pulmonaire obste ´ tricale et toute autre affection connexe repre ´ sentant respectivement 24%, 16%, 13% et 7% des de ´ ce ` s. Entre 1991 et 1993, des soins non conformes aux normes ont e ´ te ´ constate ´ s dans 52% des 721 cas e ´ tudie ´ s pendant cette pe ´ riode. A partir de 1994, l’expression «facteurs corrigeables» a remplace ´ ce que l’on appelait auparavant «soins non conformes aux normes» et les expressions «facteurs corrigeables lie ´ s au malade» et «facteurs imputables au personnel et au service de sante ´ » ont e ´ te ´ introduits. Les enque ˆ tes ont fait clairement ressortir la ne ´ cessite ´ de poursuivre la formation du personnel des secteurs public et prive ´ pour ame ´ liorer les compe ´ tences cliniques et la prise en charge des cas difficiles. Pour pouvoir obtenir des informations comple ` tes, on s’est assure ´ qu’aucune sanction ne serait prise. Depuis 1995, le certificat de de ´ ce ` s doit pre ´ ciser si la femme e ´ tait enceinte ou non. Le Comite ´ technique national s’est attache ´ a ` la formation du soignant. Les rapports ont e ´ te ´ largement diffuse ´ s et des articles et observations publie ´ s. Un grand nombre de nouveaux protocoles et proce ´ dures ont e ´ te ´ e ´ labore ´ s, puis arre ˆ te ´ s. Des modules de formation ont aussi e ´ te ´ distribue ´ s. L’enque ˆ te a montre ´ qu’une analyse comple ` te et confidentielle e ´ tait possible et que des mesures correctives pouvaient e ˆ tre prises. Des comite ´s d’assurance de la qualite ´ ont e ´ te ´ associe ´s a ` la mise en œuvre des recommandations, et un me ´ canisme de ve ´ rification des comptes a e ´ te ´e ´ tabli. n
Recherche et typage des ente ´ rovirus : contro ˆ le externe de qualite ´1 A. M. van Loon, G. C. Cleator et A. Ras (Action concerte ´ e de l’Union europe ´ enne sur les me ´ ningites et les ence ´ phalites virales) Les auteurs rendent compte de l’e ´ tude d’une se ´ rie d’e ´ chantillons pour contro ˆ le de bonne exe ´ cution de l’isolement, du se ´ rotypage ou de l’identification d’ente ´rovirus par amplification ge ´ nique (PCR), confie ´e a ` 12 laboratoires de 9 pays europe ´ ens. Onze d’entre eux ont communique ´ les re ´ sultats de l’isolement et du se ´ rotypage des ente ´ rovirus. Quatre ont en outre rendu compte des re ´ sultats de la recherche du virus par amplification ge ´ nique au moyen de la PCR. En ce qui concerne l’isolement du virus, les re ´ sultats ont e ´ te ´ corrects pour 105 e ´ chantillons sur 110 (95,5%; quatre faux ne ´ gatifs et un faux positif). Dans le cas de la PCR, les re ´ sultats ont e ´ te ´ corrects pour 39 e ´ chantillons sur 40 (97,5%; un faux ne ´ gatif). C’est avec des cellules primaires et tertiaires de rein de singe que le taux d’isolement a e ´ te ´ le meilleur (87,5%); sur ligne ´ es de rein de singe, fibroblastes diploı¨des humains ou cellules he ´ te ´ roploı¨des humaines, le taux se situait entre 64 et 71,4%. Les re ´ sultats du se ´ rotypage n’ont pas e ´ te ´ aussi satisfaisants puisque seulement 63 des 106 virus isole ´ s (59,4%) ont e ´ te ´ type ´s correctement. C’est avec les e ´ chantillons contenant des me ´ langes d’ente ´ rovirus et avec l’ente ´ rovirus 71 et l’e ´ chovirus 4 que l’on a eu le plus de difficulte ´ s, les re ´ sultats e ´ tant corrects dans respectivement 9%, 50% et 55% des cas. Ces re ´ sultats montrent qu’il est ne ´ cessaire d’ame ´ liorer le typage des ente ´ rovirus, notamment dans l’optique de l’initiative pour l’e ´ radication de la poliomye ´ lite. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 217-223.
Les me ` res et la vaccination : connaissances, attitudes et comportements en Italie1 I. F. Angelillo, G. Ricciardi, P. Rossi, P. Pantisano, E. Langiano et M. Pavia On a e ´ value ´ les connaissances, attitudes et comportements des me ` res a ` l’e ´ gard de la vaccination de 841 nourrissons confie ´s a ` des cre ` ches publiques a ` Cassino et Crotone, en Italie. Dans l’ensemble, 57,8% des me ` res connaissaient les quatre vaccinations obligatoires pour les nourrissons (poliomye ´ lite, te ´ tanos, diphte ´ rie, he ´ patite B). Une analyse de re ´ gression multiple a montre ´ que cette connaissance e ´ tait nettement meilleure chez les 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 224-229.
me ` res ayant un niveau d’instruction plus e ´ leve ´ et chez celles qui e ´ taient plus a ˆ ge ´ es a ` la naissance de leur enfant. Les me ` res interroge ´ es se sont montre ´ es tre ` s sensibles a ` l’utilite ´ de la vaccination pour la pre ´ vention des maladies infectieuses. La quasi-totalite ´ des enfants (94,4%) avaient rec ¸ u les trois doses des vaccins diphte ´ riete ´ tanos (DT), antipoliomye ´ litique oral (VPO) et antihe ´ patite B. La proportion d’enfants vaccine ´ s ayant rec ¸u les trois doses des vaccins VPO, DT ou diphte ´ rie-te ´ tanoscoqueluche (DTC) et anti-he ´ patite B moins d’un mois apre ` s avoir atteint l’a ˆ ge requis se situait entre 56,6% Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s pour la troisie ` me dose de vaccin anti-he ´ patite B et 95,7% pour la premie ` re dose de VPO. Les re ´ sultats de l’analyse de re ´ gression consacre ´ e aux re ´ ponses des me ` res qui avaient respecte ´ le calendrier de toutes les vaccinations obligatoires ont montre ´ que le rang de naissance avait une valeur pre ´ dictive significative pour le respect des vaccinations, les enfants ayant au moins un(e) aıˆne ´ (e) ayant sensiblement moins de chances d’e ˆ tre vaccine ´s a ` l’a ˆ ge requis. Quant aux vaccinations facultatives, les taux de couverture n’e ´ taient respectivement que de 22,5% pour la rougeole-oreillons-rube ´ ole et de 31% pour les trois doses de vaccin anticoquelucheux. Des programmes d’e ´ ducation en faveur de la vaccination des enfants, de l’acce ` s aux prestations et de leur suivi devraient e ˆ tre organise ´s a ` l’intention de la population tout entie ` re. n
De ´ terminants physiopathologiques de l’athe ´ roscle ´ rose chez les jeunes 1 (Etude PBDAY), 1986-1996 N. H. Sternby, J. E. Fernandez-Britto et P. Nordet Cet article rend brie ` vement compte de l’e ´ tude collective multinationale conduite sur 10 ans par l’OMS et la Socie ´ te ´ et Fe ´ de ´ ration internationale de Cardiologie sur les de ´ terminants physiopathologiques de l’athe ´ roscle ´rose chez les jeunes. Il donne des indications de ´ taille ´ es sur le plan de l’e ´ tude, ses re ´ sultats, et les conclusions et recommandations qui ont e ´ te ´ formule ´ es a ` Budapest (Hongrie) en octobre 1996 lors d’une consultation des chefs des centres de re ´ fe ´ rence ayant participe ´a ` l’e ´ tude. Cette e ´ tude a fourni des donne ´ es uniques sur les de ´ terminants de l’athe ´ roscle ´ rose et les modifications de la structure des arte ` res, en particulier a ` leurs premiers stades, et sur leur progression, depuis le plus jeune a ˆ ge, au sein de populations caracte ´ rise ´ es par des modes de vie tre ` s diffe ´ rents. L’e ´ tude pilote a porte ´ sur des sujets des deux sexes a ˆ ge ´ s de 5 a ` 34 ans dans 18 centres de 15 pays cependant que l’e ´ tude principale a couvert 11 centres de 11 pays, soit des pays de ´ veloppe ´ s et en de ´ veloppement 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 250-257.
appartenant aux cinq Re ´ gions de l’OMS et caracte ´ rise ´s par des sche ´ mas e ´ conomiques, socioculturels et nutritionnels tre ` s divers. On a recueilli des donne ´ es e ´ pide ´ miologiques de base, des informations sur les cas et les re ´ sultats d’e ´ tudes spe ´ ciales sur les arte ` res faites a ` l’aide de diverses me ´ thodes anatomome ´ triques et de techniques spe ´ cialise ´ es. Les le ´ sions athe ´ roscle ´ rotiques apparaissent au de ´ but de la vie inde ´ pendamment de la race, du sexe ou de l’origine ge ´ ographique. L’e ´ paississement des fibres est plus rapide entre 15 et 25 ans cependant que l’athe ´ rome commence a ` se de ´ velopper lentement entre 10 et 20 ans, progresse re ´ gulie ` rement entre 20 et 30 ans, puis plus rapidement apre ` s 30 ans. L’e ´ paississement des fibres est plus fre ´ quent chez les sujets de sexe fe ´ minin et l’athe ´ rome chez ceux de sexe masculin. La pre ´ valence et l’e ´ tendue des athe ´ romes sont plus grandes dans les pays ou ` la fre ´ quence des facteurs de risque connus est e ´ leve ´ e, de me ˆ me que la mortalite ´ due aux maladies cardiovasculaires, aux cardiopathies coronariennes et aux maladies ce ´ re ´ brovasculaires. n
Consommation de drogues illicites chez des lyce ´ ens de la Jamaı ¨que1 K. Soyibo et M. G. Lee La consommation de drogues et la toxicomanie continuent a ` poser un proble ` me majeur dans la plupart des pays, avec leur corte ` ge de conse ´ quences sociales et e ´ conomiques. La consommation de drogues illicites en milieu scolaire commence souvent au cours de l’adolescence. Les auteurs ont e ´ tudie ´ la fre ´ quence de la consommation re ´ cente de drogues illlicites chez 2417 e ´ le ` ves jamaı¨cains du second degre ´ scolarise ´ s dans 26 e ´ tablissements. Cet e ´ chantillon se composait de 1063 garc ¸ ons et de 1354 filles, dont 1317 de 16 ans et 1100 de 17 ans. Le nombre de jeunes scolarise ´s e ´ tait de 1072 en milieu rural et de 1345 en milieu urbain; pour 1126, les parents e ´ taient des cadres ou des membres des 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 258-262.
professions libe ´ rales et pour 1291, ils appartenaient a ` d’autres cate ´ gories socio-professionnelles. Au cours des 4 semaines pre ´ ce ´ dant l’enque ˆ te, les e ´ le ` ves avaient consomme ´ de la marijuana (10,2%), de la cocaı¨ne (2,2%), de l’he ´ roı¨ne (1,5%) et de l’opium (1,2%). La consommation e ´ tait plus forte chez les jeunes gens que chez les jeunes filles, en milieu urbain qu’en milieu rural et chez les enfants des cadres et professions libe ´ rales que chez les enfants des autres cate ´ gories socioprofessionnelles. Faire reculer la consommation de drogue chez les lyce ´ ens devrait e ˆ tre une priorite ´ . Il s’agit d’un proble ` me multiforme, mais la pre ´ vention par l’e ´ ducation est importante. Empe ˆ cher la premie ` re expe ´ rience, e ´ viter la poursuite de cette pratique a ` l’a ˆ ge adulte et le passage aux drogues dures font partie des mesures pre ´ ventives. n
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s
Enque ˆ te confidentielle sur les de ´ ce ` s par paludisme1 D. N. Du ¨ rrheim, S. Frieremans, P. Kruger, A. Mabuza et J. C. de Bruyn La Re ´ gion du Lowveld, dans la province de Mpumalanga en Afrique du Sud, est soumise a ` des e ´ pide ´ mies saisonnie ` res de paludisme principalement cause ´ es par Plasmodium falciparum. Une e ´ quipe me ´ dicale multidisciplinaire a passe ´ en revue les dossiers cliniques et analyses particulie ` res re ´ alise ´ es pour 42 malades de ´ ce ´ de ´s entre le 1er janvier et le 30 juin 1996 avec un diagnostic de paludisme, dans l’intention de mettre a ` jour les facteurs e ´ vitables, ou les e ´ carts de prise en charge par rapport aux normes de soins minimales admissibles, ayant pu jouer un ro ˆ le dans ces de ´ ce ` s. Des entretiens ont e ´ te ´ organise ´ s avec la famille proche des malades et des rapports confidentiels ont e ´ te ´ fournis par le personnel de sante ´. Des facteurs e ´ vitables sont apparus a ` l’examen dans la plupart des cas. Les insuffisances possibles a ` corriger que l’on a releve ´ es e ´ taient les suivantes : une prophylaxie inapproprie ´ e ou l’absence de prophylaxie antipaludique chez les voyageurs, des malades venus consulter tardivement et des retards au diagnostic, l’absence d’antipaludiques approprie ´ s, des retards de quatre heures et plus dans le de ´ marrage du traitement a ` l’ho ˆ pital, et l’administration incomple ` te du traitement prescrit. La mauvaise surveillance des complications du paludisme e ´ tait monnaie courante. Les recommandations de l’e ´ quipe d’examen ont e ´ te ´ mises en œuvre pour corriger ces insuffisances. Cette technique d’audit s’est re ´ ve ´ le ´ e pre ´ cieuse pour de ´ finir les facteurs e ´ vitables qui jouent un ro ˆ le dans la mortalite ´ par paludisme. Des enque ˆ tes confidentielles sur les de ´ ce ` s survenus dans d’autres programmes de sante ´ publique des pays en de ´ veloppement devraient e ˆ tre employe ´ es pour orienter l’e ´ laboration des strate ´ gies visant a ` pre ´ venir les de ´ ce `s e ´ vitables. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 263-266.
Formation et fonctions de l’infirmie ` re anesthe ´ siste1 Beverly Henry et Maura McAuliffe Aux Etats-Unis d’Ame ´ rique ce sont les infirmie ` res qui assurent l’anesthe ´ sie dans 65% des interventions chirurgicales ou obste ´ triques — et jusqu’a ` 85% en milieu rural. Dans ce pays, la formation des infirmie ` res anesthe ´ sistes existe depuis plus de 100 ans. Selon les spe ´ cialistes de la planification des services de sante ´ , les infirmie ` res anesthe ´ sistes sont parmi les personnels infirmiers les plus demande ´ s dans de nombreux pays. On dispose cependant de bien peu d’information sur leur formation et l’exercice de leur profession. Les enque ˆ tes donnent jusqu’a ` pre ´ sent peu d’indication sur les pays ou ` les infirmie ` res assurent des soins anesthe ´ sistes, sur le ro ˆ le ou les fonctions de ces infirmie ` res ou encore sur la formation qu’elles rec ¸ oivent en vue de la pratique clinique. De 1993 a ` 1996, on a donc proce ´ de ´a ` une enque ˆ te pre ´ paratoire internationale afin de pouvoir disposer a ` l’avenir, pour la planification et la prise de de ´ cision, de donne ´ es fondamentales sur les fonctions du personnel infirmier dans ce domaine. On est parti du principe que l’objectif de la sante ´ pour tous par les soins de sante ´ primaires e ´ tait lie ´a ` une formation et a ` une exe ´ cution des ta ˆ ches d’un bon rapport cou ˆ t/efficacite ´ ; qu’il fallait un nombre suffisant de dispensateurs de soins de sante ´ qualifie ´ s pour garantir l’acce ` s de tous aux soins; que des normes internationales concernant les infirmie ` res anesthe ´ sistes e ´ taient ne ´ cessaires et que ces normes devaient s’inspirer des donne ´ es actuellement disponibles sur la formation et la pratique. 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 267-270.
La premie ` re phase de l’e ´ tude a consiste ´a ` recenser les infirmie ` res anesthe ´ sistes dans les Etats membres de l’OMS. A cet effet, une demande re ´ dige ´ e en quatre langues a e ´ te ´ adresse ´ e aux ministres de la sante ´ et aux organisations professionnelles d’infirmie ` res de 191 pays. Les re ´ ponses provenant de 107 pays situe ´ s dans les six Re ´ gions de l’OMS font ressortir que l’anesthe ´ sie est assure ´ e par le personnel infirmier. Ont e ´ te ´ aussi communique ´ es avec ces re ´ ponses les coordonne ´ es des personnes qui, dans leur propre pays et a ` l’e ´ tranger, sont conside ´ re ´ es comme les mieux informe ´ es sur la pratique de l’anesthe ´ sie par le personnel infirmier, ce qui a donne ´ 624 noms pour 112 pays, une information qui a e ´ te ´ retenue comme e ´ chantillon de commodite ´ pour la deuxie ` me phase de l’e ´ tude. Au total, 293 personnes (soit un taux de re ´ ponse de 40%) provenant de 96 pays — range ´ s en quatre cate ´ gories selon leur niveau de de ´ veloppement — situe ´ s dans les six Re ´ gions de l’OMS ont re ´ pondu au questionnaire d’enque ˆ te qui avait e ´ te ´ re ´ dige ´ en allemand, en anglais, en espagnol et en franc ¸ ais. En tout, 123 rubriques avec glossaire terminologique ont e ´ te ´ utilise ´ es pour recueillir des donne ´ es sur la pratique, la formation et la re ´ glementation. Il est ressorti que 21% des personnels de cette cate ´ gorie exerc ¸aient dans une localite ´ rurale ou ` ils assuraient les trois quarts des anesthe ´ sies. Selon plus des quatre cinquie ` mes des re ´ ponses (83%), les anesthe ´ sies pour ce ´ sarienne e ´ taient pratique ´ es par des infirmie ` res et la moitie ´ des re ´ ponses indiquait que ces anesthe ´ sies se faisaient sans la supervision d’un me ´ decin anesthe ´ siste. On a examine ´ l’accomplissement des principales phases de l’acte anesthe ´ sique, y compris la mesure dans laquelle Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s elles e ´ taient assure ´ es par des infirmie ` res, avec ou sans l’aide d’un me ´ decin : pre ´ me ´ dication (42%); induction d’une anesthe ´ sie ge ´ ne ´ rale (78%); intubation endotrache ´ ale (75%); rachi-anesthe ´ sie (44%); surveillance de l’anesthe ´ sie per-ope ´ ratoire (78%); extubation (77%); et prise en charge postope ´ ratoire imme ´ diate (54%). Les trois quarts des re ´ ponses indiquaient qu’il existait des programmes de formation des infirmie ` res anesthe ´ sistes dans le pays concerne ´ ; 92% de ces re ´ ponses pre ´ cisaient qu’une formation spe ´ cialise ´e e ´ tait indispensable pour la pratique; 81% du personnel infirmier avaient une formation avance ´ e en anatomie et en physiologie; 87% une formation avance ´ e en pharmacologie; 65% une connaissance des aspects chimiques et physiques de l’anesthe ´ sie; et 91% une connaissance des principes de base de la pratique de l’anesthe ´ sie dans le cadre des soins infirmiers. Or la moitie ´ seulement des re ´ ponses indiquait que des programmes de formation permanente pouvaient e ˆ tre suivis. Les infirmie ` res anesthe ´ sistes font partie inte ´ grante des soins de sante ´ primaires et sont une solution moins one ´ reuse que les me ´ decins. Les pouvoirs publics jugeront les re ´ sultats de cette e ´ tude dignes d’inte ´ re ˆ t au stade de la planification et de la de ´ finition des orientations pour la re ´ partition des personnels. Les enseignants pourront tirer parti de la section de l’e ´ tude concernant la teneur des programmes de formation. En tout e ´ tat de cause, il ressort que les infirmie ` res anesthe ´ sistes ont leur place dans l’instauration de la sante ´ pour tous et qu’elles continueront d’y jouer un ro ˆ le important. n
De ´ fense de l’allaitement maternel en Papouasie-Nouvelle-Guine ´ e1 Hanny Friesen, John Vince, Peniel Boas et Robert Danaya En Papouasie-Nouvelle-Guine ´ e, les politiques d’alimentation des nourrissons pre ´ conisent l’allaitement maternel exclusif pendant 4 a ` 6 mois. Dans les maternite ´ s et les services de pe ´ diatrie, on de ´ courage vivement l’utilisation du biberon conforme ´ ment a ` l’initiative des ho ˆ pitaux «amis des be ´ be ´ s». En 1977, la loi sur le contro ˆ le des articles pour l’alimentation des enfants, qui stipulait que les biberons ne pouvaient e ˆ tre obtenus chez les pharmaciens agre ´e ´ s que sur pre ´ sentation d’une prescription re ´ dige ´ e par un agent de sante ´ agre ´e ´, a e ´ te ´ accepte ´ e. En 1994, la Socie ´ te ´ de Pe ´ diatrie de PapouasieNouvelle-Guine ´ e s’est inquie ´ te ´ e de ce qui semblait e ˆ tre une progression de l’allaitement artificiel et une diminution de l’allaitement maternel exclusif. Il en est re ´ sulte ´ une enque ˆ te mene ´ e dans 7 ho ˆ pitaux de base et de province, au moyen d’un questionnaire standardise ´, visant a ` obtenir des donne ´ es d’ordre socio-e ´ conomique et des informations sur les pratiques utilise ´ es pour l’alimentation des nourrissons. On a interroge ´ 1822 me ` res ou personnes s’occupant d’enfants de moins de deux ans, choisies au hasard. Mille cent trente-trois enfants recevaient des substituts du lait maternel ou d’autres liquides; 32% des me ` res utilisaient un biberon ou une tasse pour be ´ be ´ , alors que 66% des enfants e ´ taient nourris a ` la cuille ` re. Les principales raisons invoque ´ es pour justifier l’utilisation du biberon ou d’une tasse pour be ´ be ´e ´ taient le fait que la me ` re travaillait, que le be ´ be ´ avait e ´ te ´ adopte ´ , que la me ` re n’avait pas assez de lait, ou que c’e ´ tait plus commode. On a su comment la me ` re s’e ´ tait procure ´ les biberons pour 325 des 364 enfants ainsi nourris. Un peu plus du tiers d’entre elles avaient obtenu un biberon en pharmacie sur pre ´ sentation d’une ordonnance d’un praticien prive ´ . Un peu plus de la moitie ´ d’entre elles avaient achete ´ un Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 271-274. 1
biberon ou une tasse pour be ´ be ´ dans un magasin ou une pharmacie sans ordonnance et les autres les avaient rec ¸ us d’une parente ou d’une amie. Parmi les me ` res qui avaient un travail re ´ mune ´ re ´ , pre ` s des deux tiers avaient achete ´ un biberon sur ordonnance alors que seules 10% de celles qui utilisaient un biberon pour plus de commodite ´ avaient pu en obtenir une. Sur les 500 me ` res n’ayant rec ¸ u aucune instruction, 13% utilisaient un biberon ou une tasse pour be ´ be ´ ; sur les 706 qui avaient be ´ ne ´ ficie ´ d’une instruction primaire, 15% en utilisaient. Enfin, sur les 344 me ` res ayant e ´ te ´ jusqu’a ` la fin du secondaire, sur les 24 ayant be ´ ne ´ ficie ´ d’une formation professionnelle et sur les 210 ayant poursuivi des e ´ tudes apre ` s le baccalaure ´ at, ces chiffres e ´ taient respectivement de 28%, 33% et 42%. S’il est vrai qu’on a observe ´ une fre ´ quence relativement e ´ leve ´e de l’alimentation des be ´ be ´ s au biberon chez les femmes ayant fait des e ´ tudes supe ´ rieures et chez celles qui occupaient un emploi re ´ mune ´ re ´ , elles e ´ taient peu nombreuses en nombre absolu et les biberons e ´ taient principalement utilise ´ s par les femmes sans emploi n’ayant rec ¸ u qu’une instruction primaire ou pas d’instruction du tout. Les re ´ sultats de l’enque ˆ te indiquent que, malgre ´ la loi, les be ´ be ´ s sont beaucoup plus souvent nourris au biberon qu’on ne pouvait s’y attendre. Il ne suffit donc pas simplement d’avoir une loi, encore faut-il l’appliquer. Les habitudes d’alimentation des nourrissons des me ` res qui occupent des emplois re ´ mune ´ re ´ s et de celles qui ont fait des e ´ tudes supe ´ rieures me ´ ritent une attention particulie ` re, car ces femmes sont celles qui vont avoir de l’influence au sein de leur famille et de leur communaute ´ . Il faut s’efforcer de s’adjoindre l’aide des praticiens prive ´ s pour promouvoir l’allaitement au sein et de ´ conseiller l’allaitement artificiel, puisque c’est a ` eux que ces femmes font de plus en plus souvent appel et non aux pe ´ diatres du secteur public. n
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Re ´ sume ´s
Les soins de sante ´ mentale au Cambodge1 Daya J. Somasundaram et Willem A. C. M. van de Put Au Cambodge, l’Organisation psychosociale transculturelle (OPT) a charge ´ une e ´ quipe de conseillers cambodgiens en sante ´ communautaire de visiter 45 villages isole ´ s. Dans 42 de ces villages, une majorite ´ d’habitants a juge ´ qu’il e ´ tait prioritaire, pour la vie e ´ conomique et sociale, de trouver des solutions aux proble ` mes psychosociaux. Dans la province de Battambang, des agents de sante ´ communautaires ont rec ¸ u une formation leur permettant de faire face a ` la plus grande partie des proble ` mes courants de sante ´ mentale observe ´s dans ces villages, et un syste ` me d’orientation-recours a e ´ te ´ mis en place pour les cas plus graves. Cette formation, sur la base d’un manuel national et de textes de l’OMS sur les soins de sante ´ mentale au niveau de la communaute ´, a e ´ te ´ dispense ´e a ` plus de 500 agents de sante ´ , parmi lesquels des volontaires de village, des personnels d’ho ˆ pitaux et de centres de sante ´ , des agents des pouvoirs publics, des agents du de ´ veloppement, des religieuses, des enseignants et des accoucheuses traditionnelles. Les traitements non psychiatriques e ´ taient privile ´ gie ´ s, y compris la cre ´ ation de groupes d’auto-assistance ainsi que la me ´ ditation et les techniques bouddhistes de relaxation. Pour les cas plus graves oriente ´ s vers les dispensaires de sante ´ mentale, l’OPT a fourni une gamme de me ´ dicaments psychotropes. Les organisations non gouvernementales qui assurent, par exemple, des services de formation professionnelle et des activite ´ s ge ´ ne ´ ratrices de revenus occupent une place importante dans le syste ` me d’orientation-recours. La prise en charge des proble ` mes de sante ´ mentale est conside ´ re ´ e comme essentielle a ` la reconstruction nationale. D’autres proble ` mes majeurs de sante ´, notamment le SIDA, les traumatismes cause ´ s par les mines antipersonnel et la tuberculose ont des effets psychosociaux et comportementaux tels qu’une approche pleinement inte ´ gre ´ e de la sante ´ et du de ´ veloppement paraıˆt e ´ minemment souhaitable. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 275-277.
Deux cultures, deux niveaux d’exposition au risque de SIDA1 Marco Shuguang Wang, Melissa Yun Gao et Jianwei Zhao Le re ´ gime de l’emploi et les contextes sociaux ou sousculturels qui de ´ terminent dans une large mesure la dimension sociale de la sexualite ´ ont une influence capitale sur la se ´ curite ´ ou non des pratiques sexuelles et sur les strate ´ gies de pre ´ vention des MST et du SIDA chez les jeunes Chinois en Chine. Une e ´ tude sur le terrain des pratiques sexuelles comportant un risque de MST/SIDA dans le re ´ gime de l’emploi a ` deux volets applique ´ en Chine a e ´ te ´ effectue ´ e parmi les travailleurs inde ´ pendants (officiellement de ´ nomme ´ s «getihu») et la population employe ´ e dans les entreprises d’Etat du Sichuan (Chine). Quatre grands crite ` res sociaux ou psychologiques de dissuasion des pratiques sexuelles a ` risque ont e ´ te ´ retenus : de ´ mographie sociale et ge ´ ographique, connaissances/information, contextes sociaux, et inclination psychologique au risque. Les re ´ sultats de l’e ´ tude font apparaıˆtre que le changement des structures sociales et du re ´ gime de l’emploi en Chine ont une incidence sur le comportement social et les pratiques socio-sexuelles des jeunes Chinois. Il ressort des conclusions de cette e ´ tude que le contexte de vie joue un ro ˆ le pre ´ dominant dans les relations entre les caracte ´ ristiques de ´ mographiques, l’information, l’inclination psychologique au risque et l’adoption de pratiques sexuelles prudentes/a ` risque. Les travailleurs inde ´ pendants sont plus enclins que ceux des entreprises d’Etat a ` adopter un comportement sexuel qui les expose a ` un risque e ´ leve ´ de MST/SIDA du fait que leur attitude est largement de ´ termine ´ e par leur appartenance a ` un certain groupe social ou sous-culturel. Il n’e ´ tait pas possible d’e ´ tablir un lien direct entre les facteurs de ´ mographiques, l’information et l’inclination psychologique au risque d’une part, et les comportements sexuels prudents/a ` risque de l’autre, si l’on ne pouvait replacer l’ensemble de ces facteurs dans un contexte social bien pre ´ cis. Le risque potentiel gagne rapidement du terrain dans des populations plus e ´ tendues du fait que de plus en plus d’employe ´ s d’entreprises d’Etat se trouvent associe ´ s au contexte non seulement socio-e ´ conomique, mais aussi socio-sexuel des travailleurs inde ´ pendants et confronte ´s a ` des pratiques sexuelles non conventionnelles a ` mesure que la socie ´ te ´ chinoise se restructure et que le re ´ gime de l’emploi e ´ volue. La vulne ´ rabilite ´ collective aux MST/SIDA que les pratiques sexuelles actuelles ont engendre ´ e chez les jeunes travailleurs inde ´ pendants marque une nouvelle frontie ` re pour la pre ´ vention des MST/SIDA dans la Chine d’aujourd’hui et laisse entrevoir toute l’importance de mener une action collective en appliquant des strate ´ gies de pre ´ vention des MST/SIDA a ` l’inte ´ rieur me ˆ me des contextes sociaux ou sous-culturels des jeunes travailleurs. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 278-280.
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Re ´ sume ´s
Facteurs de risque des dysplasies du col dans l’Etat du Kerala (Inde)1 Cherian Varghese, N. S. Amma, K. Chitrathara, Namrata Dhakad, Preetha Rani, Letha Malathy et M. K. Nair On s’est aperc ¸u que le comportement sexuel et certains facteurs ge ´ ne ´ siques constituaient des facteurs de risque du cancer du col ute ´ rin. Des e ´ tudes e ´ pide ´ miologiques et biologiques ont re ´ ve ´ le ´ que le papillomavirus humain e ´ tait l’agent e ´ tiologique le plus important de la carcinogene ` se cervicale. Par ailleurs, on estime que d’autres germes infectieux pre ´ sents dans les voies ge ´ nitales ont un effet de potentialisation sur le processus cance ´ roge ` ne. Dans cette e ´ tude, 70% des femmes ont pre ´ sente ´ des frottis inflammatoires lors de leur premier examen du col. Cinq pour cent d’entre elles avaient une infection a ` Trichomonas vaginalis. Un certain nombre de facteurs de risque e ´ taient lie ´s a ` l’ignorance, a ` un niveau socio1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 281-283.
e ´ conomique de ´ favorise ´ et a ` certains comportements sexuels. La plupart des femmes des milieux de ´ favorise ´s ne disposent pas d’une salle de bains et il leur est impossible d’avoir une hygie ` ne sexuelle. Quatre-vingt douze pour cent des femmes ayant participe ´ a ` l’e ´ tude n’utilisaient pas de serviettes hygie ´ niques et pre ´ sentaient un risque exce ´ dentaire de dysplasie cervicale non significatif. Les serviettes hygie ´ niques sont vendues a ` des prix prohibitifs pour les femmes des couches socioe ´ conomiques de ´ favorise ´ es. Seule une ame ´ lioration ge ´ ne ´ rale des conditions de vie des femmes dans les pays en de ´ veloppement permettra de lutter contre les principales maladies dont elles souffrent. Les syste ` mes de fournitures de soins de sante ´ ne peuvent fonctionner que si les femmes disposent de l’autonomie ne ´ cessaire pour pouvoir utiliser les installations qui leur sont offertes. n
Les me ´ dicaments essentiels dans le nouvel environnement e ´ conomique 1 international Germa ´ n Vela ´ squez et Pascale Boulet On utilise le terme de mondialisation pour de ´ crire les tendances e ´ conomiques mondiales et pour pre ´ coniser certaines politiques et mesures. La mondialisation, ce sont les tendances e ´ conomiques observe ´ es dans le monde d’aujourd’hui (accords de l’OMC, marche ´s communs infrare ´ gionaux) et une strate ´ gie de de ´ veloppement fonde ´ e sur la libe ´ ralisation des marche ´ s et sur l’hypothe ` se selon laquelle la libre circulation des produits, des capitaux et de l’information cre ´ e les conditions les plus favorables au de ´ veloppement e ´ conomique. Les ne ´ gociations du cycle d’Uruguay sur les e ´ changes multilate ´ raux ont abouti a ` la cre ´ ation d’une nouvelle organisation internationale, l’Organisation mondiale du Commerce (OMC), qui est entre ´ e en activite ´ en janvier 1995. Elle supervise les accords sur le commerce mondial ne ´ gocie ´ s et approuve ´ s pendant le cycle d’Uruguay. Il s’agit essentiellement de contrats aux termes desquels tous les Etats Membres sont tenus de veiller a ` ce que leur politique commerciale ne sorte pas du cadre convenu. L’un de ces accords, l’Accord sur les aspects des droits de proprie ´ te ´ intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC), associe pour la premie ` re fois proprie ´ te ´ intellectuelle et commerce. Cet Accord est le plus complet jamais conclu dans le domaine de la proprie ´ te ´ intellectuelle. Il fixe des normes universelles minimales pour presque tous les droits de proprie ´ te ´ intellectuelle (droits d’auteur et de reproduction, brevets, marques de fabrique, etc.) et pre ´ voit notamment la protection des produits pharmaceutiques par des brevets, ce qui peut avoir d’importantes re ´ percussions 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (3) : 288-292.
sur l’acce ` s aux me ´ dicaments dans les pays en de ´ veloppement. Dans le secteur pharmaceutique, aux termes de l’Accord sur les ADPIC, tous les Etats Membres de l’OMC doivent accorder la protection par un brevet, pour une pe ´ riode minimum de 20 ans, a ` toute invention de produit ou de proce ´ de ´ pharmaceutique, a ` condition qu’elle soit nouvelle, utile et qu’elle implique une activite ´ inventive. Jusqu’a ` pre ´ sent, on estimait que chaque pays avait le droit de le ´ gife ´ rer en la matie ` re. Avant le cycle d’Uruguay, beaucoup de pays en de ´ veloppement n’accordaient pas la protection par un brevet pour les produits pharmaceutiques afin de permettre la fabrication a ` moindre cou ˆ t de copies et de me ´ dicaments ge ´ ne ´ riques. L’absence de brevets pour les produits pharmaceutiques a permis a ` certains pays en de ´ veloppement de se doter d’une industrie pharmaceutique reposant sur la fabrication d’imitations moins che ` res. Le nouveau contexte e ´ conomique et social international devrait avoir une incidence majeure sur l’e ´ quite ´ d’acce ` s des populations a ` la sante ´ et aux me ´ dicaments, en particulier dans les pays en de ´ veloppement. Les nouvelles re ` gles concernant la proprie ´ te ´ intellectuelle pourraient rendre ces pays plus de ´ pendants. Quand ils appliquent les dispositions de l’Accord ADPIC au niveau national, les pays en de ´ veloppement doivent savoir qu’il existe des solutions pour garantir l’acce ` s aux me ´ dicaments essentiels aux populations les plus de ´ munies, car certaines dispositions de l’Accord sont destine ´ es a ` prote ´ ger les objectifs de sante ´ publique. Chaque pays doit donc inte ´ grer sa strate ´ gie face a ` la mondialisation de la production et de la distribution des me ´ dicaments dans sa politique pharmaceutique nationale, un des e ´ le ´ ments de la politique de sante ´ nationale. n 215
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Re ´ sume ´s
Cou ˆ t de la lutte antipaludique a ` Sri Lanka1 F. Konradsen, P. Steele, D. Perera, W. van der Hoek, P. H. Amerasinghe et F. P. Amerasinghe Cette e ´ tude donne une estimation du cou ˆ t de diverses mesures de lutte antipaludique mises en œuvre dans une zone situe ´ e dans le centre-nord de Sri Lanka, ou ` la maladie est ende ´ mique. Nous avons suppose ´ que chaque mesure avait la me ˆ me efficacite ´ . Nous avons estime ´a ` 48 roupies sri lankaises (ReSL) — soit US $0,87 — par personne et par an le cou ˆ t de l’impre ´ gnation des moustiquaires achete ´ es a ` titre prive ´ , soit moins de la moitie ´ du cou ˆ t du traitement d’un logement par un insecticide a ` effet re ´ manent. La destruction des larves de vecteurs par e ´ pandage de larvicides, mais surtout par inondation des gıˆtes larvaires en proce ´ dant a ` des la ˆ chers d’eau saisonniers depuis les retenues situe ´ es en amont, s’est re ´ ve ´ le ´ e plus e ´ conomique que les autres mesures de pre ´ vention (respectivement ReSL 27 ou US $0,49 et ReSL 13 ou US $0,24 par personne prote ´ ge ´ e). Si l’on tient 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4) : 301-309.
compte des de ´ penses de fonctionnement et de l’investissement que repre ´ sente le traitement des malades, on constate que pour les pouvoirs publics, c’est un ho ˆ pital central desservant une zone relativement e ´ tendue qui est le plus e ´ conomique (ReSL 71 ou US $1,29 par malade traite ´ ). Les dispensaires mobiles (ReSL 153 ou US $2,78 par malade traite ´ ) et les centres antipaludiques de village (ReSL 112 ou US $2,04 par malade traite ´ ) repre ´ sentent les options les plus cou ˆ teuses pour les pouvoirs publics, mais pour les me ´ nages, leurs services sont beaucoup moins chers que ceux des ho ˆ pitaux traditionnels. Ces re ´ sultats peuvent aider les pouvoirs publics a ` choisir la combinaison la plus approprie ´ e de mesures pre ´ ventives et curatives pour combattre le paludisme. Il reste que l’option la plus e ´ conomique pour le secteur public n’est pas force ´ ment la moins cou ˆ teuse pour les me ´ nages, et d’autres travaux seront ne ´ cessaires pour e ´ valuer l’efficacite ´ des diverses mesures de pre ´ vention. n
Etude hospitalie ` re du paludisme grave et de la mortalite ´ associe ´ e au 1 Myanmar M. N. Ejov, T. Tun, S. Aung, S. Lwin et K. Sein Le paludisme demeure une cause majeure de de ´ ce ` s et de morbidite ´ grave au Myanmar. L’objet de la pre ´ sente e ´ tude e ´ tait de recenser les facteurs susceptibles de contribuer a ` ces de ´ ce ` s dans les ho ˆ pitaux des petites localite ´ s signalant un nombre important de de ´ ce ` s dus au paludisme au Myanmar. Les re ´ sultats montrent que tous les de ´ ce ` s releve ´s dans la zone e ´ tudie ´e e ´ taient associe ´s a ` une perte de conscience (coma plus ou moins profond) avec ou sans autres complications du paludisme grave. Le paludisme ce ´ re ´ bral e ´ tait l’une des principales causes de de ´ ce ` s chez les malades atteints de paludisme grave a ` falciparum. La plupart des de ´ ce ` s survenaient dans les 24 heures suivant l’admission a ` l’ho ˆ pital. Les malades adultes e ´ taient 2,8 fois plus susceptibles de mourir du paludisme que les enfants atteints de paludisme grave et, dans 52,1% des cas, la mortalite ´ palude ´ enne dans la population adulte e ´ tait probablement associe ´e a ` des facteurs sans influence sur 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4) : 310-314.
les enfants. Ces facteurs pouvaient inclure un voyage effectue ´ dans une zone impalude ´ e (exposition ante ´rieure) ainsi que la dure ´ e moyenne (fait de tarder a ` solliciter des soins) et les manifestations du paludisme (gravite ´ de la maladie) avant l’admission a ` l’ho ˆ pital. Les femmes adultes atteintes de paludisme grave risquaient plus d’en mourir que les hommes adultes. Le fait de tarder a ` solliciter des soins, plus qu’une exposition ante ´ rieure, e ´ tait un important facteur de mortalite ´ chez les femmes adultes. Etant donne ´ la rarete ´ relative des de ´ ce ` s parmi les cas graves, des donne ´ es plus nombreuses seront ne ´ cessaires pour mieux appre ´ cier le ro ˆ le des facteurs de risque soupc ¸ onne ´ s. En conside ´ rant le fait de tarder a ` solliciter des soins et une exposition ante ´ rieure au paludisme comme des facteurs sociocomportementaux ayant contribue ´ aux de ´ ce ` s, nous pensons que la mortalite ´ palude ´ enne au Myanmar pourrait e ˆ tre re ´ duite gra ˆ ce a ` une e ´ ducation sanitaire approprie ´ e et l’ame ´ lioration des services diagnostiques et curatifs pe ´ riphe ´ riques pour la prise en charge du paludisme grave et complique ´ , me ˆ me avant l’adoption de me ´ thodes de lutte antivectorielle n
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Re ´ sume ´s
Diverses modalite ´ s de lutte contre les vecteurs de la maladie de Chagas dans des zones d’ende ´ mie au Paraguay1 A. Rojas de Arias, E. A. Ferro, M. E. Ferreira et L. C. Simancas Lors d’une e ´ tude mene ´ e sur le terrain dans trois localite ´s rurales du Paraguay situe ´ es dans une zone d’ende ´ mie chagasique, nous avons mis en œuvre trois modalite ´ s de lutte antivectorielle — la pulve ´ risation d’insecticide, l’ame ´ lioration des logements et une association de ces deux interventions — qui ont re ´ duit efficacement l’infestation par les triatomes. L’association du traitement insecticide et de l’ame ´ lioration des logements a fait reculer l’infestation de 100% (47/47), la re ´ duction e ´ tant de 96,4% lorsque l’intervention ne concernait que l’ame ´ lioration des logements (53/55). La ` ou ` l’on s’e ´ tait borne ´a ` pulve ´ riser un insecticide, le recul de l’infestation domiciliaire e ´ tait de 97,6% (40/41). Dans toutes les habitations ou ` nous sommes intervenus, le taux de re ´ infestation e ´ tait infe ´ rieur a ` 10% 18 mois apre ` s les interventions. Une enque ˆ te se ´ rologique mene ´ e sur la population avant et apre ` s les interventions a mis en e ´ vidence une augmentation de l’a ˆ ge des sujets se ´ ropositifs, sans toutefois que les diffe ´ rences observe ´ es soient significatives. Le taux de se ´ roconversion a e ´ te ´ de 1,3% (trois nouveaux cas) dans la localite ´ ou ` l’on s’e ´ tait contente ´ d’ame ´ liorer les logements, mais chacun de ces cas aurait pu s’expliquer par une transmission vectorielle. L’intervention la plus e ´ conomique a e ´ te ´ le traitement insecticide : il a continue ´ d’avoir un effet marque ´ sur l’infestation pendant les 21 mois de la pe ´ riode de suivi, pour un cou ˆ t unitaire de US $29 contre les US $700 par habitation qu’a cou ˆ te ´ l’ame ´ lioration des logements. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4) : 331-339.
Epide ´ miologie de la distomatose he ´ patique humaine : bilan et projet de 1 nouvelle classification M. S. Mas-Coma, J. G. Esteban et M. D. Bargues Le tableau e ´ pide ´ miologique de la distomatose he ´ patique humaine a change ´ ces dernie ` res anne ´ es. Depuis 1980, on note une augmentation sensible des cas d’infestation ´ gions par Fasciola hepatica chez l’homme et plusieurs re sont de ´ sormais conside ´ re ´ es comme de ve ´ ritables zones d’ende ´ mie humaine, avec des niveaux d’intensite ´ et de pre ´ valence de l’infestation tre ` s variables. La pre ´valence de la distomatose humaine n’est pas force ´ ment e ´ leve ´ e la ` ou ` cette parasitose pose un important proble ` me Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4) : 340-346. 1
ve ´ te ´ rinaire. On ne peut plus conside ´ rer la distomatose he ´ patique humaine comme une zoonose secondaire : il faut de ´ sormais y voir une importante parasitose humaine. C’est pourquoi nous proposons dans notre article une nouvelle classification e ´ pide ´ miologique de cette maladie. Nous distinguons les situations suivantes : cas importe ´ s; cas autochtones, isole ´ s, non constants; hypo-, me ´ so-, hyper- et holoende ´ mie; e ´ pide ´ mies survenant dans des zones ou ` la distomatose est ende ´ mique chez l’animal mais non chez l’homme; enfin, e ´ pide ´ mies survenant dans des zones d’ende ´ mie humaine. n
Italie centrale : e ´ tude sur le stockage des vaccins au niveau 1 communautaire G. M. Grasso, G. Ripabelli, M. L. Sammarco, T. M. Manfredi Selvaggi et A. Quaranta La vaccination est un important moyen de lutte contre les maladies infectieuses graves et une grande attention doit e ˆ tre accorde ´ e au stockage des vaccins pour assurer leur efficacite ´ optimale. La continuite ´ de la chaıˆne du froid est un e ´ le ´ ment essentiel de la re ´ ussite d’un programme de vaccination. Si le bon entretien de la chaıˆne du froid est crucial dans les pays tropicaux, une de ´ faillance dans la manipulation ou le stockage est possible partout dans le monde, et se produit plus couramment qu’on ne le pense. Une enque ˆ te a e ´ te ´ effectue ´ e en Italie centrale (re ´ gion de Molise, district sanitaire de Campobasso) pour 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4) : 352-355.
e ´ valuer les me ´ thodes de transport et de stockage des vaccins. Dans le district sanitaire de Campobasso, les vaccins sont d’abord stocke ´ s dans la pharmacie de l’ho ˆ pital; de la ` , ils sont ensuite emporte ´ s au service central de sante ´ publique puis distribue ´ s aux 52 centres de vaccination primaires, selon le nombre de vaccinations pre ´ vu et la quantite ´ de vaccin disponible. Au total, 133 000 habitants sont desservis par ces e ´ tablissements mais le terrain est vallonne ´ et la population difficile d’acce ` s. Les 52 me ´ decins charge ´ s de la gestion des vaccins dans les centres de vaccination ont e ´ te ´ contacte ´s par te ´ le ´ phone et un bref questionnaire sur le transport et le stockage des vaccins leur a e ´ te ´ adresse ´ . Pour ve ´ rifier la qualite ´ du stockage des vaccins, il a aussi e ´ te ´ de ´ cide ´ de surveiller les re ´ frige ´ rateurs de la pharmacie de l’ho ˆ pital, 217
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
Re ´ sume ´s du service de sante ´ publique de Campobasso et des cinq centres pe ´ riphe ´ riques principaux. La tempe ´ rature centrale des re ´ frige ´ rateurs a ` vaccins a e ´ te ´ mesure ´ e et la disposition des vaccins a ` l’inte ´ rieur des re ´ frige ´ rateurs note ´ e, ainsi que la pre ´ sence d’autres articles. Sur 52 bureaux de vaccination primaires, 39 (76,5%) disposaient d’un re ´ frige ´ rateur a ` vaccins mais seulement 17 (33,3%) enregistraient les doses rec ¸ ues et stocke ´ es. Sur les 51 bureaux ayant re ´ pondu, 43 (84,3%) utilisaient des glacie ` res pour transfe ´ rer les vaccins, 37 (72,5%) mettaient des briquettes dans les conteneurs et 24 (47,1%) contro ˆ laient la tempe ´ rature a ` l’inte ´ rieur de la glacie ` re. Trois des sept points choisis pour la surveillance e ´ taient dote ´ s de re ´ frige ´ rateurs spe ´ ciaux pour le stockage des me ´ dicaments; les quatre autres e ´ taient e ´ quipe ´ s de re ´ frige ´ rateurs ordinaires. Aucun des sept bureaux principaux choisis pour la surveillance n’avait de thermome ` tre a ` minimum et maximum et aucun ne contro ˆ lait la tempe ´ rature inte ´ rieure du re ´ frige ´ rateur. Un re ´ frige ´ rateur avait une tempe ´ rature > 8 oC et deux une ´ thodes incorrectes, tempe ´ rature de 8 oC. D’autres me comme le stockage d’aliments et d’e ´ chantillons de laboratoire dans les re ´ frige ´ rateurs a ` vaccins et le stockage de vaccins sur les e ´ tage ` res de la porte du re ´ frige ´ rateur, te ´ moignaient d’une connaissance et d’une pratique souvent insuffisantes du stockage et de la manipulation des vaccins. La fourniture de mate ´ riel ade ´ quat et la formation du personnel au maintien de la chaıˆne du froid et a ` l’entretien du mate ´ riel sont des e ´ le ´ ments importants de la re ´ ussite d’un programme de vaccination. Des mesures simples peuvent garantir l’activite ´ des vaccins et le succe `s de la vaccination : chaque re ´ frige ´ rateur doit contenir un thermome ` tre a ` minimum et maximum; la tempe ´ rature de stockage doit e ˆ tre enregistre ´ e deux fois par jour; le stockage d’articles autres que des vaccins doit e ˆ tre re ´ duit au minimum pour e ´ viter l’ouverture re ´ pe ´ te ´ e du re ´ frige ´ rateur; les vaccins ne doivent jamais e ˆ tre conserve ´s dans la porte du re ´ frige ´ rateur et ils doivent e ˆ tre maintenus dans les conditions approprie ´ es pendant le transport. n
Trinite ´ -et-Tobago : comment les patients perc ¸oivent et jugent les professionnels de la sante ´1 H. Singh, E. D. Haqq et N. Mustapha A Trinite ´ -et-Tobago, les patients ont l’habitude d’attendre des heures avant d’e ˆ tre rec ¸ us par un me ´ decin qui, la plupart du temps, ne les examine me ˆ me pas, d’ou ` la mauvaise image des services de sante ´ . On a conside ´ rablement ame ´ liore ´ les soins de sante ´ primaires en privile ´ giant la participation communautaire. Toutefois, pour poursuivre dans cette voie, il e ´ tait essentiel de continuer a ` connaıˆtre les re ´ actions des patients. On a donc proce ´ de ´ a ` un sondage a ` plusieurs degre ´ s pour se ´ lectionner dans le pays 1500 usagers des centres de sante ´ . Des entretiens structure ´ s ont e ´ te ´ organise ´ s les jours de consultation pour obtenir les informations ne ´ cessaires. Les personnes interroge ´ es ont e ´ te ´ invite ´ es a ` e ´ valuer les me ´ decins, le personnel infirmier et les pharmaciens sous plusieurs angles : accueil, politesse, compe ´ tences, conseils, e ´ coute et dure ´ e d’attente. Les re ´ sultats ont fait apparaıˆtre un pourcentage e ´ leve ´ de cho ˆ meurs (80,4%), de personnes a ˆ ge ´ es — retraite ´s compris — (25,4%), et de femmes (75,9%) parmi les 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (4) : 356-360.
usagers des centres de sante ´ . De manie ` re ge ´ ne ´ rale, les usagers e ´ taient satisfaits des services de sante ´ . Mais si 74% e ´ taient contents des prestations des me ´ decins, 48,0% estimaient la dure ´ e moyenne d’attente (2h 40) trop longue. Le sentiment de satisfaction augmente avec l’a ˆ ge : les personnes a ˆ ge ´ es jugent en effet plus favorablement les services de sante ´ . Quelque 85% des patients e ´ taient satisfaits des infirmier(e ` re)s, toutes cate ´ gories confondues, le sentiment de satisfaction augmentant, la ` encore, avec l’a ˆ ge. Les pharmaciens, toutes cate ´ gories confondues, donnaient satisfaction dans 72,7% des cas, mais ce pourcentage baissait lorsque l’on demandait aux participants de se prononcer sur l’approvisionnement en me ´ dicaments et sur le temps qu’il fallait aux centres de sante ´ pour traiter les ordonnances. Cette e ´ tude a permis de mettre en lumie ` re les carences des service de sante ´ . Selon les usagers, il faut avant tout ame ´ liorer les prestations des pharmaciens et des me ´ decins et, notamment, re ´ duire les longues pe ´ riodes d’attente. Toutefois, malgre ´ les contraintes et les limites du syste ` me, les usagers sont tre ` s satisfaits des services de sante ´a ` Trinite ´ -et-Tobago. n
Epide ´ mie de kala-azar dans le district de Be ´ nare ` s (Inde)1 R. Kumar, P. Kumar, R. K. Chowdhary, K. Pai, C. P. Mishra, K. Kumar, H. P. Pandey, V. P. Singh et S. Sundar Ayant eu connaissance, par le Sir Sunder Lal Hospital (Universite ´ Banaras Hindu), de l’existence de nombreux 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (5) : 371-374.
cas de kala-azar dans un village du district de Be ´ nare `s (Etat de l’Uttar Pradesh), nous avons entrepris une e ´ tude e ´ pide ´ miologique en utilisant les me ´ thodes habituelles. La pre ´ valence globale et le taux de le ´ talite ´ de la maladie se situaient respectivement a ` 12,9 et 10,5%. On a releve ´ Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s des ante ´ ce ´ dents de fie ` vre et d’he ´ patosple ´ nome ´ galie chez tous les malades. Les cas ont e ´ te ´ de ´ finis par la pre ´ sence de parasites dans des frottis de moelle osseuse et de biopsies sple ´ niques. La maladie a surtout frappe ´ les adultes, mais des enfants ont e ´ galement e ´ te ´ atteints. On n’a toutefois pas constate ´ de relation line ´ aire nette entre la pre ´ valence de la maladie et la classe d’a ˆ ge. Le kalaazar a se ´ vi parmi des sujets illettre ´ s de sexe masculin, mais il n’y avait pas de corre ´ lation significative avec le niveau de revenu. Comme le vecteur est toujours pre ´ sent dans la zone e ´ tudie ´ e, il convient que les autorite ´s sanitaires prennent des mesures rigoureuses pour circonscrire la maladie. n
Effet de l’enseignement de l’allaitement au sein sur les modalite ´s d’alimentation et la sante ´ des nourrissons au cours des 4 premiers mois en Re ´ publique islamique d’Iran1 M. D. Froozani, K. Permehzadeh, A. R. Dorosty Motlagh et B. Golestan Cette e ´ tude quasi-expe ´ rimentale a e ´ te ´ mene ´e a ` Chiraz (Re ´ publique islamique d’Iran) sur 120 couples me ` reenfant (re ´ partis en un groupe expe ´ rimental et un groupe te ´ moin) d’une maternite ´ pratiquant la pre ´ sence du nourrisson aupre ` s de sa me ` re. Les 59 me ` res du groupe expe ´ rimental ont rec ¸ u un enseignement de l’allaitement au sein, dispense ´ en te ˆ te-a ` -te ˆ te apre ` s l’accouchement et au cours d’un suivi de 4 mois dans un centre de sante ´ maternelle et infantile ou a ` leur domicile; les 61 autres me ` res constituaient le groupe te ´ moin. Le taux d’allaitement exclusif au sein e ´ tait sensiblement plus e ´ leve ´ dans le groupe expe ´ rimental (54%) que dans le groupe te ´ moin (6,5%), mais 5% et 18% des nourrissons appartenant respectivement au groupe expe ´ rimental et au groupe te ´ moin n’avaient plus e ´ te ´ nourris au sein a ` partir de 4 mois. Le nombre moyen de jours de diarrhe ´e e ´ tait sensiblement plus faible (p40,004) chez les nourrissons du groupe expe ´ rimental que chez ceux du groupe te ´ moin. Au bout des 4 mois, la taille et le poids moyens des nourrissons e ´ taient sensiblement plus e ´ leve ´ s chez les enfants du groupe expe ´ rimental (p < 0,05) que chez ceux du groupe te ´ moin. Ces re ´ sultats montrent que la pre ´ sence de l’enfant aupre ` s de sa me ` re est tre ` s importante pour encourager celle-ci a ` allaiter exclusivement au sein et qu’en Iran, il faut assurer un enseignement permanent de cette pratique aux me ` res. n
Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (5) : 381-385.
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Sensibilite ´ de Plasmodium falciparum a ` l’arte ´ sunate in vitro1 C. Wongsrichanalai, T. Wimonwattrawatee, P. Sookto, A. Laoboonchai, D. G. Heppner, D. E. Kyle et W. H. Wernsdorfer La polypharmacore ´ sistance de Plasmodium falciparum est tre ` s re ´ pandue en Thaı¨lande en raison de l’aptitude remarquable du parasite a ` acque ´ rir une re ´ sistance aux nouveaux produits de l’arsenal the ´ rapeutique. La re ´ sistance a ` la me ´ floquine pose un proble ` me dans les re ´ gions qui jouxtent la frontie ` re du Cambodge et du Myanmar, mais les cas rebelles a ` la me ´ floquine re ´ agissent encore bien a ` l’association arte ´ sunate/ me ´ floquine. Cette association me ´ dicamenteuse a e ´ te ´ introduite en 1996 dans certaines zones frontalie ` res de Thaı¨lande dans le but de venir a ` bout du paludisme a ` falciparum. Dans les autres re ´ gions du pays et notamment dans le sud, la me ´ floquine peut encore e ˆ tre administre ´ e seule. Pour e ´ valuer la sensibilite ´ des plasmodies a ` l’arte ´ sunate, a ` la me ´ floquine, a ` la quinine et a ` la chloroquine, nous avons mesure ´ , au moyen d’un test d’inhibition de la croissance in vitro, l’incorporation d’hypoxanthine radiomarque ´ e par 86 isolats pre ´ alablement adapte ´s a ` la culture, qui e ´ taient originaires de 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (5) : 392-398.
trois zones ge ´ ographiques, le district de Maesod, pre ` s de la frontie ` re du Myanmar, les districts de Nong Born et de Borai, pre ` s de la frontie ` re cambodgienne, et le district de Yaha, dans le sud du pays. Ces e ´ tudes, qui ont e ´ te ´ effectue ´ es entre 1991 et 1997, ont e ´ galement consiste ´a ` soumettre 45 isolats a ` des e ´ preuves de sensibilite ´ a ` la dihydroarte ´ misinine. Tous les isolats se sont re ´ ve ´ le ´ s extre ˆ mement sensibles a ` l’arte ´ sunate, avec une concentration inhibitrice ge ´ ome ´ trique moyenne a ` 50% (GMIC50) qui se situait entre 1,3 et 3,4 nmol/l. La GMIC50 des isolats provenant de la frontie ` re avec le Cambodge et le Myanmar e ´ tait sensiblement plus e ´ leve ´ e que celle des isolats originaires du sud du pays. Les isolats provenant de ces re ´ gions frontalie ` res ont e ´ galement montre ´ , vis-a `vis de la me ´ floquine, une diminution significative de leur ` 95,5 nmol/l, sensibilite ´ , avec une GMIC50 de 59,6 a contre 28,5 nmol/l dans le cas des isolats de Yaha. Les ´ sunate et de la me ´ floquine valeurs de la CI50 de l’arte pre ´ sentent une corre ´ lation tre ` s significative (n = 86; r de Pearson = 0,605; p < 0,00001). Une analyse de groupe a montre ´ que cette corre ´ lation pourrait s’expliquer par la concomitance de la pression me ´ dicamenteuse. On a 219
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Re ´ sume ´s observe ´ une corre ´ lation analogue entre les valeurs de la ´ sunate et de la quinine. La sensibilite ´ a ` CI50 de l’arte l’arte ´ sunate e ´ tait du me ˆ me ordre qu’a ` la dihydroarte ´misinine, avec e ´ galement une corre ´ lation e ´ troite entre ces deux produits (n = 45; r de Pearson = 0,695; p< 0,00002). Ce re ´ sultat e ´ tait pre ´ visible e ´ tant donne ´ que l’arte ´ sunate s’hydrolyse rapidement en milieu aqueux pour donner de la dihydroarte ´ misinine. ` 193,2 La GMIC50 pour la chloroquine (de 123,4 a nmol/l) traduit l’ubiquite ´ de la re ´ sistance, la sensibilite ´a ` la quinine e ´ tant la moins menace ´ e au Yaha et minimale au Maesod, pre ` s de la frontie ` re avec le Myanmar. La demi-vie de l’arte ´ sunate est courte, ce qui implique habituellement un risque moindre d’acquisition rapide d’une re ´ sistance en l’absence de pression me ´ dicamenteuse a ` doses infrathe ´ rapeutiques. Cependant, la forte corre ´ lation entre l’activite ´ de l’arte ´ sunate et celle de la me ´ floquine pourrait de ´ noter une aptitude accrue du parasite a ` acque ´ rir une re ´ sistance. La prudence doit donc e ˆ tre de re ` gle lorsqu’on utilise la me ´ floquine en association avec l’arte ´ misinine ou ses de ´ rive ´ s. Ces re ´ sultats incitent a ` penser que l’association de la me ´ floquine et de l’arte ´ sunate n’est pas la meilleure me ´ thode si l’on veut conserver leur efficacite ´ aux de ´ rive ´s de l’arte ´ misinine et qu’il est donc pre ´ fe ´ rable de rechercher des associations offrant de meilleures perspectives a ` cet e ´ gard. n
Action pour la nutrition et de ´ veloppement national : le programme PROFILES et ses applications1 Barton R. Burkhalter, Edward Abel, Victor Aguayo, Serigne M. Diene, Margaret B. Parlato et Jay S. Ross Le pre ´ sent article de ´ crit une approche factuelle de l’e ´ laboration et du soutien de la politique nutritionnelle qui a e ´ te ´ applique ´ e avec succe ` s dans plusieurs pays en de ´ veloppement. Elle repose sur un ensemble de mode ` les informatiques estimant les conse ´ quences des carences nutritionnelles et le rapport cou ˆ t/efficacite ´ des programmes de nutrition destine ´s a ` les soulager. Les investissements dans les programmes de nutrition peuvent contribuer a ` la croissance e ´ conomique et sont un moyen rentable d’ame ´ liorer la survie et le de ´ veloppement des enfants. Afin de communiquer ces faits aux de ´ cideurs, un programme de soutien a ` la nutrition et d’e ´ laboration de la politique, comprenant un ensemble de mode ` les informatiques appele ´ s PROFILES, a e ´ te ´ mis au point et applique ´ dans plusieurs pays en de ´ veloppement. PROFILES e ´ tait au de ´ but un programme informatique autonome, qui calculait les conse ´ quences des carences nutritionnelles dans les populations et en donnait une repre ´ sentation graphique. Il a e ´ te ´ mis au point pour former le cœur du processus de soutien et de de ´ veloppement de la politique de nutrition. Les versions ulte ´ rieures utilisent des logiciels commerciaux de tabulation pour le calcul des mode ` les et de pre ´ sentation ne ´ cessaires a ` la communication graphique. La transparence de la dernie ` re version a e ´ te ´ ame ´ liore ´ e en ce qui concerne le fonctionnement des mode ` les; elle permet plus facilement de modifier les mode ` les existants ou d’en ajouter de nouveaux et elle dispose, par rapport aux programmes originaux, d’un acce `s a ` une gamme bien plus vaste de situations que l’on trouve dans le monde en de ´ veloppement. On a utilise ´ PROFILES pour estimer les conse ´ quences des carences nutritionnelles dans les populations, e ´ valuer le rapport cou ˆ t/efficacite ´ des programmes de nutrition propose ´ s et communiquer les re ´ sultats a ` divers publics. Des plaidoyers efficaces s’imposent si l’on veut obtenir l’aide financie ` re et politique ne ´ cessaire pour faire passer a ` la vitesse supe ´ rieure de petits projets pilotes et maintenir les programmes nationaux qui ont porte ´ leurs fruits. Le programme PROFILES se sert des connaissances scientifiques pour donner des estimations sur les indicateurs importants du de ´ veloppement : mortalite ´, morbidite ´ , fe ´ condite ´ , re ´ sultats scolaires, productivite ´ du travail a ` partir de la taille, de l’e ´ tat et des comportements nutritionnels des populations. Nombre des conse ´ quences mode ´ lise ´ es mettent en relation la pre ´ valence de certains e ´ tats ou comportements nutritionnels avec un ou plusieurs indicateurs de re ´ sultats en faisant appel a ` une approche par le risque attribuable a ` la population. Les cou ˆ ts, la couverture et l’efficacite ´ des programmes propose ´ s servent a ` estimer les modifications de l’e ´ tat et des comportements nutritionnels. Au Bangladesh, l’application de PROFILES a permis d’obtenir l’autorisation et le financement d’un programme de nutrition important. Il a aide ´a ` promouvoir la composante nutritionnelle dans un programme de de ´ veloppement s’adressant aux enfants en bas a ˆ ge aux Philippines et a ` donner a ` la nutrition une grande priorite ´ dans la nouvelle strate ´ gie nationale du Ghana pour la survie des enfants. La re ´ ussite des applications passe a ` l’e ´ vidence par des projections cre ´ dibles du point de vue scientifique, par des ame ´ liorations que l’on estime suffisamment importantes pour attirer l’attention des de ´ cideurs politiques et concurrencer les autres demandes d’investissements, ainsi que par l’aide de de ´ fenseurs locaux susceptibles de soutenir des activite ´ s de plaidoyer pendant au moins deux ou trois ans. Un grand nombre d’organismes ont appuye ´ l’application de PROFILES comme l’Agency for International Development des Etats-Unis d’Ame ´ rique (AID), l’UNICEF, la Banque mondiale, la Banque asiatique de De ´ veloppement et l’Initiative sur les micronutriments. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (5) : 407-415.
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Re ´ sume ´s
Fiabilite ´ du diagnostic clinique pour l’identification du trachome infectieux dans une re ´ gion de faible pre ´ valence au Ne ´ pal1 K. Baral, S. Osaki, B. Shreshta, C. R. Panta, A. Boulter, F. Pang, V. Cevallos, J. Schachter et T. Lietman Il est devenu d’autant plus ne ´ cessaire d’identifier les infections oculaires a ` chlamydia dans les re ´ gions de faible comme de forte pre ´ valence, que l’OMS a pris l’initiative d’e ´ liminer le trachome dans le monde d’ici 2020. Les techniques d’amplification ge ´ nique telles que la PCR et la LCR sont les e ´ preuves les plus sensibles pour le diagnostic de l’infection, mais elles sont relativement cou ˆ teuses a ` exe ´ cuter, ne donnent pas de re ´ sultat imme ´ diat et ne sont pas disponibles dans les re ´ gions du monde ou ` se ´ vit le trachome. Il est donc absolument ne ´ cessaire de pouvoir identifier avec pre ´ cision les infections oculaires a ` chlamydia. Si la relation entre trachome e ´ volutif et infection a ` chlamydia a e ´ te ´ bien e ´ tudie ´ e dans les zones ou ` la maladie est hyperende ´ mique, il n’en va pas de me ˆ me dans les re ´ gions ou ` sa pre ´ valence est faible. Une enque ˆ te re ´ alise ´e en 1981 a re ´ ve ´ le ´ que c’e ´ tait dans la re ´ gion de Bheri au Ne ´ pal que la pre ´ valence du trachome e ´ tait la plus e ´ leve ´ e, mais une autre enque ˆ te, re ´ cemment mene ´ e en vue d’une e ´ valuation rapide, a montre ´ que dans cette me ˆ me re ´ gion, la pre ´ valence du trachome e ´ volutif e ´ tait de ´ sormais faible sur le territoire du district de Surkhet. La pre ´ sente e ´ tude a e ´ te ´ effectue ´ e dans six villages de ce district, ou ` l’effectif total des moins de 10 ans e ´ tait de 765. Parmi ceux-ci, 726 (95%) ont e ´ te ´ examine ´ s et 46 (6%) trouve ´ s porteurs d’un trachome cliniquement e ´ volutif de l’œil droit (en utilisant le syste ` me OMS de codage du trachome). Ces 46 enfants, auxquels on a ensuite adjoint un autre groupe de 79 autres enfants sans trachome e ´ volutif, ont fait l’objet d’une e ´ valuation clinique plus pousse ´ e par un deuxie ` me observateur, avec photographie de la conjonctive et recherche des chlamydia au moyen d’une amplification ge ´ nique par la LCR. Les 6% d’enfants trouve ´ s porteurs d’un trachome, bien que pre ´ sentant des manifestations cliniques e ´ volutives, n’avaient pas d’infection a ` chlamydia selon le test d’amplification de l’ADN. Un second test par la LCR, puis l’amplification d’une autre re ´ gion du ge ´ nome chlamydial et enfin, l’exe ´ cution du test LCR sur des e ´ chantillons dilue ´ s (pour re ´ duire l’effet d’e ´ ventuels inhibiteurs), n’ont pas re ´ ve ´ le ´ non plus la pre ´ sence de chlamydia. La coloration au Giemsa de 15 e ´ chantillons a re ´ ve ´ le ´ deux cas d’infection a ` Moraxella sp. et une infection a ` Pneumococcus sp. Dans les zones d’hyperende ´ micite ´ trachomateuse, l’examen clinique est d’une relativement grande valeur pour la mise en e ´ vidence d’une infection a ` chlamydia, me ˆ me si nombre d’enfants atteints d’un trachome cliniquement e ´ volutif ne sont pas porteurs de chlamydia. A mesure que la pre ´ valence du trachome diminue, il en va de me ˆ me de la valeur pre ´ dictive de l’examen clinique dans la recherche d’une infection a ` chlamydia. Toutefois, dans de nombreuses circonstances, l’examen clinique est le seul qui soit praticable pour l’estimation de la pre ´ valence de l’infection. Cette e ´ tude montre qu’un trachome cliniquement e ´ volutif n’est pas force ´ ment l’indicateur d’une infection a ` chlamydia lorsque sa pre ´ valence est tre ` s faible. Dans ces conditions, on peut conside ´ rer que la politique de l’OMS, qui consiste a ` ne pas recommander un effort soutenu de lutte contre le trachome lorsque la pre ´ valence des manifestations cliniques e ´ volutives est infe ´ rieure a ` 10% chez les enfants, convient bien a ` cette re ´ gion du Ne ´ pal. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6) : 461-466.
Analyse comparative des cou ˆ ts de diffe ´ rentes politiques de traitement de la tuberculose en Italie1 G. B. Migliori, M. Ambrosetti, G. Besozzi, B. Farris, S. Nutini, L. Saini, L. Casali, S. Nardini, M. Bugiani, M. Neri, M. C. Raviglione et le Groupe d’e ´ tude sur la tuberculose de l’Association italienne des pneumologues hospitaliers L’OMS pre ´ conise une strate ´ gie de lutte antituberculeuse qui repose sur un de ´ pistage rapide, ge ´ ne ´ ralement chez des sujets asymptomatiques qui se pre ´ sentent d’euxme ˆ mes aux services de sante ´ , et sur l’administration, sous surveillance, d’un traitement chimiothe ´ rapeutique standardise ´ de bre ` ve dure ´ e, de pre ´ fe ´ rence en ambulatoire. S’il a e ´ te ´ de ´ montre ´ que le traitement de la tuberculose figure parmi les interventions sanitaires qui offrent le meilleur rapport cou ˆ t/efficacite ´ dans les pays en 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6) : 467-476.
de ´ veloppement, le rapport cou ˆ t/efficacite ´ de la lutte antituberculeuse dans les pays ou ` la pre ´ valence de la maladie est faible n’a pas e ´ te ´ souvent analyse ´. L’objet de la pre ´ sente e ´ tude e ´ tait d’entreprendre en Italie, ou ` l’on a re ´ cemment relance ´ la lutte antituberculeuse, une analyse e ´ conomique conduite a ` la fois du point de vue de l’autorite ´ pourvoyeuse des fonds (c’est-a ` -dire le Ministe ` re de la Sante ´ ) et dans une perspective sociale plus vaste. A cette fin, on a d’une part e ´ tabli une description du cou ˆ t de la strate ´ gie actuelle applique ´e a ` un e ´ chantillon statistiquement significatif de malades dans l’ensemble du pays (hospitalisation et 221
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Re ´ sume ´s traitement sous surveillance directe au cours de la phase intensive de de ´ but), d’autre part effectue ´ une analyse comparative du cou ˆ t de deux options, a ` savoir (sce ´ nario 1) la strate ´ gie actuelle reposant sur les donne ´ es disponibles, et (sce ´ nario 2) une strate ´ gie hypothe ´ tique davantage axe ´ e sur les soins en ambulatoire. Pour cela, on a compare ´ les cou ˆ ts de ces deux strate ´ gies par cas traite ´ avec succe ` s (nombre de malades gue ´ ris et de traitements mene ´s a ` bien d’apre ` s la de ´ finition de l’OMS). Dans les deux sce ´ narios, deux options e ´ taient possibles : application ou non de la chimiothe ´ rapie sous surveillance directe en ambulatoire, et incitations. Les cou ˆ ts indirects (perte de productivite ´ , par exemple) ont e ´ te ´ pris en compte pour l’analyse comparative conduite dans une perspective sociale plus vaste. L’e ´ tude a e ´ te ´ conc ¸ ue comme une activite ´ de surveillance prospective reposant sur la collecte, sous supervision, de formulaires aupre ` s d’un e ´ chantillon repre ´ sentatif d’unite ´ s de lutte antituberculeuse en Italie. On a recueilli et analyse ´ des donne ´ es sur chaque cas afin d’e ´ tablir le profil e ´ conomique des sujets de l’e ´ tude et d’e ´ valuer l’efficacite ´ des interventions. Pour chaque sce ´ nario, on a proce ´ de ´ a ` une analyse distincte afin de de ´ terminer le re ´ sultat pour divers taux de gue ´ rison (de 50 a ` 90%; d’apre ` s les valeurs standard actuelles, 77,3% pour les cas a ` frottis positif et 86,9% pour les cas a ` frottis ne ´ gatif et extrapulmonaires). Les re ´ sultats de l’e ´ tude ont e ´ te ´ les suivants : . La dure ´ e moyenne du traitement a e ´ te ´ de 6,6 mois, la majorite ´ des malades a e ´ te ´ hospitalise ´ e au cours de la phase intensive et la dure ´ e de l’hospitalisation a e ´ te ´ sensiblement plus e ´ leve ´ e pour les malades a ` frottis positif et pour les malades positifs pour le VIH. En moyenne, on a pratique ´ environ six examens directs de frottis et de cultures au cours de l’hospitalisation et trois au cours du traitement en ambulatoire. Le cou ˆ t de la journe ´e d’hospitalisation e ´ tait de US $186,90 alors que celui d’une visite en consultation externe se situait, selon les diffe ´ rentes options, entre US $2,50 et US $11. . Le cou ˆ t du sce ´ nario 2 s’est re ´ ve ´ le ´ bien infe ´ rieur a ` celui du sce ´ nario 1. Le cou ˆ t par cas a ` frottis positif traite ´ avec succe `s e ´ tait de US $16 703 dans le sce ´ nario 1 et de US $5946 dans le sce ´ nario 2. La diffe ´ rence de cou ˆ t entre l’option la moins cou ˆ teuse (pas de traitement ambulatoire sous surveillance directe) et l’option la plus cou ˆ teuse (traitement sous surveillance directe, personnel supple ´ mentaire et incitations) se situait entre US $1407 (sce ´ nario 1, cas a ` frottis ne ´ gatif et extrapulmonaires) et US $1814 (sce ´ nario 2, cas a ` frottis positif). Le cou ˆt supple ´ mentaire (tenant compte des cou ˆ ts indirects) e ´ tabli dans une perspective sociale plus vaste se situait entre US $1800 et US $4200. Les e ´ conomies susceptibles d’e ˆ tre de ´ gage ´ es au niveau national e ´ taient de l’ordre de US $50 millions par an. L’analyse comparative des cou ˆ ts a ainsi montre ´ qu’une modification relativement mineure de la strate ´ gie de traitement peut donner lieu a ` des e ´ conomies importantes (environ US $10 000 par malade et jusqu’a ` US $50 millions par an au niveau national) et que le traitement ambulatoire sous surveillance directe ne repre ´ sente qu’un fardeau e ´ conomique relativement modeste (environ US $1500 par malade), encore que le gain re ´ el d’efficacite ´ qu’il offre en Italie reste a ` e ´ valuer. n
La supple ´ mentation en iode par voie buccale ne re ´ duit pas la re ´ ponse en anticorps neutralisants au vaccin antipoliomye ´ litique buccal1 R. E. Taffs, J. C. Enterline, K. Rusmil, Muhilal, S. S. Suwardi, D. Rustama, Djatnika, C. Cobra, R. D. Semba, N. Cohen et D. M. Asher La supple ´ mentation en huile iode ´ e administre ´ e par voie buccale constitue un moyen provisoire de re ´ duire la pre ´ valence des troubles dus a ` une carence en iode, a ` savoir notamment l’arrie ´ ration mentale, le goitre ou le cre ´ tinisme. Les programmes de vaccination infantile pourraient se charger d’assurer cette supple ´ mentation en iode aux enfants expose ´ s au risque, si du moins cette intervention n’interfe ` re pas avec la re ´ ponse immunitaire au vaccin antipoliomye ´ litique buccal trivalent. C’est pour s’en assurer qu’un essai clinique randomise ´ en double aveugle avec groupe placebo a e ´ te ´ effectue ´ a ` Subang, dans le Java occidental (Indone ´ sie). A cette occasion, 617 nourrissons a ˆ ge ´ s de huit semaines ont rec ¸ u soit de l’huile iode ´ e (100 mg) soit un placebo constitue ´ d’huile d’œillette, par voie buccale, imme ´ diatement apre `s administration de leur premie ` re dose de vaccin antipoliomye ´ litique buccal par le Programme e ´ largi de vaccination (PEV). La deuxie ` me et la troisie ` me dose de vaccin ont e ´ te ´ ensuite administre ´ es a ` intervalles de 4 1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6) : 484-491.
semaines et les enfants ont e ´ te ´ suivis jusqu’a ` l’a ˆ ge de 6 mois. On a de ´ termine ´ le titre des anticorps dirige ´ s contre le virus poliomye ´ litique de type 1, 2 et 3 dans des pre ´ le ` vements de se ´ rum effectue ´ s au moment de l’entre ´e dans l’essai (a ` l’a ˆ ge de 8 semaines) et pendant la pe ´ riode de suivi (a ` l’a ˆ ge de 6 mois) sur 478 enfants (238 et 240 paires de se ´ rums provenant respectivement du groupe traite ´ et du groupe placebo). Pour de ´ terminer le titre des anticorps se ´ riques, nous avons proce ´ de ´ a ` des e ´ preuves de microneutralisation du virus dans des conditions d’anonymat ge ´ ne ´ ral. Les re ´ sultats e ´ taient exprime ´ s sous la forme de l’inverse du log2 de la dilution ainsi qu’en UI. Pour chaque sujet, nous avons calcule ´ l’accroissement logarithmique de l’activite ´ des anticorps neutralisants avec ou sans correction pour tenir compte de la baisse du titre des anticorps d’origine maternelle pendant la dure ´e de l’e ´ tude. Pour de ´ terminer si le groupe traite ´ et le groupe placebo diffe ´ raient eu e ´ gard au sexe, a ` l’a ˆ ge, au recrutement ou a ` d’autres facteurs susceptibles de fausser l’analyse de l’effet du traitement, nous avons utilise ´ la me ´ thode du maximum de vraisemblance avec Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999
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Re ´ sume ´s tables de contingence et proce ´ de ´e ´ galement par analyse de la variance. Nous avons calcule ´ les titres moyens ge ´ ome ´ triques des se ´ rums avant et apre ` s vaccination ainsi que l’accroissement logarithmique moyen dans le groupe traite ´ et le groupe placebo. Nous avons e ´ galement applique ´ l’analyse de la variance pour e ´ valuer l’effet de la supple ´ mentation en iode au moyen d’huile iode ´ e sur la re ´ ponse en anticorps neutralisants vis-a ` -vis de chacun des trois se ´ rotypes de virus poliomye ´ litique. Les valeurs obtenues pour le titre des anticorps neutralisants dirige ´ s contres les trois se ´ rotypes viraux e ´ taient analogues a ` celles que d’autres chercheurs ont trouve ´ es chez des nourrissons vaccine ´ s contre la poliomye ´ lite par voie buccale. Nous n’avons rien releve ´ qui puisse inciter a ` penser que la supple ´ mentation par de l’huile iode ´ e diminue la re ´ ponse immunitaire au vaccin buccal. Une diffe ´ rence entre les deux groupes de < 0,6 ´ te ´ significative pour log2 dans le titre moyen aurait e chacun des trois se ´ rotypes. Le fait d’avoir pu constater que la supple ´ mentation par de l’huile iode ´ e ne re ´ duisait pas la re ´ ponse en anticorps a ` l’un ou l’autre des trois se ´ rotypes vaccinaux, nous permet de dire qu’il est possible de donner sans risque de l’huile iode ´ e avec la premie ` re dose de vaccin antipoliomye ´ litique buccal selon le calendrier actuel du PEV. n
Conseil en matie ` re d’allaitement au sein : e ´ valuation des connaissances 1 et des compe ´ tences M. F. Rea, S. I. Venancio, J. C. Martines et F. Savage L’article de ´ crit les re ´ sultats d’un essai contro ˆ le ´ randomise ´ destine ´a `e ´ valuer l’efficacite ´ d’un cours OMS/UNICEF de 40 heures sur le conseil en matie ` re d’allaitement au sein. Le cours a e ´ te ´ organise ´ dans une maternite ´ d’une grande agglome ´ ration qui accueille une population a ` faible revenu. Les agents de sante ´ de 60 unite ´ s de sante ´ ont e ´ te ´ de ´ signe ´ s au hasard, 20 comme participants et 40 comme te ´ moins, et leurs connaissances et leurs compe ´ tences concernant l’allaitement au sein ont e ´ te ´e ´ value ´ es avant et imme ´ diatement apre ` s le cours, et une nouvelle fois 3 mois plus tard. Imme ´ diatement apre ` s le cours, les connaissances des participants sur l’allaitement au sein avaient sensiblement progresse ´ par rapport a ` celles des te ´ moins. Leurs compe ´ tences tant au plan clinique qu’en matie ` re de conseil s’e ´ taient aussi nettement ame ´ liore ´ es. Trois mois plus tard, les re ´ sultats demeuraient satisfaisants, malgre ´ un le ´ ger recul. La mise en œuvre du cours a aussi e ´ te ´e ´ value ´ e. Les me ´ thodes utilise ´ es e ´ taient l’observation active, les entretiens clefs et la discussion de groupe. Pour les 33 se ´ ances du cours, la note moyenne e ´ tait 8,43 sur 10. Les notes les plus e ´ leve ´ es ont e ´ te ´ attribue ´ es au contenu et a ` la me ´ thodologie des cours the ´ oriques, et les plus faibles a ` l’utilisation du temps, a ` la gestion clinique de la lactation et a ` la discussion de la pratique clinique. Le cours sur le conseil en matie ` re d’allaitement au sein permet donc d’ame ´ liorer effectivement les connaissances des agents de sante ´ et leurs compe ´ tences cliniques dans ce domaine. Le cours peut e ˆ tre dispense ´ de fac ¸ on satisfaisante avec les mate ´ riels et la me ´ thodologie propose ´ s, mais il serait pre ´ fe ´ rable de pre ´ voir plus de temps pour les exercices et la pratique clinique. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6) : 492-498.
Impact de la le ` pre sur la qualite ´ de la vie1 Geetha A. Joseph et P. S. S. Sundar Rao Pour beaucoup, la le ` pre n’est pas uniquement une maladie : elle comporte aussi des dimensions psychologiques, socio-e ´ conomiques et spirituelles progressivement incapacitantes en l’absence de soins approprie ´ s. Cette e ´ tude a e ´ te ´ entreprise pour recueillir des informations pre ´ cises sur la nature et l’e ´ tendue des atteintes a ` la qualite ´ de la vie des personnes malades de la le ` pre. Le questionnaire de l’Organisation mondiale de la Sante ´ sur la qualite ´ de la vie a e ´ te ´ administre ´ a ` un e ´ chantillon repre ´ sentatif de 50 malades de la le ` pre et a ` 50 sujets indemnes dans la circonscription administrative de Bommasamudram du district de Chittoor, dans l’Etat d’Andhra Pradesh en Inde. Ce questionnaire porte sur les six domaines suivants : e ´ quilibre physique; e ´ quilibre psychologique; degre ´ d’autonomie; relations sociales; vie spirituelle; et environnement. Sauf pour la vie spirituelle, les malades ont obtenu un score moyen sensiblement plus bas que les sujets te ´ moins. Dans chaque domaine et chaque groupe d’a ˆ ge, les femmes ont obtenu un score total moyen plus e ´ leve ´ que les hommes. Les hommes pre ´ sentant des de ´ formations ont obtenu un score nettement plus faible que les hommes sans de ´ formations visibles. Cette observation a e ´ galement e ´ te ´ faite pour les femmes, mais avec des diffe ´ rences beaucoup moins marque ´ es, non statistiquement significatives. Des analyses de la situation e ´ conomique par rapport aux scores obtenus ont clairement fait apparaıˆtre l’existence d’une corre ´ lation positive. L’e ´ tude a montre ´ que la qualite ´ de la vie diminue progressivement chez les malades de la le ` pre. Dans presque tous les domaines, les femmes ont obtenu de 223
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6) : 515-517.
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Re ´ sume ´s meilleurs scores que les hommes. Etant donne ´ que les femmes jouent un ro ˆ le secondaire dans les socie ´ te ´s rurales en Inde, ce re ´ sultat est peut-e ˆ tre simplement re ´ ve ´ lateur d’une acceptation de leur situation. Les conclusions de l’e ´ tude sont e ´ galement analyse ´ es par rapport a ` d’autres maladies et dans le contexte de conditions socio-e ´ conomiques de ´ favorables. La perception qu’a l’individu de la qualite ´ de sa vie ne peut que changer s’il be ´ ne ´ ficie du confort moderne, d’un meilleur niveau d’instruction et s’il a des aspirations plus e ´ leve ´ es. Les auteurs insistent sur la ne ´ cessite ´ d’e ´ valuations plus fre ´ quentes et de nouvelles e ´ tudes dans cette perspective. n
Gestion de l’approvisionnement en me ´ dicaments et de leur distribution1 A. Garraoui, P. Le Feuvre et M. Ledoux Plusieurs strate ´ gies ont e ´ te ´ propose ´ es par des organisations et des gouvernements afin de rationaliser l’utilisation des me ´ dicaments dans les pays en de ´ veloppement. Elles pre ´ voient entre autres l’utilisation de listes de me ´ dicaments essentiels, la prescription de produits ge ´ ne ´ riques et des activite ´ s de formation a ` la prescription rationnelle des me ´ dicaments. Aucune ne demande pourtant que les me ´ decins participent activement a ` la gestion de l’approvisionnement des centres de sante ´ en me ´ dicaments. En 1997, dans la re ´ gion de Kasserine en Tunisie, les autorite ´ s sanitaires re ´ gionales ont teste ´ une strate ´ gie comple ` tement nouvelle : une part the ´ orique du budget re ´ gional pour les approvisionnements pharmaceutiques ae ´ te ´ alloue ´e a ` chaque district puis a ` chaque centre de sante ´ en fonction d’une estimation de la demande. Les me ´ decins ont e ´ te ´ charge ´ s de ge ´ rer ces budgets et notamment de contro ˆ ler la nature et les quantite ´ s des me ´ dicaments livre ´ s aux centres de sante ´ dans lesquels ils travaillaient. Cet article de ´ crit comment cette strate ´ gie a e ´ te ´ mise en œuvre avec succe ` s dans le district de Foussana de la re ´ gion de Kasserine et explore les proble ` mes rencontre ´ s. Il pre ´ cise comment des budgets the ´ oriques ont e ´ te ´ alloue ´s a ` chaque district, et comment ont e ´ te ´ calcule ´ s le cou ˆ t de chaque me ´ dicament ainsi que la consommation de l’anne ´ e pre ´ ce ´ dente. Il rend compte de la formation qui a e ´ te ´ donne ´ e au personnel des centres de sante ´ , de la pre ´ paration d’un formulaire pour les commandes de me ´ dicaments et des me ´ thodes selon lesquelles a e ´ te ´ alloue ´ un budget the ´ orique a ` chacun des centres de sante ´. Les re ´ sultats exposent comment cette strate ´ gie a amene ´ les me ´ decins a ` prescrire diffe ´ remment, en fonction du prix des me ´ dicaments. Ils montrent que les centres de sante ´ ont pu ge ´ rer leurs budgets, de ´ pensant en tout 99,8% du budget alloue ´ au district, et pre ´ cisent certains des changements qui se sont produits dans la fac ¸ on de prescrire, mettant en e ´ vidence un recours plus important a ` des me ´ dicaments approprie ´ s et essentiels. La conclusion est que les me ´ decins et les personnels parame ´ dicaux sont tout a ` fait capables de ge ´ rer un budget pharmaceutique the ´ orique et que leur participation a ` ce processus les conduit a ` prescrire de fac ¸ on plus rationnelle en fonction des ressources disponibles. Tout cela dans l’inte ´ re ˆ t des patients et pour une plus grande satisfaction des me ´ decins comme des administrateurs. n
1 Re ´ sume ´ de l’article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (6) : 525-529.
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