На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике: доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году

На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году

На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Аннотация Объединив 12 глобальных учреждений в области здравоохранения и развития, Глобальный план действий по обеспечению здорового образа жизни и благополучия для всех (ГПД) представляет собой новое обязательство по реализации коллективных мер и ускорению прогресса в достижении связанных со здоровьем глобальных целей в области устойчивого развития (ЦУР). В настоящем докладе, подготовленном в поддержку процесса реализации ГПД в Кыргызской Республике, представлен обзор показателей здоровья и благополучия в стране, достигнутых в ходе реализации связанных со здоровьем целей ЦУР. Доклад основан на обзоре национальной стратегической политики и программных документов, анализе тенденций и статуса более 60 индикаторов, связанных с ЦУР 3 (здоровье и благополучие) и интервью с национальными экспертами в области здравоохранения. В докладе обозначены возможности для расширения межсекторального сотрудничества, что будет способствовать достижению целевых показателей в области здравоохранения. В заключение предлагаются конкретные рекомендации по устранению потенциальных пробелов в тех случаях, когда для реализации приоритетных задач страны в области здравоохранения может потребоваться техническая и финансовая поддержка. Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www.euro. who.int/PubRequest. Номер документа: WHO/EURO:2021-1810-41561-56718 © Всемирная организация здравоохранения, 2021 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке «Towards a healthier Kyrgyz Republic. Progress report 2020 on health and sustainable development. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования: На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике. Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020 [Towards a healthier Kyrgyz Republic. Progress report 2020 on health and sustainable development. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020]. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке http://apps.who.int/iris. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who.int/about/licensing. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей, патентованной или нет, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Ответственность за взгляды и мнения, высказанные в данной публикации, несут авторы. Фото на обложке: ЮНИСЕФ Полиграфическое оформление: Daniela Berretta, Рим iii Список рисунков и вставок .............................................................................................................. iv Выражение признательности .........................................................................................................v Сокращения ......................................................................................................................................vi Резюме ............................................................................................................................................viii Введение ........................................................................................................................................... 1 Повестка-2030 ............................................................................................................................................1 Здоровье и благополучие человека в Повестке-2030 ...................................................................2 Методология и подготовка доклада ....................................................................................................3 Здоровье в интересах устойчивого развития в Кыргызской Республике ............................ 6 Основы устойчивого развития в Кыргызской Республике..........................................................6 Управление здравоохранением в рамках широких национальных мероприятий по реализации Повестки-2030 ..............................................................................................................6 Разработка государственных программ здравоохранения ........................................................8 Мониторинг и оценка: роль Министерства здравоохранения ................................................. 12 Поддержка реализации Повестки-2030 в Кыргызской Республике ...................................... 15 Тенденции и статус ЦУР, связанных со здоровьем, в Кыргызской Республике ............... 19 Обзор показателей здоровья населения ........................................................................................ 19 Кыргызская Республика в сводных отчетах по ЦУР .................................................................. 19 Оценка задач ЦУР 3 в отношении здоровья .................................................................................. 20 Оценка задач, связанных со здоровьем, в других ЦУР.............................................................. 47 Пространство решений и направления действий ................................................................... 53 Повышение информированности и поддержки на оперативном уровне ............................ 53 Расширение межсекторального сотрудничества ........................................................................ 53 Сокращение несправедливости в отношении здоровья ........................................................... 55 Поддержание приверженности решению вопросов в конкретных областях здравоохранения .................................................................................................................................... 57 Возможности для совместной деятельности по четырем направлениям ускорения в целях укрепления здоровья и повышения благополучия для всех в любом возрасте ..... 59 Устойчивое финансирование здравоохранения .......................................................................... 59 Укрепление системы ПМСП и модернизация общественного здравоохранения ............. 60 Вопросы справедливости и региональные различия ................................................................ 64 Данные и цифровое здравоохранение ............................................................................................ 65 Основные узкие места и проблемы реализации ..................................................................... 66 Выводы ............................................................................................................................................ 69 Библиография ................................................................................................................................ 71 Приложение 1. Краткое изложение ответов на вопросы о деятельности партнеров в рамках ГПД в поддержку достижения ЦУР, связанных со здоровьем ............................ 79 Приложение 2. Ключевые документы в области национальной политики, программной стратегии и законодательства, регулирующие вопросы охраны здоровья и благополучия населения в Кыргызской Республике ........................................ 89 Содержание На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике iv Рисунки Рисунок 1. Основы политики для реализации Повестки-2030 в Кыргызской Республике ............ 7 Рисунок 2. Система предоставления услуг здравоохранения в Кыргызской Республике ............ 9 Рисунок 3. Участие местных и районных органов власти в проведении мониторинга и оценки (МиО) программы «Здоровье 2030» .............................................................................................13 Рисунок 4. Мониторинг и оценка (МиО) осуществления программы «Здоровье 2030» на национальном уровне ...................................................................................................................................14 Рисунок 5. Ключевые области сотрудничества в рамках ГПД .............................................................16 Рисунок 6. Прогресс в достижении ЦУР в Кыргызской Республике, 2019 г. . ..................................20 Рисунок 7. Динамика показателя материнской смертности, 2000–2015 гг. ....................................21 Рисунок 8. Динамика показателя смертности среди детей в возрасте до 5 лет, 2000–2015 гг. ...22 Рисунок 9. Динамика показателя смертности среди детей в возрасте до 5 лет, по данным различных исследований ..................................................................................................................................23 Рисунок 10. Заболеваемость туберкулезом, по оценкам ВОЗ, 2000–2016 гг. .................................24 Рисунок 11. Снижение смертности от туберкулеза, 2000–2016 гг. .....................................................25 Рисунок 12. Число впервые зарегистрированных случаев ВИЧ, 2000–2016 гг. .............................26 Рисунок 13. Финансирование государственной программы по ВИЧ/СПИДу ..................................27 Рисунок 14. Динамика показателей смертности от основных НИЗ, 2000–2015 гг. .......................29 Рисунок 15. Основные причины смерти в Кыргызской Республике, 2007 и 2017 гг. . ...................30 Рисунок 16. Наиболее распространенные факторы риска преждевременной смерти в Кыргызской Республике, 2007 и 2017 гг. ..................................................................................................30 Рисунок 17. Динамика смертности в результате ДТП, 2007–2016 гг. ................................................34 Рисунок 18. Смертность в результате ДТП, в разбивке по категориям участников дорожного движения ..........................................................................................................................................34 Рисунок 19. Методы планирования семьи...................................................................................................36 Рисунок 20. Наличие причин, мешавших обращению за медицинской помощью, среди людей, которые в ней нуждались, 2000–2014 гг. ........................................................................ .39 Рисунок 21. Расходы на здравоохранение из расчета на душу населения в соответствии со схемой финансирования, в реальных цифрах, 2000–2014 гг. .........................................................43 Рисунок 22. Катастрофические расходы на здравоохранение и выплаты из собственных средств граждан в сумме общих расходов на здравоохранение в отдельных государствах- членах Европейского региона ВОЗ за последний год, за который имеются данные ....................44 Рисунок 23. Процент домохозяйств, которые осуществляли (или не осуществляли) оплату медицинских услуг из собственных средств в 2000–2014 гг. . ..............................................45 Рисунок 24. Доступность услуг базового питьевого водоснабжения, санитарии и гигиены ......50 Вставки Вставка 1. Основные приоритеты программы «Здоровье 2030» .........................................................11 Вставка 2. Программа повышения качества первичной медико-санитарной помощи ................62 Список рисунков и вставок Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году v Основной автор доклада – Ariel Ahart, консультант по вопросам общественного здравоохранения. Значительный вклад в составление доклада внесли национальные эксперты: Аида Абдраимова, специалист Центра анализа политики здравоохранения, Ольга Киндякова, консультант по статистике здравоохранения, и Айбек Жинышалиев, консультант по правовым вопросам. Особая благодарность выражается сотрудникам Европейского регионального бюро ВОЗ и Странового бюро ВОЗ в Кыргызстане, в частности Nazira Artykova, Bettina Menne, Aigul Sydykova и Christoph Wippel, за общее руководство подготовкой доклада; Emilia Aragon de Leon, Georgi Kuchukhidze, Vittoria Gemelli и Assia Brandrup-Lukanow – за редакторские правки и комментарии; Jodie Littlewood – за технические рекомендации при подготовке настоящего доклада; а также техническим экспертам из Странового бюро ВОЗ, которые предоставили свои знания и внесли ценный вклад: Aliina Altymysheva, Tasnim Atatrah, Oskonbek Moldokulov, Kubanychbek Monolbaev, Arnol Samiev и Nurshaim Tilenbaeva. Мы также благодарим сотрудников ВОЗ Ian Grubb и Hendrik Schmitz Guinote, которые оказали всестороннюю поддержку при подготовке этого документа, а также приняли участие в диалоге высокого уровня по вопросам политики и в межведомственном семинаре по началу реализации ГПД в Бишкеке в 2019 г. Особая благодарность членам Страновой группы ООН за их технический вклад и консультации ООН, проведенные в ходе подготовки настоящего доклада: Jyldyz Kuvatova (ООН–женщины), Kanykey Orozbaeva (офис Постоянного координатора), Ekaterina Perfilyeva (офис Постоянного координатора) и Meerim Sarybaeva (Объединенная программа ООН по ВИЧ и СПИДу). Также выражаем искреннюю признательность Jane Ward за ее технические комментарии в процессе редактирования. Настоящий доклад был подготовлен при финансовой поддержке со стороны Федерального министерства здравоохранения Германии (BMG). Выражение признательности На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике vi ВОУЗ всеобщий охват услугами здравоохранения ВВП валовой внутренний продукт ГАВИ ГАВИ, Альянс по вакцинам Глобальный фонд Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией ГПД Глобальный план действий по обеспечению здорового образа жизни и благополучия для всех ДП ОМС Дополнительный пакет обязательного медицинского страхования ДТП дорожно-транспортное происшествие ИПОЗ Институт измерения показателей и оценки здоровья ИППП инфекции, передаваемые половым путем КЛДЖ Конвенция по ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин ЛУИН люди, употребляющие инъекционные наркотики МИКО мульти-индикаторное кластерное обследование МиО мониторинг и оценка МЛУ-ТБ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью ММСП Международные медико-санитарные правила МСМ мужчины, практикующие секс с мужчинами НДП нижние дыхательные пути НИЗ неинфекционные заболевания НПО неправительственная организация НСК Национальный статистический комитет Кыргызской Республики ОСС оплата медицинских услуг из собственных средств граждан ПГГ Программа государственных гарантий по обеспечению граждан медико- санитарной помощью ПМСП первичная медико-санитарная помощь Повестка-2030 Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года ПРООН Программа развития Организации Объединенных Наций ТБ туберкулез УНП ООН Управление ООН по наркотикам и преступности ФАО Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких Сокращения Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году vii ЦРТ Цели в области развития, сформулированные в Декларации тысячелетия ЦУР Цели в области устойчивого развития ЮНИСЕФ Детский фонд Организации Объединенных Наций ЮНИТЭЙД Международный механизм закупки лекарств (действует под эгидой ООН) ЮНФПА Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения ЮНЭЙДС Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу ЮСАИД Агентство США по международному развитию (USAID) GIZ Германское общество международного сотрудничества GYTS Глобальное обследование употребления табака среди молодежи MAPS Интеграция, ускорение и поддержка политики [инициатива] STEPS Поэтапный подход ВОЗ к эпиднадзору UN IGME Межучрежденская группа ООН по оценке детской смертности На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике viii Прошло пять лет с момента принятия всеми 193 государствами-членами Организации Объединенных Наций Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. (Повестки-2030) и Целей в области устойчивого развития (ЦУР). В Повестке-2030 содержится всеобщий призыв к действиям, направленным на то, чтобы к 2030 г. покончить с нищетой, защитить планету и обеспечить всем людям мир и процветание. Здоровье является одновременно и фактором, способствующим устойчивому развитию, и одним из его основных результатов. Достижение ЦУР 3 (обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте) станет возможным только при условии совместных действий в других секторах и учреждениях. Европейское региональное бюро ВОЗ в консультации с государствами-членами и при участии экспертов разработало дорожную карту по осуществлению Повестки-2030 (дорожную карту по ЦУР). Работа по осуществлению дорожной карты по ЦУР и 13-й Общей программы работы ВОЗ носит согласованный и взаимоусиливающий характер. Государства-члены утвердили эту дорожную карту в 2017 г. В 2019 г. 12 глобальных учреждений в области здравоохранения и развития одобрили Глобальный план действий по обеспечению здорового образа жизни и благополучия для всех (ГПД), что создало новые возможности для продвижения коллективных действий и ускорения прогресса в достижении связанных со здоровьем глобальных ЦУР. Цель настоящего доклада – поддержать ускорение прогресса в деле достижения ЦУР за счет использования дорожной карты ЦУР и ГПД. Здесь представлен обзор показателей здоровья и благополучия в Кыргызской Республике, достигнутых в рамках осуществления задач ЦУР, связанных со здоровьем, и предлагаются рекомендации по направлениям ускорения в рамках сотрудничества при поддержке со стороны многочисленных учреждений. В основу доклада легли результаты обзора национальной стратегии и программных документов; анализ тенденций по более чем 60 показателям, охватывающим 12 областей ЦУР; материалы интервью с национальными специалистами здравоохранения, а также итоги диалога по вопросам политики на высоком уровне и технического семинара. Предлагаемые мероприятия, перечисленные в настоящем докладе, должны стать точкой отсчета в новом раунде стратегических дискуссий между учреждениями Кыргызской Республики (Министерством здравоохранения) и ключевыми заинтересованными сторонами с целью изучения новых возможностей и обеспечения ускоренного достижения ЦУР, связанных со здоровьем. Резюме 1Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Введение Прошло пять лет с момента принятия всеми 193 государствами-членами Организации Объединенных Наций Повестки-2030 и Целей в области устойчивого развития (ЦУР) (1). В Повестке-2030 содержится всеобщий призыв к действиям, направленным на то, чтобы к 2030 г. покончить с нищетой, защитить планету и обеспечить всем людям мир и процветание. Здоровье является одновременно и фактором, способствующим устойчивому развитию, и одним из его основных результатов. Достижение ЦУР 3 (обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте) станет возможным только при условии совместных действий в других секторах и учреждениях. В консультации с государствами-членами и при поддержке экспертов Европейское региональное бюро ВОЗ разработало дорожную карту по реализации Повестки-2030, которая была утверждена в 2017 г. (2). Работа по осуществлению Повестки-2030, дорожной карты по реализации ЦУР и 13-й Общей программы работы ВОЗ носит согласованный и взаимоусиливающий характер. В 2019 г. 12 глобальных учреждений в области здравоохранения и развития одобрили ГПД, что создало новые возможности для продвижения коллективных действий и ускорения прогресса в достижении связанных со здоровьем ЦУР (3). Цель настоящего доклада – проанализировать текущие показатели здоровья и благополучия в Кыргызской Республике в связи с реализацией целей и задач Повестки-2030. В данном докладе будут представлены некоторые факты в поддержку реализации Повестки дня в области развития и процесса «Здоровье 2030» в рамках ГПД в Кыргызской Республике; это станет отправной точкой для новых диалогов по вопросам политики и разработки будущих планов между Министерством здравоохранения, его партнерами по развитию и заинтересованными сторонами по мере того, как они будут продолжать свою работу в партнерстве в целях достижения связанных со здоровьем ЦУР в стране. Повестка-2030 В сентябре 2015 г. Кыргызская Республика стала одним из 193 государств-членов Организации Объединенных Наций, принявших Повестку-2030 (1). Эта историческая глобальная повестка дня была основана на успехах Целей тысячелетия в области развития (ЦРТ), которые охватывали период с 2000 по 2015 г. В Повестке-2030 поставлена задача пойти дальше путем устранения коренных причин нищеты, признавая неотъемлемую необходимость обеспечения баланса между экономическим ростом и охраной окружающей среды при одновременном обеспечении справедливости и социальной интеграции для нынешнего и будущих поколений. Повестка-2030 основана на трех ключевых принципах, особенно актуальных для стратегий странового уровня и подходов к обеспечению здоровья и благополучия для всех: • взаимосвязанность и неделимость: основные характеристики всех 17 ЦУР; • обязательство «не оставить никого без внимания»: охват всех людей, нуждающихся в поддержке, где бы они ни находились, с учетом их конкретных проблем и факторов уязвимости; • инклюзивность: участие всех слоев общества, независимо от расы, пола, этнической принадлежности и идентичности, для содействия достижению целей Повестки-2030. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 2 Работа по достижению этих целей, предусматривающая вовлечение всех людей и стимулирование всеобщего участия, порождает беспрецедентный спрос на действия на местном уровне и использование дезагрегированных данных для анализа результатов и отслеживания прогресса. В совокупности Повестка-2030 (1), стратегический документ «Здоровье-2020: основы европейской политики в области здравоохранения и благополучия» (4) и дорожная карта Европейского регионального бюро ВОЗ по реализации Повестки-2030 (2) определяют роль здравоохранения в устойчивом развитии и обеспечивают руководителям стран основу для формирования сотрудничества с их партнерами по развитию, национальными заинтересованными сторонами и гражданским обществом в работе по обеспечению здоровья и благополучия для всех при одновременном содействии процветанию общества. Здоровье и благополучие человека в Повестке-2030 Повестка-2030 включает 17 ЦУР и 169 задач,   которые имеют широкий охват и являются межсекторальными по своему характеру. Основной целью устойчивого развития в области здравоохранения является ЦУР  3 (обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте). Эта цель закрепляет глобальную приверженность формированию здоровых обществ и защите прав каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. В рамках ЦУР 3 поставлено 13 задач, направленных на решение основных приоритетных вопросов в области здравоохранения, включая охрану репродуктивного, материнского и детского здоровья; борьбу с инфекционными, неинфекционными и экологическими заболеваниями; обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ); обеспечение всеобщего доступа к безопасным, эффективным, качественным и приемлемым по цене лекарствам и вакцинам. Вопросы здравоохранения и благополучия для всех также прямо и косвенно рассматриваются во многих других секторальных ЦУР в рамках Повестки-2030. Обеспечение здоровья и благополучия населения – это не только конкретная цель развития, но и необходимое условие устойчивого развития. Лучшее здоровье и благополучие в значительной степени определяется экономическими, социальными и экологическими условиями. Успех в одной из областей ЦУР в значительной степени влияет на успехи в других секторах и зависит от них. Многие ЦУР, не связанные с сектором здравоохранения, включают задачи, которые прямо или косвенно связаны со здоровьем и благополучием. Например, задачи, непосредственно затрагивающие цель обеспечения здоровья и благополучия для всех, можно найти в рамках ЦУР 1 (сокращение масштабов нищеты), ЦУР 2 (продовольственная безопасность и питание), ЦУР 4 (качественное образование), ЦУР 5 (гендерное равенство), ЦУР 6 (чистая вода и санитария), ЦУР 8 (экономический рост), ЦУР 10 (сокращение неравенства) и ЦУР 11 (содействие созданию безопасных и устойчивых городов). Таким образом, перед директивными органами поставлена задача разработать интегрированный подход к обеспечению здоровья и благополучия для всех, в реализации которого будут участвовать как медицинский, так и немедицинский секторы, с признанием взаимозависимости между целями в области устойчивого развития (5). 3Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Методология и подготовка доклада При подготовке данного доклада использовались следующие методы: 1. Кабинетный анализ документов по национальной стратегической политике и программам позволил оценить, в какой степени задачи ЦУР, связанные со здоровьем и благополучием, интегрированы в национальную политику и решаются с ее помощью (приложение 1). 2. Был выполнен анализ тенденций по имеющимся показателям ЦУР, связанным со здоровьем, с использованием национальных статистических данных и статистики ВОЗ, а также эпидемиологических данных из различных источников, включая Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), Министерство здравоохранения, Национальный статистический комитет (НСК) и международные оценки. Для каждого показателя был определен первичный источник данных; там, где данные были доступны, был проведен анализ тенденций для оценки прогресса (данные доступны по заявке). При наличии возможности были собраны данные за 2000 и 2018 гг. Однако по многим показателям анализ тенденций был невозможен, поскольку официальные определения показателей со временем изменились. Кроме того, по некоторым показателям были отмечены значительные различия между данными Министерства здравоохранения и НСК и международными оценками. В настоящее время НСК работает над официальным процессом проверки и окончательной доработки источников и определений статистических данных, которые будут использоваться для официальной отчетности по ЦУР. Цифры и тенденции, фигурирующие в основной части доклада, отражают коллективные усилия, направленные на то, чтобы на основе имеющихся сведений и источников данных отразить достигнутый прогресс, проблемные области и текущее состояние здоровья населения. 3. Были проведены интервью с национальными экспертами в области здравоохранения и представителями учреждений Организации Объединенных Наций в целях определения описательной части, областей, в которых был достигнут прогресс, и предполагаемых пробелов в реализации ЦУР, относящихся к здоровью. В ходе бесед участникам было предложено привести примеры того, как Кыргызская Республика уже начала продвигать Повестку-2030 и претворять в жизнь ее основные принципы, а именно взаимосвязанность, обещание никого не оставить без внимания и инклюзивность. Эти примеры не являются исчерпывающими, однако они представлены во всех разделах доклада, чтобы проиллюстрировать приверженность и уровень усилий, которые уже предпринимаются для достижения целей в области здоровья и благополучия в рамках реализации ЦУР в стране. 4. Совместно с учреждениями-партнерами по ГПД было проведено обследование с использованием вопросника, который охватывал текущие и планируемые мероприятия, осуществляемые в поддержку ЦУР, связанных с охраной здоровья. В приложении 1 в обобщенном виде представлены ответы на этот вопросник. 5. Европейское региональное бюро ВОЗ и Страновой офис ВОЗ в партнерстве с Министерством здравоохранения организовали стратегический диалог высокого уровня на тему «Новый подход к укреплению сотрудничества в области здравоохранения и устойчивого развития в Кыргызстане». В однодневном заседании в октябре 2019 г. приняли участие около 70 человек, в том числе представители Администрации Президента и Национального совета по устойчивому развитию, заместитель министра здравоохранения, представители ФОМС и высокопоставленные должностные лица из других министерств и ведомств (Министерство культуры, информации и туризма; Министерство экономики; Министерство образования и науки; Министерство по чрезвычайным ситуациям; Министерство иностранных дел; На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 4 Министерство внутренних дел; Министерство юстиции; Министерство труда и социального развития; Министерство транспорта и дорожного хозяйства, НСК, аппарат Правительства, Государственное агентство по местному самоуправлению и межэтническим отношениям и Государственное агентство по делам молодежи, физической культуры и спорта). Участвовали также представители следующих учреждений, подписавших ГПД: Секретариат Глобального плана действий при штаб-квартире ВОЗ; Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (от имени Глобального фонда план подписал портфолио-менеджер Фонда для Кыргызской Республики и региональный менеджер Фонда по Восточной Европе  /  Центральной Азии); Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС); Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ); Программа развития Организации Объединенных Наций (ПРООН); Фонд Организации Объединенных Наций в области народонаселения (ЮНФПА); Всемирный банк. Также на встрече присутствовали представители следующих партнеров по развитию: Германское общество международного сотрудничества (GIZ), Немецкий банк развития, посольство Германии, Международная организация по миграции, Японское агентство по международному сотрудничеству, «Корпус милосердия», посольство Швейцарии, Управление по международному взаимодействию и сотрудничеству Турции, Управление ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН) и Агентство Соединенных Штатов Америки по международному развитию (ЮСАИД). Политический диалог был открыт заместителем министра здравоохранения и другими должностными лицами. После этого были представлены выводы относительно прогресса страны в области здравоохранения, содержащиеся в первом проекте настоящего доклада, а также проведена презентация – отчет об осуществлении дорожной карты ЦУР и обзорная презентация по ГПД, выполненная Секретариатом Глобального плана действий. Затем последовало обсуждение, презентация по поводу подготовки к Добровольному национальному обзору страны за 2020 г. и групповая дискуссия с участием заместителя министра здравоохранения, заместителя министра образования и представителей «Корпуса милосердия», УНП ООН, ЮНЭЙДС, ПРООН, ЮНФПА и ЮНИСЕФ. С заключительными замечаниями выступили заместитель министра здравоохранения и д-р Nazira Artykova, руководитель Странового офиса ВОЗ в Кыргызстане. 6. Был организован совместный технический семинар с участием около 35 специалистов, включая технических сотрудников Министерства здравоохранения и ФОМС, а также представителей учреждений, подписавших ГПД (Глобальный фонд, ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ, Секретариат Глобального плана действий ВОЗ, региональные и страновые отделения, а также Всемирный банк) и нескольких партнеров по развитию (посольство Германии, Германское общество международного сотрудничества (GIZ), Международная организация по миграции и УНП ООН). ВОЗ обозначила две ключевые цели семинара: (i) обсуждение в небольших рабочих группах вопроса о том, каким образом ГПД может повысить эффективность работы на страновом уровне, с особым вниманием к четырем направлениям ускорения, отобранным на основе дискуссий в течение первого дня; (ii) определение того, каким образом результаты семинара могут быть использованы в национальных процессах, таких как общие страновые оценки, добровольные национальные обзоры и совместные ежегодные обзоры. Были предложены секционные группы по четырем направлениям ускорения: устойчивое финансирование здравоохранения; укрепление первичной медико- санитарной помощи (ПМСП) и модернизация здравоохранения; вопросы справедливости и региональные различия; данные и цифровое здравоохранение. Участники семинара объединились в группы в соответствии со своими знаниями и тематикой, которую они хотели бы обсудить. Остальные участники были ознакомлены с результатами работы 5Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году каждой группы, основными узкими местами и возможностями для достижения прогресса. В ходе обсуждений были определены потенциальные результаты и совместные действия для достижения прогресса по этим четырем направлениям в течение следующих шести месяцев и к 2023 г. Выводы обобщены в настоящем докладе. Результаты диалога по вопросам политики и семинара послужили основой для окончательной доработки и принятия комплекса мер, предложенных в настоящем докладе, которые направлены на стимулирование дальнейшего стратегического диалога между ключевыми субъектами, участвующими в осуществлении скоординированных усилий по улучшению здоровья и благополучия в Кыргызской Республике и ускорению достижения связанных со здоровьем ЦУР в Повестке-2030. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 6 Здоровье в интересах устойчивого развития в Кыргызской Республике Основы устойчивого развития в Кыргызской Республике Кыргызская Республика твердо привержена делу реализации Повестки-2030, и сектор здравоохранения в стране является общепризнанным лидером в процессах согласования национальных приоритетов с задачами ЦУР, адаптации показателей ЦУР к национальному контексту, интеграции задач и показателей ЦУР с планом государственной отраслевой программы, а также использования межотраслевого и общеправительственного подхода к разработке политики и реализации программ. В 2018 г. страна приступила к реализации важных стратегий: новой Национальной стратегии развития Кыргызской Республики на 2018–2040 гг. (6) с сопутствующим пятилетним планом реализации и Программы развития Кыргызской Республики на 2018–2022 гг. – «Единство. Доверие. Созидание» (7). Вскоре после этого была принята Программа Правительства Кыргызской Республики «Охрана здоровья населения и развитие системы здравоохранения на 2019–2030 годы: Здоровый человек – процветающая страна» (именуемая далее «Здоровье 2030») (8). В ней детально прописаны приоритеты в области здравоохранения и определены стратегические направления для осуществления деятельности в области здравоохранения в стране. Важно отметить, что эти три стратегических документа разрабатывались в течение двухлетнего периода, начиная с 2016 г., и параллельно этому проходил процесс национальной адаптации ЦУР. В результате, как будет подробнее описано ниже, глобальные цели и показатели, связанные со здоровьем и благополучием, были адаптированы к национальному контексту. В частности, целевые показатели в рамках ЦУР 3 и компоненты ЦУР 2, касающиеся питания, хорошо увязаны с документом «Здоровье 2030» (8). В совокупности в этих трех документах сформулированы стратегические рамки и операционный план по улучшению здоровья и благополучия населения в Кыргызской Республике в более широком контексте национальной стратегии устойчивого развития. Управление здравоохранением в рамках широких национальных мероприятий по реализации Повестки-2030 Реализация Повестки-2030 в стране координируется на самом высоком государственном уровне – под руководством Национального совета по устойчивому развитию Кыргызской Республики, который возглавляет Президент. За контроль и выполнение Повестки-2030 отвечает Координационный комитет по реализации ЦУР. В его состав входят представители Парламента, государственных органов, отраслевых министерств, партнеров по развитию и НСК. Направлять и контролировать работу по сбору данных, связанных с достижением ЦУР, и формированию фактологической базы уполномочен НСК (рис. 1). 7Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Процесс национальной адаптации глобальных целей и показателей начался в 2016 г. Под непосредственным руководством премьер-министра был создан Национальный координационный комитет по адаптации, реализации и мониторингу ЦУР, в состав которого вошли представители законодательных органов, министерств и ведомств, международных и неправительственных организаций (НПО). Функции секретариата выполнял Отдел экономики и инвестиций Правительства. Министерство здравоохранения внесло значительный вклад в национальный процесс адаптации ЦУР, учредив межведомственную техническую рабочую группу по адаптации целей и показателей ЦУР, связанных со здоровьем, к условиям страны. Был разработан набор из 45 национальных индикаторов для здравоохранения; 32 из них имеют непосредственное отношение к задачам, поставленным в рамках ЦУР 3, в то время как остальные 13 индикаторов относятся к решению вопросов здравоохранения в других секторах. Для каждого из этих индикаторов были разработаны «паспорта», определяющие источники данных и исходные индикаторы на 2015 г. наряду с предлагаемыми целевыми показателями на 2030 г. (9). Следует отметить, что многие, хотя и не все, из этих национальных показателей в области здравоохранения были официально включены в программу «Здоровье 2030» (8). Набор национальных показателей в области здравоохранения до сих пор является подспорьем в текущей работе НСК на национальном уровне по составлению и представлению отчетности о прогрессе страны в достижении ЦУР. Таким образом, руководство процессом реализации Повестки-2030 и достижения связанных со здоровьем ЦУР в Кыргызской Республике осуществляется на высоком политическом уровне; в области здравоохранения сложились отношения многосекторального и многостороннего сотрудничества; созданы национальные механизмы координации ЦУР и здравоохранения; достигнута приверженность и скоординированность действий партнеров по развитию, обеспечено инвестирование ими средств в поддержку реализации национальной стратегии в области здравоохранения. Многие текущие мероприятия опираются на существующие координационные механизмы. Так, в 2014 г. для поддержки реализации Стратегии охраны и укрепления здоровья населения Кыргызстана «Здоровье 2020» был создан Координационный совет по здравоохранению. Его Рисунок 1. Основы политики для реализации Повестки-2030 в Кыргызской Республике Национальная стратегия развития Кыргызской Республики на 2018 – 2040 гг. – Основы национальной политики для достижения ЦУР Национальный совет по устойчивому развитию – Под председательством Президента, надзор за национальным устойчивым развитием  Координационный комитет по достижению ЦУР – Парламент, правительственные учреждения, отраслевые министерства, партнеры по развитию  Национальный статистический комитет – Надзор за сбором и распространением данных о ЦУР  На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 8 возглавляет вице-премьер-министр, отвечающий за социальные вопросы, которому поручено координировать межсекторальные усилия на правительственном уровне по решению проблем общественного здравоохранения в масштабах всей страны (10). Другие существующие межсекторальные комитеты и координационные механизмы ответственны за решение конкретных задач ЦУР, связанных с охраной здоровья. Например, был создан Страновой координационный механизм по ВИЧ/СПИДу, туберкулезу и малярии, который недавно был объединен с Координационным советом по общественному здравоохранению в целях обеспечения финансирования со стороны Глобального фонда и управления этими средствами. В состав Странового координационного механизма входят представители правительства, частного сектора, технических партнеров, гражданского общества и сообществ людей, живущих с ВИЧ. Один из двух председателей является представителем гражданского общества. Страновой координационный механизм стал важной платформой для развития партнерских отношений между правительством и гражданским обществом в целях борьбы с ВИЧ и туберкулезом (ТБ). Эта модель позволяет гражданскому обществу активно выражать свои мнения для содействия удовлетворению потребностей уязвимых и маргинализированных групп населения. При наличии большого числа координационных комитетов по актуальным видам болезней и по другим вопросам, связанным со здоровьем, существует потенциальная возможность дублирования и/или неиспользования возможностей для более широкого межотраслевого сотрудничества в целях достижения здоровья и благополучия для всех. В настоящее время ВОЗ сотрудничает с Министерством здравоохранения в проведении оценки управления в сфере здравоохранения, одна из задач которой – изучить возможности разработки подхода, который будет носить как межсекторальный, так и межведомственный характер на всех уровнях Правительства. Разработка государственных программ здравоохранения В 2018 г. Правительство Кыргызской Республики утвердило программу «Здоровье 2030» (8). Кыргызская Республика имеет богатую историю использования национальных программ для руководства долгосрочными реформами здравоохранения (11). С 1996 г. были осуществлены три последовательные программы реформ: Манас (1996–2006 гг.) (12), Манас таалими (2006– 2011 гг.) (13) и Ден соолук (2012–2016 гг., которая затем была продлена до 2018 г.) (14). Все они были направлены на преобразование системы здравоохранения, действовавшей раньше на основе модели Семашко, в новую модель. Текущую программу «Здоровье 2030», принятую в 2018 г., следует рассматривать как продолжение и ускорение смелых планов реформы здравоохранения, осуществление которых в Кыргызской Республике началось в 1996 г. (8). Страна получила признание за свои усилия по проведению масштабных реформ системы государственного здравоохранения, которые преследуют широкие цели укрепления ПМСП, реструктуризации больничного сектора и введения обязательной системы Единого плательщика в целях обеспечения гарантированного предоставления основных услуг и защиты населения от финансовых рисков. Одной из наиболее важных ранних реформ было введение разделения между плательщиком и поставщиком и создание системы Единого плательщика медицинских услуг наряду с Программой государственных гарантий по обеспечению граждан медико-санитарной помощью (ПГГ). Цель ПГГ – обеспечить предоставление всех основных услуг ПМСП для всех и бесплатных или льготных больничных услуг для определенных групп населения при одновременном определении прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Ответственность за закупку медицинских услуг была закреплена за ФОМС, в то время как полномочия по разработке политики в области здравоохранения и надзору за ее 9Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году осуществлением были переданы Министерству здравоохранения. С 2006 г. объединение средств осуществляется на национальном (а не на областном) уровне, что позволяет более равномерно распределять средства для ПГГ и Дополнительного пакета обязательного медицинского страхования (ДП ОМС). Эти механизмы продолжают оставаться основой системы финансирования здравоохранения и права граждан на гарантированный пакет основных услуг уже сегодня. Аналогичным образом усилия по переориентации системы здравоохранения с предоставления дорогостоящей, ориентированной на борьбу с болезнями медицинской помощи на услуги менее дорогостоящей, ориентированной на профилактику помощи в рамках ПМСП привели к созданию структур и механизмов, которые сегодня служат основой для деятельности в области ПМСП и укрепления здоровья на уровне общин. В рамках программы Манас была внедрена модель семейной медицины путем создания Института семейной медицины и общенациональной сети семейных врачей / врачей групповой практики. Сегодня эти пункты и структуры обслуживания служат основой системы ПМСП. Начиная с 2001 г. Кыргызская Республика и ее партнеры по развитию инвестировали значительные средства в создание уникальной сети сельских комитетов здоровья как способа увязать укрепление здоровья населения с оказанием индивидуальных медицинских услуг. Эти комитеты являются независимыми общественными организациями, члены которых работают на общественных началах. Сотрудники структур ПМСП обучают их проведению мероприятий по укреплению здоровья и профилактике болезней в селах. К 2009 г. в стране действовало более 1400 таких комитетов (15). В 2019 г. насчитывалось 1800 сельских комитетов здоровья, которые охватывали почти 90% всех сел, а также многие городские районы (рис. 2). Рисунок 2. Система предоставления услуг здравоохранения в Кыргызской Республике Первичная медико-санитарная помощь 64 центра семейной медицины, 28 центров общей практики с 969 группами семейных врачей, 17 независимых групп семейных врачей, 1030 фельдшерско-акушерских пунктов Специализированная медицинская помощь третичного уровня 10 национальных центров и научно-исследовательских институтов и 11 республиканских организаций здравоохранения Стационарные услуги вторичного уровня 40 территариальных районных больниц, 28 центров общей практики, 4 родильных дома, 3 детских больницы, 19 противотуберкулезных больниц, 6 реабилитационных клиник и 7 областных больниц На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 10 Функции сельских комитетов здоровья со временем эволюционировали и сегодня наглядно отражают усилия сектора здравоохранения по вовлечению общин в деятельность в области общественного здравоохранения. Хотя эти комитеты продолжают играть важную роль в налаживании партнерских связей с пунктами первичной медико-санитарной помощи в целях проведения на уровне общин мероприятий по укреплению здоровья и профилактике болезней, в настоящее время они также выступают в качестве стратегического партнера на национальном уровне через ассоциацию сельских комитетов здоровья. Эта ассоциация вносит вклад в обсуждение национальной политики в области здравоохранения и координацию с Республиканским центром укрепления здоровья в планировании, разработке и осуществлении национальных профилактических мероприятий для решения таких проблем, как злоупотребление алкоголем, анемия, бруцеллез, гипертиреоз, артериальная гипертония и табакокурение (16). В рамках программы Манас таалими здравоохранение стало первой национальной отраслевой программой, интегрировавшей выполнение обязательств по глобальному развитию в соответствии с ЦРТ в государственную политику. В эту программу были включены системы отслеживания, измерения и отчетности по ЦРТ 4 (сокращение детской смертности), ЦРТ 5 (улучшение охраны материнства) и ЦРТ 6 (борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и другими заболеваниями). Такая практика продолжалась и расширялась с каждой последующей национальной программой в области здравоохранения. Программа «Здоровье 2030» была задумана как более масштабное межведомственное мероприятие по разработке двадцатилетней стратегии для страны, которая была бы приведена в соответствие с Повесткой-2030 (17). При разработке этого стратегического документа с самого начала был принят новый подход. Идея заключалась в том, чтобы сформировать консенсус и собрать информацию от как можно более широкого круга межсекторальных заинтересованных сторон на национальном, региональном и местном уровне. По инициативе Министерства здравоохранения были созданы межсекторальные инклюзивные рабочие группы, которые функционируют на национальном консультативном и техническом уровнях, с участием парламентариев, представителей муниципальных и региональных органов власти, гражданского общества, научных кругов и профессиональных медицинских ассоциаций, ключевых министерств (например, Министерства экономики, Министерства образования, Министерства финансов и Министерства труда и социального развития), экспертов в области общественного здравоохранения, партнеров по развитию и ФОМС. Двухгодичный процесс включал в себя форумы для стратегического диалога и региональные и местные консультации в качестве средства для получения предложений и поддержки. Консультативный межсекторальный процесс, используемый для разработки программы «Здоровье 2030», повлек важные последствия для будущей работы по продвижению повестки дня в области ЦУР, связанных с охраной здоровья. Во-первых, одна из целей разработки документа «Здоровье 2030» заключалась в том, чтобы как можно более тесно увязать национальную политику и программные приоритеты с задачами ЦУР, касающимися здоровья. В результате основные приоритеты страны в области здравоохранения и показатели, отобранные для отслеживания хода реализации программы «Здоровье 2030», хорошо согласуются с показателями ЦУР. Во-вторых, этот подход продемонстрировал приверженность Министерства здравоохранения и признание того, что удовлетворение потребностей страны в области здравоохранения требует межсекторального подхода, а также участия гражданского общества. Министерство здравоохранения обладает значительным опытом и институциональными традициями межсекторальной работы с целью формирования и реализации политики здравоохранения. 11Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году И, наконец, включение партнеров по развитию в качестве ключевых заинтересованных сторон на протяжении всего процесса позволило сформировать общее видение политической повестки дня страны в области здравоохранения и заручиться твердой приверженностью партнеров по развитию делу содействия достижению целей «Здоровье 2030». Об этой приверженности свидетельствует официальное совместное заявление, подписанное 25 партнерами по развитию в августе 2019 г., в котором они обязались оказывать поддержку Министерству здравоохранения и сотрудничать с ним в осуществлении нынешней стратегии в области здравоохранения (18). Приоритеты программы «Здоровье 2030» В рамках программы «Здоровье 2030» основное внимание уделяется работе по обеспечению всеобщего охвата медицинскими услугами, сокращению несправедливости в отношении здоровья, обеспечению доступа к качественным медицинским услугам без финансовых проблем, с особым упором на профилактику болезней и укрепление здоровья на уровне отдельных общин и систем здравоохранения (вставка 1). Вставка 1. Основные приоритеты программы «Здоровье 2030» • Общественное здравоохранение • Развитие ПМСП • Улучшение и оптимизация больничной системы • Лекарства и медицинские услуги • Управление здравоохранением • Кадровые ресурсы здравоохранения • Развитие электронных систем здравоохранения • Развитие системы финансирования • Руководство реализацией программы Основные задачи здравоохранения, решаемые в рамках национальных стратегий Программа «Здоровье 2030» была подготовлена одновременно с более широкими национальными мероприятиями по адаптации глобальных ЦУР. В результате этого национальный вариант целевых показателей и индикаторов, связанных с ЦУР 3 (здоровье и благополучие для всех), и целевые показатели, связанные с питанием, из ЦУР 2 (ликвидация голода) хорошо интегрированы с программным документом. В приложении 2 перечислены основные законы, нормативные акты и национальные программные планы, лежащие в основе нормативно-правовой и операционной базы для осуществления программы «Здоровье 2030», а также ряд связанных с охраной здоровья целевых показателей, которые выходят за рамки основной сферы компетенции Министерства здравоохранения. Этот перечень не является исчерпывающим, но включает в себя важнейшие законы, положения и национальные программы в сфере контроля и профилактики конкретных болезней, пропаганды здорового образа жизни и защиты здоровья, совершенствования системы здравоохранения, а также национальные программы, не относящиеся к сектору здравоохранения, но тесно связанные с решением задач ЦУР, относящихся к здоровью. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 12 Мониторинг и оценка: роль Министерства здравоохранения В секторе здравоохранения адаптированные на национальном уровне глобальные задачи и показатели, связанные с ЦУР 3 и компонентами ЦУР 2, относящимися к питанию, хорошо интегрированы в документы программы «Здоровье 2030» и, соответственно, будут отслеживаться и оцениваться в рамках существующей в стране системы сбора национальных и ведомственных статистических данных по здравоохранению и регулярной оценки прогресса в деле выполнения стратегического плана здравоохранения страны. В программе «Здоровье 2030» представлены исходные значения, а также промежуточные и долгосрочные цели для определенного набора индикаторов национального уровня, многие из которых соответствуют ЦУР 3 и связанным с питанием компонентам ЦУР 2. Промежуточные и долгосрочные цели для этого набора индикаторов будут периодически пересматриваться и корректироваться Министерством здравоохранения. Первый обзор планируется провести после завершения первых пяти лет реализации программы «Здоровье 2030». Существующие системы сбора данных Министерство здравоохранения и ФОМС регулярно собирают во всех медицинских учреждениях данные, связанные со статистикой здравоохранения и использованием медицинских услуг. ФОМС с помощью своей онлайн-платформы собирает данные по численности пациентов, прошедших стационарное лечение. Министерство здравоохранения осуществляет регулярный сбор данных, сочетая бумажные формы и электронные системы управления данными, через Центр электронного здравоохранения и НСК (19). Следует, однако, отметить, что существующие системы сбора данных плохо интегрированы, вследствие чего менеджерам и руководителям не всегда легко использовать на регулярной основе данные мониторинга для принятия директивных и программных решений. Создана электронная платформа, предназначенная специально для сбора данных о качестве медицинской помощи. Эта система объединяет информацию о качестве медицинской помощи из базы данных ФОМС и базы данных Министерства здравоохранения в Центре электронного здравоохранения и будет использоваться для отслеживания показателей, связанных с качеством услуг. Данные, полученные с помощью программной системы электронных рецептов на лекарства, будут использоваться для мониторинга практики выписывания рецептов и использования лекарств, охватываемых ДП ОМС. Некоторые данные по показателям, связанным с ЦУР, получены в результате специали- зированных исследований и демографических обследований, таких как «поэтапный подход ВОЗ к эпиднадзору» (STEPS) для НСК в 2013 г., Глобальное обследование употребления табака среди молодежи (GYTS) в 2014 г. (20) и мульти-индикаторное кластерное обследование (МИКО) в 2014 и 2018 гг. Возможности Министерства здравоохранения для проведения таких исследований определяются наличием внешней финансовой поддержки. Использование дезагрегированных данных для отслеживания прогресса в обеспечении охвата уязвимых и маргинализированных групп населения В сравнении с другими секторами развития сектор здравоохранения генерирует значительный объем данных с помощью систем регулярной отчетности и демографических обследований. Эти данные могут быть дезагрегированы по медицинским и демографическим характеристикам и использованы для выявления групп населения, входящих в группу риска, и, потенциально, для отслеживания прогресса в улучшении состояния здоровья и повышении уровней благополучия недостаточно охваченных услугами, входящих в группу риска или маргинализированных 13Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году групп. Примерами таких источников данных являются национальные статистические данные о заболеваемости и смертности от болезней и связанном с ними рискованном поведении; обследование МИКО 2018 г. (21), которое позволило получить данные на районном уровне по целому ряду показателей здоровья матери и ребенка; Интегрированное биоповеденческое обследование 2016 г. (22), в результате которого была получена подробная информация, касающаяся профилактики и контроля инфекционных заболеваний среди групп риска. Отслеживание прогресса в реализации национальных приоритетов в области здравоохранения Общая координация мониторинга и оценки государственных программ здравоохранения осуществляется Министерством здравоохранения в сотрудничестве с государственными органами, структурами местного самоуправления и другими заинтересованными сторонами, в том числе с партнерами по развитию, участвующими в предоставлении услуг здравоохранения и достижении страновых целевых показателей здравоохранения. Для привлечения должностных лиц на местном, районном и региональном уровне к мониторингу и обзору прогресса в деле реализации национальных приоритетов в области здравоохранения был создан механизм регулярной обратной связи (рис. 3). Министерство здравоохранения в 2002 г. разработало инструмент мониторинга и оценки системы здравоохранения. Этот инструмент используется для ежегодной оценки прогресса страны в достижении целей и задач, поставленных в национальном стратегическом плане здравоохранения (например, среднесрочный обзор программы Манас таалими в 2008 г. (23)). Инструмент постоянно обновляется в соответствии с целями и приоритетами каждой новой последующей национальной программы в области здравоохранения. Рисунок 3. Участие местных и районных органов власти в проведении мониторинга и оценки (МиО) программы «Здоровье 2030» Координационная комиссия на областном уровне • Проводит встречи каждые 6 месяцев для оценки прогресса в решении актуальных вопросов программы «Здоровье 2030» Координационная комиссия на районном уровне • проводит совещания как минимум раз в год, чтобы: o оценить мероприятия за прошедший год o подготовить планы на следующий год o обсудить барьеры и определить конкретные меры Координационная комиссия • защита населения • вопросы общественного здравоохранения o на областном уровне o в городах Бишкек и Ош Органы местного самоуправления – реализация задач программы «Здоровье 2030», направленных на улучшение здоровья своих жителей и определенных в местных планах экономического развития сельских районов Координационная комиссия на районном уровне • МиО реализации программы «Здоровье 2030» • Центры семейной медицины • Противотуберкулезные учреждения • Районные центры профилактики заболеваний и государственной СЭС • Образование • Социальная защита • Спорт    ô ô На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 14 Совместные обзоры с партнерами по развитию В Министерстве здравоохранения за проведение ежегодных обзоров общего прогресса в выполнении задач, поставленных в документе «Здоровье 2030», отвечает Главное управление координации и внедрения реформы здравоохранения. На этот департамент возложена задача подготовки и представления ежегодного доклада о ходе работы в процессе диалога по тематическим неделям ежегодного обзора, проводимого в рамках Единой системы комплексного мониторинга совместно с партнерами страны по развитию здравоохранения. Совместный ежегодный обзор является важным институциональным координационным механизмом, позволяющим Министерству здравоохранения в тесном сотрудничестве с партнерами страны по развитию здравоохранения проводить совместную оценку ежегодного прогресса, обеспечивать, чтобы вся финансовая помощь и проектная деятельность были направлены на поддержку национальных приоритетов в области здравоохранения и, при необходимости, переориентировать финансовую помощь и поддержку проектов. Мониторинг прогресса в реализации задач ЦУР, связанных со здоровьем, на национальном уровне Приверженность Кыргызской Республики выполнению Повестки-2030 особо подчеркивается тем фактом, что секторальный прогресс в достижении ЦУР будет впервые отслеживаться на самом высоком политическом уровне. Прогресс в области здравоохранения в достижении ЦУР будет доведен до сведения Парламента и представлен Совету национальной безопасности, который возглавляет Президент. В соответствии с поправкой к Указу о Координационном совете по здравоохранению при Правительстве Кыргызской Республики ежегодный доклад о прогрессе в достижении ЦУР, связанных со здоровьем, будет представляться Правительству, Парламенту и Совету безопасности (рис. 4). Рисунок 4. Мониторинг и оценка (МиО) осуществления программы «Здоровье 2030» на национальном уровне Жогорку Кенеш (Парламент) • Комитет по специальным вопросам, образованию, науке, культуре и здравоохранению • Результаты мониторинга и оценки внедрения системы «Здоровье 2030» не реже одного раза в год Совет безопасности • МиО реализации программы «Здоровье 2030» с точки зрения обеспечения безопасности услуг общественного здравоохранения, осуществляемые Правительством Кыргызстана в установленном порядке минимум один раз в год Координационный совет здравоохранения при Правительстве Кыргызстана • Координация межсекторального сотрудничества в рамках реализации программы «Здоровье 2030» – как минимум одинраз в год • Как минимум два раза в год рассматривает результаты работы по другим актуальным направлениям реализации программы «Здоровье 2030» Министерство здравоохранения   Правительство Кыргызстана МиО направлений реализации программы «Здоровье 2030 • Здоровье • Образование • Физическая культура и спорт • Здоровое питание   15Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году В качестве основной структуры, ответственной на национальном уровне за сбор данных о национальном прогрессе, связанном с выполнением Повестки-2030, по всем секторам, включая здравоохранение, назначен НСК. В настоящее время НСК разрабатывает платформу данных с открытым кодом, которая позволит всем заинтересованным сторонам, включая общественность, легко анализировать и отслеживать прогресс страны в деле выполнения Повестки-2030 (24). Поддержка реализации Повестки-2030 в Кыргызской Республике ГПД содействует укреплению сотрудничества и ускорению прогресса в деле реализации ЦУР, относящихся к здоровью ГПД открывает новые возможности для активизации коллективных действий по достижению ЦУР, относящихся к здоровью. Эта совместная инициатива 12 ведущих международных учреждений, занимающихся вопросами здравоохранения и развития, направлена на поддержку национальных усилий по достижению ЦУР, связанных с охраной здоровья. В число сторон, подписавших ГПД, входят Альянс ГАВИ, Глобальный фонд, Глобальный механизм финансирования, ЮНЭЙДС, ПРООН, ЮНФПА, ЮНИСЕФ, ЮНИТЭЙД, структура «ООН-женщины», ВОЗ, Всемирный банк и Всемирная продовольственная программа. Хотя этот подход в первую очередь затрагивает вопросы здравоохранения и благополучия, он охватывает все секторы ЦУР и обязывает глобальные учреждения разрабатывать новые методы совместной работы в целях максимального увеличения объема ресурсов и более прозрачной оценки достигнутого прогресса. В соответствии с ГПД глобальные учреждения здравоохранения будут координировать свои подходы к оказанию поддержки национальным планам и стратегиям путем принятия следующих мер: (i) определение приоритетов стран и их совместное осуществление на основе участия и диалога; (ii) наращивание темпов прогресса в достижении целей ЦУР, связанных со здоровьем, путем оказания скоординированной поддержки по конкретным направлениям ускорения деятельности (рис. 5); (iii) согласование и гармонизация оперативных и финансовых стратегий, политики и подходов в поддержку стран в целях повышения эффективности и действенности; (iv) совместное представление отчетности о своей деятельности путем совместного рассмотрения прогресса. Рамочная программа ГПД для продвижения коллективных действий и ускорения прогресса в достижении ЦУР, связанных со здоровьем, была представлена на политическом форуме высокого уровня в ходе 74-й сессии Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в сентябре 2019 г. и одобрена в резолюции 74.4 (25). После этого был официально введен в действие глобальный процесс вовлечения стран. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 16 Поддержка со стороны Организации Объединенных Наций в деле достижения ЦУР Новый процесс вовлечения стран в ГПД для достижения связанных со здоровьем ЦУР будет проходить в контексте расширенных мероприятий Организации Объединенных Наций по поддержке Кыргызской Республики в продвижении Повестки-2030. Ключевая роль Системы развития Организации Объединенных Наций заключается в поддержке выполнения обязательств Правительства Кыргызской Республики по достижению ЦУР (26). В 2018 г. Система развития провела в Кыргызской Республике мероприятие в рамках стратегии интеграции, ускорения прогресса и поддержки политики (MAPS). Это мероприятие было проведено во всех учреждениях системы Организации Объединенных Наций в сотрудничестве с министрами правительства, техническими специалистами и представителями частного сектора и гражданского общества. Цель этого мероприятия заключалась в получении информации о согласованности национальных стратегий развития с Повесткой-2030 и выявлении пробелов и возможностей для совместной работы по решению поставленных в ней задач (27). Подход стратегии MAPS носит межсекторальный характер и охватывает все 17 Рисунок 5. Ключевые области сотрудничества в рамках ГПД 1. Первичная медико-санитарная помощь 2. Устойчивое финансирование здравоохранения 3. Вовлечение населения и гражданского общества 4. Детерминанты здоровья 5. Инновационные программы в нестабильных и уязвимых районах в ответ на вспышки заболеваний 6. Исследования и разработки, инновации и доступ 7. Данные и цифровое здравоохранение Хорошее здоровье и благополучие 17Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году ЦУР (в том числе связанные со здоровьем), а также механизмы координации на национальном уровне в целях продолжения и укрепления сотрудничества. По итогам работы в рамках подхода MAPS Кыргызская Республика осенью 2019 г. осуществит при поддержке со стороны ПРООН комплексную экспресс-оценку, которая поможет выработать национальную дорожную карту для реализации ЦУР в различных секторах. Эта оценка, вероятно, будет включать области, связанные со здравоохранением, хотя на момент подготовки настоящего доклада еще не была завершена работа над определением секторальной направленности. Кыргызская Республика также обязалась подготовить добровольный национальный обзор прогресса в достижении ЦУР к началу 2020 г. при технической поддержке ПРООН. Правительство уже создало Секретариат для координации подготовки обзора вместе с техническими рабочими группами. Вероятно, в обзор будут включены и темы, связанные со здоровьем. Межучрежденческая страновая рабочая группа Организации Объединенных Наций по ЦУР Под эгидой Системы развития Организации Объединенных Наций в Кыргызской Республике создана межучрежденческая рабочая группа по ЦУР для координации работы ООН по реализации Повестки-2030 и проведению информационно-разъяснительной работы с правительственными министерствами, Парламентом и другими заинтересованными сторонами. Начиная с 2019 г. рабочая группа по ЦУР сотрудничала с Университетом Центральной Азии с целью организации ряда политических форумов высокого уровня по продвижению ЦУР. Выбранные темы были в высшей степени актуальными для реализации Повестки-2030. Политические форумы, на которых присутствовал широкий круг участников из числа представителей Правительства, научных кругов, партнеров по развитию и гражданского общества, были посвящены таким темам, как питание и продовольственная безопасность, повышение готовности к чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и разработка всеобъемлющей стратегии по вопросам миграции. По итогам каждой дискуссии публиковались аналитические записки (28–30). Онлайн-платформа с открытым кодом для обеспечения отчетности по ЦУР НСК в настоящее время участвует в проекте по мониторингу ЦУР, который осуществляется при поддержке Статистического отдела Организации Объединенных Наций и Департамента международного развития Соединенного Королевства. Цель этого проекта заключается в том, чтобы сделать данные по ЦУР открытыми и доступными для максимально широкой аудитории. В настоящее время разрабатывается прототип открытой платформы данных по Кыргызской Республике, которая будет включать показатели ЦУР, связанные со здоровьем, специфичные для Кыргызской Республики (24). Поддержка со стороны ВОЗ в разработке политики здравоохранения и реализации Повестки-2030 ВОЗ играет ведущую роль в оказании поддержки Министерству здравоохранения в разработке политики в области здравоохранения и координации технической и финансовой поддержки сектора здравоохранения со стороны партнеров по развитию. ВОЗ предоставила значительную техническую поддержку Министерству здравоохранения в деле национальной адаптации целей и индикаторов в области здравоохранения в рамках ЦУР, а также в разработке программы «Здоровье 2030». На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 18 В 2017 г. Министерство здравоохранения и ВОЗ сотрудничали в проведении первого в истории Кыргызской Республики картирования (систематической инвентаризации) официальной помощи в целях развития здравоохранения с использованием данных за 2015 г. (31). Это мероприятие оказалось неоценимым инструментом для укрепления деятельности Министерства здравоохранения и его партнеров по развитию, направленной на обеспечение согласованности помощи в области развития здравоохранения с национальными приоритетами здравоохранения, а также на использование ограниченных ресурсов в качестве катализатора для повышения устойчивости или расширения масштабов приоритетных вмешательств. Второй раунд картирования официальной помощи в целях развития был проведен в 2018–2019 гг. на основе данных за 2017 г. Рабочая группа по сектору здравоохранения Координационного совета партнеров по развитию, являющаяся главным национальным механизмом координации деятельности партнеров по развитию, работающих в секторе здравоохранения, по просьбе Министерства здравоохранения возглавляется совместно ВОЗ и Всемирным банком. 19Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Тенденции и статус ЦУР, связанных со здоровьем, в Кыргызской Республике Обзор показателей здоровья населения Кыргызская Республика, оценочная численность населения которой в 2018 г. составляла 6,3 миллиона человек, является одной из беднейших стран Европейского региона ВОЗ и региона центральной Азии с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения в размере 1281 долл. США (32). Рост населения в 2018 г. составил 1,9% (32). Нынешнее население является относительно молодым: 36% составляют дети и подростки в возрасте от 0 до 17 лет и 60% – взрослые трудоспособного возраста. Однако, согласно демографическим прогнозам, к 2050 г. ожидается увеличение доли пожилого населения, что создаст новые проблемы для системы здравоохранения. Здоровье традиционно является приоритетом в Кыргызской Республике, и страна достигла гораздо более высоких результатов в области здравоохранения по сравнению с другими странами со сходным уровнем доходов. Ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 66,5 лет в 1996 г. до 71 года в 2017 г. (32), что отчасти отражает значительный прогресс в снижении детской смертности. Общий уровень смертности в стране в 2017 г. составил 5,4 на 1000 человек (8). Несмотря на достигнутые успехи в значительном сокращении детской и материнской смертности, показатели младенческой и материнской смертности остаются неприемлемо высокими (33). Необходимо решать проблему различия в показателях здоровья женщин и детей в сельской местности по сравнению с городскими районами. Страна страдает от высокого бремени неинфекционных заболеваний (НИЗ), на долю которых приходится 80% смертей в стране (34). Высокая распространенность курения, особенно среди мужчин, в сочетании с недостаточным уровнем информированности о связи между нездоровым питанием, образом жизни и последствиями для здоровья усугубляют эту проблему. И хотя страна добилась прогресса в профилактике и борьбе с инфекциями, последние тенденции требуют принятия срочных мер реагирования. Кыргызская Республика в сводных отчетах по ЦУР В Глобальном индексе прогресса по ЦУР и сводных отчетах за 2019 г. представлена пересмотренная и обновленная оценка пути, который странам предстоит еще пройти для достижения ЦУР, а также ранжирование стран по совокупному индексу ЦУР в отношении общих результатов деятельности. Согласно последнему Докладу о Целях устойчивого развития Кыргызская Республика занимает 48-е место среди 162 стран (рис. 6). Применительно к ЦУР 3 (здоровье и благополучие) страна выполнила почти 71,6% своих задач, что считается «умеренно хорошим прогрессом» в достижении ЦУР, связанных со здоровьем (35,36). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 20 Рисунок 6. Прогресс в достижении ЦУР в Кыргызской Республике, 2019 г. Источник: Сеть решений в области устойчивого развития, 2019 (36). СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПО ЦУР СУММАРНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВТОРИЧНЫЙ ИНДЕКС Глобальный рейтинг достижения ЦУР: 48 (из 162) Значение индекса Среднее значение по Региону От 100 (лучшие) до 0 (худшие) Оценка задач ЦУР 3 в отношении здоровья Был проведен обзор имеющихся национальных данных, касающихся показателей ЦУР 3 и 67 показателей, связанных с охраной здоровья, по 11 другим ЦУР (1, 2, 4–6, 8, 10–13 и 16). По каждому показателю был определен первичный источник данных и проведен анализ имеющихся данных о тенденциях для оценки прогресса (данные доступны по запросу). На основе результатов анализа показателей и обзора национальных стратегических и программных документов в следующем разделе представлено обсуждение состояния и тенденций в достижении целей и решении задач, связанных со здоровьем, с особым вниманием к прогрессу в достижении ЦУР 3 (здоровье и благополучие). В последующем разделе рассматриваются связанные с охраной здоровья темы в рамках других ЦУР, в частности ЦУР 2 (компоненты питания), которые непосредственно затронуты в программе «Здоровье 2030». ЦУР 3.1. Сократить материнскую смертность Несмотря на значительные успехи, достигнутые в снижении материнской смертности, она остается высокой по сравнению с уровнями в Европейском регионе ВОЗ (рис. 7). В 2018 г. коэффициент материнской смертности, согласно официальной статистике страны, составлял 24,5–28,6 смертей на 100 000 живорождений (ЦУР 3.1.1) (21). По глобальным оценкам, он может быть значительно выше. По оценкам ВОЗ/ЮНИСЕФ, в 2015 г. на 100 000 живорождений приходилось 76 случаев смерти среди матерей (37), а по оценкам Института измерения показателей и оценки здоровья (ИПОЗ), в 2017 г. этот показатель составлял 39,4 на 100 000 живорождений (38). 71,6 70,4 Кыргызская Республика 21Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Рисунок 7. Динамика показателя материнской смертности, 2000–2015 гг. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2019 (39). 80 70 60 50 40 30 20 10 0 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 Ч ис ло с лу ча ев с м ер ти м ат ер ей на 1 00 0 00 ж ив ор ож де ни й Европейский регион ВОЗ Кыргызстан С 2000-х годов главной причиной материнской смертности является послеродовое кровотечение. К другим основным причинам относятся экстрагенитальная патология, преэклампсия и сепсис. Еще в 2006 г. страна приступила к внедрению инструментария клинического аудита ВОЗ в рамках подхода к предотвращению материнской смертности «Что кроется за цифрами». На национальном уровне проводится проверка конфиденциальных расследований случаев материнской смертности, а на больничном уровне – проверка потенциально опасных ситуаций, которые могли привести к смерти. В 2018 г. в рамках пилотного проекта в шести родильных домах по всей стране был введен перинатальный аудит (аудит смертности при мертворождении и неонатальной смертности). Пилотная инициатива была положительно воспринята, и в настоящее время Министерство здравоохранения рассматривает возможность расширения этого инструмента в качестве стратегии сокращения смертности среди новорожденных. В рамках программы Ден соолук (2012–2018 гг.) улучшение показателей здоровья матери и ребенка (включая сокращение материнской смертности) было одним из четырех главных приоритетов в области здравоохранения. В период 2000–2018 гг. уровень материнской смертности снизился на 37%: с 45,5 на 100 000 в 2000 г. до 24,5–28,6 в 2018 г. (21). Улучшение здоровья матери и ребенка остается национальным приоритетом в рамках программы «Здоровье 2030». Охват беременных женщин и матерей дородовыми услугами, квалифицированной акушерской и послеродовой помощью исключительно широк. В 2018 г. 99% беременных женщин прошли как минимум один дородовой патронаж; 100% из них получили квалифицированную помощь при родах (ЦУР 3.1.2), а 96% матерей прошли послеродовой патронаж в течение первых двух дней после родов. Существенной региональной разницы в охвате услугами не наблюдалось (21). Неопубликованные данные мониторинга Министерства здравоохранения позволяют предположить, что более высокая материнская смертность наблюдается среди женщин На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 22 и числа беженцев, а также мигрантов (как въезжающих в страну, так и переезжающих внутри страны). Эти данные требуют дальнейшего изучения, чтобы понять, подвергаются ли женщины- беженцы и женщины-мигранты большему риску и могут ли провоцировать материнскую смертность препятствия для получения акушерской помощи, неспособность женщин и их семей своевременно распознать чрезвычайные акушерские ситуации или отсутствие неотложной транспортировки. Сохраняющийся высокий уровень материнской смертности на фоне широкого охвата услугами в дородовой период, во время родов и в послеродовой период указывает на возможные глубинные проблемы, связанные с качеством обслуживания. Для выработки более четкого понимания динамики, влияющей на материнскую смертность, Министерство здравоохранения сотрудничает с ВОЗ в проведении клинических аудитов в соответствии с глобальным подходом «Что кроется за цифрами». Информация, полученная в результате этих аудиторских проверок, поможет в разработке мер по дальнейшему сокращению материнской смертности. ЦУР 3.2. Положить конец предотвратимой смертности новорожденных и детей в возрасте до 5 лет Начиная с 2000 г. наблюдается устойчивое снижение смертности новорожденных, младенцев и детей в возрасте до 5 лет (рис. 8). В 2015 г. Кыргызская Республика выполнила задачи ЦРТ 4, связанные со снижением детской смертности. Смертность детей в возрасте до 5 лет снизилась с 65 на 1000 живорождений в 1990 г. до 21 случая в 2015 г. (40). Результаты недавнего ситуационного анализа состояния здоровья новорожденных, проведенного при поддержке со стороны ЮНИСЕФ (2019 г.), подтвердили значительный прогресс в снижении неонатальной смертности, обусловленный инвестициями в первичную медико-санитарную помощь и усилиями по воздействию на основополагающие социальные детерминанты здоровья. Рисунок 8. Динамика показателя смертности среди детей в возрасте до 5 лет, 2000–2015 гг. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2019 (39). 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 Европейский регион ВОЗ Кыргызстан 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Ч ис ло с лу ча ев с м ер ти н а 10 00 ж ив ор ож де ни й 23Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Несмотря на впечатляющий прогресс, показатели предотвратимой детской и младенческой смертности остаются высокими по сравнению с другими странами Европейского региона ВОЗ. В 2018 г. смертность детей в возрасте до 5 лет составляла 20 случаев на 1000 живорождений (ЦУР 3.2.1) (рис. 9), а смертность новорожденных – 13 случаев на 1000 живорождений (ЦУР 3.2.2). Младенческая смертность за этот же период составила 17 смертей на 1000 живорождений (21). Рисунок 9. Динамика показателя смертности среди детей в возрасте до 5 лет, по данным различных исследований Примечание: Данные были получены из заключительных отчетов МИКО за 2006, 2012 и 2014 гг. и Обследования по показателям демографии и здоровья в 2012 г. Источник: НСК и ЮНИСЕФ, 2019 (21). 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 МИКО 2014 80 60 40 20 0 Ч ис ло с лу ча ев с м ер ти на 1 00 0 ж ив ор ож де ни й ОДЗ 2012 UN IGMEМИКО 2006 МИКО 2018 Обследование МИКО, проведенное в 2019 г., выявило существующие различия в показателях детской смертности. Смертность детей в возрасте до 5 лет выше в сельской местности, среди семей в квинтиле с самым низким уровнем материального благосостояния и среди матерей с низким уровнем образования (21). Это указывает на необходимость целенаправленных мер для улучшения доступа к качественным услугам здравоохранения и воздействия на другие факторы, влияющие на подверженных риску детей как в сельских районах, так и среди уязвимых семей в городских общинах. Патронажные посещения на дому в послеродовой период являются важным действующим механизмом улучшения здоровья детей и проведения потенциальных жизненно важных мероприятий. Несмотря на сообщения о высоком уровне послеродовых посещений на дому, по данным ЮНИСЕФ лишь четверть новорожденных охвачены услугами патронажного посещения на дому в течение двух дней после выписки из роддома. Медицинские работники часто не располагают достаточными возможностями для оказания качественной первичной медико- санитарной помощи, для того чтобы спасти жизнь новорожденных, входящих в группу риска, выявить задержки в развитии детей и оказать поддержку родителям и семьям в получении базовых услуг медицинской помощи, включающей иммунизацию и внедрение здоровых методов уходя за детьми. В настоящее время предпринимаются шаги по повышению качества и увеличению количества патронажных услуг на дому в целях укрепления здоровья детей. Здоровье подростков В связи со сравнительно молодым возрастным составом населения страны охрана и укрепление здоровья подростков имеют решающее значение для обеспечения долгосрочного здоровья и благополучия населения. ВОЗ определяет подростковый возраст (adolescence) На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 24 периодом 10–19 лет, молодежь (youth) – 15–24 года. Ни в документе «Здоровье 2030», ни в ЦУР не уделяется специального внимания здоровью подростков. Имеющиеся данные показывают, что основными причинами смерти в раннем подростковом возрасте в Кыргызской Республике являются утопление, дорожно-транспортные происшествия и инфекции нижних дыхательных путей. По мере взросления подростков существенными причинами смерти становятся дорожный травматизм, самоповреждения и насилие (41). Раннее деторождение (доля беременных или рожавших женщин в возрасте 15–19 лет) составляет 7% (5% среди городских и 8% среди сельских девушек-подростков) (21). Необходимо уделять больше внимания укреплению и защите здоровья юношей и девушек в Кыргызской Республике. Данные, дезагрегированные по соответствующим возрастным группам, для мониторинга состояния здоровья в подростковом периоде не всегда доступны по первому требованию через информационную систему управления здравоохранением страны. Необходимы усилия по модификации существующих систем сбора данных для более эффективного сбора информации о состоянии здоровья подростков и разработки специализированных программ, направленных на снижение возрастных рисков для их здоровья и благополучия. ЦУР 3.3. Положить конец эпидемиям ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и других инфекционных болезней Профилактика инфекционных болезней, особенно туберкулеза, ВИЧ/СПИДа и вирусного гепатита, и борьба с ними по-прежнему сопряжены с трудностями. Министерство здравоохранения в рамках своей системы регулярной отчетности собирает данные о выявлении новых случаев (косвенный показатель заболеваемости) гепатита В, ВИЧ, малярии и туберкулеза. Эти данные будут использованы как основа для национальной отчетности по показателю ЦУР 3.3 о мероприятиях по профилактике и контролю инфекционных болезней. Туберкулез В результате твердой приверженности Правительства делу борьбы с туберкулезом страна улучшила диагностические возможности и качество медицинской помощи, что способствовало снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза. Несмотря на предпринятые усилия и достигнутые положительные результаты, в стране сохраняется высокий уровень заболеваемости ТБ по сравнению с другими странами Европейского региона ВОЗ (рис. 10). Рисунок 10. Заболеваемость туберкулезом, по оценкам ВОЗ, 2000–2016 гг. Источник: ВОЗ, 2017 (43). 2000 2004 2008 2012 2016 Общая заболеваемость Зарегистрированные случаи (новые и рецидивы) Заболеваемость ТБ/ВИЧ 400 300 200 100 0 Ч ис ло н ов ы х сл уч ае в на 1 00 0 00 н ас ел ен ия 25Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году В 2017 г. в Кыргызской Республике отмечалась самая высокая заболеваемость ТБ в Европейском регионе ВОЗ – 144 случая на 100 000 населения (ЦУР 3.3.2). И хотя с середины 2000-х годов отмечается некоторое снижение оценочных цифр заболеваемости, темпы этого снижения пока относительно невысоки. Вызывает обеспокоенность рост доли МЛУ-ТБ среди лиц с недавно диагностированным туберкулезом. По оценкам, возбудителями 26% всех новых случаев туберкулеза являются штаммы либо МЛУ-ТБ, либо устойчивые к рифампицину, в то время как у 61% пациентов, прошедших повторное лечение, были выявлены оба вида устойчивых штаммов (43). В стране разработана межотраслевая национальная стратегия борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам. В настоящее время ВОЗ оказывает стране поддержку в повышении квалификации специалистов по лечению резистентных форм туберкулеза. Смертность от туберкулеза с 2001 г. неуклонно снижается и в 2016 г. составляла, по оценкам, 6,7 случаев на 100 000 населения (рис. 11) (43). В отличие от смертности в результате ТБ, смертность от коинфекции ТБ/ВИЧ растет. В период 2001–2017 гг. смертность от ТБ/ВИЧ увеличилась в 10 раз: с 0,12 до 1,1случая на 100 000 населения (43). Рисунок 11. Снижение смертности от туберкулеза, 2000–2016 гг. Примечание: исключены случаи коинфекции ТБ/ВИЧ. Источник: ВОЗ, 2017 (43). 2000 2004 2008 2012 2016 30 20 10 0 Ч ис ло с лу ча ев с м ер ти на 1 00 0 00 н ас ел ен ия С 2013 г. в стране проводится систематическая работа, направленная на ликвидацию эпидемии туберкулеза. Так, в 2013 г. была внедрена система современных молекулярных методов диагностики и обновлены подходы к лечению больных ТБ, МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ. Эти усилия позволили улучшить качество диагностики, на 82% повысить показатели успешного лечения лиц с новым и рецидивирующим ТБ и на 54% – лиц с МЛУ-ТБ или устойчивым к рифампицину ТБ, которые начали лечение препаратами второго ряда (43). В 2019 г. ВОЗ оказала поддержку в проведении эпидемиологической оценки эпиднадзора за туберкулезом, которая позволила получить подробную картину бремени туберкулеза в стране (неопубликованные данные). Действующая национальная программа по профилактике и борьбе с туберкулезом (2017– 2021 гг.) направлена на дальнейшее снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза и предотвращение роста заболеваемости лекарственно-устойчивым туберкулезом. В рамках программы первоочередное внимание уделяется оказанию помощи группам высокого риска по туберкулезу, в том числе детям до 5 лет, контактирующим с больными туберкулезом, ВИЧ-инфицированным лицам с наркотической или алкогольной зависимостью, беженцам и мигрантам, бывшим заключенным, медицинскому персоналу и лицам с хроническими На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 26 заболеваниями, связанными со сниженным иммунным статусом. В целях улучшения профилактики и борьбы с ТБ предпринимаются шаги по укреплению партнерств с гражданским обществом. Лечение туберкулеза покрывается в рамках ПГГ. В связи с ожидаемым сокращением внешнего финансирования программы поставлена цель покрыть 44% расходов по программе из государственного бюджета. ВИЧ/СПИД Эпидемия ВИЧ в Кыргызской Республике характеризуется как концентрированная эпидемия с низким бременем болезни, поражающая ключевые группы населения, включая людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), секс-работников и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ). По оценкам, распространенность ВИЧ среди взрослого населения в целом (в возрасте 15–49 лет) составляет 0,2% (44). Для сравнения, распространенность среди групп риска оценивается примерно в 12,4% для ЛУИН, 11,3% – для заключенных, 6,3% – для МСМ и 2% – для секс-работников. Количество детей, впервые инфицированных ВИЧ при передаче от матери ребенку, по оценкам, составляет менее 100 человек в год, с устойчивым снижением с 6% в 2012 г. до 2,3% в 2019 г. Последние имеющиеся данные за 2019 г. показывают, что, по оценкам, с ВИЧ живут 9288 человек, включая приблизительно 500 детей и подростков. Из них 3804 (примерно 40%) получают антиретровирусную терапию (страновой представитель ЮНЭЙДС, личное сообщение). В 2007 г. страна добилась значительного прогресса в осуществлении новых мер по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. Охват антиретровирусной терапией беременных женщин, живущих с ВИЧ, увеличился с 19% в 2007 г. до 95% в 2008 г. В 2018 г., по оценкам, 88% беременных женщин, живущих с ВИЧ, получали антиретровирусную терапию (рис. 12) (45,46). 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Все впервые зарегистрированные случаи 4 128 144 120 154 160 231 384 522 669 546 602 668 478 615 588 714 Мужчины, инъекции наркотиков 4 117 124 98 109 97 147 210 256 426 309 314 211 152 163 140 161 Мужчины, гетеросексуальные контакты 1 8 4 7 13 16 28 32 32 55 54 77 92 134 135 163 Мужчины, гомосексуальные контакты 0 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 4 6 12 18 21 33 Женщины, инъекции наркотиков 7 3 4 8 8 11 15 19 19 16 19 16 20 7 8 28 Женщины, гетеросексуальные контакты 3 9 14 28 35 48 74 112 133 128 133 215 175 237 234 237 800 700 600 500 400 300 200 100 0Ч ис ло в пе рв ы е за ре ги ст ри ро ва нн ы х сл уч ае в ВИ Ч -и нф ек ци и Источник: ЮНЭЙДС, 2016 (46). Рисунок 12. Число впервые зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, 2000–2016 гг. 27Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Несмотря на улучшения в обеспечении доступа и охвата антиретровирусной терапией, серьезную озабоченность вызывают рост числа новых случаев инфицирования ВИЧ и относительно низкий уровень постоянного охвата программами антиретровирусной терапии. По оценкам, в 2016 г. число новых диагностированных случаев ВИЧ-инфекции составило 13 на 100 000 человек (47). Основным фактором передачи ВИЧ в стране является инъекционное употребление наркотиков. При этом эпидемия сконцентрирована в отдельных группах населения – как минимум 50% ВИЧ-инфекций приходятся на ЛУИН. Последние данные национального эпиднадзора за ВИЧ свидетельствуют о возрастающей роли гетеросексуальных контактов в передаче ВИЧ и росте заболеваемости ВИЧ среди женщин. Результаты перекрестного обследования половых партнеров ЛУИН свидетельствуют о том, что передача ВИЧ половым путем в Кыргызской Республике по-прежнему тесно связана с инъекционным употреблением наркотиков и передачей от ЛУИН (22). Мероприятия по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией проводятся в рамках Программы Правительства Кыргызской Республики по преодолению ВИЧ-инфекции в стране на 2017– 2021 гг. Общей целью Программы является снижение к 2021 г. числа новых случаев ВИЧ- инфекции и смертей вследствие СПИДа на 50% по сравнению с уровнем 2015 г. Это является важным шагом на пути к ликвидации эпидемии ВИЧ в Кыргызской Республике к 2030 г., в соответствии с целями ЦУР. Текущий грант Глобального фонда на мероприятия по борьбе с ВИЧ охватывает период 2019–2021 гг. В 2020 г. страна одновременно начнет разработку как нового национального пятилетнего плана по ВИЧ, так и национальной заявки на новый раунд финансирования со стороны Глобального фонда. Доля государства в финансировании общенациональных мер в ответ на эпидемию постепенно увеличивается (рис. 13). Затраты на предоставление антиретровирусной терапии составляют значительную часть общих расходов программы. Согласно условиям гранта Глобального фонда, страна взяла на себя обязательство увеличить свою долю расходов, связанных с закупкой антиретровирусных препаратов, до 30% к 2021 г., и, как представляется, она находится на пути к достижению этой бюджетной цели. Рисунок 13. Финансирование государственной программы по ВИЧ/СПИДу 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 м лн д ол л. С Ш А 2011 2012 2013 2014 25,2% 36,9% 37,1% 40,4% n Внешние источники Источник: ЮСАИД, 2015 (48). n Внутренние источники На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 28 Подход страны к решению проблемы ВИЧ/СПИДа является важным примером того, как государственное партнерство с гражданским обществом может способствовать достижению целей профилактики и борьбы с заболеваниями. В рамках Странового координационного комитета (см. выше) Министерство здравоохранения создало мощные механизмы для обеспечения участия гражданского общества. Группы, представляющие основные затронутые группы населения, включая ЛУИН, секс-работников и МСМ, активно участвуют в разработке национальных планов, а также в разработке и мониторинге программ. Такой подход в сочетании с процессами принятия решений, основанными на данных, позволил стране постоянно корректировать программные стратегии в целях обеспечения эффективности работы по охвату групп населения, подвергающихся наиболее высокому риску, и достижения своих целей в области профилактики и борьбы с заболеваниями. Например, недавно Правительство инициировало программу экспресс-тестирования на ВИЧ для людей, подверженных повышенному риску инфицирования, и приступило к реализации программы обеспечения терапевтической приверженности людей, живущих с ВИЧ, основанной на применении мобильных технологий. Самотестирование должно быть апробировано в группах МСМ, прежде чем оно будет распространено по всей стране. В стране также планируется расширить охват опиоидной заместительной терапией, сделав эту услугу более дружественной и доступной для стабильных и приверженных клиентов (пятидневная доза, которую можно будет взять на дом). Несмотря на достигнутый прогресс, стигма и дискриминация в связи с ВИЧ среди населения в целом и медицинских работников по-прежнему являются основными препятствиями для эффективной профилактики и контроля ВИЧ-инфекции. В ходе недавнего обследования 67% женщин заявили, что они не будут покупать овощи у ВИЧ-положительного продавца и считают, что детям с ВИЧ не следует разрешать посещать школу вместе с другими детьми (21). Неприязненное отношение, проблемы с раскрытием ВИЧ-статуса, отказ в предоставлении медицинских услуг и угрозы или совершение насилия были определены в качестве основных препятствий на пути профилактики и борьбы с эпидемией. Малярия В 2016 г. элиминация малярии в Кыргызской Республике была сертифицирована на уровне ВОЗ. Страна столкнулась с широкомасштабной эпидемией малярии в 2002 г. после массового возвращения кыргызских рабочих из соседних стран, эндемичных по малярии. Правительство разработало комплексный план действий по борьбе с повторным заражением и передачей малярии и продолжает сбор данных о заболеваемости малярией через свои системы регулярной отчетности. Гепатиты Кыргызская Республика считается страной с относительно высоким бременем вирусных гепатитов. В 2016 г. по просьбе Министерства здравоохранения ВОЗ организовала техническую миссию по оценке деятельности эпиднадзора за гепатитами и национальной политики и услуг, связанных с профилактикой гепатитов и борьбой с ними (49). По оценкам, в 2016 г. в стране были инфицированы 500 000 человек хроническим гепатитом В и почти 100 000 – хроническим гепатитом С (49). Демографических исследований для точного измерения распространенности хронических инфекций, вызванных вирусами гепатита В или С не проводилось. Наиболее достоверные данные поступают из базы данных тестирования Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом, но они не являются репрезентативными для всего населения. Министерство здравоохранения собирает данные о новых диагностированных случаях гепатита В с помощью системы рутинного сбора данных (данные доступны по запросу). 29Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году С 2000 г. вакцина против вируса гепатита В включена в национальную программу иммунизации детей. По имеющимся данным, уровень охвата вакциной при рождении и третьей дозой является высоким – 97% в 2015 г. В стране нет национальной стратегии в отношении плановой вакцинации против гепатита В для взрослых, входящих в группы повышенного риска, включая медицинских работников, военнослужащих, секс-работников, ЛУИН, МСМ и людей, живущих с ВИЧ или хронической инфекцией вирусом гепатита С. Вакцинация взрослых не предусмотрена в ПГГ и должна оплачиваться из собственных средств граждан (ОСС). В 2014 г. были разработаны национальные клинические протоколы диагностики, лечения и профилактики гепатитов В и С. Однако эти протоколы не соответствуют действующим руководящим принципам ВОЗ (49). ЦУР 3.4. Уменьшить смертность от НИЗ Хотя смертность от НИЗ с 2000 г. неуклонно снижается, Кыргызская Республика сталкивается с высоким бременем НИЗ (рис. 14). Недавно проведенный анализ экономического бремени болезней показал, что потери, связанные с НИЗ, эквивалентны 3,9% ВВП (51). На НИЗ приходится 80% всех смертей в стране. Более половины из них (51%) связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 15). Вероятность преждевременной смерти (в возрасте до 70 лет) от одного из четырех основных НИЗ в 2015 г. составляла 25%. Большинство факторов риска, способствующих заболеваемости и смертности от НИЗ, являются поведенческими и, следовательно, потенциально предотвратимыми. Эти факторы риска включают нездоровое питание, отсутствие физической активности, воздействие табачного дыма и вредное употребление алкоголя. Почти у половины взрослого населения (43%) отмечается артериальная гипертония, и 79% из них не принимают антигипертензивные препараты. Среди взрослых мужчин 48% курят табак (ЦУР 3.a.1), и 20% населения страдают ожирением (STEPS 2013, неопубликованные данные). Потребление алкоголя было в 2017 г. четвертым по распространенности фактором риска, способствующим преждевременной смерти (рис. 16) (45); в 2018 г. 44,8% мужчин и 17,7% женщин сообщили об употреблении алкоголя по крайней мере один раз в месяц (8). Рисунок 14. Динамика показателей смертности от основных НИЗ, 2000–2015 гг. 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 Ч ис ло с лу ча ев с м ер ти на 10 0 00 0 на се ле ни я 850 800 750 700 650 600 550 500 450 400 350 Примечание: приведены значения стандартизированного коэффициента смертности для лиц в возрасте 30–69 лет. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2019 (39). Европейский регион ВОЗ Кыргызстан На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 30 Рейтинг на 2007 г. Рейтинг на 2007 г. % изменения 2007–2017 гг. Ишемическая болезнь сердца Заболевания новорожденных Инсульт Инфекции нижних дыхательных путей Цирроз печени Врожденные аномалии Дорожно-транспортный травматизм ХОБЛ Самоповреждения Туберкулез Ишемическая болезнь сердца –6,7% Заболевания новорожденных –18,3% Инсульт –25,3% Цирроз печени –4,5% Инфекции нижних дыхательных путей –51,3% Дорожно-транспортный травматизм –20,4% Врожденные аномалии –37,5% Самоповреждения –24,2% ХОБЛ –44,9% Туберкулез –46,2% Œ  Ž   ‘ ’ “ ” • Œ  Ž   ‘ ’ “ ” • Рисунок 15. Основные причины смерти в Кыргызской Республике, 2007 и 2017 гг. Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Источник: ИПОЗ, 2019 (50). Инфекционные заболевания; болезни матерей и новорожденных; болезни, вызванные плохим питанием Неинфекционнные заболевания Травмы Рисунок 16. Наиболее распространенные факторы риска преждевременной смерти в Кыргызской Республике, 2007 и 2017 гг. Рейтинг на 2007 г. Рейтинг на 2007 г. % изменения 2007–2017 гг. Неполноценное питание Риски, связанные с рационом питания Повышенное артериальное давление Употребление алкоголя Табак Высокий уровень глюкозы в плазме крови натощак Высокий индекс массы тела Загрязнение воздуха Высокий уровень ЛПНП Нарушение функции почек Риски, связанные с рационом питания −12,0% Неполноценное питание −23,7% Повышенное артериальное давление 10,6% Употребление алкоголя 18,1% Табак 11,9% Высокий уровень глюкозы в плазме крови натощак −7,8% Высокий индекс массы тела 0,7% Высокий уровень ЛПНП −5,4% Загрязнение воздуха −33,8% Нарушение функции почек −19,1% Œ  Ž   ‘ ’ “ ” • Œ  Ž   ‘ ’ “ ” • Метаболические риски Экологические и профессиональные риски Поведенческие риски Источник: ИПОЗ, 2019 (50). Анализ тенденций смертности от НИЗ в период с 2008 по 2012 г. позволил выявить гендерный разрыв, при этом показатели смертности от НИЗ среди мужчин почти вдвое выше, чем среди женщин (52). Эта тенденция сохраняется и наблюдается во многих странах. Это говорит о том, что мужчины не охвачены услугами лечебно-профилактической помощи на необходимом уровне. Кыргызская Республика планирует отчитываться по пяти показателям, связанным с ЦУР 3.4 (смертность от НИЗ). Данные собираются НСК. К ним относятся смертность, связанная 31Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году с сердечно-сосудистыми заболеваниями, новообразованиями, диабетом, хроническими респираторными заболеваниями и самоубийствами (психическое здоровье) (ЦУР 3.4.1). Сердечно-сосудистые заболевания: согласно национальной статистике, в период 2000–2018 гг. общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 15,2%. В 2018 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 265,7 случая на 100  000 населения. Онкологические заболевания: по данным национальной статистики, с 2000 по 2018 г. общая смертность от онкологических заболеваний выросла на 6,8%. В 2018 г. смертность от новообразований составила 65,6 случая на 100 000 населения. Диабет: уровень смертности от диабета оставался стабильным с 2000 по 2018 г. В 2018  г. смертность от диабета составила 7,3 случая на 100 000 населения. Хронические респираторные заболевания: согласно национальной статистике, смертность от хронических респираторных заболеваний в 2000–2018 гг. сократилась на 64,3%, или в 2,8 раза, в основном среди детей в возрасте до 5 лет; это было достигнуто за счет усиления профилактических мер (внедрение пневмококковой вакцины) и совершенствования системы раннего выявления и лечения в учреждениях ПМСП и на больничном уровне. Уровень смертности от хронических респираторных заболеваний в 2018 г. составил 16,3 случая на 100 000 населения. Самоубийства: с 2000 по 2018 г. смертность от самоубийств снизилась на 42,3%, или в 1,7 раза. Смертность от самоубийств в 2018 г. составила 6 случаев на 100 000 населения. Однако частота попыток самоубийства по данным за все годы значительно выше (данные доступны по запросу). Психическое здоровье Самоубийства составляют лишь часть проблемы психического здоровья – существуют серьезные недостатки в системе оказания медицинской помощи и социальной поддержки в связи с нарушениями психического здоровья, которые следует особо отметить. Системы услуг по оказанию психиатрической помощи сильно фрагментированы и не ориентированы на потребности пациентов. Меры охраны психического здоровья параллельно осуществляются в учреждениях здравоохранения, социальной защиты и образования, а также в Государственной пенитенциарной службе при Правительстве Кыргызской Республики и Министерстве внутренних дел. Каждая из этих систем финансируется соответствующим ведомством и подотчетна ему, в результате становится невозможной координация и не формируется целостное представление об индивидуальных потребностях в психиатрической помощи. Институциональные связи между государственными системами и некоммерческими организациями – поставщиками услуг, как правило, ограниченны и зависят не от установленных приоритетов и потребностей лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, и их семей, а от наличия материальных средств. Руководящие принципы и стандартизированная практика, связанные с предоставлением психологических услуг, определены недостаточно четко. Плохо налажена связь между психиатрическими службами при Министерстве здравоохранения и другими государственными структурами и органами местного самоуправления; учреждениями здравоохранения, образования, социальной защиты и охраны детства, а также с психосоциальными службами на местном уровне. В 2017 г. в ряде районов на экспериментальной основе была внедрена новая модель оказания комплексных медицинских услуг, включая психиатрическую помощь, которая координируется через центры семейной медицины. Многопрофильная группа в составе психиатров, психологов, социальных работников и медсестер предоставляет комплексные услуги людям с тяжелыми На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 32 психическими расстройствами. Благодаря такому подходу частота госпитализаций в целевой группе сократилась почти на 44%. На основе этого пилотного проекта была разработана новая Государственная программа охраны психического здоровья населения (на 2018–2030 гг.), целью которой является укрепление психического здоровья, профилактика психических расстройств, предоставление доступной медицинской помощи, ускорение восстановления, соблюдение прав человека и сокращение смертности, заболеваемости и инвалидности людей с психическими расстройствами. Программа реализуется в рамках программы «Здоровье 2030», однако, по мнению экспертов, более 80% мероприятий, запланированных на 2018 г., не были осуществлены из-за отсутствия эффективного управления Программой со стороны государственных органов. Решение проблемы НИЗ Борьба с НИЗ ведется в рамках Программы и плана действий по неинфекционным заболеваниям на 2013–2020 гг. Целями этой программы являются профилактика НИЗ и борьба с ними по следующим направлениям: i) снижение заболеваемости, преждевременной смертности и инвалидности в результате НИЗ; ii) снижение распространенности факторов риска; iii) снижение социально-экономического бремени НИЗ на основе межсекторального подхода к контролю над основными факторами риска; iv) улучшение фактологической базы по качеству медицинской помощи. Ранняя диагностика НИЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи развита недостаточно. Аналогичным образом плохо организована деятельность по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, а также последующая деятельность, связанная с факторами риска НИЗ, включая участие пациентов в укреплении и защите своего здоровья (53). Например, медицинские учреждения на уровне ПМСП предлагают целый ряд услуг в области питания: оценивается состояние питания, и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или диабетом рекомендуется изменить рацион, однако последующие меры по оценке прогресса, достигнутого пациентами, ограниченны. В 2012 г. были разработаны клинические рекомендации по отказу от курения, а для некоторых медицинских учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, было организовано обучение персонала. Однако на уровне ПМСП не всегда проводится скрининг на предмет курения при обследовании пациентов. Необходимы дополнительная подготовка и поддержка для вовлечения как общественности, так и поставщиков услуг первичной медико-санитарной помощи в работу по укреплению здоровья и профилактике НИЗ. ЦУР 3.5. Улучшать профилактику и лечение зависимости от психоактивных веществ Вредное употребление алкоголя и злоупотребление психоактивными веществами являются факторами риска заболеваний и связаны с широким спектром неблагоприятных последствий для здоровья. В краткосрочной перспективе употребление алкоголя и наркотиков связано с травмами (дорожно-транспортные происшествия), насилием (убийства, самоубийства, сексуальное насилие) и с острыми отравлениями алкоголем и наркотическими веществами, а также с рискованным сексуальным поведением. Было доказано, что в более долгосрочной перспективе продолжительное потребление алкоголя приводит к хроническим нарушениям здоровья, таким как сердечно-сосудистые нарушения, включая гипертонию и инсульты, заболевания печени, некоторые виды рака, психические расстройства, а также к социальным проблемам, таким как снижение производительности труда, безработица и семейные конфликты. 33Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Профилактика и лечение зависимости от психоактивных веществ, включая наркотики и алкоголь, являются важной стратегией общественного здравоохранения, направленной на снижение риска заболеваемости и смертности населения, связанного как с инфекционными болезнями, так и с НИЗ, а также на защиту здоровья и безопасности более широких слоев населения. В настоящее время в Кыргызской Республике ведется сбор данных о численности лиц на 100 000 населения, имеющих диагноз «наркомания», и о численности лиц с диагностированной «алкогольной зависимостью». Однако эти данные лишь косвенно соответствуют глобальным показателям ЦУР 3.5, предназначенным для измерения уровня охвата населения лечебными услугами (среди нуждающихся в лечении). Характеристики потребления алкоголя и подходы к лечению и профилактике В 2014 г. общий объем потребления алкоголя взрослыми на душу населения в год составил 5 литров. Это было относительно скромным показателем по сравнению со средним значением по Европейскому региону ВОЗ, составившим 10,7 литров в год (54). Однако за период с 2000 г., когда этот показатель составлял 3,6 литра в год на душу населения, потребление алкоголя в стране возросло и теперь алкоголь занимает четвертое место по распространенности среди факторов риска преждевременной смерти в стране (50). Лечение алкогольной зависимости осуществляют Республиканский центр наркологии и частные клиники. В рамках Программы и плана действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними в Кыргызской Республике уже принят ряд мер по снижению вредного употребления алкоголя, которые включают повышение налогов на алкоголь для отечественной продукции; ограничения на рекламу алкогольных напитков (включая спонсорство мероприятий с использованием алкогольных логотипов); запреты на продажу алкоголя в общественном транспорте, государственных учреждениях, парках и городских скверах, а также в учреждениях для детей, учреждениях образования, здравоохранения, спорта и культуры; принятие более жесткого законодательства о допустимом уровне алкоголя в крови при вождении автомобиля (максимум 0,3 г/л). По просьбе религиозных лидеров в ряде общин и сел строго запрещена продажа алкоголя. Тем не менее обзор некоторых из этих мер выявил лазейки и слабые места в правоприменении. Например, 40% потребляемого алкоголя импортируется или незаконно производится и, следовательно, не зависит от повышения налога на алкоголь. Потребление наркотиков и подходы к лечению и профилактике По оценкам, в 2013 г. общее число ЛУИН составляло 25 000 человек (55). Лечение наркозависимости осуществляется силами Республиканского центра наркологии и в частных клиниках, а опиоидная заместительная терапия доступна благодаря программам снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков в рамках Программы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией. ЦУР 3.6. Сократить число смертей и травм в результате дорожно-транспортных происшествий С 2015 по 2018 г. смертность в результате ДТП снизилась на 29% – с 15,6 до 11 смертей на 100  000 населения (ЦУР 3.6.1), при этом в 2018  г. было зарегистрировано 812 смертельных случаев (21). Несмотря на положительную тенденцию, смертность в результате ДТП остается одной из самых высоких в Европейском регионе ВОЗ (56) и травматизм в результате ДТП по-прежнему является серьезной проблемой (рис. 17). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 34 Рисунок 17. Динамика смертности в результате ДТП, 2007–2016 гг. Ч ис ло с лу ча ев с м ер ти на 1 00 0 00 н ас ел ен ия 25 20 15 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Источник: ВОЗ, 2018 (56). Экономический рост способствовал расширению сети дорог, увеличению количества транспортных средств и тенденции к урбанизации. Все эти факторы в совокупности приводят к повышению риска дорожно-транспортных происшествий с участием транспортных средств и пешеходов. На пешеходов приходится 40% всех смертей в результате ДТП (56). Необходимы дополнительные усилия для обеспечения безопасности дорожного движения. Главное управление обеспечения безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел несет общую ответственность за безопасность дорожного движения. Министерство транспорта и коммуникаций является ведущим государственным органом в Кыргызской Республике, который отвечает за политику, регулирование и планирование в сфере транспорта и коммуникаций, а также за развитие дорожной инфраструктуры. Комиссия по безопасности дорожного движения под председательством заместителя премьер-министра отвечает за сбор и анализ данных о дорожно-транспортных происшествиях (например, по категориям участников дорожного движения, погибших на дорогах; рис. 18) и координирует профилактические инициативы во всех государственных ведомствах. Рисунок 18. Смертность в результате ДТП, в разбивке по категориям участников дорожного движения Источник: ВОЗ, 2018 (56). Водители 4-колесных автомобилей и легких транспортных средств <1% Пассажиры 4-колесных автомобилей и легких транспортных средств 27% Водители 2- и 3-колесных моторизованных транспортных средств 2% Велосипедисты <1% Пешеходы 40% Водители и пассажиры тяжелых грузовиков <1% Водители и пассажиры автобусов <1% Остальные категории 30% 35Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Национальные планы обеспечения безопасности дорожного движения, утвержденные указами в 2017 г. (№ 546) и в 2018 г. (№ 504), предусматривали принятие мер, направленных на сокращение числа дорожно-транспортных происшествий, улучшение дорожной инфраструктуры и снижение рисков для пешеходов. Задачи обеспечения безопасности дорожного движения включены в Национальную стратегию устойчивого развития до 2040 г., и соответствующие показатели будут представлены в отчетах в рамках реализации Повестки-2030 в стране. Кыргызская Республика является членом Программы Центральноазиатского регионального экономического сотрудничества – группы стран, которые поставили перед собой цель к 2030 г. сократить число смертельных случаев на своих дорогах на 50% по сравнению с 2010 г. ВОЗ от имени системы ООН поддерживает межведомственные мероприятия Правительства по решению проблем безопасности дорожного движения. Так, была оказана техническая поддержка и предложены технические рекомендации при разработке Национального плана по безопасности дорожного движения в 2018 г., кроме того ВОЗ содействовала участию представителей Министерства внутренних дел, Министерства здравоохранения и Парламента в региональных учебных семинарах по безопасности дорожного движения и региональных форумах по вопросам безопасности. ЦУР 3.7. Обеспечить всеобщий доступ к услугам охраны сексуального и репродуктивного здоровья Обеспечение всеобщего доступа к услугам в области репродуктивного здоровья является одним из показателей успеха страны в достижении ВОУЗ. Такие услуги, включая планирование семьи, входят в разработанный ВОЗ глобальный список 16 основных услуг, которые все страны должны стремиться предоставлять населению. Доступ к эффективным средствам предупреждения беременности и их использование помогают женщинам и их партнерам осуществлять свои права на свободное и ответственное принятие решений о числе детей и интервалах времени между их рождениями. Удовлетворение спроса на услуги по планированию семьи с помощью современных методов способствует охране здоровья матери и ребенка за счет предотвращения слишком частых или незапланированных беременностей, которые сопряжены с повышенным риском неблагоприятного исхода. Профилактика деторождения в слишком юном возрасте является одной из ключевых стратегий обеспечения здорового исхода беременности и родов для женщин и их детей. Коэффициент распространенности использования противозачаточных средств в Кыргызской Республике существенно снизился с середины 1990-х годов – с 60% в 1997 г. до 36% в 2012 г. Однако в 2014 г. наметился незначительный рост до 42%, о чем сообщалось в отчете МИКО (21). В 2018 г. всего 38% женщин репродуктивного возраста сообщили об использовании современных методов контрацепции. Женщины, проживающие в городах, имеющие более высокий уровень образования и более высокие доходы, чаще пользовались современными методами контрацепции (рис. 19) (21). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 36 Низкие показатели использования современных средств контрацепции обусловлены целым рядом факторов, включая недостаточное финансирование в рамках ПГГ для предоставления качественных услуг по планированию семьи, которые могли бы обеспечить более широкий доступ к услугам, особенно для недостаточно охваченных услугами групп населения, таких как малоимущие женщины, проживающие в сельских районах. В 2018 г. Кыргызская Республика присоединилась к глобальному движению «Планирование семьи-2020», приняв новые обязательства. Страна заявила о своем намерении ускорить прогресс в обеспечении прав людей на доступ к услугам планирования семьи, включая контрацепцию, путем принятия следующих мер: расширение государственного финансирования закупок контрацептивов для удовлетворения потребностей женщин с высоким медицинским и социальным риском материнской смертности; повышение качества услуг по планированию семьи; снижение барьеров на пути расширения ассортимента современных контрацептивов, доступных на рынке. Два вида контрацептивов (внутриматочные и пероральные) были включены в перечень лекарственных средств и медицинских изделий, расходы на которые подлежат возмещению в рамках программы ДП ОМС/ПГГ. Потребности в услугах планирования семьи В рамках ЦУР 3.7.1 измеряется доля женщин репродуктивного возраста (15–49 лет), которые считают, что их потребность в планировании семьи удовлетворена современными методами. В 2018 г. значение этого показателя составило 68% (21). Эту цифру следует интерпретировать с осторожностью, учитывая низкий уровень использования и доступности услуг по планированию семьи среди женщин в стране. Показатель рождаемости среди подростков В 2018 г. по данным МИКО, коэффициент рождаемости среди подростков (ЦУР 3.7.2) составил 50 на 1000 женщин в возрасте 15–19 лет и до сих пор в два раза выше в сельской местности, чем в городах (соответственно 64 и 32) (21). Коэффициент рождаемости среди подростков снизился с 2014 г., когда он составлял 65 деторождений на 1000 человек, с аналогичной тенденцией к более высоким показателям в сельской местности по сравнению с городской (75 и 45) (21). Рисунок 19. Методы планирования семьи Примечание: процент женщин, не состоящих в настоящее время в браке или партнерских отношениях, которые используют (или чей партнер использует) какой-либо метод контрацепции. Источник: данные НСК и ЮНИСЕФ, 2019 (21). n Не используют никаких методов n Любой традиционный метод n Любой современный метод 2 3861 37Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Показатель рождаемости среди подростков, полученный с помощью систем официальной демографической отчетности, значительно ниже (данные доступны по запросу). Несмотря на усилия по сокращению числа беременностей в подростковом возрасте, показатели рождаемости среди подростков остаются высокими по сравнению с другими государствами- членами Европейского региона ВОЗ. В общей сложности 3% женщин в возрасте 20–24 лет сообщили о рождении детей в возрасте до 18 лет (21). Региональные различия и характер ранних деторождений среди этнических меньшинств свидетельствуют о необходимости более целенаправленного подхода к дальнейшему сокращению числа беременностей в подростковом периоде. В рамках программы «Здоровье 2030» в настоящее время разрабатывается национальная программа охраны сексуального и репродуктивного здоровья матери и ребенка. Новая программа будет основываться на подходе, предусматривающем оказание услуг по охране репродуктивного и материнского и детского здоровья и укреплению здоровья женщин и детей на протяжении всей жизни. ЦУР 3.8. Обеспечить всеобщий охват услугами здравоохранения Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) означает, что страны способны обеспечить для всех людей доступ к необходимым и эффективным медико-санитарным услугам надлежащего качества (включая профилактику, укрепление здоровья, лечение, реабилитацию и паллиативную помощь), при том что использование этих услуг не будет подвергать пользователя финансовым трудностям (58). Достижение ВОУЗ – одно из приоритетных направлений для Кыргызской Республики, которая является членом Международного партнерства в области здравоохранения по достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения до 2030 г. (ВОУЗ-2030) и подписала Глобальный договор о достижении прогресса в обеспечении ВОУЗ. Для оценки прогресса и понимания проблем, с которыми сталкивается страна в деле достижения ВОУЗ, полезно рассмотреть два конкретных аспекта, связанных с целями ВОУЗ: • доступ к основным медицинским услугам и качество основных медицинских услуг в соотнесении с измеримым улучшением состояния здоровья населения; • стабильное финансирование, включая обеспечение долгосрочной финансовой устойчивости существующих систем для достижения ВОУЗ, а также защиту от финансовых рисков, особенно для наиболее уязвимых и неимущих слоев населения (ЦУР 3.c, обсуждается ниже). ВОУЗ также означает обеспечение того, чтобы все граждане и сообщества имели равный доступ к определенному пакету основных медицинских услуг, не испытывая при этом финансовых затруднений. ВОЗ рекомендует 16 основных услуг, которые должны быть включены в пакет основных услуг страны. Они сгруппированы в четыре категории: репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных и детей; инфекционные заболевания; НИЗ; а также пропускная способность и доступ к услугам. Для оценки прогресса в достижении ВОУЗ необходимо оценить способность страны предоставить населению определенный пакет основных услуг (охват) и свести к минимуму финансовые трудности для населения при получении этих основных медицинских услуг. Программа «Здоровье 2030» включает ряд показателей, связанных с отслеживанием охвата основными медицинскими услугами, включенными в ПГГ, которые относятся к репродуктивному, На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 38 материнскому и детскому здоровью, а также к инфекционным заболеваниям и НИЗ. Кроме того, программа включает показатели, предназначенные для измерения финансового бремени, лежащего на пациентах, путем отслеживания общего охвата населения медицинским страхованием и прямых расходов на оказание медицинской помощи пациентам в процентах от государственных расходов. Данные по этим показателям будут получены на основе сочетания систем регулярной отчетности и специальных исследований. В контексте ВОУЗ измеримое улучшение показателей здоровья населения является индикатором качества медицинского обслуживания и профилактических услуг. По мере наращивания усилий стран по обеспечению доступа населения к основным медицинским услугам соответствующее улучшение основных результатов в области здравоохранения является показателем того, что качество услуг по охране здоровья и профилактике заболеваний находится на достаточном уровне для охраны и улучшения здоровья населения. В программе Ден соолук (2012–2018 гг.) особое внимание уделялось улучшению результатов в области здравоохранения в четырех приоритетных направлениях: борьба с сердечно- сосудистыми заболеваниями; укрепление здоровья матери и ребенка; борьба с туберкулезом и его профилактика; а также борьба с ВИЧ/СПИДом и его профилактика. Страна добилась значительного прогресса в сокращении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, туберкулеза, а также детской смертности (см. выше). Вероятно, можно добиться еще большего за счет укрепления служб первичной медико-санитарной помощи и общественного здравоохранения. В Кыргызстане основу ВОУЗ составляет система Единого плательщика за медицинские услуги, действующая в рамках ФОМС и ПГГ, а также сопровождающая ее ДП ОМС, которые были созданы на ранних этапах реформы здравоохранения (59). Начиная с 1997 г. был введен специальный налог на заработную плату, предназначенный для финансирования здравоохранения. Средства инвестируются в программу обязательного медицинского страхования, управляемую ФОМС, которая призвана дополнять внутреннюю и внешнюю бюджетную поддержку медицинских услуг. Право населения на медицинское обслуживание определяется в ПГГ и ДП ОМС. В ПГГ применяется универсальный подход, поскольку он распространяется на всех граждан и определяет базовый пакет медицинских услуг, который финансируется государством и доступен для всего населения. В соответствии с ПГГ неотложная помощь и ПМСП, включая ограниченный выбор медикаментов, предоставляются всем гражданам бесплатно. Для получения ПМСП пациенты должны записаться к врачу семейной групповой практики, хотя им и разрешается свободно менять своих врачей. Вторичная медицинская помощь по направлению предоставляется за фиксированную плату, при существенных льготах. Стационарная и специализированная амбулаторная помощь предоставляется по соответствующим направлениям, но при условии сооплаты. В число льготных категорий входят уязвимые группы населения, а также лица с особыми медицинскими условиями или заболеваниями – они не вносят дополнительной платы за лечение или платят меньшую сумму. Для снижения размеров сооплаты за стационарное и специализированное амбулаторное лечение пациенты должны предоставить надлежаще оформленное направление от лечащего врача семейной групповой практики. Не имеющий соответствующего направления пациент должен оплатить полную стоимость услуг, независимо от своего страхового статуса. Этот механизм призван способствовать более широкому использованию услуг ПМСП. ДП ОМС регулирует право на амбулаторные медикаменты для тех, кто платит взносы по обязательному медицинскому страхованию, а также для тех, за кого взносы платит государство. 39Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году По всей стране пробелы в охвате услугами здравоохранения связаны со слабыми местами в обеспечении сбора взносов по обязательному медицинскому страхованию (налог на заработную плату) и с системой предоставления льгот, которая недостаточно ориентирована на тех, кто живет в нищете. Обеспечение вклада в ФОМС среди лиц, работающих в сельскохозяйственном секторе, самозанятых, имеющих временную или непостоянную работу, а также занятых в теневой экономике, является проблематичным. В 2017 г. охват составлял 73,6%. Это означает, что четверть населения не использовала возможности сниженной сооплаты и имела ограниченное право на амбулаторные лекарства, финансируемые государством. Количество групп, имеющих право на освобождение от сооплаты за госпитализацию в рамках ПГГ, увеличилось с 29 в 2001 г. до 46 в 2016 г. Однако право на освобождение от сооплаты основано на социально-демографических характеристиках и критериях, связанных с заболеваниями, и не привязано к уровню дохода и уровню бедности. В результате этого бедные люди могут быть непреднамеренно исключены из системы (61). Введение освобождения от сооплаты на основе уровня доходов требует совместного подхода Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития, который до сих пор не был реализован (60). В настоящее время страна находится в процессе определения конкретных показателей, которые будут использоваться для отчетности о достигнутом ею прогрессе в деле обеспечения ВОУЗ в рамках Повестки-2030. В настоящее время рассматриваются два показателя: ЦУР 3.8.1, связанный с охватом основных услуг, и ЦУР 3.8.2, связанный с финансовым бременем, которое ложится на население в связи с получением медицинской помощи. На глобальном уровне центр ИПОЗ разработал систему индексов для оказания странам помощи в оценке их прогресса на пути к достижению ВОУЗ. Номер индекса представляет В настоящее время ДП ОМС включает 61 лекарство по сравнению с 34 лекарствами, которые были введены в 2001 г. (59, 60). После введения в действие ПГГ и систем обязательного медицинского страхования улучшился общий доступ населения к основным медицинским услугам, за исключением лиц, проживающих в отдаленных и сельских районах (рис. 20) (61). Доступ в этих районах затруднен из-за проблем с предоставлением услуг, включая постоянную нехватку медицинских работников, ограниченное количество машин скорой помощи и отсутствие специализированных и более высоких уровней обслуживания и лабораторной диагностики. Рисунок 20. Наличие причин, мешавших обращению за медицинской помощью, среди людей, которые в ней нуждались, 2000–2014 гг. 2000 2003 2006 2009 11,2% 6,3% 3,1% 4,4% 3,5% 2014 Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2019 (60). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 40 собой рейтинг прогресса страны в достижении цели обеспечения ВОУЗ, связанный с девятью отслеживаемыми мероприятиями по борьбе с раковыми заболеваниями и со стандартизованным уровнем смертности или соотношением смертности и заболеваемости по 32 причинам, которые могут быть отнесены к сфере здравоохранения. В 2017 г., по оценкам ИПОЗ, индекс ВОУЗ в Кыргызской Республике составлял 68,6 (по шкале от 0 до 100, при этом 100 – полное достижение целей ВОУЗ) (38). ЦУР 3.9. Сократить количество случаев смерти и заболеваний в результате воздействия опасных химических веществ и загрязнения окружающей среды Во всем мире загрязнение воздуха представляет собой самую большую экологическую опасность для здоровья и является причиной более чем 500  000 случаев преждевременной смерти в Европейском регионе ВОЗ ежегодно (62). Даже при относительно низких концентрациях твердые частицы могут оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье и являются сопутствующим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких, острой инфекции нижних дыхательных путей и рака легких. ВОЗ разработала руководящие принципы по качеству воздуха в отношении твердых частиц, и решение проблемы загрязнения воздуха связано с выполнением связанных со здоровьем задач ЦУР. В Кыргызской Республике разработка руководящих принципов в отношении допустимых уровней загрязнения воздуха и мониторинг качества воздуха находятся в совместном ведении Государственного агентства охраны окружающей среды и лесного хозяйства при Министерстве сельского хозяйства и Государственного агентства по гидрометеорологии при Министерстве по чрезвычайным ситуациям. Рассмотрение деятельности правительственных органов по оценке и устранению последствий загрязнения воздуха для здоровья населения не входило в задачи настоящего обзора. В целях отчетности по ЦУР рассматриваются четыре национальных показателя ЦУР  3.9, в которых оценивается уровень загрязнения воздуха, воды и почвы, и каждый показатель измеряется в единицах смертности на 100 000 населения: • монооксид углерода (угарный газ) (0,8 в 2018 г.); • кишечные инфекции (0,8 в 2018 г.); • брюшной тиф (0,0 в 2018 г.); • непреднамеренные отравления (6,3 в 2018 г.). ЦУР 3.a. Активизировать осуществление Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака В Кыргызской Республике высок уровень курения среди мужчин: курят 48,2% мужчин и лишь 2,7% женщин (63). Высокий уровень курения среди мужчин является одним из основных факторов, способствующих сердечно- сосудистой, онкологической и хронической респираторной заболеваемости и смертности в стране. По оценкам ВОЗ, без дальнейшего усиления мер по борьбе с табаком из 426 000 ныне живущих курильщиков от последствий курения могут преждевременно умереть 213 000 человек (63). Серьезной угрозой для общественного здоровья являются курение среди молодежи и пассивное курение. Четверть людей среди взрослого населения (24%) в 2013 г. сообщили о том, что подвергались воздействию вторичного табачного дыма в домашних условиях, 41Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году а 23% – на рабочем месте (STEPS 2013, Кыргызская Республика, неопубликованная информация). Среди подростков 12% мальчиков и 5% девочек в возрасте 13–15 лет употребляли табачные изделия в 2014 г. (20). Данные о распространенности курения в конкретных странах можно получить только в рамках специальных исследований, последнее из которых – исследование STEPS, проведенное в 2013 г., а также в результате Глобального опроса о потреблении табака среди молодежи в 2014 г. (20). По данным 2013 г., общий уровень распространенности употребления табака среди людей в возрасте 15 лет и старше составляет 25,7% (ЦУР 3.a.1) (Кыргызская Республика, STEPS 2013, неопубликованная информация). Эта статистика не дает адекватной картины бремени для здоровья и связанного с этим риска развития НИЗ, поскольку, как указано выше, уровень курения среди мужчин значительно выше, чем среди женщин, что является отражением гендерных культурных норм. Кыргызская Республика ратифицировала Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака в 2003 г., а в 2006 г. приняла закон о защите здоровья граждан от вредного воздействия табака. Курение запрещено в образовательных учреждениях, организациях детского отдыха, медицинских учреждениях, некоторых общественных местах, включая кинотеатры, театры, спортивные сооружения, цирки и концертные залы, а также в междугородних автобусах и микроавтобусах маршрутного такси. В стране также введены ограниченные запреты на рекламу и размещаются предупредительные надписи на сигаретных пачках. Однако до сих пор контроль за соблюдением запретов на курение должным образом не осуществляется. Стратегия страны по борьбе с табаком включена в Национальную программу по борьбе с НИЗ в рамках Государственной программы защиты здоровья граждан от вредных последствий употребления табака (2008–2015 гг.). Проводятся целенаправленные просветительские кампании, но в ограниченном масштабе из-за отсутствия финансирования. Разработана новая стратегия борьбы с табаком, которая, однако, еще не одобрена Правительством, отчасти из-за продолжающихся политических дебатов, связанных со здравоохранением и экономическими последствиями политики налогообложения табачных изделий. Тем не менее стоит отметить организацию в Кыргызстане в 2018 г. Третьих Всемирных игр кочевников, проводимых раз в два года. В результате усилий Министерства здравоохранения, направленных на вовлечение высших органов власти в деятельность по пропаганде здорового образа жизни, вице-премьер-министр и Оргкомитет Игр объявили Игры официальным мероприятием, свободным от табака (64). Эти усилия потребовали проведения разъяснительной работы и сотрудничества с целым рядом государственных структур, не относящихся к сектору здравоохранения, частным сектором и группами гражданского общества, включая представителей местных сельских комитетов здоровья. Эти успешные мероприятия послужили моделью для будущего межсекторального сотрудничества с гражданским обществом в целях содействия укреплению здоровья населения. ЦУР 3.b. Обеспечивать доступность недорогих основных лекарственных средств и вакцин Иммунизация является проверенной и экономически эффективной мерой общественного здравоохранения, спасающей жизни миллионов детей и защищающей на миллионы больше от болезней и инвалидности. Исторически в стране отмечались высокие показатели иммунизации детей в рамках национальной программы. После вспышки кори в 2015 г. и в связи с ростом антивакцинальных На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 42 настроений в некоторых районах страна активизировала свои усилия по обеспечению – и поддержанию – всеобщей плановой иммунизации для защиты детей от смертельных, но легко предотвратимых болезней. Министерство здравоохранения получает поддержку в этой работе со стороны Альянса ГАВИ, ЮНИСЕФ и ВОЗ совместно с различными НПО. Согласно последним данным, 76,7% детей в возрасте 12–23 месяцев и 81,7% детей в возрасте 24–35 месяцев получили прививки в соответствии с национальным графиком вакцинации (21). Предварительные данные нового обследования, проведенного при поддержке со стороны ВОЗ, указывают на то, что различия в охвате могут быть связаны с внутренней миграцией. Перемещение семей может препятствовать их доступу к услугам иммунизации, а своевременная вакцинация не оставляет места для домыслов относительно неэффективности вакцин. Публикация результатов этого обследования ожидается во второй половине 2020 г. ЦУР 3.c. Существенно увеличить финансирование здравоохранения, а также набор, развитие, профессиональную подготовку и удержание медицинских кадров Кадровые ресурсы здравоохранения Обеспечение надлежащего укомплектования штатов медицинских учреждений квалифицированными работниками, обладающими необходимыми навыками и мотивацией для выполнения своих обязанностей, является одной из важнейших задач страны. Во многих разделах настоящего доклада рассматриваются вопросы укомплектования штатов: диспропорции в географическом распределении основного медицинского персонала, недостаточная квалификация в технических областях, связанных с функциональными обязанностями, и системные проблемы с наймом и удержанием квалифицированного персонала. Речь идет о сохраняющихся проблемах, которые влияют на работу всей системы здравоохранения, включая общественное здравоохранение и ПМСП. В программе «Здоровье 2030» кадровые ресурсы здравоохранения определены в качестве одного из главных национальных приоритетов. Для решения кадровых проблем в секторе здравоохранения были обозначены следующие шесть направлений деятельности: • совершенствование системы управления кадровыми ресурсами здравоохранения за счет улучшения межведомственных и межотраслевых связей; • повышение укомплектованности медицинским персоналом учреждений в отдаленных регионах, в частности увеличение числа семейных врачей, работников общественного здравоохранения и служб скорой медицинской помощи; • завершение процесса реформирования системы высшего медицинского образования; • реформирование системы среднего медицинского образования с учетом потребностей и новых требований в области здравоохранения; • совершенствование механизмов регулирования профессиональной деятельности медицинских работников путем привлечения профессиональных медицинских ассоциаций и постоянного повышения квалификации персонала; • содействие развитию исследований в области здравоохранения в целях научного обоснования политики и практики. Для целей отчетности по ЦУР в программе «Здоровье 2030» (21) будет использован показатель численности врачей и медицинских работников среднего звена на 10 000 человек 43Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году населения (ЦУР 3.с.1). Однако эти цифры не отражают существующей реальной картины диспропорций с точки зрения адекватного укомплектования пунктов ПМСП, особенно в сельских и отдаленных районах. Поэтому ключевое значение приобретают дезагрегированные данные. Финансирование здравоохранения Данные национальных счетов здравоохранения показывают, что в период 2000–2014 гг. государственные расходы на здравоохранение наряду с ОСС увеличились в реальном выражении (65). Это увеличение отчасти было вызвано заключенным в 2006 г. соглашением между Правительством и партнерами по развитию об увеличении расходов на здравоохранение на 0,6% в год для достижения целевого показателя по выделению 13% государственного бюджета на нужды здравоохранения. Этот целевой показатель был достигнут в 2013 г. и с тех пор остается неизменным (60). Несмотря на увеличение государственного финансирования здравоохранения, имеющихся средств недостаточно для покрытия расходов на реализацию ПГГ (рис. 21). Примечание: в государственных расходах не учитывается финансовая поддержка бюджета от партнеров по развитию. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2019 (60). Рисунок 21. Расходы на здравоохранение из расчета на душу населения в соответствии со схемой финансирования, в реальных цифрах, 2000–2014 гг. 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 С ум м а ра сх од ов н а ду ш у на се ле ни я в це на х 20 10 г ., в кы рг . с ом ах (K G S) 1200 1000 800 600 400 200 0 Государственные расходы на здравоохранение Расходы из собственных средств граждан На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 44 Выплаты из собственных средств граждан как доля общих расходов на здравоохранение (%) 0 15 30 45 60 R2 = 0,73 Рисунок 22. Катастрофические расходы на здравоохранение и выплаты из собственных средств граждан в сумме общих расходов на здравоохранение в отдельных государствах-членах Европейского региона ВОЗ за последний год, за который имеются данные К ат ас тр оф ич ес ки е ра сх од ы (% ) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Источник: Cylus et al., 2018 (66). Постоянный дефицит финансирования связан с ростом расходов на выполнение государственных обязательств в рамках ПГГ, опережающих рост взносов за счет бюджета, сооплаты и ФОМС, предназначенных для покрытия затрат на услуги здравоохранения. Постоянно расширяется перечень категорий лиц, имеющих право на получение льготных услуг в соответствии с ПГГ. В то же время по-прежнему проблематичным остается обеспечение уплаты взносов из заработной платы в ФОМС. Эта проблема усугубляется тем, что большое число граждан мигрируют за пределы страны в поисках работы и не платят взносы в систему ФОМС. Также одним из факторов, порождающих проблемы, является рост цен на лекарства на нерегулируемом рынке лекарств. Неэффективность системы медицинского обслуживания, например неоправданная госпитализация и практика выписки слишком большого числа рецептов, также приводят к росту стоимости медицинского обслуживания. В период с 2000 по 2006 г. финансовая защита улучшилась, но в период с 2009 по 2014 г. она ухудшилась, в основном из-за увеличения расходов на амбулаторную диагностику, лекарственные средства и изделия медицинского назначения (61). В период с 2009 по 2014 г. число случаев катастрофических выплат из собственных средств граждан существенно возросло во всех группах населения, за исключением беднейшего квинтиля (рис. 22). 45Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Улучшение регулирования и управления в области лекарственного обеспечения и расширение охвата ФОМС в целях финансовой защиты населения являются двумя заявленными приоритетами в рамках программы «Здоровье 2030». В частности, Кыргызская Республика уже начала принимать меры для решения проблемы роста стоимости лекарств. В 2017 г. были введены в действие три новых закона о регулировании лекарственных средств и медицинских технологий. В 2018 г. было введено в действие новое законодательство, направленное на создание нормативной базы, которая будет способствовать повышению доступности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также выполнению требований, связанных с вступлением в Евразийский экономический союз и его общий рынок. Новые законы впервые позволят государству регулировать цены на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Эти изменения были дополнены пересмотренным в 2018 г. Национальным списком основных лекарственных средств и инициативой по обновлению ценообразования ДП ОМС с акцентом на лекарственные средства, предназначенные для районов с высокой заболеваемостью (60). ЦУР 3.d. Повысить уровень готовности к чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения Под готовностью к чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения понимается готовность страны к реагированию на широкий круг чрезвычайных ситуаций, включая вспышки болезней, инциденты, связанные с нарушением безопасности пищевых продуктов, природные бедствия и Рисунок 23. Процент домохозяйств, которые осуществляли (или не осуществляли) оплату медицинских услуг из собственных средств в 2000–2014 гг. 2000 2003 2006 2009 Примечание: эти результаты касаются всех домохозяйств, а не только сообщивших об использовании медицинских услуг. Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2019 (60). 2014 П ро це нт д ом ох оз яй ст в 100 80 60 40 20 0 n Без выплат из собственных средств n С выплатами из собственных средств Доля домохозяйств, осуществляющих выплаты из собственных средств, с течением времени существенно возросла – с 57% в 2000 г. до 82% в 2014 г. Во многом это связано с увеличением расходов на амбулаторные лекарства (рис. 23). Увеличение размеров ОСС за лекарства связано с двумя тенденциями: (i) рост рыночных цен на лекарства из-за отсутствия регулирования цен и наценок и (ii) расходы на лекарства, отпускаемые без рецепта. Сохраняется также проблема неформальных платежей за оказание медицинских услуг, которая ложится непропорционально тяжелым финансовым бременем на малоимущие слои населения (60). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 46 антропогенные катастрофы (например, оползни, наводнения, землетрясения, химические или радиационные аварии). Защита здоровья и безопасности населения в чрезвычайных ситуациях требует скоординированного общегосударственного подхода, который охватывает сферы ответственности различных министерств и предусматривает совместные усилия с органами власти регионального и районного уровней. В этой связи в деле реагирования на вспышки заболеваний и стихийные бедствия традиционно сотрудничают Министерство по чрезвычайным ситуациям и Министерство здравоохранения. Кыргызская Республика подписала соглашение о Международных медико-санитарных правилах (ММСП), которые обеспечивают международную нормативно-правовую базу для всех стран по защите своих граждан от эпидемий и других чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения. В рамках этого механизма странам рекомендуется регулярно оценивать свои возможности по обеспечению готовности к чрезвычайным ситуациям в области общественного здравоохранения. Начиная с 2016 г. в Кыргызской республике проводится активная работа по оценке и укреплению потенциала реагирования общественного здравоохранения на чрезвычайные ситуации. В 2016 г. была выполнена совместная внешняя оценка готовности страны к чрезвычайным ситуациям и потенциала реагирования в области общественного здравоохранения, и в отчете по результатам этой оценки представлен комплексный обзор возможностей в отношении ММСП (67). В ходе оценки было установлено, что базовые структуры и механизмы общественного здравоохранения для принятия многосекторальных мер реагирования на национальном, региональном и районном уровне уже созданы, однако необходимо уделять больше внимания следующим вопросам: • уточнение ролей и обязанностей в различных секторах (министерства, инспекции, агентства и департаменты) и на различных уровнях (центральный, региональный и районный) в контексте осуществления ММСП; • профессиональная подготовка и стимулы для удержания квалифицированного персонала во всех основных областях, связанных с реагированием на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения (эпидемиология, химическая/радиационная защита, безопасность населения, питание и оказание экстренной медицинской помощи). В 2017 г. Министерство здравоохранения было официально назначено страновым координационным центром по ММСП (Указ № 236), а выполнение функциональных обязанностей возложено на Департамент профилактики заболеваний и государственного санитарно-эпидемиологического надзора (приказ Министерства здравоохранения № 695). В 2018 г. в стране при поддержке со стороны ВОЗ и других учреждений Организации Объединенных Наций было проведено семь имитационных учений. Страна использует Электронный инструмент ежегодной отчетности государств-участников на основе самооценки (68). С помощью этой платформы страны ежегодно сообщают о достигнутом прогрессе в выполнении 10 требований ММСП, касающихся основных возможностей. Этот инструмент мониторинга, функционирующий на базе интернета, генерирует показатель выполнения требований по созданию возможностей для каждой из 10 основных областей ММСП (68). В 2018 г. наиболее развитые возможности по ММСП в Кыргызской Республике относились к эпиднадзору (80% достижений глобальных требований). Информирование о рисках и безопасности пищевых продуктов – это те области ММСП, в которых страна до сих пор отстает, обеспечив лишь 40% возможностей от глобальных требований ММСП. 47Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году В рамках программы «Здоровье 2030» деятельность на национальном уровне по наращиванию потенциала реагирования на чрезвычайные ситуации в области здравоохранения ориентирована на более широкую цель укрепления системы общественного здравоохранения. Создание единой национальной системы оценки и управления рисками для здоровья населения является национальным приоритетом, это предопределяет усилия по следующим направлениям: укрепление потенциала реагирования на чрезвычайные ситуации с более четко распределенными функциями и обязанностями между секторами и уровнями правительства; совершенствование информационных систем для эпиднадзора и коммуникации в случае чрезвычайной ситуации в области здравоохранения; повышение квалификации основного персонала; согласование трансграничной политики в рамках ММСП. Для целей отчетности по ЦУР в Кыргызской Республике принято решение о представлении данных о количестве карантинных пунктов здравоохранения, организованных в соответствии с ММСП, что требуется для ЦУР 3.d.1. В 2018 г. таких медицинских карантинных пунктов было 14 (данные Департамента государственного санитарно-эпидемиологического надзора за 2018 г.; доступны по запросу). Оценка задач, связанных со здоровьем, в других ЦУР Ниже рассматриваются задачи в рамках других ЦУР, которые непосредственно связаны со здоровьем и благополучием. ЦУР 1.2 и 1.3. Сократить уровень нищеты и внедрить меры социальной защиты для всех Меры по сокращению масштабов нищеты (ЦУР 1.2) и расширению социальной защиты, охватывающей уязвимые группы (ЦУР 1.3), тесно связаны с улучшением показателей здоровья и повышением уровня благополучия населения. После обретения независимости в 1991 г. Кыргызская Республика испытала экономический спад, при этом в середине 1990-х годов ВВП сократился наполовину (8). В период после 2000 г. страна пережила экономический рост, осуществив в 2014 г. переход из категории стран с низким уровнем дохода в категорию стран с уровнем дохода ниже среднего и в 2015 г. вступив в Евразийский экономический союз. В 2018 г. Кыргызская Республика имела индекс развития человеческого потенциала на уровне 0,672, что было ниже среднемирового показателя (0,728) и занимала 122-е место в рейтинге стран (69). При населении в 6,4 миллиона человек ВВП на душу населения увеличился на 60% с 2000 г., достигнув в 2017 г. 3283 долл. США (45). Согласно последней имеющейся информации, валовой национальный доход на душу населения в 2011 г. составил 3255 долл. США. Сократилось и неравенство в доходах: в 2018 г. коэффициент Джини составил 26,8 (8). Доля домохозяйств, живущих ниже уровня нищеты и не имеющих возможности обеспечить свои базовые потребности, значительно сократилась с 14% в 2000 г. до 3% в 2014 г. (60). В 2017 г. приблизительно 25% взрослого населения проживало за национальной чертой бедности (данные НСК). Уровень детской бедности, по оценкам, выше. По оценкам ЮНИСЕФ, в 2015 г. 40,5% лиц, живущих в бедности, составляли дети (70). Такие дети в большей степени рискуют остаться без дошкольного и школьного образования, а также медицинского обслуживания и в непропорционально высокой степени страдают от недоедания и плохого состояния здоровья. Беднейшие дети живут в основном в сельской местности; многие из них – в семьях с тремя и более детьми и в семьях с безработными взрослыми (70). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 48 ЮНИСЕФ в настоящее время поддерживает разработку многоаспектного инструмента оценки масштабов нищеты, который будет использоваться для периодического обзора прогресса в решении взаимосвязанных аспектов детской нищеты, влияющих на состояние здоровья, перспективы образования и социальное развитие детей. Внедрение этого инструмента открывает уникальные возможности для межсекторального сотрудничества в целях улучшения показателей ЦУР, связанных с сокращением масштабов нищеты и улучшением состояния здоровья детей. ЦУР 2.2. Обеспечить продовольственную безопасность и улучшить питание Адекватное питание имеет важнейшее значение для здоровья людей и оказывает непосредственное влияние на уровень детской и материнской смертности. Тенденции, касающиеся качества питания и состояния здоровья населения, довольно противоречивы. В целом положение в области продовольственной безопасности и питания населения в стране улучшилось, однако проблема недоедания среди детей, особенно в сельских районах или в бедных семьях, остается актуальной. Показатель задержки роста (слишком низкий рост для возраста) (ЦУР 2.2.1) является умеренно повышенным у 12% детей в возрасте до 5 лет, причем наиболее высокие показатели наблюдаются среди детей в сельской местности (13,2%) и детей в беднейших домохозяйствах (14%). Примечательно, что, по последним данным, частота случаев пониженной массы тела относительно роста (ЦУР 2.2.2) находится в пределах биологической нормы и отмечается менее чем у 5% детей в возрасте до 5 лет (21). Эти данные свидетельствуют о том, что усилия по улучшению питания детей должны быть направлены на детей из сельской местности и бедных семей. Несмотря на то что это не является отчетным показателем ЦУР, сохраняющиеся высокие уровни железодефицитной анемии среди женщин репродуктивного возраста, особенно беременных и рожениц, вызывают озабоченность и являются фактором риска плохих акушерских результатов и ослабленного здоровья новорожденных. Данные об анемии собираются с помощью специальных исследований и систем регулярной отчетности. Согласно национальной статистике, в 2018 г. 37% беременных женщин и 51,7% рожениц имели анемию (данные Министерства здравоохранения). Снижение высоких показателей анемии среди беременных и рожениц является одной из заявленных целей программы «Здоровье 2030». Помимо этих проблем фактом, вызывающим беспокойство у представителей органов здравоохранения, является новая тенденция к избыточному весу и ожирению как среди детей, так и среди взрослых. Избыточный вес и ожирение относятся к известным факторам риска заболеваемости и смертности, связанных с НИЗ. На фоне высокого бремени заболеваемости и смертности в связи с НИЗ такая тенденция вызывает тревогу в отношении здоровья взрослых и будущих поколений. Эта проблема решается в рамках принятой в стране программы и плана действий по НИЗ. Возникшая тенденция во многом определяется ростом потребления подвергшихся интенсивной обработке, энергетических насыщенных, дешевых и легко доступных продуктов питания с высоким содержанием жиров, соли и сахара, которое сопровождается относительно низким уровнем регулярной физической нагрузки (28). Данных об избыточном весе и ожирении немного, и они поступают в рамках специализированных исследований. В 2018 г. избыточный вес отмечался у 7% детей в возрасте до 5 лет (21). По данным исследования STEPS 2013 г. (не опубликовано), у 56% взрослого населения отмечался индекс массы тела выше 25 (избыточный вес), а у 23% – выше 30 (ожирение). 49Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году ЦУР 4.2. Обеспечить всем детям доступ к качественным системам раннего развития для подготовки к получению начального образования Обеспечение детям раннего возраста стимулирующей и благоприятной среды оказывает долгосрочное воздействие на их здоровье и развитие. Угроза бедности в раннем детстве, высокий уровень семейного и экологического стресса (включая насилие, жестокое обращение и эксплуатацию), недостаточный уход и отсутствие возможностей для обучения способствуют ухудшению здоровья и могут оказывать длительное воздействие на развитие ребенка. В Кыргызской Республике раннее стимулирование и ответственный уход за детьми в возрасте 2–4 лет осуществляются в основном взрослыми, не работающими в официальных учреждениях. Посещаемость программ раннего обучения выше среди детей в городах и среди семей с более высоким уровнем доходов. Участие выше среди девочек, чем среди мальчиков (21). Для обеспечения здорового начала жизни всех детей необходим многосекторальный подход, охватывающий не только сектор здравоохранения. ЦУР 5.2 и 5.3. Ликвидировать все формы насилия в отношении женщин и девочек и искоренить практику ранних и принудительных браков Насилие в отношении женщин и девочек связано с целым рядом неблагоприятных последствий для здоровья: сюда входят травмы; повышенный риск нежелательной беременности и выкидышей; инфекции, передаваемые половым путем (включая ВИЧ); депрессия; употребление вредных наркотиков и алкоголя; хронические расстройства здоровья, связанные с продолжительным стрессом (71). Сокращение масштабов всех форм насилия в отношении женщин и девочек (ЦУР 5.2), включая ранние и принудительные браки (ЦУР 5.3), непосредственно связано с обеспечением здоровья и благополучия населения. Насилие со стороны сексуального партнера и насилие в семье являются наиболее распространенными формами насилия в отношении женщин и девочек в стране, при этом 25% женщин сообщают о том, что они подвергались физическому или сексуальному насилию со стороны сексуального партнера в течение своей жизни (57). Для сравнения, 0,1% женщин сообщили о сексуальном насилии со стороны лица, не являющегося партнером (57). На национальном уровне 13% женщин выходят замуж в возрасте до 18 лет, причем чаще всего ранние браки заключаются в сельской местности (21). Хотя надежные данные о принудительных браках (известных как похищение невесты) ограниченны, по неофициальным сообщениям, эта практика получает все более широкое распространение. Ранние и принудительные браки уменьшают возможности получения образования для молодых женщин и девочек и подвергают их более высокому риску насилия со стороны сексуального партнера, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на их общем состоянии здоровья и благополучии их детей. Следует активизировать усилия по вовлечению сектора здравоохранения в поддержку многосекторальных подходов к предотвращению насилия в отношении женщин и девочек и реагированию на него. Крайне необходимо расширить доступ к надежным, основанным на демографических данных сведениям о распространенности насилия в отношении женщин и детей и о последствиях такого насилия для их здоровья и благополучия. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 50 ЦУР 6.1 и 6.2. Обеспечить всеобщий доступ к безопасной питьевой воде и санитарно-гигиеническим средствам Доступность базовых услуг питьевого водоснабжения, санитарии и гигиены относительно высока, хотя в сельской местности имеются значительные различия (рис. 24) (21). Многие медицинские учреждения и жители сельской местности не обеспечены услугами надлежащего водоснабжения, санитарии и гигиены. Удовлетворение этих основных потребностей имеет важнейшее значение для укрепления здоровья и благополучия населения и обеспечения качества услуг здравоохранения, предоставляемых медицинскими учреждениями. Рисунок 24. Доступность услуг базового питьевого водоснабжения, санитарии и гигиены Источник: НСК и ЮНИСЕФ, 2019 (21). П ро це нт н ас ел ен ия 100 95 90 85 n Как минимум базовые n Ограниченные n Неулучшенные В стране в целом В городах В сельской местности В стране в целом В городах В сельской местности В стране в целом В городах В сельской местности n Как минимум базовые n Ограниченные n Неулучшенные n Нет разрешения на обследование / Иное n Ограниченные n Базовые Базовые источники питьевой воды Базовая санитария Основы гигиены 4 2 1 93 0 100 7 3 1 89 0 2 98 0 3 97 1 99 2 2 96 3 1 96 1 2 97 ЦУР 8.7 и 8.8. Искоренить принудительный труд, ликвидировать наихудшие формы детского труда и обеспечить безопасные условия работы В Кыргызской Республике 27% детей вовлечены в детский труд. Распространенность этого явления выше среди мальчиков (34%), чем среди девочек (19%), и почти в три раза выше в сельской местности, чем в городской. Доля детей, работающих в тяжелых условиях, выше среди детей из беднейших семей (21). Детский труд и безопасность условий труда оказывают непосредственное влияние на здоровье и благополучие населения. Эти вопросы относятся к сфере ответственности многочисленных министерств и требуют скоординированных многосекторальных ответных мер. 51Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году ЦУР 10.2 и 10.3. Поддержать законодательным путем и поощрять активное участие и обеспечить равенство возможностей для всех, в том числе путем отмены дискриминационных законов и практики Снижение стигмы и борьба с дискриминацией в отношении социально маргинализированных групп (включая лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров и квиров/неопределившихся, ЛУИН и секс-работников) имеют важнейшее значение для достижения целей профилактики заболеваний и выполнения задач ЦУР. Решение проблемы стигмы и дискриминации в рамках системы здравоохранения, а также со стороны общества в целом имеет решающее значение для охраны здоровья как на индивидуальном уровне, так и населения в целом. По оценкам, в Кыргызской Республике проживает 180 000 человек с ограниченными возможностями, в том числе 30  000 детей-инвалидов, которые были официально зарегистрированы в 2018 г. (около 1% от общего числа детей) (72, 73). В это число не входят все дети-инвалиды, учитываются только те, кто зарегистрирован и получает денежную помощь. По этой причине предполагается, что число взрослых и детей с ограниченными возможностями фактически выше. Многие из этих людей не имеют доступа к основным медицинским, образовательным и социальным услугам, необходимым им для полной реализации своего потенциала и поддержания здоровья и благополучия. В 2018 г. Кыргызская Республика ратифицировала Конвенцию о правах инвалидов. Это обязывает страну принять ряд законов, направленных на создание более физически доступной среды и проводить работу с целью обеспечения более инклюзивных образовательных, культурных и экономических возможностей для всех. В этом контексте могут появиться новые возможности для межсекторального сотрудничества в целях укрепления здоровья и благополучия всех инвалидов. Это открывает перспективы для сектора здравоохранения в плане разработки систематических подходов к раннему выявлению детей с задержками и трудностями в развитии с целью предоставления услуг по раннему вмешательству в сотрудничестве с другими секторами, такими как сектор образования и сектор социальных услуг. ЦУР 11. Обеспечение открытости, безопасности, жизнестойкости и экологической устойчивости городов и населенных пунктов В Кыргызской Республике происходит стремительная урбанизация, и городское и региональное развитие определено в качестве национальных приоритетов в рамках стратегической политики развития до 2040 г. В 2018 г. Кыргызская Республика стала первой страной в Центральной Азии, создавшей национальную сеть «Здоровые города» в рамках более широкого альянса Европейской сети ВОЗ «Здоровые города». В 2018 г. была проведена конференция, в которой приняли участие более 30 мэров городов республиканского, областного и местного значения со всей страны (74). Мэры городов вместе с представителями отраслевых министерств и техническими экспертами ВОЗ по вопросам здравоохранения и благополучия изучили роль городов, муниципалитетов и регионов в достижении цели по обеспечению ВОУЗ на национальном уровне. В настоящее время первоочередное внимание уделяется двум городам на национальном уровне, 12 – на региональном и 17 – на районном уровне. Был также выявлен ряд проблем На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 52 и возможностей для использования в целях улучшения показателей здоровья и благополучия в городах и муниципалитетах по всей стране. Сеть «Здоровые города» потенциально предоставляет новые возможности для расширения межсекторального сотрудничества в целях улучшения показателей здоровья и благополучия населения. ЦУР 16.2. Положить конец жестокому обращению, эксплуатации, торговле и всем формам насилия и пыток в отношении детей По оценкам, 700 000 граждан Кыргызстана работают за рубежом (75,76). Хотя большинство трудовых мигрантов – мужчины, наблюдается тенденция к феминизации трудовой миграции. Почти 40% кыргызских мигрантов в Российской Федерации в 2018 г. составляли женщины (76); 9% всех детей в стране не живут со своими родителями, эта доля выше в южных регионах (21). Растет число детей, живущих без родителей, в условиях, которые повышают риск отсутствия надлежащего ухода и заботы, ограничивают доступ к медицинским и образовательным услугам и подвергают их угрозам жестокого обращения, эксплуатации и насилия. Еще одним вопросом, вызывающим обеспокоенность с точки зрения благополучия детей, является широко распространенное применение физического наказания детей в семье. Почти 50% детей подвергаются физическим наказаниям дома, и для 5,4% эти наказания носят жестокий характер (21). Необходимы дополнительные исследования для понимания масштабов и аспектов этих рисков для здоровья и благополучия детей в Кыргызской Республике. 53Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Пространство решений и направления действий Глобальные задачи ЦУР, особенно те, которые связаны с ЦУР 3 (здоровье и благополучие), и относящиеся к питанию целевые показатели ЦУР 2 (продовольственная безопасность и питание) хорошо интегрированы в программу «Здоровье 2030». В ходе разработки программы проводились широкие консультации с представителями многосторонних организаций здравоохранения, партнеров по развитию и заинтересованных сторон гражданского общества. В результате на уровне национальной политики наблюдается относительно высокий уровень осведомленности о том, каким образом техническая и финансовая поддержка со стороны партнеров по развитию будет способствовать решению приоритетных задач национальной политики в области здравоохранения и достижению связанных с ними целевых показателей ЦУР в области здравоохранения в рамках Программы. Для продолжения этой работы необходимо более подробно обсудить на национальном уровне два широких направления деятельности: • выявление потенциальных пробелов в тех случаях, когда для реализации национальных приоритетов страны в области здравоохранения (и, следовательно, для достижения целевых показателей ЦУР 3 и связанных с питанием целевых показателей ЦУР 2) в рамках программы «Здоровье 2030» могут потребоваться технические и финансовые ресурсы и более активное участие на всех уровнях государственного управления, а также межсекторальных партнеров и партнеров из числа гражданского общества; • разработка единой концепции обеспечения здоровья и благополучия населения, выходящей за рамки программы «Здоровье 2030» и охватывающей связанные с охраной здоровья целевые показатели по всем секторам, включая сокращение масштабов нищеты (ЦУР 1); образование (ЦУР 4); гендерную проблематику (ЦУР 5); водоснабжение и санитарию (ЦУР 6); экономический рост и достойные, безопасные условия труда (ЦУР 8); сокращение социального неравенства (ЦУР 10); поощрение развития безопасных и устойчивых городов (ЦУР 11); а также обеспечение мира и справедливости (ЦУР 16). Были определены конкретные области деятельности для достижения ЦУР, связанных со здоровьем, а именно: повышение уровня информированности и поддержки на оперативном уровне (области и районы), расширение межсекторального сотрудничества, решение проблемы несправедливости в отношении здоровья и сохранение приверженности в конкретных областях медицинского обслуживания. Повышение информированности и поддержки на оперативном уровне В областях и районах, в которых сосредоточено проведение соответствующих мероприятий по достижению ЦУР, связанных с охраной здоровья, необходимо повышать осведомленность и оказывать поддержку. Следует прилагать больше усилий к разъяснению важной роли в достижении этих целей, которую играют районные и местные органы здравоохранения и руководители в системах общественного здравоохранения и ПМСП. Расширение межсекторального сотрудничества Работа по решению приоритетных задач политики в области здравоохранения, сформулированных в программе «Здоровье 2030», должна охватывать все секторы, а не только На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 54 здравоохранение, и для выполнения задач ЦУР, связанных с охраной здоровья, необходимо стимулировать более широкое вовлечение всех секторов. Министерство здравоохранения обладает значительным опытом руководства межсекторальными подходами к разработке политики и к практической реализации приоритетов в области здравоохранения. В качестве примеров можно привести межсекторальное участие заинтересованных сторон в разработке программы «Здоровье 2030» и создание коалиций для организации в 2018 г. Всемирных игр кочевников, свободных от табака (64), в рамках более широкой политической цели, заключающейся в выполнении обязательств государства в отношении Глобальной рамочной программы ВОЗ по борьбе против табака. Межсекторальное сотрудничество необходимо для решения вопросов, связанных с основополагающими детерминантами хорошего здоровья и благополучия, и имеет большое значение для укрепления национальной готовности к реагированию на чрезвычайные ситуации. Следует определить конкретные возможности, для того чтобы служить координационными центрами, на основе которых можно было бы налаживать и расширять межсекторальную поддержку и сотрудничество в целях продвижения повестки дня в области здравоохранения в рамках ЦУР. В ходе этого обзора был выявлен ряд потенциальных отправных точек для расширения сотрудничества. • Сокращение масштабов насилия и жестокого обращения в отношении женщин и детей (ЦУР 5 и ЦУР 16): необходимо межсекторальное сотрудничество для создания более прочной фактологической базы данных о масштабах распространения насилия в отношении женщин и детей, а также для разработки и укрепления стратегий предупреждения насилия и реагирования на все формы насилия в отношении женщин и детей. К ним относятся насилие со стороны сексуального партнера, принудительные браки, торговля людьми, жестокое обращение и насилие в отношении детей дома и в школах, а также высокая уязвимость детей трудовых мигрантов. Посещение на дому детей младшего возраста медицинскими работниками является доступным механизмом для выявления детей и женщин, нуждающихся в защите и поддержке со стороны различных секторов, включая органы местного самоуправления. • Решение проблемы взаимосвязи между нищетой и здоровьем (ЦУР 1): разработка нового многоаспектного инструмента ЮНИСЕФ по оценке масштабов нищеты предоставит уникальную возможность для внедрения межсекторального подхода к улучшению здоровья и благополучия детей. • Сокращение воздействия загрязнения воздуха на здоровье (ЦУР 3): Министерство здравоохранения может играть важную роль в создании базы данных с информацией о воздействии загрязнения воздуха на здоровье населения, а также в консультировании регулирующих органов государственной власти по вопросам минимизации вреда для здоровья населения. • Сокращение неравенства (ЦУР  10): недавно состоявшаяся в стране ратификация Конвенции о правах инвалидов открывает новые возможности для межсекторального взаимодействия в целях улучшения состояния здоровья и повышения благополучия этого сегмента населения. • Содействие развитию здоровых городов (ЦУР 11): новая сеть «Здоровые города» предлагает много возможностей для межсекторального сотрудничества в целях улучшения здоровья и благополучия населения. 55Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Сокращение несправедливости в отношении здоровья Для того чтобы решить проблему несправедливости в отношении доступа к основным услугам здравоохранения и устранить связанные с этим негативные последствия для здоровья, необходим двусторонний подход. С одной стороны, требуется дальнейшая поддержка для общесистемного повышения качества обслуживания (77), снижения стоимости лекарств (65) и распространения льгот, предоставляемых по линии ПГГ, на беднейшие семьи. Наряду с этим, необходимы новаторские целенаправленные усилия для устранения коренных причин сохраняющихся несправедливых различий между уязвимыми группами населения. Содействие межсекторальному сотрудничеству, укрепление координации платформ и наращивание потенциала сектора здравоохранения • Дополнительная подготовка кадров и усиление оперативных механизмов (например, на трансграничном уровне) в области здравоохранения помогут государственной миграционной службе в работе по удовлетворению потребностей мигрантов в охране здоровья, в том числе в борьбе с туберкулезом, а также в предоставлении расширенных медико-санитарных материалов на информационных платформах для мигрантов (центры, мобильные приложения, «горячие линии», памятка для мигрантов). • Следует содействовать участию министерств, не связанных со здравоохранением, в работе национальных координационных платформ в области здравоохранения, в частности для решения проблемы НИЗ и структурных детерминантов несправедливости в отношении здоровья. • Можно будет создать/укрепить многосекторальную платформу по продовольственной безопасности и питанию. Расширение участия гражданского общества и общинных организаций в деятельности по укреплению здоровья и профилактике заболеваний • Сельские комитеты здоровья представляют собой общенациональную сеть, потенциал которой можно было бы усилить. • В рамках программ по ВИЧ и туберкулезу были сформированы успешные партнерства с общественными организациями и группами в защиту интересов пациентов. Уроки, извлеченные из этих партнерств, могут быть применены в других областях здравоохранения, таких как профилактика НИЗ. Инвестиции в современные кадры здравоохранения и наращивание их потенциала Проводимая в настоящее время реорганизация системы здравоохранения в сторону подхода, ориентированного на нужды людей, при котором приоритетное внимание уделяется укреплению здоровья и профилактике заболеваний, зависит от наращивания потенциала и адекватного финансирования. Для укрепления и использования трудовых ресурсов системы ПМСП рассматриваются следующие возможности: • реформирование учебной программы и нормативной базы; • стимулирование и более эффективное взаимодействие с гражданским обществом и населением и наращивание их потенциала; На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 56 • помощь в выявлении неохваченных групп населения, а также в определении подходов к надлежащей адаптации услуг; • продвижение моделей интеграции профилактики НИЗ и пропаганды здорового образа жизни; • поддержка внедрения цифровых технологий для повышения эффективности работы. Поддержка приверженности на политическом уровне и на уровне партнеров по развитию в целях повышения уровня защиты от финансовых рисков • Сокращение финансового бремени для населения в связи с получением основных медицинских услуг является частью усилий страны по достижению ВОУЗ. • Право на получение пособий в рамках ПГГ может быть распространено на беднейшие семьи. • Для повышения эффективности и снижения расходов, связанных с оказанием основных медицинских услуг, можно было бы принять меры, в частности в отношении стоимости лекарств, оплачиваемых в рамках ДП ОМС. • Действующая в настоящее время система подушевого финансирования и государственных гарантий должна быть пересмотрена с целью усовершенствования структуры оплаты в системе первичной медико-санитарной помощи, повышения прозрачности и более эффективного разъяснения населению вопроса о том, какие услуги покрываются в рамках государственной системы здравоохранения. • Вопросы финансирования можно было бы рассмотреть на совещании сторон, подписавших ГПД, и других партнеров по развитию или в рамках рабочей группы Всемирного банка, для того чтобы изучить возможности более тесного сотрудничества в поддержку финансирования со стороны Всемирного банка  /  двустороннего финансирования и выявить финансовый дефицит, потребности в технической помощи и потенциал для привлечения других доноров и внутреннего финансирования, в том числе в целях развития кадровых ресурсов. Устранение сохраняющегося дефицита финансирования, связанного с обязательствами государства по ПГГ • Следует принять меры для повышения осведомленности государственных секторов здравоохранения в качестве инвестиции в устойчивое развитие и содействовать уделению в национальных бюджетах большего внимания вопросам общественного здравоохранения, включая профилактику. • Функциональный анализ расходов на профилактику и лечение будет способствовать текущей работе ФОМС/ВОЗ. • В качестве потенциального пути инвестирования в инфраструктуру здравоохранения следует изучить возможность налаживания партнерских отношений между государственным и частным секторами. • Улучшение стимулов для медицинского персонала и перераспределение задач способствовало бы более эффективному использованию сотрудников среднего звена. • Для более эффективного управления государственными финансами и оптимизации расходов можно внедрить цифровые системы. • Для получения доходов было бы полезно повысить эффективность сбора налогов. • Более интенсивные обсуждения с Министерством финансов, касающиеся финансирования здравоохранения, позволили бы изучить вопрос о финансовых взносах других министерств в сферу ПМСП. 57Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году • Инвестиции в достижение ЦУР, связанных со здоровьем, можно увязать с разработкой национальной стратегии финансирования здравоохранения в целях повышения эффективности расходов, расширения пространства для маневра в бюджетно-финансовой сфере здравоохранения, расширения государственного страхового покрытия и расширения группы финансистов здравоохранения в стране в соответствии с концепцией «Здоровье 2030». • Внедрение цифровых технологий позволит повысить эффективность управления государственными финансами. Поддержание приверженности решению вопросов в конкретных областях здравоохранения Новый акцент на профилактике и контроле НИЗ Серьезное бремя НИЗ для здоровья населения обусловливает необходимость уделять приоритетное внимание профилактике НИЗ и борьбе с ними в программе «Здоровье 2030». Однако при всей значимости работы в этом направлении нельзя ослаблять дальнейшие меры по укреплению репродуктивного, материнского и детского здоровья, а также по профилактике инфекционных заболеваний, в частности ВИЧ и ТБ, и борьбе с ними. Реорганизация системы общественного здравоохранения Устойчивая политическая приверженность и поддержка со стороны партнеров по развитию имеют важнейшее значение для завершения преобразования системы государственного здравоохранения. Успешная структурная реорганизация государственной системы здравоохранения, а также переориентация и укрепление ее функций являются решающей предпосылкой для реализации видения страны в отношении создания системы здравоохранения, ориентированной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний. Граждане должны осознать ту роль, которую они сами могут играть в обеспечении своего здоровья и благополучия. Разработка научно обоснованных подходов к формированию политики и осуществлению программ • Наращивание потенциала на национальном, районном и местном уровне поможет должностным лицам и руководителям программ здравоохранения использовать имеющиеся данные в качестве инструмента для постоянного обзора прогресса и корректировки программных стратегий в целях достижения национальных приоритетов в области здравоохранения и связанных с охраной здоровья задач ЦУР. • Создание комплексной платформы электронного мониторинга и портала баз данных по показателям ЦУР позволит обеспечить доступ к данным в рамках всей системы здравоохранения и за ее пределами. • Дезагрегирование данных по уязвимым группам населения (например, мигрантам) и совершенствование системы патологоанатомической диагностики и данных по мертворожденным позволили бы более эффективно использовать собираемую информацию. • Во избежание дублирования мероприятий требуется координация донорской помощи через центральную базу данных. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 58 Внедрение новых технологий Охват и качество базовых медицинских услуг могут быть улучшены путем использования технологий. • Сотрудничество между учреждениями, подписавшими ГПД, другими партнерами по развитию и Министерством здравоохранения необходимо в целях определения текущих проблем и изучения отправных точек для более тесного сотрудничества в поддержку цифровых компонентов национальной политики в области здравоохранения, а также для выявления пробелов в финансировании и потребностей в технической помощи. • Следует поддерживать уже осуществляемые инициативы (например, выпуск электронных карточек для пациентов, электронное оформление выписок в учреждениях ПМСП и выписывание электронных рецептов). • Другие инициативы включают разработку интегрированной базы данных о лекарственных средствах, связанной с порталом государственных закупок, внедрение электронной медицинской документации и ее интеграцию в систему ПМСП, а также развертывание инициативы Министерства здравоохранения по безналичному расчету. Укрепление сотрудничества между многосторонними организациями здравоохранения Усилия Правительства и Министерства здравоохранения, а также возглавляемые Организацией Объединенных Наций координационные механизмы и процессы направлены на продвижение национальных приоритетов в области здравоохранения и общих вопросов Повестки-2030. Любые усилия по укреплению сотрудничества между многосторонними организациями здравоохранения в целях ускорения прогресса стран в достижении связанных со здоровьем ЦУР должны быть направлены на то, чтобы избежать дублирования. 59Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Направления ускорения, перечисленные в этом разделе, направлены на поддержку нового странового процесса в рамках ГПД с целью усиления сотрудничества между многосторонними организациями здравоохранения и ускорения прогресса страны в деле реализации ЦУР, связанных со здоровьем. Устойчивое финансирование здравоохранения В конце октября 2019 г. в Бишкеке состоялся диалог на высоком уровне по вопросам политики и семинар по сотрудничеству, на котором, в частности обсуждалась тема устойчивого финансирования здравоохранения, как одно из семи направлений ускорения в рамках ГПД. Этот процесс был отмечен в качестве возможности для Кыргызской Республики ускорить прогресс в достижении целей ЦУР, связанных со здоровьем. В ходе обсуждений было подчеркнуто, что финансирование со стороны Министерства здравоохранения, ФОМС и внешних источников не позволяет удовлетворить потребности страны в области здравоохранения и не обеспечит выполнения этой задачи с учетом расходов и ожидаемого роста численности населения. Бюджетно-финансовое обеспечение здравоохранения и влияние Министерства здравоохранения на бюджетные решения ограниченны, и отдельной стратегии финансирования здравоохранения не существует. Поддержка реализации программы «Здоровье 2030» должна осуществляться путем проведения надлежащих мероприятий в трех областях: • повышение эффективности управления государственными финансами в секторе здравоохранения; • развитие стратегических закупок медицинских услуг; • расширение охвата обязательным медицинским страхованием для обеспечения финансовой защиты населения. Расширение охвата ФОМС в целях обеспечения финансовой защиты населения и совершенствование регулирования и управления оборотом лекарственных средств являются двумя заявленными приоритетами в рамках программы «Здоровье 2030». Хотя государственные расходы на здравоохранение выросли и государственное финансирование здравоохранения увеличилось, имеющихся средств недостаточно для покрытия расходов на осуществление ПГГ. Сохраняющийся дефицит финансирования обусловлен ростом расходов, связанных с выполнением государственных обязательств в рамках ПГГ, которые опережают рост взносов в бюджет, сооплату медицинских услуг и взносы в ФОМС, предназначенные для покрытия расходов на медицинское обслуживание. Наблюдается неуклонный рост числа категорий лиц, имеющих право на получение льготных услуг в рамках ПГГ. В то же время обеспечение уплаты взносов в ФОМС остается проблематичным. Эта проблема усугубляется большим числом граждан, которые выехали за пределы страны в поисках работы и не платят взносы в систему ФОМС. Возможности для совместной деятельности по четырем направлениям ускорения в целях укрепления здоровья и повышения благополучия для всех в любом возрасте На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 60 Повышение цен на лекарства на нерегулируемом рынке лекарств также является одним из определяющих дефицит факторов. Неэффективность системы медицинского обслуживания, в частности необоснованная госпитализация и практика чрезмерного назначения дорогостоящих рецептурных препаратов, также способствует росту затрат на оказание медицинской помощи. Кыргызская Республика уже начала принимать меры по решению проблемы роста стоимости лекарств. В 2017 г. вступили в силу три новых закона о регулировании лекарственных средств и медицинских технологий. В 2018 г. было введено в действие новое законодательство, направленное на создание нормативной базы, которая будет способствовать повышению доступности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также выполнению требований, связанных с вступлением в Евразийский экономический союз и его общий рынок. Впервые новые законы позволят Правительству регулировать цены на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Эти изменения были дополнены пересмотром в 2018 г. Национального списка основных лекарственных средств и инициативой по обновлению ценообразования ДП ОМС с акцентом на лекарства, предназначенные для районов с высоким бременем заболеваний (60). Текущий уровень внешней помощи в целях развития в секторе здравоохранения составляет около 7% от общих расходов на здравоохранение (18), и, несмотря на усилия по увеличению финансирования здравоохранения из внутренних источников, Кыргызская Республика по- прежнему зависит от внешней поддержки для удовлетворения критических потребностей, таких как закупка лекарственных средств для лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также для улучшения инфраструктуры. Укрепление системы ПМСП и модернизация общественного здравоохранения Укрепление ПМСП Развитие ПМСП является еще одним из семи направлений ускорения в ГПД, обозначенных в качестве приоритетных в ходе дискуссий на совещании высокого уровня в конце октября 2019 г. разработка модернизированной высококачественной системы ПМСП является одним из приоритетов программы «Здоровье 2030». ПМСП служит основой системы здравоохранения, которую планируется сформировать в Кыргызской Республике. С 1996 г. страна вложила значительные средства в создание прочной базы для оказания услуг ПМСП, но, несмотря на значительный прогресс, существует широкое признание того, что требуются дополнительные усилия. Укрепление потенциала учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с тем чтобы они могли сосредоточить свои усилия на укреплении здоровья и профилактике заболеваний, имеет важнейшее значение для этих усилий. При поддержке со стороны ЮНИСЕФ в стране недавно была разработана модель обеспечения ПМСП в целях укрепления здоровья детей путем посещения их на дому. Эта инициатива сосредоточена на улучшении показателей здоровья и развития детей младшего возраста, которые находятся в уязвимом положении из-за задержек в развитии или небезопасной домашней обстановки, что подвергает их риску насилия или лишения необходимой заботы. Посещения на дому проводятся семейными врачами и медсестрами в соответствии со стандартами качества, установленными Министерством здравоохранения. ФОМС предоставляет бонусные выплаты за услуги на дому на основе конкретных критериев оценки. В рамках программы «Здоровье 2030» модель посещений на дому будет расширена по всей стране, и в настоящее время предпринимаются шаги для укрепления системы переадресации с поставщиками социальных услуг на общинном уровне. 61Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Несмотря на усилия, прилагаемые на уровне национальной политики, по интеграции укрепления здоровья и профилактики болезней с предоставлением услуг ПМСП, эти компоненты недостаточно развиты в отношении НИЗ на уровне системы ПМСП. В стране имеется лишь небольшое количество руководящих принципов или протоколов, которыми могли бы руководствоваться работники ПМСП в отношении того, как внедрить пропаганду здорового образа жизни, раннее выявление заболеваний и вовлечение пациентов в процесс самопомощи, а сотрудники ПМСП имеют лишь ограниченную подготовку в этой области. В ходе недавнего обзора системы оказания медицинских услуг взаимодействие между врачом и пациентом было охарактеризовано как патерналистское, при этом большинство пациентов были исключены из процесса принятия решений, касающихся их здоровья. Эта проблема усугубляется различными факторами как со стороны пациента, так и со стороны врача. Со стороны пациента значительными барьерами на пути к профилактике заболеваний, которые необходимо преодолеть, являются низкий уровень медицинской грамотности, сохраняющиеся неправильные представления о влиянии диеты и образа жизни на здоровье, плохая приверженность лечению, высокий уровень самолечения (без предписаний) и укоренившиеся традиции предпочтения госпитализации и инъекций. Со стороны врачей, нехватка семейных врачей, особенно в сельской местности, в сочетании с большим числом пациентов и ограниченной подготовкой и поддержкой в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий означает, что персонал ПМСП в значительной степени сконцентрирован на клинической помощи (78). С учетом высокого бремени НИЗ в стране, а также сохраняющейся необходимости борьбы с ВИЧ и туберкулезом и улучшения здоровья матери и ребенка, в рамках ПМСП настоятельно необходимо уделять больше внимания укреплению здоровья и профилактике. Вторая критически важная область, требующая принятия надлежащих мер, – это обеспечение доступа к услугам медицинской помощи для жителей районов с недостаточным уровнем обслуживания, бедных семей и маргинализированных групп. В целом ощущается нехватка врачей-клиницистов, прошедших подготовку в области семейной медицины. По оценкам Министерства здравоохранения, в 2019 г. семейных врачей было наполовину меньше, чем необходимо. Еще более тяжелая ситуация сложилась в сельских и отдаленных районах, где, по оценкам, 79% семейных врачей находятся в пенсионном возрасте или близки к нему. Низкая заработная плата является основным препятствием для найма и удержания специалистов по семейной медицине. Кроме того, статус медсестер является низким, и их общая роль в обеспечении ухода за пациентами, укреплению здоровья и профилактике болезней используется в недостаточной степени. Существует географический дисбаланс между сельскими и городскими районами с точки зрения обеспеченности квалифицированным персоналом, а также наличия и качества основных медицинских услуг. Количество врачей на 10 000 населения является самым высоким в городах Бишкек и Ош (22,8 и 24,1 соответственно), в то время как в некоторых сельских и отдаленных районах это соотношение составляет менее 7 на 10 000 населения. Обследование 2017 г. выявило следующие основные проблемы в недостаточно обслуживаемых сельских и отдаленных районах: неудобное для работающих жителей время работы медицинских учреждений; низкая квалификация и нехватка персонала; транспортные расходы, связанные с доставкой пациентов из отдаленных районов; ограниченная доступность лабораторных диагностических средств, службы скорой помощи и специализированного лечения в медицинских учреждениях вторичного и третичного уровня (8). Сети служб по охране здоровья матери и ребенка также нуждаются в укреплении. Эти дисбалансы необходимо устранить. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 62 Вставка 2. Программа повышения качества первичной медико-санитарной помощи Деятельность в рамках Программы будет направлена на улучшение состояния здоровья и качества услуг, сокращение несправедливых различий в показателях здоровья и совершенствование финансовой защиты. В соответствии со стратегией «Здоровье 2030» Программа будет сосредоточена на трех областях, имеющих серьезное значение для повышения качества услуг ПМСП. Область результатов 1: основное внимание уделяется интеграции механизмов устойчивого повышения качества с процессом предоставления услуг в целях создания и укрепления систем отчетности и мониторинга качества обслуживания как основы для устойчивого повышения качества услуг. Область результатов 2: предусматривается укрепление стратегических закупок для обеспечения качества услуг и расширение охвата для выбранных приоритетных заболеваний. Область результатов 3: основная цель – создание на национальном уровне структуры и механизма для координации усилий по повышению качества медицинского обслуживания в стране посредством укрепления руководства и управления в секторе здравоохранения в целях повышения его качества. По всей стране качество обслуживания в системе ПМСП неодинаково. Это проявляется в стагнации или снижении темпов улучшения статистических данных об охране здоровья населения, особенно в том, что касается материнской смертности, доступа к услугам в области репродуктивного здоровья и заболеваемости/смертности, связанной с НИЗ. Отсутствие целостной системы управления и надзора, ориентированной на качество медицинских услуг, а также слабая система направления к врачам-специалистам, объединяющая первичную, вторичную и третичную медицинскую помощь, также усугубляют проблему. Для решения этих проблем в документе «Здоровье 2030» определены четыре основные задачи, связанные с укреплением системы ПМСП в стране: • создание эффективной модели ПМСП, включающей профилактику, раннее выявление заболеваний и ведение пациентов (например, программа посещений на дому для детей младшего возраста); • улучшение координации направления пациентов между ПМСП и учреждениями вторичной и третичной медико-санитарной помощи; • повышение качества и расширение охвата услугами ПМСП, что приведет к улучшению показателей здоровья и обеспечению справедливого доступа к медицинской помощи для всего населения; • укрепление кадрового потенциала для предоставления услуг ПМСП. В 2020 г. при финансовой поддержке со стороны Всемирного банка и двусторонних доноров (Швейцарии и Германии) будет введен в действие новый проект – Программа повышения качества первичной медико-санитарной помощи (2019–2024 гг.) (вставка 2). В рамках этой программы будут разработаны и укреплены системы мониторинга качества медицинской помощи, закупок и управления в целях создания и укрепления основ для устойчивого повышения качества медицинской помощи в масштабах всей системы. 63Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Модернизация системы общественного здравоохранения Модернизация и реформа государственной системы общественного здравоохранения являются заявленным национальным приоритетом в рамках программы «Здоровье 2030». В предыдущих разделах данного доклада была описана устойчивая траектория реформ в Кыргызской Республике, направленных на смещение акцентов всей системы здравоохранения в сторону усиления профилактического подхода к здравоохранению. Попытки реформирования системы общественного здравоохранения в рамках прежних национальных программ здравоохранения не привели к желаемому переходу к современной системе общественного здравоохранения. Структура и функции системы общественного здравоохранения по-прежнему основаны на устаревших подходах, характеризующихся фрагментарностью и нескоординированностью усилий, не предусматривающих реагирование на бремя болезней в стране. Система страдает от нехватки финансовых и людских ресурсов, что приводит к слабому техническому обеспечению. Компетентность медицинского персонала не соответствует потребностям и задачам страны в области общественного здравоохранения. Старение персонала и неспособность существующей системы привлекать и удерживать молодых специалистов в сочетании с отсутствием адекватных университетских и профессиональных программ подготовки по современным подходам к государственному здравоохранению, включая лабораторные услуги, создают значительные проблемы. Вертикальная структура нынешней системы здравоохранения препятствует усилиям по налаживанию межсекторального и межведомственного сотрудничества, необходимого для защиты здоровья и безопасности населения. Отсутствует технический и институциональный потенциал для участия в решении широкого круга проблем в области общественного здравоохранения (таких как охрана окружающей среды и гигиена труда, безопасность дорожного движения, борьба с табакокурением, безопасность пищевых продуктов или экстренное реагирование на стихийные бедствия или вспышки заболеваний). Лидерство и участие в работе по укреплению здоровья населения и профилактике заболеваний остаются слабыми из-за недостаточного финансирования, низкого технического потенциала персонала и отсутствия институционализированной координации с системой ПМСП. Доля средств государственного бюджета, выделяемых на профилактические услуги на уровне населения, крайне мала. Поэтому разработка и осуществление мероприятий по укреплению здоровья и безопасности населения зависит от внешней донорской поддержки, что препятствует усилиям по разработке долгосрочных стратегий в области укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний. В программе «Здоровье 2030» обозначены четыре ключевых направления модернизации государственной службы общественного здравоохранения: • создание единой национальной системы оценки и управления рисками для здоровья населения в целях обеспечения эффективного управления общественным здравоохранением; • модернизация службы общественного здравоохранения путем расширения ее основных функций и обеспечения качества услуг по профилактике, эпиднадзору, охране здоровья и пропаганде здорового образа жизни; • формирование комплексной системы эпиднадзора за приоритетными инфекционными заболеваниями и НИЗ, включая опасные и социально значимые заболевания, с пакетом профилактических услуг на уровне населения; • развитие системы здравоохранения, основанной на современных коммуникационных подходах с использованием технологий и привлечением неправительственных партнеров на уровне местных органов власти и общин. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 64 Начиная с 2011 г. ВОЗ рамках сотрудничества с Министерством здравоохранения оказывает поддержку усилиям страны по оценке потенциала системы общественного здравоохранения и разработке плана ее реформирования. На основе глобальной методологии ВОЗ по проведению страновых самооценок десяти основных операций общественного здравоохранения (79) Кыргызская Республика провела две самооценки служб общественного здравоохранения – в 2011 и 2015 гг. Эти обзоры помогли выявить технические и организационные сильные и слабые стороны действующей системы. В 2018 г. Министерство здравоохранения возобновило свои усилия по преобразованию системы общественного здравоохранения. Министерством была учреждена техническая рабочая группа и консультативная группа в составе национальных экспертов в области общественного здравоохранения для руководства этим процессом и внесения вклада в разработку плана модернизации и перестройки системы. В сентябре 2018 г. Министерство здравоохранения при технической поддержке ВОЗ приступило к проведению обзора на консультативной основе в целях получения материалов от широкого круга заинтересованных сторон на национальном, региональном и городском уровне, включая представителей правительства, гражданского общества, научных кругов и международных партнеров в области развития. На базе этого вклада был подготовлен ряд рекомендаций по разработке плана преобразования и модернизации системы общественного здравоохранения. Успешная реорганизация структур наряду с переориентацией и укреплением функций службы общественного здравоохранения имеет огромное значение для выработки страной концепции по созданию системы оказания медицинской помощи, ориентированной на укрепление здоровья и профилактику заболеваний при активном участии и информировании населения о той роли, которую оно может играть в обеспечении своего здоровья и благополучия. Обновленная служба общественного здравоохранения будет играть важнейшую роль в поддержке этого видения, предоставляя научно обоснованные руководящие указания по разработке политики и осуществлению программ, направленных на охрану и укрепление здоровья населения. Вопросы справедливости и региональные различия Справедливость в отношении здоровья означает, что каждый человек в обществе имеет справедливые и равные возможности оставаться максимально здоровым. Это требует устранения таких препятствий на пути к достижению хорошего здоровья, как нищета, дискриминация и их последствия, включая бесправие и отсутствие доступа к достойной работе со справедливой оплатой, качественному образованию и жилью, безопасной окружающей среде и медицинскому обслуживанию (80). Справедливость в отношении здоровья является межсекторальной проблемой, которая требует особого внимания во всех национальных приоритетных областях здравоохранения, таких как ПМСП, НИЗ, ТБ/ВИЧ и материнское, детское и репродуктивное здоровье. Несправедливость возникает тогда, когда существуют систематические различия в показателях здоровья различных групп населения. Это неравенство влечет за собой значительные социальные и экономические издержки как для отдельных лиц, так и для общества в целом. Национальные данные свидетельствуют о систематических различиях в состоянии здоровья между сельскими и городскими жителями. Некоторые группы населения также особенно уязвимы из-за бедности, дискриминации, пола, факторов, связанных с образом жизни, или ограниченного доступа к услугам. Особое внимание следует обратить на обеспечение доступа к услугам здравоохранения для беженцев, мигрантов и лиц, уязвимых к туберкулезу. 65Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Справедливость в отношении здоровья, как часть детерминантов здоровья, требующих ускоренных мер в рамках ГПД, является еще одной возможностью для ускорения прогресса в выполнении задач ЦУР, связанных со здоровьем. Национальная стратегия устойчивого развития до 2040 г. включает заявленный приоритет повышения доступности и качества социальных услуг (в частности, услуг здравоохранения и образования) при одновременном устранении региональных различий и неравенства между неоднородными с точки зрения обеспеченности и культурного уровня слоями общества. Стратегия развития до 2040 г. преследует три основные цели: экономическое благосостояние народа, социальное благополучие и безопасность, благоприятные условия жизни для граждан. В рамках Стратегии устойчивого развития до 2040 г. были разработаны конкретная региональная стратегия развития и план действий, в которых определены несколько приоритетных областей, включая развитие человеческого потенциала, краеугольными камнями которого являются образование, здравоохранение и социальная защита. В соответствии с Указом Президента Кыргызской Республики Правительство объявило 2018 год Годом развития регионов. На этом фоне Правительство приняло документ «Здоровье 2030» (8), в котором признаются географические различия в сфере оказания медицинской помощи и результатах медицинского обслуживания, системные сбои, которые непреднамеренно исключают доступ к ПГГ, а также неудовлетворенные медицинские потребности уязвимых и подверженных риску групп населения. Устранение этих диспропорций в сфере здравоохранения и предоставления услуг определено в качестве одной из приоритетных областей в документе «Здоровье 2030». Данные и цифровое здравоохранение Еще одной областью, которой было уделено особое внимание в ходе совещания высокого уровня в конце октября 2019 г., стала тема данных и цифрового здравоохранения, являющаяся одной из семи тем, связанных с ускорением реализации ГПД. Национальная политика направлена на цифровизацию государственных учреждений по всей стране (концепция «Цифровой Кыргызстан 2023–2040 гг.», которая содержит план действий и перечень мероприятий). В рамках Года развития регионов и цифровизации в 2019 г. были внедрены различные электронные платформы, но пока многие из них слабо интегрированы. В целом ощущается нехватка ресурсов для привлечения профессиональных кадров в области информационных технологий и управления смежными системами. Инфраструктура недостаточно развита, а в отдаленных районах есть некоторые проблемы с подключением к интернету. Обмен данными между секторами и данными по показателям ЦУР, связанным со здоровьем, особенно в секторах, не относящихся к здравоохранению, носит ограниченный характер. Отмечается также нехватка потенциала для использования данных об охране здоровья в целях принятия обоснованных решений. В программе «Здоровье 2030» определены три приоритета в развитии электронного здравоохранения: • формирование информационной системы здравоохранения, способной обеспечить унифицированную и централизованную обработку данных, информационную безопасность, доступ к информационным системам в режиме реального времени и оценку эффективности затрат; • обеспечение интеграции и взаимодействия единой информационной системы здравоохранения с информационными системами других секторов; • надлежащее управление информационными системами в электронном здравоохранении. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 66 Основные узкие места и проблемы реализации На макроуровне ряд факторов создают потенциальные узкие места на пути успешного внедрения. Периодическая политическая нестабильность по-прежнему представляет собой проблему, которая потенциально может ослабить политическую приверженность реформам в области здравоохранения и преемственность в достижении запланированных целевых показателей. Примечательно, однако, что практика Министерства здравоохранения по созданию межотраслевых технических рабочих групп высокого уровня для оказания помощи в руководстве национальной политикой и программами и их формулировании оказалась успешной в плане поддержания устойчивого курса на реформирование системы здравоохранения даже в периоды политических перемен. Низкий уровень знаний и приверженности ЦУР на оперативном уровне среди тех, кто реализует национальные приоритеты в области здравоохранения, может ограничить движение в направлении их достижения. Хотя задачи и показатели ЦУР хорошо интегрированы с программой «Здоровье 2030», администраторы больниц или руководители семейных медицинских центров, возможно, менее осведомлены о них и имеют слабое представление о том, каким образом их работа способствует реализации повестки дня в области здравоохранения. Необходимы дополнительные усилия для обеспечения высокого уровня осведомленности и укрепления базы поддержки в деле достижения ЦУР на всех уровнях системы здравоохранения. Ограниченное видение вопросов здравоохранения и благополучия в рамках всей Повестки-2030 может помешать эффективному сотрудничеству по широкому кругу вопросов, связанных с охраной здоровья. В то время как здоровье и благополучие широко понимаются как цели в рамках ЦУР 3, а вопросы питания – как цели в рамках ЦУР 2, другие ЦУР оказывают прямое и косвенное воздействие на здоровье населения, и для их достижения необходимо, чтобы межсекторальные заинтересованные стороны сотрудничали по широкому кругу вопросов, связанных со здравоохранением. Сохраняющийся дефицит финансирования не позволяет государству выполнять свои обязательства по ПГГ и мероприятиям, предлагаемым в программе «Здоровье 2030». Имеющихся финансовых ресурсов из государственного бюджета, ФОМС и внешних источников недостаточно для удовлетворения потребностей страны в области здравоохранения и выполнения государственных обязательств. ПМСП финансируется недостаточно, а подход, основанный на подушевом финансировании, не обеспечивает достаточных средств для выполнения государственных обязательств. Министерство здравоохранения не в полной степени влияет на бюджетные решения, а также не имеет отдельной стратегии финансирования здравоохранения. Внешняя поддержка также снижается в результате перехода страны из категории с низким уровнем дохода в категорию стран с уровнем дохода ниже среднего. Рост расходов на оплату медицинских услуг из собственных средств граждан (ОСС) ложится финансовым бременем на беднейшие домохозяйства. К 2005 г. ВОУЗ был почти полностью обеспечен для всех граждан за счет страхования или бюджетных средств, при этом определенные уязвимые группы населения имели право на бесплатное получение основных услуг (15). В последующие годы эта тенденция была обращена 67Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году вспять, что было связано с увеличением расходов на лекарства (65, 81). Малоимущие граждане сталкиваются с самым тяжелым финанс овым бременем, обусловленным необходимостью оплачивать услуги медицинской помощи из собственного кармана. Слабое удержание медицинских работников и их неудовлетворительная подготовка для работы на уровне ПМСП были определены в качестве одной из основных угроз при осуществлении мер по улучшению здоровья. Низкие зарплаты медицинских работников исторически являлись проблемой при найме и удержании этих специалистов. В 2018 г. Министерство здравоохранения в качестве шага на пути к решению этой проблемы утвердило новое повышение заработной платы семейных врачей с учетом выполненной работы. Старение медицинских кадров, неспособность привлечь и удержать молодых людей на специальности семейных врачей и неравномерное распределение персонала ПМСП (особенно в сельских районах) создают значительные проблемы. Качество медицинских услуг в системе ПМСП неодинаково: многие учреждения находятся в плохом состоянии и не имеют адекватного водоснабжения, отопления, оборудования и технологий (включая доступ к интернету). На практике лишь немногие поставщики медицинских услуг придерживаются подхода, ориентированного на нужды пациента, и по-прежнему недостаточно внимания уделяется укреплению здоровья и профилактике болезней. Регулирующая система для медицинского персонала является жесткой и не способствует перераспределению задач, что приводит к недоиспользованию медсестер. Психиатрические услуги и консультации игнорируются в системе ПМСП. Сотрудничество между практикующими врачами в сфере ПМСП и общественного здравоохранения развито недостаточно хорошо, а вопросам профилактики и укрепления здоровья уделяется стишком мало внимания. Оказание ориентированной на нужды людей непрерывной медицинской помощи нелегко реализовывать из-за относительно слабого механизма направлений к врачам- специалистам в рамках всей системы здравоохранения, а также вследствие вертикальной структуры большинства программ по борьбе с болезнями. Системы направления к специалистам внутри и между уровнями системы здравоохранения недостаточно развиты, что еще больше затрудняет усилия по надлежащему ведению пациентов и препятствует осуществлению индивидуально ориентированных подходов к оказанию помощи. Серьезные проблемы в достижении справедливости в отношении здоровья и низкие показатели здоровья среди отдельных групп населения обусловлены такими детерминантами, как нищета, гендерные факторы, стигматизация, дискриминация, нездоровый образ жизни и ограниченный доступ к услугам. Хотя объем данных в целом недостаточен, в отдельных сообщениях говорится о том, что внешняя миграция может повысить риск заражения ТБ и сократить возможности для диагностики и лечения. Высокий уровень стигмы и дискриминация пациентов с ТБ приводят к нежеланию обращаться за диагностикой и лечением, а многие беженцы и мигранты не знают своих прав (в том числе прав на медицинскую помощь). Устранение этих факторов потребует разработки межсекторальных подходов и более тесных партнерских отношений с гражданским обществом и общинами. Реформы системы общественного здравоохранения могут не получить необходимой политической поддержки из-за акцента на укрепление системы ПМСП. Дальнейшая рационализация и модернизация больничной системы имеет существенное значение для преобразования системы здравоохранения, в которой предпочтение будет отдано профилактическим мерам. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 68 Потребуются дополнительные ресурсы для проведения специальных исследований в целях отслеживания определенных показателей достижения ЦУР, связанных со здоровьем. Ограниченные возможности для использования данных здравоохранения при разработке и реализации политики и программ в области охраны здоровья и профилактике заболеваний затрудняют работу на национальном, региональном и местном уровне по регулярному обзору прогресса и корректировке стратегий осуществления программ. Осуществление ММСП на национальном уровне осложняется из-за отсутствия общегосударственного подхода, основанного на принципе учета любых опасностей. Фрагментарное распределение функций и обязанностей между различными секторами препятствует разработке планов на случай чрезвычайных ситуаций и эффективным ответным мерам. Качественная подготовка специалистов по ММСП в области эпидемиологии, лабораторной диагностики, химической и радиационной защиты и экстренной медицинской помощи проводится в ограниченных масштабах, а удержание квалифицированного персонала, как и в других областях здравоохранения, является проблематичным. Коррупция по-прежнему считается одной из серьезных проблем, затрагивающих государственный сектор. Согласно Глобальному индексу коррупции 2017 г. Кыргызская Республика занимает 135-е место по уровню коррупции среди 180 стран мира (82). Неофициальные платежи являются постоянной проблемой в секторе здравоохранения и приводят к неэффективности услуг и более высоким затратам для пациента. 69Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Выводы Сектор здравоохранения лидирует с точки зрения интеграции и согласования с ЦУР в рамках программы «Здоровье 2030» (83). Был установлен институциональный приоритет для межсекторального и широкого участия заинтересованных сторон в разработке политики и программ на всех уровнях управления (в том числе на районном и местном) и с гражданским обществом (включая группы по защите прав пациентов и граждан, научные круги и структуры частного сектора). В секторе здравоохранения также созданы мощные координационные механизмы для совместной работы с партнерами по развитию в целях достижения национальных приоритетов политики в области здравоохранения. Значительный прогресс достигнут в реорганизации системы здравоохранения в целом с особым вниманием к укреплению здоровья и профилактике болезней. И хотя еще немало предстоит сделать, программу «Здоровье 2030» следует рассматривать как долгосрочное обязательство и катализатор реформ, начатых в 1990-е годы в целях преобразования системы здравоохранения. Успешное выполнение национальных приоритетных задач, сформулированных в документе «Здоровье 2030», приведет к реализации Повестки-2030, в частности задач в рамках ЦУР 3 и задач, связанных с питанием, в рамках ЦУР 2. Эти задачи наиболее тесно увязаны с целями и запланированными мероприятиями программы «Здоровье 2030». Обеспечение более высокого уровня здоровья и благополучия населения требует применения общегосударственного подхода при активном участии гражданского общества. Это также зависит от успешного достижения связанных с охраной здоровья целевых показателей в других секторах, особенно тех, которые касаются сокращения масштабов нищеты (ЦУР 1), образования (ЦУР 4), гендерной проблематики (ЦУР 5), водоснабжения и санитарии (ЦУР 6), экономического роста и достойных, безопасных условий труда (ЦУР 8), сокращения социального неравенства (ЦУР 10) и содействия созданию безопасных и устойчивых городов (ЦУР 11). Необходимы дополнительные усилия, чтобы выявить возможности для более широкого межсекторального сотрудничества, которое позволит достичь связанных со здоровьем целей в этих областях. Сектор здравоохранения генерирует значительный объем информации с помощью систем рутинного сбора данных, специальных исследований и периодических крупномасштабных демографических обследований. Эти данные полезны не только для формирования картины состояния здоровья и благополучия населения в целом, но и для выявления потребностей наиболее уязвимых групп и тех, кто остался без внимания. В программе «Здоровье 2030» признаются географические различия в оказании медицинской помощи и результатах медицинского обслуживания, непредвиденные сбои в работе систем, из-за которых люди не могли получить доступ к ПГГ, а также неудовлетворенные медицинские потребности уязвимых и подверженных риску групп населения. Устранение этих неравенств в сфере здравоохранения и предоставления услуг является одним из приоритетных направлений деятельности в рамках программы «Здоровье 2030». Министерство здравоохранения поддерживает прочные отношения со своими партнерами по развитию и создало эффективные координационные механизмы для постоянного анализа и переориентации поддержки в целях решения приоритетных задач страны в области здравоохранения. В предстоящие годы техническая и финансовая поддержка со стороны На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 70 партнеров по развитию будет направлена на оказание помощи стране в достижении ее цели – «укрепление ориентированных на людей систем здравоохранения, которые обеспечивают охрану здоровья населения и оказание качественных услуг на протяжении всей жизни, направленных на максимальное улучшение состояния здоровья населения, сокращение неравенства в отношении здоровья и обеспечение финансовой защиты». Для достижения прогресса в реализации ЦУР, связанных со здоровьем, в рамках программы «Здоровье 2030» потребуются скоординированные подходы к решению ряда проблем. • Сохраняется дефицит финансирования для выполнения государственных обязательств по программе «Здоровье 2030» и ПГГ. Для устранения этого дефицита потребуются меры по борьбе со стремительным ростом стоимости лекарств, рационализация практики назначения лекарств врачами и изучение возможностей увеличения бюджетных ассигнований на здравоохранение. • Медицинские работники недостаточно хорошо подготовлены для удовлетворения потребностей современной системы общественного здравоохранения и оказания первичной медико-санитарной помощи. Большое значение имеет разработка рациональных планов укомплектования штатов, выплата надлежащего вознаграждения за обеспечение долгосрочного удержания и набора персонала, а также подготовка и поддержка персонала на всех уровнях в рамках всей системы здравоохранения. • Население недостаточно активно участвует в деятельности по укреплению здоровья и профилактике болезней. Необходимо повысить осведомленность о поведенческих факторах риска НИЗ и перейти к ориентированному на пациента подходу к оказанию услуг, при котором поощряется активное участие самих людей в заботе о своем здоровье. • Существуют очаги сопротивления реформам, также отсутствует общее видение роли общественного здравоохранения и систем оказания первичной медико- санитарной помощи в достижении намеченных целей программы «Здоровье 2030». В рамках всей системы на всех уровнях необходимо проводить как просветительскую, так и пропагандистскую работу, с тем чтобы обеспечить выполнение повестки дня в области здравоохранения в рамках ЦУР и достижение более широкой национальной цели трансформации системы здравоохранения, ориентированной на обеспечение общественного здоровья. • Сохраняются несправедливые различия в доступе к основным медицинским услугам и по показателям здоровья населения. Необходим как общесистемный подход к повышению качества медицинской помощи, так и расширение доступа к основным услугам для уязвимых и бедных слоев населения. Целевые подходы должны быть направлены на устранение коренных причин несправедливости. Группы гражданского общества потенциально могут играть важную роль в укреплении здоровья и благополучия уязвимых групп населения. • Подходы к разработке политики и осуществлению программ, основанные на фактических данных, используются в незначительной степени. Необходимо наращивать потенциал, чтобы помочь руководителям на национальном, районном и местном уровне шире использовать имеющиеся данные в качестве инструмента для периодической оценки прогресса и уточнения стратегий осуществления, направленных на достижение национальных приоритетов в области здравоохранения и целей ЦУР. 71Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Библиография 1. Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2015 (Резолюция 70/1, принятая Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций; https://undocs.org/ ru/A/RES/70/1, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 2. Дорожная карта по реализации Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. с опорой на европейскую политику в поддержку здоровья и благополучия – Здоровье-2020. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (RC67/9; https:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/349162/67rs03r_SDGs_170889.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 3. Global Action Plan. In: SDG [website]. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www. who.int/sdg/global-action-plan, accessed 12 February 2020). 4. Здоровье-2020 – основы европейской политики и стратегия для XXI века. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2013 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0017/215432/Health2020-Long-Rus.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 5. Nunes A, Lee K, O’Riordan T. The importance of an integrating framework for achieving the Sustainable Development Goals: the example of health and well-being. BMJ Global Health. 2016;1(3):e000068. doi: 10.1136/bmjgh-2016-000068. 6. Национальная стратегия устойчивого развития. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики; 2018 (http://www.stat.kg/ru/nsur/, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 7. Программа Правительства Кыргызской Республики на период 2018–2022 гг. «Единство. Доверие. Созидание». Бишкек: Правительство Кыргызской Республики; 2018 (№ 2377-VI; https://www.gov.kg/ru/programs/6, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 8. Программа Правительства Кыргызской Республики по охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения на 2019–2030 годы «Здоровый человек – процветающая страна». Бишкек: Министерство здравоохранения Кыргызской Республики; 2018 (http://zdrav2030.med.kg/index.php/ru/, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 9. Integration of the Sustainable Development Goals 2030 in the strategic programs of Kyrgyzstan’s healthcare sector and the country’s development strategy 2030. Bishkek: Health Policy Analysis Centre, WHO Regional Office for Europe; 2017 (http://hpac.kg/wp-content/ uploads/2016/02/SDG-Health-Targets_KGZ_ENG.pdf, accessed 12 February 2020). 10. Краткий обзор стратегического руководства: общегосударственный подход. Кыргызстан: Координационный совет по общественному здравоохранению. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0017/413063/Kyrgyzstan-snapshot-Coordinating-Council-for-Public-Health-CCPH-ru.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 11. Ibraimova A, Akkazieva B, Murzalieva G, Balabanova D. Kyrgyzstan: a regional leader in health system reforms. In: Balabanova D, McKee M, Mills A, editors. «Good health at low cost» 25 years on. What makes an effective health system? London: London School of Hygiene & Tropical Medicines; 2011:117–158 (http://ghlc.lshtm.ac.uk/files/2011/10/GHLC-book.pdf, accessed 12 February 2020). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 72 12. МАНАС: программа реформирования здравоохранения в Кыргызстане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 1997 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/277084/EUR-KGZ-CARE-07-01-11-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 13 февраля 2020 г.). 13. Национальная Программа реформы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас таалими» на 2006–2010 гг. Утверждена постановлением Правительства Кыргызской Республики от 16 февраля 2006 года № 100. Бишкек: Правительство Кыргызской Республики; 2006 (на русском языке; http://cbd.minjust.gov.kg/act/view/ru-ru/57155?cl=ru-ru, по состоянию на 27 июля 2019 г.). 14. Национальная программа реформирования системы здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» на 2012–2016 гг. Бишкек: Правительство Кыргызской Республики; 2012 (http://densooluk.med.kg/ru/, по состоянию на 27 июля 2019 г.). 15. Ibraimova A, Akkazieva B, Ibraimov A, Manzhieva E, Rechel B. Kyrgyzstan: Health system review. Health Syst Transit. 2011:13(3):1–152. PMID: 21697030. 16. Информационная записка по передовой практике: мероприятия сообществ в области здравоохранения в Кыргызстане: интегрированный подход к укреплению здоровья и предоставлению услуг первичной медико-санитарной помощи в сельской местности для расширения выявления случаев гипертонической болезни. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0017/336122/Good-Practice-Brief-Community-action-health-Kyrgyzstan-ru.pdf, по состоянию на 13 февраля 2020 г.). 17. Edwards N, Sydykova A, Tashpaeva N, Kluge H, Habicht J. Key lessons from preparing the health strategy in the Kyrgyz Republic. Eurohealth. 2018:24(4);38–42. 18. Joint statement demonstrates support for and commitment to Kyrgyzstan’s new health strategy. In: Countries: Kyrgyzstan [website]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019 (http:// www.euro.who.int/en/countries/kyrgyzstan/news/news/2019/4/joint-statement-demonstrates- support-for-and-commitment-to-kyrgyzstans-new-health-strategy, accessed 12 February 2020). 19. eHealth in the Kyrgyz Republic: strategy and action plan 2015–2020. Geneva: World Health Organization; 2015 (Decree No. 496; https://www.who.int/goe/policies/countries/kgz.pdf, accessed 12 February 2020). 20. Kazakhstan global youth tobacco survey 2014. In: GHDx [online database]. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation; 2014 (http://ghdx.healthdata.org/record/kazakhstan-global- youth-tobacco-survey-2014, accessed 12 February 2020). 21. Кластерное обследование по многим показателям. Кыргызская Республика. 2018. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики и Детский фонд Организации Объединенных Наций; 2019 (http://www.stat.kg/media/files/d0f77c65-07d9- 469d-879a-84dc5aae8833.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 22. Deryabina A, Dooronbekova A. Integrated biological behavioral survey among sex partners of people who inject drugs in the Kyrgyz Republic. New York: Mailman School of Public Health, Columbia University; 2015 (Technical report; https://www.researchgate.net/ publication/274639787_INTEGRATED_BIOLOGICAL_BEHAVIORAL_SURVEY_AMONG_SEX_ PARTNERS_OF_PEOPLE_WHO_INJECT_DRUGS_IN_THE_KYRGYZ_REPUBLIC, accessed 12 February 2020). 73Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году 23. Mid-term review (MTR) report: «Manas Taalimi» health sector strategy. Bishkek, Ministry of Health; 2008. 24. Показатели целей в области устойчивого развития Кыргызской Республики [веб-сайт]. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики; 2019 (https:// sustainabledevelopment-kyrgyzstan.github.io/, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 25. Политическая декларация политического форума высокого уровня по устойчивому развитию, созванного под эгидой Генеральной Ассамблеи. Ускорение действий по устранению системных пробелов в деле осуществления Повестки дня на период до 2030 года. Настраиваемся на десятилетие действий и свершений во имя устойчивого развития. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2019 (утверждено резолюцией 74/4 Генеральной ассамблеи Организация Объединенных Наций; https://undocs.org/ru/A/ RES/74/4, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 26. Annual progress report 2018. United Nations Development Assistance Framework 2018–2022. Bishkek: United Nations Kyrgyz Republic; 2019 (https://www.undp.org/content/dam/unct/ kyrgyzstan/docs/General/Kyrgyzstan_UNDAF_Annual_Report_2018_eng.pdf, accessed 12 February 2020). 27. Межучрежденческая миссия UN MAPS. Отчет о ходе достижения Целей устойчивого развития в Кыргызстане Обзор стратегий интеграции, ускорения и поддержки политики для достижения прогресса по Целям устойчивого развития. Бишкек: Система Организации Объединенных Наций в Кыргызской Республике; 2019 (http://kg.one.un.org/ content/unct/kyrgyzstan/ru/home/news/e-library/2019/report-on-kyrgyzstans-progress-on- sustainable-development-goals/, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 28. Аналитическая записка: Продовольственная безопасность и питание в Кыргызстане: проблемы и возможные пути решения. Бишкек: Система Организации Объединенных Наций в Кыргызской Республике и Университет Центральной Азии; 2019 (https:// kyrgyzstan.un.org/ru/15698-analiticheskaya-zapiska-prodovolstvennaya-bezopasnost-i-pitanie- v-kyrgyzstane-problemy-i, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 29. Аналитическая записка: Усиление готовности к чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и обеспечение безопасности здоровья населения. Бишкек: Система Организации Объединенных Наций в Кыргызской Республике и Университет Центральной Азии; 2019 (https://kyrgyzstan.un.org/ru/15620-analiticheskaya-zapiska-usilenie-gotovnosti-k- chrezvychaynym-situaciyam-v-oblasti, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 30. Аналитическая записка: Разработка комплексной долгосрочной миграционной политики для Кыргызской Республики. Бишкек: Система Организации Объединенных Наций в Кыргызской Республике и Университет Центральной Азии; 2019 (https://kyrgyzstan.un.org/ ru/15418-analiticheskaya-zapiska-razrabotka-kompleksnoy-dolgosrochnoy-migracionnoy- politiki-dlya, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 31. Мониторинг официальной помощи в целях развития сектора здравоохранения Кыргызской Республики – 2015 год (1-е издание). Бишкек: Министерство здравоохранения Кыргызской Республики; 2017 (http://med.gov.kg/images/MyFiles/KGZ_ ODA_2015_FINAL_RUS.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 32. Country profile: Kyrgyz Republic world development indicators [online database]. Washington (DC): World Bank; 2018 (https://databank.worldbank.org/views/reports/reportwidget. aspx?Report_Name=CountryProfile&Id=b450fd57&tbar=y&dd=y&inf=n&zm=n&country=KGZ, accessed 12 February 2020). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 74 33. Maternal mortality in the Kyrgyz Republic. Washington (DC): World Bank; 2016 (Policy brief; http://hpac.kg/wp-content/uploads/2016/02/PB_MM_ENG.pdf, accessed 12 February 2020). 34. Kyrgyzstan non-communicable diseases country profile. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/nmh/countries/2018/kgz_en.pdf?ua=1, accessed 12 February 2020). 35. Sachs J, Schmidt-Traub G, Kroll C, Lafortune G, Fuller G. Sustainable Development Report 2019. New York: Bertelsmann Stiftung and Sustainable Development Solutions Network; 2019 (https:// www.sustainabledevelopment.report, accessed 12 February 2020). 36. Kyrgyz Republic. In: 2019 Global index [website]. New York: Sustainable Development Solutions Network; 2019 (https://github.com/sdsna/2019GlobalIndex/blob/master/country_profiles/ Kyrgyz%20Republic_SDR_2019.pdf, accessed 12 February 2020). 37. Maternal mortality estimates by country. In: Global Health Observatory data repository [online database]. Geneva: World Health Organization; 2019 (http://apps.who.int/gho/data/node. main.15, accessed 12 February 2020). 38. Health-related SDGs. In: Viz Hub [website]. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019 (https://vizhub.healthdata.org/sdg/, accessed 12 February 2020). 39. Европейский портал информации здравоохранения [база данных]. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро; 2019 (https://gateway. euro.who.int/ru/, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 40. Kyrgyzstan: under-5 mortality rate [online database]. New York: United Nations Interagency Group for Child Mortality; 2015 (https://childmortality.org/data/Kyrgyzstan, accessed 12 February 2020). 41. Global burden of diseases, injuries and risk factors study (GBD) 2013. In: Viz Hub [website]. Seattle (WA): Institute for Health Metrics and Evaluation; 2019 (http://vizhub.healthdata.org/gbd- compare/#, accessed 12 February 2020). 42. Multidrug- and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB). In: Health topics: tuberculosis [website]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020 (http://www.euro.who.int/ en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis/data-and-statistics/multidrug-and- extensively-drug-resistant-tb-mxdr-tb, accessed 12 February 2020). 43. Kyrgyzstan tuberculosis profile estimates for 2018. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://worldhealthorg.shinyapps.io/tb_profiles/?_inputs_&lan=%22EN%22&iso2=%22KG%22). 44. Prevalence of HIV, total (% of population ages 15-49). In: World Bank databank. Washington (DC): World Bank; 2018 (https://data.worldbank.org/indicator/SH.DYN.AIDS.ZS, accessed 12 February 2020). 45. Antiretroviral therapy coverage for PMTCT (% of pregnant women living with HIV). In: World Bank databank. Washington (DC): World Bank; 2018 (https://data.worldbank.org/indicator/SH.HIV. PMTC.ZS?locations=KG, accessed 12 February 2020). 46. Methods and results of 2016 size estimation exercise in Kyrgyzstan: service multipliers to estimate the size of people who inject drugs, female sex workers and men having sex with men. Washington (DC): US Agency for International Development; 2016 (http://www.afew.kg/upload/ files/Narrative_methods_results_KG_SE_03_01_2018.pdf, accessed 12 February 2020). 75Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году 47. HIV/AIDS surveillance in Europe 2017. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/355570/20171127-Annual_HIV_Report. pdf, accessed 12 February 2020). 48. A study in the area of HIV in the Kygryz Republic. Washington (DC): United States Agency for International Development; 2015 (https://kyrgyzstan.un.org/sites/default/files/2019-09/A%20 study%20in%20HIV%20area%20in%20the%20Kyrgyz%20Republic%202015%20EN.pdf, accessed 12 February 2020). 49. Mozalevskis А, Harmanci Н, Бобрик А. Mиссия ВОЗ по оценке мер борьбы с вирусными гепатитами в Kыргызстане. 11–15 июля 2016 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/343263/Final-KGZ- Hepatitis-Mission-Report-06.07.2017-RUS.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 50. Кыргызстан. Данные по здравоохранению, страновые обзоры. Институт показателей измерения и оценки здоровья (ИПОЗ) [онлайновая база данных]. Сиэтл (штат Вашингтон): Институт показателей измерения и оценки здоровья; 2019 (http://www.healthdata.org/ kyrgyzstan?language=134, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 51. Программа развития Организации Объединенных Наций, Межучрежденческая целевая группа Организации Объединенных Наций по НИЗ, Европейское региональное бюро ВОЗ. Профилактика неинфекционных заболеваний и борьба с ними в Кыргызстане: Аргументы в пользу инвестирования (2017 г.). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/349684/BizzCase-KGZ-Ru-web. pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 52. Отчет о ходе выполнения Программы и плана мероприятий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний в Кыргызской Республике, 2013-2020 гг. (2017). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0009/337905/KGZ-progress-report-RU-web.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 53. Внедрение пакета основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний (PEN) в Кыргызстане: оценка эффективности и затрат в Бишкеке в течение 1 года (2017). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0003/337845/PEN-Evaluation-RUS-FINAL.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 54. Политика налогообложения алкоголя в Кыргызстане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0007/353536/Alcohol-KGZ-Ru.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 55. Годовой отчет о реализации проекта ПРООН в поддержку Правительства Кыргызской Республики, финансируемого Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, 2014 г. Нью-Йорк: Программа развития Организации Объединенных Наций; 2015 (https://www.kg.undp.org/content/kyrgyzstan/en/home/library/hiv_aids/ gfatmannualreport_eng.html, по состоянию на 16 февраля 2020 г.). 56. Global status report on road safety 2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www. who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2018/en/, accessed 12 February 2020). 57. Национальный статистический комитет Кыргызской Республики, Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, ICF International. Кыргызская Республика: медико-демографическое исследование 2012. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики; 2013 (http://sun-kg.org/uploads/resources/ diemoghrafichieskoie-issliedovaniie_KR_2012.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 76 58. Всеобщий охват услугами здравоохранения [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/ru/, по состоянию на 13 февраля 2020 г.). 59. Giuffrida A, Jakab M, Dale E. Toward universal coverage in health : the case of the state guaranteed benefit package of the Kyrgyz Republic. Washington (DC): World Bank; 2013 (http:// documents.worldbank.org/curated/en/685631468278090377/Toward-universal-coverage-in- health-the-case-of-the-state-guaranteed-benefit-package-of-the-Kyrgyz-Republic, accessed 12 February 2020). 60. В состоянии ли люди платить за услуги здравоохранения? Новые фактические данные о финансовой защите в Европе (2019 г.). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330088/9789289054638-rus.pdf, по состоянию на 20 декабря 2019 г.). 61. Долгосрочные тенденции финансового бремени в ходе обращения за медицинскими услугами в Кыргызстане, 2000–2014 гг. (2016). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (Документы по политике финансирования здравоохранения; https://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/329222/Long-term-trends-KGZ-ru.pdf, по состоянию на 16 февраля 2020 г.). 62. Каждый год загрязнение воздуха в жилых помещениях и в окружающей среде в Регионе становится причиной преждевременной смерти для более чем полумиллиона человек. Новости [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://www. euro.who.int/ru/health-topics/environment-and-health/air-quality/news/news/2018/5/over- half-a-million-premature-deaths-annually-in-the-european-region-attributable-to-household-and- ambient-air-pollution, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 63. Информационный бюллетень по борьбе против табака – Кыргызстан. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0015/340251/Fact-Sheet-Tobacco-Control-Kyrgyzstan-R.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 64. III Всемирные игры кочевников в Кыргызстане: среда, свободная от табачного дыма. Новости [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://www. euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/tobacco/news/news/2018/9/3rd-biennial- world-nomad-games-in-kyrgyzstan-smoke-free, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 65. Реформа ценообразования и возмещения стоимости лекарственных средств в Кыргызстане (2016). Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (https://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/334424/Pharmaceutical-pricing-reimbursement- reform-Kyrgyzstan-ru.pdf, по состоянию на 16 февраля 2020 г.). 66. Cylus J, Thomson S, Evetovits T. Catastrophic health spending in Europe: equity and policy implications of different calculation methods. Bull World Health Organ. 2018;96:599–609. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.209031. 67. Совместная внешняя оценка Кыргызстана: отчет миссии: 28 ноября – 2 декабря 2016 года. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2017 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/255527/WHO-WHE-CPI-2017.22-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 77Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году 68. Инструмент ежегодной отчетности государств-участников на основе самооценки. Международные медико-санитарные правила (2005 г.). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272615/WHO-WHE- CPI-2018.16-rus.pdf?sequence=1, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 69. Kyrgyzstan: human development indicators. In: Human development reports [website]. New York: United Nations Development Programme; 2020 (http://hdr.undp.org/en/countries/profiles/ KGZ, accessed 12 February 2020). 70. Gotsadze T, Shalyeva K. Evaluation of UNICEF country program (2012–2016) and strategic positioning: Republic of Kyrgyzstan. New York: United Nations Children’s Fund; 2016 (https:// www.unicef.org/evaldatabase/files/Kyrgyzstan_FINAL_CPE_REPORT_2016-001.pdf, accessed 12 February 2020). 71. Campbell J. Health consequences of intimate partner violence. Lancet. 2002;359(9314):1331–6. doi: 10.1016/S0140-6736(02)08336-8. 72. Конвенция является дорожной картой в реализации прав и свобод лиц с инвалидностью. Нью-Йорк: Программа развития Организации Объединенных Наций; 13 ноября 2018 (Пресс-релиз; (https://www.kg.undp.org/content/kyrgyzstan/ru/home/presscenter/ articles/2018/11/the-convention-is-a-road-map-to-realize-the-rights-and-freedoms-.html, по состоянию на 16 февраля 2020 г.). 73. Дети с инвалидностью. В: Кыргызстан [веб-сайт]. Нью-Йорк: Детский фонд Организации Объединенных наций; 2020 https://www.unicef.org/kyrgyzstan/ ru/%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B8-%D1%81-%D0%B8%D0%BD%D0%B2%D0%B0%D0%BB%D 0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%D1%8E, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 74. Кыргызстан стал первой страной в Центральной Азии, организовавшей совещание национальной сети «Здоровые города». Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://www.euro.who.int/ru/countries/kyrgyzstan/news/news/2018/9/kyrgyzstan- becomes-first-country-in-central-asia-to-host-a-national-healthy-cities-network-meeting, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 75. Women and children from Kyrgyzstan affected by migration: an exacerbated vulnerability. Paris: International Federation for Human Rights; 2016 (https://www.osce.org/ odihr/269066?download=true, accessed 12 February 2020). 76. Dubrok H, Turakhanova D. Gender study for central Asia: Kyrgyzstan final report. Bratislava: EuroPlus Consulting & Management; 2018 (https://eeas.europa.eu/sites/eeas/files/kyrgyzstan_ final_report_09.01.2018_approved_workshop_final.pdf, accessed 12 February 2020). 77. Качество услуг здравоохранения в Кыргызстане: обзор. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (Рабочий документ; https://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0011/386417/kgz-qoc-rus.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 78. Аналитический обзор организации предоставления услуг здравоохранения в Кыргызской Республике: о чем говорят факты (2018 г.) Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (Европейская рамочная основа ВОЗ для действий по организации интегрированного предоставления услуг здравоохранения; https://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0006/378843/RUS_07_Kyrgyzstan-HSD_final-web.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 78 79. Европейский план действий по укреплению потенциала и услуг общественного здравоохранения. Европейский региональный комитет. Шестьдесят вторая сессия, Мальта, 10–13 сентября 2012 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/171773/RC62wd12rev1-Rus-updated. pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 80. Braveman P, Arkin E, Orleans T, Proctor D, Plough A. What is health equity? Princeton(NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2017 (https://www.rwjf.org/en/library/research/2017/05/what-is- health-equity-.html, accessed 12 February 2020). 81. Отчет по среднесрочному обзору Национальной программы реформирования здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» на 2012–2016 годы. Бишкек: Министерство здравоохранения Кыргызской Республики; 2016 (http://densooluk.med.kg/ images/MyFiles/2016/20062016/report_24062015.pdf, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 82. Corruption perceptions index 2017. Berlin: Transparency International; 2018 (https://www. transparency.org/news/feature/corruption_perceptions_index_2017, accessed 12 February 2020). 83. Сектор здравоохранения играет ведущую роль в процессе адаптации ЦУР в Кыргызстане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (https://www.euro.who.int/ru/ countries/kyrgyzstan/news/news/2017/06/health-sector-leading-the-way-on-adapting-sdgs-in- kyrgyzstan, по состоянию на 1 ноября 2020 г.). 79Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Приложение 1. Краткое изложение ответов на вопросы о деятельности партнеров в рамках ГПД в поддержку достижения ЦУР, связанных со здоровьем В приведенных ниже таблицах в обобщенном виде представлена информация, полученная в ходе анкетирования. Таблица A1.1. Целевые направления деятельности в рамках ЦУР, связанных со здоровьем, охваченные организацией/учреждением Задачи ЦУР ЮНИСЕФ ЮНФПА ФАО ВОЗ ПРООН 1. Ликвидация нищеты 1.2, 1.3, 1.4, 1b X 2. Ликвидация голода X 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2a 3. Хорошее здоровье и благополучие X 3.1, 3.2, 3.3, 3.7.1, 3.7.2, 3.8.1 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.a, 3.b, 3.c, 3.d 3.3 4. Качественное образование X (сексуальное просвещение, планирование семьи) 5. Гендерное равенство X 5.2.1, 5.2.2, 5.3.1, 5.6.1, 5.6.2 5.4, 5a, 5b X 6. Чистая вода и санитария X (наборы санитарно-гигиенических материалов для женщин, пострадавших от стихийных бедствий) X 7. Недорогостоящая и чистая энергия X 8. Достойная работа и экономический рост 8.2 X 9. Индустриализация, инновации и инфраструктура 10. Сокращение неравенства X (услуги по сокращению неравенства; предупреждение гендерного насилия; содействие гендерному равенству в уязвимых общинах, включая мигрантов и инвалидов) 11. Устойчивые города и населенные пункты X X 12. Потребление и производство X 13. Борьба с изменением климата 13.1, 13.2 X На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 80 Таблица A1.1 – продолжение Задача ЦУР ЮНИСЕФ ЮНФПА ФАО ВОЗ ПРООН 14. Сохранение морских экосистем 15. Сохранение экосистем суши 16. Мир, правосудие и эффективные институты X (решить проблемы уязвимости к сексуальному и другому насилию в чрезвычайных ситуациях) 16.6 17. Партнерство в интересах устойчивого развития X (поддержка проведению обследований среди населения) 17.4, 17.18 Таблица A1.2. Направление ускорения: ПМСП Учреждение Повышение качества услуг Повышение потенциала и уровня мотивации персонала Улучшение доступа к необходимым лекарствам Поддержка мониторинга и контроля ЮНИСЕФ • Пилотный проект в области ПМСП по вопросам здоровья подростков • Интеграция консультирования по вопросам питания (матери и ребенка) с программами патронажных визитов и дружественных к ребенку больниц • Обучение сотрудников ПМСП: патронажные визиты для ухода за новорожденными – – ЮНФПА • Разработка стандартных операционных процедур для специалистов ПМСП по послеродовому уходу • Разработка клинических протоколов по эклампсии, преэклампсии тяжелой степени, внематочной беременности • Разработка государственных стандартов по ведению беременности и оказанию акушерско- гинекологической помощи на первичном и вторичном уровнях (в процессе утверждения) • Клиническое обучение по установке/удалению внутриматочных контрацептивных устройств на уровне вторичной медицинской помощи, в т.ч. в регионах • Обучение сотрудников ПМСП в 10 областях с высокой распро- страненностью ВИЧ с целью укрепления связей со службами по охране сексуального и репродуктивного здоровья на уровне ПМСП • Работа с ФОМС в целях расширения доступа к современным противозачаточным средствам в рамках ДП ОМС • Мониторинг назначения противозачаточных средств на уровне ПМСП • Разработан и опробован в регионах инструмент мониторинга Закона о репродуктивном здоровье и правах • Разработка инструмента мониторинга услуг по планированию семьи, утвержденных Государственным медицинским институтом последипломного образования ФАО Н/Д Н/Д Н/Д Н/Д 81Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Таблица A1.2 – продолжение Учреждение Повышение качества услуг Повышение потенциала и уровня мотивации персонала Улучшение доступа к необходимым лекарствам Поддержка мониторинга и контроля ПРООН • Предоставление оборудования и реактивов для экспресс-диагностики ТБ (платформа Genexpert) • Расширение системы транспортировки мокроты с 5 до 7 регионов для оказания противотуберкулезных услуг • Мотивационные выплаты амбулаторным больным МЛУ-ТБ для улучшения приверженности к лечению • Обучение сотрудников ПМСП по вопросам диагностики ТБ, логистики и наблюдения • Оплата по результатам работы врачей в центрах семейной медицины за услуги для людей, живущих с ВИЧ • Предоставление противотуберкулезных препаратов второго ряда • Частичное предоставление антиретровирусных препаратов • Мониторинг и надзор за предоставлением услуг в связи с ТБ и ВИЧ в рамках гранта Глобального фонда ВОЗ • Технический обзор качества медицинского обслуживания с особым вниманием к больницам и центрам ПМСП • Обзор системы оказания медицинских услуг; выявление узких мест в работе систем • Оценка услуг охраны сексуального, репродуктивного, материнского, неонатального и подросткового здоровья • Оценка репродуктивного здоровья подростков • Оценка вакцины против кори, свинки и краснухи в рамках инициативы «Что кроется за цифрами». • Обновление руководящих принципов по наблюдению за нежелательными явлениями иммунизации • Т/П для укрепления холодовой цепи при иммунизации • Т/П при разработке дорожной карты по ВИЧ для совершенствования услуг • Разработка клинических протоколов и национальной стратегии по вирусным гепатитам • Разработка дорожной карты по улучшению услуг в области борьбы с туберкулезом • В рамках инициативы «Хорошие лаборатории – крепкое здоровье»: техническая поддержка по вопросам оценки, планирования и наставничества для аккредитации лабораторий. • Т/П для разработки новой программы охраны сексуального, репродуктивного, материнского, неонатального и подросткового здоровья • Обучение медицинских работников по вопросам репродуктивного здоровья, мониторинга и оценки • Обучение в области иммунизации • Имитационное учение на тему вспышки полиомиелита • Национальный семинар по руководящим принципам антиретровирусной терапии • Обучение по профилактике, лечению и ведению случаев вирусных гепатитов • Т/П по усовершенствованию регулирования фармацевтической промышленности; пересмотр клинических протоколов для продвижения рационального использования антибиотиков • Пересмотр системы эпиднадзора за вирусным гепатитом Т/П – техническая помощь. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 82 Таблица A1.3. Направление ускорения: устойчивое финансирование здравоохранения Учреждение Анализ для выявления пробелов в охвате Адвокация в целях увеличения государственного финансирования и улучшения финансового управления Поддержка в целях совершенствования стратегических закупок медицинских услуг и товаров медицинского назначения ЮНИСЕФ Анализ узких мест в сфере услуг, связанных со здоровьем матери и ребенка, питанием и иммунизацией – – ЮНФПА • Постоянное отслеживание и анализ государственных расходов на мероприятия по планированию семьи и информационно- разъяснительная работа по вопросам транспарентности национальных счетов здравоохранения • Разработка проекта просчитанного в финансовом отношении плана реализации на 2019–2030 гг. в целях повышения уровня использования противозачаточных средств и охраны здоровья женщин, новорожденных, детей и подростков Поддержка разработки Министерством здравоохранения 5-летнего плана по увеличению государственного бюджета для обеспечения противозачаточными средствами 50% женщин, находящихся в группе медико-социального риска материнской смертности, к 2023 г. Региональный семинар по закупкам и обеспечению качества средств охраны репродуктивного здоровья ФАО Н/П Н/П Н/П ПРООН – Адвокация в целях финансовой поддержки социальных контрактов, увеличения государственного финансирования услуг по борьбе с ВИЧ и туберкулезом, а также поставок противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов – ВОЗ Исследования финансового бремени использования медицинской помощи – • Т/П в поддержку проекта регулирования цен на основные лекарства • Т/П с целью пересмотра системы оплаты за пролеченный случай для улучшения стратегических закупок больничных услуг Н/П – не применимо; Т/П – техническая помощь. 83Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Таблица A1.4. Направление ускорения: вовлечение населения и гражданского общества Учреждение Наращивание потенциала Развитие сетей гражданского общества Вовлечение гражданского общества и населения в деятельность по укреплению здоровья ЮНИСЕФ Информационно- просветительская работа с общинными группами по выявлению признаков осложнений и своевременному направлению в медицинские учреждения беременных женщин и младенцев – – ЮНФПА Взаимодействие с Государственным комитетом по делам религий, Муфтиятом и организациями гражданского общества: встречи с 170 верующими женщинами и мужчинами, посвященные вопросам планирования семьи и использования противозачаточных средств в Исламе – • Партнерские отношения с религиозными организациями и гражданским обществом в целях укрепления репродуктивного здоровья молодежи • Разработка методического пособия по вопросам репродуктивного здоровья для учащихся медресе и базового учебного модуля для религиозных лидеров с подготовкой брошюр по безопасному материнству, инфекциям, передаваемым половым путем/ ВИЧ, планированию семьи и репродуктивному здоровью молодежи ФАО – – Пилотный проект в целях просвещения силами общин по вопросам правильного питания • Разработка учебного руководства по вовлечению сельских комитетов здоровья, женских советов, социальных работников и работников здравоохранения ПРООН • Тренинг для попечительского совета государственных медицинских учреждений (Центр СПИДа и НЦТ) по укреплению служб профилактики, лечения и оказания помощи в связи с ТБ и ВИЧ-инфекцией • Тренинг для организаций гражданского общества по разработке проектов для участия в тендерах по социальному контракту • Поддержка сетей НПО с целью создания благоприятной среды для заключения социальных контрактов в рамках программы по ВИЧ/ТБ • Поддержка Ассоциации «Партнерская сеть» для усиления сотрудничества между государственными органами, медицинскими учреждениями и организациями гражданского общества и общественными организациями по борьбе с ТБ с целью расширения охвата и повышения качества профилактики и лечения туберкулеза • Поддержка центров для людей, живущих с ВИЧ, на базе НПО для обслуживания тех, кто испытывает стигму или дискриминацию в связи с ВИЧ (юридическая помощь, временный приют) ВОЗ – – – На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 84 Таблица A1.5. Направление ускорения: детерминанты здоровья, вопросы справедливости, обязательство «никого не оставить без внимания» Учреждение Определение факторов риска и несправедливостей в отношении здоровья Поддержка инициатив по расширению охвата уязвимых групп Наращивание потенциала ЮНИСЕФ • Аудиты перинатальной смертности • Анализ узких мест в сфере услуг, связанных со здоровьем матери и ребенка, питанием и иммунизацией Приоритизация услуг по посещению новорожденных на дому для наиболее уязвимых семей – ЮНФПА – – Обучение подходам к соблюдению этических норм и такта в вопросах стигмы и дискриминации в связи с ВИЧ для медицинского персонала, оказывающего помощь ключевым группам населения ФАО – – • Вовлечение широкого круга заинтересованных сторон в анализ элементов продовольственной системы для выявления причин недоедания • Оказание поддержки в совершенствовании анализа политики и вопросов питания, налаживание диалога между заинтересованными сторонами в целях формулирования политики, позволяющей более эффективно решать проблемы, связанные с основными факторами риска неполноценного питания ПРООН – • Мотивационные выплаты амбулаторным больным МЛУ-ТБ для улучшения приверженности режиму лечения • Поддержка ориентированного на пациента подхода к лечению туберкулеза на дому (ДОТ) для 80 уязвимых пациентов в Бишкеке • Мотивационные выплаты для детей и подростков, живущих с ВИЧ • Поддержка центров НПО для людей, живущих с ВИЧ, которые испытывают стигму или дискриминацию в связи с ВИЧ (юридическая помощь, временный приют) Обучение кейс-менеджеров в региональных противотуберкулезных центрах для внедрения ориентированного на клиента подхода к удовлетворению социально- психологических потребностей пациентов с лекарственно- устойчивым ТБ 85Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Учреждение Определение факторов риска и несправедливостей в отношении здоровья Поддержка инициатив по расширению охвата уязвимых групп Наращивание потенциала ВОЗ – – • Оказание поддержки в проведении совещания Национальной сети «Здоровые города» с целью изучения роли городов и муниципалитетов в достижении ЦУР • Поддержка участия страны в региональных совещаниях по безопасности дорожного движения, проблеме алкоголя как фактора риска Таблица A1.5 – продолжение Таблица A1.6. Направление ускорения: инновационные программы в условиях нестабильности и уязвимости, а также в случае вспышек болезней Учреждение Техническая поддержка при разработке политики и планировании Наращивание потенциала ЮНИСЕФ Разработка коммуникационной платформы на случай вспышки болезней в соответствии с требованиями иммунизации – ЮНФПА Включение минимального набора первоначальных услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья и услуг для жертв гендерного насилия в национальные планы действий в чрезвычайных ситуациях и обеспечение готовности к ним в сотрудничестве с Министерством по чрезвычайным ситуациям Имитационный семинар по тестированию инструментария для минимального набора первоначальных услуг в области репродуктивного здоровья, материнского здоровья, ВИЧ, планирования семьи и насилия по гендерному признаку, проведенный совместно с Министерством здравоохранения, Министерством по чрезвычайным ситуациям, Национальным обществом Красного Полумесяца и медицинскими работниками ФАО Н/П Н/П ПРООН Н/П Н/П ВОЗ • Совместно с ФАО продвижение продовольственных стандартов Кодекса Алиментариус; политический семинар высокого уровня по содействию внедрению международных стандартов Кодекса • Т/П при подготовке проекта новой стратегии безопасности пищевых продуктов • Т/П при подготовке проекта межсекторального плана действий по обеспечению готовности к пандемиям • Проведение стратегической оценки совместно с Министерством здравоохранения и Министерством по чрезвычайным ситуациям для выявления и приоритизации опасностей с разбивкой по уровням риска • В рамках инициативы «Единое здравоохранение» проведение семинара по укреплению связей между секторами в целях предотвращения вспышек зоонозов • Обучение совместно с Центрами США по контролю и профилактике заболеваний по программе вакцинации против гриппа • Предоставление комплектов основных медикаментов для 20 000 человек в целях обеспечения готовности и реагирования на чрезвычайные ситуации. Н/П – не применимо; Т/П – техническая помощь. На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 86 Таблица A1.7. Направление ускорения: исследования и разработки, инновации и доступ Учреждение Обследования здоровья населения Клинический аудит и эпидемиологические оценки Оперативные и поведенческие исследования Исследования в области политики ЮНИСЕФ • Национальное интегрированное обследование уровня содержания микроэлементов в продуктах питания • МИК обследование (2018 г.) (ЮНИСЕФ, ЮСАИД, ЮНФПА) • Анализ тенденций младенческой смертности • Аудиты перинатальной смертности • Обзор и анализ электронного здравоохранения и телемедицины • Обзор систем поставок для служб иммунизации – ЮНФПА МИК обследование (2018 г.) (ЮНИСЕФ, ЮСАИД, ЮНФПА) Ситуационный анализ инфекций, передаваемых половым путем, среди ключевых групп населения (2018 г.); результаты свидетельствуют об увеличении числа ИППП и о необходимости более тесной увязки услуг по борьбе с ИППП, сексуальному и репродуктивному здоровью и ВИЧ Обследование знаний, отношения, практики (ЗОП) среди медицинских работников и женщин репродуктивного возраста по вопросам планирования семьи; в рамках обследования ЗОП будет также изучен вопрос о предоставляемых услугах по планированию семьи и удовлетворенности клиентов среди уязвимых групп населения Сравнительный экономический анализ обеспечения современными противозачаточными средствами в течение трехлетнего периода: бесплатно женщинам, подверженным социально- медицинскому риску, по сравнению с 50% средств, субсидируемых для всех застрахованных женщин • Поддержка при подготовке отчетов по КЛДЖ и инициативе «Пекин+25» (2019 г.) ФАО Н/П Н/П Н/П Н/П ПРООН Н/П Н/П Н/П Н/П ВОЗ • Национальное исследование по маркетингу продуктов питания и напитков для детей • Обследование факторов риска НИЗ • Исследование COSI (по детскому ожирению) Исследование по проблеме послеродового сепсиса • Аудит перинатальной смертности (совместно с ЮНИСЕФ) • Исследования финансовой нагрузки при пользовании услугами здравоохранения • Оценка услуг по сексуальному, репродуктивному здоровью, здоровью матерей, новорожденных, детей и подростков в контексте ВОУЗ 2-я оценка внешней помощи (ОПР) • Т/П при разработке программы «Здоровье 2030» Н/П – не применимо; Т/П – техническая помощь. 87Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Таблица A1.8. Направление ускорения: данные и цифровое здравоохранение Учреждение Улучшение технологической инфраструктуры Совершенствование работы с данными здравоохранения Разработка программного обеспечения для е-здравоохранения Расширение дистанционного обучения медицинских специалистов ЮНИСЕФ – • Реестр учета случаев дефекта нервной трубки – в процессе создания • Проведено национальное комплексное обследование по содержанию микроэлементов в продуктах питания – Обзор и анализ телемедицины ЮНФПА – • Пересмотр формуляров в Центре электронного здравоохранения для сбора данных по использованию контрацептивов женщинами из медицинских и социальных групп риска • Разработка инструмента мониторинга для информационной системы управления логистикой в поддержку планирования закупок противозачаточных средств Совместно с ФОМС разработан специализированный интерфейс программного обеспечения SimBase для электронных рецептов на лекарства, включая противозачаточные средства; внедрение на национальном уровне к 2020 г. Сотрудничество с Институтом последипломного образования в целях содействия созданию онлайновой платформы для непрерывного образования по вопросам объективно обоснованного планирования семьи ФАО – Поддержка НСК по вопросам методологии для адаптации и расчета показателей, связанных с ЦУР в области продовольствия и питания (2.1.1, 2.3.1, 2.3.2), в соответствии с международными стандартами; в будущем поддержка будет распространяться на расчет индекса цен производителей и связанного с ним показателя ЦУР 2.c.1 – – ПРООН Закупка 215 комплектов компьютеров и принтеров для систем эпиднадзора за туберкулезом и электронного учета больных туберкулезом в больницах и учреждениях ПМСП (по всей стране) – – – На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 88 Учреждение Улучшение технологической инфраструктуры Совершенствование работы с данными здравоохранения Разработка программного обеспечения для е-здравоохранения Расширение дистанционного обучения медицинских специалистов ВОЗ • Поддержка диалога по вопросам политики в рамках сети EVIPNet • Поддержка электронной регистрации рождений и смертей новорожденных • Т/П для мониторинга НИЗ • Создание онкологического реестра • Т/П для протокола PEN 4 Таблица A1.8 – продолжение Т/П – техническая помощь. 89Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Название документа Подробности нормативных правовых актов Приоритетные ключевые области Соответствующие ЦУР Программа развития Кыргызской Республики на 2018– 2022 гг. «Единство. Доверие. Созидание» Постановление Жогорку Кенеша Кыргызской Республики от 20 апреля 2018 г. № 2377-VI • Компактная, мобильная и открытая модель государственного управления в системе органов исполнительной власти должна быть сформирована в соответствии с принятой и утвержденной моделью развития страны и направлена на устойчивое повышение благосостояния граждан страны; обеспечение динамичного экономического роста и стабильного увеличения доходов населения и, соответственно, снижение уровня бедности • Повышение производительности и развитие рынка труда • Государственно-частное партнерство является одним из значимых механизмов обеспечения экономического роста за счет консолидации государственных и частных ресурсов для реализации совместных инвестиционных проектов • Человек и гражданин Кыргызской Республики всегда должны быть в центре планирования, реализации и оценки усилий в области развития • Система образования начинает продуктивно и компетентно готовить в стране новое поколение в соответствии с потребностями общества, государства и рынка • В рамках Программы осуществляются мероприятия, направленные на обеспечение ВОУЗ и удовлетворение потребностей социально уязвимых групп населения (например, молодежи, пожилых людей, инвалидов) • Вовлечение других секторов в вопросы охраны и укрепления здоровья населения • Пересмотр подхода к социальной помощи как к узкосекторальной сфере ответственности и последующий переход к комплексному подходу к потребностям социально уязвимых целевых категорий; это означает охват всего комплекса потребностей: социальные услуги, финансовая помощь и льготы, доступ к образованию, здравоохранению, общественному транспорту, жилью, правосудию и экономическим возможностям • Городское развитие должно быть структурированным и отвечать основным потребностям граждан, включая не только критически важные области, но и досуг, физическую культуру и социализацию • Долгосрочное планирование развития каждого населенного пункта в контексте общенациональных целей, мобилизация возможностей, имеющихся у органов местного самоуправления и местных общин 1–12, 16, 17 Приложение 2. Ключевые документы в области национальной политики, программной стратегии и законодательства, регулирующие вопросы охраны здоровья и благополучия населения в Кыргызской Республике На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 90 Программа развития Кыргызской Республики на 2018– 2022 гг. «Единство. Доверие. Созидание» Постановление Жогорку Кенеша Кыргызской Республики от 20 апреля 2018 г. № 2377-VI • Обеспечение гендерного равенства как в процессе принятия решений, так и при участии в деятельности в установленных областях, ликвидация предпосылок для дискриминации по признаку пола и расширение прав и возможностей женщин во всех областях человеческой деятельности • Формирование единой межсекторальной политики по внедрению и продвижению ресурсосберегающих, малоотходных и безотходных технологий рационального природопользования • Применение информационных, коммуникационных и цифровых технологий для повышения производительности государственного управления, улучшения качества услуг, повышения транспарентности, подотчетности и укрепления человеческого потенциала; все это – обязательные условия для достижения поставленных целей в экономической, социальной и государственной областях 1–12, 16, 17 Концепция экологической безопасности Кыргызской Республики Указ Президента Кыргызской Республики от 23 ноября 2007 г. УП № 506 • Интеграция экологических аспектов в секторальную политику • Рациональное (устойчивое) потребление возобновляемых природных ресурсов, исключающее их деградацию • Обязательная экологическая экспертиза, оценка воздействия на окружающую среду в ходе экспертной оценки практических проектов • Разработка параметров и проведение оценки восстановительных возможностей экосистем, а также внедрение процедур учета этих параметров при планировании социально-экономического развития страны • Привлечение отечественных и иностранных инвестиций для предотвращения и смягчения негативных экономических воздействий на экосистемы 6, 7, 13, 15 Национальная стратегия развития Кыргызской Республики на 2018–2040 годы Указ Президента Кыргызской Республики от 31 октября 2018 г. № 221 • Здравоохранение, отвечающее потребностям человека • Качественная система образования и науки • Возможности молодежи • Равные возможности для каждого гражданина • Достойный труд и достойная старость • Человеческий потенциал и рынок труда • Качественная инфраструктура • Окружающая среда, адаптация к изменению климата и уменьшение опасности бедствий • Развитие регионов страны • Сбалансированная система управления; верховенство права и правоохранительная деятельность 3, 4, 6–11, 16,17 Концепция региональной политики Кыргызской Республики на период 2018– 2022 гг. (2017 г.) Постановление Правительства Кыргызской Республики от 31 марта 2017 г. № 194 • Обеспечить ускоренное социально-экономическое развитие регионов республики в целях повышения благосостояния и качества жизни населения путем целенаправленного содействия развитию опорных территорий, включающих центры развития и соответствующие айыл аймаки (сельские округа) 11 Название документа Подробности нормативных правовых актов Приоритетные ключевые области Соответствующие ЦУР Приложение 2 – продолжение 91Доклад о ходе достижения целей в области здравоохранения и устойчивого развития в 2020 году Программа Правительства Кыргызской Республики по охране здоровья населения и развитию системы здравоохранения на 2019–2030 годы «Здоровый человек – процветающая страна» Постановление Правительства Кыргызской Республики от 20 декабря 2018 г. №  600 • Укреплять системы, ориентированные на удовлетворение потребностей человека, которые обеспечивают охрану здоровья населения; предоставлять качественные услуги на протяжении всей жизни, направленные на максимальное улучшение показателей здоровья населения; сокращать неравенство в отношении здоровья, обеспечивая при этом финансовую защиту населения 3 Программа Правительства Кыргызской Республики по преодолению ВИЧ-инфекции в Кыргызской Республике на 2017–2021 годы Постановление Правительства Кыргызской Республики от 30 декабря 2017 г. № . 852 • Сократить до минимума распространение ВИЧ- инфекции путем уменьшения на 50% заболеваемости и смертности, обусловленных ВИЧ, до 2021 г. по сравнению с 2015 г., как этап в направлении преодоления ВИЧ-инфекции в Кыргызской Республике к 2030 г. 3 Программа по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний в Кыргызской Республике на 2013–2020 годы Постановление Правительства Кыргызской Республики от 11 ноября 2013 г. № 597 • Снижение уровня заболеваемости, преждевременной смертности, инвалидизации населения Кыргызской Республики по причине НИЗ • Снижение распространенности риск-факторов НИЗ • Уменьшение социального и экономического бремени НИЗ на принципах межсекторального взаимодействия посредством комплексных действий по контролю основных факторов риска НИЗ и повышению качества медицинской помощи на основе принципов доказательной медицины 3 Программа Правительства Кыргызской Республики по охране психического здоровья населения на 2018–2030 гг. Постановление Правительства Кыргызской Республики от 1 марта 2018 г. № 119 • Укрепление психического здоровья, предотвращение психических расстройств, обеспечение доступной медицинской помощи и развитие системы оказания отзывчивых комплексных услуг по охране психического здоровья на местном уровне, ускорение выздоровления, соблюдение прав человека и снижение смертности, заболеваемости и инвалидности лиц с психическими расстройствами 3 Антинаркотическая программа Правительства Кыргызской Республики Постановление Правительства Кыргызской Республики от 27 января 2014 г. № 54 • Снижение спроса на незаконные наркотики, сокращение их незаконных поставок и вреда от употребления 3 Об утверждении Плана мероприятий по реализации комплекса мер по реформе системы дорожной безопасности в Кыргызской Республике на 2018–2019 годы Постановление Правительства Кыргызской Республики от 29 октября 2018 г. № 504 • Сократить количество дорожно-транспортных происшествий и опасных дорожных участков • Улучшить дорожную инфраструктуру • Снизить риск дорожно-транспортных происшествий с участием пешеходов 3, 11 Приложение 2 – продолжение Название документа Подробности нормативных правовых актов Приоритетные ключевые области Соответствующие ЦУР На пути к улучшению здоровья в Кыргызской Республике 92 Программа Правительства Кыргызской Республики «Развитие молодежной политики на 2017–2020 годы» Постановление Правительства Кыргызской Республики от 10 августа 2017 г. № 471 • Создать благоприятные условия для общественной, социальной и экономической самореализации и всестороннего развития новых поколений молодых кыргызстанцев • Обеспечить равный доступ молодежи к государственным и муниципальным услугам • Расширять активное участие молодежи в процессе подготовки и принятия решений • Повысить эффективность системы работы с молодежью на местах 3–5, 8, 10, 16 Программа продовольственной безопасности и питания в Кыргызской Республике на 2019–2023 годы Постановление Правительства Кыргызской Республики от 27 июня 2019 г. № 320 • Улучшить ситуацию с наличием продовольствия для потребления населением • Обеспечить доступность продовольствия для населения • Улучшить статус питания населения • Повысить безопасность пищевых продуктов 2, 3, 6, 12 Национальная стратегия Кыргызской Республики по достижению гендерного равенства до 2020 года и Национальный план действий по достижению гендерного равенства в Кыргызской Республике на 2012–2014 годы Постановление Правительства Кыргызской Республики от 27 июня 2012 г. № 443 • Расширить экономические права и возможности женщин • Создать систему функционального образования • Ликвидировать дискриминацию по гендерному признаку и расширить доступ женщин к правосудию • Продвигать гендерный паритет в процессе принятия решений и поощрять участие женщин в политической жизни 4, 5, 10, 16 Об утверждении Порядка обращения с отходами производства и потребления в Кыргызской Республике Постановление Правительства Кыргызской Республики от 5 августа 2015 г.  № 559 • Создать систему управления отходами 6, 12, 15 Программа государственных гарантий по обеспечению граждан медико- санитарной помощью Постановление Правительства Кыргызской Республики от 20 ноября 2015 г. №  790 • Гарантированные объем, виды и условия предоставления медико-санитарной помощи гражданам, обеспечивающие реализацию их прав на получение медико-санитарной помощи в организациях здравоохранения независимо от форм собственности 3, 10 Приложение 2 – продолжение Название документа Подробности нормативных правовых актов Приоритетные ключевые области Соответствующие ЦУР Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Государства-члены Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония WHO/EURO:2021-1810-41561-56718 Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: euwhocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int