IMMUNIZATION POLICY Measles/mumps/rubella vaccine (MMR) — Implementation U n it e d K in g d o m . - In Novem ber1986, the Joint Committee on Vaccination and Immunisation recommended that MMR vac cine should be introduced into the routine childhood immuniza tion schedule. T he starting date for the new programme was 1 October 1988; guidance on the new vaccine, togeiher with an updated version of the memorandum on immunization against infectious disease, was issued in July 1988 to all doctors and nursing officers.
POLITIQUE VACCINALE Vacdn rougeole/oreillons/rubéole (ROR) — mise en œuvre R o y a u m e - U n i . - En novembre 1986, le Joint Committee on Vaccina tion and Immunisation a recommandé que le vaccin ROR soit inclus dans le schéma de vaccination systématique des enfants. Le nouveau pro gramme a démarré le Ier octobre 1988; des directives concernant le nouveau vaccin, accompagnées d’une version révisée du mémorandum sur la vaccination contre les maladies infectieuses, ont été distribuées en juillet 1988 à l’ensemble des médecins et du personnel infirmier.
Rationale for change In the United Kingdom, rubella vaccine was introduced in 1970 for girls agedll-14 years. This was supplemented in 1974 by vaccination of seronegauve adult women of childbearing age. The United States strategy—mass immunization of both sexes in early life—was not adopted because it was not known whether immunity would persist throughout the childbearing years. The aim of the United Kingdom policy was to eliminate con genital rubella syndrome (CRS). In 1984, the Public Health Laboratory Service set up a study to monitor rubella susceptibility and infection in pregnancy. This showed that only 2-4% of preg nant women were susceptible compared with about 10% of adult males. Despite these encouraging results the risk of infection during outbreaks remained, and between January 1986 and Sep tember 1987,42 out of 2 436 (1.7%) susceptible pregnant patients had laboratory-confirmed rubella during their pregnancy; the risk was greatest for parous women. It was by now apparent that as long as rubella continued to circulate among children, infection of susceptible pregnant women was inevitable. The elimination of CRS could only be achieved by interrupting transmission of wild virus altogether. The mumps vaccine component has been included because of the substantial morbidity associated with this disease. In the under-15 years age group it is the commonest cause of viral meningitis, accounting for over 1 000 hospital admissions each year ; permanent nerve deafness may also result from the disease. In the United States where mumps vaccine (as part of MMR) has been routinely used for over 20 years, there has been a dramatic decrease in reported cases of mumps and complications at all ages. The new policy From 1 October 1988, single antigen measles vaccine was replaced by MMR (Table 1). For the first 3-4 years the vaccine will also be given to pre-school children aged 4-5 years at the time of the diphthena/tetanus/polio booster, regardless of a history of previous measles vaccine or a history of measles, mumps or rubella infection. The programme for schoolgirls and adult suscepuble women will continue for several years, until adequately
Justification du changement de politique vaccinale Au Royaume-Uni, le vaccin contre la rubéole a été introduit en 1970 pour les filles âgées de 11 à 14 ans. Ceci a été complété en 1974 par la vaccination des femmes adultes séronégatives en âge de procréer. La stratégie suivie aux Etats-Unis — vaccination massive de l’un et l’autre sexes dans les premières années de la vie — n’a pas été retenue parce qu’il n’a pas été établi si l’immunité persisterait pendant toute la période de procréation. Le but de la politique du Royaume-Uni était d’éliminer le syndrome rubéoleux congénital. En 1984, le Public Health Laboratory Service a entrepris une étude pour déterminer la susceptibilité à la rubéole et à l’infection rubéoleuse durant la grossesse. Cette étude a montré que 2 à 4% seulement des femmes enceintes étaient susceptibles, contre 10% environ des hommes adultes. Malgré ces résultats encourageants, le risque d’infection durant les poussées demeurait et entre janvier 1986 et septembre 1987,42 sur 2 436 (1,7%) femmes enceintes susceptibles ont eu durant leur grossesse une rubéole confirmée en laboratoire; le risque était le plus élevé pour les femmes ayant eu 1 ou plusieurs enfants. Il est apparu alors que tant que la rubéole continuerait à circuler parmi les enfants, l'infection des femmes enceintes susceptibles était inévitable. L’élimination du syndrome rubéoleux congénital ne pourrait être obte nue qu’en interrompant totalement la transmission du virus sauvage. La composante vaccinale contre les oreillons a été incluse en raison de la morbidité importante associée à cette maladie. Dans le groupe d’âge des moins de 15 ans, cette maladie est la cause la plus commune de méningite virale et représente plus de 1 000 admissions à l’hôpital chaque année. La maladie peut également entraîner une surdité ner veuse permanente. Aux Etats-Unis, où le vaccin contre les oreillons (dans le cadre de la vaccination ROR) est couramment pratiqué depuis plus de 20 ans, on a observé une diminution spectaculaire des cas d’oreillons et des complications signalés à tous les âges. Nouvelle politique Dès le 1“ octobre 1988, le vaccin contre la rougeole à antigène unique est remplacé par le vaccin ROR (Tableau 1). Pendant les 3 ou 4 pre mières semaines, le vaccin sera également administré aux enfants d'âge préscolaire de 4 à 5 ans au moment du rappel diphtérie/tétanos/poliomyélite, qu'ils aient ou non des antécédents de vaccin contre la rougeole, ou des antécédents de rougeole, d’oreillons ou de rubéole. Le pro gramme pour les filles d’âge scolaire et les femmes susceptibles adultes
Wkly Epidem fisc No. 51 - 16 December 1988
-
393
-
Relevé épktém. hebd ■N° 51 - 16 décembre 1988
immunized cohorts catch up. Although there is no upper age limit, vaccination after the age of 11 years is unlikely to be worthwhile, as most children are immune.
sera poursuivi pendant plusieurs années jusqu’à ce qu’il existe des cohones dûment vaccinées. Bien qu’il n ’y ait pas de limite d’âge supé rieure on peut penser que la vaccination après l’âge de 11 ans présente peu d’intérêt dans la mesure où la plupart des enfants sont immuni sés.
Table 1. MMR programme, United Kingdom, as from 1 October 1988 Tableau 1. Programme de vaccination ROR pratiqué au Royaume-Uni à partir du 1er octobre 1988 Age group — Groupe d’âge 13-15 m onths (both sexes) — 13-15 mots Policy — Politique
(enfants des deux sexes) deux sexes)
....................
MMR to replace measles vaccine — Vaccin ROR à la place du vaccin contre la rougeole M MR vaccine if not already given — Vaccin ROR s’il n 'a pas dé|à été adm inistré Rubella vaccination to continue — Poursuite de la vaccinauon contre la rubéole
4-5 years (both sexes) — 4-5 ans (enfants des
.................... ...
G irls 10-14 years and adult w omen — Filles de 10 à 14 ans et fem m es adultes . . .
The aim of the policy is to eliminate rubella, CRS, measles and mumps. To achieve this, the target coverage must be that already set for measles vaccine: 90% by 1990. This target has been achieved in the 3 health districts where the vaccine has been piloted. In other countries where the vaccine has been intro duced, it has been popular and has resulted in improvements in vaccine coverage between 10 and 13%. Adverse reactions To provide information on the nature and frequency of adverse reactions following MMR, the Communicable Disease Surveil lance Centre has followed up over 7 000 children given the vac cine in the 3 pilot districts. Parents of children receiving MMR were asked to record symptoms for 3 weeks following vaccination ; children whose parents refused MMR but accepted single antigen measles vaccine were followed up for comparison. Most of them were aged 1-2 years, although children up to 3 years of age were included. Minor symptoms such as fever, rash and malaise occur red with a frequency similar to those following measles vaccina tion, usually after 3-10 days and lasting for 2-3 days. One per cent of children developed mild unilateral parotitis in the third week after vaccination. Febrile convulsions occasionally occurred within 3 weeks of vaccination. These were similar in type and incidence to those following measles vaccine and all the children recovered completely. Contraindications The only persons for whom MMR vaccine is contraindicated are: 1. children with untreated malignant disease or altered im munity and those receiving immunosuppressive or X-ray therapy or high-dose steroids; 2. children with allergies to neomycin or kanamycm or a his tory of anaphylaxis due to any cause. Immunization should be deferred in the following circum stances: 1. during an acute febrile illness; 2. if another live vaccine has been given by injection in the previous 3 weeks, or immunoglobulin in the previous 3 months. If MMR vaccine is given to adult women, pregnancy should be avoided for 1 month, as for rubella vaccine. Con vulsions : Children with a personal history of convulsions or whose parents or siblings have a history of idiopathic epilepsy should receive MMR vaccine, provided the parents understand that there may be a febrile response and are given suitable advice on how to reduce fever. Low dose immunoglobulin as previously used with measles vaccine must not be given with MMR vaccine since the immune response to the rubella and mumps compo nents may be inhibited.
L’objectif de cette politique est d'éliminer la rubéole, le syndrome rubéoleux congénital, la rougeole et les oreillons. Pour y parvenir, la couverture cible doit être identique à celle qui a déjà été fixée pour le vaccin contre la rougeole : 90% d’ici 1990. Cet objectif a été atteint dans les 3 districts sanitaires où le vaccin a été introduit à titre d’essai. Dans d’autres pays où il a été introduit, le vaccin a été bien accueilli et a permis d’améliorer la couverture vaccinale de 10 à 15%. Réactions indésirables Afin de disposer d’informations sur la nature et la fréquence des réactions indésirables au vaccin ROR, le Communicable Disease Surveil lance Centre a suivi plus de 7 000 enfants ayant reçu le vaccin dans les 3 districts pilotes. On a demandé aux parents des enfants recevant ce vaccin de noter les symptômes pendant 3 semaines après la vaccination ; les enfants dont les parents ont refusé le vaccin ROR, mais accepté le vaccin contre la rougeole à antigène unique, o n t été suivis à titre de comparaison. La plupart des sujets étaient âgés de 1 à 2 ans, mais des enfants jusqu’à 5 ans étaient indus. Des symptômes mineurs tels que fièvre, éruption et malaises ont été constatés avec la même fréquence que pour la vaccination contre la rougeole, en règle générale après S à 10 jouis et pendant une durée de 2 à 3 jours. Un pour cent des enfants ont développé une parotidite unilatérale bénigne dans la troisième semaine après la vaccination. Des convulsions fébriles sont parfois intervenues durant les 3 semaines suivant la vaccination. Elles étaient analogues, en type et en incidence, à celles qui suivent la vaccination contre la rougeole et tous les enfants se sont complètement rétablis. Contre-indications Les seules personnes pour lesquelles le vaccin ROR est contre-indiqué sont: 1. les enfants ayant une affection maligne non traitée ou dont l’im munité est altérée, et ceux qui suivent une thérapie immunodépressive ou une radiothérapie, ou auxquels sont administrés des stéroïdes à haute dose; 2. les enfants présentant des allergies à la néomycine ou à la kanamycine, ou des antécédents de réaction anaphylactique de quelque origine que ce soit. La vaccination devra être retardée dans les cas suivants: 1. durant une maladie-fébrile aiguë; 2. si un autre vaccin vivant a été inoculé dans les 3 semaines précé dentes, ou une immunoglobuline dans les 3 mois précédents. Quand le vaccin ROR est administré à des femmes adultes, il faut éviter la grossesse pendant 1 mois, comme pour le vaccin contre le rubéole. Convulsions: Les enfants ayant des antécédents de convulsions ou dont les parents ou les frères ont des antécédents d’épilepsie idiopathi que doivent recevoir le vaccin ROR, à condition de faire comprendre aux parents qu’il risque d’y avoir une réaction fébrile et de leur donner des conseils appropriés quant aux moyens d’y remédier. L’immunoglobu line à faible dose comme celle qui était utilisée auparavant avec le vaccin contre la rougeole ne doit pas être administrée avec le vaccin ROR, la réaction immunitaire aux composantes rubéole et oreillons risquant d’être inhibée.
W klyEpidan Ree, No. 51 - 16 December 1988
-
394
-
Relevé ipidém hebd . N° 51 - 18 décembre 1988
Allergy to egg: This is only a contraindication if there is a genuine history of anaphylactic reaction (generalized urticaria, swelling of the mouth and throat, difficulty in breathing, hypo tension or shock) following food containing egg. Minor allergic reactions or dislike of egg are not contraindicauons. Monitoring the programme T he monitoring process will include: 1. surveillance of measles, mumps and rubella cases; 2. assessment of vaccine coverage in the target population; 3. surveillance of rubella in pregnancy; 4. serological surveillance. Measles is a notifiable disease. From 1 October 1988, both mumps and rubella are also notifiable. Prompt notification is important not only to monitor the programme, but also to enable preventive action to be taken. Either single antigen measles vac cine or MMR vaccine can be used to control measles outbreaks, but to be effective it must be given within 72 hours of expo sure. The COVER (Cover of Vaccinations Evaluated Rapidly) programme will include MMR in quarterly data requests from January 1989. In addition, monthly monitoring of coverage in selected districts will commence in November 1988 for a period of 6 months. The aim is to monitor coverage in 3 age groups: children aged 15 months, 2-4 years and 4-5 years. Surveillance of rubella in pregnancy will continue, including laboratory-confirmed infections, terminations of pregnancy for rubella and cases of CRS. Serological surveillance of rubella susceptibility in pregnant women by age and parity will continue. In addition, a scheme to continuously assess antibody prevalence to measles, mumps and rubella in children aged 1-15 years has been established. This will provide information on approximately 4000 children an nually.
Allergie aux oeufs: Ceci ne constitue une contre-indication que s’il existe des antécédents réels de réaction anaphylactique (iirucaire géant, œdème de la bouche et de la gorge, difficultés respiratoires, hypotension ou choc) à la suite de l’ingestion d’aliments contenant des œufs. Les réactions allergiques mineures ou l’aversion pour les œufs ne consti tuent pas des contre-indications. Contrôle du programme Le processus de contrôle comprendra: 1. la surveillance des cas de rougeole, d’oreillons et de rubéole; 2. l’évaluation de la couverture vaccinale dans la population cible; 3. la surveillance de la rubéole durant la grossesse; 4. la surveillance sérologique. La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire. A partir du 1er octobre 1988, les oreillons et la rubéole font également l’objet d’une déclaration obligatoire. Une déclaration sans délai est importante non seulement pour contrôler le programme, mais aussi pour permettre de prendre des mesures de prévention. Pour juguler les poussées de rou geole, on peut avoir recours soit au vaccin contre la rougeole à antigène unique, soit au vaccin ROR, mais pour être efficaces ceux-ci doivent être administrés dans les 72 heures suivant l’exposition. Dans le cadre du programme COVER (Cover o f Vaccinations Evalua ted Rapidly), le vaccin ROR sera inclus dans les demandes de données trimestrielles à partir de janvier 1989. En outre, un contrôle mensuel de la couverture dans certains districts débutera en novembre 1988 pour une période de 6 mois, dans le but de contrôler la couverture dans 3 groupes d’âge: enfants de 15 mois et enfants de 2 à 4 ans et de 4 à 5 ans. La surveillance de la rubéole durant la grossesse se poursuivra, y compris pour les infections confirmées en laboratoire, les interruptions de grossesse dues à la rubéole et les cas de syndrome rubéoleux congé nital. La surveillance sérologique de la susceptibilité à la rubéole chez les femmes enceintes par âge et par parité se poursuivra. En outre, un programme visant à évaluer à tiire continu la prévalence des anticorps de la rougeole, des oreillons et de la rubéole chez les enfants âgés de 1 à 15 ans a été mis en place. Il permettra d’obtenir chaque année des informations sur 4 000 enfants environ.
(Based on/D’après; Communicable Disease Report No. 88/29; Public Health Laboratory Service.)