Rubella
Rubéole
Surveillance to December 1990 U nited K ingdom . Rubella immunization was introduced in 1970 with the aim of preventing congenital rubella syn drome (CRS) through selective vaccination of schoolgirls and susceptible adult women. An expanded immunization policy, aimed at eliminating circulating rubella by the mass vaccination of children of both sexes, was adopted in October 1988 with the introduction of the combined measles/mumps/rubella (MMR) vaccine. M M R vaccine was targeted at 2 age groups: 1- to 2-year-old children who were formerly given measles vaccine and 4- to 5-year-old children who present for pre-school booster doses of diphtheria/tetanus vaccine. Rubella vaccination of schoolgirls and susceptible adult women continues. T he impact of the selective immunization programme prior to the introduction of M M R vaccine is assessed using information from several sources. These include vaccine coverage figures, the prevalence of rubella infection and rubella susceptibility in pregnant women and in the general population, and reports of congenital rubella and rubellaassociated terminations of pregnancy. T he aim is to estab lish a base-line for the 3 years from 1987 to 1989 from which to evaluate the future impact of the M M R vaccination pro gramme. Immunization coverage
Surveillance jusqu'à décembre 1990 R oyaum e-U ni. La vaccination antirubéoleuse a été introduite en 1970 afin de prévenir la rubéole congénitale par la vaccination sélective des écolières et des femmes adultes réceptives. En octobre 1988, on a adopté une politique élargie de vaccination visant à éli miner la rubéole en circulation par la vaccination de masse des enfants des deux sexes au moyen du vaccin associé rougeole/oreillons/rubéole (ROR). La vaccination ROR s'adressait à 2 groupes d'âge: les enfants de 1 à 2 ans qui recevaient jusqu'ici le vaccin antirougeoleux et les enfants de 4 à 5 ans devant recevoir, avant leur entrée à l'école, le rappel du vaccin antidiphtérique/antitétanîque. La vaccination antirubéoleuse des écolières et des femmes adultes réceptives se poursuit. Four évaluer l'impact du programme de vaccination sélective avant l'introduction du vaccin ROR, on s'adresse à plusieurs sources d'information: chiffres de la couverture vaccinale, prévalence de l'infection rubéoleuse et de la réceptivité rubéoleuse chez les femmes enceintes ainsi que dans la population générale, et rapports faisant état de cas de rubéole congénitale et d'interruptions de grossesses dues à la rubéole. Q s'agit d'établir quelle était la situation pendant la période triennale 1987-1989, car elle servira de référence pour l'évaluation de l'impact futur du programme de vaccination R O R
Couverture vaccinale
The most recent information shows that 86% of schoolgirls had received rubella vaccine by age 14 in 1987-1988. There has been no change in coverage since 1984 suggesting that schoolgirl immunization rates may have reached a plateau below the target rate of 95%. By November 1990, coverage of M M R vaccine by age 2 years was 89%. Sales figures for M M R vaccine indicate that coverage rates of pre-school children have also been high.
Les données les plus récentes montrent que 86% des écoliers avaient été vaccinés contre la rubéole à l'âge de 14 ans en 1987-1988. H n'y a pas eu de changement dans le taux de couverture depuis 1984, ce qui laisse supposer que les taux d'immunisation chez les écoliers pourraient avoir atteint un palier inférieur à l'objectif fixé de 95%. En novembre 1990, la couverture par le vaccin ROR à l'âge de 2 ans était de 89%. Les chiffres de vente du vaccin ROR indiquent que les taux chez les enfants d'âge préscolaire étaient également élevés.
WEEKLY EPIDERUOLOGICAL RECORD, No. 30,26 JULY 1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE N"30,26JUIILET1991 Acquired rubella Rubéole acquise
T he numbers of laboratory-confirmed rubella infections in pregnant women and children and clinically diagnosed rubella cases reported by “sentinel practices” (Fig. I) show an epidemic partem with an approximately 4-year cycle and a declining annual incidence since 1986. T he cyclical pattern since 1975 suggests that 1990 should have been an epidemic year. However, the numbers o f confirmed cases in pregnant women and children in 1990 (Table 1) were die lowest annual totals recorded.
Le nombre d'infections rubéoleuses confirmées en laboratoire chez les femmes enceintes et les enfants et celui des cas de rubéole diagnostiquée par examen clinique et notifiée selon le système des «sentinelles» (Fig. T) font ressortir une tendance épidémique qui suit un cycle d'environ 4 ans avec une incidence annuelle en recul depuis 1986. Dans le cycle observé depuis 1975, l'année 1990 devrait avoir été une année d'épidémie. Cependant, le nombre de cas confirmés chez les femmes enceintes et les enfants cette année-là (Tableau 1) correspondait au total annuel le plus fiable enregistré au coûts de cette période. Fig 1 Cas de rubéole diagnostiqués par examen clinique et notifiés par le système des «sentinelles», taux pour 100 000 habitants, Royaume-Uni, 1975-1990
Fig. 1 CRnicdly diagnosed rubela cases reported by “sentinel practices", rates per 100 000 population United Kingdom, 1975-1990
Table 1 Laboratory-confirmed rubella infections reported to the Communicable Disease Surveillance Centre, United Kingdom, 1987-1990
Tableau 1 Infections rubéoleuses confirmées en laboratoire signalées au
CommunicableDisease Surveillance Centre, Royaume-Uni, 1987-1990
Year Année
Laboratory-confirmed rubella cases Cas de rubéole confirmée en laboratoire 1 to 14 years 1 à 14 ans 411 236 179 80 Pregnant women Femmes enceintes 164 96 52 20 Others Autres 1312 699 529 605 Réceptivité et infection en fonction de la parité
Total reports Nombre total de notifications
1987 1988 1989 1990
1887 1031 760 705
Susceptibility and infection according to parity Antenatal rubella serology shows a decrease in the per centage of women susceptible, from 2.2% in 1987 to 1.4% in 1989. Susceptibility in parous women was lower than in nulliparous women, reflecting the effect of post-partum vaccination; in both categories and in all age groups there was a decline in susceptibility over the 3-year period. The incidence of laboratory-confirmed primary rubella infection in susceptible pregnant women decreased over the 3 years. In 1987 and 1988, the incidence in susceptible parous women was more than double that in nulliparous women. This has been reported previously and has been attributed to exposure of parous women to their own chil dren with rubella. In 1989, however, the situation was re versed, suggesting that the M M R vaccination programme may have already reduced the risk of exposure of pregnant women to children with rubella. Data on rubella susceptibility and prevalence still reflect the impact of the selective immunization programme. As from 1988, data showed a significantly higher number of susceptible males than females in the 10-39 age group. Among clinical rubella cases reported in 2 reporting 218
Les examens sérologiques prénatals montrent que la proportion de femmes réceptives est passée de 2,2% en 1987 à 1,4% en 1989. La réceptivité est moindre chez les femmes pares que chez les nullipares, ce qui traduit l'effet de la vaccination après l'accouchement; dans les 2 catégories et dans tous les groupes d'âge, on a noté un recul de la réceptivité au cours de la période triennale. Au cours de çette même période, l'incidence des primo-infec tions rubéoleuses confirmées en laboratoire a également décliné chez les femmes enceintes réceptives. En 1987 et 1988, l'incidence était près de 2 fois plus élevée chez les femmes pares réceptives que chez les nuliipares. Ce phénomène avait déjà été signalé et on l'a attribué à l'exposition des femmes pares à leurs propres enfants atteints de rubéole. En 1989 toutefois, on a observé l'inverse, ce qui incite à penser que le programme de vaccination ROR pourrait déjà avoir réduit le risque de transmission de la rubéole aux femmes enceintes par leurs propres enfants. L'influence du programme de vaccination sélective transparaît encore sur les données relatives à la réceptivité et à la prévalence rubéoleuses. A partir de 1988, les données font ressortir la présence d'un nombre sensiblement plus élevé de sujets réceptifs du sexe mas culin dans la tranche d'âge 10-39 ans. En 1989, on a observé, dans
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• RELEVE EPIDEM IOLOGIQUE HEBDOM ADAIRE, N* 3 0 ,2 6 JUILLET 1991
schemes, in 1989 children below 15 years of age accounted for 46% and 50% respectively. More than half (52%) of the nearly 25 000 cases reported in 1989 were males.
2 systèmes distincts de notification, une proportion respectivement égale à 46% et 50% d'enfants de moins de 15 ans parmi les cas cli niques de rubéole. Plus de la moitié (52%) des quelque 25 000 cas signalés en 1989 étaient des sujets masculins. Rubéole congénitale
Congenital rubella
The National Congenital Rubella Surveillance Programme was set up in 1971 to monitor the effectiveness of rubella vaccination. Since January 1990, congenital rubella has been in cluded in the British Paediatric Surveillance Unit's active monthly reporting scheme with a 90% response rate. Table 2 shows a downward trend in the annual number of cases over the 20-year period. To date, there have been 64 reports of children with congenital rubella bom be tween January 1987 and December 1989. Table 2 Children with confirmed or suspected congenital rubella by year of birth. United Kingdom, 1970-1990
Le National Congenital Rubella Surveillance Programme a été établi en 1971 afin de surveiller l'efficacité de la vaccination antirubéo leuse. Depuis janvier 1990, la rubéole congénitale figure dans le sys tème de notification mensuelle active de la British Paediatric Surveillance Unit avec un taux de réponses de 90%. Le Tableau 2 montre que le nombre annuel de cas sur une période de 20 ans présente une tendance décroissante. A ce jour, on a signalé 64 nais sances d'enfants porteurs d'une rubéole congénitale entre janvier 1987 et décembre 1989. Tableau 2 Cas de rubéole congénitale (confirmée ou suspectée) chez des enfants, par année de naissance, Royaume-Uni, 1970-1990
Year of birth Année de naissance before/ovant 1970 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 Total
Multiple defects Malformations multiples 35 22 24 34 31 20 25 14 8 22 44 19 6 15 29 16 8 12 12 10 4 2 412
Single defects Malformation unique 58 32 28 36 41 23 20 15 4 21 23 11 6 14 14 14 9 7 11 5 1 2 395
Neonatal manifestations only Manifestations néonatales uniquement —
No symptoms Pas de symptômes 2 5 7 7 14 6 7 4 3 11 10 6 4 9 24 19 5 8 13 4 3 3 174
Total cases Nombre total de cas 95 60 63 81 91 51 56 33 17 56 77 36 16 38 68 52 22 28 37 19 8 7 1011
1 4 4 5 2 4 —
2 2 — — — —
1 3 —
1 1 — — —
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Immunization histoiy Nine of the mothers of the 64 children with congenital rubella were reported to have been immunized against rubella; 4 of these had documentary evidence of immunization. The immunization status of 13 women was unknown. The remaining 42 women were reported not to have received rubella immunization. Only 3 of the 42 women who had not been immunized fell outside the target groups for the selective immunization programme. T he other 39 women were known to have been bom in 1958 or later and/or to have had previous children. These women should therefore have been eligible for schoolgirl immunizan on, post-partum immunization, or both (unless they had recently entered the country, see below). Twelve women who were bom in 1958 or later, and also had 1 or more older children, appear to have missed out on both schemes. Reinfection T he selective rubella immunization programme was based on the assumpuon that congenital rubella could be prevented by establishing immunity in women prior to 219
Antécédents de vaccination N euf des mères des 64 enfants atteints de rubéole congénitale avaient été déclarées vaccinées contre la rubéole; pour 4 d'entre elles, on disposait de documents attestant cette vaccination. La situation vaccinale de 13 autres était inconnue. Quant aux 42 restantes, elles ont été déclarées non vaccinées contre la rubéole. Seules 3 femmes sur les 42 qui n'avaient pas été vaccinées ne figuraient pas dans les groupes visés par le programme de vaccination sélective. Les 39 autres étaient nées en 1958 ou plus tard et/ou avaient déjà eu des enfants. H s'agissait donc de femmes qui auraient dû être vaccinées à l'école, après leur accouchement ou dans ces 2 circonstances (à moins qu'elles n’aient été d'immigration récente - voir plus loin). Douze des femmes nées en 1958 ou ultérieurement, et qui avaient également eu 1 ou plusieurs enfants, semblent avoir échappé à la vaccination dans ces 2 circonstances. Réinfection Le programme de vaccination sélective contre la rubéole reposait sur l'hypothèse que la rubéole congénitale pouvait être évitée en immunisant les femmes avant la grossesse. Cependant, 6 des 64 cas
WEEKLY EFIDEHKHOGICAL RECORD; Na. 30,26 JUUT I f f 1 • RElEVEEPlDEMKXDGIQUEHEBDO(IUDAIRE,N-30,26JlJaLni991
(9%) notifiés entre 1987et 1989 étaient dus à une réinfection confir mée de la mère au cours de la grossesse. Cinq de ces femmes satis faisaient aux critères reconnus suivants: au moins 2 examens de laboratoire antérieurs confirmant la présence d'anticorps rubéoleux ou une vaccination antirubéoleuse attestée par des documents suivie d'au moins 1 examen de laboratoire attestant la séropositivité. Dans le cas de la sixième, on a estimé qu'il s'agissait d'une reinfection en s'appuyant sur le fait qu'il y avait eu antérieurement une sérologie positive et en tenant compte des caractéristiques sérologiques de la | réponse maternelle au moment de l'infection. Cinq des 6 enfants 1 présentaient d'importantes malformations congénitales d'origine j rubéoleuse (dont 4 avec des malformations multiples). Le sixième i a présenté, quant à lui, une infection congénitale asymptomatique 1 après la réinfection cliniquement avérée de sa mère au bout de j 24 semaines de gestation. Chez tous ces enfants, le diagnostic a été confirmé par mise en évidence des IgM spécifiques de la rubéole. Ces cas confirment la nécessité d'un examen sérologique com These cases confirm die need for full serological inves plet de toutes les femmes enceintes en cas d'éruption ou de contage tigation of all pregnant women who present with a rash or rubéoleux, quelles que soient les vaccinations qu'elles aient pu subir a history of rubella contact regardless o f a previous history ou les résultats de leurs examens sérologiques antérieurs. of immunization or rubella antibody. pregnancy. However, 6 of die 64 cases (9%) reported between 1987 and 1989 were the consequence of confirmed maternal reinfection in pregnancy. Five m et the following agreed criteria: at least 2 previous antibody-positive labo ratory reports, or a documented history of rubella vaccina tion followed by at least 1 antibody positive report. The sixth was considered to be the result of maternal reinfection on the basis of 1 previous antibody positive report and the serological characteristics o f the maternal response at the time of infection. Five of the 6 children had major congenital rubella defects (4 with multiple defects). T he sixth child had an asymptomatic congenital infection following a clinically apparent maternal reinfection at 24 weeks' gestanon. In all 6 children the diagnosis was confirmed by die detection of rubella-specific IgM antibody. Congenital rubella in the Asian population Twelve of the 64 children (19%) were bom to Asian women; this is disproportionately high in relation to the percentage of births in this ethnic group in the United Kingdom (7.3% in 1988). However, it is likely that some of these women entered the country after the age of schoolgirl immuniza tion. Further consideration must be given to improving the immunization services to ibis group. Terminations of pregnancy for rubella
Rubéole congénitale dans la population asiatique Douze des 64 enfants (19%) étaient nés de femmes asiatiques; cette proportion est beaucoup plus élevée que le pourcentage des nais sances à l'intérieur de ce groupe ethnique au Royaume-Uni (7,3% en 1988). Toutefois, il est probable que certaines de ces femmes étaient entrées dans le pays après l'âge de la vaccination scolaire. 1 1 convient d'envisager une amélioration de la vaccination au sein de ce groupe. Interruptiou de grossesse pour cause de rubéole
Terminations of pregnancy associated with rubella disease or contact and with rubella immunization have shown a steady downward trend since recording started in 1971. In 1989, there were only 3 terminations for rubella disease compared with 63 and 36, respectively, in 1987 and 1988. A decline in terminations for immunization was se at in recent years. (Based on: A joint report from the Public Health Laboratory Service and National Congenital Rubella Surveillance Programme published in Communicable Disease Report, Volume 1, Review Number 4 ,2 9 March 1991.)
Les interruptions de grossesse motivées par une rubéole, un contage ou une vaccination antirubéoleuse sont en recul régulier depuis qu'on a commencé à les enregistrer en 1971. En 1989, il n'y a eu que 3 interruptions de grossesse pour cause de rubéole, contre 63 et 36 en 1987 et 1988 respectivement. Ces dernières années, on a également constaté une diminution des interruptions de grossesse par suite d'une vaccination antirubéoleuse. (D'après: U n rapport conjoint du Public Health Laboratory Service et du National Congenital Rubella Surveillance Programme, publié dans le Communicable Disease Report, Volume 1, Review Number 4, 29 mars 1991.)