Руководство по организации службы крови / под редакцией В.Н.Гиббс, А.Х.Ф. Бриттен

Guidelines for the organ ization of a blood transfusion service edited by

W. N. Gibbs Health Laboratory Technology and Blood Safety World Health Organization Geneva. Switzerland

A. F. H. Britten Formerly Head. Blood Programme League of Red Cross and Red Crescent Societies Geneva. Switzerland

~

~

WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA 1992

•

~

11

~

Руководство по организации службы крови Под редакцией В.Н.Гиббс Отдел технологии медицинских лабораторий Всемирная организация здравоохранения Женева, Швейцария А.Ф.Х.Бриттен Бывший директор. Программа крови Лиги обществ Красного Креста и Красного Женева, Швейцария

Полумесяца

В ы п у щ е н о издательством " М е д и ц и н а " по п о р у ч е н и ю М и н и с т е р с т в а здравоохранения и медицинской промышленности Российской Ф е д е р а ц и и , которому В О З в в е р и л а в ы п у с к д а н н о г о и з д а н и я на русском я з ы к е

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЖЕНЕВА 1994

Каталог публикаций

материалов В О З

Руководство п о организации службы к р о в и / П о д ред. В.Н.Гиббс, А.Ф.Х.Бриттен 1. Б а н к и крови — организация и упрояяение. 2. Переливание крови I . П|6бс В . Н . П. Б р и т т е н А . Ф . Х . I$ВN 92 4 15445 7 (Классификация \ЬМ: 460)

Всемирная организация здравоохранения охотно р а з р е ш а е т п е р е п е ч а т ы в а т ь и п е р е в о д и т ь свои п у б л и к а ц и и ч а с т и ч н о и л и п о л н о с т ь ю . З а я в л е н и е о р а з р е ш е н и и н а п е р е п е ч а т к у и л и п е р е в о д следует н а п р а в л я т ь в отдел п у б л и к а ц и й В с е м и р н о й организации здравоохранения, Ж е н е в а , Ш в е й ц а р и я , к о т о р ы й будет р а д п р е д с т а ­ в и т ь н о в е й ш у ю и н ф о р м а ц и ю о л ю б ы х и з м е н е н и я х , в н е с е н н ы х в текст, п л а н а х в ы п у с к а н о в ы х п у б л и к а ц и й , а т а к ж е об и м е ю щ и х с я в н а л и ч и и п е р е и з д а н и я х и переводах. 18ВМ 5-225-03249-4 I8ВN 92 4 154445 7

© ©

У/оПЛ НеаКН

Огеап12а(1оп,

1992 1994

Всемирная

организация

здравоохранения,

И а п у б л и к а ц и и Всемирной организации здравоохранения распространяются по­ л о ж е н и я п р о т о к о л а № 2 В с е м и р н о й к о н в е н ц и и об о х р а н е авторских прав. Вес права сохранены. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем м а т е р и а л ы н и в коем с л у ч а е н е в ы р а ж а ю т м н е н и я С е к р е т а р и а т а Всемирной о р г а н и з а ц и и з д р а в о о х р а н е н и я о ю р и д и ч е с к о м статусе к а к о й - л и б о с т р а н ы , т е р р и ­ т о р и и , города и л и р а й о н а , и х п р а в и т е л ь с т в а х и л и и х государственных г р а н и ц а х .

У п о м и н а н и е н е к о т о р ы х к о м п а н и й и л и п р о д у к ц и и о т д е л ь н ы х изготовителей не о з н а ч а е т , ч т о В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я отдает и м предпочтение п о с р а в н е н и ю "с д р у г и м и , н е у п о м я н у т ы м и в т е к с т е , и л и р е к о м е н д у е т их к использованию. К а к п р а в ш о , патентованные наименования выделяются началь­ ными прописными буквами. З а в з г л я д ы , в ы р а ж е н н ы е в э т о й п у б л и к а ц и и , ответственность несет только автор.

„ 4103000000-93 ^ 039(01)-94

,

Содержание

Преднсяовие Р е э о я ю ц т 11<ЛНА2Ж.72 Д в а я ц а т ь в о с ь м о й Всемирной ассамблеи «цииоохранения Глава 1 .

'а сессии за 1 1 2 5 10 10 11 12 13 16 18 18 21 21 23 24 24 26 27 27 28 28 29 36 39 40

О р г а н ю а щ н службы крови Важность применгаия крови Организациа служб крови Ф у ш ц и и н а ц м ж а л м ю й службы крови Финансирование службы крови С о з д а н и е шяой с л у ж б ы к р о в и Заключение П р и ж и к е и и е 1. К р к к р и и у с п е ш н о г о р а з в и т и я с л у ж б ы Чмви П р н л о ж г а и е 2. Р у к о в о я с т в о п о яабо|>у п е р с о н а л а П р и л о ж е н и е 3. П р о и з в о п с т в е н н ы е з а т р а т ы с л у ж б ы к р о в и Вербовка д п ю р о в крови П о я п т т т я ь н а а работа Затраты и бнпжетные ассипюваииа Персонал 4 . . . П о б у д и т е л ь н ы е м о т и в ы д л а донорства ^414 . С п е ц и а л ь н ы е в ы е з д ы и с е з о н н ы е к а м п а н и и п о вербовке доноров . . I . Стратегии удерживания доноров Регистрация доноров 4 Мониторинг . . .1,>. Заключение Сбор крови Помещения для сдачи крови Доноры крови Сбор к р о в и П о М ч н ы е реакции у доноров Заключение

.

Глава 2 .

. . . . •

"лава 3.

^ . . .V'. . . ^ . . . П'. . . . .

'лава 4.

Скрининг на возбудителей гемогрансмиссивных боукзней Гепатит С и н д р о м приобретенного и м м у н о д е ф и ц и т а

; . . .

42 43 49

Руководство по организации службы

крови

Сифилис и фрамбезия Малярия Болезнь Чагаса Цитомегаловирус Д р у г а е заболевания Заключение Глава 5. Получение лабораторных реагентов Р е а г е н т ы д л я о п р е д е л е н и я групп к р о в и АВО Реагент анти-П А н т и т е л а п р о т и в глобулинов ч е л о в е к а Эритроцитарные панели Неиммуногематологические реагенты, используемые п р и с е р о л о г и ч е с к и х методах о п р е д е л е н и я ф у п п к р о в и Заключение Серологические методы определенна групп крови Общие принципы Образцы крови Методы о п р е д е л е н и я ф у п п к р о в и п о с и с т е м е АВО Методы о п р е д е л е н и я ф у п п п о системе К Ь ( 0 ) Т е с т ы н а совместимость Исследование трансфузионных гемолитических реакций Г е м о л и т и ч е с к а я болезнь н о в о р о ж д е н н ы х . Идентификация ирре1улярных антител

53 54 55 55 56 57 58 59 63 64 65 . . . 67 68 69 69 73 74 77 81 87 89 91 94 94 94 97 99 106 107 107 107 109 ПО 117 118 119 120 121 121 122 135 136 137 138 138

Глава

б.

. . .

Глава

7.

Оборудование и расходуемые средсша Сбор к р о в и Х р а н е н и е и т р а н с п о р т и р о в к а к р о в и и продуктов к р о в и . . . Основное оборудование для приготовления компонентов крови О с н о в н о е о б о р у д о в а н и е д л я л а б о р а т о р н ы х методов, связанных с переливанием крови О ч и с т к а с т е к л я н н о й посуды И з м е р е н и е гемоглобина К о н т р о л ь р а с х о д у е м ы х средств И н ф у з и я крови и ее компонентов Коммунальное обеспечение У т и л и з а ц и я отходов Заключение Гарантия качества и биологической безопасносга П р и н ц и п ы гарантии качества при переливании крови . . . Х о р о ш о н а л а ж е н н о е п р о м ы ш л е н н о е производство Канцелярские процедуры Стандартные рабочие процедуры, включая ведение документации С п е ц и ф и к а ц и я и к о н т р о л ь к а ч е с т в а реагентов Контроль качества методик Контроль качества оборудования Контроль качества исполнения К о н т р о л ь к а ч е с т в а тестов на г е м о т р а н с м и с с и в н ы е инфекционные агенты К о н т р о л ь к а ч е с т в а п р и г о т о в л е н и я компонентов к р о в и . . . .

Глава

8.

Содержание

Б и о л о г и ч е с к а я безопасность в т р а н с ф у з и о л о г и ч е с к о й лаборатории Хранение и транспортировка крови и компонентов крови В в е д е н и е к р о в и у п о с т е л и больного Система регистрации ошибок Образовательные программы Автоматизация и компьютеризация Заключение Глава 9. Клиническое использование крови и продуктов крови Введение Плазмозаменители Показания к применению крови и продуктов крови . . . . Н а з н а ч е н и е продуктов к р о в и Факторы риска, связанные с переливанием крови Роль госпитальной трансфузиологической комиссии Заключение

139 141 142 143 143 143 144 145 145 145 147 155 157 161 161 162

Список литературы

VII

предисловие

Данное руководство — пересмотренное на основе современных сведений издание, следующее после впервые опубликованного Всемирной организацией здравоохранения в 1971 г. руководства "В1о(х1 {гап8)ивюп: а ^иШе 1о 1Ие /огтаИоп апй орегаИоп о/ а 1гап$/и8юп $еппсе", переизданного с дополнениями в 1978 г. Основная цель руководства — способствовать организации служб крови в развивающихся странах, поэтому оно адресовано главным образом тем, на кого возложена эта задача. Лица, заинтересо­ ванные в более детальной информации, могут ознакомиться со специальной литературой, список которой приведен в конце книги. Кроме того, для более подробного ознакомления с некоторыми аспектами организации служб крови, особенно с вопросами подготовки персонала и расчета финансовых затрат, рекомендуем руководство "Управление службой переливания крови" (ВОЗ, 1993). Редакторы выражают благодарность всем, кто внес вклад в подготовку этого издания: как авторам различных глав, так и тем, кто сделал замечания по материалу, предложив более совершенные варианты. Однако редакторы, в полной мере осознавая свою ответственность за содержание, с благодарностью примут все дальнейшие замечания и предложения от читателей.

Благодарность Д-р А.Р.Н. ВпПеп, АуепП Рагк, Nеш Уогк, МУ, и8А (бывший директор Программы крови Лиги обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Женева, Швейцария). Г-жа Р.Согсогап, Глобальная инициатива по обеспечению безIX

Руководство

по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

опасного переливания крови, Всемирная организация здравоох­ ранения, Женева, Швейцария. Д-р О. Рагг, Центр переливания крови. Королевская больница, Абердин, Шотландия. Д-р У^.К. С1Ь$$, руководитель Отдела технологии медицинских лабораторий. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария. Д-р С. 1ег811(1, Глобальная инициатива по обеспечению безопас­ ного переливания крови. Всемирная организация здравоохране­ ния, Женева, Швейцария. Д-р ] . Кохзипеп, координатор. Глобальная инициатива по обес­ печению безопасного переливания крови. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария. Д-р ^. Ье1ко1а, Служба переливания крови Финского общества Красного Креста и Красного Полумесяца, Хельсинки, Финляндия. Д-р 8. Ьеоп§;, директор службы переливания крови Общества Красного Креста Гонконга, Ковлун, Гонконг. Д-р С О . Ьорег, консультант. Глобальная инициатива по обес­ печению безопасного переливания крови. Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария. Д-р К. Маскеп21е, отдел лабораторных служб, Веллинггонский госпиталь, Веллингтон, Новая Зеландия. Д-р 1.А.Р. Нар1ег, Региональный Центр переливания крови Уэльса, Кардифф, Уэльс. Д-р М. Ки81ат, директор, Индонезийское общество Красного Креста, Центральный институт переливания крови, Джакарта, Индонезия. Д-р В. 8оп(1а8-Т11и11, Центр переливания крови. Университет Льежа, Льеж, Бельгия. Д-р О. Уоак, Региональный Центр переливания крови и иммуногематологии, Кембридж, Англия. Проф. А.Н. >Уа1ег8, Отделение гематологии, Госпиталь св. Варфоломея, Лондон, Англия. Д-р N . йе 2оу8а, директор. Национальная служба переливания крови, Центральный Банк крови. Главный госпиталь, Коломбо, Шри-Ланка.

Резолюция 1^УНА28.72 Двадцать восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 29 мая 1975 г.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ И СНАБЖЕНИЕ ИМИ Двадцать восьмая Ассамблея ВОЗ, сознавая расширение сферы использования крови и ее компо­ нентов; имея достаточную информацию, представленную генеральным директором, по использованию крови человека и ее компонентов и обеспеченности ими; имея в виду Резолюцию X V I I I , принятую на X X I I Междуна­ родной конференции Красного Креста; отмечая возрастающую активность частных фирм в попытке внедрения коммерческих проектов заготовки крови и плазмафе­ реза в развивающихся странах; выражая серьезную озабоченность тем, что такая активность может помешать созданию эффективных национальных служб крови, основанных на добровольном безвозмездном донорстве; сознавая более высокую опасность передачи болезней с препа­ ратами крови, получаемой от платных доноров, чем от добро­ вольных, и стремясь избежать нежелательных последствий для здоровья доноров, многократно дающих кровь (что объясняется выплатой вознаграждения), 1. Благодарит генерального директора за его деятельность по изучению проблем, связанных с коммерческим плазмаферезом в развивающихся странах. 2. Призывает государства—члены ВОЗ: х1

Руководство по организации службы

крови

(1) способствовать развитию нацисшальных служб крови на основе добровольного безвозмездного донорства; (2) ввести эффективное законодательство, регулирующее де51тельность службы крови, и предпринять другае меры, необходимые для защиты здоровья доноров и реципиентов крови и ее компонентов. 3. Просит генерального директора: (1) усилить помощь государствам—членам ВОЗ в развитии национальных слзгжб крови, основанных на принципах добровольного донорства, при необходимости совместно с Лигой обществ Красного Креста; (2) содействовать установлению сотрудничества между стра­ нами для адекватного обеспечения кровью и компонен­ тами крови иа основе добровольного донорства; (3) продолжить дальнейшее изучение практики коммерческого плазмафереза, включая риск для здоровья и этические аспекты, особенно в развивающихся странах; (4) предпринять необходимые меры для развития промыш­ ленного производства крови, ее компонентов и препара­ тов, безопасных для здоровья доноров и реципиентов; (5) сообщить Ассамблее ВОЗ о результатах предпринятых мер.

хи

Глава 1

Организация службы крови

ВАЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КРОВИ Живительные свойства перелитой крови стали очевидными во время второй мировой войны, вот почему эта процедура быстро становится обычным госпитальным методом. Без переливания крови затруднительно или невозможно лечение тяжелой кровопотери, а многое хирургоческие вмешательства не могут быть благополучно осуществлены. Гематологические состояния, такие как талассемия, гемофилия, лейкемия и апластическая анемия, также нельзя эффективно лечить без поддержки со стороны службы переливания крови. Ни одна больница общего профиля не может работать эффективно без этой службы, и, если нет поступления крови извне, госпиталь обязан взять на себя задачу по заготовке крови. Вербовка и отбор доноров являются решающими факторами успешного проведения программы заготовки крови; необходимо предпринимать все меры для обеспечения безопасности как донора, так и реципиента. Процесс отбора доноров надежен только при условии достоверности получаемой от них информа­ ции, а опыт показывает, что это наиболее вероятно при безвозмездной сдаче крови. Проблем с отбором доноров стано­ вится значительно меньше, коща служба переливания крови основана на принципах добровольности и отсутствия материаль­ ной заинтересованности. Когда доноры оплачиваются, они порой используются чаще положенного, что повышает риск передачи болезней. Вербовка в качестве доноров членов семей пациентов ("заместительное", или "семейное", донорство) часто способствует чрезмерному давлению на эти семьи, что может побудить их нанять 1

Руководство по организации

службы

крови

профессиональных доноров вместо действительных родственников. Риск кроводачи и трансфузии, создавая новые опасности для здоровья, делает необходимым точное соблюдение стандартов и строжайший контроль качества. Учитывая важную роль служб крови, а также многое проблемы, связанные с их организацией. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла в 1975 г. резолюцию '\1УНА28.72 (см. с. х1), которая остается основой политики Всемирной организации здравоохранения в отношении служб крови.

Цель Цель служб крови — обеспечение эффективными кровью и про­ дуктами крови, которые были бы как можно более безопасными, приемлемыми по затратам и соответствующими нуждам пациентов. Количество заготовки крови варьируется в зависимости от страны — от более чем 1(Ю кроводач на 1(ХЮ жителей в год до менее 1 на КХЮ. Адекватным является то количество, которое требуется для удовлетворения нужд данной системы здравоохра­ нения. Адекватность, однако, зависит не только от абсолютных количеств, но также от качества и спектра компонентов, которые могут быть произведены. Чтобы выполнить свое предназначение, трансфузиологаческая служба должна быть в состоянии обеспе­ чивать по крайней мере цельной кровью, эритроцитнои массой^, плазмой, тромбоцитной массой и криопреципитатом.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ КРОВИ За национальную службу крови в конечном счете является ответственным национальное правительство. Эта ответственность может обеспечиваться правительственными службами или возла­ гаться полностью или частично на другое организации, такие как национальное Общество Красного Креста и Красного Полумесяца. Во многох странах фонды на здравоохранение ограничены, в результате чего лимитируется поддержание трансфузиологических служб. Поэтому обеспечение адекватного финансирования — необ' в д а н н о м руководстве не р а с с м а т р и в а е т с я заготовка плазмафереза как сырья для ее фракционирования. 2 плазмы с помощью

Организация службы

крови

ходимое условие для создания хороших служб крови (см. приложение 1 к данной главе, с. 12), на организацию которых следует выделять из бюджета отдельную статью расходов, составляющую 0,5—1,5% от всех затрат на медицинские уч­ реждения.

Национальный трансфузиологический комитет Задача удовлетворения потребностей страны в крови и ее компонентах требует сотрудничества службы крови, руководите­ лей органов здравоохранения, больниц, медицинских обществ, средств массовой информации и населения в целом. В крупных государствах потребности в крови могут иметь значительные региональные различия, что необходимо учитывать. Создание действенного национального комитета по переливанию крови с широким представительством всех вышеназванных групп повысит эффективность сотрудничества. Одна из функций подобного комитета — формирование национальной политики в отношении переливания крови, которая включает правила и инструкции по импорту и экспорту крови и ее компонентов, заготовке, обра­ ботке, хранению, транспортировке и распределению крови в стране, а также назначению крови и ее компонентов пациентам.

Национальная служба крови Персонал Организация и деятельность национальной службы крови требует и управленческих, и медицинских навыков, которые совмещались бы в одном человеке — квалифицированном медике — директоре с достаточной постдипломной подготовкой. В крупной службе крови может возникнуть необходимость назначения управляю­ щего (см. приложение 2 к данной главе, с. 13). Независимо от масштаба операций директор несет основную ответственность за деятельность службы в целом. Требования к другому персоналу указаны в приложении 2. Системы организации

Организация служб крови различна в разных странах и зависит от их протяженности, климата, исторических и культурных традиций, политической структуры, уровня экономического разви3

Руководство по о р с а ш в а ц и и службы

крови

тия. Островное государство с населением, скажем, 75 тыс. челавех., всего лишь с двумя больницами не нуждается в такой же организации, как индустриальное государство с 50 млн Ж1ггелей. Служба крови может бьпъ централизованной, региональной, на госпитальной основе или смешанного типа. Раз сложившуюся систему изменить трудно. Заготовка крови может быть органи­ зована либо через специализированные центры, либо через болиницы или, как во многих странах, через те и другие. В крупных странах наиболее практичной считается региональная организация с одним центром, ответственным за каждый регион. Существуют удачные примеры для всех четырех организаци­ онных систем в развитых и развивающихся странах. Есть также значительное число случаев организационного развала в неко­ торых смешанных системах и в некоторых некоординированных системах на госпитальной основе. Наиболее просто удовлетвори­ тельные результаты достигаются при централизованных или, как в крупных странах, при региональных системах. Системы на госпитальной основе удовлетворительны, если они управляются и координируются из центра, особенно в небольших странах. Централизованная организация. При централизованной сис­ теме один нахщональный центр переливания крови управляет службами всей страны с (или без) соподчиненными региональ­ ными центрами. Примером стран с таким типом системы являются Финляндия и Ямайка. Преимущества такого устройства — облег­ чение планирования, централизованный контроль за наличием продуктов крови, обеспечением качества и решением проблем. В крупных странах, однако, централизованная система может оказаться громоздкой: в некоторых случаях потребности больниц не удовлетворяются, а больничные учреждения сами имеют очень небольшое влияние на принятие решений. Региональная организация. Региональная организация рассчи­ тана на страну, разделенную на регионы, пользующиеся значи­ тельной степенью автономии (что может, однако, привести к различным механизмам достижения национального контроля и материально-технической координации). Может быть создан силь­ ный национальный центр переливания крови с функциями прямого контроля региональных центров заготовок крови или нащюнальный координирующий орган без закрепленных обяза­ тельств с правом некоторого контроля. В ряде стран действующие системы находятся между этими двумя полюсами. 4

организация

службы

крови

Для крупных стран деление на регионы повышает эффек­ тивность управления, гарантируя, что планирование, контроль и решение проблем координируются на региональном уровне, и позволяет поддерживать тесный контакт с местными больницами. Австралия и Зимбабве — примеры стран с региональными сис­ темами. Однако иногда трудно достичь национальной координа­ ции, и эффективность ее может снизиться при наличии слишком большого числа центров или регионов. Организация на госпитальной основе. Там, где организация службы переливания крови действует на госпитальной основе, как, например, в Дании и Малайзии, каждая больница осуще­ ствляет свою собственную программу заготовки крови с (или без) централизованной регулировкой и координацией в вопросах материально-технического обеспечения. Эта система использует уже существующие учреждения и не требует специального создания центров переливания крови. Она может действовать удовлетворительно при адекватном централизованном регулиро­ вании и пригодна для самых малых стран. Однако при отсутствии централизованного регулирования или материальнотехнического координирования общественная организация заго­ товки крови на базе госпиталей обычно оказывается неудов­ летворительной. Нередко возникают заместительные или платные донорские программы. Регулирование, координация между боль­ ницами, инвентаризация, гарантии качества и рациональное планирование при этом невозможны или труднодостижимы. Смешанные системы. Одни больницы заготавливают кровь самостоятельно, другие пользуются услугами специализированных центров. Это способствует возникновению независимости между учреждениями, порождает конкуренцию и изобретательность, но система имеет те же недостатки, что и некоординируемая орга­ низация на госпитальной основе. Конкурентная борьба за доноров может нарушить сотрудничество между учреждениями и поддержку службы переливания крови со стороны общественности. Смешанная система действует в (Соединенных Штатах Америки.

ФУНКЦИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ КРОВИ В конечном счете ответственность за национальную службу крови лежит на национальном правительстве, даже когда управление ею делегировано полностью или частично таким организациям, как Общество Красного Креста и Красного Полумесяца. Полно5

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

по управлению деятельностью служб следует передавать квалифицированным профессионалам. МОЧИЯ

Возможности службы крови могут широко варьироваться в зависимости от местных условий и ресурсов. В табл. 1 пред­ ставлены задачи служб крови в соответствии с уровнем их развития: от изначального до высокоорганизованного. Основное требование к службам крови любого уровня — гарантия качества в отношении всех операций (см. главу 8), включая хорошо налаженные производство и лабораторную работу при соответ­ ствующем внутреннем контроле качества. Количество заготовок крови должно соответствовать нацио­ нальным потребностям, необходимы благоприятные условия для ее хранения. Национальная трансфузиологическая служба дол­ жна также развивать свои возможности по проведению скри­ нинга на выявление возбудителей инфекционных болезней, передаваемых трансфузиями, что определено национальной политикой службы крови. Одной из главных обязанностей национального центра пере­ ливания крови или регионального центра в стране, в которой трансфузиологическая служба организована по региональному принципу, является мотивация и вербовка доноров (см. главу 2). Центр также ответствен за сбор крови (глава 3), тестирование и скрининг донорской крови (главы 4 и 6), приготовление компонентов крови, их хранение и распределение крови и ее компонентов по больничным учреждениям. Национальный центр переливания крови должен организовывать обучение, готовить реагенты (см. главу 5) и действовать как референс-лаборатория; он может также принимать на себя и более специализированные функции, такие как организация донорства аутологичной крови, функции службы гистосовместимости или коагулологических исследований. В большинстве стран есть возможности для приготовления некоторых из требуемых иммуногематологических реагентов (например, анти-А, анти-В). Национальные и региональные центры должны также участвовать в регулиро­ вании политики переливания крови и ее компонентов (глава 9). Детализация мероприятий по заготовке, обработке, распреде­ лению и определению совместимости крови и ее компонентов зависит от таких факторов, как географическое положение и сообщение, а также от наличия обученного персонала. Возможно размещение центров сбора крови в больницах, откуда кровь в свою очередь отправляют в специализированные центры по 6

Таблица

1. Э в о л ю ц и я

служб

переливания

крови Перекрестная проба на совместимость Хранение Не контролируется Прочее

Стадия развития I . Не оггвеч бованням

Продукты

Скрининг на транс-, Определе­ миссивные возбуди­ ние груп­ пы крови тели инфекции АВО

I тре- Только цельная кровь Не проводится.

Цельная кровь (ЦК) (предпснтительно на С Р 0 - А 1 ) , эритроциты О) 3. Основная, полная ЦК, Э ( 0 - 3 0 % ) , плаз­ по основным парамет­ ма, тромбоциты, криопреципитат рам 2. Адекватная, изна­ чальная

4. С высокой произво­ См. № 3 п л о с Э (30— дительностью 100%) с использова­ нием консервантов См. № 4 п л о с заморо- См. № 2 5. Продвинутая женные Э, отмытые Э, дополнительные про­ дукты, цитаферез См. № 2 6. Высокоорганизован­ См. N8 5 ная

Не проводится или осуществляется на предметном стекле при комнатной темпе­ ратуре В основном при ( 37°С Сифилис, ИВаАв, ВИЧ АВО, О и др. в соответствии с (пробирки (АГТ) национальной поли­ или миктикой службы крови роллаты) См. № 2 См. № 2 См. М» 2 плюс скрнплос нинг на антитела (ре­ скрининг ципиент) на антите­ ла (донор) См. № 3 См. № 3 См. № 2

Контролируется См. № 2 Скрининг на антитела и их идентификация. Производство реаген­ тов См. № 3

См. № 2

См. N8 3

См. № 3

См. № 2

См. № 3

См. № 3

См. № 3

См. № 2

См. № 3, п л о с авто­ матизация, компьюте­ ры, фракционнрование плазмы, базовые исследования и т.д.

Примечания: С т а д и я 1 — организация неудовлетворительная и подлежит исправлению. С т а д и я 2 — о р г а н и з а ц и я п о д х о д и т д л я п е р и ф е р и й н ы х б о л ь н и ц ; т р а н с ф у з и о л о г и ч е с к а я с л у ж б а на этой с т а д и и д о л ж н а р а з в и в а т ь с я к а к м о ж н о б ы с т р е е д о с т а д и и 3. Стадия 3 — минимум для референс-центров. Стадия 4 или 5 — организация присуща развитым гематологическим центрам. С т а д и я 6 — для с т р а н с с о о т в е т с т в у ю щ и м и р е с у р с а м и .

Руководство по организации службы

крови

обработке и затем вновь распределяют по больницам в соответствии с их потребностями. В этом случае совместимость определяется на месте (см. главу 6). С другой стороны, ряд тестов на совместимость (частично или все) могут быть выполнены в специализированных центрах. В зависимости от своего размера, а также роли в национальной службе здравоохранения лечебное учреждение может принимать на себя часть функций центров переливания крови, такие как подготовка кокшонентов крови, обучение персонала, заготовка плазмы для фракционирования. Кровь и ее компоненты обычно переливайся в больницах (см. главу 9).

Оценка потребности в донорах Движущей силой для сбора крови обычно является потребность в эритроцитах. Расчеты потребности могут основываться на фиксированном проценте населения, но это допущение игнори­ рует несоответствие, которое существует во многих странах, между численностью населения и числом больничных коек. Поэтому более реалистично основывать оценку потребности в крови на количестве госпитальных коек, занятых "острыми" больными; цифры могут варьировать от 5 до 15 доз крови на койку в год. Самый низкий коэффициент применим к учреж­ дениям первичного уровня направления больных, когда кровь требуется при кровотечении как осложении беременности или в результате травмы. Наиболее высокий процент относится к специализированным лечебным учреждениям, например к тем, которые имеют онкологические отделения или производят слож­ ное хирургическое и комплексное вмешательство. Все страны должны стремиться к удовлетворению собствен­ ными силами потребностей в крови и ее компонентах. Невоз­ можность получения соответствующей продукции приводит к следующим последствиям: дефициту или импортированию.

Импорт продуктов крови Импорт эритроцитарных препаратов используется как временная мера для обеспечения необходимой потребности в экстремальных ситуациях или в периоды становления собственного производства; также широко практикуется импорт производных плазмы. Однако импортирование может повлечь за собой две потенциальные опасности: развитие гемотрансмиссивных заболеваний, а также 8

Организациа службы

крови

создание зависимости от внешних источников поставки и тем самым подавить стремление к отечественному производству. И то и другое является хорошим поводом для тщательного регулирования подобной практики.

Получение производных плазмы Многие службы крови могут получать компоненты крови, но у них недостаточно ресурсов для фракциониро^каяйя плазмы. В результате такие производные плазмы, как альбумин, имму­ ноглобулин, фактор V I I I и фактор IX, мо1ут оказаться недо­ ступными. Фракционирование плазмы является предметом обсуждения для многих стран. При этом варианты вы1бора следующие: 1. Полномасштабное фракционирование плазмы с получением основных ее производных. 2. Международные закупки производных плазмы. 3. Получение плазмы для фракционирования, фракционирование при этом проводится в других странах (контрактное фрак­ ционирование) . 4. Приготовление основных компонентов крови, например плаз­ мы и криопреципитата. 5. Нет решения. Успешное фракционирование плазмы зависит от наличия достаточного количества подходящей плазмы, адекватного ф и ­ нансирования, кад|^вых ресурсов и реального спроса. Многие попытки просто проваливались из-за отсутствия плазмы. Многие практические трудности и высокая стоимость вариантов 1 и 2 делает их неприемлемыми для многих стран. Вариант 3 успешно применяется в ряде индустриально развитых государств и в Азиатском, и Тихоокеанском регионах, щ е несколько стран (Индонезия, Новая Зеландия, Папуа-Новая Гвинея) воспользо­ вались услугами Федеральных сывороточных лабораторий Мель­ бурна, Австралия по фракционированию плазмы, полз^ченной в их национальных службах переливания крови. Вариант 4 приемлем в том случае, если служба крови в состоянии получать основные компоненты крови, в данном случае плазму и криопреципитат, и является подходящим вариантом для развивающихся стран, в которых проблемы фракционирования 9

Руководство по организации службы

крови

плазмы еще не решены. В табл. 2 даны альтернативы произ­ водным плазмы, полученным в результате фракционирования. Т а б л и ц а 2. А л ь т е р н а т и в ы фракционированием Производное плазмы Альбумин Фактор Фактор УШ IX производным плазмы, полученным Альтернатива Декстран, гидроксиэтилкрахмал, Криопреципитат' Плазма и криосупернатант' плазма' Подобранная или желатин

Иммуноглобулины Может быть замороженным

лиофилизированным.

ФИНАНСИРОВАНИЕ СЛУЖБЫ КРОВИ Невозможно избежать больших затрат на профессиональный штат, контейнеры для сбора крови, лабораторное оборудование (см. главу 7), помещения, транспортировку и утилизацию отходов. Затраты на службы крови часто являются проблемой даже для индустриальных стран. Обеспечение адекватного фи­ нансирования поэтому является необходимой составной планиро­ вания и организации (см. приложение 3 к этой главе, с. 16). Международные инвестиции могут быть полезны в начале осуществления новых программ, в обеспечении основных ее пунктов и кадровой подготовке, но не могут стать источником длительной поддержки. В большинстве случаев невозможно поддерживать адекватную службу крови из благотворительных фондов. Поэтому правительственные вложения, эффективная система оплаты услуг или комбинация того и другого — вот необходимый источник покрытия текущих и предстоящих рас­ ходов.

СОЗДАНИЕ НОВОЙ СЛУЖБЫ КРОВИ Поскольку во многих странах нет структурированной организации трансфузиологической службы, возникает необходимость создать ряд новых служб. В настоящее время накоплен большой международный опыт в становлении этого трудного процесса, дающий хорошие примеры удачных и неудачных попыток, из которых можно извлечь некоторые полезные уроки. 10

Организация службы

крови

Успешные проекты развития обычно предполагают длительное международное партнерство, сильное местное руководство, под­ держку национального правительства и непрерываемое финанси­ рование. Примеры успешного партнерства: Бельгия — Руанда, Австралия — Непал и Германия — Эквадор. Проекты обречены на провал при кратковременной, неполной и некоординированной международной поддержке. Предоставле­ ние технологии без технической поддержки вообще оказывается бесполезным, а оплата текущих расходов из международных источников снижает независимость и обычно не способствует продолжительности программ. Плохим признаком является от­ сутствие заинтересованности правительства и местного руковод­ ства. Невозможность сохранить основной персонал может подорвать самые конструктивные усилия. Эти наблюдения при­ вели к разработке критериев успешного развития, которые представлены в приложении 1 к данной главе (с. 12). Процесс создания новой службы крови зависит от многих факторов, таких как существующее партнерство, участие Наци­ онального общества Красного Креста и Красного Полумесяца и наличие специфических потребностей. Поэтому невозможно оп­ ределить конкретный набор методов, которые можно было бы применить во всех случаях. Тем не менее указанные выше критерии помогут предпринять определенные шаги и избежать типичных ловушек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Адекватное снабжение пятью необходимыми компонентами крови — цельная кровь, эритроциты, плазма, тромбоциты и криопреципитат — неотъемлемая часть современной программы системы здравоохранения. Служба крови — сложная организация, требующая тпщтельного планирования и управления. Сообразно конкретным условиям существует множество различных путей для достижения этого. Основная функция службы — вербовка доноров, заготовка крови, тестирование донорской крови, производство препаратов крови, распределение ее продуктов, обучение и референс-обслуживание. Деятельность службы крови дорогостояща, и поэтому пред­ посылкой для успеха является адекватное ее финансирование. Развитие новой службы — медленный процесс, требующий дол­ госрочных обязательств по его завершению. 11

приложение 1 к главе 1

Критерии успепшого развития службы

1фови

1. Для успепгаого осуществления проекта необходимы следующие предпосылки: • потребность в проекте очевидна; • местное поддерживаемое финансирование; весьма в^роятное; • имеются компетентные местные профессионалы для ру­ ководства службой крови; • четко определена ответственная за службу организация; • имеется правительственная поддержка. 2. Предварительное планирование должно предусматривать: • создание национального трансфузиологического комитета с широким представительством; • отбор основного персонала; • определение потребностей; • выбор организационной системы; • определение служб, организационных схем, руководства и финансирования. 3. Детальное планирование программы деятельности службы должно предусматривать следуюпще аспекты: • вербовку доноров; • заготовку крови; • лабораторную обработку; • распределение крови и соответсгвукицее ее использование; • проведение трансфузии. 4. Проект, планирзгющий международную поддержку, должен предусматривать: • потребности в персонале; • потребности в основных фондах; • поставки; • бюджетные ассигаования; • контракты между сотрудничающими сторонами.

Приложение 2 к главе 1

Руководство по набору персонала

Решения по обеспечению персоналом службы крови должны быть приняты с учетом масштаба ее программы и специфических задач, а также наличия квалифицированных сотрудников. При комплектовании штата должны быть рассмотрены следующие аспекты в отношении кадров:

Медицинский Квалификащя Медицинасое о ^ ш ю а н и е . Лш^нзия на медицин­ скую практику. Специальная подготовка в облает переливания крсжи. Роль. Если директор, то должен нести всю ответственность за медицинские/технические аспекты программы. В крупных центрах в помощь директору вводится дополнительный медицин­ ский штат (см. ниже). Численность. Зависит в основном от потребностей служб. В целом для рутинного скрининга доноров, флеботомии или лабораторных процедур медики не требуются, но они необходимы для консультации. Поэтому каждая служба переливания должна быть обеспечена постоянным доступом к врачу. В крупных центрах (более 50 ООО доноров в год) требуется два или более врача на полную ставку.

Управление Квалификация. Подготовка и опыт работы по принятым методам и принципам управления. Может иметь или не иметь медицинское образование. Должен владеть спецификой органи­ зации трансфузиологической службы. 13

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

Роль. Ответственность за внутреннее управление и внешние результаты осуществления программы. Численность. Один.

Организаторы донорства Квалификация. Личные качества: умение четко выражать свои мысли, убеждать, работоспособность, преданность своему делу и способность переносить стресс. Профессиональная квалификация не обязательна, но необходима способность понимать и прини­ мать научные принципы службы крови. Численность. В целом один сотрудник в состоянии взять ответственность за организацию 5000—10 ООО доноров в год.

Технологи Квалификация. Различия: для контролера — технические и управленческие навыки; для медицинского технолога — формаль­ ная технологическая квалификация; для техника — некоторая формальная подготовка и для вспомогательного персонала — только опыт работы. Численность. В большой степени зависит от различных факторов, таких как методика и количество проводимых тестов, получение препаратов, число разрешенных смен и ответствен­ ность вне лаборатории.

Флеботомисты Квалификация. Квалификация как у медицинских сестер или медицинских технологов, специальная подготовка. Менее подго­ товленный персонал после соответствующего обучения может работать под непосредственным наблюдением со стороны квали­ фицированных сотрудников. Потребуется обучение работе с населением и с донорами. Численность. Зависит от степени необходимости выполнять другие работы (например, регистрация доноров, заполнение истории болезни, работа с кровью, ведение отчетов, работа в 14

Организация

службы

крови

буфете). В целом один флеботомист в состоянии принять 20—40 кроводач за 1 рабочий день.

Администраторы Необходим для поддержки и контроля за финансовыми аспектами службы, людскими ресурсами, для обработки данных и ведения отчетности, для планирования, управления строитель­ ством, коммунальными услугами, для проверок, контроля за коммуникациями и транспортом.

Связь с общественностью — информационный пер­ сонал Нельзя упускать из виду необходимость тесной связи этого персонала с ежедневной деятельностью службы.

Обслуживающий персонал Включает водителей, секретарей, телефонистов, лаборантов, охрану. уборщиков,

15

приложение 3 к главе 1

Производственные затраты службы крови

Приведенный ниже простой пример показывает расчет стоимости получения единицы' кров1<!. Более детальная информация имеется в "Руководстве по управлению службой переливания крови" . Расходы на заработную плату основаны на средней заработной плате 7500 долл. США в год на одного сотрудника и предпо­ лагают, что на него приходится 500 кроводач в год. Дополнительные статьи расходов включают расходы на топ­ ливо, затраты на телефонные и коммунальные услуга, страхо­ вание, аудит, услуга юриста, содержание помещения, оборудования, на амортизацию и инфляцию. Не подлежит сомненшо, что текухцие затраты в разных частях мира во многом различаются. Поэтому необходимо просто заменять числовые значения в примере на более соответствую­ щие. Основные статьи расходов (на 1 единицу крови) Контейнер для — крови — дополнительного компонента Наборы для тесгарования на — ВИЧ — НВзАе В долл. США 2,00 (2,00)^ 1,00 1,00

1 Единица — полная доза крови, взятая однократно от 1 донора. В отечествелной литературе принят термин "доза" (прим. редактсцм). 2 П о д р е д . $ . К . НоШа и соавт. У п р а в л е н и е с л у ж б о й п е р е л и в а н и я к р о в и . Ж е н е в а , В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я , 1993. 3 2 долл. С Ш А на каяд|ый дополнительный компонент крови. 16

Организация службы

крови

Серологические реагенты Этикетки, карточки, стационарные карты Итого... Заработная 75 ООО долл. США 7500 на человека в год, т.е. -^о^- на человека на одну кроводачу в Дополнительные расходы (на 1 взятую единицу крови) Всего (на 1 взятую единицу) год плата:

0,75 0,75 5,50 (7,50)"

15.00

3.50 24.00 (26.00)

1 2 долл. С Ш А на к а ж д ы й дополнительный компонент крови, т.е. общая стоимость к а ж д о й взятой е д и н и ц ы в о з р а с т а е т соответственно д о 7,50 и 26 д о л л . США. 17

Глава 2

Вербовка доноров кровн

Те, кто стоял у истоков деятельности по вербовке доноров, подходили к своей задаче с альтруистических позиций, которые были идеалистичны: "единство человечества". 'Однако идея до­ бровольного донорства никогда не была и не является легкоосу­ ществимой, и последние подходы к вербовке имеют тенденцию ко все большей прагматичности. Можно надеяться, что альтру­ истические мотивы первопроходцев не будут утеряны или незаслуженно забыты. В зависимости от этнических, религиозных традиций, а также убеждений народа каждая страна, несмотря на стадию развития, сталкивается со своими собственными* проблемами. Побудитель­ ные мотивы к донорству могут различаться не только в разных странах, но и в разных регионах одной страны. Следует избегать обобщений, а планирование и принятие решений строить в соответствии с реальным положением дел. При планировании надо избегать слепого подражания программам, выработанным для другой страны или региона. Ведущие принципы для тех, кто планирует программы вербовки доноров, описаны ниже. Предполагается, что нацио­ нальное правительство одобрило на самом высоком уровне введение программы переливания крови и что служба крови будет основываться на добровольном, безвозмездном донорстве. Данное обсуждение касается вербовки доноров цельной крови.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНАЯ РАБОТА Для достижения желаемых результатов необходимо четко опре­ делить цель, в сжатые сроки изучив проблему, составить 18

Вербовка доноров

крови

убедительный отчет. При формулировании программы вербовки следует предпринять следующие шаги: • выявление скрытых факторов, которые будут способствовать повышению осознания данным сообществом необходимости добровО^Еьной кроводачи и мотивации к ней; • определение и планирование на основе этой информации стратегии, отвечающей ожиданиям потенциальных доноров; • после успешного старта программы создание группы за­ служивающих доверия, лояльных и добровольных доноров, которые в свою очередь помогут в вербовке других доноров.

Организация Территория, охватываемая конкретной службой крови, должна быть разбита на регионы в соответствии с естественными географическими границами, социально-экономическими фактора­ ми, культурными и религиозными обьединениями, плотностью населения и их доступностью; одновременно следует учитывать наличие таких групп и центров, атмосфера и окружение в которых вероятнее всего способствуют вер(бовке. Последние два положения помогут определить приоритеты в начале кампании по набору. Основной принцип — сосредоточить усилия там, где потенциальные доноры наиболее отзывчивы и где кампания скорее всего будет иметь наибольший эффект.

Средства информирования Доступные способы и методы информирования можно классифи­ цировать следующим образом: • Национальные ции или местные средства массовой информа­

Национальная, региональная или субрегиональная реклама повышает осведомленность о потребности в кроводаче. Следует использовать рекламные сообщения по радио и телевидению, в газетах, а также объявления в коммерче­ ских и общего профиля журналах и других наиболее читаемых изданиях.

19

Руководство по организации службы

крови

® Личное

информирование

Личное информирование достигается через циркуляры про­ фессиональных ассоциаций, информационные бюллетени клу­ бов, школьные журналы, религиозные листовки; информация может быть разослана по почте. в Привлечение национальных и местных знаменитостей

Для помощи программе на добровольной основе следует привлечь всех искренне откликающихся на это известных людей. в Учебные учреждения

Обучение, рассчитанное в основном на молодежь, — наиболее мощное орудие против суеверий и мифов, связанных с кроводачей, поэтому важно ввести предмет донорства в школы как часть курса обучения научным и гражданским предметам. Молодежь — это потенциальные доноры; таким образом, они научатся воспринимать донорство как обычную практику. • Просветительная работа среди населения

В просвещении общественности требуется поддержка прави­ тельства и заслуженных гражданских лидеров; поэтому пра­ вительственное одобрение на высоком уровне необходимо для программы вербовки. В некоторых странах кампания по вербовке должна быть объявлена правительством. Необходимо добиться использования — если возможно, то бесплатно — правительственных информационных каналов. в Вербовщики (см. "Персонал", с. 21)

Вербовщики являются посредниками между службой и общесгвенностью и поэтому должны быть информированы о научных и технических достижениях, связанных с трансфузионной медициной. Хорошей практикой являются ежемесяч­ ные собрания вербовщиков, на которых они могут высказать свои мнения и обменяться точками зрения относительно своей работы, на этих -встречах важно уделять время дискуссиям по вопросам техники. Информационный материал по вербовке, например плакаты.

Вербовка д о н о р о в

крови

телевизионная реклама, стихи, комиксы, должен быть подготов­ лен и реализован профессионалами, которые имеют опыт работы со средствами массовой информации. Неграмотность среди насе­ ления не должна быть препятствием для использования средств массовой информации при вербовке доноров. Выбор методов информирования

Выбор методов информирования осуществляется с учетом их преимуществ и недостатков, готовности к сотрудничеству лиц, контролирующих средства массовой информации, при оценке затрат и их эффективности.

ЗАТРАТЫ И БЮДЖЕТНЫЕ АССИГНОВАНИЯ Бюджет для программы вербовки доноров должен быть тщательно подготовлен. Первый шаг в этом процессе — оценить число доз крови, требуемых ежегодно, на основе численности населения и числа госпитальных коек, занятых "острыми" больными (см. главу 1). Полезно подготовить краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные бюджеты. Необходимо использовать помощь лиц с соответствующие! опытом (например, в финансовом комитете организации), хотя ответственность за успех или провал про­ граммы несут директор службы крови и управляющий набором доноров.

ПЕРСОНАЛ Поскольку вербовка доноров привлекает как профессионалов, так и любителей, то формирование персонала вербовочной команды должно быть продумано с самого начала. Для последующего развития п^юграммы приоритеты при вербовке также необходимо хорошо спланировать. Не следует при этом забывать о трудовой дисциплине и контроле.

Профессиональный штат Все ключевые должности, требуемые для вербовки доноров крови, должны быть заняты оплачиваемыми профессионалами, работа­ ющими полный или неполный рабочий день. Следует составить перечень должностных обязанностей в рабочее время и в 21

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

сверхурочные часы и полностью довести до сведения каждого служащего.

Штат добровольцев Нельзя недооценивать тот огромный вклад, который вносят служащие, вербующие доноров на добровольных началах и часто сами являющиеся донорами; их неиссякаемый энтузиазм и проникновенное отношение к новым донорам неоценимы. В идеальном случае штат профессионалов должен их контролиро­ вать, однако контроль очень затрудняется, когда профессиональ­ ный сотрудник курирует более 5 человек.

Отбор и ответственность Нельзя не отметить важность работы служащих, ответственных за вербовку, их умение тактично вести дело. В работе с населением они находятся на "передовой", вот почему для успеха программ вербовки необходим тщательный подбор кадров. Об ответственности служащих непременно следует вписать в перечень их должностных обязанностей или оговорить этот пункт в установленных для штата требованиях.

Контроль и исполнение Наблюдение и контроль за профессиональными вербовщиками доноров должны осуществляться руководителем программы вер­ бовки. От сотрудников, ответственных за вербовку, необходимо требовать обсуждения своей работы, поддержания контакта с руководителем и предоставления письменных отчетов по пору­ ченной работе. Необходимость наблюдения в равной мере относится к служащим-добровольцам, однако подход в этом случае должен быть более снисходительным, чем к профессиональному штату. Усилия добровольных служащих следует направлять на потен­ циальных доноров для информирования и убеждения нереши­ тельных, создания необходимого имиджа, что способствует успеху программы вербовки. Добровольцы уже убеждены в ценности того, что они делают, но их надо обучить основам общения до начала деятельности, особенно если они незнакомы с работой 22

Вербовка д о н о р о в

крови

ПО вербовке. Они быстро создадут свои собственные ячейки добровольных вербовщиков, и их деятельность распространится среди населения. Информация, которую они передают устно, распространяется гораздо быстрее, чем при любом письменном общении. Должным образом мобилизованные добровольцы зна­ чительно повысят эффективность программы вербовки. Успешный набор — это цепная реакция: хороший вербовщик вербует добровольного донора, который вербует нового добро­ вольного донора, и так далее до тех пор, пока все сообщество не будет вовлечено в добровольное донорство. Хорошие вербов­ щики обеспечивают постоянную сдачу крови теми, кого они завербовали.

ПОБУДИТЕЛЬНЫЕ МОТИВЫ ДЛЯ ДОНОРСТВА Политика Возникновение побудительных мотивов для донорства может быть неправильно истолковано, и поэтому необходимы выработка соответствующей политики в этом вопросе и строгое ее соблю­ дение. Надо решить и записать решение относительно того, принимать ли подарки от частных организаций и частных лиц и какие. Основной принцип состоит в том, что побуждение не должно быть прикрытием для донора в целях получения вознаграждения и что подарки, которые не согласуются с одобренными в отношении стимулирования установками, не следует принимать. Наилучший подход поэтому состоит в том, что поддержка общества и самопомощь предпочтительнее, чем обеспечение побудительных мотивов. При проведении специальной кампании вербовки или сезонной кампании надо уделить внимание поиску спонсоров; любого рода коммерциализма, вульгарности и хитрости следует избегать. Побудительный мотив к донорству — полезный инструмент для создания имиджа иногда действует как напоминание для "несостоявшихся доноров". Тип побуждения зависит от частных факторов: простые и привлекательные "подарки на память", имеющие минимальную коммерческую ценность, обычно хорошо принимаются начинающими донорами. Время и периодичность являются решающими факторами: слишком много;побуждений. 23

Руководство по организации службы

крови

обеспечиваемых слишком часто, очень скоро уменьшают эффек­ тивность данного подхода.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВЫЕЗДЫ И СЕЗОННЫЕ КАМПАНИИ ПО ВЕРБОВКЕ ДОНОРОВ Когда планируется специальный выезд по вербовке, важно убедиться в том, что цель четко определена и что весь персонал, включая персонал по сбору крови и персонал лабораторий, полностью информирован о событии. Вся подготовительная работа должна быть завершена по крайней мере за неделю до начала кампании; оставшиеся несколько дней можно посвятить привле­ чению и стимулированию доноров перед осуществлением собст­ венно вербовки.

СТРАТЕГИИ УДЕРЖИВАНИЯ ДОНОРОВ Помещения для сбора крови Создание общественного имиджа и удерживание доноров наиболее успешны, если передвижные пункты сбора крови и стационарные центры обеспечены соответствующим дизайном. Следует избегать приема с "черного хода" независимо от того, насколько удачно он расположен. Помещения должны соответствовать ожиданиям доноров с точки зрения комфорта и удобств. Место сбора доноров

В центрах и приемных пунктах доноры ожидают увидеть светлые, радующие глаз отделения. Там должно быть достаточное число сидячих мест, а если формируется очередь, то надо сообщить вероятное время ожидания. Во время сдачи крови донорам должно быть удобно, и любой дискомфорт, который они могут испытать, следует устранить как можно быстрее. Большинство доноров после сдачи крови ожидают легкие закуски или освежающие напитки, что необходимо для восстановления сил. Передвижные центры сдачи крови

Передвижные центры крови, или "красные автобусы", очень удобны для многих доноров, к тому же они побуждают людей 24

Вербовка доноров

крови

В результате импульса впервые сдать кровь. Маршруты и графики движения автобусов должны быть спланированы заранее штатом вербовщиков. Все усилия и методы, обозначенные в этой главе и главе 3, должны быть сосредоточены и направлены на побуждение доноров-новичков к повторной сдаче крови в буду­ щем.

Персонал Персонал, ответственный за сбор крови, должен пользоваться доверием и отличаться дружелюбием. Образ, создаваемый ими, должен совмещать такие качества, как профессионализм, рабо­ тоспособность, внимание к пациентам и душевная теплота. Доноры могут проявить чрезвычайную чувствительность, по­ падая в центр сдачи крови. Вероятнее всего, что они ожидают некоторый личный дискомфорт или даже боль во время крово­ дачи и бывают слегка удивлены, коща ничего или почти ничего не чувствуют. Они могут также испытывать чувство гордости за свой поступок во время или после сдачи крови, расценивая его как дар со своей стороны. Однако если они сталкиваются с раздраженным, невоспитанным или с плохо работающим и дезорганизованным персоналом, если видят грязь в центре сбора крови, маловероятно, что они придут еще раз сдавать кровь. В обязанности вербовщиков не входит общение с людьми, получившими отвод от кроводачи по медицинским причинам. Последние часто пытаются вмешиваться в работу или неумыш­ ленно вовлекаются в подобные ситуации, но нет необходимости вдаваться с ними в рассуждения на медицинские темы. Это входит в компетенцию врачей.

Неотложная помощь При условии, что нет нарушения конфиденциальности, донорам можно сообщить об общем состоянии пациентов, которым будут переливать кровь по срочным показаниям. Хотя это и не вполне согласуется с обычными установками, однако помогает рассеять сомнения донора, вызванного в неурочное время, в отношении правомерности этого вызова. 25

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

Тактика после кроводачи Очень важны обычные письма с благодарностью отдельным лицам или группам лиц за сдачу крови. В этом случае демонстрируются принятые правила вежливости в ответ на дар и донорам дается понять, что они не забыты даже после свершения события.

Специальные церемонии Необходимо проводить ежегодные церемонии награждения и поздравления доноров, которые сдали кровь много раз. Эти события должны широко освещаться в печати. Для выступления перед донорами, которые оказали ценную и выдающуюся услугу обществу, должны быть приглашены известные граждане. Для этой церемонии следует пригласить и штат вербовщиков, кото­ рым предоставляется возможность встретиться с донорами на общественном мероприятии.

РЕГИСТРАЦИЯ ДОНОРОВ Как только началось осуществление программы вербовки, необ­ ходимо вести надлежащую регистрацию доноров. Методы, при­ меняемые для этой цели, могут быть различными: от простых карточных индексов до компьютеризированных систем. Выбор конкретной программы зависит от количества доноров, числа и уровня подготовки персонала, который обслуживает систему, и имеющихся финансовых и технических ресурсов. Какая бы система ни использовалась, следует строго соблю­ дать сохранность и конфиденциальность регистрационных записей со стороны персонала, который пользуется ими или имеет к ним доступ. Регистрация явно необходима для нахождения доноров в том случае, если трансфузия оказала определенное нежелательное действие на реципиента (например, передача инфекции). Часто упускается из виду значимость регистрации, состоящая также в том, что она позволяет контактировать с донорами для привлечения их к повторной кроводаче. Это эффективный метод вербовки доноров, который необходимо использовать чаще.

26

Вербовка д о н о р о в

крови

МОНИТОРИНГ Хорошо проводимая программа набора доноров всегда активна. В зависимости от изменения поведенческого стереотипа обп]|ества: сразу и заметно, как, например, в результате эпидемии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), или медленно, деся­ тилетиями, — должен соответственно изменяться и подход к вербовке. Подобная гибкость может быть достигнута обеспечением систем регулярного мониторинга эффективности программы. Параметры таких мониторинговых систем определяются про­ сто, и барометром успеха или неудачи является увеличение или снижение числа собранных доз крови. Успешный мониторинг зависит от раннего и точного осознания и определения этих вариаций и побуждений к корректирующей деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ К достижению эффективности программы вербовки доноров нет коротких путей. Единственная возможность хороших результатов —,это систематический и профессиональный подход к ее осуществлению. Должна быть проведена и оценена подго­ товительная работа, ц часто может быть необходимо ее повто­ рение, чтобы модернизировать определенные аспекты или исп­ равить недоразумения. Программа и бюджет будут меняться тем же неконтролируемым и непредсказуемым путем, что и нацио­ нальные, местные социальные, экономические, медицинские и политические условия. Таким образом, работа по вербовке доноров в основном развивается и активизируется: направления есть всегда.

27

Глава 3

Сбор крови

ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ СДАЧИ КРОВИ Поскольку большинство банков крови полагаются на доброволь- 1 ных и б^возмездных доноров, следует уделить особое внимание ^ оснащению центров сдачи крови. Благоприятная атмосфера при сдаче крови позволяет донорам расслабиться и избавиться от волнения. Помещения должны радовать глаз, хорошо освещаться и проветриваться, содержаться в чистоте и быть как можно более удобными и просторными. Необходимо определенное по­ мещение для наблюдения за донорами в течение 15—30 мин после сдачи крови и даже во время приема ими подкрепляющего завтрака. Время сдачи крови должно быть по возможности удобным для доноров. Что касается передвижных бригад, то они наиболее эффек­ тивны в случае размещения в больших помещениях, таких как школы или кафетерии, что предпочтительнее размещения внутри транспортных средств, щ е обычно всего лишь несколько коек для доноров. Легкие складные кровати наиболее удобны для этих бригад, но вместо них прекрасно могут быть использованы обычные столы, накрытые полиэтиленом. Большие комнаты с комфортабельной обстановкой, так же как места для завтрака и отдыха, в определенной степени компенсируют неудобства, связанные с процедурой сдачи крови. Как отмечено в главе 2, персонал должен быть заинтересо­ ванным и доброжелательным, равно как профессиональным и оперативным. В наборе доноров для передвижных центров сдачи крови могут помочь местные жители, дружеское расположение 28

Сбор

крови

которых вызывает у доноров ощущение комфортности и рас­ слабленности. Койки следует располагать таким образом, чтобы каждый работник мог обслуживать более одного донора одновременно: У-образное расположение, например, повышает оперативность и эффективность действий персонала. Трансфузиологическая служба должна иметь в распоряжении инструктивные материалы по стандартным прюцедурам с подроб­ ным описанием всех этапов при сборе крови. Это пособие должно являться подспорьем при подготовке нового персонала и помогать контролировать выполнение процедур в спорных случаях. В него должны быть включены все ограничения на местном и нацио­ нальном уровнях, накладываемые на деятельность банка крови, и оно должно быть доступно для персонала в любое время. Постоянное обновление инструктивных материалов является ча­ стью гарантии качества службы крови и входит в обязанности директора-медика.

ДОНОРЫ КРОВИ Регистрация доноров Информацию о каждом доноре, позволяющую находить и вызывать доноров, необходимо выяснять и записывать каждый раз, когда он или она сдает кровь. Записи должны быть сохранены в соответствии с требованием местных правил по крайней мере в течение пяти лет. Они должны содержать следующую информацию: • • • • • дату сдачи крови; имя донора; адрес и телефон, домашний и рабочий; пол; возраст и/или дату рождения.

Общепринятый возрастной предел для доноров — от 18 до 65 лет, но в разных странах он различен. Может представлять интерес информация об этнической принадлежности, например, когда нужны доноры редких типов крови. Дополнительная информация, такая как номер водительского удостоверения, место 29

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

работы и время последнего приема пищи, также может приго­ диться, если во время сдачи крови возникают осложнения. Все доноры с какими-либо особенностями, в частности с наличием в крови антител, например анти-О, или с отрицательным результатом тестирования на цитомегаловирус также должны быть отмечены. У каждого сдающего кровь донора определяют группу крови. Донору выдают персональную карточку, подтверждающую член­ ство в группе доноров центра переливания крови, на которой записываются его или ее имя, дата рождения, регистрационный номер, групповая принадлежность по АВО и КЬ и концентрация гемоглобина илй'гематокритное число. На карточке должны быть указаны название центра переливания крови и дата взятия крови. Кроводачи можно регистрировать или на карточке, или на отдельном вкладыше, который вставляется в карточку: часто осведомленность доноров о дате и порядковом номере кроводачи чрезвычайно важна для них. Если на донорских карточках и на этикетках контейнера со сданной дозой крови используются цветные коды для группы АВО, то они должны быть идентич­ ными с теми, которые применяют в других центрах переливания крови этой страны. Вся информация о донорах и не допущенных к сдаче крови (включая идентификацию, прошлые или настоящие заболевания, лечение и результаты тестов) должна быть конфиденциальной. Необходимость сохранения конфиденциальности должна быть доведена до сведения всего персонала службы крови. Лица, не имеющие базового медицинского или сестринского образования, не должны иметь допуск к информации. По этой теме нужен специальный курс.

Отбор доноров для сбора цельной крови Необходимо определить, в каком состоянии здоровье лиц, добровольно пожелавших стать донорами, чтобы не допустить его ухудшения и предохранить реципиентов от возможной передачи заболевания или лекарственных веществ, находящихся в крови, которые могут быть вредны. К сдаче крови по терапевтическим показаниям следует допускать только доноров с хорошим здоровьем. Изучается 30

медицинский

анамнез

каждого донора,

и донор

Сбор

крови

может быть допущен к кроводаче сотрудником по отбору, если при этом не нарушаются требования, изложенные в специальном руководстве. Этот сотрудник должен работать под наблюдением врача. Сведения о патологаи необходимо отправлять главному врачу, который принимает окончательное решение о допуске к кроводаче. Донору надо дать полные объяснения предстоящих процедур, что фиксируется в его файле. Практически полное медицинское и врачебное обследование доноров невозможно, и отбор будет зависеть от их ответов на вопросы, касающиеся медицинского анамнеза и общего состояния здоровья, в сочетании с проверкой их состояния на данный момент и лабораторными исследованиями. Достоверную информацию медицинского характера чаще всего дают добровольные, безвозмездные. доноры. Для получения по­ добной информации рекомендуется использование письменных вопросников. Ответы должны оцениваться компетентным лицом, ответственным за сдачу крови. Необходимо принять соответст­ вующие меры по обеспечению конфиденциальности беседы. Анкета должна включать в себя по крайней мере следующие вопросы: 1. Предыдущие кроводачи. Допустимая периодичность стандарт­ ной сдачи в объеме 450 мл крови варьирует в зависимости от страны, но не должна быть более 1 раза каждые 2 мес. Рекомендовано не более 5 кроводач в год независимо от показателей гемоглобина у донора. Обычно у женщин дето­ родного возраста берут кровь реже, чем у мужчин. 2. Предыдущие отводы от кроводачи и их причины. 3. Беременность и роды. Кроводача не рекомендуется во время беременности или по крайней мере в течение 6 мес (предпочтительнее 1 года) после родов; в любом случае интервал должен включать период лактации. Если период лактации длится более года, кровь можно сдавать по разре­ шению врача. 4. Хирургические вмешательства, тяжелые заболевания, перели­ вания крови. Должно пройти по крайней мере 6 мес после хирургической операции или переливания крови. Спорные ответы необходимо направлять врачу банка крови для даль­ нейшей оценки. 5. Сердечно-сосудистые заболевания, болезни легких и печени, 31

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

эндокринные нарушения. Тип заболевания должен быть оп­ ределен. Ишемическая болезнь сердца или ревмокардит с остаточными явлениями относятся к противопоказаниям для донорства. Лица с активной формой легочного туберкулеза или легочного заболевания также не должны сдавать кровь, но туберкулез, успешно леченный, не является причиной для отклонения потенциального донора. Хронические заболевания печени должны оцениваться врачом, но ни одно лицо с заболеванием, вызывающим повреждение функции органа, не должно сдавать кровь. Допускаются к донорству лица с диабетом, состояние которых контролируется только диетой, и пациенты, у которых был гипотиреоз, но который в настоящее время стабилизирован; лица с другими эндокрин­ ными заболеваниями (например, тиреотоксикоз) не должны сдавать кровь. 6. Необъяснимая потеря веса и лимфаденопатия. Каждый из этих симптомов может оказаться свидетельством инфициро­ вания вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), возбудите­ лем СПИДа. Потенциальные доноры, имеющие какой-либо симптом, подозрительный на СПИД, или те, кто входит в группу риска, должны быть отстранены. Факторы риска следует оценивать вначале и при каждой последующей сдаче крови. К группе риска заболевания ВИЧ-инфекцией относятся мужчины-гомосексуалисты или бисексуалы; мужчины или женщины, ведущие беспорядочную половую жизнь; проститу­ ирующие мужчины или женщины, наркоманы; лица, кото­ рые могли быть подвергнуты заражению ВИЧ-инфекцией при переливании крови или продуктов крови, и лица, имевшие сексуальный контакт с кем-нибудь из перечисленных выше. Нужны информационные памфлеты и плакаты на видном месте, чтобы лица, входящие в группу риска, могли своевременно сделать свой выбор, избежав необходимости скрининга. 7. Прием лекарств и медикаментов. Хотя доноры часто не могут точно сформулировать, чем они болеют, лекарственные пре­ параты, которые они принимают, могут указать на природу их заболевания. В некоторых случаях необходимо дифферен­ цировать доноров, так как лекарственные препараты в их крови могут быть вредными для реципиента. У штата донорского центра должны быть в наличии перечень распро­ страненных лекарственных веществ и правила предпочтитель­ ного отбора доноров, утвержденные медицинским персоналом банка крови. 32

Сбор

крови

Необходимо задавать специальные вопросы для получения информации о следующих лекарственных препаратах: • Антибиотиках, их прием дисквалифицирует донора на 2 нед, так как они могут быть вредны для реципиента с аллергией к антибиотикам. • Препаратах, принимаемых постоянно при повышенном кровяном давлении. С разрешения главного врача донор, принимающий только диуретик или /3-блокатор, может быть допущен к кроводаче, но рекомендуется отвод, если регулярно принимаются дополнительные препараты. • Изотретиноине, используемом при лечении акне, его прием является поводом для отвода, так как препарат может оказывать тератогенное действие. • Ненаркотических анальгетиках. Это не повод для отвода, но доноры, принимающие салицилаты, не должны сда­ вать кровь для приготовления тромбоцитной массы по крайней мере до 3 дней со дня последнего приема препарата. • Препаратах, принимаемых с целью предотвращения или лечения гиперхолестеринемии, что не является причиной для отказа в донорстве. • Витаминах, бронхолитических средствах, противоотечных препаратах и транквилизаторах, которые в большинстве случаев не дисквалифицируют донора. 8. Гепатит. Лица, имевшие в анамнезе желтуху или гепатит, могут по компетентной рекомендации врача быть приняты в качестве доноров при условии, что результат проведенного теста на ИВзА^ (поверхностный антиген гепатита В) отри­ цателен (см. главу 4, с. 43—45). 9. Малярия. В районах, эндемичных по малярии, вопрос об этом заболевании может быть опущен, но он важен по отношению к неэндемичным областям (см. главу 4, с. 54). 10. Другие инфекционные заболевания (см. главу 4, с. 56—57). 11. Склонность к патологическим кровотечениям. Лица с этой патологией не должны допускаться, их следует направить на дальнейшее обследование. 12. Эпилепсия, конвульсии, обморочные приступы. Страдающие эпилепсией, конвульсиями или приступами потери сознания не должны сдавать кровь, однако если они не принимают каких-либо лекарственных веществ или не имели приступа более 2 лет, то могут быть допущены после осмотра врача к кроводаче. 33

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

13. Рак. Доноры с онкологическим заболеванием не должны допускаты:я. Сдача крови может быть разрешена по истечении 5 лет после окончания лечения и в случае признания донора излечившимся от этого заболевания. 14. Иммунизация. Доноры, вакцинированные против кори, эпи­ демического паротита, желтой лихорадки или полиомиелита, могут быть допущены к сдаче крови, но по прошествии по крайней мере 2 нед после прививки. Иммунизация против коревой краснухи дисквалифицирует донора на 4 нед после последней инъекции. Лица, вакцинированные против бешен­ ства после укуса животным, исключаются на срок до 1 года после последней инъекции. Иммунизация против вирусного гепатита В не является поводом для исключения, если донор во всем остальном не имеет противопоказаний и если не подвергался специфическому риску заражения, в противном случае донор дисквалифицируется по крайней мере на 6 мес после последнего случая возможного риска заражения. При назначениях иммуноглобулина против гепатита В дисквали­ фикацию необходимо продлить до 12 мес. Любой донор, получивший пассивную иммунизацию с использованием жи­ вотных сывороток, должен быть исключен на 4 нед после последней инъекции. 15. Общее состояние здоровья донора. Лица с недомоганием, например с воспалением в горле, кашлем, головной болью или тошнотой, могут быть допущены при согласовании с врачом, однако после удаления зуба или других малых хирургических вмешательств к сдаче крови в течение 72 ч не допускаются. При определенных обстоятельствах могут быть ограничения на допуск к донорству с наследственной патологией эритроцитов (например, серповидно-клеточная ано­ малия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Отбор доноров для сдачи плазмы Доноры плазмы могут быть разделены зависимости от периодичности сдачи: • • • на три группы в

те, кто сдает плазму с той же периодичностью, которая разрешена для сдачи цельной крови; те, кто сдает в 2—3 раза чаще, чем доноры цельной крови; те, кто сдает до 2 раз в неделю. В целом в программе плазмафереза требуются более подроб-

34

Сбор

крови

ный медицинский анамнез, соматическое обследование и допол­ нительные лабораторные тесты для доноров. Особенно строгами должны быть критерии отбора для тех, кто сдает плазму чаще, чем доноры цельной крови. Более подробное обсуждение этой темы остается вне поля зрения данного издания. Точная система идентификации необходима для того, чтобы избежать путаницы с упаковками концентрата эритроцитов во время их центрифугирования и возврата донорам. Это самая серьезная опасность, которая может быть при ручном проведении плазмафереза. Можно попросить каждого донора лично подписать этикетку своего мешка и затем распознать его'перед возвратом эритроцитов. Доноры должны также знать свою группу крови, чтобы суметь проконтролировать ее на этикетках возвращаемых им мешков. Кроме того, номер на мешке с кровью и опытных пробирках может быть переведен на запястье донора. Основная ответственность за идентификацию лежит все же на персонале донорского кабинета; самоидентификация доноров является толь­ ко дополнительной мерой контроля.

Врачебное (соматическое) обследование Здоровье донора должно оцениваться персоналом комнаты сдачи крови. При соматическом осмотре присутствие врача необяза­ тельно, хотя в некоторых странах возможность пройти 'обследо­ вание является дополнительным стимулом для доноров. Тем не менее персонал может быть обучен методам определения повер­ хностной лимфаденопатии, особенно при распространении ВИЧинфекции в конкретном сообществе, и при необходимости должен направить доноров к врачу для дальнейшего обследования. При осмотре надо оценивать следующие параметры: 1. Масса тела. Доноры стандартной дозы крови (450 мл) должны иметь массу тела более 50 кг; при массе тела менее 50 кг следует сдавать менее 450 мл. Мешки для крови, рассчитанные на обьем 300 мл, выпускаются многими про­ изводителями. Во время одной кроводачи можно забирать не более 13% объема крови донора. 2. Общий вид. Доноры должны выглядеть вполне здоровыми. Те, кто простужен, находится под воздействием алкоголя, наркотиков или чрезмерно нервозен, должны быть отст'ранены. 35

Руководство по организации службы

крови

3. Кожа. При повреждении кожи в месте венепункции донора дисквалифицируют. Однако небольшие повреждения кожи, такие как псориаз или акне, не являются поводом для отвода, если пораженные участки кожи не слишком обширны и не затрагавают область венепункции. 4. Пульс, кровяное давление и температура. Пульс должен быть от 50 до 100 ударов в минуту, систолическое кровяное давление от 90 до 180 мм рт. ст. (12.0 и 24.0 кПа) и диастолическое давление от 50 до 100 мм рт. ст. (6.67 и 13.3 кПа). Температура тела измеряется во рту, должна быть ниже 37,5°С. 5. Концентрация гемоглобина или объемная фракция эритро­ цитов (гематокрит). Обычно рекомендуемая концентрация гемоглобина составляет 125 г/л (7,75 ммоль/л) для женщиндоноров и 135 г/л (8,40 ммоль/л) для мужчин-доноров. Контрольные цифры для гематокритного числа соответственно 0,38 (38%) для женщин и 0,41 (41%) для мужчин. Однако эти параметры в соответствии с национальной политикой могут различаться в разных странах. Концентрация гемогло­ бина может быть определена фотометрически или по отно­ сительной плотности с использованием сульфата меди. Относительная плотность раствора сульфата меди составляет 1,053 при концентрации гемоглобина 125 г/л и соответственно 1,055 при концентрации 135 г/л. Раствор сульфата меди необходимо готовить ежедневно или после проведения 25 тестов, чтобы избежать ложных результатов, а контейнер при хранении следует закрывать во избежание испарения раствора. Система­ тический контроль стандартности растворов и процедур является важной частью системы гарантии качества. Гемоглобинометры (или фотометры, используемые для определения концентрации гемоглобина) следует ежедневно подвергать калибровке. В записи результатов соматического обследования и анамнеза должны быть проставлены инициалы или подпись обследующего, любую причину недопущения следует зафиксировать, донора необходимо проинформировать о патологии, обнаруженной в анамнезе или при врачебном осмотре.

СБОР КРОВИ Мешок для заготавливаемой крови должен быть проверен на любые возможные дефекты. Его необходимо подвесить на доста36

Сбор крови

точно низком уровне, чтобы кровь во время забора могла течь под действием силы тяжести. Весы, используемые для измерения дозы, должны с большой точностью определять взятый обьем крови. Если требуется больше 1 венепункции, то в каждом случае должна быть использована новая система для взятия крови. Наиболее важным является идентификация донора крови и контейнера с кровью во время венепункции. Все карточки и этикетки, равно как и идентичность донора, должны быть выверены до венепункции, а регистрационная запись о доноре должна быть им идентифицирована. Идентично пронумерованные этикетки следует немедленно приклеить на мешок для собира­ емой крови, флакончики для образцов крови и в карточку донора. По окончании сдачи крови все номера должны быть еще раз проверены. Кровь необходимо брать из большой вены предплечья. На­ кладывается жгут или манжетка от аппарата для измерения кровяного давления, и после этого донора просят сжимать и разжимать кисть до набухания выбранной вены. Если рука грязная, то ее необходимо сначала очистить мыльным раствором или раствором детергента, которые затем смываются водой. Место венепункции следует обработать раствором антисептика. Реко­ мендуемые антисептики: йод, сложный состав йодофора (10% йодистый пол ивинил пиррол идон), 0,5% хлоргексидин в 70% этиловом спирте и этиловый спирт. Перед венепункцией исполь­ зуемый раствор антисептика должен сначала высохнуть. В качестве антикоагулянта предпочтительно использовать цитрат-фосфат-декстрозу с добавлением аденина ( С Р О - А О ' . Срок хранения собранной цельной крови на этом антикоагу­ лянте и приготовленной из нее эритроцитнои массы с гематокритом менее 0,7 (70%) составляет 35 дней. Этот антикоагулянт приемлем для крови, из которой приготавливают тромбоцитную массу или криопреципитат. Другие антикоагу' 63 мл раствора ц и т р а т - ф о с ф а т - д е к с т р о з ы с а д е н и н о м , ф о р м у л а 1 (СРВ -А1) необходимо для заготовки 450 мл к р о в и . О н с о д е р ж и т п р и б л и з и т е л ь н о 18 м м о л ь н а т р и я . К а ж д ы е 100 мл С Р 0 - А 1 с о д е р ж а т : цитрат натрия 2,63 г безводная декстроза 2,90 г моногидрат л и м о н н о й к и с л о т ы 327 мг фосфат натрия 251 мг аденин 27,5 мг. 37

Руководство по организации

службы

крови

лянты могут быть использованы в начальной стадии с последу­ ющим ресуспендированием эритроцитов в растворе консерванта (см. также главу 9, с. 148). Около иглы для венепункции можно завязать свободный узел на трубке мешка для крови. Вена должна быть пропунктирована сразу после обнажения иглы. Во время забора крови донор сжимает и разжимает кисть каждые 10—12 с, используя резиновый мячик или подобный предмет. Важно тщательно перемешать кровь и антикоагулянт, медленно переворачивая пакет каждые 30 с, особенно в начале и в конце процедуры. Если заполнение мешка занимает более 10 мин, кровь может оказаться непригодной для приготовления тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы или криопреципитата. За объемом набираемой крови необходимо следить с помощью весов: доза крови, равная 405—495 мл, должна весить 425—520 г плюс вес контейнера и антикоагулянта. По окончании взятия крови трубка может быть пережата затягиванием узла. Другой зажим должен быть между узлом и иглой. Трубку между ними перерезают, набирают необходимые образцы крови и вынимают иглу после ослабления жгута. Рядом с первым узлом на трубке должен быть завязан другой узел. Кровь из трубки следует 2—3 раза выжать в мешок с кровью с помощью специального приспособления (стриппера): это должно быть проделано как можно быстрее, сразу после сбора крови, во избежание ее свертывания в трубке. Трубку затем завязывают или запаивают в сегменты по 10—15 см. Жгут убирают с руки, к месту венепункции прижимают марлевую подушечку и затем аккуратно накладывают повязку. Донору необходимо сказать, чтобы он сохранял повязку до конца дня во избежание кровотечения. После проверки номеров мешка, образцов и записи о кроводаче кровь помещается на хранение при соответствующей температуре. Если не будут удаляться тромбоциты, то цельную кровь немедленно необходимо поместить на хранение при температуре 1—6° С; если тромбоциты должны быть собраны, кровь следует хранить при комнатной температуре (20—25° С). 38

Сбор

крови

Донору следует оставаться на койке или в кресле в течение нескольких минут под наблюдением персонала. После этого ему или ей разрешается посидеть несколько минут перед приемом завтрака, во время которого в идеальном случае наблюдение надо продолжать. Донорам необходимо выразить благодарность за их вклад и убедить сдавать кровь повторно. Сведения о побочных реакциях следует занести в файл донора и сообщить ему о любой патологии, обнаруженной в последних лабораторных тестах.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ У ДОНОРОВ Легкие реакции на сдачу крови довольно обычны и, как правило, безвредны. Потеря сознания или вазовагальный синдром могут быть вызваны видом крови, особенно во время первой кроводачи. Если реакция вызвана психологическими факторами, могут возникнуть потливость, слабость, головокружение, потеря созна­ ния, конвульсии и даже непроизвольная дефекация или моче­ испускание. Кожа обычно холодная, а кровяное давление падает. Гипервентиляция у взволнованного донора может привести к снижению уровня углекислого газа в организме, в результате чего возможна гипервентиляционная тетания. Необходима разработка обычных инструкций для обслужива­ ющего персонала, чтобы можно было быстро справиться с подобными легкими реакциями доноров. Доноры, испытывающие побочные реакции, должны быть перемещены в уединенное место, где о них можно было бы позаботиться. При этом должен быть вызван врач центра переливания крови. Донора, который теряет сознание, необходимо разместить так, чтобы ее или его ноги были по уровню выше головы. Следует ослабить плотно прилегающую одежду и обеспечить достаточный доступ воздуха. Можно поместить холодные компрессы на лоб донора или на заднюю сторону шеи. Кровяное давление, пульс и частоту дыхания необходимо периодически контролировать. Часто помогает вдыхание нашатырного спирта, могут быть полезны стакан фруктового сока или чашка кофе. Доноры, у которых развивается тошнота или рвота, должны быть по возможности также помещены в удобное положение и 39

Руководство по организации службы

крови

медленно и глубоко дышать. Холодный компресс на лоб является полезным и в этом случае, а аспирации рвотных масс можно избежать поворотст головы набок. Необходимо обеспечить водой для полоскания рта. Если конвульсии развились из-за гапервеитилящии, тогда донору необходимо дьппать в бумажный пакет, что вызывает быстрое улучшение. Если у донора истинные конвульсии, срочно должен быть вызван врач. Необходимо поместить небольшой предмет между зубами, чтобы предотвратить прикусывание языка, и, если возможно, донора надо перенести в кресло или на койку. Должен быть обеспечен достаточный доступ свежего воздуха. Если во время сдачи крови развивается гематома, жгут немедленно убирают с руки донора и сильно прижимают 3 или 4 стерильные марлевые прокладки к месту гематомы на 10 мин, при этом рука донора помещена выше уровня сердца. Также на эту область можно поместить лед, придавливая его в течение 5 мин. Если есть подозрение на прокол артерии, следует незамедлительно удалить иглу и с силой зажать это место на 10 мин; затем надо наложить повязку. На лучевой артерии следует контролировать пульс; если он не определяется, необ­ ходимо проконсультироваться с врачом. Серьезные сердечные приступы как реакции на сдачу крови очень редки. В этом случае необходимо немедленно вызвать врача. Если наблюдается остановка сердца, сразу должна быть начата кардиопульмональная реанимация, которая продолжается до прибытия скорой помощи. Природу и лечение всех побочных реакций донора необходимо зарегистрировать в его карточке, пометка о будущем возможном допуске донора необходима.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сбор крови является самой важной функцией службы крови, и его организации должно быть уделено основное внимание. Общеизвестно, что наиболее высокие уровни качества и безопас­ ности достигаются при добровольной и безвозмездной сдаче крови. Кроводача должна быть превращена в приятную процедуру для доноров, дарующую вознаграждение. 40

Сбор

крови

Доноры должны обладать хорошим здоровьем для того, чтобы свести к минимуму риск для себя и для реципиентов крови неблапшриятных последствий. В каждом центре переливания крови необходим) иметь детальное руководство по оценке подходящего донора, и этами руководствами должны быть обеспе^чены сопгрудники донорского кабинета. Должны быть соответствукяцие руководства, используемые при сдаче плазмы, если производится заготовка плазмы. Необходимы инструкции по врачебному обследованию доноров и по проведению лабора­ торных тестов, равно как подробные руководства по сбору крови. Хотя больоганство побочных реакций у доноров, проявляю­ щихся в донорском кабинете, являются легкими и не требуют специального лечения, все же должны иметься инструкции на случай их купирования, как и к)гпирования, возможно, более тяжелых реакций.

41

Глава 4

Скрининг на возбудителей гемотрансмиссивных болезней

Традиционно лаборатории переливания крови имели дело пре­ имущественно с серологическими методами. Определение групп крови, перекрестные пробы на совместимость и скрининговые тесты на транзиторные антитела все еще остаются краеугольным камнем безопасного переливания крови, но с недавнего времени стало более важным предотвращение передачи инфекционных болезней. Развитие было быстрым. Почти десятилетие прошло со времени открытия вируса гепатита В как причины посттранс­ фузионного гепатита до широкого применения скрининга доноров крови. В случае с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) срок был сокращен до 18 мес. Новые скрининговые тесты, порой спорные по значимости, были введены недавно для предотвра­ щения передачи заболеваний, таких как гепатит ни А ни В, и инфекции, вызываемой человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом типа I (НТЬУ-1). Возможность возникновения инфекционных осложнений при переливании крови оказало глубокое влияние на клиническую практику: цельная кровь переливается реже, наблюдается более частое использование ее препаратов, таких как альбумин, безопасность которых может быть гарантирована соответствующей обработкой. Снижение риска передачи инфекции предполагает больше усилий, чем использование собственно скрининговых тестов. Знание ранних признаков клинических проявлений инфекции помогает в идентификации тех лиц, которые могли бы передать инфекционный агент во время сдачи крови. Это дает основание для формулирования соответствующих вопросов и проведения 42

С к р и н и н г на возбудителей

гемотрансмиссивных

болезней

при необходимости врачебного обследования. Инфекции, выявлен­ ные таким образом, дисквалифицируют потенциальных доноров. Эпидемиологические исследования дают информацию об эн­ демичных областях и характерных особенностях лиц, чья кровь вероятнее всего инфицирована. Поэтому эти исследования чрез­ вычайно полезны для формирования национальной политики, касающейся клинической оценки доноров, и для выработки решения, какие скрининговые тесты необходимы и когда. Доноры должны быть хорошо информированы об инфекционных заболе­ ваниях, которые являются эндемическими в их собственной стране, регионе, и об основных клинических проявлениях болезней, передаваемых с кровью. Вероятнее всего, они добро­ вольно откажутся от донорства, если будут владеть этой информацией и если сдача крови не оплачивается. Скрининг на гемотрансмиссивные болезни идентифицирует не только потенциально инфицированную кровь, которая не должна переливаться, но также кровь, содержащую специфические антитела, которую можно использовать для приготовления спе­ цифических иммуноглобулинов.

ГЕПАТИТ Вирусный опасность с кровью практике гепатит В и гепатит ни А ни В представляют большую при переливании крови. Передача вируса гепатита А происходит крайне редко, потому эта вероятность в переливания крови игнорируется.

Вирусный гепатит В Вирионом называется полноценная вирусная частица с инфек­ ционной активностью. Вирион вируса гепатита В (частица Дейна) — 42 им в диаметре — состоит из покрытого оболочкой нуклеокапсида. Полные вирионы встречаются в крови крайне редко, в то время как появление пустых, трубчатых оболочечных структур является типичным признаком хронического носительства. Вирус имеет три основных антигена: • • поверхностный антиген гепатита В (ИВзА^) — оболочка ви­ руса; ядерный антиген гепатита В (НВсА^) — капсид; 43

Руководство п о организации^ службы

крови

•

е-антиген гепатита В (НВеЛ^), связанный с капсидом растворимый в крови при наличии вириоиов.

и

Против каждого из основных антигенов могут образовываты:я антитела. Анти-НВс обычно выявляются раньше НВа и поэтому чаще являются транзиторными. Инфицирование вирусом гепатита В (НВУ) иногда также приводит к появлению анти-НВе антигена. Наиболее надежный метод предотвращения передачи вирус­ ного гепатита В — это скрининг доноров крови на наличие НВзА^. Чувствительность и специфичность лабораторных мето­ дов, основанных на иммуноферментиом анализе (Е1А), твердо­ фазном иммуноферментном анализе (ЕЫЗА), радиоиммунном анализе (К1А), являются удовлетворительными. Обратная пас­ сивная гемагглютинация (КРНА), простая в проведении и почти не требующая специального оборудования, является подходящим методом для использования в полевых условиях, но ее чувст­ вительность в 10—100 раз меньше, чем при использовании Е1А или К1А. Однако часто большая чувствительность Е1А и К1А ведет к увеличению частоты выявления всего на 10%. Перед переливанием необходимо удостовериться в отрицательном ре­ зультате тестирования на НВвА^ всех проб крови. В исключительных случаях, несмотря на отрицательные результаты при скрининге на ИВзА^, НВУ все же передается с кровью, и поэтому были предприняты попытки повысить чувствительность стандартных методик Е1А и К1А для иденти­ фикации по крайней мере некоторых из этих представляющих опасность доз крови. Амплификация ферментных индикаторных систем оказалась успешной, но заметного повышения чувстви­ тельности не отмечалось при сравнении со стандартными мето­ дами. Метод иммунофлюоресцентного анализа дает некоторые теоретические преимущества, но пока не является приемлемым для крупномасштабного рутинного использования. Частота распространения носителей НВУ значительно варьи­ рует в различных популяциях: в Северной Европе она низкая — 0,1%, в то время как в некоторых частях тропической Африки и Азии достигает 20%. Среди добровольных доноров, которые в основном сдают кровь повторно, носителей НВУ гораздо меньше, поскольку они исключаются из числа доноров. Состояние вирусоносительства продолжается многие годы и, возможно, всю жизнь. 44

С к р и н и н г н а возбудителей

гемотрансмиссивных

болезней

При выборе метода для скрининга на НВзАв надо руководствоваты:я следуюощми обстоятелыггвами: • Чувствительность теста должна быть равной или превышать чувствительность КРНА. • Специфичность обычно не является основной проблемой, но положительные результаты должны быть подтверждены ней­ трализацией или другими пробами. • Длительность выполнения теста и возможность автоматиза­ ции процесса являются важными факторами, особенно когда предстоит тестирование большого количества проб крови доноров. • Стоимость затрат может в конечном счете стать решающим фактором. В некоторых странах человеческий труд и эксплуатация оборудования — наиболее важные статьи рас­ ходов. Кроме тестирования крови на НВвА^ для отбора некоторых доноров может использоваться скрининг на анти-НВс и анти-НВз антитела. Присутствие анти-НВс антител предпо­ лагает недавнюю НВУ-инфекцию, особенно при наличии антител к ядерному антигену класса ГеМ. Лица, имеющие высокий титр анти-НВс класса и отрицательный резуль­ тат при тестировании на анти-НВя, могут передавать НВУинфекцию. Однако одни только анти-НВс не могут быть использованы для скрининга на вирусный гепатит В; их использование в качестве суррогатного теста на гепатит ни А ни В обсуждается ниже. НВз антитела образуются относительно поздно после инфи­ цирования НВУ. Для приготовления иммуноглобулина может быть проведен скрининг для идентификации плазмы, положи­ тельной по анти-НВз. Очевидных данных о большей опасности крови, положительной по анти-НВз, по сравнению с кровью без маркеров гепатита В нет, и наличие этих антител в крови не является поводом для отстранения от дачи крови. НВеАб или антитела к НВе могут или не могут определяться у НВзАе -положительных лиц. Наличие НВеАе указывает на относительно высокую инфекциозность крови, в то время как выявление анти-НВе антител свидетельствует о низкой степени инфицированности. 45

Руководство п о о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

Дельта-вирус Дельта-вирус может реплицироваться только у НВУ-иифицированных индивидов. Он состоит из вирусной РНК, покрытой НВзАб, продуцированным НВУ — его вирусом — хелпером. Дель­ та-инфекция является эндемической в странах Средиземноморья и Южной части Тихого океана среди лиц, заболевших вирусным гепатитом В. Она может передаваться с препаратами крови и может трансформировать асимптоматическую или легкую хрони­ ческую форму НВУ-инфекции в тяжелое заболевание. Так как дельта-вирус может реплицироваться только при наличии НВУинфекции, тщательный скрининг доноров крови на ИВзЛ^ является наилучшим способом предотвращения его передачи.

Гепатит ни А ни В В странах, где все доноры крови проходят рутинный скрининг на НВзАе, большинство случаев посттрансфузионного гепатита вызывается одним или двумя вирусными агентами, называемыми вирусами ни А ни В. До недавнего времени диагноз постгрансфузионного гепатита ни А ни В основывался на исключении случаев невирусного происхождения и гепатотропных вирусных возбудителей (таких, как вирус гепатита А и цитомегаловирус). Недавно было обнаружено, что в большинстве случаев посттранс­ фузионного ни А ни В гепатита результаты серологических исследований подтверждают инфицированность гепатитом С (НСУ), одиоцепочечным РНК-вирусом. Частота возникновения посттрансфузионного гепатита ни А ни В среди реципиентов компонентов крови, выявленная на основании повышения уровня сывороточной трансаминазы спустя 5—12 нед после переливания, составляет от 2 до 19%, что зависит от популяции доноров и объема перелитой крови. В большинстве случаев печеночная дисфункция — единственное проявление вялотекущей инфекции, которая не идентифициру­ ется без дальнейшего наблюдения. Однако патология функции печени имеет место в 8—68% случаев, что зависит от популяции доноров и пациентов; часто наблюдается картина легкого, хронического или активного гепатита. Биопсия показывает гис­ тологические изменения, характерные для цирроза, у 10—20% пациентов, инфекция у которых приобретает хроническое тече­ ние. Смерть от печеночной недостаточности или гепатоцеллюлярной карциномы связывается с хроническим посттрансфузионным гепатитом ни А ни В. 46

С к р и н и н г на возбудителей

гемотрансмиссивных

болезней

Некоторые страны ввели "суррогатные тесты" для идентифи­ кации доноров группы риска, связанного с передачей ни А ни В гепатита. Эти тесты включают определение активности сыво­ роточной аланинаминотрансферазы и определение антител к ядерному антигену гепатита В (анти-НВс). Введение тестирова­ ния на сывороточную аланинаминотрансферазу представляется логичным, поскольку помогает обнаружить доноров с субклини­ ческим, иным способом не выявленным, гепатитом. Однако повышенная активность этого фермента является неспецифической для носителей ни А ни В вируса; то же самое наблюдается, например, при ожирении или после употребления алкоголя. Корреляхщя наличия анти-НВс антител с развитием посттранс­ фузионного гепатита ни А ни В явилась неожиданным резуль­ татом некоторых масштабных исследований, проведенных в Соединенных Штатах Америки. Исследования ь других частях мира, однако, свидетельствуют о том, что корреляция зависит в основном от типа популяции доноров и от географического положения страны. Например, использование анти-НВс антител в качестве суррога1ного теста на ни А ни В гепатит является непригодным в эндемичных по НВУ областях. Корреляция между суррогатными маркерами и случаями заболевания посттрансфузионным гепатитом ни А ни В в некоторых странах остается неподтвержденной. Более того, в отдельных случаях она не всегда наблюдается. Несмотря на то что пациенты с посттрансфузионным гепатитом получали кровь от доноров по крайней мере с одним позитивным суррогатным маркером значительно чаще, чем другие пациенты, большинство позитивных доноров гепатит не передают: в 50% случаев посттрансфузионного гепатита ни один из привлеченных доноров не имел позитивных суррогатных маркеров.

Вирусный гепатит С Разработка методов анализа на анти-НСУ антитела снизила, если не свела на нет, потребность в суррогатном тестировании. НСУ-10-килобазный, одноцепочечный РНК-вирус, по своей ге­ номной сгруктуре принадлежит к семейству Паутпйае. Наличие анти-НСУ у пациентов с хроническим ни А ни В посттранс­ фузионным гепатитом наблюдается в 50—80% случаев и в 60—90% случаев — у больных гемофилией, леченных коммерче­ скими концентратами факторов свертывания. В развитЁ1х странах 47

Руководство по организации службы

крови

в 90% случаев причиной посттрансфузионного гепатита является НСУ; этот показатель ниже в большинстве развиваю­ щихся стран, гце, хотя и варьирующий, но больошй процент случаев заражения — вследствие НВУ. Э1шдемиологаческие исс­ ледования доказывают связь между серопозитивиостью на НСУантитела и гепатоцеллюлярной карциномой, но причинная связь не установлена. ПОЧТИ

Для тестов первого поколения основным было определение антител методом твердофазного иммунного анализа к антигену с100-3. Этот антиген является продуктом неструктурированного участка генома. Обычно впервые антитела определяются спустя 10—15 нед после заражения, но иногда может быть задержка до 12 мес. У некоторых лиц в этот период, так называемое окно, наблюдаются репликация вируса и виремия, в результате чего кровь некоторых серонегативных лиц может оказаться инфицированной. В настоящее время разработаны тесты второго поколения, более чувствительные, чем тесты I генерации, основанные на использовании антигенов, выявляющих более ранние антитела. Эти тесты повышают процент идентифицируемых случаев ви­ русного гепатита С и сокращают период "окна". В популяциях низкого риска, т.е. в некоторых группах доноров, процент ложноположительных реакций варьирует между 30 и 50%. Для решения этой проблемы были разработаны дополнительные тесты — нейтрализация и рекомбинантный иммуноблоттинг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для тестированияг-доноров крови в некоторых странах внедрен иммунный анализ на НСУ-антитела. Результаты дополнительных тестов должны быть известны до того, как донор получит сведения о результатах реактивного иммуноанализа. Эти тесты пока не широко распространены, их применение увеличивает расходы, но они необходимы для повышения безопасности крови и ее продуктов. Становятся настоятельным^ потребность в разработке более дешевых реагентов с большещ специфичностью и чувствительностью и изыскание мер по снижению затрат на их использование. 48

С к р и н и н г на возбудителей г е м о т р а н с м и с с и в н ы х

болезней

Важно помнить, что сам по себе тщателшый отбор доноров значительно уменьшает риск передачи возбудителей инфекции с кровыо и ее препаратами. Следует иметь в виду, что платный донор чаще передает гепатит, чем добровольный, неоплачиваемый. Поэтому необходимо предпринять все усилия для того, чтобы использовать только безвозмездных доноров. Тщательное изучение анамнеза также важно для уменьшения числа потенциальных доноров с клиническими проявлениями гепатита, имеющих в прооыом отношение к передаче инфекции или относящихся к группе риска: например, склонные к "венозной" наркомании.

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является относительно недавним дополнением к возможным инфекционным осложнениям, связанным с переливанием крови. Хотя в боль­ шинстве случаев вирус передается половым путем, перелитая кровь может также быть источником инфекции. Скрининг на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), который является возбудителем СПИДа, становится рутинной процедурой в современной практике заготовки крови.

Риск передачи СПИДа Первые сведения о том, что при переливании крови передаваться СПИД, появились в декабре 1982 г., когда по контролю заболеваемости в США сообщил о подобном у ребенка в возрасте 20 мес. С тех пор связь переливанием крови и СПИДом твердо установлена. может Центр случае между

До введения скрининга донорской плазмы на ВИЧ-антитела и тепловой обработки некоторых производных плазмы концент­ раты VIII фактора свертывания передавали инфекцию при переливании их больным гемофилией. У пациентов, которым вводился многопуловый коммерческий концентрат, особенно из США, частота выявления анти-ВИЧ варьировалась от 70 до 90%. Частота распространения анти-ВИЧ намного ниже в странах, где эпидемия СПИДа началась позднее и где больные гемофилией лечились преимущественно или исключительно пре­ паратами отечественного производства. Инфицирование реципиента происходит, по-видимому, сразу после переливания крови, зараженной ВИЧ. Разовьется.,инфекция 49

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

или нет (клиническая картина СПИДа), определяется факторами, которые в большинстве своем неизвестны. Доля больных гемо­ филией с развивающейся клиникой СПИДа, по-видимому, ниже, чем среди инфицированных мужчин-гомосексуалистов. Наоборот, относительно высок процент детей, больных гемофилией, инфи­ цированных ВИЧ через переливание крови, у которых СПИД развивается быстро. В настоящее время возможный риск развития СПИДа у лиц, инфицированных ВИЧ через препараты крови, непредсказуем.

Скрининг на ВИЧ-инфицированность ВИЧ вызывает персистентную инфекцию. ВИЧ-антитела опреде­ ляются у большинства инфицированных людей спустя 6—12 нед после заражения, но образование антител может затянуться и до 1 года. Присутствие антител свидетельствует о наличии вируса; таким образом, положительный тест на антитела озна­ чает инфицированность. По-видимому, переливание крови от донора с позитивным скрининговым тестом обязательно приводит к передаче ВИЧ-инфекции. В практике переливания крови случается, что скрининговые тесты выявляют здоровых носителей. Тесты — это обычный иммуноферментный анализ с использованием разрушенного ви­ руса или смеси вирусных антигенов, основаны они как на прямых, так и на конкурентных принципах. Антигены фикси­ руются на твердой фазе, обычно на пластиковых бусах или на стенках платы для микротитрования. В прямой пробе тестиру­ емая сыворотка инкубируется с антигеном и после соответству­ ющих промываний наличие антигена демонстрируется с помощью меченого ферментом антиглобулина. В конкурентном методе меченые анти-ВИЧ антитела смешиваются с компонентами реакции; если анти-ВИЧ антитела также присутствуют в пробе, наблюдается ингибирование меченых ВИЧ-антител. В некоторых тестах используются рекомбинантные антигены от двух типов вирусов ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в одном тесте. Широко применяются оба типа тестов. Прямой тест легче для интерпретации, но конкурентный метод дает меньше лож­ ноположительных результатов. Выбор типа анализа зависит от количества ежедневно проводимых тестов, технической экспер­ тизы, имеющегося оборудования и от расходов. 50

С к р и н и н г н а возбудителей

гемотрансмиссивных

болезней

Недавно проявился интерес к разработке тестов с агглюти­ нацией частиц и ускоренных тестов, так как они являются технически более простыми, чем иммуноферментный анализ, и не требуют использования дорогого оборудования. Некоторые из этих тестов полностью апробированы'. Наличие ВИЧ имеет важное значение для переливания крови и для донора, и поэтому каждый изначально позитивный результат должен быть подтвержден. Рекомендуется повторить тест, лучше с использованием другого скринингового метода. Если при повторном скрининге результат оказывается тоже положительным, проводится дополнительный тест. Наиболее ши­ роко используют вестерн-блоттинг. Антитела, образовавшиеся в ответ на ВИЧ-инфекцию, на­ правлены против различных вирусных протеинов — бр1б0, ёр120, 6р41 (кодируются геном епу), р55, р24, р17 (кодируются геном ёЗб) и р б б , р51 и р32 (кодируются геном ро1). При использо­ вании вестерн-блоттинга эти антигенные белки сепарируются и переносятся на нитроцеллюлозную полоску, а сыворотка, пози­ тивная по анти-ВИЧ, реагирует с разными антигенами. Пред­ ложены критерии для интерпретации'^. Точное распознавание достоверной картины реакции требует сложной экспертизы, но вестерн-блоттинг сохранил свое значение как контрольный метод. Иммуноферментный анализ с антигенами, синтезированными с помощью молекулярной биотехнологии, и агглютинационные тесты могут также использоваться для подтверждения изначально поло­ жительных результатов, хотя опыт их применения в практических условиях все еще ограничен. При первичной ВИЧ-инфекции самыми первыми выявляются антитела, специфичные для антигенов р24 и 6Р160. Поэтому эти антигены необходимо включить в скрининговые наборы. Надо заметить, однако, что на очень ранней стадии инфекция может ' К е р о г б оп орегаИопа! с11агас1ег15(1С$ оГ соттегс1аиу ауа11аЫе а^каук (о (1е1егт1пе апвЬос11е8 Ю Н1У-1 а п д / о г Н 1 У - 2 1п Н и т а п яега; неопубликованные д о к у м е н т ы В О З \Ш0/СРА/ВМК/89.4, ^VНО/СРА/ВМК/90.1, \гаО/СРА/КЕ8/01А/91.1 и \ Ш 0 / С Р А / К Е 8 / 0 1 А / 9 1 . 6 . З а п р о с ы н а получение следует н а п р а в л я т ь п о адресу: С1оЬа1 Р г о р - а т т е оп А Ш 8 , ШМ Н е а № Огвагагайоп, 1211 Оепеуа 27, Вч/НтеЛапд. 2 КероП оп «Ье т е е й п ^ оГ а ТесНшса! \Уог111п8 С г о и р оп 1Ье 81апг1<-1Г(112а1юп оГ ХУейет Ыо1 авзаух Гог Н 1 У - 1 , Н1У-2 апй Н Т Ь У - 1 / Н Т Ь У - 1 1 / , Оепеуа, 23-25 Арп1 1990. Оепеуа, ЛУогШ НеаНЬ 0г8ап1га1юп, 1990 (неопубликованный документ В О З \ Ш 0 / 0 Р А / К Е 8 / 0 1 А . 9 1 . 3 ) . З а п р о с ы н а получение следует отправлять по адресу: 01оЬа1 Р г о е г а т т е оп А Ш 8 , ШМ НеаНН ОггаШгайоп, 1211, Оепеуа 27,..5т1кт\апа. 51

Руководство по организации службы

крови

быть не определена тестом на НСУ-антитела, так как иммунный ответ развивается не сразу (см. ниже). Важным дополнением к тестированию и определению ВИЧинфекции являются консультационные службы. Хотя индивиду­ альное предтестовое консультирЬвание может оказаться невозможным в практике переливания крови, все будущие доноры должны быть четко проинформированы о том, что их кровь будет тестирована на возбудители инфекции, включая ВИЧ. Обычно бывает невозможным для самой трансфузиологи­ ческой службы обеспечить консультирование ВИЧ-позитивных лиц, поэтому необходимо принять все меры для соблюдения конфиденциальности. Если результат при исследовании сыворотки донора крови окажется позитивным даже при первом скрининге, кровь не пропускается для переливания (см. выше). Но информируют доноров о том, что при тестировании их крови результат положителен на анти-ВИЧ, только когда он подтвержден.

Варианты ВИЧ-инфекции Другая, но частично перекрестно .реагируюпщя форма ВИЧ-ин­ фекции, известная как ВИЧ-2, распространена в Западной Африке. Пока только небольшое число инфицированных лиц было идентифицировано вне эндемичных областей. Не все, но многие из существующих на сегодняшний день скрининговых тестов на ВИЧ могут выявить инфицированность ВИЧ-2.

Тестирование на антигены При первичной ВИЧ-инфекции выработке антител предшествует виремия. В идеальном случае доноры крови должны проходить скрининг и на антигены, и на антитела, чтобы повысить шансы выявления инфекции на ранних стадиях развития. Существую­ щие в настоящее время тесты идентификации вирусных антигенов, однако, не могут выявлять все виремичные сыворотки. Поэтому тесты на антигены обычно не используют для скрининговых целей в службе крови, хотя они прошли испытания в некоторых центрах. Культура вирусов или изоляция провирусов в лимфо­ цитах после амплификации повышают шансы обнаружения, но ни одна из методик не подходит для скрининга. 52

С к р и н и н г н а возбудителей

гемотрансмиссивных

болезней

Программы "взгляд назад" Исключительно длительный инкубационный период СПИДа (5 лет в среднем и более 10 лет в отдельных случаях) делает управление эпидемией очень сложным. Хотя в индустриальном мире меры по повышению безопасности переливания крови существенно не повлияли на распространение инфекции (более чем у 95% взрослых со СПИДом заражение произошло не через переливание крови), медицинская этика требует, чтобы было отслежено как можно большее число случаев заболевания. Предназначенная для этого программа "взгляд назад'" должна решить принципиальные задачи: • Выяснить, сдавал ли кровь донор с положительными резуль­ татами тестирования, полученными в учреждении службы крови, до этого случая, и если да, то что произошло с реципиентом (ами). • Опросить серопозитивных лиц, сдавали ли они кровь, и если да, то отследить реципиента(ов). Впервые СПИД был обнаружен в США в 1981 г., а возбудитель этого заболевания идентифицирован в 1984 г.; тесты на ВИЧ-антитела появились в середине 1985 г. Таким образом, в течение 5—8 лет лица, чья инфицированность не была выявлена, могли спокойно сдавать кровь.

СИФИЛИС и ФРАМБЕЗИЯ Свежие компоненты крови могут передавать сифилис, но опыт индустриальных стран показывает, что в настоящее время риск заражения подобным путем невелик. Три основных фактора способствуют этому: в крови, переданной на хранение, спирохеты погибают через 3—4 дня; большинство пациентов, которые нуждаются в свежих компонентах крови, в силу их клинического состояния получают также антибиотикотерапию; скрининг крови доноров на антитела сифилиса исключает некоторые из потен­ циально инфицированных доз крови. Серологические методы исследования крови доноров, однако, полностью не предотвращают передачу сифилиса. Несмотря на отрицательные результаты серологических тестов, заболевание рано 53

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

становится контагаозным. Более того, скрининговые методы, которые обычно используются службой крови, основаны на реакции с кардиолипином, что является менее специфичным, чем определение трепонемных антител, и может вести к ложноотрицательным результатам, особенно на ранних стадиях заболевания. Тем не менее практика скрининга всех доз крови, начатая перед второй мировой войной, продолжалась в большинстве стран. Широко распространены флоккуляционные тесты, такие как проба Ис­ следовательской лаборатории венерических болезней и ускоренный плазмин-реагиновый тест, которые просты и недороги. В некоторых странах предпочтение отдается специфическим тестам, таким как Тгеропета раИШит-реакшя гемагглютинации. Были высказаны сомнения по поводу необходимости прове­ дения скрининга всех доз крови на сифилис, так как снизилась вероятность предотвращения серьезных трансфузионных ослож­ нений с помощью этого теста. Однако поскольку руководители здравоохранения не считают нужным отказываться от этой формы выявления случаев сифилиса, так как система функци­ онирует, а затраты, как в стоимостном выражении, так и в донорских потерях, невелики, то серологическое тестирование на сифилис, вероятнее всего, будет продолжаться. Соображения, высказанные относительно сифилиса, примени­ мы также к фрамбезии. Тгеропета реПепие, возбудитель забо­ левания, морфологически и иммунологически идентичен Тгеропета раИШит и в некоторых странах является более распространенным. Соответствующее анкетирование и небольшое клиническое обследование помогут выявлению пораженных лиц, результаты серологических тестов на сифилис будут при этом положительными.

МАЛЯРИЯ Организмы, вызывающие малярию у человека (РЬвтосИит У1Уах, Р. оуа1е, Р. та1апае и Р. /аШрагит), поражают эритроциты, и, следовательно, переливание клеточных компо­ нентов может передавать заболевание. В неэндемичных обла­ стях из-за увеличения числа лиц, путешествующих в энде­ мичные районы, растет озабоченность по поводу этой опасно­ сти, однако число зарегистрированных случаев не подтверждает это опасение. 54

С к р и н и н г на возбудителей

гемотрансмиссивных

болезней

Тем не менее в неэндемичных районах важно исключать доноров, вернувшихся из эндемичных областей. Потенциальный донор, который жил в эндемичной по малярии области и получал химиопрофилактику, не допускается к кроводаче по крайней мере в течение 3 лет после выезда из нее. Доноров, перебо­ левших малярией, не допускают к кроводаче в течение 3 лет после успешного выздоровления. Лица, которые посещали энде­ мичную по малярии область, не допускаются к сдаче крови по крайней мере в течение 6 мес после возвращения. Иногда полезны скрининговые тесты на антитела, но они не универ­ сальны; так как зависят от доступности соответствующих анти­ генов. Наиболее широко используются тесты, основанные на флюоресцентных конъюгатах. В странах, эндемичных по малярии, не практикуется отстра­ нение доноров, имевших в анамнезе малярийную инфекцию, или проведение скрининга крови на малярию. Реципиенты получают хлорохин или в областях, где паразит резистентен к хлорохину, сульфадоксин/пириметамин или мефлохин.

БОЛЕЗНЬ ЧАГАСА Болезнь Чагаса (американский трипаносомоз) распространена в Центральной и Южной Америке в сельской местности. Возбу­ дитель, Тгурапозоша сги21, может передаваться с кровью. В пораженных районах следует проводить скрининг на трипаносомные антитела, а доноров с положительными результатами тестирования отстранять. Однако в областях, где серопозитивность очень высока, более практично смешивать кровь с генциан-фиолетовым (в разведении 1:4(КЮ) на 24 ч перед переливанием. Острое заболевание, вызванное трансфузией, тре­ бует лечения. Африканский трипаносомоз является меньшей проблемой для трансфузиологической практики.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС Проблема передачи человеческого (бета) герпесвируса 5 (цито­ мегаловирус; ЦМВ) при трансфузии крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, становится все более актуальной для пациентов с тяжелым нарушением иммунитета, требующим поддерживающей терапии. Существуют 2 группы лиц., с ослаб55

Руководство по организации службы

крови

ленным иммунитетом, для которых инфицированность ЦМВ может иметь очень серьезные последствия: недоношенные ново­ рожденные и реципиенты трансплантатов. Инфекция ЦМВ встречается и у иммунологически здоровых лиц как легкое или полностью асимптоматическое заболевание. После первичной инфекции вирус не элиминируется, а персистирует в латентной форме в лейкоцитах крови. Как и при ВИЧ-инфекции, выявление антител свидетельствует о наличии вируса; тесты на анти-ЦМВ антитела предпочтительнее тестов на вирусные антигены и поэтому используются для скрининга крови доноров на потенциальную инфицированность. В целом из-за мягкого течения заболевания и высокой распространенности позитивных доноров (более 50% в большин­ стве европейских и североамериканских популяций) скрининг всех доноров представляется затруднительным. Однако службы крови должны быть в состоянии обеспечить ЦМВ-отрицательную кровь для специальной категории пациентов, упомянутых выше. Поэтому следует регистрировать доноров с отрицательными результатами тестирования на ЦМВ, чтобы при необходимости их вызвать. Скрининг можно провести с помощью Е1А, метода латексагглютинации или комплементсвязывающим методом. Комплементсвязывание как контрольный метод не является идеальным для массового скрининга. Латекс-агглютинационные тесты могут быть быстро выполнены, кроме того, их отличают простота и современность.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Как выяснилось, человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус типа I (НТЬУ-1) вызывает Т-клеточную лейкемию/лимфому у взрослых и • различные неврологические заболевания. НТЬУ-1 может передаваться с кровью, что вызывает озабоченность в тех частях мира, где этот вирус распространен, особенно в некоторых странах Западной части Тихого океана и Карибского бассейна. Исследования, проведенные в Европе и Северной Америке, свидетельствуют о чрезвычайно редких случаях инфицированно­ сти НТЬУ-1. Скрининг доноров должен проводиться в тех странах, где 56

Скрининг на возбудителей

гемотрансмиссивных

болезней

НТЬУ-1 является эндемическим. Распространенность инфекции, определение ее клинической значимости и влияние на нацио­ нальное или местное обеспечение кровью, исключение серопо­ зитивных лиц из числа доноров — все эти факторы учитываются при выработке решения. Поэтому необходимы предварительные эпидемиологические исследования. Для скрининга антител к НТЬУ-1 применяют методику ЕЫЗА, а вестерн-блоттинг, иммунофлюоресцентный анализ или радиоиммунопреципитацию ис­ пользуют для подтверждающего тестирования. Есть сообщения о случаях передачи других инфекционных болезней. Наиболее приемлемый подход для предотвращения их распространения — отказ в донорстве лицам, живущим или временно пребывавшим в об1ласти, эндемичной для какого-либо заболевания, до 3 мес после их прибытия в неэндемичную область. Наличие в анамнезе таких заболеваний, как лихорадка денге, лихорадка Рифт-Валли, лихорадка паппатачи, шистосомоз, лихорадка Западного Нила, лептоспироз, желтая лихорадка, амебная дизентерия или любые формы энцефалита, не навсегда лишают права донорства после излечения заболевания. Микрофилярии (\УисНегепа Ьапсго/И) при переливании крови не передаются.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ С каждым переливанием крови связан риск передачи инфекци­ онных заболеваний. Хотя соответствующее тестирование умень­ шает этот риск, гемотрансмиссивные заболевания не всегда обнаруживаются, и существуют, вероятно, некоторые еще не распознанные. Поэтому если кровь или ее препараты все же должны быть перелиты, то безвозмездное и добровольное донорство в сочета­ нии с самоисключением из числа доноров лиц в связи с возможным риском передачи ими инфекции обеспечивает наи­ большую безопасность. Решение о том, какие скрининговые тесты следует применить, зависит от распространенности конкретного заболевания (опре­ деленной в результате эпидемиологического исследования) и последствий, связанных с этим заболеванием.

57

Глава 5

Получение лабораторных реагентов

Наиболее важными реагентами для службы переливания крови являются те, которые используются при рутинном определении групп крови и для перекрестной пробы на совместимость. Хотя эти реагенты дороги при коммерческих закупках, страны, которые едва ли могут позволить себе обмен конвертируемой валюты, продолжают их импортировать. Одна из целей службы переливания — получать как можно больше этих реагентов на национальном и региональном уровнях в зависимости от организационной структуры службы (см. главу 1) и распределять их среди банков крови в рамках службы и среди других пользователей внутри страны. Необходимо принять соот­ ветствующие меры по покрытию расходов на их производство. Если исходный материал для приготовления реагентов получают от человека, в нем не должно быть возбудителей инфекций, таких как вирус гепатита В, вирус иммунодефицита человека. Поэтому до проведения серологических тестов доноры должны быть проверены (см. ниже) на пригодность их плазмы или сыворотки для приготовления реагентов. Конечный продукт должен быть протестирован на специфичность, авидность и отсутствие нежелательных антител, на холодовые агглютинины и способность образовывать "монетные столбики". Реагенты для определения групп крови можно получать из человеческой плазмы или сыворотки. Получение из сыворотки легче, но использование плазмы позволяет избежать потери эритроцитов, которые могут быть перелиты реципиенту или — в случае плазмафереза — возвращены донору. Плазмаферез имеет 58

Получение лабораторных

реагентов

дополнительное преимущество, поскольку позволяет брать плазму у донора чаще, чем это возможно при сдаче цельной крови. Некоторые реагенты могут быть приготовлены без больших затрат из нечеловеческого или неиммунного материала, таких как семена растений или животные. Наиболее широко используемый растительный реагент анти-А 1 получают из семян ОоИсНо8 ЫДогив. Пример реагентов, полученных от животных, — анти А из белковой железы улиток НеИх ротайа и Я. азрегза. К реагентам, полученным из неиммунного сырья, относятся так называемые лектины.

РЕАГЕНТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ АВО^ Анти-А, анти-В и анти-А, В реагенты могут быть получены из человеческой плазмы с высоким титром "естественных" антител, из плазмы искусственно иммунизированных доноров, из источ­ ников животного происхождения (только анти-А) или с помощью мышиных гибридов (получение моноклональных реагентов путем культивирования т УИГО мышиных гибридом, секретирующих 18М). Только 1 из этих 3 реагентов можно получить из источников животного происхождения, а оборудование и техни­ ческие навыки, требуемые для производства моноклональных реагентов, не являются широко распространенными. Поэтому большинство трансфузиологических служб получают эти реагенты из плазмы искусственно иммунизированных или неиммунизированных доноров. Реагенты, которые получают из плазмы искусственно имму­ низированных доноров, превосходят получаемые из плазмы с высоким титром "естественных" антител, так как их титр обычно заметно выше и они обладают лучшей авидностью. Более того, поскольку они являются иммунными реагентами, то имеют более высокие температурные рамки, чем реагенты, получаемые из плазмы с высоким титром "естественных" антител. Последние являются обычно ХОЛОДОВЫМИ агглютининами, которые могут реагировать при низкой комнатной температуре, и потому могут быть непригодны для использования в лабораториях, где отно­ сительно высокая температура вследствие климатических условий 1 Д л я более подробного о з н а к о м л е н и я с м . : М О О К Е , В . Р . Ь . 8его1о81са1 ат1 1ттипо1ое1са1 тегЬаё^, 81Ь е<1. ТогоШо, СапасНап К е й Стою 5ос1е1у, 1980. ОиаШу соп(го1 14 Ыоой (гапя/изШ зеЫсея. 81га8Ьоиг8, СоипсИ оГ Е и г о р е , 1986. 59

Руководство по организации службы

крови

ШШ из-за отопления. В некоторых странах, однако, реагенты, полученные от лиц, которые не были искусственно иммунизи­ рованы, вполне удовлетворительны, и потому имеет смысл проводить определение титров антител у местной популяции доноров перед началом программы по иммунизации.

Отбор добровольцев для иммунизации и плазмафереза Исходный материал получают с помощью плазмафереза от мужчин или от женпцга в постклимактерическом возрасте. Женщин репродуктивного возраста не включают в эту группу из-за повышенного риска гемолитической болезни по АВО новорожденных, свойственной этой процедуре. Критерии для отбора доноров, заказанные в главе 3 (с. 30—35), применимы и в этом случае; исключением являются те, которые следует соблюдать для снижения риска передачи малярии.

Иммунизация и плазмаферез На проведение этих процедур следует получить согласие доноров и одобрение руководителей национального здравоохранения, воз­ главляющих службу крови. Это необходимо в соответствии с этическими и правовыми нормами, хотя побочные реакции на эти процедуры редки. Иммунизацию проводят внутримышечной инъекцией группоспецифических субстанций А, В или АВ (в зависимости от группы крови донора), которые могут быть как человеческого, так и животного происхождения. Вещества животного происхож­ дения в коммерческом секторе имеются, в то время как вещества человеческого происхождения можно приготовить из секрета слюнных желез. Изначально делают одну инъекцию, и затем рекоменду^ется только одна дополнительная в случае снижения уровня антител, так как повторные инъекции могут вызывать анафилактические реакции. Хотя побочные реакции случаются чаще при использовании животных препаратов, чем человече­ ских, иммунная реакция на первые выше, чем на вторые. Если используется человеческий материал, то необходимо провести скрининг доноров на поверхностный антиген гепатита В (ЙВзА^), анти-ВИЧ, анти-НСУ, антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-НВс) и аланинаминотрансферазу. Материал собирают и 60

Получение лабораторных

реагентов

замораживают по меньшей мере на 6 мес; его применяют в том случае, если результаты всех начальных и повторных тестов на анти-ВИЧ в др)ггом образце крови этого донора, взятой в конце этого периода, отрицательны. Первый плазмаферез необходимо провести между 2-й и 3-й неделей после иммунизации, коща ответ на антиген, как правило, максимален. Период между последующими дачами плазмы, максимальный объем плазмы при каждой сдаче и общее число заборов плазмы в год должны быть определены в соответствии с национальной политикой или П1»вилами перели­ вания крови, а в странах, ще этого нет, — решением директора службы крови. Альтернативный метод получения плазмы от донора — система афереза. Однако в странах, которые не могут позволить себе высокие расходы на одноразовое и капитальное оборудование, можно использовать ручной плазмаферез; н ^ х о д и м о с т ь при этом сдвоенных мешков для крови не ведет к каким-либо дополнительным расходам, однако этот метод более утомителен для донора и для службы переливания. При каждой донации иммунной плазмы проводят тестирование титра антител, Холодовых агглютининов, нежелательных анти­ тел и на способность образовывать "монетные столбики". Доза плазмы, которая не отвечает требованиям спецификации (см. главу 8, с. 122—127), исключается из обращения. Отобранные одногруппные дозы плазмы собирают в пулы (в 1 пуле 2,5 л) и дефибринируют с использованием бычьего тромбина (20(Ю— 3(ХЮ КВД единиц на 1 л плазмы) или хлорида кальция (1,3 г / л плазмы). Метод с использованием тромбина лучше и быстрее, но при ограниченных фондах применяют хлорид кальция. Декальцификация необходима в случае, если для дефибринирования использовали хлорид кальция. Имеющиеся методики предполагают добавление оксалата натрия (2 г / л сыворотки); применение катионообменной смолы; диализ с использованием тубулярной мембраны с сывороткой, погруженной в раствор хлорида натрия (9 г / л ) . Использование оксалата натрия является альтернативой для развивающихся стран из-за его низкой стоимости и простоты методики. Метод диализа громоздкий и длительный, а катионообмснный метод дорогой. Однако при оксалатном методе реагент мутнеет в результате длительного 61

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

хранения. Этого можно избежать, если хранить реагенты в большом объеме и рефильтровать их перед розливом во флаконы. Комплемент инактивируют, добавляют азид натрия и подме­ шивают краситель к анти-А и анти-В для цветового кодирования. Конечный продукт тестируют на активность (титр и авидность) в сравнении с контрольными референс-образцами реагента, используя рекомендованные тест-клетки, а тестирование на нежелательные антитела проводят с помощью коммерческой или лабораторной скрининговой панели эритроцитов (см. главу 8, с. 134). При необходимости авидность можно повысить добав­ лением хлорида натрия. Реагент очищают и стерилизуют фильтрацией через соответст­ вующие мембранные фильтры. Пулы разливают в стерильные флаконы емкостью 5(Ю мл, маркируют и хранят замороженными (см. ниже); при необходимости пулы размораживают и распре­ деляют по 5 или 10 мл в чистые, бесцветные и стерильные пузырьки. В другом варианте пулы можно отмерить в эти пузырьки сразу при получении плазмы, а затем хранить замороженными или при 2—8 °С (см. ниже). Хранение в больших объемах предпочтительнее, когда для дефибринации используют хлорид кальция, поскольку мутность устраняется рефильтрацией перед розливом в пузырьки. Немедленное рас­ пределение предпочтительно тогда, когда используется тромбин и нет необходимости в рефильтрации. Титры антител сохраняются в течение по крайней мере 24 мес, если реагент хранится при -20 °С или ниже, и 12 мес — при 2—8 °С. На пузырьках следует указать срок годности.

Получение анти-А реагента из улиток Анти-А реагент может быть получен из белковой железы улиток НеИх ротайа и НеИх аврегза; Н. ротайа дает более сильный реагент. Поскольку анти-А, полученные из улиток, имеют более высокий титр, из одной улитки готовят 2,5 л реагента. По неизвестным причинам реакция этого реагента с АзВ-клетками значительно слабее, чем с другими тест-клетками (Аь Аг и А 1 В ) ; удачно то, что реактивность с клетками АгВ может быть легко усилена добавлением фермента при разведении реагента. Так как это недорогой метод, то он очень удобен для использования в странах, где обнаружены эти виды улиток. 62

Получение лабораторных реагентов

Реагент анти-А1 Реагент анти -А1 необходим для рутинного выявления А1 -антигена эритроцитов дифференцированно от Аг, но он очень дорогостоящ при коммерческих закупках. Его можно получить путем абсор­ бции анти-А из сыворотки донора с группой В (которая содержит анти-А + анти-АО, используя эритроциты Аг. При этом остаются анти -Аь называемые "абсорбированными анти-А (анти -АО". Анти-А 1 лектин можно получить из семян растения ОоИсНоз ЫДогиз, произрастающего в тропических и субтропических странах; и семена, и растения можно закупить по недорогой цене. Реагент, получаемый из семян, обладает высокой активностью и стабиль­ ностью. После помещения семян в ступку или ликвидайзер реагент экстрагируют с помощью хлорида натрия, центрифугирования и длительной холодовой преципитации (4 °С в течение 3 мес). При альтернативном методе можно использовать 0,31 моль/л (23 г/л) глицина и 0,31 моль/л (18 г/л) хлорида натрия. В этом случае при необходимости профильтрованный экстракт далее разводят тем же раствором глицина. После этого следуют нагревание до 56 °С в течение 30 мин, замораживание на ночь, размораживание и холодовая преципитация при 4 °С в течение 3 нед. Реакция с эритроцитами Аг, которая иногда происходит при более высоких разведениях экстракта, полученного каким-либо из этих методов, может быть преодолена путем дальнейшего разведения экстракта или с помощью абсорбции эритроцитами Аг.

РЕАГЕНТ АНТИ-О Анти-В можно получить из плазмы резус-отрицательных доноров, иммунизированных вследствие беременности резус-положитель­ ным плодом или после переливания КЬ-положительной крови. Это самый простой и эффективный метод при условии установ­ ления договоренности с донором. В некоторых случаях этих доноров намеренно повторно стимулируют, так как концентрация антител у них ниже приемлемого уровня; это еще один хороший способ, так как иммунизация уже произошла и необходимы только активизирующие инъекции.. Искусственная иммунизация резус-отрицательных доноров для получения реагентов является третьим методом, наиболее часто используемым коммерческими производителями реагента, хотя его также используют и службы крови. Метод найадывает 63

Руководство по организации службы

крови

большое моральное обязательство на траисфузиологаческую сл)гжбу по обеспечению совместимой по группе КЬ-отрицатеяьной крови, если донору потребуется переливание. Четвертый метод — получение моноклональных анти-О — пока недоступен большинству служб крови. Критерии отбора добровольцев для первичной иммунизации или для рестимуляции, если они уже иммунизированы, те же, что и для пол}гчения реагентов АВО. Необходимы согласие доноров и одобрение со стороны соответствуюощх руководителей национального здравоохранения. В противоположность получению реагентов АВО, когда для иммунизации используют очищенные субстанции (обычно животяого происхождения), анти-О получают иммзгнизацией отмытыми человеческими эритроцитами. Поэтому необходима уверенность в том, что эритроциты получены от лица, не являющегося носителем передаваемого с кровью ин­ фекционного агента. Вначале оценивается анамнез донора эрит­ роцитов, проводится врачебный осмотр, образцы его или ее крови проходят тщательный скрининг на НВяА^, анти-НСУ, анти-НВс, аланинаминотрансферазу, анти-ВИЧ и на возбудителя малярии. Эритроциты необходимо хранить замороженными в глицерине в течение 6 мес, после чего отмытые клетки используют для иммунизации татько при условии, что резуль­ таты у донора будут отрицательными как по всем первичным тестам, в том числе на анти-ВИЧ, так и при повторении скрининга по всем тестам в конце периода хранения. Эритро­ циты, отобранные для иммунизации, должны быть по возможности близки по генотипу с иммунизируемым лицом, исключая 0-антиген. Это снижает риск образования иных, чем анти-О, КЬ-антител, загрязняющих конечный продукт. Например, если будущий донор плазмы (т.е. иммунизирумое лицо) имеет генотип (1се/с1се, то эритроциты, используемые для иммуниза­ ции, должны иметь Осе/Осе или Осе/ксе и также должны быть совместимыми по АВО с донором плазмы. Желательно использовать эритроциты одного человека для повторных инъ­ екций тому же донору плазмы.

АНТИТЕЛА ПРОТИВ ГЛОБУЛИНОВ ЧЕЛОВЕКА Античеловеческие иммуноглобулины могут быть получены только в референс-лаборатории, где имеются подготовленный персонал и условия для содержания животных. Хотя для получения реагента 64

Получение лабораторных

реагентов

МОЖНО использовать несколько видив животных (овцы, лошади и цыплята), обычно используют кроликов.

козы,

В большинстве случаев антиэритроцитарные аллоантнтела относятся к классу анти-18С и не требуют комплемента для реак1щи. Поэтому анти-18С — необходимый компонент античело­ веческого иммуноглобулина. Наличие антикомплементарных ан­ тител в реагенте также необходимо, так как некоторые антитела (например, таких специфичностей, как Келл и Кидд) выявляются только с помощью антикомплементарных антител, а не рутин­ ными методами с использованием анти-1бО, применяемыми в большинстве лабораторий. Дополнительное преимущество вклю­ чения антикомплементарных антител в античеловеческий имму­ ноглобулин состоит в том, что определенные антитела, такие как анти-Л;^, слабореагирующие при раздельном тестировании или с помощью анти-1бО или антикомплементарных реагентов, дают сильные реакции при использовании этих реагентов в комбинации. Антикомплементарные антитела, рекомендуемые для включения в античеловеческий иммуноглобулин, — это анти-СЗс и анти-СЗс1 или анти-СЗс и анти-СЗё, поскольку подобные сочетания усиливают реакцию. Анти-СЗё лучше, чем анти-СЗс!, для использования в сочетании с анти-СЗс, так как они дают меньше ложноположительных реакций, но в настоящее время они существуют только в виде моноклональных антител и пока разработан только один реагент с высокой активностью. Хотя все еще существует проблема ложноположительных реакций при использовании моноклональных анти-СЗд, анти -СЗе и даже анти-СЗс, имеются моноклональные анти-СЗс1, ВК1С-8, используя которые в комбинации с поликлональными анти-1ёС, без антиСЗс, получают реагент, удовлетворяющий требованиям. Технология получения анти-!^© относительно простая, в то время как получение анти-СЗс и анти-СЗс1 представляет собой более трудный и длительный процесс. Во многих случаях наилучший подход — получить анти -1еС и закупить небольшое количество анти-СЗд (например, ВК1С-8, который для получения античеловеческого иммуноглобулинового реагента необходимо развести до конечного соотношения 1:320).

ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ПАНЕЛИ (см. также гл. 6, с. 92) Приготовление панелей стандартных эритроцитов как для скри­ нинга, так и идентификации антител можно осущес^Твлять на 65

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

национальном уровне, обеспечивая при этом наборами панелей банки крови внутри национальной службы крови. С другой стороны, можно заготовить скрининговые панели, а позитивные образцы для идентификации направить в национальный центр. Необходимо объединять в пул 20 или более образцов крови О группы, чтобы получить набор разнообразных антигенов, достаточный для выявления и идентификации максимально возможных неожиданных антител, которые могут быть обнару­ жены в данной популяции. Как минимум необходимо включить антигены следующих систем групп крови: Система Резус Келл Даффи Кидд Х8 (сцеплено с полом) ^е^ и" М. N . 8, $ Левис ММ8 Р фупп крови Антигены О , С , Е , с, К. к Ру'. ру" ; к ' . ;к'' е

Р1

При наличии сильных реагентов и соответствующей экспер­ тизы идентификацию антигенов следует проводить в референслаборатории данной страны. Если это невозможно, панель эритроцитов необходимо отправить за границу в лабораторию, где такие условия есть. Клетки, отобранные для скрининговой панели (обычно по 2 образца), должны охватывать все антигены восьми систем групп крови, упомянутых выше. Панель для идентификации (обычно 10 образцов) также должна быть подобрана таким образом, чтобы антитела ко всем этим антигенам могли быть идентифи­ цированы. Кровь для панелей эритроцитов можно получать свежей каждые 3—4 нед, привлекая персонал банка крови или доноров крови, фенотип клеток которых полностью идентифи­ цирован, или использовать заготовленные и идентифицированные по групповой принадлежности образцы крови, хранящиеся в замороженном состоянии небольшими партиями, в количествах, достаточных для нескольких комплектов скрининговых и иден­ тификационных панелей, также получаемых с интервалом 3—4 нед. Эритроциты замораживают при -20 °С или ниже в глице66

Получение

лабораторных

реагентов

рине и при необходимости размораживают, после чего диализируют в буферном растворе. Клеточные панели, подготовленные трансфузиологической службой, можно использовать для рутинных лабораторных про­ цедур. Дорогостоящие коммерческие панели следует применять только при необходимости составления более широкого спектра антигенов, которые отсутствуют в лабораторной панели.

НЕИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАГЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ Раствор нормальной ионной силы (N15$) (изотонический раствор, 0,154 моль/л; 9 г/л) Чтобы приготовить изотонический раствор, взвешивают точно 180 г ЫаС1 и растворяют в 20 л дистиллированной воды (или 90 г ЫаС1 и 10 л дистиллированной воды, если требуется меньший объем). Раствор хорошо размешивают в смесителе и разливают в емкости по 1—2 л. Если концентрация неправильная, произойдет лизис эритро­ цитов; рН должен быть между 5,5 и 8,0; если рН ниже 5,3, то произойдет элюция антител с эритроцитов во время их отмывания для антиглобулинового теста, что приведет к ложноотрицательным результатам.

Фосфатный буферный раствор (РВ5) Точно взвешивают следующие количества химических соедине­ ний: К2НРО4 КН2РО4 • ЗН2О

ЫаНз МаС1

137,0 г 40,8 г 2,0 г 126,0 г

Каждое соединение поочередно растворяют в упомянутом порядке в 10 л дистиллированной воды. Затем добавляют дистиллированную воду до 20 л. 67

Руководство по организации службы

крови

Значение рН должно быть между 7,09 и 7,14. Многие работники предпочитают использовать РВ$ вместо N188, так как он более пригоден для суспендирования эритроцитов при работе с ними в период от 12 до 24 ч и для хранения при 4 °С. К тому же он снижает гемолиз эритроцитов.

Раствор низкой ионной силы (1155) (гипотонический раствор, 0,03 моль/л) Чтобы приготовить 1 л гипотонического раствора, в 500 мл дистиллированной воды растворяют сначала 18 г глицина; рН доводят до 6,7, добавляя каплями 1,0 моль/л раствора гидро­ окиси натрия; затем добавляют 20 мл фосфатного буфера (0,15 моль/л, рН 6,7). Фосфатный буфер готовят добавлением 0,15 моль/л раствора натрия фосфата однозамещенного водного (ЫаН2Р04 • 2Н2О) к 25 мл 0,15 моль/л натрия фосфата двузамещенного (Ыа2НР04) до рН 6,7; затем добавляют 1,79 г хлорида натрия, растворенного в 100 мл дистиллированной воды, объем раствора доводят до 1 л дистиллированной водой, тща­ тельно размешивают и разливают в емкости по 100 мл. Для хранения при 4 °С раствор стерилизуют фильтрацией или хранят при -20 °С, чтобы предотвратить рост бактерий. и 5 8 широко используется в серологической практике, так как по сравнению с N188 он увеличивает в 2—4 раза степень связывания антител различных специфичностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При планировании национальной службы крови важно обеспечить получение как можно большего числа иммуногематологических и неиммуногематологических реагентов и подготовку персонала для этих целей. Вначале реагенты следует получать в небольшом масштабе на уровне центра; затем их производство может быть расширено по мере расширения службы для удовлетворения запросов региональных центров. Это не только обеспечит наличие реагентов, но и приведет к экономии иностранной валюты.

68

Глава 6

Серологические методы определения групп крови

Определение групп крови и тестирование на совместимость являются основными исследованиями, которые должна уметь проводить любая служба крови. Скрининг на антитела и их идентификация не входят в перечень основных требований (см. табл. 1, с. 7), но трансфузиологические службы должны стремиться к освоению этих методов даже на начальной стадии развития. В этой главе описываются преимущества и недостатки различных методов, предосторожности, которые следует прини­ мать во внимание, и возможные ошибки, которых необходимо избегать, а также использование этих методов на практике. Более подробную информацию можно найти в публикациях, указанных в списке рекомендуемой литературы в конце книги. Обследование населения необходимо проводить на ранних этапах формирования серологической службы, чтобы иметь представление о частоте встречаемости антигенов эритроцитов, гемолизинов и антител, а также идентифицировать редкие группы крови в данной популяции. Результаты этих исследова­ ний могут быть использованы для прогнозирования потребностей в реагентах, наиболее подходящих методиках и антигенах, которые должны быть включены в панели эритроцитов для скрининга и идентификации антител.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Для проведения серологических тестов по выявлению групповой принадлежности необходимы тщательная практическая подготовка и теоретические знания. При подготовке следует удедять особое 69

Р и с . 1. О б р а з е ц р а б о ч е г о 18М а т и - О р е а г е н т а .

протокола для определения

группы

АВО и р е з у с - ф а к т о р а

К11(0) с

использованием

Примечание. При о ф о р м л е н и и рабочего протокола следует учитывать схему штатива. Подобный использован при методике с микроплатами.

протокол может быть

Лист № . Дата . . . Лаборант Блок №1 Тест: о п р е д е л е н и е группы крови эритроцитов (анти-А, анти-В, анти-О) Температура Эритроциты пациента или д о н о р а Идентификационный номер Анти-А Анти-В Аутоконтроль Антм-0 реагент* для с о л е в о й агглютинации Стандартные эритроциты Стандартмые эритроциты Время — начало реакции В р е м я — учет результатов

1

2

3

4

5

6

7

А

В

0

00+ (В,г)

оо(гг)

Блок №2

Тест: о п р е д е л е н и е группы крови сыворотки Сыворотки д о н о р о в или пациента

Температура . . . Стандартные сыворотки Анти- В р е м я — А,В начало реакции В р е м я — учет результатов

Стандартные А В О

эритроциты

1

2

3

4

5

6

7

Лнти-А Анти-Е

* Например, моноклинальный 1дМ анти-О. См. рис.2 для рабочего протокола с усиленными |дО анти-О реагентами.

1 ?

Руководство по организации службы

крови

внимание мерам предосторожности по снижению риска возмож­ ных канцелярских ошибок, а также практическим навыкам, требуемым для проведения процедур. Канцелярские ошибки могут стать основной причиной осложнений или смертельного исхода в результате переливания крови.

Точное ведение документации При проведении тестирования необходимо вести рабочие прото­ колы. В идеальном случае должна быть система двойного .контроля, при котором типирование клеток и типирование сывороток выполняют раздельно разные сотрудники, взаимно проверяющие затем свои результаты согласно методу "возврата". При выявлении несоответствия результаты регистрируются не­ действительными и дается указание на повторение тестирования. На практике подобная система двойного контроля не всегда осуществима (например, при наличии только одного подготов­ ленного для проведения всех тестов сотрудника). Рабочий протокол, тако^ как представлен на рис. 1, снижает риск возможных к1анцёлярских ошибок.

Достоверное определение групп АВО и КЬ(0) в образцах крови доноров и пациентов Анти-А и / и л и анти-В в норме встречаются при отсутствии соответствующих антигенов на эритроцитах. Трансфузиоло­ гические реакции при несовместимости по АВО могут ока­ заться фатальными, особенно если кровь группы А или В переливают реципиенту группы О с высоким титром анти-А и / и л и анти-В. К Ь ( 0 ) антиген является высокоиммуногенным. Особенно важно избегать иммунизации КЬ-отрицательных женщин дето­ родного возраста из-за риска развития гемолитической болезни новорожденных у будущих детей с резус-положительной кровью. Определение группы системы КН(0) часто не прово­ дится в странах, где частота встречаемости КН (О)-отрицатель­ ных индивидов очень низка, но это решение должно зависеть от национальной политики службы крови. При определении групп системы АВО и КН(0) всегда необходимы соответству­ ющие контроли. 72

С е р о л о г и ч е с к и е методы о п р е д е л е н и я

групп

крови

Тесты на совместимость Совместимость эритроцитов донора с сывороткой реципиента является одним из условий безопасного переливания крови. Поэтому необходимо проведение перекрестной реакции на со­ вместимость пробирочным методом при строгом ведении рабочих протоколов, особенно если скрининг на антитела невозможен.

Подбор крови для реципиентов с иррегулярными антителами Обычно иррегулярные антитела впервые выявляются при прове­ дении перекрестной реакции на совместимость или в процессе исследований, связанных с проблемами групповой принадлежно­ сти по АВО или К Ь ( 0 ) , а также у пациентов с приобретенной гемолитической анемией или гемолитической болезнью новорож­ денных. Если позволяет время, то необходимо определить специфичность иррегулярных антител для облегчения подбора крови, содержащей эритроциты без соответствующих антигенов. Если это невозможно проделать на месте, сыворотку пациента и эритроциты следует отправить в референс-лабораторию. Иногда невозможно определить специфичность иррегулярных антител или из-за отсутствия эритроцитарной панели, или из-за необходимости экстренной трансфузии. В подобном случае должна быть поставлена перекрестная проба на совместимость сыворотки с несколькими образцами крови доноров, идентичных с реципиен­ том по АВО и КН(0), чтобы выбрать совместимую кровь.

Трансфузионные реакции

[

Тп^ательное исследование трансфузионных реакций является важным как для определения их причин, так и для предотв­ ращения их повторения. Должна быть разработана система идентификации, регистрации и исследования всех трансфузион­ ных реакций.

ОБРАЗЦЫ КРОВИ Для определения ручным способом групповой принадлежности АВО и КЬ(0) наиболее удобны образцы нативной крови 73

Руководство по организации службы

крови

объемом 10 мл без антикоагулянта, но можно использовать и кровь с добавлением антикоагулянта. Для тестов на совмести­ мость необходима сыворотка (перекрестная проба). Все образцы должны быть тщательно и четко маркированы. При поступлении в лабораторию каждый образец крови центрифугируют (со скоростью 2()00 § в течение 3 мин). Все используемые образцы сывороток, которые, вероятно, понадобятся повторно, должны храниться при -20 °С или ниже. Образцы эритроцитов, используемые для референс-исследований, могут храниться в течение нескольких дней при 4 °С.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО Определение групп по системе АВО должно проводиться в соответствии с инструкциями производителей типирующих сыво­ роток. Можно использовать предметные стекла или пластины, пробирки или микроплаты. /•-1с.

Тесты на предметных стеклах или плоскости Тесты на предметных стеклах используются некоторыми трансфузиологическими службами для предварительного определения групп АВО при заготовках крови (например, во время выездных кампаний или в филиалах центра сбора крови). При повторном определении групп крови используют пробирки или микроплаты. Тесты на предметных стеклах или пластинах применяются для срочного определения групп АВО, если нет центрифуг для пробирочных тестов, но они ненадежны, если при определении групповой принадлежности используются сыворотки с низким титром анти-А и анти-В, и поэтому не рекомендуются для рутинного применения. Когда проводят определение на предмет­ ных стеклах, невозможно одновременно ставить контроли и исследовать тестовые образцы. Для тестов используют те же предметные стекла, что и для микроскопирования. Для тестирования на плоскости пригодна любая чистая гладкая поверхность, но предпочтительнее матовое стекло, кафель или белые пластиковые пластины. 74

Серологические методы определения

фупп

крови

Пробирочные тесты Рабочие штативы заполняют пробирками в соответствии схемой рабочего протокола, представленного на рис. 1. Тестирование в пробирках с центрифугированием со

Тестирование можно проводить в стеклянных или пластиковых пробирках емкостью 10 мм х 75 мм или 12 мм х 75 мм. Пластиковые пробирки дешевле, чем стеклянные, но непригодны для повторного использования. Перед повторным применением стеклянные пробирки необходимо тщательно вымыть и высушить в сушильном шкафу. Немедленное центрифугирование проводят в экстренных случаях, но при обычном тестировании перед центрифугированием образцы инкубируют при комнатной тем­ пературе в течение 15 мин. Скорость и продолжительность центрифугирования при тестировании в пробирках зависят от имеющегося оборудования. Тестирование методом осаждения в пробирках

Тестирование осаждением проводят в пробирках емкостью 10 х 75 мм или 12 X 75 мм, как и в предыдущем случае, или в стеклянных преципитационных пробирках меньшего объема (7 х 50 мм), которые дешевле. При наличии качественных реагентов метод надежен и приемлем для определения группы АВО больших партий образцов (40 или более). Образцы инкубируют при комнатной температуре в течение 30—90 мин. Реагенты Если используют очень сильные анти-А и анти-В (например, моноклональные антитела), то нет необходимости применять анти-А,В реагенты (сыворотка группы О или эквивалентная моноклоиальная композиция). Однако если применять^ реагенты более слабой активности (например, поликлональные антитела от доноров), то применение анти-А,В становится обязательным, в противном случае слабые подгруппы А или В будут пропу­ щены. Использование цветных реагентов (голубой для анти-А, жел­ тый для анти-В) помогает специалисту убедиться, что добавлен нужный реагент. Реагенты должны также содержать этилендиаминтеграацетат (ЭДТА; 0,1 моль/л, рН 7,1—7,3): ЭДТА инги75

Руководство по организации службы

крови

бирует комплемент и поэтому предотвращает гемолиз сильными гемолизинами при использовании свежей сыворотки. Суспензия эритроцитов

Суспензии эритроцитов должны представлять собой 2—3% взвесь в солевом растворе (0,154 моль/л НаС1; 9 г/л) и могут быть приготовлены прямо из образца эритроцитов без отмывания. Добавление ЭДТА (0,1 моль/л; рН 7,1—7,3) в раствор, с помоар>ю которого приготавливают суспензии эритроцитов групп А и В для определения групповой принадлежности сывороток, будет предотвращать гемолиз, возникающий из-за высокого титра анти-А и анти-В в присутствии комплемента (свежая сыворотка). Последовательность партий работы для эффективного тестирования

Штативы с пробирками подготавливают в соответствии с рабочим протоколом (см. рис. 1), а идентичность образцов регистрируется в определенном порядке (например, слева направо). Образцы в штативах распояа^ются всегда в одной и той же последова­ тельности; нельзя допускать произвольного распределения или свободной расстановки без штатива, поскольку это может при­ вести к канцелярским ошибкам. Возможных ошибок при работе с образцами можно избежать, соблюдая следующие правила: • • • • Проверять соответствие номера образца номеру в протоколе. Брать ^ образец 1 раз только для распределения сыворотки и эритроцитов. Работать всегда в одной и той же последовательности (напр1|[мер, слева направо). Возвращать на свое место в штативе каждую пробу сразу после использования. Рекомендуется оставлять 1-й ряд шта­ тива пустым. Это позволит возвращать каждый тестируемый образец в предшествующий ряд, таким образом автоматически отмечая место последнего тестированного образца; это необ­ ходимая гарантия во избежание нарушения последовательно­ сти, особенно в тех случаях, когда специалист вынужден прерваться в процессе серологических исследований. Конт­ рольные клетки (А, В и 0) распределяют последними и читают первыми, чтобы убедиться, что они работают при

76

Серологические

методы определения

групп

крови

самом коротком инкубационном периоде тестирования образ­ цов каждой партии. Чтение результатов тестирования

Супернатант в каждой пробирке прежде всего исследуют на гемолиз, свидетельствующий о положительном результате теста. (Если все тесты гемолизируются, можно предположить, что испорчена партия солевого раствора.) Затем каждый тест исследуют на агглютинацию.

Тестирование на микроплатах При тестировании на микроплатах используют твердые полисти­ роловые платы, состоящие из 96 и-образных ячеек. Платы могут использоваться повторно, если их тщательно отмыть и высушить перед повторным употреблением. Микроплаты следует маркиро­ вать так, чтобы группа каждого тестированного пациента про­ сматривалась полностью, что уменьшает риск канцелярской ошибки. Этот способ требует меньших количеств реагентов и образцов, чем пробирочные тесты, а платы, предварительно заполненные, можно держать наготове для применения. Контроль может быть включен в каждую плату. Для работы с микроплатами приемлем протокол, рекомендо­ ванный на рис. 1. Технология та же, что и для метода осаждения в пробирках (или центрифужных пробирках, если для микроплат используется центрифуга). Тест может быть прочитан автоматически с помощью считывающего устройства для микроплат или зрительно с использованием зеркала или осветительного устройства после осторожного ресуспендирования клеточного осадка в ячейках (вручную или механическим шейкером).

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ПО СИСТЕМЕ КН(0) Недавно были разработаны моноклональные анти-О реагенты с высоким титром 1$М, которые работают одинаково хорошо при комнатной температуре и при 37 °С, Их можно использовать в методиках на предметных стеклах, плоскости, в пробирках (для центрифугирования или осаждения) или на микроплатаз^. Анти-О 77

Рис. 2. О б р а з е ц рабочего а н ш - О реагентов.

протокана для определения

резус-фактора

ВЬ(0)

с использованием

усиленных

1^0

Дата. . . . Лаборант Температура: 37*41 Т е с т и р у е м ы е эритроциты Идентификационный номер 1 2 3 4 5 6 7 в Стандвртеые эритроциты 00+ (В,г) оо-

(п)

Время начало реакции

Время-учет результатов

Анти-О Контроль с раз№1вителем ВИ(0) резус-гфинадлежность

Серологические методы определения

групп

крови

реагенты класса Г^О можно применять для тестирования в солевых растворах, только после их химической обработки для повьппения агглютинационной способности (см. ниже), или при использовании потенцирующих веществ, таких как альбумин или протеазы, вызывающих агглютинацию. Реагенты обычно требуют инкубации при 37 °С и должны использоваться и контролиро­ ваться в соответствии с инструкциями производителей.

Последовательность работы для эффективного тестирования партий Тестирование партий на резус-принадлежность проводится в то же самое время, что и определение группы АВО, чтобы свести к минимуму канцелярские ошибки из-за многократных манипу­ ляций с образцами. Рабочие протоколы (см. рис. 1, Т^М анти-В реагент) и рис. 2 (180 анти-О реагент). Тестирование в определенной последовательности: сначала по АВО, затем по КЬ(0) — упрощается применением штативов, микроплат, что помогает оператору добиться минимума движений и сократить число возможных ошибок. При определении групп КЬ(0) контрольные образцы должны распределяться последними и читаться первыми для уверенности в том, что они реагируют в более короткий инкубационный период по сравнению с тест-образцами. В качестве положительного контроля должны быть эритроциты О, КЪФ)'*' (фенотипы К 1 или К 1 К 2 , если имеются, являются наилучшим выбором) и отрицательного кон­ троля — эритроциты О КЬ(0)". АВО аутоконтроль применяют так же, как КЬ(0) аутоконт­ роль, если 1$М моноклональные реагенты используют в солевой агглютинации. Однако если используют 1^0 анти-О реагенты, то ставят контроль с разбавителем (дилюэнтом) при 37 °С. Положительные аутоконтроль или контроль с разбавителем свидетельствуют о том, что эритроциты пациента сенсибилизи­ рованы т ПУО фиксированными антителами. Если так, то они будут агглютинироваться при добавлении усиливающего реакцию агента, такого как альбумин, даже если пациент БЬ (О)-отри­ цательный. Для определения резус-принадлежности могут быть использованы анти-О высокого титра, если солевой аутотест оказывается отрицательным. Однако в некоторых случаях при гемолитической болезни новорожденных эритроциты "ребенка 79

Руководство по организации

службы

крови

могут быть покрыты 1^0 анти-В антителами так плотно, что они дают ложноотрицательные результаты из-за блокирования иммунными 1ёС анти-О антителами возможности распознавания резус-принадлежности с помощью анти-О реагента. При определении групп крови доноров отрицательные резуль­ таты тестов должны быть подтверждены вторым реагентом или двухфазным тестом (см. ниже).

Проблемы определения КН(0)-принадлежности при слабовыраженном 0(0"| и вариантах Экспрессия антигенного комплекса КЬ (0) вариабельна. У не­ большой части людей эритроциты имеют относительно мало КЬ (0) антигена и могут не реагировать с моноклональными 1$}Л анти-О реагентами, химически модифицированными Т^О анти-О реагентами и потенцированными альбумином реагентами. Однако они могут реагировать с подобранными 1%0 анти-О реагентами в ферментном или антиглобулиновом тестах. Их называют слабыми О антигенами (слабовыраженные О"). Они не имеют большого клинического значения при переливании крови, так как, по-вцдимому, не являются иммуногенными. В добавление к слабым О антигенам существует также очень низкий процент вариантов О, которые сильно экспрессируют одни эпигоны, но не экспрессируют другие эпигоны этого сложного мозаичного антигена. Невозможность определить вариант КЬ (0) с помощью анти-О реагента в солевой среде на эритроцитах пациента приводит к тому, что пациент классифицируется как КН (О)-отрицательный, что приемлемо, поскольку подобные лица могут продуцировать анти-О антитела к отсутствующим эпитопам О. При определении групп крови доноров позиция другая: необходимо выявить вариант О группы и маркировать резус-принадлежность как КН (О)-положительную, поскольку этот антиген может вызвать иммунологический конфликт. Все КЬ (О)-отрицательные донор­ ские тесты должны поэтому быть подтверждены второй фазой или другим тестом. Это может быть достигнуто путем перевода отрицательного солевого теста в аитиглобулиновый тест. Для этого к имеющимся анти-О моноклональным реагентам добавляют 1еС анти-О или проводят второй тест с потенциро­ ванными (например, альбумином) анти-О антителами, способны­ ми определить варианты КН (0). 80

С е р о л о г и ч е с к и е методы о п р е д е л е н и я

групп

крови

ТЕСТЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ Как только получают образец, персонал лаборатории должен подтвердить, что маркировка соответствующая, а данные на образце и на бланке запроса идентичны. В запросе также должен быть отмечен анамнез пациента (например, данные о трансфу­ зии, беременности, приеме лекарств). Большое внимание следует уделять точной идентификации и маркировке любой сыворотки, полученной из исходного образца крови пациента. Сыворотку необходимо хранить при -20 °С, если возможно, или содержать в течение 3 дней при 4 °С. Если пациенту переливали кровь после получения данного образца сыворотки и если эта трансфузия была проведена более чем 3 дня тому назад, то для перекрестной пробы потребуется новый образец крови, чтобы определить антитела, которые могли быть выработаны недавно. Необходима только "основная" перекрестная проба на совме­ стимость сыворотки пациента и эритроцитов донора. Цель перекрестного подбора — предотвратить несовместимость т V^Vо. Это очень серьезно, когда наблюдается несовместимость по АВО и в особенности когда эритроциты групп А или В переливаются пациенту с группой О с высоким титром анти-А или анти-В антител. Несовместимость обычно определяется по агглютинации, но может быть также обнаружена по гемолизу. Выбор методики зависит от клинических обстоятельств. В экстренных случаях определением сенсибилизации можно пре­ небречь ради того, чтобы быстро обеспечить кровью пациента. Следует избегать двух серьезных ошибок: несвоевременного распознавания АВО-несовместимой крови из-за неадекватной и слишком быстрой методики и неспособности заместить кровь до того, как у пациента разовьется шоковая реакция. После определения групповой принадлежности по АВО и К Ь ( 0 ) отбирают доноров, идентичных с реципиентом по АВО и К Ь ( 0 ) . Правильное определение резус-принадлежности особенно важно для всех женщин в доклимактерическом возрасте. Ставится перекрестная реакция сыворотки пациента с эритроцитами донора для подтверждения совместимости донора и реципиента, при этом ведут рабочий цротокол, образец которого дан на рис. 3. Может быть использошша 81

Р и с . 3. О б р а з е ц

рабочего

протокола

при

проведении

тестов на

совместимость. Лист № . . Дата. Лаборант

Перекрестная

проба

на

совместимость

-

пробирочный

метод

с

цвкфифугированнам

(а) Стандартный 45-шнутный тест: 1 пробирка - 2 фазы 4 о б ъ е м а (капли) сыворотки пациента: 1 о б ъ е м 3% суспензии эритроцитов д о н о р а в изотоническом р а с т в о р е (N133) Блок №1 Солевая агглютинация Температура: ЗТ'С

Суспензия эритроцитов (3 % раствор), отмытых дважды Идентификационные н о м е р а донорских образцов Идентификационный номер пациента 1 2 3 4 5 6 7 8 Время начало реакции Время - учет результатов

+ Сыворотка пациента :^абый АВ/5« Ф а з а 1: солевая агглютинация Ф а з а 2: АГТ-тест

КОНТРОЛИ

* Сыворопса группы АВ

АГТ (б) Ршпвор такой

непрямо! •нтяглобуи

ый

тест Г пробирка - 2 фазы гипотоническом

ионной силы, гипотонический раствор (1133) - 15-штугиый

тест -

г о б ъ е м а (капли) сыворотки пациента: 2 о б ъ е м а 1,5-2,0 % суспензии эритроцитов*донора в раствсцю (1188) б л о к АЬ2 Реакция атяотмнацт в иЗЗ Температура: 37"С

Суспензия эритроцитов 1,5-2,0 % в 1188 Идентификационные н о м е р а донорских образцов Идентификационный н о м е р пациента Сыворотка пациента 1 2 3 4 5 6 7 8 Время начало реакции В р е м я - учет результатов

+. !:лабый А В / 8 ' 0 КШТРОЛИ АГТ

Ф а з а 1: с о л е в а я агглютинация Ф а з а 2: АГТ-тест

* Клеим «мора должны быть отмыш двазды а нормаяыюм солевой растворе N188 ' Сыворотка группы АВ

суспенАИРОвания в и 8 8

Руководстве по организации службы

крови

стандартная солевая реакция агглютинации (с изо- или гипото­ ническим растворами).

Стандартный тест (см. рис. 3,а) В стандартном тесте 1 обьем донорских клеток (3% суспензия в изотоническом растворе) добавляется к 4 объемам сыворотки пациента. В соответствии с рабочим протоколом, как и при определении групп АВО и К Ь ( 0 ) , реагенты и образцы распре­ деляют по пробиркам в определенной последовательности. Про­ бирки с эритроцитами доноров маркируют (1, 2, 3, 4 и так далее), а соответствующие номера мешка или флакона с донорской кровью записывают в протоколе. Содержимое пробирок перемешивают, инкубируют при 37 "С в течение 45 мин, центрифугируют, затем просматри­ вают, есть или нет агглютинация. Если агглютинаты опреде­ ляются пипеточным переносом, то необходимо использовать отдельные пробирки для агглютинации и антиглобулинового теста. Положительный результат (наличие агглютинации и/или гемолиза) свидетельствует о несовместимости, и соответствую­ щая доза донорской крови не должна быть допущена к переливанию тому пациенту, чью кровь проверяли в перекре­ стном тесте. Если тест отрицательный (агглютинация или гемолиз отсут­ ствуют), то эритроциты в каждой пробирке отмывают 4 раза чистым солевым раствором и ставят аитиглобулиновый тест (АГТ), а именно "быстрый" АГТ с центрифугированием в пробирках. Если результат АГТ отрицателен, то донорская кровь совместима и может быть маркирована для допуска к перели­ ванию. Готовят маркировку на перекрестную пробу и сверяют идентичность емкостей с кровью пациента и донора с протоко­ лами. Результаты определения групп АВО и К.Ь(В) также сверяют с дашпями маркировки емкостей (см. главу 8, с. 127—131, обсуждение контроля качества АГТ).

Тесты в растворе низкой ионной силы (гипотоническом) (см. рис. 3,6) Принцип теста в гипотоническом растворе тот же, что и для стандартного. Однако 2 объема донорских клеток (1,5—2% 84

Серологические методы определения

групп

крови

суспензия в 0,03 моль/л гипотонического раствора) добавляют к 2 объемам сыворотки пациента (см. также главу 8).

Срочный тест на совместимость Для срочного теста на совместимость используют протоколы, описанные выше. Групповая принадлежность пациента по АВО и К.Ь(0) определяется с использованием быстрого теста на предметном стекле или быстрого пробирочного метода с цент­ рифугированием. Если в лаборатории используют тест в гипо­ тоническом растворе для повседневной работы, то он хорошо подходит для постановки срочной пробы на совместимость с определением полной сенсибилизации после короткой инкубации (15 мин). Однако не рекомендуется лабораториям, которые используют в повседневной работе изотонический тест, перехо­ дить на гипотонический тест для срочных методик. Более короткое инкубационное время (менее 15 мин) рекомендуют для стандартного тестирования, хотя известно, что слабая реакция несовместимости может быть пропущена.

Выдача крови в экстремальных ситуациях при отсутствии времени на полную перекрестную пробу в неотложных ситуациях от пациента необходимо получить образцы на ЕОТА и образец нативной свернувшейся крови до введения внутривенных коллоидных растворов, таких как де­ кстран и гидроксиэтилкрахмал. Группы крови АВО и КЬ(0) необходимо определить быстрыми методиками. Совместимая по группе кровь может быть предоставлена после исключения АВО-несовместимости с помощью ускоренного (2—5 мин) солевого перекрестного теста, выполненного в центрифужных пробирках с добавлением 2 объемов сыворотки пациента к 1 объему 3% суспензии донорских эритроцитов. В любом случае должны быть проведены рутинные тесты на совместимость и предприняты соответствующие шаги в случае обнаружения несовместимости на этом этапе. Если эта процедура выполнена, то в редких случаях следует прибегать к использованию резус-отрицательной [КЬ(0) ] крови группы 0. Если такая необходимость появляется, то должны 85

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

выдаваться группой.

только дозы крови с предварительно

проверенной

При проведении массивных трансфузий (в случае, когда ^количество переливаемой крови каждые 24 ч превышает обьем 'крови реципиента) "тест на совместимость" может быть сведен к контролю за соответствием по АВО и КЬ(0) переливаемых доз крови. По завершении экстренной трансфузии следует провести ретроспективное определение совместимости с образцом, взятым до переливания. В случае необходимости дальнейшей трансфузии следует подобрать совместимую кровь; в идеальном случае надо идентифицировать любые обнаруживаемые антитела. Донорская кровь, которая не была тестирована или не полностью протестирована на совместимость с сывороткой паци­ ента, должна быть четко маркирована "Предназначена пациен­ ту... но не проверена в перекрестной пробе на совместимость".

Переливание крови младенцам Перед переливанием крови младенцам необходимо определить группы АВО и КЬ(0) матери и младенца. С эритроцитами ребенка проводят прямой АГТ, и если этот тест отрицателен, то кровь той же группы АВО и К Ь ( 0 ) , что и у ребенка, проверяют на совместимость, используя сыворотку матери (если совместима по АВО) или сыворотку младенца. Эта процедура проводится для исключения возможности попадания несовмести­ мых антител из сыворотки матери в сыворотку ребенка при отсутствии на эритроцитах младенца антигена к этому антителу. У младенцев до 4-месячного возраста не образуются эритроци­ тарные аллоантнтела даже после многократных трансфузий. При наличии у младенца гемолитической болезни новорож­ денных или при несовместимой перекрестной пробе важно использовать материнскую сыворотку для теста на совместимость. Это может диктовать применение крови группы 0. Если кровь младенца не принадлежит к группе О, то необходимо удостове­ риться в том, что донорская кровь имеет низкий титр анти-А и анти-В антител. При подозрении на АВО-гемолитическую болезнь новорожденных необходимо использовать кровь группы О с низким титром анти-А и анти-В антител. Использование концентрата эритроцитов группы О, ресуспендированных в Уз объема плазмы АВ (или плазмы А, или плазмы В), дает хороший 86

С е р о л о г и ч е с к и е методы о п р е д е л е н и я

групп

крови

практический результат, особенно при обменной трансфузии, коща субстанции А или В помогают нейтрализовать любые анти-А или анти-В антитела.

Отбор крови для реципиентов с иррегулярными антителами При обнаружении несовместимых образцов крови необходимо, во-первых, удостовериться в том, что не произошла путаница из-за, канцелярской ошибки, что доза крови АВО-совместима с образцом крови пациента и что использован соответствующий образец крови пациента. Необходимо повторить перекрестную пробу с той же и дополнительной дозами крови. Проводят аутоконтроль, так как причиной реакций может быть положи­ тельный аутотест. Если антитела направлены против антигенов, встречающихся с низкой или умеренной частотой, то необходимо получить достаточное количество совместимой крови, чтобы максимально удовлетворять потребности в ней. В небольших банках крови с незначительным количеством имеющихся в наличии доз рекомендуется проводить скрининг родственников пациента, чтобы попытаться найти более совместимых доноров; это особенно' важно, если антитела реагируют с часто встреча­ ющимися антигенами или если имеется комплекс антител. Эта простая методика отбора скринингом в перекрестной пробе обычно удовлетворяет клинические нужды пациента. Однако проведение идентификации антител очень важно, по­ скольку способствует накоплению опыта в решении проблем, необходимых в развитии службы.

Исследование трансфузионных гемолитических реакций Наиболее общие причины тяжелых гемолитических трансфузи­ онных реакций — несовместимость по АВО или инфицированная кровь. Первое обычно происходит в результате канцелярских ошибок, когда образцы взяты не от того пациента или когда кровь, совместимая для одного пациента, переливается другому. Более того, канцелярские ошибки, касающиеся одного пациента, могут затрагивать других, проверяемых в перекрестной реакции в то же самое время. Поэтому необходимо сразу же-чпроверить 87

Руководство по организации

службы

крови

все образцы, кроводачи и документацию на все перекрестные пробы на совместимость, выполненные в то время. На канце­ лярские ошибки следует указать всему персоналу для извлечения соответствующего урока, а канцелярская система и система ведения документации должны быть изучены с целью усовер­ шенствования. Если доказывается, что инфицированная кровь является причиной трансфузионной реакции, то необходимо тщательное исследование всех методик сбора, обработки, хранения и транс­ портировки крови или ее производных, которое должно включать ежедневную обычную чистку всего оборудования и центрифуг, используемых в трансфузиологическом центре. Если реакции на инфицированную кровь наблюдаются чаще, чем 1 раз в полгода, то необходимо вызвать внешнего эксперта для выяснения при­ чины.

Серологические тесты Для серологического исследования трансфузионных реакций тре­ буются следующие образцы: • • Претрансфузионная сыворотка и эритроциты пациента. Свернувшиеся образцы, полученные от пациента сразу и спустя 24 ч после трансфузии. Последний нужен потому, что иррегулярные антитела могут быть выявлены сразу после несовместимой трансфузии. Остатки от всех донорских доз крови и проб реципиента. Моча пациента за первые 24 ч после реакции. В случае внутрисосудистого гемолиза она будет темной из-за присут­ ствия в ней метгемоглобина.

• •

Повторяют определение групповой принадлежности по АВО и К11(0) образцов крови пациента и донорских доз. Прямой аитиглобулиновый тест проводят на пре- и посттрансфузионных отмытых эритроцитах пациента. Перекрестные реакции эритро­ цитов донора с сывороткой пациента повторяют с использованием пре- и посттрансфузионных образцов. Плазма донора и пре- и посттрансфузионные образцы сыворотки пациента проходят скри­ нинг на иррегулярные антитела. Если донор имеет группу О, а пациент группу А или В, то определяют титры анти-А и анти-В в плазме донора. Доноры с высокими титрами (>128) являются "опасными донорами группы О". 88

С е р о л о г и ч е с к и е методы о п р е д е л е н и я

групп

крови

Бактериологический тест Упаковки с донорской кровью должны пройти бактериологическое тестирование окрашиванием по Граму, обследованием мазка и культивированием крови при 4, 20 и 32 °С.

Биохимические тесты Посттрансфузионную сыворотку пациента следует проверить на гемолиз, на билирубин, свободный гемоглобин и производные гемоглобина. Результаты должны быть сравнены с результатами тестов, полученными при исследовании претрансфузионных об­ разцов.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ Тестирование перед родами в странах, не имеющих достаточных ресурсов для проведения скрининга на наличие антител у всех беременных женщин, первостепенным должно быть тестирование резус-отрицательных женщин или тех, кто мог иметь предшествующую иммунизацию в результате трансфузии или предыдущей беременности. В таких случаях необходимо определить группы АВО и КЬСО), а сыво­ ротка должна пройти скрининг, по крайней мере с 3 наборами стандартных эритроцитов в солевом и пробирочном с центрифу­ гированием АГ тестах. Эритроциты должны быть группы О и включа1ъ антигены С, с. О, Е, е, М, Ы, 5, 8, К, к, Ье", Ье**, Ру*. . Л'*. Л ' • Как минимум 1 набор должен иметь более сильную О антигенную комбинацию Кг или ^еаатп'СОе/СОе. При отсутствии панели стандартных эритроцитов солевой и аитиглобулиновый тесты сыворотки матери с эритроцитами отца являются вторым выбором. При этом выясняется, имеет ли отец антиген к выявленным антителам. Анти-А или анти-В нейтра­ лизуются в случае АВО-несовместимости. Существует вполне понятное ограничение этого подхода в случаях спорного отцов­ ства или сенсибилизации женщин в результате трансфузии. Определяют специфичность антител. Необходимо помнить, что только антитела проходят через плаценту. Определение специфичности антител позволит акушеру следить за развитием 89

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

ребенка и даст возможность банку крови подобрать совместимую кровь на случай, если мать или ребенок будут нуждаться в трансфузии.

Тестирование при родах Наиболее экономичный подход к тестированию во время родов — это определение групповой принадлежности АВО и КЬ (0) об­ разцов крови матери и ребенка, а затем проведение прямого антиглобулинового теста с эритроцитами любого ребенка с желтухой и/или анемией. Если прямой АГТ отрицательный, то серологическая несовместимость исключается, кроме возможной АВО гемолитической болезни новорожденных (см. ниже). Однако если прямой АГТ положительный, то сыворотка матери должна быть протестирована на антитела. Если прямой АГТ ребенка положительный и нет антител в сыворотке матери, то серологическая несовместимость исключается, кроме АВО гемолитической болезни новорожденных. Слабоположительные результаты прямого АГТ могут наблюдаться при использовании хранившихся замороженными образцов крови со сгустком и не имеют клинического значения. Для того чтобы убедиться, что клеточная панель не потеряла способности определять антитела из-за отсутствия соответствую­ щих антигенов, сыворотка матери тестируется с эритроцитами ребенка в АГТ для исключения серологической несовместимости. В случае АВО несовместимости необходимо нейтрализовать ан­ ти-А или анти-В. Что касается переливания крови младенцам в случае гемо­ литической болезни новорожденных, следует обратиться к раз­ делу, посвященному тестам на совместимость у младенцев (см. с. 86).

Гемолитическая болезнь новорожденных по АВО Гемолитическая болезнь новорожденных по АВО возникает в тех случаях, когда высокого титра анти-А или анти-В антитела класса 1^0 проникают в плазму ребенка, истощают защитные А и В субстанции и разрушают эритроциты, на которых антигены А и В довольно слабо выражены. Поэтому поражаются 90

Серологические

методы о п р е д е л е н и я

фупп

крови

все младенцы от матерей с группой О, у которых титр 1ёС анти-А или анти-В примерно в 16 раз выше, чем у матерей группы В или группы А. АВО гемолитическая болезнь новорож­ денных трудно диагностируется: необходимы специальные мето­ дики для демонстрации анти-А или анти-В антител класса 1ёС, так как прямой АГТ у пораженных детей может быть отрица­ тельным. Более того, положительный АГТ может быть слабым. ПОЧТИ

Наилучшим диагностическим тестом является определение анти-А или анти-В в элюате (тепловая элюция) эритроцитов из образцов пуповинной крови ребенка с помощью АГТ с эритро­ цитами взрослых группы А и В. Наличие анти-А или анти-В будет свидетельствовать в большинстве случаев о гемолитической болезни новорожденного по АВО. Тесты с эритроцитами группы О и контроль последнего отмывания должны быть отриххательными. Существует более простой тест выявления анти-А или анти-В в сыворотке пуповинной крови методом АГТ с клетками А1 и В взрослых. Если ребенок имеет группу А, то решающим является тест с клетками А ь который будет положителен при гемолитической болезни по АВО; наоборот, если ребенок имеет группу В, то решающий тест проводят с клетками группы В. Сильная реакция с клетками группы В всегда наблюдается с эритроцитами ребенка группы А, сильная реакция с клетками А1 ожидается у ребенка группы В, но эти реакции не имеют значения, так как анти-В или анти-А антитела соответственно не вовлекаются в патогенез заболевания. Тест с клетками группы О должен быть отрицательным; если он положительный, то это свидетельствует о наличии добавочных антител как возможном предрасполагающем факторе заболевания, особенно если прямой аитиглобулиновый тест оказывается четко положительцым. Серологические тесты могут быть отрицательными, если проба крови у ребенка не была взята через 2 или 3 дня после родов. Это объясняется тем, что несовместимые анти-А или анти-В удаляются во время разрушения эритроцитов.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ИРРЕГУЛЯРНЫХ АНТИТЕЛ Любая лаборатория, которая идентифицирует антитела, должна иметь приемлемую панель эритроцитов с полностью установлен­ ной групповой принадлежностью и охватывающую как можно 91

Руководство по организации службы

крови

большее число аитигенов. Эритроциты располагаются в опреде­ ленных сочетаниях антигенов, что позволяет идентифицировать наиболее часто встречающиеся антитела из набора положитель­ ных и отрицательных тестов. Клеточная панель составляется по крайней мере из 8 образцов эритроцитов группы О (чтобы исключить реакции анти-А или анти-В антител); также обяза­ тельно включаются типированные эритроциты групп А 1 , А2 и В. Сначала можно использовать коммерческую или другую заслуживающую доверия панель. Позднее, когда лаборатория наберет достаточно опыта, панель можно сделать, протипировав полностью по групповой принадлежности эритроциты лаборатор­ ного персонала с подтверждением в референс-лаборатории. Од­ нако групповые сыворотки очень дорогостоящи. Комбинация антигенов должна охватывать генотипы БН: СОе/СОе, СОе/Ые, Сйе/Ые, сОЕ/сОЕ, ЫЕ/Ые и Ые1сйе. С-положительные эритроциты также полезны. Другие антигены — это К на эритроцитах гг; Ру(а+Ь-) и Лс(а+Ь+) или 1к(а+Ь-) на разных клетках гг; и сочетания — ММ, МN, ММ, 8+, 5-, Р ь Р2, Ье(а+Ь-), Ье(а-Ь+), Ье(а-Ь-), представленных на 8—10 образцах эритроцитов грзгппы 0. Чтобы повысить шансы опре­ деления антител, сочетания антигенов в панели должны отражать варианты их преимущественного распределения в различных этнических группах в местной популяции.

Методы идентификации антител Содержащая антитела сыворотка тестируется с панелью эритро­ ците», по крайней мере в солевом и антиглобулиновом тестах, при 37 *С, поскольку отдельные антитела ведут себя по-разному в этих тестах. Подходящим является использование отмытых эритроцитов, обработанных папаином или бромелином, так как этот тест очень чувствителен — эквивалентен или превосходит пробирочный с центрифугированием АГТ на КН-антитела. Кроме того, ферментная обработка высвобождает антигены М, М, 8 и Ру", что способствует выявлению антител этих специфичностей, оа)бенно в смеси антител. В солевых тестах работают антитела класса Г^М. Когда они обнаруживаются, применение солевого теста при 20—23 °С может увеличить силу реакции и сэкономить время на идентификацию антител, которые оптимально активны в холодных условиях, например анти -Р1, анти-Ье*, анти-Ье'' или анти-Н1 антитела. 92

С е р о л о г и ч е с к и е методы о п р е д е л е н и я г р у п п

крови

В тропических странах с температурой среды выше 28 °С холодовые антитела определяются хуже. Маловероятно, что при этой температуре холодовые антитела будут мешать при опре­ делении групп АВО или при постановке перекрестных проб. Антитела класса 1§,С обычно неактивны в солевом тесте. Исключение составляют анти-А, анти-В, анти-М и анти-М антитела в случаях, когда эритроциты имеют очень высокую антигенную плотность. Антитела класса Г^С лучше всего опре­ деляются в потенцированных тестах (альбуминовый, ферментный или непрямой аитиглобулиновый), а пробирочный с центрифу­ гированием непрямой аитиглобулиновый тест является самым важным в определении клинически значимых антител. Альбу­ миновые тесты не так чувствительны, как непрямой аитиглобу­ линовый тест, и их лучше не применять. Если все же их используют, то предпочтительнее длительная инкубация и альбумин-заместительная обработка, чем методы с суспензией клеток в альбумине и коротким периодом инкубации, поскольку они более чувствительны. Исследуемая сыворотка должна быть также протестирована с клетками пациента (аутотест). Если аутотест положителен, то необходимо принять во внимание возможность наличия аутоантител, неспецифической панагглютинации или образования мо­ нетных столбиков. Если присутствуют аутоантитела, то положительный прямой антиглс^булиновый тест с клетками па­ циента наряду с клиническими и гематологическими показате­ лями будут свидетельствовать об аутоиммунной гемолитической анемии. После идентификации специфичности антител следует протипировать эритроциты пациента для подтверждения отсутствия на эритроцитах антигена, соответствующего этому антителу. Реко­ мендуется иметь подтверждение результатов из референс-лабо­ ратории после отправки образцов сыворотки и эритроцитов в кислой цитрат-декстрозе (или лучше в растворе Альзевера).

93

Глава 7

Оборудование и расходуемые средства

Эта глава представляет собой рекомендации по выбору некото­ рого основного оборудования и расходуемых средств, которые необходимы для деятельности службы крови

СБОР КРОВИ Для сбора крови рекомендуются пластикатные мешки, которые имеют ряд преимуществ перед стеклянными флаконами. Они укомплектованы системами для взятия крови с одинаково пронумерованными сегментами, которые служат в качестве источников эритроцитов для проведения перекрестных проб. Они маркированы, доступны и удобны для хранения. Каждый явля­ ется закрытой системой, и поэтому при взятии крови или использовании не требуется никакого контакта с воздухом. Из-за прямой связи между мешком и системой для взятия крови риск загрязнения очень мал. Имеются пластикатные мешки для крови с дополнительными секциями, вплоть до четырех, что делает их идеальными для приготовления компонентов крови.

ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА КРОВИ И ПРОДУКТОВ КРОВИ Холодильники Цельная кровь и эритроцитарная масса должны храниться при 2—6 °С. При более высокой температуре риск бактериального 1 П о л н ы й п е р е ч е н ь о б о р у д о в а н и я и р а с х о д н ы х средств представлен в Е$$епИа1 сотитаЫе$ аш едшртеп! ( н е о п у б л и к о в а н н ы й д о к у м е н т В О З > У Н 0 / Ь А В / 8 9 . 8 ) . З а п р о с ы н а п о л у ч е н и е следует д е л а т ь п о а д р е с у : НеаИЬ 1аЬога1огу ТесЬпо1о8у ап (1 В1оо<1 8аГе1у, ХУоНа НеаИЬ Ог8ап12айоп, 1211, Оепеуа 27, 8«'11гег1апа. 94

О б о р у д о в а н и е и р а с х о д у е м ы е средства

пророста возрастает. При температуре ниже О °С кровь может замерзнуть и гемолизироваться: переливание гемолизированной крови может привести к тяжелым осложнениям или смертель­ ному исходу. Кровь может храниться вплоть до 5 нед, если взята с цитрат-фосфат-декстрозным антикоагулянтом с добавлением аде­ нина (СР0-А ,А1) (см. главу 3, с. 37), или получают суспензию эритроцитов на консерванте в течение первых 24 ч после взятия (см. главу 9, с. 148). В идеальном случае кровь должна храниться в банке крови в специально оборудованном холодильнике. Неплохие результаты достигаются при хранении в холодильниках цилиндрической формы с вращающимися полками, но приемлемы стандартные шкафы с хорошим доступом к запасам крови. Если холодильник имеет подходящие полки, кровь может быть удобно размещена так, чтобы соответствующая группа находилась на одной полке. Упаковки с кровью следует расположить таким образом, чтобы самая старая кровь была ближе и использовалась в первую очередь. Если нет отдельного холодильника, то для крови, подобранной в перекрестной пробе, должны быть отведены отдельные полки. Дно холодильника удобно для длительного хранения доз компонентов крови. Холодильник в банке крови должен находиться под постоянным наблюдением заведующего и не должен использоваться для хранения пищи или лабора­ торных образцов, кроме тех, которые непосредственно исполь­ зуются в банке крови. Чтобы быть пригодным для хранения должен отвечать следующим требованиям: • • • крови, холодильник

Шкаф должен быть снабжен вентилируемым охлаждением, а вентилятор — работать при закрытой двери. Не должно быть морозильной камеры. Необходим прибор, постоянно записывающий показания темпе­ ратуры, предпочтительно с часовым реле или электрический. Должна быть сигнальная система, не зависящая от основного блока электроэнергоснабжения. Система должна срабатывать при недостатке мощности или если температура в шкафу поднимается выше б °С или падает ниже 2 °С, а также подавать видимые или слышимые сигналы в том месте, где постоянно находится персонал, например в телефонном ком­ мутаторе госпиталя. 95

Руководство по организации службы

крови

Для предотвращения умышленцого или неумышленного по­ вреждения установки, определяющей температуру в опсафу, необходима блокировка на термостате. Если сигаальная система реагарует на температуру воздуха в холодильнике, то она должна быть настроена на температурный режим в интервале 1—7 *С. Датчики сигнальной системы могут быть помещены в 50 мл жидкости в соответствующий контейнер, чтобы уменьшить чувствительность системы. Это поможет бло­ кировке сигнализации в рабочий период, когда приходится часто открывать дверь шкафа. Рядом с холодильником должна быть черная или белая доска, на которой регистрируется запас крови на текущий период. Запись должна корректироваться каждый раз, когда упаковки с кровью добавляют или забирают. Бытовой холодильник для хранения крови лучше не исполь­ зовать, так как его температуру трудно точно регулировать. Однако если нет выбора, необходимо соблюдать следующие правила: • • • Холодильник должен быть приспособлен только для хранения крови и компонентов крови. При обычных условиях рабопгы холодильник способен хранить кровь при 2 — 6 ' С . Максимум/минииум-термометр должен постоянно находиться внутри шкафа в сосуде с водой, а температуру необходимо записывать дважды в сутки. О любом отклонении от темпе­ ратурного режима 2—6 *С следует немедленно сообщать и предпринимать соответствующие шаги по исправлению поло­ жения. Ответственные сотрудники должны проверять темпе­ ратурные записи по крайней мере ежедневно. Термометр надо держать в потоке холодного воздуха, выходящем из тепло­ обменника. Если холодильник не снабжен автоматическим разморажива­ ющим механизмом, то его необходимо регулярно и часто размораживать для поддержания постоянной температуры. Морозильник должен быть закрыт так, чтобы кровь не могла быть случайно туда положена. Кровь следует хранить как можно дальше от морозильной камеры; она не должна соприкасаться с ее стенками. Кровь, непригодная для применения, должна быть четко

• •

• 96

Оборудование и расходуемые

средства

маркирована и никогда не должна храниться в том же отделении, что и кровь, предназначенная для переливания. Помимо холодильника для хранения крови, требуется бытовой холодильник для хранения реагентов, предназначенных для определения групп крови, для образцов сыворотки и крови, ожидающих тестирования на совместимость или других исследо­ ваний.

Морозильная камера Свежезамороженная плазма, криопреципитат и криосупернатант должны храниться при -20 °С или ниже, по возможности сразу после приготовления. В зависимости от местных условий в банке крови обычно содержится 2—3-месячный запас этих препаратов. Запасы должны перераспределяться так, чтобы самый старый препарат использовался первым. Чтобы максимально сохранить качество, запас должен быть использован до истечения 12 мес, но предпочтительнее еще раньше. Основное требование, предъявляемое к морозильной ка­ мере, — это температурный режим -20 °С, но лучшей (и значительно более дорогой) является та, которая способна работать при -30 °С. Есть модели вертикальные и в виде сундука. Вертикальные модели с отдельными, небольшими внут­ ренними отделениями, чтобы свести к минимуму температурные перепады, более удобны для хранения и поиска содержимого. Температурные колебания менее вероятны в модели типа сундука. Морозильная камера должна быть снабжена температурным монитором и сигнальной системой, действующими по тому же принципу, что и в холодильнике.

ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ Наряду с многокамерными мешками для крови требуется сле­ дующее основное оснащение для получения клеток, плазмы (включая свежезамороженную плазму), криопреципитата.^и тром­ боцитов. 97

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

Центрифуга с охлаждением (см. с Весы

102)

Для взвешивания заполненных сосудов перед помещением их в центрифужный ротор необходимы двухчашечные весы. Для уравновешивания полезно иметь резиновые насадки двух или трех различных размеров, чтобы их добавлять к более легкому сосуду.

Плазмоэкстрактор Плазмоэкстрактор состоит из подвешенной на петлях, пружиня­ щей створки, закрепленной над твердым основанием, на которое помещают мешок с отцентрифугированной кровью. Створка давит на мешок, что усиливает ток плазмы в пакет. Полагаться на силу тяжести или ручное давление — менее подходящее решение.

Герметизация трубки Соединительные трубки на мешках с кровью должны быть герметично закрыты и отрезаны после отделения и переноса плазмы в соответствующую упаковку. Пакет с эритроцитами также требует "герметичных пережатий" вдоль встроенной донорской трубки через определенные промежутки для обес­ печения образцами, которые потребуются для перекрестного анализа. Для запаивания трубки имеется специальный электроприбор. В результате образуются идеальные, чистые сочленения, по которым сегменты трубки можно отрезать ножницами или просто оторвать. Однако оборудование дорогостоящее. Предпочтительна переносная модель с перезаряжаемыми батарейками. Узлы или металлические зажимы — более дешевая альтерна­ тива. Ни оборудования, ни больших затрат не нужно, чтобы завязать узел на трубке или затянуть его. Петля на трубке (для узла) должна быть сделана до начала использования и затем просто затянута в соответствующее время. Можно, согнув в нужном месте донорскую трубку, надеть металлический зажим и затем обжать плоскогубцами. Однако узлы предпочтительнее, так как зажимы иногда разъединяются. 98

Оборудование и расходуемые

средства

Мешалка для тромбоцитов Тромбоциты рекомендуется хранить при 20—24 *С, постоянно помешивая. Для этих целей имеются эллипсовидные или круглые ротаторы и плоские мешалки. Тип выбранной мешалки зависит от типа пластика, используемого для хранения тромбоцитов.

ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ Микроскоп В лаборатории банка крови для определения микроскопической агглютинации используется микроскоп. Вполне достаточен моно­ кулярный хорошего качества, однако бинокулярный микроскоп предпочтительнее при продолжительном микроскопировании (на­ пример, при основной лабораторной работе). Работающие с микроскопом должны разбираться в механических и оптических принципах его действия и знать, как их поддерживать. Микроскоп для работы в банке крови должен быть снабжен простым механическим столиком и вращающимся револьвером с тремя гнездами для объективов 10 х и 40 х (объектив 100 х может потребоваться, если микроскоп используется для другой лабораторной работы, иначе в нем нет необходимости). Микроскоп может быть также снабжен конденсором для эффективного контроля освещения. Для рутинных работ в банке крови для микроскопа подходит простая лампа; ее основание должно быть достаточного размера и веса, чтобы обеспечить устойчивость. (Светильник должен быть снабжен хорошей венти­ ляцией во избежание перегрева и установлен на подставке с вертикальной и горизонтальной регулировкой. Возможно ис­ пользование более сложной (и дорогостоящей) лампы, снаб­ женной цветными фильтрами, конденсором и ирисовой диафрагмой. Желательно также наличие встроенного фокусг; рующего механизма, чтобы обеспечить установку освещения п^, Келеру, а реостат полезен для контроля интенсивности освеще­ ния. В областях с ненадежным энергоснабжением в лаборатории банка крови используется дневное освещение.

99

Руководство по организации службы

крови

Водяные бани, нагревательные блоки и инкубаторы В банке крови для многих рутинных операций необходимы водяные бани с постоянной температурой (37 и 56 °С). Вместо них мог}пг использоваты:я и нагревательные блоки различных размеров для пробирок различных объемов, однако они стоят дороже, чем водяные бани, и менее приспособлены для разме­ щения контейнеров необычной формы или размера. Если тем­ пература окружающей среды превышает 30 °С, то необходим инкубатор (20°С) для процедур, которые должны проводиться при комнатной температуре. Имеются также нагревающие бани с механическими мешал­ ками, работающие в широких температурных интервалах, по­ зволяющие быстро получать любую температуру вплоть до 90°С. Большинство водяных бань нагреваются электричеством и кон­ тролируются стержневыми биметаллическими термореле. При правильной эксплуатации водяные бани доставляют мало хлопот. Их необходимо регулярно чистить и перезаполнять дистиллированной или деионизированной водой. Соответствующий контейнер, заполненный водой и содержащийся при 37 °С в инкубаторе, является подходящей заменой водяной бани, рабо­ тающей при 37 °С.

Центрифуги Существует два основных вида центрифуп с угловой головкой и горизонтальной головкой. В центрифуге с угловой головкой контейнеры с центрифугируемым материалом находятся в фик­ сированном положении. Центрифуга с угловой головкой может достигать более высокой скорости вращения, чем центрифуга с горизонтальной головкой, и поэтому относительная мощность вращения (§) у них больше. Однако на стенках контейнера осаждается осадок, который легко разрушается, когда прекраща­ ется вращение и вынимается контейнер. Для нужд банка крови предпочтительнее горизонтальные центрифуги, особенно для получения компонентов крови. Существуют несколько различных способов правильного вы­ бора головок и других приспособлений при заказывании цент100

Оборудование и расходуемые

средства

рифуги. Точность выбора зависит от предназначения центрифуги. Однако все центрифуги должны быть надежно защищены, и все центрифужные стаканы снабжены крышками для уменьшения риска выхода аэрозолей, образующихся во время центрифугиро­ вания. Преимуществом являются встроенные таймеры и тахо­ метры; они обязательны в большинстве моделей, используемых для приготовления крови. Центрифуга должна содержаться в надлежащем состоянии при обязательном смазывании подшипников согласно инструкциям производителей и периодической проверке щетки с заменой при необходимости. Во время работы центрифуга должна быть соответственно сбалансирована, что облегчается маркировкой приспособлений, продающихся в комплекте, различающихся по окраске, и помогает оператору в подготовке центрифуги к запуску. Центрифуга внутри должна быть чистой и сухой, а в случаях разлива или поломки следует соблюдать рекомендации, данные в главе 8 (с. 141). Скорость вращения должна перио­ дически контролироваться с помощью тахометра', также перио­ дически должна проверяться точность таймера. Необходимо иметь под рукой инструкции по эксплуатации. Клиническая центрифуга

Клиническая центрифуга — это маленькая настольная модель с многогнездной головкой, пригодной для размещения пробирок объемом до 30 мл. На этой центрифуге работают обычно с пробирками объемом 75 мм х 10 мм или 75 мм х 12 мм для отделения сыворотки, отмывания эритроцитов, а также для других многочисленных серологических операций с эритроцитами и идентификации антител. Напольная центрифуга

Большие напольные центрифуги, которые работают с объемами до 2000 мл, обычно применяют для отделения плазмы или эритроцитнои массы, хотя предпочтительнее центрифуга с ох­ лаждением. Большие центрифуги обычно имеют встроенные тахометры. 8 О т н о с и т е л ь н а я м о щ н о с т ь в р а щ е н и я С^) в ы ч и с л я е т с я п о ф о р м у л е : 1,118 X 10'^ х г х л г , ще г — р а д и у с (к о с н о в а н и ю к о н т е й н е р а от ц е н т р а о с и ) в с м , а — скорость в р а щ е н и я в оборотах в м и н у т у . 101 1

Руководство по организации службы

крови

Серологическая

центрифуга

Серологическая центрифуга — это настольная модель, которая модифицирована для легкой, быстрой и тщательной отмывки эритроцитов во время серологического тестирования эритроцитов. Обычно она имеет 12-позиционную стартовую полукачающуюся головку и вмещает стандартные пробирки для серологических тестов. Группы пробирок можно скрепить эластичной лентой, чтобы удержать их в позиции между гнездами головки цент­ рифуги в тот момент, когда она убирается и переворачивается для удаления солевого раствора. Центрифуга с охлаждением

Центрифуга с охлаждением используется в банке крови для приготовления свежезамороженной плазмы, концентратов эрит­ роцитов, тромбоцитов и криопреципитата. Во время центрифу­ гирования компрессор, расположенный в основании центрифуги, может поддерживать температуру крови ниже комнатной.

Пастеровские пипетки Существуют коммерческие пастеровские пипетки, другая возмож­ ность их получения — изготовление в лаборатории из стеклянных трубок для газированной воды. Отрезают трубку длиной 20 см, внешний диаметр 95 мм. Центр каждой трубки нагревают на пламени, постоянно вращая; центральная размягченная часть растягивается в капиллярную трубку длиной примерно 25 см, затем ее разрезают. В комплекте с пастеровскими пипетками должны быть пипетки и более широкого диаметра для переноса проб на предметные стекла для просмотра ("пастеровские пи­ петки для чтения"). При работе в банке крови пастеровские пипетки обычно используют неоднократно, прополаскивая водой и физиологиче­ ским раствором; их можно хранить на лабораторном столе в стакане с моющим физиологическим раствором. Имеются также одноразовые пастеровские пипетки. В комплекте с пастеровскими пипетками должны использо­ ваться резиновые груши самого высокого качества. Дешевые тонкостенные соски не обеспечивают адекватного всасывания и быстро изнашиваются, особенно в тропическом климате. 102

Оборудование

и расходуемые

средства

Пробирки для серологических исследований Пробирки для серологических исследований являются важной составной частью оборудования лаборатории банка крови. Наи­ более широко используемые объемы 75 мм х 10 мм и 75 мм X 12 мм. Имеются пластиковые одноразовые и стеклянные многоразовые пробирки. Однако пластиковые пробирки имеют тенденцию плавать в водяной бане и вдобавок к стенкам могут прилипать белки, что создает помехи в некоторых тестах.

Штативы При постановке перекрестных проб на совместимость в водяных банях применяются пластиковые или металлические штативы. Если нет в наличии штатитов, для пробирок достаточны стеклянные контейнеры соответствующего размера. Используются также деревянные колодки с гнездами, но они не рекомендуются, так как их нельзя должным образом почистить или автоклавировать, а это может представлять опасность для здоровья.

Стеклографы и маркеры Стеклографы или маркеры используют для идентификации про­ бирок и предметных стекол. Маркировка, сделанная ими, не должна стираться во время проведения процедур и в то же время легко удаляться во время мытья стеклянных предметов.

Пластины из полированного или матового стекла Пластины из полированного или матового стекла используют при определении групп крови на плоскости. Они могут быть простыми (в этом случае перед использованием границы отме­ чают стеклографом) или разлинованными. Пластины из матового стекла предпочтительнее, а подходящий размер 15 х 30 см.

Предметные стекла для микроскопа Предметные стекла для микроскопа, особенного многократного пользования, должны быть хорошего качества. После использо­ вания их следует погрузить в гипохлорит или другой вирусюз

Руководство по организации службы

крови

инактивируюпщй раствор, тщательно отмыть в растворе детер­ гента, промыть н положить в метанол. После удаления из метанола их высушивают и помещают на хранение.

Вакуумный насос (водный, типа Вентури) Вакуумный насос может быть изготовлен из металла или стекла; соединяется с водопроводным краном как источником отрица­ тельного давления. Наиболее часто его используют для удаления солевого раствора после отмывания клеток и во время мытья и сушки пипеток.

Оборудование для скрининга инфекционных заболеваний Большинство лабораторий для скрининга донорской сыворотки на инфекционные агенты используют коммерческие наборы. В соответствии с упаковочным вкладышем набор содержит полный перечень требуемого оснащения, который может включать мик­ ропипетки, инкубаторы, микроплаты для титрования или панели, мойки плат и считывающие устройства, шейкеры или ротаторы и микроскопы.

Дистилляторы и деионизаторы Вода, используемая для приготовления раствора антикоагулянтов, добавляемых в емкости для собираемой крови, а также для растворов или оснащения для внутривенных манипуляций, дол­ жна быть и химически чистой, и апирогенной. Вода, использу­ емая в лаборатории банка крови для приготовления реагентов, также должна быть химически чистой. Растворенные газы и соли могут быть удалены дистиллированием, деионизацией, с помощью обратного осмоса или комбинацией этих методов. Для получения апирогенной воды методом дистилляции не­ обходимо использовать надежный дистиллятор. Он спроектирован с учетом возможности предотвращения переноса примесей с капельками, что позволяет проходить в конденсатор только пару. Сбоку должнь» "быть помещены соответствующие контейнеры, использующиеся только для сбора дистиллята, чтобы предотвра­ тить загрязнение примесями. Многочисленные модели дистилля104

Оборудование

и расходуемые

средства

торов нарабатывают дистиллированную воду со скоростью от 2 до 75 л в час. Они могут нагреваться газом или электричеством и иметь автоматическую подачу воды для поддержания ее обьема при кипении. Химически чистая вода может быть получена деионизацией или обратным осмосом. Эти методы способствуют освобождению воды от ионов, но не удаляют все неэлектролитные примеси, поэтому полученная вода содержит пирогены. Возможна также некоторая экстракция органических примесей в результате деионизирующего процесса. Вода, получаемая при этом, обычно химически более чистая, чем после дистилляции.

Лабораторное оборудование из стекла в лаборатории следует использовать стеклянную посуду, устой­ чивую к механическим и температурным воздействиям (напри­ мер, из боросиликатного стекла). Наиболее удобными являются короткие химические стаканы с носиком; градуированные мензурки необязательны для обще­ принятых процедур. Химические стаканы разнообразных размеров обычно поставляются в наборах. Полезно иметь в наборе стаканы емкостью 10, 30, 100, 500 мл и 1 л. Флаконы для реагентов до.1жны быть цилиндрической формы с узкими шейками, изготовлены из стекла и снабжены стеклян­ ными или полиэтиленовыми пробками. Тара емкостью 500 мл является наиболее удобной и может использоваться для хранения запасов реагентов. Стеклянные или полистироловые мерные цилиндры — также необходимые предметы оборудования; требуемые для работы емкости — 5 0 , 100, 500 мл, 1 и 2 л. Для приготовления реагентов необходимы мерные колбы. Пипетки используются для измерения жидких объемов. Необходим небольшой запас мерных пипеток,класса А на 1, 2, 5 и 10 мл. Мерные пипетки калибруются:/"оставлять" (О) и "выливать" (В). После выливания в пипетках О остается небольшое количество жидкости. Этот остаток не добавляется в жидкость, которая уже вылита, если нет указания на то. 105

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

что эта пипетка калибрована для выдувания до конца. После выливания содержимого пипетка В должна быть вымыта в жидкости, которая уже была спущена из пипетки. Прямые, градуированные пипетки пригодны для большинства рутинных процедур, если нет необходимости в высокой степени точности. Они градуированы по длине и позволяют высвобождать различные количества жидкости. Набирать пипетки ртом запрещено, поэтому необходимо обязательно использовать механические приспособления для за­ полнения пипеток. Их несколько, и выбор подходящих приспо­ соблений будет зависеть от таких параметров, как объем и характеристика жидкости, тип пипетки (используется ли при этом для нее наконечник), наличие затруднений при использо­ вании приспособления, а также при его очистке и стерилизации.

ОЧИСТКА СТЕКЛЯННОЙ ПОСУДЫ Стеклянную посуду, которую используют в лаборатории банка крови, необходимо тщательно мыть. Клеточно-сывороточная смесь при этом не должна высыхать на стекле. Сразу после завершения процедур грязные пробирки и предметные стекла следует поме­ стить в воду, содержащую соответствующий дезинфектант. Для этого удобны ведерки, которые надо держать под рабочей скамьей. Серологические пробирки после использования могут быть связаны вместе резиновой лентой и помещены в ведерко. Это не только экономит время, но также является профилак­ тикой раневых повреждений при сортировке отдельных стеклян­ ных пробирок, многие из которых могут быть разбиты. Необходимо тщательно выбирать детергенты, их выбор зависит от природы имеющейся воды. По соображениям безопасности настоятельно рекомендуется замачивать всю стеклянную посуду, загрязненную биологическим материалом и используемую в зоне хранилища крови, в гипохлорите (см. с. ИЗ) сразу после применения. Раствор гипохлорита является наиболее эффектив­ ным средством для удаления белкового остатка. Если эти условия соблюдаются, то только небольшое количество обычного хорошего детергента потребуется в процессе мытья для удаления жира и неорганических веществ; в результате достигается высокий стан­ дарт очистки. 106

Оборудование и расходуемые

средства

Какой бы детергент ни использовался, однако абсолютно необходимо, чтобы на стеклянной посуде не оставалось ни одного следа. Известно, что даже ^/$000 часть некоторых детергентов и дезинфектантов может вызвать гемолиз эритроцитов.

ИЗМЕРЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА Скрининг на анемию является важной частью оценки состояния доноров крови. Для этой цели может быть использован сульфат меди (см.главу 3, с. 35—36), но концентрация гемоглобина может быть определена также фотометрически. В этом случае рекомендуется гемоглобинцианидный метод с использованием фотометра или гемоглобинометра.

КОНТРОЛЬ РАСХОДУЕМЫХ СРЕДСТВ Запас, возмещающий расходуемые средства, в том числе стек­ лянная посуда, должен содержаться в хорошо организованном для хранения помещении. Наиболее простой метод контроля запаса — это система карточек. Каждый предмет одного наиме­ нования сопровождает карточка, на которой указаны количество реагента или номер предмета, подлежащего хранению, и состо­ яние на последний момент записи при обязательной перереги­ страции. Карточки должны обновляться каждый раз, когда предметы удаляются из места хранения. Эту систему следует применять для учета всех расходуемых средств.

ИНФУЗИЯ КРОВИ и ЕЕ КОМПОНЕНТОВ Инфузионные комплекты, которые широко использовались до начала 60-х годов, почти полностью заменены одноразовыми пластикатными системами. Первые использовались службами крови неоднократно и во многих странах, что оказалось менее экономичным, чем использование одноразовых систем. Более того, при повторном использовании многоразовых комплектов пирогенные реакции, вызываемые продуктами бактериального загрязнения, часто осложняли переливание крови и ее продуктов. Было трудно избежать загрязнения пирогенами, если не исполь­ зовалась для промываний свежая дистиллированная вода. Из одноразовых комплектов пирогены удаляются в процессе их производства. 107

Руководство по организации службы

крови

При применении многоразовых комплектов риск передачи донорам и реципиентам инфекции, например НВУ или ВИЧ, повышается, особенно в том слзпше, если нет адекватных возможностей для скрининга, очистки или стерилизации. По этим причинам многократное использование инфузионного оборудования и оборудования для сбора крови является непри­ емлемым. Несмотря на то что для переливания крови стеклянные флаконы больше не рекомендуются, они все еще нередко используются, и в комплекте с ними одноразовые инфузионные системы. Каждая система содержит трубку с входным отвер­ стием, контактирующим с воздухом, и подающую систему. Входник состоит из иглы и длинной пластиковой трубки с маленькой пробкой, ватной или бумажной, в качестве сте­ рильного фильтра. Этот тип трубки, сообщающейся с воздухом, является вполне удовлетворительным при условии, что уровень крови в бутылке ниже воздушного фильтра и что кровь не может затекать обратно в трубку, впускающую воздух. Аль­ тернативная система, сообщающаяся с воздухом, состоит из большой иглы (№ 11) примерно 20—22 см длиной с отрезком пластиковой трубки и воздушным фильтром. Игла помещается так, чтобы кончик ее был выше уровня крови при перевер­ нутом положении бутылки. Системы сообщения с воздухом не требуются для подающих комплектов, которыми снабжены пластикатные мешки. По мере выхода жидкости пакет просто сжимается. Подающие комплекты упаковываются индивидуально в сте­ рильные апирогенные пакеты. В каждом находятся пластикатный мешок для крови (или флакон) и фильтр, ведущий непосред­ ственно к капельнице. Пластиковая трубка соединяет ее с приспособлением с иглой. Считается, что эта система обеспечивает наилучшую фильт­ рацию крови и продуктов крови, а также устранение опасности проникновения воздуха во время настраивания аппарата и во время замены бутылки или мешка. Стандартная система вклю­ чает или единое устройство капельницы с фильтром, или сдвоенное — фильтр-капельница, снабженное регулятором тока в капельнице, и может использоваться с (или без) ручным насосом для создания положительного давления. Имеются также специ108

Оборудование и расходуемые

средства

апьные педиатрические и волюметрические одноразовые системы для инфузии крови. В наличии всегда должен быть достаточный запас комплектов одноразового пользования для внутривенных манипуляций на случай задержки с доставкой нового. Храниться оно должно в прохладном, сухом месте.

КОММУНАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Основное требование для деятельности службы — это достаточ­ ная полезная площадь. Банк крови в районном госпитале, например, должен иметь достаточно площади, по крайней мере для помещений, предназначенных как для ожидания доноров, так и сбора крови, для холодильных установок банка крови и лабораторного оборудования, для обслуживания доноров после сдачи ими крови, для регистратуры и хранилища. Необходимы адекватные запасы расходуемых средств и запас­ ных частей к оборудованию. Если нет достаточно места для хранения и не поддерживается хороший контроль запасов, то в результате начнется беспорядок и полезное рабочее про­ странство будет потеряно. Если позволяют возможности, то должно быть обеспечено место для общей деятельности, такой как подготовка материалов для набора доноров. Иногда необ­ ходимо отдельное здание (например, центр переливания кро­ ви), площадь и оснащенность которого будут варьировать в зависимости от предполагаемых функций и программы дея­ тельности. Дополнительные требования — надежное снабжение чистой водой, электроэнергией, эффективной связью. Требуются боль­ шой обьем воды для бытовых и санитарных целей и соответ­ ствующее снабжение дистиллированной и деионизированной водой для лабораторных нужд. В некоторых областях, где должен быть открыт центр переливания крови или банк крови, вода может быть в дефиците или загрязненной, что влечет за собой необходимость ее очистки перед использованием. Если нет проточной воды, вода может течь под действием силы тяжести из больших пластиковых емкостей по пластиковым трубам. Желательно хорошо развитое электроэнергоснабжение, но некоторые из методик могут быть проведены (например, на уровне районного госпиталя) с использованием оборудования, 109

Руководство п о о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

работающего от аккумулятора или на газе. Следует изучить и возможность использования солнечной энергии в качестве источ­ ника тока. В областях, где общественные энергослужбы нена­ дежны, необходим аварийный генератор, а также стабилизаторы напряжения. В этих районах рекомендуется также держать в глубокой заморозке запас морозильных прокладок (небольшие прочные пластиковые сумки, заполненные водой). При условии, что они не будут соприкасаться с дозами крови (из-за риска развития гемолиза эритроцитов), эти прокладки можно исполь­ зовать для подготовки охлажденных контейнеров на случай отключения электроэнергии и временного снижения температуры замораживания. Если нет полистироловых ящиков, то ящики для карточек, хорошо проложенные газетами, вполне подойдут как емкости для контейнеров. Связь между центром переливания крови, филиалами, гос­ питалями (включая госпитальные банки крови) и донорами крови в значительной мере оказывает влияние на эффективность службы крови. Планирование ее деятельности должно поэтому предусматривать наличие адекватных телекоммуникации и транс­ портной службы.

УТИЛИЗАЦИЯ ОТХОДОВ Во время сбора крови, лабораторных процедур и в процессе получения компонентов нарабатываются отходы. Эти отходы двух видов: • Отходы, небиологические по своей природе; незараженные и потенциально неопасные для тех, кто имеет с ними дело. Их можно рассматривать как обычные бытовые отходы, ежедневно выбрасываемые. Мусорные ведра должны быть снабжены пластиковыми или бумажными пакетами, в которые собирают обычные и неинфективные отходы; пакеты необхо­ димо скреплять или завязывать и удалять во время обычного сбора мусора. Отходы, потенциально инфицированные; к ним относятся кровь или ее фракции, одноразовые системы для взятия донорской крови, ее приготовления и хранения. Перед окон­ чательным выбрасыванием они должны быть подвергнуты обеззараживанию. Необходимо также тщательное соблюдение

•

110

Оборудование и расходуемые

средства

мер предосторожности для персонала, относящегося к группе высокого риска, т.е. тех, кто работает с донорами во время сбора крови, кто связан с определением групп крови или получением компонентов крови, и для тех (вне и внутри службы), кто имеет дело с отходным материалом перед окончательным его уничтожением. Необходимо позаботиться о том, чтобы не было утечки при транспортировке отходных материалов во время сдачи крови донорами или на территории банка крови. Наилучшим образом это .достигается при помещении толстых пластиковых пакетов с отходами в контейнеры. Пакеты не следует перегружать. В идеальном случае запечатанные пакеты нужно помещать в многослойные бумажные мешки, которые также запечатываются перед удалением. Обеззараживания можно достигнуть (например, автоклавированием) или с веществ (дезинфектантов). физическим способом помощью химических

Обеззараживание с помощью автоклавирования Автоклавирование — самый быстрый, дешевый и наиболее эф­ фективный путь обеззараживания отходов, остающихся при работе с кровью. При кипячении воды под давлением и при высокой температуре получают пар, который быстро пронизывает большой объем отходов. Простое нисходящее процеживание или лабораторный автоклав — это все, что требуется для стерилиза­ ции отходных материалов из банка крови. Автоклав может быть вертикальным или горизонтальным, но достаточно вместимым, чтобы пропускать накопленные за день отходные материалы. Высоковакуумные автоклавы имеют более короткий временной цикл работы, но они дорогостоящи и снабжены усовершенство­ ваниями, которые не являются обязательными для обычной процедуры обеззараживания.. Автоклав по существу состоит из тяжелого латунного бойлера, заключенного в металлический кожух. Для достижения герме­ тичности тяжелая, из пушечной бронзы крышка может скреп­ ляться с бойлером болтами и гайками-барашками. Манометр, клапанный кран для выпуска пара и винтовой предохранитель­ ный клапан монтируются на крышке у вертикальной модели и на верхушке бойлера у горизонтальной модели. 111

Руководство по организации службы

крови

В зависимости от типа автоклав может работать от элект­ рической сети, газа или примусной горелки. Горизонтальная модель получает пар обычно из внешнего источника. Правильное обращение и эксплуатация, регулярная проверка — залог постоянного обеспечения эффективного обеззараживания. Один из методов проверки — автоклавные контрольные про­ бирки Брауна; они содержат индикаторную жидкость, которая изменяет окраску с красной на зеленую, если температура и время автоклавирования правильные. Имеются различные типы термочувствительных лент, на которых появляется цветной узор при достижении необходимой температуры внутри авто­ клава. Обеззараживаемые отходы помещаются в небольшие пустые контейнеры; эти контейнеры должны быть водонепроницаемы, чтобы не допустить утечки инфицированного материала и заражения рабочей зоны до начала процедуры обеззараживания содержимого. Высокие контейнеры не позволяют адекватно про­ никать пару. Если используют пластиковые пакеты, то их следует оставить незапечатанными. Необходимо следовать инструкции по эксплуатации произ­ водителя, особенно в отношении используемого обьема воды и метода закрепления крышки. Автоклав нельзя перегружать; следует оставить пространство для свободной циркуляции пара, так чтобы он вытеснял воздух, который в противном случае может снизить температуру. Предохранительный клапан уста­ навливают в соответствии с требуемыми давлением и темпе­ ратурой. Для обеззараживания отходов банка крови устанавливают параметры 1,1 кг/см^ (15 фунт/дюйм^) и 12ГС соответственно на 30 мин после полного замещения воздуха паром в автоклаве. В идеальном случае должна периодически использоваться термопара для определения времени достижения 121 °С в центре полной загрузки. Это время затем необходимо добавить ко времени экспозиции при 121 °С, чтобы получить время, требуемое для полного цикла. Вдобавок на контейнеры с обеззараживаемым материалом необходимо каждый раз по­ мещать термочувствительную ленту (см. выше). В конце цикла, когда показатель манометра будет на нуле, крышку автоклава открывают и обеззараженные материалы убирают после того, как автоклав остыл. Для предотвращения 112

Оборудование и расходуемые

средства

утечки и распространения запахов содержимое необходимо пе­ ренести в больших пластиковых пакетах для транспортировки к месту окончательной утилизации.

Обеззараживание с помощью дезинфектантов Если нет автоклава, то отходы банка крови могут быть обеззаражены химическим способом, т.е. дезинфектантами. Этот метод медленнее автоклавирования, требует места для контей­ неров и дезинфектантов и более дорогостоящ. Обеззараживание дезинфектантами проводится в ведрах или других приемлемых больших контейнерах с крышками. Имеется широкий спектр химических дезинфектантов. Два наиболее удовлетворяющих нужды банка крови — это гипохлорит и глутаральдегид, ограниченное применение имеют также этанол и изопропанол. При использовании химических дезинфектантов следует со­ блюдать необходимую порцию разведения, их нельзя держать дольше времени полезного действия, которое измеряется от нескольких часов до 1 нед и более в зависимости от дезинфектанта. Дезинфектанты будут работать эффективно с ограни­ ченным количеством материала, перегрузки быть не должно. Обеззараживаемые материалы, контактирующие с дезинфектантом, не должны быть покрыты пузырьками воздуха или слоем жира или белка. Все дезинфектанты инактивируются в опреде­ ленной степени белками, резиной, пластмассой, тяжелой водой и детергентами. Раствор гипохлорита является дезинфектантом выбора для применения в банке крови. Он дешев, эффективен против вирусов и бактерий и может использоваться для обеззаражи­ вания отходов банка крови, пипеток, использованных сосудов и рабочих поверхностей. Щелочи, которые он содержит, хорошо растворяют органические вещества. Гипохлорит исполь­ зуется для замачивания использованных серологических про­ бирок и предметных стекол. Пластиковые ведра с крышками — подходящие контейнеры для использованных материалов; ги­ похлорит подвергает металл действию коррозии, поэтому ме­ таллические ведра не должны использоваться. Для последующего мытья требуется небольшое количество детер­ гента, при этом необходимо тщательное полоскание всей 113

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

стеклянной посуды, которая была обеззаражена в растворе гапохлорита. Раствор имеет сильный запах, а его отбеливающий эффект может испортить одежду. Раствор гипохлорита необходимо использовать в концент­ рации 10 ООО ррш свободного хлора, время экспозиции по крайней мере 30 мин. Ежедневно необходимо делать новое разведение, так как гипохлорит нестоек в растворе. По этой причине гапохлорит кальция в гранулах предпочтительнее концентратов жидких гипохлорита натрия и гапохлорита ам­ мония. Разведение, требуемое для получения раствора с 10 000 ррш свободного хлора ( 1 % гипохлорита), зависит от концентрации сырья: для лабораторных жидких концентратов гипохлорита натрия номинальная концентрация составляет 15—16%; для бытовых препаратов, таких, как хлорная известь, номинальная концентрация от 3 до 5%; для гапохлорита в гранулах — 65%. С концентратами гипохлоритов необходимо работать в перчатках. Глутаральдегид может быть использован в качестве альтер­ нативы растворам гапохлоритов: это жидкий дезинфектант, используемый в 2% концентрации. Он имеет широкий спектр действия и требует экспозиции в течение по крайней мере 30 мин. Глутаральдегид может быть использован в течение 24 ч активации. Он особенно опасен для глаз и слизистых оболочек, и во избежание воздействия на кожу необходимо надевать перчатки. Этанол и изопропанол используют в концентрации 70% в объемных отношениях, а экспозиционное время составляет по меньшей мере 30 мин. Однако спирт не является соответству­ ющей альтернативой гапохлориту или глутаральдегиду и имеет ограниченное применение в качестве дезинфектанта в банке крови. Спирт 70% (об/об) является эффективным стерилизато­ ром кожи перед венепункцией, но во время работы с ним около электроприборов или открытого пламени необходимо соблюдать осторожность.

114

Оборудование

и расходуемые

средства

Утилизация игл, острых инструментов и непригодного для повторного использования о б о р у д о в а н и я Одноразовые материалы составляют большую часть отходов службы крови. Безопасная утилизация игл от систем для взятия крови требует особого внимания во избежание случайного ранения иглой и инфицирования. После того как мешок с кровью запечатывается, донорскую трубку с присоединенной иглой отрезают и бросают в соответ­ ствующий автоклавный контейнер с крышкой. После автоклави­ рования иглы с присоединенными трубками переносят в контейнеры для транспортировки и окончательной утилизации; для этой цели подходят большие жестяные банки с плотной крышкой. Более удобный метод — использование литровой пластиковой емкости с закручивающимися крышками. Они одноразовые, вьадерживают автоклавирование и вполне доступны. Если иглы сразу после использования выбрасывают в эти контейнеры, то после завершения процесса автоклавирования нет необходимости в переносе их в другую емкость для окончательной утилизации. Крышки с резьбой перед автоклавированием необходимо снять и навинтить перед утилизацией. Если автоклава нет и обеззараживание проводится химиче­ ским способом, то материалы замачивают в растворе гипохлорита рекомендованной концентрации на 24 ч и затем упаковывают для окончательной утилизации. Иглы и другие острые предметы необходимо помещать в жестяные банки или прочные пласти­ ковые емкости.

Утилизация о т х о д о в сжиганием Печи для мусора редко сжигают весь горючий материал. Микроорганизмы могут быть вынесены тягой через дымоход до того, как погибнут при высокой температуре, и могут быть оставлены дымом на конце трубы. Живые организмы могут быть также оставлены в зольнике пёчи, если слишком много мате­ риала было помещено в камеру сгорания. В районных госпиталях и банках крови часто практикуется утилизация в открытом огне (костре) с теми же результатами. Если открытое скигание 115

Руководство по организации службы

крови

использовать для отходов банков крови до обеззараживания, то их следует положить в металлические банки, например, из-под керосина или масла. Чтобы убить все организмы и не дать уйти с дымом или воздушным потоком, банки затем надо поместить в центр сильного пламени, где температура достаточно высокая.

Утилизация отходов путем захоронения В крупных госпиталях утилизация отходов захоронением в местах мусорных свалок является общепринятым методом. Не­ обходимо, однако, чтобы перед выбрасыванием в качестве обычного мусора и транспортировкой к месту свалки все отходы банка крови, потенциально инфицированные, были простерилизованы, лучше автоклавированием.

Обеззараживание инструментов, многократно используемой стеклянной и пластиковой посуды Там, где есть возможность, следует использовать материалы одноразового пользования, которые должны быть выброшены после применения. Вполне возможно, однако, что инструменты, стеклянная и пластиковая посуда могут быть повторно исполь­ зованы для каких-либо целей. Стеклянная и пластиковая посуда должна быть помещена в раствор гипохлорита в закрытые контейнеры сразу после при­ менения и оставлена для замачивания на рекомендованное время. Металлические инструменты нельзя держать в растворе гипохло­ рита из-за коррозийного эффекта; они могут быть автоклавированы или помещены в 2% раствор глутаральдегида перед подготовкой к повторному использованию. Многие химические дезинфектанты ингибируются органиче­ ским материалом. Оборудование, загрязненное кровью или про­ изводными крови, следует очистить перед стерилизацией или дезинфекцией с использованием холодной воды и детергента. Персонал, делающий это, должен носить соответствующую одеж­ ду, в том числе толстые перчатки. Обращение с любым потенциально зараженным бельем должно быть также сведено к минимуму, а белье перед стиркой 116

О б о р у д о о н и е и расходуемые

средства

необходимо подвертнуть обеззараживанию. Некоторые службы крови используют для белья растворяюощеся пакеты, которые шииещают в горячую воду (60—70*С) с обычной концентрацией хжфвюй извести.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ За последние гады в технологии переливания крови достигнуто много нового, и вместе с этим значительно возроср! технические сложности и затраты. Несмотря на это, методы и оборудование, необходимые для згчреждения и эффективной деятельности служ­ бы крови, могут все еще оставаться достаточно простыми. Выбор оборудования для новой или уже существующей службы должен зависеть от реальных потребностей, финансовых и человеческих ресурсов, а также местных климатических условий. (1!ледует учитывать концепцию целесообразной техно­ логии.

117

Глава 8

Гарантия качества и биологической безопасности

в контексте практики переливания крови "гарантия качества" является понятием, имеющим отношение ко всем мероприятиям от вербовки доноров до переливания крови и ее продуктов и гарантирующим соответствующее их предполагаемому использо­ ванию качество, а также надежность лабораторных исследований. Это понятие гарантирует пациенту получение определенной пользы от конкретного препарата, безопасность для доноров, пациентов и персонала, окупаемость затрат. Некоторые аспекты деятельности находятся полностью под контролем службы крови, в то время как другие (например, сбор образцов крови, применение крови) могут быть вне их непосредственного конт­ роля, хотя и они тоже должны соответствовать инструктивным предписаниям службы. В этой главе особое внимание уделено обеспечению качества в связи с деятельностью лабораторий, хотя обеспечение качества набора доноров и сбора крови (главы 3 и 4), а также переливания крови и ее продуктов (глава 9) важны в той же мере. Гарантия качества предполагает определение, контроль и ведение документации в отношении каждого аспекта процесса или процедуры таким образом, чтобы можно было прогнозировать соответствие определенным стандартам. Контроль качества поэ­ тому является интегральной частью гарантии качества. Он состоит из комплекса процедур, осуществляемых персоналом службы крови для непрерывной оценки качества работы. Про­ цедуры включают отбор образцов, тестирование, ведение доку­ ментации и выпуск продукта в соответствии с принятыми стандартами. Процедуры по контролю качества являются про­ спективными по своей природе. 118

Гарантия качества

и биологической

безопасности

В рамках деятельности службы крови гарантия качества также включает хорошо налаженное промышленное производство. Деятельность службы сводится в основном к получению цельной крови или компонентов крови для переливания, и производству отведено очень мало места. Однако, так как эти продукты предназначаются для внутривенного применения, те же стандарты используются и в фармацевтической промыш­ ленности. Гарантия качества в службе переливания крови также вклю­ чает тестирование конечного продукта (анализ продуктов в конце приготовления) и ретроспективную оценку качества работы службы (например, по схеме оценки результата ее действия). Эти мероприятия могут способствовать корректировке действий в некоторых подразделениях службы, но они являются допол­ нительными по отношению к другим аспектам обеспечения качества и не могут их заменить.

ПРИНЦИПЫ ГАРАНТИИ КАЧЕСТВА ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ Гарантия качества в практике безопасного переливания зависит от правильно организованной схемы управления, четко опреде­ ленных уровней персональной ответственности, должным образом подготовленного персонала, а также адекватно спроектированных и оснащенных лабораторий. Должен быть создан отдел, ответственный за контроль качества и в зависимости от масштаба деятельности состоящий или из одного начальника, или из нескольких сотрудников под его руководством. Отдел должен быть независимым от всех секций или отделов в службе крови. Руководитель контрольного отдела должен подчиняться непосредственно директору службы и иметь право браковать продукты, которые не удовлетворяют требованиям спецификаций, а также предпринимать любые необходимые корректирующие действия. Основные аспекты, требующие внимания со стороны програм­ мы гарантии качества: • • хорошо налаженное промышленное производство; канцелярские процедуры; 119

Руководство по организадин службы

крови

• • • • • • • •

обеспечение поспмпшых стандартных процедур, включая ве­ дение дсм^ентации; спецификации на контроль качества реагентов, методик и обсфудоваяия; коятроль качества проведения исследований; сбор, хранение и транспортировка образцов и доз донорской крови; мероприятия по применению крови; регистрация ошибок и побочных реакций; научно-исследовательские, санитарио-просветительные про­ граммы и программы развития; введение автоматизации и компьютеризации (там, ще воз­ можно).

ХОРОШО НАЛАЖЕННОЕ ПРОМЫШЛЕННОЕ ПРОИЗВОДСТВО Дизайн и констрзгкция помещений для переливания крови являются важными условиями хорошо налаженного промышлен­ ного производства. Несчастные случаи часто происходят в результате чрезмерного скопления людей, поэтому необходимо соответствующее пространство для работы и передвижения пер­ сонала; движение через вход и выход должно быть беспрепят­ ственным. Мебель, ее установка, материал для пола должны быть тщательно продуманы с тем, чтобы снизить число несча­ стных случаев и чтобы избежать таких неприятностей, как пожар. Освещение должно быть адекватным во всех помещениях; равномерное освещение необходимо для рабочих мест, ще проводятся такие тесты, как титрование с визуальной оценкой конечного результата по окрашиванию. При необходимости нужно также уделить внимание вентиляции с обеспечением вытяжным шкафом там, ще это необходимо. Адекватное энергои водоснабжение, приспоа)бления для утилизации отходов (см. главу 7), строгое соблюдение стандартов для поддержания санитарных условий — все это является задачей первой необхо­ димости. Следует исключить проникновение в помещение животных и насекомых. Хорошо налаженное промышленное производство также предус­ матривает всестороннюю систему организации и управления (ад­ министративную и контролирующую) и многие аспекты подготовки персонала, оборудования, реагентов, методик и документации. 120

Гарантия качества и биологической

безопасности

КАНЦЕЛЯРСКИЕ

ПРОЦЕДУРЫ

Безопасвость переливания крови требует, чтобы как пациенты, так • образцы крюи были тщателшо цдеипм^щированы на всех стадиях: от взятия крови у пациента до назначения трансфузии. Следует тщательно разработать перечень канцелярских про­ цедур во время работы в лаборатории и строго ему следовать. В бланках заявок на кровь и компоненты крови должны быть указаны полное имя пациента, госпитальный номер, дата рож­ дения, пол, результаты серологических методов исследований (например, во время предыдущих трансфузий и беременности), название госпитальной палаты или отдела амбулатории, в котором он или она будут лечиться. Нельзя принимать немар­ кированные образцы. Канцелярских ошибок в лаборатории можно избежать, если сотрудники, которые проводят тесты, тщательно идентифицируют маркировку на образцах и на соответствующих заявках. При выпуске крови и ее продуктов маркировка также должна быть сверена с этикетками, указывающими на совместимость^ которые наклеены на мешки с донорской кровью.

СТАНДАРТНЫЕ РАБОЧИЕ ПРОЦЕДУРЫ, ВКЛЮЧАЯ ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ Каждая рутинная деятельность должна проводиться в соответст­ вии с четко написанными инструкциями, утвержденными руко­ водителем отдела. Перечень стандартных рабочих процедур должен при необходимости пересматриваться, при этом должна быть зарегистрирована дата каждой ревизии. Устаревшие рабочие процедуры необходимо отменять. Каждая стандартная рабочая процедура должна включать: • • • • • название и краткое обьяснение цели процедуры; краткое описание соответствующего научного принципа; спецификацию реагентов и оборудования; метод и образцы рабочих протоколов; регистрацию результатов и действий, предпринимаемых при возникновении проблемы; 121

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

• • •

специальные процедуры по контролю качества; спецификацию и требования к подготовке персонала проведения процедуры; аспекты, касающиеся здоровья и безопасности.

для

, Эффективное делопроизводство предусматривает соответству­ ющее оформление маркировки и бланков, четкую систему архивирования и составление письменной спецификации на исходные (цельная кровь) и промежуточные (плазма) материалы, конечные продукты и программы сбора образцов. Стандартный рабочий процесс также включает четкие инструкции по ведению документации, связанной с выполнением процедур и с продук­ тами крови.

СПЕЦИФИКАЦИЯ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА РЕАГЕНТОВ Общие принципы Все реагенты, производимые из человеческой крови, могут быть получены от лиц с отрицательными результатами тестирования на НВзАё, НСУ и ВИЧ-антитела (см. главу 5), что должно быть подтверждено на маркировке. Тем не менее ни один из известных тестов не гарантирует, что данные продукты не передадут инфекцию, поэтому обращаться с ними следует осторожно. ВОЗ совместно с Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (РОА) США учредили международные референс-препараты для реагентов АВО и К Ь ( 0 ) . Эти препараты не применяются в качестве рабочих материалов, но предоставляются национальным властям для стандартизации национальных эталонных препаратов. Они могут быть также предоставлены персонально работникам, особенно в странах, которые не имеют официального представительства. Антиглобулиновые референс-препараты, учрежденные Объеди­ ненной антиглобулиновой рабочей секцией (ДАС^Р) Междуна­ родного общества по переливанию крови (18ВТ) и Междуна­ родного Комитета по стандартизации в гематологии (1С8Н), предназначены в качестве рабочих препаратов, а не только как реагенты для спецификации. Спецификации всех этих р е ф ^ е н с 122

Гарантия качества

и биологической

безопасности

препаратов выражаются больше в функциональных понятиях, чем в единицах массы или концентрации (например, мкг/мл). Вее групповые и антиглобулиновые реагенты должны содер­ жать консервант для ингибиции бактериального и грибкового роста. Если в реагенты включают красящие вещества, то они должны соответствовать кодам, разработанным ВОЗ и РОА: голубой для анти-А, желтый для анти-В и зеленый для антиглобулина. Красящие вещества, однако, предназначены ис­ ключительно для подтверждения того, что в тестах использован соответствующий реагент: специфичность определяется по мар­ кировке, а не по цвету. Реагенты должны использоваться согласно инструкциям производителя и должны быть повторно стандартизированы, если их предполагают использовать в аль­ тернативных методиках или в разведенном виде [например, определение группы АВО и К11(0) на микроплатах или в автоматизированной системе ]. Каждый реагент должен быть четко маркирован с указанием специфичности, номера партии, даты выпуска, температуры хранения; инструкции по применению должны быть вложены в каждую упаковку. Реагенты должны быть хорошего качества, без признаков помутнения или других признаков порчи. Новый реагент необходимо сравнить с используемым реаген­ том и с референс-препаратом; его нельзя использовать до тех пор, пока серологические анализы не подтвердят его удовлетво­ рительное качество. Если лаборатория не в состоянии оценить спецификацию в полном объеме, то следует провести параллель­ ное тестирование (например, 30—50 образцов крови), чтобы по крайней мере продемонстрировать, что новый реагент не уступает предыдущему, (долевые разбавители Сдилюенты) для исследований с титрованием должны содержать 1—30% бычьего альбумина во избежание некорректной оценки вследствие адгезии появившихся агглютинатов на стеклянных пробирках. Рутинный контроль качества реагентов для выявления антител основан на применении положительных и отрицательных конт­ ролей в каждой партии тестов, чтобы продемонстрировать активность и специфичность реагента. Однако редкое выявление некоторых фенотипов эритроцитов может означать, что рутинные тесты контроля качества не в состоянии гарантировать, что данный реагент будет выявлять слабые варианты соответствую­ щего антигена. 123

Рукошяспо по орпшюации сяухбы

крови

При регистрации результатов серологических реакций агглю­ тинацию необходимо оценивать по размерам агглютинатов (ин­ тенсивность) и по титру. Р е а г е н т ы АВО

Надежность реагентов АВО может быть протестирована посред­ ством определения скорости и интенсивности агглютинации и по титру с отобранными образцами часто встречающихся фенотипов эритроцитов. Все реагенты необходимо проверить на отсутствие ложных реакций в 5-минутной методике на предметном стекле и в стандартных пробирочных тестах на образование агглюти­ нации при центрифугировании в течение 15—20 мин или свободным осаждением в течение 1,5 ч. Рутинный контроль качества тестирования по АВО

Каждая серия тестов должна включать клетки А ь В и О в качестве контроля, чтобы подтвердить специфичность реагентов. Если не используют высококачественные анти-А и анти-В (например, лучшие образцы моноклональных реагентов), тести­ руемые и контрольные клетки необходимо также протестировать с анти-А,В. Сыворотки доноров или пациентов при определении групповой принадлежности следует тестировать с эритроцитами А1, В и О (сывороточное или реверсное определение групп). Следует также поставить контроль на аутоагглютинацию, т.е. тест на агглютинацию собственных сыворотки и клеток того человека, групповую принадлежность которого определяют. В результатах идентификации группы по АВО можно быть уверенным только в том случае, если определение группы для клеток и для сыворотки находится в полном согласии и аутоконтроль отрш^тельный. Образцы крови младенцев до 6 нед на п)упповую принадлежность по эритроцитам необходимо тес­ тировать дважды, так как отсутствие аллоантител не позволяет подтвердить группу в реверсном тесте, т.е. по сыворотке. Для большей надежности оценку реакций эритроцитов и сыворотки следует разделить, и результаты каждой должны регистрироваться "слепым методом" и разными лицами, чтобы избежать какого-либо влияния предыдущего результата на ин124

Гарантия качества и б и о ж ш т е с х о й

безопасности

терпретацию. Несоответствия необходимо исследовать и получить (шшчательный результат, подтвердив отсутствие в реагентах лишних антител и исключив вероятность неожиданных антител или вариантов эритроцитов в тестируемом образце. Контроль качества разведенных реагентов

Можно достичь значительной жономии разведением высокока­ чественных анти-А и анти-В реагентов для их использования при определении групп крови автоматизированным методом и методом на микроплатах. При этом ответственность за надеж­ ность и стабильность реагентов возлагается на пользователя. Реагенты необходимо разводить только в период пользования, их нельзя хранить длительное время при 4 "С без добавления консерванта (1 г/л азида натрия) или стабилизатора (бычьего сывороточного альбумина, 10—20 г / л ) . Избыточное разведение может ивести к низкой чувствительности и невозможности определения слабых антигенов.

Реагенты КН(0) Спецификация Спецификация реагентов анти-К11(0) более сложная, чем реа­ гентов АВО, из-за большего разнообразия типов реагента, методов применения и необходимых контрольных процедур. Реагенты тестируют, используя рекомендованные методики — солевую, по­ тенцированную, альбуминзаместительную, ферментную или АГТ на О" — с клеточной панелью, включающей вплоть до 10 К1Г образцов и несколько образцов эритроцитов с высокой и низкой степенью слабовыраженного антигена 0 ( 0 ) " и варианты О, если таковые имеются. Наличие любых побочных анти-С или анти-Е должно быть исключено тестированием с группой О г'г', г " г " (или г'г и г"г, если нет гомозиготных фенотипов) и несколькими образцами клеток группы О гг, группы А гг и группы В гг. Реагенты следует оценивать в сравнении с реагентами, исполь­ зуемыми в рутинных процедурах. Солевой метод определения резус-принадлежности (О) более простой, чем методы, требующие усиливающих агентов (напри­ мер, ферментов или альбумина). Моноклональные реагенты анти-О с высоким титром \%}А ("солевые") приемлемы-, даже для 125

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

быстрых методик на предметном стекле или плоскости или для быстрого пробирочного теста с центрифугарованием. При исполь­ зовании с небольшим количеством протеина (менее 7% альбу­ м и н ^ и без потенциаторов эти методы не требуют контроля с разбавителем и часто дают лучшие результаты, чем 1^0 анти-О, обработанные меркаптаном, или поликлональные 1^М анти-О реагенты. Однако, подобно стандартным 1§М или меркаптаном усиленным 1^0 анти-О, эти методы ненадежны для определения слабого 0(0") и некоторых вариантов фенотипа О. Потенцированные или с высоким содержанием протеина анти-О реагенты (например, с 200 г/л альбумина) сопровожда­ ются контролем с разбавителем для демонстрации того, что сам разбавитель не вызывает агглютинации тестируемых клеток, сенсибилизированных т У1УО. Рутинное определение резус-принадлежности и контроль качества КН(В)

Необходимо применять два отдельных анти-О реагента, но не две различные серии одного и того же анти-О. Можно сэконо­ мить, используя второй потенцированный анти-О реагент для проверки только (О)-отрицательной донорской крови. Поло­ жительный (группа О К1г) и отрицательный (О гг) контроли должны быть включены в каждую серию тестов. В используемой методике каждый тестируемый образец дол­ жен давать отрицательный "аутотест" (собственные клетки и собственная сыворотка). Если это определено производителем, то аутотест необходимо проводить также с добавлением контроля с разбавителем. Аутоконтроли нужны для сведения к минимуму ложноположительных результатов, вызванных аутоагглютинациеи или наличием сенсибилизированных т пуо клеток. Несоответствия результатов следует всегда выяснять и ана­ лизировать. Они могут указывать на потенциально опасный дефект реагента, но обычно происходят из-за наличия слабых О (О") фенотипов. Однако нет клинической необходимости определять О" у пациентов: переливание КЬ (О)-отрицательной крови 0 "-реципиентам в худшем случае является немного расточительным, и профилактические 0 -антитела не вредят беременным женщинам. Использование непрямого антиглобули­ нового теста для определения КЬ (О)-принадлежности опасно: пациенты с положительными результатами прямого антиглобу126

Г а р а н т и я к а ч е с т в а и б и о л о г и ч е с к о й безопасности

линового теста в непрямом АГТ ошибочно регистрируются как КЬ-положительные. Более высокой степени выраженности О" и О варианты крови являются потенциально иммуногенными, и поэтому их необхо­ димо выявлять при определении групповой принадлежности крови доноров. Для этой цели анти-В реагенты должны быть оценены на их способность обнаруживать слабые 0 -типы, и многие лаборатории все еще исследуют 0 "-статус с помощью антигло­ булинового теста вручную. Подобранные 1^0 анти-О папаиновые реагенты, вероятно, также подходят, поскольку низкой степени выраженности О", который они могут не обнаружить, не считается иммуногенным.

Антиглобулиновые реагенты Полиспецифические антиглобулиновые реагенты обладают как антикомплементарной, так и анти-ТбО активностью. В качестве антикомплемента используется в основном анти-СЗ<1 для обна­ ружения т ПУО связанного комплемента и в меньшем количестве анти-СЗ(1 — для выявления связанного комплемента ш УИГО. Большинство из этих реагентов содержат анти-ГеС антитела, полученные на кроликах, и антикомплемент может представлять собой обычную кроличью сыворотку или моноклональные антиСЗс и анти-СЗд (или непосредственно Т^М анти-СЗд) антитела. Очень сложная природа антиглобулиновых тестов ведет к зна­ чительным различиям в титрах в разных лабораториях. Необ­ ходимо, чтобы эти тесты проводились параллельно по меньшей мере с одним референс-реагентом. Ложноположительные результаты и уровни анти-СЗй-комплемента тестов

Небольшие количества СЗд могут наблюдаться на нормальных эритроцитах, что является причиной ложноположительной реак­ ции, когда используются антиглобулиновые реагенты с высоким титром анти-СЗй. Однако реагенты нельзя оценить надежно тольхо по реакции с отмытыми эритроцитами. Инкубация эритроцитов со свежей сывороткой при 37 °С может вызвать дальнейшее увеличение поглощения СЗд, а это является реша­ ющим тестом на ложноположительные реакции с любым анти­ глобулином. Необходимо отклонить антиглобулин, дающий мак­ роскопические ложноположительные реакции в этой процедуре. 127

Руковоястш}

по о р т а н и г м ц и и с л у ж б ы

крови

Н е к с т ^ е траясфузволопгаесхие службы не в состоянии дать полную оценку антиглобулиновым реагентам. Тем не менее ш и все1да должны проводить следуюп|ую (иденку: • Показать, что реагент не дает ложноположительных реакций в моделируемых перекрестных тестах с использованием све­ жих АВО-совместимых сывороток и эритроцитов из сегментов донорского мевпса с цитратной кровыо. Сравнить тестируемый антиглобулин с рабочим реагентом с использованием набора слабых антител. Провести следующие проверочные тесты. Приготовить разве­ дения вдвое слабого 1ф анти-О реагента (0,8 МЕ /мл), предназначенного для антиглобулиновых контрольных тестов от неразведенного до 1:16 и получить сенсибилизированные клетки К] г с каждым разведением. Каждый из образцов сенсибилизированных клеток отмыть и тестировать с разве­ дениями проверяемого антиглобулина от неразведенного до 1:8. Реагент не должен иметь прозоны в быстром пробирочном гесте с центрифугированием с 2 объемами антиглобулина на тест. Проверяемый реагент должен быть по меньшей мере таким же активным, как и рабочий реагент.

• •

Важно также, чтобы антиглобулиновые реагенты обнаружи­ вали клинически значимые антитела, связывающие комплемент, но слабореагирующие в анти-ГбС тестах. Наиболее важны антитела. Эти антитела с трудом обнаруживаются анти-ГеО-антителами против гетерозиготных клеток (например, Дк а+Ь+), но хорошо выявляются полиспецифичным антиглобулином. Усилен­ ные реакции часто можно наблюдать с комплементсвязывающими антителами, если полиспецифический реагент сравним с анти-18С реагентом. Рутинные антиглобулиновые тесты и контроль качества

Непрямой аитиглобулиновый тест является самым главным тестом для определения совместимости. Антитела, реагирующие в этой процедуре, пока не доказано обратное, являются клинически значимыми. Поэтому на ее выполнение следует направить максимум усилий. Наиболее часто встречающиеся причины выполнения процедуры на уровне ниже установлен­ ного стандарта: • 128

некачественное отмывание клеток с целью удаления сыворо-

Гарантия качества и биологической

безопасности

•

ТОЧНЫХ белков, вследствие чего аитиглобулиновый реагент оказывается неэффективным; ложноотрицательные реакции, которые иногда |жп1стрируются при чтении результатов из-за слишком энергичного встряхи­ вания суспендированных клеток, что приводит к разрушению слабой или даже умеренно сильной агглютинации.

Эти проблемы обостряются применением сильно сенсибилизи­ рованных контрольных клеток. Рекомендованные процедуры антиглобулинового теста для непрямого

Эритроциты эффективно сенсибилизируются при применении 4 объемов изотонического раствора (N1$$) с 1 объемом 3% суспензии отмытых эритроцитов в Ы1$8 и затем инкубирова­ нием смеси при 37 °С в течение не менее 45 мин. Если используется гипотонический раствор (Ы85), то 2 объема сыворотки инкубируют с 2 объемами 1,5% суспензии эритро­ цитов в 0,03 моль/л и 8 8 , и смесь инкубируют по меньшей мере в течение 15 мин. Если используются коммерческие гипотонические аддитивные растворы, то необходимо следовать инструкциям производителя. Тестируемые клетки отмывают по меньшей мере трижды и в л)гчшем случае 4 раза после инкубации с использованием минимум 3 мл раствора на одну процедуру. В конце каждого цикла промывания удаляют как можно больше супернатантной жидкости, затем важно, чтобы клеточный осадок был ресуспендирован и эритроциты перемешаны энергачной инъекцией све­ жего солевого раствора. Примечание. Раствор низкой рН (ниже 5,5) элюцию антител с эритроцитов. может вызвать

После последнего промывания 2 обьема полиспецифического антиглобулина добавляют к клеточному осадку, который встря­ хивают со дна пробирки, и пробирку после тщательного ' перемешивания центрифугируют. Применение цветного (зелелого) реагента показывает, что в пробирку добавлен антигло­ булин. Пробирка после центрифугирования требует деликатного обращения: клеточный уплотненный комочек уда­ ляют со дна, осторожно наклоняя или встряхивая, или вращением. Реакции читаются макроскопически или микроскоИ'1

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

пически после переноса клеточной предметное стекло микроскопа.

суспензии

пипеткой

на

Контроль качества каждой серии тестов должен осуществ­ ляться раздельными внутренними контролями, состоящими из: (а) 1ёО анти-О, разведенных до титра, дающего реакцию на +/++ с клетками К 1 Г , и используемых в качестве положи­ тельного контроля, чтобы показать, что антиглобулин является активным и солевой раствор для отмывания не загрязнен сывороткой; (б) интактной (группы АВ) сыворотки с теми же клетками К 1 Г , что и в (а), в качестве отрицательного контроля. Проверка всех явно отрицательных результатов в антиглобу­ линовых тестах путем добавления сенсибилизированных клеток широко рекомендована для демонстрации того, что реагент не подвергся нейтрализации в результате неполного удаления сво­ бодного сывороточного белка. Однако принципы этой процедуры плохо воспринимаются. Клетки, которые очень слабо сенсибили­ зированы, неприемлемы для этой цели, так как несенсибилизированные клетки в отрицательных тестах ослабляют реакцию еще больше и могут давать отрицательные результаты даже при наличии вполне активного антиглобулина. С другой стороны, широко распространенная практика применения сильно сенсиби­ лизированных клеток создает обманчивое чувство надежности. Эти клетки будут давать сильную реакцию даже с частично нейтрализованным антиглобулином, хотя этот реагент сниженной активности неспособен обнаружить сенсибилизированные клетки, дающие слабую агглютинацию с полностью активным антигло­ булином. Клетки наиболее подходящей силы сенсибилизации должны давать реакцию на ++/+++, а в присутствии несенсибилизированных клеток в негативном антиглобулиновом тесте — уменьшенную реакцию (+/++). Контроль качества антиглобулиновых при использовании автоматических промывающих центрифуг тестов

Автоматические моющие центрифуги, вне сомнения, уменьшили работу с антиглобулиновыми тестами. Однако их использование требует значительной осторожности и внимания к деталям: наличие остаточной сыворотки в результате неполного промы130

Гарантия качества

и биологической

безопасности

вания в некоторых машинах может быть основной ложноотрицательных результатов.

причиной

Новые машины должны быть приняты только после уста­ новки представителем производителя и демонстрации эффек­ тивности промывания по крайней мере в 3 очередях повторых тестов со слабосенсибилизированными клетками. Центрифуги должны также соответствовать всем необходимым стандартам безопасности. Эти машины предназначены для отмывания сенсибилизиро­ ванных клеток, полностью свободных от сыворотки, без потерь клеток или загрязнения белками извне, их нельзя использовать для получения отмытых клеточных суспензий непосредственно из цельной крови. Особые проблемы на микроплатах антиглобулиновых тестов

Антиглобулиновые реагенты, стандартизированные для приме­ нения в пробирочных тестах с центрифугированием, содержат очень высокие уровни анти-ТбС; когда тестируют слабосенсибилизированные клетки, то это может привести к ложноотрицательным реакциям из-за присутствия анти-Т^С антител. По этой причине реагенты должны быть разведены в концентрации приблизительно 1:4 для получения оптималь­ ного реагента во время работы с микроплатой. Однако разведенный антикомплементарный компонент не будет тогда адекватен для обнаружения связанного с эритроцитами ком­ племента. Более того, моющий объем в лунках микроплат составляет всего около 0,32 мл (почти ' / ю объема пробирок 10 X 75 мм или 12 х 75 мм). Таким образом, существует серьезная опасность, что в тестах на микроплатах разведен­ ный антиглобулин может быть нейтрализован остаточным белком. Спецификации антиглобулиновых реагентов для использования в микроплатах нуждаются в полном определении. Следует учредить программы контроля качества, чтобы удостовериться в том, что со слабосенсибилизированными клетками нет прозой и что сила СЗс/СЗ<1-антител достаточна для обнаружения т У1УО и т уИго связанного комплемента. 131

Рукомпспм»

по орднимН И И с л у ж б ы крови

Бычий сывороточный альбумин Бычий шжфоточный альбумин все еще широко используется в серояогачеашх методах определения групп крови, обычно: • • в концентрации 200 г/л (ивоща 300 г/л) в качестве усшпгтеяя агглютинации; в концентрации 10—70 г/л в качестве стабилизатора других реагентов, оазбенно тех, которые хранятся при 4 *С.

Согласно многим прежним утверждениям, альбумин увеличи­ вает связывание антител и повышает чувствительность антигло­ булинового теста, что на самом деле является результатом потенцирующего действия гипотонического раствора, в котором растворен адпбумин. Альбуминпотенцированные агглютинацион­ ные тесты, особенно ускоренный (15 мин) или методика приготовления суспензии с использованием альбумина, менее чувствительны, чем ферментные тесты на КЬ-антитела или антиглобулиновые тесты иа антитела другой специфичности. Поэтому альбуминовые тесты, хотя и широко применяются, не являются обязательными при определении совместимости, к тому же требуют больших затрат. Иная ситуация при определении КЬ-групп с помопц>ю стан­ дартизированных н о активности анти-О реагентов, когда исполь­ зование растворов альбумина в концентрации 200 г/л очень эффективно. В последних коммерческих разработках альбумин смешивают с другими добавками или используют специальные прописи растворов альбумина (с содержанием высокополимерного продукта). Считается, что они имеют большую чувствительность, чем "стандартный" раствор (200 г/л) альбумина. Спецификация как раствора бычьего сывороточного альбумина с концентрацией 200 г/л

Альбумин должен давать титр 32—64 при использовании внут­ ренних эталонных ГеС анти-О с пулом из четырех образцов К 1 Г клеток, а характеристики реакции должны быть эквивален­ тными таковым предыдущей партии альбумина, используемой в рутинной методике. Он не должен давать ложноотрицательных реакций или вызывать гемолиз при инкубации с инертными сьпюротками и эритроцитами. Качество альбуминовых тестов зависит в первом случае от 132

Гарантия

качества

и биологаческой

безопасности

качества альбуминового реагента. Адекватность получаемых ре­ зультатов при рутинном определении резус-принадлежности (КЬ) должна быть продемонстрирована включением как положитель­ ного и отриидтельного контролей, так и аутоконтроля и контроля с разбавителем.

Изотонический раствор (раствор нормальной ионной силы, N155) Используемый в серологических методах определения групп крови солевой раствор должен иметь концентрацию 0,154 моль/л (9 г / л ) . Солевой раствор готовят свежим для каждой новой процедуры, и отдельные аликвоты по 0,1 мл смешивают с 0,1 мл 5% эритроцитов, суспендированных в растворе предыду­ щей партии. Пробирки центрифугаруют после их 10-минутного пребывания при комнатной температуре, и супернатант прове­ ряют на присутствие гемолиза. Если гемолиз замечен, но отсутствует в контрольном тесте с эритроцитами, суспендиро­ ванными в текущей партии солевого раствора, то вновь приго­ товленную партию необходимо отклонить. Определяют значение рН аликвот, которое должно быть между 5,5 и 8,0. Солевой раствор с рН ниже 5,5 может вызвать элюцию определенных антител с эритроцитов во время фазы промывания в антиглобулиновых тестах.

Фосфатный буферный раствор Для суспензии эритроцитов при использовании их в течение 12—24 ч и для хранения при 4 °С фосфатный буфер с рН 7,1 (0,045 моль/л) лучше, чем изотонический раствор; он также уменьшает гемолиз, наблюдаемый при восстановлении заморо­ женных эритроцитов.

Гипотонический раствор (раствор низкой ионной силы, 1155) В серологических методах определения групп крови широко применяется гипотонический раствор. По сравнению с изотони­ ческим раствором для многих специфичностей антител он увеличивает уровень связывания антител в 2—4 раза,. 133

Руководство по организации службы

крови

Контроль

качества

Проводимость должна быть 3,6—3,7 См (сименс) и рН 6,7. При использовании 1188 слабый ^^р анта-0 реагент (0,25 М Е / м л ) , который применяют для проверки антиглобулина в 5-минутном непрямом антиглобулиновом тесте, должен давать реакцию на +/++ с эритроцитами К1г в рутинном и88-антиглобулиновом тесте. Этот анализ необходимо проводить параллельно с тестами с использованием предыдущей партии и 8 8 . Рутинная процедура с Ы88 — практические моменты

В повседневной практике и 8 8 следует использовать при темпе­ ратуре окружающей среды; охлажденный и 8 8 усиливает неже­ лательные реакции Холодовых антител. Эритроциты должны быть отмыты дважды в нормальном солевом растворе для освобожде­ ния их от сыворотки, прежде чем добавить к ним и 8 8 . Следы остаточных количеств сыворотки в 0,03 моль/л 1188 приведут к неспекщфическому связыванию аутологичного сывороточного комплемента с эритроцитами. Равные объемы сыворотки и 1,5% раствора суспензии эритроцитов в и 8 8 (2 объема каждого) тщательно смешивают перед инкубацией.

Эритроциты для обнаружения и идентификации антител Коммерческие панели эритроцитов получают от стандартных доноров, клетки суспендируют в растворах различного типа с добавками, сводящими к минимуму бактериальный рост и увеличивающими срок годности (обычно 21—28 дней). Опреде­ ление антигенного состава эритроцитов в панелях, приготавли­ ваемых на месте, необходимо проводить дважды, используя различные образцы крови от каждого донора для обеспечения надежности. Эти панели наиболее выгодно и экономично по времени получать от регулярных доноров или штатных сотруд­ ников. Технические подробности описаны в главе 5, с. 65 и глава 6, с. 92. Замороженные эритроциты лучше всего сохраняются при 1° ниже -65 °С, хотя можно и при -20 °С, вплоть до 6 мес. Восстановленные замороженные эритроциты необходимо суспен­ дировать в фосфатно-буферном растворе (рН 7,1), они могут быть годными в течение 12 ч при ( хранения 4 °С. Они 134

Гарантия качества и биологической

безопасности

лизируются медленно, однако фактически непригодными.

через

24

ч

могут

оказаться

Противоречивые результаты с контрольными эритроцитами и реагентами-антителами с известными специфичностями часто являются свидетельством небрежности в определении клеточных групповых антигенов. Важно поэтому повторить процедуру по выявлению антигенного состава и разрешить все противоречия до того, как клетки будут использованы в идентификации антител.'

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕТОДИК Методики для подтверждения их достоверности и используемые реагенты проверяют при использовании положительных и отрицательных контролей. Однако рутинный контроль качества тестов в солевом растворе при 37 °С, антиглобулиновых тестов и альбуминовых и ферментных методик, используемых для обнаружения иррегулярных антиэритроцитарных антител, более трудный. Невозможно гарантировать, что каждый тест способен обнаружить слабые антитела всех специфичностей. Тем не менее с полной уверенностью можно ручаться, что только использование высококачественных реагентов позволяет обна­ руживать выбранные образцы слабых антител. Например, слабый 180 анти-О реагент (0,25 М Е / м л ) , используемый в качестве положительного контроля с каждой серией анти­ глобулиновых тестов, гораздо лучше широко распространен­ ной практики добавления высокосенсибилизированных эрит­ роцитов во всех отрицательных антиглобулиновых тестах (см. с. 130). Большинство антител к антигенам эритроцитов, которые вызывают клинически значимую несовместимость, могут быть обнаружены существующими в настоящее время методами. Цель гарантии качества — обеспечивать постоянно высокий стандарт проведения этих методик, которые обнаруживают антитела потенциально патологически значимые, и не расхо­ довать средства на процедуры ограниченного клинического значения.

135

Руководство по организации службы

крови

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОБОРУДОВАНИЯ Выбор и оценка Спецификации оборудования должны удовлетворять (или превы­ шать) обязательным техническим требованиям и стандартам безопасности и охраны здоровья. Иногда прилагается руководство от официально спонсированных комиссий. Монтажные процедуры должны быть формализованы. Монти­ рование начинают с помощью штата, занимающегося коммерче­ ской установкой, часто в сотрудничестве с госпитальными техническими отделами для гарантии соответствия стандартам электробезопасности. Как только оборудование установлено и откалибровано со­ гласно спецификациям поставщика, оно проходит комиссию, подтверждающую соответствие требуемым стандартам. После этого оборудование может быть введено в повседневную работу. На этой стадии следует установить тщательное наблюдение за контролем качества результатов проведения процедур, чтобы обнаружить недостатки в работе установки. Дорогостоящее лабораторное оборудование может быть прода­ но с равно дорогим контрактом на обслуживание, цена которого может составлять 8—10% первоначальной закупочной цены. Благоразумно предварительно узнать, могут ли местные постав­ щики обеспечить запасными частями и экспертизой, необходи­ мыми для содержания оборудования.

Рутинный контроль качества оборудования Эксплуатационные качества лабораторного оборудования необхо­ димо контролировать через определенные интервалы времени; результаты следует зарегистрировать и при необходимости сде­ лать корректировку. Программа профилактического обслужива­ ния, включая чистку, рекалибровку и замену при необходимости, обязательна. Эта программа должна быть спланирована вместе с госпитальными инженерами по обслуживанию или специали­ стами по контракту со стороны, чтобы свести к минимуму возможность срыва работы служб. Необходимы полные форму­ ляры для всего оборудования, которые должны включать доку­ ментацию программы, ремонтной работы и переаттестации. 136

Гарантия качества

и биологической

безопасности

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ИСПОЛНЕНИЯ Схемы внешней экспертизы качества (проверка профессиональной подготовленности) Схемы внешней экспертизы качества предполагают распределение моделированных клинических образцов по лабораториям на уровне международных, национальных или региональных в целях проверки компетентности той или иной лаборатории. При этом обычно клинические образцы (с неизвестным для участвующих лабораторий составом) подвергают рутинным аналитическим про­ цедурам. К сожалению, не оправдана маскировка этих образцов среди обычных клинических проб; в результате этого их испытание неизбежно пойдет по, что называется, искусственному пути, который может иногда привести к ложному свидетельству об уровне качества исполнения. Возможно искушение передать эти образцы для оценки старшему персоналу, но это может помешать опреде­ лению областей, требующих совершенствования; важно, чтобы материалы, используемые при оценке навыков персонала, анали­ зировались различными его представителями для выявления дей­ ствительного уровня лабораторной работы. Не имеет преимуществ и ретроспективный анализ результатов, поскольку не обеспечива­ ется непосредственная оценка во время проведения пробы. Наиболее часто проверяемые процедуры — это определение групп по системам АВО и КЬ (0), скрининг на антитела и моделированное перекрестное тестирование. В результате иногда выявляются проблемы, требующие исследования и корректировки. В некоторых случаях они также помогают определять по сути ошибочные методики. Проверки, таким образом, являются по­ лезными в гарантии качества при условии, что используются те же методы обработки испытуемых образцов, что и для рутинных образцов.

Слепые повторные тесты Некоторые из недостатков, присущих схемам внешней экспертизы качества, могут быть преодолены с помощью регулярной оценки каждого сотрудника "слепыми" повторными тестами, что позво­ ляет выявлять работников с проблемами в плане технической подготовки и давать им при необходимости немедленную кон­ сультацию. Последующее слепое повторное тестирование должно 137

Руководство по организации

службы

крови

продемонстрировать улучшение навыков и восстановление дове­ рия к сотруднику.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ТЕСТОВ НА ГЕМОТРАНСМИССИВНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ АГЕНТЫ Риск передачи заболевания при переливании уменьшается в результате скрининга по возможности всей донорской крови по маркерам основных возбудителей трансмиссивных заболеваний. Внутренний контроль качества обеспечивают использованием положительных и отрицательных контрольных маркеров в каждой группе тестов. Другие аспекты обеспечения качества (указанные, например, в руководствах по стандартным рабочим процедурам, спецификациям оборудования, реагентов и других материалов) также имеют большое значение наряду со схемами внешнего контроля качества.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПРИГОТОВЛЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ Необходимо, чтобы каждый компонент крови удовлетворял со­ ответствующей спецификации, которая в свою очередь не должна противоречить правовым требованиям или другим признанным в мире стандартам. Все спецификации продуктов зависят в первую очередь от качества исходного материала и, следовательно, от спецификаций выбора донора, типа(ов) контейнера и использу­ емого антикоагулянта, объема крови, взятого при одной крово­ даче, от продолжительности венесекции и минимальных интер­ валов между кроводачами (см. главу 3). Спецификации должны включать минимум необходимых требований к серологическим методам тестирования и скринингу на инфекционные заболевания (см. также главы 3, 4 и 6), к условиям хранения и транспор­ тировки, к процедурам приготовления компонента и назначению его пациенту (глава 9). Отдел контроля качества должен быть ответственным за обеспечение соблюдения всех условий на каждой стадии: взятия проб, тестирования, ведения документации и ратификации конечного продукта. Компоненты крови должны быть стерильными и поэтому обычно готовятся в закрытых системах, но тестирование про138

Гарантия качества и биологической

безопасности

дукта, помимо простого определения веса, — пагубная практика, поскольку систему придется вскрывать для взятия образцов. Поэтому принято осуществлять мониторинг качества путем тестирования количественного соотношения каждого продукта в процессе приготовления и конечного продукта. Следует опреде­ лить отправные точки для проведения нео!бходимых действий, а действия, которые должны быть предприняты, в свою очередь необходимо обозначить и зарегистрировать.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ Качество методик, используемых в трансфузиологических лабо­ раториях, необходимо подвергнуть мониторингу не только для того, чтобы убедиться в правильности их технического осуще­ ствления, но также и в безопасности для лабораторного персо­ нала. Сотрудники в трансфузиологических лабораториях посто­ янно подвергаются риску инфицирования через кровь, с которой они ежедневно работают, и поэтому необходимо, чтобы внедря­ лась и поддерживалась безопасная рабочая практика. Необходимо осторожно обращаться со всеми пробами и донорской кровью, чтобы свести к минимуму попадание на кожу и слизистые оболочки. Вся лабораторная работа, предполагающая контакт с кровью, должна проводиться там, щ е помехи со стороны внелабораторного персонала, доноров крови или пациентов минимальны; микро­ биологические тесты (например, на НВзАе и антитела к ВИЧ) следует выполнять в отдельном помещении. Во время проведения подобных тестов или приготовления компонентов крови персонал должен работать в тонких резиновых перчатках и тщательно мыть руки перед выходом из лаборатории. Все рабочие поверхности и аппараты необходимо тщательно чистить после каждого рабочего процесса с использованием подходящего дезинфектанта. Хотя положительные контрольные сыворотки, получаемые в наборе от производителей, обрабатываются (обычно ^З-пропиолактоном) для превращения их в неинфицированные, эффективность этой обра­ ботки нельзя гарантировать, и поэтому с контрольными сыворот­ ками следует обращаться так же, как с инфицированными. Для дезинфекции вирусного заражения фенол или другие антибактериальные дезинфектанты не подходят, поатому для 139

Руководство по организации службы

крови

общего пользования дезинфектантом выбора является раствор гипохлорита натрия, содержащий 1000 частей на 1 млн свобод­ ного хлора (0,1% активного хлора) для протирания рабочих столов, контейнеров с пробами и перчаток. Если нет этого химического вещества, то подходящей альтернативой является 1% разведение обычной бытовой хлорной извести. Для дезин­ фекции при утечке крови и сильно загрязненного оборудования необходимо использовать раствор десятикратной силы (см. главу 7, с. 113). Однако гипохлорит коррозивен, и поэтому для дезинфекции металлических предметов или оборудования, такого как центрифуги, необходимо использовать 2—3% раствор глу­ таральдегида. Если нет глутаральдегида, то можно использовать раствор формальдегида равной силы, хотя он является веществом раздражающего действия и имеет неприятный запах. Ни глута­ ральдегид, ни формальдегид не пропитывают хорошо органиче­ ские материалы, и поэтому эти химические вещества непригодны для дезинфекции случайно пролитой крови. Методы обеззараживания игл и одноразовых предметов (груши для микротитровальных пипеток, ткани и пластиковые пробирки, используемые в микробиологическом тестировании или для определения группы) описаны в главе 7, с. 115. Необходимые правила безопасности просты. Лаборатории и помещения для доноров крови должны содержаться тщательно вымытыми и свободными от пятен крови. В лаборатории необходимо носить защитную одежду, которую следует снимать перед уходом. Общие меры предосторожности заключаются в следующем: • • Нельзя есть, пить, курить или использовать косметику во время работы в лаборатории. Набирать пипетку ртом запре­ щается. Любой дефект кожи — порезы, проколы или кожная сыпь — должны быть закрыты или водонепроницаемой одеждой, или, если на руках, резиновой перчаткой (или двумя перчатками). Поскольку наибольший риск инфицирования — проколы, пол­ ученные в лаборатории, все подобные свежие раны необхо­ димо держать кровоточащими под проточной водой, чтобы вымыть возможный инфицированный материал. О поврежде­ нии следует сразу сообщить руководителю лаборатории и предпринять н а х о д и м о е профилактическое лечение.

•

140

Г а р а н т и я качества

и биологической

безопасности

•

Попадание крови, сыворотки или плазмы на лицо также серьезно, поэтому для промывания, особенно при попадании в глаза, всегда должна быть доступна специальная ванночка. Если затронуты нос, губы и рот, они также должны быть промыты обильным количеством воды. О случившемся немед­ ленно следует сообщить руководителю лаборатории, после чего должна быть оказана необходимая профилактическая помощь. 0 В случае попадания крови на порез или брызг в лицо источник крови должен быть немедленно идентифицирован. Результаты скрининговых тестов на ИВзА^ и на ВИЧ-анти­ тела выявят возможность передачи конкретной инфекции. Например, если попавшая кровь НВзЛе -положительная, это является абсолютным показанием к назначению профилакти­ ческого анти-НВУ иммуноглобулина за исключением случаев, когда известно, что пострадавший уже иммунизирован. в Если есть предположение, что во время центрифугирования разбилась пробирка или протек мешок с кровью, то мотор центрифуги должен быть отключен и крышку не открывать в течение 30 мин. Если утечка или поломка обнаружены только при открывании центрифуги, крышку следует опять немедленно закрыть по крайней мере на 30 мин. Стеклянные осколки должны быть оэбраны пинцетом, а поврежденные пробирки, куски стекла, чашки и ротор помещены на ночь в раствор глутаральдегида (см. выше). Эту процедуру необ­ ходимо проводить в предназначенных для этих целей хозяй­ ственных перчатках. Центрифугу необходимо обработать дезинфектантом и высушить, ротор и чашки — протереть дезинфектантом, промыть водой и высушить перед установкой. • Особую осторожность следует соблюдать в помещениях для промывания посуды, так как риск заражения при контакте с испачканным кровью разбитым стеклом особенно высок. Во избежание инфицирования обязательна соответствующая под­ готовка работающего там персонала. Одноразовое оборудова­ ние полоскать не нужно.

ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА КРОВИ И КОМПОНЕНТОВ КРОВИ При реализации крови и ее компонентов необходимо провести тщательную инспекцию на выявление случаев гемолиза в плазме или на обесцвечивание эритроцитов. Кровь и компоненты крови должны транспортироваться при температуре, по возможности 141

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

близкой К рекомендованиой для конкретного продукта, и по получении должны быть сразу перенесены на хранение в рекомендованных для них условиях. Продукты, содержащие эритроциты, должны храниться при 1 от +2 до +10 °С, а тромбоциты — от +22 до +24 *С. Замороженные продукты необ­ ходимо транспортировать в замороженном состоянии и переливать сразу после размораживания; если с переливанием возникла задержка, то их следует держать при 1 ниже 4 ' С . Кровь и компоненты крови необходимо распределять как можно быстрее. Это относится также к перевозке свежей донорской крови в центр переливания крови, поскольку задержки на этом этапе могут привести к потере активности лабильных компонентов, таких как V I I I фактор свертывания. Как можно раньше после сбора кровь должна быть охлаждена до 4°С и транспортироваться при этой же температуре, если она не предназначена для получения тромбоцитов, тогда до отделения этих клеток ее не нужно охлаждать ниже 20°С. По получении контейнеров температура каждого из них должна быть проверена, чтобы убедиться, что содержимое хранилось в вышеуказанных режимах. Состояние замороженных компонентов необходимо проверить.

ВВЕДЕНИЕ КРОВИ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО (см. также главу 9) Кровь или продукты крови, покидающие лабораторию, должны быть снабжены полной документацией и сопровождены только ответственным за это персоналом с . момента выдачи до поступления в палату или операционную. Перед переливанием крови доктор или медицинская сестра должны удостовериться в том, что группы АВО и К11(В) подходят пациенту и что детали идентификации личности и регистрационный номер на маркировке совместимости совпадают с информацией о паци­ енте. Для большей безопасности пациента (если он в сознании) необходимо попросить его или ее подтвердить имя, адрес и дату рождения. При бессознательном состоянии пациента наиболее надежные детали идентификации дадут браслет на запястье или запись в личном деле. 142

Гарантия качества

и биологической

безопасности

СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ ОШИБОК Любые случившиеся ошибки должны быть документированы и полностью доведены до сведения госпитальной трансфузиологи­ ческой комиссии для их обсуждения и исправления (см. главу 9). Подобным образом можно на ошибках учиться и предотвраш,ать их повторение.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ Для обеспечения хорошей работы важна соответствующая под­ готовка персонала; исходное требование — формальная образова­ тельная квалификация. Тест на совместимость должен выпол­ няться только имеющими на это полномочия сотрудниками. Базовую подготовку следует дополнять официальной подготовкой "на месте" в отношении каждой лабораторной процедуры. Безопасность пациента зависит во многом от точности в области серологических и микробиологических исследований, а также от работы в трансфузиологической лаборатории в целом, исключающей канцелярские ошибки и неумышленную путаницу проб. Лицо, в наибольшей степени отвечающее за работу трансфузиологической лаборатории, должно поддерживать связь с клиническим персоналом во избежание несогласованности между условленными процедурами взятия образцов и введением крови. В пределах лаборатории необходима строгая дисциплина в отношении соблюдения действующих инструкций; контроль за выполнением должен быть поручен только старшим сотрудникам по меньшей мере с пятилетним опытом работы, связанной с переливанием крови. Исследовательская и рационализаторская деятельность — необ­ ходимая часть образовательных программ, помогающая стимули­ ровать интерес к совершенствованию методов и процедур (например, оценка новых реагентов и методик, введение ком­ пьютеризации).

АВТОМАТИЗАЦИЯ И КОМПЬЮТЕРИЗАЦИЯ Автоматизация и компьютеризация может существенно помочь в уменьшении ошибок в лаборатории. Автоматизированное оп­ ределение групп крови, хотя и дорогостояще, обеспечивает 143

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

надежную идентификацию образцов, объективное чтение резуль­ татов реакций и интерпретацию реакций в соответствии с твердыми и логическими критериями. Поскольку на полученные результаты не влияет предубеждение оператора, использование компьютеров предотвращает некоторые из ошибок, которые возможны в лаборатории. Данные о группах крови можно сверить с ранее зарегистрированными данными того же донора или пациента. Анализ противоречивых результатов образцов, припи­ сываемых одному и тому же пациенту, может дать ценную информацию в отношении надежности идентификационных про­ цедур. Использование компьютеров в госпитальных банках крови существенно повысит стандарт лабораторной деятельности и вместе с усилением дисциплины в лаборатории может составить часть программы обеспечения качества. Другая важная сфера использования компьютеров — это проверка срока годности реа­ гентов, температуры и надежности аварийных сигналов в инку­ баторах и холодильниках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хорошо налаженная практика переливания крови подразумевает проведение серий процедур контроля качества, каждая из которых предназначена для выявления недостатков в конкретных процессах. Программа гарантии качества — это больше, чем осуществление пассивного контроля за деятельностью: для ус­ пешного ее выполнения требуется позитивная, целенаправленная деятельность.

144

Глава 9

Клиническое использование крови и продуктов крови

ВВЕДЕНИЕ Кровь и ее продукты следует назначать только в том случае, если была испробована менее рискованная терапия или если предполагается, что она будет неэффективной, и если польза от трансфузии превышает риск. Хотя эта глава фиксирует внимание иа показаниях к использованию цельной крови и продуктов крови, она начинается с краткого обсуждения приме­ нения плазмозаменителей у пациентов, страдающих острой кровопотерей. Также описываются осложнения при использовании крови и ее продуктов и принципы их профилактики.

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ Восстановление объема крови представляется более важным, чем замещение эритроцитов при лечении прежде здоровых пациентов, пострадавших от острой потери, составляющей менее 25% объема их крови. Для восполнения объема крови могут быть эффективны кристаллоиды (например, солевой раствор и лактат Рингера), синтетические коллоиды (например, желатин, декстран и гидро­ ксиэтилкрахмал) и альбумин. Вследствие небольшого размера молекул кристаллоиды быстро диффундируют в интерстициальное пространство, поэтому эффект их действия краткосрочен, а назначаемый объем должен быть в 2—3 раза больше кровопотёри. По 145

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и

службы

крови

причине коллоиды следует применять в случае, кровопотёря превышает 15% от общего обьема крови. ЭТОЙ

если

Коллоиды, размеры молекул которых значительно больше, чем у кристаллоидов, остаются в циркуляторном русле дольше и создают заметное онкотическое давление. Поэтому для вос­ становления и поддержания объема плазмы они более эффек­ тивны, чем кристаллоиды, и, несмотря на более высокую стоимость, должны использоваться при гиповолемии средней тяжести (см. выше). Наиболее широко используемые синтетические коллоиды — желатины (например, сукцинильный желатин, мочевинсвязанный желатин), декстран 70 и гидроксиэтилкрахмал. Желатин и декстран дешевле, чем гидроксиэтилкрахмал, и желатин к тому же имеет меньше побочных эффектов, чем декстран. Например, желатин не взаимодействует с гемостатическими механизмами и представляет меньший риск для перегрузки циркуляторного русла, чем другие синтетические коллоиды. Анафилактические реакции в связи со всеми синтетическими коллоидами были зарегистрированы, но редко. Трудности в определении групп крови или при постановке перекрестной пробы на совместимость вследствие агрегации эритроцитов можно из­ бежать, взяв образец крови перед переливанием коллоидов. Альбумин является эффективным плазмозаменителем, он па­ стеризуется во время приготовления, так что риск переноса ВИЧ, вируса гепатита В, гепатита ни А ни В и других передаваемых с кровью инфекционных агентов сводится к нулю. К сожалению, во многих странах его применению препятствует высокая стоимость. Кристаллоиды и коллоиды эффективно используются в лече­ нии пациентов с острой кровопотерей. Во многих случаях переливания крови можно избежать, что сводит, таким образом, трансфузионный риск к минимуму. Более того, часто трудно получить кровь, особенно в экстренных случаях, а поставка и обработка крови сложны и дорогостоящи. Дополнительная информация о плазмозаменителях имеется в неопубликованном документе ВОЗ "1/8е о/ рШзта виЪвШШев ап(1 р1а8та т (1еуе1орт8 соиШпев", включенном в список литературы в конце этой книги. 146

"X,

Клиническое использование крови и продуктов

крови

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КРОВИ И ПРОДУКТОВ КРОВИ в идеальном случае пациент должен получать только компоненты крови, действительно требуемые для терапии. К сожалению, из-за недостатка ресурсов многие страны не могут достичь этого, и в этих условиях цельная кровь применяется у всех или почти всех пациентов. Банк крови, имеющий рефрижераторную центрифугу, в со­ стоянии приготовить эритроциты, плазму или тромбоциты. Даже если нет центрифуги с охлаждением, возможно отделять эрит­ роциты от плазмы седиментацией в холодильнике, в котором хранится кровь. Получение криопреципитата также возможно, если банк крови располагает морозильной камерой с ультраниз­ кой температурой или если имеет в наличии твердый диоксид углерода ("сухой лед"). При получении компонентов крови пластикатные мешки имеют несколько преимуществ перед стеклянными флаконами. Закрытые многокамерные мешки (сдвоенные, строенные или четырехкамерные), хотя и стоят больше, чем одинарные, явля­ ются более предпочтительными, так как снижают риск бакте­ риального заражения во время получения компонентов. Очевидно, что каждая служба крови должна принимать свои решения на основе тщательного анализа имеющихся потребностей и ресурсов. Оборудование и материалы, требуемые для получения компонентов крови, описаны в главе 7, а обеспечение качества обсуждается в главе 8. Всего несколько стран имеют аппаратуру для фракциониро­ вания плазмы, необходимую для получения альбумина и фрак­ ции плазменных белков, концентратов факторов свертывания, таких как фактор УП1 и фактор IX, иммуноглобулинов и других компонентов, таких как аититромбин I I I и ферменты. В результате многие страны импортируют эти продукты, но некоторые получают их, отправляя плазму в другие страны для переработки (см. главу 1). В этом разделе даны показания к применению цельной крови, эритроцитов, плазмы, тромбоцитов, криопреципитата, концент­ рата фактора V I I I , комплекса фактора IX, альбумина и. имму­ ноглобулинов. 147

Руководство по организации службы

крови

Цельная кровь Как обсуждалось ранее, восполнение объема крови обычно более важно, чем замещение эритроцитов, для пациента, страдающего острой кровопотерей. При этом могут быть использованы кри­ сталлоиды и/или коллоиды, устраняя, таким образом, необходи­ мость в трансфузии цельной крови. Однако в случае развития гипоксии или вероятности ее развития потребуются также эритроциты, и тогда трансфузия цельной крови становится показанием. Риск гипоксии значительно возрастает, когда кро­ вопотёря превышает 25% от общего обьема крови и особенно когда геморрагия не была проконтролирована. Во многих странах осложнения при родах и тяжелая травма — наиболее общие причины острой кровопотёри.

Концентраты эритроцитов (эритроцитная масса, эритроконцентрат) Эритроциты получают из цельной крови центрифугированием или седиментацией. Если для получения используется закрытая многокамерная система, срок хранения эритроцитов определяется применяемым для взятия крови антикоагулянтом (см. с. 37). Однако при использовании для взятия крови односегментного мешка его стерильность снижается во время получения эритроци­ тов, которые поэтому должны быть перелиты в пределах 24 ч. Некоторые многокамерные системы содержат консерванты, которые обеспечивают эффективное питание эритроцитов, про­ длевая срок их хранения до 7 нед. Наиболее широко исполь­ зуются консерванты, содержащие соли, аденин, декстрозу и маннитол. Они добавляются в течение 24 ч с момента взятия крови к эритроцитнои массе, получаемой центрифугированием крови, взятой на цитратный антикоагулянт, такой как цитратфосфат-декстроза. Такие суспензии эритроцитов легче применять, чем концентраты эритроцитов. Более того, использование кон­ сервантов увеличивает срок годности плазмы для фракциониро­ вания. Однако стоимость систем, содержащих консерванты, ограничивает их применение в ряде стран. Там, где нет рефрижераторной центрифуги, эритроциты могут быть получены седиментацией в холодильнике и удалением затем плазмы. Если это невозможно и только эритроциты показаны 148

Клиническое использование крови и продуктов

крови

пациенту, то клетки осаждают во время трансфузии, которую прекращают, как только граница раздела эритроцитов и плазмы достигает выходного отверстия. Эритроциты показаны для коррекции гипоксии у пациентов с хронической анемией (например, хроническая гемолитическая анемия, апластическая анемия и вторичная анемия при хрони­ ческих инфекциях, злокачественных новообразованиях или хро­ нических воспалительных заболеваниях). Важно, однако,. лечить пациента, а не концентрацию гемоглобина: большинство пациентов хорошо адаптируются к хронической анемии и нуждаются в трансфузии только при тяжелой форме гипоксии. Таким образом, пациенты с хронической гемолитической анемией, такой как серповидно-клеточная анемия, вообще не требуют трансфузии в стадии ремиссии, а нуждаются в ней лишь при апластических кризах или кризах при селезеночной секвестрации, когда уровень гемоглобина внезапно падает. Если лечение основного заболевания скорректирует или заметно ослабит анемию, трансфузии эритро­ цитов в дальнейшем вообще не должны назначаться. Так, например, трансфузии обычно не показаны пациентам с алимен­ тарными анемиями, так как их состояние хорошо реагирует на прием соответствующих железосодержащих препаратов. Объем крови у пациентов с хронической анемией или в норме, или повышен. Таким пациентам цельная кровь проти­ вопоказана, так как плазма, которая не требуется, увеличивает обьем переливаемой жидкости и, следовательно, п^)иводит к риску циркуляторной перегрузки. Чтобы уменьшить риск, эрит­ роциты необходимо переливать медленно (1 мл/кг в час), а в некоторых случаях может потребоваться применение диуретиков. Эритроциты, суспендированные в ' / з их объема плазмой ("обедненные плазмой эритроциты") и сроком хранения до 5 дней, используются в неонатальной обменной трансфузии. Это уменьшает риск гиперкалиемии и увеличенного аффинитета кислорода, связанного с уменьшенной концентрацией 2,3-дифосфоглицерата в "более старой" крови. Эритроциты для пациентов с прогрессирующим почечным или печеночным заболеванием должны быть суспендированы в консервантах, если они имеются, и храниться менее 5 дней. Обедненные лейкоцитами эритроциты, содержащие по крайней мере 70% исходных эритроцитов, но менее чем 70%-,. исходных 149

Р у к о в о д с т в о по о р г а н и з а ц и и с л у ж б ы

крови

лейкоцитов, показаны пациентам с тяжелыми или повторяющи­ мися лихорадочными реакциями на антитела к лейкоцитам. Эти клетки можно получить различными методами центрифугарования, с помощью фильтров для микроагрегатов или путём замораживания эритроцитов и отмывания от глицерина. Методы центрифугирования включают инвертное центрифугирование, двойное центрифугирование, центрифугирование разведенных со­ левым раствором эритроцитов и выполняются в любом банке крови, оборудованном рефрижераторной центрифугой. Более эф­ фективного удаления лейкоцитов достигают промыванием клеток, но этот процесс требует больших затрат времени. Эффективность цельной крови или эритроцитов т У1УО оценивают по изменению концентрации гемоглобина или гематокрита после трансфузии. Для каждой перелитой дозы цельной крови или эритроцитов уровень гемоглобина должен повышаться на 1 г/дл.

Тромбоциты Тромбоциты лучше всего назначать в виде тромбоцитной массы, поскольку для получения того же эффекта потребовался бы большой объем обогащенной тромбоцитами плазмы. Их получают центрифугированием цельной крови, используя небольшие обо­ роты; затем супернатант, содержащий плазму с тромбоцитами, сливают и центрифугируют на больших оборотах. Большую часть супернатанта с плазмой удаляют, оставляя 50—70 мл для ресуспендирования осадка тромбоцитов. Ресуспендирование осу­ ществляют в пределах 2 ч, чтобы уменьшить риск агрегации тромбоцитов. Кровь, из которой получают тромбоцитарную массу, содержат при 22±2 °С. Отделение обогащенной тромбоцитами плазмы от эритроцитов необходимо выполнить в течение 6 ч с момента взятия крови, а оба центрифугирования проводить при 22±2 °С (не 4 ° С ) . Тромбоциты можно хранить до 72 ч при 22 °С или до 7 дней при использовании соответствующей пластикатной упаков­ ки, в это время их необходимо слегка встряхивать. Они сохраняют свою мобильность и функцию лучше при 22 °С, чем при 4 °С. Определения совместимости по АВО для тромбоцитов 150

Клиническое использование

к р о в и и продуктов

крови

не требуется, но большая часть донорской плазмы должна быть удалена, если тромбоцитарная масса содержит АВО-антитела, несовместимые с эритроцитами реципиента. КЬ (О)-отрицательные реципиенты, особенно женщины детородного возраста, должны получать тромбоциты от резус-отрицательных доноров. Этим правилом можно пренебречь при угрожающих жизни состояниях. В этих случаях необходимо дать КЬ (О)-иммуноглобулин для предотвращения иммунизации. Тромбоциты могут быть показаны для лечения пациентов с тромбоцитопенией или качественными расстройствами тром­ боцитов. При лечении тромбоцитопении важно лечить паци­ ента, а не количество тромбоцитов. Терапия тромбоцитами абсолютно показана при тяжелой тромбоцитопении, когда наблюдается угрожающая жизни геморрагия или есть вероят­ ность ее развития, в частности из-за малой продукции тромбоцитов (при острой лейкемии или вследствие цитотоксической химиотерапии). При этих обстоятельствах число тром­ боцитов пациента обычно составляет менее 20 х 1 о ' на 1 л, но существует некоторая вариабельность риска геморрагии, по-видимому, связанная с функцией тромбоцитов. У пациентов с лихорадкой и септицемией потребность в тромбоцитах обычно возрастает. Трансфузии тромбоцитов имеют ограниченное и временное значение, поэтому в целом противопоказаны паци­ ентам с тромбоцитопенией из-за повышенной деструкции (при иммунной тромбоцитопении и диссеминированном внутрисосудистом свертывании). Эффективность тромбоцитарной массы т у^уо м о ж н о оценить, наблюдая результат воздействия на кровотечение и/или измеряя количество тромбоцитов после трансфузии. У взрослых на каждую дозу крови, из которой была получена тромбоцитная масса, можно ожидать прироста между 5 х 10^ и 10x10' на 1 л крови. На практике прирост обычно меньший, особенно у лихорадящих больных, больных, страдающих от инфекций, со спленомегалией, ДВС-синдромом или кровотечением. Пациенты становятся рефрактерными к повторным инфузиям тромбоцитов из-за образования аллоантител, которые снижают срок жизни тромбоцитов. При рассмотрении возможности транс­ фузии тромбоцитов важно иметь это в виду, например, у пациентов с апластической анемией.

151

Руководство по организации службы

крови

Плазма и фракции плазмы Плазму, обедненную тромбоцитами, получают из цельной крови или во время приготовления тромбоцитной массы из обогащенной тромбо1Ц1тами плазмы при центрифугировании на больших обо­ ротах. Плазму, обедненную тромбоцитами, применяют для вос­ полнения обьема плазмы у пациентов с острым кровотечением или с ожогами. Поскольку лечение с использованием продуктов крови достаточно опасно, предпочтительнее использование аль­ бумина и синтетических коллоидов. При отсутствии концентратов специфических факторов свер­ тывания или при их несоответствии (например, необходимость лечения пациентов со множественным дефицитом факторов свертывания) могут потребоваться свежезамороженная плазма или криосупернатант (см. ниже). Однако криосупернатант нельзя использовать для замещения лабильного фактора свертывания, такого как фактор V или фактор УП1. Криопреципитат Криопреципитат получают путем быстрого замораживания плаз­ мы в пределах 6 ч с момента сбора крови в механическом холодильнике при -60 °С или в ванне с сухим льдом в этаноле. Затем ее -медленно размораживают при 2—4 °С, и преципитат собирают центрифугированием. Затем большую часть суперна­ тантной плазмы (криосупернатант) удаляют, оставляя 10—15 мл для растворения криопреципитата. Криопреципитат богат фактором V I I I и фибриногеном и может быть использован в качестве заместительной терапии у пациентов с гемофилией А (включая имеющих обширное кровотечение или требующих серьезного хирургического вме­ шательства), с болезнью Виллебранда и с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Высокомолекулярные компо­ ненты V I I I фактора в криопреципитате необходимы для эффективной заместительной терапии при болезни Виллебран­ да: некоторые препараты концентрата V I I I фактора этих компонентов не содержат. Криопреципитат является ценным ресурсом для развивающихся стран, поскольку он легок и при наличии необходимого оборудования относительно недорого производится, срок его годности до 1 года, хранение при I ниже -30 °С. 152

Клиническое использование

крови и продуктов

крови

Т а б л и ц а 3. П р е и м у щ е с т в а У1и фактора

и недостатки

криопреципитата

и

концентрата

Продопсг Криопре­ ципитат

Преинуш Прост в приготовлении О т н о с и т е л ь н о недорогой Может быть получен в большинстве стран Возможны почти неограниченные поставки

Недостатки Нельзя заранее определить дозировку Непостоянные количества на выходе Неудобен для использования д о м а и л и во в р е м я п о е з д о к Вызывает аллергические реакции Процедуры вирусной инактива­ ц и и д а л е к о н е всегда д о с т у п н ы

.111

..цитрат фактора

Удобен д л я п р и м е н е н и я , в т о м В ы с о к а я стои1кюсп> числе в домашних условиях и Ограниченное применение во в р е м я поездок Может быть точно определена дозировка Возможно обеспечение полной безопасности с п о м о щ ь ю : — вирусной инактивации — высокой степени очистки Побочные э ф ф е к т ы редки

Концентраты

VIII

фактора

Концентраты V I I I фактора получают фракционированием плазмы. Некоторые преимущества и недостатки в сравнении с криопре­ ципитатом показаны в табл. 3. Протромбиновый комплекс

Концентраты протромбинового комплекса богаты факторами I I , V I I , I X , X и могут быть поэтому использованы при лечении пациентов с дефицитом одного или более из этх,. факторов. Имеются также концентраты IX фактора. Альбумин и фракция белков плазмы

Альбумин и фракция белков плазмы наиболее широко распро­ странены в концентрациях от 4 до 25 г/дл. Основные показания для их применения — лечение пациентов с гиповолемией, вы­ званной ожогами или кровотечением. Во многих странах их стоимость сильно ограничивает применение, в то время как синтетические коллоиды являются недорогой альтернативой для 153

Руководство по организации

службы

крови

лечения кровотечения. Применяют также криосупернатантную плазму, но в отличие от альбумина ее использование связано с риском передачи возбудителей инфекции, таких как ВИЧ, вирус гепатита В и вирус гепатита ни А ни В. Следует с осторожностью назначать растворы альбумина. Более концентрированные растворы следует давать пациентам с дегидратацией только при назначении в это же время другой жидкости. Иммуноглобулиновые препараты

Иммуноглобулиновые препараты могут быть получены из пулов плазмы, заготовленных от здоровых взрослых лиц. Иммуногло­ булины состоят из 1^0 и показаны в качестве заместительной терапии у пациентов с первичной гипогаммаглобулинемией. Производство в последнее десятилетие иммуноглобулиновых пре­ паратов, которые могут быть введены внутривенно без развития анафилактических реакций, облегчило ведение этих больных. Пуловые препараты применяют также для создания пассивного иммунитета против кори и вирусного гепатита А. Иммуногло­ булиновые препараты, содержащие Т&А, противопоказаны паци­ ентам с дефицитом 1еА, которые имеют антитела к \%К. Ранее было показано, что внутривенно назначаемые имму­ ноглобулины эффективны при лечении пациентов с аутоиммун­ ной тромбоцитопенией и аутоиммунной гемолитической анемией. Однако показания к этому лечению для тех, кто имеет установленный терапевтический режим (применение кортикостероидов), не были ясно определены. Недавние сообщения о гепатите, развивающемся после внут­ ривенного введения иммуноглобулинов, заставили сделать пере­ оценку их безопасности. В настоящее время общепринято, что вирусный гепатит В, гепатит ни А ни В и ВИЧ-инфекция не передаются через препараты, если следовать процедурам их получения, рекомендованным ВОЗ. Иммуноглобулиновые препараты готовят также из плазмы, полученной плазмаферезом от недавно иммунизированных до­ бровольцев или переболевших пациентов. Они включают КЬ-иммуноглобулин и препараты, применяемые для пассивной иммунизации против столбняка, вирусного гепатита В, бешенства и зостер. 154

Клиническое

использование

крови

и продуктов

крови

КЬ-иммуноглобулин используют для предотвращения сенсиби­ лизации КЬ (О)-отрицательных лиц, получивших КЬ (О)-положи­ тельную кровь. Поэтому он показан КЬ (В)-отрицательным женщинам, имеющим ребенка с КЬ (О)-положительной кровью, а также после абортов или эктопической беременности у КЬ (О)-отрицательных женщин. Он также может быть показан для КЬ (О)-отрицательных лиц, которые получают КЬ(0)-положительную кровь. Иммуноглобулин против гепатита В рекомендуется тем, кто подвергался заражению вирусом гепатита В через укол иглой с ИВзА^-положительным материалом (например, плазма или кровь) или перорально, через слизистую глаз или половым путем, а также новорожденным от матерей, положительным по ИВзЛ^. Вакцина против гепатита В в некоторых из этих случаев также показана. Пассивная профилактика столбняка после ранения или укусов животных рекомендуется неиммунизированным лицам или тем, чей иммунный статус неизвестен. Также показано назначение противостолбнячного анатоксина. Столбнячный иммуноглобулин применяют в установленных случаях столбняка наряду с анти­ биотиками и соответствующей обработкой ран. После укусов животных показана иммунопрофилактика бе­ шенства, поскольку риск бешенства не может быть исключен. То же рекомендуется после общения с больными или с подозрительными на бешенство животными, даже если человек при этом не был укушен. Первично показано назначение иммуноглобулина против ви­ руса ветряной оспы восприимчивым лицам, с ослабленным иммунитетом, после того как они подверглись воздействию человеческого (альфа) герпесвируса 3 (УагкеПа го81ег). К этой группе относятся дети, у матерей которых развилось заболевание в период до 5 дней после родов, дети и взрослые со сниженным иммунитетом и беременные женщины.

НАЗНАЧЕНИЕ ПРОДУКТОВ КРОВИ Доктора, медицинские сестры и техники несут особую ответ­ ственность за обеспечение полной и корректной ^маркировки 155

Руководство п о организации службы

крови

образцов крови, предназначенных для определения групповой принадлежности и перекрестной пробы на совместимость, и за полную идентификацию реципиента до начала трансфузии. Во многих слзгчаях реакции на переливание эритроцитов являются результатом простых канцелярских ошибок. Кровь и компоненты крови должны быть тщательно проверены перед трансфузией с целью выявления патологии, гемолиза, инфекции или повреждения мешка, что делает его непригодным для трансфузии. Во многих случаях цельная кровь или эритро­ цитарная масса могут быть назначены прямо из холодильника. Коща большие обьемы вливают быстро, необходимо подогрева­ ние, но только крови, проходящей по трубке в используемой системе: весь обьем нельзя подо1ревать. Кровь должна браться из банка только при необходимости и храниться только в холодильниках с тп^ательно контролируемой температурой (см. главу 7, с. 94—97). Опасно брать кровь из банка и неиспользованную возвра­ щать обратно для дальнейшего хранения: в этот промежуток времени ее могли хранить неудовлетворительно. Кровь и ее компоненты необходимо переливать через стан­ дартные хровяные фильтры (размер пор 170—260 мкм), пред­ назначенные для задержки кровяных сгустков и других частиц. Кровь нельзя переливать через инфузионные системы, исполь­ зуемые для других жидкостей. Некоторые из этих жидкостей (например, 5% раствор декстрозы в воде) может вызвать гемолиз, а другие, такие как лактат Рингера, могут вызвать свертывание из-за содержащихся ионов Са. Для промывания инфузионных систем, содержащих кровь, можно использовать хлорид на.трия (9,0 г / л , 0,15 моль/л). Цельная кровь и эритроцитная масса должны вводиться медленно,' по крайней мере в первые 30 мин, и пациента необходимо проверять на самые ранние симптомы трансфузион­ ных реакций. Результаты измерения пульса, температуры, кро­ вяного давления и частоты дыхания следует зарегистрировать перед началом переливания. Эти измерения необходимо повто­ рять каждые 10 и 30 мин после начала и каждые 2 ч в течение всего времени переливания. Обьем и темп трансфузии устанав­ ливаются в соответствии с объемом крови пациента, чтобы 156

Клиническое испольэояание крови и продуктов

крови

предупредить перегрузку циркул51торного русла. Некоторые компоиеиты крови (криопреципитат, концентрат V I I I фактора, тромбоциты), однако, можно вводить быстро. Регистрируют время начала введения и обьем каждого вводимого компонента. Пульс, температуру, артериальное давле­ ние, частоту дыхания регистрируют каждые 2 ч в течение всей трансфузии. За пациентом ведзгг тщательное наблюдение, по крайней мере в течение часа после начала трансфузии, так как возможны побочные эффекты, и проводят соответствующие исследования (уровень гемоглобина, количество тромбоцитов), чтобы оценить эффективность действия перелитого компонента. Также хорошо попытаться установить наличие отсроченных нежелательных эффектов, например передачи возбудителей ин­ фекции. Если есть подозрение на развитие гемолитической трансфу­ зионной реакции, то трансфузию необходимо немедленно пре­ кратить. Начинают вести учет баланса жидкости и отмечают цвет всех проб мочи. Собирают образцы и проводят исследования по схеме, описанной в главе 6 (с. 87—89). Лабораторию следует уведомить обо всех трансфузионных реакциях любого рода, необходимо как можно тщательнее исследовать эти реакции с целью выявления их причин.

ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ Опасности при переливании крови можно разделить на две основные группы: иммунологического и неиммзгнологического характера.

Иммунологические осложнения Иммунологические осложнения могут явиться результатом несов­ местимости эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов или ал­ лергическими реакциями на компоненты плазмы. Проявления несовместимости эритроцитов включают острый внутрясосудистый гемолиз, который обычно связан с несовме­ стимостью по системе АВО, и экстраваскулярный '''гемолиз. 157

Руководство по организации службы

крови

который обычно развивается из-за КЬ-несовместимости. В неко­ торых случаях экстраваскулярный гемолиз развивается спустя 2 нед после трансфузии. Гемолитические трансфузионные реакции часто являются результатом канцелярских ошибок, допущенных в отделении больницы или в лаборатории. Методы снижения риска канце­ лярских ошибок в отделении описаны выше (с. 155—157). Канцелярские ошибки в лаборатории могут быть уменьшены путем повышения внимания к маркировке образцов и к точной записи даты, что является частью общей гарантии качества в банке крови. Гемолитические трансфузионные реакции могут быть резуль­ татом технической небрежности и/или использования неподхо­ дящих методик в банке крови. Пример последнего — перекрестная проба простым смешиванием донорских клеток и сыворотки реципиента при комнатной температуре на предмет­ ных стеклах. Рекомендованные методы для определения группо­ вой принадлежности и перекрестных проб описаны в главе 6. Третья причина Гемолитических трансфузионных реакций — переливание цельной крови группы О и плазмы реципиентам с группой А, группой В или группой АВ. Это обычно происходит от неразборчивого применения цельной крови группы О, которая не прошла скрининг на установление титров анти-А, анти-В; этого можно избежать при использовании "универсальной до­ норской крови" только группы О, которая прошла скрининг в банке крови и была заверена для этой цели. В этом нет необходимости в тех службах, где эритроциты обычно суспен­ дируют в растворах консервантов. С другой стороны, этой проблемы можно избежать, применяя кристаллоиды и/или кол­ лоиды для стабилизации состояния пациента во время опреде­ ления группы и совместимости. Несовместимость по лейкоцитам и тромбоцитам может вызвать лихорадку, а несовместимость по лейкоцитам — легочные инфиль­ траты и такие симптомы, как одышка, непроизвольный кашель и боль в груди. Риск этих осложнений может быть уменьшен, если использовать эритроциты, обедненные лейкоцитами. Аллергические реакции могут быть вызваны взаимодействием преформированных реагинов пациента и перелитых аллергенов. 158

К л и н и ч е с к о е и с п о л ь з о в а н и е к р о в и и продуктов

крови

а также при пассивном переносе реаганов с донорской кровью. Выяснение склонности донора к аллергическим реакциям из его анамнеза может уменьшить этот риск. При аллергических реакциях может быть необходимым введение во время трансфу­ зии антигистаминных препаратов. Лихорадка иногда является манифестацией одного из ослож­ нений переливания, например аллергии, несовместимости эрит­ роцитов, лейкоцитов или тромбоцитов или инфекции. Лейкоагглютинины, вероятно, являются наиболее общей причиной лихорадки, но очень часто не обнаруживают какой-либо причи­ ны. В этих случаях лихорадка может развиваться во время трансфузии или отсроченно спустя даже 24 ч.

Неиммунологические осложнения Неиммунологическис осложнения заключаются в переливании возбудителей инфекции и перегрузке циркуляторного русла в результате массивных трансфузий. Меры по уменьшению риска передачи с кровью возбудителей инфекций описаны в главе 4. Альбумины и иммуноглобулины — это продукты крови, которые, по всей вероятности, представляют наименьший риск или вообще никакого риска для передачи ВИЧ-инфекции, вируса гепатита В, гепатита ни А ни В. Однако эти инфекции передаются цельной кровью, эритроцитами, тром­ боцитами и криопреципитатом. Поэтому необходимо еще раз подчеркнуть, что кровь и продукты крови можно переливать или назначать только при абсолютном показании и использовать, как только возможно, менее опасные альтернативы. Бактериальное загрязнение во время сбора или переработки крови может вызвать при трансфузии септицемию. Этот риск очень мал в тех службах крови, где чаще используют пласти­ катные мешки, а не стеклянные флаконы, и особенно там, где для получения компонентов крови используются закрытые мно­ гокамерные контейнеры. Однако даже при этом все еще случа­ ются заражения, многие из которых происходят из-за крошечных дефектов в пластикатной упаковке, возникающих, вероятно, при замораживании мешка. Следовательно, упаковка (и ее содержи­ мое) должна быть проверена перед трансфузией: мешок — на утечку, а содержимое — на наличие инфекции (хотя,, это не всегда определимо). 159

Руководство по организации службы

крови

Заражение может произойти во время венепункции, и поэтому важно тщательно протирать кожу. Необходимо внимание во время центрифугирования: тару с кровыо следует помещать в центрифужные стаканы, а емкости периодически мыть 2% раствором глутаральдегида. Поскольку загрязненная тромбоцитная масса хранится несколько дней при комнатной температуре, возможен риск бактериального роста. Риск перегрузки циркуляторного русла увеличивается при слишком быстром вливании больших объемов жидкости. Пациенты с хроническс^ анемией, особенно пожилые, подвержюы особенно большому риску. Всода лошчно жшмьзсжать при заместительной терапии только необходимые пациенту компоненты крови, которые переливают в наименьших возможных объемах. Массивная трансфузия, т.е. трансфузия обьема эквио^^нтного общему объему крови пациента менее чем за 2^ ч, может вызвать метаболические или гемостатические расстройства. Для лечения диффузного внутрисосудистого свертывания или тромбо­ цитопении могут потребоваться свежая цельная кровь, свежеза­ мороженная плазма или тромбоцитная масса, может оказаться необходимым соответствующее лечение гиперкалиемии, гапокалиемии острого респираторного дистресс-синдрома. Из-за опасностей, связанных с переливанием гомологичной крови, необходимо пропап'.^ировать трансфузии аутологачной крови. Больоганство пащ.^нтов, готовых к элективной хирургии, согласны на переливание аутологичной крови, что представляет заманчивую альтернативу для таких лиц. Трансфузия аутоло­ гичной крови поднимает материально-технические проблемы, ее . следует предпринимать только при удовлетворительном разви­ тии инфраструктуры трансфузиологической службы. Решения о передаче доз крови, которые не использованы донорами (например, для дачи крови другому пациенту), необходимо включить в национальную политику в отношении переливания крови. Также должны быть четко определены критерии для отбора доноров. Другой альтернативой трансфузии гомологичной крови явля­ ется сбор крови во время операции для трансфузии пациенту. Например, кровь, излившуюся в брюшную или грудную полости, собирают и переливают. Противопоказания — наличие инфекции, желудочно-кишечного содержимого или злокачественных клеток. 160

Клиническое использование крови и продуктов

крови

РОЛЬ ГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ Эффективно функционирующая госпитальная трансфузиологиче­ ская комиссия вносит большой вклад в увеличение безопасности крови и ее продуктов. В эту комиссию должны входить представители всех отделов госпиталя, использующих кровь, директор службы крови, представители медсестринского персона­ ла, госпитальной администрации и регистратуры. Функции ко­ миссии заключаются в выработке директив по переливанию крови и ее компонентов, проведении проверок трансфузионной практики, исследовании нежелательных эффектов трансфузии (и при необходимости в установлении корректирующих мер), обес­ печении непрерывного совершенствования персонала в трансфу­ зиологической медицине.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кровь и продукты крови необходимо переливать только при четких показаниях, следует изучить возможность применения альтернативной терапии. В частности, при лечении пациентов с острым кровотечением необходимо рассматривать возможность применения плазмозаменителей. Заместительная терапия должна состоять только из необхо­ димых пациенту компонентов (а) крови, которые назначаются в наименьших возможных обьемах. Персонал отделения и лаборатории должен быть аккуратен при сборе и обработке образцов, проведении трансфузий, чтобы снизить риск трансфузионных реакций. Персоналу отделения необходимо проявлять щепетильность при ведении документации в отношении всех переливаний, сделанных пациенту. Врач должен иметь в виду потенциальные осложнения при переливании крови и ее компонентов и уметь предотвращать и лечить их. Эффективная госпитальная трансфузиологическая комиссия призвана повышать безопасность переливания крови и ее про­ дуктов.

161

'.

CnHCOK nHTepaTypbl

ALTER, H.G. Posttransfusion hepatitis: clinical features, risk and donor testing. Progress in clinical and biological research, 182: 47-62 (1985). Autologous transfusion in developing countries, Geneva, 10-12 December 1990. World Health Organization, 1991 (unpublished document WHO/LBS/91.2)I. Blood donation motivation-a 1984 Hong Kong perspective. Trans/usion international, 38: 3-8 (1984). Blood transfusion guidelines lor international travellers. Geneva, World Health Organization, 1988 (unpublished document WHO/GPA/INP/88.4)2. BR VCE, M. et at A serious source of error in antiglobulin testing. Trans/usion, 26: 177-181 (1986). CASH, J.D., ed. Progress in transfusion medicine. VoL 2, Antiglobulin test. Edinburgh, Churchill livingstone, 1987. Code 0/ practice lor the prevention 0/ injection in clinical laboratories and post-mortem rooms. London, Her Majesty's Stationery Office, 1978. Consensus statement on accelerated strategies to reduce the risk 0/ transmission o/lUVby blood transfusion, Geneva, 20-22 March 1989. Geneva, World Health Organization, 1989 (unpublished document WHO/LAB/89.6) I. Consensus statement on screening 0/ blood donation lor infectious agents transmissible through blood transfusion. Geneva, World Health Organization, 1991 (unpublished document WHO/LBS/9L1)I. 3anpoc nOCblJl3Th no 8~pecy: na60paTOpMR TeXHOJJOmH aApaaooxpaHeHHH H 6e3onacHoro nepe.nHB8HIUI KIlOHM, BceMHPH8A OpraHH38.lUfSl 3JlpaBOOxp8HeHHJI, 1211, )KeHesa 27. llIaeHu:apHH. 2 3a,IIPOC nOCblJlaTb no upecy: rnOOanbH8S1 Dp0rp8MN8

6opL6w co CTIH).J;OM.

BceMHPH8H OpraHH3aLtH5I 3;lp8800xpaHeHHK,

1211, )l(eHeB8 27. llIaeAuapHSI.

162

CIIHCOK nHTepa-rypW

Demarcation between the free and the remunerated gift of blood. Transfusion international, 30: 2-7 (1982). DODD, R.Y. & BARKER, L.F., ed. Infection. immunity and blood, transfusion. New York, liss, 1985. Donor criteria manual. Toronto, Canadian Red Cross Society, 1979. ENGELFRIET, C.P. & VOAK, D. International reference polyspecific anti-human globulin reagents. Vox sanguinis, 53: 241-247 (1987). Essential blood components, plasma derivatives and substitutes, Geneva, 20-22 March 1989. Geneva, World Health Organization, 1989 (unpublished document WHO/LAB/89.7) I. Essentiol consumables and equipment fOl' a blood transfusion service, Geneva, 20-22 March /989. Geneva, World Health Organization, 1989 (unpublished document WHO/LAB/89.8)/I. Guide to good pharmaceutical manufacturing practice. London, Her Majesty's Stationery Office, 1983. Guidelines (BSH/BBTS) for compatibility testing in hospital blood banks. Clinical and labOl'atory haematology, 9: 331-341 (1987). Guidelines for the appropriate use of blood, Geneva, 2-S May 1989. Geneva, World Health Organization, 1989 (unpublished document WHO/LAB/89.10)1. . Guidelines fOl' treatment of acute blood loss. Geneva, World Health Organization, 1988 (unpublished document WHO/GPA/INF/ 88.S)2. pe.!\. ICp06U.

nOlI

S.R. Hollan H liP. Ynpa6JleHUe CJlY:.>oou nepeJlU6aHUSl BceMHpuall OpraHH3al(HlI 31\p8BooxpaHeHHlI, 1993. HOLLAND, P.J. & SCHMIDT, PJ., ed. Standards fOl' blood banks and transfusion services, 12th ed. Arlington, VA, American Association of Blood Banks, 1987. HOLT, P.DJ. et al. NBTS/BRIC 8-monoclonal anti-C3d antibody. Transfusion, 25: 267-269 (198S). How do you keep blood donors as regular donors? Transfusion international, 39: 10-19 (1985). How do you· keep blood donors as regular donors? Transfusion international, 40: 3-6 (1985). LEVY-LAMBERT, E. Manual of basic techniques fOl' a health labOI'atory. Geneva, World Health Organization, 1980. Minimum targets fOl' blood transfusion services, Geneva, 20-22

1 3anpoc nOCblJl&T1t no 8JQ)eCY: JIa60paTOpMiI TeXHOJIOI'MH 3Jlj)aaooxpaueHHK H iSe3onacHOJ'O nepe.nHB8HHii KPOBM. BceWHPHU opraHH3aU,HII 3,IQl8.BOOxpaHeHHiI, 1211, )l(eHeB8 27, lllaeAu,apHii. 2 3anpoc DOCbIJUlT& no Il)lpecy: BceMHPH8i1 opraHH381(Hii 3:npaaooxpaHeHHIiI.

rnOOanhH8.iI nporpaMMa 60pbGbI co CnH~OM. 1211. )f{eHeaa 27. lIIBeHuaP!fSl.

163

P)'xoooJlCTlN! no

opt'BlIH3IlIlHH

cny1K6w

KpoIIH

March 1989. Geneva, World Health Organization, 1989 (unpublished document WHO/LAB/89.S). MOlliSON, P.L. et al. Blood transfusion in clinical medicine, 8th ed. Oxford, Blackwell, 1987. MOORE, B.P.L. Serological and immunological methods, 8th ed. Toronto, Canadian Red Cross Society, 1980. PETRICCIANI, I.D. et al. AIDS: the safety of blood and blood products. Chichester, Wiley, 1987. Quality assurance programme for blood transfusion services. Geneva, World Health Organization (in press). Quality .control in blood transfusion services. Strasbourg, Council of Europe, 1986. The production of ABO and D( Rh,,) grouping reagents. Geneva, World Health Organization, 1981 (unpublished document WHO/LAB/8I.l)I. THORNTON, M. & CORRIE, M. Donor recruitment. Progress in transfusion medicine, ll: 9-114 (1987). Use of plasma substitutes and plasma in developing countries, Geneva, 20-22 March 1989. Geneva, World Health Organization, 1989 (unpublished document WHO/LAB/89.9) I. VOAK, D. et al. Anti-human globulin reagent specification. The European and ISBT/ICSH view. Biotest bulletin, 1: 7-22 (1986). VOAK, D. et aI. Low-ionic strength media for rapid antibody detection: optimum conditions and quality control. Medical laboratory sciences, 37: 107-118 (1980>. WAU>H, J.L. et al. Post-transfusion hepatitis after open heart operations-incidence after the administration of blood from commercial and volunteer donor populations. lournal of the American Medical Association, 211: 261 (1970). Which incentives to give blood are considered to be ethical? Transfusion international, 41: 3-7 (1985). WIDMANN, F.K. ed. Technical manual of the American Association of Blood banks, 9th ed. Arlington, VA, American Association of Blood Banks, 1985. 1

6e3onaCHOl'O nepeJlHBaHHII lK...... 27. lIIaelbulpom.

3anpoc nocwnan. no QPeCY: JIa60paTOp~

TeXHonOntH

3,1lp8.BOOxpaHeHH5I

If

KpoBH. BceMHpH8!i1 OpraHH38l.Util 3,QpaBOOxpaHeJUnl.

1211.

lIepeeoo c IlHZ.IIUI1C/Cozo H.A.KpaCHU/C06ofi OmeemcmeeHHaSl 3a peiJalCmupoeaHue npex/J. T.B. rOJlOC06a

3aJca3 NO 1% If 1

THnorpa~HiI

I'\'!? 9

.