Leprosy elimination campaigns National programmes in all the top endem ic countries have been carrying out leprosy elimination campaigns (LECs) since 1995, with the aim of intensifying elimination ac tivities at the grass-roots level. These cam paigns are usually carried out in countries where endemicity is high, targeting areas where the disease burden is estimated to be high and where routine programme activi ties are found to be weak. The main objec tives of the LECs are to: increase community awareness and participation; improve the capacity of general health workers in diag nosis and treatment; and detect cases that have remained undetected in the communi ty and cure them by providing free access to multidrug therapy (MDT). Since their introduction, LECs have been very successful in obtaining the involvement of various local organizations and commu nity leaders in leprosy elimination activities in their respective communities. Local or ganizations have helped by contributing funds for various promotional activities aimed at raising community awareness, such as posters and banners. The campaigns have generally increased awareness of the disease at the community level, and have en couraged early self-reporting of the disease at local health centres by a large number of
Campagnes pour l'élimination de la lèpre Les programmes nationaux de tous les princi paux pays d’endémie ont entrepris des campa gnes pour l’élimination de la lèpre (CEL) depuis 1995 afin d’intensifier les activités d’élimination à la base. Ces campagnes, qui intéressent généra lement les pays à forte endémicité, sont ciblées sur les zones où la charge de morbidité est jugée élevée et le niveau des activités du programme systématique insuffisant. Les principaux objec tifs des CEL sont les suivants: améliorer la sensi bilisation et la participation communautaires; améliorer la capacité des agents de santé géné raux en matière de diagnostic et de traitement; et détecter les cas qui restent méconnus dans la communauté et les guérir en assurant un accès gratuit à la polychimiothérapie (PCT). Depuis leur introduction, les CEL ont permis d’obtenir de très bons résultats du point de vue de la participation des différentes organisations locales et des responsables communautaires aux activités d’élimination de la lèpre dans les différentes communautés intéressées. Les orga nisations locales ont apporté des fonds en faveur de différentes activités de promotion visant à améliorer la sensibilisation communautaire, par exemple des affiches et des banderoles. Les campagnes ont généralement amélioré la sensi bilisation à la maladie au niveau communautai re et encouragé un grand nombre de malades à 17
W O R LD HEALTH O R G A N IZ A T IO N G eneva O R G AN ISATION M ONDIALE DE LA SANTÉ G e n è ve Annual subscription / Abonnement annuel Sw.fr. / Fr. s. 2 3 0 -
6.5001.2002 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
patients. Public information has been mainly focused on the availability of free treatment. Volunteers from communities and their leaders have helped in carrying out awareness-generating activities in the villages and districts. Their participation, along with that of community leaders, has helped to dispel misconceptions about the disease that currently prevail in the community. These activities have helped to a great extent in reducing the stigma associated with leprosy, and made the public aware of the availability of treatment for the disease. The capacity-building component of the LECs has also helped to strengthen the integration of leprosy services within the general health care system, by providing training and refresher courses for general health workers. As a result, the ability of the primary health care system to deliver diagnostic and treatment services for leprosy patients as part of their routine activities has improved significantly. This has greatly increased the geographical coverage during most of the campaigns, and has ultimately enabled patients to obtain their treatment at a health facility nearer to their homes. The various awareness and promotion activities, along with improved accessibility to MDT services, have encouraged a large number of people with suspect skin lesions to come forward for screening at a nearby health facility. Those who were diagnosed with leprosy were promptly provided free treatment with MDT.
se présenter spontanément dans les centres de santé locaux pour signaler leur maladie. La formation a été centrée principalement sur la disponibilité dun traitement gratuit. Les volontaires des communautés et les responsables communautaires ont participé aux activités de sensibilisation dans les villages et les districts. Leur participation a contribué à dissiper les idées fausses concernant la maladie qui ont cours dans la communauté. Ces activités ont aidé dans une large mesure à réduire la stigmatisation associée à la lèpre et permis au public de prendre conscience de lexistence dun traitement contre la maladie. Laspect renforcement des capacités a également contribué à améliorer lintégration des services de lutte antilépreuse aux systèmes de soins de santé généraux par le biais de cours de formation et de recyclage offerts aux agents de santé généraux. Ainsi, la capacité du système de soins de santé primaires de fournir des services diagnostiques et thérapeutiques aux malades de la lèpre dans le cadre de leurs activités systématiques a été sensiblement améliorée. On a pu de cette manière accroître notablement la couverture géographique pendant la plus grande partie des campagnes, ce qui en fin de compte a permis aux malades dobtenir leur traitement dans un centre de santé plus près de chez eux. Les diverses activités de sensibilisation et de promotion ainsi que lamélioration de laccès aux services de PCT ont encouragé un grand nombre de personnes présentant des lésions cutanées suspectes à se présenter spontanément aux fins dun dépistage dans un centre de santé près de chez eux. Ceux chez qui la lèpre a été diagnostiquée ont rapidement reçu un traitement gratuit par la PCT.
Results Table 1 shows the results of the LECs that were successfully completed during the year 2000. The 5 states with the highest endemicity in India, namely: Madhya Pradesh (including the newly formed Chhattisgarh state), Uttar Pradesh (including Uttaranchal Pradesh), Bihar (including Jharkhand), Orissa and West Bengal carried out LECs covering an estimated population of 423 million. In the 5 above-mentioned states, various promotion activities for increasing community awareness were carried out at the village and district levels using both print and electronic media. Through the use of mass media, people with suspect skin lesions were encouraged to come forward to be examined. The general public was also informed of the existence of a cure for leprosy, and of the availability of the treatment free of charge at the nearest health facility. Care was also taken to create a positive image concerning the disease in the media campaigns, in order to reduce the stigma associated with the disease in the community. In addition, in some selected areas and communities, houseto-house surveys were conducted. As part of the capacitybuilding activities of the campaigns, over 135 000 health workers from the general health services were trained. The campaigns detected more than 177 148 new cases, the majority of them in the states of Bihar and Uttar Pradesh. The proportion of multibacillary (MB) cases among the newly-detected cases ranged from 24% to 44%, and the proportion of grade-2 disabilities from 2.2% to 5.1%. The proportion of single skin lesion ranged from 5.2% to 21.8%. Orissa state reported the highest number of cases of single skin lesion. 18
Résultats Le Tableau 1 indique les résultats des CEL qui ont été menées à bien pendant lan 2000. Les 5 états ayant la plus forte endémicité en Inde, à savoir le Madhya Pradesh (y compris létat nouvellement constitué du Chhattisgarh), lUttar Pradesh (y compris lUttaranchal Pradesh), le Bihar (y compris le Jharkhand), lOrissa et le Bengale occidental ont entrepris des CEL couvrant une population estimée à 423 millions dhabitants. Dans les 5 états susmentionnés, différentes activités de promotion visant à améliorer la sensibilisation communautaire ont été entreprises au niveau des villages et des districts en utilisant des moyens imprimés et électroniques. Dans les médias, on a encouragé les personnes présentant des lésions cutanées suspectes à se présenter spontanément en vue dun examen. Le public a également été informé de lexistence de moyens de guérir la lèpre et de la possibilité dobtenir un traitement gratuit au centre de santé le plus proche. On a également veillé à créer une image positive concernant la maladie dans les campagnes et les médias afin de réduire le phénomène de stigmatisation associé à la maladie dans la communauté. En outre, dans certaines zones et communautés, on a procédé à des enquêtes porte-à-porte. Dans le cadre des activités de renforcement des capacités pour les campagnes, plus de 135 000 agents de santé des services de santé généraux ont été formés. Les campagnes ont permis de détecter plus de 177 148 nouveaux cas, la majorité dans les états du Bihar et de lUttar Pradesh. La proportion de cas multibacillaires (MB) parmi les nouveaux cas détectés sétablissait entre 24% et 44% et la proportion des incapacités de degré 2 de 2,2% à 5,1%. La proportion des lésions cutanées uniques se situait entre 5,2% et 21,8%. Cest létat de lOrissa qui signalait le nombre le plus élevé de cas de lésions cutanées uniques. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD , NO. 3, 18 JANUARY 2002
In the remaining states and union territories of India, voluntary reporting centres were established, especially during the campaign period where individuals with suspect skin lesion(s) could be examined. Over 500 000 individuals reported to the voluntary centres, of which 34 734 cases were diagnosed as having leprosy. The proportion of MB cases among the newly-detected cases was 19.3%, and the proportion of grade-2 disabilities was 1.97%.
En Inde, dans les autres états et territoires de lUnion, des centres de notification volontaire ont été créés, surtout pendant la période de la campagne où il était possible dexaminer des sujets présentant des lésions cutanées suspectes. Sur plus de 500 000 personnes qui se sont présentées au centre de notification volontaire, 34 734 cas de lèpre ont été diagnostiqués. La proportion des cas multibacillaires parmi les nouveaux cas détectés était de 19,3% et la proportion des incapacités de degré 2 de 1,97%.
Table 1. Population coverage and type of cases detected by leprosy elimination campaigns, 2000 Tableau 1. Couverture de la population et type de cas détectés par les campagnes d’élimination de la lèpre, 2000 Detection/détection Detection rates ( per 100 000) Taux de détection pour 100 000 Proportion Proportion of grade-2 of MB disabilities Proportion Proportion de cas MB d’incapacités (%) de degré 2 (%)
Country/area Pays/zone
Population covered Couverture
Total
Brazil (Acailandia and Imperatrize municipalities in Maranhão state) – Brésil (municipalités d’Acailandia et d’Imperatrize dans l’état de Maranhão) Ghana (Upper East and Upper West regions / Régions de Upper East et Upper West) India (Bihar state) – Inde (état du Bihar) India (Madhya Pradesh state) – Inde (état du Madhya Pradesh) India (Orissa state) – Inde (état de l’Orissa) India (Uttar Pradesh state) – Inde (état de l’Uttar Pradesh) India (West Bengal state) – Inde (état du Bengale occidental) Madagascar (14 districts in the East Coast / 14 districts de la Côte orientale ) Mozambique (Nampula, Zambezia, Niassa and Cabo Delgado Provinces / provinces de Nampula, Zambezia, Niassa et Cabo Delgado) NA = Not available. – ND = Non disponible.
394 000 1 840 000 93 438 097 71 784 330 33 582 478 153 867 980 70 821 226 2 270 000 6 970 000
383 184 80 496 17 176 27 197 41 016 17 167 263 1 457
97.21 10.00 86.15 23.93 80.99 26.66 24.24 11.59 20.9
31 NA/ND 38 38 24 44 33 NA/ND 47
4.7 NA/ND 4.4 5.1 2.2 3.6 2.7 NA/ND 14.0
Brazil (2 municipalities of Maranhão state), Ghana (2 regions), Madagascar (14 districts) and Mozambique (4 provinces) carried out LECs during 2000. The new casedetection rate was high in the 2 municipalities of Maranhão state of Brazil (97.21 per 100 000 population), compared to the campaigns in Ghana, Madagascar and Mozambique where the detection was 10-20 per 100 000 population. Over 560 health workers were also trained in the 2 municipalities of Maranhão state.
En 2000, des CEL ont été menées au Brésil (2 municipalités de létat de Maranhão), au Ghana (2 régions), à Madagascar (14 districts) et au Mozambique (4 provinces). Le nouveau taux de détection était élevé dans les 2 municipalités de létat de Maranhão au Brésil (97,21 pour 100 000) comparé aux campagnes du Ghana, de Madagascar et du Mozambique où le taux de détection était de 10 à 20 pour 100 000. Plus de 560 agents de santé ont également été formés dans les 2 municipalités de létat de Maranhão.
Evaluation of LECs in India An independent validation was carried out 2 months after the end of the campaigns to review the outcome in the 5 states with the highest endemicity (Bihar, Madhya Pradesh, Orissa, Uttar Pradesh and West Bengal). This evaluation found that household coverage with regard to the search activity varied from 51% in Uttar Pradesh to 79% in Orissa. Among the new cases detected during the campaigns, overdiagnosis was reported to be around 6%-13% and recycling of cases (cured or defaulter cases reregistered as a newly-detected case) varied from 36% to 82%. In a sample of districts evaluated in the state of Bihar, out of 7 921 suspected cases that were identified by the house-tohouse search teams during the campaigns, the health services were not able to screen 37% owing to various problems. A re-examination of these unscreened cases revealed that 11% of them had leprosy. Among 2 127 cases that were screened and confirmed as having leprosy by the local health worker upon re-examination, around 5% were RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 3, 18 JANVIER 2002
Evaluation des CEL en Inde On a procédé à une évaluation indépendante 2 mois après la fin des campagnes pour examiner les résultats dans les 5 états indiens où lendémicité était la plus forte (Bengale occidental, Bihar, Madhya Pradesh, Orissa et Uttar Pradesh). Cette évaluation a permis de constater que la couverture des ménages variait entre 51% en Uttar Pradesh et 79% en Orissa. Parmi les nouveaux cas détectés au cours des campagnes, on a signalé un surdiagnostic situé entre 6% et 13% et un recyclage des cas (cas guéris ou abandons réenregistrés comme cas nouvellement détectés) situé entre 36% et 82%. Dans un échantillon de districts évalués de létat du Bihar, sur 7 921 cas présumés identifiés par les équipes de recherche porte-àporte au cours des campagnes, les services nont pas été en mesure de dépister 37% dentre eux pour diverses raisons. Un nouvel examen de ces cas non dépistés a révélé que 11% étaient des cas de lèpre. Parmi les 2 127 cas soumis à un dépistage chez qui la lèpre a été confirmée par lagent de santé local lors du réexamen, on a constaté des erreurs de diagnostic dans 5% environ des cas. Un 19
found to be wrongly diagnosed. Upon re-examination of 2 249 individuals who were screened and declared to be not a case of leprosy, 3% were found to have leprosy. With regard to the impact of the community awareness and promotion activities, it was found that around 60% of community members had either seen, read or listened to the leprosy messages. After the campaigns, 91% of respondents considered leprosy to be a curable disease, which was an increase of 7 percentage points compared to the baseline. In comparison with the first round of campaigns carried out in 1998, the number of newly-detected cases has decreased significantly during the second round in all the 5 states where the same strategy for promoting community awareness and case detection was applied. In Bihar, the detection declined by 61%, in the state of Madhya Pradesh by 44%, in Orissa by 57%, in Uttar Pradesh by 26% and in West Bengal by 56%. This shows that the first round of campaigns was able to clear most of the backlog of cases.
nouvel examen de 2 249 sujets soumis à un dépistage et déclarés exempts de lèpre a permis de détecter 3% de cas de lèpre. En ce qui concerne limpact de la sensibilisation communautaire et des activités de promotion, on a constaté que 60% environ des membres de la communauté avaient vu, lu ou entendu des messages concernant la lèpre. Après la campagne, 91% des enquêtés ont considéré la lèpre comme une maladie guérissable, cest-à-dire 7% de plus quauparavant. Comparativement à la première série de campagnes en 1998, le nombre de nouveaux cas détectés a sensiblement diminué dans lensemble des 5 états où la même stratégie de sensibilisation communautaire et de dépistage des cas a été appliquée. Au Bengale occidental, le taux de détection a diminué de 56%, au Bihar de 61%, dans létat du Madhya Pradesh de 44%, en Orissa de 57% et en Uttar Pradesh de 26%. Cette diminution démontre que la première série de campagnes a permis de mettre en évidence la plupart des cas méconnus.
Conclusion Campaigns have covered most of the problem areas in the top endemic countries and proved to be an important exercise. They have strengthened many weak programmes through capacity building, improving community awareness and participation, and strengthening integration with the general health services. They were also successful in mobilizing the general health services and the community for leprosy elimination. However, in some countries, because of the continued weakness of the programme, a second round of campaigns had to be conducted. Proper evaluation of the outcome of the campaigns can help to identify the strengths and weaknesses of a programme in an area. At the same time, the success of the campaigns should not be judged solely on the total number of cases detected. Other equally important factors such as improving accessibility to MDT, population coverage, cure rates of patients detected, capacity-building measures for general health workers, and effectiveness of various community awareness and promotion activities, should be evaluated. The main challenge for future campaigns will be to target certain districts or areas where elimination cannot be achieved because the routine programme is performing poorly. In these cases, LECs are to be used to strengthen the integrated services and improve geographical coverage. It is important that the campaign not only detect cases but also ensure that the services are maintained, so that all cases undergoing treatment are able to complete their treatment. Ⅲ
Conclusion Les campagnes ont couvert la plus grande partie des zones touchées dans les principaux pays dendémie et ont constitué une activité importante. Elles ont renforcé de nombreux programmes qui laissaient à désirer, grâce au renforcement des capacités, à lamélioration de la sensibilisation et de la participation communautaire et à une meilleure intégration aux services de santé généraux. Elles ont également permis de mobiliser les services de santé généraux et la communauté en faveur de lélimination de la lèpre. Toutefois, dans certains pays, en raison de la faiblesse persistante du programme, une deuxième série de campagnes a dû être organisée. Une bonne évaluation des résultats des campagnes peut contribuer à cerner les points forts et les points faibles dun programme dans une zone déterminée. Cela dit, le succès des campagnes ne doit pas être seulement jugé en fonction du nombre total de cas détectés. Dautres facteurs tout aussi importants comme une meilleure accessibilité à la PCT, la couverture de la population, les taux de guérison des patients détectés, les mesures de renforcement des capacités pour les agents de santé généraux, et lefficacité des diverses activités de sensibilisation et de promotion communautaire, doivent également être évalués. Le principal défi au cours des futures campagnes consistera à cibler certaines zones ou certains districts où lélimination nest pas possible car les résultats du programme systématique laissent à désirer. Dans ces cas, les CEL doivent servir à renforcer les services intégrés et à améliorer la couverture géographique. Il est important non seulement que la campagne détecte des cas mais aussi quelle assure le maintien des services pour que tous les sujets traités puissent suivre leur traitement jusquau bout. Ⅲ