High frequency of therapeutic injections, Republic of Moldova 1 While injections are still needed to administer most vaccines, virtually all medication commonly used in outpatient settings can be administered orally. In settings where breaks in infection-control practices occur, injections have been associated with adverse events, including the transmission of hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) and other bloodborne pathogens. Overuse of injections to administer medication has been reported from several countries where transmission of bloodborne pathogens through injections is suspected or documented, but studies to estimate the frequency of injections have not been conducted. Thus, comparisons between countries are difficult to make. HBV infection is hyperendemic in Moldova, a former Republic of the USSR. Studies conducted recently in Moldova have indicated that injections administered in various health care settings are associated with acute hepatitis B and may account for 50% of reported cases among adults aged 15 years or above. The population of Chisinau (700 000 in 1997), the capital city of Moldova, was surveyed to estimate the frequency of injections and to describe the attitudes of adults regarding the use of injections to administer medication. The results of this study suggest that injections are overused to administer medication in Chisinau, and that education programmes for both health care workers and patients are needed to promote appropriate and safe use of injections. 1
Fréquence élevée des injections thérapeutiques, République de Moldova 1 Si la plupart des vaccins doivent encore être administrés par injection, la quasi-totalité des médicaments utilisés en soins ambulatoires peuvent être pris oralement. Lorsque les pratiques de lutte contre les infections sont interrompues, l’injection est associée à des effets indésirables, notamment la transmission du virus de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C (VHC) et d’autres agents pathogènes présents dans le sang. Le problème de l’abus des injections médicamenteuses a été signalé dans plusieurs pays où la transmission par injection d’agents pathogènes présents dans le sang est soupçonnée ou établie, mais des études visant à estimer la fréquence des injections n’ont pas été effectuées et il est donc difficile de procéder à des comparaisons entre les pays. L’infection par le VHB est hyperendémique en République de Moldova, qui faisait auparavant partie de l’ex-URSS. Des études effectuées récemment dans ce pays indiquent que les injections administrées dans différents cadres de soins de santé sont associées à une hépatite B aiguë et peuvent représenter 50% des cas signalés chez les adultes de 15 ans et plus. Une enquête a été effectuée sur la population de Chisinau (700 000 habitants en 1997), la capitale de la République de Moldova, pour estimer la fréquence des injections et décrire les attitudes des adultes concernant l’administration de médicaments par injection. Les résultats de cette étude font penser que l’on abuse des injections pour l’administration médicamenteuse à Chisinau et que des programmes de formation s’imposent pour promouvoir l’usage approprié et sans danger des injections aussi bien auprès des agents de santé que des malades. 1 Rapport du cours international d’épidémiologie de terrain, Chisinau, République de Moldova, mai 1998.
Report from the international field epidemiology course, Chisinau, Republic of Moldova, May 1998.
84
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 11, 19 MARCH 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 11, 19 MARS 1999
A cluster sample of 704 households representing the population of the city of Chisinau was studied in May 1998. Information was collected from all household members regarding age, sex and the number of injections received between 1 May 1997 and 1 May 1998. Therapeutic injections were defined as injections or infusions administered through the intramuscular, subcutaneous or intravenous route, and not given for the purpose of vaccination. Of the 1 924 study participants (mean age, 34 years; 46% male), 929 (48%, 95% confidence interval (CI): 43-53) reported receiving at least 1 therapeutic injection in the last 12 months, accounting for a total of 22 605 injections – an average of 24.3 therapeutic injections per person. A total of 724 participants (38%, 95% CI: 32-43) reported receiving 1 267 doses of injected vaccine during the same time period, an average of 1.8 injected doses of vaccine per person. The proportion of the population who reported receiving a therapeutic injection in the last 12 months increased from 39% among children aged < 15 years to 57% among adults aged 50 years or above (p < 0.0001, chi square) and was lower for males compared with females (relative risk (RR) = 0.91, 95% CI: 0.82-1). Of the 22 605 therapeutic injections received by the 929 study participants, 1 381 (6.1%) were intravenous infusions and 21 224 (93.9%) were other injections. Of these 21 224 other injections, 9 093 (42.8%) had been administered by a health care worker at the hospital, 8 316 (39.2%) had been administered by a health care worker at the outpatient clinic or at home, 2 970 (14%) had been administered by a lay health care worker at home, and 845 (4%) had been administered by a dentist. To evaluate attitudes towards therapeutic injections among adults, 1 person aged 15 years or above selected at random in the household was interviewed. Of these 704 participants (mean age, 44 years; 38% male), 24% (95% CI: 19-28) indicated a preference for injections rather than non-injected medication for the treatment of fever, 20% (95% CI: 15-26) for common cold, 10% (95% CI: 6-14) for diarrhoea, and 17% (95% CI: 11-22) for vitamin supplementation. Syringes were reported to be present in 78% (95% CI: 74-83) of households.
Un échantillon en grappes de 704 ménages représentant la population de Chisinau a été étudié en mai 1998. Des informations ont été recueillies auprès de tous les membres des ménages sur l’âge, le sexe et le nombre d’injections reçues entre le 1er mai 1997 et le 1er mai 1998. Ont été définies comme injections thérapeutiques les injections ou perfusions intramusculaires, souscutanées ou intraveineuses à des fins autres que la vaccination. Sur les 1 924 participants à l’étude (âge moyen 34 ans, 46% de sexe masculin), 929 (soit 48%; intervalle de confiance à 95% (IC): 43-53) ont déclaré avoir reçu au moins une injection thérapeutique au cours des 12 derniers mois, le nombre total d’injections reçues étant de 22 605 – soit en moyenne 24,3 injections thérapeutiques par personne. En tout, 724 participants (soit 38%; IC 95%: 32-43) ont indiqué avoir reçu 1 267 doses de vaccin injectées au cours de la même période, une moyenne de 1,8 dose injectée de vaccin par personne. La proportion de la population ayant indiqué avoir reçu une injection thérapeutique au cours des 12 derniers mois allait de 39% chez les enfants âgés de moins de 15 ans à 57% chez les adultes âgés de 50 ans et plus (chi carré, p < 0,0001); elle était plus faible chez les hommes que chez les femmes (risque relatif (RR) = 0,91; IC 95%: 0,82-1). Sur les 22 605 injections thérapeutiques reçues par les 929 participants de l’étude, 1 381 (6,1%) étaient des perfusions intraveineuses et 21 224 (93,9%) d’autres injections. Sur ces 21 224 autres injections, 9 093 (42,8%) avaient été administrées par un agent de santé à l’hôpital, 8 316 (39,2%) par un agent de santé dans un centre de soins ambulatoires ou à domicile, 2 970 (14%) par un agent de santé non spécialisé à domicile et 845 (4%) par un dentiste.
Pour évaluer les attitudes concernant les injections thérapeutiques chez l’adulte, une personne âgée de 15 ans ou plus a été choisie au hasard dans le ménage pour être interrogée. Sur les 704 participants (âge moyen 44 ans; 38% d’hommes), 24% (IC 95%: 19-28) ont indiqué une préférence pour le traitement antipyrétique par des médicaments administrés par injection plutôt que par des médicaments non injectés, alors que les proportions atteignaient 20% (IC 95%: 15-26) pour le rhume, 10% (IC 95%: 6-14) pour la diarrhée et 17% (IC 95%: 11-22) pour la supplémentation vitaminique. La proportion indiquée des ménages disposant de seringues était de 78% (IC 95%: 74-83). Note de la rédaction. Sur la base de la proportion de la population ayant signalé avoir reçu au moins 1 injection au cours des 12 derniers moins et du nombre moyen d’injections signalées, on peut estimer à 11 le nombre des injections thérapeutiques que reçoit chaque année un habitant de Chisinau. Au total, ce sont 7,7 millions d’injections thérapeutiques qui sont administrées chaque année dans la ville. Même si la période d’anamnèse correspond à une époque d’intensité inhabituelle de la vaccination en raison d’une campagne de vaccination antidiphtérique de masse visant les adultes, il n’en reste pas moins que 17 injections thérapeutiques ont été administrées pour chaque injection vaccinale. Les raisons avancées dans d’autres pays pour expliquer la popularité des injections thérapeutiques ont notamment été les croyances suivantes: la douleur liée à l’injection est un signe d’efficacité, le médicament est plus efficace s’il y a effraction cutanée et les injections constituent une technologie plus avancée. A Chisinau, une proportion élevée d’adultes a indiqué une préférence pour les médicaments injectés pour le traitement d’affections où l’injection n’est généralement pas indiquée, notamment pyréxie, infections aiguës des voies respiratoires supérieures, supplémentation vitaminique et diarrhée. Cette proportion est toutefois inférieure aux attentes fondées sur les observations non objectivées de la préférence généralisée pour les injections et ne dépassait pas 24%. Ainsi, les pratiques des médecins en matière de prescription constituent peut-être aussi un 85
Editorial note. Based upon the proportion of the population that reported receiving at least 1 injection in the last 12 months and the mean number of injections reported, each Chisinau resident receives an estimated 11 therapeutic injections per year. A total of 7.7 million therapeutic injections are administered every year in the city. Even though the study period of recall was an unusually intense time for vaccination due to a mass diphtheria vaccination campaign targeting adults, nonetheless, 17 therapeutic injections were administered for each vaccination injection. Reasons reported in other countries for popular demand for therapeutic injections have included beliefs that the pain of the injection is a marker of efficacy, that a drug is more effective when entering the body percutaneously, and that injections represent a more advanced technology. In Chisinau, a high proportion of adults reported a preference for injected medication for treatment of conditions for which injections are generally not indicated, including fever, acute upper respiratory tract infection, vitamin supplementation and diarrhoea. However, this proportion was lower than expected from anecdotal reports of generalized preference for injections and did not exceed 24%. Thus, physicians’ prescribing practices may also be an important determinant of the observed overuse of therapeutic injec-
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 11, 19 MARCH 1999 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 11, 19 MARS 1999
tions. Reported reasons for overuse of injections by health care providers include belief of a better efficacy of injected drugs, ability to directly observe therapy and, sometimes, financial incentives. However, additional information is needed on the determinants of physicians’ prescribing practices if the promotion of oral rather than injected medication is to be undertaken. In countries where breaks in infection control practices occur, a high frequency of therapeutic injections may increase the opportunities of bloodborne pathogen transmission. In addition, the cost of providing safe injections increases with the frequency of injections in the population. Thus, when transmission of bloodborne pathogens through injection is documented or suspected, programmes to improve injection safety should also aim to reduce the number of therapeutic injections. Such programmes may be developed more effectively if initial evaluation studies are conducted to estimate the frequency of injections in the population and to identify determinants of injection overuse among patients and health care providers.
important déterminant de l’abus observé des injections thérapeutiques. Les raisons signalées pour l’abus des injections par les agents de santé sont l’idée selon laquelle les médicaments injectés sont plus efficaces, la capacité d’observance directe du traitement et, parfois, des incitations financières. Des renseignements complémentaires sont toutefois nécessaires sur les déterminants des pratiques des médecins en matière de prescription si l’on veut entreprendre une promotion des médicaments oraux plutôt qu’injectés. Dans les pays où les pratiques de lutte contre l’infection ont été interrompues, les injections thérapeutiques fréquentes peuvent accroître les risques de transmission d’agents pathogènes présents dans le sang. En outre, le coût lié à la fourniture d’injections sans danger augmente avec la fréquence des injections dans la population. Ainsi, lorsque la transmission par injection d’agents pathogènes présents dans le sang est établie ou soupçonnée, les programmes visant à améliorer la sécurité des injections doivent aussi chercher à réduire le nombre des injections thérapeutiques. Ces programmes peuvent être mis sur pied de manière plus efficace si l’on procède à des études d’évaluation initiales pour estimer la fréquence des injections dans la population et définir les déterminants de l’abus des injections chez les malades et les agents de santé.