Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad: informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo

Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo A Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo

Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadii Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo [Malaria eradication: benefits, future scenarios and feasibility. A report of the Strategic Advisory Group on Malaria Eradication] ISBN 978-92-4-003050-3 (versión electrónica) ISBN 978-92-4-003051-0 (versión impresa) © Organización Mundial de la Salud 2021 Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia 3.0 OIG Reconocimiento- NoComercial-CompartirIgual de Creative Commons (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/ licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.es). 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Toda mediación relativa a las controversias que se deriven con respecto a la licencia se llevará a cabo de conformidad con las Reglas de Mediación de la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Forma de cita propuesta. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo [Malaria eradication: benefits, future scenarios and feasibility. A report of the Strategic Advisory Group on Malaria Eradication]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2021. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogación (CIP): Puede consultarse en http://apps.who.int/iris. Ventas, derechos y licencias. Para comprar publicaciones de la OMS, véase http://apps.who.int/ bookorders. Para presentar solicitudes de uso comercial y consultas sobre derechos y licencias, véase http://www.who.int/about/licensing. Materiales de terceros. 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Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo iii El pasado nos impulsa a seguir avanzando… «La lucha contra el paludismo no debe reducirse a una campaña, sino transformarse en una política, en un programa a largo plazo. No puede lograrse o mantenerse mediante un esfuerzo esporádico. Requiere la adopción de un programa factible, cuya continuidad razonable se mantenga durante un largo periodo de años.» Mark F. Boyd (1939) Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadiv Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo v Índice PRÓLOGO ..................................................................................................................................x NOTA DE AGRADECIMIENTO ................................................................................................xi MIEMBROS DEL GRUPO CONSULTIVO ESTRATÉGICO SOBRE LA ERRADICACIÓN DEL PALUDISMO ...................................................................xii SIGLAS Y ACRÓNIMOS ........................................................................................................xiii RESUMEN EJECUTIVO .........................................................................................................xiv INFORME DEL GRUPO CONSULTIVO ESTRATÉGICO SOBRE LA ERRADICACIÓN DEL PALUDISMO ..................................................................... 1 Introducción .................................................................................................................. 1 Razones para erradicar el paludismo ........................................................................4 Historia y carga del paludismo ....................................................................................4 Impacto económico del paludismo ........................................................................... 9 Enseñanzas de las campañas de erradicación ...................................................... 14 Paludismo ....................................................................................................................... 15 Viruela ............................................................................................................................. 18 Dracunculiasis (enfermedad del gusano de Guinea) ..........................................20 Poliomielitis ................................................................................................................... 23 Tendencias mundiales y repercusiones sobre el panorama futuro de la erradicación del paludismo ...................................................................................... 26 Tendencias demográficas .......................................................................................... 27 Urbanización .................................................................................................................28 Cambio climático .........................................................................................................29 Cambios en el uso de la tierra y la cubierta terrestre .......................................... 31 Migración ....................................................................................................................... 33 Examen cuantitativo de las trayectorias del paludismo en África hasta 2050 .... 35 Eliminación del paludismo en los lugares más difíciles ........................................41 Mitigación de las posibles amenazas a la erradicación ....................................... 47 Amenazas biológicas .................................................................................................. 47 Amenazas que plantea el paludismo en los primates no humanos ................50 Amenazas que plantean las emergencias complejas .........................................52 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadvi Preparación de los sistemas de salud para la eliminación del paludismo ........ 56 Participación comunitaria en la eliminación y la erradicación del paludismo .... 62 Enfoques de las políticas mundiales para poner fin al paludismo ..................... 67 Interpretación y negociación del problema del paludismo ............................... 67 Salida y voz, proyectos de demostración y proliferación de organizaciones .......................................................................................................68 La estructura dramática del proceso normativo y el problema de la aplicación ............................................................................................................69 Dinámica actual............................................................................................................. 71 Un camino hacia adelante pragmático, estratégico y humanitario ................... 72 Reencauzar los esfuerzos para cumplir los objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria.............................................. 73 Un enfoque eficaz de la erradicación del paludismo ...........................................77 Conclusiones ............................................................................................................. 88 ANEXO 1. .................................................................................................................................91 Filiación de los miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo ......................................................................................91 Reseñas biográficas ................................................................................................. 92 ANEXO 2. ............................................................................................................................. 100 Grupos de trabajo ................................................................................................... 100 Reseñas biográficas ................................................................................................104 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 108 Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo vii Cuadros Cuadro 1. Tasas de incidencia y casos futuros proyectados en África para 2030 y 2050 bajo diferentes hipótesis de intervención ................................... 38 Cuadro 2. Parásitos del paludismo de origen zoonótico que se conocen actualmente en primates no humanos ................................................................... 51 Cuadro 3. Resumen de las dificultades y las enseñanzas extraídas de los estudios monográficos sobre emergencias complejas ........................ 53 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadviii Figuras Figura 1. Elementos fundamentales y metas de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030 .......................................................................................2 Figura 2. Distribución de los beneficios derivados de la eliminación del paludismo en función del grupo de ingresos del Banco Mundial correspondiente a 2017 .......... 11 Figura 3. Distribución de los beneficios derivados de la eliminación del paludismo en función del percentil de incidencia del paludismo en 2017 .......................... 11 Figura 4. Necesidades estimadas de recursos para mantener la cobertura de las intervenciones en los niveles de 2015 y necesidades de recursos incrementales para ampliar la cobertura hasta el 90% en 2030 .........................13 Figura 5. Población por región de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: estimaciones, 1950-2020, y proyección de la variante media con intervalos de predicción del 95%, 2020-2100.......................................................27 Figura 6. Escalas de tiempo de la variabilidad de las anomalías mundiales en las precipitaciones (A, mm/día) y las temperaturas (B, °C) medias ........................ 30 Figura 7. Distribución en África de los genotipos de resistencia en el gen dhps ..........34 Figura 8. Datos de migración subnacional procedentes de censos ................................. 35 Figura 9. Proyección de los efectos futuros de los cambios en el medio ambiente sobre la endemicidad del paludismo.......................................................................37 Figura 10. Proyección de los efectos futuros de los cambios ambientales y del aumento de la cobertura de la lucha antipalúdica actual en la endemicidad del paludismo ..................................................................................... 39 Figura 11. Cambio absoluto proyectado en la PfPR para 2050 a nivel de píxeles ..........43 Figura 12. Cambio absoluto proyectado en la PfPR para 2050 a nivel nacional ................... 44 Figura 13. Diagramas de caja en los que se comparan las distribuciones estadísticas de los posibles factores determinantes en las zonas que se prevé la eliminación con respecto a las que no se prevé la eliminación para 2050 bajo una hipótesis optimista de cobertura de intervención ...............45 Figura 14. Proporción de países que redujeron la incidencia del paludismo en un 75% o más, en función de la incidencia de referencia y el grupo de ingresos, 2000-2016 .............................................................................................57 Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo ix Figura 15. Proporción de países que eliminaron el paludismo antes de 2016 en función de: (A) la incidencia de referencia y (B) el grupo de ingresos ............ 58 Figura 16. Puntuación del sistema de salud y reducción porcentual de la incidencia del paludismo, 2000-2016 .................................................................... 59 Figura 17. Puntuaciones de los sistemas de salud de los países con mejores y peores resultados con respecto al cambio relativo de la incidencia del paludismo entre los países de elevada incidencia, 2000-2016 ....................... 60 Figura 18. Puntuaciones de los sistemas de salud de los países con mejores y peores resultados con respecto al cambio relativo de la incidencia del paludismo entre los países de incidencia media, 2000-2016 ..............................61 Figura 19. Diagrama de relaciones entre las comunidades y los distintos niveles del Ministerio de Salud en cuatro distritos de Rwanda, 2018 ........................... 65 Figura 20. Cuestiones interrelacionadas que ayudan a determinar las interpretaciones específicas del problema del paludismo .................................67 Figura 21. Las tres fases principales del proceso normativo ................................................70 Figura 22. Comparación de los progresos realizados en la incidencia de casos de paludismo considerando tres hipótesis ............................................................. 74 Figura 23. Proporción estimada del total de casos de paludismo por países, 2018 ........74 Figura 24. Progresos en el cumplimiento del objetivo de la Declaración de Abuja de destinar el 15% del PIB a la salud en los países seleccionados bajo el enfoque «De gran carga a gran impacto» ......................................................... 85 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadx Prólogo Entre 2000 y 2015, muchos países lograron avanzar enormemente en la lucha contra el paludismo. Las muertes por esta enfermedad se redujeron en más del 50% en todo el mundo. Se alcanzó la meta específica de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 2000 de haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia del paludismo. Diecisiete países eliminaron el paludismo y, en seis de ellos, la OMS certificó la ausencia de la enfermedad. Este progreso excepcional suscitó un interés y un debate renovados en torno a uno de los objetivos fundamentales de salud pública mundial: la erradicación del paludismo. En 2016, a petición de mi predecesora, la Dra. Margaret Chan, la OMS estableció un Grupo Consultivo Estratégico encargado de analizar las perspectivas futuras del paludismo, incluida la viabilidad de la erradicación y su costo previsto. Este grupo de eminentes líderes y científicos, organizado en siete líneas de trabajo diferentes, examinó un amplio conjunto de factores que subyacen al paludismo: biológicos, técnicos, financieros, socioeconómicos, políticos y ambientales. A partir de los informes y análisis encargados por el Grupo Consultivo, los grupos de trabajo examinaron las tendencias en los ámbitos de la pobreza y el crecimiento demográfico, la movilidad, el desarrollo agrícola, el cambio climático y la urbanización, entre otros. Si avanzamos rápidamente hasta el año 2020, el panorama del paludismo ha cambiado considerablemente. A escala mundial, los progresos se han estabilizado; según el último Informe mundial sobre el paludismo publicado por la OMS, no se han logrado avances en la reducción de la incidencia de casos en los últimos cinco años. Resulta preocupante que el paludismo esté aumentando en muchos países, donde la carga de morbilidad es elevada. No se alcanzarán las metas fundamentales establecidas para 2020 en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030. La pandemia de COVID-19 ha complicado todavía más el panorama del paludismo. El pasado mes de agosto, la OMS publicó un resumen ejecutivo de las principales conclusiones de nuestro Grupo Consultivo. En la presente publicación se ofrece un análisis más detallado de las ideas y recomendaciones del grupo para revitalizar la lucha contra el paludismo. Entre ellas, destaca el llamamiento a una mayor inversión en la investigación e innovación de nuevas herramientas, sin las cuales es poco probable que logremos resultados satisfactorios. También se da prioridad a la prestación de servicios de salud asequibles y centrados en la persona, el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y la elaboración de estrategias adaptadas a las condiciones locales. La OMS sigue apoyando inequívocamente el objetivo de erradicar el paludismo. Para hacer realidad este ideal, debemos cumplir nuestras promesas: aumentar las inversiones nacionales e internacionales en salud; reducir el paludismo en los países con mayor carga de morbilidad; lograr la cobertura sanitaria universal; garantizar que ningún niño muera de una enfermedad prevenible; y no dejar a nadie atrás en el empeño por alcanzar los objetivos de salud y desarrollo por el hecho de haber nacido pobre. Si se cumplen estas promesas y se invierte en la elaboración de herramientas nuevas y transformadoras , el mundo podrá alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible relacionados con la salud y erradicar el paludismo. En nombre de la OMS, quisiera dar las gracias a los estimados miembros de nuestro Grupo Consultivo por dedicar su tiempo, talento y conocimientos especializados a esta importante labor. Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xi Nota de agradecimiento Los miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo (SAGme) desean expresar su agradecimiento a la ex Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan, por su visión al establecer el Grupo, y al actual Director General, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, por apoyar la conclusión de su labor. Sin el apoyo analítico proporcionado por los Centros Colaboradores de la OMS en el Instituto de Salud Global de Barcelona (control, eliminación y erradicación de la malaria), la Universidad de Columbia (sistemas de pronta alerta de la malaria y otras enfermedades sensibles al clima), el Instituto Suizo de Enfermedades Tropicales y Salud Pública (modelización, vigilancia y formación para el control y la eliminación del paludismo), los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (prevención y control del paludismo) y la Universidad de Oxford (modelización geoespacial de enfermedades), no habría sido posible llevar a cabo ninguno de los análisis realizados bajo los auspicios del SAGme. El Grupo también desea agradecer al Instituto de Altos Estudios Internacionales y del Desarrollo de Ginebra su apoyo con los análisis económicos, y a la Universidad de California en San Francisco (Iniciativa para la Eliminación de la Malaria, Grupo de Salud Mundial) por su labor en torno a las posibles amenazas a la erradicación y los enfoques sobre participación comunitaria. El SAGme expresa su agradecimiento a los miembros de los grupos de trabajo y a los autores de los documentos encomendados, cuyos nombres figuran en los anexos. Asimismo, desea expresar su reconocimiento a las importantes contribuciones de los representantes de las organizaciones asociadas que asistieron a diversas reuniones y se sumaron a los debates: la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos de América contra el Paludismo, la Fundación Bill y Melinda Gates, el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, el Unitaid, PATH, el UNICEF y la Alianza RBM para Poner Fin al Paludismo. Muchas personas prestaron asistencia técnica y ayuda en la redacción del informe, pero quisiéramos agradecer especialmente a Graham Brown, Rachael Hinton y Priya Joi su gran ayuda para dar coherencia y claridad al documento. La Secretaría de la OMS estuvo a cargo de Pedro Alonso, Director del Programa Mundial sobre Malaria (GMP) y Kim Lindblade, Jefa de Equipo de la Unidad de Eliminación, con un importante apoyo de Carlota Gui. Otros miembros del personal del GMP prestaron asistencia directa a los grupos de trabajo, apoyaron la logística de las reuniones o ayudaron a editar los productos del SAGme: Andrea Alleje, John Aponte, Laurent Bergeron, Nelly Biondi, Richard Cibulskis, Simone Colairo, Gawrie Loku Galappaththy, Li Xiao Hong, Abdisalan M. Noor, Edith Patouillard, Camille Pillon, Charlotte Rasmussen, Pascal Ringwald, Alastair Robb, David Schellenberg, Erin Shutes, Salim Sadruddin, Saira Stewart y Selome Tadesse. Otros miembros del personal de la OMS, entre ellos Asiya Odugleh-Kolev y Jeremy Lauer, realizaron aportaciones y contribuciones fundamentales a los grupos de trabajo y los análisis. Varias oficinas y funcionarios regionales y nacionales de la OMS y varios ministerios de salud prestaron una importante asistencia en relación con los estudios monográficos. Quisiéramos agradecer a la Dra. Soumya Swaminathan, actualmente Científica Jefa de la OMS, y al Dr. Ren Minghui, Subdirector General para Cobertura Sanitaria Universal y Enfermedades Transmisibles y No Transmisibles, su apoyo al SAGme. La OMS agradece sinceramente el apoyo financiero de la Fundación Bill y Melinda Gates. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxii Miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Marcel Tanner, Presidente Scott Barrett Alex Coutinho Chris Elias* Richard Feachem Didier Fontenille* Nyovani Madise Lindiwe Makubalo Kevin Marsh Cheikh Mbacké Robert Newman* Ana Revenga* Mirta Roses Soumya Swaminathan* Philip Welkhoff Xiao-Nong Zhou * Estos cinco miembros del SAGme tuvieron que irse antes de que concluyera el trabajo del Grupo y, por tanto, no han revisado este manuscrito. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xiii Siglas y acrónimos En el presente documento se han utilizado las siguientes siglas y acrónimos. CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades DDT diclorodifeniltricloroetano HRP proteína rica en histidina I+D investigación y desarrollo malERA Agenda de Investigación para la Erradicación del Paludismo OMS Organización Mundial de la Salud pc per cápita PIB producto interno bruto PfPR tasa de parásitos Plasmodium falciparum SAGme Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxiv Resumen ejecutivo Este resumen ejecutivo se publicó en agosto de 2019 solo en inglés (2). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xv Resumen e introducción Uno de los objetivos principales en materia de salud mundial, adoptado inequívocamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) poco después de su fundación en 1948, es lograr un mundo libre de paludismo (también denominado malaria). Esta aspiración ha dinamizado e inspirado a generaciones de profesionales de la salud, expertos en paludismo y responsables del sector de la salud de todo el mundo por igual. El Programa Mundial de Erradicación del Paludismo de la OMS (1955-1969) fue un ambicioso intento de lograr un mundo exento de paludismo. Si bien este programa permitió eliminar el paludismo en muchos países, no se consiguió la erradicación mundial. Además, el plan no se aplicó en su totalidad en el África subsahariana, donde se encontraba la mayor carga de paludismo (3). El hecho de que no se lograra la erradicación dio lugar a una sensación de derrota, al desinterés por las actividades de lucha contra el paludismo y al abandono de las investigaciones sobre nuevos instrumentos y enfoques. El paludismo retornó con mucha fuerza; le siguieron millones de muertes. Se necesitaron varias décadas para que el mundo estuviera preparado para luchar de nuevo contra esta enfermedad. Casi 50 años después, el mundo ha comenzado a considerar una vez más la viabilidad de la erradicación del paludismo. Las importantes reducciones en la tasa de mortalidad y la incidencia de casos de paludismo a nivel mundial que se registraron entre 2000 y 2015, así como el creciente número de países certificados como exentos de paludismo, han generado un renovado entusiasmo por abordar una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en el mundo. En 2015, la 68.ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó por unanimidad la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016- 2030, un plan audaz para librar al mundo del 90% de la carga de mortalidad y morbilidad debida al paludismo y eliminar esta infección en al menos 35 países más para 2030 (4). Estos objetivos ambiciosos, pero alcanzables, se consideran pasos esenciales en el camino hacia un mundo exento de paludismo, aspiración que se reafirmó en el plan. TÉRMINOS CLAVE Control: reducción de la incidencia, la prevalencia, la morbilidad o la mortalidad de la enfermedad a un nivel localmente aceptable como resultado de un esfuerzo deliberado. Para mantener el control se requieren intervenciones continuas. Eliminación: interrupción de la transmisión local (reducción a cero de la incidencia de casos autóctonos) de un determinado parásito palúdico en una zona geográfica definida como consecuencia de actividades intencionadas. Se requieren medidas continuas para impedir el restablecimiento de la transmisión. Erradicación: reducción permanente a cero de la incidencia mundial de la infección causada por parásitos del paludismo humano como consecuencia de actividades intencionadas. Una vez que se ha logrado la erradicación, ya no se requieren intervenciones. Fuente: OMS (1). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxvi En 2016, a petición de la Directora General de la OMS, se reunió a un grupo de científicos y expertos en salud pública de todo el mundo para que asesoraran a la Organización sobre las perspectivas futuras del paludismo, en particular sobre la viabilidad de su erradicación. A lo largo de tres años, los miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo (SAGme) analizaron las tendencias y examinaron las proyecciones futuras de los factores y determinantes que subyacen al paludismo. Los análisis y debates reafirmaron el hecho de que la erradicación permitirá salvar millones de vidas y reportará un rendimiento de la inversión del orden de miles de millones de dólares. No se determinó la existencia de barreras biológicas o ambientales para la erradicación del paludismo. Además, el examen de los modelos que reflejan diversas tendencias mundiales en el entorno humano y biofísico durante los tres próximos decenios indica que el mundo del futuro tendrá que enfrentarse a un número muy inferior de casos de paludismo. Ahora bien, incluso con las perspectivas y proyecciones más optimistas, nos enfrentamos a un hecho insoslayable: con los instrumentos actuales, en 2050 seguiremos teniendo 11 millones de casos de paludismo en África. En estas circunstancias, es imposible fijar una fecha límite para la erradicación del paludismo, formular un plan operacional fiable para la erradicación o establecer un costo. En este momento, nuestra prioridad debería ser la de sentar las bases para que la futura labor de erradicación resulte fructífera. Al mismo tiempo, debemos protegernos contra el riesgo de fracaso, ya que dicho fracaso podría conducir al despilfarro de enormes sumas de dinero, provocar frustración en todos los interesados (tanto los gobiernos nacionales como los expertos en paludismo) y generar una falta de confianza en la capacidad de la comunidad sanitaria mundial para librar al mundo de esta enfermedad. Necesitamos un impulso renovado de las actividades de investigación y desarrollo (I+D) en materia de lucha antivectorial, fármacos y vacunas, a fin de desarrollar los instrumentos de transformación y la base de conocimientos necesarios para lograr la erradicación en las zonas de mayor carga de enfermedad. Necesitamos un liderazgo político que haga un uso efectivo y eficiente de una financiación creciente a nivel nacional e internacional. Necesitamos estrategias nacionales y subnacionales a medida, basadas en un mejor uso de los datos y en sistemas de prestación de servicios más robustos, para ofrecer una combinación adecuada de servicios a todos los que los necesiten, sin que tengan que soportar dificultades financieras. Debemos fortalecer la cooperación transfronteriza, regional e internacional en las actividades de control y eliminación del paludismo en todo el mundo. Una vez establecidos estos fundamentos esenciales, creemos que el mundo estará en una posición mucho más fuerte para dar el impulso definitivo y creíble a la erradicación. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xvii Al concluir nuestra labor en 2019, reconocemos que el mundo se encuentra en una encrucijada en la lucha contra el paludismo. A pesar de los enormes progresos realizados entre 2000 y 2015 en la reducción del número de casos de paludismo y de muertes por esta enfermedad, en los últimos cinco años hemos sido testigos del estancamiento de los progresos mundiales. El mundo no avanza hacia el cumplimiento de los hitos previstos para 2020, que nos llevarían a reducir la incidencia de casos y la mortalidad en un 90% para 2030 (con respecto a los niveles de 2015) (5). Sin una acción masiva, concertada y coordinada, es poco probable que alcancemos esas metas. Si bien estamos seguros de que no podemos prometer al mundo la erradicación para una fecha determinada, sí que existe un programa claro, que comienza por retomar el sendero del cumplimiento de los objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, y que debe seguirse inmediatamente para hacer posible la erradicación. Motivos para la erradicación El paludismo es una enfermedad de los más vulnerables, es decir, las personas muy jóvenes y los pobres. Cada año, esta enfermedad causa unos 219 millones de casos y más de 400 000 muertes. Los niños menores de cinco años representan el 67% de todas las muertes por paludismo, y más del 93% de todas las muertes se producen en el África subsahariana (5). El mayor beneficio de la erradicación del paludismo recaería en las poblaciones más vulnerables del mundo. Además de salvar millones de vidas, mejorar la salud y aumentar la equidad sanitaria, la erradicación ofrece un rendimiento de la inversión que perduraría indefinidamente. Los países endémicos dejarían de sufrir su enorme carga de paludismo, y los países que anteriormente lo hubieran eliminado evitarían el riesgo de reaparición de la enfermedad. Los argumentos económicos en favor de la erradicación son convincentes, siempre y cuando las probabilidades de que la labor de erradicación surta efecto sean elevadas. Los beneficios sociales de la erradicación pueden demostrarse en parte mediante las estadísticas económicas convencionales. El análisis de los datos sobre el paludismo y el producto interno bruto (PIB) de 180 países entre 2000 y 2017 muestra que cada reducción del 10% en la incidencia del paludismo se asocia con un aumento medio del 0,3% del PIB per cápita y un crecimiento más rápido del PIB (6). Los países de ingresos bajos y alta carga de morbilidad presentaron ganancias superiores a la media. En esos países, la reducción de la incidencia del paludismo se asoció con un aumento del nivel del PIB per cápita cercano al 2%. No cabe duda de que la erradicación del paludismo haría que el mundo fuera más saludable, más productivo y más próspero. La erradicación del paludismo salvaría millones de vidas y generaría importantes beneficios económicos. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxviii Aunque todavía no tenemos una forma de eliminar los últimos focos de transmisión del paludismo, sí que contamos con un plan para recorrer el 90% del camino: la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria. Otros análisis muestran que si las intervenciones actuales contra el paludismo se ampliaran entre 2016 y 2030 para llegar al 90% de la población de los 29 países que representaban el 95% de la carga mundial en 2016, se evitarían 2000 millones de casos adicionales de paludismo y cuatro millones de muertes durante ese periodo, cuando se compara con el mantenimiento de los niveles de intervención actuales. Esto sería un impresionante logro humanitario. Dentro de esos 29 países, se prevé que el costo de la ampliación de la cobertura será de US$ 34 000 millones, pero el beneficio económico, calculado solamente con respecto a los datos de mercado y no a los beneficios sociales, se estima en US$ 283 000 millones en términos de PIB total durante el mismo periodo. Dado que es probable que los beneficios sociales de esta ampliación de las intervenciones sean aún mayores, este cálculo indica que debería reforzarse la lucha contra el paludismo, independientemente de la decisión de erradicarlo. Enseñanzas de la historia Repasamos la historia del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo y extrajimos varias enseñanzas importantes: • Las estrategias de erradicación deben tener en cuenta desde un principio los lugares más difíciles para evitar fracasar antes de comenzar. • No se puede prometer demasiado pronto la erradicación para utilizarla como estrategia de movilización de recursos, ya que existe el riesgo de que los donantes y los políticos pierdan el entusiasmo si los objetivos no se alcanzan a tiempo. • Las estrategias nacionales de eliminación del paludismo deben diseñarse de manera que se adapten al contexto del país y mantengan la flexibilidad necesaria para ajustarse a los cambios a corto y largo plazo. • La actividad de investigación y desarrollo es fundamental hasta lograr la erradicación, e incluso posteriormente, a fin de limitar cualquier riesgo después de la erradicación. • El resultado de un segundo intento de erradicación del paludismo tendrá profundas consecuencias no solo para el paludismo sino también para otras enfermedades cuya erradicación se está considerando. Rara vez se dispone de una segunda oportunidad para hacer las cosas bien. Aprender de la labor pasada de erradicación del paludismo ayudará a evitar los mismos errores y permitirá al mundo tener mayores probabilidades de lograr el objetivo final de erradicación. La historia del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo (1955- 1969) pone de manifiesto que los esfuerzos de erradicación deben incluir desde el principio las zonas más difíciles. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xix Tendencias mundiales que afectarán a la erradicación del paludismo en África A lo largo de los tres últimos años, hemos examinado la evolución del panorama del paludismo, teniendo en cuenta los factores biológicos, técnicos, financieros, socioeconómicos, políticos y ambientales que afectan a la enfermedad, en particular en África, donde sabemos que nos enfrentamos a la mayor carga de paludismo del mundo. Hemos estudiado las tendencias de la pobreza y el crecimiento demográfico, la movilidad, el uso agrícola y la urbanización, factores que interactúan con la propagación y la intensidad del paludismo. Hemos considerado, entre otros factores, las funciones del cambio climático, el cambio en el uso del suelo y la migración humana para determinar quiénes sufrirán paludismo en el futuro y dónde lo sufrirán. Denominamos macrotendencias a estos cambios sociodemográficos y ambientales a largo plazo. Los análisis que hemos llevado a cabo muestran que las macrotendencias introducirán un factor de imprevisibilidad en la distribución del paludismo; sin embargo, en general, es probable que esas macrotendencias conduzcan a una reducción de la transmisión del paludismo, lo que beneficiará el esfuerzo de erradicación. Es probable que el desarrollo socioeconómico acelere la eliminación en muchos países de África al mejorar las condiciones de vivienda, la nutrición, la educación y el acceso a la atención de salud preventiva y curativa. El cambio climático afectará a la transmisión del paludismo al alterar la temperatura, la humedad y las precipitaciones, que podrían modificar la geografía y la estacionalidad de la transmisión. Los cambios en el uso de suelo, en particular la expansión de la agricultura, producirán nuevos cambios en la distribución del paludismo de una manera difícil de predecir. El crecimiento demográfico y el desplazamiento de la población de las zonas rurales a las urbanas también afectarán a la transmisión del paludismo. Se prevé que la población mundial, de 7700 millones de habitantes en 2019, crecerá hasta alcanzar los 9700 millones en 2050, cuando es probable que más de dos terceras partes de la población mundial viva en ciudades (7, 8). La mayor parte del crecimiento previsto en los próximos 20 años se producirá en el África subsahariana y Asia. Por lo general, la urbanización ha reducido la transmisión del paludismo debido al aumento del nivel de vida, la destrucción de los lugares de cría de los mosquitos y la mejora del acceso a la atención de salud. No obstante, dado que se prevé que las zonas urbanas crecerán a un ritmo sin precedentes, junto con una nueva dinámica demográfica igualmente importante de migración periurbana a corto y largo plazo, es posible que se quiebre la relación histórica entre la migración urbana y el aumento del nivel de vida. El efecto combinado de las macrotendencias en África probablemente beneficiará la labor de erradicación. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxx Si bien existe una variación considerable en el posible impacto de los cambios del entorno humano y biofísico sobre el paludismo en el tiempo y el espacio, el marco analítico que utilizamos indica que dentro de 30 años el mundo tendrá mucho menos paludismo que en la actualidad. Ahora bien, incluso en el supuesto más optimista, con los instrumentos y enfoques actuales aplicados en toda su extensión, nuestros análisis no muestran que se pueda lograr la erradicación del paludismo en los próximos decenios. El modelo que estudiamos mostró que en 2050 quedarían 11 millones de casos de paludismo en África, incluso después de maximizar las intervenciones actuales (mosquiteros tratados con insecticida, tratamientos combinados a base de artemisinina y rociado de interiores con insecticidas de acción residual). Las zonas que quedan atrás en ese panorama futuro son las partes de África en las que el paludismo está más arraigado en la actualidad. Posibles amenazas a la erradicación El mundo ha erradicado solamente dos enfermedades: la viruela y la peste bovina. La poliomielitis y la dracunculiasis (enfermedad del gusano de Guinea) se encuentran en las últimas etapas de largas campañas de erradicación, aunque el éxito no está todavía garantizado. La labor de erradicación es una tarea compleja, y en cada curva del camino pueden surgir obstáculos o desviaciones inesperadas. En el caso del paludismo sucede lo mismo. Evaluamos varias amenazas potenciales a la erradicación del paludismo, aprovechando las enseñanzas extraídas del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo y otras iniciativas de erradicación, a fin de fundamentar nuestros análisis, aunque reconocemos que algún día podrían surgir nuevas amenazas que no hemos considerado. Entre las posibles amenazas biológicas a la erradicación del paludismo figuran el desarrollo de resistencia a los insecticidas y los medicamentos antipalúdicos, la dinámica poblacional de los vectores y la alteración del comportamiento de los mismos. Por ejemplo, los vectores Anopheles podrían adaptarse a la cría en aguas contaminadas, y las especies de mosquitos vectores recientemente introducidas en África, como A. stephensi, podrían propagarse más ampliamente en los entornos urbanos. Las amenazas financieras a la erradicación se basan en la ausencia de un compromiso suficiente y sostenido por parte de los países y los donantes internacionales, la escasez de compromiso político y la falta de participación de los líderes de opinión, los dirigentes políticos y el sector privado. Partiendo de la labor en curso de erradicación de la poliomielitis, llevamos a cabo un examen de los efectos de las emergencias complejas, incluidas las epidemias. Los avances más recientes en la erradicación de la dracunculiasis también han señalado la necesidad de evaluar la posibilidad de una transmisión sostenida del paludismo entre humanos generada por primates no humanos. Las amenazas potenciales son riesgos que deben vigilarse y gestionarse, pero no hacen imposible la erradicación. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xxi Llegamos a la conclusión de que, aunque es probable que las emergencias complejas afecten los progresos hacia la eliminación y la erradicación, esos efectos, que tienden a ser limitados en el tiempo, pueden superarse y no deben disuadir al mundo de esforzarse por erradicar el paludismo. Los efectos de esos acontecimientos graves pueden atenuarse mediante unos sistemas de salud robustos y resilientes, con una fuerte capacidad de vigilancia y planes de preparación para emergencias. El riesgo de paludismo debería incluirse en los debates mundiales y locales más generales sobre la reducción del riesgo de desastres y la respuesta a estos. La existencia de un reservorio no humano de infección siempre se ha considerado una barrera importante para la erradicación de cualquier enfermedad. Se ha descrito la transmisión del paludismo de simios a humanos en varias partes del mundo, y el mayor número de casos se ha observado recientemente en Malasia. Hasta el momento, no ha habido pruebas claras de transmisión sostenida entre humanos a través de mosquitos con ninguna de las especies de plasmodios que infectan a los simios. Es fundamental mantener una vigilancia e investigación constantes para comprender mejor los reservorios zoonóticos y los vectores implicados. Además, deben adoptarse estrategias claras de control del paludismo en los simios para reducir el riesgo de una mayor transmisión de los parásitos entre los seres humanos y el mosquito vector. La existencia de especies de paludismo no humanas es motivo de preocupación, pero no es una razón para reconsiderar el programa de erradicación del paludismo en este momento. Se trata más bien de un riesgo que debe vigilarse y gestionarse. Un camino pragmático hacia delante Es evidente que el mundo debe retomar el rumbo para alcanzar los importantes objetivos de salud pública marcados en la senda de la erradicación para, finalmente, recorrer el último tramo hasta conseguir este objetivo. Basándonos en los análisis que hemos realizado, no creemos que este sea el momento de presionar para establecer una fecha para la erradicación. No debemos poner al mundo en la tesitura de enfrentarse a otro esfuerzo fallido de erradicación del paludismo que podría arruinar durante décadas los intentos de lograr nuestra visión. Con una estrategia clara y una mejor estimación de la duración probable del esfuerzo que habrá de mantenerse en el último tramo, en particular en los países con mayor carga de la enfermedad, será posible estimar tanto los costos de la erradicación mundial como los enormes beneficios económicos y sociales que pueden conseguirse. Para evitar que se repitan los errores de la campaña anterior de erradicación del paludismo, los Una vez que pueda articularse una estrategia clara para erradicar el paludismo, se podrá realizar un cálculo completo de los costos probables de la erradicación. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxxii costos estimados deben calcularse solo cuando se haya determinado un plan definitivo y estén suficientemente claros los pormenores de los requerimientos, de manera que se pueda realizar un cálculo completo. Seguir adelante sin hacer esto es arriesgarse a que los donantes se cansen de financiar un esfuerzo cuyos costos crecen exponencialmente. Retomar la senda de la erradicación La promesa de un mundo libre de paludismo ha permitido hacer grandes progresos, y es mucho lo que hemos avanzado desde el año 2000. La rápida disminución de la mortalidad por paludismo entre 2000 y 2015 puede calificarse verdaderamente de triunfo de la salud pública moderna. Mientras que el número de casos de paludismo se redujo en todo el mundo en un 22% (de 271 millones a 212 millones), las muertes por paludismo disminuyeron en un extraordinario 50% (de 864 000 a 429 000) (9). Igualmente alentador es el creciente número de países que han eliminado el paludismo. Así, desde 2010, se han certificado 10 países como libres de paludismo, un logro notable teniendo en cuenta que, entre 1987 y 2007, ningún país recibió la certificación de que hubiera eliminado el paludismo. En 2016, la OMS determinó que 21 países tenían posibilidades de conseguir que en 2020 no hubiera ningún caso autóctono de paludismo y creó la iniciativa E-2020 (10). China, el país más poblado del mundo, y El Salvador, uno de los más pequeños, detuvieron la transmisión del paludismo en 2017 y están en vías de recibir la certificación de país libre de paludismo en 2021. Incluyendo a estos dos países, al menos 10 países están en camino de tener cero casos en 2020, y cumplir el objetivo de eliminación de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria. Esos logros son el reconocimiento del extraordinario desempeño del personal de salud pública de distintos países del mundo, con la ayuda de las contribuciones de los asociados nacionales y de los donantes y organizaciones internacionales. Si bien hay que reconocer que el desarrollo socioeconómico y la aplicación de otras intervenciones que salvan vidas, como la inmunización, han reducido considerablemente la morbilidad y la mortalidad en general, se han salvado millones de vidas gracias a la aplicación de métodos eficaces para prevenir y tratar el paludismo. A pesar del éxito obtenido en la reducción de la carga de paludismo entre 2000 y 2015, los progresos en la lucha antipalúdica en general se han estancado desde entonces, y la Retomar los esfuerzos para cumplir los objetivos mundiales de reducir los casos de paludismo y las muertes por esta enfermedad es un paso fundamental en el camino hacia la erradicación. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xxiii incidencia y la mortalidad del paludismo se han mantenido relativamente estables desde 2015 (11). Un motivo de gran preocupación para todos nosotros es que el mundo está muy lejos de poder cumplir el objetivo de reducir en un 90% la incidencia y la mortalidad del paludismo para 2030, tal como se articula en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria. Esta es probablemente la amenaza más importante y urgente para hacer realidad nuestra visión de un mundo libre de paludismo. En respuesta al agravamiento de la situación, la OMS y la Alianza RBM para Poner Fin al Paludismo han impulsado el enfoque «De gran carga a gran impacto», dirigido por los países, que ha permitido renovar el interés por lograr un impacto duradero en los países con la mayor carga de paludismo y retomar el camino para alcanzar los objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria para 2030 (12). El enfoque, asumido como propio y dirigido por los países, se centrará inicialmente en reencauzar la lucha contra el paludismo en los 11 países con mayor carga de morbilidad, 10 de los cuales se encuentran en África. Al adoptar el enfoque «De gran carga a gran impacto», los países establecerán un entorno favorable para aumentar y maximizar el uso de los recursos para conseguir un impacto sobre el paludismo. Hay cuatro elementos de respuesta que se refuerzan mutuamente y que se plasman en medidas tangibles y resultados concretos: • voluntad política, traducida en un mejor uso de los recursos y en la adopción de medidas; • utilización más estratégica de la información; • mejora de la orientación técnica; • mejor coordinación de las medidas de respuesta. El enfoque se extenderá a todos los países africanos afectados por el paludismo a medida que se avance hacia un continente libre de paludismo. ¿Cómo debería plantearse un enfoque eficaz de erradicación del paludismo? Una forma lógica de enfocar la erradicación del paludismo es centrarse en la reducción de la carga y la eliminación secuencial en los países y regiones donde el paludismo es endémico. Para ayudar a los países a reducir la carga de paludismo, eliminarlo dentro de sus fronteras y, a continuación, avanzar hacia el objetivo final de la erradicación, instamos a centrar los esfuerzos en cuatro ámbitos. 1. Investigación y desarrollo de nuevos instrumentos Una de las principales prioridades es formular una agenda renovada de investigación y desarrollo que mejore la base de conocimientos y los productos sin los cuales no se logrará la erradicación. A lo largo del último decenio, gracias a un gran esfuerzo de colaboración (la Agenda de Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxxiv Investigación para la Erradicación del Paludismo (malERA)) se ha logrado un consenso sobre las herramientas, las estrategias y las tecnologías instrumentales que deben desarrollarse. En efecto, la agenda malERA ha llegado a convertirse en un plan de acción para la comunidad de I+D. Las herramientas que se emplean actualmente para el control de vectores, principalmente los mosquiteros tratados con insecticida y el rociado de interiores con insecticidas de acción residual, son antiguos e imperfectos y no impiden las picaduras que se producen al aire libre. Por consiguiente, la actividad continuada de investigación y desarrollo constituye una gran prioridad para determinar nuevas intervenciones que permitan reducir las picaduras de mosquitos en las zonas con mayor idoneidad ambiental subyacente para la transmisión. También se necesita I+D para desarrollar vacunas mejoradas y mejores insecticidas, para identificar marcadores de farmacorresistencia y para desarrollar nuevas tecnologías genéticas que permitan modificar la capacidad de los mosquitos para transmitir el parásito. La investigación básica debería aprovechar los avances de la biología molecular y seguir descubriendo los nuevos instrumentos, incluidos medicamentos e insecticidas, que se necesitarán para avanzar hacia la erradicación. Como se ha demostrado en las campañas contra la poliomielitis y la viruela, es necesario contar con la ciencia aplicada hasta la conclusión definitiva del programa, a fin de adaptar las estrategias a las condiciones locales o evaluar los nuevos instrumentos. 2. Acceso a servicios y atención de salud asequibles, de calidad y centrados en la persona Para eliminar el paludismo y evitar el restablecimiento de la transmisión, los países deberán asumir un firme compromiso político e invertir en la cobertura sanitaria universal, basada en un sistema de atención primaria de salud que funcione adecuadamente. La calidad del sistema de salud mantiene una correlación estrecha con el progreso del paludismo en todo el espectro de endemicidad de la enfermedad. Se necesitará un marco de gobernanza robusto que permita aunar la infraestructura de los sistemas de salud, la prestación de servicios, la sociedad civil y las comunidades. La financiación mundial para el paludismo ha permanecido relativamente estancada desde 2010. El aumento de la financiación nacional debe complementarse con el aumento de la financiación internacional. 3. Vigilancia y respuesta Será fundamental disponer de un sistema de vigilancia y respuesta fiable, rápido y preciso para hacer frente a los cambios en la transmisión que probablemente se deriven de las macrotendencias mundiales en la urbanización, el cambio climático y el crecimiento demográfico. La adopción de un enfoque multisectorial del desarrollo en los entornos urbanos y en otros lugares debería exigir la inclusión del paludismo en todas las Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xxv políticas a fin de garantizar que pueda mitigarse o prevenirse el riesgo de transmisión de esta enfermedad en las esferas correspondientes de la vivienda, la construcción de carreteras, la planificación del uso de la tierra y el diseño urbanístico en general. 4. Estrategias subnacionales, nacionales y regionales La interrupción de la transmisión y la prevención de la reaparición del paludismo solo pueden lograrse si existen estrategias nacionales y subnacionales adaptadas a las condiciones locales. Se necesitan estrategias para definir con precisión las poblaciones de riesgo, asegurar que esas poblaciones estén cubiertas con intervenciones eficaces para prevenir las infecciones, y garantizar que todos los pacientes de paludismo reciban la atención necesaria de manera oportuna e integral. Para ello será necesario prestar servicios seguros y eficaces a todos los que los necesiten, sin que tengan que soportar dificultades financieras. Esto requerirá la ampliación de las estrategias a otros ámbitos distintos del paludismo, integrándolas en el sistema de salud más amplio, a fin de establecer redes de servicios de atención primaria de salud centrados en la persona y cercanos a la comunidad. Además, para erradicar el paludismo será necesario involucrar a otros sectores, entre ellos el sector sanitario privado, la agricultura, el turismo, el ejército y la policía, en el marco de un enfoque multisectorial que incluya los diversos aspectos de la erradicación del paludismo en todas las políticas. En el ámbito regional o subregional, se necesitan estrategias que aborden el paludismo desde una perspectiva integral, asegurándose de que las intervenciones no se detengan en las fronteras internacionales, sino que se extiendan a todas las zonas de riesgo. La cooperación bilateral y multilateral será esencial para trabajar a través de las fronteras. Otros factores facilitadores importantes Para avanzar hacia un mundo libre de paludismo, el papel de las comunidades es esencial. Será fundamental desarrollar enfoques probados sobre el terreno para mejorar la participación de las comunidades. La erradicación del paludismo requerirá una combinación de enfoques descendentes dirigidos por expertos con enfoques ascendentes dirigidos por la comunidad. Las instituciones públicas tendrán que ganarse la confianza de sus poblaciones mediante la planificación conjunta y la adaptación de las intervenciones Pedimos mejores instrumentos y enfoques; el acceso universal a servicios de salud asequibles, de calidad y centrados en la persona; sistemas de vigilancia y respuesta flexibles, rápidos y fiables; estrategias de eliminación subnacionales, regionales y nacionales eficaces y adaptadas a las necesidades; y la participación directa de las comunidades en las iniciativas locales de eliminación. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxxvi contra el paludismo y las estrategias de eliminación, la supervisión conjunta de la calidad de los servicios e intervenciones de los programas y la evaluación conjunta de los logros y la experiencia adquirida. Es necesario dar a las comunidades la posibilidad de asumir un lugar destacado en el establecimiento y la gestión de servicios de salud de calidad, centrados en la persona y resilientes. Mantener el objetivo de erradicación La aspiración mundial debe seguir siendo la erradicación. Este objetivo solo puede lograrse mediante la reducción de la carga mundial de paludismo y la eliminación progresiva de esta enfermedad en los países y regiones, tal como se establece en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria. Por consiguiente, es absolutamente prioritario retomar rápidamente los avances hacia los hitos de la Estrategia Técnica para reducir la mortalidad y la morbilidad provocadas por el paludismo. Deben impulsarse enérgicamente iniciativas nuevas para apoyar los objetivos de la Estrategia Técnica, como el enfoque «De gran carga a gran impacto» y otras investigaciones innovadoras. Sin embargo, incluso si se alcanzan las ambiciosas metas de la Estrategia Técnica, todavía habrá mucha tarea por delante, ya que se estima que en 2030 quedarán 32 millones de casos en 55 países endémicos (Noor A., OMS, datos inéditos, 2019). Retomar el camino para alcanzar los hitos y objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria no es una alternativa a la erradicación, sino un paso esencial hacia ella. Deben subsanarse urgentemente las diferencias (incluidas la adaptación de las estrategias nacionales y subnacionales, el aumento de la financiación nacional e internacional, la creación de capacidad y los sistemas de vigilancia) entre las medidas que se adopten a nivel de los países y los requisitos para la aplicación satisfactoria de la Estrategia Técnica. Es preciso que el centro de atención de esos esfuerzos sean las comunidades en situación de riesgo. Debemos aprovechar las oportunidades que ofrecen los avances mundiales, como los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas y el impulso de la OMS a la atención primaria de salud y la cobertura sanitaria universal, que garantizan una atención equitativa y centrada en la persona, para seguir avanzando hacia un mundo sin paludismo (14, 15). Recomendamos reforzar la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria con una serie dinámica de planes quinquenales y decenales renovables que permitan alcanzar las metas decisivas de 2025 y 2030, que debemos retomar El fortalecimiento de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030 con una serie dinámica de planes quinquenales y decenales renovables permitirá establecer la plataforma a partir de la que podrá ponerse en marcha una labor de erradicación satisfactoria. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo xxvii para poder cumplirlas. Estos planes renovables deberán tener objetivos claros y estar sujetos a un examen riguroso que permita modificar la estrategia en función de la evolución de la evaluación de los riesgos y la toma de decisiones para la erradicación. Con un esfuerzo tan destacado, renovado y sostenido, estableceremos el punto de partida para poner en marcha un esfuerzo de erradicación fructífero y acotado en el tiempo.1 1 El presente informe contiene la opinión de la mayoría de los miembros del SAGme. Un miembro del Grupo se mostró en desacuerdo con la conclusión de que era prematuro establecer un compromiso de erradicación del paludismo con un plazo determinado. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidadxxviii Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 1 Introducción El mundo lleva mucho tiempo esperando la erradicación del paludismo, una de las infecciones más antiguas y perniciosas que afectan al ser humano y que es responsable de más de 200 millones de casos y 400 000 muertes anuales. Entre 2000 y 2015 se lograron avances excepcionales en la lucha contra la enfermedad, lo que despertó la esperanza de conseguir su erradicación por primera vez desde la finalización del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo en 1969. En 2015, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030 y refrendó la visión de un mundo libre de paludismo (4). La Estrategia Técnica se elaboró para ayudar a los países a reducir el sufrimiento humano provocado por el paludismo, mediante el establecimiento de objetivos ambiciosos pero alcanzables para reducir la morbilidad y la mortalidad por paludismo en un 90% y aumentar el número de países libres de paludismo para 2030 (figura 1). Los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acordaron fortalecer los sistemas de salud, combatir la resistencia a los medicamentos e insecticidas e intensificar los esfuerzos para ampliar la prevención y el control del paludismo a fin de proteger a todas las personas en situación de riesgo. En 2016, la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan, convocó al Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo (SAGme) para estudiar las perspectivas futuras del paludismo, incluida la viabilidad de su erradicación (16). Inicialmente, el SAGme estaba formado por 13 miembros,2 todos ellos científicos o expertos en salud pública, que se reunieron cinco veces entre 2016 y 2019 (véase el anexo 1). Los objetivos del SAGme consistían en determinar cuáles eran las cuestiones fundamentales; diseñar y supervisar los grupos de trabajo encargados de tratar esas cuestiones; encomendar análisis específicos; examinar los resultados; debatir las conclusiones; y elaborar recomendaciones para la Directora General de la OMS. Con objeto de dar apoyo a la labor del SAGme, se establecieron siete grupos de trabajo (recuadro 1), cada uno de ellos dirigido por uno o más miembros del SAGme y apoyado por el personal de la OMS. Los grupos de trabajo recurrieron a cinco de los Centros Colaboradores de la OMS en la lucha contra el paludismo con objeto de que realizaran análisis técnicos, y les encargaron documentos de trabajo para tratar cuestiones específicas y subsanar algunas carencias de datos, según fuese necesario. Los documentos de trabajo se enumeran en el anexo 2 y constituyen la base de las secciones del presente informe. Las conclusiones de cada uno de los grupos de trabajo se presentaron y debatieron en cada una de las reuniones del SAGme (17), a las que asistieron los Centros Colaboradores de la OMS y muchos otros representantes de organizaciones asociadas. Los documentos de trabajo y los debates celebrados durante las reuniones del SAGme, junto con los informes y artículos publicados sobre temas que ya estaban ampliamente tratados en las publicaciones científicas, sirvieron de base para las conclusiones y recomendaciones finales del SAGme. 2 Cuatro miembros iniciales partieron antes de que concluyera la labor del SAGme y se incorporaron otros dos a la lista original. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad2 2020 2025 2030 Reducir las tasas de mortalidad por malaria en todo el mundo en comparación con las de 2015 Por lo menos 40% Por lo menos 75% Por lo menos 90% Reducir la incidencia de casos de malaria en todo el mundo en comparación con la de 2015 Por lo menos 40% Por lo menos 75% Por lo menos 90% Eliminar la malaria en los países en los que siga habiendo transmisión en 2015 Por lo menos 10 países Por lo menos 20 países Por lo menos 35 países Evitar el reestablecimiento de la malaria en todos los países exentos de la enfermedad Reestablecimiento evitado Reestablecimiento evitado Reestablecimiento evitado VISIÓN Un mundo libre de malaria Pilar 1. Lograr el acceso universal a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la malaria. Pilar 2. Acelerar los esfuerzos para lograr la eliminación y alcanzar el estado exento de malaria. Pilar 3. Transformar la vigilancia malárica en una intervención básica. OBJETIVOS 1 2 3 4 Hitos Metas Fuente: OMS (3) Figura 1. Elementos fundamentales y metas de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030 Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 3 En la primera reunión celebrada en 2016, reconociendo la importancia de la reanudación del debate sobre la erradicación del paludismo, el SAGme aconsejó a la OMS que aclarara su posición sobre el objetivo de la erradicación del paludismo. El Grupo participó en la redacción de un documento que se presentó al Consejo Ejecutivo de la OMS en mayo de 2017 (18). En el documento se afirmaba explícitamente que la OMS consideraba que la visión de un mundo libre de paludismo, como se especificaba en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, era equivalente a la erradicación del paludismo, objetivo que la OMS apoyaba inequívocamente. En el documento presentado al Consejo Ejecutivo se presentaba la historia de los esfuerzos de erradicación del paludismo, se describía la situación actual y se aclaraba la importancia de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria en la labor de erradicación del paludismo. Por último, el documento presentaba los objetivos y el método de trabajo del SAGme y encomendaba a la Secretaría que informara al Consejo Ejecutivo una vez que el SAGme hubiera concluido su labor. Entre la primera reunión del SAGme, celebrada en 2016, y la tercera reunión, celebrada en noviembre de 2017, se observaron indicios de una tendencia preocupante en la incidencia y la mortalidad del paludismo. El Informe mundial sobre el paludismo 2018 confirmó que el mundo no estaba en condiciones de alcanzar las metas de morbilidad y mortalidad de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria para 2020, aunque los objetivos relacionados con la eliminación y la prevención de la reaparición de la enfermedad seguían siendo alcanzables (11). La OMS y la Alianza RBM impulsaron un enfoque dirigido por los países para poner en marcha iniciativas encaminadas a reducir la carga de paludismo en los 10 países de África con el mayor número de casos de paludismo y en la India, que en conjunto representaban más del 70% de la carga mundial de paludismo (12). Bajo estas circunstancias más realistas, el SAGme prosiguió su labor, aunque centrándose más en lo que se necesitaba a corto plazo para alcanzar los objetivos a más largo plazo. GRUPOS DE TRABAJO 1. Beneficios económicos potenciales de la eliminación y erradicación del paludismo. 2. Enseñanzas extraídas de las actividades de erradicación anteriores o en curso. 3. Macrotendencias que afectarán al panorama futuro del paludismo. 4. Caracterización de las zonas donde probablemente la eliminación se produzca en último lugar. 5. Preparación de los sistemas de salud para la eliminación y erradicación del paludismo. 6. Participación comunitaria en la eliminación y erradicación del paludismo. 7. Mitigación de las posibles amenazas a la erradicación. Recuadro 1. Los siete bloques de trabajo creados por los grupos de trabajo del SAGme de la OMS para 2016-2019 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad4 Aunque los progresos en el control del paludismo se han estancado desde 2015, en este informe del SAGme se reafirma firmemente la aspiración que mantiene la OMS desde 1955 de un mundo libre de paludismo. Se exponen los argumentos de salud pública y de equidad económica y social para la erradicación del paludismo y se describen las perspectivas futuras de la enfermedad, teniendo en cuenta las intervenciones actuales y futuras y las tendencias ambientales, demográficas y sociales mundiales. Se señalan las zonas donde es probable que el paludismo se elimine en último lugar y se caracterizan los factores que favorecen la transmisión en esos lugares. Se enumeran y analizan las amenazas para la erradicación a fin de poder establecer enfoques para mitigarlas. Por último, reconociendo la importancia de las metas de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria como hitos fundamentales en el camino hacia la erradicación, en el presente informe se exponen los enfoques que deberán adoptarse para alcanzar las metas de la Estrategia Técnica establecidas para 2030 y sentar las bases de una futura campaña de erradicación del paludismo de duración limitada. Razones para erradicar el paludismo Historia y carga del paludismo El paludismo es una infección potencialmente mortal causada por parásitos del género Plasmodium que se transmite entre los seres humanos a través de la picadura de un mosquito infeccioso del género Anopheles. En las zonas donde la transmisión es de moderada a alta, los niños pequeños presentan la mayor incidencia de infección, y se desarrolla una inmunidad parcial con la exposición y la edad. Se calcula que en 2018 se produjeron 228 millones de casos y 405 000 muertes por paludismo; el 93% de los casos se registraron en el África subsahariana y el 67% de las muertes se produjeron en niños menores de cinco años (5). En 2017, se estimó que el paludismo fue responsable del 6,6% y el 7,4% de las muertes de niños menores de cinco años y de 5 a 14 años, respectivamente (19). Entre las consecuencias del paludismo durante el embarazo figuran la anemia materna, el parto prematuro y la insuficiencia ponderal del recién nacido, todos ellos factores de riesgo de mortalidad neonatal e infantil (20). El paludismo siempre ha sido una enfermedad de la pobreza, vinculada a un nivel socioeconómico más bajo, la inseguridad alimentaria, la vivienda deficiente y la falta de atención médica (21). El paludismo es también una enfermedad del medio ambiente, asociada a las zonas tropicales donde la supervivencia de los mosquitos es elevada, los lugares de cría son abundantes y las temperaturas son adecuadas tanto para el desarrollo de los mosquitos como de los parásitos. El paludismo es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad: ya en el año 2700 a.C., en el Nei Ching chino (el Canon de la Medicina) se describían fiebres recurrentes con signos y síntomas similares a los Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 5 del paludismo, mientras que en las momias egipcias se han detectado antígenos de paludismo que datan del año 3200 a.C. (22, 23). El paludismo ha desempeñado un papel importante en la historia de la humanidad, ya que contribuyó a la caída de Roma y alteró el curso de varias guerras. El propio genoma humano ha sido moldeado directamente por el paludismo mediante la selección de ciertos rasgos que han dado a los portadores una ligera ventaja de supervivencia; la prevalencia y la distribución de varias hemoglobinopatías, como la anemia falciforme, se deben casi enteramente a la presión selectiva del paludismo (24). Dada la carga y la historia del paludismo, no es sorprendente que su erradicación se haya mantenido como un objetivo importante de salud pública mundial durante casi 100 años. La OMS puso en marcha el Programa Mundial de Erradicación del Paludismo en 1955, después de que el insecticida de acción residual diclorodifeniltricloroetano (DDT), utilizado por primera vez durante la Segunda Guerra Mundial, pareciera ser el instrumento de transformación que anunciaba la erradicación mundial del paludismo. El Programa Mundial de Erradicación del Paludismo se inició en parte debido a la importante oportunidad que ofrecía el DDT de reducir la transmisión, pero también, de manera un tanto contradictoria, por el temor de que la resistencia de los mosquitos vectores al DDT hiciera pronto que el insecticida resultara ineficaz y la erradicación imposible. Con todo, la estrategia y las probabilidades de éxito del ProgramaMundial de Erradicación del Paludismo se pusieron en tela de juicio después de que se descubriera que el DDT no era eficaz en todas partes y que el paludismo reapareciera en algunas zonas después de largos periodos sin la enfermedad. Finalmente se retiró la financiación del Programa, cuyo fin efectivo llegó en 1969 (3). Aunque el Programa Mundial de Erradicación del Paludismo contribuyó a eliminar la enfermedad en muchas regiones del mundo, fracasó en su principal objetivo de erradicación a nivel mundial. Tras el fin del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo, se redujeron considerablemente los esfuerzos de la lucha antipalúdica durante décadas y hubo un resurgimiento masivo de la enfermedad. La OMS y otros organismos importantes redujeron su apoyo a las actividades de lucha antipalúdica en favor de los programas de salud general. Se extendió la resistencia al DDT y a la cloroquina, tratamiento de primera línea contra el paludismo, debido a la precariedad de los programas de lucha antipalúdica. Estas tendencias continuaron hasta que la comunidad sanitaria mundial reconoció finalmente que se necesitaban nuevos instrumentos y estrategias (3). La lucha contra el paludismo se revitalizó a principios del decenio de 1990 a raíz de la Conferencia Ministerial sobre el Paludismo celebrada en Ámsterdam en 1992 y la adopción de la nueva Estrategia mundial para combatir el paludismo de la OMS, que se puso en marcha en 1993 (25). Se desarrollaron nuevos instrumentos, y los mosquiteros tratados con insecticida se convirtieron en la columna vertebral de las actividades de lucha contra el paludismo encabezadas por la OMS. Además, el desarrollo de los tratamientos combinados a base de artemisinina para tratar el paludismo Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad6 de manera más eficaz y los nuevos medios de diagnóstico de fácil uso en el lugar de la atención (pruebas de diagnóstico rápido) permitieron una expansión sin precedentes de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del paludismo. Basándose en los cimientos establecidos en el programa de aplicación acelerada del control del paludismo en África, en mayo de 1998, el Director General de la OMS, junto con la Oficina Regional de la OMS para África, el Banco Mundial y los Gobiernos de los Estados Unidos de América, el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte, y Francia, emprendió un nuevo esfuerzo para controlar el paludismo. Esta nueva iniciativa puso de relieve el valor de la colaboración, la actuación basada en datos científicos, la movilización política y la participación de la sociedad civil, y acabó convirtiéndose en la Iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo (que posteriormente pasó a llamarse «Alianza RBM para Poner Fin al Paludismo») (26, 27). La Cumbre africana para hacer retroceder el paludismo, celebrada en Abuja (Nigeria) en abril de 2000, fue un momento decisivo (28). A la Cumbre asistieron 44 de los 50 países africanos donde el paludismo era endémico, con 19 delegaciones encabezadas por Jefes de Estado y las restantes por altos funcionarios gubernamentales. También asistieron altos funcionarios de la OMS, el Banco Mundial, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), así como otros asociados clave. Los delegados firmaron una declaración en la que se comprometieron a reducir a la mitad la mortalidad por paludismo en la población de África para 2010. Ello suponía la aplicación de las estrategias y actividades de la iniciativa de la Alianza RBM, entre ellas la de garantizar la cobertura de al menos el 60% de la población en riesgo con servicios de prevención y tratamiento del paludismo. A finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, varias instituciones nuevas se involucraron en la prevención y el control del paludismo, contribuyendo de manera importante a la ampliación de las intervenciones contra la enfermedad. La considerable vitalidad que alcanzó la comunidad de la lucha antipalúdica propició la intensificación de las actividades de investigación y desarrollo (I+D), nuevas formas de colaboración y nuevos mecanismos de financiación. Los ministros de salud, en particular los de la Región de África, se aseguraron de que en el establecimiento de un fondo de financiación mundial se incluyera el paludismo. La puesta en marcha del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM; https://theglobalfund.org/en/) en 2002 y la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos de América contra el Paludismo (https://www.pmi.gov) en 2005 cambiaron fundamentalmente el panorama de la prevención y el control del paludismo, contribuyendo a un aumento masivo de los recursos disponibles para intensificar los esfuerzos de control en la mayoría de los países afectados por la enfermedad. Por último, la Fundación Bill y Melinda Gates (https://www.gatesfoundation.org), constituida en 2000, ha invertido un volumen considerable de recursos financieros en actividades de investigación Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 7 y control y ha desempeñado una función catalizadora en el control y la eliminación del paludismo. En un contexto mundial más amplio, los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas señalaron el paludismo como un grave problema de salud pública y desarrollo, y establecieron metas con plazos concretos para detener y reducir la incidencia del paludismo para 2015 (29). Los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que representan un amplio conjunto de objetivos interdependientes, exhortan a realizar progresos en el control y la eliminación del paludismo en apoyo del logro de la cobertura sanitaria universal (14). En los primeros decenios del siglo XXI, la combinación de un aumento de los recursos, la mejora de las intervenciones y la ampliación de los esfuerzos para mejorar la salud mundial ha tenido un efecto sin precedentes en la lucha antipalúdica. En 2000, se estimó que el número de casos de paludismo en el mundo era de 271 millones (con un intervalo de 202 a 304 millones), y que la mayoría de los casos se producían en África (90%) y en Asia Sudoriental (7%) (9). Sin embargo, entre 2000 y 2015, los casos de paludismo disminuyeron en un 22%, situándose en 212 millones, mientras que las muertes por paludismo se redujeron en un 50%, pasando de 864 000 a 429 000 (9). En el Foro de la Malaria celebrado en Seattle en octubre de 2007, Melinda Gates y su esposo, el Presidente de Microsoft Bill Gates, inspirados por los entusiastas esfuerzos que se estaban llevando a cabo para controlar el paludismo y reducir el considerable número de víctimas de esa enfermedad en los países de recursos limitados, hicieron un llamamiento para la erradicación mundial del paludismo. Aunque no había acuerdo universal sobre el éxito de un esfuerzo mundial de erradicación, la propuesta de un objetivo tan ambicioso e inspirador por parte de un donante muy respetado, innovador y acaudalado desafió a las organizaciones internacionales, los organismos de desarrollo, las instituciones no gubernamentales y los gobiernos nacionales de los países donde el paludismo era endémico a acelerar sus programas de lucha antipalúdica. En el Foro de la Malaria, la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan, suscribió el objetivo de erradicar el paludismo, declarando: «Tenemos que hacer que funcione en interés de la humanidad. Por mi parte, garantizo el compromiso de la OMS de avanzar con todos ustedes» (30). En mayo de 2015, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, que reafirmó la visión de un mundo libre de paludismo. La Estrategia Técnica se concibió para actuar en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, aprovechando las posibilidades de carácter intersectorial, como el interés por lograr la cobertura sanitaria universal y resolver la resistencia a los antimicrobianos, así como otras prioridades de salud establecidas en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (4). En la Estrategia Técnica se establecieron objetivos ambiciosos pero realistas: reducir en un 90% las tasas de morbilidad y de mortalidad por paludismo en todo el mundo para 2030, con relación al nivel de referencia de 2015, y eliminar el paludismo en 35 países en los que había transmisión Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad8 en 2015 (figura 1). En la Estrategia Técnica se estimó que la financiación anual tendría que aumentar a US$ 6400 millones para 2020, en comparación con los US$ 2700 millones gastados en 2015, para alcanzar los hitos de morbilidad, mortalidad y eliminación en 2020. Con el fin de complementar la Estrategia Técnica y situar el paludismo en el marco del programa de desarrollo más amplio, la Alianza RBM para Poner Fin al Paludismo elaboró, en coordinación con la OMS, el programa Acción e Inversión para vencer a la Malaria 2016-2030 (31). Este programa ilustraba los beneficios de la eliminación del paludismo en cuanto a la creación de sociedades más sanas, más equitativas y más prósperas, y constituía un argumento de inversión para luchar contra el paludismo. Recientemente, se han elaborado otros dos documentos que abogan por la erradicación del paludismo: From aspiration to action - What will it take to end malaria, escrito conjuntamente por Bill Gates y Ray Chambers, Enviado Especial de las Naciones Unidas para la Financiación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio Relacionados con la Salud y para la Lucha contra la Malaria (32), y Malaria eradication within a generation: ambitious, achievable, and necessary, un informe de la Comisión Lancet sobre la erradicación del paludismo (33). El primer documento trata de suscitar un nuevo debate sobre los factores determinantes y la viabilidad de la erradicación del paludismo para 2040 mediante nuevas estrategias, instrumentos y financiación, mientras que el segundo examina la viabilidad y la asequibilidad de la erradicación del paludismo para 2050. Pese a las importantes mejoras que se lograron en el control del paludismo entre 2000 y 2015, los progresos se estancaron entre 2015 y 2018, y el número de casos y de muertes se estabilizó (5). Quince países del África subsahariana, junto con la India, registraban casi el 80% de los casos de paludismo, mientras que siete países (Burkina Faso, la India, el Níger, Nigeria, la República Democrática del Congo, la República Unida de Tanzanía y Sierra Leona) daban cuenta de alrededor del 53% de todas las muertes por paludismo en el mundo. En 2018 se invirtieron US$ 2700 millones en el control y la eliminación del paludismo, cifra muy inferior a los US$ 6800 millones que se estimaba que se necesitarían ese año para alcanzar las metas de la Estrategia Técnica (4, 5). A pesar de los grandes gastos y de los enormes esfuerzos que están realizando una multitud de países en los que el paludismo es endémico, los donantes, los organismos multilaterales y las organizaciones no gubernamentales, siguen existiendo importantes deficiencias en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del paludismo (5). En respuesta a la falta de progresos en el logro de las metas de morbilidad y mortalidad de la Estrategia Técnica, en la 71.ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en mayo de 2018, el Director General de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, pidió que se adoptara un nuevo enfoque nuevo y enérgico. El enfoque «De gran carga a gran impacto» es una respuesta dirigida por los países, impulsada por la OMS y la Alianza RBM, para revitalizar el ritmo de los progresos en la lucha mundial contra el paludismo (12). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 9 El enfoque «De gran carga a gran impacto» se guía por algunos principios fundamentales, a saber: • está dirigido y asumido como propio por cada país, y está en consonancia con la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, y las metas, estrategias y prioridades nacionales en materia de salud; • se centra en entornos de alta carga; • es capaz de demostrar su impacto, con un enfoque intensificado en la reducción de la mortalidad, al tiempo que garantiza que los progresos se encaminen hacia el logro de las metas de la Estrategia Técnica para reducir los casos de paludismo; • se caracteriza por conjuntos de intervenciones contra el paludismo, ejecutadas de manera óptima a través de canales apropiados, incluida una base sólida de atención primaria de salud. El enfoque «De gran carga a gran impacto» se puso en marcha en los 10 países de África con mayor carga de paludismo, así como en la India. En noviembre de 2019, el enfoque «De gran carga a gran impacto» se había iniciado en Burkina Faso, el Camerún, Ghana, la India, Mozambique, el Níger, Nigeria, la República Democrática del Congo y Uganda. Se prevé que los países restantes, Malí y la República Unida de Tanzanía, celebren sus reuniones consultivas nacionales a finales del primer trimestre de 2020. Impacto económico del paludismo Además de la carga de salud para las personas y las poblaciones, el paludismo tiene importantes consecuencias negativas para las economías nacionales. Existe una estrecha relación mutua entre la pobreza y la salud: la mala salud reduce la productividad y los ingresos de las personas y las naciones, y la pobreza perjudica la salud debido a la mala nutrición, la disminución de las oportunidades de educación, la vivienda deficiente y la reducción del acceso a la atención de salud. Las relaciones entre la salud y la pobreza crean un ciclo de refuerzo mutuo que es difícil de romper. Los niños, que son los más afectados por el paludismo, probablemente aprenden menos en la escuela porque a menudo no asisten o no pueden concentrarse debido a que no se encuentran bien (34, 35). Las poblaciones que se encuentran en edad de trabajar y que viven en zonas donde el paludismo es endémico pueden ser menos productivas en el trabajo, ya sea porque están enfermas de paludismo o porque cuidan a niños enfermos; esta menor productividad reduce a su vez los ingresos y ahorros actuales y futuros (36-38). Por otra parte, si las personas esperan vivir una vida más corta, es probable que su ahorro e inversión en capital humano, como el desarrollo de aptitudes, conocimientos y experiencia, sea menor (39- 41). El aumento del gasto interno, incluidos el gasto público y el de los hogares, en la atención de salud también puede reducir las oportunidades de inversión en capital físico y humano y disminuir el atractivo para la inversión extranjera. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad10 En 2001, Jeffrey Sachs y John Gallup compararon los ingresos de los países donde el paludismo era endémico con los ingresos de los países no endémicos en diferentes momentos del periodo 1965-1995 (42). Comprobaron que los países donde el paludismo era endémico tenían niveles de ingresos per cápita un 70% inferiores a los de los países no endémicos, manteniendo constantes otros factores. Asimismo, constataron que una reducción del 10% en su índice de exposición al paludismo3 estaba asociada a un aumento de 0,26 puntos porcentuales en las tasas de crecimiento anual del ingreso per cápita durante el periodo de estudio.4 En este análisis se revisa la evidencia sobre la carga económica del paludismo (6). Partiendo de los datos de 180 países y controlando las características históricas, institucionales, geográficas y socioeconómicas nacionales, así como los factores no observados que no cambian con el tiempo en cada país, durante el periodo 2000-2017 la reducción del 10% en la incidencia de casos de paludismo se asoció con un aumento de casi el 0,3% en el nivel de ingreso per cápita. Suponiendo que la relación entre el nivel de ingresos y sus determinantes, incluida la incidencia del paludismo y otros factores, se mantenga constante a lo largo del tiempo, una reducción del 100% en la incidencia de casos de paludismo (equivalente a la eliminación del paludismo en un país) se asociaría con un aumento medio del ingreso per cápita cercano al 3%. De acuerdo con este análisis, las economías de los países de ingresos bajos y los que tienen una mayor incidencia de paludismo se beneficiarán más de la eliminación del paludismo que los países de ingresos más altos y con menor incidencia. En el grupo de países con ingresos más bajos en 2017, la eliminación del paludismo se asociaría con un aumento del ingreso nacional per cápita cercano al 16% (figura 2). En los países del grupo con mayor incidencia de paludismo, la eliminación del paludismo estaría asociada con un aumento del ingreso per cápita cercano al 20% (figura 3). En general, los países más pobres también tenían la mayor incidencia de paludismo. Los resultados de este análisis muestran una asociación más débil entre el ingreso nacional y la incidencia del paludismo que la que se sugería en el estudio de Gallup y Sachs. Es probable que esta diferencia se deba en parte a la reducción de los beneficios marginales del control del paludismo como resultado del aumento de las intervenciones desde 2000, así como a las diferencias en los métodos y datos utilizados. 3 El índice de exposición al paludismo de Gallup y Sachs se definió como el producto de la superficie de tierra afectada por paludismo y la fracción de casos de enfermedad atribuibles al paludismo por Plasmodium falciparum. 4 Niveles de ingreso nacional per cápita medidos como PIB per cápita (PIBpc). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 11 Figura 2. Distribución de los beneficios derivados de la eliminación del paludismo en función del grupo de ingresos del Banco Mundial correspondiente a 2017 Ga na nc ia m ed ia e n el P IB p er c áp ita , PP A, e n % Grupo de ingresos del Banco Mundial (n.º de países) 15,9 5,8 1,9 5 0 10 15 Bajos (30) Medianos bajos (49) Medianos altos (53) Altos (55) Figura 3. Distribución de los beneficios derivados de la eliminación del paludismo en función del percentil de incidencia del paludismo en 2017 5 0 10 15 20 G an an ci a m ed ia e n el P IB p er c áp ita , PP A , e n % Percentil de incidencia del paludismo (n.º de países) 1,9 14,0 18,6 19,9 Inferior pc 50 (109) pc 50-75 (38) pc 75-90 (29) pc 90-95 (10) pc 95-100 (10) Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad12 En otro estudio encargado por el SAGme se analizó el impacto potencial de las importantes reducciones en la incidencia del paludismo en los resultados económicos durante el periodo 2016-2030. En el estudio se examinaron los canales mediante los cuales el aumento de las inversiones en el control del paludismo y las consiguientes reducciones de la incidencia y la mortalidad afectan a la oferta de mano de obra y la acumulación de capital material, y qué cambios en esos dos factores de producción generan en el ingreso nacional y per cápita. La inversión en intervenciones dirigidas a luchar contra el paludismo contribuye a reducir la morbilidad de la enfermedad y la mortalidad conexa. La reducción de la morbilidad del paludismo puede mejorar la productividad de la fuerza de trabajo al disminuir el número de días de trabajo perdidos por la enfermedad o para cuidar de un niño o un pariente enfermo. Se hipotetiza que el ahorro asociado al gasto en atención de salud derivado de la prevención de los casos de paludismo aumenta la acumulación de capital. Sin embargo, las intervenciones de control y eliminación del paludismo podrían afectar negativamente a la acumulación de capital, ya que requieren inversiones que podrían haberse ahorrado o haberse utilizado de otra manera. Por último, una disminución de la mortalidad por paludismo terminaría por aumentar el volumen de la fuerza de trabajo cuando lleguen a la edad adulta los niños cuyas muertes prematuras se hayan evitado. En el estudio se elaboraron modelos de esas diferentes interacciones utilizando el instrumento de la OMS para la proyección económica de enfermedades y costos (EPIC) (43). El análisis se centró en los 29 países donde el paludismo era endémico y que en conjunto representaban el 95% de los casos de paludismo y las muertes por esta causa en 2016. De esos 29 países, 19 estaban clasificados como países de ingresos bajos y 10 como países de ingresos medianos bajos. Los ingresos combinados de estos 29 países eran de US$ 3,93 billones en 2016 (con un intervalo entre países de US$ 1900 millones a US$ 2,36 billones) (9). En el estudio se modelizaron los efectos en el crecimiento económico de la inversión en la ampliación progresiva de la cobertura de la intervención hasta el 90%, en comparación con el mantenimiento de los niveles de cobertura de 2015. Las necesidades totales de recursos para mantener o ampliar la cobertura de la intervención durante el periodo de estudio en los 29 países seleccionados se estimaron siguiendo la metodología descrita en Patouillard et al. (44). Para mantener la cobertura de intervención a los niveles de 2015, se estimó que las necesidades totales de recursos aumentarían de unos US$ 2700 millones anuales en 2016 (menos del 1% del PIB conjunto) a US$ 3700 millones anuales en 2030, para una inversión total de US$ 47 000 millones durante el periodo 2016-2030. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 13 En cambio, la ampliación de las intervenciones hasta el 90% en 2030 aumentó las necesidades de recursos de unos US$ 3000 millones anuales en 2016 a US$ 7100 millones anuales en 2030, para una inversión total de US$ 81 200 millones en ese periodo (figura 4). Por consiguiente, la inversión total adicional necesaria entre 2016 y 2030 para ampliar las intervenciones hasta una cobertura del 90% a partir de los niveles de cobertura de 2015 sería de US$ 34 200 millones. El impacto de un aumento del 90% de la cobertura de las intervenciones en la incidencia y la mortalidad del paludismo en comparación con la hipótesis de base se estimó utilizando un modelo matemático dinámico de transmisión del paludismo (45). El aumento de las intervenciones hasta una cobertura del 90% en 2030 evitaría 2000 millones de casos de paludismo y 4 millones de muertes en los 29 países seleccionados. El efecto de esta disminución del paludismo en los ingresos nacionales combinados sería un aumento del 0,17% (equivalente a US$ 283 000 millones) durante el periodo 2016-2030. Se encontraron resultados similares con respecto al ingreso per cápita. Dada la relativa brevedad del periodo de análisis (14 años), la mayor parte (97%) de las ganancias en el ingreso nacional se deriva de la reducción de la incidencia de casos de paludismo, lo que a su vez reduce la cantidad gastada en el tratamiento del paludismo y aumenta la productividad debido a la reducción de los días de trabajo perdidos por enfermedad. La contribución relativa de la reducción de la mortalidad por paludismo al volumen de la fuerza de trabajo aumentaría en el periodo 2016-2030 (del 1,2% al 4,7%), y los niños cuya muerte se evitó en 2016 entrarían en la fuerza de trabajo alrededor de 2026; se prevé que el efecto de las muertes evitadas en términos de aumento de la fuerza de trabajo llegará más allá de 2030. Figura 4. Necesidades estimadas de recursos para mantener la cobertura de las intervenciones en los niveles de 2015 y necesidades de recursos incrementales para ampliar la cobertura hasta el 90% en 2030 Necesidades hipotéticas de recursos Necesidades incrementales de recursos 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 M ile s de m ill on es Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad14 Estos análisis proporcionan una información valiosa para evaluar los argumentos en favor de la erradicación. Sin embargo, en última instancia, cualquier decisión de poner en marcha una campaña de erradicación por un tiempo limitado debe basarse en un análisis de costos y beneficios que tenga en cuenta la probabilidad de éxito del esfuerzo de erradicación, los costos adicionales de la eliminación del paludismo en los distintos países que haya que sumar a la línea de base de la lucha contra el paludismo en esos países, el aumento del bienestar de las personas que, de no ser por la erradicación, se habrían visto afectadas por el paludismo o perjudicadas por tener que adoptar medidas para evitar la infección, y los riesgos posteriores a la erradicación. En ese análisis también deberán tenerse en cuenta otras preocupaciones conexas, como las desigualdades sociales derivadas de una enfermedad que afecta de manera desproporcionada a las poblaciones más vulnerables y la carga sustancial que el paludismo impone al sistema de salud. En términos más generales, el análisis económico de la decisión de poner en marcha una campaña de erradicación por un tiempo limitado debería ser extenso e incluir todos los efectos sobre todos los miembros de las sociedades afectados por la decisión. Enseñanzas de las campañas de erradicación La erradicación de enfermedades es una empresa arriesgada que resulta más compleja y difícil que casi cualquier otra empresa humana, incluso la de llevar un hombre a la Luna. La complejidad de la labor de erradicación surge de la necesidad de cooperación entre comunidades y países de todo el mundo, a través de las barreras lingüísticas y culturales, para aplicar estrategias específicas para cada contexto en una amplia diversidad de entornos epidemiológicos, ambientales y sociológicos en constante evolución. En parte debido a estos problemas, la viruela es la única enfermedad humana que se ha erradicado con éxito. La erradicación solo se logra cuando todos los países han eliminado la transmisión de la enfermedad dentro de sus fronteras. Por consiguiente, la erradicación depende de que todos los países afectados emprendan un esfuerzo de eliminación propio, aunque es probable que el éxito se logre más rápidamente si los países vecinos trabajan juntos en la eliminación. Dado que es probable que la voluntad de un país de participar en un esfuerzo colectivo dependa de la creencia de que todos los demás países participarán y de que se logrará el objetivo final, la erradicación también requiere una importante coordinación mundial y regional. Actualmente, se tiene previsto erradicar la poliomielitis y la dracunculiasis (enfermedad del gusano de Guinea), aunque en el caso de ambas enfermedades se han incumplido sistemáticamente los plazos establecidos y todavía se enfrentan a importantes desafíos (46, 47). El paludismo difiere considerablemente de la viruela, la poliomielitis y la dracunculiasis en Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 15 cuanto a la biología del organismo infeccioso, los ciclos vitales, la evolución, los modos de transmisión, la facilidad de diagnóstico y el número y tipo de intervenciones. A fin de profundizar en la erradicación del paludismo, se examinaron las campañas pasadas de erradicación del paludismo, la viruela, la dracunculiasis y la poliomielitis para comprender qué había funcionado y qué problemas se habían encontrado en relación con los aspectos técnicos, políticos, operacionales, financieros, administrativos y estratégicos de esos programas. En el recuadro 2 se resumen las preguntas fundamentales. Paludismo En 1955, la Asamblea Mundial de la Salud decidió hacer de la erradicación del paludismo un objetivo directo a corto plazo, en lugar de una aspiración a largo plazo. En ese momento (como ahora) hubo un desacuerdo importante en la comunidad sanitaria mundial tanto con respecto al enfoque de la lucha contra el paludismo como a la viabilidad de la erradicación mundial. 1. Condiciones de la puesta en marcha: ¿cuántos casos de enfermedad se notificaron en los años previos al inicio de la campaña de erradicación? ¿Qué grado de acuerdo había entre los expertos en cuanto al probable éxito de la campaña? ¿Había una estrategia clara para lograr la erradicación? 2. Coordinación y financiación internacionales: ¿cómo se coordinó y financió el programa mundial de erradicación? 3. Organización Mundial de la Salud: ¿qué papel desempeñó la OMS en el programa de erradicación? 4. Apoyo político: ¿cómo se alentó y mantuvo el compromiso político de alto nivel? 5. Compromiso comunitario: ¿de qué manera comprometieron y movilizaron los programas a las comunidades para que participaran activamente en las actividades de eliminación y erradicación? 6. Sistemas de salud: ¿en qué medida se integraron las actividades de erradicación en el sistema nacional de salud? ¿Ha beneficiado la labor de erradicación al sistema de salud y viceversa? 7. Vigilancia: ¿qué aspectos de la vigilancia fueron fundamentales para lograr la reducción de la incidencia de la enfermedad? 8. Investigación e innovación: ¿consideraron los programas de erradicación que las actividades de investigación y desarrollo eran fundamentales para la labor de erradicación? ¿Qué importancia tuvo la innovación para el éxito de la iniciativa? Recuadro 2. Preguntas fundamentales de las campañas de erradicación Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad16 Quienes apoyaban la erradicación en 1955 presentaron varios argumentos para tratar de superar las objeciones al programa. En primer lugar, los partidarios consideraban que la eliminación local del paludismo en un entorno (Cerdeña) era una prueba5 de que sería posible la erradicación en otros entornos e incluso a nivel mundial. En segundo lugar, los partidarios de la erradicación aducían el argumento económico de que ahorraría costos a largo plazo cuando ya no se necesitaran medidas de control. En tercer lugar, los partidarios consideraban que los programas de control eran insostenibles por razones financieras y de otro tipo, debido a la necesidad de combatir continuamente el desarrollo de resistencias. En particular, se citó el aumento de la resistencia al DDT como justificación para iniciar una campaña de erradicación «antes de que [fuera] un hecho el peligro potencial de una resistencia a los insecticidas» (48). Por último, en la decisiva Asamblea Mundial de la Salud de 1955 (49-51) se restó importancia a las consecuencias de la decisión de iniciar una campaña mundial de erradicación y a las dificultades para lograr la erradicación, incluida la obtención de los recursos financieros necesarios para llevar a cabo el programa hasta su conclusión. Los problemas que planteaba la erradicación del paludismo y las posibles consecuencias imprevistas de una campaña mundial entrañaban un alto riesgo, y los críticos anticiparon los diversos problemas que acabaría sufriendo la campaña. En el momento de la puesta en marcha del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo en 1955, no se había elaborado ninguna estrategia de aplicación clara ni se había descrito un itinerario. África, el continente con la mayor carga de la enfermedad, no se incluyó inicialmente en el programa. Se dependía excesivamente de una única intervención, a saber, el DDT, aunque no estaba claro si el rociado con DDT permitiría alcanzar los objetivos de la campaña en todos los entornos, en particular con el fantasma de la resistencia a los insecticidas al acecho. Una vez que se hubo elaborado una estrategia de erradicación, se siguieron minimizando los posibles obstáculos y se mantuvo la impresión de que la erradicación podía lograrse en un plazo y con un presupuesto delimitados (52). El Programa Mundial de Erradicación del Paludismo entrañaba un enfoque unitario muy rígido e inflexible que se esperaba tuviera resultados satisfactorios principalmente mediante el rociado con DDT de manera uniforme. La estrategia tenía fallas, ya que no respondía a las circunstancias locales ni a los diversos vectores; descuidaba las zonas más difíciles, sobre todo el África subsahariana; dependía de una única tecnología; y subestimaba los determinantes sociales y de comportamiento del éxito. La estrategia tampoco reconocía la falta de personal capacitado, no se basaba suficientemente en datos científicos y probablemente nunca habría tenido resultados satisfactorios en las zonas más difíciles, incluso fuera de África. En general, la campaña estaba mal preparada para afrontar dificultades inesperadas, no incluía suficientes investigaciones en curso y no podía 5 Durante el Programa Mundial de Erradicación del Paludismo, el término erradicación también se utilizó para referirse al esfuerzo por reducir la transmisión del paludismo a cero dentro de las fronteras nacionales, concepto que actualmente se define como eliminación (1). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 17 hacer frente a calendarios reiteradamente prorrogados o a unos costos cada vez mayores. Además, la OMS no apoyaba la adaptación esencial de las orientaciones a las circunstancias locales y no existía un enfoque sistemático que permitiera el aprendizaje institucional y las revisiones en gran escala a nivel mundial o local. A pesar de estos inconvenientes y de los diferentes niveles de aplicación de la estrategia, algunos países lograron buenos resultados con este enfoque. Independientemente de la capacidad y la voluntad de los países, la asignación de fondos para la erradicación del paludismo hizo que pareciera financieramente atractivo adoptar el objetivo (53). Se acusó a varios países de limitarse a reetiquetar sus programas de control o de dedicarse con poco entusiasmo a la erradicación con el fin de tener acceso a los fondos para la erradicación del paludismo. Si bien esta asignación de fondos añadió una dimensión de persuasión a los documentos normativos de la OMS, no siempre aseguró los resultados deseados. Lamentablemente, la perspectiva, el papel y la contribución de los países y las poblaciones afectadas se pasaron por alto continuamente en las políticas elaboradas en el marco del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo. Por consiguiente, las decisiones que se adoptaron a nivel mundial no se correspondieron necesariamente con las necesidades y prioridades locales y se comunicaron de manera deficiente. Además, resultó particularmente difícil que las opiniones formuladas en el ámbito subnacional se hicieran oír a nivel mundial, en especial debido a que las estructuras de financiación mundiales a menudo incentivaban a los gobiernos a adoptar políticas que los programas nacionales no apoyaban plenamente. Esto no solo hizo más difícil que se tuvieran en cuenta las opiniones de las poblaciones locales, sino que también planteó un problema a la hora de la aplicación (54). Muchas de las consecuencias negativas de la campaña de erradicación no se produjeron tanto en el transcurso de su vigencia, sino durante y después de su conclusión y transición a objetivos diferentes. Pese a haberse logrado la eliminación en algunos países y haber mejorado el control en otros, no se consiguió el resultado mundial deseado. El aumento de la resistencia al DDT y la cloroquina, la falta de progresos y la disminución de la financiación voluntaria, en particular a nivel mundial, llevaron a que en 1969 se abandonara finalmente el objetivo de erradicar el paludismo dentro de un plazo limitado (53-55). La OMS mantuvo la erradicación como una aspiración, pero la estrategia que adoptó la Asamblea Mundial de la Salud en 1969 tenía un alcance menos ambicioso. La nueva estrategia mundial adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1969 fue elogiada por su enfoque más flexible con respecto al paludismo. Sin embargo, la flexibilidad trajo consigo sus propios problemas de aplicación. En primer lugar, los programas nacionales a menudo no comprendieron la nueva estrategia, ni se comunicaron adecuadamente las consecuencias concretas del cambio de estrategia mundial. En segundo lugar, los cambios necesarios que debían introducirse en las medidas de cada país no podían Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad18 supervisarse ni evaluarse con un marco de referencia común (55, 56). Hay buenas razones epidemiológicas, sociales, culturales y políticas para permitir que el contexto local determine una estrategia de eliminación, pero la elaboración y aplicación eficaz de estrategias flexibles requiere en realidad más recursos y capacidades, tanto a nivel nacional como mundial, que los enfoques extremadamente rígidos. No solo se redujeron los recursos disponibles para el paludismo y se malinterpretó la nueva estrategia, sino que también se hizo evidente que la previsión del fin del paludismo y la erradicación había hecho que se descuidaran las investigaciones sobre el paludismo y la educación en la materia. Como algunos observarían más tarde, y como Lewis Hackett había previsto en broma en 1948,6 la campaña de erradicación había erradicado a los especialistas en paludismo (57-59). Habida cuenta de estas cuestiones, no es de extrañar que haya habido quejas recurrentes de que la estrategia propuesta en 1969 no se aplicó correctamente (60).7 No cabe duda de que el Programa Mundial de Erradicación del Paludismo tuvo sus éxitos y consecuencias positivas. Sin embargo, podría haberse logrado el control y la eliminación del paludismo sin una campaña mundial de erradicación. Después de que se desvaneciera la euforia inicial de la puesta en marcha y los primeros éxitos del Programa de Erradicación, hubo un largo periodo de abandono y, en algunos países, aumentó la carga de enfermedad. El fracaso del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo se convirtió en un nubarrón suspendido sobre la idea de las campañas de erradicación en general, pero el éxito de la campaña de erradicación de la viruela que siguió infundió nueva vida al concepto de erradicación de la enfermedad (61). Viruela El Programa de Erradicación de la Viruela se puso en marcha en 1966 y finalizó en 1977, y el mundo se declaró libre de la viruela en 1980. En 1967, casi al comienzo del Programa, había aproximadamente 100 000 casos de viruela en todo el mundo (62). El director de la campaña de la OMS de erradicación de la viruela, Donald A. Henderson, declaró que para emprender un programa mundial de lucha contra una enfermedad «es necesario un compromiso político universal» (63). Sin embargo, el apoyo a la erradicación de la viruela distaba mucho de ser universal hasta después de haberse logrado la erradicación. Por ejemplo, 6 En un discurso pronunciado en un congreso sobre medicina tropical y paludismo, Hackett comentó los éxitos de Fred Soper y otros contra el paludismo de la siguiente manera: «Y el Dr. Soper puede estar preparándose incluso ahora para su próxima gran campaña, erradicar a los especialistas en paludismo» (57). 7 Por ejemplo, en la resolución WHA31.45 se afirma explícitamente que es lamentable «que sigan sin aplicarse debidamente la mayoría de las recomendaciones formuladas en la resolución WHA22.39 de la 22.ª Asamblea Mundial de la Salud sobre la revisión de la estrategia mundial de la erradicación del paludismo y en ulteriores resoluciones de la Asamblea de la Salud y del Consejo Ejecutivo» (60). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 19 incluso en el seno de la OMS había diversas opiniones sobre si se podía lograr la erradicación de la viruela, y muchas opiniones negativas se vieron influidas por el reciente fracaso del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo (64). El programa continuó en gran medida gracias al apoyo de los Estados Unidos de América y la Unión Soviética. La coordinación entre los países y la sincronización de las actividades de erradicación era esencial para evitar que las infecciones de viruela se reintrodujeran de un país a otro. La OMS dirigió las labores de coordinación internacional con un firme respaldo de los Estados Unidos de América y la Unión Soviética. Para apoyar la labor de coordinación se utilizaron las conferencias anuales y la Asamblea Mundial de la Salud. No obstante, el programa de erradicación de la viruela no era un programa de gestión centralizada de arriba a abajo, como lo había sido el Programa Mundial de Erradicación del Paludismo. Por el contrario, la erradicación de la viruela fue el resultado de un conjunto de programas nacionales que resolvían los problemas a su manera (64). Se consideró que el apoyo de la comunidad era fundamental para permitir el ingreso de los vacunadores, y se reclutaron líderes comunitarios como defensores. Además, en general no se requirió voluntad política para aumentar los presupuestos nacionales, ya que el enfoque suponía utilizar los recursos y presupuestos existentes de manera más eficiente. Además de coordinar los esfuerzos y transmitir la experiencia adquirida a los países, la OMS proporcionó epidemiólogos sobre el terreno para asesorar a los directores de los programas en los países y a los administradores para ayudar a gestionar la logística. El personal de la OMS que trabajaba con los ministerios de salud nacionales y locales ayudó activamente a los programas a adaptar las orientaciones mundiales a la situación específica del país. En ocasiones, el personal de la OMS desplegado en los países desempeñó un papel transformador, como cuando William Foege y sus colaboradores evaluaron el enfoque de vigilancia y contención en Nigeria y comenzaron a promover la estrategia a nivel mundial (65). La labor de erradicación de la viruela no fue completamente independiente del sistema nacional de salud ni estuvo completamente integrada. La OMS propugnó un enfoque que permitiera que el programa de erradicación de la viruela mantuviera objetivos, sistemas de evaluación y estructuras de gestión claros, beneficiándose al mismo tiempo de la cobertura y los servicios disponibles en el sistema ordinario de salud (64). Este enfoque permitió mejorar la capacidad de vigilancia y los programas de vacunación, que se desarrollaron y mantuvieron gracias a un sistema de salud reforzado y bien dirigido; al mismo tiempo, permitió que el personal creativo y de resolución de problemas pudiera adaptar las soluciones para superar los obstáculos y las dificultades en la aplicación. También fue decisivo para el éxito el apoyo de la comunidad a las actividades de vacunación, y los dirigentes comunitarios desempeñaron una importante función de promoción y coordinación. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad20 Las investigaciones en curso desempeñaron un papel importante en el éxito de la erradicación de la viruela. El programa comenzó como una campaña de vacunación masiva, pero terminó con un innovador enfoque de vacunación en anillo diseñado para contener la transmisión mediante la rápida vacunación de todas las personas que hubieran tenido contacto con un caso de viruela (64). Esta importante reorientación de la intervención central del programa fue el resultado de la insistencia en la investigación y el desarrollo para la solución de problemas durante todo el programa de erradicación. Otras innovaciones derivadas de la I+D, como una vacuna resistente al calor, el inyector de presión y después su sustituto, la aguja bifurcada, fueron fundamentales para el éxito del programa. El cambio de estrategia de la vacunación masiva a la vacunación en anillo dependía de un sistema de vigilancia sensible y de gran calidad para detectar los casos índice. La vigilancia no era una actividad pasiva, sino el punto de partida de una respuesta urgente basada en los sistemas existentes. Se desplegaron redes de agentes que visitaron todas las unidades de salud para asegurar la presentación periódica de informes completos. Se reclutaron miembros de la comunidad para que actuaran como agentes comunitarios de vigilancia, y los informes sobre la detección activa de casos se integraron en los informes de rutina, en lugar de recopilarse mediante un sistema paralelo. El mayor impulso a la vigilancia provino de la rápida respuesta de los equipos de contención a la notificación de un caso índice, lo que validó la importancia de la notificación de los casos. El éxito de la erradicación de la viruela estuvo en duda hasta el último caso. El director de la OMS encargado de la erradicación de la viruela señaló que el éxito requeriría tanto suerte como una planificación cuidadosa. Con todo, el enfoque de solución de problemas y dirigido por los países que adoptaron quienes trabajaban en la erradicación de la viruela fue fundamental para su éxito. Habida cuenta de los buenos resultados obtenidos, ese enfoque es sumamente pertinente para las estrategias de erradicación del paludismo. Dracunculiasis (enfermedad del gusano de Guinea) La dracunculiasis, una enfermedad que remite espontáneamente y que se transmite exclusivamente por vía oral a través del agua, se propuso para su erradicación como posible indicador del logro de los objetivos del Decenio Internacional del Agua Potable y del Saneamiento Ambiental (1981-1990) (66). En 1986, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución WHA39.21, en la que se reconocía la oportunidad especial que ofrecía el Decenio para luchar contra la dracunculiasis (67). En 1991, cuando se registraron aproximadamente 400 000 casos en todo el mundo, se pidió en otra resolución de la Asamblea Mundial de la Salud que se erradicara para 1995, pero ese objetivo no se logró. De hecho, la fecha de la erradicación mundial se ha aplazado varias veces. En 2004, los ministros de salud de la Asamblea Mundial de la Salud resolvieron erradicar la dracunculiasis para 2009. Cuando no se cumplió ese plazo, la iniciativa mundial determinó interrumpir la transmisión lo antes posible, pero sin establecer una fecha límite (68). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 21 El último tramo de la erradicación de la dracunculiasis está resultando más difícil de lo previsto. Hubo más casos humanos nuevos de dracunculiasis en 2019 (n = 53) que en 2018 (n = 28) (69). Además, la detección de perros en el ciclo de transmisión en algunos países plantea una amenaza existencial para la erradicación de la dracunculiasis (70). El liderazgo mundial en la erradicación de la dracunculiasis ha procedido en gran medida de fuera de la OMS, inicialmente de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América, que fueron designados en 1984 como Centro Colaborador de la OMS para la investigación, la capacitación y la erradicación de la dracunculiasis. Se encomendó a los CDC la responsabilidad de vigilar los progresos hacia la erradicación y prestar asistencia técnica a los países (71). Los CDC comenzaron a colaborar estrechamente con el Centro Carter en 1986. El Centro Carter prestó asistencia técnica directa a los países para eliminar la dracunculiasis, colocando personal internacional a nivel subnacional para ayudar en la creación de capacidad institucional y prestar apoyo adicional para la aplicación y la supervisión de las intervenciones. La OMS ha desempeñado una función de vigilancia en las zonas libres de la enfermedad y en los países que se encuentran en la etapa de precertificación; la OMS también supervisa el proceso de certificación de los países libres de dracunculiasis (72). Desde el principio, la financiación fue un problema para los esfuerzos de erradicación de la dracunculiasis. La OMS carecía de recursos suficientes para desempeñar las funciones de vigilancia y coordinación que se le habían encomendado, y otros organismos se enfrentaban a problemas de financiación similares. En 2008, el Centro Carter y la OMS se dirigieron conjuntamente a la Fundación Bill y Melinda Gates y al Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido, lo que dio lugar a compromisos de financiación por parte de ambos (72). Recientemente, el Centro Carter ha puesto en marcha una campaña de recaudación de fondos por valor de US$ 40 millones, cuyo objetivo será recaudar otros US$ 20 millones que se equipararán con la financiación aportada por el Fondo de Desafío del Centro Carter (73). Desde 1987, se ha reunido trimestralmente o semestralmente un grupo de coordinación interinstitucional sobre erradicación de la dracunculiasis (71). Se considera que esas reuniones son fundamentales para asegurar la coordinación entre los asociados y mantener el impulso hacia la erradicación. Los programas nacionales también celebran sus propias reuniones anuales de examen junto con las principales organizaciones interesadas. Aunque la erradicación de la dracunculiasis se concibió inicialmente como un subobjetivo e indicador del éxito del Decenio Internacional del Agua Potable y del Saneamiento Ambiental de la OMS, la voluntad política para la erradicación se consiguió en gran parte gracias a los contactos personales de alto nivel del ex presidente de los Estados Unidos Jimmy Carter, que Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad22 aceptó dirigir la campaña de erradicación a través de su Centro. El Presidente Carter alentó a los Jefes de Estado de Ghana, Malí, Nigeria y Uganda a que apoyaran explícitamente la eliminación de la dracunculiasis en sus países. También ayudó a negociar un cese del fuego de cuatro meses durante la guerra civil del Sudán en 1995; este cese del fuego dio nueva vida a la labor de eliminación de la dracunculiasis en el Sudán, que se había estancado a causa de los conflictos civiles (74). La primera prioridad de los programas de eliminación de la dracunculiasis era establecer una vigilancia activa en todo el país mediante redes de profesionales sanitarios de los pueblos para llevar a cabo la vigilancia y la educación sanitaria (75). La vigilancia pasiva de la dracunculiasis fue inadecuada al comienzo de la campaña de erradicación, ya que se detectaron menos del 3% de todos los casos, e inicialmente la mayoría de los programas no conocían la distribución nacional de la enfermedad (75). Los esfuerzos de vigilancia activa esclarecieron el alcance de la transmisión y permitieron un rápido avance en la interrupción de la transmisión en muchos países. En los casos en que los sistemas de vigilancia activa de la dracunculiasis no pudieron sostenerse, los programas sufrieron reveses, entre ellos el resurgimiento de la transmisión en zonas que antes se consideraban libres de la enfermedad (72). Un aspecto común de la mayoría de los programas nacionales de eliminación de la dracunculiasis es la integración del programa en el sistema de atención de salud o su estrecha colaboración con este. Mientras que el programa nacional proporciona orientación estratégica general y seguimiento y evaluación, las intervenciones se llevan a cabo a través del sistema de cobertura sanitaria universal. Esto no siempre ha dado lugar a una aplicación óptima y a veces se considera que se opone directamente a los objetivos de eliminación de las enfermedades, que requieren un sentido de urgencia adicional (67, 76). La estrategia de erradicación de la dracunculiasis ha evolucionado con el tiempo gracias a un enfoque de solución de problemas. La principal intervención que se llevó a cabo al principio de la iniciativa de erradicación fue suministrar agua potable. Sin embargo, cuando se vio que esto resultaba demasiado difícil en muchos contextos, se evaluó el uso de filtros de agua de tela, que posteriormente se introdujeron. A los filtros de tela les siguieron los filtros de agua de nylon, que resultaron ser más eficaces, y finalmente los tubos de fibras filtrantes (74). En los últimos años, el uso de medidas de contención de casos durante la aparición de gusanos y la protección de las fuentes de agua han demostrado ser eficaces (77). Aunque en el decenio de 1950 ya se habían notificado infecciones ocasionales de Dracunculus medinensis (el agente causante de la dracunculiasis) en perros, la reaparición de la enfermedad en el Chad en 2010 (10 años después de que se notificara el último caso) fue causada por infecciones en perros. Las infecciones caninas servían de reservorio para las Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 23 infecciones humanas (70, 78, 79). Los investigadores están examinando ahora la posibilidad de que los huéspedes intermedios como los peces y las ranas también puedan tener un papel en la transmisión. Los nuevos esfuerzos de control se centran en las infecciones en los perros con la esperanza de que todavía se pueda lograr la erradicación (68). El programa de erradicación de la dracunculiasis demuestra las posibilidades de aprovechar a los dirigentes políticos con una influencia significativa como abanderados de la erradicación, y la necesidad de mantener la vigilancia para detectar y combatir con rapidez cualquier nueva amenaza a la erradicación que pueda surgir. Poliomielitis La Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (IEMP) se puso en marcha en 1988 con el objetivo de erradicar completamente los poliovirus naturales para el año 2000 (80). Treinta y dos años después, este objetivo no se ha alcanzado, aunque el número de casos de poliomielitis por virus naturales notificados ha disminuido drásticamente, pasando de 350 000 en 1988 a 33 en 2018; el número de países endémicos también ha disminuido de 125 a dos. La mayor parte del avance en la lucha contra la poliomielitis tuvo lugar en los primeros 15 años del programa, durante los cuales se produjo una disminución general del 99% en la carga de la enfermedad (81). La Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se puso en marcha en el contexto de la exitosa erradicación de la viruela, que condujo al establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización de la OMS en 1974. Una vez que se comprendió que la poliomielitis era el resultado de la transmisión de tres tipos diferentes de virus, cada uno con características únicas, se declaró erradicado un serotipo (poliovirus natural de tipo 2) en 1999 y un tercero en 2019 (82). Sin embargo, lograr la erradicación del tercer poliovirus natural ha resultado ser mucho más difícil de lo esperado. Al igual que en el caso del paludismo, la viruela y la dracunculiasis, el apoyo inicial para la erradicación de la poliomielitis no fue universal. Muchos expertos sostuvieron que otras enfermedades causaban una mayor mortalidad y que sería más fácil erradicarlas. De hecho, uno de los primeros y más influyentes críticos de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis fue Donald A. Henderson, ex director del programa de la OMS de erradicación de la viruela, quien puso en duda la viabilidad misma de la erradicación de los poliovirus (83). Algunos estudiosos han sostenido desde entonces que la decisión de erradicar la poliomielitis tenía «más que ver con la ideología de un pequeño número de agentes poderosos y bien situados en la salud pública mundial que se dedicaban al concepto de la denominada erradicación como quizá el principal instrumento de salud pública internacional» (84). Estos erradicacionistas pensaban que la poliomielitis podía erradicarse fácilmente y que, por tanto, mantendría vivo el concepto de erradicación (84). Al final, se dio prioridad a la erradicación de la poliomielitis, más por su viabilidad en comparación con otras enfermedades infecciosas, como el sarampión y el pian, que por la carga de morbilidad. La demostración de la eliminación de la poliomielitis en siete países, la elaboración de modelos epidemiológicos que mostraban el posible impacto de las actividades, la Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad24 participación temprana y los fondos facilitados por la Asociación Rotaria Internacional para la erradicación de la poliomielitis influyeron para generar apoyo a este objetivo (85, 86). En comparación con el programa de erradicación de la viruela, la coordinación de las actividades de erradicación de la poliomielitis ha sido más difícil en el contexto internacional de una mayor independencia política en el periodo posterior a la guerra fría. La resolución de la Asamblea Mundial de la Salud por la que se estableció la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis determinó un modelo de sede dirigido por la sede de la OMS, con un coordinador de la OMS que dependía directamente del Director General de la Organización. Los asociados principales fueron inicialmente la OMS, el UNICEF, los CDC de los Estados Unidos y la Asociación Rotaria Internacional. Posteriormente, se sumaron al grupo la Fundación Bill y Melinda Gates y Gavi, la Alianza para las Vacunas. En 2019, la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis tenía una estructura compleja que incluía varios gobiernos, organismos y financiadores. La Iniciativa ha dado origen a diversos comités que han ido evolucionando a lo largo del tiempo, entre ellos una junta de seguimiento independiente establecida en 2012. En todos los exámenes de las enseñanzas extraídas de la historia de la erradicación de la poliomielitis se señala la importancia decisiva de crear y mantener una capacidad de investigación básica y aplicada, de innovación y de estudio epidemiológico. Esta capacidad ha permitido obtener datos fiables para establecer y reorientar las estrategias según las necesidades. Sin embargo, en algunos exámenes se ha observado que las innovaciones que realmente han cambiado las cosas solo han estado disponibles muy avanzado el programa, de manera similar a lo que se vio en las últimas etapas de la erradicación de la viruela (83, 87). En los primeros tiempos de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis, los proyectos de investigación aplicada propiciados por los reveses del programa y las deficiencias operacionales permitieron mejorar la logística y el suministro (incluida la tecnología de la cadena de frío, como los sensores de control de los viales), los medios de diagnóstico, los instrumentos de seguimiento y evaluación, la metodología de laboratorio y las técnicas de vigilancia de la parálisis flácida aguda (88). La investigación ha sido fundamental, por ejemplo, para evaluar la eficacia de las vacunas en el contexto de la persistencia de los poliovirus naturales a pesar de las mejores campañas de vacunación posibles. Esas investigaciones han demostrado el papel del debilitamiento de la respuesta inmunitaria en los niños vacunados debido a la infección por otros enterovirus o a la diarrea crónica (83, 87). El desarrollo de métodos de secuenciación rápida ha permitido a los investigadores determinar el origen del virus infeccioso y, por tanto, detectar los brotes asociados con el poliovirus de origen vacunal. Una de las principales enseñanzas que se desprenden desde el comienzo de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis es la función decisiva Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 25 de la vigilancia activa (y la respuesta) de alta calidad y en tiempo real para cuantificar la carga de morbilidad, vigilar los progresos, detectar activamente los últimos casos de infección y las posibles reincidencias, y apoyar la documentación de la interrupción de la transmisión. La Iniciativa apoya directamente una infraestructura de vigilancia formada por grandes redes de oficiales de vigilancia, sistemas de recogida y transporte de muestras a los laboratorios participantes, pruebas de laboratorio normalizadas y de calidad controlada, y sistemas de gestión y análisis de datos para permitir una respuesta rápida y basada en datos a los brotes epidémicos. En algunos países, la vigilancia realizada en el marco de la Iniciativa es tanto mejor que el sistema ordinario de vigilancia nacional, que se ha utilizado para detectar y contener las enfermedades infecciosas clásicas que se presentan como epidemias: fiebre amarilla, cólera, meningitis, ebola, dengue, Zika y fiebre chikungunya (87, 89). La Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis se enfrenta a varios problemas fundamentales, incluso en un momento en que la erradicación parece estar casi al alcance de la mano. Entre ellos figuran la creciente importancia de los poliovirus de origen vacunal, que causaron 329 casos en 17 países en 2019 (90), y los continuos conflictos en el Afganistán y el Pakistán, que han impedido que la vacunación alcance niveles críticos e incluso han puesto a los vacunadores en el punto de mira para su asesinato. Otras enseñanzas fundamentales de la Iniciativa son la importancia de la participación de la comunidad, el desarrollo de la confianza y la consideración de diferentes factores sociales para el éxito de las actividades de erradicación; la necesidad de estrategias específicas para poblaciones particularmente difíciles, como los grupos nómadas y las poblaciones que cruzan repetidamente las fronteras internacionales; la importancia de gestionar el cambio; y las dificultades para mantener la financiación y el compromiso general cuando una actividad de erradicación dura mucho más tiempo del previsto originalmente. A pesar de las controversias, la Iniciativa ha seguido adelante, y se han aprobado muchas otras resoluciones después de su puesta en marcha, a fin de reflejar tanto la adaptación a los nuevos contextos como el hecho de que no se haya logrado la erradicación en el año 2000. En 2012, la Asamblea Mundial de la Salud declaró que la finalización de la erradicación de la poliomielitis era «una emergencia programática para la salud mundial», y un año más tarde aprobó el Plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis y la fase final 2013-2018. En 2019, se puso en marcha la Estrategia para la Fase Final de la Erradicación de la Poliomielitis 2019-2023 (86). Es probable que el logro de la erradicación de la poliomielitis aumente el entusiasmo por otras actividades de erradicación, incluido el paludismo, pero también es probable que mientras el mundo siga sin cumplir el plazo fijado en la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis, resulte difícil iniciar otras campañas con plazos delimitados para la erradicación de enfermedades. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad26 Tendencias mundiales y repercusiones sobre el panorama futuro de la erradicación del paludismo A pesar de que las iniciativas pasadas y actuales de erradicación de enfermedades aportan muchas enseñanzas para el paludismo, el mundo está cambiando tan rápidamente que las condiciones en el futuro pueden parecerse muy poco al mundo en el que se han aplicado esos programas. Por consiguiente, para describir mejor las perspectivas futuras del paludismo, el SAGme analizó varios cambios fundamentales de los entornos físico y social en los próximos decenios que pueden afectar al riesgo de las personas de sufrir paludismo. El objetivo era combinar la previsión de las macrotendencias principales —concepto acuñado en 1982 por John Naisbitt para describir las tendencias que reestructuran y reorientan la vida de las personas— con sus efectos previstos sobre el paludismo (91), a fin de determinar las poblaciones cuyo riesgo de contraer la enfermedad puede aumentar o disminuir a causa de esas macrotendencias. Esta información podría influir entonces en la evaluación de la viabilidad de la erradicación en plazos definidos. Este conjunto de análisis, encargados por el SAGme, se centra en las tendencias cuyas trayectorias están un tanto claras y en las que es posible cuantificar su probable influencia en el riesgo de paludismo: crecimiento de la población, urbanización, cambio climático, cambios en el uso de la tierra y en la cubierta terrestre, y migración. Otras macrotendencias que pueden ser importantes no se consideran en detalle (por ejemplo, el empoderamiento de la mujer, el creciente acceso a la tecnología de la información, la educación, los cambios en los sistemas políticos y las estructuras de gobernanza, los efectos indirectos del cambio climático) debido a la dificultad de prever el alcance de las propias tendencias o su posible influencia en el riesgo de contraer paludismo. Para comprender mejor el probable panorama futuro del paludismo y la viabilidad de su erradicación en plazos concretos, se examinó en primer lugar el conocimiento actual de la manera en que los entornos natural y humano median el riesgo de contraer paludismo. Posteriormente, este conocimiento se relacionó con los cambios previstos en esos entornos (es decir, las macrotendencias) a lo largo de los próximos decenios, utilizando trayectorias plausibles de las macrotendencias para prever la extensión e intensidad del paludismo en 2030 y 2050. A continuación se describen las macrotendencias y su relación con el riesgo de paludismo, seguidas de un resumen de los resultados de las proyecciones y los modelos. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 27 Tendencias demográficas Los cambios demográficos mundiales (crecimiento de la población, disminución de las tasas de fecundidad, aumento de la esperanza de vida) y las tendencias demográficas actuales varían en todo el mundo, como se describe detalladamente en otro lugar (7). Se prevé que la población mundial de 7700 millones de habitantes en 2019 aumente a 9700 millones en 2050 y a 10 900 millones en 2100, y que el 60% (1200 millones de personas) del aumento de la población para 2050 se produzca en el África subsahariana (figura 5) (7). El aumento de la población mundial se atribuirá en su mayor parte al impulso demográfico, es decir, el gran número de niños y adultos jóvenes de hoy en día que llegarán a la edad adulta en los próximos decenios aumentará aún más la población, aunque tengan muchos menos hijos que las generaciones anteriores. A medida que disminuya la fecundidad y aumente la esperanza de vida, la proporción cada vez mayor de personas en edad de trabajar que están empleadas, en relación con las personas que no lo están, podría dar lugar a un dividendo demográfico para los países cuyos niños y jóvenes reciben hoy en día educación, servicios de salud y oportunidades de participación productiva en la fuerza de trabajo (7). Sin embargo, los países que no tienen un gran número de niños y jóvenes en relación con las personas de mayor edad, como Europa, América del Norte y el Japón, tendrán dificultades para garantizar un sistema de atención de salud que funcione, pensiones adecuadas y protección social. Figura 5. Población por región de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: estimaciones, 1950-2020, y proyección de la variante media con intervalos de predicción del 95%, 2020-2100 Fuente: Naciones Unidas, 2019 (7). Año América Latina y el Caribe África septentrional y Asia occidental Europa y América del Norte Asia oriental y sudoriental Asia central y meridional África subsahariana Oceanía* Po bl ac ió n to ta l ( m ile s de m ill on es ) 5 4 3 2 1 1950 2000 2050 2100 Australia/Nueva Zelandia Proyección 0 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad28 Estos cambios demográficos centran nuestra atención en África, y potencialmente en la India, donde los gobiernos se verán obligados a prestar servicios a sus poblaciones en rápido crecimiento que viven en entornos donde el paludismo es endémico. Cuanto mejores sean los servicios, mayor será el dividendo demográfico y los beneficios económicos resultantes. En lo que respecta al paludismo, el creciente dividendo demográfico en África y la India y el aumento del envejecimiento y de las poblaciones económicamente inactivas en muchos países tradicionalmente donantes pueden alterar el equilibrio entre las inversiones de los donantes y las inversiones nacionales. Si la lucha contra el paludismo mejora a medida que se producen estos cambios demográficos, muchos jóvenes crecerán sin padecer paludismo o desarrollar una inmunidad parcial a la enfermedad. Además, la población desconocerá que el paludismo es una prioridad de salud pública, lo que podría dificultar la justificación de la inversión continuada en la lucha contra el paludismo a nivel nacional y aumentar los riesgos asociados a la falta de esa inversión. En las zonas donde no existe una inmunidad importante a nivel poblacional contra el paludismo, si este volviera a aparecer, se producirían brotes y personas de todas las edades serían vulnerables al paludismo grave. El paludismo está disminuyendo en todo el mundo, pero ya se ha documentado un aumento del riesgo de paludismo en población adolescente. La existencia de infecciones mínimamente sintomáticas en las personas de edad que tienen cierto grado de memoria inmunológica podría constituir un reservorio continuo de la infección (92). En los estudios realizados con migrantes de larga duración llegados de entornos endémicos a no endémicos, se ha constatado que los adultos de zonas endémicas de paludismo que han adquirido un alto grado de inmunidad a la enfermedad también se vuelven vulnerables a ella y pueden morir por esta causa tras periodos prolongados sin exposición. Esto pondría a esas personas en una situación de mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en caso de reaparición del paludismo (93, 94). Sin embargo, en un análisis efectuado en países que habían logrado eliminar el paludismo se encontraron muy pocos casos de rebrote, lo que sugiere que la reducción de la inmunidad después de la eliminación y el aumento de la capacidad de los sistemas de salud se combinan para estabilizar y mantener el estado de eliminación (95). Urbanización Las zonas urbanas del mundo crecieron en 1000 millones de personas entre 2000 y 2014, y el 55% (4200 millones de personas) de la población mundial vivía en zonas urbanas en 2018 (8). Hasta el 90% del crecimiento urbano en los próximos 20 años se producirá en los países de África y Asia. En 2030, el 60% de la población mundial probablemente vivirá en ciudades, con una proyección del 68% para 2050. Los vectores del paludismo suelen ser menos abundantes y la prevalencia de la infección es generalmente menor en las zonas urbanas que en las rurales, aunque existe una notable heterogeneidad (96-98). El riesgo en las zonas urbanas puede ser menor debido a que los posibles lugares de cría de mosquitos se eliminan a medida que se construye y mejora la infraestructura, y a que la calidad de las Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 29 viviendas puede ser mayor que en las zonas rurales, con lo que se reduce el contacto entre el ser humano y los vectores. No obstante, el riesgo de infección puede variar considerablemente en zonas pequeñas, lo que se ve agravado por factores socioeconómicos (99). Las zonas de alta densidad de población y bajos recursos, como las barriadas de chabolas y los asentamientos informales, pueden ser un terreno propicio para la propagación del paludismo. Otros factores de riesgo son los lugares urbanos construidos de cría, como las construcciones de agricultura urbana, las roderas de neumáticos y las zanjas (100-102). La mitigación del riesgo de paludismo puede afrontarse mediante una planificación a más largo plazo que garantice una vivienda adecuada y una ingeniería sanitaria que tenga en cuenta el riesgo de enfermedades transmitidas por vectores. La mayor densidad de población en las ciudades puede facilitar el acceso a los dispensadores de atención de salud; sin embargo, esta situación también aglutina a las personas en torno a determinados riesgos y genera intensas desigualdades que dejan a algunos sin acceso a los servicios básicos (103). El rápido crecimiento de la población urbana también puede superar la capacidad de los servicios (104). Invariablemente, la población urbana pobre es la que se enfrenta a las mayores dificultades, ya que a menudo vive en barrios marginales y asentamientos informales caracterizados por una vivienda deficiente, el hacinamiento, la falta de acceso al agua potable y el saneamiento y la falta de seguridad en la tenencia. El impacto del acceso deficiente a la atención de salud se ve agravado por los frecuentes desplazamientos a las zonas rurales con mayor endemicidad de paludismo para visitar a la familia o atender las granjas. Aproximadamente el 60% de la población urbana del África subsahariana, un tercio de la población de las zonas urbanas de Asia y una quinta parte de la población urbana de América Latina viven en barriadas chabolistas (105). Estas subpoblaciones pueden quedar fuera del marco de muestreo de las encuestas de población y acabar siendo excluidas de los datos de población. Esto afecta a la prestación de servicios equitativos y, en última instancia, a la consecución de las metas nacionales y mundiales en materia de salud y desarrollo (106). Cambio climático El crecimiento demográfico y la prosperidad mundiales aumentan la demanda y el consumo de recursos naturales como la tierra, el agua, la energía, los minerales y los alimentos. Las emisiones antropogénicas de gases de efecto invernadero (dióxido de carbono, metano, óxido nitroso) resultantes han dado lugar a un aumento de aproximadamente 1,0 °C en las temperaturas actuales en comparación con los niveles preindustriales. El Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático prevé que las tasas de crecimiento actuales añadirán otros 1,5 °C entre 2030 y 2050, y la temperatura de la Tierra podría incluso aumentar entre 3,7 °C y 4,8 °C a finales del siglo XXI (107). El paludismo siempre se ha entendido como una enfermedad sensible al clima, cuya transmisión está históricamente asociada a los meses de verano en las zonas templadas y a las tierras bajas húmedas de las regiones tropicales. El clima puede influir en el paludismo directamente al afectar a la dinámica de la transmisión mediante el desarrollo de vectores y parásitos, o indirectamente a través de diversas vías, por ejemplo, al afectar a los Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad30 numerosos factores socioeconómicos que se combinan para determinar el riesgo de paludismo en el mundo real (108). A menudo, se han producido epidemias mortales debido a condiciones climáticas inusuales. Se sabe que hay tres variables, a saber, la temperatura, las precipitaciones y la humedad, que tienen un efecto directo en la transmisión del paludismo (109). El riesgo de infección por paludismo y la estabilidad y estacionalidad de la transmisión de la enfermedad vienen determinadas por la abundancia del vector, la duración del periodo de incubación extrínseca (el tiempo transcurrido entre el momento en que un mosquito se infecta y en el momento en que se vuelve infeccioso) y la tasa de supervivencia del vector, combinada con la probabilidad de que este se alimente de un huésped humano susceptible. Cuando se considera el cambio climático de forma aislada, las proyecciones actuales anuncian la disminución del paludismo en algunas zonas y el aumento en otras, especialmente en los límites de las zonas de transmisión actuales (108, 110). Sin embargo, tal como se expone en la sección donde se describe la exploración cuantitativa de las trayectorias del paludismo en África hasta 2050, los modelos multicausales sugieren que el papel del cambio climático es menos importante que otros factores en lo que respecta a la influencia en los lugares donde el paludismo podría aumentar en los próximos decenios. El clima varía de forma natural en diversas escalas de tiempo (figura 6), desde el tiempo diario y los ciclos estacionales hasta las fluctuaciones que se producen de un año a otro (variabilidad interanual) y a lo largo de ciclos más largos de 10 a 30 años (variabilidad multidecenal). Esta variabilidad climática natural se ha superpuesto a un fondo de concentraciones crecientes no lineales de gases de efecto invernadero en la atmósfera desde aproximadamente el comienzo del siglo XX. Esto ha dado lugar a tendencias detectables en el clima medio (en particular la temperatura), así como a cambios en las escalas temporales más cortas de la variabilidad climática, como los fenómenos meteorológicos extremos y la estacionalidad. Figura 6. Escalas de tiempo de la variabilidad de las anomalías mundiales en las precipitaciones (A, mm/día) y las temperaturas (B, °C) mediasa 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 Interanual (80%) Tendencia (1%) Decenal (19%) 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 A no m al ía s en la s pr ec ip ita ci on es (m m ) 1900 1920 1940 1960 1980 2000 2020 Interanual (20%) Tendencia (68%) Decenal (12%) 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5A no m al ía s en la s pr ec ip ita ci on es (° C) a Los promedios anuales brutos se muestran en verde, los ciclos decenales ajustados en púrpura y la tendencia a largo plazo en amarillo. Véase la metodología en Greene et al., 2011 (111). BA Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 31 El cambio climático no se sentirá a partir de tendencias graduales durante largos periodos de tiempo, sino principalmente a través de cambios en la frecuencia e intensidad de las perturbaciones meteorológicas y climáticas, como olas de calor, tormentas, inundaciones y sequías; las características de las estaciones; y potencialmente a través de alteraciones en los factores determinantes del clima, como el fenómeno de El Niño-Oscilación del Sur. Actualmente, las previsiones meteorológicas y estacionales ofrecen el mayor potencial para ser utilizadas en la toma de decisiones especialmente a escalas espaciales y temporales más pequeñas, ya que las proyecciones del cambio climático son demasiado inciertas para influir en la mayoría de decisiones operacionales a largo plazo. La previsión a una escala temporal decenal es particularmente difícil, pero es probable que sea la más pertinente cuando se planifiquen las actividades para eliminar el paludismo. La variabilidad y el cambio climático también afectarán a la transmisión del paludismo al incidir en los programas de control de la enfermedad. Por ejemplo, los fenómenos meteorológicos extremos pueden alterar la logística de la lucha antivectorial y los suministros médicos, mientras que la variabilidad climática puede modificar el calendario óptimo de intervenciones como el rociado de interiores con insecticidas de acción residual. El hecho de pasar por alto las variaciones climáticas subyacentes puede dar lugar a una programación inadecuada de las actividades dirigidas a interrumpir la transmisión en un entorno determinado y a una subestimación o sobreestimación de los efectos de las diferentes estrategias de control. El cambio climático también puede influir en la vulnerabilidad de las poblaciones al paludismo, en gran medida por los efectos indirectos en los factores socioeconómicos que determinan el riesgo de paludismo. Las perturbaciones climáticas pueden, por ejemplo, afectar a los medios de vida y al buen funcionamiento de los sistemas de salud. Es posible que los gobiernos tengan que reasignar recursos a expensas de la lucha contra el paludismo. El aumento de los niveles de dióxido de carbono puede influir en el riesgo de paludismo independientemente de los cambios en el clima o las condiciones meteorológicas, por ejemplo, al influir en el desarrollo de las larvas o al alterar el contenido nutricional de los cultivos básicos. Cambios en el uso de la tierra y la cubierta terrestre Los cambios en el uso de la tierra y la cubierta terrestre son una de las principales causas del cambio ambiental mundial, contribuyendo a una cuarta parte de las emisiones antropogénicas de gases de efecto invernadero (112). La cubierta terrestre se refiere a la cobertura física y biológica de la superficie terrestre, como el agua, el suelo, la vegetación y la infraestructura, mientras que el uso de la tierra se refiere a la gestión y las actividades humanas que modifican los procesos de la superficie terrestre (113). Se están produciendo cambios mundiales en las actividades humanas que modifican la cubierta terrestre a un ritmo sin precedentes, de manera que las demandas humanas ya han alterado más del 75% de las tierras sin hielo de la Tierra (114). Los cambios demográficos y la urbanización que se han examinado en las secciones anteriores son dos factores que contribuyen al cambio, junto Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad32 con la creciente expansión agrícola, la deforestación y la expansión de la infraestructura, en particular en las zonas tropicales (115). Por ejemplo, se prevé que el crecimiento de la población requerirá aumentar la producción de alimentos en un 70% para 2050, lo que incrementará en gran medida la demanda de uso de la tierra para fines agrícolas y de pastoreo (116). La deforestación sigue siendo uno de los principales factores que contribuyen a los cambios mundiales en el uso de la tierra y la cubierta terrestre. Los cambios en la cubierta forestal son particularmente acusados en las zonas tropicales, donde más del 80% de las nuevas tierras agrícolas se han obtenido del desmontaje de selvas tropicales entre 1980 y 2000 y se estima que se han perdido 2100 km2 de bosques por año entre 2000 y 2012 (117, 118). Si no se adoptan nuevas políticas de conservación de los bosques, se estima que entre 2016 y 2050 se talarán 289 millones de hectáreas (una superficie equivalente a la de la India) de bosques tropicales, en gran parte debido a la expansión de la agricultura (119). Este aumento de la producción agrícola mantiene a una población cada vez más numerosa y más urbanizada, que necesita más carreteras, vías fluviales y otras infraestructuras. Entre los efectos de estos cambios antropogénicos en el uso de la tierra y la cubierta terrestre figuran la aparición de enfermedades zoonóticas y cambios en la transmisión de enfermedades transmitidas por vectores (120-122). La deforestación, la urbanización y la expansión agrícola afectan a la distribución de las personas, los reservorios animales y los vectores de enfermedades, lo que repercute en el riesgo de enfermedades infecciosas (120, 123, 124). Esos cambios se han relacionado con la alteración de la dinámica y la distribución geográfica del paludismo y otras enfermedades transmitidas por vectores en todo el mundo (125-127). Los cambios en el uso de la tierra y la cubierta terrestre pueden modificar el entorno físico y perturbar los ecosistemas existentes, incidiendo en las poblaciones de vectores y reservorios y alterando la tasa de desarrollo del parásito; al mismo tiempo, los cambios en el uso de la tierra y la cubierta terrestre pueden contribuir simultáneamente a los cambios sociales y demográficos, que pueden aumentar o disminuir el riesgo de paludismo (127). La deforestación y los cambios en el paisaje pueden afectar a la composición de las especies y a la abundancia de las poblaciones de vectores. Los cambios ecológicos en el suelo, la luz solar, el tipo de vegetación, la formación de bolsas de agua y la temperatura del agua pueden alterar las condiciones de reproducción del vector palúdico Anopheles. La deforestación puede reducir las masas de agua sombreadas, que son los hábitat preferidos para la cría de algunas especies de anofelino. Por otra parte, algunas especies de Anopheles proliferan cuando hay una mayor exposición de las masas de agua a la luz solar, lo que aumenta significativamente la supervivencia de las larvas, la productividad de los adultos, la aptitud reproductiva neta, la tasa de crecimiento intrínseca y la frecuencia de las picaduras mediante la reducción de los ciclos gonotróficos, todo lo cual aumenta la capacidad vectorial (127). Los cambios ambientales y climáticos debidos a la deforestación pueden favorecer la supervivencia de diferentes Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 33 especies de Anopheles, lo que permite una transmisión estacional sostenida del paludismo. En algunos casos, una especie de Anopheles que haya sido eliminada debido a la deforestación podría ser sustituida por otra (125). Las relaciones entre la transmisión del paludismo y los cambios en el uso de la tierra y la cubierta terrestre dependen en gran medida de las unidades espaciales y temporales de los datos que se analizan. El cambio en el uso de la tierra es un proceso dinámico; los efectos iniciales sobre la transmisión de la enfermedad debidos a la perturbación de los ecosistemas existentes pueden cambiar a lo largo del tiempo a medida que la transmisión alcanza nuevos estados de equilibrio. Tras la deforestación, las etapas posteriores de sucesión forestal y desarrollo agrícola pueden crear nuevos hábitat para los vectores de la enfermedad y los huéspedes o conducir a una disminución general de la carga de paludismo (125). El seguimiento de esos cambios requiere disponer de datos detallados sobre la distribución de los seres humanos, los mosquitos y otros huéspedes en relación con los tipos de hábitat, recabados mediante un método coherente, a fin de comprender cabalmente las consecuencias a largo plazo de los cambios en esos entornos. Es necesario seguir investigando para comprender los complejos efectos de los cambios en el uso de la tierra y la cubierta terrestre en el riesgo de paludismo y desarrollar métodos de vigilancia y control de la enfermedad adecuados a los contextos y las ecologías locales. Migración La migración humana es una tendencia dinámica y compleja. En 2017, había 258 millones de migrantes internacionales, es decir, el 3,4% de la población total del mundo, que vivían fuera de su país de nacimiento (128). En 2015, había 150 millones de trabajadores migrantes y, a finales de 2017, había 68,5 millones de personas en todo el mundo que se habían visto obligadas a desplazarse debido a la persecución, los conflictos, la violencia generalizada y las violaciones de los derechos humanos. Esta cifra es casi el doble del número de personas desplazadas por la fuerza que se registró en 1997 (128). Aunque la clara mayoría de los migrantes permanece dentro de las fronteras de su país, el desplazamiento de los 740 millones de migrantes internos puede complicar los programas de eliminación del paludismo al aumentar la circulación y el transporte de parásitos, así como la ausencia de personas durante las campañas de administración masiva de medicamentos, mosquiteros tratados con insecticida o rociado de interiores con insecticidas de acción residual (129). En 2017, entre los desplazados internos había unos 40 millones de personas que huían de conflictos y desastres (130). Será importante mejorar el conocimiento de las relaciones dinámicas que existen entre las circunstancias socioambientales y la migración de la población (tanto internacional como interna) a fin de asegurar la eliminación satisfactoria del paludismo en los distintos países. Por ejemplo, al mapear los marcadores de farmacorresistencia en África se ha constatado la importancia de la migración humana en la distribución de los parásitos del paludismo (131) y el hecho de que la distribución de alelos específicos se corresponde en general con las comunidades económicas (figura 7). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad34 SGE 1 SGE 2 AGK/SGK 1 AGK/SGK 2 AGK/SGK 3 Figura 7. Distribución en África de los genotipos de resistencia en el gen dhpsa a Los alelos de resistencia de los haplotipos cuyos microsatélites flanqueantes no se ajustaban a un genotipo principal definido se muestran en gris. La distribución compartida de los genotipos de alelos de resistencia entre las poblaciones africanas se muestra en un cladograma basado en la comparación por pares de la distribución de los alelos, que incluye todos los haplotipos flanqueantes identificados. Las poblaciones estrechamente relacionadas se agrupan en grandes regiones geográficas que sobrepasan las fronteras nacionales. Fuente: Pearce et al., 2009 (131). Sudoriental Sudoccidental Occidental Camerún Nororiental Mozambique RD Congo Uganda Sudáfrica Kenya Zambia Tanzanía Sudán Etiopía Senegal Nigeria Guinea Ghana Burkina Faso Gabón Angola Namibia Congo Yaundé (Camerún) Mutengene (Camerún) 29 52 67 34 34 35 9640 58 89 5 26 3527 22 60 82118 17 37 Esto indica que las infraestructuras económica y de transporte pueden regular el movimiento de los parásitos en África al afectar al movimiento de la población (131). Es probable que las corrientes migratorias dentro de las regiones donde el paludismo es endémico también influyan en los esfuerzos por eliminarlo. Por ejemplo, los datos obtenidos de los censos se consideran un buen indicador de las corrientes migratorias subnacionales, y se ha creado un archivo de acceso abierto de la migración interna estimada en los países donde el paludismo es endémico en África, Asia, América Latina y el Caribe (figura 8) (132). Esos flujos previstos podrían utilizarse para poner de relieve las dinámicas poblacionales pertinentes para las políticas de eliminación del paludismo, aunque la vigilancia molecular directa de las poblaciones de parásitos puede aportar una mayor claridad, si se pueden crear capacidades adecuadas y establecer sistemas de vigilancia. El desplazamiento de personas infectadas a zonas donde se ha eliminado el paludismo pero que siguen teniendo capacidad para soportar la transmisión aumenta las posibilidades de reaparición de la enfermedad. Las previsiones sobre la migración no rural a las ciudades y las poblaciones de refugiados en general no son fiables a corto plazo debido a acontecimientos imprevisibles. Sería de gran utilidad la elaboración de nuevos y mejores enfoques para estudiar los patrones de migración. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 35 Examen cuantitativo de las trayectorias del paludismo en África hasta 2050 El posible impacto combinado futuro de las macrotendencias sobre el paludismo en África se investigó mediante la elaboración de un marco analítico con el que se generaron mapas de riesgo de paludismo en África para los años de referencia 2030 y 2050. El análisis se limitó a África por dos razones: el 90% de la carga mundial de morbilidad y mortalidad se encuentra en África, y los datos que describen la asociación entre el riesgo de paludismo y los determinantes ambientales están menos desarrollados fuera de África (5). Se eligió el año 2050 para representar una fecha objetivo teórica de erradicación mundial, si bien esta elección es algo arbitraria, ya que proporciona un punto de referencia para el análisis en lugar de una declaración de intenciones orientada a la formulación de políticas. El año 2030 se incluyó como un punto de parada clave con respecto al cual se pueden evaluar los progresos hacia una eventual erradicación; también es el punto de finalización de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria. Figura 8. Datos de migración subnacional procedentes de censos Fuente: Sorichetta et al., 2016 (132). 30 °0 '0' 'N 10 °0 '0' 'N 10 °0 '0' 'S 30 °0 '0' 'S 50 °0 '0' 'S 120°0'0''W 100°0'0''W 80°0'0''W 60°0'0''W 40°0'0''W Flujo migratorio previsto Colombia 1:22,000,000 1:7,000,000 1:9,000,000Belice Máximo Mínimo República Dominicana Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad36 Como punto de partida, el análisis se basó en los mejores conocimientos de que disponemos en la actualidad sobre el riesgo de paludismo en África y sobre la forma en que ese riesgo está mediado por los entornos naturales y humanos. A continuación, este conocimiento se relacionó con los cambios previstos en esos entornos (macrotendencias) a lo largo de los próximos decenios a fin de prever los efectos en el paludismo y las consecuencias de cara a la erradicación. Las condiciones ambientales plausibles en 2030 y 2050 se obtuvieron a partir de diferentes hipótesis sobre el cambio climático, tal como se proyectan en las trayectorias socioeconómicas compartidas (SSP). Estas trayectorias son descripciones internamente coherentes que van acompañadas de un conjunto de medidas cuantificadas de desarrollo que describen situaciones futuras basadas en diferentes niveles de desarrollo y uso de energía (133).8 Se elaboraron modelos de diferentes posibilidades de intervención contra el paludismo: cobertura actual, en que el control del paludismo en el futuro se mantendrá en los niveles de 2017; ampliación de los instrumentos actuales, sin que se introduzcan nuevos instrumentos de control del paludismo, pero en que los instrumentos que se utilizan actualmente de forma generalizada (a saber, los mosquiteros tratados con insecticida, el rociado de interiores con insecticidas de acción residual y el tratamiento antipalúdico con tratamientos combinados a base de artemisinina) se aumentan hasta el 80% para representar la mejora de los niveles de cobertura; e innovación de nuevos instrumentos, donde se evalúa el posible impacto de una diversidad de nuevos instrumentos de control de vectores, vacunas y clases de medicamentos que se utilizarán junto con las intervenciones existentes o para sustituirlas. En la figura 9 se muestra la endemicidad prevista en toda África en 2030 y 2050 en el marco de la hipótesis de la cobertura actual, en que las intervenciones se mantienen constantes a los niveles de 2017. Se prevé que los efectos combinados de los cambios en los factores ambientales producirán una importante disminución de la tasa de parásitos P. falciparum (PfPR) en los niños de 2 a 10 años de edad9 para 2030 y nuevas disminuciones para 2050. Para 2050, se prevé que la PfPR caiga por debajo del 10% en la mayoría de las zonas que experimentan una alta transmisión en la actualidad (donde la PfPR normalizada en niños de 2 a 10 años es >30%), mientras que en las actuales regiones de baja transmisión, la PfPR se acercará a cero. Los focos de mayor transmisión permanecerán en África occidental y sudoriental. 8 En las proyecciones de las macrotendencias de este análisis se utilizó la segunda trayectoria socioeconómica compartida (SSP2), denominada desarrollo de término medio. 9 La tasa de parásitos P. falciparum en niños de 2 a 10 años (PfPR2-10 ) es una medida normalizada de la endemicidad del paludismo (134). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 37 Figura 9. Proyección de los efectos futuros de los cambios en el medio ambiente sobre la endemicidad del paludismo. Los mapas muestran las tasas de parásitos P. falciparum (en niños de 2 a 10 años) en la actualidad (A), y las proyectadas para los años 2030 (B) y 2050 (C)a 2050 con los niveles actuales de intervención 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 C 2050 SSP2 a En ambas proyecciones, la cobertura de la intervención contra el paludismo se ha mantenido constante en los niveles de 2017, y ambas se relacionan con la trayectoria SSP2. Situación actual 2030 con los niveles actuales de intervención 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 A B2016 2030 SSP2 El nivel correspondiente de morbilidad por paludismo asociado a estas proyecciones se presenta íntegramente en el cuadro 1. Si se mantienen los niveles de intervención actuales, se prevé que la incidencia anual de casos disminuya de 207 por 1000 personas en riesgo en la actualidad a 174 por 1000 en 2030, y a 130 por 1000 en 2050. Sin embargo, la disminución de la tasa de incidencia se ve contrarrestada en gran medida por el crecimiento previsto de las poblaciones subyacentes en riesgo, de manera que se prevé que el número total de casos de paludismo se mantenga en torno a los 200 millones en 2030 y 2050, es decir, el mismo número que en 2017. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad38 Cuadro 1. Tasas de incidencia y casos futuros proyectados en África para 2030 y 2050 bajo diferentes hipótesis de intervención Nivel de intervención Incidencia (casos/1000) Casos (millones) 2017 2030 2050 2017 2030 2050 Niveles de intervención actuales 206,7 172,9 130,0 200,54 197,68 202,96 Aumento de la cobertura de los instrumentos actuales al 80% (mosquiteros tratados, tratamientos combinados a base de artemisinina) 28,6 17,4 32,74 27,20 Aumento de la cobertura de los instrumentos actuales al 80% (mosquiteros tratados, tratamientos combinados a base de artemisinina, rociado de interiores) 11,5 7,1 13,10 11,01 Incorporación de nuevos instrumentos Tratamiento de casos con DHA+PQa 5,0 2,8 5,71 4,38 Anticuerpos monoclonales 8,6 5,0 9,82 7,77 Vacuna preeritrocítica 9,9 5,9 11,28 9,27 Vacuna bloqueadora de la transmisión 6,2 3,4 7,04 5,32 a DHA+PQ = dihidroartemisinina/piperaquina, un tratamiento combinado basado en la artemisinina con una vida media larga que aumenta el beneficio profiláctico (135). En la figura 10 se muestra el efecto previsto de los cambios en los factores ambientales para 2030 y 2050, sumado a la ampliación de los instrumentos de lucha contra el paludismo existentes. Alcanzar y mantener una cobertura efectiva tanto de los mosquiteros tratados con insecticida como de los tratamientos combinados a base de artemisinina en un 80% (figuras 10A y 10B) produce reducciones significativas adicionales de la PfPR por encima de las derivadas de los efectos ambientales solamente. En 2050, la PfPR de los restantes focos de alta transmisión que se observan en la figura 8B ha disminuido a menos del 5% en general, y muchas partes de África se sitúan en cero. La adición de una cobertura del 80% en el rociado de interiores con insecticidas de acción residual donde todavía persiste la transmisión (figuras 10C y 10D) conduce a la eliminación en la mayor parte del continente, con bolsas dispersas de PfPR de entre el 1% y el 5% que permanecen principalmente en África occidental y sudoriental. En el cuadro 1 se muestran los efectos correspondientes en la morbilidad. Bajo la hipótesis de una cobertura del 80% de mosquiteros tratados con insecticida, tratamientos Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 39 Aumento de los instrumentos actuales (mosquiteros tratados con insecticida al 80%; tratamientos combinados a base de artemisinina al 80%) 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 0,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 A 2030 SSP2 2050 SSP2 B Aumento de los instrumentos actuales (mosquiteros tratados con insecticida al 80%; tratamientos combinados a base de artemisinina al 80%; rociado de interiores con insecticidas de acción residual al 80%) 1 0,75 0,5 ,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 ,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 ,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 1 0,75 0,5 ,25 0,01 0,005 0 0 PfPR2-10 C 2030 SSP2 2050 SSP2 D Figura 10. Proyección de los efectos futuros de los cambios ambientales y del aumento de la cobertura de la lucha antipalúdica actual en la endemicidad del paludismo. Los mapas muestran la prevalencia de la infección por P. falciparum (niños de 2 a 10 años) para los años 2030 (A, C) y 2050 (B, D) con una mayor cobertura de los instrumentos de lucha contra el paludismo existentes: cobertura de mosquiteros tratados con insecticida y tratamientos combinados a base de artemisinina del 80% (A, B) y cobertura de mosquiteros tratados con insecticida, tratamientos combinados a base de artemisinina y rociado de interiores con insecticidas de acción residual del 80% (B, D)a a Todas las proyecciones corresponden a la trayectoria SSP2. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad40 combinados a base de artemisinina y rociado de interiores con insecticidas de acción residual, se prevé que la incidencia de casos disminuya de 207 por 1000 en 2017 a 7,1 por 1000 en 2050. Pese a estas disminuciones, se prevé que las bolsas de transmisión restantes todavía produzcan unos 11 millones de casos anuales en 2050, teniendo en cuenta el crecimiento de la población. También se hizo una proyección de los efectos adicionales de la introducción de nuevos instrumentos de lucha contra el paludismo junto con la ampliación de los instrumentos actuales, y en combinación con el cambio en los factores ambientales para 2030 y 2050. En comparación con el efecto de una cobertura alta con los instrumentos existentes, la adición de nuevas intervenciones basadas en medicamentos y vacunas parece dar lugar a una escasa reducción adicional de la extensión geográfica de la transmisión sostenida para 2050. Sin embargo, se observan más efectos en los niveles de morbilidad (cuadro 1). Por ejemplo, se prevé que la sustitución de los tratamientos combinados a base de artemisinina por un tratamiento a base de artemisinina con una vida media larga (DHA-PQ) para el tratamiento de casos reducirá las tasas de incidencia en 2050 de 7,1 por 1000 (con una cobertura al 80% de los mosquiteros tratados con insecticida, los tratamientos combinados a base de artemisinina y el rociado de interiores con insecticidas de acción residual) a 2,8 por 1000, aunque el número de casos será superior a cuatro millones. El análisis indica que los cambios en los entornos humano y biofísico tendrán efectos diversos sobre el paludismo. Sin embargo, en general, estos cambios tendrán importantes efectos positivos que contribuirán a los esfuerzos por erradicar la enfermedad en un plazo de varios decenios. Los modelos de impacto de la intervención sugieren que, en combinación con los cambios ambientales, los instrumentos de lucha existentes podrían reducir drásticamente la transmisión a pequeños focos dispersos en África occidental, central y sudoriental. No obstante, esas reducciones requerirían que se aumentara la cobertura de la intervención hasta niveles ambiciosos (136). Pese a las grandes disminuciones que se proyectan, no se prevé que los cambios ambientales y la maximización del uso de los instrumentos actuales, ya sea aisladamente o en combinación, den lugar a la eliminación completa del paludismo en África. La incorporación de diversas vacunas o medicamentos nuevos e innovadores solo tendría un impacto adicional modesto, probablemente debido a que la cobertura de tratamiento en nuestra hipótesis básica (80% de tratamiento efectivo con terapias combinadas a base de artemisinina) es ya muy alta, lo que deja menos margen para un efecto adicional con los nuevos instrumentos. No se estudiaron medidas innovadoras de control de los vectores, como los cebos selectivos a base de azúcar, y es plausible que los instrumentos dirigidos a las picaduras en el exterior o a los hábitat de las larvas sean muy adecuados para hacer frente al riesgo restante en los focos donde la transmisión al aire libre desempeña un papel importante, transformando potencialmente la lucha contra el paludismo (137). El análisis de los efectos de las macrotendencias indica que el impacto general será positivo pero heterogéneo en toda África, e insuficiente para lograr la erradicación en un plazo razonable. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 41 Eliminación del paludismo en los lugares más difíciles Una de las enseñanzas extraídas del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo y de la campaña actual de erradicación de la poliomielitis es que el éxito de la erradicación, y el tiempo que se tardará en lograrla, dependerá de la rapidez con que se elimine el paludismo de los lugares más difíciles; de ello se desprende que las zonas donde se sabe que es difícil de eliminar deben ser objeto de atención lo antes posible. El enfoque alternativo, es decir, centrarse inicialmente en las zonas de menor carga, lo que a veces se denomina ‘reducir el mapa’, probablemente daría lugar a una cola de casos más larga, ya que se producen cuellos de botella importantes que se abordan solamente en las últimas fases del proceso. Centrarse inicialmente solo en las zonas de menor carga también dejaría a millones de personas en riesgo de enfermedad y muerte por paludismo durante algún tiempo. Si bien hay algunos factores, como los conflictos armados y el terrorismo, que dificultarán la eliminación y no pueden preverse de manera fiable, existen otras características de los lugares donde será difícil la eliminación que pueden determinarse ahora y utilizarse para delimitar zonas de intervención más temprana. Para determinar las últimas zonas en que probablemente se consiga la eliminación, se proyectaron hipótesis futuras sobre el paludismo basadas en las macrotendencias mundiales y la ampliación de las intervenciones existentes, y se describieron las características de los últimos focos de paludismo para sustentar las estrategias correspondientes. Como se ha indicado en la sección anterior sobre macrotendencias, un factor determinante fundamental de la trayectoria futura del paludismo en un lugar determinado es el impacto de las tendencias socioeconómicas y ambientales mundiales. Se llevó a cabo un análisis de descomposición para cuantificar los efectos diferenciados de las diferentes categorías de cambio ambiental en el paludismo. Las tendencias se clasificaron en las siguientes categorías: tendencias socioeconómicas (incluidos los cambios en el brillo de la luz nocturna, el porcentaje de viviendas con electricidad, el porcentaje de viviendas de construcción moderna, el porcentaje de viviendas con superficies impermeables, la densidad de población, el producto interno bruto a nivel de píxeles y el porcentaje de población urbana); tendencias de la cubierta terrestre (incluidos los cambios en el porcentaje de tierras primarias boscosas, el porcentaje de tierras primarias no boscosas, el porcentaje de pastos ordenados, el porcentaje de tierras de regadío y la deforestación); tendencias de la densidad de la vegetación (preferidas a las mediciones de precipitaciones debido a que la densidad de la vegetación está más estrechamente ligada a la transmisión del paludismo); y tendencias de la temperatura. Para cada una de las cuatro categorías, se ejecutó el modelo geoestadístico original utilizado en la sección de macrotendencias para predecir la PfPR en 2050, incorporando los cambios proyectados en esas características ambientales pero manteniendo todos los demás factores (es decir, las otras tres categorías de tendencias ambientales y las intervenciones Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad42 de lucha contra el paludismo) constantes a los niveles de 2017. Este proceso permitió generar proyecciones para 2050 en las que los únicos factores de cambio eran las tendencias dentro de cada categoría. Los mapas resultantes de la PfPR en 2050 se convirtieron entonces en mapas que mostraban el cambio absoluto de la PfPR entre 2017 y 2050. Para resumir ulteriormente los resultados, se calculó el valor medio del cambio para cada país y se representó mediante gráficos de barras sencillos para su comparación. En el marco analítico elaborado en la sección anterior, se combinan tres factores para determinar el nivel de transmisión en 2050 y el éxito previsto de la eliminación: el nivel de receptividad,10 el impacto combinado de las macrotendencias y las características de comportamiento de los vectores locales Anopheles. El nivel de receptividad, definido aquí como la propensión inherente de cada lugar a favorecer la transmisión en ausencia de esfuerzos significativos de control del paludismo, se aproximó en el análisis utilizando los niveles de la PfPR estimados para el año 2000 (PfPR2000). Se eligió el año 2000 basándose en que la cobertura de mosquiteros tratados con insecticida y de terapias combinadas a base artemisinina era casi nula en ese año. La PfPR2000 no es una aproximación perfecta para la receptividad, ya que no tiene en cuenta la actividad de rociado de interiores con insecticidas de acción residual en ese año y el grado de eficacia que mantenían otros antipalúdicos (distintos de los basados en artemisinina) en ese momento. No obstante, es probable que este valor se aproxime a las condiciones que se darían si se retiraran las intervenciones modernas actuales. Las características de comportamiento de los vectores Anopheles de importancia local que se incluyeron fueron la fracción de picaduras que se producían en interiores (endofagia) y la proporción de picaduras que se producían en seres humanos (antropofilia). La transmisión del paludismo en África se reducirá por efecto de las macrotendencias por sí solas, pero esos efectos serán heterogéneos, con disminuciones medias de la transmisión en 32 de los 43 países africanos donde el paludismo es endémico, pero con aumentos medios en los 11 restantes (figuras 11A y 12A). El efecto es similar cuando se consideran únicamente las tendencias socioeconómicas (figuras 11B y 12B). Los efectos de los cambios en la cubierta terrestre son más variados: se prevé que las zonas asociadas a la pérdida prevista de bosques, en particular alrededor de la cuenca del Congo en la parte septentrional de la República Democrática del Congo, la República Centroafricana y el Camerún, experimentarán una disminución de la PfPR, mientras que zonas extensas de Kenya, Etiopía y Sudán del Sur en África oriental, y Burkina Faso, Côte d’Ivoire y el Senegal en África occidental experimentarán aumentos de la PfPR (figuras 11C y 12C). Es probable que esos aumentos estén vinculados a los incrementos previstos en las tierras cultivadas, en particular los pastos ordenados, los cultivos y las tierras de regadío. Los cambios en la densidad de la vegetación (figuras 11D y 12D) y la temperatura (figuras 11E y 12E) muestran una tendencia general, aunque no universal, a reducir la PfPR, y los cambios de temperatura tienen efectos geográficos más heterogéneos que otras tendencias. 10 La receptividad es el grado en que un ecosistema de una zona determinada en un momento dado permite la transmisión de parásitos del género Plasmodium de un humano a otro a través de un mosquito vector. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 43 a Todas las hipótesis se refieren a la trayectoria SSP2, manteniendo la lucha contra el paludismo a los niveles actuales. Las zonas de color gris oscuro no eran endémicas en 2017. Figura 11. Cambio absoluto proyectado en la PfPR para 2050 a nivel de píxeles. Los mapas muestran los cambios entre 2017 y 2050 debidos a: (A) todas las tendencias ambientales mundiales; (B) solo las tendencias socioeconómicas; (C) solo las tendencias de la cubierta terrestre; (D) solo las tendencias de la vegetación; y (E) solo las tendencias de la temperaturaa 60 40 20 0 -20 -40 -100 60 40 20 0 -20 -40 -1 60 40 20 0 -20 -40 -100 A - - - C 60 40 20 0 -20 -40 -100 E B D Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad44 Figura 12. Cambio absoluto proyectado en la PfPR para 2050 a nivel nacional. Los gráficos de barras muestran los cambios debidos a: (A) todas las tendencias ambientales mundiales; (B) solo las tendencias socioeconómicas; (C) solo las tendencias de la cubierta terrestre; (D) solo las tendencias de la vegetación; y (E) solo las tendencias de la temperaturaa a Todas las hipótesis se refieren a la trayectoria SSP2, manteniendo la lucha contra el paludismo a los niveles actuales. RD Congo: República Democrática del Congo; RU Tanzanía: República Unida de Tanzanía; RCA: República Centroafricana 40 40 40 40 40 20 20 20 20 20 C am bi o ab so lu to (P fP R, % ) C am bi o ab so lu to (P fP R, % ) C am bi o ab so lu to (P fP R, % ) C am bi o ab so lu to (P fP R, % ) C am bi o ab so lu to (P fP R, % ) Se ne ga l Ma law i Gu ine a-B iss au Rw an da Za mb ia Ma da ga sc ar Bo tsw an a Bu run di Na mi bia Es wa tin i Co mo ras Su dá n d el Su r Eti op ía Zim ba bw e Eri tre a Ca bo Ve rd e Ug an da Su dá n So ma lia Ke ny a Ga mb ia RU Ta nz an ía Ch ad Gh an a Ma uri tan ia An go la Gu ine a Mo za mb iqu e Cô te d’I vo ire Ni ge ria Ma lí RC A Ní ge r RD Co ng o To go Re p. Co ng o Ca me rún Ga bó n Lib eri a Bu rki na Fa so Be nin Sie rra Le on a Gu ine a E cu ato ria l Efecto de la combinación de tendencias Efecto de las tendencias socioeconómicas Efecto de las tendencias en la cubierta terrestre Efecto de las tendencias en la vegetación Efecto de las tendencias en la temperatura A B C D E 0 0 0 0 0 -20 -20 -20 -20 -20 -40 -40 -40 -40 -40 Co mo ras Es wa tin i So ma lia Ca bo Ve rd e Er itre a Bo tsw an a Ga bó n Zim ba bw e Eti op ía Na mi bia Ke ny a Su dá n Rw an da An go la Ga mb ia Ma ur ita nia Se ne ga l Su dá n d el Su r Ch ad Re p. Co ng o Ma da ga sc ar Gu ine a- Bis sa u RC A RU Ta nz an ía Ní ge r Za mb ia Ma lí Mo za mb iqu e RD Co ng o Ma law i Bu ru nd i Cô te d’I vo ire Ni ge ria Be nin Ca me rú n Lib er ia Gu ine a E cu ato ria l Gh an a Ug an da To go Gu ine a Bu rki na Fa so Sie rra Le on a Se ne ga l Ke ny a Cô te d’I vo ire Su dá n d el Su r Eti op ía Gu ine a- Bis sa u Co mo ras Zim ba bw e Bu rki na Fa so Na mi bia Ga mb ia Gu ine a E cu ato ria l Ch ad Ma da ga sc ar Rw an da Ga bó n Er itre a Ma ur ita nia Es wa tin i Su dá n Bu ru nd i Bo tsw an a Ca bo Ve rd e So ma lia Be nin Ma law i An go la Ní ge r Ni ge ria RU Ta nz an ía Gh an a Mo za mb iqu e Za mb ia Ma lí Ug an da To go Re p. Co ng o RD Co ng o Sie rra Le on a Lib er ia Gu ine a RC A Ca me rú n Rw an da Sw az ila nd ia Se ne ga l Ga mb ia Zim ba bw e Co mo ras Ma ur ita nia So ma lia Bo tsw an a Na mi bia Ga bó n Ma da ga sc ar Eti op ía Er itre a Ca bo Ve rd e Su dá n Bu ru nd i Za mb ia Ke ny a Ní ge r RU Ta nz an ía Ch ad Gu ine a- Bis sa u Ug an da An go la Ma law i Gu ine a E cu ato ria l Cô te d'I vo ire Lib er ia Ma lí Gh an a Ni ge ria Mo za mb iqu e Re p. Co ng o RD Co ng o Su dá n d el Su r Ca me rú n Be nin To go RC A Bu rki na Fa so Gu ine a Sie rra Le on a Rw an da Eti op ía Ke ny a Es wa tin i Se ne ga l Zim ba bw e Na mi bia Co mo ras Bo tsw an a Er itre a So ma lia Ca bo Ve rd e Bu ru nd i Ma da ga sc ar Ga mb ia Su dá n Ma ur ita nia Gu ine a- Bis sa u Su dá n d el Su r An go la RU Ta nz an ía Ch ad Za mb ia Ma law i Ní ge r Mo za mb iqu e Cô te d’I vo ire Ma lí Ni ge ria Re p. Co ng o Gh an a Ug an da Ga bó n Lib er ia RC A RD Co ng o Be nin Gu ine a E cu ato ria l Ca me rú n Gu ine a To go Bu rki na Fa so Sie rra Le on a Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 45 Para determinar los factores asociados a la dificultad de la eliminación, se compararon las características de los lugares donde, según las proyecciones, se eliminaría la transmisión para 2050 con las de los lugares donde no se eliminaría. El nivel de referencia de la receptividad (figura 13A) fue el factor que más diferenció las zonas de eliminación de las de no eliminación, con una PfPR2000 media del 26,1% en las zonas de eliminación, en comparación con una PfPR2000 media del 61,1% en las zonas de no eliminación. El efecto de las macrotendencias difirió en menor grado (figura 13B), con un efecto medio en las zonas de eliminación (PfPR de -4,2% entre 2017 y 2050) solo ligeramente inferior al de las zonas de no eliminación (-0,6%); sin embargo, la distribución en su conjunto fue sustancialmente más negativa (percentil 25 de la PfPR de -19,2% en las zonas de eliminación, frente a una PfPR de -8,2% Figura 13. Diagramas de caja en los que se comparan las distribuciones estadísticas de los posibles factores determinantes en las zonas que se prevé la eliminación con respecto a las que no se prevé la eliminación para 2050 bajo una hipótesis optimista de cobertura de intervención.a Se muestran gráficos para (A) la receptividad,b (B) la magnitud y dirección del efecto causado por las tendencias mundiales combinadas, excluyendo los cambios en el control del paludismo, (C) la endofagiac y (D) la antropofiliad a Los diagramas de caja muestran la mediana (línea gruesa), el intervalo intercuartil (cuadro amarillo) y los percentiles 2,5 a 97,5 (extensión de los bigotes). b La receptividad se estimó utilizando la PfPR del año 2000. c La endofagia se definió como el porcentaje estimado de picaduras de Anofeles locales que se producían en interiores. d La antropofilia se definió como el porcentaje estimado de picaduras de Anofeles locales en seres humanos. 100 75 50 0 -50 76 72 68 50 60 70 80 50 25 0 Eliminado Eliminado Eliminado Eliminado No eliminado No eliminado No eliminado No eliminado A C B D Re ce pt iv id ad (P fP R 2 00 0) En do fa gi a (% ) A nt ro po fil ia (% ) Ef ec to d e la s te nd en ci as m un di al es (P fP R, % ) Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad46 en las zonas de no eliminación). No había una diferencia clara entre las zonas de eliminación y las de no eliminación en cuanto a endofagia (figura 13C), con una media idéntica del 55,6% de picaduras ocurridas en interiores en las zonas de eliminación y de no eliminación. En lo que respecta a la antropofilia (figura 13D), no había ninguna diferencia significativa, con una media de picaduras del 76% en humanos en las zonas de eliminación, frente al 75% en las zonas no de eliminación. Entre las tendencias ambientales mundiales, es probable que los factores que más determinen la disminución de la PfPR sean los socioeconómicos, reflejando los efectos de la urbanización, la mejora de la infraestructura, la mejora de la vivienda y demás. Estos cambios se traducen en importantes disminuciones previstas en muchos lugares, aunque la magnitud del impacto dependerá tanto de los niveles actuales de desarrollo económico e infraestructura (los países que ya están más adelantados en esta trayectoria tienen menos capacidad para mejorar) como de su trayectoria prevista de aumento hasta 2050. Es probable que los cambios proyectados en la cubierta terrestre tengan repercusiones mucho más variadas: si bien es probable que la deforestación en la cuenca del Congo reduzca la transmisión, la intensificación de la agricultura y el riego en África oriental y occidental tendrá un efecto perjudicial. Estas conclusiones ponen de relieve la necesidad de vigilancia y supervisión permanente a medida que vayan produciéndose cambios a gran escala en el uso de la tierra o la cubierta terrestre en África a lo largo de los próximos decenios. También es posible que sea necesario elaborar estrategias de mitigación a medida, para contrarrestar los mecanismos específicos mediante los que esos cambios aumentan el riesgo de contraer paludismo. En general, se prevé que los efectos del clima serán más modestos que los efectos de los cambios socioeconómicos o de la cubierta terrestre; no obstante, los cambios climáticos pueden ser importantes a nivel local en muchos lugares. Esta variabilidad geográfica, unida a la incertidumbre inherente a las proyecciones climáticas, apunta una vez más a la necesidad de contar con redes mejoradas para vigilar o predecir los cambios climáticos locales y sus posibles repercusiones en la eliminación del paludismo, así como con sistemas de vigilancia sensibles para detectar las fluctuaciones en la incidencia del paludismo. Pese a la complejidad que supone desentrañar la importancia relativa de la receptividad, las tendencias mundiales y la bionomía local del Anopheles para determinar si es probable que en un lugar se llegue a la eliminación o no, los resultados del análisis son, no obstante, inequívocos. La receptividad, o el nivel de idoneidad subyacente para que se produzca la transmisión, sigue siendo, con mucho, el principal factor que determina la magnitud del reto de alcanzar la eliminación. Si bien esta relación está mediada por las variaciones locales de los efectos de las tendencias mundiales que efectivamente modifican esta receptividad, el análisis indica que la magnitud de esas alteraciones no cambiará fundamentalmente el panorama de riesgo. Por consiguiente, las zonas con una gran receptividad y una gran carga siguen siendo hoy en día los candidatos más probables para convertirse en Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 47 los lugares más difíciles de eliminar el paludismo en el futuro. Tal vez sea más sorprendente la aparente falta de importancia de los niveles de endofagia y antropofilia en la población de vectores locales, dado que es probable que el grado en que los vectores piquen en el interior y se alimenten de los seres humanos en comparación con los animales medie en gran medida el impacto de la ampliación de la lucha antivectorial contemporánea a una cobertura del 80%. Este hallazgo puede reflejar la variación relativamente pequeña de estas variables en toda África o simplemente que la magnitud de la variación en el volumen general de transmisión (impulsada por la receptividad) sigue siendo más importante que el lugar y la persona en que se producen las picaduras. Mitigación de las posibles amenazas a la erradicación La labor de erradicación constituye una tarea compleja que probablemente se enfrente a dificultades tanto esperadas como imprevistas. Entre los problemas conocidos que se han puesto de relieve desde el principio del presente informe figura la falta de recursos humanos y de capacidad de gestión para resolver los cuellos de botella que se produzcan en el camino hacia la eliminación y la erradicación. Entre las posibles amenazas biológicas figuran el desarrollo de resistencia a los insecticidas y los medicamentos antipalúdicos, la mutación de los parásitos que dificulta su diagnóstico, la dinámica de la población de vectores y la alteración del comportamiento de los estos. La existencia de especies de plasmodios que infectan a primates no humanos, como P. knowlesi, plantea una posible amenaza existencial si se produce una transmisión sostenida entre humanos, mosquitos y humanos de estas especies. Los desastres naturales y los conflictos armados que alteran el funcionamiento de los sistemas de salud pueden provocar epidemias de paludismo y revertir el progreso hacia la erradicación. Otras amenazas bien conocidas son la ausencia o la reducción de voluntad política para derrotar el paludismo y la insuficiencia de financiación nacional e internacional, en particular a medida que se aproxima la erradicación y se percibe que otras enfermedades son más prioritarias. El SAGme resume a continuación varias de esas amenazas fundamentales, centrándose en particular en la posibilidad de que las especies de plasmodios que infectan a primates no humanos y las emergencias de carácter complejo desbaraten o interrumpan los intentos de erradicación. Amenazas biológicas La resistencia de los parásitos a los medicamentos antipalúdicos y de los mosquitos a los insecticidas utilizados en la lucha antivectorial constituye una amenaza considerable para el control, la eliminación y la erradicación del paludismo. La resistencia se produce cuando algunos organismos sufren mutaciones que favorecen su supervivencia frente a las intervenciones, Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad48 mientras que los organismos vulnerables son eliminados. La selección natural hace que predominen los parásitos mutados con una ventaja de supervivencia, dando lugar a poblaciones que sufren escasas o nulas consecuencias por la administración del fármaco o el insecticida (138). Desde el principio, se ha reconocido que la resistencia a los fármacos e insecticidas es un problema para la lucha contra el paludismo, y la comunidad mundial de lucha contra el paludismo lo ha abordado de tres maneras: asegurando el desarrollo productivo de nuevas intervenciones mediante diferentes modos de acción; frenando la propagación de la resistencia mediante la gestión de determinados aspectos de la aplicación de la intervención (por ejemplo, la rotación de insecticidas y la mejora del cumplimiento del tratamiento); y eliminando el parásito. La OMS ha elaborado orientaciones sobre la gestión de la resistencia a los insecticidas y la vigilancia de la eficacia de los medicamentos antipalúdicos; por consiguiente, el SAGme no ha profundizado en el examen de esos temas (139, 140). Además de desarrollar resistencia química, la plasticidad del comportamiento de los mosquitos podría afectar a la eficacia de las intervenciones o permitir a los mosquitos explotar nuevos nichos. Por ejemplo, cada vez hay más pruebas de que los mosquitos del complejo A. gambiae se han adaptado a reproducirse en aguas y recipientes contaminados de las zonas urbanas (141, 142), y se ha constatado que los vectores han pasado a picar en el exterior tras la introducción de los mosquiteros tratados con insecticida (143). Lo que resulta más preocupante de cara al panorama futuro de la transmisión del paludismo es la posibilidad de que haya vectores eficaces del paludismo que amplíen su alcance e invadan nuevas zonas, como se ha visto recientemente con la detección en África de A. stephensi, un vector asociado a la transmisión urbana del paludismo en el subcontinente indio (144). Se necesitarán buenos sistemas de vigilancia entomológica para hacer un seguimiento de la resistencia a los insecticidas, la distribución de los mosquitos y el comportamiento a lo largo del tiempo, a fin de ajustar las estrategias, cuando sea posible, en función de esas amenazas. Del mismo modo, la farmacorresistencia constituye un problema para la erradicación del paludismo, un problema al que se ha enfrentado la comunidad de lucha contra el paludismo durante decenios. La resistencia de P. falciparum a la cloroquina se desarrolló de manera independiente en tres o cuatro zonas de Asia sudoriental, el Pacífico y América del Sur a finales de la década de 1950 y principios de la de 1960, y posteriormente se extendió a todas las zonas del mundo (145). También se ha encontrado resistencia de P. vivax a la cloroquina en algunas regiones. La resistencia de P. falciparum al sustituto de la cloroquina, la sulfadoxina-pirimetamina, se produjo con bastante rapidez, lo que dio lugar a un cambio a los tratamientos combinados a base de artemisinina en 2001. Los tratamientos combinados a base de artemisinina contienen un derivado de la artemisinina con efectos de corta duración que se combina con uno o más compuestos complementarios que poseen un mecanismo de acción diferente y que actúan durante más tiempo (146). La mayoría de los países cambiaron sus políticas nacionales de tratamiento a los tratamientos combinados a base de artemisinina durante el decenio que siguió a la recomendación inicial de la OMS. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 49 La resistencia a la artemisinina se define como la eliminación retardada del parásito después del tratamiento combinado a base de artemisinina o de monoterapia con artesunato. La eliminación retardada del parásito es solo una resistencia parcial. La mayoría de los pacientes que sufren una eliminación retardada son capaces de eliminar la infección, excepto en los casos en que hay una resistencia concomitante al fármaco asociado (146). Es probable que la resistencia a los fármacos asociados aumente el número de fracasos del tratamiento. Es esencial hacer un seguimiento de la eficacia de la artemisinina y de los fármacos asociados para poder modificar oportunamente la política de tratamiento y ayudar a detectar los primeros cambios en la vulnerabilidad de P. falciparum a los fármacos antipalúdicos. Se ha establecido como meta la eliminación de P. falciparum para 2030 en la subregión del Gran Mekong, donde se detectó por primera vez la resistencia a la artemisinina, a fin de reducir la posibilidad de que aumente la morbilidad y la mortalidad a causa de la farmacorresistencia. Actualmente, ningún país o zona del mundo carece de un tratamiento antipalúdico eficaz. Se están desarrollando nuevos antipalúdicos basados en fármacos distintos de la artemisinina, con la asistencia de nuevos procedimientos que permiten una selección más eficiente de las moléculas candidatas para la actividad antipalúdica (147). Aunque nunca se pondrá fin a la amenaza de la farmacorresistencia mientras persistan los parásitos del paludismo, se han establecido mecanismos de pronta alerta de los fracasos del tratamiento y se están preparando nuevos productos para sustituir los fármacos que han fracasado. Los parásitos también han experimentado mutaciones que les permiten escapar al diagnóstico por medio de las pruebas de diagnóstico rápido que detectan la proteína 2 rica en histidina (HRP2) o la HRP3 conexa. Estas proteínas diana, que son específicas de P. falciparum, están expresadas de manera abundante en parásitos asexuales y poseen múltiples copias de los epitopos diana en cada proteína. Hace unos 10 años, los investigadores que trabajaban en la región amazónica peruana detectaron pacientes infectados con cepas de P. falciparum con deleciones adquiridas en los genes que codifican estas proteínas (Pfhrp2 y Pfhrp3), que las hacían indetectables para las pruebas de diagnóstico rápido basadas en la HRP2. Desde entonces, en muchos estudios se ha demostrado la presencia de esas cepas mutadas en otros países y regiones (148). La frecuencia y la distribución mundial de este fenómeno todavía no se conoce totalmente, pero, en un cierto número de países, las investigaciones han demostrado que la incidencia relativa de esas mutaciones de deleción es lo suficientemente alta como para poner en peligro la utilidad de las pruebas de diagnóstico rápido basadas en la HRP2 (149). La OMS se encuentra en estos momentos preparando un plan de acción mundial para dar respuesta al problema de las deleciones de la HRP2/3, mientras que los fabricantes de pruebas de diagnóstico rápido están trabajando para mejorar las pruebas de diagnóstico rápido que detectan otros antígenos. La OMS está reuniendo y compilando activamente datos en tiempo real sobre estas amenazas biológicas para determinar y vigilar las zonas de riesgo. El Mapa de los Desafíos de la Malaria es un instrumento cartográfico Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad50 interactivo en línea que ofrece una visión general de los datos recientes y permite la personalización de las visualizaciones (150). Los datos se obtienen de los informes que presentan a la OMS los programas nacionales de lucha antipalúdica y sus asociados, así como de publicaciones científicas. La información cartográfica es esencial para fundamentar estrategias adecuadas de prevención, diagnóstico y tratamiento del paludismo, así como para orientar la elaboración de nuevos instrumentos. Amenazas que plantea el paludismo en los primates no humanos Los reservorios no humanos de infección representan un problema fundamental para la erradicación, como se ha visto recientemente al reconocerse que los perros pueden constituir un reservorio que forma parte del ciclo de transmisión de la dracunculiasis en los seres humanos. La posibilidad de que el paludismo en primates no humanos sirva de fuente de transmisión sostenida en los seres humanos podría suponer una amenaza similar para la erradicación del paludismo, ya que se considera que las enfermedades con reservorios zoonóticos son imposibles de erradicar (151). El aumento de la exposición humana a los parásitos del paludismo de los primates (paludismo del simio), en particular en el caso de las poblaciones situadas en zonas boscosas y sus alrededores, representaría una importante amenaza si los parásitos fueran capaces de adaptarse y mantener una transmisión a largo plazo entre los seres humanos. Aunque la transmisión de primates a humanos es relativamente rara, los parásitos palúdicos de origen zoonótico, es decir, los que se transmiten de una población animal a un huésped humano, podrían representar una amenaza para la salud pública contemporánea y un problema para los esfuerzos de erradicación del paludismo (152). Se realizó un análisis de las amenazas que plantean los parásitos del paludismo que se conocen actualmente en primates no humanos y que podrían transmitirse a los seres humanos en entornos naturales. Se examinaron los parásitos de paludismo del simio conocidos en primates, monos del Viejo Mundo y monos del Nuevo Mundo; entre ellos se encontraban P. knowlesi, P. cynomolgi, P. simium y P. brasilianum (cuadro 2). El número de casos registrados de paludismo de origen zoonótico ha ido en aumento y los parásitos de origen zoonótico detectados recientemente en el ser humano han causado a veces epidemias en zonas donde el paludismo humano se había eliminado hacía mucho tiempo (153-156). Recientemente en el Brasil, los brotes de lo que se suponía que era P. vivax, que se había eliminado hacía más de 50 años, fueron provocados en realidad por P. simium, un parásito de los simios similar a P. vivax. Ambos parásitos representan un riesgo importante de infección recurrente en el futuro dentro y fuera del Brasil. La vigilancia de los reservorios de monos del Nuevo Mundo y los estudios epidemiológicos moleculares para cuantificar las tasas de exposición y transmisión zoonóticas serán importantes para las actividades de lucha contra el paludismo y para comprender la magnitud de esta amenaza en toda América del Sur. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 51 Del mismo modo, en Malasia, donde se ha eliminado el paludismo humano, P. knowlesi fue responsable de todas las infecciones de paludismo notificadas en los últimos tiempos en las zonas rurales; en 2018, P. knowlesi causó más de 4100 casos (157). Actualmente no hay pruebas (inequívocas) de una transmisión sostenida de P. knowlesi de persona a persona; sin embargo, los experimentos in vitro ponen de relieve la capacidad de adaptación al huésped humano, lo que aconseja vigilar de cerca esta situación. Los avances recientes en el diagnóstico molecular y la ampliación del muestreo de las poblaciones de primates salvajes han puesto de manifiesto que los antiguos orígenes tanto de P. falciparum como de P. vivax, que causan la mayoría de las infecciones de paludismo humano en todo el mundo, se pueden rastrear hasta los grandes simios africanos (es decir, chimpancés y gorilas). También se han aislado P. malariae y P. ovale en grandes simios africanos huéspedes, aunque la direccionalidad de la transmisión (es decir, de simio a humano o de humano a simio) sigue sin estar clara (158-161). Dada la diversidad taxonómica de los huéspedes del plasmodio, la observación de que la mayoría (si no todos) los parásitos del paludismo humano se originaron en nuestros parientes evolutivos más cercanos es sorprendente y ha obligado a las comunidades científicas y de la salud pública a preguntarse si los reservorios de primates podrían impedir la eliminación del paludismo y los esfuerzos de erradicación actuando como fuente de infección humana recurrente (155, 162-166). Parásito Transmisión de primate a mosquito a humano Transmisión de humano a mosquito a humano Asia Sudoriental P. knowlesi Sí ¿No? (potencial in vitro) P. cynomolgi Sí Se desconoce América del Sur P. simium Sí Se desconoce P. brasilianum Sí Se desconoce África P. vivax de homínidos no humanos Sí Se desconoce P. ovale Se desconoce Se desconoce P. malariae Se desconoce Se desconoce Cuadro 2. Parásitos del paludismo de origen zoonótico que se conocen actualmente en primates no humanos Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad52 Aunque es poco probable que los episodios esporádicos de transmisión entre primates y humanos puedan eliminarse por completo, su impacto puede reducirse al mínimo mediante iniciativas de salud pública específicas. Las consecuencias del paludismo simiesco en el ser humano deben ser comprendidas por las partes interesadas, desde las poblaciones locales hasta los funcionarios de salud pública, que pueden supervisar la vigilancia y las respuestas pertinentes. Entre esas respuestas figuran la mejora del diagnóstico del paludismo simiesco (incluidas las pruebas moleculares cuando proceda) y la formulación de estrategias claras de control del paludismo simiesco que aprovechen la infraestructura y las intervenciones desarrolladas para controlar los parásitos del paludismo humano. La cobertura de las intervenciones de control del paludismo, en particular la vigilancia, debe ser elevada en las poblaciones que viven cerca de primates huéspedes que albergan el parásito zoonótico de interés. El potencial de transmisión del paludismo de origen zoonótico también podría cambiar. Por consiguiente, la vigilancia continua y las nuevas investigaciones sobre el paludismo en los primates no humanos son fundamentales para comprender mejor y, por tanto, prevenir o mitigar la amenaza a la erradicación. La inversión en investigaciones básicas para evaluar los determinantes ecológicos, epidemiológicos y moleculares de las zoonosis del paludismo en los primates ayudaría a identificar qué parásitos representan una amenaza tangible para las poblaciones humanas, cómo se distribuyen geográficamente y cuándo es más probable que se produzcan casos estacionales. De ese modo, podrán asignarse eficientemente los recursos a los puntos de exposición previstos. Si bien el paludismo en primates no es todavía un motivo para reconsiderar la viabilidad de la erradicación del paludismo, sí que es una amenaza que debe vigilarse y gestionarse durante la erradicación y después de ella. Los esfuerzos por erradicar el paludismo en el ser humano no deben desviarse de su objetivo al centrarse en la posible amenaza que representa el paludismo en los simios. La participación efectiva de las poblaciones de riesgo y la colaboración con otros sectores (como la silvicultura, la minería, etc.) serán esenciales para reducir al mínimo los efectos de estas zoonosis. Amenazas que plantean las emergencias complejas Las emergencias complejas, que engloban tanto los desastres naturales como los provocados por el hombre, las epidemias y los conflictos violentos, tienen importantes repercusiones en la salud de la población y el desarrollo (167). A fin de investigar la forma en que las emergencias complejas pueden poner en peligro o retrasar la erradicación del paludismo, se examinaron tres estudios monográficos sobre las actividades de control y eliminación del paludismo en situaciones de conflicto y emergencia tanto pasadas como presentes, para determinar los problemas, los logros y las enseñanzas extraídas (168). Las tres emergencias complejas fueron el conflicto violento en el Afganistán, el terremoto de 2010 en Haití y el brote de ebola de 2014-2015 en Sierra Leona. También se extrajeron enseñanzas importantes de un conjunto de estudios Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 53 monográficos de 2012 sobre países en la fase programática de eliminación o prevención de la reaparición del paludismo. A pesar de la diversidad, la naturaleza y el alcance de las emergencias y las estructuras y fases de los programas de lucha contra el paludismo, surgieron temas comunes para el control y la eliminación del paludismo en las tres situaciones de emergencia (véase el cuadro 3). Las emergencias complejas probablemente perturbarán los progresos hacia la eliminación y la erradicación, pero pueden mitigarse y no deberían disuadirnos de perseguir este objetivo. El Afganistán, Haití y Sierra Leona, por ejemplo, son países de bajos ingresos con antecedentes de inestabilidad política. Generalmente, se ha utilizado financiación externa para apoyar Lugar del estudio de caso Objetivo de eliminación/ fase del programa Tipo de emergencia compleja Problemas principales Enseñanzas principales extraídas Afganistán Eliminación escalonada hasta 2030 Conflicto violento • Acceso restringido del gobierno • Violencia continua que reduce la capacidad sanitaria • Dependencia importante de los donantes externos • Necesidad de flexibilidad y adaptación a los cambios de circunstancias • Es esencial la participación de la comunidad y el fomento de la confianza • Es esencial la colaboración comunitaria y entre todas las partes interesadas Haití Transmisión cero en 2020, sostenida hasta 2022 Desastre natural (terremoto) • Debilidades crónicas del sistema de salud • Infrautilización/falta de confianza en el sistema de salud • Dependencia importante de los donantes externos • Es importante mantener la visión y el compromiso de eliminación • La reconstrucción presenta oportunidades • Es esencial la participación de la comunidad y el fomento de la confianza Sierra Leona Reducción de la carga de enfermedad Emergencia sanitaria (brote de ebola) • Debilidades crónicas del sistema de salud • Infrautilización/falta de confianza en el sistema de salud • Dependencia importante de los donantes externos • Es esencial la participación de la comunidad y el fomento de la confianza • Es esencial la colaboración comunitaria y entre todas las partes interesadas Cuadro 3. Resumen de las dificultades y las enseñanzas extraídas de los estudios monográficos sobre emergencias complejas Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad54 el fortalecimiento de los sistemas ordinarios de salud, pero también se ha ayudado a fomentar la capacidad de los programas de lucha contra el paludismo y a mejorar la cobertura de las intervenciones y la infraestructura contra el paludismo durante las situaciones de emergencia y después de ellas. Es necesario mantener una actitud flexible y adaptarse a los cambios de circunstancias, por ejemplo, para hacer frente a los problemas de los países vecinos que reciben refugiados, o ir más allá de la práctica habitual para considerar la administración masiva de medicamentos ante una epidemia de paludismo. En esos contextos de emergencia, la falta de implicación y liderazgo nacionales en la ejecución de los programas contra el paludismo y la adopción de decisiones se consideraron obstáculos importantes, tanto en lo que respecta al apoyo a los sistemas ordinarios de salud como a la sostenibilidad de la infraestructura y la mejora de la capacidad una vez agotada la financiación posterior a la emergencia. La presencia de sistemas de salud robustos con una gran capacidad de vigilancia puede ayudar a reducir al mínimo los efectos de las emergencias complejas. Ahora bien, en los tres países, la debilidad de los sistemas de salud y las escasas inversiones socavaron las operaciones de los programas de lucha antipalúdica, incluso con el apoyo de financiadores y asociados externos (169). Las emergencias y los conflictos violentos exacerbaron los problemas sistémicos de la escasa financiación, la falta de capacidad, la deficiente infraestructura y la falta de preparación, con efectos de arrastre a otras partes del sistema de salud y repercusiones en los países vecinos. Esto pone de relieve la importancia de invertir en sistemas de salud sostenibles, robustos y resilientes, que se complementen con planes específicos de preparación para emergencias, a fin de ayudar a mitigar los efectos de los desastres y acelerar la recuperación (170). Los problemas de acceso señalados en los estudios monográficos del Afganistán, Haití y Sierra Leona tenían causas diferentes pero efectos similares, a saber, que las poblaciones vulnerables no recibían un diagnóstico o tratamiento rápido del paludismo y que los casos no se notificaban en el sistema nacional de vigilancia. En los tres países, las poblaciones que vivían en zonas rurales y remotas tenían un acceso limitado a una atención primaria de salud de calidad. En el Afganistán, las circunstancias geopolíticas dictaban el acceso de la población a los servicios administrados por el Gobierno como resultado de ataques violentos esporádicos que perturbaban la prestación de los servicios de salud o porque el territorio estaba bajo el control de grupos antigubernamentales. En esos casos, los servicios se contrataban a organizaciones no gubernamentales cuando era posible. Aun así, en 2017 hubo 164 establecimientos de salud que se vieron obligados a cerrar debido a un conflicto local, lo que afectó a tres millones de beneficiarios (171). En esos casos, los programas de lucha antipalúdica disponían de escasa información sobre la carga del paludismo o las epidemias, lo que dificultó la puesta en marcha de cualquier respuesta focalizada y coordinada. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 55 Las barreras sociales también repercutieron en el acceso de la población a los servicios. En Haití y Sierra Leona, la considerable desconfianza que existía desde hacía tiempo en el sistema de salud pública se vio reforzada por la prestación de una atención de mala calidad (172-175). Por ejemplo, el programa de lucha contra el paludismo de Sierra Leona tuvo que hacer frente a muchos problemas durante el brote de ebola, la mayoría de los cuales podían atribuirse a condiciones que ya existían mucho antes de que comenzara el brote. La desconfianza existente en el sistema de salud se vio amplificada por una comunicación inadecuada por parte del Gobierno en los primeros días del brote de ebola, así como por el traslado forzoso de los pacientes infectados fuera de sus hogares y por prácticas de entierro que no respetaban la cultura local (176, 177). En general, se estimó que la asistencia ambulatoria en los establecimientos sanitarios disminuyó a apenas el 10% durante el brote, y los pacientes con síntomas de paludismo era más probable que buscaran tratamiento a través del sector sanitario privado e informal que en los establecimientos públicos (178, 179). En estos contextos, no se puede subestimar o infravalorar el papel y la importancia de la implicación de la comunidad y de los esfuerzos de participación efectiva entre los proveedores de servicios de salud y de asistencia en casos de desastre y las comunidades locales. El esfuerzo decidido y constante por fomentar la confianza, por ejemplo mediante la movilización de la comunidad, las actividades educativas y la prestación de servicios a nivel comunitario, puede servir para fortalecer las intervenciones de los programas y establecer relaciones sólidas en cada etapa del camino. Esto tendrá beneficios no solo en el contexto de una emergencia, sino también en el contexto de las actividades ordinarias de lucha contra el paludismo, y puede ayudar a subsanar algunas de las deficiencias del sistema de salud descritas anteriormente (176, 177, 180). Además, el riesgo de paludismo debería incluirse en los debates mundiales y locales más generales sobre la reducción del riesgo de desastres y la respuesta a estos. Así, por ejemplo, el establecimiento de mecanismos de coordinación puede apoyar la colaboración entre muchos asociados en la ejecución y las partes interesadas. En el Afganistán, la creación de una red de asociados fue fundamental para subsanar las deficiencias operacionales y contribuyó a facilitar la participación de las comunidades y la comunicación sobre el riesgo de paludismo, en particular entre las comunidades más vulnerables afectadas por episodios de conflicto violento. Aunque es probable que las emergencias complejas afecten a los progresos hacia la eliminación y la erradicación, esos efectos, que posiblemente sean limitados en el tiempo, pueden superarse y no deben disuadir al mundo de esforzarse por erradicar el paludismo. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad56 Preparación de los sistemas de salud para la eliminación del paludismo Para lograr un mundo libre de paludismo, los sistemas de salud de los países donde el paludismo es endémico se enfrentan a una serie de tareas sumamente complicadas. Deben definir y determinar con precisión las poblaciones de riesgo, garantizar la cobertura de esas poblaciones con intervenciones eficaces para prevenir y tratar las infecciones, y asegurarse de que todos los pacientes de paludismo reciben rápidamente una atención de calidad garantizada. La interrupción y la prevención de la reaparición de la transmisión del paludismo solo pueden lograrse si se cumplen todos estos requisitos, que implican que en cualquier contexto epidemiológico dado, las intervenciones encaminadas a reducir la morbilidad deben ser compatibles con las estructuras y funciones de los sistemas sanitarios y sociales existentes y en desarrollo. Desde el año 2000 se han publicado varios estudios sobre la viabilidad de la eliminación y erradicación del paludismo (181, 182). En la mayoría de ellos, se ha analizado la viabilidad técnica y operacional de la interrupción de la transmisión con respecto a la capacidad de los países de crear a escala programas nacionales eficaces de lucha contra el paludismo (183). El esfuerzo de erradicación del paludismo, que supone que cada país donde el paludismo es endémico elimine la transmisión dentro de sus fronteras, representa una propuesta totalmente diferente. La solidez de los sistemas de salud será probablemente un determinante fundamental de la velocidad con que los países avancen hacia la eliminación del paludismo, y es posible que se necesiten grandes inversiones en los sistemas de salud para lograr y mantener la erradicación mundial del paludismo. Medir la preparación de los sistemas de salud para cualquier intervención específica o para alcanzar los objetivos de eliminación es una tarea compleja, dado el carácter multidimensional de estos sistemas y la importancia variable de esas dimensiones en diferentes contextos (184-186). Históricamente, los datos sobre el desempeño de los sistemas de salud han sido limitados, tanto en lo que respecta a la cantidad como a la calidad. En los últimos 15 años, se ha dispuesto de más información, lo que ha permitido aumentar la capacidad para caracterizar y comparar los sistemas de salud entre países y periodos de tiempo. Se analizaron los datos existentes para evaluar qué características del sistema de salud predecían mejor los progresos hacia la eliminación del paludismo en los países donde este era endémico entre 2000 y 2016, a fin de determinar si será necesario abordar aspectos específicos de los sistemas de salud para lograr la eliminación. Toda la información disponible sobre los sistemas de salud se combinó en una base de datos y se vinculó con los datos más recientes sobre los progresos realizados en el control del paludismo. Se agrupó un total de 83 variables del Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 57 sistema de salud en seis elementos básicos basados en el marco de los sistemas de salud de la OMS (184). Los seis elementos básicos son los siguientes: • financiación de los sistemas de salud, • prestación de servicios de salud, • acceso a medicamentos, • personal y capacidad de los sistemas de salud, • gobernanza, • sistemas de información. Además, se incluyeron como posibles covariables un total de 35 indicadores macroeconómicos, demográficos y geográficos de interés para los sistemas de salud y el control del paludismo. Se realizó un análisis de componentes principales para consolidar los datos disponibles en componentes básicos de los sistemas de salud. Se generaron puntuaciones de los sistemas de salud mediante la agrupación de los países en deciles para cada componente y la suma de los deciles de los distintos dominios para la comparación visual entre los países. El análisis se realizó a nivel de país en 105 países con al menos un caso de paludismo después del año 2000. Entre 2000 y 2016, varios países redujeron su incidencia de paludismo en un 75% o más (figura 14). Las principales reducciones en el número de casos de paludismo se produjeron principalmente en zonas con una incidencia relativamente baja en el nivel de referencia (es decir, menos de 1 por cada 1000 habitantes). Solo dos países con una incidencia elevada (es decir, más de 300 casos por cada 1000 habitantes) lograron alcanzar la meta del 75%, a saber, las Islas Salomón y Guinea-Bissau. Otros siete países de las dos categorías de incidencia media (de 1 a 300 casos por cada Figura 14. Proporción de países que redujeron la incidencia del paludismo en un 75% o más, en función de la incidencia de referencia y el grupo de ingresos, 2000-2016 Pr op or ci ón d e pa ís es q ue re du je ro n lo s c as os d e pa lu di sm o en u n 75 % o m ás < 1 caso por 1000 Ingresos bajos Ingresos medianos bajos Ingresos medianos altos 1 a 50 casos 50 a 300 casos > 300 casos 1,0 0,4 0,8 0,2 0,6 0 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad58 1000 habitantes en el año 2000) lograron una reducción del 75% de los casos: tres naciones continentales (el Senegal, Camboya y el Afganistán) y cuatro países insulares (Santo Tomé y Príncipe, Timor-Leste, Comoras y Vanuatu). De los 105 países que tuvieron casos de paludismo entre 2000 y 2016, en 17 países se había eliminado el paludismo en 2016 (figura 15). Como cabía esperar, la mayoría de esos países habían partido de un número reducido de casos en 2000. Solamente tres países de la categoría de incidencia media en el nivel de referencia eliminaron el paludismo (el Paraguay, Sri Lanka y Tayikistán). De esos países, la incidencia inicial más alta era la de Sri Lanka, con una incidencia de paludismo de 13,2 casos por cada 1000 habitantes en 2000. En la categoría de incidencia baja, aunque el grupo de ingresos bajos tenía la mayor proporción de países que habían logrado la eliminación, en general, el grupo de ingresos bajos tenía el menor número de países que lograron la eliminación en comparación con los grupos de ingresos más altos. Figura 15. Proporción de países que eliminaron el paludismo antes de 2016 en función de: (A) la incidencia de referencia y (B) el grupo de ingresos Pr op or ci ón d e pa ís es q ue a lc an za ro n lo s ce ro c as os a nt es d e 20 16 <1 caso por 1000 Ingresos bajos Ingresos medianos bajos Ingresos medianos altos 1 a 50 casos 50 a 300 casos >300 casos 0,4 0,8 0,2 0,6 0 A B Pr op or ci ón d e pa ís es q ue a lc an za ro n lo s ce ro ca so s an te s de 2 01 6 Bajos Alcanzaron los cero casos No alcanzaron los cero casos Medianos bajos Medianos altos Altos 1,0 0,4 0,8 0,2 0,6 0 Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 59 Las puntuaciones de los sistemas de salud se situaron entre 10 en el país con el sistema de salud más débil (el Chad) y 69 en el país con el sistema de salud más robusto (la República de Corea). Los tres países cuyos sistemas de salud obtuvieron las puntuaciones más bajas fueron el Chad, Sudán del Sur y la República Centroafricana, mientras que los países que obtuvieron las puntuaciones más altas en el conjunto de datos fueron la Argentina, el Brasil y la República de Corea. Las puntuaciones de los sistemas de salud entre 30 y 60 estaban estrechamente correlacionadas con los progresos en el control del paludismo, si bien la relación era menos estrecha hacia los extremos de la escala (figura 16). Las puntuaciones de los sistemas de salud de los países que experimentaron las mayores reducciones relativas de paludismo (los que obtuvieron los mejores resultados) en comparación con los que registraron las menores reducciones (los que obtuvieron los peores resultados) fueron notablemente diferentes entre los países de elevada incidencia; sin embargo, ningún ámbito en particular se asoció sistemáticamente con reducciones altas o bajas de la incidencia del paludismo (figura 17). Figura 16. Puntuación del sistema de salud y reducción porcentual de la incidencia del paludismo, 2000-2016a a El gráfico muestra la relación polinomial local suavizada mediante ponderación kernel entre las reducciones de los casos de paludismo y las puntuaciones totales del sistema de salud. Puntuación general de los sistemas de salud Re du cc ió n po rc en tu al d e la in ci de nc ia d el pa lu di sm o 20 00 -2 01 6 60 40 100 80 20 0 20 40 60 80 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad60 Entre los países de incidencia media, hubo algunas diferencias entre las puntuaciones de los sistemas de salud de los países con mejores y peores resultados (figura 18). En lo que respecta a la reducción porcentual de la incidencia del paludismo, los tres países que obtuvieron los mejores resultados en todo el periodo de muestreo fueron Sri Lanka, Tayikistán y el Paraguay. Los tres países tenían una incidencia inicial de más de un caso por cada 1000 habitantes y lograron una reducción del 100% en la incidencia del paludismo entre 2000 y 2016; los tres tenían una puntuación alta en los sistemas de salud (más de 45). Entre los países con peores resultados, Rwanda obtuvo una puntuación moderada en los sistemas de salud en general (39), pero experimentó un aumento masivo de la incidencia del paludismo a partir de 2012. Venezuela obtuvo una buena puntuación en cuanto a los sistemas de datos, la dotación de personal y la prestación de servicios, pero mostró importantes deficiencias en el acceso a medicamentos, la cobertura espacial y la gobernanza; la situación política y económica general del país se deterioró considerablemente durante los cinco años en 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 Guinea-Bissau Islas Salomón Burundi Los tres mejores El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 Níger Malí Guinea Los tres peores Figura 17. Puntuaciones de los sistemas de salud de los países con mejores y peores resultados con respecto al cambio relativo de la incidencia del paludismo entre los países de elevada incidencia, 2000-2016 Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 61 que se observaron aumentos en el paludismo. Eritrea también experimentó un aumento de casos entre 2000 y 2016 y obtuvo una mala puntuación en los sistemas de salud (puntuación de 24). En general, no resultó sorprendente que los sistemas de salud más robustos estuvieran asociados, en promedio, a mayores reducciones de la incidencia del paludismo durante el periodo 2000-2016. Ninguno de los países en los que el paludismo era endémico en 2000 y que habían alcanzado un nivel cero de paludismo en 2016 tenía una puntuación en los sistemas de salud en los dos quintiles más bajos. Sin embargo, dada la diversidad de los sistemas de salud que han logrado progresos en el control y la eliminación del paludismo y el hecho de que algunos aspectos de los programas de control del paludismo suelen aplicarse fuera del sistema de atención primaria de salud (por ejemplo, las campañas de utilización de mosquiteros tratados con insecticidas y de rociado de interiores con insecticidas de acción residual), en este estudio no se encontró ningún umbral mínimo específico de la capacidad del sistema de Figura 18. Puntuaciones de los sistemas de salud de los países con mejores y peores resultados con respecto al cambio relativo de la incidencia del paludismo entre los países de incidencia media, 2000-2016 Venezuela Rwanda Eritrea Los tres peores El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 2 Sistemas de datos Servicios de rutina Acceso a medicamentos Recursos humanos Cobertura de establecimientos básicos Capacidad hospitalaria Gobernanza 4 6 8 10 Sri Lanka Paraguay Tayikistán Los tres mejores El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero El centro corresponde a cero Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad62 salud para lograr progresos en el control del paludismo. Por ejemplo, entre los países con una baja incidencia, todos los países que eliminaron el paludismo tenían una puntuación en los sistemas de salud de al menos 30; al mismo tiempo, Bangladesh tenía tan solo una puntuación de 19 en el sistema de salud, pero aun así consiguió reducir el paludismo en un 94%. La comparación de los países basada en la reducción del paludismo que lograron demuestra que incluso los países con una elevada incidencia en el nivel de referencia y con sistemas de salud relativamente más débiles pueden lograr progresos sustanciales en el control del paludismo, como en el caso de Burundi y Bangladesh. En los países en los que se registró una reducción del paludismo a pesar de la debilidad de su sistema, las principales intervenciones contra el paludismo se llevaron a cabo mediante procesos verticales, como campañas para superar las deficiencias inherentes al sistema de salud. La gran heterogeneidad de las características de los sistemas de salud de los países con un desempeño alto y bajo pone de relieve la importancia de las estrategias de fortalecimiento de los sistemas de salud y de la lucha contra el paludismo integrales y específicas para cada contexto. Esto pone de manifiesto la necesidad de adaptar las estrategias de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria a las condiciones y características del entorno físico, el sistema de salud y las poblaciones a nivel subnacional. Participación comunitaria en la eliminación y la erradicación del paludismo Es mucho lo que se puede lograr si se aplican eficazmente las intervenciones dirigidas por los gobiernos o los asociados externos. Sin embargo, la historia de las iniciativas de erradicación muestra que la participación de la comunidad en su sentido más amplio es un determinante fundamental de la velocidad del avance y del logro del objetivo final. Para romper definitivamente el ciclo de transmisión de la enfermedad entre los parásitos, los mosquitos y los seres humanos será necesario orquestar cuidadosamente un conjunto de respuestas e intervenciones de salud pública que trasciendan los sectores y las jurisdicciones. La erradicación depende también de la colaboración consciente de comunidades comprometidas, partes interesadas clave y autoridades nacionales que intervienen en las actividades de control y eliminación. La participación de la comunidad es un proceso constante de creación de relaciones en el que los afectados por un problema o cuestión son un elemento fundamental para la adopción de decisiones y la determinación de respuestas adecuadas. Ello requiere establecer una relación de confianza mediante la comunicación inmediata y permanente, así como mecanismos Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 63 de coordinación y colaboración entre los numerosos asociados en la ejecución y las partes interesadas. El análisis de las respuestas al paludismo durante las emergencias complejas (véase la sección anterior «Amenazas que plantean las emergencias complejas») ha demostrado la importancia de hacer partícipes a las comunidades de todos los aspectos de la planificación y ejecución de las respuestas específicas para cada contexto hasta que se logre la certificación final de la eliminación del paludismo, y posiblemente con posterioridad, como parte de la prevención de su reaparición. La colaboración efectiva con las comunidades debe combinarse con el poder y el papel que desempeñan las organizaciones de base comunitaria y de la sociedad civil, no solo para contribuir a obtener resultados más favorables frente al paludismo, sino también para reforzar la atención basada en la demanda y centrada en la persona como componente integral de la atención primaria de salud y la cobertura sanitaria universal (187, 188). A los efectos del SAGme, la participación de la comunidad se ha considerado en su sentido más amplio e inclusivo mediante la participación plena de las personas y sus dirigentes en las zonas de riesgo de paludismo, incluidos los elementos del sistema de salud y los organismos competentes para la prevención del paludismo, el compromiso político, y la participación y liderazgo de los gobiernos. La comunidad no solo se refiere al usuario final de los servicios; también incluye a los miembros de los servicios de salud que tienen sus propias aptitudes, experiencias y perspectivas y que deben participar de manera efectiva en el proceso de planificación y ejecución de las actividades que se les encomienden. El liderazgo nacional y subnacional, la adhesión de la comunidad, la planificación conjunta y la colaboración constante son parte integrante de los procesos esenciales para el éxito. Las iniciativas de participación de la comunidad pueden comprender desde actividades de movilización social con los líderes comunitarios hasta la educación sanitaria en la comunidad, pasando por la participación de los miembros de la comunidad en la autoasistencia o como agentes de salud comunitarios (por ejemplo, en apoyo del diagnóstico realizado en la comunidad y del rociado de interiores con insecticidas de acción residual), hasta la participación del personal de los servicios de salud en la planificación y la vigilancia de sus actividades. Cabe destacar que un factor decisivo del éxito es la participación efectiva de la comunidad en los procesos de planificación, la ejecución de los programas y el seguimiento y evaluación (189). En el mejor de los casos, la participación de la comunidad ofrece la posibilidad de potenciar el empoderamiento de la comunidad y la transparencia y la rendición de cuentas entre las principales partes interesadas. En el peor de los casos, cabe la posibilidad de que la participación de la comunidad suponga una carga para sus miembros por las consecuencias imprevistas de la fatiga ante las consultas, el estrés y las pérdidas financieras y de tiempo (190, 191). Muchas intervenciones calificadas de participación comunitaria pueden caracterizarse como iniciativas de arriba abajo, dirigidas por expertos y destinadas a lograr un cambio de comportamiento informando o persuadiendo a los miembros de la comunidad, en lugar de crear un sentido de adopción de decisiones y ejecución estratégica compartidas (192). Si bien esas intervenciones pueden poner a los miembros Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad64 de la comunidad en contacto con un programa, una campaña o un objetivo, a menudo se les trata como receptores pasivos de campañas de mensajes, en lugar de participantes activos en su propia atención de salud. Hay un reconocimiento cada vez mayor de la necesidad de ir más allá de los enfoques tradicionales de movilización, promoción y educación para estudiar formas de fomentar la coproducción en la atención de salud, centrándose en la colaboración entre los servicios de salud, las comunidades y otras partes interesadas para lograr los objetivos sanitarios (193). Deben crearse condiciones y oportunidades para apoyar la coproducción de la salud, de manera que se sitúe a la persona en el centro de las consideraciones relativas a la erradicación del paludismo. En este contexto, la confianza y el entendimiento mutuo se convierten en los factores que impulsan la participación en asociaciones y relaciones basadas en la autenticidad, la incumbencia y el propósito. Para que la participación de la comunidad en los programas de lucha contra el paludismo resulte satisfactoria, es preciso determinar los intereses de las comunidades, los programas gubernamentales y otras partes interesadas, incluidos los donantes, a fin de poder negociar objetivos comunes (187). Una parte especialmente importante del proceso más amplio de participación es la interacción entre las comunidades con riesgo de paludismo y el sistema de salud con el que deben colaborar para lograr un resultado satisfactorio. Ante la falta de un marco de participación comunitaria específico para el paludismo, en 2018 se introdujo y ensayó el marco de participación comunitaria de la OMS para unos servicios de salud de calidad, centrados en la persona y resilientes con el programa nacional de lucha contra el paludismo en cuatro distritos de Rwanda (194). El marco de participación comunitaria utiliza una combinación de guías de consulta con grupos de discusión y diagramas de relaciones para determinar las prácticas de participación comunitaria en las diferentes regiones de un país. El objetivo de la actividad encargada por el SAGme era demostrar cómo el marco de participación comunitaria podía poner de manifiesto posibles formas de apoyo y fortalecimiento de la colaboración en los programas nacionales de lucha contra el paludismo y evaluar de qué manera podía institucionalizarse la participación comunitaria como una forma de trabajo, en lugar de como un complemento. El marco de participación comunitaria también se utilizó para apoyar los esfuerzos de Rwanda por revitalizar las actividades de control y volver a la dinámica de reducción de la morbilidad y mortalidad por paludismo de principios de siglo. De hecho, el marco de participación comunitaria ayudó a determinar las esferas fundamentales del programa de lucha contra el paludismo de Rwanda en las que se podía apoyar y reforzar la participación de la comunidad y la acción colectiva. El proceso de esquematización de las relaciones puso de manifiesto una evidente desconexión entre quienes planificaban la estrategia de control y eliminación del paludismo y quienes aplicaban las intervenciones. Esa desconexión creó situaciones en las que esas estrategias y actividades de planificación desconocían los posibles problemas de ejecución que podrían haberse resuelto si quienes se encargaban de la ejecución hubieran participado más en el proceso de planificación (figura 19). En relación con Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 65 esta cuestión, no existía ningún mecanismo para intercambiar información a lo largo del país, es decir, entre distritos, ni para poner en común posibles soluciones a los cuellos de botella y prácticas óptimas. En la evaluación se determinó que los agentes de salud comunitarios desempeñaban un papel fundamental para establecer un puente entre la comunidad y el programa de lucha antipalúdica. Centrar el apoyo en el posible papel de los agentes de salud comunitarios podría facilitar una mayor colaboración entre la comunidad y el programa, mejorando la coordinación y el desempeño. Ex pe rie nc ias e n el te m a, e sta dí sti ca s, te nd en cia s Comunicación M en sa je s c lav e, C am pa ña s, Ed uc ac ió n, S en sib iliz ac ió n, M ov iliz ac ió n Nivel de distrito Nivel central Nivel de sector Nivel de célula Nivel de aldea Intervenciones Ro cia do d e in te rio re s, M os qu ite ro s t ra ta do s, Re lle na do d e za nj as Pl an ifi ca ció n Ej ec uc ió n Indica una relación unidireccional (intercambio de información) Indica una relación bidireccional (de colaboración) ASC Agente de salud comunitario ES Establecimiento sanitario MS Ministerio de Salud ONG Organización no gubernamental Alta inclusión Baja inclusión MS Bugesara NyagatareNyaruguru Kayonza ES ESES ESES ES ONG e instituciones Instituciones del sector público-privado ASC ASC ASC ASC ASC ASC ASC ASC Figura 19. Diagrama de relaciones entre las comunidades y los distintos niveles del Ministerio de Salud en cuatro distritos de Rwanda, 2018 Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad66 En la evaluación del marco de participación comunitaria se determinó que había una voluntad decidida a todos los niveles de aumentar la participación de la comunidad en todos los aspectos de las actividades de control y eliminación del paludismo. Esta voluntad fue expresada tanto por los funcionarios de distrito responsables del paludismo como por los miembros de la comunidad. El programa de distribución de mosquiteros tratados con insecticida constituye un ejemplo de cómo la comunidad puede participar mejor en el control del paludismo. A nivel local, muchos no comprenden el proceso de distribución de los mosquiteros tratados con insecticida debido a que su ausencia en el proceso de adquisición y distribución ha dado lugar a una falta de transparencia, lo que a su vez fomenta la posibilidad de que se produzcan confusiones, teorías falsas y resignación entre los miembros de la comunidad. Este problema puede remediarse mediante una mayor inclusión y colaboración del programa de lucha contra el paludismo y los miembros de la comunidad en todos los aspectos del proceso de distribución de los mosquiteros tratados con insecticida. Aunque la participación de la comunidad se menciona en casi todos los documentos que se han escrito sobre las iniciativas de erradicación del paludismo, hay una verdadera falta de conocimiento sobre la manera de incorporar la participación de la comunidad en el tejido de las actividades de eliminación y erradicación. El marco de participación comunitaria para unos servicios de salud de calidad, centrados en la persona y resilientes brinda un marco práctico para que los programas nacionales de lucha contra el paludismo puedan determinar las esferas en que las comunidades pueden integrarse en la planificación, la ejecución y la evaluación conjuntas de las intervenciones contra el paludismo, a fin de lograr mejores resultados con mayor rapidez. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 67 Enfoques de las políticas mundiales para poner fin al paludismo Las políticas mundiales de lucha contra el paludismo se elaboran y aplican en un marco normativo cuyas características deben reconocerse a la hora de decidir el camino a seguir. En esta sección se examina la forma en que las diferentes interpretaciones del problema del paludismo por parte de las organizaciones internacionales, los gobiernos nacionales y las comunidades dan lugar a diferentes enfoques para influir en la formulación de políticas mundiales en relación con el control y la erradicación del paludismo, y la forma en que el liderazgo y las limitaciones de la OMS afectan a la formulación y aplicación de la política mundial en materia de paludismo. Interpretación y negociación del problema del paludismo El paludismo es una enfermedad compleja que se caracteriza por lo que los estudiosos de la ciencia y la tecnología han denominado flexibilidad interpretativa (195), lo que significa que diferentes personas o grupos de personas interpretarán el problema del paludismo de manera diferente. Hay tres cuestiones interrelacionadas en las que potencialmente podría haber un desacuerdo. Estas tres cuestiones y las preguntas complementarias comunes se presentan en la figura 20 (196). Esta flexibilidad interpretativa puede ilustrarse mediante la observación de los diversos enfoques (o tradiciones) del control del paludismo, tres de los cuales han sido especialmente pertinentes en la historia de la lucha antipalúdica. Hay un enfoque entomológico que pertenece a la tradición de Ronald Ross; hay un enfoque farmacéutico que pertenece a la tradición de Robert Koch; Fuente: Eckl, 2017 (196). Figura 20. Cuestiones interrelacionadas que ayudan a determinar las interpretaciones específicas del problema del paludismo ¿Quién debería resolverlo? (¿Y por qué? ¿A quién le corresponde el problema? ¿Quién tiene los recursos necesarios?) ¿Cuál es la solución? (¿Y por qué? ¿Qué no es una solución?) ¿Cuál es el problema? (¿Y por qué?) Paludismo Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad68 y hay un enfoque sociomédico que pertenece a la tradición de Angelo Celli. Aunque estos tres enfoques no son necesariamente incompatibles, pueden dar lugar a recomendaciones contrapuestas a la hora de establecer prioridades en las medidas contra el paludismo. En consecuencia, a menudo ha habido desacuerdos sobre las políticas contra el paludismo, y los partidarios de cada una de las soluciones están convencidos de que la suya es la respuesta correcta. Cada uno de los enfoques, con su interpretación particular del problema del paludismo, depende de la cooperación de agentes concretos y de la disponibilidad de recursos específicos, como se describe en dos de las tres preguntas de la figura 20: «quién debe resolver el problema», que plantea la cuestión de quién es necesario que coopere; y «cuál es la solución», que plantea la cuestión de qué recursos se necesitan. La cuestión de quién es necesario que coopere es una consideración fundamental a la hora de aplicar las políticas. Un problema habitual ha sido que las interpretaciones del problema del paludismo a nivel mundial no han reflejado las interpretaciones nacionales, subnacionales o comunitarias. Del mismo modo, quienes se centran en el paludismo a menudo han pasado por alto el hecho de que el paludismo no es una prioridad para todos. Por último, cada interpretación pone de relieve aspectos particulares del problema del paludismo; si bien esto tiene la ventaja de representar el paludismo como un problema más fácilmente comprensible, puede conducir fácilmente a una simplificación excesiva que no reconozca las interpretaciones alternativas (incluido el valor de las soluciones alternativas) o la complejidad general del paludismo. Salida y voz, proyectos de demostración y proliferación de organizaciones La política sobre el paludismo a menudo se ha visto conformada tanto por la voz como por la salida. La voz se refiere al uso de los foros para la toma de decisiones en los que los partidarios de diferentes puntos de vista defienden o promueven su punto de vista en público. La formulación de políticas basada en la salida puede adoptar diversas formas, pero el rasgo común es que las soluciones se aplican independientemente de quienes no las apoyan; al mismo tiempo, abriga la esperanza de que los buenos resultados ejerzan presión sobre quienes no apoyaron inicialmente la solución (197). Por ejemplo, la formulación de políticas basada en la salida puede consistir en demostrar la superioridad de una solución al problema del paludismo (y su interpretación) mediante proyectos de demostración o ensayos sobre el terreno; estos suelen llevarse a cabo teniendo en cuenta una combinación de objetivos políticos y relacionados con la investigación. Un caso digno de mención es la muy debatida campaña de Cerdeña; el éxito manifiesto de esta campaña fue decisivo para el fomento de las políticas antipalúdicas basadas en el DDT y para la decisión final de iniciar una campaña mundial de erradicación del paludismo, aunque un examen más detenido ha puesto de manifiesto que el caso de Cerdeña no fue una historia de éxito sin cortapisas (198). Pese a que la formulación de políticas basada en la salida tiene la ventaja potencial de que las políticas pueden aplicarse en ausencia de un consenso, hay dos problemas recurrentes especialmente destacables con Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 69 este tipo de estrategias. En primer lugar, está la cuestión de si los logros alcanzados en un entorno pueden reproducirse en otro o, yendo más allá, si los logros alcanzados en un entorno circunscrito pueden ampliarse a zonas más extensas o incluso a nivel mundial. En segundo lugar, las estrategias basadas en la salida tienden a estar sesgadas hacia soluciones que tengan un efecto a corto plazo fácilmente discernible y que puedan utilizarse luego para persuadir a otros de que apoyen la solución. En el contexto de la lucha antipalúdica, esto ha significado a menudo que no se ha evaluado adecuadamente la sostenibilidad de esas soluciones, ni se ha investigado sistemáticamente la influencia de los cambios a largo plazo en la transmisión del paludismo. Estos problemas se encuentran entre los factores responsables de los considerables altibajos que se han producido en la lucha contra el paludismo, donde el entusiasmo va seguido de pesimismo. Además, han llevado a que se descuide el cambio sistémico, tanto a nivel de la sociedad como a nivel de los sistemas de salud. Si bien la formulación de políticas basada en la salida ha tenido vigencia a lo largo de la historia del control del paludismo, la proliferación de agentes, asociaciones e iniciativas desde el decenio de 1990 ha conferido a las estrategias basadas en la salida un papel más prominente si cabe. La existencia de alternativas a la formulación de políticas basada en la voz ha socavado la autoridad formal de la OMS para «actuar como autoridad directiva y coordinadora en asuntos de sanidad internacional» (199). Otras organizaciones pueden promover explícita o implícitamente interpretaciones del problema del paludismo diferentes a las de la OMS y optar por utilizar estrategias basadas en la salida para promover su enfoque. Estos fenómenos no son exclusivos del paludismo, sino que representan un problema para la gobernanza sanitaria mundial en general. Si bien la OMS es ciertamente una organización singular en la esfera de la gobernanza sanitaria mundial, su liderazgo no ha dejado de ser cuestionado y ha tenido que reafirmarse continuamente (200). La estructura dramática del proceso normativo y el problema de la aplicación A pesar de estos fenómenos, sigue siendo indispensable la formulación de políticas basadas en la voz en los foros principales de adopción de decisiones, como la Asamblea Mundial de la Salud. Si bien la pertinencia general de esos foros de adopción de decisiones ha permanecido indiscutible, la estructura dramática del proceso normativo puede transmitir fácilmente una imagen engañosa del proceso en su conjunto. El proceso de formulación de políticas puede describirse en tres fases, que se resumen en la percepción de un problema (primera fase), la adopción de decisiones (segunda fase) y la aplicación (tercera fase) (figura 21). Los políticos, los medios de comunicación, el público y los círculos académicos coinciden en su tendencia a sobrestimar la pertinencia de una fase concreta del proceso normativo, a saber, la decisión en el sentido más estricto del término. Así, por ejemplo, en la política nacional, la atención se centra en las decisiones que convierten los proyectos de ley en leyes, y, en la política internacional, la atención se centra en las decisiones que convierten los proyectos en acuerdos finales, resoluciones y demás. Aunque la idea de que esas Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad70 decisiones representan el punto culminante del proceso normativo no es del todo errónea, esta perspectiva sigue siendo engañosa, ya que se centra en el punto final de la segunda fase, pasando por alto las demás fases del proceso descrito en la figura 21. La mayoría de las decisiones que se adoptan con miras a las políticas sanitarias mundiales, como las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud (el producto más frecuente del proceso de adopción de decisiones de la OMS), no son jurídicamente vinculantes o, si lo son, lo son solo para algunas instancias. Pasar por alto la falta de autoridad jurídica de esas políticas lleva a sobrestimar la importancia de las resoluciones concretas, cuando la mayoría de las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud son esencialmente expresiones de una voluntad colectiva que no se puede hacer valer en los distintos Estados Miembros.11 Por lo general, las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud se dirigen a diferentes grupos de actores cuya actuación es relevante para su aplicación. Los actores a los que se suelen dirigir con más frecuencia las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud sobre políticas sanitarias mundiales son la Secretaría de la OMS (por lo general bajo la forma del Director General), los Estados Miembros, otras organizaciones internacionales y agentes no estatales. La cuestión fundamental es que la mayoría de las resoluciones son vinculantes para la OMS, pero no tanto para sus Estados Miembros, y mucho menos para los agentes externos. Este punto puede ilustrarse con la redacción específica que se utiliza 11 El tipo de decisiones que adopta la Asamblea Mundial de la Salud y las normas con arreglo a las cuales se adoptan dependen del contexto. Aunque rara vez se ha invocado el Artículo 23 de la Constitución de la OMS, las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud sobre políticas sanitarias mundiales suelen tener carácter de recomendación para los Estados Miembros de la OMS. Figura 21. Las tres fases principales del proceso normativo Fuente: Eckl, 2017 (196). Fase III: Ejecución y evaluación Fase II: Formulación de políticas alternativas y adopción de decisiones Fase I: Percepción de un problema y creación de una agenda Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 71 habitualmente en las resoluciones. Por ejemplo, al adoptar la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, la 68.ª Asamblea Mundial de la Salud pidió a la Directora General, instó a los Estados Miembros e invitó y exhortó a los asociados a que contribuyeran a la aplicación de la estrategia (201). Dicho de otro modo, si bien existe una tendencia general a considerar las decisiones en sí mismas como la parte más importante del proceso normativo, esa tendencia es particularmente problemática en el contexto de la OMS, que tiene un largo historial de dependencia de instrumentos normativos de carácter no vinculante y cuyos órganos de gobierno no tienen una autoridad formal directa sobre las diversas organizaciones externas que han proliferado a lo largo de los dos últimos decenios. Como se indica en la sección sobre la flexibilidad interpretativa del problema del paludismo, cada solución requiere la cooperación de agentes específicos, pero ello no implica que esos agentes compartan una interpretación común del problema. Es fundamental que, dado que solo un subconjunto de los agentes cuya cooperación será necesaria, o que se sientan afectados de alguna otra manera por la decisión, tienen acceso a los órganos de gobernanza y comités de expertos internacionales, todos los demás solo podrán hacer oír su voz en el curso del proceso de aplicación. Esto se aplica en particular a las poblaciones locales, ya que el proceso de adopción de decisiones sobre el paludismo cuenta con un largo historial de incorporar el nivel local demasiado tarde. Dado que las diferentes interpretaciones del problema del paludismo se confrontan en el curso de la aplicación y no durante la fase de adopción de las decisiones, el problema práctico consiste en no descartar los consiguientes debates sobre la idoneidad de las intervenciones como un obstáculo irritante para la aplicación, sino más bien considerar esos debates como un aspecto importante y previsto de la aplicación de la política sanitaria mundial (202). Dinámica actual Vale la pena examinar la estructura de la organización de la gobernanza sanitaria mundial y el papel que desempeña la OMS en ella. Es probable que la autoridad formal de la OMS siga estando limitada en el sentido que se ha expuesto anteriormente; por lo general, la salud seguirá basándose en el derecho no vinculante y, por tanto, los órganos de gobernanza de la OMS fundamentalmente solo pueden alentar a los Estados Miembros a seguir las políticas de la Organización. Pese a esas limitaciones, la OMS tiene la función básica de proporcionar liderazgo en relación con cuestiones fundamentales para la salud de todo el mundo y forjar alianzas cuando se requiera la acción conjunta. Las recientes declaraciones y medidas que ha adoptado la OMS indican que la Organización está preparada para fortalecer su función de liderazgo en la salud mundial; sin embargo, la dependencia de los donantes externos hace que esta posición resulte más compleja. El Director General, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha pedido a la OMS que sea audaz y creativa a la hora de encontrar y cultivar nuevas alianzas para acelerar los progresos (203). El valor de aprovechar la fuerza combinada de la comunidad sanitaria mundial y las funciones complementarias se articula en el Plan de acción mundial a favor de una vida sana y bienestar para Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad72 todos (204). La OMS seguirá ocupando un lugar central en el establecimiento de programas y la formulación de políticas sobre paludismo a nivel mundial, pero las políticas basadas en la salida también seguirán cumpliendo su función. Como se ha señalado anteriormente, siempre existe una delgada línea entre la complementariedad y la competencia. Las múltiples opiniones que proceden de diferentes sectores, gobiernos y organizaciones pueden, en ocasiones, generar tensiones en torno a las estrategias y los enfoques para la erradicación del paludismo. Dadas las tensiones que existen en torno a una gran estrategia de lucha contra el paludismo, parece que la OMS y sus Estados Miembros pueden hacer una valiosa contribución al indicar claramente dónde se encuentran y hacia dónde se dirigen. Teniendo en cuenta que los objetivos y metas acordados en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria ya son de por sí ambiciosos, el hecho de reencauzar la lucha contra el paludismo y mantener los compromisos existentes podría mejorar significativamente la situación. Por consiguiente, es un buen momento para analizar de nuevo la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria y la estrategia de la Alianza RBM para Poner Fin al Paludismo, a fin de determinar qué es lo que se necesitará para retomar el proceso de alcanzar las metas establecidas para 2025 y 2030. Será posible centrarse en los problemas actuales y aprovechar el potencial que ofrecen algunas de las dinámicas actuales que se describen en esta sección. Además, el ideal de la erradicación sigue intacto y un enfoque gradual que se base en la estrategia mundial actual ofrecerá suficiente flexibilidad a los países ambiciosos que quieran avanzar hacia la eliminación. Un camino hacia adelante pragmático, estratégico y humanitario Erradicar el paludismo ha sido una aspiración de la OMS desde al menos 1955, y el SAGme no ha encontrado ninguna prueba que indique que esta visión debería abandonarse. Desde una perspectiva conceptual, ni los problemas que existen en el control del paludismo ni la existencia de especies zoonóticas de paludismo hacen todavía imposible erradicar el paludismo humano. Sin embargo, resulta más difícil determinar las trayectorias futuras de los factores que influyen en la transmisión del paludismo (por ejemplo, las macrotendencias), así como las posibilidades de desarrollar nuevos instrumentos para atender las zonas donde las condiciones son más adecuadas para el paludismo. En consecuencia, en este momento no se puede formular una estrategia clara que permita lograr la erradicación del Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 73 paludismo humano, ni tampoco es posible calcular lo que probablemente costará la erradicación. Dicho de otro modo, convertir la visión de un mundo libre de paludismo en un objetivo con una fecha límite definida resulta prematuro. Desde esta perspectiva, el tiempo y la energía que dedica la comunidad mundial de la salud pública y de lucha contra el paludismo se considerará bien invertido si se aprovechan las oportunidades y se centra la atención en los retos inmediatos, como reencauzar los esfuerzos para cumplir los objetivos mundiales vigentes en materia de morbilidad y mortalidad por paludismo e invertir en sistemas de salud centrados en la persona. Redoblar la atención en la situación actual no significa que deba desatenderse el futuro, pero la falta de claridad respecto de las proyecciones a largo plazo no debe distraer de lo que se puede hacer ahora. Si bien ha resultado difícil prever el panorama del paludismo para 2030, 2050 o más adelante, hay objetivos, metas e hitos convenidos en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria que pueden ayudar a vigilar y evaluar la evolución actual y formular hipótesis para los próximos 10 años. Reencauzar los esfuerzos para cumplir los objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria Los países afectados por el paludismo tienden cada vez más a clasificarse en uno de los dos grupos siguientes. Por una parte, hay un número creciente de países (49) que tienen menos de 10 000 casos al año y, por tanto, están cerca de la eliminación (5). La iniciativa E-2020 de la OMS, que se puso en marcha en 2016, identificó 21 países con posibilidades de llegar a cero casos en 2020, y el mundo está actualmente en vías de alcanzar el hito de eliminación establecido en la Estrategia Técnica Mundial para 2020 en 10 países en los que había transmisión en 2015 (205). Por el contrario, a pesar de los importantes progresos realizados entre 2000 y 2015, es probable que la meta de la Estrategia Técnica de reducir en un 40% los índices de mortalidad y la incidencia del paludismo para 2020 no se alcance por un amplio margen (figura 22). La incidencia mundial del paludismo ha permanecido prácticamente sin cambios desde 2015, rondando los 57 casos por cada 1000 habitantes en situación de riesgo. La mayoría de los casos de paludismo y de muertes por esta enfermedad se producen en tan solo 11 países, de los que todos menos uno se encuentran en el África subsahariana (5). En 2018, alrededor del 68% de la carga estimada de casos y el 65% de las muertes estimadas a nivel mundial se produjeron en 10 países del África subsahariana y en la India (figura 23). Nigeria registró la mayor proporción de casos a nivel mundial (25%), seguida de la República Democrática del Congo (12%), Uganda (5%), Côte d’Ivoire (4%), Mozambique (4%) y el Níger (4%). Nigeria, la República Democrática del Congo, la República Unida de Tanzanía, el Níger y Mozambique registraron el 48% de todas las muertes por paludismo a nivel mundial. En total, anualmente se producen casi 152 millones de casos y 263 000 muertes en estos 11 países de alta transmisión. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad74 Figura 22. Comparación de los progresos realizados en la incidencia de casos de paludismo considerando tres hipótesis: mantenimiento de la trayectoria actual (verde), cumplimiento de las metas de la Estrategia Técnica (amarillo), y la situación más desfavorable, es decir, el retorno a la incidencia media máxima anterior del periodo 2000-2007 (púrpura) Estimaciones actuales de la incidencia del paludismo a nivel mundial (IMP 2019) Hitos de la Estrategia Técnica (punto de referencia 2015) Tendencia prevista si se mantiene la trayectoria actual Retorno a la incidencia media máxima pasada (peor escenario) In ci de nc ia d e ca so s de p al ud is m o (p or 10 00 h ab ita nt es e n rie sg o) 40 20 90 80 70 60 50 30 10 0 2000 2005 2010 2015 2020 57 45 54 34 48 14 42 6 57 60 68 77 2025 2030 Fuente: OMS, 2019 (5). IMP: Informe mundial sobre el paludismo. Figura 23. Proporción estimada del total de casos de paludismo por países, 2018 Fuente: OMS, 2019 (5). 15% 1% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 5% 12% 25% Nigeria República Democrática del Congo Uganda Mozambique Côte d’Ivoire Níger Burkina Faso Malí Angola República Unida de Tanzanía India Ghana Camerún Rwanda Benin Malawi Kenya Guinea Burundi Otros Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 75 Sin datos más detallados, resulta difícil determinar con certeza por qué se han estancado los progresos mundiales en la lucha contra el paludismo. Sin duda, son muchos los factores que han contribuido a la distribución focal de la carga y la mortalidad en estos países de alta carga de morbilidad. Entre ellos, cabe mencionar la capacidad vectorial subyacente, los factores de riesgo sociodemográficos y epidemiológicos, y la debilidad de los sistemas de salud, que ha dado lugar a un acceso deficiente a la atención de salud y a una cobertura subóptima de las intervenciones contra el paludismo. Las deficiencias en la cobertura podrían estar relacionadas con diversas cuestiones del sistema de salud, como la financiación disponible, la escasez de productos básicos, problemas de la cadena de suministro y entrega, y cuestiones relativas a la demanda. La financiación destinada a la lucha contra el paludismo se ha estancado esencialmente desde 2010, situándose entre US$ 2500 y US$ 3000 millones anuales. El crecimiento previsto de las poblaciones en riesgo en los países del África subsahariana donde el paludismo es endémico se traducirá en una disminución sustancial (más del 25%) de la inversión per cápita en la mayoría de los países. En noviembre de 2018, la OMS y la Alianza RBM pusieron en marcha el enfoque dirigido por los países «De gran carga a gran impacto» como mecanismo para conseguir situar de nuevo a los 11 países con mayor carga en el camino de alcanzar los hitos de la Estrategia Técnica establecidos para 2025. El enfoque, que demuestra la flexibilidad de la Estrategia Técnica para reaccionar ante los cambios de circunstancias, tiene los siguientes cuatro elementos de respuesta clave que actúan de manera sinérgica para mejorar el modelo operativo actual: 1. Galvanizar la atención política nacional y mundial para reducir las muertes por paludismo. Nadie debería morir de paludismo, ya que es una enfermedad prevenible y tratable. Para que la respuesta técnica resulte efectiva es necesario un cambio social más amplio que integre la importante función de las comunidades afectadas, el liderazgo político nacional de alto nivel y el papel complementario de las instancias mundiales que promueven la lucha contra la enfermedad. El enfoque aprovechará y ampliará las ventajas que ofrecen los movimientos sociales existentes, como «El paludismo cero empieza conmigo», y las oportunidades políticas que ofrecen la cobertura sanitaria universal y la atención primaria de salud para detectar y superar las barreras sociopolíticas que impiden el acceso a los servicios de prevención y tratamiento del paludismo y otras prioridades sanitarias (206). 2. Promover el impacto en el país mediante el uso estratégico de la información. Los programas nacionales de lucha contra el paludismo y los asociados técnicos utilizarán un marco analítico específico para cada contexto a fin de determinar los problemas que afectan a la lucha contra el paludismo en las zonas con una elevada carga de morbilidad. El marco analítico se basa en una evaluación exhaustiva de la intensidad de la transmisión, el perfil entomológico del paludismo, el acceso a los servicios y otros factores socioeconómicos y del sistema de salud que contribuyen a una mortalidad y morbilidad elevadas. El objetivo es obtener una imagen muy detallada que pueda utilizarse para determinar la combinación adecuada de intervenciones Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad76 y un plan de respuesta de los sistemas de salud adaptado a cada una de las zonas de alta carga de cada país. 3. Establecer las mejores orientaciones, políticas y estrategias mundiales adecuadas para una amplia diversidad de contextos. Las decisiones nacionales y subnacionales estarán guiadas por las orientaciones mundiales. Se analizará toda la evidencia científica disponible para determinar la combinación apropiada de intervenciones técnicas en una amplia diversidad de contextos subnacionales. Como parte de la función normativa básica de la OMS, el Programa Mundial sobre Malaria examinará las directrices y recomendaciones de política actuales de la Organización, a fin de tener en cuenta los diferentes entornos epidemiológicos y entomológicos, las características de los sistemas de salud, los niveles actuales de cobertura de las intervenciones, la situación socioeconómica y otros factores contextuales fundamentales. La respuesta tendrá una base científica, estará fundamentada en datos y se centrará en el aprovechamiento de los recursos, dando prioridad a diferentes baterías de intervenciones para lograr un gran impacto. El enfoque seguirá perfeccionándose a partir de la experiencia y el aprendizaje de los programas. 4. Aplicar una respuesta coordinada de los países. Sobre la base del análisis del contexto singular de cada país, los ministerios de salud colaborarán con los asociados técnicos y en materia de ejecución de los países para perfeccionar y armonizar su enfoque de la reducción de la mortalidad y la morbilidad por paludismo en las zonas objetivo de alta carga. Este enfoque perfeccionado se incorporará a las hojas de ruta nacionales de respuesta al paludismo existentes, así como a la planificación sectorial más amplia, los procesos de elaboración de presupuestos y los planes subnacionales. El enfoque «De gran carga a gran impacto» no es un mecanismo de financiación ni un programa autónomo. Se trata de un movimiento renovado en el que los países están al mando y que permite, gracias al fuerte apoyo de las asociaciones, dar un nuevo impulso a la lucha contra el paludismo. El enfoque se basa en los siguientes principios rectores: • está dirigido y asumido como propio por cada país, y está en consonancia con la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, y las metas, estrategias y prioridades nacionales en materia de salud; • se centra en entornos de alta carga; • es capaz de demostrar su impacto, con un enfoque intensificado de reducción de la mortalidad, al tiempo que garantiza que los progresos se encaminen hacia el logro de las metas de morbilidad; • se caracteriza por conjuntos de intervenciones contra el paludismo específicas para cada contexto, ejecutadas de manera óptima a través de canales apropiados, incluida una base sólida de atención primaria de salud; • está mejorado mediante un enfoque multisectorial; • está facilitado por una combinación variada de asociados que trabajan en colaboración y armonizan el apoyo técnico y financiero con las prioridades definidas a nivel local. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 77 En noviembre de 2019, el enfoque «De gran carga a gran impacto» se había iniciado en Burkina Faso, el Camerún, Ghana, la India, Mozambique, el Níger, Nigeria, la República Democrática del Congo y Uganda. Se prevé que los países restantes, Malí y la República Unida de Tanzanía, celebren sus reuniones consultivas nacionales a finales del primer trimestre de 2020. El enfoque «De gran carga a gran impacto» recibirá apoyo en todos los países afectados por el paludismo de África a medida que el continente avance hacia la eliminación de esta enfermedad. El enfoque «De gran carga a gran impacto» es un ejemplo perfecto de respuesta focalizada en el marco de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria vigente. La Estrategia Técnica ofrece una plataforma consensuada para la lucha mundial contra el paludismo, a la vez que proporciona flexibilidad. Esa flexibilidad puede utilizarse para reaccionar ante problemas imprevistos (como el estancamiento de los progresos después de 2015) y para aprovechar las oportunidades actuales (como el desarrollo de nuevos instrumentos y un mayor liderazgo de los países). La aplicación de este enfoque gradual y flexible para hacer realidad la visión de un mundo libre de paludismo brinda la oportunidad de avanzar hacia las ambiciosas metas ya acordadas, al tiempo que permite realizar ajustes de gran precisión cuando sea necesario. Un enfoque eficaz de la erradicación del paludismo Como se ha descrito anteriormente, para acelerar los progresos hacia un mundo libre de paludismo, la adopción de un enfoque pragmático, estratégico y humanitario debe conllevar la complementación de los esfuerzos para reducir la carga y lograr la eliminación progresiva del paludismo en los países y regiones, al tiempo que se prepara el terreno para una campaña futura de erradicación con un plazo limitado. Los objetivos de reducción de la carga establecidos en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria de reducir en un 90% las tasas de incidencia y mortalidad del paludismo para 2030 se encuentran claramente en el camino de la erradicación. Prestar más atención a las zonas de mayor carga a corto plazo permitirá salvar millones de vidas y avanzar al mismo tiempo hacia los objetivos de erradicación, teniendo en cuenta que es probable que las zonas de mayor carga en este momento sean los últimos lugares en los que se logre la eliminación y, por tanto, la erradicación. Al mismo tiempo, los países que actualmente se aproximan a la eliminación se beneficiarán de la reducción de la carga de paludismo en su región, ya que esto les permitirá lograr la eliminación más rápidamente, promoviendo la eliminación regional y la erradicación final. Para lograr la erradicación del paludismo, hay seis esferas en las que será necesario concentrar los esfuerzos. 1. Reforzar la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria La Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria proporciona un marco amplio y flexible para orientar a los países en sus esfuerzos por acelerar el progreso hacia la eliminación del paludismo y hacia un mundo libre de paludismo. La meta de reducir las tasas de incidencia y mortalidad del paludismo a nivel mundial en al menos un 90% para 2030 (a partir de los niveles de 2015) es Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad78 un paso ambicioso pero decisivo hacia la erradicación. La Estrategia Técnica pone de relieve la necesidad de la cobertura universal de las intervenciones básicas contra el paludismo para todas las poblaciones en riesgo y destaca la importancia de utilizar datos de vigilancia de gran calidad para la adopción de decisiones. Asimismo, se determinan las esferas donde la aplicación de soluciones innovadoras será fundamental para lograr los objetivos de la estrategia y se resumen los costos mundiales estimados de su ejecución. La Estrategia Técnica se elaboró en estrecha sintonía con el programa Acción e Inversión para vencer a la Malaria 2016-2030 de la Alianza RBM, a fin de asegurar unos objetivos comunes y la complementariedad (31). Las estrategias que se recogen en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria han sido adoptadas en gran medida por los países a nivel nacional, si bien todavía no se han reflejado plenamente en los planes operacionales subnacionales. Los pilares fundamentales de la Estrategia Técnica, a saber, el acceso universal a servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento del paludismo, la aceleración de las actividades destinadas a su eliminación, y la transformación de la vigilancia en una intervención básica, deben adaptarse a las condiciones locales mediante un proceso de estratificación subnacional en que se definan las poblaciones en situación de riesgo y se tenga en cuenta la variabilidad del medio ambiente, las poblaciones y los sistemas de salud presentes en todos los países para definir la combinación adecuada de intervenciones. El proceso de estratificación y la definición de las combinaciones de intervenciones adecuadas con arreglo a criterios definidos y datos locales dan lugar a estrategias subnacionales que pueden planificarse, aplicarse y supervisarse para alcanzar objetivos subnacionales específicos, lo que permite a las distintas partes de un país avanzar hacia la eliminación a diferentes velocidades. Los países con una carga importante de paludismo tendrán que empezar por establecer prioridades en las intervenciones para reducir la mortalidad y los casos clínicos, pero a medida que disminuya la transmisión, los países aplicarán cada vez más estrategias dirigidas a interrumpir y eliminar la transmisión. La mayoría de los países necesitarán asistencia a la hora de aplicar la Estrategia Técnica a sus necesidades locales; se trata de una función importante que pueden desempeñar la OMS, la Alianza RBM, la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos de América contra el Paludismo y otros organismos, a fin de apoyar la adaptación y la aplicación de estrategias focalizadas. Las organizaciones que financian las actividades relacionadas con el paludismo, como el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos de América contra el Paludismo y el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido desempeñan un papel importante para ayudar a traducir las estrategias en actividades financiables. En la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria se reconoce que el objetivo de la eliminación nacional del paludismo es otro paso importante hacia la erradicación mundial. Asimismo, se pide que para 2030 se elimine el paludismo en 35 de los 92 países en los que seguía habiendo transmisión de la enfermedad en 2015. El mundo se encuentra actualmente en vías de Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 79 cumplir este objetivo, ya que más de 10 países han conseguido tener para 2020 al menos un año sin ningún caso de paludismo autóctono y 39 han notificado menos de 10 000 casos, un umbral un tanto arbitrario que indica que la eliminación está al alcance de la mano para 2030 (5). Aunque los países han alcanzado en general un nivel de transmisión del paludismo bajo gracias a una mayor solidez de los sistemas de salud y a la aplicación exhaustiva de las directrices de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, en ausencia de una labor adicional de promoción a alto nivel y de apoyo programático para recorrer el último tramo, muchos países han visto cómo se estancaban sus progresos durante varios años o, lo que es peor, experimentaban la reaparición de la enfermedad. Deben mantenerse los esfuerzos de los países por resolver rápidamente los cuellos de botella en la ejecución de las actividades de eliminación, así como los esfuerzos de la OMS por certificar sin demora la ausencia de paludismo en los países una vez que cumplan los criterios establecidos por la Organización. A su vez, los países que logren la certificación pueden servir de inspiración a otros, al aportar soluciones novedosas a problemas comunes y ofrecer ejemplos realistas de lo que puede lograrse incluso con los instrumentos existentes. Los enfoques regionales y subregionales de la eliminación pueden ayudar a hacer frente a los problemas de paludismo a lo largo de las fronteras internacionales. Dado que muchos focos de paludismo cruzan a los países vecinos, será necesario asegurar que las intervenciones no se detengan en las fronteras, sino que se extiendan a las zonas de riesgo. Si las intervenciones se limitan a un lado de la frontera, solo podrá atenderse a una parte de los factores que determinan la transmisión del paludismo y a una pequeña proporción de la población en situación de riesgo. La cooperación bilateral y multilateral será esencial para trabajar a través de las fronteras, haciendo hincapié en la necesidad de celebrar reuniones a nivel local entre los funcionarios de salud de ambos lados para entablar relaciones y mejorar la comunicación y la coordinación. El SAGme considera que la estrategia y los objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, ya acordados por la Asamblea Mundial de la Salud, son fundamentales para que el mundo se acerque más a la erradicación. Ahora bien, los resultados de los análisis que se han presentado en este informe muestran que deberían añadirse otros elementos a la estrategia para fortalecer el enfoque, asegurar el compromiso político y aumentar la financiación de la lucha contra el paludismo. En particular, deberá hacerse más hincapié en la participación activa de las comunidades en las actividades de control y eliminación del paludismo, el fortalecimiento de las asociaciones con los grupos de atención primaria de salud y de cobertura sanitaria universal, la defensa de la lucha contra el paludismo en todas las políticas, en particular en las zonas urbanas, y la respuesta a las posibles amenazas a la erradicación, tal como se ha descrito. La Estrategia Técnica deberá reforzarse con una serie dinámica de planes quinquenales y decenales renovables que permitan alcanzar las metas decisivas de 2025 y 2030. Estos planes renovables deberán tener metas Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad80 claras y estar sujetos a un examen riguroso que permita modificar la estrategia en función de la evolución de la evaluación de los riesgos y el marco de adopción de decisiones para la erradicación. Con la renovación y el mantenimiento de un esfuerzo tan destacado, estableceremos la plataforma desde la que se pueda poner en marcha un esfuerzo de erradicación fructífero y de duración limitada. Además, la OMS debería suscitar la renovación del compromiso con la lucha antipalúdica mediante una resolución actualizada de la Asamblea Mundial de la Salud. Los objetivos, metas e hitos acordados en la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria siguen siendo ambiciosos pero alcanzables y, como tales, deben permanecer inalterados. En cambio, deberán ponerse de relieve las estrategias y las necesidades de recursos requeridas para reencauzar el camino hacia las metas de 2025 y 2030. La OMS debe volver a trabajar en coordinación con la Alianza RBM, como lo hizo inicialmente con la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, a fin de asegurar una visión coherente que estructure el compromiso político de alto nivel. Esto ayudará a garantizar el compromiso y la financiación contra el paludismo para cumplir los objetivos de la Estrategia Técnica. 2. Investigación y desarrollo de nuevos instrumentos A pesar de que se ha logrado un impacto notable con los instrumentos imperfectos existentes que se han aplicado de manera imperfecta, existe un consenso generalizado en el sentido de que el mundo carece actualmente de los instrumentos de transformación necesarios para lograr la eliminación del paludismo en las zonas de mayor carga (207, 208). Por consiguiente, una de las principales prioridades para llegar a un mundo libre de paludismo es establecer un programa renovado de investigación y desarrollo que permita mejorar la base de conocimientos y los productos de conocimiento necesarios para lograr la erradicación. A lo largo del último decenio, gracias a un gran esfuerzo de colaboración en el marco de la Agenda de Investigación para la Erradicación del Paludismo (malERA), se ha logrado un consenso sobre los instrumentos, las estrategias y las tecnologías instrumentales que deben desarrollarse (13). Debe darse una gran prioridad al desarrollo de mejores instrumentos para el control de vectores (209). En particular, las zonas con altos niveles de transmisión sostenida por vectores muy eficientes requerirán intervenciones radicalmente nuevas para reducir la capacidad vectorial. Como se ha señalado en la sección «Eliminación del paludismo en los lugares más difíciles», el SAGme encontró en su análisis que la receptividad, o la capacidad vectorial subyacente de una zona, es un determinante principal e independiente de la probabilidad de eliminación en el futuro. En la agenda malERA se han establecido varios enfoques potencialmente transformadores para el control sostenible de los vectores que requieren una mayor atención por parte de la comunidad de investigadores. Sin embargo, también es necesario aumentar las inversiones en la vigilancia e investigación básica en materia entomológica, ya que un mejor conocimiento de la biología de los vectores permitirá crear nuevos instrumentos. Dada la falta de entomólogos Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 81 capacitados en muchos países donde el paludismo es endémico, también debe prestarse atención a aumentar las oportunidades de capacitación para facilitar los programas científicos básicos y aplicados. Una cuestión conexa, aunque ligeramente diferente, de la lucha antivectorial es la elaboración de nuevos instrumentos que permitan hacer frente a las especies de vectores que se caracterizan por picar o descansar en exteriores. Las intervenciones básicas actuales de control antivectorial, es decir, los mosquiteros tratados con insecticida y el rociado de interiores con insecticidas de acción residual, no parecen ser tan eficaces contra esos mosquitos como lo son contra los vectores que pican y que descansan en interiores. Los nuevos instrumentos podrían centrarse en otros aspectos de la biología de los mosquitos, como la alimentación y el descanso en exteriores, el lugar de oviposición preferido, la conducta de apareamiento o la selección de alimentos con azúcares para hacer frente a la transmisión residual (209). La agenda malERA también subraya la necesidad decisiva de encontrar instrumentos para mitigar o evitar el desarrollo de resistencia a los insecticidas entre los vectores, a fin de preservar la eficacia de las intervenciones actuales y futuras basadas en insecticidas (209). La reducción del riesgo de resistencia entraña el desarrollo de una gama más amplia de insecticidas con nuevos modos de acción, así como la elaboración de estrategias que reduzcan al mínimo la aparición de resistencia. Aunque se espera que los nuevos instrumentos utilicen una diversidad de enfoques novedosos de la lucha antivectorial, es probable que las intervenciones basadas en insecticidas sigan siendo la piedra angular de la lucha antipalúdica al menos durante varios decenios. Ello requerirá el seguimiento continuo de la resistencia y la eficacia de las estrategias para reducir los efectos de la resistencia cuando y donde surja. De manera similar al problema de la resistencia de los vectores, el tratamiento del paludismo necesita nuevos medicamentos que presenten grandes obstáculos para el desarrollo de la resistencia. Entre otras consideraciones importantes relativas al tratamiento cabe mencionar la identificación de medicamentos que reduzcan la duración de la dosis requerida y que, al mismo tiempo, proporcionen una cura radical para todos los parásitos en fase sanguínea y hepática y eliminen los gametocitos maduros (210). El paludismo provocado por P. vivax sigue siendo un problema difícil de controlar, debido principalmente a la fase del parásito que persiste en el hígado (hipnozoito) sin causar síntomas pero con recidivas periódicas, lo que hace que el paciente vuelva a estar enfermo y pueda transmitir la enfermedad.12 P. vivax es el parásito de mayor distribución geográfica, y provoca 7,5 millones de casos cada año (5). Sin embargo, las limitaciones de los medios de diagnóstico actuales para los parásitos en fase sanguínea, 12 P. ovale también tiene una fase hepática asintomática que causa recaídas después de la infección inicial, pero la incidencia de infección por P. ovale es significativamente menor que la de P. vivax. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad82 la falta de medios de diagnóstico para los parásitos en fase hepática y las limitadas opciones de tratamiento seguro y eficaz de la fase hepática plantean problemas de investigación y desarrollo que probablemente sean fundamentales para la erradicación del paludismo (210). También se necesita I+D para desarrollar vacunas mejoradas (210). La vacuna RTS,S/A01 es una vacuna preeritrocítica que ha demostrado una modesta eficacia en la prevención del paludismo clínico y que actualmente se está aplicando en programas piloto en tres países africanos (211). Sin embargo, esta vacuna no se ha evaluado como prevención de la infección y la transmisión en ensayos clínicos de fases avanzadas (211, 212). La agenda malERA estableció el objetivo de una vacuna preeritrocítica que prevenga completamente la infección en la fase hepática durante al menos una temporada de transmisión. Como enfoque complementario, podría utilizarse una vacuna contra la fase sanguínea que elimine la infección en esa fase y limite las densidades de gametocitos con el fin de reducir la transmisión de los seres humanos a los mosquitos. También se están buscando vacunas bloqueadoras de la transmisión que inhiban la transmisión de parásitos de los seres humanos a los mosquitos. Además de seguir con la investigación y el desarrollo de vacunas, en la agenda malERA se pidió intensificar la investigación sobre anticuerpos monoclonales para prevenir la transmisión mediante la inhibición de la unión del parásito a las células hepáticas. Se necesitan investigaciones no solo para obtener nuevos instrumentos, sino también para mejorar los sistemas de prestación de servicios de salud a fin de mitigar el deterioro de la eficacia de las intervenciones y mejorar la eficiencia de los programas (213). Entre las esferas de investigación importantes para lograr la erradicación figuran los enfoques dirigidos a lograr la participación óptima de los miembros de la comunidad y los agentes de salud comunitarios en la eliminación del paludismo en colaboración con los sistemas de salud; optimizar el uso de la nueva tecnología; integrar de manera eficaz en función de los costos las actividades de vigilancia y respuesta al paludismo en el sistema de salud; y elaborar nuevos instrumentos para medir la preparación de los sistemas para la eliminación del paludismo y la prevención de su reaparición a nivel local y subnacional. Como se ha demostrado en las campañas contra la poliomielitis y la viruela, es necesario contar con la ciencia de la aplicación hasta la conclusión definitiva del programa de erradicación, a fin de adaptar las estrategias a las condiciones locales y evaluar los nuevos instrumentos. En un informe publicado recientemente se ha señalado que la brecha que existe entre la concesión de licencias para nuevos productos y su uso rutinario y aplicación a gran escala constituye un obstáculo importante para la adopción de nuevas tecnologías (214). A medida que se disponga de nuevos instrumentos, los sistemas de atención de salud se enfrentarán al reto de garantizar que los nuevos medicamentos, medios de diagnóstico, vacunas e intervenciones de control de vectores sean adecuados para el contexto en que se vayan a utilizar y se suministren de manera adecuada y a tiempo para su utilización a nivel local. Se necesitan más fondos y más atención a la ciencia de la Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 83 aplicación para salvar esta distancia y asegurar la adopción y aplicación lo antes posible de nuevos instrumentos de transformación que cuenten con la recomendación de la OMS. La investigación y la innovación son fundamentales para mejorar la calidad de unos productos sanitarios eficaces en función de los costos y la disponibilidad de intervenciones de atención de salud para quienes más las necesitan. El Plan de acción mundial a favor de una vida sana y bienestar para todos ofrece la oportunidad de acometer los principales retos de la investigación y la innovación mundiales en favor de la salud (204). En particular, pide que se mejore la coordinación y la armonización de las prioridades de investigación y la colaboración entre los asociados mundiales en materia de salud, los círculos académicos, el sector privado y las asociaciones para el desarrollo de productos, a fin de potenciar al máximo los respectivos mandatos, capacidades y aptitudes. En 2018 se invirtieron US$ 663 millones en investigación básica y desarrollo de productos contra el paludismo, lo que supone un incremento de US$ 18 millones con respecto a 2017 (5). Se ha reducido la diferencia entre el nivel actual de inversión y la estimación de la OMS de las necesidades anuales de investigación y desarrollo para alcanzar los objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria para 2030 (US$ 673 millones). No obstante, la lucha contra el paludismo recibe menos del 0,25% de los gastos estimados en investigación médica a nivel mundial, a pesar de que representa más del 1% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad debido a la falta de salud y el 0,8% de las muertes a nivel mundial (215-217). La necesidad de aumentar la financiación de la investigación sobre el paludismo es evidente. Es probable que la búsqueda de nuevos instrumentos de transformación y las investigaciones necesarias para que se evalúen, adopten y apliquen a escala sean costosas, pero serán fundamentales para desbloquear el camino hacia la erradicación del paludismo. 3. Acceso a servicios y atención de salud asequibles, de calidad y centrados en la persona El SAGme concluyó en sus análisis que la calidad del sistema de salud está asociada con el progreso contra el paludismo a lo largo del espectro de endemicidad. Para eliminar el paludismo y evitar la reaparición de la transmisión, los países deberán asumir un firme compromiso político e invertir en la cobertura sanitaria universal, basada en un sistema de atención primaria de salud que funcione adecuadamente. La cobertura sanitaria universal se considera una piedra angular del desarrollo mundial sostenible, por cuanto los dirigentes y las comunidades reconocen que la salud es tanto un derecho humano como un elemento esencial del crecimiento económico. La cobertura sanitaria universal significa que todas las personas y comunidades reciben la atención y los servicios de salud que necesitan sin tener que soportar dificultades financieras. En el caso de la eliminación y la erradicación del paludismo, alcanzar la cobertura sanitaria universal significa que las personas y las comunidades recibirán las intervenciones de prevención y tratamiento más adecuadas a su contexto sin incurrir en costos elevados, a fin de reducir la carga del paludismo y avanzar hacia su eliminación y erradicación final. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad84 La eliminación y erradicación del paludismo se beneficiará de la mejora de la atención primaria de salud y del logro de la cobertura sanitaria universal. Para ello es necesario fortalecer los sistemas de salud de todos los países, con estructuras de financiación sólidas en su base, a fin de asegurar que se comparten los riesgos financieros. La mejora de la atención sanitaria y de la cobertura de los servicios también depende de la disponibilidad, la accesibilidad y la capacidad de los profesionales de la salud para prestar una atención integrada de calidad y centrada en la persona. La inversión en una atención primaria de salud de calidad será fundamental para lograr la cobertura sanitaria universal. La atención primaria de salud garantiza una atención integral de la persona a lo largo de toda su vida, no solo para el tratamiento de un problema específico. En lo tocante a la erradicación del paludismo, un sistema sólido de atención primaria de salud debería ser capaz de proporcionar las intervenciones básicas que salvan vidas e interrumpen la transmisión, como parte de la atención integral a la salud de las personas, incluido el reconocimiento de la necesidad de proporcionar tratamiento a las personas que se descubra que no padecen paludismo. El compromiso político a largo plazo es fundamental para ampliar y mantener respuestas multisectoriales eficaces al paludismo, así como la atención primaria de salud y la cobertura sanitaria universal. La obtención de recursos adicionales, la mejora de la gestión, las estrategias técnicas apropiadas y la participación de la comunidad dependen de la intensificación del compromiso político. Normalmente, los funcionarios gubernamentales son el objetivo principal a la hora de crear un compromiso político, pero en el caso del paludismo será necesario prestar atención a un conjunto más amplio de partes interesadas, tanto de dentro como de fuera del gobierno. La importancia relativa de otros agentes diferirá de un país a otro, pero podría incluir a miembros del parlamento, líderes de opinión a nivel comunitario, como líderes tradicionales o religiosos, y grupos de promoción de la salud de la sociedad civil. Se puede influir en el compromiso político con los objetivos de la cobertura sanitaria universal, la atención primaria de salud y el paludismo aprovechando las posibilidades que ofrece el proceso de formulación de políticas, ya sea para sensibilizar, formar una comunidad de lucha contra el paludismo cohesiva o crear nuevas alianzas. Para ofrecer una cobertura sanitaria universal, incluidos los componentes necesarios para la eliminación del paludismo, será necesario un marco sólido de liderazgo y gobernanza que aúne la infraestructura de los sistemas de salud, la prestación de servicios, la sociedad civil y las comunidades. La OMS señala que la buena gobernanza de los sistemas de salud requiere un marco de políticas estratégicas, junto con una supervisión eficaz, la formación de coaliciones, la regulación, la atención al diseño de los sistemas y la rendición de cuentas. El sistema de salud en su conjunto, y no solo el sistema público, debe ser objeto de supervisión y orientación para proteger el interés público y mejorar el estado de salud. La OMS ha elaborado un plan de acción para la gobernanza de los sistemas de salud a fin de ayudar a fortalecer el papel de los gobiernos en el establecimiento de orientaciones para el sector de la salud en un proceso participativo e inclusivo (218). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 85 4. Financiación adecuada y sostenida Desde 2010, la financiación mundial para el control y la eliminación del paludismo ha permanecido relativamente estancada en torno a US$ 3000 millones anuales, a pesar de la necesidad estimada de US$ 6400 millones anuales para alcanzar los objetivos de la Estrategia Técnica para 2020 (4). Se estima que en 2018 los gobiernos de los países donde el paludismo era endémico y los asociados internacionales invirtieron US$ 2700 millones en la lucha antipalúdica, lo que supone una reducción con respecto a los US$ 3200 millones invertidos en 2017 (5). Los gobiernos de los países donde el paludismo era endémico en 2018 aportaron el 30% de la financiación total (US$ 900 millones), cifra que no varió con respecto a 2017. En Abuja (Nigeria), en 2001, los Jefes de Estado africanos se comprometieron a asignar al menos el 15% de su presupuesto anual a la salud, aunque ningún país ha alcanzado todavía ese objetivo (figura 24). En 2019, los dirigentes de la Unión Africana acordaron aumentar la financiación nacional para lograr la cobertura sanitaria universal y conseguir un impacto significativo en la salud mundial; se espera que este compromiso se traduzca en un aumento de la financiación nacional contra el paludismo (219). El examen de los mecanismos de financiación para la erradicación del paludismo quedaba fuera del ámbito de estudio del SAGme, pero hay otros grupos, en particular el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y los miembros de la Alianza RBM, que participan Figura 24. Progresos en el cumplimiento del objetivo de la Declaración de Abuja de destinar el 15% del PIB a la salud en los países seleccionados bajo el enfoque «De gran carga a gran impacto» G as to s an ita rio a ct ua l (p or ce nt aj e de l P IB ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ni ge ria M oz am bi qu e Gh an a M alí Bu rk in a F as o Ní ge r Ug an da Ca m er ún In di a RD C on go RU Ta nz an ía 2000 2015 RD Congo: República Democrática del Congo RU Tanzanía: República Unida de Tanzanía Fuente: Observatorio Mundial de la Salud de la OMS (220). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad86 activamente en esta esfera y se están explorando nuevos enfoques para aprovechar la financiación nacional y de los donantes. La Iniciativa Regional de Eliminación de la Malaria en Centroamérica y la República Dominicana es un ejemplo de mecanismo de financiación mixto con fondos públicos y privados y pagos basados en los resultados (221). Se han establecido mecanismos nacionales en el Reino de Eswatini (222) y en Zambia (End Malaria Council Zambia; https://www.nmec.org.zm/emc) para movilizar recursos nacionales sostenibles para la eliminación del paludismo. Sin embargo, el aumento de la financiación nacional debe complementarse con el aumento de la financiación internacional y la diversificación de las fuentes de financiación. Más del 70% de la financiación internacional procede de solo tres países, a saber: los Estados Unidos, el Reino Unido y Francia. Los Estados Unidos son los que más financiación han proporcionado para la lucha contra el paludismo desde la puesta en marcha del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y la introducción de la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos de América contra el Paludismo en 2005; los Estados Unidos aportaron el 37,3% de toda la financiación destinada al paludismo en 2018 (5). Para que la erradicación del paludismo se haga realidad, debe ampliarse la estrecha base de financiación internacional destinada a la lucha antipalúdica. 5. Fortalecimiento de la vigilancia y la respuesta En el análisis de las macrotendencias realizado por el SAGme se reconoció que, si bien es probable que el efecto general de las macrotendencias favorezca la erradicación del paludismo, los efectos locales variarán considerablemente. Será fundamental disponer de un sistema de vigilancia y respuesta fiable, rápido y preciso para detectar y responder a los cambios en la transmisión que se deriven de los cambios mundiales en la urbanización, el cambio climático y el crecimiento demográfico. Los sistemas de vigilancia tendrán que abarcar a todas las poblaciones en riesgo y facilitar datos específicos y esenciales de gran calidad en tiempo real para fundamentar las actividades de respuesta. La vigilancia debe complementarse con sistemas de respuesta ágiles que puedan reaccionar en horas o días a los cambios en los factores que afectan a la transmisión del paludismo, a fin de interrumpir la transmisión, evitar epidemias y prevenir la reaparición del paludismo en las zonas exentas de la enfermedad. Los datos de los sistemas de vigilancia también son necesarios para mejorar la asignación de prioridades y la selección de la combinación adecuada de intervenciones en el contexto local. La estratificación es el proceso mediante el cual se utilizan los datos locales para subdividir los países en zonas (estratos) con características similares. El máximo impacto se logrará determinando la combinación adecuada de intervenciones, teniendo en cuenta el sistema de salud local, la epidemiología y la entomología del paludismo, la ecología y la viabilidad de la aplicación. Es posible que los programas nacionales contra el paludismo necesiten la asistencia de la OMS y otros asociados para aprender a aprovechar al máximo los recursos adicionales y los ya existentes, utilizando los datos locales para determinar la combinación óptima de intervenciones en las zonas subnacionales. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 87 Para cumplir los objetivos de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria es necesario que los países analicen las necesidades y apliquen los planes operacionales correspondientes a nivel subnacional. Además de utilizar los datos de vigilancia para el análisis y la planificación, también se necesitan datos de vigilancia para el seguimiento y la evaluación de la aplicación y el progreso hacia el logro de los objetivos adaptados a las condiciones locales. Será preciso apoyar a los países para que sigan mejorando la vigilancia y la respuesta con una decidida participación de la comunidad y un personal sanitario dotado de recursos suficientes. Para que la vigilancia se convierta en una intervención, como se describe la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria, deben asignarse mayores recursos para fortalecer y ampliar los sistemas existentes a fin de hacerlos aptos para la eliminación y, en última instancia, la erradicación. 6. Participación de las comunidades Las comunidades desempeñan un papel esencial en el avance hacia un mundo libre de paludismo. Será fundamental establecer enfoques probados sobre el terreno para mejorar la participación de las comunidades. La erradicación del paludismo requerirá un liderazgo eficaz donde se combinen los conocimientos técnicos y la experiencia de la comunidad, impulsado por una colaboración efectiva a todos los niveles. Las instituciones públicas tendrán que ganarse la confianza de sus poblaciones mediante la planificación conjunta y la adaptación de las intervenciones contra el paludismo y las estrategias de eliminación, la supervisión conjunta de la calidad de los servicios e intervenciones de los programas y la evaluación conjunta de los logros y la experiencia adquirida. La integración de la participación de la comunidad en los programas de lucha contra el paludismo podría llevarse a cabo como parte de un sistema de colaboración más amplio que reconozca la importancia de la atención centrada en la persona y el valor de establecer vínculos eficaces entre los distintos niveles nacionales, subnacionales y comunitarios, incluida la cobertura sanitaria universal. Para que la aplicación de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria resulte efectiva será preciso adoptar un enfoque de participación de todas las partes interesadas pertinentes basado en la colaboración, las alianzas, la creación de asociaciones y la elaboración conjunta de planes y la gestión. No hay ningún ámbito donde esto sea más importante que en el de la participación de las comunidades afectadas, ya que estas dan prioridad a las esferas en que es necesario el desarrollo y la acción. Dado que la Estrategia Técnica se adapta a las necesidades específicas de cada país, es importante que la participación de la comunidad se articule explícitamente para fortalecer las relaciones técnicas y operacionales entre los tres pilares y los dos elementos de apoyo de la estrategia. El marco de participación comunitaria para unos servicios de salud de calidad, centrados en la persona y resilientes de la OMS proporciona un marco mediante el que los programas nacionales de lucha contra el paludismo pueden trabajar en asociación con las comunidades para fortalecer aún más la participación comunitaria en la planificación y evaluación conjuntas de los sistemas de salud, a fin de garantizar que esos sistemas satisfagan las necesidades de salud que pretenden satisfacer (194). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad88 Conclusiones La erradicación del paludismo debe seguir siendo la visión mundial. El SAGme recomienda adoptar un enfoque proactivo, estratégico, reflexivo y humanitario para lograr la erradicación y ocuparse en primer lugar de los problemas inmediatos que plantea el estancamiento de los progresos; reiterar la necesidad de las actividades de investigación y desarrollo y de la ciencia aplicada; contribuir directamente al programa de cobertura sanitaria universal y de atención primaria de salud para fortalecer los sistemas de salud; garantizar que las estrategias subnacionales, nacionales y regionales se basen en recomendaciones fundamentadas en datos científicos y en sistemas de vigilancia integrales, flexibles y precisos; y hacer participar más directamente a las comunidades afectadas en las actividades de control y eliminación. El componente más importante de este enfoque debe ser el control nacional de las iniciativas de eliminación del paludismo que terminarán desembocando en la erradicación mundial. Los países deben avanzar bajo su propia dirección, al tiempo que reciben el apoyo y el aliento de la OMS y sus asociados para progresar lo más rápidamente posible hacia la eliminación y, finalmente, la erradicación. La Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria proporciona una plataforma flexible con hitos y metas como puntos de referencia que pueden utilizarse para ajustar las estrategias a medida que cambien las circunstancias y se disponga de nuevos instrumentos y enfoques. Reforzar la Estrategia Técnica con algunas conclusiones clave de los análisis realizados por el SAGme ayudará a sentar una base sólida para la erradicación. Liberar al mundo de un parásito que afecta de manera abrumadora a los pobres y vulnerables constituirá un extraordinario paso hacia la equidad sanitaria mundial y la mejora de las condiciones económicas en las zonas más pobres del planeta. El SAGme apoya inequívocamente este objetivo, y los análisis de las perspectivas futuras del paludismo indican que es factible su erradicación. Todavía no está claro cuándo y cómo llegaremos exactamente a ese punto. Existe un consenso general sobre el hecho de que todavía no se dispone de los instrumentos de transformación necesarios para dar una solución a las zonas de mayor carga, y la incertidumbre sobre el momento en que esos instrumentos podrían estar disponibles significa que todavía no se puede fijar un objetivo de erradicación con un plazo determinado. Del mismo modo, las diferencias en las tasas de aplicación de los planes estratégicos nacionales contra el paludismo provocan una importante variación e incertidumbre en cuanto a la rapidez con que disminuirá la incidencia del paludismo. La reconsideración de la Estrategia Técnica a intervalos periódicos permitirá detectar si se producen puntos de inflexión en la trayectoria del paludismo que permitan vislumbrar la erradicación y poner en marcha una campaña de erradicación definitiva, exitosa y con una duración limitada. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 89 Para resumir las conclusiones del SAGme, nos remitimos a la labor realizada en 2001 por la Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS encaminada a comprender cómo las inversiones en salud podrían salvar cientos de miles de vidas cada año, reducir la pobreza y estimular el desarrollo económico: «debemos soñar un poco, sin ir más allá de lo realizable, pero tentando sus límites como fuente de inspiración». Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad90 Anexos Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 91 Anexo 1. Filiación de los miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Profesor Marcel Tanner (Presidente) Director Emérito Instituto de Salud Pública y Tropical de Suiza SUIZA Dr. Philip Welkhoff Director, Paludismo Fundación Bill y Melinda Gates ESTADOS UNIDOS Profesor Xiao-Nong Zhou Director Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de China CHINA Dr. Cheikh Mbacké Asesor Superior Independiente Desarrollo mundial y población SENEGAL Dr. Alex Coutinho Consultor sobre cuestiones de salud mundial UGANDA Profesor Nyovani J. Madise Director de Política de Desarrollo y Jefe de la Oficina de Malawi Instituto Africano de Políticas de Desarrollo MALAWI Profesor Scott Barrett Profesor de Economía de Recursos Naturales del Lenfest-Earth Institute Universidad de Columbia, Escuela de Relaciones Internacionales y Públicas y Earth Institute ESTADOS UNIDOS Profesor Richard Feachem Director Grupo de Salud Mundial Universidad de California, San Francisco ESTADOS UNIDOS Dra. Lindiwe Makubalo Experta en salud Misión Permanente de Sudáfrica ante la Oficina de las Naciones Unidas y otras organizaciones internacionales SUIZA Dr. Kevin Marsh Asesor Principal Academia Africana de Ciencias KENYA Dra. Mirta Roses Asesora Superior Independiente Salud Pública Mundial Enviada especial para la Red Mundial de Enfermedades Tropicales Desatendidas ARGENTINA Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad92 Reseñas biográficas Marcel Tanner, Presidente El profesor Marcel Tanner fue Director del Instituto de Salud Pública y Tropical de Suiza entre 1997 y 2015, donde hizo hincapié en la importancia de conjugar la investigación, la enseñanza y la formación con su traducción práctica en la acción de la salud pública, de modo de abarcar toda la cadena de valor, desde la innovación hasta la aplicación. Fue profesor de Epidemiología, Salud Pública y Parasitología Médica en la Universidad de Basilea y en el Instituto Federal de Tecnología hasta su jubilación en 2017. Desde 2016 es Presidente de la Academia Suiza de Ciencias. Con más de 40 años de experiencia en actividades de investigación e iniciativas de salud pública en países de ingresos bajos y medianos, el profesor Tanner ha dedicado su vida profesional desarrollar nuevos medicamentos y vacunas para erradicar el paludismo y otras enfermedades relacionadas con la pobreza y a aportar nuevas soluciones para fortalecer los sistemas de salud en África y la región del Pacífico. Fue coinvestigador y coordinador del primer ensayo de vacuna contra el paludismo en 1992, y, posteriormente, ha participado en varios estudios importantes sobre intervenciones contra el paludismo (suplementos de hierro, tratamiento preventivo intermitente) y la esquistosomiasis. Su trabajo también resaltado la urbanización, la utilización de los servicios de salud y la descentralización de la planificación sanitaria y la asignación de recursos, ámbitos en los que ha acumulado una amplia experiencia sobre el terreno en África, Asia y Europa. En su calidad de experto de reconocido prestigio, se ha desempeñado como asesor experto y miembro de diversos consejos y organismos nacionales e internacionales, entre ellos la OMS, el Hospital Universitario de Basilea, Wellcome Trust, la Iniciativa de Medicamentos para las Enfermedades Desatendidas, la Fundación para la Obtención de Diagnósticos Innovadores, la Fundación de la Red Internacional de Epidemiología Clínica, la Fundación Gebert-Rüf, la Fundación Botnar y la Cooperación de los países europeos y de los países en desarrollo sobre ensayos clínicos. Obtuvo un doctorado en biología médica en la Universidad de Basilea y una maestría en salud pública en la Universidad de Londres. Ha publicado más de 700 artículos de investigación, así como numerosos capítulos de libros e informes. Scott Barrett El Dr. Scott Barrett es el profesor de Economía de Recursos Naturales del Lenfest-Earth Institute en la Universidad de Columbia de Nueva York, y ejerce otras funciones en la Escuela de Relaciones Internacionales y Públicas (SIPA) y el Earth Institute. También es Vicedecano de la SIPA. Destacado académico de los retos transnacionales y mundiales —desde el cambio climático a la erradicación de enfermedades—, ha orientado su labor de investigación a determinar cómo promover la cooperación internacional por medio de instituciones tales como el derecho consuetudinario o los tratados. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 93 Antes de llegar a la Universidad de Columbia, en 2009, fue profesor en la School of Advanced International Studies de la Universidad Johns Hopkins (Washington DC), donde también dirigió el Programa de Política Internacional y la Iniciativa de Salud Mundial y Política Exterior. Anteriormente, había enseñado en la London Business School. También ha sido profesor visitante de la École Polytechnique, Harvard, Princeton, Yale, la Universidad de París 1 Panthéon-Sorbonne y el Wissenschaftskolleg (Instituto de Estudios Avanzados) de Berlín. Entre otras afiliaciones, es miembro y ex Presidente de la Junta Consultiva del Instituto Beijer de Economía Ecológica de la Real Academia Sueca de Ciencias. Ha publicado numerosos artículos en revistas y dos libros, Environment and statecraft: the strategy of environmental treaty- making y Why cooperate? The incentive to supply global public goods, ambos en Oxford University Press. El Dr. Barrett ha asesorado a diversas organizaciones internacionales, entre ellas las Naciones Unidas, el Banco Mundial, la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos, la Comisión Europea y el Equipo de Tareas Internacional sobre los Bienes Públicos Mundiales. Anteriormente había sido uno de los principales autores del Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático, así como miembro del Panel Académico del Departamento de Medio Ambiente del Reino Unido. Obtuvo su doctorado en economía por la Escuela de Economía de Londres. Alex Coutinho El Dr. Alex Coutinho es ex Director Ejecutivo de Partners in Health en Rwanda, donde colaboró con el Gobierno para mejorar los servicios de salud en tres distritos que atienden en total a un millón de personas. Fue miembro del Consejo Directivo de la Asociación Internacional de Microbicidas entre 2003 y 2010. Fue Presidente de dicho Consejo Directivo entre 2008 y 2010, cargo que vuelve a ejercer desde 2019. A lo largo de más de tres décadas, el Dr. Coutinho ha dirigido programas de salud pública de gran escala en África. Fue siete años Director Ejecutivo del Instituto de Enfermedades Infecciosas de la Universidad Makerere en Uganda, donde supervisó la investigación y los servicios de prevención, atención y tratamiento en materia de VIH/sida, tuberculosis y paludismo. Anteriormente, había dirigido la Organización de Ayuda a las Personas con Sida (TASO), principal organización de atención y apoyo a las personas con sida del África subsahariana, y había trabajado en equipos del sector público y académico destinados a fortalecer los servicios y los sistemas de salud del Reino de Eswatini, Rwanda y Nigeria. Es miembro fundador del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y ha sido Vicepresidente del panel técnico del Fondo Mundial durante dos años y Presidente de la Junta Directiva de la Iniciativa Internacional para una Vacuna contra el Sida. El Dr. Coutinho obtuvo un título médico y un máster en fisiología por la Universidad Makerere y un máster en salud pública por la Universidad de Witwatersrand (Sudáfrica). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad94 Richard Feachem El profesor Sir Richard Feachem es Director del Grupo de Salud Mundial del Instituto de Ciencias de la Salud Mundial de la Universidad de California, San Francisco (UCSF), y profesor de salud mundial tanto en la en UCSF como en la Universidad de California - Berkeley. También es profesor visitante en la Universidad de Londres y profesor honorario en la Universidad de Queensland. Fue Director Ejecutivo fundador del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y Secretario General Adjunto de las Naciones Unidas entre 2002 y 2007; Director de Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial entre 1995 y 1999; y Decano de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres entre 1989 y 1995. Reconocido experto en salud pública, ha sido Presidente del Consejo de la Fundación del Foro Mundial sobre Investigaciones Sanitarias; tesorero de la Iniciativa Internacional para una Vacuna contra el Sida; Miembro del Consejo de Voluntary Service Overseas; y ha ejercido funciones en numerosos comités y juntas. Fue miembro de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud, la Comisión sobre VIH y Gobernanza en África y la Comisión sobre Inversiones en Salud. Más recientemente, ha sido Presidente de la Comisión Lancet sobre la Erradicación del Paludismo. Ha publicado prolijamente sobre cuestiones de epidemiología, salud pública y política sanitaria. Obtuvo un doctorado en ciencias médicas por la Universidad de Londres y un doctorado en salud medioambiental por la Universidad de Nueva Gales del Sur. Es miembro de la Real Academia de Ingeniería, miembro honorario de la Facultad de Salud Pública del Royal College of Physicians y de la American Society of Tropical Medicine and Hygiene, y miembro de la Academia Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Entre otros honores, el profesor Feachem fue nombrado Caballero por Su Majestad la Reina Isabel II en 2007. Nyovani Madise La profesora Nyovani Madise es Directora de Políticas de Investigación y Desarrollo y Jefa de la Oficina de Malawi del Instituto Africano de Políticas de Desarrollo (AFIDEP). Su labor de investigación se centra en cuestiones sanitarias de alcance mundial, particularmente en la incidencia de factores sociales y económicos en la situación de la salud de los países de bajos ingresos. Antes de unirse al AFIDEP, fue profesora de demografía y estadística social en la Universidad de Southampton. Anteriormente había ejercido como docente en la Universidad de Malawi y como investigadora científica de alto nivel en el Centro Africano de Investigaciones sobre Población y Salud, en Kenya. Actualmente, su labor de investigación se centra en los determinantes sociales de la salud en áreas concretas de la salud maternoinfantil, la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, la planificación familiar y la seguridad alimentaria y nutricional. La mayor parte de su labor se basa en análisis estadísticos avanzados de grandes conjuntos de datos, Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 95 representativos a escala nacional. Dos áreas de investigación que acaba de iniciar son el empoderamiento de la mujer y el trabajo interdisciplinario sobre las relaciones entre población, pobreza y medio ambiente. Ha publicado más de 100 investigaciones revisadas por pares, forma parte de varios comités asesores de entidades que financian actividades de investigación, como el Departamento para el Desarrollo Internacional (DPDI), el Consejo de Investigaciones Medioambientales y Científicas (ESRC), el Consejo de Investigaciones Médicas, el Consejo de Investigación de Noruega y NWO- WOTRO de los Países Bajos. Anteriormente había trabajado en el Wellcome Trust, la Comisión de Becas del Commonwealth del Reino Unido, y había sido miembro de la Junta del Instituto Guttmacher. La profesora Madise estudió matemáticas y economía en la Universidad de Malawi y obtuvo su máster y su doctorado por la Universidad de Southampton. Lindiwe Makubalo La Dra. Lindiwe Makubalo es una profesional de la salud pública sudafricana que ha trabajado prolijamente en cuestiones y políticas de salud pública a lo largo de su carrera. Ha formado parte de diversos comités técnicos y consultivos de la OMS y, a nivel nacional, ha trabajado en el Consejo de Control de Medicamentos de Sudáfrica. Actualmente se desempeña como experta de salud sudafricana ante la OMS y otras organizaciones internacionales y está adscrita a la misión sudafricana en Ginebra. La Dra. Makubalo ha dirigido una unidad de investigación en el Consejo de Investigaciones Médicas de Sudáfrica y ha sido Directora Ejecutiva de la Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud en la sede de la OMS. Anteriormente había ocupado un cargo sabático en el Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales (TDR) de la OMS, como responsable de las investigaciones sobre la aplicación. La Dra. Makubalo se doctoró por la Facultad de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad de Londres. Ejerció durante muchos años como gerente de agrupación («cluster manager»), al frente de las áreas de epidemiología, investigación, sistemas de información sanitaria y evaluación en el Departamento Nacional de Salud, como miembro del equipo de gestión que llevó adelante la reforma del sistema de salud sudafricano en el primer gobierno postapartheid. Kevin Marsh El profesor Kevin Marsh es asesor principal en la Academia Africana de Ciencias y profesor de medicina tropical en la Universidad de Oxford. Se licenció en medicina por la Universidad de Liverpool en 1978 y, tras especializarse como médico, inició una carrera de investigación en la Unidad del Consejo de Investigaciones Médicas en Gambia, donde trabajó sobre la inmunología del paludismo. Entre 1985 y 1989, trabajó en el Instituto de Medicina Molecular de Oxford y en 1989 estableció, junto con otros colegas, una serie de proyectos de investigación sobre epidemiología clínica e Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad96 inmunología del paludismo en Kilifi, en la costa de Kenya. Posteriormente, estos proyectos evolucionaron y confluyeron en un programa internacional (el Wellcome Trust Research Programme del Instituto de Investigaciones Médicas de Kenya), en el que participaron alrededor de 800 trabajadores de diversos países del África oriental. El profesor Marsh dirigió ese programa hasta agosto de 2014. Es autor o coautor de más de 450 publicaciones sobre diversos aspectos del paludismo. A lo largo de su carrera, ha mostrado un particular interés por desarrollar y fortalecer la capacidad de investigación y de liderazgo científico en África. Actualmente, impulsa nuevas iniciativas de aceleración científica en África desde la Academia Africana de Ciencias. Ha sido miembro o presidente de muchos comités asesores en cuestiones sanitarias a escala mundial, entre otros el Comité Asesor en Políticas de Paludismo de la OMS, que presidió desde su creación en 2012 hasta 2018. Cheikh Mbacké El Dr. Cheikh Mbacké es investigador superior del Centro de Investigación en Economía Aplicada y Finanzas de Thiès (CREFAT) de la Universidad de Thiès (Senegal). En su calidad de investigador superior, ayuda a movilizar recursos para reforzar y mantener el centro y supervisa al personal y los estudiantes de este joven centro de investigación. Ha ayudado al centro a establecer un programa panafricano de investigación, formación y asistencia técnica en materia de economía generacional y dividendo demográfico. El Dr. Mbacké es un reconocido asesor sobre asuntos de investigación y formación en materia de población y salud en el África subsahariana. Asesora a diversas organizaciones de todo el mundo. Desde julio de 2006, ha sido asesor superior del Programa sobre población y desarrollo mundial de la Fundación William y Flora Hewlett, con sede en California. Forma parte de la junta directiva de numerosas instituciones, a las que aporta su experiencia de más de 30 años en creación de capacidad investigadora tanto a nivel institucional como individual. Anteriormente, el Dr. Mbacké pasó seis años en el Instituto del Sahel de Bamako (1986-1992) y 14 años (1992-2006) en la Fundación Rockefeller, donde dirigió el programa de la Fundación para África y fue Vicepresidente responsable de la administración y los programas regionales. Inició su carrera como estadístico en la Oficina Nacional del Censo del Senegal, en enero de 1976. De formación estadístico y científico especializado en cuestiones demográficas, se licenció en estadística en el Instituto de Estadística y Economía Aplicada (INSEE) de París, obtuvo un máster en demografía en el Instituto de Formación e Investigación Demográficas (IFORD) de Yaundé (Camerún) y se doctoró en demografía en la Universidad de Pensilvania de Filadelfia. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 97 Mirta Roses La Dra. Mirta Roses Periago es miembro de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires. Directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) entre 2003 y 2013, actualmente es asesora superior en cuestiones de salud mundial para América Latina y el Caribe y forma parte de varios comités de salud nacionales e internacionales, como la OMS, la Junta Directiva del Fondo Mundial, la Junta de RBM y Amigos de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi). Antes de asumir el cargo de Directora Regional para las Américas de la OMS, desempeñó, entre 1995 y 2003, dos mandatos como Subdirectora de la OPS, donde asumió la responsabilidad de supervisar directamente todas las Representaciones de la OPS/OMS en las Américas, y formó parte del Grupo de Directores de Gestión del Programa de la OMS y del Grupo Mundial de Gestión del Programa. También trabajó siete años como Representante de la OPS/OMS en la República Dominicana (19881992) y Bolivia (1992-1995), desarrollando programas de cooperación técnica y adquiriendo numerosas experiencias y éxitos, en relación con el objetivo de convertir la salud pública en un pilar de las prioridades de desarrollo. Su experiencia profesional internacional incluye su labor como coordinadora de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica del Centro de Epidemiología del Caribe (CAREC), en Trinidad y Tabago (1984-1986), desde donde prestaba servicio a todos los países del Caribe, y como epidemióloga en la República Dominicana (1986-1987). La Dra. Roses obtuvo su posgrado en la Universidad Nacional de Córdoba (Argentina) en 1969, y completó su especialización en medicina tropical en la Universidad Federal de Bahía (Brasil) en 1971. Sus estudios de posgrado también incluyen un diploma en salud pública en 1974, una especialización en epidemiología en 1982, en la Escuela de Salud Pública de Buenos Aires (Argentina), y una formación especializada en medicina clínica y epidemiología de enfermedades infecciosas de la Universidad de Buenos Aires, en 1976. Philip Welkhoff El Dr. Philip Welkhoff es Director del área de paludismo de la Fundación Bill y Melinda Gates, a la que se incorporó en 2018 para dirigir su estrategia. Antes de ejercer este cargo, había trabajado como asesor externo ad honorem de varios programas, incluido el de Desarrollo agrícola y agua, saneamiento e higiene. Anteriormente, había sido Director de Investigación en el Institute for Disease Modeling (IDM), donde contribuyó a desarrollar simulaciones informáticas de las dinámicas de transmisión del paludismo, la poliomielitis y otras enfermedades para ayudar a los profesionales de la salud pública y otros científicos a planificar la erradicación de diferentes enfermedades. El Dr. Welkhoff se doctoró por la Universidad de Princeton en matemáticas aplicadas y computacionales y se licenció en matemáticas e ingeniería aeroespacial por la Universidad de Texas, en Austin. En Princeton, su labor Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad98 se centró en la neurociencia computacional y en los modelos de toma de decisiones fundamentados en la biofísica. Durante su periodo en Princeton, empezó a trabajar en el paludismo y en modelos matemáticos de transmisión de enfermedades. Al margen de la modelización de la erradicación de enfermedades, el Dr. Welkhoff se ha interesado en sus investigaciones por tecnologías destinadas a mejorar la salud pública en el mundo en desarrollo, así como en otras cuestiones relacionadas con el desarrollo a escala mundial, como la distribución de vacunas, la nutrición y la agricultura en el mundo en desarrollo y la mejora del saneamiento. Ha trabajado en la Junta de la Fundación Fannie y John Hertz y es uno de los entrevistadores principales de su programa de becas de posgrado. Xiao-Nong Zhou El profesor Xiao-Nong Zhou es Director del Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de China/Centro de Enfermedades Tropicales de China, y Director del centro colaborador de la OMS sobre enfermedades tropicales, con sede en Shanghai (China). Es Presidente del Subcomité de Enfermedades Parasitarias del Comité Nacional de Normas Sanitarias de China y miembro del Comité Asesor para la Acción Sanitaria China (Consejo de Estado de China). Es un destacado experto en la investigación y el control de la esquistosomiasis y otras enfermedades infecciosas, con más de 30 años de experiencia sobre el terreno. Se doctoró en biología por la Universidad de Copenhague (Dinamarca) en 1994, después de obtener una maestría científica en parasitología médica del Instituto Jiangsu de Enfermedades Parasitarias en China. A su regreso a China, el profesor Zhou entabló una carrera como investigador de enfermedades infecciosas en las áreas de la ecología, la biología poblacional, la epidemiología y la malacología, y enseñó en el Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias, donde fue nombrado Director Adjunto en 2001 y Director en 2010. El profesor Zhou ha escrito extensamente sobre parasitología y enfermedades parasitarias y ha colaborado con el Grupo de Examen de los Programas Regionales del Pacífico Occidental de la OMS sobre Enfermedades Tropicales Desatendidas, el Comité Consultivo Científico y Técnico de la OMS sobre Enfermedades Tropicales Desatendidas, el Grupo de Referencia sobre Epidemiología de la Carga de Morbilidad de Transmisión Alimentaria de la OMS y el Comité Consultivo Científico y Técnico del Programa Especial UNICEF/PNUD/Banco Mundial/OMS de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales. Ha sido el investigador principal de más de 10 proyectos nacionales de investigación, así como de varios proyectos de cooperación internacional apoyados por la OMS-Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales, el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (Canadá), el Organismo Danés de Desarrollo Internacional (DANIDA), los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH), el Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido y la Fundación Bill y Melinda Gates. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 99 Ex miembros Christopher Elias, 2016-2017 El Dr. Chris Elias es Presidente del Programa de Desarrollo Mundial de la Fundación Bill y Melinda Gates. Encabeza los esfuerzos de la Fundación en un amplio abanico de áreas programáticas destinadas a encontrar nuevas fórmulas que garanticen que las soluciones y los productos lleguen a manos de las personas que más los necesitan. Didier Fontenille, 2016-2017 El Dr. Didier Fontenille es un entomólogo médico con más de 17 años de experiencia en paludismo, arbovirus, biología de los vectores, genética y control en África (Madagascar, Senegal y Camerún). Entre 2005 y 2014, dirigió la Unidad de Enfermedades Infecciosas y Vectores: Ecología, Genética, Evolución y Control (en francés Maladies Infectieuses et Vecteurs: Ecologie, Génétique, Evolution et Contrôle) en el Institut de Recherche pour le Développement (Centre National de la Recherche Scientifique) de Montpellier (Francia), que coordina a 165 científicos repartidos entre 11 países. Robert Newman, 2016-2017 El Dr. Robert Newman es Director de Aspen Management Partnership for Health, una asociación públicoprivada destinada a mejorar los sistemas de salud y sus resultados colaborando con los gobiernos para reforzar las capacidades de dirección y gestión. Ana Revenga, miembro ad hoc, 2016-2017 La Dra. Ana Revenga es miembro principal del Programa de Economía y Desarrollo Mundial de la Brookings Institution y profesora adjunta en la Walsh School of Foreign Service de la Universidad de Georgetown. Soumya Swaminathan, 2017 La Dra. Soumya Swaminathan es Directora Científica de la OMS. Ha sido Secretaria del Departamento de Investigación Sanitaria del Gobierno de la India y Directora General del Consejo de Investigación Médica de la India entre 2015 y 2017. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad100 Anexo 2 Grupos de trabajo Grupo de trabajo 1: Posibles beneficios económicos de la eliminación y erradicación del paludismo Miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Scott Barrett (Universidad de Columbia, Estados Unidos) Richard Feachem (Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos) Ana Revenga (Banco Mundial, Estados Unidos) Secretaría de la OMS Pedro Alonso Richard Cibulskis Jeremy Lauer Edith Patouillard* Participantes en calidad de observadores Jean-Louis Arcand (Instituto Superior de Estudios Internacionales y de Desarrollo, Suiza) Seoni Han (Instituto Superior de Estudios Internacionales y de Desarrollo, Suiza) Nayantara Sarma (Instituto Superior de Estudios Internacionales y de Desarrollo, Suiza) Pete Winskill (Imperial College, Reino Unido) Scott Filler (Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, Suiza) Grupo de trabajo 2: Enseñanzas extraídas de esfuerzos de erradicación anteriores Secretaría de la OMS Pedro Alonso Kim Lindblade* Participantes en calidad de observadores Justin Cohen (Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud, Estados Unidos) Regina N. Rabinovich (Instituto de Salud Global de Barcelona, España; Harvard T.H. Chan School of Public Health, Estados Unidos) Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 101 Grupo de trabajo 3: Grandes tendencias que marcarán la evolución futura del paludismo Miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Cheikh Mbacké (Universidad de Thiès, Senegal) Mirta Roses (independiente, Argentina) Philip Welkhoff (Fundación Bill y Melinda Gates, Estados Unidos) Xiao-Nong Zhou (Instituto Nacional de Enfermedades Parasitarias, China) Secretaría de la OMS Kim Lindblade Charlotte Rasmussen David Schellenberg* Participantes en calidad de observadores Amelia Bertozzi-Villa (Universidad de Oxford, Reino Unido) Graham Brown (independiente, Australia) Christopher Drakeley (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido) Julian Eckl (Universidad de St. Gallen, Suiza, y Universidad de Hamburgo, Alemania) Peter W. Gething (Universidad de Curtin, Australia) Peter McElroy (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Estados Unidos) Hannah Nissan (Universidad de Columbia, Estados Unidos) Regina N. Rabinovich (Instituto de Salud Global de Barcelona, España; Harvard T.H. Chan School of Public Health, Estados Unidos) Malla Rao (Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, Estados Unidos) Laurence Slutsker (PATH, Estados Unidos) Madeleine Thomson (Universidad de Columbia, Estados Unidos) Grupo de trabajo 4: Caracterización de las áreas que probablemente sean las últimas en eliminar Miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Didier Fontenille (Institut de recherche pour le développement, Francia) Kevin Marsh (Academia Africana de Ciencias, Kenya) Robert Newman (AMP Health, Estados Unidos) Philip Welkhoff (Fundación Bill y Melinda Gates, Estados Unidos) Secretaría de la OMS Kim Lindblade* Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad102 Participantes en calidad de observadores Amelia Bertozzi-Villa (Universidad de Oxford, Reino Unido) Ingrid Chen (Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos) Peter W. Gething (Universidad de Curtin, Australia) Laurence Slutsker (PATH, Estados Unidos) Regina N. Rabinovich (Instituto de Salud Global de Barcelona, España; Harvard T.H. Chan School of Public Health, Estados Unidos) Grupo de trabajo 5: Preparación de los sistemas de salud para la eliminación y erradicación del paludismo Miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Alex Coutinho (independiente, Uganda) Lindiwe Makubalo (Misión Permanente de Sudáfrica ante las Naciones Unidas, Suiza) Marcel Tanner (Academia Suiza de Ciencias, Suiza) Secretaría de la OMS John Aponte Abdisalan Noor* Asiya Odugleh-Kolev Participantes en calidad de observadores Valentina Buj (UNICEF, Ginebra) Ingrid Chen (Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos) Guenther Fink (Instituto de Salud Pública y Tropical de Suiza, Suiza) Maitreyi Sahu (Instituto de Salud Pública y Tropical de Suiza, Suiza) Richard Steketee (Iniciativa del Presidente contra el Paludismo, Estados Unidos) Grupo de trabajo 6: Implicación comunitaria en la eliminación y erradicación del paludismo Miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Alex Coutinho (independiente, Uganda) Nyovani J. Madise (Instituto Africano de Políticas de Desarrollo, Malawi) Secretaría de la OMS Asiya Odugleh-Kolev* Gunther Baugh Salim Sadruddin* Participantes en calidad de observadores Ingrid Chen (Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos) John Parrish-Sprowl (Universidad de Indiana, Estados Unidos) Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 103 Grupo de trabajo 7: Mitigar potenciales amenazas a la erradicación del paludismo Miembros del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo Chris Ellias (Fundación Bill y Melinda Gates, Estados Unidos) Richard Feachem (Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos) Mirta Roses (independiente, Argentina) Soumya Swaminathan (Consejo de Investigación Médica de la India, India) Secretaría de la OMS Charlotte Rasmussen* Pascal Ringwald Participantes en calidad de observadores Justin Cohen (Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud, Estados Unidos) Beverly F. (Lee) Hall (Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, Estados Unidos) Bruno Moonen (Fundación Bill y Melinda Gates, Estados Unidos) Otros participantes en calidad de observadores no asignados específicamente a grupos de trabajo: Lawrence Barat (Iniciativa del Presidente contra el Paludismo, Estados Unidos) Alexandra Cameron (Unitaid, Suiza) Susan Clapham (Departamento para el Desarrollo Internacional, Reino Unido) Abdourahmane Diallo (Alianza RBM para Poner Fin al Paludismo, Suiza) Rachael Hinton (independiente, Suiza) Joshua Levens (Alianza RBM para Poner Fin al Paludismo, Suiza) Lelio Marmora (Unitaid, Suiza) Neena Valecha (Instituto Nacional de Lucha contra el Paludismo, India) Dyann Wirth (Universidad de Harvard, Estados Unidos) *Señala al principal miembro del personal de la OMS. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad104 Documentos de trabajo Documentos presentados que pueden consultarse en: https://zenodo.org/ communities/sagme/ Grupo de trabajo 1: posibles beneficios económicos de la eliminación y erradicación del paludismo Documento 1. Malaria and economic growth: revisiting the evidence Jean-Louis Arcand (Instituto Superior de Estudios Internacionales y de Desarrollo, Suiza) Richard Cibulskis (OMS, Suiza) Edith Patouillard (OMS, Suiza) Nayantara Sarma (Instituto Superior de Estudios Internacionales y de Desarrollo, Suiza) Se ha publicado una versión de este documento de trabajo: Sarma N, Patouillard E, Cibulskis RE, Arcand J-L. Economic burden of malaria: revisiting the evidence. Am J Trop Med Hyg. 2019;101:1405–15. Documento 2. Projected impact of investing towards universal coverage of malaria control interventions on economic outputs Seoni Han (Instituto Superior de Estudios Internacionales y de Desarrollo, Suiza) Jean-Louis Arcand (Instituto Superior de Estudios Internacionales y de Desarrollo, Suiza) Jeremy Lauer (OMS, Suiza) Edith Patouillard (OMS, Suiza) Documento 3. The malaria elimination game Scott Barrett (Universidad de Columbia, Estados Unidos) Grupo de trabajo 2: Enseñanzas extraídas de esfuerzos de erradicación anteriores Documento 1. Lessons from the history of global policies against malaria and aspects of contemporary developments in global health governance Julian Eckl (Universidad de St. Gallen, Suiza, y Universidad de Hamburgo, Alemania) Documento 2 Lessons for malaria elimination from the eradication of smallpox Justin Cohen (Iniciativa Clinton de Acceso a la Salud, Estados Unidos) Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 105 Se ha publicado una versión de este documento de trabajo: Cohen JM. «Remarkable solutions to impossible problems»: lessons for malaria from the eradication of smallpox. Malar J. 2019;18:323. Documento 3. Some lessons for malaria eradication from the Global Polio Eradication Initiative Regina N. Rabinovich (Instituto de Salud Global de Barcelona, España; Harvard T.H. Chan School of Public Health, Estados Unidos) Matiana González-Silva (Instituto de Salud Global de Barcelona, España) Documento 4. Lessons learned from the dracunculiasis (Guinea worm disease) eradication programme Kim Lindblade (OMS, Suiza) Grupo de trabajo 3. Grandes tendencias que marcarán la evolución futura del paludismo Documento 1. Megatrends and populations at risk of malaria David Schellenberg (OMS, Suiza) Documento 2. Pathways to eradication: a quantitative exploration of malaria trajectories in Africa to 2050 Peter W. Gething (Universidad de Curtin, Australia) Amelia Bertozzi-Villa (Universidad de Oxford, Reino Unido) Samir Bhatt (Imperial College, Reino Unido) David Schellenberg (OMS, Suiza) Kim Lindblade (OMS, Suiza) Documento 3. Factoring climate change into malaria eradication strategy Hannah Nissan (Universidad de Columbia, Estados Unidos) Israel Ukawuba (Universidad de Columbia, Estados Unidos) Madeleine C. Thomson (Universidad de Columbia, Estados Unidos) Documento 4. Land use and land cover changes: implication for malaria elimination Adriana V. Díaz (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido) Christopher Drakeley (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido) Kimberly Fornace (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido) Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad106 Documento 5. History of urban malaria control in Africa: case studies of three contemporary cities Caroline W. Kabaria (Centro Africano de Investigación de Población y Salud, Kenya) David Schellenberg (OMS, Suiza) Robert Snow (Programa Colaborativo del Instituto de Investigaciones Médicas de Kenya, el Wellcome Trust y la Universidad de Oxford, Kenya) Abdisalan M. Noor (OMS, Suiza) Grupo de trabajo 4. Caracterización de las áreas que probablemente sean las últimas en eliminar Documento 1. The hardest places to eliminate: where, why, and how Peter W. Gething (Universidad de Curtin, Australia) Amelia Bertozzi-Villa (Universidad de Oxford, Reino Unido) Samir Bhatt (Imperial College, Reino Unido) Grupo de trabajo 5. Preparación de los sistemas de salud para la eliminación y erradicación del paludismo Documento 1. Health systems and global progress towards malaria elimination 2000–2016 Maitreyi Sahu (Instituto de Salud Pública y Tropical de Suiza, Suiza) Fabrizio Tediosi (Instituto de Salud Pública y Tropical de Suiza, Suiza) Abdisalan M. Noor (OMS, Suiza) John J. Aponte (OMS, Suiza) Günther Fink (Instituto de Salud Pública y Tropical de Suiza, Suiza) Se ha publicado una versión de este documento de trabajo: Sahu M, Tediosi F, Noor AM, Aponge JJ, Fink G. Health systems and global progress towards malaria elimination, 2000-2016. Malar J. 2020;19:141. Grupo de trabajo 6. Implicación comunitaria en la eliminación y erradicación del paludismo Documento 1. Findings and recommendations from the community engagement work package «A call to support the emergence of quality, people-centered and integrated malaria programs and services» John Parrish-Sprowl (Universidad de Indiana, Estados Unidos) Asiya Odugleh-Kolev (OMS, Suiza) Salim Sadruddin (OMS, Suiza) Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 107 Grupo de trabajo 7. Mitigar potenciales amenazas a la erradicación del paludismo Documento 1. Serie de estudios monográficos sobre el paludismo en conflictos y emergencias Gretchen Newby (Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos) Documento 2. Non-human primate reservoirs of zoonotic malaria infection: an underappreciated barrier to malaria eradication? Erik J. Scully (Universidad de Harvard, Estados Unidos) Documento 3. Simian malaria: Report on actions to mitigate threat of simian malaria on the road towards malaria eradication Erik J. Scully (Universidad de Harvard, Estados Unidos) Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad108 Bibliografía 1. Terminología del paludismo. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2016 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/258964/WHO-HTM-GMP-2016.6-spa.pdf, consultado el 29 de enero de 2020). 2. WHO Strategic Advisory Group on Malaria Eradication. Malaria eradication: benefits, future scenarios and feasibility. Executive summary. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-CDS-GMP-2019.10, accessed 2 March 2020). 3. Nájera JA, González-Silva M, Alonso P. Some lessons for the future from the Global Malaria Eradication Programme (1955–1969). PLoS Med. 2011;8. doi:10.1371/journal. pmed.1000412. 4. Estrategia Técnica Mundial de la OMS contra la Malaria 2016-2030 Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2015 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/186671/9789243564999_spa.pdf, consultado el 27 de enero de 2020). 5. World malaria report 2019. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/330011/9789241565721-eng.pdf, accessed 30 January 2020). 6. Sarma N, Patouillard E, Cibulskis RE, Arcand JL. The economic burden of malaria: revisiting the evidence. Am J Trop Med Hyg. 2019;101:1405–15. doi:10.4269/ ajtmh.19-0386. 7. World population prospects 2019: Volume I: comprehensive tables. New York: UN Department of Economic and Social Affairs, Population Division; 2019 (https:// population.un.org/wpp/Publications/Files/WPP2019_DataBooklet.pdf, accessed 30 January 2020). 8. World urbanization prospects: the 2018 revision. New York: UN Department of Economic and Social Affairs, Population Division; 2019 (https://population.un.org/wup/ Publications/Files/WUP2018-Report.pdf, accessed 30 January 2020). 9. World malaria report 2016. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/252038/9789241511711-eng.pdf, accessed 30 January 2020). 10. Eliminating malaria. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/205565/WHO_HTM_GMP_2016.3_eng.pdf, accessed 30 January 2020). 11. World malaria report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/275867/9789241565653-eng.pdf, accessed 30 January 2020). 12. High burden to high impact: a targeted malaria response. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/275868/WHO- CDS-GMP-2018.25-eng.pdf, accessed 30 January 2020). 13. Rabinovich RN, Drakeley C, Djimde AA, Hall BF, Hay SI, Hemingway J et al. malERA: an updated research agenda for malaria elimination and eradication. PLoS Med. 2017;14:e1002456. doi:10.1371/journal.pmed.1002456. 14. Resolución A/RES/70/1. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. Resolución adoptada por la Asamblea General el 25 de septiembre de 2015. Nueva York, Asamblea General de las Naciones Unidas, 2015 (https://undocs.org/es/A/RES/70/1, consultado el 30 de enero de 2020). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 109 15. Primary health care on the road to universal health coverage: 2019 monitoring report. Executive summary. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/328913/WHO-HIS-HGF-19.1-eng.pdf, accessed 4 February 2020). 16. Terms of reference: WHO Strategic Advisory Group on Malaria Eradication. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://cdn-auth-cms.who.int/media/docs/default- source/malaria/sagme/sag-tors.pdf, accessed 3 March 2020). 17. Advisory committees on elimination [website]. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/groups/malaria-advisory-committees-on-elimination, accessed 3 March 2020). 18. Erradicación del paludismo Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2017 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/273663/B141_3-sp.pdf, consultado el 23 de enero de 2020). 19. Global burden of disease. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2020 (https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/, accessed 2 March 2020). 20. Rogerson SJ, Desai M, Mayor A, Sicuri E, Taylor SM, van Eijk AM. Burden, pathology, and costs of malaria in pregnancy: new developments for an old problem. Lancet Infect Dis. 2018;18:e107–e18. doi:10.1016/S1473-3099(18)30066-5. 21. Tusting LS, Rek J, Arinaitwe E, Staedke SG, Kamya MR, Cano J et al. Why is malaria associated with poverty? Findings from a cohort study in rural Uganda. Infect Dis Poverty. 2016;5:78. doi:10.1186/s40249-016-0164-3. 22. Miller RL, Ikram S, Armelagos GJ, Walker R, Harer WB, Shiff CJ et al. Diagnosis of Plasmodium falciparum infections in mummies using the rapid manual ParaSight™-F test. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1994;88:31–2. doi:10.1016/0035-9203(94)90484-7. 23. Moss WJ, Shah SN, Morrow RH. History of malaria and its control. In: Quah SR, editor. International encyclopedia of public health. Amsterdam: Elsevier; 2008:389–98 (https://doi.org/10.1016/B978-012373960-5.00374-9, accessed 4 February 2020). 24. Taylor SM, Cerami C, Fairhurst RM. Hemoglobinopathies: slicing the Gordian knot of Plasmodium falciparum malaria pathogenesis. PLoS Pathog. 2013;9:e1003327. doi:10.1371/journal.ppat.1003327. 25. A global strategy for malaria control. Geneva: World Health Organization; 1993 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/41785, accessed 4 February 2020). 26. Accelerated implementation of malaria control in Africa. Geneva: World Health Organization; 2000 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66635/WHO_ CDS_RBM_2000.27.pdf, accessed 30 January 2020). 27. Feachem SR. Roll Back Malaria: an historical footnote. Malar J. 2018;17:433. doi:10.1186/s12936-018-2582-0. 28. The Abuja Declaration and the plan of action. Geneva: World Health Organization on behalf of the Roll Back Malaria Partnership; 2000 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/67816/WHO_CDS_RBM_2003.46.pdf, accessed 23 January 2020). 29. Achieving the malaria MDG target: reversing the incidence of malaria 2000– 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/184521/1/9789241509442_eng.pdf, accessed 12 February 2020). 30. Malaria forum: final report. Seattle: Bill & Melinda Gates Foundation; 2007 (https://docs.gatesfoundation.org/documents/malariaforumreport.pdf, accessed 23 January 2020). 31. Action and investment to defeat malaria 2016–2030: for a malaria-free world. Geneva: World Health Organization on behalf of the Roll Back Malaria Partnership Secretariat; 2015 (https://endmalaria.org/sites/default/files/RBM_AIM_Report_0.pdf, accessed 23 January 2020). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad110 32. Gates B, Chambers R. From aspiration to action. Seattle: Bill & Melinda Gates Foundation; 2000 (http://endmalaria2040.org/assets/Aspiration-to-Action.pdf, accessed 30 January 2020). 33. Feachem RGA, Chen I, Akbari O, Bertozzi-Villa A, Bhatt S, Binka F et al. Malaria eradication within a generation: ambitious, achievable, and necessary. Lancet. 2019;394:1056–112. doi:10.1016/S0140-6736(19)31139-0. 34. Fernando SD, Gunawardena DM, Bandara MR, De Silva D, Carter R, Mendis KN et al. The impact of repeated malaria attacks on the school performance of children. Am J Trop Med Hyg. 2003;69:582–8. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14740872, accessed 4 February 2020). 35. Kihara M, Carter JA, Newton CR. The effect of Plasmodium falciparum on cognition: a systematic review. Trop Med Int Health. 2006;11:386–97. doi:10.1111/j.1365- 3156.2006.01579.x. 36. Chima RI, Goodman CA, Mills A. The economic impact of malaria in Africa: a critical review of the evidence. Health Policy. 2003;63:17–36. doi:10.1016/s0168-8510(02)00036-2. 37. Hong SC. Malaria and economic productivity: a longitudinal analysis of the American case. J Econ Hist. 2011;71:654–71. doi:10.1017/S0022050711001872. 38. Sauerborn R, Adams A, Hien M. Household strategies to cope with the economic costs of illness. Soc Sci Med. 1996;43:291–301. doi:10.1016/0277-9536(95)00375-4. 39. Barofsky J, Anekwe TD, Chase C. Malaria eradication and economic outcomes in sub- Saharan Africa: evidence from Uganda. J Health Econ. 2015;44:118–36. doi:10.1016/j. jhealeco.2015.08.002. 40. Cutler D, Fung W, Kremer M, Singhal M, Vogl T. Early-life malaria exposure and adult outcomes: evidence from malaria eradication in India. Am Econ J Appl Econ. 2010;2:72–94. doi:10.1257/app.2.2.72. 41. Lucas AM. Malaria eradication and educational attainment: evidence from Paraguay and Sri Lanka. Am Econ J Appl Econ. 2010;2:46–71. doi:10.1257/app.2.2.46. 42. Gallup JL, Sachs JD. The economic burden of malaria. Am J Trop Med Hyg. 2001;64:85–96. doi:10.4269/ajtmh.2001.64.85. 43. Hanssen O, Lauer J, Edejer T, Stenberg K, Soucat A. Investing global, investing local: supporting value for money towards the health SDGs. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/docs/default-source/investment-case/value- for-money.pdf, accessed 14 February 2020). 44. Patouillard E, Griffin J, Bhatt S, Ghani A, Cibulskis RE. Global investment targets for malaria control and elimination between 2016 and 2030. BMJ Glob Health. 2017;16:e000176. doi:10.1136/bmjgh-2016-000176. 45. Griffin JT, Bhatt S, Sinka ME, Gething PW, Lynch M, Patouillard E et al. Potential for reduction of burden and local elimination of malaria by reducing Plasmodium falciparum malaria transmission: a mathematical modelling study. Lancet. 2016;16:465–72. (https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473- 3099(15)00423-5/fulltext, accessed 4 February 2020). 46. Greene SA, Ahmed J, Datta SD, Burns CC, Quddus A, Vertefeuille JF et al. Progress toward polio eradication – worldwide, January 2017–March 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68:458–62. doi:10.15585/mmwr.mm6820a3. 47. Hopkins D, Ruiz-Tiben E, Weiss A, Roy S, Zingeser J, Guagliardo S. Progress toward global eradication of dracunculiasis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67:1265–70. doi:10.15585/mmwr.mm6648a3. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 111 48. Resolución WHA 8.30. Erradicación del paludismo. En: Octava Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 10-27 de mayo de 1955. Resoluciones. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1955 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/94598/Official_ record63_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y, consultado el 24 de febrero de 2020). 49. World Health Assembly 8. Committee on Programme and Budget: provisional minutes of the eighth meeting, University City, Mexico, D.F., Friday, 20 May 1955. Geneva: World Health Organization; 1955 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/104221, accessed 4 February 2020). 50. World Health Assembly 8. Committee on Programme and Budget: provisional minutes of the thirteenth meeting, University City, Mexico, D.F., Tuesday, 24 May 1955. Geneva: World Health Organization; 1955 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/104226, accessed 4 February 2020). 51. World Health Assembly 8. Committee on Programme and Budget: provisional minutes of the twelfth meeting, University City, Mexico, D.F., Monday, 23 May 1955. Geneva: World Health Organization; 1955 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/104225, accessed 4 February 2020). 52. Executive Board 19. Expert Committee on Malaria: sixth report. Geneva: World Health Organization; 1957 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/88530, accessed 30 January 2020). 53. Siddiqi J. World health and world politics: the World Health Organization and the UN system. London: C Hurst & Co.; 1995. 54. Gramiccia G, Beales PF. The recent history of malaria control and eradication. In: Wernsdorfer WH, McGregor I, editors. Malaria: principles and practice of malariology. London: Churchill Livingstone; 1988:1335–78. 55. Nájera JA. Malaria control: achievements, problems and strategies. Geneva: World Health Organization; 1999 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/66640/ WHO_MAL_99.1087.pdf, accessed 24 February 2020). 56. Farid MA. The malaria programme: from euphoria to anarchy. World Health Forum. 1980;1:8–22. 57. Hackett LW. Address by Dr. Lewis W. Hackett. In: Proceedings. Fourth International Congress on Tropical Medicine and Malaria, Washington, DC, 10–18 May 1948. Washington, DC: U. S. Government Printing Office; 1948. 58. Balter M. Malaria. Can WHO roll back malaria? Science. 2000;290:430. doi:10.1126/ science.290.5491.430. 59. Jeffery GM. Malaria control in the twentieth century. Am J Trop Med Hyg. 1976;25:361– 71. doi:10.4269/ajtmh.1976.25.361. 60. Resolution WHA31.45. Malaria control strategy. In: Thirteenth plenary meeting, 24 May 1978 (Committee A, fifth report). Geneva: World Health Organization; 1978 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/93443, accessed 30 January 2020). 61. Henderson DA. Eradication: lessons from the past. Bull World Health Organ. 1998;76:7–21 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2305698/, accessed 4 February 2020). 62. World Health Organization. Smallpox surveillance. Wkly Epidemiol Rec. 1969;44:69088. 63. Henderson DA. Principles and lessons from the smallpox eradication programme. Bull World Health Organ. 1987;65:535–46 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3319270, accessed 4 February 2020). 64. Cohen JM. «Remarkable solutions to impossible problems»: lessons for malaria from the eradication of smallpox. Malar J. 2019;18:323. doi:10.1186/s12936-019-2956-y. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad112 65. Foege WH, Millar JD, Henderson DA. Smallpox eradication in West and Central Africa. Bull World Health Organ. 1975;52:209–22 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/1083309, accessed 24 February 2020). 66. Bourne PG. Global eradication of guinea worm. J R Soc Med. 1982;75:1–3. (https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6460099, accessed 24 February 2020). 67. Biswas G, Sankara D, Agua-Agum J, Maiga A. Dracunculiasis (guinea worm disease): eradication without a drug or a vaccine. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2013;368:20120146. doi:10.1098/rstb.2012.0146. 68. Hopkins D, Ruiz-Tiben E, Eberhard M, Weiss A, Withers Jr P, Roy S et al. Dracunculiasis eradication: are we there yet? Am J Trop Med Hyg. 2018;99:388–95. doi:10.4269/ ajtmh.18-0204. 69. World Health Organization. Monthly report on dracunculiasis cases, January 2020. Wkly Epidemiol Rec. 2020;95:94-95. (https://www.who.int/wer/2020/wer9510/en/, accessed 31 March 2020). 70. Eberhard ML, Ruiz-Tiben E, Hopkins DR, Farrell C, Toe F, Weiss A et al. The peculiar epidemiology of dracunculiasis in Chad. Am J Trop Med Hyg. 2014;90:61–70. doi:10.4269/ajtmh.13-0554. 71. Ruiz-Tiben E, Hopkins DR. Dracunculiasis (Guinea worm disease) eradication. Adv Parasitol. 2006: 61:275–309. doi:10.1016/S0065-308X(05)61007-X. 72. Cairncross S, Tayeh A, Korkor A. Why is dracunculiasis eradication taking so long? Trends Parasitol. 2012;28:225–30. doi:10.1016/j.pt.2012.03.003. 73. Carter Center challenges donors to help eradicate Guinea worm disease. Atlanta: The Carter Center; 2019 (https://www.cartercenter.org/news/pr/2019/guinea-worm- challenge-fund.html, accessed 12 December 2019). 74. Richard F, Ruiz-Tiben E, Hopkins D. Dracunculiasis eradication and the legacy of the smallpox campaign: what’s new and innovative? what’s old and principled? Vaccine. 2011;29S:D86–90. doi:10.1016/j.vaccine.2011.07.115. 75. Muller R. Guinea worm disease – the final chapter? Trends in Parasit. 2005;21:521–4. doi:10.1016/j.pt.2005.08.024. 76. Henderson DA. The challenge of eradication: lessons from past eradication campaigns. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2:S4–8 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/9755958, accessed 21 February 2020). 77. Hochberg N, Ruiz-Tiben E, Downs P, Fagan J, Maguire J. The role of case containment centers in the eradication of dracunculiasis in Togo and Ghana. Am J Trop Med Hyg. 2008;79:722–7 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18981512, accessed 20 February 2020). 78. Muhammad G, Khan MZ, Athar M, Saqib M. Dracunculus infection in a dog during the ‘post-eradication’ period: the need for a longer period of surveillance. Ann Trop Med Parasitol. 2005;99:105–7. doi:10.1179/136485905X19847. 79. Sankaranarayanan MV, Ramamirtham S, Lakshminarayanan KS. Record of the guinea worm-Dracunculus medinensis in an Alsatian bitch. Indian Vet J. 1965;42:972–3 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4222007, accessed 30 January 2020). 80. Resolución WHA 41.28. Erradicación mundial de la poliomielitis para el año 2000. En: 41ª Asamblea Mundial de la Salud, 2-13 de mayo de 1988. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1988 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/201485/ WHA41_R28_spa.pdf, consultado el 24 de febrero de 2020). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 113 81. World Health Organization, Global Polio Eradication Initiative. Polio endgame strategy 2019–2023: eradication, integration, certification and containment. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/329948, accessed 4 February 2020). 82. Erradicadas dos de las tres cepas de virus naturales de la poliomielitis [sitio web]. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2019 (https://www.who.int/es/news-room/ feature-stories/detail/two-out-of-three-wild-poliovirus-strains-eradicated, consultado el 4 de febrero de 2020). 83. Roberts L. Polio eradication: is it time to give up? Science. 2006;312:832-5. doi:10.1126/ science.312.5775.832. 84. Muraskin W. Polio eradication was an ideological project. BMJ. 2012;345:e8545. doi:10.1136/bmj.e8545. 85. Keegan R, Dabbagh A, Strebel PM, Cochi SL. Comparing measles with previous eradication programs: enabling and constraining factors. J Infect Dis. 2011;204:S54– 61. doi:10.1093/infdis/jir119. 86. Nathanson N, Kew OM. From emergence to eradication: the epidemiology of poliomyelitis deconstructed. Am J Epidemiol. 2010;172:1213–29. doi:10.1093/aje/kwq320. 87. Goodson JL, Alexander JP, Linkins RW, Orenstein WA. Measles and rubella elimination: learning from polio eradication and moving forward with a diagonal approach. Expert Rev Vaccines. 2017;16:1203–16. doi:10.1080/14760584.2017.1393337. 88. Breman JG, de Quadros CA, Dowdle WR, Foege WH, Henderson DA, John TJ et al. The role of research in viral disease eradication and elimination programs: lessons for malaria eradication. PLoS Med. 2011;8:e1000405. doi:10.1371/journal.pmed.1000405. 89. Kouadio K, Okeibunor J, Nsubuga P, Mihigo R, Mkanda P. Polio infrastructure strengthened disease outbreak preparedness and response in the WHO African Region. Vaccine. 2016;34:5175–80. doi:10.1016/j.vaccine.2016.05.070. 90. Polio this week [website]. Geneva: Global Polio Eradication Initiative; 2020 (http:// polioeradication.org/polio-today/polio-now/this-week, accessed 14 February 2020). 91. Naisbitt J. Megatrends: ten new directions transforming our lives. New York: Warner Books; 1982. 92. Nankanbirwa J, Brooker S, Clarke S, Fernando D, Gitonga C, Schellenberg D et al. Malaria in school-age children in Africa: an increasingly important challenge. Trop Med Int Health. 2014;19:1294–309. doi:10.1111/tjmi.12374. 93. Jennings R, Souza D, Todd JE, Armstrong M, Flanagan KL, Riley EM et al. Imported Plasmodium falciparum malaria: are patients originating from disease-endemic areas less likely to develop severe disease? A prospective, observational study. Am J Trop Med Hyg. 2006;75:1195–9 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17172392, accessed 15 February 2020). 94. Smith A, Bradley D, Smith V, Blaze M, Behrens R, Chiodini P et al. Imported malaria and high risk groups: observational study using UK surveillance data 1987–2006. BMJ. 2008;337:103–6. doi:10.1136/bmj.a120. 95. Smith DL, Cohen JM, Chiyaka C, Johnston G, Gething PW, Gosling R et al. A sticky situation: the unexpected stability of malaria elimination. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2013;368:20120145. doi:10.1098/rstb.2012.0145. 96. Tatem AJ, Gething PW, Smith DL, Hay SI. Urbanization and the global malaria recession. Malar J. 2013;12:133. doi:10.1186/1475-2875-12-133. 97. Omumbo JA, Guerra CA, Hay SI, Snow RW. The influence of urbanisation on measures of Plasmodium falciparum infection prevalence in East Africa. Acta Trop. 2005;93:11– 21. doi:10.1016/j.actatropica.2004.08.010. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad114 98. Govoetchan R, Gnanguenon V, Azondekon R, Agossa RF, Sovi A, Oke-Agbo F et al. Evidence for perennial malaria in rural and urban areas under the Sudanian climate of Kandi, Northeastern Benin. Parasit Vectors. 2014;7:79. doi:10.1186/1756-3305-7-79. 99. Wilson ML, Krogstad DJ, Arinaitwe E, Arevalo-Herrera M, Chery L, Ferreira MU et al. Urban malaria: understanding its epidemiology, ecology, and transmission across seven diverse ICEMR network sites. Am J Trop Med Hyg. 2015;93:110–23. doi:10.4269/ ajtmh.14-0834. 100. De Silva PM, Marshall JM. Factors contributing to urban malaria transmission in sub-saharan Africa: a systematic review. J Trop Med. 2012;2012:819563. doi:10.1155/2012/819563. 101. Drechsel P, Keraita B, editors. Irrigated urban vegetable production in Ghana: characteristics, benefits and risk mitigation, 2nd ed. Colombo: International Water Management Institute; 2014 (https://www.iwmi.cgiar.org/publications/other-publication- types/books-monographs/iwmi-jointly-published/irrigated-urban-vegetable- production-ghana/, accessed 24 February 2020). 102. Klinkenberg E, McCall PJ, Wilson M, Amerasinghe F, Donnelly MI. Impact of urban agriculture on malaria vectors in Accra, Ghana. Malar J. 2008;7:151. doi:10.1186/1475- 2875-7-151. 103. Estado Mundial de la Infancia 2012: Niñas y niños en un mundo urbano. Nueva York, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 2012 (https://www.unicef.org/spanish/ sowc2012/, consultado el 30 de enero de 2020). 104. Global report on urban health: equitable healthier cities for sustainable development. Geneva: World Health Organization; 2016 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/204715/9789241565271_eng.pdf, accessed 4 February 2020). 105. Objetivos de Desarrollo del Milenio - Informe de 2015. Nueva York, Naciones Unidas, 2015 (https://www.undp.org/content/undp/es/home/librarypage/mdg/the-millennium- development-goals-report-2015.html, consultado el 4 de febrero de 2020). 106. A world that counts: mobilising the data revolution for sustainable development. New York: United Nations; 2014 (http://www.undatarevolution.org/wp-content, accessed 4 February 2020). 107. Climate change 2014 synthesis report: summary for policymakers. Geneva: Intergovernmental Panel on Climate Change; 2014 (https://www.ipcc.ch/site/assets/ uploads/2018/02/AR5_SYR_FINAL_SPM.pdf, accessed 4 February 2020). 108. Thomson MC, Munoz AG, Cousin R, Shumake-Guillemot J. Climate drivers of vector- borne diseases in Africa and their relevance to control programmes. Infect Dis Poverty. 2018;7:81. doi:10.1186/s40249-018-0460-1. 109. Nissan H, Ukawuba I, Thomson MC. Factoring climate change into the malaria eradication strategy of the World Health Organisation. Report for the Strategic Advisory Group on Malaria Eradication. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.researchgate.net/publication/326901839_Factoring_Climate_Change_ into_Malaria_Eradication_Strategy). 110. Caminade C, Kovats S, Rocklov J, Tompkins AM, Morse AP, Colon-Gonzalez FJ et al. Impact of climate change on global malaria distribution. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:3286–91. doi:10.1073/pnas.1302089111. 111. Greene AM, Goddard L, Cousin R. Web tool deconstructs variability in twentieth- century climate. Eos. 2011;92:397–8. doi:10.1029/2011EO450001. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 115 112. Smith P, Bustamante M, Ahammad H, Clark H, Dong H, Elsiddig EA et al. Agriculture, forestry and other land use (AFOLU). In: Climate change 2014: mitigation of climate change, Contribution of Working Group III to the Fifth assessment report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge: Cambridge University Press; 2014 (https://www.ipcc.ch/site/assets/uploads/2018/02/ipcc_wg3_ar5_chapter11.pdf, accessed 4 February 2020). 113. Turner BL, Lambin EF, Reenberg A. The emergence of land change science for global environmental change and sustainability. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104:20666– 71. doi:10.1073/pnas.0704119104. 114. Ellis EC, Ramankutty N. Putting people on the map: anthropogenic biomes of the world. Front Ecol Environ. 2008;6:439–47. doi:10.1890/070062. 115. Laurance WF, Sayer J, Cassman KG. Agricultural expansion and its impacts on tropical nature. Trends Ecol Evol. 2014;29:107–16. doi:10.1016/j.tree.2013.12.001. 116. La agricultura mundial en la perspectiva del año 2050. Foro de Expertos de Alto Nivel: Cómo alimentar al mundo 2050. Roma: Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, 2009 (http://www.fao.org/fileadmin/templates/ wsfs/docs/Issues_papers/Issues_papers_SP/La_agricultura_mundial.pdf, consultado el 30 de enero de 2020). 117. Gibbs HK, Ruesch AS, Achard F, Clayton MK, Holmgren P, Ramankutty N et al. Tropical forests were the primary sources of new agricultural land in the 1980s and 1990s. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:16732–7. doi:10.1073/pnas.0910275107. 118. Hansen MC, Potapov PV, Moore R, Hancher M, Turubanova SA, Tyukavina A et al. High-resolution global maps of 21st-century forest cover change. Science. 2013;342:850–3. doi:10.1126/science.1244693. 119. Busch J, Engelmann J. The future of forests: emissions from tropical deforestation with and without a carbon price, 2016–2050. Washington, DC: Center for Global Development; 2015 (https://www.cgdev.org/publication/future-forests-emissions- tropical-deforestation-carbon-price, accessed 24 February 2020). 120. Patz J, Daszak P, Tabor G, Aguirre A, Pearl M, Epstein J et al. Unhealthy landscapes: policy recommendations on land use chance and infectious disease emergence. Environ Health Perspect. 2004;112:1092–8. doi:10.1289/ehp.6877. 121. Lambin EF, Tran A, Vanwambeke SO, Linard C, Soti V. Pathogenic landscapes: interactions between land, people, disease vectors, and their animal hosts. Int J Health Geogr. 2010;9:54. doi:10.1186/1476-072X-9-54. 122. Jones KE, Patel NG, Levy MA, Storeygard A, Balk D, Gittleman JL et al. Global trends in emerging infectious diseases. Nature. 2008;451:990–3. doi:10.1038/nature06536. 123. Gottdenker NL, Streicker DG, Faust CL, Carroll CR. Anthropogenic land use change and infectious diseases: a review of the evidence. Ecohealth. 2014;11:619–32. doi:10.1007/s10393-014-0941-z. 124. Kilpatrick AM, Randolph SE. Drivers, dynamics, and control of emerging vector-borne zoonotic diseases. Lancet. 2012;380:1946–55. doi:10.1016/S0140-6736(12)61151-9. 125. Guerra CA, Snow RW, Hay SI. A global assessment of closed forests, deforestation and malaria risk. Ann Trop Med Parasitol. 2006;100:189–204. doi:10.1179/136485906X91512. 126. Hahn MB, Gangnon RE, Barcellos C, Asner GP, Patz JA. Influence of deforestation, logging, and fire on malaria in the Brazilian Amazon. PLoS One. 2014;9:e85725. doi:10.1371/journal.pone.0085725. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad116 127. Yasuoka J, Levins R. Impact of deforestation and agricultural development on anopheline ecology and malaria epidemiology. Am J Trop Med Hyg. 2007;76:450–60. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17360867, accessed 24 February 2020). 128. Global migration indicators: insights from the Global Migration Data Portal. Geneva: International Organization of Migration; 2018 (https://publications.iom.int/system/files/ pdf/global_migration_indicators_2018.pdf, accessed 14 February 2020). 129. Informe sobre desarrollo humano 2009. Superando barreras: movilidad y desarrollo humanos. Nueva York, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2009 (http://hdr.undp.org/sites/default/files/hdr_2009_es_complete.pdf, consultado el 24 de febrero de 2020). 130. Methodological paper: impact and experience. Geneva: Internal Displacement Monitoring Centre; 2019 (http://www.internal-displacement.org/sites/default/ files/publications/documents/201902-IDMC_severity-paper.pdf, accessed 4 February 2020). 131. Pearce RJ, Pota H, Evehe MS, Ba el H, Mombo-Ngoma G, Malisa AL et al. Multiple origins and regional dispersal of resistant dhps in African Plasmodium falciparum malaria. PLoS Med. 2009;6:e1000055. doi: 10.1371/journal.pmed.1000055. 132. Sorichetta A, Bird TJ, Ruktanonchai NW, Zu Erbach-Schoenberg E, Pezzulo C, Tejedor N et al. Mapping internal connectivity through human migration in malaria endemic countries. Sci Data. 2016;3:160066. doi:10.1038/sdata.2016.66. 133. Moss RH, Edmonds JA, Hibbard KA, Manning MR, Rose SK, van Vuuren DP et al. The next generation of scenarios for climate change research and assessment. Nature. 2010;463:747–56. doi:10.1038/nature08823. 134. Smith DL, Guerra CA, Snow RW, Hay SI. Standardizing estimates of the Plasmodium falciparum parasite rate. Malar J. 2007;6:131. doi:10.1186/1475-2875-6-131. 135. Hung TY, Davis TM, Ilett KF, Karunajeewa H, Hewitt S, Denis MB et al. Population pharmacokinetics of piperaquine in adults and children with uncomplicated falciparum or vivax malaria. Br J Clin Pharmacol. 2004;57:253–62. doi:10.1046/j.1365- 2125.2003.02004.x. 136. Bodker R. Variation in malaria risk in the Usambara Mountains, Tanzania [dissertation]. Copenhagen: University of Copenhagen; 2000. 137. Zhu L, Muller GC, Marshall JM, Arheart KL, Qualls WA, Hlaing WM et al. Is outdoor vector control needed for malaria elimination? An individual-based modelling study. Malar J. 2017;16:266. doi:10.1186/s12936-017-1920-y. 138. Huijben S, Paaijmans KP. Putting evolution in elimination: winning our ongoing battle with evolving malaria mosquitoes and parasites. Evol Appl. 2018;11:415–30. doi:10.1111/ eva.12530. 139. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Geneva: World Health Organization; 2009 (https://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597531_ eng.pdf, accessed 4 February 2020). 140. Global plan for insecticide resistance in malaria vectors. Geneva: World Health Organization; 2012 (https://www.who.int/iris/ bitstream/10665/44846/1/9789241564472_eng.pdf, accessed 18 February 2020). 141. Kamdem C, Fouet C, Gamez S, White BJ. Pollutants and insecticides drive local adaptation in African malaria mosquitoes. Mol Biol Evol. 2017;34:1261–75. doi:10.1093/ molbev/msx087. 142. Alam MS, Al-Amin HM, Elahi R, Chakma S, Kafi MAH, Khan WA et al. Abundance and dynamics of Anopheles (Diptera: Culicidae) larvae in a malaria endemic area of Bangladesh. J Med Entomol. 2018;55:382–91. doi:10.1093/jme/tjx196. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 117 143. Thomsen EK, Koimbu G, Pulford J, Jamea-Maiasa S, Ura Y, Keven JB et al. Mosquito behavior change after distribution of bednets results in decreased protection against malaria exposure. J Infect Dis. 2017;215:790–7. doi:10.1093/infdis/jiw615. 144. Takken W, Lindsay S. Increased threat of urban malaria from Anopheles stephensi mosquitoes, Africa. Emerg Infect Dis. 2019;25:1431–3. doi:10.3201/eid2507.190301. 145. D’Alessandro U, Buttiens H. History and importance of antimalarial drug resistance. Trop Med Int Health. 2001;6:845–8. doi:10.1046/j.1365-3156.2001.00819.x. 146. Global report on antimalarial drug efficacy and drug resistance: 2000– 2010. Geneva: World Health Organization; 2010 (https://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241500470_eng.pdf, accessed 30 January 2020). 147. Tse EG, Korsik M, Todd MH. The past, present and future of anti-malarial medicines. Malar J. 2019;18:93. doi:10.1186/s12936-019-2724-z. 148. Thomson R, Beshir KB, Cunningham J, Baiden F, Bharmal J, Bruxvoort KJ et al. Pfhrp2 and Pfhrp3 gene deletions that affect malaria rapid diagnostic tests for Plasmodium falciparum: analysis of archived blood samples from 3 African countries. J Infect Dis. 2019;220:1444–52. doi:10.1093/infdis/jiz335. 149. False-negative RDT results and implications of new reports of P. falciparum histidine- rich protein 2/3 gene deletions. Geneva: World Health Organization; 2017 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/258972/1/WHO-HTM-GMP-2017.18-eng.pdf, accessed 14 February 2020). 150. New interactive mapping tool. In: Malaria [website]. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/news/item/07-11-2017-new-interactive- mapping-tool-launched, accessed 3 March 2020). 151. Dowdle WR, Hopkins DR, editors. The eradication of infectious diseases: report of the Dahlem Workshop on the Eradication of Infectious Diseases. Chichester: John Wiley & Sons; 1998. 152. Scully EJ, Kanjee U, Duraisingh MT. Molecular interactions governing hostspecificity of blood stage malaria parasites. Curr Opin Microbiol. 2017;40:21–31. doi:10.1016/j. mib.2017.10.006. 153. Brasil P, Zalis MG, de Pina-Costa A, Siqueira AM, Junior CB, Silva S et al. Outbreak of human malaria caused by Plasmodium simium in the Atlantic Forest in Rio de Janeiro: a molecular epidemiological investigation. Lancet Glob Health. 2017;5:e1038–46. doi:10.1016/S2214-109X(17)30333-9. 154. Lalremruata A, Magris M, Vivas-Martinez S, Koehler M, Esen M, Kempaiah P et al. Natural infection of Plasmodium brasilianum in humans: man and monkey share quartan malaria parasites in the Venezuelan Amazon. EBioMedicine. 2015;2:1186–92. doi:10.1016/j.ebiom.2015.07.033. 155. William T, Jelip J, Menon J, Anderios F, Mohammad R, Awang Mohammad TA et al. Changing epidemiology of malaria in Sabah, Malaysia: increasing incidence of Plasmodium knowlesi. Malar J. 2014;13:390. doi:10.1186/1475-2875-13-390. 156. William T, Rahman HA, Jelip J, Ibrahim MY, Menon J, Grigg MJ et al. Increasing incidence of Plasmodium knowlesi malaria following control of P. falciparum and P. vivax Malaria in Sabah, Malaysia. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7:e2026. doi:10.1371/ journal.pntd.0002026. 157. Knowlesi malaria: Malaysia’s experience in vector control. Putrajaya: Ministry of Health of Malaysia; 2019 (https://endmalaria.org/related-material/christina-rundi-knowlesi- malaria-malaysia%E2%80%99s-experience-vector-control, accessed 2 March 2020). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad118 158. Duval L, Fourment M, Nerrienet E, Rousset D, Sadeuh SA, Goodman SM et al. African apes as reservoirs of Plasmodium falciparum and the origin and diversification of the Laverania subgenus. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:10561–6. doi:10.1073/ pnas.1005435107. 159. Kaiser M, Lowa A, Ulrich M, Ellerbrok H, Goffe AS, Blasse A et al. Wild chimpanzees infected with 5 Plasmodium species. Emerg Infect Dis. 2010;16:1956–9. doi:10.3201/ eid1612.100424. 160. Liu W, Li Y, Learn GH, Rudicell RS, Robertson JD, Keele BF et al. Origin of the human malaria parasite Plasmodium falciparum in gorillas. Nature. 2010;467:420–5. doi:10.1038/nature09442. 161. Mapua MI, Qablan MA, Pomajbikova K, Petrzelkova KJ, Huzova Z, Radrova J et al. Ecology of malaria infections in western lowland gorillas inhabiting Dzanga Sangha Protected Areas, Central African Republic. Parasitology. 2015;142:890–900. doi:10.1017/S0031182015000086. 162. Delicat-Loembet L, Rougeron V, Ollomo B, Arnathau C, Roche B, Elguero E et al. No evidence for ape Plasmodium infections in humans in Gabon. PLoS One. 2015;10:e0126933. doi:10.1371/journal.pone.0126933. 163. Keeling PJ, Rayner JC. The origins of malaria: there are more things in heaven and earth. Parasitology. 2015;142 Suppl 1:S16–25. doi:10.1017/S0031182014000766. 164. Ramasamy R. Zoonotic malaria - global overview and research and policy needs. Front Public Health. 2014;2:123. doi:10.3389/fpubh.2014.00123. 165. Rayner JC, Liu W, Peeters M, Sharp PM, Hahn BH. A plethora of Plasmodium species in wild apes: a source of human infection? Trends Parasitol. 2011;27:222–9. doi:10.1016/j.pt.2011.01.006. 166. Sundararaman SA, Liu W, Keele BF, Learn GH, Bittinger K, Mouacha F et al. Plasmodium falciparum-like parasites infecting wild apes in southern Cameroon do not represent a recurrent source of human malaria. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110:7020–5. doi:10.1073/pnas.1305201110. 167. Marco de Sendai para la Reducción del Riesgo de Desastres 2015-2030. Sendai, Oficina de las Naciones Unidas para la Reducción del Riesgo de Desastres, 2015 (https://www.unisdr.org/files/43291_spanishsendaiframeworkfordisasterri.pdf, consultado el 4 de febrero de 2020). 168. Newby G. Case study series on malaria in conflicts and emergencies. San Francisco: The Global Health Group, University of California, San Francisco; 2019 (http://www. shrinkingthemalariamap.org/backgroundpapers/conflicts, accessed 18 February 2020). 169. Dowell SF, Tappero JW, Frieden TR. Public health in Haiti: challenges and progress. N Engl J Med. 2011;364:300–1. doi:10.1056/NEJMp1100118. 170. Kruk ME, Myers M, Varpilah ST, Dahn BT. What is a resilient health system? Lessons from Ebola. Lancet. 2015;385:1910–2. doi:10.1016/S0140-6736(15)60755-3. 171. Attacks on health care on the rise in Afghanistan. Cairo: WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean; 2017 (http://www.emro.who.int/afg/afghanistan-news/attacks- on-healthcare-on-the-rise-in-afghanistan.html, accessed 18 February 2020). 172. Adrien P, Boncy J, Lemoine JF, Existe A, Juin S, Amouzou S et al. Malaria elimination in Haiti: challenges, progress and solutions. Clin Microbiol Infect Dis. 2016;1. doi:10.15761/ cmid.1000113. 173. Elbadry MA, Al-Khedery B, Tagliamonte MS, Yowell CA, Raccurt CP, Existe A et al. High prevalence of asymptomatic malaria infections: a cross-sectional study in rural areas in six departments in Haiti. Malar J. 2015;14:510. doi:10.1186/s12936-015-1051-2. Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 119 174. Health in the Americas, 2017 edition. Summary: regional outlook and country profiles. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2017 (http://iris.paho.org/xmlui/ handle/123456789/34321, accessed 24 February 2020). 175. WHO country cooperation strategy 2017–2021, Sierra Leone. Brazzaville: World Health Organization Regional Office for Africa; 2017 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/258610, accessed 24 February 2020). 176. Campbell L, Miranda Morel L. Learning from the Ebola response in cities: communication and engagement. London: ALNAP; 2017 (https://www.alnap.org/help- library/learning-from-the-ebola-response-in-cities-communication-and-engagement, accessed 7 February 2020). 177. Carter SE, O’Reilly M, Walden V, Frith-Powell J, Umar Kargbo A, Niederberger E. Barriers and enablers to treatment-seeking behavior and causes of high-risk practices in Ebola: a case study from Sierra Leone. J Health Commun. 2017;22:31–8. doi:10.1080 /10810730.2016.1222034. 178. Guidance on temporary malaria control measures in Ebola-affected countries. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/141493, accessed 24 February 2020). 179. Sierra Leone National Malaria Control Programme. Malaria indicator survey 2016: final report. Freetown: Government of Sierra Leone Ministry of Health and Sanitation; 2016 (https://www.afro.who.int/publications/sierra-leone-malaria-indicator-survey-2016, accessed 24 February 2020). 180. Druetz T, Andrinopoulos K, Boulos LM, Boulos M, Noland GS, Desir L et al. «Wherever doctors cannot reach, the sunshine can»: overcoming potential barriers to malaria elimination interventions in Haiti. Malar J. 2018;17:393. doi:10.1186/s12936-018-2553-5. 181. Feachem RG, Phillips AA, Hwang J, Cotter C, Wielgosz B, Greenwood BM et al. Shrinking the malaria map: progress and prospects. Lancet. 2010;376:1566–78. doi:10.1016/S0140-6736(10)61270-6. 182. Tatem AJ, Smith DL, Gething PW, Kabaria CW, Snow RW, Hay SI. Ranking of elimination feasibility between malaria-endemic countries. Lancet. 2010;376:1579–91. doi:10.1016/S0140-6736(10)61301-3. 183. Moonen B, Cohen JM, Tatem AJ, Cohen J, Hay SI, Sabot O et al. A framework for assessing the feasibility of malaria elimination. Malar J. 2010;9:322. doi:10.1186/1475- 2875-9-322. 184. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf, accessed 18 February 2020). 185. Coker R, Atun R, McKee M, editors. Health systems and the challenge of communicable diseases: experiences from Europe and Latin America. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Maidenhead: McGraw-Hill; 2008 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/98393/E91946.pdf, accessed 5 December 2019). 186. Methodology note. Washington, DC: Primary Health Care Performance Initiative; 2015 (http://phcperformanceinitiative.org/sites/default/files/PHCPI%20Methodology%20 Note_0.pdf, accessed 5 December 2019). 187. Allotey P, Tan DT, Kirby T, Tan LH. Community engagement in support of moving toward universal health coverage. Health Syst Reform. 2019;5:66–77. doi:10.1080/232 88604.2018.1541497. Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad120 188. Atkinson JA, Vallely A, Fitzgerald L, Whittaker M, Tanner M. The architecture and effect of participation: a systematic review of community participation for communicable disease control and elimination. Implications for malaria elimination. Malar J. 2011;10:225. doi:10.1186/1475-2875-10-225. 189. An evidence map of social, behavioural and community engagement interventions for reproductive, maternal, newborn and child health. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259399/9789240697263-eng.pdf, 4 February 2020). 190. Attree P, French B, Milton B, Povall S, Whitehead M, Popay J. The experience of community engagement for individuals: a rapid review of evidence. Health Soc Care Community. 2011;19:250–60. doi:10.1111/j.1365-2524.2010.00976.x. 191. Lizarralde E, Massyn M. Unexpected negative outcomes of community participation in low-cost housing projects in South Africa. Habitat Int. 2008;32:1–14. doi:10.1016/j. habitatint.2007.06.003. 192. Whittaker M, Smith C. Reimagining malaria: five reasons to strengthen community engagement in the lead up to malaria elimination. Malar J. 2015;14:410. doi:10.1186/s12936- 015-0931-9. 193. Marston C, Hinton R, Kean S, Baral S, Ahuja A, Costello A et al. Community participation for transformative action on women’s, children’s and adolescents’ health. Bull World Health Organ. 2016;94:376–82. doi:10.2471/BLT.15.168492. 194. WHO community engagement framework for quality, people-centred and resilient health services. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/259280/WHO-HIS-SDS-2017.15-eng.pdf, 4 February 2020). 195. Bijker WE. Of bicycles, bakelites, and bulbs: toward a theory of sociotechnical change. Cambridge: MIT Press; 1995. 196. Eckl J. The social lives of global policies against malaria: conceptual considerations, past experiences, and current issues. Med Anthropol. 2017;36:422–35. doi:10.1080/01 459740.2017.1315667. 197. Hirschman AO. Exit, voice, and loyalty: responses to decline in firms, organizations, and states. Cambridge: Harvard University Press; 1981. 198. Brown PJ. Failure-as-success: multiple meanings of eradication in the Rockefeller Foundation Sardinia project, 1946–1951. Parassitologia. 1999;40:117–30 (https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9653739, accessed 24 February 2020). 199. Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Actas Oficiales de la Organización Mundial de la Salud. 1948;2:100–9 (https://www.who.int/governance/eb/ who_constitution_sp.pdf, consultado el 4 de febrero de 2020). 200. Burci G, Vignes C. World Health Organization. The Hague: Kluwer Law International; 2004. 201. Resolución WHA 68.2. Estrategia y metas técnicas mundiales contra la malaria 2016-2030. En: 68.ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 18-26 de mayo de 2015. Resoluciones y decisiones, anexos. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2015 (WHA/68/2015/REC/1; https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68-REC1/ A68_2015_REC1-sp.pdf, consultado el 30 de enero de 2020). 202. Heggenhougen HK, Hackethal V, Vivek P. The behavioural and social aspects of malaria and its control: an introduction and annotated bibliography. Geneva: World Health Organization; 2003 (TDR/STR/SEB/VOL/03.1; https://www.who.int/tdr/publications/tdr- research-publications/social-aspects-malaria-control/en/, accessed 4 February 2020). Informe del Grupo Consultivo Estratégico sobre la Erradicación del Paludismo 121 203. Ghebreyesus TA. Transformarse para generar impacto. Discurso dirigido al personal de la OMS. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2019 (https://www.who.int/es/ dg/speeches/detail/transforming-for-impact, consultado el 24 de enero de 2020). 204. Global action plan for healthy lives and well-being for all. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/sdg/global-action-plan, accessed 24 January 2020). 205. The E-2020 initiative of 21 malaria-eliminating countries: 2019 progress report. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/325304/WHO-CDS-GMP-2019.07-eng.pdf, accessed 24 January 2020). 206. RBM and African Union. Zero malaria starts with me [website]. Geneva: RBM Partnership to End Malaria; 2019 (https://zeromalaria.africa/, accessed 24 January 2020). 207. Ghebreyesus TA. The malaria eradication challenge. Lancet. 2019;394:990–1. doi:10.1016/S0140-6736(19)31951-8. 208. malERA Consultative Group on Vector Control. A research agenda for malaria eradication: vector control. PLoS Med. 2011;8:e1000401. doi:10.1371/journal. pmed.1000401. 209. malERA Refresh Consultative Panel on Combination Interventions and Modelling. malERA: an updated research agenda for combination interventions and modelling in malaria elimination and eradication. PLoS Med. 2017;14:e1002453. doi:10.1371/journal. pmed.1002453. 210. malERA: an updated research agenda for basic science and enabling technologies in malaria elimination and eradication. PLoS Med. 2017;14:e1002451. doi:10.1371/journal. pmed.1002451. 211. Malaria vaccine pilot launched in Malawi. In: Newsroom [website]. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/news-room/detail/23-04-2019-malaria- vaccine-pilot-launched-in-malawi, accessed 3 March 2020). 212. King A. Building a better malaria vaccine. Nature. 2019;575:S51–4. doi:10.1038/d41586- 019-03639-5. 213. malERA Refresh Consultative Panel on Health Systems and Policy Research. malERA: an updated research agenda for health systems and policy research in malaria elimination and eradication. PLoS Med. 2017;14:e1002454. doi: 10.1371/journal. pmed.1002454. 214. Bridging the gaps in malaria R&D. An analysis of funding – from basic research and product development to research for implementation. Seattle: PATH; 2018 (https:// www.mmv.org/newsroom/publications/bridging-gaps-malaria-rd-analysis-funding- basic-research-and-product, accessed 12 February 2020). 215. Moses H, Matheson DH, Cairns-Smith S, George BP, Palisch C, Dorsey ER. The anatomy of medical research: US and international comparisons. JAMA. 2015;313:174– 89. doi:10.1001/jama.2014.15939. 216. R&D funding flows for neglected diseases (G-FINDER), by disease, year and funding category. Geneva: WHO; 2019 (https://www.who.int/research-observatory/monitoring/ inputs/neglected_diseases/en/, accessed 20 January 2020). 217. Disease burden and mortality estimates. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/, accessed 20 January 2020). Erradicación del paludismo: beneficios, perspectivas futuras y viabilidad122 218. Health systems governance for universal health coverage: action plan. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://www.who.int/universal_health_coverage/plan_ action-hsgov_uhc.pdf, accessed 20 January 2020). 219. Africa’s leaders gather to launch new health financing initiative aimed at closing funding gap and achieving universal health coverage [website]. Addis Ababa: African Union; 2019: (https://au.int/en/pressreleases/20190209/africas-leaders-gather-launch- new-health-financing-initiative-aimed-closing, accessed 20 January 2020). 220. Current health expenditure (CHE) as percentage of gross domestic product (GDP) (%): data by country. Global Health Observatory data repository. Geneva: World Health Organization; 2020 (http://apps.who.int/gho/data/view.main.GHEDCHEGDPSHA2011v, accessed 2 March 2020). 221. Anuncian Iniciativa para Erradicar la Malaria en Centroamérica y República Dominicana. Washington DC, Banco Interamericano de Desarrollo, 2018 (https://www. iadb.org/es/noticias/anuncianiniciativaparaerradicarmalaria, consultado el 2 de marzo de 2020). 222. His Majesty King Mswati III launches End Malaria Fund [website]. Brazzaville: World Health Organization Regional Office for Africa; 2019 (https://www.afro.who.int/pt/ node/11338, accessed 2 March 2020). 223. WHO Commision on Macroeconomics and Health, World Health Organization. Macroeconomics and health: investing in health for economic development: executive summary / report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/42463, accessed 24 February 2020).

Para más información debe contactar: Programa Mundial sobre Paludismo Organización Mundial de la Salud 20, avenida Appia CH-1211 Ginebra 27 Suiza Correo: GMPinfo@who.int