Rapport mondial de suivi sur la protection financière en santé, 2019
Rapport mondial de suivi sur la protection financière en santé, 2019 Rapport mondial de suivi sur la protection financière en santé, 2019 [Global monitoring report on financial protection in health 2019] ISBN 978-92-4-002447-2 (version électronique) ISBN 978-92-4-002448-9 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé et Banque internationale pour la reconstruction et le développement/Banque mondiale, 2021 Certains droits réservés. La présente œuvre est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc- sa/3.0/igo/deed.fr). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci dessous. 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Toute médiation relative à un différend survenu dans le cadre de la licence sera menée conformément au Règlement de médiation de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle. Citation suggérée. Rapport mondial de suivi sur la protection financière en santé, 2019 [Global monitoring report on financial protection in health 2019]. Genève : Organisation mondiale de la Santé et Banque internationale pour la reconstruction et le développement/Banque mondiale, 2021. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Catalogage à la source. Disponible à l’adresse https://apps.who.int/iris/?locale-attribute=fr&. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, voir http://apps.who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou une demande concernant les droits et licences, voir https://www.who.int/fr/about/who- we-are/publishing-policies/copyright. Matériel attribué à des tiers. 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La Banque mondiale ne garantit pas l’exactitude des données présentées dans cette publication. Table des matières • iii Table des matières Contributeurs Résumé d’orientation Niveaux et évolution de la protection financière : principaux résultats de 2019 vii Suivi de la protection financière Mesures de protection financière 1 Sources des données 4 Méthodes d’estimation régionale et mondiale 4 Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) et de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé Niveaux et évolution des dépenses catastrophiques en santé : indicateurs de l’ODD 3.8.2 9 Niveaux et évolution de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (indicateurs liés aux ODD) 12 Examen plus approfondi Inégalités entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé 19 Inégalités entre les sexes en ce qui concerne les dépenses catastrophiques en santé : étude de cas issue de la Région OMS des Amériques 21 Facteurs de difficultés financières dans la Région européenne et la Région de l’Asie du Sud-Est de l’OMS et dans des pays sélectionnés principalement en Afrique 22 Limites du présent rapport Notes 47 Références bibliographiques 49 Annexes 1. Indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable concernant les soins de santé universels : dépenses catastrophiques en santé par pays, année la plus récente disponible 29 2. Indicateurs d’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé liés aux objectifs de développement durable, par pays, année la plus récente disponible 34 3. Indicateurs de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé pour la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé 38 4. Impact, sur les estimations de 2015, de l’année des données indiennes et chinoises et des modèles économétriques 39 5. Liste des pays par région de l’Organisation des Nations Unies 41 6. Incidence des dépenses catastrophiques en santé selon l’indicateur 3.8.2 des ODD, au seuil de 10 % des dépenses du ménage, par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 42 7. Incidence des dépenses catastrophiques en santé selon l’indicateur 3.8.2 des ODD, au seuil de 25 % des dépenses du ménage, par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 43 8. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par personne et par jour (en PPA de 2011), par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 44 9. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $3,20 par personne et par jour (en PPA de 2011), par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 45 10. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant, par Région de iv • Table des matières l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 46 Encadrés 1. Les dépenses directes en santé peuvent être directement ou indirectement liées à l’utilisation de services, mais l’accent est mis sur les relations directes lors du suivi des performances d’un système de santé s’agissant de fournir une protection financière 2 2. Méthodes de mesure des dépenses catastrophiques en santé 3 3. Suivi de la protection financière pour 2019 : qu’est-ce qui a changé depuis 2017 ? 5 4. Les estimations régionales et mondiales des indicateurs de protection financière associent des estimations fondées sur des enquêtes au niveau des pays, avec ou sans modélisation économétrique, et l’imputation des valeurs manquantes 6 5. Ventilation des ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé, par risque d’appauvrissement, dans la Région européenne de l’OMS 16 6. L’incidence de dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable continuera d’augmenter au rythme actuel de la croissance de la part des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages. 18 7. Agir d’après les données : une meilleure politique de participation aux frais est essentielle dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé 26 8. Les besoins non satisfaits sont pris en compte dans l’analyse de la protection financière dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé 27 Figures 1. À l’échelle mondiale, la protection financière contre les dépenses directes en santé a diminué de manière continue entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable concernant les dépenses catastrophiques en santé viii 2. À l’échelle mondiale, la population appauvrie par des dépenses directes en santé augmente au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, mais décroît aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour viii 3. La disponibilité d’estimations de la protection financière relatives aux ODD ou liées aux ODD dans la base de données mondiale constituée pour le présent rapport varie d’un pays à l’autre, mais la majorité des pays ont des estimations pour 2000-2009 et 2010-2018 6 4. Il existe, au sein des régions, d’importantes variations du pourcentage de personnes effectuant des dépenses catastrophiques en santé, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable 10 5. La protection financière, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable, évolue de façon variable dans les différents groupes de revenu des pays, ne diminuant constamment depuis 2005 que dans les pays à faible revenu 11 6. Il existe, entre les pays, d’importantes variations du pourcentage de la population appauvrie par des dépenses directes en santé à tous les seuils de pauvreté 12 7. Il existe également, entre les pays, des variations marquées de l’accroissement de l’écart de pauvreté attribuable à des dépenses directes en santé à tous les seuils de pauvreté 13 8. Le nombre et le pourcentage de personnes appauvries à cause de dépenses directes en santé n’ont fortement diminué que dans les pays à faible revenu depuis 2005 16 9. Inégalités rurales-urbaines dans le pourcentage de la population engageant des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé, d’après le suivi des indicateurs des objectifs de développement durable (ODD) et des indicateurs liés aux ODD, par groupe de revenu des pays 20 10. Dans certains pays de la Région OMS des Amériques, les ménages dirigés par une femme ne sont pas forcément plus susceptibles que ceux dirigés par un homme d’engager des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable, quand il n’est pas tenu compte d’autres caractéristiques 21 11. Dans six des huit pays de la Région de l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la Santé, les dépenses de médicaments représentaient plus de 75 % du total des dépenses directes en santé dans les ménages engageant des dépenses directes en santé 22 12. Les ménages les plus pauvres de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est dépensaient généralement beaucoup plus pour l’achat de médicaments que les ménages les plus riches 22 Table des matières • v 13. Dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé, les ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé dépensent principalement pour l’achat de médicaments ambulatoires 24 14. Medicines and outpatient care are the main drivers of out-of-pocket expenditures in selected countries, mostly in Africa 24 Tableaux 1. Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable 10 2. Évolution régionale et mondiale de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 par jour et de $3,20 par jour et au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant 14 3. Les habitants des zones rurales ne connaissent pas toujours une plus forte incidence de dépenses catastrophiques en santé, mais doivent souvent faire face à une plus forte incidence de dépenses appauvrissantes en santé 19 Les principaux contributeurs au présent rapport sont les suivants : Organisation mondiale de la Santé (OMS) : Gabriela Flores, Tessa Tan-Torres Edejer, Sarah Thomson, Tamás Evetovits, Jonathan Cylus, Camilo Cid, Juan Pablo Pagano, Lorena Prieto, Hernan Roman, Hui Wang, Lluis Vinals Torres, Justine Hsu Banque mondiale : Patrick Hoang-Vu Eozenou, Adam Wagstaff, Marc Smitz. La préparation des données, l’appui à la consultation des pays et d’autres contributions à l’établissement du rapport ont été fournis par les consultants de l’OMS suivants : Ana Mendez Lopez, Kateryna Chepynoga, Leander Buisman. Des révisions, des contributions à des sections spécifiques, des suggestions concernant la structure globale du rapport ont été apportées par les membres du personnel suivants : Organisation mondiale de la Santé : Agnes Soucat, Grace Kabaniha, Awad Mataria, Cowley Peter, Tomas Roubal, Dastan Ilker, Xu Ke, Joseph Kutzin. Banque mondiale : Muhammad Ali Pate, Toomas Palu, Ellen van de Poel, Margarida Soares Rodrigues, Owen K. Smith. Une aide à la rédaction et à la révision, ainsi que la maquette, ont été fournies par une équipe de Communications Development Incorporated dirigée par Bruce Ross-Larson et comprenant Joe Brinley, Joe Caponio, Mike Crumplar, Meta de Coquereaumont, Debra Naylor (Naylor Design), Peter Redvers-Lee, Christopher Trott et Elaine Wilson. Les car tes ont été établies par Florence Rusciano (OMS). La gestion de l’ensemble du projet a été assurée Gaël Kernen (OMS) et la gestion globale du projet scientifique par Gabriela Flores (OMS) et Patrick Hoang-Vu Eozenou (Banque mondiale). Le Gouvernement japonais et le Ministère du développement international du Royaume-Uni ont apporté un appui financier pour la préparation et l’établissement du présent rapport. Crédits photo L’image de couverture a été créée par Quang Nguyen vinh de Pixabay. Page 32: Manivannan Thirugnanasambandam / Alamy Stock Photo Contributeurs vi • • vii La protection financière en santé signifie que chacun peut obtenir les services de soins de santé dont il a besoin sans rencontrer de difficultés financières. Elle représente un objectif essentiel du système de santé et un aspect important de la couverture sanitaire universelle, une cible (3.8) du troisième objectif de développement durable (ODD). Au cours des deux dernières décennies, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et la Banque mondiale ont suivi la protection financière en utilisant des données issues d’enquêtes auprès des ménages pour comparer le montant des dépenses directes consacrées par les ménages aux soins de santé et les moyens financiers dont disposent les ménages. Pour la première fois, les auteurs du présent rapport conjoint établissent comme référence les chiffres régionaux et mondiaux de l’année 2015 pour disposer d’un indicateur des dépenses catastrophiques en santé en vue de mesurer les progrès vers les ODD et déduisent à partir des tendances précédentes les difficultés à venir s’agissant de protéger les personnes des conséquences financières auxquelles elles sont confrontées lorsqu’elles paient directement les services de santé dont elles ont besoin. Des données sont présentées en ce qui concerne les niveaux et les tendances pour deux types d’indicateurs, fournis par les ODD ou liés aux ODD, qui renseignent sur la protection financière aux niveaux régional et mondial et parmi les groupes de revenu auxquels appartiennent les pays. En particulier, le rapport fournit des indicateurs de dépenses catastrophiques en santé (indicateur 3.8.2 des ODD, défini comme les dépenses directes en santé excédant 10 % ou 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage) et des indicateurs de dépenses appauvrissantes en santé (qui rendent compte des répercussions des dépenses directes en santé sur la pauvreté, divers seuils de pauvreté établis au niveau mondial étant utilisés pour démontrer les incidences de ces dépenses sur les pays à tous les niveaux de revenu). Pour mieux donner à comprendre qui doit faire face à des difficultés financières lors du paiement direct de services de santé, le rapport présente un premier ensemble de résultats sur les inégalités entre population rurale et population urbaine à l’appui d’études concernant l’éradication de la pauvreté rurale au titre des ODD et l’éradication des inégalités entre les sexes dans certains pays des Amériques. Des données indiquant quels services entraînent des difficultés financières sont disponibles pour la Région européenne et la Région de l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la Santé et pour certains pays du continent africain. Le rapport ne comporte qu’un nombre limité de liens vers les politiques nationales, reprenant des résultats essentiels le cas échéant, issus du suivi régional. On trouve également une analyse plus approfondie extraite du rapport mondial de suivi de l’OMS sur la couverture sanitaire universelle, publié au même moment que le présent rapport (1). Niveaux et évolution de la protection financière : principaux résultats de 2019 • En 2015, année d’adoption des ODD, 926,6 millions de personnes ont engagé des dépenses catastrophiques en santé, définies comme les dépenses directes en santé (paiements directs) Résumé d’orientation viii • Table des matières dépassant 10 % du budget du ménage (montant total de la consommation ou du revenu), et 208,7 millions de personnes ont engagé des dépenses directes en santé dépassant 25 % du budget du ménage. • En 2015, la Région Asie de l’ONU1 et les pays à revenu intermédiaire comptaient le plus grand nombre de personnes et le plus fort pourcentage de population devant faire face à des dépenses catastrophiques en santé, avec des dépenses directes en santé excédant 10 % et 25 % du budget du ménage. • À l’échelle mondiale, les difficultés financières dues aux dépenses directes en santé ont augmenté de manière continue entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD concernant les dépenses catastrophiques en santé (Figure 1). La population mondiale engageant des dépenses catastrophiques en santé a augmenté de 3,6 % par an entre 2000 et 2015 au seuil de 10 %, passant de 571 millions de personnes environ à 927 millions environ, et de 5,3 % par an au seuil de 25 %, passant de quelque 100 millions de personnes à quelque 200 millions de personnes.. • Le taux d’augmentation du nombre de personnes et du pourcentage de la population ayant fait des dépenses catastrophiques en santé entre 2010 et 2015 a été le même ou plus élevé qu’entre 2005 et 2010. La population mondiale engageant des dépenses directes en santé qui dépassent le seuil de 10 % a augmenté en moyenne de 2,4 % par an entre 2010 et 2015, augmentation similaire à celle qui a été observée en moyenne entre 2005 et 2010. La population engageant des dépenses directes en santé qui dépassent le seuil de 25 % a augmenté plus rapidement entre 2010 et 2015 – de 3,2 % par an – qu’entre 2005 et 2010 – période pendant laquelle elle a progressé de 2,4 % par an. • L’Amérique du Nord est la seule région de l’ONU où le nombre de personnes et le pourcentage de la population ayant fait des dépenses catastrophiques en santé ont reculé entre 2000 et 2015. • Entre 2000 et 2015, la plus forte concentration de la population mondiale confrontée à des dépenses catastrophiques en santé (d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD) s’est déplacée des pays à faible revenu aux pays à revenu intermédiaire. L’écart entre les pays à revenu élevé et les pays à faible revenu s’est réduit en ce qui concerne l’incidence des dépenses catastrophiques en santé. • En 2015, les dépenses directes en santé ont contribué à faire passer davantage de personnes sous le seuil de pauvreté : 89,7 millions de personnes (1,2 %) sont tombées dans l’extrême pauvreté (sous le seuil de $1,90 par personne et par jour en parité de pouvoir d’achat de 2011), alors que 98,8 millions (1,4 %) se sont retrouvées sous le seuil de $3,20 par personne et par jour et 183,2 millions ont basculé dans la pauvreté définie en termes relatifs (moins de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant dans leur pays). À ces seuils de pauvreté, c’est en Asie FIGURE 1 À l’échelle mondiale, la protection financière contre les dépenses directes en santé a diminué de manière continue entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable concernant les dépenses catastrophiques en santé Pourcentage de la population (indicateur 3.8.2 des ODD) dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % ou 25 % du budget du ménage Seuil de 10 % Seuil de 25 % 0 5 10 15 2015201020052000 Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). FIGURE 2 À l’échelle mondiale, la population appauvrie par des dépenses directes en santé augmente au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, mais décroît aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour Pourcentage de la population 1,90 par jour 3,20 par jour 60 % de la consommation médiane (unité monétaire locale/habitant/jour) 0 1 2 3 2015201020052000 Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Table des matières • ix et dans les pays à revenu intermédiaire que l’on trouve le plus grand nombre de personnes et le plus fort pourcentage de la population mondiale connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé. • Entre 2000 et 2015, les dépenses directes en santé n’ont cessé de contribuer à l’accroissement de la pauvreté dans le monde (Figure 2). Celle-ci a progressé à un rythme variable, selon le seuil de pauvreté : ° Le recul de 2 % à 1,2 % qu’a connu l’appauvrissement au seuil de $1,90 par jour dû à des dépenses directes en santé coïncide avec une baisse importante de la population mondiale vivant dans l’extrême pauvreté. ° La proportion de la population appauvrie au seuil de $3,20 par jour a augmenté entre 2000 et 2005, passant de 1,5 % en 2000 à 1,8 % en 2005, mais a ensuite diminué légèrement, pour atteindre 1,7 % en 2010 et 1,4 % en 2015. Cette réduction plus lente que celle observée au seuil de $1,90 par jour coïncide avec le recul plus lent de la population mondiale vivant avec moins de $3,20 par personne et par jour, d’après les estimations sur la même période. ° I l n ’e s t p a s p o s s i b l e d ’ é l i m i n e r l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé en utilisant un seuil de pauvreté relatif, mais il est possible de le réduire. Pour cela, les dépenses directes en santé ne devraient pas être un facteur important de désavantage économique par rapport à d’autres facteurs dans la société. Le taux croissant d’appauvrissement au seuil de pauvreté relatif, qui est passé de 1,8 % en 2000 à 2,5 % en 2015, donne à penser qu’au contraire, les dépenses directes en santé ont contribué à détériorer la qualité de la vie des personnes les moins aisées dans chaque pays. • Le rythme de la réduction de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour est déterminé par la région de l’Asie. • Entre 2000 et 2015, la plus forte concentration de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé s’est déplacée des pays à faible revenu aux pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour et aux pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation médiane par habitant. L’écart s’est réduit entre pays à faible revenu et pays à revenu élevé en ce qui concerne la population appauvrie par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté relatif, les deux catégories de pays ayant un pourcentage similaire de population concernée et les pays à revenu élevé ayant vu quasiment doubler le nombre de personnes touchées. • Au rythme actuel de l’augmentation de la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages, les dépenses catastrophiques en santé telles que mesurées par l’indicateur 3.8.2 des ODD continueront d’augmenter jusqu’en 2030. • Les écarts entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus importants dans les pays à faible revenu et dans les pays à revenu élevé, alors que les écarts entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé excèdent 25 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus grands dans les pays à faible revenu et dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour, les écarts entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses appauvrissantes en santé sont plus importants dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. • Une étude sur les inégalités entre les sexes, issue de la Région des Amériques de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), permet de penser que les femmes ont tendance à avoir des dépenses directes en santé plus élevées que les hommes, individuellement et quand elles sont cheffes de ménage. Mais cette situation n’entraîne pas toujours une incidence plus élevée de dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD pour les ménages dirigés par une femme, même quand on prend en considération le niveau de pauvreté et le lieu géographique du ménage. • Des données qui proviennent de la Région européenne et de la Région de l’Asie du Sud- Est de l’OMS, et de certains pays situés pour la plupart sur le continent africain, semblent indiquer que les dépenses directes consacrées aux médicaments sont une cause majeure de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé. • Une analyse mondiale a montré que le recours accru aux dépenses publiques de santé (définies comme la part des dépenses de santé totales qui transite par des fonds de sécurité sociale et d’autres organismes publics) a tendance à être négativement corrélé avec l’incidence de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé (mettant en avant de meilleurs résultats en matière de protection financière) et n’a pas x • Table des matières permis de relever d’association significative entre les indicateurs de protection financière et la part des dépenses de santé totales qui transite par l’assurance volontaire privée (semblant indiquer qu’il n’y a pas d’effet notable sur les résultats en matière de protection financière). Toutefois, l ’augmentation des dépenses publiques de santé ou la réduction des dépenses directes ne suffisent pas pour améliorer la protection financière dans tous les contextes. Par exemple, des données issues de la Région européenne de l’OMS montrent que la politique de couverture – manière dont la couverture est conçue, mise en œuvre et administrée – joue un rôle essentiel dans la détermination des difficultés financières, celles-ci ne résultant pas seulement des caractéristiques des dépenses de santé. • En résumé, les indicateurs de protection financière font apparaître des progrès mitigés entre 2000 et 2015 s’agissant de protéger les gens de l’exposition à des difficultés financières quand ils engagent des dépenses directes consacrées à la santé. Le nombre de personnes et le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour ont diminué à des rythmes différents. Parallèlement, il y a eu un accroissement du nombre de personnes et du pourcentage de la population engageant des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD, ainsi qu’une augmentation de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé si l’on utilise un seuil de pauvreté relatif. Une analyse mondiale précédente a montré que ces indicateurs sont en corrélation avec le PIB par habitant, ce qui donne à penser qu’à mesure que les pays deviennent plus riches, leur population peut être confrontée à des difficultés financières plus importantes à cause d’une exposition accrue à des paiements directs. Le défi en matière d’élaboration des politiques est de garantir que les ressources supplémentaires pour les soins de santé transitent par des mécanismes de prépaiement mutualisé obligatoires plutôt que par des dépenses directes. • 1 Mesures de protection financière LES DÉPENSES DIRECTES EN SANTÉ (PAIEMENTS DIRECTS) SONT UNE SOURCE DE DIFFICULTÉS FINANCIÈRES. Les dépenses directes en santé sont définies comme les dépenses engagées par un ménage quand il utilise un service afin d’obtenir des soins de santé quels qu’ils soient (soins de promotion de la santé, soins préventifs, curatifs, de réadaptation, palliatifs ou à long terme) et de recevoir les services d’appui (tels que les services de laboratoire), les médicaments ou les produits sanitaires nécessaires pour l’obtention de tels soins. Le type de prestataire de soins de santé n’entre pas en ligne de compte si la dépense est directement liée à un besoin de santé (Encadré 1). Les dépenses directes en santé sont généralement financées par le revenu (y compris les fonds envoyés par un émigré), les économies ou les prêts du ménage, mais elles excluent tout remboursement par un tiers payeur (tel que le gouvernement, un fonds d’assurance-maladie ou une compagnie d’assurance privée) (2). Parce que de telles dépenses ne conduisent à la fourniture de services que si l’individu paie, elles sont une source d’inégalité socio-économique dans l’accès aux soins de santé. Parce que les dépenses directes en santé sont directement liées à la gravité sous- jacente de l’état de santé (les personnes davantage touchées par la maladie dépensent plus) et qu’elles reposent uniquement sur la capacité du ménage de payer (seule est possible la mise en commun de ressources au sein du ménage), elles peuvent aussi être une source de difficultés financières. On détermine si cela se produit en comparant les dépenses directes en santé du ménage et ses moyens financiers. DÉFINIR LES DÉPENSES CATASTROPHIQUES EN SANTÉ ET L’APPAUVRISSEMENT DÛ À DES DÉPENSES DIRECTES EN SANTÉ Quand les dépenses directes en santé d’un ménage dépassent un certain pourcentage de ses moyens financiers, elles sont qualifiées de catastrophiques – c’est-à-dire, qu’elles sont susceptibles de réduire la consommation du ménage destinée à satisfaire d’autres besoins élémentaires. Dans le cadre du suivi de la réalisation des objectifs de développement durable (ODD), les dépenses catastrophiques en santé sont définies comme les dépenses directes en santé dépassant 10 % ou 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage (budget) (4,5,6). Des ménages plus riches peuvent consacrer plus d’un quart de leur budget aux soins de santé, ce qui peut les conduire à réduire leur consommation liée à d’autres besoins, mais pas nécessairement, de sorte qu’elle se situe à un niveau inférieur aux niveaux de subsistance. Des ménages moins fortunés peuvent consacrer moins de 10 % de leur budget à la santé et pourtant se battre pour atteindre un niveau de vie décent. Il existe différentes façons de suivre les dépenses catastrophiques en santé, les méthodes de mesure variant selon la manière dont on définit la capacité de payer pour prendre en considération le fait que les groupes de population les plus pauvres disposent de moins de ressources économiques à consacrer à la santé (Encadré 2) (7,13). Suivi de la protection financière 2 • Suivi de la protection financière Les indicateurs mondiaux d’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé portent sur les dépenses à l’issue desquelles la consommation non médicale du ménage passe en dessous des niveaux de subsistance, tels que définis par un seuil de pauvreté (14), ou le cas échéant à un niveau encore inférieur (14) L’incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé est une estimation du nombre de personnes ou du pourcentage de la population vivant dans un ménage dans lequel, à l’issue de telles dépenses, la consommation non médicale passe en dessous des niveaux de subsistance tels que définis par un seuil de pauvreté. Elle est mesurée comme l’évolution du ratio de la population pauvre du fait que les dépenses directes en santé sont prises en compte ou non dans la mesure du bien-être des ménages, qui peut être déterminé en fonction de la consommation ou du revenu, bien que la mesure préférée soit la consommation (5,14–16). Toutes les mesures de dénombrement fondées sur une valeur seuil unique présentent le même inconvénient : une fois le seuil franchi, il n’est pas possible de faire apparaître d’autres changements. Au fil du temps ou d’un pays à l’autre, le nombre de personnes ou le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé peuvent être stables, mais l’écart entre leur consommation non médicale et le seuil de pauvreté peut augmenter en raison de leurs dépenses directes en santé. Mesurer l’augmentation de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé est l’un des moyens de déterminer le montant des dépenses directes en santé qui fait passer les personnes sous le seuil de pauvreté ou les en éloigne encore plus (la différence dans l’écart de pauvreté imputable à des dépenses directes en santé étant prise en compte ou non dans la mesure du bien-être des ménages) (5,7,14,17). Cette différence correspond au total des dépenses directes en santé pour les ménages qui sont déjà sous le seuil de pauvreté et au montant dépassant l’écart entre le seuil de pauvreté et la consommation totale pour les ménages appauvris par des dépenses directes en santé ; elle est nulle pour les ménages dont la consommation est au-dessus du seuil de pauvreté après comptabilisation des dépenses directes en santé. Ces montants peuvent être exprimés en parité de pouvoir d’achat (PPA) de 2011 pour permettre des comparaisons entre les pays, ou en pourcentage du seuil de pauvreté. Pour le suivi mondial, trois seuils de pauvreté sont utilisés pour démontrer l’interdépendance entre l’éradication de la pauvreté et la couverture sanitaire universelle : • Un seuil de pauvreté absolu, indicateur de l’extrême pauvreté, définie comme le fait de vivre avec $1,90 par jour (en PPA de 20112), qui correspond au seuil de pauvreté national médian des pays à faible revenu (18,20). • Un seuil de pauvreté plus élevé, fixé à $3,20 par jour (en PPA de 2011), qui correspond à la référence généralement utilisée par les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure pour évaluer les niveaux de pauvreté nationaux (18). • Un seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, qui se rapproche le plus du seuil de pauvreté relatif utilisé par Eurostat pour suivre la pauvreté dans l’Union européenne. Ce seuil de pauvreté relatif fait apparaître les répercussions des dépenses ENCADRÉ 1 Les dépenses directes en santé peuvent être directement ou indirectement liées à l’utilisation de services, mais l’accent est mis sur les relations directes lors du suivi des performances d’un système de santé s’agissant de fournir une protection financière Le recours aux services de santé est susceptible d’entraîner deux types de dépenses : celles qui sont liées au coût direct du traitement, comme les dépenses pour l’achat de médicaments, l’utilisation de services de laboratoire médical et le paiement des honoraires du médecin, et celles liées aux coûts indirects, tels que les frais de transport. Les composantes des dépenses liées aux coûts directs sont définies dans la division 06 de la Nomenclature des fonctions de la consommation individuelle (COICOP 2018) de l’ONU (3). Elles comprennent les dépenses concernant les médicaments et les produits médicaux (06.1), les services de soins ambulatoires, y compris les soins dentaires (06.2), les services de soins hospitaliers, y compris les soins dentaires hospitaliers (06.3), et les autres services de santé (06.4). Les indicateurs de protection financière sont axés sur les conséquences globales de telles dépenses pour les moyens financiers que le ménage peut consacrer à d’autres besoins et pour les niveaux de vie.. Le coût d’opportunité du recours aux soins peut aussi représenter une charge importante (par exemple, une perte de revenu), mais fournir une protection contre un tel coût n’entre pas dans le cadre du système de santé. De plus, il n’existe pas de données fiables dans les pays sur cet aspect, aussi n’est-il pas pris en compte dans les estimations des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD qui renseignent sur la protection financière. Suivi de la protection financière • 3 directes en santé sur la pauvreté dans tous les pays, pour tous les groupes de revenu. s. Afin de permettre des comparaisons entre les pays et parce que la mesure de la consommation est la mesure du bien-être préférée, les auteurs du présent rapport utilisent la consommation brute des dépenses directes en santé comme mesure du bien-être des ménages ; e revenu n’est utilisé que là où l’OMS et la Banque mondiale n’ont pas accès à des données sur la consommation pour le suivi mondial (principalement dans les pays à revenu élevé). Pour une analyse plus détaillée des répercussions qu’a le choix de la mesure du bien- être sur les estimations de la protection financière, voir le Rapport mondial de suivi 2017 : la couverture- santé universelle (5) et Out-of-pocket expenditures on health: a global stocktake de Wagstaff, Eozenou et Smitz (19). ENCADRÉ 2 Méthodes de mesure des dépenses catastrophiques en santé Dans certaines études, les dépenses directes en santé sont définies comme catastrophiques quand elles dépassent un pourcentage donné (par exemple, 10 % ou 25 %) de la consommation ou du revenu. Cette approche dite de la « part du budget » est adoptée dans l’ODD 3.8.2 (4). De façon empirique, quand l’approche de la part du budget est utilisée, les dépenses catastrophiques sont généralement moins concentrées chez les « pauvres » (ou plus concentrées chez les « riches »). Certains ménages peuvent paraître plus riches qu’ils ne le sont parce qu’ils ont emprunté de l’argent pour financer des dépenses de santé (ou autres), mais on peut tenir pour acquis que les ménages du quintile le plus pauvre sont réellement pauvres. Dans d’autres études, les dépenses de santé sont mises en rapport avec la consommation ou le revenu déduction faite des produits de première nécessité, plutôt qu’avec la consommation totale ou le revenu total. L’argument est que tout le monde doit dépenser au moins une somme minimum pour les besoins essentiels tels que l’alimentation et le logement, et que ces dépenses absorbent une part plus importante de la consommation ou du revenu d’un ménage pauvre que d’un ménage riche. Par conséquent, il se peut qu’un ménage pauvre ne puisse pas dépenser beaucoup, si tant est qu’il puisse dépenser quelque chose, pour les soins de santé. À l’inverse, un ménage riche peut consacrer 10 % ou 25 % de son budget aux soins de santé et conserver quand même suffisamment de ressources pour satisfaire ses besoins essentiels. Il existe différentes approches permettant de déduire des dépenses au titre des besoins essentiels (7–11). Les principales différences entre elles concernent le montant déduit (dépenses effectives ou montant de base), le ou les postes inclus dans les besoins essentiels, la méthode utilisée pour établir le montant de base et le traitement des ménages dont les dépenses effectives sont inférieures au montant de base. Dans certaines études, on déduit la totalité des dépenses effectives qu’un ménage consacre à l’alimentation (7). Bien que les ménages pauvres consacrent souvent un part plus importante de leur budget à l’alimentation, cette part peut ne pas donner d’indication suffisante sur la consommation non discrétionnaire. De même, les dépenses alimentaires reflètent des préférences ainsi que des facteurs liés aux dépenses de santé : par exemple, les ménages qui dépensent moins pour l’alimentation parce qu’ils ont besoin de dépenser plus pour les soins de santé semblent avoir plus de moyens financiers que ceux qui dépensent davantage pour l’alimentation. Pour tenir compte du rôle des préférences dans les dépenses alimentaires, d’autres études déduisent un montant de base des ressources totales du ménage pour représenter les dépenses alimentaires indispensables (7,11). Dans la pratique, cette seconde approche est un ajustement partiel de l’approche des dépenses alimentaires effectives parce que le montant de base n’est utilisé que pour les ménages dont les dépenses alimentaires effectives dépassent ce montant. Pour tous les autres ménages, on déduit les dépenses alimentaires effectives plutôt que le montant de base, plus élevé. De ce fait, les deux approches traitent de la même façon les ménages dont les dépenses alimentaires effectives sont en dessous du montant de base. Néanmoins, les dépenses catastrophiques en santé peuvent être moins concentrées dans les ménages riches avec l’approche des dépenses alimentaires de base qu’avec l’approche des dépenses alimentaires effectives. Cependant, certaines études déduisent le seuil de pauvreté en vigueur, principalement pour couvrir tous les besoins essentiels (12). En fonction du seuil de pauvreté utilisé, cette approche est susceptible de se traduire par une plus grande concentration de dépenses catastrophiques parmi les ménages pauvres que parmi les ménages riches si on la compare à l’approche de la part du budget. Elle établit aussi un lien entre les dépenses catastrophiques en santé et l’appauvrissement : les ménages qui n’ont pas la capacité de payer se trouvent dès le départ sous le seuil de pauvreté, même avant de payer des soins de santé, et toute dépense de santé les appauvrit encore davantage. En revanche, ceux dont les dépenses directes en santé dépassent l’écart entre le seuil de pauvreté et la consommation totale du ménage basculent dans la pauvreté du fait de leurs dépenses de santé. Sur la base de la deuxième et de la troisième approche, un montant représentant les dépenses consacrées à trois besoins essentiels (l’alimentation, le logement [loyer] et les services collectifs) est déduit systématiquement pour tous les ménages dans la Région européenne de l’OMS (21). Par conséquent, les dépenses catastrophiques sont davantage susceptibles d’être concentrées chez les ménages pauvres avec cette approche qu’avec celle de la part du budget. Cette approche établit également un lien entre dépenses catastrophiques en santé et appauvrissement (voir l’Encadré 5). Source : Adapté de l’Encadré 2.2 du Rapport mondial de suivi 2017 : la couverture-santé universelle, établi par l’OMS et la Banque mondiale (5). 4 • Suivi de la protection financière Les principales conclusions du présent rapport sont axées sur l’indicateur 3.8.2 des ODD qui renseigne sur les dépenses catastrophiques en santé (indicateur de protection financière des ODD) et sur des indicateurs d’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé fondés sur des seuils de pauvreté établis au niveau mondial (indicateurs de protection financière liés aux ODD) ; voir les annexes 1 et 2. Il existe d’autres moyens de suivre les dépenses catastrophiques en santé (8–11) (voir l’Encadré 2), de mettre en évidence les répercussions des dépenses directes en santé sur les personnes démunies (12,21), de définir des seuils de pauvreté aux niveaux national, régional et mondial pour adapter les recommandations pour l’élaboration des politiques (10,11,18,19) et de démontrer que les dépenses directes en santé peuvent être catastrophiques, appauvrissantes ou les deux. Les résultats fondés sur ces mesures le cas échéant sont donnés à l’annexe 3, et une analyse détaillée est disponible dans les rapports régionaux connexes (21–24). L’analyse mondiale permet aux pays de comparer leurs résultats à ceux des autres pays, mais est insuffisante pour guider la prise de mesures, aussi le présent rapport reprend-il également des résultats clés issus du suivi régional ; voir en particulier les deux dernières sections du rapport. Sources des données LE SUIVI EN TEMPS OPPORTUN DE LA PROTECTION FINANCIÈRE EST SUBORDONNÉ À LA DISPONIBILITÉ D’ENQUÊTES AUPRÈS DES MÉNAGES Le suivi de la protection financière repose sur des enquêtes auprès des ménages représentatives au plan national qui fournissent des informations sur les dépenses directes en santé des ménages et sur le montant total de la consommation, des dépenses ou du revenu des ménages, la consommation étant la mesure du bien-être préférée. Cette exigence disqualifie les enquêtes concernant la santé, qui apportent généralement beaucoup d’informations sur le comportement de recours aux soins et les habitudes connexes en matière de dépenses, mais trop peu d’informations sur la consommation ou le revenu pour estimer un total au niveau des ménages. Les enquêtes en population qui présentent un intérêt sont entre autres les enquêtes sur le budget des ménages, les enquêtes sur le revenu et les dépenses des ménages, les enquêtes sur le niveau de vie des ménages et les enquêtes socio-économiques. Les enquêtes auprès des ménages intéressantes pour le suivi de la protection financière sont en général réalisées tous les deux à cinq ans (5,19). Le suivi en temps opportun de la protection financière dépend ainsi de la disponibilité d’enquêtes auprès des ménages. La fréquence de ces dernières varie quelque peu d’une région à l’autre et d’un groupe de revenu des pays à l’autre. Par exemple, les pays de la Région européenne de l’OMS (25), les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et les pays à revenu élevé procèdent souvent à des enquêtes annuelles. Toutefois, la disponibilité de données pour l’OMS et la Banque mondiale aux fins de la production d’estimations régionales et mondiales peut ne pas concorder avec la disponibilité de données aux niveaux régional et national parce que les bureaux de statistique ne produisent pas systématiquement d’indicateurs de protection financière. Il existe des collaborations nationales et régionales, mais tous les résultats de ces collaborations ne sont pas encore inclus dans les ensembles de données utilisés pour produire les estimations régionales et mondiales fournies dans le présent rapport (Encadré 3). Pour le présent rapport, l’OMS et la Banque mondiale ont élargi la portée de la base de données mondiale sur la protection financière (voir l’Encadré 3). En tout, l’ensemble de données mondial regroupe des estimations sur la protection financière pour 95 % de la population mondiale en 2015. Il comprend des estimations des dépenses catastrophiques en santé pour 156 pays ou territoires, avec un total de 739 points de données, et des estimations des dépenses appauvrissantes en santé et de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé pour 154 pays ou territoires, avec un total de 719 points de données. Trente-trois pays (représentant 8,3 % de la population mondiale en 2015) disposent d’estimations pour une année seulement, et 43 pays (14 % de la population mondiale) n’ont pas d’estimations disponibles pour 2010 ou après cette date. Une nette majorité de pays disposent d’estimations pour les périodes 2000-2009 et 2010- 2018. Les pays n’ayant des données que pour la période 2000-2009 se trouvent généralement en Afrique, et il n’existe souvent pas de données pour les États les plus fragiles et les pays en conflit (Figure 3). Méthodes d’estimation régionale et mondiale LES ESTIMATIONS RÉGIONALES ET MONDIALES DES INDICATEURS DE PROTECTION FINANCIÈRE SONT UNE COMBINAISON DE POINTS DE DONNÉES FONDÉS SUR DES ENQUÊTES, DE POINTS DE DONNÉES INTERPOLÉS ET EXTRAPOLÉS, DE MODÉLISATION ÉCONOMÉTRIQUE ET D’IMPUTATION Le présent rapport s’appuie sur les méthodes utilisées dans les analyses précédentes pour recalculer les estimations régionales et mondiales des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD qui renseignent sur les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé pour les années de Suivi de la protection financière • 5 référence 2000, 2005, 2010 (5,6,14) et il fournit de nouvelles estimations pour 2015, davantage de données étant disponibles pour un plus grand nombre de pays et d’années. Mais tous les pays ne disposent pas d’estimations pour ces quatre années précisément, c’est pourquoi les méthodes consistent à obtenir des estimations fondées sur des enquêtes dans chacune des quatre années de référence en plaçant chaque année de référence dans un créneau de ±5 ans, sauf l’année 2015 pour laquelle un créneau de –5/+3 ans est utilisé. Selon le nombre d’estimations fondées sur des enquêtes autour des années de référence, il est parfois nécessaire de recourir à la modélisation économétrique. Quand il n’y a pas d’estimations fondées sur des enquêtes autour d’une année de référence dans le créneau temporel correspondant, on utilise des médianes régionales pour surmonter les problèmes de données manquantes. (Cette procédure est décrite plus en détail à l’Encadré 4.) Il n’a pas été produit d’estimations régionales et mondiales pour analyser les inégalités régionales et mondiales entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses ENCADRÉ 3 Suivi de la protection financière pour 2019 : qu’est-ce qui a changé depuis 2017 ? Consultation des pays. En tant qu’organismes assumant conjointement la responsabilité de l’indicateur 3.8.2 des ODD, l’OMS et la Banque mondiale consultent les pays sur les estimations de la protection financière. En 2017, 16,5 % de ces estimations n’ont pas pu être communiquées à un correspondant national désigné. Pour le présent rapport, ce taux est tombé à moins de 5 %. Un tiers environ des correspondants consultés ont formulé des observations, donné accès à de nouvelles données ou communiqué des informations sur les estimations produites par leur pays. Les conclusions du présent rapport sont fondées sur les données dont disposaient l’OMS et la Banque mondiale au 31 juillet 2019. Toutes les estimations sont disponibles dans les bases de données de l’OMS (26) et de la Banque mondiale sur la protection financière (27). Davantage de pays. Pour le Rapport mondial de suivi 2017 : la couverture-santé universelle (5) ont été analysés 553 points de données fondés sur des enquêtes pour les dépenses catastrophiques en santé et 516 points de données pour l’appauvrissement dû aux dépenses directes en santé, pour un total de 133 pays ou territoires représentant 93 % de la population mondiale en 2015. Dans le présent rapport de 2019 sont analysés 739 points de données fondés sur des enquêtes pour les dépenses catastrophiques en santé (+34 %) et 719 points de données pour l’appauvrissement (+38 %), pour un total de 156 et 154 pays ou territoires pour les dépenses catastrophiques en santé et les dépenses appauvrissantes en santé respectivement, représentant 95 % de la population mondiale en 2015. Davantage de pays ayant des données sur les tendances. Le rapport de 2017 a permis l’analyse de données sur les tendances pour 93 pays. Pour le présent rapport, on utilise des données sur les tendances pour 123 pays (+32 %). Les auteurs du présent rapport ont recours à des seuils de pauvreté qui mettent en évidence les répercussions des dépenses directes en santé sur la pauvreté dans tous les pays pour tous les groupes de revenu. Ceux du rapport de 2017 ont exploité deux seuils de pauvreté établis au niveau mondial qui correspondaient aux références généralement utilisées dans les pays à faible revenu (le seuil de pauvreté de $1,90 par jour) et dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (l’actuel seuil de pauvreté de $3,20 par jour, qui était fixé à $3,10 au moment de la publication du rapport de 2017). Avec ces deux seuils, les taux d’appauvrissement dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et dans les pays à revenu élevé étaient proches de zéro voire nuls. Dans le présent rapport, on utilise en outre un seuil de pauvreté relatif propre à certains pays fixé à 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant. Avec ce seuil, les répercussions des dépenses directes en santé sont plus importantes dans les pays à revenu intermédiaire (y compris ceux de la tranche supérieure) et préoccupent autant les pays à revenu élevé que les pays à faible revenu. 2015, année de référence pour les ODD. Pour le rapport de 2017, seuls 37 pays disposaient de données concernant la période 2011-2015 (2012 était l’année médiane la plus récente parmi les 37 pays). Pour le présent rapport, 90 pays disposent de données concernant la période 2011-2018, 2014 étant l’année médiane la plus récente. Il a donc été possible d’estimer les chiffres régionaux et mondiaux pour 2015, en plus des années de référence 2000, 2005 et 2010. Toutefois, les chiffres de 2015, avec une proportion plus grande de pays n’ayant qu’une estimation sur la période 2011-2018, reposent davantage sur la modélisation économétrique que les chiffres des trois années de référence précédentes (annexe 5). EInformations sur les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé dans les groupes de revenu des pays. Le rapport de 2017 est axé sur les niveaux et les tendances dans les régions de l’ONU. Le présent rapport comprend également l’analyse des niveaux et des tendances dans les groupes de revenu des pays. Données mondiales sur les inégalités entre population rurale et population urbaine en matière de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé. Pour la première fois, les auteurs du présent rapport étudient les inégalités entre population rurale et population urbaine pour les deux indicateurs de protection financière afin d’éclairer les discussions sur l’éradication de la pauvreté rurale pour la mise en œuvre du programme de réalisation des ODD d’ici 2030, en fournissant des données étayées sur 134 pays pour l’estimation des dépenses catastrophiques en santé et sur 125 pays pour l’estimation des dépenses appauvrissantes en santé. 6 • Suivi de la protection financière FIGURE 3 La disponibilité d’estimations de la protection financière relatives aux ODD ou liées aux ODD dans la base de données mondiale constituée pour le présent rapport varie d’un pays à l’autre, mais la majorité des pays ont des estimations pour 2000- 2009 et 2010-2018 2000–20092010–2018 2000–2009 et 2010–2018 avant 2000 seulement Données non disponibles Sans objet Note : Cette carte a été établie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les frontières, les couleurs et les appellations ou dénominations utilisées dans cette carte et dans la publication n’impliquent, de la part de l’OMS ou de la Banque mondiale, aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). ENCADRÉ 4 Les estimations régionales et mondiales des indicateurs de protection financière associent des estimations fondées sur des enquêtes au niveau des pays, avec ou sans modélisation économétrique, et l’imputation des valeurs manquantes Il n’est pas fait appel à la modélisation économétrique quand on dispose d’une estimation pour une année de référence T*, ou quand il y a au moins deux estimations disponibles autour de l’année de référence. Quand on dispose d’une estimation au niveau d’un pays pour une année de référence T*, ce point est utilisé pour élaborer les chiffres régionaux et mondiaux. Quand il y a au moins deux points de données dans le créneau temporel encadrant l’année de référence ( ±5 ans pour les années de référence 2000, 2005 et 2010 et –5/+3 ans pour 2015), on a recours à l’interpolation linéaire pour projeter la valeur estimée de l’indicateur de protection financière sur l’année de référence.1 Par exemple, pour l’année de référence 2010, deux points de données sont disponibles pour 92 pays (81,8 % de la population mondiale en 2015) en ce qui concerne les dépenses catastrophiques en santé, ce qui permet de fonder les estimations régionales et mondiales sur les estimations des pays sans utiliser la modélisation économétrique, et deux points de données sont disponibles pour 80 pays (78,4 %) en ce qui concerne l’appauvrissement dû aux dépenses directes en santé, ce qui permet encore des estimations régionales et mondiales sans recours à la modélisation économétrique (tableau de l’encadré). En revanche, pour produire des chiffres régionaux et mondiaux concernant 2015, le nombre de pays pour lesquels aucune modélisation économétrique n’est requise est beaucoup moins élevé – 34 pour les dépenses catastrophiques en santé, soit 24 % de la population mondiale, et 33 pour l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé, soit également 24 % environ de la population mondiale Il est nécessaire de faire appel à la modélisation économétrique quand on ne dispose que d’une estimation fondée sur des enquêtes autour de l’année de référence ou quand les estimations fondées sur des enquêtes ne sont disponibles qu’en dehors du créneau temporel encadrant l’année de référence. Si, dans le créneau temporel considéré, on ne dispose que d’une estimation d’un pays avant ou après l’année de référence, on construit d’abord un modèle estimatif multiniveaux du taux de paiements catastrophiques ou d’appauvrissement en utilisant la part nationale des dépenses directes en santé dans les dépenses de consommation totales des ménages (et dans la consommation finale des ménages, pour l’appauvrissement) comme variable explicative. Puis Suivi de la protection financière • 7 catastrophiques et appauvrissantes en santé, ce pour quoi la même approche méthodologique pourrait être adoptée, ni pour mesurer l’augmentation de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé, ce qui nécessiterait la mise au point de méthodes. Estimer les chiffres de 2015 aux niveaux régional et mondial en vue de mesurer les progrès vers les ODD Les estimations fournies pour 2011-2018 concernant 90 pays qui représentaient 87 % de la population mondiale en 2015, avec 2014 comme année médiane l’élasticité estimée des paiements catastrophiques ou de l’appauvrissement par rapport à la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation totale (en tenant compte de la consommation finale des ménages, pour l’appauvrissement) est utilisée pour projeter le point d’enquête observé dans l’année de référence (6,14). En 2015, cette approche a été utilisée pour obtenir 75 estimations des dépenses catastrophiques en santé au niveau des pays (représentant 63 % de la population mondiale en 2015) et 59 estimations au niveau des pays (60,4 %) pour l’appauvrissement (voir le tableau de l’encadré). Pour l’année 2010, cette approche n’a été utilisée que pour 43 estimations au niveau des pays (12 % de la population mondiale en 2010) en ce qui concerne les dépenses catastrophiques en santé et 37 pays (10 % environ) pour ce qui est de l’appauvrissement. Pour les pays ne disposant pas d’estimation dans le créneau encadrant l’année de référence, on utilise la même spécification économétrique pour projeter le point d’enquête sur l’année de référence, en utilisant seulement la part des dépenses nationales de santé directes dans la consommation totale, si on la connaît (6,14). Cette approche de l’ajustement des valeurs a été adoptée pour l’élaboration des estimations mondiales des dépenses catastrophiques en santé en 2015 et appliquée à 40 pays (8 % de la population mondiale en 2015), contre 17 pays en 2010 (1,8 % de la population mondiale) (voir le tableau de l’encadré). En ce qui concerne l’appauvrissement, des valeurs ajustées ont été produites pour 25 pays en 2015 (6,5 % de la population mondiale), contre 4 pays en 2010 (moins de 1 % de la population mondiale). Des valeurs médianes régionales sont utilisées pour imputer les valeurs manquantes Si l’on ne dispose d’aucune estimation fondée sur des enquêtes, et qu’aucune information n’est disponible sur la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation totale, la valeur médiane régionale des dépenses catastrophiques/appauvrissantes en santé est utilisée pour imputer des valeurs pour l’année de référence. Sur l’ensemble des années de référence, des valeurs médianes sont utilisées pour des pays qui représentent au maximum 6 % de la population mondiale de 2015, proportion relativement constante dans la production des chiffres mondiaux pour toutes les années de référence (voir le tableau de l’encadré). TABLEAU Catégories de points de données utilisés pour élaborer des estimations mondiales des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé Année de référence 2000 (1995−2005) Année de référence 2005 (2000−2010) Année de référence 2010 (2005−2015) Année de référence 2015 (2010−2018) Pays (nombre) Population mondiale (%) Pays (nombre) Population mondiale (%) Pays (nombre) Population mondiale (%) Pays (nombre) Population mondiale (%) C A C A C A C A C A C A C A C A Point pour l’année de référence 31 31 52,9 52,9 41 39 19,8 19,4 58 57 34,2 34,2 23 22 16,4 16,4 Au moins deux points dans la fourchette 26 18 7,6 5,8 44 32 54,7 52,8 34 23 47,6 44,2 11 11 7,6 7,6 Pas de modélisation économétrique 57 49 60,5 58,7 85 71 74,5 72,2 92 80 81,8 78,4 34 33 24 24 Un point dans la fourchette 63 44 22,3 18,7 49 40 18,7 15,8 43 37 11,8 10,2 75 59 63,0 60,4 Ajustement 28 16 11,5 9,8 18 6 2,2 0,9 17 4 1,8 0,7 40 25 8,0 6,5 Modélisation économétrique 91 60 33,8 28,5 67 46 20,9 16,7 60 41 13,6 10,9 115 84 71 66,9 Médiane régionale 67 88 5,7 12,3 63 81 4,6 11,0 63 77 4,6 10,5 66 81 5,0 8,9 C : dépenses catastrophiques en santé ; A : dépenses appauvrissantes en santé. Note 1. Wagstaff et al., Progress on catastrophic health spending (6). BOX 4 (CONTINUED) 8 • Suivi de la protection financière la plus récente pour l’obtention de données, il a été possible de prendre 2015 comme référence, en s’appuyant néanmoins davantage sur la modélisation économétrique que pour 2000, 2005 et 2010, années de référence précédentes. Par exemple, les estimations régionales et mondiales pour 2015 en ce qui concerne le pourcentage de la population devant faire face à des dépenses catastrophiques en santé (indicateur 3.8.2 des ODD) dépendent de la modélisation qui a permis d’obtenir des estimations fondées sur des enquêtes pour 115 pays, soit 71 % de la population mondiale de 2015. En revanche, pour toutes les autres années de référence, la modélisation a été nécessaire pour des pays représentant au plus 34 % de la population mondiale de 2015 (tableau de l’Encadré 4). La proportion de points de données manquants fondés sur des enquêtes est similaire pour toutes les années de référence (par exemple, 66 pays concernés en 2015, soit 5 % de la population mondiale de 2015). Dans ces cas, il a été utilisé des médianes régionales pour imputer les données manquantes. Pour l’année 2015, les estimations régionales et mondiales du pourcentage de la population appauvrie par des dépenses directes en santé sont basées sur les mêmes proportions d’estimations fondées sur des enquêtes, d’estimations obtenues par régression et d’estimations imputées que pour l’ODD 3.8.2 (voir le tableau de l’Encadré 4). Outre la part accrue de la modélisation économétrique derrière les chiffres de 2015 par rapport aux années précédentes, il se peut que les chiffres régionaux et mondiaux de 2015 établis dans le présent rapport subissent particulièrement l’impact de l’année des données concernant l’Inde (2011) et dans une moindre mesure, la Chine (2013). À l’annexe 4, il est suggéré que ces questions ont un impact limité sur l’analyse des tendances et qu’elles affectent surtout le niveau d’incidence régionale et mondiale des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD renseignant sur la protection financière, étant donné le poids relatif de l’Inde et de la Chine dans la population mondiale. Classement par région et par groupe de revenu des pays Les estimations régionales des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé sont fondées sur le classement ONU des pays par région (annexe 5). Les annexes 6 à 10 présentent aussi les résultats selon les groupements régionaux de l’OMS et de la Banque mondiale. Les groupements régionaux de l’OMS sont étudiés en détail dans un rapport mondial sur la couverture sanitaire universelle (CSU) publié au même moment que le présent rapport thématique sur la protection financière (1). Toutes les estimations ont été préparées conjointement par l’OMS et la Banque mondiale. Les estimations des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé par groupe de revenu des pays sont fondées sur le classement de chaque pays l’année où les pays produisent des estimations sur la base d’enquêtes. Ce qui signifie, par exemple, que pour la Chine, pour laquelle des estimations sont disponibles pour cinq années (1995, 2000, 2002, 2007 et 2013) et qui, sur la période 1995-2015, est passée de pays à revenu faible à pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, les estimations fondées sur des enquêtes alimentent au fil du temps des groupes de revenu différents. Les estimations par groupe de revenu des pays sont également sensibles à l’évolution de l’Inde, passée, entre 2006 et 2007, du statut de pays à revenu faible à celui de pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Ces répercussions influent sur l’interprétation des tendances dans le temps et d’un groupe de revenu à l’autre. • 9 Niveaux et évolution des dépenses catastrophiques en santé : indicateurs de l’ODD 3.8.2 ANNÉE DE RÉFÉRENCE 2015 ET VARIATION DES DÉPENSES CATASTROPHIQUES EN SANTÉ D’UN PAYS À L’AUTRE En 2015, année de l’adoption des ODD, 926,6 millions de personnes ont engagé des dépenses directes en santé excédant 10 % du budget de leur ménage (montant total de la consommation ou du revenu), et 208,7 millions de personnes ont engagé des dépenses directes en santé qui dépassaient même 25 % du budget du ménage. Ces personnes vivaient principalement en Asie (70 % à 76 %3), 45 %4 environ se trouvaient dans un pays à revenu faible et 41 % à 43 % dans un pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure. En 2015, l’Asie, et l’Amérique latine et les Caraïbes comptaient le plus fort pourcentage de population concernée par des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD, le pourcentage le plus faible étant enregistré en Amérique du Nord et en Océanie (Tableau 1). Mais toutes les régions connaissaient d’importantes variations du pourcentage de la population consacrant plus de 10 % ou de 25 % du budget du ménage à des dépenses directes en santé (Figure 4). Pendant l’année la plus récente disponible pour le suivi mondial (Figure 4a), la dispersion entre les pays du pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % du budget du ménage – est plus élevée dans la Région de l’Asie. L’écart interquartile dans la Région de l’Asie est de 13,1 points de pourcentage, ce qui signifie qu’il y a une différence de 13,1 points de pourcentage entre les 25 % de pays ayant le plus faible pourcentage de population franchissant le seuil de 10 % et les 25 % de pays ayant l’incidence la plus forte. Dans la Région européenne, l’écart interquartile est de 8,5 points de pourcentage ; il est plus grand que celui enregistré en Amérique latine et dans les Caraïbes – 7,9 points de pourcentage – et dans la Région africaine – 7,7 points de pourcentage. Au seuil de 25 %, l’Asie a également l’écart interquartile le plus grand (3,4 points de pourcentage), suivie par l’Afrique (2,4 points de pourcentage) (Figure 4b).5 ÉVOLUTION RÉGIONALE ET MONDIALE DES DÉPENSES CATASTROPHIQUES EN SANTÉ Dans le monde entier, la protection financière contre les dépenses catastrophiques en santé a diminué de manière continue entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD. La population mondiale dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % du budget du ménage a augmenté en moyenne de 3,6 % par an sur la période 2000-2015, passant de 571 millions de personnes environ à 927 millions de personnes environ. Au seuil de 25 %, la progression a été encore plus rapide, avec une moyenne de 5,3 % par an, la population concernée étant passée de quelque 100 millions de personnes en 2000 à quelque 200 millions de personnes en 2015 (voir le Tableau 1). Entre 2010 et 2015, le taux d’augmentation du nombre de personnes ayant fait des dépenses catastrophiques en santé a été le même ou plus élevé qu’entre 2005 et 2010. Le nombre de personnes dont les dépenses directes en santé Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) et de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé 10 • Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) franchissent le seuil de 10 % a progressé de 2,4 % par an en moyenne entre 2010 et 2015, taux similaire à l’augmentation moyenne enregistrée entre 2005 et 2010. La population dont les dépenses directes en santé franchissent le seuil de 25 % a augmenté plus vite entre 2010 et 2015 (3,2 % par an en moyenne) qu’entre 2005 et 2010 (2,4 %). L’Amérique du Nord est la seule région de l’ONU où le nombre de personnes et le pourcentage de la population engageant des dépenses catastrophiques en santé ont diminué entre 2000 et 2015, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD. Toutes les régions à l’exception de l’Amérique du Nord ont vu augmenter le nombre de personnes TABLEAU 1 Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable Seuil de 10 % % de la population Nombre de personnes (millions) Régions de l’ONU 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 Monde 9,4 11,4 12,0 12,7 570,5 738,1 828,3 926,6 Afrique 6,6 8,4 9,3 9,3 53,9 76,8 96,4 109,8 Asie 10,7 13,0 13,4 14,9 395,8 508,8 556,2 649,1 Europe 6,1 6,4 6,7 7,6 44,1 46,9 49,3 56,2 Amérique latine et Caraïbes 11,2 15,6 18,6 15,1 58,4 87,1 109,5 94,4 Amérique du Nord 5,5 5,3 4,6 4,4 17,2 17,4 15,6 15,8 Océanie 3,1 3,1 3,5 3,7 1,0 1,0 1,3 1,5 Seuil de 25 % % de la population Nombre de personnes (millions) Régions de l’ONU 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 Monde 1,7 2,5 2,6 2,9 105,9 161,6 180,2 208,7 Afrique 1,2 1,5 1,8 1,9 9,3 14,1 19,2 22,9 Asie 2,1 3,1 3,2 3,6 77,2 122,9 133,5 159,4 Europe 0,9 1,0 1,0 1,1 6,4 7,0 7,3 8,1 Amérique latine et Caraïbes 1,9 2,6 3,0 2,5 9,7 14,5 17,5 15,5 Amérique du Nord 1,0 0,9 0,8 0,7 3,1 3,0 2,6 2,6 Océanie 0,42 0,41 0,47 0,49 0,13 0,14 0,17 0,20 Note : Agrégats produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale avec les méthodes décrites à l’Encadré 4. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). FIGURE 4 Il existe, au sein des régions, d’importantes variations du pourcentage de personnes effectuant des dépenses catastrophiques en santé, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable de développement durable Pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % ou 25 % du budget du ménage, année la plus récente disponible a. Seuil de 10 % b. Seuil de 25 % >3.28–6.690.20–3.28 >6.69–12.59 >12.59–54.20 Données non disponibles Sans objet >0.44–1.090.01–0.44 >1.09–2.53 >2.53–22.16 Données non disponibles Sans objet Note : Ces cartes ont été établies par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les frontières, les couleurs et les appellations ou dénominations utilisées dans ces cartes et dans la publication n’impliquent, de la part de l’OMS ou de la Banque mondiale, aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) • 11 et le pourcentage de la population ayant effectué des dépenses catastrophiques en santé entre 2000 et 2015 (voir le Tableau 1). La région de l’Afrique a connu la plus forte augmentation moyenne en nombre (5,5 % par an au seuil de 10 %), 6 alors que la région de l’Asie a enregistré la plus forte augmentation moyenne en pourcentage (à peu près 0,3 point de pourcentage par an au seuil de 10 %).7 Dans les régions de l’Asie, de l’Europe et de l’Amérique du Nord, le taux d’augmentation du nombre de personnes et du pourcentage de la population ayant engagé des dépenses catastrophiques en santé a été le même ou plus élevé sur la période 2010-2015 que sur la période 2005-2010. L’Europe a constaté l’augmentation la plus rapide du nombre de personnes dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % et 25 % du budget du ménage sur la période 2010-2015 par rapport à la période 2005-2010.8 L’Amérique du Nord, après une baisse annuelle moyenne de 2 % sur la période 2005-2010 en ce qui concerne le nombre de personnes ayant des dépenses catastrophiques en santé qui franchissent le seuil de 10 % a connu une augmentation annuelle moyenne de ce nombre de 0,2 % sur la période 2010-2015.9 L’Asie a enregistré la hausse la plus rapide en nombre et en pourcentage au seuil de 25 % sur la période 2010-2015 par rapport à la période 2005-2010.10 L’Amérique latine et les Caraïbes constituent la seule région où le taux d’augmentation du nombre de personnes et du pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % et 25 % du budget du ménage a diminué sur la période 2010-2015. Entre 2000 et 2015, la plus grande concentration de la population mondiale dont les dépenses directes en santé excèdent 10 % et 25 % du budget du ménage s’est déplacée des pays à faible revenu aux pays à revenu intermédiaire. L’écart entre les pays à revenu élevé et les pays à faible revenu s’est réduit en ce qui concerne l’incidence des FIGURE 5 La protection financière, d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable, évolue de façon variable dans les différents groupes de revenu des pays, ne diminuant constamment depuis 2005 que dans les pays à faible revenu a. Population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % du budget du ménage Taille de la population Pourcentage de la population 0 200 400 600 800 1,000 2015201020052000 Monde Faible revenu Pourcentage de la population Revenu élevé Revenu intermédiaire, tranche inférieure 5 10 15 20 2015201020052000 Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu élevé Monde Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche supérieure b. Population dont les dépenses directes en santé dépassent 25 % du budget du ménage Taille de la population Pourcentage de la population 0 50 100 150 200 250 2015201020052000 Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé Monde Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure 0 1 2 3 4 2015201020052000 Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé Monde Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Note : Agrégats produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale avec les méthodes décrites à l’Encadré 4. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). 12 • Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD (Figure 5). Les pays à faible revenu comptaient le plus grand nombre de personnes et le plus fort pourcentage de population dont les dépenses directes en santé franchissaient les seuils de 10 % et de 25 % en 2000,11 bmais après une hausse initiale entre 2000 et 2005, ils ont vu ces chiffres baisser constamment entre 2005 et 2015.12 En revanche, les pays à revenu élevé comptaient en 2000 le moins de personnes et le plus faible pourcentage de population ayant des dépenses catastrophiques en santé au-delà des deux seuils, mais ont connu une hausse constante de ces chiffres sur la période 2000-201513 (voir la Figure 5). Ainsi, en 2015, les pays à revenu élevé comptaient presque deux fois plus de personnes dont les dépenses catastrophiques en santé franchissaient le seuil de 10 % (80 millions) que les pays à faible revenu (43 millions), mais un pourcentage similaire de leur population (6,9 %).14 Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, la hausse la plus marquée du nombre de personnes et du pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassaient les seuils de 10 % et de 25 % s’est produite entre 2005 et 2010. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, la hausse la plus marquée aux deux seuils a eu lieu entre 2010 et 2015. Niveaux et évolution de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (indicateurs liés aux ODD) VARIATION DE L’APPAUVRISSEMENT D’UN PAYS À L’AUTRE Dans l’étude la plus récente disponible pour le suivi mondial, les valeurs les plus élevées pour la moyenne, la médiane et la dispersion entre les pays du pourcentage de la population appauvrie par des dépenses directes en santé se trouvaient dans la région de l’Afrique au seuil de pauvreté de $1,90 par jour15 et dans la région de l’Asie aux deux seuils de pauvreté de $3,20 par jour16 et de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant. L’Europe enregistrait les secondes valeurs les plus élevées au seuil de pauvreté relatif17 (Figure 6). I l ex iste une impor tante var iation de l’accroissement de l’écart de pauvreté attribuable à des dépenses directes en santé l’année la plus récente pour laquelle on dispose d’estimations pour le suivi mondial (Figure 7). Dans toutes les régions et à tous les seuils de pauvreté, il y a des pays où les dépenses directes en santé ne contribuent que faiblement (à hauteur de moins de 0,01 point de pourcentage) à l’accroissement de l’écart de pauvreté. Les pays situés dans le 90e centile, en revanche, ont vu des changements marqués. FIGURE 6 Il existe, entre les pays, d’importantes variations du pourcentage de la population appauvrie par des dépenses directes en santé à tous les seuils de pauvreté Pourcentage de la population confrontée à dépenses appauvrissantes en santé à divers seuils de pauvreté internationaux, année la plus récente disponible a. Seuil de pauvreté de $1,90 par jour en PPA b. Seuil de pauvreté de $3,20 par jour en PPA c. Seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation médiane par habitant >0.00–0.160.00 >0.16–0.92 >0.92–1.35 >1.35–2.27 >2.27–13.42 Données non disponibles Sans objet Note : Les valeurs seuils sont constantes pour tous les seuils de pauvreté. Ces cartes ont été établies par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les frontières, les couleurs et les appellations ou dénominations utilisées dans ces cartes et dans la publication n’impliquent, de la part de l’OMS ou de la Banque mondiale, aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) • 13 Au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, les 10 % de pays ayant le plus fort accroissement de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé ont connu au minimum une hausse de 1,4 point de pourcentage dans la région de l’Afrique et une hausse de 1,5 point de pourcentage dans la région de l’Asie (soit $0,03 environ par habitant et par jour). Au seuil de pauvreté de $3,20 par jour, l’accroissement de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé dans les 10 % de pays les plus touchés dans ces deux régions a été encore plus important (au moins 1,6 point de pourcentage, soit $0,05 par habitant et par jour dans la région de l’Afrique et 2,5 points de pourcentage, soit $0,08 par habitant et par jour dans la région de l’Asie). Au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, l’écart de pauvreté parmi les 10 % de pays les plus touchés a augmenté de 2 points de pourcentage en Asie et de 1,2 point de pourcentage en Amérique latine et dans les Caraïbes, régions suivies par l’Afrique (1 point de pourcentage) et l’Europe (0,8 point de pourcentage). Par groupe de revenu des pays, l’accroissement de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé a été le plus important dans les pays à faible revenu à tous les seuils de pauvreté : 1,1 point de pourcentage au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, 1,4 point de pourcentage au seuil de pauvreté de $3,20 par jour et 0,7 point de pourcentage au seuil de pauvreté relatif. Dans la plupart des cas, les pays ayant le plus fort pourcentage de population appauvrie par des dépenses directes en santé ont également l’accroissement de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé le plus important (voir les Figures 6 et 7). Ce qui signifie que les dépenses directes en santé ont considérablement augmenté le nombre de personnes démunies et l’ampleur de la pauvreté dans ces pays. NIVEAUX D’APPAUVRISSEMENT EN 2015 À L’ÉCHELON RÉGIONAL ET MONDIAL À l’échelle mondiale en 2015, les dépenses directes en santé ont augmenté le nombre de personnes et le pourcentage de la population vivant dans la pauvreté, bien que l’augmentation ait varié en fonction du seuil de pauvreté : 89,7 millions de personnes (1,2 % de la population mondiale) ont été appauvries par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, 98,8 millions de personnes (1,4 %) au seuil de pauvreté de $3,20 par jour et 183,2 millions de personnes (2,5 %) au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant dans leur pays (Tableau 2). FIGURE 7 Il existe également, entre les pays, des variations marquées de l’accroissement de l’écart de pauvreté attribuable à des dépenses directes en santé à tous les seuils de pauvreté L’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé à divers seuils de pauvreté internationaux, année la plus récente disponible a. Seuil de pauvreté de $1,90 par jour en PPA b. Seuil de pauvreté de $3,20 par jour en PPA c. Seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation médiane par habitant >0.00–0.270.00 >0.27–0.45 >0.45–0.69 >0.69–4.51 >4.51–8.67 Données non disponibles Sans objet Note : Les valeurs seuils sont constantes pour tous les seuils de pauvreté. Ces cartes ont été établies par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Les frontières, les couleurs et les appellations ou dénominations utilisées dans ces cartes et dans la publication n’impliquent, de la part de l’OMS ou de la Banque mondiale, aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de (26,27). 14 • Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) L’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé a touché toutes les régions, mais les valeurs mondiales de 2015 ont été déterminées par la région de l’Asie. C’est en Asie que se trouvaient le plus grand nombre de personnes et le plus fort pourcentage de population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé, allant de 73 millions de personnes (1,7 % de la population mondiale) au seuil de pauvreté de $1,90 par jour à 135 millions de personnes (3,1 %) au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant (voir le Tableau 2). Ensemble, les régions de l’Asie et de l’Afrique représentaient 98 % de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, 95 % au seuil de pauvreté de $3,20 par jour et 85 % au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant. En Europe, en Amérique du Nord et en Océanie, les dépenses appauvrissantes en santé étaient presque nulles, voire égales à zéro, aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour, mais au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, elles ont concerné entre 0,9 % de la population en Amérique du Nord et 1,6 % en Europe (voir le Tableau 2). Parmi les groupes de revenu des pays, la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé en 2015 vivait principalement dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure au seuil de pauvreté de $1,90 par jour (63 millions de personnes) et au seuil de $3,20 par jour (82 millions). Ensemble, les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure et TABLEAU 2 Évolution régionale et mondiale de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 par jour et de $3,20 par jour et au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant Seuil de pauvreté de $1,90 par jour % de la population Nombre de personnes (millions) Régions de l’ONU 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 Monde 2,0 1,8 1,5 1,2 123,9 116,8 103,4 89,7 Afrique 2,8 1,2 1,4 1,3 22,5 11,2 14,8 15,4 Asie 2,6 2,6 2,1 1,7 97,3 101,4 85,4 72,7 Europe 0,1 0,1 0,0 0,0 0,7 0,4 0,2 0,2 Amérique latine et Caraïbes 0,6 0,7 0,5 0,2 3,3 3,9 3,1 1,5 Amérique du Nord 0,01 0,00 0,00 0,00 0,02 0,01 0,01 0,01 Océanie 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Seuil de pauvreté de $3,20 par jour % de la population Nombre de personnes (millions) Régions de l’ONU 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 Monde 1,5 1,8 1,7 1,4 93,0 118,9 119,5 98,8 Afrique 1,7 1,3 1,5 1,3 14,1 12,0 15,5 15,0 Asie 1,9 2,5 2,3 1,8 70,0 98,0 96,1 79,1 Europe 0,3 0,1 0,1 0,1 2,4 1,1 0,6 0,5 Amérique latine et Caraïbes 1,2 1,4 1,2 0,7 6,5 7,8 7,3 4,2 Amérique du Nord 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Océanie 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Seuil de pauvreté relatif (60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant) % de la population Nombre de personnes (millions) Régions de l’ONU 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 Monde 1,8 1,9 2,2 2,5 110,9 126,3 151,2 183,2 Afrique 1,2 1,5 1,7 1,8 9,4 13,4 17,3 21,3 Asie 2,2 2,3 2,6 3,1 79,7 88,8 107,6 134,6 Europe 1,3 1,4 1,5 1,6 9,5 10,0 11,3 12,3 Amérique latine et Caraïbes 1,5 1,8 2,0 1,8 7,9 10,2 11,8 11,5 Amérique du Nord 1,3 1,1 0,8 0,9 4,0 3,5 2,8 3,1 Océanie 1,15 1,18 1,26 1,29 0,36 0,40 0,46 0,51 Note : Agrégats produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale avec les méthodes décrites à l’Encadré 4. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) • 15 de la tranche supérieure étaient ceux où se trouvait la majorité de la population mondiale appauvrie au seuil de pauvreté relatif (158 millions de personnes).18 Les pays à faible revenu et les pays à revenu élevé avaient un pourcentage similaire de population appauvrie par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté relatif, mais les pays à revenu élevé comptaient presque deux fois plus de personnes appauvries par des dépenses directes en santé que les pays à faible revenu (17 millions contre 9 millions ; annexes 8 à 10). ÉVOLUTION RÉGIONALE ET MONDIALE DE L’APPAUVRISSEMENT Dans le monde entier, entre 2000 et 2015, les dépenses directes en santé ont constamment augmenté la pauvreté, à un rythme variable selon le seuil de pauvreté. Au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, le pourcentage de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé a diminué en moyenne de −0,05 point de pourcentage par an, passant de 2 % à 1,2 %, parallèlement aux progrès vers l ’éradication de l ’extrême pauvreté. Ce qui signifie que si en 2000 près de 124 millions de personnes ont engagé des dépenses appauvrissantes en santé, en 2015 le nombre de personnes confrontées à de telles dépenses était de 90 millions environ (voir le Tableau 2). Au seuil de pauvreté de $3,20 par jour, le pourcentage de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé a augmenté, passant de 1,5 % en 2000 à 1,8 % en 2005, mais a ensuite diminué jusqu’en 2015 pour atteindre 1,4 %, la réduction la plus rapide ayant eu lieu après 2010. La réduction plus lente de l’appauvrissement au seuil de pauvreté de $3,20 par jour s’inscrit dans la suite logique de la baisse plus lente, selon les estimations, de la population mondiale vivant avec moins de $3,20 par personne et par jour sur la même période. Le rythme de réduction de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour est déterminé par la région de l’Asie. Les progrès dans la réduction de l’appauvrissement à ces seuils de pauvreté ont été inégaux, l’Asie et l’Afrique suivant des trajectoires divergentes (voir le Tableau 2). Entre 2000 et 2005, le nombre de personnes appauvries par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par jour a nettement baissé en Afrique, passant de 22,5 millions de personnes à 11,2 millions (ce qui correspond à une baisse de 10 % par an) et a augmenté très légèrement en Asie, mais après 2005 ce nombre n’a diminué qu’en Asie, de 3 % environ par an. Au seuil de pauvreté de $3,20 par jour, le pourcentage de la population concernée a diminué en Afrique en moyenne de 0,08 point de pourcentage par an entre 2000 et 2005, alors qu’il a augmenté en moyenne de 0,12 point de pourcentage par an en Asie. Mais après 2005, le pourcentage de la population tombée sous le seuil de pauvreté de $3,20 par jour n’a baissé qu’en Asie, et plus rapidement entre 2010 et 2015 qu’entre 2005 et 2010. Si l’on prend comme base un seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant, le pourcentage de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé a augmenté de façon continue entre 2000 et 2015 – passant de 1,8 % à 2,5 %, soit de 111 millions de personnes environ à 183 millions de personnes, l’augmentation la plus rapide, 0,06 point de pourcentage par an, ayant eu lieu entre 2010 et 2015. Dans ce cas, toutes les régions sauf l’Amérique du Nord ont connu la même évolution sur la période 2000-2015. En Amérique du Nord, le nombre de personnes et le pourcentage de la population se retrouvant sous le seuil de pauvreté relatif n’ont commencé à augmenter qu’en 2010 après une baisse constante entre 2000 et 2010 (voir le Tableau 2). La région de l’Afrique a connu l’augmentation moyenne la plus marquée du nombre de personnes (6,3 % par an) et du pourcentage de la population (0,04 point de pourcentage) se retrouvant sous le seuil de pauvreté relatif à cause de dépenses de santé, suivie par la région de l’Asie19 et par l’Amérique latine et les Caraïbes.20 Entre 2000 et 2015, la plus forte concentration de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé s’est déplacée des pays à faible revenu aux pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour, et aux pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation médiane par habitant21 (Figure 8). En 2000, entre 46 % et 66 % de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé vivait dans un pays à faible revenu, selon le seuil de pauvreté. Entre 2000 et 2015, le nombre de personnes et le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé ont fortement diminué dans les pays à faible revenu à tous les seuils de pauvreté, le nombre de ces personnes ayant baissé chaque année en moyenne de 7,1 % au seuil de pauvreté relatif et de 9 % au seuil de pauvreté de $1,90 par jour. En 2015, la part de la population mondiale appauvrie par des dépenses directes en santé vivant dans les pays à faible revenu était tombée à 8,5 % au seuil de pauvreté de $1,90 par jour et se situait entre 5 % et 6 % au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane ou du revenu quotidien médian par habitant et au seuil de pauvreté de $3,20 par jour (annexes 8 à 10). 16 • Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) FIGURE 8 Le nombre et le pourcentage de personnes appauvries à cause de dépenses directes en santé n’ont fortement diminué que dans les pays à faible revenu depuis 2005 Nombre de personnes dans les pays à faible revenu connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé à différents seuils de pauvreté internationaux Seuil de pauvreté de $1,90 par jour (PPA) Seuil de pauvreté de $3,20 par jour (PPA) Pauvreté relative de 60 % de la consommation médiane par habitant 0 50 100 150 2015201020052000 Monde Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé 0 50 100 150 2015201020052000 Monde Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé 0 50 100 150 200 2015201020052000 Monde Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé Note : Agrégats produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale avec les méthodes décrites à l’Encadré 4. Source : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Can people afford to pay for health care? (26,27). ENCADRÉ 5 Ventilation des ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé, par risque d’appauvrissement, dans la Région européenne de l’OMS Dans la Région européenne de l’OMS, les ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé peuvent être ventilés par risque d’appauvrissement (figure du présent encadré). Un ménage est appauvri si sa consommation totale est sous le seuil de pauvreté après des paiements directs (elle ne peut plus satisfaire ses besoins essentiels) ; il connaît un appauvrissement accru si sa consommation totale est sous le seuil de pauvreté (elle ne permet déjà pas de satisfaire ses besoins essentiels) et qu’il engage des paiements de santé directs ; et il court un risque d’appauvrissement si, à cause de paiements de santé directs, il se retrouve à moins de 120 % du seuil de pauvreté. L’analyse régionale montre que la proportion de ménages engageant des dépenses catastrophiques en santé qui connaissent un appauvrissement accru ou sont appauvris va de 26 % à 69 % (figure de l’encadré). Dans la moitié des pays visés par l’étude de la Région européenne de l’OMS, le groupe le plus important de ménages confrontés à des dépenses catastrophiques est celui des ménages qui ne courent pas de risque d’appauvrissement parce qu’ils ne se retrouvent pas à moins de 120 % du seuil de pauvreté. FIGURE Ventilation des ménages dont les dépenses directes en santé dépassent 40 % de leurs moyens financiers, par risque d’appauvrissement, dernière année disponible, Région européenne de l’OMS Ménages (%) Appauvrissement accru Appauvrissement Risque d’appauvrissement Pas de risque d’appauvrissement 0 20 40 60 80 100 Au tri ch e 2 01 5 Gr èc e 2 01 6 Slo vén ie 20 15 Po rtu ga l 2 01 5 Gé org ie 20 15 Le tto nie 20 13 Ch ypr e 2 01 5 Kir gh izis tan 20 14 Lit ua nie 20 16 All em ag ne 20 13 Es ton ie 20 15 Ro yau me -U ni 20 14 Po log ne 20 14 Su èd e 2 01 2 Mo ldo va 20 16 Tc hé qu ie 20 12 Slo vaq uie 20 12 Ho ng rie 20 15 Ire lan de 20 16 Fr an ce 20 11 Tu rqu ie 20 14 Uk rai ne 20 15 Alb an ie 20 15 Cr oa tie 20 14 Note: Countries ranked by the incidence of catastrophic health spending from lowest to highest. Source: WHO Regional Office for Europe, Can people afford to pay for health care? (21). Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) • 17 Dans les pays à revenu élevé, le nombre de personnes appauvries par des dépenses directes au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant a progressé en moyenne de 3 % par an ; l’augmentation la plus rapide, soit 7,5 % par an, a eu lieu sur la période 2005-2010, puis a été suivie d’un ralentissement sur la période 2010-2015, à 1,4 % par an (voir la Figure 8). Pour les 56 pays à faible revenu et pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure pour lesquels il existe des enquêtes concernant deux années ou plus, la variation annuelle médiane, pondérée en fonction de la population, de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé a diminué de 0,03 point de pourcentage aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par jour, soit d’environ −0,05 cent et −0,1 cent par habitant et par an en PPA de 2011. Pour les 90 pays pour lesquels des enquêtes sont disponibles pour deux années ou plus, la variation annuelle médiane, pondérée en fonction de la population, de l’écart de pauvreté dû à des dépenses directes en santé a diminué de 0,005 point de pourcentage au seuil de pauvreté de 60 %. Ainsi, pour tous les groupes de revenu des pays, l’ampleur de la pauvreté due à des dépenses directes en santé a reculé à tous les seuils de pauvreté, bien que ce recul n’ait été que très faible au seuil de pauvreté relatif. Dans le cadre de suivi mondial adopté dans le présent rapport pour mesurer les difficultés financières, les dépenses directes en santé peuvent être catastrophiques et/ou appauvrissantes, ou ne présenter aucune de ces caractéristiques. Les 90 millions de personnes appauvries par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par jour et les 183 millions de personnes appauvries au seuil de pauvreté relatif peuvent ou non engager des dépenses catastrophiques en santé, telles que définies par l’indicateur 3.8.2 des ODD. C’est pourquoi il est important de suivre les deux types d’indicateurs mondiaux – concernant les dépenses catastrophiques et les dépenses appauvrissantes. Mais la corrélation de classement entre les dépenses catastrophiques en santé et les dépenses appauvrissantes en santé est le plus élevée pour le seuil de pauvreté relatif.22 Dans la Région européenne de l’OMS, la définition des dépenses catastrophiques en santé englobe les ménages qui se retrouvent appauvris (21) (voir les Encadrés 1 et 5). En résumé, entre 2000 et 2015, il y a eu des progrès mitigés aux niveaux régional et mondial et d’un groupe de revenu à l’autre s’agissant de protéger les personnes de l’exposition à des difficultés financières quand elles engagent des dépenses directes consacrées à la santé : le nombre de personnes et le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour ont diminué – à des rythmes différents, les progrès étant inégaux d’une région à l’autre. Sur la même période, un nombre croissant de personnes et un pourcentage croissant de la population ont engagé des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD et se sont retrouvées appauvries par rapport à un seuil de pauvreté relatif, à cause de dépenses directes en santé. La seule façon d’améliorer la protection financière est de réduire les dépenses directes en santé des ménages. Au rythme actuel de l’augmentation de la part nationale des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages, les dépenses catastrophiques en santé telles que mesurées par l’indicateur 3.8.2 des ODD continueront d’augmenter jusqu’en 2030, et il ne sera pas possible de réaliser l’objectif de la couverture sanitaire universelle qui consiste à améliorer la couverture des services sans engendrer de difficultés financières (Encadré 6). 18 • Évolution régionale et mondiale des dépenses catastrophiques en santé (indicateurs de l’ODD 3.8.2) ENCADRÉ 6 L’incidence de dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable continuera d’augmenter au rythme actuel de la croissance de la part des dépenses directes en santé dans la consommation finale des ménages. Fondée sur les bases de données mondiales de l’OMS et de la Banque mondiale sur la protection financière (26,27), l’approche simple présentée ci-après est adoptée pour faire des projections jusqu’en 2030 sur la population confrontée à des paiements catastrophiques. Principes des projections L’ensemble de données concerne 156 pays disposant de données d’enquêtes en population sur les paiements catastrophiques. Ensemble, ces pays représentaient 95 % environ de la population mondiale en 2015. La procédure vise à construire, à partir d’un panel, un modèle estimatif à effets fixes de l’incidence des paiements catastrophiques sur la part des paiements directs cumulés dans la consommation totale (consommation finale des ménages). Les résultats de ce modèle de régression sont disponibles sur demande. On utilise ensuite les projections des Perspectives de l’économie mondiale du Fonds monétaire international en ce qui concerne le PIB par habitant. Les projections du FMI sont construites jusqu’en 2024, et la présente analyse prolonge la série jusqu’en 2030 avec comme postulat un taux de croissance constant du PIB par habitant après 2024 (il est supposé implicitement que les pays comblent leur écart de production à la fin de 2024). Puis cette série concernant le PIB est utilisée pour projeter 1) les paiements directs en 2030 en postulant un taux constant de paiements directs par rapport au PIB, et 2) la consommation totale. Ces deux séries obtenues par projection sont ensuite utilisées pour construire le ratio des paiements directs par rapport à la consommation totale jusqu’en 2030. Enfin, les paramètres estimatifs du modèle de régression, et le ratio projeté des paiements directs cumulés par rapport à la consommation sont utilisés pour projeter l’incidence des paiements catastrophiques en 2030. Pour estimer la population confrontée à des paiements catastrophiques en 2030, ces taux projetés sont multipliés par les projections démographiques de l’ONU (selon le scénario de fécondité moyenne). Résultats D’après les projections, la population confrontée à des paiements catastrophiques au seuil de 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage atteindra 1 milliard de personnes en 2020, et ne diminuera que légèrement pour s’établir à 984 millions en 2030 (figure de l’encadré). La moitié environ de la population devant faire face à des paiements catastrophiques continuera de résider en Asie. La région de l’Afrique connaîtra l’augmentation la plus rapide. FIGURE Projection de la population confrontée à des paiements catastrophiques, par Région de l’OMS a. Seuil de 10 % b. Seuil de 25 % Région de la Méditerranée orientale Région européenne Région africaine Région des Amériques 0 200 400 600 800 1,000 2030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015 États non Membres Région du Pacifique occidental Région de l’Asie du Sud-Est 0 50 100 150 200 250 2030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015 • 19 Inégalités entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé Les populations rurales ont tendance à être plus pauvres et en moins bonne santé que les populations urbaines, et les systèmes de santé des zones rurales ont tendance à être plus fragiles que ceux des villes. L’éloignement géographique et le moindre développement des services de transport dans les zones rurales posent des problèmes supplémentaires dans l’accès aux services de santé. Bien que les personnes qui vivent en zone rurale ne connaissent pas toujours une plus forte incidence de dépenses catastrophiques en santé, elles sont souvent confrontées à une plus forte incidence de dépenses appauvrissantes en santé, telles que mesurées avec les indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD. Dans les différents pays, pour l’année la plus récente pour laquelle on dispose d’estimations aux fins du suivi mondial, la part médiane de la population consacrant à la santé plus de 10 % du budget du ménage est légèrement plus importante pour les habitants des zones urbaines, alors que la part médiane de la population consacrant à la santé plus de 25 % du budget du ménage est légèrement plus importante pour les habitants des zones rurales (Tableau 3). La médiane pondérée en fonction de la population au moyen de la part de la population rurale dans chaque pays confirme cet écart. En moyenne, l’incidence des dépenses appauvrissantes en santé (avec ou sans pondération) est plus élevée pour les habitants des zones rurales aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour de consommation ou de revenu. Parmi les groupes de revenu des pays, les inégalités rurales-urbaines dans le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus grandes dans les pays à revenu élevé et dans les pays à faible revenu, la population rurale connaissant une plus forte incidence dans les pays à revenu élevé alors que dans les pays à faible revenu c’est la population urbaine qui est confrontée TABLEAU 3 Les habitants des zones rurales ne connaissent pas toujours une plus forte incidence de dépenses catastrophiques en santé, mais doivent souvent faire face à une plus forte incidence de dépenses appauvrissantes en santé Dépenses catastrophiques en santé (ODD 3.8.2, incidence médiane) 10 % du budget du ménage 25 % du budget du ménage Zones rurales Zones urbaines Zones rurales Zones urbaines Sans pondération 7,2 7,6 1,2 1,0 Pondération en fonction de la population 6,6 7,7 1,3 1,0 Appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (incidence moyenne) Seuil de pauvreté international (en PPA) Seuil de pauvreté de $1,90 Seuil de pauvreté de $3,20 Zones rurales Zones urbaines Zonesrurales Zones urbaines Sans pondération 1,0 0,6 1,1 1,0 Pondération en fonction de la population 1,3 0,9 1,4 1,3 Note : Pondération par la part de la population rurale dans chaque pays. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Examen plus approfondi 20 • Examen plus approfondi à une plus forte incidence. Les inégalités rurales- urbaines dans le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 25 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus grandes dans les pays à faible revenu et les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, les habitants des zones rurales étant systématiquement plus susceptibles que les populations urbaines de devoir faire face à des dépenses catastrophiques en santé (Figure 9). Aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 par jour et de $3,20 par jour, les inégalités entre population rurale et population urbaine en ce qui concerne les dépenses appauvrissantes en santé sont plus grandes dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, avec 0,2 point de pourcentage de plus dans la proportion médiane de la population appauvrie par des dépenses directes en santé dans les zones rurales par rapport aux zones urbaines au seuil de pauvreté de $1,90 par jour et 0,4 point de pourcentage de plus au seuil de $3,20. Dans les pays à faible revenu au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, les habitants des zones rurales sont plus susceptibles de devoir faire face à des dépenses appauvrissantes en santé que la population urbaine (l’incidence médiane est de 0,2 point de pourcentage plus élevée que l’incidence médiane urbaine, qui est de 1,45 % ), mais au seuil de pauvreté de $3,20 par jour, le pourcentage urbain de la population appauvrie par des dépenses directes en santé est le double du taux rural médian, établi à 0,8 %. Cette différence d’orientation de l’inégalité rurale-urbaine dans les pays à faible revenu concorde avec le fait qu’un seuil de pauvreté de $3,20 par jour est élevé pour ces pays et donc plus susceptible de mettre en évidence les répercussions des dépenses directes en santé parmi la population plus favorisée, qui a plus de chances de vivre en zone urbaine. FIGURE 9 Inégalités rurales-urbaines dans le pourcentage de la population engageant des dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé, d’après le suivi des indicateurs des objectifs de développement durable (ODD) et des indicateurs liés aux ODD, par groupe de revenu des pays a.Les inégalités rurales-urbaines dans le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus grandes dans les pays à faible revenu et les pays à revenu élevé, alors que ces inégalités dans le pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 25 % de la consommation ou du revenu du ménage sont plus grandes dans les pays à faible revenu et les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure Seuil de 10 % Seuil de 25 % 0 5 10 15 Total Zones rurales Zones urbaines Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé 0 1 2 3 4 5 Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé b. Aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 par jour et de $3,20 par jour, les inégalités rurales-urbaines en ce qui concerne les dépenses appauvrissantes en santé sont plus grandes dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Pourcentage médian de la population engageant des dépenses appauvrissantes en santé aux seuils de pauvreté absolus de $1,90 et de $3,20 par jour, année la plus récente disponible (la médiane est 2014) Seuil de pauvreté de $1,90 par jour en PPA Seuil de pauvreté de $3,20 par jour en PPA 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Total Zones rurales Zones urbaines Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Faible revenu Revenu intermédiaire, tranche inférieure Revenu intermédiaire, tranche supérieure Revenu élevé Note : Les taux d’incidence médiane dans les pays d’un groupe de revenu sont fondés sur la part urbaine de la population qui permet d’obtenir des valeurs pondérées en fonction de la population dans chaque pays. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Examen plus approfondi • 21 Inégalités entre les sexes en ce qui concerne les dépenses catastrophiques en santé : étude de cas issue de la Région OMS des Amériques La protection financière est généralement mesurée au niveau du ménage, méthode qui suppose qu’un ménage met en commun ses ressources économiques pour répondre aux besoins de santé de tous ses membres. Mais un ménage comprend des membres de profils variés si l’on prend en considération l’âge et le sexe. Ce qui, à son tour, influe sur le besoin de services de santé, ainsi que sur l’inégalité dans l’utilisation de ces services en raison d’une discrimination fondée sur le sexe et sur l’âge au sein du ménage ou de la part du système de santé. Étant donné les différences entre les sexes en ce qui concerne les besoins de santé tout au long de la vie, une analyse des inégalités entre les sexes pour ce qui est de la protection financière en santé devrait tenir compte de la structure du ménage en termes d’âge et de sexe. En outre, si l’objectif est de comprendre les habitudes en matière de dépenses et le comportement de recours aux soins au niveau individuel, ainsi que la manière dont l’autonomie économique oriente les décisions relatives à l’allocation de ressources pour des dépenses directes en santé, la mesure des dépenses directes en santé d’un ménage devrait idéalement être la somme de toutes les dépenses des individus qui le composent, et la mesure de la consommation ou du revenu du ménage utilisée pour rendre compte du niveau de vie de celui-ci devrait être la somme de toutes les ressources des individus. Ces mesures sont difficiles à assembler. Les enquêtes portant sur la santé fournissent généralement beaucoup d’informations au niveau individuel sur le comportement de recours aux soins et les habitudes connexes en matière de dépenses, mais trop peu d’informations sur la consommation ou le revenu des ménages. Les enquêtes donnant des informations intéressantes sur la consommation ou le revenu des ménages apportent souvent des informations limitées sur les dépenses au niveau individuel, y compris en ce qui concerne la santé. Approche fondée sur le genre des dépenses directes et de la protection financière dans la Région des Amériques de l’Organisation mondiale de la Santé Pour examiner les inégalités entre les sexes en matière de dépenses directes en santé et de protection financière dans la Région des Amériques, l’Organisation panaméricaine de la Santé a étudié si les femmes individuellement ou les ménages dirigés par une femme risquaient davantage de connaître des difficultés financières (22). L’étude repose sur des enquêtes auprès des ménages réalisées en Bolivie (2014), au Guatemala (2014), au Nicaragua (2014) et au Pérou (2015), qui ont fourni des informations sur la consommation des ménages, le sexe du chef ou de la cheffe de ménage et les dépenses de santé au niveau individuel. Chez les personnes de 15 ans et plus, les dépenses directes en santé individuelles moyennes (en termes monétaires) étaient plus élevées chez les femmes que chez les hommes dans tous les pays. La différence allait de 1,3 fois en Bolivie et au Pérou à 2,2 fois au Guatemala. Par ailleurs, la différence augmentait quand les femmes étaient en âge de procréer, sauf en Bolivie, atteignant 3,8 fois au Guatemala pour la tranche d’âge des 15-44 ans. Cela montre qu’une « sanction pécuniaire liée à la maternité » est prévisible dans ces pays. Au Guatemala et au Nicaragua, les différences dans les dépenses directes en santé entre les femmes et les hommes étaient encore plus grandes parmi les personnes couvertes par la sécurité sociale, ce qui semble particulièrement indiquer que ce type de régime d’assurance ne permet pas de protéger les femmes. Au niveau des ménages, les quatre pays enregistraient des dépenses directes en santé plus élevées en valeur absolue dans les ménages dirigés par une femme. La différence la plus importante se trouvait en Bolivie, où dans ces ménages les dépenses directes en santé totales étaient presque deux fois plus élevées que dans les ménages dirigés par un homme. Mais les résultats étaient mitigés quand on étudiait l’incidence des dépenses catastrophiques au seuil de 10 % de la consommation du ménage FIGURE 10 Dans certains pays de la Région OMS des Amériques, les ménages dirigés par une femme ne sont pas forcément plus susceptibles que ceux dirigés par un homme d’engager des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable, quand il n’est pas tenu compte d’autres caractéristiques Pourcentage de personnes Hommes Femmes 0 2 4 6 PérouNicaraguaGuatemalaBolivie Tous Source : Base de données de l’Organisation panaméricaine de la Santé/ Organisation mondiale de la Santé sur la protection financière (22). 22 • Examen plus approfondi sans tenir compte d’autres caractéristiques : la différence n’était significative qu’au Guatemala, avec une incidence de 5,9 % dans les ménages dirigés par une femme contre 3,8 % dans ceux dirigés par un homme (Figure 10). Ces résultats préliminaires montrent qu’en dépit des efforts visant à protéger les femmes et les enfants des difficultés financières liées à la santé,23 les dépenses directes en santé restaient plus élevées chez les femmes individuellement et dans les ménages dirigés par une femme. Cette constatation permet de penser qu’il faut des approches novatrices pour cibler les femmes au moyen de politiques qui suppriment les paiements directs. Les résultats mitigés en matière de protection financière d’après l’indicateur 3.8.2 des ODD entre les ménages dirigés par un homme et ceux dirigés par une femme nécessitent une analyse plus poussée pour examiner le profil des ménages en termes d’âge et de sexe afin de mieux comprendre comment la composition d’un ménage influe sur l’engagement de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé (1). Facteurs de difficultés financières dans la Région européenne et la Région de l’Asie du Sud-Est de l’OMS et dans des pays sélectionnés principalement en Afrique Une analyse plus poussée est nécessaire pour comprendre les types de soins de santé qui entraînent des difficultés financières au niveau mondial. Les données issues de la Région de l’Asie du Sud-Est et de la Région européenne de l’OMS semblent indiquer que les médicaments sont à l’origine de la plus grande part des dépenses directes en santé chez les personnes engageant de telles dépenses, d’une manière générale, chez les plus pauvres (Région de l’Asie du Sud-Est) et dans les ménages engageant des dépenses catastrophiques en santé, chez les plus démunis en particulier (Région européenne). Par ailleurs, des données provenant essentiellement du continent africain font apparaître que l’accumulation de dépenses directes pour différents types de services et de produits est la source des difficultés financières. FIGURE 11 Dans six des huit pays de la Région de l’Asie du Sud-Est de l’Organisation mondiale de la Santé, les dépenses de médicaments représentaient plus de 75 % du total des dépenses directes en santé dans les ménages engageant des dépenses directes en santé Dépenses directes moyennes des ménages consacrées aux médicaments par rapport aux dépenses directes en santé totales des ménages, Région OMS de l’Asie du Sud-Est, dernière année disponible 0 20 40 60 80 100 Sri LankaMaldivesThaïlandeBhoutanNépalIndeBangladeshTimor- Leste Notes : Pour une définition des dépenses directes en santé consacrées aux médicaments, voir le Tableau 2 de Financial protection analysis in eight countries in the WHO South-East Asia Region (24). La part moyenne des dépenses directes consacrées aux médicaments est le ratio des dépenses directes totales des ménages consacrées aux médicaments par rapport aux dépenses directes totales des ménages consacrées à la santé, la moyenne ayant été calculée pour l’ensemble des ménages ayant engagé des dépenses directes en santé. Les données concernent 2009 pour les Maldives, 2010 pour le Bangladesh, 2011 pour l’Inde, 2012 pour le Bhoutan et le Sri Lanka, 2014 pour le Népal et le Timor-Leste et 2015 pour la Thaïlande. Source : Financial protection analysis in eight countries in the WHO South-East Asia Region (24). FIGURE 12 Les ménages les plus pauvres de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est dépensaient généralement beaucoup plus pour l’achat de médicaments que les ménages les plus riches Dépenses directes moyennes consacrées aux médicaments par rapport aux dépenses directes en santé totales des ménages, pour les quintiles de consommation inférieur et supérieur, dernière année disponible 0 20 40 60 80 100 Sri LankaBhoutanTimor- Leste MaldivesThaïlandeNépalIndeBangladesh 20 % les plus pauvres 20 % les plus riches Note : Les quintiles de consommation sont fondés sur la consommation quotidienne par habitant. Le quintile inférieur est dit « le plus pauvre » et le quintile supérieur est dit « le plus riche ». Certains ménages peuvent paraître plus riches qu’ils ne le sont parce qu’ils ont emprunté de l’argent pour financer des dépenses de santé (ou autres), mais on peut tenir pour acquis que les ménages du quintile le plus pauvre sont réellement pauvres. Les données concernent 2009 pour les Maldives, 2010 pour le Bangladesh, 2011 pour l’Inde, 2012 pour le Bhoutan et le Sri Lanka, 2014 pour le Népal et le Timor-Leste et 2015 pour la Thaïlande.. Source: Financial protection analysis in eight countries in the WHO South-East Asia Region (24). Examen plus approfondi • 23 LES MÉDICAMENTS SONT LE PRINCIPAL FACTEUR DE DÉPENSES DIRECTES CONSACRÉES À LA SANTÉ DANS LA RÉGION OMS DE L’ASIE DU SUD-EST La Région OMS de l’Asie du Sud-Est compte 11 États Membres et près de 2 milliards de personnes qui vivent dans des pays à faible revenu et des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. Hormis aux Maldives et en Thaïlande, les dépenses publiques consacrées à la santé représentent entre 0,4 % et 2,5 % du PIB, moins que la part jugée nécessaire pour instaurer la couverture sanitaire universelle (28,29). La charge financière qui pèse sur les ménages est lourde. En 2016, 47 % en moyenne des dépenses de santé dans la région étaient des dépenses directes. Au Bangladesh et au Myanmar, les gens paient directement plus de 70 % des coûts des soins de santé (30). Soixante pour cent environ de la population mondiale ayant basculé sous le seuil de pauvreté de $1,90 par jour en 2015 à cause de dépenses directes en santé − population qui devait déjà faire face à des ressources limitées − se trouvaient dans la Région de l’Asie du Sud-Est.. Les données les plus récentes analysées montrent que les médicaments étaient la principale source des dépenses directes en santé dans huit des pays de la région (Figure 11) (24). Dans six de ces pays, les dépenses de médicaments représentaient plus de 75 % du total des dépenses directes en santé dans les ménages engageant des dépenses directes en santé. Le Sri Lanka était le seul pays où, chez les personnes qui engagent des dépenses directes en santé, la part consacrée aux médicaments représentait en moyenne moins de 50 %. En outre, les ménages les plus pauvres dépensaient beaucoup plus pour acheter des médicaments que les ménages les plus riches (Figure 12). Dans cinq pays, la différence moyenne concernant la part des dépenses directes en santé consacrées aux médicaments entre le quintile de consommation le plus riche et le quintile de consommation le plus pauvre dépassait 10 points de pourcentage, et au Bangladesh la différence était proche de 20 points de pourcentage. LES MÉDICAMENTS AMBULATOIRES SONT LE PRINCIPAL FACTEUR DE DIFFICULTÉS FINANCIÈRES DANS LA RÉGION EUROPÉENNE DE L’OMS Les ménages qui engagent des dépenses catastrophiques en santé (définies dans la Région européenne de l’OMS comme les dépenses directes en santé dépassant 40 % des moyens financiers dont dispose un ménage pour payer des soins de santé) le font principalement pour des médicaments ambulatoires, puis pour des soins hospitaliers et des soins dentaires (Figure 13). La part des dépenses directes en santé consacrée aux médicaments ambulatoires tend à être plus grande dans les pays où l’incidence globale des dépenses catastrophiques en santé est plus élevée. Elle est systématiquement plus importante que la moyenne pour les ménages du quintile le plus pauvre, même dans les pays où l’incidence globale des dépenses catastrophiques en santé est relativement faible. Les soins dentaires sont une source plus importante de difficultés financières que les médicaments ambulatoires dans les pays où l’incidence globale des dépenses catastrophiques en santé est relativement faible. Ils ne semblent pas être une source majeure de difficultés financières pour les ménages les plus pauvres dans la plupart des pays parce que les ménages démunis ont tendance à renoncer aux soins dentaires (voir l’Encadré 8 dans la prochaine section). LA GRANDE MAJORITÉ DES DÉPENSES DIRECTES EN SANTÉ EST CONSACRÉE À DES MÉDICAMENTS ET À DES SOINS AMBULATOIRES PLUTÔT QU’À DES FRAIS D’HOSPITALISATION EXORBITANTS DANS CERTAINS PAYS, PRINCIPALEMENT EN AFRIQUE Une analyse récente portant sur la couverture des services de santé24 et la protection financière dans 25 pays principalement en Afrique (pays du mécanisme de financement mondial25) a permis d’étudier la nature, la répartition et les déterminants des dépenses directes pour la santé afin de mettre en évidence qui est exposé à des difficultés financières, la cause de ces difficultés et leur évolution (31). Beaucoup de ces pays continuent de s’appuyer considérablement sur les dépenses directes en santé pour financer les services de santé, ce qui entraîne des problèmes de renonciation aux soins et de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé telles que définies par l’indicateur 3.8.2 des ODD et par les indicateurs liés aux ODD qui renseignent sur l’appauvrissement. Ces dernières années, la part des dépenses directes en santé dans les dépenses de santé totales n’a diminué que dans la moitié environ des pays. En revanche, la protection financière, telle que mesurée par l’incidence des paiements catastrophiques et appauvrissants, s’est améliorée dans quelques pays, et là où tel a été le cas, elle a généralement coïncidé avec une amélioration notable de la couverture des services de nutrition et de santé reproductive, de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent. L’analyse a montré que l’incidence des dépenses catastrophiques en santé (indicateur 3.8.2 des ODD) ou de l’appauvrissement (d’après les seuils de pauvreté établis au niveau mondial de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour) à cause de dépenses directes en santé était négativement corrélée avec la part des dépenses prépayées et mutualisées obligatoires (dépenses publiques) dans les dépenses de santé totales (faisant apparaître de meilleurs résultats en matière de protection financière quand on a davantage recours aux dépenses publiques). 24 • Examen plus approfondi et donc positivement corrélée avec la part des dépenses directes en santé dans les dépenses de santé totales (indiquant de moins bons résultats en matière de protection financière là où il est fait davantage appel aux dépenses directes en santé). Il est également ressorti de l’étude que la majorité des dépenses directes en santé des ménages était liée à des médicaments et à des soins ambulatoires, et pas nécessairement à des frais d’hospitalisation exorbitants (Figure 14). Par ailleurs, la structure des dépenses directes en santé était similaire si l’étude concernait les ménages confrontés à des paiements catastrophiques au seuil de 10 %, ce qui permet de penser que ce n’est pas tant un type particulier de dépense qui devient catastrophique, mais plutôt l’accumulation de dépenses directes en santé. FIGURE 13 Dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé, les ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé dépensent principalement pour l’achat de médicaments ambulatoires Paiements directs par service de santé dans les ménages dont les paiements directs dépassent 40 % des moyens financiers dont disposent les ménages pour payer des soins de santé, dernière année disponible Pourcentage Pourcentage 0 20 40 60 80 100 Soins hospitaliers Tests de diagnostic Soins dentaires Soins ambulatoires Produits médicaux Médicaments Moldova Lithuanie Géorgie Ukraine Lettonie Kirghizistan Albanie Hongrie Grèce Pologne Portugal Estonie Turquie Chypre Croatie Slovakia Austriche Allemagne France Suède Royaume-Uni Irelande République tchèque Slovénie 0 20 40 60 80 100 Moldova Lithuania Geogia Ukraine Latvia Kyrgyzstan Albania Hungary Greece Poland Portugal Estonia Turkey Cyprus Croatia Slovakia Austria Germany France Sweden United Kingdom Ireland Czech Rep. Slovenia Note : Les pays sont classés d’après l’incidence des dépenses catastrophiques en santé par ordre croissant. Les quintiles de consommation sont fondés sur la consommation quotidienne par habitant selon les échelles d’équivalences de l’Organisation de coopération et de développement économiques. Voir l’Encadré 2 pour la définition des dépenses catastrophiques en santé utilisée dans la région. Source : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe. Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe (21). FIGURE 14 Medicines and outpatient care are the main drivers of out- of-pocket expenditures in selected countries, mostly in Africa Pourcentage 0 20 40 60 80 100 Viet nam Ouganda Tanzanie Sierra Leone Sénégal Myanmar Libéria Kenya Haïti Guatemala Guinée Éthiopie République démocratique du Congo Côte d’Ivoire Bangladesh Burkina Faso Soins ambulatoires Soins hospitaliers Médicaments et fournitures médicales Autres Source : Données provenant de l ’ensemble de données sur les indicateurs d’équité en santé et de protection financière : https://datacatalog.world bank. org/dataset/hefpi, concernant 25 pays (année médiane, 2013). Analyse de (31). Ensemble des ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé Ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé dans le quintile de consommation le plus pauvre • 25 Le présent rapport montre qu’au rythme actuel, il sera compliqué de réduire les difficultés financières encourues à l’accès aux services de santé. Il faut réaliser un travail analytique complémentaire au niveau mondial pour mieux comprendre qui souffre de difficultés financières, ce qui entraîne ces dernières, quelles en sont les conséquences à court et à long terme, comment les ménages essaient de limiter les difficultés financières à court terme en empruntant ou en diminuant leurs ressources et comment les caractéristiques du système de santé peuvent réduire ou accroître les difficultés financières (9,13,32–34). Par exemple, le rapport ne fournit pas encore une analyse mondiale détaillée par situation socio- économique des inégalités en ce qui concerne les dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé. Une analyse méthodologique complémentaire est nécessaire pour au moins deux raisons : la définition des dépenses catastrophiques en santé dans le cadre des ODD (indicateur 3.8.2) dépend du choix de la variable « bien-être » (revenu, consommation ou consommation nette des dépenses directes en santé) (5,13,34) et ne tient pas compte du fait que les personnes démunies consacrent la majeure partie de leur budget aux produits de première nécessité et peuvent donc engager moins de dépenses directes pour la santé (voir l’Encadré 2) (9,19). Une analyse mondiale précédente a montré que le recours accru aux dépenses publiques de santé (définies comme la part des dépenses de santé totales qui transite par des fonds de sécurité sociale et d’autres organismes publics) a tendance à être négativement corrélé avec l’incidence de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé (mesurées avec les indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD, l’analyse mettant en avant de meilleurs résultats en matière de protection financière). Cette analyse n’a pas permis de relever d’association significative entre la part des dépenses de santé totales qui transite par l’assurance volontaire privée et l’incidence de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé, ce qui indique qu’il n’y a pas d’association notable avec les résultats en matière de protection financière (6,14). Toutefois, l’augmentation des dépenses publiques de santé ou la réduction des dépenses directes ne suffisent pas pour améliorer la protection financière dans tous les contextes. Par exemple, des données issues de la Région européenne de l’OMS montrent que la politique de couverture – manière dont la couverture est conçue, mise en œuvre et administrée – joue un rôle essentiel dans la détermination des difficultés financières, celles-ci ne résultant pas seulement des caractéristiques des dépenses de santé (Encadré 7). La protection financière n’est qu’un aspect de la couverture sanitaire universelle. Que les gens obtiennent réellement les services dont ils ont besoin en est un autre : les personnes qui renoncent simplement à des soins parce qu’ils sont inabordables n’engagent pas de dépenses catastrophiques ou appauvrissantes. Pour déterminer si le faible niveau des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD est causé par le faible niveau d’accès aux services plutôt que par la protection contre les dépenses directes en santé, les études devraient établir un lien entre la protection financière et l’utilisation des services ou les besoins non satisfaits. De telles informations ne figurent pas généralement dans les Limites du présent rapport 26 • Limites du présent rapport enquêtes auprès des ménages utilisées pour le suivi de la protection financière. Toutefois, dans la Région européenne de l’OMS, l’analyse de la protection financière s’appuie sur des données concernant des besoins non satisfaits signalés dans les réponses à des enquêtes effectuées dans l’Union européenne (Encadré 8). Dans le cadre du suivi des ODD, le suivi de la protection financière est complété par une analyse de la couverture des services au moyen de l’indice composite des services essentiels (indicateur 3.8.1 des ODD). Le présent rapport est publié au même moment qu’un rapport sur la couverture sanitaire universelle qui met en évidence des avancées dans les deux dimensions (1). Il fait apparaître des progrès mitigés depuis 2000 dans la couverture des services et la protection financière d’après le suivi des indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD renseignant sur la protection financière. La couverture des services s’est améliorée, et le nombre de personnes et le pourcentage de la population connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de $1,90 et de $3,20 par personne et par jour ont diminué, certes à des rythmes différents. Néanmoins, il y a eu un accroissement du nombre de personnes et du pourcentage de la population engageant des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD, ainsi qu’une augmentation de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé si on le mesure en utilisant un seuil de pauvreté relatif. Parallèlement, dans toutes les régions, les progrès vers l’instauration de la CSU peuvent différer d’un pays à l’autre, parce que la couverture des services et la protection financière suivent des trajectoires différentes et que les pays sont confrontés en la matière à des difficultés différentes pour maintenir les progrès ou pour augmenter la couverture dans les deux dimensions. Une analyse mondiale précédente a montré que les indicateurs fournis par les ODD et liés aux ODD renseignant sur la protection financière sont positivement corrélés avec le PIB par habitant, ce qui donne à penser qu’à mesure que les pays deviennent plus riches, leur population peut être confrontée ENCADRÉ 7 Agir d’après les données : une meilleure politique de participation aux frais est essentielle dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé Les données de la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé montrent que la première étape vers le renforcement de la protection financière dans un contexte donné est de repérer les lacunes de la couverture. L’étape suivante est de combler ces lacunes en redéfinissant avec soin la politique de couverture. La politique de participation aux frais est un déterminant clé de la protection financière dans les systèmes de systèmes de santé de la région (figure de l’encadré). Elle est le facteur le plus important dans les pays où les difficultés financières sont causées par les médicaments ambulatoires et où l’éventail des prestations financées par l’État est satisfaisant. Les pays peuvent améliorer la définition de la participation aux frais en mettant en place des exemptions pour les personnes démunies, en appliquant des plafonds annuels à toutes les franchises et en remplaçant les franchises exprimées en pourcentage par des franchises fixes peu élevées. pourcentage par des franchises fixes peu élevées. Il existe quantité de bonnes pratiques en Europe. Des enseignements peuvent être tirés des pays dotés d’une solide protection financière, ainsi que des pays où la protection financière est globalement faible, mais où des mesures ont été prises pour protéger les personnes nécessiteuses (21). FIGURE La politique de participation aux frais est un déterminant clé de la protection financière dans les systèmes de santé Incidence catastrophique (%) 0 5 10 15 20 Mo ldo va 201 6 Lit ua nie 20 16 Gé org ie 2 015 Le tto nie 20 13 Kir gh izis tan 20 14 Alb an ie 2 015 Ho ng rie 20 15 Gr èce 20 16 Po log ne 20 14 Po rtu ga l 2 015 Es ton ie 2 016 Su èd e 2 012 All em ag ne 20 13 Slo vaq uie 20 12 Ire lan de 20 15/ 201 6 Ch ypr e 2 015 Ro yau me -U ni 201 4 Tch éq uie 20 12 Au tric he 20 14/ 201 5 Slo ven ie 2 015 Cr oa tie 20 14 Fra nc e 2 011 Franchises fixes peu élevées Participation aux frais couverte par l’ASV Plafond annuel appliqué aux franchises Exemption de participation aux frais pour les personnes démunies Percentage co-payments and limited protection mechanisms Franchis s en pourcentage et mécanismes de protection limités Note : Dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé, les dépenses catastrophiques en santé sont définies comme les dépenses directes en santé dépassant 40 % des moyens financiers dont dispose un ménage pour payer des soins de santé. Pour la définition de la capacité de payer voir l’Encadré 2. L’ASV est l’assurance-santé volontaire. Dans la plupart des pays, l’ASV exacerbe les inégalités dans l’accès aux soins de santé et la protection financière parce que les ménages riches sont logiquement plus susceptibles de prendre une telle assurance (35). L’ASV n’a un effet protecteur qu’au niveau du système de santé, là où elle couvre la participation aux frais pour les services de santé financés par l’État et où elle permet d’assurer la majeure partie de la population, y compris la plupart des personnes démunies. Seuls trois pays remplissent ces conditions : la Croatie, la France et la Slovénie (35,36). Source : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe (21) Limites du présent rapport • 27 ENCADRÉ 8 Les besoins non satisfaits sont pris en compte dans l’analyse de la protection financière dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé Les indicateurs de protection financière mettent en évidence les difficultés financières qui résultent de l’utilisation des services de santé, mais n’indiquent pas si les paiements directs créent un obstacle à l’accès, engendrant des besoins non satisfaits. Rassembler des données sur les difficultés financières et les besoins non satisfaits permet d’obtenir les conclusions suivantes pour la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé. Dans les pays où la part des ménages confrontés à des dépenses catastrophiques en santé (dépenses directes dépassant 40 % des moyens financiers dont dispose un ménage pour payer des soins de santé) est très faible, les besoins non satisfaits ont aussi tendance à être limités et sans inégalité de revenu importante (figure de l’encadré). Dans les pays où la part des ménages qui font face à des dépenses catastrophiques en santé est élevée, le niveau des besoins non satisfaits est aussi relativement élevé, et les inégalités de revenu entre les ménages ayant des besoins non satisfaits et ceux qui n’en ont pas, ont tendance à être marquées. Les données sur les besoins non satisfaits aident à expliquer les différences dans la composition des dépenses directes en santé parmi les ménages engageant des dépenses catastrophiques en santé (voir la figure de l’encadré). Les soins dentaires ne sont pas une source de difficultés financières pour les ménages pauvres parce que ceux-ci risquent davantage d’avoir des besoins non satisfaits en ce qui concerne les soins dentaires. Confrontées à des obstacles financiers à l’accès, les personnes démunies peuvent renoncer aux services de santé qu’elles ne jugent pas essentiels, tels que les soins dentaires, et privilégier le recours aux médicaments ambulatoires. Les ménages qui privilégient les dépenses directes pour l’achat de médicaments ambulatoires peuvent quand même avoir des besoins non satisfaits. Les besoins non satisfaits en matière de médicaments prescrits sont généralement plus importants dans les pays où l’incidence des dépenses catastrophiques est plus forte (données non présentées) (21). FIGURE Dans les pays de la Région européenne de l’OMS où l’incidence des dépenses catastrophiques en santé est très faible, les besoins non satisfaits ont aussi tendance à être limités et sans inégalité de revenu importante Incidence globale des dépenses catastrophiques en santé et des besoins non satisfaits en matière de soins de santé et de soins dentaires en raison du coût, de la distance ou du temps d’attente (pourcentage de la population, dernière année disponible) Soins de santé 0 10 20 30 40 Lit ua nie 20 16 Le tto nie 20 13 Ho ng rie 20 15 Gr èc e 2 01 6 Po lan d 2 01 4 Po log ne 20 15 Es ton ie 20 15 Tu rqu ie 20 14 Ch yp re 20 15 Cr oa tie 20 14 Slo vaq uie 20 12 Au tri ch e 2 01 4/1 5 All em ag ne 20 13 Fr an ce 20 11 Su èd e 2 01 2 Ro yau me -U ni 20 14 Ire lan de 20 15 /16 Ré pu bli qu e t ch èq ue 20 12 Slo ve nie 20 15 Soins dentaires 0 10 20 30 40 Lit ua nie 20 16 Le tto nie 20 13 Ho ng rie 20 15 Gr èc e 2 01 6 Po log ne 20 14 Po rtu ga l 2 01 5 Es ton ie 20 15 Tu rqu ie 20 14 Ch yp re 20 15 Cr oa tie 20 14 Slo vaq uie 20 12 Au tri ch e 2 01 4/1 5 All em ag ne 20 13 Fr an ce 20 11 Su èd e 2 01 2 Ro yau me -U ni 20 14 Ire lan de 20 15 /16 Ré pu bli qu e t ch èq ue 20 12 Slo ve nie 20 15 Quintile le plus pauvre Moyenne Quintile le plus riche Incidence catastrophique Note : Dans la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé, les dépenses catastrophiques en santé sont définies comme les dépenses directes en santé dépassant 40 % des moyens financiers dont dispose un ménage pour payer des soins de santé, les besoins non satisfaits en matière de soins de santé et de soins dentaires étant dus au coût, à la distance ou au temps d’attente. La population fait référence aux personnes âgées de 16 ans et plus. Les quintiles sont fondés sur le revenu. Les données sur l’incidence catastrophique et les besoins non satisfaits concernent la même année. Source : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe (21). à des difficultés financières plus importantes à cause d’une exposition accrue à des paiements directs (6,14). Le défi en matière d’élaboration des politiques est de garantir que les ressources supplémentaires pour les soins de santé transitent par des mécanismes de prépaiement mutualisé obligatoires plutôt que par des dépenses directes, de sorte que les améliorations de la couverture des services s’accompagnent d’améliorations de la protection financière. Annexes Annexes • 29 Annexe 1. Indicateur 3.8.2 des objectifs de développement durable concernant les soins de santé universels : dépenses catastrophiques en santé par pays, année la plus récente disponible Pays Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, estimation la plus récente disponible (année) Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, dernière année : incidence de dépenses catastrophiques s'élevant à (%) 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage Afghanistan 2013 14,6 2,0 Afrique du Sud 2010 1,4 0,1 Albanie 2012 16,7 4,9 Algérie - - - Allemagne* 2010 1,7 0,1 Angola 2008 12,4 4,5 Antigua-et-Barbuda - - - Arabie saoudite - - - Argentine 2012 9,2 2,1 Arménie 2013 16,1 4,9 Australie 2010 3,7 0,5 Autriche 1999 4,3 0,7 Azerbaïdjan 2005 8,1 1,1 Bahamas 2013 2,7 0,2 Bahreïn - - - Bangladesh 2016 24,7 9,5 Barbade 2016 16,4 3,8 Bélarus 2016 9,2 0,7 Belgique 2010 11,4 1,4 Belize - - - Bénin 2011 10,9 5,4 Bhoutan 2017 1,8 0,4 Bolivie (État plurinational de) 2015 6,0 1,1 Bosnie-Herzégovine 2015 8,2 1,4 Botswana 2009 1,0 0,2 Brésil 2008 25,6 3,5 Brunéi Darussalam - - - Bulgarie 2010 12,8 0,8 Burkina Faso 2014 3,1 0,4 Burundi 2013 3,3 0,4 Cabo Verde 2007 2,0 0,0 Cambodge 2014 15,3 5,2 Cameroun 2014 10,8 3,0 Canada* 2010 2,6 0,5 Chili 2016 14,6 2,1 Chine 2013 19,7 5,4 Chypre 2010 16,1 1,5 Colombie 2016 8,2 2,2 Comores 2014 8,8 1,6 Congo 2011 4,6 0,7 Costa Rica 2012 9,8 1,7 30 • Annexes Pays Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, estimation la plus récente disponible (année) Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, dernière année : incidence de dépenses catastrophiques s'élevant à (%) 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage Côte d'Ivoire 2015 12,4 3,4 Croatie 2010 2,8 0,3 Cuba - - - Danemark 2010 2,9 0,5 Djibouti 2002 1,1 0,1 Égypte 2012 26,2 3,9 El Salvador 2014 1,7 0,3 Émirats arabes unis - - - Équateur 2013 10,3 2,4 Érythrée - - - Espagne 2010 5,7 1,2 Estonie 2007 12,8 2,7 Eswatini 2009 13,4 2,0 États-Unis d’Amérique 2013 4,8 0,8 Éthiopie 2015 4,9 1,4 Fédération de Russie 2014 4,9 0,6 Fidji 2008 0,8 0,1 Finlande 2010 6,3 1,0 France* 2010 1,4 0,2 Gabon 2005 5,7 0,2 Gambie 2015 0,2 0,0 Géorgie 2013 29,2 9,0 Ghana 2012 1,1 0,1 Grèce 2016 16,9 1,6 Grenade - - - Guatemala 2014 1,4 0,0 Guinée 2012 7,0 1,3 Guinée équatoriale - - - Guinée-Bissau 2002 5,5 1,4 Guyana 1993 2,7 0,6 Haïti 2013 11,5 4,0 Honduras 2004 1,1 0,1 Hongrie 2010 7,4 0,3 Îles Salomon - - - Inde 2011 17,3 3,9 Indonésie 2018 2,7 0,5 Iran (République islamique d') 2013 15,8 3,8 Iraq 2012 3,3 0,4 Irlande 2010 6,4 0,7 Islande 1995 6,9 0,9 Israël 2012 6,7 0,9 Italie 2010 9,3 1,1 Jamaïque 2004 10,2 2,9 Japon* 2015 4,4 0,6 Jordanie 2008 1,7 0,3 Annexes • 31 Pays Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, estimation la plus récente disponible (année) Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, dernière année : incidence de dépenses catastrophiques s'élevant à (%) 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage Kazakhstan 2015 2,6 0,1 Kenya 2015 5,4 1,5 Kirghizistan 2016 3,5 0,7 Kiribati - - - Koweït - - - Lesotho 2010 4,5 1,4 Lettonie 2009 15,5 3,5 Liban 1999 44,9 10,0 Libéria - - - Libye - - - Lituanie 2010 9,8 1,6 Luxembourg 2010 3,4 0,1 Madagascar 2010 1,6 0,2 Malaisie 2004 0,7 0,0 Malawi 2016 4,2 0,9 Maldives 2009 19,9 6,2 Mali 2016 6,5 1,1 Malte 2010 15,9 2,8 Maroc 2006 22,0 2,7 Maurice 2012 8,8 1,8 Mauritanie 2014 11,7 2,9 Mexique 2016 1,6 0,2 Micronésie (États fédérés de) - - - Mongolie 2014 2,4 0,5 Monténégro 2015 10,3 0,8 Mozambique 2014 1,6 0,4 Myanmar 2015 14,4 2,8 Namibie 2009 1,2 0,2 Népal 2014 10,7 2,4 Nicaragua 2014 14,8 3,0 Niger 2011 6,6 1,9 Nigéria 2012 15,1 4,1 Norvège 1998 5,1 0,5 Nouvelle-Zélande - - - Oman 1999 0,6 0,1 Ouganda 2016 15,3 3,8 Ouzbékistan 2003 6,7 1,8 Pakistan 2015 4,5 0,5 Panama 2007 3,3 0,6 Papouasie-Nouvelle-Guinée - - - Paraguay 2014 7,1 1,9 Pays-Bas - - - Pérou 2018 9,2 1,3 Philippines 2015 6,3 1,4 Pologne 2016 14,1 1,3 32 • Annexes Pays Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, estimation la plus récente disponible (année) Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, dernière année : incidence de dépenses catastrophiques s'élevant à (%) 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage Portugal 2010 18,4 3,3 Qatar - - - République arabe syrienne 2007 6,9 1,4 République centrafricaine 2008 6,7 1,2 République de Corée 2015 21,8 3,9 République de Macédoine du Nord 2008 5,4 0,6 République de Moldova 2016 18,7 3,6 République démocratique du Congo 2012 4,8 0,6 République démocratique populaire lao 2007 3,0 0,3 République dominicaine 2007 17,7 4,9 République populaire démocratique de Corée - - - République-Unie de Tanzanie 2011 3,8 1,2 Roumanie 2016 13,4 2,2 Royaume-Uni 2013 1,6 0,5 Rwanda 2016 1,2 0,1 Sainte-Lucie - - - Saint-Vincent-et-les-Grenadines - - - Samoa - - - Sao Tomé-et-Principe 2000 10,2 1,0 Sénégal 2011 3,3 0,2 Serbie 2015 8,0 0,5 Seychelles* 2013 3,5 1,6 Sierra Leone 2011 54,2 22,2 Singapour 2013 9,0 1,5 Slovaquie 2010 3,8 0,4 Slovénie 2012 2,9 0,3 Somalie - - - Soudan 2009 18,4 3,3 Soudan du Sud 2009 8,7 2,6 Sri Lanka 2016 5,4 0,9 Suède 1996 5,5 0,7 Suisse 2004 19,7 6,7 Suriname 2016 4,9 1,4 Tadjikistan 2009 17,7 5,7 Tchad 2003 6,3 0,2 Tchéquie 2010 2,2 0,1 Thaïlande 2017 2,2 0,4 Timor-Leste 2014 2,9 0,5 Togo 2006 10,7 0,0 Tonga - - - Trinité-et-Tobago 2014 3,9 1,9 Tunisie 2015 18,4 2,7 Turkménistan - - - Annexes • 33 Pays Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, estimation la plus récente disponible (année) Indicateur 3.8.2 ODD-CSU, dernière année : incidence de dépenses catastrophiques s'élevant à (%) 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage Turquie 2016 3,2 0,4 Ukraine 2014 7,8 0,8 Uruguay 2005 4,5 0,3 Vanuatu - - - Venezuela (République bolivarienne du) - - - Viet Nam 2016 9,4 1,9 Yémen 2014 15,8 4,2 Zambie 2010 0,3 0,0 Zimbabwe 2007 2,1 0,7 a. Estimations fondées sur des données concernant le revenu des ménages plutôt que la consommation des ménages. Note : Les dépenses catastrophiques en santé sont définies comme les dépenses directes en santé excédant 10 % et 25 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage. Cette définition comprenant ces deux seuils correspond à l’indicateur 3.8.2 des ODD, défini comme la « proportion de la population consacrant une grande part de ses dépenses ou de ses revenus domestiques aux services de soins de santé ». Les estimations de l’OMS et de la Banque mondiale reposent sur des définitions et des méthodes normalisées afin de permettre des comparaisons entre les pays, qui peuvent ne pas correspondre aux méthodes utilisées au niveau régional et/ou national pour suivre les dépenses catastrophiques en santé. Ces estimations sont fondées sur les données disponibles pour le suivi mondial, qui ne correspondent pas forcément aux données disponibles au niveau national ou régional. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). 34 • Annexes Annexe 2. Indicateurs d’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé liés aux objectifs de développement durable, par pays, année la plus récente disponible Pays Dernière année Incidence de l'appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (%) Augmentation de l'écart de pauvreté due à des dépenses directes en santé exprimées en % du seuil de pauvreté Seuil de pauvreté Seuil de pauvreté $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant Afghanistan 2013 4,52 2,75 3,08 1,94 2,85 0,80 Afrique du Sud 2010 0,45 0,48 0,50 0,17 0,32 0,31 Albanie 2012 0,36 1,46 2,51 0,06 0,38 0,62 Allemagne* 2010 0,02 0,01 0,65 0,01 0,01 0,21 Angola 2008 2,01 2,64 1,65 0,77 1,44 0,64 Argentine 2004 0,24 0,62 1,98 0,06 0,22 0,65 Arménie 2013 0,49 2,38 2,54 0,10 0,65 0,53 Australie 2010 0,00 0,00 1,22 0,00 0,00 0,28 Autriche 1999 0,00 0,00 1,28 0,00 0,00 0,31 Azerbaïdjan 2005 0,00 0,02 0,76 0,00 0,00 0,07 Bahamas 2013 0,00 0,00 1,35 0,00 0,00 0,25 Bangladesh 2016 6,98 6,18 6,52 2,69 4,51 2,41 Barbade 2016 0,34 0,29 1,76 0,10 0,18 0,48 Bélarus 2016 0,00 0,01 1,71 0,00 0,00 0,33 Belgique 2010 0,00 0,00 2,23 0,00 0,00 0,54 Bénin 2011 1,86 0,54 4,00 3,06 2,24 3,18 Bhoutan 2017 0,01 0,21 0,36 0,00 0,05 0,12 Bolivie (État plurinational de) 2015 0,25 0,62 0,88 0,05 0,17 0,32 Bosnie-Herzégovine 2015 0,01 0,04 1,85 0,00 0,01 0,43 Botswana 2009 0,19 0,26 0,27 0,28 0,27 0,27 Brésil 2008 1,04 1,98 2,62 0,39 0,87 1,26 Bulgarie 2010 0,00 0,24 2,43 0,00 0,04 0,57 Burkina Faso 2014 1,92 0,90 1,61 1,12 1,22 0,38 Burundi 2013 0,99 0,37 1,25 0,90 0,78 0,39 Cabo Verde 2007 0,14 0,54 0,55 0,05 0,16 0,26 Cambodge 2009 2,99 6,34 4,55 1,48 2,87 1,96 Cameroun 2014 1,86 1,91 1,87 0,61 1,14 0,83 Canada* 2010 0,03 0,02 1,24 0,06 0,05 0,45 Chili 2016 0,00 0,06 2,03 0,00 0,01 0,48 Chine 2013 1,48 3,39 4,19 0,38 1,37 1,63 Chypre 2010 0,00 0,17 2,80 0,00 0,08 0,71 Cisjordanie et bande de Gaza 2016 0,12 0,38 1,52 0,01 0,10 0,41 Colombie 2016 0,31 0,71 1,24 0,09 0,24 0,50 Congo 2011 1,05 1,50 1,10 0,62 0,91 0,59 Costa Rica 2012 0,05 0,29 1,21 0,02 0,08 0,48 Côte d'Ivoire 2015 2,25 2,58 2,10 0,81 1,50 0,69 Croatie 2010 0,00 0,00 1,04 0,00 0,00 0,26 Danemark 2010 0,00 0,00 1,37 0,00 0,00 0,19 Djibouti 2002 0,60 1,00 0,64 0,22 0,48 0,24 Annexes • 35 Pays Dernière année Incidence de l'appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (%) Augmentation de l'écart de pauvreté due à des dépenses directes en santé exprimées en % du seuil de pauvreté Seuil de pauvreté Seuil de pauvreté $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant Égypte 2012 0,12 1,07 3,98 0,02 0,20 0,77 El Salvador 2014 0,04 0,09 0,25 0,01 0,03 0,08 Équateur 2013 0,65 1,59 2,31 0,34 0,64 0,97 Espagne 2010 0,00 0,00 1,12 0,00 0,00 0,29 Estonie 2007 0,01 0,17 2,72 0,00 0,09 0,79 États-Unis d’Amérique 2013 0,00 0,00 0,84 0,00 0,00 0,26 Éthiopie 2015 0,95 0,63 1,01 0,95 0,79 0,59 Ex-République yougoslave de Macédoine 2008 0,09 0,35 0,74 0,05 0,13 0,31 Fédération de Russie 2014 0,00 0,01 1,79 0,00 0,00 0,45 Fidji 2002 0,53 0,92 0,61 0,19 0,40 0,22 Finlande 2010 0,00 0,00 2,26 0,00 0,00 0,53 France* 2010 0,04 0,03 0,71 0,03 0,03 0,29 Gabon 2005 0,64 1,09 1,09 0,11 0,37 0,37 Gambie 2003 0,86 0,38 0,99 0,47 0,49 0,29 Géorgie 2013 3,07 5,72 4,46 1,15 2,45 2,04 Ghana 2012 0,21 0,38 0,37 0,07 0,20 0,19 Grèce 2016 0,00 0,00 2,49 0,00 0,00 0,61 Guatemala 2014 0,29 0,40 0,35 0,02 0,09 0,10 Guinée 2012 2,48 1,76 1,33 0,87 1,36 0,49 Guinée-Bissau 2002 1,61 1,25 1,20 1,06 1,24 0,43 Guyana 1993 0,34 1,09 0,55 0,15 0,36 0,24 Haïti 2013 - - 3,82 - - 1,85 Honduras 2004 - - 0,22 - - 0,12 Hongrie 2010 0,00 0,03 1,48 0,00 0,01 0,40 Inde 2011 4,16 4,44 3,23 1,12 2,54 0,68 Indonésie 2015 0,31 0,83 0,90 0,05 0,33 0,20 Iran (République islamique d’) 2013 0,01 0,17 2,12 0,00 0,03 0,63 Iraq 2012 0,35 1,22 1,23 0,11 0,40 0,43 Irlande 2010 0,00 0,00 0,73 0,00 0,00 0,16 Islande 1995 0,00 0,00 1,31 0,00 0,00 0,34 Israël 2012 0,00 0,00 1,44 0,00 0,00 0,47 Italie 2010 0,00 0,00 1,33 0,00 0,00 0,43 Jamaïque 2004 0,50 1,51 2,42 0,13 0,42 0,89 Japon* 2015 0,11 0,13 1,35 0,10 0,11 0,62 Jordanie 2002 0,05 0,28 0,56 0,02 0,07 0,24 Kazakhstan 2015 0,00 0,02 1,30 0,00 0,00 0,16 Kenya 2015 1,48 1,33 1,51 0,97 1,14 0,85 Kirghizistan 2016 0,07 1,06 0,62 0,01 0,20 0,08 Kosovo (nom qui n'est pas en usage à l'OMS) 2016 0,06 0,70 1,34 0,01 0,13 0,34 Lesotho 2010 0,35 0,30 0,71 0,66 0,53 0,65 Lettonie 2009 0,10 0,78 2,54 0,02 0,16 0,69 36 • Annexes Pays Dernière année Incidence de l'appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (%) Augmentation de l'écart de pauvreté due à des dépenses directes en santé exprimées en % du seuil de pauvreté Seuil de pauvreté Seuil de pauvreté $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant Liban 1999 0,03 0,03 6,95 0,00 0,01 2,68 Lituanie 2010 0,00 0,01 1,86 0,00 0,00 0,54 Luxembourg 2010 0,00 0,00 1,06 0,00 0,00 0,46 Madagascar 2010 0,39 0,18 0,51 0,40 0,35 0,16 Malaisie 2004 0,09 0,09 0,44 0,01 0,05 0,12 Malawi 2016 1,31 0,94 1,06 0,73 0,92 0,28 Maldives 2009 1,49 3,47 3,37 0,23 0,84 0,79 Mali 2016 1,97 1,17 1,68 1,22 1,45 0,46 Malte 2010 0,00 0,00 3,10 0,00 0,00 0,86 Maroc 2006 0,63 3,18 3,47 0,14 0,78 1,04 Maurice 2012 0,01 0,47 1,01 0,00 0,06 0,26 Mauritanie 2008 1,12 1,99 1,36 0,36 0,75 0,57 Mexique 2016 0,03 0,13 0,44 0,01 0,03 0,16 Mongolie 2014 0,24 0,37 0,57 0,05 0,11 0,36 Monténégro 2015 0,00 0,41 1,64 0,00 0,04 0,41 Mozambique 2008 0,23 0,18 0,28 0,25 0,23 0,14 Myanmar 2015 0,63 2,92 2,27 0,14 0,80 0,63 Namibie 2009 - - 0,40 - - 0,17 Népal 2014 1,67 3,68 2,24 0,54 1,50 0,66 Nicaragua 2014 0,99 1,84 2,63 0,20 0,71 0,86 Niger 2011 2,55 1,72 1,10 0,96 1,49 0,24 Nigéria 2012 3,50 3,70 2,98 1,43 2,35 0,97 Norvège 1998 0,00 0,00 2,09 0,00 0,00 0,37 Oman 1999 - - 0,39 - - 0,08 Ouganda 2016 3,18 2,72 2,62 1,51 2,19 0,81 Ouzbékistan 2003 1,39 0,90 0,83 0,94 1,03 0,26 Pakistan 2015 0,87 2,97 2,06 0,12 0,91 0,33 Panama 2007 0,00 0,01 1,00 0,00 0,01 0,29 Paraguay 2014 1,27 1,64 1,37 0,69 1,04 1,28 Pérou 2018 0,02 0,35 1,35 0,01 0,07 0,39 Philippines 2015 0,48 1,35 0,96 0,12 0,47 0,29 Pologne 2016 0,00 0,04 2,67 0,00 0,00 0,62 Portugal 2010 0,00 0,00 3,15 0,00 0,00 1,03 République arabe syrienne 2007 0,05 0,83 1,51 0,01 0,18 0,39 République centrafricaine 2008 - - 0,97 - - 0,56 République de Corée 2015 0,00 0,02 3,85 0,00 0,00 1,17 République de Moldova 2016 0,00 0,44 3,05 0,00 0,08 0,68 République démocratique du Congo 2012 0,87 0,36 1,18 1,04 0,86 0,57 République démocratique populaire lao 2007 0,40 1,18 0,44 0,09 0,41 0,11 République dominicaine 2007 0,53 1,71 3,18 0,14 0,60 1,20 République-Unie de Tanzanie 2011 1,38 0,79 1,01 0,50 0,69 0,22 Annexes • 37 Pays Dernière année Incidence de l'appauvrissement dû à des dépenses directes en santé (%) Augmentation de l'écart de pauvreté due à des dépenses directes en santé exprimées en % du seuil de pauvreté Seuil de pauvreté Seuil de pauvreté $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant $1,90 par jour en PPA de 2011 $3,20 par jour en PPA de 2011 60 % de la consommation quotidienne médiane totale des ménages par habitant Roumanie 2016 0,00 0,55 2,14 0,00 0,08 0,54 Royaume-Uni 2013 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 0,10 Rwanda 2016 0,60 0,26 0,69 0,41 0,41 0,24 Sao Tomé-et-Principe 2000 0,82 2,28 0,89 0,34 0,85 0,40 Sénégal 2011 1,10 1,13 1,78 0,65 0,99 0,49 Serbie 2015 0,04 0,26 2,11 0,00 0,03 0,50 Seychelles* 2013 - - 1,26 - - 1,08 Sierra Leone 2011 13,42 6,01 11,60 8,19 8,67 3,91 Slovaquie 2010 0,00 0,02 0,83 0,00 0,00 0,23 Slovénie 2012 0,00 0,00 0,81 0,00 0,00 0,10 Soudan 2009 - - 3,32 - - 1,15 Soudan du Sud 2009 1,56 1,72 1,05 0,89 1,16 0,71 Sri Lanka 2016 0,07 0,52 1,26 0,01 0,11 0,28 Suède 1996 0,00 0,00 1,23 0,00 0,00 0,36 Suisse 2004 0,00 0,00 3,55 0,00 0,00 0,83 Suriname 2016 0,02 0,04 1,07 0,00 0,02 0,29 Swaziland 2009 1,36 1,28 1,85 1,18 1,22 0,74 Tadjikistan 2009 2,56 4,94 2,49 0,73 1,70 0,91 Taiwan, Chine 2016 0,06 0,10 2,18 0,06 0,07 0,77 Tchad 2003 1,36 0,82 1,36 1,07 1,11 0,44 Tchéquie 2010 0,00 0,00 0,94 0,00 0,00 0,19 Thaïlande 2017 0,00 0,01 0,62 0,00 0,00 0,18 Timor-Leste 2014 - 0,62 0,29 - 0,54 0,11 Togo 2006 2,54 1,62 1,88 1,43 1,63 0,46 Trinité-et-Tobago 2005 0,51 0,70 1,27 0,52 0,56 0,68 Tunisie 2015 0,09 0,73 2,83 0,01 0,15 0,91 Turquie 2016 0,00 0,21 0,71 0,00 0,03 0,28 Ukraine 2014 0,00 0,07 1,43 0,00 0,01 0,30 Uruguay 2005 0,01 0,22 0,48 0,01 0,05 0,30 Viet Nam 2016 0,25 1,04 2,36 0,05 0,29 0,70 Yémen 2014 3,48 4,08 4,27 1,50 2,54 2,08 Zambie 2010 0,14 0,12 0,00 0,08 0,09 0,00 Zimbabwe 2007 0,01 0,02 0,19 0,12 0,09 0,13 * Estimations fondées sur des données concernant le revenu des ménages plutôt que la consommation des ménages. Note : Les dépenses appauvrissantes en santé sont celles qui contraignent un ménage, à l’occasion d’un événement de santé défavorable, à dépenser de l’argent normalement consacré à d’autres usages que les soins médicaux, comme l’alimentation, le logement et l’habillement, au point de passer sous le seuil de pauvreté. Les indicateurs de dépenses appauvrissantes en santé ne font pas partie en soi de l’indicateur officiel des ODD concernant la couverture sanitaire universelle, mais établissent un lien direct entre la couverture sanitaire universelle et le premier ODD, à savoir éliminer la pauvreté sous toutes ses formes et partout dans le monde. Les estimations de l’OMS et de la Banque mondiale reposent sur des définitions et des méthodes normalisées pour permettre des comparaisons entre les pays, qui peuvent ne pas correspondre aux méthodes utilisées au niveau régional et/ou national pour suivre les dépenses catastrophiques en santé. Ces estimations sont fondées sur les données disponibles pour le suivi mondial, qui ne correspondent pas forcément aux données disponibles au niveau national ou régional. (26,27) Source : Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe (21). 38 • Annexes Annexe 3. Indicateurs de dépenses catastrophiques et appauvrissantes en santé pour la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé Pays Estimation la plus récente disponible (année) Proportion des ménages dont les paiements directs dépassent 40 % des moyens financiersa Proportion des ménages risquant un appauvrissement après des paiements directsb Appauvrissement Appauvrissement Risque d'appauvrissement Pas de risque d'appauvrissement Pas de paiements directs Albanie 2015 12,5 6,7 1,5 6,7 51,4 33,7 Allemagne 2013 2,4 0,8 0,2 2,6 86,8 9,7 Autriche 2014/2015 3,2 0,8 0,2 1,0 77,9 20,9 Chypre 2015 5,0 1,3 0,5 1,9 88,4 8,0 Croatie 2014 4,0 2,0 0,5 3,3 73,8 20,4 Espagne 2015 3,9 2,2 0,2 1,3 66,4 29,8 Estonie 2016 8,1 1,5 1,3 2,8 50,0 40,4 France 2011 1,9 1,1 0,2 1,4 81,8 15,6 Géorgie 2015 14,5 2,7 2,2 3,4 70,5 21,3 Grèce 2016 9,7 1,6 1,0 3,1 80,5 13,9 Hongrie 2015 11,6 3,8 2,1 5,7 76,0 12,3 Irlande 2015/2016 1,2 0,8 0,1 0,9 64,5 33,8 Italie 2016 8,0 2,7 1,1 2,8 72,6 20,8 Kirghizistan 2014 12,8 2,2 1,5 6,7 71,2 18,5 Lettonie 2013 12,9 2,4 1,8 3,8 58,9 33,2 Lituanie 2016 15,2 2,2 3,4 4,2 52,3 37,8 Pologne 2014 8,6 2,6 1,1 4,3 75,3 16,7 Portugal 2015 8,1 1,9 1,2 2,5 86,4 8,1 République de Moldova 2016 17,1 3,2 3,5 8,9 56,5 27,9 Royaume-Uni 2014 1,4 0,8 0,0 0,7 51,4 47,1 Slovaquie 2012 3,5 1,3 0,2 3,1 79,7 15,7 Slovénie 2015 1,0 0,3 0,1 0,7 77,5 21,5 Suède 2012 1,8 0,9 0,2 0,6 50,5 47,8 Tchéquie 2012 1,1 0,4 0,1 1,4 97,6 0,6 Turquie 2014 5,2 3,1 0,5 2,5 60,1 33,8 Ukraine 2015 14,5 6,8 2,2 8,3 75,8 7,0 adépenses catastrophiques en santé définies comme les paiements directs dépassant 40 % des moyens financiers d’après l’approche qui prend en considération l'alimentation, le logement et les services collectifs (Encadré 2). bProportion des ménages risquant un appauvrissement après des paiements directs d’après un seuil de pauvreté relatif prenant en considération les besoins essentiels en matière d'alimentation, de logement et de services collectifs (Encadré 2). Source : Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in Europe (21). Annexes • 39 Annexe 4. Impact, sur les estimations de 2015, de l’année des données indiennes et chinoises et des modèles économétriques Les agrégats régionaux et mondiaux pour 2015 reposent davantage sur la modélisation économétrique pour l’obtention d’estimations fondées sur des enquêtes que les agrégats élaborés pour les années de référence précédentes. L’imputation de données concerne des pays qui représentent 71 % de la population mondiale en 2015 alors que, pour les années de référence précédentes, les pays concernés représentaient au plus un tiers de la population mondiale de 2015. La modélisation repose en outre sur des données moins récentes pour l’Inde en particulier (l’année la plus récente est 2011) et dans une certaine mesure pour la Chine (2013). Pour évaluer l’impact de ces aspects sur les agrégats de 2015, deux méthodes simples sont adoptées. Premièrement, les estimations régionales et mondiales fondées sur les moyennes simples, pondérées en fonction de la population, de toutes les estimations des pays fondées sur des enquêtes autour des années de référence sont comparées à celles obtenues en combinant les estimations observées avec des points modélisés, interpolés et extrapolés (voir l’Encadré 4). L’objectif est de déterminer dans quelle mesure la modélisation se répercute sur les tendances pour la période 2010-2015. Deuxièmement, les agrégats régionaux et mondiaux pour toutes les années de référence sont produits avec et sans la Chine et l’Inde pour déterminer dans quelle mesure les niveaux et les tendances sont définis par ces deux pays très peuplés qui représentent ensemble 37 % de la population mondiale. Pour l’indicateur 3.8.2 des ODD concernant les dépenses catastrophiques en santé, des tendances similaires sont observées entre 2010 et 2015 quand on utilise les moyennes simples des estimations fondées sur des enquêtes par rapport à l’approche qui s’appuie sur la modélisation économétrique (Tableau A4.1). Toutefois, l’ampleur de l’augmentation au fil du temps est plus faible. Par exemple, l’augmentation annuelle moyenne du pourcentage de la population dont les dépenses directes en santé dépassent 10 % du montant total de la consommation ou du revenu du ménage est estimée à 0,08 point de pourcentage par an entre 2010 et 2015 contre 0,13 point de pourcentage avec l’approche actuelle. Pour les indicateurs d’appauvrissement fondés sur le seuil de pauvreté de $3,20 par jour et sur le seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation médiane ou du revenu médian par habitant, les tendances mondiales sont aussi stables avec l’approche faisant appel aux estimations, les changements allant dans le même sens entre 2010 et 2015 et des différences n’étant observées que dans certains cas en ce qui concerne l’ampleur des changements (une réduction plus importante est estimée au seuil de pauvreté de $3,20 par jour avec les moyennes simples, mais les changements sont similaires quand on utilise le seuil de pauvreté relatif) (Tableau A4.2). Toutefois, au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, si l’on se fonde sur les moyennes simples, la réduction entre 2010 et 2015 n’est pas confirmée (voir le Tableau A4.2). Cela peut être expliqué par le fait que dans l’approche des moyennes simples, la répercussion des dépenses directes en santé sur la pauvreté en Inde est supposée rester inchangée entre 2010 et 2015. Il est peu probable que cette supposition soit confirmée après la publication de l’enquête auprès des ménages réalisée en 2017 en Inde car les analystes de la pauvreté prévoient une réduction de la pauvreté due à l’augmentation globale des revenus en Inde et dans une certaine mesure aux changements méthodologiques dans les enquêtes utilisées pour recueillir des données sur la consommation des ménages (37). Conserver la même approche fondée sur les estimations (voir l’Encadré 4), mais calculer les tendances dans le temps avec et sans la Chine et l’Inde confirme également l’augmentation globale du pourcentage de la population qui consacre plus de 10 % et de 25 % du budget du ménage à des dépenses directes en santé (ODD 3.8.2), mais, une fois encore, l’accroissement du pourcentage de la population est plus faible et le nombre total de personnes concernées par ce type de dépenses de santé est beaucoup moins important. Par exemple, en 2015, sur les 926,6 millions de personnes qui, d’après les estimations, ont engagé des dépenses catastrophiques en santé au seuil de 10 %, seules 679,6 millions de personnes sont comptées quand on exclut l’Inde et 424 millions de personnes environ sont laissées de côté quand on exclut également la Chine. Ainsi, l’augmentation globale du nombre de personnes qui dépensent plus de 10 % du budget du ménage est estimée à 2,4 % par an entre 2010 et 2015 quand on prend en compte tous les pays, elle n’est plus que de 1,8 % par an quand on exclut la Chine et l’Inde, et de 1,3 % par an quand on exclut l’Inde uniquement. La réduction du pourcentage de la population et du nombre de personnes connaissant un appauvrissement dû à des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,9026 et de $3,20 par jour est confirmée quand on utilise la même approche des estimations, mais que l’on exclut l’Inde seulement, et l’Inde et la Chine ensemble ; la hausse obtenue d’après les estimations quand on utilise le seuil de pauvreté relatif est aussi confirmée. Le nombre de personnes concernées par de telles dépenses de santé est moins important dans tous les cas. 40 • Annexes TABLEAU A4.1 Incidence des dépenses catastrophiques en santé selon l’indicateur 3.8.2 des ODD, pour les deux pourcentages seuils du montant total de la consommation ou du revenu du ménage Global Nombre de personnes (millions) % de la population ODD 3.8.2, seuil de 10 % 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 D'après les moyennes simples 511,6 667,3 769,8 769,8 9,9 11 11,9 12,3 Méthodes actuelles (tous les pays) 570,5 738,1 828,3 926,6 9,4 11,4 12 12,7 Sans l'Inde et la Chine 270,3 327,5 388,8 423,9 7,2 8,1 9 9,2 Sans l'Inde 424,8 552,6 639,2 679,6 8,4 10,3 11,3 11,3 Nombre de personnes (millions) % de la population ODD 3.8.2, seuil de 25 % 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 D'après les moyennes simples 107,9 141,3 172 182,6 2,1 2,3 2,7 2,9 Méthodes actuelles (tous les pays) 105,9 161,6 180,2 208,7 1,7 2,5 2,6 2,9 Sans l'Inde et la Chine 47,7 59,2 71,2 83,1 1,3 1,5 1,6 1,8 Sans l'Inde 82,4 118,4 139,1 152,6 1,6 2,2 2,5 2,5 Note : Méthodes actuelles décrites à l'Encadré 4. Tous les agrégats sont produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). TABLE A4.2 Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé, pour plusieurs seuils de pauvreté Global Nombre de personnes (millions) % de la population Seuil de pauvreté de $1,90 par jour 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 D'après les moyennes simples 104,28 111,42 105,42 102,31 2,04 1,86 1,65 1,66 Méthodes actuelles (tous les pays) 123,94 116,8 103,42 89,69 2,03 1,8 1,5 1,23 Sans l'Inde et la Chine 49,29 31,91 30,17 32,05 1,31 0,79 0,7 0,69 Sans l'Inde 84,26 62,59 55,38 48,31 1,67 1,17 0,98 0,8 Nombre de personnes (millions) % de la population Seuil de pauvreté de $3,20 par jour 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 D'après les moyennes simples 85,96 107,81 126,36 98,09 1,68 1,8 1,97 1,59 Méthodes actuelles (tous les pays) 92,98 118,89 119,46 98,76 1,5 1,8 1,7 1,4 Sans l'Inde et la Chine 43,54 44,99 46,54 44,14 1,15 1,11 1,08 0,95 Sans l'Inde 71,03 79,32 70,23 49,27 1,41 1,48 1,24 0,82 Nombre de personnes (millions) % de la population Seuil de pauvreté relatif 2000 2005 2010 2015 2000 2005 2010 2015 D'après les moyennes simples 91,37 116,3 142,37 157,71 1,78 1,94 2,22 2,56 Méthodes actuelles (tous les pays) 110,88 126,29 151,15 183,24 1,8 1,9 2,2 2,5 Sans l'Inde et la Chine 54,87 59,74 70,11 81,77 1,45 1,48 1,62 1,77 Sans l'Inde 83,89 95,66 117,3 138,05 1,67 1,79 2,07 2,3 Note : Méthodes actuelles décrites à l'Encadré 4. Tous les agrégats sont produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale.. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Annexes • 41 Annexe 5. Liste des pays par région de l’Organisation des Nations Unies AFRIQUE Afrique du Nord Algérie, Égypte, Libye, Maroc, Soudan, Tunisie Afrique subsaharienne Afrique du Sud, Angola, Bénin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cabo Verde, Cameroun, Comores, Congo, Côte d’Ivoire, Djibouti, Érythrée, Eswatini, Éthiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée- Bissau, Guinée équatoriale, Kenya, Lesotho, Libéria, Madagascar, Malawi, Mali, Maurice, Mauritanie, Mozambique, Namibie, Niger, Nigéria, Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo, République-Unie de Tanzanie, Rwanda, Sao Tomé-et-Principe, Sénégal, Seychelles, Sierra Leone, Somalie, Soudan du Sud, Tchad, Togo, Zambie, Zimbabwe ASIE Asie centrale Kazakhstan, Kirghizistan, Ouzbékistan, Tadjikistan, Turkménistan Asie orientale Chine, Japon, Mongolie, République de Corée, République populaire démocratique de Corée Asie du Sud-Est Brunéi Darussalam, Cambodge, Indonésie, Malaisie, Myanmar, Philippines, République démocratique populaire lao, Singapour, Thaïlande, Timor-Leste, Viet Nam Asie méridionale Afghanistan, Bangladesh, Bhoutan, Inde, Iran (République islamique d’), Maldives, Népal, Pakistan, Sri Lanka Asie occidentale Arabie saoudite, Arménie, Azerbaïdjan, Bahreïn, Chypre, Émirats arabes unis, Géorgie, Iraq, Israël, Jordanie, Koweït, Liban, Oman, Qatar, République arabe syrienne, Turquie, Yémen EUROPE Albanie, Allemagne, Autriche, Bélarus, Belgique, Bosnie-Herzégovine, Bulgarie, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Fédération de Russie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Macédoine du Nord, Malte, Monténégro, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République de Moldova, Roumanie, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, Serbie, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse, Tchéquie, Ukraine AMÉRIQUE LATINE ET CARAÏBES Antigua-et-Barbuda, Argentine, Bahamas, Barbade, Belize, Bolivie (État plurinational de), Brésil, Chili, Colombie, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Équateur, Grenade, Guatemala, Guyana, Haïti, Honduras, Jamaïque, Mexique, Nicaragua, Panama, Paraguay, Pérou, République dominicaine, Sainte-Lucie, Saint-Vincent-et-les-Grenadines, Suriname, Trinité-et-Tobago, Uruguay, Venezuela (République bolivarienne du) AMÉRIQUE DU NORD Canada, États-Unis d’Amérique OCÉANIE Australie, Fidji, Îles Salomon, Kiribati, Micronésie (États fédérés de), Nouvelle-Zélande, Papouasie- Nouvelle-Guinée, Samoa, Tonga, Vanuatu 42 • Annexes Annexe 6. Incidence des dépenses catastrophiques en santé selon l’indicateur 3.8.2 des ODD, au seuil de 10 % des dépenses du ménage, par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 2000 2005 2010 2015 WHO regions % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 9,4 570,5 11,4 738,1 12 828,3 12,7 926,6 Région africaine 6 39,8 7 52,6 7,4 63,2 7,3 71,1 Région des Amériques 9,1 75,3 11,8 104,2 13,4 124,8 11,3 109,8 Région de la Méditerranée orientale 8 38,1 8,8 47 10,3 61,3 11,7 76,9 Région européenne 6,3 54,4 6,4 56,3 6,6 58,9 7,4 67,4 Région de l'Asie du Sud-Est 11,5 180,1 12,9 218,7 12,8 232,5 16 307,4 Région du Pacifique occidental 10,9 181,7 14,9 258,2 16 286,2 15,9 292,6 États non Membres 6,4 1,1 6,7 1,2 6,9 1,3 7,4 1,4 2000 2005 2010 2015 World Bank regions % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 9,4 570,5 11,4 738,1 12 828,3 12,7 926,6 Asie de l'Est et Pacifique 9,6 194,7 12,8 270 13,8 301 13,9 313,8 Europe et Asie centrale 6,3 54 6,4 55,8 6,6 58,6 7,4 67 Amérique latine et Caraïbes 11,2 58,4 15,6 87,1 18,6 109,5 15,1 94,4 Moyen-Orient et Afrique du Nord 8,5 26,9 11 38 12,6 48,7 13,5 57,6 Amérique du Nord 5,5 17,2 5,3 17,4 4,6 15,6 4,4 15,8 Asie du Sud 12,8 178,1 14,1 213,8 13,8 226,5 17,2 301,5 Afrique subsaharienne 6,2 41,3 7,4 56 7,9 68,3 7,7 76,6 2000 2005 2010 2015 Groupes de revenu de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 9,4 570,5 11,4 738,1 12 828,3 12,7 926,6 Pays à revenu élevé 5,2 46,2 6,1 60,5 6,5 71,7 6,9 80,3 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure 10,2 66,3 6,2 37,5 15,8 387,6 14,9 385,1 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure 10 204,6 14,2 351,2 11,8 300,2 14,2 418,1 Pays à faible revenu 10,1 252,2 12 288,3 8,6 68,3 6,9 43,2 Note : Tous les agrégats sont produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale (voir Encadré 4). Les estimations de l’OMS et de la Banque mondiale reposent sur des définitions et des méthodes normalisées pour permettre des comparaisons entre les pays, qui peuvent ne pas correspondre aux méthodes utilisées au niveau régional ou national pour suivre les dépenses catastrophiques en santé. Ces estimations sont fondées sur les données disponibles pour le suivi mondial, qui ne correspondent pas forcément aux données disponibles au niveau national ou régional. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Annexes • 43 Annexe 7. Incidence des dépenses catastrophiques en santé selon l’indicateur 3.8.2 des ODD, au seuil de 25 % des dépenses du ménage, par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 2000 2005 2010 2015 Régions de l'OMS % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,7 105,9 2,5 161,6 2,6 180,2 2,9 208,7 Région africaine 1,2 7,6 1,5 11,4 1,7 14,6 1,8 17,4 Région des Amériques 1,5 12,8 2,0 17,5 2,2 20,0 1,8 18,0 Région de la Méditerranée orientale 1,1 5,0 1,3 6,8 1,7 10,3 1,9 12,4 Région européenne 1,0 8,6 1,0 9,0 1,0 9,4 1,2 10,5 Région de l'Asie du Sud-Est 2,0 31,8 3,0 50,4 2,8 50,8 3,8 73,6 Région du Pacifique occidental 2,4 39,8 3,8 66,4 4,2 74,8 4,2 76,6 États non Membres 0,9 0,2 1,1 0,2 1,2 0,2 1,1 0,2 2000 2005 2010 2015 Régions de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la populationn Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,7 105,9 2,5 161,6 2,6 180,2 2,9 208,7 Asie de l'Est et Pacifique 2,1 41,8 3,2 68,1 3,5 77 3,5 79,7 Europe et Asie centrale 1 8,6 1 9 1 9,3 1,2 10,4 Amérique latine et Caraïbes 1,9 9,7 2,6 14,5 3 17,5 2,5 15,5 Moyen-Orient et Afrique du Nord 1,4 4,5 1,8 6,1 2,2 8,5 2,3 9,7 Amérique du Nord 1 3,1 0,9 3 0,8 2,6 0,7 2,6 Asie du Sud 2,2 30,2 3,2 48,9 3 49,7 4,1 72,4 Afrique subsaharienne 1,2 7,9 1,6 12 1,8 15,6 1,9 18,4 2000 2005 2010 2015 Groupes de revenu de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,7 105,9 2,5 161,6 2,6 180,2 2,9 208,7 Pays à revenu élevé 0,9 7,7 1 10,1 1 11,4 1,1 12,6 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure 1,5 9,7 1,2 7 3,7 90,2 3,5 90,7 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure 2,1 43,4 3,2 78,7 2,5 62,6 3,3 95,9 Pays à faible revenu 1,8 44,9 2,7 65,8 2 15,9 1,5 9,5 Note : Tous les agrégats sont produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale (voir l’Encadré 4). Les estimations de l’OMS et de la Banque mondiale reposent sur des définitions et des méthodes normalisées pour permettre des comparaisons entre les pays, qui peuvent ne pas correspondre aux méthodes utilisées au niveau régional ou national pour suivre les dépenses catastrophiques en santé. Ces estimations sont fondées sur les données disponibles pour le suivi mondial, qui ne correspondent pas forcément aux données disponibles au niveau national ou régional. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). 44 • Annexes Annexe 8. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par personne et par jour (en PPA de 2011), par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 2000 2005 2010 2015 WHO regions % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 2,0 123,9 1,8 116,8 1,5 103,4 1,2 89,7 Région africaine 3,3 21,5 1,4 10,4 1,7 14,2 1,5 14,8 Région des Amériques 0,4 3,3 0,4 3,9 0,3 3,1 0,2 1,5 Région de la Méditerranée orientale 1,3 6,4 0,9 5,0 0,5 3,0 0,4 2,6 Région européenne 0,2 2,0 0,1 0,9 0,1 0,8 0,1 0,4 Région de l'Asie du Sud-Est 3,2 50,8 3,6 61,9 3,0 55,2 2,8 53,0 Région du Pacifique occidental 2,4 39,9 2,0 34,8 1,5 27,2 0,9 17,4 États non Membres 0,6 0,1 0,3 0,1 0,2 0,0 0,2 0,1 2000 2005 2010 2015 Régions de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 2,0 123,9 1,8 116,8 1,5 103,4 1,2 89,7 Asie de l'Est et Pacifique 2,2 43,8 1,8 37,7 1,3 28,8 0,8 18,6 Europe et Asie centrale 0,2 2,0 0,1 0,9 0,1 0,8 0,1 0,4 Amérique latine et Caraïbes 0,6 3,3 0,7 3,9 0,5 3,1 0,2 1,5 Moyen-Orient et Afrique du Nord 0,6 1,9 0,6 1,9 0,3 1,0 0,2 0,7 Amérique du Nord 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Asie du Sud 3,7 51,4 4,1 62,0 3,4 55,5 3,1 53,6 Afrique subsaharienne 3,2 21,6 1,4 10,5 1,6 14,2 1,5 14,9 2000 2005 2010 2015 Groupes de revenu de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 2,0 123,9 1,8 116,8 1,5 103,4 1,2 89,7 Pays à revenu élevé 0,1 0,6 0,1 0,5 0,1 0,7 0,0 0,4 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure 0,4 2,5 0,2 1,1 1,2 28,9 0,7 18,5 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure 1,9 38,6 1,6 39,3 2,4 60,2 2,2 63,2 Pays à faible revenu 3,3 82,2 3,2 75,8 1,7 13,7 1,2 7,6 Note: All aggregates produced jointly by WHO and the World Bank (see Box 4). Impoverishing spending on health occurs when a household is forced by an adverse health event to divert spending from nonmedical budget items such as food, shelter and clothing to such an extent that its spending on these items is reduced below the level indicated by the poverty line. Indicators of impoverishing spending on health are not part of the official SDG indicator of universal health coverage per se, but link universal health coverage directly to the first SDG goal, namely to end poverty in all its forms everywhere. WHO and World Bank estimated values are based on standard definitions and methods to ensure cross-country comparability, which may not correspond to the methods used at regional or national level to monitor catastrophic spending on health. These estimates are based on a data availability for global monitoring, which may not necessarily align with the availability of data at national or regional levels. Source: Global database on financial protection assembled by WHO and the World Bank, 2019 update (26,27). Annexes • 45 Annexe 9. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $3,20 par personne et par jour (en PPA de 2011), par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 2000 2005 2010 2015 Régions de l'OMS % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,5 93,0 1,8 118,9 1,7 119,5 1,4 98,8 Région africaine 1,8 12,2 1,3 9,8 1,6 13,4 1,4 13,3 Région des Amériques 0,8 6,4 0,9 7,8 0,8 7,3 0,4 4,2 Région de la Méditerranée orientale 1,7 8,1 1,9 9,8 1,4 8,4 1,2 8,2 Région européenne 0,4 3,6 0,2 2,0 0,2 1,6 0,1 1,1 Région de l'Asie du Sud-Est 2,0 30,8 2,9 49,6 3,4 61,3 3,3 63,6 Région du Pacifique occidental 1,9 31,7 2,3 39,7 1,5 27,4 0,4 8,2 États non Membres 1,0 0,2 0,8 0,1 0,7 0,1 0,4 0,1 2000 2005 2010 2015 World Bank regions % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,5 93,0 1,8 118,9 1,7 119,5 1,4 98,8 Asie de l'Est et Pacifique 1,8 35,9 2,0 43,1 1,4 31,6 0,5 12,2 Europe et Asie centrale 0,4 3,6 0,2 2,1 0,2 1,6 0,1 1,1 Amérique latine et Caraïbes 1,2 6,5 1,4 7,8 1,2 7,3 0,7 4,2 Moyen-Orient et Afrique du Nord 1,3 4,0 1,3 4,5 0,8 3,1 0,5 2,2 Amérique du Nord 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Asie du Sud 2,2 30,8 3,4 51,5 3,8 62,3 3,8 65,7 Afrique subsaharienne 1,8 12,3 1,3 9,9 1,6 13,5 1,3 13,4 2000 2005 2010 2015 Groupes de revenu de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,5 93,0 1,8 118,9 1,7 119,5 1,4 98,8 Pays à revenu élevé 0,1 0,9 0,1 0,9 0,1 0,9 0,1 0,7 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure 0,8 5,2 0,4 2,2 1,3 31,9 0,4 10,8 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure 1,7 35,2 2,0 49,5 2,8 72,0 2,8 81,6 Pays à faible revenu 2,1 51,7 2,8 66,2 1,8 14,6 0,9 5,7 Note : Tous les agrégats sont produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale (voir l’Encadré 4). Les dépenses appauvrissantes en santé sont celles qui contraignent un ménage, à l’occasion d’un événement de santé défavorable, à dépenser de l’argent normalement consacré à d’autres usages que les soins médicaux, comme l’alimentation, le logement et l’habillement, au point de passer sous le seuil de pauvreté. Les indicateurs de dépenses appauvrissantes en santé ne font pas partie en soi de l’indicateur officiel des ODD concernant la couverture sanitaire universelle, mais établissent un lien direct entre la couverture sanitaire universelle et le premier ODD, à savoir éliminer la pauvreté sous toutes ses formes et partout dans le monde. Les estimations de l’OMS et de la Banque mondiale reposent sur des définitions et des méthodes normalisées pour permettre des comparaisons entre les pays, qui peuvent ne pas correspondre aux méthodes utilisées au niveau régional ou national pour suivre les dépenses catastrophiques en santé. Ces estimations sont fondées sur les données disponibles pour le suivi mondial, qui ne correspondent pas forcément aux données disponibles au niveau national ou régional. Source : Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). 46 • Annexes Annexe 10. Incidence de l’appauvrissement dû à des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant, par Région de l’Organisation mondiale de la Santé, région de la Banque mondiale et groupe de revenu de la Banque mondiale 2000 2005 2010 2015 Régions de l'OMS % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,8 110,9 1,9 126,3 2,2 151,2 2,5 183,2 Région africaine 1,1 7,3 1,3 9,9 1,5 12,6 1,6 15,8 Région des Amériques 1,4 11,8 1,5 13,6 1,6 14,5 1,5 14,6 Région de la Méditerranée orientale 1,7 7,9 1,9 10,2 1,9 11,0 2,2 14,2 Région européenne 1,3 11,4 1,3 11,7 1,5 13,0 1,6 14,3 Région de l'Asie du Sud-Est 2,3 36,3 2,2 37,3 2,3 42,1 3,1 59,7 Région du Pacifique occidental 2,2 36,0 2,5 43,3 3,2 57,7 3,5 64,5 États non Membres 1,3 0,2 1,4 0,2 1,5 0,3 1,5 0,3 2000 2005 2010 2015 Régions de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,8 110,9 1,9 126,3 2,2 151,2 2,5 183,2 Asie de l'Est et Pacifique 1,9 39,0 2,2 46,5 2,8 60,8 3,1 69,0 Europe et Asie centrale 1,3 11,3 1,3 11,6 1,5 12,9 1,6 14,2 Amérique latine et Caraïbes 1,5 7,9 1,8 10,2 2,0 11,8 1,8 11,5 Moyen-Orient et Afrique du Nord 1,5 4,8 2,1 7,3 2,1 8,0 2,2 9,6 Amérique du Nord 1,3 4,0 1,1 3,5 0,8 2,8 0,9 3,1 Asie du Sud 2,6 36,6 2,5 37,3 2,6 42,2 3,4 59,9 Afrique subsaharienne 1,1 7,4 1,3 10,0 1,5 12,7 1,6 15,9 2000 2005 2010 2015 Groupes de revenu de la Banque mondiale % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) % de la population Nombre de personnes (millions) Monde 1,8 110,9 1,9 126,3 2,2 151,2 2,5 183,2 Pays à revenu élevé 1,3 11,2 1,3 12,9 1,6 17,8 1,4 16,5 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure 1,5 9,8 1,1 7,0 2,7 65,4 2,9 76,1 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure 1,9 38,5 2,2 54,4 2,1 53,7 2,8 81,6 Pays à faible revenu 2,0 51,1 2,2 51,9 1,8 14,2 1,5 9,1 Notes : Tous les agrégats sont produits conjointement par l’OMS et la Banque mondiale (voir l’Encadré 4). Les dépenses appauvrissantes en santé sont celles qui contraignent un ménage, à l’occasion d’un événement de santé défavorable, à dépenser de l’argent normalement consacré à d’autres usages que les soins médicaux, comme l’alimentation, le logement et l’habillement, au point de passer sous le seuil de pauvreté. Les indicateurs de dépenses appauvrissantes en santé ne font pas partie en soi de l’indicateur officiel des ODD concernant la couverture sanitaire universelle, mais établissent un lien direct entre la couverture sanitaire universelle et le premier ODD, à savoir éliminer la pauvreté sous toutes ses formes et partout dans le monde. Les estimations de l’OMS et de la Banque mondiale reposent sur des définitions et des méthodes normalisées pour permettre des comparaisons entre les pays, qui peuvent ne pas correspondre aux méthodes utilisées au niveau régional ou national pour suivre les dépenses catastrophiques en santé. Ces estimations sont fondées sur les données disponibles pour le suivi mondial, qui ne correspondent pas forcément aux données disponibles au niveau national ou régional. Source: Base de données mondiale sur la protection financière constituée par l’OMS et la Banque mondiale, mise à jour de 2019 (26,27). Notes • 47 Notes 1. Sauf indication contraire, toutes les régions sont des régions de l’ONU ; voir l’annexe 5. 2. Les seuils de pauvreté internationaux de $1,90 et de $3,20 par jour sont exprimés en PPA de 2011. Dans le reste du chapitre, les dollars désignent toujours les dollars internationaux en PPA de 2011. 3. En Asie, 649,1 millions de personnes ont engagé des dépenses directes en santé excédant 10 % du budget de leur ménage, 159,4 millions de personnes ont engagé des dépenses qui dépassaient même 25 % du budget de leur ménage. 4. En 2015, 418,1 millions de personnes dans les pays à revenu faible, ont fait des dépenses directes en santé excédant 10 % du budget de leur ménage, et 95,9 millions des dépenses qui dépassaient même 25 % du budget de leur ménage. Dans les pays à revenu faible et les pays à revenu intermédiaire, entre 14,2 % et 14,9 % de la population ont effectué des dépenses catastrophiques en santé au seuil de 10 % et entre 3,3 % et 3,5 % de la population au seuil de 25 %. 5. La dispersion de l ’incidence des dépenses catastrophiques en santé est la plus élevée parmi les pays à faible revenu avec un écart interquartile de 12,5 points de pourcentage et 2,9 points de pourcentage aux seuils de 10 % et de 25 % respectivement. Les pays à revenu élevé viennent ensuite avec une dispersion au seuil de 10 % de 9,7 points de pourcentage. Au seuil de 25 %, la variation entre les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure et les pays à faible revenu est similaire (1,6 point de pourcentage environ). 6. Dans la région africaine, le nombre de personnes ayant fait des dépenses catastrophiques en santé au seuil de 25 % a augmenté en moyenne de 7,1 % par an. 7. Dans la région asiatique, le pourcentage de la population ayant effectué des dépenses catastrophiques en santé au seuil de 25 % a augmenté en moyenne de 0,1 point de pourcentage par an. 8. En Europe, le nombre de personnes confrontées à des dépenses catastrophiques en santé d’après le suivi de l’indicateur 3.8.2 des ODD a augmenté en moyenne de 2,8 % par an sur la période 2010-2015 au seuil de 10 %, contre 1 % en moyenne par an sur la période 2005-2010, et au seuil de 25 % de 2,2 % en moyenne par an, contre 0,7 % par an. 9. En Amérique du Nord, la baisse a été plus lente en ce qui concerne le nombre de personnes dont les dépenses directes en santé dépassent 25 % du budget du ménage, se situant à 0,02% par an sur la période 2010-2015, contre 2,5 % par an sur la période 2005-2010. 10. En Asie, le pourcentage de la population ayant effectué des dépenses catastrophiques en santé a augmenté en moyenne de 0,02 point de pourcentage par an sur la période 2005-2010 et de 0,09 point de pourcentage par an sur la période 2010-2015. 11. En 2000, au seuil de 10 %, 252 millions de personnes soit 10,1 % de la population des pays à faible revenu ont dû faire face à des dépenses catastrophiques en santé ; au seuil de 25 % les chiffres étaient de 45 millions de personnes soit 1,8 % de leur population. 12. Dans les pays à faible revenu, au seuil de 10 %, la population concernée par des dépenses catastrophiques a augmenté en moyenne de 2,9 % par an entre 2000 et 2005 et a diminué en moyenne de 11,3 % par an entre 2005 et 2015 ; au seuil de 25 %, la population dépensant plus d’un quart du budget du ménage a augmenté en moyenne de 9,3 % par an entre 2000 et 2005 puis a diminué en moyenne de 11,6 % après 2005. 13. Dans les pays à revenu élevé, le nombre de personnes dépensant plus de 10 % du budget du ménage a augmenté, passant de 46 millions en 2000 à 80 millions en 2015, soit de 5,2 % de la population à 6,9 % ; au seuil de 25 %, la population confrontée à des dépenses catastrophiques en santé a augmenté, passant de 8 millions à 13 millions soit de 0,9 % à 1,1 % entre 2000 et 2015. 14. En 2015, les pays à revenu élevé, par rapport aux pays à faible revenu, comptaient également plus de personnes dont les dépenses catastrophiques en santé franchissaient le seuil de 25 % (13 millions contre 9 millions), mais un pourcentage de population légèrement inférieur (1,1 % contre 1,5 %). 15. Dans l’étude la plus récente disponible pour le suivi mondial, la population de la région africaine appauvrie par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $1,90 par personne et par jour représentait en moyenne 1,4 % ; la médiane s’établissait à 1 % ; et l’écart interquartile était égal à 1,5 point de pourcentage – sans pondération en fonction de la population. 16. Dans l’étude la plus récente disponible pour le suivi mondial, la population de la région de l’Asie appauvrie par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté de $3.20 par personne et par jour représentait en moyenne 1,8 % ; la médiane s’établissait à 0,96 % ; et l’écart interquartile était égal à 2,8 points de pourcentage – sans pondération en fonction de la population. 17. Dans l’étude la plus récente disponible pour le suivi mondial, la population de la région européenne appauvrie par des dépenses directes en santé au seuil de pauvreté relatif de 60 % de la consommation quotidienne médiane par habitant représentait en moyenne 1,8 % ; la médiane s’établissait à 1,7 % ; et l’écart interquartile était égal à 1,2 point de pourcentage – sans pondération en fonction de la population. 18. Les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure avaient les pourcentages les plus élevés ou parmi les plus élevés de population appauvrie par des dépenses directes en santé à tous les seuils de pauvreté, et les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure 48 • Notes enregistraient le taux le plus élevé d’appauvrissement au seuil de pauvreté relatif. 19. En Asie entre 2000 et 2015, chaque année, le nombre de personnes démunies se retrouvant sous le seuil de pauvreté relatif à cause de dépenses directes en santé a progressé de 3,3 %, et leur proportion dans la population a augmenté de 0,06 point de pourcentage par an. 20. Entre 2000 et 2015, en Amérique et aux Caraïbes, le nombre de personnes tombées sous le seuil de pauvreté relatif à cause de dépenses directes en santé a progressé de 2,8 % par an, et le pourcentage de la population concernée a augmenté de 0,02 point de pourcentage par an. 21. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, l’augmentation la plus rapide du nombre de personnes et du pourcentage de la population appauvrie par des dépenses directes en santé aux seuils de pauvreté de $1,90 par jour et de $3,20 par jour s’est produite sur la période 2005-2010, et l’augmentation la plus rapide au seuil de pauvreté relatif a eu lieu sur la période 2010-2015. Dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure, l’augmentation la plus rapide du nombre de personnes et du pourcentage de la population appauvrie par des dépenses de santé à tous les seuils de pauvreté s’est produite sur la période 2005-2010 (voir les annexes 8 à 10). 22. Par exemple, l’année la plus récente pour laquelle des estimations sont disponibles, la corrélation de classement entre le pourcentage de la population appauvrie par des dépenses directes en santé et celui de la population engageant des dépenses catastrophiques en santé. 23. Comme exemples de politiques destinées aux femmes et aux enfants, on peut citer le programme de bons Juana Azurduy en Bolivie et la loi pour une maternité en bonne santé au Guatemala. 24. Il a été produit un indice de couverture des services en faisant la moyenne des quatre indicateurs de couverture effective suivants de 2000 à 2015 : 1) quatre consultations prénatales effectuées, 2) accouchement en établissement, 3) besoins de contraception satisfaits, 4) couverture vaccinale par le DTC3. Les données utilisées sont issues d’enquêtes démographiques et sanitaires et d’enquêtes en grappes à indicateurs multiples. 25. Les pays bénéficiant du mécanisme de financement mondial sont entre autres l’Afghanistan, le Bangladesh, le Burkina Faso, le Cambodge, le Cameroun, la Côte d’Ivoire, l’Éthiopie, le Guatemala, la Guinée, Haïti, l’Indonésie, le Kenya, le Libéria, Madagascar, le Malawi, le Mozambique, le Myanmar, le Nigéria, l’Ouganda, la République démocratique du Congo, le Rwanda, le Sénégal, la Sierra Leone, la Tanzanie, le Vietnam. 26. Au seuil de pauvreté de $1,90 par jour, quand on exclut à la fois l’Inde et la Chine avec l’approche actuelle des estimations, la baisse entre 2010 et 2015 est faible (–11 points de pourcentage par an contre –5,4 points de pourcentage quand ces deux pays sont inclus) ce qui permet de prévoir une légère hausse du nombre de personnes appauvries par des dépenses directes en santé entre 2010 et 2015, alors qu’une réduction est attendue quand on prend en compte l’Inde et la Chine. Cela s’explique dans la mesure où l’évolution mondiale est déterminée par la région de l’Asie et que ces deux pays représentent une part prédominante de la population totale de cette région. Références bibliographiques • 49 Références bibliographiques 1. World Health Organization, 2019. Primary Health Care on the Road to Universal Health Coverage: 2019 Monitoring Report. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 2. Chapitres 7 et 8 dans OECD/ WHO/Eurostat (2011). 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