Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Барьерные контрацептивы и спермициды: Их роль в планировании семьи.

31 декабря 1990 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Барьерные контрацептивы и спермицилы Их роль в планировании семьи

Выпущено издательством «Медицина» по поручению Министерства здравоохранения Союза Советских Социалистических Республик, которому ВОЗ вверила выпуск данного издания на русском языке

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЖЕНЕВА 1990

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ -

1 5 г ^ ' 5—225—01835—1 92 4 156101 7 I © \Уог1а НеаИЬ Ог^ашгаИоп 1987 © Всемирная организация здравоохранения, 1990 На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. За явление о разрешении на перепечатку или перевод публикаций ВОЗ частично или 1п 1от:о следует направлять в отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария. Всемирная организация здравоохранения охотно удовлетворяет такие просьбы. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем мате риалы ни в коем случае не выражают мнение Секретариата Всемирной органи зации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или ид государственных границах. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает,что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует их к исполь зованию. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами. 4108160000—212 039(01 ) - 9 0

КБ-30-2.-89

Содержание Предисловие Благодарность 1. О б з о р б а р ь е р н ы х м е т о д о в к о н т р а ц е п ц и и Эффективность Выбор метода контрацепции Ответственность мужчины Презервативы Диафрагмы Шеечные колпачки Спермициды Губки 2. О с о б ы е группы п о л ь з о в а т е л е й Кормящие женщины Л и ц а , п о л а г а ю щ и е с я на в о з д е р ж а н и е и д р у г и е т р а д и ц и онные методы Л и ц а , и с п о л ь з у ю щ и е е с т е с т в е н н ы е методы п л а н и р о в а н и я семьи Подростки Ж е н щ и н ы , н а х о д я щ и е с я в п о з д н е м р е п р о д у к т и в н о м воз расте Л и ц а , п о д в е р ж е н н ы е в ы с о к о м у риску р а з в и т и я з а б о л е в а ний, п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем Ж е н щ и н ы , о ж и д а ю щ и е н а з н а ч е н и я д р у г и х методов кон трацепции 3. С о о б р а ж е н и я , семьи связанные с программами планирования 29 29 30 35 42 III

V VII 1 1 3 4 6 9 12 14 16 22 22 23 24 25 27 27 28

Содействие в н е д р е н и ю б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в в на циональные программы А л ь т е р н а т и в н ы е подходы к о б е с п е ч е н и ю н а с е л е н и я соот ветствующими службами П р о с в е щ е н и е , к о н с у л ь т и р о в а н и е и обучение лиц, исполь зующих барьерные контрацептивы и спермициды . . Подготовка кадров

Барьерные контрацептивы и спермициды

4. М а т е р и а л ь н о - т е х н и ч е с к о е обеспечение И з г о т о в л е н и е и источники с н а б ж е н и я О р г а н и з а ц и я с н а б ж е н и я и п о д д е р ж а н и е з а п а с о в проти в о з а ч а т о ч н ы х средств М о н и т о р и н г с р о к а годности и к о н т р о л ь к а ч е с т в а 5. Н а у ч н ы е и с с л е д о в а н и я и р а з р а б о т к и 6. З а к л ю ч е н и е 7. Список л и т е р а т у р ы П р и л о ж е н и е 1. С П И Д и и с п о л ь з о в а н и е б а р ь е р н ы х средств, в частности п р е з е р в а т и в о в и с п е р м и ц и д о в . П р и л о ж е н и е 2. И н с т р у к ц и и д л я л и ц , и с п о л ь з у ю щ и х ные к о н т р а ц е п т и в ы и с п е р м и ц и д ы барьер

П р и л о ж е н и е 3. П р о в е р к а к а ч е с т в а и другие п р е д у с м а т р и в а е мые стандартами требования к презервативам и диафрагмам П р и л о ж е н и е 4. И с т о ч н и к и средствами снабжения противозачаточными и по

П р и л о ж е н и е 5. М а т е р и а л ы д л я обучения н е г р а м о т н ы х луграмотных П р и л о ж е н и е 6. А д р е с а основных фирм-изготовителей

П р и л о ж е н и е 7. А д р е с а о р г а н и з а ц и й , в которых м о ж н о полу чить д о п о л н и т е л ь н у ю и н ф о р м а ц и ю

Предисловие Многие т е к у щ и е п р о г р а м м ы п л а н и р о в а н и я семьи п р е д у с м а т р и вают п р и м е н е н и е б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в к а к составной части ш и р о к о г о н а б о р а р а з л и ч н ы х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств. Б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы могут и г р а т ь с у щ е с т в е н н у ю роль в к о н т р а ц е п ц и и б л а г о д а р я своей б е з о п а с н о с т и и э ф ф е к т и в ности. Их м о ж н о ш и р о к о р а с п р о с т р а н я т ь через р а з л и ч н ы е о б щ и н ные ж е н с к и е группы, о б щ е с т в е н н ы е о р г а н и з а ц и и , работников с л у ж б з д р а в о о х р а н е н и я и розничную т о р г о в л ю , а т а к ж е через уч реждения здравоохранения, имеющие отношение к программам п л а н и р о в а н и я семьи и п р о г р а м м а м о х р а н ы з д о р о в ь я м а т е р и и ре бенка. Т а к о е р а с п р о с т р а н е н и е барьерных противозачаточных средств п о з в о л я е т р а с ш и р и т ь о с в е д о м л е н н о с т ь н а с е л е н и я о конт р а ц е п т и в а х и д е л а е т их д о с т у п н ы м и б о л ь ш е м у ч и с л у л ю д е й , чем то, которое обычно могут о х в а т и т ь у ч р е ж д е н и я о ф и ц и а л ь н о й си стемы з д р а в о о х р а н е н и я . Д л я включения барьерных контрацептивов в программу пла н и р о в а н и я семьи часто б ы в а е т н е о б х о д и м о з а р у ч и т ь с я с о л и д н о й политической п о д д е р ж к о й со стороны з а к о н о д а т е л е й , а т а к ж е р а з личных министерств и в е д о м с т в с ц е л ь ю с п о с о б с т в о в а т ь р а с ш и р е нию и м п о р т а этих средств, их р а с п р о с т р а н е н и ю и р е к л а м е . Т а к а я п о д д е р ж к а м о ж е т с п о с о б с т в о в а т ь у с т р а н е н и ю ф и н а н с о в ы х и про цедурных помех и м п о р т у б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в или их про изводству внутри д а н н о й с т р а н ы , к р о м е того, она б у д е т содейст в о в а т ь р а с ш и р е н и ю с о ц и а л ь н о й п р и е м л е м о с т и этих с р е д с т в и осведомленности н а с е л е н и я об их п р и м е н е н и и . Эта книга п р е д н а з н а ч е н а д л я тех, кто п р и н и м а е т у ч а с т и е в создании и р у к о в о д с т в е с л у ж б а м и п л а н и р о в а н и я семьи, я в л я ю щ и м и с я составной частью п р о г р а м м з д р а в о о х р а н е н и я . П р и пра вильном и п о с л е д о в а т е л ь н о м и с п о л ь з о в а н и и б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п тивы и с п е р м и ц и д ы могут б ы т ь в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы м и и з а н и м а т ь в а ж н о е место в н а ц и о н а л ь н ы х п р о г р а м м а х п л а н и р о в а н и я семьи и п р о г р а м м а х о х р а н ы з д о р о в ь я семьи. Ц е л ь п р и в е д е н н ы х в н а с т о я щ е й к н и г е у к а з а н и й состоит в том, чтобы п о к а з а т ь д о с т о и н с т в а и н е д о с т а т к и б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и вов и с п е р м и ц и д о в . К р о м е того, они д о л ж н ы о б е с п е ч и т ь соответ ствующей и н ф о р м а ц и е й тех о р г а н и з а т о р о в з д р а в о о х р а н е н и я , кото р ы е в н е д р я ю т (или н а м е р е в а ю т с я в н е д р и т ь ) эти с р е д с т в а в соот в е т с т в у ю щ и е п р о г р а м м ы н е з а в и с и м о от того, б у д у т л и эти средст ва р а с п р о с т р а н я т ь с я через у ч р е ж д е н и я з д р а в о о х р а н е н и я , комму2-1511 V

Барьерные контрацептивы и спермициды

н а л ь н ы е с л у ж б ы пли к о м м е р ч е с к у ю т о р г о в у ю сеть. П о д ч е р к н у т а в а ж н а я р о л ь б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в в обеспе чении б о л ь ш е й н е з а в и с и м о с т и п о л ь з о в а т е л е й от о ф и ц и а л ь н о й си стемы з д р а в о о х р а н е н и я . Этот д о к у м е н т не я в л я е т с я попыткой у с т а н о в и т ь неукоснитель ные п р а в и л а . С к о р е е , в нем в ы д в и г а ю т с я и о б с у ж д а ю т с я специфи ческие п р о б л е м ы , которые н е о б х о д и м о п р и н и м а т ь во внимание при п л а н и р о в а н и и и с о з д а н и и с л у ж б , п р и з в а н н ы х способствовать и с п о л ь з о в а н и ю с о о т в е т с т в у ю щ и х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств. Д л я того чтобы б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы и с п е р м и ц и д ы были э ф ф е к т и в н ы м и , их с л е д у е т п р и м е н я т ь п о с л е д о в а т е л ь н о и п р а в и л ь но. П о э т о м у особое з н а ч е н и е п р и д а е т с я организации обучения п о л ь з о в а т е л е й этими с р е д с т в а м и и обеспечению их соответствую щими инструкциями. С у ж д е н и я , и з л о ж е н н ы е в этой р а б о т е , о с н о в а н ы на критиче ском а н а л и з е р е з у л ь т а т о в р я д а клинических и научных исследова ний, а т а к ж е испытаний в р е а л ь н ы х у с л о в и я х . Эта книга я в л я е т с я частью серии технических р у к о в о д с т в В О З , п р е д н а з н а ч е н н ы х д л я с л у ж б , з а н и м а ю щ и х с я к о н т р а ц е п ц и е й ; д р у г и е п у б л и к а ц и и из этой серии были п о с в я щ е н ы п р о б л е м а м с т е р и л и з а ц и и ж е н щ и н , ис кусственного а б о р т а , п е р о р а л ь н ы х к о н т р а ц е п т и в о в , инъецируе мых к о н т р а ц е п т и в о в и в н у т р и м а т о ч н ы х с р е д с т в . Р у к о в о д с т в о по в а з э к т о м и и в н а с т о я щ е е в р е м я готовится к печати. Свои з а м е ч а н и я и вопросы, о т н о с я щ и е с я к д а н н о й п у б л и к а ц и и , с л е д у е т н а п р а в л я т ь по а д р е с у : Ма1егпа1 апс! Стп'Ы НеаНИ, \Уог1о! НеаНН О г ^ а ш г а И о п , 1211 О е п е \ а 27, 8\\л1/.ег1апс1. 1 2 3 4 5

Рета1е з/егШгаИоп: цшйеИпез [ог (Не с1еV^•^ортсп^ о/ зег~о1сез. Оепеуа, \Уог1с! НеакН Ог^ашгаиоп, 1976 (\УН() СЧЪе1 РиЬПсаНоп N0. 26). 1пйисей аЬогПоп: ^шйеНпез (ог 1ке ргои1зшп о} саге апй зегтеез. Оепеуа, \Уог1а НеаШт Ог^ашгаНоп, 1979 (\УНО ОНке! РиЬНсаИоп N0. 49). Пероральные контрацептивы: вопросы применения и безопасности. Всемир ная организация здравоохранения, 1985 (Офсетные публикации ВОЗ, № 64). Инъецируемые гормональные контрацептивы: вопросы применения и безопас ности. Всемирная организация здравоохранения, 1985 (Офсетные публикации ВОЗ, № 65). Внутриматочные средства и их роль в планировании семьи. Всемирная орга низация здравоохранения, Женева, 1985 (Офсетные публикации ВОЗ, № 75). 2 3 4 5

Благодарность Всемирная организация здравоохранения выражает глубокую б л а г о д а р н о с т ь п р о ф . Р о Ь е г ! А. На1спег, к а ф е д р а г и н е к о л о г и и и акушерства, Медицинский колледж университета Эмори, Атланта, ш т а т Д ж о р д ж и я , С Ш А ; д-ру М к п а е 1 Е. Е)а1тат., О т д е л р е п р о д у к тивного з д о р о в ь я , Ц е н т р ы по б о р ь б е с б о л е з н я м и , А т л а н т а , ш т а т Д ж о р д ж и я , С Ш А ; г-ну Р а у т о п а Ь. Ве1зку, в и ц е - п р е з и д е н т у по университетским делам, Университет штата Нью-Йорк, Медицин ский центр Д а у н с т э й т , Б р у к л и н , ш т а т Н ь ю - Й о р к , С Ш А ( р а н е е Со вет по н а р о д о н а с е л е н и ю ) , за их в к л а д в с о з д а н и е этого д о к у м е н т а . В О З т а к ж е в ы р а ж а е т свою п р и з н а т е л ь н о с т ь д-ру Р . К- Оеу1, кон сультанту-гинекологу, Чапдигар, Индия; д-ру Р г а т Ш а З е п а п а у а к е , д и р е к т о р у по м е д и ц и н с к и м в о п р о с а м , М е ж д у н а р о д н а я ф е д е р а ц и я п л а н и р о в а н и я семьи, Л о н д о н , А н г л и я , к о т о р ы е о т р е ц е н з и р о в а л и рукопись. В О З б л а г о д а р и т т а к ж е М е ж д у н а р о д н у ю о р г а н и з а ц и ю по с т а н д а р т и з а ц и и ( М О С ) , Ж е н е в а , з а а н а л и з этого д о к у м е н т а . В О З г л у б о к о п р и з н а т е л ь н а за ф и н а н с о в у ю п о д д е р ж к у Ф о н д у Организации Объединенных Наций для деятельности в области народонаселения.

VII

1. Обзор барьерных методов контрацепции К а ж д ы й подход к р е г у л и р о в а н и ю ф е р т и л ь н о с т и имеет свои д о стоинства и н е д о с т а т к и . Н и один из них не я в л я е т с я и д е а л ь н ы м д л я всех л ю д е й ; ни один не я в л я е т с я и д е а л ь н ы м д л я всех ж и з н е н ных с и т у а ц и й ; ни один не я в л я е т с я п р и е м л е м ы м д л я всех куль тур. Т о л ь к о три вида п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств — п р е з е р в а т и в ы , п е н я щ и е с я т а б л е т к и и с у п п о з и т о р и и — могут б ы т ь в к л ю ч е н ы в л ю бую систему р а с п р о с т р а н е н и я . Л ю б о е из них м о ж е т о к а з а т ь с я наиболее подходящим средством контрацепции для определенной п а р ы , в о п р е д е л е н н ы х о б с т о я т е л ь с т в а х , в тот или иной п е р и о д их жизни. Д л я целей д а н н о г о р у к о в о д с т в а б а р ь е р н ы е м е т о д ы к о ж н о оп р е д е л и т ь к а к т а к и е способы к о н т р а ц е п ц и и , к о т о р ы е п р е п я т с т в у ю т п о п а д а н и ю с п е р м ы во в л а г а л и щ е или в ш е й к у м а т к и х и м и ч е с к и м или м е х а н и ч е с к и м путем, или с о ч е т а н и е м того и д р у г о г о . Б у д у т рассмотрены следующие методы: • • « М у ж с к о й » метод: и с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в о в « Ж е н с к и е » методы: и с п о л ь з о в а н и е — диафрагмы; — шеечного п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о к о л п а ч к а ; — с п е р м и ц и д н о й пены; — спермицидных суппозиториев и пенящихся таблеток; — с п е р м и ц и д н ы х паст и г е л е й ; — губки. Эффективность П р о б л е м а э ф ф е к т и в н о с т и к о н т р а ц е п т и в н о г о д е й с т в и я имеет в а ж н е й ш е е з н а ч е н и е , к о г д а речь з а х о д и т о р а з в и т и и п л а н и р о в а н и я семьи, а т а к ж е к о г д а о т д е л ь н ы й ч е л о в е к или п а р а п р и н и м а ю т ре шение о том, к а к о й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и в ы б р а т ь . « Б у д е т ли он д е й с т в е н н ы м ? » — этот вопрос з а д а е т с я ч а щ е все го при о б с у ж д е н и и л ю б о г о м е т о д а п р е д о х р а н е н и я от б е р е м е н н о с т и . Ф а к т и ч е с к и этот вопрос ф о р м у л и р у ю т т а к : « Н а с к о л ь к о он х о р о ш д л я меня?» П о с к о л ь к у на этот вопрос н е л ь з я о т в е т и т ь с уверен ностью в о т н о ш е н и и л ю б о й ж е н щ и н ы или п а р ы , то б о л ь ш и н с т в о клиницистов с ч и т а ю т б л а г о р а з у м н ы м о т в е ч а т ь на него посредст1

Барьерные контрацептивы и спермициды

вом о з н а к о м л е н и я п а ц и е н т а с д а н н ы м и о частоте н е ж е л а т е л ь н ы х б е р е м е н н о с т е й при и с п о л ь з о в а н и и д а н н о г о метода п а р а м и , при м е н я ю щ и м и его п о с л е д о в а т е л ь н о и в строгом соответствии с пра в и л а м и , и об а н а л о г и ч н о м п о к а з а т е л е у т и п и ч н ы х п о л ь з о в а т е л е й д а н н о г о м е т о д а ( т а б л . 1). Т а к о й подход р е к о м е н д у е т с я клиницис там и консультантам. Р а б о т н и к а м с л у ж б п л а н и р о в а н и я семьи, с т р е м я щ и м с я ответст венно в ы п о л н я т ь свои о б я з а н н о с т и по п р е д о с т а в л е н и ю пользова т е л я м д а н н ы х об о п т и м а л ь н ы х и н е у д а ч н ы х р е з у л ь т а т а х примене н и я того и л и иного метода, п р и х о д и т с я с т а л к и в а т ь с я с д а ж е бо л е е п р о т и в о р е ч и в о й и н ф о р м а ц и е й . Если один з а с л у ж и в а ю щ и й д о в е р и я и с с л е д о в а т е л ь с о о б щ а е т , что д а н н ы й метод контрацепции Таблица. 1. Частота нежелательных б е р е м е н н о с т е й в течение пользования различных методов к о н т р а ц е п ц и и " первого года ис

Метод

Наименьшая ч а с т о т а (%) 6

Частота среди типичных поль з о в а т е л е й дан н о г о м е т о д а (%) 8

Перевязка маточных труб Вазэктомия Инъекции прогестогена Прием гормональных противозачаточных таблеток, содержащих эстроген и прогестоген Прием таблеток, содержащих только прогестоген Внутриматочное средство (ВМС) Презерватив Диафрагма (со спермицидом) Губка (со спермицидом) Шеечный колпачок Пены, пасты, гели и вагинальные суппози тории Прерванный коитус Ритмические методы (измерение базальной температуры, исследование мазка, кален дарь и «ритм») Спринцевание Вероятность беременности без применения какого-либо метода контрацепции г

0,04 0,15 0,25 0,5 1

0,04 0,15 0,25 2 2,5 5 10 19 10—20 13 18 23 24 40 90

1,5 2 2 — 2 3—5 16 2—20

Д а н н ы е , п р и в е д е н н ы е в этой т а б л и ц е , взяты из книги: НатсИег Р. А. Соп1гасерИое \есНпо1о%у, 1984—1985, Ые\у Уогк, 1 г у т # т о п РиЪПзпегй, 1984., в которой о б о б щ е н ы результаты многочисленных исследований контрацептивного действия барьерных средств, спермицидов и других способов предупреждения беременности. ^ Ч и с л о б е р е м е н н о с т е й на 100 ж е н щ и н , и с п о л ь з у ю щ и х д а н н ы й м е т о д контрацепции пра вильно и п о с л е д о в а т е л ь н о в течение о д н о г о года. Ч и с л о в о з н и к ш и х в т е ч е н и е о д н о г о г о д а б е р е м е н н о с т е й на 100 ж е н щ и н , о т н о с я щ и х с я к к а т е г о р и и типичных п о л ь з о в а т е л е й д а н н ы м м е т о д о м к о н т р а ц е п ц и и . Многие из этих цифр взяты из: 5 с Ы г т А. е{ а1. СогйгасерНуе гаПиге т тЬе УпИей 51а!е5. ТЬе 1гпрас1 оЕ нос1 а1, е с о п о т д е апа! а'ето^гаргме Гастогз. — Р а т П у р1апл1пе р е г а р е с Н у е з , 1982, 14:68—75. В в и д у о т с у т с т в и я д о с т а т о ч н о г о количества д а н н ы х , пока нельзя установить с а м у ю н и з к у ю ч а с т о т у н е ж е л а т е л ь н ы х б е р е м е н н о с т е й при и с п о л ь з о в а н и и э т о г о нового м е т о д а кон трацепции. в

Обзор барьерных методов

э ф ф е к т и в е н в 98% с л у ч а е в в течение первого года его п р и м е н е н и я , а другой и с с л е д о в а т е л ь у т в е р ж д а е т , что э ф ф е к т и в н о с т ь этого ме тода с о с т а в л я е т 75%, то кому из них верить? Р а б о т н и к и с л у ж б п л а н и р о в а н и я семьи и н а с е л е н и е б у д у т луч ше п о н и м а т ь причины т а к и х р а з л и ч и й и б о л е е о с м ы с л е н н о в ы б и р а т ь метод к о н т р а ц е п ц и и на основе с о о б щ е н н ы х д а н н ы х , если под ч е р к н у т ь тот ф а к т , что с т р у к т у р а и с с л е д о в а н и й и способ их осу щ е с т в л е н и я в л и я ю т на р е з у л ь т а т ы . К числу в а ж н ы х ф а к т о р о в , в л и я ю щ и х на р е з у л ь т а т и с с л е д о в а н и я , о т н о с я т с я : о б ъ е м и с с л е д у е мой в ы б о р к и , х а р а к т е р и с т и к и и с с л е д у е м о й п о п у л я ц и и ( т а к и е , к а к возраст, о б р а з о в а н и е , степень м о т и в а ц и и , с о ц и а л ь н о - э к о н о м и ч е ское п о л о ж е н и е ) , метод с б о р а д а н н ы х ( п р о с п е к т и в н ы й или ретро с п е к т и в н ы й ) , метод м а т е м а т и ч е с к о й о б р а б о т к и р е з у л ь т а т о в , чест ность и с с л е д о в а т е л е й . П р и в ы б о р е п о к а з а т е л е й э ф ф е к т и в н о с т и к о н т р а ц е п т и в н о г о дей ствия, п р и в е д е н н ы х в этой р а б о т е , р е з у л ь т а т ы к р у п н о м а с ш т а б н ы х проспективных и с с л е д о в а н и й э ф ф е к т и в н о с т и р а з л и ч н ы х м е т о д о в контрацепции б ы л и п р о а н а л и з и р о в а н ы при п о м о щ и с т а т и с т и ч е с к и х т а б л и ц п р о д о л ж и т е л ь н о с т и ж и з н и ; о д н а к о не всегда у д а в а л о с ь найти и д е а л ь н ы е и с с л е д о в а н и я к а ж д о г о метода к о н т р а ц е п ц и и . П о к а з а т е л и частоты н е ж е л а т е л ь н ы х б е р е м е н н о с т е й при и с п о л ь з о в а нии того или иного м е т о д а к о н т р а ц е п ц и и о с н о в а н ы на о т в е т е на с л е д у ю щ и й вопрос: « С к о л ь к о ж е н щ и н из 100, н а ч а в ш и х и п р о д о л ж а ю щ и х п р и м е н я т ь д а н н ы й метод, з а б е р е м е н е ю т в т е ч е н и е перво го г о д а ? » . Э ф ф е к т и в н о с т ь того или иного п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о с р е д с т в а за висит не т о л ь к о от о т д е л ь н о г о ч е л о в е к а или п а р ы . Р у к о в о д и т е л и с о о т в е т с т в у ю щ и х п р о г р а м м могут повысить э ф ф е к т и в н о с т ь э т и х средств и с т и м у л и р о в а т ь их и с п о л ь з о в а н и е , если они о б е с п е ч а т : • • • • надежное снабжение необходимыми средствами; в о з м о ж н о с т ь п о л у ч и т ь д о с т а т о ч н о е к о л и ч е с т в о э т и х средств при к а ж д о м в и з и т е ; н а д л е ж а щ у ю к о н с у л ь т а т и в н у ю п о м о щ ь , п о з в о л я ю щ у ю избе ж а т ь ошибок; высокое к а ч е с т в о п о с т а в л я е м ы х с р е д с т в .

Выбор метода контрацепции В ы б о р п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о с р е д с т в а з а в и с и т от д в у х основных моментов: л и ч н ы х с о о б р а ж е н и й , в л и я ю щ и х на выбор и н д и в и д у у м а или п а р ы , и ф а к т о р о в , и м е ю щ и х о т н о ш е н и е к п р о г р а м м е п л а н и р о в а н и я семьи.

Барьерные контрацептивы и спермициды

Н а выбор индивидуума или пары влияют следующие с о о б р а ж е н и я : • • • • • • • эффективность; безопасность; опыт п р и м е н е н и я в прошлом; приемлемость данного метода; боязнь этого метода ( о б о с н о ванная или иррациональная); уверенность в этом м е т о д е ; влияния, связанные с культур ными традициями или рели гией; способность обращаться за по м о щ ь ю в случае возникнове ния к а к о г о - л и б о о с л о ж н е н и я ; готовность использовать дуб лирующее противозачаточное средство; знание противопоказаний к применению данного метода; реакция партнера ные в о з м о ж н о с т и ; на различ метода членов

В программах принимаются мание такие критерии, как: • • • • • эффективность; безопасность;

во вни

•

побочные эффекты; приемлемость для пользовате лей; приемлемость с точки зрения совместимости данного м е тода с культурными традици ями; требования, связанные с хра нением (необходимое про странство, условия о к р у ж а ю щей среды); требования, связанные с тран спортировкой; доступность в местных услови ях и возможность изготовле ния на месте; стоимость; в людских р е потребность сурсах; законодательные ограничения.

•

• •

• • •

популярность данного с р е д и д р у з е й и/или семьи;

•

доступность и стоимость дан н о г о метода в данной местно сти.

Ответственность мужчины Р о л ь м у ж ч и н ы в п л а н и р о в а н и и семьи ч р е з в ы ч а й н о в а ж н а . Вре м е н а м и ей у д е л я л о с ь н е д о с т а т о ч н о е в н и м а н и е , поскольку многие э ф ф е к т и в н ы е методы к о н т р а ц е п ц и и , р а з р а б о т а н н ы е за последние 25 лет, б ы л и п р е д н а з н а ч е н ы д л я и с п о л ь з о в а н и я т о л ь к о ж е н щ и н а ми. К р о м е того, п о с к о л ь к у именно ж е н щ и н а переносит тяготы бе р е м е н н о с т и , р о ж а е т р е б е н к а , нянчит и в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в кор мит его, ж е н щ и н ы б о л е е з а и н т е р е с о в а н ы в к о н т р о л е своей репро д у к т и в н о й ф у н к ц и и . В и д е а л ь н о м с л у ч а е п а р ы д о л ж н ы в равной степени у ч а с т в о в а т ь в в ы б о р е п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о средства и ощу щ а т ь о б щ у ю о т в е т с т в е н н о с т ь за его п р и м е н е н и е ; они д о л ж н ы осо з н а в а т ь в о з м о ж н о с т ь р а з в и т и я побочных э ф ф е к т о в и б ы т ь насто р о ж е . Д о л я ж е н щ и н , и с п о л ь з у ю щ и х р а з л и ч н ы е методы контрацеп ции, к о т о р ы е т р е б у ю т с о д е й с т в и я м у ж ч и н ы , в а р ь и р у е т с я от стра ны к с т р а н е , з а в и с и т от р а з л и ч и я в к у л ь т у р н ы х т р а д и ц и я х и в не которой степени от в о з р а с т а п а р ы . Использование презервативов и прерванный коитус — д в а « м у ж с к и х » м е т о д а , я в л я ю щ и е с я одними из с т а р е й ш и х методов к о н т р а ц е п ц и и . С у щ е с т в е н н а я р о л ь этих д в у х методов и л л ю с т р и р у ется д а н н ы м и п р и в е д е н н ы х здесь т а б л и ц . Д а н н ы е т а б л . 2, полу4

Обзор барьерных методов

Таблица 2. Процент всех замужних ж е н щ и н , п р е д о х р а н я ю щ и х с я от б е р е м е н н о с т и , которые используют обратимые м е т о д ы к о н т р а ц е п ц и и , рассчитанные на с о д е й с т в и е партнера Процент женщин, использующих обратимые методы контрацепции, р а с с ч и т а н н ы е на с о д е й с т в и е партнера

Страна

Процент женщин, предохра н я ю щ и х с я от беременно сти 3

С У.

•а а < д ч = да с в С О (-

;» о

Бангладсш Колумбия Доминиканская Республика '' Франция Венгрия Индонезия Ямайка Иордания Мексика Филиппины Таиланд Великобритания* США" 6 1 6 5 6 6 6 6 6 6

10,4 51,8 41,6 71,0 74,0 36,9 46,7 37,9 41,7 47,8 45,3 77,0 70,0

8,6 4.1 4,8 23,0 5,0 7,0 16,3 5,5 20,4 9,8 1,3 23,0 И ,0

13,5 12,0 3,8 1 ,0 5,0 3.3 0,9 8,2 10,1 23,6 2,6 1,0 5,0

5,8 14,4 11,2 2,1 — 11,8 6,0 0,0 23,0 0,0 1 , 1 3,8 3,6 3,0 12,9 1,6 12,0 26,1 5,0 2,6 2,0 6,0 0,0 3,0 0,0

42,3 29,4 20,4 30,0 33,0 15,5 23,8 28,2 24,5 64,5 8,5 30,0 19,0

Ни в о д н о й из этих стран д о л я ж е н щ и н , и с п о л ь з у ю щ и х д и а ф р а г м ы , пасты, гели или с у п п о з и т о р и и , не п р е в ы ш а л а 4,6%; составляла 1—2%. 0

вагинальные спермициды, в б о л ь ш и н с т в е стран она

А д а п т и р о в а н о из: Саггахсо Е. Соп1гасерНче ргасИсе. Ьоп<1оп, ШогЫ РегИШу З и г у е у , Н)81 ( С о т р а г а Н \ ' с 51шПе$, N 0 " А д а п т и р о в а н о из: В е г е п ! .1. ЕСЕ апа!уз!з о / ШогШ РегИШу Зигиеу (я Еигоре апй И5Л. [оги1оп. ХУогк! РегИШу З и г у е у , 1982 ( С о т р а г а Н у е 51исНе5, N 0 . 20).

ченные во В с е м и р н о м и с с л е д о в а н и и ф е р т и л ь н о с т и , п о к а з ы в а ю т , что в п р о м ы ш л е н н о р а з в и т ы х с т р а н а х от 14 ( С Ш А ) до 29% (Ве ликобритания и Франция) женщин, прибегающих к контрацеп ции, п о л а г а ю т с я на м у ж с к и е методы ( п р и м е н е н и е п р е з е р в а т и в о в и п р е р в а н н ы й к о и т у с ) . В п р е д с т а в л е н н ы х в этой т а б л и ц е р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х а н а л о г и ч н ы й п о к а з а т е л ь к о л е б л е т с я от 4 ( Т а и л а н д ) до 36% ( Ф и л и п п и н ы ) . С р а в н е н и е д а н н ы х , п р и в е д е н н ы х в т а б л . 2 и 3, п о к а з ы в а е т , что б о л е е м о л о д ы е ж е н щ и н ы в ц е л о м в б о л ь ш е й степени, чем ж е н щ и н ы с т а р ш е г о в о з р а с т а , п о л а г а ю т с я на м у ж с к и е м е т о д ы . Всемирное исследование фертильности представляет собой международ ную исследовательскую программу, осуществленную Международным институтом статистики в сотрудничестве с Международным союзом научных исследований народонаселения и при содействии Организации Объединенных Наций, с целью оценки состояния воспроизводства населения во всем мире. 3-1511 1

Барьерные контрпцептнпы и спермициды

Таблица 3. Процент м о л о д ы х замужних ж е н щ и н ( 1 5 — 1 9 лет), п р е д о х р а н я ю щ и х с я от б е р е м е н н о с т и , к о т о р ы е используют о б р а т и м ы е м е т о д ы контрацепции, рас считанные на содействие партнера 11

Страна'

П р о ц е н т мо лодых за мужних жен щин, предо храняющихся от б е р е м е н б ности

Процент ж е н щ и н , использующих м е т о д ы к о н т р а ц е п ц и и , рассчитан ные на с о д е й с т в и е ' партнера

1 ^ О я

Бангладеш Колумбия Доминиканская Республика Индонезия Ямайка Иордания Мексика Филиппины Таиланд А д а п т и р о в а н о из: Сагга.чсо Е. ( С о т р а г а Н у е 51и<Не8, N 0 . 9).

4,9 37,9 20,1 16,2 37,3 13,4 21,1 22,6 22,7 Соп1гасер1п'е

20,4 8,2 0,3 6,3 0,0 9,0 0,0 4,9 0,0 34,6 3.7 6,7 1 , 1 3,3 11,1 22,1 1 ,8 0,0 ргасНсе. Ьоппоп,

14,3 6,3 22,9 3,7 2,7 17,9 12,8 40,7 5,3 \УогЫ

24,5 0,0 3,1 0,0 0,0 2.2 2,6 Ь'егПШу

67,4 22,9 31,9 11,7 37,3 32,0 17,5 76,1 12,7 Зигуеу,

1981

^ Нн в о д н о й с т р а н е д о л я ж е н щ и н , и с п о л ь з у ю щ и х вагинальные с п е р м и ц и д ы . диафраг мы, пасты, гели или с у п п о з и т о р и и , не превышала 1,7%; в б о л ь ш и н с т в е стран она составляла 1% и м е н е е . — Н е выясняли.

Презервативы П о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о п р е з е р в а т и в о в с д е л а н ы из резины ( т о л ь к о 1% с о с т а в л я ю т « к о ж н ы е » п р е з е р в а т и в ы , изготовленные из о б р а б о т а н н о й к о л л а г е н о в о й т к а н и , полученной из слепой киш ки м о л о д ы х я г н я т ) . П р е з е р в а т и в н а д е в а ю т на половой член, на х о д я щ и й с я в состоянии э р е к ц и и , он с л у ж и т б а р ь е р о м , препятст в у ю щ и м п о п а д а н и ю с п е р м ы во в л а г а л и щ е . Н е все п р е з е р в а т и в ы о д и н а к о в ы . « С р е д н и й » п р е з е р в а т и в име ет д л и н у о к о л о 19 см и д и а м е т р о к о л о 2,5 см, покрыт специальной с м а з к о й и имеет т у с к л у ю ж е л т о в а т о - к о р и ч н е в а т у ю о к р а с к у . Вме сте с тем п о т р е б о в а л о с ь о п р е д е л е н н о е в о о б р а ж е н и е , чтобы изгото вить ш и р о к и й спектр п р е з е р в а т и в о в , р а с с ч и т а н н ы х на разные вкусы. К числу свойств п р е з е р в а т и в о в о т н о с я т с я : • • • • длина; диаметр; толщина материала; н а л и ч и е на поверхности ществ; порошков или смазывающих ве

Обзор барьерных методов

• • • • •

наличие спермицида в смазывающем веществе; цвет; форма, конце; бороздки, сужение к одному концу, р е з е р в у а р на

рисунки на поверхности; особенности у п а к о в к и .

Определенные марки презервативов содержат спермицид. Ч а щ е всего 0,5 г с п е р м и ц и д а ноноксинол-9 д о б а в л я ю т к с м а з ы в а ю щ е м у веществу. Этот с п е р м и ц и д р а с п р е д е л я е т с я вместе со с м а з ы в а ю щим в е щ е с т в о м к а к по внутренней, т а к и н а р у ж н о й поверхности п р е з е р в а т и в а . О д н а к о к о н т р а ц е п т и в н о е д е й с т в и е с п е р м и ц и д а , на х о д я щ е г о с я на н а р у ж н о й поверхности п р е з е р в а т и в а , в с л у ч а е если последний р а з о р в е т с я или в нем о к а ж е т с я отверстие, пока е щ е не оценивалось. Не проводилась и оценка эффективности действия с п е р м и ц и д о в , н а х о д я щ и х с я в п р е з е р в а т и в а х , в о т н о ш е н и и профи л а к т и к и или л е ч е н и я и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х половым путем, хотя б ы л о у с т а н о в л е н о , что д о б а в л я е м ы й к с м а з ы в а ю щ е м у в е щ е с т в у с п е р м и ц и д у б и в а е т р я д м и к р о о р г а н и з м о в , вы зывающих такие заболевания. Достоинства • •

и недостатки

презерватива Недостатки • коитус н е о б х о д и м о прерывать после возникновения э р е к ц и и для надевания презерватива на п о л о в о й член; неприемлем для некоторых м у ж ч и н и ж е н щ и н из-за отсут ствия генитального контакта; в культурных традициях неко торых н а р о д о в презервативы принято связывать с н е д о з в о л е н н ы м и сексуальными дейст виями;

Достоинства безопасность; эффективность (вероятно б о лее эффективен, чем л ю б о й другой барьерный контрацеп тив или с п е р м и ц и д ) ; механизм его действия более понятен, чем н е к о т о р ы х д р у гих средств; м у ж ч и н а участвует в принятии решения о п р и м е н е н и и проти возачаточного средства и в его практическом использовании;

•

Барьерные контрацептивы и спермициды

• • •

не г р о м о з д к и й ; дешевый; его м о ж е т распространять не медицинский и неподготовлен ный персонал; его м о ж н о п р и о б р е с т и в сво бодной продаже.

•

презервативы часто по тради ции связывают с внебрачными связями и профилактикой за болеваний, передаваемых по ловым путем; презервативы могут снижать о щ у щ е н и е (или воспринимать ся таким о б р а з о м ) наслажде ния, получаемого мужчиной или ж е н щ и н о й от коитуса; необходимость содействия со стороны м у ж ч и н ы м о ж е т в о п ределенных обстоятельствах быть п о м е х о й ; у мужчин и женщин могут возникать раздражение или аллергия, вызванные с п е р м и ц и д о м , д о б а в л я е м ы м в неко торые презервативы; некоторые мужчины и жен щ и н ы рассматривают п р е з е р вативы как «грязь», которые приходится выбрасывать пос ле использования; презервативы могут быть пор ваны ногтем или каким-либо иным о с т р ы м п р е д м е т о м и в этом случае они становятся бесполезными.

•

Достоинства,

не связанные

с противозачаточным

действием

1. П р е з е р в а т и в ы могут и г р а т ь в а ж н у ю р о л ь в п р е д о т в р а щ е н и и за б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем. 2. У м е н ь ш а я риск р а з в и т и я и н ф е к ц и й , п е р е д а в а е м ы х половым пу тем, п р е з е р в а т и в м о ж е т с н и з и т ь в е р о я т н о с т ь р а з в и т и я беспло д и я или р а к а ш е й к и м а т к и у н е к о т о р ы х ж е н щ и н . П р е з е р в а т и вы т а к ж е з а щ и щ а ю т от з а р а ж е н и я вирусом и м м у н о д е ф и ц и т а ч е л о в е к а (см. п р и л о ж е н и е 1). 3. И н о г д а м у ж ч и н ы о к а з ы в а ю т с я не в состоянии п о д д е р ж и в а т ь э р е к ц и ю во в р е м я коитуса — н а п р и м е р , п о ж и л ы е или те, кото рые перенесли определенные хирургические вмешательства в н и ж н и х о т д е л а х б р ю ш н о й полости. О б о д о к п р е з е р в а т и в а мо ж е т о к а з ы в а т ь действие, п о д о б н о е с л а б о н а л о ж е н н о м у ж г у т у , тем с а м ы м п о м о г а я п о д д е р ж и в а т ь с о с т о я н и е э р е к ц и и . 4. П р е з е р в а т и в ы со с м а з а н н о й п о в е р х н о с т ь ю могут снизить меха ническое т р е н и е и р а з д р а ж е н и е п о л о в о г о члена и в л а г а л и щ а и повысить сексуальное удовлетворение. 5. Б ы л о у с т а н о в л е н о , что б е с п л о д и е у н е к о т о р ы х п а р я в л я е т с я с л е д с т в и е м того, что о р г а н и з м ж е н щ и н ы п р о д у ц и р у е т а н т и т е л а к с п е р м е ее п а р т н е р а . У т а к и х п а р и с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и вов в течение 3—6 мес ( п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь этого п е р и о д а за8

Обзор барьерных методов

висит от т и т р а а н т и т е л и от того, к а к д о л г о он о с т а е т с я повы ш е н н ы м ) м о ж е т п р е д о т в р а т и т ь п о п а д а н и е а н т и г е н о в с п е р м ы во влагалище. 6. У ж е н щ и н иногда н а б л ю д а е т с я а л л е р г и я к семенной ж и д к о с т и и/или с п е р м а т о з о и д а м их п а р т н е р о в , к о т о р а я п р о я в л я е т с я к р а пивницей или д а ж е а н а ф и л а к т и ч е с к и м и р е а к ц и я м и . П р е з е р в а тивы п р е д о х р а н я ю т от р а з в и т и я этих а л л е р г и ч е с к и х р е а к ц и й . 7. Н е к о т о р ы е ж е н щ и н ы и м у ж ч и н ы не ж е л а ю т н е п о с р е д с т в е н н о г о к о н т а к т а полового члена с в л а г а л и щ е м . И с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в а п о з в о л я е т р е ш и т ь эту п р о б л е м у . 8. П р е з е р в а т и в ы и с п о л ь з у ю т с я д л я у с т р а н е н и я п р е ж д е в р е м е н н о й э я к у л я ц и и , п о с к о л ь к у они с н и ж а ю т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь головки полового члена во в р е м я коитуса. Побочные эффекты

Л и ц а , и с п о л ь з у ю щ и е п р е з е р в а т и в ы , ж а л у ю т с я в о с н о в н о м на с н и ж е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и . Н е к о т о р ы е м у ж ч и н ы не п о л у ч а ю т у д о в о л ь с т в и е от к о и т у с а или д а ж е не могут п о д д е р ж и в а т ь состоя ние э р е к ц и и при н а д е т о м п р е з е р в а т и в е . Д л я у в е л и ч е н и я чувстви тельности м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь п р е з е р в а т и в ы , т е к с т у р и р о в а н н ы е под н а т у р а л ь н у ю к о ж у , или со с м а з а н н о й п о в е р х н о с т ь ю . Н е к о т о р ы е л и ц а не п е р е н о с я т п р е р ы в а н и я коитуса, н е о б х о д и м о г о д л я того, чтобы н а д е т ь п р е з е р в а т и в ; ж е н щ и н а , о д н а к о , м о ж е т с а м а н а д е в а т ь п р е з е р в а т и в на половой член м у ж ч и н ы , тогда это д е й с т в и е с т а н о в и т с я частью п р е д в а р и т е л ь н о й л ю б о в н о й игры. У очень не большого числа лиц отмечается аллергия к резиновым презерва т и в а м ; им с л е д у е т п о п ы т а т ь с я и с п о л ь з о в а т ь п р е з е р в а т и в ы из на т у р а л ь н о й к о ж и . С а м о й р а с п р о с т р а н е н н о й п р о б л е м о й , к о т о р а я от бивает охоту у с е м е й н ы х п а р и с п о л ь з о в а т ь п р е з е р в а т и в в к а ч е с т в е обычного к о н т р а ц е п т и в а , я в л я е т с я то о б с т о я т е л ь с т в о , что они при м е н я ю т его непостоянно, в р е з у л ь т а т е чего н а с т у п а е т б е р е м е н ность.

Диафрагмы Д и а ф р а г м а п р е д с т а в л я е т собой к у п о л о о б р а з н ы й резиновый к о л п а ч о к с гибким о б о д к о м . Ее в в о д я т во в л а г а л и щ е т а к и м о б р а зом, чтобы з а д н я я часть о б о д к а н а х о д и л а с ь в з а д н е м с в о д е в л а г а л и щ а , а п е р е д н я я плотно п о к р ы в а л а ш е й к у м а т к и непосредст венно за л о б к о в о й костью. К у п о л д и а ф р а г м ы п о к р ы в а е т ш е й к у матки, а с п е р м и ц и д н а я п а с т а или гель, з а л о ж е н н ы е в н у т р ь к у п о л а перед введением д и а ф р а г м ы , к о н т а к т и р у ю т с п о в е р х н о с т ь ю ш е й к и матки. Д и а ф р а г м у м о ж н о ввести при ж е л а н и и за 6 ч д о коитуса. Контрацептивное действие д и а ф р а г м ы определяется частично ее б а р ь е р н о й ф у н к ц и е й , п р е п я т с т в у ю щ е й п о п а д а н и ю с п е р м ы в 9

Барьерные контрацептивы и спермициды

ш е й к у м а т к и , и частично ее ф у н к ц и е й к а к р е з е р в у а р а с п е р м и ц и д а . П р и с у т с т в и е с п е р м и ц и д н о г о с р е д с т в а в к у п о л е д и а ф р а г м ы имеет важное значение для достижения максимального контрацептив ного д е й с т в и я . Достоинства • • • •

и недостатки

диац\ >агмы Недостатки • д и а ф р а г м у д о л ж е н подбирать врач или специально о б у ч е н ный работник; коитус приходится прерывать, если диафрагма не была вве дена заранее; манипуляции во влагалище мо гут оказаться н е п р и е м л е м ы м и для представителей некоторых культур; диафрагма имеет довольно большие р а з м е р ы и поэтому м о ж е т мешать коитусу; некоторым женщинам извлекать диафрагму; трудно

Достоинства безопасность; эффективность при условии правильного п р и м е н е н и я ; ее использование не зависит от м у ж ч и н ы ; контрацепция определяется барьерным и спермицидным механизмами; ее п р и м е н е н и е способствует о с в е д о м л е н н о с т и ж е н щ и н ы об анатомии своих половых о р г а нов; м о ж н о избежать н е о б х о д и м о сти прерывания коитуса, если ввести д и а ф р а г м у заранее.

•

• • • •

диафрагма м о ж е т сместиться до или во время коитуса; она стоит довольно дорого; непоследовательное или не правильное употребление ог раничивает ее эффективность; ее н е о б х о д и м о мыть и хранить в соответствующих условиях, иначе могут ухудшиться свой ства р е з и н ы ; женщин делению ходимо афрагму н у ж н о обучить о п р е момента, когда необ заменить старую ди новой.

•

Преимущества,

не связанные

с контрацептивным

действием

1. С о ч е т а н и е д и а ф р а г м ы со с п е р м и ц и д о м , в е р о я т н о , обеспечивает н е к о т о р у ю з а щ и т у от и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х половым путем-, хотя это и не д о к а з а н о . 2. Д и а ф р а г м а м о ж е т о к а з ы в а т ь н е к о т о р о е з а щ и т н о е действие про тив р а з в и т и я д и с п л а з и и ш е й к и м а т к и ( п р е д р а к о в о е с о с т о я н и е ) . Побочные эффекты/осложнения средство. некоторые

Д и а ф р а г м а — о ч е н ь безопасное противозачаточное Тем не менее при ее и с п о л ь з о в а н и и могут в о з н и к а т ь проблемы: 10

Обзор барьерных методов

Могут в о з н и к а т ь а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и на р е з и н у или на спермицидное в е щ е с т в о ; с п е р м и ц и д н о е в е щ е с т в о м о ж е т в ы з ы в а т ь р а з д р а ж е н и е к о ж и у ж е н щ и н ы или ее п а р т н е р а . Если д и а ф р а г м а о с т а е т с я во в л а г а л и щ е с л и ш к о м долго, то по я в л я ю т с я о б и л ь н ы е з л о в о н н ы е в ы д е л е н и я ; это м о ж е т п р о и з о й ти и в том с л у ч а е , если во в л а г а л и щ е будет д о л г о н а х о д и т ь с я любое инородное т е л о . Если д и а ф р а г м а б ы л а п л о х о п р о м ы т а и п р о с у ш е н а п е р е д по в т о р н ы м и с п о л ь з о в а н и е м , м о ж е т р а з в и т ь с я к а н д и д о з н ы й коль пит ( н е к о т о р ы е ж е н щ и н ы п р е д п о ч и т а ю т иметь д в е д и а ф р а г м ы , чтобы к а ж д а я из них у с п е в а л а п р о с о х н у т ь после и с п о л ь з о вания). В р е з у л ь т а т е д а в л е н и я о б о д к а д и а ф р а г м ы на м о ч е и с п у с к а т е л ь ный к а н а л м о ж е т р а з в и т ь с я р е ц и д и в и р у ю щ и й цистит. Отмечены с л у ч а и р а з в и т и я с и н д р о м а т о к с и ч е с к о г о ш о к а к а к у м е н с т р у и р у ю щ и х , т а к и у н е м е н с т р у и р у ю щ и х ж е н щ и н , приме н я ю щ и х д и а ф р а г м у (см. с. 19). П р и ч и н н о - с л е д с т в е н н а я с в я з ь м е ж д у п р и м е н е н и е м д и а ф р а г м и р а з в и т и е м с и н д р о м а токсиче ского ш о к а не установлена. О д н а к о р е к о м е н д у е т с я не о с т а в л я т ь д и а ф р а г м у во в л а г а л и щ е б о л е е 24 ч. Использование диафрагмы может вызвать царапины и разрывы ткани влагалища. 1!

Барьерные контрацептивы и спермициды

Шеечные колпачки В н а с т о я щ е е в р е м я с у щ е с т в у ю т три типа шеечных противоза ч а т о ч н ы х к о л п а ч к о в : у г л у б л я ю щ и й с я полый к о л п а ч о к с ободком (часто н а з ы в а е м ы й просто « ш е е ч н ы м к о л п а ч к о м » ) , к о л п а ч о к V I т и 1 е и к у п о л о о б р а з н ы й к о л п а ч о к . И х и з г о т а в л и в а ю т из л а т е к с н о й р е з и н ы . Они не имеют ш и р о к о г о п р и м е н е н и я в б о л ь ш и н с т в е стран за и с к л ю ч е н и е м А в с т р а л и и , Новой З е л а н д и и , В е л и к о б р и т а н и и и США. Углубляющийся полый колпачок с о б о д к о м имеет н а п е р с т к о о б р а з н у ю ф о р м у и плотно о х в а т ы в а е т ш е й к у м а т к и . Его в ы п у с к а ю т ч е т ы р е х р а з м е р о в с в н у т р е н н и м д и а м е т р о м 22, 25, 28 и 31 мм со о т в е т с т в е н н о . Этот к о л п а ч о к п о к р ы в а е т шейку м а т к и на всю ее д л и н у . И з т р е х у п о м я н у т ы х т и п о в к о л п а ч к о в этот н а и б о л е е рас пространен. Колпачок У1ти1е имеет ф о р м у к о л о к о л а с р а с ш и р е н н ы м от к р ы т ы м к о н ц о м . Его в ы п у с к а ю т трех р а з м е р о в : с н а р у ж н ы м д и а м е т р о м 42, 48 и 52 мм соответственно. Этот к о л п а ч о к т а к ж е непо с р е д с т в е н н о о х в а т ы в а е т ш е й к у м а т к и , но его о т к р ы т ы й конец по к р ы в а е т т а к ж е часть сводов в л а г а л и щ а . К о л п а ч о к У1ти1е б о л е е удобен, чем у г л у б л я ю щ и й с я п о л ы й к о л п а ч о к с о б о д к о м , в тех с л у ч а я х , к о г д а ш е й к а м а т к и имеет н е п р а в и л ь н у ю форму, слиш ком к о р о т к а или с л и ш к о м в е л и к а д л я того, чтобы к ней м о ж н о б ы л о плотно п о д о г н а т ь с а м ы й к р у п н ы й у г л у б л я ю щ и й с я полый к о л п а ч о к с о б о д к о м . П о р а с п р о с т р а н е н н о с т и к о л п а ч о к Уйтш1е за н и м а е т в т о р о е место. Куполообразный колпачок с р а в н и т е л ь н о неглубокий, выпуска ется пяти р а з м е р о в — от 50 до 70 мм ( н а р у ж н ы й д и а м е т р ) , при чем к а ж д ы й п о с л е д у ю щ и й р а з м е р на 5 мм б о л ь ш е п р е д ы д у щ е г о . Он имеет ф о р м у ш и р о к о г о п л о с к о г о к у п о л а и н а п о м и н а е т д и а ф р а г му. Его и з г о т а в л и в а ю т из б о л е е т я ж е л о г о м а т е р и а л а , чем д и а ф р а г м у , и в его о б о д к е нет п р у ж и н ы . К о г д а он у с т а н о в л е н , т о п о 12

Обзор барьерных методов

к р ы в а е т верхний к о н е ц в л а г а л и щ а , в к л ю ч а я ш е й к у м а т к и и с в о д ы . Он у д е р ж и в а е т с я на месте в о с н о в н о м с т е н к а м и в л а г а л и щ а , а не б л а г о д а р я п р и л и п а н и ю к ш е й к е м а т к и . Это н а и м е н е е р а с п р о с т р а ненный из трех типов ш е е ч н ы х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х к о л п а ч к о в .

Достоинства

и недостатки

противозачаточного

шеечного Недостатки

колпачка

Достоинства • • по-видимому, безопасен; • довольно эффективен при пра вильном и последовательном применении;

•

его применение не зависит от мужчины; • контрацептивное действие о п ределяется б а р ь е р н ы м и сперм и ц и д н ы м механизмами; • его применение способствует осведомленности ж е н щ и н ы о б анатомии своих половых о р г а нов; • м о ж н о избежать прерывания коитуса п о с р е д с т в о м заблаго в р е м е н н о г о введения колпач ка; • в колпачок закладывают очень небольшое количество спер мицида, вследствие чего его использование связано с мень шим количеством «грязи» и обходится дешевле, чем при менение д и а ф р а г м ы ; те ж е н щ и н ы , к о т о р ы е не м о г у т применять диафрагму из-за м о ч е п у з ы р н о й г р ы ж и , ректоцеле или д р у г и х н а р у ш е н и й , часто бывают в состоянии ис пользовать колпачок.

п о д б о р колпачка и обучение пациентки его п р и м е н е н и ю м о гут занимать много времени (до 6 0 — 9 0 мин) и должны осуществляться специально подготовленным персоналом;

• может возникнуть небходимость в прерывании коитуса; • м а н и п у л я ц и и во влагалище м о гут быть неприемлемыми для представителей некоторых культур; может произойти колпачка; смещение

• •

м о г у т возникать царапины или р а з р ы в ы стенок влагалища и ш е й к и матки, о с о б е н н о если колпачок будет оставлен во влагалище более чем на 3 сут (такие о с л о ж н е н и я наблюда лись при использовании кол пачка У11тш1е, но не были от м е ч е н ы при п р и м е н е н и и уг л у б л я ю щ е г о с я полого колпач ка с о б о д к о м ) ; связь с развитием с и н д р о м а т о к с и ч е с к о г о шока с д о с т о в е р ностью не установлена; стоит д о в о л ь н о д о р о г о ; в о з м о ж н ы е последствия дли тельного воздействия на ш е й ку матки секретов, с п е р м и ц и дов и бактерий, у д е р ж и в а е м ы х внутри колпачка, не известны.

•

• •

Преимущества,

не связанные

с противозачаточным

действием

Сочетанное барьерное и спермицидное действие противозача точного шеечного к о л п а ч к а м о ж е т о б е с п е ч и т ь з а щ и т у ж е н щ и н ы от и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м п у т е м . 4—1511 13

Барьерные контрацептивы и спермициды

Спермициды

С п е р м и ц и д ы — это х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а , к о т о р ы е инактивируют с п е р м а т о з о и д ы во в л а г а л и щ е до того, к а к они у с п е в а ю т про никнуть в в е р х н и е о т д е л ы п о л о в о г о т р а к т а . С п е р м и ц и д н ы е в е щ е с т в а , и с п о л ь з у е м ы е почти во всех имею щихся в настоящее время в продаже спермицидах, представляют собой с у р ф а к т а н т ы — п о в е р х н о с т н о - а к т и в н ы е в е щ е с т в а , которые разрушают клеточные мембраны сперматозоидов. Исключением я в л я е т с я п р е п а р а т А - § е п - 5 3 , п р о д а ю щ и й с я в Е в р о п е , в котором в к а ч е с т в е а к т и в н о г о с п е р м и ц и д н о г о в е щ е с т в а и с п о л ь з у е т с я ингиби тор ф е р м е н т о в . О с н о в н ы м и с п е р м и ц и д н ы м и в е щ е с т в а м и с у р ф а к т а н т н о г о д е й с т в и я я в л я ю т с я ноноксинол-9, о к т о к с н н о л - 9 и менфегол. С п е р м и ц и д ы , с о д е р ж а щ и е с о е д и н е н и я ртути и з а п р е щ е н н ы е к а к н е б е з о п а с н ы е У п р а в л е н и е м по с а н и т а р н о м у н а д з о р у за качест вом п и щ е в ы х п р о д у к т о в и м е д и к а м е н т о в С Ш А , п р о д о л ж а ю т про д а в а т ь с я в д р у г и х регионах, в к л ю ч а я К и т а й и Л а т и н с к у ю Амери ку. С у щ е с т в у ю т 9 л е к а р с т в е н н ы х ф о р м с п е р м и ц и д о в : • • • • • • • • • гели; пасты; пены ( а э р о з о л и ) ; растворимые суппозитории; пенящиеся таблетки; пенящиеся суппозитории; растворимая пленка; вещество, употребляемое д л я смазки губки. презерватива;

Спермицидные

пены

С п е р м и ц и д н ы е пены состоят из с п е р м и ц и д а на инертной осно ве, к о т о р ы й з а к л ю ч е н в а э р о з о л ь н у ю иену и вводится во в л а г а л и щ е при п о м о щ и а п п л и к а т о р а . В к а ч е с т в е с п е р м и ц и д а и с п о л ь з у ю т одно из и м м о б и л и з и р у ю щ и х и у б и в а ю щ и х с п е р м а т о з о и д ы химиче ских в е щ е с т в (обычно н о н о к с и н о л - 9 или о к т о к с и н о л - 9 ) . Д л я обес печения м а к с и м а л ь н о г о к о н т р а ц е п т и в н о г о д е й с т в и я пену следует в в о д и т ь г л у б о к о во в л а г а л и щ е , к а к м о ж н о б л и ж е к ш е й к е м а т к и . А п п л и к а т о р з а п о л н я ю т из а э р о з о л ь н о г о б а л л о н ч и к а или ф л а к о н а . П е н у в в о д я т н е п о с р е д с т в е н н о п е р е д коитусом. 14

Обзор барьерных методов

Спермицидные

таблетки и

суппозитории

С у щ е с т в у е т целый р я д т а б л е т о к и с у п п о з и т о р и е в , к о т о р ы е вво дят во в л а г а л и щ е , где они и р а с т в о р я ю т с я через 10—30 мин. В те чение этого времени не с л е д у е т с о в е р ш а т ь коитус. С п е р м и ц и д не будет о к а з ы в а т ь к о н т р а ц е п т и в н о г о д е й с т в и я до тех пор, пока т а б летки или суппозитории не р а с т в о р я т с я . М н о г и е из с п е р м и ц и д н ы х т а б л е т о к с о д е р ж а т ноноксннол-9, о к т о к с и н о л - 9 или м е н ф е г о л . Спермицидные пасты и гели

С о з д а н о м н о ж е с т в о р а з н ы х паст и гелей; их в в о д я т во в л а г а л и щ е с п о м о щ ь ю а п п л и к а т о р о в пли ж е и с п о л ь з у ю т вместе с та кими м е х а н и ч е с к и м и с р е д с т в а м и , к а к д и а ф р а г м а и шеечный к о л пачок. Коитус м о ж н о с о в е р ш а т ь с р а з у п о с л е в в е д е н и я п а с т ы или г е л я . В этом с л у ч а е не н у ж н о ж д а т ь , к а к при и с п о л ь з о в а н и и спер мицидных т а б л е т о к или с у п п о з и т о р и е в . Достоинства • •

и недостатки

спермы

Юв Недостатки • • некоторые «грязью»; пары считают их

Достоинства они безопасны; довольно эффективны при пра вильном и последовательном применении; их применение не мужчины; зависит от • •

• • •

о н и м о г у т вызвать р а з д р а ж е ние влагалища и аллергиче ские р е а к ц и и у м у ж ч и н ы или у женщины; они м о г у т вызвать ч р е з м е р н о е смазывание; может возникать необходи мость в п р е р ы в а н и и коитуса;

продаются без рецепта врача; с п е р м и ц и д н ы е таблетки и суп позитории л е г к о т р а н с п о р т и ровать, и если они упакованы

Барьерные контрацептивы и спермициды

в фольгу, то не п о в р е ж д а ю т с я под воздействием влаги и теп ла; с п е р м и ц и д н ы е пасты и ге ли м о ж н о применять непо средственно п е р е д к о и т у с о м .

•

они могут снижать удовольст вие, получаемого парой от ко итуса; таблетки, суппозитории и пены н е о б х о д и м о вводить за 1 0 — 30 мин до коитуса; они могут вызвать появление выделений из влагалища; аэрозольные баллончики или флаконы довольно г р о м о з д к и , для их хранения н е о б х о д и м о м н о г о места; при неправиль ном хранении они могут по вреждаться под действием влаги или тепла; пенящиеся таблетки и суппо зитории м о г у т вызывать выде ление тепла.

• •

•

Преимущества, спермициды)

не связанные

с противозачаточным

действием

(все

1. С п е р м и ц и д ы могут п р е д о т в р а т и т ь р я д и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а ний, п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем. И м е ю т с я н е к о т о р ы е д а н н ы е о том, что они могут о б е с п е ч и т ь з а щ и т у от с и н д р о м а приобре тенного и м м у н о д е ф и ц и т а , хотя это пока е щ е не п о д т в е р ж д е н о (см. п р и л о ж е н и е 1 ) . 2. Они могут п р е д о т в р а т и т ь р а з в и т и е и н ф е к ц и о н н ы х з а б о л е в а н и й п о л о в ы х путей и в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й о р г а н о в м а л о г о таза. 3. О н и могут о к а з ы в а т ь н е к о т о р о е з а щ и т н о е д е й с т в и е против р а з вития опухолей шейки матки. 4. С м а з ы в а ю щ и й э ф ф е к т м о ж е т о б л е г ч и т ь н е к о т о р ы м п а р а м со вершение коитуса. Б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е н и е , что и с п о л ь з о в а н и е спермици дов при з а ч а т и и или во в р е м я б е р е м е н н о с т и м о ж е т у в е л и ч и т ь р и с к р а з в и т и я в р о ж д е н н ы х д е ф е к т о в . О д н а к о до н а с т о я щ е г о вре мени не п о л у ч е н о у б е д и т е л ь н ы х д о к а з а т е л ь с т в с п р а в е д л и в о с т и этого п р е д п о л о ж е н и я .

Губки

V • \

•• *

•

Г |

•

Н а т у р а л ь н ы е м о р с к и е губки и с п о л ь з о в а л и в качестве противо з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в на п р о т я ж е н и и столетий. В 1970-х г о д а х были с о з д а н ы губки из н а т у р а л ь н о г о к о л л а г е н а и синтетические губки, пропитанные спермицидом. 16

Обзор барьерных методов

В 1983 г. У п р а в л е н и е по с а н и т а р н о м у н а д з о р у з а к а ч е с т в о м пищевых продуктов и медикаментов С Ш А дало разрешение на п р о д а ж у первой в а г и н а л ь н о й п р о т и в о з а ч а т о ч н о й г у б к и . Этот про д у к т — вагинальная противозачаточная губка «Тойау» — представ л я е т собой м а л е н ь к у ю , п о д у ш к о о б р а з н у ю п о л и у р е т а н о в у ю губку, с о д е р ж а щ у ю 1 г с п е р м и ц и д а н о н о к с и н о л - 9 . Н а одной стороне она имеет у г л у б л е н и е с вогнутой п о в е р х н о с т ь ю , п р е д н а з н а ч е н н о е д л я подгонки поверх ш е й к и м а т к и и у м е н ь ш е н и я в е р о я т н о с т и с м е щ е ния губки при коитусе. Н а д р у г о й с т о р о н е этой г у б к и и м е е т с я петля, с п л е т е н н а я из п о л и э ф и р н о г о в о л о к н а , о б л е г ч а ю щ а я у д а л е ние губки из в л а г а л и щ а . Эта г у б к а в ы п у с к а е т с я л и ш ь одного р а з м е р а и п р о д а е т с я без рецепта. П е р е д п р и м е н е н и е м ее с м а ч и в а ю т водой и в в о д я т г л у б о ко во в л а г а л и щ е . П о с л е того к а к г у б к а в в е д е н а во в л а г а л и щ е , она о б е с п е ч и в а е т н е п р е р ы в н у ю з а щ и т у в течение 24 ч, п о э т о м у не т р е б у е т с я н и к а к и х д о п о л н и т е л ь н ы х д е й с т в и й в том с л у ч а е , если коитус п о в т о р я е т с я в т е ч е н и е этого в р е м е н и . П о с л е и с п о л ь з о в а ния г у б к у в ы б р а с ы в а ю т . К о н т р а ц е п т и в н о е д е й с т в и е губки о с у щ е с т в л я е т с я п о с р е д с т в о м : • • • создания барьера между спермой и шейкой матки; улавливания спермы; высвобождения спермицида.

Достоинства

и недостатки

губок Недостатки н е к о т о р ы е ж е н щ и н ы м о г у т ис пытывать затруднения с извле чением г у б к и или с ее введе нием;

Достоинства • • безопасность; эффективность при правиль ном и последовательном п р и менении;

Барьерные контрацептивы и спермициды

•

• •

простота введения; губка м я г че и м е н ь ш е по объему, чем диафрагма; ее использование не зависит от м у ж ч и н ы ;

•

• •

губка способствует о з н а к о м л е нию женщины с анатомией своих половых о р г а н о в ; • м о ж н о избежать н е о б х о д и м о сти прерывания коитуса по средством заблаговременного введения г у б к и ; • контрацептивное действие о п ределяется б а р ь е р н ы м и спермицидным механизмами; губка может оставаться во влагалище до 24 ч, сохраняя при этом с в о ю эффективность; использование губки не связа но с остаточной « г р я з ь ю » ; губка впитывает сперму, по этому у ж е н щ и н ы происходит м е н ь ш е выделений на с л е д у ю щ и й день после коитуса; губка выпускается только од ного р а з м е р а ; ее не н у ж н о подбирать с п о м о щ ь ю врача; ее м о ж н о распространять рез т о р г о в у ю сеть. че

•

может возникать необходи мость в прерывании коитуса, если губка не была введена заранее; губка иногда вызывает раздра жение; н е к о т о р ы е ж е н щ и н ы могут за быть о н е о б х о д и м о с т и извлечь губку; связь м е ж д у использованием губки и развитием синдрома токсического шока оконча тельно не выяснена; может губки. произойти смещение

•

• •

•

Преимущества,

не связанные

с противозачаточным

действием

1. С п е р м и ц и д м о ж е т с н и з и т ь в е р о я т н о с т ь н е к о т о р ы х инфекцион ных з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем. 2. И с п о л ь з о в а н и е губки м о ж е т з а щ и т и т ь ж е н щ и н у от инспекцион ных з а б о л е в а н и й в е р х н и х о т д е л о в полового т р а к т а и воспали тельных заболеваний органов малого таза. 3. С п е р м и ц и д м о ж е т о к а з ы в а т ь н е к о т о р о е з а щ и т н о е д е й с т в и е про тив р а з в и т и я о п у х о л е й ш е й к и м а т к и . Побочные эффекты/осложнения

У ж е н щ и н , и с п о л ь з у ю щ и х губки, н е р е д к о р а з в и в а ю т с я р а з д р а ж е н и е или а л л е р г и ч е с к и е р е а к ц и и , т а к и е к а к э р и т е м а вульвы. В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в это м о ж е т б ы т ь о б у с л о в л е н о чувствитель ностью к к а к о м у - л и б о к о н к р е т н о м у с п е р м и ц и д у . По д а н н ы м одно го из п р о в о д и в ш и х с я в С Ш А и с с л е д о в а н и й , 6% ж е н щ и н п р е к р а т и ли и с п о л ь з о в а н и е губки из-за того, что они и с п ы т ы в а л и з а т р у д н е н и я с и з в л е ч е н и е м ее из в л а г а л и щ а . В н е к о т о р ы х с л у ч а я х вслед ствие р а з р ы в а губки в о з н и к а л а н е о б х о д и м о с т ь в медицинской по18

Обзор барьерных методов

мощи д л я того, чтобы и з в л е ч ь г у б к у или о т ы с к а т ь и у д а л и т ь ее о б р ы в к и . В о з р а ж е н и я со стороны п а р т н е р о в п р о т и в и с п о л ь з о в а ния губки в с т р е ч а л и с ь р е д к о , х о т я у н е к о т о р ы х ж е н щ и н отмеча лось ч р е з м е р н о интенсивное в п и т ы в а н и е губкой в а г и н а л ь н ы х сек ретов, что в ы з ы в а л о сухость . в л а г а л и щ а . О т м е ч е н о н е с к о л ь к о слу чаев р а з в и т и я с и н д р о м а т о к с и ч е с к о г о ш о к а к а к у м е н с т р у и р у ю щих, т а к и у н е м е н с т р у и р у ю щ и х ж е н щ и н , и с п о л ь з о в а в ш и х губки (см. н и ж е ) , о д н а к о п р и ч и н н о - с л е д с т в е н н о й с в я з и м е ж д у п р и м е н е нием губки и р а з в и т и е м с и н д р о м а т о к с и ч е с к о г о ш о к а не б ы л о у с т а н о в л е н о . Тем не менее не р е к о м е н д у е т с я о с т а в л я т ь г у б к у во в л а г а л и щ е более 24 ч.

Синдром токсического шока С и н д р о м токсического ш о к а — р е д к о е т я ж е л о е з а б о л е вание, х а р а к т е р и з у ю щ е е с я в н е з а п н ы м в ы с о к и м п о д ъ е м о м т е м п е р а т у р ы , рвотой, поносом и п о я в л е н и е м сыпи на к о ж е , с б ы с т р ы м резким п а д е н и е м а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я и развитием шока. Оно вызывается токсинами, вырабаты в а е м ы м и б а к т е р и е й 5(арНу1ососсиз аигеиз, и м о ж е т воз никать при с т а ф и л о к о к к о в о й и н ф е к ц и и , л о к а л и з у ю щ е й с я в л ю б о м у ч а с т к е т е л а . О д н а к о м е х а н и з м д е й с т в и я этой б а к т е р и и и ее т о к с и н о в во многом неизвестен. Л е ч е н и е ан тимикробными средствами и внутривенным вливанием жид костей ч р е з в ы ч а й н о э ф ф е к т и в н о , если з а б о л е в а н и е р а с п о з н а н о на р а н н е й стадии. Большинство случаев токсического шока развивалось во в р е м я м е н с т р у а ц и и у ж е н щ и н , п р и м е н я в ш и х т а м п о н ы , о д н а к о есть с о о б щ е н и я и о р а з в и т и и этого с и н д р о м а у ж е н щин, и с п о л ь з у ю щ и х п р о т и в о з а ч а т о ч н у ю г у б к у или д и а ф р а г м у ' . Ч а с т о т а т а к и х с л у ч а е в ч р е з в ы ч а й н о м а л а , и при ч и н н о - с л е д с т в е н н а я с в я з ь не у с т а н о в л е н а . Тем н е менее р е к о м е н д у е т с я , чтобы ж е н щ и н ы , и с п о л ь з у ю щ и е б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы , с о б л ю д а л и о п р е д е л е н н ы е м е р ы предосто р о ж н о с т и : т а к о е с р е д с т в о не с л е д у е т о с т а в л я т ь во в л а г а л и щ е д о л е е 24 ч и его не с л е д у е т п р и м е н я т ь во в р е м я мен с т р у а ц и и . Л ю б а я ж е н щ и н а , у которой п о я в я т с я с и м п т о м ы с и н д р о м а т о к с и ч е с к о г о ш о к а , а именно л и х о р а д к а , сыпь, м ы ш е ч н ы е боли, рвота или понос, д о л ж н а н е м е д л е н н о об ратиться в ближайшее медицинское учреждение. 1 2

Ра1сп О. е! а1. Тох1с зИоск з у п й г о т е апй 1пе уао;та1 согйгасерНуе вропо;е. 1оита1 о/ (Не Атегьсап МесИса1 АззоЫаНоп, 255: 216—218 (1986). ШИзоп С. С Тох1с $Ьоск $упс1готе апс1 сПа{гао;т изе. ]оигпа1 о/ аёо1езсеп( НеаЫк саге, 4: 290—291 (1983). 2

Таблица 4. Относительные достоинства б а р ь е р н ы х

контрацептивов

и спермицидов Шеечный колпачок со спермицидом

Достоинство

Презерватив

Диафрагма со спермицидом

Аэрозольная пена

Пенящиеся таблетки

Губка

Эффективность Безопасность Простота применения Дешевизна Не требуется помощь специально подго товленного персонала Не требуется последующее наблюдение Может быть отделено по времени от кои туса Может предохранять от заболеваний, пе редаваемых половым путем Может защищать от дисплазии шейки матки Способствует ознакомлению женщины с анатомией своих половых органов Способствует участию мужчины в плани ровании семьи Использование данного метода предот вращает вагинальные выделения после коитуса Небольшой размер, можно всегда иметь при себе

++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ + +++ +++ +++

+ ++

+ + +++ +++ + + + +

+ +++ ++ +++ +++ +++ + + +

+ +++ ++ +++ ++ ++ + + +

++ ++ ++ ++

+++

Степень в ы р а ж е н н о с т и + небольшая. + + умеренная. + 4-4- с и л ь н а я .

достоинства:

СЛ

Таблица 5. Сп

Относительные " Недостаток

недостатки

барьерных

контрацептивов

и спермицидов" Шеечный колпачок со спермицидом

Презерватив

Диафрагма со спермицидом

Аэрозольная пена

Пенящиеся таблетки

Губка

Не всегда эффективно (наступает бере менность) Побочные эффекты или осложнения Трудность применения Дороговизна — высокая стоимость, прихо дящаяся на одну пару в год Необходимость в содействии подготовлен ного персонала Могут возникнуть затруднения с извлече нием Могут возникнуть трудности с удалением после использования Прерывание коитуса Необходимы манипуляции во. влагалище Может вызвать раздражение влагалища или органов малого таза Может быть причиной выделений из влага лища Может вызвать появление запаха.из: вла галища Может вызвать появление царапин во вла галище Громоздкое, неудобно иметь при себе

С — ш с

= Е X Степень в ы р а ж е н н о с т и — минимальная. — — умеренная. —• сильная. недостатка:

2. Особые группы пользователей Гормональные контрацептивы, внутриматочные средства ( В М С ) , п е р е в я з к а м а т о ч н ы х труб или в а з э к т о м и я , вероятно, мо гут о б е с п е ч и т ь п р е д о х р а н е н и е от б е р е м е н н о с т и в б о л ь ш и н с т в е слу ч а е в . О д н а к о в е с ь м а в е р о я т н о , что эти методы не будут подходя щ и м и или п р и е м л е м ы м и при к а ж д о м без и с к л ю ч е н и я коитусе в те чение ж и з н и ч е л о в е к а . С к о р е е всего, б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы и с п е р м и ц и д ы будут с л у ж и т ь в р е м е н н ы м и с р е д с т в а м и контрацепции д л я р я д а о п р е д е л е н н ы х групп н а с е л е н и я . Н е к о т о р ы е из этих групп рассмотрены ниже. Кормящие женщины Б о л ь ш и н с т в о ж е н щ и н б е с п л о д н ы на п р о т я ж е н и и 4—8 иед пос л е р о д о в . Этот п е р и о д м о ж е т б ы т ь п р о д л е н до 2 лет, если ж е н щ и на будет п р о д о л ж а т ь к о р м и т ь р е б е н к а г р у д ь ю . Ч а с т о е сосание, к о р о т к и е и н т е р в а л ы м е ж д у к о р м л е н и я м и , отсроченное п р и к а р м л и в а н и е р е б е н к а и о т н я т и е его от груди — все это способствует по д а в л е н и ю д е я т е л ь н о с т и я и ч н и к о в и как с л е д с т в и е этого т а к назы в а е м о г о л а к т а ц и о н н о г о б е с п л о д и я и а м е н о р е и . О п р е д е л е н н о е зна чение могут и м е т ь и т а к и е ф а к т о р ы , к а к в о з р а с т ж е н щ и н ы , число родов в анамнезе и состояние питания. В г р у п п а х ж е н щ и н , не п р и б е г а ю щ и х к д о п о л н и т е л ь н о м у при к а р м л и в а н и ю р е б е н к а , к о р м л е н и е г р у д ь ю о б е с п е ч и в а е т 90% з а щ и ту от б е р е м е н н о с т и . И все ж е з а щ и т а от беременности, обеспечи в а е м а я о т д е л ь н о й ж е н щ и н е одной л и ш ь л а к т а ц и е й не совсем на д е ж н а . П о э т о м у к о р м я щ и м ж е н щ и н а м с л е д у е т н а с т о я т е л ь н о реко м е н д о в а т ь и с п о л ь з о в а т ь и д р у г о й способ к о н т р а ц е п ц и и в дополне ние к к о р м л е н и ю г р у д ь ю . Б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы особенно у д о б н ы в т а к и х с л у ч а я х , п о с к о л ь к у они не в л и я ю т на л а к т а ц и ю и качество грудного молока. В р а н н е м п о с л е р о д о в о м п е р и о д е весьма э ф ф е к т и в н ы презер вативы и спермициды. Однако диафрагму невозможно надлежа щ и м о б р а з о м п о д о б р а т ь д о тех нор, пока в л а г а л и щ е не приобретет свой о б ы ч н ы й р а з м е р и ф о р м у . Д и а ф р а г м у м о ж н о п о д о б р а т ь во в р е м я о б с л е д о в а н и я , п р о в о д и м о г о через 6 нед после родов, но ее соответствие р а з м е р а м и ф о р м е в л а г а л и щ а следует периодически контролировать. К о р м я щ и е ж е н щ и н ы в р а н н е м п о с л е р о д о в о м периоде обычно не з а д у м ы в а ю т с я о ц е л е с о о б р а з н о с т и к о н т р а ц е п ц и и . Тем не менее 22

Особые группы пользователей

в это в р е м я могут о к а з а т ь с я п о л е з н ы м и н а д л е ж а щ и е советы м а т е р я м с ц е л ь ю п о д к р е п и т ь их ж е л а н и е и м е т ь б о л е е д л и т е л ь н ы е ин тервалы м е ж д у р о ж д е н и я м и д е т е й или о г р а н и ч и т ь их число. И м с л е д у е т р а с с к а з а т ь , где они п р о щ е всего могут п о л у ч и т ь про тивозачаточные средства. Самыми распространенными источника ми с н а б ж е н и я э т и м и с р е д с т в а м и я в л я ю т с я ж е н с к и е и д е т с к и е консультации, у ч р е ж д е н и я с л у ж б п л а н и р о в а н и я семьи, о б щ е с т венные р а с п р о с т р а н и т е л и и м е с т н а я т о р г о в а я сеть. Р а б о т н и к и з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж н ы б ы т ь о с в е д о м л е н ы о том, что у о п р е д е л е н н ы х групп ж е н щ и н могут р а н о в о з о б н о в л я т ь с я ову ляции и м е н с т р у а ц и и . Т а к и х ж е н щ и н с л е д у е т в ы я в л я т ь и к о н с у л ь т и р о в а т ь их о т н о с и т е л ь н о и с п о л ь з о в а н и я с о о т в е т с т в у ю щ и х мето дов к о н т р а ц е п ц и и как т о л ь к о они р е ш а т в о з о б н о в и т ь п о л о в у ю жизнь. Лица, полагающиеся на воздержание и другие традиционные методы В о п р е д е л е н н ы е моменты р е п р о д у к т и в н о г о п е р и о д а ж е н щ и н а в ц е л я х п р е д о х р а н е н и я от б е р е м е н н о с т и м о ж е т п о л а г а т ь с я г л а в ным о б р а з о м на в о з д е р ж а н и е . Д о з а м у ж е с т в а , в период м е ж д у з а м у ж е с т в а м и , после родов, во в р е м я л е ч е н и я по поводу и н ф е к ционных з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем, и после оп р е д е л е н н ы х т р а в м ж е н щ и н а (или п а р а ) м о ж е т с о з н а т е л ь н о воз д е р ж и в а т ь с я от половой ж и з н и . На п р о т я ж е н и и веков в о з д е р ж а ние б ы л о ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы м способом регулирования р о ж д а е м о с т и . О д н а к о в а ж н о о т м е т и т ь , что п е р е х о д от в о з д е р ж а ния к половой ж и з н и м о ж е т произойти б ы с т р о и в н е з а п н о . В та ком с л у ч а е у ж е н щ и н ы или п а р ы м о ж е т не о к а з а т ь с я д о с т а т о ч н о 5* 23

Барьерные контрацептивы и спермициды

в р е м е н и д л я того, чтобы п р и б е г н у т ь к помощи, с к а ж е м , п е р о р а л ь ных к о н т р а ц е п т и в о в или В М С . В В с е м и р н о м исследовании фер тильности б ы л о у с т а н о в л е н о , что в некоторых с т р а н а х многие ж е н щ и н ы в целях п р е д о х р а н е н и я от беременности п р и б е г а ю ! к в о з д е р ж а н и ю ( н а п р и м е р , 14% в Б а н г л а д е ш и 5% на Ф и л и п п и нах). П р е р в а н н ы й .коитус я в л я е т с я весьма п о л е з н ы м методом конт р а ц е п ц и и в тех с л у ч а я х , когда п а р т н е р ж е н щ и н ы п о л а г а е т с я глав ным о б р а з о м на в о з д е р ж а н и е , но в р е м я от времени п р и б е г а е т к коитусу. В с е м и р н о е и с с л е д о в а н и е ф е р т и л ь н о с т и п о к а з а л о , что пре р в а н н ы й коитус п р а к т и к у е т с я весьма ш и р о к о (26% ж е н щ и н пола г а ю т с я на него на Ф и л и п п и н а х , 2 3 % — в Венгрии, 1 3 % — в И о р д а н и и и по 10% — в К о л у м б и и , Д о м и н и к а н с к о й Р е с п у б л и к е и Мек сике). В упомянутых развивающихся странах доля замужних жен щ и н в в о з р а с т е 15—19 лет, п о л а г а ю щ и х с я на этот метод, вдвое в ы ш е д о л и всех з а м у ж н и х ж е н щ и н , п о л ь з у ю щ и х с я этим методом. С л е д о в а т е л ь н о , э т и м м е т о д о м могут в р е м е н н о п о л ь з о в а т ь с я те ж е н щ и н ы , к о т о р ы е с о б и р а ю т с я перейти от в о з д е р ж а н и я к какомул и б о н а з н а ч а е м о м у в р а ч о м м е т о д у к о н т р а ц е п ц и и , н а п р и м е р к при м е н е н и ю п е р о р а л ь н ы х к о н т р а ц е п т и в о в , В М С или д и а ф р а г м ы . Н е к о т о р ы е т р а д и ц и о н н ы е методы п р е д о х р а н е н и я от беремен ности о с н о в а н ы на б а р ь е р н о м и/или с п е р м и ц и д н о м к о н т р а ц е п т и в ном д е й с т в и и . В л а ж н ы е губки, п р о п и т а н н ы е р а з л и ч н ы м и вещест в а м и , р е з и н о п о д о б н ы е в е щ е с т в а , з а к л а д ы в а е м ы е во в л а г а л и щ е с ц е л ь ю з а к у п о р к и к а н а л а ш е й к и м а т к и , к р о к о д и л и й помет, маточ ные к о л ь ц а , с д е л а н н ы е из м я к о т и г р а н а т о в или и н ж и р а , л ь н я н ы е тампоны, к которым добавлены вяжущие растворы и различные ф р у к т о в ы е к и с л о т ы , в л а г а л и щ н ы е с р е д с т в а из к а м е н н о й соли, про п и т а н н о й м а с л о м , в х о д я т в число многих н а р о д н ы х средств, кото рые применялись, а в некоторых случаях продолжают применять ся и в н а с т о я щ е е в р е м я с ц е л ь ю п р е д о х р а н е н и я от беременности. К а ж д ы й из э т и х способов о с н о в а н на б а р ь е р н о м действии, сперми цидном действии или на том и д р у г о м вместе. З н а к о м с т в о с одним или н е с к о л ь к и м и из т а к и х т р а д и ц и о н н ы х способов м о ж е т побу д и т ь п а р у к п р и м е н е н и ю одного из б о л е е с о в р е м е н н ы х б а р ь е р н ы х или с п е р м и ц и д н ы х средств, т а к и х к а к п р е з е р в а т и в , пена, д и а ф р а г ма или с п е р м и ц и д н ы е в а г и н а л ь н ы е с у п п о з и т о р и и . Лица, использующие естественные методы планирования семьи М е т о д ы , о с н о в а н н ы е на о с в е д о м л е н н о с т и об особенностях ре п р о д у к т и в н о й ф у н к ц и и , — р и т м и ч е с к и й ( к а л е н д а р н ы й ) , метод ис с л е д о в а н и я с л и з и , м е т о д и з м е р е н и я б а з а л ь н о й т е м п е р а т у р ы , симпт о т е р м а л ь н ы й м е т о д или их с о ч е т а н и е — и с п о л ь з у ю т с я п а р а м и д л я в ы я в л е н и я тех п е р и о д о в , в к о т о р ы е в о з м о ж н о з а ч а т и е . Л и ц а , при м е н я ю щ и е у к а з а н н ы е м е т о д ы ( н а з ы в а е м ы е т а к ж е естественными м е т о д а м и п л а н и р о в а н и я с е м ь и ) , с т а р а ю т с я в о з д е р ж и в а т ь с я от кои2\

Особые группы пользователей

туса в т а к и е п е р и о д ы . О д н а к о н е к о т о р ы е п а р ы н а х о д я т , что воз д е р ж а н и е в эти периоды т р у д н о с о б л ю д а т ь п о с т о я н н о или что воз д е р ж а н и е вносит н е ж е л а т е л ь н у ю н а п р я ж е н н о с т ь в их в з а и м о о т н о шения. Они могут прийти к в ы в о д у , что и с п о л ь з о в а н и е б а р ь е р н о го и/или с п е р м и ц и д н о г о с р е д с т в а в эти периоды я в л я е т с я п р и е м л е м ы м р е ш е н и е м п р о б л е м ы . Е с л и п а р ы хотят и с п о л ь з о в а т ь б а р ь ерные и/или с п е р м и ц и д н ы е с р е д с т в а в к а ч е с т в е в с п о м о г а т е л ь н ы х по о т н о ш е н и ю к е с т е с т в е н н ы м м е т о д а м п р е д о х р а н е н и я от б е р е м е н ности, то они всегда д о л ж н ы и м е т ь под рукой н е о б х о д и м ы й з а п а с соответствующих п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств. В с е м и р н о е исследо вание ф е р т и л ь н о с т и п о к а з а л о , что е с т е с т в е н н ы е м е т о д ы п р е д о х р а н е ния п р и м е н я ю т с я г о р а з д о б о л ь ш и м числом п а р , чем п р е д п о л а г а ли р у к о в о д и т е л и п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи: на Ф и л и п п и н а х по меньшей м е р е 24 % ж е н щ и н и с п о л ь з у ю т р и т м и ч е с к и й или к а к о й л и б о а н а л о г и ч н ы й метод, т а к ж е п о с т у п а ю т 14% ж е н щ и н в Б а н г л а д е ш ; 12% — в К о л у м б и и ; 1 0 % — в М е к с и к е ; 8 % — в И о р д а н и и и по 5% — в Венгрии и С Ш А . Э ф ф е к т и в н о с т ь этих м е т о д о в м о ж но б ы л о бы повысить п о с р е д с т в о м и с п о л ь з о в а н и я к а к о г о - л и б о б а р ь е р н о г о и/или с п е р м и ц и д н о г о п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о с р е д с т в а в качестве д у б л и р у ю щ е г о в те периоды, во в р е м я к о т о р ы х в о з м о ж но з а ч а т и е . Подростки В н е к о т о р ы х к у л ь т у р а х п о л о в а я ж и з н ь п о д р о с т к о в вносит з н а чительный в к л а д в о б щ е е ч и с л о с л у ч а е в н е ж е л а н н о й б е р е м е н н о с т и и/или с л у ч а е в м е д и ц и н с к и х и к р и м и н а л ь н ы х а б о р т о в . Д л я р е ш е ния этой п р о б л е м ы н е д о с т а т о ч н о простого о б е с п е ч е н и я п о д р о с т к о в противозачаточными средствами — необходимо также создать с п е ц и а л ь н ы е к о н с у л ь т а т и в н ы е с л у ж б ы . Э т о д о л ж н ы и м е т ь в виду 25

Барьерные контрацептивы и спермициды

р у к о в о д и т е л и п р о г р а м м , к о т о р ы е о к а з ы в а ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е ус луги п о д р о с т к а м . И с п о л ь з о в а н и е о п р е д е л е н н ы х б а р ь е р н ы х конт р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в имеет свои п р е и м у щ е с т в а и недостат ки п р и м е н и т е л ь н о к п о д р о с т к а м . С у щ е с т в у е т много д о в о д о в в п о л ь з у и с п о л ь з о в а н и я п р е з е р в а т и в о в , но д л я д е в у ш к и - п о д р о с т к а это б у д е т о з н а ч а т ь п о л н у ю з а в и с и м о с т ь в отношении контрацеп ции от п а р т н е р а . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь э т о м у д е в у ш к а м о ж е т с а м о с т о я т е л ь н о п р и м е н я т ь п е н я щ и е с я т а б л е т к и или суппозитории, с п е р м и ц и д ы , д и а ф р а г м ы и п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е шеечные колпачки. О с о б а я п р о б л е м а , с в я з а н н а я с и с п о л ь з о в а н и е м д и а ф р а г м ы или п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о шеечного к о л п а ч к а , состоит в том, что д е в у ш ка м о ж е т и с п ы т ы в а т ь н е л о в к о с т ь и что они д о л ж н ы быть всегда под р у к о й д о коитуса, у с л о в и е , которое в р я д ли у д а с т с я в ы п о л н и т ь при и м п у л ь с и в н о м с е к с у а л ь н о м поведении, х а р а к т е р н о м д л я оп р е д е л е н н ы х слоев о б щ е с т в а . П р е р в а н н ы й коитус з а в и с и т от м у ж ч и н ы и т р е б у е т умения в л а д е т ь с в о и м и э м о ц и я м и . О т с у т с т в и е у м а л ь ч и к а - п о д р о с т к а опы та и н е с п о с о б н о с т ь к о н т р о л и р о в а т ь свое состояние могут быть причиной н е э ф ф е к т и в н о с т и этого метода. К р о м е того, м а л ь ч и к и п о д р о с т к и ч а с т о б ы в а ю т склонны к поведению, с в я з а н н о м у с рис ком, п о э т о м у д а н н ы й метод не р е к о м е н д у е т с я д л я них, к нему м о ж н о п р и б е г а т ь л и ш ь к а к к к р а й н е м у средству. И с п о л ь з о в а н и е р и т м и ч е с к о г о метода, оценки слизи и измере н и я б а з а л ь н о й т е м п е р а т у р ы , а т а к ж е с и м п т о т е р м а л ь н ы х методов особенно з а т р у д н и т е л ь н о д л я п о д р о с т к о в , п о с к о л ь к у д л я их пра в и л ь н о г о п р и м е н е н и я н е о б х о д и м а с п е ц и а л ь н а я подготовка. Т а к о е обучение, в е р о я т н о , б у д е т т р у д н о о с у щ е с т в и т ь . Но еще более в а ж н о то, что п р и м е н е н и е этих м е т о д о в з а т р у д н е н о при нерегу л я р н о м м е н с т р у а л ь н о м ц и к л е , что часто б ы в а е т у д е в у ш е к - п о д ростков, о с о б е н н о у с а м ы х юных. Д л я в е д у щ и х п о л о в у ю ж и з н ь п о д р о с т к о в необходим т а к о й ме тод к о н т р а ц е п ц и и , который б ы л бы л е г к о доступен, о б е с п е ч и в а л в о з м о ж н о с т ь а н о н и м н о г о п о л у ч е н и я п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о средства и мог бы п р и м е н я т ь с я о с м о т р и т е л ь н о и без долгой подготовки и п л а н и р о в а н и я . В е с ь м а у д о б н ы м к о н т р а ц е п т и в н ы м средством д л я д е в у ш е к - п о д р о с т к о в могли бы б ы т ь свободно п р о д а ю щ и е с я пеня щ и е с я т а б л е т к и . И с п о л ь з о в а н и е этих т а б л е т о к з а в и с и т от самой д е в у ш к и , а не от п а р т н е р а , их л е г к о м о ж н о купить в розничной торговле, они просты в у п о т р е б л е н и и и могут и с п о л ь з о в а т ь с я ос мотрительно. С а м о й б о л ь ш о й п р о б л е м о й в обеспечении п о д р о с т к о в б а р ь е р ными к о н т р а ц е п т и в а м и и с п е р м и ц и д а м и я в л я е т с я то, что во мно гих с т р а н а х д о б р а ч н а я п о л о в а я ж и з н ь среди п о д р о с т к о в считает ся н е п р и е м л е м о й , па с л у ж б ы п л а н и р о в а н и я семьи с м о т р я т неодоб р и т е л ь н о или д а ж е з а п р е щ а ю т их с о з д а н и е . О д н а к о по мере того к а к п р а в и т е л ь с т в а м этих с т р а н с т а н о в и т с я известной и н ф о р м а ц и я о высокой з а б о л е в а е м о с т и и с м е р т н о с т и среди м а т е р е й - п о д р о с т к о в •Л)

Особые группы пользователей

и их детей, а т а к ж е с в е д е н и я об у в е л и ч е н и и среди п о д р о с т к о в чис ла искусственных а б о р т о в и з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем, они н а ч и н а ю т с о з д а в а т ь н е о б х о д и м ы е с л у ж б ы . К р о м е того, р а с т у щ е е число м о л о д ы х л ю д е й , м и г р и р у ю щ и х без своей семьи из сельских р а й о н о в в г о р о д а , и п р о и с х о д я щ и е в р е з у л ь т а т е этого изменения в с о ц и а л ь н о м поведении и п л а н и р о в а н и и семьи д е л а ю т более п р и е м л е м о й идею о н е о б х о д и м о с т и п р о с в е щ е н и я ш к о л ь н и ков и в н е ш к о л ь н о й м о л о д е ж и в в о п р о с а х половой и семейной жизни. Женщины, находящиеся в позднем репродуктивном возрасте Д л я женщин, находящихся в позднем репродуктивном возра сте, и с п о л ь з о в а н и е б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т о в и с п е р м и ц и д о в м о ж е т о к а з а т ь с я н а и б о л е е п о д х о д я щ и м м е т о д о м к о н т р а ц е п ц и и . У многих из т а к и х ж е н щ и н могут б ы т ь м е д и ц и н с к и е п р о т и в о п о к а з а н и я к применению д р у г и х методов ( н а п р и м е р , г о р м о н а л ь н ы х , В М С ) . С т е р и л и з а ц и я м о ж е т о к а з а т ь с я н е п р и е м л е м о й д л я них по р е л и гиозным или э м о ц и о н а л ь н ы м м о т и в а м . В обоих с л у ч а я х и с п о л ь з о вание б а р ь е р н ы х с р е д с т в и с п е р м и ц и д о в м о ж е т о к а з а т ь с я н а и л у ч шим или д а ж е е д и н с т в е н н ы м в ы х о д о м . С л е д у е т подчеркнуть,; !что ж е н щ и н ы этой группы, в е р о я т н о , будут в ы б и р а т ь п р о т и в о з а ч а т о ч ные с р е д с т в а и источник их получения, исходя из у д о б с т в а , ано нимности, качества помощи и стоимости. Они с м е н ь ш е й в е р о я т ностью, чем ж е н щ и н ы из других групп, п о ж е л а ю т о б р а щ а т ь с я в т р а д и ц и о н н ы е у ч р е ж д е н и я с л у ж б ы о х р а н ы з д о р о в ь я м а т е р и и ре бенка, а т а к ж е с л у ж б ы п л а н и р о в а н и я семьи. Лица, подверженные высокому риску развития заболеваний, передаваемых половым путем Те, кто п л а н и р у ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е п р о г р а м м ы и р у к о в о д я т этими п р о г р а м м а м и , д о л ж н ы п р е д п р и н и м а т ь о с о б ы е у с и л и я д л я в ы я в л е н и я групп лиц, п о д в е р ж е н н ы х в ы с о к о м у риску р а з в и т и я з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х половым путем, в к л ю ч а я синдром п р и о б р е т е н н о г о и м м у н о д е ф и ц и т а ( С П И Д ) (см. п р и л о ж е н и е 1). Б а р ь е р н ы е методы, в частности и с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в о в , спо собствуют с н и ж е н и ю передачи многих из т а к и х з а б о л е в а н и й . В со став с п е р м и ц и д н ы х п р е п а р а т о в в х о д я т х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а , ко торые г у б и т е л ь н о д е й с т в у ю т на т а к и е м и к р о о р г а н и з м ы , к а к Л / т 8сг1а (гопоггкоеае, Тгеропета раШйит, Сапс1и1а а1Ысапз, СМатусИа (гаскотаНз, Тг^спотопаз -оа^таНз и вирус и м м у н о д е ф и ц и т а че ловека ( В И Ч ) . Д а ж е в тех с л у ч а я х , когда в к а ч е с т в е основного п р и м е н я е т с я п р о т и в о з а ч а т о ч н о е с р е д с т в о иного типа, л и ц а м , отно с я щ и м с я к группе п о в ы ш е н н о г о риска, м о ж е т принести б о л ь ш у ю пользу и с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в а и/или с п е р м и ц и д о в к а к в ка честве д у б л и р у ю щ и х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств, т а к и в ц е л я х 27

Барьерные контрацептивы и спермициды

з а щ и т ы от з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем. Хотя ис п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в а в о п р е д е л е н н ы х р е г и о н а х м и р а считает ся п о з о р н ы м , всегда с л е д у е т иметь в виду его п р о ф и л а к т и ч е с к у ю ценность. Во всех с л у ч а я х , когда у ч е л о в е к а п о я в л я ю т с я симпто мы з а б о л е в а н и я , п е р е д а в а е м о г о п о л о в ы м путем, н а п р и м е р выде л е н и я , я з в ы г е н и т а л и й и т. д., он (или о н а ) д о л ж е н о б р а т и т ь с я к в р а ч у и в о з д е р ж а т ь с я от половой ж и з н и до полного и з л е ч е н и я болезни. Женщины, о ж и д а ю щ и е назначения других методов контрацепции

В п р о г р а м м а х , о р и е н т и р о в а н н ы х на клиники, иногда выдвига ется т р е б о в а н и е о том, чтобы перед н а з н а ч е н и е м г о р м о н а л ь н ы х ме т о д о в к о н т р а ц е п ц и и или В М С ж е н щ и н ы п р и х о д и л и на консульта цию во в р е м я м е н с т р у а ц и и или ж е п о д в е р г а л и с ь тесту на беремен ность, р е з у л ь т а т которого д о л ж е н б ы т ь о т р и ц а т е л ь н ы м . Р а б о т н и ки х о р о ш о о р г а н и з о в а н н о й с л у ж б ы п л а н и р о в а н и я семьи д о л ж н ы д о б и в а т ь с я того, чтобы эти ж е н щ и н ы н а ч а л и и с п о л ь з о в а т ь б а р ь е р н ы й или с п е р м и ц и д н ы й метод в период о ж и д а н и я с л е д у ю щ е й м е н с т р у а ц и и или р е з у л ь т а т о в т е с т а н а б е р е м е н н о с т ь . Ж е н щ и н , о б р а т и в ш и х с я д л я к о н с у л ь т а ц и и в с л у ж б ы п л а н и р о в а н и я семьи, н и к о г д а не с л е д у е т о т с ы л а т ь д о м о й без н а з н а ч е н и я того или ино го к о н т р а ц е п т и в а . Ж е н щ и н а м ч а с т о советуют у с т р о и т ь себе на н е к о т о р о е в р е м я «отдых» после п р е к р а щ е н и я и с п о л ь з о в а н и я г о р м о н а л ь н ы х т а б л е т о к или В М С п е р е д тем, к а к они п о п ы т а ю т с я з а б е р е м е н е т ь . В тех с л у ч а я х , когда один из п а р т н е р о в о ж и д а е т с т е р и л и з а ц и и , п а р а т а к ж е м о ж е т п р е д п о ч е с т ь и с п о л ь з о в а н и е б а р ь е р н ы х контрацепти вов или с п е р м и ц и д о в . К р о м е того, с п е р м и ц и д ы и/или б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь в период о ж и д а н и я отрица т е л ь н о г о р е з у л ь т а т а и с с л е д о в а н и я с п е р м ы после проведенной в а з э к т о м и и . Во всех этих с л у ч а я х м у ж ч и н ы или ж е н щ и н ы , в е р о я т н е е всего, д о л ж н ы п о л у ч а т ь п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а в тех у ч р е ж д е н и я х , где они н а б л ю д а ю т с я , или при отсутствии т а к о в ы х при о б р е т а т ь их в т о р г о в ы х т о ч к а х .

3. Соображения, связанные с программами планирования семьи Содействие внедрению барьерных контрацептивов в национальные программы Программы, в которых поощряется использование презервати вов, п е н я щ и х с я т а б л е т о к и с п е р м и ц и д о в , п р и о б р е л и ш и р о к о е при з н а н и е б л а г о д а р я политике, н а п р а в л е н н о й на р а с п р о с т р а н е н и е , содействие п р о д а ж е и, если это н е о б х о д и м о , и м п о р т э т и х п р е д м е тов. К числу с т р а н , в к о т о р ы х п р о в о д и т с я т а к а я п о л и т и к а , отно сятся: Б а н г л а д е ш , К о л у м б и я , И н д о н е з и я , Я м а й к а , Кения, М е к с и ка, Т а и л а н д , Тунис. Программы, обеспечившие успешное распространение презер вативов, п е н я щ и х с я т а б л е т о к и с п е р м и ц и д о в , о п и р а л и с ь на з а к о н о д а т е л ь н у ю и/или а д м и н и с т р а т и в н у ю п о д д е р ж к у , р а з р е ш а ю щ у ю или п о о щ р я ю щ у ю с р е д с т в а м а с с о в о й и н ф о р м а ц и и д а в а т ь убеди тельную, п о л о ж и т е л ь н у ю и с т и м у л и р у ю щ у ю о ц е н к у этих проти в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в . Э ф ф е к т и в н о е р е к л а м и р о в а н и е содействует продаже и «узаконивает» использование барьерных контрацепти вов, в частности п р е з е р в а т и в о в , в г л а з а х н а с е л е н и я . В т а к и х стра нах, как И н д и я , М е к с и к а , Ш в е ц и я и Т а и л а н д , б ы л о о т м е ч е н о за метное у в е л и ч е н и е спроса па п р е з е р в а т и в ы в р е з у л ь т а т е интен сивной р е к л а м ы п о с р е д с т в о м п л а к а т о в , о б ъ я в л е н и й по р а д и о и т е л е в и д е н и ю , а т а к ж е в м е с т а х их п р о д а ж и — в м а г а з и н а х и ап теках.

Используйте средства массовой информации для содействия п р о д а ж е и применению барьерных контрацептивов

Если б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы и с п е р м и ц и д ы не п р о и з в о д я т с я в д а н н о й с т р а н е , то м о ж е т о к а з а т ь с я , что их и м п о р т к о м м е р ч е с к и м сектором или о б щ е с т в е н н ы м и т о р г о в ы м и о р г а н и з а ц и я м и ( з а н и м а ю щ и м и с я п р о д а ж е й с у б с и д и р у е м ы х т о в а р о в через т о р г о в ы е точки) будет с д е р ж и в а т ь с я с у щ е с т в у ю щ и м и т р е б о в а н и я м и регист рации фармацевтических средств, таможенными ограничениями и правилами обмена валюты. Т р е б о в а н и я т а к о г о р о д а могут п р е п я т с т в о в а т ь д о с т и ж е н и ю по с т а в л е н н ы х в п р о г р а м м е ц е л е й . З а т р а т ы п р о г р а м м ы или т о р г у ю 6—1511 29

Барьерные контрацептшш и спермициды

щ и х о р г а н и з а ц и й могут в о з р а с т и н а с т о л ь к о , что цены на эти пред меты с т а н у т н е д о с т у п н ы м и д л я б о л ь ш о г о числа лиц, которые или у ж е п о л ь з у ю т с я ими, или я в л я ю т с я их п о т е н ц и а л ь н ы м и покупате л я м и . Е с л и эти п р е д м е т ы о к а ж у т с я т р у д н о д о с т у п н ы м и пли будут п о с т а в л я т ь с я с з а п о з д а н и е м , то это подорвет д о в е р и е к п р о г р а м мам. Следует добиваться заключения специальных соглашений для б ы с т р о г о у с т р а н е н и я п р е п я т с т в и й , м е ш а ю щ и х широкой доступно сти б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в но п р и е м л е м ы м ц е н а м . Альтернативные подходы к обеспечению населения соответствующими с л у ж б а м и П о д х о д ы к о б е с п е ч е н и ю н а с е л е н и я б а р ь е р н ы м и контрацепти в а м и и с п е р м и ц и д а м и и с о з д а н и ю сети у ч р е ж д е н и й , в которых их можно приобрести, д о л ж н ы быть приспособлены к нуждам разных к а т е г о р и й лиц, п о л ь з у ю щ и х с я этими с р е д с т в а м и . Н е о б х о д и м о со з д а т ь р а з л и ч н ы е пункты р а с п р е д е л е н и я , как коммерческие, так и н е к о м м е р ч е с к и е , где м о ж н о б ы л о бы приобрести эти средства, с тем чтобы р а с ш и р и т ь о х в а т б о л ь ш и х групп н а с е л е н и я и обеспе чить д о с т у п н о с т ь и п р и е м л е м о с т ь этих .контрацептивов. При этом с л е д у е т у ч и т ы в а т ь с л е д у ю щ и е ф а к т о р ы : р а с с т о я н и е до а л ь т е р н а т и в н ы х источников с н а б ж е н и я , с т о и м о с т ь о к а з ы в а е м ы х услуг, о ц е н к а н а с е л е н и е м к а ч е с т в а услуг, обеспечение анонимности и конфиденциальности, надежность снабжения, общая репутация данного источника снабжения, наличие других необходимых служб в этом ж е месте. П р и м е р н о т а к и м и к р и т е р и я м и р у к о в о д с т в у ю т с я л ю д и при р е ш е н и и в о п р о с а о том, куда о б р а т и т ь с я за получением с о о т в е т с т в у ю щ и х услуг и п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств. Т а к и м о б р а з о м , с у щ е с т в у е т р я д с о о б р а ж е н и й , которые руково д и т е л и п р о г р а м м д о л ж н ы п о п ы т а т ь с я с б а л а н с и р о в а т ь при р а з р а б о т к е с т р а т е г и и о б е с п е ч е н и я н а с е л е н и я с о о т в е т с т в у ю щ и м и услуга ми и р а з м е щ е н и я сети п у н к т о в р а с п р о с т р а н е н и я п р о т и в о з а ч а т о ч ных с р е д с т в . К т а к и м с о о б р а ж е н и я м о т н о с я т с я : • Неудовлетворенный спрос — Н е т ли т а к и х общин, которым недоступны к л и н и ч е с к и е с л у ж б ы и методы и которые м о ж н о о б с л у ж и т ь через о б щ и н н ы е и к о м м е р ч е с к и е источники, с тем чтобы у в е л и ч и т ь о х в а т н а с е л е н и я ? Приемлемость для населения—Какие источники получения б а р ь е р н ы х или с п е р м и ц и д н ы х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств п р е д п о ч и т а ю т к о р м я щ и е м а т е р и , подростки, а т а к ж е д р у г и е группы н а с е л е н и я ? Ж е л а ю т ли м у ж ч и н ы и ж е н щ и н ы , при м е н я ю щ и е п р е з е р в а т и в ы и п е н я щ и е с я т а б л е т к и , получать их в м е с т н ы х т о р г о в ы х т о ч к а х по р е к о м е н д а ц и и подготовлен ных р а б о т н и к о в к о м м у н а л ь н о г о з д р а в о о х р а н е н и я ( в к л ю ч а я традиционных повитух)?

•

Соображения, связанные с программами планирования семьи

•

Позиция и степень осведомленности распространителей — Насколько приемлемы барьерные и спермицидные методы с точки з р е н и я р а б о т н и к о в з д р а в о о х р а н е н и я и д р у г и х р а с п р о с т р а н и т е л е й этих средств? Е с т ь л и н е о б х о д и м о с т ь в о р г а н и з а ц и и э л е м е н т а р н о й подготовки р а с п р о с т р а н и т е л е й б а р ь е р пых к о н т р а ц е п т и в о в до того, к а к им б у д е т п о р у ч е н о обслу ж и в а н и е н а с е л е н и я , или ж е в п р о ц е с с е их р а б о т ы в этой об л а с т и , с тем чтобы они могли д о л ж н ы м о б р а з о м о с о з н а т ь перспективы использования этих методов контрацепции и оценить их по достоинству. Доля населения, которую предстоит обслужить, с учетом тех, кто особенно нуждается в использовании барьерных контра цептивов и спермицидов — Где и к а к с п о м о щ ь ю п р о г р а м м ы можно обеспечить обслуживание большинства кормящих ж е н щ и н , п о д р о с т к о в , лиц, п о д в е р ж е н н ы х п о в ы ш е н н о м у рис ку р а з в и т и я з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем, и лиц, просто ж е л а ю щ и х п р и м е н я т ь б а р ь е р н ы е или с п е р м и ц и д ные п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а ? С у щ е с т в у ю т ли в ы с о к и е 31

•

11*

Барьерные контрацептивы и спермициды

концентрации лиц этих категорий в определенных географи ческих р а й о н а х ? • Роль врачей, занимающихся частной практикой, и нетради ционных систем распространения противозачаточных средств — В какой м е р е ч а с т н о п р а к т и к у ю щ и е врачи, ж е н ские о р г а н и з а ц и и , о б щ е с т в е н н ы е п р о г р а м м ы р а з в и т и я в дру гих о б л а с т я х , п о м и м о з д р а в о о х р а н е н и я ( н а п р и м е р , в сель ском х о з я й с т в е , о б р а з о в а н и и , р а з в и т и и о б щ и н ) , а т а к ж е про мышленные, кооперативные, религиозные и неправительст в е н н ы е о р г а н и з а ц и и у д о в л е т в о р я ю т потребности своей кли е н т у р ы и всего н а с е л е н и я в целом в п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в а х ? Ч т о е щ е могут с д е л а т ь т а к и е а л ь т е р н а т и в н ы е си стемы р а с п р о с т р а н е н и я ? Требования к созданию благоприятных условий для прода жи— Д о к а к о й степени п р и е м л е м ы п р е з е р в а т и в ы и п е н я щ и е ся т а б л е т к и ? К а к о в а р е п у т а ц и я этих п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств среди п р и м е н я ю щ и х их лиц? Н а с к о л ь к о ш и р о к и й размах требуется придать рекламно-пропагандистской и п р о с в е т и т е л ь н о й к а м п а н и и , чтобы повысить уровень их при е м л е м о с т и в тех р а й о н а х , где с н а б ж е н и е д о с т и г а е т с я наибо л е е э ф ф е к т и в н о через о б щ е с т в е н н у ю или частную торговую сеть? К а к а я с у м м а м о ж е т б ы т ь а с с и г н о в а н а п р о г р а м м о й на р е к л а м и р о в а н и е и п р о с в е щ е н и е , у ч и т ы в а я и м е ю щ и е с я ре сурсы и с у щ е с т в у ю щ и й к о н к у р и р у ю щ и й спрос на них? Надежность способов доставки—Насколько н а д е ж н ы спосо бы д о с т а в к и н е о б х о д и м ы х з а п а с о в — о б щ е с т в е н н ы е или ком мерческие— для учреждений здравоохранения (диафрагмы, п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е ш е е ч н ы е к о л п а ч к и , пены и гели, презер вативы и пенящиеся таблетки), а т а к ж е для общественных или к о м м е р ч е с к и х пунктов р а с п р о с т р а н е н и я ( п р е з е р в а т и в ы и пенящиеся таблетки)?

•

Д л я у в е л и ч е н и я о х в а т а н а с е л е н и я и д л я того, чтобы с д е л а т ь барьерные контрацептивы и спермициды приемлемыми и легко д о с т у п н ы м и , б о л ь ш и н с т в о п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи прово д я т с т р а т е г и ю с о ч е т а н и я р а з н ы х видов о б с л у ж и в а н и я . К р а т к о к числу этих а л ь т е р н а т и в н ы х и в з а и м о д о п о л н я ю щ и х ' п о д х о д о в отно сятся: |\ • • • 32

с л у ж б ы , б а з и р у ю щ и е с я на у ч р е ж д е н и я х общинные службы; распространение сеть.

здравоохранения;

через частную и общественную

торговую

Соображения, связанные с.программами планирования семьи

Службы,

базирующиеся

на

учреждениях

здравоохранения

С у щ е с т в у ю т д в е т и п и ч н ы е к а т е г о р и и у ч р е ж д е н и й — те, д л я ко торых с л у ж б а п л а н и р о в а н и я семьи п р е д с т а в л я е т собой один из нескольких видов первичной м е д и к о - с а н и т а р н о й п о м о щ и , и те, ко торые з а н и м а ю т с я т о л ь к о в о п р о с а м и п л а н и р о в а н и я семьи и/или другими проблемами, связанными с репродуктивным здоровьем. Обычно самыми распространенными временными средствами контрацепции, о б е с п е ч и в а е м ы м и у ч р е ж д е н и я м и з д р а в о о х р а н е н и я , являются гормональные таблетки и ВМС; барьерные контрацеп тивы и с п е р м и ц и д ы обычно п о л у ч а ю т не б о л е е 15% лиц, о б р а щ а ю щ и х с я в эти у ч р е ж д е н и я . В учреждения здравоохранения обращаются главным образом лица, проживающие в больших городах и в пригородных районах. Эти у ч р е ж д е н и я п о т е н ц и а л ь н о могут о б е с п е ч и т ь в ы с о к о е качест во услуг: н е п о с р е д с т в е н н о в них м о ж е т б ы т ь п р о в е д е н о л е ч е н и е по поводу о с л о ж н е н и й и при н а л и ч и и н е о б х о д и м о г о о б о р у д о в а н и я м о ж е т б ы т ь о с у щ е с т в л е н с к р и н и н г с ц е л ь ю в ы я в л е н и я а н е м и и , са харного д и а б е т а , р а к а шейки м а т к и , д р у г и х ф о р м р а к а и т. п. З а т р а т ы п р о г р а м м ы в р а с ч е т е на один ч е л о в е к о - г р д д о л ж н ы б ы т ь невысокими при у с л о в и и о б е с п е ч е н и я всеми м е т о д а м и к о н т р а ц е п ции ( в к л ю ч а я б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы и с п е р м и ц и д ы ) , п о с к о л ь ку в этом с л у ч а е число к л и е н т о в б у д е т в е л и к о . К с о ж а л е н и ю , в б о л ь ш и н с т в е р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н 40—90% н а с е л е н и я п р о ж и в а ю т в сельской местности и г о р о д с к и х т р у щ о б а х и не и м е ю т на д е ж н о г о д о с т у п а к с о о т в е т с т в у ю щ и м с л у ж б а м . Л ю д и о б ы ч н о не склонны п р е о д о л е в а т ь б о л ь ш и е р а с с т о я н и я р а д и п о л у ч е н и я меди цинской п о м о щ и в тех с л у ч а я х , к о г д а она носит не л е ч е б н ы й , а профилактический характер. Общинные службы

Местных добровольцев, обычно женщин (иногда прошедших подготовку т р а д и ц и о н н ы х п о в и т у х ) , п р и в л е к а ю т к р а б о т е по со д е й с т в и ю п л а н и р о в а н и я семьи, п р о с в е щ е н и ю соседей и р а с п р о странению презервативов, пенящихся таблеток и в некоторых странах гормональных таблеток. В процессе подготовки работни ки к о м м у н а л ь н о г о з д р а в о о х р а н е н и я (в т о м числе т р а д и ц и о н н ы е повитухи) о б у ч а ю т с я в ы я в л е н и ю п о т е н ц и а л ь н ы х о с л о ж н е н и й с по м о щ ь ю п е р е ч н я к о н т р о л ь н ы х в о п р о с о в ; ж е н щ и н , у к о т о р ы х воз никли о с л о ж н е н и я , с в я з а н н ы е с и с п о л ь з о в а н и е м к а к о г о - л и б о ме тода к о н т р а ц е п ц и и , н а п р а в л я ю т в у ч р е ж д е н и е з д р а в о о х р а н е н и я . К р о м е того, эти р а б о т н и к и з а н и м а ю т с я р а с п р о с т р а н е н и е м противо з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в и ведут п р о с т у ю у ч е т н у ю д о к у м е н т а ц и ю . В не которых с л у ч а я х р а б о т н и к и к о м м у н а л ь н о г о з д р а в о о х р а н е н и я по л у ч а ю т за свой т р у д в о з н а г р а ж д е н и е . О б ы ч н о м е д и ц и н с к а я с е с т р а , а к у ш е р к а или в р а ч к о н т р о л и р у ю т д е й с т в и я э т и х р а б о т н и к о в , ока33

Соображения, связанные с программами планирования семьи

з ы в а ю т им п о м о щ ь и к о н с у л ь т и р у ю т с л о ж н ы е с л у ч а и . З а т р а т ы на п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а д л я лиц, п о л ь з у ю щ и х с я ими, в т а к и х с л у ч а я х н е в е л и к и , но п е р в о н а ч а л ь н ы е и т е к у щ и е з а т р а т ы д л я про г р а м м ы в е с ь м а в ы с о к и . Ооновное п р е и м у щ е с т в о подобного подхо д а з а к л ю ч а е т с я в том, что т а к а я п р о г р а м м а м о ж е т о х в а т и т ь боль ш о е число с е л ь с к и х ж и т е л ь н и ц , потребности которых в противном с л у ч а е не б у д у т у д о в л е т в о р е н ы , 34

Барьерные контрацептивы и спермициды

Распространение

через

частные

и общественные

торговые

точки

Этот подход, н е з а в и с и м о от того, с у б с и д и р у е т с я ли он г о с у д а р ством или нет, п р е д н а з н а ч е н д л я о б с л у ж и в а н и я л и ц д в у х к а т е горий: • Лиц, проживающих в таких обществах, которые признают в а ж н о с т ь п р о б л е м ы п л а н и р о в а н и я семьи и о ц е н и в а ю т по до стоинству у д о б с т в о и/или а н о н и м н о с т ь п о к у п к и п р е з е р в а т и вов, п е н я щ и х с я т а б л е т о к , д р у г и х с п е р м и ц и д о в и в н е к о т о р ы х странах гормональных таблеток в магазине, расположенном в их собственной или в другой о б щ и н е . В этом с л у ч а е , ц е л ь состоит в том, чтобы о б е с п е ч и т ь в о з м о ж н о с т ь п р о д о л ж е н и я и с п о л ь з о в а н и я этих с р е д с т в л и ц а м и , у ж е их п р и м е н я ю щ и м и , и о х в а т и т ь тех лиц, к о т о р ы е могли бы и с п о л ь з о в а т ь проти в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а , если бы они были л е г к о д о с т у п н ы . Л и ц , п р о ж и в а ю щ и х в с е л ь с к и х р а й о н а х и не и м е ю щ и х до ступа к у ч р е ж д е н и я м з д р а в о о х р а н е н и я . Т а к и е л ю д и ж и в у т н е п о д а л е к у от торговой точки, где, п о м и м о п р е д м е т о в повсе дневного спроса (соль, чай, спички, керосин, мыло, б а т а р е й к и для карманных фонариков, слабые алкогольные напитки и т. д . ) , м о ж н о купить п р е з е р в а т и в ы , п е н я щ и е с я т а б л е т к и , дру гие с п е р м и ц и д ы и в н е к о т о р ы х с т р а н а х г о р м о н а л ь н ы е т а б летки. В а ж н о отметить, что т о р г о в ы е точки, п р о д а ю щ и е та кие п р е д м е т ы первой н е о б х о д и м о с т и , в б о л ь ш и н с т в е с т р а н есть д а ж е в о т д а л е н н ы х с е л ь с к и х р а й о н а х , поэтому их м о ж н о весьма успешно и с п о л ь з о в а т ь в к а ч е с т в е пунктов р а с п р о с т р а нения п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств.

•

Просвещение, консультирование и обучение лиц, использующих барьерные контрацептивы и спермициды

У с п е ш н о с т ь о с у щ е с т в л е н и я п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи з а в и с и т от к а ч е с т в а в з а и м о о т н о ш е н и й м е ж д у л и ц а м и , пользующимися услугами соответствующих служб, и л и ц а м и , п р е д о с т а в л я ю щ и м и эти услуги.

П р а к т и ч е с к и е цели б о л ь ш и н с т в а п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи и лиц, о к а з ы в а ю щ и х с о о т в е т с т в у ю щ и е услуги, з а к л ю ч а ю т с я в: • • привлечении новых у ч а с т н и к о в к п р а к т и ч е с к о м у о с у щ е с т в л е нию п л а н и р о в а н и я с е м ь и ; поощрении лиц, у ж е и с п о л ь з у ю щ и х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е сред ства, к п р о д о л ж е н и ю п л а н и р о в а н и я своих семей п о с р е д с т в о м 35

Барьерные контрацептивы и спермициды

эффективного использования цепции; •

безопасных

методов

контра

обеспечении д о с т у п н ы х и н а д е ж н ы х источников получения и н ф о р м а ц и и о м е т о д а х к о н т р а ц е п ц и и и н а л а ж и в а н и и снаб жения противозачаточными средствами;

эффективном выявлении осложнений, включая наступление незапланированных беременностей, и оказании неотложной медицинской помощи. Н е с м о т р я на то что л и ц а , о б е с п е ч и в а ю щ и е выполнение т а к и х п р о г р а м м , к о т о р ы е п о л а г а ю т с я на п р о д а ж у к о н т р а ц е п т и в о в через о б щ е с т в е н н у ю пли частную р о з н и ч н у ю т о р г о в у ю сеть, не могут о с у щ е с т в л я т ь п о л н о ц е н н ы й к о н т р о л ь за л и ц а м и , п р о д а ю щ и м и про т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а в местных т о р г о в ы х точках, они д о л ж н ы с д е л а т ь все в о з м о ж н о е д л я того, чтобы эти т о р г о в ц ы п р е д о с т а в л я ли своим п о к у п а т е л я м о с н о в н у ю и н ф о р м а ц и ю о: • • способах средств; применения конкретных противозачаточных

•

том, куда п о к у п а т е л ь м о ж е т о б р а т и т ь с я за п о м о щ ь ю , если у него в о з н и к н у т о с л о ж н е н и я , в к л ю ч а я н е з а п л а н и р о в а н н у ю беременность.

К с ч а с т ь ю , при и с п о л ь з о в а н и и п р е з е р в а т и в о в и п е н я щ и х с я т а б л е т о к в о з н и к а е т не т а к у ж много о с л о ж н е н и й , а именно эти б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы и с п е р м и ц и д ы ч а щ е всего р а с п р о с т р а н я ю т через о б щ е с т в е н н ы е и ч а с т н ы е р о з н и ч н ы е т о р г о в ы е точки. К р о м е 36

Соображения, связанные с программами планирования семьи

т о г о , т а к и е о с л о ж н е н и я о т н о с и т е л ь н о р е д к и при п р а в и л ь н о м менении э т и х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в .

при

Каждый пользователь — единственный в своем роде Д л я того чтобы установить хорошие взаимоотношения с женщинами и мужчинами, применяющими противозача точные средства, работники здравоохранения д о л ж н ы : • проявлять заботливое отношение к человеку, исполь зующему противозачаточные средства, и внимание к е г о (ее) п р о б л е м а м ; ясно и без утайки с о о б щ а т ь клиенту о т н о с я щ и е с я к д е л у ф а к т ы , у ч и т ы в а я при э т о м о с о б е н н о с т и е г о л и ч н о сти п с т е п е н ь п о д г о т о в л е н н о с т и ; стремиться к тому, чтобы пользователь понимал необ ходимые правила использования выбранных противоза ч а т о ч н ы х с р е д с т в ( д и а ф р а г м а , п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й ше ечный к о л п а ч о к , п р е з е р в а т и в , п е н я щ и е с я т а б л е т к и и т. п . ) ; вести п о л н у ю и а к к у р а т н у ю д о к у м е н т а ц и ю о с о с т о я н и и репродуктивного здоровья клиента, с тем чтобы учиты в а т ь а н а м н е з при п р и н я т и и р е ш е н и й в н а с т о я щ е е в р е мя II В буДуЩСМ.

•

Просвещение, обучение и консультирование лиц, и с п о л ь з у ю щ и х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а , с л е д у е т р а с с м а т р и в а т ь не к а к и з о л и рованные действия, а как жизненно в а ж н у ю с о с т а в н у ю часть про цесса оказания услуг и помощи, связанных с планированием семьи. Пятью ключевыми стадиями этого процесса являются:

а) Обеспечение средствами

адекватного

снабжения

противозачаточными

Персонал программы д о л ж е н уделять особое внимание исполь зованию тех методов контрацепции, которые с наибольшей веро ятностью будут доступны в длительной перспективе и наиболее совместимы с потребностями, верованиями и особенностями мест ного н а с е л е н и я . Л и ц а , и с п о л ь з у ю щ и е т е или и н ы е к о н т р а ц е п т и в н ы е с р е д с т в а , б ы с т р о т е р я ю т д о в е р и е к ним, е с л и они не м о г у т п о л у ч и т ь и з б р а н ное ими с р е д с т в о по п е р в о м у т р е б о в а н и ю . Н и ч е г о х о р о ш е г о не получится, если р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я станет д а в а т ь советы и инструкции, касающиеся, например, использования пенящихся таб37

Барьерные контрацептивы и спермициды

леток, з н а я , что они д е ф и ц и т н ы и их т р у д н о д о с т а т ь . Л и ц а , ак тивно п р и м е н я ю щ и е о п р е д е л е н н о е п р о т и в о з а ч а т о ч н о е средство, б у д у т о б е с к у р а ж е н ы , если они придут в п р и в ы ч н ы й пункт с н а б ж е ния, но не смогут п о п о л н и т ь свой з а п а с . Они могут в т а к о м с л у ч а е даже совсем прекратить использование противозачаточных средств. б) Оказание помощи в выборе метода контрацепции

Это в основном п р о с в е т и т е л ь с к и й процесс. Б л а г о д а р я инфор м а ц и о н н о - р а з ъ я с н и т е л ь н ы м к а м п а н и я м через о б щ е с т в е н н ы е ж е н ские или м у ж с к и е группы, ш к о л ы , у в а ж а е м ы х с о г р а ж д а н , профес с и о н а л ь н ы е о р г а н и з а ц и и , сельских учителей и с р е д с т в а массовой информации (музыкальные и драматические произведения, радио, п л а к а т ы , б р о д я ч и е т р у п п ы , г а з е т ы или т е л е в и д е н и е ) клиент при н и м а е т первое с е р ь е з н о е р е ш е н и е — н а ч а т ь п о л ь з о в а т ь с я к а к и м л и б о п р о т и в о з а ч а т о ч н ы м с р е д с т в о м . З а д а ч а р а б о т н и к а соответ с т в у ю щ е й с л у ж б ы на этой с т а д и и состоит в том, чтобы помочь та кому к л и е н т у в ы б р а т ь метод к о н т р а ц е п ц и и , н а и б о л е е п о д х о д я щ и й

Соображения, связанные с программами планирования семьи

д л я него ( н е е ) , т. е. т а к о й метод, к о т о р ы й не т о л ь к о м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н постоянно и э ф ф е к т и в н о , но и с к о р е е всего не будет в ы з ы в а т ь о с л о ж н е н и я или с е р ь е з н ы е п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы . Р а б о т н и к и п р о г р а м м ы д о л ж н ы п о м о ч ь к а ж д о м у к л и е н т у в ре шении вопроса о том, к а к о й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и ему использо вать, или д о л ж н ы р е к о м е н д о в а т ь к а к о й - т о м е т о д с а м и . Т а к а я ре к о м е н д а ц и я д о л ж н а б ы т ь о с н о в а н а на учете с л е д у ю щ и х м о м е н т о в : медицинского а н а м н е з а к л и е н т а , его п л а н о в о т н о с и т е л ь н о дето рождении в будущем, ж и л и щ н ы х условий, отношения клиента к д а в л е н и ю со стороны семьи или о б щ и н ы и его с о б с т в е н н о г о пред почтения. Д л я этого н е о б х о д и м о с о б р а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е д а н н ы е и, если потребуется, провести ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е к л и е н т а . Клиенту следует объяснить методику применения, достоинства и н е д о с т а т к и всех с у щ е с т в у ю щ и х м е т о д о в к о н т р а ц е п ц и и . В а ж н о , чтобы р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я у м е л в ы р а б о т а т ь у к л и е н т а не п р е д в з я т о е и п о л о ж и т е л ь н о е о т н о ш е н и е ко всем м е т о д а м . Д л я ис п о л ь з о в а н и я б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в почти нет никаких п р о т и в о п о к а з а н и й , и часто их могут п р и м е н я т ь те ж е н щ и ны и м у ж ч и н ы , к о т о р ы е не в состоянии или не ж е л а ю т использо вать д р у г и е методы к о н т р а ц е п ц и и . в) Обучение применению выбранного метода контрацепции

П о с л е того к а к в ы б р а н о п р е д е л е н н ы й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и , ра ботник п р о г р а м м ы д о л ж е н вместе с п о т е н ц и а л ь н ы м п о л ь з о в а т е лем р а с с м о т р е т ь с л е д у ю щ и е в о п р о с ы : • • • • правила пользования данным методом; его д о с т о и н с т в а и н е д о с т а т к и ; возможные побочные эффекты и осложнения, связанные использованием данного метода; с

те о б с т о я т е л ь с т в а , при к о т о р ы х п о л ь з о в а т е л ь д о л ж е н обра титься за п о м о щ ь ю к э т о м у р а б о т н и к у п р о г р а м м ы .

Н а г л я д н ы й п о к а з имеет особенно в а ж н о е з н а ч е н и е при исполь зовании барьерных контрацептивов и спермицидов. После показа того, как п р и м е н я т ь д а н н о е с р е д с т в о , р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж е н попросить п о т е н ц и а л ь н о г о п о л ь з о в а т е л я в ы п о л н и т ь эту п р о ц е д у р у с а м о с т о я т е л ь н о , чтобы б ы т ь у в е р е н н ы м , что он (она) хорошо о в л а д е л ею и м о ж е т у с п е ш н о п р и м е н я т ь это с р е д с т в о в дальнейшем. Поскольку такие процедуры, как нанесение спермицидной пасты пли геля на д и а ф р а г м у или п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й шеечный к о л п а ч о к , а т а к ж е в в е д е н и е и у д а л е н и е этих с р е д с т в , до вольно с л о ж н о в ы п о л н и т ь , их н а г л я д н ы й п о к а з ж е н щ и н а м , р е ш и в шим п р и м е н я т ь эти м е т о д ы , имеет особенно в а ж н о е з н а ч е н и е . Во в р е м я п о к а з а н е о б х о д и м о о т в е т и т ь на все вопросы, в о з н и к ш и е у клиентки, и р а с с е я т ь л ю б ы е о п а с е н и я , 39

Барьерные контрацептивы и спермициды

Во в р е м я п о в т о р н о г о визита клиента в пункт о к а з а н и я помощи с о т р у д н и к п р о г р а м м ы д о л ж е н проверить, н а с к о л ь к о х о р о ш о кли ент о с в е д о м л е н об о с о б е н н о с т я х и з б р а н н о г о им метода контрацеп ции. С л е д у е т п о о щ р я т ь клиента р а с с к а з а т ь о своем как п о л о ж и тельном, т а к и о т р и ц а т е л ь н о м опыте и с п о л ь з о в а н и я д а н н о г о мето д а . Р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж е н ответить на л ю б ы е вопросы к л и е н т а и р а с с е я т ь вес его н е у в е р е н н о с т и и с т р а х и . Т а к о й вид п о д д е р ж к и ч р е з в ы ч а й н о в а ж е н , и з а ч а с т у ю б ы в а е т необходимо п о в т о р и т ь беседу с клиентом на основе полученной от него инфор м а ц и и о ф а к т и ч е с к о м ходе д е л . П о д р о б н ы е инструкции по и с п о л ь з о в а н и ю к а ж д о г о типа б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в п р и в е д е н ы в п р и л о ж е н и и 2. г) Последующее наблюдение за пользователями

В тех с л у ч а я х , когда п о м о щ ь в п л а н и р о в а н и и семьи о к а з ы в а ет у ч р е ж д е н и е з д р а в о о х р а н е н и я , п о л ь з о в а т е л е й следует попросить снова прийти через н е к о т о р о е в р е м я , с тем чтобы п е р с о н а л мог п р о к о н т р о л и р о в а т ь п р и м е н е н и е в ы б р а н н ы х методов к о н т р а ц е п ц и и и п р е д л о ж и т ь п о з и т и в н у ю п о д д е р ж к у . П о с к о л ь к у при и с п о л ь з о в а нии б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в очень р е д к о возни к а ю т к а к и е - л и б о о с л о ж н е н и я и побочные э ф ф е к т ы , г л а в н о е вни мание следует уделить проверке правильности применения данно го метода. Н е к о т о р ы е р а б о т н и к и п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи считают, что ж е н щ и н а , и с п о л ь з у ю щ а я д и а ф р а г м у или п р о т и в о з а чаточный шеечный к о л п а ч о к , д о л ж н а повторно посетить у ч р е ж д е ние з д р а в о о х р а н е н и я через 3—4 нед после н а ч а л а применения этих с р е д с т в . Ч т о к а с а е т с я всех о с т а л ь н ы х б а р ь е р н ы х контрацеп тивов и с п е р м и ц и д о в , то д о с т а т о ч н о п р о к о н т р о л и р о в а т ь п р а в и л ь ность их и с п о л ь з о в а н и я во в р е м я первого п о с е щ е н и я клиентом у ч р е ж д е н и я з д р а в о о х р а н е н и я д л я п о п о л н е н и я з а п а с а этих средств. Во в р е м я п е р в ы х посещений р а б о т н и к п р о г р а м м ы д о л ж е н убе д и т ь с я в том, что п о л ь з о в а т е л ь помнит с о о т в е т с т в у ю щ и е о п а с н ы е п р и з н а к и . Это особенно в а ж н о при и с п о л ь з о в а н и и д и а ф р а г м ы и г у б к и . Ж е н щ и н у с л е д у е т п р е д у п р е д и т ь о том, что н е л ь з я остав л я т ь эти с р е д с т в а во в л а г а л и щ е более 24 ч после коитуса из-за в о з м о ж н о с т и р а з в и т и я с и н д р о м а токсического ш о к а (см. с. 19) и других осложнений. д ) Направление к врачу-специалисту

После направления к врачу-специалисту работник программы должен постараться продолжить наблюдение за таким пациентом, чтобы б ы т ь в к у р с е того, к а к п р о х о д и т лечение. 40

Соображения, связанные с программами планирования семьи

д л я него ( н е е ) , т. е. т а к о й метод, к о т о р ы й не т о л ь к о м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н постоянно и э ф ф е к т и в н о , но и с к о р е е всего не будет в ы з ы в а т ь о с л о ж н е н и я или с е р ь е з н ы е п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы . Р а б о т н и к и п р о г р а м м ы д о л ж н ы помочь к а ж д о м у к л и е н т у в ре шении вопроса о том, к а к о й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и ему использо вать, или д о л ж н ы р е к о м е н д о в а т ь к а к о й - т о м е т о д с а м и . Т а к а я ре к о м е н д а ц и я д о л ж н а б ы т ь о с н о в а н а на учете с л е д у ю щ и х м о м е н т о в : медицинского а н а м н е з а к л и е н т а , его п л а н о в о т н о с и т е л ь н о дето р о ж д е н и и в б у д у щ е м , ж и л и щ н ы х условий, о т н о ш е н и я к л и е н т а к д а в л е н и ю со стороны семьи или о б щ и н ы и его с о б с т в е н н о г о пред почтения. Д л я этого н е о б х о д и м о с о б р а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е д а н н ы е и, если потребуется, провести ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е к л и е н т а . К л и е н т у следует Объяснить м е т о д и к у п р и м е н е н и я , д о с т о и н с т в а и недостатки всех с у щ е с т в у ю щ и х методов к о н т р а ц е п ц и и . В а ж н о , чтобы р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я у м е л в ы р а б о т а т ь у к л и е н т а не п р е д в з я т о е и п о л о ж и т е л ь н о е о т н о ш е н и е ко всем м е т о д а м . Д л я ис п о л ь з о в а н и я б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в почти нет н и к а к и х п р о т и в о п о к а з а н и й , и часто их могут п р и м е н я т ь те ж е н щ и ны и м у ж ч и н ы , к о т о р ы е не в состоянии или не ж е л а ю т использо в а т ь д р у г и е методы к о н т р а ц е п ц и и . в) Обучение применению выбранного метода контрацепции

П о с л е того к а к в ы б р а н о п р е д е л е н н ы й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и , ра ботник п р о г р а м м ы д о л ж е н в м е с т е с п о т е н ц и а л ь н ы м п о л ь з о в а т е лем р а с с м о т р е т ь с л е д у ю щ и е в о п р о с ы : • • • • правила пользования данным методом; его д о с т о и н с т в а и н е д о с т а т к и ; в о з м о ж н ы е побочные э ф ф е к т ы и о с л о ж н е н и я , с в я з а н н ы е использованием данного метода; с

те о б с т о я т е л ь с т в а , при к о т о р ы х п о л ь з о в а т е л ь д о л ж е н о б р а титься за п о м о щ ь ю к э т о м у р а б о т н и к у п р о г р а м м ы .

Н а г л я д н ы й п о к а з имеет особенно в а ж н о е з н а ч е н и е при исполь зовании б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в . П о с л е п о к а з а того, как п р и м е н я т ь д а н н о е с р е д с т в о , р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж е н попросить п о т е н ц и а л ь н о г о п о л ь з о в а т е л я в ы п о л н и т ь эту п р о ц е д у р у с а м о с т о я т е л ь н о , чтобы б ы т ь у в е р е н н ы м , что он ( о н а ) хорошо о в л а д е л ею и м о ж е т у с п е ш н о п р и м е н я т ь это с р е д с т в о в д а л ь н е й ш е м . П о с к о л ь к у т а к и е п р о ц е д у р ы , как нанесение спермицндной пасты пли геля на д и а ф р а г м у или п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й шеечный к о л п а ч о к , а т а к ж е в в е д е н и е и у д а л е н и е э т и х с р е д с т в , до вольно с л о ж н о в ы п о л н и т ь , их н а г л я д н ы й п о к а з ж е н щ и н а м , р е ш и в шим п р и м е н я т ь эти м е т о д ы , имеет о с о б е н н о в а ж н о е з н а ч е н и е . Во в р е м я п о к а з а н е о б х о д и м о о т в е т и т ь на все вопросы, в о з н и к ш и е у клиентки, и р а с с е я т ь л ю б ы е о п а с е н и я . 39

Барьерные контрацептивы и спермициды

Во в р е м я п о в т о р н о г о визита к л и е н т а в пункт о к а з а н и я помощи с о т р у д н и к п р о г р а м м ы д о л ж е н п р о в е р и т ь , н а с к о л ь к о х о р о ш о кли ент о с в е д о м л е н об о с о б е н н о с т я х и з б р а н н о г о им м е т о д а к о н т р а ц е п ции. С л е д у е т п о о щ р я т ь к л и е н т а р а с с к а з а т ь о своем к а к п о л о ж и тельном, т а к и о т р и ц а т е л ь н о м о п ы т е и с п о л ь з о в а н и я д а н н о г о мето д а . Р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж е н ответить на л ю б ы е вопросы к л и е н т а и р а с с е я т ь все его н е у в е р е н н о с т и и с т р а х и . Т а к о й вид поддержки чрезвычайно важен, и зачастую бывает необходимо п о в т о р и т ь беседу с к л и е н т о м на основе полученной от него и н ф о р м а ц и и о ф а к т и ч е с к о м ходе д е л . П о д р о б н ы е и н с т р у к ц и и по и с п о л ь з о в а н и ю к а ж д о г о типа б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в п р и в е д е н ы в п р и л о ж е н и и 2. г) Последующее наблюдение за пользователями

В тех с л у ч а я х , когда п о м о щ ь в п л а н и р о в а н и и семьи о к а з ы в а ет у ч р е ж д е н и е з д р а в о о х р а н е н и я , п о л ь з о в а т е л е й с л е д у е т попросить снова прийти через н е к о т о р о е в р е м я , с тем чтобы п е р с о н а л мог проконтролировать применение выбранных методов контрацепции и п р е д л о ж и т ь п о з и т и в н у ю п о д д е р ж к у . П о с к о л ь к у при и с п о л ь з о в а нии б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в очень р е д к о возни к а ю т к а к и е - л и б о о с л о ж н е н и я и побочные э ф ф е к т ы , г л а в н о е вни мание следует уделить проверке правильности применения данно го м е т о д а . Н е к о т о р ы е р а б о т н и к и п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи считают, что ж е н щ и н а , и с п о л ь з у ю щ а я д и а ф р а г м у или п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й ш е е ч н ы й к о л п а ч о к , д о л ж н а повторно посетить у ч р е ж д е ние з д р а в о о х р а н е н и я через 3—4 нед после н а ч а л а применения э т и х с р е д с т в . Ч т о к а с а е т с я всех о с т а л ь н ы х б а р ь е р н ы х контрацеп тивов и с п е р м и ц и д о в , то д о с т а т о ч н о п р о к о н т р о л и р о в а т ь п р а в и л ь ность их и с п о л ь з о в а н и я во в р е м я первого п о с е щ е н и я клиентом у ч р е ж д е н и я з д р а в о о х р а н е н и я д л я п о п о л н е н и я з а п а с а этих средств. Во в р е м я п е р в ы х посещений р а б о т н и к п р о г р а м м ы д о л ж е н убе д и т ь с я в том, что п о л ь з о в а т е л ь помнит с о о т в е т с т в у ю щ и е о п а с н ы е п р и з н а к и . Это особенно в а ж н о при и с п о л ь з о в а н и и д и а ф р а г м ы и губки. Ж е н щ и н у с л е д у е т п р е д у п р е д и т ь о том, что н е л ь з я остав л я т ь эти с р е д с т в а во в л а г а л и щ е более 24 ч после коитуса из-за в о з м о ж н о с т и р а з в и т и я с и н д р о м а токсического ш о к а (см. с. 19) и других осложнений. д ) Направление к врачу-специалисту

Соображения, связанные с программами планирования семьи

д л я него ( н е е ) , т. е. т а к о й метод, к о т о р ы й не т о л ь к о м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н постоянно и э ф ф е к т и в н о , но и скорее всего не будет в ы з ы в а т ь о с л о ж н е н и я или с е р ь е з н ы е п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы . Р а б о т н и к и п р о г р а м м ы д о л ж н ы помочь к а ж д о м у к л и е н т у в ре шении вопроса о том, к а к о й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и ему использо вать, или д о л ж н ы р е к о м е н д о в а т ь к а к о й - т о метод с а м и . Т а к а я ре к о м е н д а ц и я д о л ж н а б ы т ь о с н о в а н а на учете с л е д у ю щ и х м о м е н т о в : медицинского а н а м н е з а к л и е н т а , его п л а н о в о т н о с и т е л ь н о дето рождении в будущем, жилищных условий, отношения клиента к д а в л е н и ю со стороны семьи или о б щ и н ы и его собственного пред почтения. Д л я этого н е о б х о д и м о с о б р а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е д а н н ы е и, если потребуется, провести ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е к л и е н т а . К л и е н т у следует Объяснить м е т о д и к у п р и м е н е н и я , д о с т о и н с т в а и н е д о с т а т к и всех с у щ е с т в у ю щ и х м е т о д о в к о н т р а ц е п ц и и . В а ж н о , чтобы р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я у м е л в ы р а б о т а т ь у к л и е н т а не п р е д в з я т о е и п о л о ж и т е л ь н о е о т н о ш е н и е ко всем м е т о д а м . Д л я ис п о л ь з о в а н и я б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в почти нет н и к а к и х п р о т и в о п о к а з а н и й , и часто их могут п р и м е н я т ь те ж е н щ и ны и м у ж ч и н ы , к о т о р ы е не в состоянии или не ж е л а ю т и с п о л ь з о в а т ь д р у г и е методы к о н т р а ц е п ц и и . в) Обучение применению выбранного метода контрацепции

П о с л е того к а к в ы б р а н о п р е д е л е н н ы й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и , ра ботник п р о г р а м м ы д о л ж е н вместе с п о т е н ц и а л ь н ы м п о л ь з о в а т е лем р а с с м о т р е т ь с л е д у ю щ и е вопросы: • • • • правила пользования данным методом; его д о с т о и н с т в а и н е д о с т а т к и ; возможные побочные эффекты и осложнения, связанные использованием данного метода; с

тс о б с т о я т е л ь с т в а , при к о т о р ы х п о л ь з о в а т е л ь д о л ж е н о б р а титься за п о м о щ ь ю к э т о м у р а б о т н и к у п р о г р а м м ы .

Н а г л я д н ы й п о к а з имеет особенно в а ж н о е з н а ч е н и е при исполь зовании барьерных контрацептивов и спермицидов. После показа того, как п р и м е н я т ь д а н н о е с р е д с т в о , р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж е н попросить п о т е н ц и а л ь н о г о п о л ь з о в а т е л я в ы п о л н и т ь эту п р о ц е д у р у с а м о с т о я т е л ь н о , чтобы б ы т ь у в е р е н н ы м , что он ( о н а ) хорошо о в л а д е л ею и м о ж е т у с п е ш н о п р и м е н я т ь это с р е д с т в о в д а л ь н е й ш е м . П о с к о л ь к у т а к и е п р о ц е д у р ы , как н а н е с е н и е с п е р м и цидной пасты или геля на д и а ф р а г м у или п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й шеечный к о л п а ч о к , а т а к ж е в в е д е н и е и у д а л е н и е этих с р е д с т в , до вольно с л о ж н о в ы п о л н и т ь , их н а г л я д н ы й п о к а з ж е н щ и н а м , р е ш и в шим п р и м е н я т ь эти м е т о д ы , имеет о с о б е н н о в а ж н о е з н а ч е н и е . Во время п о к а з а н е о б х о д и м о о т в е т и т ь на все вопросы, в о з н и к ш и е у клиентки, и р а с с е я т ь л ю б ы е о п а с е н и я . 39

Барьерные контрацептивы и спермициды

леток, з н а я , что они д е ф и ц и т н ы и их т р у д н о д о с т а т ь . Л и ц а , ак тивно п р и м е н я ю щ и е о п р е д е л е н н о е п р о т и в о з а ч а т о ч н о е средство, будут о б е с к у р а ж е н ы , если они п р и д у т в привычный пункт с н а б ж е ния, но не смогут п о п о л н и т ь свой з а п а с . Они могут в т а к о м с л у ч а е даже совсем прекратить использование противозачаточных средств. б) Оказание помощи в выборе метода контрацепции

Это в основном п р о с в е т и т е л ь с к и й процесс. Б л а г о д а р я инфор м а ц и о н н о - р а з ъ я с н и т е л ь н ы м к а м п а н и я м через о б щ е с т в е н н ы е ж е н ские или м у ж с к и е группы, ш к о л ы , у в а ж а е м ы х с о г р а ж д а н , профес с и о н а л ь н ы е о р г а н и з а ц и и , с е л ь с к и х у ч и т е л е й и с р е д с т в а массовой и н ф о р м а ц и и ( м у з ы к а л ь н ы е и д р а м а т и ч е с к и е п р о и з в е д е н и я , радио, п л а к а т ы , б р о д я ч и е т р у п п ы , г а з е т ы или т е л е в и д е н и е ) клиент при н и м а е т первое с е р ь е з н о е р е ш е н и е — н а ч а т ь п о л ь з о в а т ь с я к а к и м л и б о п р о т и в о з а ч а т о ч н ы м с р е д с т в о м . З а д а ч а р а б о т н и к а соответ с т в у ю щ е й с л у ж б ы на этой с т а д и и состоит в том, чтобы помочь та кому клиенту в ы б р а т ь м е т о д к о н т р а ц е п ц и и , н а и б о л е е п о д х о д я щ и й 38

Соображения, связанные с программами планирования семьи

того, т а к и е о с л о ж н е н и я о т н о с и т е л ь н о р е д к и при п р а в и л ь н о м при менении этих п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в .

Каждый пользователь — единственный в своем роде Д л я того чтобы у с т а н о в и т ь х о р о ш и е в з а и м о о т н о ш е н и я с женщинами и мужчинами, применяющими противозача точные с р е д с т в а , р а б о т н и к и з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж н ы : • п р о я в л я т ь з а б о т л и в о е о т н о ш е н и е к человеку, исполь зующему противозачаточные средства, и внимание к его (ее) п р о б л е м а м ; ясно и без у т а й к и с о о б щ а т ь клиенту о т н о с я щ и е с я к д е л у ф а к т ы , у ч и т ы в а я при этом особенности его лично сти и степень п о д г о т о в л е н н о с т и ; с т р е м и т ь с я к тому, чтобы п о л ь з о в а т е л ь п о н и м а л необ ходимые правила использования выбранных противоза чаточных с р е д с т в ( д и а ф р а г м а , п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й ше ечный к о л п а ч о к , п р е з е р в а т и в , п е н я щ и е с я т а б л е т к и и т. п . ) ; вести п о л н у ю и а к к у р а т н у ю д о к у м е н т а ц и ю о состоянии р е п р о д у к т и в н о г о з д о р о в ь я к л и е н т а , с тем чтобы учиты в а т ь а н а м н е з при п р и н я т и и р е ш е н и й в н а с т о я щ е е вре мя и в б у д у щ е м .

•

П р о с в е щ е н и е , обучение и к о н с у л ь т и р о в а н и е лиц, и с п о л ь з у ю щ и х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а , с л е д у е т р а с с м а т р и в а т ь не к а к изоли р о в а н н ы е д е й с т в и я , а к а к ж и з н е н н о в а ж н у ю с о с т а в н у ю ч а с т ь про цесса о к а з а н и я услуг и п о м о щ и , с в я з а н н ы х с п л а н и р о в а н и е м семьи. П я т ь ю к л ю ч е в ы м и с т а д и я м и этого процесса я в л я ю т с я : а) Обеспечение средствами адекватного снабжения противозачаточными

П е р с о н а л п р о г р а м м ы д о л ж е н у д е л я т ь особое в н и м а н и е исполь з о в а н и ю тех м е т о д о в к о н т р а ц е п ц и и , к о т о р ы е с н а и б о л ь ш е й веро ятностью будут доступны в д л и т е л ь н о й п е р с п е к т и в е и н а и б о л е е совместимы с п о т р е б н о с т я м и , в е р о в а н и я м и и о с о б е н н о с т я м и мест ного н а с е л е н и я . Л и ц а , и с п о л ь з у ю щ и е те или иные к о н т р а ц е п т и в н ы е с р е д с т в а , б ы с т р о т е р я ю т д о в е р и е к ним, если они не могут п о л у ч и т ь и з б р а н ное ими с р е д с т в о по п е р в о м у т р е б о в а н и ю . Н и ч е г о х о р о ш е г о не получится, если р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я с т а н е т д а в а т ь советы и инструкции, к а с а ю щ и е с я , н а п р и м е р , и с п о л ь з о в а н и я п е н я щ и х с я т а б 37

Барьерные контрацептивы и спермициды

эффективного использования цепции; •

безопасных

методов

контра

эффективном выявлении осложнений, включая наступление незапланированных беременностей, и оказании неотложной медицинской помощи. Н е с м о т р я на то что л и ц а , о б е с п е ч и в а ю щ и е выполнение т а к и х п р о г р а м м , к о т о р ы е п о л а г а ю т с я на п р о д а ж у к о н т р а ц е п т и в о в через о б щ е с т в е н н у ю или частную р о з н и ч н у ю т о р г о в у ю сеть, не могут о с у щ е с т в л я т ь п о л н о ц е н н ы й к о н т р о л ь за л и ц а м и , п р о д а ю щ и м и про т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а в местных т о р г о в ы х точках, они д о л ж н ы с д е л а т ь все в о з м о ж н о е д л я того, чтобы эти т о р г о в ц ы п р е д о с т а в л я ли своим п о к у п а т е л я м о с н о в н у ю и н ф о р м а ц и ю о: • • способах средств; применения конкретных противозачаточных

•

том, к у д а п о к у п а т е л ь м о ж е т о б р а т и т ь с я за п о м о щ ь ю , если у него в о з н и к н у т о с л о ж н е н и я , в к л ю ч а я н е з а п л а н и р о в а н н у ю беременность.

Соображения, связанные с программами планирования семьи

Каждый пользователь — единственный в своем роде Д л я того чтобы у с т а н о в и т ь х о р о ш и е в з а и м о о т н о ш е н и я с женщинами и мужчинами, применяющими противозача точные с р е д с т в а , р а б о т н и к и з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж н ы : • п р о я в л я т ь з а б о т л и в о е о т н о ш е н и е к человеку, исполь зующему противозачаточные средства, и внимание к его (ее) п р о б л е м а м ; ясно и без у т а й к и с о о б щ а т ь клиенту о т н о с я щ и е с я к д е л у ф а к т ы , у ч и т ы в а я при этом особенности его лично сти и степень п о д г о т о в л е н н о с т и ; с т р е м и т ь с я к тому, чтобы п о л ь з о в а т е л ь п о н и м а л необ ходимые правила использования выбранных противоза чаточных средств ( д и а ф р а г м а , п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й ше ечный к о л п а ч о к , п р е з е р в а т и в , п е н я щ и е с я т а б л е т к и и т. п . ) ; вести п о л н у ю и а к к у р а т н у ю д о к у м е н т а ц и ю о состоянии р е п р о д у к т и в н о г о з д о р о в ь я к л и е н т а , с тем чтобы учиты в а т ь а н а м н е з при п р и н я т и и р е ш е н и й в н а с т о я щ е е вре мя п в б у д у щ е м .

•

П р о с в е щ е н и е , обучение и к о н с у л ь т и р о в а н и е лиц, и с п о л ь з у ю щ и х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а , с л е д у е т р а с с м а т р и в а т ь не к а к изоли р о в а н н ы е д е й с т в и я , а к а к ж и з н е н н о в а ж н у ю с о с т а в н у ю ч а с т ь про цесса о к а з а н и я услуг и п о м о щ и , с в я з а н н ы х с п л а н и р о в а н и е м семьи. П я т ь ю к л ю ч е в ы м и с т а д и я м и этого процесса я в л я ю т с я : а) Обеспечение средствами адекватного снабжения противозачаточными

П е р с о н а л п р о г р а м м ы д о л ж е н у д е л я т ь особое в н и м а н и е исполь з о в а н и ю тех методов к о н т р а ц е п ц и и , к о т о р ы е с н а и б о л ь ш е й веро ятностью будут д о с т у п н ы в д л и т е л ь н о й п е р с п е к т и в е и н а и б о л е е с о в м е с т и м ы с п о т р е б н о с т я м и , в е р о в а н и я м и и о с о б е н н о с т я м и мест ного н а с е л е н и я . Л и ц а , и с п о л ь з у ю щ и е те или иные к о н т р а ц е п т и в н ы е с р е д с т в а , б ы с т р о т е р я ю т д о в е р и е к ним, если они не могут п о л у ч и т ь и з б р а н ное ими с р е д с т в о по п е р в о м у т р е б о в а н и ю . Н и ч е г о х о р о ш е г о не получится, если р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я с т а н е т д а в а т ь советы и инструкции, к а с а ю щ и е с я , н а п р и м е р , и с п о л ь з о в а н и я п е н я щ и х с я т а б 37

Барьерные контрацептивы и спермициды

леток, з н а я , что они д е ф и ц и т н ы и их т р у д н о д о с т а т ь . Л и ц а , ак тивно п р и м е н я ю щ и е о п р е д е л е н н о е п р о т и в о з а ч а т о ч н о е средство, б у д у т о б е с к у р а ж е н ы , если они п р и д у т в привычный пункт с н а б ж е ния, но не смогут п о п о л н и т ь свой з а п а с . Они могут в т а к о м с л у ч а е даже совсем прекратить использование противозачаточных средств. б) Оказание помощи в выборе метода контрацепции

Это в основном п р о с в е т и т е л ь с к и й процесс. Б л а г о д а р я инфор м а ц и о н н о - р а з ъ я с н и т е л ь н ы м к а м п а н и я м через о б щ е с т в е н н ы е ж е н ские или м у ж с к и е группы, ш к о л ы , у в а ж а е м ы х с о г р а ж д а н , профес с и о н а л ь н ы е о р г а н и з а ц и и , сельских у ч и т е л е й и с р е д с т в а массовой информации (музыкальные и драматические произведения, радио, п л а к а т ы , б р о д я ч и е т р у п п ы , г а з е т ы или т е л е в и д е н и е ) клиент при н и м а е т первое с е р ь е з н о е р е ш е н и е — н а ч а т ь п о л ь з о в а т ь с я к а к и м л и б о п р о т и в о з а ч а т о ч н ы м с р е д с т в о м . З а д а ч а р а б о т н и к а соответ с т в у ю щ е й с л у ж б ы на этой с т а д и и состоит в том, чтобы помочь та кому клиенту в ы б р а т ь метод к о н т р а ц е п ц и и , н а и б о л е е п о д х о д я щ и й

Соображения, связанные с программами планирования семьи

д л я него ( н е е ) , т. е. т а к о й метод, к о т о р ы й не т о л ь к о м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н постоянно и э ф ф е к т и в н о , но и с к о р е е всего не б у д е т в ы з ы в а т ь о с л о ж н е н и я или с е р ь е з н ы е побочные э ф ф е к т ы . Р а б о т н и к и п р о г р а м м ы д о л ж н ы помочь к а ж д о м у к л и е н т у в ре шении вопроса о том, к а к о й м е т о д к о н т р а ц е п ц и и ему и с п о л ь з о вать, или д о л ж н ы р е к о м е н д о в а т ь к а к о й - т о м е т о д с а м и . Т а к а я ре к о м е н д а ц и я д о л ж н а быть о с н о в а н а на учете с л е д у ю щ и х моментов: медицинского а н а м н е з а к л и е н т а , его п л а н о в о т н о с и т е л ь н о дето р о ж д е н и и в б у д у щ е м , ж и л и щ н ы х условий, о т н о ш е н и я к л и е н т а к д а в л е н и ю со стороны семьи или о б щ и н ы и его с о б с т в е н н о г о пред почтения. Д л я этого н е о б х о д и м о с о б р а т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е д а н н ы е п, если потребуется, провести ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е к л и е н т а . Клиенту следует объяснить методику применения, достоинства и н е д о с т а т к и всех с у щ е с т в у ю щ и х м е т о д о в к о н т р а ц е п ц и и . В а ж н о , чтобы р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я у м е л в ы р а б о т а т ь у к л и е н т а не п р е д в з я т о е и п о л о ж и т е л ь н о е о т н о ш е н и е ко всем м е т о д а м . Д л я ис п о л ь з о в а н и я б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в почти нет н и к а к и х п р о т и в о п о к а з а н и й , и часто их могут п р и м е н я т ь те ж е н щ и ны и м у ж ч и н ы , к о т о р ы е не в состоянии или не ж е л а ю т использо в а т ь д р у г и е методы к о н т р а ц е п ц и и . в) Обучение применению выбранного метода контрацепции

П о с л е того к а к в ы б р а н о п р е д е л е н н ы й метод к о н т р а ц е п ц и и , ра ботник п р о г р а м м ы д о л ж е н в м е с т е с п о т е н ц и а л ь н ы м п о л ь з о в а т е лем р а с с м о т р е т ь с л е д у ю щ и е в о п р о с ы : • • • • правила пользования данным методом; его д о с т о и н с т в а и н е д о с т а т к и ; возможные побочные эффекты и осложнения, связанные использованием данного метода; с

те о б с т о я т е л ь с т в а , при к о т о р ы х п о л ь з о в а т е л ь д о л ж е н о б р а титься за п о м о щ ь ю к э т о м у р а б о т н и к у п р о г р а м м ы .

Н а г л я д н ы й п о к а з имеет особенно в а ж н о е з н а ч е н и е при исполь зовании б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в . П о с л е п о к а з а того, как п р и м е н я т ь д а н н о е с р е д с т в о , р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж е н попросить п о т е н ц и а л ь н о г о п о л ь з о в а т е л я в ы п о л н и т ь эту п р о ц е д у р у с а м о с т о я т е л ь н о , чтобы б ы т ь у в е р е н н ы м , что он ( о н а ) хорошо о в л а д е л ею и м о ж е т у с п е ш н о п р и м е н я т ь это с р е д с т в о в д а л ь н е й ш е м . П о с к о л ь к у т а к и е п р о ц е д у р ы , как н а н е с е н и е с п е р м и цндной пасты или геля на д и а ф р а г м у или п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й шеечный к о л п а ч о к , а т а к ж е в в е д е н и е и у д а л е н и е этих с р е д с т в , до вольно с л о ж н о в ы п о л н и т ь , их н а г л я д н ы й п о к а з ж е н щ и н а м , р е ш и в шим п р и м е н я т ь эти м е т о д ы , имеет о с о б е н н о в а ж н о е з н а ч е н и е . Во время п о к а з а н е о б х о д и м о о т в е т и т ь на все вопросы, в о з н и к ш и е у клиентки, и р а с с е я т ь л ю б ы е о п а с е н и я . 39

Барьерные контрацептивы и спермициды

Во в р е м я п о в т о р н о г о визита клиента в пункт о к а з а н и я помощи с о т р у д н и к п р о г р а м м ы д о л ж е н п р о в е р и т ь , н а с к о л ь к о х о р о ш о кли ент о с в е д о м л е н об о с о б е н н о с т я х и з б р а н н о г о им м е т о д а контрацеп ции. С л е д у е т п о о щ р я т ь клиента р а с с к а з а т ь о своем как п о л о ж и т е л ь н о м , т а к и о т р и ц а т е л ь н о м о п ы т е и с п о л ь з о в а н и я д а н н о г о мето д а . Р а б о т н и к з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж е н ответить на л ю б ы е вопросы к л и е н т а и р а с с е я т ь все его неуверенности и с т р а х и . Т а к о й вид поддержки чрезвычайно важен, и зачастую бывает необходимо п о в т о р и т ь беседу с к л и е н т о м на основе полученной от него инфор м а ц и и о ф а к т и ч е с к о м ходе д е л . П о д р о б н ы е инструкции по и с п о л ь з о в а н и ю к а ж д о г о типа б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в приведены в п р и л о ж е н и и 2. г) Последующее наблюдение за пользователями

В тех с л у ч а я х , когда п о м о щ ь в п л а н и р о в а н и и семьи о к а з ы в а ет у ч р е ж д е н и е з д р а в о о х р а н е н и я , п о л ь з о в а т е л е й с л е д у е т попросить снова прийти через н е к о т о р о е в р е м я , с тем чтобы п е р с о н а л мог п р о к о н т р о л и р о в а т ь п р и м е н е н и е в ы б р а н н ы х методов к о н т р а ц е п ц и и и п р е д л о ж и т ь п о з и т и в н у ю п о д д е р ж к у . П о с к о л ь к у при и с п о л ь з о в а нии б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в очень редко возни к а ю т к а к и е - л и б о о с л о ж н е н и я и побочные э ф ф е к т ы , г л а в н о е вни мание следует уделить проверке правильности применения данно го метода. Н е к о т о р ы е р а б о т н и к и п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи считают, что ж е н щ и н а , и с п о л ь з у ю щ а я д и а ф р а г м у или п р о т и в о з а чаточный шеечный к о л п а ч о к , д о л ж н а повторно посетить у ч р е ж д е ние з д р а в о о х р а н е н и я через 3—4 нед после н а ч а л а п р и м е н е н и я э т и х с р е д с т в . Ч т о к а с а е т с я всех о с т а л ь н ы х б а р ь е р н ы х контрацеп тивов и с п е р м и ц и д о в , то д о с т а т о ч н о п р о к о н т р о л и р о в а т ь п р а в и л ь ность их и с п о л ь з о в а н и я во в р е м я первого п о с е щ е н и я клиентом у ч р е ж д е н и я з д р а в о о х р а н е н и я д л я п о п о л н е н и я з а п а с а этих средств. Во в р е м я п е р в ы х посещений р а б о т н и к п р о г р а м м ы д о л ж е н убе д и т ь с я в том, что п о л ь з о в а т е л ь помнит с о о т в е т с т в у ю щ и е о п а с н ы е п р и з н а к и . Это особенно в а ж н о при и с п о л ь з о в а н и и д и а ф р а г м ы и г у б к и . Ж е н щ и н у с л е д у е т п р е д у п р е д и т ь о том, что н е л ь з я остав л я т ь эти с р е д с т в а во в л а г а л и щ е более 24 ч после коитуса из-за в о з м о ж н о с т и р а з в и т и я с и н д р о м а токсического ш о к а (см. с. 19) и других осложнений. д ) Направление к врачу-специалисту

После направления к врачу-специалисту работник программы должен постараться п р о д о л ж и т ь н а б л ю д е н и е за т а к и м п а ц и е н т о м , чтобы б ы т ь в к у р с е того, к а к п р о х о д и т лечение. 40

Соображения, связанные с программами планирования семьи

Н е л ь з я о ж и д а т ь , что л и ц а , о с у щ е с т в л я ю щ и е р а с п р о с т р а н е н и е п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств, в к л ю ч а я о б щ е с т в е н н ы х р а с п р о с т р а н и телей и частных т о р г о в ц е в , будут в состоянии с а м и л е ч и т ь р а з л и ч ные о с л о ж н е н и я или т я ж е л ы е п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы , с в я з а н н ы е с ис п о л ь з о в а н и е м н е к о т о р ы х п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в . У р о в е н ь их подготовки, а т а к ж е н а х о д я щ и е с я в их р а с п о р я ж е н и и о б о р у д о в а ние и м а т е р и а л ы о г р а н и ч е н н ы . П о э т о м у с о с т а в н о й частью всех п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи д о л ж н ы б ы т ь четко о р г а н и з о в а н ные способы н а п р а в л е н и я к л и е н т о в к в р а ч а м - с п е ц и а л и с т а м . В слу чае р а з в и т и я т а к и х о с л о ж н е н и й , к о т о р ы е не могут б ы т ь у с т р а н е ны р а б о т н и к о м п р о г р а м м ы , он д о л ж е н и м е т ь в о з м о ж н о с т ь б ы с т р о н а п р а в и т ь к л и е н т а в у ч р е ж д е н и е б о л е е в ы с о к о г о у р о в н я , где та кие о с л о ж н е н и я могут л е ч и т ь б о л е е э ф ф е к т и в н о . С л у ч а и н а п р а в л е н и я к в р а ч у - с п е ц и а л и с т у из-за р а з в и т и я по бочных э ф ф е к т о в при и с п о л ь з о в а н и и б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в и с п е р м и ц и д о в н а б л ю д а ю т с я р е ж е , чем при и с п о л ь з о в а н и и гормо н а л ь н ы х т а б л е т о к и В М С , о д н а к о н а л и ч и е о р г а н и з о в а н н о й систе мы н а п р а в л е н и я к в р а ч у - с п е ц и а л и с т у имеет в а ж н о е з н а ч е н и е и в этих с и т у а ц и я х . К л и е н т м о ж е т б ы т ь н а п р а в л е н к в р а ч у , к о н т р о л и р у ю щ е м у в ы п о л н е н и е п р о г р а м м ы и р а б о т а ю щ е м у в том ж е са мом у ч р е ж д е н и и , или ж е к врачу, р а б о т а ю щ е м у в к а к о м - л и б о ином учреждении более высокого уровня. 41

Барьерные контрацептивы и спермициды

Подготовка кадров Р а б о т н и к а м з д р а в о о х р а н е н и я не н у ж н а с л о ж н а я подготовка д л я того, чтобы о б е с п е ч и т ь н а с е л е н и е б а р ь е р н ы м и контрацепти в а м и и с п е р м и ц и д а м п , но все ж е они д о л ж н ы б ы т ь д о с т а т о ч н о обучены, чтобы б ы т ь в состоянии к о н с у л ь т и р о в а т ь и инструктиро в а т ь к л и е н т о в по в о п р о с а м и с п о л ь з о в а н и я р а з л и ч н ы х типов про т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в , а т а к ж е р а с с к а з ы в а т ь об их достоинст вах и недостатках.

4. Материально-техническое обеспечение Распространение презервативов и пенящихся таблеток может происходить без у ч а с т и я у ч р е ж д е н и й з д р а в о о х р а н е н и я , а их ис п о л ь з о в а н и е не с в я з а н о с б о л ь ш и м р и с к о м . П о э т о м у эти противо зачаточные средства наиболее подходят для программ, рассчитан ных на р а с п р о с т р а н е н и е через о б щ е с т в е н н ы е и к о м м е р ч е с к и е тор говые точки; д о п о л н и т е л ь н о е п р е и м у щ е с т в о т а к и х п р о г р а м м за к л ю ч а е т с я в том, что они о б е с п е ч и в а ю т л е г к у ю д о с т у п н о с т ь этих средств д л я к л и е н т о в . Д и а ф р а г м у и п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й шеечный к о л п а ч о к необходи мо т щ а т е л ь н о п о д б и р а т ь , а ж е н щ и н , к о т о р ы е п о л ь з у ю т с я ими, сле дует четко и н с т р у к т и р о в а т ь и п р о в о д и т ь за ними н а б л ю д е н и е , и поэтому эти с р е д с т в а о б ы ч н о мож,но п о л у ч и т ь т о л ь к о в у ч р е ж д е ниях з д р а в о о х р а н е н и я . С п е р м и ц и д н ы е пасты и гели обычно ис п о л ь з у ю т с я т о л ь к о в сочетании с т а к и м и с р е д с т в а м и . П р о т и в о з а ч а т о ч н ы е губки с т а л и п р и м е н я т ь с р а в н и т е л ь н о не д а в н о , и они все е щ е о т н о с и т е л ь н о д о р о г и по с р а в н е н и ю с п р е з е р в а т и в а м и и п е н я щ и м и с я таблеткам}}. С п е о м и ц и д н ы е пены з а к л ю чены в а э р о з о л ь н ы е б а л л о н ч и к и , чтр д е л а е т их о т н о с и т е л ь н о до рогим с р е д с т в о м ; к р о м е того, эти б а л л о н ч и к и г р о м о з д к и и поэто му их неудобно носить при себе. В е р о я т н о , п о э т о м у губки и про т и в о з а ч а т о ч н ы е пены не получили ц ц ф о к о г о р а с п р о с т р а н е н и я в национальных программах.

Изготовление и источники снабжения Презервативы П р е з е р в а т и в ы и з г о т о в л я ю т путем п о г р у ж е н и я в л а т е к с н у ю массу с м о н т и р о в а н н ы х на к о н в е й е р е ф о р м о ч е к из к е р а м и к и или н е р ж а в е ю щ е й с т а л и . З а т е м ж и д к и й л а т е к с в у л к а н и з и р у ю т на этих ф о р м о ч к а х , п о м е щ а я их в печь с т щ а т е л ь н о к о н т р о л и р у е м о й т е м п е р а т у р о й . П о с л е этого п р е з е р в а т и в ы п о с ы п а ю т п о р о ш к о м и с к а т ы в а ю т их с ф о р м о ч е к . З а т е м к а ж д ы й п р е з е р в а т и в п р о в е р я ю т при помощи э л е к т р о н н ы х или м е х а н и ч е с к и х п р и б о р о в , чтобы убе д и т ь с я в отсутствии в нем отверстий и п о д т в е р д и т ь п о л у ч е н и е цельного и д о б р о к а ч е с т в е н н о г о и з д е л и я . К р о м е того, п р о в о д я т ис п ы т а н и я с целью у б е д и т ь с я , что п о л у ч е н н а я в процессе в у л к а н и 43

Барьерные контрацептивы и спермициды

з а ц и и р е з и н о в а я п л е н к а д о с т а т о ч н о прочна и м о ж е т в ы д е р ж а т ь воздействие высоких температур, транспортировку и длительное х р а н е н и е . П о с л е и с п ы т а н и й п р е з е р в а т и в ы м о ж н о х р а н и т ь боль шими п а р т и я м и д л я оптовых з а к а з о в или ж е с р а з у у п а к о в а т ь к а ж д ы й по о т д е л ь н о с т и в у п а к о в к у из п о л и э т и л е н а / ц е л л о ф а н а или из п о л и э т и л е н а / а л ю м и н и е в о й ф о л ь г и ; п о с л е д н я я у п а к о в к а стоит д о в о л ь н о д о р о г о . ., Изготовление, испытания и упаковка презервативов — слож ный и д о р о г о с т о я щ и й процесс. И з - з а н е о б х о д и м о с т и с о б л ю д е н и я с п е ц и ф и ч е с к и х т р е б о в а н и й к п р о и з в о д с т в у , с л о ж н о с т и технологии и б о л ь ш и х з а т р а т в ы с о к о к а ч е с т в е н н ы е п р е з е р в а т и в ы д о сравни т е л ь н о н е д а в н е г о времени и з г о т о в л я л и с ь т о л ь к о в Японии, Вели к о б р и т а н и и и С Ш А . В н а с т о я щ е е в р е м я т а к и е п р е з е р в а т и в ы изго товляют т а к ж е в Китае, Индии, Корее и Таиланде. П р о г р а м м ы п л а н и р о в а н и я семьи могут з а к у п а т ь п р е з е р в а т и в ы в у п а к о в к а х по 10 штук, к о т о р ы е в свою о ч е р е д ь у п а к о в а н ы в ко робки по 100 ш т у к . М е ж д у н а р о д н ы м и о р г а н и з а ц и я м и , п о с т а в л я ю щими презервативы в виде пожертвований д л я осуществления п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи, я в л я ю т с я : К а н а д с к о е агентство по м е ж д у н а р о д н о м у р а з в и т и ю ( К И Д А ) , Д а т с к о е а г е н т с т в о по м е ж д у н а р о д н о м у р а з в и т и ю ( Д А Н И Д А ) , о р г а н и з а ц и я Ф э м и л и пленнинг и н т е р н е ш н л ( Ф П И ) , М е ж д у н а р о д н а я ф е д е р а ц и я о б щ е с т в ре г у л и р о в а н и я численности н а р о д о н а с е л е н и я ( И П П Ф ) , Шведское а г е н т с т в о по м е ж д у н а р о д н о м у р а з в и т и ю ( С И Д А ) , Ф о н д О О Н д л я д е я т е л ь н о с т и в о б л а с т и н а р о д о н а с е л е н и я ( Ю Н Ф П А ) и Агентство С Ш А по м е ж д у н а р о д н о м у р а з в и т и ю ( Ю С А И Д ) .

Пенящиеся

таблетки

Технология изготовление* спермицидных пенящихся таблеток требует поддержания о п щ ^ л е н н о й температуры и влажности. П р о ц е с с ы п р и г о т о в л е н и я смеси, ф о р м о в а н и я т а б л е т о к и их упа ковки т р е б у ю т больдцих к а п и т а л о в л о ж е н и й , н е о б х о д и м о т а к ж е строго с о б л ю д а т ь т е х н о л о г и ю п р о и з в о д с т в а д л я того, чтобы обес печить в ы с о к о е к а ч е с т в о т а б л е т о к : П е н я щ и е с я т а б л е т к и и суппо з и т о р и и ( ж е л а т и н о в ы е к а п с у л ы ) п р о и з в о д я т в К и т а е , Ф Р Г , Япо н и и , - ' В е л и к о б р и т а н и и и С Ш А . Т а б л е т к а о к а з ы в а е т свое противо зачаточное действие благодаря выделению спермицида и созданию пенного б а р ь е р а во в л а г а л и щ е . Т а к о й э ф ф е к т в о з н и к а е т вследст вие а к т и в а ц и и п е н я щ е г о с я и н г р е д и е н т а с е к р е т а м и в л а г а л и щ а . Д л я у с и л е н и я п е н о о б р а з о в а н и я п о в е р х н о с т ь т а б л е т к и п е р е д ее введе н и е м во в л а г а л и щ е с м а ч и в а ю т н е б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м в о д ы или слюной. Т а б л е т к и или с у п п о з и т о р и и м о ж н о п о л у ч и т ь через С И Д А , Ю Н И С Е Ф и Ю С А И Д или ж е н е п о с р е д с т в е н н о от ф и р м - и з г о т о в и т е л е й . ( Д л я п о л у ч е н и я д а н н ы х о ф и р м а х - и з г о т о в и т е л я х и постав щиках следует обращаться в И П П Ф . ) 44

Материально-техническое обеспечение

Диафрагмы

и противозачаточные

шеечные

колпачки,

пасты и

гели

Д и а ф р а г м ы и п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е ш е е ч н ы е к о л п а ч к и обычно и з г о т о в л я ю т из в ы с о к о к а ч е с т в е н н о й л а т е к с н о й резины или (изде лия о п р е д е л е н н ы х м а р о к и и з г о т о в л е н н ы е с о п р е д е л е н н ы м и ц е л я ми) из особой п л а с т м а с с ы . П о с к о л ь к у эти с р е д с т в а н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о п о д б и р а т ь с учетом и н д и в и д у а л ь н ы х особенностей к а ж д о й ж е н щ и н ы , то все п р е д л а г а ю щ и е их у ч р е ж д е н и я з д р а в о о х р а н е н и я д о л ж н ы иметь з а п а с этих с р е д с т в р а з н ы х р а з м е р о в и с р а з н ы м и о б о д к а м и . О с н о в н ы м и и з г о т о в и т е л я м и э т и х средств яв л я ю т с я компании Ф Р Г , В е л и к о б р и т а н и и и С Ш А . Эти к о м п а н и и п р о и з в о д я т или р а с п р о с т р а н я ю т т а к ж е с п е р м и ц и д н ы е пасты, пред н а з н а ч е н н ы е д л я и с п о л ь з о в а н и я вместе с д и а ф р а г м а м и . М е ж д у н а р о д н ы е о р г а н и з а ц и и - д о н о р ы , у п о м я н у т ы е выше, т а к ж е постав л я ю т эти с р е д с т в а . Противозачаточные губки

В а г и н а л ь н ы е п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е губки п р о и з в о д я т в С Ш А из изготовленного по с п е ц и а л ь н о й т е х н о л о г и и п о л и у р е т а н о в о г о поли мера, к которому д о б а в л я ю т с п е р м и ц и д ноноксинол-9. К а к спер мицид, т а к и п о л и м е р о б л а д а ю т г и д р о ф и л ь н ы м и с в о й с т в а м и ( а б сорбируют в о д у ) . К а ж д у ю губку по о т д е л ь н о с т и у п а к о в ы в а ю т в п л а с т и к о в ы й пакет. В н а с т о я щ е е в р е м я п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е губки продаются только в США и в некоторых европейских странах. Спермицидная пена

П р о и з в о д с т в о а э р о з о л ь н о й пены, с о д е р ж а щ е й с я в г е р м е т и з и р о в а н н ы х б а л л о н ч и к а х из с т е к л а или с т а л и со с п е ц и а л ь н ы м и а п п л и к а т о р а м и , п р е д с т а в л я е т собой очень т р у д о е м к и й процесс, и их вы п у с к а ю т т о л ь к о к о м п а н и и Ф Р Г и С Ш А . И х м о ж н о п о л у ч и т ь по з а я в к е от м е ж д у н а р о д н ы х о р г а н и з а ц и й - д о н о р о в . Организация снабжения и поддержание запасов противозачаточных средств

Отсутствие необходимых запасов противозачаточных средств в учреждениях з д р а в о о х р а н е н и я или в розничной т о р г о в л е м о ж е т о к а з а т ь сильное о т р и ц а т е л ь н о е д е й с т в и е на п р и е м л е м о с т ь п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств и их р е г у л я р н о е и с п о л ь з о в а н и е .

Барьерные контрацептивы и спермициды

С л у х и б ы с т р о р а с п р о с т р а н я ю т с я в общине, и если л и ц а , по стоянно и с п о л ь з у ю щ и е п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а , не смогут, когда это п о т р е б у е т с я , пополнить свои з а п а с ы в привычном месте, то у д р у г и х членов этой о б щ и н ы у м е н ь ш и т с я ж е л а н и е п о п ы т а т ь с я п о л у ч и т ь эти с р е д с т в а из-за о п а с е н и я с о в е р ш и т ь б е с п о л е з н у ю по ездку. Д л я того чтобы г а р а н т и р о в а т ь постоянное н а л и ч и е этих средств, их з а п а с ы н е о б х о д и м о к о н т р о л и р о в а т ь и п о д д е р ж и в а т ь

Материально-техническое обеспечение

на всех уровнях системы м а т е р и а л ь н о - т е х н и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я п р о г р а м м ы — на ц е н т р а л ь н о м с к л а д е , на р е г и о н а л ь н ы х и провин ц и а л ь н ы х с к л а д а х , на р а й о н н ы х с к л а д а х и в местных у ч р е ж д е н и ях з д р а в о о х р а н е н и я . О б щ е с т в е н н ы е р а с п р о с т р а н и т е л и о б ы ч н о по л у ч а ю т п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е с р е д с т в а из з а п а с о в , и м е ю щ и х с я в местных у ч р е ж д е н и я х з д р а в о о х р а н е н и я или на р а й о н н ы х с к л а д а х . Р о з н и ч н ы е т о р г о в ы е точки с н а б ж а ю т с я п о с р е д с т в о м п а р а л л е л ь н о д е й с т в у ю щ е й системы, т. е. через м е с т н ы х о п т о в ы х т о р г о в ц е в , ко торые в свою о ч е р е д ь с н а б ж а ю т с я р а с п р о с т р а н и т е л я м и , п о л у ч а ю щими эти с р е д с т в а из ф о н д о в н а ц и о н а л ь н о й п р о г р а м м ы или от импортеров. Потребности в средствах

П о т р е б н о с т и в с р е д с т в а х на всех у р о в н я х системы м а т е р и а л ь но-технического о б е с п е ч е н и я п р о г р а м м ы о с н о в ы в а ю т с я на прогно зировании на с о о т в е т с т в у ю щ е м уровне числа лиц, которые потен ц и а л ь н о могли бы и с п о л ь з о в а т ь тот пли иной м е т о д к о н т р а ц е п ц и и . Н е о б х о д и м о вести точный и с в о е в р е м е н н ы й учет, с тем чтобы: • н а м е т и в ш и е с я тенденции в и с п о л ь з о в а н и и и р а с п р о с т р а н е нии конкретных п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в м о ж н о б ы л о ис п о л ь з о в а т ь д л я п р о г н о з и р о в а н и я потребности в них в буду щем; • н а м е т и в ш и е с я тенденции в проценте лиц, в п е р в ы е н а ч а в ш и х и с п о л ь з о в а т ь к а ж д ы й из п р е д л о ж е н н ы х м е т о д о в к о н т р а ц е п ции, м о ж н о б ы л о п р и м е н и т ь д л я у т о ч н е н и я п р о г н о з о в . Д л я расчета з а п а с о в рые необходимо иметь з д р а в о о х р а н е н и я или в программы должны в т а б л . 6. п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств на год, кото в пункте р а с п р о с т р а н е н и я учреждения точке розничной т о р г о в л и , р у к о в о д и т е л и пользоваться данными, приведенными запасов противозачаточных средств

Таблица 6. П р и м е р н ы й расчет н е о б х о д и м ы х на 1 год для о д н о г о лица (пары)

Метод контрацепции

Новый

пользователь/год

Прежний

пользователь/год

Презерватив Пенящиеся таблетки Пена Гель или паста Диафрагма или шееч ный колпачок Противозачаточная губка

72 штуки 70 таблеток (3,5 упаковки) 1,5 баллончика или фла кона 3 тюбика (один тюбик рассчитан на 25 аппли каций) 1 70

144 штуки 140 таблеток (7 упаковок) 2,5 баллончика или фла кона 6 тюбиков (один тюбик рассчитан на 25 аппли каций) Смещение в 25% слу чаев 140

Барьерные контрацептивы и спермициды

Эти д а н н ы е н е о б х о д и м о уточнить, исходя из п р е д п о л а г а е м о й частоты коитусов у лиц, п р о ж и в а ю щ и х в д а н н о й местности. Кро ме того, при с о с т а в л е н и и п л а н о в в а ж н о п р и н и м а т ь во в н и м а н и е все к о н к р е т н ы е цели, в к о т о р ы х могут и с п о л ь з о в а т ь с я эти сред ства. Н а п р и м е р , многие м у ж ч и н ы и с п о л ь з у ю т п р е з е р в а т и в ы не д л я п р е д у п р е ж д е н и я б е р е м е н н о с т и , а к а к с р е д с т в о з а щ и т ы от за б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем. Т а к и м о б р а з о м , р е а л ь н а я с е к с у а л ь н а я п р а к т и к а в д а н н о й популяции м о ж е т потребо в а т ь у в е л и ч е н и я или с н и ж е н и я расчетной потребности в противо з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в а х . К о н т р о л ь за т е н д е н ц и я м и и с п о л ь з о в а н и я этих с р е д с т в м о ж е т б ы т ь полезен д л я оценки о ж и д а е м ы х потреб ностей или н е о б х о д и м ы х з а п а с о в . Резервные фонды

П е р и о д и ч н о с т ь о т п р а в к и п а р т и и т о в а р а изготовителем ( м е с я ц ы ) + с р о к , необходимый д л я его д о с т а в к и в пункты р а с п р о с т р а н е н и я ( м е с я ц ы ) = ч и с л о месяцев, на которое д о л ж н о х в а т и т ь р е з е р в н ы х фондов.

Н а п р и м е р , если о т п р а в к а партии п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств и з г о т о в и т е л е м происходит один р а з в 6 мес, а в р е м я , н е о б х о д и м о е д л я их д о с т а в к и в пункты р а с п р о с т р а н е н и я , с о с т а в л я е т 3 мес, это о з н а ч а е т , что н е о б х о д и м о иметь 9-месячный з а п а с , который и со ставит резервный фонд. Э т а ф о р м у л а пригодна д л я р а с ч е т а р е з е р в н о г о фонда, который всегда д о л ж е н б ы т ь в н а л и ч и и на л ю б о м уровне системы м а т е р и ал ьно-технпческого о б е с п е ч е н и я . Р е з е р в н ы й ф о н д н е о б х о д и м о иметь на к а ж д о м уровне системы д л я того, чтобы и з б е ж а т ь в о з н и к н о в е н и я д е ф и ц и т а в том случае, если п о т р е б н о с т ь в с р е д с т в а х п р е в ы с и т о ж и д а е м у ю или если за д е р ж и т с я п р и б ы т и е очередной п а р т и и к о н т р а ц е п т и в о в от изгото в и т е л я . В е л и ч и н а р е з е р в н о г о ф о н д а д о л ж н а б ы т ь р а с с ч и т а н а так, чтобы иметь з а п а с ы на н е с к о л ь к о м е с я ц е в д л я з а д а н н о г о уровня о ж и д а е м о г о спроса. Хранение запасов

З а п а с ы с л е д у е т х р а н и т ь в х о р о ш о п р о в е т р и в а е м о м сухом и чистом п о м е щ е н и и . Т е м п е р а т у р а в помещении не д о л ж н а превы ш а т ь 24 °С, и з а п а с ы д о л ж н ы б ы т ь з а щ и щ е н ы от п р я м о г о попада ния с о л н е ч н ы х лучей. К о р о б к и с л е д у е т р а с п о л а г а т ь на 10 см в ы ш е у р о в н я п о л а , п р е д п о ч т и т е л ь н о на поддонах, а высота с л о ж е н н ы х в ш т а б е л ь к о р о б о к не д о л ж н а п р е в ы ш а т ь 2,4 м. Они не д о л ж н ы с о п р и к а с а т ь с я со с т е н а м и . П о л у ч е н н ы е в б о л е е р а н н и е сроки сред4«

Материально-техническое обеспечение

ства необходимо р а с х о д о в а т ь р а н ь ш е , чем с р е д с т в а , п о л у ч е н н ы е позднее. Это особенно к а с а е т с я п е н я щ и х с я т а б л е т о к и п р е з е р в а тивов. Распространение противозачаточных средств

С у щ е с т в у ю т д в а основных подхода к р а с п р о с т р а н е н и ю проти в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в : система «от себя» и с и с т е м а «на с е б я » . П р и системе «от себя» о п р е д е л е н н ы й з а п а с п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в а в т о м а т и ч е с к и о т г р у ж а ю т на с л е д у ю щ и й у р о в е н ь системы м а т е р и а л ь н о - т е х н и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я по у с т а н о в л е н н о м у г р а ф и к у , основанному на р а с ч е т а х о ж и д а е м о г о с п р о с а . О д н а к о т а к а я систе ма м о ж е т привести к о б р а з о в а н и ю и з л и ш к о в в н е к о т о р ы х п у н к т а х системы обеспечения, особенно в с л у ч а е о т г р у з к и пены или д и а ф р а г м , если ф а к т и ч е с к и й спрос о к а ж е т с я н и ж е о ж и д а е м о г о . 49

Барьерные контрацептивы и спермициды

С д р у г о й стороны, м о ж е т произойти неожиданное повышение спроса, и в этом с л у ч а е клиенты о с т а н у т с я без п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в . С и с т е м а «на себя» з а к л ю ч а е т с я в том, что пункты с л у ж бы о б е с п е ч е н и я или с к л а д ы сами т р е б у ю т о т п р а в к и к а ж д о й пар тии груза, о б р а щ а я с ь с з а я в к о й на с л е д у ю щ и й у р о в е н ь системы о б е с п е ч е н и я . П р и т а к о м подходе с у щ е с т в у е т риск истощения за п а с о в о п р е д е л е н н ы х видов п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х средств — чаще всего п р е з е р в а т и в о в и п е н я щ и х с я т а б л е т о к — в с л у ч а е непредви д е н н ы х и н е и з б е ж н ы х з а д е р ж е к в д о с т а в к е ( н а п р и м е р , из-за не б л а г о п р и я т н ы х погодных у с л о в и й ) . Б о л ь ш и н с т в о п р о г р а м м ис п о л ь з у ю т с о ч е т а н и е обеих систем р а с п р о с т р а н е н и я , что п о з в о л я е т о с у щ е с т в л я т ь к о р р е к т и р о в к у с учетом и м е ю щ и х с я з а п а с о в , з а п о л ненности х р а н и л и щ и срочных о т п р а в о к г р у з о в . В к о м м е р ч е с к и х с и с т е м а х р а с п р о с т р а н е н и я с л у ч а и истощения з а п а с о в в о з н и к а ю т р е ж е , п о с к о л ь к у р а с п р о с т р а н и т е л ь , оптовые и розничные т о р г о в ц ы з а и н т е р е с о в а н ы в у д о в л е т в о р е н и и спроса п о к у п а т е л е й и с т р е м я т с я с о х р а н и т ь своих постоянных клиентов. П о э т о м у они д е л а ю т все д л я того, чтобы п р о т и в о з а ч а т о ч н ы е сред ства б ы л и в н а л и ч и и в л ю б о е в р е м я . Мониторинг срока годности и контроль качества Т щ а т е л ь н о п р о д у м а н н о е у п р а в л е н и е з а п а с а м и имеет очень в а ж н о е з н а ч е н и е ; оно я в л я е т с я основой п р а в и л ь н о й о р г а н и з а ц и и с и с т е м ы з а к а з о в и о б е с п е ч е н и я того, чтобы б а р ь е р н ы е контрацеп тивы и с п е р м и ц и д ы не п о р т и л и с ь , п о л н о с т ь ю с о х р а н я л и своп конт р а ц е п т и в н ы е с в о й с т в а и б ы л и б е з о п а с н ы д л я п о л ь з о в а т е л е й . Вы сокое к а ч е с т в о э т и х с р е д с т в д о л ж н о п р е д о т в р а т и т ь н а с т у п л е н и е н е ж е л а н н ы х или н е с в о е в р е м е н н ы х б е р е м е н н о с т е й и т я ж е л ы х за болеваний. В и д е а л е н е о б х о д и м о о р г а н и з о в а т ь н а д е ж н ы е и гибкие т р а н с портные связи, а график отправки грузов должен предусматри в а т ь в о з м о ж н о с т ь срочной д о с т а в к и . Во многих с т р а н а х имеют место н е х в а т к а т о п л и в а , т р у д н о с т и с п о д д е р ж а н и е м т р а н с п о р т н ы х средств в и с п р а в н о м состоянии или их н е з а п л а н и р о в а н н а я пере д и с л о к а ц и я , что м о ж е т н а р у ш а т ь н а д е ж н о с т ь ф у н к ц и о н и р о в а н и я т а к о й т р а н с п о р т н о й системы. В т а к и х с и т у а ц и я х п р е д а н н ы е свое му д е л у р а б о т н и к и с л у ж б ы обеспечения могут и с п о л ь з о в а т ь свои ч а с т н ы е т р а н с п о р т н ы е с р е д с т в а (если они у них имеются) д л я п о е з д о к и п о п о л н е н и я з а п а с о в н е п о с р е д с т в е н н о в к а к о й - л и б о точ ке системы м а т е р и а л ь н о - т е х н и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я , часто минуя п р о м е ж у т о ч н ы е пункты этой системы. И н о г д а они будут в ы н у ж дены посетить б л и ж а й ш е е у ч р е ж д е н и е з д р а в о о х р а н е н и я , чтобы « о д о л ж и т ь » т а м н е к о т о р о е к о л и ч е с т в о н е о б х о д и м ы х им средств. О б а этих а л ь т е р н а т и в н ы х пути достойны о д о б р е н и я и весьма п р а к т и ч н ы , но они могут з а т р у д н я т ь ведение учета и прогнозиро вание. П о э т о м у следует п р е д у с м о т р е т ь и с п о л ь з о в а н и е о ф и ц и а л ь н о 50

Материально-техническое обеспечение

с а н к ц и о н и р о в а н н о й системы « и м п р о в и з и р о в а н н о г о транспорта». К а ж д а я п р о г р а м м а м о г л а бы иметь о т д е л , к о т о р ы й р е г и с т р и р о в а л бы п е р е д в и ж е н и е всех с л у ж е б н ы х т р а н с п о р т н ы х с р е д с т в (или по т е н ц и а л ь н о д о с т у п н ы х частных т р а н с п о р т н ы х с р е д с т в ) . Т а к и м об р а з о м , в с л у ч а е в о з н и к н о в е н и я опасности н а р у ш е н и я з а п л а н и р о ванного р а с п и с а н и я д о с т а в к и з а п а с о в из-за п о л о м к и м а ш и н или отсутствия т о п л и в а р а б о т н и к и с л у ж б ы о б е с п е ч е н и я могли бы не замедлительно воспользоваться другими транспортными средства ми. Такой подход м о ж е т у м е н ь ш и т ь з а д е р ж к и в д о с т а в к е , обеспе чивая в то ж е в р е м я н а д е ж н о с т ь ф у н к ц и о н и р о в а н и я системы ма т е р и а л ь н о - т е х н и ч е с к о г о с н а б ж е н и я и г а р а н т и р у я ведение точной документации о деловых операциях. Средний срок годности

О с н о в н ы е изготовители в ы п у с к а ю т б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы в добротной недорогой у п а к о в к е д л я к о м м е р ч е с к о г о или клиниче ского р а с п р о с т р а н е н и я . В у с л о в и я х у м е р е н н о г о к л и м а т а эти сред ства с о х р а н я ю т э ф ф е к т и в н о с т ь до 5 л е т с м о м е н т а их и з г о т о в л е ния. О д н а к о опыт п р о в е д е н и я р я д а п р о г р а м м в с т р а н а х с тропиче ским к л и м а т о м ( к а к в л а ж н ы м , т а к и з а с у ш л и в ы м ) д а е т веские о с н о в а н и я считать, что срок х р а н е н и я п р е з е р в а т и в о в и п е н я щ и х с я т а б л е т о к не д о л ж е н п р е в ы ш а т ь 3 л е т с м о м е н т а и з г о т о в л е н и я . Д о пустимый срок х р а н е н и я пен, гелей, паст, д и а ф р а г м и п р о т и в о з а чаточных шеечных к о л п а ч к о в с о с т а в л я е т 5 лет ( т а б л . 7 ) . И н о г д а , н е с м о т р я на с о б л ю д е н и е с а м ы х т щ а т е л ь н ы х п р е д о с т о р о ж н о с т е й , у п а к о в к а м о ж е т б ы т ь п о в р е ж д е н а или по к а к и м - л и б о иным при чинам не в состоянии з а щ и т и т ь эти с р е д с т в а от т р о п и ч е с к о й ж а р ы и в л а ж н о с т и или от грубого о б р а щ е н и я при т р а н с п о р т и р о в к е . П р о г р а м м ы п л а н и р о в а н и я семьи д о л ж н ы о б е с п е ч и в а т ь д о л ж ное качество п р е д л а г а е м ы х ими п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в . П р е д о с т а в л е н и е п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в х о р о ш е г о к а ч е с т в а необТаблица 7. Срок их изготовления хранения (по о ц е н к а м ) барьерных контрацептивов с момента

Срок х р а н е н и я Контрацептив в умеренном климате

(годы)

в тропиче ском к л и м а т е

Презервативы Пенящиеся таблетки Пены Гели или пасты Диафрагмы или шеечные колпачки Противозачаточные губки

5 5 5 " 5 5 5

3* З 5 5 5 5 а

К а ж д ы е 9 мес н е о б х о д и м о проверять с о с т о я н и е нескольких упаковок. В с л у ч а е с о м н е ния с л е д у е т в ы б о р о ч н о взять е щ е несколько у п а к о в о к д л я проверки их п р е д с т а в и т е л я м и фирмы-изготовителя, или к о н т р о л и р у ю щ е й о р г а н и з а ц и и .

Барьерные контрацептивы и спермициды

х о д и м о не т о л ь к о д л я того, чтобы п р е д о т в р а т и т ь н а с т у п л е н и е не ж е л а н н ы х б е р е м е н н о с т е й , но и чтобы и з б е ж а т ь р а с п р о с т р а н е н и я среди н а с е л е н и я о т р и ц а т е л ь н ы х мнений о п р о г р а м м е . Р е п у т а ц и я п р о г р а м м ы л е г к о м о ж е т п о с т р а д а т ь . П о э т о м у к л и е н т а м необхо д и м о п р е д л а г а т ь т о л ь к о в ы с о к о к а ч е с т в е н н ы е с р е д с т в а в хорошей у п а к о в к е . Д л я этого н е о б х о д и м о с о б л ю д а т ь п р а в и л а т р а н с п о р т и ровки, чтобы и з б е ж а т ь п о в р е ж д е н и я у п а к о в к и , б ы с т р о осуществ лять таможенные формальности, правильно хранить противозача т о ч н ы е с р е д с т в а на р а з н ы х у р о в н я х р а с п р о с т р а н е н и я и с о з д а т ь систему, г а р а н т и р у ю щ у ю , что эти с р е д с т в а не будут р а с п р о с т р а н я т ь с я и п р о д а в а т ь с я к л и е н т а м п о с л е истечения с р о к а их год ности. О д н и м из путей о б е с п е ч е н и я п р о д а ж и или р а с п р е д е л е н и я толь ко д о б р о к а ч е с т в е н н ы х и з д е л и й я в л я е т с я с о з д а н и е п р о ц е д у р хра нения, о с н о в а н н ы х на п р и н ц и п е первым получено — первым выда но ( П П П В ) , при которых с р е д с т в а , х р а н я щ и е с я д о л ь ш е , отгру ж а ю т с я р а н ь ш е средств, х р а н я щ и х с я меньший срок. Опыт, полученный при п р о в е д е н и и н е с к о л ь к и х п р о г р а м м , пока з а л , что н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь с п е ц и а л ь н о е обучение п е р с о н а л а п р и м е н е н и ю этого м е т о д а на всех у р о в н я х системы м а т е р и а л ь н о технического о б е с п е ч е н и я . Н а ц е н т р а л ь н ы х , р е г и о н а л ь н ы х и рай онных с к л а д а х н е о б х о д и м о вести учет о т п р а в к и г р у з о в . В доку м е н т а х д о л ж н ы быть четко у к а з а н ы д а т а и з г о т о в л е н и я и/или ф а б ричный номер п а р т и и ; если п р е з е р в а т и в ы о п р е д е л е н н о й п а р т и и будут п р и з н а н ы н е п р и г о д н ы м и д л я и с п о л ь з о в а н и я или если их к а ч е с т в о в ы з о в е т сомнение, то м о ж н о будет л е г к о у с т а н о в и т ь ме с т о н а х о ж д е н и е всех изделий этой п а р т и и и/или и з ъ я т ь их из об р а щ е н и я . Э ф ф е к т и в н ы й мониторинг с л е д у е т о р г а н и з о в а т ь на всех у р о в н я х , т. е. в ц е н т р а л ь н ы х с к л а д а х , местных х р а н и л и щ а х , уч реждениях здравоохранения, силами самих распространителей и розничных торговцев. 1

Контроль

за истечением

срока

годности

К о р о б к и на с к л а д е д о л ж н ы б ы т ь у с т а н о в л е н ы т а к , чтобы н а д писи с у к а з а н и е м д а т ы и з г о т о в л е н и я и н о м е р а п а р т и и б ы л и об р а щ е н ы в сторону п р о х о д о в и х о р о ш о в и д н ы . Е с л и к о р о б к и еще не м а р к и р о в а н ы , то з а в е д у ю щ и й с к л а д о м о б я з а н п р о м а р к и р о в а т ь их, н а п и с а в на б о к о в ы х с т е н к а х д а т ы и з г о т о в л е н и я , у к а з а н н ы е в н а к л а д н о й . Е с л и д а т а и з г о т о в л е н и я не у к а з а н а ни на коробках, ни в с о п р о в о д и т е л ь н ы х д о к у м е н т а х , то на к о р о б к а х следует напи с а т ь д а т у п о л у ч е н и я г р у з а . Эти д а т ы с л у ж а т основой д л я ротации к о р о б о к в соответствии с системой П П П В . Руководство, описывающее метод ПППВ, можно получить по адресу: О М 51оп о[ КергоатюИуе НеаНп, 118 Сеп1сгз Гог 01зеазе Сопгго!, АНапга ОА 30333, Ц5А. 52 1

Материально-техническое обеспечение

'^ХРАНИЛИЩЕч "

Проверка

изделий,

качество

которых

вызывает

сомнение

П е р и о д и ч е с к и ( п р и б л и з и т е л ь н о р а з в 9 мес) с л е д у е т о т б и р а т ь о б р а з ц ы п р о т и в о з а ч а т о ч н ы х с р е д с т в д л я п р о в е р к и их пригодности. К р о м е того, если с р е д с т в а х р а н я т с я в к р а й н е н е б л а г о п р и я т н ы х ус ловиях, н е о б х о д и м о п р о в е р и т ь к а ч е с т в о в ы б о р о ч н ы х о б р а з ц о в . Если к а ч е с т в о и з д е л и й в ы з ы в а е т сомнение, н е о б х о д и м о о т о с л а т ь о б р а з ц ы а г е н т с т в у - д о н о р у или п о с т а в щ и к у д а н н о й п а р т и и д л я их п р о в е р к и . С л е д у е т вести точную д о к у м е н т а ц и ю о с о м н и т е л ь н о й партии, и т а к у ю п а р т и ю н е о б х о д и м о о т л о ж и т ь в сторону. О д н о в р е менно с этим следует попросить а г е н т с т в о - д о н о р б ы с т р о п р и с л а т ь новую п а р т и ю , если с у щ е с т в у е т о п а с н о с т ь , что з а п а с п р о г р а м м ы м о ж е т снизиться д о к р и т и ч е с к о г о у р о в н я .

Контроль

качества,

осуществляемый

изготовителем

В национальных программах наиболее широко используются презервативы, пенящиеся таблетки и суппозитории. Поэтому дан ный р а з д е л п о с в я щ е н г л а в н ы м о б р а з о м в ы б о р о ч н ы м и с п ы т а н и я м и контролю качества этих средств.

а)

Презервативы

Презервативы выпускаются разных размеров, с резервуаром на конце или без него, п р и с ы п а н н ы е п о р о ш к о м Или п о к р ы т ы е с м а з ы в а ю щ и м с о с т а в о м . В процессе и з г о т о в л е н и я один э к з е м п л я р из каждой партии презервативов, одновременно погружаемых в лат е к с н у ю массу, п р о в е р я ю т э л е к т р о н н ы м способом, чтобы у б е д и т ь ся в отсутствии в нем о т в е р с т и й или с л а б ы х мест. П о с л е т а к о й проверки о т о б р а н н ы е м е т о д о м с л у ч а й н о й в ы б о р к и о б р а з ц ы из тех 53

Барьерные контрацептивы и спермициды

э к з е м п л я р о в , к о т о р ы е в ы д е р ж а л и и с п ы т а н и е , п о д в е р г а ю т повтор ной п р о в е р к е . Е с л и процент д е ф е к т н ы х и з д е л и й о к а з ы в а е т с я в ы ш е д о п у с т и м о г о , то б р а к у ю т всю п а р т и ю . П р о в о д я т т а к ж е п р о в е р к и на у т е ч к у в о д ы и и с п ы т а н и я на рас т я ж е н и е . П р и п р о в е р к е на утечку воды в ы б о р о ч н о о т о б р а н н ы е э к з е м п л я р ы п р е з е р в а т и в о в н а п о л н я ю т з а р а н е е о п р е д е л е н н ы м ко л и ч е с т в о м в о д ы , под д а в л е н и е м которой р е з и н а р а с т я г и в а е т с я . О т с у т с т в и е утечки воды п о д т в е р ж д а е т ц е л о с т н о с т ь резиновой п л е н к и . С у щ е с т в у е т с п е ц и а л ь н ы й п р и б о р д л я п р о в е д е н и я теста с водой, к о т о р ы й в е с ь м а у д о б е н д л я п е р в о н а ч а л ь н о г о с к р и н и н г а тех п а р т и й и з д е л и й , к а ч е с т в о к о т о р ы х в ы з ы в а е т сомнение. Тест на утечку воды м о ж е т б ы т ь в ы п о л н е н при п о м о щ и очень простого и компактного оборудования. Н а ц и о н а л ь н ы е п р о г р а м м ы д о л ж н ы п р о в о д и т ь с о б с т в е н н ы е ис пытания отобранных методом случайной выборки экземпляров п р е з е р в а т и в о в на у т е ч к у в о д ы через р е г у л я р н ы е п р о м е ж у т к и вре мени ( п р и б л и з и т е л ь н о через к а ж д ы е 9 м е с ) , чтобы у б е д и т ь с я в том, что з а п а с ы и з д е л и й не и с п о р т и л и с ь в р е з у л ь т а т е с т а р е н и я резины и воздействия неблагоприятных факторов. Е с л и при т е с т и р о в а н и и на у т е ч к у воды и з д е л и й , н а х о д я щ и х с я на с к л а д а х , в ы я в л е н п о в ы ш е н н ы й процент б р а к а , б л а г о р а з у м и е д и к т у е т провести д о п о л н и т е л ь н ы е и с п ы т а н и я на р а с т я ж е н и е . П р о в е р к а на прочность при р а с т я ж е н и и и у д л и н е н и и в к л ю ч а ет в с е б я р а с т я ж е н и е п р е з е р в а т и в а д о его р а з р ы в а , при этом ре г и с т р и р у ю т у с и л и е и степень р а с т я ж е н и я в м о м е н т р а з р ы в а . Ц е л ь этих и с п ы т а н и й состоит в о ц е н к е э ф ф е к т и в н о с т и в у л к а н и з а ц и и ре зины, из которой и з г о т о в л е н ы п р е з е р в а т и в ы , и способности по следних в ы д е р ж и в а т ь ж а р у , ультрафиолетовое облучение, сдавли в а н и е и с т а р е н и е р е з и н ы в п р о ц е с с а х их у п а к о в к и , х р а н е н и я , транспортировки и распределения. И с п ы т а н и е на р а с т я ж е н и е т р е б у е т д о в о л ь н о с л о ж н о г о обору д о в а н и я , которое о б ы ч н о и м е е т с я у ф и р м - и з г о т о в и т е л е й и в л а б о р а т о р и я х по и с п ы т а н и ю М а т е р и а л о в на п р о м ы ш л е н н ы х п р е д п р и я т и я х или в и н ж е н е р н ы х к о л л е д ж а х . Е с л и п р о г р а м м а п л а н и р о в а н и я семьи не имеет т а к о г о обору д о в а н и я , т о при сомнении о т н о с и т е л ь н о пригодности п р е з е р в а т и вов д а н н о й п а р т и и м о ж н о о б р а т и т ь с я к а г е н т с т в у - д о н о р у с прось бой о р г а н и з о в а т ь п р о в е д е н и е и с п ы т а н и я на р а с т я ж е н и е или на р а з р ы в при н а д у в а н и и в о з д у х о м . В х о д е и с п ы т а н и я на р а з р ы в в про в е р я е м ы й п р е з е р в а т и в н а к а ч и в а ю т в о з д у х и и з м е р я ю т о б ъ е м вве д е н н о г о в о з д у х а и его д а в л е н и е в м о м е н т р а з р ы в а п р е з е р в а т и в а . Д л я о п р е д е л е н и я п р и г о д н о с т и и с п ы т ы в а е м о й п а р т и и полученные результаты сравнивают с соответствующими исходными данными. В процессе и с п ы т а н и я на р а з р ы в при н а д у в а н и и в о з д у х о м , веро ятно, п р о и с х о д и т б о л е е р а в н о м е р н о е р а с т я ж е н и е п р е з е р в а т и в а , чем во в р е м я и с п ы т а н и я на р а с т я ж е н и е . Т е м не менее б о л ь ш и н с т во ф и р м - и з г о т о в и т е л е й п р и м е н я ю т и с п ы т а н и е на р а с т я ж е н и е . 54

Материально-техническое обеспечение

б) Пенящиеся

таблетки

Об эффективности контрацептивного действия пенящихся таб леток м о ж н о судить по д в у м о с н о в н ы м к р и т е р и я м : с о д е р ж а н и ю с п е р м и ц и д а в т а б л е т к а х (по д а н н ы м ф и р м ы - и з г о т о в и т е л я ) и до с т и ж е н и ю н е о б х о д и м о й интенсивности п е н о о б р а з о в а н и я при д а н ном у р о в н е в л а ж н о с т и . Н а п р а к т и к е , если в л а ж н о с т ь во в л а г а л и ще недостаточна для стимулирования пенообразования, женщина м о ж е т п о п л е в а т ь на т а б л е т к у или с м о ч и т ь ее н е б о л ь ш и м коли чеством воды. Образцы таблеток, отобранные методом случайной выборки из д а н н о й партии, с л е д у е т п р о в е р я т ь через к а ж д ы е 9 мес на цент р а л ь н ы х или р е г и о н а л ь н ы х с к л а д а х , чтобы у б е д и т ь с я в том, что у п а к о в к а э ф ф е к т и в н о противостоит в л а ж н о с т и . Е с л и в л а г а проник нет внутрь у п а к о в к и , то т а б л е т к и з а т в е р д е ю т и у т р а т я т к о н т р а цептивное д е й с т в и е . в) Диафрагмы и аэрозольная спермицидная пена

Д и а ф р а г м ы и з г о т о в л я ю т из б о л е е толстой р е з и н ы , чем та, из которой и з г о т а в л я ю т п р е з е р в а т и в ы , и п о э т о м у н а л и ч и е отвер стий в них м а л о в е р о я т н о . К р о м е того, п о с к о л ь к у д и а ф р а г м ы всег да с л е д у е т п р и м е н я т ь в м е с т е со с п е р м и ц и д н о й п а с т о й или гелем, в л и я н и е л ю б о г о о т в е р с т и я , к о т о р о е м о ж е т в о з н и к н у т ь , б у д е т ми н и м а л ь н ы м . Д и а ф р а г м ы п о в р е ж д а ю т с я под в о з д е й с т в и е м у л ь т р а ф и о л е т о в о г о о б л у ч е н и я и ж а р ы и их с л е д у е т п р о в е р я т ь через к а ж д ы е 6 мес. С р о к их годности о г р а н и ч и в а е т с я 3 г о д а м и . А э р о з о л ь н а я с п е р м и ц и д н а я пена т а к ж е м о ж е т у т р а т и т ь кон т р а ц е п т и в н о е действие, п о э т о м у о т о б р а н н ы е м е т о д о м с л у ч а й н о й в ы б о р к и о б р а з ц ы с л е д у е т п р о в е р я т ь через к а ж д ы е 9 мес. В тех с л у ч а я х , когда в ы я в л е н к а к о й - л и б о д е ф е к т , н е о б х о д и м о з а б р а к о в а т ь всю п а р т и ю . С р о к х р а н е н и я о г р а н и ч и в а е т с я 5 г о д а м и .

5. Научные исследования и разработки В н а с т о я щ е е в р е м я п р о в о д я т с я и с с л е д о в а н и я по оценке эффек тивности с п е р м и ц и д о в в о т н о ш е н и и р я д а и н ф е к ц и о н н ы х агентов (включая В И Ч ) , способных вызывать заболевания, передаваемые п о л о в ы м п у т е м . П р и л а г а ю т с я у с и л и я по п о в ы ш е н и ю их контра цептивного д е й с т в и я , п р и е м л е м о с т и д л я п о т е н ц и а л ь н ы х клиентов и у м е н ь ш е н и ю п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в . И с п ы т ы в а ю т с я р а з л и ч н ы е об р а з ц ы б о л е е д л и т е л ь н о д е й с т в у ю щ и х с п е р м и ц и д о в . К р о м е того, п р о в о д я т с я и с с л е д о в а н и я в е щ е с т в , к о т о р ы е о б л а д а ю т спермицидными с в о й с т в а м и , но не а б с о р б и р у ю т с я т к а н я м и в л а г а л и щ а . Ч т о к а с а е т с я б а р ь е р н ы х средств, то в этой о б л а с т и п р о в о д и т с я р а б о т а по с о з д а н и ю т а к и х д и а ф р а г м , к о т о р ы е не н у ж н о индиви дуально подбирать для каждой женщины в отдельности. Испыты в а ю т с я т а к ж е р а з л и ч н ы е о б р а з ц ы д и а ф р а г м о д н о р а з о в о г о исполь з о в а н и я ; в с о с т а в м а т е р и а л а , из которого и з г о т о в л е н ы т а к и е д и а фрагмы, входит спермицид. Р а з р а б а т ы в а е т с я о б р а з е ц п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о шеечного кол п а ч к а , п о д г о н я е м о г о с а м о й ж е н щ и н о й и с о д е р ж а щ е г о действую щий в одном н а п р а в л е н и и к л а п а н д л я в ы с в о б о ж д е н и я спермици да. Приоритетным направлением исследований является разра б о т к а т а к и х с п е р м и ц и д о в и б а р ь е р н ы х к о н т р а ц е п т и в о в , которые могли бы с о х р а н я т ь к о н т р а ц е п т и в н о е д е й с т в и е в ш и р о к о м д и а п а зоне т е м п е р а т у р ы и в л а ж н о с т и о к р у ж а ю щ е й с р е д ы . В США проводятся крупномасштабные эпидемиологические и с с л е д о в а н и я в ц е л я х н а к о п л е н и я д а н н ы х об э ф ф е к т и в н о с т и пре з е р в а т и в о в в о т н о ш е н и и з а щ и т ы от С П И Д а .

6. Заключение В течение столетий в а г и н а л ь н ы е б а р ь е р н ы е п р о т и в о з а ч а т о ч ные средства, п р е з е р в а т и в ы и с п е р м и ц и д ы п р и м е н я л и с ь с а м ы м и разнообразными способами. При правильном и постоянном приме нении эти к о н т р а ц е п т и в ы в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы . И х о с н о в н ы м д о с т о инством я в л я ю т с я б е з о п а с н о с т ь и то, что б о л ь ш и н с т в о из них м о ж н о приобрести без р е ц е п т а . О д и н из г л а в н ы х их н е д о с т а т к о в состоит в том, что их и с п о л ь з у ю т н е п о с р е д с т в е н н о во. в р е м я коиту са или н е з а д о л г о до него. П р и отсутствии д о с т а т о ч н о с и л ь н о г о ж е л а н и я и з б е ж а т ь б е р е м е н н о с т и это м о ж е т привести к тому, что ими б у д у т п о л ь з о в а т ь с я л и ш ь от с л у ч а я к с л у ч а ю . П о э т о м у их э ф ф е к т и в н о с т ь на п р а к т и к е н и ж е , чем э ф ф е к т и в н о с т ь в н у т р и м а точных, п е р о р а л ь н ы х и и н ъ е ц и р у е м ы х с р е д с т в , а т а к ж е с т е р и л и з а ции. Т е м не менее б а р ь е р н ы е к о н т р а ц е п т и в ы и с п е р м и ц и д ы иде ально подходят д л я коммунальных программ распространения и д л я р а с п р о с т р а н е н и я ч е р е з т р а д и ц и о н н ы е точки розничной т о р г о в ли к а к в сельской местности, т а к и в г о р о д а х .

C"HCOK JlHTepaTypbl

ACHARD , B. [Non · llOrm o nal metho ds or remal e co ntraception] . 5 0in s gyn ecologiques e/ obs/e/riques e/ puericul/ure pedia/riqu e, ( 14- 15): 5- 9 ( 1982) (in French) . AMPOFO, D. A. et a l. Th e Danra rami ly p la nn ing programme in r"ral Ghana . Studi es in family planning, 7: 266- 274 ( 1976 ). BERNSTE IN, G. S . et al. St udi es o r cer vical caps . I. Vagin a l les io ns associa t e d with the use or the Vimul e c ap . Contra cep tion, 5: 44 344 6 ( 1982). CASTADOT, R. G . [PoJlular and traditi ona l co ntr ace pti ve met ho ds. ] Conco urs m edi cal, 98 : 4023- 4038 ( 1976 ) (in Frenc h) . CEN TERS FOR D ISEASE CON TROL. Contraceptive me/hods and practices Africa. Atlant a, GA, 1983. COLEMAN , S. & P IOTROW, P. T. Spermicides-s impli cit y and sa· rely are m ajor assel s. Populo/ion report s , Series H , NO.5 : 77- II R ( 1979 ). FORE IT, J . R. el al. Communit y· ba sed a nd co1l1m erc ia l co ntr ace plive di strib"l io n: a n in ve nl or y a nd apprai s a l. Populo/ion reports , Scri· es J , No. 19 : 1- 29 ( 1978). GOLDSMITH, A. & EDELMAN , D . A. [B a rri er met hod s or co nl racep · tion.] R eprodu ccion, 6: 185- 192 ( 1982 ) (ill Span is h) . HATC H ER , R. A. et al. Con tra ceptive techn ology, /984 - 85. New Yor k, Ir vi ngt o n Publi sher s, 1985. 0 H U BER , S. C. el al. Conl racep ti ve di st ribu tion - laking supplies 1 vi ll ages and hou sehold s. Population reports, Seri es J , No. 19: 1- 29 ( 1978). INTERNA TI ONAL FER TILITY RESEARCH PROGRAM . Ho useho ld di s trihution o r co ntraceplives in Ma rr akech proves success r,,1. Ne /· work, 2: 2 ( 198 1). I NTERNAT IONAL PLA NNED PARENTHOOD FEDERAT ION . Fa · mily planning handbook lor do ctors. H ertford , Steph e n Au sl in , 1980. JAC KSO N, M . e l al. Va ginal contra ception. Bas ion , MA , G. K, H all, 1981. J IC K, H . et a l. Vaginal s permicid es a nd co nge nita l di sor ders, Jou rnal o//he American Medical Associa /ion , 245 : 1329- 1332 ( 198 1). KELAGHAN , J . et a l. Barri er ·melh od co nt racep ti ves a nd pe lvic in · flammat ory di sea se. Journal o/lhe American Medi ca l Association, 248: 184- 187 ( 1982). KOWAL, D. Col la tex spo nge: co ndom equ ivale nt for women . COIl/ra' ceptivc te chnology update, 1: 49- 5 1 ( 1980). 58

CI1I1COK ..'l Il TCpaTypbI

KOWAL, D. Study raises qucst ion o f s pcrmicidc safety. Contraceptive tech notogy update, 2: 57-6 t ( 198 1) . L\NE. M. et a1. SlI ccc"ful use of thc di a phr agm and jelly in a young popu lat ion: re port of a cl ini cal stud y. Family planning perspectives, 8: 81 - 86 ( 197G). LAR,\ RI CALDE, 1 (. et a 1. [Comparativc cli ni cal s ludy o f fi ve bar ri cr methods .] Ginecotogia y obstetricia de Mexico, 50: '15-48 ( 1982) (in Spani sh) . LEROY, B. & SERROR, R. [ Co nlra cepti on throllgh th c use of inlr a vagina l s pcrm icides during the post part ll ill period.] Rev ue fral1l, ais e de gyneco togie et d 'obstetrique, 74 : 63- 65 ( 1979) (in French ) . POTTS, M . & M cDEVITT , J. A use-e ffcctivcne ss tr ia l of spcrillicid a ll y Ilibricalcd condoms . Contraception, II : 70 1-7 10 ( 1975). S H ERRIS , J. D. cl a 1. Up d ale o n co ndoms - prodllcts. protecti o n, promot ion. Poputation reports, Seri es H, NO. 6: 12 1- 156 ( 1982). SOLtS , J . A.cl a 1. [Family planning progralllille dirccted by Mini stry of Hea lth : t he con tinui ty of serv iccs to acceptors of the program me and co ntraccptive Illethod s. ] Silud pubtica de Mexico, 17: 707- 71 8 ( 1975) (in Spani s h) . TAT US, H. & CO NE LL-TATU M, E. Ba rri er contr aception: a comprehcn s ivc overview. Fertility and steritity, 36: 1- 12 (198 t ). TSU I, A. D. cl a l COlllmunit y ava ila bi li ty of eo ntraccp ti ves an d family limitalion. Demography, 18: 6 15-625 ( 198 1). ZUFFEREY, M . M. [Rea l a nd fal se r is ks of loca l cont race ptio n: spermi cidcs and the diaphragm.] Journal de gynecologic, obstetrique et biologic de ta reprodllction, (Paris) , 14: 359- 363 ( 1985) (in French) .

Приложение 1. С П И Д и использование барьерных средств, в частности презервативов и спермицидов

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)-—тяже л о е з а б о л е в а н и е , к о т о р о м у п р и с у щ и р а з л и ч н ы е п р о я в л е н и я ; в ос нове его л е ж и т н а р у ш е н и е к л е т о ч н о г о и м м у н и т е т а . Б о л ь н ы е С П И Д восприимчивы к ряду т я ж е л ы х инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами и раку. С П И Д в п е р в ы е б ы л о п и с а н в 1981 г. в С о е д и н е н н ы х Ш т а т а х Аме рики, а в н а с т о я щ е е в р е м я с л у ч а и з а б о л е в а н и я з а р е г и с т р и р о в а н ы б о л е е чем в 90 с т р а н а х , и в с е м и р н а я э п и д е м и я С П И Д а у ж е охва т и л а почти все с т р а н ы . Возбудитель С П И Д а , вирус иммунодефицита человека ( В И Ч ) , во многих о т н о ш е н и я х о т л и ч а е т с я от б о л е е « т р а д и ц и о н н ы х » пато генных в и р у с о в ч е л о в е к а , т а к и х к а к в и р у с кори. В И Ч я в л я е т с я р е т р о в и р у с о м , а генетический м а т е р и а л р е т р о в и р у с а в к л ю ч а е т с я в генетический м а т е р и а л к л е т о к х о з я и н а . П о э т о м у п о л а г а ю т , что и н ф и ц и р о в а н и е я в л я е т с я п о ж и з н е н н ы м . Ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на а к т и в н о с т ь в и р у с а , в н а с т о я щ е е в р е м я неизвестны, о д н а к о ясно, что в и р у с м о ж е т о с т а в а т ь с я н е а к т и в н ы м в течение р я д а лет. Н а смену э т о м у н е а к т и в н о м у с о с т о я н и ю в и р у с а м о ж е т в н е з а п н о прийти его б у р н а я п р о л и ф е р а ц и я . Н а основании и м е ю щ е й с я ин ф о р м а ц и и п о д с ч и т а н о , что в т е ч е н и е 5 л е т после з а р а ж е н и я у 10— 30% лиц, и н ф и ц и р о в а н н ы х В И Ч , р а з о в ь е т с я С П И Д , е щ е у 20— 50% в о з н и к н е т С П И Д - п о д о б н о е з а б о л е в а н и е . У неизвестного про цента и н ф и ц и р о в а н н ы х л и ц р а з о в ь ю т с я н е в р о л о г и ч е с к и е з а б о л е вания, связанные с В И Ч . Пути передачи ВИЧ В И Ч б ы л в ы д е л е н из крови, с п е р м ы , с е к р е т о в в л а г а л и щ а , с л ю н ы , с л е з н о й ж и д к о с т и , г р у д н о г о м о л о к а и мочи. Он, по-види мому, п р и с у т с т в у е т и в д р у г и х ж и д к о с т я х о р г а н и з м а , с е к р е т а х и экскретах. Однако пока эпидемиологические данные указывают на с л е д у ю щ и е пути п е р е д а ч и В И Ч : при п о л о в о м к о н т а к т е ; через и н ф и ц и р о в а н н у ю к р о в ь и п р о д у к т ы крови; п е р и н а т а л ь н о , а т а к ж е через п е р е с а ж е н н ы е и н ф и ц и р о в а н н ы е о р г а н ы или с п е р м у (при ис к у с с т в е н н о м о п л о д о т в о р е н и и ) . П о л о в о й путь — основной способ п е р е д а ч и В И Ч . И н ф и ц и р о в а н н ы й м у ж ч и н а м о ж е т з а р а з и т ь своих п о л о в ы х п а р т н е р о в ( к а к ж е н с к о г о , т а к и м у ж с к о г о п о л а ) , а ин ф и ц и р о в а н н а я ж е н щ и н а м о ж е т з а р а з и т ь своих п о л о в ы х п а р т н е р о в - м у ж ч и н . С ч и т а ю т , что а н а л ь н ы й коитус, при котором часто 60

Обзор барьерных методов

п о в р е ж д а е т с я с л и з и с т а я о б о л о ч к а п р я м о й к и ш к и , я в л я е т с я осо* бенио э ф ф е к т и в н ы м способом п е р е д а ч и В И Ч , ясно, о д н а к о , что этот вирус м о ж е т п е р е д а в а т ь с я и при в а г и н а л ь н о м коитусе.

Группы риска В С о е д и н е н н ы х Ш т а т а х А м е р и к и и З а п а д н о й Е в р о п е среди в з р о с л ы х н а и б о л ь ш е м у риску з а р а ж е н и я п о д в е р г а ю т с я гомосек суальные и бисексуальные мужчины; наркоманы, применяющие в н у т р и в е н н ы е и н ъ е к ц и и н а р к о т и к о в ; л ю д и , к о т о р ы м п е р е л и л и ин ф и ц и р о в а н н у ю кровь или п р о д у к т ы т а к о й крови; л ю д и , и м е в ш и е гетеросексуальные контакты с лицами, инфицированными В И Ч . С другой стороны, в А ф р и к е и н ф и ц и р о в а н и е В И Ч п р о и с х о д и т г л а в н ы м о б р а з о м при г е т е р о с е к с у а л ь н ы х к о н т а к т а х . Большинство работников здравоохранения, больных С П И Д о м , з а р а з и л и с ь не в р е з у л ь т а т е п р о ф е с с и о н а л ь н ы х в о з д е й с т в и й , т. е. они и н ф и ц и р о в а л и с ь , вероятно, не в процессе в ы п о л н е н и я своей р а б о т ы . В И Ч в принципе м о ж е т п е р е д а в а т ь с я при н е к о т о р ы х про ф е с с и о н а л ь н ы х т р а в м а х , т а к и х к а к с л у ч а й н ы й укол иглой, о д н а к о до н а с т о я щ е г о времени о п и с а н о л и ш ь н е с к о л ь к о с л у ч а е в , д о к у м е н т и р у ю щ и х такой способ передачи В И Ч . Р и с к п е р е д а ч и В И Ч при случайном у к о л е иглой ( п р и б л и з и т е л ь н о 1%), по-видимому, з н а чительно меньше, чем опасность з а р а ж е н и я вирусом г е п а т и т а В т а к и м ж е путем ( 6 — 3 0 % ) .

Данные об использовании презервативов Т в е р д о у с т а н о в л е н о , что п р е з е р в а т и в ы п р е п я т с т в у ю т р а с п р о с т р а н е н и ю многих з а б о л е в а н и й , п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем, в к л ю ч а я гонорею, с и ф и л и с и х л а м и д и о з . Н е д а в н о п р о в е д е н н ы е л а б о р а т о р н ы е и с п ы т а н и я и п р е д в а р и т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я на л ю д я х п о з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь , что п р е з е р в а т и в ы могут т а к ж е з а щ и щ а т ь от С П И Д а . В н а с т о я щ е е в р е м я в С Ш А п р о в о д я т с я к р у п н о м а с ш т а б н ы е эпи д е м и о л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я среди г о м о с е к с у а л и с т о в , исполь з у ю щ и х п р е з е р в а т и в ы . Эти и с с л е д о в а н и я д о л ж н ы д а т ь б о л е е точ ную и н ф о р м а ц и ю об э ф ф е к т и в н о с т и п р и м е н е н и я п р е з е р в а т и в о в . Они помогут т а к ж е в ы я с н и т ь , с в я з а н ли а н а л ь н ы й коитус с б о л е е 1 , 2 3

С1раа1е он сопс!от5-ргос1ис15, рго1ес1юп, ргомюНоп. Рори1иИоп герог1з, Зепез Н. Ыо. 6 (1982). 1п{ег1Ш1у апс1 зехиаПу (ганзниЦес! сПзеазс: а риЬНс ЬеаПп сКаПепде. Рори1аПоп герог1з, Зепез Ь., N0. 4 (1983). А Ш 8 — Л риЬМс пеаШт спз151. РориШхоп гсрог1$, Зепез Ь, N 0 . 6 (1986). 2 3

Барьерные контрацептивы и спермициды

ч а с т ы м и р а з р ы в а м и п р е з е р в а т и в о в по с р а в н е н и ю с в а г и н а л ь н ы м коитусом и п о в р е ж д а ю т ли р е з и н у р а з л и ч н ы е в е щ е с т в а , которыми смазывают презервативы.

Спермициды Р е з у л ь т а т ы одного л а б о р а т о р н о г о и с с л е д о в а н и я т а к ж е позво л я ю т п р е д п о л о ж и т ь , что н е к о т о р ы е ш и р о к о п р и м е н я е м ы е сперми циды могут э ф ф е к т и в н о и н а к т и в и р о в а т ь или у б и в а т ь В И Ч , но д е й с т в у ю т ли они подобным о б р а з о м в р е а л ь н ы х у с л о в и я х , пока е щ е четко не у с т а н о в л е н о . П о э т о м у н е о б х о д и м о провести иссле д о в а н и я с ц е л ь ю п о л у ч и т ь ответ на р я д в а ж н ы х вопросов, к а с а ю щихся эффективности спермицидов в реальных ситуациях. Меж ду тем в у с л о в и я х острой н е о б х о д и м о с т и в з а щ и т е против С П И Д а с п е р м и ц и д ы м о ж н о р а с с м а т р и в а т ь как полезное д о п о л н е н и е пре зервативов. 1

Роль программ планирования семьи Профилактика передами ВИЧ половым путем

С П И Д можно предотвратить. Работники программ планиро в а н и я семьи и п р о г р а м м о х р а н ы м а т е р и н с т в а и д е т с т в а имеют от л и ч н ы е в о з м о ж н о с т и д л я того, чтобы р а з ъ я с н я т ь п а р а м и отдель ным л и ц а м риск передачи В И Ч п о л о в ы м путем и д а в а т ь им ре к о м е н д а ц и и о м е р а х по с н и ж е н и ю этого р и с к а . П о э т о м у р а б о т н и к и этих п р о г р а м м д о л ж н ы б ы т ь в курсе с а м о й последней и н ф о р м а ц и и об э п и д е м и о л о г и и и н ф и ц и р о в а н и я В И Ч , в частности о способах передачи, ф о р м а х п о в е д е н и я , с в я з а н н ы х с высоким риском, а т а к ж е о способах с н и ж е н и я или у с т р а н е н и я риска з а р а ж е н и я . И н ф о р м а ц и я по всем этим в о п р о с а м д о л ж н а б ы т ь н е о т ъ е м л е м ы м компонентом п р о г р а м м п е р в о н а ч а л ь н о й подготовки и обучения на р а б о ч е м месте всего п е р с о н а л а з д р а в о о х р а н е н и я . О з н а к о м л е н и е п а р и о т д е л ь н ы х л и ц с с о о т в е т с т в у ю щ и м и с в е д е н и я м и по этим во п р о с а м д о л ж н о б ы т ь составной ч а с т ь ю всех к о н с у л ь т а ц и й , прово димых в учреждениях здравоохранения. Д о тех пор пока не б у д у т н а й д е н ы способы и з л е ч е н и я С П И Д а или с о з д а н ы в а к ц и н а против В И Ч , е д и н с т в е н н ы й способ предот в р а щ е н и я р а с п р о с т р а н е н и я С П И Д а з а к л ю ч а е т с я в том, чтобы п о б у ж д а т ь л ю д е й и з м е н и т ь свое поведение. Е д и н с т в е н н о в о з м о ж ным путем д о б и т ь с я и з м е н е н и я п о в е д е н и я , с в я з а н н о г о с высоким Нлскз В. К. е1 а1. 1пас11уаИоп о! Н Т ь У - Ш / Ь А У - ш Г е с Ы еиНигез оГ поппа! пшпап 1утрПосу1ез Ьу попохупо1-9 ш \ч1го. ь,апсе1, 2: 1422—1423 (1985). 02 1

Обзор барьерных методов

риском з а р а ж е н и я С П И Д о м , я в л я ю т с я с а н и т а р н о е п р о с в е щ е н и е и п р о г р а м м ы и н ф о р м и р о в а н и я н а с е л е н и я , ц е л ь к о т о р ы х состоит в том, чтобы: • • довести до с о з н а н и я л ю д е й о п а с н о с т ь з а р а ж е н и я В И Ч и за болевания С П И Д о м ; убедить людей в н е о б х о д и м о с т и п р и н и м а т ь з а щ и т н ы е меры, включающие использование презервативов.

Р а б о т н и к и с л у ж б п л а н и р о в а н и я семьи и п е р с о н а л з д р а в о о х р а нения д о л ж н ы и г р а т ь в а ж н у ю р о л ь в р е ш е н и и этой з а д а ч и путем использования широкомасштабных просветительных программ, особенно если эти п р о г р а м м ы будут о х в а т ы в а т ь группы н а с е л е н и я , д л я которых х а р а к т е р н о поведение, с в я з а н н о е с высоким р и с к о м . Р а б о т н и к и с л у ж б п л а н и р о в а н и я семьи могут и с п о л ь з о в а т ь д л я п р о с в е щ е н и я своих к л и е н т о в с л е д у ю щ у ю и н ф о р м а ц и ю о С П И Д е .

Основополагающая информация о С П И Д е

1. С П И Д — с м е р т е л ь н о е з а б о л е в а н и е , которое в н а с т о я щ е е время не и з л е ч и в а е т с я . 2. С П И Д не п е р е д а е т с я при б ы т о в ы х к о н т а к т а х . 3. С П И Д п е р е д а е т с я при половом сношении, через з а р а ж е н н у ю кровь и через з а р а ж е н н ы е иглы д л я и н ъ е к ц и й . 4. И н ф и ц и р о в а н н а я ж е н щ и н а м о ж е т п е р е д а т ь С П И Д свое му р е б е н к у во в р е м я б е р е м е н н о с т и и р о д о в ( п е р и н а т а л ь н о е з а р а ж е н и е ) , а т а к ж е , в о з м о ж н о , после р о ж д е ния р е б е н к а . 5. С т а б и л ь н ы е о т н о ш е н и я в з а и м н о г о д о в е р и я с неинфицированным половым партнером — самый безопасный способ п о в е д е н и я . В л ю б о м с л у ч а е у м е н ь ш е н и е числа половых п а р т н е р о в с н и ж а е т в е р о я т н о с т ь з а б о л е в а н и я СПИДом. 6. Д л я человека, имеющего половые связи более чем с од ним партнером, постоянное использование презервативов является хорошей защитой от С П И Д а . 7. Ч е л о в е к м о ж е т х о р о ш о в ы г л я д е т ь и ч у в с т в о в а т ь с е б я з д о р о в ы м , но в то ж е в р е м я б ы т ь р а з н о с ч и к о м в и р у с а , вызывающего С П И Д . А Ш 5 — а риЪПс пеаЦЬ сп515. Рори1аИоп (1986). 1

герог($, Зепез Ь, Ыо. 6

Барьерные контрацептивы и спермициды

Десять заповедей, следуя которым работники здравоохранения могут содействовать уменьшению распространения С П И Д а

Работники здравоохранения должны: 1. И з у ч а т ь и м е ю щ у ю с я и н ф о р м а ц и ю о С П И Д е . 2. И н ф о р м и р о в а т ь н а с е л е н и е о С П И Д е . 3. У б е ж д а т ь людей в н е о б х о д и м о с т и п р и м е н е н и я презер вативов. 4. У б е ж д а т ь л ю д е й в н е о б х о д и м о с т и п о д д е р ж и в а т ь ста б и л ь н ы е , в з а и м н о в е р н ы е п о л о в ы е о т н о ш е н и я с одним п а р т н е р о м или во в с я к о м с л у ч а е у м е н ь ш и т ь число по ловых партнеров. 5. И н ф о р м и р о в а т ь о С П И Д е все п а р ы , в е д у щ и е п о л о в у ю ж и з н ь или г о т о в я щ и е с я в с к о р е н а ч а т ь а к т и в н у ю поло вую ж и з н ь . 6. П р о в е р я т ь д о н о р с к у ю кровь и п р о с в е щ а т ь д о н о р о в . 7. П р о в о д и т ь п е р е л и в а н и е крови т о л ь к о в тех с л у ч а я х , когда это а б с о л ю т н о н е о б х о д и м о . 8. О б е с п е ч и в а т ь с т е р и л ь н о с т ь всех игл, ш п р и ц о в и других инструментов. 9. П р е д у п р е ж д а т ь к л и е н т о в об опасности л ю б ы х инъекций и г л а м и , в с т е р и л ь н о с т и к о т о р ы х нет уверенности. У б е ж д а т ь н а р к о м а н о в , в в о д я щ и х н а р к о т и к и внутривенно, чтобы они п о л ь з о в а л и с ь т о л ь к о с т е р и л ь н ы м и и г л а м и и ш п р и ц а м и ; не д а в а л и у п о т р е б л я т ь эти и н с т р у м е н т ы дру гим л и ц а м ; снизили у п о т р е б л е н и е н а р к о т и к о в и пользо в а л и с ь п р е з е р в а т и в а м и при коитусе. 10. К о н с у л ь т и р о в а т ь лиц, к о т о р ы е могут б ы т ь з а р а ж е н ы вирусом С П И Д а , и р а з ъ я с н и т ь им, к а к они д о л ж н ы себя вести, чтобы и з б е ж а т ь з а р а ж е н и я д р у г и х л ю д е й . А Ш 5 — а риЬНс пеаНЬ спз1з. РориШшп (1986). 1

герог(з,

Зепез Б, Ыо. 6

Показания

к применению

презерватива

Есть т о л ь к о д в а н а д е ж н ы х способа и з б е ж а т ь и н ф и ц и р о в а н и я В И Ч при п о л о в ы х к о н т а к т а х : • п о л н о е в о з д е р ж а н и е от п о л о в ы х с н о ш е н и й ; • п о д д е р ж а н и е в з а и м н о в е р н ы х отношений т о л ь к о с одним неинфицированным партнером. В л ю б о й иной с и т у а ц и и л у ч ш е й з а щ и т о й с л у ж и т постоянное и п р а в и л ь н о е и с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в о в при к а ж д о м в а г и н а л ь ном или а н а л ь н о м коитусе.

Особые группы пользователей

Л и ц а м , которые могут з а р а з и т ь с я или у ж е могли з а р а з и т ь с я вирусом С П И Д а , с л е д у е т всегда и с п о л ь з о в а т ь п р е з е р в а т и в ы , д а ж е если они п р и м е н я ю т д р у г и е м е т о д ы к о н т р а ц е п ц и и . Л и ц а , у кото рых в крови о б н а р у ж е н ы а н т и т е л а к В И Ч , при п о л о в ы х сноше ниях д о л ж н ы всегда п р и м е н я т ь п р е з е р в а т и в ы с ц е л ь ю з а щ и т ы своих п а р т н е р о в . П р е з е р в а т и в ы могут принести и д о п о л н и т е л ь н у ю п о л ь з у л и ц а м , и н ф и ц и р о в а н н ы м В И Ч . П о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в а м и м о ж е т за м е д л и т ь п р о г р е с с и р о в а н и е з а б о л е в а н и я у и н ф и ц и р о в а н н о г о чело века, с н и ж а я в е р о я т н о с т ь в о з д е й с т в и я на него с п е р м ы , д о п о л н и т е л ь н ы х количеств В И Ч , а т а к ж е других в о з б у д и т е л е й з а б о л е в а ний, п е р е д а в а е м ы х п о л о в ы м путем. ( Т а к о е в о з д е й с т в и е способно в ы з в а т ь иммунный ответ, который м о ж е т с т и м у л и р о в а т ь р а з м н о жение ВИЧ.) Т а к и м о б р а з о м , та з а щ и т а , к о т о р у ю о б е с п е ч и в а ю т п р е з е р в а т и вы от и н ф и ц и р о в а н и я В И Ч и д р у г и м и в о з б у д и т е л я м и з а б о л е в а ний, п е р е д а в а е м ы х половым путем, — е щ е один д о в о д в п о л ь з у п р о п а г а н д ы п р о г р а м м а м и п л а н и р о в а н и я семьи среди своих клиен тов необходимости п о л ь з о в а т ь с я п р е з е р в а т и в а м и . П о с к о л ь к у пра вильное и с п о л ь з о в а н и е п р е з е р в а т и в о в обеспечит максимальную з а щ и т у , в а ж н о , чтобы р а б о т н и к и с л у ж б п л а н и р о в а н и я семьи з н а ли инструкции д л я лиц, п р и м е н я ю щ и х п р е з е р в а т и в ы (см. п р и л о жение 2). • Поощрению использования презервативов в целях планиро в а н и я семьи с л е д у е т у д е л я т ь п е р в о с т е п е н н о е в н и м а н и е ; их м о ж н о п р и м е н я т ь в сочетании с д р у г и м и п р о т и в о з а ч а т о ч н ы ми с р е д с т в а м и по в ы б о р у с а м о й п а р ы . Особое в н и м а н и е следует у д е л и т ь п р о п а г а н д е н е о б х о д и м о сти п р и м е н е н и я п р е з е р в а т и в о в среди лиц, о т н о с я щ и х с я к группам высокого р и с к а . Л и ц а , о т н о с и т е л ь н о которых из вестно, что они и н ф и ц и р о в а н ы В И Ч , д о л ж н ы всегда исполь з о в а т ь п р е з е р в а т и в ы при коитусе. П р е з е р в а т и в ы д о л ж н ы б ы т ь в н а л и ч и и повсеместно по цепе, к о т о р а я с д е л а л а бы их д о с т у п н ы м и д л я всех. Р у к о в о д и т е л и п р о г р а м м д о л ж н ы обеспечить постоянное под д е р ж а н и е н а д л е ж а щ е г о з а п а с а п р е з е р в а т и в о в на всех уров нях с л у ж б з д р а в о о х р а н е н и я и во всех п у н к т а х их р а с п р о странения. Очень в а ж н о с л е д и т ь за с о б л ю д е н и е м у с т а н о в л е н н ы х с р о к о в годности и к о н т р о л и р о в а т ь к а ч е с т в о п р е з е р в а т и в о в .

•

• •

•

П р е з е р в а т и в ы могут о к а з а т ь р е а л ь н у ю п о м о щ ь в з а щ и т е от С П И Д а т о л ь к о в том с л у ч а е , если они л е г к о д о с т у п н ы и ими пра вильно п о л ь з у ю т с я .

Приложение

Инструкции для лиц, использующих барьерные контрацептивы и спермициды

Основные указания для мужчин, использующих презервативы

1. П р е з е р в а т и в п р е д с т а в л я е т собой р е з и н о в у ю или пленочную о б о л о ч к у , н а д е в а е м у ю п е р е д коитусом на половой член в со с т о я н и и э р е к ц и и . Это п р е д о т в р а щ а е т п о п а д а н и е с п е р м ы во вла галище. 2. И с п о л ь з у й т е п р е з е р в а т и в при к а ж д о м коитусе. 3. Ч т о б ы о б е с п е ч и т ь м а к с и м а л ь н у ю э ф ф е к т и в н о с т ь , н а д е в а й т е п р е з е р в а т и в до г е н и т а л ь н о г о к о н т а к т а . Р а с к а т а й т е презерва тив за о б о д о к на всю д л и н у п о л о в о г о ч л е н а до его о с н о в а н и я , п р е ж д е чем в в о д и т ь половой член во в л а г а л и щ е . 4. П р е з е р в а т и в ы о б е с п е ч и в а ю т б о л е е н а д е ж н о е к о н т р а ц е п т и в н о е действие, если их и с п о л ь з у ю т в сочетании с к а к и м - л и б о дру гим п р о т и в о з а ч а т о ч н ы м с р е д с т в о м , т а к и м к а к спермицид, губ ка или д и а ф р а г м а . 5. Н е с м а з ы в а й т е п р е з е р в а т и в в а з е л и н о м или к а к и м - л и б о иным м и н е р а л ь н ы м м а с л о м , т а к к а к они с н и ж а ю т прочность ре зины. 6. Н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь п р е з е р в а т и в а м о ж н о с м а з а т ь контра ц е п т и в н ы м г е л е м или к а к и м - л и б о иным в о д о р а с т в о р и м ы м сма зывающим средством. 7. П о с л е того к а к п р о и з о ш л а э я к у л я ц и я , убедитесь, что презер в а т и в не с н я л с я с п о л о в о г о ч л е н а . П р о ч н о п р и д е р ж и в а й т е пре з е р в а т и в з а о б о д о к у о с н о в а н и я п о л о в о г о члена во в р е м я вы в е д е н и я п о л о в о г о ч л е н а из в л а г а л и щ а . 8. П р е ж д е чем в ы б р о с и т ь п р е з е р в а т и в , п р о в е р ь т е , нет ли на нем р а з р ы в о в . Е с л и он р а з о р в а н , н е м е д л е н н о введите во в л а г а л и щ е п р о т и в о з а ч а т о ч н у ю пену или гель. 9. П о с л е о д н о к р а т н о г о и с п о л ь з о в а н и я п р е з е р в а т и в в ы б р о с ь т е . 10. Н е п р о в е р я й т е п р е з е р в а т и в п о с р е д с т в о м его н а д у в а н и я или р а с т я ж е н и я . О б р а щ а й т е с ь с ним о с т о р о ж н о и с т а р а й т е с ь не п о в р е д и т ь его н о г т я м и . 11. И м е й т е под рукой з а п а с п р е з е р в а т и в о в , чтобы их м о ж н о б ы л о л е г к о и с п о л ь з о в а т ь при к а ж д о м коитусе. 12. Х р а н и т е п р е з е р в а т и в ы в п р о х л а д н о м сухом месте. 66

Приложение 2

Основные указания для женщин, использующих диафрагмы 1. Д и а ф р а г м а — это к у п о л о о б р а з н а я р е з и н о в а я ч а ш е ч к а с гиб ким о б о д к о м . Е е в в о д я т во в л а г а л и щ е перед коитусом так, что бы купол н а к р ы в а л шейку м а т к и . 2. П о л о ж и т е п р о т и в о з а ч а т о ч н ы й гель или пасту в н у т р ь д и а фрагмы. 3. При з а к л а д ы в а н и и п р о т и в о з а ч а т о ч н о г о геля или насты д е р ж и те д и а ф р а г м у к у п о л о м вниз, а о б о д к о м вверх ( к а к ч а ш к у ) . 4. Не п р и м е н я й т е в а з е л и н и д р у г и е м и н е р а л ь н ы е м а с л а , т а к к а к они могут п о в р е д и т ь д и а ф р а г м у . 5. Д и а ф р а г м у следует вводить во в л а г а л и щ е не р а н е е чем за 6 ч до коитуса. Е с л и коитуса в течение этого в р е м е н и не было, то следует снова з а л о ж и т ь с п е р м и ц и д в н у т р ь д и а ф р а г м ы , п р е ж д е чем и с п о л ь з о в а т ь ее. 6. П р и м е н я й т е д и а ф р а г м у при к а ж д о м коитусе. 7. Ч т о б ы обеспечить п р а в и л ь н о е в в е д е н и е д и а ф р а г м ы , п р а к т и куйтесь в этом в соответствии с и н с т р у к ц и я м и , п о л у ч е н н ы м и в у ч р е ж д е н и и системы п л а н и р о в а н и я семьи до тех нор, пока не будете уверены, что д е л а е т е это п р а в и л ь н о . 8. П е р е д введением д и а ф р а г м ы н а щ у п а й т е п а л ь ц е м ш е й к у мат ки: на о щ у п ь она н а п о м и н а е т кончик носа. 9. Вы д о л ж н ы п р о к о н т р о л и р о в а т ь себя, чтобы у б е д и т ь с я в том, что способны оценить п р а в и л ь н о с т ь в в е д е н и я д и а ф р а г м ы , т. е. что шейка матки н а к р ы т а м я г к и м р е з и н о в ы м к у п о л о м д и а ф р а г м ы и что передний ободок точно з а н я л свое место п о з а д и лонной кости. 10. Вы м о ж е т е п р и н я т ь душ или п о м ы т ь с я в в а н н е , но не подмы вайтесь, пока д и а ф р а г м а н а х о д и т с я на месте. 11. Д и а ф р а г м а д о л ж н а о с т а в а т ь с я на месте по меньшей мере в течение 6 ч после коитуса. 12. Чтобы у д а л и т ь д и а ф р а г м у , з а с у н ь т е согнутый к р ю ч к о м у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц за передний ободок и п о т я н и т е за него вниз и наружу. 13. П о с л е у д а л е н и я д и а ф р а г м ы в ы м о й т е ее м я г к и м м ы л о м и во дой, п р о п о л о щ и т е и п р о м о к н и т е полотенцем или о с т а в ь т е су шиться на воздухе. Н е п о с ы п а й т е д и а ф р а г м у т а л ь к о м или пудрой. 14. О б ы ч н о р е к о м е н д у е т с я п р о в е р я т ь подгонку д и а ф р а г м ы в сле дующих случаях: а) если вы похудели или п о п р а в и л и с ь б о л е е чем на 4 кг; б) если д и а ф р а г м а в ы з ы в а е т у вас о щ у щ е н и е н е у д о б с т в а или боль; в) после р о д о в ; г) после о п е р а ц и и на о р г а н а х м а л о г о т а з а ; д) если вы почему-то считаете, что д и а ф р а г м а с л и ш к о м вели ка или с л и ш к о м м а л а д л я вас. 07

Барьерные контрацептивы и спермициды

15. Важное предостережение относительно синдрома токсическо го шока и использования диафрагмы: не о с т а в л я й т е д и а ф р а г му во в л а г а л и щ е более 24 ч и не п о л ь з у й т е с ь ею во в р е м я мен с т р у а ц и и . Н е м е д л е н н о о б р а щ а й т е с ь за м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю при п о я в л е н и и о п а с н ы х п р и з н а к о в с и н д р о м а токсического ш о к а , т а к и х к а к л и х о р а д к а , д и а р е я , р в о т а , м ы ш е ч н ы е боли или сыпь ( п о х о ж а я - н а солнечный о ж о г ) .

Основные указания для женщин, использующих губки 1. П р о т и в о з а ч а т о ч н а я г у б к а — это м я г к а я о д н о р а з о в а я полиурет а н о в а я губка, п р о п и т а н н а я т а к и м к о л и ч е с т в о м с п е р м и ц и д а , к о т о р о е п р е д о х р а н я е т от б е р е м е н н о с т и в течение 24 ч. 2. Э т а г у б к а : — о б р а з у е т ф и з и ч е с к и й б а р ь е р м е ж д у спермой и шейкой матки; — содержит спермицид, который убивает сперматозоиды; — у л а в л и в а е т и а б с о р б и р у е т сперму. 3. П о л ь з у й т е с ь губкой при к а ж д о м коитусе. Т щ а т е л ь н о соблю дайте правила пользования, которые даются фирмой-изготови телем. 4. В в о д и т е г у б к у до коитуса и тогда, к о г д а у в а с под рукой есть вода. Сухая губка может оказаться неэффективной. 5. С м о ч и т е г у б к у п р и м е р н о д в у м я с т о л о в ы м и л о ж к а м и воды. О с т о р о ж н о о т о ж м и т е губку, чтобы у д а л и т ь и з б ы т о к воды. О н а д о л ж н а б ы т ь в л а ж н о й и м ы л ь н о й , но не н а с т о л ь к о мок рой, чтобы с нее к а п а л о . 6. П е р е д в в е д е н и е м губки с н а ч а л а н а щ у п а й т е ш е й к у м а т к и ; на о щ у п ь она н а п о м и н а е т кончик носа. 7. П р о в е р ь т е п а л ь ц е м , п р а в и л ь н о ли р а с п о л о ж е н а г у б к а . О б в е д и т е п а л ь ц е м в о к р у г к р а я губки, чтобы у б е д и т ь с я в том, что ш е й к а м а т к и п о л н о с т ь ю з а к р ы т а губкой. П о с л е коитуса про в е р ь т е е щ е р а з , п о л н о с т ь ю ли ш е й к а м а т к и з а к р ы т а губкой. 8. Н е у д а л я й т е г у б к у по м е н ь ш е й м е р е в течение 6 ч п о с л е кои туса. Н е о с т а в л я й т е г у б к у во в л а г а л и щ е б о л е е 24 ч. 9. Т щ а т е л ь н о с о б л ю д а й т е п р а в и л а у д а л е н и я губки. Н а й д и т е пет л ю во в л а г а л и щ е и с ее п о м о щ ь ю в ы т я н и т е губку н а р у ж у . Вы т я г и в а й т е г у б к у м е д л е н н о и о с т о р о ж н о , чтобы не п о р в а т ь ее. 10. Д л я у в е л и ч е н и я к о н т р а ц е п т и в н о г о д е й с т в и я губки используй те ее в с о ч е т а н и и с к а к и м - л и б о иным противозачаточным средством, таким как презерватив. 11. Важные предостережения для женщин, использующих губки. • • Н е п р и м е н я й т е г у б к у во в р е м я м е н с т р у а ц и и . В с я к и й р а з , к о г д а вы и с п о л ь з у е т е губку, с л е д и т е за тем, не п о я в я т с я ли у в а с р а н н и е п р и з н а к и — л и х о р а д к а , д и а р е я ,

Приложение 2

рвота, м ы ш е ч н ы е боли и сыпь ( п о х о ж а я ожог) — с и н д р о м а токсического шока. •

на

солнечный

Н е м е д л е н н о о б р а т и т е с ь за м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю при п о я в лении к а к о г о - л и б о из у п о м я н у т ы х в ы ш е о п а с н ы х п р и з н а к о в .

I. И с п о л ь з у й т е губку при к а ж д о м коитусе. сновные указания для женщин, использующих спермициды 1. С п е р м и ц и д ы и з г о т о в л я ю т с я в р а з н ы х ф о р м а х : в виде пены, суппозиториев, паст и гелей. I. П р и м е н я й т е и з б р а н н ы й в а м и с п е р м и ц и д при к а ж д о м коитусе. 3. С п е ц и а л ь н ы е у к а з а н и я о т н о с и т е л ь н о использования пены: в с т р я х н и т е ф л а к о н с пеной по меньшей м е р е 20 р а з непосред ственно перед ее в в е д е н и е м . 1. С т а р а й т е с ь в в о д и т ь с п е р м и ц и д непосредственно перед коиту сом. Если вы п о л ь з у е т е с ь в а г и н а л ь н ы м с у п п о з и т о р и е м , введи те его за 10—15 мин д о коитуса, чтобы он у с п е л з а это в р е м я раствориться. 3. При повторных с н о ш е н и я х вводите с п е р м и ц и д п е р е д н а ч а л о м к а ж д о г о коитуса. 3. П о д м ы в а т ь с я м о ж н о не р а н ь ш е чем через 8 ч после последне го коитуса. 7. П р о м ы в а й т е а п п л и к а т о р м ы л о м и теплой водой. 3. Ч т о б ы у с и л и т ь к о н т р а ц е п т и в н о е д е й с т в и е в а г и н а л ь н ы х спер мицидов, п р и м е н я й т е к а к о е - л и б о иное п р о т и в о з а ч а т о ч н о е сред ство, н а п р и м е р п р е з е р в а т и в .

сновные указания для женщин, использующих шеечный колпачок . Противозачаточный шеечный колпачок — это к о л о к о л о о б р а з н а я ч а ш е ч к а , н а д е в а е м а я поверх шейки м а т к и . Он у д е р ж и в а ется на месте б л а г о д а р я п р и с а с ы в а н и ю плотного гибкого обод ка к ш е й к е м а т к и . '. Всегда т щ а т е л ь н о выполняйте рекомендации, полученные вами при подборе к о л п а ч к а . П р а к т и к у й т е с ь в его введении, п р о в е р к е его п о л о ж е н и я и у д а л е н и и до тех пор, п о к а вы не с м о ж е т е в ы п о л н я т ь все эти м а н и п у л я ц и и л е г к о и у в е р е н н о . . В течение первого м е с я ц а и с п о л ь з о в а н и я к о л п а ч к а о б я з а т е л ь но п р и м е н я й т е п р е з е р в а т и в или к а к о е - л и б о иное д у б л и р у ю щ е е противозачаточное средство. . П р и м е н я й т е с п е р м и ц и д н у ю пасту или г е л ь в сочетании с кол п а ч к о м . З а п о л н и т е к о л п а ч о к с п е р м и ц и д о м на одну т р е т ь или н а п о л о в и н у перед в в е д е н и е м . . Всегда п р о в е р я й т е , з а к р ы в а е т ли к о л п а ч о к ш е й к у м а т к и . 69

арьерные контрацептивы и спермициды

6. К о л п а ч о к с л е д у е т о с т а в и т ь во в л а г а л и щ е по меньшей мере в течение 8 ч после п о с л е д н е г о коитуса. 7. Ч т о б ы у д а л и т ь к о л п а ч о к , в в е д и т е согнутый к р ю ч к о м п а л е ц под его о б о д о к и снимите его с ш е й к и м а т к и . 8. П о с л е у д а л е н и я в ы м о й т е к о л п а ч о к м я г к и м м ы л о м и водой и к а к с л е д у е т п р о п о л о щ и т е его. Т щ а т е л ь н о п р о с у ш и т е колпачок, п р е ж д е чем у б р а т ь его д л я х р а н е н и я . 9. С о о т в е т с т в и е к о л п а ч к а р а з м е р у и ф о р м е ш е й к и м а т к и следует п р о в е р я т ь после н а с т у п л е н и я б е р е м е н н о с т и , родов или выпол нения х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в в о б л а с т и м а л о г о т а з а , а т а к ж е в том с л у ч а е , если к о л п а ч о к соскочил с шейки матки во в р е м я коитуса. Р е к о м е н д у е т с я п р о в е р я т ь соответствие кол п а ч к а р а з в год, д а ж е если не б ы л о ни одного из событий, опи санных выше.

Приложение 3. Проверка качества и другие предусматриваемые стандартами требования к презервативам и диафрагмам

При изготовлении п р е з е р в а т и в о в с и с п о л ь з о в а н и е м с о в р е м е н ных методов п р о и з в о д с т в а один п р е з е р в а т и в из к а ж д о й п а р т и и , полученной в р е з у л ь т а т е одного п о г р у ж е н и я в р а с т в о р , п р о в е р я ю т с п о м о щ ь ю э л е к т р о н н ы х или э л е к т р и ч е с к и х м е т о д о в д л я в ы я в л е ния в резине отверстий или к а к и х - л и б о с л а б ы х мест. П о с л е т а к о й проверки методом с л у ч а й н о й в ы б о р к и о т б и р а ю т по н е с к о л ь к о об р а з ц о в п р е з е р в а т и в о в из к а ж д о й у ж е проверенной п а р т и и и вновь п р о в е р я ю т их тем ж е способом. Если процент д е ф е к т н ы х и з д е л и й п р е в ы ш а е т д о п у с т и м ы й , то б р а к у ю т всю п а р т и ю . Презервативы необходимо проверять с помощью следующих тестов, у т в е р ж д е н н ы х М е ж д у н а р о д н о й о р г а н и з а ц и е й по с т а н д а р тизации ( М О С ) : • • • на утечку воды; на прочность при р а с т я ж е н и и ; на р а з р ы в при н а д у в а н и и в о з д у х о м .

В тесте на утечку воды п р е з е р в а т и в ы з а п о л н я ю т з а д а н н ы м ко личеством воды и с л е д я т за тем, чтобы не п р о и з о ш л о н и к а к о й утечки. Т а к а я п р о в е р к а целостности резиновой пленки, п о л у ч а е мой из р а с т в о р а с о п р е д е л е н н ы м х и м и ч е с к и м с о с т а в о м , п о з в о л я е т в ы я в и т ь л ю б ы е д е ф е к т ы в пленке, о б у с л о в л е н н ы е п о с т о р о н н и м и п р и м е с я м и . Тесты на утечку воды м о ж н о в ы п о л н я т ь с п о м о щ ь ю очень простого п о р т а т и в н о г о о б о р у д о в а н и я . Есть с п е ц и а л ь н ы й ап п а р а т д л я п р о в е р к и п р е з е р в а т и в о в в тесте на у т е ч к у воды.

Краткое

изложение

стандарта МОС

на

презервативы

М е ж д у н а р о д н ы й с т а н д а р т на п р е з е р в а т и в ы , п о д г о т о в л е н н ы й М е ж д у н а р о д н о й о р г а н и з а ц и е й по с т а н д а р т и з а ц и и ( М О С ) , с о д е р ж и т 11 пунктов. В них о п и с а н ы методы п р о в е р к и д л и н ы , ш и р и н ы , стойкости о к р а с к и , м а с с ы , стойкости при х р а н е н и и , прочности на растяжение, упаковки и маркировки, а т а к ж е указаны условия х р а н е н и я , система о т б о р а о б р а з ц о в д л я т е с т и р о в а н и я и т р е б о в а ния к их оценке. Р а з л и ч н ы е пункты этого с т а н д а р т а б ы л и о д о б р е ны техническим к о м и т е т о м М О С по м е х а н и ч е с к и м п р о т и в о з а ч а точным с р е д с т в а м ( 1 5 0 / Т С 1 5 7 ) . 71

Барьерные контрацептивы и спермициды

Система

отбора образцов

для

проверки

и требования

к их

оценке:

— К а ч е с т в о п р е з е р в а т и в а о ц е н и в а ю т путем и с п ы т а н и я о б р а з цов из п р о в е р я е м ы х п а р т и й . — К а ж д а я п а р т и я д о л ж н а с о с т о я т ь из п р е з е р в а т и в о в о д и н а к о вой ф о р м ы , д л и н ы , ш и р и н ы и типом поверхности. — П а р т и я д о л ж н а в к л ю ч а т ь в себя не б о л е е 150 000 презерва тивов, обычно она состоит по меньшей м е р е из 35 000 штук. — М а к с и м а л ь н ы й процент п р е з е р в а т и в о в в д а н н о й партии, не с о о т в е т с т в у ю щ и х к а к о м у - л и б о из т р е б о в а н и й стандарта М О С , н а з ы в а е т с я д о п у с т и м ы м уровнем к а ч е с т в а ( Д У К ) . — Н а з н а ч е н и е с т а н д а р т а М О С з а к л ю ч а е т с я в том, чтобы га р а н т и р о в а т ь , что д л я любой партии, с о д е р ж а щ е й б о л ь ш и й процент д е ф е к т н ы х п р е з е р в а т и в о в , чем оговорено в к а ж д о м Д У К , в е р о я т н о с т ь б ы т ь п р и з н а н н о й кондиционной с о с т а в л я ет менее 5%. Длина, ширина, масса массу презервативов проверяют одновре

Длину, ширину и менно. •

П р е з е р в а т и в ы 1-го к л а с с а д о л ж н ы иметь м и н и м а л ь н у ю д л и ну 160 мм и ш и р и н у 5 2 ± 2 мм ( и з м е р я е т с я на р а с с т о я н и и до 85 мм от о т к р ы т о г о к о н ц а ) . П р е з е р в а т и в ы 1-го к л а с с а д о л ж н ы иметь массу не б о л е е 1,7 г, если их п о в е р х н о с т ь г л а д к а я , или 2 г, если их поверх ность т е к с т у р и р о в а н а .

•

Отверстия П р и п р о в е р к е на н а л и ч и е отверстий п р е з е р в а т и в о в свободно п о д в е ш и в а ю т на стенде и з а п о л н я ю т 300 мл воды к о м н а т н о й тем пературы. Стойкость окраски

Тест на с т о й к о с т ь о к р а с к и состоит в простой в и з у а л ь н о й про в е р к е . Б е л у ю ф и л ь т р о в а л ь н у ю б у м а г у о б е р т ы в а ю т вокруг мокрого п р е з е р в а т и в а и п р о в е р я ю т , не п р о и з о й д е т ли о к р а ш и в а н и я бума ги через 16—24 ч. Прочность С т а н д а р т о м д о п у с к а е т с я п р о в е р к а прочности в тесте на р а с т я ж е н и е или путем о п р е д е л е н и я о б ъ е м а и д а в л е н и я в о з д у х а в мо мент р а з р ы в а л и б о с п о м о щ ь ю обоих этих т е с т о в «по с о г л а ш е н и ю 72

Приложение 3

м е ж д у .заинтересованными с т о р о н а м и , в число к о т о р ы х могут вхо дить двое или б о л ь ш е у ч а с т н и к о в : п о к у п а т е л ь ; п р е д с т а в и т е л ь ор гана но с т а н д а р т и з а ц и и , п р е д с т а в и т е л ь о р г а н а к о н т р о л я и по ставщик». Стойкость при хранении (старение)

Тест в к л ю ч а е т в себя п р о ц е д у р у искусственного с т а р е н и я не р а с п е ч а т а н н ы х у п а к о в о к п р е з е р в а т и в о в . З а т е м в ы н у т ы е из у п а к о вок п р е з е р в а т и в ы п р о в е р я ю т на н а л и ч и е п р и з н а к о в п о в р е ж д е н и я и и с п ы т ы в а ю т на прочность при р а с т я ж е н и и и на р а з р ы в , оцени в а я их по к р и т е р и я м , и с п о л ь з у е м ы м д л я оценки п р е з е р в а т и в о в , хра н и в ш и х с я 12 мес и д о л е е . Упаковка • • и маркировка в гигиениче

Каждый презерватив должен быть запечатан ских у с л о в и я х в о т д е л ь н у ю у п а к о в к у .

З а т е м к а ж д у ю п а р т и ю п р е з е р в а т и в о в с л е д у е т у п а к о в а т ь так, чтобы и з д е л и я были д о л ж н ы м о б р а з о м з а щ и щ е н ы от внеш них воздействий при т р а н с п о р т и р о в к е и х р а н е н и и . На к а ж д о й т а к о й у п а к о в к е д о л ж н ы б ы т ь у к а з а н ы н а и м е н о вание ф и р м ы - и з г о т о в и т е л я или р а с п р о с т р а н и т е л я , т о р г о в а я м а р к а и о п о з н о в а т е л ь н а я с с ы л к а , н а п р и м е р номер п а р т и и . В у п а к о в к у д о л ж н ы б ы т ь в л о ж е н ы инструкции по использо ванию изделий. Д а т у истечения с р о к а годности у к а з ы в а т ь не о б я з а т е л ь н о .

•

Хранение • • П р е з е р в а т и в ы не следует х р а н и т ь на с к л а д а х д о л е е чем это необходимо, особенно в у с л о в и я х ж а р к о г о к л и м а т а . Их следует х р а н и т ь в п р о х л а д н о м сухом месте в прочных к о р о б к а х ; не д о п у с к а т ь к о н т а к т а изделий с м и н е р а л ь н ы м и м а с л а м и и и з г о т о в л е н н ы м и из нефти а н т и с е п т и к а м и . В с л у ч а е о б н а р у ж е н и я на к а к о м - л и б о п р е з е р в а т и в е п р и з н а ков п о в р е ж д е н и я , т а к и х к а к л о м к о с т ь или л и п к о с т ь , его сле дует н е м е д л е н н о в ы б р о с и т ь .

•

Примечание. Технический комитет М О С по м е х а н и ч е с к и м про тивозачаточным средствам (130/ТС157) разрабатывает в настоя щее в р е м я м е ж д у н а р о д н ы е с т а н д а р т ы , с о д е р ж а щ и е с п е ц и ф и к а ц и и на резиновые п р е з е р в а т и в ы и д и а ф р а г м ы и т р е б о в а н и я к отбору о б р а з ц о в , п р о в е р к е , х р а н е н и ю , у п а к о в к е и м а р к и р о в к е этих изде73

Барьерные контрацептивы н спермициды

лин. П р и отсутствии м е ж д у н а р о д н о принятой системы удостове р е н и я качества этих изделий д а н н ы е м е ж д у н а р о д н ы е с т а н д а р т ы могут о к а з а т ь п о м о щ ь в с о з д а н и и н а ц и о н а л ь н ы х систем такого рода. П р и в е д е н н ы й н и ж е список с у щ е с т в у ю щ и х с т а н д а р т о в может б ы т ь полезен в к а ч е с т в е с п р а в о ч н о г о м а т е р и а л а . Д л я получения подробной и н ф о р м а ц и и с л е д у е т о б р а щ а т ь с я в Ц е н т р а л ь н ы й сек р е т а р и а т М О С по а д р е с у : 1 гпе ае У а г е т Ь е , 1211 С е п е у а 20, Швей ц а р и я или в н а ц и о н а л ь н у ю о р г а н и з а ц и ю по с т а н д а р т и з а ц и и . Действующие ные средства Источник ТС 157 стандарты МОС на механические противозачаточ

Название документа Механические противозачаточные 1 Ш С 615.477.86/87. средства

Презервативы 1 5 0 4074/2—1980 1 5 0 4074/3—1980 1 5 0 4074/4—1980 1 5 0 4074/5—1984 1 5 0 4074/6—1984 Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 2: Определение длины. Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 3: Определение ширины. Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 4: О п р е д е л е н и е стойкости о к р а с к и . Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 5: П р о в е р к а на н а л и ч и е отверстий. Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 6: О п р е д е л е н и е о б ъ е м а и д а в л е н и я в момент разрыва. Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 7: О п р е д е л е н и е стойкости при х р а н е н и и . Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 8: О п р е д е л е н и е массы. Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 9: О п р е д е л е н и е прочности на р а с т я ж е н и е . Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 10: Упаковка и маркировка. Р е з и н о в ы е п р е з е р в а т и в ы — Ч а с т ь 12: Хранение.

1 5 0 4074/7—1986 1 5 0 4074/8—1984 1 5 0 4074/9—1980 1 5 0 4074/10—1980 15О4074/12—1980

Диафрагмы 1 5 0 8009/2—1985 Резиновые противозачаточные диафрагмы многоразового использования — Часть 2: Определение размера.

Приложение 3

1 8 0 8009/3—1985

180 8009/4—1985

1 8 0 8009/5—1985

180 8009/6—1985

150 8009/7—1985

Резиновые противозачаточные диафрагмы многоразового и с п о л ь з о в а н и я — Ч а с т ь 3: Определение толщины купола. Резиновые противозачаточные диафрагмы многоразового и с п о л ь з о в а н и я — Ч а с т ь 4: Отсутствие видимых дефектов. Резиновые противозачаточные диафрагмы 5: многоразового использования — Часть О п р е д е л е н и е прочности на р а с т я ж е н и е . Резиновые противозачаточные диафрагмы 6: многоразового использования — Часть О п р е д е л е н и е степени у х у д ш е н и я качества в тесте на у с к о р е н н о е с т а р е н и е . Резиновые противозачаточные диафрагмы 7: многоразового использования — Часть Определение сопротивляемости сдавлению д и а ф р а г м со с п и р а л ь н о й п р у ж и н о й и с плоской п р у ж и н о й . Резиновые противозачаточные диафрагмы многоразового использования — Часть 8: О п р е д е л е н и е с к р у ч и в а н и я во в р е м я с д а в л е н и я д и а ф р а г м со с п и р а л ь н о й и плоской пружиной. Резиновые противозачаточные диафрагмы многоразового использования — Часть 9: Упаковка и маркировка. Резиновые противозачаточные диафрагмы м н о г о р а з о в о г о и с п о л ь з о в а н и я — Ч а с т ь 10: Р е к о м е н д а ц и и о т н о с и т е л ь н о у с л о в и й хра нения. противозача

1 5 0 8009/8—1985

1 5 0 8009/9—1985

1 5 0 8009/10—1985

Разрабатываемые точные средства Источник Э15 4074/1

стандарты МСО на механические (презервативы и диафрагмы)

Название документа Резиновые презервативы — Часть Т р е б о в а н и я к о т б о р у о б р а з ц о в и их оценке. Резиновые презервативы — Часть 10: У п а к о в к а и м а р к и р о в к а ( п е р е с м о т р документа 1 8 0 4074/10—1980). Резиновые противозачаточные диафраг мы многоразового использования — Ч а с т ь 1: К л а с с и ф и к а ц и я , отбор о б р а з цов и т р е б о в а н и я . 75

0 1 8 4074/10

Э 1 8 8009/1

n,>HJlOlKeHHC

I1cTo4HHKH cHa6lKeHHSI npoTHBo3a 4aT04HbiMIt cpeJ],CTBaMH

Prograllll1ll' and Tec hni ca l Div ision, United Nations Fund for Population Activities (UNFPA). 220 East 42nd Strel'!. New York , NY 1001 7 USA

Director Gener a I. S\\'edish Int ern atio nal Deve loplllent Authorit y (SIOA), Birgerfarl sgatan 6 1, t0525 Stockholm , S\\'eden COllllllodily "ud Program Supporl D irector, Offi ce of Population. US Agency for I nternational Dev elopment (USA ID ) Department of Stale, Roo m 720 SA- 18, Wa sh in gton, DC 20523, USA Vice- President, Family Pl annin g In ternat ional Assistance (FIOlA) , 810 7th Avenue, Ne\\' York, NY 1001 9, USA Eeonom ic Coopera t ion Burea u, Milli stry of Foreign Affairs, Keizai KYQryokli Kyoku , Ga iJ\'l u/ Sh o 2- 2- 1 Ka sumi gasek i , Ch iyoda-k u, Tokyo 100, Japa n

.• ,

Приложение 5. Материалы для обучения неграмотных и полуграмотных

Т р и д ц а т ь процентов н а с е л е н и я з е м л и с о с т а в л я ю т люди, не у м е ю щ и е читать или писать. Во многих р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х их д о л я е щ е в ы ш е — б о л е е 80% в н е к о т о р ы х р а й о н а х . Ч а с т о именно эти н е г р а м о т н ы е л ю д и б о л ь ш е всего н у ж д а ю т с я в и н ф о р мации но з д р а в о о х р а н е н и ю , в к л ю ч а я вопросы п л а н и р о в а н и я семьи. Уже разработаны и продолжают разрабатываться приемлемые в р а м к а х той или иной к у л ь т у р ы м а т е р и а л ы д л я о б ъ я с н е н и я поль зования противозачаточными средствами неграмотным клиентам с л у ж б п л а н и р о в а н и я семьи. В р а з в и в а ю щ и х с я с т р а н а х А ф р и к и , Л а т и н с к о й Америки и Азии с у щ е с т в у ю т р а з л и ч н ы е п р о е к т ы , под д е р ж и в а е м ы е целым рядом с о о т в е т с т в у ю щ и х а г е н т с т в и о р г а н и з а ций через Р1АСТ ( П р о г р а м м а в н е д р е н и я и а д а п т а ц и и к о н т р а ц е п тивных м е т о д о в ) и ее сестринское агентство Р А Т Н ( П р о г р а м м а соответствующей технологии з д р а в о о х р а н е н и я ) . Б ы л о п о к а з а н о , что н е г р а м о т н ы е способны у с п е ш н о и доста точно быстро о б у ч а т ь с я с п о м о щ ь ю н е в е р б а л ь н ы х п е ч а т н ы х м а т е р и а л о в в сочетании с устным к о н с у л ь т и р о в а н и е м на и н д и в и д у а л ь ной основе или в составе н е б о л ь ш и х групп. Р 1 А С Т р а з р а б о т а л а м е т о д о л о г и ю подготовки т а к и х м а т е р и а л о в , к о т о р а я о с н о в а н а на р е з у л ь т а т а х о б щ е н и я с п р е д п о л а г а е м ы м контингентом и его изу чении с ц е л ь ю с о в е р ш е н с т в о в а т ь способ подачи м а т е р и а л а , его со д е р ж а н и я и доходчивости. Р А Т Н в настоящее время р а з р а б а т ы в а ет а н а л о г и ч н ы й м а т е р и а л по п р о б л е м е п р а в и л ь н о г о и с п о л ь з о в а н и я с о о т в е т с т в у ю щ е й технологии з д р а в о о х р а н е н и я . Удачное п р е д с т а в л е н и е и н ф о р м а ц и о н н о г о м а т е р и а л а д л я не г р а м о т н ы х о б е с п е ч и в а е т его ш и р о к о е п р и м е н е н и е в п р о г р а м м а х п л а н и р о в а н и я семьи. Б ы л о п о к а з а н о , что р а з р а б о т к а п е ч а т н ы х ма т е р и а л о в д л я тех « н е г р а м о т н ы х » , которые хотят п о л у ч и т ь з н а н и я о р а з л и ч н ы х м е т о д а х п л а н и р о в а н и я семьи, имеет п р а к т и ч е с к и й смысл, о с у щ е с т в и м а и э ф ф е к т и в н а . С у щ е с т в у ю т р а з н ы е ф о р м ы та ких м а т е р и а л о в ( б р о ш ю р ы , в к л а д к и в у п а к о в к у и з д е л и й , п л а к а ты, н а г л я д н ы е с х е м ы ) , они о б л а д а ю т с л е д у ю щ и м и д о с т о и н с т в а м и . 1

•

их л е г к о х р а н и т ь ;

• их м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь без к а к о г о - л и б о с п е ц и а л ь н о г о обору дования; 2 и п т е г т а п М. Ь., Р е г к т § О. XV. РгШ тсАепаЫ (ог поп-геайегз. Ехреггепсе т [атИу р1апптд апб пеа11п. ЗеаШе, ША, Р г о ^ г а т т е 1ог {Не 1п1гоаис11оп апй АаорИоп о! СогИгасерЦуе ТесппоЬ^у, 1982 (Р1АСТ Рарег Е1дЫ). 77 1

Барьерные контрацептивы и спермициды

• • •

они п р е в о с х о д н о о т в е ч а ю т ц е л я м з а к р е п л е н и я усвоенных з н а н и й , п о с к о л ь к у их м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь м н о г о к р а т н о ; их м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь н е з а в и с и м о от р а с п и с а н и я того или иного у ч р е ж д е н и я или п р о г р а м м ы ; работы

они п о з в о л я ю т р а с п р о с т р а н я т ь о д н о р о д н у ю техническую ин ф о р м а ц и ю среди всего о б у ч а е м о г о к о н т и н г е н т а .

П е ч а т н ы е м а т е р и а л ы , п р е д н а з н а ч е н н ы е д л я н е г р а м о т н ы х , хо р о ш о п о д х о д я т д л я у д о в л е т в о р е н и я потребностей потенциальных к л и е н т о в п р о г р а м м п л а н и р о в а н и я семьи, п о с к о л ь к у : • они с л у ж а т с р е д с т в о м р а с п р о с т р а н е н и я и н ф о р м а ц и и по п р о б л е м а м п л а н и р о в а н и я семьи и, в о з м о ж н о , способствуют охвату других людей. и л л ю с т р а т и в н ы е м а т е р и а л ы о б е с п е ч и в а ю т д е й с т в е н н у ю за мену в п р о т и в н о м с л у ч а е н е п о н я т н ы х к л и е н т а м технических д а н н ы х , часто с о д е р ж а щ и х с я во в к л а д к а х , п р и л а г а е м ы х к упаковкам противозачаточных средств; они о б е с п е ч и в а ю т « н е п р е р ы в н о е п р о с в е щ е н и е » . соответствующего материала

•

Разработка

С у щ е с т в у ю т четыре ф а з ы р а з р а б о т к и с о о т в е т с т в у ю щ е г о мате р и а л а : п р е д в а р и т е л ь н о е изучение п р о б л е м ы , с о з д а н и е э с к и з а , про в е р к а н е б о л ь ш о й опытной партии и оценка р е з у л ь т а т о в примене ния при о с у щ е с т в л е н и и р е а л ь н ы х п р о г р а м м . Фаза 1. О п р е д е л е н и е х а р а к т е р а и н ф о р м а ц и и , которую следует довести д о с о з н а н и я к л и е н т о в , я в л я е т с я итогом о б с у ж д е н и я про б л е м ы со всеми г р у п п а м и , и м е ю щ и м и о т н о ш е н и е к п о т е н ц и а л ь н о й а у д и т о р и и , т. с. с п о л ь з о в а т е л я м и п р о т и в о з а ч а т о ч н ы м и с р е д с т в а ми, р а б о т н и к а м и з д р а в о о х р а н е н и я всех уровней и с полевым пер соналом. Фаза 2. В и з у а л и з а ц и я и н ф о р м а ц и и . С ю д а входят: • поиск п р а в и л ь н ы х и п р и е м л е м ы х с точки з р е н и я к у л ь т у р ы с и м в о л о в , способных донести до клиента мую и н ф о р м а ц и ю ; данной желае

•

п о с л е д о в а т е л ь н о е р а з м е щ е н и е с и м в о л о в д л я о б е с п е ч е н и я це лостности п е р е д а в а е м о й и н ф о р м а ц и и .

Фаза 3. П р е д в а р и т е л ь н а я п р о в е р к а в ы б р а н н о й и н ф о р м а ц и и и р и с у н к о в . М а т е р и а л ы н е о б х о д и м о постоянно п р о в е р я т ь и перепро верять в реальных условиях проведения программ. Фаза 4. Д о р а б о т к а в и з у а л ь н о й и н ф о р м а ц и и (до тех пор, пока не будет д о с т и г н у т а у д о в л е т в о р и т е л ь н а я степень п о н я т н о с т и ) . 78

npH J10 lK ellH e

6. AApeca

OCHOBHblX !jJHpM-H 3 roTOBHTeJle li

Dongl<llk Trading Co. Ltd , KPO Box 150, Scoul, Rep ublic o f Kor ea Eisai Co. Ltd, 5-5 Koishikawa, 5·cllOme, Bunkyo·kLl, Tokyo,

Japan T he Emlw COlllpa ny. 79 12 Man chesler Avenue, Sl Lou is, M O 63 143, USA Fllji Latex Co. Ltd . 19· 1,3·chome, Kanda N i,hiki·cho, C hi yo da·k u, Tokyo. J ''I",n Il ankook Lalex Gongup Co. Ltd , C PO Box 6739, Seoul, Rc publi c o f Korea Il o lla n d·Ranlos Co. In c., P . O. Box 5, 865 Cen len ni a l Ave nu c , Pi sca · laway, NJ 08854, US A LHbo rato ires Ealon Vemaco Ltda, CH i'H Posla l 7 194, ECP 0 1000 S ao Paulo, Braz il Laboraloire IILl mo n- P harm. S. A., 94 r uc Ed . Vail la nl , 92532 Leva l· lo is P ercl, Fran cc Laboraloires Labaz , 39 ave nu e Pi err e ler dc Scn' ie, 75008 P a r is,

Fr ance LHlex Di s persio ns Pri vale Ltd, Bo mh"),, In dia LR P roducts Ltd, No rth C ircu la r Road, London 104, 8QA, E n g la nd Lusofa rm aco, In slilulo Luso Farmaco d' ir a li a, via Ca rni a 26, 20132 Mil a n, Ilaly Norwich Colomb ia na SA, D. E. Tr a n s\'ersal 42B 19·77, Aparl ado Ae reo 13902, Bogola, Co lomb iH Nor\\'ich Ealon Ar ge n l in a, I(ccll er dos de Provi ncia 4572, Cas ill a de Cor reo 2·Suc 54·13, Bu e nos Aires, ArgenlinH Norw ich In ler n al ion a l, 4 10 P ar k Ave nu e, New York, NY 10022, USA Norw ich Ph ar maca l Compa ny de J\'\ ex ico, Avcnina Coyoaca n N um

1895, M ex ico Cily, 12 D. 1 °" M ex ico No r wich PharmHcal COlllpH ny del Peru SA, Avendia Alfo n so Li garle 873, Lillla, P eru Okamolo Rik en GOIllU Co. Ltd, 27·12. 3·c hollle. Ho n go, BUllk yo·ku , Tokyo, J a pan Orlho P ha rm ace ul ica l Corpo ral ion, Rar ilan, NJ 08869, USA P ale n lcx GmbH , Marsch nersl rasse 8· 10, 6 Fr an kfurt a m M a in, Fed e· ra l Republic o f Germ any W . J. Rend e ll Lt d, Icklefor d M a n or, Hi lchi n, H erlfo rd shi re SG5 3XE, England Rilnbac her GUllllniwa re nf ab rik Gmh ll , 6 149 Rilllbach/Ode n wald, Fe · dera l Republic of Gerlllany SHgalll i Rubber Ind uslr ies Co. Ltd, 34· 13, 2·ehollle, S e ijo, Sclagaya· h I, Tokyo, J a pan chering Corporal ion, Ga llopi n g I lill Road, Keni lworth , NJ 07033, US A Schlllid Labo ralor ies Inc" Roule 46 Wesl. Lillie Falls, NJ 07424, USA S imoniz Do Br azi l, Ave nid a Ilaoca 1939, Galpao D .. Ri o de J aneiro, Brazil TCl11l11i er· \V erk e, Verc ini glc Chell1i sche Fabri ken, Tam ml ersl r asse 2, 355 Marburg/ Lahn, Federal Republi c of Germany 79

Приложение 7. Адреса организаций, в которых можно получить дополнительную информацию

Т е а с Ы п ^ А1аз а1 Ь о ш Соз1 ( Т А Ь С ) , Р о з ! О Ш с е Вох 49, 51 А1Ьапз, Нег1з А1Л 4АХ, Еп§1апа Р г о ° ; г а т ю г А р р г о р п а 1 е Тесппо1оо;у т Н е а И п ( Р А Т Н ) , 130 М к к е г з о п 51гее1, 5 е а Ш е , \УА 98109, Е15А Р г о д г а т Гог 1Ье 1п1гоаисиоп а п й А а а р 1 а 1 ю п о! Соп1гасерЦуе ТесЬпо1о§у ( Р 1 А С Т ) , 130 М к к е г з о п 51гее1, 5 е а Ш е , \УА 98109, ША 1п1егпаИопа1 Р1аппес1 Р а г е п 1 п о о а Р е п е г а Н о п ( 1 Р Р Р ) , 18-20 Ьо\уег Ре°;еп1 51гее1, Ь о п а о п 5\У1У 4 Р \ У , Епо;1апс1

Перевод с английского В. А. Ответственный за редактирование

КОСАРЕПКОВА С. М. РАЧКОВ

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 31 декабря 1990 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения