Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой

Техническое руководство по эпидемиологическому

надзору за болезнями, связанными с водой

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой

Редакторы: E. Funari, T. Kistemann, S. Herbst и A. Rechenburg

Настоящее техническое руководство предназначается для оказания содействия Сторонам «Протокола по пробле� мам воды и здоровья» к «Конвенции по охране и использованию трансграничных водотоков и международных озер» 1992 года в создании и (или) усовершенствовании систем выявления эпидемических вспышек и раннего предупреж� дения о них, планов действий в непредвиденных ситуациях и методов реагирования в соответствии со статьей 8 Про� токола. В документе рассматриваются основные угрозы здоровью человека, связанные с водоснабжением, приво� дятся краткие сведения по эпидемиологии и эпидемиологическому надзору, а также даются рекомендации по управ� лению данными и их анализу. Поэтому настоящий документ также окажет поддержку отдельным государствам в их деятельности, направленной на достижение национальной и международной безопасности в области здоровья, в со� ответствии с «Международными медико�санитарными правилами» (2005 г.). Рекомендации были одобрены Сторо� нами на втором заседании в ходе Совещания Сторон (Бухарест, Румыния, 23–25 ноября 2010 г.).

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

ENVIRONMENTAL MONITORING – methods EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE – methods WATER POLLUTION – prevention and control WATER POLLUTION, CHEMICAL WATER MICROBIOLOGY DISEASE TRANSMISSION GEOGRAPHIC INFORMATION SYSTEMS TECHNICAL COOPERATION GUIDELINES

ISBN 978 92 890 0256 1 Фотография на обложке: © iStockphoto

Всемирная организация здравоохранения 2011 г.

Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовле� творяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, тер� ритории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не дос� тигнуто.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организа� ция здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компа� ниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информа� ции, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без ка� кой�либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких об� стоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выражен� ные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8 DK�2100 Copenhagen ∅, Denmark

Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитиро� вание либо перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/pubrequest.

Предисловие · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · i

Благодарности · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · iii

Список сокращений · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · v

1. Введение · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1

2. Факторы риска для здоровья, связанные с патогенными микроорганизмами · · · · 6 2.1. Определения · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 6

2.1.1. Юридические определения 6 2.1.2. Эпидемиологические определения 6

2.2. Диарея · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 8 2.3. Патогенные бактерии· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 9

2.3.1. Краткая историческая справка 9 2.3.2. Холера 10 2.3.3. Брюшной тиф 10 2.3.4. Шигеллез 11 2.3.5. Кампилобактериоз 12 2.3.6. Инфекции, вызываемые E. coli 13 2.3.7. Легионеллез 14

2.4. Вирусные болезни – гепатит A · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 15 2.5. Протозойные болезни · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 16

2.5.1. Криптоспоридиоз 16 2.5.2. Лямблиоз 17

2.6. Болезни, имеющие большую важность на местном уровне · · · · · · · · · · · 18 2.6.1. Гельминтозы 18 2.6.2. Цианобактерии в питьевой воде 19

2.7. Мониторинг· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 24

3. Факторы риска для здоровья, связанные с химикатами· · · · · · · · · · · · · · · · · 26 3.1. Основные химические аспекты · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 26

3.1.1. Органолептическая оценка 26 3.1.2. Нежелательные эффекты при подготовке питьевой воды 27 3.1.3. Основы для определения справочных значений 28

3.2. Некоторые показатели · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 28 3.2.1. Неорганические вещества 28 3.2.2. Радиоактивность 32

4. Факторы риска для здоровья, связанные с системой водоснабжения · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 33

4.1. Уязвимость водных ресурсов · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 33 4.1.1. Общие положения 33 4.1.2. Выбор нового источника водоснабжения 34 4.1.3. Грунтовые воды 34 4.1.4. Источники и родники 37 4.1.5. Поверхностные воды 38

4.2. Обработка воды· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 39 4.2.1. Основная обработка воды на местном уровне 40 4.2.2. Централизованная обработка воды 42

4.3. Уязвимость в водораспределительной системе· · · · · · · · · · · · · · · · · · · 52 4.3.1. Нарушенная целостность сети 52 4.3.2. Ухудшение микробиологического качества воды 54

4.4. Планы по обеспечению безопасности воды · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 56 4.4.1. Создание рабочей группы для подготовки ПОБВ 56 4.4.2. Описание системы водоснабжения 56 4.4.3. Выявление опасностей, угрожающих событий и факторов риска 57 4.4.4. Определение и проверка правильности мер контроля, повторная оценка и определение приоритетов рисков 57 4.4.5. Разработка, внедрение и осуществление плана улучшения (обновления) 57 4.4.6. Оперативный мониторинг 58 4.4.7. Проверка эффективности ПОБВ 58 4.4.8. Отработка процедур управления 58 4.4.9. Разработка программ поддержки 58 4.4.10. Периодический анализ и корректировка 59 4.4.11. Пересмотр после инцидента 59 4.4.12. Типичные проблемы 59

4.5. Обработка воды в месте использования · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 59

5. Основы эпидемиологии · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 65 5.1. Основные определения · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 65

5.1.1. Эпидемиологический надзор 65 5.1.2. Смертность 65 5.1.3. Заболеваемость (morbidity) 65 5.1.4. Распространенность (prevalence) и заболеваемость (incidence) 66 5.1.5. Эндемия, эпидемия и пандемия 66 5.1.6. Эпидемическая вспышка 67 5.1.7. Группы риска 67

5.2. Основные виды исследований· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 67 5.2.1. Описательные исследования 68 5.2.2. Аналитические исследования 69

5.3. Источники ошибок в эпидемиологических исследованиях · · · · · · · · · · · 72 5.3.1. Случайная ошибка 73 5.3.2. Систематическая ошибка 73

5.4. Методические проблемы проведения эпидемиологических исследований · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 74

5.4.1. Дизайн исследования 74 5.4.2. Оценка воздействия 76 5.4.3. Оценка последствий для здоровья 78 5.4.4. Анализ данных 79

5.5. Выявление, эпидемиологическое обследование и регистрация вспышек болезней, связанных с водой · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 82

5.5.1. Подготовка 84 5.5.2. Реагирование 86 5.5.3. Инициирующее событие 86 5.5.4. Немедленные действия 87 5.5.5. Анализ 87 5.5.6. Нормализация 88 5.5.7. Окончательный отчет 88

6. Основы эпидемиологического надзора· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 89 6.1. Введение · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 89

6.1.1. Для чего нужна отдельная система эпиднадзора за болезнями, связанными с водой 89 6.1.2. Подходы к эпиднадзору за болезнями, связанными с водой 90

6.2. Создание национальной системы эпиднадзора· · · · · · · · · · · · · · · · · · 105 6.2.1. Введение 105 6.2.2. Сбор данных 107 6.2.3. Обработка и анализ информации 107 6.2.4. Поток информации 108 6.2.5. Использование информации 108

6.3. Оценка системы эпиднадзора · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 108 6.3.1. Критерии оценки 109 6.3.2. Оценка профессионального потенциала персонала 116

6.4. Заключение · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 116

7. Управление данными и их анализ с использованием географической информационной системы (ГИС) · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117

7.1. Введение в ГИС · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117 7.2. Применение ГИС в эпидемиологии болезней, связанных с водой · · · · · · 118 7.3. Пример: подтверждение первой связанной с водой эпидемической вспышки лямблиоза в Германии с помощью ГИС · · · · · · · · · · · · · · · · · · 121

8. Литература · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 126

Таблица 2.1. Патогенные микроорганизмы, передаваемые через воду, и их значение для водоснабжения · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 7 Таблица 2.2. Случаи интоксикации человека, вызванной цианобактериями · · · · · 21 Таблица 2.3. Патогенные микрорганизмы, передаваемые через воду · · · · · · · · · · 24 Таблица 2.4. Патогенные микроорганизмы, которые могут размножаться в водораспределительной системе · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 24

Таблица 4.1. Примеры угроз для водных ресурсов · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 35 Таблица 4.2. Меры контроля для охранных зон грунтовых вод· · · · · · · · · · · · · · 37 Таблица 4.3. Программы поддержки охраны грунтовых вод · · · · · · · · · · · · · · · 38 Таблица 4.4. Загрязнители сельских грунтовых вод и возможные методы обработки воды · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 42 Таблица 4.5. Удаление патогенных микроорганизмов при отдельных процессах обработки · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 47 Таблица 4.6. Проблемы и результаты различных этапов разработки ПОБВ · · · · · · 60

Таблица 5.1. Пример расчета отношения шансов · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 71 Таблица 5.2. Отношение шансов · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 81

Таблица 6.1. Методы сбора эпидемиологических данных об исходах заболеваний· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 91 Таблица 6.2. Вспышки болезней, связанных с питьевой водой, в США за 1998 г. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 98 Таблица 6.3. Критерии для оценки степени связи воды с инфекциями человека· · · 99 Таблица 6.4. Классификация обследований вспышек болезней, связанных с водой, в США· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99 Таблица 6.5. Выявление болезни с помощью системы эпиднадзора · · · · · · · · · · 111 Таблица 6.6. Сравнение затрат на активный и пассивный эпиднадзор · · · · · · · · 115

Рисунок 1.1. Европейский регион ВОЗ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1 Рисунок 1.2. Стандартизованные показатели смертности от диарейных болезней для детей в возрасте до 5 лет · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 2 Рисунок 1.3. Пути передачи · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 3 Рисунок 1.4. Схема обеспечения безопасности питьевой воды · · · · · · · · · · · · · · 4

Рисунок 5.1. Схема исследования «случай–контроль» · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 70 Рисунок 5.2. Схема когортного исследования · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 72 Рисунок 5.3. Искажающий фактор: загрязненные пища и вода и развитие гепатита А · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 73

Рисунок 6.1. Последовательность действий при регистрации случая шигеллеза · · · 93 Рисунок 6.2. Выявление эпидемических вспышек системами эпиднадзора · · · · · · 94 Рисунок 6.3. Поток информации о результатах эпиднадзора между местным, региональным и национальным уровнями · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 109 Рисунок 6.4. Этапы выявления и регистрации случая шигеллеза · · · · · · · · · · · · 111 Рисунок 6.5. Временнаxя задержка при эпиднадзоре, основанном на результатах лабораторной диагностики · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 113

Рисунок 7.1. Медико�географическое картографирование, пространственно�статистический анализ и ГИС · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 117 Рисунок 7.2. Многослойная структура ГИС · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 118 Рисунок 7.3. Элементы модуля СВС�ГИС· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 119 Рисунок 7.4. Трубопроводы и места водозабора поставщиков воды в Германии · · 120 Рисунок 7.5. Построение буферных зон в ГИС· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 121 Рисунок 7.6. Интерполяция методом кригинга в ГИС (универсальный кригинг с линейным дрейфом, расстояние поиска – 1500 м) · · · · · · · · · · · · · · 122 Рисунок 7.7. Структура системы водоснабжения в виде слоев ГИС · · · · · · · · · · 123 Рисунок 7.8. Распространенность лямблиоза среди обследованных школьников · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 124 Рисунок 7.9. Заболеваемость лямблиозом среди обследованных школьников· · · · 125

Значительное влияние болезней, связанных с водой, на здоровье человека признава� лось важной угрозой устойчивому развитию человека на ряде международных фору� мов, включая «Цели развития тысячелетия», Всемирную встречу на высшем уровне по устойчивому развитию (Йоханнесбург, 26 августа – 4 сентября 2002 г.), третий Всемир� ный водный форум (Киото, Шига и Осака, Япония, март 2003 г.), конференцию «Окру� жающая среда для Европы», форум «Чистая вода» (Душанбе, Таджикистан, 29 августа – 1 сентября 2003 г.) и другие. В рамках Европейского региона ВОЗ большинство государств – членов ВОЗ дали обязательство вести координированную борьбу с болез� нями, связанными с водой, путем соблюдения «Протокола по проблемам воды и здо� ровья» к «Конвенции по охране и использованию трансграничных водотоков и между� народных озер» 1992 г.

После вступления в силу в 2005 г. «Протокола по проблемам воды и здоровья» и первого Совещания Сторон в 2007 г. было принято решение сконцентрировать внимание на двух группах болезней, связанных с водой. Первую составили те, которые характеризу� ются высоким риском возникновения эпидемий: холера, инфекции, вызванные энте� рогеморрагическими штаммами Escherichia coli, гепатит А, дизентерия и брюшной тиф. Во вторую группу вошли болезни, которые вызывают в регионе все большую угро� зу здоровью населения: кампилобактериоз, криптоспоридиоз, лямблиоз и легионел� лез. Кроме того, отдельные болезни, например гельминтозы, имеют важное значение на местном уровне.

В соответствии с комплексным подходом, увязывающим водоснабжение с проблемами здоровья, в настоящем руководстве делается обзор основных угроз здоровью, связан� ных с водой, приводятся краткие сведения по эпидемиологии и эпидемиологическому надзору, а также даются рекомендации по управлению данными и их анализу.

Настоящий документ окажет поддержку отдельным государствам в их деятельности, направленной на достижение национальной и международной безопасности в области здоровья, в соответствии с «Международными медико�санитарными правилами» (2005 г.), которые вступили в силу 15 июня 2007 г. Кроме того, он вносит свою лепту в осуществление Таллиннской хартии «Системы здравоохранения для здоровья и благо� состояния» (Европейская министерская конференция ВОЗ по системам здравоохране� ния «Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние», Таллинн, Эстония, 27 июня 2008 г.), особенно в отношении обеспечения «целостного подхода к службам здравоохранения, включая санитарно�гигиеническую пропаганду, профилактику за� болеваний и комплексные программы борьбы с болезнями, а также координацию раз� личных поставщиков услуг, институтов и учреждений». Настоящий документ также придерживается рекомендаций ВОЗ (WHO, 2008) по использованию комплексного подхода к оценке риска и управления риском – так называемого «плана по обеспече� нию безопасности воды» (ПОБВ) – как основы для непрерывного снабжения безопас� ной водой.

Подготовке документа способствовала инициатива ВОЗ в области здравоохранения по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой, в Центральной Азии, с которой выступил Сотрудничающий центр ВОЗ по управлению водными ре� сурсами в целях укрепления здоровья и оценки риска (Боннский университет, Герма�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница i

ния). Были приложены все усилия для учета результатов этой инициативы, с тем чтобы рекомендации, изложенные в данном документе, подходили для всех стран региона, имеющих различные возможности для эпидемиологического надзора и выявления вспышек заболеваний.

Документ подготовлен Рабочей группой по эпидемиологическому надзору за болезня� ми, связанными с водой, под руководством Высшего института здравоохранения (Ита� лия) и при поддержке Объединенного секретариата.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница ii

Настоящее техническое руководство – результат объединения официальных данных и отчетов, опубликованных в официальных источниках. Подготовка руководства была бы невозможна без поддержки Сотрудничающего центра ВОЗ по управлению водными ресурсами в целях укрепления здоровья и оценки риска (Боннский университет, Гер� мания), особенно без его усилий по осуществлению инициативы ВОЗ в области здраво� охранения по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой, в Центральной Азии и выполнения последующих работ при подготовке данного проекта. Региональное европейское бюро ВОЗ благодарно за участие следующим лицам.

Д. Акгаев, Департамент государственного надзора и сертификации пищевых про� дуктов, Ашхабад, Туркменистан. Н. Вашнева, Государственный санитарно�эпидемиологический надзор, Бишкек, Кыргызстан. С. К. Давлятов, Областная санитарно�эпидемиологическая станция г. Куляв, Ду� шанбе, Таджикистан. Ю. Ишанкулиев, Министерство здравоохранения и медицинской промышленно� сти, Ашхабад, Туркменистан. О. Мишина, Республиканский центр санитарно�эпидемиологической инспек� ции, Ташкент, Узбекистан. Н. Хайтбаев, Министерство здравоохранения, Душанбе, Таджикистан. Н. В. Шарипова, Республиканский центр санитарно�эпидемиологической ин� спекции, Ташкент, Узбекистан. M. Blasi, Высший институт здравоохранения, Рим, Италия. T. Classen, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский университет, Германия. A. A. Cronin, Центр Робенса по проблемам здравоохранения и гигиены окружаю� щей среды, Университет графства Суррей, Гилдфорд, Соединенное Королевство. F. Dangendorf, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский универ� ситет, Германия (ныне покойный). M. Exner, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский университет, Германия. E. Funari, Высший институт здравоохранения, Рим, Италия. S. Herbst, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский университет, Германия. M. Kadar, Национальный институт гигиены окружающей среды, Будапешт, Венг� рия. T. Kistemann, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский универси� тет, Германия. A. Loock, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский университет, Германия. C. Moe, Школа здравоохранения Роллинса, Университет Эмори, Атланта, США. K. Pond, Центр Робенса по проблемам здравоохранения и гигиены окружающей среды, Университет графства Суррей, Гилдфорд, Соединенное Королевство. A. Queste, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский университет, Германия D. Schoenen, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский универси� тет, Германия.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница iii

I. Wienand, Институт гигиены и общественного здоровья, Боннский университет, Германия.

Редактирование англоязычной версии осуществила Kathy Pond из Центра Робенса по проблемам здравоохранения и гигиены окружающей среды Университета графства Суррей, техническое редактирование выполнила Ana Isabel Guerreiro. Неоценимую библиографическую поддержку оказали Andrea Rechenburg из Сотрудничающего цен� тра ВОЗ по управлению водными ресурсами в целях укрепления здоровья и оценки риска и Bruce Gordon из штаб�квартиры ВОЗ.

Ряд ученых выступили рецензентами и сделали ценные замечания. Будучи не в состоя� нии перечислить всех участников, мы хотели бы особо отметить: доктора Sébastien Fierens из Научного института здравоохранения Бельгийского федерального прави� тельства, Бельгия; доктора Susanne Herbst, доктора Andrea Rechenburg, Yvonne Walz и профессора Thomas Kistemann из Сотрудничающего центра ВОЗ по управлению вод� ными ресурсами в целях укрепления здоровья и оценки риска, Боннский университет, Германия; доктора Frantisek Kozisek из Национального института здравоохранения, Чешская Республика; доктора Mihaly Kadar из Национального института гигиены ок� ружающей среды, Венгрия; доктора Enzo Funari из Высшего института здравоохране� ния, Италия.

Европейское региональное бюро ВОЗ выражает благодарность Экономической комис� сии ООН для Европы (ЭКЕ) за финансирование работ, которые привели к созданию настоящей публикации.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница iv

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГИС географическая информационная система

ГУС гемолитико�уремический синдром

НЕМ нефелометрическая единица мутности

ООН Организация Объединенных Наций

ПОБВ план по обеспечению безопасности воды

СВС структура водоснабжения

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

BMAA β�N�метиламино�L�аланин

CDC Центры контроля и профилактики заболеваний (США)

LO(A)EL минимальная доза, вызывающая видимые (неблагоприятные) эффекты

NOAEL доза, не вызывающая видимых неблагоприятных эффектов

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница v

Основной автор: Martin Exner

С помощью мероприятий в области водоснабжения и санитарии в мире ежегодно мож� но предотвратить более 30 млн случаев болезней, связанных с водой. Инвестирования в водоснабжение и санитарию оказались намного более выгодными, чем те, что непо� средственно относятся к лечению болезней, связанных с водой (Bartram, 2002).

Желудочно�кишечные инфекции являются одной из основных причин заболеваемо� сти и смертности детей. По оценкам, в развивающихся странах среди детей младше 5 лет на одного ребенка в год в среднем приходится 3,2 случая диарейных болезней (Kosek, Bern & Guerrant, 2003). В первые 5 лет жизни в результате диарейных болезней ежегодно умирают 4,9 из 1000 детей. В Европейском регионе ВОЗ (рис. 1.1) существуют явные различия в смертности от диарейных болезней между регионами EUR�A, EUR�B и EUR�C1. На рис. 1.2 приведены стандартизованные показатели смертности детей младше 5 лет от диарейных болезней в регионах EUR�A и взятых вместе регионах EUR�B и EUR�C.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 1

Рисунок 1.1. Европейский регион ВОЗ

1 По смертности Европейский регион ВОЗ делится на подрегионы следующим образом:

EUR�A: Австрия, Андорра, Бельгия, Германия, Греция, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Ис� пания, Италия, Кипр, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Сан�Ма� рино, Словения, Соединенное Королевство, Финляндия, Франция, Хорватия, Чешская Республика, Швейцария, Швеция.

EUR�B: Азербайджан, Албания, Армения, Болгария, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Кыргызстан, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Черногория.

EUR�C: Беларусь, Венгрия, Казахстан, Латвия, Литва, Республика Молдова, Российская Федерация, Украина, Эстония.

Данные о смертности действительно впечатляют, однако данные о заболеваемости ука� зывают на то, что связанные с водой болезни продолжают оставаться серьезной про� блемой, препятствующей устойчивому развитию Европейского региона и влекущей недопустимо высокие финансовые расходы.

Передающиеся через воду болезни, которые с большой вероятностью могут привести к эпидемиям, – такие, как холера, – взяты под контроль благодаря деятельности Джона Сноу (Snow, 1854), Филиппо Пачини (Pacini, 1854), Роберта Коха (Koch, 1883) и других ученых. Такие болезни, как гепатит А, брюшной тиф и паратифы, дизентерия и инфек� ции, вызванные Escherichia coli, все еще остаются серьезной угрозой здоровью населе� ния во многих странах региона; постоянной настороженности требуют и случаи холе� ры, местные или привозные.

С конца 1980�х гг. особенно важной проблемой стали появляющиеся в питьевой воде патогенные микроорганизмы. Недавно выявленные и вновь появившиеся патогенные микроорганизмы, обитающие в воде, включают Campylobacter spp., энтерогеморрагиче� ские штаммы E. coli, Yersinia enterocolitica, энтеровирусы, в частности ротавирусы и но� ровирусы, и паразитов Cryptosporidium parvum и Giardia lamblia. Эти патогенные микро� организмы, развивающиеся в питьевой воде, привели к новым требованиям, предъяв� ляемым к гигиене питьевой воды, даже в тех странах, которые достигли высоких стан� дартов обработки воды за последние 20 лет.

В зависимости от пути передачи патогенные микроорганизмы, передаваемые через воду, могут быть подразделены на передаваемые алиментарным, ингаляционным и контакт� ным путем. Примером ингаляционной передачи является инфицирование Legionella spp. Пути передачи некоторых патогенных микроорганизмов представлены на рис. 1.3. Важно различать инфекции, передаваемые алиментарным и ингаляционным путем.

Таким образом, системы здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ сталкивают� ся с важными проблемами, в первую очередь – с сокращением бремени эндемиче�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 2

Рисунок 1.2. Стандартизованные показатели смертности от диарейных болезней для детей в возрасте до 5 лет

Источник: База данных ВОЗ «Здоровье для всех», 2010 г.

ских болезней, связанных с водоснабжением и санитарией. Специалисты в области здравоохранения должны быть подготовлены к вспышкам заболеваний и иметь пла� ны действий в непредвиденных ситуациях, составленные с учетом новейших эпиде� миологических данных. Эти проблемы особенно велики в восточной части региона, где первоочередной задачей является укрепление первичной медико�санитарной помощи.

Для того чтобы уменьшить в Европе бремя болезней, связанных с водой, необходимо активное вовлечение всех заинтересованных сторон. Особенно важно укрепление свя� зей между службами здравоохранения и организациями, занимающимися производст� вом и распределением питьевой воды. Связи между ними показаны на рис. 1.4, где представлена схема обеспечения безопасности питьевой воды.

Первичная медико�санитарная помощь обеспечивает комплексный подход к охране здоровья, что делает профилактику такой же важной, как лечение. Он нацелен на инте� грацию здравоохранения во все сектора, придерживается моделей сотрудничества, ос� нованных на политическом диалоге, и увеличивает участие заинтересованных сторон. Чтобы способствовать сотрудничеству различных заинтересованных лиц, вовлеченных в обеспечение безопасности питьевой воды, необходимо усилить понимание службами первичной медико�санитарной помощи подхода, которого придерживаются предпри� ятия водоснабжения в своих попытках обеспечить безопасность воды, а предприятия� ми водоснабжения и другими посредниками – методов и подходов, которых придержи� ваются службы (первичной) медико�санитарной помощи.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 3

Рисунок 1.3. Пути передачи

Источник: WHO, 2004.

В первом разделе настоящего руководства приведена основная информация о патоген� ных микроорганизмах, связанных с водой, и химических загрязнителях.

Во втором разделе приводятся факторы риска, влияющие на качество питьевой воды на разных уровнях (начиная от источников воды, ее обработки и распределения до посту� пления к конечному потребителю), а также меры, принимаемые предприятиями водо� снабжения для уменьшения риска путем использования многобарьерной защиты. Для комплексного подхода к оценке рисков и управления ими вновь рассмотрены планы по обеспечению безопасности воды, рекомендованные ВОЗ в 3�м издании «Руководства по обеспечению качества питьевой воды» (ПОБВ). Данный раздел призван помочь службам здравоохранения глубже понять основной подход к безопасности воды с точки зрения предприятия водоснабжения, точно определить роль систем (первичной) меди�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 4

Рисунок 1.4. Схема обеспечения безопасности питьевой воды

Источник: Bartram, Fewtrell & Stenström, 2001.

ко�санитарной помощи (до настоящего времени не определенную законодательно) и плодотворно взаимодействовать с предприятиями водоснабжения и другими заинтере� сованными лицами, особенно с теми, кто занимается управлением в области окружаю� щей среды.

В третьем разделе руководства основное внимание уделено особенностям решения проблем здравоохранения в области надзора за болезнями, связанными с водой. Над� зор за инфекционными болезнями, передаваемыми через питьевую воду, отличается от обычных систем надзора, прежде всего, интеграцией данных, касающихся питьевого водоснабжения, в систему эпидемиологического надзора. Орган надзора должен иметь полномочия определять, обязан ли поставщик воды концентрировать внимание на ре� шении проблем, касающихся охраны здоровья (в ряде случаев это может привести к во� влечению службы водоснабжения в мониторинг вспышек болезней, связанных с во� дой, в пределах района обслуживания), и выполняет ли он свои обязательства. Это спо� собствует реализации многосекторного подхода (WHO, 2006).

С целью поддержки многосекторного подхода в руководстве описаны основные эпиде� миологические понятия и теоретические модели, связанные со специфическими про� блемами надзора за болезнями, передаваемыми через воду. Даются рекомендации по грамотной разработке программ надзора, включая исследования с целью выявления и оценки факторов риска, связанных с питьевой водой. Предлагаются рекомендации по созданию национальных систем надзора и управлению ими, а также по управлению данными и информацией. Приведены также руководящие указания по оценке сущест� вующих систем надзора и возможности их улучшения.

Системы первичной медико�санитарной помощи в Европейском регионе ВОЗ сталки� ваются с различными проблемами и имеют различные возможности. Эти различия мы старались принимать во внимание. Надеемся, что данное руководство поможет всем заинтересованным лицам, в частности руководящим работникам, специалистам в об� ласти здравоохранения и менеджерам предприятий водоснабжения, выработать общий курс действий по сокращению бремени болезней, связанных с водой, в Европейском регионе ВОЗ в соответствии с положениями «Протокола по проблемам воды и здо� ровья» к «Конвенции по охране и использованию трансграничных водотоков и между� народных озер» 1992 г.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 5

Основные авторы: Friederike Dangendorf и Dirk Schoenen

2.1. Определения

2.1.1. Юридические определения

«Протокол по проблемам воды и здоровья» определяет «болезни, связанные с водой» как «любые значительные неблагоприятные последствия для здоровья человека, такие как смерть, нетрудоспособность, болезнь или расстройство, прямо или косвенно вы� званные состоянием или изменением количества и качества любых вод».

«Питьевая вода» – это «вода, которая используется или предназначена для использова� ния человеком в качестве питьевой воды, для обработки и приготовления пищи, для личной гигиены или в аналогичных целях».

«Грунтовые воды» – это «любые воды, находящиеся ниже поверхности земли в зоне впитывания и в непосредственном контакте с почвой или подпочвой».

«Поверхностные воды» – это все воды, открытые атмосфере, включая реки, озера, во� дохранилища, ручьи, пруды, моря, дельты рек и т. д. Термин также охватывает родни� ки, колодцы и другие скопления воды, на которые непосредственно влияют поверхно� стные воды.

«Система водоснабжения» означает «систему обеспечения питьевой водой ряда до� машних хозяйств или предприятий…».

«План управления водохозяйственной деятельностью» означает план освоения, экс� плуатации, охраны и (или) использования воды в пределах какой�либо территории или водоносного горизонта, включая охрану соответствующих экосистем.

2.1.2. Эпидемиологические определения

Болезни, связанные с водой, делятся на пять основных групп (согласно Bradley, 1974).

Болезни, передаваемые через воду, возникают при употреблении внутрь воды, за� грязненной фекалиями. Холера и брюшной тиф – классические примеры болез� ней, передаваемых через воду. Чтобы вызвать тяжелую диарею, достаточно всего нескольких высокоинфективных микроорганизмов. Шигеллез, гепатит А, амеб� ная дизентерия и другие желудочно�кишечные болезни также могут передаваться через воду.

Болезни, связанные с мытьем (гигиеной), обусловлены отсутствием качественной воды для мытья, купания и уборки. Патогенные микроорганизмы передаются от человека к человеку или при контакте с загрязненными поверхностями. В таких условиях возникают инфекции глаз и кожи, а также диарейные болезни. Через во� ду передаются бактерии, вирусы, простейшие и гельминты. Краткий список наи�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 6

более важных патогенных микроорганизмов и их значение для водоснабжения приведены ниже в табл. 2.1.

Болезни, связанные с недостатком воды, возникают от недостатка воды для мытья, купания и уборки. Патогенные микроорганизмы передаются от человека к чело� веку, при контакте с загрязненными поверхностями, а также фекально�оральным путем. В таких условиях возникают, в частности, инфекции глаз (трахома), кожи (чесотка), а также диарейные болезни.

Аквагенные болезни вызываются паразитами, в частности различными видами гельминтов, которые проводят часть своего жизненного цикла в различных хозяе� вах. Один цикл развития они проводят в водных моллюсках, другой, как взрослые паразиты, в другом хозяине – животном или человеке. Поскольку излюбленным местом обитания паразитов служат застойные поверхностные воды, например во� дохранилища, на возникновение этих болезней – таких, как дракункулез и шис� томатоз, – значительно влияет антропогенная деятельность.

Трансмиссивные болезни вызываются укусами насекомых, размножающихся в воде. Насекомые�переносчики, например комары, переносят малярию, чикун� гунью и другие заболевания.

Таблица 2.1. Патогенные микроорганизмы, передаваемые через воду, и их значение для водоснабжения

Микроорганизм Опасность для здоровья

Пребывание в системах водо� снабжения

Устойчивость к хлору

Относитель� ная инфек� тивность

Животное – источник заражения

Бактерии

Campylobacter jejuni, C. coli

Высокая Умеренное Низкая Умеренная Есть

Escherichia coli – патогенные штаммы

Высокая Умеренное Низкая Низкая Есть

E. coli – энтерогемор� рагические штаммы

Высокая Умеренное Низкая Высокая Есть

Legionella spp. Высокая Размножается Низкая Умеренная Нет

Salmonella typhi Высокая Умеренное Низкая Низкая Нет

Другие виды Salmonella

Высокая Может размножаться

Низкая Низкая Есть

Shigella spp. Высокая Кратковременное Низкая Умеренная Нет

Vibrio cholerae Высокая Кратковременное Низкая Низкая Нет

Yersinia enterocolitica

Высокая Длительное Низкая Низкая Есть

Вирусы

Аденовирусы Высокая Длительное Умеренная Высокая Нет

Энтеровирусы Высокая Длительное Умеренная Высокая Нет

Гепатит А Высокая Длительное Умеренная Высокая Нет

Гепатит Е Высокая Длительное Умеренная Высокая Возможно

Норовирусы и саповирусы

Высокая Длительное Умеренная Высокая Возможно

Ротавирусы Высокая Длительное Умеренная Высокая Нет

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 7

Микроорганизм Опасность для здоровья

Пребывание в системах водо� снабжения

Устойчивость к хлору

Относитель� ная инфек� тивность

Животное – источник заражения

Простейшие

Cryptosporidium parvum

Высокая Длительное Высокая Высокая Есть

Entamoeba histolytica Высокая Умеренное Высокая Высокая Нет

Giardia intestinalis Высокая Умеренное Высокая Высокая Есть

Гельминты

Dracunculus medinensis Высокая Умеренное Умеренная Высокая Нет

Schistosoma spp. Высокая Кратковременное Умеренная Высокая Есть

Источник: WHO 2004 (с. 122).

Для того чтобы оценить факторы риска для здоровья, связанные с патогенными для че� ловека микроорганизмами, которые передаются через воду, необходимо понять их эко� логию и эпидемиологию. В настоящей главе детально описываются экология и эпиде� миология некоторых наиболее важных инфекционных болезней, связанных с водой.

Диарея (понос) встречается во всем мире и вызывает 4% всех случаев смерти и 5% слу� чаев нетрудоспособности2. Поносом называют отхождение неоформленного или жид� кого стула чаще, чем в норме. В первую очередь это симптом желудочно�кишечной ин� фекции. В зависимости от типа инфекции понос может быть водянистым (например, при холере) или кровянистым (например, при дизентерии). В Европейском регионе причины многих случаев диареи остаются невыявленными, особенно если понос про� ходит самостоятельно. При регистрации используется термин «диарейная болезнь не� известной этиологии». Наиболее часто причиной служат желудочно�кишечные инфек� ции. Холера и бактериальная дизентерия приводят к тяжелым формам диареи, иногда угрожающим жизни.

Диарея, вызванная инфекцией, может длиться несколько дней или недель (персисти� рующая диарея). Тяжелая диарея может угрожать жизни из�за потери жидкости с калом, особенно у младенцев и детей раннего возраста, людей с недостаточностью питания и с нарушенным иммунитетом. Влияние повторяющейся и персистирующей диареи на пи� тание, а также влияние недостаточности питания на переносимость инфекционной диа� реи могут образовывать порочный круг у детей, особенно в развивающихся странах.

Диарея является симптомом инфекции, вызванной бактериями, вирусами или про� стейшими, большинство из которых могут распространяться через загрязненную воду. Наиболее часто она встречается в местах с недостатком чистой воды для питья, приго� товления пищи и уборки. Для ее профилактики важно соблюдать гигиену.

Диарея встречается и при других болезнях, например при малярии. Химическое раз� дражение кишечника (например, сульфатом магния или медью) и неинфекционные заболевания пищеварительного тракта также могут привести к диарее.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 8

2 Информационный бюллетень ВОЗ (http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/diarrhoea/en/; последнее обращение 11 ноября 2008 г.).

Загрязнение воды фекалиями человека (например, из канализации, отстойников и от� хожих мест) заслуживает особого внимания. Фекалии животных также содержат мик� роорганизмы, которые могут вызвать диарею.

Диарея может передаваться от человека к человеку, особенно при плохой личной ги� гиене. В результате ирригации вода может загрязнять продукты питания. Рыба и море� продукты из загрязненной воды тоже могут стать причиной болезни.

Первые гигиенические и микробиологические требования к питьевой воде были сформулированы Френкелем (Frankel, 1887) на основе подсчета колоний микроорга� низмов в водоемах окрестностей Берлина. Его исследования показали, что в грунто� вых водах число колоний составляет 0 на 1 мл, в исключительных случаях – 10 на 1 мл. Эти воды безопасны в инфекционном отношении. Френкель предложил, чтобы в ка� честве требования к питьевой воде выступала микробиологическая чистота грунто� вых вод. В 1892 г., до вступления этого требования в силу, в Гамбурге разразилась эпи� демия холеры, во время которой 8605 человек умерли и 16 956 заболели (Koch, 1893). В ту пору воду в Гамбурге брали из Эльбы и поставляли населению без какой�либо об� работки. Других способов обеззараживания питьевой воды, кроме кипячения, тогда не было. Единственным технологическим средством улучшения качества воды была фильтрация.

В Альтоне (которая сейчас является частью Гамбурга, а во время эпидемии была от� дельным городом) эпидемия не разразилась, несмотря на то что воду для этого города брали из значительно менее благоприятного места – ниже по течению от Гамбурга. Од� нако ее обрабатывали медленной фильтрацией через песочный фильтр и проверяли на наличие микроорганизмов. Основываясь на этих наблюдениях, Роберт Кох (Koch, 1893) выдвинул два следующих требования: 1) поверхностные воды, которые будут ис� пользоваться в качестве питьевой воды, должны быть соответствующим образом очи� щены; 2) количество колоний микроорганизмов после обработки не должно превы� шать 100 на 1 мл. Количество колоний ниже 10 на 1 мл, требуемое Френкелем (Frankel, 1887), не может быть достигнуто при медленной фильтрации через песочный фильтр. Предельно допустимое количество колоний – 100 на 1 мл – было введено как критерий для оценки эффективности фильтрации, но не как фактор риска для здоровья. Выше� приведенные требования Роберта Коха были опубликованы в 1894 г., а в 1899 г. стали в Германии узаконенной нормой.

В последующем подсчет числа колоний микроорганизмов постепенно потерял свою роль в качестве оценочного метода и было заменен на определение E. coli, колиформ� ных бактерий и других показателей фекального загрязнения. Однако это произошло не в результате попытки усилить требования к качеству питьевой воды, а потому, что под� счет числа колоний оказался слишком жестким оценочным методом. Доводом явля� лось то, что подсчет числа колоний для оценки качества воды исключит некоторые ис� точники из системы обеспечения питьевой водой, несмотря на то что в них отсутствуют патогенные микроорганизмы, или предъявит слишком высокие требования к обработ� ке воды.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 9

Фекальное загрязнение питьевой воды все еще служит самой важной причиной вспы� шек холеры во многих странах мира, особенно в критических ситуациях, таких как сти� хийные бедствия, массовая миграция, военные действия, а также в лагерях беженцев. Эпидемии холеры возникают из�за недостаточной гигиены и санитарии (Exner, 1996).

Vibrio cholerae – грамотрицательная бактерия, классический возбудитель холеры. Из� вестно 139 различных серогрупп V. cholerae, из которых O1 и O139 являются патогенны� ми. V. cholerae серогруппы O1 помимо классического биотипа (cholerae) включает био� тип Эль�Тор (eltor) и его гемолитический вариант, которые к настоящему времени вы� теснили классического возбудителя. В 1992 г. в Индии и Бангладеш был впервые выяв� лен серотип O139. В 1991 г. эпидемия холеры произошла в Латинской Америке, после столетнего отсутствия заболевания. В течение двух лет холера распространилась от Пе� ру до Мексики. Эти эпидемии холеры продемонстрировали современному обществу возможность распространения патогенного микроорганизма во всемирном масштабе.

О привозных случаях заболевания, связанных с перемещением населения, сообщалось в США, Японии и Европе (Chin, 2000). Во всех странах Европейского Союза тоже не� редко регистрируются случаи холеры, основная часть которых завозится возвращаю� щимися туристами.

Возбудитель поступает в кишечник пероральным путем, заселяет слизистую оболочку и продуцирует энтеротоксин, что приводит к обезвоживанию организма и потере элек� тролитов. Инфицирующая доза для холерного вибриона относительно высока; инкуба� ционный период короток, обычно 1–5 дней.

Холера – это острая кишечная инфекция, которая начинается остро, с безболезненно� го водянистого поноса, тошноты и рвоты. Основной симптом – бесцветный стул, ис� пражнения внешне напоминают рисовый отвар. В тяжелых случаях наблюдается вне� запный профузный понос. В связи с массивными потерями жидкости, дегидратацией и метаболическим ацидозом смерть может наступить в течение нескольких часов или дней. Без лечения смертность в тяжелых случаях высока (50%). Особому риску подвер� жены дети раннего возраста. При своевременном и адекватном лечении смертность может быть снижена до 1%.

V. cholerae обитает в водной среде, где его существование тесно связано с определенны� ми видами водорослей или зоопланктона, которые служат резервуаром, и может по� пасть на продукты питания, выращиваемые на загрязненных территориях.

В районах с плохой гигиеной и санитарией, близкими поверхностными водами, высо� кой плотностью населения и высокой абсолютной влажностью холера остается распро� страненным заболеванием.

Возбудитель брюшного тифа – Salmonella typhi – обладает энтеропатогенными свойства� ми. Как и другие виды Salmonella, он относится к семейству Enterobacteriaceae и является грамотрицательной факультативно�анаэробной бактерией. Современная классифика�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 10

ция Salmonella spp., основанная на строении ДНК, делит их на различные серотипы. Для человека патогенны серотипы S. typhi, S. paratyphi, S. enteritidis и S. typhimurium, которые вызывают кишечные инфекции и гастроэнтерит (Miller & Pegues, 2000; Chin, 2000).

Симптомы инфекции могут быть легкими или тяжелыми; они включают в себя посто� янную высокую лихорадку (39–40°C), недомогание, анорексию, головную боль, запор или понос, розеолезную сыпь на груди, увеличение селезенки и печени. У большинства людей симптомы появляются через 1–3 недели после заражения. Паратифы обычно протекают легче, чем тиф (Chin, 2000).

Инкубационный период зависит от инфицирующей дозы и составляет от 3 дней до 1 месяца. При паратифах он длится 1–10 дней. S. typhi и S. paratyphi обитают только в че� ловеческом организме. Наиболее важными источниками инфекции являются инфи� цированные экскременты и сточные воды.

Возбудитель может передаваться от человека к человеку при непосредственном кон� такте либо алиментарным путем через загрязненную фекалиями пищу и питьевую воду. Важным источником в ряде стран являются моллюски, собранные в загрязненных сточными водами местах, сырые фрукты, овощи, загрязненные молоко и молочные продукты (Chin, 2000).

S. typhi обнаружена в воде и сточных водах. Персистирование в водоисточниках уме� ренное; время выживания Salmonella spp. в питьевой воде составляет от нескольких дней до 100 дней и более. Устойчивость к хлору низкая. Основная причина связанных с водой вспышек болезни – фекальное загрязнение грунтовых и поверхностных вод и ее недостаточное обеззараживание (WHO, 2004).

Болезнь более распространена в развивающихся странах, в том числе в Азии, тем не ме� нее недавно сообщалось о ее вспышках в Восточной Европе, например в Душанбе (Тад� жикистан). В феврале 1997 г. в Душанбе внезапно увеличилась заболеваемость брюш� ным тифом: в течение двух недель было зарегистрировано около 2000 случаев (Centers for Disease Control and Prevention, 1998).

Наибольшему риску инфицирования S. typhi подвержены дети в эндемических районах в связи с отсутствием у них приобретенного иммунитета. Вспышки брюшного тифа в развивающихся странах могут привести к высокой заболеваемости и смертности, осо� бенно если болезнь вызвана штаммами, устойчивыми к антибиотикам.

Шигеллез, или бактериальная дизентерия, – острая бактериальная инфекция, характе� ризующаяся кровянистым поносом. Shigella spp. – маленькие грамотрицательные бак� терии, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae. Род Shigella включает в себя 4 вида: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii и S. sonnei. Бактериальная дизентерия – самая контаги� озная инфекция из бактериальных энтеритов. Ее симптомы включают в себя лихорад� ку, тошноту, рвоту, боль в животе и тенезмы. Встречаются легкие и бессимптомные случаи. Болезнь обычно продолжается 4–7 дней и проходит самостоятельно. Инкуба� ционный период при заражении любым видом Shigella длится 1–7 дней (Dupont, 2000; Gleeson & Gray, 1997).

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 11

Тяжесть инфекции зависит от вида возбудителя и самого заболевшего. У детей чаще на� блюдаются осложнения. S. dysenteriae серотипа 1 (бактерии, продуцирующие токсин Шиги) часто вызывают тяжелое заболевание с осложнениями, которые включают в се� бя гемолитически�уремический синдром (ГУС) (Chin, 2000). S. sonnei вызывает более легкое заболевание.

Возбудитель обычно присутствует в фекалиях больного в концентрации от 103 до 109

на 1 г. Исследования с участием добровольцев продемонстрировали, что у здоровых взрослых болезнь могут вызвать менее 200 жизнеспособных клеток (Dupont, 2000). Шигеллез передается от человека к человеку в основном контактным путем, особенно среди детей в условиях скученности (школы, детские сады).

Шигеллез – проблема для здравоохранения как развивающихся, так и развитых стран. Инфекция широко распространена в странах Восточного Средиземноморья, пик забо� леваемости приходится на теплое время года. В развивающихся странах на заболевае� мость влияют доступность воды и изменения гигиенических привычек населения.

Связанные с водой вспышки болезни чаще всего обусловлены фекальным загрязнением питьевой воды. Эпидемии шигеллеза, передаваемого через воду, обычно вспыхивают в связи с загрязнением водоисточников фекалиями или сбросами сточных вод вблизи от мест водозабора и купания. Благодаря низкой устойчивости бактерий к хлору хлорирова� ние воды служит эффективной мерой профилактики (WHO, 2004; Dupont, 2000).

Кампилобактериоз – широко распространенная в мире зоонозная кишечная инфек� ция (передаваемая человеку от животных или через продукты животного происхожде� ния), вызываемая грамотрицательными бактериями Campylobacter spp. Это микроаэро� фильные бактерии. Из нескольких видов Campylobacter для человека патогенны C. jejuni и, в меньшей степени, C. coli.

Для острого кампилобактериоза характерны понос (часто со слизью и с кровью), ки� шечные колики, лихорадка, недомогание и рвота. У некоторых больных наблюдается реактивный артрит (болезненное воспаление суставов). В число редких осложнений входят фебрильные припадки (судороги, обусловленные высокой температурой) и нев� рологические расстройства, в частности синдром Гийена—Барре и менингит. Период от инфицирования до проявления первых симптомов составляет 2–5 дней. Инфици� рующая доза колеблется от низкой до умеренной.

Campylobacter spp. часто обнаруживаются в окружающей среде; основным резервуаром этих бактерий служат птицы – дикие и домашние. Бактерии распространены среди живот� ных, используемых в пищу, таких как домашняя птица, крупный рогатый скот, свиньи, овцы, страусы и ракообразные, а также среди домашних питомцев, включая кошек и со� бак. У самих животных симптомов может не быть. Таким образом, сырое молоко, непро� варенные мясо домашней птицы и говядина могут быть важными источниками инфекции. Сampylobacter spp., содержащиеся в экскрементах домашних и диких животных, а также в сточных водах, могут привести к загрязнению поверхностных вод (Medema et al., 1996). В водной среде с температурой около 4°C бактерии выживают в течение нескольких месяцев, в холодных грунтовых водах – в течение нескольких недель (Szewxyk et al., 2000).

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 12

Болезнь может передаваться непосредственно фекально�оральным путем или кос� венно через загрязненную пищу и питьевую воду. Сampylobacter spp. часто обнаружи� ваются в поверхностных водах. При исследовании микробного загрязнения водных потоков, питающих водохранилища питьевого назначения, на различных водосбор� ных площадях Сampylobacter spp. были выявлены в 36% проб проточной воды, если районы интенсивно использовались в сельскохозяйственных целях (Kistemann et al., 1998). Выживание Сampylobacter spp. во время очистки питьевой воды изучали Feuerpfeil с соавт. (Feuerpfeil, Vobach & Schulze, 1997): Сampylobacter spp. можно было выявить даже после применения обычно эффективных технологий очистки воды (флоккуляция, фильтрация). Сampylobacter spp. чувствительны к хлору и при обезза� раживании питьевой воды в основном инактивируются (Lund, 1996).

Несмотря на это, питьевая вода считается распространенным источником инфекции. В развивающихся странах вспышки гастроэнтерита, вызванного Campylobacter spp., яв� ляются основными причинами заболеваемости и смертности детей младше двух лет. В развитых странах кампилобактериоз служит сегодня одной из самых частых причин кишечных инфекций, поэтому и в других странах ему следует уделять повышенное внимание.

Многие штаммы Escherichia coli входят в состав нормальной микрофлоры желудоч� но�кишечного тракта человека и теплокровных животных. Так как эти бактерии при� сутствуют в больших количествах во всех испражнениях, E. coli используется как ин� дикатор фекального загрязнения при надзоре за питьевой водой (Gleeson & Gray, 1997).

Некоторые штаммы E. coli, а именно энтерогеморрагические, энтероинвазивные, энте� ротоксигенные и энтеропатогенные, служат возбудителем инфекций у человека и вы� зывают тяжелый кровянистый понос (Mead & Griffin, 1998).

Энтерогеморрагические штаммы E. coli относятся к серотипу O157:H7. Их патоген� ность для человека была установлена в 1982 г. во время двух вспышек колита с кровяни� стым поносом. Спустя год была выявлена связь между инфекцией, вызываемой энте� рогеморрагическими штаммами E. coli, и гемолитико�уремическим синдромом (ГУС). Симптомокомплекс ГУС включает в себя помимо прочего кровянистый понос и ост� рую почечную недостаточность, особенно часто у детей.

Инфицирующая доза низка и составляет около 102 бактерий. В 80% случаев инфекции наблюдается водянистый понос, в 20% к нему добавляются симптомы ГУС (Mead & Griffin, 1998; Doyle, 1990).

Основным резервуаром патогенных бактерий служат крупный рогатый скот и овцы, в меньшей степени – козы, олени, лошади, собаки, птицы и мухи. Бактерии могут выжи� вать в жидких удобрениях, навозе и корытах для питья. Передаются они в основном че� рез загрязненные пищевые продукты, такие как сырое молоко и говядина, а также че� рез овощи, обработанное мясо (Söderström et al., 2005; Sartz et al. 2007) и питьевую воду. Частой причиной инфекции служат пищевые продукты, политые, вымытые или приго� товленные с использованием загрязненной воды.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 13

Болезнь может передаваться человеку при непосредственном контакте с инфициро� ванными людьми и животными, а также при потреблении зараженной пищи и воды. Передача от человека к человеку особенно распространена в общественных местах, где люди тесно контактируют между собой, например в домах престарелых и детских садах. Риск заболевания высок у младенцев и стариков (Doyle, 1998).

Инфекция, вызванная энтерогеморрагическими штаммами E. coli, зарегистрирована более чем в 30 странах мира. В некоторых странах она считается сейчас третьей по час� тоте причиной бактериальных кишечных инфекций после сальмонеллеза и кампило� бактериоза. В Канаде, США и некоторых районах Шотландии заболеваемость достига� ет 8 на 100 000 населения в год (Mead and Griffin, 1998).

Болезнь легионеров была впервые описана в 1977 г. в Филадельфии (США): в гостини� це, где происходил съезд Американского легиона, возникла вспышка пневмонии. При� чиной стало вдыхание инфицированного воздуха из системы кондиционирования; 221 человек заболел, 34 человека умерли.

Legionella spp. вызывают две инфекции: 1) болезнь легионеров, являющуюся разновид� ностью пневмонии, и 2) лихорадку Понтиак – более мягкую инфекцию, похожую на грипп.

К настоящему времени в семействе Legionellaceae выявлено 50 видов, насчитывающих около 70 серогрупп, но в 90% случаев возбудителем инфекций у человека служит L. pneumophila. Legionella spp. – грамотрицательные аэробные бактерии, не образующие спор. Это повсеместно распространенные водные микроорганизмы, размножающиеся в теплой среде (оптимальная температура 32–45°C).

Болезнь легионеров не имеет патогномоничных симптомов, она проявляется анорек� сией, недомоганием, головной болью и быстро нарастающей температурой. Часто на� блюдаются кашель, боль в животе и диарея. Инкубационный период составляет 2–10 дней, обычно 5–6 дней, редко – до 20. Лихорадка Понтиак – это легионеллез без пневмонии, похожий на грипп (Bartram et al., 2007; Yu, 2000; Chin, 2000).

Легионеллез возникает при вдыхании инфицированных аэрозолей, образующихся в охлаждающих установках, душах, кондиционерах, системах горячего и холодного во� доснабжения, спа, бассейнах, термальных водоемах, увлажнителях воздуха, водопро� водах. Инфекция также передается через грунт для горшечных культур и компост, за� грязненные Legionella spp. Недавно во Франции отмечалась передача инфекции на большие расстояния воздушно�пылевым путем (Nguyen et al., 2006). Возможен как вне� больничный, так и больничный (нозокомиальный) легионеллез (Bartram, 2007). От че� ловека к человеку инфекция не передается.

Наиболее опасны в плане заражения легионеллезом системы водоснабжения больниц, которые могут стать причиной больничных вспышек, и системы водоснабжения в за� грязненных местах (гостиницы, суда, промышленные объекты), особенно когда они не содержатся соответствующим образом. Причиной инфекции могут стать и системы во� доснабжения в жилых домах.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 14

Legionella spp. устойчивы к хлору и могут выдержать процесс очистки питьевой воды. Они нашли экологическую нишу в системах водоснабжения и других технических уст� ройствах. Эти среды обитания, созданные человеком, обеспечивают им благоприят� ную температуру воды, физическую защиту и питательные вещества. Для того чтобы предотвратить рост Legionella spp. в системах водоснабжения, температура воды должна быть либо ниже 20°C, либо выше 50°C (Szewzyk et al., 2000). В борьбе с Legionella spp. ис� пользуют различные бактерицидные средства, ультрафиолетовое облучение, фильтра� цию в месте употребления и другие методы.

Гепатит – это широкий термин, обозначающий воспаление печени. Два вируса, вызы� вающие гепатиты (A и E), могут передаваться через воду и пищу.

Вирус гепатита А выделяется с фекалиями и относительно устойчив в окружающей сре� де. При комнатной температуре инфективность сохраняется в течение нескольких не� дель. Вирус остается интактным после инкубации при 56°C, однако кипячение разру� шает его в течение 5 минут.

Болезнь начинается остро, с лихорадки, слабости, потери аппетита, тошноты и непри� ятных ощущений в животе. На поздней стадии заболевания появляется желтуха.

Самый короткий инкубационный период был менее 1 недели после перорального по� ступления инфицирующей дозы, равной 108 вирусов, и менее 7 недель — после инфи� цирующей дозы, равной 101 вирусов (Feinstone & Gust, 2000).

Чем старше больной, тем тяжелее протекает гепатит А. У детей младше 6 лет наблюда� ются самая легкая симптоматика или ее отсутствие. У большинства взрослых, наобо� рот, развиваются желтуха и другие симптомы. Данные в пользу того, что вирус гепати� та А вызывает хроническое заболевание, отсутствуют. У вируса гепатита А имеется единственный серотип. Инфицированные приобретают пожизненный иммунитет к штаммам из любой части света.

Считается, что люди являются единственным резервуаром вируса гепатита А. Основ� ной путь передачи – фекально�оральный. Инфекция передается от человека человеку через загрязненные руки или при потреблении зараженной воды и пищи. Причиной связанных с пищей вспышек болезни обычно служат салаты, фрукты, овощи, моро� женое, некоторые молочные продукты и другая пища, не подвергнутая тепловой об� работке. Вирус гепатита А может также передаваться через пищу, зараженную во вре� мя обработки или после обработки инфицированными поварами и другим персона� лом. Вспышки гепатита A возникают также в результате инъекционного и неинъек� ционного употребления наркотиков. Сообщалось о вспышках болезни после потребления недостаточно обработанных моллюсков и ракообразных, то есть даже паровой обработки для разрушения вируса гепатита А недостаточно (Feinstone & Gust, 2000).

Вирус может появляться в плавательных бассейнах и прибрежных водах, используемых для купания и плавания. Источником вируса могут быть сточные воды. Вирус гепати� та А может сохраняться в сточной воде, морской воде, почве, поверхностных водах и за�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 15

пасах воды днями и месяцами. Он достаточно устойчив к свободному хлору, особенно если в воде содержатся органические вещества (WHO, 2003; Feinstone & Gust, 2000).

Гепатит A широко распространен в странах с плохими санитарно�гигиеническими ус� ловиями. Там, где эндемическая заболеваемость низкая, гепатит А обычно возникает в виде вспышек. В странах с переходной экономикой и некоторых регионах развитых стран с санитарными условиями ниже установленного стандарта, включая страны Юж� ной и Восточной Европы, также наблюдается высокая заболеваемость гепатитом A.

Помимо вирусных гепатитов важной причиной диареи служит вирусный гастроэнте� рит, и заболеваемость им, очевидно, растет, по крайней мере в Соединенном Королев� стве (Hunter, 1997). Здоровью человека угрожают калицивирусы, которым свойствен� ны относительно высокая инфективность, умеренная устойчивость к хлору и длитель� ное персистирование в запасах воды. К калицивирусам относятся норовирусы (вирусы группы Норуолк), которые раньше называли «маленькими круглыми частицами». Ро� тавирусы также представляют большую опасность для здоровья, имеют относительно высокую инфективность и умеренную устойчивость к хлору (Guillot & Loret, 2010).

В то же время выявление вирусов с помощью относительно передовых технологий, таких как электронная микроскопия и твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), все еще находится за рамками обычных возможностей систем эпидемиоло� гического надзора.

Cryptosporidium spp. относятся к простейшим. Известно несколько видов, из которых возбудителем болезней у человека в основном служит C. parvum.

Одноклеточный кишечный паразит (ооциста), который может вызвать тяжелую диарею, попадает в желудочно�кишечный тракт пероральным путем. Инкубационный период обычно составляет 7 дней, хотя бывает равным 528 дням. Во время болезни возбудителя выявляют не всегда, и инфицированный человек остается источником заражения для окружающих. Характерными признаками болезни являются понос, боль в животе, рвота, недомогание и лихорадка. Продолжительность и тяжесть заболевания в значительной степени зависят от состояния иммунитета пациента. У больных СПИДом криптоспори� диоз может стать хроническим и привести к смерти (Haas, Rose & Gerba, 1999).

Болезнь может передаваться от человека к человеку или от животного к человеку непо� средственно, контактным путем (дома, в школах, домах престарелых, на животновод� ческих фермах и т. д.), или косвенно, при потреблении зараженных продуктов питания и питьевой воды или заглатывании воды при купании в общественном водоеме. Пара� зит очень устойчив к дезинфицирующим средствам, содержащим хлор, но неустойчив к озону. Вспышки, связанные с системами водоснабжения, происходят из�за плохих фильтров.

Считается, что инфицирующая доза очень низка. Теоретически, инфекцию может вы� звать пероральное поступление одной жизнеспособной ооцисты. В исследовании с

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 16

участием здоровых взрослых добровольцев для 30 ооцист частота заболевания состави� ла 20%. Считается, что вирулентность разных штаммов C. parvum сильно вариьирует (Gibson, Haas & Rose, 1998).

Источником заразных ооцист служат фекалии инфицированных людей и теплокров� ных животных. Известно, что резервуаром патогенных микроорганизмов являются около 40 видов млекопитающих, среди них есть и домашние (крупный рогатый скот, свиньи, собаки, кошки), и дикие животные. Важную роль в качестве резервуара инфек� ции играют телята. Они могут выделять 7 × 106 ооцист на 1 г фекалий.

Исследования показали, что C. parvum можно обнаружить в 65–97% поверхностных вод. Большое число паразитов обнаруживается там, куда поступают обработанные и необработанные сточные воды, однако в грунтовых водах паразиты встречаются гораз� до реже. Содержание C. parvum значительно возрастает при сильных дождях (Kistemann et al., 1998; Karanis & Seitz, 1996; Juranek et al., 1995; Teunis et al., 1997).

Питьевая вода, полученная из поверхностных вод, загрязненных фекалиями человека или животных, является основным источником заражения. Cryptosporidium spp., нахо� дящиеся в сырой воде, обнаруживаются в питьевой воде (в более низких концентраци� ях) после стандартных методов обработки. Паразит характеризуется высокой жизне� способностью, низкой инфицирующей дозой и высокой устойчивостью к дезинфици� рующим средствам (Exner, 1996).

Зарегистрировано множество связанных с водой вспышек криптоспоридиоза, что под� тверждает важную роль передачи этой инфекции через питьевую воду. В 1983 и 1984 гг. в Соединенном Королевстве и США произошли первые связанные с водой вспышки криптоспоридиоза. С тех пор о вспышках, иногда с очень высоким числом случаев, со� общалось часто (Hunter, 1997).

Giardia spp. – жгутиковые проcтейшие. Giardia lamblia (называемая также G. duodenalis и G. intestinalis) считается самой частой причиной диареи и самым распространенным в мире кишечным паразитом человека. После заражения цистами возможны бессим� птомное течение с выделением цист, острая диарея, обычно проходящая самостоятель� но, а также хроническая диарея. Другие проявления включают кишечные колики, на� рушения всасывания и похудание.

Инфицирующая доза очень низка. Инкубационный период обычно составляет 1–2 не� дели. Острая диарея обычно проходит через 10 дней, но может длиться от 4 до 12 недель (Hunter, 1997).

В развивающихся странах Giardia spp. являются одним из главных возбудителей кишеч� ных инфекций у детей. Распространенность лямблиоза среди детей младше 10 лет со� ставляет 15–20%.

Паразит широко распространен в окружающей среде; он встречается в тонкой кишке человека и многих позвоночных, попадает в водоемы вместе с бытовыми сточными во� дами, ливневыми стоками и испражнениями инфицированных животных. Цисты мо�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 17

гут сохраняться в водной среде в течение длительного времени, не утрачивая свою ин� фективность (Gibson, Haas & Rose, 1998; Gleeson & Gray, 1997).

Вода играет основную роль в передаче Giardia spp. Большинство связанных с водой вспышек болезни происходят из�за недостаточного хлорирования и (или) неадекват� ной фильтрации питьевой воды. Подобно C. parvum, паразит относительно устойчив к хлору и обладает высокой жизнеспособностью.

В ряде исследований показано, что Cryptosporidium spp. и Giardia spp. наиболее часто об� наруживаются одновременно в поверхностных водах в местностях с высокой плотно� стью домашних и диких животных. Однако содержание Cryptosporidium spp. почти по� всеместно коррелирует с объемом производства молочных продуктов и численнностью ланей на водосборных площадях, в то время как присутствие цист Giardia spp. в основ� ном сопряжено с наличием стоков нечистот (Atherholt et al., 1998; Kistemann et al., 2002; Ong et al., 1996; Payment et al., 2000; Robertson & Gierde, 2001).

В предыдущем разделе были приведены ключевые данные о болезнях, связанных с водой, которые Стороны «Протокола по проблемам воды и здоровья» признали важными. Тем не менее авторы настоящего документа считают нужным уделить внимание еще двум болезням, имеющим больше местное, чем региональное значе� ние.

Несмотря на то что гельминтозы считаются важной проблемой здравоохранения не во всех странах, ратифицировавших Протокол, Стороны согласились с тем, что гельмин� тозы могут иметь значительную важность на местном уровне. Это происходит из�за то� го, что водоснабжение не обеспечивает основные гигиенические потребности (широко распространенная ситуация в сельских районах Центральной Азии) либо принято ре� шение об использовании очищенной сточной воды в сельском хозяйстве, например в качестве меры для минимизации изменений климата. В связи с важностью гельминто� зов на местном уровне было признано целесообразным привести в настоящем доку� менте их краткое описание.

Гельминтами называют паразитических червей. Как правило, они внедряются в орга� низм хозяина на стадии личинки и мигрируют по телу до тех пор, пока не превратятся в кишечнике во взрослую особь. Гельминты способны вызвать тяжелое поражение тка� ней и органов, а также привести к истощению.

Основные гельминтозы у человека вызывают нематоды (круглые черви), трематоды (представители плоских червей – сосальщики) и цестоды (представители плоских чер� вей – ленточные черви). Заражение происходит при пероральном поступлении яиц и контактах с загрязненной фекалиями почвой и пищей (Mahmoud, 2000b). Проблему представляет использование недостаточно очищенной сточной воды для ирригации и навоза для обогащения почвы. Такая практика часто ведет к увеличению распростра� ненности кишечных гельминтозов и диарейных болезней среди рабочих, фермеров и потребителей (Mara & Cairncross, 1989).

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 18

Нематоды вызывают аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомидозы. Трихоцефалез яв� ляется одним из наиболее распространенных гельминтозов. В мире насчитывается около 800 млн случаев заболевания, особенно в теплых и влажных регионах (Mahmoud, 2000a). У человека эта инвазия может протекать в виде легкой анемии, кровянистого поноса или хронического поражения желудочно�кишечного тракта. Возможны исто� щение и задержка роста. Распространенность аскаридоза в мире, согласно оценкам, со� ставляет более 1 млрд человек. Болезнь встречается во всех возрастах, однако наиболее часто среди дошкольников и младших школьников. Из проявлений инвазии на первый план выходят легочные нарушения и истощение. Географическая распространенность анкилостомидозов в настоящее время охватывает тропические и субтропические зоны. Анемия и истощение – основные проявления этой инвазии (Mahmoud, 2000a).

Трематоды — это паразитические черви, вызывающие шистосомоз, клонорхоз и фас� циолез. Человек служит основным хозяином пяти видов шистосом. Каждый вид имеет специфическое географическое распределение. Для появления шистосомоза необхо� димы два основных фактора: наличие улиток как промежуточных хозяев и способ ути� лизации человеческих экскрементов. Это хроническая болезнь, затрагивающая в ос� новном кишечник и печень. Clonorchis sinensis – паразит млекопитающих, потребляю� щих рыбу. Несмотря на то что человек является случайным хозяином этого паразита, на Дальнем Востоке, где традиционно едят сырую или недостаточно приготовленную ры� бу, им заражены миллионы людей (Mahmoud., 2000c).

Из цестод у человека чаще всего паразитируют широкий лентец (рыбий цепень), бычий цепень и свиной цепень. Название гельминта само указывает на основной путь переда� чи. Цисты попадают в желудочно�кишечный тракт с пресной водой, рыбой или зара� женным мясом. Симптомы инвазии обычно мало выражены, однако возможен дис� комфорт в животе (King, 2000).

Распространение гельминтозов можно предотвратить, прервав жизненный цикл пара� зита. Заболеваемость можно снизить или свести на нет путем тщательной утилизации человеческих экскрементов, чтобы ограничить распространение паразитов в окружаю� щей среде, использования безопасных кормов для животных, служащих промежуточ� ным хозяином паразита (крупного рогатого скота, свиней, рыбы), проверки мяса и тщательной кулинарной обработки пищи, чтобы уничтожить цисты.

Цианобактерии, встречающиеся повсеместно, – прокариоты, обитающие главным об� разом в поверхностных водах материка и в прибрежных водах. При благоприятных ус� ловиях их плотность становится высокой, и цианобактерии приводят к цветению воды и образованию тины. В качестве вторичных метаболитов большинство цианобактерий продуцируют цианотоксины, которые могут быть сгруппированы в соответствии со своим биологическим воздействием (Codd, Morrison & Metcalf, 2005):

гепатотоксины (микроцистины и нодулярины);

нейротоксины [сакситоксины, анатоксин�а, гомоанатоксин�а, анатоксин�а(s)];

цитотоксины (цилиндроспермопсин);

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 19

раздражители желудочно�кишечного тракта и энтеротоксины [аплайзиатоксин, дебромоаплайзиатоксин, лингбайатоксин (производимый морскими цианобак� териями)];

липополисахаридные эндотоксины;

другие цианотоксины, токсикологический и экотоксикологический профиль ко� торых в настоящее время известен лишь частично, такие как микровиридин J и β�N�метиламино�L�аланин (BMAA).

Особый интерес представляет образование большим количеством разнообразных цианобактерий, как свободноживущих, так и симбиотических, заменимой амино� кислоты BMAA (Cox et al., 2005). Несмотря на противоречие мнений, BMAA считает� ся кандидатом в этиологические агенты, вызывающие ряд тяжелых нейродегенера� тивных заболеваний (Miller, 2006; Lobner et al., 2007). В благоприятных для роста ус� ловиях (то есть при оптимальных температуре, освещении и доступности питатель� ных веществ) цианобактерии приводят к цветению воды и образованию тины. Токсичность бактерий при цветении определяется соотношением штаммов (токсич� ные/нетоксичные генотипы). Количество микроцистинов, продуцируемых циано� бактериями в культуре, прямо пропорционально скорости их роста. Наибольшее ко� личество продуцируется во время поздней логарифмической фазы. Помимо популя� ционной динамики, на концентрацию микроцистинов в водоемах влияют некоторые параметры окружающей среды, в частности наличие питательных веществ, темпера� тура, pH, свет и т. д. (Sivonen & Jones, 1999). В зависимости от вида токсина и стадии роста цианотоксины могут как находиться в клетках цианобактерий, так и быть рас� творенными в воде (Chorus & Bartram, 1999; van Apeldoorn et al., 2007). По сообщени� ям, наиболее высокие уровни цианотоксинов наблюдаются при цветении воды и в ти� не, поэтому на их общую концентрацию в поверхностных водах влияет наличие этих форм биомассы. Для микроцистинов, цилиндроспермопсина и анатоксина�a(s) в по� верхностных водах наблюдались концентрации до 25 000, 12,1 и 3300 мкг/л соответст� венно (Sivonen & Jones, 1999; Rücker et al., 2007). Содержание микроцистинов внутри клеток обычно выше, чем в окружающей воде (van Apeldoorn et al., 2007; Ibelings & Chorus, 2007). И наоборот, растворенного в воде цилиндроспермопсина обычно боль� ше, чем внутри клеток (Rücker et al., 2007). Относительно соотношения растворенных и внутриклеточных форм других цианотоксинов данных недостаточно. При старении цианобактерий и их естественной гибели, а также при обработке водоемов альгицида� ми в воде могут наблюдаться высокие концентрации растворенных цианотоксинов (van Apeldoorn et al., 2007; Jones & Orr, 1994).

2.6.2.1. Риск, связанный с цианотоксинами Воздействие цианотоксинов на человека может происходить несколькими путями. До сегодняшнего дня наиболее важным остается алиментарный путь – потребление зара� женной питьевой воды и пищи (включая пищевые добавки) или заглатывание воды во время купания. Чрескожный и ингаляционный пути заражения возможны во время от� дыха, занятий спортом и профессиональной деятельности (например, рыболовство) в зараженной воде, а также при домашнем использовании содержащей цианотоксины воды (например, во время душа). Парентеральный путь заражения тоже возможен, ес� ли вода из поверхностных водоисточников используется для гемодиализа. Риск для здоровья человека, сопряженный с различными путями воздействия цианотоксинов,

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 20

оценен и проанализирован в ряде публикаций (Chorus & Bartram, 1999; Funari & Testai, 2008; van Apeldoorn et al., 2007; Ibeling & Chorus, 2007).

2.6.2.2. Случаи интоксикации человека, приписанные заражению питьевой воды цианобактериями Воздействие цианотоксинов на человека связывают с рядом случаев заболевания лю� дей. Наиболее важный из них произошел в Бразилии, где 56 пациентов из 130 умерли в результате гемодиализа, при котором использовалась вода, оказавшаяся зараженной микроцистинами (Jochimsen et al., 1998; Azevedo et al., 2002). Действительно, при па� рентеральном пути заражения доза токсинов, попадающих в кровоток, значительно возрастает, поэтому он особенно важен в плане оценки факторов риска для здоровья человека (Funari & Testai, 2008). Если принять во внимание особенности парентераль� ного пути заражения и особенности состояния пациентов, то вода, используемая для диализа, безусловно, должна быть свободна от цианотоксинов. Когда для снабжения питьевой водой используются зараженные поверхностные воды, цианотоксины могут попасть в питьевую воду, если их не удалить должным образом при обработке. С этой точки зрения наибольший риск для здоровья несет использование нефильтрованных или необработанных поверхностных вод. В зависимости от содержания цианотоксинов в питьевой воде у человека может развиться как острая/кратковременная, так и хрони� ческая патология (Chorus & Bartram, 1999; Funari & Testai, 2008). Острые/кратковре� менные эффекты наблюдаются либо при употреблении сырой воды, содержащей циа� нобактерий, либо при высокой концентрации в питьевой воде растворенных циано� токсинов, что возможно в результате естественной гибели или искусственного разру� шения цианобактерий с последующей неадекватной обработкой воды.

К настоящему времени сообщалось о многих случаях интоксикации человека, некото� рые из которых приведены в табл. 2.2.

Таблица 2.2. Случаи интоксикации человека, вызванной цианобактериями

Этиологический агент Место Вспышка Последствия

Цветение воды, вызванное Anabaena spp. и Microcystis spp.а

Бразилия 2000 случаев гастроэнтерита и 88 смертей в течение 42 дней

—

Обработка сульфатом меди цветущей воды при размножении в ней Cylindrospermopsis raciborskii б

Австралия В течение недели 140 детям и 10 взрослым потребовалась госпитализация в связи с поражением печени и почек

Полное выздоровление всех пациентов

Цветение воды, вызванное цианобактериямив

Австралия, Австрия

Гастроэнтерит и поражение печени

—

Источники: а Teixera et al., 1993; б Byth, 1980; Hawkins & Griffiths, 1993; в Botes et al., 1985; Fawell at al., 1993; Zilberg, 1996; El Saadi et al., 1995; Falconer, 1989, 1994.

Острые/кратковременные эффекты можно предотвратить, снизив содержание в воде как самих цианобактерий (> 99%), так и растворенных цианотоксинов (Jones & Orr, 1994; Dietrich & Hoeger, 2005).

Странам с ограниченными ресурсами можно порекомендовать не использовать зара� женные цианобактериями поверхностные воды без фильтрации, при которой удаляют� ся клетки (то есть простой фильтрации через песочные фильтры), и избегать использо� вать воду в то время, когда цветение увядает (происходит старение цианобактерий) и концентрации цианотоксинов в воде становятся выше (Funari & Testai, 2008).

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 21

Хронические эффекты трудно выявить и подтвердить. Эпидемиологические исследо� вания, проведенные в Китае (Ueno et al., 1996) и во Флориде (Fleming et al., 2001; 2002), не смогли продемонстрировать, что воздействие цианотоксинов является дей� ствительной причиной наблюдавшихся последствий, то есть опухолей печени и тол� стой кишки, а только указали на него как на наиболее вероятную причину. Плохое ка� чество имеющихся эпидемиологических данных – вследствие дизайна исследования и (или) наличия сильных искажающих факторов – позволило Международному агентству по изучению рака (IARC, 2006) сделать вывод, что связать повышенный риск печеночноклеточного рака и рака толстой кишки с воздействием микроцисти� нов не представляется возможным. Хотя эпидемиологические данные неубедитель� ны, имеются токсикологические данные, которые можно использовать (по крайней мере, в отношении некоторых цианотоксинов) для оценки риска, связанного с по� треблением зараженной питьевой воды, используя общепринятые, признанные на международном уровне процедуры оценки риска.

Для микроцистина�LR ВОЗ (WHO, 2004) выбрала в качестве предельно допустимого уровня субхроническую дозу, не вызывающую видимых неблагоприятных эффектов, – NOAEL, равную 40 мкг/кг/сут (Fawell, James & James, 1994). Этот выбор представляет собой пример консервативного подхода, так как: NOAEL была установлена в исследо� вании, проводившемся на мышах, более чувствительных к острым эффектам микро� цистина�LR, чем крысы; действие минимальной дозы, вызывающей видимые (небла� гоприятные) эффекты, – LO(A)EL (200 мкг/кг/сут) незначительно и продемонстриро� вано на небольшом числе животных; микроцистин�LR вводился через зонд, а не с пи� щей, что приводит к повышению NOAEL (Funari &Testai, 2008). Приняв коэффициент неопределенности равным 1000 [с учетом внутри� и межвидовой изменчивости (100) и отсутствия данных о хронической токсичности], получим условно переносимое суточ� ное поступление микроцистина�LR, равное 0,04 мкг/кг/сут. Это значит, что взрослый человек весом 60 кг может получать микроцистин�LR внутрь в дозе 2,4 мкг/сут в тече� ние всей жизни без какого�либо токсического эффекта. В свете использованного кон� сервативного подхода это значение представляется достаточно надежным, чтобы счи� тать воздействие микроцистина�LR в течение ограниченного периода в дозах, подоб� ных переносимому суточному поступлению или незначительно превышающих его, не представляющим реального риска для населения. На основе этого ВОЗ (WHO, 2004), учитывая суточное потребление питьевой воды в объеме 2 л и коэффициент распреде� ления, равный 0,8 (означающий, что на питьевую воду приходится 80% общего поступ� ления микроцистина�LR), вычислила условное справочное значение для содержания микроцистина�LR в питьевой воде, равное 1 мкг/л.

Справочных значений для других микроцистинов (имеющих разную острую токсич� ность, обычно более низкую, чем у микроцистина�LR) не существует. Поэтому для об� щей концентрации всех микроцистинов рекомендуется использовать в качестве значе� ния по умолчанию эквиваленты концентрации (Chorus & Bertram, 1999). ВОЗ не дает справочных значений для каких�либо других цианотоксинов в связи с отсутствием ток� сикологических данных, тем не менее некоторые соображения по поводу предвари� тельной оценки риска имеются (Funari & Testai, 2008). Для анатоксина�a NOAEL не ус� тановлена, так как в исследовании субхронической токсичности даже самая высокая доза (510 мкг/кг/сут) не оказывала никаких эффектов (Astrachn, Archer & Hilbelink, 1980; Fawell et al., 1999). Тем не менее, взяв в качестве NOAEL самую высокую из иссле� довавшихся доз и коэффициент неопределенности, равный 1000 (как для микроцисти�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 22

на�LR), можно определить условно переносимое суточное поступление, которое бу� дет равно 0,51 мкг/кг/сут, и справочное значение, которое составит 1,2 мкг/л (Duy et al., 2000). На основании этих расчетов было предположено, что справочное значение общей концентрации анатоксинов в питьевой воде, равное 1 мкг/л, будет достаточно низким для защиты здоровья населения, которое может подвергаться их воздействию (Fawell et al., 1999). Предел, равный 6 мкг/л, который принят в Новой Зеландии для общего содержания анатоксинов в питьевой воде, а также предел, равный 3 мкг/л, ко� торый принят в Австралии для анатоксина�a (Chorus, 2005), соответствуют этим сооб� ражениям.

Что касается цилиндроспермопсина, задав субхроническую NOAEL равной 30 мкг/кг/сут (Humpage & Falconer, 2003) и разделив ее на коэффициент неопреде� ленности 1000 (как для других цианотоксинов), получим условно переносимое суточ� ное поступление, равное 0,03 мкг/кг/сут. Таким образом, для человека весом 60 кг ежедневное поступление до 1,8 мкг цилиндроспермопсина в течение жизни, по�ви� димому, не представляет риска. Однако, поскольку предполагается, что метаболиты цилиндроспермопсина обладают генотоксическим действием, после появления но� вых данных показатель условно переносимого суточного поступления должен быть пересмотрен. Используя такой же подход, как для микроцистина�LR, можно опреде� лить справочное значение, равное 0,81 мкг/л (округленно 1 мкг/л) (Humpage & Falconer, 2003; Codd, Morrison & Metcalf, 2005).

Токсикологические данные можно также использовать для определения безопасных концентраций в отношении острых эффектов. Стартовой точкой должно быть опре� деление острой дозы, не вызывающей видимых неблагоприятных эффектов (острой NOAEL). В исследованиях острой токсичности при пероральном введении микро� цистина�LR признаки гепатотоксичности появлялись даже при самой низкой дозе (минимальная доза, вызывающая видимые неблагоприятные эффекты, – LOAEL – равна 500 мкг/кг); однако при внутрибрюшинном введении мышам дозы в диапазоне 25–50 мкг/кг не влияли на целевой орган – печень (Fromme et al., 2000). Учитывая, что при внутрибрюшинном введении микроцистин�LR в 30–100 раз токсичнее, чем при пероральном, помимо коэффициента неопределенности, равного 100 (чтобы учесть внутри� и межвидовую изменчивость), нужно применить корректирующий ко� эффициент, равный 10. Острая NOAEL составит 2,5 мкг/кг, что соответствует 150 мкг для взрослого человека весом 60 кг. Так как при внутрибрюшинном введении кривые доза–эффект всегда крутые, особое внимание следует уделить случаю, когда поступ� ление микроцистина�LR близко к острой NOAEL. При таком уровне воздействия всех микроцистинов острые эффекты не ожидаются, поскольку оценка была основа� на на данных для микроцистина�LR, одного из самых токсичных микроцистинов.

Несмотря на то что до сих пор случаев интоксикации человека питьевой водой, содер� жащей сакситоксины, не было, возможность острых эффектов сакситоксинов тоже вы� зывает озабоченность в связи с их высокой (до 2700 мкг/л) концентрацией в пресной воде (Batorèu et al., 2005). Поэтому некоторые страны ввели справочные значения или нормативные требования: в Австралии рекомендуемая концентрация эквивалентов сакситоксинов в питьевой воде была принята равной 3 мкг/л (NHMRC, 2001), в Новой Зеландии – 1 мкг/л (Orr, Jones & Hamilton, 2004). Если считать, что ежедневное потреб� ление питьевой воды составляет 2 л, эти нормативные ограничения соответствуют 2–6 мкг сакситоксина на человека, что является лишь малой частью предельного зна�

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 23

чения, установленного Европейским Союзом для двустворчатых моллюсков, с тем что� бы защитить потребителей от острых эффектов (European Union, 1991).

Открытие патогенных микроорганизмов во второй половине XIX века быстро привело к пониманию того, что они могут передаваться через питьевую воду. К концу XIX века передача через питьевую воду впервые была доказана для возбудителей двух болезней – холеры и брюшного тифа. В последующем передаваемыми через воду были признаны многие другие патогенные микроорганизмы. В табл. 3 перечислены патогенные мик� роорганизмы, которые могут встречаться в водоисточниках в опасных для здоровья концентрациях (Schoenen, 1996).

Таблица 2.3. Патогенные микроорганизмы, передаваемые через воду

Бактерии Вирусы Простейшие

Vibrio cholerae Salmonella typhi S. paratyphi S. enteritidis Shigella spp. Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni E. coli (патогенные штаммы) Leptospira spp.

Полиовирусы типов 1, 2 и 3 Вирусы гепатитов A и E Энтеровирусы Ротавирусы Аденовирусы Норовирусы (вирусы группы Норуолк) Вирусы Коксаки

Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Toxoplasma gondii

Источник: Schoenen, 1996.

В настоящем документе не уделяется внимания патогенным микроорганизмам, кото� рые встречаются в воде в концентрациях, не опасных для здоровья, но могут размно� жаться в водораспределительных сетях (их список см. в табл. 2.4). Для сведения к мини� муму риска для здоровья, который они представляют, требуются специальные профи� лактические меры.

Таблица 2.4. Патогенные микроорганизмы, которые могут размножаться в водораспределительной системе

Микроорганизмы

Pseudomonas aeruginosa Legionella spp. Aeromonas hydrophila Flavobacterium spp. Acinetobacter spp. Амебы (Acanthamoeba spp., Naegleria spp.) Атипичные микобактерии

Источник: Ainsworth, 2004:5–8, с изменениями.

За исключением Leptospira spp., перечисленные в табл. 2.3 микроорганизмы передают� ся фекально�оральным путем, то есть они экскретируются из желудочно�кишечного тракта человека или животных и попадают к новому хозяину пероральным путем. Па� тогенные микроорганизмы могут передаваться от человека к человеку или от животно� го к человеку непосредственно либо через пищевые продукты, питьевую воду и другие

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 24

предметы, так как они высокоустойчивы к повреждающему действию окружающей среды. Заражение Leptospira spp. происходит, как правило, при контакте кожи с загряз� ненными предметами и, в исключительных случаях, перорально с загрязненной водой.

В последние годы основное внимание переключилось на приобретающих все большее значение паразитов, в частности G. lamblia и C. parvum, и создаваемую ими угрозу для здоровья человека, о чем говорилось ранее в настоящей главе.

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 25

Основной автор: Annette Loock

3.1. Основные химические аспекты

Человек может прожить без кислорода три минуты, без воды – три дня, а без пищи – тридцать дней, поэтому вода чрезвычайно важна для человека. Обычная вода – это рас� твор различных ингредиентов, поступивших из разных источников.

Химикаты, встречающиеся в природе (например, карбонаты, кальций, магний, хлориды, натрий, калий, а также мышьяк, фтор и радиоактивные вещества).

Химикаты, связанные с обработкой питьевой воды и продуктами химических ре� акций (алюминий, хлор, фосфаты, тригалометаны).

Химикаты, поступающие в питьевую воду в результате контакта с материалами сети питьевого водоснабжения (железо, свинец, медь).

Химикаты, поступающие в источник питьевой воды в связи с антропогенной дея� тельностью (пестициды, антибиотики, эстрогенсодержащие вещества).

3.1.1. Органолептическая оценка

Запах, внешний вид и вкус являются важными критериями при оценке качества питье� вой воды. На запах влияют продукты, появляющиеся при гниении, такие как сероводо� род. Обоняние может играть роль предупредительного механизма при содержании в воде токсических веществ или микробном загрязнении, например при наличии пато� генных микроорганизмов, выделяющих газ. Запах бывает металлическим, земляным, ароматическим, гнилостным и т. д. Нос человека способен выявлять следы химикатов, то есть количества намного более низкие, чем пределы аналитического выявления. В то же время, хотя оценка с помощью органов чувств важна, с ее помощью нельзя оценить все факторы риска для здоровья, и она не может быть единственным и достаточным способом оценки.

Внешний вид питьевой воды оценивается в основном по мутности и окраске. Окра� шенная или мутная вода может указывать на то, что она загрязнена, а также косвенно указывать на микробное обсеменение. Оценка качества воды по внешнему виду может предупредить человека так же, как и оценка по запаху. Химически восстановленная грунтовая вода иногда содержит соли железа (II) и марганца (II). Взятая из�под крана вода может быть чистой, но под воздействием воздуха железо и марганец окисляются и переходят из бесцветных растворимых форм в окрашенные нерастворимые. При ис� пользовании воды, содержащей железо или марганец, на домашней утвари и одежде появляются коричневые и черные пятна, а в трубах и нагревателях – осадок. Как желе� зо, так и марганец необходимы для здоровья человека, однако при их чрезмерном воз� действии возможны неблагоприятные последствия (WHO, 2004).

На вкус вода должна быть освежающей, поэтому питьевая вода хорошего качества не должна иметь запаха, цвета и мутности и должна быть аппетитной. В зависимости от

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 26

растворенных химических веществ вкус воды может быть соленым, горьким, металли� ческим, мыльным и т. д. При концентрациях свыше 2,5 мг/л медь придает воде горечь. Вода, содержащая высокие концентрации натрия и хлоридов (вкусовой порог – 200–300 мг/л), на вкус соленая. Если избегать употребления воды с высокими концен� трациями солей, организм будет защищен от отрицательных последствий перемеще� ния воды между внеклеточным и внутриклеточным пространством. Увеличение кон� центрации электролитов изменяет активность ферментов, необходимых для жизнедея� тельности. Подобно запаху и внешнему виду, вкус воды может указывать на наличие вредного вещества.

3.1.2. Нежелательные эффекты при подготовке питьевой воды

Для определения токсичных ингредиентов, которые не могут быть выявлены с помощью органов чувств, необходим дальнейший анализ. Должен быть проанализирован про� цесс экстракции питьевой воды. На питьевую воду влияют:

выбор источника питьевой воды;

методы обработки воды;

выбор материалов для сети питьевого водоснабжения.

По геологическим причинам источник питьевой воды может содержать нежелатель� ные вещества, например мышьяк. Другие загрязнители имеют в основном антропоген� ное происхождение (нитраты, свинец и т. д.).

По антропогенным причинам источник питьевой воды тоже может содержать ряд не� желательных веществ:

продукты промышленного производства (например, тяжелые металлы, раствори� тели);

продукты экстенсивного сельского хозяйства (например, пестициды, нитраты, нитриты, пищевые добавки для скота, в частности антибиотики и эстрогены);

продукты, связанные с авариями (например, нефть, радиоактивные вещества).

При обработке воды с целью улучшить ее качество и количество для фильтрации, осаж� дения и обеззараживания используются различные материалы. Для того чтобы избе� жать отрицательного влияния на качество воды во время ее обработки, используемые материалы не должны выделять вещества в токсичных концентрациях.

Во время процесса обеззараживания следует избегать нежелательных концентраций побочных продуктов (например, тригалометанов).

При выборе материалов для водораспределительной сети следует принимать во внима� ние способность обработанной питьевой воды растворять материалы и вымывать за� грязнители из материалов, с которыми она соприкасается. Благодаря хорошим раство� ряющим способностям воды могут быть высвобождены нежелательные вещества. Вода

Техническое руководство по эпидемиологическому надзору за болезнями, связанными с водой Страница 27

может высвободить из трубопроводной системы асбест и тяжелые металлы. Растворяю� щая способность воды увеличивается при pH ниже 7. Использование различных метал� лов, находящихся в контакте с водой, также отрицательно влияет на качество воды. Об� разуются электрохимические элементы, в результате чего основной металл, например свинец, растворяется.

3.1.3. Основы для определения справочных значений

Химикаты, содержащиеся в питьевой воде, могут оказывать острое и хроническое дей� ствие на здоровье людей. ВОЗ разработала рекомендации по содержанию ряда химика� тов в питьевой воде, с тем чтобы защитить здоровье человека при длительном воздейст� вии. Пороговые величины основаны на переносимом суточном поступлении:

Переносимое суточное поступление = (NOAEL или LOAEL) / Коэффициент неопре� деленности.

Для химикатов в питьевой воде справочное значение определяется по формуле:

Справочное значение = (Переносимое суточное поступление × В × Д) / П,

где ВТ = вес тела; Д = доля переносимого суточного поступления, приходящаяся на питьевую воду; П = суточное потребление питьевой воды.

3.2. Некоторые показатели

В настоящем разделе описаны некоторые химикаты, которые оказывают или могут ока� зать токсическое воздействие на человека. Полную информацию по справочным значе� ниям можно найти в документе ВОЗ (WHO, 2004), а детальные описания, касающиеся оценки химического риска, – в более позднем документе ВОЗ (WHO, 2007), а также в указателе основных документов о химических опа