Les maladies à streptocoques dans le monde : situation actuelle et perspectives / J. Rotta & E. Tikhomirov

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 66 (1): 15-21 (1988) ( Organisation mondiale de la Sant6 1988 Les maladies 'a streptocoques dans le monde: situation actuelle et perspectives* J. ROTTA & E. TIKHOMIROV 2 Les infections dues aux streptocoques pathogenes pour 1'homme comptent parmi les maladies bacteriennes les plus repandues dans les zones temperees et apparaissent tres souvent dans les re'gions tropicales et subtropicales. La morbidite' la plus forte provient d'infections dues aux streptocoques du groupe A, infections qui peuvent entratner rhumatisme articulaire aigu et glome'rulonephrite aigue. La frequence du rhumatisme articulaire aigu et la prevalence de la cardite rhumatismale sont plusieursfois plus elevees en zones tropicales qu'en zones temperees. Des progres recents de la recherche fondamentale et appliquee jettent une nouvelle lumiere sur divers aspects du probleme, par exemple sur l'identification rapide (sans culture) des infections a streptocoques du groupe A. Des analyses de la structure chimique de la molecule de la proteineM du streptocoque du groupeA et des proprietets biologiques des determinants antige'niques de cette proteine ont donne' des resultats encourageants. En outre, on a pre'pare' des analogues de synthese de ses polypeptides protecteurs immuno- dominants, ce qui renforce la perspective d 'un vaccin contre les maladies 4 streptocoques du groupe A. II est important pour la sante des nouveau-nes de juguler les infections dues aux streptocoques du groupe B. L'identification de la structure chimique des types principaux de ce groupe pourrait conduire a I6'elaboration d'un vaccin. Une autre approche pourrait faire appela l'usage d'immunoglobulines anti-groupe B, mais il reste un certain nombre de questions 4 resoudre avant d'introduire ces nouvelles mesures de lutte. On a tres largement etudie' les streptocoques qui provoquent les pneumopathies bacteriennes, I'endocardite bacterienne subaigue et peut-etre les caries dentaires, et on a re'alise' des progres prometteurs sur la voie de l'adoption de meilleurs moyens de lutte contre les maladies dues a ces agents pathogenes. ASPECTS CLINIQUES ET DE SANTE PUBLIQUE Les anndes 70 ont marque le centenaire de la decouverte de la bacterie qui provoque les infections streptococciques. Les streptocoques representent un grand nombre d'esp&ces dotees de proprietes biolo- giques diverses et ils sont A l'origine de symptomes cliniques vari6s. On dispose actuellement d'une documentation considerable sur le streptocoque et * L'article original en anglais a 6t publi6 dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 65 (6): 769-777 (1987). 1 Directeur du Centre Collaborateur OMS de R6f6rence et de Recherche pour les Streptocoques, Institut d'Hygiene et d'Epi- d6miologie, Prague, Tch6coslovaquie. 2 Sp6cialiste m6dical, Services d'Appui en Microbiologie et Immunologie, Division des Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse. Les demandes de tir6s a part doivent etre adress6es a cet auteur. son hote, ainsi que sur les divers aspects de leur interaction, si bien qu'on peut faire appel en cas de necessit6 a des mesures de lutte contre ces infections (1, 2). Cependant, et malgr6 les am6liorations r6ali- sees en matiere de diagnostic, de traitement et de prevention, la lutte contre les infections provoquees par les streptocoques pathogenes est loin d'etre satisfaisante. Plusieurs questions importantes sont encore sans r6ponse et les 6claircir constitue un prdalable A de nouveaux progres dans les methodes de diagnostic et dans les mesures de lutte. Manifestations cliniques Divers mecanismes pathogenes sont mis en jeu dans les infections a streptocoques, avec pour effet une grande variete de manifestations cliniques. 4853 -15- J. ROTTA & E. TIKHOMIROV L'aspect clinique varie selon l'espece particuliere de streptocoque impliquee, le foyer initial de l'infection, le tissu ou l'organe affecte et l'dtat de sante de l'hote. Les streptocoques hemolytiques, en particulier ceux du groupe A (Streptococcus pyogenes), sont de loin les streptocoques pathogenes les plus frequents chez l'homme. Les microorganismes du groupe A provoquent des maladies de symptomatologie tres variee, la primo-infection se manifestant souvent sous forme d'amygdalite, pharyngite et scarlatine, et, quelquefois, de tracheite, laryngite, tracheo- bronchite, pneumonie, 6rysipele et phlegmon. Parmi les complications bacteriennes on compte la lympha- denopathie cervicale, l'otite moyenne, la sinusite, la mastoidite, la meningite, l'empyeme, la peritonite et l'endocardite. Ces infections du groupe A peuvent conduire au rhumatisme articulaire aigu et a la glomerulonephrite aigue. Les infections du nouveau-ne et celles qui interes- sent les voies genito-urinaires chez la femme sont les formes les plus s6veres des maladies provoquees par les streptocoques du groupe B. Les microorganismes du groupe D sont extreme- ment courants chez l'homme. On les trouve normale- ment dans les voies digestives et genito-urinaires, et sur la peau. Dans des conditions determinees, ils peuvent provoquer des infections generalisees, aigues ou subaigues, ou des foyers d'infection localises. On sait qu'ils provoquent le plus souvent des infections de l'appareil urinaire et qu'ils sont responsables de l'endocardite infectieuse. Les streptocoques des groupes C, G et F colonisent frequemment le pharynx et entrainent parfois une maladie des voies respiratoires superieures. Ils peuvent aussi provoquer d'autres foyers d'infection localises. Les streptocoques alpha-hemolytiques (S. viridans) ou non-hemolytiques, qui n'appartiennent pas aux groupes de Lancefield, se rencontrent souvent chez l'homme dans les voies respiratoires superieures et parfois meme dans d'autres localisations. Ces strepto- coques sont souvent a l'origine de complications puru- lentes post-operatoires, qui se manifestent comme des infections nosocomiales endogenes ou exogenes et sont la cause la plus frequente de l'endocardite infectieuse. On pense que les streptocoques sont associes aux caries dentaires, mais cette hypothese a besoin d'etre etudiee plus avant. Elle se fonde sur l'action cario- gene eventuelle de S. mutans et S. sanguis. Les streptocoques anaerobies provoquent l'ap- parition d'inflammations suppurees dans un milieu anaerobie en presence d'autres microbes anaerobies. S. pneumoniae et le tableau clinique qui lui est associe presentent des traits particuliers, mais qui ne sont pas examines ici. Epidemiologie Les etudes sur l'apparition et la propagation des infections provoquees par les streptocoques patho- genes pour l'homme ont permis d'elucider d'impor- tantes caracteristiques epidemiologiques de ces maladies. Les streptocoques du groupe A se transmettent par l'air d'individu a individu lorsqu'il y a contact etroit. Ils sont transportes, surtout par des goutelettes assez grosses, jusqu'a une distance d'environ trois metres. Les symptomes respiratoires se developpent generale- ment dans les deux a trois jours. L'infection se contracte tres rapidement lorsque le sujet est expose a une infection aigue et beaucoup moins rapidement a mesure que s'ameliore la sante du porteur de germes. Les patients dont le nez abrite des streptocoques sont particulierement aptes a transmettre l'infection. Les microorganismes peuvent aussi etre repandus par les porteurs dans l'air et sur la surface d'objets sus- ceptibles d'etre contamines mais, en regle generale, ces streptocoques ne constituent pas une source d'infections respiratoires. Pour provoquer une maladie, un microorganisme doit etre dote de certaines caracteristiques biolo- giques, dont les principales sont sa faculte d'adherer aux cellules epitheliales (grace a l'acide lipotei- choique localise sur les fibrilles qui tapissent la paroi cellulaire) et sa virulence (presence de la proteine M, specifique de type, qui le protege contre la phago- cytose) (Fig. 1). La sensibilit de lFh6te depend evidemment de nombreux facteurs, dont le plus connu et le plus important est l'absence d'immunite specifique de type. Les reservoirs humains sont la seule source im- portante de germes dans l'infection respiratoire a streptocoques. La multiplication des contacts etroits ou le surpeuplement representent le facteur environne- Acide hyaluronique > Fibrilles LTA (acide lipotfichoique)Protdine M FcRF ("Fc reacting factor")Capsule Prot6ines T,R SOF (facteur d'opacitd du sdrum) Polysaccharide C Paroi Peptidoglycane Proteines, lipides, polysaccharides Cytoplasme WHmolysine intracellulaire ISF (facteur immunosuppresseur) Substance nephritogene Endostreptosine Membrane Nuciloproteines wHo a714ru cytoplasmique Fig. 1. Repr6sentation schematique des composants de la capsule et de la paroi des streptocoques du groupe A. LES MALADIES A STREPTOCOQUES DANS LE MONDE mental decisif de la propagation de l'infection, alors que le climat et les conditions socio-dconomiques ne jouent qu'un role indirect. L'dpidemiologie du rhumatisme articulaire aigu et de la glomerulonephrite aigue montre toutes les caracteristiques marquantes de l'epiddmiologie d'une infection streptococcique aigue. La periode de latence qui precede l'attaque de rhumatisme articulaire aigu s'dtend en general sur deux a trois semaines, mais peut varier de 5 a 45 jours. Pour la glomerulo- ndphrite, cette periode peut aller de une a quatre semaines. Contrairement aux infections du groupe A, qui peuvent etre soit sporadiques soit epidemiques, celles dues aux autres streptocoques sont presque toujours sporadiques, par suite de leurs caracteristiques epidemiologiques differentes. Font exception a cette regle les flambees de pharyngo-amygdalite transmise Ca am 2a lo= 9- 70 S- 4mm 3111 21m 1 B0 am 700 mm m 400 m NORVEGE TCHECOSLOVAOU1E I *Infsctions ltr.nooqu. MCoquduch. IE FlINLAN*O .... .... r,: Infseionsb wningocoque flRougmob Fig. 2. Incidence des infections a streptocoques (angines et scarlatine), de la coqueluche, des infections a meningocoques et de la rougeole notifiees en 1980 dans cinq pays d'Europe. par voie alimentaire et dues aux streptocoques des groupes G et C, et les infections nosocomiales du nouveau-nd dues au groupe B. Grace aux donnees recueillies sur les porteurs de streptocoques beta-hdmolytiques, sur la frequence des infections a streptocoques, sur le rhumatisme articulaire aigu et la glomerulonephrite aigue ainsi que sur la prevalence des cardites rhumatismales, on a pu etablir l'impact sanitaire et economique du com- plexe des maladies a streptocoques dans differentes parties du monde. Des etudes prospectives ont revele que, dans les climats temperes, au moins 20% des habitants peuvent etre porteurs de streptocoques hemolytiques dans certaines circonstances. Les donnees collectees ces dernieres annees dans les pays tropicaux et sub- tropicaux ont montre que le nombre de porteurs n'est pas moindre dans ces regions. Dans les zones tem- perees, sur 100 individus, on releve une incidence annuelle de S a 15 cas d'affections streptococciques des voies respiratoires superieures. Les donnees recueillies dans certains pays d'Europe (17) montrent que les infections a streptocoques, comme les angines ou la scarlatine, sont largement repandues (Fig.2). De plus, on constate quelquefois une beaucoup plus grande frequence de ces maladies que d'autres infections respiratoires, comme la coque- luche, la meningite et la rougeole. En Tcheco- slovaquie par exemple, en 1980, on a enregistre 29 213 cas d'infection streptococcique des voies respiratoires superieures (angines et scarlatine), contre 84 cas de coqueluche, 142 cas de meningite et 3533 cas de rougeole. En Norvege, on a rapporte 40 230 infections a streptocoques, le nombre total des cas de toutes les autres maladies citees ci-dessus s'elevant a 3439. Les donnees correspondantes pour la Finlande sont de 5867 et 2398 cas, respectivement. La figure 3 expose les donnees comparatives des cas d'infection des voies respiratoires superieures (angine et scarlatine) et des cas de coqueluche, meningite a meningocoques et rougeole releves dans quelques pays d'Asie. II est a noter que la qualite des donnees recueillies depend largement du systeme de collecte, des criteres cliniques et/ou de laboratoire utilises, etc. Ces donnees ne peuvent donc, a elles seules, refleter cor- rectement la frequence de l'infection streptococcique. Neanmoins, elles fournissent un tableau general de ces maladies transmissibles. Ce sont les ecoliers qui courent les plus grands risques d'etre infectes par les streptocoques du groupe A et l'incidence de telles infections peut egale- ment etre relativement elevee dans les communautes fermdes ou semi-fermees, comme les camps militaires. On sait bien que les maladies a streptocoques . :=3 | .'. .!. *::3 .:. 17 WBLGARI 18 J. ROTTA & E. TIKHOMIROV cm 30011 *infctions I stiptocqu f Iom MCoqu.ludw. 1m _Infctionsh g 3cd uingosaem laoupsole am S quatr pasd'se *m 5 4005 Ioim -0 JAPON -TUROIUIE IRA JORDANIE Fig. 3. Incidence des infections a streptocoques (angines et scarlatine), de la coqueluche, des infections 'a meningocoques et de la rougeole notifie'es en 1980 dans quatre pays d'Asie. peuvent se manifester soit sporadiquement, soit sous forme 6pidemique. Des flamb&es brutales d'angines a streptocoques peuvent provenir non seulement d'une transmission par voie aerienne a l'interieur des communautes, mais encore de l'in- gestion d'aliments contamines (3, 4). Streptocoques du groupe A Le streptocoque du groupe A est fortement patho- gene dans les plaies resultant de brtlures; il y a 40 ans, il se manifestait dans 75% des admissions pour brulures, l'infection par S. pyogenes constituant une complication serieuse et presque inevitable des brillures jusqu'aux annees 40. Depuis, on a obtenu une diminution massive de ces infections grace a l'utilisation de methodes aseptiques de prise en charge des patients assorties d'une prophylaxie anti- microbienne. Bien qu'on puisse aujourd'hui maitriser S. pyogenes, l'infection qu'il provoque peut encore survenir chez les brdlls. Ainsi, selon des donnees recentes fournies par le Birmingham Accident Hospi- tal (5), on a trouve S. pyogenes dans les tampons utilis6s pour nettoyer les plaies des bruil6s dans 3,7% des cas. Une autre flambee due a un streptocoque virulent type M 49 du groupe A a permis d'6tablir le caractere invasif de cet agent pathogene chez les victimes de brulures (6). Dans les climats chauds, on rencontre tres couram- ment des porteurs de streptocoques h6molytiquesa souffrant de troubles respiratoires moder6s, dont la fr6quence n'a pas encore ete estim6e convenablement. En revanche, les infections cutan6es dues aux strepto- coques h6molytiques sont tres frequentes dans ces r6gions, et leur prevalence peut meme atteindre, en saison chaude et humide, 20% ou plus de la population enfantine. On peut citer par exemple les etudes 6pid6miologiques relatives a la prevalence de la pyodermite dans les populations am6rindiennes d'Amazonie au Br6sil (7). Quand on a calcule le taux d'atteinte par tranche d'age de 5 ans dans l'echan- tillon de population totale, on a trouve le taux le plus eleve parmi les moins de 5 ans (31%), avec un taux maximal de prevalence (38%) dans le groupe des 3 ans. Toutes les cultures positives (contenant au moins un agent pathogene) obtenues a partir de l6sions de pyodermite contenaient S. pyogenes, qui 6tait le seul agent pathogene dans 44% des cultures provenant des 39 individus testes. La fr6quence du rhumatisme articulaire aigu en tant que sequelle de l'infection par les streptocoques du groupe A a diminu6 dans les pays developp6s. Aux Etats-Unis d'Am6rique et en Europe la fr6quence est le plus souvent de l'ordre de deux acces pour 100 000 individus et par an. La morbidit6 des cardites rhuma- tismales a egalement beaucoup d6cru, mais sans atteindre les memes proportions. Des comptes rendus isol6s indiquent cependant que le rhumatisme arti- culaire aigu n'a pas disparu, et on ne peut esperer son eradication tant que les streptocoques du groupe A circulent dans la population. Les flamb6es recentes de rhumatisme articulaire aigu aux Etats-Unis con- firment la permanence du risque (8). Au cours des deux ou trois dernieres decennies, les donnees sur l'etendue du probleme dans un nombre de plus en plus grand de pays chauds montrent que le rhumatisme articulaire aigu est fr6quent et que la cardite rhumatismale est la maladie cardiaque la plus courante. En Inde, par exemple, on estime que la pr6- valence du premier chez les enfants se situe entre 2 et 10 pour 1000. Comme 43% de la population est ag6e de moins de 14 ans, il pourrait y avoir dans ce pays a RoTrA, J. & FACKLAM, R. R. Manual of microbiological methods of streptococcal infections and their sequelae. Document non pubfi6, OMS/BAC/80.1,1980. LES MALADIES A STREPTOCOQUES DANS LE MONDE quelque trois millions d'enfants affectes. I1 en resulte des cofits eleves non seulement en termes de morbi- ditd, mais aussi par les pertes enormes de producti- vite, associees a la necessite de lourdes depenses pour traiter les millions de patients ainsi affectes. Les resultats d'une etude (9) menee a l'University Col- lege Hospital d'Ibadan, au Nigeria, ont montre que le cotit du traitement medical de la cardite rhumatismale chronique ainsi que les autres repercussions econo- miques de la maladie representent 4,4% du revenu familial moyen. Au paiement des frais medicaux (medicaments, hospitalisation etc.) viennent s'ajouter d'autres pertes economiques difficiles, voire impos- sibles, a evaluer. Mteme si la maladie n'est pas immediatement fatale, les enfants atteints demeurent des invalides chroniques, ce qui pose au pays un serieux probleme de perte de main d'oeuvre. Dans les pays developpds, la prevalence de la cardite rhumatismale chez les enfants d'age scolaire est en general de l'ordre de 0,1 pour 1000 et elle atteint des valeurs beaucoup plus elevees (de 1 a 22 pour 1000) dans les pays en ddveloppement. D'apres ces chiffres, environ 1,5 millions d'enfants ont besoin de soins dans les pays developpes, et 30 millions dans les pays en developpement. Streptocoques du groupe B et autres streptocoques Les streptocoques du groupe B sont presents chez 10 a 30% de toutes les femmes et sont a l'origine de l'une des plus graves maladies bacteriennes du nouveau-ne. Des dtudes aux Etats-Unis et dans d'autres pays ont montre que de 10 a 20% de tous les nouveau-nes sont porteurs de streptocoques du Groupe B (10). Cependant, une fraction seulement d'entre eux font une maladie symptomatique a strep- tocoques du groupe B (detresse respiratoire, septi- cemie, meningite). Les methodes actuelles tant cliniques que microbiologiques ne permettent mal- heureusement pas une identification rapide et selective de ces enfants a haut risque et de leurs meres. C'est pourquoi les taux de mortalite des maladies ndonatales dues aux streptocoques du groupe B atteignent environ 50%, c'est-a-dire comp- tent parmi les plus eleves de toutes les maladies bactdriennes du nouveau-nd. Les infections provoqudes par les streptocoques autres que ceux des groupes A et B peuvent 'etre sporadiques ou apparaitre avec une frdquence elevee dans un lieu determine et a un moment donnd. On n'a pas pu obtenir de chiffres valables de la morbiditd et du nombre des porteurs de germes a partir de l'in- formation collectdejusqu'ici. On constate par ailleurs des variations considdrables de l'incidence comme de la prevalence de ces infections. DIAGNOSTIC ET MOYENS DE LUTTE Le diagnostic des infections a streptocoques est tout a fait incertain s'il n'est base que sur des symptomes cliniques, surtout dans le cas des infections des voies respiratoires superieures. I1 est donc indispensable de rechercher une confirmation microbiologique. Cependant, l'examen microbiologique des cas de pharyngo-amygdalite en ambulatoire par les mdthodes de laboratoire actuelles demande au moins un a deux jours. Ces mdthodes, qui font appel a des techniques datant du ddbut du siecle, comportent le prelevement, la culture sur gelose au sang jusqu'au lendemain, l'identification des colonies et la determination des groupes serologiques. Les nouvelles techniques, rapides, directes (sans culture) pour identifier les streptocoques du groupe A dans les prelevements cliniques constituent un progres ddcisif en matiere de diagnostic microbiolo- gique. L'une de ces techniques est la methode de co- agglutination, dont les rdsultats peuvent etre lus cinq minutes apr6s le prelevement. Elle ne demande pas de materiel de laboratoire et peut etre pratiquee par un personnel n'ayant pas de formation. La fiabilitd et la reproductibilite de la methode se sont vues con- firmees par une dtude collective internationale coor- donnde par 1'OMS (18). L'emploi de cette mdthode permettra d'eviter l'administration superflue de peni- cilline, ce qui prdsente un interet considerable tant sur le plan sanitaire que sur le plan dconomique. Le diagnostic indirect des infections a strepto- coques par la mesure des anticorps se limite presque exclusivement aux maladies dues aux streptocoques du groupe A. Le titrage de l'antistreptolysine 0 (ASO) et de l'antiddsoxyribonucldase B (ADN-B), qui est la mdthode la plus usitde, est recommandee en pratique courante, surtout dans les cas de rhumatisme articulaire aigu et de glomdrulondphrite aigue. Bien que simple et largement utilisde dans certains pays, l'dpreuve dite a la "streptozyme" doit etre encore amdlioree pour prdsenter un rdel interet. I1 existe de nombreuses autres dpreuves sdrologiques, portant par exemple sur l'antistreptokinase, l'antidiphosphopyri- dine dinucldotidase, l'antihyaluronidase et l'anticorps antipolysaccharidique, mais ils sont nettement moins utilisds que I'ASO et I'ADN-B. Le typage des streptocoques du groupe A selon les antigenes M, OF et T et des streptocoques du groupe B selon les polysaccharides capsulaires est une operation importante, a la fois pour des raisons dpiddmiologiques et pour l'6laboration future de vaccins antistreptococciques. Les infections pro- voqudes par d'autres streptocoques que ceux du groupe A doivent etre examindes par les mdthodes traditionnelles de culture en laboratoire et les souches isolees doivent etre classees dans les differentes 19 J. ROTTA & E. TIKHOMIROV especes du genre Streptococcus. La lutte contre les infections a streptocoques repose sur un diagnostic rapide et une antibiotherapie pre- coce ou sur des mesures efficaces de prevention. Dans les infections dues aux streptocoques du groupe A, le medicament de choix est la penicilline. Le traite- ment precoce d'une infection aigue constitue en lui- meme la prevention primaire contre les s6quelles de cette infection, notamment le rhumatisme articulaire aigu et la cardite rhumatismale, et doit constituer le but principal de la lutte contre les maladies a streptocoques. Les mesures preventives contre les infections du groupe A actuellement disponibles ou envisageables peuvent se diviser en trois categories: - mesures pr6ventives g6n6rales (par exemple, prevenir le surpeuplement, quand c'est necessaire pour des raisons epidemiologiques); -prophylaxie par antibiotiques et sulfamides; -vaccination specifique et renforcement de la resis- tance non specifique (par exemple, perspective d'un vaccin efficace et skr base sur la proteine M ou induction d'une r6sistance non specifique). En ce qui concerne la prophylaxie par antibio- tiques, le meilleur moyen actuel est l'administration de penicilline. Cette d6marche s'est aver6e tres efficace en cas d'epid6mie ou de risque d'epid6mie dans les camps militaires, les 6coles et autres com- munautes fermees ou semi-fermees. Pour la prophylaxie a long terme par la penicilline, il faut administrer de la benzathine p6nicilline (1,2 ml ou 1,2 million d'unitds aux adultes et 0,6 ml ou 600 000 unites aux enfants) a intervalles de trois semaines, a tous les sujets qui ont eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu ou qui souffrent de cardite rhumatismale (prevention secondaire). Pour un certain nombre de raisons, cependant, on ne considere pas ce genre d'action comme la solution definitive du probleme. L'administration prolong6e de penicilline peut en effet avoir des effects nocifs chez certaines personnes. On ignore a l'heure actuelle comment supprimer dans la population la circulation des streptocoques du groupe A. Comme on peut pr6voir que ces infections continueront a constituer un probleme de sante pour les d6cennies a venir, on a Ik une raison solide d'6tudier de nouvelles approches de la pr6vention des infections a streptocoques du groupe A. On s'interesse actuellement de tres pres a l'elabo- ration d'un vaccin antistreptococcique dirige contre le groupe A, et on a d6ja mene a bien quelques 6tudes sur sa preparation, son innocuite et son efficacit6. On sait que chez les streptocoques du groupe A, le microorganisme est proteg6 de la phagocytose par la proteine M, qui est specifique de type. On connait quelque 70 types de protdine M. L'anticorps cor- respondant a la prot6ine M neutralise son action antiphagocytose et assure une immunite specifique de type dans les infections dues au groupe A. Les vaccins test6s sur des volontaires se sont jusqu'ici montr6s efficaces, mais leurs effets secondaires posent encore quelques problemes. Ainsi, dans certaines pr6parations de prot6ine M, la pr6sence d'un ou plusieurs polypeptides susceptibles de pro- voquer une reaction crois6e avec la sarcolemme du tissu cardiaque est a 6viter (11). On a maintenant mis au point des techniques d'elimination ou de s6pa- ration de ces 6lements ind6sirables au moyen d'une courte digestion peptique suivie d'une purification. Une contribution majeure a recemment Wtd apport6e au niveau mol6culaire a la recherche sur la prot6ine M. nI s'agit de l'identification, dans la mol6cule M type 24, de structures peptidiques covalentes repe- titives, dont chacune porte l'6pitope protecteur et sp6cifique de type (12). Ces r6petitions de s6quences sont toutefois absentes dans la prot6ineM type 5 (13). Les d6terminants antig6niques de la mol6cule de prot6ine M peuvent pr6senter une certaine het6ro- g6neit6, et l'anticorps dirige contre certains poly- peptides de la mol6cule de proteine M peut 6galement opsoniser un ou plusieurs types heterologues (14). L'identification des sequences d'acides aminds dans les molecules de prot6ine M a permis de r6aliser la synthese de peptides analogues aux sous-unit6s de la molecule naturelle. On a r6cemment rapporte la reussite d'un transfert sur Escherichia coli de l'infor- mation g6n6tique correspondant a la production de la prot6ine M par le streptocoque M 6: la production de prot6ine M 6 par cet hybride de E. coli constitue une nouvelle approche dans le projet de vaccin anti- streptococcique. Ces progres de la recherche fonda- mentale ont apporte d'importantes informations, qui contribueront a la mise au point d'un vaccin utile. II est maintenant clair que ce vaccin devra etre polyvalent, que la prot6ine M ou ses structures immunod6terminantes, qu'elles soient naturelles ou synthetiques, devront etre depourvues de composants responsables d'effets secondaires et que la r6ponse en anticorps devra etre suffisamment forte et durable. Les sujets souffrant de rhumatisme articulaire aigu ou de cardite rhumatismale ou pr6sentant un haut risque de contracter une maladie a streptocoques sont des candidats tout d6signes a la vaccination. Les approches actuelles de la lutte contre les infections a streptocoques du groupe B ne sont guere satisfaisantes, surtout lorsqu'il s'agit d'infections qui menacent la vie des nouveau-nes. On a besoin de nouvelles techniques pour pr6venir le transfert de l'agent pathogene de la mere a l'enfant. Les mesures d'hygiene et d'antisepsie adopt6es et l'administration d'antibiotiques avant l'accouchement se sont rev6lees 20 LES MALADIES A STREPTOCOQUES DANS LE MONDE 21 insuffisamment efficaces. Cette situation a encourage les recherches sur un vaccin antistreptococcique dirige contre le groupe B et compose de polysac- charides capsulaires purifies et sur l'utilisation, pour la protection passive, d'un serum hyperimmun con- tenant des immunoglobulines anti-groupe B. On a mis au point une technique d'isolement et de purification des polysaccharides capsulaires specifiques de type des streptocoques du groupe B, on a defini la struc- ture chimique des antigenes et determine leur im- munogenicite (15). Les deux demarches (vaccination et serotherapie) ont leurs partisans comme leurs de- tracteurs. Plusieurs questions restent sans reponse, par exemple, qui vacciner lorsqu'on disposera du vaccin, quand vacciner les meres, etc. Bien que les donnees disponibles soient encourageantes, il reste beaucoup a apprendre avant de pouvoir utiliser le vaccin dans la pratique. Les mesures actuelles de lutte contre les infections a streptocoques autres que ceux des groupes A et B sont fonddes uniquement sur des techniques de prevention g6nerale et de prophylaxie antibiotique. On n'envisage pas de nouvelle approche dans l'im- mediat, sauf peut-etre la lutte contre la carie dentaire au moyen d'un vaccin si on peut prouver que S. mutans a une relation etiopathogenique avec cette affection chez l'homme et si on identifie formelle- ment les antigenes protecteurs (16). Comme le probleme des maladies dues au com- plexe streptococcique se posera apparemment encore au cours des quelques decennies a venir, il faut poursuivre le d6veloppement de la recherche fonda- mentale et appliquee ainsi que celui des activit6s de sant6 publique ax6es sur les soins de sante primaires. Les mesures actuelles ne sont pas capables d'inter- rompre efficacement la circulation des streptocoques pathogenes pour l'homme. Ces infections revetent une importance sanitaire et economique consid6rable pour les populations du monde entier et doivent donc continuer a faire l'objet de recherches attentives. BIBLIOGRAPHIE 1. Progres recents dans la lutte contre le rhumatisme articulaire aigu et perspectives futures: Memorandum OMS. Bulletin del 'Organisation mondiale de la Sante, 57: 235-264 (1979). 2. STRASSER, T. & ROTTA, J. La lutte contre le rhuma- tisme articulaire aigu et les cardiopathies rhuma- tismales. Chronique OMS, 27: 49-55 (1973). 3. HILL, H. R. ET AL. Food-borne epidemic of strepto- coccal pharyngitis at the United States Air Force Academy. New England journal of medicine, 280: 917-921 (1969). 4. MCCORMICK, J. B. ET AL. Epidemic streptococcal sore throat following a community picnic. Journal of the American Medical Association, 235: 1039-1041 (1976). 5. LAWRENCE, J. C. The bacteriology of burns. Journal of hospital infection, 6 (suppl.): 3-17 (1985). 6. WHrrBY, M. ET AL. Streptococcal infections in a regional burns centre and a plastic surgery unit. Journal ofhospital infection, 5: 63-69 (1984). 7. LAWRENCE, D. ET AL. Epidemiologic studies among Amerindian populations of Amazonia. American journal oftropical medicine and hygiene, 28: 548-558 (1979). 8. VEASY, L. G. ET AL. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. New England journal of medicine, 316: 421-427 (1987). 9. JAIYESIMI, F. Chronic rheumatic heart disease in child- hood: its cost and economic implications. Cardiologie tropicale, 8 (30): 55-59 (1982). 10. JONES, D. E. ET AL. Group B streptococcal coloniz- ation patterns in mothers and their infants. Journal of clinical microbiology, 20: 438-440 (1984). 11. DALE, J. B. & BEACHEY, E. H. Multiple, heart-cross- reactive epitopes of streptococcal M-proteins. Journal of experimental medicine, 161: 113-122 (1985). 12. BEACHEY, E. H. ET AL. Repeating covalent structure and protective immunogenicity of native and synthetic polypeptide fragments of type 24 streptococcal M- protein. Journal of biological chemistry, 288: 13250-13257 (1983). 13. MANJULA, B. N. ET AL. Pnmary structure of strepto- coccal pep. M-5 protein: absence of extensive sequence repeats. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA, 80: 5475-5479 (1983). 14. MANJULA, B. N. ET AL. Antigenic domains of the streptococcal pep. M-5 protein: localization of epitopes cross-reactive with type 6-M protein and identification ofa hypervariable region of theM molecule. Journal of experimental medicine, 163: 129-138 (1986). 15. BAKER, C. J. & KASPER, D. L. Group B streptococcal vaccines. Reviews of infectious diseases, 7: 458-467 (1985). 16. RUSSELL, R. R. B. & JOHNSON, N. W. The prospects for vaccination against dental caries. British dental journal, 162: 29-34 (1987). 17. Annuaire de Statistiques sanitaires mondiales 1983. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1983. 18. RUDIN, L. ET AL. Multicentre evaluation of a direct coagglutination test for group A streptococci. Euro- pean journal of clinical microbiology, 6: 303-305 (1987).