SM ALLPOX SURVEILLANCE — SURVEILLANCE DE LA VARIOLE Fig. 1 Smallpox Incidence — A sia, 1967-1970 — Incidence de la variole — Asie, 1967-1970
Cases Cas
Epidemiological notes contained in this number:
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Influenza, Jungle Yellow Fever, Smallpox.
Fièvre jaune de brousse, grippe, variole.
l i s t o f Infected Areas, p. 144.
Liste des Territoires infectés p. 144.
SM ALLPO X SURVEILLANCE — SURVEILLANCE DE LA VARIOLE Provisional number o f cases by week (including suspected cases and imported cases) • — Nombre provisoire de cas par semaine (y compris cas suspects et importés) Reports received by 23 March 1970 — Rapports reçus jusqu’au 23 mars 1970 1970 January - —Janvier February — Février TOTAL à ce jour même période 4 5 6 7 8 9 10 March — Mars TOTAL i 3 2 TOTAL for year pour l’année 1969
Country — Pays
AFRICA (West and Central) AFRIQUE (occidentale et centrale) — — 241 — — — — . --—
_ 602 487 1 364 — 8 19 h
482
AFRICA (East and South} AFRIQUE (orientale e t méridionale)
3 050 102 2 072 179 14 65 11
_ 3 9 343 38 82 38 43 __ 105 20
B u r u n d i................................................................ Congo, Dem. Rep. — Rép. dém....................... Ethiopia — E th io p ie...........................................
__ 5
_ _ —
_
Kenya . . . . , ............................................... M a l a w i ................................................................ M ozam b iq u e........................................................ — — — — 229 — — — 27 2 1 2 — 25 — __ 1 — 1 5 — 20 — — — 1 —
,_ — —
_ _ — — — — 168 2 — — — 8 8 — — — — — — — —
_ _ _
._ — —
6 3 9 — __. -- ---— — —
R w a n d a ................................................................ South. Africa — Afrique du S u d ...................... Southern Rhodesia • — Rhodésie du Sud . .
__ — 4 51 26 3
107 219 25 130 117 9
_ —
Sudan — S o u d a n ............................................... Tanzania, United R ep.— Tanzanie, Rép. Unie Uganda — O uganda........................................... — '
SOUTH AMERICA AM ÉRIQUE D U SUD — 14 h
392 — — 12 ■
191
7 394»
Brazil — Brésil 7 16 15 1 59 1 70 3 — 68 12 ■ 6 15 __ 10 — 2 — 18 2 — 1 — 34 9 I — — 5 —
Minas G e r a is ................................................... P a ra n â ................................................................
392 42 21 41 241 46 1 2976
191 18 7 33 26 91 16 4 078
7 391 2140 1402 992 822 1432 603 42 5 4 2 »
Rio Grande do S u t ........................................... Sâo P a u l o ........................................................ Other States — Autres é t a t s ......................
ASIA — ASIE 7 58
India ^ I n d e ........................................................ Nepal — N é p a l...................................................
1 46 16 101 38 35 48 25 15 25 20 26 48
.
7 5 — 33 11 —
9 10 —
30 15
6 19
— 20
__ 22
— 2
2 14
94 176 1 36 230 249
42 418 21 302 293
254 18 694 212 2 041 3 253
East Pakistan — Pakistan oriental................. West Pakistan — Pakistan occidental . . .
Indonesia — Indonésie West Java — Java o c c id e n ta l ...................... Central Java — Java c e n t r a l ...................... East Java — Java o r i e n t a l .......................... 279 3 — 247 2 — — — 123 120 1 62 323 — — — — 14 — — 13 305 — — 268 — —
283 5 ■
128 3 —
45 — —
2
2 226 1878 15 — __ — 333 20
3 002 2 255 629 17 2 1 98 —
17 990 12 728 1691 20 41 732 2 778 —
K alim antan ........................................................
S u m a tr a ............................................................ i 2 360 5
EUROPE — 8 4 1 1 588 — Nil — Zéro
Fed. Rep. Germany — Rép. féd. Allemagne
1
—
—
—
20 3 990
— 4 997 ... D a ta not available
— 53 468 ... Données non disponibles,
T O T A L .....................................................................
a Includes U ruguay (3 cases) — Com prend U ruguay (3 cas). _ b Includes Burm a (69 cases) a n d Yemen (29 cases) — Com prend Birmanie (6 9 cas) et Yémen (29 cas).
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—
Through 23 March, 3 990 cases of smallpox during 1970 had been notified to WHO, a decrease of 20 % from the number notified for this same period in 1969. With the exception of Afghanistan, Brazil and Rwanda, all endemic countries have thus far this year re corded decreases in smallpox incidence (Fig. 1). In Afghanistan, Brazil and Rwanda many additional cases beyond those routinely reported have been discovered during outbreak investigation pro grammes. These countries are now endeavouring to investigate all reported suspect cases of smallpox. Smallpox trends in India In Asia, the steady decline in smallpox incidence which began in late 1967 has continued to the present (Fig. 1). Of special interest is the trend of smallpox in India. In 1967, India recorded 65% of the 131 158 cases in the world; in 1968, 44% of the 80 055 cases recorded; and in 1969, 35% of 53 468 cases. Cases of smallpox reported from India are shown in Figure 2 for each year since 1952. An epidemic of over 250 000 cases occurred in 1951 and was followed by years of high incidence in 1958, 1963 and 1967. The long recognized cyclical pattern of smallpox in India, in which extensive outbreaks occur every 4 to 7 years, has thus continued during the past decade. However, all epidemic years have yielded substantially fewer cases than in 1951 and the total of cases recorded in 1969 was considerably lower than in any previous year.
Au 23 mars, 3 990 cas de variole avaient été notifiés à TOMS pour 1970, soit 20% de moins que pour la période correspondante de 1969. A l’exception de l’Afghanistan, du Brésil et du Rwanda, tous les pays d’endémicité ont enregistré jusqu’ici, pour 1970, une baisse de l’incidence de la variole (Fig. 1). Dans ces pays qui font exception, les enquêtes effectuées en période de poussée épidémique ont permis de découvrir beaucoup de cas qui n ’avaient pas été dé clarés. Les autorités de ces pays s’efforcent maintenant d’ouvrir des enquêtes sur tous les cas suspects de variole qui leur sont signalés. Tendance de la variole en Inde En Asie, la diminution régulière de l’incidence de la variole, amorcée vers la fin de 1967, s’est poursuivie jusqu’à ce jour ( Fig. 1 ). La tendance de la variole en Inde est particulièrement intéressante à cet égard. En 1967, l’Inde avait enregistré 65% des 131158 cas notifiés dans le monde; en 1968, le pourcentage a été de 44% pour un total mondial de 80 055 cas et en 1969 de 35% pour 53 468 cas. La figure 2 indique, pour chacune des années écoulées depuis 1952, le nombre des cas de variole enregistrés en Inde. L’année 1951 avait été marquée par une épidémie de plus de 250 000 cas et les années 1958, 1963 et 1967 par une incidence élevée de la maladie. Ainsi, la variole a conservé en Inde, pendant les dix der nières années, l’allure cyclique bien connue, caractérisée par d’im portantes épidémies à intervalles de 4 à 7 ans. Cependant, pour chacune des dernières années d ’épidémie, les cas ont été beaucoup moins nombreux qu’en 1951 et le total enregistré en 1969 a été notablement plus faible que celui de toute autre aimée antérieure.
Cases of smallpox per 100 000 population are indicated in Table 2 and in Figure 3 by State and Union Territory for each of the last three years. Most states have shown a steady decline in incidence. During 1967, 18 of the States and Union Territories experienced rates in excess of 5.0 per 100 000 population. Nine recorded rates of this magnitude in 1968, and five in 1969. The western-most State, Gujarat, has recorded rates of more than 10.0 cases of smallpox per 100 000 population for the past three years and in 1969, accounted for 5 997 (32%) of the provisional total of 18 694 cases reported in India. Rates of more than 5.0 per 100 000 also occurred in nearby Rajasthan (1 439 cases) and Haryana (683 cases). In the east of India, the sparsely populated Northeast Frontier Area was the only other political subdivision to record more than 10.0 cases per 100 000 population (based on a total of 118 cases) while the State of Orissa, on the eastern coast, recorded a rate of more than 5.0 per 100 000 for the third consecutive year.
La figure 3 et le tableau 2 indiquent le nombre de cas de variole pour 100 000 habitants dans certains états et territoires de l’Union indienne pour chacune des trois dernières années. Presque tous les états ont enregistré une baisse régulière de l’incidence. En 1967, les taux avaient dépassé 5,0 pour 100 000 dans 18 des états et territoires. Des taux du même ordre n ’ont été enregistrés que dans neuf états et territoires en 1968 et dans cinq en 1969. Dans le Gujarat, à l’extrémité occidentale du pays, des taux dépassant 10,0 pour 100 000 habitants ont été enregistrés au cours des trois dernières années et pour 1969 cet Etat a totalisé à lui seul 5 997 cas (32%) sur l’ensemble des 18 694 cas (chiffre provisoire) notifiés pour l’en semble de l’Inde. Des taux dépassant 5,0 pour 100 000 ont égale ment été enregistrés en 1969 dans les états voisins du Rajasthan (1 439 cas) et de l’Haryana (683 cas). La Zone Frontière du NordEst, à population clairsemée, est la seule autre subdivision poli tique du pays à avoir dénombré plus de 10,0 cas pour 100 000 habi tants (avec 118 au cas au total) tandis que dans l’Etat d ’Orissa, sur la côte orientale, l’incidence de la maladie a dépassé 5,0 pour 100 000 habitants pour la troisième année consécutive.
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Fig. 3 India: Cases of Smallpox per 100 000 Population by State and Union Territory, 1967-1969 Inde: Cas de variole pour 100 000 habitants par Etat et Territoire de l’Union, 1967-1969
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Table 2. Reported Smallpox Incidence in the States and Union Territories of India, 1967-1969 Tableau 2. Cas de variole notifiés dans les Etats et Territoires de l’Union indienne, 1967-1969 1967 Cases per 100 000 population Cas pour 100 000 habitants States Etats Union Terr. Terr, de TUnion 2 Total States Etats 1968 Union Terr. Terr, de rU nion 2 Total States Etats 1969 Union Terr. Terr, de l ’Union î Total
> 1 0 ................................... 5.0-9.9 0.5-4.9 ............................... , ...........................
9 3 5 0
n
3 7 7 3 4
5 4 9
i
2
4
0
3 9 4
0
3 13 10
2
6
3
4
< 0 . 5 ...................................
3
4.
6
10
6
On the other hand, the two States of Tamil Nadu and Kerala in the south (total population, 59 682 000) recorded only 15 cases in 1969, and Himachal Pradesh and Jammu and Kashmir in the far north (total population 7 336 000) recorded only 7 cases. Densely populated urban areas, particularly with large migrant populations, are believed to be important sites for maintenance of the continued transmission of smallpox, and for its ultimate dissem ination to rural areas.1 Thus it is of interest to compare the incidence of smallpox in the entire country with that within corpo1 See No. 51/52 1969, pp. 669-676.
En revanche, deux états du sud, Tamil Nadu et Kerala comptant ensemble 59 682 000 habitants, n ’ont enregistré que 15 cas en 1969, tandis qu’à l’extrême nord, Himachal Pradesh et Jammu et Kashmir (population totale 7 336 000) n ’ont enregistré que 7 cas. On pense que les zones urbaines à population dense, en particu lier celles qui reçoivent de nombreux migrants, jouent un rôle impor tant dans la persistance de la transmission et dans la propagation de la maladie aux zones rurales.1 Aussi est-il intéressant de com parer l ’incidence de la variole dans l’ensemble du pays et dans les 1 Voir N» 51-52, 1969, pp. 669-676.
Fig. 4 Comparison of Total Smallpox Incidence in India with that o f Certain Corporations and Municipalities Comparaison entre l ’incidence totale de la variole en Inde et celle de certaines Corporations et Municipalités
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000
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rations and municipalities. Relatively complete data are available from 33 such urban areas. As shown in Figure 4, the decrease in both cases and deaths has been greater in the urban areas than in the nation as a whole. An 86% decrease in reported cases was observed between 1967 and 1969 for Corporations and Munici palities, contrasted to a decrease of 78 % for the country as a whole. During the past year, numerous scar surveys have been conducted in many States and Union Territories to determine the effectiveness of the vaccination programme. These data have been compiled in Table 3 together with the incidence of smallpox reported from the respective areas during 1969. It is noted that the surveys were conducted under a variety of circumstances and thus cannot be considered to be indicative of the immunity level of children in the state as a whole. The data do provide, however, a general indication of the efficacy of the programme of vaccination in various parts of India. In general, those over 5 years of age are well pro tected, but in a number of areas, there is a substantial reservoir of unprotected pre-school children. Particular emphasis in the vaccination programme is now being given to reaching the nevervaccinated pre-school child; programmes of neonatal vaccination are being developed in the urban areas.
grandes villes. On dispose de données relativement complètes pour 33 de ces villes. Comme l’indique la figure 4, la diminution de la morbidité et de la mortalité a été plus forte en milieu urbain que dans l’ensemble de la nation. Entre 1967 et 1969, les cas notifiés ont diminué de 86% dans les villes contre 78% pour le pays tout entier. Au cours de l’année 1969, de nombreuses enquêtes sur les cica trices de vaccination ont été faites dans beaucoup d ’états ou terri toires de l’Union, afin de déterminer l’efficacité du programme de vaccination. Les données ainsi obtenues sont rassemblées dans le tableau 3, qui indique également l’incidence de la maladie dans les différents états pour l’année 1969. Il est à noter que ces enquêtes ont eu lieu dans des circonstances variables et qu’on ne saurait donc tenir leurs résultats pour représentatifs du niveau immunitaire des enfants dans l’ensemble de chaque état. Cependant, ces chiffres donnent une idée de l’efficacité du programme de vaccination dans différentes parties du territoire de l’Inde. En général, les individus de plus de 5 ans sont bien protégés, mais dans un certain nombre de régions il existe un important réservoir d’enfants d ’âge présco laire non protégés. Les responsables du programme de vaccination font maintenant un effort tout particulier pour atteindre les enfants d ’âge préscolaire qui n ’ont jamais encore été vaccinés et pour déve lopper, dans les zones urbaines, les programmes de vaccination systématique des nouveau-nés.
Table 3.
Representative Samples of Results of Scar Surveys: Certain States and Union Territories of India, 1969 Tableau 3. Enquêtes sur les cicatrices de vaccination: échantillons représentatifs pour certains Etats et Territoires de l’Union indienne, 1969 Children without protection (%) Enfants non protégés (%) Cases of smallpox per 100 000 population Cas de variole pour 100 000 habitants 1969
State
— Etat
Number examined Nombre d ’enquêtés
< 1 year < 1 an 77.2 29.1 50.0 23.3 43.0 24.8 35.7 59.8 56.2 35.4 39.9 31.9
1-4 years 1-4 ans
5-14 years 5-14 ans
Bihar ................................................... H ary an a............................................... Madhya P r a d e s h ............................... Punjab — P e n d ja b ........................... Tamil N a d u ....................................... G u j a r a t ............................................... M ah arash tra....................................... Uttar P r a d e s h ................................... West Bengal — Bengale occidental . M y s o r e ............................................... Himachal Pradesh ........................... M anipur............................................... N A : data not available — chiffres non communiqués.
NA 3 791 1 000 000 18 596 37 412 27 677 155 100 NA NA 3 812 22 644 56 657
19.0 4.7 12.6 1.1 2.6 3.6 9.0 25.0 18.8 4.3 2.8 10.2
1.2 2.0 3.1 0.2 0.6 1.4 3.5 8.0 NA 0.6 0.5 1.6
3.60 7.60 2.20 1.80 0.01 23.20 2.60 1.00 2.90 0.60 0.00 0.00
It is noted that there is no evident correlation between the extent of vaccination coverage and the incidence of smallpox. These surveys are, of course, only approximate indications of immunity in the states and, additionally, the completeness of reporting is known to vary from state to state. However, from observations in other countries it is recognized that while such surveys are essential for measuring the extent of vaccination coverage and identifying groups requiring revaccination, they will not necessarily predict smallpox incidence. During 1969, over 22 million primary vaccinations were per formed, approximately equal to the number of newborns. While the number of primary vaccinations is not significantly greater than in previous years, the number of successful vaccinations has unquestionably risen sharply as a result of the now universal use of higher titre and more stable freeze-dried vaccine which is being shipped and preserved in a far more satisfactory manner than ever before. Illustrative of this is the fact that only 25% of vaccine samples obtained from the field during 1968 had a titre of 108 pfu per ml. or greater. Samples obtained from vaccinators in the field during 1969 showed that 67.3 % had a titre of 10® or greater and none had a titre of less than 107.
On constatera qu’il n ’y a pas de corrélation évidente entre l’éten due de la couverture vaccinale et l’incidence de la variole. Sans doute les résultats des enquêtes effectuées ne donnent-ils qu’une idée approximative du niveau immunitaire dans chaque état et l’on sait que la notification des cas est plus ou moins complète selon les états. Quoi qu’il en soit, d’après les observations faites dans d ’autres pays, on peut dire que, si ces enquêtes,sont indispensables pour déterminer l’étendue de la couverture vaccinale et identifier les groupes à revacciner, elles ne permettent pas nécessairement de prédire l’incidence de la variole. Pendant l’année 1969, il a été pratiqué plus de 22 millions de primovaccinations, ce qui équivaut à peu près au nombre des nais sances. Si le nombre des primovaccinations n ’a pas notamment augmenté par rapport aux aimées précédentes, celui des vaccinations réussies est nettement plus élevé grâce à l’emploi maintenant généralisé d’un vaccin lyophilisé plus stable et de titre plus élevé, dont le transport et le stockage sont assurés de manière beaucoup plus satisfaisante que par le passé. A titre d’exemple, on notera que seulement 25% des échantillons de vaccins prélevés pendant 1968 dans les. pro visions des équipes de vaccination avaient un titre égal ou supérieur à 10® unités infectantes par ml. En 1969, un son dage analogue a donné les résultats suivants: le titre du vaccin était égal ou supérieur à 10® pour 67,3 % des échantillons et aucun échan tillon n ’était d ’un titre inférieur à 107.
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The target for the programme in 1970 is to perform more than 40 million primary vaccinations in order to reduce the backlog of susceptibles while, at the same time, administering revaccinations to approximately 20% of the population in order to bolster im m u n ity.
L ’objectif du programme pour 1970 est de dépasser le chiffre de 40 millions de primovaccinations, ce qui réduira le réservoir de sujets sensibles, et de revacciner environ 20% de la population, afin d ’élever le niveau immunitaire. C’est dans le secteur notification-surveillance-endiguement que le programme en Inde est le moins développé. La nécessité d’efforts intensifs dans ce secteur a été reconnue et des mesures ont été prises au cours des derniers mois pour améliorer la notification. En outre, des plans ont été établis pour la création d’unités de surveillance à l’échelon du district. Si elles sont appliquées avec efficacité, ces mesures jointes à l’intensification du programme de vaccination pourraient produire rapidement des effets spectaculaires sur l’inci dence de la variole en Inde. Les raisons pour lesquelles l’incidence de la variole a diminué si rapidement au cours des deux dernières années n ’apparaissent pas très clairement. Ce recul peut être attribué en partie à la variation cyclique de la maladie, observée de longue date. En outre, il ne fait pas de doute que les efforts déployés par les quelque 25 000 vacci nateurs et surveillants, qui emploient maintenant un vaccin lyophi lisé plus actif, ont amplifié le mouvement; en effet, plus de 40 mil lions de primovaccinations et plus de 100 millions de revaccinations ont été pratiquées au cours des deux dernières années. D ’après les données limitées dont on dispose, il semble que la maladie ait reculé davantage dans les zones urbaines, où il est plus facile de vacciner complètement la population. Il reste que, malgré les baisses d’incidence observées, il faudra intensifier d’urgence le programme de surveillance et d’endiguement si l’on veut, non pas simplement contenir, mais véritablement éradiquer la maladie. Des préparatifs dans ce sens sont en cours.
The least developed components of the programme in India have been reporting, surveillance and containment. Need for intensive efforts in this direction have been recognized and steps have been taken in recent months to improve reporting; plans have been formulated for the creation of surveillance units at district level. If effectively conducted, these measures coupled with an intensified programme of vaccination could very rapidly have a dramatic effect on smallpox incidence in India. Reasons for the surprisingly rapid decrease in the incidence of smallpox in India during the past two years are not wholly clear. In part, this may be attributed to cyclical variation in the disease as observed in the past. Undoubtedly, the efforts of the nearly 25 000 vaccinators and supervisors now employing more potent freeze-dried vaccine have amplified the decline, as during the last two years, more than 40 million primary and more than 100 million revaccinations have been performed. An apparently greater reduc tion of disease in the urban areas where vaccination coverage may be more easily achieved is suggested by the limited data available. Despite these decreases in incidence, it is clear that there is an urgent need for a more intensive surveillance and containment programme if eradication, not merely control, of smallpox is to be achieved. Such is now planned.
(Based on reports from the Meeting of Corporation Health Officers and Programme (NSEP) Officers of India’s States and Union Territories — New Delhi, 23-25 February 1970. — D ’après les rapports établis pour la Réunion des Chefs des services municipaux de Santé publique et des Cadres du Programme national d’éradication de la variole dans les états et territoires de l’Union indienne — New Delhi, 23-25 février 1970.)