MALARIA CONTROL Epidemiological diversity and selection o f measures for malaria control within the strategy of primary health care: some experiences in China1 At the time when malaria eradication programmes were imple mented, indoor residual spraying was resorted to wherever trans mission occurred regardless of the local epidemiological and eco logical conditions. As a result, the natural pattern o f malaria transmission has received too little attention. The epidemiological picture and the transmission pattern in a specific malarious area are known to be determined by a number of variables such as temperature, humidity, rainfall, topography, parasites and vector species and their bionomics, etc., as well as by a number of socio economic factors. The stratification process will be effective if it is based on certain qualitative factors that have a highly significant effect on the transmission of the infection (e.g., in China, areas above a certain altitude are free o f malaria, transmission is high where extensive irrigation is being developed for agricultural pur poses) or on factors that influence control measures, such as dis tribution of a vector with certain behavioural characteristics. Stra tification based on these factors reveals the epidemiological char acteristics and provides insight for the selection o f control meas ures. Epidemiological diversity, however, is expected not only in different places but also in the same place at different times. China’s experience in stratification started in the early 1950s when its malarious areas were divided into 4 zones, each with its own characteristics: (i) unstable hypoendemic areas, north of lati tude 33° N, (iij unstable hypo- and mesoendemic areas, between latitudes 25° and 33° N, (Hi) hyperendemic areas, south of latitude 25° N, and (iv) focal malaria, north-west zone. Instead of adopting the single measure o f residual spraying, China took an overall or integrated approach and applied a combination of antimalaria measures including, among others, elimination of the source of mfection, elimination o f vectors, and strengthening o f personal protection. Epidemiological stratification and selection of anti malaria measures are continuous processes carried out repeatedly in the course of planning, implementation, evaluation and replan ning of malaria control. On the other hand, while stratification of malarious areas into broad epidemiological zones helps in the selection of antimalaria measures in general, the diversity o f the epidemiological situation in different places requires the sub-stra tification o f zones into finer areas to identify the differences in specific local features, thus making it possible to define and select more relevant antimalaria measures. For instance, in Jiangsu, a Plasmodium m a x area with Anopheles sinensis as the vector, fur ther stratification can be made according to differences in the intensity and stability of transmission: (i) areas with low endemicity and high stability, (u) areas with low transmission but still unstable, (in) areas with moderate transmission and a relatively stable malaria incidence, and (iv) areas where An. sinensis co-exists with other efficient vectors. ' Summary of a paper presented at an informal consultation on stratification for planning anumalana action, organized by the WHO Malana Action Programme, and held in Moscow, USSR, 3-7 June 1985 Unpublished document WHO/MAL/86.1030
LUTTE ANTIPALUDIQUE Diversité épidémiologique et choix des mesures de lutte antipaludique dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaires: quelques expériences en Chine1 A l’époque des programmes d’éradication du paludisme, il était pro cédé à des pulvérisations d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations dans tous les cas de transmission, quelles que fussent les conditions épidémiologiques et écologiques locales, et le processus naturel de transmission du paludisme ne retenait guère l’attention. On sait pourtant que le tableau épidémiologique et le schéma de la transmis sion dans une zone impaludée sont déterminés par un certain nombre de variables, comme la température, l’humidité, les pluies, la topographie, les espèces de parasites et de vecteurs et leur bionomie, etc., ainsi que par un certain nombre de facteurs socio-économiques. Le processus de stra tification sera efficace s’il se fonde sur certains facteurs qualitatifs qui ont un effet hautement significatif sur la transmission de la maladie (en Chine, par exemple, les régions situées au-dessus d’une certaine altitude sont exemptes de paludisme et la transmission est élevée lorsqu’une irrigation extensive est pratiquée à des fins agricoles) ou sur des facteurs qui influencent les mesures de lutte, comme La répartition d ’un vecteur à comportement particulier. La stratification ainsi établie fait apparaître les caractéristiques épidémiologiques et fournit des indications utiles pour le choix des mesures de lutte, étant entendu toutefois que le tableau épidémiologique pourra varier en fonction du lieu et du m om ent L’expérience de la Chine en matière de stratification remonte au début des années 50, époque à laquelle les régions impaludées ont été divisées en 4 zones possédant chacune ses caractéristiques propres: i) zone d°hypoendémie instable au nord du 33e degré de latitude N, H) zone d’hypo- et de méso-endémie instable entre les 25e et 33e degrés de latitude N, iii) zone d’hyperendémie au sud du 25' degré de latitude nord et iv) zone nordouest à paludisme focalisé. Au lieu de se contenter de procéder à des pulvérisations d’insecticides à effet rémanent, la Chine a adopté une approche globale ou intégrée à l’égard du problème et mis en application toute une série de mesures antipaludiques, visant notamment à éliminer la source de l’infection, à supprimer les vecteurs et à renforcer la protec tion des individus. La stratification épidémiologique et la sélection des mesures antipaludiques sont des processus continus auxquels il est fait appel de façon réitérée pendant la planification, la mise en œuvre, l’éva luation et la replanification de la lutte antipaludique. D'un autre côté, bien que la stratification des régions impaludées en vastes zones épidé miologiques aide à choisir les mesures antipaludiques en général, la diversité de la situation épidémiologique en des lieux différents oblige à rétablir une sous-stratification et à faire une distinction plus subtile entre les zones en fonction des caractéristiques locales, ce qui permet de définir et de choisir des mesures de lutte mieux adaptées. A Jiangsu, par exemple, région de paludisme à Plasmodium m a x avec Anopheles sinensis comme vecteur, on peut pousser plus loin la stratification en tenant compte des differences d’intensité et de stabilité de la transmission et distinguer: i) les zones à faible endémicité et forte stabilité, il) les zones à faible transmis sion mais encore instables, iû) les zones à transmission modérée et inci dence de la maladie relativement stable, et iv) les zones où An. sinensis cohabite avec d’autres vecteurs. 1 Rmunir d’un document présenté a une consultauon informelle sur la suaufication pour planifier l’acuon paludique, orsamsêe par le programme d'acuoa aaupaludmue, tenue i Moscou, URSS, les 3-7 juin 1985 Document non publie WHO/MAL/86 1030 — en anslais seulement
WklyEpidem Rec No. 34-21 August 1987
-
256
-
Relevé épidém hebd. N9 34 - 21 août 1987
Finally, in China, malaria control activities are implemented through the three-tier rural health network, namely, the County Hygiene and Epidemic Prevention Station, the Township (com mune) Health Centre, and the Village (brigade) Health Station. First-line contact with the community is at file village level where the community health workers (village doctors) carry out anti malaria activities. Community participation in the form of “Hygiene Movements" is frequent and individuals are advised to assume responsibility for their own health and for that o f the community.
Enfin, en Chine, les activités de lutte passent par un réseau sanitaire rural à 3 niveaux qui comprend les antennes d’hygiène et de prévention des épidémies au niveau des districts, un centre de santé au niveau des bourgades (communes) et une antenne de santé au niveau des villages (brigades). Le premier contact avec la communauté se situe au niveau des villages où des agents de santé communautaires (médecins de village) sont chargés des activités antipaludiques. La participation de la commu nauté sous la forme de «Mouvements pour l’hygiène» est fréquente et les individus sont encouragés à assumer la responsabilité de leur santé et de celle de la communauté.