Rapports sommaires sur les réunions 1984

Rapports sommaires sur les reunions

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Bureau regional de l'OMS pour !'Europe

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RAPPORTS SOMMAIRES SUR LES REUNIONS

1984

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Bureau regional de l'Europe

CO PENHA GUE 1985

c Organisation mondiale de la sante 1985

Les publications de !'Organisation mondiale de la sante beneficient de la protec­ tion prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet.

Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n ' impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de !curs autorites, ni quant au trace de !curs frontieres ou limites.

La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux soot agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu' il s' agit d'un nom depose.

Les vues exprimees dans ces rapports ne representent pas necessairement Jes decisions ou la politique officiellement adoptees par !' Organisation mondiale de la sante.

IMPRIME AU DANEMARX

ISBN 978 92 890 7376 9

L'objet de ce recueil de rapports sommaires est de donner aux administrateurs sanitaires et autres professionnels de la sante, sous une forme aisee a compulser, un apercu des discussions et conclusions des reunions organisees par le Bureau regional de l'Europe au cours de l'annee 1984.

Ce recueil existe egalement en allemand, en anglais et en russe.

Le Bureau regional se fera un plaisir de repondre a toutes demandes de renseignements complementaires au sujet des activites decrites dans ce recuei l.

TABLES DES MATIERES

DEVELOPPEMENT DES PERSONNELS DE SANTE

EAU POTABLE

EDUCATION POUR LA SANTE

EQUITE SOCIALE ET SANTE

MALADIES NON TRANSMISSIBLES

MALADIES PARASITAIRES

NUTRITION

PALUDISME

PLANIFICATION ET DIRECTION POUR LA SANTE

PLANIFICATION FAMILIALE

POLLUTION ATMOSPHERIQUE

PREPARATION AUX CATASTROPHES

PREVENTION DE LA CECITE

PREVENTION DES ACCIDENTS

PROMOTION DE LA RECHERCHE

READAPTATION

RECHERCHE SUR LES SYSTEMES DE SANTE

RISQUES POUR LA SANTE LIES A L'ENVIRONNEMENT

SANTE BUCCO-DENTAIRE

SANTE DE LA FAMILLE

SANTE DES PERSONNES AGEES

SANTE MENTALE

SECURITE DES PRODUITS ALIMENTAIRES

SOINS DE SANTE PRIMAIRES

TECHNOLOGIE APPROPRIEE

VACCINATION

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DEVELOPPEMENT DES PERSONNELS DE SANTE

Symposium sur l'enseignement infirmier superieur et universitaire en Europe

He l sinki, 4-8 juin 1984

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Les objectifs du symposium etaient les suivants

ICP/HSR 303/m02(S) 74811 25 juillet 1984 ORIGINAL : ANGLAIS

faire le point de la situation actuelle en ce qui concerne les programmes d'enseignement infirmier superieur et leur orientation relative vers les soins de sante primaires;

examiner les principes d'organisation et de gestion des etablissements d'enseignement infir­ mier superieur a la lumiere de la strategie de la Sante pour tous dans la Region europeenne de l'OMS;

examiner les tendances de l'enseignement en Europe au cours des 20 prochaines annees (y compris les questions etudiantes) ainsi que les consequences de cette evolution pour l'elabo­ ration des programmes d'enseignement infirmier superieur;

encourager les administrations nationales A repondre aux besoins de formation de leur personnel infirmier, de fa~on A pouvoir repondre efficacement aux besoins de la Sante pour tous d'ici l'an 2000.

Ont participe au symposium 20 representants de 18 pays et 17 conseillers temporaires de 6 pays. Quatre autres pays ont envoye des observateurs. La plupart des participants etaient des i nfi rmi~res, mais lea disciplines de la midecine, de la sociologie et de l'enseignement general etaient egalement representees. Il y avait aussi un representant des consommateurs et 4 r epresentants des etudiants. Etaient aussi representes le Conseil international des infirmi~res (C II) , la Confederation internationale des sages-femmes (ICM), l'Association des infirmieres des pays du nord (NNF), le Groupement du nursing europeen (GNE), le Comite international catholique des infirmieres et assistantes medico-sociales ( CICIAMS) et le Groupe europeen des etudiants en nursing (ENSG).

Point de depart et res~ des discussions

La Declaration d'Alma-Ata de 1978, qui a ete acceptee par les gouvernements des pays d'Europe, a d'importantes repercussions sur la formation et l'utilisation du personnel infirmier.

L'orientation necessaire pour atteindre la Sance pour tous d'ici l'an 2000 devra tenir compte du contexte caracterise par le vieillissement des populations, l'instabilite sociale, le chOmage, la r etraite anticipee et la mobilite de la population.

Il est imperatif, compte tenu des facteurs economiques et sociaux, que la formation et l'uti­ lisation du personnel infirmier permettent de satisfaire efficacement les besoins sanitaires des collectivites particulieres. Il est urgent d'organiser de fa~on rationnelle les soins infirmiers dans le cadre de l'enseignement superieur et specialise pour que les infirmi~res qui occupent, ou sont sur le point d'occuper des postes cles dans les services de sante, puissent acquerir les connaissances et les competences qu'exigent de tels postes. Il faut, pour commencer, avoir des connaissances theoriques et pratiques suffisantes pour acquerir une premiere qualification. A part ir de lA, un enseignement devrait donner aux infirmi~res des connaissances et des competences avancees ou specialisees. Parallelement, un enaeignement special devrait preparer les infirmieres a un travail plus varie que la seule pratique clinique. Il pourrait s'agir de l'elaboration de programmes d'enseignement infirmier, de gestion de services infirmiers ou de developpement de la recherche. Il faudrait mettre l'accent sur le developpement de l'aptitude A la communication et A la negociation que suppose le travail d'equipe pluridisciplinaire dans le domaine de la sante.

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Les criteres et les normes applicables A l'enseignement superieur devraient @tre explicites, et l'flaboration et le contrOle des cours devraient @tre confifs a des infirmieres qualififes. La structure des programmes, la designation des enseignants et les promotions, les procedures d'admis­ sion des fleves et les installations, ressources et services nfcessaires devraient @tre comparables a ceux des autres cours de l'etabliasement de tutelle.

Conclusions

En matiere de soins infirmiers, ce sont l'enseignement su~rieur et la formation s~cialisee qui sont les mieux A mbie d'assurer la formation de personnel d'enseignement, de gestion et de recherche.

La formation permanente est essentielle pour toutes les infirmieres, meme si l'enseignement infirmier est Aun stade de dfveloppement difffrent dans chaque pays d'Europe. Les stratfgies propres A la mise en place d'une structure logique pour l'enseignement infirmier de base, supe­ rieur, avance et universitaire devront @tre elaborfes dans le contexte propre A chaque pays,

Le degre de priorite le plus eleve devrait etre donne dans toute l'Europe A la formation de personnel d'enseignement, de gestion et de recherche, faute de quoi on ne peut esperer developper les autres secteurs necessaires du systeme d'enseignement .

Recommandations

l. Evaluation de l'enseignement supirieur

Si l'on veut que les pays evaluent efficacement la mesure dans laquelle l'enseignement supe­ rieur et universitaire permet de satisfaire les beaoins de la collectivitf, il est indispensable de suivre les resultats obtenus par les infirmieres dans la pratique, l'enseignement, la gestion et la recherche. Il est de la plus haute importance A cette fin de mettre en place un mfcanisme appro­ prie et de garder le contact avec les anciens eleves. Il faudrait indiquer clairement que ces activit fs incombent aux ftablissements d'enseignement infirmier.

2. Systemes de donnees et d'informations

Les donnees sur le personnel infirmier, leur nombre et leur repartition ne sont pas facilement disponibles. Les informations sur lea ressources fducatives, ainsi que sur le nombre, la nature et le type de cours su~rieur sont disparates selon lea pays. Meme lorsque des mecanismes pour la collecte de ces donnfes existent, ils sont moins efficaces qu'ils pourraient l'@tre pour la commu­ nication de renseignements aux responsables des decisions A des fins de planification.

Des systemes d'information pour la collecte des donnfes sur les effectifs et l'enseignement infirmiers devraient etre crees aux niveaux local et regional.

3. Elaboration de criteres et de normes pour l'enseignement infirmier superieur

Les criteres d'evaluation des etablissements d ' enseignement, exposes brievement dans un docu­ ment" presente A la conference annuelle de l'Association europeenne des programmes dans les ftudes pour les services de santf, qui s'est tenue A G"oteborg en 1983, ont ete acceptfs par les participants au symposium. Les pays devraient, en collaboration avec l'OMS, dire si ces criteres pourraient etre acceptes dans toute l'Europe.

4. Dispositions transitoires

Les pays d'Europe se trouvent A des stades differents en ce qui concerne le developpement de l'enseignement infirmier superieur. Des mesures i.mmfdiates sont nfcessaires pour creer un cadre d 'infirmieres chargees de l'eneeignement, de la gestion et de la recherche et qui seront A meme de mettre en oeuvre lea progres de l'enseignement et de la pratique des soins infirmiers .

Pour que cette recommandation entre en vigueur, il faudra:

reunir, au niveau national, un groupe de responsables infirmiers venant du systeme de sante et de responsables d'associations d'infirmieres et d'etablissements d'enseignement qui pourront jouer le rOle de catalyseurs, et pourront planifier, lancer, motiver et soutenir la recherche et le developpement dans l'enseignement su~rieur;

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prendre des mesures immediates pour accroitre le nombre des infirmieres enseignantes quali­ fiees capables de participer A l'enseignement superieur;

- mettre en place un systeme de formation permanente a l'intention des infirmieres chargees d'enseignement et de gestion, pour qu'elles puissent actualiser leurs connaissances et leurs qualifications, sur les plans professionnel et pedagogique;

organiser des cours s~ciaux A l'intention des infirmi~res qualifiees, titulaires d'un diplome universitaire, pour leur permettre de satisfaire aux criteres d'admission aux cours de formation su~rieure dans les etablissements d'enseignement infirmier A l'universite.

5. Formation permanente

Afin d'assurer des cours preparant les infirmi~res A appliquer effectivement les connaissances et les competences requises pour les soins de sante, il est recommande que les pays elaborent et appuient des programmes de formation permanente pour toutes les infirmi~res, A commencer par des cours speciaux pour le personnel infirmier actuel d'enseignement, de gestion et de recherche, pour l'aider a definir les nouveaux domaines de connaissance et de competence qu'il devra martriser.

6. Recherche

Seuls quelques pays de la Region ont des installations et des moyens de recherche pour les soins infirmiers qui permettraient aux infirmieres de conduire des activites de recherche et de participer A de telles activites . Dans les pays qui manquent d'infirmi~res et de moyens pour la recherche, il faudrait renforcer le reseau de centres collaborateurs de l'OMS et prendre des initiatives pour developper les aptitudes des infirmi~res A la recherche.

Dans tous les pays d'Europe, il faudrait creer des mecanismes pour assurer le financement A la fois de la formation des infirmi~res chargees de recherche et des projets de recherche en mati~re de soins infirmiers.

En collaboration avec l'OMS, les pays devraient mettre au point un index des travaux de recherche qui ont ete effectues dans le domaine des soins infirmiers, pour que les resumes de ces travaux puissent etre mis A la disposition des interesses dans toute l'Europe.

7. Developpement de reseaux

Aune epoque ou l'evolution rapide des societes demande la revision et la reevaluatfon regu­ lieres des programmes, il est necessaire d'avoir des reseaux d'information dans les pays et entre les pays pour faciliter l'echange de renseignements sur l'elaboration des programmes d'enseigne­ ment, les resultats des recherches, les innovations dans l'enseignement, et le succes ou l'echec d'approches particuli~res visant A resoudre des probl~mes communs.

En collaboration avec l'OMS, les pays devraient continuer d'elaborer de tels reseaux, de fa~on que les resultats de la recherche et les faits nouveaux survenant dans l'enseignement superieur soient accessibles dans la langue de chaque pays, afin de faciliter le processus de changement.

s. Programmes spiciaux

Pour promouvoir un enseignement infirmier efficace, il faut inclure de nouvelles mati~res dans les programmes d'enseignement superieur. S'il est vrai que les decisions concernant le contenu des programmes et les methodes sont l'affaire de l'administration universitaire et des etudiants, il est neanmoins recommande de prendre en consideration les matieres suivantes : epideniologie, statistiques sanitaires et aspects economiques des soins de sante, elaboration de la politique sanitaire et sociale. Pour le moment, on pourrait peut-!tre proposer de tels sujets a la genera­ tion actuelle d'enseignants et de gestionnaires sous forme de cours s~ciaux.

Groupe de travail sur l 'ilaboration de principes directeurs pour les normes de pratique des so1ns infirmiers

Bruxelles 1 22-25 octobre 1984

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ICP/HSR 302/mOl(S) 9470L 30 janvier 1985

ORIGINAL : ANGLAI S

La reunion a rassembli huit infirmieres et un editeur d'une revue nationale d' infirmieres, venus de cinq pays europiens, et une infinniere du Canada. Le fonctionnaire regional aux soins infiriniers et un consultant au service des publications y ont aussi participe.

Le but geniral de la riunion etait d'entamer le processus d'elaboration des principes direc­ teurs pour les normes de pratique des so ins infirmiers en Europe, sur la base d 'un cadre conceptue l uniforme.

Plus precisement, la reunion avait pour objet :

de faire le point sur les nonnes de pratique et sur leur relation avec la Sante pour tous et les stratigies et buts rigionaux europiens;

de faire le bilan des travaux accomplis juaqu' ici sur les normes dans la Region europienne;

d'etablir un cadre conceptuel uniforme pour les normes sur la base d'un exanen des itudes publiies et compte t enu des progres r ialises dans ce domaine ;

de formuler des objectifs et un plan de travail pour l'elaboration de principes directeurs pour les normes de pratique des soins infirmiers;

de procider A une discussion initiale sur ces principes directeurs.

La riunion faisait suite Aun groupe de travail sur l'elaboration de normes de pratique des so i ns i nfirmiers qui s'itait teru A Sundvol l en (Norvege) du 6 au 9 decembre 1982 . A cette r euni on, qu i avai t rassemble 22 participants de 15 pays , il avait eti recommandi que le Bureau regional col ­ labore avec les pays pour encourager l'elaboration de principes directeurs pour les normes de so ins infinniers. Le present groupe de travail etait forme d'un noyau de participants de la r eunion de Sundvollen, plus un participant ayant une experience considirable de travaux de ce genre au Canada.

Des examens des itudes publiees avaient ete executes avant la reunion, et les travaux du groupe se sont appuyes sur les etudes menees en Australie, au Canada, en Nouvelle-Zelande et aux Etats-Unis. Les membres du groupe ont accepte de jouer A l'occasion le rOle de consultants aupres des groupes qui voudraient appliquer les principes directeurs dans un pays donne.

Des travaux sur les nonnes de difinition et de mesure de la prat ique des so ins inf i rmiers sont seulement executes dans quelques pays europeens, et ce sur une echelle limitee. Cependant, un inter@t croissant est porte A l'elaboration de nonnes, et on a estime que cette tendance etait une consequence logique de l 'etude multinationale du Bureau regional.

Les participants ont assiste Aun expose audiovisuel ( sur diapositives et bandes magnetiques ) concernant les normes de soins infirmiers; apres discussion, ils l ' ont modifie pour l'adapter Aun pub l ic europeen utilisant la langue angla i se. Les membres du groupe ont accepte de se charger de la traduction dans leur propre langue ; si d'autres exemples etaient utilises et ajoutes au texte, il fallait qu'ils soient verifies avant traduction. On a dicide que le contenu de l'expose sur diapositives et bandes magnetiques ne devra it @tre ni copie ni reproduit d 'aucune maniere sans l'accord explicite par ecrit du service de soins infirmiers et obstetricaux du Bureau regional. Le service contrOlerait l a distribution et le nombre de j eux de diapositives et bandes magnetiques vendus ou loues par l'OMS. One version orig inale orale et ecrite dans les cinq langues par l ies par le groupe serait communiqu4!e au Bureau regional par les membres presents.

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E labor at ion de principes di rec teurs

Les mnnes de pratique des so ins infinniers devraient @tre Haborees en premier lieu a l' in­ tention de l' infirmiere de so ins de sante primaires.

Les mrmes devraient ~tre Haborees sur la base du processus de so ins infirmiers, qui est l' approche syst~atique reconnue en matiere de so ins infirmiers .

Les travaux sur la structure, le processus et le resultat devraient se faire en plusieurs phases, la structure et le processus devant venir en premier; les travaux sur le resultat d evraien t seulemen t coumencer une fois ac hevees le s deux premieres phases.

Il devrait @tre utilise des systemes pilotes, portant sur des zones administratives et geogra­ phiques appropriees.

Un comite directeur d'infirmieres representant les domaines de pratique devrait @tre instaure.

Dans un premier temps, les normes devraient avoir un caractere general; dans un stade ulte­ rieur, des groupes de specialistes les developperaient pour les adapter a leurs tiches particulieres.

Tout groupe executant un projet sur la qualite de la pratique des soins infirmiers devrait garder a l'esprit l'importance des points suivants :

consultation avec un groupe d'infirmieres largement representatif, en plus de celles siegeant au comite directeur; la meilleure methode serait d'utiliser un echantillon aleatoire de la profession;

intervention active des infirmieres grlce a des ateliers et exposes ou participeraient les membres du comite;

un programme de relations publiques en we de fournir les informations sous une forme lisible et intelligible;

mise a l'essai prealable des projets de textes.

Les implications juridiques des normes ont ete examinees. Dans certains pays, il existe une legislation particuliere pour les soins infirmiers; dans d'autres, les soins infirmiers sont trai­ tes dans le cadre de la legislation medicale generale. On devrait etudier la legislation du pays en cause avant d'entreprendre les travaux sur les normes. Le groupe a fait valoir que les normes de pratique des soins infirmiers sont etablies pour promouvoir la formation des membres de la pro­ fession et ameliorer la qualite des soins, et non pas a des fins juridiques.

Le groupe a soigneusement pris note des buts regionaux fixes dans le cadre de la strategie regionale de Sance pour tous, et particulierement de la section sur la qualite des services four­ nis. Les membres ont considere que l'elaboration de normes de pratique des soins infirmiers rele­ vait du but 31 concernant l'instauration de mecanismes en we de garantir la qualite des soins.

Enfin, le groupe a recommande que des materiaux docunentaires soient elabores pour les membres du groupe et pour les infirmieres qui souhaitaient appliquer les principes directeurs; ceci pren­ drait la forme :

d'un expose sur diapositives et bandes magnetiques concernant les normes de pratique des soins infirmiers; d'un guide simple de questions et reponses sur les normes; d'un article destine a @tre publie dans les revues d'infirmieres; d'une notice d'information.

Seminaire sur la specialisation medicale et les besoins de sante

Abano Terme (ltalie) 1 22 -25 octobre 1984

Introduction

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ICP/HMD 10l /s03( S) 8716L 17 decembre 1984 ORIGINAL : ANGLAIS

Ce seminaire a ete organise dans le cadre d'un plan de cooperation signe entre l'OMS et la region du Veneto en ltalie. ll avait pour but

de fa ire le point de la situation actuelle et d'examiner les progr~s accomplis dans la reali­ sation d'un projet concernant la specialisation medicale, compte tenu des six grands th~me s evoques A la premi~re seance pleni~re;

d 'identifier les priorites et de determiner la faisabilite de changements eventuels ;

de proposer de nouveaux sujets d'etude et des collaborateurs potentiels.

Vingt-trois conseillers temporaires et cinq membres du personnel de l'OMS y ont assiste.

Generalites

Dans l a· Region europeenne, les spt{cialites med i cales ont souvent fait leur apparition sans planificat i on ni coordination aucunes. ll y aurait peut-!tre lieu pourtant de s'en inquieter , car m!me s'il existe de nombreux services specialises de haute qualite , il se peut que les soins medi­ caux , dans leur ensemble, ne aoient pas en rapport avec lea beaoina de la collectivite. La ques­ tion retient tout particuli~rement l'attention dana le cadre du programme de developpement des personnels de sante de la Region europeenne de l'OMS.

Une etude de capacite sur l'enseignement de la medecine dans la Region europeenne, qui avait ete executee de 1971 A 1973 et qui avsit , A deux reprises, fait l'objet d'une mise A jour, en 1977 et en 1983, a fourni des indications de caractlre trls general sur la duree de la formation, les conditions d'examen , les methodes de contrOle, etc.

Une strategie a ete esquissee en vue d'un projet sur la specialisation du personnel de sante, en 1983. Un questionnaire a ete envoye aux gouvernements afin d'obtenir davantage d'informations de base sur la question. La specialisat i on a egalement figure A l'ordre du j our d'un seminaire sur le rOle des centres participants de l'OMS dans le developpement des personnels de sante , tenu A Landres, du 31 octobre au 2 novembre 1983 . 11 a ete vivement rec0111111&nde, A cette occasion, de poursuivre les etudes, notamment aur la mesure dans laquelle l ea specialites repondent aux besoins et sur le processus de prise de decision qu i sous-tend le developpement de la specialisation.

Un groupe directeur s'est reuni A Copenhague, au mo is de fevrier 1984, afin d'etudier le projet relatif A la specialisation medicale. ll a ete juge, d'un commun accord, que ce projet ne pouvait !tre que de longue duree et qu'il fallait proceder par etapes . L'une de ces etapes devait !tre l e seminaire qui fait l'objet du present r apport sommaire; une autre etape devait consister en la production, A la fin de 1985 ou aux environs de cette date, d'une publication serieuse, stimu­ lante et de nature A inciter A la reflexion, qu i donnerait une i dee du contexte et de l'ampleur du probl~me, examinerait plus en detail certaines questions particuli~res et formulerait des avis et des suggestions.

En 1984, le groupe directeur a prepare des documents de t ravail pour le seminaire.

Discussion

Afin de faire le point de l'etat actuel du projet et des progr~s accomplis, six grands thlmes de discussion ont ete retenus, presentes chacun dans un document de travail, a savoir :

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les rapports entre la specialisa tion et les besoins; l'historique et le contexte de la specialisation medicale en Europe; la formation des specialistes; la planification de la specialisation; l'utilisat i on des medecins specialistes; les aspects economiques de la specialisation.

Les travaux se sont poursuivis A la fois en seance pleniere et par petits groupes.

Les participants ont examine la definition des specialites medicales, notant l'importante dif ference entre les specialites officiellement reconnues, pour lesquelles un dipl6me a ete cree et une homologation peut @tre requise, et la differenciation fonctionnelle du travail medical qui peut !tre beaucoup plus vaste et qui exige de la souplesse. Il faut done egalement eviter toute rigi­ dite dans la description des tlches des specialistes. Les effete de la specialisation medicale ont e te etudies par rapport A l'offre de personnel et en fonction de leurs elements scientifiques OU t echniques : retrecissement de la pratique, rigidite de la formation , probl~es de communication et d' or ientation des malades, inconvenients pour la continuite des soins et contradiction avec une conception holistique de l'exercice de la medecine. Si la specialisation est inevitable, un bon travail d'equipe est tout aussi indispensable. L'efficacite des soins medicaux depend, pour beau­ coup, de l'equilibre entre la medecine generale et la pratique d'une specialite, qui sont, l'une et l' autre, d'une egale importance; cet equilibre varie selon les circonstances.

Sur le plan du personnel, la specialisation medicale semble requerir des dispositions effi­ caces A l ' echelon de l'administration centrale, avec la participation des universites et des ecoles de medecine, mais le besoin de planification A l'echelon local ne doit pas non plus !tre ignore. La remuneration et le prestige qui s'attachent aux differences branches de la medecine sont impor­ tants pour le recrutement et il faudrait plut6t proceder regulierement au reexamen des dispositions pr i ses en vue du developpement des personnels medicaux, en renon~ant aux efforts inadequats d'ela­ bor ation de plans A long terme, etablis une fois pour toutes.

La formation de specialistes devrait !tre consideree comme ayant pour but de repondre aux besoins de sante de la population, de garantir la qualite des services et d'assurer la protection juridique du public, tout en permettant aux medecins de satisfaire leurs aspirations legitimes, qu'elles soient materielles, morales ou autres. Elle devrait tenir compte des attitudes et des necessites du developpement social et humanitaire et comporter des elements suffisants de formation generale. La formation Aune specialite ne devrait pas !tre consideree COIIIDe un moyen de compenser lea deficiences de la formation de base. Les fondements corrects de l'exercice de la profession et de l a formati on Aune specialite doivent @tre jetes des l'ecole de medecine. Ces ecoles ont done un r6le decisif A jouer et il ne faudrait negliger aucun effort pour s'assurer de leur appu i par le moyen de programmes de recherche pertinents. Il pourrait @tre tres utile de faire usage de jeux de materiel pedagogique ou de modules, notamment lorsqu'ils sont valables aussi bien pour la formation post-universitaire que pour la formation continue et lorsqu'ils concernent des questions de carac­ tere general interessant tous les specialistes, co111De l'aptitude aux fonctions de direction ou de gestion, l'economie de la sante et l'ethique medica l e.

Outre qu'elles permettent aux medecins de s'initier l l'economie et qu'elles soulignent les reaponsabilites du specialiste A cet egard, lea etudes economiques peuvent !tre interessantes dans l'etude de la specialisation pour l'analyse de modeles de differents "dosages" de specialisation et de medecine generale, d'orientation du malade et d'acces direct, etc. On a fait valoir aussi que le nombre total des medecins dans le systeme avait un effet A double sens sur la specialisa­ tion : une specialisation excessive, en raison du ch6mage ou du sous-emploi, peut, en effet, . augmenter la demande de medecins, tandis que la surproduction de medecins conduit, par elle-m@me , A la specialisation c0111De moyen de trouver un emploi.

Au stade de l a planification de la specialisation, il ya souvent un maillon manquant entre l'identification des besoins de sante et lea processus qui conduisent au developpement d'une spe­ cialite. Le document qui expose les buts de la Region europeenne l l'appui de la strategie de la Sante pour tous pourrait !tre pris comme point de depart d'une strategie de la specialisation, mais il faudrait definir les besoins de sante prioritaires et imaginer diverses fa~ons d'y repondre, au moyen d'une analyse de la situation actuelle, d'etudes epidemiologiques et economiques et de pro­ j ections. Il serait interessant d'avoir des directives concernant les criteres de developpement des specialites. Le systeme medical, dans son ensemble, devrait !tre fonde sur lea soins de sante primaires, le generaliste etant considere comme charge de fournir des soins complets de haute qua­ lite, avec peut-@tre uncertain degre de specia lisation dans l'exercice de groupe. Les soins hos­ pitaliers secondaires devra i ent appuyer, et non dominer, les soins primaires. Au niveau tertiaire, la specialisation est surtout concernee par la recherche et le developpement et presence, de ce fa it, une grande importance, mais ne peut !tre pleinement i ntegree A la planification des services de sante.

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Conclusions

l. Les consiquences iconomiques , sociales et professionnelles de la spicialisation, de la sous­ spicialisation et de la sur-specialisation iventuelle des midecins demandent A ~tre etudiees de fa~on beaucoup plus approfondie. Dans l'analyse, il faudra tenir compte des differents pays et des differences specialitis. Le cadre d'une telle etude pourrait ~tre elabore par l'analyse et l'etude des "symptOmes" probables des diverses consequences possibles de la sur-specialisation. Le sous­ emploi de super-specialistes devrait aboutir A la despecialisation, A la specialisation multiple et A l'orientation vers d'autres formes de travail medical ou paramedical.

2. Le degre de relation entre la specialisation medicale et les besoins de sante devrait !tre clarifie. Il faudrait envisager l'utilisation d'indicateurs pour ce qui concerne les besoins de sante, les criteres presidant A la reconnaissance et A la definition du cont enu des special ites nouvel les , le contrOle des personnels specialisis, l'integration de l a planification des personnels medicaux avec la planification sanitaire et l'ampleur des effectifs des autres personnels de sante, et l'efficacite ou non des mecanismes de contrOle nationaux et locaux.

3. Les influences qu i s'exercent sur l'individu pendant la periode de formation, avant et apr es l'obtention du diplOme, sont decisives pour le choix d ' une carriere midicale et pour l'adopt ion d'une attitude A l'egard de l 'exercice de la medecine, en gineral, et de la specialisation, en particulier.

4. Les rapports entre le medecin giniraliste et le specialiste sont d'une importance fondamentale pour la specialisation medicale. Pour l'etude de ces rapports, il fau t notamment anal yser la situation dans divers pays en ce qui concerne le renvoi des malades Aun specialiste ou l'acces direct, la specialisation en soins primaires medicaux/sanitaires , et le franchissement, dans l es deux sens , des frontieres en t re lea hOpitaux et la collectivite, c'est- A-dire l'acces des hOpitaux aux medecins generalistes et la prestation de services specialises dans la collectivite.

Reconmandations

Les participants ont fortement approuve la poursuite du projet sur la specialisation midicale e t demande au groupe directeur de continuer lea travaux dans le sen• indiqui par les conclusions du seminaire. Ila ont, en particulier, recommande d 1etudier :

l'adjonction A l ' etude de capaciti, lors de sa prochaine rivision, de descriptions des dispo­ sitions prises dans les divers pays en ce qui concerne la formation post-universitaire;

la realisation d ' itudes de cas , notanment pour ce qu i est de la plani fication et de l'uti l i ­ sat ion des spicialistes, compte tenu des besoins et de la demande;

la creation de groupes, dans les divers pays, pour le projet relatif A la specialisation midicale;

la formulation provisoire de directives pour le developpement des spicialites;

la participation des ico l es de medecine, traditionnelles ou or ientees vers la collectiviti , et la promotion de recherches pertinences;

la diffusion plus large d'informations sur les act i vites de l'OMS en matiere de spicialiaation medicale, par le moyen des periodiques qui traitent des questions medicales ou en rapport avec la sante.

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Consultation sur l'enseignement multiprofessionnel e t la formation continue

Copenhague, 31 octobre - 2 novembre 1984

I nt roduction

ICP/HMD 103/m02(S) 9376L 25 £brier 1985 ORIGINAL ; ANGLAIS

Dans la perspective du mouvement en faveur de la Sance pour tous, le personnel de sante devrait s'adapter a l'evolution des besoins du systl!me de soins afin de mieux servir la collecti­ vite. Les actifs de l'an 2000 et du debut du vingt-et-uni~me si~cle sont aujourd'hui, pour la plu­ par t, en train de faire des etudes ou les ont deja terminees. Des strategies nouvelles en mati~re de formation continue devraient, par consequent, leur permettre d'acquerir des qualifications et de fournir un travail qui soient davantage en rapport avec les besoins de sante de la population.

Les personnels de sante devraient, par ailleurs, reconnattre l'interet qu'ils ont a travailler ens emble, a definir et a resoudre les problmes de sante , en utilisant un cadre commun de refe­ r ence. L'education multiprofessionnelle et l a f ormation continue permettront aux membres de l' equipe de sante d'aborder leurs caches de fa;on coordonnee. Cette coordination des efforts se trouvera facilitee si l'importance du travail d'equipe dans les soins de sante est soulignee de fa; on reiteree tout au long des diverses phases de la formation des professionnels de la sante.

Cette consultation marquait le debut d'une aerie d'activites qui seront menees, dans les annees a venir, au titre du programme du Bureau regional pour le developpement des personnels de sante .

Deux resultats sont attendus ;

l. Dans le domaine de la formation continue, on procedera a la collecte, a l'analyse et a l a dif­ f us ion d'informations sur l'organisation de systl!mes de formation continue dans les pays et des met hodes d'evaluation seront formulees pour les programmes et les syst~mes de formation continue.

2 . Dans le domaine de l'education multiprofessionnelle, on procedera a la co l lecte, a l 'analyse et a la diffusion d'informations sur l es programmes existants et les programmes prevus et l'on c§chera de definir une strategie pour la formation au travail d'equipe au niveau des etudes pre- et post-diplOme.

Le but de cette consultation etait de definir les activites necessaires pour atteindre les ob j ectifs identifies et de recommander l es mecanismes appropries pour la mise en oeuvre de ces ac tivites. Parmi les participants se trouvaient sept conseillers temporaires de six pays europeens et s ix membres du personnel du Si~ge de l'OMS et du Bureau regional de l'Europe.

Deux documents de base, l ' un sur l ' education mult i professionne l le et l'autre sur la formation continue, ont ete presences et examines a la premi~re seance pleni~re. Les participants se sont a l or s subdivises en deux groupes qui ont etudie, l'un, la question de la formation continue et , l ' autre, la question de l'educat i on multiprofessionnelle . Les rapports de ces groupes one ete exa­ mines a la derni~re seance pleni~re.

Di scussion

Les liens etroits qui existent entre la formation continue et l 'education multiprofessionnelle one ete souvent soulignes, justifiant ainsi le double but de la consultation. Ila neanmoins bien f a llu constater que s'il etait possible d'elaborer un plan precis d'action dans le domaine de la f ormation continue, il n ' en allait pas de meme dans celui de l'educstion multiprofessionnelle.

L'education multiprofessionnelle

Il faut clairement def i nir ce que l'on entend par education mu l tipro f essionnelle, education i nterprofess i onnelle et education multidiscipl i naire. Il semble, en e f f et , qu' i l y ait que lques ma lentendus a cet egard entre les pays et a l' inter ieur meme des pays. Le processus de l 'educat i on

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multiprofessionnelle ou interprofessionnelle a ete defini par les participants A la consultation comme consistant A apprendre Aun groupe d'etudiants et/ou de travailleurs venus aux professions de sante par des fili~res educatives differentes A collaborer dans la prestation de divers services en rapport avec la sante, qu'il s'agisse de promotion, de prevention, de soins, de readaptation, etc.

11 ya de nombreuses raisons valables de promouvoir l'education multiprofessionnelle. L'ap­ proche des soins de sante primaires exige une modification des attitudes des travailleurs de sante, privilegiant fortement la gestion et le travail d'equipe. La meilleure fa~on d'obtenir un change­ ment d'attitude et un travail d'equipe pourrait !tre de faire demarrer la formation multiprofes­ sionnelle le plus tOt possible dans le syst~me educatif.

A quoi sert l'education multiprofessionnelle ? Peut-!tre faut-il commencer par rappeler ses objectifs generaux, A savoir

faire mieux comprendre le rOle des divers membres de l'equipe et leurs interrelations dans l'execution d'une tlche definie;

faire adopter des attitudes communes au sein de l'equipe grlce Aun cadre commun de reference;

permettre l'acquisition de connaissances et d'aptitudes cOT1DDunes ;

offrir des possibilites de resoudre des probl~es d'inter!t commun.

Si ces objectifs etaient atteints, l'education multiprofessionnelle ameliorerait la preatation des soins de sante.

L'education multiprofessionnelle, au niveau des etudes precedant le diplOme de base, encoura­ gera les etudiants A adopter des attitudes et A acquerir des connaiasances et des qualifications communes qui les prepareront au travail d'equipe. Apr~s le diplOme de base, elle encourager& la formation des etudiants en tant qu'equipe, leur offrira des possibilites de t ravai ller A des pro­ jets et leur permet tra d'acquerir des connaissances et des qualifications dans des domaines nou­ veaux . Pendant le cours de la formation continue, elle encouragera la mise A j our et l'evaluat i on des qualifications dans le travail d'equipe. Dans la formation des chercheurs, elle encouragera la recherche et le developpement interdisciplinaires et interfacultes.

Dans ce contexte, les participants ont discute de ce qu'il fallait entendre par connaisaances et qualifications communes. Les diverses possibilites ci-apr~s ont ete evoquees

fond commun de connaissances di spense A des etudiants d'une m!me profession qui seront appe­ les, par l a suite, A travailler dans toute une serie de domaines divers;

tronc commun d'etudes A l'intention de groupes d ' etudiants qui opteront finalement pour di ffe­ rentes professions;

etudes partagees, afin d'offrir une autre voie d'acc~s aux etudes de medecine;

possibilite pour les etudiants de disciplines apparentees d'etudier des probllmes de aante precis;

"tronc commun" de connaissances et d'aptitudes pour des personnes qualifiees qui travaillent A des projets conjoint& en vue de l'identification et de la construction d'une equipe.

Certains domaines ont semble devoir tout particuli~rement !tre inclus dans ce "tronc commun" economie de la sante, education pour la sante, evaluation des technologies medicates, socio l ogie, anthropologie sociale, ethique, gestion des services de sante, communications et informatique.

Les mati~res faisant partie de ce tronc commun pourraient !tre apprises separement par chacune des professions de sante , Cette methode existe dejA dans bien des pays. Mais, d'un autre cOte , il eat important aussi que ces matilres soient apprises ensemble en groupes au sein desquels se t rou­ veraient representees les diverses professions sanitaires. 11 serait souhaitable d'opter pour une juste combinaison de ces deux approches . L'utilisation de modules et l'organisat ion de travaux pratiques devraient faciliter l'acquisition des connaissances.

11 n'est possible de mettre au point des programmes nouveaux pour l'education multiprofess i on­ nelle qu'en collaborant avec uncertain nombre d'institutions et d'organismes . 11 est important, par exemple, d'etablir des liens a) entre les diverses facultes competentes en mati~re d'enseigne­ ment des sciences de la sante dans les universites, b) entre les universites e t les autres etab l is­ sements de formation etc ) entre les etablissements de formation, le secteur des services de sante et les organismes professionnels .

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La resistance au changement des programmes de formation a ete mentionnee comme un obstacle important . Pour surmonter cette resistance dans les ecoles et les facultes des sciences de la sante, il est necessaire de diffuser des informations sur l'education multiprofessionnelle, ea nature, les raisons et la manilre de la promouvoir, sans oublier de faire etat, en m~me temps, des succls ou des echecs de projets d'education multiprofessionnelle ayant fait l'objet d'une evalua­ tion adequate.

Les critlres d'evaluation devraient done @tre definis en collaboration avec les representants des divers groupes professionnels et/ou des enseignants des diverse& professions de sante.

La f ormation continue

Les participants ont fait le bilan des activites anterieurement entreprises dans ce domaine par le Bureau regional. Le fait le plus marquant a ete l'organisation d'un seminaire sur la forma­ tion continue des travailleurs des soins de sante primaires, A San Remo, en 1981 . Il avait alors ete procede Aune analyse de la strategie regionale de la Sante pour tous, afin d'arriver A definir les caracteristiques d'un service de formation continue que lea autorites de sante et les associa­ tions professionnelles pourraient utiliser A l'appui des soins de sante primaires.

Il a done ete convenu qu'une approche systematique A l'egard de l'organisation de systlmes de formation continue s'imposait. Mais il fallait commencer par analyser les informations sur les structures et les tendances existantes dans les pays de manilre A identifier les obstacles et les moyens de les surmonter. A cet effet, les participants ont longuement discute des conditions de base pour l'analyse de la situation et des tendances actuelles dans le domaine de la formation continue.

Pour commencer, il faudrait s'assurer que les pays comprennent bien le rOle et les buts de la formation continue.

Il n'y a pas partout de strategie explicite concernant la formation continue. Et ll ou de telles strategies existent, il sera important de savoir comment et par qui elles ont ete elabo­ rees. Ces strategies peuvent, en effet, avoir ete mises au point pour repondre A toute une eerie de besoins precis, comme la qualite des soins, la gestion de certains probl~es de sante et le developpement des professions de sante. Les priorites existantes devraient !tre analysees dans leurs relations avec la strategie de la Sante pour tous. L'ideal serait qu'une claire comprehen­ sion des tlches des personnels des services de sante sous-tende toute strategie de la formation continue .

L'etude de l'organisation des activites de formation continue devrait viser A identifier le cadre de reference du systbe, l'ensemble des partenaires en presence (receveurs, fournisseurs, gestionnaires et commanditaires) et leurs rapports avec la gestion des services de sante.

L'existence ou l'absence de liens entre la formation continue et les autres niveaux de la for­ mation aux professions de sante permettront d'analyser l'efficacite et l'efficience de cette formule.

De nombreuses methodes novatrices sont utilisees pour l'enseignement et l 1 acquisition des connaissances dans la formation continue et il faudra s'assurer de leur adequation aux besoins des "ellves". Il faudra egalement se preoccuper tout specialement du profil des moniteurs et de savoir s'ils ont ete eux-m!mes formes Ace travail.

Les participants potentiels aux activites de formation continue n'ont pas toujours ete conve­ nablement motives. Une etude des stimulants et des contraintes jetterait quelque lwnilre sur ce point.

Enfin, les consequences de la formation continue, telles que les per~oivent A la fois les beneficiaires et les dispensateurs de cette formation, influeront sans nul doute sur les tendances futures et sur lea plans qu'etabliront les pays.

Les participants sont done convenus de recommander l'execution de plusieurs etudes nationales d'approfondissement de ces problbes. Ces etudes devraient permettre

d'etablir la faisabilite de la methodologie et son coOt;

d'identifier les bonnes pratiques, notamment en matilre d'education multiprofessionnelle et de formation continue;

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d'identifier l es domaines de recherche , y compris les besoins d'Evaluation;

de jeter les bases d'une action conjointe future des pays et de l ' OMS.

Un plan d'action, comportant un calendrier preliminai re, a ete Etabli et approuve. Les resul­ tats seront evaluEs au cours d'un atelier qui sera organise en 1986.

Recommandations

1. Une Etude doit @tre faite sur la situation et les tendances actuelles des syst~mes de forma­ tion continue dans certains pays d'Europe. Il sera essentiel et il est vivement recommande que les participants l la consultation contribuent act i vement A cette Et ude.

2. Il faut promouvoir l'Education multiprofessionnelle et la formation continue en mettant en place les mecanismes voulus pour la collaboration, notamment :

en Etablissant des centres de reference en re l ation avec l'OMS;

en constituant un reseau d'institutions participant l l' education mult iprofessionnelle et l la fo rmat i on continue;

en encourageant les organisations/lea institutions l concevoir et executer des projets spEci­ fi ques et A fournir toutes les informations necessaires Ace su jet ;

en identifiant de nouveaux points focaux et des i ndividus cles disposes A collaborer avec l' OMS.

3 . Une methodologie devrait @tre Elaboree pour l ' Evaluation de divers aspects de l'education mul­ tiprofessionnelle et de la formation continue .

4 . Compte t enu de l'experience acquise , il f audrait continuer A e tudier la fai sabil ite de modules de f ormat i on mul tipr ofessionnelle pour les personne l s de sante , au niveau pre- et post-diplOme .

5. Les progr~s accomplis dans la mise en oeuvre de ces recommandations devra i ent @tre passes en revue au cours d'un atelier organise l cet effet en 1986, qui evaluera la per t inence de la forma­ t i on continue des personnels de sante pour la strategie de l a Sante pour tous et qui definira even­ tuellement la strategie voulue pour la formation au travail d'equipe dans les etudes prE- et post­ diplOme et dans la f ormation continue.

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EAU POTABLE

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Consultation sur la Decennie internationale de l'eau potable et de l'assainissement en Europe

Copenhague 1 9-12 janvier 1984

ICP/CWS 001(S) 5343L 28 fevrier 1984 ORIGINAL : ANGLAIS

La reunion, organ1see au Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, a groupe 17 conseillers tem­ poraires originaires de 13 Etats Membres de la Region, deux observateurs ainsi que le coordonnateur PNUD/OMS de la Decennie.

La reunion avait pour objet d'evaluer les progres realises dans la Region europeenne, envers la realisation des objectifs de la Decennie internationale de l'eau potable et de l'assainissement (DIEPA) depuis sa mise en route, le ler janvier 1981 et d'analyser, compte tenu des resultats obte­ nus, les efforts encore necessaires pour atteindre les buts qu'elle se proposait.

Les participants ont en outre examine le programme du Bureau regional de l'Europe relatif A l'approvisionnement en eau des collectivites au cours de deux exercices biennaux (1984-1985 et 1986-1987) et formule des directives generates concernant la meilleure fa~on de proceder pour sou­ tenir les efforts nationaux.

Activites nationales au titre de la Decennie entre 1981 et 1983

Tous les pays representes A la reunion ont constate une evolution notable au cours des trois premieres annees de fonctionnement de la Decennie.

Dans les pays ou les services des eaux sont moins avances, on a note un accroissement de !'en­ gagement politique en vue de leur developpement; quant aux pays dans lesquels la couverture est pratiquement totale, le public a mieux pris conscience des problemes des pays en developpement et un mouvement de solidarite avec eux se dessine.

S'il est difficile de mettre le doigt sur l'influence precise de la Decennie, les trois der­ nieres annees ont incontestablement vu une meilleure coordination entre les ministeres et les ins­ titutions ayant A s'occuper d'eau et d'eaux usees. Une legislation a ete adoptee concernant la protection de l'eau et de l'environnement. Des progres ont ete realises dans le developpement des ressources humaines lA ou il etait le plus necessaire. Des efforts accrus ont ete consentis pour developper la technologie appropriee aux zones rurales, alors que dans les pays avances, l'accent a ete mis sur les techniques nouvelles d'amelioration de la qualite de l'eau et de protection des sources.

Si certains pays ont commence A degager davantage de credits en faveur des activites relatives a l'eau, la penurie de fonds, et parfois !'absence d'un engagement politique ont constitue des obstacles majeurs.

Conclusions

Conclusions generales

l. La DIEPA revet une signification nationale dans la Region europeenne.

2. L'impact de la DIEPA a ete maximum dans les pays ou les services d'approvisionnement en eau et d'assainissement etaient le moins developpes.

3 . Dans les Etats ou la couverture des services etait quasi-totale, la DIEPA a eveille l'interet pour les problemes d'approvisionnement en eau et d'assainissement A l'echelle mondiale .

4. La DIEPA, en Europe, doit axer davantage ses activites sur la proportion de la population beneficiant d'un approvisionnement adequat en eau saine et d'un assainissement approprie ; la pro­ tection des sources et la qualite des services doivent egalement constituer des elements importants du programme.

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5. Quant a la protection des sources, une composante de nature a susc iter beaucoup de preoccupa­ tions sur le plan regional a trait a la protection des eaux transfrontieres, qui constituent dans plusieurs pays des sources majeures d'eau brute pour l'approvisionnement en eau de boisson.

6. L'appui que les pays de la Region apportent aux programmes de la DIEPA de pays moins deve l op­ pes dans d'autres regions, par l'intermediaire de leurs orgnismes de developpement international , a suscite , au plan national, une prise de conscience de l'importance pour la sante de l'approvis i on­ nement en eau et de l'assaini ssement .

7. Tous les pays etaient dotes de programmes pour l'approvisionnement en eau et l'assainissement avant le debut de la Decennie et ils auraient continue ales mettre en oeuvre entre 1981 et 1990 , avec ou sans la Decennie; il est done parfois malaise de determiner avec precision les mesures directement inspirees par la Decennie.

8. Le type de programmes nationaux DIEPA elabores est tres variable a l'interieur de la Region , selon la situation des services et l'accent est mis dans tous les cas sur les priorites natio­ nales. A cet egard, la DIEPA en Europe reprend l'approche etablie dans toutes les regions a l'egard de la Decennie, a savoir une demarche specifique a chaque pays .

9. Le programme du Bureau regional relat if a l'appui apporte aux Etats Membres dans le cadre de la Decennie, et qui est repris dans le programme a moyen terme du septieme programme general de travail de l'Organisation, repond aux priorites determinees pour la Region .

Conclusions specifiques

1. L' engagement pol itique, au plan national , varie considerablement selon les pays, mais tend a etre maximum dans les pays dotes ou le niveau des services est le plus faible.

2. Les informations generales et les donnees relatives aux services d'approvisionnement en eau et d'assainissement devront etre amel iorees dans tousles pays.

3. On n'a signa le depuis le debut de la Decennie que de rares modifications de la structure admi­ nistrative des services d'approvisionnement en eau et d'assainissement. La creation de comi tes d'action nationaux a neanmoins tendu a ameliorer la coordination interinstitutions et la cooper a­ tion a l 'interieur des pays .

4. La legislation, en general adequate, doit , dans certains cas, etre amendee pour tenir compte des strategies adoptees dans le cadre de l a Decennie; en outre, l'applicat ion des lois est parf ois insatis fai sante .

5 . La surve illance et l'observation de s sources et des fournitures sont souvent insuffisantes, notamment en zone rurale , pour assurer la securite de l' approvisionnement en eau.

6. Dans les pays plus avances, les personnels qual ifies sont adequats, sauf dans certains sec­ teurs specialises de la gestion et du traitement i ndustrie l des eaux usees. Des problemes se posent aussi parfois pour le recrutement d ' ouvriers subalternes de l'assainissement .

7. Dans quelques pays, generalement les moins deve l oppes, on assiste a un exode des cadres supe­ rieurs cherchant des situations plus lucratives dans les pays riches tels que l'Arabie Saoudite et le Kowert.

8. En cas de penurie et de defaillances de la main-d'oeuvre, celles-ci sont normalement plus graves au niveau des cadres moyens et des operateurs qualifies et la situation est en general plus serieuse en zone rurale dans les pays en developpement et moyennement avances.

9. 11 importe de rester a l'avant-garde des developpements et des ameliorations, tant pour les t echniques de l'eau que de l 'assaini ssement .

10. Les risques pour la sante lies a la presence de nitrates, de micropolluants organi ques et de metaux lourds ont provoque une preoccupation generale dans l' ensemble de la Region .

11. Dans tous les pays, des contraintes financ ieres f ont obstacle au developpement , qu'elles aient ete provoquees par le climat economique ou la penurie de ressources externes et/ou internes.

12. Les reunions consultatives avec les bail l eurs de fonds internationaux, au plan des pays, ainsi que les preparatifs necessaires a cette f in, se sont revelees utiles en stimulant l'interet pour la Decennie a l'echelle nationale et internationale.

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13 . Bien que l'on ait pu constater certains progres, l'absence d'un developpement equilibre entre installations d'approvisionnement en eau et d'assainissement demeure generale.

14. Les reasources hydriques et la protection des sources ont une priorite particulierement elevee dans la Region europeenne, et la question des eaux transfrontieres eat particulierement importante.

15. Les strategies et les lois favorisant la protection des ressources et des sources pourraient @t re ameliorees.

Recommandations

Recommandations generates

1. Les Etats Membrea de la Region europeenne devraient continuer d'executer et de stimuler les programmes relatifs A l'approvisionnement en eau et A l'asaainissement dans le contexte de la DIEPA.

2. Il conviendrait d'accorder un maximum d'attention A la protection des sources dans tousles programmes de la DIEPA, afin de maintenir les niveaux des services et d'asaurer la continuite des normes de sante publique.

3 . En depit des contraintes financieres, tous les pays devraient poursuivre leurs efforts envers le programme DIEPA et l'amelioration du milieu et des services d'approvisionnement en eau et d ' assainissement.

4 . Il faudrait chercher A renforcer la cooperation technique entre les pays, dans la Region comme ailleurs.

5. Pour ce qui est de la protection des sources transfrontieres, il conviendrait d'elaborer et/ou d'ameliorer les syatemes d'information et l'echange des donnees entre les pays.

6. L'un des objectifs europeens de la DIEPA devrait consiater A eliminer le desequilibre entre services en zones urbaine et rurale et reduire les disparites de niveau dans les services d'appro­ visionnement en eau et d'assainissement.

7. Des consultations similaires au titre de la DIEPA, pour rendre compte des progres et permettre un echange d'informationa, devraient @tre organisees A intervalles reguliers et appropries, A aavoir tous les 18 mois.

Recommandations specifiques

1. Lorsque le niveau de couverture est limite, il faudrait que les instances les plus elevees des gouvernements encouragent le public A soutenir l'action et A s'y engager.

2. Les systemes de surveillance continue et les donnees relatives A l'approvisionnement en eau et A l 'assainissement devraient @tre ameliores et, si possible, harmonises A l'interieur de la Region, en vue de faciliter les echanges de renseignements.

3. Il conviendrait, sous reserve de quelques ameliorations mineures et d'une reference plus explicite A la protection des ressources d'eau transfrontieres , de poursuivre le programme A moyen terme relatif A l'approvisionnement en eau de la collectivite dans le cadre du septieme programme general de travail. Ce programme conditionne l'appui offert par le Bureau regional aux Etats Membres lorsqu'ils s'efforcent d'ameliorer leurs programmes au titre de la DIEPA.

4. Il conviendrait de faire usage des structures administratives existantes de la fa~on la plus rationnelle possible, afin de promouvoir la coordination interinstitutions au plan national.

5 . La legislation devrait @tre revisee et amelioree, et des reglements devraient @tre promulgues et appliques plus efficacement dans certains pays.

6. Des systemes de surveillance de la qualite des approvisionnements en esu de boisson et en eau de source devraient @tre etablis, s'ils n'existent pas dejl, ou etendus et ameliores, notamment en zone rurale.

7 . Les pays moins avances devraient s'attacher de fa~on tout A fait prioritaire A ameliorer les i ns tallations de formation et les incitations au personnel.

8 . Il faudrait proceder en priorite A la formation des cadres moyens de gestion et des executants pour garantir un fonctionnement rationnel de systemes.

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9. 11 faudrait s'attacher tout particulierement a la formation des operateurs de systemes ruraux, en coordination avec les personnels de sante et auxiliaires locaux et dans le cadre des soins de sante primaires.

10. 11 faudrait recourir davantage aux centres collaborateurs et aux reseaux d'information natio­ naux, de sorte que lea renseignements disponibles deviennent accessibles et utiles .

11. 11 faudrait continuer d'etudier et de deve l opper des techniques nouvelles en vue de l'elimina­ tion de certaines substances presences dans l'eau de boisson et qui constituent un risque potentiel pour la sante : nitrates, micropolluants organiques et metaux lourds.

12. 11 conviendrait de poursuivre et de developper davsntage , pendant le reste de la Decennie, les recherches relatives aux effets sur la sante des constituents de l'eau de boisson.

13. 11 faudrait etudier et ajuster s 'i l y a lieu les systemes tarifaires afin d'accroitre la via­ bilite economique des services d'approvisionnement en eau et d'assainissement. On devrait encou­ rager aussi une utilisation plus rationnelle des ressources disponibles.

14 . Des reunions de consultation, le cas echeant avec des institutions de developpement interna­ tionales bilaterales et multilaterales, devraient etre encouragees a l'intention des pays suscep­ tibles de beneficier d'un tel appui exterieur.

15. Les buts visant a l' amel i oration de la protect i on des sources devraient etre incorpores dans les programmes de la Region europeennes relatifs a l a Decennie.

16. L'application des lois devrait etre renforcee afin de permettre l'elaboration de strategies efficaces de protec tion des ressources, tant pour les eaux nationales que pour les ressources transfrontieres .

Groupe de travail sur la filtration naturelle sur rive

Budapest, 20-24 fevrier 1984

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ICP/CWS 002/m03(S) 5266D 18 juillet 1984 ORIGINAL : ANGLAIS

Le groupe de travail s'est reuni dans les locaux du Centre pour la mise en valeur des ressources en eau (VITUKI), qui tient lieu de centre collaborateur de l'OMS pour la protection des ressources en eau. Ilse composait de dix-huit conseillers temporaires des pays riverains du Danube et du Rhin et de huit observateurs de Hongrie.

Le but etait d'etudier les approches et la technologie utilisees dans les syst~mes de filtra­ t i on naturelle par les couches d'alluvions en Europe, y compris sous l'angle economique et du point de vue de la qualite des cours d'eau.

Les participants A la reunion ont commence par passer en revue les pratiques adoptees en mati~re de filtration naturelle sur rive dans uncertain nombre de pays : Republique federa l e d 'Allemagne, Autriche, France, Hongrie, Pays-Bas, Roumanie, Tchecoslovaquie, Union des Republiques socialistes sovietiques et Yougoslavie.

L'importance de cette filtration en cant que technique d'approvisionnement en eau de boisson de qualite est evidence. Bon nombre de grandes villes d'Europe (Belgrade, Bratislava, Cologne , Novi Sad, Paris, Vienne et Zagreb, par exemple ) s'en remettent enti~rement ou tr~s largement Ace syst~e pour leur alimentation en eau de boisson.

Le groupe de travail a ensuite etudie certains aspects de la technologie de la filtration naturelle par les couches d'alluvions et de son application du point de vue :

de la planification et de la construction; de la qualite de l'eau extraite; de la qualite des eaux souterra1nes; de la regulation des cours d'eau; de l'exploitation; de l'economie.

Pl anification et construction

Le plus important, pour la planification et la conception de systemes de filtration naturelle sur rive, est de connaitre les caracteristiques hydrologiques de la rivi~re associee et les condi­ t i ons hydro-geologiques et geologiques de la nappe phreatique. En l'absence de donnees suffi­ s antes, il faut proceder aux etudes appropriees. Le rapport entre le niveau du cours d'eau et celui des eaux souterraines est d'une importance particuliere non seulement du point de vue de la di rection du courant au sein de la nappe phreatique, mais aussi du point de vue de la capacite d ' extraction et de la qualite de l'eau extraite.

La diversite infinie des situations possibles interdit l'elaboration de stricts parametres de conception, et chaque situation doit ltre examinee en detail avant toute construction.

Qualite de l'eau extraite

La qualite de l'eau extraite A l'aide d'un systeme de filtration naturelle sur rive depend

de la qualite de l'eau de la riviere associee ; des caracteristiques des strates de filtration; de la vitesse de debit; du temps de debit; de la qualite des eaux souterraines environnantes.

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Dans un syst~me bien con~u de filtration sur rive, l'eau qui alimente l'installation d'extrac­ tion devant normalement provenir d'une rivi~re, la qualite de cette eau etant sans doute le prin­ cipal facteur dont depend la qualite de l'eau extraite. Neanmoins, les proprietes filtrantes des strates de gravier ou de sable permeables, la rapidite avec laquelle elles sont traversees et le temps de retention contribuent tous A modifier cette qualite initiale de l'eau.

Par ailleurs, une partie de l'eau extraite proviendra toujours des eaux souterraines qui se trouvent au voisinage du point d'extraction et les activites menees A proximite du puits filtrant (activites agricoles ou industrielles , evacuation des dechets) peuvent sensiblement influer sur la qualite finale de l'eau. D'une fa~on generale, plus la duree du passage A travers les strates de filtration est longue, plus le debit est lent, et moins les strates sont permeables, plus le degre de traitement sera important.

Les micropolluants sont lea polluants les plus difficiles A eliminer par ce processus qui, d'ailleurs, diff~re considerablement selon les conditions - aerobies ou anaerobies - dans le milieu filtrant. En milieu anaerobie , on observe generalement des concentrations relativement elevees en fer, en mangan~se et en annnonium, ce qui rend necessaire un traitement apr~s l'extraction.

Qualite des eaux souterraines

Les activites industrielles et agricoles proches de l'installation d'extraction peuvent faire peser une menace sur la qualite de l'eau extraite, selon la quantite d'eau provenant de ce cote des pu its . Ceci depend, A son tour, dans une large mesure, du niveau relatif du cours d'eau et de l a nappe souterraine.

Le plus grand danger, A cet egard, vient des nitrates et des pesticides utilises en agricul­ ture, des substances chimiques presentes dans lea decharges et des bacteries provenant d'une eva­ cuation defectueuse des excreta. Cea derni~res annees, on a notSDDDent enregistre une augmentation de la concentrat i on en nitrates, dans les syst~mes de filtration par les nappes alluviales.

Regulation des rivi~res

La regulation modifie normalement le debit de la rivi~re; elle el~ve souvent aussi le niveau de l'eau et calme son cours, la sedimentation s'en trouve done accrue et on assiste au depat de particules plus fines qui tendent A colmater le lit du cours d'eau et A reduire la capacite de fil­ tration. Il faudrait se preoccuper specialement, au stade de la planification, des repercussions eventuelles de la modification du lit des cours d'eau sur les syst~mes existants de filtration.

Exploitation

L'experience a montre que l es probl~mes rencontres dans lea operations de la filtration avaient pour corollaires la deterioration de la qualite du cours d'eau associe, la formation d'un milieu anaerobie dans la nappe aquif~re et la deterioration subsequence de la qualite de l 'eau extraite. Un traitement a done, de plus en plus souvent, du ~tre opere apr~s !'extraction, m!me lA ou , autrefois, il ne s'imposait pas.

En cas de deversement accidentel de substances chimiques A la suite d'un accident de naviga­ tion ou du rejet de dechets industriels dans le cours d'eau, on a egalement eprouve des difficultes A remettre le syst~me en etat, et des puits et meme des syst~mes tout entiers ont parfois du ~tre abandonnes. Par ailleurs, en cas de colmatage du lit du cours d'eau, la reduction du taux d'ex­ traction a dO !tre compensee par la construction de nouveaux puits ou de nouvelles galeries.

Les variations de temperature du cours d'eau, qui peuvent facilement occasionner des varia­ tions de 30 A 40% dans la capacite de filtration, sont aussi un facteur done il faut tenir compte lors de la conception du dispositif.

Economie

Par rapport aux autres syst~mes de production d'eau de boisson, la filtration sur rive est extr~mement economique et simple A realiser, pourvu que la qualite du cours d'eau soit maintenue A un niveau correspondant aux possibilites du syst~me. Mais lorsqu'un traitement devient necessaire apr~s !'extraction, la plupart des avantages operationnels et economiques du precede disparaissent.

Conclusions

1. La filtration sur rive est un moyen important d'obtenir une eau de boisson de qualite accep­ table Aun cout raisonnable et avec le minimum de difficultes d'exploitation en Europe.

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2 . Ces dernieres annees , on a observe une deterioration de l a qualite de l'eau dans les i nstalla­ t ions de filtration dejA anciennes. L'eau extraite est done de plus en plus sownise Aun traite­ ment complementaire.

3. Les systemes de filtration sur rive, avec ou sans post-traitement, seront toujours une impor­ t ance source d'approvisionnement en eau , particulierement le long des principaux fleuves europeens, comme le Danube, le Rhin, etc.

4 . La qualite de l'eau de nombreux grands cours d ' eau, laquelle est indispensable A la qua l ite de l 'eau obtenue par filtration, s 'est degradee ces dernieres annees et une augmentation du nombre et de la concentration de substances nocives a ete enregistree. I l y a lA l'indice d'une strategie et de mesures i nadequates de lutte contre la po l lution , dont la sante des ~tree hwnains pourrait souffrir.

5 . Si la pollution des rivieres continue d'augmenter et si les incidents graves lies A la pollu­ t i on se multiplient, il est probable qu'un nombre croissant d'installations de filtration sur rive devront @tre abandonnees.

Recommandations

1. L'eau de boisson obtenue par filtration sur rive ne peut @tre protegee e f ficacement que par le s efforts combines de toutes les parties interessees en vue de l a mise au point de strategies de l a protection de la qualite des eaux superficiel l es et souterraines.

2. Lorsque l ' eau provient de cours d ' eau in t ernat i onaux, une collaboration internationa l e et des strategies mutuelles de lutte contre la pollution des cours d'eau devraient @ere elaborees.

3. Des etudes devraient ~tre faites afin de mieux comprendre le fonctionnement des systemes de f i l tration sur rive. Cette recherche devrait passer par l'echange de donnees et de travaux en col­ laboration entre lea i nstituts de recherche et les autorites de gestion des ressources en eau de chaque pays ou la filtration sur rive constitue une source importance d'approvisionnement en eau.

4 . Cet echange de donnees et cette collaboration devraient ~tre particulierement developpees chez lea etats riverains de cours d'eau.

5 . Le systeme des Nations Unies, et l'Organisation mondiale de la sante en particulier, pour­ ra i ent jouer un rOle important dans la promotion d'une telle collaboration en Europe .

6. La protection des ressources en eau, en tant qu'element important de l 'effort d'amelioration de l a qualite de l'eau et en tant, par consequent , que strategie de protection de la sante , devrait ~t r e amelioree, particulierement le long des cours d'eau qui sont une source importance d'eau filt ree.

7 . Il faudrait developper des strategies de lutte contre la pollution le long des principaux cour s d'eau, grAce Aune collaboration internationale entre lea etats riverains, dans un effort pour proteger les sources d'approvisionnement en eau de boisson et A titre de contribution A la Decennie internationale de l'eau potable et de l'assainissement en Europe .

8 . Il faut pour cela mieux comprendre les mecanismes - microbiologiques, physiques et chimiques - entrant en jeu dans le systeme de filtration sur rive , ce qu i devrait ~tre rendu possible par l'ex­ pansion des programmes de recherche et d'investigation. Les connaissances recueillies aideront A ameliorer l'explo i tation et la gestion des systemes existants et fourniront des donnees de base ut iles pour des developpements futurs.

9 . I l faudrait notamment effectuer des enqu@ t es microbiologiques detai l lees a f in de savo i r quel l e es t . l a f lore ideale pour obtenir l es meilleurs resultats de la f iltration et quelles sont les pos­ sibi lites de contr Ole en cours d'operation.

10 . Il faudrait mettre au point des systemes d'alerte qui permettraient de prevenir les respon­ sables des installations en cas de pollution f luviale afin de leur permettre de prendre les mesures voulues pour emp@cher tout risque inutile pour la sante et pour les systemes de f iltration. 11 sera, le cas echeant, fait appel A la cooperation entre pays voisins.

11 . 11 faudrait demander aux pays exploitant des systemes de filtration sur rive de fournir des r enseignements concernant l'ef fet que peuvent avo i r les conditions de pollution diverses et variables sur la qualite de l'eau de boisson, de maniere A obtenir l es elements d'in f ormation necessaires pour la mise au point rat i onnelle d'un traitement post-extraction.

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12 . Davantage d'attention devrait !tre accordle A l'etude des effets de la qualite des eaux sou­ terraines sur l'eau filtree et la recherche concernant la contribution de cette eau A la quantite totale d'eau extraite et A la qualite de cette eau devrait !tre intensifiee.

13. 11 faut faire davantage d'etudes sur les methodes de remise en etat des syst~mes de filtration apr~s des episodes graves de pollution, de fa~on A permettre d'elaborer des strategies de remise en etat adequates. L'importance de ces techniques ira, en effet, croissant si la pollution continue d'augmenter et si les rivi~res sont de plus en plus utilisees comine element d'un reseau complet de moyens de transport europeens.

14. Des recherches pourraient !tre faites sur les avantages des syst~mes de filtration sur rive, A titre de solution eventuelle au probl~e de l'alimentation en eau de boisson des populations urbaines et rurales des pays moins developpes. Lorsqu'ils sont possibles, vu leurs faibles exi­ gences operationnelles, les syst~es de filtration sur rive semblent indiques dans les pays ou .la main-d'oeuvre qualifiee manque et ou les considerations d'ordre economique rev@tent une importance critique.

Groupe de travail des risques de sante lies A la presence de nitrates dans l'eau potable

Copenhague 1 5-9 mars 1984

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ICP/ CWS 002 / m05(S ) 69761 24 mai 1984 ORIGINAL : ANGLAIS

Un groupe de travail des risques de sante lies A la presence de nitrates dans l'eau d'alimen­ tation a ete reuni par le Bureau regional de l'OMS A Copenhague du 5 au 9 mars 1984. Il etait compose de 15 experts venus de 9 pays, ainsi que d'un representant du Programme des Nations Unies pour l'environnement.

Le Dr R. F. Packham, le Dr O.M . Jensen et le professeur S.A . Slorach ont ete elus respective- ment president, vice-president et rapporteur.

Le groupe avait pour principales tacbes :

d'examiner les renseignements disponibles sur les teneurs en nitrates dans l'eau d'alimenta­ tion, et de determiner les tendances;

d'evaluer la dose journali~re totale de nitrates provenant des aliments et de l'eau, la bio­ disponibilite et le metabolisme des nitrates;

d'examiner les faits connus afin d'etablir si la presence de nitrates dans l'eau d'alimenta­ tion a des liens avec certains troubles de la sante, y compris la meth~oglobinemie et le cancer de l ' estomac;

de passer en revue les technologies permettant de reduire les teneurs de nitrates dans l'eau d'alimentation;

de reevaluer la teneur actuellement fixee par les directives de l'OMS pour les nitrates presents dans l'eau d'alimentation A la lumi~re des resultats de ce qui prec~de.

Une serie de documents rediges par certains auteurs et couvrant les sujets ci-dessus sont A la disposition des participants.

Tendances et valeurs des concentrations de nitrates dans l'eau d'alimentation en Europe

Dans la plupart des pays europeens les concentrations de nitrates dans l'eau d'alimentation d'origine superficielle sont rarement superieures A 10 mg/1 de N03-N. Toutefois, des probl~es se sont poses dans certaines regions, surtout causes par le ruissellement A partir de terrains agricoles, mais aussi par les rejets d'effluents d'egouts et de certains dechets industriels. Les concentrations de nitrates dans les eaux de surface dans de nombreux pays ont considerablement augmente au cours des 3 ou 4 derni~res decennies, et surtout au cours des 20 derni~res annees. Dans presque tous les pays etudies, l'augmentation des teneurs en nitrates a ete la plus marquee dans les eaux souterraines, surtout pendant la derni~re decennie. (Les principales causes en sont ! ' utilisation accrue d'engrais chimiques, les changements dans !'utilisation du sol et !'evacuation des effluents provenant de l'elevage intensif. )

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Les puits individuels peu profonds dans les regions agricoles sont particuli~rement exposes A la contamination par les nitrates, et les teneurs dans ces eaux depassent souvent la valeur fixee par les directives pour l'eau potable (10 mg/1 de N03-N).a. Il apparatt que la cause essen- tielle en est l'insuffisance des installations d'evacuation des effluents humains et animaux, qui soot egalemeot A l'origine d'une mauvaise qualite de l'eau du point de vue hygienique .

En Europe actuellement, plusieurs millions de personnes ont A leur disposition une eau d'alimentation dont la teneur en nitrates depasse 10 mg / 1 de N03-N, et cette proportion de la population s'el~vers sans doute fortement au cours de ls prochaine decenoie.

La tendance montante des teneurs en nitrates des eaux souterraines risque de se poursuivre pendant plusieurs decennies meme si la quantite de nitrates provenant du lessivage des sols diminue en raison de l'evolution des procedes agricoles.

Dose journali~re totale de nitrates provenant des aliments et l'eau

Dans la plupart des pays europeeos, la dose moyenne de nitrates varie entre 10 l 30 mg de N03-N par jour. Les vegetariens absorbent environ 2 A 4 fois plus de nitrates que les non­ vegetariens.

Pour la plupart des habitants de l'Europe, l'eau d'alimentstion contribue au maximum pour 30¾ A la dose totale de nitrates provenant de l'alimentation. Dans les cas toutefois ou la teneur en nitrates dans l'eau d'alimentation depasae 10 mg/1 de N03-N, cette proportion peut etre beaucoup plus Hevee .

Chez les nourrissons alimentes au biberon, l'eau de boisson est habituellement la source principale de nitrates. Les concentrations de nitrates dans le lait maternel soot faibles meme si la m~re qui allaite coosomme uoe eau riche en nitrates. C'est uoe autre raison d'eocourager l'alimentation au sein meme dans des regions ou la teneur de l'eau potable en nitrates est elevee.

Moyens de reduire la dose de nitrates provenant de l'alimentation

S'ajoutant aux efforts faits pour limiter la teneur en nitrates de l'eau d'alimentation , deux solutions pour reduire l'exposition totale aux nitrates s'offreot : soit reduire lea teneurs en nitrates des legumes en fixant des limites (comme c'est actuellement le cas aux Pays-Bas), soit conseiller le public d'eviter de consommer reguli~rement des legumes contenant habituellement des

a Extrait des "Directives pour la qualit~ de l'eau d'alimentation" (OMS, 1984), Vol. 1, 1. 3 "Nature des valeurs fixees dans les directives"

c ) Le depassement d'une valeur fixee dans les directives devrait etre considere comme le signal i ) qu'il faut rechercher la cause pour prendre les mesures propres l y remedier; ii) qu'il fsut consulter les sutorites responsables de la sante publique et recueillir leur avis.

e) Les valeurs specifiees dans les directives visent A proteger la sante des iodividus sur la base d'une consommation pendant toute la vie. Des expositions de courte duree A des teneurs plus elevees en substances chimiques, comme ce pourrait etre le cas lors d'une contamination accidentelle, peuveot etre tolerees, mais elles doiveot etre evaluees cas par cas, compte tenu, par exemple, de la toxicite aigue de la substance en cause.

f) Les ecarts de courte duree au-dessus des valeurs fixees daos les directives oe signifient pas necessairement que l'eau soit impropre A la consommation . L'ampleur et la duree du depasse­ ment possibles sans que la sante publique soit affectee dependent de la substance en cause.

11 est recommaode, lorsqu'une valeur fixee dans lee directives est depassee, que l'organisme de surveillance (habituellement l'autorite responsable de la sante publique) soit consulte pour recueillir son avis sur lea mesures A prendre, compte tenu de la dose absorbee de cette substance A partir de sources autres que les sources d'eau d'alimentation (pour les substances chimiques), du risque d'effets nuisibles, des possibilites pratiques d'appliquer des correc­ tifs, et d'autres facteurs similaires.

g) Il faudra tenir compte, dans l'elaboration de normes aationales sur la qualite de l'eau d'alimentatioa fondees sur les presences directives, de toute une serie de conditions geogra­ phiques, socio-economiques, alimentaires et industrielles particuli~res au lieu. Cela pourra conduire A des normes nationales differant ootablement des valeurs des directives.

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concentrations llevles de nitrates. Il est important de veiller ace que ce type de conseil n'incite pas les gens a diminuer leur consommation globale de legumes. On pourrait egalement conseiller aux parents d'lviter de donner aux blbls de moins de six mois des aliments contenant des concentrations elevees de nitrates.

Formation endog~ne de composes de nitrate, de nitrite et de composes N-nitroso

La plupart du nitrite qui atteint l'estomac provient du nitrate de la salive qui a ete reduit dans la cavite bucale. Toutefois, chez les individus souffrant de gastrite atrophique il se forme dans l'estomac une quantite bien plus elevee de nitrite.

On a demontre que les composes N-nitroso peuvent @ere produits par reaction entre le nitrite et les amines ou amides. La formation de composes N-nitroso dans le corps humain exc~de probable­ ment la dose de ces substances absorbee par le biais de l'alimentation. Les composes N-nitroso, particuli~rement les N-nitrosamines volatiles ont ete detectes a de faibles concentrations dans certains aliments tel; que le bacon frit, Candis que les teneurs en composes N-nitroso dans l'eau de boisson soot ioferieures a la limite de detection. On a demootre que plusieurs composes N-nitroso ont un effet cancerog~ne sur les animaux.

Effets nocifs de l'ingestion de nitrates

Methemoglobinemie

On a associe les teneurs elevees de nitrates dans l'eau d'alimentation avec la methemoglobi­ nemie du nourrisson. Dans la plupart de ces cas l'eau contenait plus de 25 mg/1 de N03-N, mais dans d'autres la teneur n'etait que de 10-20 mg/1 de N03-N. Le plus souvent l'eau consounnee par les nourrissons affectes etait extraite de puits peu profonds et elle etait presque certainement contaminee par des bacteries. La concentration de nitrates dans l'eau n'est que l'un des facteurs de l'etiologie de la methemoglobinemie, et la susceptibilite individuelle presence d'importantes variations. La question de l'importance que pourraient avoir des niveaux sous-cliniques de methe­ moglobine chez le nourrisson et l'enfant n'est toujours pas tranchee.

Cancer de l'estomac

On a emis l'hypoth~se d'un syst~me de relation entre le nitrate et le cancer de l'estomac, dans lequel uoe valeur elevee (plus de 5) du pH gastrique suite a une gastrite atrophique cause un accroissement de la population bacterienoe dans l'estomac (plus de 10 7/ml). La reduction par les bacteries du nitrate donne du nitrite qui peut reagir avec les composes N pour former des composes N-nitroso done beaucoup soot cancerog~nes chez des esp~ces animales tr~s-diverses. La formation de composes N-nitroso a partir du nitrite est fonction d'un grand nombre de facteurs, tels que le pH et la presence d'acide ascorbique. Le fait que des composls N-nitroso soient formes chez les humains a ete demontre sans equivoque par la mesure de l'excrition de !-nitrosoproline dans l'urine.

Un examen des etudes epidemiologiques sur la relation qui pourrait exister entre les concen- trations de nitrates dans l'eau d'alimentation et le cancer gastrique chez l'homme a montre

que rien oe prouve de fa~on convsiocante l'existence d'une relation entre le cancer de l'estomac et ls consommation d'eau d'alimentation cootenant jusqu'a 10 mg/1 de N03-N;

qu'il n'y a aucune preuve epidemiologique solide de l'existence d'uoe relation entre le cancer de l'estomac et la coosounnation d'eau d'alimentation contenant des teneurs plus elevees en nitrates, sans cepeodant qu'on puisse l'exclure categoriquement, a cause de l'insuffisance des donnees disponibles;

que dans la plupart des pays le cancer de l'estomac est en recul, et que le risque lie au nitrate, s'il existe, serait vraisemblablement limite aux individus souffrant d'etats lies a une acidite gastrique faible, plutOt que de s'appliquer a la population geoerale.

Autres types de cancers

Il ya eu tr~s peu d'etudes sur la relation entre d'autres types de cancers de l'homme que le cancer de l'estomac et l'absorption de nitrates. Aucune de ces etudes ne demontre de fa~on convaincante qu'il y ait un lien entre l'ingestion de nitrates et l'incidence du cancer en d'autres parties du corps.

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Autres effets

Les ~tudes sur les relations entre les malformations conginitales et les effets cardiovas­ culaires d'une part, et les teneurs en nitrates de l'eau d'alimentation d'autre pare, n'ont pas donni de risul tats cohirents.

Certaines itudes sur l'animal montrent que l'exposition chronique 4 des concentrations ilevies de nitrates peut r~uire la rlserve d'iode intra-thyro1dien et rendre ainsi la glande plus suscep­ tible aux agents goitrog~nes. Il reste t outefo is 4 ditenniner si l'exposition au nitrate est effectivement un facteur ltiologique du goitre humain.

Techniques de traitement

Il apparaft que les traitements, qu'ils soient physico-chimiques ou biologiques, n'ilimineront pas seulement les nitrates, mais aussi modifieront considlrablement la composition globale de l'eau et risquent d'@tre d'un coOt plusieurs fois plus ilevi. Quelques usines qui utilisent soit la dlnitrification biologique , soit l'lchange d'ions, sont en service, mais on en sait trop peu aur leur coOt, leur besoins d'entretien, leurs probl~mes opirationnels et leur efficaciti globale.

La recharge des nappes souterraines ou la filtration sur lea rives des cours d'eau pennettront peut-@tre dans certa ins cas d'iliminer efficacement les nitrates, mais ces procidis doivent aussi faire l'objet d'une lvaluation scientifique systlmatique.

Conclusions

l. Le recours A diverses unit's pour exprimer les teneurs en nitrates dans divers milieux, y compris l'eau, n'est pas rationnel et une unification s'impose.

2 . Les teneurs en nitrates dans les ressources en eau utilisies pour l ' alimentation en eau potable, particuli~rement les teneurs dans lea eaux souterraines, soot en augmentation .

3. L' utilisation de plus en plus large d'engrais chimiques, 1•,vacuation des dichets (notamment ceux qui proviennent des llevages d'animaux) et les changements des modes d'utilisation des sols sont les principaux facteurs qu i provoquent !'augmentation progressive des concentrations de nitrate dans les ressources en eau.

4. Pour la plupart des habitants de l'Europe, l'eau de boisson ne contribue pas pour plus de 30% ~ la dose totale de nitrates provenant de l'alimentation. Les llgumes sont la principale source de nitrates d'origine alimentaire.

5 . La qualic, d'une eau potable done la teneur en nitrates est inf,rieure 4 la valeur actue lle fix~e dans les directives de l'OMS est suffisante pour l'alimentation des nourr issons au biberon.

6. Rien ne d,montre de fa~on convaincante qu'il y sit un rapport entre le cancer de l'estomac et la consommation d'eau potable d'une teneur en nitrates ne d,passant pas la valeur actuellement fix,e dans les directives; pour les teneurs exc,dant cette valeur, la preuve reste incertaine.

7. L',limination convenable des nitrates contenus dans l'eau d'alimentation posers aux entre­ prises d'approvisionnement en eau des graves probl~mes techniques et financiers.

Recommandations

1 . La valeur de 10 mg/1 de N03-N, fix,e dans les directives de l'OMS, qui est foodie sur la prise en considiration du risque de m,ch,moglobin,mie chez les nourrissons aliment,s au biberon, a le, approuv,e . Dans les zones ou cette valeur est d,pass,e, il faudrait envisager d'alimenter les nourrissons avec une eau 4 faible teneur en nitrates.

2. Des ,tudes ,pid'1niologiques descriptives d,tenninant la relation entre l'incidence du cancer de l'estomac ou la mortalic, causie par celui- ci dans des populations enti~res et diverses est ima­ tions de l'exposition aux nitrates ne soot que des instruments relativement faibles pour mettre en lumi~re les rapports de causalic, . 11 est recommand, de s'efforcer de mesurer la doae totale de nitrates absorb,e par les individus dans lea futures ,cudes de ce type.

3 . L',valuation des risques ,ventuels li,s A la prisence de nitrates dans les aliments et l'eau nlcessite uae amllioration des mlthodes d'analyse pour pennettre l'ltude de la relation in vivo entre l'absorption de nitrates et la nitrosation.

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4. 11 faudrait effectuer des etudes d'intervention parmi les groupes a haut risque pour le cancer de l'estomac, particulierement pour evaluer les effets des inhibiteurs de nitrosation tels que la vitamine C.

5. On devrait accorder une attention speciale aux mesures de lutte centre la pollution de l'eau visant a diminuer les apports en nitrates provenant de decharges directes et de sources non­ ponctuelles , notamment en reduisant la teneur en nitrates des effluents des stations d'epuration des eaux usees.

6. 11 faudrait s'efforcer de minimiser la contamination des ressources en eau par les nitrates provenant de !'exploitation agricole.

7. 11 faudrait coordonner les efforts futurs pour l'elaboration de la technologie de denitrifica­ t i on de l'eau d'alimentation en tenant compte des couts de t raitement. 11 faudrait envisager en par ticulier des processus de traitement simples tels que la denitri fication biologique sur soufre, qu i pourraient etre appliques par de petites installations ou les pays les moins developpes.

8 . De nouvelles etudes sur lea processus de denitrification des cours d'eau, des lacs et des re servoirs sont necessaires.

9 . 11 faudrait effectuer des etudes hydrogeologiques avant toute dec ision sur les beso i ns de t rai tement. Ce type d'etude pourrait faire la l umiere sur l'origine des nitrates et permettre d'adopter des mesures simples de protection l or sque la source de pollution est localisee.

10. 11 est tres possible que l'on pui sse resoudre les problemes poses par la presence de nitrat es dans les eaux souterraines des nappes aquiferes localisees en encourageant la recherche sur la technique de la reduction in situ dans le sol . 11 est recommande de poursuivre la realisat i on de ce t objectif.

11. Pour les populations dispersees tributaires de puits peu profonds , une solution pouvant rem­ placer le traitement de l'eau pourrait e t re de les approvisionner en eau en bouteilles a faible t eneur en nitrates. 11 faudrait e t udier lea couts d ' ensemble de ce precede . 11 faudrait aussi que ce tte eau, destinee surtout a l'alimentation des nourrissons, soit livree en petits recipients pour reduire lea risques dus a une mauvaise hygiene .

12. 11 existe tout une aerie de methodes d'analyse pour determiner la presence de nitrates dans l'eau de boisson. 11 a paru toutefois essent i el au groupe de proceder regulierement a un contr61e de qualite de l'analyse, par des exercises d'etalonnage inter-laboratoires par exemple, pour garan­ tir la fiabilite et la comparabilite des donnees.

13. Les concentrations de nitrates dans l ' eau de pluie et la neige sont en augmentation dans la Region europeenne. Ce phenomene devrait etre etudie du point de vue de sa relation avec le s t eneurs en nitrates dans les ressources en eau d' alimentation .

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EDUCATION POUR LA SANTE

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Deuxieme slminaire sur les mesures ligislatives liles A la promotion de l 'hygiene de vie

Dresde, 9-10 avril 1984

Introduction

ICP/HSR 603/s02(S) 8793L 19 ju ill et 1984

ORIGINAL : ANGLAIS

Les 9 et 10 avril 1984 a eu lieu A Dresde le deuxieme slminaire du Bureau rlgional de l'OMS pour l'Europe et de l'Institut d'lducation sanitaire du musie de l'hygiene de Rlpublique dimocra- t i que allemande (qui est centre co llaborateur de l 'OMS pour l '~duca tion sani ta ire) sur "les mesures legislatives liees A la promotion de l 'hygiene de vie" . A ce seminaire one pris part des represen­ tants du Bureau regional de l'OMS ainsi que de l'Espagne, de la Hongrie, de la Norvege, de la Repu­ blique democratique allemande, du Royaume-Uni et de la Yougoslavie.

L'objet pratique du seminaire itait, sur la base de l'accord atteint A la suite du premier smninaire tenu sur ce theme en decembre 1982 et des contributions de plusieurs pays europeens pri­ sentes au cours du slminaire, de discuter d'un projet d'etude sur la promotion de l'hygiene de vie et les mesures llgislatives.

Les principaux points discutes par le seminaire ont ite les suivants

la conception de l 'hygiene de vie ainsi que la fonction de la legislation et les principes de l'action legislative dans ce domaine;

la nature et le contenu des mesures legislatives ayant une incidence sur l'hygiene de vie, et en particulier les mesures d',ducation sanitaire et de pr~vention~

l'application et l'efficacite des mesures llgislatives sur la promotion de l'hygiene de vie;

les recommandations et conclusions en ce qui concerne l'ilaboration de l'ltude.

Dans la diclaration d'introduction, le Dr Werner Schmidt, directeur de l'Institut d'education sanitaire, a parle

du concept de l'hygiene de vie, point de dlpart et base importance pour cette ~tude, ainsi que des recommandations et conclusions A tirer des travaux effectu~s jusqu'ici sur l'etude;

sur le deroulement des travaux effectues jusqu'ici concernant l'"Etude sur les mesures legis­ latives liees A la promotion de l 'hygiene de vie dans les pays europeens" depuis le premier s~minaire ainsi que sur d'autres etapes qui suivront jusqu'A l'achevement de l'itude apres le deuxieme s~minaire.

Il a resume les points marquants des travaux effectues jusqu'ici : r~sultats des discussions du premier smninaire, elaboration de principes directeurs pour la redaction des rapports de pays, reception et evaluation des rapports de pays et redaction de theses se rapportant A l'itude. Les etapes suivantes se derouleraient comme suit : redaction d'un projet de l'ltude, mise en forme du projet au Bureau regional, edition du manuscript et traduction de celui-ci en anglais, en fran~ais et en russe et publication dans les quatre langues de travail.

• Le Dr Schmidt, s 'appuyant sur un schema, a par le du concept "la Santi pour tous d' ic i l 'an 2000 : concept de l 'hygiene de vie" COIIIDI! i tant une des bases de l 'etude. Il a rappele que lors de l'ilaboration de l'etude , il doit @tre tenu compte des principes (prevention, promotion de l 'hygiene de vie, soins de sante primaires, accessibilite des services de sante) et problemes definis par le comite consultatif de la legislation sanitaire de l'OMS Asa riunion de Dresde tenue en juin 1981.

Les considerations presentees par le Dr Schmidt sur les reconunandations et conclusions A tirer de l 'etude one ete reprises dans le document approuve par le seminaire "Recommandations et conclusions".

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Dans son expose, le professeur Klaus Glas, (section de science juridique de l 'Universite Karl Marx de Leipzig) a parle des bases conceptuelles de la determination de l'efficacite des mesures legislatives de promotion de l'hygi~ne de vie. Get expose a ete accueil l i avec beaucoup d'inte­ ret par les participants.

Discussion

1. Lors de la discussion des questions traitees dans l'etude et des deux exposes, les part1c 1- pants au seminaire ont porte des appreciations sur la qualite de l 'etude, presence des propositions pour la pour suite des travaux sur l 'etude, emis des observations sur les "reconmandations et conclusions" et des considerations sur la necessite et les probl~mes de l 'etude de l 'efficac i te des mesures legislatives.

Les th~ses presentees comne contribution A l'etude ont ete considerees de 1111ni~re generale co11111e base appropriee pour l'elaboration de l'etude. Les observations et propositions pour la poursuite des travaux sur l'etude avaient trait aux points suivants :

l es aspects specifiques de la legislation liee A la promotion de la sante , et la mani~re dont les mesures legislatives s'int~gr ent dans le syst~me d'ensemble de mesures de promotion de la sante ;

les considerations theoriques et !'experience pratique concernant l'efficacite des mesures legislatives ;

l e role de la tradition legislative et de la dynamique du developpement legislatif pour la legislation en mati~re de sante, la necessite de determiner exactement les groupes cibles A prendre en compte dans l'etude, sous l'angle de la promotion de la sante;

la signification des relations multiples entre l'action legislative, l'app lication de la loi, d' une part, et l'education sanita i re et la pr i se de conscience des r~gles de sante , d ' autre par t;

la necessite d'effectuer des etudes approfondies sur la pratique dans les differents pays et dans divers domaines de la politique sanitaire et sur l ' analyse correcte d'experiences car ac­ teristiques de certains pays et les comparaisons entre ces experiences.

Au cours de la discussion, il a ete souligne que la poursuite des travaux depend pour une grande part de la cooperation des pays (contribution sur le fond et en qualite) et de la fonction qualitative de l 'etude de la dynamique du developpement legislatif et de la prise en compte d'autres etudes plus poussees.

2. Les participants au seminaire sont tombes d'accord sur les points suivants

a) les th~ses presentees sous forine de pro jet dans le cadre de 1 '"Etude sur les mesures legislatives liees A la promotion de l 'hygi~ne de vie dans les pays europeens " beneficient d ' un large accord du point de vue de leurs grandes lignes et de leur contenu, en tant que base pour 1 a realisation de l'etude.

Dans la poursuite des travaux, il faudrait tenir compte des points ci-apr~s

le cadre defini dans l 'etude elle-m!me pour l 'enquete devrait etre respecte en ce qui concerne le champ de la legislation prise en compte. Il faudrait elaborer un ensemble plus comp l et de principes pratiques definissant le role precis de la legislation dans la promotion de la sante et la position de la legislation dans le syst~me de mesures de promotion de la sante;

il faudra vei ller l ce qu'il y ait une concordance maximale entre les informations de base et les i n formations donnees dans l'etude . Les sources de ces informations (rapport des pays, textes de loi et autres textes legislatifs, conversations personnelles, contributions A des seminaires, etc.) doivent etre indiquees de mani~re differenciee . Les informations mises en evidence, particuli~rement celles tirees de textes de loi et de prises de position offic i elles devraient etre reprises mot pour mot . Pour resoudre les questions restees sans reponses , il est recommande d'executer d'autres consultations en profondeur. Les informations valables pour plusieurs pays ne doivent pas servir A des generalisations globales. Les experiences et pos i tions de chaque pays dans l'etude devraient recevoir le meme poids, conformement l leur contribution l l'etude;

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l'etude devrait avoir pour objectif de servir de guide sur la legislation en matiere de sante dans les pays europe