WHO global clinical platform for COVID-19: core case report form (CRF), version 8 April 2020, revised 13 July 2020, revised 29 November 2021

COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 WHO Global Clinical Platform for COVID-19 CORE CASE REPORT FORM (CRF) INTRODUCTION In response to the COVID-19 pandemic, the World Health Organization (WHO) has launched a global COVID-19 anonymized clinical data platform (the “COVID-19 Clinical Platform”) to enable State Parties to the International Health Regulations (IHR) (2005) to share with WHO anonymized clinical data related to patients with suspected or confirmed infections with SARS-CoV-2 (collectively “anonymized COVID-19 data”). The anonymized COVID-19 data received by WHO will remain the property of the contributing Entity and will be used by WHO for purposes of verification, assessment and assistance pursuant to the IHR (2005), including to inform the public health and clinical operation response in connection with the COVID-19 outbreak. To help achieve these objectives, WHO has established an independent Clinical Advisory Group to advise WHO on global reporting and analysis of the anonymized clinical COVID-19 data. State Parties and other entities are invited to contact WHO to obtain more information about how to contribute anonymized clinical COVID-19 data to the WHO Clinical Platform. To preserve the security and confidentiality of the anonymized COVID-19 data, State Parties and other entities are respectfully requested to take all necessary measures to protect their respective log-in credentials and passwords to the COVID-19 Clinical Platform. The anonymized COVID-19 data will be stored in the WHO COVID-19 Clinical Platform, which is a secured, access- limited, password protected electronic platform. WHO will (i) protect the confidentiality and prevent the unauthorized disclosure of the anonymized COVID-19 data; (ii) implement and maintain appropriate technical and organizational security measures to protect the security of the anonymized COVID-19 data and the COVID-19 Clinical Platform. In accordance with Article 11(4) of the IHR (2005), WHO will not make the anonymized COVID-19 data generally available to other State Parties or entities until such time as any of the conditions set forth in paragraph 2 of Article 11 are first met, and following consultation with affected countries/entities. Pursuant to that same Article 11, WHO will not make the anonymized COVID-19 data available to the public, unless and until the anonymized COVID-19 data have already been made available to State Parties, and provided that other information about the COVID-19 epidemic has already become publicly available and there is a need for the dissemination of authoritative and independent information. To contribute data to the WHO COVID-19 Clinical Platform or to receive more information, please contact: COVID_ClinPlatform@who.int CASE REPORT FORM (CRF) The Core CRF is designed to collect data obtained through examination, interview and review of hospital notes. Data may be collected prospectively or retrospectively. The data collection period is defined as the period from hospital admission to discharge, transfer, death, or continued hospitalization without possibility of continued data collection. This CRF has 4 modules: Module 1: to be completed on admission to the health centre (within 24 hours of admission). Module 2: to be completed on ICU admission or ICU transfer (within 24 hours of admission/transfer). Module 3: to be completed at discharge or death. Pregnancy Module: to be completed if: currently pregnant or <=21 days from pregnancy outcome GENERAL GUIDANCE • Participant identification numbers consist of a site code and a participant number. You can register on the data management system by contacting COVID_ClinPlatform@who.int and our data management team will contact you with instructions for data entry and will assign you a 5-digit site code at that time. • Please contact us at COVID_ClinPlatform@who.int for any information. COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 1 – page 1 MODULE 1. Complete on hospital admission (within 24 hrs from hospital admission) Facility name Country Date of admission [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 1a. INCLUSION CRITERIA Presence of signs or symptoms suggestive of COVID-19 ☐Yes ☐No ☐Unknown Laboratory confirmation of COVID-19 (antigen test or molecular test) ☐Yes ☐No ☐Unknown If positive, date of most recent test [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 1b. DEMOGRAPHICS Sex at birth ☐Male ☐Female ☐Intersex ☐Unknown Date of birth [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_] If date of birth is unknown, record: Age [ ][ ][ ] years OR [_ ][ _] months OR [_ ][ _] days If child < 5 years, specify age: [_ ][ _] months If infant < 12 months of age, were they born preterm (<37 weeks’ gestation)? ☐Yes ☐No ☐Unknown If infant < 12 months of age, were they born low birth weight (<2.5 kg)? ☐Yes ☐No ☐Unknown If infant with low birth weight, specify weight at birth: [_ ][ _] kg Race/ethnicity (tick all that apply) ☐Asian ☐African/Black ☐Caucasian/White ☐Hispanic/Latino ☐Other ☐Unknown Health worker in contact with patients? ☐Yes ☐No ☐Unknown Currently pregnant? ☐Yes ☐No ☐Unknown; If Yes, also complete Pregnancy Module. If No, was she pregnant within ≤ 21 days of pregnancy outcome from admission? ☐Yes ☐No ☐Unknown. If Yes, also complete Pregnancy Module. If No, was she pregnant within 22-42 days from admission? ☐Yes ☐No ☐Unknown If currently or recently pregnant within≤ 21 days, gestational age: [__][__] weeks. 1c. VACCINATION STATUS FOR COVID-19 Did the patient receive a COVID-19 vaccine? ☐Yes ☐No ☐Unknown Source of information ☐Documented evidence (vaccine card/vaccine passport/facility-based record/other) ☐Recall If yes, number of doses received ☐1 ☐2 ☐3 ☐Unknown Dose 1, specify ☐Pfizer ☐Moderna ☐Janssen ☐AZ ☐Sinovac ☐Sinopharm ☐Bharat (Covaxin) ☐Sputnik ☐Other ☐Unknown Date of the 1st dose [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Dose 2, specify ☐Pfizer ☐Moderna ☐Janssen ☐AZ ☐Sinovac ☐Sinopharm ☐Bharat (Covaxin) ☐Sputnik ☐Other ☐Unknown Date of the 2nd dose [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Dose 3, specify ☐Pfizer ☐Moderna ☐Janssen ☐AZ ☐Sinovac ☐Sinopharm ☐Bharat (Covaxin) ☐Sputnik ☐Other ☐Unknown Date of the 3rd dose [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 1d. DATE OF ONSET AND ADMISSION VITAL SIGNS (first available data at presentation/admission) Symptom onset (date of first/earliest symptom) [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Admission date at this facility [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Was the patient transferred to this facility from another facility during this illness? ☐Yes ☐No ☐Unknown Temperature [_ ][].[_ ]°C Heart rate [___][___][_ ]beats/min Respiratory rate [_ ][___]breaths/min Blood pressure [_ ] [_ ] [_ ](systolic) [___][_ ][_ ](diastolic) mmHg Oxygen saturation: [__][ ][__]% on ☐Room air ☐Oxygen therapy ☐Unknown A V P U (circle one) Mid-upper arm circumference [_ ][_ ][___]mm Height [___] [___] [___]cm Weight [_ ][_ ][___]kg COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 1 – page 2 1e. CO-MORBIDITIES (existing at admission) (Unk = Unknown) Chronic cardiac disease (not hypertension) ☐Yes ☐No ☐Unk Diabetes mellitus ☐Yes ☐No ☐Unk Hypertension ☐Yes ☐No ☐Unk Current smoking ☐Yes ☐No ☐Unk Chronic pulmonary disease ☐Yes ☐No ☐Unk Tuberculosis (active) ☐Yes ☐No ☐Unk Asthma ☐Yes ☐No ☐Unk Tuberculosis (previous) ☐Yes ☐No ☐Unk Chronic kidney disease ☐Yes ☐No ☐Unk Cerebrovascular disease ☐Yes ☐No ☐Unk Chronic liver disease ☐Yes ☐No ☐Unk Malignant neoplasm (active, past 6 months) ☐Yes ☐No ☐Unk Autoimmune disease ☐Yes ☐No ☐Unk Malignant neoplasm (remission, > 6 months) ☐Yes ☐No ☐Unk Chronic neurological disorder ☐Yes ☐No ☐Unk Mental health disorder ☐Yes ☐No ☐Unk Immunodeficiency ☐Yes ☐No ☐Unk Other ☐Yes ☐No ☐Unk Dementia ☐Yes ☐No ☐Unk If yes, specify: ____________ HIV ☐No ☐Yes (on antiretroviral therapy/ART) ☐Yes (not on antiretroviral therapy/ART) ☐Unknown 1f. REINFECTION WITH COVID-19 Did the patient have another episode of COVID-19 before? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify the following: Date of onset of previous episode [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Was the previous episode of COVID-19 confirmed by a laboratory test? ☐Yes ☐No ☐Unknown Was the patient admitted to a hospital during the previous episode? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify date of hospital admission for the previous episode [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 1g. SIGNS AND SYMPTOMS ON ADMISSION (Unk = Unknown) History of fever ☐Yes ☐No ☐Unk Lower chest indrawing ☐Yes ☐No ☐Unk Cough ☐Yes ☐No ☐Unk Headache ☐Yes ☐No ☐Unk with sputum production ☐Yes ☐No ☐Unk Altered consciousness/confusion ☐Yes ☐No ☐Unk with haemoptysis ☐Yes ☐No ☐Unk Seizures ☐Yes ☐No ☐Unk Sore throat ☐Yes ☐No ☐Unk Vomiting/nausea ☐Yes ☐No ☐Unk Runny nose (rhinorrhea) ☐Yes ☐No ☐Unk Diarrhoea ☐Yes ☐No ☐Unk Wheezing ☐Yes ☐No ☐Unk Conjunctivitis ☐Yes ☐No ☐Unk Chest pain ☐Yes ☐No ☐Unk Skin rash ☐Yes ☐No ☐Unk Muscle aches (myalgia) ☐Yes ☐No ☐Unk Intracerebral haemorrhage ☐Yes ☐No ☐Unk Joint pain (arthralgia) ☐Yes ☐No ☐Unk Ischaemic stroke ☐Yes ☐No ☐Unk Fatigue/malaise ☐Yes ☐No ☐Unk Lymphadenopathy ☐Yes ☐No ☐Unk Loss of taste ☐Yes ☐No ☐Unk Inability to walk ☐Yes ☐No ☐Unk Loss of smell ☐Yes ☐No ☐Unk Blurry vision ☐Yes ☐No ☐Unk Shortness of breath ☐Yes ☐No ☐Unk Peeling or swelling of oral mucosa hands/feet ☐Yes ☐No ☐Unk Other: ☐Yes ☐No ☐Unk If yes, specify: 1h. PRE-ADMISSION AND CHRONIC MEDICATION taken within 14 days of admission Oxygen therapy ☐Yes ☐No ☐Unknown Colchicine ☐Yes ☐No ☐Unknown Hydroxychloroquine ☐Yes ☐No ☐Unknown Ivermectin ☐Yes ☐No ☐Unknown Systemic corticosteroids ☐Yes ☐No ☐Unknown Antifungals ☐Yes ☐No ☐Unknown Antivirals ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify the drug: ☐Fluvoxamine ☐Molnupinavir ☐Oseltamivir ☐Other ☐Unknown Antibiotics ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify the drug: ☐Azithromycin ☐Ciprofloxacin/Levofloxacin ☐Amoxicillin/Clavulanic acid ☐Other ☐Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 1 – page 3 1i. MEDICATION On the day of admission, did the patient receive any of the following: Blood-derived products received? Yes No Unknown If yes, specify: IV immune globulin Convalescent plasma Other__________________________; Hydroxychloroquine received? Yes No Unknown Ivermectin ☐Yes ☐No ☐Unknown Experimental agents received? Phytotherapy received?Yes No Unknown IL-1 antagonists received?Yes No Unknown If yes, specify: Anakinra Canakinumab Other IL-1 antagonist Unknown IL-6 antagonists received?Yes No Unknown If yes, specify: Siltuximab Sarilumab Tocilizumab Other IL-6 antagonist Unknown Janus kinase inhibitors received? Yes No Unknown If yes, specify: Acalabrutinib Ibrutinib Zanubrutinib Baricitinib Ruxolitinib Tofacitinib Other kinase inhibitors Unknown Neutralizing monoclonal antibodies received? Yes No Unknown If yes, specify: Casirivimab and Imdevimab Sotrovimab Bamlanivimab and Etesevimab  Other Unknown Steroids received? Yes No Unknown If yes, specify: Dexamethasone Hydrocortisone Prednisone Methylprednisolone Unknown Antithrombotic/anticoagulation drugs received? Yes No Unknown If yes, specify: Unfractionated heparin Low molecular weight heparin Warfarin Direct oral anticoagulant Other Unknown Antiviral drugs received? Yes No Unknown If yes, specify: Remdesivir Lopinavir/Ritonavir Molnupiravir Favipiravir Acyclovir/Ganciclovir Fluvoxamine Other Unknown If HIV positive, ART received ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify: ☐2 NRTI + Dolutegravir ☐2 NRTI + NNRTIs ☐2 NRTI + Raltegravir ☐2 NRTI + protease inhibitor ☐ Unknown Antibiotic received? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify: ☐ Macrolides (e.g. Azithromycin, Clarithromycin) ☐ Amoxicillin-Clavulanic acid ☐ Fluoroquinolones (e.g. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) ☐ Cotrimoxazole ☐ 3rd and 4th generation Cephalosporin ☐ Colistin (e.g. Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime) ☐ Gentamicin or Amikacin ☐ 5th generation Cephalosporin (e.g. Ceftolozane/Tazobactam) ☐ Vancomycin or Teicoplanin ☐ Ceftazidime/Avibactam ☐ Daptomycin ☐ Carbapenems (e.g. Imipenem, Meropenem) ☐ Linezolid or Tedizolid ☐ Piperacillin-Tazobactam ☐ Other ☐ Unknown Antifungal received? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify: ☐Amphotericin B ☐Fluconazole ☐Itraconazole ☐Flucytosine ☐Other ☐Unknown 1j. SUPPORTIVE CARE On the day of admission, did the patient undergo any of the following: ICU or high dependency unit admission? ☐Yes ☐No ☐Unknown Source of oxygen: ☐Piped ☐Cylinder ☐Concentrator ☐Unknown Oxygen therapy? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, mark the highest care received below: Interface: ☐Nasal prongs ☐HF nasal cannula ☐Simple face mask ☐Venturi mask ☐Mask with reservoir ☐CPAP/BiPAP ☐Intubated ☐Unknown If using any of the following: nasal prongs; or simple face mask; or venturi mask; or mask with reservoir: specify: max O2 flow: ☐1–5 L/min ☐6–10 L/min ☐11–15 L/min ☐> 15 L/min ☐Unknown If HF nasal cannula, specify: max FiO2 max O2 flow rate If non-invasive ventilation (e.g. BiPAP/CPAP), specify: max IPAP max EPAP max FiO2 If invasive ventilation, specify: max PEEP max FiO2 Extracorporeal (ECMO) support? ☐Yes ☐No ☐Unknown Prone position? ☐Yes ☐No ☐Unknown Inotropes/vasopressors? ☐Yes ☐No ☐Unknown Renal replacement therapy ☐Yes ☐No ☐Unknown Blood transfusion ☐Yes ☐No ☐Unknown Plasma exchange therapy ☐Yes ☐No ☐Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 1 – page 4 1k. LABORATORY RESULTS ON ADMISSION Parameter Value Units Parameter Value* Units Haemoglobin ☐ g/L ☐ g/dL Creatinine ☐ mg/dL ☐µmol/L WBC count ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) Sodium ☐ mEq/L = mmol/L Haematocrit ☐ % Potassium ☐ mEq/L = mmol/L Neutrophils ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) Fibrinogen ☐ mg/dL Platelets ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) Procalcitonin ☐ ng/mL ☐ µg/L APTT/APTR ☐ seconds CRP ☐ mg/L ☐ mg/dL PT ☐ seconds LDH ☐ IU/L INR Creatine kinase ☐ IU/L ☐UKAT/L ALT/SGPT ☐ IU/L Troponin ☐ ng/mL ☐ µg/L AST/SGOT ☐ IU/L ESR ☐ mm/hour Total bilirubin ☐ mg/dL ☐ µmol/L D-dimer ☐ ng/mL ☐ µg/L Urea (BUN) ☐ mg/dL ☐ µmol/L ☐ mmol/L Ferritin ☐ ng/mL ☐µg/L Lactate ☐ mg/dL ☐ mmol/L IL-6 ☐ pg/mL COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 2 – page 1 MODULE 2. ICU admission or ICU transfer (within 24 hours of ICU admission/transfer) Date of follow up [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] Was the patient transferred to the ICU on this day? ☐Yes ☐No ☐Unknown 2a. VITAL SIGNS (record most abnormal value between 00:00 to 24:00) Temperature [_ ][ ].[_ ]°C Heart rate [___][___][_ ]beats per min Respiratory rate [_ ][___]breaths/min Blood pressure [_ ] [_ ] [_ ](systolic) [___][_ ][_ ](diastolic) mmHg A V P U (circle one) Oxygen saturation on ☐Room air ☐Oxygen therapy ☐Unknown 2b. LABORATORY RESULTS ON ADMISSION Parameter Value Units Parameter Value* Units Haemoglobin ☐ g/L ☐ g/dL Creatinine ☐ mg/dL ☐µmol/L WBC count ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) Sodium ☐ mEq/L = mmol/L Haematocrit ☐ % Potassium ☐ mEq/L = mmol/L Neutrophils ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) Fibrinogen ☐ mg/dL Platelets ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) Procalcitonin ☐ ng/mL ☐ µg/L APTT/APTR ☐ seconds CRP ☐ mg/L ☐ mg/dL PT ☐ seconds LDH ☐ IU/L INR Creatine kinase ☐ IU/L ☐UKAT/L ALT/SGPT ☐ IU/L Troponin ☐ ng/mL ☐ µg/L AST/SGOT ☐ IU/L ESR ☐ mm/hour Total bilirubin ☐ mg/dL ☐ µmol/L D-dimer ☐ ng/mL ☐ µg/L Urea (BUN) ☐ mg/dL ☐ µmol/L ☐ mmol/L Ferritin ☐ ng/mL ☐µg/L Lactate ☐ mg/dL ☐ mmol/L IL-6 ☐ pg/mL COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 2 – page 2 2c. MEDICATION On the day of admission, did the patient receive any of the following: Blood-derived products received? Yes No Unknown If yes, specify: IV immune globulin Convalescent plasma Other__________________________; Hydroxychloroquine received? Yes No Unknown Ivermectin Yes No Unknown Experimental agents received? Phytotherapy received?Yes No Unknown IL-1 antagonists received?Yes No Unknown If yes, specify: Anakinra Canakinumab Other IL-1 antagonist Unknown IL-6 antagonists received?Yes No Unknown If yes, specify: Siltuximab Sarilumab Tocilizumab Other IL-6 antagonist Unknown Janus kinase inhibitors received? Yes No Unknown If yes, specify: Acalabrutinib Ibrutinib Zanubrutinib Baricitinib Ruxolitinib Tofacitinib Other kinase inhibitors Unknown Neutralizing monoclonal antibodies received? Yes No Unknown If yes, specify: Casirivimab and Imdevimab Sotrovimab Bamlanivimab and Etesevimab  Other Unknown Steroids received? Yes No Unknown If yes, specify: Dexamethasone Hydrocortisone Prednisone Methylprednisolone Unknown Antithrombotic/anticoagulation drugs received? Yes No Unknown If yes, specify: Unfractionated heparin Low molecular weight heparin Warfarin Direct oral anticoagulant Other Unknown Antiviral drugs received? Yes No Unknown If yes, specify: Remdesivir Lopinavir/Ritonavir Molnupiravir Favipiravir Acyclovir/Ganciclovir Fluvoxamine Other Unknown If HIV positive, Antiretroviral Therapy received Yes No Unknown If yes, specify: 2 NRTI + Dolutegravir 2 NRTI + NNRTIs 2 NRTI + Raltegravir 2 NRTI + protease inhibitor Unknown Antibiotic received? Yes No Unknown If yes, specify:  Macrolides (e.g. Azithromycin, Clarithromycin)  Amoxicillin-Clavulanic acid  Fluoroquinolones (e.g. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)  Cotrimoxazole  3rd and 4th generation Cephalosporin  Colistin (e.g. Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime)  Gentamicin or Amikacin  5th generation Cephalosporin (e.g. Ceftolozane/Tazobactam)  Vancomycin or Teicoplanin  Ceftazidime/Avibactam  Daptomycin  Carbapenems (e.g. Imipenem, Meropenem)  Linezolid or Tedizolid  Piperacillin-Tazobactam  Other  Unknown Antifungal received? Yes No Unknown If yes, specify: Amphotericin B Fluconazole Itraconazole Flucytosine Other Unknown 2d. SUPPORTIVE CARE On the day of admission, did the patient receive any of the following: ICU or high dependency unit admission? ☐Yes ☐No ☐Unknown Source of oxygen: ☐Piped ☐Cylinder ☐Concentrator ☐Unknown Oxygen therapy? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, mark the highest care received below: Interface: ☐Nasal prongs ☐HF nasal cannula ☐Simple face mask ☐Venturi mask ☐Mask with reservoir ☐CPAP/BiPAP ☐Intubated ☐Unknown If using any of the following: nasal prongs/simple face mask/venturi mask/mask with reservoir, max O2 flow: ☐1–5 L/min ☐6–10 L/min ☐11–15 L/min ☐> 15 L/min ☐Unknown If HF nasal cannula, specify: max FiO2 max O2 flow rate If non-invasive ventilation (e.g. BiPAP/CPAP), specify: max IPAP max EPAP max FiO2 If invasive ventilation, specify: max PEEP max FiO2 Extracorporeal (ECMO) support? ☐Yes ☐No ☐Unknown Prone position? ☐Yes ☐No ☐Unknown Inotropes/vasopressors? ☐Yes ☐No ☐Unknown Renal replacement therapy ☐Yes ☐No ☐Unknown Blood transfusion ☐Yes ☐No ☐Unknown Plasma exchange therapy ☐Yes ☐No ☐Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 3 – page 1 MODULE 3. Complete at discharge/death 3a. DIAGNOSTIC/PATHOGEN TESTING during hospitalization Chest X-ray/CT performed? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, infiltrates present? ☐Yes ☐No ☐Unknown Was pathogen testing done during this illness episode? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, complete all below: SARS-CoV-2 tests done at any time during hospital stay ☐Yes ☐No ☐Unknown Was sequencing of SARS-CoV-2 performed? ☐Yes ☐No ☐Unknown Is the patient infected with a variant of concern (VOC) ? ☐Yes ☐No ☐Unknown If No VOC, indicate variant: ______ If VOC is identified , indicate the variant: ☐ Alpha - B.1.1.7, designated Dec 2020; ☐ Beta - B.1.351, designated Dec 2020; ☐ Gamma - P.1, designated Jan 2021; ☐ Delta - B.1.617.2, designated May 2021; ☐ Omicron, B.1.1.529, designated Oct 2021; ☐ Other, specify:_______________ If VOC is identified, select method used: ☐ Sequencing ☐Proxy marker. If proxy marker is used, select method: ☐S-gene target failure (SGTF) by PCR ☐ PCR-based Single-Nucleotide Polymorphism (SNP) assay, ☐ Other, specify:_______________ Other virus detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify: ☐Influenza ☐HIV ☐RSV ☐HBV ☐HCV ☐Other ☐Unknown If HIV virus detected, specify: Last viral load: _________________ Last CD4: _____________ Was a culture to identify bacteria performed? ☐Yes ☐No ☐Unknown If a culture was performed, specify bacteria below: Pseudomonas aeruginosa detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If pseudomonas detected, body site of culture ☐ Blood ☐Lungs ☐Soft tissue ☐Urinary tract ☐Other ☐Unknown If yes, Pseudomonas Carbapenem resistant (CRPA) ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Pseudomonas Colistin resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown Acinetobacter baumannii detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If Acinetobacter detected, body site of culture ☐ Blood ☐Lungs ☐Soft tissue ☐Urinary tract ☐Other ☐Unknown If yes, Acinetobacter baumannii Carbapenem resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Acinetobacter baumannii Colistin resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown Enterobacteriaceae (e.g. Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, body site of culture ☐ Blood ☐Lungs ☐Soft tissue ☐Urinary tract ☐Other ☐Unknown If yes, Enterobacteriaceae resistant to 3rd and 4th generation Cephalosporin (e.g. Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime) ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Enterobacteriaceae Carbapenem resistant (CRE)? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Enterobacteriaceae Colistin resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown Staphylococcus aureus detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Staphylococcus aureus Methicillin resistant (MRSA)? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Staphylococcus aureus Vancomycin resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown Enterococcus faecium or E. faecalis detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Enterococcus Vancomycin resistant (VRE)? ☐Yes ☐No ☐Unknown Haemophilus influenzae detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Haemophilus influenzae Ampicillin resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown Helicobacter pylori detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Helicobacter clarithromycin resistant ☐Yes ☐No ☐Unknown Streptococcus pneumoniae detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Streptococcus penicillin resistant ☐Yes ☐No ☐Unknown Total number of body sites where bacteria were cultured during hospital stay (e.g. blood, etc) ☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐>4 ☐Unknown Was bacterial colonization (without signs of infection) by multi drug resistant organisms identified during hospital stay? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Pseudomonas Carbapenem resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Acinetobacter baumannii Carbapenem resistant? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Enterobacteriaceae (E. Coli, Klebsiella, Proteus) Carbapenem resistant (CRE)? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Staphylococcus aureus Methicillin resistant (MRSA)? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Enterococci Vancomycin resistant (VRE)? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, Multi-drug Resistant (MDR) Tuberculosis detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown Fungi detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, site of detection of the fungal pathogen ☐ Blood ☐Lungs ☐Soft tissue ☐Urinary tract ☐Other ☐Unknown If yes, was Candida resistant to Fluconazole, Amphotericin B or Voriconazole? ☐Yes ☐No ☐Unknown Aspergillus detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown Mucorales detected? ☐Yes ☐No ☐Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 3 – page 2 3b. COMPLICATIONS During hospitalization, did the patient experience: Shock ☐Yes ☐No ☐Unknown Bacteraemia ☐Yes ☐No ☐Unknown Seizure ☐Yes ☐No ☐Unknown Bleeding ☐Yes ☐No ☐Unknown Meningitis/encephalitis ☐Yes ☐No ☐Unknown Endocarditis ☐Yes ☐No ☐Unknown Pulmonary embolism ☐Yes ☐No ☐Unknown Myocarditis/pericarditis ☐Yes ☐No ☐Unknown Cardiac arrhythmia ☐Yes ☐No ☐Unknown Acute renal injury ☐Yes ☐No ☐Unknown Cardiac arrest ☐Yes ☐No ☐Unknown Pancreatitis ☐Yes ☐No ☐Unknown Deep vein thrombosis ☐Yes ☐No ☐Unknown Liver dysfunction ☐Yes ☐No ☐Unknown Bronchiolitis ☐Yes ☐No ☐Unknown Cardiomyopathy ☐Yes ☐No ☐Unknown Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ☐Yes ☐No ☐Unknown Transfusion ☐Yes ☐No ☐Unknown Stroke: ischaemic stroke ☐Yes ☐No ☐Unknown Mental health disorder ☐Yes ☐No ☐Unknown Stroke: intracerebral haemorrhage ☐Yes ☐No ☐Unknown Other If yes, specify: ☐Yes ☐No ☐Unknown Infections Was the patient diagnosed with an infection during hospital stay ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, indicate if: Upper respiratory infection Lower respiratory infection Urinary tract infection Skin and soft tissue infection Bone and joint infections ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown Bloodstream infections Gastrointestinal infections Intraabdominal infections Cardiovascular infections Central nervous system infections ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown Co-diagnoses at the time of discharge ICD-10 code ________ ICD-10 code ________ ICD-10 code ________ ICD-10 code ________ ICD-10 code ________ ICD-10 code ________ 3c. MEDICATION During hospitalization, did the patient receive any of the following: Blood-derived products received? Yes No Unknown If yes, specify: IV immune globulin Convalescent plasma Other__________________________; Hydroxychloroquine received? Yes No Unknown Ivermectin Yes No Unknown Experimental agents received? Phytotherapy received? Yes No Unknown IL-1 antagonists received? Yes No Unknown If yes, specify: Anakinra Canakinumab Other IL-1 antagonist Unknown IL-6 antagonists received?Yes No Unknown If yes, specify: Siltuximab Sarilumab Tocilizumab Other IL-6 antagonist Unknown Janus kinase inhibitors received? Yes No Unknown If yes, specify: Acalabrutinib Ibrutinib Zanubrutinib Baricitinib Ruxolitinib Tofacitinib Other kinase inhibitors Unknown Neutralizing monoclonal antibodies received? Yes No Unknown If yes, specify: Casirivimab and Imdevimab Sotrovimab Bamlanivimab and Etesevimab  Other Unknown Steroids received? Yes No Unknown If yes, specify type: Dexamethasone Hydrocortisone Prednisone Methylprednisolone Unknown If yes, specify dose: High dose (dexamethasone 20 mg/day x 5 days and 10 mg/day x 5 days; OR methyprednisolone 80 mg/day x 5 days) Low dose (dexamethasone 6 mg/day; OR hydrocortisone 200 mg/day x 7 days, then 100 mg/day x 4 days, then 50 mg/day for 2/3 days) Antithrombotic/anticoagulation drugs received? Yes No Unknown If yes, specify: Unfractionated heparin Low molecular weight heparin Warfarin  Direct oral anticoagulant Other Unknown Antiviral drugs received? Yes No Unknown If yes, specify: Remdesivir Lopinavir/Ritonavir Oseltamivir Molnupiravir Favipiravir Acyclovir/Ganciclovir Fluvoxamine Other Unknown If HIV positive, ART received Yes No Unknown If yes, specify: 2 NRTI + Dolutegravir 2 NRTI + NNRTIs 2 NRTI + Raltegravir 2 NRTI + protease inhibitor Unknown Antibiotic received? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Antifungal received? Yes No Unknown If yes, specify: Amphotericin B Fluconazole Itraconazole Flucytosine Other Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Module 3 – page 3 3d. SUPPORTIVE CARE During hospital stay, did the patient undergo: ICU or high dependency unit admission? Yes No Unknown If yes, total duration: days Date of ICU admission [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] N/A Date of ICU discharge [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] N/A Oxygen therapy? Yes No Unknown If yes, complete all: Total duration: days O2 flow: 1–5 L/min 6–10 L/min 11–15 L/min > 15 L/min Source of oxygen: Piped Cylinder Concentrator Interface: Nasal prongs HF nasal cannula Mask Mask with reservoir CPAP/NIV mask Non-invasive ventilation? (e.g. BiPAP, CPAP) Yes No Unknown If yes, total duration: : days Invasive ventilation (any)? Yes No Unknown If yes, total duration: days Extracorporeal (ECMO) support? Yes No Unknown If yes, total duration: days Prone position? Yes No Unknown If yes, total duration: days Inotropes/vasopressors? Yes No Unknown If yes, total duration: days Renal replacement therapy (RRT) or dialysis? ☐Yes ☐No ☐Unknown 3e. OUTCOME Outcome: Discharged Transferred to other facility of higher level of care Transferred to other facility of lower level of care Palliative discharge Unknown In-hospital death Still hospitalized Outcome date: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] If discharged, impairment compared with before current illness (tick all that apply): Physical Cognitive Mental Swallowing None Unknown If discharged, ability to self-care at discharge compared with before illness: Same as before illness Worse Better Unknown If discharged, referred to outpatient rehabilitation: Yes No Unknown Were there any sequelae present at the time of discharge: Yes No Unknown Antibiotics received during hospitalization Antibiotic agent known? Yes No Unknown If yes, specify drug: Macrolides (e.g. Azithromycin, Clarithromycin)? Yes No Unknown If macrolides administered, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Macrolides administered for > 72 hrs? Yes No Unknown Fluoroquinolones (e.g. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)? Yes No Unknown If Floroquinolones administered, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Floroquinolones administered for > 72 hrs? Yes No Unknown 3rd and 4th generation Cephalosporin (e.g. Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime)? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown 3rd and 4th generation Cephalosporin administered for > 72 hrs? Yes No Unknown 5th generation Cephalosporin (e.g. Ceftolozane/Tazobactam)? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown 5th generation Cephalosporin administered for > 72 hrs? Yes No Unknown Ceftazidime/Avibactam? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Carbapenems (Imipenem/Meropenem)? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy Empiric Targeted Unknown Piperacillin-Tazobactam? Yes No Unknown I f yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Amoxicillin-Clavulanic acid? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Cotrimoxazole? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Colistin? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Gentamicin or Amikacin? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Vancomycin or Teicoplanin? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Daptomycin? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Linezolid or Tedizolid? Yes No Unknown If yes, specify type of therapy: Empiric Targeted Unknown Other antibiotics? Yes No Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Pregnancy Module – page 1 PREGNANCY MODULE To be completed for women who are either currently pregnant, or recently pregnant (within 21 days of pregnancy outcome from admission) Complete within 24 hrs from hospital admission P-1a. PREGNANCY STATUS UPON ADMISSION Pregnant not in labour ☐ Pregnant in labour ☐ Postpartum [days]* ☐ [days] Breastfeeding? ☐Yes ☐No Best estimate of gestational age in completed weeks: [__][_ _] weeks Post-abortion/miscarriage ☐ Number of foetuses ☐Singleton ☐Twin ☐Triplet ☐Other [number] ☐Unknown Was this an IVF pregnancy? ☐Yes ☐No ☐Unknown P-1b. ABORTION OR MISCARRIAGE (prior to admission) Date of induced abortion or spontaneous abortion/miscarriage? [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] Were symptoms of COVID-19 disease present at the time? ☐Yes ☐No ☐Unknown P-1c. OBSTETRIC HISTORY Number of previous pregnancies beyond 22 weeks gestation [number] Number of previous vaginal deliveries [number] Number of previous cesarean deliveries [number] P-1e. ALCOHOL, DRUGS – RISK FACTORS DURING THIS PREGNANCY Alcohol consumption ☐Yes ☐No ☐Unknown Illicit/recreational drug use ☐Yes ☐No ☐Unknown P-1f. MEDICATIONS DURING THIS PREGNANCY (Prior to onset of current illness episode) Fever or pain treatment Acetaminophen/paracetamol ☐Yes ☐No ☐Unknown NSAIDs ☐Yes ☐No ☐Unknown Others (specify): Anticonvulsants ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify generic name: Anti-nausea ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify generic name: Prenatal vitamins and micronutrients ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify generic name: Antivirals ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify generic name: Antibiotics ☐Yes ☐No ☐Unknown If yes, specify generic name: P-1g. FETAL HEART RATE (first available data at presentation/admission) Fetal heart rate (FHR): [_ _][_ _][_ _] beats/min P-1d. Please tick any which apply to previous deliveries: Preterm birth (< 37 weeks’ gestation) Congenital anomaly Stillborn Neonatal death (<=7 days) Weight < 2500g Weight > 4500g ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes [day] ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown ☐Yes ☐No ☐Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Pregnancy Module – page 2 Complete at discharge/death P-3a. DELIVERY, PREGNANCY AND MATERNAL CHARACTERISTICS Delivery during admission ☐Yes ☐No Delivery date [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y_] Mode of delivery ☐ Vaginal delivery ☐ Caesarean section Reason for c-section: ☐ Prolonged labor ☐ Abnormal positioning ☐ Fetal distress ☐ Birth defects ☐ Repeat cesarean ☐ Chronic health condition ☐ Cord prolapse ☐ Cephalopelvic disproportion (CPD) ☐ Unknown Onset of labour ☐ Spontaneous ☐ Cesarean section before labour ☐ Induced ☐ Unknown Fetal presentation at delivery ☐ Cephalic ☐ Transverse ☐ Breech Amniotic fluid at delivery ☐ Clear ☐ Meconium stained ☐ Unknown P-3b. PREGNANCY OUTCOME OTHER THAN LIVE BIRTH AT DISCHARGE Pregnancy outcome ☐Undelivered/intact pregnancy ☐Spontaneous abortion* ☐Induced abortion* ☐Missed abortion* ☐Macerated stillbirth* ☐Fresh stillbirth* ☐Post-abortion/postpartum on admission* *Date of Pregnancy outcome: [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] Maternal death ☐Yes ☐No If yes, what was the underlying cause of death? ☐Abortive outcome ☐Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium ☐Obstetric haemorrhage ☐Pregnancy-related infection ☐Other obstetric complication not included in above causes ☐Unanticipated complications of management (e.g. anaesthesia-related complications) ☐Indirect maternal death ☐Obstetric death of unspecified cause ☐Deaths from a coincidental cause (e.g. motor vehicle accident) P-3c. COMPLICATIONS Complications during the course of pregnancy Gestational diabetes ☐Yes ☐No ☐Unknown Gestational hypertension ☐Yes ☐No ☐Unknown Anaemia (Hb < 11 g/dL) ☐Yes ☐No ☐Unknown Obstetric infections ☐Yes ☐No ☐Unknown Intrauterine growth restriction ☐Yes ☐No ☐Unknown Bleeding ☐Yes ☐No ☐Unknown Acute or late stage pregnancy complications Placental previa/accreta/percreta ☐Yes ☐No ☐Unknown Pre-eclampsia/eclampsia ☐Yes ☐No ☐Unknown Placental abruption ☐Yes ☐No ☐Unknown Preterm contractions ☐Yes ☐No ☐Unknown Preterm labour ☐Yes ☐No ☐Unknown Preterm rupture of membranes ☐Yes ☐No ☐Unknown Puerperal septicemia or severe infection ☐Yes ☐No ☐Unknown Haemorrhage ☐Yes ☐No ☐Unknown If haemorrhage, which type: ☐ Antepartum/intrapartum ☐ Postpartum haemorrhage ☐ Abortion-related Embolic disease ☐Yes ☐No ☐Unknown Anesthetic complication ☐Yes ☐No ☐Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Pregnancy Module – page 3 P-3d. TREATMENT DURING HOSPITALIZATION At ANY time during hospitalization, did the patient receive/undergo: Tocolysis ☐Yes ☐No ☐Unknown Induction of labour ☐Yes ☐No ☐Unknown P-3e. SAMPLE COLLECTION for COVID-19 Testing Any sampling conducted? If so, please describe the test and the results ☐Amniotic fluid [_test description__] ☐ PCR ☐ Other [specify] [_date of collection__] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [_____result______] ☐ Positive ☐ Negative ☐ Undetermined ☐Placenta [_test description__] ☐ PCR ☐ Other [specify] [_date of collection__] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [_____result______] ☐ Positive ☐ Negative ☐ Undetermined ☐Cord blood [_test description__] ☐ PCR ☐ Other [specify] [_date of collection__] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [_____result______] ☐ Positive ☐ Negative ☐ Undetermined ☐Vaginal swab [_test description__] ☐ PCR ☐ Other [specify] [_date of collection__] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [_____result______] ☐ Positive ☐ Negative ☐ Undetermined ☐Faeces/rectal swab [_test description__] ☐ PCR ☐ Other [specify] [_date of collection__] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [_____result______] ☐ Positive ☐ Negative ☐ Undetermined ☐Pregnancy tissue in the case of fetal demise/ induced abortion [_test description__] ☐ PCR ☐ Other [specify] [_date of collection__] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [_____result______] ☐ Positive ☐ Negative ☐ Undetermined ☐Breastmilk [_test description__] ☐ PCR ☐ Other [specify] [_date of collection__] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [_____result______] ☐ Positive ☐ Negative ☐ Undetermined P-3f. NEONATAL OUTCOMES Date of birth [DD/MM/YYYY] Time of birth [e.g. 14:21] [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] [____:____] Participant ID of the mother: [___][___][___][___][___]-- [___][___][___][___] – [__Single digit Baby ID_] **Please complete one form per neonate** COVID-19 lab test of neonate ☐Performed ☐Not performed ☐Unknown If yes: [_sample collected__] [_test description__][_date of collection__ ] [_____result______] Gestational age Weeks: [___][___] Days: [_____] Apgar score at 5 minutes Score: [___][___] Birth weight Grams: [___][___][___][___] Respiratory distress syndrome ☐Yes ☐No ☐Unknown Admission to NICU ☐Yes ☐No ☐Unknown Neonatal outcome ☐Discharged healthy ☐Discharged with complications/sequelae Details: [________________________________________] ☐Clinical referral to specialist ward /other hospital Details: [________________________________________] ☐Death Date of death: [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_ Y _][_ Y _] ☐Unknown COVID-19 CASE REPORT FORM_ CORE_version 8 April 2020_revised 13 July 2020_revised 29 November 2021 © World Health Organization 2021. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 PARTICIPANT ID I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I___I I I Pregnancy Module – page 4 If neonate died, primary cause of death ☐Preterm/low birth weight ☐Birth asphyxia ☐Infection☐Birth trauma ☐Congenital/birth defects ☐Other ☐Unknown Any congenital anomalies ☐Neural tube defects ☐Microcephaly ☐Congenital malformations of ear ☐Congenital heart defects ☐Congenital malformations of digestive system ☐Orofacial clefts ☐Congenital malformations of genital organs ☐Abdominal wall defects ☐Chromosomal abnormalities ☐Talipes equinovarus/clubfoot ☐Reduction defects of upper and lower limbs

1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -النسخة الأساس�ة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -َنسب الُمصنَّف . �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW لمنظمة الصحة العالم�ةة السر�ر�ة العالم�ة المنّص 91-لنسخة الأساس�ة لاستمارة الإبلاغ عن حالات �وفیدا المقدمة )"المنصـة 91-، اسـتهلت منظمة الصـحة العالم�ة )المنظمة( منصـة عالم�ة للب�انات السـر�ر�ة المحجو�ة المصـدر لكوفید91-اسـتجا�ًة لجائحة �وفید المتعلقة ( من ت�ادل الب�انات السـر�ر�ة المحجو�ة المصـدر5002"( لتمكین الدول الأطراف في اللوائح الصـح�ة الدول�ة )اللوائح( )91-السـر�ر�ة لكوفید المســــــبب لمتلازمة الالتهاب الرئوي الحاد الوخ�م )الُمشــــــار إلیها مجتمعة 2�المرضــــــى المصــــــابین �العدوى المشــــــت�ه فیها أو المؤ�دة �فیروس �ورونا الواردة إلى المحجو�ة المصــــدر 91-وســــ�حتفظ الك�ان المســــاهم �ملك�ة ب�انات �وفیدالمحجو�ة المصــــدر"( مع المنظمة. 91-�مســــمى "ب�انات �وفید (، �ما في ذلك إرشــــاد اســــتجا�ة الصــ ــحة 5002، وســــتســــتخدمها المنظمة لأغراض التحقق والتقی�م والمســــاعدة وفقًا للوائح الصــــح�ة الدول�ة )المنظمة ًا مســتقًلا من الخبراء . وللمســاعدة على تحقیق هذه الأغراض، شــّكلت المنظمة فر�قًا اســتشــار�91-العموم�ة والعمل�ات الســر�ر�ة المتعلقة �فاشــ�ة �وفید الســـر�ر�ة المحجو�ة المصـــدر وتحلیلها على الصـــعید العالمي. 91-الســـر�ر�ین ل�ُعنى �إســـداء المشـــورة إلى المنظمة �شـــأن الإبلاغ عن ب�انات �وفید 91-هام بب�انات �وفیدوالدول الأطراف وســـــائر الك�انات مدعوة للاتصـــــال �المنظمة من أجل الحصـــــول على المز�د من المعلومات عن ��ف�ة الإســـــ المحجو�ة المصـــدر وســـر�تها، �ُطلب �كل 91-الســـر�ر�ة المحجو�ة المصـــدر في المنصـ ــة الســـر�ر�ة التا�عة للمنظمة. وللحفاظ على أمن ب�انات �وفید المرور إلى المنصـــة الســـر�ر�ة احترام إلى الدول الأطراف وســـائر الك�انات، اتخاذ التدابیر اللازمة لحما�ة ب�اناتها الخاصـــة بتســـجیل الدخول و�لمات .91-لكوفید التا�عة للمنظمة، وهي منصـــ ــة إلكترون�ة مؤمنة محدودة الإتاحة 91-كوفیدلالمحجو�ة المصـــــدر في المنصـــ ــة الســـــر�ر�ة 91-وســـ ــُتحفظ ب�انات �وفید ( 2المحجو�ة المصـدر؛ ) 91-ب�انات �وفید( حما�ة السـر�ة ومنع الإفصـاح غیر المصـرح �ه عن 1ومحم�ة �كلمة مرور. وسـتقوم المنظمة �ما یلي: ) . 91-المحجو�ة المصـــــــدر والمنصـــــــة الســـــــر�ر�ة لكوفید 91-واتخاذ تدابیر الأمن التقن�ة والتنظ�م�ة الملائمة والحفاظ علیها لحما�ة أمن ب�انات �وفید ر متاحة �صـ ــفة عامة لسـ ــائر الدول الأطراف أو المحجو�ة المصـ ــد 91-(، لن تجعل المنظمة ب�انات �وفید5002( من اللوائح )4)11وعمًلا �المادة نفسـ ــها، لن 11أوًلا و�عد مشـ ــاورة البلدان/ الك�انات المتضـ ــررة. و�موجب المادة 11من المادة 2الك�انات ما لم تتحقق الشـ ــروط الموضـ ــحة في الفقرة �انات �الفعل للدول الأطراف، و�انت معلومات أخرى عن المحجو�ة المصـــدر متاحة للعموم، إلا إذا ُأت�حت هذه الب 91-تجعل المنظمة ب�انات �وفید قد أص�حت متاحة للاطلاع العام ونشأت الحاجة إلى نشر المعلومات ذات الحج�ة والاستقلال�ة. 91-و�اء �وفید المعلومات، ُیرجى الاتصـال عبر البر�د الإلكتروني التا�عة للمنظمة أو الحصـول على مز�د من 91-وللمسـاهمة �الب�انات في المنصـة السـر�ر�ة لكوفید tni.ohw@mroftalPnilC_DIVOC التالي: استمارة الإبلاغ عن الحالات ع الب�انات المســــــتمدة من الفحص، والمقابلة، واســــــتعراض ملاحظات إن النســــــخة الأســــــاســــــ�ة لاســــــتمارة الإبلاغ عن الحالات مصــــــّممة لأغراض جم قال و�مكن جمع الب�انات اسـت�اًقا أو �أثر رجعي. وُتعّرف فترة جمع الب�انات �أنها الفترة الممتدة من دخول المسـتشـفى حتى الخروج أو الانت المسـتشـفى. استمرار جمع الب�انات.منها أو الوفاة أو ال�قاء في المستشفى دون إمكان�ة وتتكون هذه الاستمارة من أر�ع وحدات: .ساعة من الدخول( 42)في غضون ُتستكمل عند الدخول إلى المر�ز الصحي :1الوحدة الدخول/ الانتقال(. منساعة 42ُتستكمل عند الدخول أو الانتقال إلى وحدة الرعا�ة المر�زة )في غضون :2الوحدة ل عند الخروج من المستشفى أو الوفاة.ُتستكم :3الوحدة .یوم أو أقل على حصائل الحمل 12ُتستكمل في حال الحمل الحالي أو مرور الوحدة الخاصة �الحمل: إرشادات عامة �مكنك التســـ ــجیل على نظام إدارة الب�انات �الاتصـــ ــال و تتألف أرقام تعر�ف هو�ة المشـــ ــار�ین من رمز الموقع والرقم الخاص �المشـــ ــارك. • ، وســیتولى فر�ق إدارة الب�انات الاتصــال �ك وســیزودك حینئذ �التعل�مات tni.ohw@mrotfalPnilC_DIVOCعلى البر�د الإلكتروني أرقام. 5ال الب�انات و�رمز للموقع یتألف من الخاصة �إدخ للحصول على المعلومات. tni.ohw@mroftalPnilC_DIVOC ُیرجى الاتصال بنا على عنوان البر�د الإلكتروني • 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -النسخة الأساس�ة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2220© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1صفحة - 1الوحدة المستشفى( ساعة من دخول 42: ُتستكمل عند دخول المستشفى )في غضون 1الوحدة البلد اسم المرفق _[س_[]_س_[]_0_[]_2_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_يتار�خ الدخول ]_ معاییر الاخت�ار -أ1 غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ 91-وجود علامات أو أعراض تشیر إلى الإصا�ة �كوفید معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ مختبر�ًا )اخت�ار المستضد أو الاخت�ار الجز�ئي( 91-تأكید الإصا�ة �كوفید _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ في حال الإ�جاب، إدراج تار�خ الاخت�ار الأخیر الب�انات الد�ُمغراف�ة -ب1 محدد غیر ☐ الجنسین صفات حامل ☐ ُأنثى ☐ ذ�ر ☐ نوع الجنس عند المیلاد ]_ي_[]_ي_[/]_ش_[]_ش_[/]_س_[]_س_[]_س_[]_س_[ تار�خ المیلاد أ�ام/یوما ًأو ]_ [] _[ أشهر/شهرا ًأو ]_ [] _[ سنوات/سنة[ [] [] ] السن في حال عدم معرفة تار�خ المیلاد، تسجیل: أشهر/شهرا ًالسن: ]_ [] _[ حدد إذا �ان طفًلا دون الخامسة، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ أسبوعًا من الحمل(؟ 73شهرًا من العمر، هل ُولد قبل اكتمال مدة الحمل )أقل من 21إذا �ان رض�عًا دون غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ �غم(؟ 5,2شهرًا من العمر، هل �ان منخفض الوزن عن المیلاد )أقل من 21�ان رض�عًا دون إذا الوزن عند المیلاد: ]_ [] _[ �غم حددإذا �ان رض�عًا منخفض الوزن عند المیلاد، أخرى ☐هس�اني/لاتیني ☐قوقازي/ أب�ض ☐أسود /أفر�قي ☐آسیوي ☐ )ُیرجى وضع علامة على �ل ما ینطبق( العرق /العنصر غیر معروف ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل المر�ض عامل صحي �خالط المرضى؟ .الإجا�ة "نعم"، ُیرجى استكمال الوحدة الخاصة �الحمل أ�ضا ًإذا �انت معروف؛ غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ هل هناك حمل حالي؟ غیر معروف. ☐لا ☐نعم ☐ یومًا أو أقل من الدخول؟ 12إذا �انت الإجا�ة "لا"، هل �انت هناك حصائل خاصة �الحمل قبل إذا �انت الإجا�ة "نعم"، ُیرجى استكمال الوحدة الخاصة �الحمل أ�ضًا. غیر معروف. ☐لا ☐نعم ☐ یومًا من الدخول؟ 24-22هل �ان هناك حمل قبل إذا �انت الإجا�ة "لا"، .اب�عالعمر الحملي: ]__[]__[ أس حددإذا �ان هناك حمل حالي أو حمل حدث مؤخرًا خلال الأحد وعشر�ن یومًا الماضي أو أقل، 91-د �وفیدضالوضع ف�ما یتعلق �التطع�م -ج1 غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟91-هل حصل المر�ض على لقاحات �وفید ذ�ر المعلومات من ِقبل المر�ض ☐المرفق/أخرى( ت)�طاقة تطع�م/ جواز تطع�م/ سجلا وث�قة إث�ات ☐ مصدر المعلومات غیر معروف☐ 3☐ 2☐ 1☐ عدد الجرعات التي حصل علیها حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، أخرى ☐ســـ ــبوتن�ك ☐بهارات )كوفاكســـ ــین( ☐ســـ ــینوفارم ☐ســـ ــینوفاك ☐أســـ ــترازن�كا ☐�انســـ ــن ☐مودیرنا ☐فایزر ☐ حدد، 1الجرعة غیر معروف ☐ _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ تار�خ الجرعة الأولى أخرى ☐ســـ ــبوتن�ك ☐بهارات )كوفاكســـ ــین( ☐ســـ ــینوفارم ☐ســـ ــینوفاك ☐أســـ ــترازن�كا ☐�انســـ ــن ☐مودیرنا ☐فایزر ☐ حدد، 2الجرعة غیر معروف ☐ _[2_[]_0_[]_س_[]_س]__[/ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ تار�خ الجرعة الثان�ة أخرى ☐ســـ ــبوتن�ك ☐بهارات )كوفاكســـ ــین( ☐ســـ ــینوفارم ☐ســـ ــینوفاك ☐أســـ ــترازن�كا ☐�انســـ ــن ☐مودیرنا ☐فایزر ☐ حدد، 3الجرعة غیر معروف ☐ _[2_[]_0_[]_س_[]_س]__[/ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ تار�خ الجرعة الثالثة حضور/ دخول المستشفى( ال )أولى الب�انات المتاحة عند تار�خ بدء الأعراض والعلامات الحیو�ة عند دخول المستشفى -د1 _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_)تار�خ ظهور أول الأعراض( بدء الأعراض _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ تار�خ الدخول إلى هذا المرفق معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ هل ُنقل المر�ض إلى هذا المرفق من مرفق آخر خلال مرضه؟ الدق�قة/]_ []___[ نفسمعدل التنفس دق�قة/]___[]___[]_ [ ضر�ة معدل ضر�ات القلب ]_ [ درجة مئو�ة.[]_ [] درجة الحرارة [)الانق�اضي( ]___[]_ []_ [)الان�ساطي( مل�متر زئبق]_ [ ]_ [ ]_ ضغط الدم تــــأـلم، ـیـتـكـلم، ـیـمـت�ــقظ، اـلـمر�ـض غیر معروف ☐المعالجة �الأكسجین ☐هواء الغرفة ☐]__[] []__[% في التش�ع الأكسجیني: )مق�اس الوعي( )ضع دائرة حول أحد الخ�ارات( ستجیب�لا ]_ []_ []___[ �لغ الوزن ]___[ ]___[ ]___[ سم الطول ]_ []_ []___[ مم مح�ط العضد 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -النسخة الأساس�ة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف . �عض الحقوق 2022© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 2صفحة - 1الوحدة _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 91-تكرر العدوى �كوفید -و1 معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ من قبل؟ 91-المر�ض �عدوى �وفید هل ُأصیب ما یلي: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ الأولى النو�ةتار�خ بدء غیر معروف☐ لا☐نعم ☐ السا�قة مؤ�دة عن طر�ق الفحص المختبري؟ 91-�وفید نو�ةهل �انت غیر معروف☐ لا☐نعم ☐ السا�قة؟ النو�ةهل دخل المر�ض المستشفى أثناء _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ السا�قة النو�ةتار�خ دخول المستشفى أ�ان حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، )غ م = غیر معروف( العلامات والأعراض عند الدخول -ز1 م غ☐ لا☐ نعم ☐ انسحاب أسفل جدار الصدر إلى الداخل م غ☐ لا☐ نعم☐ سا�قة حمى م غ☐ لا☐ نعم ☐ الصداع م غ☐ لا☐ نعم☐ السعال م غ☐ لا☐ نعم ☐ تغّیر مستوى الوعي/ التخل�ط م غ☐ لا☐ نعم☐ مع إنتاج البلغم م غ☐ لا ☐ نعم ☐ النو�ات م غ☐ لا☐ نعم ☐ مع نفث الدم م غ☐ لا ☐ نعم ☐ القيء/ الغث�ان م غ☐ لا☐ نعم ☐ ألم الحلق م غ☐ لا ☐ نعم ☐ الإسهال م غ☐ لا☐ نعم ☐ سیلان الأنف )ثر أنفي( م غ☐ لا ☐ نعم ☐ التهاب الملتحمة م غ☐ لا☐ نعم ☐ الأز�ز م غ☐ لا ☐ نعم ☐ طفح جلدي م غ☐ لا☐ نعم ☐ آلم الصدر م غ☐ لا ☐ نعم ☐ نز�ف دماغي م غ☐ لا☐ نعم ☐ آلام العضلات م غ☐ لا ☐ نعم ☐ سكتة دماغ�ة إقفار�ة م غ☐ لا☐ نعم ☐ آلام المفاصل م غ☐ لا ☐ نعم ☐ تضخم العقد اللمف�ة م غ☐ لا☐ نعم ☐ التعب/ التوعك م غ☐ لا ☐ نعم ☐ العجز عن المشي م غ☐ لا☐ نعم ☐ فقدان الذوق فقدان الشم م غ☐ لا ☐ نعم ☐ تغ�ّم الرؤ�ة م غ☐ لا☐ نعم ☐ م غ☐ لا☐ نعم ☐ ن تقشر أو تورم مخاط�ة الفم أو الیدین/ القدمی م غ☐ لا☐ نعم ☐ ضیق النفس : حدد ،"نعم" الإجا�ة �انت إذا م غ □ لا □ نعم □أخرى: )الموجودة وقت الدخول( )غ م = غیر معروفة( الاعتلالات المصاح�ة -ه1 مرض القلب المزمن )غیر فرط ضغط الدم( غ م ☐لا ☐نعم ☐ غ م ☐لا ☐نعم ☐ داء السكري غ م ☐لا ☐نعم ☐ التدخین الحالي غ م ☐لا ☐نعم ☐ فرط ضغط الدم م غ ☐لا ☐نعم ☐ السل )النش�ط( غ م ☐لا ☐نعم ☐ أمراض الرئة المزمنة غ م ☐لا ☐نعم ☐ السل )السابق( غ م ☐لا ☐نعم ☐ الر�و غ م ☐لا ☐نعم ☐ مرض دماغي وعائي غ م ☐لا ☐نعم ☐ مرض الكلى المزمن غ م ☐لا ☐نعم ☐ ورم خبیث )نش�ط خلال الأشهر الستة الماض�ة( غ م ☐لا ☐نعم ☐ مرض الكبد المزمن ورم خبیث م غ ☐لا ☐نعم ☐ مرض المناعة الذات�ة أشهر( 6)هدأة لمدة أطول من غ م ☐لا ☐نعم ☐ غ م ☐لا ☐نعم ☐ اضطراب الصحة النفس�ة غ م ☐لا ☐نعم ☐ اضطراب عصبي مزمن العوز المناعي غ م ☐لا ☐نعم ☐ ُأخرى غ م ☐لا ☐نعم ☐ : ____________ حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غ م ☐لا ☐نعم ☐ الخرف نعم )لا �خضع للعلاج المضاد للفیروسات ☐نعم )�خضع للعلاج المضاد للفیروسات القهقر�ة( ☐لا ☐فیروس العوز المناعي ال�شري غیر معروف ☐القهقر�ة( التي تناولها المر�ض خلال الأ�ام الأر�عة عشر السا�قة للدخول الأدو�ة المستعملة قبل الدخول والأدو�ة المزمنة؛ -ح1 غیر معروف ☐لا ☐ نعم ☐ العلاج �الأكسجین غیر معروف ☐لا ☐ نعم ☐ كولكیشین غیر معروف ☐لا ☐ نعم ☐ هیدرو�سي �لورو�ین غیر معروف ☐لا ☐ نعم ☐ إ�فرم�كتین معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ كورت�كوستیرو�دات جهاز�ة غیر معروف ☐لا ☐ نعم ☐ مضادات الفطر�ات غیر معروف☐لا ☐ نعم ☐ مضادات الفیروسات الدواء: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐أخرى ☐أوسیلتام�فیر ☐مولنو�ینافیر ☐فلوفو�سامین ☐ غیر معروف☐لا ☐ نعم ☐ مضادات حیو�ة الدواء: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، سیبروفلو�ساسین/ ل�فوفلو�ساسین ☐ أز�ثروم�سین ☐ غیر معروف ☐ أخرى ☐ حمض الكلافولان�ك أمو�س�سیلین/ ☐ 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -النسخة الأساس�ة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف . �عض الحقوق 2022© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 3صفحة - 1الوحدة _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك الأدو�ة هل تلقى المر�ض أي مما یلي في یوم الدخول: -ط1 غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى المنتجات المشتقة من الدم؟ أخرى__________________________؛☐بلازما الناقه ☐الغلو�ولین المناعي الور�دي ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إ�فرم�كتین غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى هیدرو�سي �لورو�ین؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ المداواة �الأعشاب؟هل تلقى غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى عوامل تجر�ب�ة؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ ؟1هل تلقى مناهضات الإنترلو�ین غیر معروف ☐أخرى 1مناهضات إنترلو�ین ☐كاناكینوماب ☐أناكینرا ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، ف و غیر معر☐لا ☐نعم ☐ ؟6هل تلقى مناهضات إنترلو�ین غیر معروف ☐أخرى 6مناهضات إنترلو�ین ☐توسیلیزوماب ☐سار�لوماب ☐سیلتو�س�ماب ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى مث�طات جانوس �یناز؟ توفاسیتینیب ☐رو�سولیتینیب ☐�ار�سیتینیب ☐زانو�روتینیب ☐إیبروتینیب ☐ألكالابروتینیب ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐مث�طات �یناز أخرى ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أضداد مستعِدلة أحاد�ة النسیلة؟ غیر معروف ☐أخرى ☐ و�ِتس�ف�ماب�املان�ف�ماب ☐سوتروف�ماب ☐كاز�ر�ف�ماب و�مد�ف�ماب ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى ستیرو�دات؟ غیر معروف ☐ میثیل بر�دنیزولون ☐ بردنیزولون ☐هیدرو�ورتیزون ☐ �كسامیثازون د ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أدو�ة منع التخثر/ منع التجلط؟ مانع التخثر الفموي الم�اشر ☐وارفار�ن ☐هی�ار�ن منخفض الوزن الجز�ئي ☐هی�ار�ن غیر مجزأ ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، معروف غیر ☐أخرى ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أدو�ة مضادة للفیروسات؟ أس�كلوفیر/ غانس�كلوفیر ☐فافیبیرافیر ☐مولنو�یرافیر ☐لو�ینافیر/ ر�تونافیر ☐ر�مد�س�فیر ☐ : حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐أخرى ☐فلوفو�سامین ☐ معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ إذا �ان المر�ض مصا�ًا �فیروس العوز المناعي ال�شري، هل تلقى العلاج المضاد للفیروسات القهقر�ة مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة + مث�طات ☐مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة + دولوتغرافیر ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة + رالتغرافیر ☐المنتسخة العكس�ة غیر النو�لیوز�د�ة غیر معروف ☐�د�ة + مث�ط للبروت�از مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى المضادات الحیو�ة؟ : حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، حمض الكلافولان�ك -أمو�س�سیلین ☐ ماكرولید )مثل الأز�ثروم�سین أو الكلار�ثروم�سین( ☐ �وتر�مو�سازول ☐ )مثل السیبروفلو�ساسین أو الل�فوفلو�ساسین أو المو�س�فلو�ساسین( فلورو�ینولون ☐ �ول�ستین ☐ س�فالوسبور�ن من الجیل الثالث أو الرا�ع ☐ جنتام�سین أو أم�كاسین ☐ )مثل س�فتر�اكسون أو س�فوتاكس�م أو س�فتاز�د�م أو س�فیب�م( فانكوم�سین أو تا�كو�لانین ☐ لسفتولوزان/ التازو�اكتام( س�فالوسبور�ن من الجیل الخامس )مثل ا ☐ دابتوم�سین ☐ س�فتاز�د�م/ أفی�اكتام ☐ لیِنزولید أو تدیزولید ☐ �ار�ابین�م )مثل الإ�میبین�م أو المیرو�ین�م( ☐ غیر معروف ☐ أخرى ☐ تازو�اكتام -بیبرال�سین ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐هل تلقى مضادات الفطر�ات؟ غیر معروف ☐أخرى ☐فلوسیتوز�ن ☐إیتراكونازول ☐فلو�ونازول ☐أمفوتیر�سین �اء ☐ : حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، الدخول: هل خضع المر�ض لأي مما یلي في یوم الرعا�ة الداعمة -ي1 غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ دخول وحدة الرعا�ة المر�زة أو وحدة الاعتماد الفائق؟ غیر معروف ☐جهاز تولید الأكسجین ☐اسطوانة أكسجین ☐تنبیب ☐ مصدر الأكسجین: :تلقاها المر�ضالأعلى التي رعا�ة ال، ُیرجى وضع علامة على إذا �انت الإجا�ة "نعم" معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ العلاج �الأكسجین؟ جهاز ضغط المسالك ☐ قناع �خزان ☐قناع فنتوري ☐قناع الوجه ال�س�ط ☐ قن�ة أنف�ة عال�ة التدفق ☐شو�ات أنف�ة ☐ واجهة التوصیل: غیر معروف ☐تنبیب ☐الهوائ�ة الإ�جابي المستمر/ جهاز ضغط المجرى الهوائي الإ�جابي ثنائي المستوى :حدد، �خزانإذا �ان �ستخدم أ�ًا مما یلي: الشو�ات الأنف�ة؛ أو قناع الوجه ال�س�ط؛ أو قناع فنتوري؛ أو قناع غیر معروف ☐ لتر/دق�قة 51أكثر من ☐ لتر/دق�قة 51–11☐ لتر/دق�قة 01– 6 ☐ لتر/دق�قة 5–1 ☐ لأكسجین:االحد الأقصى لتدفق ..........................الحد الأقصى للتر�یز الجز�ئي للأكسجین الُمستنشق :حدد إذا �ان �ستخدم قن�ة أنف�ة عال�ة التدفق، ............... المعدل الأقصى لتدفق الأكسجین : حددإذا �ان �خضع للتهو�ة غیر ال�اضعة )مثل ضغط المجرى الهوائي الإ�جابي الثنائي المستوى/ ضغط المسالك الهوائ�ة الإ�جابي المستمر(، ............ .......الحد الأقصى للتر�یز الجز�ئي للأكسجین الُمستنشق .............الحد الأقصى لضغط مجرى التنفس الزفیري الإ�جابي الحد الأقصى للتر�یز الجز�ئي ................يالحد الأقصى للضغط الزفیري الانتهائي الإ�جاب :حددإذا �ان �خضع للتهو�ة ال�اضعة، ..............للأكسجین الُمستنشق غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ الانك�اب؟وضع�ة غیر معروف☐ لا ☐نعم ☐ الأكسجة الغشائ�ة خارج الجسم؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ العلاج الكلوي المعاوض غیر معروف☐ لا ☐نعم ☐ إینوترو�ات/ روافع للتوتر الوعائي؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ العلاج بت�ادل البلازما معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ نقل الدم 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -النسخة الأساس�ة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف . �عض الحقوق 2022© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 4صفحة - 1الوحدة 4صفحة - 1الوحدة النتائج المختبر�ة عند الدخول -ك1 الوحدات الق�مة* ال�ارامتر الوحدات الق�مة ال�ارامتر لتر /م�كرومول ☐ دسیلتر/ملغ ☐ الكر�اتینین د�سیلتر/غرام ☐ غرام/لتر ☐ اله�موغلو�ین تعداد �ر�ات الدم مل�متر/ ☐ الب�ضاء الصود�م لتر( /901x)= غم/ لتر ☐ 3 مّلي مكافئ/ لتر = ☐ مل�مول/لتر مّلي مكافئ/ لتر = ☐ البوتاسیوم % ☐ اله�ماتو�ر�ت مل�مول/لتر دسیلتر/ملغ ☐ الفیبر�نوجین لتر( /901x)= غم/لتر ☐ 3مل�متر/ ☐ النیوتروفیلات البرو�السیتونین لتر( /901x)= غم/لتر ☐ 3مل�متر/ ☐ الصفائح الدمو�ة ☐ ملیل/نانوغرام تر ☐ م�كروغرام/لتر زمن الثرمبو�لاستین الجزئي الُمَنشَّ ط/ معدل زمن زمن الثرمبو�لاستین َّ دسیلتر/ملغ ☐ ملغ/لتر ☐ Cالبروتین المتفاعل ثوان ☐ لتر /دول�ة وحدة ☐ اللاْكتات نازعة هیدروجیِن ثوان ☐ زمن البروثرومبین النس�ة المع�ار�ة كیناز الكر�اتین الدول�ة وحدة ☐ لتر /دول�ة النشاط) �اتال ☐ لتر (/التحفیزي ناِقَلة اَلأمیِن اَلأَلانیِن�َّة/ ناقلة مین الغلوتام�ك أ للبیروف�ك م�كروغرام/لتر ☐ ملیلتر /نانوغرام ☐ الترو�ونین لتر /دول�ة وحدة ☐ ناقلة الأمین الأس�ارت�ة/ ناقلة أمین الغلوتام�ك للاكسالواسیت�ك ساعة/مم ☐ الحمراء سرعة تثّفل �رات الدم لتر /دول�ة وحدة ☐ دسیلتر/ملغ ☐ البیلیرو�ین الكلي /م�كرومول ☐ دي -د�مر لتر /نانوغرام ☐ ملیلتر م�كروغرام/لتر ☐ الیور�ا )نتروجین یور�ا الدَّ م( ☐ دسیلتر/ملغ /م�كرومول ☐ لتر ☐ /مل�مول لتر م�كروغرام/لتر ☐ ملیلتر /نانوغرام ☐ الفیر�تین ملیلتر /ب�ُكوْغرام ☐ 6ِإْنَتْرلو�ین لتر /مل�مول ☐ دسیلتر/ملغ ☐ اللاكتات _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 1صفحة - 2الوحدة ساعة من الدخول/ الانتقال إلى وحدة الرعا�ة المر�زة(. 42: الدخول أو الانتقال إلى وحدة الرعا�ة المر�زة )في غضون 2لوحدة ا _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ ي_[]_ي]_ تار�خ المتا�عة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐هل انتقل المر�ض إلى وحدة الرعا�ة المر�زة في ذلك الیوم؟ )أ�عد ق�مة مسجلة عن الق�مة الطب�ع�ة بین الساعة الثان�ة عشرة ظهرًا والساعة الثان�ة عشرة لیًلا( العلامات الحیو�ة -أ2 دق�قة/]___[]___[]_ [ ضر�ة معدل ضر�ات القلب درجة مئو�ة]_ [ .[ ]_ [] درجة الحرارة ]_ [ ]_ [ ]_ [)الانق�اضي( ]___[]_ []_ [)الان�ساطي( مل�متر زئبق ضغط الدم دق�قة/]_ []___[ نفسمعدل التنفس )مق�اس الوعي( )ضع دائرة حول أحد الخ�ارات( مت�قظ، یتكلم، �شعر �الألم، لا �ستجیبالمر�ض معروف غیر ☐ �الأكسجین المعالجة ☐ الغرفة هواء ☐في التش�ع الأكسجیني النتائج المختبر�ة عند الدخول -ب2 الوحدات الق�مة* ال�ارامتر الوحدات الق�مة ال�ارامتر الكر�اتینین د�سیلتر/غرام ☐ غرام/ لتر ☐ اله�موغلو�ین /ملغ ☐ دسیلتر ☐ لتر/م�كرومول تعداد �ر�ات الدم مل�متر/ ☐ الب�ضاء الصود�م لتر( /901x)= غم/ لتر ☐ 3 مّلي مكافئ/ لتر = ☐ مل�مول/ لتر مل�مول/ لترمّلي مكافئ/ لتر = ☐ البوتاسیوم % ☐ اله�ماتو�ر�ت دسیلتر /ملغ ☐ الفیبر�نوجین لتر( /901x)= غم/ لتر ☐ 3مل�متر/ ☐ النیوتروفیلات البرو�السیتونین لتر( /901x)= غم/ لتر ☐ 3مل�متر/ ☐ الصفائح الدمو�ة /نانوغرام ☐ ملیلتر ☐ م�كروغرام/لتر زمن الثرمبو�لاستین الجزئي الُمَنشَّ ط/ معدل زمن زمن الثرمبو�لاستین ل ل َ َّ ط دسیلتر/ملغ ☐ ملغ/ لتر ☐ Cالبروتین المتفاعل ثوان ☐ لتر /دول�ة وحدة ☐ اللاْكتات نازعة هیدروجیِن ثوان ☐ زمن البروثرومبین النس�ة المع�ار�ة كیناز الكر�اتین الدول�ة وحدة ☐ لتر /دول�ة �اتال ☐ النشاط) لتر (/التحفیزي ناِقَلة اَلأمیِن اَلأَلانیِن�َّة/ ناقلة مین الغلوتام�ك أ للبیروف�ك ملیلتر /نانوغرام ☐ الترو�ونین لتر /دول�ة وحدة ☐ ☐ م�كروغرام/لتر ناقلة الأمین الأس�ارت�ة/ ناقلة أمین الغلوتام�ك للاكسالواسیت�ك ساعة /مم ☐ الدم الحمراء سرعة تثّفل �رات لتر /دول�ة وحدة ☐ دسیلتر /ملغ ☐ البیلیرو�ین الكلي /م�كرومول ☐ دي -د�مر لتر /نانوغرام ☐ ملیلتر ☐ م�كروغرام/لتر الیور�ا )نتروجین یور�ا الدَّ م( ☐ دسیلتر/ملغ ☐ لتر/م�كرومول ☐ /مل�مول لتر ملیلتر /نانوغرام ☐ الفیر�تین ☐ م�كروغرام/لتر ملیلتر /ب�ُكوْغرام ☐ 6ِإْنَتْرلو�ین لتر/مل�مول ☐ دسیلتر/ملغ ☐ اللاكتات _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 2صفحة - 2الوحدة الأدو�ة هل تلقى المر�ض أي مما یلي عند الدخول: -ج2 غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى المنتجات المشتقة من الدم؟ أخرى__________________________؛ ☐بلازما الناقه ☐الغلو�ولین المناعي الور�دي ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إ�فرم�كتین غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى هیدرو�سي �لورو�ین؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ �الأعشاب؟هل تلقى المداواة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى عوامل تجر�ب�ة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟1هل تلقى مناهضات الإنترلو�ین غیر معروف ☐أخرى 1مناهضات إنترلو�ین ☐كاناكینوماب ☐أناكینرا ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟ 6هل تلقى مناهضات إنترلو�ین غیر معروف ☐أخرى 6مناهضات إنترلو�ین ☐توسیلیزوماب ☐سار�لوماب ☐سیلتو�س�ماب ☐:حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى مث�طات جانوس �یناز؟ ☐توفاسیتینیب ☐رو�سولیتینیب ☐�ار�سیتینیب ☐زانو�روتینیب ☐إیبروتینیب ☐ألكالابروتینیب ☐:حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐مث�طات �یناز أخرى غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أضداد مستعِدلة أحاد�ة النسیلة؟ غیر معروف ☐أخرى ☐ و�ِتس�ف�ماب�املان�ف�ماب ☐سوتروف�ماب ☐كاز�ر�ف�ماب و�مد�ف�ماب ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى ستیرو�دات؟ غیر معروف ☐ میثیل بر�دنیزولون ☐ بردنیزولون ☐هیدرو�ورتیزون ☐ د�كسامیثازون ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أدو�ة منع التخثر/ منع التجلط؟ مانع التخثر الفموي الم�اشر ☐وارفار�ن ☐هی�ار�ن منخفض الوزن الجز�ئي ☐هی�ار�ن غیر مجزأ ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐أخرى ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أدو�ة مضادة للفیروسات؟ ☐أس�كلوفیر/ غانس�كلوفیر ☐فافیبیرافیر ☐مولنو�یرافیر ☐لو�ینافیر/ ر�تونافیر ☐ر�مد�س�فیر ☐ : حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐أخرى ☐فلوفو�سامین غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ إذا �ان المر�ض مصا�ًا �فیروس العوز المناعي ال�شري هل تلقى العلاج المضاد للفیروسات القهقر�ة؟ مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة + ☐+ دولوتغرافیر مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، مث�طان للمنتسخة العكس�ة ☐+ رالتغرافیر مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة ☐مث�طات المنتسخة العكس�ة غیر النو�لیوز�د�ة غیر معروف ☐+ مث�ط للبروت�از النو�لیوز�د�ة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى المضادات الحیو�ة؟ : حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، حمض الكلافولان�ك -أمو�س�سیلین ☐ ماكرولید )مثل الأز�ثروم�سین أو الكلار�ثروم�سین( ☐ كوتر�مو�سازول ☐ فلورو�ینولون )مثل السیبروفلو�ساسین أو الل�فوفلو�ساسین أو المو�س�فلو�ساسین( ☐ كول�ستین ☐ س�فالوسبور�ن من الجیل الثالث أو الرا�ع ☐ جنتام�سین أو أم�كاسین ☐ س�فیب�م( الس�فتاز�د�م أو الس�فوتاكس�م أو الس�فتر�اكسون أو ال)مثل فانكوم�سین أو تا�كو�لانین ☐ س�فالوسبور�ن من الجیل الخامس )مثل السفتولوزان/ التازو�اكتام( ☐ دابتوم�سین ☐ س�فتاز�د�م/ أفی�اكتام ☐ لیِنزولید أو تدیزولید ☐ �ار�ابین�م )مثل الإ�میبین�م أو المیرو�ین�م( ☐ أخرى ☐ تازو�اكتام -بیبراسیلین ☐ غیر معروف ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ادات الفطر�ات؟ هل تلقى مض غیر معروف ☐أخرى ☐فلوسیتوز�ن ☐إیتراكونازول ☐فلو�ونازول ☐أمفوتیر�سین �اء ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل تلقى المر�ض أي مما یلي في یوم الدخول: الرعا�ة الداعمة -د2 غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ الاعتماد الفائق؟دخول وحدة الرعا�ة المر�زة أو وحدة غیر معروف ☐جهاز تولید الأكسجین ☐اسطوانة أكسجین ☐تنبیب ☐ مصدر الأكسجین: تلقاها المر�ض: الرعا�ة الأعلى التي، ُیرجى وضع علامة على إذا �انت الإجا�ة "نعم" معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ العلاج �الأكسجین؟ ضغط جهاز ☐ �خزان قناع ☐ فنتوري قناع ☐ ال�س�ط الوجه قناع ☐ التدفق عال�ة أنف�ة قن�ة ☐ أنف�ة شو�ة ☐ التوصیل:واجهة معروف غیر ☐ تنبیب ☐هاز ضغط المجرى الهوائي الإ�جابي ثنائي المستوى ج /المستمر الإ�جابي الهوائ�ة المسالك : الحد الأقصى لتدفق الأكسجین:حددإذا �ان �ستخدم أ�ًا مما یلي: شو�ات أنف�ة/ قناع الوجه ال�س�ط/ قناع فنتوري/ قناع �خزان، غیر معروف ☐ لتر/دق�قة 51أكثر من ☐ لتر/دق�قة 51–11 ☐ لتر/دق�قة 01–6 ☐ لتر/دق�قة 5–1 ☐ ..............الحد الأقصى للتر�یز الجز�ئي للأكسجین الُمستنشق حدد:إذا �ان �ستخدم قن�ة أنف�ة عال�ة التدفق، ............................ المعدل الأقصى لتدفق الأكسجین إذا �ان �خضع للتهو�ة غیر ال�اضعة )مثل ضغط المجرى الهوائي الإ�جابي الثنائي المستوى/ ضغط المسالك الهوائ�ة الإ�جابي المستمر(، حد الأقصى لضغط مجرى التنفس الزفیري الإ�جابي الحد الأقصى للتر�یز الجز�ئي للأكسجین الُمستنشقال حدد: .............. الحد الأقصى للضغط الزفیري الانتهائي الإ�جابيإذا �ان �خضع للتهو�ة ال�اضعة، حدد: .......................... تنشقالحد الأقصى للتر�یز الجز�ئي للأكسجین الُمس غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ وضع�ة الانك�اب؟ غیر معروف☐ لا ☐نعم ☐ الأكسجة الغشائ�ة خارج الجسم؟ غیر معروف☐نعم لا ☐العلاج الكلوي المعاوض معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ إینوترو�ات/ روافع للتوتر الوعائي؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ العلاج �الأكسجین معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ الدمنقل _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 1صفحة - 3الوحدة : �ستكمل عند الخروج/ الوفاة 3الوحدة المستشفىالتشخ�ص/ اخت�ار العوامل الممرضة أثناء الإقامة في -أ3 معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ هل أجر�ت الأشعة السین�ة/ التصو�ر المقطعي للصدر؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐: هل هناك ارتشاح، إذا �انت الإجا�ة "نعم" استكمل جم�ع ما یلي:، إذا �انت الإجا�ة "نعم" معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ هل ُأجري اخت�ار العامل المْمرض أثناء نو�ة المرض هذه؟ معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ أثناء الإقامة في المستشفى 2-سارس -هل أجر�ت اخت�ارات الكشف عن فیروس �ورونا غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟2-سارس -هل أجري تحلیل التسلسل الجیني لفیروس �ورونا معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ مصاب �أحد متحّورات الفیروس المثیرة للقلق؟ المر�ضهل ________________________المتحّور: ___ حدد، في حال عدم وجود أحد المتحّورات المثیرة للقلق -بیتا ☐ ;0202د�سمبر المحدد في �انون الأول/ ،7.1.1.B -ألفا ☐ المتحور: حدد، تحدید أحد المتحّورات المثیرة للقلقفي حال المحدد في ،2.716.1.B -دلتا ☐ ؛1202المحدد في �انون الثاني/ ینایر ،1.P -غاما ☐ ;0202المحدد في �انون الأول/ د�سمبر ،153.1.B :_______________ حددأخرى، ☐ ;1202المحدد في تشر�ن الأول/ أكتو�ر ،925.1.1.Bأوم�كرون ☐ ;1202أ�ار/ مایو واسم بدیل. ☐ تحلیل التسلسل الجیني ☐ تحدید أحد المتحّورات المثیرة للقلق، ُیرجى اخت�ار الأسلوب المستخدم: في حال مقا�سة تعدد أشكال ☐ عدم تحدید اخت�ار تفاعل البول�میراز المتسلسل لجین الحسكة المستهدف ☐ في حال استخدام واسم بدیل، ُیرجى اخت�ار الأسلوب: :_______________ حددأخرى ☐النو�لیوتید المفرد القائمة على تفاعل البول�میراز المتسلسل، الفیروس التنفسي ☐فیروس العوز المناعي ال�شري ☐الأنفلونزا ☐: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، معروف غیر □ لا □ نعم □ هل اكُتشف فیروس آخر غیر معروف ☐أخرى ☐ Cفیروس التهاب الكبد ☐ Bفیروس التهاب الكبد ☐المخلوي : __4ِحمل فیروس العوز المناعي ال�شري: _______ آخر تعداد لخلا�ا عنقود التمایز :حددإذا �ان فیروس العوز المناعي ال�شري قد اكُتشف، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل أجري تحلیل مزرعة لتحدید ال�كتیر�ا؟ ال�كتر�ا الُمكتشفة أدناه: حددإذا �ان تحلیل المزرعة قد ُأجري، معروفغیر ☐لا ☐نعم ☐هل اكُتشفت الزائفة الزنجار�ة؟ غیر ☐أخرى ☐المسالك البول�ة ☐الأنسجة الرخوة ☐الرئة ☐الدم ☐موضع الذي أخذت منه عینة المزرعة ال حددإذا �انت الزائفة قد اكُتشفت، معروف معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الزائفة مقاومة للكار�ابین�م؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الزائفة مقاومة للكول�ستین؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل اكُتشفت الراكدة البومان�ة؟ غیر ☐أخرى ☐المسالك البول�ة ☐الأنسجة الرخوة ☐الرئة ☐الدم ☐موضع الذي أخذت منه عینة المزرعة ال حددإذا �انت الراكدة قد اكُتشفت، معروف غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الراكدة البومان�ة مقاومة للكار�ابین�م؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الراكدة البومان�ة مقاومة للكول�ستین؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل اكُتشفت ال�كتیر�ا المعو�ة )مثل الإشر�ك�ة القولون�ة أو الكِل�ْسیلَّة أو الُمتقّل�ة( غیر معروف ☐أخرى ☐المسالك البول�ة ☐الأنسجة الرخوة ☐الرئة ☐الدم ☐موضع الذي ُأخذت منه عینة المزرعة ال حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، س�فتاز�د�م أو س�فیب�م( إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هلا ال�كتیر�ا المعو�ة مقاومة للجیل الثالث والرا�ع من الس�فالوسبور�ن )مثل س�فتر�اكسون أو س�فوتاكس�م أو معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ معروف غیر☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل ال�كتیر�ا المعو�ة مقاومة للكار�ابین�م؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل ال�كتیر�ا المعو�ة مقاومة للكول�ستین؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل اكُتشفت المكورات العنقود�ة الذهب�ة؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل المكورات العنقود�ة الذهب�ة مقاومة للمث�سیلین؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل المكورات العنقود�ة الذهب�ة مقاومة للفانكوم�سین؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غ��ئ زن مل آه غ��ئك� ر؛هل اكُتشفت المكورة المعو�ة البراز�ة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل المكورة المعو�ة مقاومة للفانكوم�سین؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل اكُتشفت المستدم�ة النزل�ة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل المستدم�ة النزل�ة مقاومة للأمب�سیلین؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ اكُتشفت الملو�ة البواب�ة؟هل معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الملو�ة البواب�ة مقاومة للكلار�ثروم�سین؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل اكُتشفت العقد�ة الرئو�ة؟ معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل العقد�ة الرئو�ة مقاومة للبنسلین؟ عدد مواضع أخذ العینات من الجسم لإجراء تحلیل المزرعة أثناء الإقامة في المستشفى )مثل الدم وما إلى ذلك( غیر معروف ☐ 4أكثر من ☐ 4☐ 3☐ 2☐ 1☐ غیر ☐لا ☐نعم ☐ الإقامة في المستشفى؟هل اكُتشف مستعمرات �كتیر�ة )دون وجود علامات تدل على العدوى( لكائنات مقاومة للأدو�ة، أثناء معروف غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الزائفة مقاومة للكار�ابین�م؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الراكدة البومان�ة مقاومة للكار�ابین�م؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ال�كتیر�ا المعو�ة )الإشر�ك�ة القولون�ة أو الكِل�ْسیلَّة أو الُمتقّل�ة( مقاومة للكار�ابین�م؟ إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل المكورات العنقود�ة الذهب�ة مقاومة للمث�سیلین؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐مقاومة للفانكوم�سین؟ إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل المكورات المعو�ة غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل اكُتشف السل المقاوم للأدو�ة المتعددة؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل اكُتشفت الفطر�ات؟ غیر معروف ☐أخرى ☐المسالك البول�ة ☐الأنسجة الرخوة ☐الرئة ☐الدم ☐موضع الذي اكُتشف ف�ه الفطر الُمْمرض ال حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐إذا �انت الإجا�ة "نعم"، هل الُمْب�َضَّ ة مقاومة للفلو�ونازول أو الأمفوتیر�سین �اء أو الفور�كونازول؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ الرشاش�ة؟هل اكُتشفت غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل اكُتشفت الَعْفناوات؟ _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 2صفحة - 3الوحدة هل ُأصیب المر�ض في أي وقت أثناء إقامته في المستشفى �أي مما یلي: المضاعفات -ب3 معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ تجرثم الدم غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ الصدمة معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ النز�ف غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ النو�ة معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ التهاب الشغاف غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ التهاب السحا�ا/ التهاب الدماغ معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ التهاب عضل القلب/ التهاب التامور غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ انصمام رئوي معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ إصا�ة الكلى الحادة غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ القلبي اضطراب النظم معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ التهاب البنكر�اس غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ السكتة القلب�ة معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ اختلال وظائف الكبد غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ خثار الأوردة العم�قة معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ اعتلال عضلة القلب غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ الُقصی�ات التهاب معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ نقل الدم غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ متلازمة الضائقة التنفس�ة الحادة معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ اضطراب الصحة النفس�ة غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ السكتة الدماغ�ة: السكتة الدماغ�ة الإقفار�ة معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ حدد: ،إذا �انت الإجا�ة "نعم"، ُأخرى غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ السكتة الدماغ�ة: نز�ف في المخ حالات العدوى معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ هل ُشخصت إصا�ة المر�ض �العدوى أثناء إقامته في المستشفى :یلي ما في تتمثل العدوى �انت إذا حدد ،"نعم" الإجا�ة �انت إذا عدوى القناة التنفس�ة العل�ا عدوى القناة التنفس�ة السفلى عدوى المسالك البول�ة عدوى الجلد أو الأنسجة الرخوة عدوى العظام أو المفاصل غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ عدوى مجرى الدم عدوى معد�ة معو�ة عدوى داخل ال�طن عدوى القلب والأوع�ة عدوى الجهاز العصبي المر�زي غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ الُمشخصة عند الخروج من المستشفى الحالات المرض�ة الأخرى الرمز في المراجعة العاشرة للتصن�ف الدولي للأمراض _______ الرمز في المراجعة العاشرة للتصن�ف الدولي للأمراض _______ الرمز في المراجعة العاشرة للتصن�ف الدولي للأمراض _______ الرمز في المراجعة العاشرة للتصن�ف الدولي للأمراض ________ الرمز في المراجعة العاشرة للتصن�ف الدولي للأمراض ________ الرمز في المراجعة العاشرة للتصن�ف الدولي للأمراض ________ هل تلقى المر�ض أي مما یلي في یوم الدخول: الأدو�ة -ج3 غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى المنتجات المشتقة من الدم؟ أخرى__________________________؛ ☐بلازما الناقه ☐الغلو�ولین المناعي الور�دي ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى هیدرو�سي �لورو�ین؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐إ�فرم�كتین غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى المداواة �الأعشاب؟ هل تلقى عوامل تجر�ب�ة؟ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ ؟ 1هل تلقى مناهضات الإنترلو�ین غیر معروف ☐أخرى ☐ 1إنترلو�ین مناهضات ☐كاناكینوماب ☐أناكینرا ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐؟ 6هل تلقى مناهضات إنترلو�ین غیر معروف ☐أخرى ☐ 6مناهضات إنترلو�ین ☐توسیلیزوماب ☐سار�لوماب ☐سیلتو�س�ماب ☐:حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى مث�طات جانوس �یناز؟ مث�طات �یناز أخرى ☐توفاسیتینیب ☐رو�سولیتینیب ☐�ار�سیتینیب ☐زانو�روتینیب ☐إیبروتینیب ☐ألكالابروتینیب ☐:حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أضداد مستعِدلة أحاد�ة النسیلة؟ غیر معروف ☐أخرى ☐ �املان�ف�ماب و�ِتس�ف�ماب ☐سوتروف�ماب ☐كاز�ر�ف�ماب و�مد�ف�ماب ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى ستیرو�دات؟ غیر معروف ☐ بر�دنیزولون میثیل ☐ بردنیزولون ☐هیدرو�ورتیزون ☐ د�كسامیثازون ☐النوع: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، 5× ملغ/یوم 08أ�ام؛ أو میثیل بر�دنیزولون 5× ملغ/یوم 01أ�ام و 5× ملغ/یوم 02جرعة �بیرة )د�كسامیثازون ☐ الجرعة: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، أ�ام( (أ�ام 3-2یوم /ملغ 05أ�ام، ثم 4یوم × / ملغ 001أ�ام، ثم 7یوم × /ملغ 002یوم؛ أو هیدرو�ورتیزون /ملغ 6جرعة صغیرة )د�كسامیثازون ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى أدو�ة منع التخثر/ منع التجلط؟ غیر معروف☐أخرى ☐مانع التخثر الفموي الم�اشر ☐وارفار�ن ☐هی�ار�ن منخفض الوزن الجز�ئي ☐هی�ار�ن غیر مجزأ ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐مضادة للفیروسات؟ هل تلقى أدو�ة أس�كلوفیر/ غانس�كلوفیر ☐فافیبیرافیر ☐مولنو�یرافیر ☐أوسیلتام�فیر ☐لو�ینافیر/ ر�تونافیر ☐ر�مد�س�فیر ☐ :حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف ☐أخرى ☐فلوفو�سامین ☐ غیر معروف، إذا �انت الإجا�ة ☐لا ☐نعم ☐ ال�شري، هل تلقى العلاج المضاد للفیروسات القهقر�ةإذا �ان المر�ض مصا�ًا �فیروس العوز المناعي مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة + مث�طات المنتسخة العكس�ة غیر ☐مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة + دولوتغرافیر ☐: حدد"نعم"، غیر معروف ☐مث�طان للمنتسخة العكس�ة النو�لیوز�د�ة + مث�ط للبروت�از ☐العكس�ة النو�لیوز�د�ة + رالتغرافیر مث�طان للمنتسخة ☐النو�لیوز�د�ة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى المضادات الحیو�ة؟ غیر معروف ☐موّجه ☐تجر�بي ☐نوع العلاج: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ هل تلقى مضادات الفطر�ات؟ غیر معروف ☐أخرى ☐فلوسیتوز�ن ☐إیتراكونازول ☐فلو�ونازول ☐أمفوتیر�سین �اء ☐: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 3صفحة - 3الوحدة هل خضع المر�ض أثناء إقامته في المستشفى لما یلي: الرعا�ة الداعمة -د3 معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ دخول وحدة الرعا�ة المر�زة أو وحدة الاعتماد الفائق؟ _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ ش_[/]_ي_[]_ي]_ تار�خ دخول الرعا�ة المر�زةیوم/أ�ام ، حدد إجمالي المدة:إذا �انت الإجا�ة "نعم" غیر متاح☐ غیر متاح☐ _[2_[]_0_[]_س_[]_س _[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ تار�خ الخروج من الرعا�ة المر�زة أ�ام المدة الإجمال�ة:، استكمل جم�ع ما یلي: إذا �انت الإجا�ة "نعم" غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ العلاج �الأكسجین؟ لتر/دق�قة 51أكثر من ☐ لتر/دق�قة 51–11☐ لتر/دق�قة 01–6 لتر/دق�قة 5–1☐ تدفق الأكسجین: جهاز تولید الأكسجین ☐اسطوانة أكسجین ☐تنبیب ☐ مصدر الأكسجین: قناع ضغط المجرى الهوائي الإ�جابي المستمر/ قناع ☐قناع �خزان ☐قناع ☐قن�ة أنف�ة عال�ة التدفق ☐شو�ة أنف�ة ☐ واجهة التوصیل: التهو�ة غیر ال�اضعة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐)مثل ضغط المجرى الهوائي الإ�جابي الثنائي المستوى/ ضغط المسالك الهوائ�ة الإ�جابي المستمر التهو�ة غیر ال�اضعة؟ أ�ام/یوما ً المدة الإجمال�ة: حدد، إذا �انت الإجا�ة "نعم" أ�ام/یوما ً المدة الإجمال�ة: حدد، الإجا�ة "نعم"إذا �انت غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ التهو�ة غیر ال�اضعة )من أي نوع(؟ أ�ام/یوما ً المدة الإجمال�ة: حدد، إذا �انت الإجا�ة "نعم"غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ الأكسجة الغشائ�ة خارج الجسم؟ أ�ام/یوما ً المدة الإجمال�ة: حدد، إذا �انت الإجا�ة "نعم"غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ وضع�ة الانك�اب؟ أ�ام/یوما ً المدة الإجمال�ة: حدد، إذا �انت الإجا�ة "نعم"غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ إینوترو�ات/ روافع للتوتر الوعائي؟ معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ العلاج الكلوي المعاوض أو الغسیل الكلوي؟ الحصیلة -ه3 انتقل إلى مرفق آخر �قدم مستوى أدنى من الرعا�ة ☐انتقل إلى مرفق آخر �قدم مستوى أعلى من الرعا�ة ☐خرج المر�ض ☐ الحصیلة: مازال مق�مًا في المستشفى ☐توفى في المستشفى ☐غیر معروف ☐خرج لیتلقى الرعا�ة الملطفة ☐ _[2_[]_0_[]_س_[]_ س_[/]_ ش_[]_ ش_[/]_ ي_[]_ي]_ تار�خ الحصیلة: العّلة التي �عاني منها مقارنة �ما قبل المرض الحالي )ُیرجى وضع علامة على �لم ما ینطبق(: نوعإذا �ان قد خرج من المستشفى، ما غیر معروف ☐لا توجد ☐في البلع ☐نفس�ة ☐ذهن�ة ☐بدن�ة ☐ إذا �ان المر�ض قد خرج، ما مدى قدرته على الرعا�ة الذات�ة مقارنة �ما قبل المرض: غیر معروف ☐أفضل ☐ قلأ ☐قدرة مماثلة لما قبل المرض ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ إذا �ان المر�ض قد خرج، هل ُأحیل إلى خدمات التأهیل الخارج�ة؟ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ في وقت الخروج من المستشفى؟ هل �انت هناك عقابیل المضادات الحیو�ة التي تلقاها المر�ض أثناء إقامته في المستشفى هل المضاد الحیوي معروف؟ :الدواء حدد ، "نعم" الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □ ماكرولید )مثل الأز�ثروم�سین أو الكلار�ثروم�سین(؟ غیر معروف □لا □ نعم □ نوع العلاج: حددإذا �ان قد تلقى الماكرولید، غیر معروف □ موّجه □تجر�بي □ ساعة؟ 27هل تلقى الماكرولید لأكثر من غیر معروف □لا □ نعم □ فلورو�ینولون )مثل السیبروفلو�ساسین أو الل�فوفلو�ساسین أو المو�س�فلو�ساسین(؟ غیر معروف □لا □ نعم □ غیر □موّجه □ تجر�بي □ نوع العلاج: حددإذا �ان قد تلقى الفلورو�ینولون، معروف ساعة؟ 27هل تلقى الفلورو�ینولون لأكثر من غیر معروف □لا □ نعم □ س�فالوسبور�ن من الجیل الثالث أو الرا�ع )مثل الس�فتر�اكسون أو الس�فوتاكس�م أو الس�فتاز�د�م أو الس�فیب�م(؟ معروف غیر □ لا □ نعم □ غیر معروف □موّجه □ تجر�بي □ : العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا نعم □ ساعة؟ 27من الجیل الثالث أو الرا�ع لأكثر من هل تلقى الس�فالوسبور�ن غیر معروف □لا □ س�فالوسبور�ن من الجیل الخامس )مثل السفتولوزان/ التازو�اكتام(؟ غیر معروف □لا □ نعم □ غیر معروف □موّجه □تجر�بي □ نوع العلاج: حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، ساعة؟ 27من الجیل الخامس لأكثر من هل تلقى الس�فالوسبور�ن غیر معروف □لا □ نعم □ معروف غیر □ لا □ نعم □ س�فتاز�د�م/ أفی�اكتام؟ غیر معروف □موّجه □تجر�بي □: العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □كار�ابین�م )إ�میبین�م/ میرو�ین�م(؟ غیر معروف □موّجه □تجر�بي □ العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □تازو�اكتام؟-بیبراسیلین غیر معروف □موّجه □ تجر�بي □ : العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □ حمض الكلافولان�ك؟-أمو�س�سیلین غیر معروف □موّجه □تجر�بي □: العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □ كوتر�ماكسوزول؟ غیر معروف □موّجه □تجر�بي □: العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □م نع □كول�ستین؟ غیر معروف □موّجه □ تجر�بي □ : العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □ جنتام�سین أو أم�كاسین؟ غیر معروف □موّجه □ تجر�بي □ : العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □فانكوم�سین أو تا�كو�لانین؟ غیر معروف □موّجه □ تجر�بي □ : العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □دابتوم�سین؟ غیر معروف □موّجه □ تجر�بي □ : العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا معروف غیر □ لا □ نعم □لیِنزولید أو تدیزولید؟ غیر معروف □موّجه □ تجر�بي □ : العلاج نوع حدد ،"نعم " الإجا�ة �انت إذا غیر معروف □ لا □نعم □ مضادات حیو�ة أخرى؟ _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 1الصفحة -الوحدة الخاصة بالحمل حدة الخاصة �الحمللو ا یومًا من حصائل الحمل قبل دخول المستشفى( 12ُتستكمل للنساء الحوامل حال�ًا أو اللواتي �ن حوامل مؤخرًا ) ساعة من دخول المستشفى 42ُتستكمل في غضون حالة الحمل عند الدخول -أ1-ح ☐ حامل ول�ست في حالة مخاض ☐ حامل وفي حالة مخاض ☐لا ☐نعم ُمرضعة؟ [أ�ام/یوما ً] ☐ [* أ�ام/یوما ً�عد الولادة ] الحملي رأقرب تقدیر للعم . أساب�ع/أسبوعا ً]__[]__[ ملة:ن�الأساب�ع المك ☐ الإجهاض أو سقوط الحملفي فترة ما �عض غیر معروف ☐ [ العددأخرى ] ☐ثلاثة توائم ☐توأمان ☐واحد ☐ عدد الأجنة غیر معروف ☐ لا☐ نعم ☐ هل حدث هذا الحمل عن طر�ق الإخصاب في المختبر؟ الدخول( )قبل إجهاض أو سْقط -ب1-ح _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ ؟ تار�خ الإجهاض الُمحّرض أو التلقائي/ السْقط غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ موجودة في ذلك الوقت؟ 91-هل �انت أعراض �وفید سوابق الولادة -ج1-ح [العدد] أسبوعا ً 22الحملي عدد حالات الحمل السا�قة التي تجاوز فیها العمر [العدد] عدد الولادات المهبل�ة السا�قة [العدد] عدد الولادات الق�صر�ة السا�قة عوامل الخطر المتعلقة �الكحول أو المخدرات أثناء الحمل -ه1-ح غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ تعاطي الكحول معروف غیر☐ لا☐ نعم☐ تعاطي المخدرات غیر المشروع/ المخدرات الترفیه�ة )قبل بدء نو�ة المرض الحال�ة( الأدو�ة الُمعطاة للمر�ضة أثناء هذا الحمل -و1-ح علاج الحمى أو الألم معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ أسیتامینوفین/ �اراسیتامول معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ مضادات غیر ستیرو�د�ة للالتها�ات : حددأخرى، : اسم الدواء الجن�س حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ مضادات للاختلاج :اسم الدواء الجن�س حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ مضاد للغث�ان الفیتامینات والمغذ�ات الدق�قة :اسم الدواء الجن�س حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ في الفترة السا�قة للولادة :اسم الدواء الجن�س حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ مضادات للفیروسات :اسم الدواء الجن�س حددإذا �انت الإجا�ة "نعم"، معروف غیر ☐ لا ☐ نعم ☐ مضادات حیو�ة المستشفى( دخول)أو ب�انات متاحة عند الحضور/ معدل ضر�ات قلب الجنین دق�قة/_[ ضر�ة ]_ _[]_ _[]_ معدل ضر�ات قلب الجنین: ُیرجى وضع علامة على ما ینطبق على الولادات السا�قة مما یلي: -د1-ح أسبوعًا( 73)العمر الحملي أقل من ولادة مبتسرة شذوذ خلقي إملاص أ�ام أو أقل( 7وفاة المولود ) غ 0052الوزن أقل من غ 0054الوزن أكثر من غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐: [ أ�امنعم ]☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 2الصفحة -الوحدة الخاصة بالحمل �ستكمل عند الخروج/ الوفاة خصائص الولادة والحمل والأمومة -أ3-ح لا☐ نعم ☐ الولادة أثناء الدخول _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ تار�خ الولادة جراحة ق�صر�ة ☐ولادة مهبل�ة ☐ طر�قة الولادة سبب إجراء الجراحة الق�صر�ة: ضائقة جنین�ة ☐ وضع�ة غیر طب�ع�ة ☐ ولادة مطّولة ☐ حالة مرض�ة مزمنة ☐ تكرر الجراحة الق�صر�ة ☐ عیوب ولاد�ة ☐ غیر معروف ☐ اللاتناسب الرأسي الحوضي ☐ تدلي الحبل السري ☐ المخاض قبل ق�صر�ة جراحة ☐ تلقائ�ة ولادة ☐ بدء المخاض غیر معروف ☐ مخاض محّرض ☐ مقعدي ☐ ُمستعرض ☐ رأسي ☐ مجيء الجنین عند الوضع غیر معروف ☐ ملوث �العقي ☐ صاف ٍ ☐ السائل الأمینوسي عند الولادة حصائل الحمل الأخرى غیر المولود الحي عند الخروج -ب3-ح تلقائي*إجهاض ☐ حمل مستمر/ حمل سل�م ☐ حصائل الحمل إجهاض فائت* ☐ إجهاض ُمحّرض* ☐ * إملاص غیر متعفن ☐ إملاص متعفن* ☐ دخول المستشفى �ان �عد الإجهاض/ الولادة* ☐ _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ *تار�خ حصیلة الحمل: لا☐ نعم ☐ وفاة الأم للوفاة؟إذا �انت الإجا�ة "نعم"، ما هو السبب الأساسي حصیلة الإجهاض ☐ اضطرا�ات فرط ضغط الدم في الحمل والولادة والنفاس ☐ الولادة أثناء النز�ف ☐ عدوى مرت�طة �الحمل ☐ مضاعفات أخرى للولادة غیر مدرجة في الأس�اب الواردة أعلاه ☐ مضاعفات غیر متوقعة للتدبیر العلاجي )مثل المضاعفات الناجمة عن التخدیر( ☐ وفاة لأس�اب غیر م�اشرة متعلقة �الأمومة ☐ وفاة ناجمة عن الولادة غیر محددة السبب ☐ وفاة ناجمة عن سبب متزامن )حادث س�ارة مثًلا( ☐ المضاعفات -ج3-ح المضاعفات أثناء الحمل غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ السكري الحملي غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ فرط ضغط الدم الحملي معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ غم/ دسیلتر( 11فقر الدم )ه�موغلو�ین أقل من غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ عدوى تولید�ة معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ ضعف نمو الجنین داخل الرحم غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ النز�ف المضاعفات الحادة أو في المرحلة الأخیرة من الحمل غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مش�مة منزاحة/ ملتصقة/ عم�قة الانغراس معروف غیر☐ لا☐ نعم ☐ مقدمات الارتجاع/ الارتجاع غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ انفصال المش�مة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ انق�اضات �اكرة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مخاض �اكر غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ تمزق الأغش�ة ال�اكر غیر معروف ☐لا ☐ نعم ☐ إنتان دموي نفاسي أو عدوى وخ�مة غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ النز�ف النز�ف، أي نوع: في حال نز�ف ناجم عن الإجهاض ☐ نز�ف �عد الولادة ☐ نز�ف قبل/ أثناء الولادة ☐ غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مرض ِصّمِي ّ غیر معروف ☐لا ☐ نعم ☐ مضاعفات التخدیر _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 3الصفحة -الوحدة الخاصة بالحمل هل تلقت المر�ضة أثناء إقامتها في المستشفى، أو خضعت لأي مما یلي: الرعا�ة الداعمة -د3-ح غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ مضادات المخاض غیر معروف ☐لا ☐نعم ☐ تحر�ض المخاض 91- أخذ العینات لإجراء أخت�ار الكشف عن �وفید -ه3-ح هل ُأخذت أي عینات؟ إذا �انت العینات قد ُأخذت، ما هي الاخت�ارات التي ُأجر�ت ما هي و نتائجها السائل ☐ الأمینوسي _وصف ] [ الاخت�ار__ تفاعل ☐ البول�میراز المتسلسل [ حددأخرى ] ☐ [ _جمع الب�انات__] _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ [ _____النت�جة______] إ�جاب�ة ☐ سلب�ة ☐ محددة غیر ☐ _وصف ] المش�مة ☐ [ الاخت�ار__ تفاعل ☐ البول�میراز المتسلسل [ حددأخرى ] ☐ [ _جمع الب�انات__] _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ [ _____النت�جة______] إ�جاب�ة ☐ سلب�ة ☐ محددة غیر ☐ دم الحبل ☐ السري _وصف ] [ الاخت�ار__ تفاعل ☐ البول�میراز المتسلسل [ حددأخرى ] ☐ [ _جمع الب�انات__] _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ [ _____النت�جة______] إ�جاب�ة ☐ سلب�ة ☐ محددة غیر ☐ مسحة ☐ مهبل�ة _وصف ] [ الاخت�ار__ تفاعل ☐ البول�میراز المتسلسل [ حددأخرى ] ☐ [ _جمع الب�انات__] _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ [ _____النت�جة______] إ�جاب�ة ☐ سلب�ة ☐ محددة غیر ☐ براز/ ☐ مسحة شرج�ة _وصف ] [ الاخت�ار__ تفاعل ☐ البول�میراز المتسلسل [ حددأخرى ] ☐ [ _جمع الب�انات__] _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ [ _____النت�جة______] إ�جاب�ة ☐ سلب�ة ☐ محددة غیر ☐ نس�ج ☐ حملي في حال موت الجنین/ الإجهاض الُمحرض _وصف ] [ الاخت�ار__ تفاعل ☐ البول�میراز المتسلسل [ حددأخرى ] ☐ [ _جمع الب�انات__] _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ [ _____النت�جة______] إ�جاب�ة ☐ سلب�ة ☐ محددة غیر ☐ _وصف ] لبن الثدي ☐ [ الاخت�ار__ تفاعل ☐ البول�میراز المتسلسل [ حددأخرى ] ☐ [ _جمع الب�انات__] _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ [ _____النت�جة______] إ�جاب�ة ☐ سلب�ة ☐ محددة غیر ☐ _I I__I I___I I_ _I I_ I_-- _I__I I___I I___I I_ I___Iرقم تعریف ھویة المشارك 1202تشر�ن الثاني/ نوفمبر 92المنقحة في - 0202ن�سان/ أبر�ل 8 -الأساس�ة النسخة - 91-استمارة الإبلاغ عن حالات �وفید (.YB CC-CN-OGI 0.3 AS)منظمة حكوم�ة دول�ة 3,0الترخ�ص �المثل -غیر تجاري -. �عض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح �مقتضى ترخ�ص َنسب الُمصنَّف 2202© منظمة الصحة العالم�ة 1.1202/FRC_lacinilC/VoCn-9102/OHW :rebmun ecnerefer OHW 4الصفحة -الوحدة الخاصة بالحمل الحصائل الخاصة �المولود -و3-ح ]ي ي/ش ش/س س س س[ المیلادتار�خ ظهرًا[ 12:2]مثل الساعة زمن المیلاد _[2_[]_0_[]_س_[]_س_[/]_ش _[]_ش_[/]_ي_[]_ي]_ ]____:____[ – ]___[]___[]___[]___[ --]___[]___[]___[]___[]___[ رقم هو�ة تعر�ف مشار�ة الأم: استكمال استمارة واحدة لكل _[ **ُیرجى تعر�ف هو�ة المولود المكون من رقم واحد__] مولود** لدى 91- التحلیل المختبري لعدوى �وفید المولود غیر معروف ☐لم �ُجر ☐ُأجري الاخت�ار ☐ تار�خ أخذ __[]_الاخت�ار الذي ُأجري __[ ]_العینة التي ُأخذت]_ إذا �انت الإجا�ة نعم: ______[النت�جة__ [ ]_____العینة : ]_____[أ�ام/یوما ًأسبوع: ]___[]___[ الحمليالعمر الحرز: ]___[]___[ حرز أ�غار في الدق�قة الخامسة غرام: ]___[]___[]___[]___[ الوزن عند المیلاد غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ متلازمة الضائقة التنفس�ة غیر معروف☐لا ☐نعم ☐ دخول وحدة العنا�ة المر�زة لحدیثي الولادة خرج في صحة جیدة ☐ الحصیلة الخاصة �المولود عقابیل /�مضاعفات مصاب وهو خرج ☐ التفاصیل: ]________________________________________[ الإحالة السر�ر�ة إلى الجناح المتخّصص/ مستشفى آخر ☐ التفاصیل: ]________________________________________[ _[س_[]_س_[/]_ش_[]_ش_[/]_ي_[]_يتوفى تار�خ الوفاة: ]_ ☐ غیر معروف ☐ إذا �ان المولود قد توفى، ما هو السبب الأساسي للوفاة الولادة رضح ☐ العدوى ☐ الاختناق الولادي ☐ الإخداج/ انخفاض الوزن عند المیلاد ☐ غیر معروف ☐ أخرى ☐ العیوب الخلق�ة/ الولاد�ة ☐ صغر الرأس ☐ عیوب الأنبوب العصبي ☐ أي شذوذات خلق�ة عیوب القلب الخلق�ة ☐ تشوه خلقي في الأذن ☐ فلوح الوجه والفم ☐ تشوه خلقي في الجهاز الهضمي ☐ عیوب جدار ال�طن ☐ تشوه خلقي في الأعضاء التناسل�ة ☐ قفد فحجي/ حنف القدم ☐ شذوذات ص�غ�ة ☐ عیوب نقصان�ة في الأطراف العل�ا والسفلى ☐

КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. Глобальная платформа ВОЗ для регистрации клинических данных по COVID-19 БАЗОВАЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ (ИКР) ВВЕДЕНИЕ В рамках реагирования на пандемию COVID-19 Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) вводит в действие глобальную платформу для регистрации анонимизированных клинических данных пациентов с COVID-19 («Платформа клинических данных по COVID-19»), посредством которой государства-участники Международных медико-санитарных правил (ММСП, 2005 г.) смогут предоставлять ВОЗ анонимизированные клинические данные, касающиеся пациентов, подозрительных на заражение вирусом SARS-CoV-2 или с подтвержденным диагнозом («анонимизированные данные по COVID-19»). Анонимизированные данные пациентов с COVID-19, полученные ВОЗ, останутся собственностью предоставившей их стороны и будут использоваться ВОЗ для целей проверки, оценки и оказания странам поддержки в соответствии с ММСП (2005 г.), в том числе для информационного обеспечения противоэпидемических и клинических мероприятий в ответ на вспышку COVID-19. Для содействия выполнению этих задач ВОЗ создала независимую клиническую консультативную группу, которая консультирует ВОЗ по вопросам глобального сбора и анализа анонимизированных клинических данных пациентов с COVID-19. Для получения более подробной информации о порядке предоставления анонимизированных клинических данных по COVID-19 для Платформы данных ВОЗ государствам-участникам и другим сторонам следует обратиться в ВОЗ. В целях обеспечения безопасности и конфиденциальности анонимизированных данных по COVID-19 государствам-участникам и другим сторонам настоятельно рекомендуется принять все необходимые меры для защиты их учетных данных и паролей, предоставленных им для входа в Платформу данных по COVID-19. Анонимизированные данные по COVID-19 будут храниться на Платформе клинических данных по COVID-19 ВОЗ, которая представляет собой защищенную паролем закрытую электронную платформу. ВОЗ будет (i) сохранять конфиденциальность и предотвращать несанкционированное разглашение анонимизированных данных по COVID-19; (ii) осуществлять и поддерживать соответствующие технические и организационные меры безопасности, нацеленные на сохранность анонимизированных данных по COVID-19, а также Платформы клинических данных по COVID-19. В соответствии со статьей 11(4) ММСП (2005 г.) ВОЗ будет предоставлять анонимизированные данные по COVID-19 другим государствам-участникам только в случае соблюдения одного из условий, указанных в пункте 2 статьи 11 ММСП (2005 г.), и после консультаций со странами/сторонами, пострадавшими в ходе пандемии. Согласно упомянутой статье 11 ММСП (2005 г.) ВОЗ будет публиковать анонимизированные данные по COVID-19 в открытом доступе только в том случае, если анонимизированные данные по COVID-19 уже были предоставлены государствам-участникам, а также при условии, что уже была опубликована другая информация об эпидемии COVID-19 и что существует необходимость в распространении информации из авторитетного и независимого источника. Для направления данных в Платформу клинических данных ВОЗ по COVID-19 или для получения более подробных сведений необходимо обратиться по адресу электронной почты: COVID_ClinPlatform@who.int ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ (ИКР) Базовая ИКР предназначена для сбора данных, полученных в результате обследования, собеседования и анализа записей медицинского учреждения. Сбор данных может проводиться проспективно или ретроспективно. Период сбора данных – это период с момента госпитализации до выписки пациента, его перевода в другое учреждение, смерти или – в случае продолжения госпитализации – до момента, с которого сбор данных становится невозможным. ИКР включает в себя 4 блока: Блок 1: заполняется при госпитализации в медицинское учреждение (в течение 24 часов после госпитализации). Блок 2: заполняется при поступлении в ОИТ или переводе в ОИТ (в течение 24 часов после поступления/перевода). Блок 3: заполняется при выписке или в случае летального исхода. Блок «Беременность»: заполняется в случае, если пациентка поступает в состоянии беременности или не позднее 21 дня после исхода беременности. КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА • Идентификационный номер участника состоит из кода медицинского учреждения и личного номера участника. Чтобы получить инструкции относительно порядка ввода данных, а также пятизначный код для вашего учреждения, необходимо отправить запрос по адресу электронной почты COVID_ClinPlatform@who.int и ожидать ответа специалистов отдела сбора данных. • Контактный адрес для получения дополнительной информации: COVID_ClinPlatform@who.int. КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I I Блок 1 – страница 1 БЛОК 1. Заполняется при поступлении в стационар (в течение 24 часов после поступления) Наименование учреждения ____________________ Страна____________________ Дата поступления [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] 1a. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ Наличие признаков или симптомов, указывающих на COVID-19 ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Лабораторное подтверждение COVID-19 (тест на антиген или молекулярный тест)☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если положительный, дата последнего теста [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_]. 1b. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Пол при рождении ☐ Мужчина ☐ Женщина ☐ Интерсексуал ☐ Неизвестно Дата рождения [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_Г_][_Г_][_Г_][_Г_] Если дата рождения неизвестна, указать: возраст [ ][ ] [ ] лет ИЛИ [_ ][ _] месяцев ИЛИ [_ ][ _] дней Если ребенку < 5 лет, указать: возраст [_ ][ _] месяцев Если ребенку < 12 месяцев, родился ли он недоношенным (<37 недель беременности)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если ребенку < 12 месяцев, родился ли он с пониженной массой тела (<2,5 кг)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если ребенок родился с пониженной массой тела, указать вес при рождении: [_ ][ _] кг Раса/этническая принадлежность (отметьте все, что применимо) ☐Азиатская ☐Африканская/чернокожая ☐Европейская/белокожая ☐Испанская/латиноамериканская ☐Другая ☐Неизвестно Медицинский работник, контактирующий с пациентами? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Пациентка в настоящее время беременна? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно; Если да, заполните также блок «Беременность». Если нет, разрешилась ли ее беременность за ≤ 21 дня до поступления? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, заполните также блок «Беременность». Если нет, была ли она беременна за 22-42 дня до поступления? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если беременна в настоящее время или недавно в течение ≤ 21 дня, указать срок: [__][__][__] недель 1c. СТАТУС ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ COVID-19 Получал ли пациент вакцину COVID-19? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Источник информации: ☐ Документальное подтверждение (карта вакцинации/паспорт вакцинации/учет в учреждении/другое) ☐Повторная вакцинация Если да, количество полученных доз: ☐1 ☐2 ☐3 ☐Неизвестно Доза 1, указать вакцину: ☐Пфайзер ☐Moдерна ☐Янсен ☐AЗ ☐Синовак ☐Синофарм ☐Бхарат (Каваксин) ☐Спутник ☐Другое ☐ Неизвестно Дата введения 1-й дозы: [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] Доза 2, указать вакцину: ☐Пфайзер ☐Moдерна ☐Янсен ☐AЗ ☐Синовак ☐Синофарм ☐Бхарат (Ковааксин) ☐ Спутник ☐ Другое ☐ Неизвестно Дата введения 2-й дозы: [_Д_][_Д ]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г ][_Г_] Доза 3, указать вакцину: ☐Пфайзер ☐Moдерна ☐Янсен ☐AЗ ☐Синовак ☐Синофарм ☐Бхарат (Коваксин) ☐Спутник ☐Другое ☐Неизвестно Дата введения 3-й дозы [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] 1d. ДАТА НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖИЗНЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ (первые доступные сведения при поступлении/госпитализации) Дебют симптомов (дата появления первого/самого раннего симптома) [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] Дата госпитализации в данное учреждение [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г ] Был ли пациент переведен в это учреждение из другого учреждения во время болезни? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Температура [_ ][].[_ ]°C ЧСС [___][___][_ ]ударов/мин ЧДД [_ ][___]вдохов/мин АД [_ ] [_ ] [_ ](систолическое) [___][_ ][_ ](диастолическое) мм рт. ст. Насыщение кислородом: [__][ ][__]% ☐ при дыхании атмосферным воздухом ☐ кислородотерапии ☐ неизвестно A Г Б О (обвести нужное) Окружность средней трети плеча [_ ][_ ][___]мм Рост [___] [___] [___]см Масса тела [_ ][_ ][__]кг КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 1 – страница 2 1e. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ (существующие на момент госпитализации) (Нзв = неизвестно) Хронические заболевания сердца (кроме гипертензии) ( ) ☐Да ☐Нет ☐ Нзв Сахарный диабет ☐Да ☐Нет ☐Нзв Гипертензия ☐Да ☐Нет☐Нзв Курение в настоящее время ☐Да ☐Нет ☐Нзв Хронические заболевания легких ☐Да ☐Нет☐Нзв Туберкулез (активный) ☐Да ☐Нет ☐Нзв Астма ☐Да ☐Нет ☐Нзв Туберкулез (в анамнезе) ☐Да ☐Нет ☐Нзв Хроническая болезнь почек ☐Да ☐Нет ☐Нзв Нарушения мозгового кровообращения ☐Да ☐Нет ☐Нзв Хронические заболевания печени ☐Да ☐Нет ☐Нзв Злокачественное новообразование (активное, за последние 6 месяцев) ☐Да ☐Нет ☐Нзв Аутоиммунные заболевания ☐Да ☐Нет ☐Нзв Злокачественное новообразование (ремиссия, > 6 месяцев) ☐Да ☐Нет ☐Нзв Хронические неврологические заболевания ☐Да ☐Нет ☐Нзв Психическое расстройство ☐Да ☐Нет ☐Нзв Иммунодефицит ☐Да ☐Нет ☐Нзв Другое ☐Да ☐Нет ☐Нзв Деменция ☐Да ☐Нет ☐Нзв Если да, указать: ___________ ВИЧ ☐Нет ☐Да (на антиретровирусной терапии/АРТ) ☐Да (не на антиретровирусной терапии/АРТ) ☐Неизвестно 1f. ПОВТОРНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ COVID-19 Был ли у пациента ранее другой эпизод COVID-19? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать следующее: Дата начала предыдущего эпизода [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] Был ли предыдущий эпизод COVID-19 подтвержден лабораторным тестом? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Поступал ли пациент в больницу во время предыдущего эпизода? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать дату госпитализации за предыдущий эпизод [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_]. 1g. ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (Нзв = неизвестно) Лихорадка в анамнезе ☐Да ☐Нет ☐Нзв Западание ребер ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Кашель ☐Да ☐Нет ☐Нзв Головная боль ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв с выделением мокроты ☐Да ☐Нет ☐Нзв Нарушение/спутанность сознания ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв с кровохарканьем ☐Да ☐Нет ☐Нзв Судороги ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Боль в горле ☐Да ☐Нет ☐Нзв Тошнота/рвота ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Насморк (ринорея) ☐Да ☐Нет ☐Нзв Диарея ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Свистящие хрипы ☐Да ☐Нет ☐Нзв Конъюнктивит ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Боль в груди ☐Да ☐Нет ☐Нзв Сыпь на коже ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Боль в мышцах ☐Да ☐Нет ☐Нзв Инсульт геморрагический ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Боль в суставах ☐Да ☐Нет ☐Нзв Инсульт ишемический ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Вялость/недомогание ☐Да ☐Нет ☐Нзв Лимфаденопатия ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Утрата вкусовых ☐Да ☐Нет ☐Нзв Неспособность ходить ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Утрата обоняния ☐Да ☐Нет ☐Нзв Помутнение зрения ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Затруднение дыхания ☐Да ☐Нет ☐Нзв Шелушение или отек слизистой оболочки полости рта, рук/ног ☐ Да ☐ Нет ☐ Нзв Другое: ☐Да ☐Нет ☐Нзв Если да, указать: _____________ 1h. ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ ДО ПОСТУПЛЕНИЯ В ЛПУ И В СВЯЗИ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Принимал ли пациент следующие препараты в течение 14 дней до поступления в ЛПУ? КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 1 – страница 3 1i. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Получал ли пациент что-либо из указанного ниже в день госпитализации? Продукты крови? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Иммуноглобулин внутривенно ☐Конвалесцентная плазма ☐Другое______________; Гидроксихлорохин? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Ивермектин ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Экспериментальные препараты? Фитотерапию? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Антагонисты IL-1? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Анакинра ☐Канакинумаб ☐Другой антагонист IL-1 ☐Неизвестно Антагонисты IL-6? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Силтуксимаб ☐Сарилумаб ☐Тоцилизумаб ☐Другой антагонист IL-6 ☐Неизвестно Ингибиторы янус-киназы? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Акалабрутиниб ☐Ибрутиниб ☐Занубрутиниб ☐Барицитиниб ☐Руксолитиниб ☐Тофацитиниб ☐Другие ингибиторы киназы ☐Неизвестно Нейтрализующие моноклональные антитела? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Казиривимаб и имдевимаб ☐Сотровимаб ☐Бамланивимаб и этесевимаб ☐Другое ☐Неизвестно Стероиды? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Дексаметазон ☐Гидрокортизон ☐Преднизон ☐Метилпреднизолон ☐Неизвестно Антитромботические/антикоагуляционные препараты? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Нефракционированный гепарин☐ Низкомолекулярный гепарин ☐Варфарин ☐Прямой пероральный антикоагулянт ☐Другое ☐Неизвестно Противовирусные препараты? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Ремдезивир ☐Лопинавир/Ритонавир ☐Молнупиравир ☐Фавипиравир ☐Ацикловир/Ганцикловир ☐Флувоксамин ☐Другое ☐Неизвестно Если ВИЧ-положительный, получал ли АРТ? ☐ Да ☐ Нет ☐ Неизвестно Если да, указать: ☐2 НРТИ + Долутегравир ☐2 НРТИ + ННРТИ ☐2 НРТИ + Ралтегравир ☐2 НРТИ + ингибитор протеазы ☐Неизвестно Антибиотики? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐ Макролиды (например, азитромицин, кларитромицин) ☐ Амоксициллин-клавулановая кислота ☐ Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, ☐ Котримоксазол левофлоксацин, моксифлоксацин) ☐ Колистин ☐ Цефалоспорин 3-го и 4-го поколения ☐ Гентамицин или Амикацин (например, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепим) ☐ Ванкомицин или Тейкопланин ☐ Цефалоспорин 5-го поколения (например, цефтолозан/тазобактам) ☐ Даптомицин ☐ Цефтазидим/Авибактам ☐ Линезолид или Тедизолид ☐ Карбапенемы (например, имипенем, меропенем) ☐ Другое ☐ Пиперациллин-Тазобактам ☐ Неизвестно Противогрибковое средство? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Амфотерицин В ☐Флуконазол ☐Итраконазол ☐Флуцитозин ☐Другое ☐Неизвестно 1j. ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЕ Принимались ли в отношении пациента какие либо из указанных мер в день госпитализации? Кислородотерапия ☐Да ☐Нет ☐ Неизвестно Колхицин ☐Да ☐Нет ☐ Неизвестно Гидроксихлорохин ☐Да ☐Нет ☐ Неизвестно Ивермектин ☐Да ☐Нет ☐ Противовирусные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать препарат: ☐Флувоксамин ☐Молнупинавир ☐Осельтамивир ☐Другой ☐Неизвестно Антибиотики ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать препарат: ☐Азитромицин ☐Ципрофлоксацин/Левофлоксацин ☐Амоксициллин/Клавулановая кислота ☐Другой ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 1 – страница 4 Направление в ОРИТ или ОИТ? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Источник кислорода: ☐Кислородопровод ☐Баллон ☐Концентратор ☐Неизвестно Кислородотерапия? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, отметьте ниже самый высокий уровень полученной процедуры: Подача: ☐Носовые канюли ☐Носовые канюли с высоким потоком газа ☐Простая лицевая маска ☐ Маска Вентури ☐Маска с резервуарным мешком ☐CPAP/BiPAP ☐Интубация ☐Неизвестно Если использовалось какое-либо из следующих средств: носовые канюли; или простая лицевая маска; или маска Вентури; или маска с резервуарным мешком, указать: максимальный поток O2: ☐1-5 л/мин ☐6-10 л/мин ☐11-15 л/мин ☐> 15 л/мин ☐Неизвестно Если использовались носовые канюли с высоким потоком газа, указать: максимальное значение FiO2 ____________ максимальную скорость потока кислорода_______________ Если применялась неинвазивная вентиляция (например, BiPAP/CPAP), указать: максимальное значение IPAP ______, максимальное значение EPAP________, максимальное значение FiO2 _________ Если применялась инвазивная вентиляция, указать: максимальное значение PEEP _______, максимальное значение FiO2 __________________ Экстракорпоральная (ЭКМО) респираторная поддержка?☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Прон-позиция? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инотропы/вазопрессоры?☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Почечно-заместительная терапия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Переливание крови ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Плазмообменная терапия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно 1k. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показатель Результат Единицы Показатель Результат* Единицы Гемоглобин ☐ г/л ☐ г/дл Креатинин ☐ мг/дл ☐ мкмоль/л Лейкоциты ☐ /мм3 ☐ Гига/л (= x109/л) Натрий ☐ мЭкв/л = ммоль/л Гематокрит ☐ % Калий ☐ мЭкв/л = ммоль/л Нейтрофилы ☐ /мм3 ☐ Гига/л (= x109/л) Фибриноген ☐ мг/дл Тромбоциты ☐ /мм3 ☐ Гига/л (= x109/л) Прокальцитонин ☐ нг/мл ☐ мкг/л АЧТВ/соотно- шение ☐ секунд С-реактивный белок ☐ мг/л ☐ мг/дл ПТВ ☐ секунд ЛДГ ☐ МЕ/л МНО Креатинкиназа ☐ МЕ/л ☐ кат./л АлАТ/СГПТ ☐ МЕ/л Тропонин ☐ нг/мл ☐ мкг/л АсАТ/СГОТ ☐ МЕ/л СОЭ ☐ мм/ч Общий билирубин ☐ мг/дл ☐ мкмоль/л D-димер ☐ нг/мл ☐ мкг/л Мочевина (АМК) ☐ мг/дл ☐ мкмоль/л ☐ ммоль/л Ферритин ☐ нг/мл ☐ мкг/л Лактат ☐ мг/дл ☐ ммоль/л IL-6 ☐ пг/мл КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 2 – страница 1 БЛОК 2. Поступление в ОРИТ или перевод в ОРИТ (в течение 24 часов после поступления/перевода в ОРИТ) Дата последующего наблюдения [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_] Был ли пациент переведен в ОРИТ в этот день? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно 2a. ЖИЗНЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (наименее удовлетворительный показатель, полученный с 00:00 по 24:00) Температура [_ ][ ].[_ ]°C ЧСС [___][___][_ ]уд/мин ЧДД [_ ][___]вдохов/мин АД [_ ][_ ][_ ](систолическое) [___][_ ][_ ](диастолическое) мм рт. ст. А Г Б О (обвести нужное) Насыщение кислородом ☐ при дыхании атмосферным воздухом ☐ кислородотерапии ☐ неизвестно 2b. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показатель Результат Единицы Показатель Результат* Единицы Гемоглобин г/л ☐ г/дл Креатинин ☐ мг/дл ☐ мкмоль/л Лейкоциты ☐ /мм3 ☐ Гига/л (= x109/л) Натрий ☐ мЭкв/л = ммоль/л Гематокрит ☐ % Калий ☐ мЭкв/л = ммоль/л Нейтрофилы ☐ /мм3 ☐ Гига/л (= x109/л) Фибриноген ☐ мг/дл Тромбоциты ☐ /мм3 ☐ Гига/л (= x109/л) Прокальцитонин ☐ нг/мл ☐мкг/л / АЧТВ/ соотношение ☐ секунд С-реактивный белок ☐ мг/л ☐ мг/дл ПТВ ☐ секунд ЛДГ ☐ МЕ/л МНО Креатинкиназа ☐ МЕ/л ☐ кат./л АсАТ/СГПТ ☐ МЕ/л Тропонин ☐ нг/мл ☐мкг/л АсАТ/СГОТ ☐ МЕ/л СОЭ ☐ мм/ч Общий билирубин ☐ мг/дл ☐ мкмоль/л D-димер ☐ нг/мл ☐ мкг/л Мочевина (АМК) ☐ мг/дл ☐мкмоль/л ☐ ммоль/л Ферритин ☐ нг/мл ☐ мкг/л Лактат ☐ мг/дл ☐ ммоль/л IL-6 ☐ пг/мл КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 2 – страница 2 2с. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Получал ли пациент что-либо из указанного ниже в день госпитализации? Продукты крови? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Иммуноглобулин внутривенно ☐Конвалесцентная плазма ☐Другое_________________; Гидроксихлорохин? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Ивермектин ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Экспериментальные препараты? Фитотерапию?☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Антагонисты IL-1? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Анакинра ☐Канакинумаб ☐Другой антагонист IL-1 ☐Неизвестно Антагонисты IL-6? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐ Силтуксимаб ☐Сарилумаб ☐Тоцилизумаб ☐Другой антагонист IL-6 ☐Неизвестно Ингибиторы янус-киназы? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Акалабрутиниб ☐Ибрутиниб ☐Занубрутиниб ☐Барицитиниб ☐Руксолитиниб ☐Тофацитиниб ☐Другие ингибиторы киназы ☐Неизвестно Нейтрализующие моноклональные антитела? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Казиривимаб и имдевимаб ☐Сотровимаб ☐Бамланивимаб и этесевимаб ☐Другое ☐Неизвестно Стероиды? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Дексаметазон ☐Гидрокортизон ☐Преднизон ☐Метилпреднизолон ☐Неизвестно Антитромботические/антикоагуляционные препараты? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Нефракционированный гепарин ☐Низкомолекулярный гепарин☐ Варфарин ☐Прямой пероральный антикоагулянт ☐Другое ☐Неизвестно Противовирусные препараты? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Ремдезивир ☐Лопинавир/Ритонавир ☐Молнупиравир ☐Фавипиравир ☐Ацикловир/Ганцикловир ☐ ☐Флувоксамин ☐Другое ☐Неизвестно Если ВИЧ-положительный, получал ли АРТ? ☐ Да ☐ Нет ☐ Неизвестно Если да, указать: ☐2 НРТИ + долутегравир ☐2 НРТИ + ННРТИ ☐2 НРТИ + ралтегравир ☐2 НРТИ + ингибитор протеазы ☐ Неизвестно Антибиотики? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐ Макролиды (например, азитромицин, кларитромицин) ☐ Амоксициллин-клавулановую кислоту ☐ Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, ☐ Котримоксазол левофлоксацин, моксифлоксацин) ☐ Колистин ☐ Цефалоспорин 3-го и 4-го поколения ☐ Гентамицин или Амикацин (например, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепим) ☐ Ванкомицин или Тейкопланин ☐ Цефалоспорин 5-го поколения (например, цефтолозан/тазобактам) ☐ Даптомицин ☐ Цефтазидим/Авибактам ☐ Линезолид или Тедизолид ☐ Карбапенемы (например, имипенем, меропенем) ☐Другое ☐ Пиперациллин-Тазобактам ☐Неизвестно Противогрибковое средство? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Амфотерицин В ☐Флуконазол ☐Итраконазол ☐Флуцитозин ☐Другое ☐Неизвестно 2d. ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЕ Получал ли пациент что-либо из указанного ниже в день госпитализации? Направление в ОРИТ или ОИТ? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Источник кислорода: ☐ Кислородопровод ☐ Баллон ☐ Концентратор ☐ Неизвестно Кислородотерапию? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, отметьте ниже самый высокий уровень полученной процедуры: Подача: ☐ Носовые канюли ☐ Носовые канюли с высоким потоком газа ☐ Простая лицевая маска ☐ Маска Вентури ☐ Маска с резервуарным мешком ☐CPAP/BiPAP ☐ Интубация ☐ Неизвестно При использовании любого из следующих средств: носовые штифты/простая маска/маска Вентури/маска с резервуаром, максимальный поток О2: ☐1-5 л/мин ☐6-10 л/мин ☐11-15 л/мин ☐> 15 л/мин ☐Неизвестно Если использовались носовые канюли с высоким потоком газа, указать: максимальное значение FiO2______, максимальную скорость потока кислорода_________________ Если применялась неинвазивная вентиляция (например, BiPAP/CPAP), указать: максимальное значение IPAP______, максимальное значение EPAP ________, максимальное значение FiO2 __________ Если применялась инвазивная вентиляция, указать: максимальное значение PEEP ______, максимальное значение FiO2 ________________ Экстракорпоральная (ЭКМО) респираторная поддержка?☐Да ☐Нет ☐НеизвестноПрон-позиция? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инотропы/вазопрессоры?☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Почечно-заместительная терапия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Переливание крови ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Плазмообменная терапия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Экстракорпоральная (ЭКМО) респираторная поддержка? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Прон-позиция? ☐Да ☐ КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 3 – страница 1 БЛОК 3. Заполняется при выписке/в случае смерти 3a. ДИАГНОСТИКА/ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОБНАРУЖЕНИЕ ПАТОГЕНОВ во время госпитализации Рентгенография/КТ органов грудной клетки? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, имеются ли инфильтративные изменения? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Проводилось ли исследование на обнаружение патогенов во время данного эпизода заболевания? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, заполните все строки ниже: Анализы на SARS-CoV-2, сделанные в какой-либо момент госпитализации ☐ Да☐ Нет ☐ Неизвестно Проводилось ли секвенирование SARS-CoV-2? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Заражен ли пациент вариантом, вызывающим обеспокоенность (ВВО)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если нет ВВО, указать вариант: ______ Если ВВО идентифицирован, указать вариант: ☐ Альфа - B.1.1.7, выявлен в декабре 2020 г; ☐ Бетa - B.1.351, выявлен в декабре 2020 г.; ☐ Гамма - P.1, выявлен в январе 2021 г.; ☐ Дельта - B.1.617.2, выявлен в мае 2021 г.; ☐ Омикрон, B.1.1.529, выявлен в октябре 2021 г.; ☐Другое, указать_______ Если ВВО идентифицирован, выберите используемый метод: ☐ секвенирование ☐ косвенный маркер. Если используется косвенный маркер, выберите метод: ☐ сбой мишени в s-гене (SGTF) методом ПЦР ☐ анализ однонуклеотидного полиморфизма (SNP) методом ПЦР, ☐ Другое, указать:_______________ Обнаружен ли другой вирус? ☐ Да ☐ Нет ☐ Неизвестно Если да, указать: ☐ Грипп ☐ ВИЧ ☐РСВ ☐HBV ☐HCV ☐Другое ☐Неизвестно Если вирус ВИЧ обнаружен, указать: Последняя вирусная нагрузка: ___________ Последний CD4: _____________ Проводилось ли культивирование для выявления бактерий? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если проводилось культивирование, указать бактерии ниже: Обнаружены Pseudomonas aeruginosa? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если обнаружена Pseudomonas, указать место культивирования ☐ Кровь ☐ Легкие ☐ Мягкие ткани ☐ Мочевыводящие пути ☐ Другое ☐ Неизвестно Если да, устойчивы ли Pseudomonas к карбапенемам (CRPA) ☐ Да ☐ Нет ☐ Неизвестно Если да, устойчивы ли Рseudomonas к колистину? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Обнаружены Acinetobacter baumannii? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если обнаружены Acinetobacter, указать место культивирования ☐ Кровь ☐ Легкие ☐ Мягкие ткани ☐ Мочевыводящие пути ☐ Другое ☐ Неизвестно Если да, устойчивы ли Acinetobacter baumannii к карбапенемам? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, устойчивы ли Acinetobacter baumannii к колистину? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Обнаружены ли энтеробактерии (например, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если обнаружены, указать место культивирования ☐ Кровь ☐ Легкие ☐ Мягкие ткани ☐ Мочевыводящие пути ☐ Другое ☐ Неизвестно Если да, то устойчивы ли энтеробактерии к цефалоспоринам 3-го и 4-го поколения (например, таким как цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепим) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, то устойчивы ли энтеробактерии к карбапенемам (CRE)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, устойчивы ли энтеробактерии к колистину? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Обнаружены ли Staphylococcus aureus? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, то устойчив Staphylococcus aureus к метициллину (MRSA)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, то устойчив Staphylococcus aureus к ванкомицину? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Обнаружены ли Enterococcus faecium или E. faecalis? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, то устойчив ли Enterococcus к ванкомицину (VRE)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Обнаружена ли Haemophilus influenzae ? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, то устойчива ли Haemophilus influenzae к ампициллину? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Обнаружена ли Helicobacter pylori? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, то устойчива ли Helicobacter к кларитромицину ☐ Да ☐ Нет ☐ Неизвестно Обнаружен ли Streptococcus pneumoniae? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, то устойчив ли Streptococcus к пенициллину? ☐ Да ☐ Нет ☐ Неизвестно Общее количество участков тела, где в период госпитализации культивировались бактерии (например, кровь и т.д.) ☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐>4 ☐Неизвестно Была ли выявлена в период госпитализации бактериальная колонизация (без признаков инфекции) организмами с множественной лекарственной устойчивостью? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, устойчивы ли Рseudomonas к карбапенемам? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, устойчивы ли Acinetobacter baumannii к карбапенемам? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 3 - страница 2 3b. ОСЛОЖНЕНИЯ Имело ли место на любом этапе госпитализации пациента что либо из следующего? Шок ☐Да ☐Нет ☐ Бактериемия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Судороги ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Кровотечение ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Менингит/энцефалит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Эндокардит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Тромбоэмболия легочной артерии ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Миокардит/перикардит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Сердечная аритмия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Острая почечная ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Остановка сердечной деятельности ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Панкреатит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Тромбоз глубоких вен ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Дисфункция печени ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Бронхиолит ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Кардиомиопатия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Переливание крови ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инсульт: ишемический ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Психическое расстройство ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инсульт: геморрагический ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Другое Если да, указать: ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инфекции Была ли у пациента диагностирована инфекция во время госпитализации?☐ Да ☐ Нет ☐ Неизвестно Если да, указать: Инфекция верхних дыхательных путей ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инфекции кровотока ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инфекция нижних дыхательных путей ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Желудочно-кишечные инфекции ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инфекция мочевыводящих путей ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Интраабдоминальные инфекции ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инфекция кожи и мягких тканей ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Сердечно-сосудистые инфекции ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инфекции костей и суставов ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Инфекции центральной нервной системы ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Сопутствующие диагнозы на момент выписки Код МКБ-10 ________ Код МКБ-10 ________ Код МКБ-10 ________ Код МКБ-10 ________ Код МКБ-10 ________ Код МКБ-10 ________ 3с. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Получал ли пациент что либо из следующего во время госпитализации? Продукты крови? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Иммуноглобулин внутривенно ☐Конвалесцентная плазма ☐Другое_____________; Гидроксихлорохин? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Ивермектин ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Экспериментальные препараты? Фитотерапия? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Антагонисты IL-1? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Анакинра ☐Канакинумаб ☐Другой антагонист IL-1 ☐Неизвестно Антагонисты IL-6?☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Силтуксимаб ☐Сарилумаб ☐Тоцилизумаб ☐Другой антагонист IL-6 ☐Неизвестно Ингибиторы янус-киназы? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Акалабрутиниб ☐Ибрутиниб ☐Занубрутиниб ☐Барицитиниб ☐Руксолитиниб ☐Тофацитиниб ☐Другие ингибиторы киназы ☐Неизвестно Нейтрализующие моноклональные антитела? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Казиривимаб и имдевимаб ☐Сотровимаб ☐Бамланивимаб и этесевимаб ☐Другое ☐Неизвестно Стероиды? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип: ☐Дексаметазон ☐Гидрокортизон ☐Преднизон ☐Метилпреднизолон ☐Неизвестно Если да, указать дозу: ☐Высокая доза (дексаметазон 20 мг/день х 5 дней и 10 мг/день х 5 дней; ИЛИ метипреднизолон 80 мг/день х 5 дней) ☐Низкая доза (дексаметазон 6 мг/день; ИЛИ гидрокортизон 200 мг/день х 7 дней, затем 100 мг/день х 4 дня, затем 50 мг/день х 2/3дня) Антитромботические/антикоагуляционные препараты? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Нефракционированный гепарин ☐Низкомолекулярный гепарин ☐Варфарин ☐Прямой пероральный антикоагулянт ☐Другое ☐Неизвестно Противовирусные препараты? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Ремдезивир ☐Лопинавир/Ритонавир ☐Молнупиравир ☐Фавипиравир ☐Ацикловир/Ганцикловир ☐Флувоксамин ☐Другое ☐Неизвестно Если ВИЧ-положительный, получал ли АРТ? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐2 НИОТ + долутегравир ☐2 НИОТ + ННИОТ + ралтегравир ☐2 НИОТ + ингибитор протеазы ☐Неизвестно Антибиотики? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Противогрибковое средство? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать: ☐Амфотерицин В ☐Флуконазол ☐Итраконазол ☐Флуцитозин ☐Другое ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 3 – страница 3 3d. ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЕ Принимались ли в отношении пациента во время госпитализации какие либо из нижеперечисленных мер? Направление в ОРИТ или ОИТ? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, общая продолжительность:____дней Дата поступления в ОРИТ [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_]  Н/П Дата выписки из ОРИТ [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г_][_Г_]  Н/П Кислородотерапия? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, заполните все строки ниже: Общая продолжительность:___дней Поток кислорода: ☐1-5 л/мин ☐6-10 л/мин ☐11-15 л/мин ☐>15 л/мин Источник кислорода: ☐Кислородопровод ☐Баллон ☐Концентратор Подача: ☐Носовые канюли ☐Носовые канюли с высоким потоком газа ☐Маска ☐Маска с резервуарным мешком ☐Маска CPAP/NIV Неинвазивная вентиляция? (например, BiPAP, CPAP)☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, общая продолжительность:____дней Инвазивная ИВЛ (любой вид)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, общая продолжительность:___дней Экстракорпоральная (ЭКМО) респираторная поддержка?☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, общая продолжительность:____дней Прон-позиция? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, общая продолжительность:___дней Инотропы/вазопрессоры? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, общая продолжительность:___ дней Заместительная почечная терапия (ЗПТ) или диализ? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Антибиотики, полученные во время госпитализации Антибиотический агент известен?☐Да ☐Нет☐Неизвестно Если да, указать препарат: Макролиды (например, азитромицин, кларитромицин)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Макролиды с приемом > 72 часов? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Фторхинолоны (например ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Фторхинолоны с приемом > 72 часов? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Цефалоспорин 3-го и 4-го поколения (например, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефепим)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Цефалоспорин 3-го и 4-го поколения с приемом > 72 часов? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Цефалоспорин 5-го поколения (например, цефтолозан/тазобактам) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Цефалоспорин 5-го поколения с приемом > 72 часов? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Цефтазидим/Авибактам ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Карбапенемы (Имипенем, Меропенем)? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Пиперациллин-Тазобактам? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Амоксициллин-клавулановая кислота? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Котримоксазол? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Колистин? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Гентамицин или Амикацин? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Ванкомицин или Тейкопланин? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐ Неизвестно Даптомицин? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐Неизвестно Линезолид или Тедизолид? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать тип терапии: ☐Эмпирическая ☐Таргетная ☐ Неизвестно Другие антибиотики? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок 3 – страница 4 3е. ИСХОД Исход: ☐Выписан ☐Переведен в другое ЛПУ с более интенсивным уходом ☐Переведен в другое ЛПУ с менее интенсивным уходом ☐Выписан, рекомендовано паллиативное лечение ☐Неизвестно ☐Умер в ЛПУ ☐Остается в ЛПУ Дата регистрации исхода: [_Д_][_Д_]/[_M_][_M_]/[_2_][_0_][_Г ][_Г ] Если пациент выписан, указать характер ухудшения состояния по сравнению с периодом до болезни (отметьте все, что применимо): ☐Физическое ☐Когнитивное ☐Психическое ☐Глотательная функция ☐Ухудшение отсутствует ☐ Неизвестно Если пациент выписан, указать его способность к самообслуживанию по сравнению с периодом до болезни: ☐Аналогична таковой до болезни ☐ Снижена ☐Выше ☐Неизвестно Если пациент выписан, он направлен на амбулаторную реабилитацию: ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Имелись ли какие-либо последствия на момент выписки: ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I Блок «Беременность» – страница 1 БЛОК «БЕРЕМЕННОСТЬ» Заполняется для женщин, которые либо беременны в настоящее время, либо были беременны в недавнем прошлом (поступили в ЛПУ в течение 21 дня после исхода беременности). Заполняется в течение 24 часов после поступления в ЛПУ Б-1а. СОСТОЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Беременна (не роженица) ☐ Беременна (роженица) ☐ Послеродовой период [дней]* ☐ [дней] Грудное вскармливание? ☐ Да ☐ Нет Максимально точная оценка срока беременности возраст в полных неделях: [__][_ _ _] недель После аборта/выкидыша ☐ Число плодов ☐ Одиночка ☐ Двойня ☐ Тройня ☐ Другое [число] ☐ Неизвестно Это была беременность в результате ЭКО?☐Да ☐Нет ☐Неизвестно. Б-1b. АБОРТ ИЛИ ВЫКИДЫШ (до госпитализации) Дата искусственного аборта или самопроизвольного аборта/выкидыша?[_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][ Г][ Г ] Имелись ли на тот момент симптомы заболевания COVID-19? ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно. Б-1c. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ Число предыдущих беременностей сроком более 22 недель гестации [число] Число предыдущих вагинальных родов [число] Число предыдущих родов путем кесарева сечения [число] Б-1e. АЛКОГОЛЬ, НАРКОТИКИ - ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Употребление алкоголя ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Употребление запрещенных/рекреационных наркотиков ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Б-1f. МЕДИКАМЕНТЫ, ПРИНИМАЕМЫЕ ПРИ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (до начала текущего эпизода заболевания) Лечение лихорадки или боли Ацетаминофен/парацетамол ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно НПВП ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Другое (указать): Противосудорожные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать непатентованное название: Противотошнотные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать непатентованное название: Пренатальные витамины и микроэлементы ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать непатентованное название: Противовирусные препараты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать непатентованное название: Антибиотики ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если да, указать непатентованное название: Б-1g. ЧАСТОТА СЕРДЦЕБИЕНИЙ ПЛОДА (первые имеющиеся данные на момент представления/поступления) Частота сердцебиений плода (ЧСП): [_ _][_ _][_ _][_ _] ударов/мин Б-1d. Просьба отметить позиции, относящиеся к предыдущим родам: Преждевременные роды (< 37 недель гестации) Врожденные аномалии Мертворождение Неонатальная смерть (<=7 дней) Вес < 2500 г Вес > 4500 г ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да [дней] ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I I I I Блок «Беременность» – страница 2 Заполняется при выписке/в случае смерти Б-3a. РОДЫ, БЕРЕМЕННОСТЬ И МАТЕРИНСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ Роды во время госпитализации ☐Да ☐Нет Дата родов [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г _][_ Г_] Вид родов ☐ Вагинальные роды ☐ Кесарево сечение Основание для КС: ☐ Продолжительные роды☐ Аномальное предлежание плода ☐ Дистресс плода ☐Врожденные пороки☐Повторное кесарево сечение☐Хроническое нарушение здоровья ☐ Пролапс пуповины☐ Цефалопельвическая диспропорция (ЦПД) ☐Неизвестно Начало родов ☐ Спонтанное ☐ Кесарево сечение до родов ☐ Искусственное ☐Неизвестно Предлежание плода при родах ☐ Головное ☐ Поперечное ☐ Тазовое Амниотическая жидкость при родах ☐ Чистая ☐ Окрашена меконием ☐ Неизвестно Б-3b. ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ (ОТЛИЧНЫЙ ОТ ЖИВОРОЖДЕНИЯ) ПРИ ВЫПИСКЕ Исход беременности ☐Невынашивание/недоношенная беременность ☐ Самопроизвольный аборт* ☐ Искусственный аборт* ☐ Несостоявшийся аборт* ☐ Мертворождение с мацерацией* ☐ Внутриутробная смерть плода при родах* ☐ Послеабортное/послеродовое состояние при поступлении* *Дата исхода беременности: [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г _][_ Г _]. Материнская смерть ☐ Да ☐ Нет Если да, то какова была основная причина смерти? ☐ Абортивный исход ☐ Гипертензивные расстройства при беременности, родах и в послеродовой период ☐ Акушерское кровотечение ☐ Инфекция, связанная с беременностью ☐ Другие акушерские осложнения, не включенные в вышеперечисленные причины ☐ Непредвиденные осложнения при лечении (например осложнения, связанные с анестезией) ☐Косвенные причины материнской смерти ☐ Акушерская смерть по неуточненной причине ☐ Смерти от случайных причин (например в ДТП) Б-3c. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения во время беременности Гестационный диабет ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Гестационная гипертензия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Анемия (Hb < 11 г/дл) ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Акушерские инфекции ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Внутриутробное ограничение роста ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Кровотечение ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Острые или поздние осложнения беременности Плацентарное предлежание/аккрета/перкрета ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Преэклампсия/эклампсия ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Отслойка плаценты ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Преждевременные схватки ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Преждевременные роды ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Преждевременный разрыв плодных оболочек ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Пуэрперальная септицемия или тяжелая инфекция ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Кровоизлияние ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Если кровоизлияние, то какого типа: ☐ Предродовое/интранатальное ☐ Постнатальное кровотечение ☐ Связанное с абортом Хроническое заболевание ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Анестезиологическое осложнение☐Да ☐Нет ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I I I I Блок «Беременность» – страница 3 Б-3d. ЛЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Принимались ли в отношении пациента на ЛЮБОМ этапе госпитализации какие-либо из нижеперечисленных мер? Токолиз ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Стимуляция родов ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Б-3e. ВЗЯТИЕ ОБРАЗЦОВ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ НА COVID-19 Проводилось ли взятие образцов? Если да, просьба описать тест и его результаты ☐ Амниотическая жидкость [_описание теста__] ☐ ПЦР ☐Другое [указать] [_дата взятия__] [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [_____результат______]. ☐Положительный ☐Отрицательный ☐ Неопределенный ☐ Плацента [_описание теста__] ☐ ПЦР ☐Другое [указать] [_дата взятия__] [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [_____результат______]. ☐Положительный ☐Отрицательный ☐ Неопределенный ☐ Пуповинная кровь [_описание теста__] ☐ ПЦР ☐Другое [указать] [_дата взятия__] [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [_____результат______]. ☐Положительный ☐Отрицательный ☐ Неопределенный ☐ Вагинальный мазок [_описание теста__] ☐ ПЦР ☐Другое [указать] [_дата взятия__] [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [_____результат______]. ☐Положительный ☐Отрицательный ☐ Неопределенный ☐Кал/ректальный мазок [_описание теста__] ☐ ПЦР ☐Другое [указать] [_дата взятия__] [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [_____результат______]. ☐Положительный ☐Отрицательный ☐ Неопределенный ☐Эмбриональная ткань в случае гибели плода/ искусственный аборт [_описание теста__] ☐ ПЦР ☐Другое [указать] [_дата взятия__] [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [_____результат______]. ☐Положительный ☐Отрицательный ☐ Неопределенный ☐ Грудное молоко [_описание теста__] ☐ ПЦР ☐Другое [указать] [_дата взятия__] [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [_____результат______]. ☐Положительный ☐Отрицательный ☐ Неопределенный Б-3f. НЕОНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ Дата рождения (дд/мм/гггг) Время рождения [например, 14:21]. [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Г_][_ Г _] [____:____] ИН участника для матери: [___][___][___][___][___]-- [___][___][___][___] - [__Однозначный ИН ребенка_] **Просьба заполнять одну форму на одного новорожденного** Лабораторный тест новорожденного на COVID-19 ☐ Выполнен ☐ Не выполнен ☐ Неизвестно Если да: [_взятый образец__] [_описание теста__][_дата взятия__ ] [_____результат______]. Внутриутробный возраст плода Недели: [___][___] Дни: [_____] Число баллов по шкале Апгар через 5 мин. Число баллов: [___][___] Вес при рождении Граммы: [___][___][___][___] Синдром дыхательной недостаточности ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно Помещение в ОРИТН ☐Да ☐Нет ☐Неизвестно КАРТА РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЯ COVID-19 _БАЗОВАЯ_версия от 8 апреля 2020 г._пересмотрена 13 июля 2020 г._пересмотрена 29 ноября 2021 г. © Всемирная организация здравоохранения, 2022. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии CC BY-SA 3.0 IGO. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1. НОМЕР УЧАСТНИКА I___I I___I I___I I_ I I___I -- I___I I___I I I I I Блок «Беременность» – страница 4 Неонатальный исход ☐ Выписана здоровой ☐ Выписана с осложнениями/последствиями Подробные сведения: [________________________________________] ☐ Клиническое направление в специализированное отделение / другую больницу Подробные сведения: [________________________________________] ☐Смерть Дата смерти: [_Д_][_ Д_]/[_ M_][_ M _]/[_ Г_][_ Г _] ☐Неизвестно Если новорожденный умер, основная причина смерти ☐ Недоношенный ребенок/пониженный вес при рождении ☐ Родовая асфиксия ☐ Инфекция ☐ Родовая травма ☐ Врожденные/родовые дефекты ☐ Другое ☐Неизвестно Любые врожденные аномалии ☐ Дефекты нервной трубки ☐ Микроцефалия ☐ Врожденные пороки развития ушной раковины ☐ Врожденные пороки сердца ☐ Врожденные пороки развития ☐Орофациальные расщелины пищеварительной системы ☐ Врожденные пороки развития половых органов ☐ Дефекты брюшной стенки ☐ Хромосомные аномалии ☐Talipes equinovarus/косолапость ☐ Дефекты, укорачивающие верхние и нижние конечности

2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 世卫组织 2019冠状病毒病全球临床平台核心病例报告表（CRF） 引言 为应对 2019冠状病毒病（COVID-19）大流行，世卫组织（WHO）开发了全球 COVID-19匿名临床数据平台 （COVID-19 临床平台），帮助各会员国在《国际卫生条例（2005）》下，与世卫组织共享疑似或确诊感染 SARS-CoV-2的病例相关匿名临床数据（统称为“COVID-19匿名数据”）。对于收到的 COVID-19匿名数据，世卫 组织将保留共享方的所有权，并依据《国际卫生条例（2005）》的要求，用于世卫组织进行病例核实、评估和技 术援助，包括向负责 COVID-19 疫情暴发应对相关的公共卫生部门和临床机构进行通报。为实现这些目标，世卫 组织组建了独立的临床专家咨询组，就全球 COVID-19 匿名临床数据报告与分析提供建议。会员国及其他机构可 联系世卫组织，获取更多关于如何向世卫组织临床平台提供 COVID-19 匿名临床数据的信息。为保证 COVID-19 匿名数据的安全与保密性，会员国及其他机构需要采取必要措施来保护各自在 COVID-19 临床平台的登录证书和 密码。 COVID-19 匿名数据将被保存于世卫组织的 COVID-19 临床平台。 该平台是一个安全、设立访问限制并有密 码保护的电子信息平台。世卫组织将：(1)对数据保密，防止 COVID-19匿名数据未经授权公开；(2)实施并维持适 当有技术和组织的安全措施来保护 COVID-19 匿名数据及 COVID-19 临床平台的安全性依据《国际卫生条例 （2005）》第 11条第 4项规定，除非满足第 11条第二段中设置的条件，并与受影响国家/机构协商后得到许可， 否则世卫组织不会将 COVID-19匿名数据向其他会员国或机构公开。同样依据第 11条的规定，除非各会员国已经 获取 COVID-19 匿名数据，同时 COVID-19 疫情的其他相关信息已被公开，且有必要发布权威、公正的信息，否 则世卫组织不会向公众公开 COVID-19匿名数据的信息。 如有意向世卫组织 COVID-19临床平台提供数据或想获取更多信息，请联系：COVID_ClinPlatform@who.int。 病例报告表（CRF) 核心病例报告表旨在收集通过检查、访谈和审查医院记录获得的数据。数据收集方法可采取前瞻性的设计， 也可采取回顾性设计。数据收集的时限定义为从入院开始到出院、转诊、死亡或继续住院治疗但无法继续收集数 据时。 病例报告表包括 4个模块： 模块 1：在收入卫生中心时填写（入院后 24小时内）。 模块 2：在收入或转入重症监护室时填写（收入/转入后 24小时内）。 模块 3：在患者出院或死亡时填写。 妊娠妇女模块：以下情况需填写：当前怀孕或妊娠结局后<=21天 通用指导 • 参与者的识别码由一个网站代码和一个参与者号码共同组成。您可以联系 COVID_ClinPlatform@who.int 在数据管理系统进行注册，我们的数据管理组将联系并指导您数据录入，并同时向您提供一个 5 位数的 网站代码。 • 如需任何信息，请联系我们。 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 1—第1页 机构名称 国家 入院日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 1a. 纳入标准 存在提示 COVID-19的体征或症状 ☐是 ☐否 ☐不详 COVID-19的实验室确认（抗原检测或分子检测） ☐是 ☐否 ☐不详 如为阳性，最近一次检测的日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 1b. 基本信息 出生性别 ☐男 ☐女 ☐中间性 ☐不详 出生日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_年_][_年_][_年_][_年_] 如出生日期不详，则记录：年龄 [ ][ ][ ]岁 或 [_ ][ _] 月 或[_ ][ _] 天 如为儿童<5岁，请注明年龄：[_ ][ _] 月 如为婴儿<12个月大，是否为早产儿（<37周妊娠）？☐是 ☐否 ☐不详 如为婴儿<12个月大，是否出生时低体重（<2.5公斤）？☐是 ☐否 ☐不详 如婴儿出生体重低，请注明出生体重：[_ ][ _] kg 种族/民族（勾选所有适用项）☐亚裔☐非洲裔/黑人☐高加索人/白人☐西班牙裔/拉丁裔☐其他☐不详 是否为与患者接触的卫生工作者？☐是 ☐否 ☐不详 当前怀孕？☐是 ☐否 ☐不详如回答是，也请填写妊娠模块。 如回答否，入院时是否为妊娠结局≤21天？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，也请填写妊娠模块。 如回答否，入院时是否为妊娠第 22-42天？☐是 ☐否 ☐不详 如果目前怀孕或最近一次妊娠≤21天内，胎龄：[__][__]周。 1c.COVID-19疫苗接种状况 患者是否接种了 COVID-19疫苗？☐是 ☐否 ☐不详 信息来源 ☐证据记录（疫苗卡/疫苗护照/机构记录/其他）☐调用 如回答是，接受的剂次 ☐1☐2☐3☐不详 第 1剂，请具体说明 ☐辉瑞 ☐莫德纳 ☐杨森 ☐阿斯利康 ☐科兴 ☐国药 ☐Bharat（Covaxin）☐Sputnik ☐其他 ☐不详 第 1剂接种日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 第 2剂，请具体说明 ☐辉瑞 ☐莫德纳 ☐杨森 ☐阿斯利康 ☐科兴 ☐国药 ☐Bharat（Covaxin）☐ Sputnik ☐其他 ☐不详 第 2剂接种日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 第 3剂，请具体说明 ☐辉瑞 ☐Moderna ☐杨森 ☐阿斯利康 ☐科兴 ☐国药 ☐Bharat（Covaxin）☐ Sputnik ☐其他 ☐不详 第 3剂接种日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 1d.发病日期和入院时的生命体征（参 参 参 / 参 参 参 参 参 参 参 参 参 参 参 ） 症状出现（首次/最早出现症状的日期） [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 收入本院日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 在本次患病期间，患者是否从另一个机构转移到本机构？☐是 ☐否 ☐不详 体温 [_ ][].[_ ]°摄氏度 心率[___][___][_ ]次/分 呼吸频率 [_ ][___]次/分 血压 [_ ] [_ ] [_ ]（收缩压） [___][_ ][_ ]（舒张压） mmHg 血氧饱和度: [__][ ][__]% ☐ 室内空气 ☐ 氧疗 ☐不详 AVPU(圈出一项） 中上臂围 [_ ][_ ][___]mm 身高[___] [___] [___]cm 体重[_ ][_ ][___]kg 模块 1. 入院时填写（入院 24小时内） 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 1—第2页 1e. 共患病（参 参 参 参 参 参 ） 慢性心脏病 （参 参 参 参 ） ☐是☐否☐不详 糖尿病 ☐是☐否 ☐不详 高血压 ☐是☐否☐不详 目前吸烟 ☐是☐否 ☐不详 慢性肺病 ☐是☐否☐不详 结核病（活动性） ☐是☐否 ☐不详 哮喘病 ☐是☐否☐不详 结核病（既往） ☐是☐否 ☐不详 慢性肾病 ☐是☐否☐不详 脑血管疾病 ☐是☐否 ☐不详 慢性肝病 ☐是☐否☐不详 恶性肿瘤 （活跃，过去 6个月） ☐是☐否 ☐不详 自身免疫病 ☐是☐否☐不详 恶性肿瘤 （缓解，>6个月） ☐是☐否 ☐不详 慢性神经失调 ☐是☐否☐不详 精神障碍 ☐是☐否 ☐不详 免疫缺陷 ☐是☐否☐不详 其他 ☐是☐否 ☐不详 痴呆症 ☐是☐否☐不详 如回答是，请具体说明： 艾滋病毒（HIV）☐否☐是（正在接受抗逆转录病毒治疗/ART）☐是（未接受抗逆转录病毒治疗 ART）☐不详 1f. COVID-19再感染 患者之前是否再次感染过 COVID-19？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明以下内容： 上一次发病日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 上一次感染 COVID-19是否通过实验室检测得到证实？☐是 ☐否 ☐不详 患者上一次感染是否住院？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请注明上一次的入院日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 1g.入院时体征和症状 发热史 ☐是 ☐否 ☐不详 下胸壁凹陷 ☐是 ☐否☐不详 咳嗽 ☐是 ☐否 ☐不详 头痛 ☐是 ☐否☐不详 伴咳痰 ☐是 ☐否 ☐不详 意识改变/意识模糊☐是 ☐否☐不详 伴咳血 ☐是 ☐否 ☐不详 惊厥 ☐是 ☐否☐不详 咽痛 ☐是 ☐否 ☐不详 呕吐/恶心 ☐是 ☐否☐不详 流涕 ☐是 ☐否 ☐不详 腹泻 ☐是 ☐否☐不详 喘息 ☐是 ☐否 ☐不详 结膜炎 ☐是 ☐否☐不详 胸痛 ☐是 ☐否 ☐不详 皮疹 ☐是 ☐否☐不详 肌肉痛 ☐是 ☐否 ☐不详 颅内出血 ☐是 ☐否☐不详 关节痛 ☐是 ☐否 ☐不详 缺血性脑卒中 ☐是 ☐否☐不详 疲劳/萎靡 ☐是 ☐否 ☐不详 淋巴结肿大 ☐是 ☐否☐不详 味觉减退 ☐是 ☐否 ☐不详 无法行走 ☐是 ☐否☐不详 嗅觉减退 ☐是 ☐否 ☐不详 视物模糊 ☐是 ☐否☐不详 呼吸短促 ☐是 ☐否 ☐不详 手/脚口腔粘膜脱皮或肿胀 ☐是 ☐否 ☐不详 其他： ☐是 ☐ 否 ☐不详 如回答是，请具体说明： 1h. 入院前和长期药物治疗情况 入院前 14天用药情况 氧疗 ☐是 ☐否 ☐不详 秋水仙碱 ☐是 ☐否 ☐不详 羟氯喹 ☐是 ☐否 ☐不详 伊维菌素 ☐是 ☐否 ☐不详 全身糖皮质激素 ☐是 ☐否 ☐不详 抗真菌剂 ☐是 ☐否 ☐不详 抗病毒药物 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明药物： ☐氟沙明 ☐莫努匹那韦 ☐奥司他韦 ☐其他 ☐不详 抗生素 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明药物： ☐阿奇霉素 ☐环丙沙星/左氧氟沙星 ☐阿莫西林/克拉维酸 ☐其他 ☐不详 1i. 药物治疗 入院当天患者是否接受以下治疗： 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 1—第3页 1j.支持性治疗入院当天患者是否接受以下治疗： 收入重症监护室（ICU）或加护病房?☐是 ☐否 ☐不详 氧气来源：☐氧气管 ☐氧气瓶 ☐氧气浓缩机 ☐不详 接受氧疗？☐是☐否☐不详 如回答是，请在下面具体说明接受的最高护理： 接口：☐鼻翼管 ☐高流量鼻导管 ☐氧气面罩 ☐文氏面罩 ☐储氧面罩 ☐持续正压通气（CPAP)/双相气道正压通气(BiPAP) ☐ 插管 ☐不详 如果使用以下任何一种：鼻翼管；或简单的口罩；或文氏面罩或储氧面罩：请具体说明： 最大氧气流量：☐1–5 升/分 ☐6–10 升/分 ☐11–15 升/分 ☐> 15 升/分 ☐不详 如为高流量鼻导管，请具体说明：最大氧体积分数（FiO2） 最大氧气流率 如为无创通气（例如双相气道正压通气(BiPAP)/持续正压通气（CPAP)），请具体说明：最大吸气正压 最大呼气正压 最大氧体积分数（FiO2） 如为有创通气，请具体说明：最大呼气末正压 最大氧体积分数（FiO2） 体外支持（体外膜肺氧合）? ☐是 ☐否 ☐不详 俯卧位通气? ☐是 ☐否 ☐不详 正性肌力药/血管加压药? ☐是 ☐否 ☐不详 肾替代疗法 ☐是 ☐否 ☐不详 输血 ☐是 ☐否 ☐不详 血浆置换疗法 ☐是 ☐否 ☐不详 接受血源性产品？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：IV免疫球蛋白康复期血浆其他__________________________； 接受羟氯喹治疗？是 否 不详 伊维菌素 ☐是☐否☐不详 接受实验药物？ 接受植物疗法？☐是 ☐否 ☐不详 接受IL-1拮抗剂治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明： _阿那白滞 卡那木单抗 其他IL-1拮抗剂 不详 接受IL-6拮抗剂治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明： _司妥昔单抗 沙利叶酸单抗 托珠单抗 其他IL-6拮抗剂 不详 接受Janus激酶抑制剂治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明：阿卡鲁替尼 伊布替尼 扎努布替尼 巴瑞替尼 鲁索利替尼 托伐菌素其他激酶抑制剂 不详 接受中和单克隆抗体治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：Casirivimab 和 Imdevimab Sotrovimab Bamlanivimab和Etesevimab  其他 不详 接受类固醇治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：地塞米松 氢化可的松 泼尼松 甲基泼尼松龙 不详 接受抗血栓/抗凝药物？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：普通肝素 低分子量肝素 华法林 直接口服抗凝剂 其他 不详 接受抗病毒药物治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明：瑞德西韦 洛匹那韦/利托那韦 莫努匹拉韦 法匹拉韦 阿昔洛韦/更昔洛韦 氟伏沙明 其他 不详 如为 HIV阳性，是否接受抗逆转录病毒治疗(ART) ☐是☐否☐不详 如回答是，请具体说明：☐2 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）+度鲁特韦 ☐2 NRTI+非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs） ☐2 NRTI + 雷特格韦 ☐2 NRTI + 蛋白酶抑制剂 ☐ 不详 接受抗生素治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明： ☐大环内酯类药物（例如阿奇霉素、克拉霉素） ☐ 阿莫西林-克拉维酸 ☐氟喹诺酮类药物（例如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） ☐复方新诺明 ☐第 3代和第 4代头孢菌素 ☐多粘菌素 （例如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟） ☐庆大霉素或阿米卡星 ☐第 5代头孢菌素（例如头孢洛扎/他唑巴坦） ☐万古霉素或替考拉宁 ☐头孢他啶/阿维巴坦 ☐ 达托霉素 ☐碳青霉烯类（例如亚胺培南、美罗培南） ☐ 利奈唑胺或泰地唑胺 ☐哌拉西林-他唑巴坦 ☐ 其他 ☐ 不详 接受抗真菌剂治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明： ☐阿非曲霉素 B ☐氟康唑 ☐环唑 ☐氟胞嘧啶 ☐其他☐不详 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 1—第4页 1k. 入院时的实验室结果 参数 数值 单位 参数 数值* 单位 血红蛋白 ☐ g/L ☐ g/dL 肌酐 ☐ mg/dL ☐ µmol/L 白细胞计数 ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) 钠 ☐ mEq/L = mmol/L 血细胞比容 ☐ % 钾 ☐ mEq/L = mmol/L 中性粒细胞 ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) 纤维蛋白原 ☐ mg/dL 血小板 ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) 降钙素原 ☐ ng/mL ☐ µg/L 活化部分凝血活酶 时间 （APTT/APTR） ☐ 秒 C反应蛋白（CRP） ☐ mg/L ☐ mg/dL PT ☐ 秒 乳酸脱氢酶（LDH） ☐ IU/L 国际标准化比率 （INR） 肌酸激酶 ☐ IU/L ☐ UKAT/L 谷丙转氨酶 （ALT/SGPT） ☐ IU/L 肌钙蛋白 ☐ ng/mL ☐ µg/L 谷草转氨酶 （AST/SGOT） ☐ IU/L 红细胞沉降率 （ESR） __ mm/小时 总胆红素 ☐ mg/dL ☐ µmol/L D-二聚体 ☐ ng/mL ☐ µg/L 尿素氮(BUN) ☐ mg/dL ☐ µmol/L ☐ mmol/L 铁蛋白 ☐ ng/mL ☐ µg/L 乳酸 ☐ mg/dL ☐ mmol/L 白细胞介素-6 ☐ pg/mL 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 2—第1页 随访日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 病人在这一天被转移到重症监护室了吗？☐是 ☐否 ☐不详 2a.生命体征 （记录 00:00-24:00期间最异常数值） 体温 [_ ][].[_ ]°摄氏度 心率[___][___][_ ]次/分 呼吸频率 [_ ][___]呼吸/分 血压 [_ ] [_ ][_ ]（收缩压） [___][_ ][_ ]（舒张压） mmHg A V P U（圈出一项） 氧饱和度 ☐室内空气 ☐氧疗 ☐不详 2b.入院时的实验室结果 参数 数值 单位 参数 数值* 单位 血红蛋白 ☐ g/L ☐ g/dL 肌酐 ☐ mg/dL ☐ µmol/L 白细胞计数 ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) 钠 ☐ mEq/L = mmol/L 血细胞比容 ☐ % 钾 ☐ mEq/L = mmol/L 中性 粒 细胞 ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) 纤维蛋白原 ☐ mg/dL 血小板 ☐ /mm3 ☐ G/L (= x109/L) 降钙素原 ☐ ng/mL ☐ µg/L 活化部分凝血活酶 时间 （APTT/APTR） ☐ 秒 C反应蛋白（CRP） ☐ mg/L ☐ mg/dL PT ☐ 秒 乳酸脱氢酶（LDH） ☐ IU/L 国际标准化比率 （INR） 肌酸激酶 ☐ IU/L ☐ UKAT/L 谷丙转氨酶 （ALT/SGPT） ☐ IU/L 肌钙蛋白 ☐ ng/mL ☐ µg/L 谷草转氨酶 （AST/SGOT） ☐ IU/L 红细胞沉降率 （ESR） __ mm/小时 总胆红素 ☐ mg/dL ☐ µmol/L D-二聚体 ☐ ng/mL ☐ µg/L 尿素氮(BUN) ☐ mg/dL ☐ µmol/L ☐ mmol/L 铁蛋白 ☐ ng/mL ☐ µg/L 乳酸 ☐ mg/dL ☐ mmol/L 白细胞介素-6 ☐ pg/mL 模块 2收入或转入重症监护室（收入/转入后 24小时内）。 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 2—第2页 2c. 用药入院当天患者是否接受以下治疗： 接受血源性产品？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：IV免疫球蛋白康复期血浆其他__________________________； 接受羟氯喹治疗？是 否 不详 伊维菌素 ☐是☐否☐不详 接受实验药物？ 接受植物疗法？☐是 ☐否 ☐不详 接受IL-1拮抗剂？是 否 不详 如回答是，请具体说明： 阿那白滞 卡那木单抗 其他IL-1拮抗剂 不详 接受IL-6拮抗剂？是 否 不详 如回答是，请具体说明： 司妥昔单抗 沙利叶酸单抗 托珠单抗 其他IL-6拮抗剂 不详 接受Janus激酶抑制剂？是 否 不详 如回答是，请具体说明： 阿卡鲁替尼 伊布替尼 扎努布替尼 巴瑞替尼 鲁索利替尼 托伐菌素 其他激酶抑制剂 不详 接受中和单克隆抗体？是 否 不详 如回答是，请具体说明：Casirivimab 和 Imdevimab Sotrovimab Bamlanivimab 和 Etesevimab  其他 不详 接受类固醇治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明：地塞米松 氢化可的松 泼尼松 甲基泼尼松龙 不详 接受抗血栓/抗凝药物？是 否 不详 如回答是，请具体说明：普通肝素 低分子量肝素 华法林 直接口服抗凝剂 其他 不详 接受抗病毒药物治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明：瑞德西韦 洛匹那韦/利托那韦 莫努匹拉韦 法匹拉韦 阿昔洛韦/更昔洛韦 氟伏沙明 其他 不详 如为 HIV阳性，接受抗逆转录病毒治疗是 否 不详 如回答是，请具体说明: ☐2 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）+度鲁特韦 ☐2 NRTI+非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs） ☐2 NRTI + 雷特格韦 ☐2 NRTI + 蛋白酶抑制剂 ☐ 不详 接受抗生素治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明： ☐大环内酯类药物（例如阿奇霉素、克拉霉素） ☐ 阿莫西林-克拉维酸 ☐氟喹诺酮类药物（例如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） ☐复方新诺明 ☐第 3代和第 4代头孢菌素 ☐粘菌素 （例如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟） ☐庆大霉素或阿米卡星 ☐第 5代头孢菌素（例如头孢洛扎/他唑巴坦） ☐万古霉素或替考拉宁 ☐ 头孢他啶/阿维巴坦 ☐ 达托霉素 ☐碳青霉烯类（例如亚胺培南、美罗培南） ☐ 利奈唑胺或泰地唑胺 ☐ 哌拉西林-他唑巴坦其他 ☐ 其他 ☐ 不详 接受抗真菌剂治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明:如回答是，请具体说明： ☐阿非曲霉素 B ☐氟康唑 ☐环唑☐氟胞嘧啶 ☐其他☐不详 2d.支持性治疗 入院当天患者是否接受以下治疗： 收入重症监护室（ICU）或加护病房? ☐是 ☐否 ☐不详 氧气来源：☐氧气管 ☐氧气瓶 ☐氧气浓缩机 ☐不详 接受氧疗？☐是的☐否☐不详 如回答是，请在下面具体说明接受的最高护理： 接口：☐鼻翼管 ☐高流量鼻导管 ☐氧气面罩 ☐文氏面罩 ☐储氧面罩 ☐持续正压通气（CPAP)/双相气道正压通气(BiPAP) ☐ 插管 ☐不详 如果使用以下任何一种：鼻塞/简易面罩/文氏面罩/储氧面罩，最大氧气流量：☐1–5 L/分 ☐6–10 L/分 ☐11–15 L/分 ☐> 15 L/分 ☐不详 如为高流量鼻导管，请具体说明：最大氧体积分数（FiO2） 最大氧气流率 如为无创通气（例如双相气道正压通气(BiPAP)/持续正压通气（CPAP)），请具体说明：最大吸气正压 最大呼气正压 最大氧体积分数（FiO2） 如为有创通气，请具体说明：最大呼气末正压 最大氧体积分数（FiO2） 体外支持（体外膜肺氧合）? ☐是 ☐否 ☐不详 俯卧位通气? ☐是 ☐否 ☐不详 正性肌力药/血管加压药? ☐是 ☐否 ☐不详 肾替代疗法 ☐是 ☐否 ☐不详 输血 ☐是 ☐否 ☐不详 血浆置换疗法 ☐是 ☐否 ☐不详 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 3—第1页 3a. 住院期间的诊断/病原体检测 是否行胸部 X-光/CT检查? ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否存在肺浸润? ☐是 ☐否 ☐不详 本次病程期间是否进行病原体检测? ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请填写以下各项： 在住院期间任何时间是否进行了严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）检测？ ☐是 ☐否 ☐不详 是否进行了严重急性呼吸综合征冠状病毒 2的测序？☐是 ☐否 ☐不详 患者是否感染了需要关注的变异株（VOC）？☐是 ☐ 否 ☐ 不详 如非需要关注的变异株，请注明变异株： ______ 如识别出需要关注的变异株，请具体说明变异株：☐ 阿尔法（Alpha） - B.1.1.7，2020年 12月命名；☐ 贝塔（Beta） - B.1.351， 2020年 12月命名；☐ 伽玛（Gamma) - P.1，2021年 1月命名；☐ 德尔塔（Delta） - B.1.617.2，2021年 5月命名；☐ 奥密克戎 （Omicron）， B.1.1.529， 2021年 10月命名；☐ 其他，请具体说明： 如果鉴定出需要关注的变异株（VOC），请选择使用的方法：☐测序☐代理标记。 如果使用代理标记，请选择方法：☐通过聚合酶链反应（PCR）检测 S 基因靶标失效（SGTF）☐基于 PCR 的单核苷酸多态性 （SNP）测定，☐其他，指定：____ 检测到其他病毒？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明： ☐流感☐HIV ☐RSV ☐HBV ☐HCV ☐其他☐不详 如果检测到 HIV 病毒，请具体说明： 上次病毒载量： __________________ 上次 CD4: 是否进行了细菌鉴定培养？☐是 ☐否 ☐不详 如果进行了培养，请在下面具体说明细菌种类： 检测到绿脓杆菌?☐是 ☐否 ☐不详 如果检测到假单胞菌，培养的身体部位 ☐ 血 ☐ 肺 ☐ 软组织 ☐尿道 ☐ 其他 ☐不详 如回答是，是否耐碳青霉烯类假单胞菌（CRPA）☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否耐多粘菌素假单胞菌？☐是 ☐否 ☐不详 检测到鲍曼不动杆菌？☐是 ☐否 ☐不详 如果检测到不动杆菌，培养的身体部位 ☐血 ☐肺 ☐软组织 ☐尿道 ☐其他 ☐不详 如回答是，是否为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐多粘菌素鲍曼不动杆菌？☐是 ☐否 ☐不详 检测到肠杆菌科（例如大肠杆菌、克雷伯氏菌、变形杆菌）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，培养的身体部位 ☐血 ☐肺 ☐软组织 ☐尿道 ☐其他 ☐不详 如回答是，肠杆菌科是否对第 3 代和第 4 代头孢菌素（例如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟）耐药 ☐是☐否☐不详 如回答是，是否耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否耐多粘菌素肠杆菌科？☐是 ☐否 ☐不详 检测到金黄色葡萄球菌?☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否耐万古霉素金黄色葡萄球菌？☐是 ☐否 ☐不详 检测到粪肠球菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐万古霉素肠球菌（VRE）？☐是 ☐否 ☐不详 检测到流感嗜血杆菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐氨苄西林流感嗜血杆菌？☐是 ☐否 ☐不详 检测到幽门螺杆菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐克拉霉素螺杆菌☐是☐否☐不详 检测到肺炎链球菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐青霉素链球菌☐是☐否☐不详 住院期间培养细菌的身体部位总数（如血液等） ☐1 ☐2 ☐3 ☐4 ☐>4 ☐不详 在住院期间是否发现了多重耐药生物的细菌定植（没有感染迹象）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐碳青霉烯类耐假单胞菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐碳青霉烯类肠杆菌科（大肠杆菌，克雷伯氏菌，变形杆菌）（CRE）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否为耐万古霉素肠球菌（VRE）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，是否检测到耐多药（MDR）结核病？☐是 ☐否 ☐不详 检测到真菌？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，检测到真菌病原体的身体部位☐血☐肺☐软组织☐尿道☐其他☐不详 如回答是，念珠菌对氟康唑、两性霉素 B或伏立康唑是否耐药？☐是 ☐否 ☐不详 检测到曲霉菌？☐是 ☐否 ☐不详 检测到毛霉菌？☐是 ☐否 ☐不详 模块 3. 在患者出院或死亡时填写 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 3—第2页 模块 3 – 第 2 页 3b. 并发症 住院期间，患者是否出现以下情况： 休克 ☐是 ☐否 ☐不详 菌血症 ☐是 ☐否 ☐不详 惊厥 ☐是 ☐否 ☐不详 出血 ☐是 ☐否 ☐不详 脑膜炎/脑炎 ☐是 ☐否 ☐不详 心内膜炎 ☐是 ☐否 ☐不详 肺栓塞 ☐是 ☐否 ☐不详 心肌炎/心包炎 ☐是 ☐否 ☐不详 心率失常 ☐是 ☐否 ☐不详 急性肾损伤 ☐是 ☐否 ☐不详 心脏骤停 ☐是 ☐否 ☐不详 胰腺炎 ☐是 ☐否 ☐不详 深静脉栓塞 ☐是 ☐否 ☐不详 肝功异常 ☐是 ☐否 ☐不详 支气管炎 ☐是 ☐否 ☐不详 心肌病变 ☐是 ☐否 ☐不详 急性呼吸道窘迫综合征 (ARDS) ☐是 ☐否 ☐不详 输液 ☐是 ☐否 ☐不详 脑卒中：缺血性脑卒中 ☐是 ☐否 ☐不详 精神障碍 ☐是 ☐否 ☐不详 脑卒中：脑出血 ☐是 ☐否 ☐不详 其他 如回答是，请具体说明: ☐是 ☐否 ☐不详 感染 患者在住院期间是否被诊断为感染 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请说明是否为： 上呼吸道感染 下呼吸道感染 尿路感染 皮肤和软组织感染 骨骼和关节感染 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 血流感染 消化道感染 腹腔内感染 心血管感染 中枢神经系统感染 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 出院时的联合诊断 ICD-10 代码 ________ ICD-10 代码 ________ ICD-10 代码 ________ ICD-10 代码 ________ ICD-10 代码 ________ ICD-10 代码 ________ 3c. 药物治疗 住院期间患者是否接受以下治疗： 接受血源性产品？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：IV免疫球蛋白康复期血浆其他__________________________； 接受羟氯喹治疗？☐是 ☐否 ☐不详 伊维菌素 是 否 不详 接受实验性药物？接受植物疗法？☐是 ☐否 ☐不详 接受IL-1拮抗剂治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明： _阿那白滞素 康纳单抗 其他IL-1拮抗剂 不详 接受IL-6拮抗剂治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明： _司妥昔单抗 沙利叶酸单抗 托珠单抗 其他IL-6拮抗剂 不详 接受Janus激酶抑制剂治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明：阿卡鲁替尼 伊布替尼 扎努布替尼 巴瑞替尼 鲁索利替尼 托伐菌素其他激酶抑制剂 不详 接受中和单克隆抗体治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明： Casirivimab 和 Imdevimab Sotrovimab Bamlanivimab 和 Etesevimab  其他 不详 接受类固醇治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：地塞米松 氢化可的松 泼尼松 甲基泼尼松龙 不详 如回答是，请具体说明：高剂量（地塞米松20毫克/天x 5天和10毫克/天x 5天；或甲泼尼龙80毫克/天x 5天） 低剂量（地塞米松6毫克/天；或氢化可的松200毫克/天x 7天，然后100毫克/天x 4天，然后50毫克/天，持续2/3天） 接受抗血栓/抗凝药物？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明：普通肝素 低分子量肝素 华法林  直接口服抗凝剂 其他 不详 接受抗病毒药物治疗？是 否 不详 如回答是，请具体说明： 瑞德西韦 洛匹那韦/利托那韦 莫努匹拉韦 法匹拉韦 阿昔洛韦/更昔洛韦 氟伏沙明 其 他 不详 如为 HIV阳性，是否接受抗逆转录病毒（ART）治疗是 否 不详 如回答是，请具体说明： ☐2 核苷类逆转录酶抑制剂 （NRTI）+度鲁特韦 ☐2 NRTI +非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs） ☐2 NRTI+雷特格韦 ☐2 NRTI +蛋白酶抑制剂 不详 接受抗生素治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 接受抗真菌剂治疗？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明： ☐阿非曲霉素 B ☐氟康唑 ☐环唑 ☐氟胞嘧啶 ☐其他 ☐不详 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 模版 3—第3页 住院期间接受的抗生素 已知抗菌剂？ 是 否 不详 如回答是，请具体说明： 大环内酯类药物（例如阿奇霉素、克拉霉素） ☐是 ☐否 ☐不详 如果给予大环内酯类药物，请具体说明治疗类型： 经验性 靶向 不详 大环内酯类药物给药>72小时？ ☐是 ☐否 ☐不详 氟喹诺酮类药物（例如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） ☐是 ☐否 ☐不详 如果给予氟喹诺酮类药物，请具体说明治疗类型： 经验性 靶向 不详 氟喹诺酮类药物给药>72小时？ ☐是 ☐否 ☐不详 第 3代和第 4代头孢菌素（例如头孢曲松、头孢噻肟、头孢 他啶、头孢吡肟）？ ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 第 3代和第 4代头孢菌素给药>72小时？☐是 ☐否 ☐不详 第 5代头孢菌素（例如头孢洛扎/他唑巴坦）？ ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 第 5代头孢菌素给药>72小时？ ☐是 ☐否 ☐不详 头孢他啶/阿维巴坦？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 碳青霉烯类（例如亚胺培南、美罗培南）？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 哌拉西林-他唑巴坦？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 阿莫西林-克拉维酸？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 复方新诺明？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 多粘菌素？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 庆大霉素或阿米卡星？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 万古霉素或替考拉宁？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 达托霉素？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 利奈唑胺或泰地唑胺？☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请具体说明治疗类型：经验性 靶向 不详 其他抗生素？☐是 ☐否 ☐不详 3d.支持性治疗 在住院期间，患者是否接受了： 收入重症监护室（ICU）或加护病房？是 否 不详 如回答是，持续时间： 天 重症监护室收入日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 不适用 重症监护病房转出日期 [_日_][_日_]/[_月_][_月_]/[_2_][_0_][_年_][_年_] 不适用 氧疗？是 否 不详 如回答是，填写每项：持续时间： 天 氧气流量：☐1–5 L/分 ☐6–10 L/分 ☐11–15 L/分 ☐> 15 L/分 氧气来源：☐氧气管 ☐氧气瓶 ☐氧气浓缩机 接口：☐鼻翼管 ☐高流量鼻导管 ☐氧气罩 ☐储氧面罩 ☐持续正压通气/无创通气面罩 无创通气？（例如双相气道正压通气/持续正压通气） ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，总时间： 天 有创通气（任何）？ 是 否 不详 如回答是，持续时间： 天 体外支持（体外膜肺氧合）？ 是 否 不详 如回答是，持续时间： 天 俯卧位通气？ 是 否 不详 如回答是，持续时间： 天 正性肌力药/血管加压药？ 是 否 不详 如回答是，持续时间： 天 肾替代疗法（RRT）或透析？☐是 ☐否 ☐不详 3e.结局 结局：出院 转移到护理水平较高的其他机构 转移到护理水平较低的其他机构 姑息性出院 不详 院内死亡 仍在住院 结局日期：[_D_][_D_]/[_M_]/[_M_]/[_2_][_0_][_Y_][_Y_] 如果出院，与本次患病之前相比的新损伤（勾选所有适用项）： 身体 认知 精神 吞咽 无 不详 如果出院，出院时与发病前比较，自理能力： ☐与发病前相同 ☐更差 ☐更好 ☐不详 如果出院，转至门诊康复：是 否 不详 出院时是否存在任何后遗症：是 否 不详 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 妊娠妇女模块—第1页 入院 24小时内填写 P-1a.入院时妊娠状态 妊娠未分娩 ☐ 妊娠分娩中 ☐ 产后 [天]* ☐ [天] 母乳喂养？ ☐是 ☐否 最佳估计的 胎龄完整孕周数： [__][_ _] 周 堕胎/流产后 ☐ 胎儿数量 ☐单胎 ☐双胞胎 ☐三胞胎 ☐其他 [数目] ☐不详 是否为试管婴儿怀孕？ ☐是 ☐否 ☐不详 P-1b.堕胎或自然流产（入院前） 人工流产或自然流产的日期？[_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/[_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] 当时是否有 COVID-19症状出现？☐是 ☐否 ☐不详 P-1c.分娩史 既往超过 22孕周的妊娠次数 [次数] 既往阴道分娩次数 [次数] 既往剖宫产分娩次数 [次数] P-1e.酒精、毒品——本次妊娠期间的危险因素 饮酒 ☐是 ☐ 否 ☐不详 非法/娱乐性药物摄取 ☐是 ☐否 ☐不详 P-1f.本次妊娠期间用药情况（本次发病之前） 发热或疼痛治疗 对乙酰氨基酚/扑热息痛 ☐是 ☐否 ☐不详 非甾体抗炎药 ☐是 ☐否 ☐不详 其他，请具体说明： 抗癫痫药物 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请注明通用名称： 止吐药物 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请注明通用名称： 产前维生素及微量元素 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请注明通用名称： 抗病毒药物 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请注明通用名称： 抗生素 ☐是 ☐否 ☐不详 如回答是，请注明通用名称： P-1g.胎心率（表现的/入院时最初可获得的数据） 胎心率 （胎心率）：[_ _][_ _][_ _] 次/分 P-1d.请勾选既往分娩的以下情况: 早产 (< 37 孕周) 先天畸形 死胎 新生儿死亡 (<=7 天) 体重 < 2500g 体重 > 4500g ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 [天] ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 ☐是 ☐否 ☐不详 妊娠妇女模块： 目前怀孕或近期怀孕（妊娠结局出院 21天内）的女性填写 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 妊娠妇女模块—第2页 在患者出院或死亡时填写。 P-3a.分娩、妊娠及产妇特征 住院期间分娩 ☐是 ☐否 分娩日期 [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/[_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年_] 分娩途径 ☐ 阴道分娩 ☐剖宫产 剖宫产原因： ☐ 滞产 ☐ 胎位异常 ☐ 胎儿宫内窘迫 ☐ 出生缺陷 ☐ 重复剖腹产 ☐ 慢性疾病 ☐ 脐带脱垂 ☐ 头盆不称 ☐ 不详 产程发动 ☐ 自然分娩 ☐ 分娩前剖宫产 ☐ 人工引产 ☐ 不详 分娩时胎先露 ☐ 头先露 ☐ 肩先露（横产式） ☐ 臀先露 分娩时羊水 ☐ 清 ☐ 胎粪污染 ☐ 不详 P-3b.出院时活产以外的妊娠结局 妊娠结局 ☐未分娩/完整妊娠☐自然流产* ☐人工流产*☐过期流产* ☐浸软死胎*☐死产* ☐入院时已为流产后/产后状态* *妊娠结局日期: [_D_][_ D_]/[_ M_][_ M _]/[_2_][_0 _][_ Y _][_ Y _] 产妇死亡 ☐是 ☐否 如回答是，死亡原因为？ ☐流产结局 ☐妊娠期间、分娩时及产后高血压 ☐产科出血 ☐妊娠相关感染 ☐非上述原因的其他产科并发症 ☐未预期的操作并发症（例如麻醉相关并发症） ☐间接性产妇死亡 ☐原因不明产妇死亡 ☐意外死亡（例如机动车事故） P-3c.并发症 怀孕期间的并发症 妊娠糖尿病☐是 ☐否 ☐不详 妊娠高血压☐是 ☐否 ☐不详 贫血 (Hb < 11 g/dL)☐是 ☐否 ☐不详 产科感染☐是 ☐否 ☐不详 宫内发育受限☐是 ☐否 ☐不详 出血☐是 ☐否 ☐不详 急性或晚期妊娠并发症 胎盘前置/粘连性胎盘/穿透性胎盘☐是 ☐否 ☐不详 先兆子痫/子痫☐是 ☐否 ☐不详 胎盘早剥☐是 ☐否 ☐不详 早产性宫缩☐是 ☐否 ☐不详 早产分娩☐是 ☐否 ☐不详 胎膜早破☐是 ☐否 ☐不详 产后败血症或严重感染☐是 ☐否 ☐不详 出血☐是 ☐否 ☐不详 如有出血，选择类型： ☐ 产前/产中☐ 产后出血☐ 流产相关 栓塞性疾病☐是 ☐否 ☐不详 麻醉并发症☐是 ☐否 ☐不详 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 妊娠妇女模块—第3页 P-3d.住院期间，患者是否接受或采取以下措施: 宫缩抑制剂 ☐是 ☐否 ☐不详 人工引产 ☐是 ☐否 ☐不详 P-3e.用于 COVID-19检测的标本采集 是否采集标本？ 如回答是， 请描述检测类型 及结果 ☐羊水 [_检测类型_] ☐ 聚合酶链反应 （PCR) ☐ 其他 [具体说明] [_采样日期__] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/ [_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____检测结果______] ☐ 阳性 ☐ 阴性 ☐ 不确定 ☐ 胎盘 [_检测类型_] ☐ 聚合酶链反应 （PCR) ☐ 其他 [具体说明] [_采样日期__] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/ [_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____检测结果______] ☐ 阳性 ☐ 阴性 ☐ 不确定 ☐ 脐带血 [_检测类型_] ☐ 聚合酶链反应 （PCR) ☐ 其他 [具体说明] [_采样日期__] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/ [_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____检测结果______] ☐ 阳性 ☐ 阴性 ☐ 不确定 ☐ 阴道拭子 [_检测类型_] ☐ 聚合酶链反应 （PCR) ☐ 其他 [具体说明] [_采样日期__] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/ [_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____检测结果______] ☐ 阳性 ☐ 阴性 ☐ 不确定 ☐ 粪便/肛拭子 [_检测类型_] ☐ 聚合酶链反应 （PCR) ☐ 其他 [具体说明] [_采样日期__] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/ [_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____检测结果______] ☐ 阳性 ☐ 阴性 ☐ 不确定 ☐ 妊娠组织，如 有胎儿死亡/人 工流产 [_检测类型_] ☐ 聚合酶链反应 （PCR) ☐ 其他 [具体说明] [_采样日期__] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/ [_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____检测结果______] ☐ 阳性 ☐ 阴性 ☐ 不确定 ☐ 母乳 [_检测类型_] ☐ 聚合酶链反应 （PCR) ☐ 其他 [具体说明] [_采样日期__] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/ [_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____检测结果______] ☐ 阳性 ☐ 阴性 ☐ 不确定 P-3f.新生儿结局 出生日期 [日日/月月/年年年年] 出生时间 [例如 14:21] [_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/[_2_][_0 _][_ 年 _][_ 年 _] [____:____] 母亲的参与者 ID: [___][___][___][___][___]-- [___][___][___][___] – [__单位数婴儿 ID_]* *每位新生儿填写一份 新生儿 COVID-19实验室检测 ☐检测 ☐未检测 ☐不详 如检测：[_采集的标本__] [_检测类型_][_采集日期__ ] [____检测结果_ ] 胎龄 周：[___][___] 天: [_____] 出生 5分钟的阿氏评分 出生 5分钟的阿氏评分 出生体重 克： [___][___][___][___] 呼吸窘迫综合征 ☐是 ☐否 ☐不详 收入新生儿重症监护病房（NICU） ☐是 ☐否 ☐不详 2019冠状病毒病（COVID-19）病例报告表_核心_第8版 2020年4月_2020年7月13日修订_2021年11月29日修订 © 世界卫生组织 2022.保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可协议下使用。 WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Clinical_CRF/2021.1 参 参 参 ID I___I I___I I___I I_ I___I -- I___I I___I I___I I_ I 妊娠妇女模块—第4页 新生儿结局 ☐健康出院 ☐出院时伴并发症/后遗症 详细描述：[________________________________________] ☐临床转诊至专科病房/其他医院 详细描述：[________________________________________] ☐死亡 死亡日期：[_日_][_ 日_]/[_ 月_][_ 月 _]/[_ 年 _][_ 年 _] ☐不详 如果新生儿死亡，死亡的主要 原因 ☐早产/低出生体重 ☐出生窒息 ☐感染 ☐分娩创伤 ☐先天/出生缺陷 ☐其他 ☐ 不详 任何先天性异常 ☐神经管缺损 ☐小头畸形 ☐先天性耳畸形 ☐先天性心脏缺陷 ☐先天性消化系统畸形 ☐唇腭裂 ☐先天性生殖器官畸形 ☐腹壁缺损 ☐染色体异常 ☐马蹄内翻足/马蹄足 ☐上肢和下肢短小缺陷