Traitement antirétroviral hautement efficace et lutte antituberculeuse en Afrique : synergies et potentiel Anthony D. Harries,1 Nicola J. Hargreaves,2 Rehab Chimzizi3 et Felix M. Salaniponi4
Le VIH/SIDA (virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise) et la tuberculose sont à l’origine de deux des grandes pandémies qui sévissent à l’échelle mondiale, l’Afrique subsaharienne étant la plus durement touchée. Les efforts de lutte contre le VIH/SIDA ont été largement axés sur la prévention et ont peu porté sur les soins. Les travaux sur la lutte antituberculeuse se sont, quant à eux, concentrés sur la détection et le traitement des cas. L’infection par le VIH complique la lutte contre la tuberculose. Il est peu probable que l’on puisse assister à un déclin du nombre de cas de tuberculose tant que l’on n’aura pas élaboré de nouvelles stratégies pour lutter simultanément contre cette maladie et contre le VIH. Ces stratégies devront comporter un dépistage actif des cas là où la transmission de la tuberculose est intense, la fourniture d’un ensemble de soins pour les maladies associées au VIH et l’application d’un traitement antirétroviral efficace. C’est ce dernier élément qui devrait avoir le maximum d’impact, mais pour le rendre plus accessible en Afrique, il faudra mettre les médicaments à disposition par le biais d’un soutien international et mettre en place une structure programmatique en vue de leur administration. Le traitement pourrait être dispensé selon la stratégie en cinq points appelée DOTS, adoptée pour la lutte antituberculeuse. Cependant, il n’est peut-être pas réaliste de charger les programmes de lutte antituberculeuse de ce surcroît de responsabilité. Une meilleure approche pourrait consister à dispenser un traitement antirétroviral hautement efficace dans le cadre d’une stratégie globale de prise en charge du VIH/SIDA, en complément du travail de prévention déjà réalisé par les programmes de lutte contre le SIDA. Les programmes de lutte contre la tuberculose pourraient participer à l’élaboration et à la mise en œuvre de cette stratégie. Mots clés VIH, infection/chimiothérapie ; SIDA/chimiothérapie ; Thérapie antirétrovirale hautement active ; Agents anti-VIH/administration et posologie ; Antituberculeux/administration et posologie ; Coût médicaments ; Distribution intégrée soins ; Afrique subsaharienne (source : MeSH, INSERM ). Article publié en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80(6): 464–469.
Introduction Le virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/SIDA) est à l’origine de la principale pandémie du monde moderne, qui a déjà coûté 22 millions de vies humaines et rendu orphelins 13 millions d’enfants (1). L’Afrique subsaharienne est frappée de plein fouet par la catastrophe. Cette région, avec moins de 10 % de la population mondiale, compte déjà 25,3 millions de personnes infectées par le VIH/SIDA, soit 70 % de l’ensemble des cas notifiés dans le monde. En 2000, il y a eu 3,8 millions de nouvelles infections par le VIH en Afrique subsaharienne et 2,4 millions de personnes infectées par le VIH/SIDA sont décédées, ce qui représente 80 % de tous les décès imputables au SIDA. Le SIDA tue de jeunes adultes dans leurs années les plus productives, privant ainsi la région des compétences et
des connaissances essentielles à son développement économique. A cause du SIDA, un grand nombre d’enfants doivent être élevés par leurs grands-parents. Beaucoup d’orphelins ne peuvent être scolarisés : ils sont touchés par la pauvreté et la malnutrition et sont entraînés vers la délinquance, la violence et la prostitution. Le SIDA retarde le développement et peut créer les conditions propices à l’instabilité politique. En 1999, on a estimé à 8,4 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose dans le monde (2). L’Afrique subsaharienne est la région la plus gravement touchée par cette maladie (3). Le VIH alimente l’épidémie de tuberculose : près des trois quarts des personnes infectées par le VIH et par Mycobacterium tuberculosis vivent en Afrique subsaharienne (3). L’OMS prévoit que d’ici à 2005, il y aura 3,4 millions de cas de tuberculose en Afrique (2).
1 Conseiller
technique, Programme national de lutte contre la tuberculose, Ministère de la Santé, Lilongwe, Malawi. La correspondance doit être adressée à cet auteur, aux bons soins de la British High Commission, PO Box 30042, Lilongwe 3, Malawi (mél. : adharries@malawi.net). 2 Coordonnateur, Projet PROTEST, Programme national de lutte contre la tuberculose, Lilongwe, Malawi ; et Lecturer in Tropical Medicine, Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool (Angleterre). 3 Coordonnateur, Projet PROTEST, Programme national de lutte contre la tuberculose, Lilongwe (Malawi). 4 Administrateur de programme, Programme national de lutte contre la tuberculose, Ministère de la Santé, Lilongwe (Malawi). Réf. : 01-1638 Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé Recueil d’articles N° 7, 2002 © Organisation mondiale de la Santé, 2002 87
De la politique à l’action
Mesures de lutte contre le VIH/SIDA et la tuberculose en Afrique subsaharienne Mesures de lutte contre le VIH/SIDA Les mesures de lutte ont été en grande partie axées sur la prévention. Les stratégies visant à réduire la transmission sexuelle du VIH se sont concentrées sur l’utilisation du pr é servatif, le traitement des infections sexuellement transmissibles et la réduction des comportements sexuels à risque. Dans les hôpitaux, les dons de sang sont dépistés, ce qui réduit mais n’élimine pas le risque de transmission du VIH à l’occasion des transfusions (4 ). Le conseil et le dépistage volontaire ont été présentés comme une occasion idéale d’éduquer les gens et de les amener à changer de comportement. Cependant, près de 90 % des personnes infectées en Afrique ne connaissent pas leur statut sérologique vis-à-vis du VIH (5 ). Parmi les nombreuses raisons de cet état de fait figurent la pénurie générale de services de conseil et de dépistage volontaire accessibles, la qualité médiocre du conseil, le peu de demande pour ces services et la négation du problème posé par le VIH/SIDA par les individus et les communautés. Jusqu’ici, les responsables de l’élaboration des politiques et les prestateurs de soins de santé n’ont pas compris que le conseil, le dépistage volontaire et la prévention devaient être liés aux soins. En Afrique, pour la plupart des gens atteints de maladies liées au VIH, on ne dispose que de soins cliniques de qualité médiocre et les ressources sont insuffisantes pour traiter les infections opportunistes et les tumeurs comme le sarcome de Kaposi. Il n’y a presque aucune prophylaxie syst é matique contre les infections opportunistes et pratiquement aucun acc è s aux antirétroviraux. Ainsi, les gens sont peu incités à demander quel est leur statut sérologique vis-à-vis du VIH. L’aspect des soins qui serait très probablement profitable à un sujet infecté par le VIH/SIDA est le traitement antirétroviral hautement actif. En outre, il semble qu’en abaissant la charge virale à l’aide de ce traitement on puisse réduire la probabilité de transmettre le VIH à d’autres (6 ). Dans les pays industrialisés, ce traitement a amélioré de manière spectaculaire la survie des malades vivant avec le VIH/ SIDA. En effet, il a transformé le SIDA, maladie mortelle, en une affection chronique potentiellement traitable. Le traitement antirétroviral hautement actif est le traitement standard appliqué à tous les malades présentant une maladie liée au VIH dans ces pays. En revanche, seuls quelque 25 000 des 25 millions de sujets VIH-positifs en Afrique reçoivent un traitement antirétroviral sous une forme ou sous une autre. Beaucoup d’entre eux reçoivent ces médicaments de manière désordonnée et non réglementée dans le secteur privé, ce qui a des répercussions graves sur le développement rapide de la pharmacorésistance (7 ). Les principales raisons invoquées pour expliquer la non-disponibilité de ce type de traitement ont été le coût élevé des médicaments et l’incapacité de l’infrastructure sanitaire africaine à gérer les complexités du traitement antirétroviral hautement actif.
traitement guérit la maladie et vise à éviter toute transmission ultérieure de l’infection. Les cibles de la lutte sont les suivantes : gu é rir 85 % des nouveaux cas d é pist é s de tuberculose pulmonaire à frottis positif et dépister 70 % des cas existants (8). Le succès de cette stratégie repose sur la mise en œuvre d’une politique de lutte connue sous le nom de DOTS. DOTS est une stratégie en cinq points (Encadré 1) associée à diverses op é rations d é cisives ( 9 ). Malgr é la m é diocrit é de l’infrastructure sanitaire en Afrique, 55 % de la population sont couverts par la strat é gie DOTS, 60 % des cas de tuberculose notifiés sont traités dans le cadre d’un programme DOTS et 63 % de ceux-ci achèvent avec succès ce traitement. Toutefois, la mise en œuvre d’un programme DOTS bien organisé n’est pas facile et exige un financement et des ressources humaines suffisants (10).
Effets négatifs du VIH sur les efforts de lutte antituberculeuse L’infection des tuberculeux par le VIH ajoute aux difficultés rencontrées dans les programmes essayant de mettre en œuvre la stratégie DOTS (Encadré 2). L’augmentation importante du nombre de cas de tuberculose au cours des 15 dernières années a créé des besoins en personnel, en médicaments et en ressources. Lorsque les malades sont hospitalisés pour la phase initiale du traitement, les services de lutte antituberculeuse sont surchargés. Cela a forcé à décentraliser le traitement vers les centres de santé périphériques et la communauté. Cette décentralisation, si elle permet une utilisation facile, complique la logistique de l ’ observation de l ’ administration des
Encadré 1. DOTS : un ensemble de mesures de lutte contre la tuberculose en cinq points Cet ensemble contient les éléments suivants : 1. Engagement gouvernemental et politique durable. 2. Dépistage des cas par une recherche passive en ouvrant l’accès à un examen microscopique de qualité des crachats. 3. Administration d’une chimiothérapie normalisée de brève durée à tous les cas de tuberculose dans de bonnes conditions de prise en charge, notamment avec traitement sous surveillance directe. 4. Un approvisionnement ininterrompu en médicaments de qualité garantie, reposant sur des syst è mes fi ables d ’ achat et de distribution. 5. Un système d’enregistrement et de notification permettant d’évaluer l’issue de la maladie pour chaque patient et les résultats généraux du programme.
Mesures de lutte antituberculeuse Les mesures de lutte ont été axées sur le dépistage et le traitement des cas. La stratégie est simple. Une chimiothérapie associée normalisée est offerte au minimum à tous les patients présentant une tuberculose pulmonaire à frottis positif. Ce 88
Encadré 2. Effets négatifs de l’infection par le virus de l ’ immunod éfi cience humaine sur la lutte contre la tuberculose Les effets négatifs sont les suivants : • augmentation du nombre de cas ; • n é cessit é de disposer de davantage de personnel et de ressources ; • services de traitement des tuberculeux surchargés en raison du nombre accru de cas ; • augmentation de la morbidité et des réactions indésirables aux médicaments ; • augmentation de la mortalité ; • augmentation du taux de rechute de la tuberculose ; • administration médiocre des soins de santé.
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Traitement antirétroviral et lutte antituberculeuse en Afrique médicaments et du maintien de la sécurité des antituberculeux (surtout de la rifampicine, connue par les communautés comme étant un médicament utile pour traiter la toux, la diarrhée et les infections sexuellement transmissibles). La supervision et la surveillance des activit é s de lutte antituberculeuse deviennent également plus difficiles et plus contraignantes avec une approche d é centralis é e. Les tuberculeux VIH-positifs présentent de nombreuses maladies liées au VIH pendant le traitement. Ils présentent également une fr é quence accrue de r é actions ind é sirables aux médicaments, entraînant des interruptions de traitement et parfois le décès (11). Les taux de mortalité ont progressé : 20 à 30 % des patients présentant une tuberculose pulmonaire à frottis positif et qui sont VIH-positifs meurent avant la fin du traitement (11). On observe des taux de mortalité encore plus élevés chez les sujets présentant une tuberculose à frottis négatif (12). Les taux de rechute de la tuberculose ont progressé (11), et viennent s’ajouter au grand nombre de nouveaux malades venant consulter chaque année pour un traitement. Les agents de santé montrent également une morbidité et une mortalité considérables imputables au SIDA, ce qui porte également atteinte à la qualité des soins de santé dispensés. Les pays africains dotés de programmes DOTS bien organisés continuent à enregistrer des notifications de cas de tuberculose sans cesse plus élevées en raison des taux élevés d’infection par le VIH (13). A elle seule, la stratégie DOTS ne suffira peut-être pas pour lutter contre la tuberculose dans les régions où l’infection à VIH sévit sur le mode épidémique : des stratégies complémentaires pourraient s’avérer nécessaires (14 ). générale, soit intégrés dans les services de soins de santé généraux et desservir les malades. Le dépistage du VIH dans la journée, notamment au moyen de nécessaires d’analyse rapide du sang total par ponction digitale, facilite ce type de prestation et permet un transfert rapide des malades vers d’autres services de soutien. Il faut un ensemble de soins comprenant un système de transfert à double sens entre les établissements de santé et la communauté. Cet ensemble de mesures comprend le soutien psychosocial, le dépistage des infections sexuellement transmissibles et de la tuberculose, des soins cliniques pour les infections opportunistes, des soins palliatifs en phase terminale, une prévention de la transmission mère-enfant du VIH, des soins à domicile, des traitements préventifs, et la possibilité d’utiliser des antirétroviraux. En Afrique, le traitement préventif des infections liées au VIH en général, et de la tuberculose liée au VIH en particulier, repose actuellement sur l’ administration de cotrimoxazole et d’ isoniazide, respectivement. En C ô te d’Ivoire, le cotrimoxazole a permis d’abaisser de manière significative le taux de létalité chez les tuberculeux VIH-positifs (15 ) et de réduire la morbidité chez les sujets infectés par le VIH n’ayant pas la tuberculose (16 ). Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA a donc provisoirement recommand é d’ administrer du cotrimoxazole à tous les patients qui, en Afrique, vivent avec le SIDA, ce qui, par définition, comprend les tuberculeux VIH-positifs (17 ). Cependant, il serait prudent de rassembler davantage de preuves de l’efficacité de cette intervention à cause des différentes caractéristiques de la maladie et des différents profils de pharmacorésistance observés dans d’autres parties de cette région. Même si le cotrimoxazole est efficace, la généralisation de son usage chez les sujets atteints de SIDA pourrait avoir des conséquences indésirables graves sur le traitement du paludisme dans les pays où l’on utilise la suphadoxinepyriméthamine (18). L’efficacité de la prévention primaire par l’isoniazide pour réduire l’incidence de la tuberculose chez les personnes VIH-positives, du moins à court et à moyen terme, a été mise en évidence dans des études contrôlées contre placebo (19). La prévention secondaire par l’isoniazide chez les sujets VIHpositifs ayant achevé un traitement antituberculeux contenant de la rifampicine a permis de réduire de manière significative le risque de rechute de la tuberculose dans une petite étude effectuée en Haïti (20). Bien que l’on ait des doutes quant à l’intérêt du traitement préventif par l’isoniazide en tant que stratégie de lutte contre la tuberculose, il mérite de faire partie de l’arsenal thérapeutique offert aux sujets VIH-positifs.
Interventions visant à combattre la tuberculose et le VIH Diverses interventions complémentaires pourraient aider à lutter simultanément contre la tuberculose et le VIH (Encadré 3). Là où la transmission de la tuberculose a des chances d’être élevée, par exemple dans les prisons, les pensionnats, les é tablissements de soins de sant é et les foyers de sujets tuberculeux, un dépistage non pas passif mais actif des cas serait peut-être plus utile pour une détection rapide. L’accès à des interventions spécifiques ciblées sur les maladies liées au VIH exige de connaître le statut sérologique des personnes vis-à-vis du VIH. Pour cela, il serait préférable de mettre en place des sites de dépistage et de conseil volontaires, qui peuvent être soit autonomes et offrir un service à la population
Encadré 3. Interventions complémentaires visant à lutter contre la tuberculose et l ’ infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) • Dépistage actif des cas là où les taux de transmission de la tuberculose sont élevés ; • Conseil et dépistage du VIH volontaire ; • Ensemble de soins complet pour le VIH/DSIDA (syndrome d ’ immunod éfi cience acquise) avec des syst è mes de transfert opérant à double sens entre les services de santé et la communauté ; • Traitement préventif par l’isoniazide (primaire et secondaire) des sujets VIH-positifs ; • Traitements d ’ appoint visant à r é duire la morbidit é et la mortalit é : prophylaxie par le cotrimoxazole et traitement antirétroviral.
Traitement antirétroviral Il est probable que le traitement antirétroviral hautement actif permette d’améliorer grandement la qualité de vie et de réduire sensiblement les taux de mortalité chez les sujets VIH-positifs, qu’ils soient ou non atteints de tuberculose. Si l’on veut que ce traitement soit un jour plus largement disponible pour les Africains, il faut rendre ces médicaments accessibles et créer une infrastructure qui puisse veiller à ce qu’ ils soient administrés d’une manière à la fois structurée, sûre et sans danger.
Accès aux antirétroviraux Les laboratoires pharmaceutiques ont sensiblement réduit le coût des antirétroviraux : au Brésil, en Inde et en Thaïlande 89
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De la politique à l’action certains en produisent des versions génériques bon marché (21). Toutefois, pour les pays très pauvres, qui dépensent moins de US $5 par habitant et par an pour la santé, ces antirétroviraux sont encore trop onéreux, à moins qu’ils ne puissent bénéficier d’une aide supplémentaire. Face à l’épidémie de SIDA, le véritable défi consiste à obtenir des donateurs qu’ils augmentent largement leur soutien non seulement pour les antirétroviraux mais aussi pour les mesures de prévention et les soins de base (22). Entre 1996 et 1998, l’aide publique au développement pour le VIH/SIDA en Afrique subsaharienne a été d’environ de US $130 millions par an : un niveau de financement totalement insuffisant compte tenu de la gravité de l’épidémie. Des arguments solides ont été avancés pour obtenir un budget annuel mondial de US $7,5 milliards sous forme de subventions, afin de financer le traitement antirétroviral hautement actif et les soins palliatifs (22). En juillet 2001, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme a été créé pour soutenir la recherche sur ces maladies et sur leur prévention et leur traitement (23). Les Nations Unies ont calculé qu’il faut jusqu’à US $10 milliards par an pour lutter uniquement contre le SIDA.
Administration des antirétroviraux Les antir é troviraux doivent ê tre fournis dans un cadre structur é . L’ infrastructure employ é e pour dispenser et surveiller le traitement antituberculeux aux malades dans l’ensemble du monde en développement pourrait servir de modèle à la dispensation du traitement antirétroviral (24 ). L’objectif général serait de réduire la mortalité, la morbidité et la transmission du VIH. Des traitements antirétroviraux associés normalisés seraient utilisés pour les sujets VIH-positifs présentant des symptômes. Les cibles de ces traitements devraient ê tre d éfi nies : elles pourraient comprendre le traitement à vie et des taux d’adhésion au traitement élevés a fi n de r é duire au minimum le d é veloppement d ’ une pharmacorésistance. Il y aurait un ensemble de mesures applicables au traitement antirétroviral, comprenant cinq points principaux (Encadré 4), semblables à ceux adoptés pour la lutte antituberculeuse. Un aspect important de la prise en charge des cas dans de bonnes conditions est l’administration des comprimés sous supervision, c’est-à-dire le traitement sous surveillance directe, permettant de s’assurer que les malades suivent bien le traitement. C’est essentiel si l’on veut maximiser les bienfaits de ce dernier pour chaque individu et empêcher la pharmacorésistance d’apparaître. Dans une communauté appauvrie d’une région rurale d’Haïti, le traitement antirétroviral hautement actif sous surveillance directe a été efficace dans le cadre d’un ensemble de soins prodigués à un petit nombre de sujets atteints de SIDA (25 ). Cela vient conforter l’idée que ce type de traitement pourrait être dispensé dans le cadre d’une infrastructure de santé minimale. Un tel programme ne pourrait pas être mis en œuvre à l’échelle de tout un pays d’un seul coup. Une approche en plusieurs phases serait nécessaire. Une phase préparatoire permettrait d ’é tablir l ’ infrastructure n é cessaire à l’administration du traitement. Elle pourrait comprendre les éléments suivants : structures de gestion et de coordination ; dispensaires VIH/SIDA et installations de soutien des laboratoires ; matériels d’enregistrement, de notification et 90
Encadr é 4. Ensemble de mesures applicables aux antirétroviraux Cet ensemble de mesures comprendrait les éléments suivants : 1. Un engagement gouvernemental et politique durable : – couverture de l’ensemble du pays par le service ; – unités centrales, régionales et districales ; – intégration complète du service dans le système de santé à tous les échelons ; – antirétroviraux faisant partie d’un ensemble de soins essentiels destin é s aux sujets atteints par le VIH/SIDA (virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise). 2. Dépistage des cas par une recherche passive de ces derniers, en veillant à ce que les gens aient accès à des services de conseil et de dépistage volontaire : – l’attention doit être accordée aux sujets VIH-positifs présentant des sympt ô mes et qui ont demand é volontairement un dépistage du VIH et des conseils (par exemple ceux qui répondent à la définition OMS du cas de SIDA en Afrique). 3. Administration d’un traitement antirétroviral normalisé dans de bonnes conditions de prise en charge des cas, y compris sous surveillance directe : – le choix des médicaments repose sur leur simplicité, leur efficacité, leur coût et leur innocuité ; – l’administration une fois par jour est préférable ; – il vaut mieux éviter les inhibiteurs de protéase à cause des interactions avec la rifampicine ; – il faut disposer de traitements de première intention et de deuxi è me intention en cas de r é actions ind é sirables et d’apparition d’une pharmacorésistance. 4. Un approvisionnement ininterrompu en médicaments de qualité garantie, et des systèmes fiables d’achat et de distribution de ces derniers. 5. Un système d’enregistrement et de notification permettant d’évaluer l’issue de la maladie chez chaque patient et les résultats généraux du programme.
de formation ; systèmes d’achat, de distribution et de sécurité des médicaments ; et plans de supervision. Au cours de la deuxième phase, il y aurait un contrôle rigoureux de la trithérapie choisie. Une surveillance étroite, clinique et au laboratoire, permettrait de veiller à ce que le traitement soit sans danger et bien toléré. Le but serait de définir des algorithmes de prise en charge clinique simples et énergiques pour la surveillance du traitement et de ses complications, car dans la plupart des districts d’Afrique, la surveillance au laboratoire des énumérations des lymphocytes CD4 ϩ et la d é termination de la charge virale serait irré alisables. Pendant le dé roulement de cette phase, la troisième phase – l’évaluation de la faisabilité – démarrerait. Les districts désignés renforceraient leur infrastructure de manière à fournir un ensemble de soins aux personnes vivant avec le SIDA. L’introduction du traitement antirétroviral hautement actif ne se ferait qu’à condition que cet ensemble de soins soit en place et opérationnel. Une fois les districts prêts, il faudrait tester la faisabilité de la prise en charge des patients atteints de VIH/SIDA au moyen du traitement antirétroviral hautement actif. Si les études de faisabilité s’avéraient positives, le programme pourrait être élargi à l’ensemble du pays. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé Recueil d’articles N° 7, 2002
Traitement antirétroviral et lutte antituberculeuse en Afrique
Le traitement antirétroviral doit-il être dispensé aux sujets atteints du SIDA dans le cadre des programmes nationaux de lutte antituberculeuse ? Arguments pour Le programme proposé pour l’administration du traitement antir é troviral hautement actif s’ inscrit dans un sch é ma semblable à celui employé pour la lutte contre la tuberculose. Le fait de tirer parti d ’ une infrastructure de lutte antituberculeuse existante serait d’un bon rapport coût/ efficacité. Les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose savent ce que c’est que de fournir, de surveiller et de superviser des soins pendant de longues périodes et sont à même d’élaborer et de mettre en œuvre une structure au sein de laquelle le traitement antirétroviral hautement actif pourrait être administré de manière efficace et sûre. Comme le VIH est le principal facteur responsable de l’épidémie actuelle de tuberculose en Afrique, un programme intégré a plus de chance de modifier le poids de la tuberculose dans cette région qu’aucune autre action entreprise par les seuls programmes de lutte antituberculeuse. La tuberculose est la principale infection opportuniste résultant de l’infection à VIH : par conséquent, beaucoup de malades présenteraient les deux maladies. Les effets indésirables dus aux médicaments qui surviennent lorsque les malades suivent à la fois un traitement antituberculeux et un traitement antirétroviral hautement actif sont mieux pris en charge dans le cadre d’un programme unique. Le traitement sous surveillance directe, contre la tuberculose ou contre le VIH, peut être administré par le même prestateur. Dans chaque pays, une telle approche conjointe offrirait un pôle réel de collaboration entre le programme national de lutte contre la tuberculose et le programme national de lutte contre le SIDA.
Compromis L’avenir pourrait consister à employer le modèle DOTS et à intégrer la fourniture du traitement antirétroviral hautement actif dans une stratégie complète de prise en charge du VIH/ SIDA, en complément des efforts de prévention déjà entrepris par les programmes de lutte contre le SIDA. Le point d’entrée principal de cette prise en charge complète du VIH/SIDA serait le conseil et le dépistage volontaire. Les sujets VIHpositifs n’ayant pas la tuberculose recevraient le traitement antirétroviral hautement actif, qui serait surveillé dans les dispensaires pour le SIDA. Si l’on disposait des ressources humaines voulues, les sujets VIH-positifs ayant la tuberculose pourraient être traités par les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose, qui pourraient également se charger de la prise en charge du traitement antirétroviral au cours du traitement antituberculeux. Les tuberculeux n’auraient alors plus besoin de se rendre dans différents services pour obtenir les antituberculeux et les antir é troviraux. Parce que la rifampicine interagit avec les inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques (26 ), une attention particuli è re devra ê tre port é e au sch é ma antir é troviral s’ il est appliqu é pendant le traitement antituberculeux. Il faudra former le personnel des programmes de lutte contre la tuberculose à instituer des sch é mas antirétroviraux les plus appropriés au début et au cours du traitement antituberculeux. Une fois le traitement antituberculeux achevé, le malade pourrait revenir au système principal de surveillance des antirétroviraux. S’agissant de l’une ou l’autre de ces approches, les donateurs pourraient hésiter à soutenir ce qui semble être un autre programme vertical de lutte contre la maladie, à un moment où la réflexion sur la fourniture des soins de santé en Afrique s’articule sur une réforme du secteur sanitaire. Il serait indispensable que le personnel des programmes de lutte contre le SIDA et contre la tuberculose travaille en collaboration étroite avec les planificateurs de la santé pour veiller à ce que des activités centrales comme l’approvisionnement régulier en m é dicaments, la supervision, la surveillance et l’enregistrement soient maintenues et puissent se poursuivre sans interruption.
Arguments contre Dans un pays où l’épidémie de VIH/SIDA est bien établie, la demande d’antirétroviraux serait probablement énorme et le grand nombre de malades supplémentaires risquerait de submerger les services du programme de lutte contre la tuberculose, m ê me si un personnel et des ressources supplémentaires étaient alloués. Les patients VIH-positifs n’ayant pas la tuberculose risqueraient de la contracter lors du traitement antirétroviral hautement actif s’ils devaient faire la queue dans les consultations avec des tuberculeux et des cas présumés. Le traitement antituberculeux se poursuit pendant six à huit mois, tandis que le traitement antirétroviral hautement actif est un traitement à vie. Un programme antirétroviral exige une logistique plus rigoureuse. Bien que la rifampicine ait une utilité bien connue sur le marché libre pour le traitement d’affections autres que la tuberculose, on peut s’attendre à ce que les antirétroviraux prennent une valeur nationale et internationale considérable sur ce même marché ; il faudra mettre en place des systèmes rigoureux de surveillance pour pouvoir empêcher les vols et la mauvaise utilisation de ces médicaments.
Conclusion Le fait que le traitement antirétroviral hautement actif fasse ou non partie intégrante de l’ensemble de soins destinés aux sujets VIH-positifs en Afrique subsaharienne dépend du soutien et de l’engagement de la communauté internationale, parce que des pays ayant des ressources très limitées seraient incapables de financer un programme antirétroviral, malgré les réductions importantes du prix des médicaments. Les résultats des études d’efficacité et de faisabilité à réaliser par étape sont tout aussi essentiels. Les problèmes à surmonter sont considérables, mais étant donné l’ampleur de l’épidémie, les premières mesures doivent être prises au plus vite. Conflit d’intérêts : aucun déclaré.
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De la politique à l’action
Bibliographie 1. Le point sur l’épidémie de SIDA : décembre 2000. Genève : Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA ; 2000. Document non publié ONUSIDA/00.44F ; WHO/CDS/CSR/EDC/2000.9. 2. Global tuberculosis control. WHO Report 2001. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2001. Document non publié WHO/CDS/TB/ 2001.287. 3. Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282:677–86. 4. Moore A, Herrera G, Nyamongo J, Lackritz E, Granade T, Nahlen B, et al. Estimated risk of HIV transmission by blood transfusion in Kenya. Lancet 2001;358:657–60. 5. Le point sur l’épidémie de SIDA: Décembre 1998. Genève : Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA ; 2000. Document non publié ONUSIDA/98.35 ; WHO/EMC/VIR/98.4 ; WHO/ASD/98.3. 6. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Chuanjun L, WabwireMangen F, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. New England Journal of Medicine 2000;342:921–9. 7. Horton R. African AIDS beyond Mbeki: tripping into anarchy. Lancet 2000;356:1541–2. 8. Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries AD pour le Programme mondial de lutte contre la tuberculose. Le traitement de la tuberculose : principes à l’intention des programmes nationaux. Deuxième édition. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 1997. Document non publié WHO/TB/ 97.220. 9. Programme OMS de lutte contre la tuberculose. Framework for effective tuberculosis control. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 1994. Document non publié WHO/TB/94.179. 10. Volmink J, Matchaba P, Garner P. Directly observed therapy and treatment adherence. Lancet 2000;355:1345–50. 11. Raviglione MC, Harries AD, Msiska R, Wilkinson D, Nunn P. Tuberculosis and HIV: current status in Africa. AIDS 1997;11 Suppl B:S115–23. 12. Harries AD, Nyangulu DS, Kang’ombe C, Ndalama D, Glynn JR, Banda H, et al. Treatment outcome of an unselected cohort of tuberculosis patients in relation to human immunodeficiency virus serostatus in Zomba hospital, Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1998;92:343–7. 13. Kenyon TA, Mwasekaga MJ, Huebner R, Rumisha D, Binkin N, Maganu E. Low levels of drug resistance amidst rapidly increasing tuberculosis and human immunodeficiency virus co-epidemics in Botswana. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999;3:4–11. de Cock KM, Chaisson RE. Will DOTS do it? A reappraisal of tuberculosis control in countries with high rates of HIV infection. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 1999;3:457–65. Wiktor SZ, Sassan-Morroko M, Grant AD, Abouya L, Karon JM, Maurice C, et al. Efficacy of trimethoprim-sulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1 infected patients with tuberculosis in Abidjan, Côte d’Ivoire: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:1469–75. Anglaret X, Chene G, Attia A, Toure S, Lafont S, Combe P, et al. Early chemoprophylaxis with trimethoprim-sulphamethoxazole for HIV-1infected adults in Abidjan, Côte d’Ivoire: a randomised trial. Lancet 1999;353:1463–8. Provisional WHO/UNAIDS secretariat recommendations on the use of cotrimoxazole prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in Africa. Genève : Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA ; 2000. Iyer JK, Milhous, WK Cortese, JF Kublin JG, Plowe CV. Plasmodium falciparum cross-resistance between trimethoprim and pyrimethamine. Lancet 2001;358:1066–7. Wilkinson D, Squire SB, Garner P. Effect of preventive treatment for tuberculosis in adults infected with HIV: systematic review of randomised placebo controlled trials. BMJ 1998;317:625–9. Fitzgerald DW, Desvarieux M, Severe P, Joseph P, Johnson WD, Pape JW. Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1-infected individuals: a randomised trial. Lancet 2000; 356:1470–4. Kumar S. Indian company offers low cost AIDS drugs. Lancet 2001; 357:616. Attaran A, Sachs J. Defining and refining international donor support for combating the AIDS epidemic. Lancet 2001;357:57–61. Brugha R, Walt G. A global health fund: a leap of faith? BMJ 2001; 323: 152–4. Harries AD, Nyangulu DS, Hargreaves NJ, Kaluwa O, Salaniponi FM. Preventing antiretroviral anarchy in sub-Saharan Africa. Lancet 2001; 358:410–4. Farmer P, Leandre F, Mukherjee JS, Claude MS, Nevil P, Smith-Fawzi MC, et al. Community-based approaches to HIV treatment in resource-poor settings. Lancet 2001;358:404–9. Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP. The treatment of tuberculosis in HIVinfected persons. AIDS 1999;13:435–45.
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Commentaire
Tuberculose et VIH : à problèmes communs, solutions communes ? Gijs Elzinga1 et Paul Nunn2 Dans leur article (1), Harries et ses collaborateurs braquent les projecteurs sur l’un des principaux problèmes auxquels se heurte la lutte contre la tuberculose aujourd’hui. Malgré des efforts héroïques et couronnés de succès pour mettre en place des programmes DOTS en Afrique subsaharienne, la tuberculose continue à progresser dans les pays où sévissent 1 Directeur
des é pid é mies importantes d’ infection à VIH (virus de l’immunodéficience humaine). La stratégie DOTS à elle seule ne permettra pas d’éviter une telle progression. En outre, le VIH remet en question les cibles mondiales qui avaient été fixées, à savoir 85 % de guérisons de 70 % de tous les cas à frottis positifs venant consulter pour un traitement d’ici 2005.
général adjoint et Président, Groupe de travail mondial tuberculose/VIH, Institut national de la Santé publique et de l’Environnement (RIVM), Bilthoven (Pays-Bas). 2 Administrateur, Questions relatives à la tuberculose et au VIH, Département Halte à la tuberculose, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27 (Suisse) (mél. : nunnp@who.int). (Correspondance) Réf. : 02-0179 92 Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé Recueil d’articles N° 7, 2002
Traitement antirétroviral et lutte antituberculeuse en Afrique Ces cibles ont été fixées car leur réalisation en l’absence d’autres facteurs conduira à une r é duction de l’ incidence de la tuberculose. Beaucoup de ceux qui travaillent en Afrique pensent aujourd’hui que la lutte contre la tuberculose, et tout spécialement la diminution de son incidence, est subordonnée à la réduction de l’impact du VIH. Que pouvons-nous faire d’autre pour lutter contre la tuberculose dans les endroits où la prévalence du VIH est élevée ? Du point de vue du VIH, il semble probable qu’il faille obtenir deux choses : une réduction du nombre de sujets infectés, c’est-à-dire une diminution de la transmission du VIH ; et une atténuation de l’immunosuppression causée par le VIH chez les sujets déjà infectés. En l’absence d’un vaccin, il ne nous reste que l’éducation visant à faire changer les comportements, la fourniture de préservatifs pour éviter la transmission, le traitement des maladies sexuellement transmissibles et, en l’absence d’une guérison définitive, les antirétroviraux pour atténuer les effets du VIH. Du point de vue de la tuberculose, les approches complémentaires possibles sont le dépistage actif des cas et la prévention de la tuberculose. Au niveau du district, des approches conjuguées contre la tuberculose et le VIH sont à l’origine de l’initiative ProTEST (2), mise en place par l’OMS et ses partenaires à la fin des années 90. Ces interventions s’attachent d’une part à ce que les clients découvrent leur statut sérologique vis-à-vis du VIH grâce au test de dépistage et au conseil, utilisent des préservatifs et modifient leur comportement sexuel ; d’autre part à ce que les prestateurs recherchent activement les cas de tuberculose parmi les sujets infect é s par le VIH et fournissent de l’isoniazide à titre préventif à ceux qui sont VIH-positifs, mais qui n’ont pas une tuberculose évolutive. Les effets de ces mesures sur les comportements à risque et sur le poids de la tuberculose seront déterminés lors des résultats finals de l’initiative, attendus dans le courant de l’année. Mais quelques responsables nationaux importants des pays à forte prévalence du VIH ont fait savoir clairement que la riposte internationale et locale à la lutte contre la tuberculose était tout simplement insuffisante pour faire face à l’ampleur du problème. L’OMS et le Groupe de travail mondial sur la tuberculose et le VIH ont alors envisag é des options supplémentaires pour compléter la stratégie DOTS dans les endroits de forte prévalence du VIH (3). Une extension de l’initiative ProTEST a commencé sur une vaste échelle dans huit pays africains (Afrique du Sud, Ethiopie, Kenya, Malawi, Mozambique, Ouganda, R é publique-Unie de Tanzanie et Zambie) avec pour partenaires principaux le Programme mondial sur le SIDA des Centers for Disease Control and Prevention, le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA et l’Agency for International Development des Etats-Unis d’Amérique. Ces projets visent à mettre en place un ensemble de mesures communes contre le VIH/ SIDA et la tuberculose d’un prix abordable et ayant un bon rapport coût/efficacité qui permettront de réduire le poids des deux maladies de manière plus efficace que des approches séparées. Les interventions prévues figurent dans l’Encadré 3 de l’article d’Harries et de ses collaborateurs (1), qui concerne la plus épineuse d’entre elles : le traitement antirétroviral hautement actif. Les auteurs mettent d’un côté certaines des grandes inconnues, comme l’impact de ce traitement sur la transmission du VIH et de la tuberculose et sur le développement de la résistance, et se penchent sur la grande question de savoir comment ce traitement doit être dispensé. Mais les spécialistes du VIH vont-ils tirer parti des enseignements acquis de haute lutte par les spécialistes de la lutte antituberculeuse ? Jusqu’à très récemment, le prix élevé des antirétroviraux évitait aux personnels de santé et aux agents de développement de s’en soucier beaucoup, mais les réductions importantes annoncées l’année dernière et la création de mécanismes visant à financer l’achat de ces médicaments (4 ) ont ramené la question au premier plan. Il existe un risque très réel de voir ces médicaments dispensés par l’entremise de systèmes mal préparés à les recevoir et mal conçus pour les dispenser (5 ). Harries et al sont parmi les premiers à laisser entrevoir une solution. Dans un article précédent (6 ), ils avaient clairement mis en avant l’idée qui consistait à utiliser les programmes nationaux de lutte antituberculeuse fonctionnant bien pour dispenser non seulement le traitement antituberculeux, mais aussi les antirétroviraux. Dans le présent article du Bulletin, ils sont moins catégoriques et montrent la nécessité d’une stratégie de prise en charge complète du VIH/SIDA à laquelle les programmes de lutte contre la tuberculose pourraient participer. L’axe central de leur thèse est l’Encadré 4, qui est une extrapolation directe de la politique en cinq points de la stratégie DOTS (7 ) et qui énonce les cinq éléments essentiels d’une politique intégrée de traitement antirétroviral. D’après ce que l’on sait de la tuberculose, cette approche, ou une approche analogue, semble logiquement nécessaire pour une politique d’administration des antirétroviraux. Mais est-elle suffisante ? Bien évidemment non. La mise en œuvre complète de cet ensemble de mesures ne peut que résulter d’ une plani fi cation strat é gique, d’ un investissement en ressources humaines et du soutien financier requis pour fournir et maintenir l’infrastructure nécessaire à l’administration du traitement antirétroviral hautement actif dans de bonnes conditions ; elle devrait dans un certain sens constituer l’expansion des services de santé la plus importante jamais r é alis é e dans des pays à faible revenu. Le traitement antirétroviral est une entreprise de longue haleine. Pour apaiser les doutes qui entourent la question de sa durabilité, le traitement antirétroviral hautement actif doit s’inscrire dans un contexte plus large de d é veloppement, tel celui actuellement offert par l’initiative en faveur des pays pauvres très endettés et par les stratégies de réduction de la pauvreté de la Banque mondiale (8). Conflit d’intérêts : aucun déclaré.
Bibliographie 1. Harries AD, Hargreaves NJ, Chimzizi R, Salaniponi FM. Traitement antirétroviral hautement efficace et lutte antituberculeuse en Afrique : synergies et potentiel. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, Recueil d’articles, 2002;7:87–92. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé Recueil d’articles N° 7, 2002 2. First meeting of the Global Working Group on TB/HIV. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2001. Document non publié WHO/ CDS/TB/2001.293. 3. A strategic framework to decrease the burden of TB/HIV. Genève : 93
De la politique à l’action Organisation mondiale de la Santé ; 2002. Document non publié WHO/ CDS/TB/2002.296; WHO/HIV_AIDS/2002.2. 4. Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Genève : Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme ; 2002. Disponible en anglais à partir du 4 avril 2002 à l’adresse suivante : http://www.globalfundatm.org/index.html. 5. Hanson S. AIDS control in sub-Saharan Africa – are more drugs and money the solution? Lancet Infectious Diseases 2002;2:71–2. 6. Harries AD, Nyangulu DS, Hargreaves NJ, Kaluwa O, Salaniponi FM. Preventing antiretroviral anarchy in sub-Saharan Africa. Lancet 2001;358:410–4. 7. Le traitement de la tuberculose : principes à l’intention des programmes nationaux. Deuxième édition. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 1997. Document non publié WHO/TB/97.220. 8. Adeyi O, Hecht R, Njobvu E, Soucat A. SIDA, lutte contre la pauvreté et allègement de la dette. Module de formation sur l’intégration des programmes de lutte contre le VIH/SIDA dans les instruments de développement. Genève : Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA, Département des Politiques, des Stratégies et de la Recherche ; et Washington (DC) : Banque mondiale, Région Afrique ; 2001. Document non publié ONUSIDA/01.01F.
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